T À I L IỆ U TH A M KH ẢO Bộ Y tể Báo cáo chung lổng quan ngành Y tế, nhân lực y tể Việt Nam 2009 Lê Vũ Anh c s Báo cáo đánh giá trạng đào íạo nhân lực y íế lại Việt Nam Trường Đại học Y lể Công cộng Hà Nội 2013 Lê Thị Hương, Kees Swaans BS Y học dự phịng, mơ tả lực chương tr nh giàng dạy Trường Đại học Y Hà Nội 2009 Bộ Nội vụ Bộ y tế Hướng dẫn định mốc biên chế nghiệp sờ y tế nhà nước 2007 Trường Đại học Y Hà NỘĨ2 Tổ chức quản lý y tế, Giáo tr nh dùng cho đào tạo BS Y học dự phòng NXB Y học 2012 Trần Huy Nghĩa Nghiên cứu thực trạng nhu cầu nhân lực YTDP t nh Hà Tĩnh Luận văn Chuyên khoa cấp n chuyên ngành Quản lý Y lế Đại học Y Dược Huế 2012 Thủ tướng Chính phủ Chiến lược quốc gia y tế đự phòng Việt Nam đến năm 2010 định hướng đến năm 2020 Quyết định số 1402/QĐTTg, ngày 15 tháng 10 năm 2007 Bộ Y tế Tổ chức quản lý y tế, sách đào tạo BS chuyên khoa định hướng y học dự phòng NXB Y học Hà Nội 2012 Phạm Thanh Vân Nghiên cứu thực trạng nhu cầu nhân lực YTDP tỉnh Đăk Lăk Luận văn Chuyên khoa cấp lĩ Đại học Y Dược Huế 2012 10 MD David L Katz, MPH, FACPM, FACP Ather Ali, ND, MPH Preventive medicine, integrative medicine & the health of the public Commissioned for [he IOM Summit on Integrative Medicine and the Health of Ihe Public 2009, February 11 WHO ~Statistical Information System (WHOSIS) The World Health Report 2006 hUĩ?://www.who.ml/wĩiosis/en/ GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ARV TẠI MỘT SỐ C SỞ ĐIÈƯ TRỊ mV/AIDS DS Trần N gân H à*ỉ ThS N guyễn P hư ng Thúy* DS Đào X uâ n Thửc*; DS P hạm L an Hư ng** T Ó M TẲ T H ướng đẫn: T S N guyễn H oà ng A n h * Theo y văn, thuốc kháng retrovirus (ARV) thường gây nhiều phản ứng có hại (ADR) nghiêm trọng ảnh hường chất lượng sống, tuân thủ điều írị hiệu điều trị bệnh nhân HIV/AIDS Các nghiên cứu giám sát chủ động ADR phác đồ kháng retrovirus hiệu lực cao (Highly Active Antiretroviral Therapy HAART) thực nhằm xác định íần xuất yếu tổ nguy xuất ADR Tuy nhiên, nghiên cứu chưa triển khai quần thể bệnh nhân nhiễm HĨV/AIDS Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Xác định lần suất xuất ADR yếu tố nguy thông qua giám sát chủ động biển cố bất lọi tr nh sử dụng thuốc ARV Đổi tirọng phương pháp nghiền cứu: Tất cà bệnh nhân người lớn chẩn đoán xác định nhiễm HIV/AIDS sở điều trị trọng điểm [Bệnh viện Đa khoa Đống Đa (Hà Nội), Bệnh viện 09 (Hà Nội), Trung tâm Phòng, chống HĨV/AIDS tỉnh Hải Dương, Trung tâm Y tế dự phòng quận B nh Thạnh (TP Hồ Chí Minh), Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (TP Hồ Chí Minh)], điều trị lần đầu bẳng thuốc ARV Irong thời gian lừ 1/10/2011 đén 30/06/2012 lựa chọn vào nghiên cứu, sau tiếp tục theo đõi đến hết 30/06/2013 Dữ liệu từ sở trọng điểm nhập vào phần mêra SSASSA gửi tới Trung tâm DI&ADR Quốc gia định kỳ hàng Iháng để phân lích * Đại học Y Được Hà Nội B Yt ể 788 Kết quă nghiên cứu: Tổng số bệnh nhân thu nhận vào nghiên cứu ià 645, tuổi trung b nh 34,2 ± 7,9, nam 60,2% Phác đồ ban đầu sử đụng nhiều có chứa TDF (59,9%), tiếp đển phác đồ có chứa AZT (28,3%) phác đồ có chứa d4T (11,6%) số bệnh nhân ghi nhận gặp ADR ỉrong tr nh điều trị 317 (chiếm 49,1% tổng số bệnh nhân) Trong đó, ADR thường gặp rối loạn ganmật (25,9%) rối loạn damô da (16,0%) Trong sổ 22,5% bệnh nhân phải chuyển phác đồ, 64,8% ca liên quan đển ADR Phân tích hồi quy đa biến Cox yếu tổ nguy ảnh hường tới xuất ADR cho thấy: Với bệnh nhân sử dụng phác đồ khởi đầu có chứa TDF, nguy gặp biến cổ bất lợi ganmật thấp có ý nghĩa so với bệnh nhân sử dụng phác đồ khởi đầu có chứa d4T (HR = 0,572; 95% CI: 0,35 0,94); Với rối loạn hồng cầumáu, phác đồ có chửa AZT gây rối loạn hồng cầumáu cao rõ rệt so vỏfi phác đồ có chứa d4T TDF (HR = 0,20; 95% CI: 0,06 0,65 HR = 0,05; 95% CI: 0,02 0,12); Với rối loạn da mô da, nguy gặp biến cố bất lợi sử dụng phác đồ chứa EFV thấp có ý nghĩa so vói bệnh nhân sử dụng phác đồ có chứa NVP (HR = 0,67; 95% CI: 0,45 0,995); Với rối loạn TKTW tâm thần, nguy gặp biển cố bệnh nhân sử dụng phác đồ chứa EFV cao rõ rệt so với bệnh nhân sử dụng phác đồ cóchứaNVP (HR = 4,72; 95% CI: 2,11 10,57) Kết luận: Tỷ lệ gặp ADR Irong nh sử đụng thuốc ARV quần íhể bệnh nhân Việt Nam cao, gây tác động bất lợi đến điều trị Những kết áp dụng việc lựa chọn phác đồ theo dõi bệnh nhân tr nh điều trị * Từ khóa: HIV/AIDS; Thuốc ARV; Phản ứng có hại; Giám sát chủ động A dv rs d ru g r a ctio ns o f a ntir tro vira l th p y: r su lts fr o m a n activ su rv illa nc Summ ary As can be seen in medical literature, antiretroviral drugs induce a high incidence of adverse drug reactions (ADRs) It is therefore important to monitor these ADRs to avoid treatment failure and promote quality of life in patients There are a number of published articles on ADRs in HIVinfected patients on highly active antiretroviral therapy (HAART) However, it is still Lacking in ÁDRs data detected in Vietnamese population Objective: This study aimed at determining the incidence of ADRs and related risks factors during HIV therapy course Methods: A cohort from active surveillance was collected at sentinel sites all over the country [Dong Da General Hospital (Hanoi), Hospital N°9 (Hanoi HIV/AIDS Hospital), Hai Duong HIV/AIDS Control Center, Binh Thanh District Preventive Health Center and Hospital of Tropical diseases (Ho Chi Minh City)] Adult outpatients were enrolled during Ọ9 months and the follow up period was