Đặc điểm lâm sàng nồng độ t3 ft4 tsh tgab tp0ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại bệnh viện trung ương thái nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VŨ THU HIỀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4,TSH, TgAb, TP0Ab HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tuyến giáp bệnh nội tiết thường gặp, đa dạng, đáng quan tâm Có nhiều cách phân loại bệnh tuyến giáp dựa vào đặc điểm khác Nếu dựa vào hình thái, bướu tuyến giáp chia thành thể: lan tỏa, nhân hỗn hợp Trong bướu thể nhân bệnh thường gặp cộng đồng lâm sàng Theo tổ chức y tế giới công bố năm 1995 tỷ lệ BNTG chiếm 5% dân số toàn cầu [55] Theo tác giả, tỷ lệ bệnh khác theo khu vực địa lý: nghiên cứu Framingham xác định tỷ lệ BNTG 4,6% dân số [54]; Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng - 7% dân số người trưởng thành [57] Ở Việt Nam, chưa có thống kê tầm quốc gia, qua thống kê khu vực tỷ lệ BNTG khơng phải thấp Theo Đỗ Thanh Bình cộng thấy tỷ lệ BNTG lâm sàng 5,7%, siêu âm 10,4% [7] Theo Trần Minh Hậu, lứa tuổi học đường xã vùng ven biển tỉnh Thái Bình thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu hỗn hợp 3,66% (tổng cộng 7,51%) [17] Nếu tính chung tỷ lệ BNTG gặp 20 - 83% số trường hợp bướu tuyến giáp nói chung tùy thuộc vào đối tượng phương pháp quan sát Trong số bướu nhân khoảng - 7% sờ thấy khám, 20 - 70% trường hợp nhân tuyến giáp không sờ thấy khám mà chủ yếu xác định dựa vào siêu âm xạ hình tuyến giáp [24], [34] BNTG có nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh biểu lâm sàng đa dạng Về mặt chức năng, bướu nhân cường chức năng, bình giáp suy chức năng, chủ yếu gặp chức bình thường, cịn suy chức gặp Về mặt hình thái, BNTG u lành tính, viêm tuyến giáp, nang tuyến giáp, ung thư tuyến giáp Để chẩn đoán bệnh cần dựa đồng thời vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nồng độ T3, FT4, TSH, siêu âm chọc hút tế bào nhân tuyến giáp Kháng thể kháng tuyến giáp TgAb, TPOAb có giá trị chẩn đốn ngun nhân BNTG trường hợp viêm tuyến giáp, suy giáp Hashimoto, ung thư tuyến giáp Bệnh nhân BNTG thường có biểu lâm sàng thầm lặng, gây khó khăn chẩn đốn, dễ bị bỏ qua chẩn đoán nhầm Điều đáng quan tâm có tới - 15% BNTG ác tính [44] Tỷ lệ ung thư tuyến giáp khoảng 9/100.000 năm tăng dần theo tuổi [45] Tuy nhiên chẩn đốn điều trị sớm chi phí điều trị giảm tỷ lệ sống sót cao Đồng thời bướu to gây chèn ép tổ chức xung quanh gây ảnh hưởng đến chất lượng sống thẩm mỹ người bệnh Trên sở biểu lâm sàng, cận lâm sàng giúp phát sớm, chẩn đoán điều trị bệnh kịp thời Từ cải thiện tiên lượng bệnh, làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình xã hội Vì tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương, hình ảnh siêu âm tế bào học tuyến giáp bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp điều trị Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Phân tích mối liên quan thể bướu nhân tuyến giáp với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu 1.1.1 Giải phẫu Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, nằm phần trước cổ, trước vòng sụn khí quản hai bên quản, ngang mức đốt sống cổ 5, 6, ngực Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 20 - 50g TG phụ nữ thường to nam giới to lên thời kỳ kinh nguyệt thai nghén [13], [31] 1.1.1.1 Hình thể liên quan Tuyến giáp gồm thùy nối với eo tuyến, thùy có hình kim tự tháp Thùy phải thường lớn thùy trái Eo giáp cao 1,5 cm, ngang l cm (khi có khơng) nằm trước vịng sụn khí quản II, III, IV Từ bờ eo thường tách mẩu tuyến chạy lên hình tam giác gọi thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái nối với xương móng dải xơ di tích ống giáp lưỡi Thuỳ bên TG có hình nón đỉnh hướng lên tới ngang mức