Đang tải... (xem toàn văn)
Để chăm sóc giảm đau cho người bệnh, điều dưỡng (hoặc phối hợp với nhóm chăm sóc) có sự phối hợp của người bệnh và gia đình người bệnh nhận định nguyên nhân, đặc điểm, các[r]
(1)BÀI 6: PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 115
Chương
(2)116 BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU
BÀI
CHĂM SÓC GIẢM ĐAU
MỤC TIÊU
1 Nhận biết yếu tố ảnh hưởng tới đau (CNL: 1.1; 1.2; 3.1; 4.1; 4.3)
2 Sử dụng công cụ lượng giá đau để lượng giá người bệnh (CNL 2.1; 2.4; 3.1; 4.1; 21.9)
3 Thực phương pháp kiểm soát đau chăm sóc người bệnh hướng dẫn NB/gia đình NB tham gia kiểm sốt đau (CNL 2.2; 2.3; 3.2; 4.2; 4.3; 4.4; 4.5; 4.6; 4.7; 5.2; 5.3; 6; 7.1; 7.2; 8.2; 10.1; 10.3; 11; 12.2; 13.1; 15.1; 16.3; 18.3; 23.6; 24.1; 24.4; 25.1; 25.2)
NỘI DUNG Giới thiệu
Đau dấu hiệu thường gặp nhiều bệnh lý khiến người bệnh phải khám bệnh điều trị Theo Bonica J.J (1978), 58% người bệnh ung thư có dấu hiệu đau triệu chứng chủ yếu Đau gặp lứa tuổi từ trẻ em đến người già Có tới 5% - 15% trẻ em tuổi vị thành niên phàn nàn đau; người già gặp nhiều hơn, gần 30%; tỷ lệ người bệnh đau mạn tính phải dùng thuốc giảm đau họ morpin khoảng 20% - 30% (Dawn A M., 2005) Đau nỗi ám ảnh nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Thu (2010) cho thấy 100% bệnh nhân đau sau phẫu thuật ổ bụng Giảm đau giúp cho người bệnh có sống tốt hơn, chất lượng hơn, trách nhiệm cán y tế, có đội ngũ điều dưỡng viên
Đau cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể, mang tính chủ quan tâm lý Ngưỡng đau phụ thuộc vào người bệnh, có người bệnh xác định xác mức độ đau họ Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới ngưỡng đau tuổi, nghề nghiệp, nhận thức, kinh nghiệm cá nhân; yếu tố: văn hóa, tính cách, sắc tộc, cảm xúc, thể trạng, tình trạng sức khỏe… ảnh hưởng tới mức độ đau Tuy nhiên, người bệnh khơng có trách nhiệm phải thuyết phục với người điều dưỡng họ đau, mà trách nhiệm người điều dưỡng phải lắng nghe người bệnh người bệnh bị đau
(3)BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU 117
1 KHÁI NIỆM ĐAU, NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ ĐAU
1.1 Khái niệm đau
Đau cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, xuất lúc với tổn thương thực thể tiềm tàng mô tế bào, mô tả giống có tổn thương thực thể (Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (1980 - viết tắt IASP)
Như vậy, đau vừa có tính thực thể, cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể Đau mang tính chủ quan tâm lý, gồm chứng đau tưởng tượng, đau khơng có ngun
1.2 Phân loại đau
1.2.1 Phân loại theo chế
Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain): đau kích thích đầu
mút thụ cảm dây thần kinh nguyên vẹn chưa bị tổn thương, nhạy cảm với thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương phương pháp phong bế vô cảm Đây chế thường gặp trường hợp đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thối hóa…) bệnh lý có tổn thương dai dẳng (ung thư, bệnh lý khớp…)
Đau bệnh lý thần kinh (neuropathic pain): đau gây tổn thương
các dây thần kinh ngoại vi trung ương Đau thường có cảm giác bỏng rát, điện giật, tê bì hay tăng cảm giác vùng bị chi phối dây thần kinh bị tổn thương
Đau nguyên tâm lý: cảm giác ám ảnh nhiều đau thực
thể, người bệnh mô tả không rõ ràng thay đổi, triệu chứng không điển hình Đau người bệnh tập trung ý vấn đề đó, thuốc giảm đau khơng có tác dụng với loại đau Thường gặp trường hợp như: bệnh hysteri, trầm cảm, tự kỷ ám thị bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt…
1.2.2 Phân loại theo thời gian tính chất đau
Đau cấp tính đau xuất hiện, có cường độ mạnh, coi
triệu chứng báo động hữu ích Đau cấp tính giúp cho việc xác định triệu chứng đau có nguồn gốc thực thể hay khơng Đau cấp tính thường gặp đau sau phẫu thuật, sau chấn thương, bỏng, sản khoa…
Đau mạn tính biểu đau dai dẳng, tái tái lại nhiều lần, làm cho
thể bị phá hủy thể lực tâm lý, xã hội, làm cho người bệnh lo lắng, ảnh hưởng đến chất lượng sống Đau mạn tính bao gồm đau lưng, cổ, đau cơ, đau nguyên nhân thần kinh, đau sẹo…
Đau ung thư đau mạn tính cấp tính xâm lấn đè ép
(4)118 BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU 1.3 Nguyên nhân đau
1.3.1 Tổn thương mô thực thể: nhiễm trùng, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu
cục bộ, chấn thương, thủ thuật y học can thiệp, độc tính thuốc, v.v…
1.3.2 Tổn thương mô tiềm tàng: bệnh lý khơng có tổn thương mơ
gây đau
1.3.3 Các yếu tố tâm lý - xã hội
Các rối loạn tâm thần như: trầm cảm, trạng thái lo lắng, bồn chồn
gây đau làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm, ngược lại, đau thực thể gây rối loạn tâm thần trầm cảm lo âu
Các hội chứng tâm lý khác dẫn đến đau mạn tính, đau tâm lý
kéo dài dẫn đến đau thực thể hóa, rối loạn chấn động tâm lý sau chấn thương, chứng hoang tưởng rối loạn cảm giác đau bệnh tâm thần Các hội chứng tâm lý gây nên đau làm cho đau nặng thêm
Trong số trường hợp, điều trị giảm đau khơng có kết khơng
chẩn đốn điều trị nguyên nhân trạng thái trầm cảm, lo âu vấn đề tâm lý khác
2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CẢM GIÁC ĐAU
2.1 Yếu tố thể chất
Tuổi: cảm giác đau gặp lứa tuổi Theo điều tra tỷ lệ
đau mạn tính Đan Mạch: tỷ lệ đau mạn tính tăng theo chiều tăng tuổi - xấp xỉ 10% lứa tuổi 16 - 24, 10% lứa tuổi 25- 44, 20% lứa tuổi 45 - 66 cao vọt lên gần 30% lứa tuổi từ 67 trở lên (Eriksen J., 2003)
Thể trạng: tỷ lệ đau xương tăng lên người bệnh béo phì Theo Dawn
A M (2005), giảm cân (xấp xỉ 12% trọng lượng thể) người bệnh béo phì bị đau khớp gối tỷ lệ đau giảm 30% Sự giảm cân phụ nữ béo phì làm giảm tỉ lệ đau khớp gối, bàn chân
Giới tính: Roger B F (2000) nhận thấy nữ giới thường gặp rối loạn đau
mạn tính trầm trọng nam giới, nữ thường bị nhạy cảm với kích thích độc hại phịng thí nghiệm nam giới Một vài lý đưa để giải thích cho khác này: yếu tố tâm lý xã hội niềm tin vào vai trò nam giới, ảnh hưởng hệ gia đình, hormon giới tính nữ
2.2 Yếu tố xã hội
Sự ý: Cảm giác đau tăng người bệnh ý tới nó, giảm
(5)BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU 119
Kinh nghiệm người bệnh: Mỗi người bệnh có kinh nghiệm cá nhân
từ cảm giác đau Ví dụ: người bệnh bị đau mạn tính, lặp lại nhiều lần có kinh nghiệm phịng ngừa đau cho thân cách hiệu
Sự hỗ trợ gia đình người xung quanh: diện người
thân bên cạnh làm cho người bệnh cảm thấy đỡ đau đỡ lo lắng hơn, đặc biệt trẻ em
2.3 Yếu tố tinh thần: hiểu theo nghĩa rộng tôn giáo, “Tại Chúa lại bắt này?” “Tại lại bị đau?”
Một số yếu tố khác làm tăng cảm giác đau cho người bệnh như: khả tự chủ, phải phụ thuộc vào gia đình trở thành gánh nặng cho gia đình, điều dưỡng cần quan tâm chăm sóc khía cạnh trường hợp mắc bệnh mạn tính
2.4 Yếu tố tâm lý
Sự lo lắng: Lo lắng thường gây tăng cảm giác đau đau nguyên
nhân gây nên lo lắng Do cần phối hợp kiểm soát đau với trấn an tinh thần cho người bệnh thuốc liệu pháp tâm lý
Cách đối phó người bệnh: người có tính cách nhạy cảm thường
cảm nhận kiện đời sống vượt so với mức bình thường, nên ngưỡng đau họ thường thấp Điều dưỡng cần phải có kinh nghiệm cách đối phó người bệnh để đưa kế hoạch can thiệp cho phù hợp: hỗ trợ gia đình người bệnh, tập luyện cầu nguyện để giúp cho người bệnh giảm đau
3 LƯỢNG GIÁ ĐAU
3.1 Hỏi người bệnh đau: Nội dung hỏi lượng giá
Tuổi, giới, thể trạng
Các nguyên nhân thúc đẩy đau có liên quan đến đau Vị trí đau vị trí đặc biệt đau, thời gian đau
Lan tỏa đau: đau khu trú hay lan tỏa? lan tỏa đâu?
Tính chất đau: đau âm ỉ, đau nhức, dao đâm, nẩy mạch, đau xé, … Kiểu đau thời gian đau: đau liên tục âm ỉ hay thành cơn, đau tăng
nào, nghỉ ngơi có hết đau khơng? Có rối loạn giấc ngủ không?
Cường độ đau
Các triệu chứng kèm theo: tê bì, yếu, dị cảm, hạn chế vận động,… Tiến triển đau: đau tăng, giảm, không giảm không tăng
Các điều trị qua: thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật; Hiệu điều trị
(6)120 BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU
Một phương pháp dơn giản nhằm tránh bỏ sót thơng tin sử dụng mẹo giúp trí nhớ gồm chữ OPQRST sau:
O1: Onset (Khởi phát tiến triển theo thời gian) Đau rồi? Bắt đầu nào? Từ từ hay đột ngột? Thời gian diễn tiến thay đổi ngày
O2: Origin (Nguồn gốc) Đau bệnh lý chấn thương? Nếu chấn thương cẩn khai thác chế gây chấn thương
P1: Position (Vị trí) Đau chỗ hay nhiều chỗ Đau chỗ hay từ nơi khác lan chiếu đến Nông hay sâu
P2 Pattern (Kiểu đau) Đau liên tục hay có tính chu kỳ? Đau hoạt động hay nghỉ ngơi? Đau di chuyển? Các họat động làm tăng giảm đau? Đau có thay đổi? Nặng lên, cũ giảm dần?
