TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NỮ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA DỊ ỨNG - MDLS BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Khóa HÀ NỘI ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) bệnh tự miễn, tế bào tổ chức bị tổn thương lắng đọng kháng thể bệnh lý phức hợp miễn dịch Bệnh chủ yếu gặp nữ, nhiều thời kỳ cho bú, nam giới, trẻ em người già mắc Đến nguyên nhân gây bệnh chưa biết rõ, nhiều nghiên cứu khác gợi ý yếu tố di truyền, hormon giới tính tác động mơi trường đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh SLE Đã có nhiều tiến khoa học kỹ thuật nhằm làm sáng tỏ chế bệnh sinh, phát bệnh, phác đồ điều trị SLE thách thức với y học lâm sàng Do chế bệnh sinh phức tạp, biểu lâm sàng bệnh SLE đa dạng Triệu chứng hay gặp đau xương khớp, ban đỏ cánh bướm mặt, sốt, rụng tóc nhiều…, kháng thể khỏng nhõn dương tính, kháng thể kháng chuỗi kép DNA(ds-DNA antibody) dương tính …Thuốc điều trị chủ yếu corticoid thuốc chống ung thư (Endoxan,Cyclosporin …) Ở Việt Nam, SLE đề cập quan tâm từ năm 70 Cho tới nay, SLE đánh giá bệnh quan trọng hàng đầu nhóm bệnh hệ thống Và chủ yếu gặp nữ giới.Vỡ vậy, việc phát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nữ lupus ban đỏ hệ thống hữu ích cho việc chẩn đốn điều trị bệnh Chớnh vỡ lý trờn tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nữ lupus ban đỏ hệ thống khoa Dị ứng-MDLS BV Bạch Mai 2010-2011” nhằm mục tiêu sau đây: Đánh giá đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nữ SLE điều trị khoa Dị ứng –MDLS Bệnh viên Bạch Mai năm 2010-2011 Khảo sát số số cận lâm sàng bệnh nhân nữ SLE điều trị khoa Dị ứng –MDLS Bệnh viện Bạch Mai năm 2010-2011 Chương TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu bệnh SLE Lupus y học biết đến từ đầu kỉ XIX coi bệnh ngồi da khơng nguy hiểm Theo tiếng Latin Lupus có nghĩa “chú súi”, xuất phát từ việc người bệnh có ban đỏ mặt giống hình vết cắn “chú súi” ([7], [12]) Cazenave người thông báo đặc điểm lâm sàng thể da bệnh SLE Phân chia làm loại chính: loại có tổn thương bề mặt da, loại phá hủy sâu, lọại khơng có lt Năm 1828, Biehe miêu tả “ban đỏ rải rác “đối xứng phân biệt Lupus “ tổn thương sâu ” với “tổn thương bề mặt” Năm 1845, Hebra mô tả tổn thương ngồi da hình cánh bướm mặt Các tác giả người Pháp ban đầu sử dụng thuật ngữ ban đỏ rải rác, sau để tránh nhầm lẫn với Lupus da túy nên trí cách gọi Kaposi chia Lupus ban đỏ hệ thống vào năm 1872 thông báo bệnh Kaposi chia SLE thành thể lâm sàng: Lupus dạng đĩa Lupus dạng lan tỏa Ở dạng lan tỏa mà Kaposi miêu tả biểu da cũn cú cỏc tổn thương khác như: thần kinh, hệ thống huyết học, khớp, thận, phổi… kèm theo bệnh nhân có sốt kéo dài mà ơng gọi tình trạng sốc nhiễm độc ([5], [6], [24]) Những năm sau, Besnier, Hebra (1891) tiếp tục nghiên cứu bổ sung số đặc điểm lâm sàng biến chứng nội tạng bệnh nhân SLE Năm 1895- 1904, Osler người mô tả biểu toàn thân bệnh SLE: viêm khớp, viêm phổi, biểu thận hệ thần kinh… Đồng thời ông thông báo tổn thương nội tâm mạc ngoại tâm mạc nhóm bệnh đặc biệt có ban đỏ xuất Năm 1935, Klemperer cộng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh học 23 bệnh nhân nhận thấy tần xuất cao triệu chứng viêm màng phổi