VIÊM GAN mãn (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

VIÊM GAN MÃN ĐỊNH NGHĨA Bệnh chủ mô gan với tổn thương : viêm hoại tử kéo dài tháng NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP NHẤT - Virus B, C, D - Thuốc độc tố - Viêm gan nhiễm mỡ không rượu ( NASH) Các nguyên nhân khác gồm : Viêm gan tự miễn bệnh, Wilson, Hemochromatosis, thiếu alpha anti trypsin… Có thể không rõ NN BIỂU HIỆN LÂM SÀNG  Rất biến thiên Từ triệu chứng, đầy đủ dấu hiệu bệnh lý gan mạn tăng áp lực TMC  Triệu chứng thường gặp là: – – – Mệt mỏi Vàng da Gan to, lách to  Ngoài gặp triệu chứng gan khớp, thận, đại tràng, thần kinh… tùy vào NN TA TMC CẬN LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM SINH HÓA GAN MẬT  ALT, AST: Thường tăng < 10 lần (< 300UI/l)  Bilirubin : bt hay tăng  Phosphatase kiềm : tăng < lần , GGT tăng  Protide, albumin máu : bình thường hay Nếu có suy gan giảm Prothrobine time : bình thường hay kéo dài XN CHUYÊN BIỆT TÙY THEO NN  Dấu ấn VGVR :      HBsAg  HBeAg, HBV DNA  Anti HDV HDV RNA/ HBsAg (+)  Anti HCV HVC RNA Kháng thể :  ANA, SMA , anti LKM1 với VG tự miễn  AMA, anti LKM1 xơ gan ứ mật nguyên phát Ceruloplasmin máu đồng nước tiểu 24 bệnh Wilson Fe, Ferritin, TIBC Hemochromatosis Bilan mỡ, ĐH NASH ĐIỀU TRỊ VGVR mạn VG VIRUS B mạn : – – – Có chứng tổn thương gan Men gan ≥ lần giới hạn bình thường (ULN) Hoặc sinh thiết gan có mức đđộ viêm từ trung bình trở lên mức độ xơ hóa từ F2 trở lên (điểm METAVIR) – Có chứng virus đđang hoạt đđộng : – Theå HBeAg(+):HBV DNA ≥105 / ml – Theå HBeAg(-) : HBV DNA ≥ 104 / ml VG VIRUS C maïn : ALT, AST ≥ laàn ULN, HCV RNA (+) VIÊM GAN TỰ MIỄN ĐỊNH NGHĨA  Tình trạng viêm gan tự diễn tiến không rõ nguyên đặc trưng : - Viêm gan gian thùy ( interface hepatitis) - Tăng Gamaglobulin máu - Tăng tự kháng thể liên quan đến gan  Phải loại trừ tất bệnh gan có bệnh cảnh tương tự bệnh Wilson, VGSV mạn, thiếu alpha antitrypsin, hemochromatosis, viêm gan thuốc, xơ gan ứ mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát ĐẶC ĐIỂM LS VÀ CLS Mệt mỏi triệu chứng thường gặp (85%), sụt cân không thường gặp, ngứa nhiều triệu chứng không gặp VG tự miễn gợi ý bệnh gan khác Gan to (78%), vàng da (69%) triệu chứng thực thể thường gặp Tăng bilirubin máu thường gặp (83%), thường lần bình thường Phosphatase kiềm thường tăng (81%), thường lần bình thường; tăng lần (rất gặp) nên tìm bệnh gan khác 5 Tăng gamaglobulin máu, IgG chiếm ưu Thường kèm với bệnh tự miễn khác (38%) ảnh hưởng quan khác đặc biệt tuyến giáp Hiện diện SMA, ANA, anti LKM : giúp chẩn đoán Sinh thiết gan : - Viêm gan gian thùy, thâm nhiễm tế bào plasma đặc trưng cho bệnh - Tổn thương ống mật, giảm số lượng ống mật biểu gặp nên nghó đến bệnh khác HỆ THỐNG ĐIỂM QUỐC TẾ (International scoring system) Yếu tố Điểm Yếu tố Điểm Nữ +2 Uống rượu < 25g/ngày > 60g/ngaøy +2 -2 HLA DR3 hay DR4 +1 Phosphatase AST >3 lần 2 laàn 1,5-2 1:80 1:80 1:40 16 Có thể 10-15 đ -4 +1 Sau điều trị : Chẩn đoán xác định >17 Có thể 12 -17 đ VIÊM GAN DO THUỐC CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC Độc gan nội (intrinsic hepatotoxicity)  Tổn thương cấu trúc gan  hoại