Q1 Quality (Tính chất) Các đặc trưng cùa đau Đau đè ép, rát bỏng, tê rần, nhịp dập, dao cắt?
Q2: Quantity (Cường độ đau)
R Radiation (Đường lan) Lan đâu Điều gây đau lan?…
S: Signs & Symptoms (Các triệu chứng dấu hiệu kèm theo) Cứng khớp buổi sáng, tiếng lạo xạo khớp, hạn chế vận động?
T: Treatment (Điều trị): Điều trị trước hiệu điều trị, bao gổm thuốc phương pháp khác Cũng nên xác định thái độ mong đợi BN với việc điều trị
3.2 Công cụ lượng giá đau
Xác định cường độ đau thành phần thiết yếu lượng giá đau ban đầu theo dõi Có nhiều thang điểm đau có giá trị giúp đo cường độ đau
3.2.1 Thang điểm lượng giá đau
Những thang điểm thường dùng gồm Thang điểm Lời (Verbal Rating Scale: VRS), Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS), Thang điểm Nhìn (Visual Analog Scale: VAS), Thang điểm Hình
Thang điểm Lời (Verbal Rating Scale: VRS): cách đo đơn giản nhất,
chứa thơng tin Thang điểm tin cậy thang điểm khác, tính từ khơng thiết có nghĩa giống với người khác
Thang điểm Số (Numeric Rating Scale: NRS): Thang điểm đơn giản
(7)BÀI 7: CHĂM SĨC GIẢM ĐAU 121
nó đánh thơng tin, nhiều người phân biệt 10 mức đau Một nhược điểm khác, thang điểm thứ bậc thang điểm khoảng cách thật sự, mối quan hệ cố định điểm, cho dù chúng chia khoảng cách Điều có nghĩa đau điểm khơng phải nặng gấp hai lần đau điểm
Thang diểm Nhìn (Visual Analog Scale: VAS) thang điểm giá trị
khác đo cường độ đau tương đối giống Thang điểm số Nó gồm đường thẳng dài 100 mm với hai đầu: đầu không đau đầu đau không chịu đựng Người bệnh đánh dấu lên đường thẳng điểm mô tả cường độ đau họ Độ dài đường thẳng đến điểm đánh dấu BN đo ghi lại mm Thuận lợi thang điểm không giới hạn đau thành 10 mức riêng biệt cường độ, cho phép đo lường chi tiết Bất lợi thang điểm đơi khó hiểu với số người bệnh Nếu áp dụng đúng, Thang điểm Nhìn thang tỉ lệ thích hợp: nghĩa hai đầu gốc số điểm gấp đơi phản ánh xác mức đau gấp đơi
Thang điểm Hình (Thang điểm Khn mặt): biểu diễn khuôn mặt khác đau Thang điểm sử dụng với NB trẻ em, người nhận thức bất đồng ngôn ngữ
3.2.2 Các công cụ lượng giá đau tổng hợp
Bảng câu hỏi Đau McGill (The McGill Pain Questionnaire = MPQ)
Melzack phát triển từ đánh giá thành phần riêng biệt cảm nghiệm đau người bệnh (cảm giác; cảm xúc - tình cảm; lượng giá-nhận thức) Đây công cụ đo lường đau thử nghiệm rộng rãi trở thành “tiêu chuẩn vàng” cho công cụ khác NB giới thiệu 80 tính từ theo nhóm, NB phải chọn từ nhóm phù hợp với đau họ MPQ khoảng 15-20 phút để hoàn thành, gây phiền hà cho BN nhiều Thang điểm Nhìn Số Vì phức tạp mà tác giả sau phát triển công cụ dạng rút gọn (MPQ-Short Form), bao gồm 15 tính từ chọn mà NB ghi điểm lên thang điểm mức (điểm)
Thẻ Ghi nhớ Lượng giá Đau (The Memorial Pain Assessement Card)
công cụ phát triển để lượng glá tổng hợp đau nhanh NB ung thư, sử dụng thang điểm nhìn để lượng giá đau, giảm đau tâm trạng bao gồm tập hợp tính từ cường độ đau Thuận lợi cơng cụ đo lường thời gian kết tương ứng với lượng giá khác dài Thẻ xếp làm tư túi áo người thầy thuốc thang điểm đươc trình bày riêng lẻ cho người bệnh
Bảng kiểm Đau rút gọn (The Brief Pain Inventory (BPI) công cụ
(8)122 BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU
bao gồm 11 thang điểm số đánh giá cường độ đau, tác động đau lên hoat động chung, tâm trạng, khả lại, làm việc, quan hệ, ngủ thoải mái Không MPQ hay thẻ Ghi nhớ Lượng giá Đau, BPI cịn cung cấp thơng tin vế tính trạng chức NB Tái đánh giá đau sau điều trị cho thấy cải thiện thang điểm cảm giác tâm trạng NB báo cáo khơng có cải thiện họat động thể chất Một thang điểm đồng thời đánh giá chức đầy đủ việc đánh giá hiệu điều trị đau mạn tính BPI lựa chọn tốt để đo lường tổng hơp đau BN có bệnh tiến triển
3.2.3 Sử dụng thang điểm nhìn VAS: thước dài 100 mm, cố định đầu
