Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y  HÀN NHẤT LINH Nghiªn cøu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da viện tim m¹ch qc gia viƯt nam LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  HN NHT LINH Nghiên cứu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da t¹i viƯn tim m¹ch qc gia viƯt nam Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM GIA KHẢI HÀ NỘI - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh động mạch vành (ĐMV) nguyên tử vong lớn nguyên nhân gánh nặng bệnh tật nước phát triển Hàng năm, Hoa Kỳ có 700.000 người phải nhập viện nhồi máu tim (NMCT), có 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong trước đến bệnh viện Ngoài ra, tỷ lệ tử vong NMCT cấp chiếm 7% bệnh viện có đơn vị can thiệp động mạch vành, 33% bệnh viện khơng có đơn vị can thiệp mạch vành [37], [149] Ở Việt Nam, theo thống kê Phạm Việt Tuân, tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có xu hướng gia tăng rõ rệt: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% tổng số bệnh nhân nhập viện năm 2007 [14] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị thập kỷ qua, bệnh ĐMV đặc biệt NMCT vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan tâm nước phát triển ngày trở nên quan trọng nước phát triển có Việt Nam [6] Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) Andreas Grüntzig thực lần năm 1977 Zurich (Thụy Sĩ), có nhiều bước tiến vượt bậc mang lại hiệu cao điều trị bệnh ĐMV [101], [144] Là thủ thuật xâm lấn, phương pháp PCI xảy nhiều biến chứng trình thực thủ thuật, trí có nguy tử vong Theo thống kê năm gần đây, năm Hoa Kỳ có triệu người bệnh PCI, cho thấy tỷ lệ biến chứng liên quan đến thủ thuật: tử vong từ 0,4% 1,9%, tăng lên 5,0% có sốc tim; tắc ĐMV cấp từ 0,4% - 4,9%; phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu từ 0,4 - 3,7% [29] Phương pháp PCI bắt đầu áp dụng Việt Nam từ năm 1996 thủ thuật: nong tổn thương ĐMV bóng đặt Stent ĐMV [4] Theo báo cáo Phạm Gia Khải cộng 516 trường hợp PCI Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 đến 2004 cho thấy: tỷ lệ thành công đạt 92,4%; tỷ lệ số biến chứng liên quan đến thủ thuật như: tử vong (5,1%), rối loạn nhịp tim (1,2%), tắc ĐMV cấp (3,6%) [4] Một thống kê khác Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy 920 trường hợp PCI từ năm 2007 đến 2008 cho thấy tỷ lệ thành công chung đạt 95,3%; tỷ lệ biến chứng thủ thuật bao gồm: tử vong NMCT (6,8%), bệnh thận thuốc cản quang (3,6%), chảy máu đường vào động mạch (2,0%) [3] Yếu tố nguy PCI đóng vai trị quan trọng, góp phần thành cơng thất bại thủ thuật can thiệp ĐMV Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu yếu tố nguy cơ, từ nghiên cứu này, nhiều hệ thống điểm nguy dự báo biến chứng tử vong hình thành áp dụng nhiều Trung tâm Tim mạch can thiệp như: Mayo Clinic Risk Score, Euro Score, New York Risk Score, SYNTAX Score… [36] Do vậy, người thầy thuốc tiến hành PCI, bên cạnh hoàn thiện tiến kỹ thuật, cần phải nắm bắt nhanh chóng khả biến chứng xảy đánh giá cách đầy đủ yếu tố nguy người bệnh Những biến chứng 24 đầu can thiệp ĐMV qua da chưa nghiên cứu có hệ thống Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam” nhằm mục tiêu sau: Phân tích tỷ lệ, đặc điểm số biến chứng thƣờng gặp tử vong 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da Xác định số yếu tố nguy có liên quan đến biến chứng tử vong 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da thông qua thang điểm Mayo Clinic Risk Score New York Risk Score Bƣớc đầu đánh giá điểm nguy dự báo biến chứng tử vong can thiệp động mạch vành qua da áp dụng thang điểm Mayo Clinic Risk Score New York Risk Score CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành 1.1.1.1 Trên giới Ước tính Hoa Kỳ có gần triệu người bị bệnh ĐMV, hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực Tại châu Âu năm có khoảng 600.000 người tử vong bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [29] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới năm 1999 tỷ lệ tử vong bệnh ĐMV số nước châu Á: Trung Quốc (8,6%), Ấn Độ (12,5%), nước châu Á khác (8,3%) [147] Cũng theo báo cáo Tổ chức y tế giới năm 2001 tỷ lệ mắc bệnh ĐMV số nước phát triển: Hoa Kỳ (3,03%), Pháp (3,57%), Đức (3,91%), Anh (3,69%), Italia (4,12%) [149] 1.1.1.2 Ở Việt Nam Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam số BN nhập viện NMCT: 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 BN, vòng năm (từ 1991 đến 1995) có 82 BN [26] Nghiên cứu Phạm Việt Tuân Nguyễn Lân Việt: vòng năm (từ 2003 đến 2007) Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có 3.662 người nhập viện NMCT [14] Mặc dù nước phát triển có kế hoạch phịng chống bệnh tích cực Tuy vậy, tích lũy tuổi, dân số tỷ lệ mắc nên bệnh suất tử suất bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ hàng đầu mơ hình bệnh tật Đối với nước phát triển, có Việt Nam, bệnh ĐMV có xu hướng gia tăng nhanh làm thay đổi mơ hình bệnh tim mạch [6] 1.1.2 Giải phẫu động mạch vành Động mạch đến nuôi tim gọi động mạch vành ĐMV gồm có hai ĐM chính: ĐMV trái ĐMV phải, xuất phát từ gốc động mạch chủ đến cung cấp máu cho tim lớp thượng tâm mạc, lớp nội tâm mạc mô nội tâm mạc nhận oxy chất dinh dưỡng trực tiếp từ máu buồng tim thông qua tượng khuếch tán vi tuần hồn [10] Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành, mặt trƣớc bên * Nguồn: Trịnh Văn Minh (2006) [10] 1.1.2.1 Thân chung động mạch vành trái Xuất phát từ phần xoang Valsalva vành trái, ĐM phổi tiểu nhĩ trái đến rãnh liên thất trước chia thành hai nhánh: ĐM liên thất trước ĐM mũ Thân chung có chiều dài trung bình từ - cm, cung cấp máu cho thành trước bên tim [10] 1.1.2.2 Động mạch liên thất trước Xuất phát từ thân chung ĐMV trái, dọc theo rãnh liên thất trước tới mỏm tim Trong 78% trường hợp, ĐM liên thất trước qua mỏm thất trái tới rãnh liên thất sau cấp máu cho mỏm tim, thất trái phần thất phải ĐM liên thất trước phân chia nhánh chéo nhánh vách: nhánh chéo tách từ ĐM liên thất trước, qua mặt trước bên tim, khoảng 90% trường hợp có từ - nhánh chéo cấp máu cho thành tự thất trái mặt trước mặt bên Các nhánh vách tách từ ĐM liên thất trước, thẳng vào vách liên thất [10] 1.1.2.3 Động mạch mũ Xuất phát từ chỗ chia nhánh thân chung ĐMV trái, qua rãnh nhĩ thất phân chia - nhánh bờ - nhánh nhĩ: nhánh bờ cấp máu cho mặt bên thành tự thất trái, nhánh nhĩ cấp máu cho mặt bên mặt trước nhĩ trái [10] Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành, mặt hoành * Nguồn: Trịnh Văn Minh (2006) [10] 1.1.2.4 Động mạch vành phải Xuất phát từ bên phải gốc động mạch chủ, thấp so với thân chung ĐMV trái, qua rãnh nhĩ thất bên phải Ở đoạn gần, ĐMV phải cho nhánh vào tâm nhĩ gọi ĐM nút xoang, nhánh vào thất phải gọi ĐM phễu, vòng bờ phải tới chữ thập tim chia thành hai nhánh: ĐM liên thất sau ĐM quặt ngược thất trái [10] 1.1.3 Phân loại bệnh động mạch vành Theo khuyến cáo hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý Tim mạch Chuyển hoá giai đoạn 2006 - 2010, phân loại bệnh ĐMV bao gồm: * Hội chứng động mạch vành cấp: từ có đời biện pháp tái tưới máu giai đoạn cấp NMCT (dùng thuốc tiêu huyết khối can thiệp ĐMV đầu), đặc biệt có khả định lượng dấu ấn sinh học đặc hiệu hoại tử tim (troponin I T), có định nghĩa hội chứng ĐMV cấp: - Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên liên tục hay NMCT cấp có đoạn ST chênh lên - Hội chứng ĐMV cấp khơng có đoạn ST chênh lên hay NMCT khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định [22], [24] * Đau thắt ngực ổn định: gọi bệnh tim thiếu máu cục mạn tính hay suy vành, William Heberden mơ tả lần đưa thuật ngữ “đau thắt ngực” cách 220 năm [18] 1.1.4 Hội chứng động mạch vành cấp Thuật ngữ hội chứng ĐMV cấp mơ tả tất BN có biểu thiếu máu tim cấp tính Trong bao gồm NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, NMCT cấp khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định [22] 1.1.4.1 Cơ chế bệnh sinh * Nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên: đặc trưng tắc cấp tính hồn tồn lịng ĐMV thường gặp đầu NMCT Hiện tượng tắc hồn tồn lịng ĐMV giảm theo thời gian có tiêu sợi huyết tự nhiên thể, chụp ĐMV thấy hình ảnh huyết khối lịng ĐMV Có khoảng 2/3 đến 3/4 huyết khối mảng xơ vữa không ổn định vỡ đột ngột Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hóa q trình ngưng tập tiểu cầu Tiểu cầu ngưng tập giải phóng số chất trung gian làm co mạch hình thành cục máu đông nhanh [19] * Nhồi máu tim đoạn ST chênh lên đau thắt ngực khơng ổn định: có nhóm chế bệnh sinh chính, bao gồm [22]: - Sự nứt vỡ mảng xơ vữa nên lớp nội mạc lộ với điện tích khác dấu khởi phát q trình ngưng kết tiểu cầu hình thành huyết khối Huyết khối làm hẹp lịng ĐMV nhanh chóng mà khơng gây tắc hoàn toàn Một số huyết khối nhỏ bắn gây tắc đoạn mạch xa hình thành hoại tử nhỏ vùng tim làm tăng men tim số trường hợp - Biểu co thắt ĐMV gây cản trở mặt học - Lấp tắc dần học tiến triển mảng xơ vữa tái hẹp sau can thiệp ĐMV - Hiện tượng viêm: người ta tìm thấy chứng viêm mảng xơ vữa không ổn định, dẫn đến dễ vỡ để hình thành huyết khối hoạt hóa thành phần tế bào viêm để gây phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch hẹp - Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: tăng nhu cầu oxy tim có hẹp ĐMV như: sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp làm đau thắt ngực tiến triển nhanh chóng [22] 1.1.4.2 Rối loạn huyết động Những hậu huyết động tổn thương ĐMV đặc biệt NMCT tiến triển theo trình tự thời gian: - Rối loạn chức tâm trương thất trái: kéo dài thời gian giãn tăng kháng lực dòng chảy [59] - Rối loạn chức tâm thu thất trái: giảm phân suất tống máu tâm thu, giảm cung lượng tim Mức độ giảm chức tâm thu tương ứng với khối lượng tim bị hoại tử, hoại tử 40% tim có tình trạng sốc tim mà thường khơng thể phục hồi [59] - Hiện tượng tái cấu trúc bệnh lý thất trái: tượng diễn vài ngày sau NMCT, làm thay đổi kích thước, hình dạng bề dày thành tim - Trong NMCT thất phải: giảm nặng phân số tống máu thất phải Giãn thất phải làm cản trở đổ đầy thất trái kèm theo dấu hiệu suy thất phải [59] 10 1.2 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2.1 Điều trị nội khoa Mục tiêu điều trị nội khoa nhằm ngăn ngừa biến cố tim mạch cấp NMCT đột tử để cải thiện chất lượng sống Một số nhóm thuốc chủ yếu sử dụng điều trị bệnh ĐMV bao gồm: 1.2.1.1 Nhóm thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu * Acid Salicylic: aspirin (ASA) thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu Cơ chế tác dụng thuốc ức chế không hồi phục men acetylating cyclo-oxygenase tiểu cầu, từ ức chế hình thành thromboxane A2 chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu Nên sử dụng aspirin (liều 100 đến 300 mg) sớm tốt, sau nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ có chống định [5], [23] * Thienopyridine: bao gồm ticlopidine clopidogrel, có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu thông qua men ADP tiểu cầu làm giảm nồng độ thrombin, collagen, thromboxan A2 Clopidogrel (plavix) có hiệu chống ngưng tập tiểu cầu mạnh ticlopidine tác dụng phụ hơn, nên hay dùng lâm sàng Nên dùng phối hợp với aspirin ngày trước can thiệp Sau can thiệp, dùng