KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU MÃN TÍNH CHI DƯỚI TẠIBỆNH VIỆN BÌNH DÂN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU MÃN TÍNH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Trần Cơng Quyền, Hồ Khánh Đức, Dương Bá Lập, Nguyễn Văn Việt Thành Khoa Lồng ngực-Mạch máu bệnh viện Bình Dân TpHCM ĐẶT VẤN ĐỀ: Thiếu máu mãn tính chi bệnh lý động mạch đưa máu đến nuôi chi dưới, thành động mạch dầy dần lên dẫn đến lòng mạch bị hẹp lại, lượng máu ni đến ngón chân, bàn chân, cẳng chân toàn chân hay hai chân bị giảm dần theo Ở giai đoạn sớm, thiếu máu ni xảy chân vận động nhiều, dấu hiệu đau cách hồi, bệnh nhân đau chân phải ngồi nghỉ sau quãng định Khi khoảng cách hai lần nghỉ 200m bệnh diễn tiến đến giai đoạn nặng Khi máu ni khơng cịn đáp ứng u cầu chuyển hóa mô lúc nghỉ, giai đoạn nặng, bệnh nhân cảm thấy đau chân liên tục, đau lúc nghỉ, teo cơ, da tái đen, có phù tím chân, vết lt da khơng lành, nhiễm trùng kéo dài dù có điều trị, bệnh nhân có nguy bị tàn phế cao phải cắt cụt chi MỤC TIÊU: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá tình hình điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi từ 1/2002 – 6/ 2009 bệnh viện Bình Dân Mục tiêu chuyên biệt: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân thiếu máu mạn tính chi bệnh viện Bình Dân Đánh giá hiệu tính an tồn phẫu thuật tái lập mạch máu bệnh lý thiếu máu mãn tính chi So sánh hiệu phẫu thuật cầu nối động mạch tĩnh mạch mảnh ghép nhân tạo PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu: tất bệnh nhân thiếu máu mãn tính chi bệnh viện Bình Dân từ 1/2002 – 6/ 2007 theo dõi đến 6/2009 Tiêu chuẩn loại trừ: trường hợp có dị động tĩnh mạch phình động mạch chi KẾT QUẢ: *Chúng tơi có 163 bệnh nhân, phân bố dịch tễ sau: -Giới tính : số bệnh nhân nam gần gấp ba lần bệnh nhân nữ (nam/nữ # 3/1) nữ 38 (23,4%) Nam 125 (76,6%) Tổng 163 -Độ tuổi : nhỏ 18, lớn 90, 88% 40 tuổi < 20 20-40 19 (11,6%) 41-60 > 60 Tổng 47 (28,8%) 96 (58,9%) 163 -Nơi cư trú: số bệnh nhân nông thôn cao gấp hai lần số bệnh nhân sống thành thị Thành thị 54 (39%) Nông thôn 109 (61%) Tổng 163 * Tiền sử bệnh nhân: - 83,6% bệnh nhân có bệnh lý nội khoa quan trọng, gần ½ bệnh nhân có cao huyết áp CHA 68 (42%) TMCT 42 (26%) Suy tim (5%) Nhồi máu tim (1,8%) Tiểu đường 21 (12,8%) Rung nhĩ (5,5%) TBMMN (5,5%) Lao phổi (1,8%) Lupus Thận hư Suy Thận VPQ mạn Hẹp ĐM cảnh (3.6%) - 80 bệnh nhân (49%) có hút thuốc nhiều, kéo dài - 40 bệnh nhân (25%) điều trị trước bệnh mạch máu Cầu nối động mạch Tổn thương thiếu máu mãn tay 10 Cắt giao cảm lưng Đoạn ngón chân bên 11 Đoạn ngón chân đối bên Đoạn cẳng chân bên Đoạn cẳng chân đối bên Tổng 40 * Triệu chứng lâm sàng: -Bệnh nhân thường có triệu chứng mơ hồ khơng xác định thời điểm khởi bệnh, bệnh diễn biến nặng nhanh khiến bệnh nhân ý để khám < tháng 55 (33,7%) 1-6 tháng 37 (23,3%) > tháng 71 (43%) Tổng 163 - Bệnh nhân đến khám đa phần đau chân (82,8%), 