Luận án tiến sĩ điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp

-1- MỞ ĐẦU Theo số liệu thống kê năm 2008 Bộ Y Tế, đột quỵ nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn tật Việt Nam [112] Trong đó, tiên lượng hồi phục khiếm khuyết thần kinh bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục phụ thuộc lớn vào điều trị ban đầu [55], [134], [146] Trên giới từ năm 1996 đến nay, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch điều trị chuẩn mực cho đột quỵ thiếu máu não cục cấp Tại Việt Nam, liệu pháp kiểm chứng tính hiệu an tồn qua nghiên cứu Lê Văn Thành (năm 2010) Nguyễn Huy Thắng (năm 2012) [11], [12] Tuy nhiên, liệu pháp nhiều hạn chế cửa sổ điều trị ngắn hiệu điều trị trường hợp tắc động mạch lớn Cửa sổ điều trị ngắn ba đầu nguyên nhân làm hạn chế số bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết Tại Hoa Kỳ có khoảng - 7% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch [23], [76], [139] Bên cạnh đó, tỷ lệ tái thông mạch máu sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch đạt 8% trường hợp tắc động mạch cảnh khoảng 30% tắc đoạn gốc động mạch não [156] Ngoài ra, bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp có chống định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch điều trị can thiệp đường động mạch lựa chọn thích hợp Trên lý thuyết, điều trị can thiệp đường động mạch có nhiều ưu điểm so với đường tĩnh mạch Thuốc tiêu sợi huyết đưa trực tiếp đến vị trí động mạch bị tắc qua ống thơng có kích thước nhỏ (microcatheter), hiệu tái thơng động mạch đạt cao so với đường tĩnh mạch Ngồi ra, chun gia can thiệp dùng dụng cụ học (như penumbra, merci hay solitaire) để lấy cục huyết khối làm tăng hiệu tái thông mạch máu [34] Quan trọng hơn, cửa sổ điều trị liệu pháp mở rộng lên đến sáu giờ, tạo -2điều kiện cho nhiều bệnh nhân có hội điều trị quay sống bình thường [64] Nghiên cứu PROACT II (năm 1999) thực Hoa Kỳ, điều trị can thiệp đường động mạch bước đầu đạt kết an toàn có nhiều hứa hẹn Gần đây, loạt nghiên cứu cho thấy tính hiệu an tồn rõ rệt liệu pháp can thiệp đường động mạch Tỷ lệ hồi phục chức thần kinh (điểm Rankin hiệu chỉnh - 2) thời điểm ba tháng nhóm điều trị can thiệp động mạch cao hẳn nhóm điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đơn thuần: nghiên cứu MR CLEAN 32,6% so với 19,1%, nghiên cứu REVASCAT 43,7% so với 28,2%, nghiên cứu SWIFT PRIME 60,2% so với 35,5%, nghiên cứu EXTEND IA 71% so với 40%, nghiên cứu ESCAPE 53% so với 29,3% Đồng thời, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng tử vong thời điểm ba tháng ghi nhận khơng có khác biệt hai nhóm điều trị [38], [46], [65], [80], [136] Tại Việt Nam, liệu pháp áp dụng từ năm 2008, kết bước đầu báo cáo qua hội nghị chuyên ngành Nghiên cứu Phạm Nguyên Bình Vũ Anh Nhị (năm 2013) ghi nhận tỷ lệ hồi phục chức thần kinh, chảy máu não có triệu chứng tử vong theo thứ tự 55,6%; 11,1% 16,7% tương tự nghiên cứu nước ngồi [1] Như vậy, song song với cơng tác dự phòng đột quỵ, việc ứng dụng thành tựu y học đại điều trị bệnh lý thiếu máu não cục với mục tiêu giảm thấp tỷ lệ tử vong tàn tật, giảm gánh nặng cho gia đình xã hội, yêu cầu trọng tâm bách y tế nước nhà Điều trị can thiệp đường động mạch Việt Nam chưa thực phổ biến nghiên cứu đầy đủ Với mong muốn góp phần cơng việc này, thực đề tài: “Điều trị can thiệp đường động mạch bệnh nhân thiếu máu não cục cấp” nhằm xác định phương pháp điều trị hiệu bệnh nhân thiếu máu não cục cấp bị tắc mạch máu lớn với mục tiêu nghiên cứu sau: -31 Đánh giá mức độ hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng dựa vào điểm Rankin hiệu chỉnh bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch Đánh giá mức độ an toàn liệu pháp can thiệp đường động mạch qua tỷ lệ: chảy máu não có triệu chứng, tai biến liên quan đến thủ thuật tử vong Tìm yếu tố tiên lượng khả hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng dựa vào điểm Rankin hiệu chỉnh bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch sáu đầu -4Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 1.1.1 Khái niệm Theo tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não định nghĩa “hội chứng thiếu sót thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan tỏa, tồn 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não” [7] Đột