luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông liên nhĩ tại bệnh viện e

LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm tim mạch Bệnh viện E tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, cơng tác thực hiện, hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư, tiến sỹ Lê Ngọc Thành – Người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, người tận tình dạy dỗ truyền đạt cho nhiều kinh nghiệm quý báu chuyên môn sống Thầy tạo điều kiện tốt giúp thực đề tài; Thầy động viên, giúp đỡ lúc tơi gặp khó khăn tưởng trừng khơng thể hồn thành luận án Nếu khơng có giúp đỡ học Thầy tơi khơng có ngày hơm Với tơi, GS Thành người Thầy Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước – người thầy đầu tiên, người dành hết tâm huyết bảo, đặt viên gạch vững để tơi bước lĩnh vực tim mạch đầy khó khăn Thầy ln động viên, góp ý, sửa chữa giúp đỡ tơi q trình hồn thành luận án Thầy ln gương sáng để học tập noi theo Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn đến: PGS.TS Đồn Quốc Hưng, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền, TS Phạm Hữu Lư, TS Nguyễn Toàn Thắng thầy phản biện độc lập – thầy có nhiều góp ý q báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin cảm ơn tồn cán bộ, nhân viên Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, Bệnh viện E giúp đỡ đồng hành tơi q trình làm việc hồn thành luận án Tơi xin kính tặng cơng trình tới Bố Mẹ tôi, sinh thành, giáo dục hi sinh nhiều để tơi có ngày hơm Xin tặng thành lao động cho người vợ thân yêu cô gái bé nhỏ tơi Xin cảm ơn người gia đình ln động viên tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận án Đặng Quang Huy Tôi Đặng Quang Huy, nghiên cứu sinh khóa 35, chuyên ngành Ngo i l ng ng c, Trường Đ i học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây l luận án thân tr c tiếp th c s hướng dẫn GS.TS Lê Ngọc Thành Công trình nghiên cứu khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố t i Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu xác, trung th c khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghi n cứu cho phép lấy số liệu Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 2021 Tác giả luận án Đặng Quang Huy DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DL Dẫn lưu ĐM Động m ch ĐMC Động m ch chủ ĐMP Động m ch phổi KLS NKQ NP NSTB NT hoang li n sườn Nội khí quản hĩ phải Nội soi tồn hĩ trái PTV Phẫu thuật viên SA Siêu âm Shunt T-P Lu ng thông trái – phải TBS Tim bẩm sinh THNCT Tuần ho n ngo i thể TM Tĩnh m ch TMC Tĩnh m ch chủ TMP Tĩnh m ch phổi TP Thất phải TT Thất trái VBL Van ba VHL Van hai XV Xoang vành MỤC LỤC Đ T VẤN ĐỀ ƢƠNG 1: TỔNG QU N 1.1 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn 1.1.1 Giải phẫu l ng ng c 1 Đối chiếu tim thành ng c 1.2 Giải phẫu bệnh, sinh lý thông li n nhĩ lỗ thứ phát 1.2.1 Giải phẫu bệnh 1.2.2 Sinh lý bệnh 10 1.3 Tiến triển v ti n lượng 11 1.3.1 Tuổi thọ 11 Đ ng t nhiên 12 3 Tăng áp l c động m ch phổi .12 1.3.4 Hở van ba 12 1.3.5 Hở van hai 13 1.3.6 Rối lo n nhịp nhĩ 14 1.3.7 Suy tim 14 1.3.8 Nh i máu não 14 1.4 Chẩn đốn thơng li n nhĩ lỗ thứ phát 14 1.4.1 Biểu lâm sàng 14 1.