Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc kạn

Nghiên cứu rối loạn glucose máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc kạn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LÊ QUANG MINH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ DÂN TỘC

TỈNH BẮC KẠN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Nguyên - 2009

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC

LÊ QUANG MINH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ DÂN TỘC

Lời cảm ơn

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS Phạm Thị Hồng Vân - Trưởng bộ môn Sinh hoá - Trưởng phòng Nghiên cứu Khoa học và Quan hệ Quốc tế trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Người thầy đã dành nhiều thời gian quý báu để truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn Thạc sĩ Y học

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy giáo, cô giáo các Bộ môn của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy truyền đạt những kiến thức, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài

Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Sở Y tế Bắc Kạn, các Phòng ban liên quan Đặc biệt là Ban giám đốc Trung tâm y tế các huyện, thị trong toàn tỉnh Bắc Kạn đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp và gia đình, những người đã thường xuyên quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009

TÁC GIẢ

Lê Quang Minh

( Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)

(Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế)

(Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ)

( Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose 3

1.2 Tiền đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu 5

1.3 Dịch tễ học rối loạn dung nạp glucose và bệnh đái tháo đường typ 2 6

1.4 Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc 9

1.5 Phân loại đái tháo đường 10

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 10

1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 13

1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose máu 14

1.9 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu ở bệnh đái tháo đường typ 2 15

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 25

2.6 Vật liệu nghiên cứu 29

2.7 Xử lý số liệu 29

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30

3.1 Một số đặc điểm chung 30

3.2 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và kết quả nghiệm pháp tăng

đường huyết 32

3.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose 37

Chương 4: Bàn luận 41

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

4.2 Tỷ lệ rối loạn glucose máu và kết quả phát hiện sớm bệnh đái tháo đường typ 2 42

4.3 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu và đái tháo đường typ 2 48

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội đái tháo

đường quốc tế (IDF) 14

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose máu 15

Bảng 2.1 Bảng xếp loại BMI 26

Bảng 2.2 Phân độ huyết áp theo JNC - VI 28

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới, dân tộc 30

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn 31

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 31

Bảng 3.4 Tỷ lệ rối loạn glucose máu mao mạch lúc đói 32

Bảng 3.5 Tỷ lệ rối loạn glucose máu sau nghiệm pháp tăng đường máu 32

Bảng 3.6 Kết quả nghiệm pháp tăng đường máu ở nhóm có rối loạn glucose máu lúc đói - Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ 33

Bảng 3.7 Kết quả nghiệm pháp tăng đường máu ở nhóm chẩn đoán sơ bộ ĐTĐ typ 2 lúc đói - Chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu theo nhóm tuối và giới 34

Bảng 3.9 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose phân bố theo dân tộc 35

Bảng 3.10 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose phân bố theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tuổi với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu 37

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình với rối loạn dung nạp glucose

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tăng huyết áp với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu 38 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa BMI với rối loạn dung nạp glucose sau

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa WHR với rối loạn dung nạp glucose sau

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tính chất công việc với rối loạn dung nạp

Bảng 3.17 Mối quan giữa thói quen ăn uống với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu 40 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa sử dụng các thực phẩm giầu chất béo và đồ

ngọt hàng ngày với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu 40 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo dân tộc 30

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ RLDNG theo tuổi và giới 34

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ RLDNG ở một số dân tộc 35

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ RLDNG theo nghề nghiệp 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá gây tăng đường máu mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối của tuyến tuỵ Nếu không được kiểm soát tốt, sau một thời gian tiến triển có thể gây nhiều biến chứng Bệnh đã và đang trở thành vấn đề mang tính chất xã hội bởi sự bùng phát nhanh chóng, mức độ nguy hại đến sức khoẻ Bệnh đái tháo đường typ 2 trong giai đoạn sớm không có triệu chứng đặc hiệu, nên thường phát hiện muộn, nhiều khi đã có biến chứng Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường mới phát hiện lần đầu tiên rất cao (64,5%) [5] Như vậy, còn một số lượng lớn người mắc bệnh đái tháo đường trong cộng đồng mà chưa được phát hiện và điều trị kịp thời [3] Theo thông báo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation - IDF), năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 1995 có 135 triệu người mắc chiếm 4% dân số, năm 2000 có 151 triệu Dự báo đến năm 2010 sẽ có 221 triệu Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) năm 2025 sẽ có khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường (5,4 % dân số) Theo Hiệp hội đái tháo đường thế giới (World Diabetes Federation - WDF) sẽ có 300 - 339 triệu người mắc bệnh Trong đó có ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển tăng 170% [5]

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, sự phát triển nhanh chóng về kinh tế, cũng như sự thay đổi về lối sống phần nào làm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng Theo số liệu nghiên cứu tại Hà Nội (1991) tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose là 2,42% [9] Thành phố Hồ Chí Minh (1994) là 2,52% [40] Huế (1996) là 0,96% [11] Năm 2001 điều tra tại 4 thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc là 4,0% (Trích từ [40]) Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng nguy

hiểm vì thường được phát hiện muộn (trên 50% phát hiện được bệnh thì đã có biến chứng) Ước tính có khoảng 50% số người đái tháo đường typ 2 nhưng không phát được hiện, do vậy chi phí cho điều trị là rất lớn (khoảng 5% ngân sách quốc gia) [14] Ngày nay bệnh đái đường không chỉ là mối quan tâm của ngành Y tế mà còn là sự chú ý quan tâm của toàn xã hội

Bắc Kạn là một tỉnh miền núi mới được tách ra từ năm 1997, với dân số hơn 30 vạn người Sau 10 năm tái lập tỉnh, được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, cùng với sự phát triển chung, kinh tế Bắc Kạn ngày càng được phát triển, cuộc sống của mọi người dân cũng dần được nâng cao, môi trường sống phần nào cũng thay đổi, nhu cầu chăm sóc sức khỏe và phát hiện sớm bệnh tật cũng tăng lên Phát hiện sớm đái tháo đường typ 2 tại cộng đồng là nhu cầu cấp thiết của người dân và mối quan tâm chung của các cấp lãnh đạo tỉnh Bắc Kạn Xuất phát từ nhu cầu chính đáng đó, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu rối loạn glucosse máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose

