HƯỚNG DẪNTRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN

BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Bản thảo Ngày 05/11/2020 HƯỚNG DẪN TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2020 Bộ trưởng Bộ Y tế) Hà Nội, 2020 MỤC LỤC Chương I .3 MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC TRIỂN KHAI .3 THÍ ĐIỂM CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY CHO NGƯỜI BỆNH Mục đích Nguyên tắc Chương II ĐIỀU KIỆN NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC NHIỀU NGÀY Điều kiện người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày 2Giảm số ngày thuốc Methadone mang Chấm dứt cấp thuốc Methadone nhiều ngày cho người bệnh .5 Chương III QUY TRÌNH CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY CHO NGƯỜI BỆNH Quy trình cấp thuốc Methadone nhiều ngày lần đầu cho người bệnh Quy trình cấp thuốc Methadone cho người bệnh theo lịch hẹn vàlịch tái khám hàng tháng Chương IV 11 GIÁM SÁT VÀ QUẢN LÝ VÀ VIỆC SỬ THUỐC METHADONE MANG VỀ SỬ DỤNG TẠI 11 Giám sát việc sử dụng thuốc Methadone mang sử dụng 11 Xử trí số vấn đề gặp trình cho người bệnh mang thuốc Methadone sử dụng 13 Quản lý thuốc Methadone 16 Phụ lục 17 Mẫu danh sách người bệnh có khả cấp thuốc Methadone mang sử dụng 17 Phụ lục 18 Mẫu đơn đăng ký cấp phát thuốc Methadone sử dụng 18 Phụ lục 19 Bảng kiểm điều kiện cho người bệnh mang thuốc Methadone 19 sử dụng 19 Phụ lục 21 Mẫu danh sách người bệnh cấp thuốc Methadone mang sử dụng .21 Phụ lục 22 Mẫu sổ theo dõi cấp thuốc Methadone 22 mang thuốc sử dụng 22 Phụ lục 25 Mẫu nhãn phụ dán lọ đựng thuốc Methadone .25 cho người bệnh mang .25 Phụ lục 26 Phiếu giám sát người bệnh 26 người bệnh mang thuốc Methadone sử dụng 26 Phụ lục 27 Mẫu Biên xác nhận người bệnh vi phạm 27 sử dụng thuốc Methadone mang 27 HƯỚNG DẪN Triển khai thí điểm cấp thuốc Methadone nhiều ngày cho người bệnh điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Chương I MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY Mục đích Hướng dẫn sở điều trị Methadone quy trình triển khai thí điểm cấp thuốc Methadone nhiều ngày cho người bệnh điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Nguyên tắc Việc cấp thuốc Methadone nhiều ngày cho người bệnh điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện cần tuân theo nguyên tắc sau: - Tuân thủ quy định hành: Các quy định quản lý chất gây nghiện, hướng thần Bộ Y tế hướng dẫn chuyên môn điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện Methadone - Tự nguyện: Người bệnh phải có đơn tự nguyện xin cấp thuốc Methadone nhiều ngày; cam kết sử dụng thuốc mục đích; hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật sử dụng thuốc sai mục đích để xảy ảnh hưởng xấu - Đủ điều kiện cấp thuốc nhiều ngày: Có đủ tất tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày, khơng có tiêu chuẩn loại trừ - Đánh giá lại người bệnh hàng tháng: Cơ sở điều trị Methadone đánh giá lại người bệnh định kỳ tối thiểu tháng lần để làm sở cho việc trì, tăng, giảm chấm dứt việc cấp thuốc Methadone nhiều ngày - Giám sát tuân thủ điều trị: Tất người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày phải áp dụng biện pháp