tử tế bào gan qua trung gian chuyển hóa Một số trường hợp cản trở tiết mật dẫn đến ứ mật  Dạng tổn thương luôn liên quan đến liều lượng  Một số thuốc độc tố gây tổn thương gan theo chế : acetaminophen, carbon tetrachloride, rượu CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC Độc gan qua phản ứng đặc dị (idiosyncratic hepatotoxicity)  Tổn thương qua trung gian miễn dịch, kèm với biểu toàn thân sốt, phát ban, tăng BC toan Thường xuất sau vài tuần nhạy cảm với thuốc  Dạng tổn thương không tùy thuộc vào liều lượng  Một số thuốc gây tổn thương gan theo chế : isoniazide, sulfonamide, halothane, valproic acide CÁC BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG DO THUỐC: Có loại tổn thương gan thuốc: ALT ALP ALT: ALP (tỷ lệ) TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAN ≥ 2lần Bình thường Cao ( ≥ 5) TỔN THƯƠNG Ứ MẬT Bình thường ≥ 2lần Thấp ( ≤ 2) HỖN HP ≥ 2lần ≥ 2lần 2-5 lần ĐẶC ĐIỂM VIÊM GAN DO THUỐC  Tiền sử dụng thuốc Hỏi chi tiết liều lượng, thời    ù  gian sử dụng Biểu lâm sàng không chuyên biệt, thường biểu triệu chứng toàn thân, xảy sớm so với vàng da Những nguyên nhân khác phải chẩn đoán loại trừ lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt mô học Tổn thương gan thuốc chồng lên bệnh gan có sẵn, cần lưu ý trường hợp Biểu mô học không chuyên biệt gồm u hạt (granulomas), thâm nhiễm BC toan, giới hạn rõ vùng hoại tử nhu mô lành Nếu biểu mô học không phù MỘT SỐ THUỐC GÂY TỔN THƯƠNG GAN CÁC RỐI LOẠN THUỐC CẤP Viêm gan hoại tử cấp Minocycline, sulphonamide, troglitazone, acetaminophen HC Budd-Chiari Uống estrogen HC ứ mật Amitryptiline,amoxicilline- clavulanide acide,captopril, carpamazepine, chlorpromazine,clarithomicin, estrogens, menbendazole, oxacillin, thiabendazole, tolbutamide, tamoxifen,trimethoprim-sulfamethoxazole Suy gan bùng phát Acetaminophen, bromfenac, fluconazole,ketoconazole,halothane,isoniazide, nitrofurantoin, Propylthiuracil, troglitazole, vaproic acid Tổn thương hỗn hợp : hoại tử öù maät Carbimazole, chlopropamide, dicloxacillin, methimazole, naproxen, phenylbutazole, phenytoin, thioridazine, troglitazone MẠN Viêm gan mạn Alpha-methyldopa, isoniazid, nitrofurantoin, oxyphenisatin Xơ gan Alcohol, alpha-methyldopa, methotrexate TAÏO U Angiosarcoma Arsenic, vinyl chloride, thorotrast Carcinoma đường mật Throrotrast Tăng sinh nốt khu trú Estrogen, thuốc ngừa thai uống Adenoma gan Estrogen, thuốc ngừa thai uống Ung thư tế bào gan Rượu, androgenic steroid ... gây độc gan Có Không Trước ĐTrị : Chẩn đoán xác định >16 Có thể 10-15 đ -4 +1 Sau điều trị : Chẩn đoán xác định >17 Có thể 12 -17 đ VIÊM GAN DO THUỐC CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC Độc gan nội... thương gan thuốc: ALT ALP ALT: ALP (tỷ lệ) TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAN ≥ 2lần Bình thường Cao ( ≥ 5) TỔN THƯƠNG Ứ MẬT Bình thường ≥ 2lần Thấp ( ≤ 2) HỖN HP ≥ 2lần ≥ 2lần 2-5 lần ĐẶC ĐIỂM VIÊM GAN DO THUỐC... VIRUS C maïn : ALT, AST ≥ lần ULN, HCV RNA (+) VIÊM GAN TỰ MIỄN ĐỊNH NGHĨA  Tình trạng viêm gan tự diễn tiến không rõ nguyên đặc trưng : - Viêm gan gian thùy ( interface hepatitis) - Tăng Gamaglobulin