Suy giảm nhận thức căn nguyên mạch máu

Suy giảm nhận thức căn nguyên mạch máu bao gồm suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ mạch máu. Bài viết trình bày chẩn đoán suy giảm nhận thức căn nguyên mạch máu giúp phát hiện và điều trị sớm ngay từ khi não bộ bị ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ, chưa bị tổn thương thực sự. Điều trị bao gồm phòng ngừa loại trừ các yếu tố nguy cơ, điều trị suy giảm nhận thức bằng rèn luyện nhận thức, thuốc kháng men cholinesterase và các nhóm hỗ trợ khác.

SUY GIẢM NHẬN THỨC CĂN NGUYÊN MẠCH MÁU Trần Công Thắng1 Tóm tắt : Suy giảm nhận thức nguyên mạch máu bao gồm suy giảm nhận thức nhẹ sa sút trí tuệ mạch máu Việc chẩn đốn suy giảm nhận thức nguyên mạch máu giúp phát điều trị sớm từ não bị ảnh hưởng yếu tố nguy cơ, chưa bị tổn thương thực Điều trị bao gồm phòng ngừa loại trừ yếu tố nguy cơ, điều trị suy giảm nhận thức rèn luyện nhận thức, thuốc kháng men cholinesterase nhóm hỗ trợ khác Summary : The concept of vascular cognitive impairment (VCI) has been introduced to describe the spectrum of cognitive change related to vascular causes from early cognitive decline to dementia With diagnosis of VCI, vascular dementia is treated at earlier stages of their illness Treatment includes prevention, cognitive training and cholinesterase inhibitor drugs GIỚI THIỆU Suy giảm nhận thức nguyên mạch máu (VCI- Vascular Cognitive Impairment) đề cập đến vào năm 2006.5 VCI bao gồm rối loạn nhận thức, từ mức độ suy giảm nhận thức nhẹ đến sa sút trí tuệ nặng, có liên quan đến bệnh lý mạch máu não Thuật ngữ VCI đời nhằm mục đích phát bệnh từ giai đoạn sớm để nâng cao khả phòng ngừa điều trị bệnh lý sa sút trí tuệ mạch máu.3 ĐỊNH NGHĨA- TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN Vascular Cognitive Impairment (VCI) tình trạng suy giảm nhận thức kèm với yếu tố nguy mạch máu Trước đến sa sút trí tuệ nguyên bệnh lý mạch máu, não bị ảnh hưởng tổn thương lâu yếu tố nguy mạch máu Bên cạnh sang thương não bộ, chức nhận thức bị suy giảm từ từ Do đó, việc sử dụng thuật ngữ VCI giúp nhận diện bệnh lý sa sút trí tuệ mạch máu từ giai đoạn sớm bệnh.2,3 VCI định nghĩa hội chứng có chứng TBMMN lâm sàng tổn thương não âm thầm (dưới lâm sàng) bệnh lý mạch máu não gây kèm với suy giảm chức nhận thức Như VCI bao gồm sa sút trí tuệ mạch máu (VaD) suy giảm nhận thức nhẹ nguyên mạch máu (vaMCI) Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán VCI chưa thống Nhìn chung, tác giả đề nghị chẩn đốn VCI có hai yếu tố: - Có diện suy giảm nhận thức test thần kinh-tâm lý Có tiền sử đột quỵ não có diện bệnh lý mạch máu não hình ảnh học gợi ý có liên kết suy giảm nhận thức bệnh lý mạch máu TS, BS Bộ Môn Thần kinh, ĐHYD TP.HCM Tiêu chuẩn dùng cho tất nguyên nhân bệnh lý mạch máu não, bao gồm thuyên tắc từ tim, xơ vữa động mạch, nhồi máu, xuất huyết bệnh lý mạch máu liên quan di truyền Sa sút trí tuệ mạch máu- Vascular Dementia (VaD)- tình trạng suy giảm nhận thức chức nặng liên quan đến bệnh lý mạch máu não Bệnh biểu hội chứng sa sút trí tuệ kèm với nguyên bệnh lý mạch máu não Tiêu chuẩn NINDS-AIREN dùng để chẩn đoán sa sút trí tuệ mạch máu.5 Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đốn VaD theo NINDS-AIREN: Có thể chẩn đốn VaD có: Sa sút trí tuệ (Giảm trí nhớ suy giảm thêm chức nhận thức khác đủ nặng để ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày- khiếm khuyết yếu liệt gây