Thước VAS (Visual Analog Scale) phương tiện đánh giá đau thị giác (VAS), nhiều sở y tế sử dụng đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng
Thước có mặt:
Một mặt có hình mặt người, đầu bên trái có hình người cười khơng
đau, đầu bên phải có hình người khóc đau chưa có
Một mặt gồm chữ số từ đến 10
Thanh trượt di chuyển để chọn mức độ đau
Các mức đau từ đến 10 trượt mô tả sau: 0: Không đau
1: Đau nhẹ, không cảm nhận nghĩ đến nó, thấy đau nhẹ
2: Đau nhẹ, đau nhói mạnh
3: Đau làm người bệnh ý, tập trung mặt người cơng việc, thích ứng với
4: Đau vừa phải, bệnh nhân quên đau làm việc
5: Đau nhiều hơn, bệnh nhân quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân làm việc
6: Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung
7: Đau nặng, ảnh hưởng đến giác quan hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân; Ảnh hưởng đến giấc ngủ
8: Đau dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực nhiều 9: Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ khơng kiểm sốt
(9)BÀI 7: CHĂM SĨC GIẢM ĐAU 123 Hình Thang điểm nhìn VAS (Visual Analog Scale)
(Nguồn: Schlenker enterprisese.com)
Hướng dẫn cách đánh giá
* Áp dụng với người bệnh tỉnh táo, có nhận thức để hiểu nghe hướng dẫn cách sử dụng thước VAS; thường áp dụng cho lứa tuổi từ 15 tuổi trở lên, tinh thần tỉnh táo, tự tay kéo trượt thước (một số trường hợp người bệnh hiểu cách sử dụng thước để nhận định cường độ đau, nhờ người khác kéo trượt hộ - ngón tay họ bị tổn thương)
* Các bước thực lượng giá đau cho người bệnh thước VAS
Điều dưỡng giải thích với người bệnh mục đích, cách sử dụng thước VAS Người bệnh nằm ngồi
Quay mặt màu đỏ thước phía người bệnh
Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh quan sát, nhận biết mặt màu đỏ
thước, hướng dẫn cách kéo thước dừng kéo thước
Người bệnh tự đánh giá mức đau cách tự kéo thước
Điều dưỡng đọc mức đau mặt đối diện thước, ghi số cm điểm
dừng trượt
Nhận định cường độ đau người bệnh theo bảng đánh giá kết Kết đánh giá cường độ đau
Kết Cường độ đau
0 - 0,5 cm Không đau
0,6 - 4,4 cm Đau nhẹ
4,5 - 7,4 cm Đau vừa
> 7,5 cm Đau nặng
4 VAI TRỊ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG KIỂM SỐT ĐAU
(10)124 BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU
Báo cáo thay đổi người bệnh đáp ứng người bệnh
cho bác sĩ, bác sĩ điều chỉnh liều dựa đánh giá đau (sử dụng thang đo đau) dấu hiệu đau khác;
Khi kiểm soát đau cho người bệnh, người điều dưỡng giúp: Có thể tối ưu hóa thoải mái, giấc ngủ hoạt động người bệnh;
Giúp giảm lo lắng thúc đẩy phục hồi
5 ÁP DỤNG KIỂM SOÁT ĐAU TRÊN LÂM SÀNG
Kiểm soát đau áp dụng rộng rãi đau mạn tính (đau lưng, đau khớp, đau ngực, đau ung thư ) đau cấp tính (đau sau mổ, đau đẻ, đau phù phổi cấp, đau nhồi máu tim )
Không áp dụng phương pháp kiểm soát đau trường hợp đau chưa xác định nguyên nhân, đau ngoại khoa (do thủng tạng rỗng, vỡ tạng đặc, tắc ruột, viêm ruột thừa, tắc mật, sỏi niệu quản, viêm phúc mạc )
Nguyên tắc kiểm soát đau
Người bệnh bị đau cần kiểm soát đau để cải thiện chất lượng sống
trong giai đoạn bệnh
Kiểm soát đau làm giảm cường độ đau ngăn chặn đau tái phát Kiểm
sốt đau có kết người bệnh thấy hết đau, thoải mái trì hoạt động bình thường
Kiểm sốt đau tiến hành sở y tế, nhà, cộng đồng Tôn trọng ghi nhận mô tả người bệnh cảm giác đau hiệu
giảm đau biện pháp can thiệp, kể người bệnh dùng thuốc gây nghiện Việc mô tả đau phải ghi nhận người bệnh vào viện, đáp ứng sau dùng thuốc thực biện pháp can thiệp; thay đổi dù nhỏ tình trạng đau Bản đánh giá đau lần đầu cần thực đầy đủ tất nội dung, lần sau không thiết phải thực đầy đủ tất nội dung lần đầu
Không sử dụng biện pháp dùng thuốc mà phải kết hợp biện
pháp không dùng thuốc ý tới vấn đề tâm lý
Các biện pháp giảm đau liều lượng thuốc sử dụng tùy thuộc vào
người bệnh
6 CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT ĐAU
(11)BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU 125