viêm màng tim tổn thương thối hóa dạng tơ huyết Tới năm 1942, Klemperee Bachs đưa hướng nghiên cứu theo bệnh tạo keo Năm 1948, Hargraves cộng phát tế bào LE hay gọi tế bào Hargravers máu bệnh nhân SLE Năm 1950, Haserisk chứng minh có mặt yếu tố gọi Haserick (yếu tố LE) yếu tố có vai trị quan trọng hình thành tế bào LE, từ quan điểm bệnh tự miễn hình thành ([6], [17], [24]) Năm 1957, Cepellina Silignren phát kháng thể ADN nhờ kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang ([19]) Dubois đưa định nghĩa: bệnh Lupus hội chứng nguyên nhân không rõ, đặc trưng nhiều tổn thương nhiều quan nội tạng, có đợt tiến triển nặng xen kẽ đợt lui bệnh Chẩn đốn bệnh dựa có mặt kháng thể khỏng nhõn tế bào Hagraves huyết bệnh nhân Năm 1971, Hội thấp khớp Hoa Kì (ARA ACR) đề xuất bảng gồm 14 tiêu chuẩn để chẩn đoán SLE ,sau rút gọn cịn 11 tiêu chuẩn vào năm 1982 Năm 1997, hội nghị ACR xem xét sửa lại bảng tiêu chuẩn áp dụng rộng Từ năm 1958, liệu pháp Corticoid ứng dụng để điều tri SLE Mặc dù thuốc điều trị nguyên nhân, hiệu Corticoid đem lại làm thay đổi đáng kể tiên lượng người bệnh, đặc biệt bệnh nhân có nhiều tổn thương quan nội tạng 1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.2.1.Các bất thường miễn dịch 1.2.1.1 Tự kháng thể Trong rối loạn bệnh học bệnh tự miễn nói chung SLE nói riêng có xuất tự kháng thể Do nguyên nhân di truyền, yếu tố môi trường, virus, yếu tố tâm thần…cơ chế kiểm soát miễn dịch dung nạp kháng nguyên thân thể bị phá vỡ Và kháng nguyên thể trở thành “lạ” với tế bào miễn dịch thể, tự kháng thể xuất để chống lại kháng nguyên Sự kết hợp tự kháng nguyên tự kháng thể tạo nên phức hợp KN-KT, phức hợp lưu hành máu kích thích gây hoạt hóa bổ thể, dẫn đến lắng đọng tổ chức (cầu thận, khớp, tim …) kích thích phản ứng viêm gây tổn thương mơ, quan Đồng thời, kích thích bổ thể PHMD gây ly giải tế bào làm tổn thương quan, tan máu tự miễn, giảm bạch cầu, tiểu cầu…([3],[15]) Một số kháng thể thường gặp là: Kháng thể kháng cấu trúc nhân: - Kháng thể kháng nhân (ANA) tỉ lệ dương tính cao tới 90% độ đặc hiệu thấp ANA gặp bệnh tự miễn khác xơ cứng bỡ, viờm đa khớp dạng thấp Đặc biệt gặp dương tính từ 1-3% người bình thường, người già - Khỏng thể kháng AND gồm typ: + Typ I: Kháng thể kháng AND tự nhiên chuỗi kép (dsADN, db AND, nADN) tỉ lệ gặp 60-70%, độ đặc hiệu cao + Typ II: Kháng thể kháng AND chuỗi đơn chuỗi kép + Typ III: Kháng thể kháng AND chuỗi đơn (n- AND) tỉ lệ gặp 30% - Kháng thể kháng Histone: gặp trường hợp Lupus thuốc - Kháng thể kháng nucleoprotein khơng hịa tan, phát tế bào Hargraves Kháng thể khỏng cỏc kháng nguyên hòa tan : - Kháng thể kháng Sm (là tên bệnh nhân phát có kháng thể ), tỉ lệ gặp 30-40% - Khỏng thể kháng RNP (kháng nguyên tương ứng ribonucleo- protein ) có độ nhạy độ đặc hiệu cao Hai kháng thể Sm RNP thường kèm với kháng nguyên khác - Kháng thể khang SSA (kháng Ro) gặp 30% bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, 60% hội chứng Sjogren– Gougerout, đặc hiệu để chẩn đoán Lupus bẩm sinh ([7],[12]) Kháng thể khỏng cỏc tế bào : - Khỏng thể kháng hồng cầu: nghiệm pháp Combs dương tính với tỉ lệ 60% bệnh Lupus thường gây bệnh thiếu máu lâm sàng - Khỏng thể khỏng bạch cầu: bạch cầu ngoai vi giảm Các nghiên cứu