Sổ Tay Nội Khoa Harrison 18th

Kho ng tham chi u cho n Kích thư c th t trái Đ dày vách cm Đ dày thành sau cm Đư ng kính tâm trương cm Đư ng kính th t trái/BSA, cm/m2... TLC FRC RV IC ERV VC..[r]

S N TAY IKHOA 18th Edition TM S N TAY I KHOA L i Nói Đ u Nhóm D ch Cu n sách ‘’S Tay N i Khoa Harrison 18th ’’ đư c biên d ch t cu n Harrison Manual of Medicine 18th N i dung cu n sách g m 18 chương Chương Chăm sóc b nh nhân n i trú Chương C p c u Chương Các tri u ch ng thư ng g p Chương M t và Tai mũi h ng Chương Da li u Chương Huy t h c và Ung thư Chương Truy n nhi m Chương Tim m ch Chương Hô h p Chương 10 Th n - Ti t Ni u Chương 11 Tiêu Hóa Chương 12 D ng - Mi n d ch Chương 13 N i ti t - Chuy n hóa Chương 14 Th n kinh Chương 15 Tâm th n Chương 16 Phòng b nh và Nâng cao s c kh e Chương 17 Tác d ng ph c a thu c Chương 18 Giá tr c a xét nghi m Cu n sách đư c đ i nh s c g ng r t l n c a nhóm d ch ‘’Chia s Ca Lâm Sàng’’ v i trư ng nhóm là Admin Fanpage : Chia S Ca Lâm Sàng Cu i cùng, dù đ r t c g ng quá trình d ch và so n không th tránh kh i nh ng sai sót M i ki n đóng góp xin g i v : Facebook: <https://www.facebook.com/calamsanghay/> Email: chiasecalamsang@gmail.com Xin trân tr ng c m ơn! Ngày 10/11/2016 Nhóm D ch Trư ng nhóm:Admin Page Chia s Ca lâm sàng Facebook: https://www.facebook.com/calamsanghay Tham gia d ch chính: Ph m Th H i Y n Nguy n M nh Th Nguy n Hưng Trư ng Vương Th Hư ng Nguy n Kim Thu Tr n Th Dung Võ Th Di m Hà Đào Th Mai Ng c Nguy n Văn Th ch 10 Hu nh Anh Tu n 11 Truy n Thi n T n Trí Tài B nh Vi n Thanh Nhàn BV Ph i TW- ĐHYHN ĐH Y Dư c TPHCM Đ i H c Y Hà N i ĐH Y Dư c TPHCM Đ i H c Y Hà N i ĐH Y Ph m Ng c Th ch Đ i H c Y Hà N i ĐH Y Ph m Ng c Th ch Đ i H c Y Dư c Hu Đ i H c Tân T o M CL C PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú Đánh giá ban đ u b nh nhân Thăng b ng n gi i/ toan ki m Ch n đoán hình nh n i khoa Các th thu t thư ng g p n i khoa Các nguyên t c h i s c c p c u Đau và u tr đau Đánh giá tình tr ng dinh dư ng Dinh dư ng đư ng ru t và ngoài ru t Truy n máu 30 35 40 46 49 51 54 65 69 PH N C pC u 11 Tr y tim m ch và đ t t 13 Nhi m trùng và shock nhi m trùng 14 Phù ph i c p 74 78 15 H i ch ng suy hô h p c p 16 Suy hô h p 80 83 17 Lú l n, hôn mê 18 Đ t qu 26 10 Đi u tr gi m nh và chăm sóc cu i đ i 12 Shock 86 93 19 Xu t huy t dư i nh n 20 Tăng áp l c n i s và ch n thương s não 21 Chèn ép t y s ng 103 105 112 22 Thi u máu c c b não 23 Tr ng thái đ ng kinh 114 116 v vi M CL C 24 Toan ceton ĐTĐ và hôn mê tăng ALTT 25 H đư ng máu 118 122 26 C p c u b nh nhi m trùng 125 133 138 27 C p c u b nh ung thư 28 Ph n v 29 V t c n, v t đ t và nhi m đ c sinh v t bi n 139 151 155 30 H thân nhi t và b ng l nh 31 Say đ cao 32 Ng đ c và quá li u thu c 33 Vũ khí sinh h c PH N 159 191 Các Tri u Ch ng Thư ng G p 34 S t và phát ban 35 M t m i 209 214 36 Gi m cân 218 37 Đau ng c 221 38 Tr ng Ng c 225 39 Khó th 226 40 Tím tái 229 41 Ho và ho máu 42 Phù 235 ,, 43 Đau b ng 244 248 46 Tiêu ch y, táo bón, kém h p thu 47 Xu t huy t tiêu hóa 253 261 48 Vàng da và đánh giá ch c gan 49 C trư ng 239 44 Bu n nôn, nôn, ch ng ch m tiêu 45 Khó nu t 231 266 275 50 H ch to và lách to 278 51 Thi u máu và đa h ng c u 52 Azotemia và b nh th n 283 287 53 Sưng, đau kh p 294 54 Đau lưng, đau c 298 307 55 Đau đ u M CL C 56 Ng t vii 57 Chóng m t 58 M t th l c c p tính và nhìn đôi 59 Y u và li t 320 324 328 60 Run và r i lo n v n đ ng 61 Th t ngôn 316 332 335 62 R i lo n gi c ng PH N 337 M t và Tai Mũi H ng 63 Các r i lo n th l c, thính l c thư ng g p 343 64 Viêm xoang, viêm h ng, viêm tai và nhi m trùng đư ng hô h p trên khác PH N 65 Khám da 353 Da Li u 66 Các b nh da thư ng g p PH N 363 367 Huy t H c và Ung Thư 67 Tiêu b n máu ngo i vi và t y xương 68 B nh lí dòng h ng c u 375 377 69 Tăng b ch c u và gi m b ch c u 384 70 Ch y máu và r i lo n đông máu 387 395 71 Hóa tr ung thư 72 Lơ xê mi dòng t y; h i ch ng r i lo n sinh t y, tăng sinh t y 403 73 Ung thư dòng lympho 414 74 Ung thư da 75 Ung thư vùng đ u c 432 433 441 76 Ung thư ph i 77 Ung thư vú 428 78 Kh i u đư ng tiêu hóa 79 Ung thư ti t ni u - sinh d c 80 Ung thư ph khoa 447 460 464 81 Quá s n và ung thư n ti n li t 469 M CL C 82 Ung thư chưa rõ nguyên phát 473 83 H i ch ng n i ti t c n ung thư 477 84 H i ch ng th n kinh c n ung thư 480 PH N Truy n Nhi m (Chưa d ch) 85 Ch n đoán b nh nhi m trùng 485 86 Li u pháp kháng khu n 496 87 Nhi m trùng b nh vi n 505 88 Nhi m trùng ngư i suy gi m mi n d ch 89 Viêm n i tâm m c nhi m trùng 90 Nhi m trùng b ng 91 Tiêu ch y nhi m trùng 511 521 532 536 92 Nhi m trùng đư ng sinh d c 93 Nhi m trùng da, mô m m, xương, kh p 94 Nhi m ph c u 95 Nhi m t c u 551 569 580 584 96 Nhi m liên c u, Enterococcus, b ch h u và các vi khu n h Corynebacteria khác 592 97 Nhi m màng não c u và Listeria 603 98 Nhi m Haemophilus, Bordetella, Moraxella, và nhóm HACEK 608 99 B nh vi khu n Gram âm đư ng ru t, Pseudomonas, và Legionella 100 Nhi m vi khu n gram âm khác 101 Nhi m khu n k khí 102 Nhi m Nocardia và Actinomyces 103 Nhi m lao và các Mycobacteria khác 104 B nh Lyme và nhi m xo n khu n không giang mai khác 105 Nhi m Rickettsia 615 627 635 644 649 663 670 106 Nhi m Mycoplasma 107 Nhi m Chlamydia 680 681 108 Nhi m Virus Herpes 109 Nhi m Cytomegalovirus và Epstein-Barr Virus 110 Cúm và b nh đư ng hô h p virus khác 685 694 699 M CL C 111 Nhi m Rubeola, Rubella, quai b , và Parvovirus 112 Nhi m Enterovirus 708 714 113 Nhi m virus côn trùng, đ ng v t c n 718 728 744 114 Nhi m HIV và AIDS 115 Nhi m n m 116 Nhi m n m Pneumocystis 117 Nhi m đơn bào 759 763 118 Nhi m giun và kí sinh trùng PH N Tim M ch 119 Khám lâm sàng tim 120 Đi n tâm đ 778 795 800 121 Thăm khám tim không xâm nh p 805 811 815 122 B nh tim b m sinh 123 B nh van tim ngư i l n 124 B nh tim và viêm tim 822 828 834 125 B nh màng ngoài tim 126 Tăng huy t áp 127 H i ch ng chuy n hóa 128 Nh i máu tim ST chênh (STEMI) 129 Đau th t ng c KOD và NMCT không ST chênh 130 Đau th t ng c n đ nh 842 844 855 858 131 R i lo n nh p tim ch m 864 132 R i lo n nh p tim nhanh 867 133 Suy tim và tâm ph m n 879 887 134 B nh đ ng m ch ch 135 B nh m ch máu ngo i vi 136 Tăng áp ph i PH N 890 895 Hô H p 137 Đo ch c hô h p và xét nghi m ch n đoán b nh ph i 138 Hen ph qu n 139 B nh hô h p môi trư ng 140 B nh ph i t c ngh n m n tính 899 907 911 915 M CL C 141 Viêm ph i, giãn ph qu n, apxe ph i 142 Thuyên t c ph i và huy t kh i tĩnh m ch sâu 143 B nh ph i k 920 929 933 144 B nh màng ph i và trung th t 939 145 R i lo n thông khí 945 146 Ng ng th ng 947 PH N 10 Th n - Ti t Ni u 147 Ti p c n b nh nhân có b nh th n 148 Suy th n c p 949 954 149 B nh th n m n và tăng ure máu 150 L c máu 960 963 151 Ghép th n 152 B nh c u th n 153 B nh ng th n 154 Nhi m trùng đư ng ni u và viêm bàng quang k 155 B nh m ch máu th n 156 S i th n 991 998 1001 Tiêu Hóa 159 B nh viêm ru t 1005 1011 160 B nh đ i tr c tràng 1016 161 S i m t, viêm túi m t, viêm đư ng m t 1021 1026 163 Viêm gan c p 164 Viêm gan m n 1032 1039 165 Xơ gan và b nh gan rư u 166 Tăng áp tĩnh m ch c a PH N 12 978 986 158 Viêm loét d dày và b nh liên quan 162 Viêm t y 968 157 T c ngh n đư ng ni u PH N 11 965 D 1051 1057 ng, Mi n D ch Lâm Sàng, Th p Kh p 167 B nh quá m n t c thì 168 B nh suy gi m mi n d ch nguyên phát 1061 1066 M CL C 169 Lupus, VKDT, và b nh mô liên k t khác 170 Viêm m ch 1070 1078 171 Viêm c t s ng dính kh p 172 Viêm kh p v y n n 1082 1085 173 Viêm kh p ph n ng 174 Thoái hóa kh p 1091 1096 1100 178 B nh thoái hóa d ng b t 1102 N i Ti t và Chuy n Hóa 179 B nh c a n yên trư c và vùng dư i đ i 180 Đái tháo nh t và h i ch ng SIADH 181 B nh n giáp 1113 186 R i lo n sinh d c n 1137 1144 1150 187 Tăng và gi m calci máu 1159 188 B nh loãng xương và nhuy n xương 1167 190 B nh th a s t, B nh Porphyrin, and B nh Wilson PH N 14 1116 1126 185 R i lo n sinh d c nam 189 Tăng lipid máu 1105 .1134 184 Đái tháo đư ng 182 B nh n thư ng th n 183 Béo phì 1089 176 B nh xương kh p khác 177 B nh Sarcoid 1087 175 Gout, Gi Gout, và b nh liên quan PH N 13 xi 1172 1180 Th n Kinh 191 Khám th n kinh 192 Ch n đoán hình nh th n kinh 193 Co gi t và đ ng kinh 1187 1197 1199 194 Suy gi m trí nh 1212 195 B nh Parkinson 1221 1227 196 Th t u 197 ALS và b nh th n kinh v n đ ng khác 198 R i lo n th n kinh t ch 1231 1235 M CL C 199 200 201 202 203 204 205 206 207 Đau th n kinh sinh ba, Li t Bell và b nh th n kinh s khác 1243 B nh t y s ng 1251 Kh i u th n kinh 1257 B nh đa xơ c ng 1262 Viêm màng não, viêm não c p 1270 Viêm màng não m n tính 1283 B nh th n kinh ngo i biên: H i ch ng Guillain-Barre .1292 B nh c 1302 B nh lí 1306 PH N 15 Tâm Th n và Nghi n Ch t (Chưa d ch) 208 R i lo n tâm th n 209 Các thu c tâm th n 210 R i lo n ăn 211 Nghi n rư u 1340 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e 215 Phòng b nh tim m ch 1361 1365 218 S c kh e ph n 1345 1350 216 Phòng và phát hi n s m ung thư 1372 1375 Tác D ng Ph C a Thu c 219 Tác d ng ph c a thu c PH N 18 1336 214 Tiêm ch ng và khuy n cáo cho ngư i du l ch Ph n 17 1333 213 Sàng l c các b nh thông thư ng 217 Cai thu c lá 1324 212 L m d ng ch t gây nghi n PH N 16 1315 1379 Giá Tr C a Xét Nghi m 220 Giá tr xét nghi m có ý nghĩa lâm sàng 1393 PH N Chăm sóc b nh nhân n i trú CH ƯƠ NG Đánh giá ban đ u và Nh p vi n b nh nhân n i trú B nh nhân đư c nh p vi n (1) h đư c bác sĩ đưa m t ch n đoán mà không đ an toàn ho c ho c hi u qu b nh nhân ngo i trú; ho c (2) h có b nh lý c p tính và ph i làm nh ng xét nghi m, nh ng can thi p, và u tr n i trú Quy t đ nh nh p vi n m t b nh nhân g m xác đ nh khoa b nh nhân c n vào (ví d , medicine, ti t ni u, th n kinh), m c đ chăm sóc (theo dõi, general floor, telemetry, ICU), và các tư v n c n thi t Khi nh p vi n c n ghi rõ thông tin liên l c c a b nh nhân và gia đình, và đ thông báo nh ng s vi c b nh vi n B nh nhân thư ng có nhi u bác sĩ, và d a trên b n ch t c a các v n đ lâm sàng, h thư ng liên l c đ khai thác ti n s cái b nh lí liên quan và đ chăm sóc b nh nhân lúc và sau vi n Các h sơ y t n t h a h n s t o u ki n đ liên l c các thông tin y t gi a các bác sĩ, b nh vi n và các d ch v chăm sóc s c kh e khác Ph m vi b nh t t c a n i khoa là r t l n Trong m t ngày m t d ch v chăm sóc y t thông thư ng, th t không d dàng cho các bác sĩ, đ c bi t residents in training, đ nh n 10 b nh nhân v i 10 ch n đoán khác nh hư ng trên 10 quan khác V i s đa d ng c a b nh t t, u quan tr ng là ph i có tính h th ng và nh t quán ti p c n b nh nhân m i Các bác sĩ thư ng lo l ng v vi c m c l i Ví d kê m t kháng sinh không đúng cho m t ngư i b viêm ph i ho c tính toán sai li u c a heparin cho m t b nh nhân b huy t kh i tĩnh m ch sâu (DVT) Tuy nhiên, các l i thi u sót thư ng ph bi n và có th d n đ n k t qu là b nh nhân b b qua nh ng can thi p có th c u s ng h Ví d đơn gi n như: không ki m tra biland lipid cho b nh nhân b b nh đ ng m ch vành, không kê thu c ƯCMC (ACE) cho m t b nh nhân ti u đư ng có albumin ni u, ho c là quên cho b nh nhân gãy xương ch u loãng xương u ng calci, vitamin D, và m t bisphosphonate đư ng u ng B nh nhân u tr n i trú thư ng ch chú tr ng vào ch n đoán và u tr nh ng v n đ n i khoa c p tính Tuy nhiên, ph n l n b nh nhân có nhi u v n đ nh hư ng trên nhi u quan, và th t quan đ ngăn ng a các bi n ch ng t i b nh viên Ngăn ng a các bi n ch ng b nh vi n ph bi n, huy t kh i tĩnh m ch sâu, loét d dày, nhi m trùng chéo, té ngã, mê s ng, và loét t đè, là m t khía c nh quan tr ng c a chăm sóc s c kh e b nh nhân n i khoa nói chung M t các ti p c n th ng nh t ti p nh n b nh nhân giúp đ m b o toàn di n và nh ng ch đ nh rõ ràng có th đư c vi t và th c hi n m t cách k p th i M t s thu t nh s r t h u ích vi t ch đ nh nh p vi n M t danh sách ki m tra đ nh p viên đư c đ xu t bên dư i; PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú Nó g m m t s bi n pháp can thi p nh m ngăn ch n bi n ch ng thư ng g p b nh vi n H th ng nh p l nh b ng máy tính c a h u ích thi t k đ nh c nh c u c a m nh l nh nh p vi n Tuy nhiên, nh ng u này không nên đư c s d ng đ lo i tr các m nh l nh phù h p cho các nhu c u c a m t b nh nhân riêng l Danh sách ki m tra: D U HI U SINH T N VÀ KHÁM LÂM SÀNG • Ti p nh n: vào khoa (N i khoa, Ung thư, ICU); tình tr ng (c p tính ho c theo dõi thêm) • Ch n đoán: làm các công vi c đ ch n đoán s m • Bác sĩ: tên c a chuyên gia, bác sĩ, n i trú, sinh viên chăm sóc b nh nhân • Cách lí: cách li ti p xúc ho c qua hô h p, lí • Telemetry: Ch đ nh theo dõi và máy theo dõi • DHST: t n s , đ c bi t là KMĐM và huy t áp tư th • Đ t đư ng truy n TM, truy n d ch, dinh dư ng ngoài ru t (Chương 2) • Đi u tr : hô h p, v t lí tr li u, ho t đ ng tr li u • D ng: lo i ph n ng di ng • Xét nghi m: CTM, hóa sinh, đông máu, test đ c hi u • CĐHA: CT, siêu âm, ch p m ch, n i soi • Sinh ho t: hư ng d n l i, khuân vác, tránh ngã • Ch đ ăn: g m ăn qua mi ng, sonde • Phòng viêm loét d dày: dùng thu c PPI ho c misoprostol cho b nh nhân nguy cao • Heparin ho c thu c (warfarin, băng chân áp l c) d phòng huy t kh i tĩnh m ch sâu • Rút sonde Foley và các đư ng truy n không c n thi t phòng nhi m khu n • Chăm sóc da: phòng loét tì đè và chăm sóc v t thương • Đo CNHH: phòng x p ph i, viêm ph i b nh vi n • Calcium, vitamin D, và bisphosphonates n u dùng corticoid, gãy xương, loãng xương • Thu c UCMC và aspirin: dùng cho t t c b nh nhân có b nh m ch vành, ĐTĐ • Lipid máu: đánh giá và u tr cho t t c b nh nhân có b nh tim m ch • ECG: b nh nhân >50 tu i lúc nh p vi n • Xquang: xquang ng c, b ng; đánh giá ng NKQ • Thu c: theo đơn thu c c a bác sĩ Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m C HƯƠNG Có th ghi nh “Stat DRIP” đ d dàng cách s d ng thu c (stat, daily, round-the-clock, IV, and prn medications) Đ thu n l i cho bác sĩ, nên đưa các thu c hay dùng (prn medications) acetaminophen, diphenhydramine, thu c nhu n tràng, thu c ng CH ƯƠNG Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m NATRI R i lo n n ng đ Natri [Na+] là nguyên nhân c a ph n l n các trư ng h p b t thư ng v cân b ng n i môi, nó làm thay đ i s liên quan t l c a Natri và nư c S r i lo n cân b ng Na+, ngư c l i, tham gia vào s thay đ i lư ng d ch ngo i bào, ho c tăng hay gi m th tích máu S trì “lư ng d ch lưu hành hi u qu ” đ t đư c b ng cách thay đ i lư ng Natri bài ti t qua đư ng ti u, đó cân b ng H2O đ t đư c b ng cách thay đ i c H2O nh p và H2O xu t qua đư ng ni u (B ng 2-1) R i lo n có th là k t qu c a s m t cân b ng c H2O và Na+ Ví d , m t b nh nhân có th có lư ng Na+ ni u th p là tăng tái h p thu NaCl ng th n; s tăng c a arginine vasopressin (AVP) — ch t giúp cân b ng th tích máu lưu thông hi u qu (Table 2-1)— máu s làm cho th n tăng tái h p thu H2O và đưa đ n h Natri máu 䡵 H NATRI MÁU Là [Na+] huy t <135 mmol/L và là r i lo n n gi i thư ng g p nh t b nh nhân t i b nh vi n Tri u ch ng bao g m bu n nôn, nôn, m t m i, hôn mê, và m t phương hư ng; n u n ng (<120 mmol/L) và/ho c x y đ t ng t, co gi t, t t k t trung tâm, hôn mê, ho c có th t vong (xem Tri u Ch ng H Natri Máu C p, bên dư i) H Natri máu h u h t là k t qu c a tăng AVP máu và/ho c tăng nh y c m c a th n v i AVP; m t ngo i l đáng chú ý ch đ ăn ít ch t hoàn tan (“beer potomania”), đó gi m bài ti t ch t hòa tan nư c ti u m t cách đáng k không đ đ giúp bài ti t h t lư ng H2O dư th a Có [Na+] huy t không đ thông tin đ ch n đoán v lư ng Na+ th ; h Natri máu ch y u là m t r i lo n c a cân b ng n i môi B nh nhân h Natri máu đư c phân lo i thành nhóm, ph thu c vào tr ng thái lư ng d ch th : h natri máu th tích tu n hoàn gi m, th tích tu n hoàn bình thư ng, và th th tích tu n hoàn tăng (Fig 2-1) C d ng c a h Natri máu chia s m t cách phóng đ i, “không áp su t th m th u” tăng có AVP lưu hành, m t d ng c a gi m áp su t th m th u huy t Đáng chú ý, h Natri máu thư ng nhi u y u t ; trên lâm sàng có nh ng y u t kích thích gi m áp su t th m th u có th làm ti t AVP và tăng nguy h Natri máu bao g m thu c, đau, bu n nôn, và luy n t p g ng s c PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú B NG 2-1 ĐI U HÒA ASTT VÀ ĐI U HÒA TH TÍCH Đi u hòa ASTT Đi u hòa th tích C m nh n gì ASTT huy t tương Lư ng d ch lưu hành hi u qu V trí c m nh n Receptors th m Xoang đ ng m ch c nh th u vùng Đ ng m ch hư ng tâm dư i đ i Tâm nhĩ Cơ quan ph n AVP H th n kinh giao c m ng kích thích Khát H Renin-angiotensin-aldosterone ANP/BNP AVP nh hư ng Th m th u ni u Th i Natri qua đư ng ni u th nào Trương l c m ch máu Nh p H2O Chú ý: See text for details Chú thích: ANP, atrial natriuretic peptide; AVP, arginine vasopressin; BNP, brain natriuretic peptide, ASTT: áp su t th m th u Ngu n: Adapted from Rose BD, Black RM (eds): Manual of Clinical Problems in Nephrology Boston, Little Brown, 1988; with permission Xét nghi m c n lâm sàng c n làm cho b nh nhân h Natri máu g m đo áp l c th m th u huy t đ lo i tr “gi h Natri máu” tăng lipid máu ho c t ăng protein máu Glucose huy t nên xét nghi m ; Na + huy t gi m 1.4 mM c ho m i 100mg/dL glucose tăng, glucose kéo H2O t t bào Tăng Kali máu g i ý suy n thư ng th n ho c h Aldosterone; tăng blood urea nitrogen (BUN) và creatinine g i ý nguyên nhân t th n Đi n gi i và áp su t th m th u nư c ti u là xét nghi m đư c ch đ nh đánh giá ban đ u c a h Natri máu C th , Na + nư c ti u <20 meq/L là phù h p v i h Natri máu th tích máu gi m lâm sàng không có “gi m th tích máu,” h i ch ng Na +-avid gi ng suy tim sung huy t (CHF) (Fig 2-1) ASTT nư c ti u <100 mosmol/kg g i ý tình tr ng u ng nhi u nư c ho c, h i m , g i m nh p c h t hòa tan; ASTT nư c ti u >400mosmol/kg g i ý dư th a AVP nó đóng vai trò chi ph i nhi u , t rong giá tr trung bình phù h p v i nhi u y u t sinh lý b nh (v í d , AVP d th a là m t ph n c a u ng nhi u ) C u i cùng , t rong vài b i c nh lâm sàng , t uy n giáp , t uy n thư ng th n , v à c h c c a n yên c n đư c ki m tra H Natri máu th tích máu gi m Th tích máu gi m có nguyên nhân t th n và ngoài th n liên quan t i h Natri máu Nguyên nhân t i th n gây gi m th tích máu bao g m suy th n và gi m Aldosterone, các b nh lí th n gây m t mu i (v.d., b nh th n trào ngư c, ho i t ng th n c p không thi u ni u), l i ti u, và l i ti u th m th u Na+ nư c ti u thư ng >20 meq/L nh ng trư ng h p có th <20 meq/L trư ng h p h Natri máu k t h p dùng l i ti u n u Đánh giá th tích máu Gi m th tích máu • T ng nư c th • T ng Natri th Bình thư ng (không phù) • T ng nư c th • T ng Natri th UNa >20 UNa <20 UNa >20 Th n hư L i ti u quá li u Thi u Mineralcorticoid Salt-losing deficiency Nư c ti u ki m v i nhi m toan ng th n và nhi m ki m chuy n hóa Nư c ti u có ceton L i ti u th m th u H i ch ng não phí mu i T n thương ngoài th n Nôn Tiêu ch y T o khoang d ch th ba B ng Viêm t y c p Ch n thương Thi u h t Glucocorticoid Suy giáp Stress Thu c H i ch ng ADH không thích h p SƠ Đ 2-1 Ti p c n ch n đoán H Natri máu Tăng th tích máu • T ng nư c th • T ng Natri th UNa >20 Suy th n c p ho c m n UNa <20 H i ch ng th n hư Xơ gan Suy tim PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú tra sau lâu dài sau dùng thu c Nguyên nhân ngoài th n bao g m m t qua đư ng d dày ru t (v.d., nôn, tiêu ch y, tube drainage) và m t qua đư ng da (m hôi, b ng); Na+ nư c ti u thư ng <20 meq/L Gi m th tích máu gây tác đ ng m nh đ n th n kinh th d ch, các h th ng s giúp b o t n kh i lư ng lưu thông hi u qu , h RAA, h th n kinh giao c m, và AVP (B ng 2-1) Tăng AVP tu n hoàn d n đ n tăng gi H2O th , đưa đ n h Natri máu Đi u tr t i ưu c a H Natri máu th tích máu gi m ki m soát lư ng d ch, b ng dung d ch tinh th đ ng trương, như, NaCl 0.9% (“dd mu i bình thư ng”) N u ti n s g i ý h Natri máu này tr nên m n tính t n t i 48 h, chăm sóc nên chú ý tránh quá t i d ch (xem bên dư i), nó có th d dàng x y n ng đ AVP gi m m nh đ đáp ng v i lư ng d ch đư c truy n; N u c n thi t, theo dõi c Desmopressin (DDAVP) và lư ng d ch có th ngăn c n s u ch nh c a h Natri máu (xem bên dư i) H Natri máu th tích máu tăng Các nguyên nhân gây phù (suy tim m n, xơ gan, và h i ch ng th n hư) thư ng g n li n v i m c đ h Natri máu t nh đ n trung bình ([Na+] = 125–135 mmol/L); th nh tho ng, nh ng b nh nhân b suy tim n ng ho c xơ gan có th có [Na+] <120 mmol/L Sinh lý b nh gi ng v i h Natri máu th tích máu gi m, ngo i tr “th tích lưu thông hi u qu ” tăng các y u t gây b nh c th , như, gi m ch c tim, giãn m ch ngo i vi xơ gan, và gi m albumin máu h i ch ng th n hư M c đ h Natri máu là m t ch s gián ti p đánh giá ho t đ ng c a h th n kinh th d ch (Table 2-1) và là m t ch s quan tr ng tiên lư ng h Natri máu th tích máu tăng Qu n lí b nh bao g m u tr các r i lo n bên dư i (như, gi m h u gánh cho b nh nhân suy tim, ch c hút lư ng l n d ch báng xơ gan, li u pháp mi n d ch vài th c a h i ch ng th n hư), h n ch Na+, li u pháp l i ti u, và, m t vài b nh nhân, h n ch H2O Các thu c đ i v n Vasopressin (như, tolvaptan và conivaptan) có hi u qu h Natri máu bình thư ng có c xơ gan và suy tim m n H Natri máu th tích máu bình thư ng H i ch ng ADH không thích h p (SIADH) đ c trưng b i ph n l n các case h Natri máu th tích máu bình thư ng Các nguyên nhân khác c a h Natri máu th tích máu bình thư ng bao g m c giáp và suy thư ng th n th phát b nh n yên; đáng chú ý, dư th a n ng đ corticoid có th làm s t gi m nhanh chóng n ng đ AVP tu n hoàn và u ch nh quá m c c a [Na +] huy t (xem bên dư i) Nguyên nhân thư ng g p nh t c a SIADH bao g m b nh ph i (như, viêm ph i, lao, tràn d ch màng ph i) và b nh h th n kinh trung ương (CNS) (như, kh i u, xu t huy t dư i nh n, viêm màng não); SIADH x y nh ng ngư i có kh i u ác tính (như, ung thư t bào nh ph i) và thu c (như, các ch t c ch tái h p thu serotonin có ch n l c, thu c ch ng tr m c m lo i vòng, nicotine, vincristine, chlorpropamide, carbamazepine, thu c gi m đau gây nghi n, thu c ch ng lo n th n, cyclophosphamide, ifosfamide) Đi u tr t i ưu c a h Natri máu th tích máu bình thư ng bao g m u tr t t các r i lo n bên dư i Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m C HƯƠNG H n ch H2O <1 L/d là n n t ng c a u tr , có th không hi u qu ho c dung n p kém Tuy nhiên, các ch t đ i v n vasopressin có hi u qu vi c u ch nh [Na+] huy t SIADH L a ch n thay th bao g m dùng chung l i ti u quai đ c ch ch ngư c dòng và làm gi m n ng đ nư c ti u, k t h p v i viên mu i đư ng u ng đ ngăn ng a tình tr ng thu c l i ti u gây m t mu i và đưa đ n Natri máu H Natri máu c p có tri u ch ng H Natri máu c p có tri u ch ng là m t c p c u y khoa; gi m đ t ng t n ng đ Na+ huy t tương có th vư t quá kh u ch nh c a não đ u ch nh lư ng d ch n i bào, d n đ n phù não, co gi t, và t vong Ph n , đ c bi t là ph n ti n mãn kinh, d b đ l i di ch ng; h u qu v th n kinh là tương đ i hi m g p b nh nhân nam Nhi u b nh nhân b h Natri máu là nhân viên y t , bao g m truy n d ch c trương cho b nh nhân giai đo n h u ph u, kê đơn l i ti u Thiazide, chu n b n i soi, ho c truy n Glycine ph u thu t U ng nhi u là nguyên nhân gây gi m AVP có th d n đ n h Natri máu c p, tăng lư ng H2O các bài luy n t p th l c n ng, như, ch y marathon C ác lo i thu c l c gây nghi n [methylenedioxymethamphetamine (MDMA)] có th gây h Natri máu c p, nhanh chóng gây ti t AVP và gây khát nư c Tri u ch ng n ng x y n ng đ tương đ i th p c a [Na+] huy t Bu n nôn và nôn thư ng là tri u ch ng báo trư c c a m t tình tr ng n ng Tri u ch ng quan tr ng kèm là suy hô h p, có th d n đ n tăng n ng đ CO2 máu làm cho suy gi m h th n kinh trung ương ho c n ng đ CO2 máu bình thư ng d n đ n tri u ch ng th n kinh, phù ph i không tim; s thi u oxy máu s khu ch đ i nh hư ng c a b nh não h Natri máu ĐI U TR H Natri máu Có ba cân nh c quan tr ng u tr h Natri máu Đ u tiên, s hi n di n, v ng m t, và/ho c m c đ nghiêm tr ng c a các tri u ch ng quy t đ nh tính c p bách c a u tr (xem u tr h Natri máu c p bên dư i) Th hai , nh ng b nh nhân có h Natri máu kéo dài >48 h (“H Natri máu m n”) là nguy gây h i ch ng h y myelin th m th u, thư ng g p là h y myelin c u não, n u Na + huy t đã đư c u tr >10–12 mM 24h đ u và/ho c >18 mM 48h đ u Th ba, các can thi p, mu i ưu trương ho c đ ng v n vasopressin, r t khó lư ng, b t bu c theo dõi Na+ huy t (m i 2–4 h) Đi u tr c Natri máu c p nên bao g m mu i ưu trương đ tăng nhanh Na+ huy t v i 1–2 mM/h đ n m c đ t đ 4–6 mM; s gia tăng này thư ng đ đ làm gi m b t các tri u ch ng c p tính, sau đó s d ng guidelines cho h Natri máu m n là phù h p (xem bên dư i) M t s công th c đư c tìm đ c tính lư ng d ch ưu trương c n thi t; m t các ph bi n là tính lư ng “Na+ thi u h t”, Na+ thi u = 0,6 × cân n ng × ([Na+] m c tiêu – [Na+] b nh nhân) PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú B t k phương pháp nào đư c s d ng đ xác đ nh t l c a dung d ch mu i ưu trương, s gia tăng [Na+] huy t có th r t khó lư ng, sinh lý bên dư i thay đ i m t cách nhanh chóng; [Na+] huy t nên đư c theo dõi m i 2-4h và sau u tr v i mu i ưu trương Vi c b sung O2 và h tr thông khí có th quan tr ng h Natri máu c p, n u b nh nhân đã có bi n ch ng phù ph i c p ho c suy hô h p tăng CO2 máu L i ti u quai tiêm tĩnh m ch s giúp u tr phù ph i c p và làm tăng bài ti t H2O b ng cách can thi p vào h th ng l c c a th n Đáng chú ý là đ ng v n vasopressin không có vai trò u tr h Natri máu c p T l u ch nh nên tương đ i ch m h Natri máu m n (<10–12 mM 24h đ u và <18 mM 48h đ u), vì đ tránh h i ch ng h y myelin th m th u Đ ng v n Vasopressin có tác đ ng tích c c SIADH và h Natri máu th tích máu tăng suy tim ho c xơ gan B nh nhân nên xác đ nh chính xác [Na+] huy t đ đáp ng v i đ ng v n vasopressin, mu i ưu trương, ho c mu i đ ng trương (trong h Natri máu th tích máu gi m m n tính), h Natri máu có th an toàn ho c n đ nh b ng cách ki m soát các đ ng v n vasopressin DDAVP và ki m soát lư ng H2O, thông thư ng dùng Dextrose 5%; nh c l i, giám sát ch t ch [Na+] huy t là c n thi t đ u ch nh u tr 䡵 TĂNG NATRI MÁU Hi m chung v i tăng th tích máu, n u có thì thư ng là th y thu c, như, qu n lí c a Natri bicarbonate ưu trương Thư ng g p hơn, tăng Natri máu là k t qu c a s k t h p H2O và lư ng d ch thâm h t, đó lư ng H2O m t nhi u Na+ m t Ngư i già b gi m kh khát và/ho c ít u ng nư c là nguy cao nh t c a tăng Natri máu gi m lư ng H2O nh p vào Các nguyên nhân m t H2O qua th n là l i ni u th m th u tăng đư ng huy t, l i ti u sau t c ngh n, ho c thu c (thu c c n quang, mannitol, etc.); L i ti u x y đái tháo nh t (DI) trung ương ho c ngo i biên (Chương 51) b nh nhân có tăng Natri máu th n m t H2O, r t quan tr ng xác đ nh s lư ng nư c m t di n h ng ngày ngoài vi c tính toán lư ng H2O thâm h t (B ng 2-2) ĐI U TR Tăng Natri máu Ti p c n u tr tăng Natri máu đư c nêu rõ B ng 2-2 Cũng gi ng v i h Natri máu, nên u ch nh lư ng H2O thâm h t m t cách t t đ tránh bi n ch ng th n kinh, gi m lư ng [Na+] huy t 48–72 h Ph thu c vào huy t áp ho c tình tr ng lâm sàng, có th u tr b t đ u v i dung d ch mu i c trương (1/4 ho c 1/2 mu i bình thư ng); đư ng huy t nên đư c theo dõi b nh nhân đư c u tr v i lư ng d ch l n Dextrose 5%, gây tăng đư ng huy t sau đó Tính toán lư ng n gi i - H2O đư c th i b i th n là c n thi t nên đánh giá h ng ngày, lư ng H2O m t liên t c b nh nhân đái tháo nh t trung ương ho c ngo i biên (B ng 2-2) Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m C HƯƠNG B NG 2-2 ĐI U CH NH C A H NATRI MÁU H2O thi u h t Ư c tính t ng lư ng nư c c a th (TBW): 50–60% cân n ng (kg) tùy thu c vao thành ph n th Tính toán lư ng nư c thi u h t: [(Na+-140)/140] × TBW Thêm lư ng nư c thi u h t t 48–72 h Lư ng H2O m t Tính toán lư ng nư c thoát ra, CeH2O: ⎛ U U ⎞ C eH 2O V ⎜⎜1− Na K ⎟⎟ S Na ⎠ ⎝ V là th tích nư c ti u, UNa là [Na+] ni u, UK là [K+] ni u, và SNa là [Na+] huy t M t kín đáo ~10 mL/kg m t ngày: ít n u thông thoáng, nhi u n u s t T ng c ng Thêm các thành ph n đ xác đ nh H2O thi u h t và H2O m t đi; u ch nh lư ng H2O thi u h t trên 48–72h và lo i b H2O m t h ng ngày Các li u pháp u tr khác có th có ích vài trư ng h p tăng Natri máu Nh ng b nh nhân m c đái tháo nh t trung ương có th đáp ng v i s u n c a DDAVP Nh ng b nh nhân m c đái tháo nh t ngo i biên lithium có th làm gi m tình tr ng ti u nhi u v i amiloride (2.5-10 mg/ngày) ho c hydrochlorothiazide (12.5-50 mg/ngày) ho c k t h p c hai Nh ng lo i l i ti u này đư c cho là tăng tái h p thu H2O ng lư n g n và gi m th i tr mu i ng lư n xa, qua đó làm gi m đa ni u; Amiloride làm gi m s thâm nh p c a lithium vào các t bào đích ng lư n xa b ng cách c ch kênh amiloride-kênh bi u mô nh y c m Natri (ENaC) Đáng chú ý, nhiên, ph n l n b nh nhân có lithium gây đái tháo nh t ngo i biên có th không b m t nư c tăng lư ng H2O nh p vào Th nh tho ng, NSAIDs đư c dùng đ u tr đa ni u đái tháo nh t trung ương, gi m tác đ ng tiêu c c c a prostaglandins nư c ti u; Tuy nhiên, kh gây đ c cho th n c a NSAIDs làm cho nó ít đư c s d ng KALI POTASSIUM Kali (K+) là cation chính n i bào, bàn v nh ng r i lo n c a cân b ng K+ ph i xem xét nh ng thay đ i vi c trao đ i K+ gi a n i bào và ngo i bào (K+ ngo i bào chi m <2% t ng lư ng K+ th ) Insulin, các đ ng v n 2-adrenergic, và nhi m ki m có xu hư ng đưa K+ vào t bào; nhi m toan, thi u h t insulin, ho c tăng ASTT c p (như, sau u tr 10 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú v i mannitol or Dextrose 50%) thúc đ y s thoát ho c làm gi m h p thu K+ M t h qu là ho i t mô và thoát K+ có th gây nên tăng Kali máu n ng, đ c bi t b i c nh c a ch n thương th n c p tính Tăng Kali máu tiêu vân là thư ng g p nh t, nơi d tr K+ th là cơ; tăng Kali máu đáng chú ý h i ch ng ly gi i t bào u Th n đóng vai trò quan tr ng th i tr K+ M c dù K+ đư c v n chuy n d c theo toàn b nephron, nó là các t bào g c c a t ng đo n và h p l i thành ng góp có vai trò bài ti t K+ Na vào t bào qua các k nh amiloride t o n tích âm lòng ng, làm Kali v n chuy n th đ ng vào lòng ng th n M i liên h này là chìa khóa đ hi u rõ v các r i lo n c a Kali Ví d , decreased distal delivery of Na+ tends to blunt the ability to excrete K+, d n đ n tăng Kali máu B t thư ng h RAA có th gây nên c h ho c tăng Kali máu; Aldosterone có nh hư ng chính th i tr Kali, tăng ho t đ ng c a kênh ENaC và qua đó khu ch đ i l c đ th i K+ qua màng đ nh c a các t bào g c 䡵 H KALI MÁU Nh ng nguyên nhân chính gây h Kali máu đã đư c đ c p B ng 2-3 Các lo n nh p nhĩ và th t là nh ng h u qu nghiêm tr ng nh t c Kali máu Nh ng b nh nhân đ ng th i thi u h t Mg và/ho c u tr digoxin càng làm tăng nguy c a lo n nh p Các bi u hi n lâm sàng khác bao g m y u cơ, nó có th phát hi n [K+] huy t <2.5 mmol/L, và, n u h Kali máu lâu dài có th gây tăng huy t áp, t c ru t, ti u nhi u, nang th n, và th n chí là suy th n Nguyên nhân c a h Kali máu thì thư ng rõ ràng t ti n s , thăm khám, và/ho c xét nghi m CLS Tuy nhiên, h Kali máu dai d ng thì c n chi ti t hơn, đánh giá m t cách h th ng (Sơ đ 2-2) CLS ban đ u nên bao g m n gi i đ , BUN, creatinine, ASTT huy t thanh, Mg2+, và Ca2+, công th c máu, và pH nư c ti u, ASTT, creatinine, và n gi i Đ th m th u huy t và nư c ti u c n thi t đ tính gradient K+ ngang qua t bào ng th n, n u <3 thì có s hi n di n c a h Kali máu (xem h Kali máu) B NG 2-3 CÁC NGUYÊN NHÂN C A H KALI MÁU I Gi m nh p vào A Thi u ăn B Ăn đ t sét II Tái phân b vào các t bào A Acid-base Nhi m ki m chuy n hóa B Hormonal Insulin Tăng ho t đ ng c a h giao c m tim, t n thương vùng đ u -adrenergic: sau nh i máu Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m C HƯƠNG 11 B NG 2-3 CÁC NGUYÊN NHÂN C A H KALI MÁU (ti p) Đ ng v n 2-Adrenergic: giãn ph qu n, gi m co th t t cung Đ i v n -Adrenergic Li t chu kì nhi m đ c giáp Kích thích Na+/K+-ATPase: theophylline, caffeine C Tr ng thái đ ng hóa Vitamin B12 ho c B9 (t o h ng c u) Y u t kích thích dòng b ch c u h t-đ i th c bào (t o b ch c u) T t c các lo i dinh dư ng ngoài đư ng tiêu hóa D Khác H Kali máu gi t o H thân nhi t Li t chu kì h Kali máu gia đình Ng đ c Bari: c ch h th ng các kênh K+ III Tăng m t A Ngoài th n M t qua đư ng tiêu hóa (tiêu ch y) M t qua da (m hôi) B T i th n Tăng th i Natri ng xa: l i ti u, l i ti u th m th u, b nh c u th n gây m t mu i Tăng th i Kali a Ti t Mineralocorticoid: tăng aldosterone nguyên phát [u tăng ti t aldosterone (APAs)], tăng s n thư ng th n nguyên phát ho c m t bên (PAH ho c UAH), tăng aldosterone vô (IHA) tăng s n thư ng th n hai bên và u thư ng th n, tăng aldosterone gia đình (FH-I, FH-II, tăng s n thư ng th n b m sinh), tăng aldosterone th phát (tăng huy t áp ác tính, u tăng ti t renin, h p đ ng m ch th n, gi m th tích máu), h i ch ng Cushing, h i ch ng Bartter, h i ch ng Gitelman b Th a mineralocorticoid: thi u h t 11 -dehydrogenase-2 di truy n (syndrome of apparent mineralocorticoid excess), c ch 11 -dehydrogenase-2 (glycyrrhetinic/ glycyrrhizinic acid và/ ho c carbenoxolone; cam th o, th c ph m đóng h p, thu c), h i ch ng Liddle [ho t hóa kênh Na+ bi u mô di truy n (ENaC)] c Distal delivery of anion không tái h p thu đư c: nôn, hút d ch d dày, Nhi m toan ng th n, toan keton đái tháo đư ng, hít thu c dán (l m d ng toluene), các d n xu t penicillin (penicillin, nafcillin, dicloxacillin, ticarcillin, oxacillin, và carbenicillin) Thi u h t Magie, amphotericin B, h i ch ng Liddle 12 Có Đi u tr H Kali máu (K+ máu<3.5 mmol/l) C p c u? Có Đi u tr và đánh giá l i Có Gi h Kali máu? Ti n s , thăm khám lâm sàng & xét nghi m CLS Có b ng ch ng tiêu th th p Có B ng ch ng s thay đ i màng t bào Không Không <15 mmol/ngày HO C <15 mmol/g Cr >15 mmol/g Cr HO C >15 mmol/ngày M t ngoài th n/m t xa th n Renal loss TTKG Tr ng thái Acid-base >4 Không tái h p thu các anion khác HCO3– -Hippurate -Penicillins Bình thư ng -Ra m hôi Đi u tr đ c hi u -Dư insulin -Đ ng vân 2-adrenergic -FHPP -Cư ng giáp -Ng đ c Bari -Theophylline -Chloroquine K+ni u Toan chuy n hóa - M t K+qua tiêu hóa Không làm gì thêm Không Không Nhi m ki m chuy n hóa -Dùng l i ti u -Nôn ho c m t d ch d dày -Ra m hôi Thay đ i Nhi m toan chuy n hóa -RTA ng lư n g n -RTA ng lư n xa -DKA -Amphotericin B -Acetazolamide >0.20 -L i ti u quai -H i ch ng Bartter <2 ti t K+ dòng ch y qua th n -L i ti u th m th u BP và/ho c th tích Th p HO C bthư ng Cao Tr ng thái Acid-base Aldosterone Ki m chuy n hóa Cao Th p Cl– ni u (mmol/l) Renin Cortisol >20 <10 Ca/Cr ni u (molar ratio) -Nôn -Chloride -Tiêu ch y <0.15 -L i ti u Thiazide -H i ch ng Gitelman Cao -RAS -RST -HTN ác tính Th p Cao Bình thư ng -PA -FH-I - H i ch ng Cushing -H i ch ng Liddle -Licorice -SAME FIGURE 2-2 Ti p c n ch n đoán h Kali máu BP, huy t áp; DKA, toan ceton ĐTĐ; FHPP, Li t chu kì h Kali máu gia đình; FH-I, Tăng Aldosterone máu gia đình type I; GI, d dày ru t; HTN, Tăng huy t áp; PA, Tăng Aldosterone máu nguyên phát; RAS, h p đ ng m ch th n; RST, u tăng ti t renin; RTA, Toan ng th n; SAME, h i ch ng th a mineralocorticoid rõ; TTKG, chênh l ch Kali xuyên ng Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m C HƯƠNG 13 Thêm n a, nh ng xét nghi m Mg2+ và Ca2+ nư c ti u và/ho c n ng đ renin và aldosterone huy t tương c n thi t vài trư ng h p đ c bi t ĐI U TR H Kali máu H Kali máu nói chung có th theo dõi b ng cách ki m soát t t b nh lí n m bên dư i (như, tiêu ch y) ho c ngưng s d ng m t s lo i thu c (như, l i ti u qu i ho c thiazide), k t h p v i b sung KCl đư ng u ng Tuy nhiên, h Kali máu r t khó u ch nh trư ng h p thi u Magie, nên c n u ch nh c Magie có hi n tư ng này; Th n m t c hai cation này có th xu t hi n sau t n thương ng th n, như, cisplatin gây đ c cho th n N u không th ngưng l i ti u quai ho c thiazide, dùng l i ti u gi Kali, amiloride ho c spironolactone, có th đư c thêm vào phác đ c ch men chuy n (ACEi) b nh nhân có suy tim m n tính s làm gi m tình tr ng l i ti u gây h Kali máu và giúp ch ng lo n nh p tim N u h Kali máu n ng (<2.5 mmol/L) và/ho c n u dùng b ng đư ng u ng không s d ng ho c không dung n p đư c, KCl tĩnh m ch truy n qua tĩnh m ch trung tâm đư c theo dõi b ng monitoring trung tâm chăm sóc chuyên sâu, và t c đ truy n không vư t quá 20 mmol/ h KCl nên đư c truy n qua d ch truy n là qua dextrose; dextrose làm tăng insulin có th làm n ng thêm tình tr ng h Kali máu c p 䡵 TĂNG KALI MÁU Các nguyên nhân đã đư c li t kê B ng 2-4; ph n l n các trư ng h p, tăng Kali máu là gi m bài ti t K+ th n Tuy nhiên, tăng K+ nh p vào qua ăn u ng có th gây nh hư ng l n đ n nh ng b nh nhân d nh y c m, như, đái tháo đư ng v i gi m renin máu gi m Aldosterone máu và b nh th n m n Nh ng thu c nh hư ng lên tr c RAA là nguyên nhân chính c a tăng Kali máu, đ c bi t xu hư ng g n đây là ph i h p các thu c này v i nhau, như, spironolactone ho c c ch th th angiotensin v i m t ACEi tim m ch và/ho c b nh th n Ưu tiên s m t qu n lí tăng Kali máu là đánh giá xem có c n thi t ph i u tr c p c u hay không (thay đ i trên ECG và/ho c K+ 6.0 mM) Đi u này c n đư c theo sau b i m t workup toàn di n đ xác đ nh nguyên nhân (Sơ đ 2-3) Ti n s và thăm khám lâm sàng nên chú ý nh ng thu c b nh nhân dùng(như, ACEi, NSAIDs, trimethoprim/ sulfamethoxazole), ch đ ăn và kh u ph n b sung (như, nhi u mu i), nh ng y u t nguy c a suy th n c p, gi m lư ng nư c ti u, huy t áp, và tr ng thái d ch Nh ng xét nghi m c n thi t bao g m n gi i đ , BUN, creatinine, ASTT huy t thanh, Mg2+, và Ca2+, công th c máu, pH nư c ti u [Na +] nư c ti u <20 meq/L g i ý m t Na+ là y u t gi i h n bài ti t K+; truy n dung d ch mu i 0.9% ho c u tr v i Furosemide có th làm gi m [K+] huy t b ng cách tăng th i Na+ ASTT huy t và nư c ti u c n thi t đ tính toán TTKG Giá tr c a TTKG ph n l n d a trên ti n s : <3 h Kali máu và >7–8 tăng Kali máu PH N 14 Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú B NG 2-4 NH NG NGUYÊN NHÂN C A TĂNG KALI MÁU I “Gi ” tăng Kali máu A Cellular efflux: b t thư ng ti u c u, b t thư ng h ng c u, b t thư ng b ch c u, tan máu B Khi m khuy t di truy n màng t bào h ng c u II Thay đ i n i và ngo i bào A Nhi m toan B Tăng ASTT máu; thu c c n quang, dextrose ưu trương, mannitol C Đ i v n -adrenergic (nh ng tác nhân không ch n l c trên tim) D Digoxin và nh ng glycoside (yellow oleander, foxglove, bufadienolide) E Tăng Kali máu tê li t theo kì F Lysine, arginine, và -aminocaproic acid (c u trúc tương t , tích n dương) G Succinylcholine; t n thương nhi t, t n thương th n kinh-cơ, teo không v n đ ng, viêm cơ, ho c b t đ ng kéo dài H Ly gi i kh i u nhanh chóng III Gi m bài xu t A c ch c a h RAA; thu c ph i h p nguy c a tăng Kali máu dùng ACEi c ch Renin: aliskiren [ph i h p v i ACEi ho c c ch th th Angiotensin (ARBs)] ARBs c ch mineralocorticoid receptor: spironolactone, eplerenone, drospirenone Block kênh ENaC: amiloride, triamterene, trimethoprim, petamidine, nafamostat B Gi m bài xu t ngoài Suy tim sung huy t Gi m th tích máu C Gi m Renin máu gi m aldosteron máu Nh ng b nh lý th n: Lupus ban đ h th ng (SLE), thi u máu h ng c u hình li m, t c ngh n đư ng u Đái tháo đư ng, b nh th n đái tháo đư ng Thu c: NSAIDs, c ch COX-2, ch n beta, cyclosporine, tacrolimus B nh th n m n, tu i cao Gi h aldosteron type II: m khuy t WNK1 ho c WNK4 Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m C HƯƠNG 15 B NG 2-4 NH NG NGUYÊN NHÂN C A TĂNG KALI MÁU (tt) D Th n đ kháng vơi mineralocorticoid Nh ng b nh ng th n-k th n: SLE, tích t amyloid, thi u máu h ng c u hình li m, t c đư ng ti u, sau ho i t ng th n c p Di truy n: gi h aldosteron type II: các khuy t t t các th th mineralocorticoid ho c ENAC E Suy th n ti n tri n v i GFR th p B nh th n m n B nh th n giai đo n cu i T n thương th n gây thi u ni u c p F Suy thư ng th n nguyên phát T mi n: B nh Addison, b nh đa n n i ti t Nhi m trùng: HIV, cytomegalovirus, tuberculosis, nhi m n m Disseminated Xâm l n: amyloidosis, b nh ác tính, ung thư di Thu c: heparin, heparin tr ng lư ng phân t th p Di truy n: tăng s n thư ng th n b m sinh, tăng s n thư ng th n b m sinh Lipoid, thi u aldosterone synthase Xu t huy t ho c nh i máu thư ng th n, bao g m h i ch ng kháng phospholipid TTKG = ĐI U TR [K + ]urine OSM serrum [K + ]serum OSM urine Tăng Kali máu H u qu quan tr ng nh t c a tăng kali máu là thay đ i d n truy n tim, là nguy gây nh p ch m ho c ng ng tim Sơ đ 2-4 th hi n ECG c a t ng m c đ tăng Kali máu; bi u hi n ECG c a tăng kali máu nên đư c coi là m t c p c u y khoa và u tr kh n c p Tuy nhiên, thay đ i trên ECG c a tăng Kali máu thì không nh y, đ t bi t c b nh nhân b nh th n m n; có nh ng h n ch , b nh nhân có tăng Kali máu (K+ 6–6.5 mmol/L) trư ng h p không thay đ i n tâm đ c n đư c theo dõi kĩ Theo dõi b nh nhân tăng Kali máu d a trên 12 chuy n đ o ECG, nh p vi n, theo dõi n tim liên t c, và u tr Đi u tr tăng kali máu đư c chia thành ba lo i: 16 Có K+ 6.0 ho c ECG thay đ i Không Tăng Kali máu (K+máu 5.5 mmol/l) Gi tăng Kali máu? Không Có Evidence of increased potassium load No Ti n s , thăm khám lâm sàng & xét nghi m c n lâm sàng B ng ch ng c a v n chuy n qua màng t bào Không Đi u tr c p c u Đi u tr phù h p và đánh giá l i Urine Na+ <25 mmol/L Đi n gi i nư c ti u TTKG >8 <5 Lưu lư ng qua th n gi m Gi m bài ti t K+ (GFR >20 ml/phút) Không làm gì Có Đi u tr phù h p và đánh giá l i -Tăng th m th u (như, mannitol) -Tăng glucose máu -Succinylcholine -acid -aminocaproic -Digoxin -Ch n -Nhi m toan chuy n hóa (vô cơ) -Truy n Arginine ho c Lysine -Tăng Kali máu tê li t theo kì - Insulin -Th d c Gi m ti t K+ ni u (<40 mmol/ngày) Decreased distal Na+ delivery Có -Fludrocortisone Suy th n n ng (GFR 20 ml/min) Gi m ECV TTKG TTKG < (Tubular resistance) Thu c -Amiloride -Spironolactone -Triamterene -Trimethoprim -Pentamidine -Eplerenone -Drospirenone -Ch t c ch Calci Nguyên nhân khác -B nh k th n -T c ngh n đư ng ti u -PHA type I -PHA type II -B nh h ng c u hình li m -Ghép th nt -SLE Aldosterone th p Renin Cao -Suy thư ng th n nguyên phát -Thi u h t Aldosterone -Heparin/LMW heparin -ACE-I/ ARB -Ketoconazole Low -Đái đư ng chuy n hóa -Viêm c u th n c p -B nh k th n -PHA type II -NSAIDs -Ch n SƠ Đ 2-3 Ti p c n ch n đoán tăng Kali máu ACE-I, c ch men chuy n; ARB, c ch th th angiotensin II; ECV, kh i lư ng tu n hoàn hi u qu ; GFR, m c l c c u th n; LMW heparin, heparin tr ng lư ng phân t th p; PHA, Gi h Aldosterone máu; SLE, Lupus ban đ h th ng; TTKG, chênh l ch Kali xuyên ng Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m C HƯƠNG 17 Bình thư ng Tăng Kali máu nh Tăng Kali máu v a Tăng Kali máu n ng HÌNH 2-4 Đi n tâm đ v i Kali bình thư ng và cao Sóng T cao, nh n, sóng R th p, ph c b QRS r ng, PR kéo dài, m t sóng P (1) Ch t đ i kháng c a nh hư ng lên tim c a tăng Kali máu, (2) gi m nhanh [K+] b ng tái phân b vào n i bào, và (3) th i K+ kh i th Đi u tr tăng Kali máu đư c mô t B ng 2-5 CÁC R I LO N ACID-BASE(FIG 2-5) Đi u hòa đ pH máu bình thư ng (7.35–7.45) ph thu c vài c ph i và th n Theo công th c Henderson-Hasselbalch, pH là t l gi a HCO3– (đi u hòa b i th n) và Pco2 (đi u hòa b i ph i) T HCO3 /Pco2 h u ích vi c phân lo i các r i lo n cân b ng acid-base Nhi m toan là tăng acid ho c m t ki m; nguyên nhân là chuy n hóa (gi m HCO3–) ho c hô h p (tăng Pco2) Nhi m ki m là m t acid ho c tăng base và chuy n hóa ( [HCO3–]) ho c hô h p ( Pco2 ) Đ gi i h n thay đ i pH, r i lo n chuy n hóa s đư c bù tr l p t c h th ng; bù tr qua th n r i lo n hô h p thì thư ng ch m hơn, mà bù tr “c p tính” thì cư ng đ th p so v i bù tr “m n tính” Các r i lo n acid-base đơn gi n bao g m m t r i lo n b n và ph n ng bù tr c a nó Nh ng r i lo n h n h p, có s k t h p c a nh ng r i lo n b n 18 B NG 2-5 ĐI U TR TĂNG KALI MÁU Cơ ch n đ nh n th màng t bào Tái phân b K+ vào n i bào Đi u tr Calcium Insulin Th i b K+ -agonist Kayexalate Furosemide L c máu Li u Kh i phát 10% Ca gluconate, 10 1–3 phút mL m i 10 10 U R v i 50 mL D50, 30 phút n u đư ng máu <250 Nebulized albuterol, 30 phút 10–20 mg mL mu i 1–2 h 30–60 g PO 20% sorbitol 20–250 mg IV 15 phút L pt c Tác d ng Chú ý 30–60 phút L p l i phút n u có thay đ i n tim kéo dài; tránh ng đ c digoxin 4–6 h Có th l p l i 15 phút; kh i đ u D10W IV 50–75 mL/h đ tránh gây h đư ng huy t 2–4 h Có th hi p đ ng/b sung v i insulin; không nên dùng m t li u phát nh t; th n tr ng b nh tim; có th gây nh p nhanh/tăng đư ng máu 4–6 h Có th gây viêm đ i tràng ho c ho i t ru t, đ c bi t d ng th t tháo và sau ph u thu t 4–6 h Ph thu c vài đáp ng/ch c th n Hi u qu ph thu c vào trư c u tr tăng Kali máu (v i gi m K+ huy t thanh), các dialyzer đã dùng, lưu lư ng máu và lưu lư ng l c, th i gian, và huy t đ tách K+ gradient C HƯƠNG Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m 19 50 7.7 7.5 pH = 7.4 Ki m chuy n hóa 40 Toan hh m n 7.2 35 30 7.1 25 Ki m hh c p B th ình ng Bicarbonate, mmol/L 7.6 7.3 45 Toan hh c p 7.0 20 15 Toan chuy n hóa Ki m hh m n 6.9 6.8 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pco , mmHg 12 Pco2 , kPa SƠ Đ 2-5 Đ th ch các r i lo n acid, base hô h p và chuy n hóa Nguyên nhân c a các r i lo n acid-base đơn gi n thư ng là rõ ràng b nh s , thăm khám lâm sàng, và/ho c c n lâm sàng Ban đ u đánh giá CLS ph thu c vào r i lo n acid-base chính, toan chuy n hóa và ki m chuy n hóa nên bao g m n gi i đ , BUN, creatinine, albumin, pH nư c ti u, và n gi i nư c ti u Khí máu đ ng m ch (ABG) thì ít đư c ch đ nh nh ng b nh nhân có r i lo n acid-base đơn gi n, như, toan chuy n hóa nh b i c nh suy th n m n Tuy nhiên, k t h p khí máu đ ng m ch và n gi i đ là c n thi t đ đánh giá đ y đ các r i lo n acid-base ph c t p Nh ng đáp ng bù tr nên đư c c tính t khí máu đ ng m ch; công th c Winter [PaCO2 = (1.5 × [HCO3–]) + ± 2] là th t s c n thi t đánh giá nh ng đáp ng hô h p nhi m toan chuy n hóa Kho ng tr ng anion nên đư c tính; kho ng tr ng anion AG = [Na+] – ([HCO3–]+ [Cl–])=các anion không đo đư c – các cation không đo đư c 20 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú Kho ng tr ng anion nên đư c u ch nh nh ng thay đ i c a n ng đ albumin, m t anion vô h n chi m ưu th ; “AG đư c u ch nh” = AG + ~2.5 × (4 – albumin mg/dL) Nh ng xét nghi m h tr khác s làm sáng t các hình th c c th c a nhi m toan kho ng tr ng anion (xem bên dư i) 䡵 NHI M TOAN CHUY N HÓA HCO3– th p nhi m toan chuy n hóa là b sung acid (h u ho c vô cơ) ho c là m t HCO3–; nh ng nguyên nhân c a nhi m toan chuy n hóa đư c phân lo i b ng s hiên di n hay v ng m t c a m t s tăng kho ng tr ng anion (B NG 2-6) Nhi m toan AG tăng (>12 mmol/L) là dùng acid (thư ng là HCl) và các anion không đo đư c cho th Nh ng nguyên nhân thư ng g p bao g m toan ceton [đái đư ng chuy n hóa (DKA), thi u ăn, rư u], toan acid lactic, ng đ c (salicylates, ethylene glycol, và methanol), và suy th n Nh ng nguyên nhân hi m và m i đư c tìm th y c a nhi m toan AG tăng bao g m nhi m toan d -lactic, đ c ch t propylene glycol, v à 5oxoprolinuria (đư c bi t pyroglutamic aciduria) Nhi m toan d-Lactic (tăng đ ng phân c a lactate) có th x y b nh nhân v i c t b , b nh, or bypass c a ru t ng n, d n t i tăng th i cacbonhydrat qua ru t già S phát tri n quá m c c a các vi sinh v t ru t non làm chuy n carbohydrate thành d-lactate đưa đ n nhi m toan d-lactic; m t lo t các tri u ch ng th n kinh có th x y sau đó, gi i quy t sau u tr b ng kháng sinh thích h p đ thay đ i vi sinh đư ng ru t Propylene glycol là m t dung môi ph bi n cho các ch ph m dùng b ng đư ng tĩnh m ch c a m t s lo i thu c, n i b t nh t là lorazepam Nh ng b nh nhân s d ng nh ng lo i thu c này v i t n su t cao có th phát tri n thành nhi m toan chuy n hóa AG tăng và tăng ASTT, ch y u là tăng lactate, thư ng kèm v i suy th n c p Acid ni u pyroglutamic (5-oxoprolinuria) là m t nhi m toan AG tăng cao gây b i suy gi m ch c c a quá trình -glutamyl giúp b sung glutathi-one cho n i bào; 5-oxoproline là m t s n ph m trung gian c a quá trình đó Khi m khuy t di truy n quá trình -glutamyl đư c k t h p v i 5-oxoprolinuria; nh ng khuy t m x y tong b i c nh u tr acetaminophen, suy gi m c a quá trình b ng cách gi m glutathione và th a 5-oxoproline Gi i pháp là ngưng s d ng acetaminophen; u tr v i N-acetyl cysteine đ b sung glutathione đ giúp ph c h i nhanh chóng S khác c a các nhi m toan AG tăng khác ph thu c vào lâm sàng và c n lâm sàng thư ng quy (B ng 2-6) k t h p v i đo lactate, ketones, đ c ch t (n u nghi ng nu t ethylene glycol ho c methanol), và ASTT huy t Nhi m toan d-Lactic có th đư c ch n đoán b i cá xét nghi m c th cho d-enantiomer; 5-oxoprolinuria có th đư c ch n đoán d a vào lâm sàng và xác nh n b ng s c kí khí/quang ph kh i (GC/MS) nư c ti u, m t nghiên c u trên các b nh nhi nghiên c u nh ng r i lo n b m sinh c a chuy n hóa (thư ng là “nư c ti u v i acid h u cơ”) Nh ng bênh nhân ng đ c ethylene glycol, methanol, ho c propylene glycol có th có “kho ng tr ng th m th u”, nghĩa là >10-mosm/kg khác bi t gi a tính toán và đo đ th m th u huy t Đ th m th u tính toán = × Na+ + glucose/18 + BUN/2.8 Chú ý, nh ng b nh nhân toan ceton rư u và nhi m toan lactic có th bi u hi n m t cách nh nhàng kho ng tr ng th m th u; b nh nhân có th chuy n hóa ethylene glycol ho c methanol, v i tăng AG và không tăng kho ng tr ng th m th u Tuy nhiên, s nhanh chóng B NG 2-6 NHI M TOAN CHUY N HÓA Nhi m toan AG bình thư ng Nguyên nhân G iý Tiêu ch y d n lưu ru t non Ti n s ; thoát K+ Suy th n B nh th n m n giai đo n s m Toan ng th n K+, có các khuy t t t khác c a ng lư n g n OLG n (Fanconi Syndrome) Lư n xa—h Kali máu Lư n xa—tăng Kali máu Lư n xa—h renin máu h aldosterone máu Làm loãng máui thông N i thông ni u qu n-đ i tràng sigmaaaaaâaaaa Truy n dư ng ch t Acetazolamide, NH4Cl, lysine HCl, arginine HCl, sevelamer-HCl K+; Tăng Calci ni u; UpH >5.5 K+; nl PRA/aldo; UpH >5.5 K+; PRA/aldo; UpH <5.5 Truy n lư ng d ch l n aaaaa T c quai h ng tràng Truy n amino acid Ti n s có ch đ nh dùng các thu c này Nguyên nhân Toan ceton ĐTĐ Suy th n Toan acid lactic (L-lactate) Nhi m toan rư u Nh n ăn Salicylates Methanol Ethylene glycol Nhi m toan AG tăng G iý Tăng đư ng máu, ketones B nh th n m n giai đo n cu i Lâm sàng + lactate máu Ti n s ; m t m i + ketones; + kho ng tr ng th m th u Ti n s ; Nhi m toan nh ; + ketones Ti n s ; ù tai; n ng đ máu cao;+ketones; + lactate AG l n; đ ng th i nhi m ki m hô h p; viêm võng m c; + đ c ch t; + kho ng tr ng th m th u Suy th n; tri u ch ng CNS; + đ c ch t; c n l ng nư c ti u; + kho ng tr ng th m th u Toan D-lactic B nh ru t non; các tri u ch ng th n kinh đáng chú ý Propylene glycol truy n tĩnh m ch, như, lorazepam; + osm gap; RF Pyroglutamic aciduria, AG l n; dùng acetaminophen lâu dài -oxoproliuria 21 Chú thích: AG, kho ng tr ng anion; CNS, h th n kinh trung ương; osm gap, kho ng tr ng th m th u; PRA, ho t đ ng renin huy t tương; RF, suy th n; RTA, toan ng th n; UpH, pH nư c ti u 22 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú đo ASTT huy t r t có ích đánh giá kh n c p và theo dõi b nh nhân v i nh ng b nh c p c u Nhi m toan AG bình thư ng có th m t HCO3– t đư ng tiêu hóa Tiêu ch y là nguyên nhân thư ng g p nh t, nh ng b t thư ng t đư ng tiêu hóa khác tham gia v i m t d ch ch a nhi u carbonhydrat có th d n t i m t nhi u ch t ki m—như, th phát sau t c ru t, hàng lít d ch ki m có th l i lòng ru t Các lo i b nh th n khác tham gia vào nhi m toan AG bình thư ng gi m tái h p thu bicarbonate và/ho c gi m th i ammonium (NH4+) Giai đo n s m c a b nh th n ti n tri n thư ng tham gia vào nhi m toan AG bình thư ng, v i s ti n tri n c a AG suy th n ti n tri n Nhi m toan AG bình thư ng g p nhi m toan ng th n ho c t n thương ng th n-k th n; như, sau ho i t ng th n c p, viêm th n k d ng, ho c t c ngh n đư ng ti u Cu i cùng, nhi m toan AG bình thư ng n p acid ngo i sinh có th x y sau tăng th tích nhanh chóng dùng dung d ch mu i, s d ng NH4Cl (m t thành ph n c a siro ho), lysine HCl, ho c u tr v i sevelamer hydrochloride g n phosphate Tính toán AG ni u có ích đánh giá nhi m toan chuy n hóa tăng Clo máu, cùng v i đo pH nư c ti u AG ni u tính b ng ([Na+] + [K+]) – [Cl–] = [các anion không đo đư c] – [các cation không đo đư c]); NH4+ là cation ni u không đo đư c quan tr ng nhi m toan chuy n hóa, đó AG ni u thư ng r t âm M t AG âm g i ý m t bicarbonate t đư ng tiêu hóa, v i ph n ng th n phù h p và tăng th i NH4+; AG dương cho th y quá trình acid hóa nư c ti u thay đ i, gi ng suy th n ho c nhi m toan ng th n M t d báo quan tr ng đó là th i nhanh qua th n nh ng anion không đo đư c nhi m toan AG tăng, thư ng g p DKA, có th gi m AG huy t và làm cho AG ni u dương tính, m c dù th i đ y đ NH4+ qua th n; u này có th d n t i ch n đoán nh m m t nhi m toan ng th n ĐI U TR Nhi m toan chuy n hóa Đi u tr nhi m toan chuy n hóa ph thu c vào nguyên nhân và m c đ nghiêm tr ng DKA đáp ng v i li u pháp insulin và hydrat hóa tích c c; chú ý kĩ t i [K+] máu và lưu ý t i KCl r t c n thi t, th y r ng s u ch nh thi u insulin có th gây h Kali máu Ki m soát ch t ki m toan AG tăng còn gây tranh cãi và ít h p lý DKA Nó h p lí đ ch a toan lactic n ng IV HCO3– t c đ v a ph i đ trì pH >7.20; u tr nhi m toan lactic đ v a v i HCO3– còn tranh cãi IV HCO3 nhiên l i thích h p đ gi m toan nhi m toan d-lactic, ethylene glycol và methanol toxicity, và 5-oxoprolinuria Nhi m toan chuy n hóa m n tính nên u tr HCO3– <18–20 mmol/ L nh ng b nh nhân b b nh th n m n, có m t s b ng ch ng r ng nhi m toan thúc đ y quá trình d hóa protein và làm b nh xương n ng Natri citrate có th làm ngon mi ng NaHCO3, m c dù lo i này nên tránh nh ng b nh nhân có suy th n ti n tri n, vì nó làm tăng h p thu mu i nhôm Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m C HƯƠNG 23 Li u pháp dùng NaHCO3 đư ng u ng thư ng b t đ u v i 650 mg và t t tăng li u đ trì [HCO3–] huy t 䡵 NHI M KI M CHUY N HÓA Nhi m ki m chuy n hóa là tăng đơn thu n [HCO3–] huy t thanh, phân bi t v i nhi m toan hô h p m n tính—v i tăng bù tr th n b ng cách tái h p thu HCO3–—b ng cách làm tăng pH máu đ ng m ch (bình thư ng ho c gi m nhi m ki m hô h p m n tính) S d ng ki m ngo i sinh (HCO3–, acetate, citrate, ho c lactate) có th gây nên nhi m ki m n u kh bài ti t HCO3– gi m ho c n u tái h p thu HCO3– th n tăng lên M t v n đ n i lên th i gian g n đây đó là “h i ch ng nhi m toan s a” g m b ba tăng Calci máu, nhi m ki m chuy n hóa, và suy th n c p nhi m calcium carbonate, thư ng đư c u tr ho c phòng ng a b nh loãng xương Nhi m ki m chuy n hóa ch y u là th n gi HCO3– và m t lo t các ch ti m n Nh ng b nh nhân này thư ng đư c chia thành nhóm chính: đáp ng v i Cl– và không đáp ng v i Cl– Đo Cl– nư c ti u đ chia nhóm trên lâm sàng (Sơ đ 2-6) Các nguyên nhân hay g p c a nhóm nhi m ki m đáp ng v i Cl– là t đư ng tiêu hóa nôn ho c hút d ch [Cl-] ni u <20 meg/L >20 meg/L Nhi m ki m đáp ng v i Clo Nhi m ki m không đáp ng v i Clo K+ nư c ti u M t d ch tiêu hóa <30 meg/L Không tái h p thu các anion L m d ng nhu n tràng Suy ki t K+ n ng >30 meg/L Huy t áp Cao L i ti u* H i ch ng Bartter ho c Gitelman, ho c l m Th p/bthư ng d ng l i ti u Renin huy t tương Sau tăng CO2 máu U n nhú Th p Cao Tiêu ch y m t Clo b m sinh Renin tĩnh m ch th n cao m t bên Có HTN m ch th n Kh i u JGA Bthư ng Cortisol huy t tương Không HTN nhanh ho c ác tính Cao Tăng Aldosterone nguyên phát, tăn s n thư ng th n hai bên, h i ch ng Liddle, GRA, cam th o H i ch ng Cushing *Sau li u pháp l i ti u SƠ Đ 2-6 Ti p c n ch n đoán nhi m ki m chuy n hóa GRA, Cư ng aldosterone có th u tr b ng glucocorticoid; HTN, tăng huy t áp; JGA, t ch c c nh c u th n 24 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú d dày qua ng thông mũi-d dày, và th n gi m l c li u pháp l i ti u H th tích máu, gi m Clo, ho t đ ng c a h RAA, và h Kali máu liên quan v i vi c trì vi c h Clo máu này ho c nhi m ki m “co th t” Các h i ch ng khác c a th a mineralocorticoid rõ gây nhi m ki m chuy n hóa không đáp ng v i Cl– (B ng 2-6); ph n l n nh ng b nh nhân này có h Kali máu, tăng th tích máu, và/ho c tăng huy t áp Các lo i nhi m ki m chuy n hóa thư ng g p thư ng đư c ch n đoán d a vào ti n s , thăm khám, và/ho c nh ng xét nghi m b n Khí máu đ ng m ch s giúp xác đ nh [HCO3–] cao này là ph n ánh c a nhi m ki m chuy n hóa hay nhi m toan hô h p mãn tính; khí máu đ ng m ch đư c ch đ nh r i lo n h n h p acid-base Đo n gi i nư c ti u s giúp phân lo i: đáp ng v i Cl– và không đáp ng v i Cl– [Na+] nư c ti u có th >20 meq/L nhi m ki m đáp ng v i Cl– k c có gi m th tích tu n hoàn; nhiên, [Cl–] nư c ti u s r t th p Chú ý, [Cl–] nư c ti u có th thay đ i nh ng b nh nhân nhi m ki m dùng l i ti u, tùy thu c vào th i gian s d ng l i ti u Nh ng xét nghi m khác—như, renin máu, aldosterone, cortisol—có th đư c dùng th không đáp ng v i Cl– v i [Cl–] ni u cao (Sơ đ 2-6) ĐI U TR Nhi m ki m chuy n hóa R i lo n acid-base nhi m ki m đáp ng v i Cl– thư ng s đáp ng truy n dd mu i; nhiên, h Kali máu c n đư c u tr Nh ng b nh nhân có th a mineralocorticoid rõ c n u tr đ c hi u nh ng r i lo n bên dư i Ví d , tăng ho t đ ng c a kênh ENaC nh y c m amiloride gây h i ch ng Liddle, mà có th đáp ng v i u tr v i amiloride và các thu c liên quan; Nh ng b nh nhân có tăng aldosterone máu có th block receptor c a mineralocorticoid v i spironolactone ho c eplerenone Cu i cùng, nhi m ki m n ng c n chăm sóc tích c c c n u tr v i nh ng tác nhân acid hóa acetazolamide ho c HCl 䡵 NHI M TOAN HÔ H P Nhi m toan hô h p đư c mô t b i tình tr ng gi CO2 suy gi m thông Nh ng nguyên nhân bao g m dùng thu c an th n, đ t qu , b nh hô h p m n tính, t c ngh n đư ng th , phù ph i n ng, các r i lo n th n kinh cơ, ngưng tim ph i Các tri u ch ng bao g m lú l n, lo n gi tư th , và vô tri giác ĐI U TR Nhi m toan hô h p M c tiêu là c i thi n tình tr ng thông khí b ng cách thông thoáng ph i và gi m tình tr ng co th t ph qu n Đ t n i khí qu n ho c th ch đ NPPV (th áp l c dương không xâm l n) đư c ch đ nh trư ng h p c p n ng Nhi m toan tăng CO2 thì thư ng nh ; nhiên, nhi m toan ph i h p hô h p và chuy n hóa có th gây nên gi m n ng pH Nhi m toan hô h p có th kèm v i th tích lưu thông th p nh ng b nh nhân ICU và require metabolic “overcorrection” đ trì pH Thăng B ng Đi n Gi i/Toan Ki m C HƯƠNG 25 䡵 NHI M KI M HÔ H P Thông khí quá m c gây gi m CO2 và pH viêm ph i, phù ph i, b nh ph i k , và hen Đâu và b nh tâm lí là nguyên nhân thư ng g p; Các nguyên nhân khác bao g m s t, h O2 máu, nhi m trùng huy t, ch ng mê s ng ngư i nghi n rư u, salicylates, suy gan, th máy, và nh ng nguyên nhân t th n kinh trung ương Mang thai thì kèm v i nhi m ki m hô h p đ nh Nhi m ki m hô h p n ng có th gây co gi t, tetany, lo n nh p tim, ho c m t ý th c ĐI U TR Nhi m ki m hô h p C n u tr hư ng vào các r i lo n n m bên dư i nh ng trư ng h p tâm lý, thu c an th n ho c dùng túi th có th đư c ch đ nh 䡵 CÁC R I LO N “H N H P” Trong nhi u trư ng h p, có m t r i lo n acid-base t n t i Ví d k t h p toan chuy n hóa và hô h p v i s c tim; ki m chuy n hóa và nhi m toan AG tăng b nh nhân có nôn và toan ceton đái tháo đư ng; và nhi m toan chuy n hóa AG tăng v i nhi m ki m hô h p nh ng b nh nhân ng đ c salicylate Nh ng ch n đoán có th đư c th y rõ trên lâm sàng và/ho c g i ý b ng s liên h gi a Pco2 và [HCO3–] đư c phân chia t nh ng ngư i đư c tìm th y có nh ng r i lo n đơn gi n Ví d , Pco2 b nh nhân nhi m toan chuy n hóa và nhi m ki m hô h p s ít đáng k b ng vi c tính b ng công th c Winter [Paco2 = (1.5 × [HCO3–]) + + 2] nhi m toan AG tăng “đơn gi n”, AG tăng t l thu n v i s s t gi m c a [HCO3–] S gi m c a [HCO3–] máu ít so v i AG g i ý có nhi m ki m chuy n hóa cùng xu t hi n Ngư c l i, s gi m c a [HCO3–] l n so v i AG g i ý s xu t hi n chung c a nhi m toan chuy n hóa AG tăng và AG bình thư ng Chú ý, nhiên, nh ng gi i thích này gi đ nh 1:1 v s liên quan gi a các anion không đo đư c và s gi m c a [HCO3–], nó không th ng nh t gi a nh ng b nh nhân c th ho c nhi m toan ti n tri n Ví d , h i s c th tích c a nh ng b nh nhân có DKA thư ng s làm tăng đ l c c u th n và th n s bài ti t nư c ti t ch a ceton, k t qu là gi m AG x y mà không có nhi m toan AG bình thư ng xu t hi n For a more detailed discussion, see Mount DB: Fluid and Electrolyte Disturbances, Chap 45, p 341; and DuBose TD Jr: Acidosis and Alkalosis, Chap 47, p 363, in HPIM-18 See also Mount DB, Zandi-Nejad K: Disorders of potassium balance, in The Kidney, 9th ed, BM Brenner (ed) Philadelphia, Saunders, 2011; and Ellison DH, Berl T: Clinical practice The syndrome of inappropriate antidiuresis N Engl J Med 356:2064, 2007 26 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú CH ƯƠNG Ch n Đoán Hình nh Trong N i Khoa Các bác sĩ có m t lo t các kĩ thu t hình nh nơi làm vi c c a h đ h tr h vi c ch n đoán không xâm l n M c dù s đ i c a phương th c hình nh chuyên môn cao, các phương pháp Xquang ng c và siêu âm ti p t c đóng m t vai trò quan tr ng các phương pháp ch n đoán đ chăm sóc b nh nhân H u h t các nơi, CT có s n trên s c p c u và r t có ích đánh giá ban đ u b nh nhân có ch n thương, đ t qu , nghi ng xu t huy t h th n kinh trung ương CNS , ho c đ t qu thi u máu c c b MRI và các kĩ thu t liên quan (ch p m ch, MRI ch c năng, ph c ng hư ng t MRS) cung c p hình nh t t c a nhi u mô bao g m não, h th ng m ch máu, kh p, và ph n l n các quan l n Quét h t nhân phóng x g m PET ( ch p x hình c t l p Positron) có th đánh giá đư c ch c c a quan ho ckhu v c c th quan Ph i h p PET v i MRI ho c CT cung c p hình nh r t nhi u thông tin c av trí và các t n thương ho t đ ng trao đ i ch t, ch ng h n ung thư Chương này xem xét các ch d n và ti n ích c a các phương pháp ch n đoán hình nh mà các bác sĩ hay dùng 䡵 XQUANG NG C (SƠ Đ 3-1) • Có th có k t qu nhanh chóng và nên là m t ph n c a vi c đánh giá các b nh nhân phàn nàn v tim ph i • Có th xác đ nh nh ng đe d a tính m ng tràn khí màng ph i, tràn khí sau phúc m c, phù ph i, viêm ph i, và bóc tách đ ng m ch ch • Thư ng bình thư ng b nh nhân có t c ph i c p • Nên làm l i 4–6 tu n b nh nhân có viêm ph i c p tính đ làm tài li u nghiên c u thâm nhi m ph i trên X quang • Đư c s d ng k t h p v i thăm khám lâm sàng đ h tr ch n đoán suy tim sung huy t X quang h tr ch n đoán suy tim bao g m tim to, tăng tư i máu vùng đ nh ph i, đư ng Kerley B, và tràn d ch màng ph i • Nên làm hàng ngày b nh nhân đ t n i khí qu n đ ki m tra v trí ng n i khí qu n và kh thương t n áp su t • Giúp xác đ nh các b nh ph nang ho c đư ng d n khí Hình nh Xquang c a b nh g m không đ ng nh t, m không u và nhánh ph qu n khí • Giúp xác đ nh tràn d ch màng ph i t do.Ch p tư th n m nên đư c làm đ lo i tr tràn d ch màng ph i khu trú trư c ch c d ch 䡵 XQUANG B NG • Nên là ch đ nh hình nh ban đ u m t b nh nhân nghi ng t c ru t D u hi u c a t c ru t cao trên Xquang g m nhi u m c d ch, không có bóng ru t già, và có “b c thang” xu t hi n quai ru t non Ch n Đoán Hình nh Trong N i Khoa C HƯƠNG 27 HÌNH 3-1 Xquang ng c bình thư ng Khí qu n Carina Nhĩ ph i Vòm hoành ph i Quai đ ng m ch ch R n ph i trái Th t trái Vòm hoành trái (v i bóng d dày) Kho ng sáng sau xương c 10 Th t ph i 11 Vòm hoành trái (v i bóng d dày) 12 Ph qu n thùy trái trên 28 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú • Không nên ch p c n quang v i Bari th ng ru t, khí tĩnh m ch c a, ho c nghi ng megacolon • Đư c s d ng đ đánh giá kích thư c ru t: Bình thư ng <3 cm Kích thư c bình thư ng c a manh tràng lên đ n cm, ph n còn l i c a ru t lên đ n cm 䡵 SIÊU ÂM • Nó nh y và đ c hi u CT scan đánh giá b nh lý túi m t • Có th d dàng xác đ nh kích thư c c a th n b nh nhân suy th n và có th lo i tr s hi n di n c a nư c • Có th đánh giá nhanh s hi n di n c a d ch b ng m t b nh nhân v i ch n thương b ng • Đư c s d ng k t h p v i Doppler đ đánh giá s hi n di n c a b nh xơ v a đ ng m ch • Đư c s d ng đ đánh giá các van tim và chuy n đ ng thành tim • Nên đư c dùng đ xác đ nh d ch màng ph i khu trú và d ch trư c màng b ng đ ti n hành ch c hút • Có th xác đ nh kích thư c c a nhân giáp và hư ng d n ch c hút b ng kim sinh thi t • Có th xác đ nh kích thư c và v trí c a h ch b ch huy t, đ c bi t là t i các đ a m b ngoài c • Là phương th c đư c l a ch n đ đánh giá nghi ng b nh lý bìu • Nên là phương th c đ u tiên đư c s d ng đánh giá bu ng tr ng 䡵 CH P C T L P VI TÍNH (CT) • CT dùngm t li u b c x cao đáng k so v i ch p X quang thông thư ng; đó nó nên đư c s d ng m t cách cân nh c • CT c a não nên đư c các phương th c ch p nh phóng x ban đ u đánh giá m t b nh nhân b đ t qu ti m n • R t nh y đ ch n đoán m t xu t huy t dư i nh n c p tính, và b i c nh c p tính, nh y MRI • CT c a não là m t ki m tra quan tr ng vi c đánh giá m t b nh nhân v i nh ng thay đ i tr ng thái tâm th n đ lo i tr các th c th ch y máu n i s , hi u ng kh i, máu t dư i màng c ng ho c ngoài màng c ng, và não úng th y • T t so v i MRI đ đánh giá t n thương xương s và xương s ng • CT ng c nên đư c xem xét vi c đánh giá m t b nh nhân v i đau ng c đ lo i tr các ngh n m ch ph i ho c bóc tách đ ng m ch ch • CT c a ng c là u c n thi t đ đánh giá n t ph i đ xem xét s hi n di n c a h ch ng c • CT, v i gi m đ phân gi i cao qua ph i, là phương th c l a ch n cho vi c đánh giá các k ph i m t b nh nhân có b nh ph i k • Có th đư c s d ng đ đánh giá s có m t c a d ch màng ph i và màng ngoài tim và đánh giá tràn d ch khu trú • Là h u ích m t b nh nhân v i đau b ng không rõ nguyên nhân đ đánh giá các u ki n viêm ru t th a, thi u máu c c b m c treo ho c nh i máu, viêm túi th a, ho c viêm t y Ch n Đoán Hình nh Trong N i Khoa C HƯƠNG 29 • CT c a b ng là xét nghi m đ đánh giá cho b nh s i th n m t b nh nhân v i đau qu n th n • Là xét nghi m đư c l a ch n đ đánh giá s hi n di n c a m t áp xe ng c ho c b ng • K t h p v i ch p X quang b ng, CT có th giúp xác đ nh nguyên nhân t c ru t • Có th xác đ nhl ng ru t và xo n m t b nh nhân đau b ng • Là phương th c hình nh c a s l a ch n cho vi c đánh giá tràn khí phúc m c • Nên làm kh n trương m t b nh nhân ch n thương b ng đ đánh giá s hi n di n c a xu t huy t n i và đ đánh giá t n thương đ n các quan b ng 䡵 CH P C NG HƯ NG T (MRI) • Là có ích CT đánh giá c a nh i máu, m t trí nh , thương t n d ng kh i, b nh h y Myelin, và ph n l n các r i lo n t y s ng • Cung c p hình nh t v i c a các kh p l n đ u g i, hông và vai • Có th đư c s d ng, thư ng xuyên v i CT ho c ch p đ ng m ch, đ đánh giá kh phình đ ng m ch ch và d t t b m sinh c a h th ng tim m ch • Cardiac MRI đư c ch ng minh h u ích đ đánh giá v n đ ng thành tim và đ đánh giá kh phát tri n tim b nh tim thi u máu c c b • Là thích h p đ CT đ đánh giá thư ng th n u t y thư ng th n và giúp phân bi t u thư ng th n lành tính và ác tính • Là thích h p đ CT đ đánh giá t n thương n yên và b nh lý c nh h yên 䡵 X HÌNH • Radionuclides có th đư c s d ng các d ng c a các ion phóng x (iodide, gallium, thallium) ho c các ch t phóng x có ái l c v i mô c th (thu c có phóng x , như, bisphosphonates, sestamibi, octreotide, metaiodobenzylguanidine [MIBG], iodocholesterol, etc.), ho c các d ng fluorodeoxyglucose cho PET scan • X hình có th đư c k t h p/sáp nh p v i CT ho c MRI cho hình nh gi i ph u chính xác c a mô h t nhân phóng x • X hình c t l p (SPECT) là tương t v i CT, s d ng h t nhân phóng x thay vì tia X Nó cho hình nh tr c quan c a lát c t mà máy tính ch tác đ mang l i s tái t o ba chi u • PET là r t h u ích cho vi c phát hi n các mô ho t đ ng trao đ i ch t, ch ng h n ung thư và di căn, và đã thay th ph n l n các phương th c cũ c a quét h t nhân phóng x (ví d , gali x hình) • Quét h t nhân phóng x thư ng xuyên theo ch n i khoa là: Quét xương đ tìm b nh di xương hay viêm t y xương Quét sestamibi khu trú trư c ph u thu t c a u n c n giáp Quét n giáp (technetium và i t) đ xác đ nh các nhân giáp nóng ho c l nh 30 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú • Quét h t nhân phóng x t ng chuyên khoa g m quét tali ho c sestamibi quét tư i máu tim, quét thông khí/tư i máu ph i, quét octreotide cho các kh i u th n kinh n i ti t, quét MIBG cho u t y thư ng th n, quét iodocholesterol cho u n thư ng th n, và toàn b th quét radioiodine cho b nh ung thư n giáp ph bi n • Quét radioiodine c a n giáp có th đư c s d ng đ có đư c thông tin đ nh lư ng v s h p thu iod c a n giáp, đó là h u ích đ phân bi t c p tính là viêm n giáp b nh Graves C H ƯƠ NG Các th thu t thư ng dùng N i Khoa Bác sĩ n i khoa th c hi n ph n l n các th thu t y t , m c dù chúng thu c nhi u khía c nh chuyên môn khác Bác sĩ n i khoa, y tá và các nhân viên y t khác đ u có th l y máu tĩnh m ch đ làm test, làm khí máu , đ t n i khí qu n và soi đ i tr ng sigma, đ t đư ng truy n tĩnh m ch, đ t ng xông d dày và thông ni u đ o Nhi u th thu t s ko đư c đ c p đây vì đòi h i c n nhi u kĩ trên lâm sàng đ tránh x y tai bi n vì v y đây chúng tôi đ c p kĩ v nh ng th thu t xâm nh p giúp cho ch n đoán và u tr ch c dò màng ph i, t y s ng và màng b ng M t vài th thu t c n đư c th c hiên b i nh ng bác sĩ chuyên khoa và nh ng ngư i có ch ng ch , ví d như: • D ng - Test d ng da, n i soi mũi h ng • Tim m ch - Test g ng s c, siêu âm tim, thông m ch vành, nong m ch, đ t stent, máy t o nh p, test n sinh lý, c t b , c y ghép máy kh rung • N i ti t - Sinh thi t n giáp, n ng đ hoormoon n giáp • Tiêu hóa - n i soi cao và th p, đo áp l c th c qu n, n i soi m t t y ngư c dòng, đ t stent, siêu âm n i soi, sinh thi t gan • Huy t h c/Ung bư u -sinh thi t t y xương, ghép t bào g c, sinh thi t h ch b ch huy t, li u pháp huy t tương tinh ch • Hô h p - đ t n i khí qu n, máy th , n i soi ph qu n • Th n - Sinh thi t th n, ch y th n nhân t o • Th p kh p - Ch c hút d ch kh p Siêu âm, CT và MRI ngày càng đư c s d ng nhi u các th thu t xâm nh p và s i quang d o giúp xâm nh p vào th d dàng Ph n l n nh ng th thu t xâm nh p k c nh ng th thu t đã đ c p trên đ u ph i có cam k t c a b nh nhân trư c đư c th c hi n Th thu t thông thư ng c a n i khoa C HƯƠNG 31 CH C DÒ MÀNG PH I Ch c dò màng ph i có th đư c th c hi n t i giư ng Ch đ nh cho th thu t này bao g m ch n đoán đánh giá d ch màng ph i, d n lưu d ch đ làm gi m tri u ch ng, r a các y u t xơ tràn d ch màng ph i tái phát, thư ng là tràn d ch màng ph i ác tính 䡵 CHU N B S d ng thông th o các d ng c ch c tháo là u ki n tiên quy t đ th c hi n thành công G n đây X Quang ng c trư c sau và tư th n m hai bên c n đư c th c hi n đ theo dõi dòng ch y t nhiên c a d ch màng ph i V trí c a tràn d ch màng ph i nên đư c xác đ nh trư c b i siêu âm ho c CT trư c ch c dò 䡵 TH C HI N Ch c t phía sau là v trí ưa thích đ ch c dò Ch n v trí thu n l i thì d dàng cho c b nh nhân và bác sĩ B nh nhân nên ng i góc giư ng, g p ngư i trư c, tay ôm g i Ngư i b nh ch c dò màng ph i thư ng có khó th n ng vì v y nên đánh giá trư c tư th này ít nh t 10 phút V trí ch c dò ph thu c vào thăm khám lâm sàng và trên phim X-Quang Gõ đ xác đ nh vùng tràn d ch màng ph i (vùng gõ đ c) đ xác đ nh m c đ tràn d ch và t đó ch n v trí đ ch c dò thư ng cao m t ho c hai kho ng gian sư n tính t v trí th p nh t c a vùng gõ đ c Ch c kim vào kho ng liên sư n đã ch n, sát b trên xương sư n dư i đ tránh ch c vào bó m ch th n kinh liên sư n ch y d c sát mép bên dư i xương sư n trên (Hình 4-1) V trí ch c nên đư c đánh d u b ng bút trư c Và c n vô khu n da trư c th c hi n Màng ph i Ph i V trí gây tê Xương sư n Tràn d ch Bó m ch th n kinh (th n kinh, đ ng-tĩnh m ch) HÌNH 4-1 Ch c dò bó m ch th n kinh v trí b trên xương sư n dư i đ tránh ch c các 32 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú S d ng mũi kim nh đ gây tê và mũi kim l n đ gây tê vùng mép trên c a xương sư n.Ch c th ng kim theo rìa trên c a xương sư n đ gây tê cho đ n màng ph i thành Ch c kim cho đ n vào khoang màng ph i, đó s d ng h t lư ng thu c dư lidocain Kim thông d ng đ ch c dò màng ph i nên đư c n i v i ng si lanh đ ti n hành ch c vào da Ch c kim vào rìa trên c a xương sư n dư i Duy trì v i áp l c âm, ch c kim t t cho đ n vào đ n khoang màng ph i Trư ng h p đ xét nghi m, thì ch c n hút kho ng t 30-50 ml d ch sau đó ch m d t th thu t Trư ng h p đ d n lưu d ch thì s d ng vòi có khóa chi u đ d n lưu d ch tr c ti p vào chai ho c túi Không đư c ch c quá lít d ch màng ph i t i b t kì th i m nào vì n u quá 1- 1,5 lít d ch có th gây phù ph i c p Sau thu đư c b nh ph m, ti n hành rút kim ch c và chèn bông vô khu n ít nh t phút t i v trí ch c 䡵 B NH PH M Đánh giá m u b nh ph m d a vào tri u ch ng lâm sàng T t c d ch màng ph i đ u nên đư c đánh giá v s lư ng và chênh l ch c a các t bào.Nhu m gram và c y vi khu n.Xét nghi m LDH và proten c n đư c th c hi n đ phân bi t d ch th m hay là d ch ti t Xét nghi m PH nên đư c th c hi n n u nghĩ nhi u là tình tr ng viêm m màng ph i Ngoài còn các xét nghi m khác lao, n m, đư ng, tryglycerid, amylase và sinh thi t t bào h c 䡵 SAU TH THU T Ch p X Quang sau th thu t đ đánh giá có tràn khí màng ph i hay không và b nh nhân nên c n đư c hư ng d n đ thông báo cho bác sĩ n u th y khó th ti n tri n d n LUMBAR PUNCTURE CH C DÒ T Y S NG Đánh giá CSF là c n thi t n u nghi ng có viêm màng não m , xu t huy t dư i nh n, u màng não, viêm màng não không nhi m trùng Ch ng ch đ nh tương đ i c a ch c dò t y s ng là có nhi m trùng da vùng th t lưng, thương t n ph n l n t y s ng và thương t n n i s B t kì xu t huy t t ng nào nên ch a tr trư c th c hi n ch c dò t y s ng đ không x y t máu ngoài màng c ng Khi lư ng ti u c u > 50,000/ L và INR < 1.5 thì nên th c hi n ch c dò t y s ng cách th n tr ng 䡵 CHU N B S d ng thông th o các d ng c là u tiên quy t đ th c hi n th thu t thành công Nh ng b nh nhân có tri u ch ng th n kinh khu trú ho c có phù gai th trên lâm sàng thì nên đư c ch p CT scan trư c th c hi n ch c dò t y s ng Th thu t thông thư ng c a n i khoa C hương 33 䡵 TI N HÀNH V trí c a b nh nhân là u r t quan tr ng đ th c hi n th thu t thành công Có v trí có th th c hi n: Tư th n m nghiêng và tư th ng i Ph n l n thư ng th c hi n tư th n m nghiêng (Hình 4-2) Tư th ng i ch đ nh nh ng b nh nhân b béo phì V i b t kì tư th nào, ngư i b nh đ u ph i g p ngư i càng nhi u thì càng t t tư th n m nghiêng, b nh nhân g p ngư i cho đ u g i ch m vào b ng tư th c a thai nhi Còn v i tư th ng i, b nh nhân nên g p ngư i v phía trư c trên cái bàn c nh giư ng, đ u gác lên tay khoanh V trí ch c dò t y s ng là dư i m c chóp t y s ng, kéo dài đ n đ t s ng L1-L2 ngư i l n Do đó, có th ch c dò kho ng gian đ t s ng L3-L4 ho c L4-L5 C n xác đ nh gai ch u trư c trên và v trí các đ t s ng.Sau đây s mô t tr L3-L4, các kho ng gian sư n khác tương t Ch c kim vào v trí m gi a c a kho ng gian sư n Đi m ch c nên đư c đánh d u trư c b ng bút m c Sau đó ti n hành sát trùng ngoài da Kim nh đư c dùng đ gây tê da và mô dư i da.Ch c kim ch c t y s ng vuông góc v i da t i m gi a, ti n vào t t Rút kim t t ch c kim t y s ng vào Khi vào đ n khoang t y s có c m giác “h t tay” Trư ng h p ch c trúng xương thì ti n hành rút và ch c l i chuy n hư ng g n đuôi t y Khi d ch não t y ch y ra, áp l c m có th đo đư c Nên đo tư th n m nghiêng n u b nh nhân tư th ng i thì c n đ i tư th đ đo Sau đo áp l c m , l y d ch não t y vào các ng nghi m khác đ th c hi n các xét nghi m.M i ng nghi m c n ít nh t 10-15 mL d ch não t y Khi thu th p xong d ch não t y, rút kim Đư ng liên gai ch u kho ng gian đ t s ng L3-L4 HÌNH 4-2 Tư th đúng c a b nh nhân là tư th n m nghiêng Lưu ý vai hông ph i th ng, ph n thân vuông góc v i m t giư ng 34 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú 䡵 M U B NH PH M Đánh giá d ch não t y d a trên hoàn c nh lâm sàng Nói chung, d ch não t y nên luôn luôn đư c g i tìm t bào l , protein, glucose, và nuôi c y vi khu n Các chuyên ngành khác đ xét nghi m d ch não t y bao g m nuôi c y virus, nuôi c y n m và vi khu n, VDRL, kháng nguyên cryptococcus, oligoclonal bands, và t bào h c 䡵 SAU TH THU T Đ gi m nguy c a đau đ u sau ch c t y s ng, b nh nhân c n đư c hư ng d n n m ít nh t h N u đau đ u ti n tri n, ngh ngơi t i giư ng, chuy n d ch, và thu c gi m đau đư ng u ng là r t h u ích N u có m t đau đ u sau ch c khó ch a, b nh nhân có th có rò r d ch não t y dai d ng Trong trư ng h p này, tham kh o ý ki n m t bác sĩ gây mê nên đư c xem xét đ dùng phương pháp “mi ng vá máu (blood patch)” CH C D CH MÀNG B NG Ch c hút và phân tích các ch t d ch màng b ng r t h u ích vi c đánh giá b nh nhân c trư ng m i kh i phát ho c c trư ng không rõ nguyên nhân Nó là u t t y u cho b nh nhân c trư ng có m t s m t bù tình tr ng lâm sàng c a h Ch ng ch đ nh tương đ i bao g m ch y máu t ng, trư c ph u thu t b ng, ru t chư ng hơi, báng b ng khu trú 䡵 CHU N B Trư c th c hi n ch c, b t k t ng ch y máu n ng nên đư c u tr Ru t chư ng nên đư c thuyên gi m b ng cách đ t m t ng thông mũi d dày và bàng quang nên đư c làm r ng trư c b t đ u các th thu t N u đư c th c hi n ch c hút v i kh i lư ng l n, bình chân không l n v i các ng k t n i thích h p nên đư c s d ng 䡵 TI N HÀNH Đ t b nh nhân v trí thích h p giúp d dàng ch c hút Các b nh nhân nên đư c cho n m ng a v i đ u giư ng nâng lên 45° V trí này c n đư c trì cho ~15 phút đ ch t l ng tích l i ph n th p c a b ng Các v trí ch c là m t l gi a mu và r n; v trí này tương quan v i v trí c a đư ng gi a nên tương đ i vô m ch Ch c đư ng gi a nên tránh n u có m t đư ng gi a s o ph u thu t trư c đó, ch y máu các m ch máu m i có th x y Các v trí thay th bao g m góc ph n tư phía dư i, bên c nh th ng b ng, c n th n tr ng ch c đ tránh các m ch máu có th đã hình thành trư ng h p b nh nhân tăng áp c a Da nên đư c chu n b vô trùng Da, mô dư i da, và thành b ng xu ng đ n phúc m c c n đư c tiêm thu c gây tê Kim ch c d ch màng b ng v i m t ng tiêm kèm sau đó đưa vào đư ng gi a vuông góc v i da Đ ngăn ch n rò r d ch báng, “Z-tracking” đôi có ích: sau thâm nh p vào da, đâm kim tiêm vào 1-2 cm trư c vào sâu Nguyên T c C a HSCC C HƯƠNG 35 Kim ch c nên ti n t t hút d ch Khi đâm vào phúc m ch, kim s “cho” d u hi u đ phát hi n D ch nên ch y t vào ng tiêm sau đó Đ i v i ch c d ch đ ch n đoán, hút 50 ml d ch báng là đ Đ i v i m t ch c l n kh i lư ng, h th ng hút tr c ti p vào thùng ch a chân không l n s d ng k t n i ng là m t l a ch n thư ng đư c s d ng Sau đã thu th p t t c các m u, kim ch c nên đư c lo i b 䡵 M U B NH PH M D ch b ng ph i đư c g i đ m t bào l , nhu m Gram và nuôi c y vi khu n Đo albumin d ch báng là c n thi t đ tính chênh l ch albumin huy t thanh-c trư ng Tùy thu c vào b i c nh lâm sàng, các xét nghi m khác có th đư c ch đ nh bao g m nuôi c y vi khu n, amylase, deaminase adenosine, triglycerides, và t bào h c 䡵 SAU TH THU T Các b nh nhân nên đư c theo dõi c n th n sau ch c hút và c n đư c hư ng d n đ n m ng a trên giư ng vài gi N u ch y d ch kéo dài, c n ti p t c ngh ngơi t i giư ng và dùng băng áp l c vùng l y máu có th h u ích Đ i v i nh ng b nh nhân v i r i lo n ch c gan tr i qua l n kh i lư ng ch c hút, vi c gi m đ t ng t th tích n i m ch có th thúc đ y h i ch ng gan th n Truy n albumin 25g IV sau l n kh i lư ng ch c hút đã đư c ch ng minh là làm gi m t l suy th n sau ch c hút Cu i cùng, n u phân tích d ch báng cho th y b ng ch ng c a viêm phúc m c t phát vi khu n, sau đó nên dùng kháng sinh (hư ng v vi khu n đư ng ru t gram âm) và albumin IV nên đư c dùng càng s m càng t t For a more detailed discussion, see Robbins E, Hauser SL: Technique of Lumbar Puncture, Chap e46, and the Clinical Procedure Tutorial videos in Chaps e54–e57 in HPIM-18 CH ƯƠ NG Nguyên T c C a H i S c C p C u 䡵 TI P C N BAN Đ U B NH NHÂN B NH N NG Chăm sóc ban đ u nh ng b nh nhân b nh n ng ph i th c hi n nhanh chóng và khai thác b nh s m t cách kĩ lư ng n đ nh sinh lý b ng nh ng nguyên t c c a h tr tim m ch nâng cao và thư ng bao g m các kĩ thu t xâm l n th máy và li u pháp thay th th n đ h tr nh ng quan b suy M t lo t các thang m đánh giá m c đ c a b nh, APACHE (sinh lý c p tính và đánh giá s c kh e mãn tính), đã đư c phát tri n M c dù nh ng công c này h u ích đ đ m b o tương đ ng gi a các nhóm b nh nhân tham gia vào các th nghi m lâm sàng ho c đ m b o ch t lư ng theo dõi, m c đ phù h p c a 36 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú nó trên t ng b nh nhân riêng r chưa rõ ràng Nh ng thang m này không thư ng đư c dùng đ hư ng d n chăm sóc trên lâm sàng 䡵S C S c, đư c mô t b i gi m tư i máu đ n các quan và thi u O2 mô, là m t v n đ thư ng g p đòi h i ph i nh p vi n t i ICU M t lo t các ch s lâm sàng t n t i, bao g m h huy t áp, nh p tim nhanh, nh p th nhanh, l nh đ u chi, thay đ i tr ng thái tinh th n, thi u ni u và nhi m toan lactic M c dù h huy t áp thì thư ng th y đư c s c, không có m t ngư ng huy t áp riêng nào đ xác đ nh đư c s c S c có th là gi m lưu lư ng máu, gi m kháng tr l c m ch máu, ho c c hai S c đư c chia là ba lo i: gi m th tích, tim, và cung lư ng tim cao/kháng l c m ch máu th p Đánh giá lâm sàng có th có ích đ đánh giá đ y đ lưu lư ng tim, v i m ch nhanh nh , l nh đ u chi, và ch m đ đ y mao m ch g i ý gi m lưu lư ng tim Các ch s v lưu lư ng tim cao (như, m ch n y m nh chìm sâu, m đ u chi, và th i gian đ đ y mao m ch nhanh) xu t hi n s c g i ý gi m kháng tr l c m ch máu Gi m lưu lư ng tim có th gi m th tích n i m ch (như, xu t huy t) ho c suy gi m ch c tim Gi m th tích n i m ch có th đánh giá thông qua áp l c tĩnh m ch c nh, thay đ i áp l c c a nhĩ ph i v i hô h p t nhiên, ho c thay đ i áp l c m ch máu th máy v i áp l c dương Gi m kháng tr l c m ch máu thư ng gây bơi nhi m trùng huy t, lưu lư ng máu cao huy t áp gi m đư c th y viêm t y c p, suy gan, b ng, s c ph n v , các shunt đ ng tĩnh m ch ngo i vi, và nhi m đ c giáp H i s c s m tình tr ng nhi m trùng và s c tim có th c i thi n đư c t l s ng; nh ng đánh giá siêu âm tim và/ ho c theo dõi m ch máu có xâm l n nên đư c s d ng đ b sung đánh giá lâm sàng và gi m thi u t n thương quan Các ti p c n b nh nhân s c đư c mô t Sơ đ 5-1 䡵 H TR TH MÁY B nh nhân có b nh n ng thư ng đư c ch đ nh th máy Trong th i gian h i s c ban đ u, nh ng nguyên t c tiêu chu n c a h tr tim m ch nâng cao nên đư c theo dõi Th máy c n đư c cân nh c suy hô h p h O2 máu c p, nó có th g p s c tim, phù ph i (do tim ho c không tim), ho c viêm ph i Th máy nên đư c cân nh c u tr suy hô h p , nó có th là tăng gánh trên h hô h p —thư ng bi u hi n b i nhi m toan lactic ho c gi m u n ph i Th máy giúp h hô h p gi m làm vi c, c i thi n O2 máu đ ng m ch v i c i thi n thi u O2 mô, và gi m nhi m toan Gi m huy t áp trung bình sau th máy thư ng x y g i m l ưu thông tĩnh m ch t thông khí áp l c dương, gi m ti t catecholamin n i sinh, và theo dõi thu c đã dùng đ t o u ki n đ t n i khí qu n H th tích máu góp ph n làm h huy t áp sau đ t n i khí qu n , chuy n d ch đư ng tĩnh m ch nên đư c cân nh c Các lo i chính c a suy hô h p đư c th o lu n Chương 16 C HƯƠNG Nguyên T c C a HSCC 37 S C L nh, clammy extremities m, bounding extremities Lưu lư ng tim gi m JVP, rale n Lưu lư ng tim tăng JVP, tư th đ ng Tim “đ y” (S c tim) Đánh giá thi u máu c c b tim S c nhi m khu n, suy gan Có th chuy n thành Kháng sinh, EGDT, steroid li u th p, protein C ph n ng Tim “thi u” (S c gi m th tích) Cân nh c siêu âm tim, theo dõi m ch máu có xâm l n Truy n d ch Không c i thi n Co bóp tim, gi m h u gánh Không phù h p gì? Suy thư ng th n, h i ch ng tim ph i, b nh màng ngoài tim Cân nh c siêu âm tim, theo dõi m ch máu có xâm l n SƠ Đ 5-1 Ti p c n b nh nhân s c EGDT, quy trình u tr hư ng đích s m; JVP, Áp l c tĩnh m ch c nh ĐI U TR B nh nhân th máy Nhi u b nh nhân đư c ch đ nh th máy đ u tr đau (thư ng là v i opiates) và dùng trư ng h p lo l ng (thư ng v i benzodiazepines, nó có l i ích vi c c i thi n trí nh ) Ít g p hơn, các tác nhân block th n kinh đư c dùng đ t o thông khí s m t đ ng b gi a lúc b nh nhân c g ng th và máy th không th u ch nh b ng các thao tác đ thi t l p máy th ; thu c an th n m nh là c n thi t 38 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú u tr v i các block th n kinh Nh ng tác nhân block th n kinh nên đư c s d ng th n tr ng b i vì m t b nh k t h p v i y u dài ngày có th đ l i h u qu Cai th máy nên đư c xem xét ti n tri n b nh đã đư c c i thi n Ki m tra h ng ngày nh ng b nh nhân đ t n i khí qu n đ cai th máy nên đư c th c hi n n đ nh oxy hóa ( múc đ PEEP th p), gi nguyên v n ph n x ho và đư ng th , và tránh s d ng các tác nhân v n m ch là yêu c u trư c là yêu c n trư c cân nh c cai th máy Cách hi u qu nh t đ cai thư ng là làm th nghi m t th , đó bao g m 30–120 phút th mà không c n thi t b h tr thông khí đáng k Ho c là m m t h th ng th T-piece ho c gi m t i thi u các thi t b h tr thông khí (h tr áp l c đ vư t qua s c c n c a ng n i khí qu n và/ho c m c đ CPAP th p) có th đư c s d ng Th t b i m t th nghi m t th x y n u th nhanh (t n s th >35 nh p/phút >5 phút), h O2 máu (SaO2 <90%), nh p tim nhanh (>140 nh p/ phút ho c tăng 20% so v i trư c đó), nh p ch m (gi m 20% so v i trư c đó), h huy t áp (<90 mmHg), tăng huy t áp (>180 mmHg), lo l ng nhi u hơn, ho c toát nhi u m hôi Vào cu i th nghi m t th , Ch s th nhanh nông (RSBI ho c f/VT), đư c tính b ng nh p th / phút chia cho th tích lưu thông tính b ng lít, có th đư c s d ng đ tiên đoán cai th máy thành công A f/VT <105 cu i th nghi m t th đ m b o có th rút ng Dùng thu c an th n ng t quãng h ng ngày v i th nghi m t th có th có th làm h n ch dư th a thu c an th n và rút ng n th i gian th máy M c dù có nh ng k ho ch cai th máy c n th n, có đ n 10% b nh nhân phát tri n thành suy hô h p sau rút ng và có th yêu c u đ t n i khí qu n 䡵 SUY ĐA PH T NG Suy đa ph t ng là m t h i ch ng đư c đ nh nghĩa b i có đ ng th i s gi m ch c ho c suy hai hay nhi u quan nh ng b nh nhân có b nh n ng Suy đa ph t ng là h u qu thư ng g p nh t c a các tình tr ng viêm toàn thân (như, s c nhi m trùng, viêm t y c p, và ch n thương) Tiêu chu n đ ch n đoán suy đa ph t ng, quan suy đã có >24 h Tiên lư ng x u v i tăng th i gian suy quan và tăng s lư ng quan b suy 䡵 MONITOR TRONG ICU V i nh ng b nh n ng, yêu c u c n giám sát ch t ch và thư ng xuyên nhi u quan Ngoài đ đo O2 m ch máu, phân tích khí máu đ ng m ch thư ng xuyên có th phát hi n các r i lo n acid-base ti n tri n và đánh giá đ y đ thông khí Theo dõi áp l c n i m ch máu c n đư c th c hi n thư ng xuyên đ theo dõi huy t áp và đ cung c p khí máu đ ng m ch và nh ng ch s khác Catheter đ ng m ch ph i (Swan-Ganz) có th cho bi t áp l c đ ng m ch ph i, lưu lư ng tim, kháng tr l c m ch máu, và các giá tr v n chuy n O2 Tuy nhiên, chưa có bi n ch ng hay t l t vong t vi c s Nguyên T c C a HSCC C HƯƠNG 39 d ng catheter đ ng m ch ph i đã đư c ch ng minh, và các bi n ch ng t v trí ti p c n tĩnh m ch trung ương (như, tràn khí màn ph i, nhi m trùng) ho c catheter tĩnh m ch ph i (như, nh p tim nhanh, v đ ng m ch ph i) d x y Do đó, đ t thông đ ng m ch ph i nh ng b nh nhân m c b nh n ng không đư c khuy n cáo Đ i v i nh ng b nh nhân đ t n i khí qu n có ch đ ki m soát th tích c a th máy, quá trình hô h p có th theo dõi m t cách d dàng Áp l c đ nh c a đư ng th thư ng xuyên đư c đo b ng máy th , và áp l c bình nguyên có th đư c đánh giá đó có m t kì t m d ng cu i thì hít vào Các kháng tr thì hít vào đư c tính toán s chênh l ch áp l c đ nh và áp l c bình nguyên c a đư ng th (có s u ch nh t c đ ch y) Tăng kháng tr l c đư ng th có th co th t ph qu n, d ch ti t đư ng hô h p, ho c m t ng n i khí qu n g p khúc Đ giãn n nhu mô ph i tĩnh đư c tính b ng th tích lưu thông chia cho gradient áp su t đư ng th (Áp su t đư ng th bình nguyên tr PEEP) Gi m đ giãn n c a h hô h p có th là tràn d ch màng ph i, tràn khí màng ph i, viêm ph i, phù ph i, ho c PEEP t đ ng (tăng áp l c dương cu i thì th là chưa k p làm r ng ph nang trư c xu t hi n l n hít vào ti p theo) 䡵 NGĂN NG A CÁC BI N CH NG C A B NH N NG Nh ng b nh nhân có b nh n ng c n ngăn ng a m t s bi n ch ng, đó bao g m: • Nhi m trùng huy t—Thư ng liên quan đ n vi c theo dõi có xâm l n đư c th c hi n b nh nhân b nh n ng • Thi u máu—Thư ng viêm m n tính m t máu u tr Th n tr ng vi c truy n máu đư c khuy n cáo tr b nh nhân xu t huy t • Huy t kh i tĩnh m ch sâu—Có th x y m c dù có th d phòng b ng heparin tiêm dư i da ho c các thi t b nén khí liên t c chi dư i và có th x y t i v trí đ t catheter tĩnh m ch trung ương Heparin tr ng lư ng phân t th p (như, enoxaparin) có hi u qu các b nh b nh nhân có y u t nguy cao dùng heparin không phân đo n • Ch y máu đư ng tiêu hóa—các v t loét c a d dày thư ng ti n tri n nh ng b nh nhân có t ng ch y máu, s c, ho c suy hô h p, đòi h i ph i d phòng b ng trung hòa acid nhi u b nh nhân • Suy th n c p—Thư ng x y nh ng b nh nhân n m ICU, thư ng n ng thêm s d ng nh ng thu c đ c cho th n và gi m tư i máu Nguyên nhân thư ng g p nh t đó là ho i t ng th n c p Đi u tr b ng dopamine li u th p không ngăn ch n đư c s ti n tri n c a suy th n c p • Thi u dinh dư ng và tăng đư ng huy t—nên cho ăn, có th , đư c ưu thích nuôi dư ng ngoài ru t, nuôi dư ng b ng đư ng ngoài ru t thì d có nhi u bi n ch ng tăng đư ng huy t, m t, và nhi m trùng huy t Các l i ích c a vi c ki m soát đư ng huy t ICU còn gây tranh cãi • ICU-y u li t—B nh th n kinh và b nh đã đư c mô t —thư ng ít nh t m t tu n sau n m ICU Nh ng bi n ch ng này đ c bi t ph bi n nhi m trùng huy t PH N 40 Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú 䡵 SUY GI M CH C NĂNG TH N KINH B NH NHÂN B NH N NG M t lo t các v n đ v th n kinh có th xu t hi n b nh nhân b nh n ng Ph n l n nh ng b nh nhân ICU ti n tri n thành mê s ng, đư c mô t b i nh ng thay đ i c p tính v tr ng thái tâm th n, gi m t p trung, suy nghĩ h n lo n, và m t m c đ c a thay đ i ý th c Dùng dexmedetomidine gây mê s ng ICU ít midazolam, m t các thu c gi m đau thư ng dùng Ít g p là nh ng bi n ch ng quan tr ng bao g m t n thương não thi u O2, đ t qu , và tr ng thái đ ng kinh 䡵 CÁC H N CH , SAI SÓT Các sai sót y khoa thư ng x y ICU Các ti n b v kĩ thu t cho phép nhi u b nh nhân ít ho c không có h i ph c h i có nhi u h i n m ICU Ngày càng có nhi u, nh ng b nh nhân, nh ng gia đình, và nh ng ngư i thân đã th a nh n có nh ng trư ng h p u tr không th đ t đư c k t qu For a more detailed discussion, see Kress JP, Hall JB: Approach to the Patient With Critical Illness, Chap 267, p 2196, in HPIM-18 CH ƯƠNG Đau và Đi u Tr Đau TI P C N B NH NHÂN Đau Đau là tri u ch ng thư ng g p nh t đ đưa b nh nhân đ n g p bác sĩ Qu n lí đau bao g m xác đ nh rõ nguyên nhân, gi m b t cư ng đ và các y u t gây đau, và u tr có th Đau có th xu t phát t b n th (da, kh p, cơ), t ng, ho c th n kinh (ch n thương th n kinh, s ng, ho c đ i th ) Mô t c a m i lo i đư c đ c p B ng 6-1 ĐAU DO TH N KINH Các đ nh nghĩa: đau dây th n kinh: đau n m trên m t dây th n kinh nh t, đau dây th n kinh sinh ba; lo n c m giác: t phát, khó ch u, c m giác b t thư ng; ch ng tăng c m giác đau: là nh ng đáp ng phóng đ i các kích thích c m th đau tương ng; d c m: c m nh n c a các kích thích h c nh đau đ n, rung đ ng g i lên c m giác đau đ n C m nh n đau gi m đư c g i là gi m c m giác đau Đau rát b ng là đau đ t liên t c có ranh gi i không rõ ràng và suy gi m ch c h th ng th n kinh giao c m kèm (đ m hôi; m ch máu, da, và tóc thay đ i—lo n giao c m) x y sau t n thương m t th n kinh ngo i biên D nh y c m đ ch m t ngư ng gi m ho t đ ng c a các c m th đau b n sau tái kích các mô b hư h ng ho c b viêm; các ch t trung gian gây viêm đóng vai trò hi n tư ng này Đau và Đi u Tr Đau C HƯƠNG 41 B NG 6-1 MÔ T ĐAU TH N KINH VÀ ĐAU B N TH Đau b n th Thư ng kích thích kh i c m th đau Thư ng khu trú Tương t các đau b n th khác b nh nhân đã tr i qua Gi m đau dùng kháng viêm ho c thu c gi m đau có gây nghi n Đau t ng Ph n l n đư c kích ho t b i viêm Đau ít khu trú và thư ng c m nh n đư c Thư ng k t h p v i các tri u ch ng khó ch u, như, bu n nôn, đ y Gi m đau dùng thu c gi m đau có gây nghi n Đau th n kinh Không có kích thích đau rõ ràng Thư ng kèm v i t n thương th n kinh, như, gi m c m giác, y u li t B t thư ng, khác v i đau b n th , đau xé ho c n gi t Ch gi m m t ph n dùng thu c gi m đau có ch t gây nghi n, có th đáp ng v i thu c ch ng tr m c m ho c ch ng co gi t D nh y c m góp ph n nh y c m v i đau, đau nhi u, và đau rát b ng (như l a đ t) Đau xu t chi u là s h i t c a các m nh n c m đau t và t ng trên m t dây th n kinh nh t đ nh đư c truy n đ n não B i vì các s h i t này, đ u vào t nh ng c u trúc sâu ho c t các vùng c a da đư c chi ph i b i cùng m t đo n t y s ng ĐAU M N TÍNH Thư ng khó ch n đoán, và nh ng b nh nhân có th có c m xúc không n đ nh Vài tác nhân có th gây ra, gây kéo dài, ho c làm tr m tr ng đau m n tính: (1) b nh gây đau mà không th ch a kh i (như, viêm kh p, ung thư, đau n a đ u, b nh th n kinh đái tháo đư ng); (2) Các y u t th n kinh b t đ u b i m t b nh mà v n t n t i sau h t b nh (như, t n thương th n kinh giao c m ho c c m giác); (3) Các y u t tâm lý Chú ý đ n b nh s và y u t tr m c m Thư ng g p tr m c m, có th u tr đư c, có kh t vong (t t ) 䡵 SINH LÝ B NH: CƠ QUAN D N TRUY N C M GIÁC ĐAU Th th đau c m nh n kích thích da ho c t ng kích ho t đ u t n cùng dây th n kinh ngo i biên c a dây th n kinh hư ng tâm, xi-náp này n m trên dây th n kinh c p hai hành t y ho c t y s ng (Hình 6-1) Nh ng dây th n kinh c m giác c p hai này ch y hư ng lên đ i th và t i v não Nh ng dây th n kinh này ch y song song k t n i v i nhân não và PH N 42 A Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú B F C SS Đ i th Vùng dư i đ i Não gi a Bó gai-đ i th Hành t y T n thương T y s ng HÌNH 6-1 Con đư ng d n truy n c m giác đau A H th ng d n truy n đau th th Các tác nhân gây đau kích thích đ u t n cùng c a các neuron hư ng tâm Sau đó thông tin đư c d n truy n qua dây th n kinh ngo i vi t i t y s ng, t i đây nó synap v i các neuron c a neuron trung ương, bó t y đ i th Thông tin ti p t c qua đ i th t i v não (SS) B H th ng u hòa c m giác đau thông tin t v não thùy chán,vùng dư i đ i ho t hóa các t bào t i trung não, giúp ki m soát các t bào d n truy n đau qua t y s ng nhân b ng nhân đuôi và nhân đ i th trung gian Nh ng đư ng d n truy n này ch y đ n h vi n và gây nên tình tr ng đau Đau truy n đ n s ng sau t y s ng qua đư ng hành t y s ng có ch a serotonin, norepinephrine, và vài neuropeptide Tác nhân thay đ i c m nh n đau ho t đ ng b ng cách gi m viêm mô (NSAIDs, c ch t ng h p prostaglandin), can thi p vào đư ng d n truy n đau (ch t gây mê), ho c làm d u th n kinh (an th n và ch ng tr m c m) Đau và Đi u Tr Đau C HƯƠNG 43 Ch ng co gi t (gabapentin, carbamazepine) có th có tác d ng đ n c m giác đau đo t n thương dây th n kinh ngo i biên ĐI U TR Đau ( B ng 6-2 ) ĐAU C P TÍNH • M c đ v a: thư ng u tr v i các thu c gi m đau không gây nghi n, như, aspirin, acetaminophen, và NSAIDs, nó c ch cyclooxygenase (COX) và, tr acetaminophen, có tác d ng ch ng viêm, đ c bi t dùng li u cao Đ c bi t hi u qu cho đau đ u và đau xương • Ketorolac đư ng tiêm đ m nh và nhanh đ dùng thay th opioids cho nhi u b nh nhân có đau c p n ng • Thu c gi m đau có ch t gây nghi n dùng đư ng u ng ho c đư ng tiêm có th dùng nhi u trư ng h p đau n ng Đây là nh ng thu c hi u qu nh t; ch t đ i kháng opioid naloxone nên có s n khi ch t ngây nghi n đư c dùng li u cao ho c nh ng b nh nhân không n đ nh • B nh nhân t dùng thu c gi m đau (PCA) cho phép truy n m t li u n n c ng v i li u b nh nhân t dùng là c n thi t đ ki m soát đau ĐAU M N TÍNH • Ph i có m t k ho ch u tr rõ ràng g m m c tiêu u tr c th và th c t , như, giúp b nh nhân ng ngon hơn, có th vui chơi, ho c tr l i làm vi c • M t cách ti p c n ph i h p là dùng thu c, tư v n, li u pháp th d c, c ch th n kinh, và th m chí là ph u thu t có th đư c ch đ nh đ c i thi n ch t lư ng s ng • Đánh giá tâm lý là chìa khóa; mô hình hành vi d a vào u tr thư ng có hi u qu • Vài b nh nhân có th gi i thi u đ n m t phòng khám đau; đ nh ng ngư i khác, các dư c sĩ có th cung c p nh ng thông tin có ích • Ch ng tr m c m vòng thư ng đư c dùng đ u tr đau m n nhi u nguyên nhân, bao g m đau đ u, b nh th n kinh đái tháo đư ng, đau dây th n kinh h u herpes, đau lưng dư i m n tính, và đau trung ương sau đ t qu • Thu c ch ng co gi t ho c ch ng lo n nh p có l i cho nh ng b nh nhân có đau b nh th n kinh và có ho c không d u hi u c a gi m ch c giao c m (như, b nh th n kinh ĐTĐ, đau dây TK s V) • S d ng Opiods lâu dài đư c dùng cho đau b nh ác tính, còn tranh cãi cho đau m n tính hay không có ngu n g c ác tính Khi th t b i v i phương pháp khác, nh ng h p ch t opioid tác d ng kéo dài levorphanol, methadone, morphine tác d ng kéo dài, fentanyl th m th u qua da có th có tác d ng cho nh ng b nh nhân này For a more detailed discussion, see Rathmell HP, Fields HL: Pain: Pathophysiology and Management, Chap 11, p 93, in HPIM-18 44 B NG 6-2 THU C Đ CH A ĐAU Nhóm thu c Lièu, mg Th i gian Chú ý Thu c gi m đau không gây nghi n: li u thông thư ng và th i gian tác d ng Acetylsalicylic acid 650 PO q4h U ng sau ăn Acetaminophen 650 PO q4h Các tác d ng ph hi m g p Ibuprofen 400 PO q4–6h Có s n mà không c n kê đơn Naproxen 250–500 PO q12h Tác d ng trì hoãn có th là th i gian bán h y dài Fenoprofen 200 PO q4–6h Ch ng ch đ nh b nh th n Indomethacin 25–50 PO q8h Tác d ng ph đư ng tiêu hóa thư ng g p Ketorolac 15–60 IM/IV q4–6h Dùng đư ng tiêm Celecoxib 100–200 PO q12–24h Hi u qu cho viêm kh p Valdecoxib 10–20 PO q12–24h Lo i b kh i th trư ng U.S năm 2005 Tĩnh m ch Nhóm thu c Li u, mg Li u PO, mg Chú ý Thu c gi m đau gây nghi Codeine Oxycodone Morphine Morphine sustained release Hydromorphone Levorphanol Methadone n: li u thông thư ng và th i gian tác d ng 30–60 q4h 30–60 q4h Thư ng gây nôn — 5–10 q4–6h Thư ng có s n acetaminophen ho c aspirin q4h 30 q4h — 15–60 bid to tid Dùng đư ng u ng thì gi i phóng ch m 1–2 q4h 2–4 q4h Tác d ng ng n morphine sulfate q6–8h q6–8h Tác d ng dài morphine sulfate; đư c h p thu t t PO 5-10 q6–8h 5–20 q6–8h Ch m an th n bán h y dài; u tr không nên b t đ u v i >40 mg/ngày và tăng li u nên đư c th c hi n không thư ng xuyên dài ngày Meperidine 50–100 q3–4h — 25–100 μg/h — Butorphanol Fentanyl Tramadol Nhóm thu c 1–2 q4h — 50–100 q4–6h c ch h p thu 5-HT NE Thu c ch ng tr m c ma Doxepin ++ Amitriptyline ++++ Imipramine ++++ Nortriptyline +++ Desipramine +++ Venlafaxine +++ Duloxetine +++ Nhóm thu c Thu c ch ng co gi t và ch Phenytoin Carbamazepine Oxcarbazepine + ++ ++ ++ ++++ ++ +++ Li u PO, mg ng lo n nh pa 300 200–300 300 H p thu kém PO; normeperidine là ch t chuy n hóa đ c h i; thói quen s d ng thu c này không đư c khuy n cáo X t mũi Mi ng dán 72h H n h p opioid/adrenergic 300 q4h Tác d ng an th n Tác d ng kháng cholinergic Cao Cao Trung bình Trung bình Th p Th p Th p Trung bình Cao nh t Trung bình Trung bình Th p Không có Không có H huy t áp tư th Lo n nhip tim Li u TB; mg/d Ph m vi, mg/d Trung bình Trung bình Cao Th p Th p Không có Không có Ít Có Có Có Có Không Không 200 150 200 100 150 150 40 75–400 25–300 75–400 40–150 50–300 75–400 30–60 Th i gian Nhóm thu c Li u PO, mg Th i gian Daily/qhs q6h bid Clonazepam Gabapentinb Pregabalin 600–1200 150–600 q6h q8h bid Thu c ch ng tr m c m, thu c ch ng co gi t, và thu c ch ng lo n nh p không đư c FDA khuy n cáo đ u tr đau Gabapentin li u 1800 mg/ngày đư c FDA khuy n cáo u tr đau th n kinh h u Herpes Chú thích: 5-HT, serotonin; NE, norepinephrine a 45 b 46 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú CH ƯƠNG Đánh giá tình tr ng dinh dư ng S n đ nh v cân n ng đòi h i lư ng nh p vào và chi phí này đư c cân b ng theo th i gian Các lo i chính c a tiêu th lư ng là tiêu hao lư ng ngh ngơi (REE) và lư ng ho t đ ng; m t ph n nh bao g m lư ng m t đ chuy n hóa th c ăn (hi u ng nhi t ho c tác d ng đ ng l c đ c hi u c a th c ăn) và s sinh nhi t run Năng lư ng trung bình nh p vào kho ng 2800 kcal/ngày cho đàn ông và kho ng 1800 kcal/ngày cho ph n , m c dù s tính toán này còn ph thu c vào tu i, tr ng lư ng th , và ho t đ ng th l c M c tiêu hao lư ng b n (BEE), tính b ng kcal/ngày, có th c tính b ng công th c c a Harris và Benedict (Sơ đ 7-1) Ch đ ăn tham kh o (DRIs) và ch đ ăn đư c khuy n cao (RDA) mô t nhi u lo i dinh dư ng, bao g m acid amino c n thi t , ch t béo hòa tan và 10 vitamin tan nư c, vài khoáng ch t, các acid béo, choline, và nư c (B ng 73-1 và 73-2, trang 590 và 591, HPIM-18) Lư ng nư c đư c yêu c u là 1.0–1.5 mL/kcal lư ng ngư i l n, đ bù cho lư ng nư c m t ho t đ ng RDA cho protein là 0.6 g/kg tr ng lư ng th lí tư ng, chi m 15% t ng lư ng calo nh p vào Ch t béo nên chi m 30% calo, và ch t béo bão hòa <10% calo Ít nh t 55% calo t carbohydrate 䡵 SUY DINH DƯ NG Suy dinh dư ng là ăn không đ ho c b t thư ng h tiêu hóa v h p thu calo t th c ăn, tiêu hao lư ng quá m c, ho c thay đ i chuy n hóa c a ngu n cung c p lư ng b i m t b nh th Tính BEE • BEE (nam) = 66.47 + (13.75 x W) + (5.00 x H) – (6.76 x A) kcal/ngày • BEE (n ) = 655.10 + (9.56 x W) + (1.85 x H) – (4.68 x A) kcal/ngày Năng lư ng c n thi t cho stress c a b nh t t • BEE x 1.1 cho b nh nhân không có d u hi u căng th ng sinh lý • BEE x 1.4 cho b nh nhân có stress, nhi m trùng huy t ho c ch n thương M c tiêu lư ng 24 gi SƠ Đ 7-1 Tiêu hao lư ng b n (BEE) tính b ng kcal/ngày, công th c c a Harris and Benedict A, tu i; H, chi u cao (cm); W, cân n ng (kg) Đánh Giá Tình Tr ng Dinh Dư ng C HƯƠNG 47 C b nh nhân ngo i trú và n i trú là nguy c a suy dinh dư ng n u h có m t các d u hi u sau đây: • Gi m cân không có ch ý >10% tr ng lư ng bình thư ng c a th trư c đó tháng • Tr ng lư ng th <90% tr ng lư ng lý tư ng (B ng 7-1) • Ch s kh i th (BMI: cân n ng/chi u cao2 đơn v kg/m2) <18.5 Hai th c a suy dinh dư ng thư ng g p là: marasmus, nó đ c p đ n s thi u ăn x y gi m nh p lư ng kéo dài, và kwashiorkor, đ c p đ n suy dinh dư ng có ch n l c protein gi m nh p protein và d hóa các ch t b nh lý c p tính, b nh de d a đ n tính m ng ho c các r i lo n viêm m n tính B NG 7-1 CÂN N NG LÝ TƯ NG CHO CHI U CAO Caoa 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 Nam N nga Cao 51.9 166 52.4 167 52.9 168 53.5 169 54.0 170 54.5 171 55.0 172 55.6 173 56.1 174 56.6 175 57.2 176 57.9 177 58.6 178 59.3 179 59.9 180 60.5 181 61.1 182 61.7 183 62.3 184 62.9 185 63.5 186 N N ng 64.0 64.6 65.2 65.9 66.6 67.3 68.0 68.7 69.4 70.1 70.8 71.6 72.4 73.3 74.2 75.0 75.8 76.5 77.3 78.1 78.9 Cao 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 N ng 44.9 45.4 45.9 46.4 47.0 47.5 48.0 48.6 49.2 49.8 50.4 51.0 51.5 52.0 52.5 53.1 53.7 54.3 54.9 55.5 56.2 Cao 161 162 163 164 165 166 167 168 169 N ng 56.9 57.6 58.3 58.9 59.5 60.1 60.7 61.4 62.1 đây đơn v chi u cao là cm, cân n ng là kg Đ i sang inch nhân v i 2.54 đ i sang pounds, nhân v i 2.2 a 48 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú H tr dinh dư ng tích c c đư c ch đ nh th kwashiorkor đ ngăn ng a bi n ch ng nhi m trùng và ch a lành các v t thương Nguyên nhân Các nguyên nhân gây b nh ch y u c a suy dinh dư ng là thi u ăn, stress t ph u thu t hay b nh t t nghiêm tr ng, và các ch h n h p Thi u ăn là gi m ăn u ng (t nghèo đói, nghi n rư u mãn tính, chán ăn tâm th n, ch đ ăn khác l , tr m c m n ng, các r i lo n thoái hóa th n kinh, m t trí nh , ho c ăn chay nghiêm ng t; đau b ng thi u máu ru t ho c viêm t y; ho c chán ăn b nh AIDS, ung thư ph bi n, suy tim ho c suy th n) ho c gi m h p thu th c ăn (thi u h t men t y; h i ch ng ru t ng n; b nh Celiac; ho c t c ngh n th c quan, d dày, ho c ru t) Các stress th ch t bao g m s t, ch n thương c p tính, ph u thu t l n, b ng, nhi m trùng huy t c p tính, cư ng giáp, và viêm x y viêm t y, b nh m ch máu collagen, và các b nh truy n nhi m mãn tính lao ph i hay nhi m trùng h i AIDS Các ch h n h p AIDS, disseminated cancer, chronic obstructive pulmonary disease, chronic liver disease, Crohn’s disease, ulcerative colitis, and renal failure Đ c m lâm sàng • Chung—s t cân, teo thái dương và g n tr c, gi m đ dày c a n p g p da • Da, tóc, và móng—d dàng r ng tóc (protein); tóc thưa (protein, biotin, k m); tóc cu n, d b m tím, xu t huy t, và xu t huy t nang quanh lông (vitamin C); phát ban d ng bong tróc chi dư i (K m); tăng s c t da vùng ti p xúc (niacin, tryptophan); móng tay lõm hình thìa (s t) • M t—k t m c nh t nh t (thi u máu); quáng gà, khô m t, và v t Bitot (vit A); li t m t (thiamine) • Mi ng và màng nh y—viêm lư i và/ho c n t môi (riboflavin, niacin, vit B12, pyridoxine, folate), gi m kh u v (k m), viêm và ch y máu n u (vit C) • Th n kinh—m t phương hư ng (niacin, photpho); o giác trí nh , dáng ti u não, ho c tr qua (thiamine); B nh lý th n kinh ngo i biên (thiamin, pyridoxine, vit E.); m t c m giác rung và v trí (vit B12) • Khác—phù (protein, thiamine), suy tim (thiamine, phosphorus), gan l n (protein) C n lâm sàng suy dinh dư ng thi u protein bao g m albumin máu th p, TIBC th p, và làm test l y da Thi u vitamin có th xu t hi n For a more detailed discussion, see Dwyer J: Nutritional Requirements and Dietary Assessment, Chap 73, p 588; Russell RM and Suter PM: Vitamin and Trace Mineral Deficiency and Excess, Chap 74, p 594; and Heimberger DC: Malnutrition and Nutritional Assessment, Chap 75, p 605 in HPIM-18 Dinh Dư ng Đư ng Ru t và Ngoài Ru t CH ƯƠ NG C HƯƠNG 49 Dinh Dư ng Đư ng Ru t và Ngoài Ru t H tr v dinh dư ng nên đư c b t đ u nh ng b nh nhân có uy dinh dư ng ho c có nguy suy dinh dư ng (như, c n tr ăn u ng b ng đư ng mi ng ho c quá trình d hóa, nhi m trùng huy t, b ng, ch n thương) M t cách ti p c n đ quy t đ nh nào s d ng nhi u lo i hình h tr dinh dư ng đ c bi t (SNS) đư c mô t Sơ đ 8-1 SƠ Đ TH C HI N SNS Quá trình b nh có kh gây suy dinh dư ng? Có B nh nhân có PCM là nguy c a PCM? Có Nên ngăn ng a ho c u tr suy dinh dư ng v i SNS giúp c i thi n tiên lư ng và ch t lư ng cu c s ng? Có Nh ng lo i d ch, lư ng, khoáng ch t, và vitamin nào c n thi t và chúng có th cung c p qua đư ng ru t? Có Nguy và khó ch u c a SNS nhi u l i ích Gi i thích v n đ cho b nh nhân ho c ngư i thân H tr b nh nhân v i các bi n pháp tho i mái nói chung bao g m th c ăn u ng và b sung ch t l ng n u mu n Ko Nhu c u có th đư c đáp ng thông qua th c ăn và b sung ch t l ng? B nh nhân c n dinh dư ng toàn b qua đư ng tĩnh m ch? Ko Có Ko Theo b ng cách thư ng xuyên tính Calo và đánh giá lâm sàng Ko Có Yêu c u CVC, PICC ho c catheter tĩnh m ch c ng dinh dư ng đư ng ru t Cho ăn qua sone Yêu c u CVC ho c PICC C n thi t vài tu n Catheter dư i đòn ho c PICC C n thi t vài tu n C n thi t vài năm Dùng ng qua đư ng mũi Dùng ng qua đư ng tĩnh m ch C n thi t vài tháng ho c vài năm Catheter bên ngoài ho c truy n dư i da SƠ Đ 8-1 H Tr Dinh Dư ng CVC, catheter tĩnh m ch trung tâm; PCM, suy dinh dư ng protein lư ng; PICC, peripherally inserted central catheter 50 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú Dinh dư ng qua đư ng ru t dùng đ cho ăn qua đư ng ru t, s d ng các ch t b sung đư ng mi ng ho c tiêm truy n c a các công th c thông qua ng d n th c ăn khác (thông mũi d dày, mũi-tá tràng, d dày, m thông h ng tràng, ho c k t h p m thông d dày-h ng tràng) Dinh dư ng qua đư ng tĩnh m ch là truy n các ch t dinh dư ng vào máu thông qua m t catheter trung tâm t ngo i biên (PICC), m t catheter trung tâm thông ngoài, ho c m t catheter thông đ n trung ương ho c v trí dư i da Khi đ u ki n, dinh dư ng qua đư ng mi ng là l a ch n ưa thích vì nó trì s tiêu hóa, h p th , và ch c mi n d ch c a đư ng tiêu hóa, và b i vì nó gi m thi u nguy m t cân b ng nư c và n gi i Dinh dư ng qua đư ng tĩnh m ch thư ng đư c ch đ nh viêm t y n ng, viêm ru t ho i t , t c ru t kéo dài, và t c ru t xa 䡵 DINH DƯ NG QUA ĐƯ NG RU T Các thành ph n c a m t công th c qua đư ng ru t tiêu chu n: • T l calo: kcal/mL • Protein: ~14% calo; mu i c a casein, đ u nành, lactalbumin • Ch t béo: ~30% calo; ngô, đ u nành, d u hoa rum • Carbohydrate: ~60% calo; tinh b t ngô, maltodextrin, sucrose • Yêu c u lư ng h ng ngày c a vitamin và khoáng ch t 1500 kcal/ngày • ASTT (mosmol/kg): ~300 Tuy nhiên, thay đ i các công th c qua đư ng ru t có th đư c yêu c u d a trên d u hi u lâm sàng khác và / ho c tr ng thái b nh liên quan Sau đ cao c a đ u giư ng và xác nh n đ t ng chính xác, truy n d dày liên t c đư c b t đ u v i m t ch đ ăn u ng v i m t n a công su t t c đ 25-50 ml/h Nó có th nâng lên công su t t i ta tùy theo m c tiêu lư ng c a b nh nhân Các r i ro chính c a nuôi ăn b ng ng đư ng ru t là hít, tiêu ch y, m t cân b ng n gi i, kháng warfarin, viêm xoang, và viêm th c qu n 䡵 DINH DƯ NG QUA ĐƯ NG TĨNH M CH Các thành ph n c a dinh dư ng đư ng tĩnh m ch bao g m đ y đ d ch (30 ml/kg th tr ng/24 gi cho ngư i l n, c ng v i b t k m t mát b t thư ng nào); lư ng t glucose, acid amin, và các lipid; ch t dinh dư ng thi t y u cho b nh nhân b nh n ng, ch ng h n glutamine, nucleotide, và các s n ph m trao đ i ch t methionine; và n gi i, vitamin, và khoáng ch t Các nguy c a dinh dư ng đư ng tĩnh m ch bao g m các bi n ch ng h c t chèn ép c a ng truy n d ch, nhi m trùng huy t catheter, quá t i d ch, tăng đư ng huy t, h phosphat máu, h kali máu, s m t cân b ng n gi i và acid-base, m t, b nh xương chuy n hóa, và thi u h t vi ch t dinh dư ng Các thông s sau đây c n đư c theo dõi t t c các b nh nhân ti p nh n dinh dư ng b sung, cho dù đư ng ru t ho c đư ng tiêm: • Cân b ng d ch (tr ng lư ng, lư ng d ch nh p và xu t) • Glucose, n gi i, BUN (hàng ngày đ n n đ nh, r i l n/tu n) • Creatinine, albumin, photpho, calci, Magie, Hb/Hct, WBC (ban đ u, r i 2× m i tu n) • INR (ban đ u, sau đó h ng tu n) • Xét nghi m vi ch t dinh dư ng đã nêu 䡵 THI U H T VI DƯ NG CH T C N THI T Đi u tr thích h p cho s thi u vi ch t dinh dư ng đư c nêu B ng 8-1 C HƯƠNG Truy n Máu 51 B NG 8-1 ĐI U TR THI U VITAMIN VÀ KHOÁNG CH T Dinh dư ng Đi u tr Vitamin Aa,b,c 60 mg PO, l p l i và 14 ngày sau có thay đ i m t; 30 mg cho l a tu i 6–11 tháng tu i 15 mg PO qd × tháng n u kém h p thu m n tính Vitamin C 200 mg PO qd Vitamin Da,d Khuy n khích ti p xúc v i ánh n ng m t tr i n u có th 50,000 đơn v PO m i tu n 4–8 tu n, r i 400–800 đơn v PO qd Có th dùng li u cao trư ng h p kém h p thu m n tính Vitamin Ea 800–1200 mg PO qd Vitamin Ka 10 mg IV × 1–2 mg PO qd ho c 1–2 mg IV m i tu n kém h p thu Thiamineb 100 mg IV qd × ngày, theo sau b i 10 mg PO qd Niacin 100–200 mg PO tid ngày Pyridoxine 50 mg PO qd, 100–200 mg PO qd n u thi u h t liên quan đ n thu c 60 mg PO bid K mb,c Liên quan t i gi m h p thu ch t béo Liên quan t i nghi n rư u; luôn bù thiamine trư c carbohydrate rư u đ tránh thi u thiamine c p c Liên quan t i suy dinh dư ng protein lư ng d Ph i theo dõi calci máu a b ngư i nghi n For a more detailed discussion, see Russell RM and Suter PM: Vitamin and Trace Mineral Deficiency and Excess, Chap 74, p 594; and Bistrian BR and Driscoll DF: Enteral and Parenteral Nutrition Therapy, Chap 76, p 612, HPIM-18 CH ƯƠ NG Truy n Máu TRUY N MÁU 䡵 TRUY N MÁU TOÀN PH N Đư c ch đ nh m t máu c p đ đ gây nên gi m th tích tu n hoàn, máu toàn ph n cung c p kh v n chuy n O2 và c i thi n th tích tu n hoàn Trong m t máu c p, hematocrit có th không ph n ánh chính xác m c đ m t máu 48 gi cho đ n thay đ i d ch x y 52 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú 䡵 TRUY N H NG C U KH I Ch đ nh cho b nh thi u máu có tri u ch ng không đáp ng v i u tr c th ho c c n u ch nh kh n c p Truy n h ng c u kh i (RBC) có th đư c ch đ nh nh ng b nh nhân có tri u ch ng b nh tim m ch ho c ph i Hb t 70 đ n 90 g/L (7 and g/dL) Truy n máu thư ng là c n thi t Hb là <70 g/L (<7 g/dL) M t đơn v h ng c u kh i RBCs giúp tăng Hb kho ng 10 g/L (1 g/dL) Trong trư ng h p xu t huy t c p tính, h ng c u kh i, huy t tương tươi đông l nh (FFP), và ti u c u t l kho ng 3:1:10 đơn v là m t s thay th hoàn ch nh cho máu toàn ph n Lo i b b ch c u làm gi m nguy c a b nh t mi n và truy n CMV Lo i b huy t tương c a ngư i cho gi m nguy d ng Chi u x ngăn ng a b nh m nh ghép ch ng v t ch trư ng h p ngư i nh n suy gi m mi n d ch b ng cách tiêu di t các b ch c u lympho c a ngư i cho Tránh liên quan đ n ngư i cho Các ch đ nh khác (1) Li u pháp tăng cư ng truy n máu đ ngăn ch n s n xu t các t bào máu b t thư ng, như, thalassemia, thi u máu h ng c u hình li m; (2) thay máu— b nh huy t tán sơ sinh, h ng c u hình li m; (3) nh ng ngư i ghép t ng—gi m th i lo i ghép th n c a t thi Bi n ch ng (Xem B ng 9-1) (1) Ph n ng truy n máu—xu t hi n nhanh ho c ch m, g p 1–4%; Nh ng b nh nhân thi u IgA có nguy cao gây bi n ch ng n ng; (2) nhi m trùng— vi khu n (hi m); viêm gan C, 1/1,800,000 cas truy n máu; nhi m HIV, 1/2,300,000; (3) quá t i tu n hoàn; (4) th a s t— m i đơn v máu ch a 200–250 mg s t; b nh th a s t có th ti n tri n sau truy n 100 đơn v h ng c u kh i (ít tr em), không g p trư ng h p m t máu; nghi m pháp th i s t b ng deferox-amine; (5) b nh m nh ghép ch ng v t ch ; (6) b nh t mi n 䡵 TRUY N MÁU T THÂN Dùng chính máu c a b nh nhân đ tránh nguy hi m so v i dùng máu ngư i khác; có ích cho nh ng b nh nhân có nhi u kháng th đa h ng c u T c đ c a truy n máu t thân có th đư c thúc đ y b ng dùng erythropoietin (50–150 U/kg tiêm dư i da l n/tu n) trư ng h p lư ng s t th bình thư ng 䡵 THAY MÁU M c tiêu chính c a thay máu là lo i b nh ng h ng c u l và thay b ng nh ng h ng c u bình thư ng đ làm gián đo n c a chu trình t o h ng c u hình li m, tr , t c m ch, và h O2 máu nh ng h ng c u hình li m gây nên Các m c tiêu thư ng là 70% hemoglobin A 䡵 TRUY N TI U C U Truy n d phòng s lư ng ti u c u <10,000/ L (<20,000/ L leukemia c p) M t đơn v giúp tăng 10,000/ L n u không có kháng th kháng th c u lưu hành k t qu c a nh ng l n truy n trư c Hi u qu đư c đánh giá sau 1h và 24h truy n ti u c u Ti u c u ngư i hi n kh p HLA đư c ch đ nh cho nh ng b nh nhân có kháng th kháng ti u c u C HƯƠNG Truy n Máu 53 B NG 9-1 CÁC NGUY CƠ C A BI N CH NG TRUY N MÁU T n s , S l n: Đơn v máu Các ph n ng Rét run (FNHTR) D ng Tan huy t ch m TRALI Tan huy t c p Tan huy t gây t vong S c ph n v 1–4:100 1–4:100 1:1000 1:5000 1:12,000 1:100,000 1:150,000 Nhi m trùnga Viêm gan B Viêm gan C HIV-1, HIV-2 HTLV-I, HTLV-II S t rét 1:220,000 1:1,800,000 1:2,300,000 1:2,993,000 1:4,000,000 Các bi n ch ng khác B t hòa h p h ng c u B t hòa h p HLA B nh m nh ghép ch ng túc ch 1:100 1:10 Hi m Các tác nhân gây nhi m trùng hi m g p truy n máu g m virus West Nile, viêm gan A, parvovirus B-19, B nh babesia, B nh Lyme, B nh ehrlichiosis, B nh Chagas, Giang mai, herpesvirus Vi t t t: FNHTR: ph n ng truy n máu s t không tan máu HTLV: virus gây gi m lympho T; TRALI: t n thương ph i c p truy n máu a 䡵 TRUY N CÁC THÀNH PH N C A HUY T TƯƠNG Huy t tương tươi đông l nh (FFP) là ngu n cung c p các y u t coagulation, fibrinogen, antithrombin, và proteins C và S Đư c dùng trư ng h p thi u y u t coagulation, nhanh chóng lo i b tác d ng c a warfarin, và u tr ban xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i (TTP) Huy t tương k t t a l nh cung c p fibrinogen, y u t VIII, và von Willebrand; đư c dùng không có y u t VIII tái t h p ho c VIII cô đ c LI U PHÁP TÁCH MÁU Tách máu là lo i b m t thành ph n t bào ho c huy t c a máu; th thu t riêng bi t này đư c xem là đ lo i b các thành ph n nh máu 54 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú 䡵 TÁCH B CH C U Lo i b b ch c u; thư ng dùng leukemia c p, leukemia dòng t y (AML) trư ng h p b ch c u cao rõ r t (>100,000/ L) c a b ch c u ngo i vi, gi m nguy ngưng k t b ch c u (co m ch gây nên hi n tư ng h th n kinh trung ương ho c nh i máu ph i, xu t huy t) Tách b ch c u là lo i b t y xương đ thay th b ng các t bào g c t o máu Sau u tr b ng nh ng tác nhân hóa tr và y u t kích thích dòng b ch c u h t-đ i th c bào, t bào g c t o máu đư c huy đ ng t t y vào máu ngo i vi; t bào v y sau đó đư c s d ng đ ph c h i máu sau u tr lo i b t y li u cao M t s d ng m i là tách b ch c u tách thu ho ch các b ch c u lympho dùng m t li u pháp mi n d ch 䡵 TÁCH TI U C U S d ng nh ng b nh nhân tăng ti u c u có các r i lo n tăng sinh t y xương v i các bi n ch ng ch y máu và/ho c huy t kh i Các phương pháp u tr khác thư ng đư c s d ng đ u tiên Tách ti u c u tăng cư ng s n xu t ti u c u t ngư i hi n máu 䡵 TÁCH HUY T TƯƠNG Ch đ nh (1) Tăng đ nh t—như, b nh macroglobulin Waldenström’s; (2) TTP; (3) các r i lo n ph c h p mi n d ch và t kháng th —như, h i ch ng Goodpasture, viêm c u th n ti n tri n nhanh, c cơ; Guillain-Barré, Lupus ban đ h th ng, ban xu t huy t gi m ti u c u t phát; (4) b nh ngưng k t t l nh, Ch ng Cryoglobulin máu Trong thay huy t tương, các protein b t thư ng đư c lo i b và huy t tương bình thư ng ho c thành ph n huy t tương đư c thay th ; thư ng dùng TTP đ lo i b kháng th kháng ADAMTS13 và b sung ADAMTS13 bình thư ng For a more detailed discussion, see Dzieczkowski JS, Anderson KC: Transfusion Biology and Therapy, Chap 113, p 951, in HPIM-18 CH ƯƠNG Chăm Sóc Gi m Nh /Cu i Đ i Năm 2008, có 2,473,000 ngư i t vong M ; t l t vong gi m B nh tim m ch và ung thư là hai nguyên nhân hàng đ u gây t vong và cùng chi m g n m t n a s ca t vong Kho ng 70% các ca t vong x y nh ng ngư i có m t nguyên nhân đư c bi t đ n d n đ n cái ch t c a h ; đó, l p k ho ch cho vi c chăm sóc cu i đ i là có liên quan và quan tr ng M t ph n nh ng ngư i t vong x y các b nh xá ho c nhà là b nh vi n Chăm sóc t i ưu ph thu c vào m t đánh giá toàn di n nhu c u c a b nh nhân c b n lĩnh v c b nh hư ng b i b nh t t: th ch t, Chăm Sóc Gi m Nh C HƯƠNG 10 55 tâm lý, xã h i, và tinh th n M t lo t các công c đánh giá có s n đ h tr quá trình này Thông tin và đánh giá liên t c các m c tiêu qu n lý là thành ph n quan tr ng đ gi i quy t chăm sóc cu i đ i Bác sĩ ph i hi u rõ v k t qu có th có c a b nh và cung c p m t k ho ch d ki n v i các m c tiêu và các m c quá trình chăm sóc Khi các m c tiêu c a chăm sóc đã thay đ i t ch a b nh sang gi m nh , s chuy n đ i đó ph i đư c gi i thích rõ ràng và h p lí B y bư c tham gia vào vi c thi t l p các m c tiêu: Đ m b o r ng các thông tin y t đã hoàn ch nh t i đa và đư c hi u b i t t c các bên liên quan Tìm hi u m c tiêu c a b nh nhân đ đ m b o m c tiêu có th đ t đư c Gi i thích các l a ch n Đ ng c m v i b nh nhân và gia đình đ thay đ i các kì v ng T o m t k ho ch v i các m c tiêu th c t Tuân theo k ho ch Xem xét và s a đ i k ho ch đ nh k theo tình hình c a b nh nhân 䡵 CÁC CH D N NÂNG CAO Kho ng 70% b nh nhân thi u kh quy t đ nh nh ng ngày cu i đ i c a h Các ch d n nâng cao define ahead of time the level of intervention the pt is willing to accept Có hai lo i tài li u h p pháp đư c s d ng: ch d n nâng cao, đó hư ng d n c th các b nh nhân có th đư c th c hi n; và bi n h ch c ch n cho chăm sóc s c kh e, đó m t ngư i đư c ch đ nh là có th m quy n c a b nh nhân đ đưa quy t đ nh s c kh e thay m t cho b nh nhân Các m u có s n mi n phí t T ch c ph trách chăm sóc cu i đ i và gi m nh (www.nhpco.org) Các bác sĩ nên hoàn thành các m u này cho b n thân 䡵 TRI U CH NG CƠ QUAN VÀ THEO DÕI B NH NHÂN Các tri u ch ng v th ch t và tâm lý ph bi n nh t s các b nh nhân b b nh nan y đư c th hi n B ng 10-1 Nghiên c u c a các b nh nhân ung thư tiên ti n đã cho th y r ng nh ng b nh nhân tr i qua trung bình 11,5 tri u ch ng Đau Đau đư c ghi nh n 36-90% b nh nhân b b nh nan y Các lo i đau và qu n lý c a đau đư c th o lu n Chương Táo bón Táo bón đư c ghi nh n lên đ n 87% b nh nhân b b nh nan y Các lo i thu c thư ng đư c góp ph n gây táo bón bao g m thu c phi n dùng đ qu n lý đau và khó th và các thu c ch ng tr m c m ba vòng có tác d ng kháng acetylcholin Không ho t đ ng, ăn u ng kém, và tăng calci huy t có th đóng góp T c ngh n đư ng tiêu hóa có th đóng m t vai trò m t s trư ng h p C i thi n các ho t đ ng h ng ngày (n u có th ), hydrat hóa đ y đ ; nh hư ng c a opioid có th ngăn ch n b ng c ch th th opioid methylnaltrexone (8–12 mg tiêm dư i da m i ngày); lo i tr t c ngh n ph u thu t; thu c nhu n tràng và làm m m phân (B ng 10-2) Các can thi p 56 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú B NG 10-1 CÁC TRI U CH NG CƠ NĂNG VÀ TÂM LÝ C A B NH NHÂN M C B NH NAN Y Các tri u ch ng Đau M t m i và y u Khó th M t ng Khô mi ng Chán ăn Bu n nôn và nôn Táo bón Ho Sưng tay ho c chân Ng a Tiêu ch y Khó nu t Chóng m t Ti u và đ i ti n không t ch Tê/ng a ran tay/chân Các tri u ch ng tâm lý Lo l ng Tr m c m Th t v ng Meaninglessness Cáu g t Gi m t p trung Nh m l n Mê s ng M t ham mu n tình d c Bu n nôn Lên đ n 70% b nh nhân b ung thư có bu n nôn Bu n nôn có th tăng ure máu, suy gan, tăng calci máu, t c ru t, táo bón n ng, nhi m trùng, trào ngư c d dày th c qu n, b nh ti n đình, di não, thu c (hóa tr li u ung thư, kháng sinh, NSAIDs, opiod, PPI), và x tr Đi u tr nên phù h p v i các nguyên nhân Các lo i thu c gây nên ng ng s d ng Các r i lo n bên dư i nên gi m b t, n u có th N u nghi ng gi m nhu đ ng ru t, metoclopramide có th có ích Bu n nôn các tác nhân hóa tr có th ngăn ng a b ng glucocorticoids và c ch th th serotonin ondansetron ho c dolasetron Aprepitant là h u ích vi c ki m soát bu n nôn t các tác nhân emetogenic cisplatin Bu n nôn ti n đình có th đáp ng v i các thu c kháng histamine (meclizine) ho c thu c kháng cholinergic (scopolamine) Bu n nôn trư c kì th i có th đư c ngăn ch n b ng m t benzodiazepine lorazepam Haloperidol là đôi h u ích ch có nh t bu n nôn không có nguyên nhân c th Các can thi p Khó th Có đ n 75% b nh nhân t vong có khó th Khó th là nh hư ng b t l i l n nh t cho b nh nhân, thư ng còn đáng lo ng i đau Chăm Sóc Gi m Nh C HƯƠNG 10 57 B NG 10-2 CÁC THU C DÙNG TRONG TÁO BÓN Can thi p Giúp nhu n tràng Nư c ép m n Senna (Senokot) Bisacodyl Nhu n tràng th m th u Lactulose Li u dùng 120–240 mL/d 2–8 tablets PO bid 5–15 mg/d PO, PR Các tác nhân này không h p thu Nó gi nư c đư ng tiêu hóa 15–30 mL PO q4–8h Lactulose có th gây nên đ y và chư ng b ng 15–30 mL/d PO Lactulose tác d ng ngày, magnesium h Magnesium hydroxide (Milk of Magnesia) Magnesium citrate 125–250 mL/d PO Làm m m phân Sodium docusate 300–600 mg/d PO (Colace) Calcium docusate 300–600 mg/d PO Thu c đ n và th t tháo Bisacodyl Th t tháo b ng Natri phosphate Ghi chú Nh ng tác nhân này kích thích nhu đ ng ru t và làm gi m tái h p thu nư c ru t già Tác d ng 6–12 h 10–15 PR qd PR qd Các tác nhân này ho t đ ng b ng tăng ti t nư c và ch t t y r a, tăng nư c th m vào phân Tác d ng 1–3 ngày Li u c đ nh, 4.5 oz, Fleet’s Nó có th gây b i b nh nhu mô ph i, nhi m trùng, tràn d ch, thuyên t c ph i, phù ph i, hen suy n, ho c h p đư ng th Trong nhi u nguyên nhân có th u tr đư c, thư ng nguyên nhân bên dư i không h i ph c đư c Nh ng nguyên nhân bên dư i nên đư c h i ph c, n u có th , mi n là không gây khó ch u cho b nh nhân (như, ch c màng ph i nhi u l n) khó th Ph n l n thư ng u tr tri u ch ng (B ng 10-3) Các can thi p M tm i M t m i là m t tri u ch ng g n ph bi n các b nh nhân b b nh nan y Nó thư ng là m t h u qu tr c ti p c a quá trình b nh (và các cytokine đư c s n xu t đ đáp ng v i quá trình đó) và có th ph c t p b i m t s c, m t nư c, thi u máu, nhi m trùng, suy giáp, và các nh hư ng c a thu c Tr m c m có th đóng góp cho s m t m i 58 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú B NG 10-3 THU C DÙNG TRONG ĐI U TR KHÓ TH Can thi p Li u dùng Opioid y u 30 mg PO q4h Codeine (ho c codeine v i 325mg acetaminophen) Hydrocodone mg PO q4h Opioid m nh Morphine Oxycodone Hydromorphone Ch ng lo âu Lorazepam Clonazepam Midazolam Ghi chú Cho BN khó th nh Cho BN nh y c m Opiod Cho BN nh y c m Opiod có khó th v a đ n n ng 5–10 mg PO q4h Cho BN đã dùng opioid đ gi m đau ho c các 30–50% of baseline tri u ch ng khác opioid dose q4h 5–10 mg PO q4h 1–2 mg PO q4h Cho li u m i gi đ n 0.5–2.0 mg PO/SL/ BN tho i mái, r i cho m t li u trì IV qh r i q4–6h 0.25–2.0 mg PO q12h 0.5 mg IV q15min Đánh giá ch c bao g m tr ng thái hi u su t Karnofsky ho c h th ng Eastern Cooperative Oncology Group đánh giá b nh nhân dành bao nhiêu gi trên giư ng m i ngày: 0, ho t đ ng bình thư ng; 1, có tri u ch ng mà không b n m li t giư ng; 2, trên giư ng <50% ngày; 3, trên giư ng >50% ngày; 4, li t giư ng Các can thi p T p th d c v a ph i và v t lý tr li u có th làm gi m teo và tr m c m và c i thi n tâm tr ng; ngưng các lo i thu c gây m t m i nhi u hơn, n u có th ; Glucocorticoid có th làm tăng lư ng và nâng cao tâm tr ng; dextroamphetamine (5–10 mg/ngày) ho c methylphenidate (2.5–5 mg/ngày) vào bu i sáng có th c i thi n lư ng nên tránh vào ban đêm b i vì h có th gây m t ng ; modafinil và l-carnitine đã có m t s tác d ng ban đ u Tr m c m Có đ n 75% b nh nhân b nh n ng tr i qua tr m c m Các bác sĩ thi u kinh nghi m có th c m th y r ng tr m c m đó là m t ph n ng thích h p c a b nh hi m nan y; nhiên, m t ph n đáng k các b nh nhân tr m c m thì m nh và n ng bình thư ng Các b nh nhân có ti n s tr m c m có nguy cao nh t M t s trư ng h p u tr gây nên nh ng tri u ch ng gi ng tr m c m bao g m c giáp, h i ch ng Cushing, r i lo n n gi i (như, tăng Calci máu), và các lo i thu c bao g m c ch dopamine, interferon, tamoxifen, interleukin 2, vincristine, và glucocorticoids Chăm Sóc Gi m Nh C HƯƠNG 10 59 Các can thi p Dextroamphetamine ho c methylphenidate ( bên dư i); Các ch t c ch tái h p thu serotonin fluoxetine, paroxetine, và citalopram; modafinil 100 mg/ngày; pemoline 18.75 mg vào bu i sáng và bu i trưa Mê s ng Mê s ng là m t suy ch c toàn b não k t h p v i thay đ i nh n th c và ý th c; thư ng có lo l ng trư c đó Không gi ng m t trí, nó kh i phát đ t ng t, đư c đ c trưng b i dao đ ng ý th c và thi u chú ý, và có th bình ph c Nó thư ng xu t hi n nh ng gi trư c ch t Nó có th gây b nh não chuy n hóa suy gan ho c suy th n, h O2 máu, nhi m trùng, tăng Calci máu, h i ch ng c n u, hydrat hóa, táo bón, bí ti u, và ung thư di h th n kinh trung ương Nó là m t tác d ng ph thư ng g p c a thu c; nh ng tác nhân này bao g m include opioids, glucocorticoid, kháng cholinergic, kháng histamine, ch ng nôn, và benzodiazepine Nh n bi t s m r t quan tr ng b i vì b nh nhân đư c khuy n khích dùng nh ng lúc minh m n đ trò chuy n l n cu i v i nh ng ngư i thân yêu Thay đ i ngày đêm suy nghĩ b nh nhân là d u hi u s m Ngưng m t ph n ho c t t c nh ng lo i thu c có tác d ng ph này; cung c p l ch, đ ng h , báo, ho c các d u hi u có tính đ nh hư ng khác; các lo i thu c đư c ch B ng 10-4 Các can thi p 䡵 CHĂM SÓC TRONG NH NG GI CU I Di n bi n lâm sàng c a b nh nhân t vong ph n l n có th đư c d đoán Sơ đ 10-1 th hi n nh ng thay đ i thư ng g p ho c ít g p di n nh ng ngày cu i cùng B NG 10-4 CÁC LO I THU C DÙNG TRONG MÊ S NG Các can thi p An th n kinh Haloperidol Thioridazine Chlorpromazine An th n không n hình Olanzapine Risperidone Ch ng lo âu Lorazepam Midazolam Gây mê Propofol Li u 0.5–5 mg q2–12h, PO/IV/SC/IM 10–75 mg q4–8h, PO 12.5–50 mg q4–12h, PO/IV/IM 2.5–5 mg qd ho c bid, PO 1–3 mg q12h, PO 0.5–2 mg q1–4h, PO/IV/IM 1–5 mg/h truy n liên t c, IV/SC 0.3–2.0 mg/h truy n liên t c, IV 60 PH N Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú LÂM SÀNG C A NH NG B NH NHÂN GIAI ĐO N CU I Bthư ng Lâm sàng thư ng g p Lâm sàng không thư ng g p Thao th c L nl n Ng Run r y o giác Ng l m Mê s ng Gi t M t c m giác Đ ng kinh Ti n hôn mê Hôn mê T vong HÌNH 10-1 Di n bi n lâm sàng thư ng g p và ít g p nh ng ngày cu i đ i c a b nh nhân Thông báo cho gia đình r ng nh ng thay đ i này có th x y đ giúp gi m căng th ng mà chúng gây Đ c bi t, bác sĩ c n tinh t v i c m giác và s t v ng c a các thành viên gia đình H nên yên tâm r ng b nh đúng ti n trình c a nó và s chăm sóc c a h cho b nh nhân không sai Các b nh nhân ng ng ăn vì h ch t; h không ch t vì h đã ng ng ăn Gia đình và nh ng ngư i chăm sóc c n đư c khuy n khích đ giao ti p tr c ti p v i b nh nhân h p h i có hay không có b t t nh Gi tay c a b nh nhân có th là m t ngu n an i cho c b nh nhân và các thành viên gia đình/ngư i chăm sóc Chăm Sóc Gi m Nh C HƯƠNG 10 61 B NG 10-5 KI M SOÁT S THAY Đ I C A B NH NHÂN TRONG NH NG NGÀY CU I VÀ GI CU I Nh ng thay đ ic a b nh nhân Bi n ch ng M tm i N m lâu làm d t o loét áp l c gây d nhi m trùng, mùi khó ch u, và đau, và đau kh p Ph n ng và quan tâm c a gia đình L i khuyên và can thi p B nh nhân chán n n và th t v ng Chán ăn Không có B nh nhân chán n n; b nh nhân s đói và s ch t đói M t nư c Khô niêm m c (xem bên dư i) B nh nhân c m th y khát và t vong m t nư c Khó nu t Không nu t đư c thu c c n thi t cho u tr Tr n an gia đình và ngư i thân m t m i không đáp ng v i can thi p và không nên ch ng l i Dùng n m n u c n thi t Tr n an gia đình và ngư i thân r ng BN không ăn b i vì BN h p h i; không ăn giai đo n cu i đ i không gây đau kh hay t vong Ép ăn, đư ng mi ng, ru t, tĩnh m ch không làm gi m tri u ch ng ho c kéo dài th i gian s ng Tr n an gia đình và ngư i thân r ng m t nư c giai đo n cu i đ i không gây đau kh vì b nh nhân m t ý th c trư c có tri u ch ng Truy n d ch tĩnh m ch làm t các tri u ch ng c a khó th b i phù ph i và phù ngo i vi kéo dài th i gian h p h i Không ép u ng thu c Ng ng các thu c không c n thi t, bao g m kháng sinh, l i ti u, ch ng tr m c m, và nhu n trư ng N u khó u ng thu c, chuy n thu c c n thi t (gi m đau, ch ng nôn, an th n, và hư ng tâm th n) qua các d ng khác, ng m, dư i lư i, ho c đ t tr c tràng (còn ti p ) PH N 62 Chăm Sóc B nh Nhân N i Trú B NG 10-5 KI M SOÁT S THAY Đ I C A B NH NHÂN TRONG NH NG NGÀY CU I VÀ GI CU I (TT) Nh ng thay đ ic a b nh nhân Th ào Bi n ch ng n Ph n ng và quan tâm c a gia đình L i khuyên và can thi p B nh nhân ngh t th và ng t ng t Tr n an gia đình và ngư i thân r ng nó là vùng h u h ng ti t d ch và không ph i là b nh nhân ngh t th Gi m ti t b ng scopolamine (0.2–0.4 mg dư i da q4h ho c 1–3 mi ng dán q3d) S a tư th c a b nh nhân đ d thoát ch t ti t Không đư c hút Hút làm b nh nhân và gia đình khó ch u và thư ng không có hi u qu Ngưng th , nh p th Cheyne-Stokes, khó th B nh nhân th y ng t ng t Tr n an gia đình và ngư i thân r ng b nh nhân b t t nh không ph i ng t th hay thi u không khí Giai đo n ngưng th thư ng xuyên thay đ i Opioids ho c an th n có th đư c dùng khó th Oxygen không làm gi m tri u ch ng khó th và có th kéo dài th i gian h p h i Đi ti u ho c Da phân h y c u không nh ng ngày t ch cu i Truy n tác nhân gây b nh cho ngư i chăm sóc B nh nhân b n, hôi, và th m vào th Khuyên gia đình và ngư i thân dùng bi n pháp phòng ph bi n Thay đ i thư ng xuyên c a qu n áo ng và giư ng ng Dùng t , sone ti u, ho c ng tr c tràng n u tiêu ch y ho c ti u nhi u Chăm Sóc Gi m Nh C HƯƠNG 10 63 B NG 10-5 KI M SOÁT S THAY Đ I C A B NH NHÂN TRONG NH NG NGÀY CU I VÀ GI CU I (TT) Nh ng thay đ ic a b nh nhân Mê s ng ho c kích đ ng Bi n ch ng Đ o ngư c ngày đêm Gây h i cho mình ho c ngư i thân Khô niêm m c N t môi, l mi ng, và n m candidia có th gây đau Mùi hôi Ph n ng và quan tâm c a gia đình L i khuyên và can thi p B nh nhân đau đ n nhi u và tìm đ n cái ch t B nh nhân có th hôi, Tr n an gia đình và ngư i thân r ng kích đ ng và mê s ng không nh t thi t có n i đau th xác Ph thu c vào tiên lư ng và m c tiêu u tr , cân nh c và đánh giá nh ng nguyên nhân c a mê s ng và s a đ i thu c Theo dõi tri u ch ng v i haloperidol, chlorpromazine, diazepam, ho c midazolam Dùng baking soda đ súc mi ng ho c ti t nư c b t q15– 30 phút Dùng nystatin t i ch cho n m candidia B c môi và niêm m c mi ng v i d u bôi trơi q60–90min Dùng ch t bôi trơn q4h ho c nư c m t nhân t o q30min B ng 10-5 cung c p danh sách các thay đ i c a b nh nhân nh ng gi cu i cùng và tư v n cách ki m soát nh ng thay đ i này Các ngu n khác đ qu n lý b nh nhân b b nh nan y có th đư c tìm th y t i websites: www.epec.net, www.eperc.mcw.edu, www.capc.org, và www.nhpco.org For a more detailed discussion, see Emanuel EJ: Palliative and End-of-Life Care, Chap 9, p 67, in HPIM-18 This page intentionally left blank PH N C p c u Y khoa CHƯƠNG 11 Tr y tim m ch và đ t t Tr y tim m ch ho c t vong đ t ng t thư ng rung th t trên b nh nhân b nh xơ v a đ ng m ch vành c p ho c m n tính Nh ng nguyên nhân thư ng g p khác đư c li t kê B ng 11-1 Nh ng nguyên nhân gây r i lo n nh p có th đư c thúc đ y b i các r i lo n n gi i (h kali máu nguyên phát), h oxy máu, toan hóa ho c cư ng giao c m nhi u, có th x y t n thương CNS Ti n hành c p c u tim ph i (CPR) theo sau b i các bi n pháp h i s c tu n hoàn hô h p nâng cao là b t bu c Rung th t hay suy tâm thu, mà không ti n hành CRP 4-6 phút thư ng d n đ n t vong B NG 11-1 NGƯNG TIM VÀ Đ T T DO TIM Nguyên nhân và các c u trúc liên quan I B nh m ch vành (h i ch ng m ch vành m n ho c c p) II Phì đ i tim (vd: b nh tim phì đ i) III B nh tim dãn n IV B nh lý viêm (vd: viêm tim) và thâm nhi m V B nh van tim VI B t thư ng n sinh lý tim (vd: h i ch ng Wolff-Parkinson-White) VII B nh lý di truy n liên quan đ n b t thư ng n sinh lý (vd:h i ch ng QT dài b m sinh, lo n s n th t ph i, h i ch ng Brugada, nh p nhanh th t đa đa dang liên quan catecholamine) Các y u t góp ph n vào ch c I Thi u máu c c thoáng qua II Tình tr ng cung lư ng tim gi m (suy tim, s c) III B t thư ng chuy n hóa h th ng A M t cân b ng n gi i (vd: h kali máu) B H oxy máu, toan hóa IV Nh ng r i lo n th n kinh (vd: t n thương CNS) V Đáp ng v i đ c ch t A Tác d ng ph thu c gây lo n nh p B Gây đ c tim (vd: cocaine, ng đ c digitalis) 65 66 PH N C p c u Y khoa 䡵 QU N LÝ NGƯNG TIM H i s c tim ph i b n (BLS) ph i b t đ u l p t c ( Hình 11-1): G i n c p c u (vd: 911); dúng máy kh rung ngoài t đ ng (AED) ph c h i nhanh nh t có th N u có ti ng th khò khè, đánh giá hít ph i v t l và th c hi n th thu t Heimlich Ti n hành n ng c ( n trên xương c 4–5 cm) v i t c đ 100 l n m i phút mà không ng t quãng Ngư i c p c u th hau nên tham gia và s d ng AED n u có th A B C HÌNH 11-1 Các bư c chính h i s c tim ph i A B t đ u ép tim ( n ng c) v i t c đ 100 l n/phút B Xác đ nh đư ng th n n nhân v n thông thoáng C Ngư i c p c u đã đư c hu n luy n b t đ u h i s c mi ng th i mi ng n u không có các thi t b hòi s c tim ph i nâng cao (Ch nh s a t J Henderson, Hư ng d n c p c u Y khoa, b n th 4, New York, McGraw-Hill, 1978.) Tr y tim m ch và đ t t CH ƯƠNG 11 67 N u có ngư i c p c u đư c hu n luy n th hai, n đ u b nh nhân sau, nâng c m và b t đ u h i s c mi ng qua mi ng (m t n b túi thích h p đ ngăn ng a lây truy n b nh nhi m trùng), v n ti p t c n ng c Ph i nên đư c th i nhanh hai l n liên ti p v i m i 30 l n n ng c N u ngư i c p c u chưa đư c hu n luy n, ch c n n ng c, không c n thông khí, đư c khuy n cáo đ n có kh c p c u hô h p tu n hoàn nâng cao Ngay có các thi t b c p c u, b t đ u h i s c tu n hoàn hô h p nâng cao v i ân ng c và thông khí liên t c M c dù thuejc hi n cùng lúc có th , kh rung ( 300 J m t pha, ho c 120–150 J hai pha) chi m ưu tiên cao nh t (Hình 11-2), theo sau b i đ t đư ng truy n tĩnh m ch và n i khí qu n Nên cho th 100% O2 RUNG TH T HO C NH P NHANH TH T VÔ M CH kh rung l p t c vòng phút kh i phát ; 60-90 giây CPR trư c kh rung đ trì hoãn l i minutes N u tu n hoàn không h i ph c l n CPR theo sau b i s c n l p l i; l p l i c quá trình hai l n n uc n N u tu n hoàn không h i ph c Ti p t c CPR, đ t NKQ, đư ng truy n TM Epinephrine, mg TM ho c Vasopressin, 40 đơn n I.V; theo sau kh rung l p l i v i ngu n điên t i đa 30-60 giây c n; l p l i epinephrine N u tu n hoàn không h i ph c Epinephrine, li u Thu c ch ng lo n nh p Amiodarone: 150 mg 10 phút, mg/phút, Lidocaine: 1.5 mg/kg; l p l i 3-5 phút NaHCO3, mEq/kg ( K+) Magnesium sulfate: 1-2 gm TM (nh p nhanh th t đơn hình thái) Procainamide: 30 mg/phút, đ n 17 mg/kg (li u gi i h n-xem bài) N u tu n hoàn không h i ph c Kh rung, CPR: Thu c –S c– Thu c –S c HÌNH 11-2 Ki m soát ngưng tim Tu n t , rung th t hay nh p nhanh th t h áp b t đ u v i c găng kh rung N u th t b i, sau đó dùng epinephrine hay vasopressin và ti p theo thu c ch ng lo n nh p CPR, h i s c tim ph i [Ch nh s a t Myerburg R và Castellanos A Chương 23, “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison” -18.] 68 PH N C p c u Y khoa qua ng n i khí qu n ho c n u đ t nhanh ng n i khí qu n chưa th hoàn thành, b ng thi t b túi-van-m t n ; vi c hô h p không nên gián đo n trên 30 giây c đ t n i khí qu n nên đ t đư ng ty n tĩnh m ch ban đ u quan tĩnh m ch trư c khu u, n u dùng thu c không hi u qu , Nên đ t đư ng truy n trung tâm (tĩnh m ch c nh ho c dư i đòn) NaHCO3 TM ch nên đư c cho n u toan máu n ng dai d ng (pH <7.15) dù thông khí thích h p Canci không đư c cho thư ng xuyên nên đư c dùng trên b nh nhân đã bi t h canxi máu, nh ng b nh nhân đã dùng li u đ c thu c đ i v n kênh canxi, ho c n u nghĩ tăng kali máu c p tính kh i đ u các d u hi u c a rung th t kháng tr Ti p c n tr y tim m ch r i lo n nh p ch m, suy tâm thu hay ho t đ ng n vô m ch đư c trình bày Hình 11-3 H thân nhi t li u pháp (làm l nh đ n 32–34ºC 12–24 gi ) nên đư c xem xét đ i v i b nh nhân còn s ng m t ý th c sau ngưng tim 䡵 X TRÍ TI P THEO N u ngưng tim rung th t nh ng gi đ u Nh i máu tim c p, ti p t c ch m sóc sau nh i máu tim theo chu n (Chương 128) Nh p tim ch m/suy tâm thu Ho t đ ng n vô m ch CPR, đ t NKQ, đ t đư ng truyên TM Xác đ nh suy tâm thu Đánh giá lưu lư ng máu Xác đ nh và u tr nguyên nhân • Thuyên t c ph i • Gi m th tích • Quá li u thu c • H oxy mô • Tăng kali máu • Chèn éo tim • Tràn khí màng ph i • Toan hóa n ng • M.I c p r ng • H th n nhi t • H oxy mô • Tăng/h kali máu • Toan máu n ng • Quá li u thu c • H thân nhi t Epinephrine mg TM (l p l i) — Atropine — mg TM (l p l i) Sodium bicarbonate mEq/kg TM Đi u nh p — dây d n t o nh p hay bên ngoài HÌNH 11-3 Theo trình t ch m nhip tim/suy tâm thu (bên trái) hay ho t đ ng n vô m ch (bên ph i) đư c th c hi n đ u tiên b ng b ng h i s c tim ph i liên t c và tím các nguyên nhân có th u tr CPR, h i s c tim ph i; MI, nhòi máu tim [Ch nh s a t Myerburg R và Castellanos A Chương 23, “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison”-18.] S c CH ƯƠNG 12 69 Đ i v i nh ng b nh nhân s ng sau ngưng rung nhĩ, đánh giá sâu hơn, g m đánh giá gi i ph u m ch vành và ch c th t trái, n hình đư c khuy n cáo N u không có các nguyên nhân t m th i hay có th lo i b đư c, đ t máy kh rung tim c y trên ngư i thư ng đư c ch đ nh Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Myerburg RJ, Castellanos A: Tr y tim m ch, Ngưng tim và Đ t t tim, Chương 273, trang 2238, “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison”-b n 18 CHƯƠNG 12 S c 䡵 Đ NH NGHĨA Tình tr ng gi m tư i máu mô n ng d n đ n t n thương và r i lo n ch c t bào C n phát hi n và u tr nhanh chóng đ tránh t n thương quan không h i ph c và t vong Các nguyên nhân thư ng g p đư c li t kê B ng 12-1 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG • H huy t áp (huy t áp đ ng m ch trung bình <60 mmHg), nh p tim nhanh, th nhanh, xanh xao, không ng đư c, và c m giác thay đ i • Các d u hi u co m ch ngo i biên m nh, v i m ch y u và chi m nh m Trong s c phân ph i (vd: s c nhi m trùng), dãn m ch tr i và chi m • Ti u ít (<20 mL/h) và toan chuy n hóa thư ng x y • T n thương ph i c p và h i ch ng nguy ng p hô h p c p (ARDS; đ c Chương 15) v i phù ph i không tim, h oxy máu và thâm nhi m ph i lan t a TI P C N B NH NHÂN S c Ti n các b nh lý n n, g m b nh tim (b nh m c vành, suy tim, b nh màng tim, S t g n đây hay viêm nhi m d n đ n nhi m trùng huy t, tác d ng ph c a thu c (vd: quá li u thu c l i ti u hay thu c ch ng tăng huy t áp), nh ng tình tr ng d n đ n thuyên t c ph i (Chương 142), ngu n xu t huy t ti m n 䡵 KHÁM LÂM SÀNG Tĩnh m ch c nh x p s c phân ph i (s c nhi m trùng) hay s c gi m th tích; tĩnh m ch c nh n i (JVD) g i ý s c tim; JVD cùng v i m ch ngh ch (Chương 119) có th ph n ánh chèn ép tim (Chương 125) Ki m tra tính không đ i x ng c a m ch (bóc tách thành đ ng m ch ch —Chương 134) 70 PH N C p c u Y khoa B NG 12-1 CÁC D NG S C THƯ NG G P S c gi m th tích Xu t huy t M t d ch (vd: nôn ói, tiêu ch y, quá li u l i ti u, nhi m toan ceton) Cô l p d ch th (báng b ng, viêm t y, t c ru t) S c tim B nh tim (Nh i máu tim c p, b nh tim dãn n ) Cơ h c (h van hai lá c p, thông liên th t, h p đ ng m ch ch n ng) R i lo n nh p S c t c ngh n ngoài tim Chèn ép tim Thuyên t c ph i di n r ng Tràn khí màng ph i áp l c S c phân ph i (gi m n ng trương l c m ch h th ng) Nhi m trùng huy t Quá li u đ c ch t Ph n v Nguyên nhân th n kinh (vd: t n thương t y s ng) Nguyên nhân n i ti t (B nh Addison, phù niêm) Đánh gía các b ng ch ng suy tim (Chương 133), âm th i h p van đ ng m ch ch , h van hai lá hay van đ ng m ch ch c p tính, thông liên th t Co c ng hay nh y c m đau d i ngư c b ng có th g i ý viem phúc m c hay viêm t y; âm ru t cao g i ý t c ru t Tìm máu n phân đ lo i tr xu t huy t tiêu hóa S t và n l nh n hình kèm v i s c nhi m trùng Nhi m trùng huy t có th không gây s t ngư i l n tu i, tăng ure máu và nghi n rư u Sang thương da có th g i ý nh ng tác nhân chuyên bi t s c nhi m trùng : đ m xu t huy t hay ban xu t huy t (Neisseria meningitidis hay Haemophilus influenzae), viêm da ho i t (Pseudomonas aeruginosa), đ da lan t a (s c nhi m đ c Staphylococcus aureus hay Streptococcus pyogenes) 䡵 XÉT NGHI M G m dung tích h ng c u, s lư ng m ch c u (WBC), n gi i đ , đ m ti u c u, PT, PTT, t m soát DIC Khí máu đ ng m ch thư ng cho th y có toan chuy n hóa (trong s c nhi m trùng, ki m hô h p di n trư c toan chuy n hóa) N u nghi ng nhi m trùng huy t, ti n hành c y máu, t ng phân tích nư c ti u, và nhu m Gram và c y đàm, nư c ti u và các v trí nghi ng khác G m ECG (nh i máu tim hay lo n nh p c p), x quang ng c (suy tim, tràn khí màng ph i áp l c, viêm ph i) Siêu âm tim thư ng giúp ích (chèn ép tim, r i lo n ch c th t trái/ph i, bóc tách đ ng m ch ch ) S c CH ƯƠNG 12 71 B NG 12-2 Đ C ĐI M SINH LÝ C A CÁC LO I S C Lo i s c Gi m th tích Tim Nhi m trùng Tăng huy t đ ng Gi m huy t đ ng Ch n thương Th n kinh Suy thư ng th n CVP và PCWP ↓ Cung lư ng tim ↓ Kháng l c m ch máu h th ng ↑ Đ bão hòa O2 tĩnh m ch ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↓↑ ↓↑ ↓ ↓ ↓↑ ↑ ↓ ↓↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑↓ ↓ =↓ ↑ ↑↓ ↓ ↓ ↓ T vi t t t: CVP, áp l c tĩnh m ch trung tâm; PCWP, áp l c mao m ch ph i bít Đo áp l c tĩnh m ch trung tâm hay áp l c mao m ch ph i bít (PCW) có th c n đ phân bi t gi a s khác c a các lo i s c (B ng 12-2): PCW trung bình <6 mmHg g i ý s c gi m th tích hay s c phân ph i; PCW >20 mmHg g i ý suy th t trái Cung lư ng tim (đư ng bi n thiên pha loãng nhi t) gi m s c tim và s c gi m th tích, và thư ng tăng s c nhi m trùng ĐI U TR S c (Đ c Hình 12-1) Đ c i thi n gi m tư i máu mô và suy hô h p nhanh chóng: • Đo các thông s huy t áp (ưu tiên đo đ ng m ch xâm l n), nh p tim, theo dõi ECG liên t c, lư ng nư c ti u, oxy theo nh p m ch, xét nghi m máu: hct, n gi n đ , creatinine, BUN, ABGs (khí máu đ ng m ch), pH, canxi, phosphate, lactate, n ng đ Na nư c ti u (<20 mmol/ L g i ý gi m th tích) Xem xét theo dõi CVP và/ho c áp l c đ ng m ch ph i/ áp l c PCW trên b nh nhân m y máu ti p di n ho c nghi ng r i lo n ch c tim • Đ t ng thông Foley đ theo dõi lư ng nư c ti u • Đánh giá tình tr ng tri giác thư ng xuyên • Tăng huy t áp tâm thu >100 mmHg: (1) đ t b nh nhân tư th Trendelenburg đ o ngư c; (2) truy n d ch đư ng tĩnh m ch (tiêm truy n nhanh 500- đ n 1000-mL), n u không nghi ng s c tim (b t đ u v i dung d ch normal saline hay Ringer’s lactate, sau đó truy n máu toàn ph n, ho c kh i h ng c u, n u thi u máu); truy n d ch liên t c c n đ ph c h i th tích lòng m ch • Thêm các thu c v n m ch sau truy n d ch n i m ch là t i ưu; thêm thu c tăng huy t áp (B ng 12-3) n u kháng l c m ch máu h th ng (SVR) gi m (b t đ u v i norepinephrine [đư c ưu tiên] hay dopamine; đ i v i h huy t áp kéo dài thêm phenylephrine ho c vasopressin) 72 PH N C p c u Y khoa • N u suy tim sung huy t, thêm các thu c tăng s c co bóp tim (thư ng dobutamine) (B ng 12-3); đ trì ch s tim >2.2(L/m2)/ phút [>4.0(L/m2)/phút s c nhi m trùng] • Cho th O2 100%; đ t n i khí qu n v i thông khí h c n u if Po2 <70 mmHg • N u có toan chuy n hóa n ng (pH <7.15), cho thêm NaHCO3 • Xác đ nh và u tr các nguyên nhân chính gây d c D c tim nh i máu tim c p đư c th o lu n Chương 128 Tái thông m ch vành c p c u có th c u s ng b nh nhân n u có nh i máu c c b H huy t áp và /ho c Nh p tim nhanh • Ki m soát đư ng th • Đ m bào thông khí • Tăng tu n hoàn (dd tinh th +/– máu) VS không n đ nh HR >120 và/ho c SBP<90 VS bình thư ng Theo dõi trung tâm Xác đ nh ch n đoán CVP <15 CVP >15 Thêm dd tinh th +/– máu • Hct >30 • CVP >15 Xem xét r i lo n ch c tăng tim hay chèn ép tim • SIÊU ÂM • Đi u tr thích h p VS không n đ nh hay toan máu n ng CI <3.5; PCWP <15 Thêm dd tinh th +/– máu PCWP >15, Hct >30 Đ t PAC CI <3.5; 15< PCWP <20 * Thêm 500 mL dd tinh th tim truy n nhanh đ n ti n t i CI t i đa (vòng Starling) CI <3.5; PCWP >20 • Inotrope có ch đ nh • xem xét SIÊU ÂM * Theo dõi gi m CI Duy trì t i ưu PCWP* • DD tinh th • Máu (Hct 30) HÌNH 12-1 Trình t h i s c trên b nh nhân s c *Theo dõi SVO2, SVRI, và RVEDVI có các d u ph c h i tư i mà và h huy t áp Xem xét CI u ch nh theo tu i SVO2, đ bão hòa hemoglobin v i O2 máu tĩnh m ch; SVRI, ch s kháng l c m ch máu h th ng; RVEDVI, ch s th tích th t ph i cu i k tâm trương CI, ch s tim tính b ng (L/min) m i m2; CVP, áp l c tĩnh m ch trung tâm; ECHO, siêu âm tim; Hct, dung tích h ng c u; HR, nh p tim; PAC, ng thông đ ng m ch ph i; PCWP, áp l c mao m ch ph i bít tính b ng mmHg; SBP, huy t áp tâm thu; VS, d u hi u sinh t n; W/U, ch n đoán S c CH ƯƠNG 12 73 B NG 12-3 CÁC THU C V N M CH S D NG TRONG S Ca Li u Chú ý 1–2 g/kg m i phút D gây l i ni u 2–10 g/kg m i phút tác d ng ph tăng s c co bóp tim (inotropic) và nh p tim (chronotropic) ; có th tăng tiêu th O2 phân ph i O2 ; có th b h n ch nh p tim nhanh 10–20 g/kg m i phút Co m ch lan t a (gi m tư i máu th n) Norepinephrine 0.5–30 g/phút Co m ch m nh; tác d ng inotropic trung bình; s c nhi m trùng tăng tiêu th O2 phân ph i O2 ; có th đư c ưu tiên dopamine s c nhi m trùng vì ít tác d ng ph và tác d ng chronotropic; có th h u ích s c tim v i gi m SVR nh ng nhìn chuhng nên đư c dành đ h i ph c h huy t áp Dobutamine 2–20 g/kg m i phút Ch y u dùng s c tim (Chương 128): inotrope dương tính; thi u ho t đ ng co m ch; h u h t h u ích ch có h huy t áp nh và tránh gây nh p nhanh Thu c Dopamine Phenylephrine 40–180 g/phút Vasopressin 0.01–0.04 U/phút Co m ch m nh mà không có tác d ng; có th có ích s c phân ph i (nhi m trùng) Đôi dùng s c nhi m trùng kháng tr (phân ph i); ph c h i trương l c m ch tình tr ng thi u vasopressin (vd: nhi m trùng sepsis) Isoproterenol không đư c khuy n cáo s c vì tác d ng gây lo n nh p và h huy t áp ti m n T vi t t t: SVR, kháng l c m ch máu h th ng a S C NHI M TRÙNG (Đ C CHƯƠNG 13) Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Maier RV: Ti p c n b nh nhân s c, Chương 270, trang 2215, và Hochman JS, Ingbar DH: S c tim và Phù ph i, Chương 272, trang 2232, “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison”- b n 18 74 PH N C p c u Y khoa CHƯƠNG 13 Nhi m trùng huy t và S c nhi m trùng 䡵 Đ NH NGHĨA • H i ch ng đáp ng viêm h th ng (SIRS)—Hai ho c các tiêu chu n sau: – S t (nhi t đ mi ng >38°C) hay h nhi t đ <36°C) – Th nhanh (>24 l n/phút) – Nh p tim nhanh (>90 l n/phút) – Tăng b ch c u (>12,000/ L), gi m b ch c u (<4000/ L), hay b ch c u h t >10%; có th có nguyên nhân không nhi m trùng • Nhi m trùng huy t—SIRS v i nghi ng hay có b ng ch ng nhi m trùng • Nhi m trùng huy t n ng—Nhi m trùng huy t v i ít nh t tri u ch ng c a r i lo n chưcs quan • S c nhi m trùng—S c nhi m trùng v i h huy t áp (huy t áp đ ng m ch <90 mmHg ho c dư i 40 mmHg huy t áp bình thư ng c a b nh nhân sau ít nh t gi bù d ch) ho c c n dùng thu c v n m ch đ trì huy t áp tâm thu 90 mmHg ho c huy t áp đ ng m ch trung bình 70 mmHg 䡵 NGUYÊN NHÂN • C y máu dương tính 20–40% trư ng h p nhi m trùng huy t và 40–70% trư ng h p s c nhi m trùng • Phân l p ch vi khu n ~70% trư ng h p c p máy dương tính; còn l i là n m và nhi u lo i vi sinh v t 䡵 D CH T H C • T lê m c nhi m trùng huy t n ng và s c nhi m trùng t i M tăng liên t c, v i >700,000 trư ng h p m i năm g y >200,000 trư ng h p t vong • Nhi m vi khu n xâm nh p là nguyên nhân ch y u gây t vong th gi i, đ c bi t là tr nh • T l m c b nh và t vong liên quan đ n nhi m trùng huy t tăng theo tu i và tình tr ng b nh trư c đó, v i hai ph n ba các trư ng h p x y trên b nh nhân có các b nh lý kèm theo n ng • Tăng t l nhi m trùng huy t có th tăng tu i dân s , các b nh nhân b b nh m n tính s ng lâu hơn, t n su t nhi m trùng huy t tương đ i cao trên các b nh nhân b AIDS, và u tr y khoa kìm hãm vi c b o v ký ch (vd: các thu c suy gi m mi n d ch, đ t ng thông bên trong, và các thi t b h c) 䡵 SINH LÝ B NH Đáp ng c a ký ch t i ch và h th ng • Ký ch có r t nhi u các th th nh n di n các phân t đư c b o t n cao c a vi khu n (vd: lipopolysaccharide, lipoproteins, chu i đôi RNA), gây s gi i phóng cytokines vá các phân t khác c a ký ch Nhi m trùng huy t và s c nhi m trùng CH ƯƠNG 13 75 gây tăng lưu lư ng máu và ho t hóa b ch c u đa nhân đ n nơi viêm, tăng tính th m thành m ch t i ch và gây đau • Nhi u ch ki m soát t i ch và h th ng gi m b t đáp ng t bào v i các phân t c a vi sinh v t, g m huy t kh i n i m ch (ngăn ng a lan r ng nhi m trùng và viêm nhi m) và tăng các cytokines kháng viêm (vd, IL-4 and IL-10) R i lo n ch c quan và s c • T n thương n i mô m ch máu lan t a đư c xem là ch chính c a r i lo n ch c đa quan • S c nhi m trùng đ c trưng b i gi m phân ph i oxy sau giai đo n dãn m ch (gi m kháng l c m ch máu ngo i biên m c dù tăng n ng đ catecholamines co m ch) 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG • Tăng thông khí • B nh lý não (m t đ nh hư ng, lú l n) • Ch ng xanh tím đ u chi và ho i t mô ngo i biên thi u máu (vd: các ngón) h huy t áp ho c DIC • Da: sang thương xu t huy t, bóng nư c, viêm t bào, m n m Sang thương da có th g i ý các tác nhân đ c bi t—vd: ch m xu t huy t và ban xu t huy t g i ý Neisseria meningitidis, và viêm da ho i t g i ý Pseudomonas aeruginosa • D dày ru t: bu n nôn, nôn, tiêu ch y, t c ru t, vàng da u m t Các bi n ch ng chính • Bi u hi n tim ph i – B t tương h p thông khí-tư i máu, tăng tính th m qua mao m ch phê snang, tăng thành ph n nư c ph i, và gi m đ đàn h i c a ph i làm ngăn c n s trao đ i oxy và d n đ n h i ch ng nguy ng p hô h p c p (thâm nhi m ph i lan t a ti n tri n và h oxy máu đ ng m ch) kho ng 50% b nh nhân – H huy t áp: Cung lư ng tim bình thư ng ho c tăng và gi m kháng l c m ch máu h th ng phân bi t s c nhi m trùng v i s c tim và s c gi m th tích – Phân su t t ng máu gi m, nh ng th t dãn cho phép trì th tích nhát bóp bình thư ng • Suy thư ng th n: Có th khó ch n đoán trên nh ng b nh nhân b b nh • Bi u hi n th n: thi u ni u ho c đa ni u, tăng azote máu, ho c suy th n ho i t ng th n c p • B nh lý đông máu: gi m s lư ng ti u c u • Bi u hi n th n kinh: b nh đa dây th n kinh v i y u v n đ ng ng n chi trên b nh nhân nhi m trùng huy t kéo dài • Suy gi m mi n d ch: b nh nhân có th tái phát HSV, CMV, hay VZV K t qu xét nghi m • CBC: công th c b ch c u chuy n trái, gi m lư ng ti u c u • Đông máu: th i gian thrombin kéo dài, gi m fibrinogen, hi n di n Ddimers, g i ý DIC V i DIC, s lư ng ti u c u thư ng gi m dư i 50,000/ L 76 PH N C p c u Y khoa • Sinh hóa: toan chuy n hóa, t ng anion gap, tăng n ng đ lactate • Xét nghi m ch c gan: tăng men transaminases, tăng biirubin máu, tăng azot máu, gi m albumin máu 䡵 CH N ĐOÁN Xác đ nh ch n đoán c n phân l p đư c vi sinh v t t máu ho c v trí nhi m trùng C y sang thương da b nhi m có th giúp hình thành ch n đoán ĐI U TR Nhi m trùng huy t và s c nhi m trùng B nh nhân b nghi ng nhi m trùng huy t ph i đư c ki m soát nhanh chóng, n u có th , vòng gi b t đ u có hi u hi n lâm sàng Đi u tr kháng sinh Đ c B ng 13-1 Lo i b ho c d n lưu ngu n nhi m trùng t i ch a Rút b các ng thông đ t m ch máu; thay ng Foley và các ng d n lưu khác; dân lưu các ngu n nhi m trùng t i ch b Lo i tr viêm xoang trên nh ng b nh nhân đ t ng thông qua mũi c Ch p hình ng c, b ng và/ho c ch u đ đánh giá áp-xe H tr huy t đ ng, hô h p và chuy n hóa a Kh i đ u u tr v i truy n 1–2 L dung d ch normal saline 1–2 h, gi áp l c tĩnh m ch trung tâm 8–12 cmH2O, lư ng nư c ti u >0.5 mL/kg m i gi và huy t áp đ ng m ch trung bình at >65 mmHg Thêm li u pháp co m ch n u c n b N u h huy t áp không đáp ng v i bù d ch , nên dùng hydrocortisone (50 mg TM m i gi ) N u lâm sàng c i thi n vòng 24–48 gi , h u h t các chuyên gia ti p t c u tr hydrocortisone 5–7 ngày c Duy trì quá trình oxy hóa v i h tr thông khí có ch đ nh Nh ng nghiên c u g n đây ng h vi c dùng thông khí lưu lư ng th p—đi n hình mL/kg theo cân n ng th lý tư ng—cung c p áp l c cao nguyên 30 cmH2O d Truy n h ng c u đư c khuy n cáo n ng đ hemoglobin máu gi m g/dL, v i m c tiêu là g/dL Protein C ho t hóa tái t h p (aPC) đư c ch p nh n u tr nhi m trùng huy t n ng và s c nhi m trùng trên b nh nhân có m APACHE II 25 trư c truy n aPC; nhiên, làm tăng nguy ch y máu n ng và còn chư ch c ch n th c hành lâm sàng, nhi u chuyên gia đ i k t qu các th nghi m thêm trư c khuy n cáo s d ng sâu aPC H tr chung: Nên h tr dinh dư ng trên nh ng b nh nhân s c nhi m trùng kéo dài (như là kéo dài >2–3 ngày), v i nhi u b ng ch ng có giá tr g i ý cung c p dinh dư ng qua đư ng ru t Heparin d phòng đ đư c cho đ phòng ng a huy t kh i tĩnh m ch sâu n u không có ch y máu ch đ ng ho c b nh lý đông máu Insulin nên đư c s d ng đ trì glucpse máu dư i ~150 mg/dL Nhi m trùng huy t và s c nhi m trùng CH ƯƠNG 13 77 B NG 13-1 LI U PHÁP KHANGS SINH KH I Đ U CHO NHI M TRÙNG HUY T N NG V I NGU N NHI M TRÙNG CHƯA RÕ NGƯ I L N CÓ CH C NĂNG TH N BÌNH THƯ NG Tình tr ng lâm sàng Phác đ kháng sinh (Li u pháp TM) Nhi u phác đ đư c ch p nh n g m Suy gi m mi n d ch (1) piperacillin-tazobactam (3.375 g m i4–6gi ); ngư i l n Gi m b ch c u trung tính (<500 neutrophils/ L) (2) imipenem-cilastatin (0.5 g m i 6gi ) ho c meropenem (1 g m i 8gi ); ho c (3) cefepime (2 g m i 12gi ) N u b nh nhân b ng v i thu c -lactam, s d ng ciprofloxacin (400 mg m i 12gi ) ho c levofloxacin (500–750 mg m i 12gi ) thêm clindamycin (600 mg m i 8gi ) Vancomycin (15 mg/kg m i 12gi ) nên đ c thêm vào m i phác đ Phác đ g m (1) imipenem-cilastatin (0.5 g m i 6gi ) ho c meropenem (1 g m i 8gi ) ho c cefepime (2 g m i 8gi ); (2) piperacillin-tazobactam (3.375 g m i 4gi ) thêm tobramycin (5–7 mg/kg m i 24gi ) Vancomycin (15 mg/kg m i 12gi ) nên đư c thêm n u b nh nhân có đ t ng thông tĩnh m ch, đư c dùng quinolone d phòng, ho c có hóa tr nhi u gây t n thương niêm m c; n u nghi ng staphylococci; n u có b ng ch ng rõ v nhi m MRSA; ho c n u t l lưu hành c a MRSA cao c ng đ ng Li u pháp ch ng n m theo kinh nghi m v i echinocandin (đói v i caspofungin: m t li u ban đ u 70-mg, sau đó 50 mg m i ngày) ho c d ng lipid c a amphotericin B nên đư c thêm n u b nh nhân b h huy t áp ho c đư c đã dùng thu c kháng sinh ph r ng C t lách Cefotaxime (2 g m i 6–8gi ) ho c ceftriaxone (2 g m i 12gi ) nên đư c s d ng N u t l pneumococci kháng cephalosporin đ a ohuowng cao, thêm vancomycin N u b nh nhân b d ng v i thu c -lactam, vancomycin (15 mg/kg m i 12gi ) thêm ho c moxifloxacin (400 mg m i 24gi ) ho c levofloxacin (750 mg m i 24gi ) hoăc aztreonam (2 g m i 8gi ) nên đư c s d ng S d ng thu c TM AIDS Vancomycin (15 mg/kg m i 12gi ) Cefepime (2 g m i 8gi ) hay piperacillintazobactam (3.375 g m i 4gi ) thêm tobramycin (5–7 mg/kg m i 24gi ) nên đư c s d ng N u b nh nhân b d ng v i thu c -lactam, ciprofloxacin (400 mg m i 12gi ) ho c levofloxacin (750 mg m i 12gi ) thêm vancomycin (15 mg/kg m i 12gi ) thêm tobramycin nên đư c s d ng T vi t t t: MRSA, Staphylococcus aureus kháng methicillin Ngu n: Ch nh s a t WT Hughes và c ng s : B nh nhi m trùng lâm sàng 25:551, 1997; và DN Gilbert và c ng s : Hư ng d n Sanford v s d ng kháng sinh , 2009 78 PH N C p c u Y khoa 䡵 TIÊN LƯ NG Trong t t c , 20–35% b nh nhân nhi m trùng huy t n ng và 40–60% b nh nhân s c nhi m trùng t vong vòng 30 ngày, và t vong nhi u vòng tháng H th ng phân lo i v tiên lư ng (vd: APACHE II) có th c đoán nguye t vong và nhi m trùng huy t n ng 䡵 PHÒNG NG A Nhi m trùng b nh vi n có th g p h u h t các gia đo n c a nhi m trùng huy t n ng và s c nhi m trùng t i M Các phương pháp làm gi m nhi m trùng có th gi m t l nhi m trùng huy t Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Munford RS: Nhi m trùng huy t n ng và s c nhi m trùng, Chương 271, trang 2223, nh ng nguyên lý N i khoa Harrison”b n 18 CHƯƠNG 14 Phù Ph i C p S phát tri n c p tính, đe d a tính m ng c a phù ph i ph nang m t ho c nhi u nguyên nhân sau: Tăng áp l c th y tĩnh mao m ch ph i (suy tim trái, h p lá) Y u t thúc đ y chuyên bi t (B ng 14-1), d n đ n phù ph i cho tim trên b nh nhân trên b nh nhân suy tim có bù trư c đó ho c không có ti n tim m ch trư c đó Tăng tính bán th m màng ph nang-mao m ch ph i (phù ph i không tim) Các nguyên nhân thư ng g p, xem B ng 14-2 B NG 14-1 Y U T THÚC Đ Y PHÙ PH I C P R i lo n nh p nhanh ho c nh p ch m c p tính Nhi m trùng, s t Nh i máu tim c p Tăng huy t áp n ng H van hai lá ho c van đ ng m ch ch c p tính Tăng th tích tu n hoàn (ăn nhi u Na+, truy n máu, thai k ) Tăng nhu c u chuy n hóa (v n đ ng, cư ng giáp) Thuyên t c ph i Không tuân th (b đ t ng t) thu c u tr suy tim sung huy t m n tính Phù ph i c p CH ƯƠNG 14 79 B NG 14-2 NGUYÊN NHÂN GÂY PHÙ PH I KHÔNG DO TIM T n thương ph i tr c ti p Viêm ph i Ch n thương ng c, d p ph i Hít d v t Ng đ c oxy Hút thu c lá Thuyên t c ph i, tái tư i máu T n thương ph i nguyên nhân t máu Nhi m trùng huy t Đa truy n d ch Viêm t y Dùng thu c tiêm m ch, vd:heroin Ch n thương ngoài ng c C u n i tim ph i Có th t n thương ph i v i tăng áp l c th y tĩnh Phù ph i đ cao Phù ph i ph i tái dãn n Phù ph i nguyên nhân th n kinh 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG B nh nhân có bi u hi n b nh lý n ng, thư ng vã m hôi, đ t ng t ng i b t d y, th nhanh, xanh tái có th bi u hi n Ran ph i hai ph trư ng, ti ng tim th ba có th xu t hi n Đ m l n máu có th x y 䡵 C N LÂM SÀNG Khí máu đ ng m ch s m cho th y gi m c Pao2 và Paco2 Khi suy hô h p ti n tri n, tăng cacbonic phát tri n v i toan máu X quang ng c cho th y tái phân b m ch máu ph i, m lan t a hai ph trư ng v i hình d ng “cánh bư m” quang r n ph i ĐI U TR Phù ph i c p Li u pháp xâm l n l p t c là b t bu c đ c u s ng b nh nhân Các li u pháp sau nên đư c b t đ u cùng lúc có th đ i v i phù ph i tim: Th oxy 100% qua m t n đ đ t Pao2 >60 mmHg; n u không đ , s d ng thông khí áp l c dương qua m t n m t ho c mũi, và n u c n, ti n hành đ t ng n i khí qu n Gi m ti n t i: a Cho b nh nhân ng i th ng đ gi m máu tĩnh m ch v , n u không h huy t áp b Thu c l i ti u quai TM (vd: furosemide, kh i đ u li u 0.5–1.0 mg/kg); dùng li u th p n u b nh nhân không dùng thu c l i ti u mãn tính c Nitroglycerin (đ t dư i lư i 0.4 mg × m i 5phút) sau đó, 5–10 g/ phút TM n u c n d Morphine 2–4 mg TM (l p l i); thư ng xuyên đánh giá tình tr ng h áp ho c suy gi m hô h p; naloxone nên dùng đ đ i kháng tác d ng c a morphine n u c n e Xem xét dùng thu c c ch men chuy n angiotensin n u b nh nhân có tăng huy t áp, ho c có nh i máu tim c p v i suy tim 80 PH N C p c u Y khoa f Xem xét dùng nesiritide (2- g/kg tiêm m ch nhanh, đó dùng 0.01 g/kg m i phút) đ i v i các tri u ch ng khó ch a—không s d ng NMCT c p ho c s c tim Thư c tăng s c co bóp tim đư c ch đ nh trư ng h p phù ph i c p tim và r i lo n ch c th t trái n ng: dopamine, dobutamine, milrinone (đ c Chương 12) Các nguyên nhân thúc đ y phù ph i tim (B ng 14-1) nên đư c tìm và ch a tr , nh t là r i lo n nh p c p ho c nhi m trùng V i phù ph i c p khó ch a liên quan thi u máu tim dai d ng, tái thông m ch vành s m có th gi đư c tính m ng V i phù ph i không tim, xác đ nh và u tr lo i b nguyên nhân (B ng 14-2) Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Schwartzstein RM: Khó th , Chương 33, trang 277; và Hochman JS, Ingbar D: S c tim và phù ph i, Chương 272, trang 2232, “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison” b n 18 C HƯƠNG 15 H i ch ng nguy ng p hô h pc p 䡵 Đ NH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN H i ch ng nguy ng p hô h p c p (ARDS) phát tri n nhanh và g m khó th n ng, thâm nhi m ph i lan t a và gi m oxy máu; n hình gây suy hô h p Tiêu chu n chià khóa ch n đoán ARDS g m: (1) thâm nhi m ph i hai bên lan t a trên X quang ng c (CXR); (2) Pao2 (áp su t riêng ph n oxy máu đ ng m ch theo đơn v mmHg)/Fio2 (thành ph n oxy khí hít vào) 200 mmHg; và (3) không tăng áp l c nhĩ trái (áp l c mao m ch ph i bít 18 mmHg) T n thương ph i c p liên quan nh ng h i ch ng nh hơn, v i gi m oxy máu n ng (Pao2/Fio2 300 mmHg), có th phát tri n đ n ARDS M c dù nhi u tình tr ng y khoa và ph u thu t có th gây ARDS, h u h t các trư ng h p (>80%) nhi m trùng huy t, viêm ph i vi khu n, ch n thương, đa truy n d ch, hít ph i acid d dày, và quá li u thu c Nh ng b nh nhân có m t y u t thúc đ y có nguy cao phát tri n ARDS Các y u t nguy khác g m tu i cao, nghi n rư u mãn tính, toan chuy n hóa và b nh lý chính n ng toàn b 䡵 TI N TRI N LÂM SÀNG VÀ SINH LÝ B NH Có giai đo n ti n trình t nhiên c a ARDS: Pha ti t d ch—đ c trưng b i phù ph nang và viêm nhi m tăng b ch c u, v i ti n tri n phá h y màng hyaline ph nang lan t a ti p theo H i ch ng chuy ng p hô h p c p CH ƯƠNG 15 81 Phù ph nang đ c trưng nh t các ph n ph thu c c a ph i; gây x p ph i và gi m đ đàn h i ph i.H oxy máu, th nhanh và phát tri n khó th ti n tri n, và tăng kho ng ch t ph i có th d n đ n Hypoxemia, tachypnea, and progressive dyspnea develop, and increased pulmonary dead space can also lead to tăng cacbondioxít máu CXR cho th y m các kho ng k và ph nang lan t a hai bên Ch n đoán phân bi t r t r ng, nh ng nguyên nhân thư ng g p c n xem xét là phù ph i tim,viêm ph i và xu t huy t ph nang Không gi ng phù ph i tim, CXR ARDS hi m có l n tim, tràn d ch màng ph i ho c tái phân b tu n hoàn ph i Th i gian pha ti t d ch n hình kéo dài đ n ngày và thư ng b t đ u vòng 12-36 gi sau ch n thương kích đ ng Pha tăng sinh—Pha này n hình kéo dài t ngày th đ n ngày 21 sau ch n thương kích đ ng M c dù h u h t b nh nhân h i ph c, m t s có th chuy n sang t n thương ph i ti n tri n và b ng ch ng cho xơ hóa ph i M c dù nhi u b nh nhân c i thi n nhanh chóng, khó th và h oxy máu thư ng v n còn su t giai đo n này Pha xơ hóa—M c dù đa s b nh nhân h i ph c 3-4 tu n kh i phát t n thương ph i, m t s chuy n sang xơ hóa ti n tri n, bu c ph i h tr thông khí kéo dài và/ho c cung c p O2 Tăng nguy tràn khí màng ph i, gi m đ đàn h i ph i, và tăng kho ng ch t ph i đư c quan sát th y giai đo n này ĐI U TR ARDS Ti n trình u tr g n đây nh n m nh t m quan tr ng c a chăm sóc tích c c toàn di n trên b nh nhân ARDS k t h p chi n lư c thông khí b o v ph i Chăm sóc toàn di n yêu c u u tr v n đ y khoa ho c phãu thu t b n gây t n thương ph i, h n ch các bi n ch ng khám và u tr (vd: liên quan đ n các th thu t), d phòng ch ng huy t kh i huy t t c tĩnh m ch và xu t huy t tiêu hóa, có g ng u tr nhi m trùng và h tr dinh dư ng thích h p Ki m soát ban đ u ARDS theo trình t đư c trình bày Hình 15-1 H TR THÔNG KHÍ CƠ H C B nh nhân v i ARDS n hình c n h tr thông khí h c vì h oxy máu và tăng công th C i thi n ch y u k t c c trên b nh nhân đư c nh n th y s căng d n quá m c liên quan thông khí h c c a đ n v ph i bình thư ng v i áp l c dương có th gây ho c làm n ng t n thương ph i, gây ho c làm n ng ARDS Chi n lư c thông khí đư c khuy n cáo hi n t i gi i h n s dãn có ph nang v n trì oxy hóa mô thích h p Rõ ràng là th tích khí lưu thông th p ( mL/kg d đoán theo tr ng lư ng th ) làm gi m t l t vong so sánh v i th tích lưu thông cao (12 mL/kg d đoán theo tr ng lư ng th ) Trên b nh nhân ARDS, có th x y x p ph nang tích t d ch ph nang/kho ng k và m t các ch t surfactant, nên làm gi m oxy máu n ng Vì v y, th tích khí lưu thông th p k t h p v i s d ng áp l c dương cu i k th (PEEP) m t m c đ c g ng h n ch x p ph nang và đ t đư c oxy hóa đ y đ v i Fio2 th p nh t 82 PH N C p c u Y khoa KI M SOÁT BAN Đ U ARDS M c tiêu và gi i h n: B t đ u thông khí gi i h n th tích/áp l c Oxy hóa gi m thi u toan hóa L i ni u Th tích khí lưu thông ml/kg Áp l c bình nguyên d đoán theo tr ng lư ng th (PBW) 30 cmH2O Nh p th 35 l n/phút FIO2 0.6 PEEP 10 cmH2O SpO2 88 – 95% pH 7.30 Nh p th 135 l n/phút MAP 65 mmHg Tránh gi m tư i máu HÌNH 15-1 Kh i phát ki m soát ARDS theo trình t Th nghi m lâm sàng cung c p m c đích lu pháp d a trên b ng ch ng theo cách ti p c n t ng bư c thông khí h c s m, oxy hóa, u ch nh toan hóa và l i ni u c a b nh lý chính v i ARDS S d ng m c đ PEEP cao yêu c u đ đánh giá quá trình oxy hóa chưa đư c ch ng minh v l i ích Phép đo