Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện trung ương quân đội 108

ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm qua ngành y tế có nhiều nỗ lực cung ứng thuốc phục vụ chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Thị trường thuốc đáp ứng đủ cho nhu cầu khám chữa bệnh, tiền thuốc bình quân đầu người ngày tăng Tình hình cung ứng, quản lý sử dụng thuốc điều trị chấn chỉnh Công tác dược bệnh viện có bước phát triển mặt góp phần khơng nhỏ nâng cao chất lượng khám, điều trị sở y tế Tuy nhiên, ảnh hưởng chế thị trường, việc sử dụng thuốc thiếu hiệu bất hợp lý bệnh viện đã, điều đáng lo ngại, nguyên nhân làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ uy tín sở khám chữa bệnh Tình trạng khắc phục giảm thiểu có nguyên tắc, sách phù hợp quản lý cung ứng thuốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 bệnh viện tuyến cuối Quân đội, bệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia, với biên chế 1.260 gường bệnh, đối tượng phục vụ đa dạng: đội, bảo hiểm y tế bệnh nhân thu phần viện phí, bạn Lào, Campuchia, đặc biệt Bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ cho cán cao cấp Đảng Nhà nước [27] Bệnh viện khám thu dung trung bình khoảng 1.500 bệnh nhân nội trú 1.800 bệnh nhân ngoại trú ngày Kinh phí mua thuốc Bệnh viện gồm nguồn chính: ngân sách Bộ quốc phòng quĩ bảo hiểm y tế Trong giai đoạn 2005 – 2009 có số đề tài khảo sát, phân tích thực trạng cung ứng thuốc bệnh viện, kết nghiên cứu thực trạng cung ứng thuốc Bệnh viện năm gần hoạt động lựa chọn danh mục thuốc, hoạt động đấu thầu thuốc, hoạt động kho, cấp phát Trong đó, cịn tồn số vấn đề như: chưa quản lý tách riêng kho đối tượng đội bảo hiểm y tế; hoạt động đấu thầu cịn dựa đánh giá định tính Tỷ lệ sử dụng thuốc nhóm vitamin, thuốc bổ trợ thuốc khơng thiết yếu cao, kinh phí thuốc tập trung vào số chủng loại thuốc [21], [32] Nhằm giúp Giám đốc Bệnh viện, Hội đồng thuốc điều trị, Chủ nhiệm khoa Dược có chứng khoa học thực trạng sử dụng thuốc, từ đưa giải pháp can thiệp tích cực nâng cao sử dụng thuốc Bệnh viện, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với 02 mục tiêu: Đánh giá số giải pháp can thiệp Bệnh viện lên hoạt động cung ứng thuốc Đánh giá số giải pháp can thiệp lên hoạt động mua quản lý kho thuốc Kết nghiên cứu sở khoa học từ đưa số đề xuất cho nhà quản lý Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC Thuốc phòng chữa bệnh trở thành nhu cầu tất yếu sống người Thuốc đóng vai trị quan trọng cơng tác chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân nói rộng yếu tố chủ yếu nhằm bảo đảm mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho người Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hiệu bất hợp lý vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng khắp cấp độ chăm sóc y tế [29] Qui trình quản lý cung ứng thuốc tổ chức Y tế giới (WHO) phối hợp với trung tâm khoa học quản lý Hoa Kỳ (MSH) nghiên cứu nhằm nâng cao hiệu sử dụng thuốc, tiết kiệm, giảm thất thoát từ sử dụng hợp lý nguồn kinh phí y tế, đặc biệt nước phát triển Theo tổ chức Y tế giới, chu trình cung ứng thuốc bao gồm bốn bước [69]: Lựa chọn Sử dụng Hoạt động quản lý Mua sắm Cấp phát Hình 1.1 Chu trình cung ứng thuốc Bốn bước chu trình cung ứng có quan hệ mật thiết hữu với nhau, lựa chọn bước đầu tiên, tạo tiền đề để hoạt động mua sắm, cấp phát đạt hiệu quả, sử dụng bước cuối chu trình đồng thời sở quan trọng cho bước lựa chọn chu kỳ Chu trình cung ứng thuốc cho thấy để hoạt động cách trơn tru đem lại hiệu cần thiết phải kết hợp hỗ trợ kỹ thuật quản lý [29], [69] MSH đưa ví dụ chu trình quản lý cung ứng nguyên nhân không lựa chọn thuốc phù hợp, sai sót quản lý số lượng, giá khơng hợp lý, chất lượng