Nghiên cứu điều trị vỡ xoang hàm trong chấn thương tầng giữa mặt bằng nội soi kết hợp với nắn chỉnh xương

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ THÀNH TRÍ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VỠ XOANG HÀM TRONG CHẤN THƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG NỘI SOI KẾT HỢP VỚI NẮN CHỈNH XƢƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62.72.06.01 Ngƣời hƣớng dẫn : PGS TS Nguyễn Bắc Hùng TS Nguyễn Huy Thọ Hà Nội - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chƣa đƣợc cơng bố Tác giả Đỗ Thành Trí LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành kính trọng nhất, tơi xin cảm ơn: – Phịng Sau đại học Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc lâm sàng 108 – Bộ môn Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 – Bệnh viện Quận Thủ Đức TP.HCM Đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu để hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hƣớng dẫn: PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng TS Nguyễn Huy Thọ, ln tận tình bảo hƣớng dẫn tơi nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Đỗ Duy Tính PGS.TS Nguyễn Tài Sơn TS Phạm Dƣơng Châu TS Vũ Ngọc Lâm Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tơi hồn thành luận án Xin kính tặng Ba Mẹ, ngƣời dạy dỗ nên ngƣời Tác giả Đỗ Thành Trí DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ TGM : Tầng mặt GMCT : Gò má cung tiếp XGM : Xƣơng gò má DOM : Dƣới ổ mắt SOM : Sàn ổ mắt CT-Scanner : Phim cắt lớp điện toán Phim 3D : Phim tái tạo chiều NS-DL : Nội soi dẫn lƣu xoang hàm NS-FL : Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định dẫn lƣu xoang 10 NS-FL-NC : Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xƣơng kín 11 NS-FL-KHX : Nội soi, sử dụng sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xƣơng MỤC LỤC Trang bìa Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Bảng danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu sơ đồ Danh mục hình ảnh Đóng góp luận án ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÂN CHIA VÙNG MẶT 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ DẪN LƢU XOANG HÀM 1.2.1 Giải phẫu mô học 1.2.2 Giải phẫu qua nội soi 1.2.3 Sinh lý dẫn lƣu xoang hàm 1.3 HÌNH ẢNH GI ẢI PHẪU NỘI SOI THÀNH BÊN MŨI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM 10 1.3.1 Cuốn mũi dƣới khe mũi dƣới 10 1.3.2 Cuốn mũi khe mũi 11 1.4 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG TỔN THƢƠNG XOANG HÀM 12 1.4.1 Phim X-quang qui ƣớc 12 1.4.2 Phim chụp cắt lớp điện toán (CT- Scanner) 13 1.5 TỔN THƢƠNG XOANG HÀM TRONG CHẤN THƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT 15 1.5.1 Tình hình tổn thƣơng xoang hàm, xƣơng gò má 15 1.5.2 Ảnh hƣởng tổn thƣơng xoang hàm 16 1.5.3 Phân loại tổn thƣơng xoang hàm 16 1.5.4 Phân loại gãy xƣơng gị má có tổn thƣơng xoang hàm kèm theo 17 1.5.4.1 Phân loại Zingg M 18 1.5.4.2 Phân loại điều trị theo Zingg M 19 1.5.5 Phân loại gãy xƣơng tầng mặt theo ICD-10 (2012) 19 1.6 ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM TRONG CHẤN THƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT 19 1.6.