Cơ thể muốn hoạt động được cần có mức glucose máu nhất định Bình thường glucose máu từ 3,3mmol/l đến 5,5mmol/l (60-100 mg/dl) Cơ thể thu nhận glucose nhờ sự phân huỷ và tiêu hoá thức ăn từ tinh bột, protid và lipid Mặc dù chúng ta ăn nhiều bữa trong ngày nhưng glucose máu luôn hằng định trong giới hạn bình thường Đó là nhờ hai hệ thống hormon có tác dụng đối lập để duy trì sự hằng định glucose nội mô Hai hệ thống đó bao gồm hệ thống các hormon làm tăng glucose máu (Hormon tăng trưởng: Growth Hormon (GH); Hormon tuyến giáp: Triiodotronin (T3), Tetraiodotyroxin (T4) hay Thyroxin; Hormon làm tăng glucose máu của tuyến tuỵ là glucagon do tế bào alpha (tế bào A) nằm ở phần rìa của đảo tuỵ tiết ra; Các corticoid được tiết ra từ lớp bó của vỏ thượng thận, các catecholamin của tuỷ thượng thận với vai trò làm tăng phân giải glycogen thành glucose ở cơ và gan) và hệ thống hormon làm giảm glucose máu insulin do tế bào B (tế bào beta) của đảo tuỵ Langerhans tiết ra Khi mà hai hệ thống này bị rối loạn thì glucose máu không ở mức ổn định và chuyển sang tình trạng rối loạn chuyển hoá glucid Đó là nhờ sự dự trữ ở gan, cơ và mô mỡ Khi đói glucose lại được giải phóng vào máu để duy trì hoạt động bình thường của cơ thể [10] Glucose được lấy từ hệ thống tuần hoàn vào các tế bào của cơ thể Ở đây nó được chuyển hoá thành chất trung gian là glucose 6 phosphat và được sử dụng theo nhiều con đường khác nhau

+ Đốt cháy thành năng lượng: Glucose 6 phosphat được đốt cháy để cung cấp năng lượng được gọi là quá trình phân huỷ glucose (glycolysis) Theo quá trình này glucose 6 phosphat chuyển hoá thành pyruvic và một phần nhỏ năng lượng được giải phóng Trong điều kiện ái khí pyruvic đi vào chu

trình Krebs tạo ra một lượng lớn năng lượng và tạo ra các sản phẩm thải là

theo một con đường khác tạo ra ít năng lượng hơn và sản phẩm cặn là lactat,

+ Dự trữ dưới dạng glycogen: Glucose6phosphat chuyển hoá thành carbohydrat dự trữ (glycogen), là một kho dự trữ năng lượng và được dự trữ chủ yếu ở trong gan và cơ Kho dự trữ này có thể được sử dụng vào các thời điểm thiếu glucose

+ Dự trữ dưới dạng lipid: Khoảng 1/3 glucose đưa vào cơ thể được kết hợp chặt chẽ vào lipid dự trữ

Trong trường hợp mắc bệnh đái tháo đường thì glucose được chuyển hoá theo một trong các con đường sau:

+ Con đường polyol tạo ra fructose và sorbitol Sorbitol không dễ dàng đi qua màng tế bào gây hậu quả xấu cho tế bào (Tăng áp lực trong các tế bào; biến đổi hệ thống coenzym oxy hoá khử; tăng quá trình chuyển hoá myoinositol) Tăng chuyển hoá theo con đường polyol do tăng glucose máu là điều kiện để hình thành và tiến triển các biến chứng của bệnh đái tháo đường

+ Đường hoá protein không cần enzym (glycation) là phản ứng tích phân xảy ra tức thì trong đời sống của protein Bình thường phản ứng này rất yếu nhưng khi có tăng glucose máu mạn tính thì phản ứng này trở nên rất mạnh Lúc đầu phản ứng giữa glucose và amin tạo một liên kết không bền vững Sau đó có sự tái sắp xếp qua phản ứng amadori thành mối liên kết bền vững Mối liên kết này tạo ra các sản phẩm tận bậc cao của quá trình đường hoá gây nên các biến chứng mạn tính ở người mắc bệnh đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế thế giới, đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu, do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của

insulin Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính: tăng glucose máu; kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein; bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [5]

Tháng 1 năm 2003, Uỷ ban Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ lại đưa ra một định nghĩa mới: đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [5] Khoảng 2 triệu người Việt Nam hiện mắc bệnh đái tháo đường, nhưng có đến 65% người bệnh không biết mình đang mắc bệnh này Đây là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh gặp các biến chứng như mù loà, tàn phế, đột quỵ

Hầu hết người bệnh không biết nếu được phát hiện sớm, được điều trị đúng phương pháp, người bệnh đái tháo đường vẫn có cuộc sống bình thường Hiện nay, sự tàn phế sức khoẻ, gây ra tổn thất về kinh tế của bệnh đái tháo đường được Tổ chức Y tế Thế giới ví như "cơn sóng thần thế giới"

1.2 Tiền đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu

Tiền đái tháo đường trước đây còn hay được dùng với các thuật ngữ như: “Đái tháo đường tiềm tàng”, hay “Đái đường hoá sinh”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” để chỉ những trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa có biểu hiện lâm sàng Những trường hợp này chỉ phát hiện được khi tiến hành nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch

+ Rối loạn dung nạp glucose máu khi ở thời điểm sau 2 giờ tiến hành nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống, glucose máu từ 7,8mmol/l (125mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl)