thuốc kém, hư hao nhiều, kê đơn khơng hợp lý, tham nhũng, … làm thất tới 70% chi phí thuốc Ngược lại, áp dụng biện pháp quản lý số giảm xuống cịn 30% Điều MSH minh họa ví dụ đây, chi phí thuốc giả định 1.000.000 USD [69] 1.000.000USD Quản lý không hiệu giá cao chất lượng hư hao tham nhũng chênh lệch kho thuốc hết hạn sai sót kê đơn bệnh nhân sử dụng sai 300.000USD Quản lý hiệu 700.000USD cải tiến mua sắm đảm bảo chất lượng hệ thống bảo vệ bảo quản tốt kiểm kê đầy đủ giáo dục cộng đồng minh bạch Hình 1.2 Chi phí thuốc hiệu quản lý khoa học Theo MSH, chi phí mua thuốc thường chiếm khoảng 30-40% ngân sách ngành y tế nhiều nước, phần lớn số tiền bị lãng phí sử dụng thuốc không hợp lý hoạt động cung ứng thuốc không hiệu [62] Trong lĩnh vực cung ứng thuốc bệnh viện vài quốc gia có tới 2/3 thuốc bị “lãng phí” thực hành quản lý bao gồm tham nhũng, hư hao [83], [93] Như vậy, để cải thiện chất lượng chăm sóc y tế, tiết kiệm chi phí sử dụng hợp lý nguồn tài y tế địi hỏi hoạt động diễn bốn bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát, sử dụng phải quản lý cách khoa học, đồng Sự lỏng lẻo, thiếu khoa học hoạt động nào, bước chu trình gây giảm hiệu quả, lãng phí chi phí 1.1.1 Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc bước chu trình cung ứng thuốc, lựa chọn thuốc mang lại hiệu cho hoạt động cung ứng thuốc Tổ chức Y tế giới năm 1999 xây dựng số tiêu chí lựa chọn thuốc sau [29], [69]: Chỉ chọn thuốc có đủ chứng tin cậy hiệu điều trị, độ an toàn thực tế sử dụng rộng rãi sở khám chữa bệnh Thuốc chọn phải sẵn có dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, ổn định chất lượng điều kiện bảo quản sử dụng định Khi có hai nhiều hai thuốc tương đương hai tiêu chí cần phải lựa chọn sở đánh giá kỹ lưỡng yếu tố: hiệu điều trị, độ an toàn, giá khả cung ứng Khi so sánh chi phí cần so sánh tổng chi phí cho tồn trình điều trị Trong số trường hợp, lựa chọn phụ thuộc vào đặc điểm địa phương gồm trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho nhà sản xuất, cung ứng Thuốc thiết yếu nên bào chế dạng đơn chất Thuốc ghi tên gốc tên chung quốc tế 1.1.2 Mua thuốc Sau có kết lựa chọn thuốc, mua thuốc bước chu trình cung ứng có vai trị cụ thể hố bước lựa chọn thuốc Mua thuốc phần quan trọng quản lý cung ứng thuốc tất mức độ chăm sóc sức khỏe Mua thuốc trình để đảm bảo chắn thuốc, số lượng, sẵn có, cho bệnh nhân, với giá hợp lý chất lượng đảm bảo Mua thuốc không đơn hành động mua bán mà có tham gia nhiều lĩnh vực thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật Qui trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định mục tiêu, tạo niềm tin, kiểm soát nguồn cung ứng, đánh giá lực nhà cung ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá lâm sàng hiệu đầu [49] Qui trình mua thuốc khơng đảm bảo qui định ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng thuốc, gây thất nguồn kinh phí Mua thuốc hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng hệ thống chăm sóc sức khỏe [99], [105] Theo tổ chức Y tế giới mua thuốc cần phải đạt 04 mục tiêu [91]: Mua đủ số lượng thuốc có chi phí – hiệu cao Lựa chọn nhà cung ứng đáp ứng cao chất lượng sản phẩm Kiểm soát kỹ tồn kho Hạ tổng chi phí thấp 1.1.3 Tồn trữ cấp phát Chu trình tồn trữ, cấp phát thuốc vận chuyển từ nhà cung cấp kết thúc thông tin sử dụng phản hồi Hệ thống cấp phát đảm bảo tốt mục tiêu trì sẵn có thuốc tình huống, đồng thời chắn nguồn lực sử dụng cách hiệu [69] Hệ thống cấp phát tốt phải đảm bảo điều kiện: Duy trì cung cấp thuốc đặn Thuốc bảo quản điều kiện nhà sản xuất Giảm thiểu tối đa thuốc chất lượng hết hạn Duy trì xác số liệu kiểm kê, đảm bảo tồn kho hợp lý Chống mát Phối hợp chặt chẽ với kiểm soát chất lượng, Kiểm sốt tồn kho hoạt