Luận án tiến sĩ điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ em bại não với độc tố botulinum týp a phối hợp tập phục hồi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* TRƢƠNG TẤN TRUNG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƢỚI Ở TRẺ EM BẠI NÃO VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.VÕ THÀNH PHỤNG TS NGUYỄN THẾ LUYẾN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận án trung thực, khách quan chƣa đƣợc công bố công trình khác Tác giả Trƣơng Tấn Trung MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục thuật ngữ Việt - Anh Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học chức chi dƣới 1.2 Bại não 10 1.3 Các thể co cứng bại não 15 1.4 Cơ chế gây co cứng 15 1.5 Sinh lý bệnh co cứng 16 1.6 Triệu chứng lâm sàng bại não 18 1.7 Chẩn đoán bại não 19 1.8 Điều trị bại não 20 1.9 Các điều trị hiệu đƣợc chứng minh 38 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 43 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 43 2.3 Các biến số nghiên cứu 65 2.4 Thu thập phân tích xử lý số liệu 69 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 70 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 71 3.1 Đặc điểm tổng quát 71 3.2 Xác định vị trí liều tiêm BoNT-A điều trị co cứng chi dƣới 91 3.3 Đánh giá kết điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN 103 Chƣơng BÀN LUẬN 107 4.1 Đặc điểm tổng quát 107 4.2 Tần suất tƣơng quan mức độ co cứng với giới tính, tuổi, cân lúc sinh, nguyên nhân bại não 107 4.3 Xác định vị trí liều tiêm 111 4.4 So sánh tiêu chí lâm sàng trƣớc sau điều trị 120 4.5 Đánh giá kết điều trị co cứng chi dƣới trẻ bại não với tiêm BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức 133 KẾT LUẬN 141 KIẾN NGHỊ 143 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bảng đối chiếu hội chứng co cứng - Chƣơng trình phục hồi chức huấn luyện tập nhà - Bệnh án minh họa - Bệnh án nghiên cứu - Danh sách bệnh nhân - Chấp thuận Hội đồng Y đức - Giấy phép lƣu hành sản phẩm DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Tiếng Anh Viết tắt Bại não Cerebral Palsy (CP) BN Cận lâm sàng Para-Clinic CLS Cân nặng lúc sinh Birth weigth CNLS Chất dẫn truyền GABA Gama Amino-Butyric Acid GABA Chụp X quang cắt lớp điện toán Computer Tomographie Scanner CT Scan Cơ quan kiểm định Thuốc Thực phẩm Mỹ US Food and Drug Administration FDA Cộng hƣởng từ Magnetic Resonance Imaging MRI Điểm vận động vào Motor enters points MEP Điểm vận động cuối finally in the muscle motor points IME Đo điện Electro-myographie EMG Đo điện não Electro-Encephagraphie EEG Độc tố Botulinum Botulinum toxin BoNT Độc tố Botulinum týp A Botulinum toxin type A BoNT-A Đơn vị Unit