quỵ phân thành hai loại chính: đột quỵ thiếu máu não hay nhồi máu não đột quỵ chảy máu não (gồm chảy máu não nguyên phát chảy máu khoang nhện) [7] Đột quỵ thiếu máu não cục bệnh lý phát sinh rối loạn tuần hoàn não cấp, mạch máu ni vùng mơ não đột ngột bị tắc đưa đến tình trạng thiếu máu não chức thần kinh tương ứng [7] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não định chủ yếu kháng lực mạch máu não có liên quan trực tiếp đến đường kính Sự dãn nở mạch máu dẫn đến tăng khối lượng máu não tăng lưu lượng máu não, co thắt mạch máu có tác dụng ngược lại Ngồi ra, lưu lượng máu não định thay đổi áp lực tưới máu não [99] Hiện tượng tự điều chỉnh khối lượng máu não chỗ tượng lưu lượng máu não trì mức tương đối ổn định áp lực tưới máu não thay đổi vừa phải Cơ chế tự điều chỉnh liên quan đến nhiều đường Các trơn mạch máu não đáp ứng trực tiếp với thay đổi áp lực tưới máu não, trơn mạch máu não co lại có gia tăng áp lực dãn áp lực giảm xuống Giảm lưu lượng máu não dẫn đến -5não dãn nở mạch máu thông qua việc tiết chất vận mạch, phân tử chịu trách nhiệm cho việc chưa xác định Tế bào nội mô tiết oxit nitric đóng vai trị việc tự điều chỉnh [27] Lưu lượng máu não trì thơng qua chế tự điều chỉnh thường xảy phạm vi áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg Tuy nhiên giới hạn thay đổi theo cá nhân Ngồi giới hạn này, não khơng thể bù đắp cho thay đổi áp lực tưới máu não tăng lưu lượng máu não giảm cách thụ động với thay đổi áp lực tương ứng dẫn đến Lưu lượng máu não (CBF) nguy thiếu máu não cục áp lực thấp phù nề áp lực cao [27] Ngưỡng CBF tối ưu Bình thường Thiếu máu não cục cấp Biểu đồ 1.1 Cơ chế tự điều hòa máu não điều kiện sinh lý đột quỵ thiếu máu não cục cấp tính “Nguồn: Oliveira - Filho J., 2014” [117] Trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ, chế tự điều chỉnh bị suy giảm Khi áp lực tưới máu não giảm, mạch máu não dãn để tăng lưu lượng máu não [26], [27] Tuy nhiên, áp lực tưới máu giảm vượt khả bù trừ não dẫn đến hậu giảm lưu lượng máu não Lúc đầu, phân suất ly trích oxy tăng lên để trì mức oxy cung cấp cho não Khi lưu lượng máu -6- Lưu lượng máu não (ml/100g/phút) não tiếp tục giảm, chế khác tham gia vào [20] 50 35 - 25 17 11 Ức chế tổng hợp protein Ngừng tổng hợp protein, tăng sử dụng glucose thống qua Thủy phân glucose kỵ khí, toan hóa mơ não Suy hoạt động điện tế bào Suy màng tế bào Chết tế bào Biểu đồ 1.2 Ảnh hưởng giảm lưu lượng máu não lên sống cịn nhu mơ não “Nguồn: Oliveira-Filho J., 2014” [117] Ở mức lưu lượng máu não 50 mL/100g/phút xảy trình ức chế tổng hợp protein Ở mức 35 mL/100g/phút, tổng hợp protein hoàn toàn gia tăng sử dụng glucose thoáng qua Ở mức 25 mL/100g/phút, sử dụng glucose giảm đáng kể khởi đầu trình thủy phân đường yếm khí, dẫn đến nhiễm toan mơ tích tụ axít lactic Mất hoạt động điện tế bào thần kinh xảy 16 - 18 mL/100g/phút suy bơm ion màng nội mô xảy 10 - 12 mL/100g/phút Đây ngưỡng gây nhồi máu não [21] (Xem biểu đồ 1.2) Ở người tăng huyết áp, việc tự điều chỉnh thích ứng mức áp lực động mạch cao Do đó, việc giảm huyết áp mức bình thường thực làm trầm trọng thêm q trình tự điều chỉnh xảy trình đột quỵ cấp làm giảm lưu lượng máu não [26] Não người quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh thể, -7với cân nặng chiếm khoảng 2% trọng lượng thể cần đến 20% cung lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết oxy glucose cho hoạt động chuyển hóa [99] Não chứa lượng dự trữ, lượng cung cấp cho chủ yếu lấy từ máu tuần hoàn cần dòng máu bị gián đoạn thời gian ngắn gây chết mơ não [48] Hầu hết trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ, ảnh hưởng đến phần não thường liên quan đến mạch máu nhánh hạ lưu Vùng mơ não chi phối mạch máu tổn thương bị ảnh hưởng nhiều Trong vùng này, tế bào lõi trung tâm mô não bị tổn thương không hồi phục chết thời gian thiếu máu não cục kéo dài Phần mô não nằm phía ngồi vùng mơ não bị tổn thương, số tế bào nhận lượng nhỏ oxy glucose khuếch tán máu từ mạch máu bàng hệ Những tế bào không chết hồi phục lưu lượng máu não hồi phục kịp thời Lõi trung tâm mơ não chết, có chứa mơ não chết, gọi nhồi máu não Vùng mô não có khả cứu vãn gọi vùng “tranh tối tranh sáng” (penumbra) Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng, khởi đầu diễn tiến tổn