+ Giảm dung nạp glucose máu khi glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/lít (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl) và lượng glucose máu ở thời điểm sau 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l

(140mg/dl)

Rối loạn dung nạp glucose máu là giai đoạn trung gian trong diễn biến tự nhiên của bệnh đái tháo đường typ 2 Các nghiên cứu can thiệp gần đây đều khẳng định việc tích cực thay đổi lối sống sẽ góp phần ngăn chặn và trì hoãn bệnh đái tháo đường xuất hiện trên các đối tượng có rối loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose máu lúc đói Rối loạn glucose máu lúc đói được tầm soát thông qua mức glucose máu lúc đói Còn rối loạn dung nạp glucose

glucose (nghiệm pháp tăng đường máu) [36]

1.3 Dịch tễ học rối loạn dung nạp glucose và bệnh đái tháo đường typ 2

Vào cuối những năm của thế kỷ thứ 20 và những năm đầu thế kỷ thứ 21, đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất Bệnh là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển, đồng thời cũng được xem như là đại dịch ở các nước đang phát triển Theo thông báo của Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế, năm 2000 có khoảng 151 triệu người tuổi từ 20 đến 79 mắc bệnh đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 4,6% Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ, Khu vực Địa Trung Hải và Trung Đông với tỷ lệ tương ứng là 7,8% và 7,7%; tiếp đến là Khu vực Đông Nam Á với tỷ lệ 5,3%; Châu Âu 4,9%; Trung Mỹ là 3,7% Những báo cáo mới gần đây nhất của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế cũng khẳng định tỷ lệ bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số bệnh nhân đái tháo

đường [44], [45] Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy bệnh đái tháo đường tăng nhanh ở những nước đang phát triển, có tốc độ đô thị hóa nhanh; đó cũng là nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống [52] Một ví dụ là tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở Trung Quốc là 2,2%; Trong khi đó người Trung Quốc sống ở Mauritius có tỷ lệ bệnh là 13% [18]

Đái tháo đường là một bệnh phát triển nhanh chóng và bùng phát ở các nước đang phát triển và các nước có nền công nghiệp phát triển Trong số đó đại đa số là đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% Sự phát triển bệnh cùng với những biến chứng của bệnh đang là những thách thức lớn lao cho toàn xã hội

Tại Việt Nam theo một số điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trong cả nước là 2,7%; ở nữ là 3,7%; ở nam là 3,3%; ở vùng núi cao là 2,1% (thấp nhất là 1,5%); vùng trung du 2,2%; đồng bằng là 2,7% (cao nhất là 4,0%) Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose của 4 khu vực: thành phố là 6,5%; đồng bằng là 7,0%; miền núi là 7,1%; vùng trung du là 8,3%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose chung toàn quốc là 7,3% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói ở vùng miền núi là 2,2%, đồng bằng là 1,4%, trung du là 2,4% và thành phố là 1,8%; tỷ lệ chung cho cả nước là 1,9% Tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose ở Việt Nam là 1/3 [5] Theo Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói là 4,5% và đái tháo đường typ 2 là 6,1% [14] Năm 2001, nghiên cứu tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ đái tháo đường là 4,0% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn tới đái tháo đường là 38,5%; có tới 64,9% số người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [5] Năm 2002, báo cáo kết quả của một đề tài tiến hành từ năm 1999 ở lứa tuổi 20-74 cùng

phương pháp cùng địa điểm so với năm 1990 thì tỷ lệ đái tháo đường đã tăng gấp đôi (2,16%) so với 10 năm trước [5] Các kết quả nghiên cứu cho thấy đái tháo đường không những chỉ tăng nhanh ở khu vực có nền công nghiệp phát triển mà còn phát triển nhanh cả ở miền núi Ở Yên Bái, tỷ lệ bệnh trên 3,0% nhưng có xấp xỉ 70% người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện [5] Kết quả nghiên cứu của Tô Văn Hải [12] tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 3,62%, tuổi càng cao tỷ lệ càng cao và nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 trở lên, ở những người béo phì tỷ lệ này cao hơn Năm 1999-2001 kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỷ lệ đái tháo đường đã gia tăng 2,42% Trong số dân trên 15 tuổi khu vực thành thị cao hơn ở nông thôn, nữ nhiều hơn nam, người béo phì có tỷ lệ cao hơn người bình thường (43,3% so với 13,3%) Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói chung trong 3 quận huyện chiếm 3,57% [9] Theo kết quả điều tra của Nguyễn Chí Thành và CS, tỷ lệ rối loạn glucose máu là 33,6% và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 7,3% [33] Hoàng Kim Ước và CS (2006), tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói là: 7,8%; 10,4% và 16,1% [40] Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu tại 4 tỉnh Phú Thọ, Thanh Hoá, Sơn La và Nam Định là 8,8% và 14,4% [2] Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ đái tháo đường 6,8%, rối loạn glcose máu lúc đói là 30,2% [3] Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu chung cho toàn quốc là 7,3%, và tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói chung cho cả nước là 1,9% Theo nghiên cứu này thì tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose của Việt Nam là 1/3 trong khi đó tỷ lệ này ở nước ngoài là 1/2 (Vẫn lấy tiêu chuẩn rối loạn glucose máu lúc đói là trên 6,1 mmol/l) [5]

Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Nam còn hạn chế Mạng lưới Y tế quản lý bệnh đái tháo đường hầu hết tập trung ở các thành phố lớn

1.4 Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc

1.4.1 Những khái niệm chung

Mặc dù đã được hạ thấp tiêu chuẩn chẩn đoán để phục vụ cho công tác dự phòng các biến chứng nhưng bệnh đái tháo đường typ 2 vẫn bị phát hiện muộn trung bình từ 5-15 năm kể từ khi chính thức mắc bệnh Để ngăn chặn những tác hại do bệnh gây ra các nhà chuyên môn đã và đang có nhiều nghiên cứu để tìm cách chẩn đoán và can thiệp bệnh sớm [5]