UI Phân loại chức vận động chung Gross Motor FunctionClassification GMFCS Khối lƣợng điện động học Quantitative Electromyographic QEK Lâm sàng Kinesiology LS Nguyên nhân Clinic NN Phản ứng đa động Cause Clo Phục hồi chức Clonus PHCN Tác dụng phụ Rehabilitation TDP Thần kinh trung ƣơng Central neuvous system TKTW Thang đo Ashworth cải tiến Modified Ashworth Scale MAS Thang điểm đo lƣờng mục tiêu đạt đƣợc Goal Attainment Scale GAS Thang điểm Tardieu cải tiến Modified Tardieu Scale MTS Trƣờng hợp Case TH Vật lý trị liệu Physiotherapy VLTL DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Bại não Cerebral palsy Cơ bán gân Semitendinosus Cơ bán màng Semimembranosus Cơ bụng chân Gastrocneminus Cơ bụng chân Gastrocneminus lateralis Cơ bụng chân Gastrocneminus medialis Cơ căng mạc đùi Tensor fasciae latae Cơ chậu Iliacus Cơ chày sau Tibialis posterior Cơ chày trƣớc Tibialis anterior Cơ dạng ngón chân Abductor hallucis Cơ dép Solus Cơ gân gan bàn chân Plantaris tendon Cơ gấp ngón chân dài Flexor hallucis longus Cơ gấp ngón chân ngắn Flexor hallucis brevis Cơ gấp ngón chân Flexor digitorium brevis Cơ gấp ngón dài Flexor digitorium longus Cơ khép dài Addutor longgus Cơ khép lớn Addutor magnus Cơ khép ngắn Addutor brevis Cơ chân ngỗng Hamstrings lateralis Cơ chân ngỗng Hamstrings medialis Cơ lƣợc Pectineus Cơ mác dài Peroneus longus Cơ mác ngắn Peroneus brevis Cơ may Sartorius Cơ mơng lớn Gluteus maximus Cơ rộng ngồi Vastus lateralis Cơ rộng Vastus medialis Cơ thẳng đùi Rectus femoris Cơ thắt lƣng chậu Iliopsoas Cơ thon Gracilis Gân gót Achilles tendon Hệ thống phân loại chức Gross Motor Function Classification vận động chung System Tầm vận động Dynamic rang Co rút động Dynamic contracture Golgi gân Organ neurotendinous DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Công cụ lƣợng giá mức độ đau 27 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết theo lâm sàng 28 Bảng 1.3 Tầm vận động sinh lý bình thƣờng khớp 28 Bảng 2.1 Liều tiêm trẻ BN (cân nặng # 20 kg) cho “Tật bàn chân ngựa” 50 Bảng 2.2 Các liều vị trí sử dụng tham khảo 51 Bảng 2.3 So sánh chức vận động nhóm liều điều trị 59 Bảng 2.4 Tổng hợp biến số nghiên cứu 65 Bảng 2.5 Hệ thống phân loại chức vận động chung 67 Bảng 2.6 Tầm vận động co rút động, mức kẹt R1, R2 68 Bảng 2.7 Đánh giá theo thang điểm Ashworth cải tiến 68 Bảng 3.1 Dữ liệu thống kê bệnh nhi theo địa phƣơng 71 Bảng 3.2 Tần suất tỉ lệ theo giới tính 72 Bảng 3.3 So sánh trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) nam nữ 73 Bảng 3.4 So sánh thang điểm Ashworth nam nữ 73 Bảng 3.5 So sánh thang đo GMFCS nam nữ 73 Bảng 3.6 So sánh thang đo GMFCS nhóm tuổi 74 Bảng 3.7 Trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) bên nhóm tuổi 74 Bảng 3.8 So sánh thang điểm Ashworth bên nhóm tuổi 74 Bảng 3.9 So sánh trung bình mức thang đo GMFCS nhóm tuổi 75 Bảng 3.10 Cân nặng lúc sinh tần suất bệnh 75 Bảng 3.11 So sánh hiệu số góc kẹt bên nhóm CNLS 76 Bảng 3.12 So sánh thang điểm Ashworth hai bên nhóm CNLS 76 Bảng 3.13 So sánh thang đo GMFCS nhóm CNLS 76 Bảng 3.14 So sánh tần suất nhóm nguyên nhân bại não 77 Bảng 3.15 Trung bình hiệu số góc kẹt bên nhóm nguyên nhân 78 Bảng 3.16 So sánh Ashworth bên nhóm nguyên nhân 78 Bảng 3.17 So sánh thang đo GMFCS nhóm nguyên nhân bại não 79 Bảng 3.18 Hiệu số góc kẹt (R1 - R2) bên trái trƣớc điều trị 79 Bảng 3.19 Hiệu số góc kẹt (R1 - R2) bên phải trƣớc điều trị 80 Bảng 3.20 Mức độ bệnh theo thang điểm Ashworth bên trái 80 Bảng 3.21 Tần suất mức độ bệnh theo thang điểm Ashworth bên phải 80 Bảng 3.22 Tần suất mức độ bệnh theo thang đo GMFCS 81 Bảng 3.23 Hiệu số góc kẹt bên trƣớc sau tiêm tuần 81 Bảng 3.24 Mức thang Ashworth hai bên trƣớc sau tiêm BoNT tuần 82 Bảng 3.25 So sánh mức thang đo GMFCS trƣớc sau tiêm BoNT-A tuần 82 Bảng 3.26 Trung bình hiệu số góc kẹt hai bên trƣớc sau điều trị 83 Bảng 3.27 Trung bình mức thang điểm Ashworth trƣớc sau điều trị 84 Bảng 3.28 So sánh mức thang đo GMFCS trƣớc sau tiêm BoNT-A 85 Bảng 3.29 So sánh hiệu số góc kẹt (R1 - R2) hai bên nam nữ 86 Bảng 3.30 So sánh mức thang điểm Ashworth hai bên nam nữ 86 Bảng 3.31 So sánh mức thang đo GMFCS nam nữ 86 Bảng 3.32 So sánh hiệu số góc kẹt hai bên nhóm tuổi 87 Bảng 3.33 So sánh thang điểm Ashworth hai bên nhóm tuổi 87 Bảng 3.34 So sánh mức thang đo GMFCS nhóm tuổi 88 Bảng 3.35 So sánh hiệu số góc kẹt hai bên nhóm CNLS 88 Bảng 3.36 Thang điểm Ashworth bên nhóm cân nặng lúc sinh 89 Bảng 3.37 So sánh thang đo GMFCS nhóm CNLS 89 Bảng 3.38 Hiệu số góc kẹt bên nhóm nguyên nhân 90 Bảng 3.39 Thang điểm Ashworth hai bên nhóm nguyên nhân 90 Bảng 3.40 So sánh thang đo GMFCS nhóm nguyên nhân bại não 91 Bảng 3.41 Trung bình hiệu số góc kẹt nhóm liều sau tiêm BoNT-A 92 Bảng 3.42 So sánh thang điểm Ashworth nhóm liều tiêm BoNT-A 94 Bảng 3.43 So sánh GMFCS nhóm liều sau tiêm BoNT-A 95 Bảng 3.44 Hiệu số góc kẹt R1-R2 khớp cổ chân 96 Bảng 3.45 Hiệu số góc kẹt R1 - R2 khớp gối 97 Bảng 3.46 Hiệu số góc kẹt R1 - R2 khớp háng 97 Bảng 3.47 Trung bình hiệu số góc kẹt liều sau tiêm BoNT-A 98 Bảng 3.48 Trung bình thang đo Asworth liều sau tiêm BoNT-A 99 Bảng 3.49 Trung bình hiệu số góc kẹt liều sau tiêm BoNT-A 100 Bảng 3.50 Trung bình thang đo Asworth liều sau tiêm BoNT-A 100 Bảng 3.51 Trung bình hiệu số góc kẹt liều sau tiêm BoNT-A 101 Bảng 3.52 Trung bình thang đo Asworth liều sau tiêm BoNT-A 102 Bảng 3.53 Tính chất