áp l c th c qo n đ c tính áp l c qua ph i có th giúp xác đ nh m c đ PEEP t i ưu K thu t khác có th c i thi n tình tr ng oxy hóa gi i h n s căng dãn ph nang g m dãn r ng th i gian hít vào quá trình thông khí (thông khí t l đ o) và đ t b nh nhân tình tr ng nguy hi m Tuy nhiên, cách ti p c n này chưa đư c ch ng minh v l i ích vi c gi m t l t vong ARDS LI U PHÁP PH THU C B nh nhân ARDS có tăng tính th m mao m ch ph i d n đ n phù mô k và ph nang Vì v y, ch nên cung cáp d ch tiêm truy n tĩm m ch c n đ đ t đư c cung lư ng tim thích h p và phân ph i O2 mô đư c đanhs giá nh lư ng nư c ti u, tình tr ng toan ki m và áp l c đ ng m ch Hi n t i không có b ng ch ng thuy t ph c h tr vi c s d ng glucocorticoids ho c nitric oxide ARDS 䡵K TC C T vong ARDS gi m v i s c i thi n u tr chăm sóc tích c c chung và v i s xu t hi n thông khí th tích khí lưu thông th p T l t vong ARDS hi n t i là 26–44%, v i h u h t trư ng h p t vong nhi m khu n huy t và suy quan ngoài ph i T l t vong tăng ARDS liên quan đ n tu i, r i lo n ch c quan trư c đó (vd: b nh gan m n, nghi n rư u m n, suy gi m mi n d ch m n tính và suy th n m n tính) Suy hô h p CH ƯƠNG 16 83 và t n thương ph i tr c ti p (vd: viêm ph i, d p ph i và hít ph i v t ch t l ) so sánh v i t n thương ph i gián ti p (vd: nhi m trùng huy t, ch n thương và viêm t y) H u h t nh ng b nh nhân ARDS s ng không có m t ch c hô h p đáng k v sau Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Levy BD, Choi AMK: H i ch ng nguy ng p hô h p c p, Chương 268, trang 2205, “Nh ng nguyên lý N i khoa” b n 18 CHƯƠNG 16 Suy Hô H p 䡵 Đ NH NGHĨA VÀ PHÂN LO I SUY HÔ H P Suy hô h p đư c đ nh nghĩa là s trao đ i khí không đ vì r i lo n m t ho c nhi u thành ph n c a h th ng hô h p Có hai lo i suy hô h p: gi m oxy ho c tăng cacbon dioxit huy t Suy hô h p gi m oxy đư c d nh nghĩa b i đ bão hòa O2 đ ng m ch <90% Phân su t O2 hít vào >0.6 Suy hô h p gi m oxy c p có th viêm ph i, phù ph i (do tim ho c không tim) và xu t huy t ph nang Gi m oxy máu b t tương h p thông khí-tư i máu và hình thành shunt ph i Suy hô h p tăng cacbondioxit đ c trưng b i toan hô h p v i pH <7.30 Suy hô h p tăng cacbondioxit gi m thông khí phút và/ho c tăng kho ng ch t sinh lý Trình tr ng chung liên quan v i suy hô h p tăng cacbondioxit g m b nh lý th n kinh cơ, như c cơ, vè b nh lý hô h p liên quan đ n m t hô h p, hen và b nh ph i t c ngh n mãn tính (COPD) Trong suy hô h p tăng cacbonsioxit c p tính, Paco2 n hình >50 mmHg V i suy hô h p c p trên n n m n, thư ng th y trên b nh nhân COPD n ng, có th th y giá tr Paco2 cao M c đ toan hô h p, tình tr ng tri giác b nh nhân và m c đ nguy ng p hô h p c a b nh nhân là ch đ nh c n thông khí h c ch d a vào m c đ Paco2 chuyên bi t suy hô h p c p trên n n m n Hai lo i khác c a suy hô h p thư ng nghĩ đ n: (1) suy hô h p quanh ph u thu t liên quan x p ph i; và (2) gi m tư i máu hô h p liên quan đ n s c 䡵 CÁC PHƯƠNG TH C THÔNG KHÍ CƠ H C Suy hô h p thư ng c n u tr v i thông khí h c Có hai nhóm l n c a thông khí h c: thông khí không xâm l n (NIV) và thông khí h c truy n th ng NIV, dùng thông qua m t n m t toàn b ho c m t n mũi khít ch t, đư c dùng r ng rãi trongsuy hô h p caaos trên n n m n liên quan đ n COPD n ng 84 PH N C p c u Y khoa NIV n hình g m áp l c dương đã đư c cài đ t su t thì hít vào và áp l th p đư c cung c p su t thì th ra; nó liên quan đ n ít bi n ch ng n hư viêm ph i b nh vi n thông khí h c truy n th ng qua ng n i khí qu n Tuy nhiên, NIV ch ng ch đ nh v i ng ng tu n hoàn hô h p, b nh não n ng, xu t huy t tiêu hóa nghiêm tr ng, r i lo n huy t đ ng, b nh m ch vành không n đ nh, ph u thu t ho c ch n thương vùng m t, t c ngh n đư ng hô h p trên, m t kh b o v đư ng hô h p và m t kh lo i b các ch t ti t H u h t b nh nhân suy hô h p c p c n thông khí h c truy n th ng qua ng n i khí qu n có bóng nh M c đích c a thông khí h c là t i ưu hóa qua trình oxy hóa tránh t n thương ph i thông khí Nhi u d ng thông khí ch truy n th ng thư ng đư c s d ng; các d ng khác đ c trưng b i m t quá trình (mà b thông khí c m nh n đ kh i phát nh p th đư c máy cung c p), m t chu trình (nó xác đ nh cu i k hít vào), và các y u t h n ch (ác giá tr u n chuyên bi t cho các thông s chìa khóa đư c theo dõi b i ngư i thông khí và không cho phép vư t quá) Ba d ng thông khí h c thư ng dùng đư c mô t bên dư i; các thông tin b sung thêm B ng 16-1 • Thông khí ki m soát h tr : B thông khí cho nh p th đư c máy cung c p là n l c t th c a b nh nhân, t o nh p th đư c đ ng b N u không phát hi n đư c s n l c qua các kho ng th i gian đã đư c đ nh trư c, máy s cung c p nh p th đư c kích ho t theo th i gian Đi u n h tr là chu trình th tích v i th tích khí lưu thôngđư c xác đ nh b i ngư i u n Các y u t h n ch g m nh p hô h p t i thi u, chuyên bi t b i ngư i u n; nh ng n l c c a b nh nhân có th d n đ n nh p hô h p cao các y u t h n ch khác gi i h n áp l c đư ng th , đư c cài đ t b i ngư i u n B i vì b nh nhân s nh n đư c nh p th lưu thông đ y đ v i m i c g ng hít th , th nhanh các y u t ngoài hô h p (như đau) có th d n đ n toan hô h p Trên nh ng b nh nhân b t c ngh n đư ng hô h p (vd hen hay COPD) PEEP t đ ng có th phát tri n • Thông khí b t bu c ng t quãng đ ng b (SIMV): Gi ng đư c h tr ki m soát, SIMV là chu trình th tích, v i các y u t gi i h n tương t Như v i u n/ki m soát có h tr , b thông khí cho nh p th máy cung c p có th là n l c c a chính b nh nhân ho c kho ng th i gian chuyên bi t Tuy nhiên, n u c g ng th ti p theo c a b nh nhân x y trư c kho ng th i gian cho nh p th b t bu c khác đã qua, ch có g ng th trư c đó c a b nh nhân (không có s h tr c a máy) đư c th c hi n Vì v y, sô nh p th đư c máy cung c p b gi i h n SIMV, cho phép b nh nhân t p hô h p gi a các nh p th đư c h tr • Thông khí h tr áp l c (PSV): PSV th c hi n nh c g ng hít th c a b nh nhân Chu trình c a PSV đư c xác đ nh b i t c đ dòng khí hô h p Vì không cung c p t c đ hô h p chuyên bi t, hình th c thông khí này có th đư c k t h p v i SIMV đ đ m báo t c đ hô h p thích h p trên b nh nhân b suy gi m hô h p Các hình th c thông khí khác có th thích h p nhi u trư ng h p đ c bi t; ví d , thông khí ki m soát áp l c giúp ích vi c u hòa áp l c thông khí trân b nh nhân ch n thương áp su t ho c giai đo n h u ph u sau ph u thu t ng c B NG 16-1 Đ C ĐI M LÂM SÀNG C A CÁC PHƯƠNG TH C THÔNG KHÍ THƯ NG DÙNG B thông khí/gi Ch s không ph thu c Ch s ph thu c Phương th c (ngư i dùng cài đ t) (ngư i dùng theo dõi) h n chu trình thông khí Áp l c hô h p đ nh B nh nhân/th i ACMV (thông khí FIO2 Khí máu đ ng m ch gian b t bu c hõ tr (ABG) ki m soát) Th tích khí lưu thông Thông khí phút Áp l c gi i Nh p thông khí Áp l c cao nguyên h n M c đ PEEP Áp l c đư ng th Kiêu dòng hít vào Lưu trung bình lư ng hít vào đ nh T l I/E Gi i h n áp l c SIMV (Thông khí b t bu c ng t quãng đ ng b ) Tương t ACMV PSV (thông khí h tr áp l c) FIO2 M c đ áp l c hít vào PEEP Áp l c gi i h n M c đ áp l c hít vào và th FIO2 NIV (thông khí không xâm l n) Tương t ACMV Tương t ACMV Th tích khí lưu thông Lưu lư ng hít Nh p th vào Thông khí phút Áp l c gi i h n Th tích khí lưu thông p l c gi i h n Nh p th Lưu lư ng hít T l I/E vào Thông khí phút 85 ; khí hít vào; PEEP, áp l c dương cu i k T vi t t t: I/E, hít vào/th ra; FIO2 , phân su t O2 th i Thu n l i Sao lưu theo th i gian Đ ng b b nh nhân-thông khí B tl i Không giúp ích cai máy Ti m n toan hô h p nguy hi m B nh nhân ki m soát thông khí phút Sao lưu theo th i M t đ ng b ti m n gian giúp ích cho cai máy; D ch u v i các nh p th t phát Đ m b o đ ng b T t cho cai máy Không lưu theo th i gian; có th d n đ n gi m thông khí B nh nhân ki m soát Khó ch u và thâm tím m t n Thư ng b rò r Gi m thông khí 86 PH N C p c u Y khoa 䡵 QU N LÝ B NH NHÂN ĐƯ C THÔNG KHÍ CƠ H C Chăm sóc chung trên b nh nhân đư c thông khí h c đư c nh c l i Chương 5, cùng v i s cai thông khí h c ng m khí qu n có bóng nh thư ng dùng đ cung c p thông khí áp l c dương v i khí đư c u n Cách ti p c n thông khí b o v đư c khuy n cáo chung, g m các y u t sau(1) th tích khí lưu thông c n đ t đư c kho ng mL/kg theo cân n ng lý tư ng; (2) tránh áp l c cao nguyên trên >30 cm H2O; (3) Dùng t l oxy khí hít vào th p nh t (FIo2) đ trì đ bão hòa oxy đ ng m ch 90%; và (4) cung c p PEEP đ n trì m ph nang tránh dãn quá m c Sau đ t ng n i khí qu n đư c đ t th i gian kéo dài, m khí qu n nên đư c xem xét, ch y u giúp b nh nhân d ch u và ki m soát các ch t ti t đư ng hô h p Không có khung th i gian t đ i cho vi c thay th m khí qu n, b nh nhân h u đ u c n h tr thông khí h c >2 tu n nên đư c xem xét m khí qu n Nhi u bi n ch ng có th x y thông khí ch Ch n thương áp su t căng dãn quá m c và t n thương mô ph i - n hình x y áp l c đư ng th cao (>50 cm H2O) Ch n thương áp l c có th gây tràn khí trung th t, khí ph thũng dư i da, và tràn khí màng ph i; tràn khí màng ph i n hình c n u tr b ng cách đ t ng d n lưu ng c Viêm ph i liên quan đ n thông khí là bi n ch ng ch y u trên b nh nhân đ t n i khí qu n; các tác nhân thư ng g p g m Pseudomonas aeruginosa và các vi khu n gram âm khác, Staphylococcus aureus Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Celli BR: H tr thông khí h c, Chương 269, trang 2210; và Kress JP và Hall JB: Ti p c n b nh nhân b nh lý n ng, Chương 267, trang 2196, trong” Nh ng nguyên lý N i khoa” b n 18 C HƯ ƠNG 17 Lú l n, Lơ mơ và Hôn mê Ti p c n B NH NHÂN R i lo n tri giác R i lo n tri giác thư ng g p; nó luôn báo hi u m t b nh lý c a h th n kinh Nên đánh giá đ vác đ nh đây là s thay đ i m c đ tri giác hay (ng gà, lơ mơ, hôn mê) và/ho c n i dung tri giác (lú l n, trì ti p di n, o giác) Lú l n (confusion) là m t kh suy nghĩ rõ ràng và gi m chú ý; mê s ng (delirium) đư c dùng đ ch tình tr ng lú l n c p; lơ mơ (stupor), m t tình tr ng b nh nhân ch đáp ng v i các kích thích m nh; hôn mê (coma), tình tr ng m t đáp ng B nh nhân các tình tr ng này thư ng có b nh lý n ng và ph i đánh giá các nguyên nhân (B ng 17-1 và 17-2) Lú l n, Lơ mơ và Hôn mê CH ƯƠNG 17 87 B NG 17-1 NGUYÊN NHÂN MÊ S NG THƯ NG G P Đ ct Thu c đã s d ng: đ c bi t là thu c kháng anticholinergic, narcotics, và benzodiazepines Quá li u thu c: ng đ c rư u và cai rư u, thu c phi n, thu c l c, LSD, GHB, PCP, ketamine, cocaine Đ c ch t: ch t hít, carbon monoxide, ethylene glycol, thu c tr sâu Tình tr ng chuy n hóa R i lo n n gi i: h glucose máu, tăng glucose máu, h natri máu, tăng natri máu, h canxi máu, tăng canxi máu, h magie máu H thân nhi t và tăng thân nhi t Suy hô h p: gi m oxy và tăng cacbonit Suy gan/B nh não gan Suy th n/Tăng ure máu Suy tim Thi u vitamin: B12, thiamine, folate, niacin Thi u nư c và r i lo n dinh dư ng Thi u máu Nhi m trùng Nhi m trùng h th ng” nhi m trùng đư ng ti u, viêm ph i, nhi m trùng da và mô m m, nhi m khu n huy t Nhi m trùng h th n kinh trung ương: viêm màng não, viêm não, áp xe não Tình tr ng n i ti t Cư ng giáp, c giáp Cư ng c n giáp Suy thư ng th n B nh lý m ch máu não Tình tr ng gi m tư i máu toàn b B nh lý não tăng áp l c Đ t qu thi u máu não c c b và xu t huy t: nh t là nh ng sang thương đ i th và vùng đ nh không ưu th B nh t mi n Viêm m ch máu h th n kinh trung ương Lupus não B nh lý liên quan co gi t Tình tr ng đ ng kinh không co gi t Co gi t t ng v i tình tr ng thay đ i tri giác kéo dài B nh t o u Di lan t a đ n não (còn ti p) 88 PH N C p c u Y khoa B NG 17-1 NGUYÊN NHÂN MÊ S NG THƯ NG G P (TI P T C) U nguyên bào th n kinh đ m các thùy não Viêm màng não ung thư bi u mô Nh p vi n Mê s ng cu i đ i T vi t t t: CNS, h th n kinh trung ương; GHB, -hydroxybutyrate; LSD, lysergic acid diethylamide; PCP, phencyclidine 䡵 MÊ S NG Mê s ng là ch n đoán lâm sàng t i giư ng, c n h i b nh s và khám lâm sàng c n th n, xem xét đ n các nguyên nhân mê s ng thư ng g p, đ c bi t tình tr ng nhi m đ c và chuy n hóa Quan sát thư ng cho th y m c đ thay đ i tri giác ho c thi u chú ý S chú ý có th đư c đánh giá qua xét nghi m t i giư ng đơn gi n b ng tr c nghi m đ c xuôi dãy s b nh nhân đư c yêu c u l p l i m t chu i các s ng u nhiên liên ti p dài b t đ u v i hai s trên m t hàng; m t s đ n ít ho c b n s thư ng g i ý tình tr ng kém chú ý n u không có hàng rào v ngôn ng ho c thính giác Mê s ng vô cùng khó nh n bi t, đ c bi t trên b nh nhân yên tĩnh, gi m ho t đ ng Cách ti p c n hi u qu nh t đ đánh giá mê s ng cho phép b nh s và khám lâm sàng đ nh hư ng c n lâm sàng Không có trình t đơn gi n nào phù h p v i t t c các b nh nhân vì có r t nhi u nguyên nhân ti m n, cách ti p c n theo t ng bư c đư c trình bày b ng 17-2 Qu n lý b nh nhân mê s ng v i vi c u tr y u t thúc đ y s (vd: b nh nhân v i nhi m trùng h th ng nên đư c dùng kháng sinh thích h p, và r i lo n n gi i đư c u ch nh th n tr ng Các phương pháp chăm sóc h tr tương đ i đơn gi n có th hoàn toàn hi u qu , s thay đ i quan m thư ng xuyên c a các cán b y t , trì chu k th c ng , và c g ng b t chư c môi trư ng t i nhà nhi u nh t có th Dùng thu c đ ki m ch làm mê s ng n ng và ch nên đư c s d ng c n thi t đ b o v b nh nhân ho c nhân viên kh i t n thương có th ; Thu c ch ng lo n th n li u th p thư ng đư c l a ch n u tr 䡵 HÔN MÊ (Đ C B NG 17-3) Vì hôn mê yêu c u chăm sóc l p t c, nhà lâm sàng ph i s d ng cách ti p c n có t ch c H u t t c b nh nhân hôn mê có th có xu hư ng m r ng nh ng b t thư ng c a n a bán c u đ i não hai bên ho c gi m ho t đ ng c a h th ng ho t hóa lư i thân não B nh s B nh nhân nên đư c đánh th c, n u có th , h i v v n đ s d ng insulin, narcotics, thu c kháng đông, thu c đư c k toa khác, ý đ nh t t , ch n thương g n đây, đau đ u, đ ng kinh, v n đ y khoa đáng k , và các tri u ch ng trư c đó Ngư i ch ng ki n và các thành viên gia đình nên đư c h i, thư ng qua n tho i B nh s đau đ u d t ng t theo sau m t tri giác g i ý xu t huy t n i s ; chóng m t trư c đó, bu n nôn, song th , th t u, r i lo n c m giác n a ngư i g i ý thi u đ ng m ch thân n n; đau ng c, h i h p, đánh tr ng ng c và m t m i g i ý các nguyên nhân tim m ch Lú l n, Lơ mơ và Hôn mê CH ƯƠNG 17 89 B NG 17-2 ĐÁNH GIÁ T NG BƯ C B NH NHÂN MÊ S NG Đánh giá ban đ u B nh s chú ý đ c bi t đ n thu c đã dùng (g m thu c không kê đơn và c ) Khám lâm sàng toàn di n và khám th n kinh Đ m t bào máu toàn b Đi n gi i đ g m canxi, magie, phospho Xét nghi m ch c gan, bao g m albumin Xét nghi m ch c th n Đánh giá sâu bư c m t đ nh hư ng theo đánh giá ban đ u T m soát nhi m trùng h th ng T ng phân tích nư c ti u và c y nư c ti u X quang ng c C y máu Đi n tâm đ Khí máu đ ng m ch T m soát đ c ch t huy t và/ho c nư c ti u (làm s m ngư i tr ) Hình nh h c não v i MRI có khu ch tán và gadolinium (trư c đó) ho c CT Nghi ng nhi m trùng CNS: ch c dò t y s ng sau ch n đoán hình nh não Nghi ng nguyên nhân liên quan co gi t: n não đ (EEG) (n u nghi ng cao, nên th c hi n ngay) Đánh giá sâu bư c hai N ng đ Vitamin: B12, folate, thiamine Xét nghi m n i ti t: hormon kích thích n giáp (TSH) và T4 t do; cortisol Amoniac huy t T c đ l ng Huy t t mi n: kháng th kháng nhân (ANA), n ng đ b th ; p-ANCA, c-ANCA Huy t nhi m trùng: rapid plasmin reagin (RPR); huy t vi rút và n m n u nghi ng cao; kháng th HIV antibody Ch c dò t y s ng (n u trư c đó không làm) MRI có có ho c không gadolinium (n u trư c đó không làm) T vi t t t: c-ANCA, kháng th bào tương kháng neutrophil bào tương; pANCA, kháng th bào tương kháng netrophil quanh nhân Đánh giá l p t c ANh ng v n đ hô h p và tim m ch c p tính nên đư c chú tr ng trư c đánh giá th n kinh Các d u hi u th n kinh nên đư c đánh giá và kh i đ u h tr thích h p Thiamine, glucose, và naloxone nên đư c dùng n u nguyên nhân hôn mê chưa đư c phát hi n rõ 90 PH N C p c u Y khoa B NG 17-3 CH N ĐOÁN PHÂN BI T HÔN MÊ Nh ng b nh lý không gây các d u hi u th n kinh khu trú, thư ng v i ch c thân não bình thư ng; CT scan và thành ph n t bào CSF bình thư ng a Đ c ch t: rư u, thu c an th n, thu c phi n, vv b R i lo n chuy n hóa: gi m oxy mô, h natri máu, t ng natri máu, tăng canxi máu, nhi m toan đái tháo đư ng, tăng đư ng huy t tăng áp l c th m th u không ceton, h đư ng huy t, tăng ure máu, hôn mê gan, , hepatic coma, tăng cacbonic, b nh Addison, cư ng ho c c giáp, thi u dinh dư ng n ng c Nhi m trùng h th ng n ng: viêm ph i, nhi m khu n huy t, s t thương hàn, s t rét, h i ch ng Waterhouse-Friderichsen d S c nhi u nguyên nhân e Tình tr ng sau co gi t, đ ng kinh, đ ng kinh dư i lâm sàng f B nh lý não tăng áp l c, ti n s n gi t g Tăng thân nhi t n ng, h thân nhi t h Ch n đ ng i Não úng th y c p tính Nh ng b nh lý gây d u kích thích màng não có ho c không có s t, và tăng s lư ng RBCs ho c WBCs CSF thư ng không có d u hi u đ i não ho c thân não c c b ; CT ho c MRI không th y sang thương kh i choáng ch a Xu t huy t khoang dư i nh n v phình m ch, d d ng đ ng tĩnh m ch, ch n thương b Viêm màng não vi khu n c p tính c Viêm não vi rút d Nhi u nguyên nhân khác: thuyên t c m , thuyên t c cholesterol, viêm màng não ung thư bi u mô và u lympho, vv Nh ng b nh lý gây các d u hi u th n kinh khu trú ho c thân não c c b , CSF có ho c không có thay đ i; b t thư ng CT và MRI a Xu t huy t n a bán c u (h ch n n, đ i th ) ho c nh i máu (vùng đ ng m ch não gi a l n) v i chèn ép thân não th phát b Nh i máu thân não huy t khôi thuyên t c đ ng m ch n n c Áp xe não, viêm m dư i màng c ng d xu t huy t ngoài và dư i màng c ng, d p não e U não v i phù xung quanh f Xu t huy t và nh i máu ti u não và nh i máu g T n thương não ch n thương lan r ng h Hôn mê chuy n hóa (đ c trên) v i t n thương c c b trư c đó i Nguyên nhân khác: Huy t kh i tĩnh m ch não, viêm não herpes simplex, đa huy t t c m ch máu não viêm n i tâm m c nhi m trùng, viêm ch t tr ng não xu t huy t c p tính, viêm não t y c p r i rác (sau nhi m trùng), ban xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i, viêm m ch máu não, u nguyên bào th n kinh đ m, đ t qu n yên, u lympho n i m ch, vv T vi t t t: CSF, d ch não t y; RBCs, t bào h ng c u; WBCs, t bào b ch c u Lú l n, Lơ mơ và Hôn mê CH ƯƠNG 17 91 Máu nên đư c xét nghi m đ i v i glucose, n gi i, canxi, xét nghi m ch c th n (BUN, creatinine) và gan (ammoniac, transaminases); nên xét nghi m tìm rư u ho c các ch t đ c khác và c y máu n u nghi nhi m trùng Phân tích khí máu đ ng m ch giúp íchtr ên nh ng b nh nhân b nh ph i và r i lo n toan ki m S t, đ c bi t là có kèm phát ban xu t huy t, g i ý viêm màng não Xét nghi m d ch não t y c n thi t đ ch n đoánviêm màng não và viêm não, ch c dò t y s ng không nên trì hoãn n u nghi ng viêm màng não, CT scan nên đư c th c hi n đ u tiên đ lo i tr sang thương kh i choáng ch S d ng kháng sinh theo kinh nghi m và glucocorticoid đ i v i viêm màng não có th đư c kh i phát đ n có k t qu CSF S t v i da khô g i ý s c nhi t ho c đ c ch t v i thu c anticholinergics H thân nhi t g i ý phù niêm, nhi m đ c, nhi m khu n huy t, phơi nhi m ho c h đư ng huy t Tăng áp l c n ng x y v i tăng áp l c n i s (ICP) và b nh lý não tăng áp Khám th n kinh T p trung vào m c đ ch c t t nh t c a b nh nhân và các d u hi u b c l cho phép đưa ch n đoán chuyên bi t Nên đánh giá ch c v n đ ng và c m giác trên b nh nhân hôn mê t t nh t b ng test đáp ng ph n x v i kích thích đ c h i; chú ý c n th n nh ng đáp ng không đ i x ng, g i ý có t n thương c c b Run gi t đa đ nh hư ng b nh lý chuy n hóa có th x y ra; co rút t ng có th ch là bi u hi n c a co gi t Đáp ng Kích thích v i cư ng đ tăng giúp đánh giá m c đ không đáp ng và b t đ i x ng ch c c m giác và v n đ ng Các đáp ng v n đ ng có th có m c đích ho c là ph n thân G p khu u t đ ng v i du i c ng chân, g i là g ng m t v , kèm v i t n thương n ng bán c u đ i bên trên não gi a Quay cánh tay v i du i khu u, c tay và c ng chân, g i là gôngf c ng m t não, g i ý t n thương não gi a Nh ng ph n x tư th này x y b nh lý não n ng Các d u hi u đ ng t Trên b nh nhân hôn mê, đ ng t tròn, đ ng đ u, có ph n x lo i tr t n thương não gi a là nguyên nhân và g i ý có b t thư ng chuy n hóa Đ ng t đ u đinh ghim x y quá li u narcotic (ngo i tr meperidine, có th làm đ ng t kích thư c trung bình), t n thương c u não, não úng th y, ho c xu t huy t đ i th ; đáp ng v i và còn chuy n đ ng m t ph n x (thư ng liên quan đ n quá li u thu c) có th phân bi t các nguyên nhân này Đ ng t m t bên l n hơn, thư ng hình ovan gi m ph n x có th t n thương não gi a ho c chèn ép dây th n kinh s s ba, x y thoát v qua l u Đ ng t hai bên dãn không ph n x đ nh hư ng t n thương não gi a hai bên n ng, quá li u anticholinergic ho c ch n thương nhãn c u Chuy n đ ng nhãn c u Khám nh ng chuy n đ ng m t ph n x và t phát Chuy n đ ng nhãn c u phân k theo chi u ngang gián đo n thư ng g p tình tr ng ng gà Chuy n đ ng dao đ ng ngang g i ý r i lo n ch c hai bán c u 92 PH N C p c u Y khoa L ch tr c nhãn c u v m t bên đ nh hư ng t n thương càu não phía đ i di n ho c sang thương thùy trán cùng bên (“Hai m t nhìn v n a bán c u t n thương và tránh nhìn t n thương thân não”) Khi m t nhìn vào lúc ngh v i gi m kh nhìn ngoài d i ý li t dây th n kinh v n nhãn ngoài(VI), thư ng tăng áp l c n i s ho c t n thương c u não M t v i đ ng t dãn không ph n x thư ng nhìn sang hai bên lúc ngh và không th nhìn vào hoàn toàn vì r i lo n ch c dây th n kinh s III, x y v i thoát v qua l u L ch tr c nhãn c u theo chi u d c x y có sang thương c u não ho c ti u não Chuy n đ ng đ u búp bê (ph n x đ u-m t) và chuy n đ ng m t nhi t đ l nh cho phép ch n đoán li t dây th n kinh s và li t ph i h p chuy n đ ng hai m t trên b nh nhân không có chuy n đ ng m t có m c đích Chuy n đ ng đ u búp bê (ph n x m t búp bê) đư c th c hi n b ng vi c quan sát chuy n đ ng c a m t đáp ng v i chuy n đ ng đ u sang hai bên (không nên th c hi n test trên b nh nhân có th t n thương c ); chuy n đ ng m t liên h p đ y đ x y r i lo n ch c c hai bán c u Trên b nh nhân hôn mê liên quan ch c thân não, nâng đ u đ n 60° trên m t ph ng ngang và đ nư c l nh vào ng tai ngoài gây l ch tr c m t co c ng v phía tai đư c đ nư c (“nhi t đ l nh”) Trên b nh nhân còn t nh, nó gây rung gi t nhãn c u, m t thăng b ng và bu n nôn Các ki u hô h p Ki u hô h p có th g i ý v trí t n thương th n kinh Th Cheyne-Stokes (theo chu k ) x y r i lo n ch c c hai bán c u và thư ng g p b nh lý não chuy n hóa Các ki u hô h p g m th h n h n ho c các ki u th không thư ng xuyên khác đ nh hư ng t n thương thân não dư i, b nh nhân thư ng c n đ t n i khí qu n và h tr thông khí Hình nh h c Nh ng sang thương gây tăng áp l c n i s thư ng gây suy gi m tri giác CT ho c MRI scan não thư ng b t thư ng hôn mê có th không đư c ch n đoán; li u pháp thích h p nên đư c hoãn l i ch k t qu CT ho c MRI scan B nh nhân v i r i lo n tri giác vì áp l c n i s cao có th x u nhanh chóng; ch p CT c p c u c n thi t đ xác đ nh s hi n di n nh hư ng kh i choáng ch và hư ng d n ph u thu t gi i ép CT scan bình thư ng trên m t s b nh nhân xu t huy t dư i nh n; sau đó ch n đoán d trên b nh s lâm sàng k t h p v i s lư ng RBCs ho c s c t vàng xanthochromia d ch t y CT, MR, ho c ch p m ch máu thông thư ng có th c n thi t đ ch n đoán đ t qu đ ng m ch n n là nguyên nhân hôn mê trên b nh nhân có d u hi u thân não EEG giúp ích tình tr ng thu c ho c chuy n hóa nh ng hi m ch n đoán; ngo i tr hôn mê co gi t ho c viêm não vi rút herpes 䡵 CH T NÃO Do ngưng toàn b ch c đ i não các ch c th v n trì nh các bi n pháp nhân t o và tim ti p t c bơm máu Nó tương đương v i ngưng tu n hoàn hô h p v m t pháp lý và đ o đ c B nh nhân không đáp ng v i t t c d ng kích thích (phá h y v não lan r ng), m t ph n ng thân não (t n thương thân não toàn b ), và ngưng th hoàn toàn (h y c u tr c hành t y) Bi u hi n c a ngưng th c n Pco2 cao đ đ kích thích hô h p, Po2 và huy t áp v n trì Đ t qu CH ƯƠNG 18 93 EEG đ ng n v i đ khu ch đ i cao M t ph n x gân sâu không yêu c u vì t y s ng có th trì ch C n ph i chăm sóc đ c bi tđ lo i tr ng đ c thu c và h thân nhi t trư c ch n đoán ch t não Ch nên đưa ch n đoán n u tình tr ng này v n t n t i qua giai đo n đã đư c thi t l p, thư ng 6–24 gi Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Josephson SA, Miller BL: Lú l n và mê s ng, Chương 25, trang 196, “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison” b n 18, và Ropper AH: Hôn mê, Chương 274, trang 2247, “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison” b n 18 CH Ư Ơ NG 18 Đ t qu Kh i phát đ t ng t các m khuy t th n kinh ch m ch máu: 85% thi u máu; 15% xu t huy t nguyên phát [dư i nh n (Chương 19) và nhu mô não] Các m khuy t thi u máu đư c h i ph c nhanh chóng g i là thi u máu não thoáng qua (TIA); 24 h thư ng đư c xem là ranh gi i gi a TIA và đ t qu dù có nh i máu m i x y hay không, m c dù h u h t TIAs kéo dài kho ng gi a và 15 phút DD nh nghĩa m i đư c đưa g n đây phân lo i t t c các nh i máu não là đ t qu không quan tâm đ n th i gian x y tri u ch ng Đ t qu là nguyên nhân hàng đ u gây m t ch c th n kinh ngư i l n; 200,000 trư ng h p t vong m i năm M Có th th c hi n nhi u bi n pháp đ h n ch t l m c b nh và t l t vong thông qua phòng ng a và can thi p kh n c p 䡵 SINH LÝ B NH H u h t đ t qu thi u máu t c ngh n huy t kh i các m ch máu não l n; huy t kh i có th có ngu n g c t tim, cung đ ng m ch ch ho c nh ng sang thương đ ng m ch khác đ ng m ch c nh H u các sang thương thi u máu nh , sâu thư ng liên quan đ n b nh lý m ch máu nh bên (đ t qu nh i máu khuy t) Đ t qu lưu lư ng th p đư c nh n th y v i h p n ng đo n g n và tu n hoaonf b sung không đ giai đo n h áp l c h th ng H u h t xu t huy t thư ng v phình m ch ho c các m ch máu nh mô não S thay đ i Ph c h i sau đ t qu ch u nh hư ng c a các m ch máu ph , huy t áp, v trí đ c bi t và ch t c ngh n m ch máu; n u dòng máu đư c ph c h i trư c các t bào não ch t đáng k , b nh nhân có th ch có các tri u ch ng nh t th i, vd: thi u máu nõa thoáng qua (TIA) 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Đ t qu thi u máu Kh i phát b t ng , đ t ng t các tri u ch ng th n kinh khu trú là n hình cho đ t qu thi u máu c c b Nhi u b nh nhân có th không đòi h i h tr vì hi m đau và có th m t kh phán đoán u gì sai (m t nh n th c b nh t t) 94 PH N C p c u Y khoa Các tri u ch ng ph n ánh ph m vi m ch máu liên quan ( B ng 18-1) M t th l c m t m t t m th i (mù thoáng qua) là m t d ng đ c bi t c a TIA thi u máu c c b võng m c; b nh nhân mô t m t bóng t i gi m d n th trư ng B NG 18-1 Đ NH V GI I PH U TRONG Đ T QU D u hi u và tri u ch ng Bán c u đ i não, M t bên (ĐM não gi a) Li t n a ngư i Khi m khuy n c m giác n a ngư i M t ngôn ng nói (Broca’s)—nói ng p ng ng khó tìm t đ nói và v n hi u đư c l i nói M t ngôn ng c m nh n (Wernicke’s)—m t kh n ng đ nh danh, không hi u đư c l i nói, l i nói líu ríu khó hi u Ch ng th n a bên, m t dùng đ ng tác Bán manh đ ng danh và ho c m t th l c góc ph n tư M t và đ u xoay v phía t n thương Bán c u đ i não, M t gi a (ĐM não trư c) Li t bàn chân và c ng chân kèm ho c không kèm li t nh cánh tay M t c m giác v não chân Ph n x mút và co qu p các ngón Ti u không ki m soát M t kh l i Bán c u đ i não, M t sau (ĐM não sau) Bán manh đ ng danh Mù v não Suy gi m trí nh M t c m giác n ng, đau t phát, r i lo n c m giác, múa v n Thân não, Não gi a (ĐM não sau) Li t dây TK s III và li t n a ngư i đ i bên Y u/Li t chuy n đ ng m t theo chi u d c Rung gi t nhãn c u vào , m t đ nh hư ng Thân não, Ch n i c u hành, (ĐM thân n n) Li t m t M t li t nhìn ngoài Li t đ ng v n hai m t Khi m khuy t c m giác n a m t Đ t qu CH ƯƠNG 18 95 B NG 18-1 Đ NH V GI I PH U TRONG Đ T QU (TI P T C) Thân não, ch n i c u hành (ĐM thân n n) H i ch ng Horner Gi m c m giác đau nhi t n a ngư i (có ho c không có vùng m t) Th t u Thân não, Hành t y bên (ĐM đ t s ng) Chóng m t, rung gi t nhãn c u H i ch ng Horner (co đ ng t , s p mi, gi m ti t m hôi) Th t u, ngã v bên t n thương Gi m c m giác đau nhi t n a ngư i (có ho c không có vùng m t) H i ch ng l khuy t (Đ t qu m ch máu nh ) Thư ng g p nh t là: • Li t nh v n đ ng đơn thu n n a m t, tay và chân (bao ho c c u não) • Đ t qu c m giác đơn thu n (trư c vùng dư i đ i) • Th t u li t nh n a ngư i (c u não ho c bao trong) • Lo n v n ngôn-h i ch ng bàn tay v ng v (c u não ho c g i bao trong) Xu t huy t n i s Nôn ói và ng gà thư ng x y m t s trư ng h p, và đau đ u m t n a trư ng h p Các d u hi u và tri u ch ng thư ng không xác đ nh ph m vi m t m ch máu các nguyên nhân r t khác liên quan đ n tăng huy t áp thư ng g p nh t (B ng 18-2) Xu t huy t tăng huy t áp n hình x y trên nh ng vùng sau: • Bèo s m: Li t n a ngư i đ i bên thư ng kèm v i bán manh đ ng danh • Vùng dư i đ i: Li t n a ngư i v i m khuy t c m giác n i b t • C u não: li t t chi, đ ng t đ u kin, gi m chuy n đ ng m t theo chi u ngang • Ti u não: đau đ u, nôn ói, dáng th t u Khi m khuy t th n kinh ti n tri n n ng d n qua 5-30 phút g i ý ch y máu s ĐI U TR Đ t qu Nh ng nguyên t c qu n lý đư c trình bày Hình 18-1 Đ t qu c n phân bi t v i các ch n đoán ti m n, g m co gi t, đau đ u migraine, kh i u và r i lo n chuy n hóa • Hình nh h c Sau n đ nh ban đ u, CT scan không ch t c n quang c p c u c n đ phân bi t đ t qu nh i máu v i xu t huy t V i đ t qu thi u máu l n, b t thư ng trên CT thư ng bi u hi n vòng vài gi đ u, nh ng nh i máu nh có th khó nhìn th y trên CT Hình nh h c m ch máu CT ho c MR (CTA/ MRA) và truy n d ch có th giúp bi u l t c ngh n m ch máu và mô có nguy nh i máu 96 PH N C p c u Y khoa B NG 18-2 NGUYÊN NHÂN XU T HUY T N I S Nguyên nhân Ch n thương đ u Xu t huy t tăng áp Thay đ i nh i máu thi u máu trư c đó U não di V trí Trong nhu mô não: thùy trán, trư c thùy thái dương; khoang dư i nh n Bèo s m, c u nh t, vùng dư i đ i, bán c u ti u não, c u não H ch n n, vùng dư i v , thùy não thùy não Khuy n cáo T n thương tr c ti p v trí t n thương hay đ i bên gi m t c đ c a não Tăng áp lwucj mãn tính gây xu t huy t t các m ch máu nh (~100 m) vùng X y 1–6% đ t qu thi u máu v i đa s là nh i máu bán c u l n Ph i, ung thư bi u mô nhau, ung thư t bào h c t , ung thư bi u mô th n, n giáp, u niêm m c tâm nhĩ B nh lý đông Nhi u Nguyên nhân ít g p; thư ng liên quan đ n đ t qu trư c đó ho c b t máu thư ng m ch máu kèm theo Thu c Thùy não, khoang Cocaine, amphetamine, phenylpropanolamine dư i nh n D d ng đ ng Thùy não, Nguy ch y máu kho ng ~2–4% tĩnh m ch não th t, dư i nh n m i năm Phình m ch dư i màng nh n, Phình m ch hình n m và nhu mô não, hi m không hình n m dư i màng c ng B nh m ch máu d ng b t U m ch máu d ng hang Thùy não B nh thoái tri n m ch máu n i s ; liên quan v i b nh Alzheimer, hi m g p trên b nh nhân <60 tu i nhu mô não Đa u m ch máu d ng hang liên quan đ n đ t bi n các gen KRIT1, CCM2, và PDCD10 Thông đ ng tĩnh Thùy não, khoang Gây ch y máu tăng áp m ch màng c ng dư i nh n l c tĩnh m ch Dãn mao Thư ng thân não Nguyên nhân xu t huy t hi m g p m ch MRI khu ch tán có đ nh y cao xác đ nh đ t qu thi u máu vòng vài phút sau kh i phát Đ T QU THI U MÁU NÃO C P TÍNH: M c đích u tr đ c i thi n ho c gi m thi u nh i máu mô g m: (1) h tr y khoa, (2) tiêu s i huy t và k thu t n i m ch, (3) thu c ch ng k t t p ti u c u, (4) kháng đông và (5) b o v th n kinh Đ t qu QU N LÝ THEO TRÌNH T CH ƯƠNG 18 97 Đ T QU VÀ TIA Đ t qu ho c TIA ABCs, đư ng huy t Ch n đoán hình nh não b đ t qu thi u máu/ TIA, 85% Xu t huy t 15% Xem xét tiêu s i huy t/ c t hút c c máu đông Xem xét có h huy t áp Tìm nguyên nhân Tìm nguyên nhân Rung nhĩ, 17% Xem xét warfarin B nh đ ng m ch c nh, 4% Cân nh c CEA hay đ t stent Khác, 64% Phình m ch SAH, 4% Đi u tr Clip hay coil nguyên nhân (Chương 19) chuyên bi t ICH tăng huy t áp, 7% Khác 4% Xem xét ph u thu t Đi u tr nguyên nhân chuyên bi t Phòng ng a huy t kh i tĩnh m ch sâu V t lý, ho t đ ng, âm ng tr li u Đánh giá k ho ch h i ph c xu t vi n Phòng ng a th phát tùy vào b nh HÌNH 18-1 Qu n lý y khoa v đ t qu và TIA Các h p góc tròn là các ch n đoán; góc vuông là các can thi p Các s là t l ph n trăm các trư ng h p đ t qu ABCs, c p c u đư ng th , hô h p, tu n hoàn; BP, huy t áp; CEA, C t b n i m c đ ng m ch c nh; ICH, xu t huy t não; SAH, xu t huy t khoang dư i nh n; TIA, thi u máu não thoáng qua H TR Y KHOA T i ưu hóa tư i máu vùng n a t i thi u máu xung quanh nh i máu • Không đư c h huy t áp nhanh đ t ng t (làm n ng tình tr ng thi u máu sãn có) và ch nh ng trư ng h p c c k c n m i ti n hành h huy t áp t t (vd: tăng huy t áp ác tính v i huy t áp > 220/120 ho c n u đã th c hi n tiêu s i huy t mà huy t áp v n > 185/110 mmHg) • Nên trì th tích n i m ch v i dung d ch đ ng trương vì h n ch d ch hi m giúp ích Li u pháp th m th u v i mannitol có th c n đ ki m soát phù nh i máu l n, nh ng dung d ch đ ng trương ph i đư c thay th đ tránh gi m th tích • Trong nh i máu (hay xu t huy t) ti u não, tình tr ng b nh nhân x u nhanh chóng có th chèn ép thân não và não úng th y, đòi h i can thi p ngo i th n kinh 98 PH N C p c u Y khoa TIÊU S I HUY T VÀ K THU T CAN THI P N I M CH • Khi m khuy t thi u máu kéo dài <3 gi , và không có xu t huy t theo tiêu chu n trên CT, li u pháp tiêu s i huy t có th h u ích v i y u t ho t hóa plasminogen mô tái t h p (rtPA) tiêm m ch (B ng 18-3) • D a trên các tài li u g n đây, rtPA tiêm m ch đư c dùng t i m t sô trung tâm y khoa khi m khuy t kéo dài 3–4.5 gi , chưa đư c ch p nh n t i M và Canada B NG 18-3 DÙNG Y U TÔ HO T HÓA PLASMINOGEN MÔ TÁI T H P TIÊM TĨNH M CH (rtPA) CHO Đ T QU THI U MÁU C P (AIS)a Ch đ nh Ch ng ch đ nh Ch n đoán lâm sàng đ t qu Huy t áp trì >185/110 mmHg dù tr li u Kh i phát các tri u ch ng gi cho thu c Ti u c u <100,000; HCT <25%; glucose <50 ho c >400 mg/dL CT scan không th y xu t Dùng heparin vòng 48 gi và PTT huy t ho c phù não >1/3 kéodài, ho c tăng INR vùng ĐM não gi a chi ph i Các tri u ch ng c i thi n nhanh chóng Tu i 18 Cam k t đ ng thu n b i b nh nhân ho c ngư i giám h Đ t qu ho c t n thư ng đ u vòng tháng; xu t huy t n i s trư c đó Ph u thu t l n 14 ngày trư c đó Các tri u ch ng đ t qu nh Xu t huy t tiêu hóa 24 ngày trư c đó Nh i máu tim g n đây Hôn mê ho c lơ mơ Dùng rtPA Đ t hai đư ng truy n tĩnh m ch ngo i biên (tránh đ t đư ng truy n trung tâm ho c đ ng m ch) Xem xét s d ng h p lý rtPA Truy n 0.9 mg/kg đư ng tĩnh m ch (t i đa 90 mg) tiêm truy n nhanh t ng li u 10% , theo sau b i t ng li u còn l i gi Theo dõi huy t áp thư ng xuyên Không u tr thu c ch ng huy t kh i khác 24 gi Đ i v i gi m tr ng thái th n kinh ho c huy t áp không ki m soát, ng ng truy n, s d ng Huy t tương k t t a l nh, và ch p l i não kh n c p Tránh đ t thông ni u đ o gi Đ c qu ng cáo cài trên gõi thu c Activase (y u t ho t hóa plasminogen mô) v danh sách đ y đ các ch ng ch đ nh và li u lư ng T vi t t t: BP: huy t áp; HCT:dungtíchh ng c u; INR, ch s bình thư ng hóa qu c t ; MCA: Đ ng m ch não gi a; PTT, th i gian Thromboplastin t ng ph n a Đ t qu CH ƯƠNG 18 99 • Đ t qu thi u máu tác ngh n các m ch máu l n s d n đ n tăng cao t l m c b nh và t vong; thu c tiêu s i huy t n i đ ng m ch có th giúp ích v i các b nh nhân có t c ngh n này (th i gian <6 gi ) ho c c t hút huy t kh i t c ngh n (th i gian <8 gi ) s d ng th i gian ch p hình m ch máu não kh n c p t i các trung tâm chuyên khoa THU C CH NG K T T P TI U C U • Aspirin (đ n 325 mg/ngày) là an toàn và nh nh ng xác đ nh l i ích đ t qu thi u máu c p tính KHÁNG ĐÔNG • các th nghi m không ng h vi c s d ng heparin ho c các thu c kháng đông khác c p tính trên b nh nhân đ t qu c p B O V TH N KINH • H thân nhi t hi u qu trên b nh nhân hôn mê theo sau ngưng tim nh ng không có nghiên c u đ y đ trên b nh nhân đ t qu các thu c b o v th n kinh khác không cho th y l i ích các th nghi m trên ngư i m c dù các d li u trên đ ng v t nhi u tri n v ng CÁC TRUNG TÂM Đ T QU VÀ PH C H I • B nh nhân đư c chăm sóc t i các đơn v đ t qu toàn di n, sau đó đư c ph c h i ch c c i thiaanj k t c c v th n kinh và gi m t l t vong XU T HUY T NÃO C P TÍNH • CT đ u không c n quang đ xác đ nh ch n đoán • Xác đ nh và u tr nhanh chóng các b nh lý đông máu • G n 50% b nh nhân ch t, tiên lư ng d a vào th tích và v trí kh i máu t • Nh ng b nh nhân lơ mơ ho c hôn mê thư ng đư c u tr tăng ICP Đi u tr phù và nh hư ng c a kh i máu t v i các tác nhân th m th u có th c n thi t; glucocorticoids không giúp ích • Nên h i ch n v i ngo i th n kinh đ đánh giá kh n c p máu t ti u não; các v trí khác, không có d li u cung c p v can thi p ngo i khoa 䡵 ĐÁNH GIÁ: XÁC Đ NH NGUYÊN NHÂN Đ T QU M c dù qu n lý ban đ u trên b nh nhân đ t qu nh i máu tim cáp và TIA không d a vào nguyên nhân, vi c tìm nguyên nhân c n thi t đ gi m nguy tái phát (B ng 18-4); nên chú ý đ c bi t rung nhĩ và xơ v a đ ng m ch c nh là nh ng nguyên nhân đã đư c ch ng minh là chi n lư c phòng ng a th phát G n 30% b nh nhân đ t qu v n chưa đư c xác đ nh m c dù m r ng đánh giá Khám lâm sàng nên t p trung vào h th ng m ch máu ngo i biên và m ch máu vùng c Xét nghi m thư ng quy g m X quang ng c và ECG, t ng phân tích nư c ti u, Công th c máu đ y đ /ti u c u, n gi i đ , glucose, t c đ l ng máu, xét nghi m lipid máu, PT, PTT, và xét nghi m huy t giang mai N u nghi ng tình tr ng tăng đông, c n ch đ nh các xét nghi m đông máu sâu Đánh giá hình nh h c bao g m MRI não (so sánh v i CT, tăng đ nh y c m v i nh i máu nh v não và thân não; 100 PH N C p c u Y khoa B NG 18-4 NGUYÊN NHÂN Đ T QU DO THI U MÁU Nguyên nhân thư ng g p Huy t kh i Đ t qu khuy t (m ch máu nh ) Huy t kh i m ch máu l n M t nư c T c ngh n huy t kh i Đ ng m ch đ n đ ng m ch Ch chia đôi ĐM c nh Cung ĐM ch M x ĐM Huy t kh i tim Rung nhĩ Huy t kh i thành tim Nh i máu tim B nh tim d n n T n thương van H p hai lá Van h c Viêm n i tâm m ch nhi m trùng Thuyên t c ngh ch thư ng Thông liên nhĩ Còn l b u l c Phình vách liên nhĩ Ph n âm t đ ng Nguyên nhân ít g p R i lo n tăng đông Thi u protein C Thi u protein S Thi u Antithrombin III H i ch ng kháng phospholipid Đ t bi n y u t V Leidena Đ t bi n Prothrombin G20210a B nh ác tính h th ng Thi u máu h ng c u hình li m -Thalassemia Đa h ng c u nguyên phát H ng ban lupus h th ng Tăng Homocysteine máu Ban xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i Đông máu n i m ch lan t a R i lo n protein máu H i ch ng c u th n B nh đ i tràng kích thích THư c tránh thai Huy t kh i xoang tính m chb Lo n s n xơ hóa Viêm m ch máu Vêm m ch máu h th ng [PAN, b nh viêm u h t đa m ch (Wegener’s), Takayasu’s, viêm đ ng m ch t bào kh ng l ] Viêm m ch máu CNS nguyên phát Viêm màng não (giang mai, lao, n m, vi khu n, zoster) Do tim Vôi hóa van hai lá U nh y nhĩ U tim Viêm n i tâm m c Marantic Viêm n i tâm l c Libman-Sacks Co m ch xu t huy t dư i nh n Thu c: cocaine, amphetamine B nh Moyamoya S n gi t Ch y u gây huy t kh i xoang tĩnh m ch Có th liên quan đ n b nh lý tăng đông T vi t t t: CNS, h th n kinh trung ương; PAN, viêm đa đ ng m ch nút a b Đ t qu CH ƯƠNG 18 101 MR ho c CT m ch máu (đánh giá m c đ thông thoáng cacsmachj máut rong s , đ ng m ch c nh ngoài s và các đ ng m ch đ t s ng; xét nghi m đ ng m ch c nh không xâm l n (siêu âm “duplex”, k t h p siêu âm m ch máu v i đánh giá Doppler đ c tính dòng máu ch y); ho c hình nh h c m ch máu não (“tiêu chu n vàng” đ đánh giá các b nh lý m ch máu và ngoài s ) V i nghi ng nguyên nhân tim, ch đ nh siêu âm tim chú ý có shunt ph i -trái, và theo dõi ch c tim Holter 24 gi ho c th i gian dài 䡵 PHÒNG NG A Đ T QU NGUYÊN PHÁT VÀ TH PHÁT Các y u t nguy Xơ v a đ ng m ch là m t b nh lý h th ng nh hư ng đ n đ ng m ch toàn b th Nhi u y u t g m tăng huy t áp, đái tháo đư ng, tăng lipid máu, và ti n gia đình nh hư ng đ n nguy đ t qu và TIA (B ng 18-5) Y u t nguy huy t kh i t i tim là rung nhĩ, nh i máu tim, b nh van tim, và b nh tim Tăng huy t áp và đái tháo đư ng là y u t nguy đ c bi t đ i v i đ t qu l khuy t và xu t huy t nhu mô não Hút thu c lá là y u t nguy ti m n đ i v i t t c ch m ch máu c a đ t qu Xác đ nh các y u t nguy có th thay đ i và can thi p phòng ng a đ gi m nguy có l là cách ti p c n t t nh t đ i v i đ t qu nói chung B NG 18-5 CÁC Y U T Y ut nguy Nguy tương đ i Tăng huy t áp Rung nhĩ 2–5 1.8–2.9 Đái tháo đư ng Hút thu c lá 1.8–6 1.8 Tăng lipid máu 1.8–2.6 2.0 H p ĐM c nh không tri u ch ng H p ĐM c nh có tri u ch ng (70–99%) H p ĐM c nh có tri u ch ng (50–69%) NGUY CƠ Đ T QU S lư ng c n u tr a Gi m nguy Đi u tr Đi u tr tương đ i nguyên phát th phát v i u tr 38% 100–300 50–100 68% warfarin, 20–83 13 21% aspirin Không nh hư ng can thi p 50% năm, nguy n n năm sau ngưng hút thu c 16–30% 560 230 53% 85 N/A 65% năm N/A 12 29% năm N/A 77 NS lư ng c n đư c u tr phòng ng a l n đ t qu m i năm Phòng ng a k t c c tim m ch khác khoong đư c nói đ n đây T vi t t t: N/A, không th áp d ng a 102 PH N C p c u Y khoa B NG 18-6 KHUY N CÁO Đ NG THU N V PHÒNG NG A CH NG HUY T KH I TRONG RUNG NHĨ Đi m CHADS2a >1 Khuy n cáo Aspirin ho c không ch ng huy t kh i Aspirin ho c warfarin INR 2.5 Warfarin INR 2.5 Đi m CHADS2 đư c tính sau: m cho tu i > 75, m cho tăng huy t áp, m cho suy tim sung huy t, m cho đái tháo đư ng, và m cho đ t qu ho c TIA; T ng c ng là m CHADS2 Ngu n: Đư c thay đ i t DE Singer và c ng s : Ng c 133:546S, 2008; v i s ch p nh n a Các thu c kháng ti u c u Các thu c ch ng k t t p ti u c u coa th phòng ng a huy t kh i xơ v a, g m TIA và đ t qu , b ng cách c ch hình thành s k t t p ti u c u lòng đ ng m ch Aspirin (50–325 mg/ngày) c ch thromboxane A2, m t prostaglandin gây co m ch và k t t p ti u c u Aspirin, clopidogrel (khóa th th ADP c a platelet), và k t h p aspirin v i dipyridamole gi i phóng kéo dài ( c ch ti u c u l y adenosine) là thu c ch ng ti u c u thư ng đư c s d ng nh t Nói chung, thu c ch ng ti u c u gi m nguy đ t qu m i 25–30% M i b nh nhân t ng b đ t qu huy t kh i xơ v a ho c TIA và không có ch ng ch đ nh nên dùng thu c ch ng ti u c u thư ng xuyên vì nguy đ t qu khác trung bình m i năm 8–10% L a ch n aspirin, clopidogrel, hay dipyridamole them aspirin ph i cân b ng v i s th t là các thu c sau hi u qu aspirin giá thành thì cao Đ t qu thuyên t c Trên b nh nhân rung nhĩ, ch n l a gi a phòng ngùa b ng kháng đông hay aspirin đư c xacs đ nh d a theo tu i và các y u t nguy cơ; các y u t nguy đưa cân b ng v i l i ích c a thu c kháng đông (B ng 18-6) Li u pháp kháng đông đ i v i Đ t qu không tim D li u không ng h s d ng warfarin kéo dài đ phòng ng a đ t qu huy t kh i xơ v a đ i v i b nh lý m ch máu não và ngoài s Tái thông đ ng m ch c nh Th thu t c t b n i m c đ ng m ch c nh giúp ích nhi u b nh nhân h p đ ng m ch c nh có tri u ch ng n ng (>70%); gi m nguy tương đ i ~65% Tuy nhiên, n u t l đ t qu ti n ph u >6% đ i v i ph u thu t, không còn l i ích n a Đ t stent n i m ch là ch đ nh kh n c p; phương pháp này còn tranh lu n v i b nh nhân nên đ t stent hay there remains controversy as to who should receive a stent or undergo c t b n i m c đ ng m ch K t qu ph u thu t trên b nh nhân h p đ ng m ch c nh không tri u ch ng ít c i thi t, và li u pháp y khoa gi m các y u t nguy xơ v a và thu c ch ng ti u c u nhìn chung đư c khuy n cáo trên nhóm b nh nhân này Xu t huy t khoang dư i nh n CH ƯƠNG 19 103 Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Smith WS, English JD, Johnston SC: B nh lý m ch máu não, Chương 370, trang 3270, “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison” b n 18 CHƯƠNG 19 Xu t huy t khoang dư i nh n Ngo i tr ch n thương đ u, nguyên nhân thư ng g p nh t c a xu t huy t khoang dư i nh n (SAH) là v phình m ch n i s ; nh ng nguyên nhân khác g m ch y máy d d ng m ch máu (d d ng đ ng tĩnh m ch ho c thông đ ng tĩnh m ch màng c ng), nhi m trùng phình m ch (do n m) và xâm l n vào khoang dư i nh n t xu t huy t n i s nguyên phát Kho ng 2% phình m ch ti m n dân s , và 25,000–30,000 trư ng h p v phình m ch gây SAH xyar m i năm M ; nguy võ phình m ch có kích thư c <10 mm là 0.1% m i năm; Đ i v i phình m ch chưa v , phân trăm nguy v ph u thu t tăng 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Đau đ u d d i, đ t ng t thư ng kèm m t tri giác t m th i lúc kh i phát; thư ng có nôn ói Ch y máu có th gây t n thương mô não k bên và gây m khuy t th n kinh khu trú Li t dây th n kinh s ti m tri n, thư ng liên quan đ n đ ng t , kèm theo đau đ u g i ý phình đ ng m ch n i sau Kèm v i các tri u ch ng đ t ng t, phình m ch có th b v nh v i nh ng ch rò máu vào khoang dư i nh n (xu t huy t lính canh) Các bi u hi n lâm sàng ban đ u c a SAH có th đư c phân lo i d a theo thang đo (B ng 19-1); Tiên lư ng k t c c t t gi m phân đ tăng 䡵 ĐÁNH GIÁ BAN Đ U • CT không c n quang là xét nghi m đ u tiên và thư ng cho th y xu t huy t vòng 72 gi / Ch c dò t y s ng c n đ ch n đoán SAH nghi ng n u CT không th y; nhi m s c t vàng d ch não t y đư c th y 6–12 gi sau v và kéo dài 1-4 tu n • Hình nh h c m ch máu não c n đ xác đ nh vfa khu trú chi ti t v trí gi i ph u c a phình m ch và xác đ nh t n t i các phình m ch khác chưa v ; ch p m ch máu nên đư c th c hi n s m nh t có th sau ch n đoán SAH • ECG có th cho th y thay đ i đo n ST và sóng T gi ng v i thi u máu tim, gây catecholamine tu n hoàn và phòng n quá m c c a th n kinh giao c m B nh tim có th đ o ngư c gây s c ho c suy tim xung huy t có th x y • Xét nghi m đông máu và đ m s lư ng ti u c u nên làm, và nên u tr nhanh chóng n u đã có d li u ghi nh n SAH 104 PH N C p c u Y khoa B NG 19-1 THANG ĐI M PHÂN LO I XU T HUY T KHOANG DƯ I NH N Phân lo i Thang m Liên đoàn các h i ph u thu t th n Thang m Hunt-Hess kinh th gi i (WFNS) Đau đ u nh , tri giác bình thư ng, không m GCSa 15, không có tri u ch ng v n đ ng ho c dây th n kinh s m khuy t v n đ ng Đau đ u n ng, tri giác bình thư ng, m GCS 13–14, không có th có m khuy t th n kinh s m khuy t v n đ ng Ng gà, lú l n, có th có m khuy t m GCS 13–14, v i v n đ ng nh ho c dây th n kinh s m khuy t v n đ ng Lơ mơ, m khuy t v n đ ng m GCS 7–12, có ho c trung bình n ng, có th có tư th không có m khuy t v n ph n x gián đo n đ ng m GCS 3–6, có ho c Hôn mê, tư th ph n x ho c m m không có m khuy t v n nhũn đ ng Thang m hôn mê Glasgow: Xem B ng 20-2 a ĐI U TR Xu t huy t dư i nh n ĐI U TR PHÌNH M CH • Đi u tr d m phình m ch đ ng a v • Th nghi m phình m ch khoang dư i nh n qu c t (ISAT) cho th y k t c c c i thi n b ng li u pháp n i m ch so v i ph u thu t; nhiên, m t s phình m ch có hình d ng không th u tr n i m ch, và vì v y ph u thu t v n là l a ch n u tr quan tr ng trên m t s b nh nhân QU N LÝ Y KHOA • Theo dõi sát n gi i đ và áp l c th m th u; h natri máu (“não lãng phí mu i”) thư ng phát tri n vài ngày sau SAH, và b sung mu i đư ng u ng v i truyên m ch dung d ch normal saline ho c saline ưu trương có th đư c dùng đ ch ng l i vi c gi m ch c th n • Thu c ch ng co gi t có th b t đ u đ n phình m ch đư c u tr , M c dù h u h t các chuyên gia ch cho dùng thu c b nh nhân có co gi t x y • Huy t áp nên đư c theo dõi c n th n, trì lưu lư ng máu não, đ gi m nguy tái v đ n túi phình đư c u tr • T t c các b nh nhân nên dùng t t nén khí đ h tr phòng ng a thuyên t c ph i; heparin không phân đo n đư c dùng dư i da đ phòng ng a huy t kh i tĩnh m ch sâu có th b t đ u sau u tr can thi p n i m ch và vài ngày sau th thu t m s và ph u thu t k p c túi phình m ch Tăng áp l c n i s và Ch n thương đ u CH ƯƠNG 20 105 NÃO ÚNG TH Y • Não úng th y n ng có th yêu c u đ t kh n c p ng thông avof não th t đ d n lưu d ch não t y ngoài; m t sô b nh nhân c n đ t ng thông kéo dài • Ti n tri n x u trên m t b nh nhân SAH nh ng gi đ u đ n vài ngày nên l p l i CT scan đ đánh giá kích thư c não th t CO TH T M CH • Nguyên nhân hàng đ u gây t vong và v kh i phát theo sau; có th phát tri n vào ngày th và ti p t c đ n ngày 14, d n đ n thi u máu c c b và có th gây đ t qu • Đi u tr y khoa v i nimodipine đ i v n kênh canxi (60 mg u ng m i 4gi ) c i thi t k t c c, có l phòng ng a t n thương thi u máu gi m nguy co m ch • Tư i máu não có th đư c c i thi n v i thu c co m ch tri u ch ng nh tăng áp l c đ ng m ch trung bình v i các ch t co m ch phenylephrine hay norepinephrine, và có th tăng th tích n i m ch v i dung d ch tinh th , tăng cung lư ng tim và gi m đ nh t máu nh gi m dung tích h ng c u; u này đư c g i là li u pháp “b ba-H” (hypertension-tăng huy t áp, hemodilution-làm loãng máu, và hypervolemic-tăng th tích) đư c s d ng r ng rãi • N u co m ch tri u ch ng v n còn dù đã t i ưu hóa các li u pháp y khoa, thu c dãn m ch đ ng m ch và ph u thu t m ch máu não có th hi u qu Đ th o lu n chi ti t hơn, đ cF Hemphill JC III, Smith WS, và Gress DR: Chăm sóc tích c c th n kinh, g m b nh não thi u máu gi m oxy và xu t huy t khoang dư i nh n Chương 275, trang 2254, trong”Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison” b n 18 C HƯ Ơ NG 20 Tăng áp l c n i s và ch n thương đ u TĂNG ÁP L C N I S Th tích gi i h n c a mô ngo i lai, máu, d ch não t y, ho c d ch phù có th thêm vào các thành ph n s mà không tăng áp l c n i s (ICP) Lâm sàng ti n tri n x u ho c ch t có th tăng áp l c n i s vì thay đ i các thành ph n s , t n thương trung tâm sinh t n thân não, ho c gi m tư i máu não Áp l c tư i máu não (CPP), b ng áp l c đ ng m ch trung bình (MAP) tr ICP, là l c đ y t tu n hoàn qua giư ng mao m ch não; gi m CPP là ch ch y u gây t n thương não thi u máu c c b th phát và là trư ng h p kh n c p c n chú ý 106 PH N C p c u Y khoa Nói chung, ICP nên đư c trì <20 mmHg và CPP nên đư c trì 60 mmHg 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Tăng ICP có th x y r t nhi u các b nh lý g m ch n thương đ u, xu t huy t nhu mô não, xu t huy t khoang dư i nh n (SAH) v i não úng th y và suy gan đ t ng t Các tri u ch ng c a ICP tăng cao g m ng gà, đau đ u (đ c bi t là đau liên t c , n ng lúc m i ng d y), bu n nôn, nôn, nhìn đôi và nhìn m Phù gai th và li t dây th n kinh s VI thư ng g p N u không đư c ki m soát, s d n đ n gi m tư i máu não, dãn đ ng t , hôn mê, m khuy t th n kinh khu trú, dáng u, hô h p b t thư ng, tăng huy t áp h th ng và nh p tim ch m vcó th x y Nh ng kh i gây t ng ICP gây t n thương thân não và não gi a v gi i ph u, dãn đ n lơ mơ và hôn mê Mô não b đ y xa kh i áp vào các c u trúc bên s và vào các khoang b t thư ng các kh i h s sau, có th kh i phát gây th t u, c ng c , và bu n nôn đ c bi t nguy hi m vì chúng có th chèn ép trung tâm sinh t n thân não và gây não úng th y t c ngh n H i ch ng thoát v (Hình 20-1) g m: • Qua l u: Thùy thái dương gi a thoát v qua l u ti u não, chèn ép th n kinh s s III và đ y cu ng đ i não xa l u ti u não, d n đ n giãn đ ng t cùng bên, li t nh đ i bên và chèn ép đ ng m ch não sau C B A D HÌNH 20-1 Các lo i thoát v não A dư i l u; B trung tâm; C qua li m; D qua l ch m Tăng áp l c n i s và Ch n thương đ u CH ƯƠNG 20 107 • Trung tâm: Vùng dư i đ i thoát v qua l u ti u não; đ ng t co và ng gà là d u hi u s m • Qua li m: H i đai thoát v qua dư i li m đ i não, gây chèn ép đ ng m ch não trư c • Qua l ch m: b nh nhân ti u não thoát v vào l ch m, gây chèn ép t y s ng và ngưng hô h p ĐI U TR Tăng áp l c n i s • Nhi u can thi t khác có th làm gi m ICP, và lý tư ng, l a ch n u tr d trên ch chính ch u trách nhi m cho tăng ICP (B ng 20-1) • V i não úng th y, nguyên nhân chính gây tăng ICP là gi m lưu thông CSF ; trư ng h p này, d n lưu CSF não th t có kh gi i quy t đư c B NG 20-1 TI P C N T NG BƯ C Đ ĐI U TR TĂNG ÁP L C N I S * Đ t thi t b qua nhu mô não vào não th t theo dõi ICP nh m m c đích chung: trì ICP <20 mmHg và CPP 60 mmHg Đ ICP >20–25 mmHg >5 min: D n lưu CSF qua ng thông não th t (n u đã đư c đ t) Nâng đ u giư ng, v trí đ u trên đư ng gi a Li u pháp th m th u —mannitol 25–100 g m i gi c n (duy trì áp l c th m th u huy t <320 mosmol) ho c saline ưu trương (tiêm truy n nhanh 30 mL, 23.4% NaCl) Glucocorticoids—dexamethasone mg m i 6gi đ i v i phù giãn m ch t kh i u, áp xe (tránh dùng glucocorticoids ch n thương đ u, Đ t qu thi u máu ho c xu t huy t) Thư c an th n (vd: morphine, propofol hay midazolam); thêm li t th n kinh n u c n (b nh nhân s c n đ t n i khí qu n và thông khí h c trư ng h p này, n u trư c đó không có) Tăng thông khí—đ PaCO2 30–35 mmHg Li u pháp tăng áp l c—phenylephrine, dopamine, hay norepinephrine đ trì MAP thích h p đ đ m b o CPP 60 mmHg (duy trì th tích bình thư ng đ t i thi u nh ng nh hư ng h th ng có h i c a áp l c) Xem xét li u pháp hàng th hai ch ng l i tăng ICP a Li u pháp barbiturate li u cao (“Hôn mê pentobarb”) b Tăng thông khí tích c c đ PaCO2 <30 mmHg c H thân nhi t d Th thu t m n a s *Qua ti p c n u tr ICP theo trình t , xem xét ch p l i CT đ u đ xác đ nh sang thương d ng kh i c n đ đánh giá ph u thu t T vi t t t: CPP, áp l c tư i máu não; CSF, d ch não t y; MAP, áp l c đ ng m ch , Áp l c riêng ph n c acarbon dioxide đ ng m ch trung bình PaCO 108 PH N C p c u Y khoa Não th t bên ng thông não th t Đ u dò oxy nhu mô não Theo dõi ICP tronh nhu mô não b ng n quang HÌNH 20-2 Theo dõi áp l c n i s và nhu mô não M t ng thông não th t cho phép d n lưu d ch não t y đ u tr tăng áp l c n i s (ICP) Theo dõi ICP b ng quang n và oxy nhu mô não thư ng s d ng an toàn v i m t chôts đ u gi ng cái vít Lưu lư ng máu não và đ u vi th m tích (không có v đây) có th đư c đ t gi ng đ u dò oxy mô não • N u nguyên nhân phù ng đ c t bào, ch n thương đ u và đ t qu , dùng các thu c l i ti u th m th u và saline ưu trương là bư c thích h p đ u tiên • Tăng ICP có th gây thi u máu não; d n đ n dãn m ch có th đưa đ n vòng l n qu n thi u máu n ng Ngư c l i, thêm các thu c co m ch đ làm tăng huy t áp trung bình th c t có th làm gi m ICP tăng tư i máu não; vì v y tăng huy t áp nên đư c u tr c n th n, b t k trư ng h p nào • Nên h n ch nư c t • Nên u tr s t tích c c • Tăng thông khí ch s d ng t t nh t giai đo n ng n đ n u tr chính đư c b t đ u • Theo dõi ICP là công c quan tr ng đ hư ng d n quy t đ nh l a ch n u tr n i khoa hay ph u thu t trên b nh nhân phù não(Hình 20-2) Sau b nh nhân n đ nh và kh i phát các u tr trên, CT scan (ho c MRI n u có th đư c) đư th c hi n đ mô t nguyên nhân gây tăng ICP Ph u thu t c p c u th nh tho ng c n thi t đ gaiir áp cho các thành ph n s trư ng h p đ t qu ti u não v i phù não , u có th ph u thu t và xu t huy t khoang dư i nh n ho c ngoài màng c ng CH N THƯƠNG Đ U H u 10 tri u trư ng h p t n thương đ u x y m i năm kho ng 20% s đó t n thương n ng gây ch t não M , Tăng áp l c n i s và Ch n thương đ u CH ƯƠNG 20 109 B NG 20-2 THANG ĐI M GLASGOW Đ I V I T N THƯƠNG Đ U M m t (E) T nhiên Đáp ng l i nói l n Đáp ng v i đau Không m Đáp Tr l Tr l Tr l ng l i nói (V) i đúng câu h i i l n l n, m t đ nh hư ng i không phù h p câu h i Tr l i không rõ ti ng, không hi u đư c Không tr l i Đáp ng v n đ ng t t (M) Làm đúng theo m nh l nh Đáp ng đúng nơi kích thích Đáp ng không đúng nơi kích thích G ng c ng m t v Du i c ng m t não không đáp ng Chú ý: Thang m hôn mê = E + M + V B nh nhân v i ho c m 85% có kh ch t ho c s ng đ i th c v t, m >11 thì ch có 5–10% có th ch t ho c s ng đ i th c v t và 85% m t kh trung bình và h i ph c t tl Đi m s trung gian liên quan đ n t l có th h i ph c 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Ch n thương đ u có th gây m y ý th c l p t c N u ch thoáng qua và kèm theo m t giai đo n ng n quên, đư c g i là choáng não Thay đ i tri giác kéo dài có th máu t nhu mô não, dư i màng nh n hay ngoài màng c ng t n thương s i tr c lan t a ch t tr ng Nghi ng v h p s trên b nh nhân ch y CSF mũi, máu t sau màng nhĩ, và b m máu quanh h c m t hay vùng xương chũm Thang m hôn mê Glasgow (B ng 20-2) h u ích đ phân đ n ng c a t n thương não Ti p c n b nh nhân T n thương đ u Chăm sóc y khoa cho nh ng b nh nhân t n thương đ u nên chú ý nh ng u sau: • T n thương t y s ng thư ng kèm t n thương đ u và ph i đư c chú ý đ phòng ng a chèn ép t y s ng m y v ng c t s ng • Nhi m đ c thư ng kèm v i t n thương não ch n thương; thích h p, nên ti n hành xét nghi m thu c hay rư u • T n thương h th ng kèm theo, g m, v các quan b ng, có th gây x p m ch máu ho c suy ki t hô h p c n chú ý can thi p T N THƯƠNG CH N Đ NG NH B nh nhân v i t n thương đ u nh v n tình táo và quan tâm chú ý sau m t gia đo n ng n m t ý th c (<1 phút) có th có đau đ u, choáng váng, m t m i, bu n nôn, nôn l n, khóp t p trung, ho c nhìn m nh B nh nhân v y thư ng ch n đ ng não và nghi ng có m t gia đoán m t trí nh ng n 110 PH N C p c u Y khoa B NG 20-3 HƯ NG D N QU N LÝ CH N Đ NG TRONG TH THAO M c đ n ng c a ch n đ ng Đ 1: Lú l n thoáng qua, không m t tri giác (LOC), t t c tri u ch ng h i ph c 15 phút Đ 2: Lú l n thoáng qua, không LOC, nh ng các tri u ch ng ch n đ ng ho c b t thư ng tri giác v n t n t i trên 15 phút Đ 3: Có LOC, ho c ng n (vài giây) ho c kép dài (vài phút) Đánh giá t i ch Ki m tra tình tr ng tri giác a Đ nh hư ng—th i gian, đ a m, ngư i, hoàn c nh t n thương b Chú ý—dãy s đ n ngư c, các tháng năm theo th t ngư c c Trí nh —tên đ i nhóm, chi ti t các cu c thi, nh ng s ki n g n đây, luawjc l i ba t và đ v t l c và phút Ngón tay ch mũi v i m t m và nh m Đ i x ng đ ng t hai bên và ph n x ánh sáng Romberg và dáng bư c n i gót Xét nghi m kích thích—ch y nhan 40-yard, hít đ t l n, g p b ng l n, g p g i l n (phát tri n d u hi u choáng váng, đau đ u và các tri u ch ng khác là b t thư ng) Hư ng d n qu n lý Đ 1: Ngưng tham gia thi Khám l p t c và m i phút Có th quay tr l i thi n u khám bình thư ng 15 phút Ch n đ ng não đ l n hai c n ngh ngơi tu n không chơi th thao và vi c chơi l i tùy thu c váo đánh giá th n kinh bình thư ng lúc ngh ngơi và g ng s c Đ 2: Ngưng tham gia thi, không th chơi l i ít nh t tu n Khám cách nhi u l n khu v c ngoài đư ng biên Khám th n kinh đ y đ ngày ti p theo N u đau đ u và các tri u ch ng khác t n t i t tu n tr lên, ch đ nh ch p CT ho c MRI Sau m t tu n hoàn toàn không có b t thư ng, đánh giá l i th n kinh lúc ngh và g ng s c trư c đư c phép chơi th thao tr l i N u b ch n đ ng não đ l n hai, v n đ ng viên ph i ngưng chơi ít nh t tu n sau đã gi i quy t hoàn toàn các tri u ch ng lúc ngh hay g ng s c N u hình nh h c b t thư ng, v n đ ng viên không đư c chơi th thao n a Đ 3: V n chuy n b ng xe c p c u đ n khoa c p c u n u vân còn m t tri giác và các d u hi u làm lo l ng; có th c n c đ nh c t s ng c KHám th n kinh, và có ch đ nh, CT ho c MRI đ nh hư ng x trí ti p theo Ch đ nh nh p vi n có các d u hi u b nh lý ho c n u tình tr ng tri giác b t thư ng N u các tri u ch ng bình thư ng lúc đánh giá ban đ u, v n đ ng viên có th v nhà, c n khám m i ngày đ i m i b nh nhân ngo i trú Đ i v i ch n đ ng não đ th i gian ng n (LOC vài giây) ng ng v n đ ng tu n, và ch n đ ng não đ kéo dài (LOC vài phút ) tu n, sau h iph c hoàn toàn các tri u ch ng Ch n đ ng não đ l n hai nên ngưng chơi th thao ít nh t tháng sau h i ph c tri u ch ng B t k CT ho c MRI b t thư ng nên ngưng chơi tr thao và sau này không nên chơi th thao l i Ngu n: Ch nh s a t y ban tiêu chu n ch t lư ng c a Vi n Th n kinh h c Hoa K : S tay th c hành lâm sàng c a Vi n hàn lâm Hoa K Vi n Hàn lâm th n kinh h c Hoa K , St Paul, MN, 1997 Tăng áp l c n i s và Ch n thương đ u CH ƯƠNG 20 111 Sau nhi u gi quan sát, nh ng b nh nhân này có th v nhà và đư c ngư i nhà gia đình ho c b n bè theo dõi ngày n a Đau đ u n ng khó ch a và nôn ói nhi u l n thư ng lành tính n u khám th n kinh bình thư ng, tronh nh ng trư ng h p này nên ch p x quang và cho nh p vi n Th i gian đ chơi th thao tr l i tùy vào đ n ng c a ch n đ ng não và khám lâm sàng; Cách ti p c n thư ng s d ng nh t không đư c trình bày đ y đ (B ng 20-3) L n tu i, nôn ói t l n tr lên, quên thu n chi u dai d ng hay ngư c chi u >30 phút, co gi t, ng đ c thu c hay rư u kèm theo và nh ng d u hi u g i ý (nhưng không đ c hi u) v i xu t huy t n i s làm thay đ i trên CT scan; Thích h p đ đánh giá r ng trên CT scan tr emi T N THƯƠNG M C Đ TRUNG BÌNH Nh ng b nh nhân không hôn mê lú l n kéo dài, thay đ i hành vi c ch , tri giác t nh dư i bình thư ng, choáng váng n ng, hay các d u hi u th n kinh c c b y u li t n a bên nên đư c nh p vi n và ch p CT scan Thư ng d p não hay t máu dư i màng c ng B nh nhân b ch n thương đ u trung bình c n khám y khoa đ phát hi n các d u hi u choáng váng tăng, r i lo n ch c hô h p, đ ng t giãn r ng hay nh ng thay đ i khác khám th n kinh.Nh ng b t thư ng v chú ý, trí tu , t đ ng và trí nh có xu hư ng xu t hi n tr l i kho ng vài tu n đ n vài tháng bình thư ng sau ch n thương, m c dù có th v n còn các m khuy t v nh n th c T N THƯƠNG N NG B nh nhân hôn mê b t đ u c n đánh giá th n kinh l p t c và thư ng h i ph c Sau đ t n i khí qu n (và đư c chăm sóc đ tránh t n thương c t s ng c ), c n đánh giá m c đ hôn mê, kích thư c đ ng t và ph n x ánh sáng, v n đ ng c a các chi và đáp ng Babinski Ngay l y các d u hi u sinh t n và ch p X quang c t s ng c và CT scan, b nh nhân nên đư c nh p đơn v chăm sóc tích c c CT scan có th bình thư ng trên b nh nhân hôn mê v i t n thương v s i tr c ch t tr ng não Các tri u ch ng c a t máu ngoài ho c dư i màng c ng hay xu t huy t l n nhu mô não c n c g ng ph u thu t gi i ép trên nh ng b nh nhân còn có th c u ch a đư c Đi u tr ti p theo có l đư c hư ng d n t t nh t d a vào phép đo tr c ti p ICP S d ng thu c ch ng co gi t đ phòng ng a đư c khuy n cáo các tài li u ng h còn h n ch Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Hemphill JC Smith WS Gress DR: Neurologic Critical Care, Including Hypoxic-Ischemic Encephalopathy and Subarachnoid Hemorrhage, Chương 275, trang 2254; Ropper AH: Concussion and Other Head Injuries, Chương 378, trang 3377; và Ropper AH: Hôn mê, Chương 274, trang 2247; cu n “Nguyên lý N i khoa Harrison”, b n 18 112 PH N C p c u Y khoa C H Ư ƠNG 21 Chèn ép tu s ng Ti p c n B NH NHÂN Chèn ép tu s ng Các tri u ch ng kh i phát, đau c gáy ho c đau lưng, có th kéo dài t vài ngày đ n vài tu n Sau đó, xu t hi n nhi u tri u ch ng như: d c m, m t c m giác, y u v n đ ng và r i lo n vòng t vài gi đ n vài ngày T n thương t ng vùng có th liên quan ch n l c m t hay nhi u vùng và có th gi i h n m t bên tu s ng nh ng trư ng h p n ng, x y đ t ng t, m t ph n x có th là bi u hi n c a choáng tu , có th kèm tăng ph n x t vài ngày đ n vài tu n Đ i v i t n thương tu ng c, m c đ c m giác đau có th bi u hi n trên thân th , khu trú v trí t n thương c a tu s ng theo khoanh dermatome Trên nh ng b nh nhân có tri u ch ng tu s ng, bư c đ u tiên là lo i tr chèn ép kh i u có th u tr đư c B nh lý chèn ép thư ng có các d u hi u c nh báo như: đau c , đau lưng, r i lo n bàng quang và tri u ch ng c m giác trư c y u cơ; nh ng nguyên nhân không gây chèn ép thi u máu và xu t huy t thư ng gây b nh lý tu mà không có ti n tri u MRI có gadolinium, ch p vùng nghi ng d a trên lâm sàng là c n lâm sàng ch n đoán đ u tiên (CT tu s ng có th giúp ích trên nh ng b nh nhân ch ng ch đ nh v i MRI.) Ch p hình toàn b tu s ng đ tìm nh ng t n thương khác không có bi u hi n lâm sàng Nh ng nguyên nhân nhi m trùng, không kh i u, thư ng qua các l liên đ t gây t n thương thân các đ t s ng lân c n 䡵 CHÈN ÉP TU S NG DO U TÂN SINH Chi m 3–5% b nh nhân ung thư; u ngoài màng c ng có th là đ c m ác tính ban đ u H u h t u tân sinh có ngu n g c ngoài màng c ng và di đ n xương c t s ng lân c n G n các u ác tính có th di đ n c t s ng, di đ n ph i, vú, ti n li t n, th n, mô lympho và lo n s n t bào huy t tương đ c bi t thư ng g p Đo n tu ng c thư ng b nh t; ngo i tr u ti n li t n và u bu ng tr ng hay liên quan đ n tu th t lưng và tu cùng di theo đư ng tĩnh m ch khoang màng c ng phía trư c Tri u ch ng thư ng g p nh t là căng đau lưng khu trú, kèm các tri u ch ng v t n thương th n kinh sau đó MRI c p c u đư c ch đ nh nghi ng ch n đoán; đ n 40% nh ng b nh nhân b chèn ép tu s ng u tân sinh m c đ có b nh lý khác ngoài màng c ng không tri u ch ng, vì v y nên ch p hình ki m tra toàn b tu s ng X quang th ng s b sót 15–20% t n thương đ t s ng di Chèn ép tu s ng ĐI U TR CH ƯƠNG 21 113 Chèn ép tu s ng u tân sinh • Glucocorticoids đ gi m phù (dexamethasone, t i đa 40 mg m i ngày) có th dùng trư c ch p MRI ho c CT n u trên lâm sàng nghi ng cao , và ti p t c dùng v i li u th p đ n x tr (thư ng ch đ nh 3000 cGy cho m i đ t 15 ngày) k t thúc • Ph u thu t s m, đ gi i áp b ng cách ph u thu t c t b cung sau ho c thân đ t s ng, nên cân nh c các th nghi m lâm sàng g n đây cho th y ph u thu t sau x tr hi u qu x tr đơn thu n trên nh ng b nh nhân có m t vùng tu s ng b chèn ép b i u ngoài màng c ng • Th i gian là y u t c t lõi quá trình u tr ; m khuy t v n đ ng c đ nh (li t n a ngư i ho c li t t chi) đã x y trên 12 gi thì không th h i ph c đư c, trên 48 gi tiên lư ng h i ph c v n đ ng không đáng k • Sinh thi t c n th c hi n n u không có ti n b nh ác tính trư c đây; ki m tra toàn di n theo h th ng g m X-quang ng c, nhũ nh, đo kháng nguyên chuyên bi t ti n li t n (PSA), và CT b ng có th giúp ích cho ch n đoán 䡵 ÁP XE NGOÀI MÀNG TU Bi u hi n v i tam ch ng: đau, s t, và y u chi tăng d n Đau nh c h u luôn có, ho c đau c t s ng ho c đau theo r Th i gian đau trư c bi u hi n khác thư ng dư i tu n có th kéo dài vài tháng tr lên S t thư ng kèm v i tăng b ch c u máu, t c đ l ng máu, và protein ph n ng C Các y u t nguy g m suy gi m mi n d ch (đái tháo đư ng, HIV, suy th n, nghi n rư u, b nh ác tính), l m d ng thu c tiêm m ch, và nhi m trùng da ho c mô m m khác H u h t các trư ng h p nhi m Staphylococcus aureus; các tác nhân quan tr ng khác g m vi khu n Gram âm, Streptococcus, vi khu n k khí, n m, và lao (b nh Pott) MRI giúp đ nh v áp xe Ch c dò tu s ng (LP) đư c ch đ nh n u b nh lý não ho c các d u hi u lâm sàng khác tăng nghi ng viêm màng não, chi m <25% trư ng h p V trí ch c dò nên đư c cân nh c đ gi m thi u nguy viêm màng não vì đư ng đâm kim có th qua mô b viêm ĐI U TR Áp xe ngoài màng tu • Ph u thu t c t b cung sau đ t s ng gi i áp v i c t l c và k t h p u tr kháng sinh lâu dài • Ph u thu t lo i b áp xe không ch c có th c i thi n đư c các m khuy t th n kinh đã kéo dài nhi u ngày • Kháng sinh ph r ng nên đư c cho theo kinh nghi m trư c ph u thu t, sau đó thay đ i theo k t qu c y và ti p t c ít nh t tu n • Khi đư c ch n đoán và u tr s m, đ n 2/3 b nh nhân đư c c i thi n đáng k 114 PH N C p c u Y khoa 䡵 U MÁU NGOÀI MÀNG TU Xu t huy t vào khoang ngoài màng (ho c dư i màng c ng) gây đau t i ch và đau theo r th n kinh kèm theo các d u hi u khác c a b nh lý tu s ng sau đó Các y u t nguy g m li u pháp kháng đông, ch n thương, kh i u, ho c r i lo n t o máu; hi m g p là bi n ch ng c a ch c dò tu s ng ho c gây tê ngoài màng c ng Đi u tr g m gi i quy t nhanh b nh lý ch y máu và ph u thu t gi i áp Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Gucalp R và Dutcher J: C p c u ung thư, Chương 276, trang 2266; v i Hauser SL và Ropper AH: Các b nh lý tu s ng, Chương 377, trang 3366, “Nh ng nguyên lý n i khoa Harrison” b n 18 C HƯ ƠNG 22 B nh não thi u oxy thi u máu c c b Gi m ngu n cung c p oxy đ n não h huy t áp ho c suy hô h p Các nguyên nhân thư ng g p nh t là thi u máu tim, ng ng tim, s c, ng t, li t hô h p và ng đ c CO ho c cyanua Trong m t s trư ng h p, thi u oxy có th chi m ưu th Ng đ c CO và cyanua gây gi m oxy mô vì làm suy gi m tr c ti p chu i hô h p 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Gi m oxy đơn thu n m c đ nh (vd: vùng cao m c nư c bi n) gây gi m kh phán xét, gi m chú ý, m t ph i h p v n đ ng, và đôi ph n khích Tuy nhiên, tình tr ng thi u oxy thi u máu c c b gây ngưng tu n hoàn, m t ý th c kho ng vài giây N u tu n hoàn đư c ph c h i vòng 3-5 phút, b nh nhân có th đư c ph c h i hoàn toàn, thư ng gây t n thương não kéo dài v sau R t khó đ đánh giá chính xác m c đ gi m oxy thi u máu c c b , và m t s b nh nhân h i ph c g n hoàn toàn dù tình tr ng thi u máu toàn b kéo dài 8-10 phút Vi c phân bi t gi a thi u oxy đơn thu n và thi u oxy thi u máu c c b là quan tr ng, PaO2 gi m còn 2.7 kPa (20 mmHg) v n có th ch u đ ng đư c n u oxy máy gi m t t và huy t áp v n trì gi i h n bình thư ng, n u tu n hoàn não m t ho c gi m r t th p th i gian ng n có th gây t n thương vĩnh vi n Khám lâm sàng t i nhi u th i m khác sau ch n thương (đ c bi t là ngưng tim) giúp đánh giá tiên lư ng (Hình 22-1) Tiên lư ng t t trên nh ng b nh nhân còn nguyên ch c thân não, như: đáp ng đ ng t -ánh sáng bình thư ng, ph n x đ u-m t (m t búp bê) nguyên v n, v n còn ph n x nhãn c u-ti n đình, ph n x giác m c M t các ph n x này và đ ng t dãn liên t c không đáp ng v i ánh sáng là d u hi u tiên lư ng quan tr ng Tiên lư ng xa m t ph n x ánh sáng đ ng t hay m t đáp ng v n đ ng đ i v i kích thích đau vòng ngày sau t n thương B nh lý não thi u oxy thi u máu c c b CH ƯƠNG 22 115 TIÊN LƯ NG LOGIC K T C C Hôn mê Lo i tr các ch n đoán phân bi t chính Không có ph n x thân não b t c lúc nào (đ ng t , giác m c, “m t búp bê”, ho) Có Ki m tra ch t não Có K tc c x u FPR 0% (0– 8.8) K tc c x u FPR 0.7% (0–3.7) Có K tc c x u FPR 0% (0–3) Có K tc c x u FPR 0% (0–3) ho c Ngày Rung gi t cơ, đ ng kinh ho c Ngày 1-3 SSEP m t đáp ng N20* ho c Ngày 1–3 NSE huy t > 33 g/L* ho c Ngày M t ph n x đ ng t ho c giác m c; du i ho c m t đpá ng v n đ ng không K t c c không rõ HÌNH 22-1 Tiên lư ng k t c c s ng còn trên b nh nhân hôn mê đư c h i s c tim ph i S ngo c đơn là kho ng tin c y 95% Các ch n đoán phân bi t có th g m s d ng thu c an th n ho c các ch t c ch th n kinh cơ, li u pháp h thân nhi t, suy quan, ho c s c Các xét nghi m đư c đánh d u (*) có th không đư c chu n hóa và không đúng th i m SSEP: th nghi m c m giác c a th đ n não b ; NSE: men enolase chuyên bi t th n kinh; FPR: t l dương tính gi [T EFM Wijdicks và c ng s : Tham s th c hành: Tiên lư ng k t c c s ng còn trên b nh nhân hôn mê sau h i s c tim ph i (xem xét d a trên b ng ch ng) Th n kinh h c 67:203, 2006; v i s ch p thu n] M t th nghi m c m giác c a th đ n v não (SSEP) c bên nh ng ngày đ u tiên là tiên lư ng x u, n ng đ men enolase chuyên bi t th n kinh (NSE) - d u n sinh hóa tăng (>33 g/ L) L i ích c a SSEP và NSE thư ng gi i h n: khó đ có đư c k t qu đúng lúc; c n có s di n gi i c a các nhà chuyên môn (SSEP); và thi u s chu n hóa (phép đo NSE) Vi c h thân nhi t nh sau ngưng tim có làm thay đ i l i ích c a các tiên đoán n sinh lý và lâm sàng này hay không thì chưa rõ 116 PH N C p c u Y khoa H u qu lâu dài g m hôn mê kéo dài ho c tình tr ng s ng th c v t, sa sút trí tu , m t nh n th c th giác, h i ch ng parkinson, múa v n múa gi t, th t u, rung gi t cơ, co gi t và ch ng hay quên B nh lý não sau thi u oxy b ch m là b nh lý không ph bi n trên nh ng b nh nhân có bi u hi n h i ph c ban đ u sau ch n thương và sau đó xu t hi n tr l i quá trình ti n tri n d n đ c trưng b i s m t myelin lan r ng trên hình nh h c ĐI U TR B nh lý não nh i máu gi m oxy • Đ u tiên ph i ph c h i ch c tim m ch hô h p bình thư ng Bao g m đ m b o thông thoáng đư ng th , đ m b o cung c p đ oxy và thông khí, và b i hoàn d ch cho não, dù có h i s c tim ph i, truy n d ch, dùng thu c v n m ch hay u hòa nh p tim b ng máy t o nh p • H nhi t đ nh (33°C), ti n hành càng s m càng t t và ti p t c 24- 48 gi , có th c i thi n k t c c trên nh ng b nh nhân v n còn hôn mê sau ngưng tim, d a trên th nghi m trên nh ng b nh nhân có nh p kh i phát ch y u là rung th t ho c nh p nhanh th t vô m ch Bi n ch ng ti m n g m b nh lý đông máu và tăng nguy nhi m trùng • Thu c ch ng co gi t thư ng không dùng đ u tr phòng ng a có th đư c dùng đ ki m soát cơm co gi t • Rung gi t sau thi u oxy có th đư c ki m soát v i clonazepam (1.5–10 mg/d) ho c valproate (300–1200 mg/d) chia thành nhi u l n • Đ ng kinh rung gi t vòng 24 gi sau h u qu gi m oxy thi u máu c c b d báo m t tiên lư ng x u hoàn toàn, th m chí n u co gi t đã đư c ki m soát • Ng đ c CO n ng có th đư c u tr v i oxy n ng đ cao Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Hemphill JC III, Smith WS, Gress DR: Chăm sóc th n kinh tích c c, g m b nh lý não nh i máu gi m oxy và xu t hu t khoang dư i nh n, Chương 275, trang 2254, “Nh ng nguyên lý n i khoa Harrison” b n 18 C HƯ ƠNG Đ ng kinh Đư c đ nh nghĩa co gi t liên t c ho c tái di n, các co gi t riêng l có suy gi m ý th c gi a các Th i gian co gi t kinh n kho ng 15-30 phút Đ nh nghĩa hay dùng trên lâm sàng là b t k tình tr ng nào c n s d ng thu c ch ng co gi t; tr ng thái đ ng kinh co gi t toàn th (GCSE), n hình co gi t kéo dài > phút Đ ng kinh CH ƯƠNG 23 117 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Đ ng kinh g m nhi u lo i: GCSE (vd: dai d ng, co gi t toàn th trên n não, hôn mê, và đ ng kinh co c ng - co gi t), và đ ng kinh không co gi t (vd: v ng ý th c kéo dài ho c đ ng kinh c c b , lú l n, ho c gi m ý th c c c b , và nh ng b t thư ng v n đ ng nh ) GCSE d nh n th y co gi t rõ, sau 30-45 phút co gi t liên t c, các d u hi u có th tr nên khó nh n th y (co gi t nh các ngón tay; chuy n đ ng m t nhanh nh ; ho c nh ng giai đo n nh p nhanh k ch phát, dãn đ ng t , và tăng huy t áp) EEG có th là phương ti n ch n đoán nh t các d u hi u lâm sàng khó nh n th y; vì v y, n u m t b nh nhân v n còn hôn mê sau co gi t, nên th c hi n EEG đ lo i tr tình tr ng đ ng kinh ti p di n GCSE đe d a tính m ng kèm theo r i lo n ch c tim ph i, tăng thân nhi t, và r i lo n chuy n hóa toan máu (do ho t đ ng kéo dài) Tôn thương th n kinh không ph c h i có th x y co gi t dai d ng, th m chí trên m t b nh nhân b li t c ch th n kinh 䡵 NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân ch y u c a GCSE là không s d ng đúng ho c cai thu c ch ng đ ng kinh, các r i lo n chuy n hóa, ng đ c thu c, nhi m trùng h th n kinh trung ương, kh i u h th n kinh trung ương, đ ng kinh khó ch a, và ch n thương đ u ĐI U TR TÌNH TR NG Đ NG KINH CO C NG - CO GI T TOÀN TH NGƯ I L N Có th dùng thêm các thu c u tr khác n u ngưng co gi t và nguyên nhân đ ng kinh đư c gi i quy t nhanh chóng Lorazepam 0.1–0.15 mg/kg TM m i 1–2 phút (l p l i 1li u n u không đáp ng sau phút) Fosphenytoin 20 mg/kg PE TM 150 mg/phút ho c phenytoin 20 mg/kg TM 50 mg/phút Co gi t v n ti p di n Xem xét dùng valproate 25 mg/kg TM trên nh ng b nh nhân u ng valproate bình thư ng và có th dư i li u u tr Fosphenytoin 7–10 mg/kg PE IV 150 mg/phút ho c phenytoin 7–10 mg/kg IV 50 mg/phút Co gi t v n ti p di n Xem xét valproate 25 mg/kg TM Không nh p vào ICU Phenobarbital 20 mg/kg TM 60 mg/phút Nh p ICU Co gi t v n ti p di n Phenobarbital 10 mg/kg TM 60 mg/phút Gây mê tĩnh m ch v i propofol ho c midazolam ho c pentobarbital HÌNH 23-1 Đi u tr tình tr ng đ ng kinh co c ng-co gi t toàn th ngư i l n Thanh ngang màu xám ch d n tương đ i kho ng th i gian tiêm thu c TM : tiêm tĩnh m ch; PE: tương đương phenytoin 118 PH N ĐI U TR C p c u Y khoa Tr ng thái đ ng kinh GCSE là m t c p c u y khoa c n ph i đư c u tr l p t c • Đ u tiên chú ý đ n v n đ tim ph i ho c tăng thân nhi t c p tính • Ti n hành khám toàn di n và khám th n kinh, l p đư ng truy n tĩnh m ch, và xét nghi m ki m tra nh ng b t thư ng chuy n hóa g m n ng đ thu c ch ng co gi t n u b nh nhân có ti n s đ ng kinh • Li u pháp ch ng co gi t nên b t đ u sau đó không trì hoãn (Hình 23-1) • Đ ng th i, tìm nguyên nhân co gi t là c n thi t đ ng a tái phát và u tr các b t thư ng kèm theo Đi u tr tình tr ng đ ng kinh không co gi t ít kh n c p co gi t liên t c không kèm theo r i lo n chuy n hóa n ng c a GCSE; nhiên, nhi u b ng ch ng t n thương t bào t i ch các vùng co gi t c c b , vì v y nên đư c u tr nhanh nh t có th theo hư ng ti p c n chung cho GCSE 䡵 TIÊN LƯ NG T l t vong là 20% GCSE, và t l di ch ng th n kinh kéo dài là 10–50% Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Lowenstein DH: Co gi t và đ ng kinh, Chương 369, trang 3251, “Nh ng nguyên lý n i khoa Harrison” b n 18 C HƯ ƠNG 24 Nhi m toan ceton đái tháo đư ng và hôn mê tăng th m th u Nhi m ceton đái tháo đư ng (DKA) và tình tr ng tăng th m th u tăng đư ng huy t(HHS) là nh ng bi n ch ng c p tính c a đái tháo đư ng(DM) DKA ch y u trên nh ng b nh nhân b đái tháo đư ng type và HHS thư ng g p trên nh ng b nh nhân Đái tháo đư ng type C hai type đ u liên quan thi u insulin t đ i ho c tương đ i, gi m th tích, và thay đ i tri giác S gi ng và khác v chuy n hoá gi a DKA và HHS đư c tóm t t B ng 24-1 NHI M TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƯ NG 䡵 NGUYÊN NHÂN Nhi m ceton đái tháo đư ng thi u insulin có liên quan ho c không v i tăng t đ i glucagon và có th gây b i dùng insulin không đ li u, nhi m trùng (v iêm ph i , n hi m trùng đư ng ti u , viêm d dày ru t, nhi m trùng huy t), thi u máu c c b (m ch máu não, m ch vành, m ch m c treo, m ch máu ngo i biên), ph u thu t, ch n thương, Nhi m toan ceton đái tháo đư ng và hôn mê tăng áp l c th m th u CH ƯƠNG 24 119 B NG 24-1 K T QU XÉT NGHI M TRONG NHI M TOAN CETON DO ĐTĐ (DKA) VÀ TĂNG ÁP L C TH M TH U TĂNG ĐƯ NG HUY T (HHS) (GI I H N ĐI N HÌNH NÊU BÊN DƯ I) DKA HHS Glucose, mmol/L (mg/dL) 13.9–33.3 (250–600) a Natri, meq/L Kali,a meq/L Magiea Cloa Phosphata Creatinine, mol/L (mg/dL) ALTT (mOsm/mL) Ceton huy t tươnga 125–135 Bình thư Bình thư Bình thư Bình thư nh 300–320 ++++ ng đ n b ngb ng ng đ n ↓b 33.3–66.6 (600– 1200)c 135–145 Bình thư ng Bình thư ng Bình thư ng Bình thư ng trung bình 330–380 ± Bicarbonate huy t thanh,a meq/L <15 meq/L Bình thư ng đ n nh 6.8–7.3 pH máu đ ng m ch a PCO2 máu đ ng m ch (mmHg) 20–30 ↑ Anion gapa [Na – (Cl + HCO3)], meq/L >7.3 Bình thư ng Bình thư ng đ n nh Nh ng thay đ i l n x y quá trình u tr DKA M c dù n ng đ huy t tương có th bình thư ng ho c tăng, t ng lư ng d tr th luôn gi m c Nh ng thay đ i l n quá trình u tr a b thu c (cocaine), ho c thai k Hoàn c nh thúc đ y thư ng g p là b nh nhân b ĐTĐ type ngưng s d ng insulin chán ăn, gi m lư ng ăn vào gây b i các b nh lý th y u, sau đó tăng phân gi i lipid và tăng s n xu t ceton, d n đ n DKA 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Nh ng tri u ch ng kh i phát c a DKA g m chán ăn, bu n nôn, nôn, ti u nhi u và khát Đau b ng, thay đ i tri giác ho c hôn mê có th x y sau đó Các d u hi u kinh n c a DKA g m th ki u Kussmaul và th có mùi ceton Gi m th tích có th d n đ n khô màng niêm m c, nh p tim nhanh và h huy t áp S t và căng trư ng b ng có th g p Các xét nghi m c n lâm sàng cho th y tăng đư ng huy t, nhi m ceton ( hydroxybutyrate > acetoacetate), và toan chuy n hóa (pH máu đ ng m ch 6.8–7.3) có tăng anion gap (B ng 24-1) Lư ng d ch thi u thư ng kho ng 3–5 L và có th nhi u M c dù gi m Kali toàn b th , Kali huy t có th bình thư ng ho c tăng nh toan máu Tương t , phosphate có th bi u hi n bình thư ng dù t ng lư ng phosphate th gi m B ch c u tăng, tăng triglyceride máu, và tăng lipoprotein máu thư ng g p Tăng amylase máu thư ng n nư c b t có th đ nh hư ng ch n đoán viêm t y c p Lư ng Natri đo đư c huy t 120 PH N C p c u Y khoa gi m , h qu thay đ i áp l c th m th u d ch đư ng huy t tăng [gi m 1.6-meq tương ng v i tăng 5.6-mmol/L (100-mg/dL) đư ng huy t thanh] ĐI U TR Nhi m ceton acid đái tháo đư ng Ki m soát đái tháo đư ng nhi m ceton đư c trình bày B ng 24-2 B NG 24-2 KI M SOÁT NHI M CETON ACID DO ĐÁI THÁO ĐƯ NG Xác đ nh ch n đoán (glucose huy t tương, ceton huy t dương tính, toan chuy n hoá) Nh p vi n; thi t l p chăm sóc đ c bi t có th c n thi t đ theo dõi thư ng xuyên ho c pH <7.00 ho c m t ý th c Đánh giá: n gi i huy t (K+, Na+, Mg2+, Cl–, bicarbonate, phosphate) tình tr ng Acid-bazơ—pH, HCO3–, PCO2, -hydroxybutyrate, Ch c th n (creatinine, lư ng nư c ti u) Dung d ch thay th : 2–3 L dung d ch saline 0.9% 1-3 gi đ u (10–15 mL/ kg m i gi ); sau đó, dung d ch saline 0.45% v i 150–300 mL/gi ; chuy n sang dung d ch glucose 5% và saline 0.45% v i 100–200 mL/gi đư ng huy t tương đ t 14 mmol/L (250 mg/dL) Thêm insulin tác d ng ng n: tiêm tĩnh m ch (0.1 đơn v /kg) ho c tiêm b p (0.3 đơn v /kg), sau đó truy n tĩnh m ch liên t c 0.1 đơn v /kg m i gi ; tăng g p 2-3 l n n u không đáp ng 2-4 gi N u kali huy t ban đ u <3.3 meq/L, không cho thêm insulin đ n kali đư c tăng >3.3 meq/L n u kali huy t ban đ u >5.2 meq/L, không cung c p thêm K+ đ n kali đư c ph c h i Đánh giá b nh nhân: Y u t gì thúc đ y (không tuân th u tr , nhi m trùng, ch n thương, thi u máu c c b , dùng cocaine)? B t đ u ki m tra toàn di n thích h p đ i v i các y u t thúc đ y (c y máu, x-ray ng c, ECG) Đo glucose mao m ch m i 1-2 gi ; đo n gi i đ (đ c bi t là K+, bicarbonate, phosphate) và anion gap m i gi vòng 24 gi đ u Theo dõi huy t áp, m ch, hô h p, tình tr ng tri giác, lư ng d ch nh p và xu t m i 1-4 gi K+ thay th : 10 meq/gi K+ huy t tương <5.0–5.2 meq/L, ECG thư ng quy, theo dõi lư ng nư c ti u và creatinine bình thư ng; thêm 40– 80 meq/gi K+ huy t tương <3.5 meq/L ho c cho bicarbonate 10 Ti p t c th c hi n cho đ n b nh nhân n đ nh, m c tiêu glucose là 150– 250 mg/dL, và toan hóa đư c gi i quy t Tiêm truy n insulin có th gi m xu ng 0.05 – 0.1 đơn v /kg m i gi 11 Thêm insulin tác d ng trung bình ho c dài b nh nhân ăn Cho phép k t h p truy n insulin và tiêm insulin dư i da Vi t t t: ECG, n tâm đ Ngu n: D a theo M Sperling, Li u pháp u tr Đái Tháo Đư ng vad r i lo n liên quan, Hi p h i Đái Tháo Đư ng Hoa K , Alexandria, VA, 1998; và AE Kitabchi cùng c ng s : Chăm sóc b nh nhân ĐTĐ 29:2739, 2006 Nhi m toan ceton đái tháo đư ng và hôn mê tăng áp l c th m th u CH ƯƠNG 24 121 TÌNH TR NG TĂNG TH M TH U TĂNG ĐƯ NG HUY T 䡵 NGUYÊN NHÂN Thi u insulin tương đ i và không đ lư ng d ch nh p là nguyên nhân chính c a HHS Tăng đư ng huy t gây l i ni u th m th u d n đ n gi m th tích n i m ch t đ i HHS thư ng đư c thúc đ y b i các b nh lý n ng kèm theo, nh i máu tim ho c nhi m trùng huy t và g n v i tình tr ng ngăn c n h p thu nư c 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Các tri u ch ng lâm sàng g m ti u nhi u, khát nhi u, và thay đ i tình tr ng tri giác, t lơ mơ đ n hôm mê Chú ý không có các tri u ch ng bu n nôn, nôn, đau b ng và th ki u Kussmaul đ c trưng cho DKA Thư ng g p trên nh ng b nh nhân l n tu i có ti n vài tu n trư c đó ti u nhi u, s t cân và gi m ăn u ng Các đ c m v c n lâm sàng đư c tóm t t B ng24-1 Ngư c v i DKA, toan hóa và nhi m ceton máu thư ng không có; nhiên, anion gap tăng nh có th toan acid lactic, và lư ng ceton trung bình nư c ti u có th nh n đói Đi n hình có tăng azot máu trư c th n M c dù natri huy t đo đư c có th bình thư ng ho c tăng nh , natri huy t đư c u ch nh thư ng tăng [c ng thêm 1.6 meq vào lư ng natri đo đư c v i m i 5.6-mmol/L (100-mg/dL) tăng đư ng huy t thanh] HHS, th m chí đư c u tr thích h p, v n có t l t vong đáng k (đ n 15%), đư c gi i thích m t ph n b nh lý kèm theo và tu i c a b nh nhân ĐI U TR Tình tr ng tăng áp l c th m th u tăng đư ng huy t Nên tìm ki m nguyên nhân và u tr Bù đ d ch b ng đư ng tĩnh m ch (1–3 L dung d ch normal saline 0.9% 2-3 gi đ u) đ n đ nh tình tr ng huy t đ ng Nên bù lư ng nư c t thi u tính toán đư c (thư ng 9–10 L) 1-2 ngày k ti p, kh i phát ban đ u b ng dung d ch saline 0.45% sau đó chuy n sang dung d ch dextrose 5% Tránh bù d ch nhanh quá m c đ ng a nh hư ng x u đ n tình tr ng th n kinh Thư ng c n bù đ Kali Đư ng huy t tương có th gi m nhanh chóng ch v i bù nư c, m c dù c n dùng thêm li u pháp insulin v i li u bolus tĩnh m ch 0.1 đơn v /kg theo sau t c đ truy n c đ nh (0.1 đơn v /kg m i gi ) N u đư ng huy t không gi m, t c đ truy n insulin nên tăng g p đôi Nên thêm Glucose vào d ch truy n tĩnh m ch và gi m t c đ truy n insuline đư ng huy t tương gi m còn 13.9 mmol/L (250 mg/dL) Truy n insulin nên đư c ti p t c cho đ n b nh nhân ăn đư c và có th chuy n sang tiêm insulin dư i da Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Powers AC: Đái tháo đư ng, Chương 344, trang 2968, “Nh ng nguyên lý n i khoa” b n 18 122 PH N C p c u Y khoa C HƯ ƠNG H đư ng huy t Glucose là nhiên li u chuy n hoá b t bu c đ i v i não H đư ng huy t nên đư c nghĩ đ n trên b nh nhân lú l n, thay đ i ý th c ho c co gi t Đáp ng u ch nh đ i l p v i h đư ng huy t g m gi m insuline và gi i phóng catecholamines, glucagon, hormone tăng trư ng và cortisol Ch n đoán h đư ng huy t thư ng đư c xác đ nh n ng đ glucose huy t tương <2.5–2.8 mmol/L (<45–50 mg/dL), m c dù v i m c đư ng huy t t đ i này, tri u ch ng lâm sàng r t đa d ng tùy ngư i b nh Vì lý này, nên d a vào tam ch ngWhipple’s triad: (1) tri u ch ng lâm sàng phù h p v i h đư ng huy t, (2) n ng đ glocose huy t tương th p đo b ng phương pháp có th đo chính xác m c đ glucose (không ph i theo dõi đư ng huy t liên t c), and (3) các tri u ch ng lâm sàng gi m sau nâng glucose huy t tương 䡵 NGUYÊN NHÂN H đư ng huy t thư ng g p nh t trên nh ng b nh nhân u tr đái tháo đư ng Trên b nh nhân h đư ng huy t, xem xét các y u t thu n l i đư c li t kê dư i đây: Thu c: insulin, ch t kích thích bài ti t insulin (đ c bi t là chlorpropamide, repaglinide, nateglinide), rư u, salicylates n ng đ cao, sulfonamides, pentamidine, quinine, quinolones B nh lý n ng: suy gan, suy th n ho c suy tim; nhi m trùng huy t ; nh n đói kéo dài Thi u hormone: suy thư ng th n, suy gi m ch c n yên (đ c bi t là tr nh ) U insulin (u t bào n tu ), tăng s n t bào (tình tr ng t bào n t y tăng s n xu t insuline; b m sinh ho c sau ph u thu t d dày hay ph u thu t thu nh d dày gi m béo) Nguyên nhân hi m g p khác: U t bào không– (u bi u mô ho c trung mô l n s n xu t IGF-II chưa hoàn ch nh, u ngoài t y khác), kháng th đ i v i insulin ho c v i th th c a insulin, thi u men di truy n không dung n p fructose di truy n và r i lo n chuy n hóa tăng galactose máu 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Các tri u ch ng h đư ng huy t có th chia thành các d u hi u th n kinh th c v t (giao c m: nh p tim nhanh, đánh tr ng ng c, run v y, và lo l ng; đ i giao c m: vã m hôi, đói và d c m) và các d u hi u t n thương th n kinh thi u glucose não (thay đ i hành vi, lú l n, m t m i, co gi t, m y y th c và t vong n u h đư ng huy t n ng kéo dài) Các d u hi u c a r i lo n th n kinh th c v t, nh p tim nhanh, tăng huy t áp tâm thu, da xanh tái, và vã m hôi thư ng g p trên b nh nhân m t ý th c h đư ng huy t nh ng có th ít g p trên b nh nhân ch có các d u hi u t n thương th n kinh h đư ng huy t H đư ng huy t tái phát làm thay đ i ngư ng c a các tri u ch ng th n kinh th c v t và đáp ng ch ng u hòa v i m c glucose th p, d n đ n m t ý th c h đư ng huy t Theo vòng lu n qu n này, bi u hi n lâm sàng đ u tiên c a h đư ng huy t là các d u hi u t n thương th n kinh, g p trên nh ng b nh nhân có nguy không có kh t u tr CH ƯƠNG 25 H đư ng huy t 123 TI P C N LOGIC B NH NHÂN H ĐƯ NG HUY T Nghi ng h đư ng huy t ho c có ghi nh n trư c đó ĐTĐ Ko ĐTĐ B ng ch ng lâm sàng: • Thu c • Suy quan • Nhi m trùng huy t • Thi u hormones • U không ph i t bào • Ph u thu t d dày trư c đó u tr v i • Insulin • Sulfonylurea • Ch t kích thích khác Đi u ch nh ch đ ăn u ng hoàn toàn kh e m nh đư ng huy t đói 55 mg/dL <55 mg/dL Ti n s C i thi n và theo dõi Bù đư ng thích h p, u tr các nguyên nhân ti m n Kh e Y u Nh n đói kéo dài Glucose Insulin, tam ch ng Whipple’s peptide C Ab+ u insulin t mi n <55 mg/dL peptide C 55 mg/dL Mixed meal SU+ Sulfonylurea Insulin ngo i sinh Có th gi t o tam ch ng Whipple’s không tam ch ng Whipple’s H đư ng huy t H đư ng huy t ph n ng đư c lo i tr HÌNH 25-1 Ti p c n ch n đoán m t b nh nhân nghi ng h đư ng huy t d a trên b nh s , n ng đ glucose huy t tương th p, ho c c hai AB+, kháng th kháng insulin ho c th th insulin dương tính; SU+, sulfonylurea dương tính 䡵 CH N ĐOÁN Ch n đoán ch h đư ng huy t là s l a ch n phương pháp u tr nh m ngăn ng a h đư ng huy t tái phát (Hình 25-1) Đi u tr c p c u thư ng c n thi t trên b nh nhân nghi ng h đư ng huy t Tuy nhiên, nên l y máu lúc có tri u ch ng lâm sàng, m i có th trư c cho truy n glucose, đ t o d li u v n ng đ glucose máu N u n ng đ glucose th p và chưa bi t rõ nguyên nhân h đư ng huy t, nên làm thêm các xét nghi m khác trên m u máu l y cùng lúc glucose huy t tương th p, g m: iginsulin, proinsulin, C-peptide, n ng đ sulfonylurea, cortisol và ethanol Trong trư ng h p không ghi nh n h đư ng huy t trư c đó, đư ng huy t đói qua đêm ho c quan sát th y không có th c ăn khám đ i v i b nh nhân ngo i trú đôi có th giúp lo i tr h đư ng huy t và cho phép đánh giá ch n đoán 124 PH N C p c u Y khoa B NG 25-1 XÉT NGHI M CH N ĐOÁN H ĐƯ NG HUY T Glucose, C- Proinsulin, Sulfonylurea Insulin, mmol/L Peptide, pmol/L nư c ti u Ch n đoán U/ ho c huy t tương (mg/ pmol/L mL dL) Không h đư ng huy t 2.2 ( 40) <3 <200 <5 Không U insulin Insulin ngo i sinh Sulfonylurea Đư c u ch nh không insulin a 2.5 ( 45) 2.5 ( 45) 3a 200 <200 <5 Không Không 2.5 ( 45) 2.5 ( 45) <3 200 <200 <5 Có Không Thư ng r t cao M c khác, nh n đói kéo dài (đ n gi ) dư i s giám sát c n th n b nh vi n có th c n làm - xét nghi m này nên ng ng n u glucose huy t tương gi m dư i 2.5 mmol/L (45 mg/dL) và b nh nhân có tri u ch ng lâm sàng Di n gi i k t qu xét nghi m nh n đói đư c trình bày B ng 25-1 ĐI U TR H đư ng huy t H i ch ng m t ý th c h đư ng huy t trên b nh nhân đái tháo đư ng có th c i thi n sau ít nh t tu n tránh t đ i tình tr ng h đư ng huy t Đi u này liên quan đ n s thay đ i ngư ng đư ng huy t các tri u ch ng giao c m sau n ng đ đư ng huy t tăng cao Đi u tr nhanh chóng đ i v i tình tr ng h đư ng huy t c n cho u ng glucose ho c n u có th , dùng đư ng h p thu nhanh (vd, nư c trái cây), ho c tiêm m ch 25 g dung d ch 50% sau truy n c đ nh dung d ch dextrose 5% ho c 10% n u c n thi t H đư ng huy t sulfonylureas thư ng kéo dài, c n u tr và theo dõi vòng 24 gi tr lên Glucagon tiêm dư i da ho c tiêm b p có th dùng trên b nh nhân đái tháo đư ng Đ phòng ng a h đư ng huy t tái di n, c n u tr các nguyên nhân ti m n, g m ngưng ho c gi m li u thu c gây khó ch u, u tr các b nh lý n n, thay th s thi u h t hormon, và ph u thu t u insulin ho c các kh i u khác Li u pháp Diazoxide ho c octreotide có th đư c s d ng đ ki m soát đư ng huy t đ i v i u ti t insulin di không ph u thu t đư c ho c u t bào beta đ o t y Đi u tr các d ng khác c a h đư ng huy t ch đ ăn kiêng, v i tránh nh n đói và tăng s b a ăn Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Cryer PE, Davis SN: H đư ng huy t, Chương 345, trang 3003, “Nh ng nguyên lý n i khoa Harrison” b n 18 C p c u b nh lý nhi m trùng CH ƯƠNG 26 125 CHƯƠ NG 26 C p c u b nh lý nhi m trùng Ti p c n B NH NHÂN C p c u b nh lý nhi m trùng • B nh nhân s t c p tính c n chú ý kh n c p và ph i đư c đánh giá thích h p và u tr các tri u ch ng lâm sàng đ c i thi n k t c c Đánh giá nhanh t ng tr ng cung c p d u hi u ch quan v b nh nhân b nhi m trùng huy t hay ng đ c • B nh s : M c dù các bi u hi n lâm sàng thư ng không đ c hi u, các nhà lâm sàng nên lo i tr y u t kèm theo h i b nh tr c ti p đ giúp xác đ nh các y u t nguy đ i v i nh ng nhi m trùng chuyên bi t: – Hoàn c nh kh i phát và th i gian các tri u ch ng, s thay đ i v m c đ ho c t c đ ti n tri n theo th i gian – Y u t ký ch (vd, nghi n rư u, dùng thu c đư ng tĩnh m ch) và tình tr ng m c nhi u b nh đ ng th i (vd: không có lách, ĐTĐ, nhi m HIV) – Nơi ti m n cho nhi m trùng xâm l n (vd: URI g n đây ho c c m cúm, ch n thương, b ng, ph u thu t, d v t) – Ti n s phơi nhi m (vd: du l ch, v t nuôi, ch đ ăn, dùng thu c, ch ng ng a, ti p xúc b nh t t, ti n s mãn kinh, quan h tình d c) • Khám lâm sàng: A Nên khám lâm sàng toàn di n, chú ý đ c bi t đ n t ng tr ng, d u hi u sinh t n, khám da và mô m m, và đánh giá th n kinh ( g m c tình tr ng tri giác) • Xét nghi m c n đoán: nên th c hi n nhanh chóng, t t nh t là trư c cho kháng sinh – Xét nghi m máu: c y máu, công th c máu, n gi i đ , BUN, creatinine, xét nghi m ch c gan, ph t máu ngo i biên (đ i v i b nh ký sinh trùng hay ve bét), dung tích h ng c u – C y d ch não tu n u nghi ng viêm màng não N u có d u hi u th n kinh c c b , phù gai th ho c r i lo n tri giác, cho kháng sinh sau l y máu xét nghi m, ch p hình não, sau đó xem xét c y d ch não tu – CT ho c MRI đ đánh giá áp xe c c b ; c y v t thương ho c m u cào sang thương da đư c ch đ nh – Vi c ch n đoán không làm hoãn quá trình u tr b t k gi y phút nào • Đi u tr : Ch y u dùng kháng sinh theo kinh nghi m (B ng 26-1) – Li u pháp h tr (vd: glucocorticoids ho c immunoglobulin tiêm m ch) có th làm gi m t l b nh và t l t vong nh ng trư ng h p đ c bi t Đ i v i viêm màng não vi khu n, cho Dexamethasone trư c ho c cùng v i li u kháng sinh đ u tiên 126 B NG 26-1 C P C U B NH LÝ NHI M TRÙNG THƯ NG G P H i ch ng lâm Đi u tr Nguyên nhân sàng Nhi m khu n huy t mà không xác đ nh rõ v trí nhi m trùng S c nhi m trùng Pseudomonas spp., vi khu n Vancomycin (1 g m i 12gi ) + gram - đư ng ru t, Gentamicin (5 mg/kg m i ngày) Staphylococcus spp., + ho c Piperacillin/tazobactam Streptococcus spp (3.375 g m i gi ) ho c Cefepime (2 g m i 12 gi ) Streptococcus pneumoniae, Nhi m trùng huy t Ceftriaxone (2 g m i 12 gi ) + sau c t lách n i tr i Haemophilus influenzae, Vancomycin (1 g m i 12 gi ) Neisseria meningitidis Ho c: B nh Babesia ký sinh trùng Babesia (M ), B Clindamycin (600 mg l n/ divergens (Châu Âu) ngày) + Quinine (650 mg l n/ngày) ho c: Atovaquone (750 mg m i 12gi ) + Azithromycin (500mg t i li u ban đ u, sau đó 250 mg/ngày) Khuy n cáo Đi u ch nh u tr có k t qu c y máu Drotrecogin alfa (d ng ho t hóa)a ho c hydrocortisone và fludrocortisoneb li u th p có th c i thi n k t c c trên b nh nhân b s c nhi m trùng N u xác đ nh ch ng sinh v t v n còn nh y v i -lactam, vancomycin có th ng ng Atovaquone và azithromycin hi u qu clindamycin và quinine và ít tác d ng ph Đi u tr doxycycline (100 mg l n/ ngày c) đ i v i nhi m ph i h p Borrelia burgdorferi ho c Anaplasma spp có th th n tr ng Nhi m trùng huy t v i tri u ch ng lâm sàng da Nhi m trùng huy t não mô c u N meningitidis S t phát ban mi n núi Rocky (RMSF) Rickettsia rickettsii Ban xu t huy t b o phát S pneumoniae, H influenzae, N meningitidis Ch ng đ da: h i ch ng s c ng đ c Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aureus Penicillin (4 mU m i 4gi ) ho c Ceftriaxone (2 g m i 12gi ) Doxycycline (100 mg l n/ ngày) Ceftriaxone (2g m i 12gi ) + Vancomycin (1g m i 12gi ) Vancomycin (1g m i 12gi ) + Clindamycin (600 mg m i 8gi ) Nhi m trùng huy t v i tri u ch ng lâm sàng mô m m Viêm cân m c ho i Streptococcus nhóm A, h n Vancomycin (1g m i 12gi ) + h p các sinh v t k khí/ hi u t Clindamycin (600 mg m i 8gi ) + khí, CAMRSAe Gentamicin (5 mg/kg m i ngày) Xem xét thay th protein C đ i v i nhi m trùng huy t não mô c u kh i phát đ t ng t N u chưa phân bi t đư c nhi m trùng huy t não ô c u và RMSF, dùng ceftriaxone (2g m i 12gi ) + doxycycline (100 mg l n/ngàyc) ho c ch chloramphenicol (50–75 mg/kg m i ngày chia thành l n) N u ch n đoán là RMSF, doxycycline đư c ch ng minh là t t N u xác đ nh ch ng sinh v t v n còn nh y v i -lactam, vancomycin có th ng ng N u chung vi khu n v n nh y v i penicillin ho c oxacillin, t t s d ng vancomycin (penicillin, 2mU m i 4gi ; ho c oxacillin, 2g m i 4gi ) Nên c t b các mô ho i t t i vùng nhi m khu n; globulin mi n d ch tiêm m ch có th đư c s d ng nh ng trư ng h p n ng Ch y u là đánh giá kh ph u thu t kh n c p N u vi khu n v n còn nh y penicillin ho c oxacillin, ưu tiên dùng vancomycin (penicillin, 2mU m i 4gi ; ho c oxacillin, 2g m i 4gi ) 127 (còn ti p) 128 B NG 26-1 C P C U B NH LÝ NHI M TRÙNG THƯ NG G P (TI P T C) H i ch ng lâm Nh ng nguyên nhân có Đi u tr sàng th Nhi m trùng huy t v i tri u ch ng lâm sàng mô m m Clostridium perfringens Ho i t Penicillin (2mU m i 4gi ) + Clindamycin (600mg m i 8gi ) Clostridia Nhi m trùng h th n kinh trung ương S pneumoniae, Viêm màng não Ceftriaxone (2g m i 12gi ) + N meningitidis vi khu n Vancomycin (1g m i 12gi ) Áp xe não, nhi m trùng m n i s Streptococcus spp., Staphylococcus spp., vi khu n k khí, vi khu n gram âm S t rét th não Plasmodium falciparum Vancomycin (1g m i 12h) + Metronidazole (500mg m i 8gi ) + Ceftriaxone (2g m i 12gi ) Artesunate (2.4 mg/kg tiêm m ch lúc 0, 12, và 24 h; sau đó l n/ngày) ho c Quinine (t i li u tiêm m ch 20 mg mu i/kg; sau đó 10 mg/kg m i 8gi ) + Doxycycline (100 mg tiêm m ch m i 12gi ) Khuy n cáo Ch y u là đánh giá ph u thu t kh n c p N u v n còn nh y v i -lactam có th ngưng vancomycin N u b nh nhân >50 tu i ho c cób nh lý kèm theo, thêm ampicillin (2g m i 4gi ) đ di t luôn Listeria Dexamethasone (10mg m i 6gi × ngày) c i thi n k t c c viêm màng não ngư i l n (đ c bi t là ph c u khu n) và d ch não t y v n đ c, nhu m Gram d ch não t y dương tính, ho c s lư ng b ch c u d ch nõa t y >1000/mL Ch y u là đánh giá ph u thu t kh n c p N u vi khu n v n còn nh y penicillin ho c oxacillin, ưu tiên dùng vancomycin (penicillin, 4mU m i 4gi ; ho c oxacillin 2g m i 4gi ) Không dùngglucocorticoids Dùng quinidine tiêm m ch n u không th dùng quinine tiêm m ch Khi u tr quinidine tiêm m ch, nên theo dõi liên t c huy t áp và ch c tim m ch và theo dõi đư ng huy t đ nh k Áp xe ngoài màng t y Staphylococcus spp., vi khu n gram âm Vancomycin (1g m i 12gi ) + Ceftriaxone (2g m i 24gi ) C n đánh giá kh ph u thu t N u vi khu n v n còn nh y penicillin ho c oxacillin, ưu tiên dùng vancomycin (penicillin mU m i 4gi ; ho c oxacillin 2g m i 4gi ) Nhi m trùng t i ch Viêm n i tâm m c nhi m trùng c p tính Ceftriaxone (2g m i 12gi ) + Vancomycin (1g m i 12gi ) Đi u ch nh u tr có k t qu c y máu C n đánh giá kh ph u thu t S aureus, streptococci tán huy t , HACEK group,g Neisseria spp., S pneumoniae Drotrecogin alfa (d ng ho t hóa) dùng m t li u 24 g/kg m i gi 96 gi Nó đã đư c ch p nh n s d ng trên b nh nhân nhi m trùng huy t n ng và nguy t vong cao theo thang m Đánh giá s c kh e mãn tính và sinh lý c p tính II (APACHE II) 25 và/ ho c suy đa quan b Hydrocortisone (50-mg tiêm nhanh tĩnh m ch m i 6gi ) v i fludrocortisone (50- g viên m i ngày ngày) có th c i thi n k t c c nhi m trùng huy t n ng, đ c bi t trư ng h p có suy thư ng th n tương đ i c Tetracyclines có th đ i kháng v i ho t đ ng c a -lactam Đi u ch nh u tr ch n đoán đư c xác đ nh d Li u globulin mi n d ch tiêm m ch t i ưu chưa rõ, li u trung bình các nghiên c u quan sát là 2g/kg (t ng li u cho 1-5 ngày) e S aureus kháng methicillin m c ph i c ng đ ng f T i M , artesunate ph i đư c ch p nh n b i trung tâm ki m soát và phòng ng a b nh t t Đ i v i b nh nhân đư c ch n đoán s t rét th n ng, li u đ y đ u tr ch ng s t rét ngoài tiêu hóa nên đư c b t đ u v i b t c thu c ch ng s t rét nào đư c khuy n cáo đ u tiên g Haemophilus aphrophilus, H paraphrophilus, H parainfluenzae, Aggregatibacter (trư c đây là Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, và Kingella kingae a 129 130 PH N C p c u Y khoa 䡵 CÁC D U HI U LÂM SÀNG Đ C BI T (B NG 26-1) Nhi m trùng huy t mà không có nhi m trùng rõ ràng S c nhi m trùng: V trí nhi m trùng đ u tiên có th không có b ng ch ng rõ ràng Nhi m trùng n i b t trên b nh nhân không có lách a H u h t nhi m trùng x y vòng năm sau c t lách, v i t l t vong kho ng 50% b Ph n l n s nhi m trùng là các vi khu n có v b c; Streptococcus pneumoniae thư ng g p nh t B nh Babesia: Ti n s g n đây có đ n các vùng d ch t góp ph n cho ch n đoán a Các tri u ch ng không đ c hi u x y vòng 1-4 tu n sau b ve c n và có th ti n tri n đ n suy th n, suy hô h p c p và DIC b Không có lách, tu i >60, tình tr ng suy gi m mi n d ch kèm theo, nhi m Babesia divergens bi n th Châu Âu, và đ ng nhi m v i Borrelia burgdorferi (b nh Lyme) ho c Anaplasma phagocytophilum là các y u t nguy làm b nh n ng B nh Tularemia và b nh d ch h ch có th gây hôi ch ng thương hàn ho c nhi m trùng huy t v i t l t vong kho ng 30 % và nên đư c nghĩ đ n có y u t d ch t thích h p S t xu t huy t vi rút: b nh vi rút có vector truy n b nh là đ ng v t châ đ t ho c ngu n g c t đ ng v t (vd: s t Lassa Châu Phi, s t xu t huy t vi rút hanta v i h i ch ng suy th n Châu Á, nhi m vi rút Ebola và Marburg Châu Phi, và s t vàng Châu Phi và Nam M ) S t Dengue là b nh lý nhi m virut Arbo ph bi n nh t trên th gi i; s t xu t huy t Dengue là th n ng hơn, v i tam ch ng: d u hi u xu t huy t, thoát huy t tương và gi m ti u c u <100,000/ L T l t vong là 10–20% lên đ n 40% n u ti n tri n h i ch ng s c dengue Chăm sóc h tr và li u pháp b i hoàn d ch giúp c u s ng b nh nhân S c nhi m trùng v i các bi u hi n da N i ban dát s n: thư ng không kh n c p có th x y giai đo n đ u c a nhi m trùng huy t não mô c u ho c b nh rickettsia Đ m xu t huy t: c n chú ý kh n c p kèm theo h huy t áp ho c có bi u hi n ng đ c a Nhi m trùng huy t não mô c u: tr nh có ti n ti p xúc gia đình là y u t nguy rõ nh t; s bùng phát có th x y trư ng h c, trung tâm chăm sóc ban ngày và doanh tr i quân đ i i Đ m xu t huy t b t đ u xu t hi n c chân, c tay, nách và b m t niêm m c và ti n tri n đ n ban xu t huy t và DIC ii Các tri u ch ng khác g m đau đ u, bu n nôn, đau cơ, thay đ i tri giác, và d u kích thích màng não iii T l t vong là 50–60%; kh i phát u tr s m có th c u đư c b nh nhân b S t phát ban mi n núi Rocky: Ti n s b ve c n và/ho c du l ch ho c ho t đ ng ngoài tr i có th giúp xác đ nh ch n đoán i Ban xu t hi n kho ng ngày (nhưng không boa gi xu t hi n 10– 15% b nh nhân) Nh ng v t ban nh t màu tr nên xu t huy t, b t đ u c tay và c chân và lan r ng sang chân và thân ngư i (lan hư ng tâm), sau đó là lòng bàn tay và lòng bàn chân C p c u b nh lý nhi m trùng CH ƯƠNG 26 131 ii Các tri u ch ng khác g m đau đ u, khó ch u, đua cơ, bu n nôn, nôn, và chán ăn Trong nh ng trư ng h p n ng, có th g p h huy t áp, viêm não và hôn mê c B nh s t rickettsia khác: S t phát ban Đ a trung h i (Châu Phi, Tây Nam Á và Nam Trung Á, Nam Âu) đ c trưng b i v y nhi m trùng t i v trí ve c n và có t l t vong kho ng 50% S t phát ban thành d ch x y vùng nhi m ch y r n, thư ng nh ng nơi nghèo đói, chi n tranh ho c th m h a thiên nhiên; t l vong là 10-15% Trong b nh s t u trùng mò (Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương), sinh v t gây b nh đư c tìm th y nh ng nơi cây c i r m r p (vd: b sông); 1-35% b nh nhân t vong Ban xu t huy t b o phát: bi u hi n da c a DIC v i nh ng vùng b m máu l n và các bóng xu t huy t Ch y u là nhi m Neisseria meningitidis nh ng có th liên quan đ n S pneumoniae và Haemophilus influenzae trên b nh nhân không có lách Ho i thư d ng loét nông: Bi u hi n bóng xu t huy t v i ho i t và loét trung tâm và m t vành ban đ trên b nh nhân s c nhi m trùng Pseudomonas aeruginosa ho c Aeromonas hydrophila Sang thương xu t huy t h c b ng r p: có th gây b i Escherichia coli và các vi sinh v t thu c Chi Vibrio (V vulnificus và các ph y khu n không gây t khác t nư c bi n ho c các đ ng v t có v còn s ng b nhi m b nh), Aeromonas, và Klebsiella, đ c bi t trên nh ng b nh nhân có b nh gan Ch ng đ da: n i ban gi ng b ng n ng lan r ng, thư ng liên quan đ n h i ch ng s c nhi m đ c (TSS, đư c xác đ nh d a trên tiêu chu n lâm sàng: h huy t áp, suy đa quan, s t và phát ban) trên nh ng b nh nhân b b nh c p tính; thư ng g p TSS staphylococci TSS streptococci Nhi m trùng huy t v i nhi m trùng nguyên phát cơ/mô m m Viêm cân m c ho i t : đ c trưng b i ho i t mô dư i da và cân m c lan r ng; n hình gây b i streptococci nhóm A a Khám lâm sàng quan tr ng trư ng h p s t cao và đau không tương x ng v i các tri u ch ng th c th ; vùng viêm nhi m đ , nóng, bóng, và nh y c m quá m c Gi m đau không u tr là d u hi u bi u hi n s phá h y các dây th n kinh ngo i biên b Y u t nguy cơ: ch n thương, th y đ u, sinh con, và b nh kèm theo (vd: ĐTĐ, b nh m ch máu ngo i biên, s d ng thu c đư ng tĩnh m ch) c T l t vong kho ng 100% n u không ph u thu t, >70% trư ng h p có TSS, và 15–34% v t ng th Ho i t Clostridium: thư ng liên quan đ n ch n thương ho c ph u thu t, v i ho i thư l n phát tri n vòng vài gi t lúc kh i phát a Nh ng trư ng h p không có y u t kh i phát liên quan đ n nhi m Clostridium septicum và b nh lý ác tính kèm theo b Đau và các d u hi u ng đ c không tương x ng v i các tri u ch ng khám Nhi u b nh nhân th và có th có c m nh n v cái ch t s p đ n c Da vùng b nh hư ng có đ m, màu nâu đ ng, và phù Có th có ti ng lép bép s Nh ng sang thương bóng nư c có th d n lưu v i d ch huy t thanh-máu có mùi d u ho c hôi chu t d T l t vong là 12% đ i v i ho i t chi, 63% đ i v i ho i t thân, và >65% đ i v i ho i t t phát 132 PH N C p c u Y khoa Nhi m trùng h th n kinh kèm ho c không kèm s c nhi m trùng Viêm màng não vi trùng: H u h t các trư ng h p ngư i l n S pneumoniae (30–50%) ho c N meningitidis (10–35%) gây a Tam ch ng kinh n g m đau đ u, d u hi u kích thích màng não, và s t ch có 1/2 đ n 1/3 trư ng h p b C y máu dương tính trên 50–70% b nh nhân c Tiên lư ng k t c c x u g m viêm màng não S pneumoniae, hôn mê, h i ch ng nguy ng p hô h p, h huy t áp, protein d ch não t y >2.5 g/L, glucose d ch não t y <10 mg/dL, WBC máu ngo i biên <5000/ L, và Na+ huy t <135 mmol/L Áp xe não: thư ng không có bi u hi n lâm sàng D u hi u lâm sàng thư ng g p là có sang thương choáng ch não a 70% b nh nhân đau đ u và/ ho c thay đ i tình tr ng tri giác, 50% có d u hi u th n kinh khu trú, và 25% có phù gai th b Sang thương b t ngu n t vùng nhi m n m bên c nh (vd: viêm xoang ho c viêm tai) ho c nhi m trùng theo đư ng máu (vd: viêm n i tâm m c) c >50% trư ng h p nhi m nhi u lo i vi sinh v t, liên quan đ n c các vi khu n hi u khí (ch y u là streptococcus) và k khí d T l t vong th y, t su t b nh cao (30–55%) Áp xe s vá áp xe ngoài màng t y (ICEAs and SEAs): ICEAs hi m g p M , SEA tăng d n C hai đ u thư ng g p nh ng vùng h n ch v m t chăm sóc s c kh e a ICEAs n hình nhi m nhi u lo i vi sinh và có bi u hi n lâm sàng s t, thay đ i tình tr ng tri giác và đau c b SEAs n hình nguyên nhân theo đư ng máu (v i staphylococci thư ng g p nh t) và bi u hi n s t, căng đau c t s ng t i ch và đau lưng S t rét th não: nên đư c xem xét kh n c p trên b nh nhân g n đây có đ n vùng d ch t và bi u hi n lâm sàng s t và các d u hi u th n kinh a Nhi m Plasmodium falciparum kh i phát nhanh liên quan đ n s t >40°C, h huy t áp, vàng da, ARDS, và ch y máu C ng gáy và s ánh sáng hi m g p b Nhi m trùng chưa đư c xác nh n gây 20-30% t l t vong H i ch ng t i ch v i ti n trình kh i phát nhanh chóng b nh lý nhi m trùng n m lo i mucormycose lan t các xoang quanh mũi lên não: bi u hi n g m s t nh , đau xoang âm , song th , suy gi m tri giác, phù k t m c, l i m t, sang thương kh u cái c ng nh t là đư ng gi a, và xương xoăn mũi s m màu ho c ho i t ; nhìn chung x y trên b nh nhân b suy gi m mi n d ch Viêm n i tâm m c vi khu n c p tính: bi u hi n s t, m t m i và khó ch u vòng tu n nhi m trùng và liên quan đ n phá h y m ch máu nhanh chóng, phù ph i và áp xe tim a Nguyên nhân g m Staphylococcus aureus, S pneumoniae, Listeria monocytogenes, Haemophilus spp., và streptococci nhóm A, B, or G b M c dù có th th y các sang thương Janeway (m ng xu t huy t lòng bàn tay lòng bàn chân), các tri u ch ng t c m ch khác (vd: đ m xu t huy t, n t Roth’s, xu t huy t m nh v n) ít g p C p c u ung bư u CH ƯƠNG 27 133 c Các d u hi u đ c trưng có th bao g m phá h y van nhanh chóng, phù ph i, h huy t áp, áp xe tim, b t thư ng d n truy n và r i lo n nh p, các sùi d v l n, huy t kh i đ ng m ch l n v i thi u máu c cb d T l t vong là 10–40% B nh than lây qua hô h p: tăng d n, ti m vi khu n Bacillus anthracis là vũ khí hóa h c chi n tranh a Các tri u ch ng lâm sàng không đ c hi u, x-quang ng c có các d u hi u r ng trung th t, thâm nhi m ph i và tràn d ch màng ph i b Viêm màng não xu t huy t x y trên 38% b nh nhân c C n s d ng kháng sinh kh n c p, lý tư ng v i phác đ đa thu c giai đo n ti n tri u Cúm gia c m (H5N1): x y ch y u Đông Nam Á sau ti p xúc v i gia c m Nhi u b nh nhân có th phát tri n nhanh chóng viêm ph i hai bên, ARDS, và suy đa quan, ngưng tu n hoàn L y truy n t ngư i sang ngư i hi m g p H i ch ng viêm ph i Hanta vi rút: x y ch y u sau ti p xúc v i loài g m nh m vùng nông thôn thu c Tây Nam Hoa K , Canada và Nam M a Ti n tri u nhi m vi rút không đ c hi u có th ti n tri n nhanh chóng đ n phù ph i, suy hô h p, gi m ch c tim và t vong b nh ng nơi d ch t thích h p, kh i phát s m gi m ti u c u có th phân bi t h i ch ng này v i các b nh lý gây s t khác Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Barlam TF, Kasper DL: Ti p c n b nh nhân sôts viêm nhi m c p tính, Chương 121, trang 1023, “Nh ng nguyên lý n i khoa” b n 18 CH Ư Ơ NG 27 C p c u Ung bư u C p c u trên b nh nhân ung thư có th đư c chia thành lo i: nh hư ng s lan r ng c a kh i u, nh hư ng chuy n hóa ho c n i ti t qua các ch t ti t t kh i u, và các bi n ch ng u tr C P C U UNG BƯ U C U TRÚC/ T C NGH N Nh ng v n đ thư ng g p nh t là h i ch ng tĩnh m ch ch trên; tràn d ch màng ngoài tim/chèn ép tim; chèn éo t y s ng; c o gi t (Chương 193) và/ho c tăng áp l c n i s ; và t c ngh n ru t, đư ng ti u ho c đư ng m t Ba tình tr ng sau đư c th o lu n Chương 276 “Nh ng nguyên lý n i khoa” b n 18 134 PH N C p c u Y khoa 䡵 H I CH NG TĨNH M CH CH TRÊN T c ngh n tĩnh m ch ch trên làm gi m máu tĩnh m ch t đ u c và hai chi trên Kho ng 85% trư ng h p là ung thư ph i; u lympho và huy t kh i catheter tĩnh m ch trung tâm gây B nh nhân thư ng có bi u hi n sưng phù m t, khó th , và ho Trong trư ng h p n ng, sang thương kh i trung th t có th gây t c ngh n khí qu n Tĩnh m ch c dãn/n i và tăng tĩnh m ch ph bên trư c ng c đư c chú ý khám lâm sàng X quang ng c (CXR) cho th y r ng trung th t trên; 25% b nh nhân có tràn d ch màng ph i Ph i ĐI U TR H i ch ng tĩnh m ch ch trên X tr là l a ch n u tr đ i v i ung thư ph i không t bào nh ; k t h p hóa tr v i x tr có hi u qu ung thư ph i t bào nh và u lympho Các tri u ch ng tái phát 10–30% và có th đư c làm gi m nh đ t stent tĩnh m ch Catheter trung tâm b t c ngh n c c máu đông gây h i ch ng này nên đư c lo i b và kh i phát li u pháp kháng đông 䡵 TRÀN D CH MÀNG NGOÀI TIM/CHÈN ÉP TIM Tích t d ch màng ngoài tim làm gi m s đ đ y c a tim và gi m cung lư ng tim Thư ng g p nh t trên nh ng b nh nhân ung thư ph i ho c vú, b nh b ch c u hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim có th phát tri n là bi n ch ng mu n c a x tr trung th t (viêm màng ngoài tim co th t) Các tri u ch ng thư ng g p là khó th , ho, đau ng c, khó th n m và suy c Tràn d ch màng ph i, nh p nhanh xoang, căng tĩnh m ch c , gan to và xanh tái là nh ng tri u ch ng lâm sàng thư ng g p M ch ngh ch, m ti ng tim, m ch xen k và ti ng c màng ngoài tim ít g p trên b nh lý ác tính b nh màng tim lành tính Siêu âm tim giúp ch n đoán; ch c dò màng ngoài tim có th cho bi t d ch huy t hay máu, và t bào h c thư ng cho th y các t bào ác tính ĐI U TR Tràn d ch màng ngoài tim/ Chèn ép tim D n lưu d ch t khoang màng ngoài tim có th gi đư c tính m ng đ n th c hi n cu c ph u thu t quy t đ nh (bóc ho c m c a s màng ngoài tim) 䡵 CHÈN ÉP T Y S NG U t y s ng nguyên phát hi m g p, và chèn ép t y là tri u ch ng thư ng g p di ngoài màng c ng t kh i u liên quan thân đ t s ng, đ c bi t là ti n li t n, ph i, vú, u lympho và u t y nguyên phát B nh nhân có tri u ch ng đau lưng, đau n ng n m nghiêng, v i căng đau t i ch M t ki m soát ru t và bàng quang có th x y Khi khám lâm sàng, b nh nhân có m t c m giác bên dư i đư ng ngang qua thân, g i là m c c m giác, thư ng tương ng v i m t ho c hai đ t s ng bên dư i v trí chèn ép Y u và co c ng chân tăng ph n x v i các ngón chân du i lên test Babinski thư ng có Ch p x quang t y s ng có th cho th y ăn mòn cu ng đ t s ng (d u hi u “winking owl”), sang thương h y ho c xơ c ng thân đ t s ng, và x p đ t s ng C p c u Ung bư u CH ƯƠNG 27 135 Đau lưng Khám th n kinh Nghi ng b nh lý t y Bình thư ng x-quang c t s t th ng Bình thư ng Đi u tr tri u ch ng Dexamethasone li u cao Đau ki u cư ng đ tăng d n D u hi u Lhermitte’s Đau tăng lên ho, Valsalva và n m MRI t y s ng B t thư ng Di ngoài màng c ng Ph u thu t theo sau x tr ho c x tr đơn thu n Không di Đi u tr tri u ch ng Di xương không di ngoài màng c ng Đi u tr tri u ch ng ± x tr HÌNH 27-1 Qu n lý b nh nhân ung thư b đau lưng X p đ t s ng đơn thu n không ph i d u hi u ch đ nh chính xác cho kh i u; nó thư ng là bi u hi n c a b nh lý thư ng g p hơn, loãng xương MRI có th th y toàn b chi u dài t y s ng và xác đ nh ph m vi liên quan c a kh i u ĐI U TR Chèn ép t y s ng (Xem Hình 27-1) X tr k t h p v i dexamethasone, mg tiêm m ch ho c u ng m i gi , thành công giúp làm ngưng và gi m các tri u ch ng trên kho ng 70% b nh nhân đư c ch n đoán mà v n l i đư c Ph u thu t có t l h i ph c t t có th gây nh hư ng r ng (c t thân đ t s ng v i gi n đ nh t y s ng) Ch 10% b nh nhân b li t hai chân kh i u có th h i ph c l i đư c H I CH NG C N UNG THƯ C P C U H u h t các h i ch ng c n ung kh i phát âm th m (Chương 83) Tăng Calci máu, h i ch ng bài ti t hormon ch ng l i ni u không phù h p, và suy thư ng th n có th bi u hi n tình tr ng c p c u 䡵 TĂNG CALCI MÁU H i ch ng c n ung thư ng g p nh t, tăng calci máu x y kho ng 10% b nh nhân ung thư, đ c bi t trên nh ng b nh nhân ung thư ph i, vú, đ u và c , và th n và u t y 136 PH N C p c u Y khoa Tái h p thu xương đư c th c hi n qua trung gian protein liên quan đ n hormon c n giá là ch thư ng g p nh t; interleukin (IL-1), IL-6, y u t ho i t kh i u, và y u t tăng trư ng bi n đ i Beta có th ho t đ ng t i ch xương có liên quan kh i u B nh nhân thư ng bi u hi n các tri u ch ng không đ c hi u: m t m i, chán ăn, táo bón, suy c Gi m albumin máu liên quan đ n b nh lý ác tính có th làm tri u ch ng n ng tùy theo n ng đ canxi huy t vì càng nhi u canxi s làm tăng lư ng canxi t lư ng g n k t v i protein ĐI U TR Tăng canxi máu Bù d ch saline, thu c ch ng tái h p thu (vd: pamidronate, 60–90 mg tiêm m ch gi , ho c zoledronate, 4–8 mg tiêm m ch), và glucocorticoids thư ng gi m n ng đ Calci đáng k vòng 1-3 ngày Hi u qu u tr luôn kéo dài nhi u tu n Đi u tr các b nh lý ác tính nguyên nhân quan tr ng 䡵 SIADH Do ho t đ ng c a hormon ch ng bài ni u vasopressin arginine đư c s n xu t b i nh ng kh i u nh t đ nh (đ c bi t ung thư ph i t bào nh ), SIADH đ c trưng b i h natri máu, nư c ti u b cô đ c không thích h p, và tăng bài ti t natri nư c ti u trư ng h p không có gi m th tích h u h t b nh nhân v i SIADH không có tri u ch ng Khi natri huy t gi m <115 meq/L, b nh nhân có th có bi u hi n chán ăn, suy c, ng l m, d b kích thích, lú l n, y u và thay đ i tính cách ĐI U TR SIADH Hanch nư c ki m soát h i ch ng m c đ nh Demeclocycline (150–300 mg u ng ho c l n/ngày) c ch hi u l c vasopressin lên ng th n có th i gian b t đ u tác d ng ch m (1 tu n) Đi u tr b nh lý ác tính nguyên nhân quan N u b nh nhân có thay đ i tri giác v i n ng đ natri <115 meq/L, truy n dung d ch normal saline thêm furosemide đ tăng l c nư c t có th giúp c i thi n nhanh T c đ u ch nh không nên vư t quá 0.5–1 meq/L m i gi Thay đ i nhanh có th d n đ n thay đ i d ch gây t n thương não 䡵 SUY THƯ NG TH N S xâm nhi m kh i u vào n thư ng th n và s phá h y c a nó xu t huy t là hai nguyên nhân thư ng g p nh t Các tri u ch ng bu n nôn, nôn, chán ăn và h huy t áp tư th có th ung thư ti n tri n ho c tác d ng ph c a u tr Đi u tr nh t đ nh (vd: ketoconazole, aminoglutethimide) có th c n tr tr c ti p vi c t ng h p steroid n thư ng th n ĐI U TR Suy thư ng th n Trong trư ng h p c p c u, m t li u tiêm m ch nhanh 100 mg hydrocortisone, sau đó truy n liên t c 10 mg/gi Trư ng h p không c p c u hoàn c nh kh n c p, 100–200 mg/ngày hydrocortisone đư ng u ng là li u kh i đ u, gi m d n đ n trì 15–37.5 mg/ngày Fludrocortisone (0.1 mg/ngày) có th c n n u có tăng kali máu C p c u Ung bư u CH ƯƠNG 27 137 BI N CH NG ĐI U TR Bi n ch ng u tr có th x y c p tính ho c x y nhi u năm sau u tr Tính gây đ c có th liên quan đ n thu c u tr ung thư ho c t đáp ng c a kh i u v i u tr (vd: th ng t ng r ng ho c gây bi n ch ng chuy n hóa h i ch ng ly gi i bư u) Nh ng bi n ch ng u tr n ng bi u hi n trư ng h p c p c u S t và gi m b ch c u đa nhân trung tính và h i ch ng ly gi i bư u s đư c nói đ n đây, Bi n ch ng khác đư c th o lu n Chương 276 “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrion” b n 18 䡵 S T VÀ GI M B CH C U ĐA NHÂN TRUNG TÍNH Nhi u b nh nhân ung thư đư c u tr v i các thu c đ c t y Khi đ m b ch c u h t ngo i biên <1000/ L, nguy nhi m trùng b n tăng (48 trư ng h p nhi m trùng/100 b nh nhân) M t b nh nhân có gi m b ch c u trung tính có s t (>38°C) nên đư c khám lâm sàng, chú ý đ c bi t đ n sang thương da, màng niêm m c, v trí đ t catheter tiêm m ch, và vùng quang tr c tràng Nên l y hai m u máu t hai v trí khác và ch p X quang ng c, và các c n lâm sàng thêm nê đư c ch đ nh tùy theo các d u hi u lâm sàng t b nh s và thăm khám Nên gi i quy t s tích t d ch, và nư c ti u và/ho c d ch nên đư c ki m tra dư i lính hi n vi đ tìm b ng ch ng nhi m trùng ĐI U TR S t và gi m b ch c u đa nhân trung tính Sau l y m u máu c y, t t c b nh nhân nên đư c dùng kháng sinh ph r ng đư ng tĩnh m ch (vd: ceftazidime, g m i 8gi ) n u tìm th y v trí nhi m trùng trư c đó, phác đ kháng sinh u tr nên bao ph c nh ng vi sinh v t có th gây nhi m Thư ng li u pháp nên đư c b t đ u v i m t ho c nhi u thu c di t đư c c vi khu n gram dương và âm N u s t gi m, nên ti p t c u tr đ n h i ph c b ch c u đa nhân trung tính S t gi m b ch c u trung tính kéo dài trên ngày nên k t h p thêm amphotericin B (ho c các thu c kháng n m ph r ng khác) vào phác đ kháng sinh 䡵 H I CH NG LY GI I BƯ U Khi kh i u phát tri n nhanh đư c u tr v i phác đ hóa tr hi u qu , các t nào u s p ch t có th gi i phóng lư ng l n các s n ph m phân h y c a acid nucleic (ch y u là acid uric), kali, phosphat, và acid lactic Tăng phosphat có th d n đ n h kali máu Acid uric tăng, đ c bi t trư ng h p có toan hóa, có th l ng đ ng ng th n, d n đ n suy th n Suy th n có th làm n ng tình tr ng tăng kaki máu ĐI U TR H i ch ng ly gi i bư u Phòng ng a là cách t t nh t Duy trì bù d ch v i L/ngày dung d ch saline, gi a cho pH nư c ti u > 7.0 v i cho dùng bicarbonate, và b t đ u dùng allopurinol, 300 mg/m2 m i ngày, 24 gi trư c b t đ u hóa tr M t đac ti n hành hóa tr , theo dõi n gi i huy t m i gi N u sau 24 gi , uric acid tăng (>8 mg/dL) và creatinine huy t tăng (>1.6 mg/dL), 138 PH N C p c u Y khoa rasburicase (men oxy hóa urat tái t h p), 0.2 mg/kg tiêm m ch m i ngày, có th gi m n ng đ acid uric n u kali huy t >6.0 meq/ L và suy th n x y sau đó, có th c n th m tách máu Duy trì n ng đ canxi gi i h n bình thư ng Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Finberg R: Nhi m trùng trên b nh nhân ung thư, Chương 86, trang 712; Jameson JL, Longo DL: H i ch ng c n u: N i ti t/Huy t h c, Chương 100, trang 826, và Gucalp R, Dutcher J: C p c u ung bư u, Chương 276, trang 2266, trong” Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison” b n 18 C HƯƠNG Ph n v 䡵 Đ NH NGHĨA Ph n ng quá m n c m h th ng đe d a tính m ng ti p xúc v i kháng nguyên; nó có th xu t hi n vòng vài phút phơi nhi m v i các ch t gây d ng Bi u hi n lâm sàng g m suy hô h p, ng a, n i mày đay, phù n màng niêm m c, r i lo n d dày ru t (g m bu n nôn, nôn, đau b ng, và tiêu ch y), và tr y m ch h u các kháng nguyên d ng đ u có th kh i phát ph n ng quá m n, đó các tác nhân thư ng g p là các protein kháng huy t thanh, n i ti t t , antisera, hormones, ch t chi c xu t t ph n hoa, n c đ c c a ong ki n thu c b Cánh Màng, và th c ăn; thu c (đ c bi t là kháng sinh); và các y u t giúp ch n đoán ch t c n quang tiêm m ch Viêm da đ a dư ng không d n đ n ph n ng quá m n v i penicillin hay n c đ c Ph n ng truy n d ch quá m n đư c nói đ n Chương 䡵 TRI U CH NG LÂM SÀNG Th i gian kh i phát r t đa d ng, các tri u ch ng thư ng x y kho ng vài gi y đ n vài phút sau ph i nhi m v i kháng nguyên d ng: • Hô h p: phù n màng niêm m c, khàn ti ng, th rít qu n, khò khè • Tim m ch: nh p tim nhanh, h huy t áp • Da: ng a, n i mày đay, phù m ch 䡵 CH N ĐOÁN Ch n đoán có ti n ti p xúc v i các ch t gây d tri u ch ng đ c hi u theo sau ĐI U TR ng kèm ti n tri n các Ph n v Các tri u ch ng nh ng a và n i mày đay có th đư c ki m soát b ng epinephrine 0.3–0.5 mL hàm lư ng 1:1000 (1.0 mg/mL) tiêm dư i da ho c tiêm b p, v i li u l p l i sau kho ng cho đ n 20 phút đ i v i ph n ng n ng Truy n tĩnh m ch nên đư c kh i phát v i 2.5 mL dung d ch epinephrine 1:10,000 cách m i đ n 10 phút, và tăng d ch truy n v i dung d ch normal saline, và thu c gây tăng huy t áp, vd: dopamine, n u có h huy t áp khó ch a V t c n, v t đ t, v t chích và nhi m đ c sinh v t bi n CH ƯƠNG 29 139 Epinephrine có c tác d ng - và -adrenergic, d n đ n co m ch và dãn trơn ph qu n Thu c khóa th th Beta ch ng ch đ nh tương đ i trên nh ng ngư i có nguy cao b ph n ng ph n v Các bi n pháp bên dư i nên th c hi n c n thi t: • Thu c kháng histamines diphenhydramine 50–100 mg tiêm b p ho c tiêm m ch • Phun khí dung albuterol ho c aminophylline 0.25–0.5 g tiêm m ch đ i v i co th t ph qu n • Cung c p oxy • Glucocorticoids (medrol 0.5–1.0 mg/kg tiêm m ch); không hi u qu đ i v i tri u ch ng c p tính có th giúp gi m b t tình tr ng h huy t áp co th t ph qu n ho c n i mày đay tái di n sau đó • Xem xét tiêm kháng nguyên d ng vào tay/chân: s d ng garo đ u xa v trí tiêm, tiêm 0.2 mL epinephrine 1:1000, và lo i b các ngòi côn trùng c n n u có 䡵 PHÒNG NG A Tránh ti p xúc v i các kháng nguyên d ng, n u có th , xét nghi m da là gi i m n c m đ i v i các ch t penicillin và n c đ c ong ki n thu c b B Cánh Màng, c n thi t M i cá nhân nên mang vòng đeo tay có thông tin y khoa và s d ng kh n c p b sơ c p c u epinephrine còn hi u l c Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Austen KF: D ng, Ph n v và B nh t bào mast h th ng, Chương 317, trang 2707, “Nh ng nguyên lý N i khoa” b n 18 CHƯƠ NG 29 V t c n, v t đ t, v t chích và nhi m đ c sinh v t bi n Đ NG V T H U NHŨ C N • M i năm, có kho ng 300 trư ng h p b chó mèo c n trên 100,000 dân s t i Hoa K , v i h u h t các v t c n là v t nuôi • các vi th c v t quanh v t c n ph n ánh đ c trưng cho th m th c v t mi ng c a đ ng v t c n • Các v t c n t các loài đ ng v t khác có th lây truy n b nh d i và b nh tularemia 䡵 CHÓ C N • D ch t h c: Chó c n 4.7 tri u ngư i m i năm, chi m 80% các trư ng h p đ ng v t c n; 15-20% trư ng h p cho c n b nhi m b nh • Vi khu n h c: g m các vi khu n hi u khí và k khí, streptococci tán huy t Beta; Eikenella corrodens; Capnocytophaga canimorsus; và Pasteurella, Staphylococcus, Actinomyces, và loài Fusobacterium 140 PH N C p c u Y khoa • Tri u ch ng lâm sàng: n hình bi u hi n 8-24 gi sau b c n g m viêm t bào t i ch có m , th nh tho ng ch y m có mùi hôi Lan r ng h th ng (vd: du khu n huy t, viêm n i tâm m c, áp xe não) có th x y Nhi m C cani-morsus có th bi u hi n h i ch ng nhi m trùng huy t, DIC, và suy th n, , đ c bi t trên nh ng b nh nhân đã b c t lách, có r i lo n ch c gan ho c nói cách khác, b suy gi m mi n d ch 䡵 MÈO C N • D ch t h c: Mèo c n và cào d n đ n viêm nhi m >50% trư ng h p • Vi khu n h c: g m nh ng vi sinh v t gi ng t i nh ng sinh v t trư ng h p chó c n Pasteurella multocida và Bartonella henselae, tác nhân c a b nh lý mèo cào, là y u t gây b nh quan tr ng liên quan đ n mèo • Tri u ch ng lâm sàng: Nhi m P multocida có th gây viêm ti n tri n nhanh và ch y m vòng vài gi sau c n Có th x y gieo r c vi khu n (vd: du khu n huy t, viêm ph i) Vì s xâm nh p vào mô sâu nh c a mèo s t nh n h p, v t mèo c n có kh gây viêm kh p hay viêm xương nhi m khu n cao chó c n 䡵 Đ NG V T H U NHŨ KHÁC KHÔNG PH I NGƯ I C N • Kh Old World (loài Macaca species): V t c n có th truy n vi rút viêm gan B (Herpesvirus simiae), có th gây nhi m trùng h th n kinh trung ương v i t l t vong cao • H i c u, H i mã, g u tr ng: V t c n có th gây nhi m trùng mưng m mãn tính, đư c bi t là ngón tay h i c u, có l loài Mycoplasma • Các loài g m nh m nh (và đ ng v t ăn th t chúng): V t c n có th lây truy n b nh s t chu t c n, đư c gây b i Streptobacillus moniliformis ( M ) ho c Spirillum minor ( Châu Á) – S t chu t c n x y sau v t thương ban đ u đã lành, đ y là đ t m phân bi t v i nhi m quan v t c n c p tính khác • Nhi m S moniliformis bi u hi n 3–10 ngày sau b c n, g m s t, n l nh, đau cơ, đau đ u và đau kh p di chuy n n ng theo sau b i phát ban d ng dát s n lòng bàn tay và lòng bàn chân B nh lý có th ti n tri n đ n áp xe di căn, viêm n i tâm m c, viêm màng não và viêm ph i – S t Haverhill nhi m S moniliformis m c ph i t s a ho c nư c u ng b nhi m và có bi u hi n lâm sàng gi ng đã nói trên • Nhi m S minor có th gây đau t i ch , sưng tím t i nơi c n và liên quan đ n viêm m ch b ch huy t và b nh lý h ch b ch huy t t i ch 1-4 tu n sau b c n, v i s ti n tri n thành các b nh lý h th ng không đ c hi u 䡵 NGƯ I C N • D ch t h c: Ngư i c n gây viêm nhi m chi m 10–15% theo th i gian – V t thương t c ngh n đư c gây b i v t c n th c s ; t n thương si t ch t đ u tiên x y bàn tay n m ch t c a m t ngư i đ p vào hàm c a ngư i khác và có đ nghiêng n hình c a viêm nhi m n ng – T n thương si t ch t đ u tiên thư ng g p và n hình d n đ n viêm nhi m nghiêm tr ng (vd: viêm kh p nhi m trùng, viêm gân - bao gâns) • Vi khu n h c: xem B ng 29-1 B NG 29-1 QU N LÝ VIÊM NHI M V T THƯƠNG SAU V T C N C A Đ NG V T VÀ NGƯ I Loài v t c n Chó Tác nhân gây b nh Kháng sinh ưu tiêna liên quan thư ng g p Thay th trên b nh nhân d ng Penicillin khuy n cáo d phòng đ i v i v t thương s m Cân nh c khác chưa b nhi m Staphylococcus Amoxicillin/clavulanate Clindamycin (150–300 mg Th nh tho ngb aureus, Pasteurella (250–500 mg u ng l n/ u ng l n/ngày) + ho c TMPmultocida, vi khu n k ngày) ho c ampicillin/ SMX (1 DS tablet u ng l n/ khí, Capnocytophaga sulbactam (1.5–3.0 g ngày) ho c ciprofloxacin (500 cani-morsus tiêm m ch m i 6gi ) mg u ng l n/ngày) Mèo P multocida, S Amoxicillin/clavulanate Clindamycin + TMP-SMX Thư ng xuyên aureus, vi khu n k ho c ampicillin/ trên ho c ch khí sulbactam trên fluoroquinolone Ngư i, t c Streptococci Viridans, Amoxicillin/ Erythromycin (500 mg Luôn luôn S aureus, Haemophilus clavulanate ho c ngh n u ng l n/ngày) ho c ch influenzae, vi khu n k ampicillin/sulbactam fluoroquinolone khí trên Luôn luôn Ngư i,si t Như t c ngh n thêm Ampicillin/sulbactam Cefoxitinc ch t đ u Eikenella corrodens trên ho c imipenem (500 mg m i tiên gi ) Luôn luôn Kh Như ngư i c n Như ngư i c n Như ngư i c n Xem xét phòng ng a d i Xem xét phòng ng a d i Đánh giá c n th n s xâm nh p xương /kh p Examine for tendon, nerve, or joint involvement Khám gân cơ, th n kinh ho c kh p liên quan Đ i v i kh Macaque, xem xét phòng ng a vi rút B v i acyclovir 141 (còn ti p) 142 B NG 29-1 QU N LÝ VIÊM NHI M V T THƯƠNG SAU V T C N C A Đ NG V T VÀ NGƯ I (TI P T C) Thay th trên b nh nhân d ng Penicillin R n Tác nhân gây b nh Kháng sinh ưu tiên liên quan thư ng g p Pseudomonas Ampicillin/ aeruginosa, Proteus spp., sulbactam trên Bacteroides fragilis, Clostridium spp Lo i g m nh m Streptobacillus moniliformis, Leptospira spp., P multocida Doxycycline (100 mg u ng l n/ngày) Loài v t c n a Penicillin VK (500 mg u ng l n/ ngày) Clindamycin + TMP-SMX trên ho c ch fluoroquinolone khuy n cáo d phòng đ i v i v t thương s m Cân nh c khác chưa b nhi m Th nh tho ng, Kháng đ c t đ i v i nh t là v i r n r n đ c c n đ c Th nh tho ng — L a ch n kháng sinh nên d a trên k t qu c y máu n u có th Đi u này đ ngh li u pháp kháng sinh thoe kinh nghi m nên đư c thay đ i theo tình hu ng c a b nh nhân và u ki n đ a phương phác đ tiêm m ch nên th c hi n đ i v i b nh nhân nh p vi n Li u đơn kháng sinh tiêm m ch có th cho đ i v i b nh nhân đư cho v sau u tr ban đ u b Kháng sinh s phòng nên đư c đ ngh v i v t thương n ng ho lan r ng, v t thương vùng m t, và v t thương đè nát; li n quan đ n xương ho kh p; và có bên kèm theo (đ c đo n văn) c B nh nhân có th b nguy hi m v i ph n ng quá m n t c thì v i penicillin T vi t t t: DS: hi u l c g p đôi; TMP-SMX: trimethoprim-sulfamethoxazole a V t c n, v t đ t, v t chích và nhi m đ c sinh v t bi n CH ƯƠNG 29 ĐI U TR 143 Đ ng v t h u nhũ c n • Đi u tr v t thương: Che ph v t thương là ch ng ch đ nh v i v t c n Sau r a s ch hoàn toàn, nh ng v t thowng vùng m t thư ng đư c khâu vì lý th m m và vì máu vùng m t d i dào nên gi m b t nguy nhi m trùng Đ i v i nh ng v t thương nơi khác trên th , nhi u chuyên gia không c g ng che ph ban đ u, thay vào đó ch r a v t thương, c t l c các mô t n thương, lo i b d v t và g n gi i h n v t thương Che ph ban đ u trì hoãn có th th c hi n sau nguy nhi m trùng đã qua Nh ng v t thương xuyên th ng mèo c n không nên khâu kín vì t l chúng b nhi m trùng cao • Li u pháp kháng sinh: xem B ng 29-1 Kháng sinh n hình đư c cho 3-5 ngày n u d phòng và 10-14 ngày n u u tr nhi m trùng đã hình thành • Phòng ng a khác: phòng ng a d i (mi n d ch th đ ng v i globulin mi n d ch ch ng d i và mi n d ch ch đ ng v i ch ng ng a d i) nên đư c tham kh o v i các chuyên gia s c kh e c ng đ ng vùng và đ a phương Đi u tr nâng đ đ i v i u n ván trên b nh nhân đư c ch ng ng a trư c đó không kéo dài vòng năm nên đư c cân nh c, vì v y nên ch ng ng a nguyên phát và dùng globulin mi n d ch ch ng u n ván đ i v i b nh nhân chưa đư c ch ng ng a u n ván trư c đó R NĐ CC N • D ch t h c: Trên thê gi i, ghi nh n 1.2–5.5 tri u trư ng h p b r n c n m i năm, v i 421,000–1,841,000 trư ng h p nhi m đ c và 20,000–94,000 trư ng h p t vong – T l b r n c n cao nh t vùng ôn đ i và nhi t đ i, nơi dân s ch y u sinh s ng b ng nông nghi p th công – Khó đ phân bi t r n đ c và không đ c; m u màu s c r t d nh m l n • Tri u ch ng lâm sàng: N c đ c r n là m t h p ch t h n h p ph c t p c a nhi u men và các ch t khác tác d ng tăng tính th m thành m ch, gây ho i t mô, nh hư ng đ n quá trình đông máu, c ch xung th n kinh ngo i biên và suy ch c quan – Các tri u ch ng lâm sàng chuyên bi t khác chút ít tùy vào các lo i r n chuyên bi t – Các tri u ch ng h th ng g m h huy t áp, phù ph i, xu t huy t, thay đ i tình tr ng tri giác ho c li t (c hô h p) • Tiên lư ng: T l t vong nói chung đ i v i r n đ c c n <1% các b nh nhân Hoa K đư c nh n kháng đ c t ; h u h t trư ng h p t vong r n c n Hoa K r n đuôi chuông lưng kim cương mi n Đông và mi n Tây ĐI U TR R nđ cc n SƠ C P C U BAN Đ U • Ti n hành u tr cho n n nhân càng s m càng t t • N p chi b c n và gi nó ngang tim đ gi m ch y máu và khó ch u 144 PH N C p c u Y khoa • Tránh r ch vào v t c n, chư m l nh, k t h p v i phương pháp ch a lành truy n th ng, bu c ga rô và s c n • N u xác đ nh ch c ch n lo i r n c n và bi t đư c ch t đ c th n kinh chính, có th dùng băng ép b t đ ng (qu n quanh toàn b chi b ng băng v i v i áp l c kho ng 40–70 mmHg đ i v i chi trên ho c 55–70 mmHg đ i v i chi dư i) N n nhân ph i đư c đưa đ n s y t , vì b s làm lan r ng n c đ c t nơi c n không k đ n v trí gi i ph u c a nó ĐI U TR T I B NH VI N • Theo dõi d u hi u sinh t n, nh p tim, lư ng nư c ti u, đ bão hòa oxy ch t ch và quan sát tri u ch ng r i lo n ch c th n kinh s (vd: s p mi), có th có trư c nu t khó ho c suy gi m hô h p • Chú ý m c đ sưng phù và tu n hoàn t i chi b c n m i 15 phút cho đ n sưng phù n đ nh • Đi u tr kh i đ u s c b ng dung d ch saline đ ng trương (20– 40 mL/ kg tiêm m ch); n u v n còn h huy t áp, dùng dung d ch albumin 5% (10–20 mL/kg tiêm m ch) và thu c v n m ch • B t đ u khám xét thích h p, dùng kháng đ c t chuyên bi t s m t t c các trư ng h p đã bi t lo i r n đ c c n M , có th h tr liên t c ngày đêm t trung tâm ki m soát ng đ c đ a phương Nhi u b ng ch ng c a nhi m đ c h th ng (tri u ch ng ho c d u hi u h th ng, nh ng b t thư ng v xét nghi m) và đáng k , các tri u ch ng t i ch ti n tri n (vd: sưng phù qua kh p ho c liên quan n a chi b c n) là ch đ nh dùng kháng đ c t Treating physicians should seek advice from snakebite experts regarding indications and dosing of antivenom Th i gian dùng kháng đ c t d a trên loài r n c n, dùng đa li u không hi u qu vi c đ o ngư c đáp ng b c n đã đư c hình thành (vd: suy th n, li t, ho i t ) Trên th gi i, ch t lư ng kháng đ c t r t đa d ng; t n su t x y s c ph n v có th vư t quá 50%, thúc đ y các chuyên đưa các khuy n cáo trư c u tr v i thu c kháng Histamines tiêm m ch (diphenhydramine, mg/kg đ n li u t i đa 100 mg; và cimetidine, 5–10 mg/kg đ n li u t i đa 300 mg) or even a prophylactic SC or IM dose of epineph-rine (0.01 mg/kg, up to 0.3 mg) CroFab, m t lo i kháng đ c t đư c s d ng Hoa K ch ng l i loài r n Pit Viper B c M , đưa đ n nguy th p b d ng M t th nghi m ch t c ch men acetylcholinesterase nên đư c s d ng trên nh ng b nh nhân có b ng ch ng khách quan v r i lo n ch c th n kinh, vì v y phương pháp u tr này giúp c i thi n th n kinh trên b nh nhân b r n c n v i ch t đ c th n kinh h u synap • Kê cao chi b c n m t b t đ u tiêm kháng đ c t • C p nh t ch ng ng a u n ván • Quan sát b nh nhân cho h i ch ng chèn ép khoang V t c n, v t đ t, v t chích và nhi m đ c sinh v t bi n CH ƯƠNG 29 145 • Quan sát b nh nhân v i các d u hi u nhi m đ c t i b nh vi n ít nh t 24 gi B nh nhân v i v t c n “khô” nên đư c theo dõi sát ít nh t gi vì các tri u ch ng thư ng x y mu n NHI M Đ C SINH V T BI N (DO C N Đ T) • Qu n lý nhi u trư ng h p nhi m đ c sinh v t bi n c n đ t khuy n khích t nhiên Kháng đ c t bi n đ c hi u có th đư c s d ng thích h p 䡵 Đ NG V T KHÔNG XƯƠNG S NG • Nguyên nhân: T n thương t túi vòi (ch a các t bào đ chích đ t) c a nhóm Th y t c, san hô l a, s a, Loài “chi n thuy n B Đào Nha”, và h i qu bi n có tri u ch ng lâm sàng tương t khác theo ph c đ n ng Đ ng v t không xương s ng khác (vd: b t bi n, giun đ t, nhím bi n) có gay gây v t đ t r t đau • Tri u ch ng lâm sàng: Đau(châm chích, nóng b ng và nhói), ng a và d c m xu t hi n t i nơi b c n các tri u ch ng th n kinh, tiêu hóa, th n, tim m ch, hô h p, th y kh p và th giác đã đư c mô t ĐI U TR Nhi m đ c đ ng v t bi n không xương s ng • Sát khu n da v i vinegar (acid acetic 5%) Xoa rư u (isopropanol 40-70%), sodanung nóng, papain (ch t làm m m th t còn tươi), nư c ép chanh, amoniac nhà, d u ô-liu, ho c đư ng có th hi u qu , tùy vào loài sinh v t đ t • C o da có th giúp lo i b các t bào châm còn l i • Sau sats khu n, vô c m t i ch , thu c kháng histamines ho c dung d ch thoa steroid có th h u ích • Narcotics có th c n thi t trên b nh nhân đau khó ch a • Co th t có th đáp ng v i diazepam (2–5 mg tăng chu n đ n u c n) ho c tiêm m ch calcium gluconate 10% (5–10 mL) 䡵 Đ NG V T CÓ XƯƠNG S NG • Nguyên nhân: Nhi u đ ng v t có xương s ng bi n, g m cá đu i gai đ c, cá bò c p (vd: cá sư t và các đá), các da trơn bi n, và cá m p đ c có s ng có kh gây đ c cho ngư i • Tri u ch ng lâm sàng: tùy vào lo i cá gây đ c – Cá đu i gai đ c: bi u hi n c nh ng v t thương nhi m đ c và ch n thương N c đ c gây đau đ t ng t d d i, có th kéo dài đ n 48 gi V t thương thư ng b thi u máu và khó lành nh hư ng h th ng có th g m y u cơ, r i lo n nh p, h huy t áp, li t và hi m t vong – Cá đa: Vì tình đ c th n kinh c a n c đ c, v t đ t có th đe d a m ng s ng, và t vong có th x y vòng 6-8 gi Đau t i ch đ t ng t d d i và có th kéo dài nhi u ngày Nh ng nh hư ng h th ng gi ng v i n c đ c cá đu i gai đ c 146 PH N ĐI U TR C p c u Y khoa Nhi m đ c đ ng v t bi n có xương s ng • Ngâm ph n b nh hư ng vào nư c nóng không gây b ng (113°F/ 45°C) 30-90 phút ho c đ n gi m đau đáng k L p l i li u pháp nư c nóng có th giúp n u đau tái phát • Thăm dò, c t l c và r a th t k v t thương sau đã đư c gây tê vùng/t i ch • Kháng đ c t có th s d ng v i nhi m đ c cá đá và cá bò c p n ng T i Hoa K , liên h v i trung tâm ki m soát đ c ch t đ a phương g n nh t đ h tr • Đ v t thương lành s o k hai ho c u tr b ng che ph k đ u trì hoãn • C p nh t tình tr ng ch ng ng a u ng ván • Cân nh c kháng sinh theo kinh nghi m bao ph c Staphylococcus và Streptococcus đ i v i nh ng v t thương nghiêm tr ng ho c nhi m đ c ký ch b suy gi m mi n d ch M c đ bao ph c a kháng sinh nên đư c m r ng g m c loài Vibrio n u v t thương đư c che ph k đ u NG 䡵 NG Đ C SINH V T BI N (DO ĂN U NG) Đ C CIGUATERA • D ch t h c: là ng đ c không vi khu n liên quan đ n cá thư ng g p nh t t i Hoa K , v i h u h t các trư ng h p x y Florida và Hawaii – G n liên quan ch y u đ n cá san hô bi n vùng nhi t đ i và c n nhi t đ i ph bi n n Đ Dương, Nam Thái Bình Dương và vùng bi n Caribbean– 75% trư ng h p không ph o ngư i Hawai kiên quan đ n cá nh ng, cá ch vàng, cá măng và cá mú • Sinh b nh h c: H i ch ng Ciguatera liên quan đ n ít nh t lo i đ c t có ngu n g c t t o đơn bào hai roi quang h p và tích lũy chu i th c ăn Ba lo i đ c t ciguatoxins chính—CTX-1, -2, và -3—đư c t m th y th t và t ng cá b nhi m ciguater, đ c trưng không b nh hư ng b i các y u t bên ngoài (vd: nhi t, l nh, đông khô, acid d dày) và nói chung không nh hư ng đ n cá (vd: mùi, màu hay v ) • Tri u ch ng lâm sàng: H u t t c b nh nhân đ u có tri u ch ng vòng 24 gi ; h u h t các tri u ch ng tr i qua 2-6 gi Ch n đoán d a trên lâm sàng – Các tri u ch ng có th r t đa d ng (>150 tri u ch ng đã đư c báo cáo) g m tiêu ch y, nôn ói, đau b ng, các d u hi u th n kinh (vd: d c m, y u cơ, run gi t bó cơ, th t u), phát ban d ng dát s n hay có m n nư c, và r i lo n huy t đ ng – M t tri u ch ng đ c trưng—đ o ngư c ti p nh n xúc giác nóng l nh— ti n tri n 3-5 ngày và có th kéo dài đ n vài tháng – Hi m t vong V t c n, v t đ t, v t chích và nhi m đ c sinh v t bi n CH ƯƠNG 29 ĐI U TR 147 Ng đ c Ciguatera • Li u pháp h tr và u tr tri u ch ng • T m mát, hydroxyzine (25 mg đư ng u ng m i 6–8gi ), ho c amitriptyline (25 mg đư ng u ng l n/ngày) có th c i thi n ng a và lo n c m • Trong quá trình h i ph c, b nh nhân nên tránh ăn cá, nhuy n th , d u cá, nư c s t t cá và nhuy n th , rư u, h nh nhân và d u h nh nhân 䡵 LI T DO NG Đ C NHUY N TH (TÔM CUA SÒ H N) • Nguyên nhân: gây ăn ph i các sinh v t b nhi m (vd: trai, hàu, còn sò, nghêu) gây cô đ c các ch t tan nư c, đ c t hóa h c b n v ng v i acid và nhi t – Đ c t c a tôm cua sò h n thư ng gây li t nh t và đ c trưng nh t là saxitoxin – Đ c t gây li t c a tôm cua sò h n không b phá h y b ng phương pháp n u ăn truy n th ng • Tri u ch ng lâm sàng: D c m mi ng (ban đ u ng a ki n bò và nóng b ng, đó là tê bì) phát tri n vài phút đ n vài gi sau ăn ph i nhuy n th b nhi m và ti n tri n c và các đ u xa c a chi Li t m m và suy gi m hô h p có th xu t hi n 2–12 gi sau ĐI U TR Li t ng đ c nhuy n th • N u b nh nhân m i ăn vòng vài gi , r a và nh d dày v i 2L dung d ch Natri bicarbonate 2% có th giúp ích, có th dùng than ho t tính (50–100 g) và thu c nhu n trư ng nh không có magie (vd: sorbitol, 20–50 g) • Nên theo dõi li t hô h p ít nh t 24 gi 䡵 NG Đ C CÁ SCOMBROID • Nguyên nhân: nhi m đ c histamine s phân h y c a vi khu n cá thu c h scombroid đư c đông l nh ho c b o qu n không đúng cách (vd: cá ng California, cá thu, cá thu đao, cá kim, cá thu ngàn, cá ng đ i dương và cacsbaof Nh t B n) – H i ch ng này có th x y v i cá không thu c h scombroid (vd: cá mòi, cá trích, có n c heo, cá cam và các ng ) – Cá b nh hư ng có v chua cay ho c g t kim lo i đ c trưng hình d ng và mùi có th bình thư ng – Do s phân h y cá không không đ ng đ u nên không ph i ăn cá b nh hư ng đ u s b nh • Tri u ch ng lâm sàng: Trong vòng 15-90 phút sau ăn vào, b nh nhân s có các bi u hi n đ da (đ ng ti p xúc v i tia t ngo i), ng a, n i mày đay, phù m ch, co th t ph qu n, các tri u ch ng d dày ru t và h huy t áp – Các tri u ch ng nhìn chung s t h i ph c vòng 8-12 gi – Tri u ch ng có th t i t trên b nh nhân u ng isoniazid vì c ch men histaminase đư ng tiêu hóa 148 PH N ĐI U TR C p c u Y khoa Ng đ c cá Scombroid • Đi u tr g m kháng histamine (H1 ho c H2) • N u co th t ph qu n n ng, có th dùng thu c dãn ph qu n đư ng hô h p ho c tiêm epinephrine Đ NG V T CHÂN KH P C N Đ T 䡵 VE C N VÀ LI T DO VE • D ch t h c: Ve là v t trung gian truy n b nh quan tr ng c a các b nh lây truy n qua vector (vd: b nh Lyme, b nh babesia, B nh biên trùng Anaplasma, b nh Ehrlichia) Hoa K • Nguyên nhân: Trong ve hút máu ký ch , thì các ch t ti t c a nó có th gây các ph n ng t i ch , truy n nhi u tác nhân gây b nh, d n đ n các b nh lý gây s t ho c li t Ve m m bám hút máu <1 gi ; ve c ng có th hút máu >1 tu n • Tri u ch ng lâm sàng: Ngo i tr các b nh lây truy n qua trung gian truy n b nh là ve, h u h t bi u hi n lâm sàng ve c n t gi i h n sau lo i b ve – S t ve, liên quan t i đau đ u, bu n nôn và s t rét, thư ng t h i ph c 36 gi sau lo i b ve – Li t ve là li t m m tăng d n đ c t nư c b t c a ve gây c ch th n kinh và gi m d n truy n th n kinh • Y u lành tính chi dư i ngày sau b ve bám hút máu và tăng d n đ i x ng, gây li t hoàn toàn các chi và các dây th n kinh s • Ph n x gân sâu gi m ho c m t, khám c m giác và k t qu ch c dò t y s ng bình thư ng • B t b ve giúp c i thi n tri u ch ng lâm sàng vài gi ; không lo i b đư c ve có th d n đ n li t hô h p và t vong ĐI U TR Ve c n và li t ve • Nên lo i b ve b ng kìm k p g n v i v trí bám hút c a ve • V trí ve bám hút máu nên đư c kh trùng • B t b ve 36h sau bám hút máu thư ng phòng ng a lây truy n các tác nhân gây b nh Lyme, b nh Babesia, b nh anaplasma và b nh ehrlichia 䡵 NH N C N Nh n “ n d t” c n D ch t h c: Nh n “ N d t áo Nâu” sinh s ng ch y u mi n Nam và Trung Tây Hoa K , và các loài h hàng g n v i chúngđư c tìm th y M , Châu Phi và Trung Đông Nh ng loài nh n này hi m c n ngư i, n hình ch nó b đen d a tính m ng ho c b n sát vào da V t c n, v t đ t, v t chích và nhi m đ c sinh v t bi n CH ƯƠNG 29 149 Tri u ch ng lâm sàng • H u h t nh ng vêt c n nh n “ n d t áo nâu” ch gây v t thương nh v i phù và đ , m c dù ho i t n ng da và mô dư i da và tán huy t h th ng có th x y • Trong vòng vài gi , t i v trí v t c n b t đ u đau và ng a, v i chai c ng trung tâm bao quanh b i m vùng thi u máu và h ng ban • S t và các tri u ch ng không đ c hi u khác có th tiên tri n vòng ngày sau c n • Sang thương n hình có th t h t 2-3 ngày, nh ng trư ng h p n ng có th đ l i m t v t loét l n và s o sâu m t vài tháng đ n vài năm m i lành • Hi m t vong và thư ng t vong tán huy t và suy th n ĐI U TR Nh n “ n d t” c n • Đi u tr ban đ u g m RICE (ngh ngơi, chư m l nh, băng ép và kê cao); cho thu c gi m đau, kháng histamines, kháng sinh và d phòng u n ván nên đư c th c hi n có ch đ nh • Ph u thu t c t b v t thương kh n c p có h i và không nên th c hi n Nh n “Góa ph áo đen” c n D ch t h c: nh n “Góa ph áo đen”, nh n di n nh d u hình đ ng h cát mày đ ph n dư i thân đen n sáng bóng, h u có nhi u Đông Nam Hoa K Nh ng loài Latrodectus khác s ng nh ng vùng khí h u ôn đ i và c n nhi t đ i trên th gi i B nh sinh: Nh n “Góa ph áo đen” cái s n xu t các đ c t th n kinh m nh g n k t không thuân ngh ch v i dây th n kinh và gây gi i phóng acetylcholine và các ch t d n truy n th n kinh khác t các đ u t n ti n synap Tri u ch ng lâm sàng • Trong vòng 60 phút, tình tr ng co rút kèm đau lan t nơi b c n đ n các l n chi và thân • Co c ng và đau m nh các b ng có th gây nh m l n v i viêm phúc m c, b ng không có căng trư ng • Các tri u ch ng khác gi ng v i quá li u acetylcholine (vd: tăng ti t nư c b t, ch y nư c m t, tiêu, ti u; r i lo n tiêu hóa và nôn ói) • M c dù đau có th thuyên gi m 12 gi đ u, nó có th tái phát vài tu n • Ng ng hô h p, xu t huy t não ho c suy tim có th x y ĐI U TR Nh n “Góa ph áo đen” c n • Đi u tr g m RICE (ngh ngơi, chư m l nh, băng ép và kê cao) và d phòng u n ván • Vì hi u qu còn nghi ng và y u t nguy s c ph n v và b nh huy t thanh, kháng n c đ c ch nên dành cho trư ng h p n ng v i ngưng hô h p, tăng huy t áp khó tr , co gi t ho c thai k 150 PH N C p c u Y khoa B C PĐ T D ch t h c: Ch 30 trên 1000 loài b c p s n xu t n c đ c có kh gây ch t ngư i, gây >5000 trư ng h p t vong trên th gi i m i năm Trong các loài b c p Hoa K , ch có b c p Bark (Centruroides sculp-turatus ho c C exilicauda) s n xu t n c đ c có th gây ch t ngư i D u hi u lâm sàng: Đ n ng c a tri u ch ng d a trên loài b c p chuyên bi t Đ i v i b c p Bark M , các tri u ch ng ti n tri n đ n r t n ng kho ng gi và n hình gi m d n 1-2 ngày • B c p Bark: thư ng không sưng phù, và gõ nh lên vùng da b chích (”tap test”) có th gây đau d d i, d c m, và tăng nh y c m R i lo n ch c các dây th n kinh s và tăng kích thích vân ti n tri n vài gi Bi n ch ng g m nh p tim nhanh, r i lo n nh p, tăng huy t áp, tăng thân nhi t, tiêu vân, toan hóa và ng ng hô h p h i đe d a tính m ng • Ngoài M , v t chích c a b c p có th gi i phóng m t lư ng l n catecholamines n i sinh v i tăng huy t áp nghiêm tr ng, r i lo n nh p, phù ph i và t n thương tim ĐI U TR Bò c p đ t • V t chích c a nh ng loài không gây ch t ngư i h u ch c n chư m l nh, u ng thu c gi m đau và thu c kháng histamines • TRư ng h p v t chích v i n c đ c n ng, nên chăm sóc h tr tăng cư ng băng ép và chư m l nh đ gi m s th m n c đ c • Truy n midazolam tĩnh m ch liên t c giúp ki m xoát s kích đ ng và v n đ ng không ch ý • Kháng đ c t C sculpturatus ch là đư c s d ng nghiên c u Arizona và chưa đư c FDA ch p nhân L i ích c a kháng đ c t chưa đư c ch ng minh qua các th nghi m có ki m soát Đ ng v t thu c b Cánh Màng đ t D ch t : B Cánh Màng g m ong vò v , ong b p cày, ong vàng và ki n Kho ng 100 trư ng h p t vong đ ng v t thu c b Cánh Màng đ t x y m i năm t i Hoa K , g n t t c đ u ph n ng d ng v i n c đ c Ư c ch ng kho ng 0.4–4.0% dân s Hoa K có ph n ng tăng nh y c m t c th i đ i v i v t đ t c a côn trùng D u hi u lâm sàng: • Nh ng v t đ t chưa bi n ch ng gây đau, ph n ng sưng đ , và phù t i ch , các tri u ch ng này gi m vòng vài gi • B Nhi u v t đ t (vd: t ong vò v , ong b p cày, ki n) có th d n đ n nôn ói, tiêu ch y, phù lan t a, khó th , h huy t áp, tiêu vân, suy th n và t vong • Ph n ng t i ch l n (>10-cm) ti n tri n 1-2 ngày không ph i hi m g p; bi u hi n gi ng viêm t bào, th t s là ph n ng quá m n c m Như v y, ph n ng tái phát phơi nhi m nh ng l n sau đó hi m kèm theo tính quá m n H thân nhi t và b ng l nh CHƯƠNG 30 151 • Nh ng ph n ng n ng x y vòng 10 phút (và hi m >5 gi ) sau b đ t và g m phù n đư ng hô h p trên, co th t ph qu n, h huy t áp, s c và t vong ĐI U TR Đ ng v t thu c b Cánh Màng đ t • Ngòi đ t ghim da nên đư c nhanh chóng l y b ng kìm ho c c o v i lư i dao ho c móng tay • Nơi b đ t nên đư c sát trùng và chư m đá l nh đ gi m s lan r ng c a n c đ c • Kê cao v trí b c n và cho thu c gi m đau, thu c kháng histamin đư ng u ng, và dung d ch calamine thoa t i ch có th làm gi m tri u ch ng • Ph n ng t i ch l n có th c n li u ng n glucocorticoids • Đi u tr quá m n v i epinephrine hydrochloride (0.3–0.5 mL dung d ch 1:1000, tiêm dư i da m i 20–30 phút c n) Đ i v i s c n ng, ch đ nh epinephrine (2–5 mL dung d ch 1:10,000 tiêm m ch ch m) Nên theo dõi b nh nhân vòng 24 gi đ phát hi n ohanr ng quá m n tái phát • B nh nhân v i ti n d ng v i v t đ t c a côn trùng nên mang theo m t b kit sơ c p c u b ong đ t và đ n b nh vi n sơ c u Ngư i l n v i ti n quá m n c m nên đư c gi i m n c m Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Madoff LC, Pereyra F: Bi n ch ng nhi m trùng v t đ t, Chương e24 “Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison” b n 18; và Auerbach PS, Norris RL: Nh ng r i laoanj gây da răn đ c c n và phơi nhi m v i đ ng v t bi n, Chương 396, trang 3566; và Pollack RJ: S xâm nh p c a sinh v t ký sinh ngoài và v t c n đ t c a đ ng v t chân kh p, Chương 397, trang 3576, trong” Nh ng nguyên lý N i khoa Harrison” b n 18 CH ƯƠNG 30 H thân nhi t và b ng l nh H THÂN NHI T H th n nhi t đư c xác đ nh nhi t đ bên th 35°C và đư c phân chia thành nh (32.2°–35°C), trung bình (28°–32.2°C), ho c n ng (<28°C) 䡵 NGUYÊN NHÂN H u h t các trư ng h p x y mùa đông khí h u l nh, h thân nhi t có th x y u ki n khí h u m áp và thư ng đa y u t Nhi t đư c s n xu t h u h t các mô th và đư c lo i b nh hi n tư ng b c x , đ i lưu, bay và hô h p Nh ng y u t ngăn c n quá trình sinh nhi t và/ ho c tăng m t nhi t d n đ n h thân nhi t (B ng 30-1) 152 PH N C p c u Y khoa B NG 30-1 CÁC Y U T Tu i Ngư i già Sơ sinh Phơi nhi m môi trư ng Ngh nghi p Liên quan đ n th thao Qu n áo b o h không đ Ngâm nư c Đ c ch t và thu c Ethanol (rư u) Phenothiazines Barbiturates Thư c gây mê Ch t c ch th n kinh Thu c ch ng tr m c m Thi u dinh dư ng R i lo n dinh dư ng Th teo đét Maramus Th phù Kwashiorkor NGUY CƠ C A H THÂN NHI T N i ti t Đái tháo đư ng H đư ng huy t Như c giáp Suy thư ng th n Suy n yên Th n kinh Tai bi n m ch máu não R i lo n vùng h đ i B nh Parkinson T n thương t y s ng Đa quan Ch n thương Nhi m trùng huy t S c Suy gan ho c th n B ng và b nh da li u tróc v y B t đ ng ho c suy c 䡵 Đ C ĐI M LÂM SÀNG Nhi m l nh c p gây nh p tim nhanh, tăng cung lư ng tim, co m ch ngo i biên và tăng kháng l c m ch máu ngo i biên, th nhanh, tăng trương l c vân, run l nh và lo n v n ngôn Khi nhi t đ th gi m xu ng dư i 32°C, h d n truy n tim b t đ u suy gi m, nh p tim ch m l i và gi m cung lư ng tim Rung nhĩ v i đáp ng th t ch m thư ng g p Nh ng thay đ i khác trên ECG là sóng J (sóng Osborn) gi a ph c b QRS và đo n ST Tri u ch ng lâm sàng khác c a h thân nhi t g m gi m th tích d ch, h huy t áp, tăng đ nh t máu (có th d n đ n huy t kh i), b nh lý đông máu, gi m ti u c u, DIC, các r i lo n toan ki m, và co th t ph qu n B t thư ng h th n kinh trung ương r t đa d ng bao g m: th t u, gi m trí nh , o giác, gi m ph n x và (trong gi m thân nhi t n ng) EEG đ ng n H thân nhi t có th che d u các r i lo n cùng lúc khác, đau b ng c p, ng đ c thu c ho c t n thương t y s ng H thân nhi t ICU(nhi m trùng huy t, vv.) là d u hi u tiên lư ng x u 䡵 CH N ĐOÁN H thân nhi t đư c xác đ nh đo nhi t đ bên th , t t nh t nên l y v trí Khi nhi t đ đo mi ng đã đư c hi u ch nh dư i 34.4°C, nhi t đ chính xác c a b nh nhân có nhi t đ đo l n đ u <35°C nên đư c đo l i b ng c p nhi t đ t tr c tràng 15 cm và không nên đ t phân l nh Đ ng th i, c p nhi t th c qu n nên đ t dư i qu n 24cm H thân nhi t và B ng l nh CH ƯƠNG 30 ĐI U TR 153 H thân nhi t Nên kh i đ u b ng theo dõi ho t đ ng tim và cung c p oxy, kèm theo c g ng gi i h n đ không m t nhi t n a H thân nhi t nh đư c ki m soát nh sư i m th đ ng bên ngoài và cách ly Nên đ t b nh nhân phòng m và đ p chăn giúp cho quá trình t o nhi t n i sinh đ h i ph c l i nhi t đ th bình thư ng Khi đ u đư c che ph , t c đ làm m thư ng 0.5°-2.0°C/gi Sư i m ch đ ng c n thi t đ i v i các trư ng h p h thân nhi t t trung bình đ n n ng, b t n đ nh v tim m ch, tu i quá th p ho c quá cao, r i lo n ch c n ng h th n kinh trung ương, thi u n i ti t t ho c h thân nhi t bi n ch ng c a các b nh lý h th ng Sư i m ch đ ng có th t bên ngoài (m n làm m t không khí b t bu c, ngu n nhi t b c x và túi chư m nóng) ho c bên (th không khí m, làm m oxy m nhi t đ 40°–45°C, truy n d ch tĩnh m ch đư c làm m 40°–42°C, ho c r a màng b ng ho c màng ph i v i dung d ch th m tích ho c saline đư c làm m 40°–45°C) K thu t sư i m ch đ ng t bên hi u qu nh t là sư i m ngoài th b ng th m tách máu và c u n i đ ng - tĩnh m ch Sư i m bên ngoài có th gây h huy t áp làm gi m s co m ch ngo i biên Nên cung c p đ d ch b ng dung d ch đ ng trương đư c làm m; nên tránh dùng dung d ch lactated Ringer’s vì chuy n hóa lactate b suy gi m h thân nhiêt N u nghi ng nhi m trùng huy t, nên cho kháng sinh ph r ng theo kinh nghi m sau l y m u máu đ c y R i lo n nh p nhĩ thư ng không c n u tr chuyên bi t Rung nhĩ thư ng dai d ng, khó ch a Ch nên c g ng th c hi n m t chu i l n kh c c (2J/kg) nhi t đ <30°C; có th c g ng kh c c l i l n n a sau nhi t đ đã lên trên 30°C Th nh tho ng, r t khó đ phân bi t gi a h thân nhi t sâu v i ch t, c g ng h i s c tim ph i và sư i m ch đ ng t bên nên đư c ti p t c cho đ n nhi t đ trung tâm >32°C ho c tình tr ng tim m ch đã đư c n đ nh B NG L NH B ng l nh x y nhi t đ c a mô xu ng dư i 0°C V phương di n lâm sàng, đ th c hành t t nh t nên chia b ng l nh là b ng b m t ( ch nh hư ng đ n l p da) ho c b ng sâu (liên quan đ n mô sâu, và xương) Kinh n, b ng l nh đư c phân lo i b ng nhi t (đ đ n đ 4) d a trên k t qu b nh h c đư c phân ranh gi i theo th i gian 䡵 Đ C ĐI M LÂM SÀNG Bi u hi n ban đ u c a b ng l nh có th l m l n là lành tính Các tri u ch ng luôn g m: m khuy t c m giác s nông, đau, và c m nh n nhi t Mô b b ng l nh sâu có th gi ng sáp, xu t hi n các v t đ m, màu vàng ho c tráng nh t tím Các d u hi u ti n tri n t t da m, nh y c m v i màu da bình thư ng Bóng xu t huy t bi u hi n t n thương nghiêm tr ng các vi m ch và phân lo i b ng l nh đ Ch n đoán phân bi t v i b ng l nh g m: tê cóng (đông c ng l p da b m t mà không t n thương mô) cư c (viêm da ti p xúc v i l nh) và bàn chân ngâm nư c (trench foot), c hai đ u x y trên nhi t đ đóng băng 154 PH N C p c u Y khoa B NG 30-2 ĐI U TR B NG L NH Trư c làm tan Trong làm tan Thoát kh i Xem xét dùng thu c môi trư ng l nh gi m đau ngoài đư ng u ng và Ketorolac Phòng ng a s dùng ibuprofen, tan t ng ph n và 400 mg đư ng tái đông l nh u ng Sau làm tan Làm khô nh nhàng và b o v t ng ph n, nâng cao; đ t mi ng g c gi a các ngón chân n u b ng m t N u bóng nư c rõ v n còn nguyên v n, hút vô trùng; n u đã v , c t b mô ho i t và r c kháng sinh ho c thu c m chi c xu t t lô h i Gi nguyên các bóng xu t n đ nh nhi t đ Ngâm nư c huy t đ ng a b khô và trung tâm là u 37°–40°C (99°– tr h thân nhi t 104°F) (theo dõi nhi t nhi m trùng đ ) ch y có ch a xà bông kháng khu n đ n đ đo n xa (10–45 min) B o v ph n b đông Khuy n khích b nh Ti p t c ibuprofen 400 mg c ng-không chà xát nhân di chuy n t ng đư ng u ng (12 mg/kg hay xoa bóp ph n nh nhàng m i ngày) cách 8–12gi Xem xét ng a u n ván Ch đ nh tình N u v n đau kéo và Streptococcus; kê tr ng ph u thu t dài, gi m nhi t đ cao phân b b ng nư c đ n 35°–37°C (95°–99°F) và cho Th y li u pháp thêm narcotics 37°C (99°F) ngoài đư ng u ng Xem xét thu c dãn m ch phenoxybenzamine ho c thu c tan s i huy t trư ng h p n ng ĐI U TR B ng l nh Các bư c u tr b ng l nh đư c tóm t t B ng 30-2 Mô đông l nh nên đư c làm tan nhanh chóng hoàn toàn b ng cách ngâm nư c ch y 37°–40°C Nên k t thúc vi c làm tan s m vì đau tái tư i máu; nên cho ibuprofen, 400 mg, và thư ng c n narcotics ngoài đư ng u ng N u v n còn tím tái sau sư i m; nên theo dõi c n th n áp l c các khoang mô B nh nhân v i nh ng ph n cho th y không có dòng x hình 99mTc có th đư c s d ng y u t ho t hóa môn plasminogen (tPA) Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Danzl DF: H thân nhi t và b ng l nh, Chương 19, trang 165, “Nh ng nguyên lý n i khoa Harrison”, b n 18 Say đ cao CHƯƠNG 31 155 C H Ư ƠNG 31 Say đ cao SAY Đ CAO D CH T • Say đ cao thư ng x y đ cao >2500 m và th m chí th x y đ cao t 1500-2500 m • Có 100 tri u ngư i du l ch các vùng có đ cao l n m i năm BI U HI N LÂM SÀNG Say đ cao c p (AMS), bao g m HACE AMS đ i di n cho m t chu i các bi u hi n th n kinh, não (HACE) là d ng nghiêm tr ng nh t đ cao này phù • Y u t nguy : t n xu t lên cao, ti n s say đ cao, g ng s c – Thi u ho t đ ng th l c không ph i là m t y u t nguy – Ti p xúc v i đ cao vòng tháng trư c đó có th b o v th kh i b nh này – B nh nhân >50 tu i có th có ít kh ti n tri n AMS ngư i tr • B nh sinh: V n chưa có ch chính xác, giãn m ch thi u máu não và thay đ i tính th m c a hàng rào máu não đư c cho là m t các nguyên nhân gây phù não AMS • Bi u hi n lâm sàng – Tri u ch ng không n hình (đau đ u, bu n nôn, m t m i và chóng m t) v i ít các bi u hi n th h t, ti n tri n 6-12h sau đ t đ cao – HACE: b nh não có đ c m n i b t là th t u và thay đ i ý th c kèm t n thương não lan t a nói chung không có d u hi u th n kinh khu trú • Xu t huy t võng m c và, ít ph bi n hơn, có th g p phù gai th • Xu t huy t võng m c thư ng x y đ cao 5000 m b t k có các tri u ch ng c a AMS và HACE hay không • Phòng ng a: Đi lên t t đ t o thích nghi t t nh t phòng ng a AMS – đ cao >3000 m, khuy n cáo lên t t 300 m m i ngày – Dành m t ngày đ thích nghi sau ngày ng đ cao đó là h u ích – Thu c d phòng đư c khuy n cáo b nh nhân có ti n s AMS ho c đư c yêu c u bay đ cao nh t đ nh • Acetazolamide (125–250 mg ngày l n) ho c dexamethasone (8 mg/ngày chia làm nhi u l n), dùng ngày trư c lên và ti p t c 2-3 ngày, đ có hi u qu • Gingko biloba không có tác d ng phòng ng a AMS 156 PH N ĐI U TR C pC u Say Đ Cao Xem B NG 31-1 • Tiên lư ng: Khi AMS, b nh nhân có th lên cao t t t i đ cao các tri u ch ng gi m HACE, không nên lên cao ho c l i vi tr sau m t vài này B NG 31-1 QU N LÝ B NH NHÂN SAY Đ CAO B nh c nh Say đ cao (AMS), nh AMS, trung bìnha Phù não đ cao (HACE) Phù ph i đ cao (HAPE) Đi u tr a Ng ng lên Đi u tr b ng acetazolamide (250 mg m i 12h) Đi xu ngb Đi xu ng l p t c các tri u ch ng x u S d ng oxy lưu lư ng th p n u có s n Đi u tr b ng acetazolamid (250 mg m i12h) và/ho c dexamethasone (4 mg m i 6h)c Li u pháp oxy cao áp Đi xu ng l p t c ho c di t n Th oxy (2–4 L/ phút) Đi u tr b ng dexamethason (8 mg u ng/tiêm b p/tiêm tĩnh m ch; sau đó mg m i 6h) Li u pháp oxy cao áp n u không xu ng đư c Đi xu ng l p t c ho c di t n Gi m g ng s c gi m b nh nhân Th oxy (4–6 L/min) đ đ t đ bão hòa O2 >90% Đi u tr b tr b ng nifedipinee (30 mg, gi i phóng kéo dài, m i 12h) Li u pháp oxy cao áp n u không xu ng đư c Phân lo i nh ho c trung bình là phán đoán ch quan d a trên m c đ nghiêm tr ng c a đau đ u và s xu t hi n và m c đ nghiêm tr ng c a các bi u hi n khác (bu n nôn, m t m i, chóng m t, m t ng ) b Không có đ cao nh p đ nh; b nh nhân nên xu ng v trí mà các tri u ch ng ti n tri n c Đi u tr Acetazolamid và các tri u ch ng kín đáo dexamethasone Đ phòng ng a (không u tr ), acetazolamid (125–250 mg m i12h) ho c —Khi acetazolamide ch ng ch đ nh d ng v i sulfa—có th s d ng dexamethasone (4 mg q12h) d Li u pháp oxy cao áp, b nh nhân n m phòng đ cao thay đ i ho c túi mô ph ng xu ng e Nifedipine (30 mg, gi i phóng kéo dài, m i12h) có hi u qu phòng ng a HAPE, salmeterol (125 mg hít ngày l n), tadalafil (10 mg ngày l n), ho c dexamethasone (8 mg ngày l n) a Say đ cao CHƯƠNG 31 157 PHÙ PH I Đ CAO (HAPE) HAPE ch y u là v n đ c a ph i không nh t thi t ph i có AMS báo trư c • Y u t nguy cơ: lên cao nhanh, ti n s HAPE, nhi m trùng đư ng hô h p, nhi t đ l nh, gi i nam, b t thư ng tu n hoàn tim ph i d n đ n tăng áp l c ph i (vd, còn l b u d c, h p van hai lá, tăng áp l c ph i nguyên phát) • B nh sinh: Phù ph i không nguyên nhân tim m ch bi u hi n là co m ch ph i không đ u d n đ n tăng tái tư i máu quá m c m t vài nơi Gi m gi i phóng nitric oxide gi m oxy huy t có th đóng vai trò ch co m ch • Bi u hi n lâm sàng: M t nhanh d ki n đ cao nh t d nh; ho khan dai d ng kèm đ m có máu; nh p tim nhanh và nh p th nhanh lúc ngh – Ch p X quang ng c có th cho th y m c c b ho c loang l ho c phù k s c (streaky interstitial edema) – Đư ng Kerley B ho c cánh rơi (bat-wing) n hình thư ng không g p • Phòng ng a – Lên cao t t đ thích nghi là cách t t nh t đ phòng ng a HAPE – Thu c d phòng nifedipine (30 mg u ng ngày ho c l n) hi u qu cho b nh nhân có ti n s HAPE ho c ph i lên cao nhanh ĐI U TR Phù Ph i Đ Cao Xem B ng 31-1 • Tiên lư ng: B nh nhân có th lên ch m m t vài ngày sau các tri u ch ng gi m b t C u trúc ph i ph c h i t t, tr l i bình thư ng nhanh Các V n Đ V Đ Cao Khác • Suy ng – Tăng nh p th và thay đ i c u trúc gi c nh (vd tăng th i gian ng không hi u qu (lighter sleep stages) làm gi m ch t lư ng gi c ng – Acetazolamide (125 mg u ng ngày l n) gi m thi u oxy máu và gi m b t r i lo n gi c ng tăng nh p th quá m c • V n đ đư ng tiêu hóa: đ y hơi, b ng trư ng,trung tiên nhi u có th gi m áp xu t khí quy n Tiêu ch y không liên quan đ n đ cao có th vi khu n kí sinh trùng, m t v n đ ph bi n các nư c phát tri n • Ho đ cao: Thi u oxy và co th t ph qu n (do l nh và t p luy n) d n đ n ho suy ki t và đôi nghiêm tr ng gây gãy xương sư n đ c bi t là đ cao trên 5000 m • Th n kinh đ cao không liên quan đ n say đ cao : M c dù không có các tri u ch ng khác c a AMS có th x y ra, thi u máu não thoáng qua, đ t qu , xu t huy t dư i nh n, m t trí nh toàn b thoáng qua, mê s ng, và li t th n kinh s , đ c bi t b nh nhân có m t vài y u t nguy n hình đ n v n đ này 158 PH N C pC u B NH N N M t vài u ki n y t tác đ ng đ n kh m c b nh say đ cao, và không có hư ng d n d a trên b ng ch ng liên quan đ n vi c có lên du l ch nh ng đ a m cao nh ng b nh nhân này • B nh tim m ch: B nh nhân thi u máu c c b tim, nh i máu trư c đó, ph u thu t m ch, và/ ho c ph u thu t b c c u nên có bài ki m tra ch y b Test ch y b dương tính m nh ch ng ch đ nh v i đ cao l n B nh nhân lo n nh p khó ki m soát nên tránh du l ch các nơi cao • Hen: B nh nhân hen n ng nên đư c c nh báo lên đ cao l n • Mang thai: M c dù không có d li u liên quan, không khuy n cáo ph n mang thai lên đ cao >3000m, đ bão hòa oxy gi m m nh đ cao này • H ng c u hình li m: Đ cao là m t y u t môi trư ng hi m hoi mà đôi gây nh ng bi n đ ng b nh nhân h ng c u hình li m, th m chí đ cao 2500 m • Đái tháo đư ng: Đi b đ cao l n có th làm tăng tái h p thu đư ng B nh nhân dùng insulin có th gi m li u so v i ngày ngh nh ng ngày b / leo núi • B nh ph i mãn tính: B nh nhân tăng áp ph i t trư c không đư c khuy n cao lên cao N u chuy n là c n thi t u tr b ng nifedipine gi i phóng kéo dài (20 mg u ng ngày l n) nên đư c cân nh c • B nh th n mãn tính: Acetazolamid nên tránh dùng v i b nh nhân toan chuy n hóa t trư c và b nh nhân có m c l c c u th n (GFR) 10 mL/ phút; li u acetazolamid nên đư c u ch nh n u GFR 50 mL/ phút DECOMPRESSION SICKNESS B NH KHÍ ÉP (DCS) B NH KHÍ ÉP (DCS) gây hình thành các bóng t khí trơ hòa tan (thư ng là nito) su t ho c sau lên kh i m t nư c l n (gi i ép) • B ng ch ng: 1:10,000 trư ng h p l n không chuyên nghi p Y u t nguy l n lâu và sâu và lên quá nhanh • B nh sinh: Bong bóng có th hình thành t mô, d n đ n các tri u ch ng là làm gi m nh y c m đau ho c thay đ i các c u trúc ch c quan tr ng Bong bóng có th xu t hi n tu n hoàn tĩnh m ch, kích thích gây viêm và đông máu, t n thương n i mô, kích thích hình thành các thành ph n máu b ch c u, và gây t c m ch có tri u ch ng ( ch giư ng đ ng m ch còn l b u d c) • Bi u hi n lâm sàng: Ph n l n xu t hi n các bi u hi n nh đau, m t m i, bi u hi n th n kinh nh d c m Bi u hi n hô h p và tim m ch có th đe s s ng khó th , đau ng c, lo n nh p tim, r i lo n đông máu và h huy t áp • Chu n đoán – D a trên s thích h p các d u hi u và ti n s l n và m i tương quan v i các tri u ch ng nh t th i t i th i m đó Ng đ c và quá li u thu c ĐI U TR CHƯƠNG 32 159 B nh Khí Ép N m ngang (horizontal) đ phòng ng a bóng khí vào tu n hoàn não, truy n IV, và oxy 100% Đi u tr tri t đ b ng oxy áp cao bu ng khí nén t ng bư c gi i nén u ch nh đ đáp ng u tr N u ph c h i hoàn toàn, có th l n l i sau m t kho ng th i gian ít nh t tháng; n u v n còn tri u ch ng, không khuy n cáo l n l i Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Bassnyat B, Tabin G: Say đ cao, Chương e51, và Bennett MH Mitchell SJ: Đi u tr b nh khí ép và li u pháp oxy áp l c cao, Chương e52, Loscalzo J: Các b nh tim và Viêm tim, Chương 238, trang 1951, cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison’’ CH ƯƠN G 32 Ng Đ c và Quá Li u Thu c Ng đ c ám ch nh ng tác d ng gây h i liên quan đ n li u sau ti p xúc hóa h c, thu c và các xenobiotic khác Quá li u là dùng m t lư ng l n các ch t bình thư ng (thu c dư c) ho c m t thu c b t h p pháp Nhi m đ c hóa h c c tính có t i tri u ngư i Hoa K m i năm c n u tr ho c l i khuyên y t , và kho ng 5% b nh nhân ph i nh p vi n T l t vong nói chung th p (<1% phơi nhi m); T l t t là nghiêm tr ng nh t ho c t vong ng đ c (1–2% t vong) Có t i 30% nên đư c nh p viên tâm th n t t b ng dùng quá li u Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đ u gây ch t ng đ c Ng đ c Acetaminophen là thu c ph bi n nh t gây t vong T vong các thu c khác thư ng thu c gi m đau, ch ng tr m c m, thu c ng -an th n, thu c an th n kinh, ch t kích thích, ma túy đư ng ph , thu c tim m ch, ch ng co gi t, kháng histamin, và u tr hen Ch t không ph i thu c gây t vong ng đ c bao g m rư u và glycol, khí th i và khói, ch t làm s ch, thu c tr sâu, s n ph m t đ ng Chu n đoán ng đ c ho c quá li u thu c nên đư c cân nh c các b nh nhân có bi u hi n, hôn mê, co gi t, ho c suy th n c p ho c suy t y xương DIAGNOSIS CHU N ĐOÁN CH N ĐOÁN Ch n đoán chính xác thư ng d a vào ti n s , khám lâm sàng và xét nghi m thông thư ng và đ c ch t T t c các ngu n s n có, nên đư c s d ng đ xác đ nh chính xác b n ch t c a ch t đ c Ti n s bao g m th i m, quá trình, th i gian và b nh c nh (v trí, các y u t liên quan, và ý đ nh) c a nhi m đ c; tên hóa ch t liên quan, th i gian kh i phát tính ch t và m c đ nghiêm tr ng c a tri u ch ng; ti n s y t và tâm th n 160 PH N C pC u Tham kh o ý ki n c a bác sĩ, trung tâm ki m soát ng đ c vùng và nhà thu c b nh vi n/ đ a phương có th h u ích đ xác đ nh thành ph n và tác d ng ti m n c a ch t đ c Chu n đoán ng đ c trư ng h p không rõ nguyên nhân ch y u d a vào các bi u hi n m u Bư c đ u tiên là khám lâm sàng, đ u tiên t p trung vào m ch, huy t áp, nh p th , nhi t đ và bi u hi n th n kinh và sau đó là tình tr ng sinh lý toàn thân kích thích, c ch , ngh ch thư ng ho c bình thư ng (B ng 32-1) Ki m tra m t (cho rung gi t nhãn c u, kích thư c đ ng t và ph n ng), tình t ng th n kinh ( run, r i lo n v n đ ng, c ng, lo n trương l c cơ), b ng (nhu đ ng ru t và kích thư c bàng quang), và da ( b ng, bóng nư c, màu s c, nhi t đ , đ m, v trí tì dè, lô th ng) có th thu h p chu n đoán cho r i lo n đ bi t B nh nhân ti n s không rõ, nên ki m tra t t c l xem s xu t hiên c a hóa ch t gây b ng và ma túy gói Các xét nghi m ban đ u g m glucose, n gi i đ , áp l c th m th u máu, BUN/creatinine, LFTs, PT/PTT, and ABGs Tăng toan chuy n hóa anion-gap đ c trưng b i ng đ c methanol n ng, ethylen glycol, và salicylat, có th x y cacc ch t khác và b t kì ch t đ c nào gây suy gan, thân ho c ho h p; co gi t; ho c shock Tăng osmolal gap —phân bi t gi a đo áp l c th m th u máu (xác đ nh b ng h m đóng băng) và tính t Natri máu, glucose và BUN of >10 mmol/L— g i ý xu t hi n ch t hòa tan có tr ng lư ng phân t th p rư u, glycol, keton, n gi i đ không ch c ch n, ho c đư ng Toan hóa ng đ c acetone, rư u isopropyl , salicylate Vacor H glucose máu có th ng đ c ch n -adrenergic , ethanol, insuin, thu c h glucose máu u ng, quinin, và salicylate tăng glucose máu có th x y ng đ c aceton, ch t ch v n -adrenergic, ch n kênh calci, s t, theophyllin ho c thu c di t chu t Varco Chu n đoán hình nh g m X quang ng c đ lo i tr viêm ph i hít ho c ARDS M t đ c n quang có th th y ch p X quang b ng CT s và MRI đư c ch đ nh trư ng h p b nh nhân s ng s (stuporous) ho c hôn mê đ lo i tr t n thương c u trúc và xu t huy t dư i nh n, và LP nên đư c th c hi n có nghi ng nhi m trùng th n kinh trung ương Đi m tâm đ có th h u ích đ ch g đ c các ch t: nh p ch m và block nhĩ th t có th xu t hi n ng đ c ch t đ ng v n -adrenergic, thu c ch ng lo n nh p, ch n beta, ch n kênh calci, kháng cholinergic (carbamat và thu c tr c sâu phospho h u cơ), glycoside tim, lithium, ho c thu c ch ng tr m c m vòng QRS- và kho ng QT kéo dài có th g p ng đ c thu c ch ng tr m c m ho c các thu c kích thích màng khác Nh p nhanh th t ó th xu t hi n phơi nhi m v i glycoside tim, fluorid, methylxanthin, thu c giao c m, thu c ch ng tr m c m, và các ch t gây tăng kali máu ho c làm tăng hi u l c c a các catecholamin n i bào (e.g., chloral hydrat, aliphatic và halogen hydrocarbon) Phân tích đ c t nư c ti u và máu (đôi là d dày và các b nh ph m hóa h c khác) có th h u ích đ xác nh n ho c lo i tr nghi ng ng đ c Sàng l c nhanh gi i h n s lư ng ch t đ c, sàng l c toàn di n yêu c u 2-6 h đ hoàn thành, u tr b nh nhân b nh nhân l p t c ph i d a trên ti n s , b ng ch ng gián ti p, khám lâm sàng, và các xét nghi m b sung B NG 32-1 PHÂN LO I NG 161 Kích Thích Kích thích giao c m Ergot alkaloid Methylxanthin c ch monoamine oxidase Hormon n giáp Kháng cholinergic Kháng histamin Các ch t ch ng parkinson Thu c ch ng lo n th n Ch ng co th t Belladonna alkaloid Thu c ch ng tr m c m vòng Thu c giãn N m và th c v t Ch t gây o giác C n xa (marijuana) LSD và các ch t tương t Mescaline và các ch t tương t N m Phencyclidin và các ch t tương t H i ch ng cai Barbiturate Đ C D A TRÊN TÌNH TR NG SINH LÝ c ch H y giao c m Ch t đ ng v n 1-Adrenergic Ch t đ i kháng 2-Adrenergic c ch ACE c ch receptor angiotensin Ch ng lo n th n Ch n Adrenergic Ch n kênh calci Glycosid tim Thu c ch ng tr m c m vòng H cholinergic c ch acetylcholinesterase Ch t d i kháng Muscarinic Ch t đ i kháng nicotinic Opioid Thu c gi m đau Ch ng co th t GI Heroin An th n-gây ng Rư u Thu c ch ng co gi t Barbiturat Ngh ch thư ng Ch t gây ng t c ch cytochrome oxidase Khí trơ Khí gây kích ng Ch t gây c m ng methemoglobin Ch t c ch phosphoryl hóa Ch t gây c m ng AGMA Alcohol Rư u (toan ceton) Ethylen glycol S t Methanol Salicylat Toluen Tác d ng th n kinh trung ương Ph n ng ngo i tháp Hít ph i hidrocarbon Isoniazid Lithium H i ch ng an th n kinh ác tính H i ch ng serotonin Strychnine Bình thư ng Phơi nhi m v i các ch t không đ c B nh tâm lý Bom đ c h n gi H p th ch m Kháng cholinergic Carbamazepin D ng ngưng k t Viên nang natri phenytoin gi i phóng kéo dài (Dilantin Kapseals) Thu c gói Thu c bao tan ru t Diphenoxylat-atropine (Lomotil) Opioid Salicylat Thu c gi i phóng ch m Valproat Phân b ch m Glycosid tim Lithium Kim lo i n ng Salicylat (Ti p) 162 B NG 32-1 PHÂN LO I NG Kích thích Benzodiazepin Ethanol Opioid An th n-gây ng Thu c h y giao c m Đ C D A TRÊN TÌNH TR NG SINH LÝ (TI P) c ch Benzodiazepin Ti n ch t GABA Thu c giãn Các ch t khác S n ph m GHB Ngh ch thư ng Ch t kích thích màng Amantadin Ch ng lo n nh p Kháng histamin Thu c ch ng lo n th n Carbamazepin Thu c ch ng tr m c m ba vòng Thu c gây tê c c b Opioids (m t vài) Orphenadrin Thu c ch ng s t rét quinoline Bình thư ng Valproate Ch t chuy n hóa gây đ c Acetaminophen Carbon tetrachlorua Glycosid cyanua Ethylen glycol Methanol Ch t c m ng methemoglobin Ng đ c n m Thu c tr sâu phospho h u Paraquat Ch t gây r i lo n chuy n hóa Ch ng ung thư Kháng virus Colchicin Ch t làm h glucose máu c ch mi n d ch c ch MAO Kim lo i n ng Salicylate Warfarin Ch vi t t t: ACE, enzym chuy n; AGMA, toan chuy n hóa anion-gap; CNS, h th ng th n kinh trung ương; GABA, -aminobutyric acid; GHB, hydroxybutyrat; GI, đư ng tiêu hóa; LSD, lysergic acid diethylamid; MAO, monoamin oxidase Ng đ c và quá li u thu c CHƯƠNG 32 163 Phân tích đ nh lư ng h u ích ng đ c acetaminophen, aceton, alcohol (bao g m ethylene glycol), thu c ch ng lo n nh p, ch ng co gi t, barbiturate, digoxin, kim lo i n ng, lithium, salicylat, và theophylline, carboxyhemoglobin và methemoglobin K t qu thư ng hoàn thành h Đáp ng v i thu c gi i đ c có th h u ích chu n đoán Gi i quy t tình tr ng th n kinh báo đ ng và d u hi u sinh t n b t thư ng vài phút b ng truy n tĩnh m ch dextrose, naloxon, ho c flumazenil h u h đư ng huy t, nhi m đ c các ch t gây mê và benzodiazepin, tương ng Nhanh chóng đ o ngư c tình tr ng lo n trương l c c p (ngo i tháp) sau tiêm tĩnh m ch m t li u benztropin ho c diphenhydramin xác nh n nguyên nhân thu c.M c dù physostigmine đ o ngư c các bi u hi n c trung ương l n ngo i biên ng đ c ch t kháng cholinergic, nó có th gây kích thích b nh nhân c ch th n kinh trung ương b t k nguyên nhân nào ĐI U TR Ng Đ c Và Quá Li u Thu c M c tiêu u tr bao g m h tr sinh t n, phòng ng a h p th ch t đ c, tăng đào th i, u tr b ng thu c gi i đ c đ c hi u và phòng tránh phơi nhi m l i Nguyên t c b n qu n lý b nh nhân ng đ c đư c li t kê B ng 32-2 Khi chưa bi t ho c chưa ch c ch n lo i ch t đ c nên l y b nh ph m máu và nư c ti u trư c b t đ u u tr Đi u tr luôn đư c b t đ u trư c có k t qu xét nghi m thông thư ng và đ c t T t c các b nh nhân c n đ t đư ng truy n tĩnh m ch t t, h tr O2, theo dõi tim m ch b ng và theo dõi liên t c, n u có bi u hi n tâm th n thay đ , 100 mg thiamin (IM ho c IV), ng 50% dextrose nư c, và mg naloxone kèm v i ch t gi i đ c đ c hi u B nh nhân b t t nh nên đ t n i khí qu n Than ho t tính có th u ng ho c đ t ng thông d dày; r a d dày yêu c u ng mi ng- d dày Tình tr ng nghiêm tr ng ng đ c quy t đ nh cách u tr Nh p ICU đư c ch đ nh cho b nh nhân ng đ c n ng (hôn mê, suy hô h p, h huy t áp, b t thư ng d n truy n tim, lo n nh p tim, h nhi t đ ho c tăng nhi t đ , co gi t); nh ng ngư i ngày c n giám sát ch t ch , thu c gi i đ c ho c li u pháp tăng th i đ c; bi u hi n lâm sàng ti n tri n ho c v n đ y t b n nghiêm tr ng B nh nhân t t c n giám sát liên t c b i nhân viên y t có trình đ CHĂM SÓC H TR B o v đư ng th là b t bu c Ph n x h u h ng đơn đ c không ph i là ch đ nh đ đ t n i khí qu n Đ t n i khí qu n đư c yêu c u t t c b nh nhân b c ch th n kinh trung ương ho c co gi t đ phòng ng a hít ph i d ch dày C n h tr oxi và h tr thông khí có th đư c th c hi n b ng đo ABGs Phù ph i thu c thư ng là th phát thi u oxi, có th chèn ép tim.