- Hạ thấp ngưỡng chẩn đoán tiêu chuẩn glucose máu đói (5,6 mmol/l), hoặc là giữ nguyên tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường bằng glucose huyết tương lúc đói và mức glucose huyết tương giờ thứ hai của nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống

- Tiến hành chẩn đoán sàng lọc trong cộng đồng

1.4.2 Cơ sở khoa học của chẩn đoán sàng lọc

*Giai đoạn có các test về glucose máu bình thường: Giai đoạn này về

thực chất bệnh đã bắt đầu, nhưng chúng ta hiện chưa có cách gì để phát hiện Các đối tượng nếu được làm các test chẩn đoán cũng không thấy gì bất thường Chúng ta có thể gặp họ dưới hai hình thức, người có nguy cơ thấp và người có nguy cơ cao Trong thực tế thường nhóm có nguy cơ cao được quan tâm, theo dõi; còn nhóm có nguy cơ thấp, thậm chí không có nguy cơ thường hay bị lãng quên

* Giai đoạn các test glucose máu bất thường: Đây là giai đoạn đã có

những biến chứng thực sự Nhưng lại là giai đoạn dễ phát hiện, dễ can thiệp Thông thường người bệnh đái tháo đường được chẩn đoán ở mức glucose máu cao (> 12,0mmol/l) Trong khi những biến chứng về vi mạch xảy ra từ rất sớm khi mức glucose máu < 7,0mmol/l, các biến chứng về mạch máu lớn cũng xảy ra khi lượng glucose máu trên dưới 8,0mmol/l

1.5 Phân loại đái tháo đường

Đái tháo đường typ 1: Tế bào β bị huỷ thường đưa đến thiếu hụt insulin tuyệt đối Xảy ra ở người trẻ phần lớn tuổi từ 10-20, tỷ lệ mắc cao ở những người đái đường phụ thuộc insulin, thường có xu hướng hôn mê toan huyết Sự bài tiết insulin có thể còn có ở giai đoạn đầu sau đó cạn kiệt sau ít năm sau Đái đường typ 1 còn được chia ra làm 2 loại: typ 1a và typ 1b

Đái đường typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin Thường xảy ra trên bệnh nhân có tuổi trên 35, glucose máu thường tăng cao nhiều năm trước khi được chẩn đoán Thường có triệu chứng kín đáo và được chẩn đoán tình cờ khi đi khám bệnh với lý do khác, bệnh đa số xảy ra trên bệnh nhân có cơ địa béo phì Đái đường typ 2 còn được chia ra làm 3 typ: Đái đường typ 2 không béo; Đái đường typ 2 béo; Đái đường typ 2 thể MODY (Maturity Onset Diabetes of Youth) đái đường khởi phát ở người trẻ tuổi

- Các typ đái tháo đường đặc hiệu khác: Giảm chức năng tế bào β, giảm hoạt tính của insulin, bệnh lý tuỵ ngoại tiết, bệnh nội tiết khác

- Đái tháo đường thai kỳ [35]

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 1.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Đái tháo tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ từ 85-95% trong tổng số các bệnh đái tháo đường [6] Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng gặp nhiều nhất là ở lứa tuổi trên 40 Các biểu hiện có thể gặp là: Ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, đái nhiều, khô miệng mệt mỏi, ngứa ngoài da, viêm lợi…các triệu chứng này ít khi có đầy đủ mà tiến triển rất thầm kín Trên 70% phát hiện được bệnh do đi khám sức khoẻ thông qua xét nghiệm, đôi khi chẩn đoán được bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường typ 2 là do đi khám vì những lý do khác như: Bệnh lý võng mạc, bệnh lý ở phổi, bệnh lý

ở răng miệng Nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu [25], [26]

1.6.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế đái tháo đường typ 2 cho đến nay vẫn chưa rõ ràng mặc dù bệnh có tính chất gia đình rõ rệt Song có nhiều nguyên nhân quan trọng gây bệnh như: yếu tố gien, môi trường, hiện tượng kháng insulin, các giả thiết về độc tố của glucose [25] Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin, cả hai quá trình này hỗ trợ nhau dẫn tới suy kiệt tế bào beta:

+ Rối loạn bài tiết insulin: rối loạn sản xuất insulin cả về số lượng và chất lượng: (Mất pha sớm; bất thường về số lượng insulin ban đầu thì đa tiết sau suy kiệt rồi giảm tiết; Bất thường về chất lượng insulin là do tăng proinsulin trong máu) [28] Mất pha sớm tiết insulin làm cho glucose tân tạo từ gan tăng, vì thế glucose máu tăng sau ăn Tăng glucose máu sau ăn sẽ làm cho tế bào β tăng hoạt động tác động lên pha tiết chậm insulin, glucose máu tăng dẫn tới suy kiệt tế bào β gây đái tháo đường typ 2

+ Ảnh hưởng của yếu tố di truyền lên đái tháo đường typ 2 là rất mạnh Người ta thấy rằng tỷ lệ hai anh em sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ đái tháo đường typ 2 là 90-100%

+ Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường có liên quan trực hệ cùng bị đái tháo đường

+ Có sự khác nhau rất nhiều về tỷ lệ giữa các chủng tộc và sắc tộc Những sắc dân có tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao có liên quan đến kiểu di truyền thường trội giống kiểu MODY [38]

+ Ở những người có thói quen ăn uống nhiều lipid, đặc biệt nhiều acid béo bão hoà, nhiều carbonhydrat tinh, ít vận động thể lực hoặc người có tuổi cao giảm tiêu thụ năng lượng cho nên tăng tích luỹ mỡ đặc biệt là ở bụng sẽ làm tăng sức đề kháng insulin của các cơ quan đích Sự kháng insulin tại các

cơ quan đích ngày càng tăng dẫn đến tình trạng giảm sử dụng đường ở các cơ quan này (rối loạn dung nạp glucose), cho nên xảy ra hiện tượng tăng glucose máu và rối loạn chuyển hoá liên quan khác Tăng glucose máu liên tục, tích luỹ sợi fibrin giống aminoid trong tế bào β, tăng acid béo tự do, giảm tế bào β tuỵ dẫn tới tổn thương tế bào β Khi có thể không còn bù được tình trạng kháng insulin hoặc chức năng hoạt động của tế bào β không còn khả năng bù trừ được thì lúc này đái tháo đường xuất hiện [6]

+ Sự kháng insulin: Hoạt động của insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose máu, ái lực của thụ thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích và hàm lượng insulin

Tại gan, gia tăng sản xuất glucose căn bản tại gan gây tăng glucose máu lúc đói Tại cơ: 70-80% được thu nhận vào cơ Tại tuỵ: Chức năng tuỵ bất thường với giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon đóng vai trò chính trong tăng glucose máu ở đái tháo đường typ 2

Sự kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 Tăng acid béo tự do cũng có ảnh hưởng đến kháng insulin trong tế bào (giảm vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và giảm hoạt động của quá trình pyruvatdehydrogenase) Ngoài ra còn có một số giả thuyết về độc tính của glucose máu

+ Kháng insulin đã xảy ra từ giai đoạn tiền lâm sàng (giai đoạn rối loạn glucose máu lúc đói và giai đoạn rối loạn dung nạp glucose máu) của đái tháo đường typ 2, nhiều năm trước khi đái tháo đường xuất hiện Ở giai đoạn này insulin tăng tiết nhằm đáp ứng lượng glucose đưa vào, trong khi một số yếu tố nguy cơ mắc phải được thêm vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại Kháng insulin được xem là yếu tố cấu thành không liên quan di truyền của bệnh trong phần lớn bệnh nhân

Trong đề kháng inssulin tiên phát, nếu chức năng tế bào bêta bình thường vẫn duy trì được nồng độ glucose tương đối bình thường Rối loạn

dung nạp glucose có thể ở bệnh nhân kháng insulin còn bù Những người có rối loạn dung nạp glucose cũng có thể có tình trạng cường insulin lúc đói và sau khi ăn no, do không bù đủ đối với sự kháng insulin Điều này có thể do mức độ sâu đậm của đề kháng insulin hoặc là giới hạn khả năng để tăng tiết insulin Mặc dù một số trường hợp rối loạn dung nạp glucose sẽ trở về bình thường hoặc có thể chuyển sang đái tháo đường typ 2 Loại này do giảm tiết insulin Điều này có thể là kết quả của bất thường di truyền có sẵn và/hay là mắc phải do hậu quả lâu dài của sự tăng đường máu nhẹ hoặc tăng acid béo tự do thường quy do nhiễm độc đường và nhiễm độc chất béo

1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2

* Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới quy định 1999 [49] có ít nhất 1 trong 3 tiêu chí để chẩn đoán bệnh như sau:

Tiêu chuẩn 1: Glucose huyết tương lúc đói (tối thiểu là 8 giờ sau khi ăn) trên 7mmol/l (trên 126mg/dl)

Tiêu chuẩn 2: Glucose huyết tương giờ thứ hai sau nghiệm pháp tăng đường máu trên 11,1mmol/l (trên 200 mg/dl)

Tiêu chuẩn 3: Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ trên 11,1 mmol/l (trên 200 mg/dl), nhưng kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều và gầy sút nhiều

Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới vận dụng phù hợp vào Việt Nam [5]

- Người lớn trên 40 tuổi

- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ - Thường có cơ địa béo phì hoặc thừa cân - Không có biến chứng nhiễm toan ceton

- Hoặc đang được kiểm soát có hiệu quả glucose máu bằng chế độ ăn và chế độ luyện tập

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2005 [5], [50], [53]

Đặc điểm Đái đường typ 1 Đái đường typ 2

Chứng tiêu gai đen

Hội chứng buồng chứng đa nang Nhiễm

- Rối loạn đường máu lúc đói (IFG) nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l [5]

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose máu [5], [49]

Rối loạn dung nạp glucose:

Lúc đói (Nếu đo) và

Sau 2 giờ nghiệm pháp

<6,1(<110) và

≥6,7 (≥120)

<6,1(<110) và

≥7,8 (≥140)

<7,0 (<126) và

≥5,6(≥100)và <6,1(<110) <7,8 (<140)

≥6,1(≥110)và <7,0(<126) <7,8 (<140)

1.9 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu ở bệnh đái tháo đường typ 2

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường typ 2 được nhóm vào trong 4 nhóm nguy cơ lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống

và nhóm nguy cơ chuyển tiếp [46], [49]

1.9.1 Độ tuổi

Yếu tố tuổi được xếp vào vị trí hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường typ 2 tăng dần theo tuổi và bắt đầu tăng nhanh ở lứa tuổi trên 45 đến 65 (2,8-11,3%) Ở nhóm người này chiếm tỷ lệ 18,3% trong tổng số những người bị mắc bệnh đái tháo đường và có rối loạn dung nạp glucose

[40] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa, thì tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng dần theo tuổi có sự tương quan thuận, chặt chẽ giữa tỷ lệ mắc bệnh và độ tuổi với hệ số tương quan r = 0,95 [14] Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tỷ lệ thuận theo tuổi, tỷ lệ chung là 6,7% và rối loạn dung nạp glucose máu là 7,6%; lứa tuổi trên 70 (18,8%) và rối loạn dung nạp glucose máu là 18,7% [7] Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Hà Nội thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 4,5%, đái tháo đường typ 2 là 6,1% [14] Một nghiên cứu khác tiến hành tại Thành phố Thái Nguyên, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói ở lứa tuổi dưới 45 là 13,5%, mắc bệnh đái tháo đường là 2,8%, ở lứa tuổi trên 45 tương tự là 17,3% và 8,8% [40] Theo P.Zimmet và CS (2001) nghiên cứu tại Úc thấy tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi dưới 45 là 2,5% trong khi đó ở lứa tuổi trên 45 là 23,6% [54] Nghiên cứu của Tạ Văn Bình tại các tỉnh Phú Thọ, Sơn La, Thanh Hóa và Nam Định thấy tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói và đái tháo đường ở tuổi trên 45 là (15,8% và 10,2%) [2]

