Bài viết trình bày được các biểu hiện, các dấu hiệu lâm sàng của một số bệnh cầu thận, khe ống thận thường gặp; Các tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên tắc và nội dung điều trị bệnh nhân mắc một số bệnh cầu thận, khe ống thận thường gặp; Phân tích được các kết quả xét nghiệm phục vụ chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và điều trị; Chẩn đoán và kê được đơn thuốc cho bệnh nhân mắc một số bệnh cầu, khe ống thận thường gặp.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CẦU THẬN, KHE ỐNG THẬN PGS.TS Lê Việt Thắng Mục tiêu Trình bày biểu hiện, dấu hiệu lâm sàng số bệnh cầu thận, khe ống thận thường gặp Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên tắc nội dung điều trị bệnh nhân mắc số bệnh cầu thận, khe ống thận thường gặp Biết định phân tích kết xét nghiệm phục vụ chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt điều trị Chẩn đoán kê đơn thuốc cho bệnh nhân mắc số bệnh cầu, khe ống thận thường gặp Xác định rõ bệnh lý cầu thận, khe ống thận bệnh lý mạn tính cần theo dõi lâu dài Tuân thủ bước chẩn đoán điều trị bệnh nhân mắc số bệnh cầu thận, khe ống thận thường gặp NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG Bệnh thận khái niệm để bệnh nhân có tổn thương cấp tính mạn tính cầu thận, ống thận, khe thận nhiều nguyên nhân khác Hiện nay, có số khái niệm cần làm rõ sau: 1.1 Tổn thương thận cấp: Tổn thương thận cấp tính (Acute Kidney Injury AKI), trước gọi suy thận cấp (Acute Renal Failure - ARF), tình trạng chức thận đột ngột tiến triển vòng ngày Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương thận cấp, thường chia thành nhóm nguyên nhân: trước thận, thận sau thận Nhóm nguyên nhân trước thận 81 bao gồm nguyên nhân gây giảm dòng máu đến thận dột ngột máu, dịch…Nhóm nguyên nhân thận đề cập đến trình tổn thương khe thận hoại tử ống thận cấp tính, thường gặp chất độc, thuốc…Nhóm nguyên nhân sau thận, liên quan đến yếu tố tắc nghẽn đường niệu sỏi khối u chèn ép từ bên ngồi đường niệu…Chẩn đốn tổn thương thận cấp thường dựa vào mức tăng nồng độ creatinine máu mức giảm thể tích nước tiểu Ngày nay, có nhiều dấu ấn sinh học máu nước tiểu sử dụng để chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp góp phần tiên lượng hồi phục, tiên lượng lọc máu tử vong như: KIM-1, NGAL, Cystatin C… Tổn thương thận cấp biểu đơn bệnh nhân bệnh cảnh suy đa quan Tổn thương thận cấp dẫn đến số biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhận như: phù phổi cấp, toan chuyển hoá, tăng kali máu, viêm tim, rối loạn nhịp…Bệnh nhân tổn thương thận cấp điều trị khỏi, nhiên ngày nhiều minh chứng cho việc chuyển tổn thương thận cấp thành bệnh thận mạn tính 1.2 Hội chứng cầu thận cấp tính Là hội chứng bệnh cầu thận, xảy cách đột ngột tổn thương cầu thận đặc trưng bởi: - Đái máu - Thiểu niệu (đái ít) - Tăng huyết áp - Protein niệu - Phù Có nhiều nguyên nhân gây hội chứng cầu thận cấp bao gồm: - Sau nhiễm khuẩn: liên cầu, tụ cầu, viêm nội tâm mạc, nhiễm virus… - Vô căn: viêm cầu thận tăng sinh, bệnh thận IgA, viêm cầu thận lupus… 82 - Viêm mạch: Bệnh Sholein-Henoch, viêm đa động mạch… - Bệnh cầu thận vi mạch: xuất huyết giảm tiểu cầu, thải loại thận ghép… 1.3 Bệnh thận mạn tính Bệnh thận mạn tính: (Chronic Kidney Diseases – CKD) Theo KDOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) Hội thận học Hoa Kỳ - 2002, bệnh thận coi mạn tính có tiêu chuẩn sau: - Tổn thương thận kéo dài ≥ tháng dẫn đến thay đổi cấu trúc (cầu thận; ống thận; khe thận) chức thận Những rối loạn làm giảm không làm giảm mưc lọc cầu thận (MLCT), thể tổn thương mơ bệnh học, biến đổi sinh hóa máu, nước tiểu hình thái thận qua chẩn đốn hình ảnh - Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1.73 m2 liên tục tháng, có tổn thương cấu trúc thận kèm không Suy thận mạn (Chronic Renal Failure – CRF) hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hóa nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận khơng cịn đủ khả trì tốt cân nội môi dẫn đến hàng loạt biến loạn lâm sàng sinh hóa quan thể Suy thận mạn tính giai đoạn cuối hay cịn gọi bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (End Stage Renal Failure – ESRF End Stage Kidney Diseases – ESKD) khái niệm bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, mức lọc cầu thận < 15 ml/phút bệnh nhân điều trị phương pháp thay (trừ bệnh nhân ghép thận) Dựa vào khái niệm bệnh, có nhiều cách phân loại lâm sàng, nhiên này, đề cập đến số bệnh cầu thận, khe ống thận thường gặp 83 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CẦU THẬN 2.1 Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn bệnh tổn thương cầu thận cấp tính chế miễn dịch, xảy sau nhiễm liên cầu khuẩn Biểu lâm sàng hội chứng viêm cầu thận cấp: phù, đái ít, tăng huyết áp, đái máu đại thể vi thể, protein niệu, xảy đột ngột, diễn biến thời gian ngắn vài tuần, vài tháng Bệnh thường xảy sau nhiễm liên cầu khuẩn họng da từ 1-3 tuần Loại vi khuẩn gây viêm cầu thận cấp beta tan huyết nhóm A týp 1,2,4,12,18,25,49,55 60 Týp 12 hay gây viêm họng vào mùa đông, týp 49 gây viêm da vào mùa hè 2.1.1 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn liên cầu trực tiếp gây viêm cầu thận, mà tổn thương cầu thận phức hợp miễn dịch Quá trình viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn tóm tắt trải qua số giai đoạn sau: - Các kháng nguyên: Liên cầu xâm nhập qua đường hô hấp qua da Khi theo đáp ứng miễn dịch thể kích thích sinh KT: ASLO (anti streptolysin O), ASK (anti streptokinase), AHL (anti hyaluronidase) chống lại kháng nguyên thể tạo thành phức hợp KN-KT Do có tính với màng lọc cầu thận, mạng lưới mạch máu thận dày đặc nên làm phức hợp lắng đọng nhiều cầu thận Vai trò vi khuẩn kháng nguyên minh chứng, trùng hợp chất vi khuẩn kháng nguyên lắng đọng màng cầu thận Mặt khác, vi khuẩn vào thể làm xuất “protein lạ” mang tính kháng nguyên Các kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp kháng nguyên – kháng thể lưu hành máu, đến cầu thận bị lắng đọng lại kích thước lớn, gây 84 viêm Cũng kháng nguyên đơn lẻ đến cầu thận, gắn vào số kháng thể bổ thể cầu thận gây viêm - Vai trị bổ thể: Hoạt hố bổ thể có vai trò bệnh sinh viêm cầu thận Các thành phần bổ thể lắng đọng cầu thận xác định, thấy xuất bổ thể không thấy xuất phức hợp kháng nguyên – kháng thể Bổ thể thường hoạt hoá theo đường chuyển đổi, vai trò C3a,C5a khẳng định q trình sản sinh histamin làm tăng tính thấm thành mạch Phức hợp C5b-9 thành phần bổ thể cịn gọi bổ thể cơng màng, kích thích tế bào gian mạch cầu thận tiết chất prostaglandin, protease, phospholipase sinh gốc tự Hoạt động bổ thể trực tiếp “tấn công” gây tổn thương màng cầu thận thông qua q trình viêm - Vai trị tế bào viêm: Tại vị trí lắng đọng phức hợp kháng nguyên – kháng thể bổ thể, tế bào viêm huy động gây viêm, tế bào cầu thận tăng sinh chất Nếu không điều trị kịp thời có q trình chuyển dạng tế bào, xơ hố cầu thận gây viêm mạn tính 2.1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng - Lâm sàng: Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn thường gặp trẻ em – 15 tuổi, nhiều – 10 tuổi Trẻ em < tuổi, người lớn có bị nhiên gặp Người ta thấy có 5-10% trẻ em bị viêm họng liên cầu khuẩn, khoảng 25% trẻ em viêm da liên cầu khuẩn bị viêm cầu thận cấp sau nhiễm Nếu nhiễm khuẩn họng sau – 14 ngày viêm cầu thận cấp, nhiễm khuẩn da thường sau 21 ngày Triệu chứng viêm cầu thận cấp điển sau: + Phù: Phù mềm, trắng, lúc đầu thường xuất mặt nặng mi mắt, sau phù mặt trước xương chày, mu chân, quanh mắt cá, nặng có tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp, phù não 85 + Đái máu: Thường xuất sớm, đái máu đại thể thấy nước tiểu đỏ nước rửa thịt đái máu vi thể có hồng cầu nước tiểu soi kính hiển vi khơng nhiều Trụ hồng cầu dấu hiệu, đặc trưng chứng tỏ hồng cầu từ thận xuống Đái máu đại thể thường khỏi sớm đái máu vi thể thường kéo dài, hồng cầu niệu có tháng hết + Tăng huyết áp: Trên 60% bệnh nhân có tăng huyết áp, tăng huyết áp tâm thu tâm trương Phù phổi cấp biến chứng thường gặp tăng huyết áp, phù suy tim trái cấp - Đái vô niệu: Xuất sớm, bệnh nhân thường đái 500- 600 ml/ 24h (thiểu niệu), tháng cần ý bệnh chuyển thành mạn tính, > tháng bệnh chắn chuyển thành mạn tính Bệnh coi khỏi protein niệu âm tính 12 tháng Hồng cầu niệu biểu thường gặp, với mức độ từ vi thể đến đại thể Hình thái hồng cầu thường méo mó, biến dạng teo nhỏ HC niệu thường kéo dài không tháng + Xét nghiệm máu: Xét nghiệm huyết học thường cho thấy BC tăng nhiễm liên cầu, có thiếu máu