Bệnh học nội khoa tập 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHỦ B IÊ N : GS TS NGÔ QUÝ CHÂU Đ Ổ N G CHỦ BIÊN: GS TS NGUYỄN LÂN VIỆT - PGS TS NGUYỄN ĐẠT ANH GS TS PHẠM QUANG VINH BỆNH HỌC NỘI KHOA TẬP (Tái lần thứ có sửa chừa bổ sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2015 CH Ủ B IÊN : GS TS Ngô Quý Châu ĐỔNG CHỦ BIÊN: G S.TS Nguyễn Lán Việt - PG S TS Nguyễn Đạt Anh G S TS Phạm Quang Vinh THAM GIA BIÊN SOẠN: Chương Tiêu hóa PGS TS Đào Văn Long PGS TS Nguyễn Thị Vân Hồng Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Cơ - Xương - Khớp PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc TS BS Nguyễn Văn Hùng Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Nội tiết PGS TS Nguyễn Khoa Diệu Vân PGS TS Đỗ Trung Quân PGS TS Vũ Bích Nga ThS BS Nguyễn Quang Bẩy Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương H uyết học GS TS Phạm Quang Vinh PGS TS Nguyễn Hà Thanh PGS TS VQ Minh Phương ThS BS Trần Thị Kiều My Bộ mòn Huyết học - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Hổi sức cấ p cứu PGS TS Nguyễn Đạt Anh GS TS Nguyễn Thị Dụ PGS TS Đăng Quốc Tuấn TS BS Hà Trần Hưng TS BS Lê Thị Diễm Tuyết TS BS Ngô Đức Ngọc TS BS Nguyễn Anh Tuấn Bộ môn Hồi sức c ấ p cứu - Trường Đại học Y Hà Nội THƯ K Ý B IÊ N SOẠN: TS B S Phan Thu Phương LỜI NÓI ĐẦU Trong năm qua, nhờ tiến không ngừng khoa học kỹ thuật, chuyên khoa ngành Nội có nhiều thành tựu chẩn đốn, điều trị quản lý bệnh Xuất phát từ nhu cầu cần cập nhật thêm kiến thức chuyên ngành sở phản hồi tích cực độc giả đối vối lần tái trước; thực đạo Bộ Y tế Trường Đại học Y Hà Nội xây dựng giảng theo phương pháp giảng dạy tích cực vối mục tiêu cụ thể, rõ ràng; thực yêu cầu Nhà xuất Y học việc biên soạn tài liệu bệnh học nội khoa phục vụ cho công tác đào tạo bác sỹ đa khoa, gồm nhà giáo/thầy thuốc công tác Bộ môn Nội Tổng hợp, Bộ môn Tim mạch, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Bộ môn Huyết học Trường Đại học Y Hà Nội, biên soạn sách nhằm cập nhật nâng cao kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm vối em sinh viên, bạn đồng nghiệp, góp phần chẩn đốn sốm, điều trị kịp thịi cho bệnh nhân mắc bệnh nội khoa Thay mặt cho Ban Biên tập, chúng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tối Thầy/Cô, hệ đàn anh thuộc Bộ môn hệ Nội, Trường Đại học Y Hà Nội hết lịng giúp đỡ, dày cơng đào tạo, khuyến khích động viên chúng tơi q trình biên soạn sách Xin trân trọng cảm ơn Thầy/Cơ đóng góp ý kiến q báu trình biên soạn sửa chữa giúp cho sách hoàn thiện Xin trân trọng cảm ơn bệnh nhân tin tưởng, giao phó cho chúng tơi trách nhiệm chẩn đốn, điều trị bệnh cho phép sử dụng hình ảnh để minh họa Vì thời gian có hạn, kinh nghiệm chưa nhiều nên chắn sách cịn điểm thiếu sót Kính mong bậc Thầy, em sinh viên bạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến để lần xuất sau sách hoàn thiện Xin trân trọng cảm ơn Hà Nội ngày 19/05/2015 THAY MẶT CÁC TÁC GIẢ Chủ biên GS TS NGÔ QUÝ CHÂU MỤC LỤC ■ ■ Chương Tiêu hóa Xơ gan Đào Văn Long Ung thư biểu mô tế bào gan Đào Văn Long Loét dày tá tràng Đào Văn Long Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa Đào Văn Long Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng Đào Vàn Long Apxe gan a míp Nguyễn Thị Vân Hồng Viêm tụy cấp Nguyễn Thị Vân Hồng Viêm gan virus B mạn tính Nguyễn Thị Vân Hồng Viêm gan virus c Nguyễn Thị Vân Hồng 10 Bệnh gan rượu Nguyễn Thị Vân Hồng 11 Bệnh trĩ Nguyễn Thị Vân Hồng 12 Hướng dẫn chẩn đốn điều trị táo bón Nguyễn Thị Vân Hồng 13 Hội chứng ruột kích thích, bệnh đại tràng chức Nguyễn Thị Vân Hồng Chương Cơ - Xương - Khỏp 14 Viêm khớp dạng thấp Nguyễn Thị Ngọc Lan 15 121 Lupus ban đỏ hệ thống Nguyễn Vĩnh Ngọc 16 133 Xơ cứng bì Nguyễn Văn Hùng 17 142 Viêm đa viêm da cd tự miễn Nguyễn Thị Ngọc Lan 18 Viêm cột sống dính khớp nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính 149 Nguyễn Thị Ngọc Lan 19 160 Viêm khớp tự phát thiếu niên Nguyễn Thị Ngọc Lan 20 171 Bệnh gút Nguyễn Vĩnh Ngọc 21 188 Thối hóa khớp Nguyễn Văn Hùng 22 197 Loãng xương Nguyễn Thị Ngọc Lan 23 208 Bệnh nhược Nguyễn Văn Hùng 24 215 Loạn dưỡng (Muscular dystrophy) Nguyễn Vĩnh Ngọc 25 224 Nhiễm khuẩn Cờ xương khớp Nguyễn Văn Hùng 26 235 Viêm đĩa đệm cột sống vi khuẩn Nguyễn Thị Ngọc Lan 27 Định hướng chẩn đoán trường hợp đau xương khớp mạn tính 242 Nguyễn Thị Ngọc Lan 28 Đau vùng thắt lưng đau dây thần kinh hơng to vị đĩa đệm 252 Nguyễn Vĩnh Ngọc 29 Chương Nội tiết 270 Bệnh to viễn cực 270 Vũ Bích Nga 30 277 Hội chứng Sheehan Vũ Bích Nga 31 287 Đái tháo nhạt Vũ Bích Nga 32 Bướu giáp đơn Nguyễn Quang Bảy 33 Bệnh cường giáp Nguyễn Quang Bảy 34 Bệnh suy giáp Nguyễn Khoa Diệu Vân 35 Đái tháo đường Nguyễn Khoa Diệu Vân 36 Hạ đường huyết Nguyễn Khoa Diệu Vân 37 Hội chứng Cushing Đỗ Trung Quân 38 Suy thượng thận mạn tính Đỗ Trung Quân 39 Cường aldosteron Đỗ Trung Quân 40 u tủy thượng thận Đỗ Trung Quân Chương Huyết học 41 Thiếu máu: phân loại điều trị thiếu máu Phạm Quang Vinh 42 Thiếu máu tan máu Phạm Quang Vinh 43 Suy tủy xương Phạm Quang Vinh 44 Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô Nguyễn Hà Thanh 45 Bệnh Hemophilia Phạm Quang Vinh 46 Hội chứng rối loạn sinh tủy Trần Thị Kiều My 47 Lơ xê mi cấp Phạm Quang Vinh Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt Nguyễn Hà Thanh Bệnh đa hồng cầu tiên phát Nguyễn Hà Thanh Tăng tiểu cầu tiên phát Vũ Minh Phương 51 467 Bệnh đa u tủy xương Nguyễn Hà Thanh 52 u lympho ác tính 471 Nguyễn Hà Thanh 53 477 Một số xét nghiệm huyết học ứng dụng lâm sàng Phạm Quang Vinh 54 487 An toàn truyền máu Phạm Quang Vinh 55 Chương Hồi sức cấp cứu 498 Phù phổi cấp 498 Nguyễn Đạt Anh, Vũ Văn Đinh 56 507 Chẩn đốn xử trí sốc Vũ Vàn Đính, Nguyễn Đạt Anh 57 520 Nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp Nguyễn Thị Dụ, Hà Trần Hưng 58 Một số ngộ độc cấp thường gặp (Ngộ độc barbiturat, Ngộ độc cấp phospho hữu cơ, Ngộ độc paracetamol, Ngộ độc ma túy nhóm ơpi) 528 Hà Trần Hưng 