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng 15 1.5 Chỉ định điều trị 18 1.5.1 Theo dõi 18 1.5.2 Chỉ định đ ng thông li n nhĩ 18 1.6 Kỹ thuật sửa chữa tổn thương tim 19 1.6.1 Kỹ thuật đ ng thông li n nhĩ 19 1.6.2 Chuyển tĩnh m ch phổi phải l c chỗ nhĩ trái 20 1.6.3 Kỹ thuật sửa van ba .21 Các đường tiếp cận đ ng thông li n nhĩ 24 1.7.1 Phẫu thuật kinh điển 24 1.7.2 Phẫu thuật tim xâm lấn 25 1.8 Phẫu thuật nội soi toàn 28 Chỉ định phẫu thuật nội soi toàn 28 1.8.2 Tiêu chuẩn lo i trừ phẫu thuật nội soi toàn 28 1.8.3 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đ ng thơng li n nhĩ tr n giới 28 1.8.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đ ng thơng li n nhĩ t i Việt Nam 41 ƢƠNG 2: ĐỐ TƢỢNG V P ƢƠNG P ÁP NG N U .42 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn l a chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn lo i trừ .42 2 Phương pháp nghi n cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2 Địa điểm thời gian 43 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 43 2 Các bước tiến hành nghiên cứu 44 2.2.5 Quy trình kỹ thuật .44 2.2.6 Các thông số nghiên cứu 56 2.3 Xử lý số liệu .63 Đ o đức nghiên cứu 63 ƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 65 Đặc điểm chung 65 3.1.1 Tuổi 65 3.1.2 Giới 65 3.1.3 Cân nặng 66 3.1.4 Tiền sử bệnh 66 Đặc điểm lâm sàng cận lâm s ng trước mổ 67 3.2.1 Triệu chứng 67 3.2.2 Triệu chứng th c thể 68 3.2.3 Siêu âm tim qua thành ng c 68 Các thăm dò khác .72 3.3 Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi tồn vá thơng li n nhĩ 73 Đặc điểm mổ 73 Đặc điểm kỹ thuật phương pháp nội soi toàn 73 Đặt điểm tổn thương giải phẫu mổ 77 3.4.3 Sửa chữa thương tổn tim 78 3.4.4 Các thông số thời gian mổ 79 3.4.5 Tình tr ng giảm tưới máu tổ chức mổ 83 3.5 Kết phẫu thuật 84 3.5.1 Kết sớm sau mổ 84 3.5.2 Kết theo dõi sau mổ 91 ƢƠNG 4: BÀN LU N 95 4.1 Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi tồn điều trị thơng liên nhĩ lỗ thứ phát t i Bệnh viện E 95 4.2 Đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn điều trị thông li n nhĩ lỗ thứ phát t i Bệnh viện E .97 4.2.1 Gây mê 97 4.2.2 Thiết lập ống thông động m ch 98 4.2.3 Thiết lập ống thông tĩnh m ch 105 4.2.4 Thiết lập trocar/ cổng thành ng c 107 Các phương pháp phịng tắc m ch khí 108 4.2.6 Phẫu thuật nội soi 2D 3D 111 4.2.7 Phẫu thuật tim đập 111 4.3 Kết phương pháp phẫu thuật nội soi toàn 113 4.3.1 Kết sớm sau mổ 113 4.3.2 Các yếu tố khác li n quan đến kết phẫu thuật 118 4.3.3 Biến chứng sau mổ 122 4.3.4 Kết trung h n 127 Đánh giá kết phẫu thuật 130 4.3.6 So với phẫu thuật kinh điển v đường tiếp cận xâm lấn khác 130 KẾT LU N 137 KIẾN NGH 139 NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN C ĐÃ NG Ố TÀI LI U THAM KHẢO U N QU N ĐẾN LU N ÁN DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Chỉ dẫn Hội tim m ch Mỹ 2018 đ ng thông li n nhĩ 18 Bảng 1.2: Các cấp độ phẫu thuật tim xâm lấn 25 Bảng 1.3: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đ ng thơng li n nhĩ không robot hỗ trợ 29 Bảng 1.4: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đ ng thơng li n nhĩ có robot hỗ trợ 30 Bảng 1.5: Hình thức thơng khí phổi phẫu thuật nội soi tồn 30 Bảng 1.6: Biến chứng xẹp phổi hình thức thơng khí .31 Bảng 1.7: Hình thức thiết lập ống thông động m ch đùi v biến chứng 32 Bảng 1.8: Các hình thức thiết lập ống thơng tĩnh m ch khoảng kích thước ống thông 34 Bảng 1.9: Số lượng v kích thước cổng/ trocar phẫu thuật nội soi tồn vá thơng li n nhĩ 35 Bảng 1.10: Các hình thức bảo vệ tim phẫu thuật nội soi tồn vá thơng liên nhĩ 37 Bảng 2.1: Cấu hình dàn nội soi sử dụng nghiên cứu 46 Bảng 3.1: Cân nặng 66 Bảng 3.2: Triệu chứng nhóm bệnh nhân .67 Bảng 3.3: Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA 67 Bảng 3.4: Các thông số siêu âm tim qua thành ng c .68 Bảng 3.5: Áp l c động m ch phổi tâm thu theo nhóm tuổi 69 Bảng 3.6: Mức độ giãn cấu trúc tim phải d a số z 70 Bảng 3.7: Đặc điểm lỗ thông li n nhĩ tr n si u âm tim qua th nh ng c 71 Bảng 3.8: Tương quan biến trước mổ 71 Bảng 3.9: Các thăm dò cận lâm sàng khác .72 Bảng 3.10: Chỉ định phẫu thuật 73 Bảng 3.11: Cách thức thiết lập ống thông động m ch 74 Bảng 3.12: Tỷ lệ thiết lập đường động m ch giảm áp l c theo nhóm tuổi 74 Bảng 3.13: Các yếu tố nguy thiết lập đường động m ch giảm áp l c 74 Bảng 3.14: ích thước ống thông tĩnh m ch thời gian thiết lập tuần hoàn ngo i thể .75 Bảng 3.15: Liên quan thiết lập đường động m ch giảm áp l c thời gian thiết lập tuần ho n ngo i thể 76 Bảng 3.16: Vai trò phẫu thuật nội soi 3D việc rút ngắn thời gian mổ 77 Bảng 3.17: Đặc điểm thông li n nhĩ mổ đối chiếu với siêu âm tim qua thành ng c trước mổ 77 Bảng 3.18: Đặc điểm kỹ thuật sửa chữa tổn thương tim .78 Bảng 3.19: Thời gian tuần ho n ngo i thể thời gian phẫu thuật 79 Bảng 3.20: Tương quan biến lâm sàng với biến thời gian mổ 80 Bảng 3.21: Ảnh hưởng việc thiết lập đường động m ch giảm áp l c tới thời gian phẫu thuật 81 Bảng 3.22: Ảnh hưởng kỹ thuật sửa chữa tổn thương tim tới thời gian tuần ho n ngo i thể thời gian phẫu thuật 81 Bảng 3.23: Các yếu tố nguy l m kéo d i thời gian tuần ho n ngo i thể thời gian phẫu thuật .82 Bảng 3.24: Các yếu tố li n quan đến tình tr ng lactat tăng sau mổ .83 Bảng 3.25: Kết phẫu thuật 84 Bảng 3.26: Tương quan biến lâm sàng với thời gian nằm viện sau mổ 85 Bảng 3.27: Các yếu tố li n quan đến thời gian thở máy thời gian nằm viện sau mổ 86 Bảng 3.28: Các yếu tố nguy kéo d i thời gian nằm viện sau mổ (*) .86 Bảng 3.29: Biến chứng sớm sau mổ 87 Bảng 3.30: Các yếu tố nguy biến chứng sớm sau mổ .88 Bảng 3.31: Yếu tố nguy biến chứng viêm phổi sau mổ 89 Bảng 3.32: Biến chứng sớm li n quan đến yếu tố kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn 89 Bảng 3.33: Các rối lo n nhịp bệnh nhân trước viện 90 Bảng 3.34: Tình tr ng t n lưu li n quan đến kỹ thuật vật liệu đ ng thông li n nhĩ 91 Bảng 3.35: So sánh thông số kết siêu âm tim qua thành ng c trước sau mổ 91 Bảng 3.36: Số lượng bệnh nhân theo dõi theo mốc thời gian 92 Bảng 3.37: Thay đổi