Đau trƣớc sau điều trị tháng lúc nghỉ ngơi 103 Bảng 3.54 Tính chất Đau trƣớc sau điều trị tháng lúc vận động 103 Bảng 3.55 Dữ liệu thống kê tên cần điều trị 104 Bảng 3.56 Dữ liệu thống kê nghiên cứu theo nhóm tiêm nhắc lại 105 Bảng 3.57 Tác dụng phụ có sau tuần tiêm BoNT-A 106 Bảng 4.1 So sánh tƣơng quan tần suất nam nữ tác giả 108 Bảng 4.2 Số vị trí liều sử dụng điều trị bại não 118 Bảng 4.3 So sanh kết mong muốn đạt đƣợc với tác giả khác 140 - Các khớp vận động tốt - Tác dụng phụ: buồn ngủ, lạnh đau chỗ tiêm, thoáng qua mau - Hƣớng dẫn tập kéo dãn thƣờng xuyên Ngày lần Tập ngồi xổm - Tập Vật lý trị liệu bệnh viện CTCH - TP HCM, -10 lần/ ngày - Hƣớng dẫn chƣơng trình PHCN tập nhà - Tái khám sau 01 tháng bệnh viện Chấn tƣơng chỉnh hình Tái khám sau tháng sau - Co cứng bụng chân bên (T) + Góc cổ chân T: gập lịng 1100 – duỗi 500 - Bàn chân trƣớc (T) xoay (có góc  = 200) - Bƣớc nhẹ nhàng bàn chân sát sàn dáng cải thiện rõ - Tự ngồi xổm đƣợc, không lật ngã sau, mềm yếu - Các khớp vận động tốt Tái khám sau tháng sau - Co cứng bụng chân bên (T) + Góc cổ chân T: gập lòng 1100 – duỗi 500 - Bàn chân trƣớc (T) xoay (có góc  = 200) - Bƣớc nhẹ nhàng bàn chân sát sàn dáng cải thiện rõ - Tự ngồi xổm đƣợc, không lật ngã sau, mềm yếu - Các khớp vận động tốt Tái khám sau tháng sau - Co cứng bụng chân bên (T) + Góc cổ chân T: gập lịng 1100 – duỗi 500 - Bàn chân trƣớc (T) xoay (có góc  = 200) - Bƣớc nhẹ nhàng bàn chân sát sàn dáng cải thiện rõ - Tự ngồi xổm đƣợc, khơng lật ngã sau, mềm yếu - Các khớp vận động tốt Hình: Bàn chân nhón gót (T) lật “Nguồn: Hồ Gia B Sinh năm: 2006, BN số: 150” Hình: Vị trí tiêm bụng chân ngồi “Nguồn: Hồ Gia B Sinh năm: 2006, BN số: 150” Hình: Vị trí tiêm chày sau T gan chân T “Nguồn: Hồ Gia B Sinh năm: 2006, BN số: 150” BỆNH ÁN 3: BN: Nguyễn Hoài Bảo T Sinh năm: 19/5/2009, Nữ Số BN: 238 Mã số hồ sơ: 09.01905 ĐTDĐ Cha bệnh nhân: 0907970228 Địa chỉ: 27 Đƣờng 42, Khu phố – P Bình Trƣng Đông, Q.2, TP HCM Tiền sử: Con 2/2; CNLS: 1.100g; sinh tháng thứ Bệnh sử: Nằm lồng ấp tháng – khoa sơ sinh BV NĐ.2 P# 21kg Nằm điều trị trào ngƣợc Dạ dày - thực quản, viêm phổi Xquang, siêu âm: dày nằm ngang Khám bệnh tập VLTL 70 Bà Huyện Thanh Quan, Q3 Khám có nhiều dấu hiệu bệnh lý: Ngồi té ngữa sau, khơng tự ngồi gót đƣợc Góc cổ chân (P) 1000 - 800 Góc cổ chân (T) 1000 - 850 Bàn chân trƣớc (P) xoay 100 Góc háng (P) (T) 200 - 300 Bƣớc bàn chân nhón gót hai bên Khi đứng bàn chân sát sàn, thí nhón gót Chẩn đốn: Co cứng cẳng chân bên + khép đùi bên/bại não Khám hội chẩn khoa nhiều đồng nghiệp kết luận: Hình: Khám đo góc kẹt cổ chân khép đùi hai bên “Nguồn: Nguyễn Hồi Bảo T Sinh 19/5/2009, số BN: 238” Hình: Khám đo góc kẹt cổ chân