aimed in 12 months Data packages from each site was sent to The National DI&ADR Center through a webbased software (SSASSA) and then analyzed Results: Total number of enrolled patients was 645 with mean age of 34.2 ± 7.9 in which male accounted for 60.2% TDFbased regimens were most frequently used (59.9%) followed by AZTbased regimens (28.3%) and d4Tbased regimens (11.6%) Number of patients experienced at least one ADR during treatment period was 317 (49.1%) The most common ADRs were liver and biliary disorders (25.9%) followed by skin and appendages disorders (16.0%) Regimen switching during treatment occurred in 22.5% patients of which 64.8% was due to ADRs Risk factors related to treatment regimen determined by multivariate Cox regression were as follows: TDFbased regimen resulted in less ADRs in liver and biliary system in comparison with d4Tbased regimen (HR=0.57; 95% Cl: 0.350.94); anemia was less observed in d4T and TDFbased regimens in comparison to AZTbase regimen (HR=0.20; 95% Cl: 0.060.65 and HR=0.05; 95% 0:0.020.12); ADRs on skin and appendage system was were less occurred with EFVbased regimen (HR= 0.67; 95% CĨ: 0.450.995) whilst ADRs on central nervous system was were more with this regimen (HR=4.72; 95% Cl: 2.1110.57) Conclusion: The incidence of patients suffered from ADRs was high This incidence and risk factors were compatible with literature and would provide information for drug choices and guideline revision * Key words: HIV/AIDS; Antiretroviral drags; Adverse drag reactions; Active surveillance ĩ Đ Ặ T V Ấ N Đ Bên cạnh hiệu điều trị, thuốc ARV gây nhiều phản ứng có hại nghiêm trọng ảnh hưởng lớn đến việc tuân thủ điều trị, hiệu điều trị chất lượng sổng bệnh nhân [5] Trong năm gần đây, với phương pháp báo cáo tự nguyện, phương pháp giám sát chủ động biến cố bất lợi liên quan đến 789 thuốc ARV áp đụng íhế giới Trong sờ liệu ADR V iệt Nam, số lượng báo cáo tự nguyện liên quan tới thuốc ARV chiếm tỷ lệ nhỏ (< 2%) [2], không phản ánh thực tế điều trị, khơng giúp phát vấn đề an toàn thuốc cung cấp đữ ỉiệu cho khuyến cáo điều chỉnh phác đồ V vậy, chương tr nh giám sát chủ động thực với mục tiêu: Xác đ ịn h tỷ lệ y ểu tế ảnh hư n g làm tăng nguy c x u ầ A D R cửa thu ốc A R V quần th ể bệnh nh ân mớ i đ ề u trị lần đầu thuốc A R V c sở đ iều trị trọng điểm II ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1 Đối tươ ng ngh iên cứu Tất bệnh nhân người lớn chẩn đoán xác định nhiễm HIV/AĨDS, điều trị lần đầu bằVig thuốc ARV sờ điều trị trọng điểm lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ-, bệnh nhân 18 tuổi, phụ nữ có thai, tham gia nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc, suy