đường chếch sụn giáp Đáy tới ngang mức vòng sụn khí quản 4, Thuỳ bên có chiều cao cm, chỗ rộng cm dày cm 1.1.1.2 Cấu tạo Tuyến giáp bọc bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng lớp lỏng lẻo dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên Nhu mơ tuyến gồm nang tuyến có kích thước khác chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách mô liên kết Mỗi nang tuyến tiểu thuỳ, mô liên kết nằm nang tuyến gọi chất đệm Mỗi nang có hàng tế bào biểu mơ trụ có tác dụng hấp thu iod từ máu từ mạng lưới mao mạch nang tuyến để tạo nên T3, T4 [13] 1.1.1.3 Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp * Động mạch: tuyến giáp cấp máu phong phú chủ yếu đôi động mạch Một phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến - Động mạch giáp nhánh động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực thuỳ bên TG tách nhánh: nhánh nhánh sau nối với động mạch giáp dưới, nhánh nối với mạch bên đối diện tạo nên cung mạch eo - Động mạch giáp nhánh thân giáp cổ thuộc động mạch đòn, tới 1/3 thuỳ giáp bên tách nhánh cho tuyến cho tuyến cận giáp Ngồi có động mạch giáp tách từ thân cánh tay đầu cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp * Tĩnh mạch: tĩnh mạch TG tạo nên đám rối mặt trước thuỳ bên từ xuất phát tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch giáp đổ vào tĩnh tay đầu tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch giáp cùng, có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái * Bạch huyết: mạch bạch huyết tuyến chạy tiểu thuỳ tiếp nối với mạch tuyến đổ vào hạch cổ sâu * Thần kinh: tách từ hạch giao cổ dây X (dây quản dây quản dưới) [11], [28], [31] 1.1.2 Sinh lý Tuyến giáp sản xuất loại hormon khác nhau: Thyroxin triiodothyronin có vai trị quan trọng phát triển bình thường thể đặc biệt chức chuyển hóa [13] * Tác dụng T3, T4 - Tác dụng lên phát triển thể: làm tăng tốc độ phát triển; thúc đẩy trưởng thành phát triển não thời kỳ bào thai vài năm đầu sau sinh [13] - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào: hormon TG làm tăng hoạt động chuyển hóa hầu hết mơ thể Mức chuyển hóa sở tăng từ 60 - 100% mức bình thường hormon TG tiết nhiều [13] - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tác dụng lên hầu hết giai đoạn q trình chuyển hóa glucid, bao gồm: tăng nhanh thối hóa glucose tế bào; tăng phân giải glycogen; tăng tạo đường mới; tăng hấp thu glucose ruột; tăng tiết insulin Do làm tăng nhẹ nồng độ glucose máu [13] - Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thối hóa lipid mơ mỡ dự trữ; tăng oxy hóa acid béo tự mô; giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết tương [13] - Tác dụng lên chuyển hóa protein: vừa làm tăng tổng hợp, vừa làm tăng thối hóa protein [13] - Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: nồng độ hormon TG tăng làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin [13] - Tác dụng lên hệ thống tim mạch: tăng lưu lượng tim; tăng nhịp tim; huyết áp trung bình không thay đổi song tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương [13] - Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: kích thích phát triển kích thước chức não; tăng phản ứng tăng nhẹ hormon TG, giãn chậm sau co thiếu hormon TG [13] - Tác dụng lên quan sinh dục: hormon TG cần cho phát triển hoạt động bình thường quan sinh dục Thiếu hormon TG gây dục tính nam, băng kinh, đa kinh nữ ; thừa hormon TG gây bất lực nam, kinh, vơ kinh, giảm dục tính nữ [13] * Điều hòa tiết T3, T4 - Do nồng độ TSH tuyến yên : TSH tuyến yên tiết, hormon có tác dụng điều hịa phát triển kích thước chức TG TSH kích thích TG tiết T3, T4 TSH tăng T3, T4 tiết nhiều ngược lại - Khi bị lạnh stress tăng tiết T3, T4 - Cơ chế tự điều hòa: nồng độ iod vô cao TG ức chế tiết T3, T4; nồng độ iod hữu cao làm giảm tổng hợp T3, T4 [13] 1.2 Phương pháp khám, thăm dị hình thái, chức tuyến giáp 1.2.1 Khám lâm sàng tuyến giáp TG nằm nông so với tuyến nội tiết khác, tuyến to sờ nhìn thấy Khám lâm sàng TG thực phương pháp: nhìn, sờ, đo nghe - Nhìn: bình thường TG khơng nhìn thấy được, TG to lên nhìn thấy người bệnh nuốt nhìn thấy TG di động lên theo nhịp nuốt Nhìn đánh giá sơ hình thái, kích thước, TG to toàn hay phần Nếu TG bị viêm cấp nhìn thấy da mặt tuyến đỏ - Sờ đo TG: người bệnh tư ngồi thoải mái, nơi đủ ánh sáng Đầu cúi phía trước, nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ Ngón ngón trỏ thầy thuốc đè vào khí quản ức địn - chũm, sau bảo người bệnh nuốt thấy TG di động theo nhịp nuốt đẩy ngón tay người khám; dùng hai tay, tay để ranh giới khí quản ức - đòn - chũm, tay để ngồi ức - địn - chũm, tay ngồi đẩy vào, tay sờ nắn thùy tuyến Khi sờ nắn xác định: + Thể tích giới hạn tuyến + Mật độ tuyến: mềm hay + Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề + Thể to tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp Nếu nhân hay nhiều nhân Nếu TG bị viêm thấy đau nóng sờ Nếu bướu mạch sờ thấy rung mưu tâm thu Để theo dõi thay đổi độ lớn tuyến người ta đo TG : dùng thước dây đo vịng qua chỗ phình to tuyến Định kỳ kiểm tra lại để đánh giá thay đổi TG - Nghe: nghe TG Nếu bướu mạch, nghe thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục Tiếng thổi nghe rõ cực thùy nơi mạch máu to vào tuyến; tiếng thổi nghe rõ nằm [31] 1.2.2 Các phương pháp thăm dị hình thái, chức tuyến giáp 1.2.2.1 Các phương pháp thăm dị hình thái * Siêu âm tuyến giáp Siêu âm phương pháp thăm dị hình thái, cấu trúc, kích thước tính chất tổn thương TG cách xác, khách quan an tồn so với số thăm dị cận lâm sàng khác Sử dụng đầu dò Linear 7.5 13 MHZ Chỉ định siêu âm TG: - Phát nghi ngờ có BNTG lâm sàng - Những trường hợp BNTG phát tình cờ qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác như: CT, PET scan, MRI - Theo dõi bệnh nhân có bướu nhân TG khơng có định phẫu thuật, điều trị phương pháp khác - Hướng dẫn cho chọc hút kim nhỏ [52] Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân - Về vị trí: siêu âm xác định xác vị trí nhân thùy tuyến hay eo tuyến Siêu âm xác định vị trí nhân với tổ chức xung quanh: chèn ép thực quản, chèn ép khí quản - Về kích thước: gặp nhân nhỏ có kích thước < 10mm, nhân lớn có kích thước > 10mm, vài cm, nhân thường có giới hạn rõ, số trường hợp giới hạn khơng rõ, có viền giảm âm xung quanh - Về số lượng: nhân đơn độc thường gặp nhiều nhân lan tỏa nhu mô TG [4], [33], [44] Xác định cấu trúc nhân siêu âm - Tổn thương dạng đặc: + Tổn thương đặc tăng âm: hầu hết lành tính + Tổn thương đặc giảm âm: 90% adenoma, khối đặc giảm âm lành tính ác tính khó phân biệt siêu âm chúng tương đối giống nhau, mặt khác kích thước khối khơng định tính chất khối - Tổn thương dạng nang: + Rỗng âm đều, bờ mỏng, có tăng âm phía sau khối + Nếu thành dày, không đều, dịch không -> theo dõi Cystadeno carcinoma papilaire + Nếu có chảy máu nang: dịch khơng trong, thấy máu cục nang - Tổn thương dạng hỗn hợp: Là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm Khi phần trống âm chiếm ưu làm cho nốt trở thành giả nang có thành dày bờ khơng đều, có vách bên Trong thành phần đặc nốt hỗn hợp âm, thấy vơi hóa lớn, nốt vơi hóa nhỏ, khó phát - Nhân giảm âm: nhân đặc nhân hỗn hợp cho có dấu hiệu giảm âm mật độ âm nhân thấp nhu mô TG xung quanh, thấp mật độ ức địn chũm ức giáp cho giảm âm - Dấu hiệu canxi hóa vi thể: + Hình ảnh canxi hóa siêu âm tổn thương tăng âm có khơng kèm bóng cản Canxi hóa có dạng canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm), canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng) Hình