giám sát việc tuân thủ điều trị q trình sử dụng thuốc ngồi sở y tế Chương II ĐIỀU KIỆN NGƯỜI BỆNH ĐƯỢC CẤP THUỐC NHIỀU NGÀY Điều kiện người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày Người có đầy đủ tiêu chuẩn cân nhắc cho mang thuốc sử dụng: - Đã đạt liều điều trị trì từ tháng trở lên - Khơng phát sử dụng thêm chất dạng thuốc phiện loại ma túy khác tháng gần - Không bỏ liều điều trị Methadone tháng gần mà khơng có xin phép báo cáo với sở điều trị; - Không vi phạm quy định sở điều trị Methadone, không phát hành vi vi phạm pháp luật khác 12 tháng gần 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Người có điểm sau khơng cấp phát thuốc về: - Trong trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone xảy ngộ độc liều với chất gây nghiện - Người bệnh rối loạn tâm thần chưa điều trị điều trị mà chưa ổn định - Khơng có nơi bảo quản thuốc an tồn (như hịm/tủ có khóa…) Giảm số ngày thuốc Methadone - Người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày bị giảm số ngày mang thuốc Methadone vi phạm tiêu chí sau: + Có kết xét nghiệm dương tính với chất dạng thuốc phiện ma túy khác + Không tuân thủ điều trị, bỏ liều mà không báo cáo với sở điều trị + Không nộp đủ vỏ lọ đựng thuốc qua sử dụng lý đáng - Bác sĩ sở điều trị Methadone cân nhắc định số ngày giảm cho hành vi vi phạm người bệnh Chấm dứt cấp thuốc Methadone nhiều ngày cho người bệnh Người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày bị chấm dứt cấp thuốc mang vi phạm quy định Hướng dẫn 3.1 Chấm dứt tạm thời - Người bệnh bị chấm dứt tạm thời việc cấp thuốc Methadone nhiều ngày khi: + Người bệnh chủ động xin dừng mang thuốc chấm dứt điều trị; + Quá ngày không đến uống thuốc nhận thuốc theo lịch hẹn; + Phát thấy việc bảo quản thuốc người bệnh khơng đảm bảo an tồn; + Từ chối việc thăm khám tư vấn theo lịch hẹn sở điều trị mà khơng có lý đáng; + Từ chối xét nghiệm nước tiểu ngẫu nhiên theo yêu cầu sở điều trị; + Có vấn đề sức khỏe tâm thần, tiếp tục cấp thuốc nhiều ngày gây nguy hiểm cho người bệnh cho người khác; + Mất thuốc mang lý gì; + Bỏ liều ngày liên tiếp; + Hai lần bị giảm số ngày cấp thuốc Methadone mang - Với người bệnh bị chấm dứt tạm thời việc cấp thuốc Methadone nhiều ngày có nhu cầu cấp thuốc nhiều ngày trở lại, sở điều trị xét lại sau tháng kể từ ngày chấm dứt tạm thời áp dụng tiêu chuẩn người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày 3.2 Chấm dứt vĩnh viễn Người bệnh bị chấm dứt vĩnh viễn việc cấp thuốc nhiều ngày vi phạm hành vi sau: - Có hành vi bán chia sẻ Methadone cho người khác; - Có hành vi đe dọa uy hiếp nhân viên sở điều trị Methadone; - Để người khác uống nhầm thuốc Methadone; - Có dấu hiệu ngộ độc chất dạng thuốc phiện loại ma túy khác thời gian cấp thuốc Methadone nhiều ngày; - Hai lần bị chấm dứt tạm thời việc cấp thuốc Methadone nhiều ngày Chương III QUY TRÌNH CẤP THUỐC METHADONE NHIỀU NGÀY CHO NGƯỜI BỆNH Quy trình cấp thuốc Methadone lần đầu cho người bệnh mang Bước Hoạt động Trách nhiệm Rà soát lập danh sách người bệnh mang thuốc Nhân viên hành Tư vấn kê đơn cho người đủ tiêu chuẩn cấp thuốc mang Bác sĩ điều trị Cấp thuốc cho người bệnh Nhân viên cấp phát thuốc