thương không hồi phục yếu tố then chốt để hiểu rõ sinh lý bệnh học tình trạng thiếu máu não, đồng thời giúp hình thành tảng cho phương pháp điều trị can thiệp [13] 1.1.3 Phân loại thiếu máu não Bamford Đây phân loại hoàn toàn dựa lâm sàng, thực kiểm chứng nghiên cứu cộng đồng, với 543 bệnh nhân thiếu máu não cục Anh [31] Theo phân loại theo Bamford, đột quỵ chia thành bốn nhóm: TAC (Total Anterior Circulation) - tuần hoàn trước toàn bộ, PAC (Partial Anterior Circulation) - tuần hoàn trước phần, LAC (Lacunar) - lỗ khuyết POC (Posterior Circulation) - tuần hoàn sau Các S, I H -8được thêm vào bốn nhóm trường hợp không xác định nhồi máu hay chảy máu (S - Syndrome), hay xác định nhồi máu (I - Infarction) chảy máu (H - Hemorrhage) Hình ảnh học có vai trị xác định nhồi máu hay chảy máu không ảnh hưởng đến việc phân nhóm bệnh nhân Bệnh nhân thiếu máu não cục xếp vào bốn nhóm theo đặc điểm sau: LACI: Có hội chứng lỗ khuyết: đột quỵ vận động đơn thuần, đột quỵ cảm giác đơn thuần, đột quỵ cảm giác - vận động yếu nửa thân thất điều LACI chiếm tỷ lệ 25% TACI: Kết hợp ba nhóm triệu chứng (1) rối loạn chức cao cấp (rối loạn ngơn ngữ, rối loạn tính tốn, rối loạn thị giác - không gian), (2) thị trường đồng danh, (3) khiếm khuyết vận động và/ cảm giác bên hai vùng chân, tay mặt Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức khơng đánh giá chức cao cấp thị trường, coi có rối loạn TACI chiếm tỷ lệ 17% PACI: Có hai ba nhóm triệu chứng TACI, có rối loạn chức cao cấp đơn khiếm khuyết vận động hay cảm giác khu trú so với LACI (chỉ chi mặt bàn tay thay cánh tay) PACI chiếm tỷ lệ 34% POCI: Có đặc điểm sau: liệt dây thần kinh sọ bên liệt và/ giảm cảm giác đối bên, khiếm khuyết vận động và/ cảm giác hai bên, rối loạn thị giác, rối loạn chức tiểu não mà khơng có khiếm khuyết bó dẫn truyền dài nào, khiếm khuyết thị trường đồng danh đơn POCI chiếm tỷ lệ 24% -91.2 VAI TRỊ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 1.2.1 Vai trò chụp cắt lớp vi tính Trên lâm sàng, đơi khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu não Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kỹ thuật hình ảnh sử dụng phổ biến giai đoạn cấp đột quỵ não [72] Ngoài ra, kỹ thuật chẩn đốn chảy máu não hay chảy máu khoang nhện với độ xác cao, theo dõi bệnh nhân điều trị rtPA bị tình trạng thiếu máu não có chuyển dạng chảy máu não hay phù não Tuy nhiên, CLVT tương đối nhạy việc phát trường hợp thiếu máu não cục có kích thước nhỏ vùng vỏ hay vỏ não, đặc biệt thiếu máu não cục hố sau [18] Các dấu hiệu sớm thiếu máu não CLVT như: Dấu hiệu tăng quang hay dấu hiệu tăng quang điểm động mạch não giữa, dấu phân biệt chất xám chất trắng, giảm đậm độ hạch nền, dấu ruy băng thùy đảo, ranh giới rãnh vỏ não [32], [107] Khả phát dấu hiệu sớm thiếu máu não cục CLVT khác 67% trường hợp chụp CLVT vòng ba sau khởi phát đột quỵ Khả phát bị ảnh hưởng kích thước ổ thiếu máu, mức độ nặng thiếu máu thời gian từ khởi phát triệu chứng đến làm chẩn đốn hình ảnh Khả phát tăng lên nhờ việc sử dụng bảng điểm Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) CT Summit Criteria việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính tốt để phân biệt tổ chức não bình thường bất thường [33], [90] Ngoài ra, chụp CLVT mạch máu cung cấp thơng tin có giá trị hệ thống mạch máu ngồi sọ Kỹ thuật cịn giúp phát huyết khối mạch máu sọ, đánh giá xác tình trạng động mạch cảnh động mạch đốt sống đoạn cổ Chụp CLVT mạch máu có lợi cho điều trị - 10 rtPA đường động mạch lấy huyết khối dụng cụ học Chụp CLVT mạch máu thường kết hợp CLVT không cản quang chụp CLVT tưới máu tạo thành ba kỹ thuật hình ảnh đột quỵ não cấp (Xem hình 1.1) Dấu tăng quang ĐMNG bên phải Dấu tăng quang điểm Dấu ruy băng vỏ não thùy đảo Huyết khối phần tận (a) Nhân đuôi: (C), ruy-băng thùy đảo: (I), bao trong: (IC), động mạch thân nhân đậu: (L), M1: vỏ não trán trước dưới, M2: vỏ não thùy thái dương bên đến ruy băng thùy đảo, M3: vỏ não thái CLVT mạch máu dương sau (b) vỏ não thuộc ĐMNG M4, M5 M6 tương ứng tiếp nối với M1, M2 M3 Hình 1.1 Một số hình ảnh dấu hiệu thay đổi sớm phim CLVT (mũi tên trắng tổn thương tương ứng thích bên dưới) hình ảnh minh họa thang điểm ASPECTs “Nguồn: Josser E.D.A., 2011” [64] 1.2.2 Vai trò chụp cộng hưởng từ Các chuỗi xung tiêu chuẩn phim cộng