6.1 Làm giảm yếu tố gây đau
Loại bỏ tác nhân gây đau, yếu tố kích thích làm tăng tình trạng đau Các phương pháp áp dụng tiến hành giảm đau cho người bệnh, bao gồm: giữ ấm, giảm tiếng ồn phòng bệnh, lăn trở thường xuyên giờ/lần, đặt người bệnh tư thoải mái, hướng dẫn người bệnh thư giãn
6.2 Giảm đau thuốc
6.2.1 Các loại thuốc dùng để giảm đau
Các thuốc thường sử dụng kiểm soát đau thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAIDs), steroid thuốc giảm đau trung ương (họ morphin); Giảm đau thuốc tê với phương pháp gây tê vùng áp dụng rộng rãi
Các thuốc NSAIDs tác dụng vào dây thần kinh nhận cảm đau ngoại
biên Thuốc dùng tốt cho trường hợp đau nhẹ đến vừa Một số thuốc dùng phổ biến ketorolac, piroxicam, Ibuprofene Một số tác dụng khơng mong muốn gặp nhóm thuốc là: kích thích đường tiêu hóa, giảm kết dính tiểu cầu, giảm tưới máu thận làm nặng thêm bệnh thận có từ trước Tiêu chuẩn đạt sau dùng thuốc mức độ đau người bệnh giảm điểm mức độ đau < 4/10
Các thuốc giảm đau họ morphin (Opioid), tác dụng ngoại biên trung
ương Một số thuốc thường sử dụng morphin, dolargan, fentanyl Tác dụng giảm đau tốt, thuốc giảm đau họ morphin có số tác dụng không mong muốn (gây nghiện, buồn nôn nôn, ngứa, táo bón, bí đái, ức chế hơ hấp ), nên phải hạn chế sử dụng Thuốc định trường hợp đau mức độ vừa đến nặng, đau ngực nguyên nhân tim mạch, phù phổi cấp Hình thức sử dụng thuốc giảm đau họ morphin theo bậc thang Tổ chức Y tế giới:
Hình Thang sử dụng thuốc giảm đau bậc Tổ chức Y tế giới
(Nguồn: WHO - 1986) 1
2
3
ĐAU VỪA
ĐAU NHẸ
ĐAU NẶNG
Thuốc không opioid +/- thuốc hỗ trợ
Thuốc opioid nhẹ +/- thuốc
hỗ trợ
Thuốc opioid mạnh +/- thuốc
hỗ trợ Đau dai dẳng
hoặc tăng lên
(12)126 BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU
Các thuốc tê có tác dụng phong bế dẫn truyền thần kinh, làm cảm giác
của vùng thể, nên có tác dụng giảm đau Một số thuốc tê lidocain, bupivacain dùng kết hợp phương pháp tê chỗ, tê thân thần kinh, tê đám rối
6.2.2 Các kỹ thuật kiểm soát đau
* Dùng thuốc đường: uống, tiêm da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch -
thường áp dụng với thuốc NSAIDs, thuốc giảm đau họ morphin
Ưu tiên sử dụng đường uống, trừ người bệnh uống Cần theo dõi đáp ứng với thuốc người bệnh
Dùng thuốc đủ liều (theo định) người bệnh +
Theo dõi phát tác dụng không mong muốn thuốc
* Kỹ thuật kiểm soát đau phương pháp tự điều khiển
Đây phương pháp kiểm soát đau thuốc, cho phép người bệnh tự kiểm sốt đau thơng qua tự quản lý liều thuốc giảm đau Người bệnh cần bấm nút thiết bị đặc biệt gọi máy bơm PCA, máy bơm chứa lượng thuốc giảm đau mà thầy thuốc chuẩn bị cho người bệnh, bơm kết nối với ống nhỏ, cho phép thuốc tiêm vào tĩnh mạch, da, da hay ngồi màng cứng, ngăn ngừa q liều khóa ngắt quãng
Ưu điểm phương pháp đạt mức giảm đau mong muốn với liều thuốc giảm đau tối thiểu, tùy thuộc ngưỡng đau người bệnh mà không gây tượng liều không đủ liều thuốc giảm đau
Một số lỗi thường gặp sử dụng máy bơm PCA: người bệnh nhấn sai nút, hỏng bơm, chuông báo hết pin Một số lỗi khác gặp khóa ngắt qng bị hỏng, lắp bơm thuốc khơng
* Gây tê: gồm phương pháp: tiêm thuốc tê liên tục cạnh vết mổ; gây tê thân thần kinh; gây tê màng cứng Điều dưỡng cần phải hiểu rõ tác dụng không mong muốn kỹ thuật gây tê, đặc biệt gây tê ngồi màng cứng, để từ giải thích cho người bệnh có biện pháp phịng ngừa tác dụng khơng mong muốn
6.2.3 Kiểm sốt (giảm) đau không dùng thuốc
Một số can thiệp giúp giảm đau, dùng trường hợp cấp tính hay chăm sóc cấp một, nhà hay sở hồi phục sức khỏe Những can thiệp bao gồm can thiệp nhận thức hành vi thể chất, liệu pháp thư giãn:
(13)BÀI 7: CHĂM SĨC GIẢM ĐAU 127 * Hướng dẫn hình ảnh: cách làm thư giãn tưởng tượng hình
ảnh đẹp sơng núi, nơi thư giãn thú vị mà người bệnh trải nghiệm, tâm vào nhịp thở để cảm nhận trao đổi khí phổi hít thở, ý đếm số để giảm bớt ý đến vùng đau Khơng nên cắt ngang dịng suy nghĩ người bệnh lúc thư giãn
