san 2018

SẢN KHOA Các hình thái lâm sàng xử trí sẩy thai Các hình thái lam sàng thai ngồi tử cung U nang buồng trứng : phân loại triệu chứng chẩn đốn Triệu chứng, chẩn đốn xử trí rau tiền đạo Chẩn đốn xử trí vỡ tử cung chuyển Suy thai cấp: chẩn đoán xử trí Ngun nhân, chẩn đốn xử trí đờ tử cung sau đẻ Viêm nội mạc, viêm tử cung sau đẻ Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán ung thư CTC Chẩn đoán xử trí viêm am đạo nấm Câu 1: hình thái lâm sàng xử trí sẩy thai? Các hình thái lâm sàng: - Doạ sẩy thai: thai sống chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung o Cơ năng:  Ra máu âm đạo  Tức, nặng bụng hay đau lưng o Thực thể:  Đặt mỏ vịt: chảy máu từ buồng tử cung  Khám âm đạo: CTC dài, đóng kín, thân mềm to tương ứng tuổi thai o Siêu âm: bóc tách phần nhỏ bánh rau hay màng rau, bờ túi ối rõ, có âm vang phơi, có tim thai khơng - Sẩy thai khó tránh: o Ra máu: máu nhiều đỏ tươi, kéo dài có khí đến 10 ngày o Đau bụng: vùng hạ vị, tăng dần o Khám âm đạo: CTC có tượng xố, mở lọt ngón tay, CTC có hình quay - Đang sẩy thai: o Ra máu âm đạo nhiều, tươi, máu cục o Đau quặn vùng hạ vị o Đoạn TC phình to, CTC mở, khối thai lấp ló CTC - Sẩy thai sót rau o Trước có doạ sẩy, đau bụng nhiều hơn, máu nhiều hơn, có mảnh mơ tống xuất cịn đau, cịn máu o CTC mở đóng kín, Thân TC to bình thường o Có thể có nhiễm trùng o Siêu âm có hình ảnh sót rau - Sẩy thai băng huyết: o Ra máu nhiều, máu tươi, choáng máu o Khám âm đạo nhiều máu tươi, máu cục Thường có phần thai thập thị CTC hay âm đạo - Sẩy thai nhiễm khuẩn: o Ra máu âm đạo kéo dài kèm nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, BC tăng, CRP tăng o CTC mở, âm đạo sẫm màu, Tử cung mềm, ấn đau - Xử trí: - Doạ sẩy thai: o Nghỉ ngơi, ăn nhẹ chống táo bón o Bổ sung sinh tố, Vitamin E, acid folic 300mg/ngày Vitamin B6 o Thuốc giảm co o Điều trị nội tiết: Progesteron tự nhiên hay tổng hợp phối hợp không với estrogen Utrogestan 100mg/ngày đến 400mg/ngày Duphaston 10-20mg/ngày  hCG  Không nên điều trị nội tiết với thai 14 tuần o Sử dụng KS nghi ngờ nhiễm khuẩn o Tránh giao hợp tuần sau ngưng máu - Sắp sẩy sầy sẩy thai sót rau: Nạo buồng tử cung lấy hết thai rau phòng băng huyết nhiễm khuẩn - Sẩy thai băng huyết: o Tuyến xã: chuyển tuyến truyền NaCl 0.9% chuyển o Tuyến huyện: hồi sức tích cực truyền dịch máu Nếu tình trạng cho phép nong CTC, gắp bọc thai, hút hay nạo buồng TC Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin dùng misoprostol để khống chế chảy máu - Mới sẩy không băng huyết: o Tuyến xã: Kháng sinh, tư vấn ,chuyển tuyến o Huyện: Siêu âm buồng TC cịn sót nạo lấy hết tổ chức rau - Sẩy thai nhiễm khuẩn: o Kháng sinh, tư vấn, chuyển tuyến o Kháng sinh liều cao + oxytocin o Nạo buồng sau 12-24h Tránh thủng TC nhiễm khuẩn lan toả o Nhiễm khuẩn nặng (viêm TC tồn bộ, nhiễm khuẩn