đặc điểm lâm sàng, bản chất mô bệnh học và kết quả điều trị phẫu thuật u ruột non

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN NGỌC THƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, BẢN CHẤT MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U RUỘT NON LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 8720104 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÂM VIỆT TRUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành luận văn tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phịng nghiên cứu khoa học, Khoa Ngoại Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Ban chủ nhiệm khoa Điều Dưỡng – Kỹ thuật Y học, Ban chủ nhiệm môn Bệnh học lâm sàng giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho học cao học Với tất lịng kính trọng, tơi xin tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Lâm Việt Trung, người thầy hết lòng giúp đỡ tạo điều kiện cho thực tập lâm sàng tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Tôi xin cảm ơn thầy cô Bộ môn Ngoại tổng quát cho kiến thức quý báu trình học tập Cảm ơn BS Nguyễn Quốc Cường – người bạn, người đồng nghiệp giúp đỡ suốt năm học tập nghiên cứu Cảm ơn vợ – Mai Thị Phúc ln động viên, khuyến khích chia sẻ tơi, giúp tơi vượt qua khó khăn q trình học tập Hơn tất tơi muốn bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình bố mẹ, anh chị em người thân chia sẻ, hết lòng giúp đỡ, động viên tạo điều kiện tốt cho học tập nghiên cứu Nguyễn Ngọc Thương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn số liệu kết thu luận văn trung thực chưa sử dụng hay công bố tài liệu khác xin chịu trách nhiệm thông tin số liệu đưa Tác giả Nguyễn Ngọc Thương MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ruột non 1.1.1 Kích thước 1.1.2 Vị trí 1.1.3 Liên quan ruột non với quan lân cận 1.1.4 Cấu tạo 1.1.5 Mạc treo ruột 1.1.6 Mạch máu ruột non 1.2 Sinh lý ruột non 1.2.1 Vận động: 1.2.2 Tiêu hóa, tiết hấp thụ 1.3 U ruột non 1.3.1 U lành tính 11 1.3.2 U ác tính 12 1.4 Hóa mơ miễn dịch ứng dụng chẩn đoán u ruột non 20 1.4.1 Hóa mơ miễn dịch 20 1.4.2 Ứng dụng hóa mơ miễn dịch giải phẫu bệnh 20 1.4.3 Hóa mơ miễn dịch u mơ đệm đường tiêu hóa 25 1.4.4 Hóa mơ miễn dịch u lymphơm đường tiêu hóa 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng: 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 29 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu: 29 2.2.3 Cỡ mẫu: 29 2.3 Phương pháp thực 30 2.3.1 Thu thập số liệu 30 2.3.2 Các biến số cần nghiên cứu 30 2.4 Xử lý số liệu: 32 2.5 Vấn đề y đức nghiên cứu: 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung 33 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33 3.2 Lý nhập viện 34 3.3 Triệu chứng lâm sàng: 34 3.3.1 Thời gian phát bệnh 34 3.3.2 Tương quan thời gian bệnh triệu chứng lâm sàng 35 3.3.3 Triệu chứng lâm sàng 35 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng: 39 3.5 Đặc điểm đại thể u ruột non 41 3.5.1 Số lượng u 41 3.5.2 Kích thước u 42 3.5.3 Liên quan kích thước u triệu chứng lâm sàng 43 3.5.4 Vị trí u ruột non 43 3.5.5 Mật độ - ranh giới – Màu sắc u ruột