50 bệnh nhân (30%) có phần bàn chân bị hoại tử đen hay vết loét nhiễm trùng không lành, đặc biệt có bệnh nhân đến khám khối bụng có đập mạch Qua khai thác bệnh sử có tê chân, kết khám lâm sàng cận lâm sàng sau xác định có phồng động mạch chủ bụng thiếu máu mãn tính chi Một bệnh nhân đau chân lan dần lên hạ vị tắc động mạch chủ bụng Tê chân U bụng đập mạch Đau cách hồi Đau chân thường xuyên Hoại tử ngón Hoại tử nhiều ngón Hoại tử bàn chân Đau ½ thân Tổng 22 (13,5%) (3,7%) 35 (21,5%) 49 (30 %) 29 (17,8%) 14 (8,5%) (4,3%) 163 - 84 bệnh nhân đau chân đơn khơng có chỗ bị hoại tử hay loét nhiễm trùng có 2/3 số bệnh nhân đau bàn chân, ngón chân Ngón chân 26 (31%) Bàn chân 32 (38%) Dưới gối 18 (21,5%) Trên gối ( 9,5%) Tổng 84 - 75 bệnh nhân (46%) có triệu chứng lâm sàng khác: Da tím 21 (12,9%) Lạnh 19 (11,6%) Teo 32 (19,6%) Liệt dương (1,9%) Tổng 75 (46%) -Bắt mạch chân cho thấy bệnh nhân cịn mạch mu chày sau chân đau, 72,9% số bệnh nhân không bắt mạch khoeo Mất mạch bẹn 34 (20,8%) Mất mạch khoeo 85 (52,1%) Mất mạch mu, chày sau 44 (27,1%) Tổng 163 -Khoảng ¼ số bệnh nhân có chân bị thiếu máu mãn tính lúc: chân 119 (73%) chân 44 (27%) Tổng 163 -Phân độ lâm sàng theo Leriche Fontaine: hầu hết giai đoạn nặng Độ I, IIA 1,8% Độ IIB 35 21,4% Độ III 54 33,1% Độ IV 71 43,7%) Tổng 163 * Cận lâm sàng: -Hình ảnh: tất bệnh nhân khám siêu âm Doppler màu Siêu âm doppler 163 100% DSA 32 19,6% MSCT 73 44,7% Tổn thương vị trí Tổn thương > vị trí Tổng 34 129 163 20,8% 79,2% Xơ vữa Xơ vữa + huyết khối Viêm dày Tổng 107 11 45 163 65,6% 6,8% 27,6% Tắc hoàn toàn Hẹp Tổng 116 47 163 71% 29% -122/163 (74,8%) bệnh nhân có rối loạn sinh hóa RL lipid 64 (39,2%) Suy thận 35 (21,5%) Tiểu đường 20 (12,3%) Giang mai ( 1,8%) Tổng 122 (74,8%) -50 bệnh nhân có hoại tử ngón vết loét, vi trùng cấy vết thương dương tính 27 trường hợp (54%) Streptococcus Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Staphylococcus epidermis Proteus morgani Proteus vulgaris E.coli Staphylococcus aureus Tổng 27 * Chẩn đốn: phần lớn trường hợp có tổn thương nhiều chỗ hình ảnh động mạch Tùy triệu chứng lâm sàng (vị trí, mức độ) tổn thương hình ảnh động mạch, chúng tơi đưa chẩn đóan vị trí tổn thương để có hướng điều trị Tắc hoàn toàn 116 (71%), hẹp 47 (29%) Ba trường hợp có cầu nối động mạch thực trước thời gian nghiên cứu bị tắc: cầu nối nách-đùi tắc động mạch chủ, cầu nối đùi-khoeo cao tắc động mạch đùi Vị trí chẩn đóan tổn thương phân bố sau: Tắc ĐMC 6,7% Hẹp ĐMC Tắc ĐM chậu 32 23,9% Hẹp ĐM chậu Tắc ĐM đùi 46 31,3% Hẹp ĐM đùi Tắc ĐM khoeo 14 8,6% Tắc ĐM vùng cẳng chân 17 10,5% Buerger (cổ, bàn chân) 31 19% Tổng 163 100% Hình 1- (1:6): hình thái tổn thương * Điều trị 163 bệnh nhân chia thành nhóm sau: 97 bệnh nhân can thiệp phẫu thuật mạch máu (nhóm I), 53 bệnh nhân nhận điều trị nội khoa đơn + 13 bệnh nhân đoạn chi (nhóm II) Can thiệp phẫu thuật MM Nội khoa Đoạn chi Tổng 97 53 13 163 59,5% 32,6% 7,9% - Tổng cộng có 49 bệnh nhân (32,6%) có bệnh nội khoa quan trọng suy tim nặng, suy thận nặng, liệt ½ người di chứng tai biến mạch máu não, tiểu đường nặng, già yếu suy kiệt qua khảo sát hình ảnh động mạch khơng cịn khả can thiệp phẫu thuật mạch máu điều trị nội khoa đơn thuần, bệnh nhân từ chối phẫu thuật, 13 trường hợp tình trạng hoại tử, nhiễm trùng chi nặng đe dọa tính mạng đoạn chi - 97 bệnh nhân phẫu thuật mạch máu: 51 bệnh nhân làm cầu nối động mạch (52,8%) có 17 trường hợp dùng tĩnh mạch hiển (11 trường hợp đảo chiều, trường hợp để chỗ phá van), lấy huyết khối thông Fogarty 12 (12,3%), cắt giao cảm lưng 22 (22%) có trường hợp nội soi hơng lưng Có bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép khoang cẳng chân sau cầu nối rạch cân giải áp Cầu nối động mạch Ghép Dacron ĐMC-chậu (AAA) Tạo hình miếng vá Lột nội mạc ĐM Cắt đoạn ĐM ghép TM hiển Nong ĐM đùi Lấy huyết khối (thông Fogarty) Cắt giao cảm lưng Tổng 51 4 12 22 97 52,8% 10, 3% 12,3% 22,7% 51 trường hợp cầu nối động mạch gồm: Cầu nối nách-đùi Cầu nối chủ-đùi bên Cầu nối chủ-đùi bên Cầu nối chủ-đùi, đùi-đùi Cần nối chủ-đùi, đùi-khoeo Cầu nối chậu-đùi Cầu nối đùi-khoeo TM hiển Cầu nối đùi-chày trước TM hiển Cầu nối đùi-khoeo Gortex Tổng 4 2 12 13 51 9,8% 23,5% 7,8% 33,3% 25,6% Hình 2- (1:4) :cầu nối đùi-chày trước Hình 2-1 Hình 2-2 Hình 2-3 Hình 2-4 Hình 3- (1:5): tạo hình động mạch đùi 1- Kết sớm nhóm I (97 bệnh nhân phẫu thuật mạch máu):  69,2% bệnh nhân có diễn tiến tốt sau mổ, bệnh nhân giảm đau hẳn, chân ấm lên, vết loét lên mô hạt thu nhỏ Siêu âm Doppler kiểm tra lượng máu nuôi chi cải thiện rõ rệt  12,2% bệnh nhân khơng có dấu hiệu cải thiện, đau nhiều, lt khơng có dấu hiệu hơn, bệnh nhân khơng có dấu hiệu nặng thêm, cần cắt ngón ½ bàn chân  18 bệnh nhân (18,6%) diễn tiến xấu hơn, 15 trường hợp (15,4%) chân thiếu máu nặng nhiễm trùng lan rộng đoạn chi lớn (1/3 cẳng chân, đùi), trường hợp khác tử vong (1 th từ chối đọan chi) Tốt Giảm đau Không cải thiện Xấu Tổng 42 25 12 18 97 43,5% 25,7% 12,2% 18,6% * 12 trường hợp không cải thiện sau phẫu thuật mạch máu (12,2%): trường hợp (50%) sau cắt giao cảm lưng để điều trị bệnh Buerger, trường hợp bị tắc sớm cầu nối đùikhoeo, sau giai đoạn cải thiện ngắn bệnh nhân đau lại, trường hợp cầu nối thông máu đến bàn chân không cải thiện, trường hợp lấy xong huyết khối chụp hình động mạch kiểm tra lại thấy khơng khả phẫu thuật thêm Những bệnh nhân cắt hay nhiều ngón chân ½ bàn chân Phẫu thuật Số th Kết siêu âm Tốt Xấu Cầu nối Gortex đùi-khoeo 1 Cầu nối tĩnh mạch hiển đùi-khoeo 1 Lấy huyết khối (thông Fogarty) 3 Cắt TK giao cảm lưng (Buerger) 6 Tổng 12 10 * 18 trường hơp xấu sau phẫu thuật (18,6%): nguyên nhân chủ yếu hệ thống mạch máu xa nghèo nàn, Phẫu thuật/chẩn đóan Số th Kết * siêu âm Tốt Xấu trường hợp tử Mở đm chủ lấy huyết khối / tắc đm chủ bụng 1 Cầu nối nách-đùi/ tắc đm chủ bụng 1 vong (5,2%) Cầu nối chủ đùi / tắc đm chủ bụng 1 Cầu