TRIỆU CHỨNG học nội KHOA NXB y học

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST MỤC LỤC ĐẠI CƢƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HOÀN 29 PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH .75 VÀI ĐIỀU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ 81 CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƢỜI BỆNH TIM MẠCH 87 HỘI CHỨNG VAN TIM .91 SUY TIM 97 RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 102 TRIỆU CHỨNG HỌC HÔ HẤP 108 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HÔ HẤP 119 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG VỀ HÔ HẤP 134 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂNG HÔ HẤP 140 CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI: TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ 146 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 153 HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 158 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PHỐI HỢP 161 HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC 163 HỘI CHỨNG HANG 168 CÁC HỘI CHỨNG PHẾ QUẢN: VIÊM, HEN, GIÃN, TẮC PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH 172 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 178 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HOÁ 183 CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 183 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 186 CÁC PHẦN KHÁM KHÁC VỀ BỘ MÁY TIÊU HOÁ 199 CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HOÁ 203 CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG GAN MẬT 215 ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH 227 Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST ỈA CHÁY CẤP MẠN TÍNH 237 TÁO BÓN VÀ KIẾT LỲ 244 CHẢY MÁU ĐƢỜNG TIÊU HOÁ 250 HOÀNG ĐẢM 258 CHẨN ĐOÁN GAN TO 270 CHẨN ĐOÁN TÖI MẬT TO 278 CHẨN ĐOÁN CỔ TRƢỚNG 283 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 290 CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 307 HỘI CHỨNG CHẢY MÁU 315 CHẨN ĐOÁN HẠCH TO 324 CHẨN ĐOÁN LÁCH TO 330 TRIỆU CHỨNG HỌC TIẾT NIỆU 338 NHỮNG PHƢƠNG PHÁP KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 349 NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THĂM DÕ CHỨC NĂNG THẬN 365 CHẨN ĐOÁN THẬN TO 380 ĐÁI RA PROTEIN 387 HỘI CHỨNG URÊ MÁU CAO 391 ĐÁI NHIỀU, ĐÁI ÍT, VÔ NIỆU 397 RỐI LOẠN ĐI TIỂU 402 ĐÁI RA MÁU 405 ĐÁI RA MỦ 411 ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ 414 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ NỘI TIẾT 419 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN GIÁP TRẠNG 427 TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG 435 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN THƢỢNG THẬN 441 RỐI LOẠN GLUCOZA MÁU 447 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN YÊN 456 HỘI CHỨNG CƢỜNG THUỲ TRƢỚC 459 BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC 459 Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST BỆNH KHỔNG LỒ 463 HỘI CHỨNG SUY THUỲ TRƢỚC 464 BỆNH NHI TÍNH 464 HỘI CHỨNG PHÌ SINH DỤC 464 BỆNH SIMMONDS 464 HỘI CHỨNG SUY THUỲ SAU 465 BỆNH ĐÁI NHẠT 465 KHÁM VẬN ĐỘNG 469 KHÁM PHẢN XẠ 476 KHÁM CẢM GIÁC 483 KHÁM RỐI LOẠN DINH DƢỠNG VÀ RỐI LOẠN CƠ TRÒN 485 KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 492 LIỆT NỬA THÂN 504 LIỆT NỬA MẶT 511 LIỆT HAI CHI DƢỚI 516 HỘI CHỨNG MÀNG NÃO 526 HỘI CHỨNG TIỂU NÃO 533 HỘI CHỨNG VIÊM NHIỀU DÂY THẦN KINH 536 HỘI CHỨNG PARINSON 540 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG 544 KHÁM CƠ 544 THĂM KHÁM XƢƠNG 549 PHƢƠNG PHÁP KHÁM RIÊNG MỘT SỐ KHỚP 559 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT 563 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ 574 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH KHÓ THỞ 581 KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ 589 Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST CHƢƠNG I ĐẠI CƢƠNG BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH Bệnh án bệnh lịch hai phần hồ sơ bệnh ngƣời gồm: - Bệnh án văn thầy thuốc làm ngƣời bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất vấn đề có liên quan đến ngƣời bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển nhƣ tình hình tử tƣởng hoàn cảnh sinh sống vật chất họ Và bệnh án ngƣời thầy thuốc ghi lại biểu bình thƣờng không bình thƣờng mà thầy thuốc phát thấy khám lần cho ngƣời bệnh - Bệnh lịch văn bệnh án suốt trình điều trị bệnh viện, ghi chép lại diễn biến ngƣời bệnh kết xét nghiệm phƣơng pháp điều trị đƣợc áp dụng Bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh đƣợc đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt áp dụng đƣợc kịp thời phƣơng thức điều trị đắn, ngăn chặn đƣợc biến chứng chóng trả ngƣời bệnh sản xuất Và nhờ tài liệu mà sau ngƣời bệnh khỏi viện, thầy thuốc tiếp tục theo dõi ngƣời bệnh ngoại trú, dẫn cho họ phƣơng pháp dự phòng để bệnh khỏi hẳn không tái phát, biến chứng di chứng hay lây truyền sang ngƣời khác, phải nhờ vào tài liệu mà trƣờng hợp ngƣời bệnh từ trần có giải phẫu kiểm tra thi thể, ngƣời thầy thuốc rút đƣợc kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị phục vụ để cải tiến công tác phục vụ ngày tốt cho ngƣời bệnh khác sau Ngoài tác dụng chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho ngƣời bệnh, bệnh án bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: số liệu Việt Nam, hình thái lâm sàng đặc biệt bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán phƣơng pháp thăm dò nhƣ tác dụng phƣơng pháp trị liệu làm đƣợc dựa tổng kết bệnh án, bệnh lịch Không thế, bệnh án bệnh lịch tài liệu hành pháp lý Về phƣơng diện hành tài liệu giúp ta nắm đƣợc số liệu ngƣời bệnh vào viện, số ngày nằm viện ngƣời bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi tử vong nhiều hay để đặt dự trù thuốc men, lƣơng thực nhân viên cho đúng, nhƣ đặt tiêu phấn đấu nâng cao chất lƣợng điều trị cho sát Về phƣơng diện pháp lý bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, có vấn đề khúc mắc chết ngƣời bệnh Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Với tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ yêu cầu bệnh án bệnh lịch cần phải: Làm kịp thời: - Bệnh án phải đƣợc làm ngƣời bệnh vào viện - Bệnh lịch cần phải đƣợc ghi chép ngày diễn biến bệnh Chính xác trung thực: Có nghĩa triệu chứng, số liệu đƣa cần phải với thực thật cụ thể Đầy đủ chi tiết: Đầy đủ tức mục bệnh án cần phải sử dụng mục có tác dụng riêng Đầy đủ phƣơng diện ghi chép triệu chứng có nghĩa không nhƣng ghi chép triệu chứng “có” mà triệu chứng “ không” vài triệu chứng cần thiết cho chẩn đoán xác định (∆ +) chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) nhƣ để đánh giá tiên lƣợng (p) bệnh Chi tiết có nghĩa triệu chứng cần đƣợc nêu tỉ mỉ với yếu tố thời gian, tính chất tiến triển Đối với bệnh lịch đầy đủ có nghĩa là: - Ghi chép đƣợc nhận xét thu đƣợc làm thủ thuật cho ngƣời bệnh (chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trƣớng, chọc dò nƣớc não tuỷ, sinh thiết hạch, gan, đo huyết áp tĩnh mạch…) - Từng thời kỳ cho làm lại xét nghiệm, xét nghiệm mà lần làm trƣớc có kết không bình thƣờng Đƣợc lƣu trữ lại: Để sau bệnh tái phát bệnh nhân khác ngƣời bệnh phải vào nhập viện lại, có đầy đủ tài liệu lần bệnh trƣớc, nhiều giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán điều trị lần Ngoài ra, việc lƣu trữ hồ sơ bệnh có làm đƣợc tốt phƣơng diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ đƣợc đầy đủ trung thực Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu trình độ chuyên môn nhƣng tinh thần trách nhiệm ngƣời thầy thuốc bệnh nhân, Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST có thật quan tâm đến tình trạng bệnh bệnh nhân nhƣ gia đình ruột thịt hay không Có quan điểm phục vụ ngƣời bệnh tốt, nắm đƣợc yêu cầu bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ định chuyên môn, công tác hồ sơ bệnh chắn làm đƣợc tốt NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Nhƣ thấy, bệnh án bệnh lịch tài liệu ghi chép lại triệu chứng ngƣời bệnh Các triệu chứng cha làm hai loại: Triệu chứng chủ quan: Là biểu thân ngƣời bệnh, chủ quan ngƣời bệnh nhận thấy Các triệu chứng chủ quan ngƣời bệnh phát hiện, thầy thuốc khó đánh giá mức độ nhiều cách thật xác hoàn toàn dựa vào lời khai ngƣời bệnh, vài biểu đặc biệt triệu chứng chủ quan gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều phải lấy tay bƣng đầu Thuộc loại triệu chứng nhƣ: đau bụng, nuốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt Triệu chứng khách quan: Là biểu thầy thuốc phát khám bệnh Trong triệu chứng khách quan này, có triệu chứng: - Chủ quan ngƣời bệnh nhận thấy phát đƣợc nhƣ: sốt, sƣng khớp, cứng hàm, vàng da, u hạch bụng to… Tuy vậy, ngƣời ta không xác định vào loại triệu chứng chủ quan mà gọi triệu chứng khách quan, thầy thuốc kiểm tra đƣợc cụ thể nhận định đƣợc xác cách khách quan - Chủ quan ngƣời bệnh hoàn toàn có thầy thuốc khám bệnh phát đƣợc nhờ có xét nghiệm biết: thay đổi không bình thƣờng phổi, tim, nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, biểu không bình thƣờng bụng (bụng cứng, bụng có nhu động, gan, lách, thận to…) thay đổi không bình thƣờng cảm giác, phản xạ khám thần kinh, bạch cầu tăng công thức máu, có nhiều protein nƣớc tiểu Ngoài cách chia triệu chứng làm triệu chứng chủ quan triệu chứng khách quan ngƣời ta chia làm triệu chứng chức năng, thực thể toàn thể: a) Triệu chứng chức năng: Là biểu gây rối loạn chức phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa lỏng, ỉa táo, nôn, đái ít, vô niệu… Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST b) Triệu chứng toàn thể: Là biểu toàn thân gây tình trạng bệnh lý: gầy mòn, sút cân, sốt c) Triệu chứng thực thể: Là triệu chứng phát đƣợc khám lâm sàng: thay đổi bệnh lý phổi, tim, thay đổi không bình thƣờng bụng Ngƣời ta chia làm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: *) Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng thu thập đƣợc giƣờng bệnh cách hỏi bệnh nhân khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe ) *) Triệu chứng cận lâm sàng: tài liệu thu thập đuợc phƣơng pháp: - X-quang - Xét nghiệm - Thăm dò dụng cụ máy móc khác: thông tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá bản, đo chức phổi, soi dày, soi ổ bụng, soi bàng quang… Có số trƣờng hợp bệnh lý điển hình bình thƣờng biểu số triệu chứng định, triệu chứng định tập hợp lại gọi hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng kiệt nƣớc Nội dung chủ yếu bệnh án việc ghi chép lại triệu chứng nói với diễn biến từ ngƣời bệnh bắt đầu mắc bệnh ngƣời bệnh đến bệnh viện để đƣợc chẩn đoán sơ lâm sàng ngƣời bệnh vào viện từ có hƣớng điều trị thích đáng I- NỘI DUNG BỆNH ÁN Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh khám bệnh A- HỎI BỆNH Có phần: 1) Phần hành chính: Ngoài tác dụng hành đơn thuần, phần có tác dụng chuyên môn Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Họ Tên: cần đƣợc ghi rõ ràng đầy đủ tên lẫn họ chữ đệm để tránh nhầm lẫn ngƣời bệnh - Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cần ghi rõ tùy theo giới, loại tuổi tuỳ theo nghề, địa phƣơng cƣ trú mà có bệnh thƣờng gặp Nghề nghiệp địa nên hỏi trƣớc có bệnh nghề nghiệp cũ sinh nhƣng đến thể có bệnh mắc phải thời gian vùng trƣớc nhƣng đến thể rõ rệt có biến chứng Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung nhƣ: “ công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “ công nhân mỏ sàng than” “ cán hành chính” hay “ cán kỹ thuật hoá chất” - Ngày vào viện, thời gian điều trị: 2) Phần lý vào viện: Là đầu mối phần bệnh sử cần hỏi sau làm xong phần hành Mỗi ngƣời bệnh vào viện nhiều lý cần ghi đủ đƣợc phân biệt lý lý phụ Từ lý bƣớc vào hỏi bệnh sử 3) Phần bệnh sử: Cần hỏi theo thứ tự nhƣ dƣới đây: - Hỏi chi tiết lý vào viện: bao giờ, tính chất, tiến triển Nếu có nhiều lý vào viện, cần hỏi rõ liên quan lý đó: có trƣớc, có sau trƣớc sau lâu - Hỏi triệu chứng kèm theo triệu chứng nói trên, thƣờng triệu chứng thuộc phận bị ốm - Hỏi tình hình phận khác rối loạn thể: cần thiết ta nắm đƣợc rối loạn bệnh gây phủ tạng khác có giúp cho ta khỏi bỏ sót bệnh khác song song tồn với bệnh (vì ngƣời có 2, bệnh) - Hỏi phƣơng pháp điều trị mà ngƣời bệnh đƣợc áp dụng cho ngày vào viện tác dụng phƣơng pháp - Kết thúc tình trạng tại: lúc thầy thuốc khám bệnh, rối loạn nói nhƣng 4) Phần tiền sử: Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Tiền sử thân: thân ngƣời bệnh trƣớc bị bệnh năm 10 điều trị sao? Nếu ngƣời bệnh phụ nữ không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai nghén sinh đẻ sao? - Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật bố mẹ, vợ (chồng), cái, anh em, ngƣời bệnh có liên quan đến bệnh thân ngƣời bệnh) Nếu có chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, bệnh - Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật bạn bè thƣờng hay tiếp xúc với ngƣời bệnh, hay nói cách khác với môi trƣờng tiếp xúc ngƣời bệnh Trong mục tiển sử nói trên, cần ý hỏi kỹ bệnh có liên quan đến bệnh ngƣời bệnh - Kết thúc cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác tình trạng tinh thần: cần thiết có bệnh phát sinh hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công tác vất vả tình trạng tinh thần bị căng thẳng Cần hỏi thêm số tập quán ngƣời bệnh nhƣ: nghiện rƣợu, nghiện cà phê Mục “hỏi bệnh” làm đƣợc chu đáo tỉ mỉ giúp cho ta nhiều hƣớng khám bệnh chẩn đoán, chí có trƣờng hợp "hỏi bệnh” đóng vai trò chủ yếu chẩn đoán lâm sàng (ví dụ loét dày) Chúng ta nói tiến hành đƣợc tốt việc hỏi bệnh đƣợc nửa đoạn đƣờng chẩn đoán bệnh B- KHÁM BỆNH Mục chủ yếu để ghi chép lại triệu chứng thực thể phát đƣợc phƣơng pháp lâm sàng nghĩa “ sờ, nhìn, gõ, nghe” Chúng có riêng nói công tác “khám bệnh” Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lƣỡng phần lớn trƣờng hợp giúp cho thầy thuốc tập hợp đƣợc thành hội chứng từ có đƣợc chẩn đoán sơ lâm sàng Từ chẩn đoán sơ đó, đề đề phƣơng pháp cận lâm sàng để: - Xác định chẩn đoán (thƣờng viết ∆ +) - Loại trừ số bệnh khác có bệnh cảnh lâm sàng tƣơng tự Thƣờng gọi chẩn đoán phân biệt (∆ ≠) - Xác định nguyên nhân Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Có thễ kèm theo sốt nhiều ít, có không sốt, tuỳ theo nguyên nhân gây 587 tràn dịch - Lâm sàng Xquang thƣờng rõ rệt, dễ chẩn đoán Nguyên nhân tim Ngoài khó thở cấp diển có phù phổi cấp nói suy tim thƣờng gây khó thở kéo dài - khó thở lúc đầu nhẹ, rõ rệt ngƣời bệnh làm việc nặng; sau tăng dần lên làm ngƣời bệnh phải nằm tƣ fowler thƣờng lúc ngƣời bệnh đến viện - Bao kèm theo triệu chứng khác suy tim: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tuỳ theo mức độ khó thở mà xanh tím nhiều hay Nguyên nhân khác 4.1 Urê máu cao: - Khó thở xảy ngƣời có tổn thƣơng thận, chủ yếu viêm thận cấp, kính sỏi thận - Khó thở nhanh nông, cuối, khó thở theo nhịp Cheyne – Stokes - Thƣờng kèm theo: nhức đầu, nôn, ỉa lỏng, đái có vô niệu - Xác định chẩn đoán định lƣợng thấy urê máu cao 4.2 Nhiễm axit máu - Giống nhƣ khó thở urê máu cao, cuối chuyển sang nhịp Kussmaul - Xảy thông thƣờng điển hình cho ngƣời bệnh đái đƣờng không đƣợc điều trị phải theo chế độ ăn khắt khe - Xác định chẩn đoán