1 ACS va benh than 2020 lao khoa

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ BỆNH THẬN MẠN BS: NGUYỄN THANH HIỀN TRUNG TÂM TM BV ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH NGUYÊN BS BV NHÂN DÂN 115 Vấn đề lâm sàng • Tương quan bệnh thận mạn ACS • Cơ tổn thương nào? • Chẩn đốn NMCT/BTM nào? • Có khác biệt ĐT? CKD yếu tố nguy TM The AMI risk was higher in the patients with CKD undergoing orthopedic surgery than in the general population, and the dialyzed group had a higher risk of AMI than did the nondialyzed group Interface Between Renal Disease and Cardiovascular Illness Chapter 98 Braunwald's Heart Disease 2018 Perioperative acute myocardial infarction rate in chronic renal disease patients undergoing orthopedic surgery: Is there any difference between dialyzed and nondialyzed patients? PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210554 January 17, 2019 Tổn thương tim/ BN suy thận mạn NN thường gặp gây tử vong ỡ BN bệnh thận mạn (có khơng chạy thận nhân tạo): – Suy tim 31,2% – NMCT 15,6% (CHỦ YẾU NMCT K ST CHÊNH LÊN) – Nhiễm trùng: 11,3% – Ngưng chạy thận : 5,2% – Đột quỵ : 6,4% – Bệnh ác tính(K): 3,8% – Khác : 26,5% Crawford: Cardiology 2010 Diagnosis of Acute Coronary Syndromes in Patients With Chronic Kidney Disease Chapter 98 Braunwald's Heart Disease 2018 CKD yếu tố tiên lượng/ACS Diagnosis of Acute Coronary Syndromes in Patients With Chronic Kidney Disease Chapter 98 Braunwald's Heart Disease 2018 Prognostic Value of Incomplete Revascularization after Percutaneous Coronary Intervention Following Acute Coronary Syndrome: Focus on CKD Patients J Clin Med 2019, 8, 810; doi:10.3390/jcm8060810 Lý gây tiên lượng xấu BN ACS kèm CKD • Kèm nhiều bệnh kết hợp nặng ĐTĐ, dày thất trái, suy tim… • Dễ nhiễm độc điều trị • Thiếu chứng ĐT • Hậu bệnh thận mạn Diagnosis of Acute Coronary Syndromes in Patients With Chronic Kidney Disease Chapter 98 Braunwald's Heart Disease 2018 Khó khăn chẩn đoán điều trị ❖ Biểu lâm sàng ACS BN bệnh thận mạn khác so với dân số khơng bệnh thạn mạn: • Xuất đau ngực BN ACS tỉ lệ nghịch với giai đoạn CKD • BN CKD GDcuối có ST chênh lên (15,9% so với 32,5%) hay có biểu suy tim (52,2% so với 27,2%) tỉ lệ tử vong BV cao (23% so với 12,6%) • EKG hình dạng biến đổi theo độ nặng CKD, có ST chênh lên hay có biến đổi ST khơng đặc hiệu • Men tim tăng mạn tính thường tổn thương tim khơng thiếu máu cục bợ • Tổn thương MV phức tạp • Khó dùng thuốc CCĐ • Dễ chảy máu huyết khối, chứng điều trị Chronic Kidney Disease and Coronary Artery Disease J Am Coll Cardiol 2019;74:1823–38 CIRCULATION 2015; 131: 1123-49 Khó khăn chẩn đốn điều trị Prognostic Value of Incomplete Revascularization after Percutaneous Coronary Intervention Following Acute Coronary Syndrome: Focus on CKD Patients J Clin Med 2019, 8, 810; doi:10.3390/jcm8060810 Cơ chế • Những nguyên nhân gây nên bệnh tim thiếu máu cục BN bệnh thận ❖Do áp lực : - Tăng Huyết áp (TGF-B ET-1,All, VEGF ) - Dày thất trái - Mạch máu nhỏ bị phá hủy - Số lượng mao mạch giảm (dấu hiệu sớm) - Bệnh động mạch vành lan tỏa - Tổn thương vi mạch - Hoại tử khu trú ❖Không áp lực : - Rối loạn lipid máu (LP(a),oxidized LDL) - Đái tháo đường - Hút thuốc - Thiếu máu (Hct T) Nên thử nhiều lần Nếu khơng có thay đổi, chứng tỏ tổn thương tim Lưu ý: Năm nguyên nhân tăng troponin cao (Very high troponin levels): NMCT, viêm tim, bệnh tim stress (Takotsubo –ít gặp), shock phản vệ (hiếm) bệnh thận mạn Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications JACC 2002; 40: 2065-2071 Zipes DJ et al: Braunwald”s heart disease 2012 p: 2162-2163 Morrow DA Uptodate 2020 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Điều trị bệnh mạch vành BN bệnh thân mạn giai đoạn cuối (chạy thân nhân tạo): Điều trị xâm lấn • BN chưa