nối chủ-đùi / tắc đm chậu 2 nhóm Cầu nối tĩnh mạch hiển đùi-khoeo / tắc đm đùi nông 1 Lấy huyết khối, lột nội mạc / tắc đm đùi chung 2 xấu Tạo hình đm đùi, khoeo / tắc đm đùi khoeo hơn: Chẩn Xử trí Nguyên5 nhân Cắt TKđóan giao cảm lưng / Buerger Tắc đm chủ bụng Mở ĐMC lấy HK suy Tổng 18 tim9 Tắc đm chủ thiếu máu ½ thân Tắc đm chủ bụng Tắc đm chậu Tắc đm chậu/ tbmmn Tổng th tắc đm chủ bụng, th tắc đm chậu Cầu nối nách-đùi Cầu nối chủ-đùi (từ chối) Cầu nối chủ-đùi + cắt đùi Cầu nối chủ-đùi + cắt đùi Nhiễm độc Nhiễm độc Nhiễm trùng Nhiễm trùng 1 1 * Sau làm phẫu thuật mạch máu, 31 (31,9%) bệnh nhân (có hoại tử ngón, bàn chân trước) cần phẫu thuật bổ xung Cắt lọc Đoạn ngón 17 Đoạn ½ bàn chân Tổng 31 * Tồn bệnh nhân có phẫu thuật mạch máu tái khám năm đầu, 15 bệnh nhân không theo dõi tiếp sau năm, thời gian theo dõi dài 6,5 năm, ngắn năm, trung bình 28 tháng Thời gian theo dõi Sau năm Trên > năm Tỉ lệ 98% 70% * Sau phẫu thuật mạch máu, khảo sát siêu âm Dopper màu, 19 trường hợp mạch máu không cải thiện (19,6%).Tỉ lệ máu lưu thông tốt đạt 80,4% Trong 51 trường hợp làm cầu nối động mạch có trường hợp (3,9%) tắc vài ngày sau mổ (1 tử vong), tỉ lệ thông tốt đạt 96,1% Sau năm, bệnh nhân bị tắc cầu nối tĩnh mạch hiển đùi-chày trước, cầu nối đùi khoeo PTFE, cầu nối nách đùi, tỉ lệ cầu nốt thông sau năm đạt 90,1% Theo dõi năm, cầu nối tĩnh mạch hiển đùi khoeo bị nghẹt, cầu nối PTFE đùi đùi bị nghẹt Tỉ lệ tốt đạt 56,8% Thời gian theo dõi Ngay sau mổ năm > 1năm Cầu nối thông 96,1% 90,1% 84,3% * So sánh tỉ lệ thông cầu nối đùi-khoeo chày trước tĩnh mạch hiển với mảnh ghép PTFE: Thời gian theo dõi Tm hiển (17 th) PTFE (13 th) Nhận xét Ngay sau mổ 100% 92,3% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 năm 94,1% 76,9% Sự khác biệt ý nghĩa thống kê, p > 0,05 > năm 88,2% 76,9% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Độ thông cầu nối tĩnh mạch hiển không cao mảnh ghép PTFE (p > 0.05) 2- Kết nhóm II (66 bệnh nhân): * 13 bệnh nhân cần đoạn chi lớn (18,1%): Chẩn đóan Tắc đm chủ Tắc đm chậu Tắc đm đùi Buerger Tổng Xử trí Đoạn đùi Đoạn đùi Đoạn cẳng chân Đoạn cẳng chân Số th 13 Kết tử vong tử vong * 53 bệnh nhân điều trị nội khoa đơn thuần, 10 bệnh nhân bỏ điều trị sau năm tái khám, tỉ lệ theo dõi > năm đạt 81,1% 11/53 bệnh nhân diễn tiến xấu (16,6%): Kết năm Cải thiện Đọan chi lớn (từ chối ptmm) Cắt ½ bàn chân Tử vong Tổng Số th 42 4 53 Tỉ lệ 79,2% 7,5% 5,6% 7,5% * Đọan chi lớn chung 25,7%: Đoạn chi lớn 13 Sau điều trị nội Tổng 17 * Tử vong chung (10,6%): Đoạn chi lớn Điều trị nội đơn Tổng BÀN LUẬN: Kết thu cho thấy bệnh thiếu máu mãn tính chi thường gặp nam nhiều gấp ba lần nữ, 88% 40 tuổi, bệnh nhân sống nông thôn nhiều gấp hai lần số bệnh nhân sống thành thị, có lẽ điều kiện lao động chăm sóc sức khoẻ nơng thơn nên bệnh nhân thường phát để điều trị trễ 76,8% bệnh nhân giai đoạn nặng (III, IV) Gần 84% bệnh nhân có bệnh nội khoa quan trọng 49% bệnh