AHA/ASA GUIDELINES Hướng dẫn quản lý sớm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính cập nhật 10-2019 A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Dịch giả: Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Group "Cập nhật Kiến thức Y khoa" Ths Bs Phạm Hoàng Thiên AUTHORS William J Powers, MD, FAHA, Chair; Alejandro A Rabinstein, MD, FAHA, Vice Chair; Teri Ackerson, BSN, RN; Opeolu M Adeoye, MD, MS, FAHA; Nicholas C Bambakidis, MD, FAHA; Kyra Becker, MD, FAHA; José Biller, MD, FAHA; Michael Brown, MD, MSc; Bart M Demaerschalk, MD, MSc, FAHA; Brian Hoh, MD, FAHA; Edward C Jauch, MD, MS, FAHA; Chelsea S Kidwell, MD, FAHA; Thabele M Leslie-Mazwi, MD; Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, MBA, FAHA; Phillip A Scott, MD, MBA, FAHA; Kevin N Sheth, MD, FAHA; Andrew M Southerland, MD, MSc, FAHA; Deborah V Summers, MSN, RN, FAHA; David L Tirschwell, MD, MSc, FAHA; on behalf of the American Heart Association Stroke Council Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Slides Prepared by: José Biller, MD, FACP, FAAN, FANA, FAHA Professor and Chair, Department of Neurology Loyola University Chicago Stritch School of Medicine William J Powers, MD, FAHA Professor of Neurology, Department of Neurology University of North Carolina at Chapel Hill Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence Guidelines are not a commandment or a legal decree They are a resource and a roadmap COR: Estimate of the magnitude and certainty of benefit in proportion to risk LOE: Rating the type, quantity, and consistency of data from clinical trials and other sources Class I (Strong) Benefit >>>Risk “…for most patients, under most circumstances” Ths Bs Phạm Hồng Thiên Giới thiệu Acute Ischemic Stroke (AIS) • Thời gian quan trọng • Điều trị sớm quạn trọng để tối ưu hóa kết cục • Bằng chứng tạo thay đổi lớn điều trị Hướng dẫn hướng dẫn toàn diện để quản lý AIS từ lúc khởi phát triệu chứng bối cảnh tiền viện tuần sau đột quỵ ©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Đại cương Hệ thống chăm sóc quản lý đột quỵ tiền viện Điều trị đánh giá khẩn cấp Chăm sóc hỗ trợ chung điều trị khẩn cấp Quản lý bệnh viện AIS Chăm sóc hỗ trợ chung Quản lý AIS bệnh viện: Điều trị biến chứng cấp tính Dự phịng đột quỵ thứ phát bệnh viện ©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Phần 1: Hệ thống chăm sóc quản lý đột quỵ tiền viện (phần tạm thời khơng dịch, để dành cho lãnh đạo y tế công cộng lãnh đạo bệnh viện) 1.1 Prehospital Systems 1.2 EMS Assessment and Management 1.3 EMS Systems 1.4 Hospital Stroke Capabilities 1.5 Hospital Stroke Teams 1.6 Telemedicine 1.7 Organization and Integration of Components 1.8 Establishment of Data Repositories 1.9 Stroke System Care Quality Improvement Process ©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Quản lý hệ thống chăm sóc đột quỵ tiền viện Tăng cường sử dụng liệu pháp đột quỵ cấp tính cải thiện kết thơng qua: • Tăng cường nhận thức dấu hiệu triệu chứng đột quỵ • Tối đa hóa việc sử dụng dịch vụ cấp cứu 1-1-5 • Tối ưu hóa quản lý & phân loại tiền viện • Thiết lập liên tục cải thiện chất lượng chăm sóc trung tâm đột quỵ • Đảm bảo vận chuyển nhanh chóng qua bệnh viện cần thiết ©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited Ths Bs Phạm Hoàng Thiên Phần 2: Điều trị đánh giá khẩn cấp 2.1 Thang điểm đột quỵ 2.2 Hình ảnh đầu cổ 2.3 Các xét nghiệm chẩn đoán 25 ©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited Ths Bs Phạm Hoàng Thiên In-hospital Institution of Secondary Stroke Prevention 6.7 Tái thông mạch cảnh Recommendations 1.Khi tái thơng mạch định để phịng ngừa thứ phát bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ, đột quỵ không gây tàn tật (điểm mRS 0-2), hợp lý thực thủ thuật 48 đến ngày biến cố thay trì hỗn điều trị khơng có chống định sớm tái thơng mạch COR LOE IIa B-NR 120 ©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited Ths Bs Phạm Hoàng Thiên In-hospital Institution of Secondary Stroke Prevention 6.8 Điều trị tăng lipid máu 6.8.1 Những nguyên tắc chung COR LOE Bệnh nhân AIS nên điều trị theo Guidelines Cholesterol ACC/AHA 2018, bao gồm thay đổi lối sống, chế độ ăn uống khuyến cáo thuốc I A Ở người lớn từ 20 tuổi trở lên dùng thuốc điều trị hạ lipid máu, xét nghiệm lipid máu có hiệu việc ước tính nguy mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (ASCVD) ghi nhận LDL-C I B-NR Cần đánh giá tuân thủ thay đổi lối sống tác dụng thuốc hạ LDL-C xét nghiệm lipid số an tồn thích hợp từ 4-12 tuần sau bắt đầu sử dụng statin điều chỉnh liều sau 3-12 tháng, sau dựa nhu cầu đánh giá tuân thủ an toàn I A Recommendations 121 ©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited Ths Bs Phạm Hoàng Thiên In-hospital Institution of Secondary Stroke Prevention 6.8 Điều trị tăng lipid máu 6.8.2 Chọn lựa thuốc hạ lipid máu cho BN ASCVD lâm sàng (Atherosclerotic Cardiovascular Disease*) Recommendations Ở bệnh nhân từ 75 tuổi trở xuống với ASCVD lâm sàng, nên bắt đầu tiếp tục điều trị statin liều cao với mục đích đạt mức giảm LDL-C 50% nhiều Ở bệnh nhân ASCVD lâm sàng điều trị statin liều cao bị chống định gặp phải tác dụng phụ liên quan đến statin, nên bắt đầu tiếp tục điều trị với statin để giảm LDL-C 30% đến 49% Ở bệnh nhân có nguy ASCVD tăng với bệnh gan mạn tính, ổn định (bao gồm bệnh gan nhiễm mỡ không rượu) định cách thích hợp, nên sử dụng statin sau có xét nghiệm xác định lịch theo dõi kiểm tra an toàn Ở BN ASCVD lâm sàng mà đánh giá có nguy cao xem xét sử dụng liệu pháp ức chế PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9), liệu pháp giảm LDL-C tối đa dung nạp nên bao gồm liệu pháp statin tối đa dung nạp ezetimibe COR LOE I A I A I B-R I B-R 122 ©2019 American Heart Association, Inc All rights reserved Unauthorized use prohibited Continued Ths Bs Phạm Hoàng Thiên In-hospital Institution of Secondary Stroke Prevention 6.8 Điều trị tăng lipid máu 6.8.2 Chọn lựa thuốc hạ lipid máu cho BN ASCVD lâm sàng Recommendations Ở bệnh nhân bị ASCVD lâm sàng mà đánh giá có nguy cao điều trị hạ LDL-C tối đa dung nạp với LDL-C 70 mg/dL cao (≥ 1,8 mmol/L) non-HDL-C 100 mg/dL cao (≥ 2,6 mmol/L), thật hợp lý thêm thuốc ức chế PCSK9 sau thảo luận bác sĩ–bệnh nhân lợi ích, an tồn chi phí COR LOE IIa A Value Statement: Low Value (LOE: B-NR) Ở mức giá niêm yết năm 2018, thuốc ức chế PCSK9 có giá trị chi phí thấp (> 150 000$ per quality-adjusted life-year) so với giá trị chi phí tốt (