Đo áp l c đ ng m ch ph i là c n thi t đ xác đ nh nguyên nhân M t cân b ng n gi i nên đư c c i thi n s m nh t có th Ch c tim m ch t t và tư i máu các quan r t c n thi t đ lo i b ch t đ c và ph c h i b nh nhân N u h huy t áp không đáp ng tăng th tích tu n hoàn, có th ch đ nh thu c co m ch norepinephrin, epinephrin ho c dopamine Trong trư ng h p n ng, cân nh c ho c h tr tư i máu h c 164 PH N C pC u B NG 32-2 CÁC Y U T CƠ B N TRONG ĐI U TR NG Đ C Chăm Sóc H tr B o v đư ng th Đi u tr co gi t Oxy/Thông khí Gi thân nhi t n đ nh Đi u tr lo n nh p Đi u tr r i lo n chuy n hóa H tr huy t đ ng Phòng ng a bi n ch ng th phát Ngăn Ng a H p Thu Thêm Kh đ c đư ng tiêu hóa R a d dày Than ho t tính R a toàn b ru t Pha loãng N i soi/ ph u thu t lo i b Tăng Cư ng Th i Tr Than ho t tính đa li u Kh nhi m các vùng khác Kh nhi m m t Kh nhi m da R a b ng Tu n hoàn ngoài th L i ti u Ch y th n nhân t o Thay đ i PH nư c ti u L c máu h p ph T o Chelat Siêu l c Thay huy t tương Thay máu Oxy cao áp Thu c Gi i Đ c Kháng th trung hòa Ch t đ i kháng chuy n hóa Trung hòa b ng hóa ch t Ch t đ i kháng sinh lý Phòng Phơi Nhi m L i Giáo d c Thông báo cho các quan qu n lý Đ xa t m tay tr Qu n lý tâm th n Nh p nhanh trên th t(SVT) tăng huy t và kích thích th n kinh trung ương thư ng các thu c giao c m, kháng cholinergic, ho c các ch t kích thích o giác ho c h i chuwngscai Đi u tr đư c ch đ nh n u kèm huy t đ ng không n đ nh, đau ng c, thi u máu c c b trên ECG Đich n u tr k t h p andvà blockers ho c k t h p ch n blocker và giãn m ch ch đ nh cho tăng ho t giao c m nghiêm Physostigmine hi u quarcho tăng ho t quá li u kháng SVT không kèm tăng huy t áp thư ng đáp ng v truy n d ch Ng đ c và quá li u thu c CHƯƠNG 32 165 Nh p nhanh th t (VT) có th kích thích giao c m, m t n đ nh c a màng tim ho c r i lo n chuy n hóa Lidocaine và phenytoin nói chung an toàn Natri bicarbonate nên đư c dùng đ u tiên VT ch t đ c.Thu c làm kéo dài kho ng QT (quinidine, procainamide) không nên đư c s d ng VT quá li u thu c ch ng tr m c m Magie sulfat và tăng nh p quá m c (b ng isoproterenol ho c máy t o nh p) có th có hi u qu xo n đ nh Lo n nh p không đáp ng v i u tr m t thăng b ng ki m toan, và r i lo n n gi i, thi u oxi, và h thân nhi t đư c c i thi n Ch p nh n theo dõi quan sát huy t đ ng n đ nh không dùng thu c Co gi t u tr t t nh t b ng ch t ch v n -aminobutyric benzodiazepin ho c barbiturat Barbiturat nên cho sau đ t n i khí qu n Co gi t gây quá li u isoniazid có th đáp ng v i li u l npyridoxine IV Co gi t ch n ho c thu c ch ng tr m c m ba vòng có th u tr b ng phenytoin và benzodiazepin GI M H P TH CH TĐ C Kh đ c đư ng tiêu hóa, là th thu t đư c s d ng, ph thu c vào th i gian t lúc nu t ph i ch t đ c; th i gian t n t i và tiên lư ng ch t đ c đư ng tiêu hóa; tính sãn có, hi u qu và ch ng ch đ nh c a th thu t; tính ch t, m c đ nghiêm tr ng và bi n ch ng Hi u qu c a than ho t tính và r a d dày gi m d n theo th i gian và không có đ d li u đ h tr ho c lo i tr các nh hư ng có l i chúng đư c s d ng >1h sau nu t ph i ch t đ c.Than ho t tính hi u qu hơn, ít bi n ch ng và ít xâm l n r a d dày, và phương pháp đư c ưa chu ng đ kh đ c đư ng tiêu hóa ph n l n các trư ng h p Than ho t tính hòa nư c, đơn đ c ho c cùng thu c x Dùng bình s a (tr sơ sinh), ho c c c, ng hút ho c ng thông d dày nh Li u khuy n cáo 1g/kg cân n ng, s d ng 8ml dung môi m t gram than ho t n u không có sãn Than ho t tính có th c ch h p thu các ch t qua đư ng u ng, và ch ng ch đ nh v i các ch t ăn mòn N u có ch đ nh, r a d dày b ng ng thông 29F đ i v i tr em và 40F đ i v i ngư i l n Nư c m i sinh lý ho c nư c thông thư ng có th s d ng ngư i l n và tr em (S d ng nư c m i sinh lý tr sơ sinh) B nh nhân n m tư th Trendelenburg và nghiêng trái đ gi m thi u hít ph i d ch d dày (x y 10% b nh nhân) Th c hi n liên t c (5ml/kg) đ lo i b t t các ch t d dày R a d dày ch ng ch đ nh v i b nh nhân ch ng l i th thu t, và ng đ c các ch t ăn mòn và d u khí chưng c t hydrocarbon nguy viêm ph i hít và th ng d dày Siro ipecac là m t ch t đư c s d ng ph bi n nh t đ kh đ c, không có vai trò b nh vi n và đã không còn đư c khuy n cáo qu n lý b nh nhân ng đ c 166 B NG 32-3 CƠ CH , TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ ĐI U TR NG Đ C Đ C HI U Sinh Lý, Đi u ki n, Ví D Nguyên nhân Kích Thích Giao c m (xem HPIM-18 Chương 394) Thu c giao c m Ergot alkaloid Ch t ch v n 1Adrenergic (thu c thông mũi): phenylephrine, phenylpropanolamine Ch t ch v n 2-Adrene -rgic (Giãn ph qu n): albuterol, terbutalin Ch t ch v n adrenergic không đ c hi u : amphetamin, cocaine, ephedrine Ergotamin, methysergid, bromocriptin, pergolid Cơ Ch Bi u Hi n Lâm Sàng Đi u Tr Đ c Hi u Kích thích receptor giao c m trung ương và ngo i vi tr c ti p ho c gián ti p (b ng tăng gi i phóng ho c c ch tái h p thu norepinephrin và đôi dopamin) Kích thích sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2); Ph n x nh p ch m có th x y ch t ch v n agonists ch n l c; Ch t ch v n agonists có th gây h huy t áp và h kali máu Phentolamine, ch t đ i kháng receptor 1adrenergic không ch n l c, cho tăng huy t áp n ng ch t ch v n 1-adrenergic; propranolol, ch n không ch n l c, cho h huy t áp nh p nhanh ch t ch v n 2; labetalol, Ch n và , ho c phentolamine kèm esmolol, metoprolol, ho c thu c ch n trên tim ch n l c cho tăng huy t áp, nh p nhanh ch t không ch n l c (ch n blockers, n u s d ng đơn đ c có th làm n ng thêm tình tr ng tăng huy t áp và co m ch do kích thích nh ); benzodiazepin; propofol Kích thích ho c c ch h serotonin và receptor -adrenergic ; kích thích receptor dopamine Kích thích sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2); C mgiácki nbò; co th t m ch chi ( c c b ho c h th ng), thiêu máu tim, não c c b ti n tri n thành ho i t ho c nh i máu; th huy t áp, nhp ch m, v n đ ng không t ch có th xu t hi n Nitroprusside và nitroglycerine cho co th t m ch n ng; prazosin (ch n 1), captopril, nifedipine và cyproheptadine (đ i kháng receptor serotonin) cho thi u máu chi c c b t n ng đ n nh ; Ch t đ i kháng receptro dopamine (ch ng lo n th n) cho trư ng h p o giác và r i lo n v n đ ng Methylxanthin Caffein, theophyllin c ch t t ng h p adenosin và đ i kháng receptor; kích thích epine phrine và gi i phóng norepinephrine; c ch phosphodiester -ase làm tăng adenosin và guanosine monophosphate vòng Kích thích sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2); Tri u ch ng tiêu hóa rõ và các nh hư ng đ i kháng (xem trên) Ng đ c mãn x y li u th p ng đ c c p Propranolol, Ch n blocker không ch n l c, cho nh p nhanh kèm h huy t áp ; Ch n blocker b t cho trư ng h p nh p nhanh trên th t và nhanh th t kèm h huy t áp; tăng cư ng đào th i b ng than ho t tính đa li u; l c máu h p ph , và ch y thân nhân t o; ch đ nh l c máu h p th ho c ch y th n nhân t o d u hi u sinh t n không n đ nh, co gi t và theophyllin li u 80–100 g/ mL sau nhi m đ c c p tính và 40–60 g/mL cho nhi m đ c mãn tính c ch monoamine oxidase Phenelzin, tranylcy-promin, selegilin c ch monoamin oxida gây gi m chuy n hóa catecholamin n i sinh và các ch t giao c m ngo i sinh Làm ch m và trì hoãn ti n tri n kích thích sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2); h huy t áp và nh p ch m t đ u các trư ng h p h p n ng Các ch t có tác d ng ng n (e.g., nitroprussid, esmolol) cho tăng huy t áp và nh p nhanh n ng;giao c m tác d ng tr c ti p (e.g., norepinephrin, epinephrin) cho h huy t áp và nh p ch m (Ti p) 167 168 B NG 32-3 CƠ CH , TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ ĐI U TR NG Đ C Đ C HI U (TI P) Sinh Lý, Đi u Ki n, Nguyên nhân Ví D Cơ Ch Bi u Hi n Lâm Sàng Đi u Tr Đ c Hi u c ch receptor cholinergic muscarinic phó giao c m h u h ch và trung ương V i li u cao, amantadin, diphenhydramin, orphenadrin, phenothiazine, và thu c tr m c m ba vòng không có tác đ ng kháng cholinergic (xem dư i) Kích thích sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2); Da và niêm m c khô, gi m nhu đ ng ru t, đ da, bí ti u, rung gi t nh hư ng đ n th n kinh trung ương có th xu t hi n không có r i lo n ch c t ch đáng k Physostigmin, c ch acetylcholinesterase (xem dư i)trong các trư ng h p mê s ng, o giác và tăng ho t đ ng th n kinh Ch ng ch đ nh cho ng đ c các ch t không kháng cholinergic tim m ch (e.g., b t thư ng d n truy n tim, h huy t áp, lo n nh p th t) Kháng cholinergic Diphenhydramin, doxylamin, pyrilamin Amantadin, Ch t ch ng trihexyphenidyl parkinson Chlorpromazin, olanCh ng lo n th n zapin, quetiapin, thioridazin Clidinium, dicyclomin Ch ng co th t Belladonna alkaloid Atropin, hyoscyamin, scopolamin Amitriptylin, Ch ng tr m doxepin, imipramin c m vòng Cyclobenzaprin, Giãn orphenadrin N m và th c N m amanita và n m v t A pantherin, cây k nham,cây cà đ c dư c, cây lu lu đ c ( nightshade) Kháng histamin c ch H y giao c m Adrenergic Ch t ch v n Clonidin, guanabenz, tetrahydrozolin và imidazoline thông mũi khác , tizanidin và imidazon giãn khác Ch ng lo n th n Chlorpromazin, clozapin, haloperidol, risperidon, thioridazin Kích thích receptor -adrenergic làm c ch d n truy n giao c m trung ương; ho t đ ng vùng g n imidazolin không thu c h adrenergic gây nh hư ng CNS c ch receptor adrenergic, dopaminergic, histaminergic, muscarinic, và serotonergic M t vài ch t còn c ch kênhnatri, kali, calci c ch sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2), miosis Co đ ng t Có th g p tăng huy t áp ban đ u thoáng qua Dopamine và norepinephrine cho h huy t áp Atropine cho nh p ch m có tri u ch ng for symptomatic bradycardia Naloxone cho c ch th kinh trung ương (tác d ng không đ ng đ u) c ch sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2), co đ ng t , kháng cholinergic (xem trên), ph n ng ngo i tháp (xem dư i), nh p nhanh ch m d n truy n (Tăng PR, QRS, JT, và kho ng QT) v i nh p nhanh th t; v i nh p nhanh th t, đôi có th ti n tri n thành xo n đ nh Natri bicarbonate và lidocain cho nh p nhanh th t kèm kéo dài QRS Magie, isoproterenol và máy t o nh p (overdrive pacing) cho xo n đ nh.Tránh thu c ch ng lo n lo n nh p IA, IC và III Li u pháp truy n lipid nhũ tương có th h u ích m t vài trư ng h p (Ti p) 169 170 B NG 32-3 CƠ CH , TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ ĐI U TR NG Đ C Đ C HI U (TI P) Sinh Lý, Đi u Ki n, Ví D Nguyên Nhân c ch Ch n Ch n ( 1) tim ch n Adrenergic l c: atenolol, esmolol, metoprolol Ch n ( và 2) không ch n l c: nadolol, propranolol, timolol Ch t ch v n m t ph n : acebutolol, pindolol Ch t đ i kháng 1: carvedilol, labetalol Ch t kích thích màng: acebutolol, propranolol, sotalol Diltiazem, Ch n kênh nifedipin và các Calci d n xu t dihydropyridin khác, verapamil Cơ Ch Bi u Hi n Lâm Sàng Đi u Tr Đ c Hi u c ch receptor adrenergic (tác d ng c a thu c ch ng lo n nh p lo i II) M t vài ch t có tác d ng trên các receptor khác ho c có tác đ ng t i màng t bào (xem dư i) c ch sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2), block nhĩ th t, h glucose máu, tăng kali máu, co gi t Ch t đ ng v n m t ph n có th gây tăng huy t áp và nh p nhanh Sotalol có th gây tăng kho ng QT và nh p nhanh th t Kh i phát có th trì hoãn quá li u sotalol và các ch t gi i phóng ch Glucagon và calci cho h huy t áp và nh p ch m có tri u ch ng Atropin, isoproterenol, amrinone, dopamin, dobutamine, epinephrine, và norepinephrine đôi có th hi u qu Insulin li u cao ( v i glucose và kali đ di đư ng huy t và kali máu bình thư ng), máy t o nh p, và h tr tim m ch h c cho trư ng h p khó u tr electrical pacing, and mechanical cardiovascular support for refractory cases c ch kênh calci trên tim m ch (type L) ch m ( tác đ ng ch ng lo n nh p lo i IV) c ch sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2), Block nhĩ th t, thi u máu c c b và nh i máu quan, tăng glucose máu, co gi t Calci và glucagon cho h huy t áp và ch m nh p có tri u ch ng Dopamin, epinephrin, norepinephrin, atropin, và isoproterenol thư ng có ít hi u qu có th đư c s d ng b sung Amrinon, insulin li u cao (v i glucose và Glycosid tim Digoxin, tim n i sinh, cây mao đ a hoàng và các cây khác, d ch ti t t da cóc (Bufonidae sp.) c ch bơm Na+, K+ATPase trên màng t bào tim H huy t áp thư ng gi m s c c n c a m ch máu là gi m cung lư ng tim Kh i phát có th b trì hoãn 12 h sau quá li u các thu c gi i phóng kéo dài c ch sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2); Tri u ch ng tiêu hóa, tâm th n, th giác; block nhĩ th t kèm ho c không kèm nh p nhanh trên th t đ ng th i; nh p nhanh th t H kali máu ng đ c c p Ng đ c mãn x y v i li u th p ng đ cc p Kali đ trì n ng đ glucose máu và kali máu bình thư ng, li u pháp truy n nhũ tương lipid, máy t o nh p, và h tr tim m ch h c trư ng h p khó u tr Kháng th Digoxin đ c hi u cho trư ng h p lo n nh p có nh hư ng đ n huy t đ ng, Mobitz II , block nhĩ th t câp III, tăng kali máu(>5.5 meq/L; ch ng đ c c p) Bi n pháp t m th i bao g m atropin, dopamin, epinephrin, phenytoin, và máy t o nh p ngoài cho nh p ch m và magie, lidocain ho c phenytoin cho nh p nhanh th t Máy t o nh p và s c n làm tăng kích ng tâm th t và nên dành cho các trư ng h p khó u tr (Ti p) 171 172 B NG 32-3 CƠ CH TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ ĐI U TR NG Đ C Đ C HI U (TI P) Sinh Lý, Đi u Ki n, Ví D Nguyên Nhân c ch Amitriptyline, Thu c ch ng doxepin, imipramin tr m c m vòng Cholinergic c ch Thu c tr sâu Acetylcholinesterase carbamate (aldicarb, car-baryl, propoxur) và thu c (neostig min, physostigmin, tacrin); khí đ c th n kinh (sarin, soman, tabun, VX) thu c tr sâu phospho h u (diazinon, chlorpyrifosethyl, malathion) Cơ Ch Bi u Hi n Lâm Sàng Đi u Tr Đ c Hi u c ch receptor adrenergic dopaminergic, GABAergic,histaminergic, muscarinic, và serotonergic; c ch kênh natri (xen các ch t kích thích màng t bào); c ch tái h p thu norepinephrine và serotonin c ch sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2), co gi t, nh p nhanh, ch m d n truy n (tăng PR, QRS, JT, và kho ng QT; cu i QRS l ch ph i) kèm b t thư ng và nh p nhanh th t Tri u ch ng kháng cholinergic(xem trên) Natri bicarbonat ưu trương (ho c nư c mu i ưu trương) và lidocain cho nh p nhanh th t kèm QRS kéo dài S d ng phenytoin v n gây tranh cãi Tránh các thu c ch ng lo n nh p lo i IA, IC và III c ch acetylcholinesterase làm tăng acetylcholin synap muscarinic và cùng nicotinic h cholinergic c ch sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2) Tri u ch ng kích thích h muscarinic: co gi t, tăng ti t d ch ( nư c m t, nư c b t, ph qu n, mô hôi), tăng nhu đ ng ru t và bàng quang kèm nôn, bu n nôn, a ch y, đau b ng qu n và đ i ti u ti n không t ch Atropin kích thích muscarinic Pralidoxim (2-PAM), kích ho t l i enzym cholinesterase, cho kích thích h nicotinic phospho h u cơ, khí đ c th n kinh, và các ch t kháng cholinesterase không rõ Ch t ch v n Muscarinic Ch t ch v n nicotinic Bethanecol, n m (Boletus, Clitocybe, Inocybe spp.), pilocarpine Lobelin, nicotine (thu c lá) Kích thích CNS và receptor sau h ch phó giao c m (muscarinic) Kích thích receptor giao c m trư c h ch và cholinergic (nicotin) vân (ch n i th n kinh cơ) An th n-gây ng xem HPIM-18 Chương 393) Carbamazepin, Tác d ng c ch GABA Thu c ch ng ethosuximid, felbdo g n vào ph c h p co gi t amat, gabapentin, receptor kênh clorua lamotrigin, GABA-A th n kinh và levetirace-tam, tăng t n s ho c th i gian oxcarbazepin, m kênh clorua phenytoin, tiagabin, đáp ng kích thích topiramat, valproat, GABA Baclofen và zonisamid Tri u ch ng ng đ c nicotin : tăng huy t áp, nh p nhanh, co th t cơ, y u và li t Ch t thư ng suy hô h p Cholinesterase ho t đ ng huy t và t bào h ng c u <50% m c bình thư ng ng đ c c ch acetylcholinesterase c ch sinh lý (HPIM-18 B ng e50-2), rung gi t nhãn c u gi m h p th có th x y carbamazepine, phenytoin, và valproate Co đ ng t , co gi t, tăng huy t áp, và nh p nhanh có th xu t hi n v i baclofen, carbamazepin, và orphenadrine Benzodiazepin, barbiturat ho c propofol cho co gi t phenobarbital và các ch t có tác d ng kéo dài khác, tăng cư ng lo i b b ng than ho t tính đa li u Ch y th n nhân t o và l c máu h p ph có th đư c ch đ nh trư ng h p ng đ c n ng m t s các ch t khác (xem Tu n hoàn ngoài th ) 173 (Ti p) 174 B NG 32-3 CƠ CH TRI U CH NG LÂM SÀNG ĐI U TR NG Đ C Đ C HI U (TI P) Sinh Lý, Đi u Ki n Ví D Nguyên Nhân Cholinergic Barbiturat Benzodiazepin Cơ Ch t i m t m c đ nào đó, ho t đ ng GHB trên ph c h p receptor GABA-B; meprobamate, ch t chuy n hóa c a nó carisoprodol, felbamate, đ i kháng receptor d kích thích Nmethyl-D-aspartate NMDA ; ethosuximid, valproat, và zonisamid Tác d ng r t ng n: estazolam, midazolam, gi m d n truy n qua temazepam, triazolam kênh calci type T; valproat gi m h y Tác d ng ng n: alpra- GABA, và tiagabin c zolam, flunitrazepam, ch tái h p thu GABA; lorazepam, oxazepam carbamazepin, lamotrigin, Tác d ng kéo dài: oxcarbazepin, chlordiazepoxide, clonazepam, diazepam, phenytoin, topiramat, valproat, và zonisamid flurazepam Bi u Hi n Lâm Sàng Đi u Tr Đ c Hi u Nh p nhanh có th xu t hi n v i chloral hydrate AGMA, tăng Natri máu, tăng áp l c thâm th u, tăng amoniac máu, viêm gan thu c, và h glucose huy t có th g p ng đ c valproate Carbamazepin và oxcarbazepin có th gây h Natri máu t SIADH Xem trên và dư i v u tr kháng cholinergic và ch n kênh Natri (màng) Tác d ng ng n: butabarbital, pentobarbital, secobarbital Tác d ng kéo dài: phenobarbital, primidone Các dư c ch t liên quan: zaleplon, zolpidem Ti n ch t GABA Thu c giãn Các ch t khác làm ch m t c đ ph c h i c a kênh Natri M t vài ch t ch v n kháng cholinergic và ch n kênh Natri (xem trên và dư i) -Hydroxybutyrat (Natri oxybate; GHB), -butyrolacton (GBL), 1,4-butanediol Baclofen, carisoprodol, cyclobenzaprin, etomidat, metaxalon, methocarbamol, orphenadrin, propofol, tizanidinvà các ch t giãn imidazoline khác M t vài ch t có th gây kháng cholinergic và ch n kênh natri (màng) (xem trên và dư i) Chloral hydrate, ethchlorvynol, glutethimid, meprobamat, methaqualon, methyprylon 175 (ti p) 176 B NG 32-3 CƠ CH TRI U CH NG LÂM SÀNG ĐI U TR NG Đ C Đ C HI U (TI P) Sinh Lý, Đi u Ki n Ví D Nguyên Nhân Ngh ch thư ng Gây ng t c ch cytochrome oxidase Carbon monoxide, cya-nua, hydrogen sulfide Cơ Ch Bi u Hi n Lâm Sàng Đi u Tr Đ c Hi u c ch cytochrom oxydase ty th , làm ngăn c n quá trình v n chuy n n t và oxy hóa Carbon monoxide ch g n vào hemoglobin và myoglobin ngăn quá trình g n oxy, v n chuy n, và h p thu mô (g n vào hemoglobin làm chuy n d ch đư ng cong phân ly oxy sang trái) D u hi u và tri u ch ng thi u oxy, ban đ u là kích thích sau đó là c ch (HPIM-18 B ng e50-2); Toan latic, PO2 bình thư ng, đ bão hòa oxy gi m b ng co-oximetry (đo đ bão hòa oxy b ng m ch đ p (pulse oximetry) đánh giá sai nó th p bình thư ng và th p giá tr tính toán).Đau đ u và bu n nôn là tri u ch ng ph bi n ng đ c carbon monoxide M t ý thư c đ t ng t có th xu t hi n phơi nhi m cyanua và Hơi th đ ng h nh nhân có th ghi nh n cyanua đư ng tiêu hóa và hydrogen sulfide có mùi gi ng tr ng th i Oxy li u cao Hít amyl nitrit và truy n natri nitrite và natri thiosulfate (kit gi i đ c lily xyanua) cho hôn mê, toan chuy n hòa và r i lo n ch c tim m ch Amyl và natri nitrite (không thiosulfate) cho ng đ c tương t ng d c hydrogen sulfide Oxy cao áp cho ng đ c carbon monoxide trung bình đ n n ng, ng đ c hydrogen sulfide ho c xyanua không đáp ng v i các bi n pháp khác Ch t gây c m ng Methemoglobin Các d n xu t Anilin, dapson, thu c tê c c b , nitrat, nitrit, nitrogen oxid, nitrovà nitroso hydrocarbon, phenazopyridin, primaquine ch ng s t rét, sulfonamid Quá trình oxy hóa s t hemoglobin t s t II (Fe2+) thành s t III (Fe3+) ngăn c n g n oxy, v n chuy n và tái h p thu oxy mô (methemoglobin huy t d ch chuy n đư ng cong phân ly oxy sang trái ) Oxy hóa hemoblobin protein gây l ng đ ng hemoglobin và thi u máu tan huy t (bi u hi n th Heinz và t bào khuy t (“bite cells”) trên lam máu ngo i vi) D u hi u và tri u ch ng thi u oxi v i kích thích sinh lý ban đ u và sau đó là tình tr ng c ch (HPIM-18 B ng e50-2), da xanh tim xám-nâu không đáp ng v i oxy t l methemoglobin chi m >15–20%, đau đ u, toan chuy n hóa (khi t l methemoglobin chi m >45%), PO2 and đ bão hòa oxy c tính bình thư ng gi m đ bão hòa oxy và tăng t l methemoglobin b ng cooximetry (đo đ bão hòa oxy qua m ch có th sai tăngho c gi m ít bình thư ng và ít giá tr c tính) Oxy li u cao Tiêm tĩnh m ch xanh methylen trư ng h p t l methemoblobin >30%, gi m oxy có tri u ch ng ho c thi u máu c c b (ch ng ch đ nh cho thi u G6PD) Thay máu và oxy cao áp cho trư ng h p n ng ho c khó u tr (continued ) 177 178 B NG 32-3 CƠ CH , TR U CH NG LÂM SÀNG VÀ ĐI U TR NG Đ C Đ C HI U (TI P) Sinh Lý, Đi u Ki n Nguyên Nhân Ví D Ngh ch thư ng Ethylen glycol Ch t c m ng AGMA Ch t c m ng AGMA S t Cơ Ch Bi u Hi n Lâm Sàng Ethylen glycol gây c Gi ng ng đ c ch CNS và tăng áp l c ethanol ban đ u, bu n th n th u huy t tương nôn, nôn, tăng kho ng tr ng osmol, tinh th Ch t chuy n hóa (ch y u acid glycolic) gây calci oxalate ni u c ch AGMA, CNS, AGMA ch m, đau lưng, và suy th n L ng đ ng suy th n Hôn mê, co các ch t chuy n hóa c a gi t, h huy t áp, ARDS trư ng h p n ng acid oxalic mu i calci mô, nư c ti u gây gi m calci máu, phù mô, và các tinh th nư c ti u Hydrat hóa (Fe3+) ion Ban đ u, nôn, đau b ng a t o H+ S t không g n ch y c ch AGMA, tim transferrin xúc tác vào m ch và CNS, viêm gan, r i quá trình t o các g ct lo n đông máu co gi t gây t n thương ti th , trư ng h p n ng Các thu c peroxy hóa lipid, tăng c n quang có th nhìn th y tính th m mao m ch, ch p X quang b ng giãn m ch và đ c quan Đi u Tr Đ c Hi u Đ t ng thông d dày Natri bicarbonate u tr toan máu.Thiamine, folinic acid, magie,và pyridoxine li u cao đ thúc đ y quá trình trao đ i ch t Ethanol ho c fomepizole cho AGMA, tinh th ni u ho c r i lo n ch c th n, n ng đ ethylene glycol >3 mmol/L (>20 mg/ dL), và gi ng ng đ c rư u ho c tăng kho ng tr ng osmol n u n ng đ khó đ t đư c Ch y th n nhân t o cho AGMA kéo dài, không có c i thi n lâm sàng, và r i lo n ch c th n Ch y th n nhân t o hi u qu làm tăng cư ng th i tr ethylene glycol và gi m th i gian u tr ethylene glycol level >8 mmol/L (>50 mg/dL) R a ru t toàn b u ng m t lư ng l n N i soi và m d dày n u bi u hi n nhi m đ c trên lâm sàng và nhi u thu c viên nhìn th y trên X quang Truy n nư c Natri bicarbonate cho toan chuy n hóa IV deferoxamin cho nhi m đ c toàn thân, n ng đ s t >90 mol/L (>500 g/dL) 179 Methanol Methanol gây c ch t CNS gi ng ethanol và tăng áp l c th m th u huy t Chuy n hóa acid Formic gây đ c võng m c và AGMA Gi ng ng đ c ethanol ban đ u, bu n nôn, nôn, tăng kho ng tr ng osmol AGMA ch m, th giác (đ c, đ m, mù) và võng m c (phù n n, sung huy t) b t thư ng Hôn mê, co gi t, c ch tim m ch các trư ng h p n ng Có th gây viêm t y Salicylat Tăng đ ng y c m trung tâm hô h p CNS làm thay đ i PO2 and Pco2 đ kích thích hô h p M t k t n i quá trình phosphryl oxy hóa, c ch enzym chu trình Kreb, kích thích chuy n hóa carbohydrate và lipid t o các anion n i sinh vô h n và gây AGMA Ban đ u bu n nôn, nôn, tăng thông khí, ki m máu, ki m nư c tiêu Sau ki m máu kèm toan hô h p và AGMA, và acid ni u b t thư ng Mu n acid máu kèm c ch CNS và hô h p Phù não và ph i trư ng h p n ng H glucose máu, h calci máu, h kali máu có th gây co gi t Đ t ng thông d dày Natri bicarbonate u tr toan máu Acid folinic ho c folate đ kích thích chuy n hóa Ethanol ho c fomepizole cho AGMA, tri u ch ng th giác, n ng đ methanol >6 mmol/L (>20 mg/dL), và gi ng ng đ c ethanol ho c tăng kho ng tr ng osmol n u n ng đ khó đ t đư c Ch y th n nhân t o cho AGMA kéo dài, không có c i thi n lâm sàng và suy th n Ch y th n nhân t o ch hi u qu tăng cư ng đào th i methanol và rút ng n th i gian u tr n ng đ methanol >15 mmol/L (>50 mg/dL) Natri bicarbonate đ u tr toan máu Ki m hóa nư c ti u cho ng đ c h th ng Ch y th n nhân t o cho hôn mê, phù não, co gi t, phù ph i, suy th n, r i lo n toan ki m ti n tri n ho c ng đ c trên lâm sàng, n ng đ salicylate >7 mmol/L (>100 mg/dL) sau quá li u c p tính (Ti p) 180 B NG 32-3 CƠ CH TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ ĐI U TR NG Đ C Đ C HI U (TI P) Sinh Lý, Đi u Ki n Ví D Nguyên Nhân Ngh ch Thư ng H i ch ng CNS Ph n ng Thu c ch ng lo n ngo i tháp th n, ch ng tr m c m vòng, và kháng histamin Isoniazid Cơ Ch Bi u Hi n Lâm Sàng Đi u Tr Đ c Hi u c ch ho t đ ng domaminergic CNS kèm ho t đ ng cholinergic quá m c Tham gia vào quá trình ho t hóa và cung c p pyridoxal-5phosphate, m t cofactor c a glutamic acid decarboxylase, chuy n hóa glutamic acid thành GABA, k t qu gây gi m c ch d n truy n CNS; kèm theo s gi m pyridoxin; c ch nicotine-adenine dinucleotide ph thu c lactate và B n ch n b t an Các ch t kháng cholinergic u ng ho c (Akathisia), lo n trương l c ngoài ru t benztropine ho c (dystonia), H i ch ng diphenhydramine parkinson Bu n nôn, nôn, kích IV pyridoxine li u cao (vitamin B6) cho kích đ ng, lú l n, hôn mê, c đ ng, lú l n, hôn mê và co gi t Diazepam ch hô h p, co gi t, toan ho c barbiturates cho co gi t ceton và lactic trư ng h p n ng làm tích t ch t n n Lithium Tham gia vào v n chuy n ion qua màng t bào, adenylate cyclase và Na+, K+ATPase và gi i phóng các ch t d n truy n th n kinh Bu n ôn, nôn, a ch y, th t u, ch ng múa v n, b nh lý não, tăng ph n x , rung gi t cơ, rung gi t nhãn c u, đái tháo nh t th n, tăng gi clo huy t kèm kho ng tr ng ion th p, nh p nhanh Hôn mê, co gi t, r i lo n nh p tim b nh lý não kéo dài ho c vĩnh vi n và r i lo n v n đ ng trư ng h p n ng Kh i phát ch m sau quá li u c p, đ c bi t v i các thu c gi i phóng ch m Li u ng đ c mãn th p ng đ c c p R a ru t toàn b nhi m đ c đư ng tiêu hóa r ng Truy n nư c Ch y th n nhân t o hôn mê, co gi t, n ng, ti n tri n, ho c b nh lý não kéo dài ho c r i lo n th n kinh cơ, đ nh lithium >8 meq/L sau quá li u c p (Ti p) 181 182 B NG 32-3 CƠ CH , TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ ĐI U TR NG Đ C Đ C HI U (TI P) Sinh Lý, Đi u Ki n Nguyên Nhân Ví D Ngh ch thư ng H i ch ng serotoin Amphetamin, cocaine, dextromethorphan, meperidin, c ch MAO, c ch tái h p thu seretoin ch n l c (5HT), thu c ch ng tr m c m ba vòng, tramadol, triptan, tryptophan Ch t kích thích màng Amantadin, ch ng lo n nh p (lo i I và III; m t vài ch t block ), Ch ng lo n th n (xem trên), kháng histamin (ch y u là Cơ Ch Bi u Hi n Lâm Sàng Đi u Tr Đ c Hi u Tăng cư ng gi i phóng seretoin, c ch tái h p thu seretonin, ho c kích thích tr c ti p receptor serotonin ngo i biên và trung ương, (ch y u 5HT-1a và 5HT-2), đơn đ c ho c k t h p Tình trang tâm th n báo đ ng (kích đ ng, lú l n, không nói đư c, hôn mê, co gi t), tăng ho t th n kinh (tăng ph n x , rung gi t cơ,co c ng, tremor), và r i lo n ch c t ch ( đau b ng, tiêu ch y, vã m hôi, s t, đ m t, tăng huy t áp không n đ nh, giãn đ ng t , ch y nư c m t, ti t nư c b t, nh p tim nhanh) Bi n ch ng bao g m s t cao, toan lactic, tiêu vân, suy đa h quan Các ch t đ i kháng receptor serotonin cyproheptadin, ng ng ti p xúc v i các ch t có nguy c ch kênh Na nhanh màng t bào kéo dài phase (kh c c) n th ho t đ ng c a tim làm kéo dài th i gian QRS QRS và JT kéo dài (ho c) kèm h huy t áp, nh p nhanh th t, c ch th n kinh trung ương, co gi t Kháng cholinergic amantadin, kháng histamin, Natri bicarbonate ưu trương (ho c nư c mu i ưu trương) cho ch m d n truy n tim và nh p nhanh th t đơn hình thái Lidocaine cho nh p nhanh th t đơn hình thái (tr thu c ch ng lo n nh p lo i Ib) Magie, isoproterenol, và máy t o nh p diphenhydramin), carbamazepin, ch t gây tê c c b (g m cocaine), opioid (meperidine, propoxy-phene), orphenadrine, quinoline ch ng s t rét (chloroquine, hydroxychloroquine, quinine), ch ng tr m c m vòng (xem trên) và thúc đ y tái l p nh p nhanh th t (đơn hình thái) Thu c ch ng lo n nh p lo i Ia, Ic, và III ch ch n kênh kali su t phase và (tái c c) n th ho t đ ng, kéo dài kho ng JT và kích thích sau kh c c s m và nh p nhanh th t đa hình thái (xo n đ nh) Các tác d ng tương t trên màng t bào th n kinh gây r i loan CNS M t vài ch t ch n receptor adrenergic và cholinergic receptors ho c có tác d ng opioid (xem trên và HPIM-18 Chương 393) carbamazepin, disopyramid, thu c ch ng lo n th n, và thu c ch ng tr m c m vòng (xem trên) Tác d ng opioid meperidin và propoxy phene (xem HPIM-18 Chương 393) H i ch ng Cinchonism (m t thính giác, ù tai, bu n nôn, nôn, chóng m t, th t u, đ m t, đau đ u, vã m hôi) và mù thu c ch ng s t rét quinoline cho nh p nhanh th t đa hình thái Physostigmine cho tác d ng kháng cholinergic (xem trên) Naloxone cho tác d ng opioid (xem HPIM18 Chương 393) Tu n hoàn ngoài th đ lo i b vài ch t ch t (xem văn b n) 183 Vi t t t: AGMA, Toan chuy n hóa kho ng tr ng ion; ARDS, H i ch ng suy hô h p ngư i l n; ATPase, adenosine triphosphatase, CNS, th n kinh trung ương; 5-HT, 5hydroxytrypta-mine (serotonin); GABA, -aminobutyric acid; G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase; MAO, monoamine oxidase; SIADH, H i ch ng ti t hormone ch ng bài ni u không phù h p, VX, ch t đ c th n kinh dai d ng c c đ (không có tên hóa h c ph bi n) 184 B NG 32-4 KIM LO I N NG Ngu n Chính Arsen Kim lo i n u ch y và vi m ch n t công nghi p, các ch t b o qu n g thu c tr sâu, di t c , di t n m; gi ng sâu ô nhi m; thu c dân gian; và than; và đ t ch y các s n ph m này Chuy n Hóa Ng Đ c Chu n Đoán Đi u Tr Arsen h u (arsenobetaine, arsenocholine) đư c h i s n và cá ăn, không gây đ c; arsen vô d dàng h p thu (ph i và GI) b cô l p t i gan, lách, th n, ph i, và đư ng GI; lư ng còn l i l ng đ ng trên da, tóc và móng tay; k t qu c a quá trình methel hóa làm gi m đ c, quá trình này đã bão hòa Ng đ c arsen c p gây ho i t niêm m c tiêu hóa kèm viêm d dày xu t huy t, m t d ch, h huy t áp, b nh lý tim ti n tri n ch m, ho i t ng th n c p và tán huy t Ng đ c arsen mãn tính gây ti u đư ng, co m c ngo i vi trùng bình và ho i t , b nh lý th n kinh ngo i vi, và ung thư da, gan (sarcom m ch), bàng quang, th n Li u lethal : 120–200 mg (ngư i l n); mg/ kg (tr em) Bu n nôn, nôn, a ch y, đau b ng,mê s ng, hôn mê, co gi t; th có mùi t i; tăng s ng hóa, tăng s c t da, viêm da tróc v y, và đư ng Mees (s c tr ng ngang trên móng tay); viêm đa th n kinh c m giác và v n đ ng, y u ng n chi D u hi u c n quang trên X quang b ng; ECG–QRS m r ng, QT kéo dài, ST chênh xu ng, sóng Td t; nư c ti u 24-h arsenic >67 mol/d ho c 50 g/d; ( không dùng h i s n 24h); n u ti p xúc g n đây, arsenic huy t >0.9 mol/L (7 g/dL) N ng đ arsen cao tóc ho c móng N u ng đ c đư ng tiêu hóa c p, r a d dày, than ho t tính và thu c t y H tr chăm sóc ICU Dimercaprol 3–5 mg/kg IM m i 4h × 2ngày; m i 6h × ngày, sau đó m i 12h × 10 ngày; Thay th : u ng succimer Cadimi M kim lo i, b t màu, luy n kim, và nh a công nghi p; thu c lá; đ t cháy các ch t này; ăn th c ph m có nhi u cadimi (các lo i h t, ngũ c c) Chì S n xu t pin t đ ng, phale chì, g m s , tăng tr ng lư ng cá, etc, phá d ho c chát nhà sơn chì, c u;t o kính màu, ng nư c, hàn 185 H p th qua ăn ho c ít; g n v i metallothionein, đư c l c c u th n, tái h p thu ng lư ng g n (bài ti t kém) Th i gian bán h y 10-30 y Bám vào nhóm sulfhydryl t bào, c nh tranh v i v trí bám c a k m, calci T p trung gan và th n Hít ph i cadimi gây viêm ph i sau 4–24 h; nu t ph i cadimi gây viêm d dày ru t Ti p xúc mãn tính làm gi m kh u giác, vàng răng, khí ph thũng, tăng nh LFT, thi u máu h ng c u nh c s c không đáp ng v i u tr s t, protein ni u, tăng 2microglobulin nư c ti u, calci ni u gây suy th n mãn, nhuy n xương và gãy xương, H p thu qua đư ng ăn u ng ho c ít ph i; chì h u (e.g., tetraethyl lead) h p th qua da Trong máu, 95–99% chì t p trung RBC—do đó, ph i đo chì toàn ph n (không ph i ch m i huy t thanh) Phân b r ng mô Đau b ng, khó ch u, th ơ, chán Ng đ c chì c p có n ng đ ăn, thi u máu , h i ch ng chì máu>60–80 g/dL có th gây m t d n truy n th n Fanconi, ti u m , ure huy t cao tr em kèm nông đ chì kinh và ch t các t bào th n máu (BPb) >80 g/dL; có th kinh ( nh hư ng c h th ng th n kinh trung ương và ngo i th y t m đ u xương “d u hi u ch m” xương dài trên X biên); gi m t o máu và r i quang Co gi t hôm mê BPb lo n ch c ng th n >120 g/dL V i hít: đau ng c màng ph i, khó th , xanh tím, s t, nh p nhanh, nôn, phù ph i không tim Khi nu t ph i : bu n nôn, nôn, đau b ng qu n, tiêu ch y Đau xương, gãy xương kèm nhuy n xương N u m i phơi nhi m cadimi huy t >500 nmol/L (5 g/dL) cadimi ni u >100 nmol/L (10 g/g creatinine) và/ ho c 2microglobulin ni u >750 g/g creatinine ( 2-microglobulin ni u còn tăng m t s b nh th n khác viêm th n b th n Không có u tr hi u qu cho ng đ c cadimi (t o chelat không hi u qu ; dimercaprol có th gây n ng tình tr ng đ c th n) Tránh phơi nhi m sâu, li u pháp h tr , vitamin D cho nhuy n xương Xác đ nh chính xác ngu n phơi nhi m là r t quan tr ng m t vài bang Hoa K , sàng l c và báo cáo cho Ban y t đ a phương, tr em có BPb >10 g/ dLvà công nhân có BPb >40 g/dL là b t bu c Phơi nhi m cá nhân n ng có tri u ch ng, t o chelat (ti p) 186 B NG 32-4 KIM LO I N NG (TI P) Ngu n Chính Chì Phơi nhi m môi trư ng, sơn chip, b i nhà ( nhà xây d ng trư c 1975), ph m vi b n (b i đ ), th c ăn th c ph m đ ng g m s tráng men ch a chì, ng chì, li u pháp th o đư c, k o, đ t nhiên li u pha chì Chuy n Hóa Ng Đ c Chu n Đoán Đi u Tr ~30 ngày; 15% l ng đ ng xương v i th i gian bán h y >20 Ph n l n bài ti t qua nư c ti u có th xu t hi n các d ch khác bào g m s a m Tham gia vào quá trình phosphoryl oxy hóa ti n p th , ATPases, tí hi u ph thu c calci, tăng oxi hóa và quá trình ch t t bào (apoptosis) Phơi nhi m n ng (e.g., BPb >80–120 g/ dL), b nh lý não c p tính g m co gi t, hôn mê và có có th x y ch t Tri u ch ng c n lâm sàng tr em (BPb 25–60 g/dL) liên quan đ n thi u máu; ch m phát tri n tâm th n, và ki m khuy t ngôn ng , ch c v n đ ng, cân b ng, thính giác, hành vi, và ho t đ ng trư ng Gi m IQ xu t hi n phơi nhi m n ng đ th p không có ngư ng đo các gi i h n phát hi n, ph n l n các nghiên c u là g/dL ngư i l n các tri u ch ng c n lâm sàng (BPb >40 g/dL) liên quan t i Ch m phát tri n tâm th n th n kinh đáng chú ý v i BPb 40–80 g/dL; có th th y các tri u ch ng liên quan đ n n ng đ BPb cao Hoa K , sàng l c t t c các tr b t đ u bi t bò (~6 tháng) đư c khuy n cáo b i CDC; xác đ nh chính xác ngu n g c và b t đ u can thi p n u BPb >10 g/dL ngư i l n, phơi nhi m c p tính gây các tri u ch ng tương t tr em đau đ u, đau kh p, đau cơ, c ch , gi m trí nh ng n h n, m t ham mu n tình d c Khám th c th có th phát hi n đư ng vi n bao gi a và n u, da xanh xao, c tay rơi, và r i lo n ch c nhân th c, (e.g., t ch i đư c khuy n cáo u ng DMSA (succimer); n u ng đ c c p tính, nh p vi n và t o chelat b ng edetate cal-cium disodium (CaEDTA) IV ho c IM có th đư c ch đ nh, v i b sung dimercaprol đ phòng ng a tình tr ng x u c a b nh lý não Chưa ch c ch n b t c tr em ng đ c không tri u ch ng (e.g., BPb 20–40 g/dL) đư c hư ng l i t vi c t o Chelat Ch nh s a tình tr ng thi u s t, calci, magie, và k m b a ăn s làm gi m h p thu chì và c i thi n tình tr ng ng đ c Vitamin C l m t chelat y u t nhiên B sung calci Th y ngân Kim lo i, th y ngân và m i th y ngân(Hg, Hg+, Hg2+) phơi nhi m x y m t vài ch t hóa h c, quá trình x lý kim lo i, thi t b n, công nghi p t đ ng,h n h ng răng, pin Th y ngân nguyên nh t (Hg) h p thu kém; nhiên chúng bay h p thu m nh Th y ngân vô h p th qua da và ru t Th y ngân h u h p th t t qua hô h p và tiêu hóa Th y ngân nguyên ch t và h u 187 Tăng nguy thi u máu, h y myelin th n kinh ngo i biên (ch y u v n đ ng), gi m th i gian ph n ng, tăng huy t áp,gi m d n truy n ECG, viêm th n k , suy th n m n, gi m tinh trùng x y thai t nhiên đánh giá tâm th n t i thi u); xét nghi m cho th y thi u máu h ng c u nh , bình s c, s tách h t ưa ki m (baso-philic stippling), tăng n ng đ protoporphyrin (d ng t h ng c u ho c k t h p v i Zn), và ch m d n truy n th n kinh T i Hoa K , OSHA yêu c u ph i ki m tra thư ng xuyên công nhâ phơi nhi m v i chì và ph i lo i b n u BPb >40 g/ dL Hư ng d n m i khuy n cáo giám sát các thông s phơi nhi m tích lũy (Kosnett, 2007) Hít ph i th y ngân gây viêm ph i và phù ph i không có tri u ch ng d n đ n ch t, tri u ch ng CNS, và đa th n kinh polyneuropathy Nhi m đ c mãn tính gây đ c CNS (kích thích , xem chu n đoán); Phơi nhi m mãn tính th y ngân kim lo i gây run v n đ ng t ý đ c trưng (intention tremor) và tr ng thái kích thích (mercurial erethism): d kích thích, m t trí nh , m t ng , r t rè, và mê s ng (”điên gi ng ngư i làm mũ” —ngư i làm mũ s d ng th y ngân quá trình s n xu t) (1200 mg trư c ng ) đã đư c ch ng minh làm gi m n ng đ chì ph n mang thai Đi u tr nhi m đ c mu i th y ngân tiêu hóa c p b ng gây nôn, r a d dày và polythiol trao đ i (đ g n vào th y ngân đư ng tiêu hóa) T o Chelat v i dimercaprol ( 24 mg/kg m i ngày IM chia li u), DMSA (succimer), ho c penicillamine, ngày liên t c, ngh vài ngày (Ti p) 188 B NG 32-4 KIM LO I N NG (TI P) Ngu n Chính Th y ngân Th y ngân đư c phát tán b ng đ t các ch t th i Vi khu n môi trư ng chuy n th y ngân vô thành h u cơ, tích t sinh h c các chu i th c ăn th y s n làm ô nhi m th c ph m cá ng , cá ki m và cá bi n khác Chuy n Hóa Ng Đ c Chu n Đoán Đi u Tr qua đư c hàng rào máu não và thai Th y ngân đư c bài ti t nư c ti u và phân và th i gian bán th i ~60 ngày; nhiên, s l ng đ ng th và não nhi u năm Phơi nhi m th y ngân kích thích th n s n xu t metallothionein, mang l i m t vài hi u qu vi c gi i đ c Th y ngân g n vào nhóm sulfhydryl và tham gia vào nhi u quá trình enzym quan tr ng Li u th p làm gi m ch c th n, t c đ v n đ ng, trí nh , u ph i Ng đ c c p nu t ph i th y ngân vô gây viêm d dày ru t, r i lo n ch c th n, suy thân, tăng huy t áp, nh p nhanh, tr y tim m ch và gây t vong li u 10–42 mg/kg Nu t ph i th y ngân h u gây viêm d dày, lo n nh p tim và t n thương h ch n n, ch t xám và ti u não v i li u >1.7 mg/kg trí nh hình nh và l i nói, ph i h p v n đ ng và th giác Tr em b nhi m th y ngân b t kì d ng nào có th ti n tri n thành b nh đau đ u chi (“b nh h ng”): đ , ng a, sưng, nh p nhanh, tăng huy t áp, tăng ti t nư c b t ho c vã m hôi, khó ch u, y u, ban d ng s i (morbilliform), bong da bà tay và bàn chân Ng đ c th y ngân nguyên ch t ho c vô b t đ u n ng đ th y ngân máu là >180 nmol/L (3.6 g/dL) và nư c ti u >0.7 mol/L (15 g/dL) N u xu t hi n suy th n, u tr th m phân phúc m c, ch y th n nhân t o, ho c k t h p tu n hoàn ngoài th ch y th n nhân t o và succimer Ng đ c th y ngân vô u tr t t nh t b ng Nacetyl penicillamine Phơi nhi m v i li u cao su t th i gian mang thai làm h ng th n kinh thai nhi gây ch m phát tri n trí tu n ng Phơi nhi m li u trung bình su t th i gian mang thai ( t vi c ăn cá) làm gi m ho t đ ng bi u hi n th n kinh tr em Dimethylmercury, là m t h p ch t nh t đư c tim th y phòng thí nghi m “r t đ c”—ti p xúc v i m t vài gi t qua da ho c hít ph i có th gây thoái hóa ti u não n ng và t vong Phơi nhi m nhi u năm trư c có th cho k t qu >20- g tăng 24h c ti u sau dùng li u 2-g succimer Phơi nhi m th y ngân h u xét nghi m t t nh t là đo n ng đ ng máu (n u g n đây) ho c tóc (n u mãn tính); đ c CNS tr em có th có ngu n g c liên quan đ n ti p xúc v i tóc m , bà ngo i Hg > 30 nmol/g (6 g/g) Vi t t t: ATPase, adenosine triphosphatase; CDC, Trung tâm ki m soát và phòng ng a d ch b nh; CNS, th n kinh trung ương; DMSA, dimercaptosuccinic acid; ECG, n tâm đ ; GI, đư ng tiêu hóa; ICU, đơn v chăm sóc tích c c; IQ, intelligence quotient; LFT, xét nghi m ch c gan; OSHA, An toàn ngh nghi p và s c kh e; RBC, t bào h ng c u 189 190 PH N C pC u R a ru t toàn b có th hi u qu nu t ph i d v t, gói thu c, thu c gi i phóng ch m, và kim lo i n ng Dung d ch n gi i/ polyethylen glycol (e.g., Golytely, Colyte) u ng ho c qua ng thông d dày v i t c đ L/h Thu c t y mu i (magie citrate) avà saccharid (sorbitol, mannitol) thúc đ y quá trình đào th i tr c tràng chưa có ch ng minh mang l i l i ích kh đ c Pha loãng các ch t acid và ki m ăn mòm v i li u u ng 5ml nư c trên kg cân n ng th N i soi ho c ph u th t can thi p có th yêu c u trư ng h p nu t ph i d v t l n, ngưng v t các v t ch t đư ng u ng (kim lo i n ng, lithium, salicylate ho c các thu c gi i phóng ch m) và nu t ph i gói thu c (drug packet) b rò ho c v Kh đ c da và m t b ng cách r a th t nhi u v i nư c ho c nư c m i sinh lý TĂNG CƯ NG LO I B Than ho t tính v i li u g/kg m i 2–4h hi u qu ng đ c các thu c lưu thông đư ng ru t carbamazepin, dapson, diazepam, digoxin, glutethimid, meprobamat, methotrexat, phenobarbital, phenytoin, salicylat, theophyllin, và valproic acid Sodium bicarbonate, 1–2 ampules per liter of Ki m hóa nư c ti u tăng cư ng lo i b thu c di t c acid chloro-phenoxyacetic, chlorpropamid, diflunisal, fluorid, methotrexat, phenobarbital, sulfonamid, và salicylat b ng ion hóa và c ch tái h p thu ng th n.Natri bicarbonat 1-2 ng m i lít dung d ch 0.45% NaCl, v i t c đ đ đ trì pH 7.5 và nư c ti u 3–6 mL/kg/h Acid hóa nư c ti u không đư c khuy n cáo Ch y th n nhân t o có th hi u qu ng đ c n ng barbiturat,bromide, chloral hydrate, ethanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol, lithium, kim lo i n ng, methanol, procainamid, và salicylate Th m phân phúc m c ít hi u qu L c máu (hemoperfusion) có th ch đ nh quá li u chloramphenicol, disopyramid, thu c an th ngây ng , không còn ph bi n r ng dãi Thay máu lo i b ch t đ c nh hư ng đ n t bào h ng c u (arsine, natri chlorat gây tan máu, methemoglobin, sulfhemoglobin) Bi u hi n ng đ c đ c hi u và ti p c n chu n đoán đư c tóm t t B NG 32-3 Bi u hi n ng đ c kim lo i n ng và ti p c n u tr đư c tóm t t B NG32-4 Khuy n kích đ c gi liên h trung tâm ki m soát ng đ c đ bi t thêm thông tin (www.aapcc.org/DNN/) Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Hu H: ng đ c kim lo i n ng, Chương e49 và Mycyk MB : Ng đ c và quá li u thu c, Chương e50, cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison’’ Vũ khí sinh h c CH ƯƠNG 33 191 CH Ư ƠNG 33 VŨ KHÍ CHI N TRANH VŨ KHÍ VI SINH Kh ng b sinh h c đ c p đ n s d ng các tác nhân vi sinh v t làm vũ khí kh ng b nh m vào ngư i dân thư ng M c tiêu chính c a kh ng b sinh h c không ph i nh t thi t gây thương vong l n chúng làm hoang mang tinh th n, s hãi c a c c ng đ ng S ki n ngày 11, tháng 9, năm 2001, cu c t n công c a vi khu n than vào bưu n Hoa k , đã ch ng minh tinh th n d dao đ ng c a c ng đ ng Hòa K trư c cu c t n công kh ng b , bao g m c nh ng ngư i có ti p xúc v i vi sinh v t Chìa khóa đ ch ng l i cu c t n công kh ng b là h th ng giám sát y t c ng đ ng và giáo d c có ch t lư ng cao đ nhanh chóng xác đ nh cu c t n công Vũ khí sinh h c có th đư c s d ng d ng t nhiên ho c đư c bi n đ i đ t i đa hóa nh hư ng có h i c a chúng Các s a đ i làm tăng nh hư ng có h i c a ch t sinh h c g m thay đ i di truy n c a vi khu n t o các vi khu n kháng kháng sinh, bình x t vi phân t , x lý hóa ch t đ làm n đ nh và kéo dài th i gian lây nhi m, thay đ i v t ch b ng thay đ i các receptor protein b m t Vũ khí hóa (weaponization), là m t thu t ng đ ch quá trình x lý vi khu n ho c ch t đ c làm tăng cư ng các tác đ ng có h i c a chúng sau đư c gi i phóng Các tính chính đ c trưng c a m t vũ khí sinh h c hi u qu đư c tóm t t B NG 33-1 Trung tâm ki m soát và phòng ng a d ch b nh Hoa K (CDC) có phân lo i các ch t vi sinh v t có ti m s d ng kh ng b B NG 33-1 Đ C ĐI M C A M T VŨ KHÍ SINH H C T l m c và t l t vong cao Có kh lây truy n t ngư i sang ngư i Li u lây nhi m th p và kh lây nhi m qua sol khí Không có kh chu n đoán nhanh Thi u vaccin hi u qu cho c ng đ ng Ti m gây hoang mang c ng đ ng S n có m m b nh và d dàng s n xu t Môi trư ng n đ nh Đã có d li u nghiên c u và phát tri n 10 Kh “vũ khí hóa” Ngu n: T L Borio et al: JAMA 287:2391, 2002; with permission 192 PH N C pC u B NG 33-2 CDC PHÂN LO I A, B VÀ C Lo i A Tr c khu n than (Bacillus anthracis) Botulism (Đ c t Clostridium botulinum) Vi khu n d ch h ch (Yersinia pestis) Đ u mùa (Variola major) Tularemia (Francisella tularensis) Virus s t xu t huy t Arenaviruses: Lassa, th gi i m i (Machupo, Junin, Guanarito, và Sabia) Bunyaviridae: Crimean-Congo, Rift Valley Filoviridae: Ebola, Marburg Lo i B Brucellosis (Brucella spp.) Đ c t epsilon c a vi khu n Clostridium perfringens Th c ph m ô nhi m (e.g., Salmonella spp., Escherichia coli 0157:H7, Shigella) Glanders (Burkholderia mallei ) Melioidosis (B pseudomallei ) S t v t (Chlamydia psittaci ) S t Q (Coxiella burnetii ) Đ c ricin t Ricinus communis (h t th u d u) T c un iđ ct B S t phát ban (Rickettsia prowazekii ) Virus viêm não [alphaviruses (e.g., Venezuelan, viêm não ng a phía Đông và phía Tây)] Ngu n nư c ô nhi m (e.g., Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum) Lo i C B nh truy n nhi m m i n i gây đe d a Nipah, hantavirus, SARS coronavirus, và đ i d ch cúm Vi t t t : SARS, H i ch ng suy hô hâp c p tính Ngu n : Trung tâm phòng ng a và ki m soát d ch b nh và Vi n d truy n nhi m ng và b nh thành lo i : A, B, và C ( B NG 33-2) Lo i A là ch t đư c ưu tiên cao nh t Đ t nguy an ninh qu c gia cao nh t vì chúng (1) có th d dàng ph bi n và lây lan t ngư i này sang ngư i khác , (2) t l t vong cao, (3) có kh gây hoang mang c ng đ ng và b t đ ng xã h i , và (4) yêu c u hành đ ng và chu n b y t đ c bi t Vũ khí sinh h c CHƯƠNG 33 193 PHÂN LO I A Anthrax (Tr c Khu n Than) Anthrax là m t vũ khí sinh h c Than là m t vũ kí sinh h c nguyên m u M c dù nó r t hi m lây t ngư i sang ngư i, nó có r t nhi u các đ c m đ tr thành m t vũ khí sinh h c ti m đư c li t kê B ng 33-1 Tác đ ng ti m c a vi khu n than m t vũ khí sinh h c đã đư c ch ng minh s ki n năm 1979 phát tán tình c bào t than s vũ khí sinh h c Liên Xô Sverdlosk, Nga H u qu , phát hi n 77 trư ng h p b nh than (66 trư ng h p t vong) x y các cá nhân quanh khu v c km theo hư ng gió th i Gia súc ch t cách khu v c lên t i 50 km Kho ng th i gian t lúc phơi nhi m đ n kh i phát các tri u ch ng dao đ ng t đ n 45 ngày, ph n l n tu n Tháng năm 2001, c ng đ ng M đã phơi nhi m v i bào t than qua Bưu Đi n Có 22 trư ng h p xác đ nh b nh: 11 trư ng h p b nh than hít (5 ngư i t vong) và 11 trư ng h p than da (không t vong) X y nh ng ngư i m thư b nhi m b nh và nhân viên bưu n s lý mail Vi sinh h c và bi u hi n lâm sàng (Xem Chương 138 và 221, HPIM-18) • B nh than nhi m tr c khu n B anthracis, gram dương, không di đ ng, t o bào t tìm th y đ t và ch y u gây b nh gia súc, dê và c u • Bào t than có th t n t i nhi m th p k môi trư ng và r t khó đ tiêu di t b ng các bi n pháp u ki n chu n Đi u này đã t o nên vi khu n than là m t vũ khí sinh h c lý tư ng • Ngư i nhi m b nh t nhiên thư ng ti p xúc v i đ ng v t và s n ph m t đ ng v t b b nh Có ba hình th c lâm sàng chính c a b nh than Than tiêu hóa hi m g p thư ng kh ng b sinh h c Than da các bào t than xâm nh p vào vùng da h T n thương b t đ u t m n nh sau đó ti n tri n thành v y đen Khi kháng sinh chưa có s n, có kho ng 20% trư ng h p than da t vong B nh than hô h p là d ng d d n đ n nghiêm tr ng cà ch t nh t t n công kh ng b sinh h c Nó x y sau hít ph i bào t than, chúng l ng đ ng các ph nang Các bào t này b đ i th c bào ph nang th c bào và v n chuy n đ n các h ch lympho, nơi chúng phát tri n thành vi khu n Vi khu n phát tri n nhanh và s n xu t đ c t Đ c t tràn vào máu gây suy tim và ch t Tri u ch ng s m nh t thư ng là ti n nhi m virus v i s t, khó ch u, đau ng c/ b ng r i nhanh chóng ti n tri n t i hình nh nhi m khu n huy t X quang ng c có bi u hi n n hình trung th t r ng và tràn d ch màng ph i T ng đư c cho là 100% t vong, theo kinh nghi m t s ki n Sverdlosk và Bưu n M , ch r ng nhanh chóng u tr kháng sinh thích h p, t l s ng sót >50% Nâng cao nh n th c chu n đoán b nh thân là r t quan tr ng đ u tr k p th i 194 PH N ĐI U TR C pC u B nh Than (Xem B ng 33-3) B nh than có th u tr kh i hoàn toàn n u b nh đư c phát hi n s m và u tr kháng sinh thích h p t đ u • Penicillin, ciprofloxacin, và doxycycline, hi n đã đư c c p phép đ u tr b nh than • Clindamycin và rifampin có tác d ng ch ng l i vi khu n thí nghi m và có th đư c s d ng m t ph n phác đ u tr • B nh nhân b than đư ng hô h p là không lây nhi m và không yêu c u ph i cách ly đ c bi t Vacxin và Phòng ng a • Hi n ch có m t vaccin đư c c p phép s d ng, s n ph m t d ch nuôi c y t bào ch ng B anthracis đã gi m đ c t (ch ng Stern) • Khuy n cáo hi n d phòng sau phơi nhi m là dùng kháng sinh 60 ngày (xem B ng 33-1); các nghiên c u trên đ ng v t g n đây cho th y s d ng vacxin sau phơi nhi m có th mang l i nh ng l i ích b sung Plague (Yersinia Pestis) (Xem Chương 100) D ch h ch là m t vũ khí sinh h c M c dù không có môi trư ng n đ nh tr c khu n than, b n ch t lây lan và t l t vong cao đã n nó tr thành m t vũ khí sinh h c ti m quan tr ng D ch h ch lây qua sol khí (aerosol) gây d ch h ch ph i nguyên phát Trong cu c t n công, lây truy n t ngư i sang ngư i qua gi t nư c b t d n đ n r t nghi u trư ng h p th phát Vi sinh h c và bi u hi n lâm sàng Xem Chương 100 ĐI U TR D ch H ch b ng 33-3 và Chương 100 Đ u mùa ( n ng và nh ) (Xem Chương 183 và 221, HPIM-18) Smallpox là m t vũ khí sinh h c Đ u mùa là b nh đư c lo i tr trên toàn th gi i t năm 1980 nh chương trình tiêm phòng m r ng trên toàn th gi i Tuy nhiên, vi c ch m d t chương trình tiêm phòng đ u mùa M năm 1972 (và trên th gi i năm 1980), m t n a dân s M ngày có kh m c ph i b nh này Kh lây nhi m và 10-30% t vong cá nhân chưa đư c ch ng ng a, c tình phát tán virus có th gây các nh hư ng x u c ng đ ng Trong trư ng h p không có bi n pháp ngăn ch n hi u qu , m t lây nhi m ban đ u v i 50-100 ngư i th h th nh t có th lan r ng theo c p s nhân 10 đ n 20 l n th h sau Đi u đó cân nh c b nh đ u mùa là m t vũ khí sinh h c ghê g m Vi sinh h c và bi u hi n lâm sàng B nh đ u mùa m t hai virus DNA s i kép V major and V minor C hai virus đ u thu c loài Orthopoxvirus h Poxviridae Nhi m V minor thư ng ít nghiêm tr ng và t l t vong th p; đó ch V major đư c cân nh c là vũ khí sinh h c ti m B NG 33-3 BI U HI N LÂM SÀNG, PHÒNG NG A VÀ CHI N LƯ C ĐI U TR CÁC B NH DO CÁC CH T LO I A Ch t Bacillus anthracis (Tr c khu n than) Tri u ch ng T n thương da Th i gian b nh 1–12 ngày M nđ nv y B nh than hít S t, m t m i, khó ch u ng c b ng X quang ng c trung th t r ng, tràn d ch màng ph i 1–60 ngày Chu n Đoán Nuôi c y nhu m gram, PCR, nhu m Wright t bào máu ngo i vi Đi u Tr Sau phơi nhi m Ciprofloxacin, 500 mg, u ng ngày l n × 60 ngày ho c Doxycycline, 100 mg u ng ngày l n × 60 ngày ho c D Phòng Vacxin than h p th vaccin kháng nguyên b o v tái t h p nghiên c u 195 Amoxicillin, 500 mg u ng m i 8h, có hi u qu v i ch ng nh y c m vơi penicillin Giai đo n ho t đ ng: Ciprofloxacin, 400 mg IV m i12h ho c Doxycycline, 100 mg IV m i 12h c ng Clindamycin, 900 mg IV m i 8h và/ ho c rifampin, 300 mg IV m i 12h; Chuy n sang u ng n đ nh × 60 ngày t ng Kháng đ c t : Trung hòa b ng kháng th đơn dòng và đa dòng nghiên c u (ti p) 196 B NG 33-3 BI U HI N LÂM SÀNG, PHÒNG NG A VÀ CHI N LƯ C ĐI U TR CÁC B NH DO CÁC CH T LO I A (TI P) Ch t Yersinia pestis (Viêm ph i d ch h ch) Tri u Ch ng S t, ho, khó th , ho máu Th i gian b nh 1–6 ngày thâm nhi m và đ ng đ c trên X quang ng c Chu n đoán PCR Nuôi c y, nhu m Gram, kháng th hu nh quang tr c ti p Variola major (Đ u mùa) S t m t m i, đau đ u, đau lưng, nôn Dát s n, m n nư c , m nm 7–17 ngày nuôi c y, PCR, soi kính hi n vi n t Francisella tularensis (tularemia) S t, n l nh, m t m i, đau cơ, khó ch u ng c, khó th , đau đ u, ban da, viêm qu n, viêm k t m c 1–14 ngày Nhu m gram, nuôi c y, hóa mô mi n d ch, PCR X quang ng c h ch r n ph i Đi u Tr Gentamicin, 2.0 mg/kg IV sau đó 1.7 mg/kg m i 8h IV ho c Streptomycin 1.0g m i 12h IM ho c IV L a ch n thay th bao g m doxycycline, 100 mg u ng ngày l n ho c IV; chloramphenicol, 500 mg u ng l n/ngày ho c IV Đi u tr h tr , cân nh c cidofovir, immunoglobulin kháng b nh đ u mùa Phòng ng a Doxycycline, 100 mg u ng l n/ngày (có th ciprofloxacin) vaccine đư c c đ nh fomalin (đư c FDA c p phép; không có sãn) Tiêm ch ng vacxin Doxycyclin, 100 mg u ng l n/ngày × 14 ngày ho c Ciprofloxacin, 500 Gentamicin, mg/kg/ngày chia mg u ng l n/ngày m i 8h IV 14 ngày ho c Doxycyclin, 100 mg IV l n/ngày × 14 ngày ho c Chloramphenicol, 15 mg/kg t i gm IV l n/ ngày ho c Ciprofloxacin, 400 mg IV l n/ngày Streptomycin, g IM l n/ngày ho c S t xu t huy t Đ ct Botulinum (Clostridium botulinum) S t, đau cơ, phát ban, viêm não, ki t s c Khô mi ng, nhìn m , xa mi m t, y u, lo n c n ngôn, khó nu t, chóng m t, suy hô h p, li t ti n tri n, giãn đ ng t 2–21 ngày 12–72 gi RT-PCR, xét nghi m huy t tìm kháng nguyên ho c kháng th Phân l p virus t CDC ho c Viên nghiên c u s c kh e quân đ i Hoa K (USAMRIID) Thí nghi m trên chu t, và xét nghi m mi n d ch đ ct Đi u tr h tr Chưa có u tr d phòng Ribavirin 30 mg/kg t i g × 1, sau đó 16 mg/kg IV t i 1g m i 6h ngày , ti p đó mg/kg IV t i 0.5 g m i 8h × ngày Cân nh c cho ribavirin tình tr ng nguy cao Đi u tr h tr g m tăng thông khí, HBAT Kháng đ c t heptavalent botulinum t trung tâm ho t đ ng kh n c p CDC 770-488-7100 Qu n lý thu c kháng đ c Vi t t t: CDC, trung tâm phòng ng a và ki m soát b nh d ch; FDA, C c qu n lý th c ph m và dư c ph m Hoa K ; HBAT, Kháng đ c t heptavalent botulinum heptavalents; PCR, polymerase chain reaction; RT-PCR, reverse transcriptase PCR 197 198 PH N C pC u Nhi m V major n hình xu t hi n sau ti p xúc v i ngư i b b nh giai đo n t ban rát s n đ n t n thương m n m có v y Nhi m trùng x y hít ph i gi t nư c b t ch a virus t t n thương h u h ng Qu n áo nhi m b n ho c v i lanh có th làm lan truy n virus Kho ng 12-14 ngày sau ti p xúc ban đ u, b nh nhân th y s t cao, m t m i, nôn, đau đ u, đau lưng và ban rát s n b t đ u m t và các chi sau đó lan đ n thân.T n thương da phát tri n t m n nư c và cu i cùng tr thành m n m có v y Niêm m c mi ng ti n tri n t n thương dát s n thành loét B nh đ u mùa có t l t vong10-30% L ch s , có 5-10% bi u hi n xu t hi n t nhiên d ng virus đ c l c cao không n hình, phân lo i xu t huy t và ác tính R t khó đ nh n các bi u hi n không n hình C hai d ng đ u có kh i phát gi ng b nh lâm sàng n ng và nghiêm tr ng có bi u hi n s t cao, đau đ u d d i, đau lưng và b ng.D ng xu t huy t, ban đ qua da theo sau là ch m xu t huy t và xu t huy t da và niêm m c d ng ác tính, t n thương da ch m l i không bao gi đ n giai đo n m n m C hai d ng thư ng t vong và ch t xu t hi n 5-6 ngày ĐI U TR Đ u Mùa Đi u tr h tr Thu c kháng virus chưa đư c c p phép; nhiên, các ti n th nghiêm lâm sàng và th nghi m thu c trên mô hình đ ng v t cho k t qu mong đ i B nh đ u mùa có kh lây nghi m cao ti p xúc g n gũi; b nh nhân nghi ng nên đư c nhanh chóng cách ly nghiêm ng t Vacin và Phòng ng a Đ u mùa là b nh có th phòng ng a b ng (tiêm phòng vaccinia) Theo kinh nghi m quá kh và hi n cho th y vacin đ u mùa có t l bi n ch ng th p (see Table 221-4, p 1775, HPIM-18) V n đ lan gi i ph i đ i m t c a xã h i liên quan đ n đánh giá nguy cơ/l i ích tiêm phòng vacin, r i do, và nguy có ngư i c ý phát tan vi khu n đ u mùa vào c ng đ ng v n chưa rõ Hi m g p, bi n ch ng nghiêm tr ng liên quan đ n vacin đ u mùa s d ng hi n kèm theo các m i đe d a, vì v y các quan t ch c y t có th m quy n quy t d nh không ch ng ng a vaccin đ u mùa Tularemia (Francisella Tularensis) (Xem Chương 100) Tularemia là m t vũ khí sinh h c B nh Tularemi đư c nghiên c u m t tác nhân sinh h c t gi a th k XX Trư c h t, c Hoa K và Liên Xô có chương trình nghiên c u sinh v t này có th m t vĩ khí sinh h c Chương trình m r ng Liên Xô th i đ i sinh h c phân t , có nghiên c u m t vài ch ng F tularensis có bi n đ i gen đ đ kháng v i các kháng sinh thư ng dùng F tularensis có kh lây nhi m cao và có th gây t l m c và t vong đáng k Vũ khí sinh h c CHƯƠNG 33 199 Đi u này n sinh v t này m t vũ khí sinh h c, chúng có th lan r ng b ng các sol khí (aerosol) ho c lây nghi m qua ngu n nư c và th c ph m Vi sinh h c và bi u hi n lâm sàng Xem Chương 100 ĐI U TR B nh Tularemia xem B ng 33-3 và Chương 100 S t Xu t Huy t (Xem Chương 113) S t xu t huy t là m t vũ khí sinh h c M t s virus s t xu t huy t đư c thông báo tr thành vũ khí sinh h c Liên Xô cũ và M Các nghiên c u trên đ ng v t linh trư ng không ph i ngư i, lây nhi m có th t các h t virion qua các sol khí Vi sinh h c và bi u hi n lâm sàng xem Chương 113 ĐI U TR S t Xu t Huy t Xem B ng 33-3 và Chương 113 Đ c Botulinum (Clostridium botulinum) (Xem Chương 101) M , Liên Xô cũ, Iraq đã th a nh n nghiên c u botulimum m t vũ khí sinh h c ti m Là lo i ch t đ c nh t lo i A không ph i vi sinh v t, đ c t botulimun là m t tr ng ch t m nh và nguy hi m nh t v i ngư i c tính 1g đ c ch t có th đ gi t ch t tri u ngư i Vi sinh h c và bi u hi n lâm sàng xem Chương 101 ĐI U TR Đ c Botulinum xem b ng 33-3 và Chương 101 PHÂN LO I B VÀ C (XEM B NG 33-2) Lo i B đư c ưu tiên th hai và bao g m các ch t d lây lan, t l m c trung bình và t l t vong th p, yêu c u ph i nâng cao l c chu n đoán Lo i C đư c ưu tiên th ba công tác b o v đ t nư c trư c vũ khí sinh h c Các ch t bao g m các m m b nh m i n i, SARS (h i ch ng suy hô h p c p tính) coronavirus ho c virus đ i d ch cúm, tác đ ng lên nhóm thi u mi n d ch Lo i C có th ph bi n tương lai Đi u quan tr ng là phân lo i này là d a trên kinh nghi m, th t các ch t có th thay đ i ph thu c bào b i c nh tương lai 200 PH N C pc u PHÒNG NG A VÀ CHU N B Như đã đ c p trên, m t lo t các ch t có ti m đư c s d ng đ ch ng l i ngư i dân thư ng kh ng b sinh h c Các chuyên gia y t ph i nâng cao c nh giác v i các bi u hi n lâm sàng không thuông thư ng ho c m t b nh hiêm g p có th không ph i xu t hi n tình c , mà là m t d u hi u đ u tiên c a cu c t n công kh ng b sinh h c : • Xu t hi n b nh hi m g p qu n th kh e m nh • Xu t hi n s lư ng l n ngư i m c b nh truy n nhi m hi m g p • Xu t hi n b nh truy n nhi m mà thư ng ch vùng nông thôn vùng đô th Do t m quan tr ng c a vi c chu n đoán nhanh và u tr s m các b nh này, quan tr ng là nhóm chăm sóc y t ph i báo cáo l p t c b t k trư ng h p nào nghi ng t i quan y t vùng và đ a phương và/ho c CDC (888-246-2675) CH T Đ C HÓA H C S d ng ch t hóa h c (VWAs) vũ khí cu c kh ng b ch ng l i ngư i dân thư ng là m t m i đe d a ti m ph i đư c gi i quy t b i t ch c y t c ng đ ng và y t chuyên nghi m Vi c Irac s d ng c ch t đ c th n kinh và sulfur mù t t (sulfur mustard) ch ng l i quân đ i Iran và ngư i dân Kurd và cu c t n công sarin năm 1994 -1995 Nh t B n đã cho th y m i đe d a này Mô t chi ti t các CWAs khác Chương 222, HPIM-18, và trên website CDC www.bt.cdc.gov/agent/agentlistchem asp Trong ph n này ch th o lu n ch t đ c th n kinh và ch t gây ph ng r p (vesicant), đư c cho là các ch t r t có th đư c s d ng t n công kh ng b CH T LÀM D P DA (SULFUR MUSTARD, NITROGEN MUSTARD, LEWISITE) Lưu hu nh mù t t (sulfur mustard) là nguyên m u cho nhóm CWAs này và đư c s d ng đ u tiên chi n trư ng Châu Âu chi n tranh th gi i th I Ch t này có hai d ng là và dung d ch làm t n thương b m t mô ti p xúc Cơ quan thư ng b nh hư ng nh t là da, m t, và đư ng th Phơi nhi m m t lư ng l n v i sulfur mustard có th gây nhi m đ c t y xương Sulfur mustard hòa tan ch m d ch m hôi ho c nư c m t chúng hòa tan t o h p ch t ph n ng v i protein t bào, màng t bào và quan tr ng nh t là DNA Các t n thương sinh h c là alky hóa DNA và liên k t chéo t bào phân chia nhanh bi u mô giác m c, da, bi u mô ph qu n, bi u mô đư ng tiêu hóa và t y xương Sulfur mustard ph n ng v i mô vòng vài phút xâm nh p vào th Bi u Hi n Lâm Sàng nh hư ng c c b c a sulfur mustard xu t hi n da, đư ng th và m t S h p thu ch t này gây các nh hư ng đ n t y xương và đư ng tiêu hóa (t n thương tr c ti p đư ng tiêu hóa có th xu t hi n n u sulfur mustard xâm nh p vào đư ng tiêu hóa ăn ph i th c ăn ho c nư c u ng nhi m đ c) • Da: ban đ là bi u hi n nh nh t vá s m nh t; các vùng da t n thương xu t hi n m n nư c chúng h p l i t o bóng nư c; phơi nhi m li u cao có th d n đ n ho i t đông bóng nư c Vũ khí sinh h c CHƯƠNG 33 201 • Đư ng th : ban đ u, phơi nhi m nh , các bi u hi n đư ng th ch là rát mũi, ch y máu cam, đau xoang, và đau h ng N u phơi nhi m v i n ng đ cao, có th xu t hi n t n thương khí qu n và đư ng hô h p dư i, gây viêm qu n, ho, khó th Phơi nhi m r ng ho i t niêm m c đư ng th gây hình thành gi m c và t c đư ng th Nhi m trùng th phát có th xu t hi n vi khu n xâm nh p vào niêm m c hô h p tr c (denuded respiratory mucosa) • M t : m t là quan nh y c m nh t v i t n thương c a sulfur mustard Phơi nhi m n ng đ th p có th gây ban đ và kích ng Phơi nhi m v i n ng đ cao gây viêm k t m c n ng, s ánh sáng, đau co th t mi, và t n thương giác m c • Bi u hi n đư ng tiêu hóa g m bu n nôn và nôn, kéo dài lên đ n 24h • Suy t y xương, đ nh là -14 ngày sau ti p xúc có th d n đ n nhi m trùng huy t gi m b ch c u ĐI U TR Sulfur Mustard Kh đ c l p t c là c n thi t đ gi m thi u t n thương C i b qu n áo và r a s ch da nh nhàng b ng xà phòng và nư c M t nên r a s ch v i nhi u nư c ho c nư c mu i Ti p theo chăm sóc y t h tr M n nư c trên da nên đ nguyên Bóng nư c to nên đư c trích r ch và u tr kháng sinh t i ch Chăm sóc tăng cư ng gi ng b ng n ng v i b nh nhân có phơi nhi m n ng Oxy trư ng h p phơi nhi m nh /trung bình đư ng hô h p Đ t n i khí qu n và th máy có th c n thi t co th t khí qu n và t n thương nghiêm tr ng đư ng hô h p dư i Nên hút lo i b gi m c; thu c giãn ph qu n có hi u qu co thát ph qu n S d ng y u t kích thích dòng b ch c u h t và/ ho c c y t bào g c có th hi u qu suy t y xương n ng CH T Đ C TH N KINH Phospho h u là ch t thương vong nh t CWAs và ho t đ ng b ng c ch acetycholinesterase synap gây cư ng cholinergic c p Ch t đ c th n kinh c n g m tabun, sarin, soman, cyclosarin và VX T t c ch t này đ u d ng dung d ch nhi t đ và áp su t tiêu chu n Ngo i tr VX, t t c các ch t đ u d bay hơi, m t lư ng nh dung d ch này gây m i nguy hi m nghiêm tr ng Cơ Ch c ch acetycholinesterase là nguyên nhân chính gây đe d a s s ng T i synap c a h cholinergic, các enzym acetycholinesterse có ch c m t công t c “t t” đ u ch nh d n truy n qua synap c a h cholinergic c ch enzym này làm gi i phóng các acetylcholine tích lũy, k t qu làm kích thích quá m c quan đích và gây bi u hi n lâm sàng c a cư ng cholinergic (cholinergic crisis) Bi u Hi n Lâm Sàng Bi u hi n lâm sàng c a nhi m đ c th n kinh là gi ng phơi nhi m hai đư ng và dung d ch Bi u hi n đ u tiên bao g m co đ ng t , nhìn m 202 PH N C pc u đau đ u, và tăng ti t d ch h u h ng Khi các ch t xâm nh p vào máu (thư ng qua hít ph i hơi) bi u hi n quá t i cholinergic bao g m bu n nôn, nôn, đau b ng qu n, gi t cơ, th khó, huy t đ ng không n đ nh, m t ý th c co gi t, và ng ng th trung ương Các tri u ch ng kh i phát sau phơi nhi m v i đ c nhanh (vài giây đ n vài phút) Ti p xúc v i dung d ch có th i gian kh i phát và th t các tri u ch ng khác Khi các ch t đ c th n kinh ti p xúc v i da lành l n gây vã m hôi sau đó gi t bó c c b Khi cơ, các ch t đ c vào tu n hoàn và gây các tri u ch ng k trên ĐI U TR Ch t Đ c Th n Kinh N u ch t đ c có th i gian lưu hành ng n (circulating half-life), c i thi n nên đư c ti n hành nhanh chóng g m ng ng ti p xúc, chăm sóc h tr , và thu c gi i đ c thích h p Do đó, u tr ng đ c th n kinh c p bao g m kh đ c, h tr hô h p, thu c gi i đ c Kh đ c: gi ng phơi nhi m sulfur mustard đã đư c nêu trên H tr hô h p: Ch t phơi nhi m ch t đ c th n kinh thư ng suy hô h p Tăng thông khí có th gây bi n ch ng tăng s c c n đư ng th và d ch ti t Atropin nên cho trư c th c hi n th máy Li u pháp gi i đ c (xem B ng 33-4): a Atropine: là thu c kháng cholinergic đư c ưa chu ng đ u tr ng đ c các ch t th n kinh c p tính Atropin làm đ o ngư c nhanh chóng tình tr ng quá t i synap muscarinic có ít nh hư ng trên synap nicotinic Do đó, atropin có th u tr nhanh chóng các nh hư ng đe d a tính m ng đư ng hô h p ch t đ c th n kinh gây không có tác d ng trên th n kinh Li u dùng 2-6 mg IM, l p l i li u sau 5-10 phút đ n nh p th và d ch ti t đư c c i thi t Trong trư ng h p b nh nhân nh ch có bi u hi n co đ ng t và không có tri u ch ng toàn thân, có th ch c n nh m t b ng atropin ho c homoatropin b Li u pháp Oxime: Oxime là nucleophile giúp ph c h i l i ch c bình thư ng c a enzym b ng cách kích ho t l i cholinesterase vùng b các ch t đ c th n kinh chi m đóng và g n k t Oxime có s n Hoa K là 2-pralidoxime chloride (2-PAM Cl) Đi u tr b ng 2-PAM có th gây tăng huy t áp c Ch ng co gi t: co gi t gây ch t đ c th n kinh không đáp ng v i các thu c ch ng co gi t thông thư ng phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, valproate, và lamotrigine Ch có m t lo i thu c có hi u qu u tr co gi t các ch t đ c th n kinh là bezodiazepin Diazepam là benzodiazepin nh t đư c C c qu n lý th c ph m và dư c ph m Hoa K c p phép (m c dù các benzodiazepin khác có tác d ng ch ng đ ng kinh ng đ c trên mô hình đ ng v t) B NG 33-4 KHUY N CÁO GI I Đ C SAU PHƠI NHI M V I CH T Đ C TH N KINH Gi i đ c Tu i Sơ sinh (0–2 tu i) Tr nh (2–10 tu i) Tr l n (>10 tu i) Ngư i l n Ngư i già, suy ki t Nh / v aa Atropine: 0.05 mg/kg IM, ho c 0.02 mg/kg IV; và 2-PAM clorua: 15 mg/kg IM ho c IV ch m N ngb Atropine: 0.1 mg/kg IM, or 0.02 mg/ kg IV; và 2-PAM clorua: 25 mg/kg IM, ho c 15 mg/kg IV ch m Đi u Tr Khác H tr thông khí sau dùng thu c gi i đ c phơi nhi m n ng Atropine: mg IM, ho c 0.02 mg/kg IV; và 2-PAM cloruac: 15 mg/kg IM ho c IV ch m Atropine: mg IM, ho c 0.02 mg/kg IV; và 2-PAM cloruac: 15 mg/kg IM ho c IV ch m Atropin: 2–4 mg IM ho c IV; và2-PAM chloride: 600 mg IM, ho c 15 mg/kg IV ch m Atropine: mg IM, ho c 0.02 mg/ kg IV; và 2-PAM cloruac: 25 mg/ kg IM, ho c 15 mg/kg IV ch m atropine (2 mg IM, ho c mg IM cho tr sơ sinh) sau kho ng 5- đ n 10-phút/ l n đ n d ch ti t gi m d n và nh p th tho i mái ho c s c c n đư ng th tr l i g n bình thư ng Atropin: mg IM; và 2PAM clorua: 10 mg/kg IM, ho c 5–10 mg/kg IV ch m Atropine: 2–4 mg IM;và 2-PAM clorua: 25 mg/kg IM, ho c 5–10 mg/kg IV ch m Atropine: mg IM, ho c 0.02 mg/ kg IV; và 2-PAM cloruac: 25 mg/ kg IM, ho c 15 mg/kg IV ch m Atropine: mg IM; và 2-PAM clorua: 1800 mg IM, ho c 15 mg/kg IV ch m 203 aCác tri u ch ng nh và v a g m đ m hôi, gi t cơ, bu n nôn, nôn, m t m i, khó th c N u li u tính vư t quá li u IM ngư i l n, u ch nh cho phù h p Ngu n: S Y T , New York bTri u ch ng n ng g m m t ý th c, co gi t, khó th , li t m m Chú ý: 2-PAM chloride là pralidoxime clorua ho c protopam clorua Phentolamine cho tăng huy t áp 2-PAM: (5 mg IV cho ngư i l n; mg IV cho tr em) Diazepam có đ ng kinh: (0.2–0.5 mg IV cho tr em <5 tu i: mg IV cho tr em >5 tu i; mg IV cho ngư i l n) 204 PH N C pc u VŨ KHÍ H T NHÂN Vũ khí h t nhân ho c phogns x là vũ khí th ba có th đư c s d ng các cu c t n công kh ng b Có hai lo i t n công chính có th x y Lo i m t s d ng thi t b tán x đ phát tán các ch t phóng x mà không c n gây n h t nhân Các thi t b này có th s d ng các ch t n thông thư ng đ phát tán phóng x Thư hai, ít g p hơn, s d ng các vũ khí h t nhân th c s đ ch ng l i dân thư ng Ngoài vũ khí hóa, ti p xúc có h i c a ngư i hành vi ph m không c ý quá trình ngăn ch n phóng x H u qu c a vi c tình c ti p xúc hay c tình phát tán đ u CÁC LO I PHÓNG X Phóng x alpha là h t nhân mang n tích dương ch a hai proton và hai neutron Do kích thư c l n, h t alpha có kh đâm xuyên kém V i và da thư ng có th ngăn c n đư c h t nhân alpha xâm nh p vào th N u h t alpha vào th , chúng gây t n thương t bào nghiêm tr ng Phóng x Beta g m các electron chúng có th đư c m t đo n ng n mô T m nh a và qu n áo ph n l n có th c n đư c h t beta H t beta lư ng cao có th gây t n thương l p t bào đáy đương t b ng nhi t Phóng x gamma và tia X là b c x n t thoát t h t nhân nguyên t Đôi g i chúng là b c x xuyên, c hai tia gamma và tia X đ u có kh đâm xuyên l n và là lo i phóng x chính gây nhi m x toàn thân (xem dư i) H t neutron là h t n ng và không tích n; thư ng đư c gi i phong v n h t nhân Kh đâm xuyên mô r t thay đ i, ph thu c vào lương c a chúng Chúng có r t ít kh t o cu c kh ng b sinh h c phóng x Đơn v thư ng dùng đ đo phóng x là rad và the gray Rad là lư ng tích lũy v t th s ng và b ng 100 ergs/g mô Rad đư c thay th b ng gray (Gy) h th ng đơn v SI 100 rad = Gy CÁC D NG PHƠI NHI M Nhi m x toàn thân là lư ng phóng x tích lũy toàn b th H t alpha và beta có kh đâm xuyên kém nên không đ gây nhi m x toàn thân tr chúng xâm nh p vào th v i s lư ng l n Nhi m x toàn thân tia gamma, tia X, ho c h t neutron có lư ng l n có th xâm nh p vào th , gây t n thương nhi u mô và quan Nhi m x ngoài các b phóng x c a các h t phóng x bám trên b m t th , qu n áo, và tóc D ng nhi m x này chi m ch đ o các cu c t n công kh ng b s d ng thi t b phát tán phóng x Thi t b này ch y u phát phóng x alpha và beta H t alpha không đâm xuyên qua da và đó gây t n thương h th ng ti u thi u Phát tán beta có th gây b ng da trung bình Phát tán gamma không ch gây b ng mà còn gây t n thương đáng k bên th The Nhi m x x y ch t phóng x b nu t, hít vào th , ho c có th xâm nh p vào th qua vùng da b t n thương Vũ khí sinh h c CHƯƠNG 33 205 Đư ng hô h p là đư ng chính gây nhi m x trong, và ph i là quan có nguy cao nh t Phóng x xâm nh p vào đư ng tiêu hóa s đư c h p thu theo c u trúc hóa h c và đ tan Xâm nh p qua da thư ng x y v t thương ho c b ng làm phá v hàng rào da Phóng x đư c h p thu s kh p th Gan, th n, mô m và xương có xu hư ng gi phóng x nhi u các mô khác Phơi nhi m c c b ti p xúc g n v i ngu n phóng x l n m t ph n th , làm t n thương da đ t đo n và các c u trúc sâu NHI M PHÓNG X C P Tương tác phóng x v i h t nhân có th gây ion hóa và hình thành các g c t gây t n thương mô phá v liên k t hóa h c và c u trúc phân t , bao g m DNA Phóng x có th gây ch t t bào; t bào ph c h i có th có DNA đ t bi n có nguy cao chuy n đ i ác tính Các t bào nh y c m v i phóng x tăng t c đ chép T y xương và niêm m c đư ng tiêu hòa có t c đ phân bào cao và đó d b t n thương phóng x các mô có t c t phân chia th p xương và Nhi m x c p tính (ARS) có th ti n tri n sau phơi nhi m toàn b ho c ph n l n th v i phóng x ion hóa Bi u hi n lâm sàng c a ARS ph n ánh li u và lo i phóng x ph n th b phơi nhi m Bi u Hi n Lâm Sàng ARS gây các tri u ch ng liên quan đ n t n thương ba h quan chính: đư ng tiêu hóa, t y xương, và th n kinh Lo i và li u phóng x và ph n th phơi nhi m s xác đ nh hình nh lâm sàng • Có b n giai đo n chính c a ARS: Ti n tri u xu t hi n sau phơi nhi m t vài gi đ n ngày và kéo dài vài gi đ n vài ngày Các bi u hi n bao g m Giai đo n ti m n sau giai đo n ti n tri u, giai đo n này có r t ít tri u ch ng ho c không có Ph bi n nh t kéo dài tu n, có th kéo dài đ n tu n Giai đo n bi u hi n b nh Ch t ho c ph c h i là giai đo n cu i cùng c a ARS • Li u phóng x càng cao, th i gian các giai đo n càng ng n và càng nghiêm tr ng • Li u b c x th p (0.7–4 Gy), x y c ch t y xương là chính B nh nhân có th ch y máu ho c nhi m trùng th phát gi m b ch c u và ti u c u T y xương thư ng ph c h i ph n l n b nh nhân Chăm sóc h tr (truy n d ch, kháng sinh, và các y u t kích thích) • Phơi nhi m v i li u 6–8 Gy, hình nh lâm sàng ph c t p hơn; t y xương có th không ph c h i và t vong sau đó T n thương niêm m c đư ng tiêu hóa gây tiêu ch y, xu t huy t, nhi m khu n huy t m t cân b ng d ch và n gi i có th xay và các hình nh lâm sàng ph c t p khác 206 • PH N C pC u Nhi m x toàn thân v i li u >10 Gy thư ng gây t vong Ngoài t n thương n ng t y xương và đư ng tiêu hóa, h i ch ng th n kinh m ch có bi u hi n tr y m ch, co gi t và có th ch t (đ c bi t v i li u >20 Gy) ĐI U TR Nhi m X C p Tính Đi u tr ch y u là h tr (Hình 33-1) B nh nhân nhi m x hay ngoài nên đư c t y x càng s m càng t Lo i b qu n áo nhi m x T m ho c r a toàn b da và tóc là r t quan Máy dò phóng x nên đư c s d ng đ ki m tra ch t phóng x còn sót l i Đi u tr cho h th ng t o máu g m các li u pháp thích h p gi m b ch c u và nhi m trùng, truy n các ch ph m máu n u c n th t, và y u t kích thích t o máu Giá tr c a ghép t y xương trư ng h p này v n chưa rõ Hư ng D n Chung Li u phóng x < Gy Ti n tri u nh Xét nghi m • Công th c máu, công th c b ch c u, ti u c u > Gy Tri u ch ng huy t đ ng Tri u ch ng tiêu hóa (> Gy) Tri u ch ng tim m ch và th n kinh (> 20 Gy) Xét nghi m • Công th c máu, công th c b ch c u • Cân nh c phân lo i máu, mô (HLA) • Phân tích nhi m s c th • Đ nh lư ng sinh h c Qu n lý • Đi u tr ch n thương • Quan sát kĩ Qu n lý • Qu n lý b nh nhân ngo i trú • Đi u tr ch n thương • Hư ng d n chăm sóc t i nhà • Thu c ch ng nôn • N u c n thi t—đi u tr • Cân nh c d phòng virus ban đ u nhi m x • H tr chăm sóc môi trư ng cách ly • Cân nh c y u t kích thích dòng, truy n t bào g c, etc • Chú ý các vùng ban đ , s t, sút cân, mucositis • H tr tâm lý • N u c n thi t—Đi u tr nhi m x • N u c n thi t—Kháng sinh B NG 33-1 Hư ng d n chung u tr n n nhân nhi m phóng x CBC công th c máu Vũ khí sinh h c CHƯƠNG 33 207 Nuôi dư ng ngoài ru t m t ph n ho c toàn b là phương pháp h tr thích h p cho b nh nhân b t n thương niêm m c đư ng tiêu hóa Đi u tr nhi m x nh m gi m h p thu và tăng cư ng th i tr các ch t đã nu t ph i (B ng 223-2, p 1794, HPIM-18) a Làm s ch đư ng tiêu hóa b ng r a d dày, gây nôn ho c thu c t y, thu c nhu n tràng, nh a trao đ i và thu c kháng acid có ch a nhôm b Đi u tr b ng các ch t g n k t (blocking agent) đ ngăn ch n đư ng vào c a các ch t phóng x đ n mô (e.g., kali iod, ngăn c n quá trình h p th iod phóng x n giáp) c Pha loãng làm gi m h p thu các ch t phóng x (e.g., nư c đư c dùng u tr nhi m tritium) d Các ch t di đ ng (mobilizing agent) có hi u qu nh t dùng l p t c, chúng v n còn hi u qu sau tu n phơi nhi m Ví d bao g m thu c kháng giáp, glucocorticoid, amoni clorua, thu c l i ti u, thu c long đ m, và thu c hít T t c chúng làm gi i phóng h t nhân phóng x t mô e T o chelat: chúng g n vào các ch t phóng x , sau đó t o ph c h p và đư c đào th i kh i th Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Lane HC, Rauci AS: Vũ khí sinh h c vi sinh, Chương 221, trang 1768; Hurst CG, Newmark J, Romano JA: Kh ng b hóa h c, Chương 222, Trang 1779, và Tochner ZA, Glatstein E: vũ khí phóng x , Chương 223, trang 1788, cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison’’ This page intentionally left blank PH N Các tri u ch ng thư ng g p CH ƯƠNG 34 S t, Tăng thân nhi t, và Phát ban 䡵 Đ NH NGHĨA • Thân nhi t: Trung tâm u hoà thân nhi t vùng dư i đ i gi cân b ng quá trình sinh nhi t t các ho t đ ng chuy n hoá c a gan và và quá trình th i nhi t t da và ph i đ trì nhi t đ bình thư ng c a th là 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F), dao đ ng theo nh p ngày đêm (th p vào ban ngày, cao vào bu i đêm) • S t: tăng thân nhi t (>37.2°C/98.9°F vào bu i sáng và >37.7°C/99.9°F vào bu i t i) cùng v i tăng m đ nh nhi t vùng dư i đ i • S t không rõ nguyên nhân (FUO): nhi t đ th >38.3°C (>101°F) nhi u l n qua m t th i gian xác đ nh, qua thăm khám chưa phát hi n đư c nguyên nhân FUO đư c chia thành nhi u lo i: – FUO c n: s t kéo dài >3 tu n mà u tr ngo i trú l n, u tr n i vi n ngày, ho c khám ngo i trú đ y đ tu n mà không gi i thích đư c nguyên nhân – FUO nhi m trùng BV: ít nh t ngày thăm khám và ngày c y các d ch th mà không gi i thích đư c nguyên nhân gây s t BN không có d u hi u nhi m trùng t i th i m nh p vi n – FUO BN gi m b ch c u trung tính : ít nh t ngày thăm khám và ngày c y các d ch th mà không gi i thích đư c nguyên nhân gây s t BN có s lư ng b ch c u trung tính <500/ L ho c s gi m xu ng m c đó vòng 1-2 ngày – FUO liên quan HIV: s t BN nhi m HIV, kéo dài >4 tu n BN ngo i trú ho c >3 ngày BN u t n i trú, đã thăm khám đúng cách (g m ngày c y các d ch th ) mà không tìm đư c nguyên nhân • S t cao nguy hi m: nhi t đ >41.5°C (>106.7°F) x y nhi m trùng n ng thư ng g p là xu t huy t h TKTW • Tăng thân nhi t: tăng thân nhi t không ki m soát, vư t quá kh th i nhi t c a th mà không có s thay đ i m đ nh nhi t vùng dư i đ i Nguyên nhân tăng thân nhi t không ph i ch t gây s t • Ch t gây s t: b t c ch t nào có th gây s t, g m ch t gây s t ngo i sinh (vd, đ c t vi khu n, lipopolysaccharide, siêu kháng nguyên) và các cytokine gây s t (vd, IL-1, IL-6, TNF) 209 210 PH N Các tri u ch ng thư ng g p S T • Sinh b nh h c: Đi m đ nh nhi t vùng dư i đ i tăng, gây co m ch ngo i biên (gi nhi t) BN c m th y l nh máu chuy n v quan n i t ng Cơ ch c a sinh nhi t (vd, rùng mình, tăng sinh nhi t gan) giúp tăng nhi t đ th đ n m đ nh nhi t m i Tăng prostaglandin E2 ngo i biên gây đau và đau kh p không đ c hi u, thư ng kèm v i s t Khi m đ nh nhi t gi m xu ng l i nh u tr h s t, quá trình th i nhi t (vd, giãn m ch ngo i biên và đ m hôi) b t đ u • Nguyên nhân: H u h t s t liên quan đ n các nhi m trùng t gi i h n (thư ng virus) và d xác đ nh đư c nguyên nhân TI P C N B NH NHÂN S t • B nh s : B nh s chi ti t r t c n thi t, chú ý đ c bi t đ n trình t tri u ch ng theo th i gian (vd, phát ban: v trí kh i phát, hư ng lan và t c đ lan; xem dư i đây) và m i liên quan gi a các tri u ch ng v i thu c, ti p xúc v t nuôi, ngư i b nh, b n tình, du l ch, ch n thương, và các b ph n gi l p ráp trên th • Khám lâm sàng: Khám lâm sàng toàn di n L y nhi t đ nơi phù h p Chú ý m ch nhi t phân ly (m ch ch m tương ng), n u có (ví d , s t thương hàn, b nh Brucella, b nh Leptospira, s t v ) Chú ý kĩ các lo i phát ban, xác đ nh chính xác các đ c m n i b t c a nó Lo i t n thương (vd, dát, s n, n t, m n nư c, m n m , ban xu t huy t, loét; chi ti t xem Chương 65), hình d ng (vd, hình vòng ho c hình bia), cách s p x p, phân b (vd, trung tâm hay ngo i biên) Phân lo i phát ban a Ban dát, s n phân b trung tâm (vd, ngo i ban virus, phát ngo i ban thu c) b Phát ban ngo i biên (vd, s t phát ban Rocky Mountain, giang mai th phát, viêm n i tâm m c nhi m trùng) c H ng ban h p bong v y (vd, h i ch ng s c nhi m đ c) d Phát ban d ng m n nư c, bóng nư c (vd, thu đ u, nhi m HSV nguyên phát, viêm da ho i thư) e Phát ban d ng mày đay: có s t, thư ng viêm mao m ch mày đay b nh huy t thanh, b nh mô liên k t, nhi m trùng (viêm gan virus B, enterovirus, ho c nhi m ký sinh trùng), ho c b nh ác tính (đ c bi t là u lympho) f Phát ban d ng n t (vd, nhi m n m lan to , h ng ban nút, h i ch ng Sweet) g Phát ban xu t huy t (vd, nhi m trùng huy t não mô c u, s t xu t huy t virus, nhi m l u c u huy t lan to ) S t, Tăng thân nhi t và Phát ban CH ƯƠNG 34 211 h Phát ban d ng loét ho c v y (vd, các b nh nhi m rickettsia, b nh tularemia, b nh than) • Xét nghi m: công th c máu, t c đ máu l ng, và CRP; ch đ nh các xét nghi m khác d a vào b nh s và khám lâm sàng ĐI U TR S t • Không ch ng ch đ nh s d ng thu c h s t các trư ng h p nhi m trùng ho c nhi m virus thư ng g p và có th làm gi m tri u ch ng mà không làm ch m quá trình u tr nhi m trùng Tuy nhiên, vi c không s d ng thu c h s t có th h u ích vi c đánh giá hi u qu c a kháng sinh ho c ch n đoán các trư ng h p m ch-nhi t phân ly ho c s t h i quy (vd., nhi m Plasmodium ho c các loài Borrelia) • Khuy n cáo u tr h s t cho BN có suy gi m ch c tim, ph i, ho c h TKTW trư c đó đ gi m nhu c u oxy • Aspirin, NSAIDs, và glucocorticoids là nh ng thu c h s t hi u qu Acetaminophen đư c ưa thích vì nó không che l p tình tr ng viêm, không làm suy ch c ti u c u, và không gây h i ch ng Reye • BN s t cao ác tính nên dùng m n l nh bên c nh thu c h s t đư ng u ng S T KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN • Nguyên nhân: Nguyên nhân khác tu theo lo i s t KRNN – S t KRNN c n: g m các nguyên nhân sau: • Nhi m trùng—vd, lao ngoài ph i; EBV, CMV, ho c nhi m HIV; abcès sâu; viêm n i tâm m c; b nh n m Nhi m trùng v n là nguyên nhân hàng đ u c a s t KRNN, chi m ~25% trư ng h p nh ng nghiên c u g n đây • U tân sinh—vd, ung thư đ i tràng • Các b nh lý viêm khác không nhi m trùng—vd, các b nh th p h th ng, viêm m ch máu, b nh u h t BN >50 tu i, viêm đ ng m ch t bào kh ng l chi m 15–20% các trư ng h p s t KRNN • Các b nh t p khác—vd, thuyên t c ph i, h i ch ng s t di truy n, s t thu c, s t v – S t KRNN nhi m trùng BV: Trên 50% trư ng h p nhi m trùng (vd, nhi m trùng v t ngo i lai ho c catheter, viêm đ i tràng Clostridium difficile, viêm xoang) Các nguyên nhân không nhi m trùng (vd, s t thu c, thuyên t c ph i, viêm túi m t không s i) chi m ~25% trư ng h p – S t KRNN BN gi m b ch c u trung tính: Trên 50–60% BN s t gi m b ch c u trung tính có nhi m trùng, và 20% du khu n huy t Nhi m Candida và Aspergillus thư ng g p – S t KRNN liên quan HIV: Trên 80% BN nhi m trùng, nguyên nhân c th gây nhi m trùng tu vào m c đ suy gi m mi n d ch và vùng đ a lý S t thu c và u lympho có th là nguyên nhân 212 PH N TI P C N B NH NHÂN Các tri u ch ng thư ng g p S t không rõ nguyên nhân Khi ch n đoán ph i nghĩ đ n nư c xu t x c a BN, BN có du l ch g n đây ho c đ n vùng sâu, ti p xúc v i môi trư ng liên quan đ n s thích, v t nuôi Cách ti p c n ch n đoán s t KRNN đư c minh ho Hình 34-1 S t > 38°C (100.4°F) x tu n; tu n thăm khám và XN đ y đ Khám lâm sàng H i l i b nh s Xét nghi m Công th c máu, ph t máu ngo i biên, t c đ máu l ng, CRP, t ng phân tích nư c ti u, ch c gan, enzyme cơ, VDRL, HIV, CMV, EBV, ANA, RF, SPEP, PPD, control skin tests, creatinine, ion đ , Ca, Fe, transferrin, TIBC, vitamin B12; huy t d tr giai đo n b nh c p tính/đang dư ng b nh C y: máu, nư c ti u, đàm, d ch phù h p Có d ki n ch n đoána Không đ d ki n ch n đoána Khám đ nh hư ng – CT ng c, b ng ch u có c n quang; n i soi đ i tràng + – + 67 Ga scan, 111In PMN scan, FDG PET scan – + Sinh thi t kimb, test xâm l nc Không có ch n đoán Ch n đoán Đi u tr chuyên bi t Đi u tr theo kinh nghi md Đi u tr lao, kháng sinh Theo dõi sát Colchicine, NSAIDs Steroids “Các d ki n ch n đoán ti m năng,” phác th o b i Kleijn và đ ng s (1997, Ph n II), là nh ng phát hi n ch ch t b nh s , các d u ch ng khu trú, ho c các tri u ch ng then ch t bSinh thi t gan b ng kim các mô khác là “d ki n ch n đoán ti m năng”.” cCác xét nghi m xâm l n có th c n đ n n i soi b ng dĐi u tr theo kinh nghi m là phương cách cu i cùng, tiên lư ng t t ph n l n BN s t KRNN dai d ng mà không rõ ch n đoán a HÌNH 34-1 Ti p c n BN s t KRNN c n ANA, kháng th kháng nhân; CMV, cytomegalovirus; CRP, C-reactive protein; CT, ch p c t l p n toán; EBV, Epstein-Barr virus; ESR, t c đ máu l ng; FDG, fluorodeoxy-glucose F18; NSAIDs, thu c kháng viêm không steroid; PET, ch p phát x positron c t l p; PMN, b ch c u đa nhân; PPD, purified protein derivative; RF, y u t th p; SPEP, n di protein huy t thanh; TIBC, kh g n s t toàn ph n; VDRL, xét nghi m tìm kháng th giang mai S t, Tăng thân nhi t và Phát ban CH ƯƠNG 34 213 ĐI U TR S t không rõ nguyên nhân Đi u quan tr ng u tr BN s t KRNN c n là ti p t c theo dõi và thăm khám, tránh u tr bao vây theo kinh nghi m • Sinh hi u không n đ nh, gi m b ch c u trung tính, và các tình tr ng c ch mi n d ch c n thi t ph i u tr ch ng nhi m trùng theo kinh nghi m l p t c • Nên tránh s d ng glucocorticoids và NSAIDs tr đã lo i tr đư c nhi m trùng hoàn toàn và các b nh lý viêm có th có và đe tính m ng Tiên lư ng: Khi không xác đ nh đư c nguyên nhân n n c a s t KRNN sau m t th i gian dài theo dõi (>6 tháng), tiên lư ng thư ng t t TĂNG THÂN NHI T • Nguyên nhân: Ti p xúc nhi t ngo i sinh (vd, s c nhi t) và sinh nhi t n i sinh (vd, tăng thân nhi t thu c, tăng thân nhi t ác tính) là hai ch mà tăng thân nhi t có th d n đ n tăng nhi t đ bên th đ n m c nguy hi m – S c nhi t: th m t kh u hoà nhi t k t h p v i môi trư ng nóng; có th phân lo i g m s c nhi t g ng s c (vd, t p luy n môi trư ng có nhi t đ và đ m cao) ho c s c nhi t không g ng s c (đi n hình x y tr em và ngư i già nh ng đ t n ng nóng) – T ăng thân nhi t thu c : d o các thu c thu c c ch monoamine oxidase (MAOIs), thu c kháng tr m c m ba vòng, amphetamine, và cocaine và các ch t c m khác – Tăng thân nhi t ác tính: đáp ng tăng thân nhi t toàn thân (vd, co c ng cơ, tiêu vân, b t n đ nh v tim m ch) BN có b t thư ng v gene, d n đ n tăng calci n i bào nhanh chóng đ ph n ng l i v i thu c gây mê d ng hít ho c succinylcholine Các trư ng h p hi m g p này thư ng gây t vong – H i ch ng ác tính thu c an th n: s d ng thu c an th n (vd, haloperidol) ho c ng ng đ t ng t các thu c dopaminergic; đ c trưng b i bi u hi n co c ng ki u ngo i tháp, tác d ng ph ngo i tháp, m t u hoà h t ch , và tăng thân nhi t – H i ch ng Serotonin: các ch t c ch tái b t gi serotonin ch n l c (SSRIs), MAOIs, và các thu c serotonergic khác Phân bi t h i ch ng Serotonin và h i ch ng ác tính thu c an th n trên lâm sàng b ng các bi u hi n tiêu ch y, run, và rung gi t so v i co c ng ki u ngo i tháp • Đ c trưng lâm sàng: tăng nhi t đ trung tâm cùng v i b nh s phù h p (ti p xúc nhi t, u tr m t s lo i thu c) và da khô, o giác, mê s ng, giãn đ ng t , co c ng cơ, và/ho c tăng n ng đ creatine phosphokinase • Ch n đoán: Khó phân bi t đư c s t hay tăng thân nhi t B nh s thư ng r t h u ích (vd, ti n ti p xúc nhi t đ hay u tr b ng các lo i thu c nh hư ng đ n quá trình u nhi t ) – BN tăng thân nhi t có da khô, nóng; thu c h s t không làm gi m nhi t đ th đư c 214 PH N Các tri u ch ng thư ng g p – BN s t có th có da l nh (do co m ch) ho c da nóng, m; thu c h s t thư ng làm gi m nhi t đ th ĐI U TR Tăng thân nhi t • Làm mát th b ng các bi n pháp v t lý bên ngoài (vd, lau mát, qu t, m n l nh, b n nư c đá) ho c làm mát bên th (vd, r a d dày ho c phúc m c b ng nư c mu i sinh lý l nh) Trong nh ng trư ng h p c c kh n, c n thi t l c máu ho c đ t tu n hoàn ngoài th đ làm mát máu • Truy n d ch đư ng TM, tu vào nguy m t nư c • Có th u tr b ng thu c thích h p – Đi u tr tăng thân nhi t ác tính, h i ch ng ác tính thu c an th n, và tăng thân nhi t thu c b ng dantrolene (1–2.5 mg/kg TM m i gi ít nh t 24–48 h); dantrolene có th h u ích h i ch ng serotonin và nhi m đ c giáp – Đi u tr h i ch ng ác tính thu c an th n b ng bromocriptine, levodopa, amantadine, ho c nifedipine ho c gây li t b ng curare và pancuronium – Đi u tr quá li u thu c kháng tr m c m ba vòng b ng physostigmine Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Kaye KM, Kaye ET: Atlas of Rashes Associated With Fever, Chap e7 and Dinarello CA, Porat R: Fever and Hyperthermia, Chap 16, p 143; Kaye ET, Kaye KM: S t và Phát ban, Chương 17, trang 148; and Gelfand JA, Callahan MV: S t KRNN, Chương 18, trang 158, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG M t m i toàn thân M t m i là m t nh ng tri u ch ng thư ng g p nh t c a BN Nó thư ng là c m giác gi m sinh l c mơ h , ho c c m giác g n ki t s c ch sau m t g ng s c nh Phân bi t v i y u m t nguyên nhân th n kinh, là gi m s c c a m t ho c nhi u (Chương 59) Đi u này thư ng ít g p BN, đ c bi t là ngư i già, thư ng có bi u hi n m t m i toàn thân ti n tri n, u này có th bao g m các y u t c a tri u ch ng m t m i và y u m t, tu theo nguyên nhân 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Vì có nhi u nguyên nhân gây m t m i, nên vi c h i b nh s kĩ lư ng, h i lư c qua các quan, và khám lâm sàng r t quan tr ng đ thu h p và t p trung vào các nguyên nhân phù h p Ph n b nh s và lư c qua các quan nên t p trung vào th i gian kh i phát và di n ti n c a tri u ch ng m t m i M t m i toàn thân CH ƯƠNG 35 215 Tình tr ng đã kéo dài nhi u tu n, nhi u ngày hay nhi u tháng? Xem xét các ho t đ ng s ng, t p luy n h ng ngày, thói quen ăn u ng/c m giác ngon mi ng, sinh ho t tình d c và thói quen ng Tìm các bi u hii n c a tr m c m ho c sa sút trí tu H i l i ti n s du l ch và tình tr ng có th phơi nhi m v i các tác nhân lây nhi m, cùng v i danh sách thu c s d ng Ph n lư c qua các quan có th g i ý các manh m i quan tr ng liên quan đ n h quan Ti n s b nh có th gi i thích các d u hi u trư c đó d n đ n bi u hi n hi n t i, các b nh ác tính trư c đó ho c các v n đ tim m ch Khám lâm sàng đ c bi t nên đánh giá cân n ng và tình tr ng dinh dư ng, b nh h ch b ch huy t, gan-lách to, các kh i u b ng, v xanh xao, phát ban, suy tim, các âm th i m i xu t hi n, đau kh p ho c các m đau, và d u hi u c a y u m t ho c các b t thư ng v th n kinh Phát hi n tình tr ng y u m t h o c li t th t s g i ý đ n các r i lo n th n kinh (Chương 59) 䡵 CH N ĐOÁN PHÂN BI T Xác đ nh đư c nguyên nhân gây m t m i có th là m t nh ng thách th c ch n đoán c a y h c vì ch n đoán phân bi t r t nhi u, bao g m nhi m trùng , b nh ác tính , b nh tim , r i lo n n i ti t , b nh lý th n kinh, suy c, ho c các b t thư ng nghiêm tr ng b t c h quan nào, nh ng tác d ng ph thu c (B ng 35-1) Các tri u ch ng s t và s t cân g iúp đ nh hư ng c ác nguyên nhân nhi m trùng , t r o n g k h i c á c t r i u c h n g c a k h ó t h t ă n g d n h ng đ n các nguyên nhân tim m ch, ph i, h o c th n Đau kh p g i ý kh b nh th p kh p M t b nh lý ác tính trư c đó đã đư c ch a kh i ho c thuyên gi m , có th tái phát ho c di xa Ti n s b nh van tim ho c b nh tim c ó th xác đ nh t ình tr ng m t bù Đi u tr b nh Grave có th d n đ n suy giáp Theo dõi quá trình thay đ i thu c u tr , dù là ngưng s d ng hay m i b t đ u H u thay đ i lo i thu c m i nào có kh gây nên m t m i Tuy nhiên, m i liên h theo th i gian đ i v i lo i thu c m i không lo i tr đư c các nguyên nhân khác, nhi u BN s d ng thu c m i đ gi i quy t nh ng than phi n c a h Xem xét c n th n các lo i thu c và li u dùng, đ c bi t là BN l n tu i; vi c s d ng nhi u lo i thu c, thu c không phù h p ho c sai li u là nguyên nhân thư ng g p gây m t m i Di n ti n tri u ch ng theo th i gian r t quan tr ng Bi u hi n tri u ch ng qua nhi u tháng đ n nhi u năm nhi u kh liên quan đ n suy quan ti n tri n ch m ho c b nh lý h n i ti t, tri u ch ng di n ti n nhanh qua nhi u tu n đ n nhi u tháng g i ý nhi m trùng ho c b nh ác tính 䡵 C N LÂM SÀNG Ch đ nh xét nghi m và hình nh h c d a vào b nh s và khám th c th Tuy nhiên, công th c b ch c u, ion đ , BUN, creatinine, đư ng huy t, calci, và ch c gan h u d ng cho đa s BN m t m i không phân bi t đư c, vì nh ng xét nghi m này lo i tr đư c nhi u nguyên nhân và cung c p nh ng d ki n cho các b nh không nghĩ t i Tương t , ch p X quang ng c có ích vi c đánh giá nhi u b nh lý m t cách nhanh chóng, g m suy tim, b nh lý ph i, ho c b nh lý ác tính ti m n ph i ho c xương Các xét nghi m ti p theo nên d a vào các k t qu ban đ u và đánh giá lâm sàng c a các ch n đoán phân bi t phù h p Ví d , 216 PH N Các tri u ch ng thư ng g p phát hi n thi u máu hư ng đ n vi c đánh giá có hay không các đ c trưng c a thi u s t ho c tán huy t, đó làm thu h p l i các nguyên nhân có th H natri máu có th h i ch ng ti t ADH không thích h p (SIADH), suy giáp, suy thư ng th n, thu c ho c các r i lo n tim m ch, gan, và th n ti m n B ch c u tăng làm tăng kh nhi m trùng ho c b nh ác tính Vì v y, cách ti p c n nói chung là thu th p thông tin có giá tr theo m t th t đ d n d n thu h p các ch n đoán phân bi t B NG 35-1 CÁC NGUYÊN NHÂN CÓ TH GÂY M T M I Phân lo i b nh Nhi m trùng B nh lý viêm Ung thư Tâm th n kinh Chuy n hoá Ví d HIV, lao, b nh Lyme, viêm n i tâm m c, viêm gan, viêm xoang, nhi m n m, EBV, s t rét (giai đo n m n) Viêm kh p d ng th p, đau đa th p, h i ch ng m t m i kinh niên, đau xơ hoá, sarcoidosis Ph i, d dày-ru t, vú, n ti n li t, b nh b ch c u, u lympho, u di Tr m c m, nghi n rư u, lo âu kinh niên Suy giáp, cư ng giáp, đái tháo đư ng, b nh Addison, cư ng c n giáp, suy sinh d c, suy n yên (thi u TSH, ACTH, hormone tăng trư ng), b nh McArdle Dinh dư ng, thi u vitamin Tăng calci máu, h kali máu, h natri máu, h magiê máu Thi u ăn, béo phì, thi u s t; thi u vitamin B12, acid folic, vitamin C (b nh scurvy), thi u thiamine (b nh beriberi) Th n kinh Đa xơ c ng, b nh c cơ, sa sút trí tu Tim m ch Suy tim, b nh m ch vành, b nh van tim, b nh tim COPD, tăng áp ph i, thuyên t c ph i m n tính, sarcoidosis Khó th ng , m t ng , h i ch ng chân không yên B nh Celiac, b nh Crohn, viêm loét đ i tràng, viêm gan m n, xơ gan Thi u máu Suy th n Thu c an th n, kháng histamine, thu c ng , ch n beta, và nhi u thu c khác R i lo n n gi i Ph i Xáo tr n gi c ng Tiêu hoá Huy t h c Th n Thu c M t m i toàn thân C HƯƠNG 35 ĐI U TR 217 M t m i toàn thân Đi u tr d a vào ch n đoán, n u bi t đư c Nhi u b nh, r i lo n chuy n hoá, dinh dư ng , ho c n i ti t , c ó th đư c u ch nh nhanh chóng b ng cách u tr thích h p các nguyên nhân n n Đi u tr đ c hi u các b nh nhi m trùng, lao, viêm xoang ho c viêm n i tâm m c BN có b nh m n tính COPD, suy tim, suy th n ho c b nh gan có th c n thi t ph i can thi p đ t ăng cư ng ch c các quan ho c u ch nh các v n đ chuy n hoá có liên quan, u này có kh c i thi n tình tr ng th t t BN ung thư, m t m i hoá tr ho c x tr có th c i thi n theo th i gian; u tr thi u máu, suy dinh dư ng, h natri máu, ho c tăng calci máu có th giúp tăng sinh l c Đi u tr thay th các b nh suy gi m n i ti t thư ng s c i thi n b nh Đi u tr tr m c m ho c r i lo n gi c ng , dù chúng là nguyên nhân nguyên phát c a m t m i ho c th phát sau m t r i lo n, có th h u ích Cân nh c b các lo i thu c có nguy gây m t m i, phát hi n các lo i thu c khác có th c n đư c thay th cho b nh n n BN l n tu i, u ch nh li u thu c phù h p (thư ng gi m li u) và h n ch ch s d ng các thu c c n thi t nh t có th c i thi n tình tr ng m t m i H I CH NG M T M I M N TÍNH H i ch ng m t m i kinh niên (Chronic Fatigue Syndrome - CFS) đ c trưng b i tình tr ng m t m i v à các than phi n liên quan đ n t h ch t v à tâm th n kinh Ph n l n BN (~75%) là n , thư ng 30– 45 tu i CDC đã đ t tiêu chu n ch n đoán cho CFS d a vào các tri u ch ng và sau đã lo i tr đư c các b nh khác (B ng 35-2) Nguyên nhân chưa đư c bi t rõ, m c dù các bi u hi u lâm sàng thư ng xu t hi n sau m t b nh nhi m trùng (s t Q, b nh Lyme, b nh b ch c u đơn nhân ho c các b nh nhi m virus ) Nhi u nghiên c u đã c g ng liên h CFS v i nhi m EBV, m t retrovirus (g m virus gây b nh b ch c u), ho c m t enterovirus; không thành công Stress th ho c tâm lý thư ng đư c nh n đ nh v i vàng là m t y u t Suy c hi n di n m t n a đ n 2/3 BN, và m t s chuyên gia tin r ng CFS là s c a m t r i lo n tâm th n CFS v là ch n đoán lo i tr , và không có xét nghi m CLS có th xác l p đư c ch n đoán ho c đo lư ng đ n ng c a nó CFS thư ng không ti n tri n có đ c tính là di n ti n kéo dài T l h i ph c trung bình h ng năm là 5% (kho ng, 0–31%) v i t l c i thi n là 39% (kho ng, 8– 63%) Đi u tr CFS kh i đ u b ng s nh n bi t c a bác sĩ d a vào s suy gi m các ch c h ng ngày c a BN Thông tin cho b nh nhân nh ng hi u bi t hi n t i v CFS (ho c u chưa bi t) và đưa các l i khuyên nói chung v cách u tr b nh NSAIDs làm gi m nh c đ u, gi m đau, và h s t Thu c kháng histamine ho c thu c tr ngh t mũi có ích cho các tri u ch ng c a viêm mũi ho c viêm xoang M c dù BN có th ch i b các ch n đoán v tâm th n, các đ c trưng c a tr m c m và lo âu có th ng h cho vi c u tr Các thu c kháng tr m c m không gây bu n 218 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 35-2 TIÊU CHU N CH N ĐOÁN H I CH NG M T M I M N TÍNH C A CDC Xác đ nh m t trư ng h p CFS b ng s hi n di n c a: I M t m i không gi i thích đư c, dai d ng ho c tái phát đánh giá trên lâm sàng và m i kh i phát; không ph i g ng s c; không gi m ngh ; và d n đ n suy gi m đáng k m c đ các ho t đ ng ngh nghi p, giáo d c, xã h i ho c cá nhân; và ho c nhi u các tri u ch ng sau mà đã kéo dài dai d ng ho c tái phát vòng tháng ho c nhi u tháng liên ti p không xác đ nh: • Suy gi m trí nh và m t t p trung • Loét mi ng thư ng xuyên và tái phát • Đau các h ch c và nách • Đau • Đau nhi u kh p không sưng, không đ • Nh ng nh c đ u m i ho c n ng • Ng không yên gi c • M t m i sau làm vi c g ng s c kéo dài 24 h Vi t t t: CDC, Centers for Disease Control and Prevention Ngu n: www.cdc.gov/cfs/toolkit/ ng giúp c i thi n tâm tr ng và r i lo n gi c ng và có th làm gi m m t m i Li u pháp nh n th c hành vi (CBT) và li u pháp t p th d c tăng d n (GET) đư c cho là nh ng chi n lư c u tr hi u qu m t s BN Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Aminoff MJ: W Y u và li t, Chương 22, trang 181; Czeisler CA, Winkelman JW, Richardson GS: Các r i lo n gi c ng , Chương 27, trang 213; Robertson RG, Jameson LJ: S t cân không ch đích, Chương 80, trang 641; Bleijenberg G, van der Meer JWM: H i ch ng m t m i m n tính, Chương 389, trang 3519; Reus VI: Các r i lo n tâm th n, Chương 391, trang 3529, cu n “Nguyên lý N i khoa Harrison” CH ƯƠ NG S t cân 36 S t cân không ch đích m t cách đáng k m t th kho m nh trư c đó thư ng là m báo hi u c a m t b nh h th ng ti m n H i b nh s thư ng quy nên luôn luôn bao g m nh ng câu h i v thay đ i cân n ng Cân n ng thay đ i th t thư ng qua nhi u ngày g i ý tình tr ng m t ho c th a d ch, đó nh ng thay đ i lâu dài thư ng liên quan đ n m t kh i lư ng mô Gi m 5% kh i lư ng th 6–12 tháng c n thi t ph i đánh giá sâu S t cân t t là tình tr ng sinh lý ngư i trên 80 tu i, S t cân CH ƯƠNG 36 219 nhóm dân s này có nguy cao các b nh lý ác tính ho c b nh nghiêm tr ng khác 䡵 NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân chính gây gi m cân không ch đích đư c chia thành nhóm: (1) u ác tính, (2) viêm m n tính ho c các b nh nhi m trùng, (3) r i lo n chuy n hoá, ho c (4) r i lo n tâm th n (B ng 36-1) ngư i già, nguyên nhân gây s t cân thư ng g p nh t là suy c, ung thư, b nh B NG 36-1 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY S T CÂN Thu c Ung thư Nguyên nhân n i ti t ho c chuy n hoá Thu c an th n Kháng sinh Cư ng giáp Thu c kháng viêm không Đái tháo đư ng steroid U t bào ưa crom Thu c c ch tái b t gi serotonin Suy thư ng th n Metformin B nh tiêu hoá Levodopa Kém h p thu Thu c c ch men chuy n T c ngh n Các thu c khác Loét tiêu hoá B nh và mi ng B nh viêm ru t Sâu Viêm tu R i lo n v giác Thi u máu ác tính Các y u t liên quan lão hoá Các thay đ i sinh lý B nh tim m ch Gi m v giác, kh u giác Thi u máu m n tính Khi m khuy t ch c Suy tim sung huy t m n Các nguyên nhân th n kinh B nh h hô h p Đ t qu Khí ph thũng B nh Parkinson B nh ph i t c ngh n m n tính B nh th n kinh Suy th n Sa sút trí tu B nh th p kh p Nhi m trùng Các nguyên nhân xã h i HIV S ng m t mình Lao Thi u u ki n kinh t Nhi m ký sinh trùng Nguyên nhân tâm th n & hành vi Viêm n i tâm m c nhi m trùng bán Tr m c m Lo âu c p M t ngư i thân Nghi n rư u R i lo n ăn u ng Tăng ho t đ ng, t p luy n Vô 220 PH N Các tri u ch ng thư ng g p đư ng ru t lành tính Ung thư ph i và đư ng tiêu hoá là nh ng b nh lý ác tính thư ng g p nh t BN có bi u hi n s t cân ngư i tr , nên xem xét đái tháo đư ng, cư ng giáp, ch ng chán ăn tâm th n, và nhi m trùng, đ c bi t là HIV 䡵 Đ C ĐI M LÂM SÀNG Trư c th c hi n nh ng đánh giá m r ng, u quan tr ng là xác nh n có s t cân (lên đ n 50% BN kh ng đ nh s t cân không gi i thích đư c) N u không có b ng ch ng, s thay đ i kích thư c dây n t ho c đ v a v n c a qu n áo có th giúp xác đ nh s s t cân B nh s nên bao g m các câu h i v s t, đau, khó th ho c ho, đánh tr ng ng c, và các b ng ch ng c a b nh th n kinh H i b nh s có các tri u ch ng đư ng tiêu hoá, g m khó ăn, lo n v giác, khó nu t, chán ăn, bu n nôn, và thay đ i thói quen c u H i l i ti n s du l ch, hút thu c lá, u ng rư u, và s d ng thu c, và h i v các b nh lý ho c ph u thu t trư c đó các b nh lý c a các thành viên gia đó Đánh giá các y u t nguy nhi m HIV Xem xét các d u hi u c a tr m c m, b ng ch ng c a sa sút trí tu , và các y u t xã h i, bao g m s ng m t mình, cô đ c, và các v n đ tài chính có th nh hư ng đ n vi c ăn u ng Khám lâm sàng nên b t đ u b ng xác đ nh cân n ng và ghi chép l i các sinh hi u Khám da đ ki m tra v xanh xao, vàng da, s c căng da, s o ph u thu t, và nh ng d u hi u c a b nh h th ng Đánh giá b nh tưa mi ng, b nh răng, n giáp to, và b nh h ch b ch huy t và các b t thư ng h hô h p, tim m ch, vùng b ng T t c đàn ông nên đư c khám tr c tràng, k c n ti n li t; t t c ph n nên đư c khám khung ch u; và c hai gi i nên đư c soi phân tìm máu n phân Khám th n kinh nên bao g m đánh giá tr ng thái tâm th n và t m soát tr m c m Đánh giá CLS ban đ u đư c li t kê B ng 36-2, u tr thích h p d a vào nguyên nhân n n gây s t cân N u không tìm th y nguyên nhân, nên theo dõi lâm sàng c n th n, là làm các xét nghi m liên t c mà không có đ nh hư ng Không có xét nghi m nào b t thư ng là m t d u hi u tiên lư ng t t B NG 36-2 XÉT NGHI M T M SOÁT Đ ĐÁNH GIÁ S T CÂN KHÔNG CH ĐÍCH Xét nghi m ban đ u Công th c máu Ion đ , calci, glucose Ch c th n và gan T ng phân tích nư c ti u TSH X quang ng c Test t m soát ung thư Xét nghi m b sung Test HIV N i soi tiêu hoá trên và dư i CT scan MRI b ng CT scan ng c Đau ng c CH ƯƠNG 37 ĐI U TR 221 S t cân Đi u tr s t cân nên hư ng đ n vi c u ch nh các nguyên nhân th c th ti m n ho c hoàn c nh xã h i Trong nh ng tình hu ng đ c bi t, b sung dinh dư ng và thu c (megestrol acetate, dronabinol, ho c hormone tăng trư ng) có th hi u qu vi c kích thích thèm ăn ho c tăng cân Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Robertson RG, Jameson JL: Gi m cân không ch đích, Chương 80, trang 641, “Nguyên lý N i khoa Harrison” C H ƯƠ N G Đau ng c 37 Có r t ít s tương quan gi a đ n ng c a đau ng c và m c đ nghiêm tr ng c a nguyên nhân gây nó Các b nh có th gây đau ng c đư c trình bày B ng 37-1 B NG 37-1 CH N ĐOÁN PHÂN BI T B NH NHÂN NH P VI N V I CƠN ĐAU NG C C P CHƯA LO I TR ĐƯ C NH I MÁU CƠ TIM Ch n đoán B nh d dày-th c qu na Trào ngư c d dày-th c qu n B nh r i lo n v n đ ng th c qu n Loét d dày S im t B nh thi u máu tim H i ch ng thành ng c Viêm màng ngoài tim Viêm ph i-màng ph i Thuyên t c ph i Ung thư ph i Phình đ ng m ch ch H p đ ng m ch ch Nhi m Herpes zoster Theo th t t n s xu t hi n Ngu n: Fruergaard P et al: Eur Heart J 17:1028, 1996 a T l ph n trăm 42 31 28 2 1.5 1 222 PH N Các tri u ch ng thư ng g p 䡵 CÁC NGUYÊN NHÂN NGHIÊM TR NG TI M N Ch n đoán phân bi t c a đau ng c đư c trình bày Hình 37-1 và 37-2 Mô t đau ng c (1) m i, c p tính và liên t c; (2) tái phát, thành cơn; và (3) dai d ng, vd, ngày này qua ngày khác Tri u ch ng và d u ch ng Nguyên nhân Khu trú; đau nhói/như dao đâm ho c đau liên t c/âm , xu t hi n có l c tác đ ng lên vùng b đau Đau s n sư n ho c thành ng c Đau nhói, có th đau lan; tăng n ng v n đ ng vùng c , lưng B nh đ t s ng c và ng c v i chèn ép th n kinh Liên quan đ n khó nu t ho c trào ngư c d dày; tăng n ng u ng aspirin/rư u/m t s th c ăn/khi n m ng a; thư ng gi m dùng thu c kháng acid Đau th c qu n ho c d dày (Chương 159) Không dung n p đư c th c ăn nhi u m ; đau b ng m t ph n tư trên ph i Đau liên quan đ nm t (Chương 162) Thúc đ y g ng s c ho c stress tình c m; ECG (ho c theo dõi Holter) lúc đau th y đo n ST thay đ i; đau gi m ( < phút ) ng m TNG dư i lư i Thi u máu tim* (Chương 130) HÌNH 37-1 Ch n đoán phân bi t đau ng c tái phát *N u nghi ng thi u máu tim, nên chú ý b nh van đ ng m ch ch (Chương 123) và b nh tim phì đ i t c ngh n (Chương 124) n u có âm th i tâm thu Mô t đau Đau xé; có th lan t trư c ng c đ n gi a lưng Đau nhói, đè ép, ki u màng ph i; gi m ng i cúi v phía trư c Đau nhói, ki u màng ph i; có th kèm ho/ho máu B nh s Ít d d i, đau gi ng g ng s c; + y u t nguy b nh m ch vành Tăng huy t áp ho c h i ch ng Marfan (Chương 169) Nhi m trùng hô h p trên g n đây, ho c nh ng b nh khác d n đ n viêm màng ngoài tim (Chương 125) Tri u ch ng quan tr ng Vã m hôi, xanh xao; thư ng có ti ng T4; ít có ti ng T3 M ch ngo i biên y u, không đ i x ng; có th có âm th i tâm trương c a thi u van ĐM ch (Chương 123) Ti ng c màng ngoài tim (thư ng có thành ph n, nghe rõ nh t ng i cúi ngư i v phía trư c) Bóc tách ĐM ch (Chương 134) Viêm màng ngoài tim c p (Chương 125) C n lâm sàng xác đ nh Cân nh c C m giác đè n ng, co th t, chèn ép; có th lan cánh tay, c và lưng Nh i máu tim c p (Chương 128 và 129) • ECG liên t c • Các d u n tim (đ c bi t là troponins, CK) • X quang ng c – bóng trung th t giãn r ng • MRI, CT, ho c siêu âm ng th c qu n: th y đư c d in im c • Ch p ĐM ch : ch n đoán xác đ nh 223 HÌNH 37-2 Ch n đoán phân bi t đau ng c c p • ECG: ST chênh lên lan to và đo n PR gi m • Siêu âm: thư ng th y tràn d ch màng ngoài tim Đau nhói, đau ng c ki u màng ph i Đau d d i dư i xương c và thư ng v ; kèm v i nôn ói ± nôn máu Ph u thu t g n đây ho c n m c đ nh m t ch Ch n thương ng c g n đây, ho c ti n b nh ph i t c ngh n m n tính Nôn ói tái phát g n đây Th nhanh; có th có ti ng c màng ph i Th nhanh; ti ng th & gõ vang vùng ph i b nh hư ng Thuyên t c ph i (Chương 142) •D-dimer bình thư ng không ch c ch n đoán •Ch p CT m ch máu ho c CT ph i: V/Q b t tương h p • Ch p ĐM ph i: khuy t lòng ng đ ng m ch Tràn khí màng ph i c p (Chương 144) • X quang ng c: tăng sáng khoang màng ph i; có th x p ph n ph i k bên; n u TKMP áp l c, trung th t l ch v phía đ i di n Tràn khí dư i da; ti ng lép bép k xương c V th c qu n • X quang ph i: tràn khí trung th t • Ch n đoán nh n i soi th c qu n 224 PH N Các tri u ch ng thư ng g p Đau th t ng c thi u máu tim C m giác co th t, đè n ng sau xương c, thư ng lan cánh tay trái; thư ng xu t hi n g ng s c, đ c bi t là sau ăn ho c stress tình c m Đ c trưng là gi m ngh ngơi và ng m nitroglycerin Nh i máu tim c p (Chương 128 và 129) Tương t đau th t ng c thư ng d d i hơn, ho c kéo dài ( 30 phút), và không gi m l p t c ngh ngơi ho c ng m nitroglycerin Thư ng nghe ti ng T3 và T4 Thuyên t c ph i (Chương 142) Có th đau sau xương c ho c thành bên, ki u viêm màng ph i, và có ho máu, th nhanh, và gi m oxy máu Bóc tách đ ng m ch ch (Chương 134) Đau d d i, gi a ng c, c m giác đau xé, lan sau lưng, không nh hư ng thay đ i tư th Có th m t m ch ho c m ch ngo i biên đ p y u Tràn khí trung th t Đau nhói, d d i, khu trú lép bép vùng dư i xương c; thư ng nghe đư c ti ng Viêm màng ngoài tim (Chương 125) C m giác đau đè ép đ u đ n dư i xương c; thư ng đau gi ng ki u viêm màng ph i tăng n ng ho, th sâu, n m ng a, và gi m ng i th ng; thư ng nghe đư c m t, hai, hay ba thành ph n ti ng c màng ngoài tim Viêm màng ph i Do viêm; kh i u và tràn khí màng ph i ít g p Thư ng đau nông m t bên, dao đâm, tăng n ng ho và th 䡵 CÁC NGUYÊN NHÂN ÍT NGHIÊM TR NG HƠN Đau s n sư n Đau thành trư c ng c, thư ng khu trú, có th đau chói ít ho c đau âm kéo dài Xu t hi n có l c tác đ ng lên các kh p s n sư n và/ho c s nc Trong h i ch ng Tietze (viêm s n sư n), các kh p b sưng, đ và đau Đau thành ng c Do căng và dây ch ng t p luy n quá m c ho c gãy xương sư n ch n thương; thư ng đau khu trú Đau th c qu n C m giác khó ch u sâu thành ng c; có th có khó nu t và trào ngư c Các r i lo n c m xúc Đau kéo dài ho c đau ít giây lát; thư ng g n v i m t m i, c m xúc căng th ng Đánh tr ng ng c CH ƯƠNG 38 225 䡵 CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC (1) B nh đĩa đ t s ng c ; (2) thoái hoá đ t s ng c ho c ng c; (3) b nh lý b ng: loét tiêu hoá, thoát v qua khe th c qu n, viêm tu , đau s i m t; (4) viêm khí ph qu n, viêm ph i; (5) b nh vú (viêm, u); (6) viêm th n kinh gian sư n (herpes zoster) TI P C N B NH NHÂN Đau ng c M t b nh s chi ti t v bi u hi n c a đau, u gì thúc đ y và u gì giúp gi m đau, h tr vi c ch n đoán đau ng c tái phát Hình 37-2 trình bày nh ng d ki n đ ch n đoán đau ng c c p đe tính m ng ECG quan tr ng đánh giá ban đ u đ nhanh chóng phân bi t BN nh i máu tim c p ST chênh lên, BN c n đư c u tr tái tư i máu l p t c (Chương 128) Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Lee TH: Đau ng c, Chương 12, trang 102, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG Đánh tr ng ng c Đánh tr ng ng c bi u hi n là c m nh n đư c nh p tim lúc có lúc không ho c liên t c, thư ng đư c BN mô t là c m giác tim đ p n y m nh, thình th ch ho c run r y ng c Tri u ch ng này có th ph n ánh b nh nguyên tim m ch, m t b nh ngoài nguyên nhân tim m ch [cư ng giáp, s d ng ch t kích thích (vd, caffeine, cocaine)], ho c m t tình tr ng tăng catecholamine (vd, t p luy n, lo âu, u t bào ưa chrom) Các lo i lo n nh p tim thêm vào g m ngo i tâm thu nhĩ ho c th t, ho c, lo n nh p liên t c và đ u đ n, có nh p nhanh trên th t ho c nh p nhanh th t (Chương 132) Đánh tr ng ng c liên t c, không đ u thư ng rung nhĩ Yêu c u BN “gõ” theo nh p có c m giác đánh tr ng ng c có th giúp phân bi t nh p tim đ u hay không đ u TI P C N B NH NHÂN Đánh tr ng ng c Đánh tr ng ng c thư ng lành tính có th là bi u hi n c a r i lo n nh p tim n u có liên quan đ n huy t đ ng (choáng váng, ng t, đau th t ng c, khó th ) ho c BN có b nh m ch vành trư c đó, r i lo n ch c tâm th t, b nh tim phì đ i, h p đ ng m ch ch , ho c b nh lý van tim khác Ch n đoán g m n tâm đ (n u tri u ch ng x y siêu âm), nghi m pháp g ng s c (n u vi c g ng s c thúc đ y c m giác đánh 226 PH N Các tri u ch ng thư ng g p tr ng ng c ho c nghi ng có b nh m ch vành ti m n), và siêu âm tim (n u nghi ng có b nh lý c u trúc tim) N u các tri u ch ng x y t ng thư ng xuyên, theo dõi n tâm đ ngo i trú có th giúp ch n đoán, g m theo dõi Holter (24–48 gi ), máy theo dõi ECG vòng tái l p (2–4 tu n), ho c máy theo dõi ECG vòng tái l p c y vào th (1–2 năm) Các c n lâm sàng h u ích g m các xét nghi m phát hi n h kali máu, gi m magne máu, và/ho c cư ng giáp BN có nh p ngo i tâm thu nhĩ ho c th t mà không có b nh lý c u trúc tim, chi n lư c u tr g m gi m u ng rư u và caffein, reassurance, và cân nh c s d ng chen beta đ ngăn tri u ch ng Đi u tr các trư ng h p r i lo n nh p nghiêm tr ng đư c trình bày Chương 131 và 132 Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Loscalzo J: Đánh tr ng ng c, Chương 37, trang 295, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG Khó th 39 䡵 Đ NH NGHĨA Khó th , là m t c m giác ch quan khó ch u th , là m t tri u ch ng tăng công hít-th Đánh giá b t đ u b ng vi c xác đ nh đ c tính và m c đ khó th Khó th n hình là các v n đ tim-ph i, d n đ n vi c g ng s c đ th , tăng công th , và/ho c kích thích các th th đ c bi t tim, ph i ho c m ch máu 䡵 NGUYÊN NHÂN Khó th b nh h hô h p • B nh đư ng d n khí: Hen và COPD là nh ng nguyên nhân thư ng g p c a khó th có liên quan đ n tăng công th Co th t ph qu n có th gây n ng ng c và tăng thông khí Gi m oxy máu và tăng CO2 máu có th d n đ n b t tương h p thông khí-tư i máu • B nh thành ng c: Chèn ép thành ng c (vd, gù v o c t s ng) và y u li t b nh th n kinh-cơ (vd, b nh c cơ) gây tăng công th • B nh nhu mô ph i: B nh ph i mô k (Chương 143) làm gi m đ giãn n c a ph i và tăng công th B t tương h p thông khí-tư i máu và xơ hoá ph i có th d n đ n gi m oxy máu Kích thích các th th ph i có th gây tăng thông khí Khó th CH ƯƠNG 39 227 Khó th b nh h tim m ch • B nh tim trái: Tăng áp l c cu i thì tâm trương th t trái và áp l c mao m ch ph i bít d n đ n khó th , có liên quan đ n s kích thích các th th ph i và gi m oxy máu t vi c b t tương h p thông khí-tư i máu • B nh m ch máu ph i: Thuyên t c ph i, tăng áp đ ng m ch ph i nguyên phát, và viêm m ch máu ph i kích thích các th th ph i qua đó làm tăng áp l c đ ng m ch ph i Tăng thông khí và gi m oxy máu có th góp ph n gây khó th • B nh màng ngoài tim: Viêm màng ngoài tim co th t và chèn ép màng ngoài tim làm tăng áp l c tim và áp l c đ ng m ch ph i, d n đ n khó th Khó th v i h hô h p và h tim m ch bình thư ng Thi u máu có th gây khó th , đ c bi t là g ng s c Béo phì có liên quan đ n khó th tăng cung lư ng tim và suy gi m ch c thông khí M t trương l c có th góp ph n gây khó th TI P C N B NH NHÂN Khó th (Xem Hình 39-1) B nh s : Mô t c m giác khó th , g m nh hư ng c a tư th , nhi m trùng, và ti p xúc v i môi trư ng Khó th n m thư ng th y suy tim sung huy t Khó th v đêm thư ng th y suy tim sung huy t và hen Khó th t ng g i ý thi u máu tim, hen, ho c thuyên t c ph i Khám lâm sàng: Tăng công th bi u l qua vi c s d ng hô h p ph Xác đ nh xem l ng ng c di chuy n có cân đ i không Gõ (đ c ho c vang) và nghe ph i (gi m ho c ti ng th b t thư ng) đ đánh giá ph i Khám tim nên chú ý tĩnh m ch c nh n i, âm th i tim, và ti ng T3 ho c T4 ng a phi Ngón tay dùi tr ng có th liên quan đ n b nh ph i mô k ho c ung thư ph i Đ đánh giá khó th g ng s c, gây tình tr ng khó th và quan sát đánh giá đ bão hoà oxy theo m ch đ p Hình nh h c: Đánh giá ban đ u d a vào X quang ng c Ch p CT ng c có th đư c s d ng sau đó đ đánh giá nhu mô ph i (vd, khí ph thũng ho c b nh ph i) và thuyên t c ph i Xét nghi m: Đo ECG; siêu âm tim có th đánh giá r i lo n ch c th t trái, tăng áp ph i, và b nh van tim Ki m tra ch c ph i xem xét đo hô h p ký, th tích ph i, và kh khu ch tán Test th thách methacholine có th đánh giá hen BN có hô h p ký bình thư ng Nghi m pháp g ng s c hô h p-tim m ch có th xác đ nh b nh tim ho c ph i gây h n ch kh t p luy n ĐI U TR Khó th M t cách lý tư ng, vi c u tr c n ph i ch a các b nh lý n n gây khó th C n ph i th oxy b sung gi m đ bão hoà oxy m t cách đáng k lúc ngh ngơi ho c g ng s c Ph c h i ch c ph i r t có ích cho BN COPD 228 PH N LƯU Đ Các tri u ch ng thư ng g p ĐÁNH GIÁ M T B NH NHÂN KHÓ TH B nh s Đ c tính c a c m giác khó th , th i gian, v trí tư th Liên t c hay t ng Khám lâm sàng V ngoài t ng quát: Nói thành câu hoàn ch nh? S d ng hô h p ph ? Màu s c da? Sinh hi u: Th nhanh? M ch ngh ch thư ng? Đo oxy máu có gi m đ bão hoà oxy? Ng c: Khò khè, rales, ran ngáy, gi m ti ng th ? Căng ph ng ph i? Khám tim: TM c nh n i? Ph p ph ng trư c tim? Ti ng ng a phi? Âm th i? Khám chi: Phù? Xanh tím? Đ n bư c này, ch n đoán có th rõ ràng—n u không, ti p t c đánh giá sâu X quang ng c Đánh giá kích thư c tim, b ng ch ng c a suy tim sung huy t Đánh giá đ căng ph ng ph i Đánh giá viêm ph i, b nh ph i mô k , tràn d ch màng ph i Nghi ng gi m cung lư ng tim, thi u máu tim, ho c b nh m ch máu ph i Nghi ng b t thư ng bơm hô h p ho c b t thư ng trao đ i khí Nghi ng tăng cung lư ng tim ECG và siêu âm tim đ đánh giá ch c th t trái và áp l c đ ng m ch ph i Đo ch c ph i—n u kh khu ch tán gi m, xem xét ch p CT m ch máu đ đánh giá b nh ph i mô k và thuyên t c ph i Hematocrit, ch c n giáp N u chưa rõ ch n đoán, làm nghi m pháp g ng s c hô h p-tim m ch HÌNH 39-1 Lưu đ đánh giá m t BN khó th ECG, n tâm đ (Theo RM Schwartzstein, D Feller-Kopman, Primary Cardiology, 2nd ed E Braunwald, L Goldman (eds): Philadelphia, Saunders, 2003.) Phù ph i P hù ph i tim l à các b t thư ng tim gây tăng áp l c tĩnh m ch ph i d n đ n phù mô k ; dư i áp l c l n, phù ph nang và tràn d ch màng ph i ti n tri n Các tri u ch ng g m khó th g ng s c và khó th n m Khám lâm sàng có th th y ti ng T3 ng a phi, tĩnh m ch c nh n i, và phù ngo i biên X quang ng c cho th y các d u n m ch máu hi n rõ vùng ph i trên Trong trư ng h p n ng, trên phim th y hình nh đ m ph nang vùng r n ph i cùng v i b t thư ng nhu mô lan to Phù ph i không tim các giư ng mao m ch ph i b t n h i Gi m oxy máu liên quan đ n các n i t t ph i; gi m đ giãn n c a ph i Xanh tím CH ƯƠNG 40 229 x y nh hư ng trên lâm sàng có th là khó th nh đ n suy hô h p n ng Áp l c tim thư ng bình thư ng Nguyên nhân có th là t n thương tr c ti p (vd, hít s c, hít khói thu c lá, viêm ph i, ng đ c oxy, ho c ch n thương ng c), t n thương gián ti p (vd, nhi m trùng huy t, viêm tu , và các ph n ng ngưng k t b ch c u), ho c m ch máu ph i (vd, s ng đ cao và phù ph i th n kinh) X quang ng c thư ng th y kích thư c tim bình thư ng và thâm nhi m ph nang lan to ; tràn d ch màng ph i không n hình Gi m oxy máu phù ph i c p không tim c n thi t ph i u tr b ng th oxy n ng đ cao Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Schwartzstein RM: Khó th , Chương 33, trang 277, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG Xanh tím 40 Da và/ho c niêm m c đ i sang màu tím thư ng tăng s lư ng hemoglobin kh [>40 g/L (>4 g/dL)] giư ng m ch máu Xanh tím thư ng đư c quan sát rõ nh t môi, giư ng móng, tai, và gò má 䡵 TÍM TRUNG ƯƠNG Nguyên nhân gi m đ bão hoà oxy máu đ ng m ch ho c xu t hi n hemoglobin b t thư ng Thư ng th hi n đ bão hoà oxy máu đ ng m ch 85%, ho c 75% ngư i da đen Nguyên nhân g m: Suy gi m ch c ph i: Thông khí ph nang kém ho c gi m kh khu ch tán oxy; thư ng g p nh t viêm ph i, phù ph i, và COPD; BN COPD có tím thư ng g p đa h ng c u N i t t m ch máu gi i ph u: N i t t gi a máu tĩnh m ch nghèo oxy và máu đ ng m ch có th b nh tim b m sinh ho c rò đ ng-tĩnh m ch ph i Gi m O2 hít vào: Tím có th ti n tri n lên đ n đ cao >4000 m (>13,000 ft) Các hemoglobin b t thư ng : Methemoglobin, sulfhemoglobin, và hemoglobin đ t bi n làm gi m ái l c v i oxy (xem Chương 104, Nguyên lý N i khoa Harrison-18) 䡵 TÍM NGO I BIÊN X y đ bão hoà O2 máu đ ng m ch bình thư ng v i tăng gi i phóng O2 t máu mao m ch gi m tư i máu c c b Nguyên nhân co m ch ti p xúc v i l nh, gi m cung lư ng tim (vd, s c, Chương 12), 230 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 40-1 NGUYÊN NHÂN GÂY TÍM Tím trung ương Gi m bão hoà oxy máu đ ng m ch Gi m áp su t không khí— đ cao cao Suy gi m ch c ph i Gi m thông khí ph nang M t cân b ng gi a thông khí và tư i máu ph i (tư i máu các ph nang gi m thông khí) Gi m khu ch tán oxy N i t t gi i ph u M t s b nh tim b m sinh nh t đ nh Rò đ ng-tĩnh m ch ph i Nhi u n i t t nh ph i Hemoglobin gi m ái l c v i oxy Hemoglobin b t thư ng Methemoglobin—di truy n, m c ph i Sulfhemoglobin—m c ph i Carboxyhemoglobin (không ph i xanh tím th c s ) Tím ngo i biên Gi m cung lư ng tim Ti p xúc l nh Tái phân b dòng máu t các chi T c đ ng m ch T c tĩnh m ch suy tim (Chương 133), b nh m ch máu ngo i biên (Chương 135) có kèm t c ngh n đ ng m ch ho c co th t m ch (B ng 40-1) Tăng áp l c tĩnh m ch c c b (vd, viêm tĩnh m ch huy t kh i) ho c trung tâm (vd, viêm màng ngoài tim co th t) làm n ng thêm tri u ch ng xanh tím TI P C N B NH NHÂN Xanh tím • H i th i gian ti n tri n (tím t lúc sinh g i ý b nh tim b m sinh) và phơi nhi m (thu c ho c hoá ch t t o các hemoglobin b t thư ng) • Phân bi t tím trung ương và tím ngo i biên b ng cách khám giư ng móng, môi và niêm m c Tím ngo i biên thư ng th y rõ nh t giư ng móng và có th ph c h i chi đư c sư i m • Khám móng tay dùi tr ng, t c là, ph n xa c a ngón tay và ngón chân phì đ i có ch n l c, mô liên k t phì đ i Ngón tay dùi tr ng có th di truy n, vô ho c m c ph i ung thư ph i, viêm n i Ho và Ho máu CH ƯƠNG 41 • • • • 231 tâm m c nhi m trùng, giãn ph qu n, ho c xơ gan Ngón tay dùi tr ng k t h p v i tím thư ng th y b nh tim b m sinh và b nh ph i (abscess ph i, rò đ ng-tĩnh m ch ph i, không kèm b nh ph i t c ngh n không bi n ch ng) Khám ng c đ tìm b nh ph i, phù ph i ho c các âm th i liên quan đ n b nh tim b m sinh N u tím khu trú m t chi, đánh giá tình tr ng t c m ch ngo i biên L y khí máu đ ng m ch đ đo đ bão hoà O2 h th ng L p l i BN đư c th O2 100%; n u đ bão hoà không tăng >95%, có th n i t t m ch máu làm máu không qua ph i (vd, shunt t ph i sang trái tim) Đánh giá các hemoglobin b t thư ng (vd, n di hemoglobin, đo quang ph , đo n ng đ methemoglobin) Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Loscalzo J: Gi m oxy máu và xanh tím, Chương 35, trang 287, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG 41 Ho và Ho máu HO 䡵 NGUYÊN NHÂN Ho c p tính, đư c đ nh nghĩa là kéo dài <21 ngày, thư ng liên quan đ n nhi m khu n hô h p, hít ph i ch t gây kích thích hô h p Ho bán c p (trong 3–8 tu n) thư ng liên quan đ n viêm dai d ng viêm khí ph qu n Ho m n tính (kéo dài >8 tu n) có th nhi u b nh ph i và tim gây Viêm ph qu n m n tính hút thu c lá là m t nguyên nhân thư ng g p N u X quang ng c và khám lâm sàng không phát hi n u gì n i b t, nh ng nguyên nhân thư ng g p c a ho m n tính g m ho hen ph qu n, trào ngư c d dày-th c qu n (GERD), ch y nư c mũi sau b nh lý xoang, và các lo i thu c g m thu c c ch men chuy n Kích thích màng nhĩ và viêm ph qu n m n tăng b ch c u ái toan có th gây ho m n tính v i X quang ng c bình thư ng Ho không hi u qu có th d n đ n nhi m trùng hô h p nghiêm tr ng khó t ng xu t ch t ti t đư ng hô h p dư i; ti t d ch b t thư ng đư ng d n khí (vd, giãn ph qu n) ho c m m s n khí qu n có th góp ph n gây ho Y u m t ho c đau làm h n ch v n đ ng b ng và gian sư n có th gây ho không hi u qu 232 PH N Các tri u ch ng thư ng g p 䡵 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Các v n đ quan tr ng b nh s g m y u t thúc đ y ho, y u t gây tăng và gi m ho, và s xu t đàm Đánh giá các tri u ch ng c a b nh mũi-h u, g m ch y mũi sau, h t và ch y nư c mũi GERD có th bi u hi n nóng, khàn gi ng, và thư ng G i ý ho hen b ng cách chú ý m i liên h gi a y u t kh i phát ho đ n các y u t thúc đ y hen S d ng thu c c ch men chuy n, không ph i thu c ch n th th , có th gây ho sau m t th i gian dài dùng thu c Khi khám lâm sàng, đánh giá các d u hi u c a b nh tim-ph i, g m ti ng th b t thư ng và ngón tay dùi tr ng Khám h c mũi, thành sau h u, ng tai, và màng nhĩ Đánh giá c n lâm sàng g m X quang ng c Hô h p ký cùng test giãn ph qu n có th đánh giá t c ngh n đư ng d n khí có h i ph c N u hô h p ký bình thư ng, s d ng test th thách methacholine đ đánh giá hen G i đàm nuôi c y tìm vi khu n và Mycobaterium Xét nghi m t bào h c m u đàm có th phát hi n các t bào di ung thư ph i và b ch c u ái toan b nh viêm ph qu n tăng b ch c u ái toan Đo pH th c qu n đ đánh giá GERD Cân nh c ch p CT ng c BN có X quang ng c bình thư ng không c i thi n u tr Đánh giá ho máu đư c bàn lu n bên dư i ĐI U TR Ho m n tính BN ho m n tính mà X quang ng c bình thư ng, u tr theo kinh nghi m hư ng đ n nguyên nhân kh dĩ nh t d a vào b nh s và khám lâm sàng N u th t b i, cân nh c u tr theo m t nguyên nhân khác theo kinh nghi m Đi u tr ch y nư c mũi sau g m thu c kháng histamine, corticosteroid nh mũi, và/ho c kháng sinh GERD đư c u tr b ng thu c kháng acid, thu c đ i kháng th th histamine H2, ho c thu c c ch bơm proton Ho hen u tr b ng glucocorticoid hít và thu c đ ng v n th th beta đư ng hít BN s d ng thu c c ch men chuy n nên cho th ngưng thu c tháng Viêm ph qu n m n tính tăng b ch c u ái toan thư ng c i thi n u tr b ng glucocorticoid hít Đi u tr ho có th g m thu c gây ng codeine; nhiên, thu c có th gây bu n ng , táo bón và nghi n thu c Dextromethorphan và benzonatate có ít tác d ng ph hi u qu ít KHÁI HUY T ( HO RA MÁU) 䡵 NGUYÊN NHÂN Ph i phân bi t ho máu, kh c máu t đư ng hô h p, v i máu ch y t mũi-h u và máu nôn t đư ng tiêu hoá M viêm ph qu n c p là nguyên nhân gây khái huy t thư ng g p nh t; b nh lao là nguyên nhân hàng đ u trên toàn th gi i Ho và Ho máu C HƯƠNG 41 233 Khái huy t b t ngu n t ph nang đư c g i là xu t huy t ph nang lan to (DHA) DAH có th b nh lý viêm g m u h t Wegener, lupus ban đ h th ng, và b nh Goodpasture 100 ngày đ u tiên sau c y ghép tu , DAH viêm có th gây gi m oxy máu tr m tr ng DAH không viêm thư ng t n thương đư ng d n khí di hít ph i khí đ c, khói thu c lá ho c cocaine Khái huy t thư ng có ngu n g c t ph qu n có kích thư c t nh đ n trung bình Vì ngu n c p máu thư ng là t đ ng m ch ph qu n, nên có kh m t máu nhanh chóng Khái huy t t đư ng d n khí thư ng viêm ph qu n virus ho c vi khu n BN b giãn ph qu n gia tăng nguy khái huy t Viêm ph i có th gây khái huy t, đ c bi t n u hang lao (vd, lao) và/ho c viêm ph i ho i t (vd, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus) ti n tri n B nh sán lá ph i, m t b nh nhi m giun sán thư ng g p BN Đông Nam Á và Trung Qu c, có th gây khái huy t và ph i đư c ch n đoán phân bi t v i lao M c dù ch có 10% BN ung thư ph i có khái huy t ch n đoán, ung thư phát tri n đư ng hô h p trung tâm (vd, carcinoma t bào gai, carcinoma t bào nh , và u carcinoid) thư ng gây khái huy t Ung thư di đ n ph i ít gây khái huy t Nguyên nhân t m ch máu ph i gây khái huy t g m suy tim sung huy t, thư ng ho đàm b t h ng Thuyên t c cùng v i nh i máu ph i và d d ng đ ng-tĩnh m ch ph i là nh ng nguyên nhân t m ch máu ph i c n đư c cân nh c b sung 䡵 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Ti p c n đ đánh giá và u tr khái huy t đư c trình bày Hình 41-1 H i b nh s ph i xác đ nh đư c ngu n ch y máu có th t đư ng hô h p ho c m t ngu n thay th khác (vd, mũi-h u, đư ng tiêu hoá trên) Đánh giá lư ng máu ho đư c, vì nó nh hư ng đ n vi c c n kíp ph i đánh giá và u tr Khái huy t lư ng nhi u, dao đ ng t 200–600 mL vòng 24 gi , c n đư c chăm sóc kh n c p Đánh giá đàm có m hay b t h ng hay không Tìm hi u ch c ch n ti n các đ t khái huy t trư c đó và hút thu c lá S t l nh run là y u t ch m cho m t tình tr ng nhi m trùng c p tính Xác đ nh ti n hít các ch t c m và ch t đ c khác g n đây Khám lâm sàng g m đánh giá đư ng mũi đ khám ch y máu mũi, và đánh giá tim và ph i Phù bàn chân đ i x ng là bi u hi n suy tim sung huy t, và phù m t chi huy t kh i tĩnh m ch sâu cùng v i thuyên t c ph i Ngón tay dùi tr ng có th ch m ung thư ph i ho c giãn ph qu n Đánh giá sinh hi u và đ bão hoà oxy có th cung c p thông tin v tình tr ng cân b ng huy t đ ng và suy ki t hô h p Đánh giá hình nh h c b ng X quang ng c CT ng c h u ích vi c đánh giá giãn ph qu n, viêm ph i, ung thư ph i, và thuyên t c ph i Xét nghi m g m công th c máu toàn ph n và bilan đông máu; đánh giá ch c th n và t ng phân tích nư c ti u, cùng v i nh ng xét nghi m máu khác g m ANCA, anti-GBM, và ANA n u nghi ng xu t huy t ph nang lan to G i đàm nhu m Gram và nuôi c y t hư ng quy làm AFB đàm và nuôi c y tìm lao C n ph i soi ph qu n đ đánh giá b sung Khi ho máu lư ng nhi u, c n thi t n i soi ph qu n b ng ng c ng 234 BN ho máu Lo i tr các ngu n khác: • Mi ng-h u • Đư ng tiêu hoá Ít H i b nh s và khám lâm sàng Xác đ nh lư ng máu ho đư c Trung bình Không có y u t nguy cơ* Có y u t nguy cơ* ho c khái huy t tái phát X quang ng c, công th c máu, đông máu, TPTNT, creatinine Đi u tr b nh n n (thư ng nhi m trùng) CT scan, n u chưa rõ thì n i soi ph qu n CT scan Đi u tr b nh n n N i soi ph qu n Nhi u B o v đư ng th Máu ng ng ch y Máu v n ch y Thuyên t c m ch ho c c t b Đi u tr b nh n n *YTNC: hút thu c, tu i >40 Khái huy t dai d ng HÌNH 41-1 Lưu đ đánh giá BN khái huy t CT, ch p c t l p n toán; TPTNT, t ng phân tích nư c ti u (T Kritek P và Fanta C: Nguyên lý N i khoa Harrison-18.) Phù ĐI U TR CH ƯƠNG 42 235 Khái huy t Như đã trình bày Hình 41-1, khái huy t lư ng nhi u có th c n ph i đ t n i khí qu n và thông khí h c đ n đ nh đư ng th N u xác đ nh đư c ngu n ch y máu, cô l p ph i ch y máu b ng bóng chèn n i khí qu n ho c ng n i khí qu n hai lòng là t t nh t BN nên đư c đ t tư th cho máu ch y hư ng xu ng N u v n ch y máu, ch p m ch máu đ thuyên t c đ ng m ch ph qu n có th có ích; nhiên, nguy làm t c đ ng m ch đ t s ng là m t tác d ng b t l i quan tr ng Phương án cu i cùng, cân nh c ph u thu t c t b đ c m máu Thu c làm gi m ho, thư ng là thu c gây ng , đư c ưa thích nhi u Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Kritek P, Fanta C: Ho và Khái huy t, Chương 34, trang 282, “Nguyên lý N i khoa Harrison-18” CH ƯƠ NG Phù 42 䡵 Đ NH NGHĨA Phù mô m m tăng th tích d ch mô k b t thư ng D ch phù là d ch th m huy t tương tích lu l i d ch di chuy n t m ch máu đ n khoang mô k Vì phù toàn thân th y đư c ngư i l n ph n ánh lư ng d ch L, ch th n gi mu i và nư c là u c n thi t đ phù x y Cách th c phù phân b là m t ch d n quan tr ng Phù khu trú Gi i h n m t quan đ c bi t ho c giư ng m ch máu; d dàng phân bi t đư c v i phù toàn thân Phù m t bên chi thư ng t c tĩnh m ch ho c m ch b ch huy t (vd, huy t kh i tĩnh m ch sâu, t c u, phù b ch huy t nguyên phát) Phù tr m t chi dư i b li t có th x y Ph n ng d ng (“phù m ch”) và t c ngh n tĩnh m ch ch trên là nh ng nguyên nhân gây phù m t khu trú Phù hai chi dư i có th nguyên nhân khu trú, vd, t c ngh n tĩnh m ch ch dư i, chèn ép d ch báng (báng b ng), u b ng D ch báng (d ch phúc m c) và d ch màng ph i (trong khaong màng ph i) có th hi n di n phù khu trú đơn đ c, viêm ho c u tân sinh Phù toàn thân Phù mô m m đa s ho c kh p m i nơi trên th Phù hai chi dư i, thư ng xu t hi n sau đ ng nhi u gi , và phù ph i thư ng có nguyên nhân ngu n g c t tim m ch Phù quanh m t sau ng d y thư ng b nh th n và gi m bài ti t Na 236 PH N Các tri u ch ng thư ng g p Báng b ng, phù hai chi dư i và phù th t lưng thư ng th y xơ gan, h i ch ng th n hư, ho c suy tim sung huy t Trong suy tim sung huy t, gi m cung lư ng tim và gi m đ đ y đ ng m ch gây gi m tư i máu th n và tăng áp l c tĩnh m ch, h u qu là Na th n co m ch máu th n, tái phân b dòng máu ch y th n, tác đ ng Na tr c ti p c a norepinephrine và angioten-sin II, và cư ng aldosterone th phát Trong xơ gan, n i t t đ ng-tĩnh m ch và giãn m ch ngo i biên làm gi m tư i máu th n, h u qu là Na D ch báng tích lu tăng kháng l c m ch máu gan gây tăng áp l c tĩnh m ch c a Còn suy tim, nh ng tác đ ng c a norepinephrine, angiotensin II, và aldosterone vư t m c th n và h tu n hoàn đưa đ n vi c gi Na th n và gây phù nhi u Gi m albumin máu và tăng áp l c b ng thúc đ y phù chi dư i Trong suy th n c p ho c m n, phù x y lư ng Na nh p vào vư t quá kh đào th i Na c a th n đ l c c u th n gi m đáng k Gi m albumin máu tr m tr ng [<25 g/L (2.5 g/dL)] b t k nguyên nhân nào (vd, h i B NG 42-1 THU C CÓ TH GÂY PHÙ Thu c kháng viêm không steroid Thu c u tr tăng huy t áp Thu c giãn đ ng m ch/đ ng m ch nh tr c ti p Hydralazine Clonidine Methyldopa Guanethidine Minoxidil Thu c đ i kháng kênh calci Thu c đ i kháng -Adrenergic Thiazolidinediones Hormone steroid Glucocorticoid Steroid tăng đ ng hoá Estrogen Progestin Cyclosporine Hormone tăng trư ng Thu c u tr b nh mi n d ch Interleukin Kháng th đơn nhân OKT3 Ngu n: T GM Chertow, E Braunwald, L Goldman (eds): Cardiology for the Primary Care Physician, 2nd ed Philadelphia, Saunders, 2003 Phù CH ƯƠNG 42 237 ch ng th n hư, suy dinh dư ng, b nh gan m n) gi m áp su t th tích huy t tương, đ y d ch th m vào khoang mô k ; gi m th tích máu hi u qu kích thích gi Na th n và gây phù Các nguyên nhân ít ph bi n gây phù toàn thân: phù vô căn, m t h i ch ng c a tăng cân nhanh chóng tái phát và phù ph n đ tu i sinh s n; suy giáp, phù niêm thư ng khu trú trư c xương chày; thu c (B ng 42-1) ĐI U TR Phù Đi u tr ch y u là xác đ nh và u tr nguyên nhân n n gây phù (Hình 42-1) Phù ? Khu trú có • T c tĩnh m ch ho c h ch b ch huy t (Chương 135) • T n thương khu trú (nhi t, mi n d ch, nhi m trùng, h c) không ? albumin < 2.5 g/dL có • Suy dinh dư ng n ng • Xơ gan (Chương 165) • H i ch ng th n hư không ? JVD ho c CO có • Suy tim (Chương 133) không ? Tăng nitơ máu ho c có c n l ng nư c ti u có • Suy th n (Chương 148) no Cân nh c: • Phù thu c (steroid, estrogen, thu c giãn m ch) • Suy giáp (Chương 181) HÌNH 42-1 Ti p c n ch n đoán phù CO, cung lư ng tim; JVD, tĩnh m ch c nh n i (T Chương 49: Nguyên lý N i khoa Harrison-17.) 238 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 42-2 THU C L I TI U ĐI U TR PHÙ Thu c Li u thư ng dùng Bàn lu n L i ti u quai (đư ng u ng ho c truy n tĩnh m ch) Furosemide 20–120 mg Tác d ng ng n; m nh; hi u qu 1-2 l n/ngày v i GFR th p Bumetanide 0.5–2 mg H p thu đư ng u ng t t furosemide, 1-2 l n/ngày th i gian tác d ng ng n Torsemide 20–200 mg H p thu đư ng u ng t t furosemide, th i gian tác d ng dài l n/ngày ng lư n xa, m t Kali Hydrochlorothiazide 12.5–25 mg Gi m kali máu; yêu c u GFR >25 mL/min Chlorthalidone 12.5–25 mg l n/ngày Tác d ng dài (đ n 72 gi ); h kali máu Metolazone 1–5 mg Tác d ng dài, h kali má; hi u qu v i GFR th p, đ c bi t k t l n/ngày h p v i l i ti u quai l n/ngày ng lư n xa, ti t ki m Kali Spironolactone 12.5–100 mg l n/ngày Eplerenone 25–50 mg l n/ngày Amiloride 5–10 mg 1-2 l n/ngày Triamterene 100 mg l n/ngày Tăng kali máu; toan hoá máu; ch n aldosterone; vú to nam gi i, tác d ng y u, m t kinh nguy t; kh i phát tác d ng c n 2–3 ngày; tránh s d ng suy th n ho c k t h p v i ACEI ho c thu c b sung kali Tác d ng ph tương t spironolactone, đ c hi u cho th th mineralocorticoid hơn; t n su t gây vú to nam gi i và vô kinh ít Tăng kali máu; l n/ngày; tác d ng y u spironolactone Tăng kali máu; tác d ng y u spironolactone, gây s i th n Vi t t t: ACEI, thu c c ch men chuy n; GFR, đ l c c u th n Ngu n: T Chương 49, Nguyên lý N i khoa Harrison-17 Ch đ ăn kiêng Na (<500 mg/d) có th ngăn ch n hình thành phù Ngh ngơi t i giư ng tăng đáp ng v i vi c gi m lư ng mu i suy tim sung huy t và xơ gan Mang v h tr và nâng cao chi b phù giúp di chuy n d ch mô k N u gi m natri máu n ng (<132 mmol/L), nên gi m lư ng nư c nh p vào (<1500 mL/d) Ch đ nh thu c l i ti u (B ng 42-2) có phù ngo i biên rõ r t, phù ph i, suy tim sung huy t, ch đ ăn kiêng mu i không đ Các bi n ch ng đư c li t kê B ng 42-3 Gi m cân thu c l i ti u nên gi m h n ch t 1–1.5 kg/ngày Thêm thu c l i ti u tác d ng lên ng lư n xa (“ti t ki m kali”) ho c metolazone cùng v i thu c l i ti u quai đ nâng cao hi u qu Chú ý phù ru t làm gi m kh h p thu thu c đư ng u ng và gi m hi u qu Khi đã đ t đư c cân n ng theo ý mu n, nên gi m li u thu c l i ti u Đau b ng CH ƯƠNG 43 239 B NG 42-3 BI N CH NG C A THU C L I TI U Thư ng g p Ít g p Gi m th tích Viêm th n mô k (thiazide, furosemide) Tăng nitơ máu trư c th n Viêm tu (thiazides) Gi m kali máu Gi m thính l c (l i ti u quai) H natri máu (thiazide) Thi u máu, gi m b ch c u, gi m ti u c u (thiazide) Ki m chuy n hoá Tăng cholesterol máu Tăng đư ng huy t (thiazide) Tăng kali máu (ti t ki m kali) H magne máu Tăng acid uric máu Tăng calci máu (thiazide) R i lo n tiêu hoá N i ban (thiazide) Ngu n: T Chương 49, Nguyên lý N i khoa Harrison-17 Trong suy tim sung huy t (Chương 133), tránh dùng quá li u thu c l i ti u vì có th gây gi m cung lư ng tim và tăng nitơ máu trư c th n Tránh dùng l i ti u gi m kali, vì có th d n đ n ng đ c digitalis Trong xơ gan và các b nh lý gan khác gây phù, spironolactone là thu c l i ti u đ u tay có th gây toan hoá và tăng kali máu Cũng có th b sung Thiazide và l i ti u quai li u th p Tuy nhiên, có th gây suy th n gi m th tích Quá li u thu c l i ti u có th d n đ n h natri máu, h kali máu và ki m hoá máu, u này làm cho b nh não gan tr m tr ng (Chương 165) Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Braunwald E, Loscalzo J: Phù, Chương 36, trang 290, itrong Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG Đau b ng 43 R t nhi u nguyên nhân, t c p tính, c p c u đe tính m ng đ n các b nh và r i lo n ch c m n tính c a nhi u h quan, có th gây nên đau b ng Đánh giá đau b ng c p c n đánh giá nhanh các nguyên nhân kh dĩ và b t đ u u tr s m M t cách ti p c n chi ti t và c n nhi u th i gian đ ch n đoán đư c dùng nh ng trư ng h p ít c p tính B ng 43-1 li t kê nh ng nguyên nhân thư ng g p c a đau b ng 240 PH N Các nguyên nhân thư ng g p B NG 43-1 CÁC NGUYÊN NHÂN THƯ NG G P GÂY ĐAU B NG Viêm ho c niêm m c t ng r ng: B nh tiêu hoá (loét, tr t, viêm), viêm d dày xu t huy t, trào ngư c d dày-th c qu n, viêm ru t th a, viêm túi th a đ i tràng, viêm túi m t, viêm đư ng m t, các b nh viêm ru t (b nh Crohn, viêm loét đ i tràng), viêm d dày-ru t nhi m trùng, viêm h ch b ch huy t m c treo, viêm đ i tràng, viêm bàng quang ho c viêm đài b th n Co th t ho c căng giãn các t ng: T c ru t (dính, u, l ng ru t), t c ru t th a viêm, thoát v ngh t, h i ch ng ru t kích thích (phì đ i và co th t cơ), t c m t c p, t c ng tu (viêm tu m n, s i), t c ni u qu n (s i th n, huy t kh i), vòi tr ng (thai vòi tr ng) B nh lý m ch máu: Huy t kh i m ch m c treo (đ ng m ch ho c tĩnh m ch), bóc tách ho c v đ ng m ch (vd., phình đ ng m ch ch ), t c ngh n l c tác d ng t bên ngoài ho c xo n (vd, xo n đ i tràng, u, dính, l ng ru t), b nh hemoglobin (đ c bi t là b nh h ng c u li m) Căng giãn ho c viêm b m t các t ng: Bao gan (viêm gan, xu t huy t, u, h i ch ng Budd-Chiari, h i ch ng Fitz-Hugh-Curtis), bao th n (u, nhi m trùng, nh i máu, t c tĩnh m ch), bao lách (xu t huy t, abcès, nh i máu), tu (viêm tu , gi nang, abcè s, u), bu ng tr ng (xu t huy t nang, thai ngoài t cung, abcès) Viêm phúc m c: Nhi m vi khu n (th ng t ng, viêm vùng ch u, nhi m trùng d ch báng), nh i máu ru t, hoá ch t kích thích, viêm tu , th ng t ng (đ c bi t là d dày và tá tràng), viêm ph n ng (abcès lân c n, g m viêm túi th a đ i tràng, nhi m trùng ho c viêm ph i-màng ph i), viêm m c (các b nh collagen-m ch máu, s t Đ a Trung H i có tính ch t gia đình), r ng tr ng (H i ch ng mittelschmerz) B nh thành b ng: Ch n thương, thoát v , viêm ho c nhi m trùng cơ, t máu (ch n thương, dùng thu c kháng đông), co kéo m c treo (vd, dính) Đ c ch t: Nhi m đ c chì, n c đ c c a nh n goá ph đen c n R i lo n chuy n hoá: Tăng ure máu, nhi m toan tăng ceton (đái tháo đư ng, nghi n rư u), suy thư ng th n c p, porphyria, phù m ch (thi u men C1 esterase), ngưng dùng ma tuý B nh th n kinh: Herpes zoster, b nh tabes tu s ng, ho th ng, chèn ép ho c viêm r tu s ng (vd, viêm kh p, thoát v đĩa đ m u, abcès), nguyên nhân tâm lý Đau quy chi u: T tim, ph i, th c qu n, quan sinh d c (vd, thi u máu tim, viêm ph i, tràn khí màng ph i, thuyên t c ph i, viêm th c qu n, co th t th c qu n, v th c qu n) TI P C N B NH NHÂN Đau b ng B nh s : B nh s là công c ch n đoán then ch t Khám lâm sàng có th không phát hi n ho c có nh m l n; xét nghi m c n lâm sàng và ch p X quang có th b trì hoãn ho c không có ích Đau b ng CH ƯƠNG 43 241 CÁC TÍNH CH T Đ C TRƯNG C A ĐAU B NG Th i gian và ki u đau: cho bi t b n ch t và m c đ nghiêm tr ng c a đau, m c dù đau b ng c p có th xu t hi n âm th m ho c trên n n đau b ng m n tính Ki u đau và v trí cho bi t b n ch t c a b nh Đau t ng (do căng giãn t ng r ng) thư ng khu trú đư ng gi a Đau ru t thư ng là đau co th t; thư ng b t ngu n g n van h i manh tràng, sau khu trú vùng trên và quanh r n Đau có ngu n g c t đ i tràng thư ng h v và ph n tư dư i b ng Đau t c m t ho c t c ni u qu n thư ng n b nh nhân đau qu n qu i Đau thân th (do viêm phúc m c) thư ng đau nhói và khu trú đúng vùng b nh lý (vd, viêm ru t th a c p; căng giãn bao gan, th n ho c lách), đau tăng c đ ng, n BN ph i gi yên ngư i Hư ng lan có th có ích: vai ph i (ngu n g c gan-m t), vai trái (lách), gi a lưng (tu ), sư n (đư ng ti u dư i), b n (đư ng ti u trên ho c quan sinh d c) Y u t tăng/gi m đau: H i v m i liên quan gi a đau và ăn u ng (vd, đư ng tiêu hoá trên, m t, tu , b nh thi u máu ru t), c u (đ itr c tràng), ti u (ni u d c ho c đ i-tr c tràng), hô h p (ph imàng ph i, gan m t), v trí (tu , trào ngư c d dày-th c qu n, xương), chu kì kinh nguy t (vòi-bu ng tr ng, n i m c, bao g m l c n i m c t cung), g ng s c (thi u máu m ch vành/ru t, xương), thu c ho c các lo i th c ăn đ c bi t (r i lo n nhu đ ng, không dung n p th c ăn, trào ngư c d dày-th c qu n, porphyria, suy thư ng th n, nhi m toan ceton, đ c ch t), và stress (r i lo n nhu đ ng, khó tiêu không loét, h i ch ng ru t kích thích) Các tri u ch ng liên quan: S t/l nh run (nhi m trùng, b nh lý viêm, nh i máu), s t cân (u, b nh lý viêm, suy dinh dư ng, thi u máu nuôi), bu n nôn/nôn ói (t c ngh n, nhi m trùng, b nh lý viêm, b nh lý chuy n hoá), khó nu t/nu t đau (th c qu n), khó tiêu (d dày), nôn máu (th c qu n, d dày, tá tràng), táo bón (đ i-tr c tràng, quanh h u môn, h ni u d c), vàng da (gan m t, tán huy t), tiêu ch y (b nh lý viêm, nhi m trùng, kém th p thu, u ti t, thi u máu, h ni u d c), ti u khó/ ti u máu/ ti t d ch âm đ o/dương v t b t thư ng (h ni u d c), c u máu (đ i-tr c tràng, ho c hi m hơn, h ni u), các b nh lý v da/ kh p/m t (b nh lý viêm, nhi m vi khu n ho c virus) Các y u t thúc đ y: H i ti n gia đình (b nh lý viêm, u, viêm tu ), tăng huy t áp và b nh h p đ ng m ch (thi u máu nuôi), đái tháo đư ng (r i lo n nhu đ ng, nhi m toan ceton), b nh mô liên k t (r i lo n nhu đ ng, viêm m c), suy c (r i lo n nhu đ ng, u), hút thu c (thi u máu nuôi), ng ng hút thu c g n đây (b nh lý viêm), u ng rư u (r i lo n nhu đ ng, b nh gan m t, tu , viêm d dày, loét tiêu hoá) 242 PH N Các tri u ch ng thư ng g p Khám lâm sàng: Khám b ng tìm các ch n thương ho c ph u thu t g n đây, ch n thương hi n t i; chư ng b ng, d ch ho c khí; đau tr c ti p, ph n ng d i và đau quy chi u; kích thư c gan và lách; các kh i u, âm th i, thay đ i ti ng nhu đ ng ru t, thoát v , các kh i phình đ ng m ch Khám tr c tràng đ đánh giá có đau, kh i u, máu (lư ng nhi u ho c máu n) C n thi t khám khung ch u ph n Khám t ng quát: đánh giá có r i lo n huy t đ ng, r i lo n toan-ki m, suy dinh dư ng, b nh lý đông máu, b nh t c ngh n đ ng m ch, các tri u ch ng c a b nh gan, suy ch c c a tim, b nh h ch b ch huy t và các t n thương da Xét nghi m thư ng quy và hình nh h c: L a ch n tu thu c vào lâm sàng (đ c bi t là đ n ng c a đau, kh i phát nhanh) g m công th c máu, ion đ , ch c đông máu, đư ng huy t, và các test sinh hoá ch c gan, th n, tu ; ch p X quang đ xác đ nh s hi n di n c a các b nh v tim, ph i, trung th t, và màng ph i; n tâm đ h u ích vi c lo i tr đau quy chi u các b nh lý tim m ch ; X quang b ng không s a so n đ đánh giá s d ch chuy n c a ru t, căng giãn ru t, d ch và khí, t phúc m c, kích thư c gan và các m vôi hoá b ng (vd, s i m t, s i th n, viêm tu m n) Xét nghi m đ c bi t: G m siêu âm b ng (đ quan sát đư ng m t, túi m t, gan, tu và th n); CT đ đánh giá các kh i u, abcès và d u hi u c a viêm (dày thành ru t, “xo n” m c treo, b nh h ch b ch huy t), phình đ ng m ch ch ; ch p X quang có c n quang barium (u ng barium, đư ng tiêu hoá trên, xuyên su t ru t non, th t barium); n i soi tiêu hoá trên, n i soi tr c tràng, ho c n i soi đ i tràng; ch p X quang đư ng m t (n i soi, xuyên qua da ho c qua MRI), ch p m ch máu (tr c ti p ho c qua CT ho c MRI), và x hình Trong nh ng trư ng h p đ c bi t, có th c n sinh thi t qua da, n i soi b ng và m thám sát b ng ĐAU B NG C P D D I Đau b ng d d i và kh i phát c p tính ho c đau liên quan đ n ng t, h huy t áp, ho c v ngoài nhi m đ c c n thi t ph i đánh giá nhanh và theo th t Nghĩ đ n t c ru t, th ng ho c v t ng r ng; bóc tách ho c v các m ch máu l n (đ c bi t là phình đ ng m ch ch ); loét; nhi m trùng b ng; nhi m toan ceton và suy thư ng th n c p 䡵 TÓM T T B NH S VÀ KHÁM LÂM SÀNG Các m quan tr ng b nh s g m tu i; th i gian kh i phát đau; ho t đ ng c a BN b t đ u đau; v trí và tính ch t c a đau; hư ng lan đ n nh ng v trí khác; có bu n nôn, nôn ói, chán ăn không; các thay đ i theo th i gian; các thay đ i thói quen ru t; và ti n kinh nguy t Khám lâm sàng nên chú ý v ngoài toàn di n c a BN [đau qu n qu i (s i ni u qu n), v i đau n m yên (viêm phúc m c, th ng t ng)], v trí (BN ĐAU B NG C HƯƠNG 43 243 ng i cúi ngư i v phía trư c có th b viêm tu c p ho c th ng d dày vào túi m c n i bé), có s t ho c h thân nhi t, tăng thông khí, xanh tím, ti ng nhu đ ng ru t, đau b ng tr c ti p ho c ph n ng d i, kh i u b ng đ p theo m ch, các âm th i b ng, báng b ng, máu tr c tràng, đau tr c tràng ho c vùng ch u, và có b nh lý đông máu Các xét nghi m h u ích g m hematocrit (có th bình thư ng xu t huy t c p ho c cao m t nư c), công th c b ch c u, khí máu đ ng m ch, ion đ , BUN, creatinine, đư ng huy t, lipase ho c amylase và t ng phân tích nư c ti u Ph n đ tu i sinh s n c n xét nghi m ch n đoán có thai Hình nh X quang g m phim ch p b ng đ ng và n m (n m nghiêng bên trái n u không ch p đư c phim b ng đ ng) đ đánh giá đư ng kính ru t và và s hi n di n c a khí t phúc m c, phim tư th nghiêng đ đánh giá đư ng kính đ ng m ch ch ; ch p CT (n u đư c) đ phát hi n th ng ru t, viêm, nh i máu t ng đ c, ch y máu sau phúc m c, abcès, ho c u Ch c dò b ng (ho c r a phúc m c trư ng h p ch n thương) có th phát hi n ch y máu ho c viêm phúc m c Siêu âm b ng (n u có) th y đư c abcès, viêm túi m t, t c đư ng m t ho c ni u qu n, ho c kh i máu t và xác đ nh đư ng kính đ ng m ch ch 䡵 CÁC CHI N LƯ C CH N ĐOÁN Đi m quy t đ nh ban đ u d a vào tình tr ng cân b ng huy t đ ng c a BN N u không, ph i nghi ng m t tai bi n m ch máu dò phình đ ng m ch ch b ng BN c n đư c h i s c b n và chuy n l p t c đ m thám sát N u huy t đ ng c a BN n đ nh, bư c ti p theo là xác đ nh b ng có g ng c ng không B ng g ng c ng đa s thư ng th ng ho c t c Ch n đoán có th d a vào ch p X quang ng c và X quang b ng không s a so n N u b ng không g ng c ng, các nguyên nhân có th h p thành nhóm d a vào vi c v trí đau có khu trú c th hay không N u khó xác đ nh đư c v trí đau khu trú, nên đánh giá có phình đ ng m ch ch không N u có, ch p CT đ xác đ nh ch n đoán; n u không, các ch n đoán phân bi t là viêm ru t th a s m, t c ru t s m, thi u máu m c treo, b nh viêm ru t, viêm tu và các r i lo n chuy nh hoá Đau khú trú thư ng v có th có ngu n g c t tim m ch ho c viêm ho c th ng th c qu n, đau qu n m t ho c viêm túi m t, ho c viêm tu Đau b ng khu trú m t ph n tư trên ph i g m các nguyên nhân tương t , thêm viêm đài b th n ho c s i th n, abcès gan, abcès dư i hoành, thuyên t c ph i, ho c viêm ph i, ho c có th có ngu n g c t xương Xem xét thêm đau m t ph n tư trên trái là v ho c nh i máu lách, lách to, và loét d dày Đau m t ph n tư dư i ph i có th t viêm ru t th a, túi th a Meckel, b nh Crohn, viêm túi th a, viêm h ch m c treo, t máu bao th ng b ng, abcès th t lưng, xo n ho c abcès bu ng tr ng, thai ngoài t cung, viêm vòi tr ng, h i ch ng s t gia đình, s i ni u qu n, ho c herpes zoster Đau m t ph n tư dư i trái có th viêm túi th a, u tân sinh v , ho c các nguyên nhân đã đ c p trên 244 PH N ĐI U TR Các tri u ch ng thư ng g p Đau b ng c p d d i Truy n d ch, u ch nh các r i lo n toan ki m đe tính m ng, và đánh giá có c n thi t ph u thu t không là ưu tiên hàng đ u; theo dõi c n th n và khám l i thư ng xuyên (n u có th thì nên cùng m t ngư i khám) là c n thi t Gi m đau Vi c s d ng thu c gi m đau gây nghi n còn tranh cãi Theo truy n th ng, thu c gi m đau gây nghi n không đư c s d ng thi t l p ch n đoán và k ho ch u tr , vì các d u hi u ch n đoán b che l p có th trì hoãn các can thi p c n thi t Tuy nhiên, có ít b ng ch ng v vi c thu c gi m đau gây nghi n có th làm che l p ch n đoán Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Silen W: Đau b ng, Chương 13, trang 108, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠNG 44 Bu n nôn, Nôn ói và Khó tiêu BU N NÔN VÀ NÔN ÓI Bu n nôn là c m giác mu n nôn và thư ng x y trư c nôn ho c nôn Nôn ói là s t ng xu t m nh các ch t d dày ngoài qua mi ng Nôn khan là g ng s c th theo nh p x y sau nôn Trào ngư c là s t ng xu t các ch t d dày t t mà không có c m giác bu n nôn và không s d ng hoành b ng Nhai l i là nhai l i, và nu t l i th c ăn t d dày trào ngư c lên 䡵 SINH LÝ B NH Ch t d dày đư c đ y vào th c qu n khi đáy v và vòng d dày-th c qu n giãn sau m t s gia tăng áp l c nhanh chóng b ng sinh t s co các b ng và hoành Tăng áp l c l ng ng c d n đ n s chuy n đ ng c a các ch t đ n mi ng Tăng ph n x c a kh u cái m m và môn đóng l i đ b o v vùng mũi-h u và khí qu n và k t thúc vi c nôn Nôn ói đư c u n b i hai vùng thân não, trung tâm nôn và vùng hoá th th kích ho t Kích ho t vùng này d n đ n t o các xung đ n trung tâm nôn, nơi u n các ho t đ ng th gây nôn 䡵 NGUYÊN NHÂN Bu n nôn và nôn ói là bi u hi n c a nhi u b nh (B ng 44-1) Bu n nôn, Nôn ói, và Khó tiêu CH ƯƠNG 44 245 B NG 44-1 NGUYÊN NHÂN GÂY BU N NÔN VÀ NÔN Trong phúc m c Ngoài phúc m c B nh tim ph i B nh lý t c ngh n T c môn v B nh tim T c ru t non T c đ i tràng Nh i máu tim H i ch ng đ ng m ch B nh mê đ o m c treo tràng trên Say tàu xe Nhi m trùng ru t Thu c/R i lo n chuy n hoá Thu c Hoá tr ung thư Kháng sinh Thu c tr lo n Virus Viêm mê đ o Vi khu n nh p tim Digoxin B nh ác tính B nh lý viêm Thu c h đư ng B nh não Viêm túi m t B nh ác tính Viêm tu Xu t huy t Viêm ru t th a Abcès Viêm gan Não úng thu Thay đ i ch c c m giác v n đ ng Li t d dày Gi t c ru t Trào ngư c d dày-th c qu n Bu n nôn m n tính vô Nôn ch c H i ch ng nôn B nh tâm th n Lo âu và ch ng ănói Tr m c m Nôn ói sau ph u thu t huy t đư ng u ng Thu c tránh thai đư ng u ng B nh n i ti t/ chuy n hoá Mang thai Tăng ure máu Nhi m toan ceton B nh n giáp và n c n giáp Suy thư ng th n Đ c ch t Suy gan Ethanol ói chu kì Đau qu n m t Chi u x vùng b ng 䡵 ĐÁNH GIÁ B nh s , g m ti n s dùng thu c chi ti t, th i gian và đ c tính c a ch t nôn có th h u ích Ví d , nôn ói x y ph n l n vào bu i sáng thư ng g p mang thai, tăng ure máu và viêm d dày rư u; ch t nôn có 246 PH N Các tri u ch ng thư ng g p mùi hôi g i ý t c ru t đo n xa ho c dò d dày-đ i tràng; nôn v t g i ý tăng áp l c n i s ; nôn ho c sau ăn có th các nguyên nhân tâm th n ho c loét d dày Các tri u ch ng liên quan có th h u ích: chóng m t và ù tai b nh Ménière, gi m đau b ng sau nôn loét d dày, và no s m li t d dày X quang b ng không s a so n g i ý ch n đoán t c ru t Đánh giá nhu đ ng niêm m c c a đư ng tiêu hoá trên Các xét nghi m khác có th đư c ch đ nh, ch p r a d dày (li t d dày đái tháo đư ng) và ch p CT não 䡵 BI N CH NG V th c qu n (H i ch ng Boerhaave), nôn máu rách niêm m c (h i ch ng Mallory-Weiss), m t nư c, suy dinh dư ng, sâu và mòn răng, ki m chuy n hoá, h kali máu, và viêm ph i hít ĐI U TR Bu n nôn và Nôn M c tiêu u tr là u tr các nguyên nhân đ c hi u Hi u qu c a thu c ch ng nôn tu thu c vào nguyên nhân c a tri u ch ng, đáp ng c a BN và các tác d ng ph Thu c kháng histamin meclizine và dimenhydrinate có hi u qu cho bu n nôn m c dù làm r i lo n ch c tai Thu c kháng cholin scopolamine hi u qu bu n nôn có liên quan đ n say tàu xe Haloperidol và phenothiazine d n xu t t prochlorperazine thư ng hi u qu vi c ngăn ch n bu n nôn và nôn ói nh , các tác d ng ph thư ng g p là bu n ng , h huy t áp và các tri u ch ng Parkinson Thu c đ ng v n dopamine ch n l c metoclopramide có th t t phenothiazines u tr bu n nôn và nôn ói n ng và đ c bi t h u ích u tr li t d dày Metoclopramide truy n tĩnh m ch có th hi u qu vi c phòng ng a bu n nôn trư c hoá tr li u Ondansetron và granisetron, ch t ch n th th serotonin, và glucocorticoid thư ng đư c dùng đ u tr bu n nôn và nôn ói hoá tr ung thư Aprepitant, m t ch t ch n th th neurokinin, hi u qu vi c kh ng ch bu n nôn dùng các thu c d gây nôn cisplatin Erythromycin thì hi u qu m t s BN li t d dày KHÓ TIÊU Khó tiêu là m t thu t ng không đ c hi u bao g m nhi u các than phi n vùng b ng trên g m nóng, trào ng c và khó tiêu (c m giác đau ho c khó ch u vùng b ng trên) Nh ng tri u ch ng này thư ng áp đ o trào ngư c d dày-th c qu n (GERD) 䡵 SINH LÝ B NH GERD là h u qu c a trào ngư c acid t d dày vào th c qu n, r i lo n ch c v n đ ng d dày, ho c tăng nh y c m hư ng tâm n i t ng Nhi u tình hu ng có th thúc đ y GERD: tăng ch t ch a d dày (sau m t b a ăn th nh so n, tr d dày, ho c tăng ti t acid), các y u t v t lý (n m, cúi Bu n nôn, Nôn ói và Khó tiêu CH ƯƠNG 44 247 ngư i), tăng áp l c lên d dày (qu n áo ch t, béo phì, báng b ng, mang thai), và m t trương l c (thư ng không liên t c) th t th c qu n dư i (các b nh xơ c ng bì, hút thu c lá, thu c kháng cholin, thu c đ ng v n calci) Thoát v khe th c qu n hoành th thúc đ y dòng ch y acid vào th c qu n 䡵 B NH S T NHIÊN 70% ngư i M báo cáo là có tri u ch ng nóng l n/tháng và 7% là l n/ngày Khó tiêu ch c đư c đ nh nghĩa là khó tiêu >3 tháng mà nguyên nhân không ph i t các quan Khó tiêu ch c là nguyên nhân c a các tri u ch ng 60% BN có các tri u ch ng khó tiêu Tuy nhiên, loét d dày nhi m Helicobacter pylori ho c dùng các thu c kháng viêm không steroid (NSAIDs) hi n di n 15% trư ng h p Trong đa s trư ng h p, th c qu n không b t n thương, có 5% BN ti n tri n thành loét th c qu n và m t s thì hình thành các ch h p; 8–20% ti n tri n thành d s n t bào bi u mô n, thu t ng g i là th c qu n Barrett, có th d n đ n carcinoma n Các bi u hi n ngoài th c qu n g m hen, viêm h ng, ho m n tính, khó th ng , sâu răng, hôi mi ng và n c c c 䡵 ĐÁNH GIÁ S hi n di n c a các tri u ch ng khó nu t, nu t đau, gi m cân không gi i thích đư c, nôn ói tái phát d n đ n m t nư c, m t máu ti m n ho c nhi u, ho c có m t kh i u s đư c ho c n i h ch là nh ng d u hi u “báo đ ng” c n thi t ph i đánh giá qua ch p X quang, n i soi và ph u thu t Nh ng BN không có tri u ch ng báo đ ng thư ng đư c u tr theo kinh nghi m Ngư i >45 tu i có th đư c ki m tra đ phát hi n có nhi m H pylori không BN có k t qu dương tính đư c u tr đ di t tr tác nhân BN u tr H pylori không đáp ng, ngư i >45 tu i, và nh ng ngư i có các y u t báo đ ng thư ng đư c n i soi tiêu hoá trên ĐI U TR Khó tiêu Gi m cân; nâng đ u n m cao giư ng; tránh các b a ăn th nh so n, hút thu c lá, caffeine, rư u, chocolate, th c ăn giàu m , nư c trái cây chua và NSAIDs có th ng a GERD Thu c kháng acid đư c s d ng r ng rãi Các th nghi m lâm sàng g i ý các thu c c ch bơm proton (omeprazole) hi u qu các thu c đ i kháng th th histamine (ranitidine) BN có ho c không có loét tr t th c qu n Đi u tr di t tr H pylori đư c bàn lu n Chương 158 Các ch t kích thích v n đ ng metoclopramide và erythromycin có th h u ích m t s BN có c m giác khó ch u sau ăn Các phương pháp ph u thu t (cu n đáy v Nissen, th thu t Belsey) có hi u qu nh t trên các BN tr mà các tri u ch ng c i thi n dùng thu c c ch bơm proton và c n hi u qu u tr lâu dài Chúng có th đư c s d ng m t s ít BN khó đáp ng v i u tr b ng thu c Các th nghi m lâm sàng chưa ch ng minh đư c hi u qu c a cái nào cái 248 PH N Các tri u ch ng thư ng g p Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Hasler WL: Bu n nôn, Nôn ói và Khó tiêu, Chương 39, trang 301, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠNG Nu t khó 45 NU T KHÓ Nu t khó là khó đ y th c ăn ho c ch t l ng qua mi ng, h u và th c qu n BN c m nh n các ch t đư c nu t b t c l i trên đư ng Nu t đau là đau nu t Nu t vư ng là c m giác có m t kh i n m h ng, không nh hư ng đ n vi c nu t 䡵 SINH LÝ B NH Nu t khó hai ch chính: t c ngh n h c ho c r i lo n v n đ ng Các nguyên nhân h c có th là lòng th c qu n (vd, viên th c ăn l n, d v t), t i th c qu n (vd, viêm, màng ho c vòng, h p, u), ho c ngoài th c qu n (vd, viêm c t s ng c , n giáp to ho c kh i u trung th t, chèn ép m ch máu) B t thư ng ch c v n đ ng gây khó nu t có th liên quan đ n các m khuy t ph n x nu t (vd, li t lư i, thi u nư c b t, các t n thương nh hư ng đ n các thành ph n nh n c m c a dây th n kinh s X và XI), các r i lo n các vân h u và th c qu n (vd, các b nh v viêm đa và viêm bì cơ, t n thương th n kinh như c cơ, b i li t, ho c xơ c ng c t bên teo cơ), và các b nh trơn th c qu n (vd, co th t tâm v , xơ c ng bì, lo n dư ng cơ) TI P C N B NH NHÂN Nu t khó B nh s có th giúp đưa ch n đoán h p lý 80% BN Ch nu t khó v i th c ăn c ng g i ý nu t khó h c Nu t khó v i c th c ăn c ng và l ng có th xu t hi n mu n nu t khó h c thư ng là d u hi u s m c a nu t khó v n đ ng Th nh tho ng BN có th xác đ nh v trí th c ăn b ngh n Gi m cân không tương x ng v i m c đ khó nu t có th là d u hi u c a m t b nh lý ác tính ti m n Khàn gi ng có th liên quan đ n các b nh lý nguyên phát vùng h u (vd, các r i lo n th n kinh-cơ), v kh i u vào th n kinh qu t ngư c qu n, ho c viêm h ng trào ngư c d dày th c qu n Khám lâm sàng có th phát hi n các d u hi u c a b nh xương, th n kinh ho c mi ng-h u Khám c có th phát hi n các kh i u đè vào th c qu n Nh ng bi n đ i da g i ý b n ch t c a các b nh n n trên th (vd, xơ c ng bì) Nu t khó CH ƯƠNG 45 249 Nu t khó g n luôn luôn là tri u ch ng c a m t b nh quan là m t than phi n ch c N u nghi ng nu t ngh n h u, soi hu nh quang có quay video nu t có th giúp ch n đoán Đánh giá nu t khó h c b ng cách ch p c n quang v i barium và n i soi th c qu n-d dày cùng v i sinh thi t qua n i soi Ch p c n quang v i barium và quan sát nhu đ ng th c qu n có th cho bi t nu t khó v n đ ng Lưu đ tóm t t cách ti p c n m t BN nu t khó đư c trình bày Hình 45-1 䡵 NU T NGH N H U BN c m th y khó khăn b t đ u nu t; th c ăn ngh n ngang m c hõm trên xương c; trào ngư c mũi-h u và hít s c có th có Các nguyên nhân g m: nu t ngh n th c ăn đ c, carcinoma, b t thư ng m ch máu, màng ch n b m sinh ho c m c ph i (h i ch ng PlummerVinson thi u s t), ch i xương đ t s ng c ; nu t ngh n c th c ăn đ c và l ng, nh n h u (vd, tăng ho c gi m áp l c th t th c qu n trên), túi th a Zenker (túi cùng sau đư ng gi a t i nơi giao c a h u và nh n h u), c cơ, b nh lý dùng glucocorticoid, cư ng giáp, suy giáp, lo n dư ng cơ, xơ c ng c t bên teo cơ, đa xơ c ng, b nh Parkinson, đ t qu , li t hành não, li t gi hành não 䡵 NU T NGH N TH C QU N Th c ăn ngh n l i vùng gi a ho c dư i xương c; có th liên quan đ n trào ngư c, hít s c, nu t đau Các nguyên nhân g m: ch nu t ngh n th c ăn đ c, vòng th c qu n dư i (vòng Schatzki—các tri u ch ng thư ng không liên t c), h p d dày (thư ng có nóng kèm theo), carcinoma, h p th c qu n b ng (ki m; nu t ngh n c th c ăn đ c và l ng, co th t th c qu n lan to (thư ng có đau ng c và tri u ch ng không liên t c), xơ c ng bì (ti n tri n và thư ng có nóng), co th t tâm v (ti n tri n và không có nóng).DIAC CHEST PAIN ĐAU NG C KHÔNG DO TIM Nh ng BN đau ng c, 30% có ngu n g c t th c qu n là đau th t ng c B nh s và khám lâm sàng thư ng không phân bi t đư c đau ng c và không tim Lo i tr các b nh lý tim m ch trư c Các nguyên nhân g m: trào ngư c d dày th c qu n, r i lo n v n đ ng th c qu n, loét d dày, s i m t, b nh tâm th n (lo âu, ho ng lo n, tr m c m) 䡵 ĐÁNH GIÁ Xem xét u tr th thu c ch ng trào ngư c (omeprazole); n u không đáp ng, theo dõi pH th c qu n lưu đ ng 24 gi ; n u âm tính, đo áp l c th c qu n có th bi t đư c r i lo n v n đ ng Th dùng imipramine 50 mg u ng trư c ng Đánh giá trình tr ng tâm th n m t s ca ch n l c CÁC R I LO N V N Đ NG TH C QU N K t qu đo áp l c th c qu n c a BN có th xu t hi n t các b t thư ng không đ c hi u đ n các bi u hi n lâm sàng xác đ nh 250 TI P C N BN NU T KHÓ Nu t khó Nu t ngh n khu trú vùng c , trào ngư c lên mũi, hít s c, liên quan đ n tai mũi h ng Nu t ngh n h u h ng Nu t ngh n khu trú vùng ng c ho c c , ngh n th c ăn Nu t ngh n th c qu n Ngh n th c ăn đ c và l ng C u trúc Ngh n th c ăn đ c C u trúc Đ y Đ y Nu t đau Th n kinh Cơ • Tai bi n m ch máu não • Parkinson • Xơ c ng c t bên teo • U thân não • Guillain-Barré • Múa gi t Huntington • H i ch ng sau b i li t • Đa xơ c ng • B i não • Như c • Viêm đa • Các r i lo n mô liên k tk th p • Lo n dư ng m t-h u • H i ch ng c n ung • Lo n dư ng trương l c • Sarcoidosis Gián đo n • Vòng Schatzki • Màng th c qu n Ti n tri n • U tân sinh • Túi th a Zenker • U tân sinh • Màng c • Thanh nh n h u • Ch i xương • B t thư ng b m sinh • Ch n thương sau đ u và c • Viêm niêm m c hoá tr • Chi u x • T n thương ăn mòn • Nhi m trùng • GERD v i gi m nhu đ ng • Co th t tâm v (nguyên phát và th phát) • Co th t th c qu n lan to • Xơ c ng bì Đa d ng • H p d dày • Viêm th c qu n tăng b ch c u ái toan • Thoát v khe th c qu n • L c ép ngo i sinh • H p ph u thu t • Viêm th c qu n x tr • Vòng th c qu n • H p th c qu n b m sinh • Viêm th c qu n thu c • Viêm th c qu n nhi m trùng • T n thương ăn mòn • Viêm niêm m c hoá tr • Tiêm xơ • B nh Crohn • H i ch ng Behcet • Bóng nư c pemphigus • Lichen ph ng HÌNH 45-1 Ti p c n BN nu t khó Các nguyên nhân thư ng g p nh t đư c in đ m GERD, trào ngư c d dày th c qu n Nu t khó CH ƯƠNG 45 251 䡵 CO TH T TÂM V C n tr v n đ ng tăng áp l c th t th c qu n dư i (LES), giãn không hoàn toàn, ho c m t nhu đ ng ph n trơn th c qu n Các nguyên nhân g m: nguyên phát (vô căn) ho c th phát b nh Chagas, lymphoma, carcinoma, gi t c ru t vô m n tính, thi u máu nuôi, các virus hư ng th n kinh, thu c, x tr , sau ph u thu t c t th n kinh lang thang 䡵 ĐÁNH GIÁ X quang ng c không th y bóng d dày Ch p c n quang v i barium th y giãn th c qu n đo n xa và h p đo n dư i m chim và m c khí d ch N i soi đ lo i tr ung thư, đ c bi t là ngư i >50 tu i Đo áp l c th c qu n th y áp l c th t th c qu n dư i bình thư ng ho c tăng, gi m giãn th t th c qu n dư i, m t nhu đ ng ĐI U TR Co th t tâm v Nong th c qu n b ng bóng hi u qu 85%, v i 3–5% nguy th ng ho c ch y máu Chích botulinum toxin n i soi đ làm giãn th t th c qu n dư i thì an toàn và hi u qu , hi u qu ch kéo dài ~12 tháng C t th t th c qu n dư i (th thu t Heller) thì hi u qu , 10–30% BN xu t hi n trào ngư c d dày th c qu n Nifedipine, 10–20 mg, ho c isosorbide dinitrate, 5–10 mg ng m dư i lư i trư c ăn, có th ngăn ch n làm giãn ho c ph u thu t Sildenafil có th làm tăng giãn th t th c qu n dư i gây nu t 䡵 CÁC R I LO N CO TH T Co th t th c qu n lan to g m nhi u co th t t phát x y đ ng th i và kéo dài và tái phát Các nguyên nhân g m: nguyên phát (vô căn) ho c th phát trào ngư c d dày th c qu n, stress c m xúc, đái tháo đư ng, nghi n rư u, b nh lý th n kinh, x tr , thi u máu nuôi, ho c b nh collagen m ch máu M t bi n th quan tr ng là th c qu n nutcracker (k p h t d ): các co nhu đ ng biên đ l n (>180 mmHg); đ c bi t là có liên quan đ n đau ng c ho c nu t khó, m i liên quan gi a tri u ch ng và k t qu đo áp l c trái ngư c Tình tr ng này có th ph c h i theo th i gian ho c ti n tri n thành co th t lan to ; liên quan đ n vi c tăng t n su t tr m c m, lo âu, và r i lo n b n th 䡵 ĐÁNH GIÁ Ch p c n quang v i barium th y th c qu n nút chai, gi túi th a và co th t lan to Đo áp l c th c qu n th y co th t v i nhi u co th c qu n t phát biên đ l n và th i gian co kéo dài Trong th c qu n nutcracker, các co là nhu đ ng và có biên đ cao N u đã lo i tr nguyên nhân tim m ch, edrophonium, ergonovine, ho c bethanechol có th đư c dùng đ kích thích co th t 252 PH N ĐI U TR Các tri u ch ng thư ng g p Các r i lo n co th t Thu c kháng cholin thư ng có tác d ng h n ch ; nitrates (isosorbide dinitrate, 5–10 mg đư ng u ng trư c ăn) và thu c đ ng v n calci (nifedipine, 10–20 mg đư ng u ng trư c ăn) hi u qu BN không đáp ng v i u tr n i, nong th c qu n b ng bóng có th có l i S ít BN c n can thi p ph u thu t: c t d c theo vòng th c qu n Đi u tr đ ng th i tr m c m ho c các r i lo n tâm th n khác có th giúp ích 䡵 XƠ C NG BÌ Teo trơn th c qu n và xơ hoá có th làm cho th c qu n m t nhu đ ng và d n đ n y u th t th c qu n dư i và kèm theo viêm th c qu n trào ngư c và h p th c qu n Đi u tr trào ngư c d dày th c qu n đư c bàn lu n Chương 44 VIÊM TH C QU N 䡵 VIÊM TH C QU N DO VIRUS Herpesviruses I và II, varicella-zoster virus, và cytomegalovirus (CMV) có th gây viêm th c qu n; đ c bi t thư ng g p BN suy gi m mi n d ch (vd, AIDS) Nu t đau, nu t khó, s t và ch y máu là nh ng tri u ch ng và d u ch ng Ch n đoán d a vào n i soi kèm sinh thi t, ch i r a t bào làm xét nghi m t bào h c, nuôi c y ĐI U TR Viêm th c qu n virus B nh thư ng t gi i h n BN có h mi n d ch bình thư ng; lidocaine d ng th ch có th làm gi m đau; nh ng BN b nh kéo dài và suy gi m mi n d ch, u tr viêm th c qu n herpes và varicella b ng acyclovir 5–10 mg/kg đư ng tĩnh m ch m i gi 10–14 ngày, sau đó 200–400 mg u ng l n/ngày tu n ho c valacyclovir g u ng l n/ngày ngày Đi u tr CMV b ng ganciclovir mg/kg đư ng tĩnh m ch m i 12 gi , cho đ n lành, u này có th kéo dài nhi u tu n Valganciclovir u ng (900 mg l n/ngày) là m t cách u tr ngoài đư ng ru t thay th hi u qu N u không đáp ng, foscarnet 90 mg/kg đư ng tĩnh m ch m i 12 gi 21 ngày có th hi u qu 䡵 VIÊM TH C QU N DO CANDIDA nh ng BN suy gi m mi n d ch, ho c nh ng ngư i có b nh m n tính, đái tháo đư ng, suy n c n giáp, b nh lý hemoglobin, lupus ban đ h th ng, t n thương ăn mòn th c qu n, nhi m n m Candida th c qu n có th có bi u hi n nu t đau, nu t khó và đóng b n mi ng (50%) Ch n đoán d a vào n i soi đ tìm các m ng vàng-tr ng b ho c n t trên n n niêm m c đ Các đ c tính có th quan sát đư c nhu m KOH BN b AIDS, s ti n tri n c a các tri u ch ng có th c n thi t th nghi m u tr theo kinh nghi m ĐI U TR Viêm th c qu n n m Candida Nystatin u ng (100,000 U/mL) mL m i gi , ho c clotrimazole viên nén 10-mg m i gi có hi u qu BN suy gi m mi n d ch, fluconazole 200 mg u ng ngày sau đó 100 mg h ng ngày Tiêu ch y, Táo bón và Kém h p thu CH ƯƠNG 46 253 1-2 tu n, là u tr đư c l a ch n; các thu c thay th g m itraconazole 200 mg đư ng u ng l n/ngày, ho c ketoconazole 200–400 mg u ng h ng ngày; thư ng c n ph i trì u tr lâu dài BN kém đáp ng u tr có th c n li u fluconazole cao (400 mg/ngày) ho c amphotericin, 10–15 mg đư ng tĩnh m ch m i gi v i m t li u t ng là 300–500 mg 䡵 VIÊM TH C QU N DO THU C Doxycycline, tetracycline, aspirin, thu c kháng viêm không steroid, KCl, quinidine, s t sulfate, clindamycin, alprenolol, và alendronate có th gây viêm khu trú vùng th c qu n Các y u t thúc đ y là n m sau u ng thu c v i m t ng m nư c nh và các y u t gi i ph u nh hư ng đ n th c qu n và nu t ch m ĐI U TR Viêm th c qu n thu c Ngưng s d ng các thu c trên, dùng thu c kháng acid và làm giãn b t kì ch h p nào 䡵 VIÊM TH C QU N TĂNG B CH C U ÁI TOAN Viêm niêm m c kèm tăng b ch c u ái toan và xơ hoá dư i niêm m c thư ng đ c bi t g p BN d ng th c ăn Ch n đoán d a vào s hi n di n các tri u ch ng c a viêm th c qu n cùng v i k t qu sinh thi t th c qu n phù h p Eotaxin 3, m t chemokine c a b ch c u ái toan, đư c cho là liên quan đ n b nh N ng đ IL-5 và TARC (chemokine n c và u n ho t hoá) có th tăng Li u trình u tr 12 tu n là u ng fluticasone (440 g l n/ngày), s d ng bình x t đ nh li u 䡵 NGUYÊN NHÂN KHÁC GÂY VIÊM TH C QU N BN AIDS Mycobacteria, Cryptosporidium, Pneumocystis, loét th c qu n vô căn, và loét kh ng l (tác d ng trên t bào c a HIV) có th x y Loét có th đáp ng v i glucocorticoid toàn thân Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Hirano I, Kahrilas PJ: Nu t khó, Chương 38, trang 297; và Kahrilas PJ, Hirano I: Các b nh lý th c qu n, Chương 292, trang 2427, itrong Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG 46 Tiêu ch y, Táo bón và Kém h p thu CH C NĂNG TIÊU HOÁ BÌNH THƯ NG 䡵 H P THU D CH VÀ ĐI N GI I Lư ng d ch v n chuy n ng tiêu hoá là 8–10 L/ngày, g m L/d u ng; h p thu ch y u ru t non Đ i tràng bình thư ng h p thu 0.05– L/ngày, v i s c ch a L/d n u c n H p thu nư c theo ch v n chuy n tích c c Na+, Cl–, glucose, và mu i m t Các ch v n chuy n 254 PH N Các tri u ch ng thư ng g p b sung g m trao đ i Cl–/HCO3–, trao đ i Na+/H+, H+, K+, Cl–, và HCO3– secretion, đ ng v n Na+-glucose, và v n chuy n Na+ tích c c qua màng đáy bên nh Na+,K+-ATPase 䡵 H P THU CH T DINH DƯ NG Đo n g n ru t non: s t, calci, folate, ch t béo (sau thu phân triglyceride thành acid béo nh lipase và colipase tu ), protein (sau thu phân nh peptidase tu và ru t non), carbohydrate (sau thu phân nh amylase và disaccharidase); triglyceride đư c h p thu dư i d ng micelle sau đư c hoà tan b i mu i m t; acid amin và dipeptide đư c h p thu nh các ch t mang đ c bi t; đư ng đư c h p thu qua các kênh v n chuy n tích c c Đo n xa ru t non: vitamin B12, mu i m t, nư c Đ i tràng: nư c, n gi i 䡵 S V N Đ NG C A RU T Cho phép đ y các ch t ru t non t d dày đ n h u môn và phân c t các thành ph n đ vi c h p thu ch t dinh dư ng đư c d dàng S đ y th c ăn này đư c u n b i các ch th n kinh, và hormone; gián ti p qua ph c h p v n đ ng MMC, m t sóng t ch c c a ho t đ ng th n kinh b t ngu n t ph n xa c a d dày lúc b ng đói và truy n ch m xu ng ru t non S v n đ ng c a ru t già đư c u hoà nh các nhu đ ng t i ch đ đ y phân S c u đư c th c hi n nh th t h u môn giãn đ đáp ng v i tr c tràng căng, u n theo ý mu n nh co th t ngoài h u môn DIARRHEA 䡵 SINH LÝ Theo đ nh nghĩa chính th c là lư ng phân >200 g/ngày v i m t ch đ ăn ít ch t xơ (phương Tây); thư ng đư c hi u là phân l ng ho c phân nư c Đư c u hoà qua m t ho c nhi u các ch sau: 䡵 TIÊU CH Y TH M TH U Các ch t tan không đư c h p thu làm tăng áp su t th m th u lòng ru t, gây kéo nư c tràn vào lòng ru t; thư ng gi m nh n ăn; kho ng tr ng n ng đ osmol phân > 40 (xem dư i đây) Các nguyên nhân g m thi u disaccharidase (vd, lactase), suy tu , vi khu n phát tri n quá m c, h p thu lactulose ho c sorbitol, dùng nhi u thu c nhu n tràng, b nh tiêu ch y m nhi t đ i, và h i ch ng ru t ng n Thi u lactase có th là nguyên phát (ph bi n ngư i da đen và châu Á, thư ng có bi u hi n trư ng thành) ho c th phát (viêm d dày ru t virus, vi khu n và protoazoa, b nh tiêu ch y m nhi t đ i, ho c b nh kwashiorkor) 䡵 TIÊU CH Y XU T TI T Ti t ion ch đ ng gây m t nư c; tiêu ch y thư ng là phân nư c, lư ng nhi u, không gi m nh n ăn; Na+ và K+ phân tăng v i kho ng tr ng n ng đ osmol <40 Các nguyên nhân g m nhi m virus (vd, rotavirus, Norwalk virus), nhi m khu n (vd, t , Escherichia coli sinh đ c t ru t, Staphylococcus aureus), protozoa (vd, Giardia, Isospora, Cryptosporidium), các b nh liên quan đ n AIDS (do mycobacterium và HIV), thu c ( vd, theophylline, colchicine, prostaglandins, thu c l i ti u), h i ch ng Zollinger-Ellison (ti t gastrin quá m c), u ti t peptide ru t ho t m ch (VIP), u carcinoid (histamin Tiêu ch y, Táo bón và Kém h p thu CH ƯƠNG 46 255 và serotonin), carcinoma giáp th tu (prostaglandins và calcitonin), b nh t bào mast h th ng, b nh b ch c u ưa base, u n-nhung mao đ i tràng đo n xa (ti t d ch giàu kali), b nh viêm ru t già vi th và collagen, và tiêu ch y t (do kém h p thu d ch m t h i tràng) 䡵 TIÊU CH Y XÂM NH P Viêm, ho i t , và bong tróc niêm m c đ i tràng; có th g m các thành ph n tiêu ch y xu t ti t prostaglandin đư c ti t b i các t bào viêm; phân thư ng ch a nhi u b ch c u đa nhân máu-máu n ho c nhi u máu Các nguyên nhân g m nhi m khu n [vd, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E coli xâm l n ho c sinh đ c t ru t, Vibrio para-haemolyticus, viêm đ i tràng Clostridium difficile (thư ng kháng sinh)], nhi m ký sinh trùng đ i tràng (vd, Entamoeba histolytica), b nh Crohn, viêm loét đ i-tr c tràng, b nh viêm ru t vô căn, viêm ru t chi u x , thu c hoá tr ung thư và thi u máu ru t 䡵 THAY Đ I NHU Đ NG RU T Thay đ i u n ph i h p nhu đ ng ru t; tiêu ch y thư ng không liên t c ho c xen l n v i táo bón Các nguyên nhân g m đái tháo đư ng, suy thư ng th n, cư ng giáp, b nh m ch máu collagen, nhi m ký sinh trùng, tăng ti t gastrin và VIP, amyloidosis, thu c nhu n tràng (đ c bi t là các ch t ch a magne), kháng sinh (đ c bi t là erythromycin), thu c cholinergic, r i lo n ch c th n kinh nguyên phát (vd, b nh Parkinson, b nh lý th n kinh ch n thương), phân đóng kh i, b nh túi th a đ i tràng, và h i ch ng ru t kích thích Máu lòng ru t là m t “ch t t y”, và ph n l n xu t huy t tiêu hoá trên d n đ n tiêu ch y là tăng nhu đ ng ru t 䡵 GI M B M T H P THU Thư ng xu t hi n thao tác ph u thu t (vd, c t b ru t m r ng ho c s p x p l i ru t) làm gi m b m t h p thu các ch t béo, carbohydrate, d ch và n gi i; x y t nhiên dò ru t-ru t (đ c bi t là d dày-đ i tràng) 䡵 ĐÁNH GIÁ B NH S Ph i phân bi t tiêu ch y v i tiêu không t ch , thay đ i kích thư c phân, ch y máu tr c tràng, và c u phân nh nhi u l n phân bình thư ng H i c n th n ti n s dùng thu c là c n thi t Tiêu ch y xen k táo bón g i ý t c đ i tràng c đ nh (vd, carcinoma) ho c h i ch ng ru t kích thích Tiêu ch y đ t ng t, c p tính, thư ng kèm v i bu n nôn, nôn ói, và s t , l à đ c trưng c a nhi m khu n và nhi m virus , viêm túi th a đ i tràng, thi u máu nuôi, viêm ru t-đ i tràng chi u x , ho c tiêu ch y thu c và có th là bi u hi n ban đ u c a b nh viêm ru t Hơn 90% tiêu ch y c p có nguyên nhân nhi m trùng Tiêu ch y kéo dài âm th m (>4 tu n) g i ý tình tr ng kém h p thu, b nh viêm ru t, r i lo n chuy n hoá ho c n i ti t, suy tu , dùng nhi u thu c nhu n tràng, thi u máu nuôi, u (g ây tăng ch ti t ho c t c ru t m t ph n ), h o c h i ch ng ru t kích thích M t s d ng viêm ru t vi khu n ho c ký sinh trùng có th gây các tri u ch ng m n tính Phân có mùi hôi đ c trưng hoăc phân m g i ý kém 256 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 46-1 TÁC NHÂN NHI M TRÙNG GÂY TIÊU CH Y BN AIDS M m b nh không h i M m b nh h i Shigella Protozoa Salmonella Cryptosporidium Campylobacter Isospora belli Entamoeba histolytica Microsporidia Chlamydia Blastocystis hominis Neisseria gonorrhoeae Virus Cytomegalovirus Treponema pallidum & xo n khu n khác Giardia lamblia Herpes simplex Adenovirus HIV Vi khu n Mycobacterium avium complex h p thu ch t béo Phân đ ng kh i có th gây tiêu ch y rõ ràng vì ch có ch t l ng m i qua đư c ph n t c ngh n Nhi u tác nhân nhi m trùng gây tiêu ch y có liên quan đ n tình tr ng suy gi m mi n d ch (B ng 46-1) 䡵 KHÁM LÂM SÀNG Các d u hi u c a m t nư c n i b t trư ng h p tiêu ch y c p n ng S t và đau b ng g i ý nhi m trùng ho c b nh lý viêm viêm ru t virus thư ng không có B ng ch ng c a kém h p thu g i ý tình tr ng m n tính M t s d u ch ng ch c ch n thư ng liên quan đ n nh ng tình tr ng thi u ch t đ c bi t xu t hi n th phát sau kém h p thu (vd, khô n t môi thi u riboflavin ho c thi u s t, viêm lư i thi u B12, folate) Các câu h i c n h i tiêu ch y m n đư c trình bày B ng 46-2 B NG 46-2 KHÁM LÂM SÀNG BN TIÊU CH Y M N Có nh ng đ c m toàn thân nào g i ý kém h p thu ho c b nh viêm ru t thi u máu, viêm da d ng Herpes, phù ho c ngón tay dùi tr ng? Có nh ng đ c m nào g i ý b nh th n kinh t ch n n ho c b nh m ch máu collagen đ ng t , da, bàn tay, kh p ho c chóng m t thay đ i tư th ? Có kh i u nào b ng ho c n đau không? Có các b t thư ng nào niêm m c tr c tràng, các m khuy t tr c tràng, ho c thay đ i ch c c a th t h u môn? Có nh ng bi u hi n nào niêm m c da c a b nh lý h th ng viêm da d ng Herpes (b nh celiac), h ng ban nút (viêm loét đ i tràng), đ b ng m t (carcinoid), ho c loét mi ng viêm ru t hoăc b nh celiac? Tiêu ch y, Táo bón và Kém h p thu CH ƯƠNG 46 257 䡵 XÉT NGHI M PHÂN C y phân tìm vi khu n, tìm b ch c u, đo lư ng đ c t c a C difficile, tìm tr ng và ký sinh trùng là nh ng xét nghi m quan tr ng đ đánh giá m t b nh nhân tiêu máu n ng kéo dài Có máu (test máu n phân) ho c b ch c u (nhu m Wright) hi n di n phân g i ý viêm (vd, viêm loét đ i tràng, b nh Crohn, nhi m trùng ho c thi u máu nuôi) Nhu m Gram phân có th giúp ch n đoán nhi m Staphylococcus, Campylobacter, ho c Candida Phân m (xác đ nh nhu m Sudan III ho c phân tích đ nh lư ng ch t béo phân 72 gi ) g i ý tình tr ng kém h p thu ho c suy tu Đo n ng đ Na+ và K+ phân giúp phân bi t tiêu ch y th m th u v i các lo i tiêu ch y khác; g i ý tiêu ch y th m th u qua kho ng tr ng n ng đ osmol > 40, v i kho ng tr ng n ng đ osmol phân = osmolhuy t thanh[2 × (Na+ + K+)phân] 䡵 C N LÂM SÀNG Công th c máu có th th y thi u máu (m t máu c p ho c m n ho c kém h p thu s t, folate, ho c B12), b ch c u tăng (viêm), tăng b ch c u ái toan (ký sinh trùng, u, và các b nh viêm ru t) N ng đ calci, albumin, s t, cholesterol, folate, B12, vitamin D,và carotene huy t thanh; kh g n s t huy t thanh; và th i gian prothrombin có th cung c p b ng ch ng c a tình tr ng kém h p thu ho c kém tiêu hoá ru t 䡵 XÉT NGHI M KHÁC Test h p thu D-Xylose là m t xét nghi m thu n ti n đ đánh giá ch c h p thu c a ru t non Sinh thi t ru t non đ c bi t h u ích đ đánh giá tình tr ng kém h p thu ru t Các xét nghi m chuyên bi t g m test Schilling (kém h p thu B12), test đ nh lư ng khí hydro th (kém h p thu carbohydrate), test [14C]xylose và lactulose H2 th (vi khu n phát tri n quá m c), test glycocholic th (kém h p thu h i tràng), test triolein th (kém h p thu ch t béo) và test bentiromide và secretin (suy tu ) N i soi đ i tr c tràng cùng sinh thi t giúp ích ch n đoán viêm đ i tràng (đ c bi t là viêm đ i tràng gi m c/thi u máu nuôi/vi th ); n i soi có th không phân bi t đư c viêm đ i tràng nhi m trùng hay không nhi m trùng (đ c bi t là loét vô căn) Ch p X quang c n quang v i barium có th g i ý kém h p thu (n p g p ru t dày lên), b nh viêm ru t (viêm h i tràng ho c viêm đ i tràng), lao (viêm h i manh tràng), u, dò ru t, ho c các r i lo n nhu đ ng ĐI U TR Tiêu ch y Ti p c n x trí tiêu ch y c p đư c trình bày Hình 46-1 Đi u tr tri u ch ng g m bù nư c tích c c (truy n tĩnh m ch v i dung d ch đư ng-đi n gi i u ng), thay th ch t n gi i, ch t g n v i các ho t ch t th m th u (vd, kaolin-pectin), và opiate đ gi m nhu đ ng ru t (vd, loperamide, diphenoxylate); opiate có th ch ng ch đ nh tiêu ch y nhi m trùng ho c viêm Ti p c n x trí tiêu ch y m n đư c trình bày Hình 46-2 258 PH N Các tri u ch ng thư ng g p Tiêu ch y c p B nh s và khám lâm sàng Không nhi m trùng Nhi m trùng Đánh giá và u tr phù h p Trung bình (thay đ i ho t đ ng) Nh (không h n ch ) N ng (m t s c) Đi u tr bù d ch và n gi i Theo dõi H i ph c S t 38.5°C, máu phân, tăng b ch c u phân, BN suy gi m mi n d ch ho c l n tu i tăt Kéo dài* Không tănt Có† Xét nghi m vi sinh phân Thu c ch ng tiêu ch y Tìm đư c m m b nh H i ph c Kéo dài* Không Đi u tr theo kinh nghi m + đánh giá sau đó C ó† Đi u tr chuyên bi t HÌNH 46-1 Lưu đ x trí tiêu ch y c p Trư c đánh giá, xem xét u tr theo kinh nghi m (*) v i metronidazole và (†) v i quinolone H I CH NG KÉM H P THU Kém h p thu các ch t dinh dư ng có th gây tiêu ch y th m th u, c u phân m , ho c thi u các ch t đ c bi t (vd, s t; folate; B12; vitamins A, D, E, và K) B ng 46-3 li t kê các nguyên nhân thư ng g p gây kém h p thu B nh lý ru t gây m t protein có th nhi u nguyên nhân; nó liên quan đ n tình tr ng h albumin máu và phát hi n b ng cách đo 1-antitrypsin phân ho c đo n ng đ albumin b ng đánh d u đ ng v phóng x Đi u tr hư ng đ n các b nh n n TÁO BÓN Đư c đ nh nghĩa là gi m s l n c u <1 l n/tu n ho c c u khó; có th d n đ n đau b ng, chư ng b ng và phân đóng kh i, h u qu là gây t c, ho c hi m là th ng Táo bón là m t than phi n thư ng g p và có tính ch quan Các y u t góp ph n có th g m ít v n đ ng, ch đ ăn ít ch t xơ và phân b th i gian c u không đ Tiêu ch y, Táo bón và Kém h p thu CH ƯƠNG 46 259 Tiêu ch y m n Lo i tr nguyên nhân u tr : thu c, ph u thu t Có máu tr c tràng N i soi đ i tràng + sinh thi t Đ c m, vd, phân, g i ý kém h p thu Đau nhi u trư c c u, gi m c u, c m giác c u không h t Ru t non: hình nh h c, sinh thi t, hút Không có máu, có đ c m c a HC kém h p thu Xem xét tiêu ch y ch c Nghi ng IBS Xét nghi m h n ch các b nh c a quan Lo i tr ch đ ăn u ng, vd, lactose, sorbitol A Tiêu ch y m n Xét nghi m h n ch v b nh c a quan Hb, Alb th p; MCV, MCH b t thư ng; nhi u m phân N i soi đ i tràng + sinh thi t M phân >20 g/ ngày Ch c tu K+ th p Ru t non: ch p X Th tích phân, OSM, pH; quang, sinh thi t, hút; ki m tra dùng thu c đo m phân 24 nhu n tràng, xét nghi m gi hormone Bình thư ng và m phân <14 g/ ngày Đo th i gian th c ăn qua ru t Các xét nghi m bình thư ng Đi u tr opioid + theo dõi Tiêu ch y m n dai d ng Đi u tr tu vào t c đ th c ăn qua ru t B HÌNH 46-2 Lưu đ x trí tiêu ch y m n d a vào các tri u ch ng ho c các đ c m kèm (A ) ho c d a trên các xét nghi m h n ch v các b nh c a quan (B ) IBS, h i ch ng ru t kích thích; Hb, hemoglobin; Alb, albumin; MCV, th tích trung bình h ng c u; MCH, hemoglobin trung bình h ng c u; OSM, đ th m th u (Ngu n: M Camilleri: Clin Gastrol Hepatol 2:198, 2004.) 