Đây là một phương pháp thăm khám huyết động rất căn bản, người ta dùng một ống thông nhỏ, dàim dẻo và cản quang, luồn theo tĩnh mạch tay qua tĩnh mạch chủ trên (hoặc theo tĩnh mạch hiể[r]
(1)KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG I- X QUANG TIM MẠCH
A- CHIẾU
Dùng cách chiếu để ta thay đổi người bệnh qua nhiều tư khác chiếu ta xem:
Hình thể, kích thước, vị trí cuống tim Hình
- Sự co bóp giãn nở tim, nói cách khác xem tình trạng tim động mạch chủ đập
- Hình thái động mạch phổi - Tình trạng nhu mơ phổi màng phổi - Tình hình cử động hồnh B- CHỤP
1 Chụp xa để lấy tồn hình muốn chụp
2 Ghi hình chiếu thẳng để có thật kích thước tim Chụp động: để ghi phim cử động bờ tim
4 Chụp cắt lớp: dùng khoa tim
5 Chụp buồng tim mạch: bơm chất thuốc cản quang vào buồn tim chụp C- KẾT QUẢ CHIẾU, CHỤP TIM BÌNH THƯỜNG
1 Tư thẳng (Hình 4)
- Bên phải: Cung trên: tĩnh mạch chủ Cung dưới: Nhĩ phải
- Bên trái: Cung trên: quai động mạch chủ Cung giữa: thân động mạch phổi Cung dưới: tâm thất trái
(2)D: Điểm tiếp giáp tĩnh mạch chủ nhĩ phải D’: Điểm tiếp giáp nhĩ phải với hoành
G: Điểm tiếp giáp động mạch phổi hoành C’: Giữa thất trái với hoành
2 Tư chếch phải trước.(nghiêng người 45 độ, vai phải đằng trước).
Trên phim thấy hình tim phía phải cột sống, phía trái trước sau cột sống thấy tổ chức phổi
Từ xuống: (Hình 5a)
- Bờ trước: Phần động mạch chủ (1) Thân động mạch phổi (2)
Tâm thất trái (3)
- Bờ sau: Phần xuống động mạch chủ (4) Tâm nhĩ trái
Tâm nhĩ trái
3 Tư chếch trái trước (nghiêng 45 độ, vai trái trước) (Hình 5b).
- Bờ trước: Tĩnh mạch chủ (phần (1)) Phần lên động mạch chủ (2) Tâm nhĩ trái (3)
- Bờ sau: Khúc xuống động mạch chủ (hợp với hình đục cột sống) (4) Tâm nhĩ trái (5)
Tâm thất trái (6)
Ở vị trí thấy rõ quai động mạch chủ
2 Tư nghiêng 90 độ (hình 5c).
Chú ý: Bằng phương pháp chiếu thông thường, tia Xquang toả từ bóng nên chiếu hình ảnh tim có kích thước to kích thước thực Muốn có hình ảnh tim kích thước thực phải dùng phương pháp:
(3)b Trực toạ (orthodiagramme): dùng tia Xquang di động theo bờ tim dùng dụng cụ ghi hình ảnh bờ tim lên chiếu (như lúc tia Xquang chiếu thẳng góc lên chiếu), kích thước hình tim ghi chiếu kích thước thực
D- SỰ THAY ĐỔI HÌNH THỂ, VỊ TRÍ TIM TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP.
1 Vị trí:
a Tim bị đẩy lên kéo xuống:
Ở người béo bụng to có mang, tràn dịch màng bụng đẩy hoành cao
lên làm cho tim nằm ngang mỏm tim lệch sang trái, bờ trái tim chuyển sang trái tim không bị to
Ở người gầy, cao hồnh thấp xuống, tim có hình ảnh nhỏ, vào ngựa, sau xương ức, có trường hợp tim bé người ta gọi tim hình giọt nước
b Tim lệch chỗ:
Một số trường hợp có dị dạng bẩm sinh, tim không nằm bên trái mà nằm bên phải,
phủ tạng khác đảo lộn bên trái sang bên phải riêng tim bị thay đổi vị trí thơi
Một số trường hợp tràn dịch tràn khí màng phổi bên đẩy tim sang bên kia. Các tổn thương xơ màng phổi, phổi co kéo tim phía xơ.