nhẹ Xét nghiệm sinh hố thấy nồng độ ure, creatinine máu tăng có suy thận, rối loạn điện giải thường gặp giảm nhẹ Na+, tăng K+ (khi bệnh nhân thiểu vô niệu suy thận) 86 + Xét nghiệm miễn dịch vi khuẩn: Có thể thấy ASLO, ASK, AHL tăng huyết bệnh nhân Cấy dịch hầu họng dịch tiết vùng da tổn thương có liên cầu + Sinh thiết thận: Trong số trường hợp bệnh nhân có protein niệu hồng cầu niệu dai dẳng sinh thiết để đánh giá mức độ tổn thương tìm tổn thương phối hợp 2.1.3 Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn dựa vào tập hợp triệu chứng sau: - Có nhiễm liên cầu khuẩn họng da trước xảy viêm cầu thận 1-3 tuần hơn. - Hội chứng viêm cầu thận cấp xảy đột ngột với biểu hiện: + Phù, đái + Đái máu đại thể vi thể, có trụ hồng cầu nước tiểu + Protein niệu dương tính + Tăng huyết áp + Có thể có triệu chứng suy giảm chức thận - Dấu chứng có nhiễm liên cầu khuẩn trước đó: + ASLO huyết tăng (hiệu giá 200đv) và/hoặc kháng thể ASK, AH máu tăng + Bổ thể huyết giảm + Cấy nhầy họng bệnh phẩm da vùng nhiễm khuẩn có liên cầu khuẩn. - Sinh thiết thận: tổn thương mô bệnh học thể viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch 87 Trong đó, quan trọng tiêu chuẩn bắt buộc phải có protein niệu hồng cầu niệu kết hợp với dấu chứng nhiễm liên cầu khuẩn Sinh thiết thận có nghi ngờ tổn thương kết hợp không đáp ứng với điều trị * Chẩn đoán phân biệt: - Đợt tiến triển cấp viêm cầu thận mạn: Sinh thiết thận cho chẩn đoán xác định. - Hội chứng viêm cầu thận cấp nguyên nhân khác: + Viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn liên cầu khuẩn + Bệnh thận IgA + Viêm cầu thận cấp bệnh hệ thống + Viêm cầu thận cấp viêm mạch máu hệ thống Thông thường triệu chứng bệnh không rõ ràng, bệnh nhân cần sinh thiết chẩn đoán xác định * Chẩn đoán thể lâm sàng: Tùy theo triệu chứng hội chứng viêm cầu thận cấp bật, chiếm ưu thế, mà người ta phân thể lâm sàng khác nhau. - Thể thơng thường điển hình: có gần đầy đủ triệu chứng mô tả trên. - Thể tiềm tàng: triệu chứng thấy thể bệnh protein niệu hồng cầu niệu mà khơng có biểu lâm sàng - Thể đái máu đại thể: triệu chứng bật đái máu đại thể, thể chiếm khoảng 30% số ca viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn. - Thể tăng huyết áp: tăng huyết áp triệu chứng bật - Thể suy thận cấp: biểu thiểu niệu, vô niệu, nồng độ ure, creatinin máu tăng, mức lọc cầu thận giảm * Điều trị 88 Điều trị viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn bao gồm điều trị nhiễm khuẩn, điều trị triệu chứng viêm cầu thận cấp, dự phòng điều trị biến chứng xảy ra. * Sử dụng kháng sinh: Có thể cần đường uống: phenoxymethyl penicillin phenoxyethyl penicillin G, uống 125 mg sáu 10 đến 15 ngày, uống benzylpenicillin 200000đv, bốn lần ngày 10-15 ngày Cũng sử dụng penicillin đường tiêm trường hợp triệu chứng nhiễm khuẩn Nếu dị ứng với penicillin, sử dụng erythromycin với liều 250 mg sáu cho người lớn, 40 mg/kg cân nặng thể cho trẻ em 7-10 ngày * Chế độ ăn sinh hoạt: - Hạn chế muối nước có phù, tăng huyết áp Nếu vô niệu, không ăn thực phẩm giàu kali Nếu có ure, creatinin máu tăng cần hạn chế ăn đạm Cần cung cấp đủ lượng vitamin hàng ngày. - Bệnh nhân cần nghỉ ngơi hoàn toàn giai đoạn toàn phát bệnh * Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu dùng có đái ít, phù Sử dụng nhóm lợi tiểu quai Lựa chọn loại thuốc uống tiêm tĩnh mạch tuỳ thuộc mức độ phù bệnh nhân Liều trì lượng nước tiểu khoảng 1,5 – 2,0 lít/24 Khi hết phù, tiểu bình thường ngừng thuốc lợi tiểu Nếu không đáp ứng, bệnh nhân phù, vô niệu, creatinin máu tăng, đặc biệt bệnh nhân có biểu q tải dịch phải lọc máu * Điều trị tăng huyết áp: Tuân thủ việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo Sử dụng thuốc lợi tiểu trước, không lựa chọn thuốc ức chế men chuyển; chẹn kênh calci…Trong trường hợp vô niệu, để tránh làm kali máu tăng thêm, 89 khơng dùng nhóm thuốc ức chế men chuyển Nếu bệnh nhân tăng huyết áp kịch phát đe doạ biến chứng não dung thuốc đường tĩnh mạch * Điều trị biến chứng: Nếu xảy biến chứng, cần điều trị tích cực để tránh tử vong làm phục hồi chức thận - Suy thận cấp: điều trị bảo tồn không hiệu cần định lọc máu sớm, thông thường sau vài lần lọc máu chức thận hồi phục. - Phù phổi cấp: cần cấp cứu tích cực giống trường hợp phù phổi