䡵 CÁC NGUYÊN NHÂN Đ C BI T Thay đ i nhu đ ng đ i tràng r i lo n ch c th n kinh (đái tháo đư ng, t n thương tu s ng, đa xơ c ng, b nh Chagas, b nh Hirschsprung, gi t c ru t m n tính vô căn, phình đ i tràng vô căn), xơ c ng bì, thu c (đ c bi t là thu c kháng cholin, opiate, thu c kháng acid ch a aluminum ho c calci, 260 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 46-3 NGUYÊN NHÂN THƯ NG G P C A KÉM H P THU Kém tiêu hoá: Viêm tu m n, xơ nang, carcinoma tu Thi u mu i m t: Xơ gan, m t, vi khu n phát tri n quá m c (h i ch ng quai ru t mù, túi th a ru t, r i lo n gi m nhu đ ng), gi m tái h p thu h i tràng (ph u thu t c t b , b nh Crohn), các ch t g n mu i m t (cholestyramine, calcium carbonate, neomycin) Gi m b m t h p thu: c t b đo n ru t l n, dò d dày-đ i tràng, b c c u h ng-h i tràng T c m ch b ch huy t: u ympho, b nh Whipple, giãn m ch b ch huy t ru t B nh m ch máu: Viêm màng ngoài tim co th t, suy tim ph i, suy đ ng m ch ho c tĩnh m ch m c treo B nh lý niêm m c: Nhi m trùng (đ c bi t là Giardia, b nh Whipple, tiêu ch y m nhi t đ ), b nh viêm (đ c bi t là b nh Crohn), viêm ru t chi u x , viêm ru t tăng b ch c u ái toan, viêm loét h ng tràng, b nh t bào mast, tiêu ch y m nhi t đ i, b nh thâm nhi m (amyloidosis, xơ c ng bì, u lympho, viêm ru t collagen, viêm đ i tràng vi th ), b t thư ng sinh hoá (b nh ru t nh y gluten, thi u disaccharidase, h gammaglobulin máu, không có betalipoprotein máu, thi u acid amin v n chuy n), r i lo n n i ti t (đái tháo đư ng, suy c n giáp, suy thư ng th n, cư ng giáp, h i ch ng Zollinger-Ellison, h i ch ng carcinoid) thu c ch n kênh calci, thu c b sung s t, sucralfate), suy giáp, h i ch ng Cushing, h kali máu, tăng calci máu, m t nư c, các nguyên nhân h c (u đ i-tr c tràng, viêm túi th a, xo n đ i tràng, thoát v , l ng ru t), và đau h u môn-tr c tràng (do n t, trĩ, abcès, ho c viêm tr c tràng) d n đ n nh n c u, táo bón, và phân đóng kh i ĐI U TR Táo bón Ti p c n x trí đư c trình bày Hình 46-3 N u không có nguyên nhân xác đ nh, táo bón có th c i thi n nh t p luy n, tăng ch t xơ ch đ ăn, thu c t o kh i phân (vd, psyllium), và u ng nhi u nư c Đi u tr chuyên bi t g m lo i b t c ru t (s i phân, u), ngưng s d ng các thu c gi m nhu đ ng không c n thi t (đ c bi t là thu c kháng acid ch a aluminum ho c calcium, opiate), ho c thay thu c kháng acid g c magne thành g c aluminum Đ làm gi m tri u ch ng, thư ng c n dùng các thu c ch a magne ho c các lo i thu c x khác Trư ng hơp táo bón gi m ho c r i lo n nhu đ ng n ng ho c dùng opiates, thu c ch a ho t ch t th m th u (vd, lactulose u ng, thu c r a ch a polyethylene glycol) và thu c nhu n tràng làm m m phân đư ng u ng ho c đ t tr c tràng (vd, mu i docusate) và d u khoáng có hi u qu nh t CH ƯƠNG 47 Xu t huy t tiêu hoá 261 Táo bón m n CLS b n Công th c máu, X quang ng c và b ng Lo i tr t c ngh n h c, vd, n i soi đ i tràng Đo th i gian th c ăn qua đ i tràng Bình thư ng Xem xét b nh lý ru t ch c B t thư ng Đo th i gian th c ăn qua đ i tràng ch m Không bi t b nh n n Bi t đư c b nh Đo áp l c h u môn-tr c tràng và t ng xu t bóng Đo góc h u môn-tr c tràng, ch p tr c tràng? Bình thư ng Đi u tr Đi u tr phù h p: ph c h i ch c năng, ph u thu t, khác HÌNH 46-3 Lưu đ x trí táo bón m n Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Camilleri M, Murray JA: Tiêu ch y và Táo bón, Chương 40, trang 308; và Binder HJ: Các r i lo n kém th p thu, Chương 294, trang 2460, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG Xu t huy t tiêu hoá BI U HI N Nôn máu: Nôn máu ho c máu b bi n đ i (“bã cà phê”) g i ý ch y máu đo n g n dây ch ng Treitz Đi c u phân đen: Máu b bi n đ i (đen) qua tr c tràng (c n >100 mL đ t o phân đen) thư ng g i ý ch y máu đo n g n dây ch ng Treitz có th đo n xa đ i tràng lên; gi c u phân đen có th 262 PH N Các tri u ch ng thư ng g p u ng s t, bismuth, cam th o, c d n, vi t qu t, than Đi c u phân có máu tươi: Ch y máu đ tươi ho c nâu s m qua tr c tràng thư ng g i ý xu t huy t đo n xa dây ch ng Treitz có th xu t huy t tiêu hoá trên nhanh (>1000 mL) Test tìm h ng c u n phân dương tính có ho c không có thi u s t Các tri u ch ng c a m t máu: vd, choáng váng ho c khó th 䡵 THAY Đ I HUY T Đ NG Huy t áp tư th đ ng >10 mmHg thư ng g i ý m t >20% th tích máu (± ng t, choáng váng, bu n nôn, vã m hôi, khát nư c) 䡵S C Huy t áp tâm thu <100 mmHg thư ng g i ý m t <30% th tích máu (± xanh xao, da l nh) 䡵 THAY Đ I C N LÂM SÀNG Hematocrit có th không ph n ánh đúng m c lư ng máu m t vì s cân b ng v i d ch ngo i bào b trì hoãn B ch c u và ti u c u tăng nh Ure máu tăng thư ng g p xu t huy t tiêu hoá trên 䡵 CÁC D U HI U TIÊN LƯ NG X U Tu i >60, có các b nh liên quan, b nh lý đông máu, suy gi m mi n d ch, bi u hi n s c, tái xu t huy t, xu t huy t n m vi n, giãn tĩnh m ch, n i soi th y có d u xu t huy t g n đây [vd, m ch máu n i rõ trên n n loét (xem dư i đây)] XU T HUY T TIÊU HOÁ TRÊN 䡵 NGUYÊN NHÂN Thư ng g p Loét d dày (chi m ~50%), b nh lý d dày [rư u, aspirin, NSAIDs, stress], viêm th c qu n, h i ch ng Mallory-Weiss (rách niêm m c th c qu n-d dày nôn nói), giãn tĩnh m ch th c qu n-d dày Ít g p Nu t ph i máu (ch y máu mũi); u th c qu n, d dày ho c ru t; u tr kháng đông và tiêu s i huy t; b nh lý d dày phì đ i (b nh Ménétrier); phình đ ng m ch ch ; dò đ ng m ch ch -ru t (do m nh ghép đ ng m ch ch ); d d ng đ ng-tĩnh m ch; giãn mao m ch (h i ch ng Osler-RenduWeber); loét Dieulafoy (giãn m ch máu dư i niêm m c); viêm m ch; b nh mô liên k t (u màng gi s i chun, h i ch ng Ehlers-Danlos); lo n t o máu; u s i th n kinh; amyloidosis; ch y máu đư ng m t (ngu n g c đư ng m t) 䡵 ĐÁNH GIÁ Sau h i ph c huy t đ ng (xem bên dư i và Hình 47-1) • B nh s và khám lâm sàng: hu c (aspirin và NSAIDs làm tăng nguy xu t huy t tiêu hoá trên và dư i), loét trư c đó, ti n xu t huy t, XHTH trên c p Loét Giãn TM th c qu n Rách Mallory-Weiss Đang ch y máu ho c th y rõ m ch máu C c máu đông N t s c t ph ng Đáy s ch Th t TM + thu c ho t m ch truy n TM (vd, octreotide) Đang ch y máu Không ch y máu PPI truy n TM + n i soi PPI truy n TM +/- n i soi Không truy n PPI đư ng TM ho c n i soi Không truy n PPI đư ng TM ho c n i soi ICU 1-2 ngày; n m bu ng 2-3 ngày Đi u tr qua n i soi Không n i soi ICU ngày; n m bu ng ngày N m bu ng ngày N m bu ng ngày N m bu ng 1-2 ngày Xu t vi n Xu t vi n HÌNH 47-1 Lưu đ g i ý cho BN xu t huy t tiêu hoá trên c p Các khuy n cáo v m c đ chăm sóc và th i gian xu t vi n cho r ng BN tình tr ng n đ nh mà không có ch y máu thêm ho c có các b nh đ ng m c ICU, đơn v chăm sóc tích c c; PPI, thu c c ch bơm proton 263 264 • • • • • PH N Các tri u ch ng thư ng g p ti n gia đình, các đ c trưng c a xơ gan ho c viêm m ch Tăng ti ng nhu đ ng ru t cho th y ngu n xu t huy t là đư ng tiêu hoá trên Ch t hút t ng thông mũi-d dày có nhi u máu, n u t b nh s không rõ ngu n ch y máu (trên và dư i); có th âm tính gi lên đ n 16% n u máu đã ng ng ch y ho c ch y máu ngu n g c tá tràng Xét nghi m d ch hút tìm máu n không có ý nghĩa N i soi tiêu hoá trên: Chính xác >90%; cho phép quan sát v trí xu t huy t và có th can thi p u tr ; b t bu c nghi ng giãn tĩnh m ch, dò đ ng m ch ch -ru t; cho phép xác đ nh “m ch máu n i rõ” (đ ng m ch l i lên h loét), nghĩa là nguy tái xu t huy t cao (~50%) Ch p barium c n quang đư ng tiêu hoá trên: Chính xác ~80% vi c xác đ nh sang thương, m c dù không th xác th c ch c ch n ngu n ch y máu; là phương pháp thay th cho n i soi có th ch p nh n đư c BN h i ph c ho c xu t huy t grade th p m n tính Ch p đ ng m ch m c treo ch n l c: Khi ch y máu nhi u mà không xác đ nh đư c ngu n ch y máu qua n i soi Quét đ ng v phóng x (vd, 99Tc g n vào h ng c u ho c albumin); s d ng ch y u là test t m soát đ xác đ nh máu ch y có đ nhanh đ ch p m ch máu ch y máu không liên t c và không rõ ngu n ch y máu XU T HUY T TIÊU HOÁ DƯ I 䡵 NGUYÊN NHÂN T n thương h u môn (trĩ, n t), ch n thương tr c tràng, viêm tr c tràng, viêm đ i tràng (viêm loét đ i tràng, b nh Crohn, viêm đ i tràng nhi m trùng/ thi u máu nuôi/do chi u x ), polyp đ i tràng, carcinoma đ i tràng, lo n s n m ch máu (giãn m ch máu), b nh túi th a, l ng ru t, loét đơn đ c, lo n s n máu, viêm m ch, b nh mô liên k t, u s i th n kinh, amyloidosis, dùng thu c kháng đông 䡵 ĐÁNH GIÁ (XEM BÊN DƯ I VÀ HÌNH 47-2) • B nh s và khám lâm sàng • N u có thay đ i huy t đ ng, n i soi tiêu hoá trên sau đó n i soi đ i tràng N u không có thay đ i huy t đ ng, n i soi h u môn và n i soi tr c tràng ho c n i soi đ i tràng: Lo i tr trĩ, n t, loét, viêm tr c tràng, u • N i soi đ i tràng: thư ng là xét nghi m đư c l a ch n, có th không th c hi n đư c n u ch y máu nhi u • Th t barium: Không có vai trò ch y máu • Ch p đ ng m ch: Khi ch y máu nghiêm tr ng (t c đ m t máu >0.5 mL / phút; có th c n quét đ ng v phóng x trên); xác đ nh v trí ch y máu ho c b t thư ng m ch máu • M thám sát (phương án cu i cùng) 䡵 XU T HUY T KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN Thư ng có ngu n g c ru t non Cân nh c ch p X quang th t ru t non (ch p c n quang barium qua ng thông lu n qua mi ng đ n ru t non), quét tìm túi th a Meckel, n i soi ru t non, ho c m b ng thám sát v i n i soi ru t non m CH ƯƠNG 47 Xu t huy t tiêu hoá 265 XHTH dư i c p R i lo n huy t đ ng Không r i lo n huy t đ ng Tu i < 40 N i soi tr c tràng (n i soi đ i tràng n u có thi u máu thi u s t, ung thư đ i tràng gia đình, ho c ch y máu nhi u)* Tu i N i soi tiêu hoá trên 40 N i soi đ i tràng Xác đ nh đư c v trí; máu ngưng ch y N i soi đ i tràng† Xác đ nh đư c v trí; máu còn ch y Không xác đ nh đư c v trí; máu còn ch y Ch p m ch máu Đi u tr mù Máu còn ch y Ph u thu t HÌNH 47-2 Lưu đ g i ý cho BN xu t huy t tiêu hoá dư i c p tính * M t vài ngư i g i ý n i soi đ i tràng cho BN <40 tu i có ch y máu tr c tràng b t c c p đ m t máu nào † N u máu ch y nhi u không th t r a đ i tràng đư c, ti n hành ch p m ch máu ĐI U TR Xu t huy t tiêu hoá trên và dư i • Dùng đư ng truy n tĩnh m ch lo i l n (14–18 gauge); đ t đư ng truy n TM trung tâm n u m t máu nhi u và BN có b nh tim; theo dõi sinh hi u qua monitor, đo lư ng nư c ti u, Hct (gi m ch m) Chưa ch ng minh đư c l i ích c a r a d dày ph i làm s ch d dày trư c n i soi Nư c mu i sinh lý p đá có th làm ly gi i c c máu đông; dùng nư c vòi nhi t đ phòng thích h p Có th c n đ t n i khí qu n đ b o v đư ng th • Xét nghi m nhóm máu và ph n ng chéo (6 đơn b n u ch y máu nhi u) • S n sàng ph u thu t n u m t máu lư ng l n • Nâng huy t áp b ng d ch đ ng trương (nư c mu i sinh lý); albumin và huy t tương tươi đông l nh xơ gan H ng c u kh i n u có s n (máu toàn ph n n u m t máu lư ng l n); trì Hct >25–30 Huy t tương tươi đông l nh và vitamin K (10 mg tiêm b p ho c tiêm TM) xơ gan kèm b nh lý đông máu 266 PH N Các tri u ch ng thư ng g p • Calcium truy n TM (vd, calcium gluconate lên đ n 10–20 mL 10% truy n TM 10–15 phút) n u calci huy t gi m (do truy n máu citrate) Dùng thu c theo kinh nghi m (kháng acid, ch n th th H2, omeprazole) chưa ch ng minh đư c l i ích • Đi u tr chuyên bi t: Giãn TM th c qu n: octreotide (50- g bolus, 50g/gi truy n 2-5 ngày), ch n b ng ng thông SengstakenBlakemore, chích xơ qua n i soi, ho c c t th t; propranolol ho c nadolol li u thích h p đ gây ch n beta, làm gi m nguy ch y máu tĩnh m ch th c qu n l n đ u ho c tái phát (không s d ng m t máu c p) (Chương 166); loét có n i rõ m ch máu ho c ch y máu: đ t nhi t (endoscopic bipolar, heater-probe, ho c laser coagulation) ho c tiêm epinephrine; viêm d dày: thuyên t c m ch ho c truy n vasopressin vào ĐM v trái; Giãn mao m ch tiêu hoá: ethinylestradiol/ norethisterone (0.05/1.0 mg u ng qd) có th ngăn ng a xu t huy t tái phát, đ c bi t là BN suy th n m n; b nh túi th a: ch p đ ng m ch m c treo v i vasopressin truy n đư ng đ ng m ch; d d ng m ch máu: đ t nhi t (colonoscopic bipolar ho c laser coagulation), có th d n đ n thay th h p van đ ng m ch ch • Ch đ nh m c p c u: Ch y máu không ki m soát ho c kéo dài, tái xu t huy t n ng, dò ĐM ch -ru t Trư ng h p ch y máu TM th c qu n khó u tr , cân nh c đ t sonde c a ch gan qua TM c nh (TIPS) Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Laine L: Xu t huy t tiêu hoá, Chương 41, trang 320, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG 48 Vàng da và Đánh giá ch c gan 䡵 VÀNG DA Đ nh nghĩa Da có màu vàng tăng n ng đ bilirubin huy t (còn g i là hoàng đ n); thư ng th y rõ nh t c ng m c Vàng c ng m c th y đư c trên lâm sàng n ng đ bilirubin huy t 51 mol/L ( mg/dL); da đ i màu vàng n ng đ carotene huy t tăng không có vàng c ng m c Chuy n hoá bilirubin Bilirubin là s n ph m thoái giáng ch y u c a hemoglobin đư c gi i phóng t h ng c u già Đ u tiên, nó g n vào albumin, đư c v n chuy n vào gan, đư c liên h p v i m t d ng ch t tan nư c (glucuronide) nh Vàng da và Đánh giá ch c gan C HƯƠNG 48 267 glucuronosyl transferase, đư c bài ti t vào m t, và chuy n hoá thành urobilinogen đ i tràng Urobilinogen đư c bài ti t ch y u phân; m t ph n nh đư c tái h p thu và bài ti t qua th n Bilirubin ch đư c l c qua th n nó d ng liên h p (g i là ph n “tr c ti p”); vì v y, tăng n ng đ bilirubin tr c ti p huy tthanh có liên quan đ n tăng bilirubin nư c ti u Tăng s n xuát và bài ti t bilirubin (k c không có tăng bilirubin máu, tán huy t) làm tăng n ng đ urobilinogen nư c ti u Nguyên nhân Tăng bilirubin máu là h u qu c a (1) tăng s n xu t quá m c; (2) gi m h p thu, liên h p, ho c bài ti t bilirubin; (3) trào ngư c bilirubin liên h p ho c không liên h p t các t bào gan b phá hu ho c các ng m t (B ng 48-1) B NG 48-1 NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG BILIRUBIN ĐƠN Đ C I Tăng bilirubin gián ti p A Các b nh tán huy t Di truy n a H ng c u hình c u, h ng c u hình b u d c b Thi u Glucose-6-phosphate dehydrogenase và pyruvate kinase c Thi u máu h ng c u li m M c ph i a Thi u máu tán huy t vi m ch b Hemoglobulin ni u k ch phát v đêm c Thi u máu h ng c u hình gai d Tán huy t mi n d ch e Nhi m ký sinh trùng S t rét B nh nhi m Babesiosis B T o h ng c u không hi u qu Thi u cobalamin, folate, thalassemia, và thi u s t nghiêm tr ng C Thu c Rifampicin, probenecid, ribavirin D B nh di truy n Crigler-Najjar type I và II H i ch ng Gilbert II Tăng bilirubin tr c ti p A B nh di truy n H i ch ng Dubin-Johnson H i ch ng Rotor 268 PH N Các tri u ch ng thư ng g p Đánh giá Bư c đ u tiên đ đánh giá m t BN vàng da là xác đ nh (1) tăng bilirubin máu là lo i liên h p hay không liên h p, và (2) các xét nghi m sinh hoá ch c gan b t thư ng (Hình 48-1 và 48-2, B ng 48-2 và 48-3) Khám lâm sàng c n thi t g m b nh s (đ c bi t là th i gian vàng da, ng a da, các đau có liên quan, y u t nguy m c các b nh truy n nhi m ngoài ru t, thu c, u ng rư u, ti n du l ch, ph u thu t, mang thai, b t kì tri u ch ng kèm nào), khám th c th (gan to, đau căng vùng gan, s đư c túi m t, lách to, vú to nam gi i, teo tinh hoàn, các d u hi u c a b nh gan m n), xét nghi m ch c gan (xem dư i đây), và công th c máu LƯU Đ TI P C N BN VÀNG DA B nh s (t p trung vào ti n dùng thu c) Khám lâm sàng CLS: Bilirubin phân đo n, ALT, AST, alkaline phosphatase, th i gian prothrombin, và albumin Tăng bilirubin đơn đ c Bilirubin và xét nghi m ch c gan tăng Tăng bilirubin tr c ti p (tr c ti p > 15%) Xem B ng 48-1 B nh c nh gan: ALT/AST tăng không cân x ng v i alkaline phosphatase Xem B ng 48-2 B nh di truy n H i ch ng DubinJohnson H i ch ng Rotor Tăng bilirubin gián ti p (tr c ti p <15%) Xem B ng 48-1 Thu c Rifampicin Probenecid B nh di truy n H i ch ng Gilbert H i ch ng Crigler-Najjar B nh tán huy t T o h ng c u không hi u qu Huy t tìm virus IgM viêm gan A Kháng nguyên b m t và kháng th lõi viêm gan B (IgM) RNA viêm gan C T m soát đ c ch t N ng đ Acetaminophen Ceruloplasmin (n u BN < 40 tu i) ANA, SMA, LKM, SPEP K t qu âm tính Siêu âm Giãn đư ng m t T c m t ngoài gan CT/ERCP Đư ng m t không giãn T c m t gan K t qu âm tính Xét nghi m tìm virus khác CMV DNA, kháng th v capsid EBV Kháng th viêm gan D (n u có ch đ nh) IgM viêm gan E (n u có ch đ nh) B nh c nh t c m t: Alkaline phosphatase không tương x ng v i ALT/AST Xem B ng 48-3 Xét nghi m huy t h c AMA Huy t tìm viêm gan Viêm gan A, CMV, EBV Thu c (xem B ng 48-3) K t qu âm tính MRCP/Sinh thi t gan AMA dương tính Sinh thi t gan Sinh thi t gan HÌNH 48-1 Đánh giá BN vàng da ALT, alanine aminotransferase; AMA, kháng th kháng ti th ; ANA, kháng th kháng nhân; AST, aspartate aminotransferase; CMV, cytomegalovirus; EBV, virus Epstein-Barr; LKM, liver-kidney microsomal antibody; MRCP, ch p c ng hư ng t đư ng m t; SMA, kháng th kháng trơn; SPEP, n di protein huy t Vàng da và Đánh giá ch c gan CH ƯƠNG 48 269 ĐÁNH GIÁ CH C NĂNG GAN B T THƯ NG Nghi ng b nh lý gan XN ch c gan b t thư ng C p < tháng Gan: ⇑⇑ALT K t h p: ↑ALT, ↑AlkP Đánh giá ch n đoán lgM Anti-HAV HBsAg lgM Anti-HBc Anti-HCV ANA, SMA Monospot, heterophile Ceruloplasmin Ti n u ng rư u Ti n s dùng thu c M n > tháng T c m t: ⇑⇑AlkP, ⇑⇑GGT, ↑ALT Đánh giá ch n đoán AMA Ti n s dùng thu c Siêu âm/MRI MRCP/ERCP Sinh thi t gan b nh gan c p: Dành cho BN chưa rõ ch n đoán m c dù đã đư c đánh giá trên lâm sàng Gan: ⇑⇑ALT K t h p: ↑ALT, ↑AlkP Đánh giá ch n đoán HBsAg Anti-HCV S t bão hoà, ferritin Ceruloplasmin 1AT ANA, SMA Siêu âm Ti n u ng rư u T c m t: ⇑⇑AlkP, ⇑⇑GGT, ↑ALT Đánh giá ch n đoán Ti n dùng thu c AMA P-ANCA Siêu âm MRCP/ERCP Sinh thi t gan b nh gan m n: Thư ng có giá tr ch n đoán phân giai đo n và m c đ b nh HÌNH 48-2 Lưu đ đánh giá ch c gan b t thư ng H i ch ng Gilbert Suy gi m liên h p bilirubin gi m ho t đ ng c a bilirubin UDP glucuronosyl transferase K t qu là tăng bilirubin không liên h p ít, h u <103 mol/L (<6 mg/dL) nh hư ng 3–7% dân s ; nam/fn 2–7:1 䡵 XÉT NGHI M CH C NĂNG GAN Dùng đ phát hi n b nh gan (Hình 48-2), phân bi t các lo i b nh gan khác (B ng 48-4), đánh giá m c đ t n thương gan đã bi t, và theo dõi đáp ng u tr Bilirubin Cung c p các s ch ch c h p thu, chuy n hoá (liên h p) và bài ti t t i gan; ph n liên h p (tr c ti p) phân bi t v i ph n không liên h p nh phân tích hoá h c (B ng 48-1) 270 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 48-2 CÁC B NH C A T BÀO GAN CÓ TH GÂY RA VÀNG DA Viêm gan virus Viêm gan A, B, C, D, và E Virus Epstein-Barr Cytomegalovirus Herpes simplex Rư u Ng đ c thu c D đoán đư c, ph thu c li u, (vd, acetaminophen) Không d đoán đư c, đ c ng, (vd, isoniazid) Nhi m đ c t môi trư ng Vinyl chloride Trà b i Jamaica—pyrrolizidine alkaloids Kava Kava N m m c d i—Amanita phalloides ho c A verna B nh Wilson Viêm gan t mi n Aminotransferases (Transaminases) Aspartate aminotransferase (AST; SGOT) và alanine aminotransferase (ALT; SGPT); các ch t ch m nh y v i tình tr ng t n thương t bào gan; tăng nhi u nh t có ho i t t bào gan (vd, viêm gan virus, t n thươn gan thi u máu nuôi ho c nhi m đ c, t c TM gan c p), thư ng kèm v i t c m t hoàn toàn đ t ng t (vd, s i m t); b t thư ng ít m t, xơ gan và b nh thâm nhi m; ít có m i liên h gi a m c đ t n thương t bào gan và n ng đ aminotransferase; ALT đ c hi u cho t n thương gan hơn, vì AST đư c tìm th y vân và các quan khác; t n thương gan rư u thư ng ch gây tăng nh v i AST tăng rõ r t so v i ALT Alkaline Phosphatase Ch t ch m nh y v i tình tr ng m t, t c m t (enzyme tăng nhanh bilirubin huy t thanh), và thâm nhi m gan; tăng nh các th b nh gan khác; tính đ c hi u h n ch vì phân ph i cho mô r ng; tăng tr em, mang thai và có b nh v xương; có th phân bi t các isoenzyme đ c hi u cho mô nh c t phân đo n ho c khác bi t v cân b ng nhi t (ho t đ ng c a enzyme gan n đ nh có tình tr ng phá hu ho t đ ng c a enzyme xương) -Nucleotidase (5 -NT) Tăng b nh lý gan m t tương t alkaline phosphatase; đ đ c hi u cao các b nh gan; dùng đ xác đ nh có ph i gan là nguyên Vàng da và Đánh giá ch c gan B NG 48-3 CÁC B NH CH ƯƠNG 48 271 M T GÂY RA VÀNG DA I Trong gan A Viêm gan virus Viêm gan m t xơ hoá—viêm gan B và C Viêm gan A, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus B Viêm gan rư u C Nhi m đ c thu c Thu n m t—thu c tránh thai đ ng hoá và steroids Viêm gan m t—chlorpromazine, erythromycin estolate m t m n—chlorpromazine và prochlorperazine D Xơ gan m t nguyên phát E Viêm xơ hoá đư ng m t nguyên phát F H i ch ng hu ho i đư ng m t Th i ghép gan Sarcoidosis Thu c G Di truy n T c m t gan có tính gia đình ti n tri n m t tái phát lành tính H m t thai kì I Nuôi ăn tĩnh m ch toàn ph n J Nhi m trùng huy t ngoài gan và m t K m t sau ph u thu t lành tính L H i ch ng c n ung M B nh lý t c tĩnh m ch N B nh m nh ghép ch ng l i v t ch O B nh thâm nhi m Lao U lympho Amyloidosis II Ngoài gan A Ác tính Carcinoma đư ng m t Ung thư tu Ung thư túi m t Ung thư bóng Vater H ch b ch huy t ác tính rãnh ngang gan (còn ti p) 272 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 48-3 CÁC B NH T C) M T GÂY RA VÀNG DA (TI P B Lành tính S i ng m t ch (Thay đ i) c u trúc đư ng m t sau m Viêm xơ hoá đư ng m t nguyên phát Viêm tu m n B nh lý đư ng m t AIDS H i ch ng Mirizzi B nh ký sinh trùng (ascariasis) nhân gây tăng alkaline phosphatase huy t thanh, đ c bi t là n mang thai, BN m c b nh đ ng m c xương tr em, ph -Glutamyltranspeptidase (GGT) Tương quan v i ho t đ ng alkaline phosphatase huy t Tăng GGT ít đ c hi u m t so v i alkaline phosphatase ho c -NT B NG 48-4 Đ C ĐI M CÁC XN GAN TRONG CÁC B NH GAN M T Bilirubin Bình thư ng 86 mol/L (5 mg/dL) 85% ph n gián ti p Không bilirubin ni u C hai ph n có th tăng Đ t đ nh thư ng theo aminotransferase Bilirubin ni u Aminotransferases Bình thư ng B nh gan m n C hai ph n có th tăng Bilirubin ni u Tăng, thư ng <300 IU Viêm gan rư u C hai ph n có th tăng Bilirubin ni u C hai ph n có th tăng Bilirubin ni u Thư ng bình thư ng AST:ALT > g i ý viêm gan rư u ho c xơ gan Lo i b nh Tán huy t/H i ch ng Gilbert Ho i t t bào gan c p (viêm gan virus và thu c, nhi m đ c gan, suy tim c p) Xơ gan m t và ngoài gan (Vàng da t c ngh n) B nh thâm nhi m (u, u h t); t c đư ng m t m t ph n Tăng, thư ng >500 IU ALT >AST Bình thư ng đ n tăng nh Hi m >500 IU Bình thư ng đ n tăng nh Vàng da và Đánh giá ch c gan CH ƯƠNG 48 273 B NG 48-4 Đ C ĐI M CÁC XN GAN TRONG CÁC B NH GAN M T (TI P T C) Alkaline Phosphatase Bình thư ng Bình thư ng đ n tăng <3 l n m c bình thư ng Albumin Bình thư ng Bình thư ng Bình thư ng đ n tăng <3 l n m c bình thư ng Thư ng gi m Bình thư ng đ n tăng <3 l n m c bình thư ng Thư ng gi m Tăng, thư ng >4 l n m c bình thư ng Bình thư ng, tr b nh m n tính Tăng, thư ng >4 l n m c Bình thư ng bình thư ng C t phân đo n, ho c xác nh n ngu n g c t gan b ng nucleotidase ho cr glutamyl transpeptidase Th i gian Prothrombin Bình thư ng Thư ng bình thư ng N u >5 ×m c ki m soát và không c i thi n chích vitamin K, g i ý tiên lư ng x u Thư ng kéo dài Không u ch nh đư c chích vitamin K Thư ng kéo dài Không u ch nh đư c chích vitamin K Bình thư ng N u kéo dài, có th u ch nh đư c nh chích vitamin K Bình thư ng Các y u t đông máu (Xem Chương 7) Đo m c đ ho t đ ng c a các y u t đông máu; đông máu kéo dài thi u ho c các y u t đông máu kém ho t đ ng; t t c các y u t đông máu tr y u t VIII đư c t ng h p gan, và s thi u h t này có th x y nhanh các b nh gan lan r ng viêm gan, t n thương ch t đ c, xơ gan; đo lư ng ch c t ng h p gan đơn đ c t t nh t; có ích ch n đoán và tiên lư ng b nh gan c p Y u t đông máu II, VII, IX, X ch ho t đ ng có vitamin K tan ch t béo; phân bi t th i gian prothrombin kéo dài kém h p thu ch t béo và b nh lý gan nh vi c đáp ng nhanh và hoàn toàn chích vitamin K Albumin Gi m n ng đ huy t gi m t ng h p gan (b nh gan m n ho c suy dinh dư ng kéo dài) ho c m t nhi u qua nư c ti u ho c phân; ch t ch m kém nh y v i tình tr ng r i lo n ch c gan c p, vì th i gian bán th i huy t là 2–3 tu n; BN có b nh gan m n, m c đ gi m albumin máu tương quan v i m c đ n ng c a r i lo n ch c gan Globulin Tăng nh globulin polyclonal máu thư ng th y b nh gan m n; tăng rõ r t thư ng g p viêm gan m n t mi n 274 PH N Các tri u ch ng thư ng g p Ammonia N ng đ tăng máu suy ch c gi i đ c c a gan và n i t t c ach , viêm gan bùng phát, ti p xúc v i ch t gây đ c gan, và tăng áp l c TM c a n ng (vd, xơ gan); tăng ammonia máu ít có m i tương quan v i ch c gan ho c m c đ b nh não gan c p 䡵 HÌNH NH H C GAN-M T Siêu âm Ki m tra các c u trúc b ng nhanh chóng, không xâm l n; không nhi m x ; tương đ i r ti n, thi t b di đ ng đư c; hình nh và di n gi i ph thu c nhi u vào s thành th o c a ngư i siêu âm; đ c bi t có giá tr vi c phát hi n giãn đư ng m t và s i m t (>95%); ít nh y v i các s i ng m t (~60%); phát hi n báng b ng nh y nh t; nh y trung bình phát hi n các kh i u b ng r t t t phân bi t các c u trúc d ng đ c ho c nang; có ích vi c hư ng d n kim sinh thi t các t n thương nghi ng ; siêu âm Doppler có ích xác đ nh dòng ch y TM c a, TM gan và n i t t c a-ch ; hình nh đư c c i thi n có báng b ng b c n tr b i khí ru t; siêu âm qua n i soi ít b nh hư ng b i khí ru t và r t nh y vi c xác đ nh m c đ xâm l n sâu c a kh i u qua thành ru t CT Đ c bi t h u ích vi c phát hi n, phân bi t và hư ng d n kim sinh thi t qua da các kh i u, nang và các h ch b ch huy t b nh lý b ng; hình nh đư c nâng cao nh thu c c n quang đư ng tĩnh m ch ho c ru t và không b nh hư ng b i khí ru t; ít nh y so v i siêu âm vi c phát hi n s i túi m t phát hi n s i đư ng m t nh y hơn; có th h u ích vi c phân bi t m t s d ng b nh gan lan to (vd, thâm nhi m m , quá t i s t) MRI Nh y nh t vi c phát hi n các kh i u và nang gan; cho phép phân bi t d dàng các u m ch máu v i u gan; công c không xâm l n chính xác nh t đ đánh giá tĩnh m ch gan và tĩnh m ch c a, u xâm l n m ch máu; h u ích vi c tìm ki m các l ng đ ng s t, đ ng gan (vd, b nh nhi m s c t s t mô, b nh Wilson) Ch p c ng hư ng t đư ng m t tu (MRCP) có th h u ích đ quan sát vùng đ u tu , và ng m t X hình S d ng nhi u h p ch t đánh d u phóng x , các phương pháp quét khác cho phép đánh giá tình tr ng ti t m t (HIDA, PIPIDA, DISIDA scan), thay đ i nhu mô (technetium sulfur colloid scan gan/lách), và các ti n tri n c a viêm và u ch n l c (gallium scan); HIDA và các phương pháp liên quan đ c bi t h u ích vi c đánh giá đư ng m t và lo i tr viêm túi m t c p tính nh ng trư ng h p mà siêu âm không ch n đoán đư c; CT, MRI, và colloid scan có đ nh y tương đ ng phát hi n các kh i u gan và di căn; CT và k t h p v i colloidal scan gan và ph i nh y vi c phát hi n abcès dư i hoành (trên gan) Báng b ng CH ƯƠNG 49 275 Ch p đư ng m t Phương pháp nh y nh t phát hi n s i ng m t, u đư ng m t, viêm đư ng m t xơ hoá, nang ng m t ch , các đư ng dò và dò ng m t; có th th c hi n qua n i soi (xuyên bóng) ho c qua da (xuyên gan); cho phép l y m u d ch m t và bi u mô ng m t đ phân tích t bào h c và nuôi c y; cho phép đ t catheter d n lưu đư ng m t và nong ch h p; đư ng n i soi (ERCP) cho phép đánh giá áp l c vòng Oddi, c t vòng và l y s i Ch p m ch máu Phương pháp chính xác nh t đánh giá áp l c TM c a và dư ng dòng ch y TM c a và TM gan; đ nh y cao phát hi n các t n thương m ch máu nh và u gan (đ c bi t là carcinoma t bào gan nguyên phát); ”tiêu chu n vàng” phân bi t các u m ch máu v i u đ c; phương pháp chính xác nh t đ kh o sát gi i ph u m ch máu đ chu n b cho các ph u thu t gan-m t ph c t p (vd, n i t t c a-ch , tái t o đư ng m t) và xác đ nh kh c t b các kh i u gan-m t và tu Các thông tin gi i ph u tương t (tr áp l c n i m ch) có th đư c thu th p m t cách không xâm l n nh k thu t CT và MRI Sinh thi t gan và da Phương pháp chính xác nh t đ đánh giá nh ng thay đ i lan to gan; có th có sai s l y m u b nh thâm nhi m khu trú di căn; không nên là th thu t đ u tiên đ ch n đoán m t Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Pratt DS, Kaplan MM: Vàng da, Chương 42, trang 324; Ghany M, Hoofnagle JH: Ti p c n BN b nh gan, Chương 301, trang 2520; và Pratt DS, Kaplan MM: Đánh giá ch c gan, Chương 302, trang 2527, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG Báng b ng 49 䡵 Đ NH NGHĨA Tích lu d ch phúc m c Lư ng ít có th không gây tri u ch ng; lư ng tăng d n có th gây khó ch u và chư ng b ng, chán ăn, bu n nôn, no s m, nóng, đau bên sư n và khó th 䡵 PHÁT HI N Khám lâm sàng B ng bè ra, d u sóng v , gõ đ c vùng th p, “d u vũng nư c” (gõ đ c trên vùng b ng ph thu c BN n m ch ng khu u và g i) Có th liên quan đ n phù dương v t ho c th t lưng, thoát v r n ho c b n, tràn d ch màng ph i 276 PH N Các tri u ch ng thư ng g p Đánh giá nên g m khác tr c tràng và khung ch u, khám gan và lách Lòng bàn tay son và m ch th y đư c xơ gan N t quanh r n (n t Sister Mary Joseph) g i ý các u di t vùng ch u ho c đư ng tiêu hoá Siêu âm/CT R t nh y; có th phân bi t đư c d ch v i u nang 䡵 ĐÁNH GIÁ Ch c d ch màng b ng ch n đoán (50–100 mL) Đánh giá thư ng quy g m khám toàn di n, protein, albumin, glucose, đ m và phân bi t t bào, nhu m Gram và nhu m kháng acid, nuôi c y, t bào h c; m t s ca c n ki m tra amylase, LDH, triglycerides, nuôi c y tìm lao Hi m hơn, c n thi t ph i n i soi b ng và m thám sát Báng b ng suy tim sung huy t (vd, co th t màng ngoài tim) có th c n đánh giá b ng cách đ t catheter bu ng tim ph i Ch n đoán phân bi t Trên 90% ca là xơ gan, u, suy tim sung huy t, lao B nh phúc m c: Nhi m trùng (vi khu n, lao, n m, ký sinh trùng) , u, b nh mô liên k t, khác (b nh Whipple, s t Đ a Trung H i gia đình, l c n i m c t cung, viêm phúc m c dính, vv) B nh không liên quan đ n phúc m c: Xơ gan, suy tim sung huy t, h i ch ng Budd-Chiari, t c ngh n TM gan, gi m albumin máu (h i ch ng th n hư, b nh lý ru t m t protein, suy dinh dư ng), khác (phù niêm, b nh bu ng tr ng, b nh tu , báng b ng dư ng ch p) Phân lo i sinh lý b nh s d ng đ chênh albumin huy t và d ch báng (SAAG) S khác gi a n ng đ albumin huy t và d ch báng ph n ánh tình tr ng m t cân b ng c a áp l c thu tĩnh và có th đư c s d ng đ phân bi t các nguyên nhân gây báng b ng (Hình 49-1) SAAG 1.1 g/dL < 1.1 g/dL Protein d ch báng < 2.5 g/dL Protein d ch báng Xơ gan Suy tim sung huy t/ viêm màng ngoài tim co th t H i ch ng Budd-Chiari s m T c TM ch dư i H i ch ng t c xoang gan H i ch ng Budd-Chiari mu n Di u gan l n 2.5 g/dL Dò m t H i ch ng th n hư Viêm tu Carcinoma phúc m c Lao HÌNH 49-1 Lưu đ ch n đoán báng b ng d a vào đ chênh albumin huy t thanh-d ch báng (SAAG) Báng b ng CH ƯƠNG 49 277 䡵 BÁNG B NG DO XƠ GAN B nh sinh Các y u t góp ph n: (1) tăng áp l c TM c a, (2) gi m albumin máu, (3) h ch b ch huy t gan, (4) đ ng natri th n th phát sau cư ng aldosterone, tăng ho t đ ng th n kinh giao c m (s n xu t reninangiotensin) Bư c đ u có th là giãn đ ng m ch ngo i biên đư c kích ho t b i endotoxin và các cytokine và đư c u hoà b ng nitric oxide ĐI U TR Báng b ng xơ gan Gi m lư ng d ch báng ~700 mL/ngày (phù ngo i biên có th gi m nhanh hơn) H n ch ăn mu i nghiêm ng t (<2 g Na/d) Báng b ng trung bình, c n thi t dùng thu c l i ti u; spironolactone u ng 100–200 mg/ngày (có th tăng lên 400 mg/ngày n u đã gi m mu i ch đ ăn and fluid not mobilized); b sung furosemide 40–80 mg/ngày u ng ho c đư ng TM n u c n (nguy cao gây h i ch ng gan th n, b nh não gan), có th tăng t i đa 120–160 mg/ngày đ n đ t đư c hi u qu ho c x y bi n ch ng Theo dõi cân n ng, Na và K nư c ti u, n gi i, và creatinine N u v n còn báng b ng sau đã u tr thì đư c xác đ nh là báng b ng kháng tr Phương th c u tr g m: a Ch c tháo d ch báng lư ng l n l p l i (5 L) kèm truy n albumin đư ng TM (10 g/L d ch đư c tháo) b Cân nh c đ t shunt c a ch gan qua TM c nh (TIPS) Trong TIPS có th x lý đư c báng b ng, nó chưa có b ng ch ng c i thi n kh s ng còn và có liên quan đ n b nh não gan Tiên lư ng kém BN báng b ng xơ gan, kh s ng còn <50% năm sau có báng b ng Cân nh c ghép gan cho m t s BN phù h p b t đ u có báng b ng (Chương 165) 䡵 BI N CH NG Viêm phúc m c t phát vi khu n Nghi ng BN xơ gan kèm báng b ng và s t, đau b ng, báng b ng nhi u hơn, t c ru t, h huy t áp, vàng da nhi u hơn, ho c b nh não gan; gi m n ng đ protein d ch báng (gi m ho t đ ng opsonin) là y u t d n d t G i ý ch n đoán d a vào s lư ng b ch c u đa nhân >250/ L; xác nh n qua c y dương tín (thư ng là Escherichia coli và các vi khu n đư ng ru t khác; nhiên có th tìm th y các vi khu n Gram dương Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, và Enterococcus spp.) Đi u tr ban đ u: Cefotaxime g đư ng TM m i gi Nguy tăng BN có xu t huy t TM th c qu n và khuy n cáo d phòng viêm phúc m c t phát vi khu n BN có bi u hi n xu t huy t tiêu hoá trên H i ch ng gan th n (HRS) Suy ch c th n mà không có b nh lý th n; x y 10% BN xơ gan ti n tri n ho c suy gan c p Đư c cho là thay đ i huy t đ ng th n Hai type: type –gi m ch c th n 1-2 tu n có bi u hi n; 278 PH N Các tri u ch ng thư ng g p type –liên quan đ n tăng creatinin huy t thư ng có d h u t t Thư ng g p BN báng b ng kháng tr Đi u tr : midodrine cùng v i octreotide và albumin truy n tĩnh m ch Dù là type ho c 2, tiên lư ng thư ng ng t nghèo n u không đư c ghép gan Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Corey KE, Friedman LS: Phù b ng và Báng b ng, Chương 43, trang 330; và Bacon BR: Xơ gan và Bi n ch ng, Chương 308, trang 2592, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠNG 0 B nh h ch b ch huy t và Lách to B NH H CH B CH HUY T Ti p xúc v i kháng nguyên qua m t v t thương da ho c niêm m ch d n đ n kháng nguyên b b t gi b i t bào trình di n kháng nguyên và đư c v n chuy n kênh b ch huy t đ n h ch lympho g n nh t Các kênh b ch huy t ch y kh p th ngo i tr não và xương B ch huy t vào h ch qua m ch b ch huy t đ n và kh i h ch qua m ch b ch huy t Khi các t bào trình di n kháng nguyên qua h ch lympho, chúng trình di n kháng nguyên đ n các lympho bào n m s n Các lympho bào h ch đư c thay th liên t c b i các lympho bào “ngây thơ” có máu Chúng đư c gi l i h ch qua các th th homing đ C bi t T bào B n m các nang lympho vùng v ; t bào T n m vùng c n v Khi m t t bào B g p và immunoglobulin b m t c a nó có th k t h p đư c v i kháng nguyên, nó l i nang m t vài ngày và hình thành trung tâm m m nơi các gene immunoglobulin b đ t bi n đ c g ng t o kháng th có ái l c cao v i kháng nguyên T bào B sau đó di chuy n đ n vùng tu , bi t hoá thành tương bào, và ti t immunoglobulin vào m ch b ch huy t Khi m t t bào T ti p xúc v i m t kháng nguyên mà nó nh n ra, nó s tăng sinh và đ n m ch b ch huy t M ch b ch huy t ch a đ y các kháng nguyên và t bào T đ c hi u cho kháng nguyên qua nhi u h ch khác trên đư ng cho đ n ng ng c, nơi d n lưu b ch huy t t kh p nơi th T ng ng c, b ch huy t vào dòng máu TM dư i đòn trái B ch huy t vùng đ u c và tay ph i d n lưu vào TM dư i đòn ph i T dòng máu, kháng th và t bào T đ n và khu trú các v trí có nhi m trùng B nh b ch huy t có th nhi m trùng, b nh h mi n d ch, b nh ác tính, b nh tích tr lipid, ho c các b nh khác chưa rõ nguyên nhân (vd, sarcoidosis, b nh Castleman; B ng 50-1) Hai ch chính c a b nh là tăng s n, đ ph n ng v i kích thích mi n d ch ho c nhi m trùng, và thâm nhi m, các t bào ung thư ho c các đ i th c bào đ y lipid ho c glycoprotein B nh h ch b ch huy t và Lách to CH ƯƠNG 50 279 B NG 50-1 CÁC B NH LIÊN QUAN Đ N B NH H CH B CH HUY T Nhi m trùng a Virus—h i ch ng tăng b ch c u đơn nhân nhi m trùng (EBV, CMV), viêm gan nhi m trùng, herpes simplex, herpesvirus 6, varicella-zoster virus, rubella, s i, adenovirus, HIV, viêm giáck t m c m t thành d ch, đ u mùa, herpesvirus b Vi khu n—streptococci, staphylococci, b nh mèo cào, b nh brucellosis, b nh tularemia, d ch h ch, b nh h cam, b nh melioidosis, b nh ng a, lao, nhi m mycobacterium không n hình, giang mai nguyên phát và th phát, b ch h u, phong c N m—histoplasmosis, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis d Chlamydia—b nh h t xoài, b nh m t h t e Ký sinh trùng—toxoplasmosis, leishmaniasis, trypanosomiasis, filariasis f Rickettsia—s t mò, rickettsialpox, s t Q B nh mi n d ch a Viêm kh p d ng th p b Viêm kh p d ng th p thi u niên c Các b nh mô liên k t k t h p d Lupus ban đ h th ng e Viêm bì f H i ch ng Sjögren g B nh huy t h Tăng nh y c m v i thu c—diphenylhydantoin, hydralazine, allopurinol, primidone, vàng, carbamazepine, v.v i B nh lý h ch lympho phù m ch j Xơ gan m t nguyên phát k B nh m nh ghép ch ng l i v t ch l Liên quan Silicone m H i ch ng tăng sinh mô b ch huy t t mi n B nh ác tính a Huy t h c—b nh Hodgkin, u lym không Hodgkin, b nh b ch c u lympho c p ho c m n, b nh b ch c u t bào lông, b nh mô bào ác tính, amyloidosis b Di căn—t nhi u v trí nguyên phát B nh tích t lipid—Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier B nh n i ti t—cư ng giáp Các b nh khác a B nh Castleman (tăng s n h ch lympho kh ng l ) b Sarcoidosis c Viêm h ch b ch huy t đ da d B nh b ch c u h t d ng lympho (còn ti p) 280 PH N Common Patient Presentations B NG 50-1 CÁC B NH LIÊN QUAN Đ N B NH H CH B CH HUY T e Viêm h ch b ch huy t ho i t tăng mô bào (b nh Kikuchi) f B nh mô bào xoang gây h ch b ch huy t to (b nh RosaiDorfman) g H i ch ng h ch-da niêm (b nh Kawasaki) h B nh tăng mô bào X i S t Đ a Trung H i có tính gia đình j Tăng triglycerid máu n ng k Bi n đ i m ch máu c a các xoang l Viêm gi u c a h ch b ch huy t m Suy tim sung huy t Vi t t t: CMV, cytomegalovirus; EBV, Epstein-Barr virus TI P C N B NH NHÂN B nh h ch b ch huy t B NH S Tu i, ngh nghi p, ti p xúc v i đ ng v t, xu hư ng tình d c, ti n l m d ng ch t gây nghi n, ti n dùng thu c, và các tri u ch ng đ ng m c đ u nh hư ng đ n ch n đoán B nh h ch thư ng có ngu n g c ác tính ngư i trên 40 tu i Nông dân có t l m c b nh brucellosis và u lympho tăng Đ ng tính nam có th m c b nh h ch HIV Nghi n rư u và thu c lá làm tăng nguy b nh ác tính Phenytoin gây b nh h ch Các bi u hi n đ ng m c c a b nh h ch c g m đau h ng ho c s t, đ m hôi đêm, và s t cân g i ý các ch n đoán đ c bi t (tăng b ch c u đơn nhân trư c, b nh Hodgkinsau) KHÁM LÂM SÀNG V trí h ch b nh lý, kích thư c, k t c u c a h ch, và n đau h ch r t quan tr ng đ ch n đoán phân bi t B nh h ch toàn thân (ba ho c nhi u v trí gi i ph u) g i ý nhi m trùng h th ng ho c u lympho H ch dư i đòn ho c h ch b c thang luôn luôn là b t thư ng và nên đư c sinh thi t H ch >4 cm nên đư c sinh thi t l p t c H ch c ng đá, c đ nh so v i mô m m xung quanh thư ng là d u hi u c a carcinoma di H ch đau đa s là lành tính XÉT NGHI M Thư ng không c n xét nghi m n u là h ch khu trú N u có h ch toàn thân, c n m sinh thi t h ch đ ch n đoán, là s d ng nhi u xét nghi m ĐI U TR B nh h ch b ch huy t BN trên 40 tu i, có h ch b c thang ho c trên đòn, có h ch >4 cm đư ng kính, và có n i h ch c ng không đau c n đư c m sinh thi t l p t c BN tr có các h ch nh tính ch t cao su ho c n đau, B nh h ch b ch huy t và Lách to CH ƯƠNG 50 281 c n đư c theo dõi 7-14 ngày Không ch đ nh dùng kháng sinh theo kinh nghi m N u h ch co nh l i, không c n đánh giá gì thêm N u h ch l n d n, ch đ nh m sinh thi t LÁCH TO Cũng h ch b ch huy t là “chuyên gia” tiêu di t m m b nh mô, lách là quan lympho chuyên bi t đ chi n đ u các m m b nh sinh t máu Nó không có h b ch huy t đ n Trong lách có m t vùng đ c bi t gi ng h ch lympho đ s n xu t kháng th (nang) và khu ch đ i các t bào T đ c hi u kháng nguyên (bao lympho quanh đ ng m ch, ho c PALS) Thêm vào đó, nó có m t h lư i n i mô phát tri n đ lo i b các phân t và vi khu n đư c bao b i kháng th Dòng máu ch y qua lách cho phép l c đư c m m b nh t máu và trì vi c ki m soát ch t lư ng h ng c u— chúng b phá hu già và không bi n d ng, và các th vùi n i bào (th nh tho ng có ch a các m m b nh Babesia và Plasmodium) đư c ch n l c t t bào m t quá trình g i là pitting m t s trư ng h p, lách có th t o các t bào t o máu thay cho tu xương Lách bình thư ng dài 12 cm và r ng cm và thư ng không s đư c Có th gõ đư c vùng đ c c a lách v trí gi a xương sư n và 11 BN n m nghiêng bên ph i S lách t t nh t BN tư th n m ng a v i g p g i Có th c m nh n đư c lách xu ng BN hít vào Ch n đoán trên lâm sàng thư ng không nh y CT ho c siêu âm t t Lách to x y ba ch b n: (1) tăng sinh ho c phì đ i tăng nhu c u ch c lách (vd, b nh h ng c u hình c u di truy n c n ph i lo i b m t lư ng l n h ng c u b m khuy t ho c tăng sinh mi n d ch đ ph n ng v i nhi m trùng h th ng ho c b nh mi n d ch); (2) sung huy t tăng áp l c TM c a; và (3) thâm nhi m các t bào ác tính, đ i th c bào đ ng lipid ho c glycoprotein, ho c amyloid (B ng 50-2) Lách to kh ng l , s đư c lách >8 cm dư i b sư n trái, thư ng là bi u hi n c a b nh tăng sinh mô b ch huy t ho c tăng sinh tu xương Đ m h ng c u máu ngo i biên, b ch c u và ti u c u có th bình thư ng, gi m ho c tăng tu thu c vào b nh lý n n Gi m m t ho c nhi u dòng t bào g i ý cư ng lách, tăng phá hu Trong trư ng h p cư ng lách, lách đư c c t b và tình tr ng gi m t bào thư ng b đ o ngư c N u không cư ng lách, đa s các nguyên nhân c a lách to đư c ch n đoán d a vào tri u ch ng và d u ch ng và các xét nghi m b t thư ng liên quan đ n b nh n n Hi m c t lách đ ph c v ch n đoán BN b c t lách có nguy cao nhi m trùng huy t nhi u lo i vi khu n ph c u và Haemophilus influenzae Nên chích vaccine c a các tác nhân này trư c c t lách C t lách làm gi m đáp ng mi n d ch v i các kháng nguyên ph thu c t bào T PH N 282 Các tri u ch ng thư ng g p B NG 50-2 CÁC B NH LIÊN QUAN Đ N LÁCH TO ĐƯ C S P X P D A THEO CƠ CH SINH B NH Lách to du tăng nhu c u ch c lách B nh Leishmania Tăng sinh h lư i n i mô (đ di t h ng c u b m khuy t) Trypanosomiasis H ng c u hình c u Thi u máu h ng c u hình li m s m H ng c u hình b u d c Thalassemia B nh hemoglobin Hemoglobulin ni u k ch phát v đêm Thi u máu ác tính Tăng sinh mi n d ch Ph n ng v i nhi m trùng (virus, vi khu n, n m, KST) Ehrlichiosis R i lo n u hoà mi n d ch Viêm kh p d ng th p (h i ch ng Felty) Lupus ban đ h th ng B nh m ch máu collagen B nh huy t Thi u máu tán huy t mi n d ch Gi m ti u c u mi n d ch Gi m b ch c u trung tính mi n Tăng BC đơn nhân nhi m trùng d ch Ph n ng thu c B nh h ch lympho phù m ch AIDS Sarcoidosis Viêm gan virus Nhi m đ c giáp (h ch lympho phì Cytomegalovirus đ i lành tính) Đi u tr b ng Interleukin Viêm n i tâm m c nhi m trùng bán c p T o máu ngoài tu Nhi m trùng huy t Xơ tu Giang mai b m sinh Hu tu xương đ c ch t, Abcès lách chi u x , strontium Lao Thâm nhi m tu xương u, Tăng sinh mô bào b nh b ch c u, b nh Gaucher S t rét Lách to b t thư ng dòng ch y TM lách ho c TM c a Phình ĐM lách Xơ gan T c TM gan Nhi m sán máng T c TM c a, gan ho c ngoài Suy tim sung huy t gan Nhi m sán dây nh gan gan Chuy n d ng hoá hang c a TM c a Tăng áp TM c a (b t c nguyên T c TM lách nhân trên đây): “b nh Banti” Thi u máu và Đa h ng c u CH ƯƠNG 51 283 B NG 50-2 CÁC B NH LIÊN QUAN Đ N LÁCH TO ĐƯ C S P X P D A THEO CƠ CH SINH B NH (TI P THEO) Thâm nhi m lách L ng đ ng n i bào ho c ngo i bào Amyloidosis B nh Gaucher B nh Niemann-Pick B nh Tangier B nh Hodgkin H i ch ng tăng sinh tu (vd, đa h ng c u nguyên phát, tăng ti u c u) Sarcome m ch máu U di (thư ng g p nh t là H i ch ng Hurler và các melanoma) b nh lý khuy t U h t tăng BC ái toan Tăng mô bào X Hamartomas U m ch máu, u xơ, u h ch b ch mucopolysaccharide khác Tăng lipid máu Thâm nhi m t bào lành tính và ác tính B nh b ch c u (c p, m n, lympho, myeloid, mono bào) U lympho Không rõ nguyên nhân Lách to vô huy t Nang lách Thi u máu thi u s t Ng đ c Beryllium Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Henry PH, Longo DL: H ch và Lách to, Chương 59, trang 465, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 CH ƯƠ NG 51 Thi u máu và Đa h ng c u THI U MÁU Theo tiêu chu n c a WHO, thi u máu đư c đ nh nghĩa là n ng đ hemoglobin máu (Hb) <130 g/L (<13 g/dL) ho c hematocrit (Hct) <39% nam trư ng thành; Hb <120 g/L (<12 g/dL) ho c Hct <37% n trư ng thành D u ch ng và tri u ch ng c a thi u máu r t đa d ng, tu thu c vào m c đ thi u máu và th i gian thi u máu ti n tri n Thi u máu c p g n luôn luôn là m t máu ho c tán huy t Trong m t máu c p, gi m th tích 284 PH N Các tri u ch ng thư ng g p chi m ưu th trên b c tranh lâm sàng; h huy t áp và gi m tư i máu quan là nh ng v n đ chính Các tri u ch ng liên quan đ n tình tr ng m n tính thay đ i theo tu i và lư ng máu cung c p đ n các quan quan tr ng Thi u máu trung bình có liên quan đ n m t m i, th l c y u, khó th và nh p tim nhanh Da và niêm BN thư ng xanh xao N u các n p nhăn c a lòng bàn tay sáng màu vùng da xung quanh v i các ngón tay m r ng, n ng đ Hb thư ng <80 g/L (8 g/dL) BN có b nh m ch vành, các đau th t ng c có th xu t hi n ho c tăng d n v t n su t và đ n ng BN có b nh ĐM c nh, thư ng có choáng váng Ti p c n ch n đoán theo phương di n sinh lý d a vào s hi u bi t v tình tr ng gi m h ng c u h tu n hoàn có liên quan đ n tình tr ng s n xu t không đ h ng c u ho c tăng phá hu h ng c u hay m t máu Trong nhóm s n xu t không đ , s t o h ng c u có th không hi u qu , m khuy t quá trình trư ng thành h ng c u (thư ng d n đ n h ng c u quá nh ho c quá to), ho c gi m tăng sinh (h ng c u có kích thư c bình thư ng s lư ng quá ít) Đánh giá b n g m (1) ch s h ng c u lư i (RI), và (2) ph t máu và các ch s h ng c u [ch y u là th tích bình h ng c u (MCV)] (Hình 51-1) RI là phép đo c a s s n xu t h ng c u S h ng c u lư i đư c hi u ch nh theo n ng đ Hct và s gi i phóng s m h ng c u lư i t tu xương vào tu n hoàn, u này làm tăng tu i th c a h ng c u lư i tu n hoàn ngày so v i l thư ng Vì v y, RI = (% h ng c u lư i × Hct/45%) × (1/h s chuy n d ch) H s chuy n d ch thay đ i theo Hct: 1.5 Hct = 35%, Hct = 25%, 2.5 Hct = 15% RI < 2–2.5% g i ý s n xu t h ng c u không đ ; RI > 2.5% g i ý tăng phá hu h ng c u quá m c ho c m t máu N u thi u máu có liên quan đ n gi m h ng c u lư i, hình d ng h ng c u giúp phân bi t các r i lo n trư ng thành tình tr ng gi m tăng sinh tu Khi m khuy t trư ng thành bào tương thi u s t ho c các v n đ c a t ng h p Hb t o các h ng c u nh , MCV < 80; m khuy t trư ng thành nhân t bào thi u B12 và folate và tác đ ng c a thu c t o các h ng c u l n, MCV >100 Trong tình tr ng gi m tăng sinh tu , h ng c u thư ng có hình d ng bình thư ng đư c s n xu t quá ít Ki m tra tu xương thư ng h u ích đ đánh giá thi u máu thư ng đư c s d ng nhi u nh t đ ch n đoán tình tr ng gi m tăng sinh tu Các xét nghi m khác đư c ch đ nh đ đánh giá các d ng thi u máu đ c bi t tu thu c vào phân lo i ban đ u d a trên sinh lý b nh c a m khuy t b nh lý Chúng đư c bàn lu n chi ti t Chương 68 ĐA H NG C U Đa h ng c u là tăng s lư ng h ng c u tu n hoàn cao m c bình thư ng N ng đ Hb cao b t thư ng thư ng x y n ng đ 170 g/L (17 g/dL) đ i v i nam và 150 g/L (15 g/dL) đ i v i n Đa h ng c u thư ng đư c phát hi n tình c xét nghi m máu thư ng quy Đa h ng c u tương đ i gi m th tích huy t tương (vd, m t nư c n ng, b ng), không bi u th Thi u máu và Đa h ng c u CH ƯƠNG 51 LƯU Đ 285 PHÂN LO I THI U MÁU THEO SINH LÝ Thi u máu Công th c máu, đ m h ng c u lư i Ch s < 2.5 Ch s 2.5 Hình d ng h ng c u Tán huy t/ Xu t huy t M t máu Hình d ng và Hb bình thư ng H ng c u nh ho c to Tán huy t n i m ch Chuy n hoá Gi m tăng sinh Hu tu xương • Thâm nhi m/xơ hoá • Ngưng phát tri n Thi u s t Kích thích • Viêm • Gi m chuy n hoá • B nh th n R i lo n trư ng thành Khi m khuy t bào tương • Thi u s t • Thalassemia • Thi u máu nguyên bào s t Khi m khuyêt nhân • Thi u folate • Thi u Vitamin B 12 • Ng đ c thu c • Thi u máu khó tr B t thư ng màng B nh hemoglobin Phá hu mi n d ch Tán huy t phân m nh HÌNH 51-1 Phân lo i thi u máu theo sinh lý cho s tăng kh i lư ng h ng c u toàn ph n Đa h ng c u th t s là tăng kh i lư ng h ng c u toàn ph n 䡵 NGUYÊN NHÂN Đa h ng c u nguyên phát (r i lo n tăng sinh tu đơn dòng), u s n xu t erythropoietin (vd, ung thư th n, u m ch máu não), gi m oxy máu m n (vd, s ng đ cao, b nh ph i), nhi u carboxyhemoglobin quá m c (vd, ngư i hút thu c), hemoglobin ái tính cao, h i ch ng Cushing, cư ng androgen Đa h ng c u nguyên phát phân bi t v i đa h ng c u th phát qua lách to, tăng b ch c u, tăng ti u c u, và tăng n ng đ vitamin B12, và gi m n ng đ erythropoietin Cách ti p c n BN đa h ng c u đư c trình bày Hình 51-2 PH N 286 Các tri u ch ng thư ng g p TI P C N CH N ĐOÁN BN ĐA H NG C U Tăng Hct ho c HGB Bình thư ng Đo kh i lư ng h ng c u Dx: Đa h ng c u tương đ i tăng th p Đo n ng đ EPO huy t Xác đ nh đ t bi n JAK-2 Dx: Đa h ng c u nguyên phát tăng th p Đo đ bão hoà O2 đ ng m ch Đánh giá các b nh tim ho c ph i, vd, COPD, s ng đ cao, n i t t đ ng-tĩnh m ch ho c tim bình thư ng không hút thu c? có Đo ái tính c a HGB v i O2 bình thư ng tăng Đo n ng đ carboxyhemoglobin tăng Dx: Đa h ng c u ngư i hút thu c bình thư ng Dx: b nh hemoglobin tăng ái tính v i O2 Tìm kh i u là ngu n tăng EPO Siêu âm/IVP th n (s i ho c nang th n) CT đ u (u m ch máu não) CT ch u (u trơn t cung) CT b ng (u gan) HÌNH 51-2 Ti p c n ch n đoán phân bi t m t BN tăng hemoglobin (có th đa h ng c u) COPD, b nh ph i t c ngh n m n tính; EPO, erythropoietin; Hct, hematocrit; IVP, ch p X quang b th n đư ng tĩnh m ch; 䡵 BI N CH NG Tăng đ nh t máu (v i gi m v n chuy n O2) cùng v i nguy t n thương quan thi u máu nuôi và t o huy t kh i (tĩnh m ch ho c đ ng m ch) là thư ng g p nh t ĐI U TR Đa h ng c u Khuy n cáo trích máu tĩnh m ch Hct 55%, dù b t kì nguyên nhân nào, gi m Hct v giá tr bình thư ng Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Adamson JW, Longo DL: Thi u máu và Đa h ng c u, Chương 57, trang 448, Nguyên lý N i khoa Harrison-18 Azotemia và Nh ng B t Thư ng V Nư c Ti u CH ƯƠNG 52 287 CH ƯƠ NG 52 Azotemia Và Nh ng B t Thư ng V Nư c Ti u 䡵 NH NG B T THƯ NG V CH C NĂNG TH N, AZOTEMIA Azotemia là s tích t các s n ph m đào th i nitrogen đư c bài ti t b i th n Tăng n ng đ urea nitrogen máu (BUN) [>10.7 mmol/L (>30 mg/dL)] và creatinine [>133 mol/L (>1.5 mg/dL)] thư ng ám ch t i suy ch c th n Ch c th n có th đư c c lư ng qua vi c xác đ nh đ th i creatinine (CLcr) (bình thư ng >100 mL/min); có th đo lư ng tr c ti p t vi c thu th p nư c ti u 24h qua công th c tính sau: Creatinine clearance (mL/min) = (uCr × uV)/(sCr × 1440) uCr: n ng đ creatinine ni u mg/dL sCr: creatinine huy t mg/dL uV: th tích nư c ti u 24h mL 1440: s phút 24h Vi c thu th p “toàn v n” ho c “đ y đ ” đư c đánh giá qua th tích nư c ti u và lư ng creatinine; creatinine đư c sinh t và ti t m t n ng đ tương đ i h ng đ nh Đ i v i nam gi i 20-50 tu i, creatinine ti t t 18.5–25.0 mg/kg tr ng lư ng th ; đ i v i n gi i cùng đ tu i là 16.5– 22.4 mg/kg tr ng lư ng th Ví d , m t ngư i đàn ông 80kg có th ti t kho ng 1500-2000 mg creatinine thu th p nư c ti u “đ y đ ” S đào th i creatinine nh hư ng b i tu i và kh i lư ng Khi mà creatinine là thư c đo không hoàn toàn chính xác m c l c c u th n (GFR), vì creatinine đư c l c b i c c u th n và t bào ng lư n g n; và đóng góp ng lư n s tăng lên ch c th n suy càng ti n tri n, t i m c mà đ th i creatinine s ph n ánh t i m c tương đ i chu n xác m c l c c u th n đ i v i b nh nhân suy th n m n tính Các marker đ ng v đư c l c và không đư c bài ti t (ví d : iothalamate) mang l i c tính chu n xác v m c l c c u th n Công th c cho phép c tính đ th i creatinine c a Cockcroft-Gault có liên quan đ n gi m theo tu i, gi i tính và tr ng lư ng th : Creatinine clearance (mL/min) = (140- age) × cân n ng (kg)/creatinine huy t (mg/dL) × 72 V i n gi i s nhân thêm v i 0.85 M c l c c u th n có th đư c c lư ng qua phương trình creatinine n n huy t có ngu n g ct The Modification of Diet in Renal Disease Study This H u h t các phòng xét nghi m lâm sàng t i M đã s d ng công th c này và là s phân lo i b nh th n m n c a H i Th n Qu c Gia (the National Kidney Foundation) (B ng 52-1) 288 PH N Các Bi u Hi n Hay G p B NG 52-1 PHÂN LO I CKD (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION GUIDELINES) a Giai đo n Mô t Có nguy CKDa Có b ng ch ng t n thương th nb MLCT gi m nh MLCT gi m v a MLCT gi m n ng Suy th n MLCT (mL/min per 1.73 m2) >90 >90 60–89 30–59 15–29 <15 ĐTĐ, THA, ti n s gia đình, ngư i già, g c Phi T ng phân tích nư c ti u b t thư ng, h ng c u ni u, protein ni u, albumin ni u b Các bi u hiên suy ch c th n bao g m tăng gánh th tích, tăng huy t áp, r i lo n n gi i (ví d : tăng kali máu, h canxi máu, tăng phosphat máu), toan chuy n hóa, và r i lo n hormon (ví d : kháng insulin, gi m ch c vitamin D, cư ng c n giáp tr ng th phát) Khi suy th n n ng, tri u ch ng thi u máu có th ti n tri n d n đ n m t ho c nhi u các tri u ch ng sau: chán ăn, m t v giác, nôn, bu n nôn, hôn mê, lơ mơ, run v cánh, viêm màng ph i, viêm màng ngoài tim, viêm ru t, ng a, r i lo n gi c ng , hôi mi ng nitrogen Ti p c n b nh nhân azotemia Hình 52-1 䡵 B T THƯ NG V TH TÍCH NƯ C TI U Thi u ni u Do nư c ti u gi m thư ng <400 mL/ngày Vô ni u t c là gi m đáng k nư c ti u <100 mL/ngày Thi u ni u thư ng x y gi m th tích và/ ho c gi m tư i máu, d n đ n tình tr ng azotemia trư c th n và suy th n c p (Chương 148) Vô ni u có th gây nên b i t c ngh n đư ng ti t ni u bên; tai bi n m ch máu (ph u thu t ho c t c đ ng m ch); huy t kh i tĩnh m ch th n; ho i t v th n; ho i t ng th n n ng; NSAIDs, c ch men chuy n, và/ho c c ch th th beta; và gi m th tích có ngu n g c t tim ho c s c nhi m khu n Thi u ni u là b t thư ng, vì ít nh t 400ml nư c ti u cô đ c t i đa đư c sinh đ bài ti t lư ng th m th u b t bu c hàng ngày Đa Ni u Đa ni u đư c xác đ nh ti u >3L/ngày Thư ng kèm v i ti u v đêm và s l n ti u và ph i đư c phân bi t v i các b nh kèm hay g p khác b nh lý v đư ng ni u th p, b nh lý c p c u ti t ni u ho c hay g p Azotemia và Nh ng B t Thư ng V Nư c Ti u C HƯƠNG 52 289 ĐÁNH GIÁ AZOTEMIA AZOTEMIA Phân tích nư c ti u và siêu âm th n Phân tích nư c ti u, nhu mô, kích thư c th n Th n nh , v m ng, l ng c n, th m ni u, protein/24 h <3,5g Th n nư c Kích thư c th n và nhu mô bình thư ng Đánh giá h ti t ni u Gi i quy t t c ngh n Vi khu n Viêm Th n M Suy Th n C p Phân tích nư c Phân tích nư c ti u bình thư ng, ti u bình thư ng thi u ni u Suy Th n M n Đi u tr tri u ch ng trì hoãn ti n tri n N u giai đo n cu i, chu n b l c máu Đi n gi i đ ni u Tr h t nâu bùn, c n không đ nh hình, protein FeNa <1% FeNa >1% Đ th m th u ni u> 500 mosmol Đ th m th u ni u < 350 mosmol Azotemia Trư c Th n Co nh th tích, suy tim, giãn m ch, thu c, nhi m trùng huy t, co m ch th n, suy gi m ch c t u hòa Ho i T ng Th n C p B ch c u, tr ái toan H ng c u Viêm th n k T c đ ng m ch ho c tĩnh m ch th n Tr h ng c u, protein ni u M ch đ Sinh thi t th n Viêm c u th n ho c viêm m ch Ph c h p mi n d ch, b nh anti-GBM HÌNH 52-1 Ti p c n b nh nhân azotemia FeNa: phân su t bài ti t natri; GBM: màng đáy c u th n (From Lin J and Denker BM: HPIM-18.) (ví d : viêm bàng quang, n ti n li t to) Thư ng kèm tăng natri máu (Chap 2) Đa ni u (B ng 52-2) có th x y là m t đáp ng v i tăng gánh ch t hòa tan (ví d : tăng đư ng huy t) ho c v i m t b t thư ng trên h arginine vasopressin [AVP: còn đư c g i là hormon ch ng bài ni u(ADH)] G i là đái tháo nh t trung ương n u là suy gi m s n xu t hormon AVP vùng dư i đ i và g i là đái tháo nh t th n n u nguyên nhân là th n m t đáp ng v i ho t đ ng c a AVP Quá t i d ch có th gây đa ni u, đa ni u nguyên phát hi m gây nên nh ng thay đ i th m th u huy t tương tr kh pha loãng c a th n b suy gi m B nh ng th n k , u tr b ng lithium và vi c gi i quy t ho i t ng th n c p ho c t c ngh n đư ng ni u c p có th liên quan t i đái tháo nh t th n, b nh mà hi m gây nên b i các đ t bi n receptor V2 AVP ho c kênh u hòa nư c AVP, aquaporin Ti p c n v i b nh nhân đa ni u Hình 52-2 290 PH N Các Bi u Hi n Hay G p B NG 52-2 NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY ĐA NI U Quá t i d ch Đái tháo nh t th n C h ng khát nhi u nguyên phát Phơi nhi m Lithium Do can thi p y t (truy n d ch) T c ngh n đư ng ti t ni u Đi u tr Ho i t m ch L i Ti u B nh lý trào ngư c ngươc ephropathy L i ti u th m th u V iêm th nk T ăng đư ng huy t T ăng canxi máu Azotemia Đái tháo nh t trung ương Mannitol U C n quang Sau ph u thu t Ch n thương đ u Viêm màng não n n Sarcoidosis th n kinh 䡵 CÁC B T THƯ NG V THÀNH PH N NƯ C TI U Protein ni u This Đây là bi u hi n c a b nh c u th n N ng đ 150mg/ngày đư c cho là gi i h n bình thư ng Phương pháp đo lư ng c n là bán đ nh lư ng, s d ng m t que th cho phép c lư ng n ng đ protein; vì v y, m c nư c có th nh hư ng t i vi c xác đ nh protein c a que th H u h t các que th hi n đ u pháthi n albumin và không phát hi n đư c các protein nh hơn, chu i nh , c n ph i xét nghi m v i acid sulfosalicylic Các th nghi m nh y có th đư c s d ng đ sàng l c b nh c u th n đái tháo đư ng T l albumin/creatinin ni u >30 mg/g xác đ nh s hi n di n c a microalbumin ni u Đánh giá v s bài ti t protein ni u c n ph i thu th p nư c ti u 24h (xem “Abnormalities of Renal Function, Azotemia,”) T l protein/creatinine m u ng u nhiên, g i là m u “spot” có th c lư ng s bài ti t g n đúng protein; ví d , t l protein/creatinin 3.0 tương đương v i ~3.0 g protein ni u m i ngày N ng đ protein ni u t 500 mg/ngày đ n 3g/ngày không đ c hi u và có th g p nhi u b nh lý th n khác (bao g m xơ hóa th n tăng huy t áp, viêm th n k , b nh m ch máu và các b nh th n nguyên phát khác ít ho c không có liên quan đ n c u th n) Protein ni u nh t th i v i n ng đ nh (500mg/ngày đ n 1.5 g/ngày) có th có sau g ng s c nhi u, thay đ i tư th , s t ho c suy tim sung huy t Protein ni u >3 g/ngày đư c xác đ nh là protein ni u th n hư, có th kèm gi m albumin máu, tăng cholesterol máu và phù (h i ch ng th n hư) H i ch ng th n hư có th gây nhi u bi n ch ng ngoài th n (Chương 152) N ng đ protein ni u cao (>10 g/d) có th g p b nh th n thay đ i t i thi u, xơ hóa c u th n c c b nguyên phát, b nh c u Azotemia và Nh ng B t Thư ng V Nư c Ti u CH ƯƠNG 52 291 ĐÁNH GIÁ ĐA NI U Đa ni u (>3 L/24 h) Đ th m th u ni u < 250 mosmol B nh s , Natri huy t th p > 300 mosmol Test m t nư c ho c n ng đ ADH L i ti u hòa tan Glucose, mannitol, c n quang, ure (do ăn nhi u protein), b nh nang t y, gi i quy t ho i t ng th n c p, ho c t c ngh n, l i ti u Đái tháo nh t (DI) Khát nhi u nguyên phát Tâm th n B nh dư i đ i Thu c (thioridazine, chlorpromazine, thu c kháng cholinergic) Đái tháo nh t trung ương (nh y c m v i vasopressin) posthypophysectomy sau ph u thu t vùng dư i đ i, ch n thương, u trên ho c yên ng a/ nang mô bào ho c u h t, phình m ch xâm l n, h i ch ng Sheehan, viêm nhi m, Guillain-Barré, c c máu đông m , h yên r ng Đái tháo nh t th n (không nh y v i vasopressin) B nh ng th n m c ph i: viêm m th n, b nh th n thu c gi m đau, đa u t y xương, t c ngh n, sarcoidosis, tăng canxi máu, gi m kai máu, h i ch ng Sjögren’s syndrome, thi u máu h ng c u hình li m Thu c ho c ch t đ c: lithium, demeclocycline, methoxyflurane, ethanol, diphenylhydantoin, propoxyphene, amphotericin B m sinh: di truy n, b nh th n đa nang ho c nang t y HÌNH 52-2 Ti p c n v i b nh nhân đa ni u ADH: hormon ch ng bài ni u; ATN: ho i t ng th n c p (From Lin J and Denker BM: HPIM-18.) th n màng, b nh c u th n phá h y (dư i nhóm c a xơ hóa c u th n c c b ), và b nh c u th n có HIV Tác d ng dư c lý c a thu c c ch men chuy n ho c c ch angiotensin II nên đư c s d ng đ gi m thi u protein ni u; gi m thành công protein ni u s làm gi m t l ti n tri n thành b nh th n đái tháo đư ng giai đo n 292 PH N Các Bi u Hi n Hay G p B NG 52-3 CÁC NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY ĐÁI MÁU Đư ng Ti t Ni u Th p Viêm bàng quang vi khu n Viêm bàng quang k Viêm ni u đ o (nhi m trùng ho c viêm) S i th n đã ho c di chuy n Ung thư t bào chuy n ti p bàng quang ho c vùng lân c n Ung thư t bào v y bàng quang (ví d : b nh sán máng) Đư ng Ti t Ni u Trên Ung thư t bào th n Nang th n tu i tác Kh i u khác (ví d : oncocytoma, hamartoma) B nh nang th n m c ph i Nang th n b m sinh, bao g m di truy n theo gen tr i B nh c u th n B nh th n k , bao g m viêm th n k S i th n Viêm th n m Nh i máu th n Tăng canxi ni u Tăng acid uric ni u cu i và các b nh c u th n khác Đi u tr đ c hi u các nguyên nhân khác gây h i ch ng th n hư đư c th o lu n t i Chương 152 Đái Máu Đái máu đ i th liên quan đ n s hi n di n c a máu nư c ti u và là đ c trưng c a b nh đư ng ti t ni u dư i và/ho c ch y máu t ng là các b nh lý t i th n(B ng 52-3) V các nang b nh th n đa nang và b nh c u th n IgA là nh ng ngo i l Đái máu vi th (>1–2 h ng c u m i vi trư ng có đ phóng đ i l n) thư ng kèm theo protein ni u, tăng huy t áp và c n nư c ti u ho t hóa (h i ch ng th n viêm) h u h t có liên quan đ n viêm c u th n, đ c bi t là liên c u (Chương 152) Hemoglobin và myoglobin t đư c phát hi n b i que th ; c n nư c ti u âm tính và que th hem dương tính m nh là đ c trưng c a tan máu ho c tiêu vân, phân bi t v i b i b nh s và xét nghi m c n lâm sàng Tr h ng c u không ph i là d u hi u nh y l i đ c hi u v i b nh viêm c u th n Đ đ c hi u c a phân tích nư c ti u có th tăng lên xét nghi m nư c ti u v i các kĩ thu t kính hi n vi có kh phát hi n h ng c u bi n d ng (“acanthocytes”) kèm v i b nh c u th n Ti p c n v i b nh nhân đái máu xem Hình 52-3 Azotemia và Nh ng B t Thư ng V Nư c Ti u CHAPTER 52 293 ĐÁNH GIÁ ĐÁI MÁU Đái máu Protein ni u (>500 mg/24 h), Bi n d ng h ng c u ho c tr h ng c u Đái m , tr b ch c u C y nư c ti u B ch c u ái toan ni u Đi n di huy t s c t Phân tích nư c ti u thành viên gia đình Calcium/uric acid ni u 24h IVP +/- Siêu âm th n N i soi bàng quang CT th n Ch đ nh: ch p b th n ngư c dòng ho c m ch đ ho c hút bàng quang Đánh giá huy t và máu: c y máu, kháng th kháng GBM, ANCA, n ng đ b th , cryoglobulins, viêm gan B, C, VDRL, HIV, ASLO Sinh thi t th n Sinh thi t ni u sinh d c và đánh giá Sinh thi t kh i/ t n thương th n Phân tích tu n hoàn ni u HÌNH 52-3 Ti p c n v i b nh nhân đái máu ANCA, kháng th kháng t bào ch t b ch c u trung tính; ASLO, kháng liên c u O; CT, c t l p vi tính; GBM, màng đáy c u th n; IVP, ch p b th n qua tĩnh m ch; RBC, h ng c u; UA, phân tích nư c ti u; VDRL, xét nghi m tìm b nh hoa li u; WBC, b ch c u (From Lin J and Denker BM: HPIM-18.) Đái m Có th kèm đái máu b nh viêm c u th n Đái m đơn đ c hay g p nh t viêm đư ng ti t ni u trên ho c dư i Đái m có th xu t hi n viêm th n k d ng (thư ng ưu th b ch c u ái toan), th i ghép, và b nh ng k th n không d ng, không viêm nhi m, bao g m b nh th n xơ v a t c m ch D u hi u đái m “vô trùng” (có b ch c u ni u không có vi khu n) tri u ch ng lâm sàng phù h p c n ph i nghi ng lao th n 294 PH N Các Bi u Hi n Hay G p For a more detailed discussion, see Lin J, Denker BM: Azotemia and Urinary Abnormalities, Chap 44, p 334, in HPIM-18 C HƯƠNG 53 Đau Và Sưng Các Kh p Đau xương kh p r t hay g p nh ng b nh nhân ngo i trú và là m t các nguyên nhân gây tàn t t và không th làm vi c Đau các kh p ph i đư c đánh giá đ ng b , xuyên su t và h p lý đ đ m b o nh ng ch n đoán chính xác nh t và lên k ho ch thăm khám và u tr phù h p Sưng đau các kh p có th là nh ng bi u hi n c a nh ng r i lo n tác đ ng m t cách nguyên phát lên h xương kh p ho c có th ph n ánh b nh toàn thân 䡵 ĐÁNH GIÁ BAN Đ U ĐAU CƠ XƯƠNG KH P (XEM HÌNH 53-1) Đau kh p th c s hay không Li u đau khu trú t i kh p hay t i c u trúc quanh kh p mô m m ho c cơ? Viêm hay không viêm Viêm đư c g i ý b i các d u hi u sưng, nóng, đ ; đ c m toàn thân (c ng kh p bu i sáng, m t m i, s t và sút cân) ho c có b ng ch ng c n lâm sàng v viêm (tăng ti u c u, t c đ máu l ng ho c CRP) C p ( tu n) hay m n Khu trú hay toàn thân 䡵 KHAI THÁC B NH S • Tu i, gi i, ch ng t c, và ti n s gia đình • Tri u ch ng kh i m (đ t ng t hay t t ), ti n tri n (kéo dài âm , ng t quãng, di chuy n, c ng d n) và kho ng th i gian (c p hay m n) • S lư ng và phân b các c u trúc có liên quan : m t kh p, nhi u kh p (2-3 kh p), đa kh p (>3 kh p); đ i x ng • Các đ c m khác: c ng kh p bu i sáng, hi u qu các c đ ng; đ c m c i thi n hay x u • D u hi u ngoài kh p: s t, phát ban, g y sút, thay đ i th l c, khó th , tiêu ch y, đái khó, tê bì, y u • Các s ki n g n đây: ch n thương, dùng thu c, du l ch, các b nh khác 䡵 KHÁM TH C TH C n ph i khám toàn di n: đ c bi t lưu ý t i da, màng, tóc (có th nh n th y các đ c m c a b nh v y n n), m t Khám c n th n và xuyên su t các kh p b b nh và không b b nh các c u trúc xung quanh; c n ph i ti n hành khám toàn di n t đ u t i chân ho c t ngoài vào C HƯƠNG 53 Sưng Đau Các Kh p SƠ Đ 295 PHÂN TÍCH ĐAU CƠ XƯƠNG KH P Đau Cơ Xương Kh p Ti n s th p kh p và khám th c th đ xác đ nh Có ph i đau kh p không? C p hay m n? Có viêm hay không? Có bao nhiêu kh p b đau và nh ng kh p nào? Không ph i kh p Cân nh c • Ch n thương/Gãy • Đau xơ hóa • Đau nhi u kh p d ng th p • Viêm túi ho t d ch • Viêm gân Có ph i đau kh p không? Không Có Đau> tu n? Không C p Cân nh c • Viêm kh p c p • Viêm kh p nhi m trùng • Gout • Gi gout • Viêm kh p ph n ng • Bi u hi n ban đ u c a viêm m n Có M n Có viêm hay không? C ng kh p bu i sáng kéo dài không? Sưng mô m m không? Có tri u ch ng toàn thân không? Tăng máu l ng ho c CRP không? Không Yes Viêm kh p m n tính viêm Viêm kh p m n tính không viêm S lư ng kh p t n thương? 1– Viêm đơn/nhi u kh p m n tính viêm Cân nh c • Nhi m trùng không đau • Viêm kh p v y n n • Viêm kh p ph n ng • Viêm ít kh p JA Có vai trò c a DIP, CMC1, kh p háng ho c kh p g i không? Không Không gi ng viêm xương kh p Cân nh c • Ho i t xương • Viêm kh p Charcot Có Viêm xương kh p >3 Viêm đa kh p m n tính viêm Có đ i x ng không? Có Không Cân nh c • Viêm kh p v y n n • Viêm kh p ph n ng Có vai trò c a PIP, MCP, hay MTP ? Không Không gi ng v i viêm kh p d n th p Cân nh c • SLE • Xơ hóa da • Viêm đa Có Viêm kh p d ng th p HÌNH 53-1 Sơ đ ch n đoán các b nh đau xương kh p Ti p c n v i các ch n đoán phân bi t (xem ch in nghiêng) CMC, carpo-metacarpal (kh p c đ t bàn); CRP, C-reactive protein; DIP, distal interphalangeal (kh p gian đ t xa); ESR, erythrocyte sedimentation rate (t c đ máu l ng); JA, juvenile arthritis (viêm kh p t phát thi u niên); MCP, metacarpophalangeal (kh p bàn ngón); MTP, meta-tarsophalangeal (kh p bàn ngón chân cái); PIP, proximal interphalangeal (kh p gian đ t g n); SLE, systemic lupus erythematosus (Lupus ban đ h th ng) đ c bi t lưu ý c n xác đ nh s có m t c a: • Da nóng và/ho c ban xu t huy t • Sưng 296 PH N Các Bi u Hi n Hay G p GI I THÍCH S HÚT D CH T BAO HO T D CH Cân nh c kĩ hút d ch t bao ho t d ch và phân tích n u có: • Viêm m t kh p (c p hay m n) • Ch n thương có tràn d ch kh p • Viêm m t kh p b nh nhân viêm đa kh p m n tính • Nghi ng nhi m trùng kh p, viêm kh p tinh th ho c t máu kh p Phân tích d ch v • Hình th , đ nh y • S lư ng BC khác • Nhu m Gram, c y và đ nh y (n u đư c ch đ nh) • Xác đ nh tinh th b ng kính hi n vi phân c c Có tràn máu? Không B nh kh p có viêm hay không có viêm? Cân nh c • Ch n thương ho c s c y t • B nh đông máu • B nh kh p th n kinh • Khác BC > 2000/ L? Không Có Có Cân nh c b nh kh p không có viêm • Viêm xương kh p • Ch n thương • Khác Cân nh c b nh kh p có viêm ho c nhi m khu n Không % PMNs > 75%? Có Cân nh c b nh viêm kh p có viêm ho c nhi m khu n • Nhu m Gram, nuôi c y Không Có Xác đ nh tinh th cho ch n đoán đ c hi u • Gout • Gi gout BC > 50,000/ L? Không Có th viêm kh p viêm Có tinh th ? Có Có th viêm kh p nhi m trùng HÌNH 53-2 Sơ đ ti p c n, phân tích, s d ng, gi i thích s hút d ch t bao ho t d ch PMNs, polymorphonuclear leukocytes; WBC, white blood cell count Sưng Đau Các Kh p • • • • • • • CH ƯƠNG 297 Dày màng ho t d ch Sai kh p, nh m v trí, m t c u trúc kh p B t đ ng kh p H n ch gi i h n ho t đ ng ch đ ng và th đ ng Ti ng r c Nh ng thay đ i quanh kh p Nh ng thay đ i bao g m y u cơ, thi u dư ng 䡵 C N LÂM SÀNG Xét nhi m b tr thư ng đư c ch đ nh v i viêm m t kh p, ch n thương, viêm ho c các b nh m n tính, các b nh kèm v i s thay đ i th n kinh, có bi u hi n toàn thân • V i t t c các b nh: công th c b ch c u, máu l ng ho c CRP • N u có tri u ch ng lâm sàng g i ý: y u t d ng th p, ANA, kháng th kháng b ch c u đa nhân t bào ch t(ANCA), kháng th kháng streptolysin O, kháng th Lyme • Có ho c nghi ng b nh toàn thân: ch c gan/th n, phân tích nư c ti u • Acid uric: ch áp d ng v i ch n đoán gout và đánh giá u tr • CPK, aldolase: cân nh c đau cơ, y u • Hút d ch t màng ho t d ch và phân tích: luôn ch đ nh trư ng h p nghi ng viêm m t kh p c p ho c nhi m trùng ho c b nh kh p tinh th Nên đánh giá (1) tính ch t, đ nh t; (2) s lư ng t bào (nghi ng nhi m khu n n u BC 50,000/ L); (3) tinh th s d ng kính hi n vi phân c c; (4) nhu m Gram, nuôi c y (Hình 53-2) 䡵 CH N ĐOÁN HÌNH NH Xquang thư ng quy là m t công c h u ích đ ch n đoán và phân lo i giai đo n b nh kh p (B ng 53-1) Các phương ti n ch n đoán hình nh khác bao g m siêu âm, ch p nh p nháy đ , CT, MMRI có th h u ích có tri u ch ng lâm sàng nh t đ nh 䡵 CÂN NH C Đ C BI T NGƯ I GIÀ Vi c đánh giá các b nh xương kh p ngư i già thư ng g p ph i khó khăn nh ng tri u ch ng thư ng kh i phát âm và kéo dài, có các b nh B NG 53-1 NG D NG XQUANG THƯ NG QUY TRONG CH N ĐOÁN B NH KH P Ch n thương Nghi ng nhi m khu n xương ho c kh p m n tính B t đ ng kh p ti n tri n B nh m t kh p Đánh giá b n ti n tri n c a b nh kh p m n tính Cân nh c nh ng thay đ i u tr (ví d : viêm kh p d ng th p) 298 PH N Các D u Hi u Hay G p đ ng m c và c n ph i làm nhi u các xét nghi m đ ch n đoán M c dù các b nh xương kh p đ u gây khó ch u cho ngư i già, ch có m t s b nh là hay g p nh t Lưu ý đ c bi t t i vi c xác đ nh h u qu c a th p kh p ti m tàng nh ng b nh gian phát và v n đ u tr đánh giá m t b nh nhân cao tu i có đau xương kh p For a more detailed discussion, see Cush JJ, Lipsky PE: Approach to Articular and Musculoskeletal Disorders, Chap 331, p 2818, in HPIM-18 CH ƯƠNG 54 Đau Lưng Và C ĐAU LƯNG DƯ I Chi phí ch a tr đau lưng dư i M kho ng 100 tri u $ m i năm Các tri u ch ng lưng là nguyên nhân hay g p nh t gây tàn t t ngư i <45 tu i; đau lưng dư i là nguyên nhân hay g p th hai t i M n ngư i ta ph i g p nhà v y lí; ~1% dân s M b tàn t t vì đau lưng 䡵 PHÂN LO I ĐAU LƯNG DƯ I • Đau t i ch - gây nên b i s căng dãn các c u trúc nh n c m đau đè nén ho c kích thích đ u mút th n kinh; đau khu trú g n khu v c lưng b t n thương • Đau có ngu n g c lưng-b ng ho c khung ch u; đau lưng không b nh hư ng b i các ho t đ ng thư ng ngày • Đau có ngu n g c t y s ng - gây h n ch v n đ ng lưng ho c chi dư i ho c hông Các b nh t y th t lưng trên gây đau vùng th t lưng trên, háng ho c đùi trư c Các b nh t y th t lưng dư i gây đau hông, đùi sau ho c hi m g p b p chân, ngón chân • Đau lưng ki u r - lan t đ t s ng t i c ng chân theo đư ng phân b c a r th n kinh Ho, h t hơi, nâng v t n ng ho c căng giãn có th gây đau • Đau kèm v i co - có nhi u nguyên nhân; có căng c nh đ t s ng và tư th b t thư ng 䡵 THĂM KHÁM Bao g m b ng, khung ch u, và tr c tràng đ tìm ki m ngu n g c đau t ng Nhìn có th quan sát đư c c t s ng v o ho c co S có th gây đau đo n t y s ng b b nh Đau hông có th nh m v i đau t y; xoay th đ ng trong/ngoài c ng chân và hông (g p đ u g i và hông) gây đau hông D u hi u Lasegue (nâng c ng chân th ng) - co th đ ng c ng chân lên hông b nh nhân n m ng a; làm căng giãn các r th n kinh L5/S1 và th n kinh hông phía sau hông; đư c coi là dương tính v n đ ng Đau Lưng Và C C HƯƠNG 54 299 gây đau Nghi m pháp Lasegue chéo dương tính tác đ ng lên m t chân gây đau chân ho c hông đ i di n; t n thương th n kinh/r th n kinh dây đau toàn b bên đó Nghi m pháp Lasegue đ o ngư c - g p th đ ng ph n sau c ng chân tư th đ ng; căng các r L2-L4, đám r i th t lưng cùng và th n kinh đùi c t qua ph n trư c hông Khám th n kinh - tìm d u hi u teo khu trú, y u cơ, m t ph n x , gi m c m giác phân b trên da Các d u hi u v r th n kinh đư c t ng h p| B ng 54-1 B NG 54-1 B NH R TH T LƯNG CÙNG - Đ C ĐI M TH N KINH H C R Th t Lưng Cùng Ph n X L2a — L3a L4 a L5c — D u Hi u Th C m Giác Đùi trư c trên Đùi dư i sau G i trư c Cơ t đ u (g i) — Khép đùi B p Cơ t đ u (m chân r ng g i)b gi a Khép đùi Chày trư c (g p ngón cái ) Di n lưng- Cơ mác ngón chân (g p ngón)b B p chân bên S1c Cơ sinh đôi/ dép (m t cá) c Th V n đ ng Cơ th t lưng (ph n x hông) Cơ th t lưng (ph n x hông) Cơ t đ u (m r ng g i) Di n bàn ngón chân Di n bên ngón chân Chày trư c (G p ngón v phía mu) Mông nh (khép háng) Cơ sinh đôi/cơ dép (ph n x bàn ngón chân)b Cơ gi ng ngón cái (ph n x ngón cái)b Cơ mông l n (giãn kh p háng) Nghi m pháp Lassuge đ o ngư c—xee “Khám Lưng.” Các này nh n ph n l n các s i t r này c Nghi m pháp Lassgue—xem “Khám Lưng.” a b Phân B Đau Đùi trư c Đùi trư c, g i G i, b p chân gi a Đùi trư c bên B p chân bên, m t lưng ngón chân, đùi sau bên, mông Đáy ngón, b p sau, đùi sau, mông 300 PH N CÁC BI U HI N HAY G P B NG 54-2 ĐAU LƯNG DƯ I C P: CÁC Y U T NGUY CƠ V I NGUYÊN NHÂN C U TRÚC QUAN TR NG B nh S Đau tăng lên ngh ngơi ho c v đêm Ti n s ung thư Ti n s viêm m n (ph i, đư ng ti t ni u, da) Ti n s ch n thương Đái a không t ch Tu i >70 S d ng thu c tĩnh m ch Dùng corticoid Ti n s suy gi m ch c th n kinh ti n tri n nhanh chóng Khám S t không rõ lí G y sút không rõ lí Đau vùng đ t s ng s , ch m Kh i b ng, tr c tràng ho c khung ch u D u hi u Patrick ho c d u hi u gõ gót chân Nghi m pháp Lassegue ho c Lassgue đ o ngư c Suy gi m ch c th n kinh ti n tri n c c b 䡵 ĐÁNH GIÁ C N LÂM SÀNG “Routine” Các xét nghi m thư ng quy và Xquang c t s ng th t lưng hi m c n thi t v i đau lưng dư i c p (<3 tháng) ch đ nh có y u t nguy gây b nh (B ng 54-2) MRI và CT t y là s l a ch n xác đ nh m c gi i ph u v i t n thương Đi n đ và truy n d n th n kinh h u ích đánh giá ch c h th n kinh ngo i vi 䡵 NGUYÊN NHÂN B nh Đĩa Đ m Th t Lưng Nguyên nhân hay g p gây đau lưng dư i và c ng chân; thư ng m c L4L5 ho c L5-S1 M t c m giác da, gi m ho c m t ph n x gân sâu, ho c y u có nhi u thông tin là đau khu trú Thư ng m t bên; có th hai bên thoái v đĩa đ m trung tâm gây đè ép các r th n kinh và gây h i ch ng đuôi ng a (Chương 200) Các ch đ nh cho ph u thu t đĩa đ m th t lưng: • Y u v n đ ng ti n tri n ho c t n thương r th n kinh ti n tri n trên n đ • H i ch ng đuôi ng a ho c chèn ép t y s ng thư ng đư c ch đ nh có ch c ru t ho c bàng quang b t thư ng Đau lưng và c CHƯƠNG 54 301 B nh nhân v n đau r th n kinh m c dù đư c u tr b o t ít nh t 6-8 tu n Th nghi m lâm sàng cho th y ph u thu t làm gi m đau nhanh không có s khác bi t sau 1-2 năm so sánh v i u tr không ph u thu t H p ng S ng H p ng s ng gây đau cách h i th n kinh, nghĩa là đau lưng mông và/ ho c chân lúc ho c đ ng và gi m đau ng i Tri u ch ng thư ng xu t hi n c hai bên Không gi ng đau cách h i m ch máu, tri u ch ng kh i phát đ ng không c n ph i Không gi ng b nh đĩa đ m c t s ng th t lưng, tri u ch ng gi m ng i Ph bi n là t n thương th n kinh khu trú; hi m g p t n thương th n kinh n ng (li t, v n đ ng không t ch ) H p m c ph i (75%), b m sinh ho c k t h p y u t m c ph i/ b m sinh • Đi u tr tri u ch ng cho trư ng h p nh • Ch đ nh ph u thu t không đáp ng v i u tr n i, không th c hi n đư c các ho t đ ng thư ng ngày ho c có d u hi u th n kinh khu trú Ph n l n b nh l n u tr ph u thu t đ u gi m tri u ch ng đau chân và tay; 25% b nh nhân ti n tri n h p l i vòng 7-10 năm Ch n thương Căng (strain) lưng dư i ho c bong gân (sprain) đư c s d ng đ di n t t n thương nh , t gi i h n liên quan đ n LBP Gãy c t s ng ch n thương làm ch t trư c ho c chèn ép đ t s ng; có th g p gãy nhi u m nh thân đ t s ng và các thành ph n t y sau T n thương th n kinh là tri u ch ng ph bi n gãy c t s ng; ch đ nh can thi p ph u thu t s m Ch p CT đư c s d ng đ sàng l c ch n thương c t s ng t trung bình đ n n ng; vư t tr i so v i X quang xương thông thư ng Nguyên nhân ph bi n nh t gây gãy xương không ch n thương là loãng xương; khác nhuy n xương, cư ng c n giáp, cư ng giáp, đa u t y xương, ho c ung thư di Trư t Đ t S ng Trư t đ t s ng phía trư c; m c L4-L5 hay g p L5-S1; có th gây LBP ho c h i ch ng r / đuôi ng a (Chương 200) Viêm Xương Kh p (thoái hóa đ t s ng) Đau lưng v n đ ng c t s ng và kèm c ng kh p Tăng theo tu i; tri u ch ng X quang không tương x ng v i m c đ đau Ch i xương ho c k t h p v i ch i đĩa đ m có th gây ho c góp ph n làm h p ng s ng trung tâm, h p h bên (leteral recess stenosis), ho c h p l th n kinh Di Căn C t S ng Đau lưng là tri u ch ng ph bi n nh t b nh nhân ung thư di ăn; đau n hình không gi m ngh ngơi Ung thư bi u mô di căn, đa u t y xương và u lympho thư ng liên quan đ n t y s ng MRI ho c CT t y s ng ch ng minh có di thân đ t s ng; khoang gian đ t gi i h n (spared) 302 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p Viêm xương t y xương c t s ng Đau lưng không gi m ngh ngơi; c t s ng n đau khu trú, ESR tăng Ngu n nhi m trùng nguyên phát thư ng ph i, đư ng ti t li u ho c da; IV l m d ng thu c là m t y u t nguy Tri u ch ng chung phá h y thân đ t s ng và khoang gian đ t Apxe ngoài màng c ng c t s ng lưng xu t hi n đau lưng và s t; ki m tra có th bình thư ng ho c có d u hi u r , t n thương t y s ng, ho c h i ch ng đuôi ng a Xác đ nh ph m vi áp xe t t nh t b ng MRI Viêm màng nh n dính th t lưng Có th viêm gi i h n khoang dư i nh n; xơ hóa, k t kh i r th n kinh, quan sát t t nh t b ng MRI; u tr không đ t hi u qu t t R i lo n t mi n Viêm c t s ng dính kh p , viêm kh p d ng th p h i ch ng Reiter, viêm kh p v y n n và viêm ru t mãn tính Viêm c t s ng dính kh p- n hình n <40 tu i kèm đau lưng và c ng kh p bu i sáng, tăng ESR và HLA-B27; đau gi m v đêm ngh ngơi c i thi n v i bài t p Loãng Xương Xương m t ch t cư ng c n giáp, s d ng cocorticoid mãn tính, b t đ ng, r i lo n y h c khác ho c tăng theo tu i (đ c bi t ph n ) Bi u hi n s là đau lưng quá m c v n đ ng Có th x y lưng trên B nh n i t ng (B ng 54-3) Đau vùng ch u lan xương cùng, b ng dư i t i giưa th t lưng; vùng b ng trên t i ng c dư i ho c vùng c t s ng trên Không có d u hi u khu trú; v n đ ng bình thư ng c t s ng không gây đau M t m nh xơ v a phình m ch ch b ng v , có th gây đau lưng c c b B ng 54-3 CÁC NGUYÊN NHÂN N I T NG GÂY ĐAU LƯNG DƯ I D dày (thành sau)—túi m t—s i m t T y—viêm t y, kh i u, nang Sau phúc m c—xu t huy t, kh i u, viêm b th n M ch máu— Phình đ ng m ch ch b ng, huy t kh i đ ng tĩnh m ch th n Đ i tràng—viêm đ i tràng, viêm túi th a, ung thư Dây ch ng t cung cùng—l c n i m c t cung, ung thư bi u mô T cung sai v trí Đau b ng kinh Thâm nhi m ung thư vào thân kinh X tr kh i u th n kinh/ dây th n kinh Tuy n ti n li t—viêm n ti n li t, ung thư bi u mô n ti n li t Th n—s i th n, viêm, ung thư, nhi m trùng Đau c và lưng CHƯƠNG 54 303 Khác LBP mãn tính không có nguyên nhân rõ ràng; có th liên quan đ n r i lo n tâm th n, l m d ng thu c ĐI U TR Đau Lưng Dư i ĐAU LƯNG DƯ I C P (ALBP) • Th i gian đau <3 tháng • Không đau chân, tiên lư ng t t; ph c h i hoàn toàn 85% • Qu n lý b nh gây nhi u tranh cãi; m t vài th nghi m lâm sàng có ki m soát t t • N u không có các y u t nguy (B ng 54-2) ban đ u u tr tri u ch ng, và không c n xét nghi m chu n đoán • Th nghi m lâm sàng không cho th y l i ích t vi c ngh ngơi trên giư ng >2 ngày Ho t đ ng s m có th mang l i hi u qu - u ki n tim m ch, dinh dư ng đĩa và s n kh p, s c m nh xương, tăng n ng đ endorphin • M t khóa h c ng n h n v c đ ng c t s ng ho c v t lý trí li u th t lưng là l a ch n h p lý • Thi u b ng ch ng s d ng các bi n pháp h tr châm c u, siêu âm, nhi t n, kích thích th n kinh n qua da, ph n h i sinh h c, t trư ng, kéo giãn, ho c kích thích n • Đá ho c nhi t ho c s d ng lót gi y là l a ch n có chi phí và nguy th p • Nhi m trùng c t s ng, gãy, kh i u, ho c t n thương th n kinh ti n tri n nhanh yêu c u ph i đánh giá kh n c p • Đi u tr thu c ALBP g m NSAIDs và acetaminophen (Chương 6) • Giãn (cyclobenzaprine) có th hi u qu có tác d ng ph ph bi n là an th n • Opioid không rõ ràng vư t tr i NSAID ho c acetaminophen ALBP • Không có b ng ch ng u tr h tr tiêm ngoài màng c ng ho c u ng glucocorticoid ĐAU LƯNG DƯ I MÃN TÍNH (CLBP) • Đau kéo dài>12 tu n; chu n đoán phân bi t bao g m b nh c nh đư c nêu trên • Nguyên nhân gây CLBP có th đư c làm rõ b ng chu n đoán hình nh th n kinh và EMG/ nghiên c u d n truy n th n kinh; chu n đoán b nh lý r k t qu phù h p v i tri u ch ng th n kinh lâm sàng Đi u tr không nên ch d a trên hình nh th n kinh: có t i m t ph n ba b nh nhân tr không có tri u ch ng thoát v đĩa đ m trên CT ho c MRI • Qu n lý b nh nhân không c n tuân theo ti p c n tri u ch ng (algorithmic) đơn gi n Đi u tr d a trên xác đinh nguyên nhân n n tàng; không tìm đư c nguyên nhân đ c hi u, c n thi t u tr b o t n • Đi u tr thu c và v n đ ng tr li u ALBP • Các b ng ch ng ng h s d ng bài t p li u pháp; hi u qu b nh nhân tái hoát đ ng, gi m đau và c i thi n kho ng cách b • Li u pháp nh n th c - hành vi có th đư c s d ng; k t qu dài h n không rõ ràng 304 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p • Li u pháp thay th thư ng đư c th nghi m bao g m v n đ ng c t s ng, châm c u, và xoa bóp; th nghi m k t h p đ mang l i hi u qu • M t vài b nh chân cho th y gi m đau ng n h n v i kích thích th n kinh qua da b ng n, các hư ng d n d a trên b ng ch ng g n đây không cho th y hi u qu • Glucorticoid ngoài màng c ng và tiêm kh p nh không có hi u qu trư ng h p không có b nh lý r • Ph u thu t can thi t cho LBP mãn tính không có b nh lý r v n còn gây tranh cãi và các th nghi m lâm sàng không ng h nó ĐAU VAI VÀ C Thư ng b nh c t s ng c và mô m m vùng c ; tri u ch ng n hình có th kèm theo nh y c m đau khu trú và v n đ ng gi i h n NGUYÊN NHÂN Ch n Thương C t S ng C Ch n thương c t s ng c (gãy, tr t kh p nh ), v trí c t s ng có nguy chèn ép; c đ nh c l p t c đ gi m thi u di đ ng c t s ng c T n thương c (Whiplash injury) ch n thương (thư ng là tai n n ô tô) gây t n thương dây ch ng vùng c t s ng c tăng g p ho c du i Chu n đoán không áp d ng cho b nh nhân gãy xương, thoát v đĩa đ m, ch n thương đ u, d u hi u th n kinh khu trú ho c thay đ i ý th c B nh Đĩa Đ m C t S ng Thoát v đĩa đ m c t s ng c là nguyên nhân ph bi n gây đau ho c d c m châm chích (tingling) c , vai, tay ho c bàn tay Đau c (đau tăng lên v n đ ng), c ng và gi i h n v n đ ng c là tri u ch ng ph bi n Kèm chèn ép r , đau có th lan lên vai ho c cánh tay Ng a c và xoay ngoài làm h p l gian đ t s ng và gây tri u ch ng r (d u hi u spurling)/ b nh nhân tr , tri u ch ng r c p v đĩa đ m thư ng ch n thương H i ch ng r bán c p ít có kh liên quan đ n ch n thương đ c hi u có th là k t h p b nh đĩa đ m và thoái hóa c t s ng Bi u hi n lâm sàng c a t n thương r th n kinh đư c tóm t t B ng 54-4 Thoái Hóa C t S ng C Viêm xương kh p c t s ng c có th gây đau c lan sau đ u, lưng ho c tay; có th là nguyên nhân đau đ u vùng ch m sau Có th xu t hi n k t h p b nh lý r và t y C m giác n gi t g p c và lan xu ng c t s ng (h i ch ng Lhermitte) thư ng ám ch t n thương t y s ng Ch p t y CT ho c MRI có th xác đ nh các b t thư ng gi i ph u và nghiên c u d n truy n th n kinh và EMG có th xác đ nh m c đ nghiêm tr ng và t n thương r th n kinh c c b B NG 54-4 B NH LÝ R Đ T S NG C —BI U HI N TH N KINH R Th n Kinh C C5 Tri u Ch ng Lâm Sàng Ph n X Cơ nh đ u C m Giác Phía ngoài delta V n Đ ng Cơ trên gaia (d ng cánh tay) Chi Ph i Đau Cánh tay ngoài, vai Cơ dư i gaia (xoay ngoài ánh tay) Cơ deltaa (d ng cánh tay) Cơ nh đ u (g p cánh tay) Cơ nh đ u (g p cánh tay) Cơ s p tròn (xoay c ng tay) C ng tay ngoài, ngón cái, ngón tr C6 Cơ nh đ u Ngón cái, vùng quay ngón tr , c ng tay C7 Cơ tam đ u Ngón gi a C ng tay sau Cơ tam đ ua (du i cánh tay) Du i c taya Cơ du i các ngón taya (Du i các ngón) Cánh tay sau, m t sau c ng tay, bàn tay ngoài C8 Du i ngón tay Ngón út C ng và bàn tay Ngón tay 4, 5, c ng tay T1 Du i ngón tay H nách và cánh tay Cơ d ng ngón cái (d ng D1) Cơ gian c t mu tay (d ng D2) Cơ gi ng ngón út (d ng D5) Cơ d ng ngón cái (d ng D1) Cơ gian c t mu tay (d ng D2) Cơ d ng ngón út (d ng D5) 305 aCác nh n chi ph i ch y u t các r này C ng tay trong, h nách 306 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p Nguyên nhân khác gây đau c Bao g m viêm kh p d ng th p các kh p liên m m c , viêm c t s ng dính kh p, herpes zoster (shingles), u di c t s ng c , nhi m trùng (apxe ngoài màng c ng và viêm xương t y), và b nh xương chuy n hóa Đau c có th nguyên nhân t tim thi u máu c c b đ ng m ch vành (h i ch ng đau th t c ) L i Thoát Ng c Vùng gi i ph u bao g m xương sư n m t, đ ng, tĩnh m ch dư i đòn, đám r i cánh tay, xương đòn và đ nh ph i T n thương gây đau v n đ ng ho c đ ng yên quanh vai và thương đòn H i ch ng n i thoát ng c th n kinh th c s là không ph bi n và b t thư ng d i mô (band of tissue) chèn ép thân dư i c a đám r i th n kinh cánh tay; u tr bao g m ph thu t chia d i (band) H i ch ng n i thoát ng c đ ng m ch xương sư n c chèn ép đ ng m ch dư i đòn; u tr b ng ch ng đông và tiêu huy t kh i, và ph u thu t c t b xương sư n c H i ch ng l i thoát ng c khác bao g m m t s lư ng l n b nh nhân đau cánh tay và đau vai mãn tính không rõ nguyên nhân; ph u thu t gây tranh cãi; và u tr thư ng không đ t hi u qu t t Đám r i cánh tay và th n kinh Đau t n thương đám r i cánh tay ho c th n kinh ngo i vi có th gi ng đau nguyên nhân c t s ng c Thâm nhi m ung thư có th gây h i ch ng này có th xơ hóa sau x tr (đau thư ng ít xu t hi n hơn) Viêm đám r i th n kinh cánh tay c p bao g m khơi phát c p đau vai đai vai d d i, vài sau y u g c cánh tay và các đai vai vùng phân b th n kinh c a đám r i cánh tay trên; kh i phát thư ng trư c nhi m trùng ho c tiêm ch ng Vai Không có d u hi u r , chu n đoán phân bi t bao g m đau vai (viêm gân, viêm bao ho t d ch, rách dây ch ng quay, tr t kh p, viêm dính bao kh p, và va ch m dư i m m cùng vai và đau quy chi u [kích thích dư i hoành, đau th t, u (đ nh ph i) Đau h c thư ng tăng v đêm, kèm nh y c m đau vai, và tăng lên khép, xoay trong, ho c du i cánh tay ĐI U TR Đau Vai và C • Ch đ nh ph u thu t đĩa đ m c t s ng c gi ng đĩa đ m c t s ng lưng; nhiên v i b nh c t s ng s ng c ch u tr tích c c n u có t n thương đe d a t y s ng ĐAU C KHÔNG CÓ B NH LÝ R • C i thi n t nhiên n u đau c c p tính • Đi u tr tri u ch ng bao g m thu c gi m đau • N u không liên quan đ n ch n thương, t p bài t p giám sát cho th y có hi u qu • Khôngcób ng ch ng lâm sàng h tr k t h p ho c t o hình đĩa đ m c t s ng c Đau đ u CHƯƠNG 55 307 • Không có b ng ch ng h tr c t b th n kinh b ng sóng cao t n ho c tiêm m t kh p c t s ng c (cervical facet) ĐAU C CÓ T N THƯƠNG R • Di n bi n t nhiên thu n l i và nhi u trư ng h p c i thi n không c n u tr đ c hi u • NSAIDs,có ho c không kèm thu c dãn thích h p cho u tr ban đ u • N p c m m có h u ích đáng k gi i h n c đ ng mà làm gi m tăng đau • Thoái hóa c t s ng c , chèn ép r c thư ng đư c u tr b ng ph u thu t gi i nén đ c n tr s ti n tri n c a các triêu ch ng th n kinh • L a ch n ph u thu t cho thoát v đĩa đ m c t s ng c bao g m c t b đơn thu n đĩa đ m thoát v c trư c (discectomy), c t b phi n k t h p (laminectoy), và t o hình đĩa đ m Nguy tăng gây b nh lý r ho c b nh lý t y sau đó vùng c t s ng c ti p h p k t h p là ~3% m i năm • Ch đ nh ph u thu t bao g m t n thương r v n đ ng ti n tri n, đau làm gi i h n ch c và không đáp ng v i u tr b o t n ho c chèn ép t y s ng Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Engstrom JW, Deyo RA: Đau c và đau lưng, Chương 15, Trang 129 , cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison’’ CH ƯƠNG 55 ĐAU Đ U TI P C N B NH NHÂN Đau Đ u Đau đ u là nguyên nhân ph bi n mà b nh nhân tìm đ n l i khuyên y khoa Đau đ u có th nguyên phát ho c th phát (B ng 55-1) Bư c đ u— Phân bi t v i các nguyên nhân lành tính Tri u ch ng nghi ng cho các nguyên nhân nghiêm tr ng đư c li t kê B ng 55-2 M c đ đau hi m có giá tr chu n đoán; ph n l n b nh nhân phòng c p c u có đau đ u r t n ng V trí đau có th g i ý c u trúc liên quan (đau thái dương viêm đ ng m ch t bào kh ng l , đau m t (trong viêm xoang), v phình m ch ( kh i phát c p), đau đ u t ng mang tính chu kì (đ t đ nh 3-5 phút), và đau n a đ u (kh i phát t vài phút vài vài gi ) khác th i m đ t đ nh đau Kích thích các y u t môi trư ng g i ý nguyên nhân lành tính 308 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p B NG 55-1 NGUYÊN NHÂN THƯ NG G P GÂY ĐAU Đ U Đau đ u nguyên phát % D ng 69 Căng th ng 16 Đau n a đ u Vô G ng s c 0.1 Đau t ng Đau đ u th phát D ng Nhi m trùng h th ng Ch n thương đ u B nh m ch máu Xu t huy t dư i nh n U não % 63 <1 0.1 Ngu n: Sau J Olesen et al: Đau đ u Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005 Ki m tra toàn b h th ng th n kinh là r t quan trong đánh giá đau đ u N u ki m tra b t thư ng ho c nghi ng các nguyên nhân ti m n, bư c đ u ch đ nh chu n đoán hình nh (CT ho c MRI) Ch c dò t y s ng (LP) đư c yêu c u viêm màng não (c ng c , s t) ho c có th xu t huy t dư i nh n (chu n đoán hình nh có g i ý) Tr ng thái tâm lý c a b nh nhân nên đư c đánh giá có m i liên h gi a đau và b nh tr m c m (depression) ĐAU N A Đ U H i ch ng đau đ u lành tính và tái phát liên quan đ n các tri u h ng r i lo n th n kinh k t h p đa d ng Th phát căng th ng - nguyên nhân ph bi n nh t gây đau đ u; gây đau~15% ph n 6% nam gi i Tiêu chu n chu n đoán đau n a đ u đư c li t kê B ng 55-3 Thư ng kh i phát còn nh , thi u liên và ngư i trư ng thành; nhiên đ t c p ban đ u có th x y b t khì tu i nào Thư ng có ti n s gia đình Ph n có th tăng nh y c m đau kì kinh nguy t B ba kinh n là ti n tri u th giác (thoáng qua ho c nh p nháy), tri u ch ng c m giác ho c v n đ ng, đau nhói m t bên, nôn và bu n nôn Ph n l n b nh nhân có ti n tri u th giác và B NG 55-2 CH NG ĐAU Đ U G I Ý TÌNH TR NG NGHIÊM TR NG Đau lúc nào t i t Đau gi d i l n đ u tiên Đau n ng bán c p vài ngày ho c vài tu n Kháng th n kinh b t thư ng S t ho c có tri u ch ng toàn thân không rõ nguyên nhân Nôn trư c đau đ u Đau ho, g p ngư i, lên cao Đau có r i lo n gi c ng , đau th c d y B nh h th ng không rõ Kh i phát sau 55 tu i n đau c c b ví d vùng đ ng m ch thái dương Đau đ u CHƯƠNG 55 309 B NG 55-3 TIÊU CHU N CHU N ĐOÁN ĐAU N A Đ U Đ t đau đ u c p tái phát kéo dài 4-72 h, khám lâm sàng bình thư ng, không có nguyên nhân khác gây đau đ u và, C ng v i ít nh t m t bi u Ít nh t hai bi u hi n sau hi n sau Đau m t bên Nôn/ bu n nôn Đau nhói S ánh sáng và âm Tăng lên v n đ ng M c đ trung bình ho c n ng Ngu n: Trích t phân lo i đau đ u qu c t ( y ban phân lo i đau đ u c a t ch c đau đ u qu c t , 2004) và các ti n tri u khác, đó chúng đư c g i là “đau n a đ u thông thư ng” Tri u ch ng ph bi n là s ti ng đ ng s ánh sáng Có th x t hi n chóng m t R i lo n th n kinh khu trú không kèm đau đ u ho c nôn (đau n a đ u th m l ng) có th xu t hi n Đ t c p kéo dài 4-72h là n hình, và gi m ng Đ t c p có th b kích thích b i ánh sáng chói, ánh sáng đèn, âm thanh, đói, căng th ng, ho t đ ng th l c g ng s c, bi n đ ng n i ti t, thi u ng , u ng rư u, ho c kích thích hóa h c ĐI U TR • • • • • • • Đau N a Đ u Có ba cách ti p c n đ u tr đau n a đ u: không dùng thu c ( tránh các y u t kích thích đau; thông tin cho b nh nhân có s n www.achenet.org); u tr thu c đ t c p (B ng 55-4 và 55-5); và thu c d phòng (B ng 55-6) Thu c u tr là c n thi t cho ph n l n các b nh nhân đau n a đ u, m t s b nh nhân ch c n tránh các y u t môi trư ng kích thích Nguyên t c chung u tr thu c : • T l đáp ng r t khác t 50-70% • L a ch n thu c ban đ u theo kinh nghi m—Ph thu c vào tu i, b nh kèm theo và tác d ng ph • Có th m t vài tháng v i m i thu c đ đánh giá c a hi u qu s d ng thu c d phòng • Khi có đ t c p, dùng thu c sau 60 phút li u đ u, tăng li u đ u cho các đ t c p ti p theo Cơ đau n a đ u c p nh đ n trung bình thư ng đáp ng dùng s m các thu c NSAID không theo đơn (OTC) Triptan đư c s d ng r ng dãi nhi u trư ng h p có gi m đau v i li u đ u và tái phát l i sau đó Đau đ u ít tái phát s d ng ergots nhi u tác d ng ph Trong d phòng, thu c ch ng tr m c m ba vòng là l a ch n hàng đ u và t t nh t ho nh ng ngư i tr khó ng ; verapamil thư ng là l a ch n hàng đ u cho d phòng ngư i già 310 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p B NG 55-4 ĐI U TR ĐAU N A Đ U (MIGRAINE) Thu c Tên bi t dư c Li u Thu c gi m đau thông thư ng Acetaminophen, Excedrin Hai viên ho c caplets q6h (t i aspirin, caffeine Migraine đa viên/ ngày) NSAIDs Naproxen Aleve, Anaprox, 220–550 mg u ng ngày l n generic Ibuprofen Advil, Motrin, 400 mg u ng cách 3-4h/ l n generic Tolfenamic acid Clotam Rapid 200 mg u ng Có th nh c l i l n sau 1–2 h Ch t ch v n 5-HT1 U ng Ergomar Ergotamine mg kh i đ u ng m m t viên dư i lư i và q½h ( t i đa v/ngày, 5v/tu n) Ergotamine mg, Ercaf, Wigraine Kh i đ u m t ho c hai viên, sau đó m t caffeine 100 mg viên q½h (t i đa 6/ngày, 10/ tu n) Naratriptan Amerge viên 2.5 mg kh i đ u, có th nh c l i sau m t l n sau 4h Rizatriptan Maxalt Kh i đ u viên ho c 10mg có th nh c l i sau h (t i đa Maxalt-MLT 30mg/ngày) Sumatriptan Imitrex Kh i đ u viên 50 ho c 100mg có th nh c l i sau 2h (t i đa 200mg/ngày) Frovatriptan Frova Kh i đ u viên 2.5mg, có th nh c l i sau 2h ( t i da 5mg/ngày) Almotriptan Axert kh i đ u viên 12.5mg, có th nh c l i sau 2h (t i đa 25mg/ngày) Eletriptan Relpax 40 ho c 80 mg Zolmitriptan Zomig Kh i đ u viên 2.5mg, có th nh c l i sau 2h (t i đa 10mg/ Zomig Rapimelt ngày) D ng X t Dihydroergotamine Migranal Đ u tiên x t th l n; s t l n Nasal Spray (0.5mg), sau 15 phút x t li u th hai Sumatriptan Imitrex Nasal Spray Zolmitriptan Zomig X t mũi li u 5- ho c 20-mg,x t l n 5mg ho c li u đơn 20mg( có th nh l i l n sau 2h, không quá li u 40mg/ngày) X t mũi 5-mg l n (có th nh c l i m t l n sau 2h, không dùng quá 10 mg/ngày) Đau đ u CHƯƠNG 55 311 B NG 55-4 ĐI U TR ĐAU N A Đ U C P (TI P) Thu c Tên bi t dư c Li u Ngoài ru t Dihydroergotamine Sumatriptan DHE-45 Imitrex Injection Kh i đ u mg IV, IM, ho c SC và m i 1h (t i đa mg/ngày, mg/ tu n) Kh i đ u mg SC (có th nh c l i m t l n sau h t i đa li u/ 24 h) Ch t đ i kháng Dopamine U ng Metoclopramide Reglan,a generica Prochlorperazine Compazine,a generica 5–10 mg/ngày 1–25 mg/ngày Ngoài ru t Chlorpromazine Generica 0.1 mg/kg IV v i mg/ min; t i đa 35 mg/ngày Metoclopramide Reglan,a generic 10 mg IV Prochlorperazine Compazine,a generica 10 mg IV Khác U ng Acetaminophen, 325 mg, c ng dichloralphenazone, 100 mg, c ng isomethep tene, 65 mg Midrin, Duradrin, generic Kh i đ u viên m m, sau đó viên m i 1h (t i đa viên ) Stadola mg (x t l n vào bên mũi), nh c l i n u c n thi t 1–2 h Generica Đa d phòng và li u; xem B ng 6-2 X t mũi Butorphanol Ngoài ru t Narcotics a Không ph i t t c các thu c đư c ch đ nh đ c hi u FDA cho đau n a đ u Quy đ nh và hư ng d n c th nên đư c tham v n Chú ý: Antiemetics (ví d , domperidone 10 mg ho c ondansetron ho c mg) ho c prokinetics (ví d , metoclopramide 10 mg) đôi là thu c h tr hi u qu Vi t t t: NSAIDs, thu c ch ng viêm không steroid; 5-HT, 5-hydroxytryptamine 312 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p B NG 55-5 PHÂN T NG TRONG ĐI U TR ĐAU N A Đ U Đ C HI U Tình tr ng lâm sàng Th t b i NSAIDS/ thu c gi m đau Bu n nôn ho c khó khăn dùng thu c viên thu c viên Đau đ u tái phát Dung l p kém Nôn s m Đau đ u liên quan đ n kinh nguy t Tri u ch ng ti n tri n r t nhanh Đi u tr Bư c đ u Sumatriptan 50 mg ho c 100 mg PO Almotriptan 12.5 mg PO Rizatriptan 10 mg PO Eletriptan 40 mg PO Zolmitriptan 2.5 mg PO Tác d ng ch m hơn/ dung n p t t Naratriptan 2.5 mg PO Frovatriptan 2.5 mg PO Đau không thư ng xuyên Ergotamine 1–2 mg PO Dihydroer gotamine x t mũi mg Zolmitriptan mg x t mũi Sumatriptan 20 mg x t mũi Rizatriptan 10 mg MLT nư c Ergotamine mg (ph n l n hi u qu PR/thư ng kèm caffeine) Naratriptan 2.5 mg PO Almotriptan 12.5 mg PO Eletriptan 40 mg Naratriptan 2.5 mg Almotriptan 12.5 mg Zolmitriptan mg x t mũi Sumatriptan 25 mg PR Sumatriptan mg SC Phòng ng a Ergotamine u ng vào bu i t i Mi ng dán Estrogen Đi u tr Triptans Dihydroergotamine x t mũi Zolmitriptan mg x t mũi Sumatriptan mg SC Dihydroergotamine mg IM Đau đ u B ng 55-6 ĐI U TR D Thu c Pizotifenb Ch n Beta Propranolol Ba vòng Ch ng tr m c m Dothiepin Nortriptylinec Ch ng co gi t Topiramate 313 PHÒNG ĐAU N A Đ U a Li u Tác D ng Ph 0.5–2 mg ngày l n Tăng cân Bu n ng 40–120 mg ngày 2l n Gi m lư ng M tm i Tri u ch ng tư th Ch ng ch đ nh v i hen 10–75 mg vào t i 25–75 mg vào t i 25–75 mg vào t i M tm i 25–200 mg/ngày D c m R i lo n nhân th c Sút cân Glaucoma Th n tr ng v i s i th n Bu n ng Tăng cân Tremor R ng tóc D t t bào thai B t thư ng gan ho c huy t h c Chóng m t An th n Valproate 400–600 mg l n/ngày Gabapentin 900–3600 mg l n/ngày Thu c Serotonergic Methysergide 1–4 mg l n/ ngày Flunarizineb CHƯƠNG 55 5–15 mg l n/ngày Bu n ng Chu t rút chân R ng tóc Xơ hóa sau phúc m c (d ng thu c tháng sau tháng Bu n ng Tăng cân Phi n mu n Parkinson (Ti p) 314 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p B NG 55-6 ĐI U TR D PHÒNG ĐAU N A Đ U a (TI P) Tác d ng ph Thu c Li u Chưa có b ng ch ng th nghi m Verapamil Các th nghi m ch ng minh không có tác d ng Nimodipine Clonidine SSRIs: fluoxetine aBi n pháp phòng ng a ph bi n đư c li t kê cùng v i li u n hình và tác d ng ph ph bi n Không ph i các thu c li t kê đ u đư c FDA c p phép; các quy đ nh và hư ng d n t i đ a phương nên đư c tham v n b Không s n có Hoa K M t vài b nh nhân c n li u t n là 10mg, m c dù li u thông thư ng là 1-1.5 mg/ kg cân n ng Đau Đ u căng th ng Ph bi n t t c các nhóm tu i Đau đư c n t th t ch t c hai bên, khó ch u có d i băng cu n đâu Có th kéo dài vài ti ng đ n vài ngày; thư ng t t • Đau thư ng đư c u tr b ng các thu c gi m đau thông thư ng acetaminophen, aspirin, ho c NSAIDs • Thư ng liên quan đ n stress; đáp ng v i các phương pháp ti p c n bao g m thư giãn • Amitriptyline có th hi u qu cho trư ng h p mãn tính (>15 ngày/ tháng) d phòng đau đ u căng th ng Đau Đ u T ng Cơn Có Tính Chu K (Cluster Headache) D ng đau đ u nguyên phát hi m g p; t n xu t 0.1% Đ c m đau t ng tái phát, đau rát hóc m t, m t bên, sâu T c k t m c và có th g p ch y nư c m t, mũi m t bên Tri u ch ng th giác, nôn ho c buôn nôn thư ng hi m Không gi ng đau n a đ u, đau có tính ch t di chuy n Bi u hi n c t lõi là tính chu k Đi n hình có m t đ n hai đau h ng ngày, đau m t bên, th i gian đau ng n 8-10 tu n m t năm; k ti p thư ng là kho ng th i gian không đau trung bình ít m t năm Rư u kích thích x y đ t c p t i 70% • D phòng v i verapamil (40–80 mg b t đ u ngày l n), lithium (400– 800 mg/ngày), prednisone (60 mg/ngày ngày sau đó gi m li u 21 ngày), ho c ergotamine (1–2 mg viên đ n 1–2 h trư c đ t c p) • Oxy ch m li u cao (10–12 L/phút 15–20 phút) ho c sumatriptan (6 mg SC ho c 20-mg x t mũi) hi u qu đ t c p • Kích thích sâu não vùng ch t xám dư i đ i sau hi u qu trư ng h p khó u tr , là m t cách kích thích th n kinh ch m ít xâm l n Đau đ u CH ƯƠNG 55 315 Đau đ u sau sang ch n Thư ng sau va ch m xe gi i, nguyên nhân khác là ch n thương đ u; t n thương n ng ho c m t ý th c thư ng không có Các tri u ch ng c a đau đ u, chóng m t, hoa m t, suy gi m trí nh , kém t p trung, d b kích thích; thư ng t n t i sau vài tu n đ n vài tháng Khám th n kinh và các xét nghi m ch n đoán hình nh th n kinh bình thư ng Không ph i là m t r i lo n ch c năng; không rõ nguyên nhân và u tr thư ng không c i thi n Đau đ u ch c dò t y s ng Thư ng kh i phát vòng 48h sau ch c dò t y s ng; x y 10–30% b nh nhân đư c ch c dò Tư th : kh i phát b nh nhân ng i ho c đ ng, gi m n m Đa s các trư ng h p t kh i vòng tu n Caffeine u ng ho c truy n tĩnh m ch (500mg truy n tĩnh m ch 2h) hi u qu 85%; dùng mi ng dán ngoài màng c ng có tác d ng t c thì các trư ng h p kháng tr Đau đ u ho Đau đ u n ng thoáng qua v i ho, cúi đ u, nâng ngư i, h c hơi, ho c khom lưng; kéo dài vài phút; nam > n Thư ng lành tính, có th là t n thương choáng ch h sau m t s b nh nhân; vì v y nên cân nh c ch p MRI não Đau đ u đáp ng v i Indomethacin M t t p h p các r i lo n đa d ng mà đáp ng nh y v i indomethacin bao g m: • Đau n a đ u k ch phát: đau m t bên thư ng xuyên, n ng, t ng ng n, thư ng đau sau h c m t và k t h p v i hi n tư ng t ch ch y nư c m t và ngh t mũi • Đau n a đ u liên t c: Đau m t bên m c đ v a và liên t c k t h p v i nh ng đ t đau n ng mà có th kèm theo các tri u ch ng t ch • Đau đ u dao đâm nguyên phát: Đau dao đâm ch gi i h n đ u ho c hi m m t kéo dài t m t đ n vài giây ho c vài phút • Đau đ u ho nguyên phát • Đau đ u g ng s c nguyên phát: Có đ c m tương t đau đ u ho và đau n a đ u; thư ng đư c thúc đ y b i b t kì hình th c g ng s c nào 䡵 ĐAU M T Nguyên nhân ph bi n nh t c a đau m t là răng; đư c gây b i th c ăn nóng, l nh ho c ng t Ti p xúc v i l nh liên t c gây đau Đau dây th n kinh sinh ba bao g m nh ng đau k ch phát n gi t vùng chi ph i c a dây th n kinh sinh ba; đau dây th n kinh ch m bi u hi n đau nhói vùng ch m Nh ng r i lo n này đư c th o lu n Chương 199 Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Goadsby PJ, Raskin NH: Đau đ u, Chương 14, trang 112, cu n “Nguyên Lí N i Khoa Harrison” 316 PH N CH ƯƠNG Ng t Các tri u ch ng thư ng g p 56 Ng t là tr ng thái m t ý th c thoáng qua t h i ph c và m t trương l c tư th gi m lưu lư ng máu não Nó có th x y đ t ng t, không báo trư c, ho c có th báo trư c b i các tri u ch ng ti n ng t xây x m ho c choáng váng, suy c, m t m i, bu n nôn, nhìn m , ù tai, ho c vã m hôi B nh nhân ng t có bi u hi n tái nh t và m ch y u, nhanh, ho c không đ u Th h u không th nh n th y; rung gi t ho c co gi t thoáng qua có th x y Khôi ph c ý th c nhanh chóng n u b nh nhân đư c gi tư th n m ngang và ph c h i tư i máu não TI P C N B NH NHÂN Ng t Nguyên nhân ch có th th y rõ t i th i m x y ng t, n u còn l i ít manh m i ch đư c nh n b i các bác sĩ Các r i lo n khác ph i đư c phân bi t v i ng t, bao g m đ ng kinh, thi u máu đ ng m ch s ng n n, h oxy máu, và h đư ng huy t (xem dư i) Đ u tiên cân nh c các nguyên nhân ti m n n ng; s đó là ch y máu n ng, nh i máu tim (có th không đau), và r i lo n nh p tim nh ng b nh nhân l n tu i, ng t đ t ng t mà không có nguyên nhân rõ ràng nên đ t nghi v n v block tim hoàn toàn ho c là m t lo n nh p nhanh M t ý th c nh ng tình hu ng đ c bi t, lúc tiêm tĩnh m ch ho c lúc ti u , g i ý m t b t thư ng trương l c m ch máu lành tính Tư th c a b nh nhân t i th i m ng t r t quan tr ng; ng t tư th n m ng a không th là th n kinh ph v mà g i ý r i lo n nh p ho c đ ng kinh Thu c c n đư c cân nh c đ n , bao g m nh ng thu c không đư c kê đơn ho c các thu c mua qu y thu c, đ c bi t chú ý đ n nh ng thay đ i g n đây Các tri u ch ng c a b t l c, đ i ti u ti n khó khăn, r i lo n bài ti t m hôi, ho c m t b t thư ng v th n kinh g i ý m t nguyên nhân th n kinh nguyên phát Cách ti p c n khoa h c đư c trình bày Sơ đ 56-1 䡵 NGUYÊN NHÂN Ng t thư ng là m t r i lo n qua trung gian th n kinh, h huy t áp tư th đ ng, ho c m t tình tr ng tim m ch ti m n (B ng 56-1) Đa y u t không ph i là nguyên nhân hay x y Ng t th n kinh tim (do ph v và c ch m ch) Là lo i ng t ph bi n, x y trên nh ng ngư i bình thư ng, chi m kho ng m t n a t t c các trư ng h p ng t Nó thư ng hay tái phát và có th gây b i môi trư ng nóng ho c đông đúc, rư u, m t m i, đau, đói, đ ng lâu, ho c stress Ng t CH ƯƠNG 56 317 Ng t B nh s và khám th c th bình thư ng B nh s , khám th c th , ECG g i ý b nh tim Ng t ph n x ECG, Holter 24h, nghi m pháp g ng s c, các xét nghi p tim m ch khác Np bàn nghiêng n u n ng ho c tái phát Khám cho th y có h huy t áp tư th đ ng Xem l i thu c Khám th n kinh bình thư ng Khám th n kinh b t thư ng B nh TK ngo i biên Cân nh c đ n thi u s i sau (cân nh c đái tháo đư ng, b nh dinh h ch TK t đ ng dư ng, amyloid ) Phát hi n h TKTW cân nh c đ n thoái hóa đa quan SƠ Đ 56-1 Ti p c n b nh nhân ng t H huy t áp tư th (đ ng) Đ ng d y đ t ng t t tư th n m ho c đ ng d y nh nhàng đ u là các y u t thúc đ y Là nguyên nhân ng t 30% ngư i già; s d ng nhi u lo i thu c thu c h huy t áp ho c thu c ch ng tr m c m là y u t góp ph n gây ng t; m t ph n x có u ki n có th đóng m t vai trò Cũng x y các r i lo n h th n kinh t đ ng, nguyên nhân khác là b nh th n kinh ngo i biên (đái tháo đư ng, dinh dư ng, ho c b nh đa dây th n kinh amyloid) ho c th n kinh trung ương (b nh thoái hóa đa quan, b nh Parkinson) M t vài trư ng h p không rõ nguyên nhân 䡵 CH N ĐOÁN PHÂN BI T Cơn đ ng kinh Ch n đoán phân bi t thư ng gi a ng t và m t đ ng kinh nói chung Nhi u kh là ng t n u s vi c đư c kích thích b i đau c p tính ho c lo l ng ho c x y sau đ ng d y t v trí n m ho c ng i; đ ng kinh thư ng không liên quan đ n tư th B nh nhân ng t thư ng mô t quá trình bi n đ i t lúc có ý th c đ n b t t nh ch x y vài giây Cơn đ ng kinh x y r t đ t ng t mà không có quá trình bi n đ i ho c ho c b t đ u b i các tri u ch ng báo trư c tăng kích thích thư ng v , ng i th y mùi l , ho c các suy nghĩ d n d p Tái nh t đư c th y ng t; xanh tím thư ng đư c th y đ ng kinh Th i gian b t t nh thư ng r t ng n (vài giây) ng t và dài (>5 phút) đ ng kinh T n thương ngã ho c m t ki m soát thư ng g p đ ng kinh, hi m g p ng t Trong các v n đ ng co c ng-co gi t là d u hi u c a m t đ ng kinh, thì rung gi t và các v n đ ng khác x y 90% ng t và s có m t kho ng th i gian khó khăn đ phân bi t hai lo i này 318 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 56-1 NGUYÊN NHÂN C A NG T A NG T QUA TRUNG GIAN TH N KINH Ng t ph v Đư c kích thích b i s , đau, lo l ng, xúc đ ng m nh, nhìn th y máu, th y c nh ho c mùi khó ch u, thay đ i tư th Ng t ph n x Ph i Ng t ho, ng t ngư i chơi nh c c th i, ng t ngư i c t , “mess trick”a và “fainting lark,”b ng t h t hơi, d ng c đư ng th Ti t ni u-sinh d c Ng t sau ti u, d ng c đư ng ti t ni u-sinh d c, xoa bóp n ti n li t Tiêu hoá Ng t nu t, đau dây th n kinh thi t h u, kích thích th c qu n, d ng c ng tiêu hóa, thăm tr c tràng, ng t đ i ti n Tim Ng t nu t, đau dây th n kinh thi t h u, kích thích th c qu n, d ng c ng tiêu hóa, thăm tr c tràng, ng t đ i ti n Xoang c nh Tăng nh y c m xoang c nh, xoa xoang c nh M t Áp l c m t, khám m t, ph u thu t m t B H HUY T ÁP TƯ TH Đ NG R i lo n th n kinh t đ ng nguyên phát do các b nh thoái hóa h th n kinh trung ương và ngo i biên—“b nh synuclein” B nh th Lewy B nh Parkinson Sa sút trí tu th Lewy R i lo n th n kinh t đ ng đơn thu n Thoái hóa đa quan (H i ch ng Shy-Drager) R i lo n th n kinh t đ ng th phát b nh th n kinh t đ ng ngo i biên Đái tháo đư ng Amyloid di truy n (b nh amyloid đa dây th n kinh có tính ch t gia đình) Amyloid nguyên phát (amyloid chu i nh ; liên quan đ n chu i nh c a globulin mi n d ch) B nh h th n kinh t đ ng và c m giác di truy n (HSAN) (đ c bi t type III—r i lo n th n kinh t đ ng có tính ch t gia đình) B nh th n kinh t đ ng qua trung gian mi n d ch không rõ nguyên nhân Ng t CH ƯƠNG 56 319 B NG 56-1 NGUYÊN NHÂN C A NG T (TI P THEO) B H HUY T ÁP TƯ TH Đ NG B nh h ch th n kinh t đ ng t mi n H i ch ng Sjögren B nh th n kinh t đ ng c n u B nh th n kinh HIV H huy t áp sau ăn Do u tr (do thu c) Gi m th tích C NG T DO TIM R i lo n nh p tim R i lo n ch c nút xoang R i lo n ch c nút nhĩ th t Nh p nhanh trên th t Nh p nhanh th t B nh c a kênh ion di truy n B nh tim th c th B nh van tim Thi u máu tim B nh tim t c ngh n và các b nh tim khác U niêm tâm nhĩ Tràn d ch màng ngoài tim và chèn ép tim aTh nhanh phút, sau đó c m giác n ng ng c đ t ng t bTh nhanh (20 nh p th ) tư th ng i x m, tăng nhanh chóng đ ng, sau đó là Valsalva H H ch ng đư ng huy t đư ng huy t n ng thư ng m t b nh nghiêm tr ng Đói là m t tri u ng báo trư c không n hình ng t N ng đ glucose t là tiêu chu n ch n đoán M t trương l c M t trương l c m t ph n hay hoàn toàn đ t ng t đư c gây b i nh ng xúc đ ng m nh; x y 60–75% b nh nhân có ch ng ng rũ Không gi ng ng t, ý th c đư c trì su t b nh Không có các tri u ch ng báo trư c R i lo n tâm th n M t ý th c rõ có th xu t hi n các r i lo n lo âu lan t a, r i lo n ho ng s , tr m c m, và r i lo n d ng th Thư ng gi ng v i ti n ng t, m c dù các tri u ch ng không kèm theo ti n tri u và không gi m n m Các thư ng có th xu t hi n l i th nhanh và có th k t h p v i các tri u ch ng c a ho ng lo n c m giác s p ch t, thi u khí, đánh tr ng ng c, ng a kim châm các ngón tay và vùng quanh mi ng Nh ng 320 PH N Các tri u ch ng thư ng g p b nh nhân này hi m ch n thương m c dù ngã nhi u l n Không có thay đ i huy t đ ng đáng k trên lâm sàng ĐI U TR Ng t Đi u tr đư c quy t đ nh b i các nguyên nhân n n • Các b nh nhân ng t qua trung gian th n kinh c n đư c hư ng d n đ tránh nh ng tình hu ng ho c kích thích d n đ n ng t • Đi u tr b ng thu c có th c n thi t đ i v i ng t qua trung gian th n kinh kháng tr Thu c đ i kháng v i β-adrenergic (metoprolol 25–50 mg l n/ngày; atenolol 25–50 mg/ngày; ho c nadolol 10–20 mg l n/ngày; t t c là li u kh i đ u) là thu c đư c s d ng r ng rãi nh t; các thu c c ch tái h p thu serotonin (paroxetine 20–40 mg/ngày, ho c sertraline 25–50 mg/ngày) và bupropion SR (150 mg/ngày) có hi u qu • Các b nh nhân h huy t áp tư th đ ng đ u tiên nên đư c u tr b ng cách ngưng các thu c v n m ch Sau đó cân nh c không s d ng thu c (giáo d c b nh nhân v vi c thay đ i t tư th n m sang đ ng d y, tăng cư ng d ch và mu i b a ăn) và cu i cùng là phương pháp dùng thu c v i mineralo-corticoid fludrocortisone acetate và các thu c co m ch midodrine và pseudoephedrine Qu n lý h huy t áp tư th đ ng kháng tr đư c trình bày Chương 198 Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Freeman R: Ng t, Chương 20, trang 171, cu n “Nguyên Lý N i Khoa Harrison” CH ƯƠNG 57 Choáng váng và Chóng m t TI P C N B NH NHÂN Choáng váng ho c Chóng m t Thu t ng choáng váng thư ng đư c b nh nhân mô t là m t lo t các c m giác đ u ho c đ ng không v ng H i b nh s c n th n thư ng có th phân bi t gi a choáng váng (ti n ng t; Chương 56) và chóng m t (m t c m giác mơ h ho c o giác v chuy n đ ng c a th ho c môi trư ng xung quanh, thư ng là c m giác xoay tròn) Khi choáng váng không ch c ch n, nghi m pháp kích thích đ làm xu t hi n các tri u ch ng có th h u ích Nghi m pháp Valsalva, th nhanh, ho c thay đ i sang tư th đ ng có th làm xu t hi n choáng váng Quay nhanh trên gh xoay là m t nghi m pháp kích thích đơn gi n đ làm xu t hi n chóng m t Choáng váng và Chóng m t CH ƯƠNG 57 321 Chóng m t tư th lành tính đư c xác đ nh b ng nghi m pháp DixHallpike đ phát hi n chóng m t và rung gi t nhãn c u đ c trưng; b nh nhân b t đ u tư th ng i v i đ u quay 45 đ ; gi phía sau đ u, ngư i khám nh nhàng h b nh nhân n m xu ng v i đ u ng a 20 đ và quan sát rung gi t nhãn c u; sau 30 giây b nh nhân đư c nâng lên tư th ng i và sau phút ngh ngơi làm l i nghi m pháp bên còn l i N u m t nguyên nhân trung ương c a chóng m t đư c nghi ng (không có d u hi u c a chóng m t ngo i biên ho c có các b t thư ng khác v th n kinh), sau đó c n thi t ph i đánh giá nhanh chóng b nh trung ương Xét nghi m ban đ u thư ng là MRI h sau Phân bi t gi a nguyên nhân trung ương và ngo i biên có th đư c th c hi n v i các xét nghi m ch c ti n đình, g m ghi hình rung gi t nhãn c u và các ki m tra đơn gi n c nh giư ng b nh test l c đ u m nh (quay đ u nhanh, biên đ nh b nh nhân đư c hư ng d n t p trung vào m t ngư i khám; n u nguyên nhân ngo i biên, m t gi t l i cu i vòng quay) và test th l c đ ng (đo th l c lúc ngh và quay đ u phía sau và phía trư c ; gi m th l c m t dòng trên b ng g n ho c bi u đ Snellen cho th y có r i lo n ch c ti n đình) 䡵 CHOÁNG VÁNG Choáng váng thư ng đư c mô t c m giác xây x m kèm theo nhìn m , ngư i l c lư cùng v i c m giác nóng b c, vã m hôi, và bu n nôn Nó là m t tri u ch ng c a thi u máu, oxy, ho c hi m hơn, thi u glucose máu não Nó có th x y trư c ng t b t kì nguyên nhân nào (Chương 56) and v i th nhanh và h đư ng huy t Xây x m hi m x y ti n tri u trư c đ ng kinh Xây x m m n tính là m t r i lo n c a th ph bi n cùng v i tr m c m 䡵 CHÓNG M T Thư ng r i lo n h th ng ti n đình; b t thư ng th giác ho c h th ng c m giác b n th có th góp ph n d n đ n chóng m t Thư ng kèm v i bu n nôn, đ ng không v ng, và lo ng cho ng; có th đư c kích thích ho c làm x u b i v n đ ng đ u Chóng m t sinh lý là k t qu c a nh ng v n đ ng đ u mà không quen (say sóng) ho c s m t cân x ng gi a các tín hi u vào c a h th ng th giácc m giác b n th -ti n đình (chóng m t lên cao, chóng m t nhìn th t nh ng c nh chuy n đ ng đu i b t) Chóng m t th t s g n không bao gi x y là m t tri u ch ng ti n ng t Chóng m t b nh lý có th đư c gây b i m t t n thương ngo i biên (mê đ o ho c dây VIII) ho c t n thương th n kinh trung ương Phân bi t các nguyên nhân này là bư c quan tr ng đ u tiên ch n đoán (B ng 57-1) vì các t n thương trung ương yêu c u xét nghi m hình nh kh n c p, thư ng là MRI Chóng m t ngo i biên Thư ng n ng, kèm theo bu n nôn và nôn Ù tai, c m giác n ng tai, ho c m t thính l c có th x y Rung gi t nhãn c u ph n x h u luôn có Rung gi t nhãn c u không đ i hư ng thay đ i hư ng nhìn; thư ng gi t ngang có xoay và có pha nhanh xa phía t n thương Nó đư c c ch nhìn c đ nh B nh nhân c m nh n đư c chuy n đ ng xoay tròn xa 322 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 57-1 Đ C ĐI M C A CHÓNG M T NGO I BIÊN VÀ TRUNG ƯƠNG D u hi u ho c tri u ch ng Hư ng c a rung gi t nhãn c u Rung gi t nhãn c u hoàn toàn theo chi u ngang không có xoay Hoàn toàn theo chi u d c ho c xoay Nhìn c đ nh Ù tai và/ho c c Kèm theo các tri u ch ng b t thư ng h th n kinh trung ương Các nguyên nhân thư ng g p Ngo i biên (Mê đ o ho c TK ti n đình) Trung ương (Thân não ho c ti u não) M t hư ng; pha nhanh ngư c hư ng v i t n thươnga Ít g p Hai hư ng (hư ng thay đ i) ho c m t hư ng Có th có Không bao gi cób Có th có c ch rung gi t nhãn c u Không c ch Thư ng có Thư ng không có Không R t hay g p (như nhìn đôi, n c c t, b nh th n kinh s não, lo n v n ngôn) Chóng m t tư th k ch M ch máu, thoái hóa myeline, u tăng sinh phát lành tính, nhi m trùng (viêm mê đ o), viêm th n kinh ti n đình, b nh Ménière, thi u máu mê đ o, ch n thương, nhi m đ c aTrong b nh Ménièreư, hư ng c a pha nhanh hay bi n đ i bRung gi t nhãn c u k t h p theo chi u d c-xoay g i ý chóng m t tư th k ch phát lành tính t n thương và có xu hư ng khó di chuy n, v i ngã v phía t n thương, đ c bi t là t i ho c nh m m t l i Không có b t thư ng th n kinh khác Chóng m t kéo dài c p tính có th nhi m khu n, ch n thương, ho c thi u máu Thư ng không tìm th t nguyên nhân đ c hi u, và th i kì viêm mê đ o c p tính (ho c viêm th n kinh ti n dinhd) không đ c hi u thư ng đư c dùng đ mô t s vi c R i lo n ch c mê đ o hai bên c p tính thư ng thu c (kháng sinh nhóm aminoglycoside), rư u, ho c m t r i lo n thoái hóa h th n kinh R i lo n ch c mê đ o tái phát v i các tri u ch ng c a b nh c tai thư ng b nh Ménière (chóng m t tái phát kèm theo ù tai và c) Chóng m t tư th thư ng đư c thúc đ y b i đ u tư th n m Chóng m t tư th k ch phát lành tính (BPPV) ng bán khuyên sau thư ng hay g p; hình nh rung gi t nhãn c u r t khác bi t Chóng m t tư th k ch phát lành tính có th kèm theo ch n thương thư ng vô căn; nó thư ng s gi m m t cách t nhiên sau vài tu n ho c vài tháng U bao s i th n kinh ti n đình c a dây th n kinh s s VIII (u dây th n kinh thính giác) thư ng xu t hi n m t thính l c và ù tai, đôi kèm theo y u m t và m t c m giác s tham gia c a dây th n kinh s s VII và V Chóng m t tâm lý nên đư c nghi ng nh ng b nh nhân chóng m t m t kh m n tính ngư i có ch ng s không gian, ho ng lo n, khám th n kinh bình thư ng, và không có rung gi t nhãn c u Choáng váng và Chóng m t CH ƯƠNG 57 323 B NG 57-2 ĐI U TR CHÓNG M T Thu ca Kháng Histamine Meclizine Dimenhydrinate Promethazine Li ub 25–50 mg l n/ngày 50 mg 1–2 l n/ngày 25 mg 2–3 l n/ngày (có th tiêm b p ho c đ t h u môn) Benzodiazepines Diazepam 2.5 mg 1–3 l n/ngày Clonazepam 0.25 mg 1–3 l n/ngày Kháng cholin Scopolamine th m th u qua dac Thu c dán V t lý tr li u Nghi m pháp thay đ i tư th d Ph c h i ch c ti n đình Thu c khác L i ti u và/ho c ch đ ăn ít mu i (1 g/ngày)e Thu c tr đau n a đ uf Methylprednisoloneg 100 mg/ngày 1–3 ; 80 mg/ngày 4–6; 60 mg/ngày 7–9; 40 mg/ngày 10–12; 20 mg/ngày 13–15; 10 mg/ngày 16–18, 20, 22 Thu c c ch tái h p thu có ch n l c serotoninh aT t c các thu c danh sách đ u đư c ch p thu n b i C c qu n lý Th c ph m và Dư c ph m Hoa K , đa s đ u không đư c ch p thu n đ u tr chóng m t bThư ng u ng (tr có ch đ nh khác) li u kh i đ u ngư i l n; có th đ t đư c li u trì cao b ng cách tăng li u t t cCh dùng cho say tàu xe dDùng cho chóng m t tư th k ch phát lành tính eDùng cho b nh Ménière fDùng cho đau n a đ u ti n đình gDùng cho viêm dây th n kinh ti n đình c p tính (b t đ u dùng vòng ngày k t kh i phát) hDùng cho chóng m t tâm th Chóng m t trung ương Đư c xác đ nh b ng các d u hi u có liên quan đ n thân não và ti u não lo n v n ngôn, nhìn đôi, khó nu t, n c c t, các b t thư ng th n kinh s não khác, y u, m t u hòa chi; tùy thu c vào nguyên nhân, đau đ u có th có Rung gi t nhãn c u có th th y b t kì d ng nào (như chi u d c ho c đa chi u) thư ng hoàn toàn theo chi u ngang không có xoay và đ i hư ng v i các hư ng nhìn khác Rung gi t nhãn c u trung ương không b c ch b i nhìn c đ nh Chóng m t trung ương có th là m n tính, nh , 324 PH N Các tri u ch ng thư ng g p và thư ng không kèm theo ù tai ho c m t thính l c Nó có th là b nh m ch máu, thoái hóa myelin, ung thư Chóng m t có th là m t bi u hi n c a đau n a đ u hoăc hi m hơn, c a đ ng kinh thùy thái dương ĐI U TR Chóng m t • Đi u tr chóng m t c p bao g m các thu c c ch ti n đình đ gi m th i gian ng n (B ng 57-2) Chúng có th c n tr s bù tr c a h th n kinh trung ương, kéo dài th i gian c a các tri u ch ng, và đó nên s d ng v a ph i • Ph c h i ch c ti n đình thúc đ y quá trình thích nghi c a h th n kinh trung ương và có th quen v i s thay đ i c a v n đ ng và các tri u ch ng c a choáng váng b n th • Chóng m t tư th k ch phát có th đáp ng đáng k v i các nghi m pháp u ch nh tư th th thu t Epley dùng đ làm s ch các m nh v h t t ng bán khuyên sau (www.youtube.com/watch?v=pa6t-Bpg494) • Đ i v i viêm dây th n kinh ti n đình, các thu c kháng virus đư c ch ng minh không có l i ích tr có herpes zoster tai M t s tài li u cho th y glucocorticoid c i thi n kh h i ph c viêm dây th n kinh ti n đình • B nh Ménière có th đáp ng v i ch đ ăn ít mu i (1 g/ngày) ho c v i l i ti u Đ ngh khám khoa tai mũi h ng • Cơn chóng m t có liên quan đ n đau n a đ u tái phái nên đư c u tr v i li u pháp tr đau n a đ u (Chương 55) Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Walker MF, Daroff RB: Choáng váng và Chóng m t, Chương 21, trang 178, cu n “Nguyên Lý N i Khoa Harrison” CH ƯƠNG 58 M t th l c c p và Nhìn đôi TI P C N B NH NHÂN M t th l c c p ho c nhìn đôi Đo chính xác th l c m i m t (v i kính) là u quan tr ng hàng đ u Đánh giá b sung bao g m ki m tra đ ng t , v n đ ng m t, u ti t m t, th trư ng Khám đèn khe có th lo i tr nhi m trùng giác m c, ch n thương, tăng nhãn áp, viêm màng b đào, và đ c th y tinh th Soi đáy m t đ ki m tra đĩa th giác và võng m c thư ng yêu c u dùng 1% tropicamide và 2.5% phenylephrine đ đ ng t giãn; nguy kích thích tăng nhãn áp góc h p là r t th p M t th l c c p và Nhìn đôi CH ƯƠNG 58 325 Khám th trư ng b ng đ i chi u ngón tay đ xác đ nh v trí t n thương trên t m nhìn (Sơ đ 58-1); phương pháp s d ng chu vi k có th c n thi t M c đích là đ xác đ nh xem li u t n thương trư c, trong, ho c sau giao thoa th giác M t m mù ch gi i h n m t m t đư c gây b i t n thương phía trư c nh hư ng đ n th n kinh th giác ho c nhãn c u; phương pháp dùng đèn đưa qua đưa l i có th cho th y m t m khuy t đ ng t hư ng tâm B nh s và khám m t thư ng đ đ ch n đoán N u có bán manh hai bên, t n thương thư ng giao thoa th giác (như u n yên, u màng não) TK TH GIÁC HO C VÕNG M C Đi m mù trung tâm (Viêm dây th n kinh th giác; thoái hóa m vàng) Đi m mù hình (B nh DTK th giác thi u máu vòng cung vùng trư c, tăng nhãn áp, t c nhánh đ ng m ch ho c tĩnh m ch võng m c) Khuy t th (B nh DTK th giác thi u máu trư ng theo đư ng ngang vùng trư c; t c nhánh đ ng m ch võng m c; viêm DTK th giác) (Viêm DTK th giác; nhi m đ c, dinh Đi m mù trung dư ng, ho c b nh th n kinh th giác tâm m mù di truy n) Co th t (Phù gai th , viêm võng m cs ct ) GIAO THOA TH GIÁC Trái Ph i Bán manh hai bên (Giao thoa th giác b chèn ép b i u n yên, u màng não) ĐƯ NG LIÊN L C SAU GIAO THOA TH GIÁC Bán manh cùng bên ph i M t th trư ng góc ph n tư trên bên ph i (khó x y ra) Đi m vàng (T n thương bên trái chùm th giác, th g i bên, chùm th giác lan t a, ho c v não th giác) (T n thương chùm th giác lan t a bên trái th y thái dương) (T n thương v não hai bên) HÌNH 58-1 Các t n h i th trư ng gây b i nh ng t n thương nh hư ng đ n đư ng liên l c th giác 326 PH N Các tri u ch ng thư ng g p M t th trư ng cùng bên cho bi t m t t n thương nh hư ng đ n chùm th giác, th g i bên, chùm th giác lan t a, ho c v não th giác (như đ t qu , u, áp xe) Xét nghi m hình nh h th n kinh đư c đ ngh cho b t kì b nh nhân nào có bán manh hai bên ho c cùng bên 䡵 M T TH L C THOÁNG QUA HO C Đ T NG T Mù thoáng qua (mù m t m t thoáng qua; thi u máu võng m c thoáng qua) thư ng x y m t thuyên t c võng m c phát sinh t h p đ ng m ch c nh cùng bên n ng T c ngh n đ ng m ch trung tâm võng m c kéo dài d n đ n xu t hi n võng m c nh i máu tr ng đ c v i h m t đ B t kì b nh nhân nào có t n thương tu n hoàn võng m c nên đư c đánh giá k p th i các y u t nguy đ t qu (như xơ v a đ ng m ch c nh, b nh tim, rung nhĩ) T n thương v não vùng ch m có th nh m l n v i mù thoáng qua b i vì nhi u b nh nhân nh m l n gán tri u ch ng cho m t trái ho c ph i c a h , th c t chúng x y m t n a th trư ng bên trái ho c ph i c hai m t S gián đo n dòng máu đ n v não th giác gây m th l c đ t ng t, th nh tho ng có ánh sáng nh p nháy ho c các tri u ch ng khác gi ng v i đau n a đ u B nh s có th là ch d n nh t đ hư ng đ n ch n đoán chính xác B nh nhân nên đư c h i v hình nh chi ti t và th i gian m t th l c và các tri u ch ng th n kinh khác, đ c bi t là các r i lo n ch c tu n hoàn phía sau nhìn đôi, chóng m t, tê ho c y u Tăng huy t áp h th ng ác tính có th gây m t th l c xu t ti t, xu t huy t, nh ng đ m bông xơ (nh i máu l p s i th n kinh khu trú), và phù đĩa th Trong t c ngh n tĩnh m ch trung tâm ho c nhánh võng m c, khám đáy m t cho th y các tĩnh m ch máu, viêm kèm theo xu t huy t võng m c lan r ng Trong thoái hóa m vàng có liên quan đ n tu i, đ c trưng b i các tinh th lan r ng và s o c a các t bào bi u mô s c t , r máu ho c d ch t màng m ch máu dư i võng m c có th d n đ n m t th l c trung ương đ t ng t Flashing lights and và các đ m đen có th cho th y a fresh bong d ch kính Tách th y tinh th t võng m c là m t bi u hi n c a thoái hóa thư ng g p ngư i già Nó không có h i tr nó t o m t l c đ đ làm bong võng m c Xu t huy t th th y tin có th x y b nh nhân ti u đư ng tăng sinh các m ch máu m i võng m c Phù gai th cho th y phù đĩa th tăng áp l c n i s Nhìn m thoáng qua thư ng g p, th l c không b nh hư ng tr phù gai th n ng, kéo dài, ho c kèm theo xu t ti t ho c xu t huy t võng m c Đi n hình là m mù r ng và co th t ngo i vi Xét nghi m hình nh h th n kinh nên đư c th c hi n đ lo i tr kh i choáng ch s N u âm tính, ch c dò t y s ng đ xác đ nh tăng áp l c n i s Gi u não (tăng huy t áp n i s vô căn) là m t ch n đoán lo i tr Đa s b nh nhân tr , n , và béo phì; m t vài b nh nhân đư c phát hi n có huy t kh i xoang tĩnh m ch não kín đáo Đi u tr b ng acetazolamide, ch c dò t y s ng, và gi m cân; m t s b nh nhân đư c yêu c u đ t d n lưu th t lưng b ng đ tránh mù lòa Viêm dây th n kinh th giác là nguyên nhân thư ng g p c a phình đĩa th m t bên và m t th l c N u viêm sau nhãn c u, đáy m t s bình thư ng các xét nghi m ban đ u B nh nhân n hình là n , tu i t 15–45, đau v n đ ng m t Glucocorticoid, thư ng là methylprednisolone IV (1g/ngày ngày) ti p theo là prednisone u ng (1 mg/kg/ngày 11 ngày), có th thúc đ y s h i ph c nh ng b nh nhân b nh hư ng n ng không có s M t th l c c p và Nhìn đôi CH ƯƠNG 58 327 khác bi t th l c (đo tháng sau b nh hư ng) N u MRI cho th y nhi u t n thương thoái hóa myelin, nên cân nh c u tr cho b nh xơ c ng r i rác (Chương 202) Viêm dây th n kinh đ ng th i m t ho c liên ti p g i ý viêm t y-th n kinh th B nh dây th n kinh th giác thi u máu vùng trư c (AION) là m t nh i máu c a đ u dây th n kinh th giác tư i máu không đ qua các đ ng m ch mi sau Nh ng b nh nhân m t th l c đ t ng t, thư ng đư c ghi nh n lúc t nh, và sưng đau đĩa th Nó r t quan tr ng đ phân bi t gi a b nh dây th n kinh th giác không đ ng m ch (vô căn) và đ ng m ch Không u tr cho b nh th n kinh th giác không đ ng m ch Ngư c l i, b nh đ ng m ch đư c gây b i viêm đ ng m ch (thái dương) t bào kh ng l và c n u tr glucocorticoid đ tránh mù lòa; sinh thi t đ ng m ch thái dương đ xác đ nh ch n đoán T c đ l ng máu và CRP nên đư c ki m tra b t kì b nh nhân l n tu i nào có sưng đĩa th c p ho c or các tri u ch ng g i ý b nh đau nhi u th p kh p (k t h p v i b nh dây th n kinh th giác đ ng m ch) 䡵 NHÌN ĐÔI Bư c đ u tiên: làm rõ li u nhìn đôi v n t n t i c hai m t sau che m t đ i di n; n u ch n đoán nhìn đôi m t m t thư ng đư c gây b i b nh n i t i c a m t đó mà không gây nh hư ng n ng đ n b nh nhân N u b nh nhân có nhìn đôi lúc khám, nghi m pháp di đ ng s thư ng cho th t b t thư ng các di chuy n c a m t Tuy nhiên, n u m c đ tách góc gi a các hình nh đôi là nh , gi i h n c a s di đ ng m t có th mơ h và khó đ phát hi n Trong tình hu ng bày, nghi m pháp che m t có hi u qu Trong b nh nhân nhìn t p trung vào m t m c tiêu xa, m t m t đư c che l i đó quan sát s u ch nh c a m t còn l i đ ti p tuej t p trung nhìn vào m c tiêu N u không th y gì, làm l i th thu t v i m t còn l i V i nhìn đôi th t s , nghi m pháp này s cho th y s sai l ch m t, đ c bi t n u đ u xoay ho c nghiêng v trí gây các tri u ch ng t i t nh t Các nguyên nhân thư ng g p c a nhìn đôi đư c tóm t t B ng 58-1 Các d u th c th li t dây th n kinh v n nhãn đơn đ c là : • Dây III: Lác dư i và lác ngoài, gây nhìn đôi theo chi u d c và ngang M t đ ng t giãn g i ý chèn ép tr c ti p vào dây III; n u có, kh phình đ ng m ch thông sau c n đư c đư c xem xét kh n c p • Dây IV: Nhìn đôi theo chi u d c v i xo n m t; m t b b nh nâng cao lên, và gi i h n c a ch lõm th y đư c nh m m t l i B nh nhân nghiêng đ u v bên đ i di n (như đ u nghiêng v bên trái li t dây IV bên ph i) • Dây VI: Nhìn đôi thep chi u ngang v i lác trong; m t b b nh không th d ng Li t dây th n kinh v n nhãn đơn đ c thư ng x y nh ng b nh nhân tăng huy t áp ho c đái tháo đư ng Chúng thư ng t kh i sau vài tháng S ti n tri n c a li t nhi u dây th n kinh v n nhãn, ho c li t m t lan t a, làm tăng kh m c b nh c Trong b nh này, đ ng t bình thư ng Không có y u h th ng Li t đa dây th n kinh v n nhãn nên đư c ki m tra b ng xét nghi m hình nh h th n kinh t p trung vào xoang hang, khe m t trên, và đ nh h c m c nơi g n dây th n kinh Nhìn đôi không th đư c gi i thích b ng li t dây th n kinh v n đ ng m t đơn đ c mà 328 PH N Các tri u ch ng thư ng g p B NG 58-1 CÁC NGUYÊN NHÂN THƯ NG G P C A NHÌN ĐÔI Đ t qu thân não (l ch nghiêng, li t bó ho c nhân) Nh i máu vi m ch (li t dây III, IV, VI) Kh i u (thân não, xoang hang, khe m t trên, m t) Xơ c ng đa d ng (li t m t gi a các nhân, li t dây th n kinh vân đ ng m t) Phình m ch (dây III) Tăng áp l c n i s (dây VI) Viêm sau nhi m virus Viêm màng não (vi khu n, n m, u h t, u tăng sinh) Dò đ ng m ch c nh xoang hang ho c huy t kh i Herpes zoster H i ch ng Tolosa-Hunt H i ch ng Wernicke-Korsakoff Ng đ c th t h p Như c H i ch ng Guillain-Barré ho c Fisher B nh Graves Gi u m t Viêm m t Ch n thương Viêm mô t bào m t có th đư c gây b i viêm màng não kh i u ác tính ho c n m, b nh Graves, h i ch ng Guillain-Barré (đ c bi t là th Miller Fisher), ho c h i ch ng Tolosa-Hunt Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Horton JC: Các r i lo n m t, Chương 28, trang 224, cu n “Nguyên Lý N i Khoa Harrison” CH ƯƠNG Y u và Li t TI P C N B NH NHÂN 59 Y u ho c Li t Y u là s gi m l c m t ho c nhi u Li t ch r ng y u r t n ng mà không th co giãn đư c, còn li t nh cho th y y u m c đ nh ho c trung bình Ti n t hemi- đ c p đ n m t n a th , para- là c chân, và quadri- c chi H u t -plegia có nghĩa là y u n ng ho c li t Y u và Li t CHƯƠNG 59 329 B NG 59-1 CÁC D U HI U PHÂN BI T NGUYÊN NHÂN GÂY Y U Neuron v n đ ng trên Teo Không Rung gi t bó Không Trương l c Tăng Tính ch t D ng tháp/ y u t ng vùng Ph n x Tăng gân xương Babinski Có D u hi u Neuron v n đ ng dư i N ng Ph bi n Gi m Xa g c/t ng đo n B nh lí Nh Không Bình thư ng/gi m G ng c Gi m/m t Bình thư ng/gi m Không Không B NG 59-2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY Y U PH BI N Neuron V n Đ ng Trên V não: thi u máu; xu t huy t; kh i não (ung thư nguyên phát hay th phát, áp xe); kh i ngoài não (t máu dư i màng c ng); b nh lí thoái hóa (xơ c ng teo m t bên) Ch t tr ng dư i v /bao trong: thi u máu; xu t huy t; kh i não (ung thư nguyên phát ho c thư phát, áp xe); t mi n (đa xơ c ng);nhi m trùng (b nh lí ch t tr ng đa ti n tri n) Thân não: thi u máu; t mi n (đa xơ c ng) T y s ng: chèn ép t bên ngoài (thoái hóa c t s ng c , ung thư di căn, áp xe ngoài màng c ng); t mi n (đa xơ c ng, viêm t y c t ngang); nhi m trùng (b nh lí t y AIDS, b nh lí t y HTLV-1, b nh Tabes); thi u dinh dư ng (thoái hóa ph i h p bán c p) Đơn V V n Đ ng Neuron v n đ ng t y: thoái hóa (xơ c ng teo m t bên); nhi m trùng (b nh b i li t) R TK t y: chèn ép (thoái hóa đĩa đ m); t mi n (h i ch ng GuillainBarré); nhi m trùng (b nh đa r th n kinh AIDS, b nh Lyme) DTK ngo i biên: chuy n hóa (ĐTĐ, tăng ure máu, b nh porphyria); nhi m đ c (ethanol, kim lo i n ng, thu c, b ch h u); dinh dư ng (thi u B12) ; viêm (viêm đa đ ng m ch nút); di truy n (b nh Charcot-MarieTooth); mi n d ch (c n ung thư, paraprotein máu); nhi m trùng (b nh đa DTK AIDS và viêm đơn DTK đa ); chèn ép (m c k t) Kh p th n kinh cơ: t mi n (như c cơ); nhi m đ c (ng đ c th t, thu c aminoglycosides) Cơ: viêm (viêm đa cơ, viêm th vùi); thoái hóa (lo n dư ng cơ); nhi m đ c (glucocorticoids, ethanol, AZT); nhi m trùng (b nh giun xo n); chuy n hóa (suy giáp, li t chu kì); b m sinh (b nh lõi trung tâm-CCD) 330 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p B NG 59-3 BI U HI N Y U T NH NG VÙNG KHÁC NHAU C A NÃO V trí t n thương D ng y u Neuron v n đ ng trên V não Y u n a ngư i (tr i m t và tay ho c tr i chân) Bao Thân não T y s ng D u hi u liên quan M t CG 1/2 ng,c.gi t, bán manh đ.dah hay m t t.giác 1/4 t.trư g,m t ng.ng ,m t dùg đ.tác, thích nhìn ch m Y u n a ngư i (m t, tay, chân có th b nh hư ng nhau) Y u n a ngư i (có th không b đ ng th i tay, chân và m t) RL CG n a ngư i; bán manh đ ng danh hay m t th giác 1/4 th trư ng Chóng m t, nôn và bu n nôn, th t u và lo n v n ngôn, b t thư ng v n đ ng m t, RL ch c DTK s , RL ý th c, h i ch ng Horner Y u t chi n u t.thươg trên ho c ngang CS c Y u chi dư i n u dư i CS c và ng c Y u n a ngư i dư i m c t n thương (Brown-Séquard) M c c m giác; RL ch c ru t và bàng quang M t c m giác đau/nhi t đ i bên dư i m c t n thương Đơn v v n đ ng Neuron v n Y u lan t a, có th nh Teo và rung gi t bó cơ; đ ng t y hư ng đ n ho t đ ng không m t c m giác nói và nu t R th n kinh t y D ng y u ki u r M t c m giác theo dermatome; thư ng đau ki u r chèn ép DTK ngo i biên Đa DTK Y u xa g c, thư ng M t c m giác vùng xa g p bàn chân g c, thư ng g p bàn bàn tay; thư ng đ.x ng chân bàn tay Đơn DTK Y u theo nơi phân b M t c m giác theo nơi c a DTK phân b c a DTK Không m t c m giác; Kh p th n Y u m i, kinh thư ng nh hư ng không thay đ i ph n x m t gây nhìn đôi và sa mi m t Cơ Y u g n g c Không m t c m giác; ch gi m ph n x n ng; có th có nh y c m đau CHƯƠNG 59 Y u và Li t 331 Tình tr ng d b m i ho c gi i h n ch c đau hay c ng kh p thư ng b nh m v i tình tr ng y u b i bn Th nh tho ng bn c n m t kho ng th i gian chuy n t bình thư ng sang toàn l c g ng s c, và s ch m đ ng này b hi u nh m v i tình tr ng y u M t c m giác b n th n ng làm cho b nh nhân nghĩ là b y u thi u feedback v hư ng và s c m nh c a các c đ ng Cu i cùng, m t ph i h p đ ng tác, m t lo i r i lo n v s p x p và s d ng các đ ng tác khéo léo hay h c đư c, th nh tho ng nh m v i tình tr ng y u Khi khai thác b nh s nên chú tr ng vào t c đ ti n tri n c a tình tr ng y u, tri u ch ng v c m giác hay các tri u ch ng th n kinh khác, ti n s dùng thu c, các b nh lí làm d và ti n s gia đình Y u hay li t thư ng kèm v i các b t thư ng th n kinh khác giúp ch v trí t n thương tương ng (B ng 59-1) Vi c phân bi t tình tr ng y u xu t phát t r i lo n c a neuron v n đ ng trên (hay nói đúng là các neuron v n đ ng v não và s i tr c c a chúng xu ng vùng ch t tr ng dư i v , bao trong, thân não và t y s ng) v i r i lo n c a đơn v v n đ ng ( neuron v n đ ng dư i s ng trư c c a t y s ng và s i tr c c a chúng r TK t y và DTK ngo i biên, kh p th n kinh và vân) là r t quan tr ng TÌNH TR NG Y U Y u n a ngư i Y u chi dư i Y u t chi Y u chi Xa g c G ng c Gi i h n C nh báo Có D u hi u UMN D u hi u LMN* Khôg D u hi u UMN D u hi u LMN* D u hi u đ i não Có Khôg D u hi u UMN D.hi u LMN* EMG và NCS D ng UMN CT ho c † MRI não MRI t y ‡ D ng LMN B nh s ng trư c, r ho c b nh TK ngo i biên D ng b nh B nh ho c kh p th n kinh * ho c d u hi u b nh lí † ‡ N u k phát hi n b t thư ng, cân nh c MRI t y N u k phát hi n b t thư ng,cân nh c ch p t y ho c MRI não HÌNH 59-1 Thu t toán đánh giá ban đ u b nh nhân b y u CT: c t l p vi tính; EMG: n đ ; LMN: neuron v n đ ng dư i; MRI: c ng hư ng t ; NCS: đo d n truy n th n kinh; UMN: neuron v n đ ng trên 332 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p B ng 59-2 li t kê các nguyên nhân gây y u ph bi n theo v trí nguyên phát c a b nh B ng 59-3 tóm t t các d ng y u theo v trí t n thương h th n kinh Thu t toán đ đánh giá ban đ u b nh nhân b y u H 59-1 Đ th o lu n c th hơn, xem Aminoff MJ: Y u và Li t, Ch 22, tr 181, HPIM-18 CHƯƠNG 60 R u n và các R i Lo n V n Đ ng TI P C N B NH NHÂN R i Lo n V n Đ ng Đư c phân thành d ng c ng đ m t đ ng v i c ng và ch m v n đ ng, và d ng tăng đ ng v i các v n đ ng th đ ng c typ, luôn có s b o t n l c H u h t các r i lo n v n đ ng xu t phát t s gián đo n c a vòng m ch n n(basal ganglion circuits); nguyên nhân ph bi n bao g m b nh lí thoái hóa (di truy n và vô căn), thu c, suy t ng, nhi m trùng TKTW và thi u máu não Bi u hi n lâm sàng c a các r i lo n v n đ ng đư c tóm t t bên dư i 䡵 CH M Đ NG Không th b t đ u ho t đ ng hay th c hi n các đ ng tác theo ý mu n bình thư ng m t cách nhanh chóng và d dàng Luôn c đ ng ch m ch p và có r t ít các c đ ng t đ ng nháy m t hay đong đưa tay l i Thư ng b nh Parkinson hay các nguyên nhân gây h i ch ng Parkinson (Ch 195) 䡵 RUN S dao đ ng theo nh p u c a m t b ph n th s co t ng cơn, thư ng nh hư ng các đo n chi xa và ít nh hư ng đ n đ u, lư i hay hàm Run ch m thô(coarse) lúc ngh , 4–5 chu kì/s, thư ng b nh Parkinson Run theo tư th nhanh nh (fine) 8–10 chu kì/s có th là d ng phóng đ i c a run sinh lý bình thư ng ho c có th là ch d ng run vô gia đình Run ý đ nh(intention tremor), rõ ràng nh t v n đ ng ch đ ng v m c tiêu nào đó g p b nh lí d n truy n c a ti u não 䡵 RUN VÔ CĂN (ET) Đây là d ng r i lo n v n đ ng ph bi n nh t Run run vô c n phân bi t v i tri u ch ng s m c a b nh Parkinson(B ng 60-1) Sinh lý b nh c a run vô v n chưa rõ Kho ng 50% trư ng h p tìm th y di truy n tr i NST thư ng các thành viên gia đình; gen LINGO1 g n đây đư c tìm th y trên m t s trư ng h p gia đình có kh i phát b nh s m Nhi u b nh Run và Các R i Lo n V n Đ ng CHƯƠNG 60 333 B NG 60-1 KHÁM TĂNG CƯ NG: PHÂN BI T RUN VÔ CĂN V I RUN TRONG PARKINSON T cđ S đ i x ng D ng thư ng g p nh t Tri u ch ng Parkinson khác Tăng tr.ch ng u ng rư u Ti n s gia đình Run vô 5–10 Hz bên Run theo tư th Không có Thư ng xuyên Thư ng có Run Parkinson 4–6 Hz Thư ng k đ i x ng Run lúc ngh Có Hi m Thư ng không nhân run vô có tri u ch ng nh và không c n u tr • Khi các ho t đ ng s ng h ng ngày ăn và vi t b suy gi m, li u pháp propranolol (20–80 mg/d) hay primidone (12.5–750 mg/d) đem l i hi u qu cho kho ng 50% b nh nhân • Ph u thu t vào vùng đ i th có th hi u qu v i nh ng trư ng h p trơ v i thu c 䡵 R I LO N TRƯƠNG L C CƠ Bao g m co th đ ng liên t c(sustained) ho c l p l i(repetitive), thư ng gây các c đ ng v n xo n(twist) và các b t thư ng v tư th Lo n trương l c có th toàn thân hay khu trú Lo n trương l c khu trú ph bi n và bao g m co gi t mi m t; lo n trương l c co th t nh hư ng đ n dây âm; lo n trương l c mi ng hàm g m m t, môi, lư i và hàm; lo n trương l c h c (ch ng v o c ); và lo n trương l c chi thư ng đ c hi u theo ho t đ ng ch ng h n ch ng co vi t(writer’s cramp), chơi nh c c (musician’s cramp), hay đánh golf (yips) Lo n trương l c xo n vô là d ng lo n trương l c toàn th kh i phát ch y u tu i thi u nhi di truy n tr i NST thư ng nh hư ng ch y u t c ngư i Do Thái Ashkenazi; h u h t có liên quan đ n đ t bi n gen DYT1 NST s Các lo n trương l c toàn th khác dùng thu c ch ng h n thu c ch ng nôn, an th n và thu c u tr b nh Parkinson • Li u pháp u tr lo n trương l c khu trú là thư ng tiêm đ c t ng đ c th t vào h b nh hư ng • T t c các d ng lo n trương l c có th đáp ng v i các thu c kháng cholinergic(vd: trihexyphenidyl 20–120 mg/d), baclofen hay tetrabenazine • Bi n pháp ph u thu t, bao g m kích thích não sâu (DBS), có th hi u qu v i các trư ng h p trơ v i thu c 䡵 MÚA GI T MÚA V N(CHOREOATHETOSIS) Là s k t h p gi a múa gi t (c đ ng múa nhanh và duyên dáng) và múa v n (chuy n đ ng v n v o(writhe), ch m và xa g c chi) Hai d ng trên thư ng cùng nhau, m c dù m t d ng có th n i tr i Chuy n đ ng múa gi t thư ng n i b t múa gi t th p(Sydenham’s) và b nh Huntington Lupus ban đ h th ng là b nh lí h th ng ph bi n nh t gây múa gi t, 334 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p ngoài còn có th th y cư ng giáp, m t s b nh lí t mi n, nhi m trùng bao g m HIV, r i lo n chuy n hóa và còn dùng thu c Múa vung n a ngư i(hemiballismus) là d ng múa gi t m nh g m các đ ng tác gi t t i, điên cu ng bên th ; nguyên nhân ph bi n nh t là t n thương nhân dư i đ i th (thư ng nh i máu ho c xu t huy t) Múa v n thì n i tr i m t s d ng b i não S d ng an th n lâu ngày có th d n đ n lo n v n đ ng mu n(tardive dyskinesia) mà các c đ ng múa gi t múa v n thư ng gi i h n khu v c má, lư i và hàm 䡵 B NH HUNTINGTON(HD) Đây là r i lo n di truy n tr i NST thư ng ti n tri n, có th gây t vong đ c trưng b i các r i lo n ch c nh n th c, hành vi và v n đ ng Thư ng kh i phát tu i 25-45 Các c đ ng th đ ng d ng múa gi t nhanh, không theo khuôn m u, m c đích n a v i(semipurposeful) là các d u hi u n hình; lo n v n ngôn, lo n dáng đi, và các r i lo n v n nhãn có th x y giai đo n mu n, múa gi t ít n i b t mà thay vào đó là các r i lo n trương l c, c ng đơ(rigidity), ch m đ ng, gi t cơ, và co c ng(spasticity) Các r i lo n v nh n th c và hành vi có th gây tàn t t cho b nh nhân B nh Huntington di truy n tr i NST thư ng và thư ng s l p l i nhi u l n c a polyglutamine(CAG) quá trình gi i mã gen HTT NST s mã hóa cho protein huntingtin • Vi c ti p c n u tr c n h i ch n trên nhi u lĩnh v c bao g m thu c, tâm th n kinh, xã h i, di truy n h c cho b nh nhân và gia đình • Thu c ch n dopamin có th ki m soát múa gi t; tetrabenazine có th gây h i ch ng Parkinson th phát • Tr m c m và lo âu c n đư c u tr b ng các thu c ch ng tr m c m, lo âu • Lo n th n có th u tr b ng các thu c an th n không n hình • Hi n t i chưa có thu c nào c i thi n b nh(disease-modifying) 䡵 T T MÁY GI T(TICS) S co ng n, nhanh, l p l i,dư ng r p khuôn và không có m c đích H i ch ng Gilles de la Tourette(TS) là m t r i lo n th n kinh-hành vi, đa máy gi t(multiple tic) liên quan đ n tics v n đ ng(đ c bi t là gi t trên m t, c và vai) và tics phát âm(l m b m, l p l i t không có n i dung, nói t c, nhái l i) B nh nhân có th tr i qua các tics mà không th cư ng l i đư c đ c trưng là có th c ch chúng m t th i gian ng n Kh i phát tu i 2-15 và tics thư ng ít d n ho c th m chí là bi n m t trư ng thành • Đi u tr thu c ch đư c ch đ nh tics gây khó khăn và nh hư ng đ n ch t lư ng cu c s ng • Thư ng kh i đ u b ng clonidine b t đ u v i li u th p ho c guanfacine (0.5–2 mg/d) N u các thu c này không hi u qu thì có th s d ng thu c an th n 䡵 GI T CƠ C đ ng gi t, d ng shock, nhanh (<100 ms), ng n và thư ng đa v trí Gi ng run v y(asterixis), nó thư ng ch b nh lí não lan t a Sau ng ng tim, thi u oxy não lan t a có th t o gi t đa M t Ngôn Ng CHƯƠNG 61 335 T n thương t y s ng có th gây gi t Gi t có th x y ngư i bình thư ng lúc th c d y hay v a chìm vào gi c ng • Đi u tr ch đư c ch đ nh có suy gi m ch c bao g m u tr nguyên nhân n n ho c ngưng s d ng thu c gây gi t • Li u pháp dùng thu c: acid valproic (800–3000 mg/d), piracetam (8– 20 g/d), clonazepam (2–15 mg/d) hay primidone (500–1000 mg/d) Levetiracetam có th đ c bi t hi u qu 䡵 RUN V Y(ASTERIXIS) S gián đo n ng n, không có nh p u trì đ ng tác co ch đ ng, thư ng th y là m t gi tư th c tay(r xu ng) nhanh tư th cánh tay du i th ng và bàn tay g p v phía mu tay; “gi t âm tính.” Ki u “run v y ki u gan”(liver flap) này có th th y b nh não ng đ c thu c, suy đa t ng, hay nhi m trùng TKTW Phương pháp u tr là ch a tr b nh lí n n Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Olanow CW, Schapira AHV: B nh Parkinson và các r i lo n v n đ ng khác, Ch 372, tr 3317, HPIM-18 CHƯƠNG 61 M t Ngôn Ng M t ngôn ng là các r i lo n hi u và t o ngôn ng nói hay vi t Khám lâm sàng nên đánh giá các l i nói t phát (s lưu loát), s hi u, l p l i, g i tên, đ c và vi t Phân lo i B ng 61-1 H u h t t t c ngư i thu n tay ph i và nhi u b nh nhân thu n tay trái có vùng ngôn ng n m bán c u não trái 䡵 LÂM SÀNG M t Ngôn Ng Wernicke M c dù các l i nói nghe có v đúng ng pháp, hài hòa và trôi ch y, h u là không hi u đư c l i v cách dùng t , c u trúc, thì và có các l i lo n dùng t ng (paraphasia) và các t vô nghĩa(“bi t ngôn”) S thông hi u ngôn ng nói và vi t b suy gi m n ng kh đ c, vi t và l p l i B nh nhân dư ng không nh n th c đư c v n đ c a mình Các tri u ch ng liên quan có th g m các r i lo n c m giác thùy đ nh và bán manh đ ng danh Hi m có r i lo n v n đ ng T n thương thư ng n m khu v c quanh rãnh Sylvius Nguyên nhân ph bi n nh t là thuyên t c thân dư i(inferior division) c a đ ng m ch não gi a(MCA) bán c u ưu th ; các nguyên nhân ít ph bi n bao g m xu t huy t não, ch n thương đ u n ng và u não 336 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p B NG 61-1 LÂM SÀNG M T NGÔN NG VÀ CÁC B NH LIÊN QUAN M t ngôn ng Wernicke M t ngôn ng Broca Toàn b D n truy n K lưu loát (v.