Đang tải... (xem toàn văn)
- Đám mờ khu trú (viêm phổi khối): Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneum oniae, Legionella pneumophyla, Staphylococcus aureus, Mycobacteria tuberculosis, Blastom[r]
(1)C H Ẩ N Đ D Á N & Đ I Ê U T R Ị
V iê m
(2)(3)PGS.TS ĐỔNG KHẮC HƯNG
(4)Bién mục xuất bán phẩm Thư viện Quốc gia Việt Nam
Đ Khác Hưng
Chẩn đoán điều trị viêm phối / Đ ồng Khác Hưng - H : Y học 2010 - t r ; 21cm
Thư mục: tr' 147
1 Bệnh hệ hô hấp v i ê m phổi c h ẩ n đoán Điều trị 616.2 - d c l
(5)LỜ I GIỚI TH IỆU
Để nân g cao ch ất lượng dạy học phục vụ tích cực phương châm tự đào tạo chính, “C hẩn đoán điều trị viêm phối” PGS.TS Đồng Khắc H ưng biên soạn tà i liệu chuyên khảo n h ằm phục vụ đối tượng đại học, bác sĩ chuyên khoa bạn đọc có nhu cầu th a m khảo
Nội dung sách bám s t chương trìn h đào tạo môn học Lao Bệnh phổi đối tượng đại học, chun khoa Tác giả cơ" gắng trìn h bày n g ắn gọn, súc tích, th u ậ n lợi cho việc ngh iên cứu
Với kin h nghiệm lâm sàn g b ản th â n tác giả say mê cập n h ậ t kiến thức, hy vọng rằ n g sách đáp ứng p h ần n h u cầu học tậ p công tác điều trị đồng nghiệp
Xin trâ n trọ n g giới th iệ u bạn đọc
G iá m đ ố c H ọc v iệ n Q u â n y
(6)(7)LỜI NÓI ĐẦU
C uốn “C hẩn đốn điều trị viêm phổi” trìn h bày k hái niệm ch u n g bệnh viêm phổi nội dung b ản lâm sàng, cận lâm sàng, điểu trị, dự phòng viêm phổi theo tác n h â n gây bệnh
Mỗi nội dung nêu trê n cập n h ậ t v ấn đề có tín h thự c tiễn vói m ong muốn quý bạn đọc có th ể vận dụng điều kiện công tác m ình tuyến y tế, đặc biệt tuyến sở tro n g q u â n đội
Tác giả m ong m uổn cn sách bổ ích cho sinh viên y khoa thực h n h môn học Lao B ệnh phổi
M ặc dù có n h iều cố gắng, n hư ng không th ể trá n h n h ữ n g th iế u sót Tác giả ch ân th n h cảm ơn tiếp th u ý kiến đóng góp quý b áu b ạn đọc đê lần tá i b ản sau cuổn sách ho àn chỉnh
Tác giả
(8)DANH MỤC VIẾT TẮT
AIDS (acquired
immunodeficiency syndrrome) CT-Scan (computerized tomography)
ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) HIV (human
immunodeficiency virus) HR-CT (high resolution CT) PCR (polymerase chain reaction)
RT PCR (real time PCR)
TCYTTG
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Chụp cắt lốp vi tính
Xét nghiệm miễn dịch gắn men
Virus gây suy giảm miền dịch người
Chụp cắt lốp vi tính độ phản giải cao
Phản ứng chuỗi polymerase PCR định lượng mã ngược
Tổ chức Y tế Thế giới
(9)MỤC LỤC
Lời giới th iệ u
Lịi nói đ ầu
C h n g 1: K hái n iệ m c h u n g v ể v iê m p h ổ i 9 C h n g 2: V iê m p h ổ i d o v i k h u ẩ n g m d n g 24
Viêm phổi p h ế cầu k h u ẩ n 24 Viêm phổi tụ cầu 30 P h ê q u ản phê viêm 34 Viêm phổi Rhodococcus equi 35 Viêm phổi B acillus a n th c is 37
C h n g 3: V iêm p h ổ i d o v i k h u ẩ n G ram â m 39
(10)Viêm phối Yersinia pestis 53
Áp - xe phôi 53