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật nắn chỉnh xoang hàm XGM 19 1.6.2 Các phƣơng pháp điều trị tổn thƣơng xoang hàm XGM 20 1.6.2.1 Phƣơng pháp điều trị bảo tồn 21 1.6.2.2 Các phƣơng pháp phẫu thuật 21 1.6.2.2.1 Các phƣơng pháp nắn chỉnh đơn 21 1.6.2.2.2 Các phƣơng pháp nắn chỉnh có sử dụng phƣơng tiện cố định 24 1.6.3 Điều trị vỡ xoang hàm Việt Nam 29 1.7 ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM 30 1.7.1 Sơ lƣợc phát triển nội soi mũi xoang 30 1.7.2 Một số ứng dụng nội soi điều trị tổn thƣơng xoang hàm, XGM 31 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng xoang hàm 34 2.2.1.1 Những thống kê chung mẫu nghiên cứu 34 2.2.1.2 Khám lâm sàng 34 2.2.2 Phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh tổn thƣơng xoang hàm 36 2.2.2.1 Hình ảnh nội soi chẩn đoán 36 2.2.2.2 Xquang kinh điển 37 2.2.2.3 Phim chụp cắt lớp điện toán 37 2.2.3 Phân loại định điều trị 38 2.2.3.1 Nội soi dẫn lƣu xoang hàm 39 2.2.3.2 Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định dẫn lƣu xoang 39 2.2.3.3 Nội soi, sử dụng Sonde Foley kết hợp nắn chỉnh xƣơng kín 39 2.2.3.4 Nội soi, sử dụng sonde Foley kết hợp phẫu thuật kết xƣơng 39 2.2.4 Phƣơng pháp phẫu thuật nội soi qui trình kỹ thuật 39 2.2.4.1 Phƣơng tiện phẫu thuật 39 2.2.4.2 Vô cảm phẫu thuật 41 2.2.4.3 Phƣơng pháp tiến hành phẫu thuật 41 2.2.4.4 Phẫu thuật nắn chỉnh phối hợp gãy XGM kèm theo 45 2.2.4.5 Theo dõi điều trị sau phẫu thuật 48 2.2.5 Theo dõi đánh giá kết điểu trị 48 2.2.5.1 Giải phẫu 48 2.2.5.2 Chức 48 2.2.5.3 Thẩm mỹ 49 2.2.5.4 Tai biến biến chứng 50 2.2.6 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 50 2.2.7 Xử lý số liệu 51 2.2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 51 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ X-QUANG 52 3.1.1 Dịch tễ học mẫu nghiên cứu 52 3.1.1.1 Tuổi, giới tính 52 3.1.1.2 Nguyên nhân chấn thƣơng 53 3.1.1.3 Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện 54 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng xoang hàm 55 3.1.2.1 Bên chấn thƣơng 55 3.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 56 3.1.2.3 Các biểu đặc biệt 57 3.1.3 Hình ảnh nội soi mũi xoang 62 3.1.4 Đặc điểm X-quang 63 3.2 CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM TRONG CHẤN THƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG NỘI SOI CÓ ĐẶT SONDE FOLEY 65 3.2.1 Phân loại tổn thƣơng 65 3.2.2 Các phƣơng pháp điều trị 69 3.2.2.1 Các phƣơng pháp nắn chỉnh 70 3.2.2.2 Các phƣơng pháp cố định 73 3.2.2.3 Phƣơng pháp vô cảm 73 3.2.2.4 Nội soi điều trị 74 3.2.3 Kết điều trị 77 Chƣơng BÀN LUẬN 84 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ X-QUANG 84 4.1.1 Dịch tễ học 84 4.1.1.1 Giới tính 84 4.1.1.2 Độ tuổi 85 4.1.1.3 Nguyên nhân gây tai nạn 85 4.1.1.4 Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến lúc nhập viện 85 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 86 4.1.2.1 Bên chấn thƣơng 86 4.1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng 86 4.1.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 92 4.1.3.1 Nội soi 92 4.1.3.2 Phim X-quang 93 4.2 CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM TRONG CHẤN THƢƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG NỘI SOI CÓ ĐẶT SONDE FOLEY 96 4.2.1 Phân loại tổn thƣơng 96 4.2.2 Các phƣơng pháp điều trị 98 4.2.2.1 Nắn chỉnh cố định ổ gãy 106 4.2.2.2 Phƣơng pháp vô cảm 108 4.2.2.3 Nội soi điều trị 108 4.2.3 Kết điều trị 111 4.2.3.1 Giải phẫu 112 4.2.3.2 Chức 114 4.2.3.3 Thẩm mỹ 115 4.2.3.4 Tai biến biến chứng 116 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 