tìm thể xetonic nƣớc tiểu định lƣợng dự trữ kiềm KẾT LUẬN Trƣớc ngƣời bệnh khó thở, khó thở mạnh, ngƣời thấy thuốc cần có chẩn đoán lâm sàng xác để có đƣợc thái độ xử trí kịp thời đắn, khác hẵn tuỳ theo nguyên nhân gây khó thở Muốn có đƣợc chẩn đoán lâm sàng đắn đó, cần phải khám kỹ toàn thân, đặc biệt Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST ý đến ba phận: tim, phổi, họng với quản, thƣờng có bệnh cấp diễn gây khó thở nặng, mà thái độ xử trí đắn, kịp 588 thời làm thay đổi hẳn tiên lƣợng nƣớc mắt ngƣời bệnh là: Phù phổi cấp, đòi hỏi định cấp cứu trích máu, tiêm mocphin, uabain - tràn khí màng phổi, thể có Supap, đòi hỏi có định cấp cứu chọc màng phổi để tháo bớt hơi, tiêm mocphin - Khó thở quản, đòi hỏi định mở khí quản cấp Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ Hôn mê biểu nặng, triệu chứng biến chứng cuối nhiều bệnh Tùy theo nguyên nhân mà hôn mê xảy đột ngột hay Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khó, ngƣời bệnh đến có mình, ngƣời nhà kèm để phản ánh tình trạng trƣớc hôn mê Mặc dù khó khăn đó, ngƣời thầy thuốc cần cố gắng phát nguyên nhân, nhiều trƣờng hợp ngƣời ta thƣờng thấy công hiệu rõ chắn loại thuốc dùng lúc, nguyên nhân hôn mê, ví dụ: quinin hôn mê sốt rét ác liệt, loại thuốc kháng sinh hôn mê viêmmàng não viêm não, insulin hôn mê đái tháo đƣờng, dung dịch ƣu trƣơng hôn mê hạ glucoza máu, v.v… Phát hôn mê thƣờng dễ trạng thái bệnh lý, ngƣời bệnh hẳn liên hệ ngoại giới, nhƣng sống dinh dƣỡng tồn chẩn đoán hôn mê dựa trên: Ba yếu tố mất: - Mất vận động tự chủ - Mất trí tuệ - Mất cảm giác Ba yếu tố còn: - Phổi thở - Tim đập - Bài tiết Trái lại, chẩn đoán nguyên nhân hôn mê có dễ biết ngay, nhƣng nhiều khó, cần phải có cách khám có hệ thống phát đƣợc hƣớng chẩn đoán lâm sàng CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH HÔN MÊ Cần định: I CÁC TÍNH CHẤT CỦA HÔN MÊ Thuvientailieu.net.vn 589 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Cách xuất hiện: hay đột ngột Hôn mê xuất ngƣời lớn tuổi 590 thƣờng chảy máu não Lần đầu hay tái phát nhiều lần: hôn mê sau động kinh hôn mê hạ glucoza máu u tụy tạng, ví dụ hôn mê tái phát nhiều lần Mức độ: vào ba yếu tố: - Tình trạng tiếp xúc ngƣời bệnh: gọi xem ngƣời bệnh có biết thƣa không; hỏi xem ngƣời bệnh có trả lời hay lơ mơ, không xác - Phản ứng ngƣời bệnh: cấu, véo nhẹ để xem ngƣời bệnh có biết phản ứng lại không - Các phản xạ: phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc Dựa vào yếu tố đó, phân chia ba mức độ hôn mê: - hôn mê nhẹ: ngƣời bệnh lơ mơ, gọi biết, cấu véo biết đau phản ứng lại, nhƣng lại trả lời câu hỏi không đƣợc xác - Hôn mê vừa: tiếp xúc đƣợc với ngƣời bệnh gọi ngƣời bệnh không biết, cấu véo không phản ứng phản ứng lại nhƣng phản xạ nuốt phản xạ giác mạc - Hôn mê sâu: tình trạng nặng hơn, phản xạ nuốt phản xạ giác mạc II HOÀN CẢNH XUẤT HIỆN HÔN MÊ Cần ý đến số hoàn cảnh đặc biệt hôn mê xuất hiện: - Sau thời gian sốt: hôn mê viêm màng não, viêm não, sốt rét ác liệt - Sau chấn thƣơng sọ não - Sau dùng số thuốc gây tai biến hôn mê nhƣ: thuốc ngủ nha phiến, insulin… - Trên địa xấu sẵn có nhƣ: xơ gan, viêm thận, đái tháo đƣờng, bệnh van tim, tăng huyết áp, ngƣời lớn tuổi có xơ vữa động mạch… - Khi đói, xa bữa ăn: hôn mê hạ glucoza máu u tụy tạng - Trong có vƣớng mắc tình cảm, tƣ tƣởng Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST III CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO Các biểu kèm theo: trƣớc hôn mê Nhƣng có trƣớc lúc hôn mê Các biểu đáng ý là: Sốt: có từ trƣớc hôn mê, nhƣ hôn mê viêm não, viêm màng não Sốt yếu tố giúp cho chẩn đoán nguyên nhân, mà yếu tố tiên lƣợng bệnh: sốt xuất ngƣời bệnh hôn mê ngộ độc thuốc ngủ, chảy máu não, thƣờng có giá trị tiên lƣợng xấu Các triệu chứng thực thể thần kinh: - Rối loạn tinh