BỆNH ÁN SẢN KHOA Ngày làm bệnh án: 9h00 - 15/12/2020 I Hành Họ tên BN: NGUYỄN HÀ THANH P Tuổi: 34 PARA: 0111 Nghề nghiệp: Nhân viên ngân hàng Địa chỉ: quận 6, thành phố Hồ Chí Minh Ngày nhập viện: 9h00 ngày 12/12/2020 II Lí nhập viện: huyết âm đạo/ thai 33 tuần III Bệnh sử 1/ Kinh cuối: KC 22/4/2020 > dự sanh theo KC: 29/1/2021 2/ Quá trình mang thai: SP khám thai tư nhân - tháng đầu: CC: 156 cm, CN: 47kg, BMI trước thai kì = 19,3 kg/m2 - - Nghén vừa, ăn uống Siêu âm lần ngày 13/06/2020, tuổi thai tuần Dự sanh theo siêu âm 30/01/2021, chưa phát bất thường thai, tử cung phần phụ mẹ Chênh lệch dự sanh theo KC Siêu âm tam cá nguyệt ngày > chọn sanh theo KC 29/1/2021 HIV (-), HbsAg (-), VDRL (-), Rubella IgM (-), IgG (+) Nhóm máu O Rh+ Hb: 13,4 g/dL, MCV bình thường, MCH: 34,3 Double test: nguy thấp tháng giữa: Sản phụ hết nghén, ăn uống Thai tăng trưởng bình thường Đạm niệu (-) , huyết áp bình thường Test 75g đường OGTT: kết giới hạn bình thường SA khảo sát hình thái học thai: chưa phát bất thường Thai máy (+) tháng cuối: - Thai tăng trưởng bình thường Khơng ghi nhận bệnh lý THA, ĐTĐ thai kì Tổng tăng cân: 7kg 28 tuần : sản phụ nhập viện đau bụng, chẩn đốn : tiền đạo ( khơng rõ phân loại)/VMC Được chích hỗ trợ phổi mũi - - 31 tuần : nhập viện máu âm đạo lượng Chẩn đốn : tiền đạo / cài lược / VMC 3/ Hoàn cảnh nhập viện: Cách nhập viện ngày (khoảng 21h ngày 11/12/2020), BN ngủ đau vùng bụng có cảm giác căng tức, cường độ vừa, đau xuất gị, sản phụ khơng rõ thời gian cơn, khoảng cách thời gian giữa bao lâu, không lan, không tư giảm đau, không uống thuốc giảm đau, không máu/ dịch âm đạo, tiêu tiểu bình thường, BN khơng khám Sáng ngày nhập viện, thức dậy BN đột ngột huyết âm đạo lượng nhiều, máu đông, màu đỏ tươi, BN khơng chống váng, khơng chóng mặt, kèm đau âm ỉ vùng hạ vị, cường độ nhẹ liên tục → Nhập viện BV Từ Dũ 4/ Tình trạng nhập viện: (9h 12/12/2020) BN khai có cảm giác chóng mặt, âm đạo cịn huyết đỏ tươi, lượng ít, khơng tràn hết BVS Tổng trạng trung bình, da niêm hồng nhạt Sinh hiệu: Mạch 120 l/p, NĐ: 36,1OC, HA: 106/72 mmHg, NT: 20l/ph BCTC 27cm, tim thai 135 lần/phút Cơn gị tử cung: khơng Vết mổ cũ MLT 01 lần/ vệ khám khơng đau ngồi gị Âm hộ: bình thường, âm đạo: huyết sậm CTC: hở ngồi Ối cịn Ngơi đầu Nitrazine test: âm tính Chẩn đốn vào viện: Con lần 2, thai 33 tuần, đầu, chưa chuyển dạ, tiền đạo chảy máu ít- theo dõi cài lược, vết mổ cũ Cho vào điều trị khoa: Sản A 5/ Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: 09h00’ 12/12/20 20 Khoa cấp cứu M: 120 l/p, HA: 106/72 mmHg, To: 36.1OC, NT: 20 Δ Chẩn đoán vào viện: Cịn l/p lần 2, thai 33 tuần, ngơi đầu, -Bụng mềm, không co tiền đạo huyết , tử cung vết mổ cũ -CTC hở Truyền lactate ringer 500ml -Âm hộ: bình thường, âm 30 giọt/phút đạo: huyết đỏ sậm Xử trí: Nhập viện điều trị khoa Sản A -Ngơi đầu Ối cịn -Nitrazine test: Âm tính 12/12/20 20 Khoa Sản A 9h45 nhập sản A Δ Chẩn đốn: Cịn lần 2, thai 33 tuần, ngang, chưa M: 94 l/p, HA: 110/80 chuyển dạ, tiền đạo mmHg, To: 36,1oC, NT: 20 huyết ít, theo dõi cài lược, vết mổ cũ l/p, SpO2 97% khí trời -ĐH giường: 5,7 mmol/l -Âm đạo huyết sậm 13/12/20 20 Khoa Sản A NST có đáp ứng Xử trí: theo dõi sát sinh hiệu,ra huyết Chẩn đoán: Con lần 2, thai 33 tuần ngày, đầu, chưa chuyển dạ, tiền -Đau bụng giảm đạo huyết ít, theo dõi -Âm đạo huyết sậm, cài lược, vết mổ cũ đóng cục Điều trị: Utrogestan 200mg x2v (u) 14/12/20 20 Khoa Sản A -Bụng mềm, không khơng đau bụng Chẩn đốn: Con lần 2, thai 33 tuần ngày, đầu, chưa chuyển dạ, tiền đạo huyết, ổn, theo gị, dõi cài lược, vết mổ cũ -Âm đạo: huyết nâu cũ Điều trị: Utrogestan 200mg x2v (u) Tư vấn xuất viện, tái khám tuần có lạ IV Tiền 1/ Gia đình: Chưa phát bệnh lý bất thường 2/ Bản thân Nội khoa: chưa phát bệnh lý bất thường Ngoại khoa: chưa phát bệnh lý bất thường Sản khoa: PARA: 0111 lần mổ lấy thai vào 8/2019, thai 36 tuần ngày, CN lúc sanh: 2500g gị cường tính, hậu sản ổn lần bỏ thai năm 2017 thai 13 tuần SA dị tật độ mờ da gáy dày, phương pháp nạo hút thai - Phụ khoa: Kinh nguyệt: Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi Chu kỳ 30 ngày Hành kinh ngày, lượng máu kinh: vừa #3-4 BVS/ ngày, máu đỏ sậm, không đau bụng kèm theo Lấy chồng năm 2016, tuổi 30 Những bệnh phụ khoa điều trị: Chưa phát - - KHHGĐ: không sử dụng biện pháp tránh thai V Lâm sàng : 1/ Khám tổng quát: 9h00-15/12/2020 - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tổng trạng trung bình Sinh hiệu M 86 lần/phút, HA 110/80mmHg, NT 20 lần/phút, T 0: 370C Cân nặng tại: 54kg Chiều cao: 156 cm Dáng cân đối, không gù vẹo Không phù Hạch ngoại vi không sờ chạm Tuyến giáp không to Tim đều, không âm thổi bệnh lý Phổi trong, khơng rale Bụng có sẹo mổ lấy thai cũ dài #10 cm xương vệ, lành tốt, bụng mềm, ấn khơng có điểm đau khu trú Các quan khác: chưa phát bênh lý bất thường 2/ Khám chuyên khoa: 9h00-15/12/2020 Vú: bên vú: cân đối, núm vú lồi, không tiết sữa non Bụng: Vết mổ cũ: Mổ lấy thai lần – ngang vệ, dài # 10cm, khám khơng đau ngồi gị TC hình trứng, trục dọc BCTC: 28 cm VB: 75cm ULCT: 2575g Khơng có gị 20 phút Leopold: ngơi ngang, đầu bên phải Cơn gị tử cung: khơng gị Tim thai: 140 l/p nghe siêu âm Doppler ¼ bụng bên P Khám âm đạo: khơng khám VI Cận lâm sàng có TPTTBM: 12/12/2020 Tên xét Kết nghiệm Đơn vị Khoảng tham chiếu 10.39 10^3/uL (3.37 – 8.38) NEU 77.2 % (39.8 – 70.5) LYM 14.1 % (23.1 – 49.9) MONO 6.1 % (4.3 – 10) EOS 0.5 % (0.6 – 5.4) BASO 0.2 % (0.3 – 1.4) 3.26 10^6/uL (3.69 – 5.46) WBC