Noi y học

Câu 1: Chẩn đoán điều trị hen phế quản cấp nặng Cơn hen phế quản cấp nặng  Có thể xuất phát từ hội chứng đe dọa hen phế quản cấp nặng  Những dấu chứng hô hấp  Tình trạng nguy cấp hơ hấp Tím, vã mồ hơi, khó thở nhanh nơng, tần số 30 lần/phút kèm dấu kéo hô hấp  Rối loạn tri giác Lo âu kèm vật vả hay ngược lại lơ mơ dần vào mê  Có thể thở chậm chứng tỏ có suy kiệt hô hấp báo trước ngưng hô hấp  Nghe phổi: Im lặng hai bên phổi  Lưu lượng thở đỉnh 150 lít/phút  PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg  pH máu < 7,38  Những dấu chứng tim mạch  Mạch nhanh thường 120 lần/phút Mạch chậm dấu chứng nặng báo hiệu ngưng tuần hoàn  Mạch nghịch lý làm mạch giảm biên độ kỳ thở vào, xác định cách đo hiệu áp tâm thu kỳ thở kỳ thở vào thường 20 mmHg  Tâm phế cấp với dấu chứng suy tim phải  Huyết áp tăng liên quan đến tăng PaCO2, huyết áp hạ trường hợp nặng Điều trị hen phế quản cấp nặng a Liệu pháp oxy:  Phải thực liền khơng cần chờ kết khí máu  Nếu khơng có suy hơ hấp mạn, cung lượng cao 6l/ph  Nếu có suy hơ hấp mạn cung lượng thấp 2l/ph b Thuốc giãn phế quản  Thuốc kích thích bêta 2:  Tiêm da Terbutaline ống 0,5mg biện pháp cấp cứu ban đầu nhà bệnh nhân  Khi nhập viện dùng khí dung Salbutamol, ml chứa mg hịa 4ml dung dịch sinh lý qua máy khí dung cho hít 10 - 15 phút, lập lại tùy diễn tiến lâm sàng, 30 phút lần  Có thể dùng Salbutamol tiêm tĩnh mạch liên tục ống tiêm tự động, liều lượng ban đầu thường 0,1 - 0,2 g/kg/phút, tăng liều mg/giờ theo diễn tiến lâm sàng  Adrénaline:  Chỉ định thuốc kích thích bêta bị thất bại;  Liều lượng khởi đầu thường 0,5 - mg/giờ tiêm tĩnh mạch ống tiêm tự động  Aminophyllin:  Có thể kết hợp, dùng đường chuyền tĩnh mạch với dung dịch Glucoza % liên tục với liều lượng 0,5 - 0,6 mg/kg/giờ c Kháng sinh:  Được sử dụng có nhiễm trùng phế quản - phổi kèm theo  Có thể dùng Cephalosporin, Macrolid hay Fluoroquinolon d Corticosteroide:  Methylprednisolone (Solumedrol) 60 - 80mg e Thở máy:  Được định suy hô hấp cấp nặng hay điều trị thuốc bị thất bại gây suy kiệt hô hấp Câu 2: Trình bày yếu tố nguy COPD Những yếu tố ký chủ  Genes: Yếu tố di truyền đáng lưu ý thiếu hụt bẩm sinh α1 antitrypsine  Sự phát triển sớm nhanh khí phế thủng tồn tiểu thuỳ  Sự tăng đáp ứng phế quản  Sự tăng trưởng phổi: Liên hệ với trình xảy giai đoạn mang thai, cân nặng lúc sinh tiếp xúc với môi trường thời kỳ thiếu niên Những yếu tố ảnh hưởng  Hút thuốc  Liên hệ chặt chẻ với COPD, điều nầy xảy có lẽ yếu tố di truyền  Không phải tất người hút thuốc bi COPD, khoảng 15 20% người hút thuốc bị COPD, 85 - 90% bênh nhân bị COPD thuốc  Hút thuốc > 20 gói / năm có nguy cao dẫn đến COPD  Tiếp xúc thụ động với thuốc góp phần gây nên COPD  Hút thuốc thời kỳ mang thai yếu tố nguy cho bào thai, ảnh hưởng đến tăng trưởng phát triển phổi tử cung  Bụi chất hoá học nghề nghiệp Những bụi chất hoá học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói) gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính độc lập với hút thuốc  Ơ nhiễm mơi trường ngồi nhà Vai trị nhiễm khơng khí ngồi nhà gây BPTNMT khơng rõ Ơ nhiễm mơi trường nhà chất đốt, chất đốt cháy từ nấu ăn nóng yếu tố gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  Nhiễm khuẩn Nhiễm trùng hơ hấp thời kỳ thiếu niên COPD thời kỳ trưởng