mức độ suy tim theo mốc thời gian khám l i 92 Bảng 3.38: Thay đổi đặc điểm lâm sàng theo mốc khám l i 92 Bảng 3.39: Thay đổi thông số kết siêu âm tim qua thành ng c theo mốc khám l i 93 Bảng 3.40: Diễn biến biến chứng sớm v đặc điểm biến chứng muộn sau mổ 93 Bảng 3.41: Biến chứng muộn li n quan đến yếu tố kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn 94 Bảng 4.1: Biến chứng sớm đặt ống thông động m ch đùi 102 Bảng 4.2: So sánh đặc điểm trocar/ cổng nghiên cứu giới .107 Bảng 4.3: Các biện pháp phòng tắc m ch khí th c phẫu thuật tim đập 109 Bảng 4.4: So sánh mức độ đau t i thời điểm viện với 118 Bảng 4.5: So sánh tổng lượng máu dẫn lưu phẫu thuật nội soi toàn v đường mổ kinh điển 132 Bảng 4.6: So sánh tình tr ng chảy máu sau mổ đường tiếp cận xâm lấn đ ng thông li n nhĩ 133 Khám lại sau mổ tháng 2.1 Lâm sàng: • Triệu chứng: mệt ho khan khó thở tim đập nhanh Khơng hác:  Mức độ suy tim: Y • Cân nặng: kg Chiều cao: cm  Cịn đau vết mổ: có/ khơng  Hình thể l ng ng c cân đối: có/ khơng • Dấu hiệu cách h i: có / khơng M ch mu chân yếu: có/ khơng  Hài lịng với kết phẫu thuật: Khơng hài lịng; Hài lòng; Rất hài lòng 2.2 Cận lâm sàng: a Siêu âm tim qua thành ng c: NT Dd • Mức độ o EF TP ĐMP Thân ĐMP ĐMP P ĐMP T HoBL :  Tính chất vách li n nhĩ: kín/ t n lưu TLN • Đ t n lưu TLN: mm • Các Tĩnh m ch phổi: Cịn đổ NP; • Dịch màng phổi: có/ khơng n trái: Đã đổ nhĩ trái; mm b Điện tâm đ :  Lo i nhịp tim: Nhịp xoang rung nhĩ/ rối lo n nhịp khác: • Tần số thất: lần/phút c Siêu âm doppler m ch chi  Hẹp/ tắc động m ch chậu ngồi: có/ khơng • Hẹp/ tắc động m ch đùi: c • Hẹp/ tắc tĩnh m ch đùi: c khơng không  Các dấu hiệu bất thường khác: Bên phải: Hẹp mm Khám lại sau mổ …… tháng 2.1 Lâm sàng: • Triệu chứng: mệt ho khan khó thở tim đập nhanh Khơng hác:  Mức độ suy tim: Y • Cân nặng: kg Chiều cao: cm  Còn đau vết mổ: có/ khơng  Hình thể l ng ng c cân đối: có/ khơng • Dấu hiệu cách h i: có / khơng M ch mu chân yếu: có/ khơng  Hài lịng với kết phẫu thuật: Khơng hài lòng; Hài lòng; Rất hài lòng 2.2 Cận lâm sàng: a Siêu âm tim qua thành ng c: NT Dd • Mức độ o EF TP ĐMP Thân ĐMP ĐMP P ĐMP T HoBL :  Tính chất vách li n nhĩ: kín/ t n lưu TLN • Đ t n lưu TLN: mm • Các Tĩnh m ch phổi: Cịn đổ NP; • Dịch màng phổi: có/ khơng n trái: Đã đổ nhĩ trái; mm b Điện tâm đ :  Lo i nhịp tim: Nhịp xoang rung nhĩ/ rối lo n nhịp khác: • Tần số thất: lần/phút c Siêu âm doppler m ch chi  Hẹp/ tắc động m ch chậu ngồi: có/ khơng • Hẹp/ tắc động m ch đùi: c • Hẹp/ tắc tĩnh m ch đùi: c không không  Các dấu hiệu bất thường khác: Bên phải: Hẹp mm Phụ lục So sánh với nghiên cứu đƣờng tiếp cận xâm lấn đóng thơng liên nhĩ thực trung tâm Mở ngực rộng Nội soi hỗ trợ Nội soi toàn NT.May [22] (1) NH.Nam [20] (2) (3) p(1,3) p(2,3) Đường kính lỗ thơng, mm (n=68) 29,62 ± 8,34 Áp l c ĐMP, mm g 55,61 ± 14,03 47,6 ± 11,3 56,2 ± 18,9 10 (14,71) (3,8) 29 (31,5) < 0,05 < 0,05 (5,46) 41 (44,6) < 0,05 < 0,05 (3,8) 21 (22,8) < 0,05 < 0,05 Thời gian THNCT, phút 46,51 ± 18,23 86,13 ± 4,3 118,7 ± 42,5 < 0,05 < 0,05 Thời gian cặp ĐMC, ph t 28,84 ± 