HIV AIDS và THAI kỳ (THỰC HÀNH sản PHỤ KHOA)

HIV/AIDS VÀ THAI KỲ Mục tiêu học tập • Hiểu sinh bệnh học lây truyền HIV mẹ - • Các can thiệp khơng dùng thuốc để giảm lây truyền HIV mẹ - • Các phác đồ ARV để giảm lây truyền HIV mẹ - Tỷ lệ mắc HIV phụ nữ mang thai Việt Nam 1994-2005 Lây truyền mẹ - (LTMC) Việt Nam • Tỷ lệ mắc HIV Việt Nam 0,5% • Tỷ lệ mắc HIV-1 phụ nữ trước sinh 0,4% (0-1,9%) • Có 1,5 - triệu trẻ sinh năm; có 6.000-7.000 trẻ phơi nhiễm với HIV lúc sinh (Dữ liệu Giám sát trọng điểm quốc gia) Dữ liệu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng đến tháng 12 năm 2006 • 78.712 phụ nữ xét nghiệm HIV sinh Có 488 cas dương tính (0,62%) • 43.211 phụ nữ xét nghiệm lúc chuyển Có 294 dương tính (0,68%) • Năm 2005: tỷ lệ dương tính/phụ nữ xét nghiệm HIV lúc chuyển khoảng 0,5% Nguồn: Báo cáo Uỷ ban AIDS thành phố Sinh bệnh học Yếu tố nguy lây truyền HIV từ mẹ sang Những ảnh hưởng thai kỳ HIV • Ở phụ nữ mang thai, số lượng tuyệt đối CD4 giảm dù có khơng có nhiễm HIV (thai kỳ khơng làm cho tình trạng nhiễm HIV xấu hơn) • Ở phụ nữ nhiễm HIV, tỷ lệ % CD4 không thay đổi tải virus không thay đổi thai kỳ Sinh bệnh học: Lây truyền HIV thai kỳ HIV từ máu mẹ qua màng vào thai Trong tháng cuối thai kỳ, màng mỏng tạo thuận lợi cho HIV qua Các tế bào CD4 có HIV thâm nhiễm qua vào thai Sinh bệnh học: Lây truyền HIV chuyển dạ/đẻ Các yếu tố tạo thuận lợi cho lây truyền: • Các co tử cung máu • Trợt âm đạo cổ tử cung, bệnh STD có loét → chảy máu • Thương tổn trợt thai → chảy máu cắt tầng sinh môn, forcep giác hút • Nuốt dịch âm đạo có HIV Sinh bệnh học: HIV lây truyền cho bú Nguy lây truyền cho bú tùy thuộc: •Thực hành cho bú an tồn •Cho ăn hỗn hợp bú mẹ •Thời gian cho bú: 6 tháng → tỷ lệ lây truyền chung 20-35% 18-24 tháng → tỷ lệ lây truyền chung 30-45% Tiêu chuẩn để bắt đầu ART phụ nữ mang thai • Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế bào/mm3 khơng phụ thuộc giai đoạn lâm sàng” • Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4 Nếu số lượng CD4, nên cho ARV phụ nữ mang thai giai đoạn lâm sàng Hướng dẫn Chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế, 2009 Mục đích ARV thai kỳ: Giảm phơi nhiễm thai với HIV 1) Nếu mẹ cần điều trị (tức đáp ứng tiêu chuẩn ARV): • Cho phác đồ ARV thuốc 2) Nếu mẹ chưa cần điều trị (tức không đáp ứng tiêu chuẩn ARV): • Phòng ngừa LTMC với thuốc ARV để giảm phơi nhiễm thai với HIV mẹ ARV Việt Nam Điều trị bao gồm thuốc: NRTI + NNRTI NRTI + PI NRTI: Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors NNRTI: Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors PI: Protease Inhibitors Các thuốc ARV dùng thai kỳ AZT: an toàn hiệu Đã dùng lâu dài để PLTMC 3TC: an toàn, dễ dung nạp, độc tính thấp NVP PI (LPV/r VN) NRTI tình đặc biệt Chú ý tác dụng phụ thuốc ARV Các phác đồ khuyến cáo thai kỳ AZT + 3TC + NVP Nếu khơng thể dùng AZT: • Nếu khơng thể dùng NVP: Thay AZT d4T • AZT + 3TC + EFV ABC (nếu tuổi thai > 12 tuần); • AZT + 3TC + LPV/r • AZT + 3TC + ABC Hướng dẫn Chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế, 2009 Các thuốc ARV nên tránh thai kỳ Efavirenz Có thể gây quái thai tháng đầu (nhưng định để đình thai nghén) D4T + DDI kết hợp Nhiễm toan lactic với gan nhiễm mỡ, tử vong Tenofovir Giảm khống hố xương động vật lợi ích vượt trội nguy Indinavir Gia tăng nguy lý thuyết gây tăng bilirubin máu trẻ Điều trị ARV thai kỳ: Một số tình Tình 1: Phụ nữ điều trị ARV có thai Hành động: Xem lại phác đồ thuốc kháng virus  Nếu bệnh nhân dùng: • EFV: chuyển từ Efavirenz sang Nevirapine Lopinavir/ritonavir tùy theo số lượng CD4, tiếp tục EFV tháng tháng cuối    • D4T/DDI: chuyển sang AZT/3TC D4T/3TC • Nếu Hgb 12 tuần chống định dùng NVP* • Phác đồ thay (2): AZT + 3TC + LPV/r  Nếu mang thai < 12 tuần có chống định dùng NVP*, > 12 tuần có chống định dùng NVP EFV *Chống định NVP: CD4 > 250 tế bào/mm3, dị ứng NVP, tiền sử có ngộ độc gan NVP Tình 3: Các phác đồ ARV thân người phụ nữ chưa cần điều trị ARV • Theo quy trình phịng ngừa LTMC • Hướng dẫn BYT sau Các phác đồ ARV cho mẹ PLTMC Khi mang thai AZT 300mg x 2/ngày từ tuần 28 (hoặc chẩn đoán nhiễm HIV sau tuần 28) chuyển Trong chuyển NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg Sau AZT 300mg + 3TC 150mg 12 đẻ Sau đẻ AZT 300mg + 3TC 150mg mỗi12 ngày Các phác đồ ARV cho phòng ngừa LTMC • Liều đơn NVP mg, sau sinh VÀ • AZT • Nếu mẹ dùng AZT > tuần trước sinh → AZT 4mg/kg x 2/ngày tuần • Nếu mẹ dùng AZT < tuần trước sinh → AZT 4mg/kg x 2/ngày tuần thuốc ARV Phịng ngừa LTMC Nếu có điều kiện, điều trị thuốc ARV dùng an toàn thời điểm sau tháng đầu Lợi ích: • Giảm tải lượng virus hiệu cho mẹ • Giảm lây truyền xuống < 2% • Giảm nguy đề kháng virus Bất lợi: • Đắt • Nhiều viên thuốc • Cần theo dõi nhiều Liều đơn Nevirapine sinh Lợi ích • • • • Không đắt Dễ thực Hiệu cho phụ nữ đến khám muộn Giảm tỷ lệ lây truyền từ 30% xuống 12% Bất lợi • Kém hiệu phác đồ khác • Nguy đề kháng NNRTI Các thuốc ARV thai kỳ: Tóm tắt Chăm sóc trước sinh Đánh giá tình trạng HIV Mẹ cần điều trị ARV AZT-3TC-NVP AZT-3TC-LPV/r (CD4>250) Mẹ không cần điều trị ARV Trước sinh AZT từ tuần 28 Trong đẻ AZT + 3TC + liều đơn NVP Nếu đến từ tuần 36 AZT/D4T + 3TC + LPV/r Sau AZT tuần (mẹ AZT > tuần) Sau đẻ AZT + 3TC ngày Đối với trẻ đẻ Liều đơn NVP Sau AZT tuần (mẹ AZT < tuần) ... nhiễm HIV (thai kỳ khơng làm cho tình trạng nhiễm HIV xấu hơn) • Ở phụ nữ nhiễm HIV, tỷ lệ % CD4 không thay đổi tải virus không thay đổi thai kỳ Sinh bệnh học: Lây truyền HIV thai kỳ HIV từ... dương tính /phụ nữ xét nghiệm HIV lúc chuyển khoảng 0,5% Nguồn: Báo cáo Uỷ ban AIDS thành phố Sinh bệnh học Yếu tố nguy lây truyền HIV từ mẹ sang Những ảnh hưởng thai kỳ HIV • Ở phụ nữ mang thai, số... kỳ HIV từ máu mẹ qua màng vào thai Trong tháng cuối thai kỳ, màng mỏng tạo thuận lợi cho HIV qua Các tế bào CD4 có HIV thâm nhiễm qua vào thai Sinh bệnh học: Lây truyền HIV chuyển dạ/đẻ Các yếu