Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viên đa khoa tỉnh phú thọ

Bộ y tế Tr-ờng Đại học Y D-ợc thái nguyên Nguyễn Quang Hoà Đánh giá kết Điều trị viêm ruét thõa cÊp ë ng-êi lín b»ng phÉu thuËt néi soi bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú thọ Chuyên ngành : Ngoại khoa MÃ số : CK 62 72 07 50 luận án bác sỹ chuyên khoa cấp II H-ớng dẫn khoa học: PGS TS Trần Đức Quý Thái Nguyên, 2009 Bộ y tế Tr-ờng Đại học Y D-ợc Thái Nguyên Nguyễn Quang Hoà Đánh giá kết Điều trị viêm ruột thừa cấp ng-ời lớn phẫu thuật nội soi bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú thọ luận án bác sỹ chuyên khoa cấp II Thái Nguyên, năm 2009 T VN Viờm rut thừa (VRT) bệnh thường gặp (chiếm 60% 70%) cấp cứu ngoại khoa bụng [5], [7] Theo tổ chức y tế giới (WHO), Mỹ 100.000 dân có 225 người bị viêm ruột thừa lứa tuổi hay gặp từ 10 - 34 tuổi, tỷ lệ nam nữ 0,82, Pháp 100.000 dân có 195 người bị viêm ruột thừa, nhiều lứa tuổi từ 11 đến 36, tỷ lệ nam nữ 0,83 [5] Theo Robert EC viêm ruột thừa người trẻ tuổi tỷ lệ nam nữ 3,2 sau 25 năm tỷ lệ tương đương [5] Ở Việt Nam, viêm ruột thừa cấp cấp cứu bụng hay gặp [2], [3], [5], [6], [6], [7] Viêm ruột thừa cấp gặp lứa tuổi gặp sở y tế có đầy đủ điều kiện phẫu thuật ổ bụng Tại khoa ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ngày có bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa cấp phẫu thuật Mặc dù có nhiều tiến ngành chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức (siêu âm, CTScan…) xét nghiệm cận lâm sàng khơng có thay việc khám bệnh nhân kỹ thầy thuốc lâm sàng Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dựa chủ yếu vào khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng tỷ mỉ cẩn thận [6], [7] Các xét nghiệm cận lâm sàng có tính chất hỗ trợ chẩn đoán Phẫu thuật mổ ruột thừa kinh điển điều trị lựa chọn cho viêm ruột thừa cấp hiệu điều trị biến chứng thấp phẫu thuật, xuất phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) mà Ksemm áp dụng thành công việc cắt bỏ ruột thừa viêm mãn tính vào năm 1983 Đức (theo Mompean) (1994) Trong năm gần phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm chứng tỏ tính ưu việt so với phẫu thuật mổ mở kinh điển: Người bệnh đau sau mổ, thời gian nằm điều trị viện ngắn, tính thẩm mỹ cao…Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi ứng dụng bắt đầu trung tâm phẫu thuật lớn Thành Phố Hồ Chí Minh Hà Nội từ năm 1992, 1993, phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng đạt kết tốt ngày phát triển Hiện hầu hết bệnh viện tuyến tỉnh, thành, ngành nước áp dụng kỹ thuật mổ nội soi để điều trị cho bệnh nhân viêm ruột thừa cấp Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ phẫu thuật nội soi áp dụng từ năm 2004 cho nhiều chuyên khoa Riêng bệnh lý viêm ruột thừa cấp phẫu thuật thành công cho nhiều trường hợp Với