* Sự giải trí: phương pháp làm thư giãn bắp thư giãn đầu óc giúp giảm đau, giảm lo lắng, giúp tinh thần thoải mái Các thư giãn làm giảm căng thẳng cho thần kinh
* Sử dụng nhiệt (nóng/lạnh): Có số vị trí đau thực kỹ thuật sử dụng nhiệt cần có định bác sĩ Khơng sử dụng phương pháp vùng nhạy cảm Sử dụng nhiệt dù nóng hay lạnh khơng kéo dài lâu 20 phút lần Điều dưỡng cần quan sát, theo dõi người bệnh suốt trình chăm sóc
Chườm nóng, chườm lạnh (Học viên tự học chườm nóng, chườm lạnh) Nhiệt xạ hồng ngoại: Bức xạ hồng ngoại xạ có nhiệt lượng cao
nên gọi xạ nhiệt, tác dụng hồng ngoại chủ yếu gây giãn mạch, đỏ da dùng điều trị, nên có tác dụng giảm đau chống viêm mạn tính, thư giãn Độ xuyên sâu xạ hồng ngoại vào thể khoảng 1- mm
Sóng ngắn: có tác dụng sinh nhiệt lớp tổ chức sâu (2 - cm),
thường áp dụng trường hợp đau mạn tính, đau cơ, đau thần kinh
Siêu âm: làm tăng nhiệt độ mơ sâu (có thể tới 8cm) phạm vi
chống định hẹp
Điện xung: tùy theo tần số dạng xung mà điện xung kích thích lên da
một tác dụng hưng phấn ức chế để giảm đau thường có tác dụng kéo dài từ - sau điều trị
* Sử dụng điện chiếu qua da để kích thích thần kinh (TENS): Đây phương
pháp dùng điện chiếu qua da để kích thích dây thần kinh V da Người bệnh cảm nhận thoải mái nhờ cảm giác rung động TENS kéo dài thời gian 15 đến 30 phút lâu người bệnh cần Phương pháp sử dụng cho người bệnh đau mạn tính, phẫu thuật thẩm mỹ
* Xoa bóp (Massage): dùng đơi tay tác động trực tiếp lên thể giúp làm giảm nhẹ dần đau nhức Mát-xa giúp thư giãn cơ, tiết chất bị ứ đọng cơ; tăng cường oxy, máu lưu thơng, từ kích thích nghỉ ngơi hệ thần kinh, làm giảm căng thẳng thần kinh giúp giảm đau
(14)128 BÀI 7: CHĂM SĨC GIẢM ĐAU
* Thơi miên: phương pháp chữa bệnh cách đưa người vào trạng thái bất thần, làm thay đổi tri giác trí nhớ Trong suốt lúc thơi miên ám thị làm cho cảm giác đau người bệnh biến mất, người bệnh cảm nhận cảm giác cách thoải mái
* Điều trị tâm lý: phương pháp an tồn, làm giảm đau cách giảm mức độ căng thẳng sinh lý
Điều dưỡng cần hiểu rõ vai trò tâm lý phát sinh, phát triển bệnh lý, ảnh hưởng bệnh lý tâm lý người bệnh, vai trò tâm lý điều trị, chăm sóc phịng ngừa bệnh tật; đồng thời có khả áp dụng nguyên tắc tâm lý tiếp xúc với người bệnh, thân nhân người bệnh q trình điều trị chăm sóc
Tâm lý có ảnh hưởng lớn đến hiệu q trình điều trị, chăm sóc Người bệnh có tâm lý thoải mái tiếp nhận phương pháp điều trị nhanh mau chóng bình phục Để thoải mái người bệnh cần phải loại bỏ hết tác nhân, triệu chứng gây khó chịu cho người bệnh điển hình triệu chứng đau Việc quản lý kiểm soát đau cần trì thực suốt trình người bệnh nằm bệnh viện, kéo dài đến giai đoạn cuối đời Người điều dưỡng đóng vai trị người đồng hành người bệnh, cung cấp cho người bệnh thoải mái
6.3 Chăm sóc đau điều dưỡng
Để chăm sóc giảm đau cho người bệnh, điều dưỡng (hoặc phối hợp với nhóm chăm sóc) có phối hợp người bệnh gia đình người bệnh nhận định nguyên nhân, đặc điểm, yếu tố ảnh hưởng tới đau; lượng giá mức độ đau Trên sở có kế hoạch can thiệp kiểm soát đau cho người bệnh
6.3.1 Chăm sóc đau cấp tính Nhận định đau:
Hỏi người bệnh triệu chứng đau, mức độ, đặc điểm đau; yếu tố liên quan Khám lượng giá đau (sử dụng công cụ lượng giá đau - Thang điểm nhìn
VAS,…)
Khám toàn diện, nhận định nguyên nhân đau, nhận định yếu tố ảnh hưởng
tới phương pháp kiểm sốt đau
NB có phản ứng thực thể chống lại đau vã mồ hôi, co người lại… Giảm vị giác
Mất khả thực hành động chăm sóc thường ngày Kém tập trung
(15)BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU 129
Thay đổi trương lực
Thể cảm xúc mức: khóc lóc, gào thét… Bộ mặt đau
Rối loạn giấc ngủ Chẩn đoán điều dưỡng:
Đau liên quan đến tổn thương quan (hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu….)