hưởng từ (CHT) não T1, T2 FLAIR tương đối nhạy với thay đổi sớm thiếu máu não cục - 116 sợi huyết có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao Trong nghiên cứu này, 75,0% bệnh nhân nhóm chảy máu não có triệu chứng bị tử vong cao gấp lần so với nhóm khơng có chảy máu não có triệu chứng (14,0%) 4.3.3 Tai biến liên quan thủ thuật Trong nghiên cứu điều trị can thiệp nội mạch cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp vừa cơng bố (năm 2015) tạp chí NEJM ghi nhận tai biến liên quan đến thủ thuật Cụ thể: thủng mạch máu xảy 1/150 bệnh nhân nghiên cứu ESCAPE, 1/70 bệnh nhân nghiên cứu EXTEND IA 5/103 bệnh nhân nghiên cứu REVASCAT, chảy máu khoang nhện xảy 4/98 bệnh nhân nghiên cứu SWIFT PRIME [46] , [65], [80], [136] Trong đó, nghiên cứu gồm 94 bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch (51 bệnh nhân có sử dụng dụng cụ học solitaire), không ghi nhận tai biến liên quan đến thủ thuật Điều giải thích khéo tay có nhiều kinh nghiệm bác sĩ can thiệp mạch máu thần kinh Bệnh viện Nhân dân 115, tính an tồn vốn có phương pháp điều trị bên cạnh cỡ mẫu chưa lớn - 117 4.4 TIÊN LƯỢNG HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẦN KINH TẠI THỜI ĐIỂM BA THÁNG Qua phân tích đơn biến, ghi nhận yếu tố sau: tuổi cao, tuổi từ 70 trở lên, tăng huyết áp lúc nhập viện, điểm NIHSS lúc nhập viện từ 15 điểm trở lên, có tổn thương 1/3 vùng chi phối động mạch não phim CLVT, liều dùng rtPA đường động mạch cao, thời gian can thiệp mạch máu kéo dài, thời gian từ khởi phát triệu chứng đến đạt tái thơng kéo dài, khơng có tái thơng mạch máu, có tình trạng tái tắc mạch máu bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch khơng có sử dụng solitaire yếu tố có liên quan đến hồi phục chức thần kinh xấu (điểm Rankin hiệu chỉnh - 6) Qua phân tích hồi quy logistic đa biến, nghiên cứu ghi nhận yếu tố có khả tiên lượng độc lập bệnh nhân hồi phục chức thần kinh xấu (điểm Rankin hiệu chỉnh - 6) bao gồm: tuổi từ 70 trở lên, điểm NIHSS lúc nhập viện từ 15 điểm trở lên, có tình trạng tái tắc mạch máu bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch khơng có sử dụng solitaire Trong phần bàn luận này, xin đề cập đến bốn yếu tố này, kèm theo yếu tố có liên quan nghiên cứu tác giả khác khơng ghi nhận nghiên cứu này, là: thời gian can thiệp mạch máu, thời gian từ khởi phát triệu chứng đến tái thông mạch máu, mức huyết áp glucose máu trước điều trị 4.4.1 Tuổi Nhiều nghiên cứu nước đưa kết luận đột quỵ não tăng dần theo tuổi Khi tuổi lớn tích tụ nhiều yếu tố nguy cơ, bệnh mạch máu nhiều, mà trước hết xơ vữa động mạch Mặc dù tuổi yếu tố nguy thay đổi giúp cho tầm sốt tích cực yếu tố nguy khác [3] Hơn nữa, tuổi yếu tố tiên lượng độc lập đến dự hậu xấu sau đột quỵ, với số lượng lớn bệnh nhân cần - 118 chăm sóc lâu dài Điều tạo nên gánh nặng đáng kể tài cho hệ thống y tế xã hội Do vậy, việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết có khả đem lại nhiều ích lợi cho nhóm bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, nguy chảy máu não có triệu chứng điều trị can thiệp đường động mạch tăng lên bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân tuổi từ 70 trở lên bị chảy máu não có triệu chứng (11,1%) cao nhóm 70 tuổi (7,5%), nhiên khơng có khác có ý nghĩa tỷ lệ tử vong (bảng 3.17 3.22) Qua kết phân tích bảng 3.11, bệnh nhân 70 tuổi có khả hồi phục chức thần kinh tốt (điểm Rankin hiệu chỉnh - 53,7%) cao hẳn nhóm bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên (22,2%) (p < 0,05) Tuy nhiên cịn thiếu số liệu có mức độ tin cậy cao mối liên quan yếu tố tuổi lợi ích điều trị can thiệp đường động mạch Nguyên nhân số lượng bệnh nhân lớn tuổi nghiên cứu điều trị can thiệp đường động mạch hạn chế 4.4.2 Mức độ nặng đột quỵ lúc nhập viện Trong hai thập kỷ qua, nhiều thang điểm để đánh giá thiếu sót thần kinh sau đột quỵ thiếu máu não giới thiệu, phát triển ứng dụng lâm sàng Trong đó, thang điểm NIHSS dùng để đánh giá mức độ nặng đột quỵ xem xác sử dụng rộng rãi hầu hết nghiên cứu đột quỵ Nghiên cứu Muir cs ghi nhận thang điểm NIHSS có độ chuyên biệt độ nhạy cao, có giá trị tiên lượng dự hậu cho bệnh nhân đột quỵ, mức độ nặng đột quỵ tỷ lệ thuận với điểm NIHSS cao [108] Trong nghiên cứu mức độ nặng đột quỵ lúc nhập viện đánh giá theo thang điểm NIHSS