đ g)xuyên v Lưu loát(c.giác) xuyên v Đơn đ c (Isolation) Đ nh danh (Anomic) Đi c t đơn thu n Mù đ c đơn thu n S thông hi u Kh Kh S lưu loát l p l i l i g i tên nói Gi m Gi m Gi m Bình thư ng (tr ng pháp) Gi m Bình thư ng Bình thư ng Gi m Gi m Gi m Gi m Bình thư ng Ch gi m v i ngôn ng nói Ch gi m kh đ c Gi m Gi Gi m Gi Bình Gi thư ng Bình Gi thư ng Nhái l i Gi (Echolalia) Bình Gi thư ng Gi m Bình thư ng Bình thư ng ho c tăng Gi m m m m Gi m Bình thư ng Gi m m Bình thư ng m Nói k m c đích Bình thư ng có nh ng đo n d ng đ tìm t m Bình thư ng Bình thư ng Bình thư ng Bình thư ng M t Ngôn Ng Broca L i nói không lưu loát, ch m, ph i c g ng, b gián đo n ph i d ng l i tìm t và thư ng là lo n ngôn; l i nói thư ng b gián đo n m t t nói nh m(grunt) hay t đơn nào đó Kh g i tên và l p l i gi m H u h t b nh nhân suy gi m n ng kh vi t S thông hi u ngôn ng nói và vi t thư ng còn b o t n B nh nhân thư ng nh n và th y khó ch u v v n đ c a mình V i các t n thương l n, y u n a ngư i có th x y và m t có th l ch v phía não b t n thương Ph bi n hơn, có y u nh tay và m t đ i bên Hi m m t c m giác và th trư ng nhìn còn b o t n T n thương nh hư ng ch y u đ n h i trán dư i c a bán c u ưu th (vùng Broca), m c dù vùng v và dư i v d c theo phía trên rãnh Sylvius và thùy đ o thư ng b nh hư ng Nguyên nhân ph bi n là t n thương m ch máu thân trên c a đ ng m ch não gi a(MCA); ít ph bi n là u, xu t huy t não và áp xe M t Ngôn Ng Toàn B (Global Aphasia) T t c các m t v l i nói và ngôn ng đ u suy gi m B nh nhân không th đ c, vi t hay l p l i và kh thông hi u ngôn ng nói kém L i nói phát thư ng r t nh và không trôi ch y Li t n a ngư i, m t c m giác n a ngư i, và bán manh đ ng danh thư ng có R i Lo n Gi c Ng CHƯƠNG 62 337 H i ch ng này là s r i lo n ch c c a c vùng Wernicke và Broca, thư ng t c đo n g n c a đ ng m ch não gi a c a bán c u ưu th (ít ph bi n là xu t huy t, ch n thương và u) M t Ngôn Ng D n Truy n (Conduction) L i nói lưu loát dùng t sai nghĩa, v n còn hi u đư c ngôn ng nói, kh l p l i thì suy gi m nghiêm tr ng kh g i tên và kh vi t T n thương thì nh làm m t liên h v m t ch c gi a vùng Broca và Wernicke H u h t là thuyên t c nh hư ng đ n h i trên vi n c a thùy đ nh bán c u ưu th , thùy thái dương bán c u ưu th hay bó cong(arcuate fasciculus) 䡵 ĐÁNH GIÁ C N LÂM SÀNG CT và MRI thư ng có th nh n v trí và b n ch t c a thương t n ĐI U TR M t Ngôn Ng • Li u pháp l i nói(speech therapy) có th h u ích v i m t s typ m t ngôn ng nh t đ nh • N u t n thương là đ t qu thì s ph c h i ch c ngôn ng thư ng đ t đ nh vòng 2-6 tháng, sau đó thì h n ch d n Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Mesulam M-M: M t ngôn ng , m t trí, và các r i lo n não khu trú khác, Ch 26, tr 202 HPIM-18 CHƯƠNG 62 R i Lo n Gi c Ng R i lo n gi c ng là m t nh ng v n đ ph bi n nh t trên lâm sàng Hơn m t n a dân s trư ng thành th nh tho ng b r i lo n gi c ng và kho ng 50-70 tri u ngư i Hoa K ph i ch ng ch i v i r i lo n gi c ng m n tính TI P C N B NH NHÂN R i Lo n Gi c Ng B nh nhân có th phàn nàn v (1) khó b t đ u hay trì gi c ng (insomnia); (2) bu n ng ngày quá m c, m t m i ho c ki t s c; (3) các hành vi x y lúc ng [m ng du, ng đ ng m t nhanh(REM) r i lo n v hành vi, c đ ng chân theo chu kì lúc ng , vv]; ho c (4) r i lo n nh p sinh h c m t m i sau chuy n bay dài(jet lag), thay đ i công vi c và h i ch ng gi c ng đ n tr Khai thác thói quen ng m t cách c n th n và h i ngư i ng cùng(vd: ngáy to, ng lái xe) là r t quan tr ng cho vi c ch n đoán B nh nhân b bu n ng 338 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p ngày quá m c nên tránh lái xe cho đ n đã đ t đư c hi u qu u tr Hoàn thành giai đo n ng -làm vi c-u ng thu c h ng ngày ít nh t tu n thư ng đem l i hi u qu Th i gian làm vi c và ng (g m c ng trưa và th c gi c v đêm) vi c s d ng thu c và rư u, g m c caffein và thu c ng nên đư c ghi chú l i h ng ngày Theo dõi gi c ng phòng thí nghi m khách quan là c n thi t đ đánh giá các r i lo n đ c hi u ch ng h n ngưng th ng và ng k ch phát 䡵 CH NG M T NG (INSOMNIA) Ch ng m t ng , hay ng không đ gi c, có th đư c chia thành khó b t đ u gi c ng (sleep onset insomnia), th c gi c thư ng xuyên hay liên t c (sleep maintenance insomnia), th c d y quá s m (sleep offset insomnia), hay ng /m t m i dai d ng m c dù ng đ gi c (nonrestorative sleep) M t ng kéo dài m t hay vài đêm thì g i là m t ng thoáng qua và thư ng là stress hay nh ng thay đ i thói quen ng hay môi trư ng s ng (vd: jet lag) M t ng ng n h n(short-term) kéo dài t vài ngày đ n tu n; nó thư ng là các stress kéo dài ch ng h n sau ph u thu t hay m c b nh th i gian ng n M t ng dài h n(long-term(chronic)) kéo dài t vài tháng đ n vài năm và ngư c v i m t ng ng n h n, c n đánh giá c n th n các b nh lí n n M t ng dài h n thư ng có d ng tăng và gi m d n(waxing and waning), v i nh ng đ t c p t phát ho c thu c T t c b nh nhân m t ng có th tr n ng và làm b nh kéo dài các hành vi không có l i cho vi c b t đ u và trì gi c ng V sinh gi c ng không cân x ng(Inadequate sleep hygiene) m t thói quen nào đó trư c ng và/ho c môi trư ng phòng ng không t t cho gi c ng Thay vì dùng các lo i thu c ng , b nh nhân nên c g ng tránh các ho t đ ng gây stress trư c ng , t o môi trư ng phòng ng t t cho gi c ng và tăng d n s l n ng bình thư ng M t Ng Đi u Ch nh (M t Ng C p)) M t ng c p tính có th x y có s thay đ i môi trư ng ng (vd: khách s n l hay giư ng ng b nh vi n) ho c trư c ho c sau m t s ki n quan tr ng c a cu c đ i ho c nh ng lo l ng gây Đi u tr tri u ch ng, b ng cách s d ng thu c ng không liên t c và gi i quy t nguyên nhân n n M t Ng Sinh Lý Tâm Th n Nh ng b nh nhân này luôn b n tâm v i vi c không th ng đ u đ n m i đêm Trư c ng , nên chú ý v sinh gi c ng (sleep hygiene) và u ch nh các hành vi không t t, gây th c gi c Li u pháp hành vi là l a ch n u tr Các Thu c và Dư c Ph m Caffeine là nguyên nhân dư c lí ph bi n nh t gây m t ng Rư u và nicotine có th gây nh hư ng gi c ng , m c dù s th t là nhi u b nh nhân dùng chúng đ thư giãn và kích thích ng M t s thu c kê đơn bao g m ch ng tr m c m, thu c có tác d ng gi ng giao c m và glucocorticoids có th gây m t ng Ngoài ra, m t ng có th tr l i(rebound) n ng ngưng thu c ng đ t ng t, đ c bi t là sau s d ng v i li u cao benzodiazepine R i Lo n Gi c Ng CHƯƠNG 62 339 có th i gian n a đ i ng n Vì lí này, li u dùng thu c ng nên t th p đ n trung bình, ngưng nên gi m li u t t Các R i Lo n V n Đ ng B nh nhân b h i ch ng chân không yên(RLS) phàn nàn v lo n c m giác d ng ki n bò sâu b p chân hay bàn chân gây c m giác mu n di chuy n chân b nh hư ng; tri u ch ng thư ng n ng v đêm Thi u s t và suy th n có th gây RLS th phát M t ph n ba b nh nhân có các thành viên gia đình b nh hư ng Đi u tr b ng các thu c đ ng v n dopamin (pramipexole 0.25–0.5mg h ng ngày lúc 8p.m hay ropinirole 0.5– 4.0mg h ng ngày lúc 8p.m.) C đ ng chân theo chu kì ng (PLMS) bao g m s du i r p khuôn c a ngón cái và g p v m t mu c a bàn chân l p l i m i 20–40s gi c ng không đ ng m t nhanh(non-REM) L a ch n u tr bao g m các thu c đ ng v n dopamin ho c benzodiazepines Các R i Lo n Th n Kinh Khác R t nhi u các r i lo n th n kinh gây r i lo n gi c ng thông qua các ch gián ti p, không đ c hi u (vd: đau c hay đau lưng) hay s suy y u các c u trúc TKTW liên quan đ n vi c t o và u hòa gi c ng các r i lo n ph bi n đáng cân nh c bao g m ch ng sa sút trí tu (dementia) b t c nguyên nhân nào, đ ng kinh, b nh Parkinson và đau n a đ u Các R i Lo n Tâm Th n Kho ng 80% b nh nhân b r i lo n tâm th n có phàn nàn v r i lo n gi c ng Các nguyên nhân n n có th là tr m c m, hưng c m, lo l ng ho c tâm th n phân li t Các B nh Lí N i Khoa Trong b nh hen, s bi n đ i kháng l c đư ng th h ng ngày gây tăng m nh các tri u ch ng hen v đêm, đ c bi t là lúc ng Đi u tr hen b ng các thu c ch a theophylline, đ ng v n adrenergic, hay glucocorticoids có th gây r i lo n gi c ng m t cách đ c l p Glucocorticoids hít không gây r i lo n gi c ng có th là m t s thay th h u ích cho các lo i thu c u ng Thi u máu tim gây r i lo n gi c ng ; tình tr ng thi u máu tim có th tăng trương l c giao c m h u qu c a ngưng th ng B nh nhân có th phàn nàn v các ác m ng hay các gi c mơ s ng đ ng Khó th k ch phát v đêm có th x y thi u máu tim gây sung huy t ph i làm n ng lên b i tư th n m B nh COPD, xơ hóa kén, cư ng giáp, mãn kinh, trào ngư c d dày th c qu n, suy th n m n và suy gan là các nguyên nhân gây r i lo n gi c ng ĐI U TR Ch ng M t Ng M T NG KHÔNG CÓ NGUYÊN NHÂN RÕ RÀNG M t ng nguyên phát là m t ch n đoán lo i tr • Đi u tr ch y u là các li u pháp hành vi v i các tình tr ng lo l ng và suy nghĩ tiêu c c; li u pháp dùng thu c và/ho c tâm th n cho các r i lo n tâm tr ng/lo âu; nh n m nh vi c th c hi n t t v sinh gi c ng ; dùng thu c ng không liên t c(intermittent) cho các đ t m t ng c p 340 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p • Li u pháp nh n th c c n nh n m nh vi c hi u v gi c ng bình thư ng, nh p sinh h c, s s ng li u pháp ánh sáng và hình nh đ ngăn ch n các suy nghĩ không mong mu n • C i thi n hành vi bao g m gi i h n gi ng , xây d ng k ho ch, và t o môi trư ng phòng ng c n th n • S d ng đ ng v n receptor benzodiazepine n a đ i ng n m t cách khôn ngoan có th đem l i hi u qu ; các thu c g m zaleplon (5–20 mg), zolpidem (5– 10 mg), triazolam (0.125–0.25 mg), eszopiclone (1–3 mg) S d ng t i đa 2-4 tu n cho m t ng ng n h n ho c k liên t c cho m t ng dài h n 䡵 CÁC R I LO N BU N NG NGÀY QUÁ M C Phân bi t s bu n ng s m t m i ch quan c a ngư i b nh có th khó khăn Đo th i gian ng ngày có th th c hi n phòng thí nghi m ki m tra các gi c ng ban ngày (MSLT), b ng cách đo các gi c ng ngày l p l i c ngày u ki n chu n Các nguyên nhân ph bi n đư c tóm t t B ng 62-1 H i Ch ng Ngưng Th Khi Ng R i lo n ch c hô h p lúc ng là nguyên nhân ph bi n gây bu n ng ngày quá m c và/ho c r i lo n gi c ng v đêm, nh hư ng đ n kho ng 2-5 tri u ngư i Hoa K Các ngưng th có th ch n đư ng d n khí (ngưng th ng t c ngh n), m t n l c th (ngưng th ng trung ương) ho c k t h p d ng trên (ngưng th ng h n h p) Tình tr ng t c ngh n có th n ng thêm béo phì, n m ng a, ch t an th n (đ c bi t là rư u), t c ngh n mũi và suy giáp Ngưng th ng g p nhi u đàn ông béo phì và ngư i già và không đư c ch n đoán đ n 80-90% trư ng h p Đi u tr bao g m u ch nh l i các y u t trên, s d ng thi t b áp l c đư ng th dương, d ng c h tr qua mi ng và th nh tho ng c n đ n ph u thu t (Ch 146) Cơn Ng K ch Phát (Narcolepsy) Là m t RL bu n ng ngày quá m c và s xâm nh p c a h.tư ng ng liên quan đ n REM vào tr.thái th c(cơn m t trương l c(cataplexy), o giác trư c lúc ng và bóng đè) Cơn m t trương l c là s m t trương l c đ t ng t tay, chân và m t nh ng k.thích v c m xúc ch ng h n ti ng cư i hay n i bu n Tr.ch ng c a ng k ch phát(B ng 62-2) thư ng b t đ u th p k th c a cu c đ i, m c dù ph m vi có th t 5–50 tu i T l hi n m c 1/4000 Cơn ng k ch phát có n n t ng v di truy n; h u h t bn ng k ch phát có m t trương l c đ u dương tính v i HLA DQB1*0602 Các neuron vùng dư i đ i ch a peptid th n kinh hypocretin (orexin) u hòa chu k th c/ng và vi c m t các t bào này, có th t mi n, có liên quan đ n ng k ch phát Ch.đoán b ng các nghiên c u gi c ng giúp xác đ nh s kh i phát nhanh ng ngày ti m tàng và s chuy n ti p nhanh đ n gi c ng c đ ng m t nhanh(REM) ĐI U TR Cơn Ng K ch Phát • Tr ng thái mơ màng đư c u tr b ng modafinil (200–400 mg/d cho m t li u đơn) • Các ch t kích thích cũ methylphenidate (10mg x 2l n/d đ n 20mg x 4l n/d) ho c dextroamphetamine (10mg x 2l n/d) có th là l a ch n khác, đ c bi t b nh nhân trơ v i thu c trên B NG 62-1 ĐÁNH GIÁ B NH NHÂN BU N NG NGÀY QUÁ M C H i B nh S và Khám Th c Th Béo phì, ngáy và tăng huy t áp Cơn m t trương l c, o giác trư c lúc ng , bóng đè, có ti n s gia đình Đánh Giá Ch n Đoán Đa kí gi c ng (polysomnography) và theo dõi hô h p Ch n Đoán Ngưng th ng t c ngh n Đa kí gi c ng và ki m tra các gi c ng ngày(MSLT) H i ch ng ng k ch phát-cơn m t trương l c Đi u Tr Th áp l c dương liên t c; ph u thu t tai mũi h ng (vd: ph u thu t UPPP); d ng c h tr qua mi ng; dùng thu c (vd: protriptyline); gi m cân Các ch t kích thích(vd:modafinil, methylphenidate) thu c ch ng tr m c m c ch gi c ng REM (vd: protriptyline); ki m tra di truy n H i ch ng chân không yên Đi u tr b nh lí nguy n u th ; dùng đ ng v n dopamin (vd pramipexole, ropinirole) Ch ng m t ng (xem trên) Đi u tr b nh lí nguy và/ho c thay đ i thu c n u có th ; li u pháp hành vi; đ ng v n receptor banzodiazepine tác d ng ng n (vd zolpidem) Chân không yên, r i lo n gi c Đánh giá b nh lí nguy ng , có các b nh lí nguy (vd: thi u s t hay suy th n) R i lo n gi c ng , có các b nh lí Ghi nh t kí th c-ng nguy (vd hen), và/ho c các thu c có nguy (vd theophylline) Vi t t t : REM: rapid eye movement 341 342 PH N Các Tri u Ch ng Thư ng G p B NG 62-2 T L TRI U CH NG TRONG CƠN NG K CH PHÁT Tri u Ch ng Bu n ng ngày quá m c R i lo n gi c ng Cơn m t trương l c o giác trư c lúc ng Bóng đè V n đ v trí nh T l (%) 100 87 76 68 64 50 Source: Modified from TA Roth, L Merlotti in SA Burton et al (eds) Narcolepsy 3rd International Symposium: Selected Symposium Proceedings, Chicago, Matrix Communications, 1989 • Cơn m t trương l c, o giác trư c lúc ng và bóng đè đáp ng v i các thu c ch ng tr m c m vòng protriptyline (10–40 mg/d) và clomipramine (25–50 mg/d) và v i ch t c ch serotonin ch n l c fluoxetine (10–20 mg/d) Ngoài ra, -hydroxybutyrate (GHB) dùng trư c ng và 4h sau đó, có hi u qu gi m các m t trương l c ban ngày • Ng đ gi c v đêm và có nh ng gi c ng ngày ng n là bi n pháp ngăn ch n hi u qu 䡵 R I LO N GI C NG NH P SINH H C Ch ng m t ng hay ch ng ng quá nhi u thư ng g p r i lo n v th i gian ng là r i lo n t o gi c ng M i tình tr ng có th (1) th c th — l i t o nh p sinh h c vùng dư i đ i hay l i các thông tin vào(input) t các kích thích môi trư ng(entraining stimuli), ho c (2) môi trư ng— gián đo n vi c ti p xúc v i các kích thích môi trư ng (chu kì sáng/t i) Ví d cho nguyên nhân (2) bao g m các r i lo n jet-lag và thay đ i công vi c Bu n ng thay đ i công vi c có th đư c u tr b ng modafinil (200mg, u ng 30–60 phút trư c b t đ u m i ca đêm) ti p xúc v i ánh sáng h p th i m Các chương trình an toàn c n đ y m nh giáo d c gi c ng và nâng cao nh n th c v các m i nguy làm vi c đêm H i ch ng gi c ng đ n tr đ c trưng b i kh i phát ng và th c d y mu n v i c u trúc ng bình thư ng Li u pháp ánh sáng m nh vào bu i sáng vài gi ho c li u pháp melatonin bu i t i vài gi có th mang l i hi u qu H i ch ng gi c ng đ n s m là s kh i phát ng s m vào ban đêm và th c d y s m vào bu i sáng Li u pháp ánh sáng m nh bu i t i vài gi có th hi u qu M t s trư ng h p di truy n tr i NST thư ng đ t bi n gen (PER2) có liên quan đ n s u hòa đ ng h sinh h c Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Czeisler CA, Winkleman JW, Richardson GS: Các r i lo n gi c ng , Ch 27, tr 213, HPIM-18 PH N M t và Tai - Mũi - H ng CHƯƠ NG 63 Các R i Lo n Th Giác và Thính Giác Hay G p CÁC R I LO N TH GIÁC TI P C N B NH NHÂN Các R i Lo n Th Giác H i ti n s và khám lâm sàng s giúp ch n đoán chính xác h u h t các b nh v m t mà không c n xét nghi m ho c ch n đoán hình nh Đánh giá c n thi t trên lâm sàng bao g m đo th l c, ph n x đ ng t , s v n đ ng c a m t, t ch c liên k t h c m t, th trư ng, và đo nhãn áp Ki m tra mi m t, k t m c, giác m c, ti n phòng, m ng m t và th th y tinh b ng đèn khe Quan sát đáy m t b ng kính soi đáy m t M t th l c đ t ng t ho c nhìn đôi nh ng trư ng h p m t không b đau và không b viêm thư ng là các r i lo n th giác ho c th n kinh nghiêm tr ng và nên đư c theo dõi ch t ch (Chương 58) Ngư c l i, m t b đ , th m chí là đau, thì ít nghiêm tr ng mi n là th l c bình thư ng CÁC R I LO N Đ C BI T Đ M t Ho c Đau M t Các nguyên nhân hay g p đư c li t kê B ng 63-1 Ch n Thương Nh Ch n thương có th gây tr y xư c giác m c, xu t huy t dư i k t m c, ho c d v t Tính toàn v n c a bi u mô giác m c đư c đánh giá b ng cách nh fluorescein vào m t và ki m tra b ng đèn khe ( s d ng ánh sáng xanh coban) ho c màu xanh penlight D v t các cùng đ k t m c đư c tìm c n th n b ng cách kéo mi m t dư i xu ng và l t mi m t trên ĐI U TR Ch n Thương Nh • B b n hóa ch t và có d v t đư c u tr b ng cách r a nư c mu i liên t c • D v t có th đư c l y b ng đ u bông m sau gây tê t i ch • Tr y xư c giác m c có th c n dùng kháng sinh t i ch , thu c giãn đ ng t (1% cyclopentolate), và băng m t l i 343 344 PH N M t và Tai - Mũi - H ng B NG 63-1 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY Đ M T HO C ĐAU M T Ch n thương v t tù ho c s c nh n Ti p xúc hóa ch t Tr y xư c giác m c D v t Kính áp tròng ( dùng quá lâu ho c nhi m trùng) Phơi nhi m giác m c (li t dây 5, 7, t t l n mi) Xu t huy t dư i k t m c Viêm mi m t Viêm k t m c ( nhi m trùng ho c d ng) Loét giác m c Viêm k t m c Herpes Zona m t Khô k t và giác m c m t ( ch ng khô m t) Viêm túi l Viêm thư ng c ng m c Viêm c ng m c Viêm màng b đào trư c (viêm m ng m t ho c viêm m ng m t - th mi) Viêm n i nhãn Glocom c p góc đóng Do thu c M ng m M ng th t L i m t (kh i sau nhãn c u, viêm t ch c h c m t, b nh m t Grave, u gi viêm h c m t, dò ĐM c nh - xoang hang) Nhi m Trùng Nhi m trùng mi m t và k t m c (viêm k t m c mi) làm cho m t đ và rát không làm m t th l c ho c đau Adenovirus là virus ph bi n nh t gây “b nh đau m t đ ” Nó t o m t l p m ng, ti t nhi u nư c, nhi m vi khu n l i ti t nhi u nh y m Khi ki m tra b ng đèn khe thì nên xác đ nh giác m c không b nh hư ng, b ng cách quan sát th y giác m c v n và bóng Nhi m trùng giác m c (viêm giác m c) nghiêm tr ng viêm k t m c mi vì nó có th gây s o, th ng và m t th l c vĩnh vi n Trên th gi i, hai nguyên nhân hàng đ u d n đ n mù lòa viêm giác m c là b nh đau m t h t nhi m khu n chlamydia và thi u vitamin A suy dinh dư ng; Hoa K , kính áp tròng đóng vai trò quan tr ng T n thương hình cành cây nhu m fluorescein giác m c là đ c trưng cho viêm giác m c herpes simplex, ch th y m t s ít các trư ng h p Các R i Lo n Th Giác Và Thính Giác Hay G p CHƯƠNG 63 345 Nhi m Trùng ĐI U TR • Viêm k t m c mi: R a tay đúng cách và dùng kháng sinh ph r ng t i ch (sulfacetamide 10%, polymyxin-bacitracin-neomycin, ho c trimethoprimpolymyxin) • Viêm giác m c đòi h i u tr kháng sinh theo kinh nghi m (thư ng bôi ngoài và dư i k t m c) ch k t qu c y vi khu n t m nh c o giác m c • Viêm giác m c Herpes đư c u tr b ng thu c bôi kháng virus, cycloplegics, và u ng acyclovir Viêm M t Viêm m t, mà không có nhi m trùng, có th gây viêm thư ng c ng m c, viêm c ng m c, ho c viêm màng b đào (viêm m ng m t ho c viêm m ng m t - th mi) H u h t các trư ng h p là t phát, m t s thì x y cùng b nh t mi n Không sinh mi n d ch M t vòng cương t quanh rìa giác m c xu t hi n cương t các m ch máu k t m c và thư ng c ng m c sâu Đi m m u ch t ch n đoán viêm màng b đào b ng đèn khe là quan sát các t bào viêm d ch ti n phòng ho c ch t l ng đ ng trên n i mô giác m c ( k t t a keratic ) Viêm M t ĐI U TR • Các thu c giãn đ ng t (đ gi m đau và ngăn ng a s hình thành c a synechiae), NSAIDs, và glucocorticoid t i ch (Chú ý: u tr glucocorticoids kéo dài m t có th gây đ c th y tinh th và glocom.) Glocom C p Góc Đóng Đây là m t nguyên nhân hi m g p thư ng b ch n đoán sai nguyên nhân gây đ , đau m t Nguyên nhân ti n phòng nông, dòng th y d ch ch y qua góc ti n phòng b ch n l i b i m ng m t ngo i vi Nhãn áp tăng đ t ng t gây đau m t, cương t , phù giác m c, màng che trư c m t, đau đ u, bu n nôn và nhìn m Các bư c ch n đoán quan tr ng là đánh giá nhãn áp su t x y ĐI U TR Glocom C p Góc Đóng • Đi u tr c p b ng nh thu c co đ ng t là pilocarpine và thu c h nhãn áp là acetazolamide (u ng ho c tiêm truy n tĩnh m ch), thu c ch n beta dùng t i ch , tương t prostaglandin, và các ch t ch v n 2-adrenergic • N u các phương pháp trên th t b i, thì có th u tr b ng laser b ng cách t o l m ng m t ngo i vi đ gi m kh i nhú M t Th L c T T Các nguyên nhân hay g p nh t đư c li t kê B ng 63-2 Đ c Th y Tinh Th Khi th th y tinh đ c đ n m t m c đ s làm gi m th l c, ch y u tu i già S hình thành đ c th y tinh th x y nhanh nh ng trư ng h p có ti n s b nh lý v m t 346 PH N M t và Tai - Mũi - H ng B NG 63-2 NGUYÊN NHÂN M T TH L C T T , TĂNG D N Đ c th y tinh th Glocom Thoái hóa m vàng B nh võng m c đái tháo đư ng Kh i u th n kinh th giác ho c giao thoa th giác Kh i u n i nhãn Viêm võng m c s c t Màng tăng sinh trư c võng m c B nh l hoàng m ch n thương, viêm màng b đào, ho c đái tháo đư ng B c x và u tr b ng glucocorticoid có th gây đ c th y tinh th là m t tác d ng ph Nó đư c u tr b ng cách ph u thu t l y th y tinh th và thay th b ng th y tinh th nhân t o n i nhãn Glocom B nh lý th n kinh th giác âm d n đ n m t th l c t t , thư ng k t h p v i nhãn áp cao Glocom góc đóng ch m t s ít các trư ng h p; h u h t các trư ng h p đ u là glocom góc m và không xác đ nh đư c nguyên nhân gây nhãn áp cao Đ ch n đoán b nh c n ghi ám m hình vòng cung (theo bó s i th n kinh) ki m tra th trư ng, quan sát “ đ lõm ” c a đĩa th giác (Hình 63-1), và đo nhãn áp HÌNH 63-1 Glôcôm gây lõm đĩa th giác phá h y vi n th n kinh th bao quanh và lõm trung tâm r ng và lõm xu ng T l lõm/đĩa kho ng 0.7/1.0 trư ng h p này Các R i Lo n Th Giác Và Thính Giác Hay G p CHƯƠNG 63 347 HÌNH 63-2 Thoái hóa m vàng liên quan đ n tu i b t đ u v i l ng đ ng drusen m vàng Chúng các ch t màu vàng r i rác i dư i võng m c ĐI U TR Glôcôm • Thu c ch v n adrenergic t i ch , thu c ch v n cholinergic, thu c ch n beta, tương t prostaglandin, và thu c c ch carbonic anhydrase đư ng u ng (đ h nhãn áp) dùng đ u tr • Laser vùng bè c ng giác m c góc ti n phòng làm tăng lưu thông th y d ch • N u u tr thu c ho c b ng laser th t b i thì ph i thay th b ng ph u thu t đ t b l c ho c đ t van (m bè) Thoái Hóa Đi m Vàng Bao g m c hai th “khô” và “ư t” th khô, nh ng kh i ch t ngo i bào, g i là drusen, l ng đ ng dư i bi u mô s c t võng m c (Hình 63-2) Khi chúng tích lũy l i, th l c b m t t t th t, có s tăng sinh tân m ch dư i bi u mô s c t võng m c Ch y máu t nh ng tân m ch này có th gây m t th l c trung tâm đ t ng t ngư i già, m c dù nhìn m d n d n thư ng hay x y Ki m tra m vàng đ phát hi n drusen và xu t huy t dư i võng m c ĐI U TR Thoái Hóa Đi m Vàng • Dùng vitamins C và E, beta carotene,và k m có th làm ch m ti n tri n thoái hóa m vàng th khô 348 PH N M t và Tai - Mũi - H ng • Thoái hóa m vàng th t có th u tr b ng thu c kháng y u t tăng trư ng n i mô m ch máu tiêm tr c ti p vào d ch kính vào hàng tháng B nh Võng M c Đái Tháo Đư ng Là nguyên nhân hàng đ u gây mù lòa Hoa Kì B nh xu t hi n h u h t các trư ng h p sau nhi u năm b đái tháo đư ng B nh c nh lâm sàng c a b nh võng m c đái tháo đư ng bao g m xu t huy t võng m c, xu t ti t, nh i máu th n kinh l p s i (n t d ng bông), và phù hoàng m Đ c trưng c a b nh võng m c đái tháo đư ng tăng sinh là các tân m ch phát tri n trên b m t võng m c, gây mù lòa xu t huy t d ch kính, bong võng m c và glocom (Hình 63-3) ĐI U TR B nh Võng M c Đái Tháo Đư ng • T t c các b nh nhân ti u đư ng nên đư c ki m tra thư ng xuyên b i bác sĩ nhãn khoa đ đư c theo dõi b nh võng m c đái tháo đư ng • Tân m ch võng m c đư c u tr b ng laser quang đông toàn b võng m c đ ngăn ng a bi n ch ng Kh i U U th n kinh th ho c u giao thoa th giác tương đ i hi m, thư ng không phát hi n vì chúng gây m t th l c t t và ít tìm khám lâm sàng, ngo i tr có m đĩa th U n yên là b nh hay g p nh t Nó làm m t th l c m t m t ho c hai bên thái dương Ung thư t bào h c t melanoma là kh i u nguyên phát hay g p nh t c a chính m t đó HÌNH 63-3 B nh võng m c đái tháo đư ng d n đ n xu t huy t r i rác, ch t ti t vàng, và tân m ch võng m c Trư ng h p này có các tân m ch phát tri n t đĩa th , c n ph i laser quang đông toàn b võng m c c p c u Các R i Lo n Th Giác Và Thính Giác Hay G p ĐI U TR CHƯƠNG 63 349 Kh i U • U n yên l n gây chèn ép giao thoa th giác đư c ph u thu t lo i b qua xương bư m • m t s trư ng h p, các kh i u nh đư c theo dõi ho c ki m soát b ng thu c (VD., thu c bromocriptine cho u ti t prolactin) R I LO N THÍNH GIÁC G n 10% dân s trư ng thành b m t thính l c; 1/3 s ngư i trên 65 tu i b m t thính l c c n ph i đeo máy tr thính Nghe kém có th các b nh lí vành tai, ng tai ngoài, tai gi a, tai trong, ho c đư ng thính giác trung tâm Nói chung, nh ng t n thương vành tai, ng tai ngoài, ho c tai gi a gây c d n truy n, các t n thương tai ho c dây th n kinh s gây c ti p nh n TI P C N B NH NHÂN Gi m Thính L c M c đích là đ xác đ nh (1) b n ch t c a gi m thính l c( ti p nh n, d n truy n hay h n h p), (2) m c đ n ng c a gi m thính l c, (3) gi i ph u v trí t n thương và (4) nguyên nhân Xác đ nh th i m kh i đ u (đ t ng t hay t t ), ti n tri n (nhanh hay ch m), và các tri u ch ng xu t hi n đơn l hay xu t hi n cùng H i v ù tai, chóng m t, m t thăng b ng, viêm tai m n tính, ch y nư c tai, đau đ u ,và các tri u ch ng c a th n kinh m t và các th n kinh s khác Ch n thương trư c đ u, ti p xúc v i các thu c gây đ c c tai, ti p xúc v i ti ng n ngh nghi p ho c gi i trí, ho c ti n s gia đình có gi m thính l c quan tr ng Khám lâm sàng nên khám vành tai, ng tai ngoài, và màng nhĩ ng tai ngoài ngư i già thư ng khô và m ng; nó d dàng đ làm s ch ráy tai b ng máy hút ráy tai và móc l y ráy tai, và đ tránh b t Ki m tra mũi, h u - mũi, th n kinh s não, và đư ng hô h p trên Khi ch y d ch gi ng huy t m t bên nên n i soi h u - mũi b ng cáp quang đ lo i tr ung thư Các phương pháp c a Weber & Rinne giúp phân bi t c ti p nh n v i c d n truy n Test Rinne: đ hai nhánh c a âm thoa rung (512 Hz) trư c loa tai (d n truy n không khí), và sau đó đ t cán âm thoa vào m m chũm (d n truy n qua xương) Bình thư ng, và c ti p nh n, nghe th y đư ng khí to đư ng qua xương; nhiên, c d n truy n, nghe đư ng qua xương to Test Weber : thân c a âm thoa rung đư c đ t gi a trán Trong c d n truy n m t bên, âm u đư c c m nh n tai b c; c ti p nh n m t bên, âm u đư c c m nh n tai bình thư ng ĐÁNH GIÁ C N LÂM SÀNG Đánh Giá Thính L c Đo thính l c đơn âm đánh giá s nghe rõ các âm đơn Nh n d ng l i nói yêu c u ph i d n truy n th n kinh đ ng b c n thi t cho đánh giá đúng các âm đơn; đánh giá nghe rõ b ng đo thính l c l i nói 350 PH N M t và Tai - Mũi - H ng Đo màng nhĩ đo lư ng tr kháng tai gi a v i âm thanh; h u ích cho ch n đoán viêm tai gi a d ch Đo sóng âm c a tai (OAE), đư c đo b ng cách l p microphones vào ng tai ngoài, cho th y r ng các t bào lông bên ngoài c a quan Corti còn nguyên v n; thu n l i cho đánh giá ngư ng nghe và phân bi t c ti p nh n Phép đo n th c tai đánh giá s m nh t n th g i sinh c tai và th n kinh thính giác; có ích ch n đoán b nh Ménière’s Đi n th g i thính giác thân não (BAER) xác đ nh v trí c a c ti p nh n Nghiên c u hình nh CT xương thái dương v i đ dày lát c t là 0.3-0.6 mm có th xác đ nh đư ng kính c a ng tai ngoài, tính toàn v n c a h th ng xương con, hình nh b nh lí c a tai gi a ho c m m chũm, các d t t tai trong, và s mòn xương (viêm tai gi a m n tính và cholesteatoma) MRI vư t tr i CT các hình nh các c u trúc sau c tai bao g m góc c u ti u não (u bao th n kinh ti n đình) và thân não NGUYÊN NHÂN GÂY ĐI C (HÌNH 63-4) Đi c D n Truy n Có th t c ngh n ng tai ngoài b i ráy tai, m nh v n, và các d v t; dày niêm m c c a ng; h p ng tai ngoài; u c a ng tai; th ng màng nhĩ; s gián đo n c a chu i xương con, g p ho i t xương đe ch n thương ho c nhi m trùng kéo dài; xơ c ng tai; và có d ch, s o, ho c u tai gi a Nghe kém kèm theo ch y nư c tai có th viêm tai gi a ho c cholesteatoma Cholesteatoma, t c là, bi u mô v y lát t ng tai gi a ho c xương chũm, là lành tính, t n thương phát tri n ch m làm phá h y xương và mô bình thư ng c a tai Khi tai ch y d ch kéo dài mà không đáp ng v i u tr kháng sinh thích h p g i ý b nh cholesteatoma; c n ph i ph u thu t Đi c d n truy n mà ng tai bình thư ng và màng nhĩ còn nguyên v n g i ý b nh lý c a chu i xương C đ nh xương bàn đ p xơ c ng tai là m t nguyên nhân ph bi n gây c d n truy n t n s th p; kh i phát gi a tu i thi u niên đ n tu i b n mươi ph n , m t thính l c thư ng đáng chú ý đ u tiên quá trình mang thai Máy tr thính ho c ph u thu t c t b xương bàn đ p có th ph c h i ch c thính giác R i lo n ch c ng Eustachi là ph bi n và có th d n đ n viêm tai gi a c p tính (AOM) ho c viêm tai gi a xu t ti t (SOM) Ch n thương, AOM, ho c viêm tai gi a mãn tính là nh ng nguyên nhân thư ng g p gây th ng màng nhĩ Trong các l th ng nh thư ng lành m t cách t nhiên, l th ng l n thư ng ph i ph u thu t t o hình màng nhĩ (> 90% hi u qu ) N i soi tai thư ng là đ đ ch n đoán AOM, SOM, viêm tai gi a m n tính, nút ráy tai, th ng màng nhĩ, và r i lo n ch c ng eustachi Đi c Ti p Nh n Nguyên nhân phá h y các t bào lông c a quan Corti có th ti ng n cư ng đ cao, nhi m virus, các thu c đ c cho tai (VD, salicylates, quinine và các thu c tương t , kháng sinh aminoglycoside, thu c l i ti u furosemide và ethacrynic Nút ráy tai Th ng màng nhĩ Cholesteatoma SOM AOM Bít l / h p ng tai ngoài R i lo n ch c vòi Eustachi Xơ c ng màng nhĩ Đi c Ti n s B t thư ng Đi c d n truy n Đo thính l c kháng tr Bình thư ng Xơ c ng tai Nút ráy tai Dính các xương Cholesteatoma* Ch n thương xương thái dương* Tai trong: ng bán khuyên c a s th B t thư ng AOM SOM Th ng màng nhĩ* R i lo n ch c vòi Eustachi Nút ráy tai Cholesteatoma* Ch n thương xương thái dương* Gián đo n d n truy n xương con* U tai gi a* Bình thư ng Đo thính l c đơn âm và l i nói Khám tai SNHL Đi c h n h p Đo thính l c kháng tr Bình thư ng H i ch ng Stapes gusher* D t t tai trong* Xơ c ng tai Ch n thương xương thái dương* Tai ng bán khuyên c a s th B t thư ng AOM Th ng màng nhĩ* Cholesteatoma* Ch n thương xương TD* U tai gi a* u cu n c nh hòm nhĩ u cu n c nh vùng c C p tính B t đ i x ng/ đ i x ng Nhi m trùng TKTW† U† Góc c u ti u não TKTW Đ t qu † C h n t h n g* Mãn tính B t đ i x ng Đ i x ng D t t tai trong* Gi m thính l c tu i già Ti p xúc ti ng n X tr MRI/BAER Bình thư ng Tăng th y l c n i d ch Viêm mê đ o tai* Dò ngo i d ch* X tr B t thư ng Viêm mê đ o tai* D t t tai trong* Kh i u góc c u ti u não Nang màng nh n; u TK m t; u TK đ m ; u màng não; u bao th n kinh ti n đình Xơ c ng lan t a† 351 HÌNH 63-4 Sơ đ ti p c n b nh nhân m t thính l c AOM, viêm tai gi a c p tính; HL, c; SNHL, c ti p nh n; SOM, viêm tai gi a d ch; TM, màng nhĩ; *, CT scan xương thái dương; †, MRI scan 352 PH N M t và Tai - Mũi - H ng acid, và các thu c hóa tr li u cisplatin), gãy xương thái dương, viêm màng não, xơ c ng c tai, b nh Ménière’s, và lão hóa Các d t t b m sinh c a tai có th gây c m t s ngư i trư ng thành Khuynh hư ng di truy n đ c l p ho c ph i h p v i y u t môi trư ng có th gây nh hư ng Gi m thính l c tu i già là nguyên nhân hay g p nh t gây c ti p nh n ngư i l n giai đo n đ u, c t n s cao c hai bên là n hình; ti n tri n, c liên quan đ n m i t n s Rõ ràng suy gi m thính l c có liên quan t i m t thính l c Máy tr thính giúp ph c h i ch c nghe h n ch ; c y c tai n t là phương pháp u tr đư c l a ch n cho nh ng b nh nhân n ng B nh Meniere đư c đ c trưng b i chóng m t t ng cơn, m t thính l c dao đ ng, ù tai, và đ y tai Nguyên nhân là s gia tăng áp l c n i d ch r i lo n ch c túi n i d ch Thư ng c ti p nh n t n s th p, m t bên Ph i ch p MRI đ lo i tr b nh lý sau c tai kh i u góc c u ti u não ho c r i lo n m t myelin Li u pháp u tr hư ng đ n ki m soát chóng m t; ch đ ăn ít mu i (2g/ngày), thu c l i ti u, m t đ t ng n u tr glucocorticoid, và tiêm gentamicin hòm nhĩ có th có tác d ng Đ i v i trư ng h p không đáp ng, làm gi m áp l c túi n i d ch, c t mê đ o tai, và phá h y ph n dây th n kinh ti n đình gây chóng m t quay cu ng Không có u tr hi u qu v i c, ù tai, hay đ y tai U bao th n kinh ti n đình xu t hi n các tri u ch ng gi m thính l c không đ i x ng, ù tai, m t thăng b ng (ít chóng m t); b nh th n kinh s não ( dây TK m t ho c TK sinh ba) có th kèm v i kh i u l n Đi c ti p nh n có th b t k b nh lý ung thư, tim m ch, m t myelin, nhi m khu n ( bao g m HIV), ho c b nh lý thoái hóa ho c ch n thương gây nh hư ng đư ng thính giác trung tâm Ù Tai Đư c đ nh nghĩa là nghe th y âm th c t không có âm môi trư ng Có th có ti ng ù, m m, ho c âm hư ng ti ng chuông và có th theo m ch đ p (đ ng b v i nh p tim) Ù tai thư ng kèm v i c d n truy n ho c c ti p nh n và có th là tri u ch ng đ u tiên c a b nh nghiêm tr ng u bao th n kinh ti n đình Ù tai theo m ch đ p c n ph i đánh giá h th ng m ch máu đ u đ lo i tr kh i u m ch máu các kh i u cu n c nh vùng c , phình m ch, thông đ ng tĩnh m ch, và t n thương h p đ ng m ch; nó có th xu t hi n viêm tai gi a d ch ĐI U TR Đi c • Máy tr thính đư c c i thi n đ có đ chính xác cao và đư c thu nh đ có th đ t đư c hoàn toàn ng tai, làm gi m s k th c a ngư i khác đ i v i ngư i dùng máy tr thính • Máy tr thính k thu t s có th đư c l p trình riêng, microphone đa c u trúc và đ nh hư ng tai có th giúp ích môi trư ng n ào Nhi m Khu n Đư ng Hô H p Trên CHƯƠNG 64 353 • N u máy tr thính giúp ph c h i ch c nghe đ y đ , c y ghép c tai có th có hi u qu • Đi u tr ù tai còn v n đ tranh cãi Gi m ù tai có th th c hi n b ng cách nghe nh c Máy tr thính h u ích gi m ù tai, là maskers ù tai, thi t b này phát âm vào tai b nh hư ng làm d ch u so v i ch ng ù tai Thu c ch ng tr m c m có m t s l i ích • Nh ng b nh nhân khó nghe thư ng đư c gi m ti ng n không c n thi t đ nâng cao t l tín hi u-nhi u Hi u l i nói qua m p máy môi; khuôn m t c a ngư i nói nên đư c chi u sáng t t và d dàng nhìn th y 䡵 PHÒNG B NH Đi c d n truy n có th đư c ngăn ng a b ng cách u tr kháng sinh k p th i b viêm tai gi a c p tính và thông tai gi a v i ng tympanostomy ch y d ch tai gi a kéo dài 12 tu n M t ch c ti n đình và c dùng kháng sinh aminoglycoside ph n l n có th đư c ngăn ng a b ng cách giám sát n ng đ đ nh huy t và n ng đ t i thi u 10 tri u ngư i M b m t thính l c ti ng n, và 20 tri u ngư i ti p xúc v i ti ng n đ c h i môi trư ng làm vi c c a h M t thính l c ti ng n có th đư c ngăn ng a b ng cách tránh ti p xúc v i ti ng n l n ho c b ng cách s d ng thư ng xuyên nút tai ho c b t tai t đ làm gi m b t âm quá cao Th o lu n chi ti t, see Horton JC: Disorders of the Eye, Chap 28, p 224; and Lalwani AK: Disorders of Hearing, Chap 30, p 248, in HPIM-18 CHƯƠ NG 64 Viêm Xoang, Viêm H ng, Viêm Tai Gi a, và Các Nhi m Khu n Đư ng Hô H p Trên Khác • Nhi m khu n đư ng hô h p trên (URI) là m t nh ng nguyên nhân hàng đ u gây m t th i gian làm vi c ho c h c .• R t khó khăn đ phân bi t gi a nhi m khu n đư ng hô h p trên nguyên virus v i nh ng ngư i nhi m khu n đư ng hô h p trên nguyên vi khu n các d u hi u và tri u ch ng gi ng • URI thư ng đư c u tr b ng kháng sinh m c dù nguyên nhân vi khu n ch chi m 25% các trư ng h p Kê đơn kháng sinh không phù h p nhi m khu n đư ng hô h p trên là m t 354 PH N M t và Tai - Mũi - H ng nguyên khk nhân hàng đ u c a kháng kháng sinh c a các tác nhân gây b nh m c ph i c ng đ ng Streptococcus pneumoniae NHI M KHU N ĐƯ NG HÔ H P TRÊN KHÔNG Đ C HI U • Đ nh Nghĩa: Nhi m khu n đư ng hô h p trên không đ c hi u ( “c m l nh”) không có đ c trưng n i b t • Nguyên Nhân: Nhi u lo i virus (ví d , rhinoviruses, coronavirus, virus parainfluenza, virus cúm, adenovirus) có th gây nhi m khu n đư ng hô h p trên không đ c hi u • Bi u hi n lâm sàng: c p tính, nh , h i ch ng viêm long t kh i, thư ng đư c đ c trưng b i ch y nư c mũi, ngh t mũi, ho và đau h ng - Khàn ti ng, khó ch u, h t hơi, và s t là hay thay đ i - Th i gian trung bình c a các tri u ch ng là ~ tu n (t 2-10 ngày) • Đi u Tr : Đi u tr tri u ch ng (ví d : v i thu c làm thông mũi, NSAID, dextromethorphan, thu c viên ch a đau h ng) thư ng là t t c nh ng gì đư c yêu c u - Vì nhi m khu n đư ng hô h p trên th phát vi khu n ch chi m 0,5-2% b nh nhân c m l nh, nên thu c kháng sinh không đư c ch đ nh - Ch y m mũi và c h ng là y u t tiên lư ng x u nhi m vi khu n NHI M KHU N XOANG VIÊM XOANG •Viêm mũi xoang là m t tình tr ng viêm ph bi n nh t liên quan đ n các xoang hàm trên; ti p theo, theo th t hay g p, là các xoang sàng, xoang trán và xoang bư m • Viêm xoang chi m hàng tri u lư t khám đ bác sĩ u tr m i năm và là ch n đoán ph bi n nh t đ ng th năm mà kháng sinh đư c kê đơn VIÊM XOANG C P TÍNH • Đ nh Nghĩa: viêm xoang kho ng th i gian < tu n • Nguyên Nhân: Các nguyên nhân nhi m trùng và không nhi m trùng d n đ n t c ngh n xoang và gi l i các ch t nh y - Nguyên nhân nhi m trùng bao g m virus (ví d , rhinovirus, virus parainfluenza, virus cúm) và vi khu n [ví d , S pneumoniae, Haemophilus influenzae nontypable, và ( tr em) Moraxella catarrhalis] • Trong trư ng h p suy gi m mi n d ch, n m (ví d , Rhizopus, Mucor, Aspergillus và th nh tho ng) có th là nguyên nhân • Trư ng h p nhi m trùng b nh vi n thư ng nhi u vi khu n và liên quan đ n Staphylococcus aureus và tr c khu n gram âm - Nguyên nhân không nhi m trùng bao g m viêm mũi d ng, ch n thương khí áp, và ti p xúc v i hóa ch t gây kích thích • Bi u Hi n Lâm Sàng: Bi u hi n thư ng g p g m ch y nư c mũi, ngh t mũi, đau m t ho c n ng m t và đau đ u - Đau và hôi mi ng có th là viêm xoang vi khu n - Đau t ng v trí xoang liên quan và thư ng đau tăng cúi ho c là n m ng a Nhi m Khu n Đư ng Hô H p Trên CHƯƠNG 64 355 –Viêm xoang trán ti n tri n có th xu t hi n “kh i sưng ph ng Pott”: sưng và phù n trên n n xương trán vì có áp xe dư i màng xương - Bi n ch ng đe d a tính m ng g m viêm màng não, áp xe ngoài màng c ng, và áp xe não • Ch n Đoán: R t khó đ phân bi t viêm xoang virus hay vi khu n trên lâm sàng, m c dù nguyên nhân virus thư ng g p nhi u so v i vi khu n - Ch có 40-50% trư ng h p có các tri u ch ng kéo dài > 10 ngày, ch y nư c mũi m , t c mũi, và đau m t là b viêm xoang vi khu n - N u viêm xoang n m c n ph i cân nh c, sinh thi t các v trí có liên quan ph i đư c th c hi n - Tr nh ng trư ng h p n m vi n, CT xoang ho c ch p X quang không khuy n cáo cho viêm xoang c p tính Viêm xoang ph i n m vi n nên đư c kh ng đ nh b ng CT xoang, và hút xoang đ c y vi khu n và kháng sinh đ (lý tư ng trư c u tr kháng sinh) ĐI U TR Viêm Xoang C p Tính • H u h t các trư ng h p c i thi n mà không c n u tr kháng sinh • Đ i v i các trư ng h p nh và v a, u tr nên t p trung vào gi m tri u ch ng và t o thu n l i cho d n lưu xoang (ví d , thu c thông mũi u ng và x t, nư c mu i r a mũi) • Các trư ng h p không c i thi n sau 10 ngày ho c có bi u hi n b nh n ng lên c n u tr kháng sinh -Xem B ng 64-1 phác đ khuy n cáo cho ngư i l n -Trên 10% các trư ng h p không đáp ng v i u tr kháng sinh ban đ u; h i ch n v i bác sĩ tai-mũi-h ng thì có th d n lưu xoang và / ho c r a xoang đư c xem xét nh ng trư ng h p này • Ph u thu t c n đư c xem xét v i nh ng trư ng h p b nh n ng, bi n ch ng n i s , ho c viêm xoang n m xâm l n 䡵 VIÊM XOANG M N TÍNH • Đ nh Nghĩa: viêm xoang kéo dài > 12 tu n • Nguyên Nhân: thư ng liên quan đ n vi khu n ho c n m • Viêm Xoang Mãn Tính Do Vi Khu n: Phá h y b m t ti t ch t nh y d n đ n nhi m trùng l p l i, ch khác v i nhi m trùng dai d ng - B nh nhân ngh t mũi liên t c và tăng áp l c xoang, có nh ng th i m n ng lên r t nhi u - CT xoang có th xác đ nh m c đ b nh, phát hi n d t t b n v gi i ph u ho c nguyên nhân gây t c, và đánh giá đáp ng v i u tr - N i soi l y các m u t ch c đ nghiên c u mô h c và c y vi khu n c n đư c th c hi n đ có hư ng u tr - C n ph i u tr nhi u đ t kháng sinh, thư ng kho ng 3-4 tu n m t đ t Bi n pháp b tr bao g m dùng gluco-corticoid mũi, r a xoang, và đánh giá kh ph u thu t 356 PH N M t và Tai - Mũi - H ng B NG 64-1 HƯ NG D N CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR NHI M KHU N ĐƯ NG HÔ H P TRÊN NGƯ I L Na H i ch ng, Tiêu chu n ch n đoán Viêm xoang c p tínhb (Các tri u ch ng v a ph i (VD., nư c mũi m / t c mũi ho c ho) >10 ngày ho c Các tri u ch ng n ng b t k giai đo n nào, bao g m sưng m t trung tâm/ m t bên ho c đau Hư ng d n u tr Đi u tr ban đ u Amoxicillin, u ng 500 mg l n/ ngày ho c u ng 875 mg l n/ngày D ng Penicillin TMP-SMX, u ng viên l n/ngày 10–14ngày Dùng kháng sinh 30 ngày ho c >30% S pneumoniae thư ng kháng penicillin Amoxicillin/ clavulanate (gi i phóng kéo dài), 2000 mg u ng l n/ngày; ho c Fluoroquinolon ch ng pneumococcal (vd., levofloxacin, 500 mg u ng l n/ngày) Đi u tr th t b i g n đây: Amoxicillin/clavulanate (gi i phóng kéo dài), 2g u ng l n/ngày; ho c Amoxicillin,1500 mg u ng l n/ ngày, thêm clindamycin, 300 mg u ng l n/ngày; ho c Fluoroquinolone ch ng pneumococcal (vd., levofloxacin, 500 mg u ng l n/ngày) Viêm tai gi a c p tínhc Đi u tr ban đ u M c đ nh đ n v a Theo dõi đơn thu n (đi u tr kháng sinh sau 48–72 h và bi n pháp làm gi m tri u ch ng) Amoxicillin, g u ng hàng ngày chia li u (2 ho c M c đ nh đ n v a sau th i gian l n/ngày); ho c Cefdinir, 600 mg u ng li u hàng theo dõi ngày ho c chia li u l n/ngày; ho c Cefuroxime, 500 mg u ng l n/ngày; ho c Azithromycin, 500 mg u ng ngày đ u sau đó 250 mg u ng l n/ngày ngày Dùng kháng sinh 30 ngày c ho c th t b i u tr g n đâyc,d Amoxicillin, 875 mg u ng l n/ngày,+ clavulanate, 125 mg u ng l n/ngày; ho c Ceftriaxone, g tiêm TM/tiêm b p l n/ngày ngày; ho c Clindamycin, 300 mg u ng l n/ngày B nh n ng Viêm tai gi a d ch và c p tính b t đ u có d u hi u và tri u ch ng Đi u tr ban đ u Amoxicillin, 875 mg u ng l n/ngày, thêm clavulanate, 125 mg u ng l n/ngày; ho c Ceftriaxone, g tiêm TM/tiêm b p l n/ ngày ngày Nhi m khu n đư ng hô h p trên CHƯƠNG 64 357 B NG 64-1 HƯ NG D N CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR NHI M KHU N ĐƯ NG HÔ H P TRÊN NGƯ I L Na (TI P) c a viêm tai gi a, Dùng kháng sinh 30 ngày c ho c th t b i u g m nhi t đ 39.0°C tr g n đâyc,d (102°F) Ceftriaxone, g tiêm TM/tiêm b p 1l/ngày ho c đau tai v a đ n ngày; ho c Clindamycin, 300 mg u ng 3l/ nhi u ngày; ho c cân nh c hút ch t l ng tai và c y b Đi u tr ban đ u Viêm h ng c p Penicillin VK, 500 mg u ng 3l/ngày; ho c Lâm sàng nghi ng Amoxicillin, 500 mg u ng 2l/ngày; ho c viêm h ng Erythromycin, 250 mg 4l/ngày; ho c streptococcal (VD., Benzathine penicillin G, li u 1.2 tri u đơn s t, sưng amidan, ti t d ch, các h ch c trư c v tiêm b p to/ m m, không ho ho c s mũi)e v i: Ti n s b s t th p kh p ho c ti p xúc v i gia đình có b ng ch ng đã nhi m strep ho c dương tính v i test strep nhanh a Hư ng d n ch n đoán và u tr v i tr em, xem B ng 31-1, 31-2, và 31-3 in HPIM-18 b Tr trư ng h p đ c bi t khác, th i gian u tr thư ng là 10 ngày,và theo dõi sát c Th i gian u tr là 5–7 ngày (10 ngày v i nh ng trư ng h p n ng) d Không c i thi n và/ho c lâm sàng x u sau 48–72 h theo dõi ho c u tr e M t s u tr b tr cho ngư i l n có nh ng d u hi u và tri u ch ng này mà không dùng test kháng nguyên streptococcal nhanh Vi t t t:TMP-SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole Ngu n: Rosenfeld RM et al: Otolaryngol Head Neck Sugury 137(3 Suppl):S1, 2007; American,Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality;Improvement: Pediatrics 108:798, 2001; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media: Pediatrics 113:1451, 2004; RJ Cooper et al: Ann Intern Med 134:509, 2001; and B Schwartz et al: Pediatrics 101:171, 1998 • Viêm Xoang Do N m Mãn Tính: là b nh không gây nh hư ng đ n h mi n d ch c a ngư i b nh, n hình là loài Aspergillus và ch ng Dematiaceous Thư ng tái phát – B nh nh , phát tri n ch m thư ng đư c u tr b ng ph u thu t n i soi và không dùng thu c kháng n m – B nh m t bên kèm có u n m xoang đư c u tr b ng ph u thu t và n u đã ăn mòn xương, c n u tr thu c ch ng n m 358 PH N M t và Tai - Mũi - H ng – Viêm xoang n m d ng, th y nh ng trư ng h p có nhi u polyp mũi và hen, bi u hi n là viêm và dày đa xoang, r t nhi u b ch c u ái toan d ch nh y VIÊM TAI VÀ XƯƠNG CHŨM 䡵 NHI M KHU N TAI NGOÀI Khi không có h ch t i ch ho c khu v c, tìm các nguyên nhân viêm mà không nhi m trùng, đó có ch n thương, v t côn trùng c n, và ti p xúc v i môi trư ng thư ng liên quan là nh ng b nh t mi n (ví d , lupus) ho c viêm m ch [ví d , u h t v i viêm nhi u m ch (Wegener)] • Viêm mô t bào tai ngoài: Đau, ban đ , sưng, và nóng tai ngoài, đ c bi t là dái tai, sau b ch n thương nh Đi u tr b ng g c m và thu c kháng sinh ho t đ ng ch ng S aureus và Streptococcus (ví d , dicloxacillin) • Viêm màng bao s n tai ngoài: Nhi m trùng màng s n c a s n tai ngoài sau ch n thương nh (ví d ,x khuyên tai) Các nhi m trùng có th g n gi ng v i viêm mô t bào tai ngoài , m c dù dái tai ít b viêm viêm màng bao s n tai ngoài - Đi u tr đòi h i ph i dùng kháng sinh ho t đ ng toàn thân ch ng l i các tác nhân gây b nh ph bi n nh t, Pseudomonas aeruginosa và S aureus, và thư ng bao g m m t penicilin ch ng pseudomonal ho c m t penicillin kháng penicilinase (ví d , nafcillin) cùng v i m t quinolone ch ng pseudomonal (ví d , CIP-rofloxacin) Ph u thu t d n lưu có th c n thi t; d ch có th h t sau vài tu n - N u viêm màng bao s n tai ngoài không đáp ng v i u tr thích h p,tìm các nguyên nhân viêm không nhi m trùng (ví d , viêm đa s n tái phát) • Viêm Tai Ngoài: t p h p các b nh liên quan ch y u đ n ng tai ngoài và h u qu nóng, m, v i bong v y và m t c a bi u mô ng tai ngoài T t c các b nh ch y u là vi khu n; P aeruginosa và S aureus là nh ng tác nhân gây b nh ph bi n nh t - Viêm tai ngoài khu trú c p tính : nh t m t ph n ba ngoài c a ng tai, thư ng S aureus Đi u tr bao g m penicilin ch ng t c u đư ng u ng (ví d , dicloxacillin), v i ph u thu t d n lưu trư ng h p hình thành áp xe - Viêm tai ngoài lan t a c p tính (swimmer’s ear): nhi m trùng ng tai t, sưng t y mà thư ng là P aeruginosa và đư c đ c trưng b i đau d d i, ban đ và sưng t y c a ng tai và ch y m tr ng t tai Đi u tr bao g m làm s ch ng tai đ lo i b các m nh v n và s d ng kháng sinh t i ch (ví d , các ch ph m có neomycin và polymyxin), có ho c không dùng glucocorticoid đ gi m viêm - Viêm tai ngoài mãn tính: h ng ban, tróc v y, ng a, viêm da không đau thư ng phát sinh t ch y nư c tai kéo dài nhi m trùng tai gi a m n tính, các nguyên nhân khác gây kích thích l p l p l i, ho c nhi m trùng mãn tính hi m g p b nh lao hay b nh phong Đi u tr bao g m vi c xác đ nh và lo i b các y u t nh hư ng, u tr kh i hoàn toàn thư ng là khó Nhi m Khu n Đư ng Hô H p Trên CHƯƠNG 64 359 – Viêm tai ngoài ác tính ho c ho i t : là m t nhi m trùng ti n tri n ch m đ c trưng b i ch y m tai, h ng ban tai và ng tai ngoài sưng t y, và đau tai d d i tương x ng v i khám trên lâm sàng, v i mô h t xu t hi n thành sau dư i c a ng tai, g n đư ng giao c a xương và s n • B nh này có kh đe d a tính m ng, x y ch y u nh ng trư ng h p b b nh ti u đư ng ho c suy gi m mi n d ch ngư i già, có th liên quan đ n n n s , màng não, các dây th n kinh s não và não • P aeruginosa là tác nhân gây b nh ph bi n nh t, tr c khu n gram âm khác, S aureus, Staphylococcus epidermidis, và Aspergillus là tác nhân gây b nh • M u sinh thi t mô h t (ho c các mô sâu hơn) nên đư c l y đ c y • Đi u tr liên quan đ n vi c dùng kháng sinh toàn thân 6-8 tu n và bao g m thu c ch ng pseudomonas (ví d , piperacillin, ceftazidime) v i m t thu c aminoglycoside ho c fluoroquinolone; kháng sinh nh gi t có ho t tính ch ng Pseudomonas, k t h p v i glucocorticoid, đư c s d ng li u pháp b tr • Tái phát lên đ n 20% các trư ng h p Ki m soát đư ng huy t tích c c trư ng h p b ti u đư ng giúp u tr và phòng ng a tái phát VIÊM TAI GI A R i lo n ch c ng Eustachia, thư ng liên quan đ n nhi m khu n đư ng hô h p trên, gây viêm v i ch t ti t vô khu n B i nhi m virus ho c vi khu n thư ng x y • Viêm Tai Gi a C p Tính: thư ng xu t hi n sau nhi m khu n đư ng hô h p trên virus, có th tr c ti p gây viêm tai gi a virus ho c d n đ n các viêm tai gi a vi khu n - Nguyên Nhân: Phân l p S pneumoniae lên đ n 35% các trư ng h p; H influenzae và M catarrhalis không n hình là nguyên nhân ph bi n khác c a viêm tai gi a vi khu n M i quan tâm ngày càng tăng v S aureus kháng methicillin m c ph i c ng đ ng (MRSA) là m t tác nhân gây b nh m i n i Ch virus (ví d , RSV, virus cúm, rhinovirus, enterovirus) gây b nh ho c k t h p v i vi khu n lên đ n 40% các trư ng h p - Bi u Hi n Lâm Sàng: Màng nhĩ không di đ ng, có ban đ , ph ng lên, ho c co rút l i và có th b th ng t nhiên • Nh ng d u hi u khác có th bao g m đau tai, ch y nư c tai, gi m thính l c, s t và khó ch u • Khi ch có ban đ màng nhĩ s không đ c hi u vì viêm tai gi a c p thư ng k t h p tri u ch ng c a viêm đư ng hô h p trên - Đi u Tr : H u h t các trư ng h p nh đ n trung bình kh i b nh vòng tu n mà không c n u tr đ c hi u Gi m các tri u ch ng b ng các thu c gi m đau và kháng viêm không steroid thư ng là đ • Ch đ nh kháng sinh u tr và phác đ u tr đư c li t kê B ng 64-1 • Kháng sinh d phòng và can thi p ph u thu t có ít l i ích viêm tai gi a c p tính tái phát • Viêm Tai Gi a Xu t Ti t: Còn đư c g i là viêm tai gi a ti t d ch, tình tr ng này có th kéo dài nhi u tu n (ví d , tràn d ch c p tính) ho c nhi u tháng tháng (ví d , sau 360 PH N M t và Tai - Mũi - H ng m t giai đo n c a viêm tai gi a c p tính) mà không có d u hi u nhi m trùng và k t h p v i m t thính l c đáng k tai b nh hư ng - Đa s các trư ng h p kh i t nhiên vòng tháng mà không c n u tr kháng sinh - Đi u tr kháng sinh ho c ch c màng nhĩ v i ng tympanostomy cho các trư ng h p tràn d ch hai bên đã kéo dài ít nh t tháng và b m t thính l c hai bên • Viêm Tai Gi a Mãn Tính: ch y m tai tái phát ho c dai d ng có th ng nhĩ màng, thư ng liên quan đ n c d n truy n - Viêm tai gi a mãn tính không ho t đ ng, đ c trưng b i m t l th ng trung tâm c a màng nhĩ, đư c u tr b ng các đ t nh gi t kháng sinh t i ch su t th i gian d n lưu - Viêm tai gi a mãn tính ho t đ ng liên quan đ n vi c hình thành cholesteatoma nhi u và cu i cùng d n đ n mòn xương, viêm màng não, và áp xe não; u tr ph u thu t là c n thi t • Viêm Xương Chũm: tích t ch t ti t m t bào khí chũm làm mòn xung quanh xương và gây áp xe - Các trư ng h p b đau, ban đ , và sưng ph ng m m chũm làm bi n d ng loa tai cùng v i các d u hi u và tri u ch ng c a viêm tai gi a - Bi n ch ng hi m g p bao g m áp xe dư i màng xương, áp xe c sâu, huy t kh i nhi m khu n xoang bên - Kháng sinh ph r ng theo kinh nghi m, tiêm truy n kháng sinh theo phác đ k t qu c y S pneumoniae, H influenzae và M catarrhalis đã có; c t xương chũm đư c ch đ nh cho các trư ng h p ph c t p ho c nh ng trư ng h p u tr n i khoa n i khoa th t b i INFECTIONS OF THE PHARYNX AND ORAL CAVITY NHI M KHU N H NG VÀ KHOANG MI NG • Đau h ng là tri u ch ng xu t hi n ph bi n nh t và m t nh ng lý ph bi n nh t mà ngư i l n và tr em hay ph i khám VIÊM H NG C P • Nguyên Nhân: nhi m virus đư ng hô h p là nguyên nhân ph bi n nh t, m c dù ~ 30% các trư ng h p không xác đ nh đư c nguyên nhân - Virus: Rhinoviruses và coronavirus gây ~ 20% và ~ 5% các trư ng h p, tương ng; virus cúm, virus parainfluenza, HSV, Cox-sackievirus, EBV, và HIV là nguyên nhân quan tr ng khác - Vi khu n: Streptococcus nhóm A (GAS) chi m 5-15% các trư ng h p ngư i l n Fusobacterium necrophorum ngày càng đư c xác đ nh là m t nguyên nhân gây viêm h ng thi u niên và đư c phân l p g n gi ng v i GAS Nguyên nhân vi khu n khác bao g m Streptococcus nhóm C và G, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, và vi khu n k khí • Bi u Hi n Lâm Sàng: d u hi u và tri u ch ng đ c trưng đôi g i ý nguyên nhân có nhi u kh nguyên nhân khác - Virus đư ng hô h p: Các tri u ch ng thư ng không nghiêm tr ng và có liên quan đ n s mũi mà không s t, h ch c m m, ho c d ch ti t h ng - Virus cúm và adenovirus: b ng ch ng là viêm h ng xu t ti t n ng kèm theo s t Nhi m Khu n Đư ng Hô H p Trên CHƯƠNG 64 361 –HSV: bi u hi n c a viêm h ng xu t ti t kèm theo có các m n nư c và loét trên vòm mi ng - Coxsackievirus (viêm h ng m n nư c): đ c trưng b i cácm n nư c nh trên vòm mi ng và lư i gà t o thành v t loét tr ng nông - EBV và CMV: bi u hi n c a viêm h ng xu t ti t và k t h p v i d u hi u khác c a b nh tăng b ch c u đơn nhân nhi m khu n - HIV: k t h p v i s t, viêm h ng c p tính, đau cơ, m t m i, và đôi có ban dát s n - Streptococci: Các bi u hi n t b nh nh đ n r t đau h ng , s t, n l nh, đau b ng, và niêm m c h ng xung huy t, sưng amidan, d ch ti t; không có s mũi - Vi khu n khác: thư ng là bi u hi n c a viêm h ng xu t ti t mà không có tri u ch ng đ c trưng nào khác • Ch n Đoán: M c tiêu chính c a test ch n đoán là xác đ nh các trư ng h p b viêm h ng GAS - Các test tìm kháng nguyên nhanh c a GAS có đ đ c hi u cao (> 90%) đ nh y bi n đ i (65-90%); c y vi khu n h ng thư ng không đư c khuy n cáo cho ngư i l n vi c thi t l p test nhanh âm tính - Nguyên nhân vi khu n khác có th không đư c phát hi n test thư ng làm n u vi c c y vi khu n c th không đư c yêu c u - N u nghi ng HIV ,xét nghi m HIV RNA nên đư c th c hi n • Đi u Tr : Đi u tr kháng sinh cho b nh nhân nhi m GAS đư c nêu B ng 64-1 và đư c khuy n cáo đ ngăn ch n s ti n tri n c a b nh s t th p kh p - Đi u tr tri u ch ng c a viêm h ng virus thư ng là đ - Li u pháp kháng virus đ c hi u có th h u ích trư ng h p cúm và nhi m HSV NHI M KHU N MI NG Nhi m herpesvirus môi, mi ng và Candida h u h ng đư c th o lu n Chương 108 và 115, tương ng INFECTIONS VIÊM THANH QU N VÀ N P THANH QU N •Viêm Thanh Qu n: Viêm qu n là m t h i ch ng ph bi n gây b i g n t t c các virus đư ng hô h p và m t s vi khu n (ví d , GAS,C diphtheriae, và M catarrhalis) Trư ng h p viêm qu n nhi m khu n mãn tính là ít ph bi n các nư c phát tri n so v i các nư c có thu nh p th p và nguyên nhân là vi khu n Mycobacterium tuberculosis, n m đ c ch ng (ví d , Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides), và Cryptococcus - Các b nh nhân b khàn, ch t lư ng âm gi m ho c m t ti ng, và có các tri u ch ng s mũi - Đi u Tr : bao g m làm m, h n ch nói, và c y vi khu n GAS - u tr kháng sinh Đi u tr viêm qu n m n tính ph thu c vào tác nhân gây b nh, xác đ nh thư ng đòi h i ph i sinh thi t v i c y • Viêm N p Thanh Qu n: c p tính, viêm mô t bào ti n tri n nhanh c a n p qu n và các c u trúc lân c n, có th d n đ n t c ngh n đư ng th hoàn toàn và đôi gây t vong r t nhanh 362 PH N M t và Tai - Mũi - H ng –Viêm n p qu n là GAS, S pneumoniae, Haemophilus parainfluenzae, và S aureus; trư ng h p tr em H influenzae type b là hi n hi m vì đã đư c tiêm phòng - Các tri u ch ng bao g m s t, đau h ng r t nhi u, và nhi m đ c toàn thân, và thư ng ch y mũi xanh Khám lâm sàng có th th y suy hô h p, th rít thì th vào, và rút lõm l ng ng c - Quan sát tr c ti p phòng khám (t c là, dùng que đè lư i) không nên đư c th c hi n, nguy t c ngh n đư ng th hoàn toàn Soi qu n cáp quang tr c ti p phòng đư c ki m soát (ví d , phòng m ) có th đư c th c hi n đ ch n đoán, l y m u đ c y, và v trí c a ng n i khí qu n - Đi u tr :t p trung vào b o v đư ng hô h p Sau xét nghi m máu và c y vi khu n n p qu n, kháng sinh ho t đ ng tiêm tĩnh m ch ch ng H influenzae (ví d , ampicillin / sulbactam ho c cephalosporin th h th hai ho c th ba th h ) nên đư c dùng 7-10 ngày VIÊM C U TRÚC C SÂU Nh ng b nh nhi m khu n này bao g m Ludwig’s angina ( viêm t y lan t a và ho i thư sàn mi ng, H i ch ng Lemierre’s , áp xe sau h ng , đư c th o lu n Chương 101 Th o lu n chi ti t, see Rubin MA et al: Pharyngitis, Sinusitis, Otitis, and Other Upper Respiratory Tract Infections, Chap 31, p 255, in HPIM-18 PH N DA LI U CHƯƠ NG Khám Da T ng Quát Khi khám da ch y u d a vào quan sát các bi u hi n bên ngoài da, khám lâm sàng thư ng đư c th c hi n trư c h i kĩ v ti n s nh ng ngư i có v n đ v da Thư ng có th đưa ch n đoán phân bi t khám lâm sàng kĩ lư ng đ miêu t chính xác các t n thương da và gi i h n đư c ch n đoán phù h p h i ti n s Sau đó làm các xét nghi m thích h p đ làm rõ ch n đoán KHÁM LÂM SÀNG KHÁM LÂM SÀNG Ki m tra da nên đư c th c hi n phòng đ ánh sáng và b nh nhân ph i đư c b c l hoàn toàn khám Cùng thi t b khám h u ích bao g m m t kính lúp và m t đèn pin b túi đ cung c p ánh sáng quan sát ngo i vi c a t n thương Khám lâm sàng đ y đ bao g m đánh giá da, tóc, móng tay và niêm m c Vi c khám thư ng b t đ u b ng vi c đánh giá toàn b da kho ng cách xa, sau đó khám kho ng cách g n đ t p trung quan sát t ng t n thương 䡵 PHÂN B T N THƯƠNG Như minh h a hình 65-1, s phân b c a các t n thương da có th có giá tr đ xác đ nh các r i lo n: toàn b (b nh h th ng); theo vùng ti p xúc ánh n ng (SLE, d ng ánh sáng, ánh sáng đ c h i, phát ban ánh sáng đa d ng, r i lo n chuy n hóa porphyrin bi u hi n mu n da); theo gi i h n da nh t đ nh (herpes zoster); m t du i (khu u tay và đ u g i b nh v y n n); m t g p ( m t g p khu u tay, kheo chân viêm da d ng) 䡵 S S P X P VÀ HÌNH D NG T N THƯƠNG Có th mô t các t n thương đơn l ho c : T n thương th ng dài (viêm da ti p xúc ti p xúc cây thư ng xuân đ c); t n thương hình tròn- “hình vòng” (ban di chuy n m n tính, ban đ hình khuyên ly tâm, b nh n m da vùng da nh n); thương t n hình m ng m t ho c hình bia b n hai ho c ba vòng tròn đ ng tâm có màu s c khác (h ng ban đa d ng); hình đ ng xu- “có hình d ng đ ng xu” (chàm d ng đ ng xu); ban d ng s i- “ gi ng s i” v i các s n nh h p l i t o các hình d ng khác thư ng (s i, phát ban thu c); ban d ng herpes - các nhóm ban nh , s n, ho c l loét (herpes simplex) 䡵 T N THƯƠNG CƠ B N Các b nh lý tr c ti p gây nh ng bi n đ i da (B ng 65-1) 䡵 T N THƯƠNG TH PHÁT B nh h c chính c a nh ng bi n đ i da là thư ng th phát sau nhi u nguyên nhân, vd, tr y xư c da, nhi m trùng th phát, ch y máu (B ng 363 65-2) PH N 364 Da Li u A B V yn n Viêm nang bã B nh v y ph n h ng M n cơm có cu ng Nang bi u bì Herpes zoster Dày s ng ti t bã U m ch ngư i già Dày s ng nang lông Viêm da đa V yn n Liken ph ng T n thương quanh h u môn B nh trĩ Sùi mào gà Herpes simplex Viêm da B nh b ch bi n V yn n Viêm nang lông Eczema bàn tay, chân Eczema bàn tay Viêm da đ a Dày s ng quang hóa Ung thư bi u mô bào đáy Viêm da ti p xúc M n cơm có cu ng Dày s ng quang hóa M n cóc thông thư ng V yn n U da lành tính B nh chàm khô M n cóc chân N m chân C N m da/ Candida Viêm da ti t bã Nám da Viêm da ti t bã B nh u vàng Tr ng cá đ Viêm da ti t bã Ch c mép Loét da Liken đơn m n tính Viêm da N m da chân D Herpex quanh mi ng Lichen ph ng Áp-tơ mi ng Lư i b n đ B ch s n Ung thư bi u mô t bào v y B ch s n d ng lông mi ng M n tr ng cá HÌNH 65-1 S phân b t n thương m t s b nh da li u thư ng g p 䡵 CÁC THU T NG MÔ T KHÁC Màu s c, ví d , tím, h ng ban; đ c tính v t lý, ví d , m, m m; đ g n c a rìa t n thương, b m t vi n t n thương -ph ng, có cu ng, m n cóc (như h t cơm), có lõm (bao g m lõm trung tâm) TI N S H i ti n s b nh t m và đ y đ , đó đ c bi t chú ý đ n nh ng v n đ sau: S phát tri n c a các t n thương v trí kh i phát, quá trình ti n tri n phát ban, lây lan, th i gian, kho ng th i gian n đ nh ho c c i thi n phát ban m n tính Các tri u ch ng liên quan đ n phát ban ng a, rát, đau, tê; các tri u ch ng đã thuyên gi m; chú ý các tri u ch ng di n bi n r m r nh t Thu c dùng hi n t i ho c g n đây-c thu c theo toa và không kê đơn K t h p các tri u ch ng toàn thân (ví d , khó ch u, m t m i, đau kh p) Các b nh m c ho c trư c đó Khám Da T ng Quát CHƯƠNG 65 365 B NG 65-1 MÔ T CÁC T N THƯƠNG DA CƠ B N Dát: t n thương ph ng, có màu, đư ng kính <2 cm, không n i g trên b m t da “Tàn nhang”, ho c n t tàn hương , là m t dát s c t nguyên phát Đám: M t t n thương ph ng l n (> cm) có màu s c khác vùng da xung quanh T n thương này ch khác v i dát kích thư c S n: M t t n thương nh , r n, đư ng kính <0,5 cm, n i g trên b m t c a da và đó có th s th y (ví d , m n b c, ho c m n đ u tr ng, m n tr ng cá) N t: đư ng kính l n (0,5-5,0 cm), t n thương ch c n i g trên b m t c a da T n thương này ch khác v i s n kích thư c (i.s., m t n t ru i h c t da) U: t n thương ch c, đư ng kính tăng >5 cm M ng: T n thương r ng (> cm),t n thương n i g , b m t ph ng; vi n t n thương ho c có th rõ ràng (ví d , b nh v y n n) ho c gi i h n không rõ ràng v i vùng da xung quanh (ví d , b nh viêm da chàm hóa) M n nư c: M t t n thương nh ch a ch t l ng, đư ng kính <0,5 cm, n i g trên m t ph ng c a da Thư ng có th nhìn th y ch t l ng bên , và các t n thương có th nhìn rõ đư c [ví d , m n nư c b nh viêm da d ng ti p xúc Toxicodendron (cây thư ng xuân đ c)] M n m : M n nư c ch a nhi u b ch c u Lưu ý: S xu t hi n c a m n m không nh t thi t cho th y s t n t i c a nhi m trùng B ng nư c: T n thương ch a đ y ch t l ng,n i g ,thư ng m ,đk>0,5 cm S n mày đay: S n ho c m ng b phù n , n i g , màu đ , thư ng giãn m ch ho c tăng tính th m thành m ch th i gian ng n Giãn m ch: M ch máu b m t da b giãn Ti n s d ng Nh y c m v i ánh sáng Ki m tra l i toàn thân Ti n s gia đình 10 Ti n s xã h i, quan h tình d c ho c di cư CÁC PHƯƠNG PHÁP CH N ĐOÁN B TR 䡵 SINH THI T DA Ti n hành trên ti u ph u L a ch n v trí sinh thi t là quan tr ng 䡵 XÉT NGHI M M U V I KOH Có ích cho vi c phát hi n n m ngoài da ho c n m men V y da đư c l y t rìa c a t n thương b ng cách c o nh nhàng b ng b n kính mang m u kính hi n vi ho c m t lư i dao T n thương móng tay đư c l y m u t t nh t b ng cách c t l i móng tay và c o l y v n dư i móng Nh gi t 10-20% kali hydroxit vào b n kính mang m u, và lá kính đ y đư c đ y lên Các b n kính mang m u có th đư c làm nóng qua b ng nhi t và đư c quan sát dư i kính hi n vi K thu t này có th đư c s d ng đ xác đ nh các s i n m nhi m n m ngoài da, gi s i n m và n m men n y ch i nhi m Candida, và “d ng ng và th t viên” n m men lang ben 366 PH N Da Li u B NG 65-2 MÔ T T N THƯƠNG DA TH PHÁT Liken hóa: Da dày lên khác bi t mà đ c trưng là nh ng m ng da vùng n p g p V y da: quá s n l p s ng V y ti t: ch t xu t ti t khô đ ng l i mà có th có màu vàng (t c là, ch t xu t ti t là huy t thanh) ho c đ (t c là, ch t xu t ti t là máu) V t tr t: M t l p thư ng bì mà không m t l p h bì V t loét: M t l p thư ng bì và ít nh t m t ph n c a l p h bì V t xư c: v t tr t da th ng dài, m nh có th đư c ph b i v y ti t và gãi gây Teo da: M t ch t m c ph i da, có th bi u hi n v t lõm da mà bi u bì còn nguyên v n (t c là, m t l p trung bì ho c mô liên k t dư i da) ho c t i v trí t n thương sáng bóng, m ng, nhăn (t c là, teo bi u bì) S o: Xu t hi n da sau ch n thương ho c viêm v trí này có th có h ng ban, gi m s c t , ho c tăng s c t ph thu c vào th i gian và đ c m c a v t s o V t s o trên da đ u có th đ c trưng s phá h y c a các nang tóc 䡵 XÉT NGHI M T BÀO T ZANCK Có ích xác đ nh nguyên nhân virus herpes (herpes simplex virus ho c vi rút herpes zoster) L y m u t t nh t là các t n thương m n nư c m i T n thương đư c phá v nh nhàng b ng lư i dao no.15, và đáy m n nư c đư c c o nh lư i dao (gi lư i dao vuông góc v i b m t da đ tránh rách da) Nh ng m nh nh đư c c o đư c đưa vào b n kính mang m u và nhu m v i Giemsa ho c Wright Xét nghi m dương tính là có các t bào đa nhân kh ng l C y ho c làm test mi n d ch hu nh quang ph i đư c th c hi n đ xác đ nh virus đ c hi u 䡵 KHÁM DA B NG PHI N KÍNH Đánh giá xem li u m t t n thương có m t màu không dùng áp l c Th c hi n b ng cách nh n m t ng kính lúp ho c kính hi n vi trên t n thương và quan sát nh ng thay đ i m ch máu Ví d , u m ch thư ng s m t màu ; t n thương xu t huy t thì không 䡵 ĐÈN KI M TRA DA WOOD LIGHT Có ích tìm nguyên nhân nhi m khu n vi khu n ho c n m ho c các đ c m đ c trưng c a m t s t n thương da 䡵 TESTS ÁP Đ ki m tra d ng da v i kháng nguyên đ c hi u For a more detailed discussion, see Lawley TJ, Yancey KB: Approach to the Patient With a Skin Disorder, Chap 51, p 389, in HPIM-18 Các B nh Da Li u Hay G p CHƯƠNG 66 367 CHƯƠ NG 66 Các B nh Da Li u Hay G p B NH S N CÓ V Y B nh này xu t hi n c s n và v y da 䡵 B NH V Y N N M t b nh mãn tính, tái phát T n thương n hình là có ranh gi i rõ, m ng h ng ban v i v y da tr ng b c trên b m t Phân b t n thương các m t du i (ví d , đ u g i, khu u tay, và mông); có th lòng bàn tay và da đ u (thư ng rìa da đ u phía trư c) B nh có liên quan đ n viêm kh p v y n n (Chương 172) và thay đ i móng (bong móng, r ho c dày c a móng tay v i s tích t các m nh v n dư i móng) ĐI U TR B nh V y N n Duy trì đ m da; glucocorticoid t i ch ; bôi vitamin D t i ch (calcipotriene) và retinoid (tazarotene); chi u tia UV (chi u tia UV sóng dài k t h p v i psoralen); dùng methotrexate ho c cyclosporine cho trư ng h p n ng; acitretin có th đư c s d ng gây quái thai Alefacept (protein dime liên h p: LFA-3 / Fc human IgG1), ho c ustekinumab ( kháng th đơn dòng ngư i ngăn ch n tác d ng c a IL-12 và IL-23) có th đư c cân nh c cho b nh v y n n mãn tính, v a đ n n ng Etanercept (protein dime liên h p: TNF receptor / Fc human IgG1), infliximab và adalimumab (kháng th đơn dòng ch ng TNF) đư c dùng cho viêm kh p v y n n và b nh v y n n 䡵 B NH V Y PH N H NG M t b nh t gi i h n kéo dài 3-8 tu n Ban đ u, có m t đám đơn l t đ n cm hình khuyên màu vá màu da cam h ng (đám báo hi u) v i m t vành v y da xung quanh, ti p theo sau vài ngày đ n vài tu n phát ban toàn thân thân mình và đ u g n t chi T n thương đơn l gi ng tương t nh so v i đám báo hi u và đư c s p x p đ i x ng theo tr c dài c a m i t n thương đơn l cùng v i các khoanh da B ngoài có th tương t c a b nh giang mai th c p ĐI U TR B nh V y Ph n H ng B nh t gi i h n, vì v y u tr là hư ng vào tri u ch ng; thu c kháng histamin đư ng u ng cho ng a; glucocorticoid t i ch ; UV-B quang tr li u m t s trư ng h p 368 PH N Da Li u 䡵 B NH LIKEN PH NG B nh không rõ nguyên nhân; có th sau dùng m t s lo i thu c và b nh m nh ghép ch ng kí ch mãn tính; t n thương ng a, hình đa giác, ph ng, và màu tím nh t T t nhiên là khác tùy m i trư ng h p, h u h t các trư ng h p là b nh t thuyên gi m 6-24 tháng sau kh i phát b nh ĐI U TR B nh Liken Ph ng G lucocorticoids bôi t i ch B NH ECZEMA 䡵 ECZEMA Eczema, ho c viêm da, là m t d ng ph n ng v i tác nhân mà có bi u hi n đa d ng trên lâm sàng và xét nghi m mô h c; nó là bi u hi n chung cu i cùng c a m t s b nh 䡵 VIÊM DA CƠ Đ A M t ba b nh liên quan c a viêm da đ a là viêm mũi d ng, hen và b nh chàm B nh thư ng b theo đ t, m n tính, ng a r t nhi u, viêm da chàm hóa v i các đám h ng ban có v y, m n nư c,v y ti t, và n t n T n thương hay g p nh t là vùng n p g p, nh t là vùng trư c khu u tay và khoeo chân; đ da toàn thân trư ng h p n ng ĐI U TR Eczema và Viêm Da Cơ Đ a Tránh các ch t kích thích; làm m da; bôi glucocorticoids t i ch ; u tr các t n thương viêm nhi m [thư ng Staphylococcus aureus (SA) - lưu ý v i ch ng kháng methicillin c ng đ ng (CA-MRSA)] Glucocorticoid toàn thân ch dùng cho đ t c p n ng mà không đáp ng v i u tr n i khoa t i ch 䡵 VIÊM DA D NG TI P XÚC M t ph n ng quá m n mu n x y sau da ti p xúc v i kháng nguyên T n thương xu t hi n t i v trí ti p xúc và có m n nư c, ch y d ch, v y ti t;thư ng có các m n nư c x p theo đư ng th ng dài Ch t gây d ng thư ng g p nh t là nh a cây c a gi ng Toxicodendron (cây thư ng xuân đ c, g s i, cây sơn), niken, cao su, và m ph m ĐI U TR Viêm Da D ng Ti p Xúc Tránh nh ng tác nhân d ng; glucocorticoid t i ch ; cân nh c glucocorticoid toàn thân 2-3 tu n cho trư ng h p t n thương lan r ng 䡵 VIÊM DA TI P XÚC KÍCH NG Viêm da ch n thương tr c ti p b i m t tác nhân ngo i sinh V trí hay g p nh t là bàn tay, nơi viêm da b t đ u xu t hi n ho c tr m tr ng ti p xúc th i gian nhi u v i nư c và ch t t y r a Bi u hi n có th bao g m khô da, n t da, ban đ , phù n CHƯƠNG 66 B nh Da Li u Hay G p ĐI U TR Viêm Da Ti p Xúc Kích 369 ng Tránh các ch t kích thích; ch ng nhi m trùng da (s d ng găng tay b o v ); glucocorticoid t i ch ; u tr nhi m trùng th phát vi khu n ho c nhi m khu n n m ngoài da 䡵 VIÊM DA TI T Bà M t b nh không nhi m trùng mãn tính đ c trưng b i các đám h ng ban có v y da vàng nh n T n thương thư ng trên da đ u, lông mày, rãnh mũi má, nách, gi a ng c và vùng sau tai ĐI U TR Viêm Da Ti t Bã Glucocorticoids không có fluor bôi t i ch ; dùng d u g i ch a nh a than đá, salicylic acid, or selenium sulfide NHI M KHU N 䡵 B NH CH C L M t nhi m trùng ngoài da th phát S aureus ho c streptococci -tan huy t nhóm A Các t n thương chính là m n m ngoài da mà v t o thành v y ti t “màu m t ong” M n m căng có liên quan v i nhi m S aureus (b ng m ) T n thương có th xu t hi n b t c v trí nào, thư ng m t B nh ch c l và b nh nh t ( n t h ng ban gây đau, ho c nh t) ngày càng hay g p vì tăng t l nhi m t c u vàng kháng methicillin m c ph i c ng đ ng ĐI U TR B nh Ch c L C y v y ti t bám dính b ng nư c và dùng kháng sinh bôi t i ch , kháng sinh u ng thích h p tùy vào tác nhan gây b nh (Chap 86) 䡵 BÊNH VIÊM QU NG Viêm mô t bào ngoài da, ph bi n nh t là m t, đ c trưng b i m ng t n thương màu đ tươi, ranh gi i rõ, đau nhi u, m Do ngoài da b nhi m trùng và phù n , trên b m t c a m ng t n thương có th xu t hi n s n v cam Hay g p nh t là nhi m khu n Streptococcus -tan máu nhóm A, các v trí ch n thương ho c v trí da b t n thương ĐI U TR B nh Viêm Qu ng Kháng sinh thích h p tùy vào tác nhân gây b nh ( Chương 86) 䡵 HERPES SIMPLEX ( XEM THÊM CHƯƠNG 108) Phát ban tái phát đ c trưng b i nhi u m n nư c trên n n m t ban đ mà sau đó b l loét; thư ng nhi m t c u ho c liên c u khu n th phát Nhi m trùng thư ng xu t hi n b m t da và niêm m c 370 PH N 15 Da Li u xung quanh khoang mi ng, b ph n sinh d c hay h u môn Cũng có th gây b nh n i t ng nghiêm tr ng bao g m viêm th c qu n, viêm ph i, viêm não, và lây lan virus herpes simplex Xét nghi m t bào Tzanck m n nư c hình thành cho th y các t bào đa nhân kh ng l ĐI U TR Herpes Simplex S khác d a trên nh ng bi u hi n b nh và m c đ đáp ng mi n d ch (Chương 108) ; kháng sinh thích h p cho các nhi m trùng th c p, tùy vào tác nhân gây b nh HERPES ZOSTER (XEM THÊM CHƯƠNG 108) Xu t hi n các m n nư c trên n n ban đ thư ng gi i h n m t vùng da nh t đ nh (”gi i leo”); lây lan t n thương có th x y ra, đ c bi t là nh ng ngư i suy gi m mi n d ch Xét nghi m t bào Tzanck th y các t bào đa nhân kh ng l ; không th phân bi t v i herpes simplex tr c y Ch ng đau dây th n kinh sau zona, kéo dài hàng tháng đ n vài năm, có th x y ra, đ c bi t là ngư i già ĐI U TR Herpes Zoster D a trên bi u hi n c a b nh và m c đ đáp ng mi n d ch (Chương 108) 䡵 B NH N M NGOÀI DA N m da, có th b b t kì v trí nào trên th ; nhi m khu n l p s ng c a bi u bì, móng, ho c tóc Bi u hi n có th khác t nh là nhi u v y đ n viêm da gây đ da Các v trí thư ng nhi m khu n bao g m chân (n m da chân ), móng tay chân (b nh n m móng), b n (n m da đùi), ho c da đ u (b nh n m da đ u) T n thương n hình c a b nh n m da thân (”h c lào”) là m t m ng h ng ban s n có v y, thư ng rõ trung tâm và v y da b ngoài c a m ng S i n m thư ng th y xét nghi m v i KOH, m c dù n m da đ u và n m da than có th ph i c y ho c sinh thi t ĐI U TR B nh N m Ngoài Da Ph thu c vào v trí t n thương và lo i nhi m khu n Thu c imidazole bôi, triazoles, và allylamines có th có hi u qu Haloprogin, acid undecylenic, Ciclopirox olamine và tolnaftate r t hi u qu , nystatin không th c s ch ng n m ngoài da Griseofulvin, 500 mg/ ngày, n u ph i u tr toàn thân Itraconazole ho c terbinafine có th có hi u qu đ i v i b nh n m móng 䡵 NHI M N M CANDIDA Nhi m n m gây b i m t h c a n m men Bi u hi n có th khu trú da ho c hi m toàn thân và đe d a tính m ng Y u t nh hư ng bao g m ti u đư ng, thi u h t mi n d ch t bào, và HIV (Chương 114) Các v trí thư ng xuyên xu t hi n bao g m khoang mi ng, vùng m t kéo dài, Các B nh Da Li u Hay G p CHƯƠNG 66 371 xung quanh các móng, vùng n p g p Ch n đoán b nh qua bi u hi n lâm sàng và quan sát n m men trên xét nghi m v i KOH hay c y ĐI U TR Nhi m N m Candida (Xem thêm Chương 115) Lo i b các y u t thu n l i; nystatin ho c azoles t i ch ; u tr toàn thân cho trư ng h p suy gi m mi n d ch, b nh mãn tính không đáp ng ho c b nh tái phát; nhi m n m candida âm h -âm đ o có th đáp ng v i m t li u nh t fluconazole, 150 mg 䡵 M N CÓC Các kh i u da gây b i virus u nhú ngư i (HPV) Thông thư ng các t n thương d ng hình vòm v i b m t d ng s i không đ u Xu hư ng xu t hi n m t, cánh tay và chân; thư ng lây lan c o râu HPV liên quan v i t n thương b ph n sinh d c ho c h u môn và đóng m t vai trò s phát tri n c a b nh ung thư c t cung và quan sinh d c bên ngoài n (Chương 92) ĐI U TR M n Cóc Phương pháp áp l nh b ng nitơ l ng, các thu c làm bong l p s ng c a da (axit salicylic) Đ i v i m n cóc sinh d c, dùng Podophyllin có hi u qu có th có ph n ng t i ch rõ r t; imiquimod t i ch đư c dùng t i ch M N TR NG CÁ 䡵 VIÊM NANG LÔNG R i lo n thư ng t gi i h n thi u niên và ngư i trư ng thành tr tu i M n tr ng cá ( các nang nh đư c hình thành nang tóc) là d u hi u lâm sàng; thư ng kèm theo t n thương viêm c a các s n, m n m , ho c n t Có th gây s o trư ng h p n ng Viêm Nang Lông ĐI U TR V sinh s ch và lo i b nh n; tetracyclin đư ng u ng ho c erythromycin; kháng khu n t i ch (ví d , benzoyl peroxide), acid retinoic t i ch Dùng thu c isotretinoin toàn thân ch m n b c nhi u mà không đáp ng (nguy tác d ng ph nghiêm tr ng bao g m c gây quái thai và có th k t h p v i tr m c m) 䡵 B NH TR NG CÁ Đ R i lo n viêm nh hư ng ph n l n đ n vùng gi a m t, hi m x y nh ng ngư i <30 tu i Xu hư ng ngày càng m c nhi u quá m c, và cu i cùng thêm các s n, m n m , và giãn m ch Có th d n đ n b nh mũi sư t ( rhinophyma) và các v n đ v m t ĐI U TR B nh Tr ng Cá Đ Dùng tetracycline u ng, 250–1000 mg/ngày; metronidazole t i ch và glucocorticoids không có fluor dùng t i ch có th có hi u qu 372 PH N Da Li u R I LO N M CH MÁU H NG BAN NÚT Viêm vách ngăn c a mô m dư i da đ c trưng b i t n thương ban đ , m, d ng n t m m dư i da n hình là m t trư c xương chày T n thương thư ng xu t hi n trên b m t da, b c ng l i và xu t hi n v t b m tím/đ T n thương thư ng m t t nhiên 3-6 tu n mà không đ l i s o Thư ng g p b nh sarcoid, sau dùng m t s thu c ( đ c bi t sulfonamid, thu c tránh thai, và estrogen) , và m t lo t các b nh nhi m trùng bao g m liên c u và lao; có th t phát ĐI U TR H ng Ban Nút Xác đ nh và u tr ,lo i b các nguyên nhân ti m n NSAID cho t n thương n ng ho c tái phát; glucocorticoid toàn thân có hi u qu nguy hi m n u nhi m trùng ti m n không đư c đánh giá đ y đ 䡵 H NG BAN ĐA D NG Là ph n ng c a da bao g m đa d ng các hình thái t n thương hay g p nh t là s n h ng ban và b ng nư c T n thương d ng “ bia b n” ho c “m ng m t” là đ c trưng và g m các vòng tròn đ ng tâm c a h ng ban và vùng da nâu bình thư ng, thư ng có m n nư c ho c b ng nư c gi a Phân b các t n thương n hình ng n chi, đ c bi t lòng bàn tay và lòng bàn chân Ba nguyên nhân ph bi n nh t là d ng thu c (đ c bi t là penicillin và sulfonamides) ho c đ ng nhi m herpes ho c nhi m Mycoplasma Hi m nh hư ng đ n b m t niêm m c và quan n i t ng ( h ng ban đa d ng t n thương r ng ho c h i ch ng Stevens-Johnson) ĐI U TR H ng Ban Đa D ng Nên tìm phát hi n thu c gây kích ng và lo i b n u thu c có liên quan Trong trư ng h p b nh nh t gi i h n da, ch c n u tr tri u ch ng (thu c kháng histamin, NSAID) Đ i v i ch ng Stevens-Johnson, glucocorticoid toàn thân đã đư c s d ng gây tranh cãi; phòng ng a nhi m trùng th c p và trì dinh dư ng và cân b ng nư c n gi i là r t quan tr ng 䡵 MÀY ĐAY M t r i lo n thư ng g p, c p tính ho c m n tính, đ c trưng b i các t n thương thoái tri n d n (t n thương riêng l kéo dài <24 h), ng a, phù n , màu h ng v i m ng h ng ban và vòng sáng xung quanh rìa c a t n thương riêng l T n thương có kích thư c t s n đ n các thương t n h p l i kh ng l (đư ng kính 10-20 cm) Thư ng thu c, nhi m trùng toàn thân, hay th c ăn (đ c bi t đ ng v t có v ) Ph gia th c ph m nhu m tartrazine (FD & C không có màu vàng 5), benzoate, hay các thu c salicylat liên quan N u t n thương riêng l kéo dài > 24 h, xem xét ch n đoán viêm m ch mày đay B nh Da Li u Hay G p ĐI U TR CHƯƠNG 66 373 Mày Đay Xem Chương 167 䡵 VIÊM M CH Ban xu t huy t có th s th y (t n thương không đ i màu, n i g ) là d u hi u da c a b nh viêm m ch Các t n thương khác bao g m xu t huy t (đ c bi t t n thương s m), ho i t loét, b ng nư c, và t n thương mày đay ( viêm m ch mày đay) T n thương thư ng xu t hi n nh t chi dư i Liên quan đ n nhi m trùng, b nh lý m ch máu-ch t t o keo, viêm m ch h th ng nguyên phát, b nh ác tính, viêm gan B và C, thu c (đ c bi t Thiazide), và b nh viêm ru t Có th t phát, viêm m ch ch y u da ĐI U TR Viêm M ch S khác d a trên nguyên nhân Ph i xác đ nh và u tr , lo i b các nguyên nhân ngo i sinh ho c nguyên nhân ti m n N u là viêm m ch h th ng, u tr d a trên các tri u ch ng chính mà bi u hi n t n thương quan đó (Chương 170) Đi u tr c ch mi n d ch nên tránh trư ng h p vô căn, viêm m ch ch y u da là b nh thư ng không đáp ng và hi m gây r i lo n ch c h th ng quan D NG DA D ng da là m t nh ng tri u ch ng thư ng x y nh t nh ng đ c tính c a thu c Chúng có th gây b nh v i nhi u m c đ nghiêm tr ng và các bi u hi n bao g m n i m đay, nh y c m ánh sáng, h ng ban đa d ng, ph n ng thu c c đ nh, h ng ban nút, viêm m ch, ph n ng liken hóa, ph n ng thu c b ng nư c, h i ch ng Stevens-Johnson và ho i t thư ng bì nhi m đ c (TEN) Ch n đoán thư ng d a vào lâm sàng và h i kĩ ti n s dùng thu c ĐI U TR D ng Da Ng ng thu c Đi u tr d a vào b n ch t và m c đ nghiêm tr ng b nh da For a more detailed discussion, see Lawley LP, McCall CO, Lawley TJ: Eczema, Psoriasis, Cutaneous Infections, Acne, and Other Common Skin Disorders, Chap 52, p 395; Shinkai K, Stern RS, Wintroub BU: Cutaneous Drug Reactions, Chap 55, p 432; and Bolognia JL, Braverman IM: Skin Manifestations of Internal Disease, Chap 53, p 405, in HPIM-18 This page intentionally left blank PH N Huy t H c Và Ung Thư H c C HƯƠNG 67 Xét nghi m tiêu b n máu và T y xương TIÊU B N MÁU NGO I VI 䡵 HÌNH THÁI H NG C U (HC) • Bình thư ng: đư ng kính 7.5 m X p x nhân c a t bào lympho nh • H ng c u lư i (v t Wright)—l n, xanh xám, l n h ng (HC đa s c) • HC đa kích thư c—kích thư c HC không đ u nhau; các t bào kh ng l là h u qu c a quá trình t ng h p DNA t ti n thân HC b ch m l i thi u folate ho c vitamin B12 ho c tác d ng c a thu c; HC nh s n sinh sai sót t ng h p hemoglobin vì thi u s t ho c gen hemoglobin b t thư ng • B nh HC bi n d ng—HC có hình d ng b t thư ng; ví d : HC hình gai (spur cells)—có gai không đ u; b t thư ng v betalipoprotein, b nh gan n ng, hi m g p chán ăn tâm th n HC hình cưa (burr cells)—hình d ng cân đ i, các gai phân b đ u nhau; g p gi m th tích HC, ure máu HC hình b u d c—HC có hình elip; b nh HC hình b u d c di truy n M nh v HC—các m nh HC v v i nhi u hình d ng và kích thư c khác nhau; thi u máu huy t tán b nh lý vi m ch ho c m ch máu l n HC hình li m—HC thon dài, hình lư i li m; thi u máu HC hình li m HC hình c u—HC nh , ưu s c, m t vùng sáng trung tâm; g p b nh HC hình c u di truy n, tan máu ngoài m ch thi u máu tan máu t mi n, thi u G6PD HC hình bia b n—gi a vùng nh t màu xu t hi n thêm vùng b t màu đ m trung tâm và vành ngoài ; g p b nh gan, thalassemia, b nh hemoglobin C và S/C HC hình gi t nư c— g p xơ t y nguyên phát, các quá trình thâm nhi m khác c a t y (VD carcinoma) HC chu i ti n—HC đ ng sát t o thành chu i; có th gi t o ho c paraprotein máu (VD đa u t y xương, macroglobulin máu) 䡵 TH VÙI TRONG H NG C U • Th Howell-Jolly—m nh nhân HC còn sót l i n m bào tương, ái ki m, đư ng kính m, thư ng đơn đ c; BN không có lách ho c c t lách • Các ch m ưa base—nhi u, các th vùi ưa base l m t m s ngưng k t c a ti th và ribosom; g p nhi m đ c chì, thalassemia, xơ t y nguyên phát 375 376 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c • Th Pappenheimer— các h t này có ch a s t, thư ng g m ti th và ribosom gi ng các ch m ưa base có b t màu Prussian xanh; g p nhi m đ c chì, các thi u máu nguyên h ng c u khác • Th Heinz—th vùi hình c u c a hemoglobin ngưng k t, ch th y đư c nhu m s ng, VD nhu m b ng tím tinh th ; thi u G6PD (sau stress oxi hóa nhi m trùng, m t s thu c), hemoglobin không b n • Ký sinh trùng—các th vùi bào tương đ c trưng; s t rét, babesiosis 䡵 TH VÙI B CH C U VÀ CÁC B T THƯ NG VI N NHÂN • Các h t đ c—các h t bào tương t i màu; g p nhi m vi khu n • Th Döhle—các th vùi bào tương hình ovan, màu xanh, kích thư c 1-2 m; g p nhi m vi khu n, h i ch ng Chédiak-Higashi • Que Auer—các th vùi bào tương hình que, ái toan; g p m t s trư ng h p b ch c u c p dòng t y • Nhân tăng đo n—nhâc BC trung tính ch a nhi u bình thư ng 2-4 thùy; thư ng >5% TB có thùy ho c m t TB có thùy là đ đ ch n đoán; g p thi u folate ho c B12, tác d ng c a thu c • Nhân gi m đo n—nhân BC trung tính ch a ít bình thư ng ho c thùy: b t thư ng Pelger-Hüet, TB gi Pelger-Hüet ho c Pelger-Hüet m c ph i b ch c u c p 䡵 CÁC B T THƯ NG V TI U C U • K t vón TC—gi t o, ng nghi m—d b phát hi n trên tiêu b n; có th d n t i sai sót gi m s lư ng TC đ m b ng máy đ m t đ ng • TC kh ng l —d u hi u c a ti u c u non ho c tăng sinh TC ho c TB có nhân trư ng thành b t thư ng; n u đư ng kính TC >5-6 m, máy đ m t đ ng có th không nh n d ng ti u c u T Y XƯƠNG Ch c hút TB đánh giá hình thái TB Sinh thi t đánh giá t ng th c u trúc t y, bao g m m t đ TB Sinh thi t nên ti n hành trư c ch c hút TB đ tránh sai sót b nh ph m ch c hút (ch y u là xu t huy t) 䡵 CH Đ NH Ch c Hút TB Thi u máu gi m sinh máu ho c chưa rõ nguyên nhân, gi m BC, ho c gi m TC, nghi ng b nh BC, u t y ho c suy t y, đánh giá d tr s t, ch n đoán m t s trư ng h p s t chưa rõ nguyên nhân XN Chuyên Khoa Nhu m hóa mô (b nh BC), các XN di truy n (b nh BC, u lympho), vi sinh (vi khu n, mycobacteria, n m), nhu m Prussian xanh (s t) (đánh giá d tr s t, ch n đoán thi u máu nguyên h ng c u) Sinh Thi t Bên c nh ch c hút TB, sinh thi t đư c ch đ nh gi m dòng máu (thi u máu b t s n t y), u di căn, b nh mô h t (VD mycobacteria, brucella, histoplasma), xơ t y nguyên phát, b nh d tr m (VD Gaucher, NiemannPick), b t k trư ng h p nào mà ch c hút t y không đư c (“dry tap”); đánh giá m t đ TB t y Khi ch đ nh đ ng th i c ch c hút TB và sinh thi t nên Các R i Lo n V H ng C u CHƯƠNG 68 377 ti n hành sinh thi t trư c đ tránh ch y máu v trí ch c hút làm sai l ch k t qu sinh thi t XN Chuyên Khoa Nhu m hóa mô (VD acid phosphatase ung thư ti n li t n di căn), nhu m immunoperoxidase (VD immunoglobulin ho c phát hi n marker b m t TB đa u t y xương, b nh BC ho c u lympho; phát hi n lysozyme b nh BC đơn nhân), nhu m reticulin (tăng xơ t y nguyên phát), nhu m vi sinh (VD nhu m acid-fast mycobacteria) 䡵 NH N Đ NH K T QU M t Đ T Bào Đư c xác đ nh b ng t l ph n trăm kho ng không gian ch a các t bào t o máu Ph n không gian còn l i thư ng là m M t đ TB gi m theo tu i, sau 65 tu i, gi m t kho ng 50% xu ng còn 25–30% v i lư ng m tăng tương ng T L H ng C u:B ch C u H t (HC:BC) Bình thư ng là 1:2, t l HC:BC gi m các nhi m trùng c p và m n tính, tăng b ch c u ph n ng (VD viêm m n tính, ung thư di căn), b nh b ch c u t y c p và m n tính, các r i lo n sinh t y (“ti n lơ xê mi”), và ch ng b t s n h ng c u đơn thu n; tăng m t b ch c u h t, thi u máu có tăng s n h ng c u (nguyên h ng c u kh ng l , thi u s t, thalassemia, xu t huy t, tan máu, thi u máu nguyên h ng c u), và tăng h ng c u th phát (tăng s n HC quá m c); bình thư ng thi u máu b t s n (dù gi m t bào t y xương), xơ t y nguyên phát (gi m t bào t y), đa u t y xương, u lympho, thi u máu b nh m n tính M t s trung tâm dùng t l t y bào:h ng c u; giá tr bình thư ng là 2:1 và tăng các b nh tăng cư ng ho t đ ng t y bào ho c c ch ho t đ ng dòng h ng c u, gi m các b nh c ch ho t đ ng t y bào ho c tăng ho t đ ng dòng h ng c u Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Adamson JW, Longo DL: Thi u máu và tăng h ng c u, Chương 57, trang 448; Holland SM, Gallin JI: Các r i lo n v B ch c u h t và B ch c u mono, Chương 60, trang 472; Longo DL: Atlas Huy t h c và Phân tích Tiêu b n máu ngo i vi, Chương e17 HPIM-18 CH ƯƠNG 68 Các r i lo n v h ng c u Thi u máu là tình tr ng lâm sàng ph bi n y h c Cách ti p c n v sinh lý (trình bày Chương 51) đưa hư ng ch n đoán và x trí hi u qu nh t Thi u máu x y gi m s n sinh h ng c u (HC) ho c đ i s ng HC ng n (bình thư ng 120 ngày) vì m t ngoài ho c b phá h y 378 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c THI U MÁU DO GI M SINH H NG C U Là m t nh ng tình tr ng thi u máu ph bi n Hình thái HC thư ng bình thư ng ch s h ng c u lư i th p T n thương t y, thi u s t s m và gi m s n xu t ho c ho t đ ng c a erythropoietin có th d n đ n thi u máu lo i này T n thương t y có th kh i u ho c xơ hóa xâm nh p vào t y, làm đ y các ti n thân HC ngoài ho c thi u các ti n thân HC (thi u máu b t s n)là h u qu c a vi c ti p xúc v i thu c, b c x , hóa ch t, virus (VD virus viêm gan), ch t mi n, ho c các y u t v gen, di truy n (VD thi u máu Fanconi) ho c m c ph i (VD hemoglobin ni u k ch phát v đêm) H u h t các trư ng h p b t s n là vô Kh i u ho c xơ hóa thâm nhi m t y có th có ngu n g c t t y (như b nh b ch c u ho c xơ t y nguyên phát) ho c th phát sau các quá trình xâm nh p t ngoài vào t y xương (như ung thư di ho c h y ho i t y s ng) Thi u s t th n có n ng đ s t huy t th p (<15 g/L), kh g n s t toàn ph n (TIBC) cao v a ph i (>380 g/dL), n ng đ Bình thư ng Cân b ng s t âm tính Thi u s t th n Thi u máu thi u s t D tr s t t y xương 1-3+ 0-1+ 0 Ferritin huy t thanh( g/ L) 50-200 <20 <15 <15 TIBC ( g/ dL) 300-360 >360 >380 >400 S t huy t ( g/dL) 50-150 NL <50 <30 Đ bão hòa (%) 30-50 NL <20 <10 Nguyên bào s t t y xương (%) Protoporphyrin h ng c u( g/dL) Hình thái h ng c u 40-60 NL <10 <10 30-50 NL >100 >200 NL NL NL HC nh / Microcytic c s c hypochromic D tr s t S t HC HÌNH 68-1 Các xét nghi m d tr s t t y xương, ferritin huy t và kh g n s t toàn ph n (TIBC) r t nh y c m v i s suy gi m d tr s t Thi u máu thi u s t s m đư c xác đ nh có các b t thư ng v n ng đ s t huy t (SI), đ bão hòa transferrin, m u nguyên bào s t t y xương và n ng đ protoporphyrin h ng c u Các b nh nhân thi u máu thi u s t có t t c các thay đ i trên c ng v i thi u máu c s c h ng c u nh (Theo RS Hillman, CA Finch: S tay h ng c u, 7th ed, Philadelphia, Davis, 1996, đư c cho phép.) Các R i Lo n V H ng C u CHƯƠNG 68 379 B NG 68-1 CH N ĐOÁN THI U MÁU GI M SINH H NG C U Thi u s t Nh đ n n ng MCV (fL) 60–90 Hình thái H ng c u nh S t huy t <30 TIBC >360 Đ bão hòa (%) <10 Ferritin huy t <15 ( g/L) D tr s t XN Thi u máu B nh Th n Nh đ n n ng 80–90 90 Bình thư ng Bình thư ng Viêm Nh Gi m chuy n hóa Nh 90 Bình thư ng <50 <300 10–20 30–200 Bình thư ng Bình thư Bình thư ng Bình thư Bình thư ng Bình thư 115–150 Bình thư 2–4+ 1–4+ ng ng ng ng Bình thư ng Vi t t t: MCV: th tích trung bình h ng c u; TIBC: kh g n s t toàn ph n s t huy t (SI) <50 g/dL và đ bão hòa s t <30% >10% (Hình 68-1) Hình thái h ng c u nhìn chung bình thư ng cho t i thi u s t n ng (xem bên dư i) Gi m kích thích t o h ng c u có th erythropoietin đư c ti t không đ [VD b nh th n phá h y các t bào ng th n ti t erythropoietin ho c các tình tr ng gi m chuy n hóa (thi u h t n i ti t ho c đói protein) mà đó erythropoietin đư c ti t không đ ] ho c ch c erythropoietin kém Thi u máu các b nh m n tính là tri u ch ng th c th hay g p Có nhi u y u t tham gia sinh b nh: gi m ti t erythropoietin, h n ch tái s d ng s t (ngăn c n đáp ng v i erythropoietin) và c ch tăng sinh kh i t o h ng c u các cytokine viêm (VD y u t ho i t u, interferon ) Hepcidin, phân t g n s t nh đư c gan s n xu t ph n ng viêm c p tính, có th k t h p v i s t và ngăn không cho nó tái s d ng t ng h p hemoglobin Các xét nghi m trình bày B ng 68-1 giúp ch n đoán phân bi t các b nh thi u máu gi m sinh h ng c u Đánh giá n ng đ hepcidin nư c ti u chưa đư c th c hi n hay ph bi n r ng rãi CÁC R I LO N V QUÁ TRÌNH TRƯ NG THÀNH Là các h u qu ho c sai sót t ng h p hemoglobin, d n đ n các m khuy t c a t bào ch t trư ng thành và h ng c u nh , khá r ng, ho c chép DNA ch m b t thư ng, d n t i m khuy t s trư ng thành nhân và h ng c u to, đ c R i lo n t ng h p hemoglobin thư ng cung c p s t thi u (thi u s t) ho c gi m t ng h p globin (thalassemia) ho c vô (thi u máu nguyên h ng c u) Các r i lo n t ng h p DNA thư ng các v n đ dinh dư ng (thi u vitamin B12 và folat), ti p xúc hóa ch t (methotrexate ho c các tác nhân hoá ch t u tr ung thư khác) ho c các b t thư ng quá trình trư ng thành t y xương (thi u máu dai d ng, r i lo n sinh t y) 380 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c B NG 68-2 CH N ĐOÁN THI U MÁU H NG C U NH XN H ng c u Thi u s t Thalassemia Viêm Nh /như c Bình thư ng Nh /như c s c nh /như c s c v i hình bia s c <30 <50 BT đ n cao >360 <300 Bình thư ng <10 10–20 30–80 SI TIBC Đ bão hòa (%) Ferritin <15 30–200 ( g/L) M u Bình thư ng Bình thư ng Hemoglobin trên n di Thi u máu nguyên HC Đa d ng BT đ n cao Bình thư ng 30–80 50–300 50–300 B t thư ng th thalassemia; có th bình thư ng th thalassemia Bình thư ng Vi t t t: SI: s t huy t thanh; BT: bình thư ng; TIBC: kh g n s t toàn ph n Các XN c n lâm sàng có giá tr ch n đoán phân bi t các b nh thi u máu HC nh đư c trình bày B ng 68-2 Th tích trung bình HC (MCV) thư ng t 60–80 fL Tăng lactate dehydrogenase (LDH) và n ng đ bilirubin gián ti p g i ý tình tr ng tăng phá h y h ng c u và hư ng đ n nguyên nhân khác ngoài thi u s t S t đư c đánh giá tr n v n nh t thông qua các XN s t huy t thanh, TIBC và n ng đ ferritin H ng c u to MCV >94 fL Folat đư c đánh giá qua n ng đ folate h ng c u Vitamin B12 đư c đánh giá qua B12 huy t thanh, n ng đ homocysteine và methylmalonic acid N ng đ homocysteine và methylmalonic acid tăng b nh c nh thi u B12 THI U MÁU DO TĂNG PHÁ H Y HC VÀ CH Y MÁU C P 䡵 CH Y MÁU Ch n thương, xu t huy t tiêu hóa (có th kín) là các nguyên nhân hay g p; ít g p là ch y máu vùng ti t ni u-sinh d c (rong kinh, các d ng đái máu), ch y máu trong phúc m c t lách ho c v t ng, sau phúc m c, ch y máu th t lưng-ch u (VD v xương ch u) M t máu c p thư ng cùng v i các tri u ch ng c a gi m th tích tu n hoàn, tăng h ng c u, h ng c u to; cháy máu m n tính thư ng liên quan đ n thi u s t, c s c, h ng c u nh 䡵 TAN MÁU Các nguyên nhân đư c trình bày B ng 68-3 Nguyên nhân t i h ng c u—h u h t là thi u enzym di truy n [thi u men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) > thi u pyruvate kinase], các b nh v hemoglobin, thi u máu h ng c u hình li m và các bi n th , thalassemia, hemoglobin không b n v ng Thi u G6PD—gây các tan máu c p sau u ng các lo i thu c có kh oxy hóa màng h ng c u Chúng bao g m các thu c ch ng Các R i Lo n V H ng C u CHƯƠNG 68 381 B NG 68-3 PHÂN LO I THI U MÁU TAN MÁUa Di truy n M c ph i Nguyên nhân t i h ng c u B nh v hemoglobin B nh v enzym; Khuy t t t màng-khung xương TB Hemoglobin ni u k ch phát v đêm (PNH) Các y u t ngoài h ng c u H i ch ng tan máu ure máu có tính gia đình (không n hình) Phá h y h c (b nh lý vi m ch) Hóa ch t Thu c Nhi m trùng T mi n Nguyên nhân di truy n có m i tương quan v i các m khuy t t i h ng c u vì các khuy t t t này là đ t bi n di truy n Trư ng h p ngo i l là PNH vì sai sót này đ t bi n soma m c ph i Tương t , các nguyên nhân m c ph i có m i liên h v i các y u t ngoài HC vì h u h t các y u t này là ngo i sinh Trư ng h p ngo i l là HC tan máu ure máu có tính gia đình (HUS; thư ng đư c đ c p là HUS không n hình) b i đây là b t thư ng không di truy n cho phép kích ho t b sung quá m c v i các đ t s n xu t các ph c h p t n công màng có kh phá h y màng h ng c u bình thư ng a s t rét (chloroquine), sulfonamid, thu c gi m đau (phenacetin) và các lo i thu c h n h p khác (B ng 68-4) Thi u máu HC hình li m— đ c trưng b i s thay đ i acid amin đơn globin (valin thay cho glutamic acid v trí th 6) làm s n xu t phân t có kh hòa tan kém, đ c bi t tình tr ng thi u O2 M c dù luôn có thi u máu và tan máu m n tính, các tri u ch ng c a b nh ch y u liên quan t i t c m ch HC hình li m méo mó Nh i máu ph i, xương, lách, võng m c, não và các quan khác gây nên các tri u ch ng và r i lo n ch c (Hình 68-2) Các b t thư ng v màng (hi m)— thi u máu HC gai (xơ gan chán ăn tâm th n), hemoglobin ni u k ch phát v đêm, b nh HC hình c u di truy n (gi m s c b n h ng c u, HC hình c u), HC hình b u d c di truy n (gây thi u máu tam máu nh ) Thi u máu tan máu t mi n (test Coomb dương tính, HC hình c u) Hai th : (a) t kháng th nóng (thư ng là IgG)—vô căn, u lympho, b ch c u m n tính dòng lympho, lupus ban đ h th ng, thu c (VD methyldopa, penicillin, quinin, quinidin, isoniazid, sulfonamid); và (b) t kháng th l nh—b nh ngưng k t t l nh (IgM) nhi m Mycoplasma, b nh nhi m trùng b ch c u m t nhân, u lympho, vô căn; đái huy t s c t l nh (IgG) giang mai, nhi m virus Ch n thương h c (thi u máu tan máu b nh lý mao m ch và m ch máu l n; các m nh v HC)—sau ph u thu t thay van tim, viêm m ch, tăng huy t áp ác tính , s n gi t, th i ghép th n, u máu kh ng l , xơ c ng bì, huy t kh i ban xu t huy t gi m ti u c u, h i ch ng tan máu ure máu, đông máu n i m ch r i rác, march hemoglobinuria (VD VĐV marathon, ngư i chơi tr ng bongo) PH N 382 Huy t H c Và Ung Thư H c B NG 68-4 CÁC THU C GÂY RA CƠN TAN MÁU NHÂN THI U ENZYM G6PD Ch ng s t rét Sulphonamid/ sulphon Kháng khu n/ kháng sinh H s t/ gi m đau Khác B NH Nguy xác đ nh Có th có nguy Nghi ng Primaquine Chloroquine Quinine Dapsone/ chlorpro-guanila Sulfamethoxazole Khác Dapsone Cotrimoxazole Nalidixic acid Nitrofurantoin Niridazole Acetanilide Sulfasalazine Sulfadimidine Ciprofloxacin Norfloxacin Sulfisoxazole Sulfadiazine Chloramphenicol p-Aminosalicylic acid Acetylsalicylic acid li u cao (>3 g/d) Acetylsalicylic acid (<3 g/d) Phenazopyridine Acetaminophen Phenacetin Naphthalene Vitamin K tương t Doxorubicin Ascorbic acid >1 g Probenecid Xanh Rasburicase Methylene Đư c bán Lapdap t 2003 đ n 2008 a PO2 Đ ng m ch oxy Hbs (hòa tan) PO2 Mao m ch tĩnh m ch deoxy Hbs (polyme hóa) HC li m dính, c ng Màng thay đ i dòng Ca2+, rò r K T c mao m ch tĩnh m ch Vi nh i máu Đau thi u máu c c b mô RL ch c thi u máu c c b ; Nh i máu lách t phát Rút ng n th i gian s ng HC (thi u máu tan máu) Thi u máu, Vàng da, S i m t, Loét chân HÌNH 68-2 Sinh lý b nh c a h ng c u hình li m Các R i Lo n V H ng C u CHƯƠNG 68 383 nh hư ng đ c ch t tr c ti p—các nhi m trùng (VD s t rét, đ c t Clostridium perfringens, nhi m toxoplasma) Cư ng lách (có th g p gi m ba dòng) 䡵 B T THƯ NG V C N LÂM SÀNG H ng c u lư i tăng, soi tiêu b n th y HC có nhân và nhi m s c; có th th y HC hình c u, hình elip, m nh v HC ho c hình bia, có gai ho c hình li m tùy theo t ng r i lo n khác nhau; tăng bilirubin t huy t và LDH, tăng hemoglobin huy t tương, haptoglobin th p ho c không có; có hemosiderin nư c ti u tan máu n i m ch không có tan máu ngoài m ch, test Coomb (thi u máu tan máu t mi n), XN s c b n h ng c u (b nh HC hình c u di truy n), n di huy t s c t (thi u máu HC hình li m, thalassemia), đánh giá G6PD (th c hi n t t nh t sau x trí tan máu đ tránh k t qu âm tính gi ) ĐI U TR Thi u máu PHƯƠNG PHÁP CHUNG Xác đ nh m c đ thi u máu c p tính và nghiêm tr ng đ xem có ch đ nh truy n kh i h ng c u hay không Thi u máu n ng th i gian ng n (VD sau xu t huy t tiêu hóa c p d n đ n Hct <25%, sau bù đ kh i lư ng tu n hoàn) ho c đau ng c hay các tri u ch ng khác ti n tri n là nh ng ch đ nh truy n máu Hct ph i tăng 3–4% [Hb là 10 g/L (1 g/dL)] v i m i đơn v kh i h ng c u, gi đ nh không còn ch y máu Thi u máu m n tính (VD thi u vitamin B12), có th không c n truy n máu c thi u máu n ng n u b nh nhân đư c bù đ và b t đ u u tr đ c hi u (VD vitamin B12) ĐI U TR Đ C HI U Thi u s t: tìm và u tr nguyên nhân m t máu, b sung s t đư ng u ng (VD FeSO4 300 mg l n/ngày) Thi u folate: hay g p suy dinh dư ng, nghi n rư u; hi n ít g p so v i trư c b sung folate vào th c ph m; folic acid mg u ng l n/ngày (5 mg l n/ngày b nh nhân kém h p thu) Thi u Vitamin B12: tiêm b p vitamin B12 100 g l n/ngày ngày, sau đó tiêm b p 100–1000 g m i tháng ho c u ng mg vitamin B12 m i ngày Có công th c d ng hít Thi u máu b nh m n tính: u tr b nh n n; ure huy t dùng erythropoietin ngư i tái t h p, 50–150 U/kg l n/tu n; vai trò c a erythropoietin các trư ng h p thi u máu các b nh m n tính khác không rõ ràng; nhi u kh đáp ng n u n ng đ erythropoietin huy t th p M c tiêu Hb 9–10 g/dL Thi u máu h ng c u hình li m: u ng hydroxyurea 10–30 mg/kg/ngày tăng n ng đ HbF và h n ch hình li m, u tr nhi m trùng s m, b sung acid folic; u tr đau b ng oxy, thu c gi m đau (opioid), hydrat hóa và tăng chuy n hóa; cân nh c c y ghép t y đ ng lo i các b nh nhân tăng t n su t Thalassemia: truy n máu trì Hb >90 g/L (>9 g/dL), acid folic, phòng ng a quá t i s t v i th i s t b ng deferoxamine (tiêm) 384 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c ho c deferasirox (u ng); cân nh c c t lách ho c ghép t y đ ng lo i Thi u máu b t s n: globulin kháng t bào n c và cyclosporin d n đ n c i thi n 70%, ghéo t y b nh nhân tr tu i có ngư i hi n t ng phù h p Tan máu t mi n: glucocorticoid, đôi dùng thu c c ch mi n d ch, danazol, thay huy t tương, rituximab Thi u G6PD: tránh các tác nhân đã bi t gây tan máu k t t a Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Adamson JW, Chương 103; Benz EJ, Chương 104; Hoffbrand AV, Chương 105; Luzzato L, Chương 106; Young NS, Chương 107; trang 844–897, HPIM-18 C H ƯƠNG 69 Tăng b ch c u và gi m b ch c u TĂNG B CH C U TI P C N B NH NHÂN Tăng B ch C u Xem l i ph n soi tiêu b n (? các t bào b t thư ng) và xác đ nh s lư ng t ng lo i BC Các giá tr bình thư ng v đ t p trung b ch c u đư c th hi n B ng 69-1 䡵 TĂNG B CH C U TRUNG TÍNH S lư ng BCTT t đ i (BC nhân phân đo n và BC đũa) >10,000/ L Sinh b nh h c c a tăng BCTT bao g m tăng s n xu t, tăng huy đ ng t y xương ho c gi m s bám rìa (dính vào thành m ch) B NG 69-1 GIÁ TR Đ T P TRUNG B CH C U BÌNH THƯ NG Lo i BC BCTT Lympho BC mono BC ái toan BC ái ki m Trung bình, TB/ L 3650 2500 430 150 30 Kho ng tin c y 95%, TB/ L 1830–7250 1500–4000 200–950 0–700 0–150 T ng s BC, % 30–60% 20–50% 2–10% 0.3–5% 0.6–1.8% Tăng Và Gi m B ch C u CHƯƠNG 69 385 Nguyên Nhân (1) Th d c, stress; (2) Nhi m trùng—đ c bi t là vi khu n; soi tiêu b n cho th y tăng BCTT non (“chuy n trái”), các h t đ c, th Döhle; (3) b ng; (4) ho i t mô (VD nh i máu tim, nh i máu ph i, th n); (5) đáp ng viêm m n tính (VD gout, viêm m ch); (6) thu c (VD glucocorticoids, epinephrine, lithium); (7) cytokines [VD y u t kích thích dòng BC h t (GCSF), y u t kích thích dòng BC h t-đ i th c bào (GM-CSF)]; (8) các r i lo n tăng sinh t y (Chương 72); (9) chuy n hóa (VD nhi m toan ceton, ure máu); (10) khác—u ác tính, ch y máu c p ho c tan máu, sau c t lách 䡵 PH N NG GI B CH C U Tăng s lư ng b ch c u quá m c (>50,000/ L) bao g m c b ch c u trư ng thành và b ch c u non Nguyên Nhân (1) Nhi m trùng (n ng, m n tính, VD lao), đ c bi t tr nh ; (2) tan máu (n ng); (3) u ác tính (đ c bi t ung thư vú, ph i, th n); (4) cytokines (VD G-CSF, GM-CSF) Phân bi t v i b ch c u m n tính dòng t y (CML) b ng cách đo n ng đ men leukocyte alkaline phosphatase (LAP): tăng ph n ng gi b ch c u, gi m CML 䡵 PH N NG LEUKOERYTHROBLASTIC Tương t ph n ng gi b ch c u kèm theo xu t hi n h ng c u có nhân và m nh v h ng c u trên tiêu b n máu Nguyên Nhân (1) H y ho i t y s ng—kh i u, xơ c ng, quá trình t o u h t thâm nhi m t y xương; tiêu b n th y HC hình gi t nư c; (2) xơ t y nguyên phát—b nh sinh gi ng h y ho i t y s ng xơ t y là r i lo n tiên phát; (3) xu t huy t ho c tan máu (hi m, trư ng h p n ng) 䡵 TĂNG LYMPHO S lư ng lympho t đ i >5000/ L Nguyên Nhân (1) Nhi m trùng—nhi m trùng tăng BC đơn nhân, viêm gan, cytomegalovirus, rubella, ho gà, lao, b nh brucella, giang mai; (2) r i lo n n i ti t—nhi m đ c giáp, suy thư ng th n; (3) các kh i u—b nh b ch c u m n tính dòng lympho (CLL), nguyên nhân hay g p nh t lympho >10,000/ L 䡵 TĂNG B CH C U MONO S lư ng BC mono t đ i >800/ L Nguyên Nhân (1) Nhi m trùng—viêm n i tâm m c bán c p vi khu n, lao, b nh brucella, b nh rickettsia (VD s t n i m n núi đá), s t rét, b nh leishmania; (2) b nh u h t—sarcoidosis, b nh Crohn; (3) b nh collagen m ch máu—viêm kh p d ng th p, lupus ban đ h th ng (SLE), viêm đa đ ng m ch nút, viêm đa cơ, viêm đ ng m ch thái dương; (4) b nh lý huy t h c— b nh b ch c u, u lympho, HC tăng sinh t y m n ác tính và lo n s n t y, thi u máu tan máu, gi m BCTT m n vô căn; (5) u ác tính 386 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c 䡵 TĂNG B CH C U ÁI TOAN S lư ng BC ái toan t đ i >500/ L Nguyên Nhân (1) Thu c, (2) nhi m ký sinh trùng, (3) các b nh d ng, (4) b nh collagen m ch máu, (5) u ác tính, (6) h i ch ng cư ng b ch c u ái toan 䡵 TĂNG B CH C U ÁI KI M S lư ng BC ái ki m t đ i >100/ L Nguyên Nhân (1) Các b nh d ng, (2) các r i lo n tăng sinh t y (đ c bi t CML), (3) các đáp ng viêm m n tính (hi m) GI M B CH C U T ng s b ch c u <4300/ L 䡵 S lư gi GI M B CH C U TRUNG TÍNH lư ng BCTT t đ i <2000/ L (tăng nguy nhi m vi khu n n u s ng <1000/ L) Sinh b nh h c c a gi m b ch c u trung tính bao g m m s n xu t ho c tăng phá h y ngo i vi Nguyên Nhân (1) Thu c—hóa ch t u tr ung thư là nguyên nhân hay g p nh t, sau đó là các nhóm phenytoin, carbamazepin, indomethacin, chloramphenicol, penicillin, sulfonamid, cephalosporin, propylthiouracil, phenothiazin, captopril, methyldopa, procainamide, chlorpropamid, thiazid, cimetidine, allopurinol, colchicin, ethanol, penicillamin và thu c c ch mi n d ch; (2) nhi m trùng—virus (VD cúm, viêm gan, nhi m trùng tăng BC đơn nhân, HIV), vi khu n (VD s t thương hàn, lao kê, nhi m khu n huy t t i c p), s t rét; (3) dinh dư ng—thi u B12, folat; (4) lành tính—gi m dòng BCTT lành tính (BEN) đư c th y lên đ n 25% ngư i da đen, không liên quan đ n nguy nhi m trùng; (5) b nh lý huy t h c—gi m BCTT chu k (q21d, thư ng nhi m trùng tái tái t i), b nh BC, lo n s n t y (ti n lơ-xê-mi), thi u máu b t s n, thâm nhi m t y xương (chưa rõ nguyên nhân), H i ch ng Chédiak-Higashi; (6) cư ng lách—VD h i ch ng Felty, lách to sung huy t, b nh Gaucher; (7) b nh t mi n—vô căn, SLE, u lympho (có th th y kháng th kháng BCTT dương tính) ĐI U TR B nh nhân gi m b ch c u có s t (Xem Chương 26) Ngoài các nhi m trùng thông thư ng, c n xem xét các xoang c nh mũi, khoang mi ng (g m c và l i), vùng h u môn tr c tràng; u tr kinh nghi m v i các kháng sinh ph r ng (VD ceftazidime) đư c ch đ nh sau l y máu và c y vi khu n phù h p S t gi m b ch c u kéo dài (>7 ngày) làm tăng nguy nhi m n m lan t a; đòi h i b sung các thu c ch ng n m (VD amphotericin B) Có th rút ng n th i gian u tr gi m b ch c u hóa ch t xu ng vài ngày s d ng các cytokin GM-CSF ho c G-CSF Ch y Máu Và R i Lo n Đông Máu CHƯƠNG 70 387 䡵 GI M LYMPHO S lư ng lympho t đ i <1000/ L Nguyên Nhân (1) Stress c p—VD nh i máu tim, viêm ph i, nhi m khu n huy t; (2) li u pháp corticoid; (3) u lympho (đ c bi t u Hodgkin); (4) h i ch ng suy gi m mi n d ch—th t u-giãn m ch và h i ch ng Wiskott-Aldrich và DiGeorge; (5) li u pháp c ch mi n d ch—VD globulin kháng lympho, cyclophosphamide; (6) x tr trư ng l n (đ c bi t u lympho); (7) giãn m ch lympho ru t (tăng m t lympho); (8) b nh m n tính—VD suy tim sung huy t, ure huy t, SLE, u ác tính lan t a; (9) suy t y xương/thay th — VD thi u máu b t s n, lao kê 䡵 GI M B CH C U MONO S lư ng BC mono t đ i <100/ L Nguyên Nhân (1) Stress c p, (2) li u pháp corticoid, (3) thi u máu b t s n, (4) b nh b ch c u (m t s lo i, VD b nh b ch c u t bào lông), (5) hóa tr và thu c c ch mi n d ch 䡵 GI M B CH C U ÁI TOAN S lư ng BC ái toan t đ i <50/ L Nguyên Nhân (1) Stress c p, (2) li u pháp corticoid Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Holland SM, Gallin JI: Các r i lo n v B ch c u h t và B ch c u đơn nhân, Chương 60, trang 472 ; HPIM-18 C H ƯƠNG 70 Xu t huy t Và Các r i lo n đông máu XU T HUY T Xu t huy t là h u qu c a các b t thư ng v (1) ti u c u, (2) thành m ch, ho c (3) đông máu R i lo n ti u c u đ c trưng b i các ch m, ban xu t huy t dư i da và xu t huy t b m t niêm m c R i lo n đông máu gây các v t b m máu, kh i máu t , xu t huy t niêm m c và m t s trư ng h p gây ch y máu kh p tái phát (s tu máu kh p) 388 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c 䡵 NGUYÊN NHÂN TI U C U Xu t Huy t Gi m Ti u C u S lư ng ti u c u bình thư ng là 150,000–350,000/ L Xu t huy t gi m ti u c u đư c xác đ nh s lư ng TC <100,000/ L Th i gian máu ch y, m t xét nghi m đánh giá ch c ti u c u, kéo dài b t thư ng s lư ng TC <100,000/ L; ch n thương ho c ph u thu t gây ch y máu quá m c Ch y máu t phát không thư ng x y tr s lư ng TC <20,000/ L; s lư ng TC <10,000/ L thư ng gây nên xu t huy t n ng Xét nghi m t y xương cho th y tăng s lư ng t bào nhân kh ng l các r i lo n liên quan đ n tăng phá h y ti u c u; gi m các r i lo n gi m sinh ti u c u Đánh giá xu t huy t gi m ti u c u Hình 70-1 Nguyên Nhân (1) Do gi m s n xu t t n thương t y (VD thu c, chi u x ), suy t y (VD thi u máu b t s n), thâm nhi m t y VD ung thư, b nh b ch c u, xơ t y); (2) máu lách to; (3) tăng phá h y—nguyên nhân g m: • Thu c hóa ch t, thiazides, ethanol, estrogens, sulfonamides, quinidine, quinine, methyldopa • Xu t huy t gi m ti u c u thu c heparin đư c th y 5% s b nh nhân u tr >5 ngày và k t t p ti u c u th , thư ng kháng th ĐÁNH GIÁ XU T HUY T GI M TI U C U S lư ng TC < 150,000/ L Hemoglobin và s lư ng b ch c u BT Không BT Xét nghi m t y xương Soi tiêu b n máu ngo i vi Hình thái HC bình thư ng; ti u c u kích thư c bình thư ng ho c tăng K t vón ti u c u: làm l i, thêm natri citrate ho c heparin M nh v h ng c u Liên quan: XHGTC thu c XHGTC nhi m trùng XHGTC mi n d ch vô XHGTC di truy n HÌNH 70-1 Đánh giá xu t huy t gi m ti u c u Thi u máu tan máu b nh lý vi m ch (VD DIC, TTP) Xu t Huy t Và R i Lo n Đông Máu CHƯƠNG 70 • • • • • 389 kháng y u t VI ti u c u H u qu gây huy t kh i đ ng m ch, có th có huy t kh i tĩnh m ch M c dù TC th p đây là tình tr ng tăng đông T mi n ch kháng th ; có th vô ho c liên quan đ n lupus ban đ h th ng (SLE), u lympho, HIV Ban XHGTC vô (ITP) có th : c p tính, r i lo n này ch gi i h n tu i nh , không c n u tr đ c hi u, và th m n tính ngư i l n (đ c bi t ph n 20–40 tu i) ITP m n tính có th t kháng th kháng ph c h p glycoprotein IIb-IIIa ho c glycoprotein Ib-IX Đông máu n i m ch r i rác (DIC)—tiêu th ti u c u v i suy gi m y u t đông máu [th i gian prothrombin (PT) kéo dài, th i gian thromboplastin t ng ph n (PTT)] v à kích thích h y fibrin [t o các s n ph m giáng hóa fibrin (FSPs)] Soi tiêu b n th y tan máu b nh mao m ch (m nh v h ng c u) Nguyên nhân g m nhi m trùng (đ c bi t viêm màng não, viêm ph i, nhi m khu n gram âm), b ng r ng, ch n thương, ho c huy t kh i; u m ch kh ng l , gi thai lưu, s c nhi t, truy n máu không phù h p, ung thư di căn, b ch c u c p ti n t y bào Ban xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i (TTP)—r i lo n hi m g p, đ c trưng b i thi u máu tan máu b nh lý vi m ch, s t, XHGTC, RL ch c th n (và/ho c đái máu), và r i lo n th n kinh không ly gi i y u t von Willebrand (vWF) bình thư ng Xu t huy t truy n máu s lư ng l n Gi m Ti u C u Gi Ti u c u vón c c th phát m u máu EDTA (0.3% b nh nhân) Xét nghi m soi tiêu b n máu đ ch n đoán Tăng Ti u C u S lư ng TC >350,000/ L Có th nguyên phát (tăng TC ch y u; Chương 72) ho c th phát (ph n ng); th phát sau ch y máu n ng, thi u s t, ph u thu t, sau c t lách (t m th i), u ác tính (đ c bi t b nh Hodgkin, tăng h ng c u vô căn), các b nh viêm m n tính (VD b nh viêm ru t), giai đo n h i ph c sau nhi m trùng c p, thi u vitamin B12, thu c (đ c bi t vincristine, epinephrine) Tăng ti u c u ph n ng có th x y sau t y h i ph c sau ti p xúc tác nhân gây đ c t bào, rư u, b sung vitamin B12 Tăng ti u c u nguyên phát có th b làm m ch y máu và/ho c huy t kh i; th phát hi m gây nên r i lo n c m máu R i Lo n Ch c Năng Ti u C u Nghĩ đ n có th i gian máu ch y kéo dài s lư ng ti u c u bình thư ng B t thư ng k t dính ti u c u, k t t p và gi i phóng h t Nguyên nhân bao g m (1) thu c—aspirin, các thu c ch ng viêm không steroid khác, dipyridamole, clopidogrel ho c prasugrel, heparin, penicillins, đ c bi t carbenicillin, ticarcillin; (2) ure máu; (3) xơ gan; (4) r i lo n protein máu; (5) h i ch ng r i lo n tăng sinh t y và r i lo n sinh t y; (6) b nh von Willebrand (vWD; xem dư i); (7) tim ph i nhân t o 䡵 R I LO N C M MÁU DO NGUYÊN NHÂN THÀNH M CH Nguyên nhân bao g m (1) tu i; (2) thu c—VD glucocorticoids (đi u tr kéo dài), penicillin, sulfonamid; (3) thi u vitamin C; (4) TTP; (5) h i ch ng 390 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c ure máu tan máu; (6) ban xu t huy t Henoch-Schönlein; (7) paraprotein máu; (8) xu t huy t di truy n giãn mao m ch (b nh Osler-Weber-Rendu) 䡵 R I LO N ĐÔNG MÁU B m sinh Hemophilia A—t l 1:5000; di truy n l n liên k t gi i tính, thi u y u t VIII (y u t VIII ho t đ ng huy t tương th p s lư ng y u t VIII liên k t kháng nguyên bình thư ng—vWF) C n lâm sàng: PTT tăng, PTbìnhthư ng Hemophilia B (b nh Christmas)—t l 1:30,000, di truy n l n liên k t gi i tính, thi u y u t IX Lâm sàng và c n lâm sàng gi ng hemophiliaA von Willebrand disease—r i lo n đông máu di truy n hay g p nh t (1:800–1000), thư ng di truy n tr i trên NST thư ng; t n thương nguyên phát là gi m t ng h p ho c b t thư ng hóa h c y u t VIII liên k t kháng nguyên đư c ti u c u và n i m c s n xu t, d n đ n b t thư ng ch c ti u c u M c ph i Thi u vitamin K—gi m s n xu t các y u t II (prothrombin), VII, IX và X; vitamin K là m t cofactor ph n ng carboxyl hóa c a glutamate dư các protein k t h p prothrombin; ngu n cung c p vitamin K chính t dinh dư ng (đ c bi t rau xanh) và đư c s n xu t m t ph n nh vi khu n ru t C n lâm sàng: tăng PT và PTT B nh gan—d n đ n thi u h t t t c các y u t đông máu tr VIII C n lâm sàng: PT tăng, PTT bình thư ng ho c tăng Các r i lo n khác—DIC, thi u fibrinogen (b nh gan, li u pháp L-asparaginase, r n chuông c n), thi u các y u t khác, ch t ch ng đông lưu hành (u lympho, SLE, vô căn), truy n quá nhi u (loãng các y u t đông máu) ĐI U TR R i lo n ch y máu GI M TI U C U DO THU C ng ng các thu c có nguy cơ; ch ph c h i sau 7–10 ngày Truy n ti u c u n u s lư ng ti u c u <10,000/ L GI M TI U C U DO HEPARIN Nhanh chóng ng ng heparin Có th u tr huy t kh i b ng ch t c ch thrombin tr c ti p lepirudin (truy n 0.4-mg/kg bolus, 0.15-mg/kg/h; m c tiêu PTT g p 1.5–2.5 l n bình thư ng) ho c argatroban (truy n 2- g/kg/phút; m c tiêu PTT g p 1.5–3 l n bình thư ng) Không dùng heparin tr ng lư ng phân t th p (LMWH), vì kháng th thư ng ph n ng chéo BAN XHGTC VÔ CĂN M N TÍNH Prednisone, kh i đ u 1–2 mg/ kg/ngày, sau đó gi m d n li u đ trì s lư ng ti u c u >60,000/ L Tiêm immunoglobulin TM (2 g/kg chia nh li u 2–5 ngày) đ ngăn phá hu th c bào Rituximab có hi u qu các b nh nhân không đáp ng glucocorticoid Eltrombopag (50 mg u ng l n/ngày) làm tăng ch t lư ng ti u c u và cho phép trì hoãn ho c tránh c t lách C t lách, danazol (androgen) ho c các tác nhân khác (VD vincristine, cyclophosphamide, fludarabine) đư c ch đ nh các b nh nhân kháng tr ho c ph i dùng li u >5–10 mg prednisone hàng ngày Xu t Huy t Và R i Lo n Đông Máu CHƯƠNG 70 391 DIC Đi u tr b nh n n là quan tr ng nh t; truy n ti u c u, huy t tương tươi đông l nh (HTTĐL) đ hi u ch nh các thông s đông máu Heparin có th có ích cho các b nh nhân b ch c u c p th ti n t y bào TTP L c huy t tương và truy n HTTĐL (thay huy t tương), có th tiêm TM IgG; ph c h i hai ph n ba trư ng h p L c huy t tương lo i b các ch t c ch enzym tách vWF (ADAMTS13), và HTTĐL thay th enzyme R I LO N CH C NĂNG TI U C U Lo i b ho c thay đ i nguyên nhân n n Th m tách và/ho c truy n t a l nh (10 túi/ 24 h) có th có hi u qu r i lo n ch c ti u c u liên quan đ n ure huy t R I LO N C M MÁU Ng ng các thu c gây r i lo n, thay th vitamin C, l c huy t tương và truy n huy t tương cho TTP HEMOPHILIA A Factor VIII thay th ch y máu ho c th t c trư c m ; m c đ và th i gian thay th ph thu c m c đ n ng c a xu t huy t Truy n y u t VIII (VD Recombinate) đ n ng đ y u t VIII đ t 15% (xu t huy t nh ) đ n 50% (xu t huy t n ng) Th i gian nên t m t li u y u t VIII đơn đ n u tr l n/ngày tu n Li u đư c tính theo công th c: Li u VIII = (N ng đ m c tiêu – N n) × cân n ng (kg) × 0.5 đơn v kg Có đ n 30% s b nh nhân xu t hi n kháng th kháng factor VIII; y u t VII ho t đ ng ho c factor eight inhibitor bypass agent (FEIBA) có th làm ng ng và tránh ch y máu các b nh nhân này HEMOPHILIA B Y u t IX tái t h p (VD Benefix), HTTĐL ho c y u t IX cô đ c (VD Proplex, Konyne) Do th i gian bán th i dài, ch c n dùng l n/ngày Li u đư c tính theo công th c: Li u IX = (N ng đ m c tiêu – N n) × cân n ng (kg) × đơn v / kg B NH VON WILLEBRAND Desmopressin (1-deamino-8- darginine vasopressin) tăng gi i phóng vWF t kho d tr n i m c type vWD Ti m TM (0.3 g/kg) ho c x t mũi (2 ng 1.5-mg/mL dung d ch m i bên mũi) V i type 2A, 2M và 3, t a l nh (huy t tương giàu y u t VIII) ho c y u t VIII cô đ c (Humate-P, Koate HS) đư c s d ng: đ n 10 gói l n/ngày 48–72 h, phj thu c m c đ n ng c a xu t huy t THI U VITAMIN K Vitamin K, 10 mg TDD ho c tiêm TM ch m B NH GAN Huy t tương tươi đông l nh HUY T KH I 䡵 TĂNG ĐÔNG Nghĩ đ n các b nh nhân có ti n s nhi u đ t huy t kh i tĩnh m ch tái phát [VD huy t kh i tĩnh m ch sâu (DVT), nh i máu ph i (PE)] Nguyên nhân g m (1) máu tĩnh m ch (VD mang thai, không v n đ ng); (2) viêm m ch; (3) ung thư và h i ch ng r i lo n tăng sinh t y; (4) thu c tránh thai đư ng u ng; (5) kháng th kháng đông lupus kháng phospholipid 392 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c ti u c u, kích thích đông máu; (6) gi m ti u c u heparin; (7) thi u y u t ch ng đông n i sinh—antithrombin III, protein C, protein S; (8) y u t V Leiden—đ t bi n y u t V (Arg Glu v trí 506) gây kháng protein C ho t hóa, chi m 25% trư ng h p huy t kh i tái phát; (9) đ t bi n gen prothrombin—Glu Arg v trí 20210 gây tăng n ng đ prothrombin; chi m kho ng 6% huy t kh i; (10) khác—hemoglobin ni u k ch phát v đêm, dysfibrinogenemias (fibrinogen b t thư ng) Ti p c n ch n đoán b nh nhân huy t kh i tĩnh m ch sâu DVT và/ho c nh i máu ph i PE đư c trình bày Chương 142 ĐI U TR Huy t kh i Xác đ nh b nh n n có th , u tr warfarin kéo dài đư c ch đ nh nh ng trư ng h p khác THU C CH NG ĐÔNG Heparin (B ng 70-1)—tăng cư ng ho t đ ng c a antithrombin III; dùng đư ng tiêm Heparin TLPT th p là l a ch n chu n (enoxaparin ho c dalteparin) Tiêm dư i da, theo dõi PTT không c n thi t và nóít có kh t o kháng th và gây gi m ti u c u Li u thư ng dùng 100 U/kg TDĐ l n/ngày Heparin chưa phân đo n ch đư c thay th không có heparin TLPT th p ngư i l n, li u heparin chưa phân đo n là 25,000–40,000 U truy n TM liên t c 24 h sau đó kh i đ u tiêm TM bolus 5000 U; theo dõi PTT sau đó; nên trì cao gi i h n bình thư ng 1.5 đ n l n D phòng ch ng đông đ gi m nguy huy t kh i TM đư c khuy n khích m t s b nh nhân (VD h u ph u, b t đ ng) (B ng 70-1) Li u d phòng heparin chưa phân đo n là 5000 U TDD 2-3 l n/ngày Bi n ch ng ch y uc a heparin chưa phân đo n là ch y máu—ki m soát b ng cách ng ng heparin; v i xu t huy t n ng, tiêm protamine (1 mg/100 U heparin); d n đ n trung hòa nhanh chóng Warfarin (Coumadin)—kháng vitamin K, gi m n ng đ các y u t II, VII, IX, X và ch ng đông proteins C và S Tiêm 2–3 ngày; kh i đ u 5–10 mg u ng l n/ngày ti p theo ch nh li u hàng ngày đ gi PT 1.5–2 l n PT u ch nh ho c 2–3 l n n u dùng ch s bình thư ng hóa qu c t (INR) Các bi n ch ng g m xu t huy t, ho i t da warfarin (hi m, x y b nh nhân thi u h t protein C), gây quái thai Tiêm vitamin K giúp đ o ngư c hi u qu warfarin; truy nHTTĐL n u c n hóa gi i tác d ng kh n c p Nhi u thu c có tác d ng hi p đ ng ho c đ i kháng warfarin Thu c hi p đ ng g m chlorpromazine, chloral hydrate, sulfonamides, chloramphenicol, kháng sinh ph r ng khác, allopurinol, cimetidine, ch ng tr m c m vòng, disulfiram, nhu n tràng, salicylat li u cao, thyroxine, clofibrate M t s b nh nhân nh y c m v i warfarin có các m khuy t v gen chuy n hóa thu c Thu c đ i kháng g m vitamin K, barbiturat, rifampin, cholestyramine, tránh thai đư ng u ng, thiazides CHƯƠNG 70 Xu t Huy t Và R i Lo n Đông Máu 393 B NG 70-1 CH NG ĐÔNG B NG HEPARIN TR NG LƯ NG PHÂN T TH P VÀ HEPARIN CHƯA PHÂN ĐO N Li u heparin và Ch đ nh lâm sàng cách dùng T c huy t kh i tĩnh m ch ph i 5000 U IV bolus; Đi u tr 1000–1500 U/h D phòng 5000 U SC cách 8–12h M c tiêu Heparin TLPT PTTa th p, cách dùngb 2–2.5 100 U/kg tiêm DD l n/ngày <1.5 100 U/kg nt Nh i máu tim c p 5000 U IV bolus; 1.5–2.5 100 U/kg nt Đi u tr tiêu s i huy t 1000 U/h Huy t kh i vách 8000 U TDD8h + warfarin1.5–2.0 100 U/kg nt 5000 U IV bolus;1000 U/h1.5–2.5 100 U/kg nt ĐNKÔĐ D phòng Ph u thu t 5000 U TDD l n/ngày PT ch nh hình 10,000 U TDD l n/ngày BN suy tim sung huy t, NMCT 10,000 U TDD l n/ngày <1.5 100 U/kg TDD trư c và 2l n/ngày 1.5 100 U/kg nt 1.5 100 U/kg TDD l n/ngày Ki m soát th i gian bình thư ng; gi đ nh PTT đư c chu n hóa theo n ng đ heparin đ g p 1.5–2.5 giá tr bình thư ng 0.2–0.4 U/mL; n u PTT bình thư ng (27–35 s), b t đ u v i 5000 U bolus 1300 U/h truy n, theo dõi PTT; n u PTT ki m tra l i <50s, bolus l i v i 5000 U và truy n tăng lên 100 U/h; n u PTT ki m tra l i 50–60 s, tăng t c đ truy n lên 100 U/h; n u PTT ki m tra l i 60–85 s, không đ i; n u PTT ki m tra l i 85–100 s, gi m t c đ truy n 100 U/h; n u PTT ki m tra l i 100–120 s, d ng truy n 30 phút và gi m t c đ 100 U/h b t đ u l i; n u PTT ki m tra l i >120 s, d ng truy n 60 phút và gi m t c đ 200 U/h b t đ u l i b Heparin TLPT th p không nh hư ng PTT và PTT không đư c dùng đ ch nh li u Vi t t t: ĐNKÔĐ: đau ng c không n đ nh; NMCT: nh i máu tim; TDD: tiêm dư i da; nt: trên a Fondaparinux—m t pentapeptide c ch tr c ti p y u t Xa Li u d phòng 2.5 mg tiêm dư i da hàng ngày, li u u tr huy t kh i 7.5 mg tiêm dư i da hàng ngày và không c n theo dõi Không gi ng heparins, thu c không k t h p v i y u t ti u c u và không kích thích khsang th gây nênXHGTC heparin Apixaban và rivaroxaban là thu c c ch y u t Xa đư ng u ng Apixaban (5 mg u ng l n/ngày) có hi u qu warfarin HKTM sâu và hi u qu phòng đ t qu rung nhĩ (AF) Argatroban and lepirudin—thu c c ch thrombin tr c ti p Các thu c này đư c so sánh v i heparin TLPT th p và thư ng d ng b nh nhân XHGTC heparin Theo dõi c b ng PTTho thóa Dabigatran (150 mg u ng l n/ngày) là thu c c ch thrombin đư ng u ng và có tác d ng không kém warfarin c HKTM sâu và phòng đ t qu rung nhĩ 394 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c Trong b nh vi n thư ng b t đ u u tr ch ng đông b ng heparin 4–10 ngày, trì ti p warfarin sau dùng đ ng th i ngày Th i gian u tr ph thu c vào b nh n n; HKTM b p chân có nguyên nhân rõ ràng, tháng; HKTM sâu đ u g n ho c vô ho c nh i máu ph i, 6–12 tháng; HKTM sâu vô tái phát, t i thi u 12 tháng; t c m ch cso y u t nguy liên t c, kéo dài, không h n đ nh Thu c c ch Xa và thrombin đư ng u ng m i d dùng warfarin đ t nhi u THU C TIÊU S I HUY T Ch t ho t hóa plasminogen mô làm tan c c máu đông b ng cách kích ho t plasmin, ch t phân h y fibrin Các d ng có s n g m streptokinase, urokinase, anistreplase (ph c h p kích ho t plasminogen streptokinase acyl hóa) và ba hình th c đơn gi n khác c a ch t ho t hóa plasminogen mô tái t h p (tPA): alteplase, tenecteplase và reteplase Ch đ nh g m u tr HKTM sâu v i t l h i ch ng h u viêm tĩnh m ch ( máu tĩnh m ch m n tính, loét da) th p so v i dùng heparin; t c m ch ph i l n, t c đ ng m ch đo n cu i, u tr nh i máu tim c p (NMCT), đau th t ng c không n đ nh Li u dùng: (1) tPA—NMCT c p và t c m ch ph i l n (ngư i l n >65 kg), 10-mg tiêm TM bolus 1–2 phút, sau đó 50 mg tiêm TM 1h và 40 mg tiêm TM 2h ti p theo (t ng li u = 100 mg) tPA hi u qu không đáng k đ t streptokinase u tr NMCT c p (2) Streptokinase—trong NMCT c p, 1.5 tri u IU tiêm TM 60 phút; ho c 20,000 IU bolus truy n vào ĐM vành, sau đó 2000 IU/phút 60 phút vào ĐM vành Trong nh i máu ph i ho c HKĐM ho c TM sâu, 250,000 IU 30 phút, sau đó 100,000 IU/h 24 h (NMP) ho c 72 h (huy t kh i ĐM ho c TM sâu) (3) Urokinase—nh i máu ph i, 4400 IU/kg tiêm TM 10 phút, sau đó 4400 (IU/kg)/h tiêm TM 12 h Tiêu s i huy t thư ng dùng sau giai đo n u tr b ng heparin Tiêu s i huy t c m dùng b nh nhân (1) ch y máu ho t đ ng; (2) tai bi n m ch não g n (<2–3 tháng); (3) u n i s , phình m ch ho c m i ch n thương đ u CH NG K T T P TI U C U Aspirin c ch ch c ti u c u b ng cách c ch men cyclooxygenase (COX-1) t ng h p thromboxane A2 Thu c thienopyridin (ticlopidine và clopidogrel) c ch k t t p ti u c u tác đ ng ADP b ng cách ch n th th (P2Y12) Dipyridamole c ch phosphodiesterase, men làm tăng n ng đ cAMP và kích ho t t o c c máu đông Ch t đ i kháng glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) ch n các th th integrin trên ti u c u và ch ng k t t p ti u c u lo i thu c hi n dùng: abciximab, đo n kháng th Fab k t h p v i th ho t đ ng c a GPIIb/IIIa; eptifibatide, m t heptapeptide vòng g m KGD tripeptide motif mà th th GPIIb/IIIa nh n ra; và tirofiban, d n xu t tyrosine mô ph ng KGD motif Aspirin (160–325 mg/d) c ng clopidogrel (li u 400-mg sau đó 75 mg/ d) có th hi u qu gi m t l m c các tình tr ng huy t kh i đ ng m ch (đ t qu , NMCT) b nh nhân có nguy cao Thu c ch ng k t t p ti u c u có hi u qu phòng đ t qu , bi n ch ng c a can thi p m ch vành qua da và ti n tri n c a đau ng c không n đ nh Hóa Tr Ung Thư CHƯƠNG 71 395 Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Konkle BA: Xu t huy t Và Huy t kh i, Chương 58, trang 457; Konkle BA: Các R i lo n Ti u c u Và Thành m ch, Chương 115, trang 965; Arruda VR, High KA: R i lo n đông máu, Chương 116, trang 973; Freedman JE, Loscalzo J: Huy t kh i Đ ng-Tĩnh m ch, Chương 117, trang 983; và Weitz JI: Các thu c ch ng Ti u c u, Ch ng đ ng Và Tiêu s i huy t, Chương 118, trang 988, HPIM-18 CH ƯƠNG 71 Hóa tr Ung thư 䡵 S PHÁT TRI N KH I U Hai đ c m ch y u c a các t bào ung thư là tăng sinh không ki m soát và có kh di Ki u hình ác tính c a t bào là h u qu cu i cùng c a m t lo t các bi n đ i v gen làm m t ch b o v nh m ngăn ch n t bào nhân lên và làm xu t hi n đ c m m i cho phép t bào có th di căn, bao g m các receptor b m t liên k t v i n n màng t bào, các enzyme to poke holes in anatomic barriers, các cytokin t o thu n l i cho di đ ng và các y u t t o m ch tăng sinh tân m ch cung c p dinh dư ng và oxy Nh ng thay đ i v gen thư ng liên quan đ n các bi u hi n, ho t đ ng b t thư ng ho c tăng lên c a các gen nh t đ nh đư c g i là gen ti n ung thư (thư ng gia tăng các y u t , receptor, enzyme c n cho s phát tri n ho c các y u t chép), xóa ho c b t ho t các gen c ch ung thư và các khuy t t t các enzym s a ch a DNA Các bi n đ i này có th đ t bi n m, khu ch đ i gen, tái c u trúc gen, ho c các bi n đ i ngo i sinh thay đ i methyl hóa gen Khi t bào ác tính, đ ng l c phát tri n c a chúng tương t các t bào nình thư ng thi u s u hòa Vì các nguyên nhân chưa rõ, kh i u phát tri n theo đư ng cong Gompertzian: kh i lư ng kh i u tăng, các ph n c a t bào phân chia gi m Vì v y, kh i u đ l n đ có bi u hi n lâm sàng thì các ph n phát tri n thư ng nh Không may, s phát tri n kh i u không d ng l i hoàn toàn trư c đ t kh gây ch t T bào ung thư có các giai đo n c a chu k t bào gi ng t bào bình thư ng: G1 (th i k chu n b cho t ng h p DNA), S (t ng h p DNA), G2 (pha t b i trư c nguyên phân, đó có đánh giá s toàn v n c a vi c chép DNA) và M (nguyên phân) M t s t bào không có chu k s trì tr ng thái G0 ho c ngh , pha kéo dài nhi u th i k Các ch t hóa tr nh t đ nh đ c hi u cho các t bào t ng pha nh t đ nh c a chu k t bào 䡵 S PHÁT TRI N C A KHÁNG THU C Kháng thu c đư c chia thành kháng thu c ng u phát ho c m c ph i Kháng thu c ng u phát đ c p đ n xu hư ng c a nhi u kh i u r n không đáp ng v i các tác nhân hóa tr Trong kháng thu c m c ph i, các kh i u đáp ng 396 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c B NG 71-1 KH NĂNG ĐI U TR UNG THƯ B NG HÓA TR A Ung thư ti n tri n có th u tr B ch c u c p th lympho và th t y (tr em/ngư i l n) B nh Hodgkin (tr em/ngư i l n) U lympho—các th nh t đ nh (tr em/ ngư i l n) U t bào m m Ung thư bi u mô bào thai U quái ác tính U tinh ho c u lo n phát t bào m m Ung thư bi u mô màng nuôi Tăng s n nguyên bào nuôi U tr em U Wilms Sarcom bào thai Sarcoma Ewing U th n kinh ngo i vi U nguyên bào th n kinh Ung thư ph i t bào nh Ung thư bu ng tr ng B Ung thư ti n tri n có th u tr b ng hóa tr và x tr Ung thư bi u mô t bào v y (đ u và c ) Ung thư bi u mô t bào nh (h u môn) Ung thư vú Ung thư c t cung Ung thư ph i không t bào nh (giai đo n III) Ung thư ph i t bào nh C Ung thư có th u tr b ng hóa tr b tr cho ph u thu t Ung thư vú Ung thư tr c trànga Sarcom xương Sarcom mô m m D Ung thư có th u tr b ng hóa tr “Li u cao” v i dùng t bào g c h tr B nh b ch c u tái phát, th lympho và th t y U lympho tái phát, Hodgkin và không Hodgkin B ch c u kinh dòng t y Đa u t y E Ung thư đáp ng v i hóa tr có gi m nh không ch a đư c Ung thư bàng quang Hóa Tr Ung Thư CHƯƠNG 71 397 B NG 71-1 KH NĂNG ĐI U TR UNG THƯ B NG HÓA TR (TI P THEO) B ch c u kinh dòng t y B nh b ch c u t bào lông B ch c u kinh dòng lympho U lympho-các th nh t đ nh Đa u t y Ung thư d dày Ung thư c t cung Ung thư n i m c t cung Sarcom mô m m Ung thư đ u và c Ung thư v thư ng th n Tăng sinh t bào đ o t y Ung thư vú Ung thư tr c tràng Ung thư th n F Kh i u ít đáp ng v i háo tr giai đo n ti n tri n Ung thư n t y U đư ng m t Ung thư n giáp Ung thư âm h Ung thư ph i không t bào nh Ung thư n ti n li t Uh ct Ung thư bi u mô t bào gan Ung thư n nư c b t a tr c tràng nh n x tr ban đ u v i hóa tr sau đó xu t hi n kháng thu c quá trình u tr , thư ng xu t hi n các dòng kháng thu c qu n th t bào ung thư (B ng 71-1) Kháng thu c đ c hi u v i t ng lo i thu c riêng l (1) sai sót v n chuy n thu c, (2) gi m các enzym kích ho t, (3) tăng s b t ho t thu c, (4) tăng n ng đ enzym đích ho c (5) bi n đ i phân t đích Kháng đa thu c x y các t bào bi u hi n quá m c glycoprotein P, m t glycoprotein ch u trách nhi m tăng cư ng gi i phóng thu c kh i t bào, có nhi u ch khác 䡵 CÁC LO I TÁC NHÂN HÓA TR VÀ Đ C TÍNH CH Y U M t ph n danh sách các đ c tính đư c th hi n B ng 71-2; m t s đ c tính có th ch áp d ng cho m t s thu c nhóm 398 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c B NG 71-2 Đ C TÍNH C A CÁC TÁC NHÂN ĐI U TR UNG THƯ Tác nhân Đ c tính Tác nhân alkyl hóa (thêm nhóm alkyl vào N-7 ho c O-6 c a guanine) Busulfan Bu n nôn, nôn, suy t y, vô sinh, r ng tóc, b ch c u c p (hi m), viêm Chlorambucil bàng quang ch y máu, xơ ph i Cyclophosphamide Ifosfamide Dacarbazine Mechlorethamine Nitrosoureas Melphalan Bendamustine Các kháng chuy n hóa (ngăn t ng h p DNA ho c RNA) Bu n nôn, nôn, suy t y, loét 5-Fluorouracil mi ng, nhi m đ c gan, r ng tóc, Capecitabine các tri u ch ng th n kinh Fludarabine Cladribine Cytarabine Methotrexate Pemetrexed Hydroxyurea Pentostatin Azathioprine Thioguanine Hóa ch t tubulin (ngăn trùng h p tubulin và kh trùng h p) Bu n nôn, nôn, suy t y, làm ph ng Vincristine da, t c ru t, quá m n, b nh th n kinh Vinblastine ngo i vi, SIADH Vinorelbine Paclitaxel Docetaxel Cabazitaxel Nab-paclitaxel Estramustine Ixabepilone Hóa Tr Ung Thư CHƯƠNG 71 399 B NG 71-2 Đ C TÍNH TÁC NHÂN ĐI U TR UNG THƯ (TI P) Tác nhân Đ c tính c ch topoisomerase (can thi p vào DNA tháo xo n/ s a ch a) Bu n nôn, nôn, suy t y, ph ng da, Doxorubicin suy tim, b ch c u c p (hi m) Daunorubicin Idarubicin Epirubicin Etoposide Irinotecan Topotecan Mitoxantrone H p ch t platinum (hình thành DNA c ng, gián đo n Bu n nôn, nôn, suy t y, nhi m s a ch a) Cisplatin đ c th n, nhi m đ c th n kinh Carboplatin Oxaliplatin Kháng sinh (cơ ch đa d ng) Bleomycin Bu n nôn, nôn, suy t y, nhi m đ c tim, xơ ph i, h canxi máu, Dactinomycin ph n ng quá m n Mithramycin Mitomycin Các ch t c ch histone deacetylase Vorinostat Romidepsin Hormone và các tác nhân hư ng đ n receptor nhân Bu n nôn, nôn, nóng, Tamoxifen vú to (nam gi i), li t dương Raloxifene Anastrozole Letrozole Exemestane Tretinoin Bexarotene Flutamide Leuprolide Diethylstilbestrol Medroxyprogesterone (còn n a) 400 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c B NG 71-2 Đ C TÍNH TÁC NHÂN ĐI U TR UNG THƯ (TI P) Tác nhân Tác nhân sinh h c Interferon Interleukin Rituximab Trastuzumab Cetuximab Panitumomab Bevacizumab Brentuximab vedotin Gemtuzumab ozogamicin Denileukin diftitox Bortezomib Imatinib Dasatinib Nilotinib Gefitinib Erlotinib Sorafenib Sunitinib Everolimus Temsirolimus X tr Tia bên ngoài (x t xa) C y n i t ng (tia x đ g n) Ibritumomab tiuxetan Iodine-135 Tositumomab Samarium-153 EDTMP Strontium-89 Đ c tính Bu n nôn, nôn, s t, n l nh, rò m ch máu, suy hô h p, phát ban, phù Bu n nôn, nôn, suy t y, phá h y mô, ung thư th phát mu n, b nh tim, hi m mu n Vi t t t: SIADH: h i ch ng ti t hormon ch ng bài ni u không thích h p 䡵 BI N CH NG ĐI U TR Trong tác d ng c a hóa ch t u tr ung thư tác đ ng ch y u lên qu n th t bào ác tính, h u h t các phác đ dùng hi n có tác đ ng m nh m đ n các mô bình thư ng m i tác d ng ph c a u tr ph i đư c cân b ng v i l i ích ti m d ki n và b nh nhân ph i luôn đư c thông báo đ y đ v đ c tính mà h g p ph i Trong các tác d ng ph Hóa Tr Ung Thư CHƯƠNG 71 401 nh t đ nh thư ng t n t i th i gian ng n, m t s khác, vô sinh và nguy ác tính th phát, có nh hư ng lâu dài; xem xét các nh hư ng này r t quan tr ng vi c dùng các phác đ li u pháp b tr Đ c tính k t h p các phác đ g m c x tr và hóa tr l n so v i t ng phương pháp riêng l S sinh quái thai là m i quan tâm đ c bi t u tr ph n đ tu i sinh đ b ng x tr ho c hóa tr Đ c tính mu n nghiêm tr ng nh t là vô sinh (hay g p; t tác nhân alkyl hóa), b ch c u c p th phát (hi m; t tác nhân alkyl hóa và ch t c ch topoisomerase), các kh i u đ c th phát (0.5–1%/năm nguy ít nh t 25 năm sau u tr ; t x tr ), xơ v a đ ng m ch s m (tăng nguy nh i máu tim gây ch t lên 3l n; t x tr bao g m vùng tim), suy tim (hi m; t các thu c anthracyclin, trastuzumab) và xơ ph i (hi m; t bleomycin) 䡵 KI M SOÁT Đ C TÍNH C P Bu n Nôn Và Nôn Các tác nhân emetogenic nh đ n trung bình—prochlorperazine, 5–10 mg u ng ho c 25 mg đ t tr c tràng trư c đ t hóa tr ; tăng hi u qu tiêm tĩnh m ch dexamethasone, 10–20 mg Tác nhân emetogenic m nh (như cisplatin, mechlorethamine, dacarbazine, streptozocin)—ondansetron, mg PO cách m i 6h vào ngày hôm trư c và tiêm TM vào lúc hóa tr , thêm dexamethasone, 20 mg tiêm TM vào lúc dùng hóa ch t Aprepitant (125 mg u ng ngày 1, 80 mg u ng ngày 2, kèm theo có ho c không dexamethasone mg), ch n receptor ch t P/ neurokinin 1, làm gi m nguy c p tính và làm ch m nôn cisplatin Gi m B ch C u Trung Tính Các y u t kích thích t o dòng thư ng đư c dùng nơi mà chúng đư c ch có ít ho c không có l i ích Các ch đ nh c th c a dùng y u t kích thích t o dòng b ch c u h t ho c y u t kích thích t o dòng b ch c u h tđ i th c bào đư c cung c p B ng 71-3 Anemia Ch t lư ng cu c s ng đư c c i thi n trì n ng đ Hb >90 g/L (9 g/ dL) Đi u này đư c th c hi n thư ng xuyên thông qua truy n kh i h ng c u Erythropoietin có kh b o v t bào thi u oxy kh i ch t; s d ng nó n vi c ki m soát kh i u kém và thư ng không đư c khuy n khích Gi m Ti u C u Hi m g p, vi c u tr có th làm gi m s lư ng ti u c u Truy n ti u c u thư ng đư c b t đ u s lư ng ti u c u là 10,000/ L các b nh nhân có kh i u r n và là 20,000/ L b nh nhân b ch c u c p Các mimetic thrombopoietin u ng m i (VD eltrombopag) đ y h a h n chưa đư c th nghi m lâm sàng r ng rãi phác đ u tr ung thư 402 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c B NG 71-3 CH Đ NH LÂM SÀNG C A G-CSF HO C GM-CSF D phòng Trong đ t hóa tr đ u tiên (ki m soát CSF sơ c p) Không c n trên n n thông thư ng Dùng n u kh gi m BCTT có s t 20% Dùng n u BN có gi m BCTT trư c đó ho c nhi m trùng ho t đ ng Tu i >65 u tr u lympho v i m c đích ch a kh i ho c u tr các kh i u khác v i phác đ tương t Tình tr ng ho t đ ng kém hi u qu Hóa tr ưu tiên m r ng Phác đ li u dày th nghi m LS ho c có b ng ch ng có l i m nh m Trong đ t hóa tr sau n u đ t u tr trư c có gi m BCTT có s t (ki m soát CSF th c p) Không c n thi t sau đ t gi m BCTT ng n không có s t Dùng n u b nh nhân có gi m BCTT có s t đ t u tr trư c Dùng n u gi m BCTT kéo dài (th m chí không s t) làm trì hoãn u tr Đi u tr B nh nhân gi m BCTT không s t Không có b ng ch ng l i ích B nh nhân gi m BCTT có s t Không có b ng ch ng l i ích Có th th y bu c ph i dùng di n bi n lâm sàng x u nhi m khu n huy t, viêm ph i ho c nhi m n m, l i ích không rõ ràng Trong c y ghép t bào g c máu ngo i vi ho c t y xương Dùng đ huy đ ng t bào g c t t y xương Dùng đ thúc đ y t y h i ph c Trong b ch c u c p dòng t y G-CSF Có l i nh ho c không GM-CSF không có l i ho c có th có h i Trong h i ch ng r i lo n sinh t y Không thư ng xuyên có l i Dùng cách quãng nhóm có gi m BCTT và nhi m trùng tái phát Li u dùng và cách dùng G-CSF: mg/kg/ngày tiêm dư i da GM-CSF: 250 mg/m2/ngày tiêm dư i da Peg-filgrastim: m t li u mg 24 h sau hóa tr Th i gian b t đ u và k t thúc Khi có ch đ nh, b t đ u 24–72 h sau hóa tr B ch C u Th T y, R i Lo n Sinh T y CHƯƠNG 72 403 B NG 71-3 CH Đ NH LÂM SÀNG C A G-CSF HO C GM-CSF (TI P THEO) Ti p t c dùng đ n s lư ng BCTT t đ i là 10,000/ L Không u tr đ ng th i v i hóa tr và x tr Vi t t t: G-CSF: y u t kích thích t o dòng b ch c u h t; GM-CSF: y u t kích thích t o dòng b ch c u h t-đ i th c bào Ngu n: T Hi p h i Ung thư Hoa K Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Sausville EA, Longo DL: Các nguyên t c u tr ung thư, Chương 85, trang 689, HPIM-18 C H ƯƠNG 72 B nh B ch c u dòng T y, H i ch ng R i lo n Sinh T y Và R i lo n Tăng sinh T y B CH C U C P DÒNG T Y (AML) AML là b nh lý ác tính theo dòng c a ti n ch t t y xương dòng t y, đó các t bào kém bi t hóa tích t t y xương và tu n hoàn Các tri u ch ng x y s v ng m t c a các t bào trư ng thành bình thư ng t y xương s n xu t, bao g m các b ch c u h t (nh y c m v i nhi m trùng) và ti u c u (nh y c m v i xu t huy t) Hơn n a, n u s lư ng l n các nguyên bào t y ác tính chưa trư ng thành lưu hành, ch ng có th xâm nh p t ch c và hi m gây r i lo n ch c Có các phân nhóm hình thái khác (B ng 72-1) có ph n l n các đ c m lâm sàng ch ng chéo Đáng chú ý là các b nh nhân b ch c u c p th ti n t y bào (APL) (FAB M3) có xu hư ng phát tri n xu t huy t và đông máu n i m ch r i rác, đ c bi t c m ng hóa ch t, gi i phóng các procoagulant t các h t bào tương T L M c Và B nh Nguyên Hoa K kho ng 13,780 trư ng h p m c năm 2012 AML chi m kho ng 80% b ch c u c p ngư i l n B nh nguyên chưa rõ đ i đa s các trư ng h p Ba phơi nhi m môi trư ng làm tăng nguy cơ: ti p xúc benzen lâu dài, phơi nhi m b c x và đã u tr trư c đó v i tác nhân alkyl hóa (đ c bi t đ ng th i x tr ) và ch t c ch topoisomerase II (VD doxorubicin và etoposide) B ch c u kinh dòng t y (CML), các h i ch ng r i lo n sinh t y và r i lo n tăng sinh t y đ u có th ti n tri n thành AML M t s b t thư ng v gen nh t đ nh có liên quan t i các bi n th hình thái đ c bi t: t(15;17) v i APL, inv(16) v i b nh b ch c u ái toan; các b t thư ng khác x y nhi u th Nhi m s c th 11q23 b t thư ng thư ng th y b nh b ch c u 404 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c B NG 72-1 H TH NG PHÂN LO I AML Phân lo i c a T ch c Y t Th gi ia AML có nh ng b t thư ng di truy n tái phát AML có t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1b AML có inv(16)(p13.1;1q22) ho c t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11b B ch c u c p th ti n t y bào có t(15;17)(q22;q12); PML-RARAb AML có t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL AML có t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 AML có inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1 AML (nguyên m u ti u c u) có t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1 Th c th t m th i: AML có bi n đ i gen NPM1 Th c th t m th i: AML có bi n đ i gen CEBPA AML có nh ng thay đ i liên quan đ n r i lo n sinh t y U t y liên quan đ n u tr AML không x p lo i khác AML bi t hóa t i thi u AML không trư ng thành AML trư ng thành B ch c u c p dòng t y-mono B ch c u c p dòng nguyên b ch c u mono và b ch c u mono B ch c u c p dòng h ng c u B ch c u c p dòng m u ti u c u B ch c u c p dòng b ch c u ái ki m Tăng sinh các t bào tu c p có tăng sinh xơ t y Sarcom t y Tăng sinh dòng t y liên quan đ n h i ch ng Down T o t bào t y b t thư ng thoáng qua B nh b ch c u dòng t y liên quan đ n h i ch ng Down Tân s n t bào tua non d ng tương bào B ch c u c p không rõ dòng B ch c u c p không bi t hóa B ch c u c p ph i h p phenotype t(9;22)(q34;q11,20); BCR-ABL11 B ch c u c p ph i h p phenotype có t(v;11q23); MLL tái c u trúc B ch c u c p ph i h p phenotype, B/t y, NOS B ch c u c p ph i h p phenotype, T/t y, NOS Th c th t m: TB di t t nhiên (NK) B nh BC nguyên bào lympho/u lympho Phân lo i Pháp - M - Anh (FAB)c MO: B nh b ch c u bi t hóa t i thi u Ml: B nh b ch c u nguyên t y bào không trư ng thành B ch C u Th T y, R i Lo n Sinh T y CHƯƠNG 72 405 B NG 72-1 H TH NG PHÂN LO I AML (TI P THEO) Phân lo i Pháp - M - Anh (FAB)c M2: B nh b ch c u nguyên t y bào trư ng thành M3: B nh b ch c u ti n t y bào tăng b ch c u h t M4: B nh b ch c u dòng t y - mono M4Eo: Bi n th : Tăng b ch c u ái toan t y b t thư ng M5: B nh b ch c u dòng mono M6: B nh b ch c u dòng h ng c u (B nh DiGuglielmo) M7: B nh b ch c u dòng m u ti u c u a Theo SH Swerdlow và c ng s (eds): T ch c Y t Th gi i phân lo i các kh i u h t o máu và mô lympho Lyon, IARC Press, 2008 b Ch n đoán là AML b t k s lư ng blast c T JM Bennett và c ng s : Ann Intern Med 103:620, 1985 Vi t t t: AML: b ch c u c p dòng t y; BC: b ch c u ti n tri n sau ti p xúc v i các ch t c ch topoisomerase II S xóa b nhi m s c th ho c đư c th y b nh b ch c u sau x tr k t h p hóa tr Các b t thư ng v gen đ c bi t có nh hư ng m nh m đ n k t qu u tr Bi u hi n c a MDR1 (bơm kháng đa thu c) thư ng g p b nh nhân cũ và nh hư ng x u đ n tiên lư ng Đ c Đi m Lâm Sàng Và C n Lâm Sàng Các tri u ch ng đ u tiên c a b ch c u c p thư ng bi u hi n kho ng <3 tháng; h i ch ng ti n lơ-xê-mi có th g p 25% s b nh nhên AML Tri u ch ng thi u máu, xanh xao, m t m i, suy c, h i h p và khó th g ng s c hay g p nh t S lư ng b ch c u (WBC) có th th p, bình thư ng ho c tăng rõ r t; các t bào blast có th có ho c không vòng tu n hoàn; v i WBC >100 × 109 blast/l, có th có tăng l ng đ ng b ch c u ph i và não Nhi m trùng m n m nh da hay g p Gi m ti u c u d n đ n ch y máu t phát, ch y máu cam, đ m xu t huy t, xu t huy t k t m c, ch y máu l i và b m máu, đ c bi t s lư ng ti u c u <20,000/ L Hay g p chán ăn và g y sút cân; có th có s t Nhi m khu n và nhi m n m hay g p; nguy cao s lư ng b ch c u trung tính <5000/ L, t n thương hàng rào da và niêm m c làm tr m tr ng thêm s nh y c m; nhi m trùng có th b che khu t trên lâm sàng gi m b ch c u tr m tr ng và đ nh n nhanh chóng đòi h i m c đ nghi ng lâm sàng cao Gan, lách to x y kho ng m t ph n ba s b nh nhân; viêm màng não b nh b ch c u có th có v i tri u ch ng đau đ u, bu n nôn, co gi t, phù gai th , li t th n kinh s Các b t thư ng chuy n hóa bao g m h natri máu, h kali máu , tăng lactate dehydrogenase (LDH) huy t thanh, tăng acid uric máu và nhi m toan lactic (hi m) N u s lư ng t bào blast r t cao máu, tăng kali máu gi và h đư ng huy t có th x y (kali đư c gi i phóng và glucose b tiêu th b i các t bào ung thư sau máu b rút ra) 406 PH N ĐI U TR Huy t H c Và Ung Thư H c B ch c u c p dòng t y Lư ng t bào b ch c u t i th i m phát hi n có th là 1011–1012 t bào; s lư ng b ch c u gi m xu ng dư i ~109, chúng không còn đư c phát hi n máu và t y xương và b nh nhân có v thuyên gi m hoàn toàn (CR) Vì v y u tr tích c c ph i ti p t c qua th i m s lư ng l n các t bào ban đ u gi m n u b nh b ch c u đư c lo i tr Giai đo n hóa tr n hình bao g m u tr c m ng thuyên gi m và h u thuyên gi m, v i vi c u tr kéo dài kho ng năm Hình 72-1 ch phác đ u tr Chăm sóc h tr b ng truy n h ng c u và ti u c u [t ngư i hi n có cytomegalovirus (CMV) huy t âm tính, n u b nh nhân là ng viên ghép t y xương] là r t quan tr ng, phòng ch ng, ch n đoán và u tr các b nh nhi m trùng tích c c Các y u t kích thích dòng có ít ho c không có l i ích; m t s khuy n cáo s d ng nh ng b nh nhân l n tu i và nh ng ngư i có nhi m trùng ho t đ ng Gi m b ch c u trung tính có s t nên đư c u tr b ng kháng sinh ph r ng (VD ceftazidime 1g 8h/l n); n u gi m b ch c u trung tính có s t kéo dài quá ngày, có th thêm amphotericin B Kho ng 60–80% b nh nhân đ t đư c thuyên gi m ban đ u u tr b ng cytarabine 100–200 (mg/m2)/ngày truy n liên t c ngày và daunorubicin [45 (mg/m2)/ngày] ho c idarubicin [12–13 (mg/m2)/ngày] ngày Thêm etoposide có th c i thi n th i gian thuyên gi m hoàn toàn M t n a s b nh nhân u tr thuyên gi m hoàn toàn đ t hóa tr đ u tiên và 25% khác đ t đư c đ t Kho ng 10–30% b nh nhân có th i gian s ng thêm năm không b nh và có th ch a đư c Các BN thuyên gi m hoàn toàn có nguy tái phát th p [các t bào ch a t(8;21) ho c inv(16)] nh n 3–4 đ t cytarabine Nh ng ngư i có nguy tái phát cao đư c cân nh c c y ghép t y đ ng lo i Đáp ng u tr sau tái phát thư ng ng n và tiên lư ng nh ng b nh nhân tái phát thư ng kém Trong APL, thêm trans-retinoic acid (tretinoin) và u tr gây nên s bi t hoá các t bào b ch c u và có th c i thi n k t qu Arsenic trioxide gây bi t hóa các t bào APL Ghép t y xương t ngư i sinh đôi cùng tr ng ho c anh ch em có kháng nguyên b ch c u ngư i (HLA) gi ng h t là cách u tr hi u qu cho AML Protocol n hình dùng hóa tr li u cao ± x tr toàn thân đ c t b t y ngư i nh n, sau đó truy n t y ngư i cho Nguy r t cao (tr t y t ngư i sinh đôi cùng tr ng) Bi n ch ng g m mô ghép ch ng v t ch , viêm ph i k , nhi m trùng h i (đ c bi t CMV) So sánh gi a c y ghép và cytarabine li u cao li u pháp h u thuyên gi m th y không có l i th rõ ràng cho cách nào Có đ n 30% b nh nhân b nh b ch c u dai d ng giai đo n cu i khác có th ch a đư c nh c y ghép; k t qu t t th c hi n c y ghép thuyên gi m K t qu t t nh t tr em và ngư i tr tu i B CH C U KINH DÒNG T Y (CML) CML là b nh lý ác tính theo dòng thư ng đ c trưng b i lách to và tăng sinh b ch c u h t; di n bi n ban đ u không đau d n đ n k t qu giai đo n b ch c u (bùng phát blast) có tiên lư ng x u AML t nhiên; t l Ch n đoán AML Dai d ng ho c tái phát Không u tr trư c đây t (8;21) ho c inv (16) Nguy th p Di truy n t bào bình thư ng (đ t bi n CEBPA ho c đ t bi n NPM1 không có FLT3-ITD) Nguy cao Di truy n t bào bình thư ng (FLT3-ITD), Khác N u thuyên gi m hoàn toàn, u tr c ng c : Cytarabine li u cao Li u pháp c m ng: Daunorubicin + Cytarabine ± Etoposide N u thuyên gi m hoàn toàn, u tr c ng c : Cytarabine li u cao ho c ghép TB g c t o máu t thân Li u pháp c m ng: Daunorubicin + Cytarabine ± Etoposide N u thuyên gi m hoàn toàn, u tr c ng c : ghép TB g c t o máu đ ng lo i Đi u tr c u v t Ch n u tr ch p nh n đư c Ch n u tr ch p nh n đư c Li u pháp c m ng: Daunorubicin + Cytarabine ± Etoposide Nguy cao Di truy n t bào Li u pháp thăm dò Li u pháp c m ng: Daunorubicin + Cytarabine ± Etoposide Li u pháp thăm dò Ch n u tr ch p nh n đư c N u thuyên gi m hoàn toàn, u tr c ng c : ghép TB g c t o máu t thân Ch n u tr ch p nh n đư c N u thuyên gi m hoàn toàn, Li u pháp thăm dò N u thuyên gi m hoàn toàn, Li u pháp thăm dò L p h sơ cho b nh nhân c y ghép TB g c t o máu đ ng lo i và có ngư i hi n phù h p Có: ghép TB g c t o máu đ ng lo i Không: Li u pháp thăm dò 407 HÌNH 72-1 Lưu đ u tr cho ch n đoán m i b ch c u c p dòng t y V i t t c các th AML tr b ch c u c p th ti n t y bào (APL), li u pháp chu n bao g m truy n liên t c ngày cytarabine (100–200 mg/m2/ngày) và m t đ t ngày daunorubicin (60–90 mg/m2/ngày) kèm theo có ho c không ngày etoposide (ch daunorubicin 60 mg/m2/ngày) ho c li u pháp m i d a trên nguy tái phát đư c d đoán (t c là u tr r i ro phân t ng) Idarubicin (12–13 mg/m2/ngày) có th thay th daunorubicin (không hi n th ) Nh ng b nh nhân thuyên gi m hoàn toàn chuy n sang u tr c ng c h u thuyên gi m, g m các đ t cytarabine li u cao liên ti p, ghép t bào g c t o máu (HSCT) t thân, HSCT đ ng lo i, ho c li u pháp m i, d a trên nguy tái phát đư c d đoán (t c là u tr r i ro phân t ng) B nh nhân có APL (xem sách v u tr ) thư ng dùng tretinoin đ ng th i v i hóa tr d a trên anthracycline đ thuyên gi m c m ng sau đó dùng arsenic trioxide k t h p v i hóa tr d a trên anthracycline và có th trì v i tretinoin Vai trò c a cytarabine APL c m ng và k t h p còn gây tranh cãi 408 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c ti n tri n đ n giai đo n bùng phát r t thay đ i; nói chung th i gian s ng thêm là năm t ch n đoán T L M c Và B nh Nguyên Hoa K , kho ng 5430 trư ng h p m c b nh vào năm 2012 Hơn 90% trư ng h p có chuy n đo n tương h gi a hai nhi m s t th và 22, t o nhi m s c th Philadelphia (Ph) và s n ph m gen t ng h p đư c g i là BCRABL (BCR t 9, ABL t 22.) Các nhi m s c th b t thư ng xu t hi n t t c các t bào b t ngu n t t y xương, tr t bào T Protein đư c t o t các gen kh m là 210 kDa pha m n tính và 190 kDa chuy n đ i blast c p tính m t s b nh nhân, pha m n tính không có bi u hi n lâm sàng và m t s b nh nhân bi u hi n b ch c u c p v i nhi m s c th Ph Đ c Đi m Lâm Sàng Và C n Lâm Sàng Các tri u ch ng phát tri n t t ; chóng m t, m t m i, chán ăn, b ng khó ch u và c m giác no s m lách to, tăng ti t m hôi Th nh tho ng các b nh nhân đư c phát hi n tình c d a trên s lư ng b ch c u tăng B ch c u thư ng >25,000/ L v i tăng t l b ch c u h t và ti n thân c a chúng tr v giai đo n t y bào; b ch c u đũa và các d ng trư ng thành chi m ưu th B ch c u ái ki m có th chi m 10–15% s lư ng t bào máu S lư ng ti u c u bình thư ng ho c tăng Thư ng xu t hi n thi u máu Ch s alkaline phosphatase b ch c u trung tính th p T y xương tăng sinh t bào v i tăng s n b ch c u h t S lư ng t bào blast t y bình thư ng ho c tăng nh N ng đ vitamin B12, B12 k t h p protein và LDH huy t tăng lên theo t l BC V i s lư ng t bào máu cao, có th th y tăng kali máu gi và h đư ng huy t Di n Bi n T Nhiên Giai đo n m n tính kéo dài 2–4 năm Giai đo n tăng t c đư c đánh d u b ng thi u máu không tương x ng v i các tri u ch ng b nh ho c u tr Ti u c u gi m Xu t hi n b t thư ng di truy n t bào khác S lư ng t bào blast tăng Thư ng 6–8 tháng, bùng phát blast rõ đó s trư ng thành d ng l i và các t bào blast chi m ưu th Hình nh lâm sàng là b nh b ch c u c p M t n a các trư ng h p tr thành AML, m t ph n ba có đ c m hình thái c a b ch c u c p dòng lympho, 10% là b ch c u c p dòng h ng c u và còn l i là không bi t hóa Th i gian s ng thêm c a bùng phát blast thư ng <4 tháng ĐI U TR B ch c u kinh dòng t y Tiêu chu n đáp ng đư c quy đ nh B ng 72-2 C y ghép t y đ ng lo i có kh ch a b nh giai đo n m n tính Tuy nhiên, u tr đ u tiên là imatinib, phân t c ch ho t đ ng tyrosine kinase c a s n ph m gen kh m Li u u ng hàng ngày 400 mg làm thuyên gi m hoàn toàn v m t huy t h c là >90% và di truy n h c t bào là 76% N u có ngư i hi n t ng phù h p, c y ghép là cách t t nh t đ b nh thuyên gi m hoàn toàn Đã xu t hi n m t vài ch kháng imatinib và thu c không ch c s làm b nh thuyên gi m hoàn toàn s d ng đơn đ c; nhiên, theo dõi không đ đ rút k t lu n ch c ch n B ch C u Th T y, R i Lo n Sinh T y B NG 72-2 TIÊU CHU N ĐÁP CHAPTER 72 409 NG TRÊN CML Huy t h c Đáp ng hoàn toàn a S lư ng b ch c u <10,000/ L, hình thái bình thư ng Hemoglobin và s lư ng ti u c u bình thư ng Đáp ng không hoàn toànS lư ng b ch c u 10,000/ L Di truy n t bào T l ph n trăm k gi a t y xương có t(9;22) Đáp ng hoàn toàn 35 Đáp ng m t ph n 36–85b Ít đáp ng 85–100 K hông đáp ng Phân t S có m t c a BCR/ABL ghi b ng RT-PCR Đáp ng hoàn toàn Không Đáp ng không hoàn toànCó a Đáp ng huy t h c hoàn toàn yêu c u không còn lách to Đ n 15% k gi a bình thư ng đôi th y đư c ch n đoán (khi 30 k gi a đư c phân tích) Vi t t t: CML: b ch c u kinh dòng t y; RT-PCR: ph n ng khu ch đ i chu i chép ngư c b Nh ng b nh nhân không đáp ng v i imatinib có th đáp ng v i các thu c c ch tyrosine kinase khác dasatinib (100 mg u ng l n/ ngày) ho c nilotinib (400 mg l n/ngày) Đ t bi n T315I gen BCR/ ABL truy n t i s đ kháng v i c ba ch t c ch kinase Allopurinol, 300 mg/d, ngăn ng a b nh th n urat Li u pháp ch a b nh nh t là ghép t y xương đ ng lo i k t h p HLA Th i m c y ghép t i ưu không rõ ràng ghép giai đo n m n tính hi u qu so v i giai đo n tăng t c ho c bùng phát blast C y ghép hi u qu nh t các b nh nhân u tr vòng m t năm ch n đoán Th i gian s ng không b nh kéo dài có th đ t đư c 50–60% b nh nhân đư c c y ghép Truy n t bào lympho có th ph c h i s thuyên gi m các b nh nhân tái phát các b nh nhân không có ngư i hi n t ng phù h p, c y phép t thân có th hi u qu s d ng t bào g c máu ngo i vi Đi u tr b nh nhân bùng phát blast v i imatinib có th có đáp ng không b n H I CH NG R I LO N SINH T Y (MDS) Là các b t thư ng theo dòng c a các t bào t y đ c trưng b i các m c đ gi m t bào máu khác nh hư ng đ n m t hay nhi u dòng t bào Phân lo i c a T ch c Y t Th gi i (WHO) v h i ch ng r i lo n sinh t y đư c trình bày B ng 72-3 Các thu t ng khác dùng đ mô t m t hay nhi u đ i tư ng bao g m ti n lơ xê mi và oligoblastic leukemia 410 B NG 72-3 PHÂN LO I C A T CH C Y T TH GI I (WHO) V H I CH NG R I LO N SINH T Y/TÂN T O Th b nh Gi m t bào máu dai d ng v i lo n s n đơn dòng (RCUD): Thi u máu dai d ng (RA) WHO c tính t l b nh nhân MDS Máu ngo i vi: Đ c m “chìa khóa” 10–20% Thi u máu có blasts<1% Ch r i lo n dòng h ng c u (trong 10% t bào) blast <5% Gi m BCTT có blast <1%Ch r i lo n dòng b ch c u h t blast <5% Gi m ti u c u Ch r i lo n dòng m u ti u c u blast<1% blast <5% Thi u máu Ch r i lo n dòng h ng c u Nguyên h ng c u s t vòng 15% Không có blast blast <5% R i lo n nhi u dòng t bào ± nguyên Gi m t bào h ng c u s t vòng blast <1% blast <5% Không th y th Auer Không th y th Auer Gi m t bào; blast<5% R i lo n m t hay nhi u dòng t bào Không th y th Auer Gi m t bào; blast 5–19% R i lo n m t hay nhi u dòng t bào blast 10–19% ± Th Auer ± Th Auer Gi m BCTT dai d ng (RN) <1% Gi m ti u c u dai d ng (RT) <1% Thi u máu dai d ng tăng nguyên h ng c u s t vòng (RARS) 3–11% Gi m t bào dai d ng có r i lo n nhi u dòng t bào (RCMD) 30% Thi u máu dai d ng có tăng blast, type (RAEB-1) 40% Thi u máu dai d ng có tăng blast, type (RAEB-2) T y xương: Đ c m “chìa khóa” MDS có k t h p Del(5q) (Del(5q) Không hay g p Th i thơ u MDS, g m gi m t bào dai d ng th i thơ u (t m th i) (RCC) <1 % MDS, không phân lo i (MDS-U) ? Thi u máu S lư ng ti u c u bình thư ng ho c tăng blast <1% Gi m ba dòng Gi m t bào blast 1% Isolated 5q31 chromosome deletion Thi u máu; m u ti u c u gi m chia thùy blast <5% blast t y RCC <5% T y xương thư ng gi m t bào Không phù h p v i các th khác Lo n s n blast <5% N u không lo n s n, MDS liên quan karyotype Chú ý: N u blast máu ngo i vi là 2–4%, ch n đoán RAEB-1 c blast t y xương <5% N u có m t th Auer, WHO cân nh c ch n đoán RAEB-2 n u t l blast <20% (th m chí <10%), AML n u ít nh t 20% blast V i t t c các phân nhóm, b ch c u đơn nhân máu ngo i vi <1 × 109/L Gi m hai dòng t bào có th th y các phân nhóm RCUD gi m ba dòng t bào có lo n s n t y đơn dòng nên đư c phân lo i MDS-U MDS liên quan đ n u tr (t-MDS), có th tác nhân alkyl hóa, topoisomerase II (t-MDS/t-AML) phân lo i WHO v AML và các ti n t n thương Danh sách li t kê b ng không bao g m các nhóm ch ng chéo MDS/u r i lo n tăng sinh t y, b ch c u kinh dòng t y-mono, b nh b ch c u t y-mono v thành niên và RARS th c th t m th i v i tăng ti u c u Abbreviation: MDS: h i ch ng r i lo n sinh t y 411 412 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c T L M c Và B nh Nguyên Kho ng 3000 trư ng h p x y m i năm, ch y u nh ng ngư i >50 tu i (tu i trung bình: 68) Như AML, phơi nhi m benzen, b c x và các tác nhân hóa tr có th d n t i MDS B t thư ng nhi m s c th xu t hi n t i 80% các trư ng h p, g m m t m t ph n ho c toàn b nhi m s c th 5, và (20 ho c 21 ít g p) và thêm m t ph n ho c toàn b nhi m s c th Đ c Đi m Lâm Sàng Và C n Lâm Sàng Các tri u ch ng ph thu c dòng t bào b nh hư ng 85% b nh nhân thi u máu, 50% có gi m b ch c u trung tính và kho ng m t ph n ba có gi m ti u c u Đ c m b nh lý c a MDS là t y bào v i các m c đ t bào h c không n hình thay đ i g m nhân ch m trư ng thành, t bào ch t trư ng thành b t thư ng, tích lũy các nguyên bào s t vòng (các ti th ch a đ y s t bao quanh h t nhân), các t bào nhân kh ng l m t ho c hai thùy, micromegakaryocyte và tăng nguyên t y bào B ng 72-3 li t kê các đ c m dùng đ xác đ nh các th c th khác bi t Tiên lư ng d a vào % blast t y xương, ki u hình nhân và dòng t bào b nh hư ng H th ng m tiên lư ng qu c t đư c trình bày B ng 72-4 ĐI U TR H i ch ng R i lo n sinh t y Ghép t y đ ng lo i là phương pháp ch a đư c nh t và có th ch a 60% nh ng ngư i đư c u tr Tuy nhiên, đa s các b nh nhân MDS quá già đ c y ghép 5-Azacytidine (75 mg/m2/ngày × ngày, m i tu n) có th làm ch m chuy n sang AML 8–10 tháng Decitabine (15 mg/m2 truy n tĩnh m ch liên t c, m i 8h/ngày × 3ngày, m i tu n) có th gây ph n ng kéo dài trung bình năm 20% s BN Lenalidomide (10 mg/ngày), m t ch t tương t thalidomide ít gây nh hư ng h th ng th n kinh trung ương, n m t lư ng đáng k các bênh nhân có h i ch ng 5q– tr nên không ph thu c truy n máu B nh nhân có n ng đ erythropoietin th p có đáp ng v i erythropoietin và m t s ít b nh nhân gi m b ch c u trung tính đáp ng v i y u t kích thích b ch c u h t Chăm sóc h tr là n n t ng u tr H I CH NG R I LO N TĂNG SINH T Y Ba h i ch ng r i lo n tăng sinh t y ch y u là đa h ng c u nguyên phát, xơ t y tiên phát và tăng ti u c u ch y u T t c đ u là nh ng r i lo n theo dòng c a t bào g c t o máu và đ u liên quan đ n s bi n đ i JAK2 kinase (V617F) làm ho t hóa kinase Bi n đ i đư c th y 90% b nh nhân đa h ng c u nguyên phát và ~45% b nh nhân xơ t y tiên phát và tăng ti u c u ch y u 䡵 ĐA H NG C U NGUYÊN PHÁT H i ch ng tăng sinh t y hay g p nh t, đ c trưng b i tăng kh i h ng c u (HC), lách to ch c và các bi u hi n lâm sàng liên quan đ n tăng đ nh t máu, g m các tri u ch ng th n kinh (chóng m t, ù tai, nh c đ u, r i lo n th giác) và huy t kh i (nh i máu tim, đ t qu , b nh m ch máu ngo i vi; ít g p, nh i máu m c treo ru t và gan C n ph i phân bi t v i các nguyên B ch C u Th T y, R i Lo n Sinh T y CHƯƠNG 72 413 B NG 72-4 H TH NG ĐI M TIÊN LƯ NG QU C T (IPSS) Đi m Giá tr tiên lư ng Blast t y xương (%) Ki u hình nhâna Gi m t bàob (s dòng b nh hư ng) Nhóm Nguy Cơ Th p Trung bình-1 Trung bình-2 Cao 0.5 1.5 <5% 5–10% 11–20% 21–30% T t Trung bình Kém ho c ho c Đi m 0.5–1 1.5–2 2.5 T t: bình thư ng, -Y, del(5q), del (20q); kém: k t h p ( b t thư ng) ho c nhi m s c th b t thư ng; trung bình: t t c các b t thư ng khác b Gi m t bào đư c xác đ nh Hb <100 g/L, s lư ng ti u c u <100,000/ L, s lư ng b ch c u trung tính t đ i <1500/ L a nhân khác gây tăng h ng c u (Chương 51) D th c hi n nh t là đánh giá n ng đ erythropoietin huy t Đa h ng c u nguyên phát liên quan đ n n ng đ erythropoietin r t th p; các nguyên nhân tăng h ng c u th phát, n ng đ erythropoietin cao B nh nhân đư c ki m soát hi u qu b ng trích máu tĩnh m ch M t s b nh nhân c n c t lách đ ki m soát tri u ch ng và m t s b nh nhân ng a n ng đư c u tr hi u qu b ng psoralens và tia UV 20% phát tri n xơ t y, <5% b ch c u c p 䡵 XƠ T Y TIÊN PHÁT Tình tr ng hi m này đ c trưng b i xơ hóa t y, d s n t y v i t o máu ngoài t y và lách to Xét nghi m soi tiêu b n máu th y h ng c u hình gi t nư c, HC có nhân và m t s d ng b ch c u h t non, g m ti n t y bào Tuy nhiên, nhi u tình tr ng có th d n đ n xơ t y và t o máu ngoài t y, vì v y ch ch n đoán xơ t y tiên phát vô sau đã lo i tr các nguyên nhân khác Các b nh dư i đây c n ch n đoán phân bi t: CML, đa h ng c u nguyên phát, b nh Hodgkin, ung thư di t y (đ c bi t t vù và n ti n li t), nhi m trùng (đ c bi t nhi m trùng u h t)và b nh b ch c u t bào lông Thư ng s d ng u tr h tr ; ch t c ch JAK2 m i có tác d ng làm gi m lách to; nhiên, không có nghiên c u nào cho th y có lo i thu c đ c bi t nào c i thi n kh s ng còn 䡵 TĂNG TI U C U CH Y U Thư ng đư c phát hi n tình c ki m tra s lư ng ti u c u đ nh k owr ngư i không có tri u ch ng Gi ng xơ t y, có nhi u nguyên nhân gây tăng s lư ng ti u c u; vì v y, đây là m t ch n đoán lo i tr S lư ng ti u c u >500,000/ L và các nguyên nhân khác gây gi m ti u c u c n đư c lo i 414 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c tr bao g m CML, thi u s t, c t lách, b nh lý ác tính, nhi m trùng, xu t huy t, đa h ng c u nguyên phát, r i lo n sinh t y và h i ph c sau thi u vitamin B12 M c dù thư ng không có tri u ch ng, b nh nhân nên đư c u tr n u h xu t hi n đau n a đ u, thi u máu c c b thoáng qua ho c xu t huy t, bi u hi n b nh lý huy t kh i khác Interferon u tr hi u qu , anagrelide và hydroxyurea Không nên ch đ nh u tr n u ch có s lư ng ti u c u cao mà không kèm các tri u ch ng khác Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Young NS: Thi u máu B t s n, R i lo n Sinh t y và các H i ch ng Suy t y liên quan, Chương 107, trang 887; Spivak JL: Đa h ng c u nguyên phát và các b nh R i lo n Tăng sinh t y khác, Chương 108, trang 898; và Wetzler M et al: B ch c u T y C p và M n tính, Chương 109, trang 905, HPIM-18 C HƯƠNG 73 B nh lý lympho ác tính 䡵 Đ NH NGHĨA Ung thư b ch huy t thư ng dùng đ mô t các b n ác tính c a t bào các giai đo n riêng bi t quá trình bi t hóa t bào lympho bình thư ng Khi các bi u hi n c a t y xương và máu ngo i vi chi m ưu th trên lâm sàng, b nh đư c x p vào nhóm b nh b ch c u dòng lympho Khi h ch b ch huy t và/ho c các v trí ngoài h ch khác c a b nh chi m ưu th , kh i u đư c g i là u lympho S phân bi t gi a u lympho và b nh b ch c u đôi m nh t; ví d , u lympho lo i t bào nh và b ch c u kinh th lympho là các kh i u cùng lo i t bào và đư c phân bi t tùy ý trên s s lư ng t đ i c a t bào lympho máu ngo i vi (>5 × 109/L xác đ nh b nh b ch c u) 䡵 PHÂN LO I Trong l ch s , các kh i u lympho đư c chia thành các nhóm b nh lý d a trên các h i ch ng lâm sàng—u lympho theo Rappaport, Kiel ho c h th ng Working Formulation; b ch c u c p theo h th ng Pháp-M -Anh (FAB); b nh Hodgkintheo phân lo i Rye U t y nói chung không đư c phân dư i nhóm b ng các đ c m b nh lý c a các t bào ung thư T ch c Y t Th gi i (WHO) đã đ xu t m t h th ng phân lo i th ng nh t, t p h p t t c các lo i ung thư b ch huy t và m t khuôn kh nh t M c dù h th ng m i c vào đ nh nghĩa các th b nh v mô h c, b t thư ng v gen, k i u hình mi n d ch và các đ c m lâm sàng, t ch c h th ng d a trên ngu n g c t bào (t bào B và T) và giai đo n trư ng thành (ti n thân và trư ng thành) c a kh i u, các đ c m có giá tr gi i h n cho các bác s lâm sàng B ng 73-1 li t kê danh sách các b nh th c th theo m t gi n đ lâm sàng h u ích d a trên các bi u hi n lâm sàng các l ch s t nhiên c a b nh B nh Lý Lympho Ác tính CHƯƠNG 73 415 B NG 73-1 GI N Đ LÂM SÀNG C A UNG THƯ LYMPHO B ch c u kinh th lympho/u lympho B ch c u kinh th lympho/u lympho lo i t bào nh (99% t bào B, 1% t bào T) B nh b ch c u th ti n lympho (90% t bào B, 10% t bào T) B nh b ch c u lympho h t l n [80% TB di t t nhiên (NK), 20% TB T] B nh b ch c u t bào lông (99–100% t bào B) U lympho ti n tri n ch m U lympho th nang, đ I và II (100% t bào B) U lympho lymphoplasmacytic/macroglobulinemia Waldenström (100% t bào B) U lympho vùng rìa (100% t bào B) Ngoài h ch [u lympho mô b ch huy t niêm m c(MALT)] H ch (u lympho t bào B monocytoid) U lympho vùng rìa lách U lympho t bào T da (u sùi d ng n m) (100% t bào T) U lympho ti n tri n nhanh U lympho t bào l n lan t a (85% TB B, 15% TB T), g m nguyên bào mi n d ch U lympho th nang, đ III (100% t bào B) U lympho t bào v (100% t bào B) U lympho t bào B l n trung th t tiên phát (tuy n c) (100% TB B) U lympho d ng Burkitt (100% t bào B) U lympho t bào T ngo i vi (100% t bào T) U lympho nguyên bào mi n d ch - m ch máu (100% t bào T) U lympho tâm m ch (80% t bào T, 20% t bào NK) U lympho t bào T ru t (100% t bào T) U lympho t bào l n không bi t hóa (70% t bào T, 30% t bào null) B ch c u c p th lympho/u lympho B nh b ch c u ti n thân nguyên bào lympho/u lympho (80% TB T, 20% TB B) B nh b ch c u Burkitt/u lympho (100% t bào B) B nh b ch c u t bào T ngư i l n/u lympho (100% t bào T) Các r i lo n tương bào (100% t bào B) B nh lý gama đơn dòng chưa xác đ nh U tương bào đơn đ c U tương bào ngoài t y Đa u t y B nh b ch c u tương bào B nh Hodgkin (ngu n g c t bào ch y u là t bào B) T bào lympho chi m ưu th Xơ n t H n h p t bào C n ki t t bào lympho 416 䡵T PH N Huy t H c Và Ung Thư H c L M C T l m c u lympho ngày càng tăng G n 116,000 trư ng h p đư c ch n đoán vào năm 2012 Hoa K (Hình 73-1) 䡵 B NH NGUYÊN Ph n l n ung thư b ch huy t chưa rõ nguyên nhân Các t bào ác tính đơn dòng và thư ng ch a nhi u b t thư ng v di truy n M t s bi n đ i di truy n đ c trưng cho các th c th mô h c đ c bi t: t(8;14) u lympho Burkitt, t(14;18) u lympho th nang, t(11;14) u lympho t bào v , t(2;5) u lympho t bào l n không bi t hóa, chuy n v ho c đ t bi n liên quan bcl-6 trên 3q27 u lympho t bào l n lan t a và các lo i khác Trong h u h t trư ng h p, chuy n v liên quan đ n vi c chèn m t đo n nhi m s c th xa vào gen receptor kháng nguyên (ho c globulin mi n d ch ho c receptor t bào T) quá trình tái s p x p đo n gen hình thành các th th Ba virus—Epstein-Barr virus (EBV), herpesvirus ngư i (HHV-8) (c các lo i virus herpes gia đình) và virus gây b ch c u c p dòng lympho T ngư i type I (HTLV-I, m t lo i retrovirus)—gây nhi u lo i u b ch huy t EBV có quan h ch t ch v i u lympho Burkitt châu Phi và u lympho gây bi n ch ng suy gi m mi n d ch (liên quan đ n b nh ho c th y thu c) EBV có m i liên h chưa rõ ràng v i b nh Hodgkin th h n h p t bào và u lympho tâm m ch HHV-8 gây các b nh hi m, u lympho khoang th , ch y u b nh nhân AIDS HTLV-I có liên quan t i b nh b ch c u t bào T ngư i l n/u lympho Virus và b nh đ u là đ c thù c a vùng tây nam Nh t B n và vùng Caribbe Nhi m Helicobacter pylori d dày có m i liên h v i u lympho mô b ch huy t niêm m c (MALT) và có th c u lympho t bào l n d dày Đi u tr tri t đ nhi m trùng làm thuyên gi m lâu dài m t n a s b nh nhân u lympho MALT d dày U lympho MALT các v trí khác liên quan t i các nhi m trùng khác (ph n ph nhãn c u, Chlamydia psittaci; ru t non, Campylobacter jejuni; da, Borrelia) ho c t mi n (tuy n nư c b t, h i ch ng Sjögren; n giáp, viêm n giáp Hashimoto) Suy gi m mi n d ch di truy n ho c m c ph i và các r i lo n t mi n d n t i u lympho U lympho g p nh ng ngư i nhi m HIV nhi u nh ng ngư i không nhi m HIV 17 l n Nông dân và công nhân ngành th t có t l m c u lympho cao hơn; b nh Hodgkin hay g p th m c 䡵 CH N ĐOÁN VÀ GIAI ĐO N Sinh thi t c t là th thu t ch n đoán chu n; c n l y đúng mô phù h p Làm các xét nghi m mô: (1) hi n vi quang h c đ phân bi t mô hình phát tri n và các đ c m hình thái c a t bào ác tính, (2) đ m dòng t bào đ đánh giá ki u hình mi n d ch và (3) nghiên c u di truy n (di truy n t bào, tách chi t DNA) Ch c hút kim nh h ch và kh i ngoài h ch không ph i th thu t ch n đoán thích h p Ch n đoán b nh b ch c u và giai đo n u lympho g m sinh thi t mào ch u hai bên r ng rãi Ch n đoán phân bi t v i b nh h ch đư c trình bày Chương 50 Phân giai đo n thay đ i theo ch n đoán Trong b ch c u c p, s lư ng blast máu ngo i vi là quan tr ng nh t đ tiên lư ng Trong b ch c u m n Phân nhóm u lympho không Hodgkin 31% u lympho t bào B l n lan t a Các r i lo n tương bào 16% CLL 9% B nh Hodgkin 8.2% ALL 3.8% 22% U lympho th nang U lympho không Hodgkin 62.4% 7.6% u lympho MALT 7.6% U lympho t bào T trư ng thành 6.7% U lympho t bào nh 6% U lympho t bào v 2.4% U lympho t bào B l n trung th t 2.4% U lympho t bào l n không bi t hóa 2.4% U lympho Burkitt 1.8% U lympho vùng rìa h ch 1.7% U lympho nguyên bào T ti n thân 1.2% U lympho tương bào 7.4% Khác 417 HÌNH 73-1 T n s tương đ i các b nh lý lympho ác tính ALL: b ch c u c p th lympho; CLLb ch c u kinh th lympho; MALT: mô b ch huy t niêm m c 418 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c leukemia, s lư ng h ng c u (HC) và ti u c u máu ngo i vi m i là y u t tiên lư ng quan tr ng nh t U lympho không Hodgkin có y u t tiên tư ng trên lâm sàng; u lympho ti n tri n ch m và nhanh dùng y u t đó, giai đo n ti n tri n, n ng đ lactate dehydrogenase (LDH) cao và tu i >60 Trong u lympho th nang, y u t cu i cùng là Hb <120 g/L (<12 g/dL) và có trên v trí h ch b nh hư ng Trong u lympho ti n tri n nhanh, có trên m t v trí ngoài h ch và tình tr ng ho t đ ng giúp tiên lư ng h u qu Trong u t y, n ng đ paraprotein, creatinine và 2-microglobulin huy t d đoán kh s ng thêm B CH C U KINH DÒNG LYMPHO/U LYMPHO H u h t các b nh lý này có l ch s t nhiên tính b ng năm (B nh b ch c u ti n lympho bào r t hi m và có th ti n tri n r t nhanh.) B ch c u kinh dòng lympho là th b nh hay g p nh t nhóm này (~15,000 trư ng h p/năm Hoa K ) và là b nh b ch c u ph bi n nh t các nư c phương Tây 䡵 B CH C U KINH DÒNG LYMPHO (CLL) Thư ng t n t i dư i d ng tăng lympho không tri u ch ng b nh nhân >60 tu i T bào ác tính là t bào B CD5+ trông gi ng t bào lympho nh bình thư ng Th ba nhi m 12 là b t thư ng hay g p nh t Tiên lư ng tùy vào giai đo n; giai đo n ch y u đư c xác đ nh d a vào m c đ xâm l n c a các t bào kh i u vào các thành ph n t o máu bình thư ng t t y (B ng 73-2) Các