huyết) chị định cắt TC - Sẩy thai liên tiếp: o Xác định nguyên nhân: định lượng hormone, xét nghiệm Giang mai, yếu tố Rh, Nhiễm sắc đồ, chụp buồng TC o Mổ bóc nhân sơ, mổ cắt vách ngăn o Khâu vòng CTC trường hợp hở eo o Điều trị nguyên nhân toàn thân: giang mai, ĐTĐ, viêm thận o Điều trị nguyên nhân rối loạn nội tiết: thiểu giáp, thiếu hụt estrogen, progesterone sớm từ có thai -> 12 tuần đầu thai kì Câu 2:Các hình thái lâm sàng thai ngồi tử cung?  - Trả lời: Thai tử cung chưa vỡ: o Cơ năng:  Tắt kinh, chậm kinh hay rối loạn kinh nguyệt  Đau bụng hạ vị, bên âm ỉ  Ra huyết: một, rỉ rả, nâu đen, có lẫn màng, khơng đơng o Thực thể:  CTC tím, mềm đống kín, có máu đen từ lịng TC  Tử lớn hơn, mềm khơng tương xứng với tuổi thai Khối u cạnh TC mềm, bờ ko rõ, di động, chạm đau o Cận lâm sàng:  hCG: thấp so với thai nghén bình thường  Siêu âm: không thấy túi thai buồng tử cung, hình ảnh túi thai ngồi tử cung Hình ảnh tụ dịch đồ sau, ổ bụng  Soi ổ bụng: xác định chẩn đốn xử trí - Thai tử cung vỡ tràn ngạp máu ổ bụng: o Choáng: vật vã, tay chân lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ o Cơ năng:  Tắt kinh, chậm kinh, hay rối loạn kinh nguyệt  Đau bụng hạ vị đột ngột, dội, gây chống,ngất  Ra huyết đen, o Thực thể:  Bụng căng, chướng, phản ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp  Túi sau đầy, ấn đau chói ( tiếng kêu Douglas)  Di động tử cung đau - Khối huyết tụ thành nang: o Toàn thân: da xanh, thiếu máu, mệt mỏi, gầy sút o Cơ năng:  Chậm kinh  Ra huyết đen âm đạo dai dẳng  Đau hạ vị, trội giảm o Thực thể:  Tử cung to, khối u cạnh, trước hay sau TC o Cận lâm sàng:  hCG âm (thai chết)  Chọc dò túi Douglas: máu đen, máu cục  Siêu âm: Khối cạnh TC - Thai ổ bụng: o Tiền sử doạ sẩy tháng đầu o Cơ năng:  Đau bụng, tăng có thai máy  Có thể bán tắc ruột  Ra huyết, ( 70% trường hợp) o Thực thể:  Thai nơng,dưới da bụng, khơng có co tử cung  Kích thước TC bình thường, tách với khối thai o Cận lam sàng  Siêu âm: thai nằm tử cung, mạc nối ruột, TC, rau tạo thành lớp vỏ dày khó phân biệt  X Quang: • Thẳng: khơng thấy bóng mờ Tử cung bao quanh Thai, Nghiêng: phần thai vắt qua cốt sống thắt lưng  Câu 3: U nang buồng trứng: Phân loại, triệu chứng, Chẩn đoán? Trả lời: Phân loại: o U nang năng: tổn thương chức năng, lớn nhanh sớm sau vài chu kỳ kinh nguyệt, đường kính 160l/ph Người ta thấy với nhịp tim thai từ 160-180l/ph chưa thấy tương quan với suy thai, biểu số APGAR Ph máu sau sinh - Thay đổi tần số tim thai go: go tần số tim thai giảm 1/3 phải nghi ngờ có suy thai u cầu để đánh giá xác phải nghe tim thai nhiều lần, phút -Các nguyên nhân làm thay đổi tần số tim thai : + Nguyên nhân nhịp tim thai nhanh - Thiếu oxy bù - Mẹ bị thiếu máu - Mẹ sốt, nhiễm trùng - - - - - Do dùng thuốc (tăng co, kích thích β,Atropin…) Thai non tháng Nhiễm trùng ối Mẹ lo lắng, kích thích Bệnh lý tim bẩm sinh thai + Nguyên nhân nhịp tim thai chậm Thiếu oxy bù Chèn ép cuống rốn ( phản xạ cuống rốn) Hạ thân nhiệt Mẹ dùng thuốc.