Với điểm NIHSS trung bình mẫu nghiên cứu 18,5 Nhóm có điểm NIHSS từ 15 trở lên (theo Adams H.P xem mức độ nặng nặng) chiếm 37,3% bệnh nhân hồi phục chức - 119 thần kinh tốt (tương đương điểm Rankin hiệu chỉnh - 2) sau ba tháng điều trị can thiệp đường động mạch, thấp nhiều so với nhóm có điểm NIHSS lúc nhập viện 15 (63,0%) (bảng 3.11) có ý nghĩa thống kê Theo ghi nhận nghiên cứu NINDS, bệnh nhân nặng (điểm NIHSS cao) điều trị tiêu sợi huyết có kết tốt bệnh nhân có điểm NIHSS tương đương nhóm đối chứng Tương tự vậy, nghiên cứu PROACT II bệnh nhân có điểm NIHSS 10 điều trị can thiệp đường động mạch có kết hồi phục chức thần kinh tốt cao gấp 2,58 lần so với nhóm chứng (KTC 95%: 1,07 - 6,21) [59] Tuy nhiên, bệnh nhân nặng thường có kết hồi phục chức bệnh nhân có điểm NIHSS lúc nhập viện thấp Qua phân tích hồi quy đa biến (bảng 3.25), nghiên cứu ghi nhận điểm NIHSS từ 15 trở lên có khả tiên lượng độc lập mức độ hồi phục chức thần kinh xấu 4.4.3 Tái tắc mạch máu Nghiên cứu NINDS liệu tái tắc mạch máu Tuy nhiên, có 13,0% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng xấu sau cải thiện lúc ban đầu, điều lý giải phần tái tắc mạch Tái tắc mạch phát siêu âm Doppler xuyên sọ vòng sau điều trị rtPA đường tĩnh mạch tắc động mạch não ghi nhận lên đến 34,0% bệnh nhân mà lúc đầu có tái thơng (một phần hay hoàn toàn) [67] Ngoài ra, liệu cịn hạn chế độ nặng đột quỵ lúc nhập viện hẹp nặng động mạch cảnh bên có liên quan với tăng nguy tái tắc động mạch não sớm sau điều trị rtPA đường tĩnh mạch Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tắc hay hẹp nặng động mạch cảnh kèm tắc động mạch não bên chiếm 26,6% (bảng 3.8) Điều hỗ trợ liệu từ nghiên cứu 142 bệnh nhân thiếu máu não cục có tắc động mạch não dựa siêu âm xuyên sọ người - 120 nhận điều trị rtPA đường tĩnh mạch vịng đầu [130] Tái thơng phần hoàn toàn động mạch não siêu âm xuyên sọ đạt 84 bệnh nhân (61,0%), số tiến triển lâm sàng nặng sau cải thiện lúc đầu xảy 21 bệnh nhân (25,0%) Tái tắc sớm ghi nhận 17 bệnh nhân (12,0%), xảy 15 21 bệnh nhân (71,0%) nặng lên sau cải thiện lúc đầu 10 bệnh nhân (20,0%) có tái thơng mà khơng có cải thiện lâm sàng Yếu tố dự báo độc lập tái tắc mạch sớm điểm số NIHSS lúc nhập viện 16 (OR: 7,1; KTC 95%: 1,3 - 32) tắc hẹp nặng động mạch cảnh bên (OR: 13,3; KTC 95%: 3,2 - 54) [130] Nghiên cứu chúng tơi có 18 bệnh nhân bị tái tắc mạch máu sau tái thông (bảng 3.15) Cho đến nay, biện pháp để ngăn chặn tình trạng tái tắc mạch sau điều trị tiêu sợi huyết chưa nghiên cứu đầy đủ Trong nghiên cứu thí điểm (pilot study), bốn bệnh nhân có tái tắc mạch huyết khối sau điều trị tiêu sợi huyết điều trị abciximab đường tĩnh mạch, loại kháng tiểu cầu GP IIb/IIIa Theo dõi sau đó, bốn bệnh nhân hồi phục [73] Tuy nhiên mục tiêu nghiên cứu 4.4.4 Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch kết hợp sử dụng dụng cụ solitaire Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phương pháp điều trị cho đột quỵ thiếu máu não cục cấp FDA chấp thuận mức cao (Cấp I, mức chứng A), áp dụng giới hạn cửa sổ thời gian ngắn đầu kể từ khởi phát triệu chứng Còn cửa sổ mở rộng từ - 4,5 (Cấp I, mức chứng B) cần loại trừ thêm tiêu chuẩn: tuổi 80, dùng thuốc kháng đông uống (bất kể INR bao nhiêu) điểm NIHSS lúc nhập viện > 25, có tiền sử đột quỵ đái tháo đường [79] Ngoài tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có tỷ lệ tái thơng - 121 mạch máu cịn thấp (ít 50,0%) Hơn nữa, cục huyết khối động mạch lớn đoạn xa động mạch cảnh đoạn gần động mạch não thường đáp ứng với thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Do đó, bệnh nhân đáp ứng với điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch mối bận tâm lớn thầy thuốc lâm sàng [68] Các chuyên gia đột quỵ hy vọng qua việc điều trị can thiệp đường động mạch thay điều trị theo sau tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trường hợp đột quỵ nặng có tắc mạch máu lớn Tuy nhiên, qua ba nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng điều trị can thiệp đường động mạch (IMS III, MR RESCUE, SYSTHESIS EXPENSION) đăng tạp chí có uy tín, có kết khơng khả quan [68], [83], [84] Việc không thành công ba nghiên cứu quy cho sử dụng dụng cụ lỗi thời (như merci, penumbra) nên có tỷ lệ tái thơng mạch máu thấp so với dụng cụ solitaire dẫn đến kết