khép đùi hai bên “Nguồn: Nguyễn Hoài Bảo T Sinh 19/5/2009, số BN: 238” Hình: Tƣ đứng bàn chân sát sàn vị trí khép đùi hai bên “Nguồn: Nguyễn Hoài Bảo T Sinh 19/5/2009, số BN: 238” Nhóm Số vị trí tiêm Liều tiêm cho Tổng liều điều trị vị trí (* = đơn vị) Chân P Chân T Chân P Chân T Chân P Chân T Cơ bụng chân 2 75* 75* 150* 150* Cơ khép đùi 2 30* 20* 60* 40* Cơ dép 1 50* 50* 50* 50* Tổng cộng 5 260* 240* Tổng số vị trí Tiêm 10 vị trí 10 đơn vị/kg/lần I 500 đơn vị & liều điều trị hai chân 20 đơn vị/kg/lần II đƣợc điều trị Tiêm BoNT A (Dysport®) cho hai chân tổng liều = 500 U/1lọ Hẹn tái khám tuần sau: Ngồi không té ngữa sau, tự ngồi gót đƣợc Góc cổ chân (P) 700 - 300 Góc cổ chân (T) 700 - 350 Bàn chân trƣớc (P) xoay 100 Góc háng (P) (T) khơng cịn lực cản giới hạn bình thƣờng Bƣớc bàn chân hai bên sát sàn, khơng cịn bắt chéo Tập VLTL tích cực hƣớng dẫn nhà tập Tái khám sau tháng Ngồi không té ngữa sau, tự ngồi gót đƣợc Góc cổ chân (P) 700 - 300 Góc cổ chân (T) 700 - 350 Bàn chân trƣớc (P) xoay 100 Góc háng (P) (T) khơng cịn lực cản giới hạn bình thƣờng Bƣớc bàn chân hai bên sát sàn, khơng cịn bắt chéo Tập VLTL tích cực hƣớng dẫn nhà tập Tái khám sau tháng Ngồi không té ngữa sau, tự ngồi gót đƣợc Góc cổ chân (P) 700 - 300 Góc cổ chân (T) 700 - 350 Bàn chân trƣớc (P) xoay 100 Góc háng (P) (T) khơng cịn lực cản giới hạn bình thƣờng Bƣớc bàn chân hai bên sát sàn, không cịn bắt chéo Tập VLTL tích cực hƣớng dẫn nhà tập Tái khám sau tháng Ngồi khơng té ngữa sau, tự ngồi gót đƣợc Góc cổ chân (P) 700 - 300 Góc cổ chân (T) 700 - 350 Bàn chân trƣớc (P) xoay 100 Góc háng (P) (T) khơng cịn lực cản giới hạn bình thƣờng Bƣớc bàn chân hai bên sát sàn khơng cịn bắt chéo Tập VLTL tích cực hƣớng dẫn nhà tập BỆNH ÁN MẪU (Bệnh nhân bại não/ co cứng cơ) Mã số: …………… Số hồ sơ: ………… I HÀNH CHÁNH Họ tên: Nam, nữ: Ngày sinh: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày khám: II BỆNH SỬ: Khởi bệnh: Diễn tiến bệnh: Thuốc sử dụng: III TIỀN CĂN: Cân nặng lúc sinh: Kg Sanh thiếu tháng/ đủ tháng Con thứ Tiền sinh sản: Bệnh nội khoa kèm theo Tiền ngoại khoa_chấn thƣơng: Tiền gia đình: Mẹ: Cha: IV KHÁM: Tổng trạng: Mạch: lần/ phút Huyết áp: mmHg Nhiệt độ: oC Nhịp thở: lần/ phút Cân nặng: Kg Chiều cao: cm Các hệ quan: 1) Tim mạch: 2) Hô hấp: 3) Tiêu hóa: 4) Các vấn đề khác: V KHÁM THẦN KINH: 1) Chức cao cấp vỏ não (tri giác-nhận thức-ngôn ngữ): 2) Tƣ thế-dáng bộ: 3) 12 đôi dây sọ: 4) Vận động: - Hệ cơ: - Rung giật cơ: - Trƣơng lực cơ: - Sức cơ: - Vận động bất thƣờng: 5) Phản xạ: - Gân cơ: - Phản xạ nông: VI ĐÁNH GIÁ VẬT LÝ TRỊ LIỆU * Trƣơng lực ROM: ROM ROM Thang điểm Mức kẹt Mức kẹt Thang điểm thụ động chủ động Asworth R1 R2 R1-R2 T T P P T P T P