Các nghiên cứu liên quan đề tài luận án công bố Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thể tích xoang hàm Bảng 1.2 Kích thƣớc lỗ thơng xoang hàm Bảng 1.3 Kích thƣớc tỉ lệ lỗ thông phụ xoang hàm Bảng 1.4 Tỉ lệ điều trị bảo tồn theo số nghiên cứu 21 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi giới tính 52 Bảng 3.2 Các nguyên nhân gây chấn thƣơng vỡ xoang hàm 53 Bảng 3.3 Thởi gian nhập viện sau chấn thƣơng 54 Bảng 3.4 Tỉ lệ bên chấn thƣơng vỡ xoang hàm 55 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng vỡ xoang hàm 56 Bảng 3.6 Tỉ lệ chảy máu mũi sau chấn thƣơng xoang hàm 57 Bảng 3.7 Tỉ lệ bầm tím mắt sau chấn thƣơng vỡ xoang hàm 58 Bảng 3.8 Các triệu chứng mắt 58 Bảng 3.9 Tổn thƣơng thần kinh dƣới ổ mắt chấn thƣơng vỡ xoang hàm 61 Bảng 3.10 Gãy bờ ổ mắt tổn thƣơng xoang hàm 61 Bảng 3.11 Mất cân đối gò má sau chấn thƣơng xoang hàm 62 Bảng 3.12 Hình ảnh nội soi mũi xoang 62 Bảng 3.13 Tổn thƣơng xoang hàm qua X-quang 63 Bảng 3.14 Tình trạng tổn thƣơng xƣơng gò má 63 Bảng 3.15 Tổn thƣơng thành xoang X-quang 64 Bảng 3.16 Phân loại tổn thƣơng thu nhận đƣợc 65 Bảng 3.17 Các phƣơng điều trị tổn thƣơng xoang hàm qua nội soi 69 Bảng 3.18 Nắn chỉnh gián tiếp 70 Bảng 3.19 Đƣờng mổ phẫu thuật kết xƣơng 71 Bảng 3.20 Các phƣơng pháp cố định 73 Bảng 3.21 Phƣơng pháp vô cảm thực điều trị tổn thƣơng xoang hàm 73 X SAU MỔ Khi xuất viện Chức Phục hồi rối loạn cảm giác thần kinh DOM  Tốt   Khá   Xấu  Phục hồi há miệng  Tốt   Trung bình   Xấu   Tốt   Xấu  Thẩm mỹ Vết mổ Tình trạng phù nề  Tốt   Trung bình   Xấu  Tai biến biến chứng Biến chứng đặt Sonde Foley  Có   Khơng  Sau tháng Chức Phục hồi rối loạn cảm giác thần kinh DOM  Tốt   Khá   Xấu  Phục hồi há miệng  Tốt   Trung bình   Xấu  Phục hồi thị lực  Tốt   Khá   Xấu  Đánh giá phục hồi giải phẫu sinh lý o o Nội soi  Tốt   Xấu  X-quang  Tốt   Xấu   Tốt   Xấu  Thẩm mỹ Vết mổ Sự cân đối gò má bên  Tốt   Trung bình   Xấu  Tai biến biến chứng Viêm xoang hàm  Có   Khơng   Có   Khơng  Mucocell Phản ứng nẹp vít  Có   Không  Sau tháng Chức Phục hồi thị lực  Tốt   Khá   Xấu  Đánh giá phục hồi giải phẫu sinh lý o Nội soi  Tốt   Xấu  Thẩm mỹ Sự cân đối gò má bên  Tốt   Trung bình   Xấu  Tai biến biến chứng Viêm xoang hàm  Có   Khơng   Có   Khơng  Mucocell Phản ứng nẹp vít  Có   Không  Triệu chứng viêm xoang hàm Triệu chứng Tình trạng tháng tháng tháng Nghẹt mũi có khơng  có khơng  có khơng  Chảy mũi có khơng  có khơng  có khơng  Rối loạn khứu giác có khơng  có khơng  có khơng  Đau nhức mũi mặt có khơng  có khơng  có khơng  Sốt có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  có khơng  Nhức đầu Ho dai dẵng Đau tai Nhức Hơi thở hôi Mệt mỏi Đánh giá kết điều trị: ……………………………………………………………………………………….… …………………………………………… …………………………………………… PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: Nguyễn Đình Th Tuổi: 29t Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: cơng nhân Giới: Nam MSHS: 11KTMH0897 Địa liên lạc: 58/17 -Thắng lợi II –Thị xã Dĩ An – Tỉnh Bình Dƣơng Điện thoại: 0978025958 Ngày vào viện: 23/07/2011 Lý vào viện: tai nạn giao thông Ngày phẫu thuật: 02/08/2011 II BỆNH SỬ: Khoảng 19h30 ngày 23/07/2011, bệnh nhân xe máy va chạm xe máy ngƣợc chiều, ngã mặt đập xuống đƣờng Bệnh nhân đƣợc đƣa vào Khoa cấp cứu, bệnh viện Thủ Đức lúc 21h35ph Sau chụp CT kiểm tra tình trạng sọ não, xác định khơng có chấn thƣơng sọ não, bệnh nhân đƣợc chuyển khoa TMH để khám điều trị Khám tổng quát  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt  Thể trạng mệt mỏi  Sinh hiệu: Mạch 82 lần/ phút, nhiệt độ 3705, huyết áp 120/70mmHg, nhịp thở 20 lần/phút Khám lâm sàng hàm mặt  Thâm tím mi dƣới (T)  Đau chói mặt trƣớc xoang hàm  Tê mơi má, cánh mũi (T)  Chảy máu mũi tự cầm III CẬN LÂM SÀNG  Số lƣợng bạch cầu 12.3 G/L  Hematorite: 39,6 L/L  X- quang phổi thẳng: bình thƣờng  Chức gan: SGOT: 33U/L, SGPT: 35 U/L  Chức thận: URE: 95 mg/dl, Creatinine: 4.0 g/dl  CT-Scanners  Tụ máu xoang hàm (T)  Vỡ xoang hàm (T) có di lệch mảnh Hình 5.1 CT- Scanners trước mổ Nội soi mũi xoang:  Tụ máu khe mũi Hình 5.2 Nội soi hố mũi (T) trước mổ IV CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ: Vỡ xoang hàm có di lệch xƣơng V CHỈ ĐỊNH Điều trị nội khoa trƣớc tiến hành phẫu thuật với kháng sinh, kháng viêm, chống phù nề Nội soi, sử dụng Sonde Foley cố định dẫn lƣu xoang (NS-FL) VI TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT: Bệnh nhân nằm ngữa, mê NKQ Đặt tê chỗ làm co bớt niêm mạc mũi cách đặt méche mũi có tẩm thuốc tê xịt Lidocain 10% kèm thuốc co mạch Rhinex 0,5% khoảng đến 10 phút vào vùng khe Chích tê Lidocain pha Adrenaline 1/100.000 vào mỏm móc Dùng ống nội soi 00 300 quan sát hút hết máu tụ khe mũi Quan sát kỹ vùng mỏm móc xác định vị trí lỗ thơng tự nhiên xoang hàm Dùng que thăm dị cong xác định lỗ thơng tự nhiên xoang hàm, nhẹ nhàng đƣa đầu que thăm dò vào thành xoang hàm theo hƣớng từ xuống dƣới từ sau trƣớc, rạch lấy mỏm móc, mở rộng lỗ thơng tự nhiên xoang hàm phía sau, trƣớc, Dùng Optic 4mm 30, 45, 70 quan sát tổn thƣơng lòng xoang hàm, hút hết máu chất xuất tiết ứ đọng Đánh giá tình trạng niêm mạc xoang hàm, thành trƣớc xoang SOM, đánh giá ổ gãy: bao hay bao Lấy mảnh xƣơng chết, xếp lại ổ gãy, phủ lại niêm mạc, hút hết máu tụ, rửa xoang hàm bẳng nƣớc Betadine pha loãng, kiểm tra thành xoang hàm Dùng Sonde Foley số 10 14 có nịng hƣớng dẫn đặt vào xoang hàm qua khe giữa, trƣớc tiêm bơm 15 nƣớc muối vào Sonde Foley dể đo áp lực xoang hàm áp kế (không đƣơc vƣợt 45 cmH2O = 34,62 mmHg ảnh hƣởng đến việc tƣới máu niêm mạc xoang hàm), để nâng bãy mặt trƣớc xoang hàm lên, Hút họng, kết thúc phẫu thuật Hình 5.3 Hút hết máu tụ khe mũi Hình 5.4 Nội soi mở rộng lỗ thơng tự nhiên xoang hàm phía tháp sau Hình 5.5 Nội soi nắn chỉnh ổ gãy lòng xoang hàm lúc mổ VII THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU MỔ Tồn trạng tốt Khơng chảy máu mũi Mặt cân xứng Rút Sonde Foley sau ngày cho bệnh nhân xuất viện VIII KẾT QUẢ TÁI KHÁM SAU XUẤT VIỆN, THÁNG, THÁNG Hết tê môi, không viêm xoang, khơng có mucocele - Citi-Scanner sau phẫu thuật tháng: Hình 5.6 CT Scanners sau mổ tháng Hình ảnh nội soi xoang hàm sau mổ tuần, tháng, tháng, tháng Sau tuần Sau tháng Sau tháng Sau tháng Hình 5.7 Nội soi xoang hàm sau mổ tuần, tháng, tháng tháng PHỤ LỤC ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG XOANG HÀM QUA NỘI SOI Qui trình nội soi vỡ XH kết hợp nắn chỉnh xƣơng Đơn IA IB NS-DL Lỗ thông tự nhiên xoang hàm bình thƣờng Lỗ thơng tự nhiên xoang hàm hẹp - Hút dẫn lƣu - Xúc rửa - Nong Sonde Foley - Hút dẫn lƣu - Xúc rửa Kèm gãy XGM IC NS-FL Nắn chỉnh - Gián tiếp: qua xoang - Lót SOM sụn vách ngăn Cố định - Gián tiếp: Sonde Foley - Bơm dung dịch barit áp lực