t bào có th thâm nhi m vào h ch và lách t y Di h ch có th liên quan đ n s bi u hi n c a phân t k t dính cho phép t bào l i h ch nhi u tr l i vòng tu n hoàn B nh nhân thư ng có gammaglobulin máu th p Đ n 20% có kháng th t mi n gây nên thi u máu tán máu t mi n, gi m ti u c u ho c b t s n h ng c u T vong nhi m trùng, suy t y ho c các b nh tái tái l i Trong 5%, b nh ti n tri n thành u lympho ti n tri n nhanh (h i ch ng Richter) khó u tr B NG 73-2 GIAI ĐO N CLL T BÀO B VÀ TH I GIAN S NG Giai đo n Đ c m lâm sàng Th i gian s ng trung bình, năm Tăng lympho Tăng lympho + h ch to Tăng lympho + lách to Thi u máu Gi m ti u c u 12 1–2 1–2 RAI I II III IV BINET A Không thi u máu/gi m ti u c u, <3 v trí B Không thi u máu/gi m ti u c u, >3 v trí C Thi u máu và/ho c gi m ti u c u >10 B nh Lý Lympho Ác Tính CHƯƠNG 73 419 Các phân nhóm c a CLL đư c chia d a trên vi c các globulin mi n d ch đư c bi u hi n b i các t bào u ch a đ t bi n (ti n tri n ch m hơn, tiên lư ng t t) ho c gi l i các trình t dòng g c (ti n tri n nhanh hơn, đap ng u tr kém) Cách phân bi t hai phân nhóm trên lâm sàng chưa đư c xác đ nh; kh i u CD38+ có tiên lư ng x u Bi u hi n ZAP-70, tyrosine kinase t bào bình thư ng có m t t bào T và xu t hi n b t thư ng 45% trư ng h p CLL, có giá tr xác đ nh các phân nhóm tiên lư ng Các trư ng h p ZAP-70 dương tính c n u tr vòng 3-4 năm t ch n đoán; ZAP-70 âm tính thư ng không c n u tr 8–11 năm ĐI U TR B ch c u kinh dòng lympho Thư ng ch đ nh u tr h tr cho đ n xu t hi n thi u máu ho c gi m ti u c u Khi đó, các xét nghi m đư c ch đ nh đ tìm nguyên nhân gây thi u máu ho c gi m ti u c u Gi m s lư ng h ng c u và/ ho c ti u c u phá h y ngo i vi có th u tr b ng c t lách ho c glucocorticoid mà không c n li u pháp gây đ c t bào nhi u trư ng h p N u ch thay t y, ch đ nh dùng li u pháp gây đ c t bào Fludarabine, 25 (mg/m 2)/ngày tiêm TM × ngày m i tu n, có đáp ng kho ng 75% b nh nhân, m t n a đáp ng hoàn toàn Rituximab (375–500 mg/m2 ngày 1), fludarabine (25 mg/m2 ngày 2–4 đ t và 1–3 các đ t sau), thêm cyclophosphamide (250 mg/ m2 v i fludarabine) có đáp ng hoàn toàn 70% b nh nhân phác đ này gây đ c đáng k cho t y Glucocorticoid làm tăng nguy nhi m trùng mà không có hi u qu kháng u đáng k Tiêm tĩnh m ch globulin mi n d ch (IVIg) hàng tháng làm gi m đáng k nguy nhi m trùng n ng đ t và thư ng dành cho nh ng ngư i đã t ng m c nhi m trùng n ng Tác nhân alkyl hóa có tác d ng ch ng u M c đích u tr là gi m nh h u h t các b nh nhân Các b nh nhân tr có th là ng viên cho u tr li u cao và ghép t bào t o máu t thân ho c đ ng lo i; th i gian s ng không b nh kéo dài đã đư c ghi nh n C y ghép mini, đó phác đ chu n b là c ch mi n d ch không di t t y, ít đ c tính và hi u qu u tr b ng ho c cao li u pháp li u cao Các kháng th đơn dòng alemtuzumab (anti-CD52) và rituximab (anti-CD20) hi u qu dùng m t thu c đơn đ c Xem Chương 110 và e21 HPIM-18 đ th o lu n v các b nh hi m g p U LYMPHO TI N TRI N CH M Các b nh này có l ch s t nhiên đư c tính b ng năm Th i gian s ng thêm trung bình kho ng 10 năm U lympho th nang hay g p nh t nhóm này, chi m kho ng m t ph n ba t t c các b nh lý lympho ác tính 䡵 U LYMPHO TH NANG Thư ng xu t hi n v i các b nh h ch ngo i vi không đau, thư ng liên quan đ n m t s vùng h ch “H i ch ng B” (s t, vã m hôi, g y sút cân) x y 10%, ít g p b nh Hodgkin Trong kho ng 25%, các h ch lúc th nh 420 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c lúc suy trư c b nh nhân tìm ki m s chăm sóc y t Tu i trung bình là 55 tu i B nh lan r ng lúc ch n đoán 85% Gan và t y xương là các v trí ngoài t y hay g p b nh hư ng Các kh i u phát tri n d ng nang ho c n t ph n ánh ngu n g c trung tâm nang c a các t bào ác tính T(14;18) có m t 85% trư ng h p, d n đ n quá m c bcl-2, m t lo i protein tham gia phòng ch ng t bào ch t theo chương trình T bào B trung tâm nang bình thư ng tr i qua đ t bi n tích c c vùng bi n đ i globulin mi n d ch nh m t o các kháng th có ái l c cao v i kháng nguyên đư c ch n Các t bào u lympho th nang có t l đ t bi n cao d n đ n s tích t các t n thương di truy n Theo th i gian, u lympho th nang có đ t n thương di truy n (VD đ t bi n p53) đ thúc đ y tăng trư ng và phát tri n thành u lympho t bào B l n lan t a thư ng khó u tr Ph n l n các b nh nhân ch t vì u lympho th nang đã tr i qua nh ng bi n đ i mô h c S chuy n đ i này x y v i t c đ kho ng 7% m i năm và là m t thu c tính c a b nh, không u tr ĐI U TR U lympho th nang Ch có 15% b nh nhân có b nh khu trú h u h t các b nh nhân này có th ch a đư c b ng x tr M c dù nhi u hình th c u tr làm kh i u thoái lui giai đo n ti n tri n, không có b t k cách u tr nào làm thay đ i rõ ràng l ch s t nhiên c a b nh Không u tr , t ác nhân alkyl hóa đơn đ c , ch t tư ng t nucleosid (fludarabine, cladribine), k t h p hóa tr , x tr và tác nhân sinh h c [interferon (IFN) , kháng th đơn dòng rituximab (anti-CD20)] đ u đư c coi là phù h p Hơn 90% b nh nhân đáp ng u tr ; đáp ng hoàn toàn th y 50–75% b nh nhân u tr tích c c Th i gian thuyên gi m trung bình c a b nh nhân dùng cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, v à prednisone (CHOP) + rituximab quá năm Các b nh nhân tr đư c u tr th c nghi m b ng tr li u li u cao và t bào g c t o máu t thân ho c c y ghép mini Không rõ li u cách này có ch a đư c không X tr mi n d ch v i isotop đư c đưa vào b ng kháng th kháng CD20 (ibritumomab tiuxetan, In-111; tositumomab, I-131) có th có đáp ng b n K t h p hóa tr kèm theo trì IFN ho c không kéo dài th i gian s ng thêm và trì hoãn ho c ngăn ng a bi n đ i mô h c, đ c bi t b nh nhân có đ c m tiên lư ng x u Thuyên gi m có v kéo dài lâu hóa tr c ng thêm rituximab; m t s d li u cho th y thuyên gi m kéo dài làm tăng th i gian s ng thêm Đ c Chương 110 và e21 HPIM-18 đ th o lu n v các u lympho ti n tri n ch m khác U LYMPHO TI N TRI N NHANH M t s lư ng l n các b nh lý th c th có chung l ch s t nhiên phát tri n nhanh; th i gian s ng thêm không u tr trung bình tháng và g n t t c các b nh nhân không u tr đ u ch t vòng năm B nh nhân B nh Lý Lympho Ác Tính CHƯƠNG 73 421 có th có b nh lý h ch không tri u ch ng ho c tri u ch ng c a h ch ho c các v trí ngoài h ch b nh hư ng: trung th t có th có h i ch ng tĩnh m ch ch trên ho c chèn ép màng ngoài tim; h ch sau phúc m c có th chèn ép ni u qu n; kh i u vùng b ng gây đau, c trư ng, t c ru t ho c th ng ru t; nh hư ng h th ng th n kinh trung ương (CNS) gây lú l n, tri u ch ng th n kinh s , đau đ u, co gi t, và/ho c chèn ép t y s ng; t n thương xương gây đau ho c gãy xương b nh lý Kho ng 45% b nh nhân có h i ch ng B U lympho t bào B l n lan t a là ch n đoán mô h c hay g p nh t các u lympho ti n tri n nhanh, chi m 35–45% t ng s u lympho Các lo i u lympho ti n tri n nhanh chi m ~60% t ng s u lympho Kho ng 85% u lympho ti n tri n nhanh có ngu n g c t t bào B trư ng thành; 15% t t bào T ngo i vi (sau n c) TI P C N B NH NHÂN U lympho ti n tri n nhanh Sinh thi t ch n đoán s m r t quan tr ng Ki m tra b nh nhân có các tri u ch ng và mô hình hư ng đ n b nh B nh nhân có vòng Waldeyer nên đư c đánh giá đư ng tiêu hóa c n th n B nh nhân có t n thương xương ho c t y xương nên làm ch c dò t y s ng đ đánh giá t n thương màng não ĐI U TR U lympho ti n tri n nhanh Các u lympho ti n tri n nhanh khu trú thư ng đư c u tr b ng b n đ t CHOP k t h p hóa tr ± x tr trư ng chi u liên quan Kho ng 85% các BN này đư c ch a kh i CHOP + rituximab th m chí có hi u qu CHOP + x tr Phác đ c th cho BN có nhi u b nh ti n tri n còn nhi u tranh cãi Sáu đ t CHOP + rituximab là l a ch n cho b nh giai đo n ti n tri n K t qu ph thu c vào đ l n c a kh i u (đánh giá qua n ng đ LDH, giai đo n và s lư ng v trí ngoài h ch b nh hư ng) và kh đáp ng c a th (đánh giá d a vào tu i và thang m Karnofsky) (B ng 73-3) CHOP + rituximab ch a đư c kho ng hai ph n ba s BN S d ng phác đ hóa tr li u cao liên t c các BN có b nh nguy cao ho c trung bình cao đã kéo dài th i gian s ng thêm kho ng 75% BN m t s nghiên c u Các nghiên c u khác không xác nh n vai trò c a hóa tr li u cao Kho ng 30–45% BN không ch a đư c b ng hóa tr k t h p chu n ban đ u có th u tr b ng phác đ li u cao và ghép t bào g c t o máu t thân C n ti p c n chuyên khoa v i các u lympho m t s v trí nh t đ nh (VD h TKTW, d dày) ho c m t s b nh c nh lâm sàng ph c t p (VD nhi u b nh ch ng chéo, AIDS) U lympho x y BN suy gi m mi n d ch u tr có th thoái tri n ng ng thu c c ch mi n d ch U lympho x y sau ghép t y đ ng lo i có th thoái tri n truy n b ch c u hi n B nh nhân có u lympho l n phát tri n nhanh chóng có th xu t hi n h i ch ng ly gi i u u tr (Chương 27); u tr d phòng (hydrat hóa, alkalin hóa nư c ti u, allopurinol, rasburicase) có th ch a đư c 422 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c B NG 73-3 CH S TIÊN LƯ NG QU C T C A ULPKH y u t nguy trên lâm sàng: Tu i 60 N ng đ lactate dehydrogenase huy t tăng Tr ng thái ch c (ECOG) ho c 70 (Karnofsky) Ann Arbor giai đo n III ho c IV >1 v trí ngoài h ch b t n thương B nh nhân đư c quy m t s cho m i y u t nguy B nh nhân đư c phân nhóm khác d a trên typ u lympho V i u lympho t bào B l n lan t a: 0, y u t = nguy th p: 35% TH; s ng thêm năm, 73% y u t = nguy trung bình th p:27% TH; s ng thêm năm, 51% y u t = nguy trung bình cao: 22% TH; s ng thêm năm, 43% 4, y u t = nguy cao: 16% TH; s ng thêm năm, 26% V i u lympho t bào B l n lan t a u tr b ng R-CHOP: y u t = r t t t: 10% TH; s ng thêm năm, 94% 1, y u t = t t: 45% TH; s ng thêm năm, 79% 3, 4, y u t = kém: 45% TH; s ng thêm năm, 55% Vi t t t: ULPKH: U lympho không Hodgkin; ECOG: Nhóm H p tác Ung thư Mi n Đông Hoa K ; R-CHOP: rituximab, cyclophos-phamide, doxorubicin, vincristine, prednisone; TH: trư ng h p B CH C U C P TH LYMPHO/U LYMPHO 䡵 B CH C U C P NGUYÊN BÀO LYMPHO VÀ U NGUYÊN BÀO LYMPHO Hay g p tr em ngư i l n (~6000 t ng s ca/năm) Ph n l n các trư ng h p có t bào u có ngu n g c t n c và b nh nhân có kh i u trung th t Tri u ch ng kh i phát ban đ u thư ng là các bi u hi n suy t y (xanh xao , m t m i , x u t huy t , s t, nhi m trùng ) Hay g p gan lách to và viêm h ch Nam gi i có th có tinh hoàn to ph n ánh thâm nhi m b ch c u Thâm nhi m màng não có th xu t hi n th i m ch n đoán ho c mu n Có th tăng LDH, h natri máu và h kali máu bên c nh thi u máu, gi m ti u c u và s lư ng blast ngo i vi cao T bào b ch c u type L2 theo FAB hay g p ngư i l n hơn, tr em L1 chi m ưu th Ch n đoán b nh b ch c u đòi h i ít nh t 20% nguyên bào lympho t y xương Tiên lư ng x u có s lư ng b ch c u cao, tu i >35 và có chuy n đo n t(9;22), t(1;19) và t(4;11).Có HOX11 là dư i nhóm tiên lư ng t t c a b ch c u c p nguyên bào lympho T B ch c u c p nguyên bào lympho và u nguyên bào ĐI U TR lympho Đi u tr thành công đòi h i giai đo n c m ng m nh, d phòng h th n kinh trung ương và u tr trì vòng năm B nh Lý Lympho Ác Tính CHƯƠNG 73 423 Vincristine, L-asparaginase, cytarabine, daunorubicin và prednisone là các tác nhân đ c bi t hi u qu D phòng h th n kinh trung ương b ng tiêm methotrexate n i t y s ng ho c đư ng toàn thân li u cao Có th đ t th i gian s ng thêm kéo dài 60–65% b nh nhân Vai trò và th i gian ghép t y li u pháp chính còn tranh cãi có đ n 30% b nh nhân tái phát đư c ch a kh i b ng c y ghép b tr 䡵 U LYMPHO/B NH B CH C U BURKITT Hay g p tr em Liên quan đ n chuy n đo n gi a gen c-myc trên nhi m s c th s v i gen t ng h p globulin mi n d ch chu i n ng ho c nh B nh nhân thư ng có b nh lan t a v i kh i u b ng l n, gan to và viêm h ch N u hình nh b ch c u chi m ưu th , nó đư c phân lo i là FAB L3 ĐI U TR B nh b ch c u/u lympho Burkitt C t b kh i u b ng l n làm c i thi n k t qu u tr Phác đ u tr tích c c b nh b ch c u bao g m vincristine, cyclophos-phamide, 6mercaptopurine, doxorubicin và prednisone có hi u qu Phác đ CODOX-M và BFM là các phác đ hi u qu nh t Có th ch a kh i kho ng 50–60% S c n thi t c a u tr trì chưa rõ D phòng h i ch ng ly gi i u r t quan tr ng (Chương 27) 䡵 B NH B CH C U/U LYMPHO T BÀO T TRƯ NG THÀNH (ATL) R t hi m; ch m t ph n nh (~2%) b nh nhân nhi m HTLV-I ti n tri n thành b nh M t s b nh nhân nhi m HTLV-I phát tri n thành li t c ng hai chân t n thương t y mà không phát tri n thành ung thư H i ch ng lâm sàng đ c trưng c a ATL g m tăng b ch c u mà không kèm theo thi u máu n ng ho c gi m ti u c u, thâm nhi m da, gan to, thâm nhi m ph i, t n thương màng não và nhi m trùng h i Các t bào u là t bào T CD4+ có nhân hình móng ch đôi ho c hình hoa Canxi máu cao g p h u h t các b nh nhân và liên quan đ n các cytokine s n xu t t các t bào u ĐI U TR B nh b ch c u/u lympho t bào T trư ng thành Đi u tr tích c c g n v i đ c tính cao liên quan đ n n n suy gi m mi n d ch Glucocorticoid làm gi m tình tr ng tăng canxi máu Kh i u có đáp ng v i u tr thư ng th i gian ng n Zidovudine và IFN có th gi m nh m t s b nh nhân CÁC R I LO N TƯƠNG BÀO D u hi u c a các r i lo n tương bào là s s n xu t các phân t ho c m nh v globulin mi n d ch t các tương bào b t thư ng Phân t globulin mi n d ch nguyên v n ho c chu i n ng hay nh s n xu t b i dòng tương bào b t thư ng đư c tìm th y huy t và/ho c nư c ti u và đư c g i là 424 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c M component (đ i v i đơn dòng) S lư ng M component b t k b nh nhân nào ph n ánh th tích kh i u c a b nh nhân đó Trong m t s trư ng h p s hi n di n c a dòng chu i nh (Bence Jones protein) là s n ph m nh t c a kh i u đư c phát hi n M component có th th y các b nh nhân u lympho khác, ung thư không ph i lympho và các tình tr ng không ph i lympho xơ gan, sarcoidosis, nhi m ký sinh trùng và các b nh t mi n 䡵 ĐA U T Y XƯƠNG Là s tăng sinh ác tính c a tương bào t y xương (đ c bi t không h ch lympho) G n 22,000 ca m i m c đư c ch n đoán m i năm Bi u hi n c a b nh là h u qu c a vi c m r ng kh i u, các ho t đ ng t i ch và xa c a các s n ph m kh i u và đáp ng c a v t ch v i kh i u Kho ng 70% b nh nhân có đau xương thư ng đau lưng và các xương sư n, đau tăng c đ ng T n thương xương nhi u, tiêu xương và hi m kèm theo ph n ng t o xương Vì v y, quét xương ít giá tr ch p X quang Các t bào u s n xu t các cytokine ho t hóa t bào h y xương d n đ n huy đ ng canxi đáng k , tăng canxi máu và các tri u ch ng liên quan Gi m t ng h p và tăng d hóa c a globulin mi n d ch bình thư ng d n đ n gi m gammaglobulin máu và s n ph m kh i u kém xác đ nh c ch s di cư b ch c u h t Nh ng thay đ i này t o s nh y c m v i nhi m vi khu n, đ c bi t là ph c u, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus nh hư ng đ n ph i và Escherichia coli và các vi khu n gram âm khác nh hư ng đ n đư ng ti t ni u Nhi m trùng nh hư ng đ n 75% b nh nhân các th i m quá trình b nh Suy th n có th g p 25% b nh nhân; ch b nh sinh nhi u y u t — tăng canxi máu, nhi m trùng, đ c tính c a các chu i nh , b nh th n urat, m t nư c Các tri u ch ng th n kinh là h u qu c a tăng đ nh t máu, cryoglobulin và hi m l ng đ ng amyloid các dây th n kinh Thi u máu x y 80% liên quan đ n s h y ho i t y và c ch t o h ng c u các s n ph m u Các b t thư ng đông máu có th gây ch y máu Ch n Đoán T bào tương bào t y >10%, t n thương tiêu xương và M component máu và/ho c nư c ti u là tam ch ng c n B nh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác đ nh (MGUS) ph bi n nhi u so v i u t y, nh hư ng đ n kho ng 6% ngư i trên 70 tu i; nhìn chung, MGUS kèm v i n ng đ M component <20 g/L, 2-microglobulin huy t th p, <10% t bào tương bào t y và không có t n thương xương Nguy MGUS ti n tri n thành u t y c cu c đ i là kho ng 25% Giai đo n Giai đo n b nh nh hư ng th i gian s ng thêm (B ng 73-4) ĐI U TR Đa u t y xương Kho ng 10% b nh nhân có b nh ti n tri n r t ch m và không c n u tr cho đ n n ng đ paraprotein tăng trên 50 g/L ho c xu t hi n b nh lý xương ti n tri n B nh nhân có u tương bào đơn đ c và u tương bào ngoài t y thư ng đư c ch a kh i b ng x tr khu trú Chăm sóc h tr bao g m u tr nhi m trùng s m; ki m soát tăng canxi máu b ng B nh Lý Lympho Ác Tính CHƯƠNG 73 425 B NG 73-4 H TH NG PHÂN LO I GIAI ĐO N U T Y H th ng phân lo i Durie-Salmon Giai đo n I II III M cđ Kh i u c tính, × 1012 cells/m2 Tiêu chu n T t c các tiêu chu n sau: Hemoglobin >100 g/L (>10 g/dL) <0.6 (th p) Canxi huy t <3 mmol/L (<12 mg/dL) XQ xương bình thư ng ho c t n thương đơn đ c S n ph m M-component th p a N ng đ IgG <50 g/L (<5 g/dL) b N ng đ IgA <30 g/L (<3 g/dL) c Chu i nh nư c ti u <4 g/24 h 0.6–1.20 Trung gian gi a I và III (trung bình) M t ho c nhi u tiêu chu n sau: Hemoglobin <85 g/L (<8.5 g/dL) >1.20 (high) Calcium huy t >3 mmol/L (>12 mg/dL) T n thương tiêu xương ti n tri n S n ph m M-component cao a N ng đ IgG >70 g/L (>7 g/dL) b N ng đ IgA >50 g/L (>5 g/dL) c Chu i nh nư c ti u >12 g/24 h Th i gian s ng thêm Giai đo n trung bình, tháng Tiêu chu n ph d a trên n ng đ creatinin huy t A <177 mol/ IA 61 L (<2 mg/dL) B >177 mol/ IIA, B 55 L (>2 mg/dL) IIIA 30 IIIB 15 H th ng Phân lo i Qu c t M <3.5, alb I (28%) 3.5 M <3.5, alb II (39%) <3.5 ho c 2M = 3.5–5.5 M >5.5 III (33%) 62 44 29 Chú ý: 2M, 2-microglobulin huy t đơn v mg/L; alb, albumin huy t đơn v g/dL; (#), % b nh nhân t ng giai đo n 426 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c glucocorticoid, hydrat hóa và natri ni u; tiêm bisphosphonates kéo dài đ đ i kháng h y xương; và d phòng b nh th n urat và m t nư c Đi u tr nh m vào các kh i u thư ng là gi m nh Đi u tr ban đ u thư ng là m t nhi u phương pháp d a trên li u b nh nhân có th áp d ng u tr li u cao ho c ghép t bào g c t thân không Đ u ki n c y ghép (tránh tác nhân alkyl hóa): thalidomide, 400 mg/d u ng ho c 200 mg m i t i trư c ng , thêm dexamethasone, 40 mg/d vào ngày 1–4 m i tháng, kèm theo ho c không bortezomib ho c hóa ch t doxorubicin d ng m Không thích h p c y ghép: melphalan, mg/m2 u ng 4–7 ngày m i 4–6 tu n, thêm prednisone Kho ng 60% b nh nhân có c i thi n tri u ch ng đáng k kèm theo gi m 75% M component Bortezomib làm tăng t l đáp ng v i melphalan Phương pháp ti p c n th c nghi m s d ng các xung li u cao c a melphalan c ng v i hai ca ghép t bào g c t thân liên ti p t o đáp ng hoàn toàn kho ng 50% b nh nhân <65 tu i Theo dõi dài h n r t c n thi t đ xem li u s s ng có đư c nâng lên Đi u tr gi m nh thư ng sau th i gian u tr liên t c kho ng 2–5 năm, theo sau b i m t giai đo n tăng t c đ c trưng b i thâm nhi m quan v i các t bào u t y và suy t y Đi u tr tích c c có th kéo dài th i gian s ng trung bình là năm Phương pháp m i u tr h tr g m bortezomib, 1.3 mg/m2 vào ngày 1, 4, và 11 m i tu n, thư ng dùng v i dexamethasone, vincristine và/ho c doxorubicin d ng m Lenalidomide có hi u qu và đư c dùng u tr trì 䡵 B NH HODGKIN Kho ng 9000 ca m i đư c ch n đoán m i năm B nh Hodgkin (HD) là kh i u c a t bào Reed-Sternberg, các t bào th l ch b i thư ng bi u l CD30 và CD15 có th bi u l các marker t bào B ho c T khác Ph n l n các t bào có ngu n g c t t bào B đó các gen globulin mi n d ch đư c s p x p l i không bi u hi n H u h t các t bào h ch to là t bào lympho bình thư ng, tương bào, b ch c u đơn nhân và b ch c u ái toan Sinh b nh h c chưa rõ t l c p song sinh cùng tr ng là 99-tăng g p nhi u l n so v i t l bình thư ng, g i ý tính nh y c m di truy n Phân b c a các phân nhóm mô h c là 75% xơ n t, 20% h n h p t bào, th nhi u lympho bào và ít lympho bào chi m kho ng 5% Đ c Đi m Lâm Sàng Thư ng xu t hi n v i h ch to không tri u ch ng ho c viêm h ch kèm theo s t, m hôi đêm, g y sút cân và đôi ng a Viêm h ch trung th t (thư ng b nh Hodgkin th xơ n t) gây ho B nh có xu hư ng lan các nhóm h ch b ch huy t lân c n Có th có bi u hi n t c tĩnh m ch ch trên ho c chèn ép t y s ng Hi m có t n thương t y xương và gan Ch n Đoán Phân Bi t • Nhi m trùng—tăng b ch c u đơn nhân, h i ch ng virus, Toxoplasma, Histoplasma, lao B nh Lý Lympho Ác Tính CHƯƠNG 73 427 • Các ung thư khác—đ c bi t ung thư vùng đ u c • B nh Sarcoidosis— viêm h ch trung th t và r n ph i Các B t Thư ng Mi n D ch Và Huy t H c • Khi m khuy t mi n d ch trung gian t bào (còn trì c u tr thành công u lympho); anergy da ; gi m s n xu t kháng th kháng kháng nguyên v c a Haemophilus và ph c u • Thi u máu; t c đ máu l ng tăng; ph n ng b ch c u; tăng b ch c u ái toan; gi m lympho bào; xơ và u h t t y Giai Đo n B ng phân lo i Ann Arbor đư c trình bày B ng 73-5 B nh đư c phân lo i d a trên khám lâm sàng, ch p X quang, ch p CT ng c b ng, sinh thi t th y xương; siêu âm, ch p m ch b ch huy t Nên m b ng đ đánh giá, đ c bi t đánh giá lách, n u b nh giai đo n s m trên lâm sàng và d đ nh x tr Phân lo i b nh h c không c n thi t n u b nh nhân đư c u tr b ng hóa tr B NG 73-5 PHÂN CHIA GIAI ĐO N ANN ARBOR CHO B NH HODGKIN Giai đo n Đ nh nghĩa I T n thương gi i h n m t vùng h ch ho c quan b ch huy t nh t (VD lách, n c, vòng Waldeyer) II T n thương t hai vùng h ch tr lên cùng m t phía c a hoành (trung th t là m t v trí; các h ch r n ph i nên đư c tính riêng t ng bên, t n thương c hai bên x p vào giai đo n II) III T n thương các vùng h ch ho c quan b ch huy t c hai phía c a hoành III1 T n thương dư i hoành gi i h n lách, h ch r n lách, các h ch t ng ho c h ch c a III2 T n thương dư i hoành g m các h ch c nh đ ng m ch ch , ch u ho c h ch m c treo c ng v i các quan III1 IV T n thương (các) v trí ngoài h ch xa đư c ch đ nh là “E” Hơn m t l ng đ ng ngoài h ch b t k v trí nào B t k t n thương c a gan ho c t y xương A Không tri u ch ng B Sút cân không có nguyên nhân >10% tr ng lư ng th tháng trư c đánh giá giai đo n S t >38°C không rõ nguyên nhân, kéo dài ho c tái phát các tháng trư c đó Vã m hôi đêm tái phát tháng trư c đó E T n thương khu trú, đơn đ c c a mô ngoài b ch huy t, tr gan và t y xương 428 PH N ĐI U TR Huy t H c Và Ung Thư H c B nh Hodgkin Kho ng 85% b nh nhân có th ch a đư c Đi u tr nên đư c th c hi n b i các bác s giàu kinh nghi m các trung tâm có phương ti n phù h p H u h t các b nh nhân đư c phân lo i lâm sàng và u tr b ng đơn hóa tr ho c li u pháp đa mô th c Nh ng b nh nhân có b nh khu trú đư c u tr b ng x tr đơn đ c Nh ng b nh nhân giai đo n II thư ng nh n hai ho c b n chu k ABVD c ng v i x tr trư ng chi u liên quan ho c Stanford V, phác đ đa mô th c s d ng hóa ch t li u th p Nh ng b nh nhân giai đo n III ho c IV nh n sáu chu k hóa ch t k t h p, thư ng là ABVD B nh nhân b t k giai đo n nào có kh i u trung th t l n (l n m t ph n ba đư ng kính l n nh t c a ph i) nên nh n li u pháp đa mô th c v i MOPP/ABVD ho c MOPP-ABV ph i h p sau x tr trư ng chi u ngoài (X tr v i ABVD r t đ c v i ph i.) Ch p c t l p phát x positron gi a u tr tích c c liên t c là ch s đánh giá nguy tái phát và c n u tr b sung Kho ng m t n a s b nh nhân (ho c hơn) không kh i sau phác đ hóa ch t ban đ u có th đư c c u s ng b ng u tr li u cao và ghép t bào g c t thân Brentuximab vedotin, m t thu c ph i h p ch ng CD30, có hi u qu nh ng b nh nhân tái phát sau c y ghép Theo dõi lâu dài cho th y rõ ràng r ng các b nh nhân ch t vì các đ c tính gây ch t mu n liên quan đ n x tr (nh i máu tim, đ t qu , ung thư th phát ) nhi u so v i b nh Hodgkin Có th tránh phơi nhi m phóng x b ng cách ch dùng hóa ch t k t h p giai đo n s m giai đo n ti n tri n Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Longo DL: Các B nh lý Ác tính c a T bào Lympho, Chương 110, trang 919; Munshi NC et al: Các R i lo n tương bào, Chương 111, trang 936; và Chương e21 HPIM-18 C H ƯƠNG Ung thư da 䡵 UNG THƯ T BÀO H C T Ph n l n ung thư da nguy hi m; kh di cao; tiên lư ng x u v i di lan r ng T L M c Đư c ch n đoán h p t vong 76,250 ngư i Hoa K năm 2011 và gây 9180 trư ng Các Y u T Nguyên Nhân (B ng 74-1) Da tr ng, ti p xúc ánh n ng, ti n s gia đình ung thư t bào h c t , h i ch ng nevus lo n s n (r i lo n tính tr ng tr i v i nhi u nevi có hình d ng đ c trưng Ung Thư Da CHƯƠNG 74 429 B NG 74-1 CÁC Y U T TĂNG NGUY CƠ UNG THƯ TB H C T S lư ng nevi toàn thân (càng nhi u = nguy càng cao) Ti n s b n thân ho c gia đình Nevi lo n s n Màu da/tóc/m t sáng Kém b t n ng Tàn nhang Ti p xúc tia c c tím/cháy n ng/rám n ng Đ t bi n CDKN2A Các bi n th MC1R và u h c t da, liên quan đ n m t đo n 9p) và s xu t hi n nevus b m sinh l n Ngư i da đen có t l m c th p Phòng ng a Tránh ánh n ng m t tr i làm gi m nguy Kem ch ng n ng không đư c ch ng minh có hi u qu Các Type D ng phát tri n trên b m t: hay g p nh t; b t đ u v i giai đo n phát tri n hư ng tâm trư c lan tràn D ng n t ru i son: giai đo n phát tri n hư ng tâm r t dài trư c lan r ng, n t ru i ác tính (tàn nhang ác tính Hutchinson) là t n thương ti n thân, hay g p nh t ngư i già và vùng ti p xúc ánh n ng (đ c bi t là m t) D ng n t ru i son ng n chi: d ng hay g p nh t ngư i da đen; xu t hi n trên lòng bàn tay, lòng bàn chân, b m t niêm m c, móng tay, chân và ph n n i da-niêm m c; gi ng d ng n t ru i son ti n tri n ác tính D ng phát tri n th c c: nhìn chung tiên lư ng x u đ xâm l n nhanh Sinh H c Kho ng m t n a u h c t mang đ t bi n soma ho t hóa các gen BRAF, thư ng thay th valine b ng glutamate acid amin 600 (V600E) N-ras b đ t bi n kho ng 20% và hi m có BN mang đ t bi n ho t hóa ckit Các đ t bi n này là m c tiêu c a các tác nhân tr li u có v có kh kháng u Đ c Đi m Lâm Sàng Thư ng cùng màu (hi m không có s c t ); màu s c đa d ng hay g p đ , tr ng, và/ho c xanh, ngoài nâu và/ho c đen Nghi ng tăng t n thương s c t da có đư ng kính >6 mm, không đ i x ng, có b m t ho c bơ vi n không đ u ho c thay đ i màu s c Tiên Lư ng T t nh t các t n thương m ng, chưa lan r ng, di căn; tiên lư ng x u t n thương dày lên ho c có b ng ch ng di Giai đo n I và II 430 PH N Huy t H c Và Ung Thư H c (u nguyên phát chưa lan r ng) có th i gian s ng thêm năm là 85% Giai đo n III (u có h ch lân c n có th s th y) có th i gian s ng thêm năm là 50% n u ch có h ch và là 15–20% có t h ch tr lên Giai đo n IV (b nh lan tràn) có th i gian s ng thêm năm là <5% ĐI U TR Ung thư t bào h c t T t nh t là phát hi n s m và c t b t i ch b nh khu trú; b đ n cm hi u qu tương đương b đ n cm và không yêu c u ghép da Ph u tích h ch ch n l c không có l i ích v th i gian s ng thêm toàn b so v i trì hoãn ph u thu t đ n tái phát trên lâm sàng BN giai đo n II có th c i thi n th i gian s ng không b nh b ng tá dư c interferon- tri u đơn v l n/tu n 12–18 tháng Theo m t nghiên c u, BN giai đo n III có th c i thi n th i gian s ng v i IFN, 20 tri u đơn v tiêm TM hàng ngày × tu n, sau đó 10tri u đơn v tiêm dư i da l n/tu n 11 tháng K t qu này không đư c xác nh n nghiên c u sau B nh di đư c u tr b ng hóa tr ho c li u pháp mi n d ch Vemurafenib 960 mg u ng l n/ngày có đáp ng kho ng 50% BN có đ t bi n BRAF Th i gian s ng thêm trung bình 16 tháng Kháng th kháng CTLA4 ipilimumab kéo dài th i gian s ng kho ng tháng Dacarbazine (250 mg/m2 tiêm TM hàng ngày × m i tu n) c ng tamoxifen (20 mg/m2 u ng hàng ngày) gây đáp ng m t ph n 1/4 b nh nhân IFN và interleukin (IL-2) li u dung n p t i đa gây đáp ng m t ph n 15% BN Thuyên gi m dài hi m x y v i IL-2 Temozolomide là thu c u ng liên quan t i dacarbazine có nhi u tác d ng Nó có th vào h th n kinh trung ương và đư c đánh giá v i x tr cho di h TKTW Không có li u pháp nào ch a đư c b nh di Vaccin và li u pháp t bào nuôi đư c th nghi m 䡵 UNG THƯ BI U MÔ T BÀO ĐÁY (BCC) D ng ung thư da hay g p nh t; ch y u vùng da ti p xúc ánh n ng m t tr i, đ c bi t là m t Các Y u T Nguyên Nhân Da tr ng, ti p xúc tia c c tím kéo dài, phơi nhi m arsen vô (VD dung d ch Fowler ho c thu c tr sâu Paris xanh) ho c ti p xúc b c x ion hóa Phòng Tránh Tránh ti p xúc ánh n ng m t tr i và kem ch ng n ng làm gi m nguy Các th th : th u (hay g p nh t), th nông (gi ng eczema), tăng s c t (có th nh m v i ung thư h c t ), th xơ (t n thương b ng ph ng có giãn m ch —d ti n tri n thành loét nh t), th loét (ung thư bi u mô t bào v y) Đ c Đi m Lâm Sàng Kinh n; c c u trơn nh n, ch c, bóng, cu n mép và giãn m ch b m t Ung Thư Da ĐI U TR CHƯƠNG 74 431 Ung thư bi u mô t bào đáy Lo i b t i ch b ng electrodesiccation và n o, c t b , ph u thu t l nh ho c x tr ; hi m di có th lan r ng t i ch BCC gây t vong là u r t b t thư ng B nh ti n tri n t i ch ho c di có đáp ng v i vismodegib, ch t c ch đư ng hedgehog thư ng đư c ho t hóa b nh này 䡵 UNG THƯ BI U MÔ T BÀO V Y (SCC) Ít g p ung thư t bào đáy nhi u kh di Các Y u T Nguyên Nhân Da tr ng, ti p xúc tia c c tím kéo dài, đã b b ng ho c s o khác (ung thư trên n n s o), phơi nhi m arsen vô ho c ti p xúc b c x ion hóa Dày s ng quang hóa là t n thương ti n ác tính Các th Thư ng x y n t loét ho c ăn mòn b m t da Các bi n th g m: B nh Bowen: đ m ho c m ng h ng, thư ng có v y; không xâm l n; gi i h n l p bi u bì và bi u bì ph (t c SCC khu trú) Ung thư trên n n s o: G i ý có thay đ i đ t ng t s o cũ n đ nh, đ c bi t n u xu t hi n loét ho c u c c Ung thư m n cóc: Thư ng g p nh t c nh bàn chân; đ ác tính th p d nh m v i m n cóc thông thư ng Đ c Đi m Lâm Sàng M n dày s ng ho c u c c ho c ăn mòn da; u c c có th loét ĐI U TR Ung thư bi u mô t bào v y Hay g p nh t là c t b t i ch và ph u thu t vi ph u Mohs; x tr m t s ca ch n l c B nh di có th u tr b ng x tr ho c li u pháp sinh h c k t h p; acid 13-cis-retinoic mg/ngày u ng c ng IFN tri u đơn v /ngày tiêm dư i da Tiên Lư ng Thu n l i n u th phát ti p xúc tia c c tím; ít thu n l i n u vùng da kín ho c liên quan đ n b c x ion hóa 䡵 PHÒNG NG A UNG THƯ DA H u h t các ung thư da có liên quan đ n ti p xúc v i ánh n ng m t tr i Khuy n khích b nh nhân tránh ánh n ng và dùng kem ch ng n ng Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Urba WJ et al: Ung thư Da, Chương 87, trang 723, HPIM-18 432 PH N Huy t H c và Ung Bư u C HƯ ƠNG 75 Ung Thư Đ u C Ung thư bi u mô có th b t ngu n t b m t niêm m c c a đ u c bao g m các xoang, khoang mi ng, t h u, kh u h u, h h u, và qu n Nh ng kh i u nào thư ng là ung thư t bào v y Ung thư n giáp đư c bàn b c Chương 181 䡵 D CH T H C Kho ng 52,000 trư ng h p đư c ch n đoán m i năm và 12,000 ngư i t vong b nh này Khoang mi ng, kh u h u, và qu n là v trí sang thương nguyên phát thư ng g p nh t M ; sang thương vòm h ng thì ph bi n nh t vùng Vi n Đông và Đ a Trung H i L m d ng rư u và thu c lá (bao g m nh ng ngư i hút thu c th đ ng) là y u t nguy Virus u nhú ngư i (thư ng lo i 16 và 18) thì có liên quan v i m t s ung thư này 䡵 B NH H C Ung thư vòm h ng vùng Vi n Đông có mô h c riêng bi t, carcinoma không bi t hoá không keratin hoá v i thâm nhi m lymphocyte đư c g i là ung thư bi u bì lympho, và nguyên nhân riêng bi t, virus Epstein-Barr Ung thư t bào v y đ u c có th phát tri n t sang thương ti n ác tính (h ng s n, b ch s n), và đ mô h c nh hư ng đ n tiên lư ng B nh nhân tr i qua ung thư đ u c thư ng phát tri n m t ung thư th phát đ u c , ph i, hay th c qu n, có l ph n ánh s ti p xúc c a bi u mô tiêu hoá k khí v i kích thích ung thư tương t 䡵 BI N Đ I GENE ChromosomalM t đo n và đ t bi n NST đư c tìm th y NST 3p, 9p, 17p và 13p; đ t bi n p53 đư c báo cáo Cyclin D1 có th bi u hi n quá m c Y u t tăng trư ng bi u mô thư ng bi u hi n quá m c 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Ch y u xu t hi n ngư i trên 50 tu i Tri u ch ng thay đ i tu vào v trí nguyên phát T n thương vòm h ng thư ng không t o tri u ch ng cho đ n giai đo n mu n và sau đó gây viêm tai gi a huy t m t bên hay ngh t mũi hay ch y máu mũi Ung thư khoang mi ng bi u hi n loét không lành, đôi đau T n thương kh u h u bi u hi n mu n v i đau h ng hay đau tai Khàn gi ng có th tri u ch ng s m c a ung thư qu n Hi m b nh nhân không đau, phì đ i h ch c c ng hay h ch trên đòn Giai đo n ph thu c vào kích thư c kh i u nguyên phát và bao g m c h ch Di xa x y dư i 10% ĐI U TR Ung Thư Đ u C Ba lo i b nh ph bi n: c c b , c c b hay khu trú ti n tri n, và tái phát hay di B nh c c b x y m t ph n ba b nh nhân và đư c c u ch a b ng u tr ph u thu t hay x tr X tr đư c ưu tiên dùng cho Ung Thư Ph i CH ƯƠNG 76 433 b nh nhân ung thư qu n đ b o t n ch c quan; ph u thu t đư c ch y u cho các t n thương khoang mi ng T l s ng trên năm là 60-90%, và h u h t tái phát x y năm B nh c c b ti n tri n là bi u hi n ph bi n nh t (>50%) Li u pháp k t h p s d ng hoá tr c m ng, sau đó ph u thu t kèm theo hoá tr và x tr đ ng th i, thì hi u qu nh t Dùng ba chu k v i cisplatin (75 mg/m2 IV ) và docetaxel (75 mg/m2 IV) c ng v i 5fluorouracil (5FU) [750 (mg/m2)/ngày 96- t i 120-h truy n liên t c] trư c hay x tr thì hi u qu ph u thu t c ng v i x tr , m c dù viêm niêm m c có th tr m tr ng hơn, t l s ng năm là 34-50% Cetuximab c ng v i x tr có th hi u qu x tr đơn đ c B nh nhân ung thư đ u c thì thư ng suy dinh dư ng và thư ng m c b nh gian phát B nh nhân tái phát hay di (kho ng 10%) đư c u tr gi m nh v i cisplatin v i 5FU hay paclitaxel (200–250 mg/m2 v i h tr y u t kích thích dòng b ch c u h t G-CSF) hay hoá tr đơn ch t (a taxane, methotrexate, cisplatin, hay carboplatin) T l đáp ng thư ng 30-50% và th i gian s ng trung bình kho ng tháng 䡵 D PHÒNG Can thi p quan tr ng nh t là yêu c u b nh nhân t b thu c lá Th i gian s ng lâu dài c i thi n đáng k nh ng ngư i ngưng hút thu c lá Li u pháp phòng ng a hoá h c v i acid cis-retinoic [3 tháng 1.5 (mg/kg)/ngày cùng v i tháng 0.5 (mg/kg)/ngày u ng] có th gây thoái lui b ch s n không có hi u qu thích h p trên s phát tri n c a ung thư Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Vokes EE: Ung Thư Đ u C , Chương 88, trang 733 CHƯƠ NG 76 Ung Thư Ph i 䡵 D CH T Ung thư ph i đư c ch n đoán vào kho ng 116,470 đàn ông và 109,690 ph n M năm 2012, và 86% b nh nhân ch t vòng năm Ung thư ph i, nguyên nhân hàng đ u ch t vì ung thư, chi m kho ng 28% cái ch t vì ung thư đàn ông và 26% ph n Đ nh t l m i m c vào gi a 55 t i 65 tu i T l m i m c gi m đàn oogn và tăng ph n 䡵 PHÂN LO I MÔ H C B n d ng chính chi m 88% ung thư ph i nguyên phát: d ng bi u bì (t bào v y), 29%; d ng n (bao g m ph qu n-ph nang),35%; t bào l n, 9%; 434 PH N Huy t H c và Ung Bư u và t bào nh (hay t bào y n m ch),18% Mô h c (lo i t bào nh cùng t bào không nh ) là quy t đ nh chính vi c ti p c n u tr T bào nh thư ng bi u hi n lan r ng, không t bào nh thư ng khu trú D ng bi u bì và t bào nh bi u hi n n hình là nh ng kh i trung tâm, d ng n và t bào l n bi u hi n n t hay kh i ngo i biên D ng n và t bào l n chi m 20-30% b nh nhân 䡵 NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân chính c a ung thư ph i là vi c hút thu c lá T bào ung thư ph i có 10 t n thương gene m c ph i, ch y u đ t bi n gene ung thư ras; khu ch đ i, tái s p x p, hay hay ho t đ ng phiên mã c a h gene ung thư myc; bi u hi n quá m c c a bcl-2, Her2/neu, và telomerase; và m t đo n NST 1p, 1q, 3p12-13, 3p14 (vùng gene FHIT), 3p21, 3p24-25, 3q, 5q, 9p (p16 và p15 ch t c ch kinase ph thu c cyclin), 11p13, 11p15, 13q14 (rb gene), 16q, và 17p13 (p53 gene) M t 3p và 9p là s ki n s m nh t, đư c phát hi n tăng s n bi u mô ph qu n; b t thư ng p53 và đ t bi n m ras thư ng ch tìm th y nh ng ung thư xâm l n Nhóm nh hay đ y ý nghĩa nh ng b nh nhân ưng thư d ng n có đ t bi n ho t hoá gene th th EGF, hay kích ho t các s kiên liên quan đ n gen alk hay ros 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Ch 5–15% đư c phát hi n không có tri u ch ng Kh i u trung tâm n i ph qu n gây ho, ho máu, khò khè, khó th , viêm ph T n thương ngo i biên gây đau, ho, khó th , tri u ch ng c a áp xe ph i b t ngu n t kh i chi m ch Di lan r ng c a ung thư ph i nguyên phát có th gây t c khí qu n, nu t khó, khàn gi ng, h i ch ng Horner Nh ng v n đ khác c a di bao g m h i ch ng tĩnh m ch ch trên, tràn d ch màng ph i, suy hô h p Di ngoài l ng ng c nh hư ng đ n 50% b nh nhân d ng bi u mô, 80% d ng n và t bào l n, và >95% t bào nh Nh ng v n đ lâm sàng di não, gãy xương b nh lý, xâm l n gan, và chèn ép c t s ng H i ch ng c n ung có th đư c bi u hi n nh ng d u ch ng c a ung thư ph i hay tri u ch ng đ u tiên c a tái phát (Chương 83) Tri u ch ng h th ng xu t hi n 30% và bao g m s t cân, không ngon mi ng, s t H i ch ng n i ti xu t hi n 12% và bao g m tăng calci máu (d ng bi u bì), h i ch ng ti t hormone l i ni u không thích h p (t bào nh ), n hoá n vú (t bào l n) H i ch ng mô liên k t xương bao g m ngón tay vùi tr ng 30% (ch y u là không t bào nh ) và b nh phình trư ng xương kh p 1-10% (ch y u là d ng n), vơi ngón tay vùi tr ng, đau, và sưng 䡵 GIAI ĐO N (XEM B NG 76-1) Hai ph n đ phân lo i là (1) xác đ nh v trí (phân lo i gi i ph u) và (2) đánh giá kh b nh nhân ch u đ ng u tr kháng u (phân lo i sinh lý) Kh i u không t bào nh đư c phân lo i theo TNM/H th ng phân lo i qu c t T (kh i u), N (h ch), và M (có di không?) đ xác đ nh nh ng nhóm giai đo n khác Kh i u t bào nh đư c phân lo i theo h th ng hai giai đo n: giai đo n b nh gi i h n - gi i h n m t bên ng c và h ch lympho vùng; b nh m r ng - vư t gi i h n này Th thu t phân lo i chung bao g m kháng c n th n tai, mũi và h ng; X quang ng c Ung Thư Ph i CH ƯƠNG 76 435 B NG 76-1 KH I U, H CH, DI CĂN H TH NG PHÂN LO I QU C T CHO UNG THƯ PH I So sánh t l s ng theo giai đo n TNM n b n 6th và 7th S ng năm, %* Giai Đo n TNM n B n 6th TNM n B n 7th IA T1N0M0 T1a-T1bN0M0 73 IB T2N0M0 T2aN0M0 58 IIA T1N1M0 46 T1a-T2aN1M0 hay T2bN0M0 IIB 36 T2N1M0 hay T2bN1M0 hay T3N0M0 T3N0M0 IIIA 24 T3N1M0 hay T1a-T3N2M0 hay T1-3N2M0 T3N1M0 hay T4N0-1M0 IIIB T b t k N3M0 T4N2M0 hay T1a-T4N3M0 T4 N b t k M0 IV 13 T và N b t k M1 T và N b t k M1a hay M1b n B n 6th n B n 7th Kh i U (T) Đư ng kính kh i u T1 cm không xâm l n đ n ph qu n thu T1a T1b T2 Đư ng kính >3 cm hay b t k kích thư c nào v i b t k tính ch t sau: Xâm l n màng ph i t ng X p ph i không toàn b T n thương g n g c carina ít nh t cm T2a T2b Đư ng kính cm, bao quanh b i ph i hay màng ph i t ng, không xâm l n đ n ph qu n thu Đư ng kính cm Đư ng kính >2 cm cm Kh i u >3 cm cm v i b t k tính ch t sau: T n thương ph qu n chính, xa g c carina cm Xâm l n màng ph i t ng K t h p v i x p ph i hay viêm ph i t c ngh n m r ng đ n r n ph i không toàn b ph i Đư ng kính >3 cm cm Đư ng kính >5 cm cm 436 PH N Huy t H c và Ung Bư u B NG 76-1 KH I U, H CH, DI CĂN H TH NG PHÂN LO I QU C T CHO UNG THƯ PH I n B n 6th n B n 7th Kh i U (T) T3 Kích thư c b t k v i xâm l n vào: thành ng c, hoành, màng ph i trung th t, màng ngoài tim Cách g c carina <2 cm T4 Kh i u b t k kích thư c mà xâm l n: trung th t, tim hay m ch máu l n, khí qu n, th c qu n, thân đ t s ng, carina Kh i u v i tràn d ch màng ph i/màng ngoài tim ác tính N t kh i u riêng bi t cùng m t thu Kh i u >7 cm hay xâm l n tr c ti p vào: thành ng c (bao g m kh i u rãnh trên), th n kinh hoành, màng ph i trung th t, màng ngoài tim Cách g c carina <2 cm không t n thương carina Kh i u v i x p ph i hay viêm ph i t c ngh n toàn b ph i N t kh i u riêng bi t cùng m t thu Kh i u b t k kích thư c nào mà xâm l n: trung th t, tim hay m ch máu l n, khí qu n, TK qu t ngư c qu n, th c qu n, thân đ t s ng, carina N t kh i u riêng bi t m t thu cùng bên H ch (N) N0 Không di h ch vùng Di h ch c nh ph qu n cùng bên và/hay r n ph i Không di h ch vùng Di h ch c nh ph qu n và/hay r n ph i và n t ph i, bao gòm t n thương lan r ng tr c ti p N2 Di h ch trung th t và/ hay dư i carina cùng bên Di h ch trung th t và/ hay dư i carina cùng bên N3 Di h ch trung th t đ i bên, h ch r n ph i đ i bên, h ch thang cùng/ đ i bên hay h ch thư ng đòn Di h ch trung th t đ i bên, h ch r n ph i đ i bên, h ch thang cùng/ đ i bên hay h ch thư ng đòn N1 Ung Thư Ph i CH ƯƠNG 76 437 B NG 76-1 KH I U, H CH, DI CĂN H TH NG PHÂN LO I QU C T CHO UNG THƯ PH I n B n 6th Di (M) M0 Không di xa M1 Di xa (bao g m nhi u n t kh i u nhi u thu khác nhau) M1a M1b n B n 7th Không di xa Di xa N t kh i u riêng bi t thu đ i bên Kh i u v i n t màng ph i hay tràn d ch màng ph i/ màng ngoài tim ác tính Di xa *Survival according to the seventh edition CT ng c b ng; và ch p c t l p positron CT scan có th g i ý t n thương h ch lympho trung th t và m r ng màng ph i ung thư ph i không t bào nh , đánh giá xác đ nh c a di trung th t lan r ng yêu c u xét nghi m mô h c Quét h t nhân phóng x thư ng quy không th c hi n b nh nhân không tri u ch ng N u t n thương kh i trên CXR và không ch ng ch đ nh rõ ràng cho u tr ph u thu t đư c ghi nh n, trung th t nên đư c ki m tra Nh ng ch ng ch đ nh chính cho u tr ph u thu t bao g m di ngoài trung th t, h i ch ng tĩnh m ch ch trên, li t dây âm và th n kinh hoành, tràn d ch màng ph i ác tính, di ph i đ i di n, và ch n đoán mô h c là ung thư t bào nh ĐI U TR Ung Thư Ph i (Xem B ng 76-2) Ph u thu t cho b nh nhân b nh khu trú hay ung thư t bào không nh ; nhiên, đa s suy nghĩ ban đ u đ u tr c t b là cu i cùng ch ng l i b nh di Hoá tr h tr [cisplatin, chu k v i 10mg/m2 c ng v i thu c ho t hoá th hai (etoposide, vinblastine, vinorelbine, vindesine, taxane)] b nh nhân c t b hoàn toàn giai đo n IIA và IIB có th kéo dài th i gian s ng N t ph i đơn đ c: y u t g i ý c t b g m hút thu c, tu i 35, t n thương tương đ i l n (>2 cm), không calci hoá, tri u ch ng ng c, và s phát tri n c a t n thương trên X quang Xem Hình 76-1 V i ung thư ph i không t bào nh giai đo n II không c t b , k t h p x tr ng c và hoá tr v i cisplatin làm gi m t l t vong kho ng 25% vào năm đ u 438 PH N Huy t H c và Ung Bư u B NG 76-2 TÓM T T ĐI U TR CHO B NH NHÂN UNG THƯ PH I Ung Thư Ph i T Bào Không Nh Giai đo n IA, IB, IIA, IIB, và đôi IIIA: Ph u thu t c t b v i giai đo n IA, IB, IIA, và IIB Ph u thu t c t b v i n o h ch trung th t hoàn toàn và xem xét CRx b tr cho giai đo n IIIA v i “t n thương N2 t i thi u” (phát hi n lúc m ng c hay m trung th t) Xem xét RT h u ph u cho b nh nhân N2 Giai đo n IB: th o lu n nguy cơ/l i ích c a CRx b tr ; không th c hi n thư ng quy Giai đo n II: CRx b tr RT ti m c u ch a cho b nh nhân “không th m ” Giai đo n IIIA v i các lo i l a ch n c a kh i u: Kh i u xâm l n thành ng c (T3): c t b kh i u cùng v i t n thương thành ng c và xem xét RT h u ph u Kh i u rãnh trên (Pancoast’s): RT h u ph u (30–45 Gy) và CRx kèm theo c t b ph i t n thương và thành ng c v i RT h u ph u T n thương đư ng d n khí g n (<2 cm t g c carina) không h ch trung th t: c t n i khí qu n hay ph qu n n u có th b o toàn ph i lành hay c t toàn b ph i Giai đo n IIIA “ti n tri n, lâm sàng rõ ràng N2” (phát hi n trư c ph u thu t) và giai đo n IIIB mà có th dung n p RT: Ti m c u ch a đ ng th i RT + CRx n u tình tr ng s c kho h p lý; ngư c l i tu n t CRx ti p theo RT hay RT đơn l Giai đo n IIIB v i xâm l n carina (T4) không t n thương N2: Cân nh c c t toàn b ph i v i c t n i khí qu n tr c ti p thông n i v i ph qu n chính đ i bên Giai đo n IV và giai đo n IIIB ti n tri n nhi u hơn: RT v tr có tri u ch ng CRx v i b nh nhân ngo i trú; xem xét CRx và bevacizumab D n lưu ng c v i tràn d ch màng ph i ác tính l n Xem xét c t kh i u nguyên phát và di não hay n thư ng th n đơn đ c Ung Thư Ph i T Bào Nh Giai đo n gi i h n (tình tr ng ho t đ ng t t): k t h p CRx + đ ng th i RT ng c Giai đo n m r ng ( tình tr ng ho t đ ng t t): k t h p CRx Ph n ng kh i u hoàn toàn (t t c giai đo n): RT d phòng s não Tình tr ng ho t đ ng kém (t t c giai đo n): Ung Thư Ph i CH ƯƠNG 76 439 B NG 76-2 TÓM T T ĐI U TR CHO B NH NHÂN UNG THƯ PH I Ung Thư Ph i T Bào Nh Li u thay đ i k t h p v i CRx X tr gi m nh Ph qu n ph nang hay carcinom n v i đ t bi n th th EGF hay tái s p x p ALK Gefitinib hay erlotinib, ch t c ch ho t đ ng kinase c a th th EGF Crizotinib, ch t c ch alk T t C B nh Nhân RT di não, chèn ép c t s ng, t n thương hu xương, tri u ch ng t n thương khu trú (li t th n kinh, t c ngh n đư ng d n khí, ho máu, t c ngh n tĩnh m ch l n lòng ng c, ung thư ph i không t bào nh và ung thư t bào nh không đáp ng v i CRx) Ch n đoán thích h p và u tr các v n đ y t khác và chăm sóc h tr su t CRx Khuy n khích ngưng hút thu c Tham gia các th nghi m lâm sàng, n u đ u ki n Vi t t t: CRx, hoá tr ; EGF, y u t tăng trư ng bi u mô; RT, x tr V i ung thư t bào không nh không c t, di căn, hay t ch i ph u thuât: xem xét x tr ; ph i h p v i hoá tr cisplatin/taxane có th gi m t l t vong kho ng 13% năm và c i thi n ch t lư ng s ng Pemetrexed có tác d ng b nh nhân b nh ti n tri n Ung thư t bào nh : k t h p hoá tr là phương th c u tr b n; đáp ng sau 6-12 tháng d đoán th i gian s ng còn trung bình và lâu dài X tr k t h p v i hoá tr ung thư ph i t bào nh giai đo n gi i h n có th t l s ng năm t 11% lên 20% Chi u x s não d phòng c i thi n th i gian s ng c a ung thư ph i t bào nh giai đo n gi i h n thêm 5% Chi u laser kh i u thông qua n i soi ph quan th c hi n t c ngh n ph qu n X tr v i di não, chèn ép c t s ng, kh i có tri u ch ng, và t n thương xương 10 Khuy n khích ng ng hút thu c 11 B nh nhân carcinom d ng n (3% t t c b nh nhân ung thư ph i): 7% có đ t bi n ho t hoá th th y u t tăng trư ng bi u bì (EGF) Nhưng b nh nhân này thư ng đáp ng v i gefitinib hay erlotinib, ch t c ch th th EGF Kho ng 5% b nh nhân có ho t hoá tái s p x p gene alk và có th đáp ng v i crizotinib 440 TI P C N N T PH I ĐƠN Đ C Phát hi n n t m i trên phim CT Calci hoá lành tính trên CT hay n đ nh năm trên phim có đư c Không t m soat n a Có Không Có kh đ m b o ung thư n a không? Y u t nguy ph u thu t Khô ng Có Kh ung thư trung bình (10–60%) Kh ung thư th p CT phân gi i cao n i ti p 3, 6, 12, và 24 tháng Ki m tra âm tính Test b sung • PET n u đư ng kính n t cm • CT c n quang, depending on institutional expertise • Sinh thi t kim nh xuyên ng c n u n t n m ngo i biên • N i soi ph qu n n u có d u hi u khí ph qu n HÌNH 76-1 Ti p c n n t ph i đơn đ c No Ki m tra dương tính Ph u thu t n i soi ng c h tr b ng video; khám h ch trung th t và c t l nh thu ph i n u h ch là ác tính Ung Thư Vú CH ƯƠNG 7 441 䡵 TIÊN LƯ NG Vào lúc ch n đoán, ch 20% b nh nhân có b nh khu trú T l s ng trên năm là 30% v i đàn ông và 50% v i ph n có b nh khu trú và 5% v i b nh nhân b nh ti n tri n 䡵 T M SOÁT Nghiên c u c a Vi n Ung Thư Qu c Gia v t m soát ung thư ph i ngư i nguy cao (tu i t 55 t i 74 có ti n hút 30+ gói-năm) v i CT scan xo n c li u th p làm gi m t l t vong ung thư ph i xu ng 20% có hi u ng nh trên t vong chung Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Horn L, Pao W, Johnson DH: Ung Thư Ph i, Chương 89, trang 737 CH ƯƠ NG 77 Ung Thư Vú 䡵 D CH T H C Là ung thư ph bi n nh t ph n ; 229,060 ph n M đư c ch n đoán vào năm 2012 và 40,000 ch t vì ung thư vú Đàn ông có th m c ung thư vú; n :nam là 150:1 Ung thư vú thì ph thu c hormone Ph n kinh nguy t tr , mãn kinh s m, thai k đ tháng đ u tiên sau 18 tu i gi m nguy đáng k Trung bình ngư i ph M có nguy thì phát tri n ung thư vú Ch đ ăn nhi u ch t béo là y u t nguy gây tranh cãi Thu c tránh thai d ng u ng có r t ít nh hư ng, n u có, t i nguy và gi m nguy ung thư bu ng tr ng và n i m c t cung Phá thai không làm tăng nguy ung thư Li u pháp thay th estrogen có th làm tăng nh nguy cơ, nh hư ng có l i c a estrogen trên ch t lư ng cu c s ng, đ m đ khoáng xương, và gi m nguy ung thư đ i tr c tràng xu t hi n ph n nào áp đ o b i tăng nguy tim m ch và thuyên t c Ph n đư c x tr trư c năm 30 tu i thì tăng nguy ung thư Nguy ung thư vú tăng ch giá và m m c b nh này 䡵 DI TRUY N Có l 8–10% ung thư vú có tính gia đình Đ t bi n BRCA-1 chi m kho ng 5% BRCA-1 s p x p NST 17q21 và xu t hi n đ đư c tham gia s a ch a phiên mã c p DNA Ph n Do thái có 1% h i có nh ng đ t bi n chung (m t adenine và guanine v trí 185) H i ch ng BRCA-1 bao g m tăng nguy ung thư bu ng tr ng n và ung thư n ti n li t nam BRCA-2 trên NST 11 có th chi m 2-3% ung thư vú Nh ng đ t bi n có liên quan v i tăng nguy ung thư vú nam và n Đ t bi n m m p53 (h i ch ng Li-Fraumeni) r t hi m, ung thư vú, sarcoma, và nh ng 442 PH N Huy t H c và Ung Bư u b nh ác tính khác x y cùng gia đình Đ t bi n m m hCHK2 và PTEN có th chi m m t s ung thư vú gia đình Ung thư vú r i rác cho th y nhi u thay đ i di truy n, bao g m bi u hi n quá m c c a HER2/neu 25 % trư ng h p, đ t bi n p53 40%, và m t d h p t t i các locus khác 䡵 CH N ĐOÁN Ung thư vú thư ng đư c ch n đoán b ng sinh thi t các n t đư c phát hi n trên nhũ nh hay s ch m Ph n thư ng đư c tích c c khuy n khích khám vú hàng tháng ph n ti n mãn kinh, nh ng kh i nghi ng nghi ng hay không nghi ng (nh ) nên đư c tái khám 2-4 tu n (Hình 77-1) Kh i ph n ti n mãn kinh mà t n t i liên t c su t chu k và b t k kh i nào ph n h u mãn kinh nên đư c ch c hút N u kh i là nang v i d ch không ph i máu bên mà không gi ng mong đ i, b nh nhân nên tr l i t m soát thư ng xuyên N u nang hút còn l i kh i khác hay d ch máu, b nh nhân nên ch p nhũ nh hay sinh thi t c t b N u kh i r n, b nh nhân nên đư c ch p nhũ nh và sinh thi t c t b T m soát nhũ nh đư c th c hi n m i năm b t đ u t lúc 50 tu i đư c ch ng minh tăng th i gian s ng Tranh cãi v nhũ nh t m soát vào lúc 40 tu i có liên quan đ n nh ng s vi c sau: (1) nh ng b nh ít ph bi n nhóm tu i t 40-49 TI P C N S KH I U VÚ H u Mãn Kinh (có kh i u n i b t) Ti n Mãn Kinh Kh i n i b t Kh i “dày” nghi ng Kh i t n t i liên t c Tái khám giai đo n nang c a chu k kinh nguy t Ch c hút Nang (xem hình 90-3) Kh i bi n m t Nghi ng Kh i r n Nhũ nh T m soát thư ng xuyên Sinh thi t ”lành” X lý b ng “tam giác ch n đoán” hay sinh thi t HÌNH 77-1 Ti p c n s kh i vú Ung Thư Vú CH ƯƠNG 7 443 t m soát ít thành công so v i nh ng v n đ ph bi n; (2) b t thư ng nhũ nh nhóm tu i 40-49 thì ít ch n đoán ung thư; và (3) kho ng 50% ph n đư c t m soát h ng năm đ tu i 40 có b t thư ng gi ng mà c n quy trình ch n đoán (thư ng là sinh thi t), r t ít đánh giá cho th y ung thư Tuy nhiên, nhi u ngư i tin vào giá tr c a nhũ nh b t đ u t 40 tu i, Sau 13-15 năm theo dõi, ph n b t đ u t m soát tu i 40 có l i ích s ng còn nh Ph n v i ung thư vú gia đình thư ng có nhũ nh âm tính gi nhi u MRI là công c t m soát t t nh ng ngư i ph n này 䡵 GIAI ĐO N Li u pháp và tiên lư ng đư c quy t đ nh b i giai đo n c a b nh (B ng 77-1) Tr kh i vú l n hay xâm l n thành ngưc, phân lo i h ch nách cùng bên đư c th c hi n lúc c t b kh i u vú (xem bên dư i) m t giai đo n nh t đ nh, nh ng đ c tính c a kh i u t ng cá nhân có th nh hư ng đ n tiên lư ng.: bi u hi n th th estrogen c i thi n tiên lư ng, quá bi u hi n HER2/neu, đ t bi n p53, ph n tăng trư ng cao, và th d b i làm tiên lư ng x u Ung thư vú có th lan r ng t i b t k đâu, thư ng ch y u t i xương, ph i, gan, mô m m, và não ĐI U TR Ung Thư Vú T l s ng năm theo giai đo n đư c trình bày B ng 77-2 Đi u tr thay đ i theo t ng giai đo n b nh Ung thư bi u mô n t i ch là kh i u không xâm l n bi u hi n lòng ng s a L a ch n u tr là c t r ng v i x tr n vú Trong m t nghiên c u, tamoxifen h tr thêmn a làm gi m nguy tái phát Ung thư vú xâm l n đư c phân lo i là ho t đ ng, khu trú ti n tri n, và di Trong ung thư vú ho t đ ng, k t c c c a u tr nguyên phát là v i ph u thu t c t b n vú tri t đ hay c t b kh i u ng c sau đó x tr n vú N o h ch nách có th đư c thay th b ng c t b h ch gi c a đ đánh giá h ch t n thương Các h ch đư c xác đ nh b ng cách tiêm thu c nhu m vào v trí kh i u lúc ph u thu t; h ch đ u tiên b t thu c nhu m là h ch canh gác Ph n có kh i u <1 cm và h ch nách âm tính thì không c n u tr thêm ngoài c t kh i u và x tr Hóa tr k t h p b tr tháng cso l i ích v i ph n ti n mãn kinh có h ch lympho dương tính, ti n và h u mãn kinh âm tính h ch lympho kh i u l n hay tiên lư ng x u, và và ph n h u mãn kinh h ch lympho dương tính mà kh i u c a h không bi u hi n th th estrogen Kh i u dương tính th th estron >1cm có hay không t n thương h ch lympho đư c u tr v i thu c c ch aromatase Ph n b t đ u u tr v i tamoxifen trư c c ch aromatase đư c ch p thu n nên chuy n qua c ch aromatase sau năm dùng tamoxifen và ti p t c năm ti p Hóa tr b tr đư c thêm vào li u pháp hormone ph n dương tính th th estrogen, dương tính h ch và đư c s d ng 444 PH N Huy t H c và Ung Bư u B NG 77-1 GIAI ĐO N C A UNG THƯ VÚ Kh i U Nguyên Phát (T) T0 Không b ng ch ng c a kh i u nguyên phát TIS Carcinoma t i ch T1 Kh i u cm T1a Kh i u >0.1 cm 0.5 cm T1b Kh i u >0.5 cm T1c Kh i u >1 cm cm T2 Kh i u >2 cm cm T3 Kh i u >5 cm T4 Xâm l n thành ng c, viêm, t n thương xung quanh, loét H ch vùng (N) PN0(i–) Không có h ch vùng di v m t mô h c, IHC âm tính PN0(i+) Không có h ch vùng di v m t mô h c, IHC dương tính, không có đám IHC l n 0.2 mm PN0(mol–) Không có h ch vùng di v m t mô h c, d u ch ng phân t âm tính (RT-PCR) PN0(mol+) Không có h ch vùng di v m t mô h c, d u ch ng phân t dương tính (RT-PCR) PN1 Di t i h ch nách, hay h ch vú v i b nh vi th đư c phát hi n b i bóc tách h ch lympho canh gác lâm sàng không rõ ràng PN1mi Di vi th (>0.2 mm, không >2 mm) PN1a Di t t i h ch lympho nách PN1b Di h ch vú v iv i b nh vi th đư c phát hi n b i bóc tách h ch lympho canh gác lâm sàng không rõ rànga PN1c Di t i h ch lympho nách và h ch lympho vú v i b nh vi th đư c phát b ng bóc tách h ch lympho canh gác lâm sàng không rõ rànga (N u có h ch lympho nách dương tính, nh ng h ch vú đư c phân lo i pN3b đ ph n ánh đ n ng kh i u) pN2 pN3 Di t i h ch lympho nách, hay nh ng h ch vú rõ ràng trên lâm sàng và v ng m t h ch lympho nách di Di t 10 tr lên h ch lympho nách, hay h ch dư i đòn, hay rõ ràng trên lâm sànga h ch lympho vú và có m t hay nhi u h ch nách dương tính; hay nhi u h ch lympho nách v i di vi th h ch vú âm tính v m t lâm sàng; hay h ch lympho dư i g c carina cùng bên Ung thư vú CHƯƠNG 77 445 B NG 77-1 GIAI ĐO N C A UNG THƯ VÚ ( TI P T C) Di xa (M) M0 Không di xa M1 Di xa (g m s lan h ch b ch huy t cùng bên) Nhóm giai đo n N0 M0 Giai đo n TIS T1 N0 M0 Giai đo n I N1 M0 Giai đo n IIA T0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 N1 M0 Giai đo n IIB T2 T3 N0 M0 N2 M0 Giai đo n IIIA T0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 M0 Giai đo n IIIB T4 B tk N N3 M0 B tk T N3 M0 Giai đo n IIIC B t k T M1 Giai đo n IV B t k T B tk N M c đ rõ ràng trên lâm sàng đư c phát hi n b ng các xét nghi m hình nh (ngo i tr h t nhân phóng x h b ch huy t) ho c b ng thăm khám lâm sàng Vi t t t: IHC, hoá mô mi n d ch; RT-PCR, chép ngư c/ khuy ch đ i chu i polymerase Ngu n: Đư c s d ng dư i s cho phép c a Hi p h i ung thư M (AJCC), Chicago, Illinois Ngu n g c c a tài li u này t quy n S tay giai đo n ung thư, n b n th New York, Mùa xuân, 2010; www.springeronline.com a u tr cho ph n có h ch dương tín ,receptor estrogen âm tính, dù h trư c hay sau mãn kinh Nhi u phác đ đư c s d ng Phác đ hi u qu nh t th hi n là chu k doxorubicin , 60 mg/m2, c ng cyclophosphamide, 600 mg/m2, tiên tĩnh m ch vào ngày m i chu kì tu n sau chu k paclitaxel, 175 mg/m2, truy n 3h ngày m i chu k tu n Ph n v i kh i u HER2+ , trastuzumab tăng hi u qu c a hóa tr đ ngăn ch n tái phát Tính tính c c c a các s ph i h p khác đư c nghiên c u Nhóm ph n trư c mãn kinh, g b bu ng tr ng [ví d v i goserelin là ch t c ch lo i hormon gây gi i phóng luteinizing hormon (LHRH) ] có th có hi u qu tương t hóa tr h tr Đi u tr h tr Tamoxifen (20 mg/d cho năm) ho c m t ch t c ch aromatase (anastrozole, letrozole, exemestane) đư c s d ng cho ph n sau mãn kinh v i các kh i u l receptor v i estrogen nh ng ngư i các h ch là 446 PH N Huy t h c và Ung thư B NG 77-2 T L S NG NĂM CHO UNG THƯ VÚ THEO GIAI ĐO N Giai đo n I IIA IIB IIIA IIIB IV S ng năm (Ph n trăm s b nh nhân) 99 92 82 65 47 44 14 Ngu n: Đư c thay đ i t d li u c a Vi n Ung thư Qu c gia —Giám sát, D ch t h c, và K t qu cu i cùng (SEER) dương tính ho c nh ng ngư i h ch âm tính kh i u l n ho c có đ c m tiên lư ng nghèo nàn Ung thư vú s tái phát kho ng n a s b nh nhân v i kh i u đư c khu trú l i Đi u tr h tr li u cao v i nuôi dư ng t y xương không t có ích th m chí ph n còn có nguy tái phát cao Nh ng ngư i ung thư vú xâm nh p t i ch có l i k t hơp hóa tr trư c u tr chính (ví d CAF: cyclophosphamide 500 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, và 5-fluorouracil 500 mg/m2 t t c tiêm đư ng tĩnh m ch vào ngày th và chu k hàng tháng cho chu k ) sau đó ph u thu t ph i h p u tr x tr Đi u tr b nh di ph thu c vào tình tr ng receptor estrogen và u tr philosophy Không làm gì đư c bi t đ ch a tr nhi u ung thư di Các th nghi m ng u nhiên không ch ng t r ng vi c s d ng b tr li u cao v i t bào g c sinh máu nâng cao t l s ng Th i gian s ng trung bình kho ng 16 tháng v i u tr thông thư ng g m: ch t c ch aromatase cho nh ng kh i u receptor estrogen dương tính và k t h p hóa tr cho kh i u âm tính Ngư i b nh có kh i u bi u l HER2/neu t l đáp ng cao thêm trastuzumab (anti-HER2/neu) v i hóa tr M t s ngư i ng h s d ng liên t c các thu c đơn đơn d c công hi u ch a tr K di Các thu c công hi u ung thư kháng anthra-cycline- và taxane- bao g m capecitabine, vinorelbine, gemcitabine, irinotecan, và platinum Ngư i b nh quá trình u tr h tr b ng tamoxifen có th t t t m t ch t c ch aromatase letro-zole ho c anastrozole M t n a s b nh nhân đáp ng v i li u pháp n i ti t s đáp ng v i m t li u pháp khác Bisphosphonates gi m các bi n ch ng liên quan đ n xương và có th thúc đ y hi u qu c a kháng th kh i u nh ng li u pháp khác X tr thư ng đư c s d ng đ gi m các tri u ch ng 䡵 PHÒNG TRÁNH Ph n b ung thư vú có 0.5% trên năm nguy phát tri n thành ung thư vú th phát Ngư i có nguy cao có th gi m nguy c a h 49% b ng u ng tamoxifen năm Thu c c ch Aromatase có th Các kh i u đư ng tiêu hóa C HƯƠNG 78 447 đ t hi u qu t i thi u tamoxifen và dư i m c nghiên c u Ph n v i các đ t bi n BRCA-1 có th gi m nguy 90% v i ph u thu t c t b vú đơn thu n Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Lippman ME: Breast Cancer, Chương 90, trang 754, HPIM-18 CH Ư Ơ N G 78 Các kh i u đư ng tiêu hóa UNG THƯ TH C QU N Trong năm 2012 Hoa K , có 17,460 ca m c và 15,070 ngư i t vong; ít g p ph n nam gi i T l cao nh t các vùng tr ng m c a Trung Qu c, Iran, Afghanistan, Siberia, Mongolia Hoa K , ngư i da đen b nh hư ng nhi u ngư i da tr ng; thư ng xu t hi n th p k th sáu ho c mu n ; t l s ng năm <5% vì ph n l n b nh nhân m c ph i ung thư ti n tri n B nh h c 60% ung thư t bào v y, ph n l n thư ng th y 2/3 trên; <40% ung thư bi u mô n, thư ng 1/3 dư i, phát sinh vùng chuy n s n d ng tr (th c qu n Barrett), mô n, ho c là lan r ng tr c ti p t ung thư bi u mô n d dày ph n g n; hi m th y u lympho và u s c t Trong t ng s ung thư th c qu n, 10% xu t hi n 1/3 trên, 35% 1/3 gi a, và 55% 1/3 dư i Y u t nguy Các y u t nguy chính b nh ung thư t bào v y: l m d ng rư u, hút thu c (hi p đ ng k t h p nhi u lo i); các y u t khác: U ng nh m dung d ch ki m và s co th t th c qu n, nhi m x tr , ung thư đ u và c , b nh tâm v m t dãn, nghi n opiat, h i ch ng Plummer-Vinson, tylosis, s d ng th i gian dài trà quá nóng, thi u vitamin A, k m, molybdenum Th c qu n Barrett là y u t c a b nh ung thư bi u mô n Đ c m lâm sàng Khó nu t tăng d n (đ u tiên v i ch t đ c, sau đó là d ch l ng), gi m cân nhanh chóng, đau ng c (xung quanh trung th t), khó nu t, khó th (t c ngh n, dò khí th c qu n), kh n gi ng (li t dây th n kinh qu n), tăng calci máu (ung thư bi u mô v y gây tăng ti t peptid gi ng hormon c n giáp); ít g p ch y máu, th nh tho ng nghiêm tr ng; thăm khám thư ng không phát hi n đư c Ch n đoán Trong nu t khó ch p barit c n quang kép đư c s d ng h u ích xét nghi m đ u tiên; n i soi d dày th c qu n ngư c dòng là xét nghi m nh y và đ c hi u nh t; tác nhân gây b nh đư c xác đ nh 448 PH N Huy t h c và ung thư b ng s k t h p gi a n i soi sinh thi t và phân tích t bào h c di m bàn ch i niêm m c (tách riêng không đ đ nh y); CT và siêu âm qua n i soi đánh giá t t s thâm nhi m vào h ch và vùng lân c n ĐI U TR Ung thư th c qu n Ph u thu t c t b ch có kh 40% b nh nhân; kèm v i t l l n các bi n ch ng (dò, áp xe) Ung thư bi u mô t bào v y: Ph u thu t c t b sau hóa tr [5-fluorouracil (5FU), cisplatin] k t h p x tr su t đ i có th c i thi n t l kh i Ung thư bi u mô n: Ph u thu t c t b hi m có kh năng; <20% b nh nhân s ng thêm năm v i các kh i u có th c t b Các bi n pháp gi m nh bao g m c t đ t b ng laze, dãn h c, x tr , và ng gi có th lo i b kh i u C t d dày và m thông h ng tràng thư ng đư c yêu c u đ b tr dinh dư ng Hóa tr đ ng th i v i x tr trư c ph u thu t ph n nào nh hư ng nhi u đ c h i GASTRIC CARCINOMA UNG THƯ D DÀY T l m c cao nh t Nh t B n, Trung Qu c, Chile, Ireland; t l gi m trên toàn c u, gi m l n Hoa K 60 năm qua; Trong năm 2012, 21,320 ca m c và 10,540 ngư i t vong Nam: N = 2:1; t l đ t đ nh nh ng th p k th và 7; t l s ng thêm năm <15% Y u t nguy Tăng t l các nhóm kinh t xã h i th p; y u t môi trư ng đư c đ xu t b ng các nghiên c u v s di dân và cháu c a h M t s y u t ch đ ăn liên quan đ n tăng t l m c b nh: nitrat, th c ph m hun khói, th c ph m p mu i nhi u; y u t di truy n đư c đ vì s tăng m c b nh c a nh ng ngư i thân c n v i ngư i b nh; các y u t nguy khác: viêm teo d dày, nhi m Helicobacter pylori, c t d dày Billroth II, m thông dà dày h ng tràng, các polyp n c a d dày, thi u máu ác tính, polyp tăng s n d dày (2 b nh sau thư ng kèm theo viêm teo d dày ), b nh Ménétrier’, nguy nh v i ngư i nhóm máu A B nh h c Ung thư n 85%; t p trung (d ng gi ng polyp, loét), 2/3 phát sinh t hang v và b cong nh , thư ng g p loét (“d ng ru t”); ít g p thâm nhi m lan t a ( xơ c ng) ho c lan t a b m t (t n thương lan r ng thư ng g p nhi u b nh nhân tr tu i; ít xu t hi n các vùng khác nhau; tiên lư ng r t nghèo nàn); đ u tiên thâm nhi m vào h ch vùng, gan, phúc m c, ít thâm nhi m toàn thân; u lympho chi m kho ng15% (h u h t v trí ngoài h ch b nh nhân có mi n d ch), u mô lympho t bào b ch huy t k t h p v i niêm m c (MALT) ho c u lympho t bào B l n lan t a m nh; sarcoma mô m n ho c u mô đ m đư ng tiêu hóa đ u hi m g p Đ c m lâm sàng Các tri u ch ng thư ng g p nh t là khó ch u b ng trên tăng d n, thư ng b sút cân, bu n nôn; xu t huy t tiêu hóa c p ho c m n tính Các kh i u đư ng tiêu hóa CH ƯƠNG 78 449 (loét niêm m c) thư ng g p; khó nu t (v trí tâm v ); nôn (u vùng môn v ho c lan r ng); giai đo n s m; thăm khám thư ng không phát hi n gì rõ ràng; mu n hơn, đau b ng, nh t nh t, khó nu t là nh ng d u hi u thư ng g p nh t; có th s th y kh i b t thư ng; di có th đư c phát hi n gan to, c trư ng, b nh h ch b ch huy t vùng tam giác ho c vùng trên đòn bên trái , xung quanh r n, bu ng tr ng, ho c kh i trư c tr c tràng (d u hi u k Blumer), s t nh , b t thư ng da (hòn nh viêm da cơ, da x m và dày, ho c nhi u m ng s ng ti t nh n m nh) D u hi u c n lâm sàng: thi u máu thi u s t g p 2/3 s b nh nhân; máu n phân chi m kho ng 80%; hi m k t h p cùng v i s gi m các t bào máu và thi u máu tan huy t vi m ch (t thâm nhi m t y xương), ph n ng c a b ch c u, viêm t c tĩnh m ch Ch n đoán Ch p Baryt c n quang kép h u ích; n i soi d dày là xét nghi m có đ nh y và đ c h u cao nh t; xác đ nh tác nhân gây b nh b ng sinh thi t và ki m tra t bào h c c a di m bàn ch i niêm m c; các sinh thi t b m t có đ nh y kém u lympho (thư ng là l p dư i niêm m c); sinh thi t nhi u m nh và thăm khám theo dõi bi u hi n s lành loét là quan tr ng phân bi t loét d dày lành tính ho c ác tính ĐI U TR Ung thư d dày Ung thư bi u mô n: C t d dày ít có h i ch a kh i (ch có kh nh 1/3); các kh i u hi m mà b gi i h n niêm m c có th đư c ph u thu t ch a kh i 80%; xâm nh p sâu hơn, di các h ch không th t s rõ ràng gi m 20% t l s ng s ng năm nh ng b nh nhân có kh i có th c t b (B ng78-1); CT và n i soi siêu âm h tr xác đ nh các ph n có th c t b c a kh i u Trong t n thương d dày đo n xa, c t d dày bán ph n có hi u qu tương t c t d dày toàn ph n, ít bi n ch ng hơn; không có l i ích rõ ràng cho vi c c t b lách và ph n t y, ho c l y các h ch b ch huy t xung quanh B tr b ng hóa tr (5FU/leucovorin) k t h p v i x tr sau ph u thu t l n đ u d n t i s ng thêm tháng so v i th i gian s ng trung bình Hóa tr trư c u tr chính v i epirubicin, cisplatin, và 5FU có th gi m giai đo n b nh và tăng hi u qu c a ph u thu t Đi u tr gi m đau, t c ngh n, và xu t huy t bao g m ph u thu t, nong n i soi, hóa tr , x tr U lympho: U lympho MALT m c đ nh nhi m H pylori, tiêu di t vi sinh v t gây nhi m có th thuyên gi m hoàn toàn 50% s b nh nhân; ph n còn l i ph n ng v i hóa tr ph i h p g m cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone (CHOP) v i rituximab U lympho t bào B l n lan t a có th đư c u tr v i CHOP k t h p rituximab ho c c t d dày bán ph n sau hóa tr ; t l s ng năm là 50–60% U sarcom trơn: Ph u thu t c t b có th ch a kh i h u h t các b nh nhân Các kh i u bi u l c-kit tyrosine kinase (CD117)—GIST— đáp ng v i ima-tinib mesylate đáng k các trư ng h p 450 PH N Huy t h c và ung thư B NG 78-1 H TH NG PHÂN LO I CHO UNG THƯ D DÀY Giai đo n TNM TisN0M0 IA T1N0M0 IB T2N0M0 T1N1M0 T1N2M0 T2N1M0 II IIIA IIIB IIIC IV S li u t ACS Không các S ng Đ c m trư ng h p, % năm, % 90 H ch âm tính; b gi i h n niêm m c 59 H ch âm tính; xâm nh p màng đáy ho c t ng dư i niêm m c 10 44 H ch âm tính; xâm nh p t ng H ch dương tính; xâm nh p ngoài niêm m c thành Ho c T3N0M0 H ch âm tính ; xâm nh p xuyên thành T2N2M0 H ch dương tính; xâm nh p t ng T3N1-2M0 ho c xuyên thành T4N0-1M0 H ch âm tính ; dính vào mô xung quanh T4N2-3M0 >3 h ch dương tính; xâm nh p m ch ho c các c u trúc xung quanh T3N3M0 ho c nhi u h ch dương tính; th ng thành mà không xâm nh p m c ho c c u trúc lân c n T4N2M0 H ch dương tính; bám dính mô xung quanh ho c T1-4N0-2-M1 Di xa 17 29 21 15 14 30 Vi t t t: ACS, Hi p h i Ung thư M ; TNM, u, h ch, di CÁC KH I U LÀNH TÍNH D DÀY Ít ph bi n các kh i u d dày ác tính; các polyp tăng s n thư ng g p nh t, v i các u n, hamartomas, và u trơn hi m g p ; 30% u n và m t vài polyp tăng s n thư ng liên quan v i ung thư d dày ác tính; các h i tr ng đa polyp bao g m Peutz-Jeghers và đa polyp gia đình (hamartomas và u n), Gardner’s (u n), và Cronkhite-Canada (polyp d ng nang) Xem “Các polyp đ i tràng” bên dư i Các kh i u đư ng tiêu hóa CH ƯƠNG 78 451 Đ c m lâm sàng Thư ng không tri u ch ng; th nh tho ng bi u hi n ch y máu ho c khó ch u b ng không rõ ràng ĐI U TR Các kh i u lành tính d dày N i soi ho c ph u thu t c t b CÁC KH I U RU T NON Đ c m lâm sàng Các kh i u ít ph bi n (~5% u đư ng tiêu hóa); thư ng bi u hi n ch y máu, đau b ng, gi m cân, s t, ho c t c ru t non (c đ nh ho c thành cơn); t l m c u lympho tăng nh ng b nh nhân có b nh đư ng ru t nh y c m v i gluten, b nh Crohn liên quan ru t non, AIDS, ghép t ng trư c đó, các r i lo n mi n d ch B nh h c Thư ng lành tính; h u h t là các u n ( tá tràng), u trơn (thành ru t), và các kh i u m (g p nhi u h i tràng); 50% các kh i u ác tính là ung thư bi u mô n, thư ng tá tràng (t i ch ho c g n nhú Vater) ho c đo n g n h i tràng, thư ng cùng t n t i v i các u n lành tính; u lympho ru t non nguyên phát (không Hodgkin) chi m kho ng 25% và xu t hi n các kh i t p trung (d ng Western), nó là u lympho t bào T thư ng liên quan t i các b nh đư ng tiêu hóa trư c đó, ho c thâm nhi m lan t a (d ng Mediterranean), Nó thư ng là b nh ru t non tăng s n mi n d ch (IPSID;b nh chu i n ng ), b nh u lympho MALT t bào T thư ng kèm theo nhi m Campylobacter jejuni, có th có tri u ch ng kém h p thu ru t non; các kh i u gi ng ung thư (thư ng không tri u ch ng) th nh tho ng phát sinh ch y máu ho c l ng ru t (xem bên dư i) Ch n đoán N i soi và sinh thi t h u d ng nh t cho các kh i u tá tràng và đo n g n c a h ng tràng; phương pháp khác là ch p x quang có baryt là xét nghi m ch n đoán t t nh t; truy n tr c ti p ch t c n quang vào ru t non (ch p ru t non c n quang) th nh tho ng cho th y các kh i u không nhìn đư c v i phim x quang ru t non thư ng quy; ch p m ch (đ phát hi n đám r i các m ch máu kh i u) ho c n i soi b ng thư ng đư c yêu c u cho ch n đoán; CT h u ích cho đánh giá s lan r ng kh i u (đ c bi t u lympho) ĐI U TR Các Kh i U Ru t Non Ph u thu t c t b ; hóa tr h tr t h u ích trog u lympho di ; u tr IPSID k t h p x tr đư c s d ng u lympho t n công k t h p v i kháng sinh u ng (e.g., tetracycline); hóa tr ho c x tr t không có vai trò u tr các kh i u ru t non khác 452 PH N Huy t h c và Ung thư CÁC POLYP Đ I TRÀNG 䡵 U TUY N D NG NG Xu t hi n kho ng ~30% ngư i l n; có cu ng ho c không; thư ng không có tri u ch ng; ~5% d n đ n máu phân; có th gây t c ngh n; nguy chung chuy n thành ác tính liên quan t i kích thư c (<2% n u đư ng kính<1.5 cm ; >10% n u đư ng kính >2.5) và cao polyp không cu ng; 65% đư c tìm th y đ i tr c tràng ; ch n đoán b ng th t baryt, n i soi đ i tràng sigma, ho c n i soi đai tràng Đi u tr : N i soi toàn b đ phát hi n các t n thương đ ng b (xu t hi n kho ng 30%); ph u thu t n i soi (ph u thu t n u polyp l n ho c n i soi đ i tràng có th t i đư c); theo dõi giám sát 2-3 năm l n b ng n i soi đ i tràng 䡵 U TUY N D NG NHÁNH Nhìn chung l n u n d ng ng lúc ch n đoán; thư ng không cu ng; nguy ác tính cao (lên t i 30% >2 cm); đ i tràng trái thư ng g p hơn; th nh tho ng kèm theo tiêu ch y bài ti t nhi u kali Đi u tr : Tương t u n d ng ng 䡵 POLYP TĂNG S N Không tri u ch ng; thư ng phát hi n tình c n i soi đ i tràng; hi m >5 mm; không có nguy ác tính không yêu c u u tr 䡵 H I CH NG ĐA POLYP DI TRUY N Xem B ng 78-2 B nh đa polyp n gia đình (FPC): Lan t a các polyp n toàn b đ i tràng (lên t i vài nghìn polyp); di truy n tr i trên nhi m s c th thư ng cùng v i s m t đo n gen đa polyp n (APC) trên nhi m s c th s 5; ung thư đ i tràng chuy n hóa thành ác tính c a polyp là 100% tu i 40 Đi u tr : C t toàn b đ i tràng d phòng ho c c t bán ph n đ i tràng v i m thông h i - tr c tràng trư c tu i 30; c t bán ph n tránh m thông h i tràng b t bu c ph i giám sát thư ng xuyên n i soi tr c tràng; ch em và cháu c a b nh nhân FPC nên đư c n i soi đ i tràng đ nh k ho c sàng l c b ng x quang h ng năm cho đ n tu i 30; sulindac và các thu c ch ng viêm gi m đau khác (NSAIDs) có th gi m và c ch s phát tri n c a chúng H i ch ng Gardner: M t bi n th c a FPC kèm các kh i u mô m m (các nang thư ng bì, u xương, u m , u xơ, u gi ng xơ); g p nhi u các polyp d dày tá tràng, k n nhú Đi u tr : Tương t FPC; giám sát b nh ru t non v i xét nghi m tìm máu phân sau c t đ i tràng H i ch ng Turcot: Bi n th hi m g p c a FPC kèm theo các kh i u não Đi u tr tương t FPC Ung thư đ i tràng di truy n không polyp: M t h i ch ng có tính gia đình lên t i 50% nguy ung thư đ i tràng; t l m c đ t đ nh th p niên th năm; thư ng ph i h p nhi u ung thư nguyên phát (đ c bi t ung thư n i m c t cung) ; di truy n tr i trên nhi m s c th thư ng; khuy t thi u s a ch a ghép đôi DNA Đa polyp thi u niên: Thư ng g p nhi u hamartoma lành tính ru t non và đ i tràng ; ch y máu ru t non Các tri u ch ng khác: đau b ng, tiêu ch y, th nh tho ng l ng ru t Hi m tái phát sau c t b ; nguy th p Các kh i u đư ng tiêu hóa C HƯƠNG 78 453 B NG 78-2 DI TRUY N (TR I TRÊN NST THƯ NG) Các h i ch ng đa polyp đư ng tiêu hóa Phân b D ng Nguy Tri u ch ng các polyp mô h c ác tính Đa polyp Ru t U n Bình tư ng n gia non đình H i ch ng Ru t U n Bình thư ng Gardner non và ru t già H i ch ng Turcot H i ch ng không polyp (H i ch ng Lynch ) H i ch ng PeutzJeghers Đa polyp thi u niên Ru t già Ru t già (thư ng ph n g n) Ru t non, ru t già và d dày U n T n thương ph i h p Không U xương, u xơ, u m , u nang bi u bì, K nhú, tăng s n b m sinh bi u mô s c t võng m c Bình thư ng Các u não U n Bình thư ng Các kh i u bu ng tr ng và n i m c t cung Hamartoma Hi m L ng đ ng s c t da niêm m c, u bu ng tr ng, vú, t y, n i m c t cung Ru t non Hamartoma, Hi m Đa d ng b t hi m và ru t thư ng b m sinh già, d dày chuy n thành u n ung thư đ i tràng chuy n hóa thành ác tính c a nh ng polyp n rái rác C t đ i tràng d phòng có th gây tranh cãi H i ch ng Peutz-Jeghers: S lư ng l n polyp d ng hamartoma trên toàn b đư ng tiêu hóa, m t đ ru t non dày ru t già; thư ng có xu t huy t tiêu hóa; ph n nào tăng y u t nguy cho s ti n tri n thành ung thư nh ng v trí t i và ngoài đư ng tiêu hóa Ph u thu t d phòng không đư c khuy n cáo UNG THƯ Đ I TR C TRÀNG Phát sinh sau ph n l n các ung thư hay g p bên th ngư i ; chi m kho ng 10% t l t vong liên quan đ n ung thư Hoa K ; t l m c tăng đ t ng t trên 50 tu i, g n ngang nam và n Trong năm 2012, 143,460 ca m c, 51,690 ca t vong Nguyên nhân và các y u t nguy Ph n l n ung thư đ i tràng có ngu n g c t các polyp n Các b c di truy n t polyp đ n lo n s n thành ung thư t i ch , ung thư thâm nhi m đã đư c xác đ nh , 454 PH N Huy t h c và Ung thư bao g m đ t bi n m gen ti n ung thư K-ras, gi m quá trình methyl c a DNA d n đ n tăng cư ng s bi u l gen, m t allen t i gen APC (gen c ch kh i u), m t allen t i gen DCC (lo i b ung thư đ i tràng) trên nhi m s c th s 18, và s đ t bi n và m t p53 trên nhi m s c th s 17 B nh ung thư đ i tràng di truy n không polyp có ngu n g c t đ t bi n các gen s a ch a l i chuy n đo n ADN , gen hMSH2 trên nhi m s c th s và gen hMLH1 trên nhi m s c th s Nh ng đ t bi n d n t i ung thư đ i tràng và các ung thư khác Ch n đoán đòi h i ba ho c nhi u ngư i thân c n b ung thư đ i tràng, m t s đó là ngư i thân m c đ u tiên; m t ho c nhi u trư ng h p đư c chu n đoán trư c tu i 50; và liên quan ít nh t v i th h Y u t môi trư ng góp ph n; tăng n i tr i nh ng nư c phát tri n, khu v c thành th , các nhóm kinh t xã h i; tăng nguy b nh nhân tăng cholesterol máu; b nh đ ng m ch vành; nguy tương ng v i ít ch t xơ, ch đ ăn có ch t béo đ ng v t cao, m c dù nh hư ng tr c ti p c a ch đ ăn v n còn chưa sáng t ; s gi m nguy b sung calci b a ăn th i gian dài và u ng aspirin hàng ngày Tăng nguy nh ng ngư i thân m c đ u tiên c a b nh nhân; liên quan m t thi t v i tăng t l c a ung thư; và b nh nhân có ti n s ung thư vú ho c sinh d c, h i ch ng đa polyp gia đình, ti n s >10 năm b nh viêm loét đ i tràng ho c viêm đ i tràng Crohn, ti n s >15năm m thông đ i tràng sigma - t cung Các kh i u b nh nhân v i ti n s gia đình b b nh ác tính thư ng đư c khu trú đ i tràng bên ph i và xu t hi n trư c tu i 50; t l cao b nh nhân nhi m vi khu n Streptococcus bovis B nh h c H u h t là ung thư bi m mô n; 75% đư c khu trú đ i tràng góc lách (tr ph i h p v i đa polyp ho c các h i ch ng ung thư đ i tràng di truy n); có th gi ng polyp , không cu ng, gi ng n m ho c co th t; dư i nhóm và m c đ bi t hóa đ u không liên quan t i di n bi n b nh Phân đ xâm nh p (phân lo i Dukes) là tiên lư ng đơn thu n t t nh t(Hình 78-1) Các kh i u tr c tràng-sigma có th s m lan t i ph i vì h th ng d n lưu tĩnh m ch c nh s ng c a vùng này Các d u hi u khác tiên lư ng nghèo nàn: lư ng kháng nguyên ung thư bi u mô phôi trư c ph u thu t (CEA) >5 ng/mL (>5 g/L), hình nh mô h c bi t hóa nghèo nàn, th ng ru t, thâm nhi m tĩnh m ch, dính vào quan xung quanh, l ch b i, m t đo n đ c bi t nhi m s c th s 5, 7,18, và đ t bi n gen ti n ung thư ras 15% có khuy t thi u gen s a ch a DNA Đ c di m lâm sàng Tri u ch ng thư ng g p c a ung thư đ i tràng bên trái là ch y máu tr c tràng, thay đ i các thói quen đ i ti n (phân d t nh , táo bón tiêu ch y m n tính, khó đ i ti n), và đau lưng ho c b ng; Ung thư đ i tràng lên và manh tràng thư ng xu t hi n các tri u ch ng thi u máu, máu n phân, ho c s t cân; các bi n ch ng khác: th ng ru t, l rò, xo n ru t, thoát v b n; k t qu c n lâm sàng: thi u máu 50% các thương t n bên ph i Ch n đoán Ch n đoán s m đư c b tr b ng sàng l c ngư i không tri u ch ng v i xét nghi m máu phân (xem dư i đây); >50% các ung thư đ i tràng t m 60 cm c a d ng c n i soi đ i tràng sigma t ; th t bayrit c n quang - khí s ch n đoán ~85% các ung thư đ i tràng mà không t m c a d ng c n i soi đ i tràng sigma, n i soi đ i tràng Giai đo n ung thư đ i tr c tràng Giai đo n Ph m vi c a kh i u T l s ng năm Đ i tràng Giai đo n xuât hi n Tr c tràng I III II IV T1 T2 T3 N1 N2 M Không sâu dư i niêm m c Không qua t ng Qua t ng Di 1–3 h ch b ch huy t Di h ch b ch huy t Di xa 70–85% 50–70% 25–60% <5% >95% >90% 20% 23% 31% 26% 34% 25% 26% Niêm m c Cơ niêm Dư i niêm m c T ng Thanh m c M H ch b ch huy t 455 HÌNH 78-1 Các giai đo n và tiên lư ng b nh nhân ung thư đ i tr c tràng 15% 456 PH N Huy t h c và Ung thư nh y và đ c hi u nh t, cho phép sinh thi t kh i u và g b đ ng b các polyp ( u này ngăn ch n chuy n thành kh i u), t n kém X quang và n i soi o không đư c th hi n là phương pháp ch n đoán t t n i soi đ i tràng ĐI U TR Ung thư đ i tr c tràng B nh khu trú: Ph u thu t c t b ph n đ i tràng ch a kh i u; Đánh giá trư c ph u thu t đ b tr tiên lư ng và phương pháp ph u thu t bao g m n i soi toàn b đ i tràng, phim x quang ng c, xét nghi m sinh hóa gan, n ng đ CEA huy t thanh, và có th CT b ng Có th c t b các ph n di gan b cô l p nh ng trư ng h p ch n l c Đi u tr x tr h tr vùng khung ch u (có ho c không kèm hóa tr 5FU) gi m t l tái phát t i ch c a K tr c tràng (không nh hư ng rõ r t trên t l s ng thêm); x tr không có l i ích trên các kh i u tr c tràng; u tr x tr trư c ph u thu t có th c i thi n ph n có th c t b và ki m soát t i ch b nh nhân K tr c tràng Trong K tr c tràng c t b toàn b ph n gi a tr c tràng hi u qu c t b ph n trư c- sau H tr hóa tr (5FU/ leucovorin v i oxaliplatin, ho c FOLFOXv i bevacizumab, ho c 5FU/ leucovorin v i irinotecan, ho c FOLFIRI) gi m t l tái phát và c i thi n s ng thêm giai đo n C (III); l i ích s ng thêm u tr hóa tr không rõ ràng các kh i u giai đo n B (II) ; xét nghi m đ nh k n ng đ CEA h u ích theo dõi u tr và đánh giá tái phát Theo dõi sau c t b ch a tr : Xét nghi m ch c gan h ng năm, công th c máu toàn ph n, giám sát x quang ho c n i soi đ i tràng sau năm n u bình thư ng, năm l n v i sàng l c thư ng quy (xem bên dư i); n u các polyp đư c phát hi n,l p l i năm l n sau c t b Kh i u ti n tri n (không th c t b t i ch ho c di căn): Hóa tr h th ng (5FU/leucovorin k t h p oxaliplatin v i bevaci-zumab), irinotecan thư ng đư c s d ng u tr h tr ; Kháng th v i receptor EGF (cetuximab, panitumumab) th hi n tăng cư ng hi u qu c a hóa tr ; x tr đ ng m ch [floxuridine (FUDR)] và/ ho c x tr có th gi m b t các tri u ch ng t di gan Phòng ch ng Sàng l c máu phân thư ng quy (Hemoccult II, ColonCare, Hemosure) có th thu n l i cho vi c phát hi n s m K đ i tràng; nhiên, đ nh y ch ~50% cho K bi u mô; đ d c hi u cho kh i u ho c polyp ~25– 40% Dương tính gi : tiêu hóa th t đ , s t, aspirin, xuât huy t tiêu hóa cao Âm tính gi : ăn u ng vitamin C, ch y máu dai d ng Thăm khám tay tr c tràng h ng năm và xét nghi m máu phân đư c đ ngh cho nh ng b nh nhân trên tuôi 40, sàng l c b ng n i soi đ i tràng sigma linh năm l n sau 50 tu i, s m nh ng b nh nhân có y u t nguy cao (xem trên); đánh giá c n th n nh ng b nh nhân có xét nghiêm máu phân dương tính ( n i soi đ i tràng sigma linh đ ng và th t baryt c n quang khí ho c n i soi đ i tràng đơn đ c) cho th y nhi u polyp 20–40% và K bi u mô ~5%; sàng l c b nh nhân không tri u ch ng cho phép phát hi n s m ung thư đ i tràng (i.e., giai đo n Duckes s m ) và đ t đư c t l có th ph u thu t l n hơn; gi m t vong nói chung ung thư d dày ch quan sát đư c sau 13 năm theo dõi Đánh giá sàng l c t t cho ngư i thân c a b nh nhân thư ng g m th t baryt c n quang - khí ho c Các kh i u đư ng tiêu hóa C HƯƠNG 78 457 n i soi đ i tràng sau tu i 40 NSAIDs và c ch cyclooxygenase th hi n s c ch phát tri n c a kh i u và gây s h i quy kh i u nh ng nhóm có nguy cao, không đư c khuy n cáo nh ng b nh nhân có nguy trung bình t i th i m này 䡵 UNG THƯ H U MÔN Chi m kho ng 1–2% ung thư đ i tràng, 6230 trư ng h p và 780 ch t năm 2012; thư ng kèm v i kích thích ru t mãn tính, m n cóc sinh d c, n t/ rò xung quanh h u môn, trĩ mãn, b ch s n, ch n thương sinh ho t tình d c Ph n thư ng m c nhi u nam gi i Đàn ông đ ng tính có nguy cao HPV là nguyên nhân gây Các tri u ch ng g m ch y máu, đau, kh i quanh h u môn Đi u tr x tr k t h p v i hóa tr (5FU và mitomycin) d n t i đá ng hoàn toàn 80% t n thương tiên phát <3 cm C t b phúc m c v i n i soi d dày lâu dài đư c dành riêng cho nh ng ngư i có nhi u t n thương l n ho c tái phát sau hóa tr li u UUGGAN N LÀNH LÀNH TÍNH TÍNH U n t bào gan x y ph bi n nh t ph n nh ng ngư i s d ng viên thu c tránh thai th k ba và b n H u h t đư c phát hi n tình c có th gây đau, ch y máu kh i u có th gây tr y m ch 10% có th chuy n thành ác tính Ph n m c ph i lo i u n đó nên d ng s d ng viên thu c tránh thai Các u l n g n b m t gan có th đư c c t b Tăng s n d ng n t trung tâm thư ng g p ph n có th không ph i thu c tránh thai Các t n thương m ch máu trên phim ch p m ch và có nhi u vách ngăn đ ng th i thư ng không tri u ch ng UNG THƯ T BÀO GAN Kho ng 28,720 trư ng h p Hoa K năm 2012, đ i v i th gi i đây có th là ung thư thư ng g p nh t; 20,550 ch t năm 2012 in Hoa K Nam : N = 4:1; kh i u thư ng phát tri n xơ gan nh ng ngư i thu c th p k năm và sáu T l cao châu Á và châu Phi có th liên quan đ n m i quan h nguyên nhân gi a b nh này và nhi m vi rút viêm gan B và C Phơi nhi m Aflatoxin có th góp ph n vào nguyên nhân và đ l i m t d u n phân t , m t đ t bi n gen codon 249 c a gen p53 Các d ng tri u ch ng M t b nh nhân v i b nh gan thư ng th hi n nh ng b t thư ng trên siêu âm ho c tăng fetoprotein (AFP) ho c des-gamma-carboxy prothrombin (DCP) thi u vitamin K; xét nghi m gan b t thư ng; m y u, đau b ng, s t D u hi u th c th Vàng da, suy c, ng a, run tay, r i lo n đ nh hư ng, gan to, lách to, c trư ng, phù ngo i vi ĐI U TR Ung thư t bào gan Ph u thu t c t b ho c ghép gan là quan m u tr hi m thành công Đi u tr kh i u b ng sóng cao t n có th gây h i quy các kh i u nh Sorafenib có th t o đáp ng ph n nào kéo dài vài tháng 458 PHẦN Huyết học và Ung thư Sàng lọc và Phòng bệnh Sàng lọc dân số có nguy đã đưa các kết mâu thuẫn TiêmVaccine viêm gan B phòng bệnh Interferon α (IFN-α) có thể ngăn chặn ung thư gan người có viêm gan C mạn hoạt động và có thể trên bệnh nhân viêm gan B Ribavirin ± IFN-α có hiệu điều trị viêm gan C mạn Teleprevir, ức chế protease, đạt hiệu UNG THƯ TỤY Năm 2012 Mỹ, có khoảng 43,920 ca và 27,390 người chết Tỉ lệ có giảm phần nào, gần đây tất các trường hợp chẩn đoán chết Các khối u là ung biểu biểu mô ống dẫn và thường không phát bệnh đã lan rộng Khoảng 70% các khối u đầu tụy, 20% thân tụy, và 10% đuôi tụy Đột biến gen K-ras tìm thấy 85% các khối u, và protein ức chế CDK p16 trên NST số có thể liên quan Tiểu đường nhiều năm, viêm tụy mạn, và hút thuốc làm tăng nguy mắc bệnh; uống cà phế, rượu, và sỏi mật thì không Bệnh nhân có biểu đau và giảm cân, đau thường giảm cong người lại Vàng da thường là biến chứng khối u đầu tụy, tắc nghẽn đường dẫn mật Phẫu thuật cắt khối u có thể thực khoảng 10% số bệnh nhân Điều trị hóa chất (5FU) có thể có lợi trên vài bệnh nhân sau cắt Gemcitabine cộng erlotinib capecitabine có thể làm giảm các triệu chứng trên bệnh nhân mắc bệnh nặng U TUYẾN NỘI TIẾT CỦA ĐƯỜNG TIÊU HÓA VÀ TỤY ◆ U CARCINOID U Carcinoid chiếm khoảng 75% các u tuyến nội tiết đường tiêu hóa; Tỉ lệ khoảng 15 ca trên triệu dân số 90% có nguồn gốc từ tế bào Kulchitsky đường tiêu hóa, thường gặp ruột thừa, hồi tràng, và đại tràng U Carcinoid ruột non và phế quản thường diễn biến ác tính các khối u vị trí khác Khoảng 15% bệnh nhân u carcinoid tumors phát triển thành các triệu chứng hội chứng carcinoid, tam chứng cổ điển gồm đỏ bừng da, tiêu chảy, và bệnh van tim Đối với các u cố nguồn gốc đường tiêu hóa, các triệu chứng gợi ý di đến gan Đưa chẩn đoán cách tìm vị trí khối u có chứng tạo >15 mg/d serotonin chuyển hóa thành 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) nước tiểu Chụp nhấp nháy phóng xạ xác định vị trí khối u nguyên phát và u di ăn khoảng hai phần ba trường hợp Điều trị U Carcinoid Phẫu thuật cắt bỏ có thể thực đâu Các triệu chứng có thể kiểm soát ức chế histamine và octreotide, 150–1500 mg/d liều Thuyên tắc động mạch gan và hóa trị(5FU cộng streptozocin doxorubicin) sử dụng bệnh di IFN-α với liều 3–10 triệu đơn vị SC lần tuần có thể làm giảm các triệu chứng Tiên lượng khoảng 95% sống năm các u nguyên nguyên phát đến 20% sống năm bệnh di gan Sự sống trung bình trên bệnh nhân có hội chứng carcinoid là 2.5 năm từ giai đoạn đầu có triệu chứng đỏ bừng da Khối u đường tiêu hóa C HƯƠNG 78 459 ◆ U TẾ BÀO TIỂU ĐẢO TỤY U tiết gastrin, u tiết insulin, VIPoma, u tiết glucagon, và u tiết somatostatin chiếm số lượng chủ yếu u tế bào tiểu đảo tụy; đặc điểm chúng Bảng 78-3 Những khối u đặt tên theo loại hormon mà chúng tăng tiết Các khối u thường phát triển chậm và gây các triệu chứng liên quan đến hormon tạo quá mức U tiết gastrin và bệnh loét dày – tá tràng (PUD) hợp lại tạo nên hội chứng ZollingerEllison U tiết gastrin gặp (4 trường hợp trên 10 triệu người), và 25–50%, khối u là thành phần hội chứng tăng sinh nhiều tuyến nội tiết type (MEN 1) (Chương 186) U tiết Insulin có thể biểu với tam chứng Whipple: hạ đường huyết lúc đói, các triệu chứng hạ đường huyết, và các triệu chứng giảm sau tiêm glucose Nồng độ insulin có thể bình thường tăng có biểu hạ đường máu huyết U tiết Insulin có liên quan với MEN Verner và Morrison đã miêu tả hội chứng gồm có tiêu chảy, hạ kali máu, thiểu toan, và suy thận có liên quan đến các khối u tiểu đảo tụy tiết hormon peptid ruột vận mạch(VIP) VIPomas gặp (1 trường hợp trên 10 triệu người) thường phát triển với kích thước lớn trước tạo triệu chứng Bảng 78-3 HỘI CHỨNG U TUYẾN NỘI TIẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA Đặc điểm Phần trăm Hormon tạo Lâm sàng Ác tính chủ yếu Đỏ bừng, ~100 Serotonin, histamine, tiêu chảy, miscelthở khò khè, laneous hạ huyết áp peptides Gastrin Zollinger-Ellison, Không-tế bào  , Loét dày, ~70 u tiết gastrin tế bào G tá tràng tiêu chảy U tiết insulin Tế bào  tụy đảo Hạ đường huyết ~10 Insulin VIPoma (Verner- Tế bào 1D tụy đảo Tiêu chảy, ~60 Hormon Morrison, WDHA) hạ kali máu, peptid ruột thiểu toan vận mạch (VIP) Hội chứng Hội chứng Carcinoid Loại tế bào EC, ECL U tiết glucagon Tế bào A tụy đảo Đái tháo đường > 75 trẻ em, Ban đỏ di truyền Hoại tử, Viêm lưỡi U tiết Somatostatin Tế bào D tụy đảo Đái tháo đường ~70 tiêu chảy, Phân chứa mỡ, Sỏi mật, Viết tắt: WDHA, tiêu chảy Glucagon Somatostatin 460 PHẦN Huyết học và Ung thư U tiết glucagon liên quan đến đái tháo đường và ban đỏ di truyền hoại tử, a characteristic red, raised, scaly rash thường vị trí vùng mặt, bụng, perineum, and distal extremities Nồng độ Glucagon >1000 ng/L not suppressed by glucose are diagnostic Tam chứng cổ điển u tiết somatostatin là đái tháo đường, phân chứa mỡ, và sỏi mật Xét nghiệm Provocative có thể dễ dàng chẩn đoán chức các khối u tuyến nội tiết: tolbutamide làm tăng tiết somatostatin từ khối u tiết somatostatin; pentagastrin làm tăng tiết calcitonin từ khối u tủy tuyến giáp (tế bào C); secretin làm tăng tiết gastrin từ u tiết gastrin Nếu chẩn đoán hình ảnh không tìm khối u, thì chụp mạch selective venous sampling for hormone determination có thể phát vị trí khối u Sự di đến các bướu và gan nên tìm CT MRI Điều trị Các u tế bào tiểu đảo tụy Nếu có thể, khối u nên loại bỏ phẫu thuật Everolimus 10 mg sunitinib 37.5 mg uống ngày có thể ngăn chặn tiến triển bệnh (~12 tháng) và phẫu thuật kéo dài trên bệnh nhân có bệnh di Octreotide ức chế bài tiết hormone phần lớn trường hợp IFN-α có thể làm giảm các triệu chứng Streptozotocin cộng với doxorubicin kết hợp với hóa trị liệu có thể tạo đáp ứng 60–90% trường hợp Thuyên tắc mạch thuyên tắc mạch hóa học mạch máu nuối khối u di gan có thể làm giảm bệnh For a more detailed discussion, see Mayer RJ: Gastrointestinal Tract Cancer, Chap 91, p 764; Carr BI: Tumors of the Liver and Biliary Tree, Chap 92, p 777; Chong I, Cunningham D: Pancreatic Cancer, Chap 93, p 786; and Jensen RT: Endocrine Tumors of the Gastrointestinal Tract and Pancreas, Chap 350, p 3056, in HPIM-18 Chương 79 Ung thư máy sinh dục UNG THƯ BÀNG QUANG ◆ TỶ LỆ VÀ DỊCH TỄ Tỷ lệ hàng năm Mỹ mắc phải khoảng 73,510 trường hợp có 14,880 tử vong Độ tuổi trung bình là 65 tuổi Số người hút thuốc chiếm 50% nguy Sự phơi nhiễm hydrocarbon thơm đa vòng làm tăng nguy mắc bệnh, đặc biệt là acetyl hóa chậm Tăng nguy mắc bệnh người quét dọn ống khói, làm khô và người liên quan đến sản xuất aluminum Phơi nhiễm cyclophosphamide mạn tính làm tăng nguy gấp lần Nhiễm kí sinh trùng Schistosoma haematobium có nguy cao mắc bệnh, đặc biệt là ung thư tế bào vảy Ung thư máy sinh dục CHƯƠNG 79 ◆ NGUYÊN NHÂN Các biến đổi liên quan đến lến NST 9q có khả xảy sớm Mất các gen 17p (p53), 18q (DCC locus), 13q (RB), 3p, và 5q có đặc điểm tổn thương xâm lấn Quá mức thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì và thụ thể HER2/neu thường hay gặp ◆ BỆNH HỌC Trên 90% các khối u có nguồn gốc từ tế bào biểu mô chuyển tiếp; 3% là tế bào vảy, 2% là ung thư biểu mô tuyến, và <1% là các khối u thần kinh nội tiết tế bào nhỏ Vùng ảnh hưỏng thấy tất các vị trí có các tế bào biểu mô chuyển tiếp, bao gồm đài bể thận, niệu quản, bàng quang, và hai phần đoạn gần niệu đạo; 90% các khối u bàng quàng, 8% đài bể thận, và 2% niệu quản niệu đạo Đ mô h c nh hư ng t i kh s ng T l tái phát phụ thuộc vào kích thước, số lượng, và hình thù phát triển khối u nguyên phát ◆ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Đái máu là dấu hiệu đầu tiền gặp 80–90% các trường hợp; nhiên, viêm bàng quang là nguyên nhân (22% bệnh nhân có đái máu) gây đái máu hay gặp là ung thư bàng quang (15%) Bệnh nhân giai đoạn đầu điều trị nội Các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi; khối xâm lấn cần cắt rộng Điều trị Ung thư Bàng quang Điều trị dựa trên mức độ bệnh: trên bề mặt, xâm lấn, di Tỷ lệ biểu là 75% trên bề mặt, 20% xâm lấn, và 5% di Tổn thương trên bề mặt cắt bỏ qua nội soi Mặc dù cắt bỏ hoàn toàn có thể chiếm 80%, 30–80% các trường hợp tái phát; mức độ và giai đoạn tiến triển xảy 30% trường hợp Bơm thuốc rửa bàng quang bacille Calmette-Guérin (BCG) làm giảm nguy tái phát khoảng 40–45% Sự tái phát nên theo dõi sau tháng Tiêu chuẩn điều trị bệnh xâm lấn là cắt triệt để bàng quang Bệnh nhân sống năm chiếm 70% các trường hợp mà không có xâm lấn các mô mỡ xung hạch lympho xung quanh bàng quang, 50% có xâm lấn các mô mỡ không xâm lấn các hạch lympho, 35% có xâm lấn hạch và 10% có xâm lấn hạch nhiều Những bệnh nhân không phẫu thuật triệt để có thể có 30–35% sống năm liệu pháp xạ bên ngoài với tổng liều xạ trị từ 5000 đến 7000-cGy Tỉ lệ giữ bàng quang có thể trên 45% số bệnh nhân với chu kì hóa trị (methotrexate, 30 mg/m2 ngày và 8, vinblastine, mg/m2 ngày và 8, cisplatin, 100 mg/m2 ngày 2, q21d) sau đó tiến xạ trị với liều 4000-cGy đồng thời sử dụng cisplatin Bệnh di điều trị kết hợp với hóa trị Phác đồ sử dụng bao gồm CMV (xem trên), M-VAC (methotrexate, 30 mg/m2 ngày 1, 15, 22; vinblastine, mg/m2 ngày 2, 15, 22; doxorubicin, 30 mg/ m2 ngày 2; cisplatin, 70 mg/m2 day 2; q28d) cisplatin (70 mg/m2 ngày 2) cộng với gemcitabine (1000 mg/m2 ngày 1, 8, 15 chu kì 28 ngày) carboplatin cộng với paclitaxel Khoảng 70% bệnh nhân đáp ứng với điều trị, và 20% có đáp ứng hoàn toàn; 10–15% có chu kì bệnh kéo dài – sống tự 461 462 PHẦN Huyết học và Ung thư UNG THƯ THẬN ◆ TỶ LỆ VÀ DỊCH TỄ Tỷ lệ hàng năm Mỹ khoảng 65,000 trường hợp đó có 13,500 người chết Những người hút thuốc lá chiếm 20–30% số trường hợp Nguy tăng lên b nh nang th n m c ph i Có dạng liên quan đến gia đình: hội chứng NST thường chiếm ưu gặp và bệnh von Hippel–Lindau Khoảng 35% bệnh nhân mắc bệnh von Hippel–Lindau phát triển thành ung thư thận Tỉ lệ mắc tăng lên bệnh xơ cứng củ và bệnh thận đa nang ◆ NGUYÊN NHÂN Phần lớn các trường hợp mắc bệnh là ngẫu nhiên; Tuy nhiên, tỉ lệ bất thường NST nhiều (xảy 60%) là đảo đoạn NST 3p21-26 Gen von Hippel– Lindau đặt trên vùng và xuất men ligase hoạt động khắp nơi, ảnh hưởng đến điều chỉnh tốc độ quá trình mã và dẫn đến phá hủy protein Chưa có có rõ ràng cách tổn thương gen dẫn đến ung thư ◆ BỆNH SINH thay đổi biết đến: u tế bào sáng (75%), u tế bào ưa nhuộm màu (15%), u tế bào kỵ nhuộm màu (5%), u tế bào ái toan (3%), and collecting duct tumors (2%) U tế bào sáng tăng sinh từ tế bào ống lượng gần U tế bào ưa nhuộm màu có khuynh hướng hai bên và đa ổ, thường biểu trisomy và/hoặc trisomy 17 U tế bào kỵ nhuộm màu và u tế bào ái toan ít có biến đổi NST và quá trình diễn biến không gây đau ◆ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tam chứng cổ điển gồm đái máu, đau vùng mạng sườn và khối căng vồng gặp 10–20% bệnh nhân; đái máu (40%), đau vùng mạng sườn (40%), sờ thấy khối (33%), và giảm cân (33%) là triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân Hội chứng cận ung thư gồm tăng hồng cầu (3%), Tăng canxi máu (5%), và rối loạn chứng gan không di (Hội chứng Stauffer) (15%) có thể xảy Các bước tiến hành phục vụ chẩn đoán gồm IV pyelography, siêu âm thận, CT ổ bụng và khung chậu, X quang ngực (CXR), phân tích nước tiểu, và tế bào học nước tiểu Giai đoạn I có hạn chế chức thận, giai đoạn II gồm các bệnh xung quanh thận, giai đoạn III có xâm lấn đến các hạch và/hoặc tĩnh mạch chủ dưới, giai đoạn IV có xâm lấn các tổ chức xung quanh di Tiên lượng giai đoạn: 66% sống năm I, 64% II, 42% III, và 11% IV Điều trị Ung thư Thận Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn bệnh nhân giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III Phẫu thuật có thể định trường hợp di với các triệu chứng khó (chảy máu,đau) 40– 48% tỷ lệ đáp ứng đáng chú ý với loại thuốc khác nhau, sunitinib (50 mg/ngày weeks out of 6), sorafenib (400 mg bid), và temsirolimus (25 mg tiêm hàng tuần) Sunitinib và sorafenib cho là ức chế hình thành mạch máu đến ức chế kinases tế bào u Temsirolimus ức chế mTOR Khoảng 10–15% bệnh nhân giai đoạn cao có thể có hiệu sử dụng interleukin và/hoặc interferon α (IFN-α) Bổ sung bevacizumab vào IFN-α để cải thiện tỉ lệ đáp ứng Một số bệnh nhân thuyên giảm ổn định Hóa trị ít dùng và không có lợi Ung thư máy sinh dục CHƯƠNG 79 UNG THƯ TINH HOÀN ◆ TỶ LỆ VÀ DỊCH TỄ Tỷ lệ hàng khoảng 8590 trường hợp, đó có 360 người chết Tỷ lệ độ tuổi mắc cao từ 20–40 Tần suất mắc bệnh đàn ông da trắng gấp 4–5 lần da đen Người ẩn tinh hoàn có nguy mắc bệnh cao Cố định tinh hoàn sớm có thể bảo vệ chống lại ung thư tinh hoàn Tăng nguy gặp hội chứng nữ hóa có tinh hoà và hội chứng Klinefelter liên quan đến khối u tế bào mầm ◆ NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân chưa biết Bệnh đặc trưng tình trạng khiếm khuyết di truyền tế bào, NST 12p ◆ BỆNH SINH dạng ung thư tinh hoàn chính: u tinh và không u tinh tế bào mầm Mỗi loại chiếm khoảng ~ 50% các trường hợp U tinh thường có tiền sử không đau và có độ nhạy cao xạ trị nhóm không u tinh đã xác định: ung thư biểu mô bào thai, u quái, ung thư biểu bì mô rau, và u túi noãn hoàng buồng trứng ◆ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Khối tinh hoàn không đau là dấu hiệu cổ điển đầu tiên Khi có biểu đau, chẩn đoán phân biệt với viêm mào tinh hoàn viêm tinh hoàn; sử dụng kháng sinh ngắn ngày có thể xác định Đánh giá giai đoạn bao gồm định lượng các markers u huyết tương α fetoprotein (AFP) và β-human chorionic gonadotropin (hCG), X quang ngực, và CT Đánh giá tình trạng di các hạch bạch huyết cắt bỏ khối u nguyên phát thông qua các hạch vùng bẹn Giai đoạn I bệnh có hạn chế chức tinh hoàn, mào tinh hoàn ống dẫn tinh; giai đoạn II liên quan đến các hạch sau phúc mạc; giai đoạn III liên quan đến hạch ngoài phúc mạc Trên bệnh nhân u tinh, 70% là giai đoạn I, 20% là giai đoạn II, và 10% là giai đoạn III Trên bệnh nhân không có u tinh tế bào mầm, 33% tìm thấy giai đoạn hCG có thể tăng u tinh không u tinh tế bào mầm, AFP tăng không u tinh 95% bệnh nhân chữa khỏi điều trị phù hợp Không u tinh nguyên phát trung thất liên quan đến bệnh bạch cầu cấp bệnh máu khác và có tiên lượng xấu u tinh hoàn nguyên phát (~33%) Điều trị Ung thư tinh hoàn (Bảng 79-1) Đối với u tinh tế bào mầm giai đoạn I và II, cắt tinh hoàn qua bẹn sau đó xạ trị khoang sau phúc mạch với tổng liều 2500–3000 cGy thì đạt hiệu Đối với không u tinh tế bào mầm giai đoạn I và II, cắt tinh hoàn qua bẹn sau đó cắt các hạch lympho sau phúc mạc thì hiệu Đối với bệnh nhân có tiền sử hạch to lớn bệnh giai đoạn III, hóa trị định Cisplatin (20 mg/m2 ngày 1–5), etoposide (100 mg/m2 ngày 1–5), và bleomycin (30 U ngày 2, 9, 16) 21 ngày chu kì là liệu pháp chuẩn Nếu các marker u trở 0, các khối còn lại cắt bỏ Phần lớn là hoại tử các mạnh vụn u quái Điều trị dự phòng chữa khoảng 25% trường hợp không điều trị với liệu pháp nguyên phát 463 464 PHẦN Huyết học và Ung thư TABLE 79-1 GIAI ĐOẠN VÀ ĐIỀU TRỊ U TẾ BÀO MẦM Giai đoạn IA Điều trị Mức độ bệnh Chỉ tinh hoàn, không mạch máu/ xâm lấn hạch bạch huyết (T1) U tinh Xạ trị IB Chỉ tinh hoàn, kèm mạch Xạ trị máu/ xâm lấn hạch bạch huyết (T2), kéo dài đến bao xơ trắng(T2), liên quan đường dẫn tinh(T3) bìu(T4) IIA Hạch < cm Xạ trị IIB Hạch 2–5 cm Xạ trị hoặchóa trị IIC Hạch >5 cm Hóa trị III Di xa Chemotherapy Không u tinh RPLND theo dõi RPLND hóa trị RPLND  hóa trị Hóa trị sau đó RPLND Hóa trị, thường sau đó là RPLND Hóa trị, thường sau đó là RPLND Hóa trị, sau đó phẫu thuật (sinh thiết cắt) Viết tắt: RPLND, cắt hạch lympho sau phúc mạc For a more detailed discussion, see Scher HI, Motzer RJ: Bladder and Renal Cell Carcinomas, Chap 94, p 790; and Motzer RJ, Bosl GJ: Testicular Cancer, Chap 96, p 806, in HPIM-18 CHƯƠNG 80 Ung thư Phụ khoa UNG THƯ BUỒNG TRỨNG ◆ TỶ LỆ VÀ DỊCH TỄ Hàng năm Mỹ, khoảng 22,000 ca phát và15,500 phụ nữ chết ung thư buồng trứng Tỷ lệ bắt đầu tăng từ thập kỉ thứ 5, đạt đỉnh thập kỉ thứ Nguy tăng lên phụ nữ chưa có và giảm phụ nữ có thai (giảm nguy 10% trên phụ nữ có thai) và uống thuốc tránh thai Khoảng 5% các trường hợp liên quan đến gia đình Ung thư Phụ khoa CHƯƠNG 80 465 ◆ DI TRUYỀN Đột biến gen BRCA-1 dẫn đến ung thư vú và ung thư buồng trứng phụ nữ Phân tích di truyền học tế bào trên các tế bào biểu mô ung thư buồng trứng không có liên quan đến gia đình thường phát các bất thường phức kiểu nhân, bao gồm có tổn thương cấu trúc trên NST số và 11 và giảm dị hợp tử vị trí trên NST 3q, 6q, 11q, 13q, và 17 Các gen C-myc, H-ras, K-ras, và HER2/neu thường bị đột biến quá mức Không giống ung thư đại tràng, đường dẫn đến ung thư buồng trứng là không rõ ràng Ung thư buồng trứng có thể xảy hội chứng Lynch, ung thư đại trực tràng không polyp di truyền, đột biến gen, gen này sữa chữa AND không tương xứng Những phụ nữ có mô bệnh học dạng ung thư nội mạc tử cung thường có đột biến gen ARID1A, và hệ thống tự sữa chữa DNA tế bào ◆ SÀNG LỌC Lợi ích không thấy từ việc sàng lọc phụ nữ có ngu trung bình Ung thư buồng trứng di truyền chiếm khoáng 10% tất các trường hợp Phụ nữ có đột biến gen BRCA-1 -2 nên cân nhắc phòng ngừa cắt bỏ buồng trứng bên trước tuổi 40 ◆ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Phần lớn bệnh nhân có biểu đau bụng, khối vồng lên, các triệu chứng tiết niệu, và tăng cân biểu bệnh có khối u kéo dài quá đường kính ngang khung chậu Ung thư buồng trứng hạn chế thường không triệu chứng và phát qua khám vùng chậu hông có thể sờ thấy khối phần phụ Phần lớn các khối buồng trứng phát ngẫu nhiên thời kì rụng trứng phụ nữ là các u nang buồng trứng, thường nhỏ lại sau đến ba chu kì kinh nguyệt Các khối phần phụ phụ nữ mãn kinh thường là bệnh lý và nên phẫu thuật cắt bỏ Nồng độ CA125 huyết tương ≥35 U/mL 80–85% phụ nữ có ung thư buồng trứng, các bệnh lý khác có thể là nguyên nhân gây tăng ◆ BỆNH SINH Một khối u buồng trứng là lành tính, phần ba là ác tính, và các khối u còn lại là tiềm tàng ác tính thấp Những tổn thương ranh giới có đặc điểm tế bào học ác tính không có xâm lấn U ác tính tế bào biểu mô có loại khác nhau: dịch (50%), dịch nhầy (25%), u dạng nội mạc (15%), u tế bào sáng (5%), và u Brenner (1%, có nguồn gốc từ hệ thống tiết niệu hay u tế bào chuyển tiếp) Có khoảng 4% u buồng trứng là u mô đệm u tế bào mầm, điều trị giống là ung thư tinh hoàn nam giới (Chương 79) Mô học là yếu tố tiên lượng quan trọng thay đổi tế bào biểu ◆ GIAI ĐOẠN Mức độ bệnh biết chắn qua quá trình phẫu, từ đó có thể quan sát và kiểm tra kỹ tay xung quanh bề mặt ổ bụng và hoành Cắt toàn tử cung, hai bên buồng trứng, phần mạc nối, phần hạch bạch huyết vùng chậu hông và xung quanh động mạch chủ, và rửa màng bụng nên thực Hệ thống các giai đoạn và tác động nó sống Bảng 80-1 Khoảng 23% bệnh nhân giai đoạn I, 13% giai đoạn II, 47% giai đoạn III, và 16% giai đoạn IV PHẦN 466 Huyết học và Ung thư BẢNG 80-1 GIAI ĐOẠN VÀ SỰ SỐNG TRONG UNG THƯ PHỤ KHOA Giai đoạn K Buồng trứng — I Giới hạn buồng trứng II Lan xung quanh khung chậu III K lan đến ổ bụng Sống sau năm, % IV 1–5 K lan ngoài ổ bụng 90–95 70–80 25–50 K Nội mạc tử cung — Chỉ giới hạn thân TC Liên quan đến thân và cổ tử cung K lan ngoài tử cung không ngoài khung chậu K lan ngoài khung chậu liên quan đến bàng quang trực tràng Sống sau năm, % 89 73 52 17 K cổ tử cung Ung thư chỗ Giới hạn tử cung K lan ngoài tử cung không quá khung chậu K lan đến thành khung chậu và/hoặc 1/3 âm đạo, ứ nước thận Xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng lan ngoài khung chậu Sống sau năm, % 100 85 65 35 Ung thư phụ khoa ĐIỀU TRỊ CHƯƠNG 80 467 Ung thư buồng trứng Bệnh nhân giai đoạn I, không có khối u sau phẫu thuật, và khối u phân biệt vừa rõ thì không cần điều trị nhiều sau phẫu thuật và có thể sống năm là >95% Bệnh nhân giai đoạn II thì cắt hoàn toàn và bệnh nhân giai đoạn I có phân loại mô học không rõ, điều trị thuốc gồm cisplatin cisplatin cộng paclitaxel, bệnh nhân sống năm là 80% Bệnh nhân giai đoạn cao nên sử dụng paclitaxel, 175 mg/ m2 truyền 3h, sau đó carboplatin với đích AUC 7.5 tuần Liều Carboplatin tính công thức Calvert : liều = đích AUC × (Mức lọc cầu thận + 25) Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn khoảng 55%, và thời gian sống trung bình là 38 tháng UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG ◆ TỶ LỆ VÀ DỊCH TỄ Ung thư nội mạc tử cung là loại ung thư thường gặp các loại ung thư phụ khoa—47,000 ca chẩn đoán Mỹ và 8010 bệnh nhân chết hàng năm Đây là bệnh nguyên phát gặp phụ nữ mãn kinh Béo phì, thay đổi chu kì kinh nguyệt, vô sinh, mãn kinh muộn, và máu sau mãn kinh thường bắt gặp phụ nữ có ung thư nội mạc tử cung Phụ nữ dùng thuốc tamoxifen để ngăn chặn tái phát ung thư vú và sử dụng estrogen điều trị thay làm tăng nguy vừa phải Độ tuổi mắc bệnh cao từ 60 đến 70 tuổi ◆ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tiết dịch âm đạo bất thường (90%), chảy máu âm đạo (80%), và khí hư (10%) là triệu chứng thường gặp ◆ BỆNH SINH Ung thư nội mạc tử cung là loại ung thư biểu mô tuyến gặp 75–80% các trường hợp Ngoài còn có các trường hợp khác ung thư biểu mô dịch nhầy; ung thư biểu mô tế bào gai dịch trong; và kích thích bài tiết, mọc lông, và thay đổi tế bào sáng Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn, phân độ mô học và độ xâm lấn tử cung ◆ GIAI ĐOẠN Cắt hoàn toàn tử cung và hai bên buồng trứng + vòi tr ng v a giúp ch n đoán giai đo n v a đ u tr Hệ thống các giai đoạn và tác động nó để tiên lượng Bảng 80-1 Khoảng 75% bệnh nhân giai đoạn I, 13% giai đoạn II, 9% giai đoạn III, và 3% giai đoạn IV Điều trị Ung thư nội mạc tử cung Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn tử cung sâu, liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị hốc xạ trị kẽ định Nếu xâm lấn cổ tử cung sâu, xạ trị trước phẫu thuật có thể nâng cao khả cắt khối u Bệnh giai đoạn III điều trị phẫu thuật và xạ trị Giai đoạn IV thường điều trị thuốc 468 PH N Huy t H c và Ung Thư giảm đau Các thuốc trước thụ thai hydroxy- progesterone hay megestrol và kháng estrogen tamoxifen có thể tạo đáp ứng 20% bệnh nhân Doxorubicin, 60 mg/m2 IV ngày và cisplatin, 50 mg/m2 IV ngày 1, tuần cho chu kì tạo tỉ lệ đáp ứng là 45% UNG THƯ CỔ TỬ CUNG ◆ TỈ LỆ VÀ DỊCH TỄ Ở Mỹ có khoảng 12,120 ca ung thư xâm lấn cổ tử cung chẩn đoán năm và 50,000 ca ung thư chỗ phát phương pháp sàng lọc Pap smear Ung thư cổ tử cung làm chết 4220 phụ nữ năm, 85% số họ không qua xét nghiệm Pap smear Đây là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu các nước kém phát triển và thường gặp nhóm có kinh tế - xã hội thấp hơn, phụ nữ có hoạt động tình dục sớm và/hoặc quan hệ tình dục với nhiều người khác và người hút thuốc Virus HPV typ 16 và 18 là các loại chủ yếu gây ung thư cổ tử cung Virus công vào trạm kiểm soát G1 chu kì tế bào; protein E7 nó gắn và ức chế hoạt động protein Rb, và E6 gây thoái hóa gen p53 ◆ SÀNG LỌC Phụ nữ nên bắt đầu sàng lọc họ bắt đầu quan hệ tình dục độ tuổi 20 Sau hai lần liên tiếp xét nghiệm Pap smears âm tính năm, xét nghiệm nên làm lại năm Khi xét nhiệm bất thường cần phải sinh thiết cổ tử cung, thường là soi qua âm đạo, kèm theo rửa cổ tử cung acetic acid 3%, quan sát vùng bất thường là khu vực màu trắng Nếu có chứng ung thư chỗ, sinh thiết hình nón thực hiện, nhằm mục đích chữa bệnh ◆ PHÒNG BỆNH Phụ nữ và trẻ em tuổi từ 9–26 nên cân nhắc tiêm vắc xin Gardasil để ngăn chặn nhiễm loại virus (16 và 18), đây là nguyên nhân chiếm 70% gây nên ung thư cổ tử cung Mỹ ◆ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Bệnh nhân có biểu chảy máu bất thường chảy máu sau quan hệ đa kinh kéo dài chảy máu các kì kinh Xuất tiết âm đạo, đau lưng dưới, và các triệu chứng đường tiết niệu có thể biểu ◆ GIAI ĐOẠN Giai đoạn bệnh liên quan đến lâm sàng và gồm có khám khung chậu qua gây mê soi bàng quang và soi trực tràng X quang ngực, X quang hệ tiết niệu đường tĩnh mạch và CT ổ bụng sử dụng để phát di Hệ thống các giai đoạn và tác động nó để tiên lượng Bảng 80-1 Khoảng 47% bệnh nhân giai đoạn I, 28% giai đoạn II, 21% giai đoạn III, và 4% giai đoạn IV Điều trị Ung thư cổ tử cung Ung thư chỗ điều trị sinh thiết hình nón Giai đoạn I bệnh nên điều trị cắt toàn tử cung xạ trị Giai đoạn II–IV thường điều trị xạ trị, thường tiến hành xạ áp Quá S n và Ung Thư Tuy n Ti n Li t C HƯƠNG 81 469 sát xạ trị ngoài, kết hợp hai Phẫu thuật khung chậu thường ít sử dụng để kiểm soát bệnh, đặc biệt là bệnh dễ tái phát dai dẳng Phụ giai đoạn cao (IIB - IVA) thường kết hợp hóa trị và xạ trị Hóa trị hoạt động thuốc làm cho các tế bào khối u nhạy cảm với xạ trị liệu Hydroxyurea, 5-fluorouracil (5FU), và cisplatin là có kết triển vọng kết hợp với xạ trị Cisplatin, 75 mg/m2 IV trên h vào ngày 1, và 5FU, g truyền 96-h vào ngày 1–5 xạ trị, là phác đồ thường dùng Tỷ lệ tái phát bệnh giảm 30–50% sau đợt điều trị Giai đoạn cao điều trị giảm nhẹ các thuốc (cisplatin, irinotecan, ifosfamide) For a more detailed discussion, see Seiden MV: Gynecologic Malignancies, Chap 97, p 810, in HPIM-18 CHƯƠNG 81 Quá S n và Ung Thư Tuy n Ti n Li t U TUYẾN TIỀN LIỆT U tuyến tiền liệt là bệnh phổ biến gần đây nam giới Sự phì đại thường bắt đầu tuổi 45, xảy vùng tuyến tiền liệt xung quanh niệu đạo, và gây nên tắc nghẽn đường dẫn niệu Các triệu chứng phát triển trung bình tuổi 65 da trắng và tuổi 60 da đen Các triệu chứng phát triển muộn phì đại lớp bàng quang bù lại cô đặc niệu quản Khi có tắc nghẽn, dòng nước tiểu giảm đường kính và lực, ngập ngừng dòng chảy bắt đầu phát triển, và xảy tình trạng đái nhỏ giọt Bí đái và tiểu gấp là các dấu hiệu kích thích bàng quang (có lẽ là viêm u) và thường là không thấy u tuyến tiền liệt Khi có lượng nước tiểu tồn dư sau tiểu tăng lên, thì tiểu đêm và mót tiểu không kiềm soát có thể phát triển Thường dùng các thuốc thuốc an thần và thông mũi, nhiễm trùng, rượu có thể làm nặng thêm tình trạng dịch Do tăng sinh phổ biến, nên mối quan hệ với ung thư là không rõ Qua thăm trực tràng (DRE), khối u tuyến tiền liệt trơn, và không di chuyển; đường thùy có thể Nồng độ Prostate- specific antigen (PSA) có thể tăng ≤10 ng/mL không có ung thư (xem dưới) Ung thư có thể biểu với nồng độ PSA thấp PHẦN 470 Điều trị Huyết học và Ung thư U tuyến tiền liệt Bệnh nhân không triệu chứng thường không đòi hỏi điều trị, và các biến chứng tắc nghẽn đường dẫn niệu không có khả tiểu, suy thận, nhiễm trùng đường tiết niệu, đái máu sỏi bàng quang cần phải phẫu thuật cắt triệt để tuyến tiền, thường cắt qua niệu đạo (TURP) Tuy nhiên, tiếp cận bệnh nhân nên dựa vào mức độ khả không thoải mái và có thể là tác dụng phụ bất kì can thiệp nào Nếu bệnh nhân có các triệu chứng nhẹ, theo dõi thận trọng là không có hại và cho phép đánh giá tốc độ tiến triển triệu chứng Nếu điều trị bảo tồn cho bệnh nhân, thuốc tiếp cận có thể hữu ích: terazosin, loại chẹn α1-adrenergic (1 mg trước ngủ, titrated to symptoms up to 20 mg/d), giãn trơn cổ bàng quang và tăng dòng chảy nước tiểu; finasteride (5 mg/d) hay dutasteride (2.5 mg/d), ức chế 5α-reductase, ức chế chuyển testosterone thành dihydrotestosterone và gây giảm kích thước tuyến tiền liệt trung bình ~24% TURP có hiệu thành công cao có nhiều nguy biến chứng Liệu pháp nhiệt dùng sóng cực ngắn xuyên niệu (TUMT) có thể có hiệu tương đương với TURP So sánh trực tiếp không có khác biệt điều trị thuốc và phẫu thuật UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN Ung thư tiền liệt tuyến chấn đoán 241,740 đàn ông năm 2012 Mỹ—Tỷ lệ này có thể tương đương với ung thư vú Khoảng 28,170 nam giới chết ung thư tiền liệt tuyến năm 2012 Chẩn đoán sớm ung thư nam giới có triệu chứng nhẹ phát qua sàng lọc có tăng nồng độ PSA huyết tương điều trị phức tạp Giống phần lớn các loại ung thư khác, ảnh hưởng chủ yếu liên quan đến tuổi Bệnh thường gặp người da đen da trắng Các triệu chứng thường tương tự và có thể không phân biệt với phì đại tuyến tiền liệt, bệnh nhân bị ung thư thường có bí đái và đau lưng đau hông Trên mô học, 95% là ung thư biểu mô tuyến Tiên lư ng ph thu c vào đ mô h c (thang điểm Gleason) Đối lập với tăng sinh tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt thường có nguồn gốc từ vùng ngoại vi tuyến và có thể phát qua thăm tr c tràng (DRE) biểu nhiều nốt mặt sau tuyến, khối rắn ít di động và hình dạng bất thường Tiếp cận chẩn đoán Hình 81-1 Những bệnh nhân có DRE âm tính và PSA ≤ ng/ mL có thể theo dõi hàng năm Những bệnh nhân có bất thường DRE PSA >10 ng/mL nên siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng (TRUS) Những bệnh nhân có DRE bình thường và PSA từ 4.1–10 ng/ mL xử lý khác các trung tâm khám chữa bệnh khác Một số trung tâm tiến hành TRUS và sinh thiết bất kì bất thường nào tiếp tục theo dõi không phát bất thường Một số khác nên xét nghiệm lại PSA năm và sinh thiết gian đoạn tăng >0.75 ng/mL Các phương pháp khác PSA để phân biệt ung thư sớm với phì đại tuyến tiền liệt gồm xác định ranh giới và PSA tự và PSA liên quan đến kích thước tuyến tiền liệt (tỷ trọng PSA) Có thể phần ba số người ung tư tiền liệt tuyến không có tăng PSA Ung thư lan đến hạch bạch huyết định phẫu thuật; nó biểu 10% số bệnh nhân với thang điểm Gleason và 70% số bệnh nhân với thang điểm 10 TI P C N CH N ĐOÁN Nam >50 ho c ngư i M g c Phi >45 ho c có TS gia đình TTT và PSA TTT B t thư ng PSA bt dương tính danh gi i Sinh thi t + Giai đo n – PSA TTT bt PSA toàn ph n <4 t c đ tăng <0.75 toàn ph n <4 t c đ tăng >0.75 XN năm/1 l n Bt Sinh thi t l i sau 3–6 tháng >4 PSA <2 TTT, PSA hàng năm PSA 2–4 DRE +PSA hàng năm + Giai đo n – Làm l i năm/1 l n + Giai đo n – % free PSA 6–12 tháng Sinh thi t Sinh thi t PSA 4–10 – % Free PSA PSA >10 th p Sinh thi t + Giai đo n – Cân nh c làm l i + Giai đo n Sinh thi t HÌNH 81-1 S d ng thăm tr c tràng (TTT) và xét nghi m PSA đ quy t đ nh sinh thi t n ti n li t dư i siêu âm 471 472 PH N Huy t H c và Ung Thư N ng đ PSA liên quan đ n s di căn; ch 10% ngư i có PSA <10 ng/mL có di h ch Xương là v trí hay g p di xa nh t Đánh giá giai đo n theo Whitmore-Jewett g m A: không s th y kh i U; B: s th y kh i U (B1) ho c (B2) thùy; C: kh i U lan ngoài v ; và D: di xa ĐI U TR Ung Thư Tuy n Ti n Li t V i ung thư giai đo n A-C, ph u thu t c t n ti n li t tri t và x tr có k t qu nhau; nhiên, h u h t các b nh nhân đư c ph u thu t C phương pháp đ u có th gây li t dương Ph u thu t thư ng gây són ti u X tr thư ng gây viêm tr c tràng, h u môn có th có ch y máu, h p Đi u tr hormone (goserelin) cho b nh giai đo n khu trú sau x tr c i thi n hi u qu u tr B nh nhân ph i có kì v ng s ng năm m i ph u thu t tri t B nh nhân giai đo n A có th i gian s ng nh ng ngư i không m c ung thư cùng l a tu i Giai đo n B, C có t l s ng 10 năm là 82% và 42% B nh nhân sau ph u thu t có tăng PSA có th ch p Prostascint scanning (kháng th c a kháng nguyên PSA) N u không th y b t thư ng, b nh nhân đư c theo dõi ti p N u th y b t thư ng giư ng n ti n li t, b nh đã tái phát t i ch và c n x tr ngoài vào v trí đó (N u b nh nhân đã u tr b ng x tr , có th u tr ph u) Tuy nhiên, h u h t các trư ng h p, PSA tăng sau u tr cho th y b nh đã lan toàn thân Đi u tr giai đo n này chưa rõ hi u qu V i b nh nhân đã xa, u tr c ch s n xu t androgen là l a ch n Ph u thu t c t tinh hoàn có hi u qu , h u h t b nh nhân thích dùng thu c leuprolide, 7.5 mg tiêm b p hàng tháng ( c ch s n xu t hormone hư ng sinh d c t n yên), v i flutamide, 250 mg u ng l n/ngày ( c ch receptor androgen) Hi u qu c a ph i h p v i flutamide v n còn bàn bãi Các phương pháp khác g m c t n thư ng th n, c t n tùng, dùng estrogen, thu c c ch n thư ng th n aminoglutethimide Th i gian s ng trung bình v i giai đo n D là 33 tháng Kh i U đôi đáp ng v i li u pháp gi m hormone b ng cách co l i Phương pháp c ch hormone th hai là c ch s n xu t androgen t i kh i U; abiraterone, c ch CYP17 ngăn c n t ng h p androgen và MDV3100, ch t kháng androgen, c i thi n kh s ng Nhi u trư ng h p b nh v n ti n tri n u tr c ch hormone là nh ng kh i U không ph thu c androgen thư ng liên quan đ n đ t bi n gen mã hóa receptor androgen và làm kh i U kháng thu c Hóa tr nh m m c đích u tr gi m nh ung thư n ti n li t Mitoxantrone, estramustine, và taxanes, đ c bi t là cabazitaxel, dư ng có hi u qu dùng đơn đ c, phác đ ph i h p thu c đư c th nghi m B nh nhân đư c hóa tr thư ng gi m đau nhi u so v i nh ng b nh nhân ch chăm sóc h tr t i nhà Li u pháp c ch mi n d ch đ c hi u c i thi n th i gian s ng thêm tháng nh ng b nh nhân kháng v i li u pháp c ch hormone Ung Thư Chưa Rõ Nguyên Phát C HƯƠNG 82 473 Đau xương di xương có th gi m nh v i strontium-89 ho c samarium-153 Bisphosphonate gi m t l g p bi n ch ng v xương 䡵 PHÒNG UNG THƯ TUY N TI N LI T Finasteride và dutasteride gi m 25% t l m i m c ung thư, không có hi u qu c i thi n th i gian s ng thêm Ngoài ra, kh i U dư ng có ti n tri n đ n giai đo n có m Gleason cao Th o lu n chi ti t t i B nh lành tính và Ung thư n ti n li t Chương 95, p 796, cu n Harrison C HƯƠNG 82 Ung Thư Chưa Rõ Nguyên Phát Ung thư chưa rõ nguyên phát (UTCRNP) đư c đ nh nghĩa sau: ung thư xác đ nh qua mô b nh h c; không xác đ nh đư c v trí kh i U nguyên phát qua h i b nh s , khám, ch p xquang, CT b ng - ch u, CTM, hóa sinh máu, xquang vú (n ), -hCG (nam), -fetoprotein (AFP) (nam), và PSA (nam); và xét nghi m mô b nh không tương thích v i ung thư t i v trí ‘’nghi ng ’’ nguyên phát T l UTCRNP gi m, có th s ti n b c a xét nghi m mô b nh h c; hi n nay, chi m kho ng 3% t ng s ung thư, gi m t 10–15% 15 trư c đó H u h t g p b nh nhân trên 60 tu i Các kh i U thư ng là th l ch b i Các dòng t bào c a các kh i U này thư ng có b t thư ng NST Bi u Hi n Lâm Sàng B nh nhân thư ng m t m i, gi m cân, đau, ch y máu, chư ng b ng, kh i dư i da, h ch to Khi kh i U đã di căn, các xét nghi m ch n đoán nên làm đ phát hi n các kh i U có kh u tr kh i, u limpho, b nh Hodgkin, u t bào m m, ung thư bu ng tr ng, ung thư vùng đ u c , u ngo i bì th n kinh nguyên th y; ho c các kh i U có th u tr gi m nh , ung thư vú, ung thư n ti n li t Nói chung, vi c phát hi n các kh i u này ph thu c nhi u vào xét nghi m gi i ph u b nh là các xét nghi m ch n đoán khác Các tri u ch ng t i ch , ti n s ti p xúc v i tác nhân gây ung thư, ti n s u tr t n thương da b ng đ t n có th đ nh hư ng các xét nghi m c n lâm sàng; 474 PH N Huy t H c và Ung Thư B NG 82-1 XÉT NGHI M M U SINH THI T C A KH I U DI CĂN CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT Xét Nghi m V Trí Kh i U Nguyên Phát (nghi ng ) Mô B nh H c (Nhu m HE) Th cát, th nhú Bu ng tr ng, n giáp T bào hình nh n Mi n d ch - mô b nh Kháng nguyên b ch c u (LCA, CD45) Leu-M1 KN màng TB bi u mô Cytokeratin CEA HMB45 Desmin Thyroglobulin Calcitonin Myoglobin PSA/acid phosphatase AFP Phosphate ki m thai -hCG Marker t bào B,T Protein S-100 Protein nang d ch Th th Estrogen và progesterone Y u t VIII Y u t TTF-1 Calretinin, mesothelin URO-III, thrombomodulin T Bào H c Marker t bào B,T Siêu C u Trúc S i Actin-myosin H t ch ti t Desmosomes Premelanosomes D dày Ung thư dòng lympho B nh Hodgkin Ung thư bi u mô Ung thư bi u mô Ung thư bi u mô Ung thư h c t Ung thư mô liên k t Ung thư bi u mô n giáp UT bi u mô n giáp th t y Ung thư vân Ung thư n ti n li t Gan, d dày, t bào m m T bào m m T bào m m Ung thư dòng lympho UT h c t , th n kinh - n i ti t Vú, n nư c b t Vú Sarcom Kaposi, Sarcom m ch UTBM n Ph i, n giáp U trung bi u mô Bàng quang Ung thư dòng lympho Ung thư vân U th n kinh - n i ti t Ung thư bi u mô Ung thư h c t Ung Thư Chưa Rõ Nguyên Phát C HƯƠNG 82 475 B NG 82-1 XÉT NGHI M M U SINH THI T C A KH I U DI CĂN CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT Di Truy n H c T Bào Isochromosome 12p; 12q(–) t(11;22) t(8;14)a 3p(–) t(X;18) t(12;16) t(12;22) t(2;13) 1p(–) Receptor Receptor Estrogen/progesterone Sinh H c Phân T Immunoglobulin, bcl-2, S p x p l i gen receptor t bào T a T bào m m Sarcom Ewing, u ngo i bì th n kinh nguyên th y Ung thư dòng lympho Ung thư ph i t bào nh ; ung thư th n, U trung bi u mô Ung thư màng ho t d ch Sarcom mô m d ng nh y Sarcom t bào sáng (U h c t c a mô m m) Ung thư vân d ng nang U nguyên bào th n kinh Vú Ung thư dòng lympho Ho c b t kì thay đ i nào c a gen mã hóa receptor c a kháng nguyên Tuy nhiên, xét nghi m mô b nh h c, mi n d ch, gen, sinh h c phân t v i m u b nh ph m thích h p có vai trò quan tr ng ch n đoán không có d u hi u g i ý qua h i b nh s và khám lâm sàng (B ng 82-1) Gi i Ph u B nh Kho ng 60% UTKRNP là ung thư bi u mô n, 5% là ung thư bi u mô v y, và 30% là ung thư kém bi t hóa Có th gi i h n ch n đoán d a trên s xu t hi n c a các type cytokeratin (Hình 82-1) Tiên Lư ng Ung thư bi u mô v y có th i gian s ng thêm trung bình là tháng; ung thư bi u mô n ho c chưa phân lo i có th i gian s ng là 4-6 tháng Nh ng b nh nhân xác đ nh đư c v trí kh i U nguyên phát có tiên lư ng t t S lư ng v trí t n thương ít, k t qu mô b nh là ung thư th n kinh - n i ti t có tiên lư ng t t B nh nhân không xác đ nh đư c v trí nguyên phát nên u tr gi m nh b ng x tr v i các t n thương có tri u ch ng Hóa tr r t hi m có đáp ng, mà luôn gây đ c 476 PH N Huy t H c và Ung Thư CK7 CK7+ CK20+ U t bào chuy n ti p Ung thư BM n bu ng tr ng Ung thư BM n t y UTBM đư ng m t CK7+ CK20– UT Ph i UT Vú UTBM n giáp UT n i m c t cung UT c t cung UT n nư c b t UTBM đư ng m t UT t y CK20 CK7– CK20+ UT ĐTT UT t bào meckel CK7– CK20– UT gan UT th n UT n ti n li t UT ph i t bào nh , BM v y UT BM vùng đ u c HÌNH 82-1 Xét nghi m cytokeratin (CK7 và CK20) ch n đoán UT 䡵 UNG THƯ T BÀO M M NGOÀI TINH HOÀN VÀ BU NG TR NG B nh nhân <50 tu i có kh i u t i nhu mô ph i, h ch và t c đ phát tri n nhanh, ch n đoán có th là u t bào m m Các marker u máu có th tăng ho c không Đi u tr Cisplatin, etoposide, và bleomycin (Chương 79) có đáp ng hoàn toàn 25% b nh nhân, và ~15% kh i Nên th c hi n th nghi m lâm sàng c a phương pháp u tr này trên b nh nhân có kh i u v i b t thư ng NST 12 䡵 UNG THƯ BI U MÔ PHÚC M C PH N Ph n có kh i b t thư ng ho c đau vùng ch u và ung thư bi u mô lan t a khoang phúc m c, rõ v trí nguyên phát, có ung thư bi u mô phúc m c nguyên phát S xu t hi n c a th cát kh i u ho c tăng CA-125 có th kh i u có ngu n g c bu ng tr ng Nên ph u thu t gi i t a kh i u, sau đó hóa tr b ng paclitaxel k t h p cisplatin ho c carboplatin nh n b nh nhân này (Chương 80) Kho ng 20% b nh nhân đáp ng v i u tr , và 10% s ng t i thi u năm 䡵 UNG THƯ BI U MÔ H CH NÁCH PH N Nh ng ph n này nên u tr d phòng ung thư vú h đã mãn kinh, th m chí c không th y kh i u qua khám lâm sàng, xquang n vú và receptor estrogen và progesterone không xác đ nh/âm tính (Chương 77) N u không x tr vú cùng bên, có t i 50% s đó s xu t hi n u vú M c dù đây là m t trư ng h p hi m g p, n u g p thì th i gian s ng thêm ch b ng ngư i ung thư vú giai đo n II 䡵 UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG NAM Kh cao là ung thư n ti n li t; m t th nghi m lâm sàng v li u pháp hormone theo kinh nghi m (leuprolide và flutamide) đã đư c làm (Chương 81) 䡵 UNG THƯ DI CĂN H CH C Th m chí n u n i soi không phát hi n đư c kh i u nguyên phát vùng đ u c , thì u tr nh ng b nh nhân này v i cisplatin và 5-fluorouracil có th đáp ng; m t vài trư ng h p s ng lâu (Chương 75) H i Ch ng N i Ti t C n Ung Thư C HƯƠNG 83 477 Th o lu n chi ti t t i: Ung thư bi u mô không rõ nguyên phát, Chương 99, p 821, cu n Harrison C HƯƠNG 83 H i Ch ng N i Ti t C n Ung Thư C kh i u lành tính và ác tính c a mô không ph i n n i ti t đ u có th ti t các hormone khác nhau, ch y u là hormone peptidd, và có nhi u kh i u ti t nhi u hormone (B ng 83-1) Trên lâm sàng, các hormone ngoài n i ti t này có ý nghĩa quan tr ng lí Th nh t, h i ch ng n i ti t có th là bi u hi n s m c a ung thư ho c g p giai đo n mu n Trong m t s trư ng h p, bi u hi n v n i ti t l i có ý nghĩa b n thân kh i u, nh ng b nh nhân kh i u lành tính ho c ung thư ti n tri n ch m ti t hormone CRH và gây h i ch ng Cushing t i c p T n s g p các hormone ngoài n i ti t tùy thu c vào tiêu chu n ch n đoán H i ch ng thư ng g p nh t trên lâm sàng là tăng ti t ACTH, tăng calci máu, h đư ng máu Th c t , ti t ACTH ngoài n chi m 15–20% b nh nhân có h i ch ng Cushing, và ~50% b nh nhân tăng calci máu dai d ng có kh i u ác tính là cư ng c n giáp Do s tăng nhanh c a hormone các kh i u phát tri n nhanh, n ng đ hormone có th tăng không tương ng v i bi u hi n lâm sàng Th hai, các hormone ngoài n có vai trò nh ng marker ung thư Do có nhi u lo i hormone nên xét nghi m hormone cho m c đích ch n đoán không có l i ích v chi phí Tuy nhiên, v i nh ng ung thư đã bi t có ch ti t hormone, đ nh lư ng hormone máu giúp xác đ nh kh i u đã đư c ph u thu t c t hoàn toàn, hi u qu x tr , hóa tr Tương t v y, kh i u tái phát có th tăng n ng đ hormone máu trư c xu t hi n kh i u Tuy nhi n, m t vài kh i u tái phát không ti t hormone, vì v y đ nh lư ng hormone không giúp phát hi n kh i u ĐI U TR H i Ch ng N i Ti t C n Ung Thư Đi u tr kh i u ti t hormone nên nh m c t b kh i u Khi kh i u không th c t đư c ho c không kh i, u tr theo hư ng c ch ti t hormone 478 PH N Huy t H c và Ung Thư B NG 83-1 H I CH NG C N UNG THƯ DO TI T HORMONE NGOÀI TUY N N I TI T H i Ch ng C n Ung Thư Hormone ngoài n Lo i Ung Thưa Protein tương t hormone c n giáp T bào v y (đ u c , ph i, da), vú, ti t ni u sinh d c, tiêu hóa Thư ng g p Tăng Calci máu 1,25 dihydroxyvitamin D U limpho PTH (hi m) Ph i, bu ng tr ng H i ch ng ti t ADH không thích h p (SIADH) H i ch ng Cushing PGE2 (hi m) Ph i, th n Vasopressin Ph i (TB v y, nh ), tiêu hóa, ti t ni u - sinh d c, bu ng tr ng ACTH Ph i (TB nh , bi u mô ph qu n, BM n, v y), n c, đ o t y, UT n giáp th t y CRH (hi m) Đ o t y, ph i, n ti n li t Quá s n n thư ng th n n t to GIP, LH/hCG (hi m) Ít g p H đư ng huy t Y u t tăng trư ng gi ng insulin (IGF-II) Insulin (hi m) Nam gi i n tính hóa hCGb Kh i u mô đ m, sarcom, n thư ng th n, gan, tiêu hóa, th n, n ti n li t C (Ung thư t bào nh ) Tinh hoàn, u t bào m m, UT nguyên bào nuôi chorioca, gan, ph i, đ o t y H i Ch ng N i Ti t C n Ung Thư C HƯƠNG 83 479 B NG 83-1 H I CH NG C N UNG THƯ DO TI T HORMONE NGOÀI TUY N N I TI T H i Ch ng C n Ung Thư Hormone Ngoài Tuy n Lo i Ung Thưa Ít g p Tiêu ch y Calcitoninc Peptid ru t v n m ch Hi m g p Thâm nhi m xương Y u t tăng trư ng nguyên bào s i FGF23 To đ u chi GHRH Cư ng giáp GH TSH H huy t áp Renin Ph i, đ i tràng, vú, ung thư n giáp th t y T y, t y thư ng th n, th c qu n U t bào quanh m ch, U nguyên bào xương, u s i, sarcom, u t bào kh ng l , ph i, TLT Đ o t y, ph qu n Ph i, đ o t y Ch a tr ng, u phôi thai, bu ng tr ng TB c nh c u th n, th n, ph i, t y, bu ng tr ng Ch li t kê nh ng lo i kh i u hay g p nh t V i h u h t các h i ch ng n i ti t, thư ng có r t nhi u lo i u ch ti t hormone đó b hCG bình thư ng nguyên bào nuôi ti t Các kh i u ti t lư ng hCG ho c hCG không cân đ i N ng đ hCG cao hi m gây cư ng giáp vì hormone g n r t kém v i receptor c a TSH c Calcitonin đư c ti t b i ung thư n giáp th t y và đư c dùng làm marker ung thư a (octreotide u tr b nh to đ u chi có ti t hormone ho c mitotane đ c ch s n xu t hormone n thư ng th n h i ch ng ACTH ngoài n) ho c ngăn c n tác d ng c a hormone t i mô đích (demeclocycline u tr tình tr ng ti t vasopressin không thích h p) 䡵 TĂNG CALCI MÁU Đây là h i ch ng c n ung thư hay g p nh t, tăng calci máu ung thư chi m 40% t ng s tăng calci máu m i nguyên nhân b nh nhân ung thư có tăng calci máu, 80% là tăng calci máu th d ch peptide gi ng hormone c n giáp; 20% là tăng calci máu tiêu xương tác d ng c a cytokine interleukin và y u t ho i t u Có nhi u lo i u có th gây tăng calci máu (B ng 83-1) 480 PH N Huy t H c và Ung Thư B nh nhân thư ng m t m i, chán ăn, đau xương, đái nhi u, bu n nôn, nôn, táo bón Khi n ng đ calci cao, b nh nhân có th lú l n, hôn mê, th m chí t vong Th i gian s ng trung bình nh ng b nh nhân này 1-3 tháng Đi u tr b ng truy n d ch, l i ti u furosemide và pamidronate (60–90 mg tiêm TM) ho c zoledronate (4–8 mg tiêm TM) ki m soát calci ngày và c ch ti t calci vài tu n Bisphos-phonate đư ng u ng có th dùng u tr kéo dài V i ung thư di theo đư ng máu, có th đáp ng v i glucocorticoid 䡵 H NATRI MÁU Ch y u phát hi n ngư i không có tri u ch ng đ nh lư ng n gi i máu, h natri máu thư ng kh i u ti t hormone vasopressin, đư c g i là h i ch ng ti t ADH không thích h p (SIADH) Hormone l i ti u nhĩ (ANP) gây h natri máu SIADH hay g p nh t ung thư ph i t bào nh (15%) và ung thư vùng đ u c (3%) M t s thu c có th gây h i ch ng này Các tri u ch ng m t m i, kém t p trung, bu n nôn, chán ăn, đau đ u có th đư c ki m soát b ng cách h n ch lư ng d ch vào 500 mL/ ngày ho c c ch tác d ng c a hormone v i 600–1200 mg demeclocycline/ ngày Trư ng h p h natri máu n ng (<115 meq/L) ho c có thay đ i ý th c, có th c n truy n Nacl + furosemide; t c đ u ch nh n gi i nên <1 meq/L 1h đ tránh bi n ch ng 䡵 H I CH NG TI T ACTH NGOÀI TUY N Khi protein pro-opiomelanocortin kh i u chuy n thành ACTH, có th gây ti t quá m c glucocorticoid và mineralocorticoid B nh nhân xu t hi n h i ch ng Cushing có ki m máu h kali, tăng huy t áp, tăng đư ng máu Kho ng 50% trư ng h p g p b nh nhân ung thư ph i t bào nh Ung thư ti t ACTH có tiên lư ng x u Dùng Ketoconazole (400–1200 mg/ngày) ho c metyrapone (1–4 g/ngày) đ c ch t ng h p hormone t i n thư ng th n Th o lu n chi ti t t i: H i ch ng c n ung thư: N i ti t/Huy t h c, Chương 100, p 826, Cu n Harrison C HƯƠNG 84 H i Ch ng Th n Kinh C n Ung Thư Các r i lo n th n kinh c n ung thư (PND) là nh ng h i ch ng ung thư nh hư ng t i b t kì ph n nào c a h th n kinh; không ph i ung thư di ho c các bi n ch ng c a ung thư r i lo n đông máu, đ t qu , b nh lí chuy n hóa, nhi m trùng, và tác d ng ph c a u tr 60% b nh nhân có tri u ch ng th n kinh trư c ch n đoán ung thư H i Ch ng Th n Kinh C n Ung Thư C HƯƠNG 84 481 B NG 84-1 H I CH NG TH N KINH C N UNG THƯ Các h i ch ng c n Các h i ch ng không c n Viêm não t y Viêm não limbic Thoái hóa ti u não (ngư i l n) H i ch ng Opsoclonus-myoclonus B nh TK c m giác bán c p Li t ru t Viêm thân não H i ch ng ngư i c ng B nh ho i t B nh th n kinh v n đ ng H i ch ng Guillain-Barré B nh TK h n h p v n đ ng- c m giác bán c p,m n B nh th n kinh liên quan t i tương bào và u limpho Viêm m ch c a th n kinh B nh th n kinh t ch B nh ho i t c p Viêm đa Viêm m ch c a B nh th th n kinh BDUMP Viêm da (ngư i l n) H i ch ng Lambert-Eaton Ung thư h c t liên quan t i võng m c Vi t t t: BDUMP, quá s n t bào h c t m ng m t lan t a bên PND g p 0.5–1% t ng s b nh nhân ung thư, x y 2–3% b nh nhân u nguyên bào th n kinh ho c ung thư ph i t bào nh , và 30–50% b nh nhân u n c, u t y xương có tiêu xương 䡵 Đ C ĐI M LÂM SÀNG Khi phát hi n h i ch ng c n ung thư đ c bi t (B ng 84-1); nên ti n hành tìm ung thư s m, vì u tr giai đo n s m có th c i thi n các r i lo n th n kinh ung thư; r t nhi u các r i lo n này g p ngư i không m c ung thư Ch n đoán d a vào đ c m lâm sàng, lo i tr các r i lo n khác ung thư, xét nghi m kháng th huy t thành ho c kháng th DNT, ho c xét nghi m n não H u h t các PND đáp ng mi n d ch v i protein h th n kinh đư c b c l b i kh i u PND đáp ng mi n d ch v i kháng nguyên n i bào thư ng kém đáp ng v i u tr (B ng 84-2), kh i u mi n d ch v i kháng nguyên b m t t bào th n kinh ho c t i synap th n kinh-cơ thư ng đáp ng v i li u pháp mi n d ch (B ng 84-3) V i b t kì lo i r i lo n th n kinh nào, n u kháng th kháng t bào th n kinh âm tính, ch n đoán d a trên b ng ch ng có ung thư và lo i tr lo i tr các r i lo n khác ung thư K t h p CT toàn thân và PET thư ng phát hi n đư c các kh i u không đư c phát hi n b ng các xét nghi m khác 482 PH N Huy t H c và Ung Thư B NG 84-2 KHÁNG TH C A KHÁNG NGUYÊN N I BÀO, H I CH NG VÀ UNG THƯ TƯƠNG NG H i Ch ng Th n Kinh C n Ung Thư Viêm não t y, b nh th n kinh c m giác bán c p Anti-Yo Thoái hóa ti u não Anti-Ri Thoái hóa ti u não, h i ch ng opsoclonus Anti-Tr Thoái hóa ti u não Anti-CV2/ Viêm não t y, múa gi t, viêm th th n kinh, viêm màng b CRMP5 đào, b nh TK ngo i vi Anti-Ma Viêm não limbic, vùng dư i đ i, thân não AntiH i ch ng ngư i c ng, viêm não t y amphiphysin Recoverin,kháng B nh võng m c ung thư t bào c ca Kháng Th Anti-Hu Anti-GAD B nh võng m c ung thư h c t H i ch ng ngư i c ng, HC ti u não Ung Thư Ung thư ph i t bào nh Vú, bu ng tr ng Vú, ph khoa, ph i U limpho Hodgkin Ung thư ph i t bào nh , n c Tinh hoàn (Ma2), khác (Ma) Vú, ph i Ph i, ung thư h ct U n c Các R i Lo n C a Th n Kinh Trung Ương và H ch Gai Do Ung Thư MRI và xét nghi m d ch não t y có vai trò quan tr ng đ lo i t các bi n ch ng th n kinh xâm l n tr c ti p c a ung thư Trong h u h t các r i lo n th n kinh, d u hi u trên MRI thư ng không đ c hi u Xét nghi m d ch não t y có thay đ i t bào t m c nh - n ng ( <200 t bào đơn nhân, ch y u là lympho), n ng đ protein tăng, tăng t ng h p Ig n i bào • Viêm não limbic đ c trưng b i tình tr ng lo l ng, tr m c m, m t trí nh ng n h n n ng, co gi t c c b và gi m trí nh ; MRI thư ng cho th y b t thư ng thùy thái dương m t bên ho c bên • Thoái hóa ti u não ‘’c n ung thư” kh i phát b ng tri u ch ng chóng m t, nhìn m , nhìn đôi, bu n nôn, nôn; m t vài ngày ho c vài tu n sau xu t hi n đau kh p, th t u, có th khó nu t • H i ch ng Opsoclonus-myoclonus g m d u hi u m t di đ ng h n lo n, ngoài ý mu n kèm theo gi t cơ; thư ng liên quan v i th t u H i Ch ng Th n Kinh C n Ung Thư C HƯƠNG 84 483 B NG 84-3 KHÁNG TH C A KHÁNG NGUYÊN B M T, H I CH NG VÀ UNG THƯ TƯƠNG NG Kháng Th Anti-AChR (cơ)a Anti-AChR (th n kinh)a Anti-VGKCb (LGI1, Caspr2) Anti-VGCCc Anti-NMDARd H i Ch ng Th n Kinh Như c Th n kinh t ch Tăng TLC th n kinh, viêm não limbic HC Lambert-Eaton Thoái hóa ti u não Viêm não Anti-AMPARd Viêm não limbic Anti-GABABRd Viêm não, co gi t Glycine receptord Viêm não t y kèm c ng ngư i Lo i Ung Thư U n c UT ph i t bào nh U n c UT ph i t bào nh UT ph i t bào nh U quái UT ph i t bào nh U n c, vú UT ph i t bào nh Th n kinh n i ti t UT ph i Vai trò tr c ti p gây b nh c a kháng th này đã đư c ch ng minh Anti-VGKC là tác nhân gây b nh c a m t s lo i tăng TLC th n kinh c Anti-VGCC gây HC Lambert-Eaton d Nghi ng gây b nh Vi t t t: AChR, acetylcholine receptor; AMPAR, -amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionic acid receptor; GABABR, Gamma-amino-butyric acid B receptor; GAD, glutamic acid decarboxylase; NMDAR, N-methyl-d-aspartate receptor a b • B nh ho i t t y c p tính: G n đây, h i ch ng t y s ng c n ung thư ngày càng gi m; chưa rõ là c i thi n u tr ung thư hay c i thi n ch n đoán các nguyên nhân không ph i ung thư • B nh võng m c c n ung thư liên quan đ n r i lo n ch c t bào nón, và que đ c trưng b i m t nh n c m ánh sáng, màu s c tăng d n, ám m trung tâm ho c ngo i vi, quáng gà, gi m đáp ng trên n võng m c • B nh h ch gai (b nh th n kinh c m giác) đ c trưng b i m t c m giác đ i x ng ho c không đ i x ng, lo n c m giác đau, gi m ho c m t ph n x ; T t c các c m giác đ u b nh hư ng R i Lo n C a Th n Kinh và Cơ Các r i lo n này có th xu t hi n b t kì th i m nào c a b nh ung thư Xét nghi m c đ nh mi n d ch máu, nư c ti u nên đư c cân nh c làm b nh nhân có b nh th n kinh ngo i biên chưa rõ nguyên nhân 484 PH N Huy t H c và Ung Thư Phát hi n các Ig đơn dòng thì c n làm thêm các xét nghi m đ phát hi n ung thư t bào B, tương bào Trong b nh th n kinh c n ung thư, xét nghi m kháng th ch n đoán ch gi i h n v i kháng th anti-CV2/CRMP5 và anti-Hu B nh c th o lu n t i Chương 206, và Viêm da xem t i Chương 207 ĐI U TR H i Ch ng Th n Kinh C n Ung Thư • Đi u tr ch y u t p trung vào phát hi n và ki m soát kh i u; m t s b nh nhân ki m soát t t kh i u thì các tri u ch ng th n kinh n đ nh, th m chí đư c c i thi n • Đáp ng khác các b nh nhân u tr b ng corticoid và các ch t c ch mi n d ch khác • Các r i lo n kháng th v i các kháng nguyên b m t ho c t i synap có đáp ng t t v i u tr Th o lu n chi ti t t i: H i ch ng th n kinh c n ung thư, Chương 101, p 833, Cu n Harrison Tim m ch PH N C HƯƠNG 11 Thăm k h á m l â m sàng tim m c h Khám t ng quát m t b nh nhân nghi ng có b nh lý tim m ch bao g m d u hi u sinh t n (nh p th , m ch, huy t áp) và quan sát màu s c da (v.d tím, xanh xao), móng tay dùi tr ng, phù, d u hi u gi m tư i máu (da l nh và khô), và bi n đ i đáy m t tăng huy t áp Khám b ng đ tìm gan to, d ch báng, hay phình đ ng m ch ch b ng Ch s huy t áp c chân - cánh tay (huy t áp tâm thu c chân chia huy t áp tâm thu tay) <0.9 cho th y có b nh lý t c ngh n đ ng m ch chi dư i Các d u hi u c n tìm quan tr ng khác khám tim m ch bao g m: M CH Đ NG M CH C NH (HÌNH 119-1) • M ch nh nh : M ch n y y u gi m th tích t ng máu (gi m th tích máu, suy th t trái, h p van hai lá hay van đ ng m ch ch ) • M ch n y ch m: M ch n y b trì hoãn (h p van đ ng m ch ch ) • M ch n y m nh (tăng đ ng): Tăng đ ng tu n hoàn, h van đ ng m ch ch , còn ng đ ng m ch, m ch giãn quá m c • M ch n y hai đ nh: Nh p đôi tâm thu (h van đ ng m ch ch , b nh tim phì đ i) • M ch so le: S bi n đ i tu n t c a biên đ áp l c m ch (r i lo n ch c th t trái n ng) • M ch ngh ch: Huy t áp tâm thu gi m m nh hít vào (>10 mmHg) (chèn ép tim, b nh ph i t c ngh n n ng) A M ch nh nh B M ch n y ch m D M ch hai đ nh C M ch n y m nh E M ch so le S D HÌNH 119-1 Hình nh các d ng m ch 795 796 PH N Tim m ch M CH TĨNH M CH C NH (JVP) Tĩnh m ch c nh n i g p suy tim ph i, viêm màng ngoài tim co th t, chèn ép tim, t c tĩnh m ch ch trên JVP thư ng gi m hít vào có th n i rõ (d u Kussmaul) viêm màng ngoài tim co th t Các b t thư ng thăm khám bao g m: • Sóng “a” l n: H p van ba lá, h p van đ ng m ch ph i, phân ly nhĩ th t (nhĩ ph i bóp van ba lá đóng) • Sóng “v” l n: H van ba lá, thông liên nhĩ • Sóng “y” sâu: Viêm màng ngoài tim co th t • Sóng “y” xu ng ch m: H p van ba lá S M M TIM V trí m m tim đ p thư ng n m t i gian sư n th 5, đư ng trung đòn Các b t thư ng bao g m: • M m tim n y m nh: Phì đ i th t trái • M m tim n y l ch sang bên và xu ng dư i: Dãn th t trái • Prominent presystolic impulse: Hypertension, aortic stenosis, hypertro- phic cardiomyopathy • M m tim n y hai l n: B nh tim phì đ i • Sustained “lift” at lower left sternal border: Right ventricular hypertrophy • Dyskinetic (outward bulge) impulse: Ventricular aneurysm, large dyskinetic area post MI, cardiomyopathy AUSCULTATION 䡵 TI NG TIM (HÌNH 119-2) T1 L n: h p van hai lá, kho ng PR ng n, tim tăng đ ng, thành ng c m ng Soft: Kho ng PR dài, suy tim, H van hai lá, thành ng c dày, khí ph th ng T2 Bình thư ng A2 trư c P2 và tách đôi hít vào; Các b t thư ng bao g m: • Tách đôi dãn r ng: block nhánh ph i, h p van đ ng m ch ph i, h van hai lá • Tách đôi c đ nh (không thay đ i theo hô h p): Thông liên nhĩ • Tách đôi thu h p: Tăng áp ph i • Tách đôi ngh ch đ o (ti ng tách đôi g n l i hít vào): H p van đ ng m ch ch , block nhánh trái, suy tim • A2 l n : Tăng huy t áp h th ng • A2 nh : H p van đ ng m ch ch • P2 l n: Tăng áp đ ng m ch ph i • P2 nh : H p van đ ng m ch ph i (PS) T3 T n s th p, nghe rõ t i m m tim b ng ph n chuông c a ng nghe, theo sau ti ng T2; bình thư ng tr em; sau đ tu i 30–35, ch m tình tr ng suy th t trái hay quá t i th tích Thăm khám lâm sàng tim m ch CHƯƠNG 119 THÌ TH RA A2 A Bình thư ng B Thông liên nhĩ E Tách đôi c đ nh g n (tăng áp đ ng m ch ph i) A2 P2 S1 S1 S2 S1 A2 P S2 S1 S2 A2 S1 S2 P2 S2 P2 A2 S1 P2 S2 S2 A2 P2 A2 S1 P2 A2 P A2 P2 C Tách đôi th và gia tăng hít vào (block S nhánh ph i, dãn đ ng m ch ph i vô căn) D Tách đôi ngh ch đ o (block nhánh trái, h p van ĐMC) THÌ HÍT VÀO S2 S1 797 S2 A2 P2 S1 S2 HÌNH 119-2 Các t ng tim A Bình thư ng S1, ti ng tim T1; S2, Ti ng tim T2; A2, thành ph n ch c a ti ng T2; P2, thành ph n ph i c a ti ng T2 B Thông liên nhĩ v i T2 tách đôi c đ nh C T2 tách đôi dãn r ng block nhánh ph i D Ti ng T2 tách đôi ngh ch đ o block nhánh trái E T2 tách đôi g n tăng áp đ ng m ch ph i (Theo NO Fowler: Diagnosis of Heart Disease New York, Springer-Verlag, 1991, p 31.) T4 T n s th p, nghe rõ b ng ph n chuông m m tim, trư c ti ng T1; ph n ánh quá trình co bóp c a tâm nhĩ xu ng tâm th t m t kh ph i h p ho t đ ng; g p h p van ĐMC, tăng huy t áp, b nh tim phì đ i, và b nh đ ng m ch vành (CAD) Ti ng clack m van (OS) T n s cao; sau ti ng T2 (kho ng 0.06–0.12 giây), nghe ph n th p b trái c và m m tim h p van hai lá; h p van hai lá càng n ng, kho ng cách S2–OS càng ng n Ti ng click t ng máu Âm t n s cao theo sau ti ng T1; g p dãn g c đ ng m ch ch ho c đ ng m ch ph i, h p van ĐMC b m sinh (rõ nh t m m tim) hay h p van ĐMP (ph n trên b trái c); trư ng h p th hai ti ng click gi m cư ng đ hít vào 798 PH N Tim m ch B NG 119-1 ÂM TH I Âm th i tâm thu D ng t ng máu Toàn tâm thu Cu i tâm thu Âm th i tâm trương Đ u tâm trương Âm th i gi a đ n cu i tâm trương Liên t c TIM Đư ng đ ng m ch ch H p van đ ng m ch ch B nh tim phì đ i t c ngh n Âm th i dòng máu đ ng m ch ch Đư ng đ ng m ch ph i H p van đ ng m ch ph i Âm th i dòng máu đ ng m ch ph i H van hai lá H van ba lá Thông liên th t Sa van hai lá hay ba lá H van đ ng m ch ch H van đ ng m ch ph i H p van hai lá hay ba lá Âm th i dòng máu qua van hai lá hay ba lá Còn ng đ ng m ch Rò đ ng-tĩnh m ch vành V phình xoang Valsalva Ti ng click gi a tâm thu ph n th p b trái c và m m tim, thư ng đư c theo sau b i âm m t âm th i sa van hai lá 䡵 ÂM TH I (B NG 119-1 VÀ 119-2, HÌNH 119-3) Âm th i tâm thu Có th có d ng t ng máu “tăng-gi m”, toàn tâm thu, hay cu i tâm thu; âm th i bên ph i (v.d h van ba lá) thư ng gia tăng hít vào Âm th i tâm trương • Âm th i đ u tâm trương: B t đ u sau ti ng T2, t n s cao, và thư ng có nguyên nhân h van đ ng m ch ch hay đ ng m ch ph i • Âm th i gi a đ n cu i tâm trương: T n s th p, nghe rõ b ng ph n chuông c a ng nghe; g p h p van hai lá hay ba lá; thư ng ít u nh y nhĩ • Âm th i liên t c: Xu t hi n c thì tâm thu và tâm trương (l n qua T2); g p b nh nhân còn ng đ ng m ch và đôi h p eo đ ng m ch ch ; nguyên nhân ít g p thư ng rò đ ng-tĩnh m ch h th ng hay m ch vành, rò ph ch , v phình xoang Valsalva Thăm khám lâm sàng tim m ch CHƯƠNG 119 799 B NG 119-2 TÁC Đ NG C A CÁC CAN THI P V M T SINH LÝ VÀ DƯ C LÝ LÊN CƯ NG Đ TI NG TIM VÀ ÂM TH I C A TIM Hô h p Âm th i tâm thu h van ba lá hay dòng máu ph i qua m t l van bình thư ng hay h p và âm th i tâm trương c a h p van ba lá hay h van đ ng m ch ph i thư ng gia tăng hít vào, T3 và T4 bên ph i Ti ng tim và âm th i bên trái thư ng l n th ra, ti ng t ng máu đ ng m ch ph i Nghi m pháp Valsalva H u h t các âm th i gi m v th i gian và cư ng đ Hai ngo i l là âm th i tâm thu c a b nh tim phì đ i, thư ng l n hơn, và sa van hai lá, thư ng kéo dài và to Khi k t thúc nghi m pháp Valsalva, âm th i bên ph i tr v cũ s m âm th i bên trái Sau ngo i tâm thu th t hay rung nhĩ Âm th i b t ngu n t van bán nguy t bình thư ng hay h p gia tăng chu chuy n sau ngo i tâm thu th t ho c chu chuy n sau m t chu chuy n kéo dài rung nhĩ Ngư c l i, âm th i tâm thu h van nhĩ th t ho c là không thay đ i, gi m b t (r i lo n ch c nhú), hay ng n l i (sa van hai lá) Thay đ i tư th Khi đ ng, h u h t âm th i gi m cư ng đ , hai ngo i l là âm th i b nh tim phì đ i, âm th i tr nên l n hơn, và sa van hai lá, âm th i kéo dài và tăng cư ng đ Khi ng i x m, h u h t âm th i to hơn, b nh tim phì đ i và sa van hai lá thư ng nh và có th bi n m t Giơ cao chân th đ ng thư ng t o k t qu tương t G ng s c Âm th i dòng máu lưu thông qua l van bình thư ng hay b t c ngh n (v.d h p van ĐMP, h p van hai lá) l n g ng s c b t đ ng ho c g ng s c t i đa (n m ch t tay) Âm th i h van hai lá, thông liên th t, và h van đ ng m ch ch gia tăng n m ch t tay Tuy nhiên, âm th i b nh tim phì đ i thư ng gi m g ng s c h t c T4 và T3 bên trái thư ng tăng g ng s c, đ c bi t là thi u máu tim 800 PH N Tim m ch A B ECG ECG LVP LVP AOP LAP HSM S1 EDM S2 ECG S1 LVP AOP A2 ECG LVP LAP MSM S1 PSM A2 MDM S1 S2 HÌNH 119-3 A Hình nh bi u hi n trên ECG, áp l c đ ng m ch ch (AOP), áp l c th t trái (LVP), và áp l c nhĩ trái (LAP) Vùng màu xám miêu t đ chênh áp gi a hai bên van kì tâm thu HSM: âm th i toàn tâm thu; MSM: âm th i gi a tâm thu B Hình nh bi u hi n trên ECG, áp l c đ ng m ch ch (AOP), áp l c th t trái (LVP), và áp l c nhĩ trái (LAP) Vùng màu xám miêu t đ chênh áp gi a hai bên van kì tâm trương EDM: âm th i đ u tâm trương; PSM: âm th i ti n tâm thu; MDM: âm th i gi a tâm thu For a more detailed discussion, see O’Gara P, Loscalzo J: Physical Examination of the Cardiovascular System, Chap 227, p 1821, in HPIM-18 120 Đi n tâm đ C HƯƠNG TI P C N ĐI N TÂM Đ Thông thư ng, n tâm đ đư c chu n hoá là 1.0 mV m i 10 mm, và t c đ gi y là 25 mm/s (m i ô nh theo hàng ngang = 0.04 s) Nh p tim Nhát bóp/phút = 300 chia cho s ô l n (m i mm) gi a hai ph c b QRS li n k V i nh p tim nhanh hơn, l y 1500 chia cho s ô nh (m i mm) gi a m i ph c b QRS Lo i nh p G i là nh p xoang n u m i sóng P đư c theo sau b i m t ph c b QRS, kho ng PR 0.12 s, m i ph c b QRS trư c b i m t sóng P, và sóng P dương các chuy n đ o I, II, và III Lo n nh p tim s đư c bàn lu n Chương 131 và 132 Đi n tâm đ ax i – 90° –aVF axi s – 60° – III de via ti –150° + aVR – 30° + aVL 0° +I 180° –I h Rig ta xis v de +120° + III ia tio n + 90° + aVF al ax is +30° –aVR + 150° – aVL + 60° + II rm Ex tre me –120° – II Left 801 on s de n ti o via CHƯƠNG 120 No HÌNH 120-1 H th ng chuy n đ o trên ECG: H th ng m t ph ng trán đ ng d c đư c dùng đ tính tr c n h c Đ l ch c a QRS m i chuy n đ o xác đ nh là l n nh t và nh nh t Ví d , QRS dương nh t DI thì đ ng n aVF và quay v hư ng 0° Tr c bình thư ng n m kho ng t 30° đ n +90° Tr c > +90° là tr c l ch ph i Và <30° là tr c l ch trái Tr c n h c N u ph c b QRS dương các chuy n đ o chi I và II, thì đây là tr c trung gian Ngư c l i, tìm các chuy n đ o chi có QRS g n đ ng n (R = S) Tr c n h c lúc này vuông góc v i chuy n đ o đó (Hình 120-1) N u ph c b QRS dương chuy n đ o vuông góc đó, thì tr c n h c cùng hư ng v i chuy n đ o đó; n u QRS âm, thì tr c n h c n m hư ng ngư c l i v i chuy n đ o đó Tr c l ch trái (âm 30°) x y b nh lý nh hư ng toàn th t trái, nh i máu tim thành dư i; block phân nhánh trái trư c (sóng R nh , sóng S sâu II, III, và aVF) Tr c l ch ph i (>90°) x y phì đ i th t ph i (R > S V1) và block phân nhánh trái sau (sóng Q nh và sóng R cao chuy n đ o II, III, và aVF) Tr c l ch ph i nh g p nh ng ngư i g y, kho m nh (đ n 110°) 䡵 CÁC KHO NG (GIÁ TR BÌNH THƯ NG TRONG D U NGO C) PR (0.12–0.20 s) • Ng n: (1) h i ch ng tái c c s m (tìm đo n d c nh c a ph c b QRS c a sóng “delta”), (2) nh p nút nhĩ th t (sóng P đ o ngư c aVF) • Dài: block AV đ I (Chương 131) PH N 802 I II III Tim m ch aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 RBBB LBBB LAH RBBB + LAH RBBB + LPH HÌNH 120-2 Các d n truy n b t thư ng tâm th t Trên hình minh ho là block nhánh ph i (RBBB); block nhánh trái (LBBB); block phân nhánh trái trư c (LAH); block nhánh ph i kèm block phân nhánh trái trư c (RBBB + LAH); và block nhánh ph i kèm block phân nhánh trái sau (RBBB + LPH) QRS (0.06–0.10 s) Dãn r ng: (1) nh p ngo i tâm thu th t, (2) block nhánh: ph i (RsR V 1, sóng S sâu V6) và trái [RR V6 (Hình 120-2)], (3) ngư ng gây đ c c a m t s thu c (v.d flecainide, propafenone, quinidine), (4) h kali máu n ng QT (<50% kho ng RR; QT hi u ch nh 0.44 s) Kéo dài: b m sinh, h kali máu, h calci máu, các thu c (v.d thu c ch ng lo n nh p lo i IA và lo i III, tricyclics) 䡵 PHÌ Đ I • Nhĩ ph i: sóng P 2.5 mm chuy n đ o II • Nhĩ trái: sóng P hai pha (dương tính, sau âm tính) V1, v i pha âm r ng 0.04 s • Th t ph i: R > S V1 và R V1 > mm; sóng S sâu V6; tr c l ch ph i • Th t trái: sóng S V1 c ng R V5 ho c V6 35 mm ho c R aVL >11 mm Nh i máu (Hình 120-3 và 120-4) Di n ti n nh i máu tim c p ST chênh tái tư i máu th t b i: sóng Q b nh lý ( 0.04 s và 25% t ng biên đ QRS) t i các chuy n đ o theo B ng 120-1; nh i máu tim c p ST không chênh có s thay đ i ST-T nh ng chuy n đ o mà không hình thành sóng Q b nh lý M t s trư ng h p khác (ngoài nh i máu tim c p) có th gây sóng Q (B ng 120-2) Đi n tâm đ A CHƯƠNG 120 803 ECG sequence with anterior Q-wave infarction I II III aVR aVL aVF V2 V4 V6 ECG sequence with inferior Q-wave infarction I II III aVR aVL aVF V2 V4 V6 Early Evolving B Early Evolving HÌNH 120-3 S thay đ i tu n t c a kh c c và tái c c nh i máu tim A thành trư c c p và B nh i máu tim thành sau có sóng Q Trong nh i máu thành trư c, ST chênh lên I, aVL, và các chuy n đ o trư c tim, có th th y ST chênh xu ng soi gương II, III, và aVF Ngư c l i, nh i máu thành dư i (ho c tha2nhs au) có th có ST chênh xu ng soi gương V1 đ n V3 (Theo AL Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed St Louis, Mosby/Elsevier, 2006.) 䡵 SÓNG ST-T • ST chênh lên: Nh i máu tim c p, co th t m ch vành, viêm ngo i tâm m c (cong lõm) (xem Hình 125-1 và B ng 125-2), phình th t trái, hình nh Brugada (block nhánh ph i v i ST chênh lên V1–V2) • ST chênh xu ng: Digitalis, kéo căng thành (do phì đ i tâm th t), thi u máu, hay nh i máu không xuyên thành I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 11/29 12/5 aVF V2 2 HÌNH 120-4 Nh i máu tim thành dư i c p ECG 11/29 cho th y s thay đ i ST và T không đ c hi u Trên ECG 12/5 x y nh i máu tim c p Có sóng Q b nh lý 1, ST chênh lên 2, và sóng T đ o chuy n đ o II, III, và aVF ch m v trí nh i máu là thành dư i S thay đ i soi gương aVL (mũi tên nh ) Sóng R tăng n th v i ST chênh xu ng và sóng T cao V2 là đ c m c a nh i máu lan đ n thành sau c a nh i máu thành dư i (Reproduced from R.J Myerburg: HPIM-12.) 804 PH N B NG 120-1 SÓNG Q Tim m ch M TS CHUY N Đ O TRONG NH I MÁU Chuy n đ o có sóng Q b nh lý V1–V2 Vùng nh i máu Trư c vách V3–V4 M m I, aVL, V5–V6 Trư c bên II, III, aVF V1–V2 (R cao, không có Q sâu) Thành dư i Thành sau th c s • T nhô cao rõ: Tăng kali máu; nh i máu tim (“sóng T siêu c p”) • T đ o ngư c: nh i máu tim không Q, hình nh “kéo căng” tâm th t, tác d ng ph c a thu c (v.d digitalis), h kali máu, tăng calci máu, tăng áp l c n i s (v.d xu t huy t dư i nh n) B NG 120-2 CH N ĐOÁN PHÂN BI T C A SÓNG Q (V I VÍ D ĐƯ C CH N L C) Các y u t sinh lý ho c tư th Sóng Q “vùng vách” bình thư ng Bi n đ i sóng Q bình thư ng V1 đ n V2, aVL, III, và aVF Tràn khí màng ph i trái ho c tim n m bên ph i T n thương ho c b nh lý th m nh p tim Các quá trình c p: thi u máu ho c nh i máu tim, viêm tim, tăng kali máu Các quá trình m n: b nh tim vô căn, amyloid, kh i u, sarcoid, xơ c ng bì Phì đ i/L n th t Th t trái (Sóng R n th th p)a Th t ph i (Sóng R n th bình thư ng) B nh tim phì đ i B t thư ng d n truy n Block nhánh trái Hình nh Wolff-Parkinson-White Sóng R nh ho c bi n m t các chuy n đ o trư c tim bên ph i và gi a Source: After AL Goldberger: Myocardial Infarction: Electrocardiographic Differential Diagnosis, 4th ed St Louis, Mosby-Year Book, 1991 a For a more detailed discussion, see Goldberger AL: Electrocardiography, Chap 228, p 1831 in HPIM-18 Phương pháp thăm dò không xâm l n tim CHƯƠNG 121 805 C HƯƠNG Phương pháp thăm dò không xâm l n tim SIÊU ÂM TIM (TABLE 121-1 AND FIG 121-1) Hi n hình hoá tim th i gian th c v i sóng siêu âm; siêu âm Dopplers giúp ti p c n không xâm l n huy t đ ng và các dòng ch y b t thư ng Hình nh h c có th đư c th c hi n nh ng b nh nhân có b nh ph i t c ngh n m n tính, thành ng c dày, hay có khoang liên sư n h p Kích thư c bu ng tim và hi u su t tâm th t Đánh giá đư ng kính tâm th t và tâm nhĩ, các r i lo n v n đ ng vùng hay toàn b , phì đ i/th m nh p bu ng th t, đánh giá tăng áp ph i: áp l c tâm thu th t ph i (ALTTTP) đư c tính t v n t c máu h van ba lá l n nh t: ALTTTP = × (v n t c trào ngư c)2 + áp l c nhĩ ph i (Áp l c nhĩ ph i tương đương v i áp l c tĩnh m ch c nh c lư ng trên thăm khám lâm sàng) Khi không có t c ngh n đư ng th t ph i, ALTTTP = áp l c đ ng m ch ph i kì tâm thu Ch c tâm trương th t trái đư c đánh giá b i Doppler xuyên van hai lá (xem Hình 229-9, tr 1844, in HPIM-18) và Doppler mô, phương pháp này đo lư ng t c đ dãn n c a tim B t thư ng lá van Đ dày, kh di đ ng, đ vôi hoá, và h các lá van có th đư c đánh giá Đ n ng c a h p van có th đư c đo b ng Doppler B NG 121-1 NG D NG LÂM SÀNG C A SIÊU ÂM TIM Siêu âm hai chi u 2D Bu ng tim: kích thư c, phì đ i, b t thư ng v n đ ng thành tim Siêu âm qua ng th c qu n Ưu th 2D xác đ nh: V iêm n i tâm m c nhi m trùng Van: hình th và đ linh ho t Thuyên t c nguyên t i tim Màng ngoài tim: tràn d ch, chèn ép R i lo n ch c van nhân t o ĐMC: phình, bóc tách Bóc tách đ ng m ch ch Đánh giá các kh i u tim Siêu âm tim Doppler Siêu âm tim g ng s c Đánh giá thi u máu/kh s ng tim H p và h các van Các shunt tim R i lo n ch c năng/đ đ y tâm trương Ư c lư ng áp l c tim 806 PH N Tim m ch HÌNH 121-1 Hình nh tĩnh c a siêu âm tim hai chi u tim bình thư ng trên: M t c t d c c kì tâm trương (trái) và tâm thu (ph i) Trong kì tâm thu, có s dày lên c a l p tim và s gi m kích thư c bu ng th t trái Các lá van m ng và m r ng dư i: M t c t c nh xương c kì tâm trương (trái) và tâm thu (ph i) cho th y s gi m kích thích khoang th t trái kì tâm thu gia tăng đ dày thành LA: nhĩ trái; RV: th t ph i; Ao: đ ng m ch ch (Reproduced from R.J Myerburg: HPIM-12.) [gradient đ nh= × (v n t c đ nh)2] T n thương c u trúc (v.d flail leaflet, u sùi) gây h u qu h van có th đư c đ nh danh, và Doppler có th c lư ng (Hình 121-2) đ n ng c a h van B nh lý màng ngoài tim Siêu âm là phương pháp không xâm l n đư c l a ch n đ nhanh chóng xác đ nh tràn d ch màng ngoài tim và các nh hư ng huy t đ ng; chèn ép tim thì có đ s p th t ph i và nhĩ ph i kì tâm trương, dãn tĩnh m ch ch dư i, r i lo n hô h p Doppler xuyên lá van Đ dày th c s c a màng ngoài tim (v.d nghi ng viêm màng ngoài tim co th t) đư c đo lư ng chính xác trên CT và MRI Các kh i tim Có th hi n hình hoá huy t kh i tâm nhĩ và tâm th t, kh i u tim, và u sùi trên các lá van Kh xác đ nh huy t kh i nguyên Phương pháp thăm dò không xâm l n tim CHƯƠNG 121 A 807 C AR m/s AS Vmax = 3.8 m/s B D MS m/s MR FIGURE 121-2 Schematic presentation of normal Doppler flow across the aortic A and mitral valves B Abnormal continuous wave Doppler profiles: C Aortic stenosis (AS) [peak transaortic gradient = × Vmax2 = × (3.8)2 = 58 mmHg] and regurgitation (AR) D Mitral stenosis (MS) and regurgitation (MR) t i tim thì th p n u không có ti n tim m ch ho c d u hi u th c th Siêu âm tim qua ng th c qu n (TEE) thì nh y siêu âm tim thông thư ng đ i v i kh i u có đư ng kính <1 cm B nh lý đ ng m ch ch Phình và bóc tách đ ng m ch ch có th đư c c lư ng và các bi n ch ng (h van đ ng m ch ch , chèn ép) có th đư c ti p c n (Chương 134) qua siêu âm qua ng th c qu n TEE thì nh y và đ c hi u bóc tách đ ng m ch ch B nh tim b m sinh (Xem Chương 122) Siêu âm thư ng, Doppler, và siêu âm c n âm (tiêm tĩnh m ch nhanh dung d ch nư c mu i khu y) r t có ích phát hi n các t n thương b m sinh và các shunt Siêu âm tim g ng s c Siêu âm đư c th c hi n trư c và sau ch y trên th m ho c đ p xe đ xác đ nh v trí vùng trư c thi u máu và vùng thi u máu d đoán ( co bóp 808 PH N Tim m ch g ng s c) Phương pháp siêu âm g ng s c b ng Dobutamine đư c áp d ng cho nh ng b nh nhân không th v n đ ng th ch t TIM M CH H T NHÂN Dùng đ ng v h t nhân đ đánh giá tư i máu th t trái và kh co bóp Đánh giá ch c tâm th t Hình nh các b máu đư c ghi nh n b ng cách tiêm tĩnh m ch 99m Tc-g n albumin hay h ng c u đ lư ng giá phân su t t ng máu th t trái Ch c co bóp có th đư c đánh giá th c hi n ch p c t l p đơn photon (SPECT) tư i máu tim g ng s c (xem dư i) Đánh giá tư i máu tim b ng h t nhân Ch p SPECT s d ng 201Tl hay 99m Tc-g n nhãn (sestamibi or tetrofosmin) ho c ch p PET (82Rb ho c 13NH3), ghi nh n t i đ nh stress và lúc ngh , miêu t vùng trư c nh i máu m t t n thương c đ nh và vùng có th có thi u máu tim m t t n thương có th h i ph c Hình nh h t nhân thì nh y hơn, kém đ c hi u siêu âm tim g ng s c phát hi n thi u máu V i nh ng b nh nhân không th g ng s c, thay vào đó đư c ch p tư i máu b ng phương pháp dư c lý v i adenosine, dipyridamole, ho c dobutamine (Chap 130) V i nh ng b nh nhân block nhánh trái, ch p tái tư i máu v i adenosine hay dipyridamole đư c khuy n cáo đ tránh hình nh m khuy t gi t i vùng vách mà r t thư ng g p hình nh h c g ng s c Ch p PET b ng phương pháp dư c lý đ c bi t h u ích nh ng b nh nhân béo phì và đ đánh giá kh s ng còn c a tim C NG HƯ NG T HÌNH NH (MRI) Mô t c u trúc tim v i đ phân gi i cao mà không ph i ti p xúc v i phóng x ion hoá Đây là kĩ thu t r t t t đ mô t đ c m các kh i tim, màng ngoài tim, các m ch máu l n, và m i liên quan gi i ph u b nh tim b m sinh MRI c n t b ng gadolinium ch m (c n tránh nh ng b nh nhân suy th n) giúp phân bi t b nh tim thi u máu và không thi u máu và h u ích đánh giá kh s ng c a tim Test g ng s c dư c lý v i c ng hư ng t đánh giá m c đ c a b nh m ch vành và t n thương thi u máu dư i n i tâm m c v i đ nh y cao so v i SPECT CH P C T L P VI TÍNH (CT) Cung c p hình nh v i đ phân gi i cao c a các c u trúc tim và các m khuy t vôi hoá m ch vành xơ v a v i đ nh y cao (nhưng đ đ c hi u th p) CT m ch máu mô t b t thư ng c a các m ch máu l n, bao g m phình và bóc tách đ ng m ch ch , và thuyên t c ph i Phương pháp này hưu ích cho vi c đánh giá đ dày và đ vôi hoá c a màng ngoài tim, các kh i t i tim, và b nh tim t i th t ph i lo n nh p CT xo n đa lát c t cung c p hình nh gi i ph u m ch vành v i đ phân gi i cao Phương pháp này h u ích nh t đánh giá b t thư ng c u trúc gi i ph u m ch vành và đ lo n tr h p m ch vành cao đ nh ng b nh nhân đau ng c và các k t qu ki m tra trư c đó cho th y có kh cao b b nh m ch vành Phương pháp này có đ chính xác cao nh t phát hi n b nh lý c a nhánh trái chung, đo n g n đ ng m ch liên th t trư c và đ ng m ch mũ B NG 121-2 L A CH N CÁC PHƯƠNG PHÁP CH N ĐOÁN HÌNH NH Siêu âm Kích thư c/ch c th t trái L a ch n đ u tiên Giá th p, có kh lưu đ ng H t nhân Ch p SPECT g ng s c CTa Đ phân gi i t t Giá thành cao MRIb Đ phân gi i t t Giá thành cao Dày màng ngoài tim Hi n hình hoá ho t đ ng van Dòng ch y b t thư ng Dày màng ngoài tim Hình nh toàn b ĐMC Phình c p tính Bóc tách ĐMC Các kh i ngoài tim Các kh i tim Hình nh toàn b ĐMC Phình ĐMC Bóc tách m n tính Các kh i ngoài tim Các kh i tim Cung c p thông tin v c u trúc và huy t đ ng B nh lý van tim B nh lý màng ngoài tim B nh lý đ ng m ch ch Các kh i t i tim L a ch n đ u tiên Kh ho t đ ng c a van Huy t đ ng b ng Doppler Tràn d ch màng ngoài tim Huy t đ ng b ng Doppler TEE ch n đoán nhanh bóc tách c p tínhc TTE—các kh i l n tim TTE—các kh i nh timc C n ch t c n quang Ch ng ch đ nh tương đ i: máy t o nh p, các v t kim lo i, claustrophobic c Khi không th y trên siêu âm xuyên thành ng c T vi t t t: Echo: siêu âm tim; SPECT: Ch p c t l p đơn photon; TEE: siêu âm tim qua ng th c qu n; TTE: siêu âm tim xuyên thành ng c a b 809 PH N 810 Tim m ch L A CH N PHƯƠNG PHÉP Đ I V I B NH M CH VÀNH Đà BI T/NGHI NG B nh nhân có kh g ng s c C n thông tin v c u trúc No Yes Siêu âm Dobutamine Yes Pharmacologic nuc* No G ng s c dư c lý Yes LBBB or PPM Prev MI Siêu âm Dobutamine or pharm nuc* No Tái thông m ch vành trư c đây No Yes Hình nh h c g ng s c Đã th c hi n ECG lúc ngh C n thông tin v c u trúc No No LBBB or PPM Yes ECG g ng s c Yes Pharmacologic nuc Yes Exercise nuc No Either exercise nuc or exercise echo No Prev MI? Kh s ng c a tim Siêu âm g ng s c Yes PET HÌNH 121-3 Lưu đ miêu t s l a ch n các test g ng s c m t b nh nhân đau ng c LBBB: block nhánh trái; Prev MI-Reg ischemia, nh i máu trư c đó c n xác đ nh v trí; Nuc, SPECT x hình; Pharm, dư c lý *Xem xét ch p PET n u b ho c ph n có ng c to/dày B ng 121-2 tóm t t các m chính y u c a các phương pháp hình nh không xâm l n Hình 121-3 cung c p lưu đ cho ti p c n ch n đoán hình nh nghi ng b nh m ch vành For a more detailed discussion, see Nishimura RA, Chareonthaitawee P, Martinez M: Noninvasive Cardiac Imaging: Echocardiography, Nuclear Tim m ch, and MRI/ CT Imaging, Chap 229, p 1840 in HPIM-18 B nh tim b m sinh ngư i trư ng thành CHƯƠNG 122 811 C HƯƠNG 122 B nh tim b m sinh ngư i trư ng thành B NH TIM B M SINH KHÔNG TÍM CÓ SHUNT TRÁI-PH I 䡵 THÔNG LIÊN NHĨ (Atrial Septal Defect - ASD) Thư ng g p nh t là thông liên nhĩ l th phát, t i kho ng gi a c a vách liên th t Tĩnh m ch d ng xoang thông liên nhĩ bao g m ph n cao c a vách liên th t và có th k t h p v i b t thư ng h i lưu tĩnh m ch ph i v tim ph i Thông liên nhĩ l nguyên phát (v.d h i ch ng Down) x y ph n th p c a vách liên th t, g n van nhĩ th t B nh s Thư ng không tri u ch ng cho đ n 30 ho c 40 tu i, mà khó th g ng s c, m t m i, và đánh tr ng ng c có th x y Tri u ch ng kh i phát có th k t h p v i tăng áp ph i (xem dư i) Thăm khám th c th Th t ph i đ p m nh rõ, T2 tách đôi c đ nh, âm th i tâm thu máu lưu thông qua l van đ ng m ch ph i, rù tâm trương qua van ba lá, sóng v tĩnh m ch c nh nhô cao ECG Block nhánh ph i không hoàn toàn (rSR’ các chuy n đ o trư c tim bên ph i) thư ng g p Tr c l ch trái thư ng g p trư ng h p thông liên nhĩ l tiên phát Ch nh p nhĩ l c ch ho c block nhĩ th t đ I x y m khuy t xoang tĩnh m ch Xquang ng c Gia tăng s lư ng m ch máu ph i, phì đ i nhĩ ph i, th t ph i, và đ ng m ch ph i chính (l n nhĩ trái thư ng ít g p) Siêu âm tim L n nhĩ ph i, th t ph i, và đ ng m ch ph i; Doppler cho th y hình nh dòng ch y r i b t thư ng gi a hai nhĩ Siêu âm c n âm (tiêm nư c mu i khu y vào h tĩnh m ch ngo i biên) có th cho th y đư ng thông gi a hai nhĩ Siêu âm qua ng th c qu n thư ng giúp ích cho ch n đoán n u siêu âm xuyên thành ng c không rõ ràng ĐI U TR Thông liên nhĩ N u không có ch ng ch đ nh, thông liên nhĩ v i t l dòng ch y ph i-h th ng (PF:SF) >2.0:1.0 c n nên đư c ph u thu t ho c đóng b ng catheter qua da Ch ng ch đ nh ph u thu t v i tăng áp ph i rõ và PF:SF <1.2:1.0 Đi u tr thu c bao g m ch ng lo n nh p cho rung nhĩ ho c nh p nhanh trên th t (Chương 132) và u tr chu n cho suy tim (Chương 133) 812 PH N Tim m ch 䡵 THÔNG LIÊN TH T Thông liên th t b m sinh có th t đóng tr nh Các tri u ch ng có liên quan đ n kích thư c c a l m khuy t và kháng l c m ch máu ph i B nh s Suy tim sung huy t m n tính có th ti n tri n tr nh Ngư i l n có th không có tri u ch ng ho c có c m giác m t ho c gi m kh g ng s c Khám th c th Rung tâm thu và âm th i toàn tâm thu ph n th p b trái c, P2 l n, T3; âm th i tâm trương máu lưu thông qua van hai lá ECG Bình thư ng m khuy t nh Shunt l n x y l n nhĩ và th t trái Xquang ng c L n đ ng m ch ph i chính, nhĩ trái, và th t trái, và tăng s lư ng m ch máu ph i Siêu âm tim L n nhĩ và th t trái; có th tr c ti p th y đư c l khuy t Siêu âm Doppler màu cho th y hình nh dòng ch y qua l khuy t ĐI U TR Thông liên th t M t và khó th nh đư c u tr b ng l i ti u và gi m h u t i (Chương 133) Ph u thu t đóng l thông đư c ch đ nh n u PF:SF >1.5:1 mà không có kháng l c m ch máu ph i quá cao 䡵 CÒN NG Đ NG M CH Đư ng liên h b t thư ng gi a đ ng m ch ch xu ng và đ ng m ch ph i; x y nh ng tr sinh vùng cao ho c m b nhi m rubella B nh s Không tri u ch ng ho c m t và khó th g ng s c Thăm khám th c th Th t trái tăng đ ng; âm th i “máy” l n liên t c ph n trên b trái c N u ti n tri n đ n tăng áp ph i, thành ph n tâm trương c a âm th i có th bi n m t ECG Thư ng có phì đ i th t trái; phì đ i th t ph i n u có tăng áp đ ng m ch ph i Xquang ng c Có hình nh tăng m ch máu ph i: l n đ ng m ch ph i chính, th t trái, đ ng m ch ch lên; đôi có vôi hoá ng đ ng m ch B nh tim b m sinh ngư i trư ng thành CHƯƠNG 122 813 Siêu âm tim Th t trái l n, tăng đ ng; siêu âm tim hai chi u có th th y đư c ng đ ng m ch; Doppler cho th y hình nh dòng ch y qua ng đ ng m ch ĐI U TR Còn ng đ ng m ch N u không có tăng áp ph i, còn ng đ ng m ch nên đư c ph u thu t th t ho c c t đ đ phòng viêm n i tâm m c nhi m trùng, r i lo n ch c th t trái, và tăng áp ph i Đóng ng đ ng m ch b ng catheter có th đư c ch đ nh 䡵 QUÁ TRÌNH TI N TRI N Đ N TĂNG ÁP PH I Nh ng b nh nhân có shunt trái-ph i l n, không th u tr (v.d TLT, TLN, ho c còn OĐM) có th ti n tri n đ n tăng áp ph i không th đ o ngư c, v i đ o shunt dòng máu chưa bão hoà oxy vào h đ ng m ch (chi u ph i - trái), gây h u qu là h i ch ng Eisenmenger M t, nh đ u, và đau ng c thi u máu th t ph i thư ng g p, thư ng kèm theo tím, ngón tay dùi tr ng, P2 l n, âm th i h van đ ng m ch ph i, và d u hi u suy th t ph i ECG và siêu âm cho th y phì đ i th t ph i Phương pháp u tr b gi i h n và bao g m dãn đ ng m ch ph i và xem xét ghép đơn lá ph i kèm s a ch a m khuy t tim, ho c c y ghép tim-ph i B NH TIM B M SINH KHÔNG TÍM KHÔNG CÓ SHUNT 䡵 H P VAN Đ NG M CH PH I Đ chênh áp gi a hai bên van đ ng m ch ph i < 30 mmHg là h p van đ ng m ch ph i nh , 30–50 mmHg là h p van đ ng m ch ph i trung bình, và >50 mmHg đư c xem h p n ng H p nh đ n v a thư ng ít gây tri u ch ng, và quá trình ti n tri n ít x y B nh nhân v i đ chênh áp cao có th bi u hi u khó th , m t, nh đ u và đau ng c (thi u máu th t ph i) Khám th c th Tĩnh m ch c n i v i sóng a cao, th t ph i đ p c nh xương c, T2 tách đôi giãn r ng v i P2 m , click t ng máu theo sau b i âm th i tâm thu “d ng kim cương” ph n trên b trái c, T4 bên tim ph i ECG Bình thư ng h p van đ ng m ch ph i nh ; L n nhĩ và th t ph i h p van ti n tri n Xquang ng c Thư ng th y dãn đ ng m ch ph i sau ch h p và l n th t ph i Siêu âm tim Phì đ i th t ph i và van đ ng m ch ph i hình vòm kì tâm thu Doppler giúp đo lư ng chính xác m c đ chênh áp ĐI U TR H p van đ ng m ch ph i H p n ng ho c có tri u ch ng c n ph i đư c nong van b ng bóng ho c ph u thu t 814 PH N Tim m ch 䡵 B NH VAN Đ NG M CH CH HAI LÁ B M SINH Là m t nh ng d d ng tim b m sinh thư ng g p nh t (đ n kho ng 1.4% trư ng h p); hi m gây h u qu h p van ĐMC tr (AS), là nguyên nhân gây h p ho c h van sau này B nh có th không phát hi n đư c kho ng th i gian đ u ho c ch đư c ng có ti ng click t ng máu tâm thu; thư ng đư c ghi nh n trên siêu âm tim đư c mà đư c ch đ nh b i m t lý nào đó Xem Chương 123 đ bi t b nh s , d u hi u lâm sàng, và u tr nghi ng b nh lý van đ ng m ch ch 䡵 H P EO Đ NG M CH CH Đ ng m ch ch th t l i t i đo n g n nguyên u c a đ ng m ch dư i đòn trái là m t th c a tăng huy t áp có th ph u thu t đư c (Chương 126) B nh thư ng không tri u ch ng, có th gây nh c đ u, m t m i, ho c đau cách h i chi dư i Thư ng k t h p v i b nh van ĐMC hai lá Thăm khám th c th Tăng huy t áp chi trên; đ ng m ch đùi n y ch m kèm gi m huy t áp chi dư i Có th s đư c m ch c a các đ ng m ch bên các khoang gian sư n Âm th i tâm thu (và đôi là tâm trương) nghe rõ kho ng gi a trên sau lưng kho ng gi a hai xương vai ECG Phì đ i th t trái CXR V t r ch các khoang gian sư n đ ng m ch bên; “Hình s 3” xu t hi n đo n xa c a cung đ ng m ch ch Siêu âm tim Có th miêu t đ dài và v trí c a đo n h p, và Doppler có th đo đ chênh áp hai bên đo n h p C ng hư ng t ho c CT m ch máu cho th y v trí đo n h p và có th xác đ nh hình d ng c a các đ ng m ch bên ĐI U TR H p eo đ ng m ch ch Ph u thu t s a ch a (ho c nong b ng stent qua da m t vài b nh nhân), m c dù tăng huy t áp có th t n t i kéo dài Tái h p sau ph u thu t có th u tr v i nong b ng bóng qua da CÁC T N THƯƠNG TIM B M SINH PH C T P Các t n thương này có th kèm theo tím Ví d bao g m: 䡵 T CH NG FALLOT G m b n thành ph n là (1) thông liên th t, (2) t c ngh n đư ng th t ph i, (3) đ ng m ch ch cư i ng a, và (4) phì đ i th t ph i M c đ t c ngh n đư ng th t ph i quy t đ nh ph n l n bi u hi n lâm sàng; n u n ng, shunt l n ph i-trái gây tím và h oxi máu m ch h th ng ECG cho th y phì đ i th t ph i Xquang ng c cho hình nh tim hình “đôi ng” v i l n th t ph i Siêu âm tim cho th y hình nh thông liên th t, đ ng m ch ch cư i ng a, và phì đ i th t ph i và đo m c đ t c ngh n đư ng th t ph i B nh van tim CHƯƠNG 123 815 䡵 CHUY N V Đ I Đ NG M CH HOÀN TOÀN Chi m kho ng 10% s b nh nhân tim b m sinh có tím Đ ng m ch ch và đ ng m ch ph i xu t phát b t thư ng theo th t bên ph i và bên trái, t o thành hai dòng tu n hoàn riêng bi t; m t đư ng thông c n ph i t n t i gi a hai h này đ b nh nhân có th s ng (thông liên nhĩ, còn ng đ ng m ch, ho c thông liên th t) R i lo n ch c th t ph i và suy tim thư ng x y đ tu i 30 Siêu âm tim cho th y b t thư ng v m t gi i ph u 䡵 B T THƯ NG EBSTEIN Van ba lá n m v trí th p b t thư ng th t ph i; h van ba lá, thi u s n th t ph i, và thư ng t n t i shunt ph i-trái Siêu âm tim cho th y l c v trí đ nh lá vách van ba lá, b t thư ng kích thư c th t ph i, và đo lư ng m c đ h van PHÒNG NG A VIÊM N I TÂM M C B NH TIM B M SINH Theo hư ng d n c a H i tim m ch Hoa Kì 2007 khuy n cáo dùng kháng sinh d phòng m t s b nh nhân đ c bi t có b nh tim b m sinh, v.d nh ng s p đư c th c hi n th thu t nha khoa có du khu n huy t g m: B nh tim b m sinh tím chưa u tr (v.d t ch ng Fallot) B nh tim b m sinh đã u tr v i m khuy t còn sót g n vùng g n b ph n gi ho c đ t cathether Ti n u tr hoàn toàn m khuy t b m sinh có đ t b ph n gi ho c ng thông vòng tháng trư c đây For a more detailed discussion, see Child JS, Aboulhosn J: Congenital Heart Disease in the Adult, Chap 236, p 1920, in HPIM-18 C HƯƠNG 12 B nh van tim 䡵 H P VAN HAI LÁ Nguyên nhân Thư ng g p nh t là h u th p, m c dù ti n s t th p c p hi n không rõ ràng; h p hai lá b m sinh hi m g p, ch th y tr sơ sinh B nh s Tri u ch ng thư ng x y đ tu i 40, h p van hai lá thư ng gây m t ch c n ng đ tu i s m các nư c phát tri n Tri u ch ng chính là khó th và phù ph i g ng s c, ph n khích, s t, thi u máu, nh p nhanh k ch phát, mang thai, quan h tình d c, v.v 816 PH N Tim m ch Thăm khám lâm sàng Th t ph i n y c nh c; ”s đư c” T1; clack m van (OS) sau A2 kho ng 0.06–0.12 s; kho ng OS–A2 đ o ngư c t l v i m c đ h p van Âm th i rung tâm trương và gia tăng trư c kì tâm thu nh p xoang Đ dài c a âm th i tương quan v i m c đ h p van Bi n ch ng Ho máu, thuyên t c ph i, nhi m trùng ph i, huy t kh i h th ng; viêm n i tâm m c ít g p h p van hai lá đơn thu n ECG Thư ng th y rung nhĩ ho c l n nhĩ trái v i nh p xoang Tr c l ch ph i và l n th t ph i có tăng áp ph i Xquang ng c Cho th y l n nhĩ trái và th t ph i và các đư ng Kerley B Siêu âm tim Phương pháp không xâm l n có l i nh t; cho th y đ phân chia không đ ng đ u, vôi hoá và dày các lá van và b máy dư i van, và l n nhĩ trái Siêu âm Doppler cung c p đ chênh áp c lư ng gi a hai bên vùng van hai lá, và m c đ tăng áp ph i (Chương 121) ĐI U TR H p van hai lá (Xem Hình 123-1) Nh ng b nh nhân có nguy nên đư c dùng kháng sinh d phòng cho s t th p tái phát (penicillin V 250–500 mg u ng l n/ngày ho c benzathine penicillin G 1–2 M đơn v tiêm b p hàng tháng) N u có khó th , nên h n ch mu i và dùng l i ti u u ng; beta blockers, digitalis, hay ki m soát nh p tim b ng ch n kênh calci (v.d verapamil or diltiazem) đ làm gi m t n s th t rung nhĩ Warfarin (m c tiêu INR 2.0–3.0) nh ng b nh nhân rung nhĩ và/ho c ti n huy t kh i h th ng hay thuyên t c ph i N u rung nhĩ m i xu t hi n, xem xét h i ph c l i nh p xoang (hoá h c hay dùng n), lý tư ng là tu n dùng ch ng đông Ph u thu t van hai lá n u có tri u ch ng và kích thư c l van ~1.5 cm2 Trong h p hai lá đơn gi n, nong van b ng bóng qua da là th thu t đư c l a ch n; n u không kh thi, thì ph u thu t m (Hình 123-1) 䡵H VAN HAI LÁ Nguyên nhân Sa van hai lá (xem dư i), b nh tim h u th p, b nh tim thi u máu có r i lo n ch c nhú, giãn th t trái b t c nguyên nhân nào, vôi hoá vòng van hai lá, b nh tim phì đ i, viêm n i tâm m c nhi m trùng, b m sinh Đ c m lâm sàng M t m i, y u ngư i, khó th g ng s c Thăm khám lâm sàng: m ch đ ng m ch n y m nh, th t trái n y m nh, T1 m : T2 tách đôi giãn r ng; T3 B nh van tim CHƯƠNG 123 817 H p lá có tri u ch ng NYHA II b nh s , khám, CXR, ECG, 2D echo/Doppler H p TB ho c n ng MVA 1.5 cm2 H p nh MVA > 1.5 cm2 G ng s c PASP > 60 mmHg PAWP 25 mmHg MVG > 15 mmHg No Yes Theo dõi hàng năm Hình d ng val phù h p đ PMBV? Hình d ng val phù h p đ PMBV? Yes Yes No Class IIb Class I Tăng áp ph i n ng PAP > 60 mmHg No Theo dõi sau tháng Cân nh c PMBV Yes No Exclude LA clot, 3+ to 4+ MR Class IIa Theo dõi sau tháng † Cân nh c nong val ho c thây van lá HÌNH 123-1 Đi u tr h p van hai lá (MS) †Có s tranh cãi nh ng b nh nhân h p n ng (MVA <1.0 cm2) và tăng áp ph i n ng (PH) (PASP >60 mmHg) nên đư c nong van b ng bóng (PMBV) ho c thay van hai lá (MVR) đ phòng ng a suy th t ph i CXR: xquang ng c; ECG: n tâm đ ; echo: siêu âm tim; LA: nhĩ trái; MR: h van hai lá; MVA: di n tích van hai lá; MVG: đ chênh áp trung bình gi a hai van; NYHA: H i tim m ch New York; PASP: áp l c đ ng m ch ph i; PAWP :áp l c giư ng mao m ch ph i; van hai lá; 2D: chi u âm th i toàn tâm thu l n và thư ng có âm th i đ u-gi a tâm trương ng n gia tăng lưu lư ng gi a hai bên van Siêu âm tim L n nhĩ trái, th t trái tăng đ ng, xác đ nh ch c a h hai lá; Doppler giúp ích ch n đoán và đánh giá đ n ng c a hơ van hai lá và m c đ tăng áp ph i PH N 818 Tim m ch H Val Lá N ng M n Tính Khám lâm sàng + Siêu Âm Đánh giá l i Tri u Ch ng No Yes CN Th t trái CN Th t trái Th t trái bình thư ng EF > 0.60 ESD < 40 mm B t thư ng EF 0.60 and/or ESD 40 mm EF > 0.30 ESD 55 mm M i rung nhi? Tăng áp ph i? Class I Class I Yes Class IIa No S a val, n u không đư c, Thay val EF < 0.30 and/or ESD > 55 mm Kh b o t n s i val? Yes Class IIa Kh s a val?