15,14 - - - - Thời gian phẫu thuật, phút N/A 212,4 ± 72,6 225,8 ± 54,2 - 0,02 Thời gian thở máy, 3,18 ± 2,05 4,5 ± 3,8 8,8 ± 9,5 < 0,05 < 0,05 Thời gian nằm h i sức, ngày 0,77 ± 0,22 1,25 ± 0,77 1,46 ± 1,0 < 0,05 > 0,05 Thời gian nằm viện sau mổ, ngày 7,85 ± 1,35 13,2 ± 6,3 8,4 ± 3,5 0,162 < 0,05 (1,5) 0 - - (1,92) - - (1,47) (2,17) - - N/A N/A (8,7) - - (2,94) (9,62) - - N/A (3,85) - - Tổn thương đám rối cánh tay, n (%) (1,47) 0 - - Đau vết mổ vừa – nhiều t i thời điểm viện, % N/A 19,2 - < 0,05 Rất hài lòng với kết phẫu thuật, % N/A 77,3 100 - < 0,05 Tăng áp l c ĐMP nặng, n (%) Hở VBL, n (%) Khâu tr c tiếp lỗ thông, n (%) Tử vong, n (%) Mở rộng vết mổ/ chuyển cưa xương ức, n (%) Rối lo n nhịp sau mổ, n (%) Viêm phổi, n (%) Nhiễm trùng vết mổ ng c, n (%) Nhiễm trùng vết mổ đùi, n % (n=52) N/A Chúng (n=92) 31,5 ± 6,6 0,006 - 0,782 < 0,05 B NH ÁN M U (BN số 54) Họ tên BN: VŨ T Ị THANH V Tuổi: 25 Giới: Nữ Địa chỉ: Thơn 3, Đơng Sơn, Thủy Ngun, Hải Phịng Ngày vào viện: 18/07/2017 Bệnh sử: Phát T Ngày viện: 01/08/2017 cách năm, đợt BN thấy mệt khó thở gắng sức, đến khám t i bệnh viện Việt Tiệp, Hải Phòng chuyển đến Trung tâm tim m ch, Bệnh viện E xét phẫu thuật Khám vào viện:  Tỉnh, thể tr ng tốt, da niêm m c h ng  Cân nặng 52kg, BSA: 1,56  Ng c vững, thơng khí hai phổi rõ  Tim đều, T1,T2 rõ, thổi tâm thu 2/6 c nh ức trái  Gan không ro, không phù Cận lâm sàng:  Xét nghiệm: công thức máu, sinh h a máu bình thường  Xquang ng c thẳng: cung ĐMP ph ng, rốn phổi đậm, bóng tim to Hình 1: Hình ảnh xquang ngực thẳng siêu m tim trƣớc mổ − Điện tâm đ : nhịp xoang, tần số 70 lần/ phút, trục phải, tăng gánh TP  SA tim: TLN lỗ thứ phát lớn, đk 30mm, shunt T-P, gờ TMC ngắn, mỏng (Hình 1-C), khơng có gờ ĐMC, áp l c ĐMP tâm thu 63mm g, đường kính TP 40mm, HoBL: vừa Chỉ định mổ: gờ TMC khơng phù hợp để bít dù Phẫu thuật: o  Ngày phẫu thuật: 26/07/2017  Đặc điểm mổ: Đặt ống thông ĐM đùi b n m ch Dacron số cho ĐM đùi phải ống thông ĐM 10Fr cho ĐM đùi trái Ống thông TMC cỡ 20Fr ống thông TMC cỡ 21Fr o Phẫu thuật nội soi 2D o Thời gian thiết lập THNCT: 50 phút o Phẫu thuật: ST đ ng T cách khâu tr c tiếp (Hình 2-A) sửa VBL phương pháp t o hình sau (Hình 2-B) o Thời gian THNCT: 73 phút o Thời gian phẫu thuật: 180 phút Hình 2: Khâu trực tiếp lỗ thơng tạo hình sau van ba Điều trị sau mổ  rút NKQ sau h i sức giờ, chuyển l n phòng điều trị sau ng y v rút dẫn lưu ng y thứ sau mổ  Ngày thứ sau mổ BN không cần dùng thuốc giảm đau Ra viện sau mổ ngày T i thời điểm viện BN đau nhẹ vết mổ Kết SA tim qua thành ngực trƣớc viện:  TLN khơng cịn shunt t n lưu ích thước TP giảm nhiều (cịn 26mm), VBL kín Hình 3: Sẹo mổ bệnh nhân trƣớc viện sau mổ 12 tháng Kết khám lại sau 12 tháng:  BN khơng cịn triệu chứng khó thở gắng sức v khơng cịn đau vết mổ  Hai bên tuyến v cân đối − S tim: T vá kín, đường kính TP 25mm, VBL kín − Siêu âm doppler m ch đùi không c dấu hiệu hẹp tắc  ia đình vrất hài lịng kết phẫu thuật B NH ÁN M U (BN số 29) Họ tên BN: NGUYỄ ĐĂ Tuổi: Giới: Nam Địa chỉ: số 9, Ngõ 13, Quan Nhân, Thanh Xuân, Hà Nội Ngày