phối hợp với aspirin tháng Stent thường 12 tháng Stent phủ thuốc [5], [23] * Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu: bề mặt tiểu cầu có thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, hoạt hóa gắn kết với mạng fibrin gây nên ngưng kết tiểu cầu Thuốc ức chế thụ thể toàn diện trình ngưng kết tiểu cầu Các loại thuốc thường dùng abciximab (reopro), eptifibatid (intergrilin), tirofiban (aggrastat) lamifiban [5], [23] 1.2.1.2 Nhóm thuốc chống đơng * Heparin khơng phân đoạn: thuốc ngăn cản q trình phát triển cục máu đơng khơng hịa tan cục máu đông Do vậy, lâm sàng heparin dùng để phịng q trình lan rộng huyết khối, ngăn ngừa xuất huyết khối mới, huyết khối đại tuần hồn phịng tắc lại ĐMV Heparin ngăn 133 NMCT trước rộng: tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT trước rộng cao so với tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT vị trí khác (10,7% > 0,5%) Nguy tử vong bệnh nhân NMCT trước rộng cao gấp 23 lần so với BN khơng có NMCT trước rộng (OR = 22; 95% CI từ 2,7 đến 176,4; p < 0,001) NMCT sau dưới: tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT sau cao so với tỷ lệ tử vong BN không NMCT sau (6,9% > 1,3%), (OR = 0,56; 95% CI từ 1,16 đến 26,68; p < 0,05) NMCT trước rộng kết hợp với NMCT sau dưới: kết hợp tổn thương thân ĐMV: ĐM liên thất trước, ĐM mũ ĐMV phải Như phân tích kết yếu tố nguy tử vong PCI, tổn thương thân ĐMV (bảng 3.33): nguy tử vong PCI BN có tổn thương thân ĐMV cao gấp 17 lần so với BN có tổn thương 1-2 thân ĐMV Như NMCT trước rộng kết hợp với sau yếu tố nguy cao PCI, nguy tử vong bệnh nhân NMCT trước rộng + sau lớn gấp 72 lần so với bệnh nhân NMCT vị trí khác (OR = 72,9; 95% CI từ 15,9 đến 335,9; p < 0,001) Đối với vị trí NMCT điện tâm đồ trước thủ thuật trước rộng, sau đặc biệt kết hợp trước rộng với sau yếu tố nguy độc lập tiên lượng tử vong 4.2.9.6 Các yếu tố nguy phối hợp bệnh nhân tử vong * Tử vong PCI cấp cứu: số 10 BN tử vong có BN sốc tim trước thủ thuật đến sau thủ thuật, có BN sốc tim sau thủ thuật, có BN tử vong sốc tim Ngoài yếu tố sốc tim, 10 BN tử vong cịn kèm theo yếu tố khác: BN có NMCT trước rộng, BN kèm RLNT, BN có tổn thương thân ĐMV, BN có tổn thương thân chung, BN có tắc hồn tồn ĐMV Có BN tử vong khơng sốc tim: BN nữ, 92 tuổi, chẩn đoán NMCT sau cấp, CK = 1629 U/l CK-MB = 121 U/l (trước thủ thuật), CK = 1654 U/l CK-MB = 131 U/l (sau thủ thuật), EF = 37% Kết chụp ĐMV: tắc hoàn toàn ĐM mũ ĐMV phải Sau thủ thuật: HA tụt, nhịp tim chậm, 134 khó thở, ý thức xấu dần, biểu ngừng tuần hoàn Tiến hành cấp cứu ngừng tuần hồn khơng kết Điểm trung bình nguy tử vong cao so với điểm trung bình nguy tử vong BN sống (24,90 ± 6,21 > 8,89 ± 4,26) Theo chúng tôi, nguyên nhân gây tử vong phối hợp nhiều yếu tố nguy BN, yếu tố nguy bao gồm: sốc tim, nữ giới, tuổi cao, NMCT trước rộng, RLNT, tổn thương ĐMV phức tạp (tắc hoàn toàn, tổn thương thân, tổn thương thân chung) * Tử vong PCI có chuẩn bị: có BN tử vong (nam giới, 60 tuổi) Chẩn đoán lúc vào viện: đau thắt ngực/đái tháo đường, suy thận Tiền sử: NMCT đặt Stent ĐM mũ Khám lúc vào viện: suy tim NYHA IV kèm theo RLNT (rung nhĩ) Siêu âm tim: phân số tống máu thất trái (EF = 42%) Kết chụp ĐMV: tổn thương thân, tắc hoàn toàn Stent ĐM mũ Điểm nguy tử vong theo thang điểm NYRS: 22 điểm Diễn biến thủ thuật: rối loạn huyết động (HA tụt, ngừng thở nhiều lần), RLNT (nhịp nhanh thất, nhịp tự thất) Xử trí: Dobutamin, đặt máy tạo nhịp ngồi lồng ngực Tình trạng xấu dần, ý thức, huyết áp tụt không đo Cấp cứu ngừng tuần hoàn sau thủ thuật khơng kết Theo chúng tơi, BN có nhiều yếu tố nguy phối hợp nguyên nhân tử vong, yếu tố bao gồm: suy tim NYHA III-IV, EF = 42%, suy thận, đái tháo đường, tắc hoàn toàn stent, tổn thương thân, rối loạn nhịp tim 4.