T P T Hơng Gối Cổ chân Ngón chân * Tần suất co thắt cơ: P * Đo sức cơ/mức độ liệt (0 = co thắt, = sức đầy đủ) Cơ T P T P T P T P T NA P T Các khép đùi Các dang đùi Cơ gập hông Các gập gối Các duỗi gối Các gập cổ chân Các duỗi cổ chân Các duỗi ngón Các gập ngón * Đau liên quan co cứng cơ: Trong thời gian vận động (nhẹ, vừa, nhiều): Lúc nghỉ ngơi: * Đi bộ: Tự đi: (5m, 10, 10 + 10m quay lại) Cần trợ giúp: VII CHẨN ĐOÁN: Loại bất thƣờng vận động: Vị trí bất thƣờng vận động: Kết luận: Chỉ định tim Botolinum toxin: Không: VIII ĐIỀU TRỊ * Mục tiêu điều trị: 1: Chức chủ động 2: Chức thụ động 3: Đau 4: Khác: P * Điều trị Thuốc Toxin Botulinum type A ( ): Tiêm lần thứ Liều lƣợng unit/kg cân nặng: HỘI CHỨNG TÊN CƠ CẦN ĐIỀU TRỊ Gập hông Cơ thắt lƣng – chậu khép đùi Cơ thẳng đùi LIỀU DÙNG SỐ ĐIỂM TIÊM MỖI CƠ PHẢI TRÁI Cơ khép dài Cơ khép lớn Cơ khép ngắn Cơ thon Gập gối Cơ bán gân Cơ bán màng Cơ thon Co nhị đầu đùi Cơ bụng chn Duỗi gối Cơ tứ đầu đùi Cơ thẳng đùi Cơ rộng Cơ rộng ngồi Cơ rộng Bàn chân ngựa Cơ bụng chn Cơ dép Cơ chày sau Cơ duỗi ngĩn ci di Ngón chân Cơ duỗi ngĩn ci di duỗi Ngón chân Cơ gập cc ngĩn di vuốt Cơ gập cc ngĩn ngắn Cơ gập ngĩn ci di Tổng cộng liều dùng: Tập vật lý trị liệu: Bột: Nẹp/dụng cụ chỉnh hình: Điều trị vận động: Điều trị thuốc: Thuốc chống co thắt: Thuốc giảm đau: Baclofen: Khác: Điều trị khác: IV KẾT QUẢ (ngày lƣợng giá: / / ) * Trƣơng lực ROM: ROM ROM Thang điểm Mức kẹt Mức kẹt Hiệu số thụ động chủ động Asworth R1 R2 R1-R2 T T P P T P T P T P T P Hông Gối Cổ chân Ngón chân * Tần suất co thắt cơ: * Đo sức cơ/mức độ liệt (0 = co thắt, = sức đầy đủ) Cơ T P T P T P T P T NA P T Các khép đùi Các dang đùi Cơ gập hông Các gập gối Các duỗi gối Các gập cổ chân Các duỗi cổ chân Các duỗi ngón Các gập ngón * Đau liên quan co cứng cơ: Trong thời gian vận động (nhẹ, vừa, nhiều): Lúc nghỉ ngơi: * Đi bộ: Tự đi: (5m, 10, 10 + 10m quay lại) Cần trợ giúp: P Đánh giá chuyên viên phục hồi chức năng: Kết luận Bác sĩ điều trị: Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 20 Bác sĩ điều trị ... định vị trí liều tiêm độc tố Botulinum A điều trị co cứng chi dƣới trẻ bại não Đánh giá hiệu sau điều trị tiêm độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức 3 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI... [19] Ở Việt nam, ch? ?a có cơng trình nghiên cứu đầy đủ chi tiết điều trị tiêm chỗ co cứng trẻ bại não Từ thực tế trên, chọn phƣơng pháp ? ?Điều trị co cứng chi dƣới trẻ em bại não với độc tố Botulinum. .. gân Semitendinosus Cơ bán màng Semimembranosus Cơ bụng chân Gastrocneminus Cơ bụng chân Gastrocneminus lateralis Cơ bụng chân Gastrocneminus medialis Cơ căng mạc đùi Tensor fasciae latae Cơ chậu