Ghi chép hồ sơ, sổ sách Nhân viên cấp phát thuốc 1.1 Bước 1: Rà soát lập danh sách người bệnh điều trị có khả cấp thuốc Methadone nhiều ngày - Hàng tháng, sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone rà soát danh sách người bệnh điều trị Methadone có đủ tiêu chuẩn cấp thuốc Methadone nhiều ngày khơng có tiêu chuẩn loại trừ - Lập danh sách người bệnh có khả cấp thuốc Methadone nhiều ngày Mẫu danh sách người bệnh có khả phép mang thuốc Methadone Phụ lục kèm theo 1.2 Bước 2: Tư vấn kê đơn cho người bệnh đủ tiêu chuẩn cấp thuốc nhiều ngày 1.2.1 Tư vấn cho người bệnh Cơ sở điều trị tiến hành tư vấn cho người bệnh có khả cấp thuốc Methadone nhiều ngày: - Thời điểm: Sau rà soát danh sách người bệnh điều trị Methadone có đủ tiêu chuẩn lựa chọn khơng có tiêu chuẩn loại trừ - Hình thức: Tùy theo số lượng người bệnh cần tư vấn, tư vấn cá nhân tư vấn nhóm - Nội dung tư vấn: + Lợi ích việc cấp thuốc nhiều ngày; + Điều kiện để cấp thuốc nhiều ngày; + Tần suất quay trở lại sở y tế số ngày cấp thuốc; + Chấm dứt tạm thời vĩnh viễn việc cấp thuốc giảm số ngày cấp thuốc Methadone mang về; + Cách sử dụng thuốc cấp mang về; + Tuân thủ điều trị giám sát sử dụng thuốc trình điều trị; + Sự nguy hiểm dùng nhầm thuốc Methadone dùng không quy định; + An toàn mang thuốc đường đi; + Bảo quản thuốc Methadone 1.2.2 Người bệnh nộp đơn tự nguyện - Sau tư vấn với đầy đủ thơng tin, người bệnh có nhu cầu cấp thuốc Methadone nhiều ngày nộp đơn tự nguyện tham gia cam kết tuân thủ quy định an toàn điều kiện mang thuốc sử dụng Mẫu Đơn Phụ lục kèm theo - Trong trường hợp người bệnh đọc, viết, cán tư vấn đọc giải thích người bệnh hiểu nội dung đơn trước người bệnh ký điểm vào đơn 1.2.3 Khám, đánh giá kê đơn cấp thuốc Methadone lần đầu cho người bệnh mang 1.2.3.1 Khám, đánh giá - Bác sĩ điều trị thăm khám lâm sàng để đánh giá người bệnh hoàn thiện Bảng kiểm điều kiện cho người bệnh cấp thuốc Methadone mang (Mẫu Bảng kiểm Phụ lục kèm theo) 1.2.3.2 Xét nghiệm Nếu thấy cần thiết, bác sĩ định làm thêm xét nghiệm sau: + Xét nghiệm nước tiểu đột xuất tìm ma túy + Các xét nghiệm máu, nước tiểu khác 1.2.3.3 Lập danh sách người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày - Cơ sở điều trị tổ chức họp nhóm điều trị bao gồm: bác sĩ điều trị, dược sĩ cấp phát thuốc, tư vấn viên cán hành để rà sốt lại tồn hồ sơ người bệnh - Lập danh sách người bệnh cấp thuốc nhiều ngày theo mẫu Phụ lục kèm theo - Lãnh đạo sở điều trị phê duyệt danh sách người bệnh thức cấp thuốc Methadone nhiều ngày, danh sách lập thành hai (một lưu sở điều trị để phục vụ giám sát việc sử dụng thuốc Methadone người bệnh) 1.2.3.4 Kê đơn thuốc cho người bệnh - Tháng đầu tiên, bác sĩ kê đơn thuốc cho người bệnh 01 ngày thuốc mang lần Ngoài 01 liều thuốc Methadone mang về, bác sĩ định cho người bệnh uống liều ngày hơm trước mặt cán y tế thường lệ - Bác sĩ ghi vào Sổ theo dõi cấp thuốc Methadone người bệnh lần người bệnh đến uống thuốc (Mẫu số Phụ lục kèm theo) - Dặn dò người bệnh: Ngồi việc dặn dị người bệnh uống thuốc mang về, cần dặn người bệnh đem theo giữ cẩn thận Sổ theo dõi cấp thuốc Methadone người bệnh Thẻ điều trị Methadone đường lần đến sở