ĐIỀU TRỊ KHÁNG VITAMIN k (nội KHOA)

LIỆU PHÁP CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K ĐẠI CƯƠNG  Cục máu đơng có tác dụng cầm máu  Cục máu đơng xuất hệ tuần hồn ngun nhân nhồi máu não, nhồi máu tim, tắc mạch máu phổi, thiếu máu tắc mạch chi…  Cần dùng thuốc kháng đơng để dự phịng cục máu đông bệnh nhân bị bệnh tim mạch rung nhĩ, thay van học, huyết khối tĩnh mạch chi dưới, thuyên tắc phổi…  Thuốc kháng đông dạng uống thuộc nhóm kháng Vitamin K, thường dùng Sintrom (hoạt chất: acenocoumarol) Coumadin (warfarin) CƠ CHẾ TÁC DỤNG KHÁNG VITAMIN K  Quá trình tạo cục máu đơng xảy thể cần có tham gia yếu tố đông máu  Gan tham gia vào trình sản xuất số yếu tố đông máu (yếu tố II, VII, IX X) cần có vitamin K  Thuốc kháng vitamin K làm giảm yếu tố đơng máu gan sản xuất, phịng ngừa hình thành cục máu đơng ngăn cục máu đơng SƠ ĐỒ CẦM MÁU-ĐƠNG MÁU Cục máu đông  Cục máu đông gồm lưới fibrine giữ tiểu cầu  Phá huỷ cục máu đông phải ly giải lưới fibrine trước  Thực nhờ plasmine dẫn chất tiền chất bất hoạt gọi plasminogene  Plasminogen có hai loại: lưu hành dạng tự loại dính vào fibrine cục máu đơng Kháng vit K có hai nhóm:  nhóm coumarin: coumadin, apegmon, sintrom, tromexane  dẫn xuất indanedion (previscan, pindion) có tác dụng ức chế cạnh tranh vitamine K tế bào gan Các loại kháng vitamine K Dược lý học   Thuốc có cấu trúc gần giống vitamin K nên cản trở việc khử vitamin K - epoxid thành vitamin K tế bào gan, chất cần cho việc tổng hợp yếu tố đông máu Tác dụng chống đông gián tiếp liên quan đến giảm tổng hợp gan yếu tố phụ thuộc vitamine K: prothrombine (II), proconvertine (VII), yếu tố (X), (IX) protein C S Dược lý học  Hấp thu mạnh qua đường tiêu hố, cố định mạnh protein sau chuyển hoá gan  Tương tác thường gặp loại thuốc khác lên kháng vitamine K hấp thu dày, cố định lên gan, thoái biến gan, biến đổi tổng hợp yếu tố đông máu chu kỳ gan -ruột vit K Phân loại Có loại:  Heparine khơng phân đoạn (HKPĐ)  Heparine có trọng lượng phân tử thấp (HPTT) Dược động học - Các HKPĐ glycosaminoglycan, polymere trọng luợng phân tử cao tạo với kháng thrombine III thành phức hợp ức chế tạo thành thrombine ngăn cản chất hoạt hoá như: yếu tố IXa, Xa, XIa ( tác dụng chống Xa), ức chế tác dụng thrombine ( tác dụng kháng IIa) Các HPTT  phân đoạn đồng phân HKPĐ chọn lọc chuỗi ngắn  Sự dải heparine tạo phần tác dụng kháng IIa, tác dụng kháng Xa trì  Những tác dụng khác: chống viêm, chống ngưng kết tiểu cầu, hoạt hoá tPA, ức chế tăng sinh nội mạc, hoạt hoá lipoproteine lipase, kháng aldosterone, hoạt hoá ly giải collagen Dược động học (tt) HKPĐ:  Chỉ cho đường tĩnh mạch da, khơng chích vào  Cố định vững vào protein mô, cần phải giảm liều heparin ngày sau  Heparin có thời gian bán huỷ 90 phút TM, 10 chích da  Heparin thải trừ qua gan,thận, không qua hàng rào HPTT:  Có đặc tính tương tự HKPĐ  Sự phân bố sinh học tối ưu cố định mô thấp  Thời