1 PHẪU THUẬT MILLIGAN MORGAN Do Milligan Morgan (Bác sĩ Bệnh viện St Mark - London - Anh) đề xướng năm 1937 Nguyên tắc - Lấy bỏ búi trĩ (Thường vị trí 3h, 8h, 11h) - Phẫu tích phần trĩ ngoại nằm da cho nút buộc không thắt vào da - Đảm bảo thắt gốc trĩ cao hậu môn không hẹp thực rõ ràng tam giác trình bày mổ Ưu nhược điểm: 2.1 Ưu điểm: - Kỹ thuật tương đối đơn giản - Ít tai biến, biến chứng, tỷ lệ tái phát thấp (5-10% sau năm) - Giá thành rẻ 2.2 Nhược điểm: - Đau sau mổ - Đối với trĩ nhiều búi, trĩ vịng kỹ thuật khó đáp ứng Chỉ định: - Trĩ hỗn hợp - Trĩ nội độ III, IV có hay khơng có tắc mạch - Trĩ nội độ II chảy máu nhiều, điều trị nội khoa thủ thuật thất bại Phẫu thuật 4.1 Phương pháp vô cảm: - Gây tê chỗ - Gây tê vùng: tê tủy sống khoang - Gây mê tồn thân: Mê tĩnh mạch, nội khí quản (Ít áp dụng, dùng phương pháp vơ cảm khác thất bại) 4.2 Tư bệnh nhân, thầy thuốc * Tư bệnh nhân: Thường bệnh nhân nằm ngửa (Tư sản khoa) - Chi gấp (Đùi sát bụng tốt), dạng, có giá đỡ kê phía cẳng chân - Mơng chìa ngồi mép bàn mổ khoảng 10cm * Tư thầy thuốc: - Phẫu thuật viên ngồi - phụ phẫu thuật ngồi bên (Nên có bàn dụng cụ đặt phía trước phẫu thuật viên) 4.3 Các phẫu thuật * Thì 1: Đặt panh mép hậu mơn vị trí 3h, 8h, 11h Người phụ bên phải cầm panh 3h, người phụ bên trái cầm panh 8h 11h Kéo nhẹ theo hướng ly tâm * Thì 2: Đặt loạt panh thứ đường lược vị trí 3h, 8h, 11h (Cùng trục với panh đầu) * Thì 3: Phong bế dung dịch Xylocain 0,5% có adrenalin quanh panh (Khơng áp dụng với người tăng huyết áp, bệnh tim Nhiều tác giả bỏ này) * Thì 4: Đặt loạt panh thứ cặp vào cực búi trĩ nội, tận lớp niêm mạc hồng nhạt trực tràng (Cùng trục với panh trước) Khi người phụ kéo nhẹ vào panh ta thấy tam giác trình bày, cạnh niêm mạc trực tràng, đỉnh cặp panh * Thì 5: Phẫu tích búi trĩ 3h Bàn tay trái cầm panh, riêng ngón tay trỏ thị vào lỗ hậu mơn đẩy mạnh thành hậu mơn phía ngồi đồng thời bàn tay kéo nhẹ vào panh Người phụ bên phải dùng miếng gạc ép vào hậu mơn điểm đối xứng với ngón trỏ tay trái Phẫu thuật viên đồng thời đẩy phía ngồi sau Sự phối hợp động tác với bàn tay trái Phẫu thuật viên làm cho bờ tròn bị đẩy trước xuống khiến cho việc tìm dễ dàng Cắt nhát kéo hình chữ V phía phía búi trĩ Lưỡi kéo chéo đến đầu panh thứ 2, lưỡi kéo để sát búi trĩ ngoại Ta tạo thành vết mổ hình tam giác, đỉnh đầu panh số Tiếp tục dung kéo phẫu tích tiếp vạt da từ vào, cắt số nhánh lớp phức hợp học, ta thấy bờ tròn màu trắng ngà (Đây mốc bắt buộc phải tìm thấy) Giải phóng bờ trịn lên cao cắt số sợi dây chằng Parks Chú ý góc, phải bóc tách đủ cao đến đường lược Thắt gốc trĩ sợi (Vicryl 2.0) khâu qua gốc trĩ sát mũi panh thứ (Có thể khâu vào phần nhỏ trịn để giữ cho nút buộc khơng bị tụt lên trên) Cầm máu kỹ phần vết mổ vừa bóc tách dao điện * Thì 6: Xử trí búi trĩ 8h 11h giống với búi trĩ 3h * Thì 7: Kiểm tra lại búi trĩ từ 3h, 8h, 11h, tiến hành cầm máu bổ sung thật kỹ dao điện mũi khâu Cắt bỏ búi trĩ để lại mỏm cụt dài khoảng 0,5 cm Cắt đẩy nhẹ búi trĩ vào ống hậu