điều trị Methadone 1.3 Bước 3: Cấp thuốc cho người bệnh uống chỗ mang Căn định bác sỹ điều trị, nhân viên cấp thuốc có trách nhiệm: - Cấp cho người bệnh liều thuốc ngày hôm để uống trước mặt nhân viên y tế thường lệ - Chuẩn bị 01 ngày thuốc Methadone theo liều lượng bác sĩ định đóng vào lọ đựng thuốc Methadone cho người bệnh mang - Dán nhãn phụ điền thông tin nhãn phụ lọ thuốc theo quy định (Mẫu Nhãn phụ Phụ lục số kèm theo) - Cấp thuốc Methadone cho người bệnh mang đảm bảo thuốc, người bệnh, liều lượng - Hướng dẫn người bệnh: + Ln mang theo giữ gìn cẩn thận Sổ theo dõi cấp thuốc Thẻ điều trị Methadone + Sử dụng thuốc cách + Sự nguy hiểm nguy tử vong người bệnh không tuân thủ người khác sử dụng thuốc + Bảo quản thuốc hộp/tủ kín, có khóa + Để xa tầm với trẻ nhỏ + Trả đầy đủ vỏ lọ đựng thuốc qua sử dụng 1.4 Bước 4: Ghi chép sổ sách - Sổ theo dõi phát thuốc Methadone hàng ngày Phiếu theo dõi điều trị (Phiếu vàng): Ghi tổng số lượng thuốc cấp phát theo ngày thực nhận người bệnh (bao gồm số lượng thuốc uống sở y tế thuốc mang về) - Sổ theo dõi cấp thuốc Methadone người bệnh: Ghi số lượng thuốc người bệnh mang Quy trình cấp thuốc Methadone nhiều ngày 2.1 Người bệnh quay lại định kỳ hàng ngày Bước Hoạt động Trách nhiệm Đánh giá lại người bệnh Bác sĩ Thu hồi vỏ lọ thuốc qua sử dụng Nhân viên cấp phát thuốc Cấp thuốc cho người bệnh Cấp thuốc cho người bệnh mang Nhân viên cấp phát thuốc Ghi chép sổ sách Nhân viên cấp phát thuốc 2.1.1 Bước 1: Đánh giá lại người bệnh - Bác sĩ điều trị đánh giá lại người bệnh hàng ngày để định cấp tiếp hay không cấp tiếp thuốc cho người bệnh - Nếu người bệnh tiếp tục cấp thuốc, bác sĩ ghi số liều, số ngày cấp thuốc vào Sổ theo dõi cấp thuốc Methadone người bệnh 2.1.2 Bước 2: Thu hồi vỏ lọ đựng thuốc qua sử dụng - Cơ sở cấp phát thuốc Methadone thu hồi vỏ lọ thuốc người bệnh sau sử dụng kiểm tra số lượng, tính xác thơng tin nhãn phụ vỏ lọ thuốc + Người bệnh nhận tin nhắn hàng ngày từ hệ thống nhắc nhở việc uống thuốc người bệnh phản hồi việc uống thuốc tin nhắn trả lời + Gửi thông báo tin nhắn phản hồi lịch hẹn khám, tư vấn xét nghiệm người bệnh - Sử dụng phần mềm công nghệ Zalo, Viber, mạng xã hội với người bệnh có sử dụng điện thoại thơng minh có cài đặt phần mềm Zalo, Viber hay Facebook để: + Kiểm tra đột xuất số lượng thuốc tồn nơi bảo quản thuốc cách thực gọi có hình ảnh + Nhắc nhở người bệnh uống thuốc phản hồi uống thuốc tin nhắn miễn phí + Đặt lịch hẹn khám, tư vấn xét nghiệm qua hệ thống tin nhắn miễn phí gọi miễn phí - Nếu sở điều trị Methadone kiểm tra, giám sát người bệnh qua gọi hình ảnh người bệnh tuân thủ tốt, bác sĩ điều trị định giảm tần suất giám sát trực tiếp cán y tế giảm số lần yêu cầu người bệnh mang thuốc trở lại sở y tế 1.2.5 Giám sát hệ thống tuyên truyền viên đồng đẳng Tùy theo tình hình thực tế, địa phương sử dụng tuyên truyền viên đồng đẳng, mạng lưới nhân viên viên cộng đồng để tham gia giám sát hỗ trợ tuân thủ điều trị người bệnh trình người bệnh cấp thuốc nhiều ngày Xử trí số vấn đề gặp cấp thuốc Methadone nhiều ngày 2.1 Người bệnh không trả đủ vỏ lọ thuốc qua sử dụng - Với người bệnh lần đầu không trả đủ vỏ lọ thuốc qua sử dụng: yêu