Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2 từ 60 tuổi trở lên bằng gliclazid đơn thuần và gliclazid phối hợp metformin tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) ngày trở nên vấn đề lớn giới y khoa cộng đồng Bệnh gia tăng với tốc độ đáng lo ngại Thông báo Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế: năm 1995 giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu Theo Quỹ Đái tháo đường giới, năm 2025 có 330 - 339 triệu người mắc ĐTĐ đó: nước phát triển tăng 42% Ở nước phát triển tăng 170% [6] Ở Việt nam, vào năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường Huế 0,96% Thành phố Hồ Chí Minh 2,52% Nhưng sau 10 năm, năm 2001 tỷ lệ thành phố lớn 4,1% Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường nước 5% (khoảng 4,5 triệu người), thành phố lớn khu cơng nghiệp có tỷ lệ từ 7,0 đến 10% Tỷ lệ ĐTĐ typ gia tăng theo tuổi, từ 2,0% độ tuổi 20-44 đến 17,7% độ tuổi 65-74 [59] Tỷ lệ ĐTĐ tăng theo tuổi tác giả Yang W, Lu J cộng thông báo với 11,5% độ tuổi 4059 20,4% nhóm > 60 tuổi [75] Trên giới, tỷ lệ mắc ĐTĐ cao tuổi nhiều người Pima Ấn Độ Arizona với 40% số đối tượng nghiên cứu 65-74 tuổi Ở Phần Lan tỷ lệ ĐTĐ độ tuổi 65-84 30% tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 32% [52] Một số nghiên cứu ngồi nước năm gần cho thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi có đặc điểm lâm sàng khơng điển hình biến chứng bệnh cao nhóm ĐTĐ trẻ tuổi [43], [54], [56] Các nghiên cứu hầu hết đề cập đến đặc điểm lâm sàng rối loạn chuyển hóa, biến chứng ĐTĐ người bệnh cao tuổi, có nghiên cứu hiệu điều trị Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên quản lý điều trị 3000 bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ khoảng 53,2% [13] Con người tuổi cao bị ĐTĐ, với rối loạn chuyển hóa bệnh lão hóa hầu hết quan phận nên đáp ứng điều trị thường khó khăn khơng mong đợi Đặc điểm thể người già tác dụng thuốc khơng hồn tồn giống người trẻ, việc hấp thu thuốc mức độ chuyển hóa, độ nhạy cảm thể kém, có nhiều biến chứng xảy Nguyên tắc điều trị người cao tuổi dùng loại thuốc tốt [1] Song việc điều trị sulfonylurea kết hợp metformin cho thấy đem lại nhiều lợi ích người bệnh đái tháo đường thừa cân và/hoặc rối loạn chuyển hóa lipid máu Hiện phịng khám quản lý bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên áp dụng số phác đồ trị như: Đơn trị liệu metformin, đơn trị liệu sulfonylurea, sulfonylurea kết hợp metformin, insulin kết hợp sulfonylurea và/hoặc metformin… Tuy nhiên Thái Ngun chưa có cơng trình nghiên cứu hiệu điều trị bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân đái tháo đƣờng typ từ 60 tuổi trở lên gliclazid đơn gliclazid phối hợp metformin Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ ≥ 60 tuổi điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2≥ 60 tuổi gliclazid đơn gliclazid phối hợp với metformin Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đƣờng số vấn đề đái tháo đƣờng ngƣời cao tuổi 1.1.1 Định nghĩa Theo WHO ĐTĐ “một hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose máu hậu việc thiếu hồn tồn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin” Người ta cho ĐTĐ rối loạn hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính tăng glucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào toàn hay phần khả tiết khả hoạt động insulin [6] 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán * Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh đái tháo đường WHO cơng nhận năm 1998 áp dụng từ 1999, bao gồm tiêu chí: - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l) sau lần xét nghiệm - Glucose huyết tương ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân - Glucose huyết tương sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ WHO năm 1998 dựa vào glucose máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đề nghị đưa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c Người bệnh ĐTĐ có tăng glucose máu (như tiêu chuẩn WHO) HbA1c ≥ 6,5% [22], [37] * Chẩn đoán “tiền đái tháo đường” bao gồm hai tình huống: giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance – IGT) giảm dung nạp glucose máu lúc đói (Impaired Fasting Glucose – IFG) Cả hai tình tăng glucose huyết chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thật IFG chẩn đoán glucose