( ức chế β, Magnésium sulfate…) Bệnh lý tim bẩm sinh thai Dị dạng thai Khi xuất nhịp tim thai chậm dấu hiệu cảnh báo cần có thái độ xử trí tích cực – Thay đổi nhịp tim thai: có suy thai tim thai khơng – Thay đổi cường độ tim thai: tiếng tim nghe nhỏ, mờ xa xăm • Thay đổi nước ối Ngoại trừ ngơi ngược lọt, trường hợp có phân su nước ối cho biết thai suy Phân su nước ối tình trạng thường gặp, khoảng 20-23% chuyển đủ tháng có tượng này, liên quan đến tình trạng suy thai số trường hợp Trong trường hợp khơng có máy theo dõi tim thai liên tục (monitoring), để an tồn coi tình trạng có phân su nước ối dấu hiệu suy thai + Nước ối có màu xanh: thể thai có suy trước tạm thời có tiên lượng gần ối trong, có khoảng 5% số thai hít nước ối gây hội chứng suy hơ hấp sơ sinh + Nước ối có dải phân su tình trạng tiết phân su tử cung biểu thai suy chuyển - + Cử động thai có giá trị chẩn đoán - * Cận lâm sàng - - -Monitoring sản khoa Mục đích việc theo dõi nhịp tim thai trước chuyển chuyển để phát sớm thay đổi nồng độ oxy thai nhi để đề phòng tổn thương tổ chức tử vong cho thai nhi, đặc biệt có chuyển Nhịp tim thai phải xem xét bối cảnh lâm sàng cụ thể tuổi thai, tình trạng mẹ, đánh giá khác thai nhi, việc sử dụng thuốc v.v cần phải theo dõi nhịp tim thai có hệ thống +Nhịp tim thai bình thường Monitoring sản khoa: Nhịp tim thai 120-160 l/phút Có hai nhịp tăng 10 phút Dao động nội 5-25 l/phút Khơng có nhip giảm +Khi thai suy, nhịp tim thai Monitoring biểu hiện: Nhịp tim thai 120 160 lần/phút Dao động nội nhịp/phút, kéo dài 30 phút Xuất nhịp giảm chậm, giảm kéo dài nhịp giảm biến đổi: + Dip I: (Phát nhịp tim thai chậm sớm) Nhịp chậm rơi trùng với đỉnh Cơn co tử cung hay chênh lệch với đỉnh Cơn co tử cung 20giây Dip I xuất PXa đầu thai nhi bị chèn ép nhiều liên tục, làm giảm lưu lựong tuần hòan não dẫn đến suy thai Khi Cơn co tử cung hết nhịp tim thai trở vẻ bình thường + Dip II: (nhịp tim thai chậm muộn) Nhịp tim thai chậm xuất sau đỉnh Cơn co tử cung từ 20 - 60giây Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy thai Cơn co tử cung + Dip biến đổi: nhịp tim chậm trùng với đỉnh co, k trùng (có thể sớm hay muộn) k tuân theo quy luật Thường gặp trường hợp dây rốn bị chèn ép (sa dây rốn, dây rốn ngắn) – Soi ối(Khi ối chưa vỡ): Có thể kiểm tra màu sắc nước ối giai đoạn đầu chuyển phương pháp soi ối Bình thường nước ối có lẫn chất gây Nước ối xanh - lẫn phân su có biểu suy thai Ngày soi ối sử dụng – Đo pH máu da đầu + Bình thường pH lúc bắt đầu chuyển 7,29 ± 0,05 trì suốt chuyển khơng có suy thai + Khi cổ tử cung mở hết pH giảm nhẹ 7,28 ± 0,05 + Khi rặn sổ giảm 7,23 ± 0,06 + Có mối liên hệ nhịp giảm muộn pH với số APGAR xấu, pH