RBC HGB 10.3 g/dL (10.8 – 16.4) HCT 31.8 % (35.3 – 51.2) MCV 97.5 fL (86.7 – 102.3) MCH 31.6 pg (27.1 – 32.4) MCHC 32.4 g/dL (27.9 – 33.1) RDW 12.5 % (12.2 – 14.8) 209 fL (172 – 378) MPV 9.9 10^9/L (9.2 – 12.0) IG% 1.9 % (0.16 – 0.61) PLT Tên nghiệm xét Kết Đơn vị Khoảng chiếu tham PT 108 % > 70 INR 0.95 TQ 12.5 giây (9.9 – 17.1) APTT 31.6 giây (24.8 – 34.4) Fibrinogen 387 mg/dL (200 - 400) S/CO (Âm tính 10 Nhịp tăng: dự sanh theo KC : 29/1/2021 o Siêu âm : 13/6/2020 thai tuần -> dự sanh theo siêu âm 30/1/2021 =>Theo quy tắc số 8: chọn dự sanh theo kinh cuối: 29/1/2021 Ngôi ngang: qua khám leopold siêu âm Chưa chuyển dạ: khơng có gị, khám cổ tử cung hở ngồi, ối cịn nitrazintest (âm tính) Nhau tiền đạo: sản phụ xuất huyết âm đạo đỏ tươi lượng nhiều, lúc huyết đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, siêu âm ghi nhận bánh bám mặt trước, lệch P, nhóm III, bờ bánh bám tràn qua lỗ CTC #50mm Vết mổ cũ: Sản phụ có tiền mổ lấy thai lần, khám ghi nhận vết mổ cũ ngang vệ, khoảng 10cm, khám khơng đau chỗ vết mổ ngồi gị Sản phụ niêm hồng nhạt, sau huyết có chóng mặt , nhập viện ghi nhận HA thấp 106/72 mạch nhanh 120 lần/ phút máu cấp độ II, HgB 10.3% thiếu máu cấp mức độ nhẹ Theo dõi cài lược: tiền mổ lấy thai có vết mổ cũ siêu âm có tiền đạo, tử cung có tăng sinh mạch máu, có dịng chảy xốy, bám mặt trước tử cung vết mổ cũ, lớp tử cung vùng vết mổ tuần lễ thứ 33 nên có nguy cài lược thể Increta Đề nghị MRI xác định chẩn đốn X Hướng xử trí TD sinh hiệu (M, HA, To, NT) TD tim thai, gò TC, đánh giá tình trạng thai nhi Duy trì HgB >11g/dl trước phẫu thuật Hỗ trợ phổi từ 28-34 tuần (đã hỗ trợ phổi) Nghỉ ngơi, hạn chế lại, ăn uống tăng cường dinh dưỡng Thuốc giảm co Theo dõi sát đến 34-36 tuần chấm dứt thai kỳ: mổ lấy thai chủ động Theo dõi nứt vết mổ cũ dấu hiệu vỡ tử cung Tư vấn nguy mẹ thai XI Tiên lượng- Biến chứng - Mẹ: nguy băng huyết, truyền máu, cắt tử cung cầm máu, nhiễm trùng, tổn thương hệ niệu choáng, tử vong, … Con: non tháng, nguy nhiễm trùng, suy hô hấp, nhẹ kí… - Cuộc mổ: ảnh hưởng phương pháp vơ cảm, sau mỗ có nguy chảy máu khó cầm, nhiễm trùng vết mỗ ... sanh : 28/01/2021 Nhau tiền đạo loại III-IV Theo dõi : cài lược thể increta Chưa phát bất thường siêu âm doppler màu NST: (12h30 - 12/12/2020) Tim thai bản: 150 nhịp/ phút Dao động nội >10 nhịp... 8.38) NEU 77.2 % (39.8 – 70.5) LYM 14.1 % (23.1 – 49.9) MONO 6.1 % (4.3 – 10) EOS 0.5 % (0.6 – 5.4) BASO 0.2 % (0.3 – 1.4) 3.26 10^6/uL (3.69 – 5.46) WBC RBC HGB 10.3 g/dL (10.8 – 16.4) HCT 31.8 %... căng tức, cường độ vừa, đau xuất gị, sản phụ khơng rõ thời gian cơn, khoảng cách thời gian giữa bao lâu, không lan, không tư giảm đau, không uống thuốc giảm đau, không máu/ dịch âm đạo, tiêu tiểu