Khi cơ thể già đi thì chức năng tuỵ cũng bị suy giảm theo và khả năng tiết dịch tuỵ cũng giảm Trong khi đó nồng độ glucose máu có xu hướng tăng đồng thời làm giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích của insulin Khi tế bào tuỵ không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu lúc đói tăng, bệnh đái tháo đường thực sự xuất hiện [6]

1.9.2 Giới tính

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở giới nam và nữ là có sự thay đổi tuỳ thuộc vào các vùng dân cư khác nhau Những ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh đái tháo đường không theo quy luật, nó phụ thuộc vào độ tuổi, chủng tộc, điều kiện sống và mức độ béo phì Theo tác giả Phạm Thị Hồng Hoa thì tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nam là 7,1%, nữ là 10,3%, tỷ lệ chung là 8,8% [14] Một số tác giả nghiên cứu tại Thái Nguyên thấy tỷ lệ đái tháo

đường ở nam là 7,7%; ở nữ là 8,0%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nam là 9,7% còn ở nữ là 10,9%, rối loạn glucose máu lúc đói ở nam là 14,6%, ở nữ là 17,2% [40] Theo Hoàng Kim Ước, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở nam là 3,5%, và ở nữ là 5,3%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nam là 8,3%, nữ là 12,1% [39]

1.9.3 Béo phì

Người được coi là "béo phì" khi cân nặng vượt quá cân nặng lý tưởng 20% Còn "thừa cân" thuộc khoảng giữa cân nặng bình thường và béo phì Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới năm 1995 thì: Béo phì là tình trạng dư thừa cân nặng do tích lũy thái quá và không bình thường của lipid trong các tổ chức mỡ mức ảnh hưởng xấu đến sức khỏe Thừa cân là tình trạng cân nặng cơ thể vượt quá cân nặng "nếu có" so với chiều cao [20] Nghiên cứu của Frank và CS (1980-1986), béo phì là nguyên nhân số một của bệnh đái tháo đường [43] Khi nghiên cứu người ta thấy béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, do đó dẫn đến sự thiếu hụt insulin tương đối do giảm số lượng các thụ thể ở ngoại vi Do tính kháng với insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm của màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trình chuyển hoá carbonhydrat thành lipid, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới và bệnh đái tháo đường xuất hiện [5] Trong bệnh béo phì, tích luỹ lipid xảy ra trong một thời gian kéo dài, do đó suy giảm khả năng tự bảo vệ chống lại quá trình nhiễm lipid có thể xảy ra trong một số thời điểm và triglycerid dần được tích luỹ lại Ở người béo phì, đái đường lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50-70% tiểu đảo langerhans bị tổn thương Khi cắt bỏ tuỵ thì phải trên 90% lượng tế bào đảo bị cắt bỏ bệnh đái tháo đường xuất hiện [5] Kết quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và CS cho thấy những người có BMI >23 có nguy cơ đái đường typ 2

nhiều hơn gấp 3,28 lần so với bình thường và có tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu cao gấp 2,19 lần so với bình thường [39] Theo Tạ Văn Bình, Hoàng Kim Ước, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người có BMI<23 là 5,8%, rối loạn dung nạp glucose máu là 33,3%; người có BMI>23 thì tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 9% và rối loạn dung nạp glucose máu là 23,6% [3] Theo Hoàng Kim Ước, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói và đái tháo đường ở nhóm đối tượng có BMI<23 là 12,8%; 8,0%; có BMI >23 là 16,1% và 8,2% [40] Một nghiên cứu khác thấy tỷ lệ rối loạn đường máu và đái tháo đường ở nhóm có BMI >23 là (15,5%; 9,0%) nhóm có BMI<23 là (10,8%; 6,5%)[2] Theo Trần Đức Thọ, những người có BMI>25 có nguy cơ bị bệnh đái tháo đường typ 2 nhiều gấp 3,74 lần so với người bình thường [34] Theo nghiên cứu của Thái Hồng Quang, tỷ lệ béo phì độ 1 mắc đái tháo đường tăng gấp 4 lần, béo phì độ 2 tăng gấp 30 lần [29]

1.9.4 Ít hoạt động thể lực

Luyện tập thể lực giúp giảm cân và duy trì cân năng lý tưởng Sự phối hợp hoạt động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn sẽ giúp làm giảm 58% tỷ lệ mắc mới bệnh đái tháo đường [51] Nhiều nghiên cứu khác nhau đã cho thấy: Luyện tập thể lực thường xuyên (30 phút/ngày) có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose máu, giảm nồng độ triglycerid ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đồng thời duy trì ổn định hàm lượng lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin, có tác dụng giảm khả năng tích trữ glucose ở cơ [6] Hoạt động thể lực có vai trò đặc biệt quan trọng trong bệnh đái tháo đường Trong nghiên cứu, nhóm đối tượng ít vận động (dưới 30 phút/ngày) có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu cao hơn nhóm có hoạt động thể lực trên 30 phút là 2,4 lần [5]

Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước cho thấy ít hoạt động thể lực tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 6,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp là 12,4%

[39] Khi hoạt động thể lực dưới 30 phút/ngày tỷ lệ mắc bệnh là 10,2%, hoạt động thể lực trung bình tỷ lệ là 2,6%, lao động nặng tỷ lệ là 1,4% [14]

