Khảo sát tình hình sử dụng y90 trong xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NÔI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THU HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90 TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội 2017 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NÔI KHOA Y DƯỢC - NGUYỄN THU HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG Y90 TRONG XẠ TRỊ CHỌN LỌC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC KHÓA QH.2012.Y GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: TS PHẠM CẨM PHƯƠNG PGS TS LÊ THỊ LUYẾN Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng- Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội 2017 LỜI CẢM ƠN Qua trình học tập nghiên cứu hồn thành khóa luận, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: TS BS Phạm Cẩm Phương – Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân Ung Bướu, Bệnh viện Bạch Mai, người ln hết lịng dạy bảo tạo điều kiện cho em suốt trình nghiên cứu PGS TS Lê Thị Luyến – Giảng viên môn Dược lý- Dược lâm sàng, người giúp đỡ, bảo em nhiều trình thực khóa luận Xin gửi lời cảm ơn tới tồn thể thầy cô môn Y học hạt nhân, cán Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho em trình thực khóa luận tốt nghiệp Em xin chân thành cảm ơn! Sinh viên Nguyễn Thu Hương DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu AASLD AFP APASL Diễn giải Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan Mỹ Alpha Fetoprotein Hiệp hội nghiên cứu ung thư gan châu Á-Thái Bình Dương BCLC Phân loại giai đoạn ung thư gan Barcenola CLVT Cắt lớp vi tính ECOG Điểm thể trạng bệnh nhân HCC Ung thư gan HBV Virus viêm gan B HCV Virus viêm gan C PEI Phương pháp tiêm cồn qua da Positron Emission Tomography / Computed PET/CT Tomography RFA Đốt sóng cao tần qua da TACE Nút mạch gan hóa chất Tc-99m-MAA TDKMM TI UTBMTBG UTGNP Y-90 Technetium-99m- Macroaggregated albumin Tác dụng không mong muốn Tumor involvement (Tỷ lệ phần trăm thể tích khối u/Thể tích tồn gan) Ung thư biểu mô tế bào gan Ung thư gan nguyên phát Yttrium-90 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân chia chia tiết giai đoạn UTGNP theo Barcenola Bảng 1.2: Thời gian sống thêm bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát xơ gan không điều trị Bảng 1.3: Đặc điểm chung Y-90 10 Bảng 2.1 Những gợi ý giảm liều 20 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=39) 26 Bảng 3.2 Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan nhóm nghiên cứu (n=39) 27 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân UTBMTBG (n=39) 28 Bảng 3.4 Các số cận lâm sàng trước điều trị (n=39) 28 Bảng 3.5 Chỉ số AFP trước điều trị (n=39) 29 Bảng 3.6 Chí số tổng trạng ECOG trước điều trị 29 Bảng 3.7 Các số kỹ thuật trước điều trị (n=39) 30 Bảng 3.8 Liều điều trị Y-90 nhóm bệnh nhân 31 Bảng 3.9 Liều hấp thụ Y-90 vào nhu mô gan lành 31 Bảng 3.10 Liều hấp thụ Y-90 khối u gan 31 Bảng 3.11 Liều hấp thụ Y-90 nhu mô phổi 32 Bảng 3.12 Liều Y-90 trung bình 32 Bảng 3.13 Liều hấp thụ vào khối u đáp ứng lâm sàng sau thàng điều trị35 Bảng 3.10: Tác dụng phụ sau điều trị vòng 48 đầu (n=39) 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phác đồ hướng dẫn điều trị ung thư gan nguyên phát theo AASLD 2011 [33] Hình 1.2 Sơ đồ chuỗi phẫn rã phóng xạ Y-90 11 Hình 1.3 Hạt bình chứa TheraSpheres 12 Hình 1.4: Hạt vi cầu Y-90 bình chứa 12 Hình 2.1 Hình ảnh xạ hình shunt gan-phổi: thuốc phóng xạ tập trung cao khối u 21 Hình 2.2 Bảng tính liều theo diện tích da có hiệu chỉnh (modified BSA method) 22 Hình 3.1 Phân bố giới tính 26 Hình 3.2 Các phương pháp điều trị trước 27 Hình 3.3 Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC trước điều trị 30 Hình 3.4 Mối tương quan liều điều trị liều hấp thụ vào nhu mô gan lành 33 Hình 3.5 Mối tương quan liều điều trị