Hưng Khánh

| STT: Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I Áp dụng người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH quan BHXH cấp ĐÀO MẠNH QUÝ Nam [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: 31/12/2020 [03] Ngày, tháng, năm sinh: [04] Quốc tịch: [05] Dân tộc: [06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07] Điện thoại: [08] Email (nếu có): Xã Hưng Khánh [09] Nơi đăng ký khai sinh: [09.1] Xã: ………………………………… [09.2] Huyện: Huyện Trấn Yên Tỉnh Yên Bái …………………… [09.3] Tỉnh: ………….….………… … [10] Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em tuổi) : ………………………………… VŨ THỊ THÙY DUNG Thôn Lương An [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: Tỉnh Yên Bái [11.2] Xã: …… ……… [12] Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng II Áp dụng người tham gia có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi sổ BHXH, thẻ BHYT 1521060071 [13] Mã số BHXH: [14] Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1] Họ tên (viết chữ in hoa): [14.2] Giới tính: [14.3] Ngày, tháng, năm sinh: [14.4] Nơi đăng ký khai sinh: Xã: …… …… … … Huyện: Tỉnh: 015220007439 [14.5] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… [15] Mức tiền đóng: …………… [16] Phương thức đóng: [17] Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18] Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19] Hồ sơ kèm theo (nếu có): XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn | STT: Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em tuổi thực cấp thẻ BHYT liên thông liệu với Bộ Tư pháp) Họ tên chủ hộ: …………………………………………… .…… Số sổ hộ (Số sổ tạm trú): Mã số hộ gia đình: …………………………………………… .…… Điện thoại liên hệ: Địa theo sổ hộ (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………… Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thông tin thành viên hộ gia đình: Stt Họ tên A B Đào Mạnh Quý Ngày, tháng, Giới Quốc Dân Mã số BHXH năm sinh tính tịch tộc 1521060071 31/12/2020 Nam Nơi đăng ký khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu 015220007439 Ghi Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai | STT: Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I Áp dụng người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH quan BHXH cấp NGUYỄN PHÚC LINH ĐAN Nữ [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: 28/01/2021 [03] Ngày, tháng, năm sinh: [04] Quốc tịch: [05] Dân tộc: [06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07] Điện thoại: [08] Email (nếu có): Xã Hưng Khánh [09] Nơi đăng ký khai sinh: [09.1] Xã: ………………………………… [09.2] Huyện: Huyện Trấn Yên Tỉnh Yên Bái …………………… [09.3] Tỉnh: ………….….………… … [10] Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em tuổi) : ………………………………… TRẦN THỊ THANH HƯƠNG Thôn Ngọn Đồng [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thôn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: Tỉnh Yên Bái [11.2] Xã: …… ……… [12] Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng II Áp dụng người tham gia có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi sổ BHXH, thẻ BHYT 1521060151 [13] Mã số BHXH: [14] Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1] Họ tên (viết chữ in hoa): [14.2] Giới tính: [14.3] Ngày, tháng, năm sinh: [14.4] Nơi đăng ký khai sinh: Xã: …… …… … … Huyện: Tỉnh: 015321000256 [14.5] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… [15] Mức tiền đóng: …………… [16] Phương thức đóng: [17] Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18] Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19] Hồ sơ kèm theo (nếu có): XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn | STT: Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em tuổi thực cấp thẻ BHYT liên thông liệu với Bộ Tư pháp) Họ tên chủ hộ: …………………………………………… .…… Số sổ hộ (Số sổ tạm trú): Mã số hộ gia đình: …………………………………………… .…… Điện thoại liên hệ: Địa theo sổ hộ (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………… Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thông tin thành viên hộ gia đình: Stt Họ tên A B Nguyễn Phúc Linh Đan Ngày, tháng, Giới Quốc Dân Mã số BHXH năm sinh tính tịch tộc 1521060151 28/01/2021 Nữ Nơi đăng ký khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu 015321000256 Ghi Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai | STT: Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I Áp dụng người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH quan BHXH cấp TRẦN THANH NGA Nữ [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: 26/01/2021 [03] Ngày, tháng, năm sinh: [04] Quốc tịch: [05] Dân tộc: [06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07] Điện thoại: [08] Email (nếu có): Xã Hưng Khánh [09] Nơi đăng ký khai sinh: [09.1] Xã: ………………………………… [09.2] Huyện: Huyện Trấn Yên Tỉnh Yên Bái …………………… [09.3] Tỉnh: ………….