gian bán huỷ kéo dài đường TM, 12giờ đến 20 tiêm da Các loại Heparin HKPĐ: - TM: Heparinate de sodium: 1ml: 5.000 đv - TDD: Heparinate de calcium (Calciparine) ml: 25.000 đv HPTT:  Dalteparine ( Fragmine) ống 2500, 5000 10.000 đv kháng Xa  Enoxaparine (Lovenox) ống 20,40, 60, 80 100 mg ( 100mg= 10.000đv kháng Xa)  Nadroparine (Fraxiparine) ống 0.2, 0.3, 0.4, 0.6, 0.8, ml ( 1ml= 10250 đv kháng Xa)  Reviparine (Clivarine) ống 1750 4200 đv kháng Xa  Tinzaprine( Innohep) ống 0.5, 0.7 0.9 ml ( 1ml= 20.000 đv kháng Xa) Chỉ định liều lượng Heparin Chỉ định liều lượng Heparin Chống định Heparine a) Tuyệt đối:  Dị ứng Heparine  Xuất huyết tiến triển xuất huyết não ( < tuần) xuất huyết nội tạng ( < 10 ngày),  Phẫu thuật thần kinh- nhãn khoa chấn thương sọ não nặng ( < tuần),  Rối loạn cầm máu ( bệnh tiêu sợi huyết, giảm tiểu cầu), chích vào bắp thịt vào khớp b) Tương đối: - Hậu phẫu, THA nặng, loét dày tiến triển, - Dùng phối hợp thuốc kháng viêm không steroid, aspirine, ticlopidine - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trừ thay van học rung nhĩ ; viêm màng ngồi tim, bóc tách động mạc Biến chứng Xử trí Xuất huyết:  Nhẹ: điều trị triệu chứng, kiểm soát thời gian cephalin (TCA) hoạt hoá kháng anti Xa  Nặng: điều trị triệu chứng, kiểm soát TCA hoạt hoá kháng anti Xa, ngừng heparine, dùng chất đối kháng protamine 1mg TM/ 100 đv heparine 2.Giảm tiểu cầu heparine Thường gặp với HKPĐ, chiếm 1%  Giảm nặng: triệu chứng nhầm với xuất huyết giảm tiểu cầu: tắc mạch nhiều ổ mạch máu lớn, trung bình (TBMMN, NMCT, thiếu máu chi ) TM (Tắc mạch phổi) Nặng đưa đến tử vong > 50%  Thái độ xử trí: ngừng heparine, xác định khả miễn dịch dị ứng giảm tiểu cầu  Dự phòng: Không dùng heparine bệnh nhân dị ứng Thay kháng vitamine K liều hữu hiệu Giảm tiểu cầu heparine (tt) Cách cho thuốc Trước điều trị:  Phát bất thuờng cầm máu đơng máu  Tìm có suy thận, suy gan khơng?  Thay kháng vitamine K sớm cần Trong điều trị:  Theo dõi tình trang xuất huyết  Định lượng tiểu cầu ngày Cách cho thuốc Duy trì kháng Vit K Heparin  Cần làm XN sớm vào ngày thứ ngày thứ  Dùng liều heparine hữu hiệu INR (International Normalized Ratio) giới hạn điều trị  INR vào 48- 72 sau bắt đầu kháng vit K sau chỉnh liều  Ngừng heparine liều INR hiệu Cách điều chỉnh liều dùng kết hợp ... Từ kháng vit K Ngưng kháng vit K bắt đầu dabigatran sang dabigatran INR < Từ dabigatran Thời hạn bắt đầu kháng vit K tùy chức thận: sang kháng vit - Clearance creatinin ≥ 50 ml/phút: bắt đầu kháng. .. ngừng kháng vitamine K, chuyền PPSB người ( q liều), chích vitamine K, trì Heparine chích TM qua bơm điện INR < 1.5 với TCA : 1.2-1.5 b.Xuất huyết nhẹ không liều : INR > : ngừng giảm kháng vitamine... thần kinh phẫu thuật mắt xẩy  Tai biến mạch não xẩy  Suy gan suy thận nặng  Tác dụng tương tác thuốc kháng vit K Tác dụng tương tác thuốc kháng vit K( tt) Tác dụng tương tác thuốc kháng vit K