cầu người bệnh giải trình có lý đáng nhắc nhở người bệnh bị giảm số liều mang về, chấm dứt việc mang thuốc hành vi tái diễn - Với người bệnh từ lần thứ hai trở không trả đủ vỏ lọ thuốc qua sử dụng: yêu cầu người bệnh giải trình có lý đáng giảm số liều thuốc mang Nếu khơng có lý đáng, bác sĩ xem xét chấm dứt việc cấp thuốc Methadone nhiều ngày 2.2 Mất thuốc mang - Trong trình mang thuốc Methadone về, người bệnh để xảy thuốc lý cần phải báo cáo cho sở điều trị - Cơ sở điều trị yêu cầu người bệnh quay trở lại sở điều trị để lập biên tường trình việc 15 - Chấm dứt tạm thời việc cấp thuốc nhiều ngày cho người bệnh 2.3 Đổ vỡ thuốc Methadone trình mang thuốc, bảo quản sử dụng - Trong trình mang thuốc về, bảo quản sử dụng thuốc Methadone, có đổ vỡ sở điều trị cần yêu cầu người bệnh quay lại sở điều trị thực lập biên tường trình việc có chữ ký xác nhận 02 người sở điều trị chữ ký người bệnh - Biên lập thành 02 - 01 lưu hồ sơ sở điều trị Methadone; 01 giao cho người bệnh (mẫu Biên Phụ lục 8) Tùy theo trường hợp Bác sĩ cấp lại liều Methadone mang về, giảm số liều mang chấm dứt việc cấp thuốc nhiều ngày cho người bệnh 2.4 Xử trí người bệnh khơng đến uống thuốc khơng sử dụng thuốc - Khi người bệnh quên bỏ liều từ đến ngày không uống thuốc mang về, sở điều trị sở cấp phát thuốc yêu cầu người bệnh mang thuốc Methadone chưa sử dụng để kiểm tra lập biên thu hồi thuốc chưa sử dụng Nếu lọ thuốc nguyên vẹn, Bác sĩ sở điều trị đánh giá tình trạng người bệnh, khơng có dấu hiệu ngộ độc các chất dạng thuốc phiện dấu hiệu bất thường tiếp tục cho người bệnh uống liều thuốc ngày hơm Đồng thời xem xét lọ thuốc đảm bảo tính ngun vẹn, dán lại nhãn phụ cấp cho người bệnh mang sử dụng tiếp Nếu lọ thuốc không đảm bảo nguyên vẹn, lập biên thu hồi để hủy Bác sĩ điều trị tùy theo tình cụ thể chấm dứt tạm thời giảm số ngày cấp thuốc cho người bệnh mang thuốc - Nếu người bệnh bỏ liều ngày liên tiếp không uống thuốc mang không đến sở điều trị/cơ sở cấp phát thuốc nhận thuốc lần nhận thuốc tiếp theo: Cơ sở điều trị/cơ sở cấp phát thuốc yêu cầu người bệnh mang mang thuốc Methadone chưa sử dụng sở điều trị để kiểm tra lập biên thu hồi thuốc chưa sử dụng Bác sĩ điều trị định chấm dứt tạm thời việc cấp thuốc nhiều ngày cho người bệnh - Xử trí người bệnh bỏ liều ngày liên hướng dẫn Quyết định 3140/QĐ-BYT (Chương III, mục VII, khoản 4) 2.5 Xử trí người khác uống nhầm thuốc Methadone - Người khác uống nhầm thuốc Methadone tình nguy hiểm, gây ngộ độc tử vong Do phát người khác uống nhầm thuốc Methadone, sở y tế cần: + Hướng dẫn người uống nhầm tự gây nơn móc họng (nếu có thể) 16 + Chuyển người uống nhầm thuốc Methadone đến sở điều trị sở cấp phát thuốc Methadone gần để xử trí giải độc kịp thời - Để dự phịng người khác uống nhầm thuốc Methadone, sở điều trị cần tư vấn kỹ cho người bệnh, rõ cảnh báo in nhãn phụ lọ thuốc, sổ cấp phát thuốc trình xác minh trước kê đơn, giám sát trình bảo quản sử dụng thuốc người bệnh mang - Bác sĩ điều trị chấm dứt vĩnh viễn việc cấp thuốc nhiều ngày cho người bệnh 2.6 Xử trí người bệnh tình đặc biệt khác - Người bệnh say rượu đến uống thuốc Methadone: Chỉ cấp phát thuốc Methadone cho người bệnh người