2 Kích thước.
a Thất trái to:
- Trên Xquang thấy cung trái to (nhìn thẳng) - Ở tư chếch trái trước: vùng sáng sau tim b Thất phải to:
- Nhìn thẳng: Hình tim mũi hia, hình vịt bầu mỏm tim ngỏng lên - Nhìn nghiêng: bờ trước tim sát với xương ức đoạn dài
c Nhĩ trái to:
- Nhìn nghiêng: cho người bệnh uống baryt thấy baryt xuống qua chỗ hẹp nhĩ trái đè vào
(4)d Nhĩ phải to:
- Nhìn thẳng: cung nhĩ phải (cung phải) phồng to - Nhìn chếch phải: cung phía sau to
e Động mạch chủ to: cung trái to, rõ sang trái Nếu có sẵn túi ghép vào thành mạch phần lên động mạch chủ túi phồng động mạch
f Động mạch phổi to Nhìn thẳng: cung trái to
3 Vài hình ảnh Xquang bệnh tim mạch.
a Hở van hai lá: cung trái to thất trái phì đại b Hẹp van hai lá: nhĩ trái to, thất phải to, nên: - Nhìn thẳng:
* Bên phải: hình ảnh hai đường cong lồng phần * Bên trái: bờ tim hình cung, điểm G hạ xuống
- Nhìn nghiêng 90 độ (có uống baryt): thực quản bị đè ngang nhĩ trái c Hở động mạch chủ: thất trái to lên
- Cung trái to
- Động mạch chủ đập mạnh
- Quai động mạch chủ cong nhiều hơn, cung động mạch chủ rộng d Tràn dịch màng tim:
- Tim to tồn bộ, bầu nước - Tim khơng đập đập yếu - Góc tim hồnh hai bên thành góc tù - Cuống tim bị che lấp vào hình tim
e Tứ chứng Falơ Do teo động mạch phổi phì đại thất trái nên: - Nhìn thẳng:
(5)* Nhìn chung hình tim hình hia, chỗ động mạch phổi lõm vào bị nhát rìu đập
- Nhìn chếch trái:
* Cửa sổ động mạch phổi rộng, sáng (do động mạch phổi teo) * Khoảng sáng trước tim thu nhỏ lại
E- CHỤP ĐỘNG
Phương pháp dùng dụng cụ giống mành mành có khe hở song song ngang Dụng cụ dùng để giữ người huỳnh quang di động với tốc độ qui định chụp tim
Kết quả: sau chụp, bờ tim có hình cưa Tuỳ theo độ co bóp phận tim, mà hình cưa có độ nhọn sâu nơng khác
Ví dụ: tâm thất co bóp mạnh nên cưa tâmt hất sâu cưa tâm thất phải
Trường hơp bệnh lý:
- Bệnh tim: nhỏ sít có chỗ khơng phân biệt - Tràn dịch màng tim: biên độ nhỏ hẳn
- Dày dịch màng tim: Các không rõ ràng F- CHỤP BUỒNG TIM, MẠCH LỚN
1 Nguyên tắc:
Bơm nhanh chất cản quang vào tĩnh mạch chụp nhanh loạt phim vùng tim (6- 24 phim) Chất cản quang thường dùng dẫn xuất có ion hố trị
2 Kết quả:
Nhờ chất cản quang ta thấy rõ rệt hình thể tim mạch lớn phân biệt buồng tim biến đổi, dựa theo thứ tự phân phối chất cản quang mà theo dõi đường máu theo hướng bình thường qua lỗ thơng bệnh lý
Bình thường hai ba giây đầu sau bơm thuốc cản quang ta thấy hình tĩnh mạch chủ trên, tâm nhĩ phải, tâm thất phải động mạch phổi
Đến guây thứ 6-7, máu qua mô phổi đến tĩnh mạch phổi xuống tim trái lên động mạch chủ Tóm lại có hai giai đoạn , giai đoạn sớm tim phải giai đoạn muộn tim trái
Trường hợp bệnh lý, ví dụ tim tứ chứng Fallot động mạch chủ hai vách ngăn thất lỗ thông liên thất nên máu vừa vào thất phải vào quai động mạch chủ mà không qua khỏi phim chụp 2-3 giây sau bơ chất cản quang ta thấy hình động mạch chủ thấm thuốc
(6)Trong tim co bóp, điểm tim có hiệu số điện thế, dùng điện nhậy ghi lại hiệu số điện đồ thị, gọi điệm tâm đồ Phân tích sóng điện tâm đồ giúp ta chẩn đốn nhiều bệnh tim, đặc iệt rối loạn nhịp tim tổn thương tim (xem phần điện tâm đồ)
III- TÂM THANH ĐỒ A- NGUYÊN TẮC
Âm nhịp tim phát thu máy thu âm chuyển thành giao động điện ghi thành giao động giấy
B- KHẢ NĂNG
1 Phản ánh toàn âm thuộc tần số tim cách chân thực, thu nhận trầm cao mà tai khó nghe thấy
2 Đo độ lớn, độ dài thổi tim, phân biệt hai tiếng sát mà tai có nghe thấy nhập làm một, định đặc tính tiếng (ví dụ phân biệt nhịp ba tiếng trình bày phần nghe tim)