thần ( mê sảng nói lảm nhảm nhƣ ngƣời trí có la hét om sòm vùng vẫy chạy, đập phá lung tung):thƣờng xảy trƣớc hôn mê sốt rét ác liệt - Các tác động bất thƣờng: tay “ bắt chuồn chuồn” hôn mê sốt rét ác liệt; co giật xảy trƣớc giai đoạn hôn mê động kinh, hạ glucoza máu, sản giật, phù não số viêm não, viêm màng não - Liệt (một nhiều dây thần kinh sọ não, liệt chi liệt nửa thân): thƣờng có hôn mê viêm não, viêm màng não, u não, ápxe não chảy máu não - Hội chứng màng não: điểm cho bệnh tích màng não ( viêm chảy máu) Một số biểu khác: - Hơi thở: mùi axeton hôn mê glucoza niệu, mùi chua chua hôn mê gan - Nhịp thở: kiểu Cheyne – stokes hôn mê urê máu cao, kiểu Kussmául hôn mê axit máu (hôn mê glucoza niệu) - Đồng tử: thƣờng co lại hôn mê urê máu cao Ngoài yếu tố nói có giá trị chẩn đoán nguyên nhân, cần phải ý đến số yếu tố khác có giá trị định mệnh lệnh phục vụ để ngăn ngừa tai biến - Loét mông: báo hiệu vùng đỏ nơi bị đầu xƣơng tỳ xuống giƣờng, thông thƣờng mông gót chân, cho nằm nệm cao su, Thuvientailieu.net.vn 591 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST rắc bột tal xoa nhiều lần ngày với cồn Nếu loét, cần cóbiện pháp để 592 ngăn ngừa loét tiến triển nhiểm khuẩn - Đờm khò khè ỡ cổ: gây cản trở hô hấp, cần đƣợc móc hút - Nhiễm khuẩn thứ phát phổi: viêm phế quản – phổi thông thƣờng ngƣời bệnh hôn mê lâu yếu tố khách quan nói giúp ta chẩn đoán, chủ yếu chẩn đoán nguyên nhân CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán dƣơng tính Dựa ba yếu tố còn, hai yếu tố nói trên: Chẩn đoán phân biệt 2.1 Ngất: - Không liên hệ với ngoại giới mà sống dinh dƣỡng, ngƣời bệnh ngừng thở tạm thời tim ngừng đập tạm thời - Thƣờng thƣờng không đƣợc lâu: sau 10 – 15 phút, ngƣời bệnh tỉnh lại ngƣời bệnh chế hẳn 2.2 Cơn hysteri: bệnh cảnh giống hôn mê vừa, nhƣng có vài yếu tố giúp ta phân biệt đƣợc nhƣ: - Có thễ tái phát nhiều lần tiểu sử - Nhãn cầu vận chuyển hố mắt Dựng ngƣời bệnh ngồi dậy bỏ đột ngột cho ngƣời bệnh ngã xuống giƣờng: ngƣời hysteri ngã nhƣng có phản ứng tự vệ, ngã từ từ, tránh gây đau thƣờng tích cho Nhƣng cần thận trọng đặt chẩn đoán này, nên nghĩ đến sau loại trừ tất chẩn đoán khác cách chắn Quan trọng chẩn đoán nguyên nhân NGUYÊN NHÂN Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Trong phần này, không đề cập đến trƣờng hợp hôn mê mà nguyên 593 nhân rõ ràng, dễ biết nhƣ: - Hôn mê sau chấn thƣơng sọ não - Hôn mê tận cùng, trƣớc hấp hối tất trƣờng hợp nặng bệnh Những trƣờng hợp hôn mê lại chia thành ba nhóm: Hôn mê có triệu chứng thần kinh điểm Hôn mê có sốt nhƣng triệu chứng thần kinh điểm Hôn mê sốt, triệu chứng thần kinh điểm I HÔN MÊ CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Triệu chứng thần kinh điểm là: liệt nửa thân, hội chứng màng não, co giật Có liệt nửa ngƣời 1.1 Chảy máu não: - Hôn mê xuất đột ngột, thƣờng xảy sau bữa ăn thịnh soạn, sau tiệc rƣợu, thay đổi khí hậu đột ngột (về mùa rét nhà ấm sân bị nhiễm lạnh) - Trong số lớn trƣờng hợp, hôn mê tiến triển ngày sâu, số trƣờng hợp may mắn sau thời gian ngắn ngƣời bệnh hồi tỉnh lại - Liệt nửa ngƣời bên với liệt mặt liệt hoàn toàn dễ phát - Xảy ngƣời lớn tuổi có huyết áp cao xơ vữa động mạch xảy ngƣời trẻ bệnh tim mạch, nên nghĩ đến dị dạng bẩm sinh động mạch não 1.2 Tắc động mạch não: bệnh cảnh giống nhƣ chảy máu não nhƣng: - Khởi phát không đột ngột chảy máu não - Hôn mê không sâu không lâu bằng, vài ba vài ba ngày sau ngƣời bệnh hồi tỉnh Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Xảy ngƣời có sẵn bệnh dễ gây tắc động mạch nhƣ hẹp van hai lá, có loạn nhịp tuần hoàn, bệnh van tim khác có biến chứng 594 Osler Hội chứng màng não 2.1 Chảy máu màng nảo: - Tính chất hôn mê (xuất hiện, mức độ, tiến triển) giống nhƣ chảy máu não thƣờng xảy ngƣời lớn tuổi có huyết áp cao xơ vữa động