Helicobacter pylori là căn nguyên chính của viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng, ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u MALT. Để tồn tại trong môi trường khắc nghiệt của dạ dày người, H. pylori thích nghi bằng cách sở hữu nhiều gen độc lực khác nhau. Nghiên cứu này phân tích mối liên quan giữa vi khuẩn H. pylori có gen độc lực vacA và các biểu hiện lâm sàng của viêm, loét dạ dày tá tràng ở trẻ em.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC LIÊN QUAN GIỮA YẾU TỐ ĐỘC LỰC VACA CỦA HELICOBACTER PYLORI VỚI TỔN THƯƠNG TRÊN NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM Đặng Thuý Hà1 Nguyễn Thị Việt Hà1,2, Bệnh viện Nhi Trung ương, Trường Đại học Y Hà Nội Helicobacter pylori nguyên viêm dày, loét dày tá tràng, ung thư biểu mô tuyến dày u MALT Để tồn môi trường khắc nghiệt dày người, H pylori thích nghi cách sở hữu nhiều gen độc lực khác Nghiên cứu phân tích mối liên quan vi khuẩn H pylori có gen độc lực vacA biểu lâm sàng viêm, loét dày tá tràng trẻ em Tỷ lệ nhiễm H pylori có kiểu gen vacA s1 m1 tăng dần theo tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê kiểu gen vacA m1 96,5% trẻ nhiễm H pylori mang gen vacA s1 Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ trẻ nhiễm H pylori mang gen vacA s1 nhóm viêm loét, tổn thương mơ bệnh học mức độ nặng H pylori có gen vacA s1m1 so với kiểu gen khác Từ khóa: H pylori, trẻ em, VacA, viêm dày, loét dày tá tràng I ĐẶT VẤN ĐỀ Helicobacter pylori (H pylori) tác nhân gây nhiễm khuẩn mạn tính phổ biến giới với ước tính khoảng 50% dân số giới bị nhiễm khuẩn.1 Kể từ Warren J.R Marshall B.J phát công bố vào năm 1983 đến nay,2 H pylori thu hút quan tâm nghiên cứu cộng đồng y học toàn cầu Cũng nhiều quốc gia phát triển, Việt Nam có tỷ lệ lưu hành nhiễm H pylori cao (74,6%).3 Nhiễm H pylori nguyên viêm, loét dày tá tràng, ung thư biểu mô tuyến dày u lympho tế bào B (MALT).4 Ngày nay, dựa nghiên cứu sinh học phân tử, người ta đưa yếu tố gây bệnh lý dày tá tràng, bao gồm: yếu tố môi trường, yếu tố vật chủ nhiễm vi khuẩn H pylori.5 Để Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Việt Hà, Trường Đại học Y Hà Nội Email: vietha@hmu.edu.vn Ngày nhận: 09/03/2020 Ngày chấp nhận: 10/07/2020 TCNCYH 131 (7) - 2020 tồn môi trường khắc nghiệt dày người, H pylori phải thích nghi cách sở hữu nhiều gen độc lực khác cagA, vacA, babA, sabA oipA.4,5 Trong đó, hai gen cagA (cytotoxin - associated gene) vacA (vacuolating toxin gene) quan tâm nhiều sản phẩm chúng coi là hai yếu tố độc lực đặc trưng có khả gây bệnh vi khuẩn này Sự kết hợp kiểu gen khác đặc biệt hai gen này liên quan đến biểu lâm sàng khác người bệnh.4,5 Trong đó, gen vacA kích hoạt phản ứng khác vật chủ dẫn đến tình trạng khơng bào mạnh tế bào biểu mô thực nghiệm Tại Việt Nam, nghiên cứu khảo sát tình trạng mang gen độc lực vi khuẩn H pylori với mối liên quan chủng vi khuẩn mang gen độc lực với biểu lâm sàng, cận lâm sàng trẻ em hạn chế Xuất phát từ vấn đề này, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá mối liên quan yếu tố độc lực VacA H pylori với tổn thương nội soi mơ bệnh học 127 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC viêm loét dày tá tràng trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân từ – 15 tuổi chẩn đoán viêm dày, loét dày tá tràng có H pylori dương tính theo tiêu chuẩn sau: Chẩn đoán viêm dày, loét dày tá tràng dựa vào: - Nội soi tiêu hố trên: có tổn thương viêm dày đơn hay kết hợp loét dày tá tràng - Mơ bệnh học: chẩn đốn viêm dày theo tiêu chuẩn Sydney Chẩn đoán nhiễm H pylori bệnh nhân có: CLO test (+) PCR xác định H pylori dương tính - Trẻ gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân dùng kháng sinh Bismuth vòng tuần; dùng thuốc kháng thụ thể H2 PPI vịng tuần trước - Bệnh nhân điều trị bệnh lý: tim mạch, hô hấp, gan, thận, bệnh ác tính có bệnh rối loạn đơng cầm máu trước - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật thực quản, dày, tá tràng - Bệnh nhân điều trị diệt trừ H pylori Phương pháp Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả loạt ca bệnh Bệnh phẩm thu thập từ bệnh nhân nội trú ngoại trú đến nội soi Khoa Nội soi Tiêu hóa, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/8/2018 đến 31/7/2019 Tất mẫu bệnh phẩm mô bệnh học bảo quản quy trình thực xét nghiệm Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương, Khoa Sinh học phân tử, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Lấy mẫu bệnh phẩm làm nội soi: Khi nội soi, phát tổn thương viêm dày, loét dày - tá tràng tiến hành lấy sinh thiết để làm mô bệnh học - Số lượng mảnh sinh thiết: mảnh - Vị trí số lượng mảnh sinh thiết • Làm test nhanh urease: 02 mảnh hang vị thân vị sau chuyển làm mơ bệnh học • Mơ bệnh học: 02 mảnh hang vị thân vị • Làm PCR xác định gen vacA: 01 mảnh hang vị Đánh giá mức độ tổn thương dày: Bằng nội soi dựa tiêu chuẩn hệ thống phân loại “Sydney system” phân loại xuất huyết tiêu hoá theo Forrest Phân tích giải phẫu bệnh để đánh giá tình trạng viêm mạn, mức độ xâm nhiễm hoạt động, mức độ viêm teo niêm mạc dày, mức độ di sản ruột, mức độ nhiễm H Pylori Xác định kiểu gen vacA PCR giải trình tự Tách chiết DNA: từ mảnh sinh thiết phương pháp Phenol/Chloroform Trình tự mồi cho phản ứng PCR Tên Trình tự6 Vacs1/s2 F 5’ - ATGGAAATACAACAAACACAC - 3’ Vacs1/s2 R 5’ - CGTCTTGAATGCGCCAAAC - 3’ Vacm F 5’ - CAATCTGTCCAATCAAGCGAG - 3’ Vacm R 5’ - GCGTCAAAATAATTCCAAGG - 3’ 128 TCNCYH 131 (7) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nghiên cứu tiến hành 123 trẻ viêm loét Đạo đức nghiên cứu dày tá tràng có kết CLO test (+) Trong Đề cương nghiên cứu thơng qua có 114 trẻ nhiễm H pylori có yếu tố độc lực Hội đồng Y đức bệnh viện Nhi Trung ương gồm 44 trẻ chẩn đoán viêm dày đơn Cha mẹ người giám hộ trẻ giải (nhóm viêm) 70 trẻ viêm dày kèm thích đầy đủ quy trình nghiên cứu đồng ý theo loét dày, tá tràng (nhóm loét) Bệnh tham gia nghiên cứu Trẻ khám bệnh toàn nhân nhỏ tuổi tuổi lớn 15 diện, điều trị phác đồ quy định Các thông tin liên quan đến trẻ bảo mật tuổi Trẻ bị loét dày tá tràng có độ tuổi trung III KẾT QUẢ ± 2,6 tuổi so với 6,6 ± 2,3 tuổi, p = 0,001) 70 60 50 40 30 p = 0,008 50 59,1 bình cao so với nhóm trẻ viêm dày (9,2 p = 0,342 44,1 35,3 27,3 p = 0,349 25 20 9,1 10 s1m1 s1m2 – tuổi 25 p = 0,250 4,4 s2m2 – 10 tuổi 14,7 4,6 s1m1m2 p = 0,828 1,5 s1s2m1 ≥ 11 tuổi Biểu đồ Phân bố nhóm kiểu gen vacA theo nhóm tuổi - Nhóm trẻ - tuổi nhiễm chủng H pylori có gen vacA s1m2 chiếm tỷ lệ cao (59,1%), sau giảm dần theo tuổi, tỷ lệ trẻ nhiễm chủng H pylori có gen vacA s1m1 có xu hướng tăng dần theo nhóm tuổi, khác biệt nhóm tuổi kiểu s1m1 có ý nghĩa thống kê với p = 0,008 - Kiểu gen s1m1m2 tăng dần theo nhóm tuổi nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Nhóm trẻ - tuổi - 10 tuổi nhiễm chủng H pylori có gen vacA s2m2, khơng ghi nhận trường hợp nhóm trẻ lớn ≥ 11 tuổi tổ hợp gen vacA s1m1m2 gặp trường hợp loét tá tràng nhóm tuổi - 10 tuổi TCNCYH 131 (7) - 2020 129 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 120 100 96,5 100 Chung p = 0,002a Loét tá tràng Viêm + Loét 88,6 p = 0,526a 80 p = 0,406a 52,6 55,7 60 62,3 60 65,9 47,7 40 p = 0,072b 9,1 4,5 1,4 20 s1 s2 m1 m2 Biểu đồ Phân bố kiểu gen vacA theo tổn thương dày tá tràng nội soi - Tỷ lệ trẻ nhiễm H pylori mang gen vacA s1 chiếm tỷ lệ cao (96,5%) - Chỉ có 5,3% trẻ trẻ nhiễm H pylori mang gen vacA s2 - Tỷ lệ trẻ nhiễm H pylori mang gen vacA m2 chiếm tỷ lệ (62,3%) cao vacA m1 (53,5%) - Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ trẻ nhiễm H pylori mang gen vacA s1 nhóm viêm loét (88,6 100%), p = 0,002 - Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ trẻ nhiễm H pylori mang gen vacA s2, m1 m2 nhóm bệnh nhân bệnh nhân viêm dày mạn tính loét tá tràng, p > 0,05 50 p = 0,629a 45 40 35 36,8 p = 0,908a Chung 43,8 44,3 43,2 Viêm + Loét 38,6 34,1 30 p = 0,762b 25 20 15 p = 0,02b 14,9 15,7 13,6 9,1 10 p = 0,614b 3,5 Loét tá tràng 0,9 1,4 s1m1 s1m2 s2m2 s1m1m2 s1s2m1 a Chi - square test; b Fisher’s exact test Biểu đồ Phân bố kiểu gen vacA theo tổn thương dày tá tràng nội soi Tỷ lệ trẻ viêm, loét dày tá tràng nhiễm chủng H pylori mang gen vacA s1m1 s1m2 130 TCNCYH 131 (7) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 36,8% 43,8% Các kiểu gen khác vacA s2m2, s1m1m2, s1s2m1 gặp với tỷ lệ thấp 3,5%, 14,9%, 0,9% Kiểu gen vacA s2m2 xuất chủng viêm dày mạn tính s1s2m1 xuất bệnh nhân loét tá tràng có xuất huyết tiêu hố Bảng Phân tích yếu tố nguy kiểu gen vacA bệnh loét dày tá tràng s1m1 s1m2 s2m2 s1m1m2 vacA Loét + viêm (n = 70) n (%) Viêm (n = 44) n (%) + 27 (38,6) 15 (43,1) - 43 (61,4) 29 (56,9) + 31 (44,3) 19 (43,2) - 39 (55,7) 25 (56,8) + (0,0) (9,1) - 70 (100) 40 (90,9) + 11 (15,7) (13,6) OR (95% CI) p 1,2 0,55 - 2,68 0,63a 1,1 (0,53 - 2,47) 0,72a - - 1,2 0,40 - 3,48 0,76a Chi - square test Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm chủng H pylori có gen vacA s1m1, s1m2, s1m1m2 so sánh nhóm viêm dày mạn tính đơn lt dày tá tràng Bảng Mối liên quan gen vacA tổn thương mô bệnh học a s1m1 n (%) s1m2 n (%) s2m2 n (%) s1m1m2 n (%) s1s2m1 n (%) (0,0) 15 (35,7) 27 (64,2) (2,0) 29 (59,2) 19 (38,8) (40,0) (60,0) (0,0) (0,0) (23,5) 13 (76,5) (0,0) (0,0) (100) (11,8) (41,2) (47,1) (0,0) (100) (0,0) (17,7) (47,1) (23,5) (11,7) (0,0) (100) (0,0) (0,0) Mức độ tổn thương Nhẹ Vừa Nặng p p = 0,0001b Mức độ hoạt động Nhẹ Vừa Mạnh (14,3) 25 (59,5) 11 (26,2) 11 (22,4) 26 (53,1) 12 (24,5) p (80,0) (20,0) (0,0) p = 0,067b Mật độ H.pylori Âm tính + ++ +++ TCNCYH 131 (7) - 2020 (9,5) 21 (50,0) 13 (31,0) (9,5) (8,2) 21 (42,9) 13 (26,5) 11 (22,4) (0,0) (80,0) (0,0) (20,0) 131 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC s1m1 n (%) s1m2 n (%) s2m2 n (%) p s1m1m2 n (%) s1s2m1 n (%) 17 (100) (100) p = 0,746b Tổng 42 (100) 49 (100) (100) Fisher’s exact test Có khác biệt tỷ lệ trẻ có tổn thương mô bệnh học mức độ nặng chủng H pylori có gen vacA s1m1 so với kiểu gen khác (p < 0,01) b IV BÀN LUẬN Kiểu gen vacA đặc biệt coi dấu nghĩa thống kê tỷ lệ xuất kiểu gen hiệu sinh bệnh học cho chủng H pylori Trong nghiên cứu