nhân hút nhiều Việc phát dấu hiệu thiếu máu mãn tính chi giai đoạn sớm có dấu hiệu đau cách hồi việc so sánh huyết áp cổ chân, cánh tay để xác định số ABI (ankle-brachial index) giúp xác định chẩn đốn định điều trị thích hợp sớm khơng thực 100% bệnh nhân đến khơng mạch chày sau mu chân Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có dấu hiệu đau cách hồi có số ABI khoảng 0,5-0,8 [2, 5, 6] thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa Những bệnh nhân có huyết áp tâm thu cổ chân thấp 50 mm Hg hay ngón chân thấp 30 mm Hg (dùng đầu dò Doppler cầm tay) hay số ABI 0,4 thiếu máu mãn tính nặng chi cần can thiệp phẫu thuật mạch máu để bảo tồn chân Tình trạng teo chân đau phát mà ngược lại bị phù nhẹ bệnh nhân có thói quen thõng chân nằm ngủ để giảm đau Trong lô nghiên cứu, chúng tơi thấy bệnh nhân đến khám chưa có đau cách hồi, bệnh nhân đau cách hồi nhẹ (IIA), cịn lại bệnh nhân có đau cách hồi 200m (IIB) xem xét để phẫu thuật mạch máu Những bệnh nhân đến khám giai đoạn nặng (III, IV): chân đau nghỉ, có vết loét chân hay nhiều ngón chân bị hoai tử đen, việc cố gắng phẫu thuật mạch máu để cứu chân đoạn chân sớm để cứu sống cần phải giải thích rõ cho bệnh nhân cân nhắc yếu tố nguy thường thấy bệnh nhân Bệnh nhân thường có cao huyết áp, tiểu đường, thiếu máu tim, suy tim, suy thận, rối loạn lipid máu… Đó yếu tố nguy cho phẫu thuật cần phát điều trị cải thiện trước tiến hành phẫu thuật, đặc biệt bệnh nhân cần ngưng hút thuốc mãi Điều trị nội khoa góp phần cải thiện tình trạng máu ni chân giảm tỉ lệ biến chứng tử vong sau mổ[2, 6] Siêu âm Doppler phương tiện chẩn đốn nhanh, xác vị trí, mức độ nguyên nhân thương tổn, đánh giá phần tưới máu chi nơi động mạch bị tắc [7] Trong lô nghiên cứu, tất bệnh nhân khám siêu âm Doppler trước mổ, phù hợp tổn thương thấy phẫu thuật mô tả siêu âm đến 90% Tuy nhiên, hình ảnh động mạch đoạn hẹp hay tắc thiếu để định kế hoạch phẫu thuật Trước đây, chụp hình động mạch phương pháp thơng động mạch nhiều gây xâm lấn, hình ảnh động mạch có nhờ phương pháp chụp cộng hưởng từ chụp CT nhiều lớp có tái tạo chiều [11] Trong lơ nghiên cứu, 64,3% bệnh nhân có hình chụp mạch máu để chẩn đóan số bệnh nhân khơng có điều kiện kinh tế để thực Nguyên nhân gây tắc động mạch thường xơ vữa (72,4%), gặp bệnh Buerger (19%) số viêm động mạch khơng đặc hiệu, đặc biệt có th lao thành mạch Tổn thương thường nhiều vị trí lúc nơi trải dài đoạn động mạch Chỉ định phương pháp phẫu thuật tái lập mạch máu tùy thuộc vào nguyên nhân mức độ tổn thương - Nong động mạch định động mạch chậu hay đùi bị hẹp đoạn ngắn (< cm), bị canxi hóa [8] Trong lơ nghiên cứu có trường hợp hẹp động mạch đùi nong (không đặt giá đỡ) thành công Do kỹ thuật phương tiện thực nong động mạch đưa vào bệnh viện nên chưa có kinh nghiệm thực Trong thời gian tới tiến hành kỹ thuật nhiều - Trường hợp đoạn hẹp có xơ vữa canxi hố nhiều hay tắc hoàn toàn đoạn động mạch dài # 10 cm