mơn * Thì 8: Vết mổ lúc có hình “Tép” tú lơ khơ Xén mép vết mổ cho đặn tránh góc, cạnh Lấy nốt búi trĩ phụ cầu da niêm mạc * Thì 9: Kiểm tra lại việc cầm máu lần Thăm lại hậu môn đảm bảo chắn không bị hẹp Băng hậu môn Tài liệu tham khảo: Điều trị số bệnh thông thường vùng hậu môn Thủ thuật - Phẫu thuật - PGS TS Nguyễn Mạnh Nhâm - DS Nguyễn Duy Thức 4.4 Thay đổi kỹ thuật Kỹ thuật tác giả thường áp dụng bệnh nhân có định cắt trĩ phương pháp Milligan Morgan a Đặc điểm - Dùng van chữ L để bộc lộ vị trí búi trĩ để cắt, nên cần người phụ - Phẫu tích cắt búi trĩ lớn kiểu Millgan Morgan - Khâu cố định khâu treo niêm mạc trực tràng sa vị trí búi trĩ nhỏ cạnh búi trĩ lớn cắt cầu da Từ giảm số búi trĩ cắt nên bệnh nhân đau vùng hậu mơn đỡ nề sau phẫu thuật b Các phẫu thuật * Thì 1: Nong hậu mơn, kiểm tra - Nong hậu môn tay van - Kiểm tra đánh giá: Thăm tay lần để phát đảm bảo loại trừ bệnh lý u hậu môn, u phần thấp trực tràng, áp xe hậu môn, polyp hậu môn - Đánh giá số lượng búi trĩ, vị trí, mức độ sa búi trĩ * Thì 2: Phẫu tích cắt búi trĩ lớn kiểu Milligan Morgan - Đặt van chữ L bộc lộ búi trĩ, người phụ giữ van - Dùng kẹp chuột kẹp vào vị trí búi trĩ, kẹp thêm chuột vào bên búi trĩ để xác định ranh giới phần lành - Bàn tay trái cầm chuột kẹp vào búi trĩ định cắt, ngón tay trỏ thị vào lỗ hậu mơn đẩy mạnh thành hậu mơn phía ngồi đồng thời bàn tay kéo nhẹ vào chuột - Người phụ dùng miếng gạc ép vào hậu môn điểm đối xứng với ngón trỏ tay trái Phẫu thuật viên đồng thời đẩy phía ngồi sau - Cắt nhát kéo hình chữ V phía phía búi trĩ Dùng dao điện phẫu tích búi trĩ lên cao, giải phóng bờ tròn lên cao cắt số sợi dây chằng Parks Chú ý góc, phải bóc tách đủ cao đến đường lược Thắt gốc trĩ sợi Vicryl 2.0 (Có thể khâu vào phần nhỏ tròn để giữ cho nút buộc không bị tụt lên trên) Cầm máu kỹ phần vết mổ vừa bóc tách dao điện - Cắt vị trí trĩ khác tương tự * Thì 3: Khâu cố định treo niêm mạc trực tràng sa vị trí búi trĩ nhỏ cầu da - Khâu mũi chữ X phía vị trí búi trĩ, đường lược khoảng 5cm Vicryl 2.0 (Tùy theo mức độ sa niêm mạc trực tràng mà khâu cao hay thấp) - Làm đường khâu vắt từ xuống thẳng trục, tùy mục đích cần kéo niêm mạc sa hay nhiều mà mũi cuối dừng cao hay thấp phải dừng phía đường lược - Buộc kéo niêm mạc sa lên phía * Thì 4: Kiểm tra - Kiểm tra chảy máu, cầm máu dao điện khâu cầm máu - Chỉnh sửa vị trí mép búi trĩ cắt cần thiết * Thì 5: Băng hậu môn 4 ... hậu môn Thủ thuật - Phẫu thuật - PGS TS Nguyễn Mạnh Nhâm - DS Nguyễn Duy Thức 4.4 Thay đổi kỹ thuật Kỹ thuật tác giả thường áp dụng bệnh nhân có định cắt trĩ phương pháp Milligan Morgan a Đặc... gạc ép vào hậu mơn điểm đối xứng với ngón trỏ tay trái Phẫu thuật viên đồng thời đẩy phía ngồi sau Sự phối hợp động tác với bàn tay trái Phẫu thuật viên làm cho bờ tròn bị đẩy trước xuống khiến... búi trĩ lớn cắt cầu da Từ giảm số búi trĩ cắt nên bệnh nhân đau vùng hậu môn đỡ nề sau phẫu thuật b Các phẫu thuật * Thì 1: Nong hậu mơn, kiểm tra - Nong hậu môn tay van - Kiểm tra đánh giá: Thăm