VIÊM GAN mạn (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

VIÊM GAN MẠN ĐỊNH NGHĨA Bệnh chủ mô gan với tổn thương : viêm hoại tử kéo dài tháng NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP NHẤT LÀ - VGM siêu vi B, C, D - VGM thuốc độc tố - Viêm gan tự miễn Các nguyên nhân khác gồm : bệnh Wilson,thiếu alpha anti trypsin Có thể không rõ NN BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  Rất biến thiên Từ triệu chứng, đầy đủ triệu chứng suy tế bào gan , tăng áp lực TMC  Triệu chứng thường gặp là: Mệt mỏi Vàng da Gan to, lách to  Ngoài gặp triệu chứng gan khớp, thận, đại tràng, thần kinh… tùy vào NN TA TMC CẬN LÂM SÀNG XN sinh hóa:  SGOT, SGPT: Thường tăng < 10 lần (< 300UI/l)  Bilirubin : bt hay tăng  Phosphatase kiềm, GGT tăng Nếu có suy gan  Protide, albumin máu giảm Prothrobine time kéo dài XN chuyên biệt : tùy theo NN  Marker VGSV : HBsAg, HBeAg, Anti HBe, HBV DNA IgG anti HBc, Anti HBs Anti HDV, HDV RNA Anti HCV, HVC RNA  Kháng thể máu : ANA, SMA (smooth muscle) với VG tự miễn, AMA (mitochondrial) , anti LKM1 (Liver Kidney Microsomal) xơ gan ứ mật nguyên phát  Ceruloplasmin đồng máu bệnh Wilson  Fe, Ferritin, TIBC Hemochromatosis ĐIỀU TRỊ nhân Tùy theo nguyên VGSVB mạn Chỉ định điều trị : - HBsAg (+) > thaùng - HBV DNA >105 copies/ml - SGPT tăng >2 lần bình thường Thuốc: lamivudine, adefovir, intercavir, tenofovir, telbivudin, interferon, peg interferon VGSVC mạn Chỉ định điều trị : - Anti HCV (+) - HCV RNA (+) - SGPT > lần bình thường Thuốc : Interferon hay Peg Interferon + Ribavirin VIÊM GAN TỰ MIỄN ĐỊNH NGHĨA  Tình trạng viêm gan tự diễn tiến không rõ nguyên đặc trưng : - Viêm gan gian thùy ( interface hepatitis) - Tăng Gamaglobulin máu - Tăng tự kháng thể liên quan đến gan  Phải loại trừ tất bệnh gan có bệnh cảnh tương tự bệnh Wilson, VGSV mạn, thiếu alpha antitrypsin, hemochromatosis, viêm gan thuốc, xơ gan ứ mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Mệt mỏi triệu chứng thường gặp (85%), sụt cân không thường gặp, ngứa nhiều triệu chứng không gặp VG tự miễn gợi ý bệnh gan khác Gan to (78%), vàng da (69%) triệu chứng thực thể thường gặp Tăng bilirubin máu thường gặp (83%), thường lần bình thường Phosphatase kiềm thường tăng (81%), thường lần bình thường; tăng lần (rất gặp) nên tìm bệnh gan khác 5 Tăng gamaglobulin máu, IgG chiếm ưu Thường kèm với bệnh tự miễn khác (38%) ảnh hưởng quan khác đặc biệt tuyến giáp SMA, ANA, anti LKM giúp chẩn đoán xác định Sinh thiết gan : - Viêm gan gian thùy, thâm nhiễm tế bào plasma đặc trưng cho bệnh - Tổn thương ống mật, giảm số lượng ống mật biểu gặp nên nghó đến bệnh khác CHẨN ĐOÁN: International scoring system Yếu tố Điểm Yếu tố Điểm Nữ +2 Uống rượu < 25g/ngày > 60g/ngày +2 -2 HLA DR3 hay DR4 +1 Phosphatase AST >3 lần 2 laàn 1,5-2 1:80 1:80 1:40 16 Có thể 10-15 đ -4 +1 Sau điều trị : Chẩn đoán xác định >17 Có thể 12 -17 đ VIÊM GAN DO THUỐC CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC Độc gan nội (intrinsic hepatotoxicity)  Tổn thương cấu trúc gan  hoại tử tế bào gan qua trung gian chuyển hóa Một số trường hợp