thành  Trào ngược dày thực quản Có thể làm cho COPD nặng chí gây số người  Tuổi COPD phát triển chậm hơn, hầu hết người 40 tuổi triệu chứng bắt đầu  Di truyền học Một rối loạn di truyền nguồn gốc số trường hợp COPD Các nhà nghiên cứu nghi ngờ yếu tố di truyền khác làm cho số người hút thuốc dễ bị bệnh Câu 3: Chẩn đoán điều trị viêm phổi thùy phế cầu Chẩn đoán  Chẩn đoán xác định  Hội chứng nhiễm trùng  Hội chứng đông đặc phổi điển hình khơng điển hình  Hội chứng suy hơ hấp cấp (có thể có)  Chẩn đốn ngun nhân  Diễn biến lâm sàng  Yếu tố dịch tễ  Kết xét nghiệm đàm  Đáp ứng điều trị  Chẩn đoán phân biệt  Phế viêm lao Bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, làm xét nghiệm lao để chẩn đoán phân biệt  Nhồi máu phổi Cơ địa có bệnh tim mạch nằm lâu, có đau ngực đột ngột, dội, khái huyết nhiều, choáng  Ung thư phế quản – phổi bội nhiễm Thương tổn phổi hay lập lập lại vùng sau nặng dần  Abccess phổi giai đoạn đầu  Viêm màng phổi Phải dựa vào X quang lâm sàng  Xẹp phổi Khơng có hội chứng nhiễm trùng, âm phế bào mất, khơng có ran nổ X quang có hình ảnh xẹp phổi Điều trị  Thuốc hạ sốt      Thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau Có thể dùng paracetamol 0,5g x 3-4 lần/ngày Acetaminophene, Diantalvic Đảm bảo thơng khí: Nếu có suy hơ hấp dùng ơxy qua sonde mũi 5-10 l/ph tùy mức độ Nếu có suy hơ hấp mạn giảm liều cịn 1-2 l/ph ngắt quảng Các thuốc giãn phế quản: Nếu có dấu co thắt phế quản cho thêm Theophylline 100-200 mg x lần/ngày Các loại thuốc ho long đờm: Nếu ho nhiều dùng Codein (Acodin, Neocodeon ) 100 mg x lần/ngày Nếu đàm đặc khó khạc dùng loại Terpin, Benzoat Natri, Eucaylyptin Acemuc, Exocemuc, Mucosolvon, Rhinathiol 2-3 gói/ngày Hoặc 3-4 viên/ngày Điều trị nguyên nhân Đây điều trị để giải nguyên nhân gây bệnh Cụ thể kháng sinh, thuốc phải dùng sớm, loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, chưa có kháng sinh đồ dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng bệnh, kinh nghiệm thầy thuốc, thể trạng bệnh nhân phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời Do phế cầu Kháng sinh là: Penicilline G 500.000-1000.000 đv x lần/ngày TB Nếu nặng tăng liều chuyền tĩnh mạch Có thể dùng Cefapirine 0,5g-1g 8-12 Nếu bị dị ứng với Penicilline dùng loại Macrolide Erythromycine tiêm hay uống 2g/ngày chia lần hay Roxythromycine 150mg x lần/ngày Câu 4: Trình bày triệu chứng lâm sàng gout cấp, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gout cấp Triệu chứng lâm sàng a Cơn gout cấp tính  Xuất đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy đau khớp  Thường khớp bàn ngón chân cái: khớp sưng to, đỏ, phù, căng bóng, đau dội ngày tăng, chạm nhẹ đau; khớp khác bị: cổ chân, gối, bàn tay, cổ tay, khuỷu  Hiếm thấy khớp háng, vai, cột sống  Lúc đầu khớp sau bị nhiều khớp  Cơn kéo dài nhiều ngày, thường - ngày dấu hiệu viêm giảm dần  Hết khớp trở lại hồn tồn bình thường  Trong có sốt vừa nhẹ, VS tăng, dịch khớp thấy bạch cầu khoảng 5000/mm3 phần lớn đa nhân, kính hiển vi thấy nhiều tinh thể natri urat  Cơn dễ tái phát có điều kiện thuận lợi  Bên cạnh thể điển hình, tối cấp: khớp viêm sưng tấy dội, đau nhiều thể nhẹ kín đáo đau dễ bị bỏ qua b Lắng đọng urat Tôphi  Thường xuất chậm, hàng chục năm sau gút  Khi xuất dễ tăng số lượng khối lượng