3 Không phụ thuộc chủ quan người nghe
4 Dùng làm tài liệu lưu trữ so sánh trước sau điều trị (ví dụ sau mổ tim) - Sau tâm đồ số trường hợp gặp khám tim (Hình 6)
IV- CƠ ĐỘNG ĐỒ
Cơ động đồ ghi co bóp mỏm tim mạch mau lớn ngoại biên nhờ phân nhận biên (transducer) chuyển thành giao động ghi giấy phim ảnh
Bao động đồ ghi đồng thời song song với tâm đồ, điện tâm đồ, để đối chiếu tính tốn, đánh giá thơng số liên quan đến tình trạng huyết động tim mạch Với phát triển khoa học áp dụng vào y học, động đồ có vai trị đán ý chẩn đoán bệnh tim mạch Phương pháp ghi động đồ gọi phương diện thăm dị khơng chảy máu, khơng gây nguy hại cho người bệnh, để đối chiếu với thăm dò chay máu xác khơng phải lúc làm khơng phải hồn tồn khơng tai biến
1 Mỏm tim đồ (apexcarddiogramme):
Ghi hoạt động co bóp tim (Hình 7)
Các tiếng tim ghi âm đồ tương ứng với thời khoảng chu chuyển tim ghi mỏm tim đồ Ví dụ: Tiếng T2 tách đơi xuất trước hõm O (mở van nhĩ thất): tiếng clắc mở hai van xuất thời gian có hõm O: tiếng thứ xuất có đỉnh e, tiếng thứ trùng với đỉnh a
(7)2 Động mạch cảnh đồ (carotipogramme):
Ghi nhịp đập động mạch cổ cách đặt phận nhận biết đa vùng xoang cảnh (Hình 8)
Động mạch cảnh đồ giúp cho xác định thành phần tiếng thứ hai tách đôi: thành phần động mạch chủ đứng trước hõm I (hõm catacrot) từ đến 4% giây, sau thành phần động mạch phổi
Trường hợp thành phần động mạch phổi xuất trước thành phần động mạch chủ, ta gọi T2 tách đôi nghịch thường Trường hợp tiếng clắc đầu tâm thu tăng áp lực động mạch chủ động mạch phổi, tiếng clắc sát trước chân A động mạch cảnh đồ
Hình dạng động mạch cảnh đồ thời gian tống máu (A1) thay đổi số trường hợp: hẹp van động mạch chu, động mạch cảnh đồ có dạng giống mào gà, thời gian tống máu dài
Thương số huyết động:
y
Thời gian tống máu thời gian trước tống máu
Cho biết khả co bóp tim Bình thường, thương số là: 2,6 – 4,24 (tài liệu khoa nội bệnh viện Bạch Mai năm 1975) Trong suy tim, từ lúc suy
3 Tĩnh mạch đồ.
Đặt phận ghi tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch chủ trên, vùng sát bờ khớp ức đòn, hai gân bám tận ức địn chũm (Hình 9)
- Tĩnh mạch cảnh đồ cho phép xác định vị trí tiếng tim chu chuyển tim Ví dụ: clắc mở van ba lá, tiếng clắc mở xảy tương ứng với đỉnh v tĩnh mạch cảnh đồ
- Trong số bệnh van ba lá, hở van ba lá, hõm x đầy lên nông hõm y
Người ta thường ghi song song điện tâm đồ với tâm đồ
V - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
(8)Trong năm gần đây, siêu âm chẩn đoán phổ biến có nhềiu triển vọng phát triển
Chùm siêu âm với tần số 1-3 Mhz phát từ đầu dị Darittitanat, có khả xuyên qua mô thể phản xạ trở lại gặp mơ có tỷ trọng khác Những tia siêu âm phản xạ, trở lại đầu dò ghi màm huỳnh quang siêu âm kế quan sát chụp ảnh
Vị trí tương ứng mơ xác định huỳnh quang mơ chuyển động, chùm tia siêu âm phản xạ trở lại chuyển động Phân tích hình ảnh siêu âm, đo chiều dày tim Xác định tràn dịch màng ngồi tim, đánh giá tình trạng hoạt động van tim, chủ yếu van hai lá, v.v…
VI – THÔNG TIM A- THÔNG TIM PHẢI
Đây phương pháp thăm khám huyết động bản, người ta dùng ống thông nhỏ, dàim dẻo cản quang, luồn theo tĩnh mạch tay qua tĩnh mạch chủ (hoặc theo tĩnh mạch hiển chỗ vào tĩnh mạch đùi) vào nhĩ phải, xuống thất phải lên động mạch phổi, luôn dùng Xquang để theo dõi đầu ống thông buồng tim mao mạch máu lớn
1 Mục đích:
Thơng tim có mục đích:
- Lấy mẫu máu buồng tim mạch lớn định lượng khí - Đo áp lực máu nơi