* No N i khoa Yes* No Class IIa S a val lá Khám lâm sàng + Siêu Âm tháng /1 l n HÌNH 123-2 Đi u tr h van hai lá ti n tri n *Ph u thu t van hai lá có th đư c th c hi n b nh nhân không tri u ch ng v i ch c th t trái bình thư ng n u đư c th c hi n b i đ i ngũ ph u thu t có kinh nghi m và n u kh thành công >90% AF: rung nhĩ; Echo: siêu âm tim; EF: phân su t t ng máu; ESD: đư ng kính cu i tâm thu; eval, đánh giá; HT, tăng huy t áp; MVR: thay van hai lá (From RO Bonow et al: J Am Coll Cardiol 48:e1, 2006; with permission.) ĐI U TR H van hai lá (Xem Hình 123-2) Đ i v i h van hai lá n ng/m t bù, u tr suy tim (Chương 133) Thu c giãn m ch tiêm tĩnh m ch (v.d nitroprusside) có l i h van hai lá c p, n ng Kháng đông đư c ch đ nh có rung nhĩ Đi u tr ph u thu t, s a ch a hay thay th van, thì phù h p cho b nh nhân có tri u ch ng hay b ng ch ng c a r i lo n ch c th t trái ti n tri n [phân su t t ng máu th t trái 60% ho c đư ng kính th t trái cu i tâm trương trên siêu âm 40 mm] Ph u thu t c n đư c th c hi n trư c ti n tri n tri u ch ng c a suy tim m n 䡵 SA VAN HAI LÁ Nguyên nhân Thư ng là vô căn; có th liên quan đ n s t th p, b nh tim thi u máu, thông liên nhĩ, h i ch ng Marfan, h i ch ng Ehlers-Danlos B nh van tim CHƯƠNG 123 819 B nh h c Mô van hai lá th a v i phù niêm thoái tri n và th ng gân b kéo dãn Đ c m lâm sàng Thư ng g p n H u h t b nh nhân không có tri u ch ng Tri u ch ng thư ng g p nh t là đau ng c mơ h , nh p nhanh trên th t và lo n nh p th t Bi n ch ng quan tr ng nh t là h van hai lá n ng gây h u qu suy th t trái Hi m hơn, huy t t c h th ng ti u c u-fibrin k t t t i van Đ t t là m t bi n ch ng r t hi m g p Thăm khám th c th Ti ng click gi a ho c cu i tâm thu theo sau b i âm th i cu i tâm thu m m; gia tăng làm nghi m pháp Valsava, gi m ng i x m ho c g ng s c b t đ ng (Chương 119) Siêu âm tim Cho th y m t hay hai lá van hai lá l c v cu i kì tâm thu ĐI U TR Sa van hai lá B nh nhân không tri u ch ng nên đư c tái khám Beta blockers có th làm gi m khó ch u ng c và đánh tr ng ng c D phòng viêm n i tâm m c nhi m trùng đư c ch đ nh ch có ti n viêm n i tăm m c trư c đó S a ch a ho c thay th van cho nh ng b nh nhân h van hai lá n ng; aspirin hay kháng đông cho nh ng b nh nhân ti n có thi u máu não thoáng qua hay huy t kh i 䡵 H P VAN Đ NG M CH CH Nguyên nhân Thư ng g p nh t là (1) vôi hoá thoái tri n c a b nh hai lá van b m sinh, (2) s phát hu m n tính c a ba lá van, và (3) b nh tim h u th p (g n lúc cũng g p v i b nh hai lá h u th p) Tri u ch ng Khó th g ng s c, đau ng c, và ng t là các tri u ch ng t i tim; chúng x y tr , sau vài năm sau b h p và di n tích van 1.0 cm2 Thăm khám th c th M ch đ ng m ch y u và n y ch m (parvus et tardus) v i rung đ ng m ch c nh M m tim n y hai l n (T4 s đư c); A2 y u hay m t; T4 thư ng g p Âm th i tâm thu d ng “kim cương” đ 3/6, thư ng có rung tâm thu Âm th i n hình nghe rõ gian sư n hai, lan lên đ ng m ch c nh và đôi m m (hi u ng Gallavardin) ECG Thư ng cho th y phì đ i th t trái, không h u ích c lư ng đ chênh áp PH N 820 Tim m ch H p Đ ng M ch Ch N ng Vmax > m/s AVA < cm2 chênh l ch áp su t > 40 mmHg Đánh giá l i PT b c c u ĐMV ho c PT tim khác? Yes No Tri u ch ng? Không rõ Test g ng s c Symptoms ↓BP Bt < 0.50 Yes Class I Class I Class IIb Class I Phân su t t ng máu th t trái Bt Vôi hóa val n ng, b nh ti n tri n nhanh, không ph u thu t đư c s m Class IIb No Thay Val ĐM Ch Ch p m ch vành trư c m Theo dõi, giáo d c BN, thay đ i y u t nguy cơ, siêu âm hàng năm HÌNH 123-3 Phác đ u tr h p van đ ng m ch ch (AS) AVA: di n tích van đ ng m ch ch ; BP: huy t áp; CABG: ph u thu t b c c u đ ng m ch vành; LV: th t trái; Vmax: v n t c máu l n nh t qua van trên siêu âm Doppler (Modified from CM Otto: J Am Coll Cardiol 47:2141, 2006.) Siêu âm tim Cho th y phì đ i th t trái, vôi hoá và dày các lá van đ ng m ch ch v i gi m đ ng m kì tâm thu Th t trái giãn và gi m kh co bóp là m t tiên lư ng x u Doppler giúp đo lư ng đ chênh áp và cho phép tính di n tích c a l van ĐI U TR H p van đ ng m ch ch (Xem Hình 123-3) Tránh g ng s c quá m nh h p van đ ng m ch ch n ng, k c không có tri u ch ng Đi u tr suy tim theo tiêu chu n (Chương 133), c n th n dùng giãn m ch cho nh ng b nh nhân có b nh ti n tri n Thay th van đư c ch đ nh ngư i l n có tri u ch ng h p van B nh van tim CHƯƠNG 123 821 và có b ng ch ng thay đ i huy t đ ng t c ngh n Ghép van đ ng m ch ch qua cathether (TAVI) là m t phương pháp đư c nghiên c u cho nh ng b nh nhân có nguy ph u thu t cao và đã cho th y k t qu kh quan 䡵H VAN Đ NG M CH CH Nguyên nhân T i van: h u th p (đ c bi t n u có b nh van hai lá h u th p), b nh hai lá van, viêm n i tâm m c Dãn g c đ ng m ch ch : dãn ho i t áo gi a d ng nang, bóc tách đ ng m ch ch , ankylosing spondylitis, giang mai Ba ph n tư b nh nhân là nam Đ c m lâm sàng Khó th g ng s c và c m th y tim đ p m nh, đau th t ng c, và các d u hi u c a suy th t trái Wide pulse pressure, water hammer pulse, m ch mao m ch (d u Quincke), A2 y u hay m t, T3 thư ng g p Âm th i gi m d n kì tâm trương d c theo b trái c (d c theo b ph i n u dãn đ ng m ch ch ) Có th có âm th i tâm thu tăng lư ng máu kì tâm thu ECG và Xquang ng c L n th t trái Siêu âm tim L n nhĩ trái, l n th t trái, van hai lá rung v i t n s cao kì tâm trương Các lá van đ ng m ch có th m t ăn kh p v i Doppler cho phép phát hi n và đánh giá h van đ ng m ch ch ĐI U TR H van đ ng m ch ch Đi u tr chu n cho suy th t trái (Chương 133) Thu c dãn m ch (nifedipine tác d ng dài hay c ch men chuy n) đư c khuy n cáo n u có tăng huy t áp Ph u thu t thay th van nên đư c th c hi n b nh nhân h van n ng ti n tri n tri u ch ng ho c b nh nhân không tri u ch ng có r i lo n ch c th t trái (phân su t t ng máu th t trái <50%, th tích th t trái cu i tâm thu >55 mL/m2, đư ng kính cu i tâm thu >55 mm, hay đư ng kính th t trái tâm trương >75 mm) b ng hình nh h c 䡵 H P VAN BA LÁ Nguyên nhân Thư ng h u th p; thư ng g p h p van hai lá n ; h u lúc nào kèm theo Đ c m lâm sàng Gan to, báng b ng, phù, vàng da, tĩnh m ch c n i v i sóng y xu ng ch m (Chương 119) Rung tâm trương d c b trái c gia tăng hít vào và tăng cư ng đ vào ti n tâm thu L n nhĩ ph i và tĩnh m ch ch trên trên 822 PH N Tim m ch phim Xquang Siêu âm Doppler cho th y dày các lá van và gi m đ phân tách c a các lá van, cho phép c tính đ chênh áp gi a hai bên van ĐI U TR H p van ba lá Trong h p van ba lá n ng, u tr ph u thu t s a van hay thay th van thư ng đư c ch đ nh 䡵H VAN BA LÁ Nguyên nhân Thư ng h ch c và th phát dãn l n th t ph i b t c nguyên nhân gì và thư ng kèm theo tăng áp đ ng m ch ph i Đ c m lâm sàng Suy th t ph i n ng, kèm phù, gan to, nh p tĩnh m ch c nh có sóng v nhô cao và sóng y xu ng nhanh (Chương 119) Âm th i tâm thu d c ph n dư i b trái c gia tăng hít vào Siêu âm Doppler giúp xác đ nh ch n đoán và c tính đ n ng ĐI U TR H van ba lá Đi u tr l i ti u tích c c có d u hi u c a suy tim ph i Trong các trư ng h p n ng (không có tăng áp ph i n ng), u tr ph u thu t bao g m th t vòng van ba lá ho c thay th van For a more detailed discussion, see O’Gara P, Loscalzo J: Valvular Heart Disease, Chap 237, p 1929, in HPIM-18 Chương 124 B nh tim và Viêm tim B nh tim là nh ng b nh lý chính y u c a tim B ng 124-1 tóm t t nh ng đ c m phân bi t c a ba nhóm b nh tim chính B ng 124-2 trình bày nh ng đánh giá ban đ u toàn di n nghi ng b nh tim 䡵 B NH CƠ TIM DÃN N (CMP) Dãn th t trái đ ng tâm (LV), k t h p v i ch c tâm thu suy gi m; th t ph i (RV) thư ng b nh hư ng B nh tim và Viêm tim CHƯƠNG 124 823 B NG 124-1 Đ C ĐI M B NH CƠ TIM (BCT) CÓ TRI U CH NG Phân xu t t ng máu (bình thư ng >55%) Đư ng kính tâm trương th t trái (bình thư ng <55 mm) BCT dãn n BCT h n ch BCT phì đ i Thư ng <30% tri u ch ng n ng 25–50% >60% <60 mm (có th gi m) Thư ng gi m 60 mm Đ dày thành th t trái Gi m Bình thư ng ho c tăng Tăng r t rõ Kích thư c nhĩ Tăng Tăng; có th r t l n Tăng; thư ng kèm b t thư ng H van Do giãn vòng van; van hai lá xu t hi n đ u tiên, quá trình m t bù; van ba lá xu t hi n giai đo n tr Do nh hư ng đ n n i tâm m c; thư ng h van hai lá và ba lá, hi m h n ng Liên quan đ n s tương tác c a van - vách tâm th t; h van hai lá Tri u ch ng thư ng g p đ u tiên M t kh g ng M t kh s c g ng s c, d ch giai đo n s m M t kh g ng s c; có th đau ng c Tri u ch ng sung Tim trái trư c tim huy t* ph i, ngo i tr tim ph i thư ng n i b t ngư i tr Tim ph i thư ng ưu th Sung huy t tim trái có th xu t hi n tr Lo n nh p Lo n nh p th t ít g p ngo i tr sarcoidosis, block d n truy n sarcoidosis và amyloidosis Rung nhĩ Nh p nhanh th t; Rung nhĩ Nh p nhanh th t; block d n truy n b nh Chagas, và m t s b nh di truy n Rung nhĩ *Tri u ch ng sung huy t ph i c a tim trái: khó th g ng s c, n m, khó th k ch phát v đêm Tri u ch ng c a tim ph i là tr tĩnh m ch h th ng: khó ch u u n ngư i, gan to và báng b ng, phù ngo i biên Nguyên nhân Kho ng 1/3 b nh nhân có ti n gia đình, bao g m các trư ng h p đ t bi n gen mã hoá sarcomere proteins Các nguyên nhân khác bao g m ti n viêm tim, nhi m đ c [ethanol, các thu c hoá tr ung thư (doxorubicin, trastuzumab, imatinib mesylate)], b nh lý mô liên k t, b nh lo n dư ng cơ, “b nh tim chu s n.” Suy gi m ch c th t trái b nh đ ng m ch vành n ng/nh i máu ho c h van đ ng m ch ch /van hai lá mãn tính 824 PH N Tim m ch B NG 124-2 ĐÁNH GIÁ BAN Đ U B NH CƠ TIM Đánh giá lâm sàng Khai thác b nh s và thăm khám kĩ lư ng đ xác đ nh b nh lý tim và không tima Khai thác kĩ ti n suy tim, b nh tim, b nh xương, các r i lo n d n truy n và r i lo n nh p nhanh, đ t t gia đình Ti n rư u bia, thu c, hoá tr hay x tr a Đánh giá kh th c hi n các ho t đ ng h ng ngày và theo yêu c ua Đánh giá tình tr ng th tích d ch, huy t áp đ ng, BMIa Đánh giá c n lâm sàng Đi n tâm đ a X-quang ng ca Siêu âm tim hai chi u và Dopplera Sinh hoá: Natri,a Kali,a Calci,a Ma-giêa huy t tương Đư ng huy t lúc đói (glycohemoglobin đái tháo đư ng) Creatinine, a blood urea nitrogena Albumin,a protein toàn ph na xét nghi m ch c gana Bilan lipid máu Thyroid-stimulating hormonea S t huy t tương, đ bão hoà transferrin T ng phân tích nư c ti u Creatine kinase Huy t h c: Hemoglobin/hematocrita Đ m s lư ng b ch c u t ng lo i,a bao g m b ch c u ái toan T c đ l ng máu Đánh giá ban đ u ch m t s b nh nhân c n ch n đoán c th Lư ng giá nhi m trùng nghi ng trên lâm sàng Nhi m siêu vi c p (coxsackievirus virus, echovirus, influenza virus) HIV, B nh Chagas, b nh Lyme, nhi m Toxoplasma Thông tim và ch p m ch vành b nh nhân đau ng c là ng viên can thi p m ch vànha Huy t ch n đoán th p tim Sinh thi t cơ-n i tâm m c bao g m soi dư i kính hi n vi n t nghi ng ch n đoán và có liên quan u tr Theo dõi r i lo n hô h p lúc ng a Level I Recommendations from ACC/AHA Practice Guidelines for Chronic Heart Failure in the adult Source: From SA Hunt et al: Circulation 112: 2005 B nh tim và Viêm tim CHƯƠNG 124 825 Tri u ch ng Suy tim sung huy t (Chương 133); r i lo n nh p nhanh thuyên t c m ch máu ngo i vi huy t kh i hình thành th t trái Khám lâm sàng Tĩnh m ch c n i (JVD), ran ph i, m m tim th t trái to và r i lo n v n đ ng, T3, gan to, phù ngo i biên; âm th i h van hai lá và ba lá thư ng g p Đi n tâm đ Block nhánh trái và thư ng g p b t thư ng sóng ST-T X-quang ng c Bóng tim l n, tái phân b tu n hoàn ph i, tràn d ch màng ph i thư ng g p Siêu âm, CT và MRI tim L n th t trái và th t ph i k t h p v i gi m co bóp tim toàn b R i lo n v n đ ng vùng g i ý nguyên nhân b nh m ch vành là b nh tim nguyên phát B-Type Natriuretic Peptide (BNP) Tăng n ng đ suy tim/b nh tim không g p khó th b nh lý ph i ĐI U TR b nh nhân B nh tim dãn n Phương pháp u tr suy tim chu n (Chương 133): L i ti u quá t i th tích, thu c dãn m ch k t h p v i c ch men chuy n (khuy n cáo), c ch th th angiotensin ho c ph i h p hydralazine-nitrate cho th y làm gi m ti n tri n b nh và kéo dài tu i th K t h p thêm beta blocker h u h t b nh nhân Thêm spironolactone cho b nh nhân suy tim ti n tri n Xem xét li u pháp kháng đông dài h n v i warfarin có có rung nhĩ (AF), thuyên t c m ch máu trư c đây, ho c nh i máu tim thành trư c di n r ng Thu c ch ng lo n nh p (v.d., amiodarone hay dofetilide) có th có hi u qu đ trì nh p xoang b nh nhân rung nhĩ Xem xét ph u thu t đ t máy kh rung tim cho b nh nhân suy tim đ III và LVEF <35% nh ng b nh nhân suy tim class III–IV mãn tính, LVEF <35%, và th i gian QRS >120 ms, xem xét đ t máy t o nh p hai bu ng th t Có th th li u pháp u tr c ch mi n d ch, n u hi n có viêm tim trên sinh thi t th t ph i (tác d ng ph l i ích lâu dài chưa đư c ch ng minh) m t s b nh nhân, có th xem xét ghép tim 䡵 B NH CƠ TIM H N CH Cơ tim gia tăng đ c ng làm gi m kh giãn c a tâm th t; áp su t tâm trương tâm th t gia tăng Các nguyên nhân bao g m các b nh lý thâm nhi m (amyloid, sarcoid, s t mô, b ch c u ái toan), xơ hoá n i tâm m c, b nh Fabry, và ti n x tr vùng trung th t 826 PH N Tim m ch Tri u ch ng Tri u ch ng c a suy tim, m c dù suy tim ph i thư ng chi m ưu th , v i phù ngo i biên và báng b ng Khám lâm sàng Các d u hi u ch y u c a suy tim ph i: Tĩnh m ch c n i, gan to, phù ngo i vi, âm th i h van hai lá Ti ng T4 thư ng g p Đi n tâm đ Đi n th th p T chuy n đ o chi, nh p nhanh xoang, b t thư ng sóng ST- X-quang ng c L n th t trái Siêu âm, CT và MRI tim L n hai nhĩ; tăng kh i lư ng tâm th t, d u (“l m đ m”) b nh lý thâm nhi m, đ c bi t là amyloidosis Ch c tâm thu thư ng b o t n có th gi m nh Thông tim Tăng áp l c tâm trương th t trái và th t ph i v i d ng “lõm sâu và bình nguyên”; Sinh thi t th t ph i có ích phát hi n b nh lý thâm nhi m (sinh thi t tr c tràng ho c m b ng có ích ch n đoán amyloidosis) Lưu ý: C n ph i phân bi t b nh tim h n ch và viêm màng ngoài tim co th t, có th can thi p ph u thu t Dày ngo i tâm m c viêm ngo i tâm m c thư ng th y rõ trên CT ho c MRI ĐI U TR B nh Cơ Tim H n Ch Gi m mu i và dùng l i ti u giúp c i thi n tình tr ng sung huy t ph i và sung huy t h th ng; digitalis không đư c ch đ nh tr có suy gi m ch c tâm thu ho c có r i lo n nh p nhĩ Lưu ý: Amyloidosis làm tăng nh y c m v i digitalis Thu c kháng đông thư ng đư c ch đ nh, đ c bi t b nh nhân viêm - n i tâm m c b ch c u ái toan Đi u tr đ c hi u đ i v i b nh lý s t mô và sarcoidosis, xem l n lư t Chương 357 và 329, HPIM-18 䡵 B NH CƠ TIM PHÌ Đ I Th t trái phì đ i rõ; thư ng không đ ng tâm, không kèm theo tăng huy t áp hay b nh lý van tim Ch c tâm thu thư ng b o t n; S gia tăng đ c ng th t trái gây h u qu làm tăng áp l c đ đ y tâm trương H u qu thư ng đ t bi n sarcomeric proteins (di truy n tr i nhi m s c th thư ng) Tri u ch ng Th phát tăng áp l c tâm trương, t c ngh n đư ng th t trái (n u có), và lo n nh p tim; khó th g ng s c, đau ng c, và ng t; đ t t có th x y B nh tim và Viêm tim CHƯƠNG 124 827 Khám lâm sàng M ch đ ng m ch c nh m nh v i hai đ nh nh n; Ti ng T4, âm th i tâm thu thô ráp d c b trái xương c, âm th i d ng ph t c a h van hai lá m m tim; âm th i thay đ i nghi m pháp Valsava và các nghi m pháp khác (Chương 119) Đi n tâm đ Phì đ i th t trái v i sóng Q “vùng vách” sâu chuy n đ o DI, aVL, V5– Rung nhĩ ho c nh p nhanh th t thư ng phát hi n trên Holter n tâm đ Siêu âm tim Phì đ i th t trái, thư ng không đ i x ng, đ c bi t vùng vách và vùng m m; Ch c co bóp th t trái đ c bi t t t v i th tích cu i tâm trương nh N u có t c ngh n đư ng th t trái, D u hi u SAM (chuy n đ ng trư c c a van hai lá kì tâm thu) và van đ ng m ch ch đóng m t ph n kì tâm thu thư ng g p Siêu âm Doppler cho th y có s gia tăng lưu lư ng máu đ u tâm thu qua đư ng th t trái ĐI U TR B nh tim phì đ i C n tránh v n đ ng m nh Beta blockers, verapamil, ho c disopyramide dùng đơn đ c đ gi m tri u ch ng Digoxin, các thu c cư ng tim khác, l i ti u, và thu c giãn m ch thư ng ch ng ch đ nh Kháng sinh d phòng viêm n i tâm m c (Chương 89) ch c n thi t b nh nhân có ti n viêm n i tâm m c Thu c ch ng lo n nh p, đ c bi t amiodarone, có th giúp ngăn r i lo n nh p nhĩ ho c nh p th t Tuy nhiên, c n xem xét c y máy phá rung cho b nh nhân có nguy cao, v.d., ti n b ng t ho c ngưng tim, nh p nhanh th t không ki m soát, phì đ i th t trái l n (>3 cm), t t huy t áp g ng s c, ho c ti n gia đ nh có đ t t m t s b nh nhân, s chênh l ch đư ng th t trái có th gi m b ng gây nh i máu vùng vách có ki m soát b ng cách tiêm ethanol vào nhánh vách đ ng m ch liên th t trư c Ph u thu t c t b vách liên th t có th ch đ nh b nh nhân kháng tr v i li u pháp n i khoa 䡵 VIÊM CƠ TIM Quá trình viêm c a tim có th ti n tri n thành b nh tim dãn n mãn tính, thư ng nhi m siêu vi c p (v.d., parvovirus B19, coxsackievirus, adenovirus, Epstein-Barr virus) Viêm tim có th x y b nh nhân b nhi m HIV, Viêm gan siêu vi C hay b nh Lyme B nh Chagas là nguyên nhân gây viêm tim thư ng g p m t s đ a phương, n hình là Trung M và Nam M B nh s S t, m t m i, đánh tr ng ng c; n u có r i lo n ch c th t trái, có th có tri u ch ng suy tim Viêm tim có th x y sau nhi m trùng ti u Khám lâm sàng S t, nh p tim nhanh, T1 nh ; thư ng có T3 828 PH N Tim m ch C n lâm sàng CK-MB và troponin có th tăng m c dù không có nh i máu N ng đ kháng th kháng virus có th gia tăng Đi n tâm đ B t thư ng sóng ST-T thoáng qua X-quang ng c th ng Bóng tim l n Siêu âm tim, MRI tim Suy gi m ch c th t trái; tràn d ch màng ngoài tim n u kèm theo viêm ngo i tâm m c MRI cho th y tăng b t gi gadolinium thành tim ĐI U TR Viêm tim Ngh ngơi; u tr suy tim (Chương 133); hi u qu c a li u pháp c ch mi n d ch (v.d steroids) chưa rõ ngo i tr trư ng h p đ c bi t sarcoidosis và viêm tim t bào kh ng l Trong trư ng h p t i c p, ghép tim có th đư c ch đ nh For a more detailed discussion, see Stevenson LW, Loscalzo J: Cardiomyopathy and Myocarditis, Chap 238, p 1951, in HPIM-18 C HƯƠNG 25 B nh lý màng ngoài tim 䡵 VIÊM CƠ TIM Nguyên nhân (Xem B ng 125-1) B nh s Đau ng c, có th đau d d i, làm nh m l n v i nh i máu tim c p, có đ c m là đau nhói, đau ki u màng ph i, và thay đ i theo tư th (gi m ng i ch m trư c); s t và đánh tr ng ng c thư ng g p Cơn đau n hình có th không g p viêm màng ngoài tim ti n tri n ch m (v.d lao, sau x tr , u ác tính, tăng ure máu) Thăm khám lâm sàng Nh p nhanh ho c không đ u, ti ng c màng tim, có th thay đ i v cư ng đ và nghe rõ b nh nhân ng i ch m trư c ECG (Xem B ng 125-2 và Hình 125-1) ST chênh lên lan to (cong lõm lên) thư ng hi n di n t t c chuy n đ o ngo i tr aVR và V1; có th có kho ng PR chênh xu ng (và/ho c PR B nh màng ngoài tim CHƯƠNG 125 829 B NG 125-1 NGUYÊN NHÂN VIÊM MÀNG NGOÀI TIM THƯ NG G P “Vô căn” Nhi m trùng (đ c bi t là siêu vi) Nh i máu tim c p U ác tính X tr vùng trung th t Suy th n m n B nh lý mô liên k t (v.d viêm kh p d ng th p, Lupus ban đ ) Tương tác thu c (v.d procainamide, hydralazine) Sau t n thương tim (v.d vài tu n sau ph u thu t tim ho c nh i máu tim) chênh lên chuy n đ o aVR); sau vài ngày (không gi ng nh i máu tim), ST tr v đư ng đ ng n và xu t hi n sóng T ng ch đ o Có th có xu t hi n ngo i tâm thu nhĩ ho c rung nhĩ Ch n đoán phân bi t trên ECG v i tái c c s m (t l ST chênh lên/đ cao sóng T <0.25 tái c c s m, >0.25 viêm màng ngoài tim) Xquang ng c Bóng tim l n đ u n u có tràn d ch màng ngoài tim lư ng l n (>250 mL) Siêu âm tim Là phương pháp có đ tin c y cao đ phát hi n tràn d ch màng ngoài tim, mà thư ng g p trư ng h p viêm màng ngoài tim c p B NG 125-2 ECG TRONG VMN TIM V I NH I MÁU ST CHÊNH LÊN ST chênh lên G p các chuy n đ o S thay đ i c a ST và T Viêm màng ngoài tim Cong lõm lên T t c chuy n ST chênh lên đ n đ o tr aVR and vài ngày; sau V1 ST v đ ng n, sóng T đ o ngư c Nh i máu tim c p ST chênh lên Cong l i lên ST ch chênh lên N u không tái tư i vùng nh i máu: T đ o ngư c máu; ST chênh vài gi , xu ng soi gương ST v n chênh các chuy n đ o lên; theo sau b i s đ i di n xu t hi n sóng Q b nh lý Kho ng PR chênh xu ng Có, ph n l n Không 830 I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 ST PR HÌNH 125-1 Đi n tâm đ viêm màng ngoài tim c p Lưu ý ST chênh lên lan to và đo n PR chênh xu ng B nh màng ngoài tim CHƯƠNG 125 ĐI U TR 831 Viêm màng ngoài tim c p Aspirin 650–975 mg l n/ngày NSAIDs khác (v.d ibuprofen 400–600 mg l n/ngày ho c indomethacin 25–50 mg l n/ngày); ph i h p thêm colchicine 0.6 mg l n/ngày có hi u qu làm gi m t n s tái phát Đ i v i đau n ng, kháng tr , prednisone 40–80 mg/ngày có th đư c dùng phương pháp cu i cùng Cơn đau dai d ng, kéo dài ho c thư ng xuyên tái phát c n ph i ph u thu t c t b màng ngoài tim Kháng đông có ch ng ch đ nh tương đ i viêm màng ngoài tim c p b i nguy c a xu t huy t màng ngoài tim 䡵 CHÈN ÉP TIM Là m t tình tr ng đe tính m ng h u qu c a áp l c s tích t d ch màng ngoài tim; làm gi m kh đ đ y các bu ng tim và làm gi m cung lư ng tim Nguyên nhân Ti n viêm màng ngoài tim (thư ng u di căn, tăng ure máu, siêu vi ho c viêm màng ngoài tim vô văn), ch n thương tim, hay th ng tim lúc đ t catheter hay máy t o nh p B nh s T t huy t áp có th x y b t ng ; các tri u ch ng bán c p bao g m khó th , y u ngư i, lú l n Thăm khám th c th Nh p tim nhanh, t t huy t áp, m ch ngh ch (huy t áp tâm thu gi m >10 mmHg hít vào), tĩnh m ch c n i v i sóng x xu ng b o t n m t sóng y xu ng; ti ng tim xa xăm N u tình tr ng chèn ép x y bán c p, có th g p phù ngo i biên, gan to, và báng b ng ECG Đi n th th p các chuy n đ o chi; tràn d ch lư ng l n có th gây sole n th (ph c b QRS sole tim l c lư) Xquang ng c Bóng tim l n n u có tràn d ch lư ng l n (>250 mL) Siêu âm tim Tim l c lư bao d ch l n; th t ph i b r i lo n kh giãn n và đ s p nhĩ ph i và th t ph i kì tâm trương Doppler cho th y bi n đ i rõ v n t c dòng máu qua van Thông tim Xác đ nh ch n đoán; cho th y cân b ng áp l c tâm trương c b n bu ng tim; màng ngoài tim = áp l c nhĩ ph i ĐI U TR Chèn ép tim Nhanh chóng ch c hút d ch màng ngoài tim và làm tăng th tích d ch đư ng tĩnh m ch PH N 832 Tim m ch 䡵 VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO TH T Là trư ng h p mà màng ngoài tim tr nên xơ c ng làm c n tr s đ đ y các bu ng tim, gây tăng áp tĩnh m ch h th ng và tĩnh m ch ph i, và làm gi m cung lư ng tim Là h u qu c a quá trình h i ph c và t o s o m t s b nh nhân có ti n viêm màng ngoài tim trư c đó Siêu vi, lao (h u h t các qu c gia phát tri n), ti n ph u thu t tim, b nh lý collagen m ch máu, tăng ure máu, u ác tính và viêm màng ngoài tim x tr là các nguyên nhân ch y u B nh s Khó th kh i phát t t , m t m i, phù bàn chân, b ng báng; tri u ch ng c a suy th t trái ít g p Thăm khám th c th Nh p tim nhanh, tĩnh m ch c n i (sóng y xu ng lõm sâu) n i rõ hít vào (d u Kussmaul); gan to, báng b ng, phù ngo i biên thư ng g p; “ti ng gõ màng tim” theo sau T2 đôi có th g p ECG Đi n th th p các chuy n đ o chi; lo n nh p th t thư ng g p Xquang ng c Hình nh vôi hoá màng ngoài tim thư ng g p viêm màng ngoài tim lao Siêu âm tim Dày màng ngoài tim, tâm th t co bóp bình thư ng; quá trình đ đ y th t b hãm đ t ng t đ u kì tâm trương Thư ng th y dãn tĩnh mach ch dư i Inspiration Expiration E A Septum Septum E A TV MV RV LV TV MV Doppler transvalvular inflow patterns Thickened pericardium RA LA Pulmonary vein DIASTOLE IVC and hepatic veins DIASTOLE M t C t Bu ng Tim HÌNH ÌNH 125-2 Viêm màng ngoài tim co th t Gi n đ siêu âm Doppler cho th y s thay đ i lưu lư ng máu qua van hai lá và ba lá theo hô h p Hình nh đ i x ng c a đ đ y th t đư c đánh giá qua xung Doppler c a van hai lá và van ba lá (Courtesy of Bernard E Bulwer, MD; with permission.) B nh màng ngoài tim CHƯƠNG 125 833 Các tác đ ng trên hô h p n hình: Trong kì hít vào vách liên th t l ch v phía bên trái làm gi m m nh t c đ dòng máu lưu thông qua van hai lá; hình nh ngư c l i g p kì th (Hình 125-2) CT hay MRI Cho th y hình nh dày màng ngoài tim chính xác siêu âm tim Thông tim Cân b ng áp l c tâm trương t t c bu ng tim; theo dõi áp l c th t cho th y hình nh “h sâu và bình nguyên” Ch n đoán phân bi t v i b nh tim h n ch (B ng 125-3) ĐI U TR Viêm màng ngoài tim co th t Ph u thu t c t b màng ngoài tim Quá trình h i ph c x y sau vài tháng B NG 125-3 CÁC TÍNH CH T GIÚP PHÂN BI T VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO TH T V I B NH CƠ TIM H N CH Viêm màng B nh tim ngoài tim co th t h n ch Thăm khám th c th D u Kussmaul Ti ng gõ màng tim Có Có th có Có th có Không th y X-quang ng c Vôi hoá màng ngoài tim Có th có Không th y Có Không th y Có Không th y Có Không th y Có Không th y Siêu âm tim Dày màng ngoài tim Dày l p tim Bi n đ i v n t c dòng máu qua các lá van CT ho c MRI Dày màng ngoài tim Thông tim Cân áp tâm trương th t trái và th t ph i Có Tăng áp tâm thu đ ng m ch ph i Ít g p Tác đ ng c a hô h p lên áp Ngư c nhau: l c tâm thu TTr , TP↑ Sinh thi t cơ-n i tâm m c Bình thư ng Thư ng TTr > TP Thư ng g p Gi ng nhau: TTr , TP B t thư ng (v.d amyloid) Abbreviations: LV, left ventricle; PA, pulmonary artery; RV, right ventricle 834 PH N TI P C N B NH NHÂN Tim m ch Tràn d ch màng ngoài tim không tri u ch ng không rõ nguyên nhân N u h i kĩ b nh s và thăm khám không g i ý nguyên nhân, các xét nghi m sau đây có th giúp hư ng đ n ch n đoán: • Test da và c y tìm vi khu n lao (Chương 103) • Đo albumin huy t tương và protein nư c ti u (h i ch ng th n hư) • Creatinine huy t tương và BUN (suy th n) • Xét nghi m ch c n giáp (phù niêm) • Kháng th kháng nhân (Lupus và các b nh lý m ch máu collagen) • Tìm các kh i u nguyên phát (đ c bi t là ph i và vú) For a more detailed discussion, see Braunwald E: Pericardial Disease, Chap 239, p 1971, in HPIM-18 C HƯƠNG 12 Tăng huy t áp Đ nh nghĩa S gia tăng m n tính c a huy t áp (tâm thu 140 mmHg ho c tâm trương 90 mmHg); không rõ nguyên nhân 80–95% b nh nhân (“tăng huy t áp nguyên phát”) Luôn luôn cân nh c đ n th tăng huy t áp th phát, đ c bi t nh ng b nh nhân kh i phát dư i 30 tu i ho c sau tu i 55 Tăng huy t áp tâm thu đơn đ c (tâm thu 140, tâm trương <90) thư ng x y nh ng b nh nhân l n tu i, m t đ đàn h i c a m ch máu 䡵 TĂNG HUY T ÁP TH PHÁT H p đ ng m ch th n (Tăng huy t áp m ch máu th n) Do xơ v a (nam l n tu i) ho c lo n s n l p s i - (n tr ) Bi u hi n v i tăng huy t áp m i x y ra, trơ ho c kháng v i các li u pháp h áp Âm th i b ng g p 50% trư ng h p; thư ng có th nghe đư c; có th h kali máu nh kích ho t h renin-angiotensin-aldosterone B nh th n mô k Tăng creatinine huy t tương và/ho c t ng phân tích nư c ti u b t thư ng, ch a protein, t bào, hay tr ni u H p cung đ ng m ch ch Thư ng g p tr em ho c ngư i tr ; Đo n h p thư ng th y đ ng m ch ch t i nguyên u c a đ ng m ch dư i đòn trái Thăm khám th y m ch đ ng m ch đùi n y ch m, nh nh ; âm th i cu i tâm thu nghe rõ gi a Tăng huy t áp CHƯƠNG 126 835 lưng Xquang ng c cho th y đ ng m ch ch lõm vào t i m c h p và các đư ng rãnh d c xương sư n (do s phát tri n c a các nhánh đ ng m ch bàng h ) U t bào ưa crom Là kh i u ti t catecholamin, n hình c a tu thư ng th n ho c các mô c nh h ch ngoài thư ng th n, v i bi u hi n tăng huy t áp k ch phát ho c kéo dài nh ng b nh nhân có đ tu i tr đ n trung niên Các đ t đau đ u x y đ t ng t, đánh tr ng ng c, và vã m hôi thư ng x y Các d u hi u kèm bao g m s t cân kéo dài, t t huy t áp tư th , và r i lo n dung n p glucose Các kh i u t bào ưa crom có th khu trú thành bàng quang và có th bi u hi n các tri u ch ng liên quan đ n ti u ti n s tăng ti t catecholamine Ch n đoán đư c g i ý b i s gia tăng n ng đ metanephrine huy t tương ho c các ch t chuy n hoá c a catecholamine nư c ti u m u nư c ti u 24-h (xem dư i); kh i u đư c đ nh v b i CT scan hay MRI Cư ng aldosteron Thư ng kh i u ti t aldosterone ho c tăng s n thư ng th n hai bên Nên đư c lưu ý xu t hi n h kali máu nh ng b nh nhân tăng huy t áp không s d ng l i ti u (Chương 182) Các nguyên nhân khác Thu c tráng thai đư ng u ng, ngưng th ng (Chương 146), h i ch ng Cushing và h i ch ng n thư ng th n-sinh d c (Chương 182), b nh lý n giáp (Chương 181), cư ng c n giáp, và b nh to c c (Chương 179) nh ng b nh nhân tăng huy t áp tâm thu có hi u áp cao, nên nghĩ đ n ng đ c giáp t , h van đ ng m ch ch (Chương 123), và dò đ ng-tĩnh m ch h th ng TI P C N B NH NHÂN Tăng huy t áp B nh s : H u h t b nh nhân không có tri u ch ng Tăng huy t áp n ng có th gây đau đ u, chóng m t ho c nhìn m Manh m i c a các th tăng huy t áp th phát đ c bi t: Ti n dùng thu c (v.d thu c tránh thai, glucocorticoids, decongestants, erythropoietin, NSAIDs, cyclosporine); đau đ u k ch phát, vã m hôi, ho c nh p tim nhanh (u t bào ưa crom); ti n có b nh lý th n ho c ch n thương vùng b ng (tăng huy t áp th t); ng gà vào ban ngày và ngáy (ngưng th ng ) Thăm khám th c th : Đo huy t áp v i băng qu n phù h p (băng qu n l n cho ngư i có tay l n) Đo huy t áp c hai tay chân (đ đánh giá h p eo đ ng m ch ch ) D u hi u c a tăng huy t áp bao g m s thay đ i m ch máu võng m ch (h p/có khía); th t trái nhô cao, A2 l n, T4 D u hi u c a tăng huy t áp th phát bao g m ki u hình cushing, n giáp to, âm th i b ng (h p đ ng m ch th n), đ ng m ch đùi n y ch m (h p eo đ ng m ch ch ) C n lâm sàng Xét nghi m t m soát tăng huy t áp th phát: Nên đư c th c hi n t t c b nh nhân có b ng ch ng tăng huy t áp: (1) creatinine huy t tương, BUN, và t ng phân tích nư c ti u (b nh th n mô k ); (2) đo Kali huy t tương không 836 PH N Tim m ch dùng l i ti u (h kali máu g i ý nên ki m tra cư ng aldosteron ho c h p đ ng m ch th n); (3) Xquang (rãnh d c sư n ho c đ ng m ch ch lõm t i đo n h p); (4) ECG (Phì đ i th t trái g i ý tăng huy t áp m n tính); (5) các xét nghi m máu t m soát khác bao g m công th c máu, glucose, lipid máu, calci, uric acid; (6) thyroid-stimulating hormone n u nghi ng b nh lý n giáp Xét nghi m sâu hơn: Đư c ch đ nh cho nh ng ch n đoán đ c bi t n u các xét nghi m t m soát b t thư ng ho c huy t áp trơ v i li u pháp h huy t áp: (1) h p đ ng m ch th n: ch p c ng hư ng t m ch máu, captopril renogram, siêu âm th n duplex, ch p m ch xoá n n kĩ thu t s , ch p m ch máu th n; (2) H i ch ng Cushing: test th v i dexamethasone (Chương 182); (3) u t bào ưa crom: l y nư c ti u 24h tìm catecholamines, metanephrines, và vanillylmandelic acid và/ho c đo metanephrine huy t tương; (4) cư ng aldosteron nguyên phát: gi m ho t renin huy t tương và tăng ti t aldosterone, c hai đ u không thay đ i tăng th tích d ch; (5) b nh th n mô k (Chương 149) ĐI U TR Tăng huy t áp Giúp thay đ i l i s ng bao g m gi m cân (đ đ t BMI <25 kg/m2); gi m mu i; ch đ ăn nhi u trái cây, rau qu , và các ch ph m ít béo; t p th d c đ u đ n; và ki m soát lư ng c n tiêu th ĐI U TR THU C TRONG TĂNG HUY T ÁP NGUYÊN PHÁT (XEM B NG 126-1 VÀ HÌNH 126-1) M c tiêu là ki m soát huy t áp v i ít tác d ng ph nh t S ph i h p thu c có tác đ ng hi p l c thư ng đư c khuy n cáo Các thu c đ u tay bao g m l i ti u, c ch men chuy n, đ i kháng th th angiotensin, ch n kênh calci, và beta blockers M c tiêu u tr huy t áp tâm thu <135–140, tâm trương <80–85 (<130/80 b nh nhân đái tháo đư ng ho c có b nh th n m n) L i ti u Nên là n n t ng c a h u h t các thu c h huy t áp Thiazides đư c ưa dùng l i ti u quai b i tác đ ng kéo dài; nhiên, l i ti u quai có hi u qu creatinine huy t >2.5 mg/dL Tác d ng ph c ch y u bao g m h kali máu, tăng glucose máu, và tăng acid uric máu, mà có th gi m đ n t i thi u v i li u th p (v.d hydrochlorothiazide 6.25– 50 mg l n/ngày) L i ti u đ c bi t hi u qu ngư i l n tu i và ngư i da đen Phòng ng a h kali máu đ c bi t quan tr ng nh ng b nh nhân dùng digitalis glycosides c ch men chuy n và ch n th th Angiotensin II (ARBs) c ch men chuy n và ARBs dung n p t t v i tác d ng ph th p Có th đư c dùng đơn tr ho c ph i h p v i l i ti u, ch n kênh calci, ho c beta blocker Các tác d ng ph ít g p và bao g m phù m ch (thư ng g p v i c ch men chuy n ARBs), tăng kali máu, và tăng ure huy t (đ c bi t b nh nhân có gia tăng creatinine huy t thanh) Ho khan có th x y u tr lên t i 15% s b nh nhân dùng c B NG 126-1 CÁC THU C THƯ NG DÙNG TRONG ĐI U TR TĂNG HUY T ÁP Nhóm thu c L i ti u Thiazides Gi ng Thiazide L i ti u quai Gi Kali Beta blockers ch n l c Không ch n l c Tác đ ng c alpha/beta 837 Ví d T ng li u thư ng dùng (li u thông thư ng/ngày) Hydrochlorothiazide 6.25–50 mg (1–2) Chlorthalidone Furosemide Spironolactone Eplerenone Amiloride Triamterene 25–50 mg (1) 40–80 mg (2–3) 25–100 mg (1–2) 50–100 mg (1–2) 5–10 mg (1–2) 50–100 mg (1–2) Atenolol 25–100 mg (1–2) Metoprolol Propranolol Propranolol LA Labetolol Carvedilol 25–100 mg (1–2) 40–160 mg (2) 60–180 mg (1) 200–800 mg (2) 12.5–50 mg (2) Tác d ng ph thư ng g p H kali máu, tăng acid uric máu, tăng glucose máu, cholesterol, triglycerides Như trên H kali máu, tăng acid uric máu Tăng kali máu, vú to nam gi i Tăng kali máu Co th t khí qu n, nh p ch m, block tim, m t, suy gi m tình d c, triglycerides, HDL Như trên Như trên Như trên Co th t khí qu n, nh p ch m, block tim (continued ) 838 B NG 126-1 CÁC THU C THƯ NG DÙNG TRONG ĐI U TR TĂNG HUY T ÁP (TI P THEO) Nhóm thu c c ch men chuy n Ch n th th Angiotensin II Ch n kênh Calci Dihydropyridines Nondihydropyridines Ví d Captopril Lisinopril Ramipril Losartan Valsartan Candesartan T ng li u thư ng dùng (li u thông thư ng/ngày) 25–200 mg (2) 10–40 mg (1) 2.5–20 mg (1–2) 25–100 mg (1–2) 80–320 mg (1) 2–32 mg (1–2) Nifedipine long-acting Verapamil long-acting Diltiazem long-acting 30–60 mg (1) 120–360 mg (1–2) 180–420 mg (1) Tác d ng ph thư ng g p Ho, Tăng kali máu, Tăng ure máu, phù m ch Tăng kali máu, Tăng ure máu Phù, táo bón Phù, táo bón, nh p tim ch m, block tim Tăng huy t áp CHƯƠNG 126 839 C i thi n l i s ng Huy t áp v n trên m c tiêu Đi u tr chu n Ch đ nh “tuy t đ i” Thư ng kh i đ u b ng l i ti u thiazide (có th l a ch n m t các thu c: UCMC, ARB, CCB, hay BB) (Xem B ng 126-2) Kh i đ u b ng ACEI, ARB, CCB, or BB; xem xét ph i h p thêm thiazide Huy t áp v n trên m c tiêu Tăng li u ho c ph i h p thêm thu c h huy t áp HÌNH 126-1 Đi u tr ban đ u b nh nhân tăng huy t áp ACEI: c ch men chuy n; ARB: ch n th th angiotensin; CCB: ch n kênh calci; BB: beta blocker ch men chuy n, có th thay th b ng ARB (ho không ph i là tác d ng ph thư ng g p) ho c thay th thu c h áp khác Lưu ý ch c th n có th suy gi m nhanh chóng h u qu c a c ch h reninangiotensin nh ng b nh nhân h p đ ng m ch th n hai bên B sung kali và l i ti u gi kali nên đư c s d ng c n tr ng v i c ch men chuy n ho c ARBs đ phòng ng a h kali máu N u b nh nhân b gi m th tích d ch n i m ch, gi l i ti u kho ng 2–3 ngày trư c b t đ u dùng thu c, sau đó nên s d ng li u th p Ch n kênh calci Giãn ti u đ ng m ch tr c ti p; t t c đ u có tác đ ng gi m trương l c (đ c bi t là verapamil) và nên đư c s d ng c n tr ng n u có suy ch c th t trái Verapamil và, thu c tác d ng ng n hơn, diltiazem có th gây ch m nh p tim và block nhĩ th t, vì v y nên thư ng tránh ph i h p v i beta blockers S d ng d ng phóng thích ch m, thu c ch n kênh calci tác d ng ng n dihydropyridine có th làm gia tăng các bi n c m ch vành Tác d ng ph thư ng g p bao g m phù ngo i biên và táo bón 840 B NG 126-2 HƯ NG D N L A CH N THU C KH I Đ U ĐI U TR TĂNG HUY T ÁP Nhóm thu c L i ti u Beta blockers c ch men chuy n Ch n th th Angiotension Ch n kênh Calci Ch đ nh t đ i Suy tim B nh nhân l n tu i THA tâm thu Đau th t ng c Sau NMCT Lo n nh p nhanh Suy tim Lo n th t trái Sau NMCT B nh th n ĐTĐ Ho UCMC Suy tim B nh th n ĐTĐ Đau th t ng c B nh nhân l n tu i THA tâm thu Block nhĩ th t đ và Block nhĩ th t đ và v i verapamil và diltiazem c Verapamil Ho c diltiazem a b Ch đ nh tương đ i Ch ng ch đ nh t đ i Gout Ch ng ch đ nh tương đ i R i lo n lipid máu Suy tim Có thai Hen và COPD Block tima R i lo n lipid máu VĐV & BN ho t đ ng nhi u B nh m ch máu ngo i vi B nh th n mô k m n tính Có thai Tăng kali máu H p đ ng m ch th n hai bên B nh th n mô k m n tính Có thai H p đ ng m ch th n hai bên Tăng kali máu B nh m ch máu ngo i vi Block timb Suy tim sung huy tc Tăng huy t áp CHƯƠNG 126 841 B NG 126-3 LI U LƯ NG CÁC THU C H ÁP TĨNH M CH DÙNG TRONG TĂNG HUY T ÁP C P C Ua Thu c h áp Nitroprusside Li u tiêm tĩnh m ch Nicardipine Kh i đ u mg/h; tăng d n 2.5 mg/h 5–15 phút; t i đa 15 mg/h Labetalol mg/phút tăng đ n 300 mg ho c 20 mg/2 phút, sau đó dùng 40–80 mg 10-min đ n t ng li u 300 mg Enalaprilat Dùng 0.625–1.25 mg/ m i 6–8 h; t i đa mg/li u Esmolol Kh i đ u 80–500 mg/kg/1 phút, sau đó 50–300 (mg/kg)/phút Phentolamine Nitroglycerin Li u n p 5–15 mg Hydralazine 10–50 mg m i 30-min Kh i đ u 0.3 (mg/kg)/phút; li u bình thư ng 2–4 (mg/kg)/phút; t i đa 10 (mg/kg)/phút 10 phút Kh i đ u mg/phút, tăng d n m i mg/phút m i 3-5 phút; n u không đáp ng t i 20 mg/phút, có th tăng li u l n 10–20 mg/phút Yêu c u ph i theo dõi huy t áp liên t c B t đ u v i li u th p nh t Các li u và th i gian dùng thu c ti p theo nên đư c u ch nh d a trên s đáp ng c a huy t áp và kho ng th i gian tác đ ng c a thu c a N u huy t áp trơ v i u tr thu c, nên tìm các th tăng huy t áp th phát, đ c bi t là h p đ ng m ch th n và u t bào ưa crom Beta Blockers Đ c bi t có l i nh ng b nh nhân tr có tu n hoàn “tăng đ ng” B t đ u v i li u th p (v.d metoprolol succinate 25–50 mg m i ngày) Ch ng ch đ nh tương đ i: co th t khí qu n, suy tim sung huy t, block nhĩ th t, nh p tim ch m, đái tháo đư ng ph thu c insulin B ng 126-2 li t kê các ch đ nh phù h p đ i v i t ng lo i thu c u tr M T S TRƯ NG H P Đ C BI T Thai kì H u h t các thu c h áp đư c dùng bao g m methyldopa (250– 1000 mg u ng 2-3 l n/ngày), labetalol (100–200 mg l n/ngày), và hydralazine (10–150 mg u ng 2-3 l n/ngày) Ch n kênh calci (v.d nifedipine, tác d ng dài, 30–60 mg m i ngày) cho th y có s an toàn dùng thai kì Beta blockers nên đư c dùng c n tr ng; h glucose máu bào thai và sinh nh cân đã đư c báo cáo c ch men chuy n và ARBs b ch ng ch đ nh thai kì B nh lý th n L i ti u thiazide có th không có tác d ng Xem xét dùng metolazone, furosemide, ho c bumetanide, đơn tr ho c ph i h p Đái tháo đư ng Huy t áp m c tiêu <130/80 Xem xét dùng c ch men chuy n và ch n th th angiotensin là li u pháp đ u tay đ ki m soát huy t áp và làm ch m ti n tri n suy th n 842 PH N Tim m ch Tăng huy t áp ác tính Đư c đ nh nghĩa là s gia tăng huy t áp đ t ng t b nh nhân tăng huy t áp m n tính ho c tăng huy t áp n ng kh i phát đ t ng t; là m t c p c u y khoa Li u pháp t c th i là b t bu c n u có b ng ch ng m t bù tim (suy tim sung huy t, đau th t ng c), b nh não (đau đ u, đ ng kinh, r i lo n th giác), ho c suy ch c th n Đi u tra vi c s d ng cocaine, amphetamines, ho c c ch monoamine oxidase Các thu c u tr tăng huy t áp đư c li t kê B ng 126-3 Thay th b ng thu c h áp đư ng u ng n u b nh nhân h t tri u ch ng và huy t áp c i thi n For a more detailed discussion, see Kotchen TA: Hypertensive Vascular Disease, Chap 247, p 2042, in HPIM-18 C HƯƠNG 12 H i ch ng chuy n hoá H i ch ng chuy n hoá (h i ch ng kháng insulin, h i ch ng X) là m t y u t nguy quan tr ng c a các b nh lý tim m ch và đái tháo đư ng tuýp 2; nó bao g m t p h p c a các b t thư ng v chuy n hoá bao g m béo phì trung tâm, kháng insulin, tăng huy t áp, r i lo n lipid máu, và r i lo n ch c n i m c S ph bi n c a h i ch ng chuy n hoá thay đ i theo t ng nhóm ch ng t c; nó gia tăng theo tu i, m c đ béo phì và có khuynh hư ng d n đ n đái tháo đư ng tuýp T i Hoa Kì, 44% s ngư i trên 50 tu i có h i ch ng chuy n hoá; ph n g p nhi u nam gi i 䡵 NGUYÊN NHÂN Th a cân/béo phì (đ c bi t là tích m trung tâm), l i s ng ít v n đ ng, tu i cao, và lo n dư ng m là các y u t nguy c a h i ch ng chuy n hoá Nguyên nhân chính xác hi n v n chưa rõ và có th là nhi u y u t Kháng insulin đóng vai trò trung tâm s hình thành h i ch ng chuy n hoá S gia tăng các ch t chuy n hoá c a acid béo n i bào góp ph n vào s đ kháng insulin b ng cách h n ch đư ng tín hi u insulin và gây tích t triglycerides xương và tim, kích thích s n xu t glucose và triglyceride t i gan Th a mô m d n đ n gia tăng s n xu t các cytokine ti n viêm 䡵 Đ C ĐI M LÂM SÀNG Không có tri u ch ng đ c hi u nào cho h i ch ng chuy n hoá Các đ c m ch y u bao g m béo phì trung tâm, tăng triglyceride máu, HDL cholesterol th p, tăng glucose máu, và tăng huy t áp (B ng 127-1) Các b nh lý liên quan bao g m b nh lý tim m ch, đái tháo đư ng tuýp 2, b nh gan nhi m m không rư u, tăng uric acid máu/gout, h i ch ng bu ng tr ng đa nang, và ngưng th ng H i ch ng chuy n hoá CHƯƠNG 127 843 B NG 127-1 TIÊU CHU N NCEP:ATPIII 2001 VÀ IDF TRONG CH N ĐOÁN H I CH NG CHUY N HOÁ Tiêu chu n NCEP:ATPIII 2001 Có nhi u ba tiêu chu n dư i: Béo phì trung tâm: Chu vi vòng eo >102 cm (Nam), >88 cm (N ) Tăng triglycerid máu: Triglycerid 150 mg/dL ho c dùng thu c HDL cholesterol th p: <40 mg/dL (Nam) và <50 mg/dL (N ) ho c dùng thu c Tăng huy t áp: Huy t áp tâm thu 130 mm ho c huy t áp tâm trương 85 mm ho c dùng thu c Đư ng huy t lúc đói 100 mg/dL ho c dùng thu c ho c đã đư c ch n đoán đái tháo đư ng tuýp trư c đó Tiêu chu n IDF Khác v i NCEP: ATPIII 2001 b i tính ch t ch và gi i h n chu vi vòng eo theo t ng ch ng t c Các tiêu chu n khác v n tương t 94 cm (M), 80 cm (F) Chu vi vòng eo: Europid, Châu Phi h Sahara Phía Đông và Trung Đông 90 cm (M), 80 cm (F) Nam Á, Trung Hoa Trung và Nam M Nh t B n 90 cm (M), 80 cm (F) T vi t t t: HDL: lipoprotein t tr ng cao; IDF: International Diabetes Foundation; NCEP:ATPIII, National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III 䡵 CH N ĐOÁN Vi c ch n đoán h i ch ng chuy n hoá d a trên s tho mãn các tiêu chu n đư c li t kê B ng 127-1 T m soát các b nh lý liên quan nên đư c th c hi n ĐI U TR H i ch ng chuy n hoá Béo phì là m t y u t thúc đ y c a h i ch ng chuy n hoá Vì v y, gi m cân là ti p c n đ u tiên v i tình tr ng này Thông thư ng, các khuy n cáo cho gi m cân bao g m s ph i h p c a gi m tiêu th calo, gia tăng ho t đ ng th ch t, và thay đ i thói quen hành vi Các thu c gi m cân (orlistat) ho c ph u thu t ch a béo phì đư c xem là các bi n pháp ph tr (Chương 183) Metformin ho c thiazolidinedione (pioglitazone) làm gi m s đ kháng insulin Tăng huy t áp (Chương 126), r i lo n đư ng huy t đói ho c đái tháo đư ng (Chương 184), và b t thư ng lipid máu (Chương 189) nên đư c ki m soát d a theo các hư ng d n hi n t i Các thu c h áp bao g m c ch men chuy n ho c ch n th th angiotensin nên đư c s d ng có th 844 PH N Tim m ch For a more detailed discussion, see Eckel RH: The Metabolic Syndrome, Chap 242, p 1992, in HPIM-18 C HƯƠNG 12 Nh i máu tim ST chênh lên (STEMI) Nh n bi t và u tr s m nh i máu tim c p là u c n thi t; ch n đoán d a trên b nh s , ECG, và các ch d u tim m ch huy t Tri u ch ng Đau ng c tương t đau th t ng c (Chương 37) n ng và kéo dài hơn; không gi m hoàn toàn ngh ho c dùng nitroglycerin, thư ng kèm theo nôn, vã m hôi, và c m giác lo l ng Tuy nhiên, kho ng 25% trư ng h p nh i máu không có bi u hi n lâm sàng Thăm khám th c th Xanh xao, vã m hôi, nh p tim nhanh, T4, r i lo n ho t đ ng tim có th g p N u có suy tim sung huy t, có th nghe ti ng ran và T3 Tĩnh m ch c n i thư ng th y trư ng h p nh i máu th t ph i ECG ST chênh lên, theo sau b i (n u không đư c tái tư i máu ngay) sóng T đ o ngư c, sau đó xu t hi n sóng Q sau kho ng vài gi (xem Hình 120-3 và 120-4) Nh i máu tim ST không chênh, hay NSTEMI ST chênh xu ng theo sau b i s thay đ i h ng đ nh c a ST-T mà không xu t hi n sóng Q So sánh v i ECG cũ có th giúp ích (xem Chương 129) Các ch d u tim Troponins T và I tim khá đ c hi u t n thương tim và là hai ch d u đư c ưu tiên s d ng đ ch n đoán nh i máu tim c p N ng đ hai ch d u này tăng kéo dài 7–10 ngày N ng đ creatine phosphokinase (CK) gia tăng 4–8 gi , đ t đ nh sau 24 gi , và tr v bình thư ng 48–72 gi CK-MB isoenzyme đ c hi u cho nh i máu gia tăng viêm tim ho c sau kh rung tim CK toàn ph n(không ph i CK-MB) gia tăng (2-3 l n) sau tiêm b p, g ng s c m nh, ho c ch n thương xương T l kh i CK-MB:CK ho t đ ng 2.5 g i ý nh i máu tim c p CK-MB đ t đ nh s m (kho ng gi ) sau đư c tái tư i máu (xem dư i) Các ch d u tim nên đư c đo nh p vi n, sau 6–9 gi , và sau 12–24 gi Nh i máu tim ST chênh lên CHƯƠNG 128 845 Phương ti n ch n đoán hình nh không xâm l n Hi u qu ch n đoán nh i máu tim v n chưa rõ Siêu âm tim phát hi u r i lo n v n đ ng vùng nh i máu (nhưng không phân bi t đư c nh i máu tim c p hay s o nh i máu cũ trư c đó) Siêu âm có ích phát hi n nh i máu th t ph i, phình th t trái, và huy t kh i th t trái X hình tư i máu tim (thallium 201 hay technetium 99m-sestamibi) nh y phát hi n vùng gi m tư i máu, không đ c hi u cho nh i máu tim MRI tăng tương ph n ch m v i gadolinium cho th y chính xác vùng nh i máu, g p khó khăng v m t kĩ thu t đ i v i b nh nhân c p tính ĐI U TR STEMI CAN THI P BAN Đ U M c tiêu đ u tiên là (1) nhanh chóng xác đ nh b nh nhân có th u tr tái tư i máu không, (2) gi m đau, và (3) phòng ng a/đi u tr lo n nh p và các bi n ch ng h c • Aspirin nên đư c dùng l p t c (162–325 mg nhai lúc nh p vi n, sau đó dùng 162–325 mg u ng l n/ngày), ngo i tr b nh nhân không dung n p v i aspirin • Khai thác b nh s theo m c tiêu, thăm khám, và ECG đ xác đ nh STEMI (ST chênh lên >1 mm hai chuy n đ o chi liên ti p, mm hai chuy n đ o trư c ng c liên ti p, ho c block nhánh trái m i xu t hi n) và th c hi n li u pháp tái tư i máu phù h p [can thi p m ch vành qua da (PCI) hay ly gi i fibrin đư ng tĩnh m ch], giúp làm gi m kích thư c vùng nh i máu, r i lo n ch c th t trái, và t l t vong • PCI tiên phát thư ng có hi u qu so v i li u pháp ly gi i fibrin và đư c khuy n cáo th c hi n t i các trung tâm y t có kh th c hi n nhanh th thu t này (Hình 128-1), đ c bi t ch n đoán còn chưa rõ, xu t hi n s c tim, tăng nguy ch y máu, ho c tri u ch ng đã kéo dài >3 gi • Ti n hành th c hi n tiêu s i huy t đư ng tĩnh m ch n u PCI không có s n ho c th i gian chu n b PCI >1 gi (Hình 128-1) Th i gian c a-kim nên <30 phút đ cho k t qu t i ưu Ph i đ m bao không có ch ng ch đ nh (Hình 128-2) trư c ti n hành u tr b ng tiêu s i huy t Nh ng b nh nhân đư c u tr vòng 1–3 gi cho k t qu kh quan nh t; và v n có th có l i đ n 12 gi n u đau ng c v n còn ho c ST v n còn chênh lên nh ng chuy n đ o chưa xu t hi n sóng Q Các bi n ch ng bao g m ch y máu, lo n nh p tái tư i máu, và, trư ng h p dùng, ph n ng quá m n Enoxaparin ho c heparin [60 U/kg (t i đa 4000 U), sau đó 12 (U/kg)/gi (t i đa 1000 U/ gi )] nên đư c dùng kèm v i tiêu s i huy t (Hình 128-2); suy trì th i gian thromboplastin ho t hoá t ng ph n (aPTT) t i 1.5–2.0 (x p x 50–70 giây) • N u đau ng c ho c ST chênh lên kéo dài >90 sau dùng tiêu s i huy t, xem xét th c hi n PCI c p c u Ch p m ch vành sau tiêu s i nên đư c xem xét nh ng b nh nhân đau th t ng c tái phát ho c có y u t nguy cao (Hình 128-2) bao g m ST chênh lên nhi u chuy n đ o, d u hi u suy tim (ran, T3, tĩnh m ch c n i, phân su t t ng máu th t trái 35%), ho c huy t áp tâm thu <100 mmHg Đi u tr ban đ u c a NSTEMI (nh i máu tim không Q) thì khác (Chương 129) C th là không nên s d ng li u pháp tiêu s i huy t PH N 846 Tim m ch STEMI patient who is a candidate for reperfusion Initially seen at a PCI-capable facility *• Time since onset of symptoms • Risk of STEMI • Risk of fibrinolysis • Time required for transport to a skilled PCI lab Initially seen at a non-PCI-capable facility Selection of reperfusion strategy* Send to cath lab for primary PCI Initial treatment with fibrinolytic Transfer for primary PCI HIGH RISK Preparatory antithrombotic (anticoagulant plus antiplatelet) regimen Diagnostic angiography Medical therapy only PCI with stent At PCI facility, evaluate for timing of diagnostic angio CABG Transfer to a PCI facility is reasonable for early diagnostic angio and possible PCI or CABG High-risk patients as defined by 2007 STEMI focused update should undergo cath NOT HIGH RISK Transfer to a PCI facility may be considered especially if ischemic symptoms persist and failure to reperfuse is suspected HÌNH 128-1 Chi n lư c tái tư i máu STEMI [Adapted from Kushner FG et al: 2009 focused update of the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 120:2271, 2009.] ĐI U TR PH TR CHU N (Dù li u pháp tái tư i máu có đư c th c hi n hay không): • Nh p vi n khoa c p c u theo dõi ECG b ng monitor liên t c • Đ t đư ng truy n đ u tr lo n nh p tim • Ki m soát đau: (1) Morphine sulfate 2–4 mg IV m i 5–10 phút cho đ n gi m đau ho c xu t hi n tác d ng ph [bu n nôn, nôn, suy hô h p (đi u tr v i naloxone 0.4–1.2 mg tĩnh m ch), h huy t áp (n u có nh p tim ch m, u tr v i atropin 0.5 mg tĩnh m ch; m t khác nên truy n d ch có ki m soát)]; (2) nitroglycerin 0.3 mg ng m dư i lư i n u huy t áp tâm thu >100 mmHg; đ i v i đau dai d ng: tiêm tĩnh m ch nitroglycerin (b t đ u t i li u 10 g/phút, tăng d n đ n to6i1d 9a 200 g/phút, theo dõi sát huy t áp); không nên dùng nitrate vòng 24h đ i v i sildenafil ho c vòng 48h đ i v i tadalafil (đư c dùng đ u tr r i lo n cương dương); (3) đ i kháng -adrenergic (xem bên dư i) • Th oxy: 2–4 L/min qua canula mũi (n u c n trì đ bão hoà O2 > 90%) • An th n nh (v.d diazepam mg, oxazepam 15–30 mg, hay lorazepam 0.5–2 mg u ng 3-4 l n/ngày) • Ăn nh và làm m m phân (v.d docusate sodium 100–200 mg/ngày) Nh i máu tim ST chênh lên CHƯƠNG 128 847 TIÊU CHU N L A CH N Cơn đau ng c c p tính có đ c m c a nh i máu tim Tiêu chu n ECG nh i máu tim (a, b, ho c c): a ST chênh lên 0.1 mV (1 mm) trên ít nh t hai chuy n đ o, ho c: Nhóm thành dư i: II, III, aVF Nhóm thành bên: I, aVL, V5, V6 b ST chênh lên 0.2 mV (1 mm) ít nh t hai chuy n đ o liên ti p c a thành trư c (V1–V4) c Block nhánh trái m i xu t hi n PCI không s n có, ho c PCI tr >1 h so v i tiêu s i huy t ĐÁNH GIÁ CÁC CH NG CH Đ NH • Xu t huy t n i s g n đây • U ác tính n i s ho c d d ng m ch máu não • Đ t qu thi u máu ho c ch n thương đ u < tháng • Bóc tách đ ng m ch ch • Đang xu t huy t (ngo i tr kinh nguy t) • Xu t huy t n i < tu n • Tăng huy t áp n ng (tâm thu >180 ho c tâm trương >110) • H i s c tim ph i kéo dài (>10 min) • INR 2.0 v i warfarin, ho c xu t huy t t ng đã bi t • Thai k THU C TIÊU S I HUY T LI U TIÊM TĨNH M CH Streptokinase 1.5 tri u đơn v 60 Alteplase* 15-mg li u n p, sau đó 0.75 mg/kg (đ t đ n 50 mg) 30 phút, sau đó 0.5 mg/ kg (đ t đ n 35 mg) 60 Reteplase* 10 U min; l p l i li u tương t sau 30 Tenecteplase* N p đơn li u 0.53 mg/kg 10 sec *N u s d ng alteplase, reteplase, or tenecteplase, nên dùng thêm heparin truy n tĩnh m ch li u n p 60-U/kg (t i đa 4000 U) sau đó dùng 12 (U/kg)/h (t i đa 1000 U/h), sau đó u ch nh đ trì aPTT t i 1.5-2 x control (~50-70 s) 48 h CH Đ NH CH P M CH VÀNH SAU ĐÓ N U • Tái tư i máu th t b i (v n còn đau ng c ho c ST chênh lên sau 90 phút) • Tái thi u máu t phát n m vi n • Có y u t nguy cao: v.d ST chênh lên lan to , suy tim, t t huy t áp HÌNH 128-2 Phác đ s d ng tiêu s i huy t nh i máu tim c p • Ch n -Adrenergic (Chương 126) làm gi m tiêu th O2 c a tim, gi i h n kích thư c vùng nh i máu, và làm gi m t l t vong Đ c bi t hi u qu nh ng b nh nhân tăng huy t áp, nh p tim nhanh, hay đau thi u máu dai d ng; ch ng ch đ nh bao g m suy tim sung huy t ho t đ ng, huy t áp tâm thu <95 mmHg, nh p tim <50 nh p/ phút, block nhĩ th t, or ti n co th t khí qu n Xem xét dùng đư ng tĩnh m ch (v.d metoprolol mg m i 2–5phút đ n t ng li u 15 mg) n u b nh nhân có tăng huy t áp N u không, dùng đư ng u ng (v.d metoprolol tartrate 25–50 mg l n/ngày) 848 PH N Tim m ch • Kháng đông/kháng k t t p ti u c u: Nh ng b nh nhân đư c dùng tiêu s i huy t đư c b t đ u s d ng heparin và aspirin đã đ c p N u không dùng tiêu s i huy t, dùng aspirin, 160–325 mg l n/ngày, và heparin li u th p (5000 U SC m i 12h) ho c heparin tr ng lư ng phân t th p (LMWH, v.d enoxaparin 40 mg SC h ng ngày) đ đ phòng huy t kh i tĩnh m ch sâu Heparin tĩnh m ch li u đ (PTT 1.5-2 × control) ho c LMWH (v.d enoxaparin mg/kg SC m i 12h) kèm theo thu c kháng đông đư c khuy n cáo cho nh ng b nh nhân có suy tim sung huy t n ng, có huy t kh i tâm th t trên siêu âm tim, ho c r i lo n v n đ ng vùng l n nh i máu tim thành trư c n u đư c s d ng, thu c kháng đông đư ng u ng đư c ti p t c đ n 3–6 tháng, sau đó đư c thay th b ng aspirin K t h p thêm kháng th th ti u c u P2Y12 sau STEMI (v.d clopidogrel 75 mg m i ngày) làm gi m các bi n c tim m ch b t th i cho dù tiêu s i huy t ho c PCI đư c th c hi n hay không • c ch men chuy n làm gi m t vong cho nh ng b nh nhân sau nh i máu tim c p và nên đư c ch đ nh vòng 24h sau nh p vi n cho nh ng b nh nhân STEMI—v.d captopril (6.25 mg u ng li u th ti n đ n 50 mg u ng l n/ngày) c ch men chuy n nên đư c ti p t c vĩnh vi n nh ng b nh nhân suy tim sung huy t m n ho c nh ng b nh nhân có r i lo n ch c th t trái không tri u ch ng (phân su t t ng màu 40%); n u b nh nhân không dung n p c ch men chuy n, thay th b ng ARB (v.d valsartan or candesartan) • Đ i kháng Aldosteron (spironolactone hay eplerenone 25–50 mg m i ngày) làm gi m t vong nh ng b nh nhân LVEF 40% và k c suy tim có tri u ch ng ho c đái tháo đư ng; không đư c dùng nh ng b nh nhân suy th n ti n tri n (v.d creatinine 2.5 mg/dL) ho c tăng kali máu • N ng đ magie huy t nên đư c đo lư ng và b sung đ y đ n u c n đ làm gi m nguy lo n nh p 䡵 BI N CH NG (Lo n nh p tim, xem thêm Chương 131 và 132) Lo n nh p th t Ngo i tâm thu th t đơn đ c (VPBs) thư ng x y Y u t kích kh i nên đư c u tr [h oxi máu, nhi m toan, h kali máu (duy trì K+ ~4.5 mmol/ L), tăng calci máu, h magie máu, suy tim sung huy t, các thu c gây lo n nh p] Dùng beta blocker thư ng quy (xem trên) làm gi m ngo i tâm thu th t Các li u pháp ch ng lo n nh p khác b nh vi n nên đư c b o lưu cho nh ng b nh nhân lo n nh p th t kéo dài Nh p nhanh th t N u huy t đ ng không n đ nh, th c hi n s c n (phóng n không đ ng b 200–300 J ho c ít 50% n u dùng thi t b hai pha) N u huy t đ ng n đ nh tr l i, dùng amiodarone tĩnh m ch (li u n p 150 mg 10 min, sau đó tiêm 1.0 mg/phút 6h, sau đó dùng 0.5 mg/phút) Rung th t Rung th t c n ph i đư c phá rung l p t c (200–400 J) N u không thành công, th c hi n h i s c tim ph i (CPR) và các bi n pháp h i s c chu n (Chương 11) Lo n nh p th t xu t hi n kho ng vài ngày ho c Nh i máu tim ST chênh lên CHƯƠNG 128 849 vài tu n sau nh i máu thư ng ph n ánh s suy ch c bơm và nên đư c can thi p n-sinh lý h c và c y máy phá rung (ICD) Nh p t th t gia t c Ph c b QRS dãn, nh p đ u, t n s 60–100 nh p/phút, thư ng x y và thư ng lành tính; n u nó gây t t huy t áp, u tr v i atropine 0.6 mg IV Lo n nh p trên th t Nh p nhanh xoang có th là h u qu c a suy tim, gi m oxy máu, đau, s t, viêm màng ngoài tim, gi m th tích d ch, thu c N u không xác đ nh đư c nguyên nhân, u tr b ng beta blocker có th có tác d ng làm gi m tiêu th oxy tim Các lo n nh p trên th t khác (nh p nhanh trên th t k ch phát, cu ng nhĩ, và rung nhĩ) thư ng th phát sau suy tim N u huy t đ ng không n đ nh, nên đư c s c n N u không có suy tim c p, có th áp d ng các li u pháp làm gi m nh p bao g m beta blockers, verapamil, hay diltiazem (Chương 132) R i lo n nh p ch m và block nhĩ th t (Xem Chương 131) Trong nh i máu tim thành dư i, thư ng bi u hi n cư ng phó giao c m ho c thi u máu nút nhĩ th t riêng l N u huy t đ ng không n đ nh (suy tim sung huy t, t t huy t áp, lo n nh p th t c p c u), u tr v i atropine 0.5 mg tĩnh m ch m i phút (đ n mg) N u không đáp ng, đ t máy t o nh p t m th i bên ngoài ho c xuyên tĩnh m ch Isoproterenol c n nên tránh Trong nh i máu tim thành trư c, b t thư ng d n truy n nhĩ th t thư ng ph n ánh s ho i t mô lan to Nên xem xét đ t máy t o nh p bên ngoài ho c xuyên tĩnh m ch đ phòng (1) ngưng tim toàn b , (2) block nhĩ th t Mobitz type II (Chương 131), (3) block các nhánh m i (block nhánh trái, block nhánh ph i + block phân nhánh trái trư c, block nhánh ph i + block phân nhánh trái sau), (4) b t kì nh p ch m nào có kèm theo suy tim sung huy t ho c t t huy t áp Suy tim Suy tim sung huy t có th là h u qu c a r i lo n ch c ”bơm” tâm thu, tăng “đ c ng” tâm trương th t trái và/ho c bi n ch ng h c c p tính Tri u ch ng Khó th , khó th n m, nh p tim nhanh Thăm khám Tĩnh m ch c n i, ng a phi T3 và T4, ran ph i; âm th i tâm thu n u h van hai lá c p ho c th ng vách liên th t ĐI U TR Suy tim (Xem Chương 14 và 133) Đi u tr ban đ u bao g m l i ti u (b t đ u v i furosemide 10–20 mg IV), th O2, và dãn m ch, đ c bi t là nitrate [PO, dán da, ho c IV (Chương 133) n u b nh nhân không t t huy t áp (huy t áp tâm thu <100 mmHg)]; digitalis thư ng cho ít tác d ng nh i máu tr có lo n nh p trên th t L i ti u, dãn m ch, thu c làm gi m công tim (B ng 128-1) có th đư c u ch nh b i theo dõi huy t đ ng xâm l n (đ t catheter đ ng m ch ph i Swan-Ganz, đư ng đ ng m ch), 850 PH N Tim m ch B NG 128-1 THU C DÃN M CH VÀ TĂNG CO CƠ TĨNH M CH DÙNG TRONG NH I MÁU CƠ TIM C P Thu c Li u lư ng Nitroglycerin 5–100 g/min Bàn lu n Có th c i thi n lưu lư ng vành đ n vùng tim thi u màu Nitroprusside 0.5–10 ( g/kg)/min Giãn m ch m nh hơn, c i thi n lưu lư ng vành kém nitroglycerin Đi u tr >24 h ho c có suy th n, lưu ý đ n ng đ c thiocyanyte (nhìn m , ù tai, s ng) Dobutamine 2–20 ( g/kg)/min Hi u qu cung lư ng tim, PCW, không làm tăng huy t áp Dopamine 2–20 ( g/kg)/min Phù h p dobutamine n u có t t huy t áp Tác đ ng trên huy t đ ng ph thu c li u ( g/kg)/min <5: lư ng máu th n 2.5–10: tăng s c co >10: co m ch Milrinone 50 g/kg over Có th gây lo n nh p th t 10 min, then 0.375– 0.75 ( g/kg)/min đ c bi t nh ng b nh nhân có t t huy t áp kèm theo (B ng 128-2; Hình 128-3) Trong nh i máu tim c p, áp l c giư ng mao m ch ph i t i ưu là (PCW) is 15–20 mmHg; n u không có t t huy t áp, PCW >20 mmHg đư c u tr b ng l i ti u k t h p dãn m ch [IV nitroglycerin (b t đ u t i 10 g/phút) ho c nitroprusside (b t đ u t i 0.5 g/kg m i phút)] và tăng đ n đ t huy t áp, PCW, và kháng l c m ch h th ng t i ưu (SVR) SVR = (huy t áp trung bình huy t áp trung bình nhĩ ph i) × 80 cung lư ng tim SVR bình thư ng = 900 1350 dyne•s/cm5 N u PCW >20 mmHg và b nh nhân b t t huy t áp (B ng 128-2 và Hình 128-3), đánh giá có th ng vách liên th t hay h van hai lá c p, xem xét dùng dobutamine [b t đ u t i 1–2 ( g/kg)/ phút], tăng d n đ n t i đa 10 ( g/kg)/phút; lưu ý nh p tim nhanh ho c nh p ngo i tâm thu th t thu c Sau n đ nh v i u tr dãn m ch, li u pháp đư ng u ng đư c ti p t c b ng c ch men chuy n ho c ARB (Chương 133) Xem xét k t h p kháng aldosteron lâu dài (spironolactone 25–50 mg h ng ngày ho c eplerenone 25–50 mg h ng ngày) v i UCMC n u LVEF 40% ho c n u có tri u ch ng c a suy tim ho c đái tháo đư ng—không s d ng n u có suy th n ho c tăng kali máu Nh i máu tim ST chênh lên CHƯƠNG 128 851 B NG 128-2 BI N CH NG HUY T Đ NG TRONG NMCT C P Trư ng h p Ch s tim, (L/min)/m2 Huy t áp PCW, tâm thu, mmHg mmHg Đi u tr Không bi n ch ng >2.5 ≤18 >100 — Gi m th tích d ch <2.5 <15 <100 Bù d ch đ y đ b ng nư c mu i sinh lý N u NMCT thành dư i, xem xét kh nh i máu th t ph i (đb n u áp l c RA >10) Quá t i th tích >2.5 >20 >100 L i ti u (v.d furosemide 10– 20 mg IV) Nitroglycerin, dán ngoài da ho c tiêm TM (B ng 128-1) Suy th t trái <2.5 >20 >100 L i ti u (v.d furosemide 10– 20 mg IV) Nitroglycerin tiêm TM (ho c n u tăng huy t áp, tiêm TM nitroprusside) Suy th t trái n ng <2.5 >20 <100 N u huy t áp 90: tiêm TM dobutamine ± TM nitroglycerin ho c natri nitroprusside N u huy t áp <90: IV dopamine N u có phù ph i kèm theo: dùng l i ti u furosemide; dùng h n ch n u có t t huy t áp N u có âm th i tâm thu m i xu t hi n, nghĩ đ n th ng vách liên th t hay h van hai lá S c tim <2.2 >20 <90 kèm vô ni u và lú l n IV dopamine Đ t bóng bơm đ ng m ch ch Tái tư i máu b ng PCI ho c CABG T vi t t t: CABG: B c c u đ ng m ch vành; LV: th t trái; PCI: can thi p m ch vành qua da; PCW: áp l c giư ng mao m ch ph i; RA: nhĩ ph i; RV: th t ph i; S c tim (Xem Chương 12) Suy th t trái n ng kèm t t huy t áp (huy t áp <90 mmHg) và tăng áp l c mao m ch ph i (>20 mmHg), kèm theo thi u ni u (<20 mL/h), co m ch ngo i vi, gi m c m giác, và toan chuy n hoá 852 First line of action Clinical signs: Shock, hypoperfusion, congestive heart failure, acute pulmonary edema Most likely major underlying disturbance? Acute pulmonary edema Hypovolemia Administer • Furosemide IV 0.5 to 1.0 mg/kg • Morphine IV to mg • Oxygen/intubation as needed • Nitroglycerin SL, then 10 to 20 mcg/min IV if SBP greater than 100 mm Hg • *Norepinephrine, 0.5 to 30 mcg/min IV or Dopamine, to 15 mcg/kg per minute IV if SBP <100 mm Hg and signs/symptoms of shock present • Dobutamine to 20 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to 100 mm Hg and no signs/symptoms of shock Administer • Fluids • Blood transfusions • Cause-specific interventions Consider vasopressors Low output- cardiogenic shock Arrhythmia Bradycardia Check blood pressure Tachycardia See Section 7.7 in the ACC/AHA guidelines for patients with ST-elevation myocardial infarction Third line of action Second line of action Check blood pressure Systolic BP Greater than 100 mm Hg and not less than 30 mm Hg below baseline ACE Inhibitors Short-acting agent such as captopril (1 to 6.25 mg) Systolic BP Greater than 100 mm Hg Systolic BP 70 to 100 mm Hg NO signs/symptoms of shock Systolic BP less than 100 mm Hg signs/symptoms of shock* Nitroglycerin 10 to 20 mcg/min IV Dobutamine to 20 mcg/kg per minute IV *Norepinephrine 0.5 to 30 mcg/min IV or Dopamine, to 15 mcg/kg per minute IV Further diagnostic/therapeutic considerations (should be considered in nonhypovolemic shock) Diagnostic • Pulmonary artery catheter • Echocardiography • Angiography for MI/ischemia • Additional diagnostic studies Therapeutic • Intra-aortic balloon pump • Reperfusion/revascularization HÌNH 128-3 Đi u tr c p c u s c tim và phù ph i ACE: men chuy n angiotensin; BP: huy t áp; MI: nh i máu tim [Hi u ch nh t Guidelines 2000 v H i s c tim ph i và chăm sóc c p c u tim m ch Ph n 7: K nguyên c a tái tư i máu: Đo n 1: H i ch ng vành c p (nh i máu tim c p) The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation Circulation 102:I172, 2000.] Nh i máu tim ST chênh lên CHƯƠNG 128 ĐI U TR 853 S c tim (Hình 128-3) Đ t catheter Swan-Ganzand theo dõi huy t áp n i đ ng m ch không ph i lúc nào c n thi t có th có l i; m c tiêu đ t PCW 18– 20 mmHg k t h p v i u ch nh th tích d ch (l i ti u ho c b i d ch) Thu c co m ch [v.d dopamine (B ng 128-1)] và/ho c đ t bóng đ i xung đ ng m ch ch có th c n thi t đ trì huy t áp tâm thu >90 mmHg và làm gi m PCW Cho th O2 n ng đ cao b ng m t n ; n u có kèm theo phù ph i, xem xét th áp l c dương hai bên (BiPAP) ho c đ t n i khí qu n và thông khí b ng máy Các bi n ch ng h c c p (xem dư i) nên đư c t m soát và u tr tri t đ N u s c tim x y vòng 36h sau STEMI, tái tư i máu b ng PCI ho c b c c u đ ng m ch vành (CABG) có th làm c i thi n rõ ch c th t trái T t huy t áp Cũng có th là h u qu c a nh i máu th t ph i, mà nên đư c nghi ng nh i máu thành dư i ho c thành sau, n u tĩnh m ch c n i và tăng áp l c th t ph i ưu th (thư ng không nghe ran và PCW có th bình thư ng); Các chuy n đ o ECG bên ph i thư ng cho th y ST chênh lên, và siêu âm tim giúp xác đ nh ch n đoán Đi u tr bao g m truy n d ch Các nguyên nhân gây t t huy t áp không tim nên đư c xem xét: gi m th tích máu, lo n nh p tim, ho c nhi m trùng huy t Các bi n ch ng h c c p V vách liên th t và h van hai lá c p thi u máu/nh i máu nhú x y tu n đ u tiên sau nh i máu và có đ c m là suy tim sung huy t c p v i âm th i m i xu t hi n Siêu âm tim và Doppler có th xác đ nh các bi n ch ng này Theo dõi PCW có th có sóng v l n, s “nh y v t” c a n ng đ oxy catheter gia tăng t nhĩ ph i đ n th t ph i g i ý có th ng vách liên th t Đi u tr thu c c p các trư ng h p này bao g m dãn m ch (IV nitroprusside: b t đ u t i 10 g/min và tăng d n đ trì huy t áp tâm thu ~100 mmHg); đ t bóng bơm đ ng m ch ch có th đư c ch đ nh đ trì cung lư ng tim S a ch a t n thương h c và phương pháp cu i cùng V thành th t t c p tính v i bi u hi n m t huy t áp, m t m ch đ t ng t, và lú l n, ECG cho th y nh p bình thư ng (đi n th ho t đ ng không t o nh p); c n ph i ph u thu t c p c u kh n, và có t l t vong cao Viêm màng ngoài tim Đ c trưng b i đau ki u màng ph i, thay đ i theo tư th và ti ng c màng tim (Chương 125); lo n nh p nhĩ thư ng g p; c n phân bi t v i đau th t ng c tái phát Thư ng đáp ng v i aspirin, 650 mg PO l n/ngày Nên tránh dùng thu c kháng đông nghi ng viêm màng ngoài tim đ tránh x y chèn ép tim Phình tâm th t “ nhô” khu trú c a bu ng th t trái tim b nh i máu Phình th t s bao g m mô s o và không b v Tuy nhiên, bi n ch ng bao g m suy tim 854 PH N Tim m ch sung huy t, lo n nh p th t, và hình thành huy t kh i Thông thư ng m t kh i phình đư c xác đ nh b ng siêu âm tim ho c ch p th t đ th t trái C n s d ng kháng đông đư ng u ng b ng warfarin kho ng 3–6 tháng n u có s hi n di n c a huy t kh i kh i phình, ho c vùng phình l n nh i máu tim thành trư c Gi phình là m t th c a v tim bao g m m t vùng màng ngoài tim k t h p v i huy t kh i; có th th y s k t n i tr c ti p v i bu ng th t trái; thư ng c n ph i ph u thu t đ tránh v Đau th t ng c tái phát Thư ng kèm v i s thay đ ST-T thoáng qua; là d u hi u báo hi u kh tái nh i máu cao; n u nó x y s m giai đo n sau nh i máu, th c hi n ch p m ch vành, đ xác đ nh xem nên u tr b ng PCI ho c CABG 䡵 PHÒNG NG A TH PHÁT Nh ng b nh nhân không ch p m ch vành và đư c làm PCI, test g ng s c t i đa nên đư c th c hi n trư c ho c s m K t qu dương tính m t s phân nhóm nh t đ nh (đau th t ng c g ng s c nh , d u hi u thi u máu di n r ng, ho c thi u máu kèm theo gi m phân su t t ng máu) g i ý c n ph i thông tim đ đánh giá nguy tái nh i máu c a tim Beta blockers (v.d metoprolol, 25–200 mg m i ngày) nên đư c dùng thư ng xuyên ít nh t năm sau nh i máu tim c p, n u không có ch ng ch đ nh (hen, suy tim sung huy t, nh p tim ch m, đái tháo đư ng) Ti p t c dùng kháng đông đư ng u ng (v.d aspirin 81–325 mg m i ngày, clopidogrel 75 mg m i ngày) đ làm gi m kh tái nh i máu N u LVEF 40%, c ch men chuy n (v.d captopril 6.25 mg u ng l n/ngày, ti n đ n li u m c tiêu 50 mg PO l n/ngày) ho c ARB (n u không dung n p UCMC) nên đư c s d ng Xem xét ph i h p thêm đ i kháng aldosterone (xem “Suy tim,” trên) Đi u ch nh các y u t nguy tim m ch nên đư c khuy n khích: ngưng hút thu c; ki m soát huy t áp, đái tháo đư ng, và m máu (thư ng dùng atorvastatin 80 mg h ng ngày sau nh i máu post-MI— xem Chương 189); và luy n t p g ng s c tăng d n For a more detailed discussion, see Antman EM, Loscalzo J: ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, Chap 245, p 2021; and Hochman JS, Ingbar DH: Cardiogenic Shock and Pulmonary Edema, Chap 272, p 2232, in HPIM-18 Đau th t ng c không n đ nh và NMCT CHƯƠNG 129 CHƯƠNG 855 129 Đau th t ng c không n đ nh và Nh i máu ST không chêch Đau th t ng c không n đ nh (UA) và Nh i máu ST không chêch (NSTEMI) đ u thu c h i ch ng m ch vành c p, bi u hi n lâm sàng, và chi n lư c u tr tương t Bi u hi n lâm sàng UA bao g m (1) đau th t ng c kh i phát c p tính, tr m tr ng , (2)đau th t ng c lúc ngh ngơi ho c v n đ ng nh , và (3) tăng cư ng đ và t n su t đau th t ng c th i gian g n đây NSTEMI đư c ch n đoán tri u ch ng đau th t ng c kèm theo b ng ch ng ho i t tim (vd : tăng men tim ) M t s b nh nhân NSTEMI có các tri u ch ng tương t STEMI —2 b nh trên đư c ch n đoán phân bi t b ng n tâm đ (Chương 128) Thăm khám lâm sàng Có th bình thư ng ho c kèm theo đ m hôi , da l nh tái, nh p nhanh , ti ng T4, ran đáy ph i; n u vùng thi u máu r ng, có th có ti ng T3, h huy t áp Đi n tâm đ Hay g p nh t là ST chênh xu ng và/ho c sóng T đ o ngư c; không STEMI, không có sóng Q D u n sinh h c tim CK-MB và/ho c troponin đ c hi u cho tim (đ c hi u và nh y đ phát hi n ho i t tim) đ u tăng NSTEMI Troponin có th tăng nh b nh nhân có suy tim sung huy t, viêm tim, ho c thuyên t c ph i Đau th t ng c không n đ nh và Nh i máu tim ST không chênh Bư c đ u là phân lo i b nh nhân d a trên tri u ch ng c a B nh m ch vành (CAD) và h i ch ng m ch vành c p (Hình 129-1) là xác đ nh đư c các b nh nhân có nguy cao (Hình 129-2) B nh nhân v i có kh th p thi u máu ti n tri n đư c theo dõi b i chu i ĐTĐ và men tim huy t , và tình tr ng đau ng c; n u t t c xét nghi m trên đ u âm tính, nghi m pháp g ng s c (ho c CT m ch máu n u kh BMV th p) có th đư c s d ng đ đánh giá thêm Đi u tr UA/NSTEMI g m (1) ch ng hình thành huy t kh i m ch vành, và (2) m c tiêu ph c h i cân b ng gi a cung và c u oxygen c a tim B nh nhân v i ch s nguy cao (Hình 129-2) thì u tr hi u qu nh t là can thi p m ch vành ĐI U TR M C8 856 Tim m ch Đau ng c Đau th t ng c Đau th t Nh i máu ST Nh i máu ng c không không chênh ST chênh không tim n đ nh n đ nh Cơn đau không n hình Bi u hi n lâm sàng Đau g ng s c Đau ngh , sau NMCT, ĐTĐ, dùng Aspirin Đau ng c ti n tri n Thay đ i sóng ST - T ST chênh Âm tính Đi n tâm đ Dương tính Âm tính D u n sinh h c tim Ti p c n nguy T l th p Nguy cao Nguy th p Aspirin, clopidogrel, ch ng đông,ch ng thi u máu, u tr b o t n XN ch n đoán Lo i tr NMCT, HC vành c p Dương tính NMCT Can thi p m ch qua da Tiêu huy t kh i Aspirin+ ch ng đông + c ch ADP + c ch IIb/IIIa n u li u pháp ch ng thi u máu không hi u qu Đi u tr n i khoa Âm tính Không u tr T vong/NMCT/ Can thi p m ch c p c u, % HÌNH 129-1 Phân t ng nguy và u tr b nh nhân nghi ng m c b nh m ch vành 50 40 30 Tu i 65 y u t nguy H p m ch vành > 50% ST chênh l n đau ng c 24h Aspirin ngày qua Tăng men tim 26.2 19.9 20 10 40.9 13.2 8.3 4.7 0/1 6/7 29.3 13.0 3.4 S y u t nguy % dân s : 4.3 17.3 32.0 HÌNH 129-2 Thang m đánh giá ĐTNKOD và NMCT S lư ng các y u t nguy liên quan đ n t l t vong, NMCT và c n tái thông m ch c p c u vòng 14 ngày Đau th t ng c không n đ nh và NMCT CHƯƠNG 129 857 LI U PHÁP CH NG HUY T KH I • Aspirin (b t đ u 325 mg , sau đó 75–325 mg/ngày) • Đ ng v n th th ADP ti u c u: Clopidogrel (300–600 mg đư ng u ng load, sau đó 75 mg/ngày) tr có nguy m t máu n ng ho c ph u thu t b c c u m nh vành ngày sau đó (CABG) ; thu c thay th bao g m ticagrelor [180 mg đư ng u ng, sau đó 90 mg PO bid (li u aspirin m n không nên quá 100 mg m i ngày)] ho c prasugrel (60 mg PO, sau đó 10 mg m i ngày) n u PCI đư c lên k t ho ch • Ch ng đông máu: Heparin không phân đo n (UFH) [60U/kg sau đó 12 (U/kg)/gi (t i đa 1000 U/gi )] đ đ t đư c aPTT 1.5–2.5 × control, or heparin kh i lư ng phân t th p (e.g., enoxaparin mg/ kg SC q12h), t t UFH vi c gi m các bi n c tim m ch tương lai Thu c thay th bào g m (1) c ch y u t Xa fondaparinux (2.5 mg SC m i ngày), kèm theo nguy ch y máu th p, ho c (2) c ch trư c ti p thrombin bivalirudin [0.1 mg/kg, sau đó 0.25 (mg/ kg)/gi ], s gây ch y máu ít b nh nhân thông tim so v i UFH thêm vào thu c c ch GP IIb/IIIa • V i b nh nhân không n đ nh có nguy cao s làm PCI,xem xét s d ng đ i v n th th GP IIb/IIIa truy n tĩnh m ch [VD : tirofiban, 0.4 ( g/kg)/phút × 30phút,sau đó 0.1 ( g/kg)/phút 48–96gi ; or eptifibatide, 180- g/kg bolus, then 2.0 ( g/kg)/phút 72–96gi ] LI U PHÁP CH NG THI U MÁU : • Nitroglycerin 0.3–0.6 mg dư i lư i ho c x t đư ng mi ng.N u còn đau ng c sau li u cách 5phút ,xem xét s d ng nitroglycerin đư ng tĩnh m ch (5–10 g/phút,sau đó tăng 10 g/phút m i 3–5 phút đ n tri u ch ng gi m ho c huy t áp tâm thu <100 mmHg) Không dùng nitrates b nh nhân có s d ng c ch phosphodiesterase-5 g n đây vì lý r i lo n cương dương (VD không vòng 24 gi dùng sidenafil ho c 48 gi dùng tadalafil) • Ch n beta giao c m (vd., metoprolol 25–50 mg u ng 6h/1 l n) đ đ t nh p tim 50–60 l n/phút V i b nh nhân có CCĐ v i bate blocker (vd, co th t ph qu n), cân nh c dùng verapamil tác d ng kéo dài ho c diltiazem (B ng 126-1) CÁC KHUY H CÁO KÈM THEO : • Ti p nh n vào đơn v chăm sóc v i theo dõi ECG liên t c, cho ngh t i giư ng • Xem xét s d ng morphine sulfate 2–5 mg đư ng tĩnh m ch q5– 30phút v i b nh nhân đau ng c dai d ng • S d ng thêm c ch men HMG-CoA reductase (kh i đ u li u cao , vd atorv- astatin 80 mg m i ngày) và xem xét dùng c ch men chuy n (Chương 128) LI U PHÁP XÂM L N VÀ B O T N b nh nhân có nguy cao nh t (B ng 129-1), can thi p s m (ch p m ch vành vòng ~48 h theo sau b i can thi p qua da ho c ph u thu t b c c u m ch vành) c i thi n k t qu u tr b nh nhân có nguy th p hơn, ch p m ch có th hoãn l i nên theo dõi n u nh i máu tim t x y ( đau th t ng c ho c ST chênh lúc ngh ngơi ho c v i v n đ ng t i thi u) ho c đư c kích thích b i nghi m pháp g ng s c 858 M C8 Tim m ch B NG 129-1 KHUY N CÁO M C I CHO CH Đ NH CAN THI P M CH S M Đau th t ng c tái l i/thi u máu ngh ngơi ho c v n đ ng nh m c dù đã s d ng li u pháp ch ng thi u máu Tăng TnT ho c TnI tim ST chênh xu ng m i xu t hi n Thi u máu tái l i v i Suy tim sung huy t ho c h van lá n ng d n Nghi m pháp g ng s c dương tính Ch c tâm thu th t trái <0.40 B t n huy t đ ng ho c h huy t áp Nh p nhanh th t kéo dài PCI vòng tháng trư c, ho c v a m i CABG Ch s nguy cao Vi t t t: CABG, ph u thu t b c c u m ch vành; LVEF, phân su t t ng máu th t trái; PCI, can thi p m ch vành dư i da; TnI, troponin I; TnT, troponin T Ngu n: Thay đ i t Anderson JL et al: J Am Coll Cardiol 50:e1, 2007 ĐI U TR LÂU DÀI • Nh n m nh t m quan tr ng c a d ng hút thu c, đ t đư c cân n ng lý tư ng, ch đ ăn ít m trans và bão hòa, th d c thư ng xuyên; nh ng nguyên t c trên có th đư c thúc đ y b ng cách khuy n khích b nh nhân tham gia chương trình tái t o tim • Ti p t c s d ng aspirin, clopidogrel (ho c prasugrel ho c ticagrelor), beta blocker, statin, và c ch men chuy n ACE ho c ch n th th angiotensin (đ c bi t trư ng h p tăng huy t áp, ho c ti u đư ng, ho c phân su t t ng máu gi m) Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Cannon CP, Braunwald E: Đau th t ng c không n đ nh và Nh i máu tim ST không chênh, Chương 244, trang 2015, HPIM-18 CHƯƠNG 130 ĐAU TH T NG C N Đ NH 䡵 ĐAU TH T NG C : Đau th t ng c, bi u hi n lâm sàng ph bi n nh t c a b nh m ch vành(CAD), là k t qu c a s m t cân b ng cung c u O2 c a tim, thư ng ngh n m ch vành xơ v a Các nguyên nhân ch y u khác có th nh hư ng cân b ng này và gây đau th t ng c bao g m b nh lý van đ ng m ch ch (Chương 123), b nh tim phì đ i (Chương 124), và co th t đ ng m ch vành (xem phía dư i) Đau th t ng c n đ nh CHƯƠNG 130 859 Tri u ch ng Đau th t ng c thư ng theo sau g ng s c ho c c m xúc; gi m nhanh ngh ngơi ho c s d ng nitroglycerin (Chương 37) Y u t nguy ch y u là hút thu c,tăng huy t áp, tăng cholesterol máu ( t l LDL; HDL), ti u đư ng, béo phì, và ti n s gia đình có B nh m ch vành trư c tu i 55 Thăm khám lâm sàng Thư ng bình thư ng; ti ng th i đ ng m ch ho c b t thư ng m ch máu võng m c g i ý xơ v a đ ng m ch toàn th ; ti ng T4 ph bi n Trong nh ng đ t đau th t ng c c p,tri u ch ng khác có th xu t hi n: T3 ho c T4 l n, vã m hôi, ti ng ran, và âm th i h van lá thoáng qua thi u máu nhú Đi n tâm đ Có th bình thư ng đo vào th i gian gi a các đau th t ng c ho c cho th y nh i máu cũ (Chương 120) Trong lúc đau th t ng c, b t thư ng sóng ST và T thư ng xu t hi n (Đo n ST chênh xu ng ch ng t thi u máu dư i n i tâm m c;Đo n ST chênh có th ch ng t nh i máu c p ho c co th t m ch vành thoáng qua) Lo n nh p th t thư ng kèm sau theo nh i máu c p Nghi m pháp g ng s c T ăng cư ng ch n đoán b nh m ch vành ( Hình 130-1) G ng s c đư c th c hi n trên máy ch y b ho c xe đ p đ n nh p tim m c tiêu đ t đư c ho c b nh nhân có tri u ch ng (đau ng c ,c hóng m t , tăng huy t áp , k hó th đáng k , nh p nhanh th t) ho c có s thay đ i đo n ST có giá tr ch n đoán.Thông tin h u d ng bao g m th i gian g ng s c đ t đư c ; nh p tim và huy t áp cao nhát; đ sâu,hình d ng, s kéo dài c a đo n ST chênh xu ng; và nào và cư ng đ nào xu t hi n đau g ng s c , h huy t áp , ho c lo n nh p th t N ghi m pháp g ng s c v i radionuclide, siêu âm tim, ho c ch p công hư ng t tăng đ nh y và đ đ c hi u và đ c bi t hi u qu n u b t thư ng ECG b n ngăn c n th c hi n nghi m pháp L ưu ý : nghi m pháp g ng s c không nên th c hi n b nh nhân v i NMCT c p, đau th t ng c không n đ nh, ho c h p van đ ng m ch ch N u ngư i b nh không có kh v n đ ng, g n s c dư c lý v i truy n tĩnh m ch dipyridamole ( ho c adenosine) ho c d obutamine c ó th đư c th c hi n cùng v i radionuclide ho c siêu âm tim (B ng 130-1) B nh nhân v i Block nhánh trái dưa trên ECG n ên tham chi u cho adenosine h o c ch p phóng x h t nhân, bi n pháp ch n đoán BMV thích h p nh t hoàn c nh này Tác d ng tiên lư ng c a phát hi n calcium m ch vành (b ng dòng electron ho c CT multidetector ) ch n đoán BMV chưa đư c hi u rõ hoàn toàn Vài b nh nhân không c m th y đau ng c các thi u máu v n đ ng (”thi u máu th m l ng”) đư c xác đ nh b ng các b t thư ng sóng ST - T g ng s c ( xem bên dư i) Ch p m ch vành Xét nghi m quy t d nh đ tr m tr ng c a BMV; ch đ nh ch y u là (1) đau th t ng c không đáp ng v i li u pháp u tr , (2) nghi m pháp g ng s c dương tính đáng k (ST chênh xu ng 2-mm , thi u máu x y v i ít g ng s c, ho c nh p nhanh th t ho c h huy t áp g ng s c) g i ý b nh lý nhánh trái chính ho c 860 M C8 Tim m ch Tri u ch ng đau th t ng c kéo dài Nghi m pháp g ng s c Bn già ho c không ho t đ ng v i tri u ch ng nh Dương tính ho c XN không ch n đoán Bình thư ng Xem xét các ch n đoán ph XN dương tính đáng k Đi u tr th nghi m Tri u ch ng đư c ki m soát Triêu ch ng trơ Đau th t ng c Ti p c n ch c th t trái (VD, b ng siêu âm) Xem xét ch p m ch vành EF > 40% EF ≤ 40% Ti p t c li u pháp u tr HÌNH 130-1 Vai trò nghi m pháp g ng s c u tr BMV; m ch máu, (3) đau th t ng c tái l i ho c nghi m pháp g ng s c dương tính sau NMCT, (4) xem xét co th t m ch vành, và (5) đánh giá b nh nhân v i nh ng đau ng c nh ng b nh nhân đã làm các xét nghi m không xâm l n nh ng không th ch n đoán Vai trò c a nh ng k thu t ch n đoán hình nh m ch vành không xâm l n m i ( ch p m ch máu b ng CT và MR) chưa đư c xác đ nh rõ ĐI U TR Đau th t ng c n đ nh m n T NG QUAN • Xác đ nh và ch a tr các y u t nguy cơ: b t bu c d ng hút thu c; u tr ti u đư ng, tăng huy t áp, và r i lo n lipid (Chương 189); ch đ ăn ít m trans và m bão hòa Đau th t ng c n đ nh CHƯƠNG 130 861 B NG 130-1 CÁC KHUY N CÁO CHO NGHI M PHÁP G NG S C Phân nhóm Bn có th g ng s c N u ST-T trên ECG b n bình thư ng N u có bi u hi n b t thư ng ST-T Bn không có kh g ng s c ( dù b t thư ng ST-T) Block nhánh trái trên ECG Các XN khuy n cáo XN g ng s c chu n (máy ch y b , xe đ p) XN g ng s c chu n (trên) k t h p v i ho c X hình tư i máu tim (thallium-201, 99m Tc-sestamibi) ho c Siêu âm tim XN g ng s c dư c lý (dobutamine TM, dipyridamole, ho c adenosine) k t h p ch n đoán hình nh: X hình tư i máu tim (thallium-201, 99m Tc-sestamibi) ho c , ho c PET (rubidium-82 or N-13 ammonia)] ho c S iêu âm tim ho c MRI tim Adenosine (ho c dipyridamole) 99mTcsestamibi ho c PET, x hình • S a ch a nh ng y u t làm tr m tr ng thêm đau th t ng c : béo phì, suy tim sung huy t, thi u máu, cư ng giáp • Tr n an và giáo d c b nh nhân LI U PHÁP DƯ C LÝ Nitroglycerin dư i lư i (TNG 0.3–0.6 mg); có th l p l i chu kì 5-min; c nh báo b nh nhân v kh đau đ u ho c mê s ng; hư ng d n s d ng TNG d phòng cho nh ng ho t đ ng thư ng gây đau ng c N u đau ng c t n t i >10 phút dù đã s d ng 2–3 TNG, b nh nhân nên báo cho tr m y t g n nh t nhanh nh t nh m đánh giá kh đau th t ng c không n đ nh ho c NMCT c p NGĂN CƠN ĐAU TH T NG C LÂU DÀI Nh ng lo i thu c sau đây đư c s d ng, thư ng theo k t h p Nitrates tác d ng dài : Có th đư c s d ng qua nhi u đư ng (B ng 130-2); b t đ u li u và t n su t th p nh t nh m gi m dung thư và tác d ng ph đau đ u, mê s ng, nh p nhanh Ch n Beta(Xem B ng 126-1) T t c đ u có tính gi m đau; tác nhân ch n l c 1thư ng ít làm tr m tr ng thêm các b nh lý đư ng hô h p ho c b nh llý m ch ngo i vi Li u lư ng nên đư c ch c l c nh m gi m nh p đ n 50– 60 nh p/phút Ch ng ch đ nh cho ch n beta bao g m Suy tim sung huy t, block Nhĩ th t, co th t qu n, “brittle” ti u đư ng Tac d ng ph bao g m m t m i, co th t ph qu n, gi m ch c th t trái, b t l c, tr m c m, và h đư ng huy t ti u đư ng 862 M C8 Tim m ch B NG 130-2 CÁC LO I NITRAT THƯ NG S Li u dùng D NG S l n dùng Thu c tác d ng ng n 0.3–0.6 mg TNG dư i lư i 0.4 mg TNG khí dung ISDN dư i lư i 2.5–10 mg Khi c n Khi c n Khi c n Thu c tác d ng dài ISDN 5–30 mg U ng 40 mg Tác d ng dài l n/1 ngày l n/1 ngày (cách 7h) TNG d ng m (2%)0.5–2 l n/1 ngày TNG mi ng dán da ISMO U ng 0.1–0.6 mg/h Dán sáng s m, g ng 20–40 mg l n/1 ngày (cách 7h) Tác d ng dài 30–240 mg Hàng ngày Vi t T t: TNG, nitroglycerin; ISDN, isosorbide dinitrate; ISMO, isosorbide mononitrate Đ i v n Calcium (Xem B ng 126-1) H u ích cho đau th t ng c n đ nh và không n đ nh, co th t m ch vành K t h p v i các thu c gi m đau ng c thì r t có ích, verapamil nên đư c s d ng c n tr ng b nh nhân s d ng ch n beta (tăng cư ng tác d ng gi m nh p) S d ng đ ng v n calcium gi i phóng ch m, không có tác d ng ng n h n; vì đ i v n calcium ng n h n tăng nguy t vong mach vành Ranolazine Cho b nh nhân liên t c có đau th t ng c n đ nh m c dù đ s d ng thu c standard trên, xem xét s d ng thêm ranolazine (500– 1000 mg đư ng u ng bid), thu c làm gi m t n su t đau th t ng c và tăng cư ng kh ho t đ ng không nh hư ng đ n huy t áp ho c nh p tim Ranolazine ch ng ch đ nh b nh nhân suy gan, b nh nhân có kho ng QTc dài, ho c k t h p v i thu c c ch chuy n hóa chính nó (VD, ketoconazole, kháng sinh macrolide, c ch men protease HIV, diltiazem, và verapamil) Aspirin 75–325 mg/ngày gi m t l NMCT đau th t ng c m n tính, following MI, và b nh nhân nam không tri u ch ng Thu c đư c khuy n cáo b nh nhân v i BMV không có các ch ng ch đ nh (Xu t huy t tiêu hóa ho c d ng) Xem xét clopidogrel (75 mg/ngày) cho cá nhân không dung th aspirin B sung c ch men chuy n đư c khuy n cáo b nh nhân v i BMV và phân su t t ng máu th t trái <40%, tăng huy t áp, ti u đư ng, ho c b nh th n m n Đau th t ng c n đ nh CHƯƠNG 130 863 TÁI TƯ I MÁU CƠ H C Thư ng đư c s d ng k t h p v i, không ph i đ thay th , li u pháp n i khoa và thay đ i y u t nguy Can Thi p M ch Vành qua da (PCI) K thu t phình bóng, thư ng s d ng cùng v i đ t stent n i m ch vành Đư c th c hi n trên ch h p có c u trúc gi i ph u phù h p c a m ch máu nguyên b n và b t c u; có hi u qu cao li u pháp n i khoa gi m đau th t ng c Chưa đư c ch ng minh gi m nguy NMCT ho c t vong đau th t ng c n đ nh; không nên th c hi n trên b nh nhân không có tri u ch ng ho c có tri u ch ng nh V i PCI đ u tiên gi m đau th t ng c 95% b nh nhân; nhiên, tái ngh n x y 30–45% sau bung bóng , ~20% sau s d ng stent tr n, ch <10% sau dùng stent ph thu c (DES) Huy t kh i h u stent hi m có th x y b nh nhân v i DES; nó s gi m v i li u pháp ch ng t p k t ti u c u dài h n [aspirin và clopidogrel (ho c đ i v n th th ADP ti u c u) ít nh t 12 tháng] Ph u thu t b c c u m ch vành (CABG) Nên s d ng cho đau th t ng c trơ v i li u pháp n i khoa ho c li u pháp đó không đư c dung th (và t n thương không th đưa đ n PCI) ho c có BMV (VD, nhánh trái, b nh three - vessels v i suy ch c th t trái) Trong ti u đư ng lo i v i BMV đa m ch máu, ph u thu t b c c u m ch vành thêm vào li u pháp n i khoa t i ưu s t t li u pháp n i khoa đơn đ c phòng ch ng bi n c m ch vành tr m tr ng B NG 130-3 SO SÁNH CÁC QUY TRÌNH TÁI T O M CH MÁU TRONG CÁC B NH LÝ ĐA M CH MÁU Quy trình Tái t o m ch vành qua da Ưu m Khuy t m Tái t c ngh n nên c n l p Ít xâm l n l i quy trình N m vi n ng n Tái t o m ch có th không Chi phí ban đ u th p hoàn chinh Hi u qu gi m tri u Gi i h n v i các c u trúc gi i ph u chuyên bi t ch ng cao Ph u thu t b c c u m ch vành T l đau th t ng c tái l i th p Có kh t o m ch máu toàn b Giá c Nguy l p l i quy trình đóng graft tr T l t vong v i ph u thu t l n Ngu n: Chronic Ischemic Heart Disease, in E Braunwald (series ed), Atlas of Heart Disease, Philadelphia, Current Medicine, 1994 864 M C8 Tim m ch 䡵 CÁC D NG ĐAU TH T NG C KI U PRINZMETAL (CO TH T Đ NG M CH VÀNH) Co th t đ ng m ch vành t ng cơn; thư ng liên quan đ n các t n thương xơ v a g n nơi co th t C m giác đau ng c tương t đau th t ng c tr m tr ng và thư ng x y ngh ngơi, v i ST chênh thoáng qua Nh i máu c p ho c lo n nh p ác tính có th x y thi u máu co th t Quá trình đánh giá bao g m quan sát ECG th y ST chênh thoáng qua đau; ch n đoán xác đ nh d a vào ch p m ch vành s d ng xét nghi m kích thích (VD, IV acetylcholine) Ch a tr ban đ u bao g m nitrates tác d ng lâu dài và đ i v n calcium Tiên lư ng thì t t b nh nhân có c u trúc đ ng m ch vành bình thư ng là nh ng ngư i có ngh n m ch vành c đ nh Đ th o lu n chi ti t , xem Antman EM, Selwyn AP, Loscalzo J: Ischemic Heart Disease, Chương 243, tr 1998, HPIM-18 C hươn g 131 R i lo n nh p ch m R i lo n nh p ch m kh i phát t (1) suy gi m kh t o nh p (r i lo n ch c nút xoang nhĩ) ho c (2) gi m d n truy n n (block d n truy n nhĩ th t) 䡵 R I LO N CH C NĂNG NÚT XOANG NHĨ (SA) Nguyên nhân là nôi sinh [thoái hóa, thi u máu, viêm, thâm nhi m (VD, nhi m amyloid tim não), ho c đ t bi n hi m kênh natri ho c gens dòng n t o nh p] ho c ngo i sinh [VD, thu c (ch n beta, ch n kênh Calci, digoxin), r i lo n ch c giao c m, suy giáp] Tri u ch ng nh p ch m (m t m i, suy c, choáng váng, ng t) và/ho c các nh p nhanh (VD, đánh tr ng ng c, đau th t ng c) b nh nhân b h i ch ng suy n t xoang Ch n đoán Xem xét ECG tìm ch ng c cho ch m nh p xoang (nh p xoang <60 nh p/ phút) ho c m t kh tăng nh p g ng s c, d ng xoang, ho c nh p thoát Trong b nh nhân có h i ch ng suy xoang, chu kì nh p nhanh (VD, rung nhĩ/ cu ng nhĩ) thư ng x y Theo dõi ECG kéo dài (24-h Holter ho c theo dõi 30 ngày) giúp xác đ nh các b t thư ng này Xét nghi m n sinh lý xâm l n thì hi m c n thi t đ thi t l p ch n đoán ĐI U TR R i lo n ch c n t xoang nhĩ Lo i tr ho c ch a tr các nguyên nhân ngo i sinh thu c ho c suy giáp M t khác tri u ch ng ch m nh p đáp ng v i đ t máy t o nh p vĩnh vi n Trong h i ch ng suy xoang, ch a rung nhĩ ho c rung th t đư c ch đ nh Chương 132 CHƯƠNG 131 R i lo n nh p ch m 865 䡵 BLOCK NHĨ TH T Gi m d n truy n t nhĩ đ n th t có th c u trúc và vĩnh vi n, ho c reversible (VD, giao c m, chuy n hóa, liên quan đ n thu c)—xem B ng 131-1 B NG 131-1 CÁC NGUYÊN NHÂN C A BLOCK NHĨ TH T Giao c m Nh y c m xoang ĐM c nh Chuy n hóa/N i ti t Tăng kali máu Tăng magie máu Thu c Ch n Beta Ch n kênh Calci Digitalis Nhi m trùng Viêm n i tâm m c B nh Lyme B nh Chagas Giang mai Di truy n/B m sinh Th n kinh ph v Như c giáp Suy n thư ng th n Adenosine Ch ng lo n nh p (Class I và III) Lithium Lao B ch h u Toxoplasmosis B nh tim b m sinh Lupus b m sinh Viêm Lupus h th ng Th p kh p Thâm nhi m Thoái hóa tinh b t Sarcoidosis Ung thư/Ch n thương H i ch ng Kearns-Sayre Lo n trương l c Ung thư h ch b ch huy t U trung bi u mô Ung thư t bào h c t Thoái hóa B nh Lev B nh m ch vành Nh i máu tim X tr Đ t b ng catheter B nh mô liên k t h n h p Xơ c ng bì B nh đ ng s t B nh Lenègre M C8 Tim m ch R i lo n d n truy n Nh p Nh nhĩ pt h t 866 A Block đ 70 70 B Block đ 80 40 P P P P C Block đ (Block hoàn toàn) P 80 40 P P P P D Wenckebach 80 50 P P P P HÌNH 131-1 R i lo n nh p ch m Đ (Xem Hình 131-1A) Kho ng PR kéo dài, liên ti p(>0.20s) Có th bình thư ng ho c th phát thu c cư ng ph v (VD, ch n beta, diltiazem, verapamil, digoxin); không c n ch a tr Đ (Xem Hình 131-1B) Mobitz I (Wenckebach) QRS h p , kho ng PR dài d n d n đ n m t nh p th t, sau đó đo n l p l i (Hình 131-1D) G p ng đ c thu c (digitalis, ch n beta), cư ng ph v , NMCT vùng dư i Thư ng thoáng qua, không c n ch a tr ; n u có tri u ch ng, dùng atropine (0.6 mg TM, nh c l i × 3–4) ho c máy t o nh p t m th i Mobitz II Kho ng PR c đ nh v i các dropped beat, t l 2:1, 3:1, ho c 4:1 ; ph c b QRS thư ng r ng G p NMCT ho c b nh thoái hóa h th ng d n truy n; quan Mobitz I—có th ti n tri n đ t ng t thành block Nhĩ Th t hoàn toàn; đư c ch đ nh đ t máy t o nh p vĩnh vi n R i lo n nh p nhanh CHƯƠNG 132 867 Đ (Block Nhĩ Th t hoàn toàn) (Xem Hình 131-1C) M t d n truy n nhĩ th t toàn b ; nhĩ và th t kh c c đ c l p v i Có th x y NMCT, nhi m đ c digitalis, ho c b nh thoái hóa h th ng d n truy n Máy t o nh p vĩnh vi n thư ng đư c ch đ nh, tr t n thương kh h i (VD, thu c ho c xu t hi n thoán qua NMCT không có block nhánh bó Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Spragg DD, Tomaselli GF: R i lo n nh p ch m, Chương 232, tr 1867, HPIM-18 CH ƯƠ NG 132 R i lo n nh p nha nh R i lo n nh p nhanh có th xu t hi n kèm ho c không kèm b nh lý c u trúc tim, trư ng h p Các b nh lý gây lo n nh p bao g m (1) nh i máu tim, (2) suy tim, (3) thi u oxy máu, (4) tăng C02 máu, (5) h huy t áp, (6) r i lo n n gi i (VD, h kali máu và/ho c h magne máu), (7) ng đ c thu c (digoxin, thu c có tác d ng dư c lý làm dài kho ng QT), (8) s d ng caffeine, (9) u ng rư u Ch n đoán Xem xét ECG cho các ch ng c v thay đ i thi u máu (Chương 120), kho ng QT dài ho c ng n, nh ng đ c trưng c a h i ch ng Wolff-ParkinsonWhite (WPW) (xem bên dư i), ho c ST chênh chuy n đ o V1–V3 c a h i ch ng Brugada Hình 132-1 và B ng 132-1 cho ch n đoán r i lo n nh p nhanh; luôn luôn xác đ nh ho t đ ng nhĩ và m i quan hê gi a sóng P và ph c b QRS Nh m giúp ch n đoán: • Đo chuy n đ o DII, aVF, ho c V1dài Sóng P có th đư c làm cho rõ ràng b ng cách nhân đôi n th ECG • Đ t các chuy n đ o ECG ph (VD, chuy n đ o ng c ph i) nh m giúp xác đ nh sóng Ghi nh n ECG lúc massage xoang c nh (B ng 132-1) Lưu ý: Không massage c ĐM c nh cùng lúc • V i các triêu ch ng gián đo n, xem xét theo dõi Holter 24h (n u tri u ch ng x y m i ngày), bn theo dõi ghi nh n các bi n c 2–4 tu n, ho c, n u tri u ch ng r t b t thư ng thư ng có tri u ch ng r t n ng, an implanted loop monitor Nghi m pháp g ng s c chu n có th đư c s d ng đ kích thích lo n nh p v i m c đích ch n đoán Lo n nh p v i ph c b QRS r ng có th g i ý nh p nhanh th t ho c nh p nhanh trên th t v i d n truy n r i lo n Các y u t thúc đ y nh p nhanh th t bao g m (1) phân ly nhĩ th t, (2) QRS >0.14 s, (3) tr c QRS l ch trên trái, (4) không đáp ng v i xoa xoang c nh, (5) hình d ng QRS không gi ng RBBB ho c LBBB n hình, và tương t v i các nh p th t s m trư c đó ( B ng 132-2) M C8 Tim m ch iT ns T n s nh ĩ th t 868 R i lo n nh p A Ngo i tâm thu nhĩ II N B Nh p nhanh xoang 100+ 100+ P II C Nh p nhanh vòng vào l i n t Nhĩ Th t II 160 160 P D Nh p nhanh nhĩ v i block (2:1) 16 80 P II P II E Cu ng nhĩ (2:1 block) 150 F F F 300 500+ Thay đ i F Rung nhĩ II G Ngo i tâm thu th t II N H Nh p nhanh th t 70 150 P P I Rung th t J Wolff-Parkinson-White có sóng delta δ δ δ 70 70 K Wolff-Parkinson-White không sóng delta 70 70 HÌNH 132-1 R i lo n nh p nhanh V-1 P II B NG 132-1 Đ C ĐI M ĐI N TÂM Đ Nh p Ví d (Hình T n s 132-1) nhĩ H p ph c b QRS Ngo i tâm thu nhĩ A Nh p nhanh xoang B Nh p nhanh n t nhĩ th t (vòng vào l i) Nh p nhanh nhĩ C VÀ LÂM SÀNG C A CÁC R I LO N NH P PH Nét đ c trưng Sóng P b t thư ng; QRS r ng bình thư ng 100–160 Sóng P d ng bình thư ng 120–250 Sóng P m t ho c truy n ngư c — Massage xoang c nh — Nh p gi m d n Ngưng chuy n nh p xoang đ t ng t (ho c không hi u qu ) BI N B nh lý kh i phát Đi u tr ban đ u Có th bình thư ng ho c lo Lo i b các nguyên nhân l ng, CHF, thi u 02, caffeine, b t kh i phát; n u còn tri u thư ng n gi i( K+, Mg2+) ch ng : ch n beta S t, lo l ng, m t nư c, đau, suy Lo i b các nguyên nhân kh i phát; tim sung huy t, cư ng giáp,COPD n u còn tri u ch ng : ch n beta Có th x y m nh ngư i kh e 130–200 D ng sóng P có Block nhĩ th t có Nhi m đ c digitalis; b nh ph i; s o m tim cũ th khác sóng P th xoang; AV block có th x y ra; d ng t đ ng cho th y nh p “ kh i đ ng” vài nh p đ u Nghi m pháp kích thích phó giao c m; n u không thành công: adenosine, verapamil, beta blocker, chuy n nh p (100–200 J) Nh m ngăn ch n s tái l i : beta blocker, verapamil, diltiazem, digoxin, class IC agent,ho c đ t b ng catherter N u ng đ c digoxin: gi digoxin, u ch nh [K+] 869 N u không ng đ digoxin, ch m nh p b ng ch n beta, vera-pamil, ho c diltiazem; có th th conversion with IV procainamide or amiodarone; n u không thành công, b t đ u to chuy n nh p ho c đ t băng catheter (continued ) 870 B NG 132-1 Đ C ĐI M ĐI N TÂM Đ Nh p Cu ng nhĩ Rung nhĩ Nhanh nhĩ đa trung tâm Ví d (Hình 132-1) E F VÀ LÂM SÀNG C A CÁC R I LO N NH P PH T ns nhĩ Nét đ c trưng 260–300 Sóng d ng “Sawtooth” ; 2:1, 4:1 block >350 Không có P; QRS cách b t thư ng 100–150 Hơn hình d ng sóng P khác v i đo n PR thay đ i Massage xoang c nh block nhĩ th t nh p th t BI N (TI P T C) B nh lý kh i phát B nh van lá, tăng huy t áp, thuyên t c ph i, thuyên t c, viêm ngo i tâm m c, h u ph u tim, cư ng giáp; b nh ph i t c ngh n, EtOH, vô ↓ nh p th t Không tác d ng Suy hô h p tr m tr ng Đi u tr ban đ u Làm ch m nh p th t: beta blocker, verapamil, diltiazem, ho c digoxin Chuy n v NSR (sau ch ng đông m n) n th (50–100 J cho cu ng nhĩ, 100–200 J cho rung nhĩ) ho c hóa h c v i IV ibutilide ho c đư ng mi ng class IC, III, ho c thu c IAa Cu ng nhĩ có th đáp ng v i t o nh p nhĩ nhanh, và đ t có hi u qu cao nh m ngăn ch n tái l i Ch a b nh ph i n n; verapamil có th dùng đ gi m nh p th t; thu c class IC ho c amiodarone có th Ph c b QRS r ng G Ngo i tâm thu th t Nh p nhanh th t H Kho ng d ng bù Không tr toàn b gi a các nh hư ng nh p bình thư ng Nh p QRS 100– Không tác d ng 250; nh p lo n BMV, NMCT, ST sung huy t, thi u oxy, h kali máu, ng đ c digitalis , QT dài (b m sinh ho c thu c) Có th không c n u tr ; n u c n nh m ngưng tri u ch ng dùng beta blocker N u không n đ nh : chuy n nh p b ng n/ kh rung ( 200 J đơn pha, ho c 100 J pha) M t khác: (IV) c p: amiodarone, lidocaine, procainamide; u tr lâu dài: thư ng dùng ICD Bn không có b nh lý c u trúc tim (VD, nh p nhanh th t bu ng t ng khu trú) có th đáp ng v i beta blockers ho c verapamil Nh p th t b đ ng gia tăng (AIVR) Rung th t I Kh i phát d n và NMCT c p, cocaine, viêm timThư ng không; ho c có tri u gi m nh d n; nh p ch ng, dùng atropine hoăc t o QRS 40–120 nh p nhĩ Ho t đ ng n th Không tác d ng Kh rung l p t c th t thư ng (continued ) 871 872 B NG 132-1 Đ C ĐI M ĐI N TÂM Đ Nh p Xo n đ nh Ví d (Hình 132-1) Nh p nhanh trên th t v i t n thương d n truy n th t T ns nhĩ VÀ LÂM SÀNG C A CÁC R I LO N NH P PH Massage xoang c nh Nét đ c trưng B nh lý kh i phát Nh p nhanh th t Không tác d ng QT dài (b m sinh ho c v i dao đ ng d ng thu c) hình sin c a chi u cao QRS Sóng P n hình cho nh p trên th t; ph c b QRS r ng d n truy n thông qua đư ng trơ ph n Nhóm thu c ch ng lo n nh p li t kê B ng 132-3 a BI N (TI P T C) Nguyên nhân tương đ i c a nh p trên th t đư c li t kê bên trên; rung nhĩ kèm QRS r ng,nhnah có th kích thích s m (WPW) Đi u tr ban đ u IV magnesium (1- to 2-g bolus); kích thích vư t t n s ; isoproterenol cho torsades ph thu c nh p ch m (tr có BMV); lidocaine Thu c kéo dài QT ch ng ch đ nh Như u tr nh p trên th t; n u nh p th t nhanh (>200), ch a WPW (xem bài) R i lo n nh p nhanh B NG 132-2 NH P NHANH PH C B CHƯƠNG 132 873 QRS R NG Tiêu chu n ECG c a Nh p nhanh th t Phân lý nhĩ th t QRS r ng : >0.14 s v i d ng block nhánh ph i >0.16 s v i d ng block nhánh trái QRS tr c: L ch trái v i hình d ng block nhánh ph i L ch trái nhi u (tr c tây b c) v i hình d ng block nhánh trái Đ phù h p QRS c a các chuy n đ o trư c tim Hình d ng các ph c b QRS Block nhánh ph i: Ph c b đơn pha ho c nh pha V1 RS (ch v i tr c l ch trái) ho c QS V6 Block nhánh trái: sóng R r ng V1 ho c V2 0.04 s QRS hi m có sóng S V1 ho c V2 0.07 s Sóng S có kh t lõm V1 ho c V2 Sóng Q V6 ĐI U TR R i lo n nh p nhanh (B ng 132-1 và 132-3) Các nguyên nhân kh i phát (li t kê trên) nên đư c s a ch a N u bn có v n đ v huy t đ ng (đau th t ng c, h huy t áp, suy tim sung huy t), c n chuy n nh p l p t c Không chuy n nh p nh p nhanh xoang; c n tr ng g ng s c v i nghi ng nhi m đ c digitalis Thu c đ u tiên đư c ch đ nh n m b ng; theo dõi các kho ng ECG (đ c bi t là QRS và QT) Gi m li u cho bn r i lo n ch c gan ho c th n ch đ nh b ng 132-3 874 B NG 132-3 THU C CH NG LO N NH P Thu c Li u t n công Nhóm IA Quinidine sulfate Gi i phóng lâu dài Disopyramide Gi i phóng lâu dài Nhóm IB Lidocaine Mexiletine Tác d ng ph U ng: 200–400 mg 6h/1 l n Quinidine gluconate Procainamide Li u trì TM: 15 mg/kg 60 phút Tiêu ch y, ù tai, QT dài, h huy t áp, thi u máu, gi m ti u c u U ng: 324–628 mg 6h/1 l n TM: 1–4 mg/min Nôn, h i ch ng gi ng lupus, gi m t bào máu, QT dài U ng: 500–1000 mg q4h U ng: 1000–2500 mg q12h U ng: 100–300 mg q6–8h Suy tim, block Nhĩ th t, QT dài và các tác d ng kháng cholinergic U ng: 200–400 mg q12h TM: mg/kg bolus 0.5mg/kg 8–10 phút/ l n TM: 1–4 mg/min t ng li u mg/ kg Th i Tr Gan Gan Gan và th n Gan và th n Choáng váng, co gi t,d ng hô h p Gan U ng: 150–300 mg q8–12h Bu n nôn, rung r y, r i lo n tư th Gan Nhóm IC Flecainide PO: 50–200 mg q12h Propafenone PO: 150–300 mg q8h Nhóm II Metoprolol Esmolol Nhóm III Amiodarone Ibutilide Dofetilide Sotalol Dronedarone IV: 5–10 mg q5min × IV: 500 g/kg p PO: 25–100 mg q6h IV: 50 (μg/kg)/min PO: 800–1600 mg/ng × PO: 100–400 mg qd 1–2 tu n, sau đó 400– 600 mg/ng × tu n IV: 150 mg 10 IV: mg/min × h, sau đó 0.5 mg/min IV ( 60 kg): mg — 10 min, có th nh c l i sau 10 PO: 125–500 μg bid PO: 80–160 mg q12h PO: 400 mg q12h Bu n nôn, lo n nh p th t, PR và kho ng QRS dài Gan và th n Gan ST sung huy t, ch m nh p, block AV, co th t khí qu n Gan 875 B t thư ng n giáp, xơ hóa ph i, viêm gan, b m tím da Gan Xo n đ nh, h huy t áp, bu n nôn Gan Xo n đ nh, đau đ u, chóng m t M t m i, nh p ch m, rung th t Th n Th n Ch m nh p, block AV, QT dài, k ch phát suy tim, khó ch u v tiêu hóa Gan (còn ti p) 876 B NG 132-3 THU C CH NG LO N NH P Thu c Nhóm IV Verapamil Diltiazem Nhóm Khác Digoxin Adenosine Li u t n công Li u trì Tác d ng ph Th i Tr IV: 2.5–10 mg 3–5 IV: 2.5–10 mg/h PO: 80–120 mg q6–8 h IV: 5–15 mg/h PO: 30–60 mg q6h Block AV, ST sung huy t, h huy t áp, táo bón Gan IV, PO: 0.125–0.25 mg qd Bu n nôn, block AV, lo n nh p th t và trên th t Th n — H huy t áp thoáng qua ho c đ ng nhĩ — IV: 0.25 mg/kg 3–5 (t i đa 20 mg) IV, PO: 0.75–1.5 mg 24 h IV: 6-mg bolus nhanh; n u không HQ chuy n 12-mg bolus Gan R i lo n nh p nhanh CHƯƠNG 132 877 Hi u qu c a thu c đư c xác nh n b ng theo dõi ECG (ho c Holter), nghi m pháp g ng s c, và, hoàn c nh đ c bi t, xét nghiêm n sinh lý xâm lăng Các thu c ch ng lo n nh p đ u có tác d ng ph , bao g m gây lo n nh p th t, đ c bi t v i bn có r i lo n ch c th t trái ho c b nh s có lo n nh p th t kéo dài S kéo dài kho ng QT thu c và nh p nhanh th t, xo n đ nh(B ng 132-1) là ph bi n nh t v i thu c nhóm IA và III; thu c nên đư c ngưng n u kho ng QTc (QT chia bình phương kho ng RR) tăng >25% Thu c ch ng lo n nh p nên tránh bn lo n nh p th t không tri u ch ng sau NMCT, vì tăng t l t vong RUNG NHĨ M N (AF) Đánh giá các nguyên nhân ti m n có th (VD, nhi m đ c giáp, h p van lá, u ng rư u nhi u, thuyên t c ph i) Bn v i các y u t nguy cho đ t qu (VD, b nh van lá doth p tim, ti n s tai n n m ch máunão ho c thi u máu thoáng qua, tăng huy t áp, ti u đư ng, suy tim, tu i >75, đư ng kính nhĩ trái >5.0 cm) nên dùng thu c đông v i warfarin (INR 2.0–3.0) ho c, cho AF không kèm b nh van tim, thu c m i nh t không c n theo dõi prothrombin— VD, dabigatran 150 mg l n/ngày [75 mg l n/ngày đ th i creatinine (CrCl) 30–50 mL/p; không dùng n u CrCl <30] ho c rivaroxaban 20 mg m i ngày m i b a t i (15 mg daily for CrCl 15–50 mL/min; avoid if CrCl <15) Thay b ng aspirin, 325 mg/d, cho bn không có y u t nguy ho c n u có ch ng ch đ nh v i kháng đông h th ng Ki m soát nh p th t (60–80 l n/phút ngh , <100 nh p/min v i g ng s c nh ) v i beta blocker, ch n kênh Ca (vera-pamil, diltiazem), ho c digoxin Xem xét chuy n nh p (100–200 J) sau weeks u tr ch ng đông, ho c n u c p tính không có ch ng c c a huy t kh i nhĩ trái b ng siêu âm qua đư ng th c qu n, đ c bi t n u có tri u ch ng m c dù đã ki m soát nh p B t đ u v i thu c nhóm IC, III, ho c IA trư c chuy n nh p b ng n thúc đ y gìn gi nh p xoang sau quy trình thành công Thu c nhóm IC (B ng 132-3) đư c ưa dùng v i bn không có b nh lý c u trúc tim, và thu c nhóm III đư c khuy n cáo có r i lo n ch c th t trái ho c b nh m ch vành (Hình 132-2) Thu c ch ng đ ng nên đư c ti p t c ít nh t tu n sau chuy n nh p thành công Đ t b ng catheter (phân cách TMP) có th đư c xem xét đ u tr AF có tri u ch ng tái l i trơ v i u tr n i khoa 䡵 H I CH NG TI N KÍCH THÍCH (WPW) D n truy n x y thông qua đư ng ph gi a nhĩ và th t ECG b n thư ng cho th y kho ng PR ng n và tăng d c QRS (sóng“delta”) (Hình 132-1J) Các r i lo n nh p nhanh kèm g m d ng: • Nh p nhanh h p ph c b QRS (d n truy n t i qua n t AV) Đi u tr c n tr ng v i IV adenosine ho c beta blocker, verapamil, ho c diltiazem (B ng 132-2) 878 M C8 Tim m ch B nh c u trúc tim Có Không LVEF <40% BMV và/ho c suy tim EF bình thư ng Không suy tim Amiodarone Dofetilide Ưu tiên Sotalol Amiodarone Thay th Dronedarone Dofetilide Thay th Type IA Tăng huy t áp v i dày th t trái = 1.4 cm Amiodarone Ưu tiên nhóm IC Thay th Sotalol Dofetilide Dronedarone Class 1A agents Amiodarone Thay th Type IA Dofetilide HÌNH 132-2 Khuy n cáo cho l a ch n thu c lo n nh p nh m ngăn ch n rung nhĩ tái l i • Nh p nhanh v i ph c b QRS r ng (d n truy n t i thông qua đư ng d n truy n ph ); có th kèm AF v i nh p th t r t nhanh (>250/min), có th tr thành rung th t N u có t n thương huy t đ ng, chuy n nh p l p t c là b t bu c; m t khác, u tr v i IV procainamide ho c ibutilide (B ng132-3), không digoxin, beta blocker,ho c verapamil Xem xét đ t các đư ng d n truy n ph b ng catherter nh m ngăn ch n lâu dài For a more detailed discussion, see Marchlinski F: The Tachyarrhythmias, Chap 233, p 1878, in HPIM-18 Suy tim và tâm ph m n CHƯƠNG 133 879 CHƯ Ơ N G 3 Suy tim và Tâm ph m n SUY TIM Khái ni m B t thư ng v c u trúc tim và/ho c ch c d n đ n các tri u ch ng lâm sàng (VD, khó th , m t) và các d u hi u (VD, phù, ran ph i), nh p vi n, ch t lư ng cu c s ng kém, và gi m tu i th Vi c xác đ nh b n ch t b nh lý tim m ch và các y u t nguy gây Suy tim sung huy t c p đóng vai trò r t quan tr ng B nh lý tim m ch n n Bao g m (1) các tình tr ng gi m ch c tâm thu th t và phân su t t ng máu (b nh m ch vành, tăng huy t áp, b nh tim giãn n , b nh lý van tim, b nh tim b m sinh); và (2) nh ng tình tr ng suy tim v i phân su t t ng máu b o t n (VD, b nh lý tim h n ch , b nh tim phì đ i, xơ hóa, r i lo n endomyocardial), còn đư c g i là suy tim tâm trương Các Y u T Nguy Cơ C p Tính Bao g m (1) nh p Na+ quá nhi u, (2) b thu c u tr suy tim, (3) NMCT c p (có th th m l ng), (4) THA c p tính, (5) lo n nh p c p, (6) nhi m trùng và/ho c s t, (7) thuyên t c ph i, (8) thi u máu, (9) nhi m đ c giáp, (10) mang thai, (11) viêm tim c p ho c viêm n i tâm m c nhi m trùng, và (12) thu c (VD, tác nhân ch ng viêm không steroid, verapamil) Tri u ch ng Do thi u t i máu đ n các mô ngo i vi (m t, khó th ) và tăng áp l c bu ng tim (khó th , khó th k ch phát v đêm, phù ngo i vi) Thăm khám lâm sàng Dãn tĩnh m ch c , ti ng T3, sung huy t ph i (ran ph i, gõ đ c tràn d ch màng ph i), phù ngo i vi, gan to, và c chư ng Nh p nhanh xoang thư ng g p V i b nh nhân có suy ch c tâm trương, ti ng T4 thư ng xu t hi n C n lâm sàng X quang ng c có th th y tim to, tái phân ph i tu n hoàn ph i, đư ng Kerley B, tràn d ch màng ph i R i lo n ch c co bóp và tâm trương th t trái có th ti p c n b ng siêu âm tim Doppler.Siêu âm có th phát hi n các b nh lý tim b m sinh, b nh lý van tim, màng ngoài tim ti m n M C8 880 Tim m ch b t thư ng v n đ ng thành th t n hình cho b nh m ch vành.Xét nghi m lư ng peptide Natri ni u lo i B (BNP) ho c N-terminal pro-BNP giúp phân bi t các nguyên nhân khó th tim m ch v i ph i B nh lý mô ph ng Suy tim sung huy t B nh lý ph i: viêm ph qu n m n, khí ph th ng, và hen (Chương 138 và 140); đánh giá đ m và b t thư ng trên X quang ng c và các xét nghi m ch c ph i Các nguyên nhân c a phù ngo i vi: B nh gan, suy tĩnh m ch, và phù chu kì, các nguyên nhân trên không gây dãn tĩnh m ch c Phù r i lo n ch c th n thư ng kèm theo tăng creatinine huy t tương và xét nghi m nư c ti u b t thư ng (Chương 42) ĐI U TR Suy tim (Xem Hình 133-1) Nh m làm gi m tri u ch ng, ngăn ch n tái c u trúc tim, và kéo dài s ng còn Đi u tr t ng quát B ng 133-1; quan tr ng nh t, c ch men chuy n và ch n beta là n n t ng c a li u pháp u tr b nh nhân v i phân su t t ng máu gi m M t tri u ch ng xu t hi n: • H n ch tình tr ng d ch: (1) Ch đ ăn gi m natri (không ăn th c ăn m n, VD, bánh khoai tây, th c ăn h p, th t hun khói, mu i); ki m soát ch t (<2 g NaCl/d) Suy tim sung huy t ti n tri n N u h natri máu hòa loãng xu t hi n , h n ch truy n d ch (<1000 mL/ ngày) (2) L i ti u: L i ti u quay [VD, furosemide ho c torsemide (B ng 133-2)] có tác d ng m nh nh t và, không gi ng thiazides, v n có tác d ng MLCT <25 mL/phút K t h p l i ti u quai v i Thiazide SƠ Đ ĐI U TR SUY TIM Ch n đoán xác đ nh suy tim Đánh giá tình tr ng tích d ch Có tích d ch L i ti u Máy t o nh p n u NYHA II–III Tái đ ng b tim n u NYHA III–IV và QRS >120 ms *UCAT1 n u không dung n p ACE Không tích d ch UCMC* NYHA I–IV Beta blocker UCAT1 Kháng Aldosterone Hydralazine/isosorbide digoxin HÌNH 133-1 Đi u tr suy tim có gi m EF Không gi m tri u ch ng ho c đ i tư ng đ c bi t Suy tim và tâm ph m n CHƯƠNG 133 881 B ng 133-1 LI U PHÁP ĐI U TR SUY TIM Phương pháp t ng quát a H n ch ăn mu i b Tránh thu c ch ng lo n nh p cho lo n nh p không tri u ch ng c Tránh NSAIDs d Tiêm vaccine cúm và viêm ph i ph c u L i ti u a S d ng bn quá t i d ch nh m đ t JVP bình thư ng và gi m phù b Cân m i ngày đ u ch nh li u c V i trư ng h p kháng l i ti u, s d ng đư ng tĩnh m ch ho c k t h p lo i l i ti u (VD, furosemide và metolazone) d Dopamine li u th p nh m tăng máu t i th n c ch men chuy n ho c ch n th th a T t c bn v i suy tim tâm thu TT ho c m t ch c TT không tri u ch ng b Ch ng ch đ nh: K+ huy t >5.5, suy th n ti n tri n (VD, creatinine >3 mg/dL), h p đ ng m ch th n bên, mang thai Ch n beta a Cho bn suy tim có ho c không tri u ch ng và phân su t t ng máu th t trái <40%, k t h p c ch men chuy n và l i ti u b Ch ng ch đ nh: Co th t khí qu n, nh p ch m có tri u ch ng ho c block tim ti n tri n, suy tim không n đ nh Đ i v n Aldosterone a Xem xét cho suy tim class III–IV và phân su t t ng máu TT <35% b Tránh n u K+ >5.0 ho c creatinine >2.5 mg/dL Digitalis a Cho bn suy tim tâm thu có tri u ch ng thư ng xuyên (đ c bi t có rung nhĩ) thêm vào c ch men chuy n, l i ti u, ch n beta Phương pháp khác a Xem xét k t h p hydralazine và nitrate đư ng u ng n u không dung th c ch men chuy n/Ch n th th b Xem xét tái đ ng b th t (máy t o nh p th t) cho bn suy tim đ III ho c IV , LVEF <35%, và QRS >120 ms c Xem xét c y máy kh rung chuy n nh p cho bn suy tim đ II– III và phân su t t ng máu <30–35% ho c metolazone đ có tác d ng tăng cư ng Trong qua trình diuresis, c n l y cân n ng m i ngày, nh m đ n gi m 1–1.5 kg/ngày • c ch men chuy n (B ng 133-2): Khuy n cáo là li u pháp Suy tim sung huy t đ u tiên Thu c s kéo dài đ i s ng cho b nh nhân có tri u ch ng Suy tim sung huy t c ch men chuy n đã đư c ch ng minh hoãn s xu t hi n Suy tim sung huy t b nh nhân có r i lo n ch c 882 M C8 Tim m ch B NG 133-2 THU C ĐI U TR SUY TIM M N (EF <40%) Li u ban đ u Li u t i đa L i ti u Furosemide Torsemide Bumetanide Hydrochlorothiazide Metolazone 20–40 mg 1-2l/ng 10–20 mg 1l/ng 0.5–1.0 mg 1-2l/ng 25 mg 1l/ng 2.5–5.0 mg 1-2l/ng 400 mg/da 200 mg/da 10 mg/da 100 mg/da 20 mg/da c ch men chuy n Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril 6.25 mg tid 2.5 mg bid 2.5–5.0 mg qd 1.25–2.5 mg bid 0.5 mg qd 50 mg tid 10 mg bid 20–35 mg qd 2.5–5 mg bid mg qd Ch n th th Angiotensin Valsartan 40 mg bid Candesartan mg qd Irbesartan 75 mg qd Losartan 12.5 mg qd 160 mg bid 32 mg qd 300 mg qdb 50 mg qd Ch n th th Carvedilol Bisoprolol Metoprolol succinate CR 3.125 mg bid 1.25 mg qd 12.5–25 mg qd 25–50 mg bid 10 mg qd Target dose 200 mg qd 12.5–25 mg qd 25 mg qd 10–25 mg/10 mg tid 25–50 mg qd 50 mg qd 75 mg/40 mg tid 37.5 mg/20 mg (one tablet) tid 0.125 mg qd 75 mg/40 mg (two tablets) tid ≤0.375 mg/db Li u pháp b sung Spironolactone Eplerenone Ph i h p hydralazine/ isosorbide dinitrate Li u c đ nh hydralazine/ isosorbide dinitrate Digoxin Ph i hi u ch nh li u đ gi m tri u ch ng suy tim Không xác đ nh đư c li u đích a b nh nhân b th t trái và gi m t l t vong b t đ u sau NMCT c p c ch men chuy n có th gây h huy t áp đáng k b nh nhân gi m th tích máu, vì th nên b t đ u li u th p nh t (VD, captopril 6.25 mg u ng 3l/ng) c ch th th (B ng 133-2) có th thay th n u b nh nhân không dung n p thu c UCMC (VD, ho ho c Suy tim và tâm ph m n • • • • • CHƯƠNG 133 883 phù m ch) Xem xét hydralazine và nitrate đư ng u ng bn có tăng Kali máu ho c suy th n s d ng c ch men chuy n Ch n Beta (B ng 133-2) đư c s d ng v i li u tăng d n nh m c i thi n tri u ch ng và kéo dài s ng còn v i b nh nhân suy tim và gi m phân su t t ng máu EF <40% Sau b nh nhân n đ nh v i c ch men chuy n và l i ti u, b t đ u v i li u th p và tăng d n[VD, carvedilol 3.125 mg bid, double q2tu n n u dung n p ti n t i li u t i đa of 25 mg bid (for cân n ng<85 kg) or 50 mg bid (cân n ng >85 kg)] Li u pháp đ i v n Aldosterone (spironolactone ho c eplerenone [B ng133-2]), đư c thêm vào li u pháp u tr chu n bn v i suy tim ti n tri n s gi m t l t vong Đ c tính thu c l i ti u có th có l i c i thi n tri u ch ng, và li u pháp th nên đư c xem xét v i b nh nhân có tri u ch ng suy tim class III/IV và LVEF <35% Nên s d ng c n k t h p v i c ch men chuy n ho c ch n th th angiotensin nh m tránh tăng kali máu Digoxin h u ích suy tim vì (1) r i lo n ch c tâm thu đáng k (LV dãn, EF t h p, T3) và (2) suy tim v i rung nhĩ (AF) và nh p nhanh th t Không c ch men chuy n và ch n beta, digoxin không kéo dài tu i th bn suy tim gi m kh nh p vi n Không đư c ch đ nh Suy tim sung huy t b nh lý màng ngoài tim, b nh tim h n ch , ho c h p van lá (tr có rung nhĩ) Digoxin ch ng ch đ nh v i b nh tim phì đ i và bn có block d n truy n nhĩ th t – Li u lư ng digoxin (0.125–0.25 mg qd) ph thu c tu i tác, cân n ng, và ch c th n có th đư c guided b i đo m c n ng đ digoxin huy t digoxin (gi m c <1.0 ng/mL) – Nhi m đ c Digitalis có th theo sau h kali máu, thi u oxy máu, h calci máu, h magie máu, c giáp, ho c NMCT D u hi u s m c a nhi m đ c bao g m chán ăn, bu n nôn, và hôn mê Nhi m đ c tim bao g m ngo i tâm thu th t và nh p nhanh th t và r ng th t; nh p nhanh nhĩ và block; d ng xoang và block xoang nhĩ; block nhĩ th t m i đ Nhi m đ c digitalis m n có th gây suy mòn, n hóa n vú nam, “yellow” vision, ho c lơ mơ N u có d u hi u đ u tiên c a nhi m đ c digitalis, d ng thu c; gi n ng đ K+ huy t gi a 4.0 và 5.0 mmol/L R i lo n nh p ch m và block nhĩ th t có th đáp c v i atropine (0.6 mg IV); m t khác, máy t o nh p t m th i có th c n thi t Kháng th ch ng digoxin có th cho quá li u n ng K t h p các thu c dãn m ch đư ng u ng hydralazine (10–75 mg tid) và isosorbide dinitrate (10–40 mg tid) có th có l i dùng lâu dài v i b nh nhân không dung th c ch men chuy n và ch n th th angiotensin và có ích là ph n c a li u pháp chu n, cùng v i c ch men chuy n và ch n beta, ngư i Phi,M suy tim class II–IV V i ngư i b nh , bn nh p vi n, li u pháp li u pháp giãn m ch truy n tĩnh m ch (B ng 133-3) thư ng c n thi t Nitroprusside là thu c dãn m ch cho bn có kháng l c h th ng cao đáng k Thu c đư c chuy n hóa thành thiocyanate, ch t s đư c bài ti t qua th n Nh m tránh 884 M C8 Tim m ch B NG 133-3 THU C ĐI U TR SUY TIM C P Li u ban đ u Li u t i đa Thu c dãn m ch Nitroglycerin Nitroprusside Nesiritide 20 μg/min 10 μg/min Bolus μg/kg 40–400 μg/min 30–350 μg/min 0.01–0.03 μg/kg per mina Thu c v n m ch Dobutamine Milrinone Dopamine Levosimendan 1–2 μg/kg per Bolus 50 μg/kg 1–2 μg/kg per Bolus 12 μg/kg 2–10 μg/kg per minb 0.1–0.75 μg/kg per minb 2–4 μg/kg per minb 0.1–0.2 μg/kg per minc Thu c co m ch Dopamine có THA Epinephrine Phenylephrine Vasopressin μg/kg per 0.5 μg/kg per 0.3 μg/kg per 0.05 units/min 5–15 μg/kg per 50 μg/kg per μg/kg per 0.1–0.4 units/min Thư ng <4 ( g/kg)/p Inotropes gây giãn m ch c Đư c ch ng minh có hi u qu u tr suy tim c p a b ng đ c thiocyanate (co gi t, r i lo n tâm ý, bu n nôn), theo dõi m c thiocyanate bn r i lo n ch c th n ho c s d ng >2 days Nesiritide đư ng tĩnh m ch(B ng 133-3), a purified preparation of BNP, ch t dãn m ch gi m áp l c đ ng m ch ph i bít và khó th v i bn có suy tim suy huy t c p m t bù Thu c ch nên đư c s d ng v i b nh nhân suy tim trơ • Ch t v n m ch truy n tĩnh m ch (xem B ng 133-3) đư c s d ng v i b nh nhân nh p vi n vì tri u ch ng refractory ho c c p c a suy tim sung huy t nh m tăng cung lư ng tim Thu c ch ng ch đ nhvo i b nh tim phì đ i Dobutamine tăng cung lư ng tim mà không gây co m ch ngo i vi đáng k ho c nh p nhanh Dopamine v i li u th p[1– ( g/kg)/phút] gây l i ti u; li u cao [5–10 ( g/kg)/phút] tác d ng v n m ch dương tính chi m ưu th ; co m ch ngo i vi l n nh t li u >10 ( g/kg)/phút Milrinone [0.1–0.75 ( g/ kg)/phút sau 50- g/kg loading dose] là ch t v n m ch dương tính không giao c m và dãn m ch Nh ng ch t v n m ch và dãn m ch trên có th đư csu d ng k t h p nh m đ t đư c hi u qu tăng cư ng • Ti p c n ban đ u đ u tr suy tim c p m t bù d a trên profile huy t đ ng c a bn (Hình 133-2) d a trên thăm khám lâm sàng và, n u c n, theo dõi huy t đ ng xâm l n – Profile A “ m và khô”: Tri u ch ng b nh lý khác suy tim (VD, NMCT c p) Chưa các b nh lý n n CHƯƠNG 133 Suy tim và tâm ph m n 885 Tăng áp l c đ đ y LV trái? Không Có Không Profile A “ m và khô” Profile B “ m và m” Profile L “L nh và khô” Profile C “L nh và m” ↓ CO? ↑ SVR? Có HìNH 133-2 Profiles huy t đ ng c a bn suy tim c p CO, cung lư ng tim; LV, th t trái; SVR, kháng l c m ch máu h th ng (Ch nh s a t Grady et al:Circulation 102:2443,2000.) – Profile B “Ấm và ẩm”: Điều trị với lợi tiểu và dãn mạch – Profile C “Lạnh và ẩm”: Điều trị với dãn mạch truyền tĩnh mạch và vận mạch – Profile L “Lanh và khô”: Nếu áp lực đổ đầy thấp (Áp lực ĐM phổi bít <12 mmHg) xác định, consider trial of volume repletion • Xem xét c y máy kh rung tim (ICD) d phòng cho suy tim m n class II–III và LVEF <30–35% Bn v i LVEF <35%, CHF trơ (NYHA class III–IV), và QRS >120 ms có th là ng c viên cho t o nhip th t (li u pháp tái đ ng b tim), thư ng k t h p v i ICD Bn b nh n ng và <6 tháng s ng còn d ki n, bn đ t ch tiêu stringent, cóth và ng c viên cho thi t b h tr th t ho c thay tim • Bn v i suy tâm trương đư c u tr b ng cách h n ch mu i và l i ti u Beta blockers và ACE inhibitors có th có l i thông qua gi m kích ho t th n kinh n i ti t TÂM PH M N Phì đ i th t ph i là k t qu c a b nh ph i nguyên phát; d n đ n dày th t ph i và suy th t ph i.Nguyên nhân bao g m : • B nh lý đư ng d n khí ho c nhu mô ph i d n đ n co m ch gây thi u oxy máu B nh ph i t c ngh n mãn tính (COPD), b nh ph i mô k ,giãn ph qu n, xơ nang (Chương 140 và 143) • B nh lý t c ngh n tu n hoàn ph i Thuyên t c ph i tái phát, tăng áp đ ng m ch ph i (PAH) (Chương 136), viêm m ch máu, thi u máu h ng c u hình li m • R i lo n thông khí (gi m thông khí mãn) gù v o c t s ng, r i lo n th n kinh cơ, béo phì , ngưng th ng (Chương 146) Tri u ch ng Ph thu c vào nguyên nhân bao g m khó th , ho, m t, và ho đ m ( b nh nhu mô) 886 M C8 Tim m ch Thăm khám lâm sàng Th nhanh, nh p đ p th t ph i d c b trái xương c, ti ng P2 l n,ti ng T4 nghe bên ph i, xanh tím, móng tay dùi tr ng là nh ng bi u hi n mu n N u suy th t ph i, tăng áp l c tĩnh m ch c nh, gan to và c chư ng, phù, âm thôi h van lá (Chương 119) thư ng g p ECG Dày th t ph i và to nhĩ ph i (Chương 120); r i lo n nh p nhanh Ch n đoán hình nh X quang ng c cho th y to th t ph i và dãn đ ng m ch ph i; n u xu t hi n tăng áp đ ng m ch ph i, gi m các nhánh đ ng m ch ph i CT ng c xác đ nh đư c khí ph th ng, b nh ph i mô k , và thuyên t c ph i c p; Ch p tư i máu ph i t t đ ch n đoán thuyên tác huy t kh i mãn Xét nghi m ch c ph i và ABGs đ c trưng cho b nh t i phôi Siêu âm tim Dày th t ph i; ch c th t trái thư ng bình thư ng Áp l c tâm thu th t ph i có th đư c c lư ng nh đo Doppler dòng ph t ngư c van lá N u ch n đoán hình nh g p khó khăn vì khí ph i dãn r ng, th tích th t ph i và đ dày thành th t có th đư c đánh giá thông qua MRI Thông tim ph i Có th kh ng đ nh s có m t c a tăng áp ph i và lo i tr nguyên nhân suy tim trái ĐI U TR Tâm ph m n Đi u tr các b nh lý ph i và có th dùng các thu c dãn ph qu n, kháng sinh, s d ng 0xy, và các bi n pháp thông khí nhân t o không xâm l n V i b nh nhân PAH, li u pháp dãn m ch ph i có th có ích nh m gi m h u gánh cho th t ph i (Chương 136) Xem Chương 142 cho u tr đ c hi u thuyên t c ph i N u suy th t ph i,ch a tr suy tim, hư ng d n ch t đ ăn ít natri và l i ti u; digoxin có l i ích không rõ và ph i đư c s d ng c n tr ng (ng đ c tăng thi u oxy máu, tăng CO2, nhi m toan) L i ti u quai ph i đư c s d ng c n nh m ngăn ng a nhi m ki m chuy n hóa gây nh hư ng hô h p Đ xem thêm thông tin chi ti t, xem Mann DL, Chakinala M: Heart Failure and Cor Pulmonale, Chương 234, tr 1901, HPIM-18 B nh lý Đ ng m ch ch CHƯƠNG 134 887 CH ƯƠNG 134 B nh lý đ ng m ch ch PHÌNH Đ NG M CH CH Phình to b t thư ng c a đ ng m ch ch ĐMC b ng ho c ĐMC ng c; hay g p nh t ĐMC lên ho i t l p áo gi a (VD, gia đình, h i ch ng Marfan, h i ch ng Ehlers-Danlos lo i IV); phình ĐMC ng c xu ng và ĐMC b ng đ u ch y u xơ v a đ ng m ch Các nguyên nhân hi m c a phình là nhi m trùng (giang mai, lao) và các b nh viêm m ch máu (VD, viêm đ ng m ch Takayasu, viêm đ ng m ch t bào kh ng l ) B nh s Có th th m l ng v m t lâm sàng, phình ĐMC ng c có th gây đau sâu, lan t a, khó nu t, khàn ti ng, ho máu, ho khan; phình đ ng m ch b ng có th gây đau b ng ho c thuyên t c huy t kh i chi dư i Thăm khám lâm sàng Phình đ ng m ch b ng thư ng s đư c, h u h t n m vùng xung quanh r n Bn v i phình đ ng m ch ch ng c đo n lên có th có các bi u hi n đ c trưng c a h i ch ng Marfan(Chương 363, HPIM-18) C n lâm sàng Nghi ng phình đ ng m ch ch ng c X quang ng c b t thư ng (cung đ ng m ch ch phình to) và kh ng đ nh b ng siêu âm tim, CT c n quang, ho c MRI Kh ng đ nh phình đ ng m ch ch b ng b i ch p b ng ph ng (vòng vôi hóa xung quanh), siêu âm, CT, MRI, ho c ch p ĐMC c n quang N u lâm sàng nghi ng , c n xét nghi m huy t h c cho giang mai, đ c bi t phình đ ng m ch ch ng c lên cho th y l p v vôi hóa m ng ĐI U TR Phình đ ng m ch ch Ki m soát tăng huy t áp b ng thu c (Chương 126) r t c n thi t, thư ng dùng ch n beta Các nghiên c u cho th y c ch h th ng reninangiotensin (VD, cùng v i ch n th th angiotensin losartan) có th gi m t l dãn đ ng m ch ch h i ch ng Marfan thông qua ch n tín hi u TGF- Ph u thu t c t b phình l n (phình đ ng m ch ch ng c lên >5.5–6 cm, phình đ ng m ch ch ng c xu ng >6.5–7.0 cm, ho c phình đ ng m ch ch b ng >5.5 cm), đau không gi m dù đã ki m soát huy t áp, ho c có ch ng c cho dãn r ng nhanh chóng V i b nh nhân có h i ch ng Marfan ho c van đ ng m ch ch lá, phình đ ng m ch ch ng c >5 cm thư ng cho phép s a ch a Can thi p n i mô ít xâm l n là s l a ch n cho b nh nhân v i phình đ ng m ch ch ng c xu ng và ĐMC b ng BÓC TÁCH ĐÔNG M CH CH (HÌNH 134-1) Là tình trạng đe dọa tính mạng vỡ áo động mạch chủ khiến máu chảy vào thành mạch; có thể ảnh hưởng động mạch chủ lên 888 M C8 Tim m ch Type A Type B HÌNH 134-1 Phân lo i bóc tác đ ng m ch ch Phân lo i Stanford : Top panels mô ph ng bóc tách lo i A nh hư ng đ n đ ng m ch ch lên đ c l p v i v trí rách và distal extension; bóc tách lo i B (bottom panels) nh hư ng đ ng m ch ch ngang và/ho c đ ng m ch ch xu ng không anh hư ng đ n đ ng m ch ch lên Phân lo i DeBakey: Bóc tách lo i I nh hư ng đ ng m ch ch xu ng (trên trái); bóc tách lo i II gi i h n đ ng m ch ch lên ho c ngang, không nh hư ng đ ng m ch ch xu ng (trên gi a + trên ph i); bóc tách lo i III ch nh hư ng đ ng m ch ch xu ng (dư i trái) (lo i II), đ ng m ch ch xu ng (lo i III), ho c c (lo i I) Phân lo i khác: Lo i A—bóc tách đ ng m ch ch lên; lo i B—cung đ ng m ch ch và/ ho c xu ng T n thương đ ng m ch ch lên là d ng gây t vong cao nh t Các d ng c a h i ch ng đ ng m ch ch c p bao g m kh i u máu thành , và loét thành đ ng m ch xơ v a (PAU) Nguyên nhân Bóc tách đ ng m ch ch lên thư ng kèm v i tăng huy t áp, ho i t l p áo gi a, h i ch ng Marfan và Ehlers-Danlos; bóc tách đ ng m ch ch xu ng thư ng kèm xơ v a đ ng m ch ho c tăng huy t áp T l tăng bn h p eo đ ng m ch ch , van đ ng m ch ch lá, và hi m ph n mang thai tháng cu i B nh lý Đ ng m ch ch CHƯƠNG 134 889 Tri u ch ng Đau ng c kh i phát đ t ng t; v trí đau nh t có th di chuy n bóc tách lan t a Các tri u ch ng kèm theo liên quan đ n t c ngh n các nhánh đ ng m ch ch (đ t qu , NMCT), khó th (h van đ ng m ch ch c p), ho c các tri u ch ng cung lư ng tim th p chèn ép tim (bóc tách t i màng ngoài tim) Thăm khám lâm sàng Nh p nhanh xoang thư ng g p; n u có chèn ép tim, h huy t áp, m ch ngh ch, và ti ng c màng tim xu t hi n M ch c nh bên không đ u , h van đ ng m ch ch , và b t thư ng th n kinh liên quan đ n t c ngh n đ ng m ch c nh có th x y C n lâm sàng X quang ng c: trung th t dãn r ng; bóc tách đư c xác đ nh b i CT, MRI, ho c siêu âm tim qua đư ng th c qu n Ch p đ ng m ch ch thư ng không c n thi t, vì đ nh y các liêu pháp không xâm l n >90% ĐI U TR Bóc tách đ ng m ch ch Gi m co bóp tim và u tr tăng huy t áp nh m gi huy t áp tâm thu t 100 - 120 mmHg b ng cach s d ng thu c đư ng tĩnh m ch (B ng 134-1), VD, sodium nitroprusside kèm theo ch n beta (VD, metoprolol, labetolol, ho c esmolol, nh m đ t nh p tim 60 l n/ phút), theo sau b ng đư ng u ng N u ch ng ch đ nh ch n beta , xem xét IV verapamil ho c diltiazem (xem B ng 132-3) Tránh dùng dãn m ch tr c ti p (VD, hydralazine) vì thu c có th bóc tách n ng Bóc tách đ ng m ch ch lên (lo i A) ph u thu t c p c u ho c, n u bn có th đư c u tr n i khoa Bóc tách đ ng m ch ch xu ng đư c u tr n i khoa (gi huy t áp tâm thu 100mmHg đ n 120mmHg) v i các thu c ch ng tăng huy t áp đư ng u ng(đ c bi t là beta blockers); ph u thu t không thư ng đư c ch đ nh tr đau kéo dài ho c th y bóc tách ti n tri n MRI ho c CT th c hi n m i 6–12 tháng) B NG 134-1 ĐI U TR BÓC TÁCH ĐMC Thu c Sodium nitroprusside v i a beta blocker: Propranolol ho c Esmolol ho c Labetalol Li u lương 20–400 μg/min IV 0.5 mg TM; sau đó mg m i 5p, t ng 0.15 mg/kg 500 μg/kg TM min; then 50–200 (μg/kg)/min 20 mg TM min, sau đó 40–80 mg m i 10p–15min t i đa 300 mg 890 M C8 Tim m ch NH NG B T THƯ NG KHÁC C A Đ NG MACH CH B nh t c ngh n đ ng m ch ch b ng xơ v a đ ng m ch Đ c bi t ph bi n bn b ti u đư ng ho c hút thu c Tri u ch ng bao g m đau cách h i c a mông và đùi và b t l c(h i ch ng Leriche); m t m ch đùi và m ch xa Ch n đoán xác đ nh b ng đo áp l c chân không xâm l n và đánh giá dòng ch y qua Doppler, và xác đ nh b ng MRI, CT, ho c ch p m ch Đ t catheter n i m chho c ph u thu t b c c u đ ng m ch đùi đ làm gi m tri u ch ng B nh Takayasu’s (“M t m ch”) Viêm đ ng m ch ch và các nhánh đ ng m ch l n n tr tuôi M t ng , gi m cân, s t, và đ m hôi ban đêm thư ng x y Tri u ch ng đ nh khu liên quan đ n t c ngh n các nhánh đ ng m ch ch (thi u máu não, đau cách h i, và m t m ch cánh tay) T c đ máu l ng và CRP đ u tăng; ch n đoán đư c xác đ nh b ng ch p ĐMC Glucocorticoid và li u phát c ch mi n d ch có th có hi u qu Đ xem thêm thông tin chi ti t, xem Creager MA, Loscalzo J: Diseases of the Aorta, Chương 248, tr 2060, in HPIM-18 C HƯƠN G 135 B nh m ch máu ngo i vi B nh lý t c ngh n ho c viêm ngo i vi đ ng m ch, tĩnh m ch, ho c b ch m ch XƠ V A Đ NG M CH NGO I VI B nh s Đau cách h i là đau v n đ ng; nhanh chóng gi m ngh Đau mông và đùi g i ý b nh ĐM ch ch u; đau b p chân thư ng b nh b nh đ ng m ch đùi và khoeo T c ngh n xơ v a đ ng m ch n ng có th d n đ n đau ngh ngơi; v t loét đau bàn chân (đôi không đau b nh nhân ti u đư ng) có th x y Thăm khám lâm sàng Gi m m ch ngo i vi (ABI <1.0; <0.5 v i thi u máu tr m tr ng ), tr ng nh t c hi nâng cao Loét thi u máu ho c ho i thư ngón chân có th x y C n lâm sàng Đo áp l c và siêu âm Doppler m ch ngo i vi trư c và ho t đ ng nh m đ nh v ch h p; ch p c ng hư ng t m ch máu, B nh m ch máu ngo i vi CHƯƠNG 135 891 ch p CT m ch máu (CTA), ho c ch p m ch máu thư ng quy đư c th c hi n n u có ch đ nh tái thông m ch (ph u thu t ho c qua da) ĐI U TR Xơ hóa m ch máu H u h t bn có th đư c u tr n i khoa cùng v i chương trình th d c m i ngày, chăm sóc bàn chân c n th n (đ c bi t bn ti u đư ng), u tr tăng cholesterol máu, và v t loét khu trú D ng hút thu c là b t bu c Li u pháp ch ng ngưng t p k t ti u c u đư c ch đ nh nh m gi m các bi n c tim m ch tương lai M t s , không ph i t t c , bn c i thi n tri u ch ng v i u th b ng thu c (cilostazol ho c pentoxifylline) Bn v i đau cách h i n ng, đau ngh ngơi, ho c ho i t c n tái thông m ch máu( ph u thu t tái c u trúc đ ng m ch ho c nong m ch máu qua n i m ch dư i da/đ t stent) NH NG B NH LÝ KHÁC LÀM GI M LƯU LƯ NG Đ NG M CH NGO I VI Thuyên t c đ ng m ch H u qu c a huy t kh i ho c sùi tim ho c ĐMC , ho c huy t kh i tĩnh m ch thông qua shunt ph i trái tim B nh s Cơn đau đ t ng t ho c tê chi mà không có ti n s đau cách h i Thăm khám lâm sàng M t m ch, tái nh t, và gi m nhi t đ đ u chi vì t c ngh n T n thương đư c xác đ nh b ng ch p m ch máu ĐI U TR Thuyên t c đ ng m ch Heparin truy n TM đư c s d ng nh m ngăn ng a lan tràn huy t kh i Trong trư ng h p nh i máu n ng, c p tính, l y huy t kh i n i m ch ho c ph u thu t đư c ch đ nh Li u pháp tiêu huy t kh i (VD, ch t tpa , reteplase, ho c tenecteplase) có th có hi u qu cho huy t kh i lòng m ch máu xơ v a ho c b c c u đ ng m ch Thuyên t c xơ v a T c ngh n đ ng m ch c p tính x y thuyên tác fibrin, ti u c u, và m ng v cholesterol t m ng xơ v a đ ng m ch ho c phình m ch; thư ng x y sau can thi p n i m ch Tùy vào v trí, mà có th d n đ n đ t qu , suy th n, ho c đau và căng c ng mô thuyên t c Thuyên t c xơ v a chi dư i d n đ n h i ch ng ngón chân xanh, có th ti n tri n đ n ho i t và ho i thư Đi u tr h tr ; đ i v i các tái l i, c n can thi p ngo i khoa t i v trí xơ v a ho c phình m ch R i lo n co th t m ch Đi n hình b i hi n tư ng Raynaud x y nhi m l nh, bi u hi n: tr ng nhat các ngón , theo sau đó là xanh tím, sau đó h ng tr l i 892 M C8 Tim m ch B NG 135-1 PHÂN LO I HI N TƯ NG RAYNAUD’S Raynaud nguyên phát ho c vô căn: b nh Raynaud’s Raynaud th phát B nh lý mô liên k t : xơ c ng bì, lupus ban đ h th ng, VKDT, viêm da cơ, viêm đa B nh lý t c ngh n đ ng m ch: xơ v a m ch máu chi, viêm thuyên t c m ch máu, t c đ ng m ch c p , h i ch ng l i thoát l ng ng c T ăng áp ph i R i lo n th n kinh : b nh lý đĩa đ m, b nh r ng t y s ng, u t y s ng, đ t qu , viêm t y xám, h i ch ng ng c tay Các b nh lý r i lo n t o máu : b nh agglutinin l nh, cryoglobulin máu, cryofibrinogen máu, các r i lo n tăng sinh t y, Waldenström’s macroglobulin máu Ch n thương : ch n thương rung, bàn tay l nh, s c n, t n thương l nh, đánh máy, chơi piano Thu c : các d n xu t c a ergot , methysergide, ch n th th adrenergic, bleomycin, vinblastine, cisplatin Thư ng là r i lo n lành tính Tuy nhiên, c n tìm nguyên nhân (B ng 135-1) n u ho i t mô x y ra, n u b nh ch x y bên, ho c n u b nh x y sau 50 tu i ĐI U TR R i lo n co th t m ch Gi m chi C m hút thu c lá Thu c ch n kênh calci lo i dihydropyridine (VD, nifedipine XL 30–90 mg PO qd) ho c đ i v n th th 1-adrenergic (VD, prazosin 1–5 mg tid) có th có hi u qu Viêm thuyên t c m ch máu (B nh Buerger) Thư ng x y nam gi i tr tu i có hút thu c nhi u và x y chi trên l n chi dư i; ph n ng viêm không xơ v a x y tĩnh m ch và đ ng m ch nh , d n đ n viêm t c tĩnh m ch nông và t c đ ng m ch v i loét ho c ho i t các ngón Ch p đ ng m ch cho th y các t n thương d ng nón m m m i các m ch máu ngo i vi, thư ng không kèm b nh xơ v a đ ng m ch Kiêng không hút thu c là c n thi t B NH LÝ TĨNH M CH Viêm t c tĩnh m ch máu nông M t r i lo n lành tính đ c trưng b i các h ng ban, đau, và phù d c theo tĩnh m ch t n thương Li u pháp b o t n bao g m gi nhi t t i ch , thu c ch ng viêm aspirin Các tình tr ng tr m tr ng viêm t bào, ho c viêm m ch b ch huy t có th bi u hi n tương t , thư ng kèm theo s t, rét run, h ch to, và các đư ng s c đ nông trên b m t d c theo m ch b ch huy t viêm B nh m ch máu ngo i vi CHƯƠNG 135 893 B NG 135-2 CÁC B NH LÝ TĂNG NGUY CƠ HUY T KH I TĨNH M CH Ph u thu t : ch nh hình, l ng ng c, b ng và ni u d c Ung thư : T y, ph i, bu ng tr ng, tinh hoàn, đư ng ni u, vú, d dày Ch n thương : gãy c t s ng, xương ch u, xương đùi, xương chày B t đ ng : NMCT c p, suy tim sung huy t, đ t qu , h u ph u Mang thai : s d ng Estrogen (nh m thay th ho c ng a thai) ) Tình tr ng tăng đông máu: kháng protein C ho t hóa ; đ t bi n prothrombin 20210A ; Thi u antithrombin III, protein C, ho c protein S; kháng th ch ng phospholipid ; b nh tăng sinh t y; r i lo n fibrinogen máu, h i ch ng đông máu r i rác n i m ch Viêm tĩnh m ch: viêm thuyên t c m ch, b nh Behçet’s, homocystin ni u Huy t kh i tĩnh m ch sâu trư c đó Huy t kh i tĩnh m ch sâu (DVT) Đây là b nh lý nghiêm tr ng có th d n đ n thuyên t c ph i (Chương 142) Đ c bi t ph bi n bn n m lâu ngày, bn v i b nh suy c mãn tính, và bn v i b nh lý ác tính (B ng 135-2) B nh s Đau ho c căng c ng b p chân ho c b p đùi, thư ng x y bên; có th không tri u ch ng, kèm theo thuyên t c ph i là các bi u hi n chính Thăm khám lâm sàng Thư ng bình thư ng; phù khu trú ho c đau s có th x y t i tĩnh m ch b nh hư ng C n lâm sàng Xét nghiêm d-Dimer nhạy không đặc hiệu để chẩn đoán Xét nghiệm không xâm lấn hữu hiệu là siêu âm tĩnh mạch sâu với Doppler [nhạy cho DVT phần gần (phần trên chân), ít nhạy cho DVT vùng bắp chân] Chụp tĩnh mạch xâm lấn định MRI có thể hữu hiệu nhằm chẩn đoán DVT đoạn gần và DVT tĩnh mạch chậu tĩnh mạch chủ trên/dưới ĐI U TR B nh tĩnh m ch Ch ng đông đư ng toàn thân v i heparin[5000- to 10,000-U bolus, sau đó truy n IV liên t c nh m gi aPTT m c × bình thư ng (ho c s d ng nomogram: 80-U/kg bolus sau đó truy n 18 (U/kg)/h)] ho c heparin tr ng lư ng phân t th p (LMWH) (VD, enoxaparin mg/kg tiêm dư i da l n/ ngày), sau đó dùng warfarin u ng (dùng heparin ít nh t 4–5 ngày và ti p t c ít nh t tháng n u tĩnh m ch sâu đo n g n b nh hư ng) Đi u ch nh li u warfarin nh m gi prothrombin time INR 2.0–3.0 894 M C8 Tim m ch DVT có th phòng b ng cách l i s m sau ph u thu t ho c heparin kh i lư ng phân t li u th p quá trình n m giư ng b nh kéo dài (5000 U tiêm dư i da 2-3 l n/ngày) ho c heparin phân t th p (VD, enoxaparin 40 mg SC hàng ngày), h tr b ng băng áp l c Sau ph u thu t g i ho c hông, wafarin (INR 2.0–3.0) là ch đ nh có hi u qu LMWHs đ u hi u qu phòng ch ng DVT sau ph u thu t t ng quát ho c ch nh hình Suy tĩnh m ch m n tính Là h u qu c a huy t kh i TM sâu trư c đó ho c suy van tĩnh m ch và bi u hi n đau âm m n tính n ng d n đ ng lâu, phù, và suy tĩnh m ch nông Có th d n đ n h ng ban, tăng s c t , và viêm t bào tái phát; v t loét có th xu t hi n m t cá và ngoài Đi u tr bao g m băng áp l c và nâng cao chân PHÙ B CH HUY T Phù mạn tính, phù không đau, thường chi dưới; có thể nguyên phát (di truyền) thứ phát tổn thương tắc nghẽn mạch bạch huyết (VD, viêm bạch mạch tái phát, khối u, bệnh giun bạch huyết) Thăm khám lâm sàng Phù n lõm các giai đo n đ u; chi tr nên c ng d n v i phù n không lõm Phân bi t v i suy tĩnh m ch m n tính, b nh có tăng s c t , viêm da , và suy tĩnh m ch nông C n lâm sàng Siêu âm b ng và h ch u ho c CT ho c MRI nh m xác đ nh t n thương t c ngh n Ch p m ch b ch huy t ho c x hình b ch m ch (hi m làm) nh m kh ng đ nh ch n đoán.N u phù bên, phân bi t v i DVT nh các xét nghi m tĩnh m ch không xâm l n (như trên) ĐI U TR Phù b ch huy t (1) V sinh chân s ch s nh m ngăn ng a nhi m trùng, (2) nâng cao chân, (3) v nén và/ho c giày nén b ng khí Nên tránh dùng l i ti u nh m phòng tránh suy gi m th tích lòng m ch Th o lu n chi ti t t i Chương Diseases of the Extremities, Chương 249, p 2066, in HPIM-18 Tăng áp ph i CHƯƠNG 136 895 C HƯƠ NG 136 Tăng áp ph i Khái ni m Tăng áp l c đ ng m ch ph i (PA) b nh lý nhu mô và m ch máu ph i, tăng áp l c đ đ y tim trái, ho c k t h p B ng 136-1 li t k các nguyên nhân gây tăng áp ph i Tri u ch ng Khó th g ng s c, m t m i, đau ng c (do thi u máu th t ph i), ng t, phù ngo i vi B NG 136-1 PHÂN LO I TĂNG ÁP PH I Tăng áp đ ng m ch ph i Vô B nh mô liên k t (VD, CREST, xơ c ng bì, SLE, VKDT) B nh tim b m sinh (VD, thông liên th t, còn ng đ ng m ch, thông liên nhĩ) Tăng áp l c TMC Nhi m HIV Thu c ho c ch t đ c (VD, fenfluramines) Tăng huy t áp tĩnh m ch ph i R i lo n ch c tâm thu ho c tâm trương th t trái B nh lý van tim trái T c ngh n tĩnh m ch ph i B nh ph i B nh ph i t c ngh n m n tính B nh ph i mô k R i lo n hít th ng Gi m thông khí m n B nh thuyên t c huy t kh i ph i m n Thuyên t c ph i m n tính Thuyên t c ph i huy t kh i (VD, kh i u ho c v t l ngoài th ) Khác Sarcoidosis Histiocytosis X Schistosomiasis Vi t t t: CREST, calcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal involvement, sclerodactyly, and telangiectasia (h i ch ng) 896 M C8 Tim m ch Thăm khám lâm sàng Giãn tĩnh m ch c , giãn th t ph i, P2 m nh, S4 bên ph i, h van lá Xanh tím và phù ngo i vi là nh ng bi u hi n mu n C n lâm sàng Xquang ng c cho th y ĐMP phình to ECG có th cho th y phì đ i Th t ph i và dãn Nhĩ ph i Siêu âm tim cho th y dãn Th t ph i và Nhĩ ph i; Áp l c tâm thu Th t ph i có th c lư ng thông qua ghi nh n Doppler dòng ph t van lá (Chương 120) Đo ch c ph i xác đ nh cácr i lo n t c ngh n ho c h n ch ; thư ng có cung lư ng tim gi m CT ng c xác đ nh các b nh ph i mô k ho c b nh thuyên t c ph i huy t kh i Kháng th kháng nhân (ANA) tăng b nh lý mô liên k t XN HIV nên đư c th c hi n đ i v i các b nh nhân có nguy Thông tim xác đ nh chính xác áp l c ĐMP, cung lư ng tim, và kháng l c m ch máu ph i, và nó còn xác đ nh các b nh tim b m sinh; làm th thu t, c n đánh giá đáp ng v i các ch t giãn m ch tác d ng ng n Hình 136-1 tóm t t các cách x trí b nh nhân v i tăng áp ph i không rõ nguyên nhân 䡵 TĂNG ÁP L C Đ NG M CH PH I VÔ CĂN (PAH) Không ph bi n (2 ca/tri u ngư i), là d ng r t n ng c a tăng áp ph i H u h t bn có đ tu i 40 - 50 tu i, n nhi u nam; lên đ n 20% có ti n s gia đình Tri u ch ng ch y u là khó th , thư ng x y đ t ng t Kh s ng <3 năm n u không ch a tr Thăm khám lâm sàng Sóng a nhô cao sóng m ch c nh, phì đ i th t ph i, T2 tách đôi v i P2 Giai đo n cu i có suy tim ph i C n lâm sàng Xquang: To th t ph i và ĐMP trung tâm ĐMP hình nón Ch c hô h p: thư ng bình thư ng ho c r i lo n thông khí h n ch nh ECG: dãn th t ph i, l ch tr c ph i, và dày th t ph i Siêu âm tim: dãn Th t ph i và Nhĩ ph i và h van lá Ch n đoán phân bi t Nh ng r i lo n khác c a tim, ph i và m ch máu ph i c n đư c xem xét Các xét nghi m ch c ph i s xác đ nh b nh ph i m n tính gây tăng áp ph i và tâm ph man B nh mô k (PFTs, CT scan) và tăng áp ph i gi m oxy máu (ABGs, Sao2) nên đư c lo i tr Ch p tư i máu ph i nên đư c xem xét nh m lo i tr thuyên t c ph i (PE) m n tính Tăng áp ph i hi m các b nh lý ký sinh trùng (schistosomiasis, giun ch b ch huy t) Các r i lo n tim m ch c n đư c lo i tr bao g m h p đ ng m ch ph i và h p van đ ng m ch ph i, thông liên th t và thông liên nhĩ v i b nh m ch máu ph i th phát (H i ch ng Eisenmenger ), và h p van lá th m l ng trên lâm sàng CHƯƠNG 136 Tăng áp ph i 897 Siêu âm tim Dilated right Dãn th t ventricle ph i B nh tim trái B nh van tim B t thư ng b m sinh XN ch c ph i T c ngh n Thông tim Bình thư ng ho c h n ch COPD CT ng c phân gi i cao B nh ph i mô k ĐMP bình thư ng ho c phình to Thuyên t c ph i huy t kh i Xét nghi m • CBC •ANA • HIV • TSH • LFTs Xem xét kh g ng s c Thông tim Test giãn m ch HÌNH 136-1 X trí b nh nhân tăng áp ph i vô Ph i đánh giá t t c các nguyên nhân có th và các b nh lí liên quan 898 M C8 ĐI U TR Tim m ch Tăng áp l c đ ng m ch ph i H n ch v n đ ng m nh, s d ng l i ti u phù ngo i vi, th O2 n u gi m PO2, và ch ng đông wafarin kéo dài (INR m c tiêu = 2.0–3.0) N u thu c dãn m ch tác d ng ng n có hi u qu trong thông tim, bn có th hư ng l i t li u pháp ch n kênh calcium li u cao (VD, nifedipine, up to 240 mg/d, ho c amlodipine up to 20 mg/ d); ph i theo dõi h huy t áp ho c suy tim ph i tr m tr ng lúc u tr Các li u pháp đư c công nh n bao g m: Đ i v n th th Endothelin: bosentan (62.5 mg u ng 2l/ng × tháng, sau đó 125 mg u ng 2l/ng) và ambrisentan (5–10 mg hàng ngày) c i thi n kh g ng s c đáng k Theo dõi men gan Bosentan ch ng ch đ nh cho bn dùng cyclosporine (thu c s tăng n ng đ bosentan máu) ho c glyburide (k t h p s làm tăng men gan) c ch Phosphodiesterase-5 : sildenafil (20–80 mg u ng 3l/ng) và tadalafil (40 mg hàng ngày) c i thi n kh g ng s c bn PAH Không s d ng chung v i ch t giãn m ch nhóm NO; k t h p trên s gây h huy t áp đáng k Prostaglandins (iloprost đư ng hít, epoprostenol truy n TM liên t c, và treprostinil TM, tiêm dư i da, ho c đư ng hít) c i thi n tri u ch ng, kh g ng s c, kh s ng Tác d ng ph thư ng g p là đ m t V i m t s b nh nhân có suy tim ph i kéo dài, ghép ph i có th đư c xem xét Th o lu n chi ti t t i Pulmonary Hypertension, Chương 250, p 2076, in HPIM-18 PH N HÔ H P CHƯƠ NG 137 Ch c Năng Hô H p Và Các Phương Pháp Ch n Đoán B nh Ph i CH C NĂNG HÔ H P Các nhóm b nh ph i ch y u bao g m b nh ph i t c ngh n (ví d : hen, COPD, giãn ph qu n), b nh ph i h n ch (vd: b nh ph i k , b t thư ng thành ng c, b nh th n kinh cơ) H th ng hô h p bao g m không ch ph i mà còn c thành ng c, tu n hoàn ph i, và h th n kinh trung ương Có typ r i lo n chính v sinh lý b nh h hô h p, chúng thư ng k t h p v i t o nên các b nh ph i khác nhau: ch c thông khí, tu n hoàn ph i và trao đ i khí R i Lo n Ch c Năng Thông Khí Thông khí bao g m quá trình v n chuy n khí t i ph nang Các test ch c ph i đư c s d ng đ đánh giá ch c thông khí Phân lo i v th tích ph i, đư c đ nh lư ng qua đánh giá ch c ph i, đư c bi u di n trên Hình 137-1 Hô h p ký bao g m vi c th g ng s c t dung tích Th tích s ng Vt Dung tích s ng Dung tích c n ch c FRC Dung tích toàn ph i Th tích d tr th ERV Th tích d tr HÌNH 137-1 Ph dung đ minh h a dung tích s ng th ch m mô t các lo i th tích khác 899 900 PH N Ph i toàn ph i (TLC) t i th tích c n (RV); ch s chính ph dung đ là th tích th 1s (FEV1) và dung tích s ng g ng s c (FVC) T c đ lưu lư ng dòng th có th đư c đánh d u d a trên đư ng cong lưu lư ngth tích Đ nh c a đư ng cong hít vào trên vòng lưu lư ng-th tích g i ý s t c ngh n đư ng th l n ngoài l ng ng c, đ nh c a đư ng cong th g i ý s t c ngh n đư ng th l n l ng ng c Các th tích ph i khác bao g m TLC và RV, đư c đánh giá u ki n n đ nh s d ng c heli pha loãng ho c th tích ký thân T c đ th tích và lưu lư ng ph i đư c so sánh v i giá tr bình thư ng c a qu n th đánh giá theo tu i, cân n ng, gi i, và ch ng t c Có hai khía c nh chính v b t thư ng ch c thông khí đư c phát hi n qua ki m tra ch c ph i: h n ch và t c ngh n (B ng 137-1 và 137-2) S hi n di n c a t c ngh n đư c xác đ nh b ng s gi m t l FEV1/ FVC (s b t thư ng đư c xác đ nh v i ngư ng < 0.7), và m c đ t c ngh n B NG 137-1 PHÂN LO I CH N ĐOÁN CÁC B NH HÔ H P THƯ NG G P T c ngh n Hen COPD H n ch - Nhu mô Sarcoidosis Xơ hóa ph i t phát Viêm ph i k bong v y H n ch - Ngoài nhu mô Th n kinh Y u/li t hoành Như c H i ch ng Guillain Barre Lo n dư ng Ch n thương c t s ng c Xơ c ng c t bên teo B nh m ch ph i Nh i máu ph i Ác tính Ung thư bi u mô ph qu n (t bào nh ho c không t bào nh ) B nh viêm nhi m Viêm ph i Giãn ph qu n B nh xơ nang Giãn ph nang B nh b i ph i B nh ph i k thu c ho c tia x B nh ph i amiăng Thành ng c G ù-v o c t s ng B éo phì Viêm c t s ng dính kh p Tràn d ch màng ph i m n tính Tăng áp đ ng m ch ph i Ung thư di ph i Viêm khí qu n Viêm ph qu n Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán C HƯƠNG 137 901 B NG 137-2 S THAY Đ I TRONG CH C NĂNG THÔNG KHÍ THEO T NG B NH PH I KHÁC NHAU T c ngh n H n ch N hu mô ph i Ngoài nhu mô ph i - Y u th n kinh Ngoài nhu mô ph i - b t thư ng thành ng c TLC RV VC FEV1/FVC Bt, ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Bi n đ i ↓ ↓ ↓ Bi n đ i ↓ Bt, Bi n đ i Bt Vi t t t: Bt: bình thư ng; đư c xác đ nh qua m c gi m FEV1 Khi t c đư ng d n khí, TLC có th bình thư ng ho c tăng, và RV thư ng tăng Khi t c ngh n n ng, FVC thư ng gi m S hi n di n c a b nh ph i h n ch đư c xác đ nh b i s gi m th tích ph i, đ c bi t là TLC Khi nhu mô ph i là nguyên nhân gây h n ch , RV gi m, FEV1/FVC thì bình thư ng Khi nguyên nhân ngoài nhu mô gây t n thương thông khí h n ch , ví d y u th n kinh ho c b t thư ng v l ng ng c, tác đ ng lên RV và FEV1/FVC là khác Y u hô h p có th đư c đánh giá b ng vi c đo lư ng áp l c l n nh t hít vào và th R i Lo n Tu n Hoàn Ph i H m ch ph i bình thư ng u ti t cung lư ng th t ph i (~5 L/phút) v i áp l c th p Áp l c đ ng m ch ph i (PAP) trung bình kho ng 15 mmHg Khi cung lư ng tim tăng, tr kháng m ch ph i (PVR) thư ng gi m, d n đ n PAP trung bình tăng r t ít Đánh giá h m ch ph i c n áp l c m ch ph i và cung lư ng tim đ tính đư c PVR PVR tăng oxy máu h (vì co m ch), huy t kh i n i thành m ch (vì di n tích chi u ngang b thu h p t c ngh n), ho c phá h y các mao m ch ph i (vì thành ph nang b phá h y ho c m t) T t c các b nh thu c h hô h p gây h oxy máu đ u có kh gây tăng áp ph i Tuy nhiên, b nh nhân h oxy máu kéo dài liên quan đ n COPD, b nh ph i k , b nh thành ng c, và gi m thông khí béo phì/ngưng th ng t c ngh n đ u gây tăng áp ph i Khi m ch máu ph i b nh hư ng tr c ti p, v i huy t kh i tái di n ph i, s gi m di n tích c t ngang h m ch ph i là ch chính gây PVR là h oxy máu Các R i Lo n Trao Đ i Khí Ch c chính c a h hô h p là lo i b CO t máu tu n hoàn ph i và cung c p O2 t i máu t h m ch ph i Vt bình thư ng kho ng 500ml 902 PH N Ph i và t n s th bình thư ng kho ng 15 nh p/phút, d n t i thông khí phút kho ng 7.5 L/phút Do có kho ng ch t gi i ph u, thông khí ph nang kho ng 5L/phút Trao đ i khí ph thu c vào thông khí ph nang là thông khí phút Áp l c riêng ph n CO2 máu đ ng m ch t l thu n v i lư ng CO2 th i m i phút (Vco2) và t l ngh ch v i thông khí ph nang(VA) Paco2 = 0.863 × Vco2/VA S trao đ i khí h p lý gi a ph nang và mao m ch ph i b ng cách khu ch tán là yêu c u cho s trao đ i khí bình thư ng Khu ch tán khí có th đư c ki m tra b ng vi c đo lư ng dung tích khu ch tán c a ph i v i n ng đ CO th p (và an toàn) (Dlco) 10s ng ng th Đo Dl ph n ánh chính xác n ng đ Hb c a b nh nhân B t thư ng v khu c tán khí hi m là nguyên nhân c a h oxy máu lúc ngh ngơi có th gây h oxy máu lúc g ng s c Thông khí h n ch cùng Dlco gi m g i ý b nh nhu mô ph i B nh nhân có dung tích ph i bình thư ng, th tích ph i bình thư ng, Dlco gi m cân nh c b nh m ch ph i S trao đ i khí ph thu c vào s phù h p gi a thông khí và khu ch tán Đánh giá trao đ i khí thư ng thông qua khí máu, nó cung c p thông s áp l c riêng ph n c a O2 và CO2 Lư ng O2 th c t máu đư c xác đ nh b i c Po2 và n ng đ Hb S khác bi t O2 ph nang-đ ng m ch [(A a) gradient] có th cung c p thông tin h u ích đánh giá b t thư ng trao đ i khí (A a) gradient bình thư ng <15 mmHg ngư i dư i 30 tu i tăng lên theo tu i Đ tính toán (A a) gradient, Po2 (Paco2) ph nang đư c tính theo công th c: Pao2 = Fio2 × (PB PH2O) Paco2/R đó Fio = n ng đ O h n h p khí th vào ( 0.21 trư ng h p hít khí tr i), PB = áp su t khí quy n (760 mmHg m c nư c bi n), PH2O = áp l c nư c (47 mmHg không khí bão hòa 37°C), và R = thương s hô h p (t l CO2 sinh và s tiêu th O2, thư ng đư c th a nh n là 0.8) Gi m oxy máu đ ng m ch n ng hi m x y vì gi m thông khí ph nang hít th không khí t i m c nư c bi n (A a) gradient đư c tính toán b ng cách tr b t Pao2 đo đư c t Pao2 tính đư c Tính thích h p vi c đào th i CO2 đư c ph n ánh vi c đ nh lư ng áp l c riêng ph n CO2 khí máu đ ng m ch easured in an arterial blood gas Máy đo oxy d a vào m ch đ p là m t công c giá tr , đư c s d ng r ng rãi và không xâm nh p đ đánh giá đ bão hòa oxy, nó không cung c p thông tin v Paco2 Nh ng h n ch khác c a máy đo oxy d a vào m ch đ p bao g m tính không nh y tương đ i v i s thay đ i oxy Pao2>60 mmHg, các v n đ g p ph i d u hi u tương ng tư i máu da gi m, và không có kh phân bi t oxyhemoglobin v i các d ng hemoglobin khác, ví d carboxyhemoglobin và methemoglobin Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán CHƯ ƠNG 137 903 Cơ Ch S B t Thư ng V Ch c Năng Hô H p B n ch b n gây h oxy máu là (1) gi m Po2 hít vào, (2) gi m thông khí, (3) shunt, và (4) m t tương x ng gi a thông khí/t ng máu Gi m Po2 hít vào (ví d : đ cao) và gi m thông khí (đ c trưng b i tăng Paco2) c hai trư ng h p gi m oxy máu đ ng m ch gây nên b i gi m oxy ph nang; vì v y, (A a) gradient v n bình thư ng Dòng shunt (ví d , dòng shunt tim) gây h oxy máu b ng cách vòng quanh các mao m ch ph nang Dòng shunt đư c đ c trưng b i s tăng (A a) gradient và khó h i ph c b sung O2 M t tương x ng gi a thông khí/t ng máu là nguyên nhân hay g p nh t gây h oxy máu, nó liên quan t i s tăng (A a) gradient, s b sung O2 đáp ng l i s thi u oxy b ng cách tăng th tích oxy máu t nh ng vùng có t l thông khí/tư i máu th p M t sơ đ ti p c n b nh nhân h oxy máu đư c trình bày t i Hình 137-2 Tăng CO2 máu gây nên b i s thông khí ph nang không thích h p Các y u t gây tăng CO2 bao g m:(1) tăng s n xu t CO2, (2) gi m u n thông khí, (3) suy ch c bơm hô h p ho c tăng kháng tr đư ng th , và (4) trao đ i khí không hi u qu (tăng kho ng ch t ho c m t tương x ng gi a thông khí/t ng máu) Tăng PaCO2 ? Không Có Tăng PAO2 – PaO2 ? Gi m thông khí Không Có Tăng PAO2 – PaO2 ? Không Ch gi m thông khí u ch nh hô h p B nh th n kinh PO2 hít vào Có Gi m thông khí các ch khác PO2 th p đáp ng v iO2? Không Shunt Phá h y ph nang (x p ph i) S l p đ y ph nang (viêm ph i, phù ph i) Shunt tim Đ cao FlO2 Có M t tương x ng V/Q B nh đư ng th COPD) B nh ph i k B nh ph nang (hen, B nh m ch máu ph i Shunt m ch máu ph i HÌNH 137-2 Sơ đ ti p c n ch n đoán b nh nhân h oxy máu COPD, b nh ph i t c ngh n m n tính (From SE Weinberger: Principles of Pulmonary Medicine, 4th ed Philadelphia, Saunders, 2004; with permission.) 