loét  Hay thấy sụn vành tai khuỷu tay, ngón chân cái, gót chân, mu bàn chân, gân Achille  Kích thước từ vài milimet đến nhiều centimet  Hơi mềm, khơng di động dính vào xương bên Bệnh khớp urat:  Khớp bị cứng, đau vận động làm hạn chế vận động  Khớp sưng vừa, khơng đối xứng, có tơphi kèm theo  Trên Xquang thấy hẹp khe khớp, khuyết xương, hình hốc đầu xương c Biểu thận Urat lắng đọng rải rác tổ chức kẽ thận, bể thận, niệu quản Sỏi thận:  10 - 20% trường hợp gút  Điều kiện thuận lợi pH nước tiểu toan, nồng độ acid uric cao  Sỏi urat thường nhỏ không cản quang Tổn thương thận  Lúc đầu có protein niệu, có hồng cầu, bạch cầu vi thể, sau tiến dần đến suy thận  Suy thận hay gặp thể có tơphi, tiến triển chậm ngun nhân gây tử vong Tiêu chuẩn chẩn đoán a Tiêu chuẩn Rome 1963 Chỉ cẩn có tiêu chuẩn chẩn đoán chắn  Acid Uric máu > 70mg/l  Có hạt Tophi  Có tinh thể Natri Urat dịch khớp hay lắng đọng urat tổ chức soi kính hiển vi hay kiểm tra hóa học  Tiền sử có viêm khớp rõ, lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất đột ngột, đau dội khỏi hoàn toàn sau – tuần b Tiêu chuẩn New York 1966 Chỉ cần có tiêu chuẩn đủ  Ít có đợt viêm cấp khớp chi, có khởi bệnh đột ngột khỏi sau – tuần  Có đợt liên quan đến khớp bàn ngón chân  Có hạt Tophi  Dùng colchicin bớt viêm nhiều 48h Câu 5: Chẩn đoán xác định theo ACR 1987 2010, chẩn đoán phân biệt viêm khớp dạng thấp Tiêu chuẩn hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987  Hiện tiêu chuẩn áp dụng rộng rãi giới Việt nam thể biểu nhiều khớp thời gian diễn biến viêm khớp tuần  Cứng khớp buổi sáng kéo dài  Viêm tối thiểu nhóm khớp: Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu số 14 nhóm khớp sau (kể hai bên): khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân  Viêm khớp bàn tay: Sưng tối thiểu nhóm số khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay  Viêm khớp đối xứng  Hạt da  Yếu tố dạng thấp huyết dương tính  Dấu hiệu X quang điển hình VKDT: Chụp khớp bàn tay, cổ tay khớp tổn thương: Hình bào mịn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, chất khoáng đầu xương  Chẩn đốn xác định:  Khi có ≥ tiêu chuẩn  Triệu chứng viêm khớp (tiêu chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến ≥ tuần xác định thầy thuốc  Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% độ đặc hiệu 89% bệnh nhân VKDT tiến triển Ở giai đoạn bệnh khởi phát, độ nhạy dao động từ 40-90% độ đặc hiệu từ 50-90% Tiêu chuẩn hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 2010  Tiêu chuẩn áp dụng trường hợp bệnh giai đoạn sớm, khớp viêm 06 tuần thể khớp  Tuy nhiên cần ln theo dõi đánh giá lại chẩn đốn nhiều trường hợp biểu sớm bệnh lý khớp khác viêm khớp dạng thấp  Đối tượng bệnh nhân  Có khớp xác định viêm màng hoạt dịch lâm sàng  Viêm màng hoạt dịch khớp không bệnh lý khác Biểu Điểm A Biểu khớp khớp lớn 2−10 khớp lớn 1−3 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) 4−10 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) >10 khớp (ít phải có khớp nhỏ) B Huyết (ít phải làm xét nghiệm) RF âm tính Anti CCP âm tính RF dương tính thấp* Anti CCP dương tính thấp* RF dương tính cao* Anti CCP dương tính cao* Ngồi chảy máu trướng tĩnh mạch vùng phình vị dày, tá tràng, ruột non (hiếm) chảy từ búi trĩ  Chảy máu giảm yếu tố đông