non 44 3.5.6 Tính chất u ruột non 45 3.6 Đặc điểm mô bệnh học u ruột non 45 3.6.1 Đặc điểm vi thể u ruột non 45 3.6.2 Hóa mơ miễn dịch 46 3.6.3 Kết giải phẫu bệnh 47 3.6.4 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch GIST 48 3.6.5 Nguy ác tính GIST đánh giá theo phương pháp 49 3.6.6 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch Lymphoma 50 3.7 Điều trị phẫu thuật 50 3.7.1 Chỉ định phẫu thuật 50 3.7.2 Loại phẫu thuật 51 3.7.3 Phương pháp phẫu thuật 52 3.8.1 Thời gian điều trị 52 3.8.2 Biến chứng 53 3.8.3 Kết tình hình viện 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 Đặc điểm chung dân số 54 4.1 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 54 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 54 Triệu chứng lâm sàng thường gặp u ruột non 55 4.2 4.2.1 Lý nhập viện thời gian phát bệnh 55 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 56 Đặc điểm đại thể u ruột non 62 4.4 4.4.1 Khảo sát vị trí tổn thương đoạn ruột 62 4.4.2 Số lượng kích thước tính chất u ruột non 62 Đặc điểm mô bệnh học u ruột non 64 4.5 4.5.1 Tần suất khối u ruột non 64 4.5.2 Liên quan đặc điểm đại thể phân loại u ruột non 66 Hóa mô miễn dịch 68 4.6 4.6.1 Hóa mơ miễn dịch chẩn đốn GIST 68 4.6.2 Hóa mơ miễn dịch đánh giá độ ác tính GIST 70 4.6.3 Hóa mơ miễn dịch chẩn đoán phân loại lymphoma 71 Điều trị 72 4.7 4.7.1 Lựa chọn phẫu thuật phương pháp phẫu thuật 72 4.7.2 Biến chứng kết điều trị 75 KẾT LUẬN 77 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u ruột non 77 1.1 Đặc điểm lâm sàng 77 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 77 Mô bệnh học u ruột non 77 Kết điều trị phẫu thuật 78 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Adenocarcinoma Ung thư biểu mô tuyến CT scan (Computed Tomography scan) Chụp cắt lớp vi tính EUS (Endoscopic ultrasound) Nội soi siêu âm GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor) U mơ đệm đường tiêu hóa Lymphoma U lymphôm MRI (magnetic resonance imaging) Chụp cộng hưởng từ NETs (Neuroendocrine Tumors) U Tế bào thần kinh nội tiết NIH (National Institutes of Health) Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ PET scan (Positron Emission Tomography) Chụp positron cắt lớp Sarcoma U sarcôm CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN Bệnh nhân GPB Giải phẫu bệnh HMMD Hóa mơ miễn dịch HMNT Hậu môn nhân tạo KT Kích thước TB Tế bào TH Trường hợp XHTH Xuất huyết tiêu hóa XQBKCB X quang bụng không chuẩn bị DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Phân loại Rosai 18 Bảng 2: Phân loại mức độ ác tính theo NIH 19 Bảng 3: Các kháng nguyên dùng để xác định u chưa rõ nguồn gốc .21 Bảng 4: Các kháng nguyên dùng để xác định nguồn gốc carcinoma 21 Bảng 5: Các kháng nguyên dùng để xác định nguồn gốc sarcoma .22 Bảng 6: Xác định nguồn gốc u theo dấu ấn miễn dịch 22 Bảng 7: Tỉ lệ dương tính tế bào u với dấu ấn miễn dịch 25 Bảng 8: Dấu ấn miễn dịch chẩn đốn u trung mơ đường tiêu hóa 26 Bảng 9: Phân độ ác tính theo kích thước dấu ấn Ki67 .26 Bảng 10: Bộ dấu ấn gợi ý chẩn đoán phân biệt bệnh tân sinh hệ tạo máu .27 Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33 Bảng 2: Tương quan thời gian bệnh triệu chứng lâm sàng 35 Bảng 3: Tổng hợp triệu chứng lâm sàng .35 Bảng 4: Đặc điểm đau bụng u ruột non 36 Bảng 5: Liên quan biến chứng mức độ đau bụng 37 Bảng 6: Đặc điểm u sờ lâm sàng 37 Bảng 7: Liên quan vị trí đau bụng vị trí sờ u 38 Bảng 8: Hình thức xuất huyết .39 Bảng 9: Tổng hợp cận lâm sàng 39 Bảng 10: Xác định nguồn gốc u CT scan 40 Bảng 11: Vị trí u CT scan 40 Bảng 12: Liên quan triệu chứng lâm sàng kích thước u 43 Bảng 13: Tổng hợp đặc tính chung u ruột non 44 Bảng 14: Tổng hợp tính chất u .45 Bảng 15: Đặc điểm vi thể u ruột non 45 Bảng 16: So sánh kết GPB trước sau làm HMMD .46 Bảng 17: Kết giải phẫu bệnh tổng hợp 47 Bảng 18: Liên quan tính chất u loại u 48 Bảng 19: Tỉ lệ dương tính với dấu ấn miễn dịch GIST 48 Bảng 20: Nguy ác tính GIST theo kích thước mức độ phân bào 49 Bảng 21: Nguy ác tính GIST theo kích thước Ki67 .49 Bảng 22: Dấu ấn miễn dịch phân loại Lymphoma ruột non 50 Bảng 23: Chỉ định phẫu thuật 50 Bảng 24: Loại phẫu thuật 51 Bảng 25: Phương pháp phẫu thuật 52 Bảng 26: Tổng hợp tình hình viện 53 72 định tác tác giả Trần Hương Giang [8], tác giả ghi nhận đường tiêu hóa u lymphom non Hodgkin tế bào B chiếm đa số (90,5%) loại mô học trội lại cịn tùy thuộc vị trí quan, ruột thường gặp lymphoma dòng T với tiên lượng xấu Tuy nhiên số mẫu tơi cịn q nên khơng đại diện cho dân số, cần phải có nghiên cứu chuyên biệt u lymphôm ruột non với số mẫu lớn để xác định tỉ lệ trên, Kết hóa mơ miễn dịch hợp u lymphom non Hodgkin TB B có CD20 (+) tỉ lệ 100%, CD2) dấu ấn đặc hiệu tế bào dịng B Ngồi CD23 dấu ấn để xác định u lymphoma non Hodgkin, nghiên cứu tơi CD23 dương tính TH Về dấu ấn miễn dịch chẩn đốn, lymphơm dịng B TB kích thước lớn, tế bào u có CD20 (+), CD3 (-), CD5 (-) Lympho dòng B TB kích thước nhỏ, kích thước trung gian loại hỗn hợp nhỏ trung gian có CD20 (+), CD3 (+), CD5 (+) CD3 CD5 kháng nguyên màng bào tương, giúp chẩn đoán trường hợp u lymphom dòng T u lymphom tế bào nhỏ Thực tế giống với nghiên cứu, TH tế bào nhỏ ghi nhận có CD3 CD5 dương tính Lymphom dịng B kích thước lớn nghiên cứu tác giả [8], [36], [53] thường chiếm tỉ lệ cao 40 – 60% nhiên nghiên cứu gặp 1/7 TH (14,3%) Lympho TB B kích thước nhỏ ghi nhận gặp nhiều ruột non thường vùng hồi manh tràng với tần suất 7-9%, nghiên cứu với 3/7 TH chiếm tỉ lệ 42,9% Nghiên cứu ghi nhận TH Bcl2 (+) giúp xác định u lymphơm vùng rìa ngồi hạch, TH MUM1 (+) giúp xác định loại lymphoma TB lớn loại hậu trung tâm mầm CD10 (-) tất trường hợp cho thấy khơng có TH lymphoma nang 4.7 Điều trị 4.7.1 Lựa chọn phẫu thuật phương pháp phẫu thuật Đối với u ruột non, phẫu thuật lựa chọn hàng đầu để điều trị triệt để [23], [30], [3] Tuy nhiên, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố 73 vị trí, kích thước khối u, tình trạng bệnh nhân điều kiện trang thiết bị có khả năng, kinh nghiệm phẫu thuật viên Nghiên cứu ghi nhận số bệnh nhân phẫu thuật chương trình cấp cứu xấp xỉ với 33/63 BN phẫu thuật chương trình (chiếm 52,4%) 30/63 BN phẫu thuật cấp cứu (chiếm 47,6%) Lựa chọn có liên hệ với định mổ BN (p