6 PGS tran thi thi hoa 23 10

Phối hợp thuốc tối ưu bệnh nhân ĐTĐ: Những vấn đề cần lưu ý PGS.TS.BS Trần Thị Thanh Hóa Nguyên PGĐ – Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương “The views and opinions expressed in this presentation are those of the speaker, and not reflect the official policy or position of Boehringer Ingelheim or any of its affiliates or subsidiaries” Bài nói tài trợ Cơng ty Boehringer Ingelheim Việt Nam Confidential For internal use only Do not distribute EM-VN-101251 Nội dung Vai trị KSĐH tích cực BN ĐTĐ biến chứng mạch máu Phối hợp thuốc viên hạ ĐH lâm sàng: Tại nào? Tác động tim mạch thuốc hạ ĐH – Thay đổi khuyến cáo điều trị Những lưu ý lâm sàng với SGLT2i Confidential For internal use only Do not distribute ĐTĐ bệnh tim mạch T2DM = type diabetes mellitus Bell DSH Diabetes Care 2003;26:2433-41.Centers for Disease Control (CDC) www.cdc.gov Confidential For internal use only Do not distribute UKPDS: KSĐH tích cực giúp giảm BC mạch máu nhỏ tác động không rõ BC mạch máu lớn 6% All-cause mortality* p = 0.44 p = 0.34 10% Diabetes-related death* Myocardial infarction* 16% p = 0.052 Microalbuminuria† 33% Retinopathy progression† p = 0.015 21% Microvascular complications* 25% Any diabetes-related endpoint* 12% p = 0.000054 p = 0.0099 p = 0.029 10 20 30 40 Risk reduction (%) *Median follow-up, 10 years; †assessed as surrogate endpoints; follow-up, 12 years UKPDS 33 Lancet 1998;352:837–53 Glycaemic control FOR INTERNAL USE ONLY, DO NOT DETAIL OR DISTRIBUTE Confidential For internal use only Do not distribute Sự hạn chế cách tiếp cận bước • Dù tăng đường huyết khoảng thời gian ngắn làm gia tăng nguy biến chứng1–3 • Cách tiếp cận CHỦ ĐỘNG cần thiết để giúp BN đạt mục tiêu đường huyết SỚM Biến chứng mạch máu nhỏ Incidence per 1000 patientyears 80 60 Normal HbA1c levels 40 Nhồi máu tim 20 0 10 Updated mean HbA1c (%) 11 1EDIC Group JAMA 2003; 290:2159–2167 2EDIC Group JAMA 2002; 287:2563–2569 Confidential For internal use only Do not distribute 3Nathan DM, et al N Engl J Med 2003; 348:2294–2303 Bệnh nhân thường không đạt KSĐH với metformin đơn trị UK GPRD, UK General Practice Research Database; UKPDS, UK Prospective Diabetes Study Turner RC, et al JAMA 1999;281:2005-12; Cook MN, et al Diabetic Med 2007; 24:350-8 Confidential For internal use only Do not distribute Những lợi ích việc phối hợp thuốc SỚM • Đạt mục tiêu điều trị SỚM • Giảm nguy tác dụng phụ • Phối hợp thuốc giúp giảm liều so với đơn trị liệu • Cơ hội kết hợp thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống với chế tác động khác • Khả trì hỗn tiến triển bệnh Confidential For internal use only Do not distribute Phối hợp thuốc nên bắt đầu ? 2020 ADA Standards of Care • Bắt đầu với chế độ ăn vận động • Metformin thuốc điều trị bước đầu khơng chống định • Bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa, suy tim hay bệnh thận man khơng? • Cân nhắc phối hợp thuốc A1C cao so với mục tiêu từ 1.5% Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S90–S102 Confidential For internal use only Do not distribute Phối hợp thuốc sớm cải thiện đạt mục tiêu điều trị 10 HbA1c (%) Early combination therapy Stepwise approach Diagnosis +5 years +10 years +15 years Duration of Diabetes Del Prato S, et al Int J Clin Pract 2005;59:1345-55 Confidential For internal use only Do not distribute Điều trị phối hợp giúp giảm thất bại điều trị Matthews D, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32131-2 Footnotes Confidential For internal use only Do not distribute 10 Khuyến cáo ADA – cập nhật 03/2019 Tác động kết cục tim mạch thuốc SGLT-2i Efficacy Metformin SGLT-2i Hypoglycemi a Weight change High No Intermedi ate No ✓Giảm 3P-MACE: Cost Cardiovascular effects ASCVD CHF Neutral (modest loss) Potential benefit Neutral Low Loss Benefit: empagliflozin, canagliflozin Benefit: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin High empagliflozin, canagliflozin ✓Giảm tử vong tim mạch: empagliflozin Oral/SQ Renal effects Progression of DKD Dosing/use consideration Oral Neutral Contraindicated with eGFR < 30 Oral