cấp nguyên nhân khác. - Hội chứng não tăng huyết áp: cần hạ nhanh huyết áp xuống mức an toàn 2.1 Bệnh thận IgA Bệnh thận IgA (IgA nephropathy) tổn thương cầu thận hay gặp viêm cầu thận Bệnh thận IgA thường gặp quần thể da trắng người châu Á Tỷ lệ mắc bệnh thận IgA ước tính Pháp khoảng 26 30 trường hợp phát bệnh triệu dân, trẻ em Nhật Bản 45 trường hợp triệu dân, Hoa Kỳ 12 trường hợp triệu dân 2.2.1 Nguyên nhân Nhiều nghiên cứu chế bệnh sinh bệnh thận IgA đưa yếu tố xác định góp phần vào hình thành bệnh thận IgA yếu tố có ảnh hưởng đến tiến triển nặng mà đặc biệt gây suy giảm chức thận bệnh thận IgA Ví dụ yếu tố tham gia vào tổng hợp lưu hành chu trình lưu thơng polymeric IgA1 gây tình trạng lắng đọng polymeric IgA1 gian mạch cầu thận Đáp ứng đáp ứng viêm gian mạch cầu thận hình thành nhằm giải tượng viêm, nhiên đáp ứng viêm mức tiến triển thành xơ cứng cầu thận gây suy giảm chức thận Một yếu tố quan trọng khác xu hướng tồn thận phản ứng để đối phó với tổn thương dẫn 90 - Chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ: phát sỏi thận sỏi đường niệu, rõ kích thước tính chất nhu mơ thận, giãn đài bể thận… + Siêu âm thận, tiết niệu: - Hình ảnh sỏi thận đường niệu - Đài bể thận giãn, thận to (giai đoạn đầu) thận teo, nhu mô thận tăng âm, ranh giới tuỷ vỏ thận (khi có suy thận) + Xạ hình thận: - Thận đồ phóng xạ cho thấy pha tiết giảm; ghi hình xạ thấy phân bố hoạt chất phóng xạ khơng đều, kích thước thận giảm, đài-bể thận giãn - Có thể thấy sỏi thận sỏi đường niệu + Sinh thiết thận: - Thường làm, bệnh nhân viêm thận bể thận mạn tính sỏi thường dễ chẩn đốn, nhiên làm nghi ngờ có bệnh tổn thương khác thận kèm theo - Hình ảnh tổn thương mơ bệnh học thận phần tổn thương vi thể mơ tả 3.1.5 Chẩn đốn xác định chẩn đoán phân biệt * Chẩn đoán xác định - Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi thận đường niệu - Khởi phát thường có sốt - Đau âm ỉ vùng hơng-lưng có đau quặn thận - Có hội chứng bàng quang - Bạch cầu niệu nhiều: > 5000 cái/phút - Vi khuẩn niệu: > 105/1ml nước tiểu - Protein niệu > 0,45g/24h 102 - Khả cô đặc nước tiểu giảm, tỷ trọng nước tiểu thấp < 1,018 độ thẩm thấu nước tiểu < 600 mOsmol/kgH20 - Trụ bạch cầu nước tiểu - Có thể có tăng huyết áp, suy thận - Sinh thiết thận: hình ảnh tổn thương phần tổn thương vi thể thận * Chẩn đoán phân biệt + Viêm bàng quang cấp mạn tính: Triệu chứng lâm sàng giống đợt cấp viêm thận-bể thận mạn tái phát, việc chẩn đoán phân biệt dựa vào chụp bàng quang chụp thận + Lao thận: Có triệu chứng lâm sàng giống viêm thận-bể thận mạn, xét nghiệm nước tiểu khơng có vi khuẩn tế bào mủ Hình ảnh chụp thận thuốc thấy có nốt vơi hố nhu mơ thận hình ảnh lt đài-bể thận Muốn chẩn đốn xác định phải nuôi cấy vi khuẩn môi trường Lowenstiem-Jasen đến tuần vi khuẩn lao mọc + Viêm thận kẽ nguyên nhân khác: - Viêm thận kẽ nhiễm độc: thường lạm dụng thuốc độc thận làm hủy hoại tổ chức khe thận, sau nhiều năm dẫn đến suy thận - Viêm thận kẽ nguyên nhân miễn dịch: xảy thận ghép, rối loạn miễn dịch - Viêm thận kẽ bệnh chuyển hoá: tăng axit uric máu, tăng canxi máu: triệu chứng giống viêm thận-bể thận mạn khơng có nhiễm khuẩn mà cặn urat canxi tổ chức kẽ thận - Viêm thận kẽ độc tố, ung thư, tổn thương mạch máu (xơ thân tiểu động mạch, tắc nghẽn vữa xơ, bệnh thận hồng cầu liềm, hoại tử ống thận cấp) + Viêm thận-bể thận mạn thể xanthogranulomatose: 103 Đó thể tiến triển đặc biệt viêm thận-bể thận mạn nhiễm khuẩn, bệnh khó chẩn đốn phân biệt với khối u thận Ở thể này, thận bị phá hủy toàn bộ, bệnh nhân đau nhiều hố thắt lưng bên bị bệnh; khám thấy thận to đau; chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy thận câm, có hình ảnh khối u làm ta nghĩ tới khối u thận Hình ảnh đại thể: bổ thận thấy có nhân màu vàng ngăn cách dải xơ Hình ảnh vi thể: có nhiều tế bào histocyte chứa hạt màu vàng (xanthomatouse) nhiều thực bào chứa lipit ổ áp xe nhỏ 3.1.6 Tiến triển biến chứng * Tiến triển Tiến triển nói chung chậm, có hết vi khuẩn mà bệnh tiến triển Thường có đợt tái diễn, cuối dẫn đến suy thận sau nhiều năm Suy thận nhanh, không giải nguyên nhân gây tắc nghẽn sỏi, nhiều đợt viêm kịch phát tái diễn, không điều trị kịp thời, sử dụng thuốc độc với thận * Biến chứng Biến chứng bệnh nặng hay nhẹ tùy