động có ý nghĩa then chốt góp phần xây dựng hệ thống cấp phát phù hợp với đặc điểm thực tế sở điều trị Quản lý tốt số liệu tồn kho địi hỏi nhà quản lý có hệ thống báo cáo sử dụng xác, khoa học, dự đốn tình hình tiêu thụ thuốc, đồng thời có kế hoạch đặt hàng hợp lý với nhà cung cấp, giảm thiểu chi phí quản lý cấp phát Lý cần đảm bảo tồn kho thuốc nhằm chắn loại thuốc tối cần, thiết yếu ln sẵn có thời điểm Lựa chọn số lượng tồn kho mặt hàng thường phụ thuộc vào mức độ thiết yếu thuốc lượng tiêu thụ chúng Các cơng cụ phân tích ABC, VEN cơng cụ hữu ích giúp thực điều này, phân tích ABC thể nhiều giá trị thuốc quản lý tồn kho có giá trị tần xuất đặt hàng số lượng đặt hàng Theo nhận định MSH, chìa khố hoạt động quản lý tồn kho đảm bảo chất lượng phục vụ tồn kho an tồn Thơng thường hai đại lượng tỷ lệ thuận với nhau, tồn kho lớn có nghĩa thuốc ln sẵn sàng kho chất lượng phục vụ tăng đáp ứng đầy đủ thuốc lúc, nơi, nhiên, điều làm tăng chi phí quản lý kho, tăng giá trị tồn kho, gây ứ đọng thuốc, Vì vậy, việc xác định giá trị tồn kho an tồn có ý nghĩa nhằm đảm bảo sẵn có thuốc với lượng tồn kho hợp lý Để kiểm soát tồn kho tần suất đặt hàng, thường dựa vào hai thành phần lượng tồn kho an tồn lượng đặt hàng chu kỳ Nếu giả sử việc sử dụng thuốc ổn định nhà cung cấp giao hàng hẹn, sơ đồ trình quản lý tồn kho có dạng hình 1.3 [69] Qo+SS tồn kho trung bình Qo I SS LT đặt hàng LT tồn kho an toàn nhận hàng Thời gian LT: thời gian giao hàng; SS: lượng tồn kho an tồn; Qo: lượng đặt hàng; I: tồn kho trung bình I = SS + 1/2Qo Hình 1.3 Sơ đồ tồn kho tiêu chuẩn 1.1.4 Sử dụng Sử dụng bước cuối chu trình cung ứng, thể kết hoạt động quản lý cung ứng thuốc tốt hay mục đích cuối hệ thống quản lý cung ứng sử dụng thuốc cho bệnh nhân Các bước lựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp tiền đề để sử dụng thuốc hợp lý Hội nghị chuyên gia sử dụng thuốc an toàn hợp lý tổ chức Y tế giới tổ chức Nairobi năm 1985 xác định sử dụng thuốc hợp lý bệnh nhân phải nhận xác dịch vụ y tế cần thiết cho biểu lâm sàng bệnh, liều đáp ứng cá thể với chi phí tối thiểu cá nhân cộng đồng [69], [85] Thuốc đóng vai trị khơng thể thiếu chăm sóc sức khỏe, nhiên việc sử dụng thuốc lại tiềm ẩn nhiều nguy cơ, lâm sàng tài Ngay từ kỷ 16, Paracelsus nhận định, có khác biệt thuốc chữa bệnh chất độc liều sử dụng [64] Tại Anh, người ta ước tính năm có khoảng 1000 trường hợp tử vong sai sót y tế phản ứng có hại thuốc [37] Ba chìa khóa quan trọng chiến lược thực hành quản lý sử dụng thuốc là: quản lý nhập thuốc mới; sách hướng dẫn kê đơn; kiểm sốt tiếp nhận thơng tin phản hồi sử dụng thuốc [64] 1.2 THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN 1.2.1 Thực trạng lựa chọn thuốc 1.2.1.1 Một số yếu tổ ảnh hưởng tới lựa chọn thuốc * Thị trường Dược phẩm: Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật, ngành cơng nghiệp dược có bước phát triển nhanh, bền vững, thị trường dược phẩm giới ngày mở rộng, phát triển với đa dạng số lượng chủng loại thuốc, thể qua lượng thuốc tiêu thụ hàng năm Năm 2000 lượng thuốc tiêu thụ toàn giới đạt 317,2 tỷ USD đến năm 2003 đạt 466 tỷ USD [6] Tuy nhiên, thị trường dược phẩm quốc tế tăng trưởng tập trung hầu hết nước công nghiệp, chiếm tới 93% tổng giá trị xuất dược phẩm toàn cầu Trong nước có thu nhập thấp Ấn Độ, Pakistan, Indonesia chiếm từ 1,1% đến 2,9% [103] Các quốc gia chiếm hầu hết thị trường dược quốc gia tập trung nhà sản xuất dược phẩm giới Mỹ, Đức, Pháp Nhật [69] Những năm gần giới có nhiều trung tâm dược phẩm lớn xuất hiện, năm 2006 có trung tâm đến năm 2010 tăng lên 17 trung tâm, đặc biệt thị trường dược phẩm Trung Quốc có phát triển mạnh mẽ [42] Có thể nói phát triển ngành dược đem lại lợi ích to lớn cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ người Số lượng dược phẩm giới tăng nhanh, nhiên, có tới 70% thuốc thị trường dược phẩm giới biệt dược có hoạt chất có thay đổi nhỏ dạng thuốc khơng phải thuốc thiết yếu Ngay Mỹ từ năm 1998 đến 2002 trung bình năm Cục Quản lý thực phẩm dược phẩm Hòa Kỳ (FDA) cấp phép cho khoảng 83 thuốc có 1/3 số hoạt chất [69] Sự đời ngày nhiều chủng loại thuốc với dạng bào chế đa dạng đem lại nhiều lựa chọn điều trị, nhiên nước phát triển chi phí thuốc lại vấn đề đáng quan tâm, đòi hỏi nhà quản lý phải lựa chọn thuốc dựa phân tích kỹ lưỡng chi phí-hiệu Tiêu thụ dược phẩm có phân hố mạnh mẽ nước giàu nước nghèo Theo báo cáo IMS, năm 2005, Bắc Mỹ, Nhật Bản Châu Âu chiếm tới 90% tiêu thụ dược phẩm [55], ngược lại nước thuộc Châu Phi, nơi có tỷ lệ bệnh tật lớn nhiều tiêu thụ dược phẩm lại chiếm từ 1-2% [76] Sau Việt Nam thức thành viên Tổ chức thương mại giới Bộ Y tế có chuẩn bị chủ động hội nhập với nước khu vực giới nhằm đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu Trong năm qua, tổng mức chi phí dành cho y tế nước ta tăng nhanh, từ 1998 đến 2008, tốc độ tăng chi phí y tế bình qn hàng năm đạt 9,8% Tỷ lệ chi phí y tế so với tổng thu nhập quốc dân tăng qua năm từ 4,9% năm 1998 lên 6,4% năm 2008 [14], nhiên tỷ lệ thấp so với nước phát triển Mỹ 16% (2007), Thuỵ Sĩ, Pháp, Đức, Bỉ, Áo khoảng 10-11% (2007) [97] Trong đó, chi phí cho thuốc nước ta, giống nước phát triển, chiếm tỷ trọng lớn tổng chi phí cho y tế, ước tính khoảng 40% tổng chi phí y tế tồn xã hội Theo báo cáo Bộ Y tế, số tiền chi cho thuốc tăng gần gấp đôi từ năm 2000 đến năm 2007 [7] Chi phí tiền thuốc bình qn đầu người tăng nhanh đặc biệt sau chuyển đổi từ chế bao cấp sang chế thị trường Trước thời kỳ đổi mới, tiền thuốc bình quân đầu người khoảng 0,5USD/người/năm, đến năm 2000 tiền thuốc bình quân đầu người/năm 9USD năm 2003 12USD, năm 2008 16,45USD, năm 2010 22,25USD gấp 50 lần so với trước đổi [15] Hiện nay, thị trường dược phẩm nước ta đa dạng, phong phú số lượng chất lượng Năm 2009, tổng số 22.615 số đăng ký thuốc cịn hiệu lực có 10.692 thuốc nước, chiếm 47,3% Giá trị thuốc sản xuất nước 10 thiệp xây dựng kế hoạch mua thuốc sát với thực tế xây dựng tiêu chí chấm thầu theo hướng lượng hố tiêu chuẩn áp dụng Kết can thiệp làm giảm tỷ lệ chênh lệch kế hoạch thực tế sử dụng, gúp Bệnh viện thực dễ dàng qui định đấu thầu mua thuốc, qui định không mua vượt thầu qúa 20% kế hoạch [11], đồng thời Bệnh viện kiểm sốt tốt kinh phí mua thuốc Các tiêu chí chấm thầu theo hướng lượng hố giúp Bệnh viện thực việc lựa chọn thầu dễ dàng hơn, khoa học khách quan Bước cấp phát thuốc với vai trò trung tâm hoạt động quản lý kho nghiên cứu can thiệp tác động lên ba khâu quan trọng xây dựng kế hoạch đặt hàng, kiểm soát tồn kho quản lý tách riêng kho hai đối tượng bệnh nhân đội, bảo hiểm y tế phần mềm máy tính Kết can thiệp giúp Bệnh viện xây dựng kế hoạch đặt hàng nhịp nhàng, khoa học, đảm bảo tốc độ luân chuyển thuốc phù hợp tránh tồn kho lớn gây tăng chi phí quản lý, đồng thời lượng tồn kho ln mức an tồn tránh thiếu thuốc điều trị Việc quản lý tốt số liệu tồn kho cấp phát có tác động kiểm sốt thuốc sử dụng giúp can thiệp lên phân tích tổng quát (ABC, VEN) đạt hiệu thường xuyên điều chỉnh kịp thời việc sử dụng nhóm thuốc Bệnh viện Quản lý tách kho đội, bảo hiểm y tế phần mềm máy tính giải pháp gúp Bệnh viện thực tốt yêu cầu mặt quản lý đồng thời tận dụng sở vật chất, nhân lực có, khơng gây xáo trộn nhiều đến hoạt động cấp lĩnh thuốc khoa Dược, khoa lâm sàng hoạt động toán Kết can thiệp giúp điều chỉnh tốt việc sử dụng thuốc theo đối tượng, tăng cường hiệu quả, tính hợp lý, tận dụng tốt nguồn thuốc cho đội, bảo hiểm y tế Tóm lại, thơng qua giải pháp