Can thiệp điều dưỡng:
Can thiệp điều dưỡng Lý
Thực đánh giá đau cho người bệnh Xác định vị trí, đặc điểm, điểm khởi phát, thời gian, tần suất, mức độ trầm trọng đau
Để xác định khách quan việc đáp ứng với biện pháp xử trí đau người bệnh
Quan sát biểu không lời người bệnh như: rên rỉ, khóc lóc, nhăm mặt, tư bảo vệ…
Đánh giá mức độ khác quan đau
Chấp nhận mô tả NB đau Đánh giá đau chủ quan
Lấy dấu hiệu sinh tồn Thay đổi dấu hiệu sinh tồn phản ánh tình trạng trầm trọng đau
Đánh giá tình trạng sử dụng thuốc tạic người bệnh
Điều chỉnh hay trì việc dùng thuốc cho NB
Dự đoán cầu kiểm sốt đau NB
Có định thay đổi kiểm sốt đau cho NB nhanh chóng, kịp thời đặc biệt trường hợp giảm liều thuốc giảm đau Cung cấp môi trường yên tĩnh cho NB Giúp người bệnh thoải mái hỗ trợ
giảm yếu tố gây căng thẳng làm NB đau
Sử dụng biện pháp giảm đau không dùng thuốc (thư giãn, tập thở, nhạc trị liệu)
Cac biện pháp giảm đau khơng dùng thuốc hỗ trợ thúc đẩy tác dụng thuốc giảm đau
Thực biện pháp giảm đau tối ưu dùng thuốc giảm đau cho NB
Trong số trường hợp liệu pháp khác không hiểu hiệu dùng thuộc bắt buộc
Ghi chép lại hoạt động kiểm soát đau cho NB
Xác định hiệu việc dùng thuốc Ghi chép lại phản ứng NB
các biện pháp kiểm soát đau
Giúp nhân viên y tế khác NB nắm bắt tình trạng kiểm sốt đau NB Đánh giá
Đánh giá mức độ đau yếu tố liên quan khác
(16)130 BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU
6.3.2 Chăm sóc đau mạn tính Nhận định đau:
Hỏi người bệnh triệu chứng đau, mức độ, đặc điểm đau; yếu tố liên quan Khám lượng giá đau (sử dụng công cụ lượng giá đau - Thang điểm nhìn
VAS,…)
Khám toàn diện, nhận định nguyên nhân đau, nhận định yếu tố ảnh
hưởng tới phương pháp kiểm sốt đau
Bồn chồn, khó chịu, trầm uất Thay đổi cân nặng
Teo
Ít giao tiếp với người khác Phản ứng giao cảm
NB có phản ứng thực thể chống lại đau vã mồ hôi, co người lại… Giảm vị giác
Thể cảm xúc mức: khóc lóc, gào thét… Bộ mặt đau
Rối loạn giấc ngủ Chẩn đoán điều dưỡng:
Đau liên quan đến bệnh lý mạn tính
Đau liên quan đến tổn thương quan (hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu….)
Can thiệp điều dưỡng:
Can thiệp điều dưỡng Lý
Thực đánh giá đau cho người bệnh Xác định vị trí, đặc điểm, điểm khởi phát, thời gian, tần suất, mức độ trầm trọng đau
Để xác định khách quan việc đáp ứng với biện pháp xử trí đau người bệnh Kiểm tra việc sử dụng thuốc giảm đau
hiện có
Hiểu biết thêm tiền sử dùng thuốc NB
Ghi chép lại mong muốn người bệnh biện pháp giảm đau
Hiểu mong muốn NB để phối hợp cho hiệu
Khuyến khích NB sử dụng kỹ thuật thở khẳng định hiệu NB
Cac biện pháp giảm đau không dùng thuốc hỗ trợ thúc đẩy tác dụng thuốc giảm đau
Tìm hiểu NB nhu cầu dùng thuốc giảm đau: NSAIDS, gây nghiện thuốc không gây nghiện
(17)BÀI 7: CHĂM SĨC GIẢM ĐAU 131
Đánh giá tình trạng giảm vị giác, đại tiểu tiện rối loạn giấc ngủ NB
Theo dõi tác dụng phụ thuốc giảm đau
Sử dụng biện pháp giảm đau không dùng thuốc (thư giãn, tập thở, nhạc trị liệu)
Các biện pháp giảm đau khơng dùng thuốc hỗ trợ thúc đẩy tác dụng thuốc giảm đau
Đánh giá hiệu thuốc giảm đau đưa câu hỏi việc tăng liều giảm liều thuốc cần
Điều chỉnh thuốc kịp thời cần
Đánh giá
Đánh giá mức độ đau yếu tố liên quan khác
Đánh giá mức độ đáp ứng NB với biện pháp giảm đau LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI
1 Chọn đáp án
1.1 Chống định phương pháp kiểm soát đau: A Đau bụng chưa rõ nguyên nhân
B Đau thần kinh tọa cấp C Đau phù phổi cấp
D Đau viêm khớp gối 1.2 Nguyên tắc kiểm soát đau:
A Kiểm soát đau cần tiến hành người bệnh bị đau B Kiểm soát đau cần tiến hành sở y tế
C Phối hợp nhiều biện pháp kiểm soát đau
D Khơng dùng thuốc morphin kiểm sốt đau thuốc gây nghiện