vào viện: 02/03/2017 Ngày viện: 23/03/2017 Bệnh sử: Tr tình cờ phát bệnh TLN khám v điều trị viêm VA t i bệnh viện B ch Mai cách vào viện tuần chuyển đến Trung tâm tim m ch, Bệnh viện E Khám vào viện:  Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm m c h ng  Cân nặng 15kg, BSA: 0,63  Ng c vững, thơng khí hai phổi rõ  Tim đều, T1,T2 rõ  Gan không ro, không phù Cận lâm sàng:  Xét nghiệm: công thức máu, sinh h a máu bình thường − Xquang ng c thẳng: cung ĐMP kh quan sát tuyến ức to, rốn phổi đậm (Hình 1-A) Hình 1: Hình ảnh xquang ngực thẳng siêu m tim trƣớc mổ   Điện tâm đ : nhịp xoang, tần số 105 lần/ phút, trục trung gian SA tim: TLN lỗ thứ phát lớn, đk 22mm, shunt T-P, gờ TMC ngắn, mỏng, khơng có gờ ĐMC, áp l c ĐMP tâm thu 50mm g, đường kính TP 26mm, HoBL: vừa Chỉ định mổ: gờ TMC khơng phù hợp với bít dù Phẫu thuật:  Ngày phẫu thuật: 07/03/2017  Đặc điểm mổ: o Đặt tr c tiếp ống thông ĐM đùi hai b n ống thông 10Fr cho đùi phải ống thơng 8Fr cho đùi trái (Hình 2-A) Ống thơng TMC cỡ 14Fr ống thông TMC cỡ 15Fr o Thời gian thiết lập THNCT: 17 phút o Phẫu thuật: vá TLN sử dụng Neuro-Patch (Hinh 2-B) o Thời gian THNCT: 105 phút o Thời gian phẫu thuật: 210 phút Hình 2: Thiết lập ống thơng ĐM đùi ên sau vá lỗ thông  rút NKQ sau h i sức giờ, chuyển l n phòng điều trị sau ng y v rút dẫn lưu ngày thứ − Ngày thứ sau mổ tr không cần dùng thuốc giảm đau  Thời gian nằm viện sau mổ kéo dài (16 ngày) phải điều trị viêm phổi sau mổ Tr cịn đau vết mổ t i thời điểm viện Kết SA tim qua thành ngực trƣớc viện:  TLN khơng cịn shunt t n lưu ích thước TP giảm nhiều (còn 15mm), VBL kín  Kết khám lại (sau mổ 27 tháng): − Tr khơng có triệu chứng hơng đau vết mổ  L ng ng c cân đối − S tim: V kín, đường kính TP: 14mm, áp l c ĐMP: 24mm g, hở VBL nhẹ − Siêu âm doppler m ch đùi không c dấu hiệu hẹp tắc − ia đình hài lịng kết phẫu thuật Hình 3: Sẹo mổ bệnh nhân sau mổ tháng sau mổ 27 tháng B NH ÁN M U (BN số 46) Tuổi: 20 Họ tên BN: NGUYỄN THỊ THU PH Giới: Nữ Địa chỉ: Dân L c – Triệu Sơn – Thanh Hóa Ngày viện: 12/07/2017 Ngày vào viện: 27/06/2017 Bệnh sử: BN có tiền sử chẩn đoán T cách năm Khoảng tháng BN thấy mệt khó thở nhiều lên gắng sức Đi khám t i Bệnh viện Đ i học Y Hà Nội, chuyển đến Trung tâm tim m ch, Bệnh viện E xét phẫu thuật Khám vào viện:  Tỉnh, thể tr ng tốt, da niêm m c h ng  Cân nặng 50kg, BSA: 1,52  Ng c vững, thơng khí hai phổi rõ  Tim đều, T1,T2 rõ, thổi tâm thu 2/6 c nh ức trái  Gan không ro, không phù Cận lâm sàng:  Xét nghiệm: công thức máu, sinh h a máu bình thường  Xquang ng c thẳng: cung ĐMP giãn, rốn phổi đậm, nhu mơ phổi sáng Hình 1: Hình ảnh xquang ngực thẳng siêu âm tim qua thành ngực trƣớc mổ   Điện tâm đ : nhịp xoang, trục phải, tăng gánh thất phải SA tim: TLN lỗ thứ phát lớn, đk 28mm, shunt T-P, gờ TMP gờ TMC ngắn (hình 1-C), áp l c ĐMP 45mm g, đường kính TP 38mm, HoBL: nhẹ-vừa  SA tim qua th c quản: TLN lớn đk: 29mm, gờ ĐMC v gờ TMC ngắn (4mm)  SA doppler m ch chi tr n, chi v ĐMC không xơ vữa Chỉ định mổ: gờ TMC khơng phù hợp để bít dù Phẫu thuật: o  Ngày phẫu thuật: 