ưu điểm vượt trội phẫu thuật nội soi Để đánh giá kết áp dụng kỹ thuật xác định số yếu tố liên quan đến kết điều trị, tiến hành nghiên cứu: Đánh giá kết điều trị viêm ruột thừa cấp ngƣời lớn phẫu thuật nội soi Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị Viêm ruột thừa cấp người lớn phẫu thuật nội soi Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử tình hình nghiên cứu 1.1.1 Quá trình nghiên cứu bệnh lý viêm ruột thừa Nhà giải phẫu học mô tả ruột thừa (RT) Giacomo Berenga Rio Capri (1470 - 1530) sau vào năm 1542 Charles Estinne (1504 - 1564) theo Semm.K [64] - Không hiểu bệnh lý hay gặp VRT không ghi lại y văn 500 năm trước (theo Codon R.E) - Từ năm 1581 người ta mô tả bệnh lý mưng mủ vùng manh tràng thường gây chết người gọi viêm quanh manh tràng (perityphlitis) Trong thập kỷ đầu ký XVIII giới xuất trường phái quan niệm hội chứng đau hố chậu phải (HCP) Quan niệm bảo thủ cho viêm quanh manh tràng nguyên nhân hội chứng Còn nhà giải phẫu phẫu thuật Hunter Parkinson… cho viêm ruột thừa nguyên nhân hội chứng - Năm 1736 Claudius Amyand cắt bỏ thành cơng từ túi vị ruột thừa bị thủng kim Từ đó, xuất nhiều báo cáo việc cắt bỏ ruột thừa (Theo Shwartz Sl) - Mặc dù Melier vào năm 1827 cho nguồn gốc khối u có mủ vùng hố chậu phải viêm nhiễm ruột thừa đến năm 1886 Fitz xác nhận viêm ruột thừa trình khởi đầu trường hợp trước chẩn đoán viêm quanh manh tràng Fitz đề nghị cắt ruột thừa phương pháp điều trị bệnh - Phẫu thuật viên (PTV) chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trước vỡ, tiến hành cắt ruột thừa khiến cho bệnh nhân hồi phục báo cáo kinh nghiệm Semm K vào năm 1889 Groves bác sỹ người Canada cắt thành công ruột thừa năm trước trường hợp cắt ruột thừa ông tới năm 1891 báo cáo - Năm 1889 Mac - Burney mô tả triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa trước vỡ mốc bệnh lý, đường mổ, cách thức phẫu tích mà đến áp dụng xem cách mổ cổ điển Với khoảng thời gian chưa đến kỷ Việc chấp nhận cắt ruột thừa để điều trị viêm ruột thừa cấp cải thiện tiên lượng bệnh trước thường hay gây biến chứng nặng chết người thành bệnh mà tỷ lệ biến chứng tử vong xảy (theo Codon R.E) Ngày việc chẩn đoán viêm ruột thừa xác trước nhiều Một số tác giả Âu - Mỹ chủ trương mở rộng mổ viêm ruột thừa sớm có nghi ngờ để tránh bỏ sót Vì mổ viêm ruột thừa sớm khơng có biến chứng tử vong 1.1.2 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp Từ nhiều kỷ bác sỹ muốn sử dụng nội soi để khám phá khoang thể để tăng thêm hiểu biết mức độ bệnh tật - Thăm khám nội soi sớm Hippocractes mô tả năm (460 - 375 trước công nguyên) mô tả dụng cụ để banh trực tràng (Rectalspeculum), Archigines bác sỹ người Syria (năm 95 - 117 sau công nguyên) sáng chế dụng cụ dùng để banh âm đạo Hiển nhiên dụng cụ thô sơ thời gặp phải trở ngại kỹ thuật lớn không đủ ánh sáng dụng cụ sâu vào