Chương 4: V iêm phổi vi khuẩn khơng đ iên h ìn h 62 Viêm phôi Mycoplasma pneumoniae 63 Viêm phổi Chlamydia 68
Viêm phối Chlamydia psittacosis 69
Chương 5: V iêm ph ổi v iru s 72 Viêm phổi virus cúm A H5N1 77 Viêm phổi virus cúm A H lN l 81
Viêm phổi virus Corona SARS 88
Viêm phổi bệnh viện 93
Chương 6: V iêm phổi nh ữ ng n g u y ên n hân kh ác 100
Bệnh sán phổi 100
Amíp phổi 103
Viêm phổi khơng nhiễm khuẩn 106
Bệnh nấm phổi 109
Chương 7: Lao phôi 118
Lao tiên phát ỏ phổi 121 Lao phôi hậu tiên phát 125 Lao phôi người già 131
Bệnh lao nhiễm HIV/AIDS 133
Chấn đoán lao phổi 134
Điểu trị bệnh lao 139
Tài liệu tham khảo
(11)Chương 1
KHÁI NIỆM CHUNG V Ề VIÊM PH ổl
1 ĐỊNH NGHĨA
Viêm phổi (pneum onia) q trìn h viêm đơng đặc nh u mô phôi nguyên n h ân nhiễm trù n g (vi k h u ẩn , virus, M ycoplasm a ), diễn biến thường câp tính Vách phê n an g nói ch ung khơng bị tổn thương, cấu trú c phổi thường hồi phục lại ho àn tồn
Viêm phổi khơng nhiễm trù n g tác n h ân v ậ t lý, hoá học n h ữ n g nguyên n h â n gặp khác (pneum onitis) có tổn thương ưu th ê vách p h ế nang, diễn biến cấp tín h , bán cấp m ạn tín h , câu trú c phổi thường khơng hồi phục hồn tồn
H àn g năm , có k h o ản g 8-15%0 người mắc viêm phổi Trẻ em người cao tuổi có tỷ lệ mắc cao n h ấ t Tỷ lệ mắc th a y đổi theo m ùa, sô" người viêm phôi cao n h ấ t tron g n h ữ n g th n g m ùa đông, nam giới có tỷ lệ mắc viêm phổi cao so với nữ Người da đen mắc viêm phổi nh iều n h ữ n g m àu da chủng tộc khác Mặc dù nguyên n h â n viêm phôi cộng đồng th a y đổi tù y theo vùng địa lý, tu y n h iên phê cầu k h u ẩ n nguyên n h â n phổ biến n h ấ t viêm phổi trê n phạm vi to àn cầu
(12)giảm từ 16% xuống 2,3%, tỷ lệ tử vong sơ sinh viêm phôi nhập viện 24 đầu chưa giảm
2 PHÂN LOẠI
2.1 Phân loại theo lâm sàng
- Viêm phổi mắc phải cộng đồng: viêm phổi xuất bên bệnh viện; bao gồm:
+ Viêm phổi điển hình (viêm phổi kinh điển): viêm phơi vi khuẩn (ví dụ: viêm phối Streptococcus pneumoniae, Hemophylus influenzae )
+ Viêm phôi không điển hình viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình (ví dụ: viêm phơi Mycoplasma, Legionella, Chlamydia pneumoniae viêm phôi virus)
- Viêm phổi mắc phải bệnh viện: viêm phổi xuất sau nhập viện 48 muộn hơn, bao gồm viêm phôi xuất ỏ nhà ăn dưỡng, điều dưỡng, trạ i tâm th ần , trạ i phục hồi chức
- Viêm phôi ỏ người suy giảm miễn dịch:
+ Viêm phổi ỏ bệnh nhân thiếu h ụ t globulin miễn dịch bô thể
+ Viêm phổi ỏ bệnh nhân thiếu hụ t bạch cầu hạt
+ Viêm phổi bệnh nhân suy giảm miễn dịch tê bào: ỏ người mắc bệnh ác tính, ỏ người ghép tạng, ỏ bệnh nh ân AIDS
+ Viêm phơi bệnh nhân có bệnh lý suy giảm miễn dịch khác
(13)- Viêm phối b n cấp tín h - Viêm phơi m ạn tín h
2.3 Phân loại theo hình ảnh X quang lổng ngực - Viêm phổi th u ỳ
- Viêm p q u ản -p h ố i (p h ế q u ả n p h ế viêm) - Viêm phối kẽ
- Áp-xe phổi
2.4 Phân loại theo nguyên vi sinh - Viêm phổi vi k h u ẩ n