cho thấy chủ yếu lympho bào bị tổn thương, phần nhỏ bạch cầu đa nhân trung tính ([14]) - Kháng thể kháng tiểu cầu: kháng thể kháng lại kháng nguyên bề mặt tiểu cầu, gây biểu giảm tiểu cầu mức độ nhẹ vừa, gặp xuất huyết giảm tiểu cầu Kháng thể kháng phopholipid: lâm sàng biểu phản ứng giang mai dương tính giả Kháng thể kháng vi quan : Kháng thể kháng Ribosom: xuất kháng thể thường có biểu tâm thần Kháng thể chống máy Golgi: gặp 1.2.1.2 Các phức hợp miễn dịch Sự kết hợp tự KT KN tạo thành PHMD Các PHMD mặt lắng đọng tổ chức kích thích phản ứng miễn dịch gây tượng viêm hóa ứng động bạch cầu đến thực bào.Mặt khác hoạt hóa bổ thể dẫn đến cố định màng tế bào đích hậu tiêu hủy tế bào 1.2.1.3 Bổ thể Các phức hợp miễn dịch (PHMD) lắng đọng hoạt hóa bổ thể theo đường kinh điển Sự hoạt hóa giải phóng mảnh C3a – C5a yếu tố hóa ứng động , lôi kéo bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào đến thực bào PHMD.Trong q trình thực bào giải phóng chất gõy viờm nơi có PHMD lắng đọng Khi phản ứng viêm diễn kich thích q trình oxy hóa tạo gốc tự do, ion có độc tính mạnh với mơ liên kết Ngồi tế bào, gốc tự gây tổn thương cũn cú cỏc enzym tiêu protein có nguồn gốc từ nhiều tế bào khác tham gia vào trình hủy hoại mụ, cỏc tổ chức liên kết… ([5], [6], [12]) 1.2.2 Các yếu tố nguyên nhân 1.2.2.1 Yếu tố di truyền Bệnh SLE có mang yếu tố gia đinh với tỉ lệ mắc bệnh tăng lên người huyết thống, đặc biệt hệ thứ Yếu tố di truyền rõ trẻ sơ sinh trứng, chiếm tỉ lệ 63% tỉ lệ trẻ sơ sinh khác trứng 10% Tỉ lệ mắc khác chủng tộc, người da đen cao người da trắng Năm 2002, Harley cộng nghiên cứu 250 người Mỹ gốc Phi gốc Châu Âu nhận xét khác biệt di truyền liờn quan đến SLE nhóm ([23]) Theo Shur có gen ảnh hưởng đến trình phát sinh SLE Mỗi gen tác động đến vài khía cạnh điều hịa miễn dịch, tan rã protein, vận chuyển peptid qua màng tế bào, đáp ứng miễn dịch… Sự khiếm khuyết gen gây phát sinh bệnh biểu lâm sàng khác SLE ([25]) 1.2.2.2 Yếu tố nội tiết Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy SLE gặp nhiều nữ nam (8,9/1) đặc biệt phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, mang thai Từ số dịch tễ trờn cỏc nhà nghiên cứu tìm hiểu nguyờn nhân đằng sau vấn đề Kết cuối phức hợp liên quan đến vượt trội đáng kể estrogen thiếu hụt androgen sinh học SLE ([16], [17], [20]) Các hormon giới tính có tính chất điều hịa miễn dịch, estrogen có tác dụng kích thích miễn dịch nói chung tạo nên hình thành KT-KN, đồng thời có tác dụng hệ thống MDTB, trái lại androgen có tính ức chế miễn dịch, đối kháng với số tác dụng tăng cường điều hòa estrogen liên quan tới miễn dịch dịch thể Mức độ tăng giảm hormon giới tinh ảnh hưởng biểu bệnh thông qua tác dụng điều tiết miễn dịch ([6], [7], [8]) Prolactin gần coi hormon có tác dụng kích thích miễn dịch liên quan chưa nghiên cứu nhiều ([23], [25]) Quá trình thai nghén ảnh hưởng rõ ràng đến phát sinh bệnh, đặc biệt 03 tháng cuối thời kì mang thai 1.2.2.3 Yếu tố mắc phải Tia cực tím Trong số yếu tố kích thích hoạt động bệnh SLE, tia cực tím tác nhân chấp thuận rộng rãi Vì thực tế lâm sàng bệnh nhân SLE có tính chất nhậy cảm với ánh sang chiếm tỉ lệ lớn Cơ chế nhà nghiên cứu đưa là: tia cực tím gây cảm ứng Eoitop kháng kháng nguyên da, giải