quan cần quan sát Do đó, suốt nhiều kỷ nội soi không phát triển - Abukasim (936 - 1013) y sỹ Ả Rập xem người dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung Peter Borell (Pháp - 1600) sáng chế gương lõm để phản chiếu hội tụ ánh sáng vào quan cần quan sát Arnaud, bác sỹ sản khoa người Pháp dùng đèn lồng kẻ trộm (Thief lautern) để chiếu sáng cổ tử cung mơ tả Mémoiaes Gynécologiques (1968) - Người sử dụng kỹ thuật soi để quan sát ổ bụng bác sỹ George Kelling Dresden Đức thực năm 1901, ông công bố Hội nghị lần thứ 73 nhà tự nhiên Y học Hamburg, Hans Christian Jacobbaeus Stockhohn năm 1910 quan sát ổ bụng chẩn đoán bệnh qua soi ổ bụng Sau bơm ổ bụng nhà nghiên cứu nhận thấy yếu tố quan trọng đóng góp cho thành cơng thăm khám qua nội soi ổ bụng Lúc đầu dùng khí trời lọc sạch, sau dùng oxy Năm 1924, Richard Zollikofer Thụy Sỹ nhận thấy CO2 khí thích hợp để bơm ổ bụng, hấp thu CO2 phúc mạc tốt - Năm 1938 Janos Veress Hungary bơm ổ bụng sử dụng kim có nịng đầu tù tụt vào chọc qua thành bụng nhô vượt qua lớp cân phúc mạc vào ổ bụng, để tránh tổn thương nội tạng bên Từ kim Veress chọn sử dụng nhiều bơm ổ bụng - Soi ổ bụng để điều trị Oscar Nadeau Ott Kampmeier Chicago tiên đoán từ năm 1960 - 1970 - Năm 1933 C Fervers Đức nội soi giải chỗ dính ổ bụng thành cơng - Năm 1930 - 1937 John C.Ruddock Edward B Benedict Mỹ tiên phong lĩnh vực soi ổ bụng hồn chỉnh kỹ thuật “Peritoneoscopy” có hệ thống soi nghiêng Karl, kim bơm ổ bụng, trocar có nịng, ống hút dụng cụ sinh thiết - Năm 1950, Harold H Hopkin London phát minh ống soi có thấu kính hình que với bó sợi thủy tinh Năm 1960 ơng Karl Storz người Đức sản xuất ống kính loại đó, từ lấy ánh sáng bên ngoài, dùng ánh sáng lạnh Halozen Xenon sau - Từ 1960 - 1985: Nội soi ổ bụng phát triển, nhiều dụng cụ chế tạo người ta soi dày, đại tràng… để chẩn đoán bệnh - Bước đột phá quan trọng là: Camera video sử dụng nhớ máy tính (computer chip video camera) đời, nhờ tháng 3/1987 Philippe Mouret Cộng hịa Pháp thực thành công ca phẫu thuật cắt túi mật hệ thống nội soi, từ bắt đầu kỷ nguyên phẫu thuật qua hình (video guided surgery) Phẫu thuật nội soi (PTNS) nhanh chóng chấp nhận phổ biến rộng rãi toàn giới, tất chuyên khoa ngoại, coi phẫu thuật kỷ XXI - Năm 1983 Kurt Semm thực cắt ruột thừa ruột thừa không viêm qua soi ổ bụng Một thời gian sau, phẫu thuật viên người Đức thực thành công cắt ruột thừa qua nội soi để điều trị viêm ruột thừa - Năm 1987 Mouret thực thành công cắt túi mật qua nội soi ổ bụng lần (theo Kum CK) phẫu thuật nội soi chuyển sang lĩnh vực cắt túi mật phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng có lẽ bị lãng quên thời gian [51] - Những năm đầu thập kỷ 90 tác giả (Đức, Anh, Pháp) tiến hành nghiên cứu đánh giá lợi ích phẫu thuật nội soi ổ bụng so với kỹ thuật kinh điển việc cắt ruột thừa Các báo cáo