này, nhận thấy tỷ lệ nhiễm H pylori mang vacA s1 tăng dần theo tuổi Đây lời giải thích thích hợp cho phổ biến chủng có kiểu gen s1 người trưởng thành bị loét dày tá tràng, độc tính cao chủng s1 góp phần vào phát triển loét Cho đến nay, nghiên cứu lần cho thấy kiểu s1, s1m1 tăng dần theo nhóm tuổi (27,3% nhóm trẻ em đến tuổi, 35,3% nhóm trẻ - 10 tuổi 50% nhóm trẻ lớn tuổi; p = 0,008) Kiểu s1 m1 gen vacA có xu hướng tăng dần theo tuổi Tuy nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê ghi nhận thấy kiểu gen vacA m1 với p < 0,05 Kiểu gen vacA s1m2 chiếm ưu với tỷ lệ 59,1% vacA s1m1, s1m2, s1m1m2 nhóm (bảng 1) Mối liên quan kiểu gen vacA s1 nguy loét dày tá tràng ghi nhận thấy trẻ em Bồ Đào Nha (OR = 14,13, 95% CI: 4,75 - 42,04).7 Kết từ bảng cho thấy khơng có mối tương quan tình trạng vacA loét dày tá tràng Kết tương tự nghiên cứu trẻ em Iran Thổ Nhĩ Kỳ.8 Mối liên quan kiểu gen vacA kết lâm sàng mức độ nghiêm trọng viêm không ghi nhận trẻ em Hàn Quốc, Nhật Bản Bắc Mỹ.5,9 Điều kết thích nghi vi khuẩn H pylori với mơi trường (ví dụ: điều kiện khí hậu, thực phẩm) khác khu vực địa lý Trong phân tích gộp tìm hiểu mối liên quan kiểu gen vacA với kiểu hình nhóm trẻ - tuổi, sau giảm dần trẻ có độ tuổi cao hơn, kiểu gen s1m1 có xu hướng tăng dần theo nhóm tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,008 Tương tự kiểu s1m1m2 tăng dần theo nhóm tuổi với khác biệt có ý nghĩa thống kê Kiểu s2m2 gặp nhóm trẻ - tuổi - 10 tuổi, khơng ghi nhận trường hợp nhóm trẻ lớn ≥ 11 tuổi tổ hợp gen s1m1m2 gặp trường hợp loét tá tràng nhóm tuổi - 10 tuổi Khi so sánh nhóm viêm dày mạn tính đơn loét dày tá tràng nhiễm H pylori nhận thấy khác biệt có ý lâm sàng viêm, loét dày tá tràng, Joana cộng ghi nhận thấy nguy bị loét dày bệnh nhân khơng có tổn thương dày trước tăng lên 3,88 lần (95%CI 1,08 – 13,94; p = 0,04) nhóm nhiễm H pylori mang kiểu gen vacA s1m1 so với nhóm mang kiểu gen vacA s1m2,10 nhiên nghiên cứu so sánh nhóm viêm dày mạn tính đơn loét dày tá tràng nhiễm H pylori nhận thấy kiểu gen vacA s1m1, s1m2, s1m1m2 không làm tăng nguy gây loét.10 Cùng với CagA, vacA có vai trò quan trọng 132 TCNCYH 131 (7) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tiên lượng bệnh sinh bệnh nhân nhiễm H pylori Một nghiên cứu tiến hành Việt Nam năm 2010 cho thấy, vacA m có vai trị quan trọng phân biệt nhóm có nguy loét so với nhóm viêm tất chủng phân lập từ hai nhóm dương tinh với CagA vacA s1.11 Trong nghiên cứu này, nhận thấy hầu hết chủng dương tính với kiểu gene vacA s1, chủng H pylori có gen s1m1 có mức độ tổn thương nặng mức độ hoạt động mạnh chủng khác V KẾT LUẬN Tỷ lệ nhiễm H pylori có kiểu gen vacA s1 m1 tăng dần theo tuổi Tỷ lệ trẻ nhiễm H pylori mang gen vacA s1 chiếm tỷ lệ cao Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ trẻ nhiễm H pylori mang gen vacA s1 nhóm viêm loét nội soi tỷ lệ trẻ có tổn thương mô bệnh học mức độ nặng chủng H pylori có gen vacA s1m1 so với kiểu gen khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Johannes GK, Arnoud HM van V, Ernst JK Pathogenesis of Helicobacter pylori infection Clin Microbiol Rev 2006;19(3):449–490 Warren JR, Marshall B Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis The Lancet 1983;321(8336):1273 1275 Thi Thu Ha Hoang, Carina B, Dac Cam Phung, et al Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology 2005;12(1):81 - 85 Yamaoka Y Helicobacter pylori Research: From Bench to Bedside Springer Japan 2016: TCNCYH 131 (7) - 2020 89 - 143 Whitmire JM, Merrell DS Helicobacter pylori Genetic Polymorphisms in Gastric Disease Development Adv Exp Med Biol 2019;1149: 173 - 194 DOI: https://doi org/10.1007/5584_2019_365 Yamaoka Y, Kodama T, Kashima K, et al Variants of the 3’ region of the cagA gene in Helicobacter pylori isolates from patients with different H pylori - associated diseases J Clin Microbiol 1998;36(8):2258 - 2263 Oleastro M, Gerhard M, Lopes AI, et al Helicobacter pylori virulence genotypes in Portuguese children and adults with gastroduodenal pathology Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:85 - 91 Falsafi T, Khani A, Mahjoub F, et al Analysis of vacA/cagA genotypes/status in Helicobacter pylori isolates from Iranian children and their association with clinical outcome Turk J Med Sci 2015;45:170 - 177 9.Kalali B, Mejías - Luque R, Javaheri A, et al H pylori virulence factors: Influence on immune system and pathology Mediators Inflamm 2014;42:426309 DOI: 10.1155/2014/426309 10 Homan M, Luzar B, Kocjan BJ, et al Prevalence and clinical relevance of cagA, vacA, and iceA genotypes of Helicobacter pylori isolated from Slovenian children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:289 - 296 11 Nguyen TL, Uchida T, Tsukamoto Y, et al Helicobacter pylori infection and gastroduodenal diseases in Vietnam: a cross - sectional, hospital - based study. BMC Gastroenterol 2010;10:114 doi:10.1186/1471 - 230X - 10 - 114 133 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Summary RELATION BETWEEN VACA VIRULENT FACTOR OF HELICOBACTER PYLORI AND CHARACTERISTIS OF ENDOSCOPY, HISTOPATHOLOGY IN CHILDREN WITH GASTRITIS AND PEPTIC ULCER Helicobacter pylori is the main cause of gastritis, peptic ulcer, gastric adenocarcinoma and MALT tumor To survive in the harsh environment of the human stomach, H pylori adapted by possessing many different virulence genes The present study evaluates the relationship between virulent vacA gene of H pylori and clinical manifestations of gastritis and peptic ulcer in children The prevalence of H pylori infection with vacA s1 and m1 genotypes increased with age, the difference is statistically significant in vacA m1 genotype 96.5% of children infected with H pylori i carried the vacA s1 gene There was a statistically significant difference in the rate of H pylori infected children carrying vacA s1 gene between groups of gastritis and peptic ulcer More severe histopathological lesion was found in group infected with H pylori carried vacA s1m1 genes when compared to other genes Keywords: Helicobacter pylori, children, vacA genotypes, gastritis, peptic ulcer 134 TCNCYH 131 (7) - 2020 ... chuẩn sau: Chẩn đoán viêm dày, loét dày tá tràng dựa vào: - Nội soi tiêu hoá trên: có tổn thương viêm dày đơn hay kết hợp loét dày tá tràng - Mô bệnh học: chẩn đoán viêm dày theo tiêu chuẩn Sydney... CỨU Y HỌC viêm loét dày tá tràng trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân từ – 15 tuổi chẩn đoán viêm dày, loét dày tá tràng có H pylori. .. Loét tá tràng 0,9 1,4 s1m1 s1m2 s2m2 s1m1m2 s1s2m1 a Chi - square test; b Fisher’s exact test Biểu đồ Phân bố kiểu gen vacA theo tổn thương dày tá tràng nội soi Tỷ lệ trẻ viêm, loét dày tá tràng