huyết tương lúc đói (8 sau ăn) khoảng 5,6 – 6,9 mmol/l IGT chẩn đoán glucose huyết tương sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết khoảng từ 7,8 -11 mmol/l [14], [22] 1.1.3 Phân loại đái tháo đường Theo đề nghị Hội ĐTĐ Mỹ (American Diabetes Association ADA) năm 1997 WHO năm 1998: Các typ ĐTĐ xác định dựa vào nguyên nhân sinh bệnh Bao gồm: - ĐTĐ typ (typ diabetes mellitus) - ĐTĐ typ (typ diabetes mellitus) - ĐTĐ thai kỳ - Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác + Đái tháo đường typ 1: đặc trưng tế bào tụy bị phá hủy, có nhóm: Qua trung gian miễn dịch, miễn dịch gọi ĐTĐ týp 1a Không qua trung gian miễn dịch cịn gọi ĐTĐ khơng rõ ngun nhân, ĐTĐ typ 1b + Đái tháo đường typ 2: đặc trưng tình trạng kháng insulin khiếm khuyết tiết insulin Các yếu tố: tuổi cao, béo phì, vận động, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp…được xác định yếu tố nguy ĐTĐ typ Một số trường hợp người trưởng thành bị tăng đường huyết giống ĐTĐ typ có kết xét nghiệm kháng thể kháng tế bào tiểu đảo dương tính, người ta gọi ĐTĐ thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Những người có HLA giống ĐTĐ typ 1a LADA xuất ban đầu giống ĐTĐ typ diễn tiến nhanh đến giai đoạn cần insulin vài tháng vài năm + Đái tháo đường thai kỳ: Đái tháo đường thai kỳ định nghĩa rối loạn dung nạp glucose mức độ với khởi phát/ghi nhận lần thời kỳ có thai Nó khơng loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose có từ trước mang thai đến Những phụ nữ biết bị ĐTĐ trước mang thai gọi “ĐTĐ thai kỳ” “ĐTĐ trước có thai” + Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: Giảm chức tế bào khiếm khuyết gen: Nhiễm sắc thể 12, HNF1 alpha (MODY 3); Nhiễm sắc thể 7, glucokinase (MODY 2); Nhiễm sắc thể 20, HNF-4 alpha (MODY 1) Giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gen: Đề kháng insulin loại A; Hội chứng Rabson – Mendenhall; ĐTĐ thể teo mỡ Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; chấn thương/cắt bỏ tụy; ung thư; bệnh tụy xơ sỏi Bệnh nội tiết: to đầu chi; hội chứng Cushing; u tiết glucagon; u tủy thượng thận tăng tiết catecholamin; cường giáp; u tiết somatostatin .Tăng đường huyết thuốc, hóa chất: vacor, petamidin, acid nicotinic, corticoid, interferon alpha, thuốc đồng vận giao cảm Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh; cytomegalo virus Các thể không thường gặp ĐTĐ không qua trung gian miễn dịch: Hội chứng người cứng; kháng thể kháng thụ thể insulin Một số bệnh gen kết hợp ĐTĐ: Hội chứng Down; hội chứng Klinefelter; hội chứng Turner [23], [26], [35] 1.1.4 Đặc điểm dịch tễ học bệnh đái tháo đường Vào năm cuối kỷ XX đầu kỷ XXI, ĐTĐ bệnh không lây phát triển nhanh Bệnh ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư nước phát triển Bệnh xem “đại dịch” nước phát triển Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ tăng nhanh nước phát triển Theo thống kê WHO, bệnh ĐTĐ typ chiếm vào khoảng 85 – 95% tổng số người mắc ĐTĐ [6] Sự bùng nổ ĐTĐ typ biến chứng bệnh thách thức lớn cộng đồng Tại Việt Nam theo báo cáo GS Phạm Song (2009) có khoảng triệu người mắc bệnh đái tháo đường, với tỷ lệ từ 8-10%/năm Việt Nam trở thành nước có tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường nhanh Thế giới ĐTĐ xem “kẻ giết người thầm lặng” nhiều người hồn tồn khơng cảm thấy có dấu hiệu đặc biệt thời gian dài mắc bệnh 1.1.4.1 Bệnh có liên quan đến yếu tố giống nòi, dân tộc khu vực địa lý: Tỷ lệ ĐTĐ typ cao người châu Mỹ đảo Thái Bình Dương; người Mỹ gốc Mêhicô, Mỹ gốc Ấn người Đông Nam Á, người Mỹ gốc Phi Ví dụ: Ở Mỹ, tỷ lệ ĐTĐ typ 11,4% (năm 1976) tăng lên 14,3% (năm 1988) điều tra lứa tuổi 40-74 tuổi Ở Trung Quốc, điều tra lứa tuổi 25-74 tuổi vào năm 1994 224.251 người, tỷ lệ bệnh 2,5%, cao gấp lần so với năm 80 Nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ tiểu vùng Sahara (1999 - 2011) thấy 90% ĐTĐ typ có khác biệt nơng thôn thành thị với tỷ lệ 1% nông thôn Uganda đến 12% đô thị Kenya Khu đô thị Madras Miền Đông Nam Ấn Độ, tỷ lệ ĐTĐ tăng lên 40% thời gian từ 1988 1989 đến 1994 - 1995 tỷ lệ bệnh vùng nông thơn tăng 2% Theo WHO, năm 2025 có 300 – 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu [6], [55] 1.1.4.2 Đái tháo đường typ lứa tuổi trẻ: Đái tháo đường typ lứa tuổi trẻ có xu hướng phát triển nhanh Mỹ, Nhật Bản, đảo Thái Bình