thuộc vào bệnh xảy bên thận hai bên thận, bệnh xảy hay tái phát lâu ngày, bệnh có nguyên nhân tắc nghẽn đường niệu phối hợp không + Sỏi bên thận; đường niệu: Thường âm thầm, khơng có triệu chứng rõ rệt, phát có biến chứng như: đau quặn thân đợt nhiễm khuẩn bột phát Nếu sỏi gây ứ tắc khơng giải thận ứ nước-ứ mủ, tổ chức xơ phát triển thay tổ chức lành thận, thận bị phá hủy teo nhỏ xơ hoá gây suy thận, biến chứng tổn thương quan hội chứng tăng ure máu kéo dài + Sỏi hai bên thận; đường niệu: Sỏi hai bên bệnh nhân có thận nhất, bệnh tiến triển nhanh dẫn đến tăng huyết áp; tình trạng suy thận đến sớm Khi sỏi to gây tắc nghẽn đường 104 tiết niệu bệnh nhân bị vơ niệu; urê, creatinin máu tăng nhanh chóng, khơng giải cấp cứu kịp thời bệnh nhân vào mê tử vong + Bệnh diễn biến từ từ có đợt bột phát, tái phát: Nếu sỏi không làm tắc nghẽn đường niệu hoàn toàn, bệnh tiến triển rầm rộ nhiễm khuẩn bột phát sau lại tiếp diễn im lìm, lại tái diễn, bể thận dần bị phá hủy dẫn đến suy thận ngày nặng, tử vong suy thận 3.1.7 Điều trị dự phòng * Điều trị + Nguyên tắc điều trị: - Cần xét nghiệm cấy nước tiểu định lượng vi khuẩn làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp - Giải kịp thời yếu tố tạo điều kiện dễ nhiễm trùng như: tắc nghẽn sỏi nguyên nhân khác kèm theo - Hết triệu chứng lâm sàng khơng có nghĩa khỏi hết vi khuẩn gây bệnh, nên phải cấy khuẩn theo dõi đến tuần sau ngừng kháng sinh để đánh giá điều trị thành công hay thất bại - Đánh giá hiệu điều trị: Điều trị thất bại mà triệu chứng lâm sàng không hết vi khuẩn nước tiểu trình điều trị sau điều trị Điều trị thành công hết triệu chứng lâm sàng hết vi khuẩn nước tiểu - Các nhiễm khuẩn niệu tái phát cần phải phân loại để xác định chủng hay khác chủng: Nếu tái phát sớm xảy vòng tuần kể từ kết thúc điều trị chủng Nếu tái phát sau tuần thường nhiễm chủng 105 - Tuy nhiên cần lưu ý: điều trị qui cách mà bệnh không đỡ cần phải xét lại chẩn đốn, biến chứng xuất hiện, chất lượng thuốc, hạn dùng, thực y lệnh có khơng + Điều trị sỏi thận; đường niệu: - Điều trị nội khoa: Những sỏi đường niệu có kích thước nhỏ < 0,5 cm, dùng giãn trơn, giảm đau cần Kết hợp với thuốc đông y kim tiền thảo, mã đề, chuốt hột, kết hợp uống nhiều nước, vận động để tống sỏi ngồi Dùng thuốc bào mịn sỏi làm kích thước sỏi nhỏ để dễ dàng thoát đường tự nhiên - Tán sỏi thể: Nguồn lượng phát từ nguồn tán sỏi hội tụ viên sỏi, lượng làm phá vỡ sỏi, sỏi vỡ nhỏ theo nước tiểu Sỏi bể thận: Tốt sỏi kích thước < cm, sỏi bể thận nhóm đài trên, nhóm đài cổ đài phải rộng, góc tạo cổ đài bể thận phải > 900 để sỏi vỡ sau tán theo nước tiểu ngồi Nếu sỏi lớn 2cm tán được, phải đặt sond JJ tán nhiều lần Tán sỏi thể phương pháp điều trị không xâm lấn, hiệu định Các tai biến biến chứng: thường gặp đái máu đại thể 1-2 ngày, đau quặn thận, tắc nghẽn đường tiểu nhiễm trùng tiết niệu - Tán sỏi nội soi: Tán sỏi nội soi ống cứng: Dùng ống soi niệu quản từ niệu đạo, lên bàng quang lên niệu quản tiếp cận trực tiếp viên sỏi, dùng nguồn lượng laser khí nén để phá vụn sỏi, bơm rửa lấy hết sỏi Tán sỏi 1/3 1/3 niệu quản nam giới, nữ giới tán sỏi cao lên ngang đốt sống L3, L4 Tán sỏi ống nội soi ống mềm: Máy lên đến đài bể thận, định cho sỏi 1/3 niệu quản sỏi bể thận Dùng nguồn tán laser 106 Các tai biến biến chứng: Thủng niệu quản, đứt niệu quản, lộn lịng niệu quản, chít hẹp niệu quản với tỷ lệ khoảng -2 %, phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm phẫu thuật viên Một số biến chứng khác nhiễm trùng, đau hông lưng, đái máu đại thể, điều trị nội khoa ổn định - Lấy sỏi thận qua da: Tạo đường hầm vào thận, đưa ống nội soi vào tiếp cận sỏi Phá vỡ sỏi laser khí nén siêu âm phá vỡ sỏi lấy sỏi Chỉ định cho sỏi bể thận, sỏi có kích thước lớn, sỏi san hơ, sỏi cứng, sỏi nhóm đài - Phẫu thuật nội soi lấy sỏi: Chỉ định cho sỏi bể thận, sỏi 1/3 niệu quản, sỏi lớn, mật độ - Phẫu thuật mổ mở: Tuy có định phương pháp điều trị quan trọng Áp dụng cho sỏi thận, niệu quản kích thước lớn, chức thận - Phẫu thuật Robot: Thực nước phát triển, định cho sỏi thận lớn, rút ngắn thời gian nằm viện (2 - ngày), chi phí cao + Điều trị nhiễm khuẩn: Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn có chứng nhiễm khuẩn qua thăm khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng Có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch uống, dùng loại kháng sinh kết hợp tuỳ theo tình trạng bệnh nhân cụ thể Khi bệnh nhân có suy thận cần cân nhắc lựa chọn kháng sinh độc với thận, chỉnh liều dùng phù hợp với giai đoạn suy thận Một số nhóm thuốc dùng cho bệnh nhân viêm thận bể thận : - Nhóm bêta lactamin: Penicillin G; Ampicillin; Cloxacillin - Nhóm cephalosphorrin: Cephaloridin; Cephapirin; Cephalecin… - Nhóm aminoglycosid: dùng chưa có suy thận gồm Streptomycin; Kanamycin; Tobramycin… 107 - Nhóm quinolon: Ofloxacin; Ciprofloxacin; Ciprobay… - Dẫn chất sunfamid: dùng chưa có suy thận gồm Sunfonamid; Sunfamethoxazol (bactrin)… - Chú ý: phụ nữ có thai, trẻ em người già sử dụng kháng sinh cần phải cân nhắc kỹ, nên dùng nhóm bêta lactamin + Điều trị suy thận: Khi bệnh nhân có suy thận, điều trị suy thận bệnh nhân suy thận nguyên nhân khác, ý điều trị kiểm soát huyết áp, thiếu máu, rối loạn khác suy thận gây (xem điều trị suy thận)… + Cắt thận: Nếu thận bị xơ hoá ứ nước-ứ mủ, chức bệnh nhân có tăng huyết áp cắt thận * Phịng bệnh + Phải uống đủ nước ngày 2-2,5 lít Giữ vệ sinh quan sinh dục-tiết niệu; với nữ giới phải vệ sinh kinh nguyệt, thực chế độ ăn giảm bớt thức ăn có chứa canxi (xương, sụn, cua…) + Người nhiễm khuẩn tiết niệu phải điều trị phương pháp triệt để từ đầu 3.2 Bệnh nang thận Nang thận (Cyst) tổn thương đặc biệt di truyền (bệnh thận đa nang) mắc phải viêm ống thận gây bít tắc tạo thành nang Những bệnh nhân nang thận mắc phải xuất nang lớn nhiều nang nhỏ, dịch nang thường có nước tiểu, bệnh lành tính, tiên lượng tốt Những bệnh nhân thận đa nang di truyền thường diễn biến nặng nề hơn, nang thận xuất từ ống thận, nhiên dịch nang thường kết hợp nước tiểu dịch nhầy Năm 1839, bệnh thận đa nang (TĐN) Rayer mơ tả đầu tiên, bệnh gặp, bệnh lại mang tính chất đa dạng, phải 108 thời gian dài phân biệt TĐN với trường hợp có nang thận đơn độc nhiều nang; bệnh TĐN hay bệnh thận có nang mắc phải Năm 1949, Cacchi Ricci dựa vào X quang, lâm sàng, giải phẫu để nghiên cứu bệnh chưa đầy đủ Năm 1976, Burstein tiếp tục nghiên cứu vấn đề trên, ơng cịn nghiên cứu di truyền đưa bảng phân loại tương đối hợp lý bệnh thận có nang chưa hồn chỉnh Năm1985, Gardner Burstein hoàn chỉnh việc phân loại bệnh thận có nang Người ta chia bệnh thận có nang làm nhóm: + Bệnh thận đa nang: Thể di truyền theo gen trội (Autosomal dominant) Thể di truyền theo gen lặn (Autosomal recessive) + Bệnh thận có nang hội chứng di truyền + Bệnh thận có nang đơn + Bệnh thận có nang bên + Bệnh thận có nang mắc phải + Bệnh thận có nang tủy thận như: Xơ nang tủy thận Phức hệ bệnh nang tủy thận Bệnh tủy thận bọt biển + Lạc sản thận Trong đề cập tới bệnh thận đa nang Bệnh thận đa nang nhóm bệnh thận có nang, hậu rối loạn cấu trúc có tính di truyền, làm cho phần lớn nhu mô thận biến thành nang có chứa dịch, kích thước nang to, nhỏ không đều, nang làm cho thận to dần lên không nhau, trọng lượng thận 1kg Q trình diễn biến dẫn tới suy thận số trường hợp bị xơ gan (thể thân đa nang trẻ nhỏ) Dựa vào phả hệ di truyền, dựa vào lâm sàng, bệnh thận đa nang chia làm thể: 109 - Thân đa nang người lớn: di truyền theo gen trội - Thân đa nang trẻ em: di truyền theo gen lặn 3.2.1 Thận đa nang người lớn Thận đa nang người lớn bệnh di truyền theo gen trội (Autosomal dominant); loại bệnh thận có nang, thường gặp sau thận nang đơn Thường phát tuổi 30-40 với đặc trưng lâm sàng thận to nhiều nang bên, diễn biến đến suy thận Tuổi thọ trung bình bệnh nhân thận đa nang 50 tuổi, chưa có phương pháp điều trị thay thận suy mạn tính Theo Gardner KD (1985), Hoa Kỳ gặp 1/500 trường hợp mổ tử thi 1/300.000 dân bị bệnh thận đa nang Theo Frances A Flinber (1991), Anh gặp bệnh thận đa nang với tỷ lệ 1/1000 bệnh nhân vào viện Frederic L Cor Satish Kathpalia (1991), dẫn số thận đa nang 1/500 trường hợp mổ tử thi, 1/3000 bệnh nhân vào viện chiếm 10% tổng số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Theo số liệu từ trung tâm lọc máu ghép thận châu Âu, Úc, Hoa Kỳ có khoảng 10% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đến lọc máu ghép thận bị bệnh thận đa nang Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ, bệnh viện Bạch mai, năm (từ 1987-1989) gặp