mạch - Nhƣng có hội chứng màng não (kín đáo rõ rệt) liệt nửa ngƣời Cũng có trƣờng hợp có hội chứng màng não liệt nửa ngƣời chảy máu não màng não Chọc dò nƣớc não tủy màu hồng đỏ nhƣ máu,và để không khí, nƣớc máu không đông lại Cũng nhƣ chảy máu não tắc động mạch não, bệnh cảnh xảy ra: - Ở ngƣời lớn tuổi: nên nghĩ đến nguyên nhân tăng huyết áp xơ vữa động mạch - Ở ngƣời trẻ bệnh tim, nên nghỉ đến nguyên nhân dị dạng bẩm sinh động mạch não - Ở ngƣời có bệnh van tim: nghĩ đến nguyên nhân tắc mạch não hẹp van hai hay Osler 2.2 Viêm màng não: - Hôn mê xảy đến sau thời gian mắc bệnh dài ngắn kèm theo - Sốt nhiều, tùy theo nguyên nhân - Hội chứng màng não thƣờng rõ ràng với đầy đủ triệu chứng: nhức đầu, nôn, táo bón, cổ cứng Kernig Tính chất nƣớc não tủy tùy theo loại viêm - Có thể thêm co giật Có co giật có sốt 3.1 Viêm màng não (đã nói trên) 3.2 Viêm não: Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Hôn mê xảy sau thời gian mắc bệnh dài ngắn kèm theo: - Sốt nhiều tùy theo bệnh nguyên phát đƣa đến biến chứng viêm não (nhƣng có viêm não tiên phát) - Co giật xảy cho toàn thân, nhƣng có khu trú vài (chỉ co giật tay, có mặt) - Nƣớc não tủy bình thƣờng có biến đổi nhƣ viêm màng não nƣớc Có co giật nhƣng không sốt 4.1 Động kinh - Hôn mê giai đoạn cuối động kinh Giai đoạn hôn mê thƣờng ngắn, độ vài ba phút 5- 10 phút nhiều - Thƣờng tái phát nhiều lần tiền sử - Bệnh cảnh trƣớc lúc hôn mê thƣờng điển hình, gợi ý chẩn đoán: bình thƣờng, ngƣời bệnh ngã ra, co giật chân tay mặt, sùi bọt mép, ỉa đái quần - Sau hôn mê ngƣời bệnh tỉnh lại, làm việc lại bình thƣờng nhƣng nhức đầu nhiều 4.2 Hôn mê hạ glucoza máu: Hôn mê xảy đột ngột, báo hiệu cảm giá bủn rủn chân tay mệt mỏi, cồn cào bụng - Bao kèm theo nhửng co giật giống nhƣ co giật động kinh, sau toát mồ hôi - Tác dụng rõ rệt nhanh chóng điều trị thử tiêm tĩnh mạch dung dịch ƣu trƣơng - Định lƣợng glucoza lúc hôn mê, thấy hạ Sau xác định định lƣợng glucoza máu, cần tìm nguyên nhân gây hạ glucoza máu: - Do insulin, ngƣời bệnh đƣợc tiêm loại thuốc cách vài (quá liều insulin) Thuvientailieu.net.vn 595 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST - Do thực đơn hạn chế gluxit ngƣời bệnh đái tháo đƣờng - Do ung thƣ gan u tuỳ tạng (một đặc tính làm nghĩ đến hôn mê hạ glucoza máu u tuỳ: hôn mê tái phát nhiều lần tiền sử lần xảy thời gian định xa bữa ăn vào lúc đói) 4.3 Sản giật: - Hôn mê co giật giống nhƣ động kinh Lần lần đầu tiên, tiền sử nhƣ - xảy phụ nữ có thai tháng cuối - Bao có thêm tăng huyết áp protein nƣớc tiểu - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn bị nhức đầu 4.4 Phù não - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn bị nhức đầu - Cơn co giật xảy cho toàn thân mặt, chi, có thễ kèm theo rối loạn phản xạ gân Babinski (+) - Xảy địa dễ đƣa đến phù não nhƣ: urê máu cao nguyên nhân gì, viêm thận có phù to, tăng huyết áp… Ngoài bệnh nói trên, hôn mê thƣờng kèm theo triệu chứng hội chứng thần kinh đặc hiệu cho loại bệnh, cần để ý thêm đến: 4.5 Hôn mê u não: Hôn mê xảy sau thời gian có triệu chứng tăng áp lực sọ não (nhức đầu dội, nôn dễ dàng) Phần lớn kèm theo triệu chứng hội chứng thần kinh nhƣng không thiết phải triệu chứng định tuỳ theo vị trí khối u não II HÔN MÊ CÓ SỐT NHƢNG KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Thuvientailieu.net.vn 596 BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Ngoài trƣờng hợp hôn mê tận tình trạng nhiễm khuẩn nặng nào, dễ biết bệnh cảnh nhiễm khuẩn thƣờng bật lên, loại cần 597 ý đến bệnh nặng thƣờng có nƣớc ta, sốt rét ác liệt Sốt rét ác liệt - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn (vài ba ngày, có ngày), sốt với rét run xuất theo chu kỳ đặn thƣờng vào định, giai đoạn sốt nóng mồ hôi, tạm thời khỏi xuất sốt rét khác - Trƣớc hôn mê, ngƣời