06/07/2017  Đặc điểm mổ: Đặt ống thông ĐM đùi phải qua đo n m ch Dacron số Ống thông TMC cỡ 20Fr ống thông TMC cỡ 21Fr o Phẫu thuật nội soi 2D o Thời gian thiết lập THNCT: 33 phút o Phẫu thuật: Khâu tr c tiếp đ ng lỗ thơng li n nhĩ ình o Thời gian THNCT: 60 phút o Thời gian phẫu thuật: 146 phút Hình 2: Khâu trực tiếp đóng lỗ thơng liên nhĩ Điều trị sau mổ  BN thở máy 10 nằm h i sức ngày Tổng lượng DL 20ml, BN bị tràn khí màng phổi sau rút DL, đặt l i DL màng phổi phải t i khoa phòng Tổng thời gian rút DL ngày   BN dùng thuốc giảm đau từ ngày thứ Thời gian nằm viện sau mổ ngày BN đau nhẹ vết mổ t i thời điểm viện Kết SA tim qua thành ngực trƣớc viện:  TLN khơng cịn shunt t n lưu Đường kính TP giảm nhiều (cịn 28mm), VBL kín Khơng có dịch màng tim, màng phổi Hình 3: Sẹo mổ bệnh nh n trƣớc viện sau mổ 18 tháng Kết khám lại sau 18 tháng:  BN khơng cịn triệu chứng khó thở gắng sức v khơng cịn đau vết mổ  Hai bên tuyến v cân đối − S  tim: T vá kín, đường kính TP 27mm, VBL kín ia đình vrất hài lịng kết phẫu thuậ DANH SÁCH B NH NHÂN THAM GIA NGHIÊN C U STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Họ tên Ph m Thị Ngọc T Vũ Thị M Ph m Thị M Đỗ Tuệ L Nguyễn Thị Thanh L Hoàng Trung Ng Trần Thị Th Nguyễn Khánh L Lèo Thị H Đ o Trọng L Viên Bảo Ng Lê Thị T Nguyễn Thị L Triệu Thị B Vàng Thị Ph Nguyễn Quang H Nguyễn Thị L Đinh Thị Th T Thị T Trương Thị Ng Nguyễn Thu Tr o ng Văn h Nguyễn Thị H Hà Quý L Nguyễn Thị H Trình Văn V Ph m Thị Đ Ph m Gia L Nguyễn Đăng Nguyễn Khánh H ường Văn C Tuổi 11 23 22 19 27 10 22 24 39 29 17 25 58 28 26 51 38 60 23 41 30 48 2.3 24 Giới Địa Nữ Bắc Ninh Nữ Thái Nguyên Nữ am Định Nữ Hải ương Nữ am Định Nam L ng Sơn Nữ Phú Thọ Nữ Quảng Ninh Nữ Bắc Giang Nam Thanh Hóa Nữ Quảng Ninh Nữ Thanh Hóa Nữ Bắc Giang Nữ Lào Cai Nữ Hà Giang Nam Bắc Ninh Nữ Bắc Giang Nữ Hải Phòng Nữ Hải ương Nữ Bắc Giang Nữ Hà Nội Nam Hải Phòng Nữ Hải Phịng Nam Ninh Bình Nữ Bắc Ninh Nam Hà Nội Nữ Quảng Ninh Nam Thanh Hóa Nam Hà Nội Nữ Phú Thọ Nam Thanh Hóa Ngày viện 12/05/2016 19/05/2016 09/06/2016 10/07/2016 12/07/2016 22/07/2016 25/07/2016 01/08/2016 10/08/2016 11/08/2016 29/08/2016 26/10/2016 19/10/2016 04/11/2016 18/11/2016 23/11/2016 24/11/2016 01/12/2016 30/11/2016 05/12/2016 13/12/2016 29/12/2016 12/01/2017 17/01/2017 01/03/2017 24/02/2017 09/03/2017 10/03/2017 23/03/2017 16/03/2017 20/03/2017 Mã bệnh án A9775 A9837 A9755 10448 10603 10506 10595 10343 10174 10159 10240 11123 11023 11777 11753 11047 11140 11304 11306 11312 11820 11219 12106 12131 11962 12645 11998 11972 11994 12043 12649 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Lê Thị N Lê Thị Thanh Th Phùng Thị Đ Trần Thị L Lê Thị H Nguyễn Thị Mỹ V Hoàng Thị Y Đ o Thị Đ Lâm Thị Ng Trần Huy D ương Thị Th Trần Thị L Nguyễn Đức C Trần Hà Th Nguyễn Thị Thu Ph Ph m Thị Th Mai Thị Th Nguyễn Duy Q Nguyễn Thị X Nguyễn Hoài N Thân Thị H Nguyễn Trọng Ng Vũ Thị Thanh V Lê Minh T Ph m Thị Th H Xuân T Nguyễn Thị Bích H Nguyễn Thị T Trịnh Thị K o ng Văn T Nguyễn Thị Phương Th Nguyễn Văn Tô Văn T Nguyễn Hữu S Lê Xuân Tuấn T 38 55 61 