trường hợp tử vong chẩn đốn xác ganthận đa nang Ở bệnh viện 103, năm 1998 gặp bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thận đa nang Hiện nay, trung tâm lọc máu khoảng 4-5% bệnh nhân suy thận thận đa nang 3.2.1.1 Cơ chế bệnh sinh Bệnh thân đa nang người lớn có tính di truyền theo gen trội Phân tích phả hệ 284 bệnh nhân gia đình, qua nghiên cứu tìm dấu ấn liên kết DNA, người ta xác định bệnh thân đa nang người lớn, tính di truyền liên kết hầu hết gia đình qua phức hệ gen anpha globulin gen phosphogluxerat kinaza 110 cánh ngắn nhiễm thể thứ 16 [qua nghiên cứu Dalgaard (1957); Frances A Flinter (1991); Fredric L Cor Satish Kathpalia (1991)] Do di truyền, số ống thân khơng biệt hố thành nephron thối hố biến thành nang, nhiều nang thân nối thơng với ống góp bể thân Gần đây, số tác giả lại cho ống thân bị tắc phần tắc hoàn toàn, kết hợp với đàn hồi ống thân nên sinh đa nang Rõ ràng chế để tạo thành nang chưa biết rõ Nhưng lý làm cho thân to gây cản trở hoạt động chức thân nang chèn ép vào nephron làm tổn thương thân dẫn đến rối loạn chức suy thân 3.2.1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh * Hình ảnh đại thể: Mỗi thận to lên 1kg; thận có nhiều nang kích thước khơng đều, đường kính từ 0,3 đến 5cm; nang chứa dịch không màu màu vàng rơm hay màu nâu đen, có có máu keo đặc, có tinh thể cholesterol; đài bể thận bị biến dạng nang đè vào * Hình ảnh vi thể: Đa số nang có thành lớp biểu mơ dẹt đơn thuần, có chỗ bị đứt quãng Một số nang có thành lớp biểu mô giống biểu mô ống lượn gần, ống lượn xa ống góp Dùng kỹ thuật phẫu tích, tái tạo, kết hợp với quan sát kính hiển vi, đa số tác giả nhận xét rằng: nang thận bệnh thận đa nang phát triển từ điểm dọc theo chiều dài nephron Bên cạnh tổ chức đa nang đám tổ chức nhu mơ thận biệt hố bình thường đan xen tổ chức xơ hoá thận viêm thận kẽ 111 3.2.1.3 Triệu chứng lâm sàng Bệnh thường phát lứa tuổi 40, với triệu chứng thường gặp: * Triệu chứng năng: + Đau vùng hơng-lưng sườn-lưng, có đau quặn thận cấp (do sỏi chảy máu nang) + Tức bụng khó chịu thận to dần lên gây chèn ép + Đái máu nhiễm khuẩn hay chảy máu nang + Đái đêm, khả cô đặc nước tiểu giảm + Gầy xanh đái máu nhiều suy thận + Thiểu niệu hay vơ niệu có suy thận cấp tính mạn tính * Triệu chứng thực thể: + Khơng phù, thường có dấu hiệu nước, da khơ, đàn hồi da giảm; da hồng hào tăng hồng cầu giai đoạn đầu Da xanh thiếu máu có suy thận Có thể có vàng da có rối loạn chức gan + Thận to hai bên, mặt gồ ghề không đối xứng, dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+) + Gan to gặp 30% bệnh thận đa nang có nang gan + Lách to, tụy to có nang gặp nang gan, người ta gặp nang buồng trứng phổi + Ngồi ra, người ta cịn thấy biểu kết hợp phát hiện: hở van tim (van động mạch chủ, van lá), tai biến mạch máu não có phình động mạch não (gặp 10% bệnh nhân thận đa nang) + Sốt có nhiễm khuẩn tiết niệu + Tăng huyết áp (gặp 75% trường hợp) + Sỏi thận (gặp 10%) 112 3.2.1.4 Cận lâm sàng * Xét nghiệm nước tiểu: Khi nang chèn ép vào nhu mô thận gây tổn thương thận: - Hồng cầu niệu vi thể đại thể - Protein niệu có khơng q g/24h - Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu có bạch cầu, tế bào mủ, vi khuẩn niệu * Xét nghiệm máu: - Hồng cầu tăng thận đa nang tăng tiết erythropoietin - Hồng cầu huyết sắc tố giảm có suy thận, mức độ giảm nhiều hay phụ thuộc vào giai đoạn suy thận mức độ đái máu - Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng; tốc độ máu lắng tăng có nhiễm khuẩn tiết niệu - Urê creatinin máu tăng có suy thận - Một số trường hợp kết hợp với nang gan, có biểu tổn thương gan có men gan tăng (SGOT SGPT) Khi có suy gan xét nghiệm biểu suy chức gan rõ rệt * Siêu âm thận: Là biện pháp hữu hiệu nhất, phát nang đường kính nhỏ 0,5 cm, với hình ảnh rõ nét hình lỗng âm trịn méo bầu dục, thành khơng rõ Siêu âm đồng thời cịn phát nang vị trí khác ngồi thận như: gan, lách, tụy, buồng trứng 2.2.4.4 Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): Chụp thận thuốc tĩnh mạch chưa có suy thận phương pháp thơng thường để phát thận to; thấy hình ảnh mặt thận gồ ghề thành múi nang thận nhơ phía mặt thận Thận bị đẩy nằm song song với cột sống Đài thận bị kéo dài thành hình “chân nhện” Góc đài-bể thận sắc rõ, vẹt tù có