phóng thành phần nhân tế bào da bị hủy hoại rối loạn kháng nguyên tế bào miễn dịch da Thuốc Thuốc - hóa chất xem yếu tố tác động phát sinh SLE Thuốc có vai trị hapten, gắn với protein tạo nên kháng nguyên hoàn chỉnh, từ kích thích thể tạo tự kháng thể Một số thuốc đề cập sau: thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin), hạ áp (Hidralazin, Procainamid), chống co giật (phenintoin), thuốc chống thụ thai … ([21]) Virus Khi so sánh người trẻ tuổi bị Lupus với người lành thấy tần suất huyết nhễm Epstein - Barr tăng lên rõ rệt Đó cú giả thiết coi virus yếu tố khởi phát gen gây rối loạn hệ miễn dịch 1.2.2.4.Yếu tố tâm thần kinh Ảnh hưởng Strees yếu tố tâm thần kinh không hậu SLE mà cịn tác nhân tham gia gây bệnh SLE Sự tồn mối quan hệ sinh lí chật chẽ nội tiết thần kinh hệ thống miễn dịch xác định đầy đủ 1.3 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng bệnh SLE phong phú đa dạng, bệnh gặp lứa tuổi, trẻ sơ sinh Hầu hết bệnh nhân SLE có thời gian tiến triển bệnh đan xen đợt lui bệnh bùng phát bệnh 1.3.1 Biểu toàn thân Sốt: triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất, thường sốt nhẹ 37,5ºC– 38ºC Nhưng có trường hợp sốt cao đến 39ºC- 40º C Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, thường kèm đợt cấp bệnh, đáp ứng với thuốc hạ sốt Sốt thường kèm theo triệu chứng toàn thân như: gầy sút, mệt mỏi, ăn 1.3.2 Biểu ỏ da, niêm mạc Các triệu chứng da niờm mỏc điển hình ban đỏ hình cánh bướm xuất khoảng 50% trường hợp Ban dạng mảng phẳng hoạc gờ lên 10 mặt da, khu trú hai bên cánh mũi hai gị má thành hình cánh bướm, lan rộng vào vùng quanh hố mắt, lờn trán không vào vùng da đầu Có thể gặp ban đỏ vùng trước ngực, lưng, đầu ngón tay xung quanh móng Ban dạng đĩa: tổn thương có dạng vịng trịn teo lõm có vảy, xuất sẹo cũ, thường mu tay, cẳng tay, cẳng chân, gáy Da nhạy cảm với ánh sáng: ban đỏ tăng lên sạm da tiếp xúc với ánh sáng Viờm loột niêm mạc: thường khu trú vùng miệng, họng hầu, lưỡi niêm mạc phận sinh dục Rụng tóc lan tỏa, khu trú thành mảng 1.3.3 Biểu xương khớp Đau cơ, đau khớp dấu hiệu hay gặp thường dấu hiệu khởi phát bệnh Viêm khớp đơn thuần: gặp hay nhiều khớp di chuyển từ khớp sang khớp khác Khơng có cứng khớp buổi sáng, khơng có nóng đỏ khớp, khơng có biến dạng khớp Trên X-Quang khơng có hình ảnh bào mịn xương, gai xương hẹp dính khe khớp Có thể gặp biến dạng ngón tay hình thoi biến dạng trục khớp hình thành bệnh thấp kiểu Jaccoud gặp Hoại tử xương vô khuẩn: thường gặp cực xương chày đầu xương cánh tay mà corticoid Viêm cơ, loạn dưỡng cơ, thấy xâm nhập bạch cầu qua sinh thiết có tăng men qua xét nghiệm Viêm khớp nhiễm trùng, thường gặp khớp gối chủng sinh mủ gây nên 1.3.4 Biểu thận Các biểu thận hay gặp là: phự đỏi ớt, protein niệu, có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu Trong đợt kịch phát thường cú viờm cầu thận cấp, hội 29 Shur P.H (1996), Systemic Lupus erythemmatosus, Cecil text book of medicine 20th ed: 1475-83, 481-490 MẨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A Phần hành Họ tên: Tuổi: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Mã bệnh án: Lần vào viện thứ mấy: B Dịch tễ học Gia đình: có người bị bệnh hệ thống: □ có □ khơng Bệnh cụ thể: Thời gian bị bệnh: □