máu: Chảy máu não, chảy máu da, niêm mạc Hơn mê gan  Cịn gọi hội chứng não gan  Là biến chứng nặng xơ gan thường xảy có yếu tố thuận lợi (yếu tố ngoại sinh) làm suy gan nặng thêm hay tình trạng gan suy nặng vào giai đoạn cuối (nội sinh)  Chẩn đoán chủ yếu dựa vào yếu tố sau  Bệnh nhân có tiền sử bệnh gan cấp mạn, sau phẫu thuật nối cửa chủ  Có rối lọan nhận thức: lú lẫn mê  Có triệu chứng thần kinh tăng trương lực cơ, tăng phản xạ, rung vỗ cánh, Babinski, dấu động kinh  Điện não đồ: Điện cao, đối xứng, sóng chậm Hội chứng gan thận  Là biến chứng nặng, tử vong cao  Đây suy thận cấp nặng, phát khởi gan suy, báng nặng, dùng lợi tiểu không thuốc độc cho thận  Lâm sàng biểu tình trạng thiểu niệu vơ niệu, có protein niệu, hồng cầu niệu, tăng creatinin máu, natri máu giảm < 130 mEq/L, độ thẩm thấu nước tiểu cao huyết tương Ung thư gan Thường gặp sau xơ gan ngoại trừ xơ gan tim xơ gan ứ mật Rối loạn đường máu Có rối loạn dung nạp glucose (80% trường hợp xơ gan) đái tháo đường thật (10%) đường máu giảm suy gan nặng Giảm oxy máu hội chứng gan phổi Do có nối động tĩnh mạch phổi Câu 14: Trình bày triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn xác định chẩn đoán phân biệt viêm tụy cấp Lâm sàng  VTC thường khởi phát cách đột ngột với đau bụng cấp, triệu chứng thường gặp Đau thay đổi từ nhẹ đến nặng, bệnh nhân không chịu nổi, đau thường xuyên có trội hẳn lên  Trong VTC giun, khởi đầu đau kiểu giun chui ống mật, có tổn thương tụy trở thành đau liên tục  Nôn triệu chứng thường gặp (70-80%)  Bụng chướng liệt dày ruột thường gặp  Tồn thân có hội chứng nhiễm trùng, trường hợp giun sỏi, xảy ngày đầu ngày thứ hai, VTC rượu, nhiễm trùng thường đến muộn sau 5-7 ngày bội nhiễm  Nếu thể nhẹ (phù nề) triệu chứng đau chướng bụng giảm sau 2-3 ngày  Trong thể nặng xuất huyết hoại tử, triệu chứng toàn thân nặng nề với hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, đau nặng gia tăng 72 Bụng chướng đau lan rộng, điểm đau phụ dương tính lan rộng dòng dịch viêm ổ bụng, có dấu phản ứng phúc mạc bụng ngoại khoa  Ngồi cịn có dấu xuất huyết nội, mảng bầm tím quanh rốn vùng hông gọi dấu Cullen Turner lan rộng xuất huyết da bụng  Vàng da nguyên nhân giun sỏi trường hợp đầu tụy bị viêm phù nề chèn ép lên đường dẫn mật  Khám bụng: triệu chứng đau tụy cịn có dấu tổn thưong gan mật, bụng thường chướng vùng trước tụy dấu liệt ruột, dấu     hiệu bụng ngoại khoa Chẩn đoán xác định  Về lâm sàng cần nghĩ đến viêm tụy đứng trước bệnh nhân có đau bụng cấp vùng thượng vị hạ sườn trái kèm nơn mữa nhiều, tồn thân có hội chứng nhiễm trùng, bụng chướng nhiều, khám thấy có điểm đau tụy rõ  Chẩn đoán xác định, phối hợp với amylase máu Amylase niệu >3 lần bình thường, hệ số lọc A.C.R >5 Về ghi hình siêu âm scanner có hình ảnh viêm tụy Chẩn đoán phân biệt Thủng tạng rổng Đặc biệt thủng ổ loét dày tá tràng Cần dựa vào tiền sử loét với đau kiểu dao đâm, khám có dấu bụng ngoại khoa vùng đục trước gan Chụp phim bụng khơng sửa soạn có liềm hồnh Ở amylase máu khơng cao cao gấp 2-3 lần bình thường Viêm đường mật túi mật cấp Thường giun sỏi nguyên nhân thường phối hợp với viêm tụy cấp Cần dựa vào tiền sử sỏi đường mật Cơn đau quặn gan, khám thấy bật triệu chứng gan mật với gan lớn, túi mật lớn đau, vàng da vàng mắt Siêu âm giúp phát