SỐT DO NHIỄM TRÙNG và sốt CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN (BỆNH TRUYỀN NHIỄM)

Mục tiêu học tập Định nghĩa sốt, sốt chưa rõ nguyên nhân; phân biệt sốt tăng nhiệt Trình bày nguyên nhân sinh bệnh học sốt, tác dụng loại thuốc hạ sốt Vẽ kiểu sốt trường hợp sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân Nêu phương pháp chẩn đốn sốt cấp tính sốt kéo dài Trình bày cách xử trí, điều trị trường hợp sốt, sốt chưa rõ nguyên nhân I ĐỊNH NGHĨA Sốt (fever) : Tăng thân nhiệt bệnh lý rối loạn trung tâm điều nhiệt vùng đồi tác dụng yếu tố gọi tác nhân (chất) gây sốt, khiến phải tăng đến điểm-định nhiệt  Thân nhiệt tăng sinh nhiệt tăng thải nhiệt giảm Sốt xác định dấu đặc hiệu nhiễm trùng sốt không đồng nghĩa với nhiễm trùng Bình thường: Thân nhiệt 37oC (98,6oF) đo miệng Nhưng xác thay đổi ngày: o Sáng sớm khoảng 36,1oC (97oF) o Tăng dần lên khoảng 37,2oC (99oF) lúc 18-22giờ Trường hợp bệnh: Sốt thay đổi ngày: o Sáng sớm thấp bình thường (> 37,3oC) o Chiều tối cao (> 37,5oC) Hiếm sốt > 41oC(106oF) Nhiệt độ trực tràng cao miệng khoảng 0,6oC (1oF) Tăng nhiệt (hyperthermia) Tăng thân nhiệt đến điểm-định nhiệt vùng đồi (sinh nhiệt mức khả thải nhiệt dù có kiểm sốt thân nhiệt)  mơi trường, cường giáp, thuốc Thân nhiệt tăng 41oC kéo dài gây tổn thương não vĩnh viễn, 43oC gây tử vong cao Không đáp ứng cách đặc biệt với loại thuốc hạ nhiệt Phân biệt sốt tăng nhiệt: Bệnh sử lâm sàng thường đóng vai trị quan trọng Trong hội chứng say nóng người dùng thuốc ngăn chặn mồ hơi, da nóng khơ Thuốc hạ nhiệt aspirin, acetaminophen (có tác dụng hạ thấp điểm định nhiệt độ) hiệu điều trị sốt, không làm giảm nhiệt tăng nhiệt (nên phải áp dụng biện pháp vật lý để hạ nhiệt) Sốt chưa rõ nguyên nhân (fever of unknown origin = FUO) Định nghóa FUO (theo Petersdorf Beeson -1961): - Sốt nhiều lần T0 > 38,30 (>1010F) - Thời gian sốt > tuần - Không tìm chẩn đoán sau tuần nằm viện Định nghóa (theo Durack Street) đề nghị định nghóa mới-1991*): - FUO cổ điển - FUO bệnh nhân nằm bệnh viện - FUO bệnh nhân giảm BC hạt - FUO người nhieãm HIV II SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT a Tác nhân (chất) gây sốt Tác nhân gây sốt ngoại sinh: xuất phát từ bên ký chủ, đại đa số chúng sản phẩm vi sinh, độc tố vi sinh vật o Vi khuẩn Gr(-): lipopolysaccharide, vi khuẩn Gr (+)acid lipoteichoic, peptidoglycans, polypeptide o Ngồi cịn có tác nhân gây tổng hợp phóng thích cytokine gây sốt như: virus, vi khuẩn, nội độc tố, ngoại độc tố, tuberculin, phức hợp kháng nguyên-kháng thể, thành phần bổ thể (C5a, C3a), steroid gây sốt (etiocholanolone, muối mật), thuốc (penicillin, leomycin…) III SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT Chất gây sốt nội sinh: o Những polypeptide sản xuất nhiều loại tế bào ký chủ, đặc biệt đơn bào/đại thực bào o Được tạo ký chủ để đáp ứng với nhiễm trùng, tổn thương, viêm kích thích kháng nguyên Các polypeptide gây sốt nhờ khả châm ngòi cho thay đổi sinh hóa vùng đồi Sốt hồi quy (relapsing