ảnh canxi hóa gặp BNTG lành tính ác tích, nhiên canxi hóa vi thể đặc hiệu cho tổn thương ác tính, đặc biệt ung thư TG thể nhú [33] 10 - Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp cho hình ảnh nhu mơ TG bị ép lại phát triển từ từ nhân giáp lành tính Tuy nhiên dấu hiệu có độ nhậy độ đặc hiệu khơng cao [33] Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính siêu âm là: nhân nang có dịch có vách bên dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền giảm âm rõ, khơng có hình ảnh canxi hóa vi thể, khơng có tăng sinh mạch nhân Dấu hiệu gợi ý nguy ác tính siêu âm gồm: nhân giảm âm, có canxi hóa vi thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, viền giảm âm, tăng sinh mạch nhân siêu âm Doppler, có hạch cổ [33] Tuy nhiên tính chất siêu âm nêu khơng gặp ung thư mà gặp nhân lành tính Nếu tập hợp nhiều tính chất nhân độ tin cậy cao Do người ta lập thang điểm đánh giá ung thư BNTG hay số điểm siêu âm Nếu có nhiều nhân tính số điểm cho nhân lớn và/hay nhân nghi ngờ Bảng 1.1 Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib Tính chất Bờ (margin) Hình dạng (shape) Cấu trúc (echostructure) Phản âm (echogenicity) Vơi hóa Đặc điểm Rõ ràng (Well - defined) Không rõ ràng (nonwell - defined) Đều Không Nang Đặc Hỗn hợp Phản âm bình thường hay tăng (isoechoic or hyperechoic) Giảm phản âm (hypoisoechoic) Phản âm bình thường hay giảm (hypoisoechoic) Khơng có (absent) Nhỏ, vi hạt (fine, microcalcification) Khác (other) Điểm 1 2 41 Frate M.C et al (2005), "Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement", Radiology 237(3), tr 794 - 800 42 Gandolfi P.P et al (2004), "The incidence of thyroid carcinoma in multinodular goiter: retrospective analysis", Act bio medical ateneo parmense 75(2), tr 114 - 117 43 Hong Y, Wu Y Lui X (2012), "Impact of nodular size on the predictive values of gray- scale, color - doppler ultrasound, and sonoelastography for assessment of thyroid nodules", Journal of Zhejiang university- Science B 13(39), tr 707 - 716 44 Hossein Gharib, Enrico Papini et al (2016), "Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules", AACE/AME/ETA Guidelines 22(1), tr 10 - 47 45 J Larry Jameson (2010), "Thyroi cancer", HARRISON’S Endocrinology, The McGraw-Hill Companies, tr 91 - 98 46 Kim BK, Choi YS et al (2013), "Relationship between patterns of calcification in thyroid nodules and histopathologic findings", Endocrine Journal 60(2), tr 155 - 160 47 Kuma K, Matsuzuka F Kobayashi A (1992), "Outcome of long stading thyroid nodules", World Journal of Surgery 16, tr 583 - 588 48 Laurel J Bessey et al (2013), "The incidence of thyroid cancer by FNA varies by age and gender", NIH Public Access Author Manuscript 184(2), tr 761 - 765 49 Lewis E Braverman (2003), "Evaluation and managerment of the euthyroid nodular and difuse goiter", Diseases of the Thyroid, Humana press Totowa, New Jersey, tr 217 50 Maria T Rojeski Hossein Gharib (1985), "Nodular Thyroid Disease", New England Journal of Medicine 313(7), tr 428 - 436 51 E Marqusee et al (2000), "USefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease", Annals of Internal Medicine 133(9), tr 696 - 700 52 Sheila Sheth, Sara J, Abramson (2013), "ACR-AIUM-SPR-SRU Practice parametter the performance of thyroid and parathyroid ultrasound examination", Thyroid/ Parathyroid Ultrasound.16, tr - 53 Shlomo Melmed et al (2016), Williams Textbook of Endocrinology, Elsevier, Amsterdam 54 Slomo melmed et el (2016), "Thyroid physiology and diagnostic evaluation of patients with thyroid disorders", Williams textbook of endocrinology, Elsevier, tr 449 - 488 55 Stephen J Mcphee, Maxine A Papadakis (2017), "Endocrine Disorders", Current Medical Diagnosis and treatment, Mc Graw Hill Education, USA, tr 1108 - 1209 56 Wang TS et al (2004), "Incidence of metastatic well-differentiated thyroid cancer in cervical lymph nodes", Archives of Otolaryngology– Head & Neck Surgery 130(1), tr 110 - 113 57 Welker M.J, Orlov D (2003), "Thyroid nodules", Am Fam physican 67(3), tr 559 - 567 58 Wemeau JL, Caron P, Schwart C (2002), "Effets of thyroid- stimulating hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the Frence Thyroid Research Group", J Clin Endocrinol Metab 87, tr 4928 - 4934 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã phiếu:.…… I HÀNH CHÍNH - Mã bệnh án:………………………………………………………………… - Họ tên:…………………………… Năm sinh:……… ….Tuổi:………… - Giới tính: Nữ Nam - Lý vào viện:……………………………………………………………… - Ngày vào viện:… /……/… Ngày viện: …/……/… Số ngày điều trị:.… II TIỀN SỬ Tiền sử thân - Mắc bệnh lý tuyến giáp: Có Không Tên bệnh cụ thể:…………………………………………………………….… - Loại thuốc, phương pháp điều trị sử dụng: Ghi rõ tên, loại: - Bệnh mạn tính phối hợp: Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Bệnh gan mạn Loét dày - tá tràng Goute mạn Bệnh lý khác: Tiền sử gia đình Gia đình có người bị ung thư tuyến giáp: Có III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Cơ - Chỉ nhìn thấy bướu: Có Khơng - Sờ thấy bướu: Có Khơng - Nuốt vướng, nuốt nghẹn: Có Khơng - Nói khó, nói khàn: Có Khơng - Đau tuyến giáp: Có Khơng Khơng Tồn thân - Da, niêm mạc, lưỡi:………………………………………………………… - Hạch vùng cổ, nách:………………………………………………………… - Lơng, tóc, móng:…………………………………………………………… - Tần số tim:…CK/ph Mạch:……….l/ph Huyết áp:…/ mmHg Nhiệt độ:……0C Nhịp thở:… l/ph Thực thể - Số lượng: Đơn nhân Đa nhân - Vị trí: Thùy trái Eo Cả thùy Độ Độ Độ 3 2-3 cm ≥ cm Cứng Thùy phải - Độ to: Độ - Đường kính nhân: < 1cm 1-2 cm - Mật độ: Mềm Chắc - Ranh giới: Rõ Không rõ - Khả di động: Di động theo nhịp nuốt Hạn chế - Thâm nhiễm da: Có Khơng - Hạch cổ: Có Khơng Triệu chứng khác IV TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG Siêu âm tuyến giáp - Số lượng nhân: Đơn nhân - Hình thái tổn thương: Nhân đặc - Đường kính nhân: < 1cm Đa nhân Nhân hỗn hợp Nhân nang 1-2 cm 2-3 cm ≥ cm - Ranh giới, đường bờ: Đều rõ Không đều, không rõ - Độ sinh âm bướu: Giảm âm Tăng âm - Độ vơi hóa: Vi vơi hóa Vơi hóa Hỗn hợp âm Khơng vơi hóa Chọc hút nhân tuyến giáp kim nhỏ Ung thư giáp Nghi ngờ Viêm tuyến giáp Hashimoto Bướu keo Nang tuyến giáp Tổn thương khơng xác định Cơng thức máu, sinh hóa máu Chỉ số Kết RBC (T/L) Hb (g/l) HCT (%) WBC (G/L) Công thức máu NE (%) LYM (%) MO (%) EO (%) BA (%) Glucose (mmol/l) Urê (mmol/l) Creatinin máu (µmol/l) AST (U/l - 370C) ALT (U/l - 370C) Cholesterol (mmol/l) Sinh hóa máu HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) TSH (µIU/ml) T3(ng/dl) FT4 (ng/dl) TgAb (IU/ml) TPOAb (IU/ml) Thái Nguyên, ngày…tháng…năm 201… Người lập bệnh án **** ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VŨ THU HIỀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4, TSH, VẬTTgAb, LÝ TPOAb HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN TRỊ LIỆU BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2017 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VŨ THU HIỀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THU HƯƠNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2017 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BNTG Bướu nhân tuyến giáp CHKN Chọc hút kim nhỏ FT4 Free Thyroxine SÂ Siêu âm T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronine TBG Thyroxine binding globuline (Globulin gắn thyroxin) TBPA Thyroxine binding prealbumine (Prealbumin gắn thyroxin) TG Tuyến giáp TgAb Thyroglobulin antibody (Kháng thể