bệnh hết say Tư vấn cho người bệnh nguy hiểm sử dụng rượu bia thời gian điều trị Methadone Có thể giảm số liều cấp thuốc mang chấm dứt tạm thời việc mang thuốc người bệnh - Khi người bệnh có dấu hiệu ngộ độc chất dạng thuốc phiện loại ma túy khác: Đề nghị gia đình chuyển người bệnh lên cở sở điều trị Chấm dứt vĩnh viễn việc cấp phát thuốc nhiều ngày cho người bệnh - Khi người bệnh có tình trạng bệnh lý khác kèm theo: Chuyển người bệnh đến sở y tế để theo dõi có hướng xử trí thích hợp Việc có tiếp tục cho người bệnh mang thuốc Methadone hay không Bác sĩ điều trị định tùy trường hợp cụ thể Quản lý thuốc Methadone Việc quản lý thuốc Methadone sở điều trị, sở cấp phát thuốc thực theo quy định chung quản lý thuốc Methadone hành, nhiên cần lưu ý số điểm sau: - Việc theo dõi việc xuất, nhập, tồn thuốc ngày (bao gồm ghi chép sổ sách) dựa số lượng thuốc cấp phát cho người bệnh mà không phụ thuộc vào số lượng thuốc người bệnh mang uống hay chưa - Khi người bệnh quên liều không uống mang thuốc chưa sử dụng sở điều trị Methadone, sở điều trị lập biên thu hồi thuốc chưa sử dụng kiểm tra lọ thuốc chưa sủ dụng: + Nếu lọ thuốc nguyên vẹn: Ghi phiếu nhập lại thuốc cấp tiếp lọ thuốc nguyên vẹn cho người bệnh mang sau dán lại nhãn phụ vỏ lọ thuốc + Nếu lọ thuốc không nguyên vẹn: Thu hồi hủy thuốc theo quy định hành không cần vào sổ việc nhập lại số thuốc 17 - Người bệnh nhận thuốc nhiều ngày phải ký vào biểu mẫu quản lý thuốc Methadone theo thời gian thực nhận - Hủy vỏ lọ theo quy định hủy vỏ lọ thuốc Methadone hành KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Đỗ Xuân Tuyên 18 Phụ lục Mẫu danh sách người bệnh có khả cấp thuốc Methadone nhiều ngày Tên sở điều trị Methadone:……………………………………… Thời điểm rà soát:…………/………./20… TT Họ tên người bệnh Tuổi Giới tính Địa Thời gian bắt đầu điều trị Người rà soát Liều sử dụng (mg) Số tháng liều trì Theo dõi tháng qua Xét nghiệm Bỏ liều Ngộ độc nước tiểu Trưởng sở điều trị 19 Phụ lục Mẫu đơn đăng ký cấp phát thuốc Methadone nhiều ngày CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Ảnh 4cm x6cm ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐĂNG KÝ Cấp thuốc Methadone mang nhiều ngày Kính gửi: Tên là: Giới tính: Sinh ngày: , Nơi đăng ký thường trú: Nơi tại: Số CMND: , cấp ngày: / / tại: Sau tư vấn nghiên cứu lợi ích, điều kiện cấp thuốc Methadone nhiều ngày, cách sử dụng, điều kiện dẫn đến giảm số liều chấm dứt cấp thuốc nhiều ngày, cách bảo quản thuốc nguy hiểm dùng đường tiêm người khác uống nhầm trách nhiệm cá nhân, viết đơn xin tự nguyện đăng ký cấp thuốc Methadone nhiều ngày Tôi xin cam kết tuân thủ phác đồ điều trị, bảo quản sử dụng thuốc mục đích tuân thủ nội quy sở điều trị Nếu để xảy sai sót liên quan đến sức khỏe, tính mạng cá nhân hay người khác vi phạm pháp luật liên quan đến việc mang thuốc Methadone về, xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Trân trọng cảm ơn Đại diện gia đình người làm đơn người giám hộ (Ký ghi rõ họ tên) Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) Phụ lục Bảng kiểm điều kiện cho người bệnh mang thuốc nhiều ngày Tên sở điều trị nơi người bệnh tham gia điều trị Họ tên người bệnh Nơi đăng ký