….………… … [10] Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em tuổi) : ………………………………… HÀ THỊ BÍCH THU Thơn Tĩnh Hưng [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: Tỉnh Yên Bái [11.2] Xã: …… ……… [12] Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng II Áp dụng người tham gia có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi sổ BHXH, thẻ BHYT 1521060333 [13] Mã số BHXH: [14] Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1] Họ tên (viết chữ in hoa): [14.2] Giới tính: [14.3] Ngày, tháng, năm sinh: [14.4] Nơi đăng ký khai sinh: Xã: …… …… … … Huyện: Tỉnh: 015321000264 [14.5] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… [15] Mức tiền đóng: …………… [16] Phương thức đóng: [17] Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18] Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19] Hồ sơ kèm theo (nếu có): XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn | STT: Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em tuổi thực cấp thẻ BHYT liên thông liệu với Bộ Tư pháp) Họ tên chủ hộ: …………………………………………… .…… Số sổ hộ (Số sổ tạm trú): Mã số hộ gia đình: …………………………………………… .…… Điện thoại liên hệ: Địa theo sổ hộ (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………… Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thông tin thành viên hộ gia đình: Stt Họ tên A B Trần Thanh Nga Ngày, tháng, Giới Quốc Dân Mã số BHXH năm sinh tính tịch tộc 1521060333 26/01/2021 Nữ Nơi đăng ký khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu 015321000264 Ghi Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai | STT: Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I Áp dụng người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH quan BHXH cấp VŨ HỒNG MAI Nữ [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: 21/12/2020 [03] Ngày, tháng, năm sinh: [04] Quốc tịch: [05] Dân tộc: [06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07] Điện thoại: [08] Email (nếu có): Xã Hưng Khánh [09] Nơi đăng ký khai sinh: [09.1] Xã: ………………………………… [09.2] Huyện: Huyện Trấn Yên Tỉnh Yên Bái …………………… [09.3] Tỉnh: ………….….………… … [10] Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em tuổi) : ………………………………… PHẠM THỊ THẢO [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: Tỉnh Yên Bái [11.2] Xã: …… ……… [12] Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng II Áp dụng người tham gia có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi sổ BHXH, thẻ BHYT 1521060334 [13] Mã số BHXH: [14] Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1] Họ tên (viết chữ in hoa): [14.2] Giới tính: [14.3] Ngày, tháng, năm sinh: [14.4] Nơi đăng ký khai sinh: Xã: …… …… … … Huyện: Tỉnh: 015320006917 [14.5] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… [15] Mức tiền đóng: …………… [16] Phương thức đóng: [17] Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18] Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19] Hồ sơ kèm theo (nếu có): XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn | STT: Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em tuổi thực cấp thẻ BHYT liên thông liệu với Bộ Tư pháp) Họ tên chủ hộ: …………………………………………… .…… Số sổ hộ (Số sổ tạm trú): Mã số hộ gia đình: …………………………………………… .…… Điện thoại liên hệ: Địa theo sổ hộ (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………… Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thơng tin thành viên hộ gia đình: Stt Họ tên A B Vũ Hồng Mai Ngày, tháng, Giới Quốc Dân Mã số BHXH năm sinh tính tịch tộc 1521060334 21/12/2020 Nữ Nơi đăng ký khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu 015320006917 Ghi Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai | STT: Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I Áp dụng người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH quan BHXH cấp HÀ GIA BẢO Nam [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: 03/02/2021 [03] Ngày, tháng, năm sinh: [04] Quốc tịch: [05] Dân tộc: [06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07] Điện thoại: [08] Email (nếu có): Xã Hưng Khánh [09] Nơi đăng ký khai sinh: [09.1] Xã: ………………………………… [09.2] Huyện: Huyện Trấn Yên Tỉnh Yên Bái …………………… [09.3] Tỉnh: ………….