Dương, Hồng Kơng, Úc Vương quốc Anh Ở Mỹ, tỷ lệ ĐTĐ typ lứa tuổi từ 12 đến 19 4,1/1000 Từ năm 19671976 đến 1987-1996, tỷ lệ ĐTĐ trẻ em nữ tăng từ 2,7% đến 5,3% trẻ em nam tăng từ 2,4% đến 2,7% Nhật Bản, Trung Quốc tỷ lệ ĐTĐ typ 2/ĐTĐ typ lứa tuổi học sinh trung học 1/4 1.1.4.3 Đái tháo đường typ người cao tuổi: ĐTĐ bệnh mãn tính phổ biến dẫn đến biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng sống tuổi thọ Hiện tỷ lệ mắc ĐTĐ chiếm khoảng - 10% dân số cao tuổi xấp xỉ 40% so với số người ĐTĐ chung Ngồi ra, có khoảng 10% người cao tuổi khơng chẩn đốn bệnh ĐTĐ, khơng điều trị chí có nguy cao bệnh tật tử vong ĐTĐ [6], [64] Ở Vương quốc Anh, độ tuổi 65 - 69 có 10,3% nam giới 9,5% nữ giới mắc ĐTĐ; tương ứng với độ tuổi 70-75 có 11,4% 9,4% Ở nước Châu Á: kết nghiên cứu người Đài Loan 60 tuổi thấy 26% có ĐTĐ 22% có IGT Hồng Kơng Trung Quốc tỷ lệ 10% ĐTĐ người 60 tuổi 17% người 75 tuổi Nhật Bản nghiên cứu đối tượng 60 - 79 tuổi có thơng báo tỷ lệ ĐTĐ 13%, tỷ lệ có IGT lên tới 25% Ở Việt Nam tỷ lệ người ĐTĐ 60 tuổi chiếm 10,1% [6], [52] Phát bệnh ĐTĐ giai đoạn sớm làm giảm ngăn ngừa biến chứng nó, khơng chúng dẫn đến tình trạng bệnh tồi tệ (Samos Roos 1998) Người ta thấy người ĐTĐ cao tuổi sử dụng dịch vụ cấp cứu nhiều so với người khơng ĐTĐ Giảm thị lực mù bệnh mắt ĐTĐ, cắt cụt chi bệnh mạch ngoại vi, bệnh lý thần kinh, bệnh mạch vành, tai biến mạch não, suy thận mạn…Tất làm suy giảm chất lượng sống người bệnh ĐTĐ cao tuổi [64] Các biến chứng mạn tính thường gặp người cao tuổi chẩn đóan ĐTĐ Tại thời điểm chẩn đốn có 10 - 20% có bệnh mạch máu nhỏ (bệnh võng mạc bệnh thận); 10% có bệnh tim mạch bệnh thần kinh Bệnh tăng huyết áp nhồi máu tim có sóng Q gặp nhiều Tỷ lệ nguy phát triển bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thần kinh ngoại vi tăng lên theo tuổi [6], [64] 1.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường typ đái tháo đường người cao tuổi 1.2.1 Sinh lý bệnh đái tháo đường typ ĐTĐ typ bệnh không đồng nhất, bệnh mà tập hợp hội chứng khác Bệnh có bất thường quan trọng tiết insulin tác dụng insulin Dù cho chất bất thường ban đầu dẫn đến giảm tiết insulin kháng insulin; tương tác lẫn trình phát triển bệnh, cuối suy giảm tiết insulin suy kiệt tế bào  điều tất yếu xảy Thêm vào đó, tăng đường huyết, độc tính glucose gây thêm bất thường tác động tiết insulin Rối loạn tiết insulin tế bào  tuỵ bị rối loạn khả sản xuất insulin bình thường mặt số lượng chất lượng để bảo đảm cho chuyển hoá glucose bình thường “Kháng insulin máu xảy tế bào mơ đích khơng đáp ứng thân tế bào chống lại tăng insulin máu” Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin khơng có khả thực tác động người bình thường Kháng insulin nghiên cứu nhiều quan gan Chuyển hoá glucose tổ chức ĐTĐ typ không tổng hợp glycogen từ glucose rối loạn q trình oxy hố glucose tế bào Kháng insulin gan với hai yếu tố đề cập đến là: Vai trò tăng glucagon; Tăng hoạt tính men PEP - CK Vai trị di truyền môi trường: bệnh ĐTĐ typ xảy có đột biến gen nhiều gen Loại ĐTĐ typ đột biến gen chiếm – 15% số bệnh nhân ĐTĐ Thường gen trội Ví dụ: Đột biến gen insulin hay gen receptor tiếp nhận insulin, đột biến gen có liên quan đến tình trạng kháng insulin Một số đột biến khác gây nên số thể bệnh ĐTĐ typ người trẻ tuổi – MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): MODY 1- Đột biến gen HNF 4; MODY 2- Đột biến gen quy định tổng hợp enzym glucokinase; MODY 3- Đột biến gen HNF 1 Loại ĐTĐ đột biến nhiều gen thể bệnh thường gặp chiếm 85 – 95% bệnh ĐTĐ typ Kiểu hình thường gặp “Hội chứng X” Nhiều tác giả cho rằng, gen kháng insulin tồn với gen khác tăng huyết áp, tăng lipid, ĐTĐ typ có hội chứng Một loại kiểu hình đa gen khác ĐTĐ typ xuất muộn người > 65 -70 tuổi Bệnh nhân thường gầy, thiếu insulin trầm trọng, không có tình trạng kháng insulin Các xét nghiệm miễn dịch thấy có dấu ấn miễn dịch gợi ý tình trạng phá huỷ tế bào  Người ta phát thấy số đột biến gen bệnh nhân ĐTĐ typ như: Đột biến gen thụ thể glucagon, gen thụ thể sulfamid hạ đường huyết tế bào  Các nghiên cứu gần công bố gen SUR1 (Sulfonylurea Receptor 1), gen PPAR  SNPs có liên quan chặt chẽ đến xuất ĐTĐ typ người mang gen Một số gen khác liên quan đến chuyển hóa glucose mắt xích quan trọng bệnh sinh ĐTĐ typ 2, gen IRS1 (Insulin Receptor Substrate 1, PI-3 kinase (Phophatidylinositol - 3) kinase nhận dạng [37] 1.2.