Giải pháp về quản lý công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn thị xã phúc yên tỉnh vĩnh phúc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÙI THỊ PHƢƠNG LAN TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI BÙI THỊ PHƢƠNG LAN  GIẢI PHÁP VỀ QUẢN LÝ CễNG TC GIM NH BO quản trị kinh doanh HIM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THỊ XÃ PHÚC YÊN TỈNH VĨNH PHÚC LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH  kho¸ 2014a Hà Nội - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI BÙI THỊ PHƢƠNG LAN GIẢI PHÁP VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THỊ XÃ PHÚC YÊN TỈNH VĨNH PHÚC LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN THỊ BÍCH NGỌC Hà Nội - 2016 Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu thân đƣợc thực dựa sở lý thuyết kết hợp với thực tiễn thơng qua q trình nghiên cứu khảo sát dƣới dẫn dắt khoa học PGS.TS Trần Thị Bích Ngọc Các số liệu kết sử dụng luận văn trung thực đƣợc trích dẫn nguồn gốc rõ ràng, giải pháp đƣa xuất phát từ thực tế kinh nghiệm công tác thân Các kết nghiên cứu luận văn chƣa đƣợc tác giả công bố dƣới hình thức Tác giả luận văn Bùi Thị Phƣơng Lan LỜI CẢM ƠN Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tri ân sâu sắc thầy cô trƣờng Đại học Bách khoa Hà Nội, đặc biệt thầy cô Viện Kinh tế quản lý trƣờng với tri thức tâm huyết để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em suốt thời gian học tập trƣờng Và em xin chân thành cảm ơn Trần Thị Bích Ngọc nhiệt tình hƣớng dẫn em hồn thành luận văn tốt nghiệp Trong q trình làm luận văn khó tránh khỏi sai sót, mong thầy, bỏ qua cho em Đồng thời, trình độ lý luận nhƣ kinh nghiệm thực tiễn hạn chế nên luận văn khơng tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận đƣợc ý kiến đóng góp thầy, cô để em học thêm đƣợc nhiều kinh nghiệm kiến thức em lĩnh vực đƣợc hoàn thiện Em xin chân thành cảm ơn! Tác giả luận văn Bùi Thị Phƣơng Lan MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ CÁC PHỤ LỤC ĐÍNH KÈM LỜI MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Các khái niệm 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm giám định BHYT 10 1.1.3 Khái niệm quản lý giám định bảo hiểm y tế : 12 1.2 Nội dung quản lý công tác giám định BHYT 12 1.2.1 Nội dung BHYT 12 1.2.2 Nội dung quản lý công tác giám định bảo hiểm y tế 21 1.3 Các tiêu chí đánh giá chất lƣợng quản lý giám định BHYT 23 1.4 Các nhân tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng quản lý công tác giám định BHYT 24 1.5 Qui trình quản lý giám định …………….………………………………26 TĨM TẮT CHƢƠNG …………………………………………………….29 CHƢƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN 30 2.1 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 30 2.1.1 Chức năng, nhiệm vụ quyền hạn BHXH thị xã Phúc Yên 31 2.1.2 Cơ cấu tổ chức BHXH thị xã Phúc Yên 33 2.2 Công tác Bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 33 2.2.1 Công tác khai thác phát hành thẻ BHYT BHXH thị xã Phúc Yên 33 2.2.2 Công tác tài chính-kế tốn 35 2.3 Phân tích thực trạng quản lý công tác quản lý giám định BHYT trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 36 2.3.1 Phân tích nguồn nhân lực quản lý công tác giám định BHYT BHXH thị xã Phúc Yên 36 2.3.2 Phân tích cơng tác quản lý qui trình chi toán sở khám, chữa bệnh BHYT Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 39 2.3.3 Phân tích cơng tác giám định thủ tục KCB BHYT………………… 41 2.3.4 Phân tích cơng tác giám định danh mục thuốc giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tƣ y tế 50 2.3.5 Phân tích cơng tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT 53 2.3.6 Phân tích quy