- Phát tật bất thường tim Do chẩn đốn:
+ Các lỗ thơng ngồi tim
+ Các cản trở đường lưu thông máu phổi + Các thay đổi vị trí động mạch chủ sang tâm thất phải
- Nhờ thông tim, người ta kết hợp đặ điện cực tim ghi điện tim chụp chọn lọc buồng tim
2 Kết quả
a Các số liệu bình thường:
Áp lực buồng tim phải, tính mmHg
Thành phần khí máu: tính lượng khí oxy máu cách đo số thể tích oxy số centimet khối oxy có 100ml máu khảo sát
(9)b Đánh giá vài kết trường hợp bệnh lý
Khảo sát thành phần oxy: bệnh tim, đặc biệt bệnh tim bẩm sinh, việc định lượng oxy máu giúp ích lớn cho chẩn đốn, máu buồn tim nhận thêm oxy buồng timkhác qua lỗ thông mang tới Qua nghiên cứu thực tế người ta thấy: + Ở tâm nhĩ phải: lượng oxy tăng hai thể tích so với tĩnh mạch chủ chứng tỏ lượng thơng liên nhĩ máu nhĩ trái bão hồ oxy chảy sang lỗ thông qua nhĩ phải nên máu tăng oxy lên bình thường
+ Ở tâm thất phải: tăng lên thể tích oxy, so với tâm nhĩ chứng tỏ có lỗ thơng vách liên thất dịng máu thất trái sang bên thất phải làm tăng thành phần oxy máu thất phải
+ Ở động mạch phổi: cần tăng lên 0,5 thể tích oxy chẩn đốn có lỗ thơng động mạch chủ động mạch phổi (còn ống động mạch lỗ rò chủ phổi)
Khảo sát thay đổi áp lực buồng tim: - Cao áp lực nhĩ phải trường hợp: + suy tim phải suy tim toàn
+ Hẹp van hai
- Cao áp thất phải gặp trong: + Hẹp động mạch phổi
+ Cao áp động mạch phổi
- Cao áp lực động mạch phổi trong: trường hợp cao áp mao mạch co thắt mạch, xơ mạch , tắc mạch, số tim bẩm sinh có dịng máu thơng trái phải, số trường hợp suy tim trái
Khảo sát vị trí lỗ thơng Trong trường hợp bệnh lý, ống thơng có thể: - Từ nhĩ phải snag nhĩ trái có thơng liên nhĩ
- Từ nhĩ phải vào tĩnh mạch phổi dị hình (đáng nhẽ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái, tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ phải)
- Từ thất phải, ống thông vào thất trái trường hợp thông liên thất - Từ thất phải vào động mạch chủ bệnh tứ chứng Fallot
- Từ động mạch phổi, ống thơng vào động mạch chủ qua lỗ rò chủ phổi qua ống động mạch
B- THÔNG TIM TRÁI
(10)Chỉ định thông tim trái trường hợp:
1 Xác định cac bệnh van tim:
Như hở van động mạch chủ (chụp cản quang gốc động mạch chủ xem dòng máu tụt lại thất trái)
- Hẹp van độn gmạch chủ (đo áp lực chụp thất trái)
- Hở van hai (chụp cản quang thấy dòng máu lên nhĩ trái)
2 Bệnh tim bẩm sinh:
- Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ (chụp hình đo áp lực thất trái) - Thông liên thất (chụp cản quang thấy dòng máu từ thất trái chạy sang thất phải)
- Còn ống động mạch lỗ rị chủ phổi: chụp hình cản quang thấy dịng máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi
- Túi phình động mạch chủ (chụp cản quang túi phình)
Sau kết bình thường áp lực buồng tim trái (tính mmHg)
Nơi đo Tối đa Tối thiểu
Động mạch chủ Thất trái Nhĩ trái
100 – 130mmHg 100 – 130mmHg 10 – 15mmHg
70 – 80 mmHg – 12 mmHg – 10 mmHg
VII – CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH HOÁ
Các phương pháp sinh hố ngày dùng nhìêu việc chẩn đốn điều trị bệnh tim mạch, ví dụ:
1 Định lượng điện giải Na+, K+, Cl-, v.v… suy tim, bệnh loạn dưỡng tim để điều hoà, lập lại thăng điện giải
2 Làm điện để biết thay đổi thành phần huyết (anbumin, globulin a1, a2, b, g, v.v…) số bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh chất keo
3 Các phản ứng miễn dịch bệnh thấp antistreptolyzin 0, Protein C, v.v…
4 Định lượng cholesterol, làm điện Lipid, định tỷ lệ b/a lipoprotein bệnh vữa xơ động mạch