CTNT: liệu pháp tái tưới máu mạch vành thực CABG PCI +đặt stent • BN CTNT cách tiếp cận điều trị mạch máu xâm lấn tương tự nhóm BN khác: ➢ CABG tốt PCI+stent điều trị bệnh mạch vành nặng (Grade 2C) ➢ Có thể PCI +stent thay CABG tùy thuộc vào đặc tính BN ưu trung tâm can thiệp ➢ Nếu PCI nên dùng stent phủ thuốc (Grade 2B) ➢ Nên dùng kháng tiểu cầu thích hợp, khơng có chống định sau xem xét nguy chảy máu chỉnh liều 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation 2020 UpToDate® NHỮNG LƯU Ý KHI CHẠY THẬN NHÂN TẠO /BN ACS ❖ Có tiên lượng xấu Cần biện pháp ĐT tích cực ❖ Thời gian tối ưu CTNT sau ACS /STM chưa rõ The risks of in-hospital death and 2-year all-cause mortality were the highest in the dialysis group, followed by the nondialysis CKD group, and were the lowest in the control group The 1-year risk of chưainfarction đượcdidnghiên cứu đầy đủ groups, Nên but trì the hỗn CTNT sang myocardial not differ among the study 2-year risk of myocardial infarction was higher in the dialysis group than in the control group (hazard ratio, 1.13; 95% ngày khơnginterval, có định cấp cứu confidence 1.03–1.24; P=.010) ❖ Trong trình chạy thận nhân tạo: ➢ Ổn định huyết động học, nguy chảy máu, độ giao động điện giải ➢ Nên thay đổi số lần, thời gian lọc máu Impact of dialysis dependence on prognosis in patients with myocardial infarction An 11-year population-based study Fu et al Medicine (2018) 97:6 2020 UpToDate® KẾT LUẬN ▪ BTM yếu tố nguy TM ▪ Hai nguyên nhân thường gặp bệnh tim mạch người BTM BMV suy tim ▪ Cần lưu ý bước chẩn đoán ACS BTM ▪ Chiến lược ĐT tương đương, cần ý ĐT vấn đề bệnh thận để giảm ứ dịch phù ▪ Chú ý chỉnh liều số thuốc ▪ Cần thận trọng định chiến lược can thiệp, chiến lược chống huyết khối XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP Thank you! Quy trình chẩn đốn ACS/ Bệnh thận Giai đoạn cuối (ESRD) Có tăng Tn bệnh nhân ESRD? Có triệu chứng? Khơng Có Có khả HCMVC Qua slide kế tiếp! → Xem xét Điều trị HCMVC Quy trình chẩn đốn ACS/ Bệnh thận Giai đoạn cuối (ESRD) Có tăng Tn bệnh nhân ESRD khơng triệu chứng? Có kết Tn lần trước? Có Khơng Có thay đổi nhiều ()? CĨ Thử lại sau 2-4 H KHÔNG Nhiều khả HCMVC Ít khả HCMVC LƯU Ý XN TROPONIN: So với mẫu Troponin chuẩn, hsTroponin có đặc điểm: • • • Có giá trị tiên đốn âm cao cho NMCT cấp Giảm “khoảng mù troponin” dẫn đến phát NMCT cấp sớm Tăng 4% trị tuyệt đối 20% trị tương đối phát NMCT typ làm giảm chẩn đốn ĐTN khơng ổn định • Làm tăng gấp lần phát NMCT typ Mức độ hsTroponin nên diễn dịch dấu ấn định lượng cho tổn thương tim (mức độ tăng cao hơn, khả phù hợp với NMCT nhiều hơn) • Tăng lần giới hạn giá trị tham khảo có giá trị tiên đốn dương cho NMCT typ cao (> 90%) • Tăng đến lần giới hạn giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT cấp mức giới hạn (50-60%) gặp phổ rộng tình trạng khác • Cũng thường phát troponin tuần hoàn người khỏe mạnh Hs-Troponin KC Troponin quy ước (I, A) / ESCMức độ Troponin tăng và/hoặc giảm khác biệt tổn thương tim cấp mạn (sự thay 2015 đổi rõ ràng hơn, khả phù hợp NMCT cấp cao hơn) ESC 2015 CHẨN ĐOÁN NMCT/CKD Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) ... Coronary Artery Disease J Am Coll Cardiol 2 019 ;74 :18 23–38 CIRCULATION 2 015 ; 13 1: 11 23-49 Khó khăn chẩn đốn điều trị Prognostic Value of Incomplete Revascularization after Percutaneous Coronary... https://doi.org /10 .13 71/ journal.pone.0 210 554 January 17 , 2 019 Tổn thương tim/ BN suy thận mạn NN thường gặp gây tử vong ỡ BN bệnh thận mạn (có khơng chạy thận nhân tạo): – Suy tim 31, 2% – NMCT 15 ,6% (CHỦ... Acute Myocardial Infarction in Chronic Kidney Disease J Am Heart Assoc 2 018 ;7:e008032 DOI: 10 .11 61/ JAHA .11 7.008032 Điều trị ACS/ BN bệnh thận mạn ▪Cần chỉnh liều thuốc cho phù hợp để giảm tác dụng