59 550 Rối loạn thăng toan kiềm Đặng Quốc Tuấn 60 560 Rối loạn nước natri Đặng Quốc Tuấn 61 568 Rối loạn kali máu Đặng Quốc Tuấn 62 577 Rắn độc cắn Ngô Đức Ngọc 63 590 Điện giật Lê Thị Diễm Tuyết 64 594 Ngạt nước Lê Thị Diễm Tuyết 65 601 Cấp cứu ngừng tuần hoàn Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Anh Tuấn C hương TIÊU HÓA x GAN Đào Văn Long MỤC TIÊU Trình bày chấn đốn xác định xơ gan Trình bày phân loại Child - Pugh phân loại giai đoạn xơ gan Liệt kẻ biến chứng thường gặp xơ gan Trình bày điều trị xơ gan ĐẠI CUƠNG Xơ gan xác định q trình xơ hóa lan tỏa hình thành khôi tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường Đây gọi kết cuối trình tăng sinh xơ xuất với tổn thương gan mạn tính Bệnh biết từ kỷ thứ trước công nguyên vối mô tả Hypocrates, tới năm 1819 - thuật ngữ “cừrhosis” mối nhà lâm sàng tiếng người Pháp R Laennec đề xuất với gốc nghĩa từ tiếng Hv Lạp: gan màu vàng cam Những năm gần dự báo thời gian tói, bệnh có khuynh hướng tàng lên việc nhiễm virus viêm gan B, c tình trạng sử dụng bia rượu tăng nhiều khu vực châu lục Ước tính năm thê giới có khoảng 800.000 trường hợp chết xơ gan Căn mặt hình thái khối tăng sinh người ta chia gan xơ làm loại: - Gan xơ với khối tăng sinh nhỏ (Micronodular): cục thường có kích thước < 3mm với vách ngăn mỏng Điển hình loại xơ gan rượu - Gan xơ với khối tăng sinh to (Macronođular): khơi có kích thước khác Những khối lớn bao gồm phần mạch hệ thống cửa - Gan xơ thể hỗn hợp (Mixed): có khơi tăng sinh nhỏ loại khối tăng sinh to Theo thời gian, số cục nhỏ thành cục to NGUYÊN NHÂN - Viêm gan virus B, c D - Rượu => Đây nguyên nhân chiếm 90% trường hợp xơ gan - Các nguyên nhân khác: + Nhiễm khuẩn: • Sán máng (Schistosomiasis) • Giang mai • HIV gây viêm đường mật xơ hóa + Các bệnh chuyên hóa, bệnh di truyền: • Viêm gan thối hóa mơ khơng rượu • Bệnh Wilson • Haemochromatosis • Thiếu hụt alpha - antitripsin • Bệnh gan ứ đọng glycogen Bệnh gan xơ hóa dạng nang • Tăng tyrosin, tăng glactose máu • Khơng dung nạp Kructose • Tăng abetalipoprotein máu • Mucopolysaccharidosis Porphirin niệu + Do bệnh đường mật: tắc mật gan + Do bệnh tự miễn: • Viêm gan tự miễn • Xơ gan mật tiên phát Viêm đường mật xơ hóa tiên phát + Bệnh mạch máu: • Hội chứng Budd - Chiari • Suy tim + Do thuốc nhiễm độc: • Isoniazid • Halouracil Methotrexat » Diclofelac 10 • Aílatoxin + Các nguyên nhân khác: • Suy dinh dưỡng • Sarcoidosis • Thiếu máu LÂM SÀNG 3.1 Dâu hiệu lâm sàng Bệnh cảnh lảm sàng xơ gan đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến biến chứng bệnh, v ề lâm sàng, vào việc có cổ trướng, người ta chia làm thể: 3.1.1 Xơ g a n bù: triệu chứng lâm sàng không nhiều người bệnh thường làm việc - Các triệu chứng năng: + Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải + Có thể có đợt chảy máu mũi hay đám bầm tím dưối da + Khả làm việc hoạt động tình dục - Thực thể: + Có thể có vàng da sạm da + Giãn mao mạch da - thường thấy cổ, mặt, lưng, ngực dạng tĩnh mạch chân chim mạch + Gan to, mật độ cứng, bò sắc, lách mấp mé bờ sườn 3.1.2 Xơ g a n m ấ t bù • Hội chứng suy tế bào gan: - Cơ năng: + Sức khỏe sa sút, ăn + Xuất huyết da + Chảy máu mũi, chảy máu chân + Có thể có sốt + Vàng da từ nhẹ đến nặng + Phù chi: phù mềm, ấn lõm + Cố trưâng có từ mức độ vừa đến to + Gan sờ thấy —mật độ cứng 11 CẤP cửu NGỪNG TUẦN HOÀN N guyễn Đ t A n h N guyễn A n h T u ấ n MỤC TIÊU / Có chân đốn ngừng tuần hồn (Chẩn đốn xác định, chẩn đốn loại, phân biệt sô nguyên nhăn thường gặp gáy ngừng tuần hồn) Có thê xử tri cấp cứu ngừng tuần hồn theo bước ABC (Hồi sinh tim phơi bản) Biết cách xử trí hổi sinh tim phôi nâng cao Đ Ạ I CƯƠNG Bệnh nhân khơng thở (do nhiều ngun nhân ngạt nưóc, tai biến mạch não, sặc, ) tim ngừng hoạt động hay hoạt động khơng có hiệu (rung thất, nhịp nhanh thất, phân ly điện cơ, vô tâm thu) Các kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hồn ln hoàn thiện thảo luận theo Hướng dẫn điều trị Hiệp hội Tim Hoa Kỳ [AHA] vỏi phiên cập nhật Hiện tại, coi cấp cứu ngừng tuần hồn có kết (thành cơng) phục hồi hoàn toàn chức nâng thần kinh tâm thần BN, đưa trả lại người bệnh sống xã hội Như vậy, thực chất cấp cứu ngừng tuần hoàn Hồi sinh tim-phơi-não hồi sinh não có hiệu hay không kết hồi sinh tim phổi hiệu tiến hành kịp thời quy cách Luôn cần nhấn mạnh tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào thời gian từ lúc xẩy ngừng tuần hoàn đến lúc can thiệp cấp cứu (ngừng tuần hoàn chứng kiến không chứng kiến) thời gian thiết lập lại nhịp tim ơn định có hiệu SINH BỆNH HỌC Hoạt động não phụ thuộc vào luu lượng máu lên não nhằm cung cấp Oxv glucose cho tế bào não Dự trữ glucose não tiếp tục bảo đảm trì cung cấp glucose cho tê bào não 2-4 phút sau ngừng tuần hồn Dự trữ oxv bảo đảm trì 10-30 giây Tôn thương não không phục hồi sau 3-4 phút bị ngừng tuần hồn tim tiếp tục đập 2-3 tình trạng thiếu nặng Các tổn thương não xuất hi )n qua p h a : • TMCB não: • Hồi phục tưói máu não song vỏ não bị tổn thương không phục hồi 601 Hậu ngừng tuần hồn là: Toan chuyển hố tảng acid lactic máu toan hơ hấp cấp • Tàng kali máu Cấp cứu ngừng tuần hồn có hiệu tiến hành vòng phút đầu sau ngừng tim Hình 8.1 mơ tả sơ đồ sinh lý bệnh học ngừng tuần hoàn NGUYÊN NHÂN GÂY NGỪNG TUAN h o n Ngừng tuần hồn đường phố, BV, Nguyên nhân ngừng tuần hợp không xác định rõ nguyên tim điển hình sau xẩy nơi lúc (trên khoa phòng, khoa HSCC bàn mổ) hồn khác nhau, chí có nhiều trường nhân Có thê kê tới sơ ngun nhân ngừng 3.1 Ngoại k h o a - Xảy phẫu thuật do: 602 • Tai biến gây mê • Mất máu nhiều • Ban thân phẫu thuật Trong đa chấn thương, có chấn thương sọ não sôc máu 3.2 Nội khoa - Thiếu oxy: suy hơ hấp cấp: ngun nhân gây ngừng tuần hoàn xảy bệnh viện - Suy tuần hoàn đột ngột: sốc, nhồi máu tim (NMCT) - Rơì loạn nước-điện giải, thảng bàng toan kiềm - Ngạt nước, săc đờm dị vật, khí độc, tai nạn - Bệnh tim mạch gảy rối loạn nhịp tim loại nguy hiểm - Do phán xạ: làm thủ thuật vùng đầu