1.3 Các phương pháp kiểm soát đau: A Làm giảm yếu tố gây đau B Dùng thuốc
C Xoa bóp, châm cứu bấm huyệt, miên, tâm lý
D Tất phương pháp
1.4 Thuốc dùng kiểm soát đau: A Thuốc giảm đau chống viêm phi steroid B Thuốc giảm đau trung ương
C Thuốc tê
(18)132 BÀI 7: CHĂM SĨC GIẢM ĐAU
1.5 Kiếm sốt đau phương pháp tự điều khiển thực cách nào:
A Tiêm tĩnh mạch B Tiêm bắp
C Tiêm màng cứng D Cả cách
2 Tình thực hành
Người bệnh Hồng Trọng L; 35 tuổi, kỹ sư cơng nghệ thơng tin; chưa có vợ, gia đình, tiền sử khỏe mạnh, khơng hút thuốc Vào nhập viện chẩn đoán gãy xương đùi phải tai nạn giao thông Người bệnh phẫu thuật kết nối xương, nằm điều trị khoa Chấn thương Chăm sóc sau mổ ngày thứ Tình trạng người bệnh: Tỉnh táo; Anh L nói anh đau vùng phẫu thuật chịu dựng được; Mạch 85 lần/phút, HA ĐM 135/83 mmHg, thân nhiệt 36.60C, nhịp thở 19 lần/ phút
Câu hỏi
1 Nhận định triệu chứng liên quan tới đau người bệnh L,
2 Sử dụng thước VAS để đánh giá cường độ đau người bệnh L (áp
dụng phương pháp đóng vai)
3 Nêu biện pháp kiểm soát đau áp dụng cho người L thời điểm Sau 10 ngày điều trị, tình trạng tồn thân vết mổ người bệnh ổn định, bác sĩ định cắt vết mổ tập vận động theo hướng dẫn nhân viên phục hồi chức Anh L nói với điều dưỡng anh cịn đau vùng phẫu thuật, ngủ ít, khơng muốn vận động theo hướng dẫn bác sĩ, anh L đề nghị tiếp tục dùng thuốc giảm đau họ morphin
Là điều dưỡng chăm sóc, bạn giải thích tư vấn cho người bệnh L cách chăm sóc giảm đau phù hợp thời điểm này? (áp dụng phương pháp đóng vai)
ĐÁP ÁN
Câu 1.1: A; Câu 1.2: C; Câu 1.3: D; Câu 1.4: D; Câu 1.5: D; Tình lâm sàng
(19)BÀI 7: CHĂM SÓC GIẢM ĐAU 133
Bảng kiểm đánh giá kỹ chăm sóc đau
TT Nội dung
Mức độ đạt Làm độc
lập, không cần hỗ trợ
Làm được, cần có
hỗ trợ
Khơng làm sai Nhận biết yếu tố ảnh hưởng tới đau
2
Sử dụng công cụ lượng giá đau để lượng giá người bệnh
3
Thực phương pháp kiểm soát đau chăm sóc người bệnh hướng dẫn người bệnh/gia đình NB tham gia kiểm soát đau
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 GS.TS Phạm Thị Minh Đức, Sinh lý học (dành cho đào tạo Y khoa), Nhà xuất Y học 2011
2 GS.TS Phạm Thị Minh Đức, Sinh lý học (dành cho đào tạo cử nhân điều dưỡng), Nhà xuất Giáo dục 2007
3 Bệnh viện103.vn Nguyên tắc điều trị chăm sóc giảm nhẹ ung thư
4 Doenges, M E., Moorhouse, M F., & Murr, A C (2019) Nurse’s pocket guide: Diagnoses, prioritized interventions, and rationales Philadelphia: F.A Davis
(20)134 BÀI 8: ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
BÀI
ÁP DỤNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
MỤC TIÊU
1 Giải thích bước QTĐD (CNL 1.2; 4.5)
2 Trình bày khái niệm, ý nghĩa thực hành dựa chứng; bước áp dụng thực hành dựa chứng vào chăm sóc người bệnh (CNL 21.9; 22.6)
3 Vận dụng QTĐD vào lập KHCS thực chăm sóc người bệnh khoa lâm sàng - phù hợp với tình trạng người bệnh thời điểm chăm sóc (CNL2; 3; 4.1; 4.2; 4.3; 4.4; 4.5; 4.6; 4.7; 4.8; 4.9; 5; 6; 8; 10; 11; 14; 16.3; 18.3; 20; 24.1; 24.4; 25.1; 25.2)
4 Sử dụng chứng chăm sóc người bệnh (CNL 21.9; 22.6) NỘI DUNG
PHẦN 1: LÝ THUYẾT
1 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
* Khái niệm
Quy trình Điều dưỡng trình gồm nhiều bước mà người điều
dưỡng phải trải qua hoạt động chăm sóc người bệnh
Quy trình Điều dưỡng loạt hoạt động theo kế hoạch
định trước, trực tiếp hướng tới kết chăm sóc riêng biệt * Tầm quan trọng Quy trình điều dưỡng
Là kim nam cho hoạt động điều dưỡng Giúp cho việc CSNB tồn diện
Giúp cho việc chăm sóc liên tục khơng bỏ sót
Là tài liệu cung cấp thông tin bệnh nhân, cơng tác chăm sóc cho đồng
nghiệp khác
* Quy trình Điều dưỡng ứng dụng để:
Nhận biết tình trạng thực tế vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho
cá nhân
Thiết lập kế hoạch với khó khăn người bệnh