túi mật lớn thành dày sỏi giun Tắt ruột lồng ruột cấp Thường gặp trẻ em người già đặc biệt người có tiền sử mổ bụng Khởi bệnh với triệu chứng nơn, đau bụng quanh rốn có hội chứng koenig Khám bụng sờ búi lồng, lúc đầu âm ruột tăng sau giảm, cầu nhầy máu Chụp bụng khơng sửa soạn thấy mức nước Nhồi máu mạc treo ruột Thường gặp người già, tăng huyết áp, có dấu xơ vữa mạch máu, có tiền sử thiếu máu cục mạc treo với đau bụng sau ăn Khi có biến chứng nhồi máu đau bụng dội, kèm theo dấu choáng, cầu máu Chẩn đoán dựa vào siêu âm Doppler, chụp nhuộm mạch máu mạc treo chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ Fe 58 động mạch mạc treo  Cơn quặn thận trái Dựa vào tiền sử sỏi tiết niệu (+), rối loạn tiểu khám có điểm đau đường tiết niệu, xét nghiệm nước tiểu, chụp phim siêu âm giúp phát thận lớn sỏi  Nhồi máu tim Thường gặp người già, có tiền sử đau thắt ngực, khám điểm tụy không đau Gián biệt dựa vào amylase máu, điện tâm đồ, men C.P.K, C.P.K- M.B, Tryponin máu gia tăng Câu 15: Các thuốc uống điều trị đái tháo đường typ 2: chế tác dụng, nhóm ghi tên thuốc tiêu biểu (hàm lượng, liều lượng)  Nhóm Sulfonyl Uréase:  Cơ chế tác dụng:  Có tác dụng chủ yếu kích thích tuỵ tiết insulin  Tổng hợp glucose gan, vận chuyển glucose, giải phóng glucagon  Giảm đề kháng insulin giảm glucose máu sau ăn giảm độc tính glucose, tăng tiềm lực trực tiếp gan, glucose máu giảm tế bào gan nhạy cảm insulin  Tăng tính nhạy cảm sau thụ thể  Gliclazide: Diamicron 80 mg  Liều dùng 1-3 viên/ng  Dùng lần/ng (trước bữa ăn sáng bữa ăn tối)  Đối với người lớn tuổi, giảm 1/2 liều  Biguanides:  Cơ chế tác dụng:  Thuốc có tác dụng ưu gan, giảm tân sinh đường gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose tế bào đích, điều hồ rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng  Metformin  Metformine tác dụng nhanh: Glucophage 500mg  Metformine tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCL) 850mg  Glucophage cho liều 500mg, 2-3 lần/ng; uống lúc ăn sau ăn; sau 10-15 ngày thay Glucophage retard 850mg, lần/ng  Ức chế enzym Alpha – Glucosidase  Làm chậm hấp thu monosacaride, hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn  Acarbose: Glucobay  Viên 50mg, 100mg  Liều thuốc tăng từ 25mg đến 50 mg 100mg / bữa ăn  Thiazolidinedion  Làm tăng nhạy cảm tổ chức mỡ với insulin ngăn cản trình sản xuất glucose từ gan  Pioglitazon liều từ 15 – 45 mg/ngày  Metiglinide  Kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin sau ăn  Repaglinid liều từ 0,5 – 4mg/bữa ăn Liều tối đa 16mg/ngày  Ức chế DPP-4  Ưc chế enzym DPP-4 để làm tăng nồng độ GLP1 nội sinh GLP có tác dụng tiết insulin, ức chế tiết glucagon có tăng glucose máu sau ăn  Sitagliptin 50-100mg/ngày  Nhóm ức chế SGLT  Ức chế kênh đồng vận Glucose Natri, từ ức chế tái hấp thu Glucose ống thận  Canglifozin 300mg 1 viên/ngày  Benfluorex  Tác dụng giống Metforim  Viên 150mg Liều – viên/ngày Câu 16: Điều trị Basedow thuốc Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp  Có tác dụng ức chế hữu hóa iode (thơng qua việc gắn vào men peroxydase: ức chế cạnh tranh gắn iode vào peroxydase)  Các chế phẩm gồm: Methiamazole 5mg PTU 25/50/100mg  PTU có tác dụng hạ nhanh nồng độ hormon giáp có hoạt tính Tuy nhiên Methimazole lại có tác dụng kéo dài nên uống