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường người cao tuổi Hầu hết ĐTĐ người lớn tuổi thuộc nhóm ĐTĐ typ sinh lý bệnh ĐTĐ typ nhóm tuổi tương tự nhóm tuổi khác Nhiều yếu tố đóng góp làm cho tỷ lệ ĐTĐ typ cao yếu tố liên quan đến tuổi tác suy giảm chức tế bào tụy giảm hoạt động insulin yếu tố quan trọng sinh lý bệnh tăng đường máu người cao tuổi Sự gia tăng béo phì dạng nam giảm hoạt động thể 10 lực tuổi già góp phần gia tăng đề kháng insulin Thêm vào việc mắc thêm nhiều bệnh lý khác uống nhiều loại thuốc khác có nguy gây gia tăng đường máu [41] Như vậy, chế bệnh sinh rối loạn dung nạp glucose người cao tuổi đa yếu tố, liên quan đến rối loạn tiết insulin kích thích glucose, chậm trễ kéo dài trình ức chế sản xuất glucose gan qua trung gian insulin, kéo dài trình thu nhận glucose ngoại vi Tầm quan trọng tương đối yếu tố giảm hoạt động thể lực, thay đổi chế độ ăn, giảm khối lượng béo phì cịn chưa nghiên cứu đầy đủ Cũng có chứng khía cạnh khác, chứng minh việc tăng glucose máu tuổi già thực bệnh lý Trong nhiều nghiên cứu (tuy tất cả), tỷ lệ phần trăm hemoglobin glycosyl hóa tăng lên theo tuổi người khơng mắc ĐTĐ chí khơng có rối loạn glucose máu lúc đói ghi nhận Điều chứng minh có tăng glycosyl hóa hemoglobin người Những phát sản phẩm glycosyl hóa q mức tích lũy số mơ tăng lên với tuổi cao ĐTĐ giải thích dung nạp glucose lão hóa dẫn đến biến chứng xơ vữa mạch máu lớn đái tháo đường [6], [63] 1.3 Đặc điểm lâm sàng biến chứng bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ typ Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường đa dạng Các triệu chứng thường gặp là: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, khô mồm, khơ da, mệt mỏi, gầy sút cân Ngồi ra, người ĐTĐ đến khám triệu chứng khác như: - Triệu chứng da: biểu ngứa da, khô da, mụn nhọt, hoại tử mỡ da, u vàng (xanthoma), viêm mủ da, nấm da - Triệu chứng tim mạch: đau thắt ngực, thiểu mạch vành, thiếu máu tim 80 KHUYẾN NGHỊ Phác đồ điều trị gliclazid kết hợp metformin phác đồ điều trị có hiệu quả, an tồn cho bệnh nhân ĐTĐ typ ≥ 60 tuổi Phác đồ nên ưu tiên lựa chọn bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp rối loạn chuyển hoá lipid máu 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ môn Nội Đại học Y Dược Thái Nguyên (2010), "Đặc điểm bệnh lý nguyên tắc điều trị người có tuổi", Bệnh học nội khoa tập 2, tr 65 - 66 Bộ Y tế (2007), "Chế độ ăn cho bệnh đái tháo đường", Hướng dẫn chế độ ăn bệnh viện, Nhà xuất Y học - Hà nội, tr 16 - 17 Bộ Y tế (2002), "Gliclazide", Dược thư quốc gia Việt Nam, Bộ Y tế Lần xuất thứ nhất, tr 505 - 506 Bộ Y tế (2002), "Metformin", Dược thư quốc gia Việt Nam, Lần xuất thứ nhất, tr 676 - 678 Bùi Thế Bừng (2004), Nghiên cứu hàm lượng số thành phần lipid máu mối liên quan với biến chứng mãn tính thường gặp bệnh nhân đái tháo đường týp 2, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược Thái Nguyên, tr 30 - 45 Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường - Tăng glucose máu , Nhà xuất Y học Tạ Văn Bình (2006), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường Việt Nam phương pháp điều trị biện pháp dự phòng, Nhà xuất Y học tr 430 Tạ Văn Bình (2009), "Thuốc hạ glucose máu đường uống", Khuyến cáo bệnh đái tháo đường, Nhà xuất Y học, tr 98 - 99 Tạ Văn Bình (2009), "Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường", Khuyến cáo bệnh đái tháo đường, Nhà xuất Y học, tr 93 - 94 10 Nguyễn Huy Cường (2006), "Sulphonylurea điều trị đái tháo đường týp 2: cịn chưa biết?" Hội thảo khoa học Hà Nội 20/04/2006 11 Nguyễn Huy Cường (2002), Bệnh đái tháo đường quan điểm đại, Nhà xuất Y học tr 15, tr 139 - 140 82 12 Nguyễn Huy Cường (2005), Bệnh nội tiết chuyển hoá đái tháo đường, Nhà xuất Y học tr 128 - 132, tr 147 - 169 13 Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương (2007), "Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường typ điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên " Kỷ yếu toàn văn đề tài nghiên cứu khoa học Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết chuyển hóa lần thứ , Nhà xuất Y học), tr 902 - 912 14 Trần Hữu Dàng (2010), "Tiền đái tháo đường", Tạp chí Nội khoa, số 4/2010, tr 17 - 20 15 Trịnh Bỉnh Dy (2004), "Rối loạn lâm sàng dòng hồng