Benefit: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin Renal dose adjustment required (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) ✓Lợi ích kết cục suy tim thận: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin Copyrights applyModified from http://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1/S90 Accessed April 2019 Confidential For internal use only Do not distribute 36 Kết luận ➢ Phối hợp thuốc quản lý BN ĐTĐ cần thiết, giúp sớm KSĐH hiệu kéo dài thời gian đạt hiệu điều trị Thuốc SGLT2i giúp KSĐH SỚM – MẠNH – DUY TRÌ với nguy hạ ĐH thấp ➢ Thử nghiệm đánh giá tác động tim mạch thuốc hạ ĐH, Empagliflozin chứng minh giảm biến cố tim mạch tử vong chung, kéo dài thời gian sống BN Cập nhật ADA 2019 khuyến cáo phối hợp sớm thuốc ức chế SGLT2 (Empagliflozin) với metformin nhằm giảm gánh nặng biến chứng tim mạch tử vong BN ĐTĐ ➢ Thầy thuốc cần lưu ý quản lý BN để tối ưu lợi ích thuốc lâm sàng Confidential For internal use only Do not distribute What are possible adverse events of SGLT2 inhibitors? SGLT2i risk-benefit profile 38 Adapted from Atherosclerosis 2018 272, 33-40 DOI: (10.1016/j.atherosclerosis.2018.03.013) Biến cố hạ đường huyết • Các BN nhánh empagliflozin, đơn trị hay phối hợp với metformin, pioglitazone, hay DPP-4i có tỉ lệ biến cố hạ ĐH tương đương với placebo • Tuy nhiên, tỉ lệ biến cố hạ đường huyết tăng nhánh empagliflozin so với placebo điều trị có SUs hay insulin Điều chỉnh liều Khi phối hợp empagliflozinvới SU hay insulin, cân nhắc dùng liều SU insulin thấp để làm giảm nguy hạ đường huyết These data are based on the Global CCDS, local guidance variations should be checked before decisions on clinical use are made CCDS, Company Core Data Sheet; DPP-4, dipeptidyl peptidase 4; SU, sulfonylurea Boehringer Ingelheim Company Core Data Sheet – Jardiance® 2016 Confidential For internal use only Do not distribute 39 Nhiễm trùng tiểu (NTT) • Empagliflozin làm tăng lượng đường đào thải qua nước tiểu , tạo thuận lợi cho phát triển vi khuẩn1 • Nguy tăng ở: – BN có tiền sử NTT – Nữ BN nên uống đủ nước, tiểu thường xuyên, vệ sinh cẩn thận sau vệ sinh, đặc biệt BN có tiền sử NTT • NTT phức tạp (gồm NTT nghiêm trọng, viêm bể thận nhiễm trùng máu từ đường tiểu ) xuất với tỉ lệ tương tự nhánh empagliflozin placebo Tạm ngưng empagliflozin nên cân nhắc BN có NTT phức tạp These data are based on the Global CCDS, local guidance variations should be checked before decisions on clinical use are made CCDS, Company Core Data Sheet; UTI, urinary tract infection Jardiance® risk management plan, 2014; available at: https://www.fimea.fi/documents/542809/835259/27456_Jardiance_RMP_summary-EN.pdf (accessed November 2016) Boehringer Ingelheim Company Core Data Sheet – Jardiance® 2016 Confidential For internal use only Do not distribute 40 Nhiễm khuẩn sinh dục (NKSD) • NKSD nhẹ hay trung bình gồm: – Viêm âm hộ – Nhiễm nấm âm đạo (candida) – Viêm qui đầu • NKSD thường xuyên nữ nam BN nên uống đủ nước, tiểu thường xuyên, vệ sinh cẩn thận sau vệ sinh, đặc biệt BN có tiền sử NTT1 These data are based on the Global CCDS, local guidance variations should be checked before decisions on clinical use are made CCDS, Company Core Data Sheet; UTI, urinary tract infection Jardiance® risk management plan, 2014; available at: https://www.fimea.fi/documents/542809/835259/27456_Jardiance_RMP_summary-EN.pdf (accessed November 2016) Boehringer Ingelheim Company Core Data Sheet – Jardiance® 2016 Confidential For internal use only Do not distribute 41 Giảm thể tích • Empagliflozin liên quan đến lợi niệu thẩm thấu, ảnh hưởng đến thể tích dịch (bao gồm hạ HA 1% chóng mặt) • Các triệu chứng phổ biến BN ≥75 tuổi (có thể lên tới 5% với liều empaglfilozin 25 mg) • Khi BN có tình trạng dẫn đến dịch (vd tiêu chảy), cần giám sát chặt chẽ tình trạng thể tích • Nên ý lượng nước hấp thu sử dụng empagliflozin với thuốc dẫn đến giảm thể tích thuốc lợi tiểu, ACEi Tạm ngưng empagliflozin Cho đến hết tình trạng dịch These data are based on the Global CCDS, local guidance variations should be checked before decisions on