1.9.5 Tăng huyết áp

Tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1,5 đến 2 lần so với nhóm không mắc bệnh đái tháo đường Đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp thường đi kèm với tình trạng kháng insulin (hội chứng X) hội chứng này bao gồm: Béo phì, rối loạn lipid máu (tăng TG, giảm HDL-C) và tăng nồng độ insulin huyết tương phối hợp với tăng huyết áp, bệnh mạch vành Tuy nhiên, mối liên hệ nhân quả giữa kháng insulin và tăng huyết áp còn chưa rõ hoàn toàn [16] Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, Nguyễn Thị Ngọc Huyền, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở nhóm có tăng huyết áp cao gấp 4 lần so với nhóm không có cao huyết áp [7] Theo Hoàng Kim Ước, tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu ở nhóm có tăng huyết áp (10,9% và 14%), cao hơn nhóm không có tăng huyết áp (2,5% và 9,3%) Nguy cơ bị đái tháo đường ở nhóm tăng huyết áp cao gấp 5,22 lần so với nhóm không có tăng huyết áp [39] Theo Tô Văn Hải (2000), ở Hà Nội người bị tăng huyết áp mắc bệnh đái tháo đường khoảng 54,79% [12] Còn ở một nghiên cứu khác thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu và đái tháo đường ở nhóm có tăng huyết áp (18,4%; 15,0%) và không tăng huyết áp là (11,9%; 5,9%) [2]

1.9.6 Tiền sử gia đình và thai kỳ

Những bất thường trong tiền sử như gia đình có liên quan đến đái tháo đường (quan hệ huyết thống bậc 1) vốn được xem là yếu tố nguy cơ đái tháo đường typ 2 và thai kỳ (OR =1,77) Đái tháo đường tăng lên ở nhóm có tiền sử sản khoa bất thường (sảy thai, thai chết lưu, đẻ non) so với nhóm bình thường (OR = 1,72; p = 0,031) Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm người đã từng sinh con so với các bà mẹ chưa sinh con lần nào (OR=1,64; p=0,018), tỷ lệ mắc

bệnh chung nhóm đối tượng đã từng sinh con là 7,4% [5] Tô Văn Hải (2000) thấy người có tiền sử đẻ con trên 4000g, tỷ lệ mắc bệnh là 27,02% [12]

1.9.7 Chế độ ăn

Nhiều nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ đái tháo đường tăng cao ở những người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hòa, nhiều carbohydrat tinh chế Ngoài ra, thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi Ở người già mắc bệnh đái tháo đường có tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hóa như vitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện hoạt động của insulin và quá trình chuyển hóa Một số người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường bị thiếu magie và kẽm, khi được bổ sung những chất này đã cải thiện tốt chuyển hóa glucose [19] Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ) ăn nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường [47]

Lý do chọn độ tuổi từ 30-64: Theo tổ chức Y tế thế giới thì trẻ nhỏ hoặc trẻ vị thành niên thường không được chọn để nghiên cứu các bệnh không lây nhiễm do tỷ lệ hiếm gặp ở những đối tượng này Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo giới hạn tuổi thấp nhất thích hợp để nghiên cứu ở các nước đang phát triển thì nên chọn là 30 tuổi Giới hạn tuổi 64 là giới hạn mức cao của tuổi được khuyến cáo để giảm thiểu tác động của chất lượng dịch vụ y tế khác nhau của mỗi nước (tử vong) và để dễ dàng so sánh tỷ lệ bệnh giữa các quốc gia

Loại khỏi nghiên cứu nếu đối tượng có một trong các yếu tố sau:

- Những đối tượng trong điều tra được chẩn đoán đái tháo đường typ 1; đái tháo đường thai kỳ; hoặc các thể đái tháo đường khác không phải đái tháo đường typ 2

- Các đối tượng đã được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và đang điều trị - Các đối tượng được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và có các bệnh nội tiết khác kèm theo (basedow, hội chứng cushing, suy giáp, suy gan, suy thận )

- Bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính như: Hội chứng nhiễm toan ceton; hội chứng tăng áp lực thẩm thấu; các nhiễm trùng cấp tính

- Đối tượng không đúng độ tuổi

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 11/2008 – 10/2009

- Địa điểm: Tại 8 huyện, thị Tỉnh Bắc Kạn

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang 2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả phát hiện tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu và đái tháo đường typ 2: Mỗi huyện, thị tiến hành khám và điều tra thấp nhất 90 người, theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích (có nghĩa là các đối tượng được khám sàng lọc phát hiện bệnh tập chung ở các trung tâm huyện, thị), bằng cách phối hợp với trung tâm y tế lập danh sách, thông báo cho các đối tượng đang sinh sống tại các trung tâm huyện, thị, chọn ngẫu nhiên số đến khám sàng lọc (các đối tượng đến khám phát hiện cứ đúng theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân là được cho vào danh sách khám phát hiện bệnh cho đến khi đủ số đối tượng thì dừng lại)

2.3.4 Phương pháp tiến hành chẩn đoán sàng lọc rối loạn glucose máu

Mục đích: Chọn ra những nhóm có khả năng mắc bệnh cao từ trong quần thể, tiến hành các biện pháp quản lý chặt chẽ nhằm hạn chế sự tiến triển của bệnh

Phương pháp tiến hành: Trước hết xác định tiêu chuẩn đưa vào sàng lọc Dựa vào tình hình thực tế mà mỗi quốc gia có những tiêu chuẩn cụ thể Tiêu chuẩn của Việt Nam được quy định các yếu tố nguy cơ gây bệnh như sau [5]:

- Tuổi trên 55: là yếu tố nguy cơ chung, nên tiến hành sàng lọc cho tất cả người trên 55 tuổi

- Tuổi từ 40-45: kèm theo một yếu tố nguy cơ được mô tả dưới đây - Tuổi từ 35-40: kèm hai trong các yếu tố được mô tả dưới đây: + BMI ≥23