cầu", Sinh lý học tập I, Nhà xuất Y học - Hà nội, tr 108 16 Đặng Văn Hòa, Nguyễn Kim Lương (2010), "Đánh giá tổn thương mắt bệnh nhân ĐTĐ typ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái nguyên", Kỷ yếu toàn văn đề tài nghiên cứu khoa học Hội nghị NT - ĐTĐ - RLCH Miền Trung Tây Nguyên lần thứ VII , Nxb Y học, tr 483-490 17 Đỗ Hàm (2009), Phương pháp nghiên cứu khoa học lĩnh vực y học, Giáo trình sau đại học, Nhà xuất Lao động - Xã hội 18 Nguyễn Thanh Hà, Nguyễn Thị Lâm (2002), "Chế độ ăn bệnh đái tháo đường", Dinh dưỡng lâm sàng, Nhà xuất Y học - Hà nội, tr 202 - 210 19 Võ Thị Hà Hoa, Huỳnh văn Minh, Nguyễn Hải Thủy (2007), "Yếu tố nguy bệnh nhân đái tháo đường týp có điện tim găng sức dương tính ", Kỷ yếu tồn văn đề tài khoa học, Hội nghị đái tháo đường - nội tiết - rối loạn chuyển hoá Miền Trung mở rộng lần thứ VI, tr 889 - 895 20 Nguyễn Thị Khang (2009), Đánh giá kết điều trị đái tháo đường týp Diamicron MR phối hợp với Metformin Bệnh viện C Thái Nguyên, Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên 83 21 Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung (2008), "Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp người lớn", Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hóa, tr 235 - 243 22 Nguyễn Kim Lương (2011), Bệnh đái tháo đường thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y học 23 Nguyễn Kim Lương (2010), "Nghiên cứu số biến chứng mạn tính thường gặp bệnh nhân ĐTĐ typ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên", Kỷ yếu đề tài NCKH Hội nghị NT-ĐTĐ-RLCH Miền Trung Tây Nguyên lần thứ VII, 4/2010, tr 240 - 246 24 Nguyễn Kim Lương (2000), " Rối loạn chuyển hoá lipid bệnh nhân đái tháo đường týp 2", Tạp chí Y học thực hành số 2/2000, tr 20 - 26 25 Nguyễn Thị Hồng Loan (2008), "Bệnh đái tháo đường týp 2", Chuyên đề Nội tiết - Chuyển hoá, Nhà xuất Y học - Hà Nội, tr 197 - 203 26 Nguyễn Thanh Mạnh, Nguyễn Hải Thủy (2008), "Khảo sát số yếu tố ảnh hưởng kiểm soát đường máu bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi", Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Hội nghị đái tháo đường nội tiết rối loạn chuyển hóa Miền Trung lần thứ VI, Bộ Y tế xuất 9/ 2008, tr 255 - 259 27 Nông Phương Mai, Nguyễn Kim Lương (2007), "Tình trạng bệnh quanh bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên, " Kỷ yếu toàn văn đề tài nghiên cứu khoa học Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành Nội tiết chuyển hóa lần thứ , Nhà xuất Y học, tr 879 - 886 28 Hồng Thị Bích Ngọc (2001), "Rối loạn chuyển hoá bệnh đái tháo đường", Hoá sinh bệnh đái tháo đường, Nhà xuất Y học, tr 99 - 100 84 29 Nguyễn Thị Nhạn (2006), "Đái tháo đường người già", Kỷ yếu đề tài NCKH Hội nghị Nội tiết & ĐTĐ Miền Trung lần thứ V, số 548, tr 75 - 83 30 Nguyễn Thị Nhạn, Nguyễn Hữu Lâm (2001), "Nghiên cứu vài số nhân trắc bệnh nhân ĐTĐ typ 2", Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Đại hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam lần thứ 1, tr 294 - 301 31 Phạm Thị Nhuận (2010), Nghiên cứu tình trạng kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường typ số thay đổi sau điều trị simvastatin bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y dược - Đại học Thái Nguyên 32 Triệu Quang Phú (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thay đổi hàm lượng thành phần lipid máu bệnh nhân đái tháo đường týp Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn, Luận văn thạc sỹ Y học Đại học Y Dược Thái Nguyên, tr 36 - 39 33 Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường điều trị, Nhà xuất Y học, tr 21 - 24, tr 75 - 86 34 Đỗ Trung Quân (2006), Y học chứng đái tháo đường týp ứng dụng lâm sàng nhằm kiểm soát tối ưu đường huyết biến chứng mạch máu lớn, tài liệu hội thảo khoa học, Hà Nội - 2006 35 Thái Hồng Quang (2008), Bệnh nội tiết, Nhà xuất Y học, tr 281-328 36 Thái Hồng Quang (2009), "Phòng chống điều trị biến chứng thận đái tháo đường", Khuyến cáo bệnh đái tháo đường, Nhà xuất Y học, tr 66 - 71 37 Thái Hồng Quang (2001), Bệnh nội tiết, Nhà xuất Y học tr 257258, 267 38 Trương Văn Sáu (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường typ Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, Luận văn thạc sỹ Y học Đại học Y Dược Thái Nguyên, tr 29 - 38 85 39 Lê Minh Tâm, Nguyễn Hải Thủy (2001), "Thiếu máu tim im lặng bệnh nhân đái tháo đường thể 2", Kỷ yếu toàn văn đề tài NCKH Đại hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam lần thứ nhất, Nhà xuất Y học, tr 252 - 262 40 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), "Bệnh đái tháo đường", Nội tiết học đại cương, Nhà xuất Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr 347 41 Nguyễn Hải Thủy (2008), "Đái tháo đường người cao tuổi", Kỷ yếu đề tài NCKH Hội nghị ĐTĐ, Nội tiết & Rối loạn chuyển hóa Miền Trung lần thứ VI, Bộ Y tế xuất bản, tr 105 42 Trần Đức Thọ (2004), "Bệnh đái tháo đường", Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất Y học, tr 214 - 222 43 Hoàng Trung Vinh (2007), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường typ người 60 tuổi", Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên ngành " Nội tiết Chuyển hoá" lần thứ 3, tháng 11/2007, tr 382 - 388 44 Hoàng Trung Vinh (2007), "Đánh giá tình trạng kiểm sốt số số bệnh nhân đái tháo đường typ 2", Hội nghị khoa học tồn quốc chun ngành "Nội tiết chuyển hóa" lần thứ ba, tr 333 - 338 45 Hoàng Trung Vinh (2007), "Nghiên cứu tình trạng kiểm sốt đa yếu tố bệnh nhân đái tháo đường typ 2", Hội nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành "Nội tiết chuyển hóa" lần thứ ba, tr 339 - 343 Tiếng Anh 46 Alix M (2000), "Diabetes in the elderly patient", Presse Med, 29 (39), pp 2150 - 47 Chearskul S, Charoenlarp K et al (2000), "Study of plasma hormones and lipids in healthy elderly Thais compared to patients with chronic 86 diseases: diabetes mellitus, essential hypertension and coronary heart disease", J Med Assoc Thai, 83 (3), pp 266 - 77 48 Clarke et al (2001), "Cost - effectiveness analysis of intensive blood glucose control with Metformin in overweight patients with typ diabetes", UKPDS No 51, pp 298 - 304 49 Conway B, Xiang Y B et al (2011), "Hip circumference and the risk of type diabetes in middle-aged and elderly men and women: the Shanghai women and Shanghai men's health studies", Ann Epidemiol, 21 (5), pp 358 - 66 50 Cubbon R M, Abbas A, et al (2008), "Diabetes mellitus and mortality after acute coronary syndrome as a first or recurrent cardiovascular event", Plos One, (10), pp 3483 51 David M, Nathan et al (2008), "Medical managenment of hyperglycemia in typ diabetes: aconsensus algorithmfor the initiation and adijustment of therapy, " Reviews / commenttaries / ADA statements 52 Finucane P, Popplewel P (2001), "Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Regulation in Old Age: The Scale of Problem", Diabetes in Old Age, John Wiley & Sons Ltd, pp 1-14 53 Fujii M, et al (2011), "Comparison of the effect of abdominal obesity on new onset of type diabetes in a general Japanese elderly population with that in a non-elderly population-the Tanno and Sobetsu study", Nihon Ronen Igakkai Zasshi, 48 (1), pp 71 - 54 Fujisawa T, Ikegami H (2011), "Clinical heterogeneity in elderly patients with diabetes mellitus", Article in Japanese, PudMed index for Medline 87 55 Fujisawa T, Ikegami H, Nojima K (2011), "Present state of diabetes manegement in the elderly, Japan", PubMed 56 Fujisawa T, Ikegami H, Ogihara T (2011), "Diabetic complications and their features in the elderly", Article in Japanese, 16408457 57 Garber A et al (2006), "Metformin - glibenclamide versus Metformin plus rosiglitazone in patients with typ diabetes inadequately controlled on Metformin monotherapy", Diabetes, Obesity and Metabolism, (2), pp 156-163 58 George E D et al (2002), "Lipid effects of Glyburide/Metformin tabetes in patients with typ diabetes mellitus with poor glycemic control and dyslipidemia in an open - label extension study", Clinical Endocrinology and Metabolism, 89 (12) 59 Harris M I, Hadden W C, et al (1987), "Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in U.S population aged 20-74 yr", Diabetes, 36 (4), pp 523-34 60 Holly A B , Majd A G, al at (2011), "Trends in diabetes medications use and prevalence of geriatric syndromes in older Mexican Americans from 1993/1994 to 2004/2005", article from PubMed 61 Inoguchi T, Yamashita T, et al (2000), "High incidence of silent myocardial ischemia in elderly patients with non insulin - dependent diabetes mellitus", Diabetes Res Clin Pract, 47 (1), pp 37 - 44 62 Ito H, Ohno Y, et