dùng phương pháp lột lớp động mạch có kèm tạo hình lại miếng vá hay cắt đoạn ghép lại bắng mảnh ghép nhân tạo tĩnh mạch hiển đảo chiều Ở nước tiên tiến với phương tiện phẫu thuật nội mạch đốt Laser [8], phẫu thuật nội mạch ngày mở rộng cho trường hợp Trong lô nghiên cứu, bệnh nhân lột lớp động mạch, trường hợp có tạo hình lại miếng vá sau lột lớp động mạch, trường hợp cắt đoạn nối lại tĩnh mạch hiển Kết tốt tổn thương khu trú chỗ -Cầu nối động mạch phương pháp thích hợp cho thương tổn nhiều chỗ trải đoạn dài động mạch [2,8,11] Tất 51 bệnh nhân làm cầu nối động mạch Cầu nối động mạch số trường hợp thông tốt không cứu phần chi họai tử giúp tiết kiệm phần chi phải cắt, vết thương mỏm cụt lành tốt hơn, góp phần lắp chi giả sau Mảnh ghép nhân tạo (PTFE) thích hợp cho động mạch lớn chủ, chậu, đùi, hay xử dụng tĩnh mạch hiển, lô nghiên cứu có 34 trường hợp dùng mảnh ghép nhân tạo làm cầu nối, có 13 cầu nối đùi-khoeo cao Một trường hợp cầu nối đùi-khoeo bị tắc mảnh ghép sớm, sau thời gian cải thiện bệnh nhân đau lại qua điều trị nội khoa tình trạng họai tử ngón khơng tăng thêm phẫu thuật lại cắt ngón Một trường hợp cầu nối thơng đau khơng cải thiện phải cắt ½ bàn chân Hai trường hợp tắc động mạch chậu làm cầu nối chủ-đùi sau mổ thiếu máu cẳng chân nặng phải đoạn 1/3 đùi Năm trường hợp làm cầu nối vị trí giải phẫu (nách-đùi) Mười bảy bệnh nhân dùng tĩnh mạch hiển lớn làm cầu nối động mạch đùikhoeo (giữa thấp), đùi-chày, có trường hợp dùng dụng cụ phá van để đảo chiều tĩnh mạch Qua nhiều nghiên cứu khác nghiên cứu này, thấy kết thông cầu nối đùi khoeo mảnh ghép PTFE tĩnh mạch hiển khơng có khác biệt Tuy nhiên, số nghiên cứu khác cho thấy cầu nối đùi khoeo thấp đùi chày tĩnh mạch hiển cho kết thông tốt [2,8,11] Thông tốt sớm Sau năm Richard L McCann William C Krupski Chúng 98% 95% 96,1% 90% 80% (5 năm) 90,1% Vì số lượng bệnh nhân cịn thời gian theo dõi cịn ngắn nên chưa thể so sánh kết lâu dài (5 năm) phương pháp trên, dùng mảnh ghép hay tĩnh mạch, không xử dụng phương pháp kết hợp kiểu tay áo vừa mảnh ghép tĩnh mạch Theo Kreienberg cộng công bố năm 2002, phương pháp ghép nhiều đọan tĩnh mạch ngắn tốt dùng kết hợp PTFE tình mạch sau năm theo dõi [3]: Đoạn ghép thông Không cắt chân PTFE+ tĩnh mạch Nhiều đọan tĩnh mạch 87% 94% 59% 85% Phương pháp dùng tĩnh mạch hiển chỗ phá van cần có dụng cụ riêng lại thuận lợi việc thực miệng nối kích thước tương hợp Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp dùng tĩnh mạch hiển đảo chiều trường hợp dùng tĩnh mạch hiển chỗ Độ thơng sau năm khơng có khác biệt có ý nghĩa, tương tự theo tác giả Harris cộng công bố năm 1987 [3] Đa số trường hợp thất bại bệnh nhân có đợt thiếu máu cấp tính thiếu máu mãn tính Khi phẫu thuật thám sát động mạch thấy máu đông lấp đầy lịng mạch, có tổ chức hóa chắc, thành mạch xơ vữa nặng, chụp hình động mạch thấy mạch nhánh hạ lưu ngheo nàn khiến khả tái lập máu ni khơng hiệu Có nghiên cứu