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 4.3.1 Hệ thống yếu tố nguy liên quan đến biến chứng Mandeep Singh cộng áp dụng thang điểm MCRS để đánh giá yếu tố nguy liên quan đến biến chứng cho thấy vai trò yếu tố nguy sốc tim, suy tim NYHA III-IV, suy thận yếu tố nguy tiên lượng nặng 135 Áp dụng MCRS phân tích kết (bảng 3.31), chúng tơi xác định có số yếu tố nguy liên quan đến biến chứng như: sốc tim (p < 0,001), suy tim Killip III (OR = 3,61; 95% CI từ 1,40 đến 9,31; p < 0,01, EF < 29% (OR = 3,27; 95% CI từ 1,68 đến 6,38; < 0,01), suy thận độ I II p < 0,001, tổn thương thân ĐMV (OR = 3,9; 95% CI từ 2,5 đến 6,0; p < 0,001 Trong yếu tố nguy này, vai trò sốc tim, suy thận độ I độ II cao, có 15 BN sốc tim nhập viện 15 BN mắc biến chứng, tương tự có BN suy thận độ I II mắc CIN sau thủ thuật can thiệp 136 Bảng 4.9 Tỷ lệ số yếu tố nguy liên quan đến biến chứng Tác giả Chúng Mandeep S Yếu tố nguy (2003) [95] Mandeep S (2005) [97] Sốc tim 100% 63,3% - NYHA III, IV 32,1% 23,3% 20,4% Suy thận 100% 85,6% 60,0% 30,3% - 27,6% Tắc hoàn toàn ĐMV 26,6% 25,2% - Tổn thương thân 37,8% 33,9% 29,7% thương Tổn thân chung ĐMV 4.3.2 Hệ thống yếu tố nguy liên quan đến tử vong Vai trò sốc tim (Killip IV): theo dõi 10 BN tử vong (PCI cấp cứu) có BN sốc tim trước thủ thuật có BN sốc tim sau thủ thuật, có BN tử vong sốc tim với tỷ lệ 90% Có nhiều tác giả đề cập đến yếu tố sốc tim NMCT PCI liên quan đến tử vong, Mandeep Singh cộng từ số liệu NCDR phát triển thành hệ thống thang điểm nguy tử vong bệnh viện sau PCI, kết phân tích số liệu cho thấy nguy tử vong sau PCI lớn BN có sốc tim (p < 0,0001) [98] Báo cáo nghiên cứu Nguyễn Quang Tuấn Phạm Mạnh Hùng năm 2003 phương pháp PCI điều trị NMCT cấp, kết có BN tử vong sốc tim sau can thiệp tổng số BN tử vong (80%) [16] Bảng 4.10 Tỷ lệ tử vong liên quan đến sốc tim số nghiên cứu 137 Tác giả Tử vong PCI Tử vong sốc tim Chúng 2,2% 60,0% Huỳnh Ngọc Long [7] 1,7% 100% 4,0% 80,0% Nguyễn Quang Tuấn Phạm Mạnh Hùng [16] Theo Killip cộng tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái giai đoạn cấp NMCT lâm sàng sốc tim (Killip IV) có nguy tử vong 85% - 95% [86] Như BN có sốc tim trải qua thủ thuật can thiệp nguy tử vong PCI cao (OR = 370,5; 95% CI từ 65,6 đến 2091,5; p < 0,001) Các yếu tố nguy khác: Suy tim Killip III: so với suy tim Killip I-II tỷ lệ tử vong BN suy tim Killip III cao (OR = 6,7; 95% CI từ 1,3 đến 33,7; p < 0,05) Suy tim NYHA III-IV: từ kết nghiên cứu Mandeep Singh cộng sự: tỷ lệ tử vong suy tim NYHA III, IV cao so với tỷ lệ tử vong suy tim NYHA I, II với p < 0,0001 [98] Kết phù hợp với nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tử vong suy tim NYHA III, IV cao tỷ lệ tử vong suy tim NYHA I, II (OR = 17,3; 95% CI từ 4,9 đến 61,2 với p < 0,001) Chức tâm thu thất trái giảm nặng (EF): Keelan P.C cộng phân tích số liệu từ nghiên cứu đăng ký NHLBI: tỷ lệ tử vong PCI có mối tương quan với EF, tỷ lệ tử vong (EF ≤ 40%) cao tỷ lệ tử vong (EF > 40%) với p < 0,001 [85] Phân tích kết cho thấy tỷ lệ tử vong BN có EF < 29% cao so với tỷ lệ tử vong BN có EF ≥ 30% (OR = 40,3; 95% CI từ 10,2 đến 159,7 với p < 0,001) Đối với BN có sốc tim, suy tim NYHA III, IV, chức tâm thu thất trái giảm nặng (EF < 29%), tất yếu tố làm cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu thể người bệnh trải qua thủ thuật can thiệp, làm góp phần tăng nguy tử vong 138 Các yếu tố giải phẫu bệnh: tổn thương thân chung ĐMV trái: 10 BN tử vong có BN có tổn thương thân chung, kết cho thấy tỷ lệ tử vong BN có tổn thương thân chung cao tỷ lệ tử vong BN không tổn thương thân chung (OR = 9,28; 95% CI từ 2,57 đến 35,53 với p < 0,01) Kết nghiên cứu Richard E Shaw cộng sự: tỷ lệ tử vong liên quan đến tổn thương thân chung 4,3% với p < 0,0001 [125] Tổn thương thân ĐMV: tỷ lệ tử vong BN có tổn thương thân ĐMV cao tỷ lệ tử vong BN có tổn thương 1-2 thân ĐMV Nguy tử vong BN có tổn thương thân ĐMV cao gấp 10 lần so với BN có tổn thương 1-2 thân ĐMV (OR = 17,32; 95% từ 2,20 đến 136,41 với p < 0,001) Mathew V Rihal CS nghiên cứu hiệu lâm sàng sau đặt Stent tổn thương thân ĐMV năm 1998, với 77 BN có tổn thương thân đặt Stent, kết có BN tử vong (1,3%) bệnh viện [104] Mathew V Garratt KN nghiên cứu hiệu lâm sàng sau đặt Stent tổn thương thân ĐMV năm 1999, với 175 BN có tổn thương thân đặt Stent, kết có BN tử vong (1,7%) [103] 4.4 ĐÁNH GIÁ ĐIỂM NGUY CƠ DỰ BÁO BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 4.4.1 Giá trị áp dụng thang điểm MCRS thang điểm NYRS Thang điểm MCRS phát triển từ sở bệnh viện Mayo, nghiên cứu nguy biến chứng Thang điểm NYRS phát triển từ sở 41 bệnh viện thuộc bang New York (Hoa Kỳ), nghiên cứu nguy tử vong [27], [50], [95], [96], [99], [118] Mandeep Singh, Charanjit cộng nghiên cứu hồi cứu 3.264 BN qua PCI từ đăng ký số liệu NHLBI để xác định tử vong biến chứng (NMCT có sóng Q, phẫu thuật cầu nối chủ-vành cấp cứu tai biến mạch não) Kết so sánh cho thấy: tỷ lệ biến chứng chiếm 29,4% so với tỷ lệ biến chứng áp dụng thang điểm MCRS 28,6% [95] Bằng áp dụng thang điểm MCRS, Mandeep Singh cộng đánh giá điểm cho 5.463 BN 139 qua PCI [99] cho thấy tỷ lệ có xu hướng giảm dần từ mức độ thấp đến cao Nghiên cứu Brener S.J cộng áp dụng thang điểm NYRS với 3.165 trường hợp PCI cho thấy độ xác tính xác yếu tố nguy liên quan đến tử vong PCI [46] 4.4.1.1 Các mức độ nguy biến chứng Qua áp dụng thang điểm MCRS BN từ nhập viện kết thúc thủ thuật vòng 24 giờ, nhận thấy tỷ lệ mức độ nguy biến chứng giảm dần từ mức độ thấp (45,4%) → thấp (35,3%) → vừa (12,7%) → cao (3,9%) → cao (2,7%) Kết tương đương với kết nghiên cứu Mandeep Singh cộng mức độ nguy biến chứng áp dụng MCRS (bảng 4.11) [99] Bảng 4.11 Tỷ lệ mức độ nguy biến chứng PCI theo MCRS Mức độ Rất Tác giả Vừa Cao thấp Chúng Mandeep Thấp Singh Rất cao 45,4% 35,3% 12,7% 3,9% 2,7% 39,3% 39,9% 14,8% 3,8% 2,1% [99] 4.4.1.2 Điểm trung bình nguy biến chứng nguy tử vong Đánh giá điểm nguy biến chứng BN trước thủ thuật can thiệp áp dụng thang điểm MCRS, chúng tơi thấy điểm trung bình nguy nhóm PCI cấp cứu cao điểm trung bình nguy nhóm PCI có chuẩn bị với p < 0,001 Điều cho thấy phù hợp với kết tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong PCI cấp cứu cao tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong PCI có chuẩn bị Tương tự áp dụng thang điểm MCRS, BN nhập viện đánh giá điểm nguy tử vong theo thang điểm NYRS Kết cho thấy điểm trung 140 bình nguy tử vong nhóm PCI cấp cứu cao điểm trung bình nguy tử vong nhóm PCI có chuẩn bị với p < 0,001 Như vậy, điểm trung bình nguy tử vong phù hợp với thang điểm NYRS (tỷ lệ tử vong PCI cấp cứu cao tỷ lệ tử vong PCI có chuẩn bị) Ngồi ra, điểm trung bình nguy tử vong BN tử vong cao so với điểm trung bình nguy tử vong BN cịn sống nhóm PCI cấp cứu với p < 0,001 Brener SJ cộng áp dụng thang điểm NYRS với 3.165 trường hợp PCI cho thấy điểm trung bình nguy tử vong 5,1 ± 3,3, kết gần tương tự với điểm trung bình nguy nghiên cứu (6,65 ± 5,34) [46] 141 4.4.2 Kết điểm nguy dự báo biến chứng dự báo tử vong Dựa tổng số điểm nguy cho BN, mối liên hệ bất định tổng số điểm nguy biến chứng tổng số điểm nguy tử vong PCI, có tình xảy ra: (1) Điểm nguy cao ↔ Biến chứng tử vong: dương tính thật (2) Điểm nguy cao ↔ Không biến chứng cịn sống: dương tính tính giả (3) Điểm nguy thấp ↔ Biến chứng tử vong: âm tính giả (4) Điểm nguy thấp ↔ Không biến chứng cịn sống: âm tính thật Tỉ lệ dương tính thật gọi độ nhạy (sensitivity), tỉ lệ âm tính thật gọi độ đặc hiệu (specificity) Sử dụng phương pháp có độ nhạy cao cho phép loại bỏ khả dự báo biến chứng tử vong Sử dụng phương pháp có độ đặc hiệu cao có nghĩa điểm nguy thấp (hoặc khơng) dự báo khả biến chứng sống Điều có nghĩa phương pháp có độ đặc hiệu cao có ích cho xác định dự báo biến chứng tử vong Biểu đồ ROC áp dụng để xác định mối liên hệ độ nhạy độ đặc hiệu, biểu đồ có trục tung tỉ lệ dương tính thật trục hồnh tỉ lệ dương tính giả (1 - độ đặc hiệu) Cả hai tỉ lệ có giá trị dao động từ - 100 (hay từ - dùng xác suất), hai tỉ lệ ước tính cho giá trị tham chiếu kết nối điểm với nhau, hình thành đường cong ROC liên tục Nếu phương pháp test* khơng tác dụng tất điểm tham chiếu nằm đường thẳng nối hai điểm (0, 0) (1, 1), diện tích đường biểu diễn ROC 0,5 Thông qua đường cong ROC để tìm điểm cắt (cut off) biến định lượng có giá trị phân biệt biến chứng tử vong với không biến chứng không tử vong tốt nhất, tìm ngưỡng (threshold) có độ nhạy độ đặc hiệu cao (*Test = Tổng số điểm nguy biến chứng tổng số điểm nguy tử vong) Do số độ dương tính giả độ nhạy biến thiên ngược chiều nên “dung hịa” cho hai số ước tính diện tích đường cong ROC 142 (AUC: Area Under the Curve) Trên biểu đồ có diện tích (hình vng với cạnh 1), diện tích đường biểu diễn tính phương pháp tích phân Diện tích đường cong ROC (AUC) có ý nghĩa: 0,90 - (rất tốt); 0,80 - 0,90 (tốt); 0,70 - 0,80 (trung bình); 0,60 - 0,70 (khơng tốt); 0,50 - 0,60 (khơng giá trị) Với phân tích thuật tốn trên, chúng tơi đánh giá kết sau: * Điểm dự báo nguy biến chứng: biểu đồ đường cong ROC tập hợp điểm nguy biến chứng 511 BN đường biểu diễn Biểu đồ có điểm cắt tổng số điểm nguy = 6,5 (tương ứng với độ nhạy = 0,63 độ đặc hiệu = 0,67) Như vậy, dự báo nguy biến chứng PCI BN có tổng số điểm theo MCRS ≥ 6,5, với độ nhạy điểm cắt = 0,65 (65,0%) độ đặc hiệu = 0,67 (67,0%) Chúng lấy số nguyên 6,5 ≈ 7,0 điểm (kết biểu đồ 3.6) * Điểm dự báo nguy tử vong: biểu đồ đường cong ROC tập hợp điểm nguy tử vong 511 BN đường biểu diễn, biểu đồ có điểm cắt tổng số điểm nguy = 15,5 (tương ứng với độ nhạy = 1,0 độ đặc hiệu = 0,96) Như vậy, dự báo nguy tử vong PCI BN có tổng số điểm theo NYRS ≥ 15,5, với độ nhạy điểm cắt = 1,0 (100%) độ đặc hiệu = 0,96 (96,0%) Chúng lấy số nguyên 15,5 ≈ 16 điểm (kết biểu đồ 3.7) 143 KẾT LUẬN Qua theo dõi nghiên cứu 511 BN can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, nhận thấy: Tỷ lệ, đặc điểm biến chứng tử vong 24 đầu PCI - Tỷ lệ biến chứng chiếm 22,7%, tỷ lệ tử vong chiếm 2,2% - Tỷ lệ biến chứng PCI cấp cứu (30,2%) cao tỷ lệ biến chứng PCI có chuẩn bị (14,4%), tỷ lệ tử vong PCI cấp cứu (3,7%) cao tỷ lệ tử vong PCI có chuẩn bị (0,4%) - Nguy biến chứng PCI cấp cứu cao gấp 2,57 lần so với nguy biến chứng PCI có chuẩn bị (OR = 2,57; 95% CI từ 1,65 đến 4,0; p < 0,001), nguy tử vong PCI cấp cứu cao gấp 9,38 lần so với nguy tử vong PCI có chuẩn bị (OR = 9,38; 95% CI từ 1,19 đến 73,82; p < 0,05) - Tỷ lệ biến chứng ĐMV: thủng ĐMV (0,2%); Lóc tách ĐMV (0,9%); Hiện tượng khơng dịng chảy (2,7%); Tắc mạch đoạn xa (0,6%) Đặc điểm: biến chứng xảy sau nong bóng đặt Stent - Tỷ lệ biến chứng nội khoa: hội chứng tái tưới máu (7,2%); Rối loạn nhịp tim thủ thuật (9,8%) bao gồm chậm xoang, nhanh xoang, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất, bloc nhĩthất cấp III; Bệnh thận TCQ (7,8%) với số yếu tố nguy như: sốc tim (p < 0,001), suy tim NYHA III-IV (p < 0,05), EF < 29% (p < 0,01), tăng huyết áp (p < 0,05), TCQ ion hóa (p < 0,001) - Tỷ lệ chảy máu-máu tụ đường vào ĐM (1,6%) Tỷ lệ chảy máu-máu tụ nữ giới (0,6%) cao nam giới (0,3%), nguy chảy máu-máu tụ đường vào ĐM nữ giới cao gấp 25,3 lần so với nguy chảy máu-máu tụ đường vào