lúc đầu chưa thấy rõ lợi ích phẫu thuật nội soi ổ bụng kỹ thuật mổ mở kinh điển phẫu thuật đơn giản hiệu Nhưng với kinh nghiệm phẫu thuật nội soi ổ bụng với phát triển máy móc, cải tiến dụng cụ phẫu thuật lợi ích phẫu thuật nội soi ổ bụng ngày rõ rệt Việc đời phương pháp cắt ruột thừa nội soi gây nhiều tranh cãi giới Những người ủng hộ đưa hàng loạt nghiên cứu chứng minh lợi ích việc cắt ruột thừa nội soi Ngược lại, có nghiên cứu cho việc cắt ruột thừa nội soi không cần thiết khơng lợi ích so với mổ mở Từ năm 1990 trở lại việc cắt ruột thừa nội soi thực rộng rãi trở thành phẫu thuật thường quy bệnh viện lớn giới Năm 2004 Ball C.G cộng nghiên cứu PTNS điều trị VRT cấp VRT có biến chứng, tác giả kết luận: nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao nhóm mổ nội soi PTNS an toàn hiệu quả, nên lựa chọn cho VRT cấp VRT có biến chứng [44] Theo báo cáo Ferdinando Agresta cộng (2004), từ năm 1990 đến năm 2001 Italia có 26.863 ca cắt ruột thừa 182 bệnh viện nước Ý, 173/182 (95%) bệnh viện đào tạo phẫu thuật viên mổ nội soi, 144 bệnh viện (83,2%) mổ nội soi thường quy Tỷ lệ chuyển mổ mở: 2,1%, biến chứng sau mổ nội soi 1,2%, thời gian nằm viện trung bình: 2,5  1,05 ngày 76,3% phẫu thuật viên 24 □ Tiền sử bệnh tật (tiền sử cá nhân) : Mổ cũ: Vùng rốn Bệnh toàn thân kèm theo: □ Vùng rốn Tim mạch Nội tiết 102 □ □ □ □ Hô hấp □ Bệnh máu □ Mổ khác Khám lâm sàng + Khám toàn thân - Thể trạng: Chiều cao : (m) □ Cân nặng (kg) □ - Nhiệt độ: Không sốt (< 370C) Sốt ( 370C - 370C) □ Sốt ( 37,50C - 380C ) Sốt (> 380C) □ - Hội chứng nhiễm trùng (môi khơ, lưỡi bẩn, thở hơi) □ Gầy Trung bình □ □ □ Béo mập + Triệu chứng năng: - Đau bụng (Vị trí): Đau vùng hố chậu phải Vùng rốn, sau khu trú HCP Đau khắp bụng sau khu trú HCP - Nôn, buồn nôn - Rối loạn lưu thông ruột □ □ □ □ □ + Triệu chứng thực thể: - Bụng mềm □ - Bụng chướng nhẹ: Có □ - Phản ứng thành bụng (vùng HCP) - Điểm Mac - burrney (+) Không □ □ □ Cận lâm sàng: + Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu  10000 > 10000 Bạch cầu đa nhân trung tính  70% > 70% 103 □ □ □ □ + Siêu âm ổ bụng: - Dịch ổ bụng: Có □ - Kích thước ruột thừa: Khơng có □ To ( 0,4cm) Khơng to (< 0,4cm) Khơng tìm thấy RT □ □ □ ĐK………………… ĐK………………… ĐK………………… - Dịch lịng ruột thừa: Có □ Khơng có □ - Dịch xung quanh ruột thừa: Có □ Khơng có □ Chẩn đoán + Trước mổ □ - Viêm ruột thừa cấp + Trong mổ - Viêm ruột thừa cấp: Xung huyết Hoại tử □ □ Mưng mủ Bệnh lý khác □ □ Điều trị: + Thời gian từ đau bụng đến phẫu thuật:……………(giờ) + Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng - Gây mê NKQ □ - Tư bệnh nhân: Nằm ngửa, nghiêng trái 30º Nằm ngửa bình thường □ □ - Vị trí số lượng trocar: Rốn + HCP + HCT Rốn + HCP + Trên vệ Rốn + HCP + HCT + Trên vệ - Tình trạng ổ bụng: Khơng có dịch □ Có dịch - Vị trí RT ổ bụng: Ở hố chậu phải Sau manh tràng Giữa