cản trở tiết mật dẫn đến ứ mật  Dạng tổn thương luôn liên quan đến liều lượng  Một số thuốc độc tố gây tổn thương gan theo chế : acetaminophen, carbon tetrachloride, rượu CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC Độc gan qua phản ứng đặc dị (idiosyncratic hepatotoxicity)  Tổn thương qua trung gian miễn dịch, kèm với biểu toàn thân sốt, phát ban, tăng BC toan Thường xuất sau vài tuần nhạy cảm với thuốc  Dạng tổn thương không tùy thuộc vào liều lượng  Một số thuốc gây tổn thương gan theo chế : isoniazide, sulfonamide, halothane, valproic acide CÁC BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG DO THUỐC: Có loại tổn thương gan thuốc: SGPT (ALT) PHOSPHATASE kiềm SGPT: ALP (tỷ lệ) TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAN ≥ 2lần Bình thường Cao ( ≥ 5) TỔN THƯƠNG Ứ MẬT Bình thường ≥ 2lần Thấp ( ≤ 2) HỖN HP ≥ 2lần ≥ 2lần 2-5 lần CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC:  Hỏi chi tiết tiền sử dụng thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng  Biểu lâm sàng không chuyên biệt, thường biểu triệu chứng toàn thân, xảy sớm so với vàng da Những nguyên nhân khác phải chẩn đoán loại trừ lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt mô học  Tổn thương gan thuốc chồng lên bệnh gan có ù sẵn, cần lưu ý trường hợp  Biểu mô học không chuyên biệt gồm u hạt (granulomas), thâm nhiễm BC toan, giới hạn rõ giửa vùng hoại tử nhu mô lành Nếu biểu mô học MỘT SỐ THUỐC GÂY TỔN THƯƠNG GAN CÁC RỐI LOẠN THUỐC CẤP •Viêm gan hoại tử cấp Minocycline, sulphonamide, troglitazone, acetaminophen •HC Budd-Chiari Uống estrogen •HC öù maät Amitryptiline,amoxicilline- clavulanide acide,captopril, carpamazepine, chlorpromazine,clarithomicin, estrogens, menbendazole, oxacillin, thiabendazole, tolbutamide, tamoxifen,trimethoprim-sulfamethoxazole •Suy gan bạo phát Acetaminophen, bromfenac, fluconazole,ketoconazole,halothane,isoniazide, nitrofurantoin, Propylthiuracil, troglitazole, vaproic acid •Tổn thương hỗn hợp : hoại tử ứ mật Carbimazole, chlopropamide, dicloxacillin, methimazole, naproxen, phenylbutazole, phenytoin, thioridazine, troglitazone MẠN •Viêm gan mạn Alpha-methyldopa, isoniazid, nitrofurantoin, oxyphenisatin •Xơ gan Alcohol, alpha-methyldopa, methotrexate TẠO U •Angiosarcoma Arsenic, vinyl chloride, thorotrast •Carcinoma đường mật Throrotrast •Tăng sinh nốt khu trú Estrogen, thuốc ngừa thai uống •Adenoma gan Estrogen, thuốc ngừa thai uống  ... thể liên quan đến gan  Phải loại trừ tất bệnh gan có bệnh cảnh tương tự bệnh Wilson, VGSV mạn, thiếu alpha antitrypsin, hemochromatosis, viêm gan thuốc, xơ gan ứ mật tiên phát, viêm đường mật xơ... gây độc gan Có Không Trước ĐTrị : Chẩn đoán xác định >16 Có thể 10-15 đ -4 +1 Sau điều trị : Chẩn đoán xác định >17 Có thể 12 -17 đ VIÊM GAN DO THUỐC CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC Độc gan nội... phenylbutazole, phenytoin, thioridazine, troglitazone MẠN ? ?Viêm gan mạn Alpha-methyldopa, isoniazid, nitrofurantoin, oxyphenisatin •Xơ gan Alcohol, alpha-methyldopa, methotrexate TẠO U •Angiosarcoma Arsenic,