hồi phục chức thần kinh thấp [137] Bên cạnh đó, điều trị can thiệp đường động mạch có sử dụng solitaire cửa sổ điều trị cho bệnh nhân mở rộng lên đến giờ, điều tạo điều kiện cho nhiều bệnh nhân hưởng lợi từ phương pháp điều trị Ngồi ra, hai ba nghiên cứu nói khơng địi hỏi tiêu chuẩn có tắc mạch máu lớn trước đưa vào phân nhóm ngẫu nhiên, việc điều trị nội mạch số trường hợp trở nên vơ ích từ đầu Từ ba nghiên cứu rút kinh nghiệm: điều trị can thiệp đường động mạch nên chọn bệnh nhân đột quỵ nặng, có chứng tắc động mạch lớn nội sọ, bắt đầu điều trị sớm tốt sử dụng thiết bị lấy huyết khối đại (solitaire) Tháng 12 năm 2014, tạp chí NEJM công bố nghiên cứu MR CLEAN Đây nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, đa trung tâm điều trị thiếu máu não cấp đầu Hà Lan Nghiên cứu thu nhận 500 bệnh nhân đột quỵ nặng có chứng tắc mạch - 122 máu lớn Gần 90% bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch lúc nhập viện hầu hết dụng cụ sử dụng nghiên cứu loại stent phục hồi (stent tự bung xếp lại lúc đầu để lấy huyết khối nhiều lần, tương tự solitaire) Kết nghiên cứu MR CLEAN chứng minh bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch sử dụng stent tự bung cải thiện 13,5% khả sống độc lập (KTC 95%: 5,9 - 21,2) (điểm Rankin hiệu chỉnh - 2) so với bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hay tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp với động mạch có hay khơng có dùng kèm dụng cụ học khác Ngoài ra, nghiên cứu MR CLEAN cho kết khơng có khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong, chảy máu não có triệu chứng hai nhóm nghiên cứu [38] Trong nghiên cứu này, đưa vào nghiên cứu 94 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp mức độ từ trung bình đến nặng (biểu đồ 3.3), 100% bệnh nhân có chứng tắc động mạch lớn nội sọ (đoạn xa động mạch cảnh trong, đoạn M1 M2 động mạch não giữa, động mạch thân nền) (bảng 3.8) Qua phân tích đơn biến (bảng 3.11), chúng tơi ghi nhận nhóm bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch có sử dụng solitaire 58,8% bệnh nhân có điểm Rankin hiệu chỉnh - cao hẳn nhóm can thiệp đường động mạch không sử dụng solitaire (27,9%) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003) 4.4.5 Tăng huyết áp lúc nhập viện Huyết áp thơng số động, dao động lớn gây nhiều hậu lâm sàng Tăng huyết áp hay gặp đột quỵ thiếu máu não cục cấp Trong nghiên cứu quan sát, 77,0% bệnh nhân đến phịng cấp cứu có huyết áp tâm thu 139 mmHg 15,0% tăng huyết áp tâm thu 184 mmHg [124] Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp với tiền sử tăng huyết áp thường có huyết áp cao bệnh nhân khơng có tiền sử tăng - 123 huyết áp Huyết áp tự giảm dần đợt cấp thiếu máu não cục bộ, phút 90 sau khởi phát triệu chứng đột quỵ [19] Theo hướng dẫn điều trị đột quỵ thiếu máu não cục cấp Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ, khuyến cáo kiểm soát huyết áp dựa đồng thuận có liệu từ nghiên cứu ngẫu nhiên để chứng minh cho lựa chọn ngưỡng huyết áp phù hợp cho can thiệp mạch máu não [79] Người ta cho việc sử dụng rtPA đường tĩnh mạch động mạch bị trì hỗn chí bị từ chối số lượng đáng kể bệnh nhân thiếu máu não cục cấp có mức huyết áp ngưỡng cho phép (huyết áp tâm thu 185 mmHg tâm trương 110 mmHg), đặc biệt trường hợp tăng huyết áp mức cao mà không đáp ứng với thuốc điều trị hạ huyết áp đường tĩnh mạch Về mặt lý thuyết, tăng huyết áp mức độ trung bình đột quỵ thiếu máu não cục cấp giúp cải thiện tưới máu cho mô não bị thiếu máu đồng thời gây hại cho bệnh nhân qua việc làm tăng phù não chuyển dạng chảy máu phần nhu mô não bị thiếu máu Việc hạ huyết áp nhiều nhanh gây hại cho bệnh nhân làm giảm tưới máu quan, đặc biệt phần nhu mô não thiếu máu, làm nặng thêm tổn thương nhồi máu Do vậy, mức huyết áp tối ưu thiếu máu não cục cấp tùy thuộc vào bệnh nhân Không may, mức huyết áp tối ưu chưa khẳng định mặt khoa học Nghiên cứu ghi nhận tiền sử tăng huyết áp bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp có liên quan đến kết cục việc điều trị can thiệp đường động mạch, nhóm hồi phục chức thần kinh xấu tương đương điểm Rankin hiệu chỉnh - có đến 62,3% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp (bảng 3.11) Trong đó, huyết áp tâm thu trung bình lúc nhập viện 136,2 mmHg huyết áp tâm trương 81,4 mmHg có bốn