ra) Bệnh lý mạch máu não (dấu thần kinh khu trú chứng hình ảnh học đột quỵ tương ứng) Có mối liên quan hai rối loạn trên: - Khởi phát sa sút trí tuệ vịng tháng sau tai biến mạch máu não chẩn đoán - Giảm chức nhận thức đột ngột tiến triển bước Sa sút trí tuệ hổn hợp thuật ngữ đề cập đến bệnh cảnh sa sút trí tuệ tồn hai chế bệnh sinh: thối hóa thần kinh bệnh lý mạch máu não Đây chẩn đoán ngày tăng sa sút trí tuệ bệnh lý Alzheimer sa sút trí tuệ mạch máu chia sẻ với số điểm chung bệnh alzheimer sa sút trí tuệ mạch máu gia tăng lớn tuổi, yếu tố nguy mạch máu não yếu tố nguy bệnh Alzheimer, hình thành beta-amiloid bất thường bị gia tăng tế bào não nhạy cảm có tổn thương mạch máu-thần kinh, thối hóa mạch máu não dạng bột (CAA) góp phần tổn thương mạch máu nhỏ VCI,…4 Trong tiêu chuẩn chẩn đốn NINDS-AIREN, sa sút trí tuệ hỗn hợp gọi bệnh Alzheimer kèm bệnh lý mạch máu não (AD with CVD) chẩn đoán khi: bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh Alzheimer (possible AD) kèm theo lâm sàng hình ảnh học bệnh lý mạch máu não.5 SINH BỆNH HỌC: tính không đồng suy giảm nhận thức mạch máu VCI rối loạn khơng đồng Nó xuất phát đơn từ yếu tố nguy mạch máu, ví dụ tăng huyết áp, gây nhồi máu não lỗ khuyết khu trú sang thương mảng chất trắng lan tỏa (được gọi thưa chất trắng- leukoariosis) Hoặc nhồi máu động mạch lớn, dạng xuất huyết não khác hội chứng thiếu máu não ngưng tim hay hạ huyết áp tư Các sang thương làm phá hủy cấu trúc liên quan nhận thức vỏ não-dưới vỏ, gián đoạn vịng trí nhớ nhận thức não vùng chất trắng nhân gây rối loạn nhân thức hành vi Hình ảnh nhồi máu não lỗ khuyết đồi thị Nhồi máu não lớn Hình 1: Các hình ảnh tổn thương nhồi máu gây VCI Tính khơng đồng VCI tạo hai hình ảnh bệnh lý lâm sàng: VCI với bệnh cảnh đột quỵ rõ ràng VCI với bệnh lý mạch máu não âm thầm lâm sàng Bệnh lý mạch máu não rõ ràng Suy giảm nhận thức xảy khoảng 65-71% bệnh nhân sau đột quỵ Đây biểu liên quan đến chức nhận thức vỏ não-dưới vỏ (sensorimotor) Khoảng 26-41% suy giảm đủ nặng ảnh hưởng hoạt động sống đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ Suy giảm nhận thức làm giảm chất lượng sống độc lập tăng tỉ lệ tử vong so với nhóm khơng suy giảm nhận thức (61% so với 25%).8,9 Các yếu tố liên quan đến sa sút trí tuệ sau đột quỵ bao gồm: kích thước vị trí tổn thương não, tiền sử đột quỵ chứng hình ảnh đột quỵ đa ổ Nó liên quan đến lớn tuổi, học vấn thấp, yếu tố nguy mạch máu đái tháo đường rung nhĩ, sang thương bên bán cầu trái trầm cảm.8,9,10 Sang thương vùng chiến lược (strategic location) đề cập đến sa sút trí tuệ sau đột quỵ Vùng thường nhắc đến nhiều đồi thị trước sau trong, gây sa sút trí tuệ khởi phát đột ngột, đặc biệt bị ảnh hưởng hai bên Các vùng chiến lược khác bao gồm: hồi góc, thùy trán trong, gối bao trong, nhân đi, đột quỵ tuần hồn sau ảnh hưởng đến hồi hải mã, tổn thương hai bên.1,11 Sa sút trí tuệ sau đột quỵ thường xảy nhóm nhồi máu não đa ổ vỏ não, vỏ kết hợp hai, đặc biệt nhồi máu ảnh hưởng đến vùng chức nhận thức hai bên bán cầu Bệnh lý mạch máu não âm thầm (dưới lâm sàng) Phần lớn suy giảm nhận thức mạch máu VCI bệnh lý mạch máu não yên lặng gây Các sang thương tăng dần theo tuổi tồn từ lâu trước sa sút trí tuệ Hai bệnh lý mạch máu não âm thầm gây VCI nhồi máu não im lặng (silent infarct) sang thương chất trắng (white matter lesion) Nhồi máu não im lặng sang thương 3mm phát tình cờ MRI dạng lỗ đen giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2/PD Tỉ lệ khoảng 10% người 60 tuổi xuất tăng dần theo tuổi.12,13 Vùng bị ảnh hưởng nhiều hạch (52%), vỏ khác (35%) vỏ não (11%) Nhồi máu não im lặng làm tăng nguy suy giảm nhận thức đột quỵ tái phát Theo nghiên cứu Rotterdam 1000 người già 60-90 tuổi khỏe mạnh theo dõi năm, nhóm có nhồi máu não im lặng bị suy giảm nhận thức nhanh tăng gấp đơi nguy xuất sa sút trí tuệ tăng gấp năm lần nguy bị đột quỵ não.14 Sang thương chất trắng hậu quả bệnh lý mạch máu nhỏ nhiều nguyên nhân tăng huyết áp, đái tháo đường,… Tổn thương gây giảm tưới máu vùng quanh não thất, đặc biệt vùng ranh giới quanh sừng trước sừng sau não thất bên.15 Ngoài hai nguyên nhân trên, sang thương chất trắng cịn hậu bệnh lý mạch máu khác thối hóa mạch máu dạng bột (CAA), CADASIL Một nguyên nhân khác sang thương chất trắng xếp vào nhóm lão hóa người lớn tuổi, tình trạng suy hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu quanh não thất gây thoát dịch phù vùng quanh não thất Hiện tượng đưa đến tuần hồn mơ kẻ não bị suy giảm gây ứ đọng sản phẩm thối hóa beta-amiloid góp phần thúc đẩy sinh bệnh Alzheimer Hình 2: Hình ảnh nhồi máu não lỗ khuyết sang thương chất trắng Sang thương chất trắng có hình ảnh giảm tín hiệu CTscan não hình tăng tín hiệu MRI T2/PD/FLAIR Mặc dù tính khơng đồng sinh bệnh, nhiều nghiên cứu ghi nhận mối liên quan sang thương chất trắng với suy giảm nhận thức giảm trí nhớ chức điều hành Việc tiến triển sang thương chất trắng kèm với gia tăng suy giảm nhận thức, sang thương chất trắng hình ảnh học xem chất đánh dấu tầm soát suy giảm nhận thức nguyên mạch máu.16,17 Hình 3: Hình ảnh tiến triển sang thương chất trắng sau năm Thối hóa mạch máu não dạng bột hội chứng mạch máu nhỏ di truyền Thối hóa mạch máu não dạng bột (CAA) Sự lắng đọng Beta-amiloid peptide thành tiểu động mạch xuyên mao mạch màng não mềm vỏ não đặc điểm CAA, bệnh lý thường gặp người già CAA xuất 10-30% trường hợp tử thiết não không chọn lọc 80-100% trường hợp kèm bệnh Alzheimer Tiến triển bệnh CAA gây tổn thương viêm hoại tử thành mạch, phù nề quanh mạch máu Mặc dù CAA thường gây xuất huyết não tự phát, sang thường khác vi chảy máu, vi nhồi máu, sang thương chất trắng gặp hình ảnh học bệnh CAA tiến triển CAA gây suy giảm nhận thức liên quan đến bệnh alzheimer mạch máu Hình 4: Hình ảnh vi chảy máu T2*-weighted gradient-echo MRI CAA nguyên nhân thường nghĩ đến xuất huyết giới hạn vỏ não ranh giới vỏ-dưới vỏ (xuất huyết não thùy) Chẩn đoán xác định CAA sinh thiết giải phẫu bệnh trực tiếp Trong trường hợp khơng có điều kiện này, chẩn đoán “probable CAA” dựa theo tiêu chuẩn Boston: diện xuất huyết não thùy nhiều ổ mà khơng có ngun nhân xác định khác chấn thương đầu, u não, rối loạn động máu dùng kháng đơng, … kèm theo hình ảnh học phù hợp.18 Hội chứng mạch máu nhỏ di truyền Thường gặp nhóm bệnh CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy- nhồi máu não vỏ bệnh não chất trắng bệnh lý mạch máu não nhỏ di truyền trội NST thường) Rối loạn thường biểu lâm sàng đột quỵ tái phát, thay đổi cảm xúc suy giảm nhận thức hình ảnh học dạng sang thương chất trắng lan tỏa, nhồi máu lỗ khuyết, vi chảy máu teo não.19 Đột biến gen Notch3 gặp hầu hết trường hợp CADASIL nên tầm soát đột biến định lâm sàng hình ảnh học nghi ngờ CADASIL.2 Hình 5: Hình ảnh sang thương chất trắng lan tỏa nhồi máu vỏ BN CADASIL Vai trò sinh bệnh cấu trúc động mạch Các nghiên