ổ bụng □ □ □ □ Dưới gan Tiểu khung Ở hố chậu trái 104 □ □ □ □ □ □ - Tình trạng mạc treo RT Dài □ Trung bình □ Ngắn □ - Cách xử lý mạc treo RT: Đốt điện: □ □ □ □ Đơn cực Buộc - Cách xử lý RT: Cắt RT xi dịng Khâu vùi gốc RT Buộc gốc ruột thừa Ngược dòng □ □ □ Bằng kẹp Clip □ Lưỡng cực Bằng kẹp Clip □ □ □ □ - Cách xử lý ổ bụng: Lau gạc nội soi Rửa huyết mặn 0,9% Cả Có: □ - Dẫn lưu ổ bụng: Không:□ + Thời gian phẫu thuật :……………………………………(phút) ≤60 90 < X ≤ 120 + Tai biến mổ: Có □ □ □ 60 < X ≤ 90 > 120 Chảy máu lỗ trocar Tổn thương tạng Chảy máu động mạch RT Khơng + Chuyển mổ mở: Có □ □ □ □ □ □ □ Không □ - Nguyên nhân: Khơng tìm thấy RT Tai biến chảy máu Tổn thương tạng Nguyên nhân khác 105 □ □ □ □ + Chăm sóc điều trị sau mổ - Kháng sinh (loại kháng sinh, liều lượng, số ngày dùng) Cefalosporin hệ + Metronidazon □ Cefalosporin hệ + Gentamycin Kháng sinh khác □ □ Số ngày dùng kháng sinh …………………………………………(ngày) □ - Thời gian có trung tiện: Ngày đầu □ - Tình trạng vết mổ: Nhiễm trùng □ - Biến chứng sớm sau mổ: Có □ - Thời gian đau sau mổ: Ngày đầu Ngày thứ □ □ Ngày thứ □ Ngày thứ □ Không nhiễm trùng □ Ngày thứ Nhiễm trùng vết mổ (lỗ Trocar) Ổ đọng dịch Dò vết mổ Mổ lại Không □ □ □ □ □ - Số ngày điều trị: ……………………………………(ngày) Đánh giá kết quả: + Đánh giá kết sớm sau mổ: Tốt □ Trung bình □ Kém □ + Đánh giá kết khám lại bệnh nhân sau tháng Tốt □ Trung bình □ Kém □ Nhận xét 106 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BCDNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BN : Bệnh nhân HCP : Hố chậu phải HCT : Hố chậu trái MTRT : Mạc treo ruột thừa PTNS : Phẫu thuật nội soi PTTB : Phẫu thuật trung bình PTV : Phẫu thuật viên RT : Ruột thừa TGB : Thời gian bệnh TGPT : Thời gian phẫu thuật TGPTTB : Thời gian phẫu thuật trung bình VRT : Viêm ruột thừa VRTC : Viêm ruột thừa cấp VPM : Viêm phúc mạc VPMKT : Viêm phúc mạc khu trú VPMTT : Viêm phúc mạc toàn thể 107 Chú thích: Manh tràng Mạc treo ruột thừa Ruột thừa Bó mạch chậu Động mạch ruột thừa Hồi tràng Động mạch mang tràng trước Hình ảnh giải phẫu ruột thừa (Atlas, Frank H Netter.MD, tr.286) Chú thích: Ruột thừa gan Ruột thừa trước sau hồi tràng Ruột thừa sau manh tràng Ruột thừa tiểu khung Ruột thừa hố chậu trái Hình ảnh vị trí ruột thừa ổ bụng (Atlas, Frank H Netter.MD, tr 288) 108 ... cứu: Đánh giá kết điều trị viêm ruột thừa cấp ngƣời lớn phẫu thuật nội soi Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị Viêm ruột thừa cấp người lớn phẫu thuật nội soi Xác... tuyến tỉnh, thành, ngành nước áp dụng kỹ thuật mổ nội soi để điều trị cho bệnh nhân viêm ruột thừa cấp Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ phẫu thuật nội soi áp dụng từ năm 2004 cho nhiều chuyên khoa. .. 254 bệnh nhân chẩn đốn xác định viêm ruột thừa cấp định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán xác định viêm ruột