mặt cô đật catheter tĩnh mạch cảnh trong, làm nghiệm pháp xoang cảnh - Ngộ độc cấp thuốc: • Tác động tim (thuốc điều trị loạn nhịp hay gây độc với tim) • Gây ức chê trung tâm hơ hấp ngộ độc mocphin, thuốc gây ngủ 3.3 T heo tuổi - Người có ti: Bệnh tim tiếu máu cục (TMCB) (50%) thường gây đột tử trước tới viện: NMCT (Rung thất) • Tai biên mạch máu não • Rối loạn nhịp tim - Người trẻ: • Tai nạn: ngạt nước, dị vật đường thỏ, điện giật, say nắng Hít phái khí độc Ngộ độc cấp • Viêm phù nê quản - Tấ* lứa tuổi: đột tử hay tử vong trước tới bệnh viện CHẨN ĐOÁN 4.1 C h ẩ n đ o án xác đ ịn h - Chẩn đốn thấy • Mất ý thức đột ngột bệnh nhân tỉnh • Bệnh nhân đột ngột ngừng thơ 603 Mất mạch bẹn hay mạch cánh Các dấu hiệu khác có thê gặp: J Da nhợt nhạt máu cấp s Da tím ngắt có suy hơ hấp cấp s Máu ngừng chảy từ động mạch hay chảy máu không cầm từ vùng mổ s Đồng tử giãn to, cố định, phản xạ ánh sáng (dấu hiệu muộn) Tránh thời gian thêm vào động tác như: đo huyết áp, nghe tim, ghi điện tim - Một sô' trường hợp khó bệnh nhân hồi sức cà'p cứu: • BN thở máy, mê sâu thường không thê phát h.ện dấu hiệu ngừng thở Nên kiêm tra đồng tử (dãn to, mât phản xạ ánh sáng) Do BN thở máv thường bị tăng thơng khí, bỏ máy BN có thê tiếp tục ngừng thị vài phút thở lại (khi đồng tử co nhỏ phản xạ với ánh sáng tốt): bệnh nhân lắp máy theo dõi liên tục điện tim phân tích sóng điện tim đê xác định 4.2 C h ẩn đ o n p h â n b iệt - Phân biệt vơ tâm thu vối rung thất sóng nhỏ: Phân tích nhàt chuyên đạo điện tim - Phân biệt phân ly điện với sốc, trụy mạch: cần bắt mạch vị trí trớ lên - Phân biệt mạch cảnh/mạch bẹn tắc mạch: cần bát mạch ỏ vị trí trở lên 4.3 C h ẩn đ o n n g u y ê n n h â n Song song với cấp cứu hồi sinh tim phối cần nhar.h chóng tìm kiếm ngun nhân gây NTH để giúp cấp cứu có hiệu ngăn ngừa tái phát Các nguyên nhản thường gập điều trị nhanh chóng: Bàng 8.1 Các ngun nhàn gây ngửng tuấn hồn thường găp T tiếng việt “ H” tro ng tiếng 12 T tro n g tiếng việt Anh €,T* tiêng Anh Thiếu thể tích tuấn hoàn Hypovolemia Trúng độc cấp Toxins Thiếu oxy mỏ Hypoxia Tamponade tim Tamponade (carciac) Toan hóa máu Hydrogen ion (acidosis) Tràn khí màng phổi áp lực Tension pneumothorax Tâng/Tụt kali máu Hyper/Hypokalemia Tắc mach vành, NMCT Tụt hạ đường huyết Hypogỉycemia Tắc mạch phổi Thronbosis (corcnary and pulrronary) Thân nhiệt thấp Hypothermia Thương tích Traưna Để cho dễ nhớ, gọi tắt 5T H (tiếng anh) hay 12 T (tiếng việt) 604 PHÂN LOẠI NGỪNG TIM THEO c CHẺ 5.1 Ngừng tim (vô tâm th u ) - Biểu ĐTĐ đường thảng - Nếu mổ tử thi thấy: N gừng tim th ỉ tá m trư n g : tim giãn nhẽo, tím ngun nhân suy hơ hấp hay nhạt mầu nêu thiếu máu cấp N gừng tim th ỉ tá m thu: hièm gặp hơn, thấy ngộ độc thuốc gây co mạch hay tảng co bóp tim 5.2 R ung th ấ t ĐTĐ cho hình ảnh đặc trưng hoạt động điện học thất lộn xộn với loại: • Sóng lớn: biên độ sóng > 1,5 mm, thường giai đoạn đầu NTH, hay tim cịn tốt, điểu trị thường có kết • Sóng nhỏ: biên độ sóng