or recurrent fever) Thời kỳ sốt thời kỳ thân nhiệt bình thường luân phiên theo chu kỳ Trong giai đoạn sốt, sốt theo kiểu Gặp trong: o Sốt chuột cắn, sốt dengue lymphoma Sốt cao ác tính (hyperpyrexia) Thân nhiệt cao, q 41oC Ít gặp bệnh nhiễm, thường gặp trong: o Nhiễm trùng huyết vi khuẩn gram âm, viêm màng não nhiễm khuẩn, viêm não siêu vi, thương hàn, sốt rét, trẻ em nhiễm siêu vi hơ hấp o Say nóng, xuất huyết não, viêm tuỵ xuất huyết o Tăng nhiệt ác tính kết hợp với thuốc gây mê, an thần Sốt sáng sốt đảo ngược (reversal of the diurnal pattern of fever or typhus inversus) Thân nhiệt cao vào buổi sáng sớm (2-4giờ 3-6giờ) suốt chiều tối (16-20giờ) o Thỉnh thoảng gặp lao kê, nhiễm salmonella, áp-xe gan viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Phản ứng Jarisch-Herxheimer Thân nhiệt tăng cao (cùng với biểu lâm sàng) xảy vài sau bắt đầu điều trị kháng sinh, gặp trong: o Giang mai kỳ I II, điều trị với penicillin o Nhiễm leptospira, bệnh sốt hồi quy bệnh brucella cấp, điều trị với tetracycline chloramphenicol Đáp ứng sốt nhẹ (attenuated fever responses) Thân nhiệt tăng ít, đơi khơng sốt, nhiễm trùng có ý nghĩa Gặp ở: o Trẻ sơ sinh nhiệt độ bình thường giảm, mắc bệnh nhiễm trùng nặng (khác với trẻ em, sốt cao) o Người già: không sốt đáp ứng sốt giới hạn so với bệnh nhân trẻ o Bệnh urê-huyết, suy dinh dưỡng nặng ( sản xuất cytokine giảm) o Bệnh nhân dùng corticosteroid, NSAID, thuốc hạ nhiệt liên tục Phân ly mạch nhiệt (temperature-pulse disparity) Thân nhiệt cao với mạch tương đối chậm Gặp trong: o Thương hàn, bệnh nhiễm brucella, sốt vẹt o Sốt giả (sốt khơng biến thiên ngày) V CHẨN ĐỐN a Sốt cấp tính đây: Trong vịng ngày đầu o Do nhiễm siêu vi thông thường: thường thấy không cần xét nghiệm cận lâm sàng o Vài trường hợp khẩn cấp cần làm chẩn đoán ngay:  Chọc dò tuỷ sống xét nghiệm X quang thần kinh  Cấy máu, phết máu, giọt dày mỏng  Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích, cấy  Siêu âm, … V CHẨN ĐOÁN Sốt ngày, vài xét nghiệm cận lâm sàng thường quy cần thiết: o Công thức máu, cấy máu, phản ứng huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu, phân, đàm, ESR (VS), chụp X quang phổi, … o Khơng tìm thấy nhiễm trùng, tìm nguyên nhân sốt kéo dài V CHẨN ĐOÁN b Sốt kéo dài, chưa rõ nguyên nhân (FUO) Hỏi kỹ bệnh sử Khám bệnh toàn diện, kỹ lặp lặp lại Xét nghiệm cận lâm sàng: Theo hướng lâm sàng dịch tễ trên, để xác định chẩn đoán cần làm xét nghiệm cận lâm sàng, bắt đầu xét nghiệm đơn giản đến phức tạp, xét nghiệm không xâm lấn đến xâm lấn o Xét nghiệm thường quy: huyết đồ, phết máu tìm KST sốt rét, TPTNT o Cấy máu o Cấy đàm (và soi trực tiếp tìm BK), cấy phân, dịch não tuỷ o Test da: IDR o Xét nghiệm huyết o PCR (polymerase chain reaction) o Phát bệnh tự miễn o X quang: ngực, ống tiêu hố có sửa soạn (barium radiography) o Nội soi: thực quản-dạ dày, phế quản, đại tràng, … o Xạ ký: Technetium 99m, Ga 67, … (ít dùng) o Siêu âm (bụng, chậu, tim …), CT scan, MRI (não, bụng, ngực) o Chọc tuỷ xương: làm tuỷ đồ cấy o Sinh thiết: hạch, da, động mạch thái dương, gan, … o Mổ bụng thăm dị: làm (nhờ có siêu âm, CT MRI) LƯU ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SỐT KÉO DÀI I Sốt >38,30, kéo dài  tuần Hỏi bệnh sử, khám LS, DTH, tiền C Khôn o CTM,CRP,ùKSTSR, g II III Làm XN đặc hiệu để  Paracheck, X-quang phổi, siêu âm Khô bụng, TPTNT,Ccấy máu, Làm XN đặc hiệu để o ng Widal  ù Nhiễm trùng - HIV test - Lao - CMV, EBV -SA tim Bệnh lý ác tính Huyết đồ Tủy đồ PSA, CEA, AFP Bệnh tự miễn ANA, LE cell, anti dsDNA, RF, LDH, CPK Khác CT scan bụng, ngực Điều trị thử Ngày xưa, điều trị thử theo kinh nghiệm với thuốc hạ sốt, corticosteroid, kháng sinh thuốc chống ung thư số trường hợp Nếu bệnh nhân FUO đáp ứng với điều trị lao, thường bệnh lao xác định Ngày nay, cần điều trị thử Nhưng điều trị theo kinh nghiệm đơi cịn dùng để chẩn đoán điều trị (điều trị lao bệnh nhân sốt kéo dài kết hợp với nhiễm HIV …) Chang Hawley: sốt gây bướu ác tính thường khỏi nhanh sau dùng Naproxen (NSAID), ngược lại sốt nhiễm trùng thường không đáp ứng với thuốc ĐIỀU TRỊ Tốt điều trị nguyên nhân, sau xác định chẩn đoán Đa số không khuyến cáo dùng thuốc sốt chưa rõ nguyên nhân, điều trị triệu chứng điều trị thử sau khám nghiệm kỹ cấy vi sinh FUO giảm bạch cầu hạt: o Điều trị theo kinh nghiệm: phối hợp aminoglycoside với β-lactamine chống pseudomonas (aztreonam ) Hoặc imipenem hay ceftazidime đơn độc Khi nhiễm trùng nghi catheter tĩnh mạch, thêm vancomycin Nếu sốt, thêm amphotericin B FUO bệnh viện: o Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (tuỳ lâm sàng) Coi chừng sốt thuốc FUO kết hợp với nhiễm HIV: o Điều trị nhiễm trùng hội (do Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, bệnh lao …) FUO cổ điển o Trước tiên, cho thuốc hạ sốt: aspirin acetaminophen, liều cao o Thất bại, cho thuốc kháng viêm corticosteroid (NSAIDs) o Không hạ sốt, dùng corticosteroid (loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng) o Tránh điều trị theo kinh nghiệm tích cực, trừ số trường hợp:  Lao: điều trị thử -3 tuần, hạ sốt tiếp tục điều trị đủ thời gian  Sốt rét lâm sàng, ký sinh trùng sốt rét (-): dùng artesunates  Bệnh amibe ruột: dùng dehydro-emetine  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, cấy máu (-): không điều trị tử vong cao, điều trị thử kháng sinh cứu sống bệnh nhân ... Định nghĩa sốt, sốt chưa rõ nguyên nhân; phân biệt sốt tăng nhiệt Trình bày nguyên nhân sinh bệnh học sốt, tác dụng loại thuốc hạ sốt Vẽ kiểu sốt trường hợp sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân Nêu... gan, thận …), bệnh nhiễm rickettsia  Virus: CMV, EBV, HIV  Ký sinh trùng vi nấm: bệnh sốt rét, bệnh amibe, bệnh nhiễm cryptococcus, … NGUYÊN NHÂN Sốt kéo dài, chưa rõ nguyên nhân b Bệnh ác tính:... huyết, xương hay khớp II NGUYÊN NHÂN Sốt kéo dài, chưa rõ ngun nhân Thuộc nhóm bệnh sau: a Nhiễm trùng:  Vi khuẩn rickettsia: thương hàn, lao, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, áp-xe sâu (dưới hoành,