ĐM nam giới (OR = 25,3; 95% CI từ 3,1 đến 553,1; p < 0,01) Một số yếu tố nguy liên quan đến biến chứng tử vong PCI * Biến chứng: - Sốc tim: tỷ lệ biến chứng BN sốc tim (100%) cao tỷ lệ biến chứng BN không sốc tim (20,4%) với p < 0,001 144 - Suy tim Killip III: OR = 3,61; 95% CI từ 1,40 đến 9,31; p < 0,01 - EF < 29%: OR = 3,27; 95% CI từ 1,68 đến 6,38; p < 0,01 - Suy thận: tỷ lệ biến chứng BN suy thận (100%) cao tỷ lệ biến chứng BN không suy thận (21,5%) với p < 0,01 - Tổn thương thân ĐMV: OR = 3,9; 95% CI từ 2,5 đến 6,0; p < 0,001 * Tử vong: - Sốc tim: OR = 370,5; 95% CI từ 65,6 đến 2091,5; p < 0,001 - Suy tim Killip III: OR = 6,7; 95% CI từ 1,3 đến 33,6; p < 0,05 - Suy tim NYHA III-IV: OR = 17,3; 95% CI từ 4,9 đến 61,2; p < 0,001 - EF < 29%: OR = 40,3; 95% CI từ 10,2 đến 159,7; p < 0,001 - Suy thận: OR = 18,3; 95% CI từ 3,2 đến 103,3; p < 0,05 - Tổn thương thân chung: OR = 9,28; 95% CI từ 2,57 đến 35,53; p < 0,01 - Tổn thương thân ĐMV: OR = 17,32; 95% CI từ 2,20 đến 136,41; p < 0,001 Điểm nguy dự báo biến chứng tử vong PCI: Qua biểu đồ với đường cong ROC có điểm cắt (cut off): - Của tổng số điểm nguy = 6,5 Người bệnh có nguy biến chứng PCI tổng số điểm nguy theo thang điểm Mayo Clinic Risk Score ≥ 6,5 (lấy số nguyên ≥ điểm) - Của tổng số điểm nguy = 15,5 Người bệnh có nguy tử vong PCI tổng số điểm nguy theo thang điểm New York Risk Score ≥ 15,5 (lấy số nguyên ≥ 16 điểm) 145 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Nghiên cứu nghiên cứu đơn trung tâm, so với nghiên cứu đa trung tâm tác giả giới (đặc biệt Hoa Kỳ) nghiên cứu có số lượng đối tượng nghiên cứu không nhiều (511 trường hợp), kết nghiên cứu phản ánh phần nhỏ kết biến chứng tử vong mà chưa phát triển hệ thống bảng điểm dự báo nguy biến chứng tử vong trung tâm Tim mạch can thiệp Việt Nam Nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng tử vong thủ thuật can thiệp Hy vọng tương lai, nghiên cứu biến chứng tử vong PCI Việt Nam nghiên cứu đa trung tâm với số lượng đối tượng nghiên cứu lớn để phát triển thành hệ thống bảng điểm dự báo nguy Trung tâm Tim mạch can thiệp nước 146 KIẾN NGHỊ Can thiệp ĐMV qua da phương pháp điều trị bệnh ĐMV có hiệu tồn tỷ lệ biến chứng tử vong, đặc biệt yếu tố nguy có liên quan Từ kết thu xin đề xuất ý kiến: Điểm dự báo nguy biến chứng điểm dự báo nguy tử vong can thiệp ĐMV qua da đưa vào Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam, cụ thể: Bằng áp dụng thang điểm Mayo Clinic Risk Score, dự báo người bệnh có nguy biến chứng PCI tổng số điểm ≥ Bằng áp dụng thang điểm New York Risk Score, dự báo người bệnh có nguy tử vong PCI tổng số điểm ≥ 16 147 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Hà n Nhất Linh, Phạm Gia Khải, Hoà ng Minh Hằng (2013), “Một số yếu tố tiên lượng nặng liên quan đến tỷ lệ tử vong 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr 68-72 Hà n Nhất Linh, Phạm Gia Khải, Hoà ng Minh Hằng (2014), “Nghiên cứu số yếu tố nguy liên quan đến bệnh thận thuốc cản quang 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr 91-94 Hà n Nhất Linh, Phạm Gia Khải, Hoà ng Minh Hằng (2014), “Nghiên cứu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr 24-29 ... lệ, đặc điểm số biến chứng thƣờng gặp tử vong 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da Xác định số yếu tố nguy có liên quan đến biến chứng tử vong 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da thông qua. .. thiệp ĐMV qua da chưa nghiên cứu có hệ thống Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim mạch Quốc gia Việt... VIỆN QUÂN Y  HÀN NHẤT LINH Nghiªn cøu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da viện tim m¹ch qc gia viƯt nam Chun ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