kháng thyroglobulin) TPOAb Thyroid peroxidase antibody (Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp) TSH Thyroid stimulating hormon (Hormon kích thích tuyến giáp) USGFNA Ultrasound guided fine needle aspiration (Chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Sinh lý 1.2 Phương pháp khám, thăm dị hình thái, chức tuyến giáp 1.2.1 Khám lâm sàng tuyến giáp 1.2.2 Các phương pháp thăm dị hình thái, chức tuyến giáp 1.3 Bướu nhân tuyến giáp 17 1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học 17 1.3.2 Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp 18 1.3.3 Cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp 19 1.3.4 Tiến triển bướu nhân tuyến giáp 22 1.3.5 Điều trị bướu nhân tuyến giáp 24 1.4 Một số nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp 26 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng 28 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu bước tiến hành 29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 29 2.3.2 Tính cỡ mẫu cần thiết 29 2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29 2.3.4 Công cụ thu thập số liệu 30 2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.3.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng nghiên cứu 35 2.4 Xử lý số liệu đạo đức y học nghiên cứu 42 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp 46 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 46 3.1.2 Đặc điểm bướu tuyến giáp siêu âm 52 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân dựa vào số xét nghiệm máu 55 3.1.4 Kết tế bào học bướu nhân tuyến giáp 57 3.2 Mối liên quan thể bướu nhân với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 58 CHƯƠNG BÀN LUẬN 65 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp 65 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 65 4.1.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm 68 4.1.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu 70 4.1.4 Đặc điểm xét nghiệm tế bào học 71 4.2 Mối liên quan thể bướu nhân tuyến giáp với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 72 4.2.1 Mối liên quan thể bướu nhân tuyến giáp với số đặc điểm lâm sàng 72 4.2.2 Mối liên quan thể bướu nhân tuyến giáp với số đặc điểm cận lâm sàng 72 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib 10 Bảng 1.2 Giá trị bình thường T3, FT4 huyết tương 12 Bảng 2.1 Phân độ bướu giáp to theo Tổ chức y tế giới 35 Bảng 2.2 Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ) 40 Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp theo ESC - ESH 2013 41 Bảng 2.4 Giá trị bình thường công thức máu theo labo Trung tâm huyết học truyền máu - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên 41 Bảng 2.5 Giá trị bình thường sinh hóa máu theo labo khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên 42 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 46 Bảng 3.2 So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi nam nữ 47 Bảng 3.3.Tỷ lệ số bệnh mạn tính kèm theo xác định 47 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bướu tuyến giáp 48 Bảng 3.5 So sánh tỷ lệ vị trí bướu đơn nhân đa nhân lâm sàng 49 Bảng 3.6 So sánh tỷ lệ bướu giáp dựa vào đường kính đơn đa nhân 51 Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào số đặc điểm bướu khám 51 Bảng 3.8 Kích thước nhân giáp đo siêu âm 53 Bảng 3.9 So sánh đặc điểm ranh giới bướu thể loại 54 Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức nồng độ TSH 55 Bảng 3.11 Mối liên quan TSH với đặc điểm bướu 56 Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hormon tuyến giáp 56 Bảng 3.13 Mối liên quan TgAb, TPOAb với viêm TG Hashimoto ung thư tuyến giáp 58 Bảng 3.14 Mối liên quan thể bướu nhân với tuổi 58 Bảng 3.15 Mối