- Viêm phổi vi k h u ẩ n không đ iển h ìn h - Viêm phổi v iru s
3 N G U YÊN NHÂN 3.1 Vi khuẩn
Chiếm 20-60%, bao gồm: - Streptococcus p n eu m o n iae - H em ophylus in flu en zae - S taphylococcus a u re u s - Vi k h u ẩ n G ram âm
- It gặp hơn: M oraxella c a ta rh a lis , Streptococcus nhóm A, N e isse ria m e n in g itid is, A cinebacter
3.2 Vi khuẩn khơng điển hình
(14)- Legionella SP
- M y co p lasm a p n e u m o n ia e
- Chlam ydia pneum oniae, Coxiella b u rn etii, Chlam ydia p sittaci
3.3ế Virus
Chiếm 2-15%, bao gồm:
- Influenza, Parainfluenza, virus hợp bào hơ hấp, Adenovirus - gặp: virus sởi, Epstein-B arr, Herpes, Varicella-zoster, Cytomegalovirus, H antavirus
4 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHổl MAC PHẢI CỘNG ĐỔNG
Có hai tình hYig chẩn đốn viêm phổi mắc phải cộng đồng (gọi tắ t viêm phổi cộng đồng):
- Bệnh nhân chưa có phim X quang lồng ngực: tuyến sỏ - Hầu hết bệnh nhân điều trị bệnh viện (từ tuyến huyện trở lên) có phim X quang lồng ngực
Cho dù điều trị ngoại trú, thầy thuổc nên khuyên bệnh nhản chụp X quang lồng ngực nghi ngờ viêm phổi Trường hợp khơng có phim X quang chẩn đoán lâm sàng định hưống viêm phổi vào:
+ Triệu chứng đường hô hấp dưới: ho nh ất có thêm triệu chứng khác
+ Khám phổi phát triệu chứng khu trú (các loại ran, tiếng thơi)
+ Có tơ hợp triệu chứng sơt rét run, đau tức ngực, mồ hôi, sốt > 38°c gợi ý
+ Khơng phát bệnh lý khác
(15)5 CÂN NHẮC NHẬP VIỆN Đ IỂU TRỊ
S au định hướng chẩn đoán, bước định điều trị ngoại hay nội trú Q uyết định có th ể dựa vào nhiều tiê u chuẩn N ăm 2009, Hội Lồng ngực Anh quốc thức sử d ụ n g g điểm CURB- 65, CRB-65 làm tiêu ch u ẩn để định B ảng điểm đơn giản, dễ nhớ qu an trọ ng hơn, dễ ứng d ụ n g V iệt N am (ngay với tu y ến sở)
B ả n g 1.1: B ả n g điểm C U R B - , C R B -
T iê u c h u ẩ n Đ iể m
1 Ý thức lơ mơ
2 Urê máu > 19mg/dL
3 Tần sô' thở > 30/phút
4 Huyết áp tâm thu < 90mmHg/hoăc Huyết áp tâm trương < 60mmHg
1
5 Tuổi > 65
Tổng điểm: 55
CU RB-65 = confusion (ý thức), urea nitrogen (urê máu), respiratory rate (tần số thỏ), blood pressure (huyết áp), 65 years of age and older (tuổi)
CRB-65 = confusion, respiratory rate, blood pressure, 65 years of age and older
B ả n g 1.2: Đ iể m C U R B - v c h ỉ định điều trị nội trú Điểm
CU R B-65
T ỷ lệ tử vong (% )
Hướng dẫn
0 0,6
Nguy thảp, cân nhắc điều trị tai nhà
1 2,7
2 6,8 Nằm viện ngắn hoăc ngoại trú giám sát chăt chẽ
(16)Bảng 1.3: Điểm CRB-65 và định điều trị nội trú Điểm
CRB-65
Tỷ lệ tử vong (%)
Hưóng dẫn
0 0.9 Nguy tử vong thấp; khơng bắt bc phải nằm viện
1 5,2
Nguy tử vong cao hơn: phải nằm V(g0
2 12,0
3 hoăc 31,2 Nguy tử vong cao; định phải nằm viện
6 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM Có hai phương pháp lựa chọn kháng sinh: - Nuôi cấy, phân lập, làm kháng sinh đồ