clinical use are made ACE, angiotensin-converting enzyme; CCDS, Company Core Data Sheet Boehringer Ingelheim Company Core Data Sheet – Jardiance® 2016 Confidential For internal use only Do not distribute 42 Tăng dần liều đơn trị đến mức tối đa khơng mang lại lợi ích Gastrointestinal side effects 10 Patients stopping treatment (%) Change in HbA1c from placebo (%) HbA1c -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5 500 1000 1500 2000 2500 Metformin dosage (mg) 500 1000 1500 2000 2500 Metformin dosage (mg) Garber AJ, et al Am J Med 1997; 103:491–497 Adverse events, n (%) Diab Obes Metab 2018;20:463-67 Most common AEs (≥2% of patients) Diarrhoea Glomerular filtration rate decreased Nausea Cough Hypertension Hyperuricaemia Nasopharyngitis Vomiting Headache Upper respiratory tract infection Abdominal pain AEs that led to study drug discontinuation Gastrointestinal disorders Diarrhoea Vomiting Abdominal pain Nausea Abdominal pain, lower Investigations Glomerular filtration rate decreased Blood creatinine increased Metabolism and nutrition disorders Hyperglycaemia Psychiatric disorders Depression Renal and urinary disorders Renal impairment Metformin XR 2000 mg QD (N = 283) Metformin IR 1000 mg BID (N = 285) 25 (8.8) 14 (4.9) 13 (4.6) (2.8) (2.8) (2.8) (2.5) (2.5) (2.1) (1.8) (1.4) 22 (7.7) 13 (4.6) (2.8) (1.8) 13 (4.6) (1.8) 12 (4.2) (1.4) (2.1) (3.2) (2.1) (1.4) (0.7) (0.7) (0.4) (0.4) (0.0) (1.1) (1.1) (0.0) (0.4) (0.4) (0.4) (0.4) (0.4) (0.4) (1.4) (0.7) (0.0) (0.4) (0.4) (0.4) (1.1) (1.1) (0.4) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) Triệu chứng rối loạn tiêu hóa metformin nghiên cứu DPP Thông tin kê toa Việt Nam Glucophage XR: liệu hậu mại thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, báo cáo biến cố bất lợi bệnh nhân điều trị với Glucophage XR TƯƠNG TỰ tính chất mức độ nghiêm trọng báo cáo bệnh nhân điều trị với Glucophage phóng thích tức Diabetes Prevention Program Research Group Diabetes Care 2012; 35:731–737 ADA 2019: CHIẾN LƯỢC TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ VÀ LỰA CHỌN THUỐC Liệu pháp phối hợp sau metformin phụ thuộc diện BTMDXV/ Suy tim/ Bệnh thận mạn ADA 2019: Lựa chọn thuốc điều trị BN ĐTĐ mắc kèm bệnh tim mạch Cải thiện kết cục tim mạch định đồng thời với mục tiêu KSĐH Để tránh trì hỗn điều trị, khuyến cáo đánh giá lại điều trị thường quy (3–6 tháng) Sử dụng chu trình định “mục tiêu điều trị” Sử dụng Metformin trừ chống định không dung nạp Nếu đạt HbA1c mục tiêu Nếu chưa đạt HbA1c mục tiêu BN dùng đôi nhiều thuốc hạ ĐH mà khơng có SGLT2i GLP1RA, cân nhắc: • Tiếp tục metformin trừ CCĐ • Chuyển đổi sang thuốc chứng minh lợi ích tim mạch • Thêm SGLT2i GLP-1 RA chứng • Hoặc đặt mục tiêu thấp / cân nhắc lại thêm SGLT2i GLP1RA minh lợi ích tim mạch • Hoặc đánh giá lại HbA1c sau tháng thêm SGLT2i GLP1RA HbA1c chưa đạt mục tiêu Confidential For internal use only Do not distribute Davies et al Diabetologia 2018;doi:10.1007/s00125-018-4729-5 ADA 2019: CHIẾN LƯỢC TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ VÀ LỰA CHỌN THUỐC BN cần đạt mục tiêu HbA1c sau bao lâu? The Global Partnership recommends: Điều trị tích cực để BN đạt mục tiệu HbA1c < 7,0%* vịng tháng sau chẩn đốn < 7.0% *Or fasting/preprandial plasma glucose < 110 mg/dL (6.0 mmol/L) where assessment of HbA1c is not possible Confidential For internal use only Do not distribute Del Prato S, et al Int J Clin Pract 2012; 59:1345–1355 ... 161 153 158 159 159 166 Mean baseline HbA1c, % 8 .66 8.84 8 .65 8 .68 8. 86 8 .62 8.58 8 .69 Patients reaching HbA1c < 7.0% (%) 80 69 .6 68.1 57.2 60 62 .7 57.9 43.4 32.3 40 12 76. 1: Initial combinations... QD MET BID 12.5 /100 0 12.5/500 5 /100 0 5/500 25 10 1000 500 Number of patients 159 149 151 153 143 1 56 1 46 142 Mean baseline HbA1c, % 8 .66 8.84 8 .65 8 .68 8. 86 8 .62 8.55 8 .69 -1. 36 -1.35 0.0 Adjusted... conventional p = 0.01 10 1.2 RR 0 .61 1 p = 0.01 RR 0 .67 p = 0.005 1.0 0.8 0 .6 0.4 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Conventional therapy 73 83 92 1 06 118 1 26 Metformin 39 45 55 64 68 81 0.0 12 Time from