cứu ghi nhận có liên quan thay đổi tưới máu vùng não suy giảm nhận thức với dày nội mạc động mạch cảnh Chỉ số IMT (Intima-Media Thickness) dùng đánh giá động mạch Chỉ số IMT cao nguy nhồi máu im lặng cao chức nhận thức giảm.7,8 ITM động mạch cảnh phản ánh dày lớp đáp ứng với huyết áp cao tăng huyết áp dày lớp niêm mạc đáp ứng với yếu tố nguy xơ vữa động mạch thường kết hợp hai Dày thành động mạch cảnh kèm với suy giảm nhận thức mạch máu VCI qua nhiều chế: tắc động mạch lớn gây thiếu máu não mãn tính, lấp mạch não mảnh từ mảng xơ vữa, giảm khả vận chuyển Amyloid beta khỏi não dọc theo thành động mạch tiểu động mạch.20 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐIỀU TRỊ PHÒNG BỆNH Tất yếu tố nguy mạch máu yếu tố nguy sa sút trí tuệ mạch máu Dựa vào kết nghiên cứu, năm 2011, hội đồng chuyên gia từ hội đột quỵ hội tim mạch Hoa Kỳ (ASA/AHA) đưa số đề nghị vai trò điều trị yếu tố nguy suy giảm nhận thức mạch máu:2 - - Ở người có nguy VCI, ngừng hút thuốc có giá trị giảm nguy VCI (Class IIa; Level of Evidence A) Ở người có nguy VCI, thay đổi lối sống sau có giá trị: uống rượu có chứng mực (Class IIb; Level of Evidence B); kiểm soát cân nặng (Class IIb; Level of Evidence B); tập thể dục (Class IIb; Level of Evidence B) Ở người có nguy VCI, theo chứng nay, việc dùng vitamin nhóm B thuốc chống oxy hóa khơng có lợi ích (Class III; Level of Evidence A) Ở người có nguy VCI, điều trị tăng huyết áp khuyến cáo (Class I; Level of Evidence A) Ở người có nguy VCI, điều trị tăng đường huyết có giá trị (Class IIb; Level of Evidence C) Ở người có nguy VCI, điều trị tăng cholesterol máu có giá trị (Class IIb; Level of Evidence B) Ở người có nguy VCI, khơng việc sử dụng kháng viêm có làm giảm nguy khơng (Class IIb; Level of Evidence C) ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG SUY GIẢM NHẬN THỨC Có nhiều chứng việc suy giảm hoạt động cholinergic sa sút trí tuệ mạch máu, chất kháng cholinesterase nghiên cứu điều trị sa sút trí tuệ mạch máu.2 Dựa vào kết nghiên cứu, số đề nghị điều trị thuốc đề ra: - Donepezil có hiệu việc cải thiện chức nhận thức cho bệnh nhân sa sút trí tuệ mạch máu VaD (Class IIa; Level of Evidence A) Sử dụng Galantamine có hiệu bệnh nhân sa sút trí tuệ hổn hợp Alzheimer+VaD (Class IIa; Level of Evidence A) Lợi ích Rivastigmine Memantine chưa xác định sa sút trí tuệ mạch máu VaD (Class IIb; Level of Evidence A) Riêng nhóm thuốc hỗ trợ lên tuần hồn não vinpocetin, piracetam, cerebrolysin, praxilene,… sử dụng theo kinh nghiệm thầy thuốc lâm sàng Các nhóm thuốc có chế tác dụng giải chế bệnh sinh bệnh tăng độ thay đổi hình dạng hồng cầu, giảm kết tập tiểu cầu, tăng dẫn truyền qua sinap thần kinh, tăng sinh liên kết thần kinh mới,… TÀI LIỆU THAM KHẢO Black SE (2011) Vascular cognitive impairment: epidemiology, subtypes, diagnosis and management J R Coll Physicians Edinb 41:49–56 Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, et al (2011) Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia : A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 42:2672-2713 Hachinski V, Iadecola C, Petersen RC, et al (2006) National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards Stroke 37;2220-2241 Langa KM, Foster LN, Larson EB (2004) Mixed Dementia: Emerging Concepts and Therapeutic Implications JAMA 292:2901-2908 Merino JG, Hachinski V (2005) Diagnosis of Vascular Dementia: Conceptual Challenges In: Paul RH, Cohen R, et al Vascular Dementia: Cerebrovascular mechanisms and Clinical managements Humana Press, New Jersey: 57-71 Nomura K, Hamamoto Y, et al (2010) Relationship Between Carotid Intima-Media Thickness and Silent Cerebral Infarction in Japanese Subjects With Type Diabetes Diabetes Care 33:168–170 Sojkova J, NajjarSS, Beason-Held LL, et al (2010) Intima-Media Thickness and Regional Cerebral Blood Flow in Older Adults Stroke 41:273-279 Desmond DW, Moroney JT, Sano M and Stern Y (2002) Incidence of Dementia After Ischemic Stroke : Results of a Longitudinal Study Stroke 33:2254-2262 Lê Nguyễn Nhựt Tín, Vũ Anh Nhị, Phạm Văn Ý (2008) Tần Suất Và Yếu Tố Nguy Cơ Của Sa Sút Trí Tuệ Sau Đột Quị: Khảo Sát Tiền Cứu 218 Bệnh Nhân Tại Khoa Thần Kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, phụ số 1, tr 324-329 10 Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Vataja R et al (1997) Comparison of stroke features and disability in daily life in patients with ischemic stroke aged 55 to 70 and 71 to 85 years Stroke 28:729-35 11 D’Abreu A, Ott BR (2005) Poststroke Dementia: The Role of Strategic Infarcts In: Paul RH, Cohen R, et al Vascular Dementia: Cerebrovascular mechanisms and Clinical managements Humana Press, New Jersey: 234-41 12 Longstreth WT Jr, Bernick C, Manolio TA, et al (1998) Lacunar infarcts defined by magnetic resonance imaging of 3660 elderly people: the Cardiovascular Health Study Arch Neurol 55:1217–25 13 DeCarli C, Massaro J, Harvey D, et al (2005) Measures of brain morphology and infarction in the Framingham Heart Study: establishing what is normal Neurobiol Aging 26:491–510 14 Vermeer SE, den Heijer T, Koudstaal PJ, et al (2003) Incidence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study Stroke 34:392–6 15 Holland CM, Smith EE, Csapo I, et al (2008) Spatial distribution of white-matter hyperintensities in Alzheimer disease, cerebral amyloid angiopathy, and healthy aging Stroke 39:1127–33 16 Schmidt R, Petrovic K, et al (2007) Progression of Leukoaraiosis and Cognition Stroke 38:2619-262 17 Gunning-Dixon FM, Brickman AM, et al (2009) Aging of Cerebral White Matter: A Review of MRI Findings Int J Geriatr Psychiatry 24(2): 109–117 18 Rooden S, Grond J, Boom R, et al (2009) Angiopathy Population Descriptive Analysis of the Boston Criteria Applied to a Dutch-Type Cerebral Amyloid Stroke 40:3022-3027 19 Van der Flier WM, Staekenborg SS, Barkhof F and Scheltens P (2009) Structural neuroimaging: CT and MRI In: Wahlund LO, Erkinjuntti T, Gauthier S Vascular Cognitive Impairment in Clinical Practice 1st Cambridge University Press: 58-69 20 Weller RO, Yow HY, Preston SD, et al (2002) Cerebrovascular disease is a major factor in the failure of elimination of Aβ from the aging human brain Ann N.Y Acad Sci 977: 162-168  ... tầm soát suy giảm nhận thức nguyên mạch máu. 16,17 Hình 3: Hình ảnh tiến triển sang thương chất trắng sau năm Thối hóa mạch máu não dạng bột hội chứng mạch máu nhỏ di truyền Thối hóa mạch máu não... nhồi máu não đa ổ vỏ não, vỏ kết hợp hai, đặc biệt nhồi máu ảnh hưởng đến vùng chức nhận thức hai bên bán cầu Bệnh lý mạch máu não âm thầm (dưới lâm sàng) Phần lớn suy giảm nhận thức mạch máu. .. động mạch thường kết hợp hai Dày thành động mạch cảnh kèm với suy giảm nhận thức mạch máu VCI qua nhiều chế: tắc động mạch lớn gây thiếu máu não mãn tính, lấp mạch não mảnh từ mảng xơ vữa, giảm