al (2010), "Efficacy and safety of metformin for treatment of type diabetes in elderly Japanese patients", Geriatr Gerontol Int, 11 (1), pp 55 - 62 63 Jean H P, John R T (2001), "Establishing the Diagnosis", Diabetes in Old Age, John Wiley & Sons Ltd, pp 25-36 88 64 Jean Ho P, John R T (2001), "Establishing the Diagnosis", Diabetes in Old Age, John Wiley & Sons Ltd, pp 25-36 65 Noale M, et al (2011), "Lipid risk factors among elderly with normal fasting glucose, impaired fasting glucose and type diabetes mellitus The Italian longitudinal study on aging", Nutr Metab Cardiovasc Dis 18 (4), pp 325 - 66 Noto D, Cefalu A B, et al (2009), "Hypertension and diabetes mellitus are associated with cardiovascular events in the elderly without cardiovascular disease Results of a 15-year follow-up in a Mediterranean population", Nutr Metab Cardiovasc Dis, 19 (5), pp 321- 67 Robert R H (2003), "Preventing cardiovascular complications of typ diabetes: focus on lipid management", ClinicalDiabetes, 37 (1), pp 1063 - 1071 68 Saenz A, et al (2005), "Metformin monotherapy for type diabetes mellitus", The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews, (3), pp 152 - 154 69 Shelley R S (2008), "A systematic review of Metformin treatment in perssons at risk for diabetes mellitus", Cardiology review, (July 2008), pp 18 - 22 70 Sorensen L, Yue D K (2001), "Screening and Treatment Strategies for Diabetes Complications in the Elderly", Diabetes in Old Age, The 2nd edition, pp 41 - 49 71 Tang W L, Wang Y M, et al (2005), "Assessment of quality of life and relevant factors in elderly diabetic patients in the Shanghai community", pubMed-index for Medline, 16294368 89 72 Turner R C, Cull C A, Frighi V, Holman R R (1999), "Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin or insulin in patients with typ diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49)", JAMA, 281 (21), pp 2005 - 12 73 UKPDS (1998), "A randomized trial of efficacy of early addition of Metformin in sulfonylurea - treated typ diabetes" Diabetes - Care, 21 (1), pp 87 - 92 74 Woo J, Swaminathan R, and Cockram C at al (1987), "The prevalence of diabetes mellitus and an assessment of method of ditection among acomunity of elderly Chinese in Hong Kong", Diabetologia, 30, pp 863-868 75 Yang W, Lu J, et al (2011), "Prevalence of diabetes among men and women in China", Diabet Med 90 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường số vấn đề đái tháo đường người cao tuổi 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.1.3 Phân loại đái tháo đường 1.1.4 Đặc điểm dịch tễ học bệnh đái tháo đường 1.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường typ đái tháo đường người cao tuổi 1.2.1 Sinh lý bệnh đái tháo đường typ 1.2.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường người cao tuổi 1.3 Đặc điểm lâm sàng biến chứng bệnh nhân đái tháo đường typ 10 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ typ 10 1.3.2 Biến chứng đái tháo đường typ 11 1.3.3 Rối loạn chuyển hoá lipid máu bệnh nhân ĐTĐ typ 13 1.4 Điều trị đái tháo đường typ 14 1.4.1 Nguyên tắc điều trị đái tháo đường typ 15 1.4.2 Phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường typ 17 1.5 Gliclazid metformin điều trị đái tháo đường 17 1.5.1 Gliclazid 17 1.5.2 Metformin 19 1.6 Giá trị HbA1c theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ .21 1.7 Tình hình nghiên cứu đái tháo đường người cao tuổi 21 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 91 2.3 Phương pháp nghiên cứu .25 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 26 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 28 2.5.1 Hỏi bệnh thăm khám lâm sàng 28 2.5.2 Xác định biến chứng bệnh ĐTĐ 29 2.5.6 Chỉ tiêu cận lâm sàng 30 2.6 Thuốc điều trị theo dõi điều trị 32 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 34 2.8 Đạo đức nghề nghiệp 34 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ 60 tuổi .36 3.2 Hiệu điều trị nhóm sử dụng gliclazid kết hợp metformin (Nhóm 1) nhóm sử dụng gliclazid đơn (Nhóm 2) 41 Chƣơng BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ  60 tuổi 56 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 56 4.1.2 Đặc điểm thể trạng 57 4.1.3 Thời gian phát bệnh 59 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 60 