….………… … [10] Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em tuổi) : ………………………………… HÀ THỊ QUỲNH Thôn Khe Cam [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thôn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: Tỉnh Yên Bái [11.2] Xã: …… ……… [12] Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng II Áp dụng người tham gia có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi sổ BHXH, thẻ BHYT 1521060506 [13] Mã số BHXH: [14] Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1] Họ tên (viết chữ in hoa): [14.2] Giới tính: [14.3] Ngày, tháng, năm sinh: [14.4] Nơi đăng ký khai sinh: Xã: …… …… … … Huyện: Tỉnh: 015221000443 [14.5] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… [15] Mức tiền đóng: …………… [16] Phương thức đóng: [17] Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18] Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19] Hồ sơ kèm theo (nếu có): XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn | STT: Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em tuổi thực cấp thẻ BHYT liên thông liệu với Bộ Tư pháp) Họ tên chủ hộ: …………………………………………… .…… Số sổ hộ (Số sổ tạm trú): Mã số hộ gia đình: …………………………………………… .…… Điện thoại liên hệ: Địa theo sổ hộ (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………… Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thông tin thành viên hộ gia đình: Stt Họ tên A B Hà Gia Bảo Ngày, tháng, Giới Quốc Dân Mã số BHXH năm sinh tính tịch tộc 1521060506 03/02/2021 Nam Nơi đăng ký khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu 015221000443 Ghi Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai | STT: Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I Áp dụng người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH quan BHXH cấp HÀ GIA KHÁNH Nam [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: 06/02/2021 [03] Ngày, tháng, năm sinh: [04] Quốc tịch: [05] Dân tộc: [06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07] Điện thoại: [08] Email (nếu có): Xã Hưng Khánh [09] Nơi đăng ký khai sinh: [09.1] Xã: ………………………………… [09.2] Huyện: Huyện Trấn Yên Tỉnh Yên Bái …………………… [09.3] Tỉnh: ………….….………… … [10] Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em tuổi) : ………………………………… HÀ THỊ OANH Thôn Khe Ngang [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: Tỉnh Yên Bái [11.2] Xã: …… ……… [12] Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng II Áp dụng người tham gia có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi sổ BHXH, thẻ BHYT 1521060505 [13] Mã số BHXH: [14] Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1] Họ tên (viết chữ in hoa): [14.2] Giới tính: [14.3] Ngày, tháng, năm sinh: [14.4] Nơi đăng ký khai sinh: Xã: …… …… … … Huyện: Tỉnh: 015221000446 [14.5] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… [15] Mức tiền đóng: …………… [16] Phương thức đóng: [17] Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18] Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19] Hồ sơ kèm theo (nếu có): XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn | STT: Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em tuổi thực cấp thẻ BHYT liên thông liệu với Bộ Tư pháp) Họ tên chủ hộ: …………………………………………… .…… Số sổ hộ (Số sổ tạm trú): Mã số hộ gia đình: …………………………………………… .…… Điện thoại liên hệ: Địa theo sổ hộ (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………… Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thông tin thành viên hộ gia đình: Stt Họ tên A B Hà Gia Khánh Ngày, tháng, Giới Quốc Dân Mã số BHXH năm sinh tính tịch tộc 1521060505 06/02/2021 Nam Nơi đăng ký khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu 015221000446 Ghi Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai | STT: Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I Áp dụng người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH quan BHXH cấp PHẠM GIA HƯNG Nam [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: 28/01/2021 [03] Ngày, tháng, năm sinh: [04] Quốc tịch: [05] Dân tộc: [06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07] Điện thoại: [08] Email (nếu có): Xã Hưng Khánh [09] Nơi đăng ký khai sinh: [09.1] Xã: ………………………………… [09.2] Huyện: Huyện Trấn Yên Tỉnh Yên Bái …………………… [09.3] Tỉnh: ………….