41 10 26 47 54 61 66 60 72 20 37 44 20 47 15 44 25 58 54 28 35 18 48 54 10 64 38 42 Nữ Thanh Hóa Nữ Ninh Bình Nữ Bắc Giang Nữ Bắc Giang Nữ Thanh Hóa Nữ Phú Thọ Nữ Bắc Giang Nữ Hà Nam Nữ Thái Bình Nam ưng Y n Nữ Thái Nguyên Nữ am Định Nam Vĩnh Ph c Nữ Quảng Ninh Nữ Thanh Hóa Nữ Quảng Ninh Nữ Thanh Hóa Nam Thanh Hóa Nữ Bắc Giang Nữ Ninh Bình Nữ Bắc Giang Nam Hà Nội Nữ Hải Phòng Nam Phú Thọ Nữ Thanh Hóa Nam Hải ương Nữ Bắc Ninh Nữ Bắc Giang Nữ Bắc Giang Nam Bắc Giang Nữ Quảng Ninh Nam ình Định Nam Bắc Giang Nam Bắc Giang Nam Quảng Ninh 12/04/2017 19/04/2017 26/04/2017 27/04/2017 04/05/2017 05/05/2017 02/06/2017 07/06/2017 07/06/2017 23/06/2017 28/06/2017 28/06/2017 07/07/2017 17/07/2017 12/07/2017 12/07/2017 12/07/2017 17/07/2017 17/07/2017 19/07/2017 19/07/2017 15/08/2017 01/08/2017 29/08/2017 11/08/2017 05/09/2017 07/09/2017 12/09/2017 02/10/2017 06/10/2017 10/10/2017 25/10/2017 31/10/2017 06/11/2017 14/11/2017 12667 13145 12683 12739 13106 13136 13527 13474 13495 13521 13533 13850 13655 13838 14399 14412 14409 13636 14407 13673 14263 13118 14127 15012 15011 13924 13941 13954 13935 13987 15016 14180 14183 14843 14418 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Lê Thị D Trần Thị H ng Ph Nguyễn Thị Ngọc Ng Đặng Thị Th Vũ Thị H Đỗ Quốc D Đỗ Thị Gi Vũ Thị M Nguyễn Sỹ Đ Vy Thị D L i Thị L Phùng Văn S Hồng Thị L Triệu Bích H Bùi Thị H Đỗ Thị D Ngô Thùy Tr Văn Qu Ph m Văn Đặng Văn T Trương Thị Th Trần Thị L Tô Thị Ng Phan Thùy D Nguyễn Thị Nh Vũ Thị Hoàng H 37 24 31 68 65 20 51 23 22 29 47 32 31 17 29 36 18 47 24 39 37 26 48 18 57 64 Xác nhận thầy hƣớng dẫn GS.TS Lê Ngọc Thành Nữ Bắc Giang Nữ am Định Nữ Nghệ An Nữ Nghệ An Nữ Thái Bình Nam Hải Phịng Nữ Bắc Giang Nữ Bắc Giang Nam Thanh Hóa Nữ Bắc Giang Nữ Bắc Giang Nam Hà Nội Nữ Bắc Giang Nữ L ng Sơn Nữ Phú Thọ Nữ Hà Nội Nữ Bắc Giang Nam Bắc Giang Nam Thái Bình Nam Bắc Giang Nữ Quảng Ninh Nữ Hà Giang Nữ Thái Bình Nữ ưng Y n Nữ Vĩnh Ph c Nữ Bắc Ninh 13/11/2017 30/11/2017 06/12/2017 11/12/2017 19/12/2017 22/12/2017 02/01/2018 29/01/2018 07/02/2018 13/02/2018 27/03/2018 30/05/2018 06/06/2018 06/07/2018 09/07/2018 18/07/2018 22/08/2018 24/08/2018 01/09/2018 05/09/2018 01/10/2018 23/10/2018 09/11/2018 03/12/2018 24/12/2018 04/01/2019 14489 14091 14413 14440 14800 14435 14242 15594 15706 15792 16265 16933 17035 17369 17387 17477 17798 17888 17997 18081 18314 18457 18712 18975 20248 19415 Xác nhận Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E ... kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn điều trị Thông liên nhĩ lỗ thứ phát Bệnh viện E Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật nội soi tồn điều trị Thơng liên nhĩ lỗ thứ phát Bệnh viện E 3... Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát t i Bệnh viện E 95 4.2 Đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi tồn điều trị thơng li n nhĩ lỗ thứ... thuật nội soi toàn 28 Chỉ định phẫu thuật nội soi toàn 28 1.8.2 Tiêu chuẩn lo i trừ phẫu thuật nội soi tồn 28 1.8.3 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi tồn đ ng thơng li n nhĩ