trường hợp huyết áp lúc nhập viện cao ngưỡng cho phép (185/110mmHg) Cả bốn trường - 124 hợp dùng nicardipine truyền tĩnh mạch để hạ xuống ngưỡng cho phép Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa ghi nhận mối liên quan (bảng 3.11), điều tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Huy Thắng, Lê Văn Thành, MR RESCUE [11], [12], [84] 4.4.6 Cửa sổ điều trị Ngay sau xảy tình trạng tắc động mạch não cấp tính có tượng tổn thương thiếu máu vùng não mà động mạch chi phối, lưu lượng máu bao gồm lượng máu dư lại nguồn động mạch cung cấp tuần hồn bên có: Vùng mơ não khơng cịn lưu lượng máu đáng kể (giảm từ 50 - 25%) gọi vùng lõi thiếu máu tế bào vùng chết vòng vài phút Vùng nằm vùng lõi thiếu máu trầm trọng mô não lành tưới máu bình thường (cịn gọi vùng giáp ngoài) giảm tưới máu mức nhẹ đến trung bình (do cịn ni tuần hồn phụ) tập hợp lại gọi vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng, mô não nằm vùng chức sống vịng vài tưới máu não tái lập lại khoảng thời gian tiêu chuẩn Tuy nhiên khoảng thời gian thay đổi tùy theo trường hợp, việc điều trị rtPA nên tiến hành sớm tốt nhằm cứu vãn tế bào thần kinh khỏi tình trạng tổn thương khơng hồi phục [93], [117] Các nghiên cứu điều trị can thiệp nội mạch bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp công bố gần cho kết khả quan tỷ lệ hồi phục chức thần kinh tốt, tương đương điểm Rankin hiệu chỉnh 2, thời điểm ngày thứ 90: nghiên cứu ESCAPE 53,0%, SWIFT PRIM 60,2% EXTEND IA 71,4% Các nghiên cứu có thời gian từ khởi phát đột quỵ đến đâm kim từ 3,1 đến 3,5 giờ, không khác đáng kể so với nghiên cứu IMS III (nghiên cứu cho kết thất bại) Nhưng thời gian - 125 từ khởi phát đột quỵ đến tái thông mạch máu ngắn nghiên cứu ESCAPE (4 giờ), EXTEND IA (4,1 giờ), SWIFT PRIME (4,2 giờ), sử dụng dụng cụ hệ mới, so với nghiên cứu IMS III (5,4 giờ) làm nên khác biệt [121], [136] Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian từ khởi phát đột quỵ tới tái thơng mạch máu nhóm hồi phục chức thần kinh tốt (tương đương điểm Rankin - 2) 304,5 phút (5,1 giờ) sớm nhiều so với nhóm hồi phục chức thần kinh xấu (349,2 phút = 5, giờ) có ý nghĩa thống kê Tương tự vậy, thời gian can thiệp mạch máu nhóm hồi phục chức thần kinh tốt 86 phút ngắn nhóm hồi phục chức thần kinh xấu (107,9 phút) có ý nghĩa thống kê (bảng 3.12) Tuy nhiên, không ghi nhận mối liên quan thời gian từ khởi phát triệu chứng đến can thiệp mạch máu (thời gian bắt đầu đâm kim) với mức độ hồi phục chức thần kinh Điều giải thích nghiên cứu hầu hết bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch có thời gian bắt đầu đâm kim sau kể từ khởi phát đột quỵ nên không tạo khác biệt hai nhóm mức độ hồi phục chức thần kinh 4.4.7 Tăng glucose máu Tăng glucose máu lúc nhập viện thường hay gặp bệnh nhân đột quỵ cấp số nghiên cứu ghi nhận mối liên quan tượng tăng glucose máu với kết cục hồi phục chức xấu [44], [47] Tăng glucose máu lúc nhập viện thường gặp bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường Kết thực nghiệm chứng minh tăng glucose máu làm gia tăng thể tích ổ nhồi máu tượng toan hóa tế bào vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến cân ion nội môi, rối loạn ty lạp thể chết tế bào [28] Như nói phần trước, nghiên cứu tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch chứng minh tăng glucose máu làm tăng nguy chảy máu não có triệu chứng, - 126 tăng tỷ lệ tử vong yếu tố dự báo độc lập gia tăng khiếm khuyết thần kinh giai đoạn cấp kết hồi phục chức thần kinh lâu dài [44], [54] Mối quan hệ nhân tăng glucose máu lúc nhập viện kết hồi phục lâm sàng xấu chưa chứng minh nghiên cứu can thiệp nội mạch Trong nghiên cứu này, không ghi nhận mối liên hệ có ý nghĩa mức độ hồi phục chức thần kinh với mức glucose máu lúc nhập viện tiền sử đái tháo đường (bảng 3.11 3.13) Điều tương tự nghiên cứu Nguyễn Huy Thắng phân tích gộp Meurer [104] Tuy nhiên chưa loại trừ khả cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa tìm thấy mối liên hệ - 127 - KẾT LUẬN Qua khảo sát tiền cứu liệu pháp can thiệp đường động mạch 94 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp đầu, rút kết luận sau: Hiệu điều trị: 1.1 Tỷ lệ tái thông mạch máu - Tỷ lệ tái thông mạch máu sau can thiệp nội mạch 84,0% (TIMI 3) Trong đó, tái thơng hồn tồn (TIMI 3) chiếm