tác động lên nhiều hoạt động khác chu trình cung ứng thuốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 làm cải thiện bốn bước hoạt động cung ứng bao gồm lựa chọn, mua sắm, cấp phát sử dụng thuốc Nghiên cứu việc sử dụng phương pháp 116 khoa học theo hướng dẫn tổ chức y tế giới, quan quản lý sức khỏe có uy tín MSH có khả ứng dụng để phân tích, đánh giá can thiệp nhằm nâng cao hiệu hoạt động cung ứng hồn tồn thực Các kết đạt cung cấp chứng khoa học để Bệnh viện tiếp tục cải tiến nâng cao hoạt động quản lý, sử dụng thuốc Bệnh viện, đồng thời đưa phương pháp tính tốn khoa học làm sở để Bệnh viện xây dựng phần mềm quản lý đạt hiệu 4.5 NHỮNG HẠN CHẾ, TỒN TẠI CỦA ĐỀ TÀI Đề tài tập trung giải nội dung theo hai mục tiêu đề ra, góp phần Bệnh viện nâng cao hoạt động quản lý sử dụng thuốc, kết can thiệp sở cho Bệnh viện tiếp tục hoàn thiện hoạt động cung ứng thuốc Tuy nhiên, thời gian nghiên cứu ngắn, nội dung nghiên cứu liên quan đến nhiều tổ chức, cá nhân Bệnh viện dẫn đến có nhiều khó khăn thống thực Vì vậy, đề tài cịn tồn số hạn chế sau: Ngoài giải pháp cụ thể Bệnh viện áp dụng với nhóm thuốc: kháng sinh, ung thư thuốc bổ trợ Với nhóm khác Bệnh viện chủ yếu sử dụng phương pháp hành chính, khuyến cáo chung để quản lý sử dụng chưa xây dựng hướng dẫn điều trị cụ thể, đó, kết dựa phân tích chung ABC, VEN có chuyển biến khơng phân tích sâu ngun nhân thay đổi Do thời gian xây dựng kế hoạch đấu thầu hạn chế điều kiện phương pháp tính tốn thực thủ cơng nên can thiệp chưa tiến hành cho tất mặt hàng bệnh viện mời thầu mà dừng lại 30 hoạt chất đại diện cho nhóm thuốc Để xác định số lượng kế hoạch đấu thầu, có nhiều yếu tố ảnh hưởng dự báo số lượng bệnh nhân, thông tin thuốc từ thị trường quan quản lý, hướng dẫn điều trị bệnh viện, mơ hình bệnh tật bệnh viện, nghiên cứu tính tốn dựa số lượng bệnh nhân tăng hàng năm, số lượng sử dụng kỳ trước, số thông tin thuốc, nhiên, hướng dẫn điều trị định hướng hội đồng thuốc điều trị khơng rõ, đặc biệt, 117 nhóm E N dẫn đến hiệu can thiệp chưa cao nhóm E N Đây hạn chế đề tài, nhiên, kết nghiên cứu mở hướng giúp hội đồng đấu thầu xây dựng kế hoạch đấu thầu sở khoa học, có hỗ trợ phần mềm việc xác định số lượng kế hoạch nhanh chóng xác tính tốn yếu tố ảnh hưởng Với lý tương tự xây dựng kế hoạch đấu thầu, can thiệp xây dựng kế hoạch đặt hàng chưa thực cho tất mặt hàng, thời gian áp dụng ngắn Mặt khác nghiên cứu sử dụng phương pháp can thiệp không đối chứng, thời gian thực ngắn, có ảnh hưởng nhiều yếu tố chủ quan, khách quan chế, sách nhà nước, ngành Y tế, quan điểm bệnh viện, bác sĩ, ảnh hưởng thị trường dược phẩm, dẫn tới hiệu can thiệp khơng lâu dài 118 KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN 1.1 MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP CỦA BỆNH VIỆN Các vấn đề tồn hoạt động cung ứng thuốc năm 2010 bao gồm: Tỷ lệ chênh lệch thực tế sử dụng kế hoạch cao, chênh lệch 20% chiếm 39,4%; chi phí sử dụng thiếu cân đối nhóm thuốc, đặc biệt thuốc bổ trợ, vitamin chiếm tỷ lệ chi phí lớn 19,1%, tỷ lệ thuốc không thiết yếu cao, chiếm 21,2% Thiếu giải pháp kiểm sốt nhóm thuốc có chi phí lớn kháng sinh, thuốc ung thư Thời gian đấu thầu kéo dài, tiêu chí chấm thầu cịn mang tính định tính, chưa quản lý nguồn mua tồn kho hai đối tượng đội, bảo hiểm y tế Bệnh viện áp dụng 03 nhóm giải pháp nhằm nâng cao sử dụng thuốc bao gồm: Sử dụng kháng sinh dự phòng, pha chế tập trung thuốc ung thư giám sát kê đơn thuốc bổ trợ, vitamin Các giải pháp cải thiện rõ rệt hoạt động sử dụng thuốc Bệnh viện, kết có tính bền vững cụ thể: + Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng đạt 78,6% tổng số phẫu thuật sạch, nhiễm, làm giảm chi phí sử dụng kháng sinh phẫu thuật 35,7%, tiết kiệm trung