liều hấp thụ vào nhu mơ phổi 33 Hình 3.6 Mối tương quan liều điều trị liều hấp thụ vào khối u gan 34 Hình 3.7 Mối tương quan shunt gan-phổi liều hấp thụ vào phổi 34 Hình 3.8 So sánh kích thước khối u trước sau điều trị 35 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan ung thư gan nguyên phát 1.1.1 Tình hình dịch tễ 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.3 Đặc điểm bệnh học UTBMTBG 1.1.4 Chẩn đoán giai đoạn UTBMTBG 1.1.5 Tiến triển tiên lượng 1.1.6 Các phương pháp điều trị UTBMTBG 1.2 Tổng quan Y-90 sử dụng phương pháp xạ trị chọn lọc điều trị UTBMTBG 10 1.2.1 Tổng quan Y-90 10 1.2.2 Tổng quan phương pháp xạ trị chọn lọc sử dụng Y-90 điều trị UTBMTBG 11 1.3 Tổng quan nghiên ngồi nước tình hình điều trị ung thư gan nguyên phát xạ trị chọn lọc Y-90 15 1.3.1 Nghiên cứu quốc tế 15 1.3.2 Nghiên cứu nước 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Cỡ mẫu 19 2.2.3 Phương pháp thu thập phân tích thơng tin, số liệu 19 2.3 Các tiêu nghiên cứu 19 2.3.1 Các nội dung nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng Y-90 19 2.3.2 Khảo sát hiệu điều trị 23 2.3.3 Khảo sát tác dụng không mong muốn (TDKMM) phương pháp điều trị 23 2.4 Xử lý số liệu 24 2.5 Đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 26 3.1.1 Phân bố tuổi, giới 26 3.1.2 Tình trạng nhiễm virus viêm gan 27 3.1.3 Các phương pháp điều trị trước điều trị vi cầu phóng xạ 27 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị 28 3.1.5 Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC 30 3.2 Tình hình sử dụng Y-90 30 3.2.1 Các thông số kỹ thuật trước điều trị 30 3.2.2 Liều điều trị Y-90 31 3.2.3 Liều hấp thụ Y-90 vào nhu mô gan lành 31 3.2.4 Liều hấp thụ khối u gan 31 3.2.5 Liều hấp thụ Y-90 nhu mô phổi 32 3.2.6 Liều Y-90 trung bình 32 3.2.7 Mối tương quan liều điều trị Y-90 liều hấp thụ khối u, liều hấp thụ nhu mô gan lành liều hấp thụ phổi 33 3.3 Khảo sát hiệu điều trị TDKMM phương pháp điều trị 35 3.3.1 Khảo sát mối quan hệ liều hấp thụ vào khối u đáp ứng lâm sàng sau tháng điều trị 35 3.3.2 Khảo sát kích thước khối u trước sau điều trị Y-90 35 3.3.3 Khảo sát TDKMM sau điều trị vòng 48 đầu 36 Tác dụng phụ sau điều trị 36 CHƯƠNG BÀN LUẬN 37 4.1 Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 4.2 Tình hình sử dụng Y-90 39 4.2.1 Các thông số kỹ thuật 39 4.2.2 Xác định liều điều trị 40 4.2.3 Tương quan liều điều trị liều hấp thụ khối u, liều hấp thụ vào nhu mô gan lành, liều hấp thụ vào nhu mô phổi 40 4.3 Khảo sát hiệu điều trị TDKMM phương pháp điều trị 41 4.3.1 Khảo sát mối quan hệ liều hấp thụ vào khối u đáp ứng lâm sàng sau tháng điều trị 41 4.3.2 Đánh giá thay đổi kích thước khối u sau tháng điều trị 41 4.3.3 Đánh giá TDKMM phương pháp điều trị 41 KẾT LUẬN 42 ĐỀ XUẤT 43 DANH MỤC THAM KHẢO 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) khối u xuất phát từ tế bào nhu mô gan UTBMTBG loại ung thư thường gặp đứng thứ nguyên nhân gây tử vong ung thư sau ung thư phổi ung thư dày Việt Nam nằm số quốc gia có tỷ lệ mắc UTBMTBG cao giới Theo GLOBOCAN 2012, nước ta ung thư gan loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi ung thư gây tử vong hàng đầu nam giới [1,2] Chẩn đoán bệnh UTBMTBG dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Điều trị bệnh dựa vào kích thước khối u, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân [1] Một phương pháp điều trị UTBMTBG xạ trị chọn lọc Kỹ thuật xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan hạt vi cầu phóng xạ Yttrium-90 (Y-90) kĩ thuật mới, đại, điều trị an toàn hiệu quả, giảm biến chứng, rút ngắn thời gian điều trị, đặc biệt làm tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân UTBMTBG Kỹ thuật áp dụng Mỹ, Úc, Châu Âu số nước châu Á Singapore, Philipine [4,7] Tại Việt Nam, coi kĩ thuật điều trị ung thư gan mới, triển khai thành công Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 Bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện lớn, có đầy đủ trang thiết bị chuyên khoa liên quan Do tính kỹ thuật mà chưa có đề tài nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc phương pháp xạ trị Y-90 bệnh nhân UTBMTBG Vì lý trên, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 xạ trị chọn lọc điều trị ung thư gan nguyên phát” với mục tiêu sau: Khảo sát tình hình sử dụng Y-90 xạ trị chọn lọc ung thư gan nguyên phát Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai Khảo sát hiệu điều trị tác dụng khơng mong muốn Y90 q trình điều trị ung thư gan nguyên phát giả giới Sangro cộng 2011 nghiên cứu 325 bệnh nhân UTBMTBG điều trị phương pháp xạ trị chọn lọc với hạt vi cầu phóng xạ Y-90 đối tượng lựa chọn có ECOG chiếm 54,3%, ECOG chiếm 33,3% [19] * Đánh giá giai đoạn trước điều trị: Trong nghiên cứu sử dụng hệ thống phân chia giai đoạn theo Barcelona (BCLC) đánh giá giai đoạn bệnh bệnh nhân trước điều trị Bệnh nhân chủ yếu giai đoạn trung gian (BCLC B) (59,0%) Có bệnh nhân (7,7%) giai đoạn sớm (BCLC A) phát hiện, chưa điều trị trước có 13 bệnh nhân (13,3%) giai đoạn muộn (BCLC C) 100% bệnh nhân có chức gan Child A, định can thiệp (xơ gan bù) * Chỉ số AFP: Trong nghiên cứu có 13 bệnh nhân (33,3%) có giá trị AFP giới hạn bình thường (≤ 20 ng/ml) Có 66,7% bệnh nhân tăng AFP trước điều trị, có 28,2% tăng 400 ng/ml Nghiên cứu Sangro có 34,9% bệnh nhân có tăng AFP ≥ 400 ng/ml [30] 4.2 Tình hình sử dụng Y-90 4.2.1 Các thông số kỹ thuật * Tỷ số T/N số đánh giá mức độ tập trung phóng xạ khối u so với mức độ tập trung phóng xạ gan lành tính đơn vị khối lượng, Trong nghiên cứu tỷ số T/N trung bình 11,56 ± 10,50 Tỷ lệ TI trung bình 12,09% * Shunt gan-phổi giá trị đo mức độ bắt giữ phóng xạ phổi, giá trị cao bệnh nhân có nguy viêm phổi xạ trị, cần đánh giá shunt ganphổi bệnh nhân trước điều trị Nếu tỷ lệ bắt giữ phóng xạ phổi >10% cần giảm liều Y-90 > 20% khơng nên định điều trị xạ trị chọn lọc với Y-90 Trong nghiên của chúng tơi shunt-gan phổi trung bình 4,12% hồn tồn nằm giới hạn cho phép, khơng có mối tương quan tuyến tính shunt ganphổi với thể tích khối u tỷ lệ phần trăm thể tích khối u/thể tích tồn gan (P>0,05) Có trường hợp shunt gan-phổi 19,4% nằm giới hạn cho phép, tương đối cao so với shunt gan -phổi trung bình,liều phóng xạ hấp thụ phổi 24 Gy, sau điều trị tháng bệnh nhân xuất ho, sốt, khó thở đau ngực Chụp CLVT lồng ngực có hình ảnh viêm phổi rõ 39 Như cần phải đánh giá xác shunt gan-phổi cân nhắc định điều trị cho bệnh nhân có shunt gan -phổi cao gần với ngưỡng cho phép.Theo nghiên cứu Jonas Högberg năm 2015, shunt gan-phổi trung bình 3,5%, T/N trung bình 3,8 [26] 4.2.2 Xác định liều điều trị Về liều điều trị bệnh nhân tiến hành tính liều điều trị cơng thức tính liều dựa vào diện tích da có hiệu chỉnh (modified BSA method) Sau liều hấp thụ vào nhu mơ phổi nhu mơ gan lành tính theo phương pháp tính liều phần nhằm hiệu chỉnh liều cho liều vào khối u cao liều vào nhu mô gan lành nhu phổi thấp Kết nghiên cứu chúng tơi liều Y-90 trung bình 1,20 ± 0,39GBq (0,55-2,37GBq) Kết thấp so với số tác Lewandowski 2009, liều điều trị trung bình 1,61 GBq [28] Điều giải thích diện tích da người Việt Nam thấp so với người Châu Âu Trong nghiên cứu liều hấp thụ vào khối u gan trung bình đạt 266,62 ± 188,46Gy (57,6Gy-878,9Gy), liều vào nhu mơ gan lành trung bình 26,09 ± 10,16 Gy (7,6 Gy-41,8Gy), liều vào nhu mơ phổi 2,47 ± 2,82Gy (0,4Gy-16 Gy) Hồn tồn nằm giới hạn cho phép, hạn chế tối đa biến chứng viêm gan xạ trị viêm phổi xạ trị 4.2.3 Tương quan liều điều trị liều hấp thụ khối u, liều hấp thụ vào nhu mô gan lành, liều hấp thụ vào nhu mô phổi Về mối tương quan liều điều trị liều hấp thu khối u, chúng tơi tìm thấy mối tương quan tuyến tính liều điều trị liều hấp thụ khối u với R=0,932 p