- Điều trị theo kinh nghiệm (empiric therapy): thực tế, hầu hết bệnh nhân viêm phổi cấp tín h khơng được xác định ngun ngun vi sinh trước dùng kháng sinh khơng cho phép chờ đợi Một thời gian ngắn (khoảng giờ) kể từ có triệu chứng đầu tiên, bệnh nh ân viêm phổi cấp tín h cần được điêu trị kháng sinh, ni cấy địi hỏi 2-3 ngày có kết Việc sử dụng kháng sinh dựa dự đoán nguyên nhân vi sinh vào lâm sàng, X quang gọi điều trị theo kinh nghiệm
7 YẾU TỐ ĐỊNH HƯỚNG NGUYÊN NHÂN VI SINH
Định hướng nguyên nhân vi sinh vào đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, X quang
(17)Bảng 1.4: Đ ă c điểm dịch tễ, yếu tô' nguy cơ
Đ ặ c đ iể m b ệ n h n h â n Đ ịn h h ó n g n g u y ê n n h â n v i s in h
Nghiện rượu
Streptococcus pneumoniae
Vi khuẩn yếm khí ỏ miệng
Klebsiella pneumoniae Acinetobacter sp e cie s Mycobacterium tuberculosis
C O P D (1), nghiện thuốc
Haemophilus influenzae Pseudom onas aeruginosa Legionella sp e cie s
Streptococcus pneumoniae Moraxella catarfialis Chlamydophila pneumoniae
Viêm phổi hút Vi khuẩn ruột Gram âm Vi khuẩn yếm khí miệng
Áp-xe phổi
C A -M RSA '21
Vi khuẩn yếm khí miệng Bệnh nấm phổi theo địa phương
Mycobacterium tuberculosis Mycobacteria atypic
Tiếp xúc vối phân dơi, phân chim Histoplasma capsulatum
Tiếp xúc với chim Chlamydophila psittaci (nếu gia cầm: bệnh cúm gia cầm)
Tiếp xúc với thỏ Franciselia tularensis
Tiếp xúc với gia súc hoăc với chuột chửa sinh nỏ
Coxiella bumetti (sốt Q)
Nhiễm HIV (sớm)
Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Mycobacterium tuberculosis
Nhiễm HIV (muộn)
Như trên, ngồi cịn thêm:
Pneum ocystis jirovecii (carinii) Cryptococcus
Histoplasma Aspergillus
M ycobacteria atypic (đặc biệt
(18)Đ ă c điếm b ênh nhân Đ ịnh h n g n g u y ê n n h ả n v i sin h Sông khách sạn hoăc du lịch tàu
biển trước tuần
Legionella species
Du Ịch hoậc sóng vùng Tây Nam Hoa Kỳ
Coccidioides species Hantavirus
Du lịch hoăc sống Nam Á (hoặc Đòng Nam Á)
Burkholderia pseudomallei
Cúm gia cầm
S A R S 131
Dịch cúm năm, cúm mùa
Influenza
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Hemophylus influenzae
Người tiêm chích ma tuý
Staphylococcus aureus
Vi khuẩn khí
Mycobacterium tuberculosis Sreptococcus pneumoniae
Chít hẹp phế quản
Vi khuẩn
Sreptococcus pneumoniae Hemophylus influenzae Staphylococcus aureus
Trong bôi cảnh khủng bỏ vũ sinh học
Bacillus anthracis (bênh than)
Yersinia pestis (bệnh dịch hạch)
Franciselia tularensis (Tularemia)
Làm việc phịng điều hồ nhiệt độ (kho thực phẩm ), tiếp xúc với nươc máy bi nhiễm bênh viên
Legionella pneumophyla
Sau bão vùng có dịch lưu hành Coccidioides immitis
Sống tập thể (doanh trại ) pneumoniae
Chlamydophyla pneumoniae
Đái tháo đường Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureu
Viêm tai Mycoplasma pneumoniae
Đõt qụy não Vi khuẩn yếm khí phối hơp
Viêm não Chlamydia bumetii
Legionella pneumophyla
Nhàn viên y té' chăm sóc người nhiễm HIV
Mycobacteria tuberculosis