xử dụng Urokinase bơm vào đầu động mạch để làm tan huyết khối mạch máu nhỏ[1] chúng tơi chưa có điều kiện thực - Tổng cộng 31 bệnh nhân bị Buerger (19%), 22 bệnh nhân cắt giao cảm lưng (71%), 11 bệnh nhân không cải thiện (50%) Cắt thần kinh giao cảm lưng lựa chọn để giảm đau tạm thời [2,8,11] Trên giới, có nhiều nghiên cứu thử nghiệm phương pháp chuyển gene phVEGF165 vào chi bị thiếu máu với mục đích tăng tái sinh mạch máu cho kết khả quan[8] Tổng cộng có 32/163 trường hợp phải đoạn chi lớn, chiếm tỉ lệ 19,6% cho thấy khả gây tàn phế cao bệnh, đứng trước bệnh nhân có thiếu máu chi mãn tính mục tiêu ln phải đặt nỗ lực cứu chân Tuy nhiên, cần định đoạn chi cho trường hợp có nhiễm trùng lan rộng q ½ bàn chân khơng kiểm sốt kháng sinh mà hình chụp động mạch thấy khơng cịn khả phẫu thuật tái lập mạch máu[3, 9] Trường hợp nhiễm trùng kiểm sốt kháng sinh hình chụp động mạch cho thấy khả phẫu thuật tái lập mạch máu nên phẫu thuật để tăng hiệu điều trị nội khoa, giảm bớt tối đa mức độ cắt cụt chân Mức cắt cụt chân cao hay thấp tùy thuộc vào tình trạng dinh dưỡng da, vị trí mạch máu bị tắc So sánh tỉ lệ đọan chi tử vong nhóm I&II: Nhóm Nhóm Chung Nhận xét I II Đọan chi 15,4% 25,7% 19,6% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa lớn thống kê, p > 0,05 Đọan chi 31,9% 5,6% 20,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống nhỏ kê, p < 0,01 Tử vong 5,2% 10,6% 7,3% Sự khác biệt ý nghĩa thống kê, p > 0,05 So sánh với số tác giả: Đoạn chi Đoạn chi sau phẫu thuật mạch máu Tử vong William C.Krupski 5% 5-10% 2-5% Richard L McCann < 10% 2-3% Lô nghiên cứu 18,1% 15,4% 5,2% Tỉ lệ đọan chi nghiên cứu chúng tơi cao, dù khơng có phẫu thuật mạch máu, đa phần bệnh nhân đến giai đoạn trễ, bệnh kết hợp nặng Chúng cố gắng thám sát động mạch để tiết kiệm phần chi bị cắt cụt Sự khác biệt tỉ lệ đoạn chi lớn tử vong nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Vị trí động mạch tắc dẫn tới phải đoạn chi cao động mạch đùi chiếm 46,9% Vị trí tắc Nhóm I Nhóm II Chung Tỉ lệ Tắc động mạch chủ 1 3,1% Tắc động mạch chậu 15,7% Tắc động mạch đùi 15 46,9% Buerger 11 34,3% Tổng 15 17 32 Tổng cộng có 12/163 trường hợp tử vong, chiếm tỉ lệ 7,3% Trong đó, ba bệnh nhân đoạn chi bị tử vong tuổi cao, suy kiệt, bệnh nhân tử vong bệnh nội khoa, trường hợp bị nhiễm trùng huyết, khơng có trường hợp tắc khoeo tử vong KẾT LUẬN: Qua hồi cứu 163 bênh nhân bị thiếu máu chi mãn tính, chúng tơi thấy hầu hết bệnh nhân đến khám giai đoạn nặng, nam nhiều gấp lần nữ, 88% 40 tuổi với nhiều bệnh lý nội khoa nặng kèm, đặc biệt cao huyết áp động mạch, suy tim, tiểu đường, hút thuốc Siêu âm Doppler giúp chẩn đốn nhanh xác vị trí, nguyên nhân đến > 90% trường hợp, cần chụp hình động mạch để có kế hoạch điều trị thích hợp nhiên cứu chân nên ln đặt lên trước tiên hầu hết trường hợp Nguyên nhân xơ vữa động mạch chiếm đến > 80% trường hợp, 59,5% trường hợp phẫu thuật tái lập mạch máu, 7,9% cần đoạn chi để cứu sống bệnh nhân, 32,6% điều trị nội khoa đơn Sau làm phẫu thuật mách máu, 69,2% trường hợp có kết tốt, 12,2% khơng cải thiện, 18,6% có diễn biến xấu cần đoạn chi, 5,2% tử vong Phương pháp phẫu thuật tái lập mạch máu lựa chọn tùy thuộc nguyên nhân, vị trí mức độ tổn thương toàn hệ thống động mạch chân, cần có kỹ thuật tỉ mỉ, xác Kết cứu chi sau phẫu thuật tái lập mạch máu đáng khích lệ, tỉ lệ tử vong cắt cụt chi lớn dù cao thấp tỉ lệ tử vong, cắt cụt chi lớn chung Điều cho thấy phẫu thuật tái lập mạch máu an tồn có hiệu Kết thông cầu nối động mạch (sớm sau năm) tĩnh mạch hiển mảnh ghép nhân tạo khơng có khác biệt SELECTIVE REFERENCES Comerota AJ, Rao AK, Throm RC, Skibinski CI, Beck GJ, Ghosh S, Sun L, Curl GR, Ricotta JJ, Graor RA, et al, Department of Surgery, Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pensylvania: A prospective, randomzed, blinded,and placebo-controlled trial of intraoperative intra-arterial urikinase infusion during lower extremity revascularization Regional and systemic effects Davis C Sabiston, JR., M.D and H Kim Lyerly, M.D.: Peripheral Arterial Occlusive arterial Disease -Texbook of Surgery: The biological basis of modern surgical pratice, Fifteenth edition, 1689-1710 Davies H Alun, Brophy M Colleen: Vascular Surgery, John Lumley series editor, Spriger 2006, 53-97 Dawson DL, Cutler BS, Meissner MH, Strandness DE Gr, Department of Surgery, University of Washington, Seattle, USA: Cilostazol has beneficial effects in treatment of intermittent claudication: results from a multicenter, randomized prospective, double-blind trial Henri Boccalon Docteur, angéiologie, explorations fonstionnelles vasculaires, CHU Rangueil, Toulouse: Arteriopathie des membres inférieurs du praticien du specialiste, Collection scientifique, Robert & Carriere, 1982, Jamie D Santilli, M.D and Steven M Santilli, M.D., Ph.D University of Minnesota School of Medicine, Minneapolis, Minnesota: Chronic critical limb ischemia: Diagnosis, Treatment and Prognosis 2005 Jeffrey D Trachtenberg, Gregorio A Sicard: Occlusive arterial Disease - The Washington manual of surgery Department of Surgery, Washington University, School of Medicine, St Louis, Missouri., 1997, 312-322 Michel Henry, Max Amor: Endovascular therapy course, Coronary and Peripheral, th international course book of peripheral vascular intervention, 1998 Phạm thọ tuấn Anh: Hướng chẩn đoán điều trị ngoại khoa tắc động mạch mãn tính chi Luận án chuyên khoa cấp II ngành ngoại lồng ngực tim mạch, 1996 10 Simovic D, Isner JM, Ropper AH, Pieczek A, Weinberg DH, St Elizabeth Medical Center, Boston, USA: Improvement inchronic ischemic neuropathy after intramuscular phVEGF165 gene tranfer in patients with critical limb ischemia 11 William C Krupski, M.D - Lawrence W Way, Gerard M Doherty: Arteries- A Lance medical book: Current surgical diagnosis & treatment, 11 th Edition.: 813-824