….………… … [10] Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em tuổi) : ………………………………… ĐINH THỊ LIỀN Thôn Lương An [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: Tỉnh Yên Bái [11.2] Xã: …… ……… [12] Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng II Áp dụng người tham gia có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi sổ BHXH, thẻ BHYT 1521060562 [13] Mã số BHXH: [14] Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1] Họ tên (viết chữ in hoa): [14.2] Giới tính: [14.3] Ngày, tháng, năm sinh: [14.4] Nơi đăng ký khai sinh: Xã: …… …… … … Huyện: Tỉnh: 015221000484 [14.5] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… [15] Mức tiền đóng: …………… [16] Phương thức đóng: [17] Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18] Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19] Hồ sơ kèm theo (nếu có): XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn | STT: Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em tuổi thực cấp thẻ BHYT liên thông liệu với Bộ Tư pháp) Họ tên chủ hộ: …………………………………………… .…… Số sổ hộ (Số sổ tạm trú): Mã số hộ gia đình: …………………………………………… .…… Điện thoại liên hệ: Địa theo sổ hộ (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………… Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thơng tin thành viên hộ gia đình: Stt Họ tên A B Phạm Gia Hưng Ngày, tháng, Giới Quốc Dân Mã số BHXH năm sinh tính tịch tộc 1521060562 28/01/2021 Nam Nơi đăng ký khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu 015221000484 Ghi Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai | STT: Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 BHXH Việt Nam) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc _ TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I Áp dụng người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH quan BHXH cấp TRẦN THỊ YẾN NHI Nữ [01] Họ tên (viết chữ in hoa): [02] Giới tính: 07/02/2021 [03] Ngày, tháng, năm sinh: [04] Quốc tịch: [05] Dân tộc: [06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07] Điện thoại: [08] Email (nếu có): Xã Hưng Khánh [09] Nơi đăng ký khai sinh: [09.1] Xã: ………………………………… [09.2] Huyện: Huyện Trấn Yên Tỉnh Yên Bái …………………… [09.3] Tỉnh: ………….….………… … [10] Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em tuổi) : ………………………………… TRẦN THỊ THÚY Thôn Tĩnh Hưng [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: Tỉnh Yên Bái [11.2] Xã: …… ……… [12] Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng II Áp dụng người tham gia có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi sổ BHXH, thẻ BHYT 1521060576 [13] Mã số BHXH: [14] Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1] Họ tên (viết chữ in hoa): [14.2] Giới tính: [14.3] Ngày, tháng, năm sinh: [14.4] Nơi đăng ký khai sinh: Xã: …… …… … … Huyện: Tỉnh: 015321000411 [14.5] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… [15] Mức tiền đóng: …………… [16] Phương thức đóng: [17] Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18] Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19] Hồ sơ kèm theo (nếu có): XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn | STT: Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em tuổi thực cấp thẻ BHYT liên thông liệu với Bộ Tư pháp) Họ tên chủ hộ: …………………………………………… .…… Số sổ hộ (Số sổ tạm trú): Mã số hộ gia đình: …………………………………………… .…… Điện thoại liên hệ: Địa theo sổ hộ (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………… Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thơng tin thành viên hộ gia đình: Stt Họ tên A B Trần Thị Yến Nhi Ngày, tháng, Giới Quốc Dân Mã số BHXH năm sinh tính tịch tộc 1521060576 07/02/2021 Nữ Nơi đăng ký khai sinh Mối quan hệ với chủ hộ Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu 015321000411 Ghi Huyện Trấn Yên, ngày tháng năm Người kê khai ... em tuổi) : ………………………………… HÀ THỊ BÍCH THU Thơn Tĩnh Hưng [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: ... em tuổi) : ………………………………… TRẦN THỊ THÚY Thôn Tĩnh Hưng [11] Địa nhận hồ sơ: [11.1] Số nhà, đường phố, thơn xóm: …….……………………… Xã Hưng Khánh [11.3] Huyện: Huyện Trấn Yên [11.4].Tỉnh: ... [06] Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07] Điện thoại: [08] Email (nếu có): Xã Hưng Khánh [09] Nơi đăng ký khai sinh: [09.1] Xã: ………………………………… [09.2] Huyện: Huyện Trấn Yên Tỉnh