giảm chức thận nghiêm trọng (độ thải creatinin < 10 ml/phứt) thời điểm ban đầu trước sử dụng thuốc ARV 2.2 Địa điểm thòi gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: PKNT thuộc sờ điều írị: (1) Bệnh viện Đa khoa Đống Đa (Hà Nội), (2) Bệnh viện 09 (Hà Nội), (3) Trang tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dưong, (4) Trung tâm Y tể dự phòng quận B nh Thạnh (TP Hồ Chí Minh), (5) Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (TP H Chí Minh) Thời gian nghiên cứu: Thu nhận bệnh nhân mói điều trị lần đầu PKNT tliờỉ gian từ 1/10/2011 đến 30/06/2012, sau tiếp tục theo dõi đến hết 30/06/20Ỉ3 2.3 Phương pháp nghiên cứu Giám sát chủ động biến cố bất lợi tr nh sử dụng thuốc ARV dựa theo đõi biển cố tập Thiết kể nghiên cửu: Theo dõi dọc bệnh nhân theo thời gian thông qua ghi nhận thông tin sau lần tái khám vào mẫu phiểu nghiên cứu Sau đó, thơng tin nhập vào phần mềm SSASSA gửỉ vê phân tích Trung tâm D I & ADR Quốc gia Tính tốn cỡ mẫu (Sổ tay hướng dẫn thực hành cảnh giác dược Tổ chức Y tế giới (WHO) [6]): số lượng bệnh nhân tối thiểu cần tbiết ĩà 600700 bệnh nhân Các biển cổ bất lợi (ADE) thời điểm ghi nhận ADE: Các biến cố bất lợi ghi nhận dựa biểu lâm sàng két xét nghiêm Bệnh nhân ghi nhận thông tin lâm sàng xét nghiệm trước sử dụng thuổc ARV lần tái khám định kỳ sau (tái khám lần/tuần tháng điều trị I lần/tháng từ tháng thứ trở đi) Thẩm định biến cổ bất lợi: thông qua đánh giá mối quan hệ nhân việc sử dụng thuốc nghỉ ngờ ADE theo.hướng dẫn WHO [7] Đánh giá mức độ nghiêm trọng cùa ADR: theo Hướng dẫn chẩn đơán điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế (2009) X lý d ữ liệu: D ữ liệu xuất từ phần mềm SSASSA, xử lý M icrosoft Office Access, Excel 2007 SPSS 16.0 Sử dụng phương pháp Kaplan Meier để ước tính xác suẩt xuất ADR theo thời gian Áp dụng hồi quy đa biến Cox để phân tích biển số ảnh hưởng tới tỷ số rủi ro (HR) liên quan đến khả xuất ADR IIL K É T Q UẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cửu Tổng số 645 bệnh nhân lựa chọn tham gia nghiên cứu với thời gian theo dõi trung b nh 11 ± 6,1 tháng Đặc điểm lâm sàng nhân học cùa bệnh nhân tr nh bày bảng 790' Bảng ặc m bệnh nhân lức bắt đầu điều trị thuốc A R V Đặc điểm bệnh nhân Sổ lượng (n = 645) Tỷ lệ % Đặc điểm bệnh nhân Số lưọi g (n =s645) Tỷ lệ % Giai đoạn miễn dịch Số lượng bệnh nhân P KNT Bệnh viện Đống Đa 106 16,4 B nh thường/Suy giảm không đáng kể (CD4 > 500) 0,6 Bệnh viện 09 85 13,2 Suy giảm nhẹ (CD4 từ 350499) 16 2,5 Trung tâm Phòng, chống HIV/AĨDS t nh Hài Dương 70 10,9 Suy giảm tiến triển (CD4 từ 200349) 232 36,0 Trung tâm Y tế quận B nh Thạnh 140 21,7 Suy giảm nặng (CD4 < 200) 350 54,2 Bệnh viện Bệnh N hiệt đới 