thuốc lần ngày đủ  Liều lượng Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh  Giai đoạn công –2 tháng  Methimazole: Bắt đầu với liều 20-40 mg/ ngày chia - lần, cần đến liều 40mg/ngày  Hoặc PTU bắt đầu với liều 200-400 mg/ ngày chia 2-3 lần Liều cao BN cường giáp nặng có bướu giáp to  Giai đoạn trì: Bắt đầu BN trở bình giáp kéo dài 12 – 18 tháng  2,5 – 10mg methimazole/ ngày, uống lần  Hoặc 50-150mg PTU /ngày uống lần chia làm lần ngày  Mục tiêu BN trở bình giáp FT3, FT4 bình thường TSH bình thường thấp Trong trình điều trị phải theo dõi nồng độ FT4 TSH 1-3 tháng để điều chỉnh liều  Có thể điều trị kết hợp thuốc kháng giáp trạng với L-Thyroxine 50-100 mg/ngày đạt bình giáp nhằm ngăn cản tượng tăng TSH gây to bướu suy giáp điều trị Iode chế phẩm chứa iode  Liều cao (Lugol) có tác dụng ức chế tổng hợp, giải phóng hormon tuyến giáp ức chế chuyển đổi T4 thành T3, tác dụng dần sau 10-15 ngày sử dụng Do thuốc iode chế phẩm có iode dùng trường hợp chuẩn bị phẫu thuật (tác dụng làm giảm chảy máu tuyến giáp mổ) tình cần giảm nhanh cường giáp cấp  Dung dịch Lugol đậm đặc có thành phần gồm 1g Iode kim loại, 2g KI 20 ml nước Uống liều 10-15 giọt/ngày Hoặc thuốc cản quang chụp mật đường uống: Solubiloptine 0,5-1g/ngày Thuốc chẹn bêta giao cảm  Thuốc có tác dụng tốt làm giảm nhanh triệu chứng cường giáp nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, tăng huyết áp, run lo lắng nên thường sử dụng giai đoạn khởi đầu điều trị Basedow, bệnh đỡ liều phải giảm dần (không cắt bỏ đột ngột) bệnh nhân trở bình giáp  Các thuốc chẹn bêta giao cảm khơng có tác dụng lên tổng hợp nội tiết tố tuyến giáp khơng dùng đơn độc điều trị trừ trường hợp dùng để cải thiện triệu chứng trước sau điều trị phóng xạ  Propranolol 10 – 40 mg uống 3-4 lần/ ngày Hoặc Atenolol, Metoprolol 25 – 50 mg uống - lần/ ngày Thời gian dùng thuốc từ – tuần Các thuốc khác  Glucocorticoid với liều cao ức chế giải phóng nội tiết tố tuyến giáp ức chế chuyển T4 thành T3 Các glucocorticoid không xem thuốc điều trị thường qui bệnh Basedow Chỉ dùng glucocorticoid có biểu mắt, biểu da Basedow cường giáp cấp Prednisolone 30-40 mg/ngày (0,5-1,25mg/kg/ngày)  Thuốc an thần Benzodiazepam, Phenobarbital (không dùng Barbituric) dùng cho BN lo lắng bị ngủ Câu 17: Điều trị triệu chứng, điều trị trì điều trị nguyên nhân trường hợp hôn mê hạ glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ 1 Điều trị triệu chứng Bệnh nhân tỉnh  Uống thức uống chứa đường cải thiện triệu chứng  Không uống loại đường hóa học dành cho người đái tháo đường  Bệnh nhân hôn mê:  Dung dịch Glucose 30% 50%: Lượng Glucose = [ Trọng lượng (kg) X 0,2 ] X [ Gbt - Gh ] Gbt nồng độ glucose huyết tương cần đạt Gh nồng độ glucose máu lúc bị hạ đường máu Không nên truyền nhỏ giọt mà phải bơm trực tiếp tĩnh mạch để đạt nồng độ glucose máu tăng nhanh cao  Glucagon (ống mg) Tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp tiêm da với liều - mg, lập lại sau 10 - 20 phút (thời gian bán huỹ ngắn) Không sử dụng glucagon đối tượng nghiện rượu nặng dự trữ glycogen gan kém, bệnh nhân nhịn đói lâu khơng glycogen dự trữ gan Bệnh nhân ĐTĐ týp lâu ngày đáp ứng với glucagon  Hydrocortisone: 100 mg Tiêm TM Điều trị trì  Nếu bệnh nhân tỉnh ăn tiếp tục ăn bình thường  Nếu khơng ăn (nôn mửa, không