Nghiên cứu tình trạng cầm máu ở những bệnh nhân xuất huyết điều trị tại khoa nội 2 bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC CAO ĐỨC PHƯƠNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG CẦM MÁU Ở NHỮNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN 2009 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC CAO ĐỨC PHƯƠNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG CẦM MÁU Ở NHỮNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS TS: Nguyễn Văn Tư THÁI NGUYÊN 2009 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADP ADPase APTT ATP BN D-d D-d DIC EACA Fib G/l HHTM HHTMTW HMWK LS PAI PL PT PTA RLCM PLT TB TC TF t-PA TT Von XH XHDD XHNM XHNT Adenosin Di Phosphat Adenosin Di Phosphatase Thời gian thromboplastin phần hoạt húa Adenosin Tri Phosphat Bệnh nhân D-dimer D-dimer Disseminated Intracvascular Coagulation Epsilon Amino Caproic Acid Fibrinogen Giga/lít Huyết học truyền máu Huyết học - Truyền máu Trung ương Hight Molecular Weigh Kininogen Lâm sàng Plasminogen Activitive Inhibitor Phospholipid Prothrombin time Plasma- Thromboplastin Antecedent Rối loạn cầm máu Số lượng tiểu cầu Trung bình Tiểu cầu Tisue Factor Tissue Plasminogen Activator Thrombin time Nghiệm pháp Von-Kaulla Xuất huyết Xuất huyết da Xuất huyết niêm mạc Xuất huyết nội tạng MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan 1.1 Sinh lý đông - cầm máu 1.1.2 Đông máu huyết tương 13 1.1.3 Tiêu fibrin 17 1.2 Các nhóm bệnh lý thường gặp khoa Nội tiêu hóa – tiết niệu - Huyết học lâm sàng 18 1.2.1 Nhóm giảm sinh tủy xương (suy tủy, giảm sinh tủy) Error! Bookmark not defined 1.2.3 Nhóm bệnh lý tiểu cầu Error! Bookmark not defined 1.2.4 Nhóm bệnh lý tiêu hóa: Error! Bookmark not defined 1.2.4.1 Viêm gan rượu Error! Bookmark not defined 1.2.4.2 Viêm gan Virus Error! Bookmark not defined 1.2.4.3 Xơ gan Error! Bookmark not defined 1.2.4.4 Xuất huyết tiêu hóa Error! Bookmark not defined 1.2.4.5 Viêm túi mật, đường mật Error! Bookmark not defined 1.2.4.6 Viêm tụy cấp Error! Bookmark not defined 1.2.5 Nhóm bệnh thận – tiết niệu: Error! Bookmark not defined 1.2.5.1 Viêm cầu thận cấp Error! Bookmark not defined 1.2.5.2 Viêm cầu thận mạn Error! Bookmark not defined 1.2.5.3 Hội chứng thận hư Error! Bookmark not defined 1.2.5.4 Viêm kẽ, ống thận cấp Error! Bookmark not defined 1.2.5.5 Viêm kẽ, ống thận mạn Error! Bookmark not defined 1.2.5.6 Suy thận mạn Error! Bookmark not defined 1.3 Bệnh lý rối loạn đông cầm máu hay gặp Error! Bookmark not defined 1.3.1 Suy tế bào gan (giảm tổng hợp): Error! Bookmark not defined 1.3.2 Thiếu vitamin K Error! Bookmark not defined 1.3.3 Thiếu yếu tố đông máu tăng tiêu thụ Error! Bookmark not defined 1.3.4 Thiếu yếu tố đông máu kháng đông lưu hành Error! Bookmark not defined 1.3.5 Rối loạn đông máu truyền máu ạt Error! Bookmark not defined 1.3.6 Tăng đông huyết khối Error! Bookmark not defined 1.4 Tình hình nghiên cứu rối loạn đơng - cầm máu Error! Bookmark not defined Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 33 2.1 Địa điểm nghiên cứu 33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.3.4 Phương tiện vật liệu nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.3.5 Xử lý số liệu 40 Chương 3: Kết nghiên cứu 41 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 41 3.1.1 Phân loại bệnh lý điều trị Khoa thời gian nghiên cứu 41 3.2 Các rối loạn đông cầm máu biểu lâm