4.2 Hiệu điều trị nhóm sử dụng gliclazid đơn nhóm sử dụng gliclazid kết hợp metformin bệnh nhân ĐTĐ typ cao tuổi 68 4.2.1 Thay đổi triệu chứng lâm sàng 69 4.2.2 Kiểm soát BMI số VB/VM 70 4.2.3 Hiệu kiểm soát số huyết áp 71 4.2.4 Hiệu điều trị thông số xét nghiệm 72 4.2.5 Tỷ lệ biến chứng bệnh theo trước sau điều trị 77 KẾT LUẬN 78 KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 92 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Đánh giá số BMI cho người Châu Á trưởng thành (WHO – 2000) 29 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá cho người bệnh ĐTĐ theo WHO 2002 khuyến cáo Hội nội tiết - ĐTĐ 2009 32 Bảng 2.3 Thời điểm yêu cầu xét nghiệm 33 Bảng 3.1 Đặc điểm thể trạng nhóm nghiên cứu theo số BMI 37 Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng nhóm nghiên cứu theo giới 37 Bảng 3.3 Đặc điểm béo trung tâm nhóm nghiên cứu theo giới 38 Bảng 3.4 Thời gian phát bệnh nhóm nghiên cứu 38 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.6 Tỷ lệ số biến chứng bệnh kèm theo nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.7 Đánh giá kiểm soát glucose máu nhóm nghiên cứu theo khuyến cáo Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam 2009 (n = 418) 40 Bảng 3.8 Đánh giá kiểm soát thành phần lipid máu nhóm nghiên cứu theo khuyến cáo Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2009 (n = 418) 40 Bảng 3.9 Một số đặc điểm chung nhóm trước điều trị 41 Bảng 3.10 Hàm lượng số số sinh hóa nhóm trước điều trị 41 Bảng 3.11 Hàm lượng số số huyết học nhóm trước điều trị 42 Bảng 3.12 Thay đổi triệu chứng lâm sàng bệnh nhóm thời điểm trước sau điều trị tháng 42 Bảng 3.13 Tỷ lệ thừa cân, béo phì béo trung tâm nhóm thời điểm trước sau điều trị tháng 43 Bảng 3.14 Thay đổi HATT HATTr nhóm thời điểm trước sau điều trị tháng 43 Bảng 3.15 So sánh mức giảm huyết áp nhóm sau điều trị tháng 44 Bảng 3.16 Hàm lượng glucose trung bình hai nhóm thời điểm 44 93 Bảng 3.17 Hàm lượng HbA1c trung bình (%) hai nhóm trước sau điều trị tháng 45 Bảng 3.18 Kiểm sốt glucose máu, HbA1c nhóm (n = 156) trước điều trị (T0), sau điều trị tháng (T3) 46 Bảng 3.19 Kiểm soát glucose máu, HbA1c nhóm (n = 78) trước điều trị (T0), sau điều trị tháng (T3) 46 Bảng 3.20 So sánh kiểm soát glucose máu, HbA1c theo mức độ hai nhóm sau điều trị tháng 47 Bảng 3.21 Kiểm soát triglycerid máu nhóm trước điều trị (T0), sau điều trị 47 Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân kiểm sốt triglycerid máu nhóm trước sau điều trị 48 Bảng 3.23 So sánh kiểm soát triglycerid máu theo mức độ sau điều trị tháng nhóm 49 Bảng 3.24 Kiểm soát cholesterol TP theo mức độ nhóm trước sau điều trị 50 Bảng 3.25 Kiểm soát cholesterol TP theo mức độ nhóm trước sau điều trị 51 Bảng 3.26 So sánh kiểm soát cholesterol TP theo mức độ sau điều trị tháng nhóm 52 Bảng 3.27 So sánh kiểm soát HDL-C theo mức độ sau điều trị tháng nhóm 52 Bảng 3.28 So sánh kiểm soát LDL-C theo mức độ sau điều trị tháng nhóm 53 Bảng 3.29 Tỷ lệ biến chứng nhóm thời điểm trước sau điều trị tháng 53 Bảng 3.31 Thay đổi số huyết học nhóm thời điểm trước điều trị (T0) sau điều trị tháng (T3) 54 Bảng 3.32 Các tác dụng khơng mong muốn sau điều trị nhóm 55 94 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi 36 Biểu đồ 3.3: Hàm lượng HbA1c trung bình nhóm thời điểm trước điều trị (T0) sau điều trị tháng (T3) 45 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát triglycerid máu mức độ tốt nhóm trước sau điều trị tháng 48 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát triglycerid máu mức độ tốt nhóm trước sau điều trị 49 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân kiểm sốt cholesterol TP mức tốt nhóm trước điều trị sau điều trị tháng 50 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát cholesterol TP mức tốt nhóm trước sau điều trị 51 ... bệnh nhân ĐTĐ ≥ 60 tuổi điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2? ?? 60 tuổi gliclazid đơn gliclazid phối hợp với metformin 3 Chƣơng... nhân đái tháo đƣờng typ từ 60 tuổi trở lên gliclazid đơn gliclazid phối hợp metformin Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ... chưa có phương pháp điều trị khỏi hẳn bệnh đái tháo đường, nhiên quản lý điều trị đúng, bệnh nhân đái tháo đường có sống gần bình thường Nếu bệnh nhân đái tháo đường không điều trị tốt bệnh tiến