bình 531 nghìn đồng/ca phẫu thuật + Hiệu suất sử dụng thuốc ung thư đạt 97,5% (so với 93,9% không phân liều) + Tỷ lệ chi phí thuốc bổ trợ, vitamin giảm từ 19,1% xuống 9,9% Tỷ lệ % thuốc vitamin, bổ trợ theo chủng loại giảm từ 32,2% xuống cịn 30,8%, theo chi phí giảm từ 27,5% xuống cịn 20,4% + Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân loại ABC, VEN hợp lý nhóm thuốc tối cần, thiết yếu có chi phí trung bình ưu tiên sử dụng, thuốc có chi phí cao, khơng thiết yếu kiểm sốt Nhóm EB có tỷ lệ theo chủng loại chi phí tăng mạnh so với trước áp dụng giải pháp, tỷ lệ theo chủng loại tăng từ 4,5% lên 11,5% tỷ lệ theo chi phí tăng từ từ 6,6% lên 9,6% Tỷ lệ theo chủng loại chi phí nhóm N giảm, theo chủng loại giảm từ 24,7% xuống 21,7%; theo chi phí giảm từ 21,2 xuống 14,1% 119 1.2 CAN THIỆP LÊN HOẠT ĐỘNG MUA VÀ QUẢN LÝ KHO 1.2.1 Kết can thiệp lên xây dựng kế hoạch đấu thầu Sử dụng phương pháp tính tốn số lượng kế hoạch dựa sở phân tích số liệu tiêu thụ đặc điểm bệnh tật, nhu cầu sử dụng bệnh viện giúp cho việc xây dựng kế hoạch đấu thầu xác đặc biệt với thuốc nhóm V nhóm E Tỷ lệ sai lệch kế hoạch thực tế thực trung bình nhóm V giảm từ 12,4% xuống cịn 6,9%; tương tự nhóm E giảm từ 18,1% xuống cịn 11,8% nhóm N từ 17,99% xuống 14,78% Tiêu chí chấm thầu theo phương pháp chấm điểm giúp hội đồng đấu thầu thực minh bạch đấu thầu, chấm thầu xác, giảm thời gian đấu thầu 1.2.2 Tác động can thiệp lên xây dựng kế hoạch đặt hàng Số lượng đặt hàng thực tế sử dụng có nhiều chuyển biến tích cực thể số thuốc sử dụng vượt kế hoạch giảm mạnh từ 31,8% xuống 9,6% đồng thời số thuốc sử dụng dư cuối kỳ tăng từ 68,2% lên 90,4% Trong đó, số thuốc sử dụng vượt 20% giảm ngược lại số thuốc sử dụng dư nằm khoảng 20% tăng, đảm bảo thuốc ln sẵn có kho, giảm rối bận trình mua thuốc 1.2.3 Tác động can thiệp lên quản lý kho thuốc Tách kho đội kho bảo hiểm y tế phần mềm thực tốt yêu cầu quản lý thuốc theo đặc thù riêng đối tượng, giúp nhà quản lý nắm bắt thường xuyên tình hình sử dụng tồn kho đối tượng để xây dựng kế hoạch đảm bảo Ưu điểm quản lý tách kho phần mềm tận dụng sở vật chất, nguồn nhân lực sẵn có, giảm thiểu thủ tục hành khơng gây phiền hà cho lâm sàng 120 KIẾN NGHỊ - Bệnh viện cần trì thường xuyên giải pháp, đồng thời qui định rõ nhiệm vụ hội đồng thuốc điều trị thực nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc phân tích ABC, phân tích VEN, xây dựng đánh giá phác đồ điều trị chuẩn, giám sát qui trình mua sắm Các nghiên cứu tiến hành hàng năm để làm sở xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, đồng thời có can thiệp nhằm điều tiết việc sử dụng thuốc phù hợp với điều kiện bệnh viện cụ thể - Bệnh viện cần có phần mềm quản lý cung ứng thuốc theo hướng quản lý từ khâu lựa chọn thuốc đến khâu cuối sử dụng thuốc, việc xác định kế hoạch đấu thầu, kế hoạch đặt hàng sử dụng cơng thức tính tốn khoa học MSH hỗ trợ phần mềm 121 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC 1.1.1 Lựa chọn thuốc 1.1.2 Mua thuốc 1.1.3 Tồn trữ cấp phát 1.1.4 Sử dụng 1.2 THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN 1.2.1 Thực trạng lựa chọn thuốc 1.2.1.1 Một số yếu tổ ảnh hưởng tới lựa chọn thuốc 1.2.1.2 Thực trạng lựa chọn thuốc bệnh viện 13 1.2.2 Mua tồn trữ thuốc 15 1.2.3 Giám sát sử dụng thuốc 18 1.3 CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN 22 1.3.1 Giải pháp can thiệp lựa chọn thuốc 22 1.3.2 Các giải pháp tác động hoạt động mua quản lý kho 25 1.3.2.1 Các giải pháp tác động lên hoạt động đấu thầu 25 1.3.2.2 Các giải pháp tác động lên hoạt động mua quản lý tồn kho 28 1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 29 1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ, biên chế tổ chức Bệnh viện 29 1.4.2 Biên chế, chức khoa Dược 31 1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện [1] 32 1.5 MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN 34 1.5.1 Phân tích ABC 34 122 1.5.2 Phân tích VEN 34 1.5.3 Điểm số ASA 34 1.5.4 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier 35 1.5.5 Qui ước thời điểm sử dụng kháng sinh 35 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Mô hình thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Một số giải pháp can thiệp Bệnh viện 38 2.2.3 Một số can thiệp lên hoạt động mua quản lý kho 39 2.2.3.1 Can thiệp lên xây dựng số lượng kế hoạch đấu thầu thuốc 39 2.2.3.2 Can thiệp lên xây dựng tiêu chí chấm thầu 40 2.2.3.3 Can thiệp lên xây dựng kế hoạch đặt hàng 41 2.2.3.4 Can thiệp quản lý kho theo đối tượng 42 2.2.4 Các biến nghiên cứu 42 2.2.5 Mẫu nghiên cứu 46 2.2.6 Phương pháp thu thập, xử lý phân tích số liệu 46 2.2.6.1 Thu thập số liệu 46 2.2.6.2 Phân tích, xử lý số liệu 49 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 50 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP CỦA BỆNH VIỆN LÊN HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC 51 3.1.1 Thực trạng sử dụng thuốc Bệnh viện trước can thiệp 51 3.1.1.1 Kết phân tích danh mục thuốc 51 3.1.1.2 Kết phân tích sử dụng thuốc 55 123 3.1.2 Tác động số giải pháp 64 3.1.2.1 Giải pháp áp dụng kháng sinh dự phòng 64 3.1.2.2 Giải pháp áp dụng pha chế tập trung thuốc ung thư 67 3.1.2.3 Giải pháp kiểm soát thuốc bổ trợ, vitamin 70 3.1.2.4 Tác động chung giải pháp 74 3.2 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP LÊN HOẠT ĐỘNG MUA VÀ QUẢN LÝ KHO THUỐC 82 3.2.1 Can thiệp lên xây dựng số lượng kế hoạch đấu thầu thuốc 82 3.2.2 Kết can thiệp xây dựng tiêu chuẩn đánh giá hồ sơ thầu 86 3.2.3 Kết can thiệp xây dựng kế hoạch đặt hàng 89 3.2.4 Kết can thiệp với quản lý kho theo đối tượng bệnh nhân 92 Chương BÀN LUẬN 95 4.2 CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP CỦA BỆNH VIỆN 97 4.3 CAN THIỆP LÊN XÂY DỰNG SỐ LƯỢNG KẾ HOẠCH ĐẤU THẦU, KẾ HOẠCH ĐẶT HÀNG VÀ QUẢN LÝ KHO 104 4.3.1 Can thiệp lên xây dựng số lượng kế hoạch đấu thầu 104 4.3.2 Tác động can thiệp lên xây dựng tiêu chí chấm thầu 108 4.3.3 Tác động can thiệp kế hoạch đặt hàng 110 4.3.4 Tác động can thiệp với quản lý kho theo đối tượng 112 4.4 TÁC ĐỘNG CHUNG CỦA CÁC GIẢI PHÁP 114 4.5 NHỮNG HẠN CHẾ, TỒN TẠI CỦA ĐỀ TÀI 117 KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ 119 KẾT LUẬN 119 1.1 MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP CỦA BỆNH VIỆN 119 1.2 CAN THIỆP LÊN HOẠT ĐỘNG MUA VÀ QUẢN LÝ KHO 120 1.2.1 Kết can thiệp lên xây dựng kế hoạch đấu thầu 120 1.2.2 Tác động can thiệp lên xây dựng kế hoạch đặt hàng 120 124 1.2.3 Tác động can thiệp lên quản lý kho thuốc 120 KIẾN NGHỊ 121 125 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Chu trình cung ứng thuốc Hình 1.2 Chi phí thuốc hiệu quản lý khoa học Hình 1.3 Sơ đồ tồn kho tiêu chuẩn Hình 1.4 Quy trình mua thuốc 16 Hình 1.5 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 30 Hình 1.6 Sơ đồ chức nhiệm vụ khoa dược 31 Hình 1.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới cung ứng thuốc bệnh viện 32 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 38 Hình 3.1 Tỷ lệ chi phí thuốc nước, nước 53 Hình 3.2 Tỷ lệ chi phí nhóm kháng sinh đường tiêm 59 Hình 3.3 Kết khảo sát thuốc bổ trợ, vitamin ngoại trú 73 Hình 3.4 Tỷ lệ phân loại A, B, C theo chủng loại 2010-2012 75 Hình 3.5 Tỷ lệ nhóm V, E, N theo chủng loại 76 Hình 3.6 Tỷ lệ kinh phí nhóm V, E, N 77 Hình 3.7 Tỷ lệ % chủng loại, chi phí nhóm V năm 2010, 2012 79 Hình 3.8 Tỷ lệ % chủng loại, chi phí nhóm E năm 2010, 2012 80 Hình 3.9 Tỷ lệ % chủng loại, chi phí nhóm N năm 2010, 2012 81 Hình 3.10 Sơ đồ quản lý kho thuốc trước can thiệp 92 Hình 3.11 Sơ đồ quản lý kho thuốc sau can thiệp 93 126 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm ASA theo thể trạng bệnh nhân 34 Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 35 Bảng 2.1 Các biến nghiên cứu 42 Bảng 2.2 Chỉ số nghiên cứu danh mục thuốc 47 Bảng 2.3 Các số phân tích đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 48 Bảng 2.4 Các số phân tích đơn thuốc ngoại trú 48 Bảng 2.5 Chỉ số nghiên cứu can thiệp xây dựng kế hoạch số lượng đấu thầu, số lượng đặt hàng 49 Bảng 3.1 So sánh danh mục thuốc sử dụng kế hoạch đấu thầu 51 Bảng 3.2 Nguồn gốc xuất xứ thuốc trúng thầu 52 Bảng 3.3 Số lượng tên thương mại nhóm thuốc trúng thầu 53 Bảng 3.4 So sánh số lượng sử dụng thực tế kế hoạch đấu thầu 54 Bảng 3.5 Chi phí thuốc nội trú, ngoại trú 55 Bảng 3.6 Kết phân tích A, B, C trước can thiệp 56 Bảng 3.7 Kết phân tích V, E, N trước can thiệp 56 Bảng 3.8 Kết phân tích ma trận ABC/VEN trước can thiệp 57 Bảng 3.9 Kết phân tích nhóm A 57 Bảng 3.10 Chi phí sử dụng kháng sinh theo dạng dùng 58 Bảng 3.11 Chi phí sử dụng kháng sinh đường tiêm 58 Bảng 3.12 Số lượng bệnh nhân chi phí thuốc ung thư nội trú 59 Bảng 3.13 Qui cách đóng gói, liều sử dụng số thuốc ung thư 60 Bảng 3.14 Chi phí thuốc bổ trợ, vitamin khoáng chất 61 Bảng 3.15 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 62 127 Bảng 3.16 Thời điểm sử dụng kháng sinh 62 Bảng 3.17 Tỷ lệ đơn thuốc có chứa thuốc bổ trợ, vitamin 63 Bảng 3.18 Tỷ lệ chi phí thuốc bổ trợ, vitamin đơn thuốc 63 Bảng 3.19 Các bước thực kháng sinh dự phòng 65 Bảng 3.20 Kết trước sau áp dụng kháng sinh dự phòng 66 Bảng 3.21 Đặc điểm bệnh nhân trước sau can thiệp 67 Bảng 3.22 Các bước thực pha chế thuốc ung thư 68 Bảng 3.23 Kinh phí thuốc ung thư tiết kiệm phân liều 69 Bảng 3.24 Hiệu sử dụng kinh phí thuốc ung thư 69 Bảng 3.25 Hiệu sử dụng thuốc ung thư theo hoạt chất 70 Bảng 3.26 Các bước thực kiểm soát thuốc vitamin, thuốc bổ trợ 70 Bảng 3.27 Kết khảo sát đơn thuốc ngoại trú 72 Bảng 3.28 Kinh phí sử dụng số thuốc vitamin, thuốc bổ trợ 73 Bảng 3.29 Kết phân tích nhóm A, B, C năm 2010-2012 75 Bảng 3.30 Kết phân tích VEN theo chủng loại 76 Bảng 3.31 Kết phân tích VEN theo chi phí 77 Bảng 3.32 Kết phân tích nhóm V/ABC 78 Bảng 3.33 Kết phân tích nhóm E/ABC 79 Bảng 3.34 Kết phân tích nhóm N/ABC 80 Bảng 3.35 Kết phân tích nhóm I, II, III 81 Bảng 3.36 Tác động can thiệp lên số lượng kế hoạch đấu thầu nhóm V 82 Bảng 3.37 Tác động can thiệp lên số lượng kế hoạch đấu thầu nhóm E 83 Bảng 3.38 Tác động can thiệp lên số lượng kế hoạch đấu thầu nhóm N 84 Bảng 3.39 Thực tế sử dụng kế hoạch thầu biệt dược 85 128 Bảng 3.40 Tiêu chuẩn đánh giá hồ sơ dự thầu sau can thiệp 87 Bảng 3.41 So sánh hiệu tiêu chuẩn chấm thầu 88 Bảng 3.42 So sánh thực tế sử dụng số lượng đặt hàng 89 Bảng 3.43 Chênh lệch số lượng đặt hàng thực tế sử dụng 90 Bảng 3.44 Kết can thiệp với sẵn có thuốc kho 91 Bảng 3.45 So sánh quản lý tách kho thuốc trước sau can thiệp 94 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ % chi phí số nhóm thuốc 96 Bảng 4.2 So sánh kết nghiên cứu với nghiên cứu khác 98 Bảng 4.3 Tỷ lệ tiêu chuẩn đánh giá hồ sơ thầu Papua New Guinea 109 129 130 ... dụng thuốc, từ đưa giải pháp can thiệp tích cực nâng cao sử dụng thuốc Bệnh viện, tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108? ??... Nghiên cứu số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Mục tiêu Đánh giá số giải pháp can thiệp Bệnh viện lên hoạt động cung ứng thuốc Mục tiêu Đánh giá số. .. đến thuốc + Giám sát đảm bảo chất lượng thuốc + Giám sát quản lý phản ứng có hại thuốc 1.3 CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN Để nâng cao chất lượng cung ứng thuốc bệnh viện