(1 COPD: chronic obstructive pulmonary disease- Bènh phổi tắc nghẽn man tính (2) CA-MRSA: bénh Staphylococcus aureus kháng methicillin ỏ công đồng
P) SA R S: severe acute respiratory syndrome- Hịi chứng hơ hấp cấp tính
(19)7.1 Triệu chứng năng
Có giá trị gợi ý nguyên n h â n vi sinh, tu y nhiên ỏ viêm phôi người già thường nghèo n n triệ u chứng nănịj
- Sốt (tuy nh iên gặp k h o ảng 20% sốt), ớn lạ n h , đ au ngực, ho, ho k h a n có đờm gặp ho m áu tro n g viêm phổi cấp
- Viêm phối vi k h u ẩ n : k h ạc đờm m ủ (đờm trắ n g đục, vàng, x an h , nâu ), thở tro n g viêm phổi vi k h u ẩ n yếm khí
- Viêm phối khơng điển hìn h : diễn biến thườ ng d dản g với triệ u chứng ho k h a n , k h c đòm n h ầ y
- T riệu chứng viêm long đường hô hấp trê n biểu h iện ngồi phổi (nhức đầu, buồn nơn, đ au bụng, tiêu chảy, đau khớp ): thườ ng h ay gặp tro n g viêm phổi v iru s, vi k h u ẩ n k hô n g đ iển h ìn h
7.2 Triệu chứng thực thể
H erpes hay gặp tro n g viêm phổi th u ỳ phê cầu Nói chung, triệ u chứng thực th ể có giá tr ị địn h hướng nguyên n h ân
7.3 X quang lổng ngực
- T rên phim X q u a n g lồng ngực có bóng mờ tổn th n g n h u mô phổi x u ấ t h iện tiêu c h u ẩ n v àn g đê ch ẩn đ o án viêm phôi
- C ần có phim th ẳ n g n g h iên g chuẩn: h ìn h ả n h X q u a n g có th ể địn h hướng ngu y ên n h â n vi sinh , n h n g khó p h â n b iệt viêm phôi vi k h u ẩ n không vi k h u ẩ n M ột số trư n g hợp cần ch ụ p c ắ t lớp vi tín h lồng ngực
(20)+ Tổn thương phế nang: biểu bóng mờ nhu mơ, có hang khơng có hang, thường có hình ảnh phế quản
+ Tổn thương tổ chức kẽ: có hình ảnh lưới nốt mị, hai
Hai loại tổn thương nói khu trú lan toả hai phổi Tổn thương lan toả hai phổi đối xứng không đối xứng
7.4 Định hưống nguyên nhân vi sinh X quang
- Đám mờ khu trú (viêm phổi khối): Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneum oniae, Legionella pneumophyla, Staphylococcus aureus, Mycobacteria tuberculosis, Blastomyces derm atitidis
- Tổn thương nhu mô lan toả hai phổi không đôi xứng: Staphylococcus aureus, Chlam ydia burnetii, Legionella pneumophyla, Streptococcus pneum oniae
- Có hang: viêm phổi yếm khí (áp-xe phổi), viêm phổi vi khuẩn khí Gram âm, Mycobacteria tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Nocardia asteroides, Actinomyces israelii, Coccidiodes immisstictis, Pneumocy carinii
- Đơng đặc phân thuỳ thuỳ có hạch to: lao tiên phát, Rubeola khơng điển hình
- Viêm phổi “ổ tròn”: Chlamydia burnetii, Chlamydophyla pneum oniae, Legionella pneum ophyla, Staphylococcus aureus
- Có bóng khí: Staphylococcus aureus, Streptoccus pyogenes, Pneum ocystis carinii
- Rãnh liên thuỳ cong xuống (kiểu th ấu kính lồi): Klebsiella pneum oniae, Legionella pneumophyla
- Tổn thương tổ chức kẽ (lưới, nốt, viêm xung quanh phế quan - mạch máu): virus, Mycoplasma pneum oniae, Pneumocystis carinii, Chlam ydia psittaci