dung nạp ) Truyền tĩnh mạch Glucose 10% theo liều 1500-2000 ml/ 24 (150-200 gam Glucose) nồng độ glucose huyết tương trở lại bình thường sau nhiều Khơng cho liều cao thể có khả dung nạp tối đa 1.5g glucose/giờ  Cần theo dỏi đường máu thường dựa vào thời gian bán hủy thuốc gây hạ đường huyết, phải điều trị vượt thời gian tác dụng thuốc gây hạ đường huyết  Kiểm tra điện tim đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, bệnh mạch vành, tăng huyết áp Điều trị nguyên nhân  Xác định điều kiện xuất hiện:  Quên bữa ăn  Thức ăn chứa đường  Dùng liều Insuline  Hoạt động thể lực mức quên bù lượng  Dùng phối hợp thuốc có tiềm làm tăng tác dụng thuốc sulamide hạ đường huyết  Cần thay đổi thị điều trị:  Thay đổi giảm liều Insuline, liều sulfamide hạ đường huyết  Điều chỉnh lại thầnh phần lương lượng Glucide bữa ăn cho hợp lý Điều chỉnh ăn, nên thêm bữa ăn phụ bữa ăn  Khơng nên định thuốc Sulfamide hạ đường huyết cho bệnh nhân 70 tuổi, thuốc có thời gian bán hủy dài (Chlopropamide)  Suy thận suy gan (tăng nhạy cảm thuốc hạ đường huyết)  Phối hợp số thuốc làm tăng tác dụng thuốc hạ đường huyết hoăc cách giảm liều thuốc thường ngày  Không áp dụng tiêu chuẩn cân đường huyết lý tưởng bệnh nhân ĐTĐ 60 tuổi  Cần ý tượng Somogyi gây tăng đường huyết thứ phát vào buổi sáng hạ đường huyết đêm Câu 18: Trình bày chế tăng áp lực nội sọ Có chế gây tăng áp lực nội sọ (ALNS), đơn độc phối hợp là: Phù não – Não ứng thủy - Ứ trệ tuần hoàn Phù não  Phù não hậu ứ nước nhu mô não, thường gặp nhất, chia làm loại:  Phù nội bào (phù độc tế bào) Do tổn thương màng tế bào làm cho nước từ bào vào tế bào Gặp thiếu máu cục não, ngộ độc CO, muối thiếc, hexachlorofène, chấn thương sọ não Hoặc áp lực thẩm thấu huyết tương thấp làm cho nước vào tế bào (trường hợp khơng có tổn thương màng tế bào) gọi phù thẩm thấu gặp hạ Na+ máu, (lọc máu, ngộ độc nước)  Phù ngoại bào (phù nguồn gốc mạch - tổn thương hàng rào máu não) Là phù kẽ gặp u não, tụ máu nội não, chấn thương sọ não, thiếu máu não, viêm não, màng não, apxe não Não ứng thủy  Tăng tiết DNT: U đám rối mạch mạc, u màng não kề với đám rối mạch mạc  Rối loạn hấp thụ DNT viêm màng não dày dính  Tắc nghẽn lưu thơng DNT gặp u não, apxe não, tụ máu não Ứ trệ tuần hoàn  Nguồn gốc tĩnh mạch Viêm tắc tĩnh mạch sọ, u chèn ép, máu tụ, tăng áp lực lồng ngực, bệnh nhân vật vã  Nguồn gốc mao mạch: Thường tổn thương tổ chức não gây tích lũy chỗ axít chuyển hóa, thiếu O2, tăng CO2 từ sinh giãn mạch (chủ yếu mao mạch) gây thoát dịch khỏi thành mạch gặp tăng huyết áp ác tính, sản giật Câu 19: Trình bày mối liên hệ nhóm nguyên nhân gây nhồi máu não xuất huyết não Nêu ý nghĩa mối liên hệ thực hành  TBMMN thiếu sót thần kinh xảy cách đột ngột mạch máu não bị vỡ tắc loại trừ chấn thương sọ não  Khi mạch máu bị tắc gây nhồi máu não, bị vỡ gây xuất huyết não Cụ thể nguyên nhân sau: Nhồi máu não Gồm nhóm nguyên nhân: tắc mạch, co mạch, lấp mạch  Tắc mạch Xơ vữa động mạch thường gặp nhất, đặc biệt người 50 tuổi, có ĐTĐ THA hay nghiện thuốc XVĐM gặp tuổi 50 Hậu gây hẹp động mạch não gây lấp mạch Ngồi cịn số ngun nhân khác như: viêm quanh động mạch, bóc tách động mạch, bệnh máu, u não chèn ép động mạch não,  Co mạch Có thể gặp sau xuất huyết nhện hay sau bán đầu thống, sang chấn sọ não, sản