244 37,8 Thiếu thông tin 43 6,7 Phác đồ điều trị ban đầu Giới tính Nam 388 60,2 l a (đ4T/3TC/NVP) 45 7,0 Nữ 257 39,8 lb (đ4T/3TC/EFV) 30 4,6 Tuổi (năm): (X ± SD): 34,2 ± 7,9 (min: 19, max: 70) lc (AZT/3TC/NVP) 142 22,0 Đường lây nhiễm H IV Id (AZT/3TC/EFV) 41 6,3 Nghiện chích ma tứy 195 30,2 le (TDF/3TC/NVP) 54 8,4 Quan hệ t nh dục 390 60,5 If (TDF/3TC/EFV) 332 51,5 Đường khác 1,3 Khác (TDF/3TC/LPV/r) ỉ 0,2 Khơng biết 46 ,ỉ Tinh hình điều trị 0,9 Duy tr phác đồ ban đầu 312 48,4 Chuyển phác đồ 145 22,5 Khơng có thơng tin Giai đoạn lâm sàng Giai đoạn 292 45,3 Tử vong 31 4,8 Giai đoạn 65 10,1 Chuyển 97 15,0 Giai đoạn 170 26,3 Bỏ trị 38 5,9 Giai đoạn 118 18,3 Mất thông tin 22 3,4 Thời gian th o dõi bệnh nhân (tháng): (X ± SD): 11,6 ±6,1 (min: 0,2, max: 21,0) Bệnh nhân nam giới ch ém tỷ lệ cao (60,2%) so với nữ (39,8%) Độ tuổi trung b nh bệnh nhân nghiên cứu 34,2 (±7,9) Bệnh nhân bị lây nhiễm HTV chủ yếu qua đường t nh dục (60,5%) nghiện chích ma túy (30,2%) Tạị thời điểm bắt đầu điểu trị ARV, bệnh nhân giai đoạn lâm sàng chiếm tỷ lệ cao (45,3%), đa số giai đoạn m iễn dịch suy giảm nặng (54,2%) Tổng cộng phác đồ ỉựa chọn điều trị ban đầu cho bệnh nhân, nhiều phác đồ l f (51,5%) Trong thời gian theo dõi, 48,4% số bệnh nhân tiép tục tr phác đồ điều trị ban đầu, 22,5% bệnh nhân phải chuyển phác đồ 4,8% bệnh nhân tử vong 3.2 Tỷ lệ x u ấ t h iện AD R thuố c ARV Đã nghi nhận biến cố bất lợi 597 bệnh nhân Sau đánh giá mối quan hệ nhân thuốc nghi ngờ biến cố bất lợi, ADR xác định xuất 317 bệnh nhân (49,1% tổng số bệnh nhân 791 mẫu nghiên cứu) Theo phãn loạỉ tổ chức thể, rối loạn ganmật ghi nhận nhiều (25 9%) lậ rối loạn đa mô da (16,0%), rối ỉoạn TKTW va tâm thần (8,2%) rối loạn hồng caumau (8,1%) Tất phác đồ điều ị khởi đầu mẫu nghiên cứu ghi nhận số bệnh nhân gặp ADR cao (trên 40%), phác đồ Ic 1a có tỷ lệ cao (tương ứng 55,6% 53,3%) Bảng Thông tin ADR phân ỉoại theo phác đồ theo tổ chức thể Hệ quan Tất la PĐ(n=645) (n 45) ib (n = 30) lc (n = 142) lđ (n = 41) le n “ 54) Tất cà hệ quan 317(49,1) 24 (53,3) 15 (50,0) 79 (55,6) 20 (48,8) 23 (42,6) 156 (47,0) Ganmật 167 (25,9) 12 (26,7) (30,0) 42 (29,6) 7(17,1) 12 (22,2) 85 (26,5) Da mô đưới da 103(16,0) (20,0) 3(10,0) 28(19,7) n (20,4) 52(15,7) _ Hồng cầumáu 52 (8,1) 2(4,4) 2(6,7) 33 (23,2) (22,0) (3,7) 4(1,2) TKTW tâm thần 53 (8,2) (2,2) 3(10,0) (2,8) 2(4,9) (3,7) _ Thần kinh ngoại biên 41(12,3) 13 (2,0) (6,7) 5(16,7) (ỉ,4) (0,9) _ Tiêu hóa 34 (5,3) 2(6,7) 9(6,3) (2,4) 2(3,7) 20 (6,0) _ Chuyên hóa dinh dưỡng 24(3,7) (2,2) 3(10,0) 6(4,2) 4(9,8) 10(3,0) Toàn thân 20 (3,1) í (2,2) 2(6,7) 6(4,2) 3(5,6) 8(2,4) Thận tiết niệu ,1) (0,7) 6(1,8) _ Khác 11 (ỉ, 8) (2,2) 2(1,4) 7(1,2) Khác (n 332)