thường trú người bệnh theo hộ 20 Họ tên người bệnh:………………………………………… Tuổi……………… Liều điều trị:…………mg TT Nội dung đánh giá Đúng/có Sai/khơng I Tiêu chuẩn lựa chon (người bệnh phải đạt đủ tiêu chí) Người bệnh sử dụng liều Methadone điều trị trì tháng Khơng sử dụng thêm chất dạng thuốc phiện, chất gây nghiện bất hợp pháp khác xét nghiệm nước tiểu tháng gần ln âm tính với loại ma tuý Không bỏ liều điều trị tháng gần mà khơng có xin phép báo cáo với sở điều trị; Tuân thủ tốt quy định sở điều trị không vi phạm quy định an ninh trật tự cộng đồng II Tiêu chuẩn loại trừ (loại trừ người bệnh có tiêu chí) Trong q trình điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện thuốc Methadone xảy ngộ độc liều với chất gây nghiện Người bệnh rối loạn tâm thần chưa điều trị đang điều trị mà chưa ổn định Gia đình khơng có nơi bảo quản thuốc an tồn (hịm/tủ đựng thuốc có khóa) III Các giấy tờ cần thiết Có đơn tự nguyên mang thuốc IV Một số thông tin khác để xét ưu tiên (nếu có) Có xác nhận cam kết gia đình đơn tự nguyện Sống vùng sâu, vùng xa di chuyển uống thuốc nhiều thời gian (30 phút chiều) Tuân thủ điều trị tốt tháng qua Đang học tập có cơng việc ổn định Có điện thoại thơng minh để liên hệ giám sát cần Khác (Ghi rõ):……………………………… Nhận xét kết luận: 21 Bác sĩ Điều trị (ký, ghi rõ họ tên) .………………………………………………… 22 Phụ lục Mẫu: Danh sách người bệnh thức cấp thuốc Methadone nhiều ngày Tên sở điều trị Methadone:……………………………………… TT Họ tên người bệnh Tuổi Bác sĩ điều trị (Ký, ghi rõ họ tên) Giới tính Địa Ngày bắt đầu mang thuốc Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) 23 Liều hàng ngày (mg) Ghi Trưởng sở điều trị (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Phụ lục Mẫu: Sổ theo dõi cấp thuốc Methadone nhiều ngày (Bìa ngồi sau) (Bìa ngồi trước) TÊN CƠ SỞ METHADONE ……………… LƯU Ý Không cho người khác mượn sổ Giữ gìn sổ sẽ, không rách nát Khi sổ phải báo cho quan cấp sổ biết Trẻ em, người không đủ lực hành vi dân phải có người giữ sổ Sổ ln mang theo uống thuốc lĩnh Methadone SỔ THEO DÕI CẤP THUỐC METHADONE CỦA NGƯỜI BỆNH Mã số người bệnh:…………………………… CẢNH BÁO:    Người khác uống nhầm thuốc gây tử vong Thuốc Methadone dạng Siro, dùng đường uống, dùng để tiêm gây tử vong Bảo quản xa tầm với trẻ em ĐIỀU KIỆN ĐỂ ĐƯỢC CẤP PHÁT METHADONE MANG VỀ SỬ DỤNG Họ tên: ………………………………………………………… Tuổi:………………………… Giới tính:………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………… …………………………………………………………………… Số điện thoại: ………………………………………………………… THÔNG TIN CÁ NHÂN NGƯỜI BỆNH 24 (trang bìa sau bên trong) (Trang 1) Người bệnh giai đoạn trì liều ổn định tối thiểu tháng Xét nghiệm nước tiểu vịng tháng qua phải âm tính với chất ma túy Không bỏ liều điều trị tháng qua Tuân thủ tốt quy định điều trị Có nơi bảo quản thuốc an toàn cho thân người bệnh gia đình đặc biệt trẻ em Người bệnh phải đến sở điều trị uống nhận thuốc hẹn chấp hành tốt nội quy sở Người bệnh phải mang thuốc vỏ lọ đến sở điều trị Methadone để kiểm tra đột xuất (nếu có yêu cầu) đầy đủ, hẹn Người bệnh bị giảm số liều thuốc mang thuốc khi:    Bỏ liều mà khơng có lý đáng;   Ngày sinh:…………………… Số CMND/ Thẻ CCCD:…………………… Nghề nghiệp: ………………………… Ảnh (đóng dấu