bệnh thƣờng qua giai đoạn mê sảng đập phá, có nói lảm nhảm nhƣ ngƣời trí - Lách thƣờng to mấp mé bờ sƣờn Nên nghỉ đến chẩn đoán ngƣời bệnh vùng sốt rét về, để xác định chẩn đoán, chủ yếu phải tìm ký sinh vật sốt rét máu, làm nhiều lần tìm kỹ, lấy máu sốt Ngoài trƣờng hợp hôn mê khác có sốt nhƣng triệu chứng thần kinh điểm nhƣ: - hôn mê suy thận cấp viêm cầu thận viêm ống thận cấp - Hôn mê suy gan cấp viêm gan cấp diễn, teo gan vàng bán cấp Bệnh cảnh hôn mê trƣờng hợp này, trình bày dƣới: hôn mê urê máu cao, hôn mê gan III HÔN MÊ KHÔNG CÓ SỐT, KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM Hôn mê đái tháo đƣờng - Hôn mê xảy đến sau thời gian ngắn (vài ba ngày, có ngày), chán ăn, đái ít, uống (trái với bệnh cảnh ngày: ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều) - Báo hiệu biểu nhiểm độc thể: nhức đầu, nôn mửa, ỉa lỏng - Thƣờng kèm theo thở có mùi axeton nhịp thở kiểu Kussmaul - Glucoza máu tăng nhiều nƣớc tiểu có nhiều glucoza, chứng tỏ địa đái tháo đƣờng, nhƣng hôn mê địa đái tháo đƣờng chắn Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST hôn mê nhiễm axit máu, xeton nƣớc tiểu dự trữ kiềm máu 598 hạ nhiều (dƣới 30 thể tích CO2) Hôn mê urê máu cao - Hôn mê xảy dần dần, lặng lẽ - Cũng báo hiệu biểu nhiễm độc thể có trƣơc vài ngày: rúc đầu, nôn, ỉa lỏng - Thƣờng kèm theo triệu chứng co đồng tử hai bên: lƣỡi lợi đen sạm Dần dần có thêm loạn nhịp thở kiểu Cheyne- stokes, có tiếng cọ màng tim biểu thị tiên lƣợng xấu - Xác định chẩn đoán định lƣợng urê máu thấy tăng cao Hôn mê gan - Hôn mê xảy dần dần, nhƣng phần nhiều sau thời gian mê sảng, ngƣời bệnh nói lảm nhãm, vùng vẫy la hét om sòm chạy đập phá lung tung - Thƣờng kèm thêm biểu khác suy gan: vàng da nhiều chảy máu dƣới da niêm mạc Xét nghiệm thƣờng thấy amoniac máu tăng nhiều phƣơng pháp thăm dò chức gan bị rối loạn Hôn mê bị ngộ độc thuốc ngủ - Hôn mê xảy nhanh ngƣời trƣớc vài giờ, nửa ngày, vẩn khoẻ mạnh bình thƣờng - Hôn mê sâu, nhƣ ngƣời ngủ say, thở phì phò - Bao kèm theo tƣợng phản xạ gân - Cần tìm tang vật, chứng tỏ ngƣời bệnh uống thuốc ngủ: viên thuốc, vỏ hộp thuốc giấy tờ để lại - Nhƣng chủ yếu phải xét nghiệm độc chất: tìm chất thuốc ngủ nƣớc dày (nếu ngƣời bệnh đƣợc đƣa đến sớm cần rửa dày để điều trị cấp cứu, đồng thời lấy nƣớc dày để tìm độc chất), nƣớc tiểu máu Thuvientailieu.net.vn BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST Vì kết xét nghiệm trả lời thƣờng muộn yêu cầu thực tế lại phải xử trí cấp cứu ngƣời với ngƣời bệnh cảnh lâm sàng nói trên, 599 nghi ngờ đƣợc hôn mê thuốc ngủ tiến hành xử trí cấp cứu theo hƣớng đó, biết ngƣời bệnh có vƣớng mắc tƣ tƣởng, tình cảm Ngoài ngộ độc thuốc ngủ nguyên nhân gay hôn mê mà bệnh cảnh lâm sàng gợi ý, có nhiều loại thuốc hoá chất khác ngộ độc gây hôn mê, nhƣng bệnh cảnh lâm sàng có triệu chứng đặc hiệu, gợi ý nhƣ hôn mê thuốc ngủ, không trình bày Trong trùơng hợp này, nghi ngờ hôn mê ngộ độc thuốc hay hoá chất chẩn đoán loại trừ, sau lâm sàng xét nghiệm nhiều mặt loại bỏ tất nguyên nhân khác hôn mê: việc nghi ngờ đƣợc xác định sau tìm thấy chất độc nƣớc tiểu máu KẾT LUẬN Nhƣ thấy hôn mê triệu chứng hay biến chứng nhiều bệnh Chẩn đoán nguyên nhân làm đƣợc sau khám kỹ toàn thân hỏi kỹ (nếu có ngƣời nhà ngƣời bệnh theo) để nắm rõ xuất hôn mê diễn biến trƣớc hôn mê Trong chờ đợi chẩn đoán nguyên nhân xác để áp dụng phƣơng pháp điều trị tích cực có hiệu lực, cần nhớ hôn mê: - Đời sống dinh dƣỡng ngƣời bệnh còn, đảm bảo đƣợc cho tốt, cụ thể: đảm bảo ăn uống (ăn ống thông ngƣời bệnh hẳn phản xạ nuốt), đảm bảo hô hấp (hút đờm dãi có nhiều), đảm bảo tuần hoàn ( cho thuốc để đề phòng truỳ tim mạch) - Ngƣời bệnh dễ bị bội nhiễm, bội nhiễm phổi, cần ngăn ngừa kháng sinh Thuvientailieu.net.vn Thuvientailieu.net.vn Thuvientailieu.net.vn