+ Có liên quan ruột thịt với người mắc bệnh đái tháo đường (thế hệ cận kề) + Phụ nữ lứa tuổi ở vào giai đoạn quanh mãn kinh

+ Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt như được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ; hoặc có tiền sử sinh con to (cân nặng lúc sinh trên 4000g)

+ Những người đã từng được chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói hoặc rối loạn dung nạp glucose máu; người có các rối loạn chuyển hoá khác như rối loạn chuyển hoá lipid, rối loạn chuyển hoá acid uric, người có microalbumin niệu dương tính…

+ Người có nghề nghiệp tĩnh tại, ít hoạt động thể lực, có những thay đổi đột ngột về môi trường sống…

2.3.5 Phương pháp chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường hiện nay được sửa đổi từ tiêu chuẩn đã áp dụng trước đây do “Nhóm số liệu đái tháo đường quốc gia” (the National diabetes Data Group - NDDG) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra Bảng tiêu chuẩn do “Hội đồng chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường” năm 1997 đưa ra như sau: Chẩn đoán bệnh đái tháo đường có thể dựa vào một trong ba kết quả xét nghiệm sau đây, các kết quả này phải được lặp lại 1 -2 lần trong những ngày sau đó [30]

- Có các triệu chứng bệnh đái tháo đường + glucosee huyết tương khi làm xét nghiệm ngẫu nhiên ≥200 mg/dl (11,1mmol/l) Hoặc

- Glucose huyết tương lúc đói ≥126mg/dl (7,0 mmol/l) lúc đói có nghĩa là xét nghiệm được tiến hành sau 6 – 8giờ nhịn đói Hoặc

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu ≥200 mg/dl (11,1mmol/l) Nghiệm pháp tăng đường máu được thực hiện theo hướng dẫn của WHO với số lượng glucose là 75g hoà tan trong nước (khoảng 200ml nước sôi để nguội uống một lần)

Glucose huyết tương lúc đói nếu:

- Glucose <110mg/dl (6,1mmol/l) = Bình thường

- Glucose ≥110 mg/dl, nhưng <126mg/dl (7,0 mmol/l) = rối loạn glucose lúc đói

- Glucose ≥126mg/dl (7,0mmol/l) = tạm thời chẩn đoán bệnh đái tháo đường Để chẩn đoán quyết định cần phải làm lại xét nghiệm 1 – 2 lần trong những ngày sau đó

Nếu dùng xét nghiệm tăng đường máu để chẩn đoán thì glucose huyết

- Glucose <140mg/dl (7,8 mmol/l) = Bình thường

- Glucose ≥140 mg/dl nhưng <200mg/dl (11,1 mmol/l) = rối loạn dung nạp glucose

- Glucose ≥200mg/dl (11,1mmol/l) = tạm thời chẩn đoán bệnh đái tháo đường Để quyết định chẩn đoán cần làm xét nghiệm lặp lại 1 – 2 lần

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn - Đo glucose máu mao mạch lúc đói

- Đo glucose máu mao mạch sau khi tiến hành nghiệm pháp tăng đường máu 2giờ

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Chỉ số phân bố mỡ ở cơ thể (WHR) - Huyết áp

- Tình trạng dinh dưỡng có liên quan tới đái tháo đường - Thông tin về khẩu phần ăn

- Thói quen ăn uống - Hoạt động thể lực

- Tiền sử trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Đối tượng đến khám được thông báo không ăn uống từ 21giờ tối hôm trước và không ăn vào sáng hôm sau trước khi đi khám

- Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu, thu thập thông tin ghi vào

rối loạn dung nạp glucose máu và tỷ lệ đái tháo đường typ 2 phát hiện lần đầu

Xác định một số yếu tố liên quan:

+ Độ tuổi được phân ra làm hai mức (trên 50 tuổi và dưới 50 tuổi) Tuổi là yếu tố liên quan được xếp lên vị trí đầu tiên trong các yếu tố liên quan tới bệnh đái tháo đường typ2 Bắt đầu tăng nhanh ở người trên 45 tuổi [trích từ 31]

+ Đo chiều cao, cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể BMI theo công thức:

Cân nặng (Kg) BMI =

- Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á -Thái Bình Dương tháng 2/2000 (bảng 2.1)

Vòng eo WHR =

Vòng mông - Dùng thước dây có số đo không giãn

- Vòng eo đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu - Vòng mông đo qua hai mấu chuyển lớn

- Vòng eo bình thường của: nam<90 cm; nữ<80 cm

WHR: Nếu WHR>0,80 ở nữ; và >0,90 ở nam thì xem như phân bố lipid nhiều ở vùng bụng, vùng nội tạng, hay còn gọi là béo kiểu nam, hay còn gọi là béo trung tâm là yếu tố liên quan

+ Đo huyết áp: Các đối tượng đều được đo huyết áp bằng máy đo huyết áp đồng hồ của Nhật Bản được điều chỉnh theo quy định Đối tượng phải được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo Đo ở tư thế nằm, đo ở cánh tay trái, không được dùng chất kích thích trước khi đo Đo huyết áp 2 lần cách nhau 5 phút và lấy trung bình cộng Nếu 2 số đo chênh nhau quá 5 mmHg thì

phải tiến hành đo lại 1-2 lần rồi tính trung bình Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp theo JNC–VI (1997) [trích từ 13]

- Chẩn đoán tăng huyết áp khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và hiện đang dùng thuốc hạ áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC-VI: Huyết áp tâm thu ≥140mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg

- Phân độ huyết áp theo JNC–VI (1997) [trích từ 13]

Bảng 2.2 Phân độ huyết áp theo JNC – VI [trích từ 13] Mức độ huyết áp HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Bình thường Bình thường cao

<130 130 - 139

<85 85 - 89

≥180

90 - 99 100 - 109

- Nhóm đối tượng được coi là ít hoạt động thể là những người làm công việc hành chính, lao động trí óc, nghỉ hưu, thất nghiệp không tham gia các