giật, hạ hay tăng huyết áp mức  Lấp mạch Có nguồn gốc chủ yếu từ xơ vữa (thường gặp chỗ phân đôi động mạch cảnh 50%), nguồn gốc từ tim (20%) Ngồi cịn có ung thư phổi, động kinh… Xuất huyết não  Tăng huyết áp: thường gây xuất huyết động mạch não giữa, nhánh sâu (đm Charcot)  Vỡ túi phồng động mạch: thường gặp chỗ phân nhánh mạch máu lớn vùng đáy não gây chảy máu vào khoang nhện  Vỡ túi phồng động tĩnh mạch: chủ yếu nửa bán cầu não sau, thường gây tụ máu gây xuất huyết nhện  Ngồi cịn có ngun nhân khác như: bệnh gây chảy máu (bệnh bạch cầu, bệnh ưa chảy máu ), xuất huyết u, thứ phát sau nhồi máu não, viêm quanh mạch máu Hay thủ thuật hay can thiệp gây Tuy phân chia nguyên nhân chúng có mối quan hệ qua lại lẫn thể bệnh nguyên, thể qua sơ đồ sau: Nhồi máu não Xuất huyết não Tắc mạch Tăng huyết áp Co mạch Phình động mạch Lấp mạch (XVĐM, bệnh tim) Dị dạng Khác  Qua thấy chúng có mối quan hệ như:  Trong tắc mạch hay lấp mạch, đặc biệt diện rộng gây tổn thương mạch máu vùng đó, đến cục máu gây tắc nghẽn hay lấp mạch giải phóng tình trạng tưới máu mạch máu bị tổn thương trình NMN lúc trước gây vỡ mạch máu gây xuất huyết não  Phình động mạch hay dị dạng mạch não ngồi gây XHN gây co mạch giải phóng nhiều ion Ca vào tế bào trơn mạch máu đưa đến NMN, bệnh lý u gây tắc mạch chèn ép gây xuất huyết vỡ mạch tân sinh  Xơ vữa động mạch ngồi gây tắc mạch dẫn đến NMN, cịn gây THA, ngược lại THA gây nên XVĐM  Từ thấy nguyên nhân gây NMN XHN có mối quan hệ qua lại lẫn nhau, tác động lên  Việc xác định mối liên hệ giúp chẩn đốn khơng bỏ sót bệnh tiên lượng bệnh, từ đưa phác đồ theo dõi, điều trị dự phòng phù hợp với bệnh nhân Câu 20: Động kinh: Chẩn đoán ngun tắc điều trị Chẩn đốn  Ít có co giật kích thích xảy cách 24h  Chỉ có tìm thấy khả xuất thứ > 75%:  Người bệnh có bệnh lý não: TBMN, TS CTSN…  Sau co giật thứ nhất, đo diện não đồ có sóng động kinh ( điều trị thuốc từ đầu tiên)  Có động kinh phản xạ Nguyên tắc điều trị a Chế độ tiết thực sinh hoạt, lao động  Khơng dùng chất kích thích, ăn nhiều vào buổi tối  Thức ngủ theo nghề nghiệp người để tránh định hình hoạt động thần kinh 24h  Tránh công việc nguy hiểm cho bệnh nhân người khác, tránh làm việc trời nắng dễ nước, điện giải nơi chói lóa, khơng nên xem tivi chơi games q lâu kích thích lên b Điều trị nội khoa  Bắt đầu điều trị chẩn đoán xác định động kinh Mới lên kinh giật, đo điện não đồ bình thường, khơng kèm yếu tố nguy khơng điều trị Có kinh giật, tỷ lệ thứ năm 50% điều trị hay khơng ý muốn bệnh nhân  Mục tiêu điều trị  Không xuất  Hạn chế tối đa tác dụng phụ thuốc  Nâng cao chất lượng sống  Nguyên tắc sử dụng thuốc chống động kinh  Chọn thuốc chống động kinh theo dõi điều trị, liều thấp đến cao, đến liều độc mà khơng cắt đc hay thưa thay thuốc điều trị trường hợp cấp cứu  Chia nhiều lần uống ngày  Không ngưng thuốc đột ngột, đổi thuốc phải từ từ giảm dần thuốc cũ, tăng dần thuốc  Đề phòng biến chứng thuốc  Chỉ nên dùng loại thuốc (trừ thuộc loại phối hợp)  Khi cho thuốc phải theo dõi 10 ngày đầu xem dung nạp thuốc để tiếp tục cắt, theo dõi tháng để đánh giá hiệu  Thuốc dễ tìm phù hợp với hồn cảnh kinh tế gia đình bệnh nhân  Nếu khơng cịn – năm giảm liều 25% liều 3-6 tháng, đến cịn 25% ngưng thuốc Nếu khơng có lâm sàng mà điện não đồ bất thường ngưng thuốc