giáp lai) Chẩn đốn:…………………………… Ngày bắt đầu điều tri:………………………………………… Khi cần báo tin cho ai, địa chỉ: Họ tên:………………………………………………………… Xét nghiệm dương tính với chất ma túy; Địa chỉ:………………………………………………………… Không trả đủ vỏ lọ thuốc qua sử dụng Người bệnh bị chấm dứt việc mang thuốc khi:  Họ tên:………………………………… …………………………………………………………………… Không tuân thủ yêu cầu cở sở điều trị như: không đến hẹn, từ chối thăm khám xét nghiệm nước tiểu, vi phạm nội quy sở điều trị Tái phạm hành vi để bị giảm liều Sử dụng thuốc Methadone mang sai mục đích (trao đổi, chia sẻ, bn bán…) 25 Số điện thoại liên hệ:…………………………… THEO DÕI ĐIỀU TRỊ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ (Trang ruột) Ngày khám Kết xét nghiệm Liều điều trị Y lệnh mg 26 ml (Trang ruột) Tổng số liều Ngày hẹn mang Khám lại Chữ ký bác sĩ Phụ lục Mẫu: Nhãn phụ dán lọ đựng thuốc Methadone cho người bệnh mang Tên sở: ……………….… ĐT:……………… THUỐC METHADONE MANG VỀ (Methadone Hydroclorid 10mg/ml) Họ tên: Liều dùng: .ml Ngày uống: ./ /20… Cảnh báo: Người khác uống nhầm tử vong Thuốc dùng đường uống, dùng để tiêm gây tử vong Bảo quản thuốc nơi an toàn 27 Phụ lục Mẫu: Phiếu giám sát người bệnh cấp thuốc Methadone nhiều ngày (Dành cho Giám sát viên) Họ tên người bệnh:………………………………………… Tuổi:……………… Địa chỉ:…………………………………………….……Điện thoại:……………… Ngày giám sát:………./……./20… Họ tên người giám sát:……………………… Kết giám sát: Người bệnh đồng ý giám sát nhà: Khơng đồng ý: TT Nội dung Giám sát Có Không Tại thời điểm giám sát thuốc Methadone vỏ lọ có để hộp/tủ đựng thuốc có khóa, xa tầm với trẻ nhỏ Người bệnh có người hỗ trợ cho việc tuân thủ uống thuốc Tổng số lọ thuốc chưa uống số vỏ lọ uống (… lọ) phù hợp với số liều mang sổ phát thuốc Ngày ghi vỏ lọ thuốc uống phù hợp với ngày uống thực tế, nhãn rõ ràng (không bị tẩy xóa) Các lọ thuốc chưa uống có phù hợp với số lượng ngày sử dụng sổ phát thuốc, nhãn rõ ràng, seal nguyên vẹn Trong q trình sử dụng thuốc Methadone, khơng xảy vấn đề nhầm thuốc, quên uống hay tác dụng phụ Người bệnh sử dụng thuốc mục đích (khơng chia sẻ, mua bán, tiêm chích…) Người bệnh hài lòng với việc cấp thuốc Methadone nhiều ngày Nhận xét phát khác: ………………………………………….…………………… …………………………………………………………………….……………………………… Ghi chú: - Người giám sát nộp Phiếu giám sát sở điều trị Methadone chậm vòng tuần sau giám sát Khi phát điểm bất thường, cán giám sát cần điện thoại thông báo cho sở điều trị Methadone Người giám sát (Ký, ghi rõ họ tên) 28 Phụ lục Mẫu: Biên xác nhận người bệnh vi phạm sử dụng thuốc Methadone CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …… , ngày … tháng … năm 20… BIÊN BẢN Xác nhận người bệnh vi phạm sử dụng thuốc Methadone (Thất thoát, đổ vỡ, quên liều, thu hồi thuốc…) Thời gian:………………………………………………………… Địa điểm:………………………………………………………… Đại diện sở điều trị gồm: Ông/bà: ……………………………… … Chức vụ:……………… Ông/bà: ……………………………… … Chức vụ:……………… Họ tên người bệnh người : ……………………………… Vào hồi……giờ, ngày……tháng…….năm………người bệnh vi phạm việc sử dụng thuốc Methadone mang sau (Ghi rõ tình huống): Xử trí sở điều trị: Biên lập thành … Lưu hồ sơ điều trị 01 bản; 01 giao cho người bệnh XÁC NHẬN CỦA BÊN THAM GIA Cán sở điều trị Người bệnh