trình quản lý giám định bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội 56 2.3.7 Phân tích cơng tác tổ chức thực giám định BHYT 59 2.4 Đánh giá quản lý công tác giám định Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 62 TÓM TẮT CHƢƠNG 74 CHƢƠNG 3:GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ PHÚC YÊN 75 3.1 Quan điểm phát triển BHXH thị xã Phúc Yên 75 3.2 Định hƣớng hoàn thiện quản lý công tác giám định BHYT Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 75 3.3 Các giải pháp: 76 3.3.1 Quản lý giám định thu chi 76 3.3.2 Xây dựng quy trình quản lý giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý 79 3.3.3 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp thông tin 84 3.3.4 Đào tạo, bồi dƣỡng nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế 85 3.3.5 Cơ chế phối hợp 86 3.4 Kiến nghị 90 3.4.1 Đối với Nhà nƣớc 90 3.4.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam 92 TÓM TẮT CHƢƠNG 94 KẾT LUẬN 95 CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Diễn giải BHXH Bảo hiểm xã hội BHXH tỉnh Bảo hiểm xã hội tỉnh BHXH BB Bảo hiểm xã hội bắt buộc BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám, chữa bệnh BHXHTN Bảo hiểm xã hội tự nguyện NLĐ Ngƣời lao động NSDLĐ Ngƣời sử dụng lao động BHTN bảo hiểm thất nghiệp ICD10 Mã bệnh đƣợc chẩn hóa theo qui ƣớc quốc tế CSXH Chính sách xã hội ASXH An sinh xã hội BH Bảo hiểm CHXHCN Cộng hòa xã hội chủ nghĩa P KĐK Phòng khám đa khoa TTYT Trung tâm y tế SXKD Sản xuất kinh doanh GD&§T Giáo dục đào tạo CKI Chuyên khoa I CKII Chuyên khoa II NSNN Ngân sách Nhà nƣớc GMHS Gây mê hồi sức ĐH Đại học YHCT Y học cổ truyền TC Trung cấp CĐ Cao đẳng HSTC&CT Hối sức cấp cứu chống độc ĐK Đa khoa PHCN Phục hồi chức HCSN Hành nghiệp DNNN Doanh nghiệp nhà nƣớc HMS Phầm mền tốn viện phí 01/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú 02/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú 03/TT Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (trạm y tế, trung tâm y tế) HĐ KCB Hợp đồng khám chữa bệnh ĐY Đông Y SA-XN Siêu âm-xét nghiệm UBND Uỷ ban nhân dân ĐVSDLĐ Đơn vị sử dụng lao động ĐU-HĐND-UBND Đảng uỷ - Hội đồng nhân dân - Uỷ ban nhân dân NSDLĐ Ngƣời sử dụng lao động LĐTB&XH Lao động thƣơng binh xã hội DN NQD Doanh nghiệp - Ngoài quốc doanh SDLĐ Sử dụng lao động NQD Ngoài quốc doanh NLĐ Ngƣời lao động CB CCVC Cán bộ, công chức viên chức DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ Bảng 2.1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Phúc Yên 34 Bảng 2.2: Bảng thống kê tần xuất KCB 38 Bảng 2.3: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế địa bàn thị xã Phúc Yên 53 Bảng 2.4: Tình hình thu - chi quỹ BHYT 54 Bảng 2.5: Trang thiết bị y tế Trung tâm y tế thị xã Phúc Yên 63 Bảng 2.6: Thống kê chi phí thuốc dịch truyền Quý IV /2015 70 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ máy tổ chức Bảo hiểm xã hội thị xã Phúc Yên 33 Sơ đồ 2.2: Quy trình quản lý tốn chi phí KCB với sở KCB 39 Sơ đồ 2.3: Quy trình quản lý chi toán trực tiếp 41 Hình 2.1: Biểu đồ thể tình hình tham gia BHYT địa bàn 35 Hình 2.2: Biểu đồ thể tình hình tham gia BHYT địa bàn thị xã Phúc Yên 54 Hình 2.3: Biểu đồ thể Tống số tiền thu quỹ BHYT chi phí KCB 55 quản lý, có khả nắm bắt đƣợc thông tin quốc tế học hỏi kinh nghiệm nƣớc giới Đồng thời phải có tiêu chuẩn đạo đức cán nội ngành để hạn chế hành vi sai phạm tài Cần tạo chế khuyến khích thoả đáng đơn vị, cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy trình chọn lọc nội ngành Nếu sử dụng có hiệu đội ngũ cán bộ, sử dụng ngƣời, việc để phát huy khả cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết để nâng cao tay nghề Một nhƣợc điểm lớn đội ngũ cán bảo hiểm y tế họ không đƣợc đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Do hàng năm quan bảo hiểm phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn ngƣời có khả thích ứng với công việc, loại bỏ ngƣời không làm đƣợc việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng cán công nhân viên từ trƣờng đại học đƣợc đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Chúng ta khơng thể để tình trạng nơi thừa, nơi thiếu vấn đề sử dụng nguồn nhân lực nhƣ 3.3.5 Cơ chế phối hợp Hiện Vĩnh Phúc, số đối tƣợng tham gia BHYT thấp Số lao động khu vực kinh tế NQD tham gia BHYT ƣớc đạt 45% đến 50% Một nguyên nhân công tác thông tin, tuyên truyền quyền lợi, nghĩa vụ, vai trò BHXH đến ĐVSDLĐ NLĐ hạn chế Để đẩy mạnh tăng tính hiệu cơng tác cần thực số biện pháp sau: - Nâng cao chất lƣợng phục vụ, giảm nhẹ thủ tục hành chính, tạo điều kiện thuận lợi cho NLĐ tham gia BHYT q trình đóng hƣởng BHYT Đây hình thức tự quảng tốt với NLĐ - Sử dụng phƣơng tiện thông tin tuyên truyền đại chúng nhƣ báo chí, đài phát thanh, truyền hình để thơng tin thƣờng xun chế độ sách, thủ tục giấy tờ, nơi giao dịch Thời gian vừa qua cơng tác tun truyền qua báo chí thị xã Phúc Yên chƣa đƣợc đầu tƣ mức 86 - Hoạt động hiệu trang Web quan BHXH thị xã Phúc Yên để cung cấp văn sách BHYT, thơng tin hoạt động BHYT, hƣớng dẫn thủ tục, tiếp nhận thông tin phản hồi ngƣời tham gia BHYT để xem xét điều chỉnh kịp thời, nhằm nâng cao tính hấp dẫn BHYT - Tích cực tham gia thi tìm hiểu kiến thức BHYT, Bộ Luật lao động , thi tuyên truyền viên giỏi BHYT nhằm bổ sung nhận thức khả tuyên truyền cho CBCCVC quan, phấn đấu CBCCVC quan trở thành tuyên truyền viên giỏi - Tổ chức hội nghị, hội thảo BHYT, phổ biến điển hình hay, kinh nghiệm quý báu, kiến nghị với Đảng, Nhà nƣớc vấn đề khó khăn, vƣớng mắc chế, sách có liên quan Đồng thời, định kỳ tổ chức hội nghị, hội thảo với chủ SDLĐ, đặc biệt ĐVSDLĐ khối DN NQD, tổ chức kinh tế xã hội để phổ biến giới thiệu sách chế độ BHXH Cách làm đƣợc nhiều quận huyện tiến hành, nhƣng chƣa thƣờng xuyên - Tranh thủ lãnh đạo, đạo cấp uỷ, có phối hợp chặt chẽ với phịng ban, với quyền địa phƣơng Các giải pháp thông tin tuyên truyền cần thiết để hoạt động BHYT đạt hiệu cao Tuy nhiên, nay, tƣ tƣởng hành hoạt động BHYT phổ biến, khơng đƣợc cấp lãnh đạo quan tâm mức chi phí cho hoạt động Để đƣa BHYT đến với NLĐ, cần sớm thay đổi tƣ tƣởng Đẩy mạnh thơng tin tun truyền góp phần thực tốt sách xã hội lớn Đảng Nhà nƣớc BHYT nên đẩy nhanh nhịp độ đƣa dịch vụ KCB đến sở, mở rộng sở KCB địa phƣơng, quan, xí nghiệp để ngƣời KCB BHYT chờ đợi Các sở KCB nên chọn vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho ngƣời có thẻ BHYT đến KCB Cịn vấn đề đơn thuốc khơng nên khống chế mà phải theo thực tế bệnh Một số bác sỹ kê đơn theo "trần giá" máy móc BHYT khốn cho quỹ KCB ngoại trú tổng thể bác sỹ phải kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, cịn kinh phí ngƣời nhẹ bù cho ngƣời nặng, quỹ tháng bù cho 87 tháng khác Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc chất lƣợng Do đòi hỏi nhu cầu vật chất ngày cao nên cán y tế muốn tăng thu nhập nhiều cách, họ thích KCB dịch vụ KCB BHYT mức tiền thƣởng KCB BHYT cịn ỏi so với thu nhập thơng qua hình thức dịch vụ, BHYT chƣa thể hấp dẫn ngƣời thầy thuốc làm công tác KCB bệnh viện Để khắc phục tình trạng nên có chế độ tiền thƣởng phù hợp để khuyến khích y, bác sỹ tận tâm với công việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực bệnh viện bệnh nhân muốn đƣợc chữa trị nhiệt tình, chu đáo phải có thù lao cho y, bác sỹ không bị bỏ rơi, nhãng Cơ quan BHXH nên