tỷ lệ 39,3% - Tỷ lệ tái thông động mạch thân 100%, động mạch cảnh 83,3%, động mạch não đoạn M1 88,5% 1.2 Mức độ hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng sau điều trị - Tỷ lệ bệnh nhân đạt mức độ hồi phục chức thần kinh tốt (điểm Rankin hiệu chỉnh - 2) 44,7% - Tỷ lệ bệnh nhân đạt mức độ hồi phục chức thần kinh xấu (điểm Rankin hiệu chỉnh - 5) 36,2% Tỷ lệ tử vong (điểm Rankin hiệu chỉnh 6) 19,1% Mức độ an toàn: 2.1 Tỷ lệ chảy máu não sau điều trị - Tỷ lệ chảy máu não khơng có triệu chứng 30,9% - Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng 8,5% Nguy tử vong tình trạng chảy máu não có triệu chứng 75% 2.2 Tỷ lệ tử vong thời điểm ba tháng sau điều trị - Tỷ lệ tử vong thời điểm ba tháng 19,1% - Tỷ lệ tử vong tái tắc mạch máu 38,9% - Nguyên nhân tử vong chủ yếu thiếu máu não tiến triển 44,4%, nguyên nhân tử vong chảy máu não 33,3% Nguyên nhân tử vong nhồi - 128 máu tim 11,1%, viêm phổi nặng 5,6% không rõ nguyên nhân 5,6% 2.3 Tỷ lệ tai biến liên quan thủ thuật: Khơng có Các yếu tố tiên lượng khả hồi phục chức thần kinh thời điểm ba tháng sau can thiệp nội mạch: Bốn yếu tố tiên lượng độc lập kết hồi phục thần kinh thời điểm ba tháng sau điều trị là: Tuổi 70, điểm NHISS lúc nhập viện 15, khơng có tình trạng tái tắc mạch máu, điều trị can thiệp đường động mạch có sử dụng solitaire - 129 - KIẾN NGHỊ Điều trị can thiệp đường động mạch có sử dụng dụng cụ lấy huyết khối solitaire có hiệu rõ rệt trường hợp thiếu máu não cục cấp có tắc động mạch lớn tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đơn Do đó, chúng tơi kiến nghị: - Sau dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, nên đưa bệnh nhân chụp CLVT mạch máu sớm tốt để rút ngắn thời gian cửa sổ điều trị can thiệp đường động mạch - Những trung tâm đột quỵ có điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch mà khơng có điều trị can thiệp đường động mạch sau dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, nghi ngờ thiếu máu não cục tắc động mạch lớn nên chụp CLVT mạch máu não để xác định chuyển bệnh nhân đến trung tâm điều trị can thiệp đường động mạch DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ Trương Lê Tuấn Anh, Vũ Anh Nhị (2009), “ Khảo sát độ hẹp động mạch nội sọ siêu âm màu xuyên sọ bệnh nhân thiếu máu não cục cấp”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 13 (Số 1), chuyên đề Nội Khoa, tr 411 - 418 Trương Lê Tuấn Anh, Lê Văn Thành (2015), “Đánh giá hiệu an toàn điều trị tiêu sợi huyết nội mạch bệnh nhân thiếu máu não cục bộ”, Tạp chí Y học Thực hành, số (950), tr 30 - 32 Trương Lê Tuấn Anh, Lê Văn Thành (2015), “Tiên lượng phục hồi chức thần kinh bệnh nhân thiếu máu não cục điều trị tiêu sợi huyết nội mạch”, Tạp chí Y học Thực hành, số (949), tr 161 - 162 Nguyen TH, Vo D, Ngo MB, Truong AL, Bui CQ, Nguyen LK, Le TV (2008), “Thrombolysis in recurrent lacunar stroke: a case example”, Eur J Neurol., 15(12), 1409 - 11 Nguyen TH, Truong AT, Ngo MB, Bui CT, Dinh QV, Doan TC, Nguyen LT, Phan TC, Phan MV, Nguyen TV, Le TV (2010), “Intravenous thrombolysis”, Int J Stroke, (6), p 516 Nguyen TH, Truong AL, Ngo MB, Bui CT, Dinh QV, Doan TC, Nguyen LT, Phan TC, Phan MV, Nguyen TV, Le TV (2010), “Patients with thrombolysed stroke in Vietnam have an excellent outcome: results from the Vietnam Thrombolysis Registry”, Eur J Neurol., 17 (9), p.1188 - 92 Nguyen TH, Binh N Pham, Truong L Anh, Ngo B Minh, Tran T Vu, Khang D Nguyen (2014), “Endovascular therapy with solitaire flow restoration device after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke”, International Stroke Conference Poster Abstracts, Stroke, San Diego, p 2014; 45: ATP7 ... chúng tơi thực đề tài: ? ?Điều trị can thiệp đường động mạch bệnh nhân thiếu máu não cục cấp? ?? nhằm xác định phương pháp điều trị hiệu bệnh nhân thiếu máu não cục cấp bị tắc mạch máu lớn với mục tiêu... tiêu sợi huyết đường động mạch Trong phân tích gộp từ bảy nghiên cứu điều trị can thiệp nội mạch bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục cấp, với 480 bệnh nhân bị tắc động mạch cảnh động mạch não giữa, ghi... sánh điều trị alteplase (17 bệnh nhân) giả dược (18 bệnh nhân) đường tĩnh mạch kèm rtPA đường động mạch sau Mức độ tái thông mạch máu TIMI đạt bệnh nhân nhóm rtPA tĩnh mạch - động mạch bệnh nhân