viêm thận-bể 113 thận mạn Các đài lớn bị nang thận chèn lấn, chít hẹp, kéo dài Bể thận bị méo vặn, bị giãn rộng nang chèn ép * Chụp cắt lớp vi tính: Đây biện pháp hữu hiệu để phát khơng nang thận mà cịn phát nang gan, lách, tụy, buồng trứng phổi làm thật cần thiết 3.2.1.5 Chẩn đoán chẩn đoán phân biệt * Chẩn đoán: Chẩn đoán bệnh thận đa nang dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh như: siêu âm, X quang có giá trị chẩn đốn xác định Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sử dụng số trường hợp bệnh nhân nghi ngờ hình ảnh siêu âm, X quang thường * Chẩn đốn phân biệt: + Bệnh thận có nang mắc phải: Bệnh mô tả năm gần đây, thường xuất bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ năm mà khơng có tiền sử thận đa nang (gặp với tỉ lệ 30-50%), chế cịn chưa rõ Nang bị vỡ chảy máu đột ngột, phát triển thành ung thư + Thận nang đơn: Nang thận nằm vỏ thân, nang nhiều nang nhơ hẳn phía bề mặt thận, thường gặp người lớn tuổi, thường dễ nhầm với thận đa nang, bệnh thường lành tính, biểu lâm sàng, phát tình cờ siêu âm, X quang thận lý khác Đặc điểm nang thường bé, chứa dịch màu vàng rơm, thành phần giống dịch lọc cầu thân + Xơ nang tủy thận: Bệnh có nhiều nang hai bên thận, thường thận không to lên mà co nhỏ, xơ sẹo Nang nhỏ nằm vùng tủy thận, khơng có nang quan khác, có sỏi thận Triệu chứng lâm sàng thường gặp đái đêm, 114 đái nhiều, khát nước, tỷ trọng nước tiểu thấp có viêm thận kẽ kèm theo; protein niệu khơng có có suy thận + Thận bọt biển tủy thận: Bệnh gặp, Việt Nam chưa phát bệnh Thận thường không to, 30% có thận to bình thường Bệnh gặp tất lứa tuổi (3 -75 tuổi) Nang có hai bên thận, có trường hợp bên Nang chứa dịch có nhiều lắng đọng canxi nên biến chứng gặp nhiều sỏi thận-tiết niệu Khoảng 40-50% bệnh nhân có protein niệu Suy thận tăng huyết áp gặp 3.2.1.6 Phịng bệnh điều trị * Phòng bệnh: Điều quan trọng phát sớm để có biện pháp kéo dài đời sống bệnh nhân Với gia đình có người bị bệnh thận đa nang phải khám bệnh, chăm sóc sức khoẻ cho tất thành viên gia đình Phải khám chuyên khoa thận cho làm siêu âm, siêu âm phát nang chưa có triệu chứng lâm sàng Khi phát thận đa nang cần khám định kỳ nhằm phát kịp thời biến chứng như: nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi, tăng huyết áp Chú ý phát nang gan nang quan khác (lách, tụy, phổi, buồng trứng) * Điều trị: Chủ yếu điều trị biến chứng Việc chọc hút dịch nang cắt bỏ thận đa nang định cá biệt Chống nhiễm khuẩn tiết niệu kháng sinh thích hợp, tốt theo kháng sinh đồ Không nên dùng thuốc độc cho thận: colistin, polymicin, gentamycin, kanamicin, streptomycin, oxacyllin, tetraxyclin, sulphamid, phenylbutasol, pyrocecam Khống chế huyết áp 140/90 mmHg nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp, chống nước, điều chỉnh rối loạn điện giải cần thiết Phải thân trọng dùng thuốc lợi tiểu thận đa nang Nếu đái máu đại thể phải loại bỏ nguyên 115 nhân sỏi thận-tiết niệu nguyên nhân khác gây đái máu Khi có suy thận phải có chế độ ăn, sinh hoạt theo chế độ suy thận điều trị bảo tồn phương pháp nội khoa nói chung Nếu suy thận giai đoạn cuối phải điều trị phương pháp thay thận: lọc máu chu kỳ ghép thận TÀI LIỆU THAM KHẢO NKF/DOQI (2002), Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification, Am J Kidney Dis 39, S1-S266 NKF/KDIGO (2012), “KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis”, Kidney International Supplement ; 139(2): 156-162, 200-208 Skorecki K, Glenn M Chertow, Philip A Marsden et al Brenner and Rector's The Kidney, (2 Volume Set), 10e 10th Edition Hà Hoàng Kiệm Bệnh học thận Nhà xuất Y học 116 ... cập đến số bệnh cầu thận, khe ống thận thường gặp 83 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH CẦU THẬN 2.1 Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn bệnh tổn... CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH KHE ỐNG THẬN 3.1 Viêm thận bể thận mạn tính Viêm thận- bể thận mạn tính bệnh tổn thương mạn tính nhu mô, mô kẽ thận, hậu trình nhiễm khuẩn từ đài-bể thận vào thận. .. phải điều trị thay thận lọc máu ghép thận 2.2.1 Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định viêm cầu thận mạn cần hai yếu tố: chẩn đốn có viêm cầu thận chẩn đốn tính chất mạn tính + Chẩn đốn viêm cầu thận: