XỬ TRÍ cấp cứu rắn độc cắn (nội)

XỬ TRÍ CẤP CỨU RẮN ĐỘC CẮN PHÂN LOẠI - Họ rắn Hổ (Hổ Đất, Hổ Mang, Hổ Mèo, Hổ Chúa, Cạp Nong, Cạp Nia, rắn Biển): nanh ngắn, dựng lên, cố định phần trước xương hàm - Họ rắn Lục: nanh dài, vng góc, gấp theo bên xoang hàm trên, bị cơng giương lên + Nhóm rắn Lục Điển Hình + Nhóm rắn Lục Hốc Má: quan cảm thụ đặc biệt (hốc má) nằm hốc mũi mắt để phát mồi máu nóng NỌC RẮN LÝ TÍNH Lỏng, trong, tanh, đắng NỌC RẮN HĨA TÍNH Có 20 thành phần khác VÔ CƠ C, H, O, N, S, P, Zn NỌC RẮN HĨA TÍNH MEN - Phospholipase A: thủy phân Phospholipid màng hồng cầu ⇒ tán huyết - Hyaluronidase: thủy phân Acid Hyaluronique khoảng gian bào, mô liên kết ⇒ phù - Protease: + Giải phóng Bradykinine ⇒ tụt HA, đau, co trơn + Gây hoại tử mô - Cholinesterase, Caséinase, Coagulaz, ATPase - Men tiền đơng (rắn lục): kích hoạt bước khác dây chuyền đông máu, hình thành vơ số fibrin, bị hệ fibrinolytic hủy ⇒ chảy máu - Zinc metalloproteinase: tổn thương nội mơ mao mạch ⇒ chảy máu NỌC RẮN HĨA TÍNH ĐỘC TỐ - Neurotoxin: tác động TK tiền, hậu hạch ⇒ ↓ tiết Acetylcholin ⇒ liệt - Cardiotoxin: + Rắn Hổ Mang: gây RL hồi cực không hồi phục TB trơn, vân, tim ⇒ ngưng tim + Rắn Lục: tác động trung tâm vận mạch hành tủy ⇒ dãn mạch ngoại biên - Myotoxin: tác động vân ⇒ đau, yếu, tiểu Myoglobin - Huyết học: + Hemorrhagin: gây chảy máu + Coaguline: gây DIC + Hemolysine: gây tán huyết, tiêu sợi huyết NỌC RẮN HẤP THU TOÀN THÂN Đường bạch huyết NỌC RẮN HỦY - Nhiệt độ: + 1000C/1 + Tia cực tím, phơi nắng /1 - Hóa chất: + Na, K: làm tác dụng nọc + KMnO4 1%: hủy toàn nọc + Tanin (vỏ ổi, củ chuối, cau): gây kết tủa nọc + Mủ đu đủ: làm ↓ yếu tố tán huyết + Cholesterol mật trăng, mật rắn, mật heo: hủy nọc TRIỆU CHỨNG Hội chứng Triệu chứng Họ rắn Hổ Tại chỗ - Đau, sưng,loét, hoại tử, chảy máu, bóng nước, viêm - Nhiễm trùng -Cạp Nia cắn BN ngủ không hay, dậy không dấu răng, khơng TC - Tùy điều trị Tim mạch Chống, RL nhịp tim, viêm tim, tụt HA, OAP Thần kinh Nhức đầu, buồn ngủ, sụp mi, khó nuốt, ↓ giác quan, ↑ tiết, yếu liệt Huyết học XH, DIC, chảy máu Tiêu hóa Đau bụng, ói, tiêu chảy Thận Viêm vi cầu thận, HCTH, STC (hoại tử vỏ/ống thận) Cơ Đau, cứng, hủy cơ, tiểu Myoglobin, ↑ Kali Nội tiết Suy tuyến yên, thượng thận Phù quan Phù kết mạc, phổi Mắt Đau, rát, chảy nước mắt, XH kết mạc, mờ, sợ ánh sáng, loét giác mạc, viêm nội nhãn Họ rắn Lục Lan mau, xa ++ ++ +++ + +++ Không, suy gan cấp + Tùy trường hợp + + + Cấp: sốc, hạ ĐH + Rắn Hổ phun nọc Châu phi CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Thấy, bắt rắn PHÂN LOẠI - Không quy luật đơn giản để nhận diện rắn độc - Một số rắn độc nhìn biết qua kích cỡ, hình dáng, màu sắc, hành vi, âm chúng phát bị đe dọa Ví dụ: rắn Hổ dựng người thẳng đứng, bành mang, kêu xì xì - Triệu chứng: + Tại chỗ ít/ khơng + liệt → rắn Biển, Cạp Nong, Cạp Nia + Tại chỗ + huyết học → rắn Lục + Tại chỗ + sốc + suy thận + huyết học → rắn Lục Russell + Tại chỗ + liệt → rắn Hổ + Suy thận + liệt: • Khơng rối loạn đơng máu → rắn Biển • Có rối loạn đơng máu → rắn Lục Russell + Không dấu nanh, tê yếu sau 20 phút, sưng đau chỗ, hoàn cảnh, nơi bị cắn ⇒ khơng độc CHẨN ĐỐN CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT - Do tâm lý: + Mạch ↑, hô hấp ↑, lạnh, RL ý thức sau bị rắn cắn + Có biết nọc rắn → co giật kiểu tetany, cảm giác kim châm đầu ngón, chóng mặt + Sốc xuất sau rắn cắn nghĩ rắn cắn + Đau, suy sụp, nhịp tim chậm + Cực kỳ bối rối, khơng có lý trí, phát triển lan rộng TC đánh lạc đường - TC sơ cứu, điều trị dân gian sai lầm - TC tồn thân nọc rắn: có thời gian tiềm tàng 15-30 phút CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ - Nhẹ: sưng chỗ, khơng TC tồn thân CLS - TB: sưng lan tỏa, có TC tồn thân, RL thông số đông máu, chưa biểu LS - Nặng: sưng rộng, TC toàn thân đe dọa sinh mạng (RLTG, SHH, tụt HA, XH) Phụ thuộc: - Xuất TC toàn thân: đầu ⇒ nặng - Rắn: + Độc/ không độc + Giận, sợ: ↑ lượng nọc + Kích thước rắn + Túi nọc: rắn khơng vắt hết nọc dự trữ sau vài lần tức giận, không bớt nguy hiểm sau ăn mồi - Nơi cắn: chi, mơ mỡ nguy hiểm thân, mặt, mạch - Tuổi tác, trọng lượng, sức khỏe BN: TE nặng liều độc tố tương đối lớn/ thể nhỏ - Vi trùng miệng rắn, da BN: Clostridium, kỵ khí BIẾN CHỨNG MẠN - Tại chỗ: + Đoạn chi + Loét/ tổn thương/ viêm xương kéo dài → biến dạng + Loét da vài năm → K hóa - Suy thận mạn sau hoại tử vỏ thận bên, suy tuyến yên mạn, suy tuyến giáp trạng: rắn Lục Russell - Suy TK mạn: sau xuất huyết nội sọ → rắn Lục ĐIỀU TRỊ SƠ CỨU MỤC ĐÍCH - Làm chậm hấp thu nọc - Bảo tồn tánh mạng, ngăn BC trước đến BV - Kiểm tra TC sớm nhiễm độc - Chuẩn bị vận chuyển nạn nhân đến BV sớm tốt ĐIỀU TRỊ SƠ CỨU KHÔNG THEO CÁC PHƯƠNG PHÁP DÂN GIAN SAU - Rạch vết cắn, sốc điện, hóa chất - Nặn vết cắn, chườm đá lạnh, dược thảo - “Cục đá đen”, nhúng nước sôi, garrot (khi mở → nhiễm độc, chặt → hoại tử) ĐIỀU TRỊ SƠ CỨU THỰC HIỆN - Trấn an BN - Bất động chi bị cắn (treo, nẹp gỗ) thấp tim - Không cố giết rắn, bắt rắn → mang đến BV để nhận diện - Có thể hút dụng cụ 3-5 phút đầu, tiếp tục 30 phút - Băng ép bất động: + Rắn Hổ, Hổ Chúa, Khoang, Biển → mau liệt HH → băng thun quấn từ nơi bị cắn lên, quấn quanh chi với nẹp gỗ, độ chặt đủ lách ngón tay dễ lớp băng + Không SD rắn lục khu trú nọc, ↑ áp khoang ⇒ ↑ tác dụng hoại tử chỗ ⇒ SD gạc ép vết thương, không quấn băng ép chi - Chuyển đến BV sớm tốt: chi bị cắn không cử động ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỒI SỨC Hơ hấp tuần hồn (ABC) TRẢ LỜI CÂU HỎI - Cắn đâu - Cắn - Rắn cắn → nhận diện rắn mang theo KHÁM TẠI CHỖ - Sưng, lạnh, mạch yếu: tắc mạch, phân biệt với chèn ép khoang - DH sớm hoại tử: bóng nước, da tái, hơi, CG - TD mức độ sưng đỏ 15 phút ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN KHÁM TOÀN THÂN Chú ý: - HA - XH da niêm - Bụng: XH dày, sau phúc mạc - TK: + XH màng cứng + Cơ: mặt, ngoẹo cổ, cử động mi, đồng tử, nhãn cầu, lè lưỡi, há miệng + Khó nuốt, tiết đàm → liệt hành tủy + HH đảo ngược (bụng nở ngực hít vào): hồnh tốt, liệt HH phụ - Hủy toàn thân: sắc tố nước tiểu xuất sau bị cắn - Thai: suy tim thai, XH âm đạo, dọa sẩy ⇒ TD co tử cung, nhịp tim thai - Phụ nữ cho bú: bú sữa mẹ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN XÉT NGHIỆM - Đơng máu tồn thể giường: ống nghiệm thủy tinh khô mới, nhỏ vài ml máu TM, để yên 20 phút T0 phịng, sau nghiêng ống nghiệm, máu chảy → ↓ Fibrinogen rắn Lục - Hct, Hb: ↑ ↑ tính thấm thành mao mạch, ↓ máu - Tiểu cầu: ↓ BN bị rắn Lục cắn - Bạch cầu: ↑ BC trung tính sớm nhiễm độc tồn thân loại rắn - Lam máu: có mãnh HC ⇒ tán huyết vi mạch - Huyết tương, huyết thanh: màu tim tím nâu nhạt có Hemoglobin Myoglobin máu ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN XÉT NGHIỆM - Aminotranferases, men cơ: ↑ có tổn thương tồn thân - Men gan ↑: RL CN gan nhẹ - Bilirubin máu: ↑ sau thoát mạch HC - Urê, Creatinin máu ↑: suy thận rắn Lục cắn - Kali máu: ↑ phá hủy rắn Biển cắn - ECG - XQ ngực - TPTNT: lưu ý HC, Hb, Myoglobin, Protein - KMĐM: toan chuyển hóa, toan HH, oxy máu thấp - CN gan, thận ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ VẾT CẮN - KS phổ rộng TC chỗ nặng - SAT - Cắt lọc mô hoại tử: thường cuối tuần đầu - ↓ đau ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TỒN THÂN * Chống: - Bù V tuần hồn: Natrichlorua, Lactat ringer 20-40ml/kg, DD cao phân tử (TD ALTMTT), Albumin 5% 10-20ml/kg… - Thuốc vận mạch: choáng kéo dài - Suy tuyến yên: Hydrocortisone * Hô hấp: hút đàm, NKQ, mở KQ, thở máy * Xuất huyết: - Tránh tiêm chích TB - Truyền máu tươi, Fibrinogen * Dinh dưỡng: - Truyền Glucose: ói - Sonde dày: liệt hầu họng * Suy thận: - Phòng ngừa = bù dịch - Điều trị bảo tồn ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TOÀN THÂN * Điều trị đặc hiệu: - Huyết kháng nọc rắn (Antivenine): + Đơn nọc rắn: đặc hiệu + Đa nọc rắn: loại rắn - Chỉ định: + TC nhiễm độc toàn thân + Vết cắn nặng: lan hạch, sưng lan mau - Liều đầu sớm tốt, nên vòng 24 đầu - Liều TE = người lớn nhận lượng nọc giống ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG TOÀN THÂN * Điều trị đặc hiệu: - Phịng chống: + Adrenalin 0,1% 0,25mg/Natrichlorua trước dùng antivenine + BN hen: khí dung Salbutamol trước + Antihistamin đồng vận với nọc rắn: khơng dùng trừ có PƯ q mẫn cấp với antivenine - Biến chứng: + Nhẹ: sốt, đỏ da, viêm hạch, đau khớp + Nặng: choáng phản vệ - Theo dõi sát sau truyền, kéo dài 24 * Xuất viện: Sau theo dõi 24 khơng triệu chứng PHỊNG NGỪA - Hiểu rắn địa phương mình: nơi thích sống, thời gian hoạt động đêm ngày, thời tiết phù hợp rắn hoạt động - Tránh cầm rắn sống, sau đầu chặt cắn - Cảnh giác rắn: + Sau mưa lũ, mùa gặt, đêm hôm + Đống gạch vụn, rác, ụ mối - Đi rừng, ruộng, vườn: quần áo dài, giày cao cổ, nón (nhất đêm), đèn pin đêm  ... bị rắn cắn + Có biết nọc rắn → co giật kiểu tetany, cảm giác kim châm đầu ngón, chóng mặt + Sốc xuất sau rắn cắn nghĩ rắn cắn + Đau, suy sụp, nhịp tim chậm + Cực kỳ bối rối, khơng có lý trí, phát... thân: đầu ⇒ nặng - Rắn: + Độc/ không độc + Giận, sợ: ↑ lượng nọc + Kích thước rắn + Túi nọc: rắn không vắt hết nọc dự trữ sau vài lần tức giận, không bớt nguy hiểm sau ăn mồi - Nơi cắn: chi, mơ mỡ... - Chuyển đến BV sớm tốt: chi bị cắn không cử động ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỒI SỨC Hơ hấp tuần hồn (ABC) TRẢ LỜI CÂU HỎI - Cắn đâu - Cắn - Rắn cắn → nhận diện rắn mang theo KHÁM TẠI CHỖ - Sưng,