lựa chọn sở KCB có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia, tạo niềm tin cho họ từ khuyến khích ngƣời xã hội tích cực tham gia BHYT Ở nƣớc ta đội ngũ giáo sƣ, bác sỹ bệnh viện qn y ngƣời có trình độ chuyên môn cao tinh thần phục vụ hết lịng bệnh nhân nhƣng chƣa đƣợc sử dụng hết Nên quan BHXH ký kết hợp đồng với sở để giảm bớt tải cho số bệnh viện mà ngƣời bệnh đƣợc phục vụ chu đáo, chất lƣợng Công tác giám định có vai trị quan trọng việc giám sát hoạt động sở KCB BHYT Vì vậy, phải tăng cƣờng kiểm tra, tra hoạt động sở KCB để phát ngăn chặn kịp thời sai phạm ví dụ: nhƣ tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT sở Vấn đề tốn chi phí KCB phải hợp lý, quy định, chi trả kịp thời, nhƣ tạo điều kiện để sở KCB phục vụ tốt ngƣời có thẻ BHYT Đồng thời, tăng cƣờng đầu tƣ cho sở y tế mua sắm trang thiết bị, phƣơng tiện, vật tƣ y tế để nâng cao chất lƣợng phục vụ chăm sóc điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân Trong công tác BHYT, BHXH thị xã cần thiết phải xây dựng mối quan hệ chặt chẽ với BHXH Tỉnh Vĩnh Phúc, BHXH với sở y tế, quan chức năng, Phòng ban thị xã, ĐVSDLĐ để hoàn thành tốt nhiệm vụ Mối quan hệ đƣợc thể mặt sau: - Với BHXH Tỉnh Vĩnh Phúc: Cần có văn hƣớng dẫn cụ thể, kịp thời 88 chủ trƣơng, sách Đảng, Nhà nƣớc Kịp thời xử lý vƣớng mắc BHXH thị xã, giúp đỡ BHXH thị xã công tác đào tạo, đào tạo lại kiến thức chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ CBCCVC - Với Thị ủy, HĐND, UBND thị xã: Chỉ đạo phối hợp BHXH thị xã với phịng ban thị xã để đơn đốc, nhắc nhở, tra, kiểm tra việc thực thu – chi BHYT Chỉ đạo cấp ủy Đảng quyền địa phƣơng cấp việc phối hợp với quan BHXH địa bàn quản lý đối tƣợng thụ hƣởng BHYT đảm bảo chi đúng, chi đủ, an tồn - Với Phịng ban thị xã: + Phối hợp với phòng LĐTB&XH việc in cấp thẻ BHYT cho đối tƣợng sách xã hội, phịng Tài chuyển tiền BHYT từ ngân sách vào quỹ BHYT, ban Tuyên giáo công tác đạo tuyên truyền BHYT xuống xã, thị trấn + Phối hợp với Liên đồn Lao động thị xã, phịng Giáo dục đào tạo, Ban Giám hiệu trƣờng học để tuyên truyền, phổ biến nhằm nâng cao nhận thức ngƣời dân sách BHYT Từ hiểu đƣợc nghĩa vụ, quyền lợi, trách nhiệm tự giác tham gia BHYT + Phối hợp với phịng Kiểm tra, Liên đồn lao động việc thực Bộ Luật lao động, Luật BHXH xử lý vi phạm ĐVSDLĐ - Với ĐVSDLĐ: Tạo mối quan hệ gắn bó quan BHXH ĐVSDLĐ quyền lợi NLĐ, với lợi ích đôi bên Lực lƣợng cán làm công tác BHXH DN nói chung cịn yếu thiếu Do đó, cần tổ chức hội nghị tập huấn, hƣớng dẫn thƣờng xuyên nghiệp vụ BHXH phổ biến hƣớng dẫn chế độ sách liên quan đến quyền lợi trách nhiệm NLĐ, đồng thời hƣớng dẫn quy trình tập hợp chứng từ, lập biểu mẫu thu BHYT, giải vƣớng mắc đơn vị trình lập danh sách quản lý đối tƣợng, quỹ lƣơng tham gia BHYT 89 3.4 Những kiến nghị 3.4.1 Đối với Nhà nước Mở rộng Bảo hiểm y tế toàn dân Nguy cân đối quỹ BHYT vấn đề tiềm tàng suốt q trình tổ chức thực sách BHYT tất quốc gia Việt Nam ngoại lệ Đặc biệt giá viện phí đƣợc sửa đổi, điều chỉnh tăng theo quy định Thông tƣ số 41/2014/TTLT – BYT- BTC thời gian tới Theo tính tốn sơ BHXH Việt Nam, với tốc độ gia tăng chi KCB BHYT tăng từ 29-34% số lƣợng tỉnh có khả bị bội chi “cục bộ” BHXH Việt Nam có công văn số 4515/BHXH- CSYT ngày 21 tháng 11 năm 2014 việc tăng cƣờng thực biện pháp nhằm giảm nguy bội chi quỹ KCB bảo hiểm y tế Cụ thể theo báo cáo có 19 tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT Nguyên nhân dẫn đến tình trạng : Cơng tác phát triển đối tƣợng tham gia chƣa đạt kết quả, mục tiêu đề Trong số 19 tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT năm 2013, có 12/19 tỉnh có tỉ lệ tham gia BHYT năm 2013 thấp (