sàng 43 3.2.1 Các rối loạn đông cầm máu lâm sàng theo nhóm bệnh Error! Bookmark not defined 3.3 Các rối loạn đông cầm máu thể xét nghiệmError! Bookmark not defined 3.3.1 Rối loạn xét nghiệm vòng đầu Error! Bookmark not defined 3.3.2 Liên quan rối loạn xét nghiệm đông máu xuất huyết Error! Bookmark not defined 3.3.3 Đông máu rải rác lòng mạch (DIC= Disseminated Intracvascular Coagulation) Error! Bookmark not defined Bàn luận 56 Kết luận 57 Kiến nghị 57 Tài liệu tham khảo Phụ lục ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cầm máu hội chứng thường gặp lâm sàng, có bệnh hệ thống đơng cầm máu, có nhiều trường hợp thứ phát trình bệnh lý khác Các rối loạn đơng máu cấp thường gây tình trạng chảy máu nhiều nơi ạt nhồi máu, đòi hỏi thầy thuốc phải có biện pháp điều trị kịp thời tích cực dựa kết xét nghiệm chẩn đoán theo dõi điều trị triệu chứng Rối loạn cầm máu (RLCM) bệnh cảnh lâm sàng gặp nhiều bệnh xơ gan, xuất huyết giảm tiểu cầu, lơxemi cấp, suy thận mạn, sử dụng thuốc chống đơng khơng hợp lí, phụ nữ mang thai ba tháng cuối, thai chết lưu…, biểu lõm sàng RLCM tỡnh trạng xuất huyết, cú thể xuất huyết da, nội tạng, khớp, …, thiếu mỏu, tắc mạch RLCM khó điều trị thường để lại hậu nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân không phát sớm điều trị kịp thời, đặc biệt hội chứng đông máu rải rác lòng mạch (ĐMRRTLM) hội chứng hoạt hóa đơng máu nội mạch có tính hệ thống, diễn biến thường cấp tính dẫn đến lắng đọng fibrin lan rộng tuần hoàn với biểu lâm sàng điển hình chảy máu nhiều nơi góp phần vào suy nội tạng, đe dọa tính mạng bệnh nhân Theo Trần Văn Hịa có đến 29,2 % bệnh nhân xơ gan có ĐMRRTLM, Lê Thị Vân Anh 14/35 bệnh nhân chiếm 14% chẩn đoán có ĐMRRLM [1], [7] Trong năm gần số bệnh nhân đến khám điều trị Khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên với triệu chứng biểu tình trạng rối loạn cầm máu, thường gặp xơ gan, loxemi cấp, suy thận mạn Hiện với đời Trung tâm Huyết học Truyền máu trang bị đầy đủ hơn, đại nên việc chẩn đốn bệnh xác Mơ hình bệnh tật Khoa Nội ngày đa dạng việc ứng dụng xét nghiệm đơng máu cách có hệ thống việc phân loại RLCM theo nguyên nhân giúp bác sỹ lâm sàng bước đầu chẩn đoán điều trị hiệu bệnh cảnh lâm sàng phức tạp RLCM gây mang lại sống cho bệnh nhân Những nghiên cứu Thái nguyên đến chưa có nghiên cứu tổng thể rối loạn cầm máu bệnh lý Khoa Nội Vì vậy, chúng tơi tiến hành Nghiên cứu tình trạng cầm máu bệnh nhân xuất huyết điều trị khoa Nội – Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên với mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân rối loạn cầm máu Xác định mối liên quan rối loạn cầm máu với biểu lâm sàng Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đông máu cầm máu Đông máu cầm máu trình sinh lý phức tạp, đan xen tiếp nối hàng loạt phản ứng sinh vật, sinh hóa vật lý Cầm máu đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hai tượng nằm trình mục đích cuối tạo cục máu đơng bịt kín chỗ tổn thương thành mạch để làm ngừng chảy máu [5], [29] Từ kỷ XIX có nhiều cơng trình nghiên cứu q trình đơng máu cầm máu, đáng ý thuyết số tác giả sau: Hammerster (1877) phát vai trò thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym q trình đơng máu Ngày nay, nhà khoa học quan niệm rằng, tham gia vào trình cầm máu có yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch yếu tố nội mạch [5], [7] - Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng yếu tố lý hóa mơ kế cận, tác dụng hóa sinh mơ tổn thương làm hoạt hóa trình diễn mạch - Những yếu tố thuộc mạch gồm co mạch, kết dính tiểu cầu (TC) tiết chất từ TC (quá trình cầm máu ban đầu) - Những yếu tố nội mạch cầm máu chủ yếu yếu tố có liên quan với q trình đơng máu Trên sở học thuyết này, nửa đầu kỷ XX tác giả khác phát triển đưa học thuyết hồn chỉnh chế đơng máu với giai 10 đoạn (giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin giai đoạn tạo fibrin) Đông máu cầm máu trình phức tạp tham gia nhiều yếu tố: thành mạch, TC yếu tố đông máu Về q trình đơng - cầm máu chia làm giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương tiêu fibrin [5], [7] 1.1.1 Cầm máu ban đầu Khi thành mạch bị tổn thương, xảy q trình cầm máu ban đầu Đó trình phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm yếu tố sau: - Yếu tố thành mạch: + Trên bề mặt tế bào nội mạc có phủ lớp glucocalyx, mà có chứa Heparin sulphat có vai trị quan trọng việc chống sinh huyết khối chất glycosaminoglycan có khả hoạt hóa antithrombin III chất ức chế mạnh enzym đơng máu + Dưới lớp glucocalyx cịn có màng lipid kép chứa ADPase- enzym thúc đẩy cho thối giáng ADP (chống dính ngưng tập TC) + Tế bào nội mạc cịn có khả chuyển hóa bất hoạt peptid hoạt mạch, nhờ mà tham gia vào q trình điều hịa vận mạch + Tế bào nội mạc chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2)- có tác dụng ức chế ngưng tập TC mạnh thông qua việc tác dụng lên enzym adenylate cyclase để tạo lượng lớn AMP vòng [7], [12], [29] + Tế bào nội mạc nơi tổng hợp yếu tố Von Willebrand, cần thiết cho q trình dính TC với collagen lớp nội mạc - Yếu tố TC: màng TC có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc Ngồi màng có lớp mỏng giàu glycoprotein chứa yếu tố V, VIII, XIII Trong bào tương chứa nhiều sợi actomyosin, ATP, ADP, thromboxan 50 có trường hợp có XHDD chiếm 66,7% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.17 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng XHDNM yếu tố đông cầm máu nhóm bệnh huyết học XHDNM Có Khơng n % n % ≥ 75 13,6 19 86,4 < 75 33,3 66,7 >1,25 0 100 ≤ 1,25 18,2 18 81,8 > 1,2 50,0 50,0 ≤ 1,2 13,0 20 87,0 < 150 ≥ 150 19,0 17 81,0 100 p Yếu tố PT(%) rAPTT rTT PLT(G/l) > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 * Nhận xét : - Tương tự XHDD, mối liên quan triệu chứng lâm sàng XHDNM với yếu tố đông máu không rõ ràng, có trường hợp PT < 75% XHDNM chiếm 33,3%, rTT > 1,2 có trường hợp có trường hợp có XHDNM chiếm 50 %, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 51 Bảng 3.18 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng XHDD yếu tố đơng cầm máu nhóm bệnh gan mật XHDNM Có Khơng n % n % ≥ 75 18 62,1 11 37,9 < 75 25 69,4 11 30,6 >1,25 13 86,7 ≤ 1,25 30 60,0 20 40,0 > 1,2 12 66,7 33,3 ≤ 1,2 30 65,2 16 34,8 < 150 29 70,7 12 29,3 ≥ 150 14 58,3 10 41,7 Yếu tố PT(%) rAPTT rTT PLT(G/l) p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 * Nhận xét : - Ở nhóm bệnh gan mật số bệnh nhân có XHDD 43/65, có mối liên quan triệu chứng XHDD với APTT kéo dài (1,24±0,38), liên quan có ý nghĩa thống kê với p=0,01, PT giảm (71,86±32,03) nhiên mối liên quan chưa có ý nghĩa thống kê Bảng 3.21 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng XHDNM yếu tố đông cầm máu nhóm bệnh gan mật 52 XHDNM Có Không n % n % ≥ 75 3,4 28 96,6 < 75 0 36 100 >1,25 0 15 100 ≤ 1,25 2% 49 98 > 1,2 5,3 18 94,7 ≤ 1,2 0 46 100 < 150 ≥ 150 2,4 40 24 97,6 100 Yếu tố PT(%) rAPTT rTT PLT(G/l) p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 * Nhận xét : - Nhóm bệnh gan mật nghiên cứu có 1/65 bệnh nhân có XHDNM , qua bảng thấy có liên quan PLT giảm với XHDNM liên quan chưa có ý nghĩa thống kê Bảng 3.22 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng XHNT yếu tố đông cầm máu nhóm bệnh gan mật 53 XHNT Có Khơng n % n % ≥ 75 14 48,3 15 51,7 < 75 17 47,2 19 52,8 >1,25 20,0 12 80,0 ≤ 1,25 28 56,0 22 44,0 > 1,2 47,4 10 52,6 ≤ 1,2 22 47,8 24 52,2 < 150 ≥ 150 17 14 41,5 58,3 24 10 58,5 41,7 Yếu tố PT(%) rAPTT rTT PLT(G/l) p > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 * Nhận xét : - Nhóm bệnh gan mật có 31/65 bệnh nhân có triệu chứng XHNT, có mối liên quan triệu chứng XHNT với PT giảm (56,45±30,07) có ý nghĩa thống kê với p1,25 100 0 ≤ 1,25 14 93,3 6,7 > 1,2 100 0 ≤ 1,2 15 93,8 6,3 Yếu tố PT(%) rAPTT rTT p > 0,05 > 0,05 > 0,05 54 < 150 ≥ 150 PLT(G/l) 14 75,0 100 25,0 > 0,05 * Nhận xét : - Trong nhóm bệnh thận tiết niệu, triệu chứng XHDD gặp 17/18 bệnh nhân, có mối liên quan TT kéo dài (1,46±1,48), APTT kéo dài (1,09±0,54) mối liên quan chưa có ý nghĩa thống kê Bảng 3.25 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng XHDNM yếu tố đơng cầm máu nhóm bệnh tiết niệu XHNT Có Khơng n % n % ≥ 75 6,7 14 93,3 < 75 0 100 >1,25 0 100 ≤ 1,25 6,7 14 93,3 > 1,2 0 100 ≤ 1,2 6,2 15 93,8 < 150 0 14 100 ≥ 150 7,14 13 92,9 Yếu tố PT(%) rAPTT rTT PLT(G/l) p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 * Nhận xét : - Triệu chứng XHDNM nhóm bệnh thận tiết niệu có 1/18 bệnh nhân, chưa thấy mối liên quan XHDNM với yếu tố đông máu nghiên cứu Bảng 3.26 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng XHNT yếu tố đông cầm máu nhóm bệnh tiết niệu 55 XHNT Có Không n % n % ≥ 75 0 100 < 75 6,7 14 93,3 >1,25 0 100 ≤ 1,25 6,7 14 93,3 > 1,2 0 100 ≤ 1,2 6,3 15 93,7 < 150 ≥ 150 25,0 14 75,0 100 p Yếu tố PT(%) rAPTT rTT PLT(G/l) > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 * Nhận xét : - XHNT gặp 1/18 bệnh nhân có mối liên quan XHNT với giảm PLT (95,00), chưa có ý nghĩa thống kê 3.3.3 Đơng máu rải rác lịng mạch (DIC= Disseminated Intracvascular Coagulation) Bảng 3.27 DIC nhóm bệnh lý Nhóm bệnh DDimer Khơng có định =0,5 20 Nhóm bệnh gan mật 39 18 Nhóm bệnh thận - 16 1 Nhóm bệnh huyết p học TN 0,009 56 Tổng 75 14 19 * Nhận xét: - Trong nghiên cứu số bệnh nhân nghi ngờ có DIC làm xét nghiệm D-dimer để chẩn đốn 33/108, có 19/33 bệnh nhân có DIC có ý nghĩa thống kê với p=0,009 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1 Phõn bố bệnh theo tuổi giới Nhúm nghiờn cứu trờn 108 bệnh nhân xơ gan có tuổi từ 25 đến 70, trung bỡnh 45,6 ± 11,4 Về giới: Chúng ta thấy bệnh nhân nhóm nghiên cứu chủ yếu nam 68 bệnh nhân nữ gặp bệnh nhân Theo y văn tỉ lệ xơ gan gặp nam nhiều nữ [19], nghiên cứu phự hợp với nghiờn cứu khỏc [12],[5] 57 KẾT LUẬN Theo kết nghiên cứu KIẾN NGHỊ BỆNH ÁN NGHIấN CỨU Mó số bệnh ỏn:…………… I Hành chớnh: Họ tờn: .Tuổi: .Giới Dõn tộc: Nghề Nghiệp: Địa chỉ: Vào viện: Ngày Tháng Năm 200 II Nội dung: Lý vào viện: Chẩn đoán Lõm sàng: - Mệt mỏi - Xuất huyết nội tạng - Đau đầu - Tắc mạch - Hoa mắt chúng mặt - Xuất huyết khớp - Xuất huyết da - Đỏi mỏu - Xuất huyết niêm mạc - Thiếu mỏu - Tần số mạch: lần/phỳt Tần số tim: Ck/phỳt - Huyết áp: Tâm thu: .mmHg; Tâm trương: mmHg - Thời gian mắc bệnh: < năm - < năm -