liên quan thể bướu nhân với giới 59 Bảng 3.16 Mối liên quan thể bướu nhân với độ lớn TG 59 Bảng 3.17 Mối liên quan thể bướu nhân với số lượng bướu SÂ 60 Bảng 3.18 Mối liên quan thể bướu nhân với hình thái tổn thương bướu 60 Bảng 3.19 Mối liên quan thể bướu nhân với tính chất giảm âm bướu SÂ 61 Bảng 3.20 Mối liên quan thể bướu nhân với ranh giới SÂ 61 Bảng 3.21 Mối liên quan thể bướu nhân với tính chất vơi hóa SÂ 62 Bảng 3.22 Mối liên quan thể bướu nhân với T3 62 Bảng 3.23 Mối liên quan thể bướu nhân với FT4 63 Bảng 3.24 Mối liên quan thể bướu nhân với TSH 63 Bảng 3.25 Mối liên quan thể bướu nhân với TgAb 64 Bảng 3.26 Mối liên quan thể bướu nhân với TPOAb 64 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 46 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phát đặc điểm bướu khám lâm sàng 48 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí bướu lâm sàng 49 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn bướu lâm sàng theo tiêu chuẩn WHO 50 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu nhân ước lượng lâm sàng 50 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm bướu giáp siêu âm 52 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái bướu siêu âm 52 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu siêu âm 53 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ bướu dựa vào đặc điểm ranh giới 54 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ bướu dựa vào tính chất vơi hóa siêu 55 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào kết tế bào học 57 Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào chất bướu 57 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn số liệu kết thu luận văn trung thực chưa sử dụng hay công bố tài liệu khác xin chịu trách nhiệm thông tin số liệu đưa Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017 Học viên Vũ Thu Hiền LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập hoàn thành luận văn này, nhận quan tâm, giúp đỡ thầy cô, anh chị, bạn đồng nghiệp gia đình Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Thu Hương, trưởng khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Ngun Cơ tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, bảo động viên tơi suốt q trình làm luận văn PGS TS Dương Hồng Thái, trưởng môn Nội - Trường đại học Y dược Thái Nguyên Thầy truyền đạt cho kiến thức quý báu chuyên môn, quan tâm, giúp đỡ q trình học tập Tơi xin trân trọng cảm ơn nhà khoa học hội đồng chấm luận văn, góp ý, bảo cho tơi kiến thức kinh nghiệm q báu để tơi vững bước đường học tập nghiên cứu sau Tôi xin gửi lời cám ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phịng đào tạo mơn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban giám hiệu, tập thể môn Nội - Trường cao đẳng Y tế Thái Nguyên; bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho để tơi hồn thành khóa học Cuối cùng, tơi xin dành tình cảm lịng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình tơi, người bên, quan tâm, động viên chia sẻ với niềm vui nỗi buồn sống, để đạt kết ngày hôm Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017 Học viên Vũ Thu Hiền ... ? ?Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên? ?? nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, ... TSH, TgAb, TPOAb huyết tương, hình ảnh siêu âm tế bào học tuyến giáp bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp điều trị Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Phân tích mối liên quan thể bướu nhân tuyến giáp. .. tính, viêm tuyến giáp, nang tuyến giáp, ung thư tuyến giáp Để chẩn đoán bệnh cần dựa đồng thời vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nồng độ T3, FT4, TSH, siêu âm chọc hút tế bào nhân tuyến giáp Kháng