904 PH N Ph i M c dù nh ng b t thư ng v khu c tán khí hi m gây nên h oxy máu ngh ngơi, vi c đo Dlco có th đư c s d ng đ xác đ nh ch c c a màng ph nang-mao m ch Các b nh ch tác đ ng lên đư ng th không gây gi m Dlco Dlco gi m b nh ph i k , khí ph thũng, và b nh m ch máu ph i Dlco có th tăng trư ng h p xu t huy t ph nang, hen và suy tim sung huy t PHƯƠNG PHÁP CH N ĐOÁN PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM L N Nghiên C u V Xquang Ng c Xquang ng c (CXR), bao g m tư th trư c sau và tư th nghiêng, thư ng là phương ti n ch n đoán đ u tay các b nh nhân có các tri u ch ng hô h p V i m t s lo i tr (ví d : tràn khí màng ph i), Xquang ng c thư ng không đ đ c hi u đ xác đ nh ch n đoán; thay vì đó Xquang ng c ph c v cho vi c nh n bi t b nh, đánh giá đ ác tính và hư ng t i nh ng hư ng ch n đoán xa V i b nh ph i lan t a, Xquang ng c có th phát hi n m c ph nang, k ho c n t Xquang ng c có th phát hi n tràn d ch màng ph i và tràn khí màng ph i, nh ng b t thư ng v r n ph i và trung th t Tư th n m nghiêng có th đư c s d ng đ c lư ng m c đ tràn d ch màng ph i t CT ng c đư c s d ng r ng rãi đ làm sáng t nh ng b t thư ng trên Xquang ng c Nh ng ưu m c a CT ng c so v i Xquang ng c bao g m (1) kh phân bi t đư c các c u trúc bên trên có hình nh c t ngang theo vùng ; (2) đánh giá t tr ng c a mô, cho phép nh n đ nh chính xác kích thư c và t tr ng các n t ph i và nh n di n nh ng b t thư ng li n k v i thành ng c, ví d b nh màng ph i; (3) v i vi c tiêm c n quang tĩnh m ch, kh phân bi t các c u trúc thu c m ch máu và không thu c m ch máu, u này đ c bi t h u ích vi c đánh giá b t thư ng r n ph i và trung th t; (4) v i CT m ch máu, có th nh n bi t đư c nh i máu ph i; và (5) vì các chi ti t có th nhìn th y đư c nên làm tăng s nh n di n các b nh nhu mô và đư ng th , bao g m khí ph thũng, giãn ph qu n, carcinoma b ch huy t và b nh ph i k Các kĩ thu t ch n đoán hình nh khác ít đư c s d ng vi c đánh giá b nh hô h p Ch p c ng hư ng t MRI ít đư c dùng so v i CT vi c đánh giá h hô h p có th h u ích là m t công c không có tia x đ h tr đánh giá b nh tim m ch l ng ng c và đ phân bi t các c u trúc thu c m ch máu và không thu c m ch máu mà không c n tiêm c n quang Siêu âm không h u ích đánh giá nhu mô, có th phát hi n đư c b t thư ng v màng ph i và giúp hư ng d n ch c d ch màng ph i Ch p m ch ph i có th đánh giá h m ch ph i trư ng h p có huy t kh i tĩnh m ch đã đư c thay th b i CT m ch Y H c H t Nhân Hình nh Ch p hình s thông khí - tư i máu ph i có th đư c dùng đ đánh giá huy t kh i ph i đã đư c thay th b i CT m ch Ghi hình b ng b c x positron (PET) là s đánh giá và phân tích s chuy n hóa c a glucose đã đư c đánh d u b c x Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán CH ƯƠNG 137 905 Vì các t n thương ác tính thư ng tăng ho t đ ng chuy n hóa, ch p PET, đ c bi t k t h p v i CT t o thành PET/CT, r t h u d ng đánh giá các n t ph i đ đánh giá s ác tính và giai đo n ung thư ph i PET b h n ch t n thương có đư ng kính <1 cm; s sàng l c s âm tính v i nh ng t n thương có s chuy n hóa kém, ví d ung thư bi u mô t bào ti u ph qu n ph nang Các d u hi u dương tính gi trên PET có th nh n th y trư ng h p viêm, ví d viêm ph i Xét nghi m đ m Đ m có th có th l y đư c b ng cách kh c t nhiên, ho c sau hít hóa ch t t bình phun hypertonic saline Đ m đư c phân bi t v i nư c dãi b i s hi n di n c a t bào bi u mô và đ i th c bào ph nang trái ngư c v i t bào bi u mô v y Xét nghi m đ m bao g m s xem xét có m t c a máu, màu s c, mùi, nhu m Gram và nuôi c y vi khu n thông thư ng Nuôi c y vi khu n t đ m kh c có th b nh m l n vì nhi m h vi khu n chí t h ng mi ng B nh ph m đ m có th đánh giá đư c nhi u nguyên nhân khác, mycobacteria, n m và virus B nh ph m đ m sau hít hypertonic saline có th nhu m đ xác đ nh s có m t c a Pneumocystis jiroveci Xét nghi m t bào t b nh ph m đ m có th đư c áp d ng m t test sàng l c ban đ u v b nh ác tính PHƯƠNG PHÁP XÂM NH P N i soi ph qu n N i soi ph qu n là m t phương pháp cung c p cái nhìn tr c ti p cây khí ph qu n, đ c bi t là phân m c th b c N i soi hu nh quang đư c dùng h u h t trư ng h p, n i soi ng c ng l i có giá tr các trư ng h p đ c bi t, bao g m trư ng h p ch y máu t và đ lo i b d v t N i soi hu nh quang ng m m cho phép quan sát đư ng th ; nh n di n đư c các b t thư ng ph qu n, bao g m kh i u và v trí ch y máu; và giúp l y b nh ph m đ ch n đoán b ng cách r a, ch i, sinh thi t R a ph qu n nh mu i saline vô trùng nh gi t qua ng n i soi vào b m t t n thương; m t ph n saline s quay tr l i qua ng n i sôi và đư c xét nghi m t bào và vi sinh Ch i ph qu n có th ch m t i b m t t n thương ph qu n ho c t m t kh i xa ho c m t kh i thâm nhi m (dư i s hư ng d n c a n i soi hu nh quang) giúp nghiên c u v t bào h c và vi sinh h c Kim sinh thi t có th đư c dùng đ sinh thi t t n thương ph qu n ho c xuyên qua nhu mô ph nang quanh ph qu n (thư ng dư i hư ng d n c a n i soi hu nh quang) đ sinh thi t xuyên ph qu n v i nhu mô ph i phía xa Sinh thi t xuyên ph qu n đ c bi t h u d ng ch n đoán viêm nhi m lan t a, s lan r ng kh i u theo đư ng b ch m ch và các b nh u h t Các bi n ch ng c a sinh thi t xuyên ph qu n bao g m ch y máu và tràn khí màng ph i R a ph qu n ph nang (BAL) ph thu c vào n i soi hu nh quang, cho phép l y t bào và d ch t kho ng không phía xa Sau đưa ng n i soi vào đư ng th , saline s đư c nh và sau đó quay tr l i ng n i soi đ ti n hành phân tích, bao g m t bào h c, vi sinh và đ m s lư ng t bào BAL đ c bi t h u d ng ch n đoán viêm ph i P jiroveci và m t vài b nh viêm nhi m khác 906 PH N Ph i N i soi ph qu n l y b nh ph m t các khu v c g n khí qu n ho c t các ph qu n l n làm t bào h c đánh giá đ ác tính bao g m kim ch c hút xuyên ph qu n (TBNA) TBNA có th đư c h tr cùng v i siêu âm xuyên ph qu n (EBUS), cho phép hư ng d n s ch c hút các h ch lympho r n ph i và trung th t Kim Ch c Hút Ph i Dư i Da Kim có th đưa xuyên qua thành ng c và đưa vào t n thương ph i đ l y b nh ph m làm xét nghi m t bào h c và vi sinh h c Kim ch c hút dư i da thư ng đư c dùng dư i s hư ng d n c a CT Do kích thư c nh c a b nh ph m l y đư c, các l i c a b nh ph m là h n ch c a phương pháp này Ch c Hút Màng Ph i Ch c hút màng ph i nên đư c s d ng là bư c đ u tiên quá trình đánh giá d ch màng ph i chưa rõ nguyên nhân Phân tích d ch màng ph i có th xác đ nh đư c nguyên nhân c a tràn d ch (Chương 144) Ch c hút d ch màng ph i s lư ng l n có th là li u pháp u tr giúp làm gi m khó th N i Soi Trung Th t Sinh thi t nhu mô các kh i trung th t ho c h ch lympho thư ng đư c th c hi n đ ch n đoán ung thư và giai đo n c a ung thư N i soi trung th t đư c th c hi n phía trư c xương c, và ng n i soi c ng đư c đưa vào đ sinh thi t H ch lympho khu v c ph i- đ ng m ch ch yêu c u c n ph i m trung th t c nh xương c m i có th sinh thi t Ph u Thu t L ng Ng c Có Video H Tr Ph u thu t l ng ng c có video h tr (VATS), hay còn g i là n i soi l ng ng c, đư c s d ng r ng rãi ch n đoán t n thương màng ph i t n thương thâm nhi m nhu mô ngo i vi và h ch VATS, đòi h i b nh nhân ch u đư c thông khí ph i đơn đ c su t th thu t, đưa m t ng soi c ng cùng camera qua m t troca vào khoang màng ph i; thi t b có th đư c đưa vào và thao tác qua l r ch khoang liên sư n VATS đã thay th “sinh thi t m ” - can thi p c n ph i m l ng ng c For a more detailed discussion, see Kritek P, Choi AMK: Approach to the Patient With Disease of the Respiratory System, Chap 251, p 2084, in HPIM-18; Naureckas ET, Solway J: Disturbances of Respiratory Function, Chap 252, p 2087, in HPIM-18; and Fuhlbrigge AL, Choi AMK: Diagnostic Procedures in Respiratory Disease, Chap 253, p 2094, in HPIM-18 Hen CH ƯƠ NG Hen CH ƯƠNG 138 907 138 Khái Ni m và D ch T Hen là h i ch ng đ c trưng b i s t c ngh n đư ng th x y m t cách t nhiên và c n u tr đ c hi u Viêm đư ng th m n tính gây tăng ph n ng đư ng th v i các d nguyên, d n đ n t c ngh n đư ng th và các tri u ch ng hô h p bao g m khó th và th rít (wheezing) M c dù hen có nh ng giai đo n mà ch c ph i bình thư ng t c ngh n đư ng th không liên t c, m t s b nh nhân l i ti n tri n thành t c ngh n đư ng th m n tính T l hen đã gia tăng đáng k vòng 30 năm qua các nư c phát tri n, x p x 10% ngư i l n và 15% tr em m c hen H u h t b nh nhân m c hen d ng, và h thư ng m c viêm mũi d ng và/ho c eczema Ph n l n ngư i b nh b hen m c b nh t h i còn nh S ít các b nh nhân không b d ng (test l y da âm tính v i các d nguyên thông thư ng và n ng đ IgE huy t bình thư ng) Nh ng ngư i này, cònđư c g i là m c hen n i sinh, m c b nh trư ng thành Hen ngh nghi p có nguyên nhân t các ch t hóa h c, bao g m toluene diisocyanate và trimellitic anhydride, và có th b t đ u trư ng thành Ngư i b nh b hen có th ti n tri n thành t c ngh n đư ng th m n tính và các tri u ch ng hô h p có th đáp ng v i nhi u kích thích khác D nguyên hít ph i có th kích thích hen ti m tàng v i nh ng b nh nhân nh y c m đ c hi u v i các d nguyên này Nhi m virus đư ng hô h p trên thư ng gây nên hen c p Thu c ch n -Adrenergic có th làm t i t các tri u ch ng hen và c n ph i tránh đ i v i ngư i b hen Ho t đ ng th l c thư ng kích thích hơn, thư ng b t đ u ho t đ ng th l c k t thúc Các y u t kích thích khác làm tăng tri u ch ng hen bao g m ô nhi m không khí, không khí l nh, phơi nhi m ngh nghi p và stress Đánh Giá Lâm Sàng D a Vào B nh S Các tri u ch ng hô h p thư ng g p hen bao g m ti ng rít wheezing, khó th và ho Các tri u ch ng này thư ng khác gi a các cá th , và chúng có th thay đ i m t cách t nhiên ho c theo tu i, theo mùa năm và theo u tr Chúng thư ng tăng lên v đêm, s th c gi c ng v đêm là d u hi u ch m cho s ki m soát hen không thích h p M c đ tri u ch ng c a b nh nhân hen yêu c u c n dùng corticoid toàn thân, nh p vi n và h i s c tích c c, đ u r t quan tr ng c n ph i lưu ý Các y u t kích thích hen v i các b nh nhân đ c bi t c n ph i đư c xác đ nh, g n đây b nh nhân m i phơi nhi m v i các y u t này Kho ng 1-5% s b nh nhân nh y c m v i aspirin và các ch t c ch cyclooxygenase khác; h không b d ng và có polyp mũi Hút thu c lá có th đưa b nh nhân nh p vi n nhi u và suy gi m ch c ph i nhanh hơn; vì v y c n ph i ng ng hút thu c 908 PH N Ph i Khám Th c Th Đi u quan tr ng là đánh giá các tri u ch ng c a suy hô h p, bao g m th nhanh, s d ng các hô h p ph và xanh tím Khi khám ph i, có th có ti ng wheezing và ti ng rhonchi qua l ng ng c, nghe rõ thì th thì hít vào Ti ng wheezing khu trú có th ch m t t n thương lòng khí qu n B ng ch ng v b nh d ng mũi, xoang ho c da c n ph i đư c đánh giá Khi hen đư c ki m soát t t, khám th c th có th bình thư ng Đo Ch c Năng Ph i Hô h p ký thư ng ch s t c ngh n đư ng th v i FEV1 và FEV1/FVC gi m Tuy nhiên, hô h p ký có th bình thư ng, đ c bi t n u các tri u ch ng hen đã đư c u tr t t Test h i ph c ph qu n đư c mô t b i s tăng FEV1 200 mL và 12% so v i m c FEV1 n n 15 phút sau dùng cư ng tác d ng ng n (thư ng là albuterol hít đ nh li u nhát ho c 180 g) Nhi u b nh nhân hen, không ph i là t t c , có s ph c h i c a giãn ph qu n; u tr thu c t i ưu có th gi m thi u test ph c h i ph qu n Tăng đáp ng đư ng th là đ c m c a hen; nó đư c đánh giá b ng cách phơi nhi m tr c ti p v i các y u t gây co th t ph qu n tr c ti p methacholine ho c histamine S đáp ng c a đư ng th l n liên quan t i các tri u ch ng hen Lưu lư ng đ nh th có th đư c s d ng b nh nhân ki m soát hen t i nhà Đo lư ng th tích ph i không đư c làm, có th nh n th y s tăng dung tích toàn ph i và th tích khí c n Kh h p th carbon monoxide thư ng bình thư ng Các Xét Nghi m Khác Xét nghi m máu thư ng không có tác d ng Công th c máu b ch c u án toan tăng Đ nh lư ng IgE đ c hi u đ i v i d nguyên hít ph i (RAST) ho c test l y da góp ph n xác đ nh d nguyên kích thích IgE huy t toàn ph n tăng đáng k viêm ph qu n-ph i d ng nhi m n m Aspergillus (ABPA) N ng đ NO th có th giúp đánh giá tình tr ng viêm đư ng th tăng b ch c u ái toan D u Hi u Xquang Xquang ng c thư ng bình thư ng Trong đ t c p có th g p tràn khí màng ph i Trong b nh viêm ph qu n-ph i d ng nhi m n m Aspergillus (ABPA) có th g p thâm nhi m b ch c u ái toan CT ng c thư ng không đư c ch đ nh hen thông thư ng có th cho th y hình nh giãn ph qu n trung tâm Ch n Đoán Phân Bi t Ch n đoán phân bi t b nh hen g m các b nh gây nên ti ng rít wheezing và khó th T c ngh n đư ng th trên u ho c phù qu n có th gi ng hen, ti ng stridor đư ng th l n là khá n hình ti n hành thăm khám đư ng th l n Ti ng wheezing khu trú l ng ng c nghĩ đ n kh i u lòng ph qu n ho c d v t Suy tim sung huy t có th gây wheezing thư ng kèm v i ran hai đáy ph i Viêm ph i tăng b ch c u ái toan và h i ch ng Churg-Strauss có th có wheezing Hen CH ƯƠNG 138 909 R i lo n ch c dây âm có th gi ng hen n ng và có th c n ph i n i soi h u h ng đ đánh giá Khi hen tr thành t c ngh n đư ng th m n tính, phân bi t hen v i COPD tr nên r t khó khăn ĐI U TR Hen M n N u tác nhân kích thích đ c hi u gây nên tri u ch ng hen đư c xác đ nh và lo i b , đây là u tr t i ưu Hai lo i thu c chính là giãn ph qu n, làm gi m nhanh các tri u ch ng b ng cách giãn trơn đư ng th , và ki m soát hen, làm h n ch quá trình viêm đư ng th GIÃN PH QU N Lo i thu c đư c s d ng nhi u nh t là ch v n 2adrenergic, làm giãn trơn đư ng th b ng cách ho t hóa receptor 2adrenergic Hai lo i ch v n agonists d ng hít đư c s d ng nhi u nh t là: tác d ng ng n (SABA) và tác d ng kéo dài (LABA) SABAs, ch a albuterol, có tác d ng kh i phát nhanh và kéo dài 6h SABA là thu c c p c u hi u qu , không phù h p ki m soát hen SABA có th làm gi m hen ho t đ ng th l c n u đư c dùng trư c g ng s c LABA, bao g m salmeterol và formoterol, có tác d ng ch m kéo dài >12 h LABA đã thay th vi c s d ng SABA thư ng xuyên, chúng không ki m soát quá trình viêm đư ng th và không nên dùng mà không có corticoid d ng hít (ICS) kèm Ph i h p LABA và ICS làm gi m hen c p và mang l i s l a ch n phương án u tr th i gian dài m t cách t i ưu đ i v i m c đ hen trung bình dai d ng ho c n ng Tác d ng ph thư ng g p c a thu c đ ng v n 2-adrenergic bao g m run và đánh tr ng ng c Các tác d ng ph này đáng chú ý dùng thu c đư ng u ng, d ng thu c mà không khuy n cáo s d ng Có nh ng m i lo v nguy t vong liên quan t i thu c đ ng v n 2-adrenergic v n chưa đư c gi i quy t tri t đ Dùng LABA mà không kèm ICS có th gây tăng nguy này Các thu c giãn ph qu n khác có th dùng bao g m kháng cholinergic và theophylline Kháng cholinergic, dư i d ng hít tác d ng ng n và tác d ng kéo dài, thư ng đư c dùng COPD Dư ng chúng có ít hi u qu thu c đ ng v n 2-adrenergic b nh hen, và đư c xem là phương pháp u tr b sung n u các thu c hen khác không mang l i s ki m soát hen phù h p Theophylline có c tác d ng giãn ph qu n và ch ng viêm; nó không đư c s d ng r ng rãi vì tác d ng gây đ c ti m tàng có n ng đ cao huy t Li u th p theophylline có th có tác d ng b tr cùng v i li u th p ICS dư i ngư ng u tr chu n, và đây là phương pháp h u ích v i hen n ng ĐI U TR KI M SOÁT ICS là phương pháp u tr ki m soát t t nh t v i b nh hen ICS thư ng đư c dùng l n m t ngày, và có nhi u lo i thu c ICS có th dùng đư c M c dù chúng không làm gi m tri u ch ng t c thì, các tri u ch ng hô h p và ch c hô h p c a ph i thư ng b t đ u c i thi n vài ngày sau b t đ u dùng 910 PH N Ph i thu c ICS làm gi m các tri u ch ng liên quan đ n g ng s c, các tri u ch ng v đêm, và c nh ng đ t c p Đi u tr ICS làm gi m s tăng đáp ng đư ng th Tác d ng ph c a ICS bao g m khàn gi ng và n m mi ng; nh ng tác d ng này có th đư c gi m thi u t i đa s d ng khoang đ m và súc r a mi ng sau dùng ICS Li u pháp ki m soát khác b nh hen bao g m corticosteroid toàn thân M c dù khá h u ích vi c qu n lí hen c p, steroid đư ng u ng ho c tiêm tĩnh m ch n u có th thì không nên dùng qu n lí b nh hen m n tính vì tác d ng ph c a nó Thu c kháng leukotrien, ví d montelukast và zafirlukast, có th có ích v i m t s b nh nhân Cromolyn sodium và nedocromil sodium không đư c s d ng r ng rãi vì th i gian tác d ng ng n và tác d ng khá khiêm t n Omalizumab là ch t kháng kháng th trung hòa IgE; tiêm dư i da, nó giúp gi m thi u t n s hen c p hen n ng Tuy nhiên, thu c này l i r t đ t và ch đư c cân nh c v i nh ng b nh nhân có tăng IgE huy t và các tri u ch ng c a hen dai d ng m c dù đã u tr ICS và giãn ph qu n d ng hít t i đa PHƯƠNG PHÁP ĐI U TR T NG QUÁT Đ h n ch phơi nhi m v i các y u t kích thích t môi trư ng b nh hen, b nh nhân nên nh n đư c li u pháp u tr b c thang phù h p v i m c đ b nh (Hình 138-1) Ngư i b nh có các tri u ch ng nh , ng t quãng thư ng đư c qu n lí v i SABA dùng c n thi t S d ng SABA l n m t tu n g i ý c n ph i ki m soát hen, có th ICS l n m t ngày n u c n thi t N u các tri u ch ng không đư c ki m soát t t dùng ICS thì có th dùng thêm LABA N u các tri u ch ng v n không đư c ki m soát, li u cao ICS và/ho c li u pháp u tr thay th nên đư c cân nh c OCS LABA ICS Li u th p ICS Li u th p LABA LABA ICS Li u cao ICS Li u cao Đ ng v n tác d ng ng n đư c dùng đ gi m nh tri u ch ng Nh ng t quãng Nh dai d ng Trung bình dai d ng N ng dai d ng R t n ng dai d ng HÌNH 138-1 Phương pháp u tr b c thang theo m c đ hen và kh ki m soát tri u ch ng ICS, corticosteroid d ng hít; LABA, đ ng v n kéo dài; OCS, corticosteroid d ng u ng B nh ph i môi trư ng CH ƯƠNG 139 911 CƠN HEN C P Đ c Đi m Lâm Sàng Cơn hen c p là giai đo n b nh hen tr nên c p tính v i các tri u ch ng đe d a s s ng Cơn hen c p thư ng đư c kích thích b i nhi m virus đư ng hô h p trên, các y u t khác có th đóng vai trò Các tri u ch ng g m khó th tăng, wheezing, và căng t c ng c Khám th c th có th th y m ch ngh ch thư ng khó th nhanh, nh p tim nhanh, và căng giãn ph i Xét nghi m ch c ph i nh n th y gi m FEV1 và PEF Gi m oxy máy; Pco2 thư ng gi m vì tăng thông khí Pco2 bình thư ng ho c tăng là d u hi u c a suy hô h p ĐI U TR CƠN HEN C P Các thu c ch y u c t hen c p g m li u cao SABA và corticosteroid toàn thân SABA có th đư c dùng dư i d ng x t ho c hít đ nh li u v i khoang đ m; dùng thư ng xuyên (cách 1h ho c hơn) có th áp d ng l p t c Thu c giãn ph qu n lo i kháng cholinergic d ng hít có th dùng cùng v i SABA Corticosteroid đư ng tĩnh m ch, methylprednisolone ( 80 mg tĩnh m ch m i 8h), có th đư c dùng, m c dù corticosteroid đư ng u ng có th cân nh c B sung oxy là c n thi t đ trì SaO2 thích h p (>90%) N u suy hô h p x y ra, th máy nên đư c s d ng, v i áp l c đư ng th nh nh t và autoPEEP Vì tình tr ng nhi m khu n hi m gây hen c p, kháng sinh không đư c dùng tr có d u hi u c a viêm ph i Khi n l c u tr hen c p trư c tr nên n ng, b nh nhân hen c n đư c nh n k ho ch can thi p v i nh ng hư ng d n t x trí ban đ u d a trên các tri u ch ng hô h p và s gi m PEF For a more detailed discussion, see Barnes PJ: Asthma, Chap 254, p 2102, in HPIM-18 CH ƯƠNG 139 B nh Ph i Do Môi Trư ng Kh phát tri n các b nh v ph i ph thu c vào các y u t c a môi trư ng Chương này s t p trung vào s phơi nhi m ngh nghi p và các ch t hóa h c đ c h i Tuy nhiên, r t nhi u s phơi nhi m ngoài tr i không liên quan t i ngh nghi p khói thu c lá (ung thư ph i), khí radon (ung thư ph i), và khói b p (COPD) nên đư c xem xét Kích thư c c a các h t là y u t quan tr ng tác đ ng vào s phơi nhi m t môi trư ng vào 912 PH N Ph i h hô h p Các h t đư ng kính >10 m đư c b t gi b i đư ng hô h p trên Các h t đư ng kính 2.5–10 m s l ng đ ng t i cây khí ph qu n phía trên, các h t nh (bao g m các h t nano) s t i ph nang Khí d ng hòa tan nư c ammonia đư c h p th đư ng th trên và gây kích thích và co ph qu n ph n ng, khí ít hòa tan c (ví d , phosgene) có th t i ph nang và gây viêm ph i c p nguy k ch ch t hóa h c TI P C N B NH NHÂN B nh Ph i Do Môi Trư ng Do có nhi u lo i b nh ph i ngh nghi p (pneumoconio-sis) có th tương t v i các b nh không rõ s liên quan t i các y u t môi trư ng, vi c khai thác ti n s ngh nghi p m t cách c n th n là u c n thi t V i nhi u lo i ngh nghi p, phơi nhi m v i môi trư ng đ c bi t, vi c s d ng các thi t b b o v đư ng th và s thông khí môi trư ng làm vi c có th mang l i nh ng thông tin quan tr ng Đánh giá s phát tri n theo th i gian c a các tri u ch ng liên quan t i công vi c c a ngư i b nh r t h u ích Xquang ng c h u ích vi c đánh giá b nh ph i ngh nghi p, nó có th đánh giá quá m c ho c đánh giá th p vài trò tác đ ng c a b nh b i ph i Ki m tra ch c ph i nên đư c ti n hành đ đánh giá m c đ t n thương, chúng không g i ý ch n đoán đ c hi u S thay đ i hô h p k trư c và sau thay đ i công vi c có th mang l i b ng ch ng rõ ràng v s co th t ph qu n nghi ng b nh hen ngh nghi p M t s phương pháp giúp phân bi t các b nh ph i ngh nghi p; Xquang ng c đư c s d ng r ng rãi, và CT ng c có th đưa l i nh ng đánh giá chi ti t PHƠI NHI M NGH NGHI P VÀ B NH PH I NGH NGHI P 䡵 B I VÔ CƠ B nh Ph i Liên Quan Đ n Amiăng S phơi nhi m amiăng có th x y su t quá trình s n xu t amiăng (t khai thác đ n s n xu t), thư ng thì s phơi nhi m amiăng x y ngh đóng tàu và các vi c xây d ng khác (ví d , đ t ng d n nư c, công nghi p xanh ch o) và s n xu t qu n áo b o h và v t li u ma xát (ví d , phanh xe và côn) Bên c nh s phơi nhi m nh ng khu v c này, phơi nhi m bên ngoài (ví d , v ch ng) có th là nguyên nhân c a b nh ph i liên quan đ n amiăng M t s b nh hô h p có liên quan đ n phơi nhi m amiăng S xơ c ng màng ph i ám ch đã có tình tr ng nhi m amiăng x y ra, chúng không ph i là tri u ch ng B nh ph i k thư ng liên quan t i nhi m amiăng, v b nh h c và nguyên nhân thì gi ng v i b nh xơ ph i t phát; nó thư ng đư c kèm b i tình tr ng gi m thông khí h n ch cùng v i gi m kh khu ch tán khí CO (Dlco) qua xét nghi m ch c ph i B nh ph i amiăng có th phát tri n sau 10 năm phơi nhi m, và không có phương pháp u tr đ c hi u Tràn d ch màng ph i lành tính có th x y sau nhi m amiăng Ung thư ph i r t có liên quan t i nhi m amiăng, l i không có bi u hi n rõ ràng ít nh t 15 năm sau nhi m l n đ u tiên Ung thư ph i lành tính có th xu t hi n sau nhi m amiăng Ung thư ph i hoàn toàn có liên quan t i nhi m amiăng, không có bi u hi n ít nh t 15 năm B nh Ph i Do Môi Trư ngCH ƯƠNG 139 913 k t l n nhi m đ u tiên Nguy ung thư ph i tăng lên nhi u l n hút thu c lá Thêm n a, u trung bi u mô (c màng ph i và màng b ng) đ u liên quan t i nhi m mesothe-liomas, l i không liên quan t i hút thu c Vi c nhi m mesothe-liomas th i gian ng n có th d n t i u trung bi u mô, b nh này không phát tri n sau l n nhi m đ u tiên c th p k Sinh thi t màng ph i, đ c bi t là ph u thu t m l ng ng c, là u b t bu c đ ch n đoán u trung bi u mô B nh B i Ph i Silic - Silicosis B nh b i ph i silic có nguyên nhân t nhi m silic t (th ch anh pha lê crystalline quartz), xu t hi n ngh m , c t đá, công nghi p mài (ví d : đá, đ t sét, th y t nh, và s n xu t ximăng), lò đúc và khai thác đá Phơi nhi m s lư ng l n th i gian ng n (kho ng 10 tháng) có th gây nên b nh b i ph i silic c p, v b nh h c gi ng v i b nh tích protein ph nang và liên quan t i đ c m trên CT ng c có tên là “crazy paving” B nh b i ph i silic c p có th n ng và không ng ng ti n tri n, r a ph i có th là phương pháp u tr hi u qu Nhi m silic th i gian dài có th gây nên b nh silicosis đơn thu n, v i hình c n quang d ng vòng nh t i thùy trên c a ph i S vôi hóa các h ch r n ph i có th mang t i hình nh “v tr ng” đ c trưng Xơ hóa h ch ti n tri n b nh silicosis ph c t p có th gây nên kh i có đư ng kính > 1cm Khi các kh i v y tr nên l n hơn, thu t ng xơ hóa d ng kh i ti n tri n đư c s d ng đ di n t nguyên nhân Vì suy gi m mi n d ch qua trung gian t bào, b nh nhân silicosis có nguy cao b lao ph i, nhi m các mycobacteria không n hình và n m ph i Silic có th gây nên ung thư ph i B nh B i Ph i Do Khai Thác Than-Coal Worker’s Pneumoconiosis (CWP) Phơi nhi m b i than ngh nghi p d n t i b nh CWP, ít g p các công nhân khai thác than t i phía tây nư c M vì nguy t nh a than r i đư ng khu v c này là tương đ i th p CWP đơn thu n đư c đ nh nghĩa v m t xquang là các n t c n quang nh và không n hình; nhiên, l i d n đ n nguy cao COPD S phát tri n thành các n t l n (đư ng kính > 1cm), thư ng thùy trên, là đ c trưng c a CWP ph c t p CWP ph c t p thư ng có tri u ch ng n hình và kèm v i suy gi m ch c ph i và tăng t l t vong Ng Đ c Beryllium Nhi m beryllium có th x y s n xu t h p kim, g m, và thi t b n Nhi m beryllium c p hi m gây nên viêm ph i c p, l i hay gây b nh u h t m n tính r t gi ng v i sarcoidosis V m t Xquang, nhi m beryllium m n, sarcoidosis, đ c trưng b i các n t c nh vách Trong b nh sarcoidosis, thông khí t c ngh n, thông khí h n ch , gi m Dlco xét nghi m ch c ph i đ u có th g p N i soi ph qu n sinh thi t xuyên ph qu n là u c n thi t đ ch n đoán b nh nhi m beryllium m n Cách t t nh t đ phân bi t b nh nhi m beryllium m n v i sarcoidosis là đánh giá s quá m n mu n v i beryllium qua xét nghi m tăng sinh lympho máu 914 PH N Ph i ho c qua r a ph qu n Lo i b s nhi m beryllium là c n thi t, và corticosteroid có th đư c ch đ nh B I H U CƠ B i Cotton (B nh B i Ph i Bông - Byssinosis) Nhi m b i x y quá trình s n xu t s i ch d t may Vào giai đo n s m c a b nh, t c ng c x y vào lúc cu i ngày làm vi c đ u tiên tu n các trư ng h p n ng hơn, các tri u ch ng còn bi u hi n su t c tu n làm vi c Sau ít nh t 10 năm phơi nhi m, t c ngh n đư ng th m n tính có th x y nh ng cá nhân đã có tri u ch ng thì vi c h n ch phơi nhi m là c n thi t B iH t Nông dân và nh ng ngư i tr ng lúa có nguy cao b b nh ph i liên quan đ n b i h t, g n gi ng v i b nh COPD Tri u ch ng g m ho xu t ti t, wheezing, và khó th Ki m tra ch c ph i th y t c ngh n đư ng th B nh Ph i C a Ngư i Nông Dân Phơi nhi m v i n m m c có ch a actinomycete ưa nhi t có th d n t i s ti n tri n c a b nh viêm ph i quá m n Trong vòng 8h đ u sau nhi m, các bi u hi n c p g m s t, ho và khó th N u tái nhi m s ti n tri n thành b nh ph i k m n tính Ch t Đ c Hóa H c Nhi u ch t đ c hóa h c có th gây b nh ph i dư i d ng nư c và khí Ví d , hít ph i khói có th gây ch t ngư i lính c u h a và n n nhân qua nhi u ch khác any toxic chemicals can affect the lung in the form of vapors and gases Ng đ c CO có th gây h oxy máu tr m tr ng t i m c đe d a s s ng Đ t cháy nh a và polyurethane làm gi i phóng các ch t đ c đó có cyanide B nh hen ngh nghi p có nguyên nhân t s phơi nhi m v i diisocyanates có polyurethane và acid anhydride có epoxide Khí radon, đư c gi i phóng t v t ch t đ t và ch y u xây d ng, là y u t nguy c a ung thư ph i PRINCIPLES OF MANAGEMENT Đi u tr b nh ph i môi trư ng bao g m vi c h n ch ho c tránh phơi nhi m v i các ch t đ c B nh ph i k m n tính (ví d : b nh ph i amiăng, CWP) không đáp ng v i glucocorticoid, phơi nhi m c p tính v i b i h u có th đáp ng v i corticosteroid Đi u tr b nh hen ngh nghi p (ví d : diisocyanate) ph i tuân theo hư ng d n u tr hen thông thư ng (Chương 138), và u tr COPD ngh nghi p (ví d , byssinosis) ph i tuân theo hư ng d n u tr COPD thông thư ng (Chương 140) For a more detailed discussion, see Balmes JR, Speizer FE: Occupational and Environmental Lung Disease, Chap 256, p 2121, in HPIM-18 B nh Ph i T c Ngh n M n Tính CH ƯƠNG 140 915 CH ƯƠ NG 140 B nh Ph i T c Ngh n M n Tính Đ NH NGHĨA VÀ D CH T H C B nh ph i t c ngh n m n tính (COPD) là tình tr ng b nh đ c trưng b i t c ngh n m n tính đư ng th ; v y, ki m tra ch c ph i là tiêu chu n vàng ch n đoán S hi n di n c a t c ngh n đư ng th đư c quy t đ nh b i s gi m t s FEV1/FVC (FEV1: th tích th t i đa giây đ u tiên; FVC: dung tích s ng th m nh) Bên c nh s gi m t s FEV1/FVC, m c đ t c ngh n đư c quy t đ nh b i m c gi m FEV1 (B ng 140-1): giai đo n I 80%; giai đo n II 50–80%, giai đo n III 30–50% và giai đo n IV <30% Khói thu c lá là y u t nguy ch y u t môi trư ng đ i v i b nh COPD Nguy b COPD tăng lên cùng v i s lư ng khói thu c, đư c tính dư i d ng bao-năm (M t bao thu c m i ngày hút m t năm thì đư c tính là bao-năm) Ngư i b nh có tăng đáp ng đư ng th và phơi nhi m v i y u t ngh nghi p (ví d , khai thác đá, khai thác vàng và ch d t) dư ng làm tăng nguy m c COPD B NG140-1 TIÊU CHU N GOLD PHÂN LO I M C Đ Giai đo n M cđ Nguy I Nh IIA V a III N ng IV R t n ng Tri u ch ng H , kh c đ m m n tính Có ho c không ho ho c kh c đ m m n tính Có ho c không ho ho c kh c đ m m n tính Có ho c không ho ho c kh c đ m m n tính Có ho c không ho ho c kh c đ m m n tính COPD Ph dung k Bình thư ng FEV1/FVC <0.7 và FEV1 80% d đoán FEV1/FVC <0.7 và FEV1 50% <80% d đoán FEV1/FVC <0.7 và FEV1 30% <50% d đoán FEV1/FVC <0.7 và FEV1 <30% d đoán ho c FEV <50% d đoán kèm d u hi u suy hô h p ho c suy tim ph i Vi t t t: GOLD, Global Initiative for Lung Disease Ngu n: From RA Pauwels et al: Am J Respir Crit Care Med 163:1256, 2001; with permission 916 PH N Ph i nh ng qu c gia s d ng lư ng sinh kh i n u ăn, s tăng nguy COPD ph n đã đư c ghi nh n COPD là b nh ti n tri n; nghiên, t c đ gi m ch c ph i thư ng s ch m đáng k n u ng ng hút thu c nh ng ngư i kh e m nh, FEV1 đ t đ nh vào lúc 25 tu i, đ t giai đo n cao nguyên, và sau đó s gi m d n d n B nh nhân có th xu t hi n COPD gi m ch c ph i đã đ t m c t i đa, giai đo n cao nguyên ng n l i, ho c suy gi m nhanh chóng ch c ph i Các tri u ch ng thư ng ch xu t hi n COPD ti n tri n; vì v y, vi c ch n đoán s m đòi hòi ki m tra ch c ph i b ng ph dung k Pao2 v n trì m c g n bình thư ng cho t i FEV1 g am xu ng <50% so v i d đoán Tăng CO2 và tăng áp ph i thư ng g p nh t sau FEV1 đã rơi xu ng ngư ng <25% so v i d đoán B nh nhân COPD có FEV1 tương t có th có nh ng tri u ch ng khác và suy gi m ch c khác COPD thư ng bao g m nh ng th i k có các tri u ch ng hô h p tăng lên, khó th , ho và tăng ti t đ m dãi, đây là đ t c p COPD Các đ t c p này xu t hi n thư ng nhi m khu n và/ho c virus đư ng hô h p Các đ t c p thư ng g p là s tăng m c đ b nh, m t vài b nh nhân l i d m c đ t c p nh ng ngư i khác có cùng m c đ t c ngh n đư ng th ONS Ti n s Đ i tư ng m c COPD thư ng hút thu c 20 bao-năm Các tri u ch ng thư ng g p bao g m ho và tăng ti t đ m dãi; b nh nhân có ho kh c đ m m n tính tháng m i năm và vòng năm trư c đó thì đư c coi là viêm ph qu n m n Tuy nhiên, viêm ph qu n m n không có t c ngh n đư ng th thì không đư c coi là m c COPD Khó th g ng s c là tri u ch ng thư ng g p và không có kh h i ph c b nh nhân COPD G y sút cân và suy c hay g p b nh ti n tri n H oxy máu và tăng CO2 máu d nđ ns d ch, đau đ u vào bu i sáng, r i lo n gi c ng , tăng h ng c u th phát và ch ng xanh tím Đ t c p hay g p b nh ti n tri n và y u t kích thích hay g p nh t là nhi m khu n hô h p, thư ng vi khu n Ti n s m c đ t c p l n trư c là y u t d báo m nh m cho các đ t c p tương lai D u Hi u Th c Th Khám th c th v n bình thư ng cho t i COPD ti n tri n Khi b nh n ng lên, d u hi u tăng thông khí s n i b t, bao g m l ng ng c hình thùng và h n ch di đ ng hoành Ti ng rít (wheezing) th có th nghe đư c, nó không d báo v m c đ t c ngh n ho c đáp ng v i u tr Ti ng rít khu trú dai d ng và ngón tay dùi tr ng tăng kh ung thư ph i Khi đ t c p COPD x y ra, d u hi u suy hô h p có th s n i tr i, bao g m nh p tim nhanh, khó th nhanh, s d ng các hô h p ph và ch ng xanh tím B nh Ph i T c Ngh n M n Tính CHƯ ƠNG 140 917 D u Hi u Xquang Xquang ng c thư ng quy có th cho th y hình nh tăng thông khí, khí ph thũng và tăng áp đ ng m ch ph i Xquang có tác d ng lo i tr các b nh ti n tri n khác đánh giá hàng ngày và lo i tr viêm ph i đ t c p CT ng c có đ nh y cao vi c phát hi n khí ph thũng và đ đánh giá b nh ti n tri n ch đ nh ph u thu t đư c cân nh c, ví d làm gi m th tích ph i và ghép ph i Ki m Tra Ch c Năng Ph i B ng ch ng khách quan v t c ngh n đư ng th r t c n thi t ch n đoán COPD Vi c xác đ nh giai đo n COPD c n d a vào đo ch c hô h p sau dùng thu c giãn ph qu n b nh nhân COPD, t l FEV1/FVC gi m dư i 0.7 M c dù g ng s c th th i gian dài, b nh nhân có th v n không đ t đư c m c FVC cao nh t Tăng TLC và RV, gi m Dlco, hay g p khí ph thũng C n Lâm Sàng Xét nghi m Antitrypsin ( 1AT), đư c th c hi n đ nh lư ng n ng đ protein máu, đư c khuy n cáo đ lo i tr suy gi m 1AT n ng Li u pháp u tr gây tăng 1AT (tiêm tĩnh m ch hàng tu n) áp d ng cho b nh nhân suy gi m 1AT n ng (ví d , PI Z) SpO2 có th quy t đ nh đ bão hòa O2 Tuy nhiên, khí máu đ ng m ch v n c n thi t đ đánh giá m c đ CO2 r i lo n toan-ki m Trong đ t c p di n ra, khí máu đ ng m ch nên đư c cân nh c nh ng b nh nhân có thay đ i tình tr ng ý th c, suy hô h p đáng k , COPD r t n ng ho c có ti n s tăng CO2 máu T ng phân tích t bào máu r t có ích vi c đánh giá tăng h ng c u b nh ti n tri n, có th xu t hi n th phát sau gi m oxy máu và thi u máu, đây là nh ng y u t làm n ng tình tr ng khó th ĐI U TR COPD QU N LÍ B NH NHÂN NGO I TRÚ D ng Hút Thu c D ng hút thu c lá đư c cho là làm gi m thi u s gi m ch c hô h p và kéo dài s s ng b nh nhân COPD M c dù ch c ph i v b n không c i thi n sau ng ng hút thu c, t c đ gi m FEV1 l i thư ng trái ngư c v i nh ng ngư i không hút thu c Đi u tr thu c vi c h tr b thu c lá có th có ích Vi c s d ng li u pháp thay th nicotine (mi ng dán dư i da, k o cao su, thu c x t mũi và x t đư ng mi ng) có th làm tăng t l b thu c lá; bupropion đư ng u ng (kh i đ u 150 mg ngày l n ngày, sau đó 150 mg m t ngày l n) mang l i l i ích và có th ph i h p v i li u pháp thay th nicotine Varenicline, thu c đ ng v n m t ph n v i receptor nicotinic acetylcholine, có th kích thích vi c b thu c lá T t c ngư i trư ng thành, không ph i ph n có thai, không có ch ng ch đ nh thì nên áp d ng u tr thu c đ h tr cai thu c lá 918 PH N Ph i Đi u Tr Không Dùng Thu c Ph c h i ch c ph i làm c i thi n khó th , ch c ph i và gi m t l nh p vi n Tiêm vaccin cúm hàng năm đư c khuy n cáo r ng rãi; thêm n a, vaccin ph c u đw c khuy n cáo Giãn Ph Qu n M c dù thu c giãn ph qu n d ng hít không ch ng minh làm tăng tu i th b nh nhân COPD, chúng v n làm gi m tri u ch ng hô h p m t cách có ý nghĩa SABA và LABA, SAMA và LAMA và theophylline đ u có th đư c s d ng M c dù thu c đư ng u ng liên quan t i t l bám dính cao hơn, thu c d ng hít nói chung l i có ít tác d ng ph B nh nhân m c b nh nh có th đư c qu n lí b ng SAMA d ng hít ipratropium ho c SABA albuterol S ph i h p u tr , LABA và/ho c LAMA nên đư c thêm vào đ i v i b nh nhân n ng Do ranh gi i gi a n ng đ u tr và n ng đ gây đ c khá g n nên đã h n ch s d ng theophylline, chính vì v y c n ph i s d ng li u th p và qu n lí thư ng xuyên n ng đ thu c huy t Corticosteroid Đi u tr corticosteroid đư ng toàn thân kéo dài không đư c khuy n cáo b nh nhân COPD vì nh ng r t nhi u nguy tác d ng ph , đó có loãng xương, tăng cân, đ c th y tinh th và đái tháo đư ng M c dù corticoid d ng hít (ICS) không ch ng minh kh làm h n ch t c đ gi m FEV1 b nh nhân COPD, corticoid d ng hít làm gi m đư c t n s đ t c p nh ng b nh nhân m c COPD n ng S ph i h p gi a ICS và LABA làm gi m s đ t c p và t l t vong - m c dù u này v n chưa hoàn toàn ch c ch n Oxy B sung oxy th i gian dài cho th y làm gi m tri u ch ng và c i thi n s s ng b nh nhân COPD là nh ng ngư i h oxy máu m n tính S b sung oxy đòi h i ph i xác đ nh Pao2 ho c Sao2 sau m t giai đo n n đ nh B nh nhân có Pao2 55 mmHg ho c Sao2 88% nên đư c th O2 đ nâng m c Sao2 lên 90% O2 đư c ch đ nh b nh nhân có Pao2 56–59 mmHg ho c Sao2 89% n u có kèm theo các d u hi u và tri u ch ng c a tăng áp l c đ ng m ch ph i ho c suy tim ph i Đ i v i nh ng b nh nhân tuân theo nh ng hư ng d n này, li u pháp oxy liên t c đư c khuy n cáo vì s gi s d ng oxy m i ngày tr c ti p liên quan đ n c i thi n t vong B sung oxy có th áp d ng nh ng b nh nhân COPD nh t đ nh, nh ng ngư i mà ch thi u oxy g ng s c ho c ng , m c dù b ng ch ng v n chưa rõ ràng L a Ch n Ph u Thu t V i B nh Nhân COPD N ng Có hai phương án ph u thu t áp d ng cho b nh nhân COPD giai đoan cu i C t gi m th tích ph i có th gi m t l t vong và c i thi n ch c ph i nh ng b nh nhân nh t đ nh có khí ph thũng ưu th thùy trên và kh g ng s c kém (sau ph c h i ch c ph i) Nh ng b nh B nh Ph i T c Ngh n M n Tính CH ƯƠNG 140 919 nhân nhóm nguy cao (FEV1 <20% so v i lí thuy t và ho c là khí ph thũng phân b lan t a, ho c là Dlco <20% so v i lí thuy t) không nên cân nh c c t gi m th tích ph i Ghép ph i nên đư c cân nh c b nh nhân COPD có s t c ngh n đư ng th m n tính r t n ng và g n tàn t t tu i còn tương đ i tr m c dù đã u tr thu c t i ưu X TRÍ Đ T C P COPD Đ t c p COPD là nguyên nhân chính gây nên s tàn t t và t vong Nh ng quy t đ nh mang tính then ch t vi c qu n lí b nh bao g m c vi c nh p vi n là c n thi t M c dù không có hư ng d n c th nào đ quy t đ nh b nh nhân COPD nào c n nh p vi n vì đ t c p, s ti n tri n c a toan hô h p, h oxy máu n ng, COPD n ng không ki m soát, viêm ph i ho c các y u t xã h i mà không có s chăm sóc t i nhà thích h p thì nên cân nh c ch đ nh nh p vi n Các thu c chính u tr đ t c p bao g m giãn ph qu n, kháng sinh và s d ng th i gian ng n corticoid toàn thân Kháng Sinh Vì s nhi m khu n gây nên đ t c p COPD, kháng sinh nên đư c cân nh c, đ c bi t là có tăng th tích đ m ho c thay đ i màu s c c a đ m Các b nh nguyên thông thư ng bao g m Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Moraxella catarrhalis S l a ch n kháng sinh ph thu c vào đ nh y c a kháng sinh t i ch , k t qu c y đ m trư c đó v i t ng b nh nhân và c m c đ b nh Trimethoprimsulfamethoxazole, doxycycline, và amoxicillin là nh ng l a ch n h p lý v i nh ng b nh nhân m c COPD nh đ n v a; kháng sinh ph r ng nên đư c cân nh c nh ng b nh nhân COPD n ng không ki m soát và/ho c có nh ng đ t c p COPD n ng Giãn Ph Qu n Giãn ph qu n r t c n di n đ t c p COPD SABA d ng hít (ví d , albuterol m i gi ), thêm vào đó là thu c kháng cholinergic (ví d , ipratropium m i 4–6h) Vi c s d ng giãn ph qu n b ng bình x t đư c s d ng t đ u vì r t d dàng s d ng b nh nhân suy hô h p Vi c chuy n sang dùng giãn ph qu n hít đ nh li u có th đ t đư c có s luy n t p thích h p gi a hư ng d n viên và b nh nhân Glucocorticoid Corticoid toàn thân giúp làm gi m tri u ch ng và gi m tái phát nh ng đ t c p lên t i tháng Systemic steroids hasten resolution of symptoms and reduce relapses and subsequent exacerbations for up to months Không c n thi t ph i dùng li u cao, có th dùng li u 30-40 mg prenisolon hàng ngày (ho c tiêm tĩnh m ch), dùng 10-14 ngày Tăng đư ng huy t là bi n ch ng thư ng g p nh t đư c ghi nh n và nên đư c ki m soát Oxy Thư ng h oxy máu n ng đ t c p COPD B sung oxy nên đư c ch đ nh đ trì Sao2 90% N ng đ O2 cao có th d n đ n ưu thán n ng, ch y u là tăng V/Q Tuy nhiên, vi c cung c p O2 phù h p đ đ t m c bão hòa oxy ~90% là m c tiêu chính Vì v y, vi c b sung oxy nên t p trung vào vi c cung c p m t n ng đ oxy thích h p mà không c n thi t ph i cung c p đ bão hòa oxy cao B nh nhân có th 920 PH N Ph i c n b sung oxy sau xu t vi n cho t i đ t c p hoàn toàn đư c gi i quy t Thông Khí H Tr Nhi u nghiên c u đã ch r ng thông khí không xâm nh p (NIV) b ng m t n có th c i thi n đư c các ch s đ t c p COPD có suy hô h p (Paco2 >45 mmHg) Ch ng ch đ nh c a NIV bao g m s không n đ nh v tim m ch, suy gi m tình tr ng ý th c, không có kh h p tác, tăng ti t đ m dãi nhi u, các b t thư ng v xương s - xương m t và ch n thương hàm m t, béo phì, ho c b ng Ưu thán ti n tri n, h oxy máu dai d ng, ho c s thay đ i tình tr ng ý th c làm nh hư ng t i kh th máy không xâm nh p, m t n đ nh v huy t đ ng, và ng ng th có th c n thi t ph i th máy qua ng n i khí qu n Th i gian th c n ph i v a đ đ tránh hi n tư ng auto-PEEP For a more detailed discussion, see Reilly JJ Jr., Silverman EK, Shapiro SD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Chap 260, p 2151, in HPIM-18 CH ƯƠN G 141 Viêm ph i, Giãn ph qu n và Áp xe ph i VIÊM PH I Viêm ph i, tình tr ng viêm nhi m nhu mô ph i, đư c phân lo i thành viêm ph i m c ph i c ng đ ng (CAP) ho c viêm ph i liên quan t i vi c chăm sóc s c kh e (HCAP) Phân lo i HCAP l i đư c chia thành viêm ph i b nh vi n (HAP) và viêm ph i liên quan đ n th máy (VAP) HCAP đư c xác đ nh sau nh p vi n 48 h, nh p vi n ngày tháng trư c, s ng t i vi n dư ng lão ho c s chăm sóc s c kh e tích c c, u tr kháng sinh tháng trư c đó, l c máu m n tính, truy n d ch t i nhà, chăm sóc v t thương t i nhà và ti p xúc v i thành viên gia đình b nhi m khu n đa kháng thu c SINH LÝ B NH • Vi sinh v t xâm nh p vào đư ng hô h p dư i qua s hít ph i vi sinh v t t h u h ng (con đư ng hay g p nh t), hít ph i các gi t nư c b ô nhi m, qua đư ng máu, ho c qua đư ng k c n t màng ph i b viêm ho c t trung th t • Trư c có nh ng bi u hi n lâm sàng, kích thư c c a vi sinh v t ph i l n kh th c bào c a đ i th c bào và các thành ph n khác c a h mi n d ch (ví d , protein surfactant A và D) vi c làm s ch vi khu n Viêm ph i, Giãn ph qu n và Áp xe ph i CHƯ ƠNG 141 921 • Viêm ph i c n ( ph c u) Classic pneumonia (typified by that due to Streptococcus pneumoniae) thư ng m t thùy và tr i qua b n giai đo n đ c trưng b i nh ng thay đ i ph nang – Phù: s có m t c a protein ti t ph nang – Gan hóa đ : s có m t c a h ng c u và b ch c u trung tính lòng ph nang – Gan hóa xám: nhi u b ch c u trung tính và s i fibrin thoái hóa – H i ph c: ch y u là đ i th c bào • Trong viêm ph i liên quan đ n th máy, viêm ti u ph qu n hô h p có th đư c d báo trư c b i hình nh thâm nhi m ph i trên Xquang VIÊM PH I M C PH I C NG Đ NG Vi Sinh M c dù có nhi u vi khu n, virus, n m và đ ng v t nguyên sinh có th gây viêm ph i m c ph i c ng đ ng (CAP), h u h t trư ng h p đ u có nguyên nhân t m t s ít nguyên nhân Trong 50% trư ng h p, nguyên nhân đ u không đư c xác đ nh • Vi khu n gây b nh n hình bao g m: S pneumoniae, Haemophilus influen-zae, Staphylococcus aureus, và vi khu n gram âm Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa • Các vi sinh v t không n hình bao g m Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella species, và virus gây b nh hô h p (ví d : influenza viruses, adenoviruses, respiratory syncytial viruses) – Virus có th là nguyên nhân s 18% các trư ng h p viêm ph i c ng đ ng mà c n ph i nh p vi n – 10–15% s trư ng h p viêm ph i c ng đ ng gây nên b i nhi u vi sinh v t và đó có s ph i h p gi a vi sinh v t n hình và không n hình • S có m t c a vi khu n k khí, đóng vai trò quan tr ng viêm ph i c ng đ ng ch hít ph i vi khu n trư c đó vài ngày ho c vài tu n , thư ng gây nên khí ph thũng đáng k D ch T H c Viêm ph i c ng đ ng tác đ ng đ n kho ng ~ tri u ngư i trư ng thành m i năm M , 80% s đó đư c u tr ngo i trú Viêm ph i c ng đ ng gây t vong cho 45000 ca m i năm và chi phí hàng năm lên đ n 9-10 t đô • T l m i m c viêm ph i c ng đ ng cao nh t nhóm tr em và ngư i cao tu i (<4 tu i và >60 tu i) • Y u t nguy gây viêm ph i c ng đ ng bao g m rư u, hen, suy gi m mi n d ch, các s t thi n và 70 tu i (so v i nhóm 60–69 tu i) • R t nhi u y u t - ví d : hút thu c lá, COPD, t c u vàng kháng methicillin (MRSA), nh p vi n g n đây ho c u tr kháng sinh- đ u nh hư ng t i b nh nguyên và c n ph i cân nh c ch n đoán nguyên nhân Bi u Hi n Lâm Sàng B nh nhân thư ng s t, gai rét, m hôi, ho (ho khan ho c ho kh c đ m, nh y m ho c máu l n đ m), viêm màng ph i 922 PH N Ph i • Các tri u ch ng khác bao g m nôn, bu n nôn, tiêu ch y, m t m i, đau đ u, đau và đau kh p • B nh nhân là ngư i già có th bi u hi n tri u ch ng không n hình, thư ng mơ h , ho c ít có nh ng bi u hi n khác • Khám th c th thư ng th y khó th nhanh; rung tăng ho c gi m; gõ ho c đ c ph n ánh m t cách tương đ i s đông đ c và tràn d ch màng ph i; ti ng ran; ti ng th ph qu n; ho c là ti ng c màng ph i Ch n Đoán B t bu c c n ph i ch n đoán xác đ nh và ch n đoán nguyên nhân M c dù không có tài li u nào nói r ng u tr tr c ti p nguyên nhân gây b nh hi u qu u tr theo kinh nghi m, ch n đoán nguyên nhân cho phép làm h n ch s u tr theo kinh nghi m, nh n di n đư c các vi sinh v t Mycobacterium tuberculosis, influenza virus, và ki m soát đư c xu hư ng kháng kháng sinh • Xquang ng c dùng đ ch n đoán viêm ph i c ng đ ng v i các b nh khác, vì đ nh y và đ đ c hi u c a các tri u ch ng th c th v i viêm ph i c ng đ ng là ch kho ng 58% và 67% – CT ng c có th h u ích v i nh ng b nh nhân nghi ng viêm ph i sau t c ngh n – M t vài y u t Xquang giúp g i ý nguyên nhân, bóng khí g i ý t c u vàng • Các m u đ m ph i có >25 b ch c u và <10 t bào bi u mô d ng v y m i môi trư ng thích h p đ nuôi c y Đ nh y c a nuôi c y đ m là r t khác nhau; nh ng trư ng h p xác đ nh đư c viêm ph i t c u, t l nuôi c y đ m dương tính là 50% • C y máu dương tính 5–14% s trư ng h p, h u h t là ph c u C y máu là l a ch n t i ưu cho h u h t b nh nhân viêm ph i c ng đ ng, ch áp d ng cho nh ng b nh nhân có nguy cao (ví d b nh nhân có b nh gan m n tính ho c đã c t lách) • Xét nghi m kháng nguyên nư c ti u v i S pneumoniae và Legionella pneumophila type có th có ích • Huy t h c: Hi u giá kháng th IgM tăng g p l n có th h tr ch n đoán viêm ph i m t s nguyên, nhiên, th i gian đ có đư c k t qu cu i cùng s gây h n ch v m t lâm sàng ĐI U TR Viêm Ph i M c Ph i C ng Đ ng QUY T Đ NH NH P VI N • Hai b tiêu chu n đ xác đ nh b nh nhân có s n sàng nh p vi n hay không Chưa rõ ràng là b tiêu chu n nào s ưu vi t hơn, ng d ng c a m i thang m c n ph i đư c cân nh c b ng vi c xem xét các y u t nh hư ng t i t ng b nh nhân – B ng cho m m c đ n ng viêm ph i - Pneumonia Severity Index (PSI): Có 20 ch s , bao g m tu i, b nh kèm theo, các tri u ch ng th c th và các ch s xét nghi m Trên s đó, b nh nhân đư c phân lo i vào m t năm lo i nguy t vong Viêm Ph i, Giãn Ph Qu n, Áp Xe Ph i C HƯƠNG 141 923 – CURB-65: bao g m ch s : tình tr ng ý th c - confusion (C); ure máu >7 mmol/L (U); nh p th - respiratory rate 30/ (R); huy t áp (blood pressure) tâm thu 90 mmHg ho c tâm trương 60 mmHg (B); và tu i 65 m: u tr t i nhà m: nh p vi n m: c n ph i u tr t i các đơn v h i s c tích c c (ICU) ĐI U TR KHÁNG SINH • Đ i v i nh ng khuy n cáo u tr kháng sinh theo kinh nghi m b nh viêm ph i m c ph i c ng đ ng, xem B ng 141-1 Nh ng hư ng d n c a M luôn luôn hư ng t i S pneumoniae và các nguyên không n hình Các tài li u h i c u đ u cho r ng phương pháp ti p c n này s làm gi m t l t vong • B nh nhân đư c u tr kháng sinh đư ng tĩnh m ch t đ u có th chuy n sang đư ng u ng h ăn đư c và h p thu đư c thu c, có s n đ nh v huy t đ ng và có s c i thi n v lâm sàng • Viêm ph i m c ph i c ng đ ng thư ng u tr 10-14 ngày, v i li u trình fluoroquinolon ngày là v a đ v i nh ng trư ng h p m c viêm ph i không ph c t p Li u trình dài áp d ng cho nh ng b nh nhân b nhi m khu n huy t, di ho c nhi m m t lo i virus đ c bi t và h u h t trư ng h p viêm ph i n ng • S t và tăng b ch c u thư ng di n vòng t 2-4 ngày B nh nhân không đáp ng v i u tr t i ngày th nên đư c đánh giá l i, hãy xem xét nh ng ch n đoán khác, s kháng kháng sinh c a nguyên gây b nh, và kh dùng sai thu c Bi n Ch ng Các bi n ch ng hay g p c a viêm ph i c ng đ ng n ng bao g m suy hô h p, s c và suy đa ph t ng, r i lo n đông máu và đ t c p c a các b nh đ ng m c Nhi m trùng di (ví d : áp xe não, viêm n i tâm m c) hi m x y và c n ph i lưu ý l p t c • Áp xe ph i có th x y liên quan t i s hít ph i vi khu n ho c nhi m khu n gây nên b i m t vi khu n đơn đ c (ví d : MRSA (CA-MRSA) ho c P aeruginosa) C n đ t d n lưu và dùng kháng sinh thích h p • B t kì tràn d ch màng ph i đáng k nào đ u nên đư c ch c d ch đ ch n đoán và u tr N u d ch có pH <7, glucose <2.2 mmol/L, và LDH >1000 U ho c n u vi khu n đư c soi th y ho c nuôi c y, d ch đó nên đư c d n lưu; d n lưu màng ph i là c n thi t Theo Dõi Nh ng tri u ch ng Xquang c n 4-12 tu n đ m t B nh nhân nên đư c tiêm vaccin cúm và ph c u c n thi t VIÊM PH I DO CHĂM SÓC Y T 䡵 VIÊM PH I DO TH (XEM CHƯƠNG 87) MÁY Vi Sinh H c Các nguyên nhân bao g m nguyên đa kháng thu c và không đa kháng thu c; s n i b t c a nguyên gây b nh ph thu c vào th i gian n m vi n vào th i m b viêm nhi m 924 PH N B NG 141-1 Ph i ĐI U TR KHÁNG SINH THEO KINH NGHI M VIÊM PH I M C PH I C NG Đ NG B nh Nhân Ngo i Trú Ti n s kh e m nh và không u tr kháng sinh trư c đó tháng • Macrolide [clarithromycin (500 mg l n m t ngày) ho c azithromycin (500 mg m t l n nh t, sau đó 250 mg ngày l n)] ho c • Doxycycline (100 mg u ng l n m t ngày) Có b nh đ ng m c ho c đã dùng kháng sinh tháng tr l i đây: l a ch n kháng sinh thay th t nhóm kháng sinh khác • Fluoroquinolone [moxifloxacin (400 mg ngày l n), gemifloxacin (320 mg ngày l n), ho c levofloxacin (750 mg ngày l n)] ho c • -lactam [ưu tiên: amoxicillin li u cao(1 g ngày l n) ho c amoxicillin/ clavulanate (2 g ngày l n); thay th : ceftriaxone (1–2 g tiêm TM ngày l n), cefpodoxime (200 mg u ng ngày l n), ho c cefuroxime (500 mg u ng ngày l n)] k t h p macrolidea nh ng nơi có t l l n ph c u kháng macrolid m c cao, cân nh c thay th các thu c trên v i nh ng b nh nhân có b nh đ ng m c B nh nhân n i trú, không n m t i khoa HSTC • Fluoroquinolone [moxifloxacin (400 mg u ng ho c tiêm tĩnh m ch ngày l n), gemifloxacin (320 mg u ng ngày l n), ho c levofloxacin (750 mg u ng ho c tiêm tĩnh m ch ngày l n)] • c -lactam [cefotaxime (1–2 g tiêm TM m i 8h), ceftriaxone (1–2 g tiêm TM ngày l n), ampicillin (1– g tiêm TM m i 4–6h), ho c ertapenem (1 g tiêm TM ngày l n nh ng b nh nhân có ch đ nh)] k t d h p macrolide [clarithromycin ho c azithromycin u ng (áp d ng tương t trên v i nh ng b nh nhân ti n s kh e m nh) ho c tiêm TM azithromycin (1 g l n nh t, sau đó 500 mg ngày l n)] B nh nhân n i trú, u tr t i khoa HSTC • -lactame [cefotaxime (1–2 g tiêm tĩnh m ch m i 8h), ceftriaxone (2 g tiêm TM ngày l n), ho c ampicillin-sulbactam (2 g tiêm TM m i 8h)] • Azithromycin ho c fluoroquinolone (tương t các b nh nhân không n m t i khoa HSTC) Lưu ý đ c bi t N u là ph c u thì cân nh c • -lactam di t ph c u, Pseudomonas [piperacillin/tazobactam (4.5 g tiêm TM m i6h), cefepime (1–2 g tiêm TM m i 12h), imipenem (500 mg tiêm RM m i 6h), ho c meropenem (1 g tiêm TM m i 8h)] k t h p v i ho c ciprofloxacin (400 mg tiêm TM m i 12h) ho c levofloxacin (750 mg tiêm TM ngày l n) • -lactam (như trên) k t h p aminoglycoside [amikacin (15 mg/kg ngày l n) ho c tobramycin (1.7 mg/kg ngày l n)] k t h p azithromycin • -lactam (như trên)f k t h p v i aminoglycoside và fluoroquinolone di t ph c u N u là viêm ph i CA- MRSA thì cân nh c • Thêm linezolid (600 mg tiêm TM m i 12h) ho c vancomycin (1 g tiêm TM m i 12h) Doxycycline (100 mg u ng ngày l n) thay th cho macrolide MICs >16 g/mL 25% dùng đơn đ c c Fluoroquinolone nên đư c dùng v i b nh nhân d ng penicillin d Doxycycline (100 mg tiêm TM m i 12h) thay th cho macrolide e V i b nh nhân d ng, s d ng fluoroquinolone và aztreonam (2 g tiêm TM m i 8h) f V i b nh nhân d ng penicillin, thay b ng aztreonam Vi t t t: CA-MRSA, viêm ph i m c ph i c ng đ ng t c u vàng kháng methicillin a b Viêm Ph i, Giãn Ph Qu n và Áp Xe Ph i CH ƯƠNG 141 925 D ch T , Nguyên Nhân, Bi u Hi n Lâm Sàng T l viêm ph i liên quan đ n th máy (VAP) c tính t 6-52 ca m i 100 b nh nhân, v i t l g p cao nh t ngày đ u tiên th máy • Ba y u t quan tr ng ch b nh sinh VAP là s xâm nh p c a các vi sinh v t gây b nh vào mi ng h ng, hít ph i các vi sinh v t gây b nh vào đư ng hô h p dư i, và s t n thương c a ch b o v bình thư ng c a ngư i b nh • Các bi u hi n lâm sàng gi ng v i các d ng viêm ph i khác Ch n Đoán Vi c áp d ng các tiêu chu n lâm sàng thư ng s gây ch n đoán quá m c b nh viêm ph i liên quan đ n th máy Vi c s d ng nuôi c y đ nh lư ng đ phân bi t gi a s xâm nh p và viêm nhi m th c s qua vi c xác đ nh s lư ng vi khu n có th h u ích; vi c l y m u ch n đoán v trí càng xa trên cây ph qu n, k t qu s càng chính xác ĐI U TR Viêm Ph i Liên Quan Đ n Th Máy • Xem B ng 141-2 đ i v i nh ng l a ch n đư c khuy n cáo cho vi c u tr theo kinh nghi m b nh vi m ph i liên quan t i chăm sóc s c kh e (HCAP) – T l t vong cao liên quan t i u tr kháng sinh theo kinh nghi m ban đ u không h p lý – Đi u tr kháng sinh ph r ng nên đư c thay đ i nguyên đư c xác đ nh – S c i thi n lâm sàng, n u có, thư ng rõ ràng vòng 48-72h đ u sau u tr kháng sinh • Th t b i u tr viêm ph i liên quan đ n th máy không ph i hi m g p, đ c bi t là có vai trò c a vi khu n kháng đa thu c; MRSA (T c u vàng kháng methicillin) và P aeruginosa là các nguyên nhân gây t l u tr th t b i cao • Các bi n ch ng viêm ph i liên quan t i th máy bao g m th i gian th máy kéo dài, th i gian u tr ICU tăng, và viêm ph i ho i t k t h p xu t huy t ph i ho c giãn ph qu n Viêm ph i liên quan th máy có t l t vong cao • Các chi n lư c có hi u qu vi c ngăn ch c viêm ph i liên quan t i th máy đư c li t kê B ng 141-3 䡵 VIÊM PH I M C PH I B NH VI N Ít đư c nghiên c viêm ph i liên quan t i th máy (VAP), viêm ph i m c ph i b nh vi n (HAP) thư ng có liên quan t i căng nguyên không ph i đa kháng thu c Các vi khu n k khí có th hay g p b nh nhân không m c VAP vì nguy hít ph i các vi sinh v t kích thư c l n cao nh ng b nh nhân không đ t ng n i khí qu n 䡵 GIÃN PH QU N Nguyên Nhân Và D ch T Giãn ph qu n là s giãn đư ng th không h i ph c ho c khu trú (vì t c ngh n) ho c lan t a (vì b nh h th ng ho c viêm nhi m) Giãn ph qu n có th xu t hi n sau các nguyên nhân viêm nhi m ho c không • V m t d ch t , có nhi u nguyên nhân gây b nh; nói chung, t l giãn ph qu n tăng lên theo tu i và cao ph n • 25–50% s b nh nhân giãn ph qu n là b nh nguyên phát 926 PH N Ph i B NG 141-2 ĐI U TR KHÁNG SINH THEO KINH NGHI M VIÊM PH I LIÊN QUAN Đ N CHĂM SÓC S C KH E B nh Nhân Không Có Nguy Cơ Đa Kháng Thu c Ceftriaxone (2 g tiêm TM m i 24h) ho c Moxifloxacin (400 mg tiêm TM m i 24h), ciprofloxacin (400 mg tiêm TM m i 8h), ho c levofloxacin (750 mg tiêm TM m i 24h) ho c Ampicillin/sulbactam (3 g tiêm TM m i 6h) ho c Ertapenem (1 g tiêm TM m i 24h) B nh Nhân Có Nguy Cơ Đa Kháng Thu c -lactam: Ceftazidime (2 g tiêm TM m i 8h) ho c cefepime (2 g tiêm TM m i 8–12h) ho c Piperacillin/tazobactam (4.5g tiêm TM m i 6h), imipenem (500mg tiêm TM m i 6h ho c 1g tiêm TM m i 8h), ho c meropenem (1g tiêm TM m i 8h) k t h p v i Thu c tác đ ng lên vi khu n Gram âm: Gentamicin ho c tobramycin (7 mg/kg tiêm TM m i 24h) ho c amikacin (20 mg/kg tiêm TM m i 24h) ho c Ciprofloxacin (400 mg tiêm TM m i 8h) ho c levofloxacin (750 mg tiêm TM m i 24h) k t h p v i Thu c tác đ ng lên vi khu n Gram dương Linezolid (600 mg tiêm TM m i 12h) ho c Vancomycin (15 mg/kg, có th t i g tiêm TM m i 12h) Cơ Ch B nh Sinh Cơ ch đư c nh c đ n nhi u nh t gây giãn ph qu n là “gi thuy t vòng lu n qu n”, mà kh d b nhi m khu n và s làm s ch đư ng th c a các t bào lông mao b suy gi m gây nên s xâm nh p c a vi khu n vào đư ng th Cơ ch gây giãn ph qu n không viêm nhi m đư c cho là các ph n ng mi n d ch qua trung gian t bào gây phá h y thành ph qu n và nhu mô ph i, h u qu là gây nên xơ ph i (xơ hóa ph i sau x tr ho c xơ hóa ph i nguyên phát) Bi u Hi n Lâm Sàng B nh nhân thư ng ho xu t ti t kéo dài dai d ng v i đ m dày dính và dai • Khám th c th thư ng th y ran, rít và có th th y ngón tay dùi tr ng • Đ t c p thư ng liên quan t i kh c đ m nhày m Ch n Đoán Ch n đoán giãn ph qu n ph thu c vào bi u hi n lâm sàng có các đ u hi u Xquang phù h p, ví d hình nh đư ng ray, d u hi u vòng nh n (di n c t ngang đư ng th v i đư ng kính ít nh t 1,5 l n m ch máu kèm), không có hình nh kích thư c ph qu n gi m d n, dày thành ph qu n, ho c nang khí b t ngu n t thành ph qu n Viêm Ph i, Giãn Ph Qu n và Áp Xe Ph i CH ƯƠNG 141 927 B NG 141-3 CƠ CH B NH SINH VÀ CÁC CHI N LƯ C NGĂN CH N VIÊM PH I DO TH MÁY Cơ Ch B nh Sinh Xâm nh p vi khu n vào h ng mi ng Lo i b h vi khu n chí Hít ph i vi sinh v t l n vào h u h ng th qua n i khí qu n T rào ngư c d dày th c qu n Chi n Lư c Ngăn Ch n Tránh dùng kháng sinh kéo dài Dùng kháng sinh ng n h n d phòng v i nh ng b nh nhân hôn mê Cho ăn t i ru t non sau môn v b; tránh dùng các thu c làm tăng d ch v d dày, thu c làm tăng nhu đ ng S tăng trư ng quá m c c a Các thu c d phòng làm tăng pHb d dày; làm s ch đư ng tiêu hóa vi khu n d dày có ch n l c b ng thu c kháng sinh không có kh h p th b Lây nhi m chéo t các R a tay đ c bi t là thu c ch i r a tay b nh nhân khác có c n; giáo d c ki m soát nhi n khu n tăng cư nga; cách ly; r a tay đúng cách b ng các thi t b tái s d ng Hít ph i các v t có kích thư c l n Đ t ng n i khí qu n; tránh dùng gi m đau; làm gi m t c ngh n ru t non Hít ph i v t có kích thư c nh th qua ng n i khí qu n Đ t ng n i khí qu n Th máy không xâm nh pa Th i gian th máy kéo dài Đánh th c hàng ngày b ng thu c gi m đau,a quy trình cai th máya a B t thư ng v ch c nu t M khí qu n qua da s m D ch ti t tích t ng n i khí qu n Làm bi n đ i s b o v đư ng th dư i Nâng cao đ u giư nga; hút liên t c các ch t ti t môn b ng ng n i khí qu n đ c bi ta; tránh đ t l i ng n i khí qu n; gi m t i đa thu c gi m đau và v n chuy n b nh nhân Ki m soát đư ng huy tb; gi m ngư ng truy n hemoglobin; cho ăn b ng công th c đ c bi t Các chi n lư c có hi u qu ít nh t m t th nghi m lâm sàng Các chi n lư c có k t qu th nghi m ng u nhiên âm tính ho c trái ngư c a b 928 PH N ĐI U TR Ph i Giãn Ph Qu n Đi u tr giãn ph qu n b i nhi m b ng cách ki m soát tr c ti p nhi m khu n ch đ ng và c i thi n s làm s ch các ch t ti t và v sinh ph qu n • Các đ t c p nên đư c u tr t 7-10 ngày b ng kháng sinh đích tiêu di t nguyên; H influenzae và P aeruginosa thư ng đư c phân l p • Các thu c làm l ng và loãng đ m, khí dung giãn ph qu n và các thu c làm tăng đ th m th m (ví d : hypertonic saline), và v t lí tr li u l ng ng c có th s d ng đ tăng cư ng làm s ch ch t ti t • V i nh ng b nh nhân tái nh p vi n l n m i năm, u tr kháng sinh làm gi m thi u ho t đ ng c a vi khu n và làm gi m s đ t c p đã đư c đ ngh • nh ng trư ng h p nh t đ nh, ph u thu t (bao g m ghép ph i) nên đư c cân nh c 䡵 ÁP XE PH I Vi Sinh H c Áp xe ph i - tình tr ng nhi m khu n gây ho i t nhu mô ph i - có th gây nên b i r t nhi u các vi sinh v t Nguyên nhân ph thu c m t ph n vào đ c m c a v t ch • B nh nhân có ti n s kh e m nh có nguy nhi m khu n (ví d : S aureus, Streptococcus milleri, K pneumoniae, group A Streptococcus) và kí sinh trùng (ví d : Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani, Strongyloides stercoralis) • Hít ph i d ch tư th n m s p là nguyên nhân gây nhi m vi khu n k khí; S aureus, P aeruginosa, và F necrophorum (t n thương loét); n m c c b ; và mycobacteria • B nh nhân suy gi m mi n d ch d b nhi m M tuberculosis, Nocardia asteroides, Rhodococcus equi, Legionella species, Enterobacteriaceae, Aspergillus species, và Cryptococcus species Bi u Hi n Lâm Sàng Áp xe ph i không n hình - thư ng đư c cho là vì vi sinh v t k khí - bi u hi n dư i d ng viêm không đau, s t, sút cân và thi u máu B nh nhân có th hôi th i ho c có b ng ch ng viêm nhi m mô quanh ch y m ho c viêm l i Ch n Đoán Ch p CT ng c là phương pháp ưu tiên đ mô t chính xác nh t t n thương • Các m u đ m có th đư c nuôi c y đ phát hi n vi khu n hi u khí l i có đ tin c y không cao nuôi c y vi khu n k khí • D ch màng ph i ho c d ch r a ph qu n ph nang có th h u ích vì chúng đư c ti n hành m t cách chính xác và nhanh chóng đ i v i vi khu n k khí C c Máu Đông và Huy t Kh i TM Sâu ĐI U TR CH ƯƠNG 142 929 Áp Xe Ph i Đi u tr ph thu c vào vi c gi đ nh ho c xác đ nh đư c nguyên nhân • H u h t các viêm nhi m gây nên b i vi khu n k khí thì nên đư c u tr t đ u clindamycin (600 mg tiêm TM ngày l n) Ph i h p gi a -lactam/ c ch -lactamase đ u có th thay th • Chuy n cách dùng thu c sang đư ng u ng ch thích h p b nh nhân h t s t và c i thi n lâm sàng • M c dù quá trình u tr là tùy ý, s ti p t c u tr thu c đư ng u ng đư c khuy n cáo cho t i trên các phương ti n ch n đoán hình nh cho th y t n thương đã đư c xóa b ho c còn l i r t ít, đ l i s o • S t dai d ng đ n ngày sau dùng kháng sinh g i ý th t b i u tr và c n ph i lo i tr các y u t t c ngh n, m ph c t p và s có m t c a vi khu n kháng thu c – C i thi n lâm sàng, s t gi m thư ng x y t 3-5 ngày, h t s t 5-10 ngày – B nh nhân s t dai d ng 7-14 ngày nên đư c n i soi ph qu n ho c s d ng các phương ti n ch n đoán khác đ xác đ nh t t s thay đ i v gi i ph u và xác đ nh đư c vi khu n gây b nh For a more detailed discussion, see Mandell LA, Wunderink R: Pneumonia, Chap 257, p 2130; and Baron RM, Bartlett JG: Bronchiectasis and Lung Abscess, Chap 258, p 2142, in HPIM-18 CH ƯƠ NG 142 Thuyên T c Ph i và Huy t Kh i Tĩnh M ch Sâu Đ NH NGHĨA VÀ DI N BI N T NHIÊN Huy t kh i tĩnh m ch bao g m huy t kh i tĩnh m ch sâu (DVT) và thuyên t c ph i (PE) DVT đư c t o nên b i s hình thành c c máu đông tĩnh m ch l n, thư ng chi dư i PE là h u qu c a DVT đã t phá v và di chuy n t i tu n hoàn đ ng m ch ph i Kho ng m t n a s b nh nhân có huy t kh i tĩnh m ch ch u ho c tĩnh m ch g c chi s ti n tri n thành PE và thư ng không có tri u ch ng Huy t kh i tĩnh m ch đơn đ c b p chân có nguy b PE th p nhi u M c dù DVT có liên quan t i hình thành c c máu đông chi dư i và/ho c khung ch u, vi c đ t catheter tĩnh m ch đã làm tăng s xu t hi n DVT chi trên Khi không có PE, bi n ch ng ch y u c a DVT là h i ch ng h u viêm tĩnh m ch s gây sưng ph ng chi dư i m n tính và gây khó ch u phá h y van tĩnh m ch chi b b nh Đ i v i 930 PH N Ph i th n ng nh t c a b nh, h i ch ng h u viêm tĩnh m ch s gây loét da PE thư ng gây t vong, thư ng là suy tim ph i ti n tri n Tăng áp đ ng m ch ph i có ngu n g c thuyên t c ph i là m t bi n ch ng khác c a PE M t s y u t nguy v gen, bao g m y u t V Leiden và đ t bi n prothrombin G20210A đã đư c xác đ nh, ch hi n di n m t s nh b nh huy t kh i tĩnh m ch M t s y u t nguy khác bao g m b t đ ng th i gian dài, ung thư, béo phì, hút thu c, ch n thương, ph u thu t, mang thai, u ng thu c tránh thai và thay th hormon sau mãn kinh Các b nh làm tăng nguy huy t kh i tĩnh m ch bao g m ung thư và h i ch ng kháng th kháng phospholipid ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG B nh S DVT thư ng có bi u hi n khó ch u tăng d n b p chân Đ i v i PE, khó th là tri u ch ng hay g p nh t Đau ng c, ho ho c ho máu có th ám ch tình tr ng nh i máu ph i có kích thích màng ph i Ng t có th x y nh i máu ph i di n r ng Khám Lâm Sàng Nh p th nhanh và nh p tim nhanh thư ng g p PE Có th g p s t nh , giãn tĩnh m ch c , và ti ng P2 nghe tim H áp và ch ng xanh tím g i ý nh i máu ph i di n r ng Khám th c th DVT có th ch th y đau nh b p chân Tuy nhiên, DVT lan r ng, có th th y sưng ph ng đùi rõ và đau vùng b n C n Lâm Sàng N ng đ d-dimer bình thư ng (ELISA <500 g/mL) giúp lo i tr PE nh ng b nh nhân có nh ng đ c m gi ng v i PE, m c dù b nh nhân nh p vi n thư ng tăng n ng đ d-dimer các quá trình b nh lý khác M c dù h oxy máu và tăng gradient oxy ph nang-đ ng m ch có th có PE, khí máu đ ng m ch hi m t h u ích ch n đoán PE Tăng troponin huy t thanh, tăng các protein thu c tim g n v i acid béo và tăng BNP có liên quan t i vi c tăng nguy bi n ch ng và t l t vong PE Đi n t m đ có th cho th y d u hi u S1Q3T3 PE, d u hi u này không hay g p Ch n Đoán Hình nh Siêu âm tĩnh m ch có th phát hi n DVT m t tính nén c a tĩnh m ch thông thư ng Khi ph i h p v i siêu âm Doppler tĩnh m ch, phát hi n DVT qua siêu âm r t t t Đ i v i b nh nhân không đư ch n đoán qua siêu âm tĩnh m ch, CT ho c MRI có th đư c dùng đ đánh giá DVT Ch p tĩnh m ch c n quang r t hi m đư c ch đ nh Kho ng m t n a s b nh nhân PE không có b ng ch ng hình nh v DVT Đ i v i PE, ch p xquang ng c thư ng quy hay đư c ch đ nh M c dù không hay g p gi m th tích c c b và hình nh tăng đ m đ hình chêm ngo i vi là d u hi u nh n bi t PE Ch p CT có tiêm c n quang tĩnh m ch là ch n đoán quy t đ nh v i PE X đ thông khí/tư i máu đư c s d ng v i nh ng b nh nhân không có kh dung n p v i ch t c n quang đư ng tĩnh m ch Siêu âm tim xuyên thành có giá tr đánh giá gi m v n đ ng th t ph i PE m c đ v a đ n n ng, không có tác d ng ch n đoán s hi n di n c a PE Siêu âm tim xuyên ph CH ƯƠNG 142 931 C c Máu Đông và Huy t Kh i TM Sâu qu n có th đư c dùng đ xác đ nh PE trung tâm lan r ng ch p CT có c n quang tĩnh m ch t không thích h p (ví d : suy th n ho c d ng n ng v i thu c c n quang) Cùng v i s ti n b c a CT ng c ch n đoán PE, ch p m ch ph i hi m đư c ch đ nh Ti p C n Ch n Đoán M R ng Ti p c n ch n đoán m r ng cân nh c đ n s nghi ng DVT và PE trên lâm sàng Đ i v i nh ng b nh nhân v m t lâm sàng gi ng m c đ th p v i DVT ho c gi ng m c đ th p đ n v a v i PE, n ng đ d-dimer có th đư c s d ng đ quy t đ nh, sau đó t i các phương ti n ch n đoán hình nh Sơ đ ch n đoán hình nh đư c th hi n trên Hình 142-1 Ch n đoán phân bi t DVT bao g m v kén Baker và viêm t bào Ch n đoán phân bi t PE r t r ng, bao g m viêm ph i, nh i máu tim c p và phình tách đ ng m ch ch SƠ Đ CH N ĐOÁN DVT VÀ PE Hình nh DVT Siêu âm tĩnh m ch Xác đ nh D ng Không xác đ nh MRI CT Ch p tĩnh m ch Hình nh PE CT ng c Xác đ nh Không xác đ nh, không s n có, không an toàn D ng X hình ph i xác đ nh Không xác đ nh D ng Siêu âm tĩnh m ch Dương tính Đi u tr PE Âm tính S tim xuyên ph qu n ho c MRI ho c ch p đ ng m ch ph i xâm l n HÌNH 142-1 Ch n đoán hình nh ch n đoán DVT và PE 932 PH N ĐI U TR Ph i HUY T KH I TĨNH M CH SÂU VÀ THUYÊN T C PH I CH NG ĐÔNG M c dù ch ng đông không giúp gi i quy t c c máu đông DVT ho c PE m t cách tr c ti p chúng h n ch s hình thành c c máu đông tương lai và làm tan s i fibrin Đ cung c p ch ng đông có hi u qu m t cách nhanh nh t, dùng ch ng đông song song đ i v i u tr b n đ u huy t kh i tĩnh m ch Theo truy n th ng, heparin không phân đo n (UFH) đư c s d ng v i m c tiêu là aPTT g p 2-3 l n giá tr gi i h n trên m c bình thư ng UFH đư c dùng v i li u bolus 5000–10,000 U, sau đó truy n liên t c kho ng 1000 U/h Đi u ch nh li u đ đ t và trì m c aPTT u tr Tuy nhiên, th i gian bán h y c a UFH ng n s trì nh ng l i ích đáng k Thay th UFH vi c dùng ch ng đông c p bao g m heparin tr ng lư ng phân t th p (LMWHs) ví d enoxaparin và dalteparin Ki m tra xét nghi m là không c n thi t, li u u tr c n đư c u ch nh v i b nh nhân suy th n ho c béo phì Fondaparinux, m t pentasaccharide, là thu c thay th UFH khác không c n ph i ki m tra xét nghi m c n hi u ch nh li u theo cân n ng và m c th n suy nh ng b nh nhân gi m ti u c u heparin, c ch tr c ti p thrombin (như là argatroban, lepirudin, or bivalirudin) nên đư c s d ng Sau nh ng u tr ban đ u b ng thu c ngoài đư ng ru t, warfarin là ch t ch ng đông đư ng u ng đư c s d ng th i gian dài Warfarin có th đư c b t đ u s m sau thu c ngoài đư ng ru t đư c cho; nhiê, wafarin c n 5-7 ngày đ đ t đư c li u u tr ch ng đông Warfarin đư c cho đ đ t m c tiêu u tr INR t 2.0–3.0 Các b nh nhân có li u u tr r t r ng, thư ng b t đ u mg/ngày, u ch nh theo INR Tác d ng ph nguy hi m nh t dùng ch ng đông là xu t huy t V i trư ng h p xu t huy t n ng u tr UFH ho c LMWH, protamine có th đư c dùng đ c ch ch ng đông Ch y máu n ng dùng warfarin có th đư c x lí b ng huy t tương tươi đông l nh ho c b ng t a l nh huy t tương; xu t huy t m c đ nh ho c INR tăng đáng k có th đư c x lí b ng vitamin K Ph i h p v i y u t ch ng đông VIIa mang l i m t s l a ch n ngoài danh m c hư ng d n giúp ki m soát ch y máu t warfarin Warfarin nên tránh s d ng ph n có thai Th i gian s d ng ch ng đông v i DVT ho c PE ít nh t t 3-6 tháng B nh nhân m c DVT ho c PE ch n thương, ph u thu t ho c tình tr ng estrogen cao đ u có t l h i ph c th p sau 3-6 tháng dùng ch ng đông Tuy nhiên, t l h i ph c l i cao nh ng b nh nhân ung thư ho c DVT/ PE t phát, không rõ nguyên nhân, và v n đ dùng ch ng đông kéo dài nên đư c cân nh c S h i ph c DVT ho c PE nói chung c n ph i dùng ch ng đông su t đ i CÁC PHƯƠNG TH C ĐI U TR KHÁC M c dù ch ng đông là tr ng tâm u tr thuyên t c tĩnh m ch, các phương th c u tr b sung có th đư c áp d ng d a trên phân t ng nguy Hình 142-2 C HƯƠNG 143 933 B nh Ph i K SƠ Đ X TRÍ PE Phân t ng nguy HA bình thư ng và RV bình thư ng HA bình thư ng và RV gi m v n đ ng D phòng th phát Đi u tr tùy trư ng h p Ch dùng ch ng đông Lư i l c IVC Ch ng đông k t h p tan c c máu đông H HA Đi u tr nguyên phát C t b v t ngh n m ch: catheter/ ph u thu t HÌNH 142-2 X trí c p c u PE (IVC, tĩnh m ch ch dư i; RV: th t ph i) Lư i l c tĩnh m ch ch đư c dùng n u c c máu đông tái phát m c dù đã dùng ch ng đông thích h p ho c n u quá trình ch y máu tích c c gây ngăn c n thu c ch ng đông Đi u tr tan s i huy t (thư ng cùng v i ch t ho t hóa plasminogen mô) nên đư c cân nh c PE gây suy tim ph i, m c dù có nguy xu t huy t C t b v t gây ngh n m ch b ng catheter ho c ph u thu t có th đư c cân nh c v i PE di n r ng N u b nh nhân PE ti n tri n thành tăng áp đ ng m ch ph i m n tính c c máu đông, can thi p ph u thu t (c t b c c huy t kh i lòng đ ng m ch ph i) Không có li u pháp u tr hi u qu đ i v i h i ch ng viêm tĩnh m ch For a more detailed discussion, see Goldhaber SZ: Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism, Chap 262, p 2170, in HPIM-18 CH ƯƠNG 143 B nh Ph i K B nh ph i k (ILDs) là m t nhóm g m >200 b nh đư c đ c trưng b i các b t thư ng nhu mô lan t a ILDs chia thành nhóm chính (1) nhóm b nh liên quan t i viêm và xơ hóa chi m ưu th , và (2) nhóm b nh ph n ng viêm h t khu v c k ph i ho c m ch máu ph i chi m ưu th (B ng 143-1) ILDs là nhóm b nh không ác tính và không viêm nhi m, thư ng m n tính Ch n đoán phân bi t ILDs thư ng bao g m các b nh viêm (ví d : mycobacteria không n hình, n m) và b nh ác tính (ung thư bi u mô ph qu n ph PH N 934 Ph i B NG 143-1 PHÂN LO I CÁC NHÓM B NH VIÊM PH NANG VÀ VIÊM PH I K Đáp ng C a Ph i: Viêm Ph Nang, Viêm K Ph i Và Xơ hóa Bi t Rõ Nguyên Nhân Amiăng Khói, xăng d u Thu c (kháng sinh, amiodarone, vàng) và hóa tr Liên quan đ n hút thu c Viêm ph i k v y hóa B nh ph i k liên quan đ n viêm ti u qu qu n hô h p U h t t bào Langerhans (u t bào h t ái toan c a ph i) Không rõ nguyên nhân Viêm ph i k nguyên phát Xơ hóa ph i nguyên phát (viêm ph i k thông thư ng) Viêm ph i k c p tính (phá h y ph nang lan t a) Viêm ph i t ch c hóa không rõ ngu n g c (viêm ti u ph qu n t c ngh n k t h p viêm ph i t ch c hóa) Viêm ph i k không đ c hi u B nh c a mô liên k t Lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, viêm c t s ng dính kh p, xơ c ng toàn th , h i ch ng Sjögren, viêm đa cơviêm da H i ch ng xu t huy t ph i H i ch ng Goodpasture, ch ng nhi m s t nguyên phát ph i, viêm mao m ch ph i đơn đ c Tia x Viêm ph i hít ph i H i ch ng suy hô h p ngư i l n B nh protein ph i ph nang Các b nh thâm nhi m t bào lympho (viêm ph i k b ch huy t k t h p b nh mô liên k t) Viêm ph i ái toan Lymphangioleiomyomatosis Amyloidosis B nh di truy n Lao xơ, u xơ th n kinh, b nh Niemann-Pick, b nh Gaucher, h i ch ng Hermansky-Pudlak B nh d dày ru t ho c gan (b nh Crohn, xơ gan t c m t nguyên phát, viêm gan m n tính ho t đ ng, viêm loét đ i tràng) B nh ghép ch ng ch (ghép t y xương; ghép t ng đ c) B nh Ph i K CH ƯƠNG 143 935 B NG 143-1 PHÂN LO I CÁC NHÓM B NH VIÊM PH NANG VÀ VIÊM PH I K Đáp ng C a Ph i: U H t Bi t rõ nguyên nhân Viêm ph i quá m n (b i h u cơ) Chưa Bi t Rõ Nguyên Nhân Sarcoidosis Viêm m ch u h t U h t viêm đa m ch (Wegener), u h t ph n ng Churg-Strauss B i vô cơ: : beryllium, silica U h t ph qu n trung tâm U h t b ch huy t nang, ung thư bi u mô di đư ng b ch m ch) M t s các b nh ph i k hay g p nh t liên quan t i ph n ng u h t tăng sinh, sarcoidosis, đư c th o lu n Chương 177 Nhi u b nh ph i k không rõ nguyên nhân; nhiên, m t s b nh ph i k có liên quan t i phơi nhi m v i y u t môi trư ng amiăng, x tr và b i h u TI P C N V I B NH NHÂN B nh Ph i K B nh s : Các tri u ch ng thư ng g p b nh ph i k bao g m khó th và ho khan Tri u ch ng ban đ u và th i gian kh i phát có th h tr ch n đoán phân bi t Các tri u ch ng m n tính (trong nhi u tháng, nhi u năm) hay g p các b nh ph i k , bao g m xơ ph i nguyên phát - IPF, b nh b i ph i, và b nh ph i mô bào X PLCH (pulmonary Langerhans cell histiocytosis), hay còn g i là b nh u h t tăng b ch c u ưa acid Các tri u ch ng bán c p tính có th th y nhi u b nh ph i k , đ c bi t là sarcoidosis, b nh ph i k thu c, viêm ph i t ch c hóa không rõ ngu n g c [COP, hay còn đư c bi t đ n là b nh viêm ti u ph qu n t c ngh n - viêm ph i t ch c hóa (BOOP)], và h i ch ng xu t huy t ph nang Các bi u hi n c p tính không hay g p b nh ph i k l i hay g p b nh viêm ph i k c p tính (AIP), và chúng có th x y b nh viêm ph i ái toan và viêm thành ph nang quá m n Khó th kh i phát đ t ng t có th ch tình tr ng tràn khí màng ph i, x y b nh PLCH và lao xơ hóa/ lymphangioleiomyomatosis M t m i và sút cân là tri u ch ng hay g p b nh ph i k Bi u hi n t ng giai đo n là không hay g p, thư ng n hình viêm ph i ái toán, viêm ph i quá m n và COP Tu i và bi u hi n lâm sàng có th giúp ch n đoán phât bi t B nh nhân IPF tu i thư ng >60, khisarcoidosis, PLCH, lymphangioleiomyomatosis (LAM), và b nh mô liên k t - liên quan t i b nh ph i k thư ng bi u hi n t tu i 20-40 LAM ch x y ph n viêm kh p d ng th p hay g p nam gi i Hút thu c lá là y u t nguy 936 PH N Ph i v i t t c các b nh ph i k , đó có IPF, PLCH, h i ch ng Goodpasture, và viêm ti u ph qu n hô h p Phơi nhi m v i ngh nghi p có th là y u t nguy quan tr ng v i nhi m lo i viêm ph i quá m n b nh b i ph i Đi u tr v i x tr và thu c c n đư c đánh giá Khám th c th : Nh p th nhanh và ti ng ran đáy ph i cu i thì th hay g p b nh viêm ph i k , chúng ít g p b nh ph i k u h t Ngón tay dùi tr ng hay g p m t s b nh nhân có b nh ph i k ti n tri n C n Lâm Sàng: Kháng th kháng nhân và y u t d ng th p n ng đ th p g p m t s b nh nhân IPF không có r i lo n mô liên k t Kháng th huy t đ c hi u có th kh ng đ nh phơi nhi m v i các kháng nguyên có liên quan t i viêm ph i quá m n, chúng không ch ng minh đư c nguyên nhân Ch n đoán hình nh ng c: Xquang ng c không mang t i ch n đoán đ c hi u thư ng làm tăng kh ch n đoán ILD b ng hình nh d ng lư i đáy ph i N t c n quang ưu th vùng đ nh ph i đư c lưu ý m t s b nh ILD, bao g m PLCH, sarcoidosis, viêm ph i quá m n m n tính và silicosis CT ng c phân gi i cao giúp c i thi n đ nh y phát hi n s m các b nh ILD và có th đ c hi u ch n đoán m t s b nh IPF, PLCH, và nhi m amiăng Hình nh t ong là hình nh ám ch xơ hóa ti n tri n Ki m tra ch c hô h p: Đo ch c hô h p có th đánh giá ph m vi vùng ph i b nh hư ng b nh ph i k H u h t các b nh ph i k đ u có tình tr ng suy gi m thông khí h n ch có gi m TLC FEV1 và FVC đ u gi m, t s FEV1/FVC bình thư ng ho c tăng Thư ng nh n th y s gi m Dlco Đánh giá ch c tim ph i g ng s c có th giúp phát hi n gi m oxy máu liên quan đ n ho t đ ng th l c Ki m tra mô và t bào: Đ mang l i ch n đoán đ c hi u và đánh giá ho t đ ng c a b nh, sinh thi t ph i thư ng đư c ch đ nh N i soi ph qu n sinh thi t xuyên thành có th giúp ch n đoán m t s b nh ILD, g m sarcoidosis và viêm ph i ái toan Hơn n a, n i soi ph qu n giúp lo i tr các b nh nhi m trùng m n tính ho c ung thư bi u mô di đư ng b ch m ch Tuy nhiên, đ có m t ch n đoán đ c hi u, ph u thu t l ng ng c có video h tr đư c ch đ nh đ l y đư c b nh ph m mô b nh r ng Ch ng ch đ nh c a các th thu t sinh thi t ph i là có b ng ch ng c a b nh giai đo n cu i lan r ng, ví d có hình t ong lan t a, ho c có y u t nguy v i cu c ph u thu t l n NGUYÊN T C X TRÍ N u tác nhân gây b nh đư c xác đ nh (ví d : actinomyces ưa nhi t b nh viêm ph i quá m n), c n ph i d ng l p t c s thâm nhi m v i y u t đó Vì đáp ng v i u tr gi a các b nh ILD khác là khác nhau, vi c xác đ nh đư c nguyên nhân là u c n thi t Glucocorticoid có th có hi u qu cao đ i v i viêm ph i ái toan, COP, viêm ph i quá m n, viêm ph i tia x và b nh ph i k thu c Prednisone at 0.5–1.0 mg/kg B nh Ph i K CHƯƠNG 143 937 ngày m t l n t 4-12 tu n, sau đó gi m li u d n d n M t khác, glucocorticoid không có hi u qu b nh IPF D ng hút thu c là u c n thi t, đ c bi t là b nh ILD có liên quan t i khói thu c PLCH và viêm ti u ph qu n hô h p Đi u tr h tr bao g m cung c p O2 b sung v i nh ng b nh nhân có h oxy máu đáng k (Pao2 <55 mmHg ngh ngơi và/ho c g ng s c) Ph c h i ch c hô h p có th có ích Đ i v i nh ng b nh nhân tr m c ILD giai đo n cu i, ghép ph i nên đư c cân nh c CÁC B NH PH I K RIÊNG BI T Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) - Xơ Ph i Nguyên Phát IPF, là b nh viêm ph i k thông thư ng, là b nh viêm ph i k nguyên phát hay g p nh t Hút thu c là là y u t nguy v i IPF Các tri u ch ng hô h p thư ng g p bao g m khó th g ng s c và ho khan Khám th c th ghi nhân ran thì hít vào dư i đáy ph i Có th có ngón tay dùi tr ng Ch p CT phân gi i cao cho th y hình nh tăng t tr ng g n màng ph i ưu th phía đáy ph i, liên quan t i hình nh t ong b nh ti n tri n Đo ch c hô h p nh n th y tình tr ng gi m thông khí h n ch cùng v i gi m Dlco Sinh thi t ph i qua ph u thu t đư c ch đ nh đ kh ng đ nh ch n đoán, m c dù v i bi u hi n b nh n hình thì không c n sinh thi t IPF bao g m các đ t c p đ c trưng b i tình tr ng x u tăng d n v m t lâm sàng qua nhi u ngày đ n nhi u tu n IPF đáp ng kém v i u tr thu c Nonspecific Interstitial Pneumonia(NSIP) - Viêm Ph i K Không Đi n Hình NSIP v khía c nh mô b nh có th th y hình nh c a b nh v mô liên k t, liên quan t i dùng thu c và viêm ph i ái toan NSIP là quá trình h n ch bán c p v i nh ng bi u hi n gi ng c a IPF Ch p CT phân gi i cao (HRCT) cho th y đám m d ng kính bên và hình nh t ong thì hi m g p Không IPF, b nh nhân NSIP có tiên lư ng t t và đáp ng t t v i u tr corticoid toàn thân ILD Liên Quan T i Các B nh Mô Liên K t Các bi u hi n ph i có th xu t hi n trư c các bi u hi n toàn thân c a tình tr ng b nh mô liên k t Hơn n a v i vai trò tr c ti p c a ph i, c n ph i cân nh c bi n ch ng u tr (ví d : nhi m trùng h i), y u hô h p, r i lo n ch c th c qu n, và các b nh ác tính kèm các y u t c u thành nên nh ng b t thư ng nhu mô ph i nh ng b nh nhân có b nh mô liên k t Xơ c ng toàn thân ti n tri n (xơ c ng bì) thư ng bao g m b nh ph i k b nh v m ch máu ph i S tham gia c a ph i n kháng l i phương pháp u tr hi n t i Cùng v i xơ ph i, viêm kh p d ng th p có th sinh nhi u bi n ch ng ph i, bao g m tràn d ch màng ph i, n t ph i và viêm m ch ph i ILD nh ng b nh nhân viêm kh p d ng th p thư ng g p nam gi i Lupus ban đ h th ng (SLE) t o nên nh ng bi n ch ng ph i, bao g m tràn d ch màng ph i, b nh m ch máu ph i, xu t huy t ph i, và b nh BOOP B nh ph i k m n tính, ti n tri n không hay g p 938 PH N Ph i Viêm Ph i T Ch c Hóa Không Rõ Ngu n G c - Cryptogenic Organizing Pneumonia (COP) Khi BOOP (viêm ti u ph qu n t c ngh n kèm viêm ph i t ch c hóa) x y mà không kèm r i lo n v ph i nguyên phát nào khác, khái ni m COP đư c s d ng COP có th th hi n m t b nh tương t cúm Hình nh c n quang tái phát và di ph i hay g p Glucocorticoid thư ng có hi u qu Viêm Ph i K Bong V y (Desquamative Interstitial Pneumonia DIP) và Viêm Tiêu Ph Qu n Hô H p K t H p ILD DIP bao g m s tích t lan r ng các đ i th c bào lòng ph nang cùng v i xơ hóa t i thi u Tình tr ng này g p h u h t nh ng ngư i hút thu c lá và s c i thi n ng ng hút thu c Viêm ti u ph qu n hô h p k t h p v i b nh ph i k là nhóm b nh DIP bao g m dày thành ph qu n, c n quang d ng kính m , và hình nh b y khí trên HRCT; tình tr ng này đư c gi i quy t h u h t b nh nhân sau ng ng thu c Tình Tr ng Tích T Protein Ph Nang Ph i Tình tr ng tích t protein ph nang ph i (Pulmonary alveolar proteinosis PAP) là b nh ph i lan t a hi m g p, hay g p nam gi i hơn, có s tích t c a lipoproteinaceous đư ng d n khí ngo i vi, là m t b nh ph i k n hình Hay g p nam gi i, PAP thư ng có bi u hi n th m l ng, v i khó th , m t m i, sút cân, ho và s t nh R a toàn b ph i thư ng là phương pháp mang l i l i ích Thâm Nhi m B ch C u Ái Toan Ph i Several M t vài b nh đư c đ c trưng b i s thâm nhi m b ch c u ái toan ph i và máu ngo i vi Tăng b ch c u ái toan khu v c nhi t đ i liên quan đ n nhi m kí sinh trùng; viêm ph i tăng b ch c u ái toàn thu c l i hay g p M H i ch ng Löffler bao g m thâm nhi m di ph i và các tri u ch ng lâm sàng t i thi u Viêm phôi tăng b ch c u ái toan c p tính là tình tr ng thâm nhi m ph i có h oxy máu n ng Viêm ph i tăng b ch c u ái toan m n tính thư ng là ch n đoán phân bi t v i các b nh ph i k khác; nó bao g m s t, ho và sút cân, cùng v i hình nh thâm nhi m ngo i vi trên phim Xquang B nh này dư ng có đáp ng nhanh chóng v i glucocorticoid H i Ch ng Xu t Huy t Ph Nang R t nhi u b nh có th gây nên xu t huy t ph nang lan t a, bao g m h i ch ng viêm m ch h th ng (ví d : b nh u h t viêm đa m ch Wegener), b nh c a mô liên k t (ví d : SLE) và h i ch ng Goodpasture M c dù thư ng di n c p tính, các giai đo n tái phát thư ng d n đ n xơ ph i Ho máu có th không x y t đ u m t ph n ba s trư ng h p Xquang ng c cho th y hình nh c n quang lan t a Dlco có th tăng Li u cao methylprednisolone tiêm tĩnh m ch thư ng đư c ch đ nh, sau đó s gi m li u corticoid d n d n L c huy t tương có th hi u qu h i ch ng Goodpasture B nh Ph i Mô Bào X - B nh T Bào Langerhans Ph i (Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis - PLCH) PLCH là b nh ph i lan t a liên quan đ n hút thu c gây b nh nam gi i tu i t 20-40 Bi u hi n c a b nh thư ng g m ho, khó th , đau ng c, g y sút và s t Tràn khí màng ph i xu t hi n 25% s trư ng h p Ch p HRCT cho th y hình nh n t c n quang ưu th phía đ nh ph i và nang thành m ng, đây g n là ch n đoán c a b nh này D ng hút thu c là phương pháp can thi p ch y u Các B nh Màng Ph i Và Trung Th t CHƯƠNG 144 939 Viêm Ph i Quá M n (Hypersensitivity Pneumonitis -HP) HP là b nh viêm ph i gây nên b i vi c hít l i nhi u l n các tác nhân h u b nh nhân d b c m nhi m Nhi u tác nhân h u đã đư c xác đ nh Bi u hi n lâm sàng có th c p tính, v i ho, s t, khó ch u, và khó th ti n tri n vòng 6-8h sau phơi nhi m; bán c p, v i ho và khó th ti n tri n x u vài tu n; và m n tính, bi u hi n gi ng v i IPF Không nh n th y b ch c u ái toan máu ngo i vi y worse over weeks; and chronic, which can appear similar to IPF Peripheral blood eosinophilia is not observed Precipitin huy t có th đư c đ nh lư ng b i ch t ch th phơi nhi m t môi trư ng M c dù có ích xác đ nh nguyên nhân đ c thù, s hi n di n c a precipitin đ c hi u không ph i là ch n đoán vì nhi u b nh nhân phơi nhi m không m c HP có preciptin v y; k t qu âm tính giá có th x y Ch n đoán b nh d a trên tri u ch ng, khám th c th , đo ch c hô h p (h n ch ho c t c ngh n), hình nh h c (CT ng c cho th y hình nh c n quang d ng kính m trư ng h p c p và bán c p) r t h ng đ nh b nh HP; ti n s phơi nhi m giúp nh n di n đư c kháng nguyên; và s hi n di n c a kháng th kháng kháng nguyên Trong m t s trư ng h p, sinh thi t ph i (xuyên thành ho c m ph i) đư c ch đ nh đ kh ng đ nh ch n đoán Đi u tr bao g m vi c tránh phơi nhi m v i y u t gây b nh; corticoid toàn thân ch đ nh HP bán c p ho c m n tính For a more detailed discussion, see King TE Jr: Interstitial Lung Diseases, Chap 261, p 2160; Gerke AK, Hunninghake GW: Hypersensitivity Pneumonitis and Pulmonary Infiltrates With Eosinophilia, Chap 255, p 2116, in HPIM-18 C HƯƠNG 144 Các B nh Màng Ph i Và Trung Th t TRÀN D CH MÀNG PH I Nguyên Nhân Và Ti p C n Ch n Đoán Tràn d ch màng ph i (TDMP) đư c đ nh nghĩa có s tích t d ch quá m c khoang màng ph i Nguyên nhân có th t s tăng t o d ch màng ph i t k ph i, màng ph i lá thành, ho c khoang màng b ng, ho c s gi m d n lưu d ch màng ph i b i h b ch huy t màng ph i lá thành Hai phân lo i chính c a TDMP là d ch th m, gây nên b i tác đ ng toàn thân lên s t o thành d ch màng ph i ho c tái h p thu, và d ch ti t, gây nên b i tác đ ng t i ch lên s t o thành d ch màng ph i và tái h p thu Nguyên nhân thư ng g p c a d ch th m là suy tim trái, xơ gan, và h i ch ng th n hư Nguyên thân thư ng g p d ch ti t bao g m viêm ph i vi khu n, b nh ác tính, nhi m virus và nh i máu ph i Danh sách các nguyên nhân c th 940 PH N Ph i v d ch ti t hay d ch th m đư c trình bày t i B ng 144-1 Các phương pháp ch n đoán b sung đư c ch đ nh tràn d ch màng ph i d ch ti t đ xác đ nh nguyên nhân gây b nh khu trú D ch ti t đáp ng ít nh t m t s ba tiêu chu n sau: t s protein d ch/huy t cao (>0.5), LDH d ch màng ph i cao hai ph n ba gi i h n trên ngư ng bình thư ng c a LDH huy t thanh, ho c t s LDH màng ph i/huy t >0,6 D ch th m thư ng không có b t kì tiêu chu n nào s tiêu chu n trên Tuy nhiên, nh ng tiêu chu n này đã ch n đoán sai kho ng 25% s ca d ch th m thành d ch ti t Đ i v i tràn d ch d ch ti t, d ch màng ph i nên đư c đánh giá c pH, glucose, s lư ng b ch c u cùng v i các xét nghi m vi sinh, t bào h c và amylase M t sơ đ đ xác đ nh nguyên nhân tràn d ch màng ph i đư c th hi n Hình 144-1 M t nhóm các lo i tràn d ch màng ph i hay g p đư c mô t theo các nhóm sau đây Tràn D ch Màng Ph i D ch Th m TDMP d ch th m suy tim trái thư ng là c bên; n u bên thì TDMP ph i hay g p bên trái Ch c dò d ch màng ph i không ph i lúc nào đư c ch đ nh đ xác đ nh b n ch t d ch th m c a d ch màng ph i trư ng h p b suy tim sung huy t; nhiên, n u không c lư ng đư c lư ng d ch, n u b nh nhân s t, ho c n u đau ng c ki u màng ph i thì ch c d ch màng ph i nên đư c cân nh c N-terminal probrain natriuretic peptide d ch màng ph i (NT-proBNP) >1500 pg/mL là g i ý tràn d ch suy tim sung huy t Tràn D ch Màng Ph i C n Ph i/ Tràn M Màng Ph i Tràn d ch màng ph i c n ph i là d ch ti t tình tr ng nhi m khu n ph i k c n gây nên, bao g m viêm ph i và áp xe ph i Trong nhóm nhi m khu n ph i, s có m t c a d ch màng ph i t đư c mô t trên phim xquang, CT ho c siêu âm tư th n m nghiêng N u d ch màng ph i ch a m , ngư i ta g i là tràn m màng ph i Vi c đ t ng d n lưu l ng ng c đ x trí tràn d ch c n ph i đư c ch đ nh n u có b t kì u ki n sau (theo t m quan tr ng gi m d n): (1) d ch m l n, (2) nhu m Gram ho c nuôi c y d ch màng ph i dương tính, (3) glucose d ch màng ph i <3.3 mmol/L (<60 mg/dL), (4) pH d ch màng ph i <7.20, ho c (5) d ch màng ph i t o vách ngăn N u ng d n lưu không lo i b hoàn toàn d ch màng ph i, thu c tiêu s i huy t (ch a 10 mg ch t ho t hóa plasminogen) có th đư c bơm qua ng, ho c m màng ph i có th đư c ch đ nh đ bóc dính N u các phương pháp trên v n không hi u qu , có th cân nh c ch đ nh ph u thu t Tràn D ch Màng Ph i Ác Tính Ung thư di là nguyên nhân thư ng g p c a tràn d ch màng ph i d ch ti t Các kh i u thư ng gây d ch màng ph i ác tính g m ung thư ph i, ung thư ng c và u lympho Glucose d ch màng ph i có th gi m đáng k Xét nghi m t bào d ch màng ph i thư ng giúp ch n đoán N u t bào h c d ch d n lưu âm tính, m màng ph i nên đư c cân nh c Ch c dò d ch màng ph i giúp gi m nh tri u ch ng khó th N u d ch tái phát, gây dính màng ph i c n đư c th c hi n qua n i soi ho c b ng cách đưa ng vào khoang Các B nh Màng Ph i Và Trung Th t CH ƯƠNG 144 941 B NG 144-1 CH N ĐOÁN PHÂN BI T TRÀN D CH MÀNG PH I Tràn D ch Màng Ph i D ch Th m Suy tim sung huy t Xơ gan Nh i máu ph i H i ch ng th n hư L c màng b ng T c tĩnh m ch ch trên Phù niêm B nh th n-ph i Tràn D ch Màng Ph i D ch Ti t Các b nh v u tăng sinh a U di b U trung bi u mô B nh viêm nhi m a Nhi m vi khu n b Lao c Nhi m n m d Nhi m n m e Nhi m kí sinh trùng Nh i máu ph i B nh d dày-ru t a L rò th c qu n b B nh v t y c Áp xe b ng d Thoát v hoành e Sau ph u thu t b ng f Tiêm xơ búi m ch qua n i soi g Sau ghép gan Các b nh v collagen-m ch máu a Viêm màng ph i d ng th p b SLE c Lupus thu c d B nh v h ch b ch huy t tăng sinh mi n d ch e H i ch ng Sjögren f U h t tăng sinh có viêm đa m c ( u h t Wegener) g H i ch ng Churg-Strauss H u ph u b c c u đ ng m ch vành (còn n a) 942 PH N Ph i B NG 144-1 CH N ĐOÁN PHÂN BI T TRÀN D CH MÀNG PH I (TI P) Tràn D ch Màng Ph i D ch Ti t Nhi m amiăng Sarcoidosis Tăng Ure máu 10 H i ch ng Meigs 11 H i ch ng m t vàng 12 B nh màng ph i thu c a Nitrofurantoin b Dantrolene c Methysergide d Bromocriptine e Procarbazine f Amiodarone g Dasatinib 13 Bóng khí ph i 14 X tr 15 H i ch ng sau t n thương tim 16 Tràn máu màng ph i 17 Ch n thương sau can thi p y t 18 H i ch ng tăng kích thích bu ng tr ng 19 B nh màng tim 20 Tràn dư ng ch p màng ph i khoang màng ph i cùng ch t gây dính, doxycycline, qua ng d n lưu; ho c có th thay th b ng catheter c nh Tràn D ch Do Nh i Máu Ph i Tràn d ch màng ph i trư ng h p nh i máu ph i thư ng là d ch ti t có th là d ch th m S hi n di n c a d ch màng ph i không làm thay đ i phương pháp u tr chu n đ i v i nh i máu ph i (Chương 142) N u d ch tăng lên u tr ch ng đông, ch có th là nh i máu tái phát, tràn máu màng ph i ho c tràn m màng ph i Lao Màng Ph i Thư ng nhi m lao nguyên phát, tràn d ch màng ph i lao có tính ch t d ch ti t v i ưu th lympho bào N ng đ các marker lao khá cao d ch màng ph i, adenosine deaminase và interferon Nuôi c y mycobacterium t d ch màng ph i (kh dương tính th p) ho c sinh thi t màng ph i (t l dương tính cao v i kim sinh thi t ho c n i soi màng ph i) có th giúp kh ng đ nh ch n đoán M c dù lao màng ph i có th t h t mà không Các B nh Màng Ph i Và Trung Th t CH ƯƠNG 144 943 SƠ Đ CH N ĐOÁN TRÀN D CH MÀNG PH I D ch Màng Ph i Ch c dò d ch màng ph i ch n đoán Đánh giá protein d ch màng ph i và LDH B t kì s các tiêu chu n sau: Protein DMP/huy t > 0.5 LDH DMP/huy t thanh> 0.6 LDH DMP > 2/3 gi i h n bình thư ng trên huy t Có Không D ch ti t Các bư c ch n đoán ti p theo D ch th m Đi u tr suy tim, xơ gan, th n hư Đ nh lư ng glucose, amylase DMP T bào h c DMP S lư ng các t bào khác Nuôi c y, nhu m DMP Marker lao DMP Amylase tăng Glucose < 60 mg/dL Cân nh c: Dò th c qu n TDMP t y B nh ác tính Cân nh c: B nh ác tính Nhi m khu n ,Viêm màng ph i d ng th p Không có ch n đoán Cân nh c nh i máu ph i (CT xo n c ho c CT ph i) Có Đi u tr NMP Không Có Đi u tr lao Marker lao DMP Không Có C I THI N TRI U CH NG Quan sát Không Cân nh c n i soi màng ph i ho c sinh thi t màng ph i m HÌNH 144-1 Ti p c n ch n đoán tràn d ch màng ph i 944 PH N Ph i u tr , nhiên lao ho t đ ng có th phát tri n sau nhi u năm n u không đư c u tr b ng thu c ch ng lao Tràn D ch Màng Ph i Th Phát Sau Nhi m Virus Có kho ng 20% s ca tràn d ch d ch ti t không đưa đư c ch n đoán, đó nguyên nhân virus chi m s lư ng l n Tràn d ch màng ph i virus thư ng t h t Viêm Kh p D ng Th p Viêm kh p d ng th p có th gây tràn d ch màng ph i d ch ti t D ch có th xu t hi n trư c các tri u ch ng n hình Glucose và pH d ch màng ph i thư ng r t th p B nh hay g p nam gi i Tràn D ch Màng Ph i Dư ng Ch p Đây là lo i tràn d ch màng ph i d ch ti t v i d ch tr ng s a và n ng đ triglyceride tăng cao (>1.2 mmol/L ho c >110 mg/dL) Nguyên nhân hay g p nh t là ch n thương ng ng c và u trung th t Đ t ng d n lưu màng ph i thư ng đư c ch đ nh, và vi c dùng octreotide có th đem l i l i ích D n lưu màng ph i th i gian dài có th gây suy dinh dư ng Tràn Máu Màng Ph i Tràn máu màng ph i thư ng có nguyên nhân ch n thương; bên c nh đó còn v m ch máu và kh i u Khi ch c dò màng ph i d ch màu đ máu thì nên làm xét nghi m hematocrit N u hemtocrit d ch màng ph i >50% hematocrit máu th thì có tràn máu màng ph i M màng ph i d n lưu đư c ch đ nh N u d n lưu máu màng ph i >200 mL/h, ph u thu t can thi p c n ph i đư c th c hi n TRÀN KHÍ MÀNG PH I Tràn khí màng ph i (TKMP) đư c xác đ nh khí có m t khoang màng ph i TKMP t phát nguyên phát x y mà không có ch n thương l ng ng c TKMP nguyên phát x y không có b nh ph i kèm và thư ng các kén khí màng ph i vùng đ nh Vi c hít th đơn gi n có th là phương pháp u tr thích h p v i TKMP t phát nguyeuen phát, v n đ tái phát thì c n ph i có s can thi p t n i soi l ng ng c TKMP t phát th phát x y b nh ph i kèm, h u h t là COPD D n lưu màng ph i thư ng đư c ch đ nh v i TKMP t phát th phát; n i soi màng ph i và/ho c gây dính màng ph i b ng ch t gây dính nên đư c cân nh c TKMP ch n thương, là h u qu c a ch n thương l ng ng c d ng xuyên th u ho c không, thư ng có ch đ nh m màng ph i d n lưu TKMP chăm sóc y t có th x y sau sinh thi t xuyên thành, ch c dò màng ph i, đ t catheter tĩnh m ch trung tâm ho c sinh thi t xuyên ph qu n Cho b nh nhân th oxy ho c t p th r t thích h p v i b nh nhân TKMP chăm sóc y t , m màng ph i d n lưu có th đư c ch đ nh TKMP áp l c có nguyên nhân t ch n thương ho c th máy Áp l c dương khoang màng ph i th máy có th nhanh chóng d n t i TKMP áp l c gây gi m cung lư ng tim C n ph i x trí c p c u, ho c m màng ph i, ho c, n u không th l p t c, thì đưa kim có l l n qua khoang màng ph i t i khoang gian sư n th hai Các R i Lo n Thông Khí CH ƯƠNG 145 945 B NH TRUNG TH T Viêm Trung Th t Mediastinitis Viêm trung th t có th là quá trình c p ho c m n tính Viêm trung th t c p tính có nguyên nhân t l rò th c qu n ho c sau ph u thu t tim có c t b xương c Rò th c qu n có th x y t nhiên ho c sau can thi p y t ; ph u thu t thăm dò trung th t, s a ch a l rò th c qu n và d n lưu khoang màng ph i-trung th t đư c ch đ nh Viêm trung th t sau ph u thu t c t b xương c bi u hi n cùng v i d n lưu v t thương và đư c ch n đoán b ng ch c hút b ng kim trung th t Vi c u tr c n d n lưu ngay, c t dây ch ng và kháng sinh tĩnh m ch Viêm trung th t m n tính có th gây nên m t lo t các b nh t viêm h ch lympho d ng h t đ n viêm trung th t xơ hóa Viêm trung th t m n tính thư ng gây nên b i tr c khu n lao và histoplasmosis; có th các nguyên nhân khác, bao g m sarcoidosis and silicosis Viêm trung th t d ng h t thư ng không có tri u ch ng Viêm trung th t xơ hóa có nh ng tri u ch ng chèn ép các c u trúc trung th t, tĩnh m ch ch trên, th c qu n ho c đư ng th l n Viêm trung th t xơ hóa r t khó u tr U Trung Th t Có nhi u lo i u trung th t khác đư c xác đ nh t i trung th t trư c, gi a và sau Các kh i u hay g p nh t trung th t trư c là u n c, u lympho, u teratom và kh i n giáp Trong trung th t gi a có th th y các kh i u m ch máu, h ch lympho l n (ví d : ung thư di ho c u d ng h t), và các nang ph qu n ho c màng ph i màng tim Các kh i u trung th t sau bao g m u th n kinh, u d dày ru t và túi th a th c qu n Ch p CT không có giá tr đ đánh giá u trung th t Ch p c n quang v i bari có th h tr vi c đánh giá kh i u trung th t trư c Sinh thi t đư c ch đ nh đ ch n đoán u trung th t; sinh thi t b ng kim (ví d : qua da ho c n i soi ph qu n), n i soi trung th t và n i soi l ng ng c là nh ng l a ch n ti m For a more detailed discussion, see Light RW: Disorders of the Pleura and Mediastinum, Chap 263, p 2178, in HPIM-18 CH ƯƠNG 145 R i Lo n Thông Khí Đ NH NGHĨA R i lo n thông khí, đư c th hi n b i nh ng b t thư ng v Paco2, bao g m nh ng thay đ i s n sinh CO2 , thông khí phút, ho c kho ng ch t c a h hô h p R t nhi u b nh có th gây tăng CO2 c p tính; r i lo n thông khí m n tính liên quan đ n thông khí phút ho c phân s kho ng ch t không phù h p 946 PH N Ph i GI M THÔNG KHÍ 䡵 NGUYÊN NHÂN Gi m thông khí m n tính có th có nguyên nhân t các b nh nhu mô ph i, b t thư ng v thành ng c (ví d : gù v o c t s ng n ng), r i lo n nh p th ng , các b nh v th n kinh và b t thư ng trung tâm hô h p H i ch ng gi m thông khí béo phì bao g m BMI 30 kg/m2; r i lo n nh p th ng (thư ng là khó th ki u t c ngh n); Paco2 >45 mmHg; và Pao2 <70 mmHg H i ch ng gi m thông khí trung tâm là m t b nh hi m g p bao g m suy gi m h th ng đáp ng bình thư ng c a ph i v i h oxy máu và/ho c tăng CO2 máu 䡵 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Các tri u ch ng c a gi m thông khí bao g m khó th g ng s c, khó th n m, ng gà ban ngày, đau đ u bu i sáng và lo l ng Các b nh nhu mô ph i COPD, b nh ph i k thư ng bao g m khó th và ho R i lo n nh p th ng bao g m ng gà ban ngày, ti ng ngáy và m t ng Khó th n m hay g p các b nh th n kinh cơ, m c dù y u ngo i vi ho c các nhóm khác thư ng xu t hi n trư c y u hô h p Gi m thông khí các b nh th n kinh và b t thư ng l ng ng c ti n tri n t không có tri u ch ng đ n gi m thông khí v đêm và tăng CO2 ban ngày Vi c s d ng thu c ng kéo dài và c giáp có th d n đ n c ch trung tâm hô h p Khám th c th , hình nh h c (Xquang và CT ng c n u có th ), và thăm dò ch c ph i nh n di n đư c h u h t các b nh nhu mô ph i và b nh thành ng c gây gi m thông khí Đo lư ng áp l c hít vào và th l n nh t có th đánh giá s c m nh h hô h p Đa ký gi c ng nên đư c cân nh c đ đánh giá ngưng th ng t c ngh n Khi b nh nhân có tăng CO2 mà ch c hô h p, các hô h p và s chênh áp oxy ph nang-đ ng m ch đ u bình thư ng thì có th có b t thư ng t i trung tâm hô h p, u này có th xác đ nh b ng đa ký gi c ng Các d u hi u c n lâm sàng bao g m tăng Paco2 và Pao2 thư ng gi m Đáp ng bù tr gây tăng n ng đ bicarbonate huy t và pH bình thư ng g p gi m thông khí m n tính Th m chí, tăng áp đ ng m ch ph i và tâm ph m n có th xu t hi n Trong h i ch ng gi m thông khí trung tâm, v th c ch t s tăng CO2 s di n bi n x u ng ĐI U TR GI M THÔNG KHÍ Trong t t c các d ng gi m thông khí, b sung oxy nên đư c ch đ nh đ đáp ng v i tình tr ng gi m oxy máu Gi m thông khí béo phì thì c n ph i gi m cân và th v i áp l c dương liên t c (CPAP) ng M t s b nh nhân c n áp l c đư ng th dương tính c hai thì (BiPAP) Thông khí áp l c dương không xâm nh p ng mang l i s h tr v thông khí và u tr ngưng th ng các b nh th n kinh cơ, các b nh l ng ng c và gi m thông khí trung tâm Cùng v i các b nh r i lo n th n kinh ti n tri n, h tr th máy hoàn toàn đư c ch đ nh B nh nhân có r i lo n trung tâm hô h p có th đư c kích thích th n kinh hoành b ng m t thi t b n Ngưng Th Khi Ng C HƯƠNG 146 947 TĂNG THÔNG KHÍ 䡵 NGUYÊN NHÂN Tăng thông khí gây nên b i tình tr ng thông khí quá m c nhu c u d a vào s s n sinh CO2, gây nên gi m Paco2 M c dù lo l ng có th đóng vai trò quá trình kh i phát và ti n tri n, tăng thông khí không ph i luôn luôn lo l ng gây nên Tăng thông khí có th xu t hi n trư c các b nh toàn thân toan ceton đái tháo đư ng 䡵 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Các tri u ch ng c a tăng thông khí m n tính bao g m khó th , d c m, đau đ u, tetany, và đau ng c không n hình Các d u hi u c n lâm sàng c a tăng không khí m n g m gi m Paco2, n ng đ bicarbonate huy t và pH g n bình thư ng phân tích khí máu đ ng m ch ĐI U TR Tăng Thông Khí Đi u tr tăng thông khí m n tính v n tranh cãi Nên xác đ nh y u t kh i phát và lo i b nh ng ch n đoán phân bi t For a more detailed discussion, see McConville JF, Solway J: Disorders of Ventilation, Chap 264, p 2182, in HPIM-18 CH ƯƠNG 146 Ngưng Th Khi Ng 䡵 Đ NH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN Ngưng th ng đư c xác đ nh b i s có m t c a ít nh t l n ng ng th m i gi (không thông khí 10 giây) và/ho c gi m nh p th (gi m nh p th ít nh t 50% so v i m c n n 10 giây) Ngưng th ng t c ngh n/ h i ch ng gi m nh p th (OSAHS) là nguyên nhân thư ng g p nh t c a d u hi u ng gà ban ngày OSAHS gây nên b i s đóng đư ng th trên hít vào, b ng t quãng b i th i gian t nh gi c ng n và s k t thúc giai đo n ngưng th Y u t nguy c a OSAHS bao g m béo phì và c u trúc gi i ph u b t thư ng v i hàm trên ho c hàm dư i ng n Như c giáp và to đ u chi là các b nh h th ng gây nên OSAHS Ngưng th ng trung ương (CSA) đ c trưng b i tình tr ng ngưng th ng m t s g ng s c th CSA hay g p b nh nhân suy tim đ t qu ; CSA nguyên phát r t hi m g p 䡵 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Các tri u ch ng c a OSAHS bao g m ng gà ban ngày, gi m kh nh n th c và t p trung, ti u đêm và gi m ham mu n tình d c Ti ng ngáy to hay đư c ghi nh n b i nh ng ngư i ng cùng Tr m c m và tăng huy t áp 948 PH N Ph i có liên quan đ n OSAHS, và nguy các b nh tim m ch có th tăng lên Ch n đoán phân bi t bao g m thi u ng , ng gà áp l c công vi c, tr m c m, tác d ng ph c a thu c (c thu c kích thích và gi m đau), ch ng ng rũ và ch ng r i lo n gi c ng nguyên phát M c đ ng gà đư c đánh giá b ng thang m Epworth Sleepiness Score, m c dù b nh nhân không bu n ng nh ng th i m không thích h p có th b qua nh ng câu h i này Nh ng câu chuy n v gi c ng t nh ng ngư i b n cùng phòng là r t h u ích Ch ng ng gà ban ngày có th g p b nh nhân CSA l n OSAHS Khám th c th c n bao g m đánh giá ch s BMI, c u trúc đư ng th trên, quai hàm và huy t áp Cũng c n ph i cân nh c các b nh h th ng bao g m b nh c giáp và b nh to đ u chi Xét nghi m ch n đoán bao g m đa ký gi c ng phòng thí nghi m Tuy nhiên, nh ng nghiên c u v h n ch gi c ng mà không giám sát b nh lý th n kinh có th đư c dùng đ sàng l c B nh nhân ng gà ban ngày n ng có test sàng l c âm tính nên đư c làm đa ký gi c ng toàn ph n Nhi u ch s ngưng th đư c đánh d u trư c đó đ i v i ch ng ngưng th trung tâm th c hi n đa ký gi c ng có th là nh ng ch s t c ngh n m c dù không có s di đ ng c a ng c b ng ĐI U TR Ngưng Th Khi Ng B nh nhân m c ch ng ng gà ban ngày n ng và có trên 15 ch s ngưng th và/ho c gi m nh p th m i gi hoàn toàn phù h p v i u tr ; nh ng l i ích s gi m cùng v i m c đ nh c a OSAHS Nh ng n l c gi m cân b nh nhân, h n ch u ng rư u và s c n th n không dùng thu c gi m đau c n đư c th c hi n đ n cùng Phương pháp u tr ch y u ch ng ngưng th ng là CPAP C n l a ch n m t h th ng m t n phù h p và xác đ nh c lư ng CPAP c n thi t Đư ng th khô CPAP có th đư c gi m thi u b i thi t b làm m đun m h th ng CPAP Đi u tr thay th OSAHS bao g m thi t b n p và thay đ i v trí xương hàm dư i có tác d ng gi hàm và lư i phía trư c giúp m r ng h u h ng M t vài th thu t can thi p đư c s d ng tr ng OSAHS, bao g m ph u thu t gi m cân ngư i béo phì, ph u thu t lư i, đưa hàm trư c và ph u thu t h u h ng M khí qu có tác d ng vì nó can thi p tr c ti p vào v trí t c ngh n, nhiên ít đư c s d ng Không có thu c nào đư c ch ng minh làm gi m khó th ; nhiên, modafinil có th giúp gi m bu n ng Đi u tr CSA bao g m x trí nguyên, ví d suy tim sung huy t CPAP có th có hi u qu m t s b nh nhân CSA For a more detailed discussion, see Douglas NJ: Sleep Apnea, Chap 265, p 2186, in HPIM-18 PH N 10 TH N - TI T NI U CHƯƠNG 14 Ti p c n b nh nhân b b nh th n Vi c ti p c n b nh nhân b b nh th n b t đ u v i s phát hi n các h i ch ng đ c bi t trên s các k t qu là có ho c không tăng urê huy t, protein ni u, tăng huy t áp, phù, b t thư ng xét nghi m nư c ti u, r i lo n n gi i, b t thư ng kh i lư ng nư c ti u, ho c nhi m khu n (B ng 147-1) T N THƯƠNG TH N C P (XEM CHƯƠNG 148) H i ch ng lâm sàng đ c trưng b i gi m nhanh, n ng m c l c c u th n (tăng creatinin huy t và BUN), luôn kèm gi m lư ng nư c ti u Tăng lư ng d ch ngo i bào d n t i phù, tăng huy t áp, và đôi có phù ph i c p Tăng Kali máu, h Natri máu, và nhi m toan là thư ng g p Nguyên nhân bao g m thi u máu c c b ; t n thương nhi m đ c th n thu c, đ c t , ho c các s c t n i sinh; nhi m khu n huy t; b nh m ch th n n ng; viêm c u th n; viêm k th n, đ c bi t là viêm k th n d ng thu c; huy t kh i mao m ch; ho c liên quan đ n vi c mang thai Suy th n trư c và sau th n là nh ng nguyên nhân có kh h i ph c Viêm c u th n ti n tri n nhanh Đư c đ nh nghĩa là gi m >50% ch c th n, di n t vài tu n đ n vài tháng Phân lo i thành lo i l n d a trên s sinh thi t và sinh lý b nh th n: (1) liên quan đ n ph c h p mi n d ch, ví d : b nh lupus ban đ h th ng (SLE); (2) “không l ng đ ng ph c h p mi n d ch”, b nh liên quan t i kháng th kháng bào tương c a b ch c u đa nhân (ANCA) đ c bi t là myeloper-oxidase ho c proteinase-3; và (3) b nh liên quan t i kháng th kháng màng đáy c u th n (anti-GBM), ví d : h i ch ng Goodpasture B nh nhân không b thi u ni u và có th có các tri u ch ng cúm g n đây (đau cơ, s t c p th p, v.v ); mu n hơn, suy th n gi m ni u v i các tri u ch ng urê huy t gián đo n Tăng huy t áp là thư ng g p, đ c bi t viêm c u th n sau nhi m liên c u Các tri u ch ng c a b nh liên quan có th d th y, ví d : viêm kh p/ đau kh p b nh lupus ban đ h th ng ho c viêm m ch Các bi u hi n ph i b nh liên quan t i kháng th kháng bào tương c a b ch c u đa nhân và b nh liên quan t i kháng th kháng màng đáy c u th n c a viêm c u th n ti n tri n nhanh t không có tri u ch ng thâm nhi m đ n xu t huy t ph i đe d a s s ng Phân tích nư c ti u thư ng th y ti u máu, protein ni u, tr h ng c u; nhiên, có đ đ c hi u cao cho viêm c u th n, tr h ng c u l i không đ c bi t nh y Viêm c u th n c p (Xem Chương 152) Thư ng đư c g i là h i ch ng th n viêm, kinh n là viêm c u th n sau nhi m liên c u M t b nh c p tính v i kh i phát đ t ng t ti u máu, phù, tăng huy t áp, thi u ni u, tăng BUN và creatinin Sung huy t ph i nh 949 950 PH N 10 Th n- Ti t ni u B NG 147-1 CƠ S LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG BAN Đ U Đ XÁC Đ NH CÁC H I CH NG CHÍNH TRONG TH N H C G i ý ch n đoán quan tr ng Đái khó Thi u ni u Gi m m c l c c u th n g n đây Viêm th n c p Đái máu, tr h ng c u Nitơ huy t, thi u ni u Phù, tăng huy t áp Suy th n m n Nitơ huy t >3 tháng Tri u ch ng ho c d u hi u c a tăng urê huy t Th n teo nh và tăng âm trên siêu âm Phù, cư ng c n giáp H i ch ng Protein ni u >3.5 g/1.73 m2 th n hư 24 h Gi m albumin máu Tăng m máu Lipid ni u B t thư ng h ti t Đái máu ni u không tri u Protein ni u (dư i ch ng m c c a th n hư) Đái m vô khu n, các tr Nhi m khu n Vi khu n ni u >105 c m/mL đư ng ti t ni u Tác nhân gây b nh khác nư c ti u Đái m , tr b ch c u Đái v i, đái nhi u l n Đau bàng quang, đau c nh sư n Các m khuy t R i lo n n gi i (Na+, K+, Mg2+, phosphat, ng th n ho c Ca2+) ho c ch t tan (glucose, axit uric, axit amin) H i ch ng Suy th n c p ho c ti n tri n nhanh Đa ni u, ti u đêm K t qu thư ng g p Tăng huy t áp, phù ph i, phù ngo i vi, đái máu, protein ni u, đái m Protein ni u Đái m T c ngh n tu n hoàn Đái máu, protein ni u Phù, tăng huy t áp Tăng Kali máu, nhi m toan, h Canxi máu, thi u máu Phù Đái máu Nitơ huy t nh Protein ni u nh S t Đái máu Protein ni u “hình ng” Đái d m R i lo n n gi i ho c thăng b ng axitbazơ Ti p c n b nh nhân b b nh th n CH ƯƠNG 147 951 B NG 147-1 CƠ S LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG BAN Đ U Đ XÁC Đ NH CÁC H I CH NG CHÍNH TRONG TH N H C (ti p) H i ch ng Tăng huy t áp B nh s i th n T c ngh n đư ng ti t ni u G i ý ch n đoán K t qu thư ng g p quan tr ng Tri u ch ng hay d u hi u c a lo n dư ng xương th n B t thư ng c u trúc th n, ví d : nang Tăng huy t áp tâm thu/tâm trương Ti n s có s i ho c đã lo i b Protein ni u v a Nitơ huy t Đái máu Đái m Đái v i, đái nhi u l n Ti n s có s i phát hi n b ng X-quang Cơn đau qu n th n Nitơ huy t, thi u ni u, đái khó Đái máu Đa ni u, ti u đêm, bí ti u Đái m Tia ti u y u Đái d m, đái khó Tuy n ti n li t to, th n to Đau c nh sư n, đ y bàng quang sau ti u Ngu n: Đư c ch nh s a t FL Coe, BM Brenner: HPIM-14 có th x y M t nhi m khu n t trư c ho c đ ng th i ho c bênh h th ng có th là nguyên nhân, ho c b nh c u th n có th t n t i đơn đ c Đái máu, protein ni u, và đái m là luôn có, và tr h ng c u kh ng đ nh ch n đoán B th có th gi m nh ng u ki n nh t đ nh SUY TH N M N (XEM CHƯƠNG 149) Vĩnh vi n m t d n ch c th n nhi u tháng đ n nhi u năm không gây tri u ch ng c a h i ch ng tăng urê huy t đ n m c l c c u th n gi m xu ng kho ng 10–15% bình thư ng Tăng huy t áp và/ho c phù có th xu t hi n s m Mu n hơn, các bi u hi n bao g m chán ăn, bu n nôn, nôn, lo n v giác, m t ng , s t cân, m y u, d c m, ng a, ch y máu, viêm m c (đi n hình là viêm màng ngoài tim), thi u máu, nhi m toan, gi m Canxi máu, tăng phosphat máu, và tăng Kali máu Các nguyên nhân thư ng g p g m đái tháo đư ng, tăng huy t áp n ng, b nh c u th n, t c ngh n đư ng ti t ni u, b nh m ch máu, b nh th n đa nang, và viêm k th n Nh ng d u hi u c a m n tính bao g m ch ng tăng urê huy t kéo dài, thi u máu, tăng phosphat máu, gi m canxi máu, th n teo, b nh lo n dư ng xương 952 PH N 10 Th n - Ti t ni u th n phát hi n b i X-quang ho c sinh thi t th n (xơ c ng c u th n lan t a, xơ c ng đ ng m ch, và/ho c xơ hóa ng-k th n) H I CH NG TH N HƯ (XEM CHƯƠNG 152) Đư c đ nh nghĩa là albumin ni u cao (>3.5 g/ngày ngư i l n) có ho c không kèm phù, gi m albumin máu, tăng m máu, và nhi u m c đ khác c a suy th n Có th là vô ho c thu c, nhi m khu n, u tân sinh, ho c b nh đa quan ho c di truy n Các bi n ch ng bao g m phù to, bi n c huy t kh i-ngh n m ch, nhi m khu n, và suy dinh dư ng protein B T THƯ NG H TI T NI U KHÔNG TRI U CH NG Đái máu có th u tân sinh, s i, nhi m khu n b t k v trí nào c a đư ng ti t ni u, b nh h ng c u hình li m, ho c l m d ng thu c gi m đau Nguyên nhân nhu mô th n đư c g i ý b i tr h ng c u, protein ni u, và/ho c h ng c u d ng b t thư ng nư c ti u Ki u đái máu đ i th có th giúp khoanh vùng v trí Đái máu v i lư ng nh ho c r t nh protein ni u ph bi n nh t là b nh th n có màng đáy m ng ho c b nh th n IgA Protein ni u m c đ v a có th s t, g ng s c, suy tim sung huy t, ho c tư th th ng đ ng; nguyên nhân t i th n g m có giai đo n s m c a b nh th n đái tháo đư ng, b nh amyloid, ho c nh ng nguyên nhân khác c a b nh c u th n Đái m có th nhi m khu n ti t ni u, viêm k th n, b nh c u th n, ho c th i ghép th n Đái m “vô khu n” có th liên quan t i nhi m khu n ti t ni u đã đư c u tr kháng sinh, Cyclophosphamid, mang thai, ch n thương sinh d c-ni u, viêm n ti n li t, viêm bàng quangni u đ o, lao và nhi m các Mycobacterium khác, và nhi m n m NHI M KHU N TI T NI U (XEM CHƯƠNG 154) Thư ng đư c đ nh nghĩa là >105 vi khu n/ml nư c ti u M c gi a 102 và 105/ml có th là d u hi u nhi m khu n luôn c m u bé, đ c bi t n u có th c v t h n h p Đ i tư ng có nguy là ph n có quan h tình d c đ u đ n ho c b t c có t c ngh n đư ng ti t ni u,trào ngư c ni u đ obàng quang, đ t sonde bàng quang, bàng quang th n kinh (liên quan t i b nh đái tháo đư ng), ho c các b nh th n kinh nguyên phát Viêm n ti n li t, viêm ni u đ o, và viêm âm đ o đư c phân bi t b i c y đ nh lư ng nư c ti u Đau c nh sư n, bu n nôn, nôn, s t, và rét run ch m nhi m khu n th n, ví d : viêm th n-b th n Nhi m khu n ti t ni u là nguyên nhân thư ng th y c a nhi m khu n huy t, đ c bi t ngư i già và m t t ch CÁC KHI M KHUY T NG TH N (XEM CHƯƠNG 153) Thư ng đư c di truy n, bao g m các m khuy t v gi i ph u (th n đa nang, th n đa nang t y, th n x p t y) đư c phát hi n đánh giá v đái máu, đau c nh sư n, nhi m khu n ho c suy th n vô Khi m khuy t khu trú ho c lan t a c a v n chuy n mu i, ch t tan, axit và nư c ng th n có th x y H i ch ng Fanconi đư c đ c trưng b i nhi u m khuy t v n chuy n ch t tan ng lư n g n; nh ng đ c m ch y u g m quá nhi u axit amin nư c ti u, đư ng ni u v i đư ng huy t bình thư ng, và phosphat ni u H i ch ng Fanconi có th có nhi m toan ng lư n g n, gi m axit uric máu, gi m kali máu, đa ni u, thi u vitamin D và gi m canxi máu, và protein tr ng lư ng phân t th p nư c ti u H i ch ng này có th di truy n (ví d : b nh Dent và b nh lo n dư ng cystin) ho c m c ph i, sau cùng là thu c (Ifosfamid, Tenofovir, Axit valproic), nhi m đ c (Axit aristolochic), kim lo i n ng, đa u t y, ho c Ti p c n b nh nhân b b nh th n CH ƯƠNG 147 953 b nh amyloid Ch ng gi m kali huy t di truy n n hình m khuy t v n chuy n ion c a ph n dày nhánh lên (h i ch ng Bartter) ho c ng lư n xa (h i ch ng Gitelman); nh ng m khuy t m c ph i tương t có th x y sau ti p xúc v i aminoglycosid ho c cisplatin Đái tháo nh t th n và nhi m toan ng th n gây b i m khuy t v n chuy n nư c và axit ng lư n xa; chúng đ u có hình thái di truy n và m c ph i Lithium, đư c kê cho b nh lư ng c c và nh ng r i lo n tâm lý, là nguyên nhân r t hay g p c a b nh đái tháo nh t th n m c ph i TĂNG HUY T ÁP (XEM CHƯƠNG 126) Huy t áp >140/90 mmHg nh hư ng đ n 20% ngư i trư ng thành c a Hoa K ; không đư c ki m soát t t, nó là nguyên nhân quan tr ng c a bi n c m ch máu não, nh i máu tim, và suy tim sung huy t, và góp ph n làm tăng suy th n Tăng huy t áp luôn không có tri u ch ng đ n các tri u ch ng c a tim, th n, hay th n kinh xu t hi n; b nh võng m c ho c phì đ i th t trái (ti ng T4, b ng ch ng n tim hay siêu âm tim) ch là các di ch ng lâm sàng Trong ph n l n trư ng h p, tăng huy t áp là vô và tr nên rõ ràng t 25 đ n 45 tu i Th hai, tăng huy t áp thư ng đư c g i ý b i các đ c m sau: (1) tăng huy t áp n ng ho c dai d ng, (2) tăng đ t ng t giá tr huy t áp so v i trư c đó, (3) x y trư c tu i d y thì, ho c (4) tu i <30 ngư i không béo, không ph i ngư i M g c Phi v i ti n s gia đình không b Các đ u m i lâm sàng có th g i ý nh ng nguyên nhân đ c bi t Gi m kali máu g i ý đ n tăng huy t áp h p đ ng m ch th n ho c cư ng aldosteron nguyên phát; tăng huy t áp k ch phát v i đau đ u, toát m hôi, và h i h p tr ng ng c có th x y b nh u t bào ưa crôm B NH S I TH N (XEM CHƯƠNG 156) Gây đau b ng, nhi m khu n ti t ni u, đái máu, đái khó ho c đái m không rõ nguyên nhân S i có th đư c tìm th y b ng ch p X-quang th n, đư ng ti t ni u và bàng quang thư ng quy; nhiên, ch p CT xo n c không tiêm thu c c n quang, v i các l p c t 5-mm, s th y đư c s i không th hi n trên phim ch p X-quang b ng không chu n b và n a s đánh giá đư c s t c ngh n Ph n l n là s i canxi c n quang và liên quan v i n ng đ cao canxi và/ho c bài ti t oxalat, và/ ho c n ng đ th p citrat bài ti t nư c ti u S i san hô l n, nhi u nhánh, c n quang b th n nhi m trùng tái phát S i axit uric không c n quang T ng phân tích nư c ti u cho th y đái máu, đái m ho c tinh th b nh lý T C NGH N ĐƯ NG TI T NI U (XEM CHƯƠNG 157) Gây nên r t nhi u tri u ch ng tùy thu c vào nguyên nhân và t c ngh n là c p hay m n tính, m t hay hai bên, hoàn toàn hay m t ph n Là m t nguyên nhân quan tr ng, có th h i ph c c a suy th n vô T c ngh n đư ng ni u trên có th âm th m ho c xu t hi n đau c nh sư n, đái máu và nhi m khu n th n Tri u ch ng c a bàng quang hay n ti n li t th hi n t c đư ng ni u dư i nh hư ng đ n ch c g m đa ni u, vô ni u, ti u đêm, nhi m toan, tăng kali máu và tăng huy t áp M t kh i c nh sư n ho c trên kh p mu có th đư c phát hi n thăm khám; bàng quang b ngh n, dãn r ng thì gõ đ c Lư ng nư c ti u còn sót l i sau v sinh tăng lên có th đư c xác đ nh b ng ch p c t l p bàng quang ho c siêu âm 954 PH N 10 Th n - Ti t ni u Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem ph n 13: Nh ng r i lo n c a th n và đư ng ti t ni u, trang 2279, HPIM-18 C H ƯƠ NG 48 Suy th n c p Đ nh nghĩa Suy th n c p đư c đ nh nghĩa là s tăng creatinin (Cr) máu [luôn tăng tương đ i 50% ho c tăng hoàn toàn b ng 44–88 mol/l (0.5–1.0 mg/dl)], x y ~5–7% b nh nhân nh p vi n Nó làm tăng đáng k t l m c b nh và t l t vong b nh vi n Suy th n c p có th đư c d đoán m t s trư ng h p lâm sàng (ví d : sau ch p c n quang ho c ph u thu t l n), và không có li u pháp dư c lý c th nào h u ích vi c ngăn ng a hay đ o ngư c tình tr ng này Duy trì t i ưu tư i máu th n và th tích n i m ch dư ng là quan tr ng h u h t các trư ng h p lâm sàng; các y u t quan tr ng suy th n c p g m gi m th tích tu n hoàn và nh ng thu c gây tr ng i cho tư i máu th n, và/ho c s l c c u th n [thu c ch ng viêm non-sterioid (NSAIDs), thu c c ch men chuy n và thu c c ch th th ATII] CH N ĐOÁN PHÂN BI T Chia thành ba lo i l n (suy th n trư c th n, t i th n và sau th n) có l i ích lâm sàng đáng k (B ng 148-1) Suy th n trư c th n thư ng g p b nh nhân nh p vi n Là k t qu c a s gi m th tích th c [ví d : tiêu ch y, nôn, xu t huy t tiêu hóa ho c nơi khác] ho c gi m th tích máu lưu thông hi u qu ho c đ đ y dư i m c đ ng m ch, v.v , gi m tư i máu th n lư ng máu không đ ho c th a Gi m tư i máu th n có th th y suy tim sung huy t (do gi m cung lư ng tim và/ho c dùng thu c giãn m ch m nh), xơ gan (nhi u kh giãn m ch ngo i vi và shunt đ ng-tĩnh m ch), h i ch ng th n hư và nh ng tình tr ng gi m protein máu n ng khác [protein máu toàn ph n <54 g/l (<5.4 g/dl)], và b nh m ch th n (vì h p c đ nh đ ng m ch chính c a th n ho c các nhánh l n) Nhi u thu c có th làm gi m tư i máu th n, đáng chú ý là NSAIDs Thu c ch men chuy n và c ch th th ATII có th gi m l c c u th n khôngcó xu hư ng làm gi m tư i máu th n Nguyên nhân c a suy th n t i th n tùy thu c vào lâm sàng Trong s b nh nhân nh p vi n, đ c bi t khoa ngo i ho c h i s c tích c c, ho i t ng th n c p là ch n đoán hay g p nh t M t bi n c thi u máu c c b đư c xác đ nh rõ ho c nhi m đ c (ví d : nhóm Aminoglycosid) có th d n t i Suy th n c p CH ƯƠNG 148 955 B NG 148-1 NH NG NGUYÊN NHÂN THƯ NG G P C A SUY TH N C P Trư c th n Gi m th tích M t máu M t d ch tiêu hóa (ví d : nôn, tiêu ch y) Dùng l i ti u quá tích c c Quá t i th tích v i tư i máu th n Suy tim sung huy t Cung lư ng tim th p v i r i lo n ch c tâm thu Hi u su t cao (ví d : thi u máu, nhi m đ c giáp X gan G i m protein máu n ng B nh m ch th n Thu c: NSAIDs, Cyclosporin, c ch men chuy n, c ch th th ATII, Cisplatin, các Aminoglycosid Khác Tăng canxi máu, “khoang th ba” (ví d : viêm t y, ph n ng viêm toàn thân), h i ch ng gan th n T i th n Ho i t ng th n c p T t huy t áp ho c s c, tăng urê huy t trư c th n kéo dài, h i ch ng nhi m khu n huy t h u ph u, tiêu vân, tan máu, thu c Thu c c n quang, các Aminoglycosid, Cisplatin B nh ng-k khác Viêm k th n d ng Viêm b th n (hai bên ho c m t bên th n đơn ch c năng) Nhi m đ c kim lo i n ng B nh v a xơ t c m ch—sau can thi p m ch, làm tan huy t kh i, ho c dùng thu c ch ng đông Viêm c u th n 1.B nh liên quan t i kháng th kháng bào tương c a b ch c u đa nhân: b nh u h t v i viêm đa m ch (b nh Wegener), viêm c u th n th không l ng đ ng ph c h p mi n d ch vô căn, viêm đa đ ng m ch nút B nh liên quan t i kháng th kháng màng đáy c u th n; liên quan đ n ho c kèm theo s tham gia c a ph i (h i ch ng Goodpasture) Trung gian ph c h p mi n d ch Viêm n i tâm m c bán c p vi khu n, lupus ban đ h th ng, ch ng Cryoglobulin huy t (có ho c không nhi m virut viêm gan C), viêm c u th n sau nhi m khu n (thư ng sau nhi m liên c u) B nh th n IgA và ban xu t huy t Schönlein-Henoch Các b nh n i mô c u th n Huy t kh i mao m ch, tăng huy t áp ác tính, xơ c ng bì, h i ch ng kháng phospholipid, ti n s n gi t (còn ti p) 956 PH N 10 Th n - Ti t ni u B NG 148-1 NH NG NGUYÊN NHÂN THƯ NG G P C A SUY TH N C P (ti p) Sau th n (t c ngh n đư ng ti t ni u) T c ngh n c bàng quang, s i bàng quang Phì đ i n ti n li t T c ngh n ni u qu n đè ép B nh ác tính vùng ch u ho c vùng bung, xơ hóa sau phúc m c S i th n Ho i t nhú th n kèm t c ngh n ho i t ng th n c p b nh vi n Ngoài ra, b nh nhân có th nh p vi n v i ho i t ng th n c p kèm tiêu vân ; y u t nguy thư ng g p là nghi n rư u, h kali máu, và nhi u lo i thu c (Statin) Viêm k th n d ng luôn thu c kháng sinh ( P enicillin, C e p h a l o s p or i n , Sulfonamid , Q uinolon, và R ifampin) , ho c NSAIDs Thu c c n quang có th gây suy th n c p b nh nhân có b nh th n t trư c; nguy cao b nh nhân đái tháo đư ng có b nh th n m n tính Ch p đ ng m ch vành, các can thi p m ch khác, làm tan huy t kh i , ho c thu c ch ng đông có th d n t i t c m ch xơ v a, là nguyên nhân gây suy th n c p nh hư ng đ n c huy t đ ng và nhi m khu n ; viêm m ch m ng xanh tím, hi n tư ng t c m ch v i m ch ngo i vi đư c b o v , và b ch c u ái toan là nh ng g i ý ch n đoán quan tr ng Viêm c u th n c p (Chương 152) và huy t kh i mao m ch (Chương 155) có th gây nên suy th n c p Huy t kh i mao m ch có th chia nh thành các d ng khu trú th n (H i ch ng tan máu tăng urê huy t liên quan đ n E.coli) và d ng h th ng ( b nh xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i) M t lo t các lo i thu c có th gây nên huy t kh i mao m ch, g m c ch Calcineurin (Cyclosporin và Tacrolimus), Quinin, ch ng k t t p ti u c u (Ticlopidin), và hóa tr li u (Mitomycin C và Gemcitabin) Nh ng r i lo n liên quan đ n xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i g m nhi m HIV, ghép t y xương , lupus ban đ h th ng, và h i ch ng kháng phospholipid Suy th n sau th n là t c ngh n đư ng ti t ni u, g p nhi u khoa c p c u là b nh nhân đã nh p vi n Hay g p nam n , ph n l n thư ng t c ni u qu n ho c ni u đ o Th nh tho ng, s i, nhú th n b bong, ho c b nh ác tính (nguyên phát ho c di căn) có th gây t c ngh n đ u g n nhi u Đ C TRƯNG K T QU VÀ CH N ĐOÁN XÂM L N M i b nh nhân b suy th n c p bi u hi n m t s m c đ c a tăng urê huy t (tăng BUN và creatinin] Các đ c m lâm sàng khác tùy thu c vào nguyên nhân c a b nh th n B nh nhân v i tăng urê huy t trư c th n gi m th CHƯ ƠNG 148 957 Suy th n c p tích luôn th y t t huy t áp tư th đ ng, nh p nhanh, áp l c tĩnh m ch c nh th p, và khô niêm m c B nh nhân v i tăng urê huy t sau th n và suy tim sung huy t (h i ch ng tim th n) có th th y phình tĩnh m ch c nh, ti ng ng a phi T3, và phù ngo i vi và phù ph i Vì v y, thăm khám lâm sàng là c n thi t cho ch n đoán suy th n c p trư c th n Nói chung, t l BUN/creatinin có xu hư ng cao (>20:1), nhi u suy tim sung huy t và suy gi m th tích là xơ Axit uric có th tăng không tương x ng xơ gan trư c th n (do tăng tái h p thu ng lư n g n) Hóa sinh nư c ti u có xu hư ng cho th y n ng đ th p c a natri (<10–20 mmol/l, <10 h i ch ng gan th n) và bài ti t phân đo n c a natri (FENa) <1% (B ng 148-2) T ng phân tích nư c ti u thư ng th y tr và m t ít tr h t, không có các t bào hay m nh t bào Siêu âm th n luôn là bình thư ng B nh nhân suy th n t i th n có nhi u phàn nàn Viêm c u th n thư ng kèm tăng huy t áp và phù nh đ n v a (liên quan đ n natri và protein ni u, và th nh tho ng có đái máu đ i th ) M t b nh có t trư c và/ho c các d u hi u và tri u ch ng ngoài da có th có n u viêm c u th n hoàn c nh c a b nh h th ng, ví d b nh viêm m ch ho c lupus ban đ h th ng; có th có ho máu ho c xu t huy t ph i (b nh viêm m ch và h i ch ng Goodpasture), đau/viêm kh p (b nh viêm m ch ho c lupus ban đ h th ng), viêm m c(lupus ban đ h th ng), và viêm xoang vô (b nh viêm m ch) Hóa sinh nư c ti u có th không khác bi t v i b nh nhân suy th n trư c th n; th c t , m t s b nh nhân viêm c u th n có gi m tư i máu th n (vì nhi m khu n c u th n ho c thi u máu c c b ) B NG 148-2 CÁC CH S NƯ C TI U TRONG CH N ĐOÁN PHÂN BI T TĂNG URÊ HUY T TRƯ C V I T I TH N K t qu n hình Trư c th n T i th n Ch s ch n đoán Bài ti t phân đo n c a natri (%)a UNa × PCr /PNa × UCr × 100 N ng đ natri nư c ti u (mmol/L) T l creatinin nư c ti u/huy t tương T l nitơ t urê nư c ti u/huy t tương T tr ng nư c ti u <1 >1 <10 >40 >8 >20 >20 <3 >1.018 <1.015 Đ th m tháu nư c ti u (mosmol/kg H2O) >500 <300 T l BUN/creatinin huy t tương Ch s suy th n UNa /UCr /PCr >20 <1 <10–15 >1 C n nư c ti u Tr Tr h t màu nâu b n a Ch s nh y nh t Các t vi t t t: BUN: nitơ t urê máu; PCr: n ng đ creatinin huy t tương; PNa: N ng đ natri huy t tương; UCr: N ng đ creatinin nư c ti u; UNa: n ng đ natri nư c ti u 958 M C 10 Th n - Ti t ni u v i tăng renin máu t ng hơp d n đ n tăng th tích c p và tăng huy t áp Xét nghi m c n nư c ti u có th r t h u ích nh ng trư ng h p này Tr h ng c u, b ch c u, và các m nh t bào là nh ng đ c m c a viêm c u th n; tr h ng c u r t hi m th y các u ki n khác (đ đ c hi u cao) Trong c u trúc c a viêm th n nhi m khu n (viêm c u th n ho c viêm k th n, xem bên dư i), có th tăng c n âm th n siêu âm Không gi ng v i b nh nhân viêm c u th n, b nh nhân b viêm k th n ít có tăng huy t áp hay protein ni u; ph i k đ n là viêm k th n liên quan t i thu c NSAIDs, là b nh có th có protein ni u t n thương c u th n thay đ i t i thi u Đái máu và đái m có th có xét nghi m nư c ti u Xét nghi m tìm c n b nh viêm k th n d ng, b ch c u ái toan chi m ưu th nư c ti u (>10%) v i v t Wright hay Hansel; nhiên, b ch c u ái toan nư c ti u có th tăng nhi u nguyên nhân khác suy th n c p Tr b ch c u có th có, đ c bi t viêm b th n Xét nghi m c n nư c ti u b nh nhân có thi u máu c c b ho c ho i t nhi m đ c ng th n c p s đ c trưng b i tr h t màu nâu b n và tr ch a t bào n i mô ng th n; t bào n i mô ng th n t có th th y FENa đ c bi t >1% ho i t ng th n c p, nh ng có th <1% b nh nhân ho i t ng th n c p nh , không có thi u ni u (do tiêu vân) và b nh nhân có n n là nh ng r i lo n trư c th n, là suy tim sung huy t ho c xơ gan B nh nhân suy th n sau th n t c ngh n đư ng ti t ni u thư ng ít b n ng suy th n trư c và t i th n, và nh ng bi u hi n c a b nh ch th y đư c tăng urê huy t rõ r t [BUN >54 mol/l (150 mg/dl), Cr >1060– 1325 mol/l (12–15 mg/dl)] S gi m cô đ ng nư c ti u thư ng b o v b nh nhân kh i các bi n ch ng c a quá t i d ch Đi n gi i ni u luôn cho th y FENa >1%, và soi c n nư c ti u b ng kính hi n vi cho k t qu bình thư ng Siêu âm là chìa khóa giúp ch n đoán Có 90% b nh nhân suy th n c p sau th n có t c ngh n đư ng ti t ni u trên siêu âm (giãn ni u qu n, đài th n); âm tính gi g m t c sâu và ni u qu n và/ho c th n b che l p b i kh i u ho c xơ hóa sau màng b ng, c n tr dòng nư c ti u v m t ch c mà không có dãn n v c u trúc ĐI U TR Suy th n c p Đi u tr nên t p trung vào các nguyên nhân c th Ví d , b nh nhân suy th n trư c th n m t d ch tiêu hóa có th thoát kh i suy th n c p khá nhanh sau cung c p d ch đư ng tĩnh m ch đ tăng th tích Đi u tr tương t v i suy th n trư c th n v i suy tim sung huy t s ph n tác d ng; trư ng h p này, u tr b nh n n v i thu c giãn m ch và/ho c thu c tăng co mang l i nhi u l i ích Có ít nguyên nhân t i th n c a suy th n c p mà có bi n pháp u tr an toàn và hi u qu Viêm c u th n liên quan đ n b nh viêm m ch hay lupus ban đ h th ng có th đáp ng v i glucocorticoid li u cao và thu c gây đ c t bào (Cyclophosphamid); phương pháp u tr b ng huy t tương đã tinh ch và thay huy t tương có th h u ích nh ng Suy th n c p CHƯ ƠNG 148 959 trư ng h p khác (h i ch ng Goodpasture và h i ch ng tan huy t urê huy t/xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i) Li u pháp kháng sinh có th đ đ u tr suy th n c p v i viêm b th n ho c viêm n i tâm m c Có nh ng quan m trái ngư c v l i ích c a Glucocorticoid viêm k th n d ng Nhi u ngư i b o v ý ki n c a h v i b ng ch ng lâm sàng c a suy th n ti n tri n m c dù ngưng thu c đ c v i th n, ho c b ng ch ng sinh thi t c a kh h i ph c, b nh n ng Đi u tr t c ngh n đư ng d n ni u thư ng ph i h i ch n v i m t bác sĩ ni u h c Các can thi p đơn gi n đ t sonde Foley ho c ph c t p đ t stent ni u qu n và/ho c d n lưu th n có th đ t L C MÁU TRONG SUY TH N C P VÀ PH C H I CH C NĂNG TH N Ph n l n trư ng h p suy th n c p c ng đ ng hay b nh vi n đư c u tr v i phương pháp b o t n, th i gian, và kiên trì N u t n thương suy th n c p không trư c th n v n ti p di n thì l c máu ph i đư c đ t Ch đ nh c a l c máu g m quá t i d ch kháng thu c l i ti u; tăng kali máu; b nh não mà không gi i thích b ng cách nào khác; viêm màng ngoài tim, viêm màng ph i, ho c các viêm m c nhi m khu n khác; và nhi m toan chuy n hóa n ng, nh hư ng đ n ch c hô h p ho c tu n hoàn—có th ph c h i t n thương t b nh c p ngoài th n Vì v y, l c máu c n đư c ch đ nh r ng nh ng trư ng h p trên Không có kh cung c p đ d ch c n thi t cho kháng sinh, thu c làm tăng co và các thu c khác, và/ho c ch t dinh dư ng nên đư c ch đ nh l c máu c p Các ch n l a l c máu cho suy th n c p g m (1) ch y th n nhân t o liên t c, (2) l c màng b ng, và (3) li u pháp thay th th n liên t c (phương pháp th m tách-siêu l c máu tĩnh-tĩnh m ch ho c đ ng-tĩnh m ch liên t c) Ph n l n b nh nhân đư c u tr b ng ch y th n nhân t o liên t c Chưa rõ li u l c máu l n m t tu n là đ hay c n nhi u Ít trung tâm d a vào l c màng b ng đ u tr suy th n c p (các nguy g m nhi m khu n liên quan đ n đ t ng thông màng b ng và suy hô h p chư ng b ng) m t vài trung tâm, li u pháp thay th th n liên t c ch đư c ch đ nh b nh nhân không ch y th n nhân t o liên t c đư c, thư ng là tăng huy t áp; nh ng nơi khác thì dùng phương pháp này m t ch n l a cho b nh nhân khoa h i s c tích c c K thu t l c máu Hybrid, là m t l c máu ch m hi u qu th p, có th đư c dùng nh ng nơi mà li u pháp thay th th n liên t c không s d ng đư c Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Liu KD, Chertow GM: L c máu u tr suy th n c p, Chương 281, trang 2322, HPIM-18 960 M C 10 Th n - Ti t ni u CH ƯƠNG 14 B nh th n m n tính và urê huy t D CH T T l hi n hành c a b nh th n m n tính, đư c đ nh nghĩa là b nh có t lâu, suy gi m không ph c h i ch c th n, nhi u đáng k so v i b nh th n giai đo n cu i, hi n t i có 500,000 ca Hoa K There is a spectrum of disease related to decrements in renal function; các v n đ lâm sàng và u tr r t khác tùy thu c vào s gi m m c l c c u th n là trung bình (b nh th n m n giai đo n 3, 30–59 ml/phút/1.73 m2) (B ng 52-1), n ng (giai đo n 4, 15–29 ml/phút/1.73 m2), ho c giai đo n cu i (giai đo n 5, <15 ml/ phút/1.73 m2) L c máu thư ng đư c ch đ nh m c l c c u th n <10 ml/ phút/1.73 m2 Nh ng nguyên nhân thư ng g p c a b nh th n m n tính đư c nêu B ng 149-1 CH N ĐOÁN PHÂN BI T Bư c đ u tiên ch n đoán phân bi t b nh th n m n là ch ng minh nó m n tính, bác b các tính ch t c p tính Hai phương pháp hay dùng nh t xác đ nh b nh m n tính là b nh s và s li u xét nghi m t trư c (n u có) và siêu âm th n, đ xác đ nh kích thư c th n Thông thư ng, th n teo (<10– 11.5 cm, tùy vào kích thư c th ) nhi u kh là b nh m n tính While reasonably specific (ít dương tính gi ), gi m kích thư c th n ch là d u hi u khá nh y c m c a b nh th n m n, có nhi u trư ng h p b nh th n có th là m n tính mà không có gi m kích thư c th n B nh th n đái tháo đư ng, b nh th n liên quan đ n HIV, và các b nh thâm nhi m b nh đa u t y th c t có th có th n to dù là m n tính Sinh thi t th n, m c dù r t hi m đư c làm b nh th n m n, là m t phương pháp đáng tin c y B NG 149-1 NH NG NGUYÊN NHÂN THƯ NG G P C A SUY TH N M N B nh th n đái tháo đư ng B nh th n tăng huy t ápa Viêm c u th n B nh m ch th n (b nh th n thi u máu c c b ) B nh th n đa nang B nh th n trào ngư c và các b nh th n b m sinh Viêm k th n, bao g m c b nh th n thu c gi m đau B nh th n liên quan đ n HIV Th i lo i m nh ghép (“th i ghép m n”) Thư ng ch n đoán lo i tr ; r t ít b nh nhân làm sinh thi t th n; có th có b nh th n ti m tàng kèm tăng huy t áp a B nh th n m n tính và urê huy t CHƯ ƠNG 149 961 kh ng đ nh m n tính; s chi m ưu th c a xơ c ng c u th n ho c xơ k kh ng đ nh manh m b nh m n tính Tăng phosphat máu, thi u máu, và nh ng b t thư ng xét nghi m khác không ph i là ch s đáng tin c y phân bi t b nh c p và m n tính Khi b nh m n tính đã đư c xác đ nh, nh ng g i ý t thăm khám lâm sàng, c n lâm sàng, và giá tr xét nghi m c n nư c ti u có th đư c dùng đ ch n đoán nguyên nhân M t b nh s chi ti t s xác đ nh đư c các tình tr ng quan tr ng kèm theo, là đái thao đư ng, huy t dương tính v i HIV, ho c b nh m ch máu ngo i vi Ti n s gia đình là t i quan tr ng ch n đoán b nh th n tr i trên NST thư ng ho c viêm th n di truy n (h i ch ng Alport) Ti n s ngh nghi p có th cho th y s phơi nhi m v i ch t đ c môi trư ng ho c các thu c đ c cho th n (g m c các lo i thu c bán t do, là các thu c gi m đau hay th o m c Trung Qu c) Thăm khám lâm sàng có th th y các kh i b ng (th n đa nang), m ch ch m ho c ti ng th i đ ng m ch đùi/đ ng m ch c nh (b nh xơ v a đ ng m ch ngo i vi), ho c ti ng th i b ng ho c đùi (b nh m ch th n) B nh s và thăm khám mang l i nh ng thông tin quan tr ng liên quan đ n m c đ nghiêm tr ng c a b nh Tr y da (ng a b nh thân), xanh xao (thi u máu), teo cơ, và mùi th i c a nitơ là nh ng d u hi u c a b nh th n m n tính ti n tri n, là viêm màng ngoài tim, viêm màng ph i, và lo n gi tư th , nh ng bi n ch ng c th có liên quan luôn g i ý đ n ch đ nh l c máu K t qu xét nghi m K t qu xét nghi m huy t và nư c ti u cung c p thêm nh ng thông tin n hình h u ích xác đ nh nguyên nhân và m c đ nghiêm tr ng c a b nh th n m n tính; các nghiên c u liên ti p xác đ nh t c đ ti n tri n và/ho c li u th c t có ph i là suy th n c p Protein ni u cao (>3.5 g/ ngày), gi m albumin máu, tăng m máu, và phù g i ý h i ch ng th n hư (Chương 152) B nh th n đái tháo đư ng, b nh th n màng, xơ hóa c u th n khu trú t ng đo n, b nh thay đ i t i thi u, b nh amyloid, và b nh th n liên quan đ n HIV là nh ng nguyên nhân chính Protein ni u có th gi m nh v i s gi m m c l c c u th n, hi m v m c bình thư ng Tăng kali máu và nhi m toan chuy n hóa có th làm ph c t p tình tr ng b nh th n m n, có th rõ b nh nhân b b nh k th n Đi n di protein huy t và nư c ti u, ngoài chu i nh t do, nên đư c tìm th y m i b nh nhân >35 tu i có b nh th n m n đ lo i tr b nh th n có b nh liên quan đ n paraprotein huy t N u nghi ng có b nh n n là viêm c u th n, r i lo n t mi n d ch bênh lupus và nh ng nguyên nhân nhi m khu n viêm gan B và C nên đư c đánh giá N ng đ canxi, phosphat, vitamin D và hormon c n giáp huy t nên đư c lư ng giá đ đánh giá b nh xương chuy n hóa Lư ng giá hemoglobin, vitamin B12, folate, và s t đ đánh giá thi u máu H I CH NG NITƠ MÁU Khó đ đ nh đư c các y u t đ c gây nên h i ch ng nitơ máu Creatinin huy t là ch s xét nghi m thư ng đư c dùng nh t đ đánh giá ch c th n M c l c c u th n có th đư c c tính b ng phương trình d a trên creatinin huy t đư c suy t nghiên c u thay đ i ch đ ăn b nh th n M c l c c u th n c tính đư c báo cáo v i n ng đ creatinin 962 M C 10 Th n - Ti t ni u huy t b i ph n l n phòng thí nghi m lâm sàng Hoa K và là n n t ng cho phân lo i NFF (National Kidney Foundation) c a b nh th n m n (B ng 52-1) Các tri u ch ng urê huy t có xu hư ng tăng v i creatinin huy t >530–710 mol/l (>6–8 mg/dl) ho c CrCl <10 ml/phút, dù nh ng giá tr này r t khác Nitơ máu là m t ch n đoán lâm sàng b nh th n m n tính Các tri u ch ng c a nitơ máu g m chán ăn, s t cân, khó th , m t m i, ng a, r i lo n ng và v giác, l n l n và nh ng bi u hi n khác c a b nh não Nh ng phát hi n quan tr ng thăm khám g m tăng huy t áp, phình tĩnh m ch c nh, ti ng c màng ngoài tim và/ho c màng ph i, teo cơ, lo n gi tư th , tr y da, và b m máu B t thư ng xét nghi m có th là tăng kali máu, tăng phosphat máu, nhi m toan chuy n hóa, gi m canxi máu, tăng urê máu, thi u máu, và gi m albumin máu Ph n l n nh ng b t thư ng này cu i cùng đư c gi i quy t b ng l c máu ho c thay th n (Chương 150 and 151) ho c thu c thích h p (xem bên dư i) ĐI U TR B nh th n m n tính và nitơ máu Tăng huy t áp làm ph c t p b nh th n m n và b o đ m u tr tích c c đ gi m nguy đ t qu và làm ch m ti n tri n c a b nh th n m n (xem bên dư i) Quá t i d ch góp ph n làm tăng huy t áp nhi u trư ng h p, và thu c l i ti u m nh đư c ch đ nh Thi u máu có th đư c c i thi n v i Erythropoetin ngư i t ng h p (rHuEPO); nh m đ t n ng đ hemoglobin 100–110 g/l Thi u s t và/ho c các nguyên nhân thi u máu khác có th làm gi m đáp ng v i rHuEPO và c n đư c ki m tra n u có Thư ng xuyên b sung s t; nhi u b nh nhân ph i s d ng li u pháp cung c p s t ngoài ru t h p thu s t ru t b gi m b nh th n m n Tăng phosphat máu đư c ki m soát b ng ch đ ăn gi m phosphat và s d ng thu c gi i phóng phosphat sau ăn, c các mu i canxi (canxi carbonat hay canxi acetat) hay nh ng thu c không h p thu đư c (Sevelamer) Tăng kali máu c n đư c ki m soát b ng ch đ ăn h n ch kali C n l c máu n u n ng đ kali >6 mmol/l nhi u l n xét nghi m N u không đư c ki m soát t t, l c máu c n đư c ti n hành (Chương 150) Cũng nên b t đ u l c máu n u chán ăn n ng, s t cân, và/ho c gi m albumin máu ti n tri n, gi ng là h u qu c a b nh nhân l c máu có suy dinh dư ng là c c k hi m LÀM CH M TI N TRI N C A B NH TH N Các th nghi m lâm sàng đã cho th y vai trò c a ki m soát huy t áp và ch đ ăn h n ch protein trên t l ti n tri n c a suy th n Ki m soát huy t áp là có l i, m c dù thu c c ch men chuy n và c ch th th angiotensin có th mang l i nhi u l i ích, nhi u kh nh hư ng c a chúng lên huy t đ ng Tác d ng c a thu c c ch men chuy n và c ch th th angiotensin d th y nh t b nh nhân có b nh th n đái tháo đư ng v i protein ni u đáng k (>1 g/ngày) Thu c l i ti u và nh ng thu c ch ng tăng huy t áp khác thư ng xuyên đư c dùng, ngoài còn có thu c c ch men chuy n và c ch th th angitensin, đ ki m soát huy t áp t i ưu và làm gi m ti n tri n b nh; thu c l i ti u có th giúp ki m soát n ng đ K+ huy t L c máu CHƯƠNG 150 963 Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Bargman JM, Skorecki K: B nh th n m n tín, Chương 280, trang 2308, HPIM-18 CH ƯƠ NG L c máu 150 T NG QUAN Quy t đ nh b t đ u l c máu luôn d a trên s k t h p c a tri u ch ng lâm sàng, các b nh kèm theo và các giá tr xét nghi m Tr có ngư i hi n t ng, vi c ghép t ng đư c hoãn l i, vì s khan hi m ngu n t ng ghép t ngư i ch t (th i gian đ i ch trung bình là 3–6 năm h u h t các trung tâm ghép t ng) Tùy ch n l c máu bao g m ch y th n nhân t o và l c màng b ng Có kho ng 85% b nh nhân Hoa K b t đ u b ng ch y th n nhân t o Ch đ nh t đ i c a l c máu bao g m quá t i th tích tr m tr ng không đáp ng v i thu c l i ti u, tăng kali máu và/ho c nhi m toan, b nh não vô căn, và viêm màng ngoài tim và các viêm m c khác Các ch đ nh khác cho l c máu g m tri u ch ng c a tăng urê huy t (Chương 149) (m t m i khó ch a, chán ăn, lo n v giác, bu n nôn, nôn, ng a, khó trì t p trung và chú ý) và suy dinh dư ng protein lư ng/ch m phát tri n mà không có nguyên nhân nào khác Không có n ng đ huy t chính xác, BUN, đ th i creatinin ho c urê, ho c m c l c c u th n đư c dùng m c t t đ i cho ch đ nh l c máu, dù theo ph n l n kinh nghi m cá nhân, ho c s s m phát tri n, các tri u ch ng và bi n ch ng m c l c c u th n dư i ~10 ml/phút Tuy nhiên, ch đ nh l c máu s m cho b nh nhân, t trư c cho đ n có các d u hi u lâm sàng, không c ng c đư c k t qu c a b nh th n giai đo n cu i CH Y TH N NHÂN T O Đi u này c n s đánh giá tr c ti p h tu n hoàn, ho c qua m t đư ng thông đ ng-tĩnh m ch b m sinh (phương pháp đánh giá m ch máu đư c ưa dùng), luôn c tay (đư ng thông Brescia-Cimino); m t đ ng-tĩnh m ch ghép, luôn đư c làm t polytetrafluoroethylene; m t ng thông tĩnh m ch nòng l n; ho c m t thi t b c y dư i da kèm ng thông tĩnh m ch Máu đư c bơm qua các ng r ng c a qu th n nhân t o (máy l c máu) và đư c nhúng dung d ch ch a các ch t hóa h c thích h p (dung d ch đ ng trương, không có urê ho c các h p ch t nitơ khác, và hàm lư ng kali th p [K+] th m tách đư c thay đ i t đ n mM, tùy thu c vào [K+] trư c l c máu và tình tr ng lâm sàng [Ca2+] th m tách là 2.5 mg/dl (1.25 mM), [HCO3 ] là 35 mEq/l, và [Na+] th m tách là 140 mM; nh ng giá tr này có th b thay đ i, tùy thu c vào hoàn c nh lâm sàng Ph n l n b nh nhân l c máu l n/tu n, thư ng t 3–4 gi Hi u qu l c máu ph n l n ph thu c vào th i gian l c, t c đ dòng máu, t c đ dòng máu l c, và di n tích b m t c a b l c 964 M C 10 Th n - Ti t ni u B NG 150-1 BI N CH NG C A CH Y TH N NHÂN T O T t huy t áp Tăng nhanh b nh m ch máu Xu t huy t Tăng huy t kh i Tăng nhi m trùng qua catheter B nh Amyloid liên quan đ n l c máu Suy dinh dư ng protein lư ng M t nhanh chóng ch c th n còn l i Ph n ng ph n v a Trư c h t s thay đ i tính không tương thích sinh h c c a màng l c cellulose a Nh ng bi n ch ng c a ch y th n nhân t o đư c nêu B ng 150-1 Nhi u bi n ch ng có liên quan đ n quá trình ch y th n nhân t o m t li u pháp liên t c, d d i Trong s trái ngư c v i th n t nhiên hay l c màng b ng, nh ng ch c l c chính (s th i các ch t hòa tan và lo i b d ch, ho c “siêu l c”) đư c th c hi n kho ng th i gian tương đ i ng n D ch ch y quá nhanh có th gây nên t t huy t áp, th m chí không có b nh nhân nào đ t đư c tr ng lư ng khô T t huy t áp liên quan đ n ch y th n nhân t o thư ng th y b nh nhân đái tháo đư ng có b nh th n kinh ngăn c n các ph n ng bù (co m ch và nh p tim nhanh) v i gi m th tích n i m ch Th nh tho ng, có th có s l n l n hay các tri u ch ng c a th n kinh trung ương H i ch ng m t cân b ng l c máu liên quan đ n s tăng n ng c a đau đ u, lú l n, hi m có co gi t, s k t h p v i nhanh chóng lo i b ch t tan quá trình l c máu, trư c thích ng đư c v i phương pháp này; các bi n ch ng ch y u tránh đư c b i s gia tăng c m ng c a li u pháp l c máu m n tính b nh nhân tăng urê máu, b t đ u u tr v i th i gian ng n, t c đ dòng máu và dòng l c th p L C MÀNG B NG L c màng b ng không liên quan tr c ti p đ n vòng tu n hoàn; nó b t bu c đ t m t catheter màng b ng cho phép truy n các dung d ch th m tách vào khoang màng b ng; cho phép v n chuy n các ch t tan (urê, kali, các phân t có urê khác) quaphúc m c, ho t đ ng là th n nhân t o Phương pháp này gi ng ch y th n nhân t o, ngo i tr vi c nó ph i vô trùng, và s d ng lactat là bicarbonat đ cung c p d ch n n đ ng trương L c màng b ng ít hi u qu ch y th n nhân t o làm s ch dòng máy đó c n th i gian u tr dài B nh nhân thư ng có th ch n cách l c cho riêng mình (l c 2–3 lít, 4–5 l n/ngày) ho c s d ng thi t b t đ ng vào ban đêm So v i ch y th n nhân t o, l c màng b ng có nh ng ưu m sau: (1) đ c l p và linh ho t, và (2) tình tr ng huy t đ ng nh nhàng Các bi n ch ng đư c nêu B ng 150-2 Viêm phúc m c là bi n ch ng nghiêm tr ng nh t Bi u hi n lâm sàng n hình g m đau b ng và d ch l c đ c; s lư ng b ch c u d ch màng b ng >100/ l, 50% b ch c u ái ki m Ngoài nh ng tác đ ng tiêu c c c a ph n ng viêm toàn thân, m t protein r t nhi u su t quá trình viêm màng b ng N u b nh n ng ho c kéo dài, có th ph i lo i b catheter màng b ng ho c th m chí ng ng các phương th c u tr (chuy n sang ch y th n nhân t o) Vi khu n Gram dươn (đ c bi t là t c u vàng và các Staphylococcus khác) chi m ưu th ; Ghép th n B NG 150-2 CHƯƠNG 151 965 CÁC BI N CH NG C A L C MÀNG B NG Viêm phúc m c Tăng đư ng máu B nh thoái hóa d ng b t liên quan đ n l c máu Gi m đ th i th n b nh m ch máu ho c các y u t khác Tăng triglycerid máu Tăng urê máu th phát m t ch c th n còn l i Béo phì Giamr protein máu nhi m Pseudomonas ho c n m (thư ng là Candida) có xu hư ng kháng u tr và b t bu c lo i b catheter Kháng sinh đư ng tĩnh m ch ho c đư ng màng b ng có th dùng c n bi n pháp u tr chuyên sâu Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Liu KD, Chertow GM: L c máu u tr suy th n: Chương 281, trang 2322, HPIM-18 CH Ư ƠNG Ghép th n 15 V i s đ i c a các phác đ c ch mi n d ch dung n p t t và m nh và s c i thi n n a s s ng c a m nh ghép th i gian ng n, ghép th n v n là l a ch n u tr cho h u h t b nh nhân b b nh th n giai đo n cu i T ng ghép c a ngư i s ng cho k t qu t t nh t, ph n vì t i ưu hóa s liên k t các mô và ph n vì th i gian đ i ch có th gi m đ n m c t i thi u; lý tư ng là nh ng b nh nhân này đư c ghép th n t trư c có các tri u ch ng c a tăng urê máu ho c có các ch đ nh l c máu Ngày nhi u trung tâm th c hi n ghép t ng t ngư i không có cùng huy t th ng (ví d v ch ng) S s ng c a t ng ghép trư ng h p này cao nhi u so v i t ng l y t ngư i ch t, m c dù không thu n l i b ng t ngư i có cùng huy t th ng Các y u t nh hư ng đ n s s ng c a t ng ghép đư c nêu B ng 151-1 Tránh truy n máu trư c ghép đ làm gi m kh m n c m v i kháng nguyên không tương thích HLA; n u c n thi t ph i truy n máu, vi c chi u x đ làm gi m b ch c u máu đư c đưa Ch ng ch đ nh ghép th n đư c nêu B ng 151-2 Nói chúng tiêu chu n chăm sóc hi n hành là b nh nhân nên có >5 năm tu i th đ có đ u ki n ghép th n, l i ích c a vi c ghép t ng ch rõ sau giai đo n chu ph u mà t l t vong cao b nh nhân l c máu S TH I LO I S th i lo i mi n d ch là m i nguy l n đ n s thành công ng n h n c a ghép th n S th i lo i có th (1) r t nh y (r i lo n ch c m nh ghép 966 M C 10 B NG 151-1 Th n - Ti t ni u M TS Y UT NH HƯ NG Đ N S S NG C A M NH GHÉP TRONG GHÉP TH N Không hòa h p HLA Presensitization (kháng th hình thành t trư c) Ngư i hi n quá tr ho c quá già Ngư i hi n là n Ngư i hi n là ngư i M g c Phi (so sánh v i ngư i da tr ng) Ngư i nh n tu i cao Ngư i nh n là ngư i M g c Phi (so sánh v i ngư i da tr ng) Ngư i nh n b đái tháo đư ng (gây nênb nh th n giai đo n cu i) Prolonged cold ischemia time Nhi m virut viêm gan C Kích thư c ngư i nh n l n nh y c m t trư c) ho c (2) c p tính (thay đ i đ t ng t ch c th n x y vài tu n đ n vài tháng) S th i lo i thư ng đư c phát hi n b i s tăng creatinin huy t có th d n đ n tăng huy t áp, s t, thi u ni u và th nh tho ng m nh ghép d b t n thương Sinh thi t ghép th n qua da kh ng đ nh ch n đoán Đi u tr thư ng g m có m t đ t u tr B NG 151-2 CH NG CH Đ NH C A GHÉP TH N Ch ng ch đ nh t đ i Viêm c u th n ho t đ ng Nhi m khu n và các nhi m trùng ho t đ ng khác B nh ác tính ho t đ ng ho c g n đây Overt AIDSa Viêm gan ho t đ ng M c đ n ng c a nhi u b nh đ ng th i ( b nh m ch máu xơ v a đ ng m ch ti n tri n) Ch ng ch đ nh tương đ i B nh tâm th n n ng Đ n ng v a ph i c a nhi u b nh đ ng th i Viêm gan C v i viêm gan m n ho c xơ gan Không tuân th ch đ l c máu ho c các bi n pháp u tr khác B nh th n nguyên phát Xơ c ng khu trú nguyên phát v i b nh tái phát trư c đó t ng ghép Đa u t y B nh thoái hóa d ng b t Nhi m đ c oxalat H u h t các trung tâm coi AIDS giai đo n toàn phát là m t ch ng ch đ nh c a ghép t ng; nhiên, vi c ghép t ng cho b nh nhân dương tính v i HIV ngày càng tăng a Ghép th n CHƯƠNG 151 967 Methylprednisolon (500–1000 mg/ngày x ngày) Trong trư ng h p b nh dai d ng ho c các trư ng h p đ c bi t n ng, có th u tr b ng kháng th đơn dòng t bào lympho T ngư i 7–10 ngày C CH MI N D CH Li u pháp b o v c ch mi n d ch g m m t phác đ có thu c, m i lo i thu c tác đ ng vào m t giai đo n khác c a ph n ng mi n d ch Các ch t c ch calcineurin Cyclosporin và Tacrolimus là n n t ng c a li u pháp c ch mi n d ch Là thu c u ng có hi u qu nh t, c ch Calcineurin đã c i thi n đáng k s t n t i ng n c a t ng ghép Các tác d ng ph c a Cyclosporin g m tăng huy t áp, tăng kali máu, run chân tay ngh ngơi, r m lông, phì đ i nư u, tăng m máu, tăng axit uric máu và b nh gout, và gi m d n ch c th n v i các b nh đ c trưng (cũng th y ngư i ghép tim và gan) Trong các tác d ng ph c a Tacrolimus gi ng v i Cyclosporin, nguy tăng đư ng máu cao hơn, nguy có tăng huy t áp th p hơn, và th nh tho ng tóc r ng là b r m lông Prednison đư c dùng k t h p v i Cyclosporin, ít nh t vài tháng đ u tiên sau ghép t ng thành công Tác d ng ph c a Prednison g m tăng huy t áp, không dung n p đư ng, các đ c m b nh Cushing, loãng xương, tăng m máu, n i m n, tr m c m và các r i lo n tâm th n khác Mycophenolat mofetil hi u qu Azathioprin ph i h p u tr v i thu c c ch Calcineurin và Prednison Tác d ng ph ch y u c a Mycophenolat mofetil là đư ng tiêu hóa (hay g p nh t là tiêu ch y); gi m b ch c u (và gi m ti u c u m c th p hơn) x y m t ph n nh s b nh nhân Sirolimus là m t thu c c ch mi n d ch m i thư ng đư c k t h p v i các thu c khác, đ c bi t thu c c ch Calcineurin gi m hi u qu ho c không dùng đư c Tác d ng ph bao g m tăng m máu và loét mi ng CÁC BI N CH NG KHÁC Nhi m trùng và t o u là nh ng bi n ch ng nghiêm tr ng c a ghép th n Nhi m trùng thư ng x y ch th c ch mi n d ch m nh (t ng nh n t ngư i ch t v i nhi u giai đo n không đáp ng v i u tr Steroid hay kháng th đơn dòng) Nguyên nhân gây b nh ph thu c m t ph n vào đ c m c a ngư i cho và ngư i nh n và th i gian sau ghép t ng (B ng 151-3) Trong tháng đ u tiên, vi khu n chi m ưu th Sau tháng, có nguy nhi m trùng toàn thân Cytomegalovirus (CMV), đ c bi t ngư i nh n không có ti n s nhi m mà ngư i hi n dương tính v i CMV D phòng b ng Ganciclovir ho c Valacyclovir có th làm gi m nguy m c CMV Sau đó, có m t nguy đáng k c a nhi m n m và các nhi m trùng có liên quan, đ c bi t b nh nhân không th gi m li u Prednison đ n <20–30 mg/ngày Li u th p Trimethoprim-sulfamethoxazole dùng hàng ngày có hi u qu làm gi m nguy nhi m Pneumocystis carinii Nhóm ADN c a virut Polyoma (BK, JC, SV40) có th đư c ho t hóa b i ch t c ch mi n d ch Ph n ng c a BK liên quan đ n m t hình thái 968 M C 10 B NG 151-3 Th n - Ti t ni u CÁC NHI M TRÙNG CƠ H I HAY G P NH T B NH NHÂN GHÉP TH N Peritransplant (<1 tháng) N hi m trùng v t thương V irut Herpes Nhi m n m mi ng Nhi m khu n ti t ni u S m (1–6 tháng) Pneumocystis carinii Cytomegalovirus Legionella Listeria V iêm gan B V iêm gan C Mu n (>6 tháng) Aspergillus Nocardia BK virus (polyoma) Herpes zoster Viêm gan B V iêm gan C c a viêm th n, b nh th n BK, có th gây nên lo i mô ghép cùng loài; u tr thư ng là gi m c ch mi n d ch đ h tr h n ch tái ho t đông c a virut B nh t bào lympho liên quan đ n virut Epstein-Barrerative là bi n ch ng t o u nghiêm tr ng nh t c a ghép th n, đ c bi t b nh nhân u tr kháng th đa dòng (globulin ch ng lympho bào, đư c dùng m t s trung tâm cho s c m ng c ch mi n d ch) ho c kháng th đơn dòng U lympho không Hodgkin và ung thư bi u mô t bào v y c a da ph bi n Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Chandraker A, Milford EL, Sayegh MH: Ghép th n u tr suy th n, Chương 282, trang 2327, HPIM-18 CH Ư ƠNG 15 B nh c u th n VIÊM C U TH N C P Thư ng đư c g i là h i ch ng th n viêm Đ c trưng b i s ti n tri n qua nhi u ngày c a tăng urê máu, tăng huy t áp, phù, đái máu, protein ni u, và th nh tho ng có thi u ni u mu i và nư c gi m m c l c c u th n và có th d n đ n tr tu n hoàn Tr b ch c u xét nghi m nư c ti u kh ng đ nh ch n đoán Protein ni u luôn <3 g/ngày B nh c u th n CHƯƠNG 152 969 B NG 152-1 NGUYÊN NHÂN C A VIÊM C U TH N C P I Các b nh nhi m trùng A Viêm c u th n sau nhi m liên c ua B Viêm c u th n sau nhi m trùng không ph i liên c u Vi khu n: viêm n i tâm m c nhi m khu n, viêm th n shunt, nhi m khu n huy t, viêm ph i ph c u, s t thương hàn, giang mai th phát, nhi m khu n huy t não mô c u Virut: viêm gan B, tăng b ch c u đơn nhân nhi m khu n, quai b , s i, nhi m varicella, đ u mùa, nhi m virut Echo, và Coxsackie Ký sinh trùng: b nh s t rét, nhi m Toxoplasma II B nh đa h th ng: lupus ban đ h th ng, viêm m ch, ban xu t huy t Schönlein-Henoch, h i ch ng Goodpasture III B nh c u th n nguyên phát: viêm c u th n màng tăng sinh typ II, b nh Berger (b nh th n IgA), viêm c u th n tăng sinh t bào gian m ch đơn thu n IV B nh ph c t p: h i ch ng Guillain-Barré, x tr u Wilms, t tiêm v c xin b ch h u-ho gà-u n ván, b nh huy t a Nguyên nhân hay g p nh t Ngu n: RJ Glassock, BM Brenner: HPIM-13 H u h t các th c a viêm c u th n c p đ u đư c u ch nh b i ch mi n d ch d ch th Đ c m lâm sàng tùy thu c vào t n thương (B ng 152-1) Viêm c u th n c p sau nhi m liên c u Là nguyên nhân hay g p nh t tr em Th n viêm ti n tri n t 1–3 tu n sau nhi m khu n vùng h u ho c dư i da ch ng liên c u tan huy t nhóm A Ch n đoán d a vào c y da ho c h u dương tính (n u có th ), kháng nguyên kháng liên c u dương tính (ASO, anti-DNAse, ho c antihyaluronidase), và gi m b th máu Sinh thi t th n cho th y viêm c u th n tăng sinh lan t a Đi u tr bao g m u ch nh m t cân b ng d ch và n gi i B nh t u ch nh h u h t trư ng h p m c dù tiên lư ng không đư c t t và b t thư ng xét nghi m nư c ti u có nhi u kh t n t i ngư i l n Viêm c u th n sau nhi m trùng Có th nhi m các lo i vi khu n, virut và ký sinh trùng khác Ví d viêm n i tâm m c, nhi m khu n huy t, viêm gan B và viêm ph i ph c u Tính ch t nh viêm c u th n sau nhi m liên c u Ki m soát nhi m khu n ban đ u luôn làm gi m nguy viêm c u th n VIÊM C U TH N TI N TRI N NHANH Đư c đ nh nghĩa là s gi m bán c p m c l c c u th n >50%, v i b ng ch ng c a m t viêm c u th n tăng sinh; ch ng chéo nguyên nhân v i viêm c u th n c p (B ng 152-2) Phân lo i thành dư i nhóm l n d a trên s c a sinh thi t th n và sinh lý b nh: 970 M C 10 Th n - Ti t ni u B NG 152-2 NGUYÊN NHÂN C A VIÊM C U TH N TI N TRI N NHANH I Các b nh nhi m trùng A Viêm c u th n sau nhi m liên c ua B Viêm n i tâm m c nhi m khu n C Nhi m khu n n i t ng th n D Viêm gan B nhi m trùng (kèm viêm m ch và/ho c cryoglobulin máu) E Nhi m HIV F Viêm gan C (kèm cryoglobulin máu, viêm c u th n màng tăng sinh) II Các b nh h th ng A Lupus ban đ h th ng B Ban xu t huy t Schönlein-Henoch C Viêm m ch ho i t toàn thân [g m c b nh u h t v i viêm đa m ch (b nh Wegener)] D H i ch ng Goodpasture E B nh cryoglobulin huy t h n h p (IgG/IgM) F B nh ác tính G Viêm đa s n tái phát H Viêm kh p d ng th p (kèm viêm m ch) III Thu c A Penicillamin B Hydralazin C Allopurinol (v i viêm m ch) D Rifampin IV B nh c u th n vô hay nguyên phát A B nh viêm c u th n li m vô Type I-l ng đ ng c a Ig (trung gian kháng th kháng màng n n c u th n) Type II-l ng đ ng h t c a Ig (ph c h p trung gian mi n d ch) Type III-r t ít ho c không có l ng đ ng Ig (“pauci-immune”) T o kháng th kháng b ch c u đa nhân, s suy gi m c a b nh viêm m ch Viêm c u th n Immunotactoid Viêm c u th n d ng vi s i B Trên n n b nh c u th n nguyên phát khác B nh viêm c u th n màng tăng sinh (đ c bi t là typ II) Viêm c u th n màng B nh Berger (b nh th n IgA) Nguyên nhân hay g p nh t Ngu n: RJ Glassock, BM Brenner: HPIM-13 a B nh c u th n CHƯƠNG 152 971 (1) liên quan đ n ph c h p mi n d ch, ví d b nh lupus ban đ h th ng; (2) liên quan đ n không l ng đ ng ph c h p mi n d ch v i kháng th kháng b ch c u đa nhân; và (3) liên quan đ n kháng th kháng màng n n c u th n, ví d h i ch ng Goodpasture T t c ba lo i trên thư ng s có m t viêm c u th n li m tăng sinh qua soi kính hi n vi ánh sangs k t qu dư i kính hi n vi n t và mi n d ch hu nh quang c a sinh thi t th n là khác Lupus ban đ h th ng Có s tham gia c a th n l ng đ ng các ph c h p mi n d ch lưu hành Đ c m lâm sàng c a lupus ban đ h th ng có ho c không có s tham gia c a th n g m đau các kh p, ban hình cánh bư m, viêm m c, r ng lông tóc, và b nh c a h th n kinh trung ương H i ch ng th n hư có suy th n là ph bi n Sinh thi t th n cho th y viêm c u th n màng, khu trú ho c lan t a và/ ho c b nh th n màng Viêm c u th n lan t a, k t qu hay g p nh t c a sinh thi t th n, đư c đ c trưng b i m t active sediment, protein ni u n ng, và suy th n ti n tri n và có th có m t tiên lư ng x u B nh nhân dương tính v i test kháng th kháng nhân, kháng th kháng ADN và gi m b th máu Đi u tr bao g m Glucocorticoid và thu c gây đ c t bào U ng ho c tiêm tĩnh m ch Cyclophosphamid hàng tháng là phương pháp hay đư c dùng nh t, đ c bi t là m t l trình tháng; b nh nhân đ tu i sinh đ nên g i tr ng và tinh trùng đ lưu tr Mycophenolate mofetil là m t l a ch n Viêm c u th n không l ng đ ng ph c h p mi n d ch, liên quan đ n kháng th kháng b ch c u đa nhân Có th gi i h n th n (viêm c u th n không l ng đ ng ph c h p mi n d ch vô căn) ho c liên quan t i b nh viêm m ch h th ng [b nh u h t v i viêm đa m ch (b nh Wegener) ho c viêm đa đ ng m ch nút vi th ] Đ c m xác đinh b nh là s lưu hành c a kháng th kháng b ch c u đa nhân (ANCA) Đư c phát hi n b i mi n d ch hu nh quang c a b ch c u đa nhân c đ nh b ng c n; m t pANCA thư ng kháng th kháng Myeloperoxidase (MPO), m t cANCA h u luôn luôn ph n ng ch ng l i proteinase-3 (PR3) Test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) ki m tra l i kháng th MPO và PR3 là b t bu c, các pANCA có th đư c t o b i kháng th kháng các thành ph n khác c a b ch c u đa nhân, ví d Lactoferrin; không có cùng m i liên h thích h p v i b nh viêm m c và viêm c u th n không l ng đ ng ph c h p mi n d ch Các hi u giá kháng th kháng MPO và PR3 không luôn tương quan v i ho t đ ng c a b nh Đ c bi t b nh nhân có ti n tri u là h i ch ng gi ng cúm bao g m đau cơ, s t, đau kh p, chán ăn, và s t cân Có th liên quan t i các bi n ch ng dư i da, ph i, đư ng hô h p trên (viêm xoang) ho c th n kinh (viêm đơn dây th n kinh monoplex) Đ c bi t, viêm mao m ch ph i ho i t có th d n t i ho máu và xu t huy t ph i Đi u tr chu n ban đ u cho viêm c u th n ti n tri n nhanh liên quan đ n kháng th kháng b ch c u đa nhân g m Methylprednisolon và Cyclophosphamid; đ c bi t s c n ki t t bào B b i li u pháp kháng th kháng CD20 v i Rituximab là m t l a ch n M t s trung tâm s dùng huy t tương u tr ban đ u cho b nh nhân có h i ch ng th n ph i ho c đ tránh l c máu b nh nhân suy th n n ng Steroid nhanh chóng đư c gi m d n li u sau tình tr ng viêm c p gi m; Cyclophosphamid đư c ti p t c 972 M C 10 Th n - Ti t ni u đ n b nh n đ nh, đ c bi t vòng 3–6 tháng B nh nhân ph i đư d phòng viêm ph i Pneumocystis (PCP) v i Trimethoprim-sulfamethoxazol, Atovaquon, ho c Dapson M t vài hình thái c a b o t n c ch mi n d ch là tiêu chu n, đ c bi t t 12–18 tháng sau b nh thuyên gi m n đ nh; thu c g m có Methotrexat, Mycophenolat mofetil, và Azathioprin B nh kháng màng đáy c u th n Gây nên b i kháng th kháng NCI (không ch a collagen) là typ IV collagen; s lưu hành kháng th kháng màng đáy c u th n và mi n d ch hu nh quang n tính c a sinh thi t th n giúp cho ch n đoán B nh nhân có th có viêm c u th n khu trú; h i ch ng Goodpasture trên n n viêm c u th n và xu t huy t ph i Thay đ i huy t tương có th làm thuyên gi m b nh; tiên lư ng x u v i nh ng b nh nhân c n l c máu h tr , v i >50% t bào hình li m trên sinh thi t th n, ho c creatinin >5–6 mg/dl Xu t huy t ph i n ng đư c u tr v i Glucocorticoid b c IV (1 g/ngày × ngày) X p x 10–15% s có kháng th kháng b ch c u đa nhân ch ng l i MPO, m t s có b ng ch ng c a viêm m ch, ví d viêm m ch máu quá m n trên da Ban xu t huy t Schönlein - Henoch M t b nh viêm m ch gây b nh th n IgA, ban xu t huy t, đau kh p, và đau b ng; x y ch y u tr em T n thương th n bi u hi n b i đái máu và protein ni u IgA huy t tăng phân n a b nh nhân Sinh thi t th n giúp ích cho tiên lư ng b nh Ch u tr tri u ch ng H I CH NG TH N HƯ Đ c trưng b i albumin ni u (>3.5 g/ngày) và gi m albumin máu (<30g/l) và kèm theo phù, tăng m máu, và lipid ni u Bài ti t protein có th đư c đ nh lư ng b ng nư c ti u 24 gi ho c b ng cách tính t l protein/creatinin ho c albumin/creatinin l y nư c ti u ng u nhiên Đ nh lư ng bài ti t creatinin giúp xác đ nh s phù h p c a nư c ti u 24 gi : bài ti t creatinin hàng ngày nên t 20–25 mg/kg tr ng lư ng nam và 15–20 mg/kg tr ng lư ng n Đ i v i m u nư c ti u ng u nhiên, t l protein/creatinin hay albumin/creatinin ( mg/d l) x p x lư ng protein bài ti t 24 gi , bài ti t creatinin ch l n 1000 mg/ngày/1.73 m2 T l protein/creatinin b ng tương đương v i g/ngày/1.73 m2 Đ nh lư ng bài ti t protein ni u m u nư c ti u ng u nhiên đã thay th ph n l n cho đ nh lư ng nư c ti u 24 gi , d dàng làm và c n ph i ki m tra l i b nư c ti u 24 gi hoàn ch nh T l protein toàn ph n/creatinin không phát hi n đư c microalbumin ni u, m c đ bài ti t albumin dư i ngư ng phát hi n c a test protein toàn ph n; phép đo t l albumin/creatinin ni u đư c dùng nhi u m t công c sàng l c protein ni u m c th p Ngoài phù, bi n ch ng c a h i ch ng th n hư có th k đ n huy t kh i tĩnh m ch và các bi n c huy t kh i t c m ch khác, nhi m trùng, thi u vitamin D, suy dinh dư ng protein lư ng, và ng đôch thu c gi m ch t g n v i protein ngư i l n, nguyên nhân thư ng g p nh t c a h i ch ng th n hư là đái tháo đư ng M t s ít trư ng h p là th phát sau lupus ban đ h th ng, b nh thoái hóa d ng b t, thu c, t o u, ho c các r i lo n khác (B ng 152-3) B nh c u th n CHƯƠNG 152 973 B NG 152-3 NGUYÊN NHÂN C A H I CH NG TH N HƯ Nguyên nhân h th ng B nh c u th n Đái tháo đư ng, lupus ban đ h th ng, Màng b nh amyloid, b nh th n liên quan đ n HIV Thay đ i t i thi u Thu c: vàng, Penicillamin, Xơ hóa c u th n khu trú Probenecid, Heroin, NSAIDs, Pamidronat, Interferon Nhi m trùng: viêm n i tâm m c nhi m khu n, C u th n màng tăng sinh viêm gan B, nhi m trùng qua shunt, giang mai, s t rét, sán lá gan B nh ác tính: đa u t y, b nh l ng đ ng Viêm c u th n màng tăng sinh chu i nh , u lympho Hodgkin và các u Viêm c u th n xơ hóa và viêm lympho khác, b nh b ch c u, ung thư c u th n Immunotactoid bi u mô vú và đư ng tiêu hóa Ngu n: Đư c s đ i b i RJ Glassock, BM Brenner: HPIM-13 B ng cách lo i tr , s còn l i là vô Ngo i tr b nh th n đái tháo đư ng, sinh thi t th n là c n thi t đ ch n đoán và xác đ nh u tr h i ch ng th n hư B nh thay đ i t i thi u Là nguyên nhân c a 10–15% h i ch ng th n hư vô ngư i l n, 70–90% h i ch ng th n hư tr em Huy t áp bình thư ng; m c l c c u th n bình thư ng ho c gi m nh ; c n nư c ti u là bình thư ng ho c có m t ít h ng c u Protein ch n l c có th thay đ i ngư i l n Nhi m trùng đư ng hô h p trên g n đây, d ng, ho c tiêm ch ng có th có m t vài trư ng h p; các thu c ch ng viêm non-steroid có th gây nên b nh thay đ i t i thi u v i viêm k th n.Suy th n c p có th x y (hi m), đ c bi t ngư i già Sinh thi t th n ch cho th y h p nh t chân trên kính hi vi n t S gi m protein ni u dùng Glucocorticoid mang đ n m t tiên lư ng t t; Li u pháp gây đ c t bào có th c n thi t n u tái phát Ti n tri n đ n suy th n là không thư ng g p M t vài trư ng h p kháng li u pháp steroid nghi ng là xơ hóa khu trú Viêm c u th n màng Đư c đ c trưng b i l ng đ ng IgG dư i bi u mô; chi m t i ~30% c a h i ch ng th n hư vô ngư i l n B nh nhân có phù và protein ni u th n hư Huy t áp, m c l c c u th n và c n nư c ti u luôn bình thư ng giai đo n đ u Tăng huy t áp, suy th n m c đ nh , và b t thư ng c n nư c ti u ti n tri n mu n Huy t kh i tĩnh m ch th n là tương đ i ph bi n, nhi u các th khác c a h i ch ng th n hư Các b nh n n lupus ban đ h th ng, viêm gan B và các kh i u r n và ti p xúc v i các thu c li u cao Captopril ho c Penicillamin nên đư c tìm ki m Ph n l n b nh nhân viêm c u th n màng vô đư c phát hi n có lưu hành t kháng th v i typ M phospholipase A2 (PLA2R), đư c th hi n t bào có chân c u th n.M t s b nh nhân ti n tri n t i b nh th n giai đo n cu i; nhiên, 974 M C 10 Th n - Ti t ni u 20–33% có th thuyên gi m t nhiên Gi i nam, tu i già, tăng huy t áp và protein ni u đáng k (>6 g/ngày) kéo dài có th liên quan đ n m t nguy cao c a ti n tri n b nh Đi u tr c ch mi n d ch t i ưu là m t tranh cãi Đi u tr Glucocorticoid đơn đ c là không hi u qu Thu c gây đ c t bào có th giúp b nh thuyên gi m hoàn toàn ho c m t ph n m t s b nh nhân, là Cyclosporin Li u pháp kháng th kháng CD20 v i Rituximab g n đây cho th y nh ng h a h n đáng k , phù h p v i vai trò c a t bào B và kháng th kháng PLA2R sinh lý b nh Làm gi m protein ni u v i thu c c ch men chuy n và/ho c c ch th th angiotensin là m t li u pháp chính u tr B nh xơ c ng c u th n khu trú Có th là nguyên phát ho c th phát B nh nguyên phát có xu hư ng c p tính hơn, gi ng v i b nh thay đ i t i thi u tính đ t ng t c a h i ch ng th n hư, có thêm các đ c m c a tăng huy t áp, suy th n và đái máu Liên quan đ n xơ c ng các ph n c a m t vài ti u c u th n (ch y u g n t y th n) và đư c tìm th y ~35% b nh nhân v i h i ch ng th n hư Có nhi u dư i nhóm b nh lý khác c a xơ c ng c u th n khu trú vô có ý nghĩa tiên lư ng Đ c bi t, bi n th “b nh c u th n x p” có b nh lý tương t b nh th n liên quan đ n HIV (HIVAN); t t c đ u gây nên b nh ti n tri n nhanh Ngư i M g c Phi b nh hư ng r t nhi u b i b nh xơ c ng c u th n khu trú, b nh th n liên quan đ n HIV và nh ng b nh th n không liên quan đ n đái tháo đư ng khác, v i t l cao hơn, nh y c m (HIVAN), và m t nguy cao d n đ n b nh th n giai đo n cu i Nh ng bi n th c a đ c trưng c a ngư i châu Phi gen APOL1 - gen mã hóa apolipoprotein L1 có t bào có chân c u th n, g n đây đư c nh c đ n làm tăng nguy di truy n Đi u tr xơ c ng c u th n khu trú nguyên phát b t đ u v i m t đ t Steroid kéo dài; ít m t n a b nh nhân có s thuyên gi m b nh Cyclosporin là m t li u pháp thay th đ b o t n s thuyên gi m và cho nh ng b nh nhân không đáp ng v i Steroid Cũng nh ng b nh c u th n khác, gi m protein ni u v i thu c c ch men chuy n và/ho c c ch th th angiotensin là m t ph n c a u tr Cu i cùng, b nh xơ c ng c u th n khu trú nguyên phát có th tr l i sau ghép th n, nó có th d n đ n m t các mô ghép cùng loài B nh xơ c ng c u th n khu trú th phát có th x y giai đo n mu n c a b t c b nh th n nào liên quan đ n m t nephron (viêm c u th n t trư c, viêm b th n, b nh h ng c u hình li m, trào ngư c bàng quang-ni u đ o) Đi u tr bao g m kháng protein ni u b ng thu c c ch men chuy n và ki m soát huy t áp Glucocorticoid không có tác d ng trên b nh xơ c ng c u th n khu trú th phát B nh s , kích thư c th n, k t qu sinh thi t và các u ki n liên quan luôn cho phép phân bi t b nh là nguyen phát hay th phát Viêm c u th n màng tăng sinh M r ng màng và tăng sinh đ n t n vòng mao m ch Hai bi n th siêu c u trúc cùng t n t i Trong viêm c u th n màng tăng sinh I, có s l ng đ ng n t dày đ c dư i n i mô, C3 l ng đ ng các h t liên quan đ n b nh ph c h p mi n d ch, IgG và nh ng thành ph n s m c a b th có th có ho c không B nh c u th n CHƯƠNG 152 975 b nh viêm c u th n màng tăng sinh II, l p đ c c a màng đáy c u th n b chuy n thành l p dày đ c n t , gi ng màng đáy bao Bowman và ng th n C3 không thư ng xuyên đư c tìm th y màng đáy c u th n Có m t m t s lư ng nh Ig (thư ng là IgM), nh ng thành ph n s m c a b th thì v ng m t N ng đ b th huy t gi m B nh viêm c u th n màng tăng sinh nh hư ng t i ngư i tr trư ng thành B t thư ng huy t áp và m c l c c u th n, và c n nư c ti u ho t đ ng M t s có viêm th n c p ho c đái máu T n thương gi ng lupus ban đ h th ng và h i ch ng tan máu urê máu Nhi m trùng v i viêm gan V có liên k t v i viêm c u th n màng tăng sinh, thư ng liên quan đ n b nh cryoglobulin huy t Đi u tr v i Interferon và Ribavirin có hi u qu làm thuyên gi m b nh th n m t s trư ng h p, tùy thu c vào typ huy t v a viêm gan C; nhiên, suy th n đ c bi t không đáp ng v i li u pháp Ribavirin Glucocorticoid, thu c gây đ c t bào, ch ng k t t p ti u c u và li u pháp huy t tương tinh ch đư c s d ng v i đ thành công h n ch ; Rituximab là m t li u pháp m i v i các b ng ch ng có l i nhi u Viêm c u th n màng tăng sinh có th tái phát ghép mô cùng loài B nh th n đái tháo đư ng Là nguyên nhân hay g p nh t c a h i ch ng th n hư Dù giai đo n trư c c a đái tháo đư ng có th thay đ i, typ protein ni u có th tăng sau 10– 15 năm t phát b nh, ti n tri n t i h i ch ng th n hư và sau đó đ n suy th n sau 3–5 năm B nh võng m c g n ph bi n b nh nhân đái tháo đư ng typ có b nh th n, vì v y s v ng m t c a b nh võng m c c n xem l i t n thương c u th n khác (b nh th n màng) Ngư c l i, ch ~60% b nh nhân b nh th n đái tháo đư ng typ có b nh võng m c Đ c m lâm sàng g m protein ni u, tăng huy t áp ti n tri n và suy th n ti n tri n Thay đ i b nh lý bao g m xơ c ng màng, lan t a, và/ho c xơ c ng c u th n d ng n t (Kimmelstiel-Wilson) Tuy nhiên , b nh nhân hi m làm sinh thi t th n; t i m c mà đ nh lư ng microalbumin ni u hàng năm là cách qu n lý thư ng xuyên cho t t c b nh nhân đái tháo đư ng, b nh s t nhiên là m t ph n quan tr ng c a ch n đoán S ti n tri n t microalbumin ni u (30–300 mg/24 gi ) đ n que th dương tính (>300 mg albumin ni u) và sau đó ti n đ n rõ ràng và b nh th n m n Tuy nhiên, protein ni u có th khá thay đ i b nh th n đái tháo đư ng, nhi u 25 g/24 gi không có suy th n n ng ho c giá tr khác v i suy th n ti n tri n và n đ nh, protein ni u v a ph i Đi u tr v i thu c c ch men chuy n trì hoãn kh i phát c a b nh th n nói chung và b nh th n gia đo n cu i nói riêng b nh nhân đái tháo đư ng typ v i microalbumin ni u và/ho c gi m ch c th n và nên đư c áp d ng cho m i b nh nhân không có ch ng ch đ nh N u có ho b nh nhân u tr c ch men chuy n, m t thu c c ch th th angiotensin là l a ch n t t ti p theo Đái tháo đư ng typ v i microalbumin ni u ho c protein ni u có th đư c u tr v i c ch men chuy n ho c c ch th th angiotensin Dù thi u các nghiên c u dài h n, nhi u tác gi ng h c ch t ng h p c a h th ng renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), ví d c ch th th angiotensin, c ch men chuy n, ch n th th mineralocorticoid, và/ho c c ch renin, d u hi u c a b nh dai d ng là protein ni u Tăng kali máu, t t huy t áp, và/ ho c m c l c c u th n càng t i t có th gi i h n u tr đơn đ c ho c k t h p v i c ch RAAS N u tăng kali máu ti n tri n và không th ki m soát v i (1) t i ưu hóa ki m soát đư ng huy t, (2) l i ti u quai (n u 976 M C 10 Th n - Ti t ni u B NG 152-4 LƯ NG GIÁ H I CH NG TH N HƯ M u nư c ti u ng u nhiên cho protein và creatinin Albumin, cholesterol, b th huy t Đi n di protein nư c ti u Lo i tr b nh lupus ban đ h th ng, đái tháo đư ng Xem l i thu c đã dùng Sinh thi t th n Xem xét b nh ác tính ( ngư i già v i viêm c u th n màng ho c b nh thay đ i t i thi u) Xem xét huy t kh i tĩnh m ch th n (n u có viêm c u th n màng ho c có tri u ch ng c a thuyên t c ph i) B NG 152-5 NGUYÊN NHÂN C U TH N C A B T THƯ NG KHÔNG TRI U CH NG H TI T NI U I Đái máu có ho c không protein ni u A Các b nh c u th n nguyên phát B nh Berger (B nh th n IgA)a Viêm c u th n màng tăng sinh Đái máu b nh c u th n nguyên phát khác kèm tăng sinh màng đơn thu n, viêm c u th n tăng sinh khu trú và t ng đo n, ho c các t n thương khác B nh màng đáy m ng (hình thái không n hình c a h i ch ng Alport) B Liên quan đ n b nh h th ng ho c b nh di truy n H i ch ng Alport và b nh đái máu lành tính có tính ch t gia đình B nh Fabry B nh h ng c u hình li m C Liên quan đ n nhi m trùng Viêm c u th n sau nhi m liên c u thoái tri n Viêm c u th n sau nhi m trùng khác II Protein ni u không ch th n hư A Các b nh c u th n nguyên phát Albumin ni u th đ ng Xơ c ng c u th n khu trú và t ng đo n Viêm c u th n màng B Liên quan đ n b nh h th ng ho c b nh di truy n Đái tháo đư ng B nh Amyloid H i ch ng Nail-patella Hay g p nh t Ngu n: RJ Glassock, BM Brenner: HPIM-13 a B NG 152-6 K T QU XÉT NGHI M HUY T THANH TRONG B NH H TH NG GÂY B NH C U TH N Đa u t y FANA Anti-dsDNA Anti-GBM Cryo-Ig ++ ++ +++ +++ ± IgA + ± ++ IgG ± IgA, IgE ± +++ IgG IgA, IgD + IgE B nh macroglobulin huy t B nh thoái hóa d ng b t IgM ± Ig B nh Lupus ban đ h th ng B nh Goodpasture Ban xu t huy t Schönlein-Henoch Viêm đa đ ng m ch U h t Wegener Cryoglobulin huy t C3 Ig IgG CIC +++ ± ++ +++ ++ ++ ANCA ± + (10−15%) − +++ +++ − − − − Các t vi t t t: ANCA: kháng th kháng b ch c u đa nhân; anti-dsDNA: kháng th kháng ADN; anti-GBM: kháng th kháng màng đáy c u th n; CIC: ph c h p mi n d ch lưu hành; cryo-Ig, t a l nh globulin mi n d ch; C3: thành ph n b th 3; FANA: xét nghi m tìm kháng th kháng nhân b ng hu nh quang; Ig: globulin mi n d ch ; : bình thư ng ; +: th nh tho ng có b t thư ng nh ; ++: thư ng b t thư ng ; +++: b t thư ng n ng Ngu n: RJ Glassock, BM Brenner: HPIM-13 977 978 M C 10 Th n - Ti t ni u nh ng li u pháp khác không hi u qu ), ho c (3) u tr nhi m toan chuy n hóa (n u có), sau đó ki m soát huy t áp ch t ch v i các thu c thay th đư c b o đ m S lư ng giá h i ch ng th n hư đư c nêu B ng 152-4 B T THƯ NG KHÔNG TRI U CH NG C A H TI T NI U Protein ni u kho ng không ph i th n hư và/ho c đái máu không kèm theo phù, gi m m c l c c u th n, ho c tăng huy t áp có th nhi u nguyên nhân (Table 152-5) B nh c u th n màng đáy m ng Đư c bi t là m t b nh đái máu di truy n lành tính, có th gây đ n 25% c a đái máu dai d ng không có protein ni u Trên sinh thi t th n th y màng đáy c u th n m ng lan t a v i nh ng thay đ i t i thi u khác Có th di truy n, m t s trư ng h p gây nên b i thi u collagen typ IV B nh nhân có đái máu c u th n dai d ng v i protein ni u lư ng r t nh Tiên lư ng còn tranh cãi tương đ i lành tính B nh th n IgA Là m t nguyên nhân thư ng g p n a c a đái máu tái phát b nh c u th n; hay x y ngư i tr tu i Bi u hi n c a đái máu đ i th g m tri u ch ng gi ng cúm, không n i ban da, đau b ng ho c viêm kh p Sinh thi t th n cho th y l ng đ ng IgA lan t a màng th n, thư ng có r t ít IgG, g n luôn b ng C3 và properdin không b ng C1q hay C4 Tiên lương có th thay đ i; 50% ti n đ n b nh th n giai đo n cu i vòng 25 năm; b nh nhân có tăng huy t áp và protein ni u n ng có nguy cao Glucocorticoid và các ch t c ch mi n d ch khác không t hi u qu , tr nh ng b nh nhân có viêm c u th n ti n tri n nhanh M t th nghi m lâm sàng ng u nhiên b sung d u cá cho th y l i ích tr li u không cao Hi m tái phát ghép mô cùng loài Các b nh c u th n liên quan đ n b nh h th ng (B ng 152-6) Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Lewis JB, Neilson EG: Các b nh c u th n, Chương 283, trang 2334, HPIM-18 CH Ư ƠNG 153 B nh ng th n B nh ng-k th n t o thành m t nhóm đa d ng c a các r i lo n c p tính và m n tính, di truy n và liên quan đ n ng th n và các c u trúc h tr (B ng 153-1) V m t ch c năng, nó có th d n đ n m t lo t các ki u hình sinh lý, g m c b nh đái tháo nh t th n v i đa ni u, nhi m toan chuy n hóa không có kho ng tr ng anion, m t mu i, và tăng ho c gi m kali máu Ch ng nitơ huy t là thư ng g p, liên quan đ n xơ hóa và/ho c thi u máu c c b c u th n So sánh v i b nh c u th n, protein ni u và đái máu ít nguy k ch B nh ng th n CHƯƠNG 153 979 B NG 153-1 NH NG NGUYÊN NHÂN CH Y U C A B NH NG-K TH N Đ ct Đ c t ngo i sinh Đ c t n i sinh Do dùng thu c gi m đaua B nh th n c p axit uric Nhi m đ c chì B nh th n gouta Do dùng th o m c Trung Qu c B nh th n tăng canxi máu B nh đ c trưng c a vùng Balkan B nh th n gi m kali máu Nh ng nguyên nhân khác Nh ng nguyên nhân khác (tăng oxalat ni u, b nh lo n (kháng sinh, Cyclosporin, dư ng cistin, b nh Fabry) thu c c n quang, kim lo i n ng)a,b U U lympho B nh b ch c u Đa u t y (b nh th n tr , b nh thoái hóa d ng b t) R i lo n mi n d ch Viêm k th n c p (d ng)a,b H i ch ng Sjögren B nh thoái hóa d ng b t lo i AL R i lo n m ch Xơ c ng ti u đ ng m ch th na B nh v a xơ t c m ch B nh th n di truy n Các r i lo n liên quan v i suy th n B nh th n đa nang di truy n tr i NST thư ng B nh th n đa nang di truy n l n NST thư ng B nh th n đa nang t y Viêm th n di truy n (h i ch ng Alport) Th i lo i m nh ghép B nh th n liên quan đ n HIV B nh th n h ng c u hình li m Ho i t c p ng th na,b R i lo n ng th n di truy n H i ch ng Bartter (nhi m ki m h kali máu di truy n) H i ch ng Gitelman (nhi m ki m h kali máu di truy n) Gi gi m aldosteron typ I (h huy t áp/m t mu i và tăng kali máu) Gi gi m aldosteron typ II (tăng huy t áp và tăng kali máu di truy n) H i ch ng Liddle (tăng huy t áp và h kali máu) Gi m Magie máu di truy n (còn ti p) 980 M C 10 Th n - Ti t ni u B NG 153-1 NH NG NGUYÊN NHÂN CH Y U C A B NH NG-K TH N (TI P) B nh th n di truy n B nh đái tháo nh t th n di truy n NST gi i tính X(r i lo n ch c th th AVP) NST thư ng (r i lo n ch c aquaporin-2) T n thương nhi m trùng Viêm b th n c pa,b Viêm b th n m n R i lo n h n h p T c ngh n đư ng ti t ni u m n tínha Trào ngư c bàng quang-ni u đ oa Viêm th n x tr Thư ng g p Đ c bi t c p tính a b và tăng huy t áp là ít g p Nh ng h u qu c a r i lo n ch c ng th n đư c nêu B ng 153-2 VIÊM K TH N C P Thu c là m t nguyên nhân gây nên th này c a suy th n, thư ng đư c xác đ nh b ng s tăng t t creatinin huy t ít nh t vài ngày sau u tr , th nh tho ng có kèm theo s t, tăng b ch c u ái toan, n i ban, và đau kh p Kh i phát c a r i lo n ch c th n có th r t nhanh b nh nhân nh y c m v i các thu c đ c cho th n dùng trư c đó; u này đ c bi t đúng v i Rifampin, u tr liên t c hay gián đo n đ u có liên quan đ n ti n tri n c a b nh viêm k th n c p Ngoài ch ng nitơ huy t, có th có b ng ch ng c a r i lo n ch c ng th n (tăng kali máu, nhi m toan chuy n hóa) Xét nghi m nư c ti u có th th y đái máu, đái m , tr b ch c u, và b ch c u ái toan trên v t Hansel ho c Wright; nhiên, đáng chú ý là b ch c u ái toan không đ c hi u cho viêm k th n c p, x y nh ng nguyên nhân khác c a t n thương th n c p, k c xơ v a t c m ch Nh ng thu c thư ng gây nên viêm k th n c p đư c li t kê B ng 153-3 M t s thu c có ái tính đ c bi t gây nên viêm k th n c p, ví d Nafcillin; nhiên, có ít nguyên nhân thư ng g p có th th y rõ t các trư ng h p đư c báo cáo, m t b nh s và ti n s chi ti t có th đư c yêu c u đ tìm s liên quan t i b nh viêm k th n c p Có nhi u thu c, đ c bi t là ch ng viêm non-steroid, có th gây nên t n thương c u th n tương t b nh thay đ i t i thi u ngoài viêm k th n c p; đ c bi t b nh nhân có ngư ng protein ni u c a th n hư, v i lư ng protein ni u khiêm t n thư ng liên quan đ n b nh ng-k th n R i lo n ch c th n viêm k th n c p liên quan đ n thu c thư ng ph c h i sau ng ng thu c, ph c h i hoàn toàn có th b trì B nh ng th n CHƯƠNG 153 981 B NG 153-2 R I LO N CH C NĂNG V N CHUY N TRONG B NH NG-K TH N nh hư ng Gi m m c l c c u th na Nguyên nhân Phá h y vi m ch và t c ngh n ng th n H i ch ng Fanconi Làm m t s tái h p thu ch t tan ng lư n g n, ch y u là glucose, axit amin và phosphat; có th có gi m axit uric máu, nhi m toan ng lư n g n, protein ni u tr ng lư ng phân t th p Gi m s n xu t amoniac (b nh th n m n) ho c Nhi m toan bài ti t (gi m kali máu) tăng clo máua Không có kh toan hóa d ch ng góp (nhi m toan ng lư n xa) M t bicarbonat ng lư n g n (nhi m toan ng lư n g n) Đa ni u, T n thương ng t y (quai lên dày và/ho c đ ng t tr ng ni ua ng góp) và m ch máu Nhi m toan h kali máu T n thương ho c r i lo n ch c di truy n c a quai lên dày ho c ng lư n xa (h i ch ng Bartter và Gitelman) M t magie T n thương ho c r i lo n ch c di truy n c a quai lên dày ho c ng lư n xa Khi m khuy t bài ti t kali bao g m c kháng Tăng kali máua aldosteron M t mu i T n thương ng lư n xa v i gi m tái h p thu natri a Thư ng g p hoãn và không hoàn toàn Trong nh ng nghiên c không đư c ki m soát, Glucocorticoid đã đư c dùng đ thúc đ y s h i ph c s m c a ch c th n và gi m xơ hóa; li u pháp này thư ng đư c dành riêng đ tránh ho c gi m th i gian u tr l c máu b nh nhân không đáp ng v i u tr n i khoa Viêm k th n c p có th x y b nh c nh nhi m trùng h th ng, nhi m Legionella, và nhi m vi khu n Streptococcal Viêm k th n đ c trưng b i s thâm nhi m dày đ c c a t bào plasma IgG4 có th x y m t ph n c a b nh h th ng liên quan đ n IgG; viêm t y, xơ hóa sau phúc m c, và viêm xơ n nư c b t m n tính có th có m t Cu i cùng, H i ch ng viêm ng-k th n và viêm màng b đào (TINU) là m t d ng khác c a viêm k th n c p ngày càng đư c công nh n Ngoài viêm màng b đào, là b nh có trư c ho c sau viêm k th n c p b nh nhân TINU, các d u hi u và tri u ch ng toàn thân là thư ng g p: s t cân, s t, khó , đau kh p và tăng t c đ máu l ng B nh th n thư ng t gi i h n; b nh ti n tri n thư ng đư c u tr v i Prednison 982 M C 10 Th n - Ti t ni u B NG 153-3 NGUYÊN NHÂN C A VIÊM K TH N C P Thu c (70%, kháng sinh chi m 1/3) K háng sinh Methicillin, Nafcillin, Oxacillin Rifampin Penicillin, Cephalosporin Ciprofloxacin Sulfamethoxazol và các Sulfonamid khác c ch bơm proton, ví d : Omeprazole c ch H2, ví d : Cimetidine Allopurinol 5-Aminosalicylat NSAIDs, g m c c ch COX-2 Nhi m khu n (16%) Leptospira, Legionella, Streptococcal, lao H i ch ng viêm ng-k th n và viêm màng b đào (TINU) (5%) Vô (8%) B nh Sarcoid (1%) B nh h th ng liên quan đ n IgG4 Các t vi t t t: COX-2: cyclooxygenase 2; NSAIDs: thu c ch ng viêm non-steroid VIÊM K TH N M N B nh th n thu c gi m đau là m t nguyên nhân quan tr ng c a b nh th n m n mà k t qu là t tích lũy (v s lư ng và ch t lư ng) nh hư ng c a k t h p các thu c gi m đau, thư ng là Phenacetin và Aspirin Nó đư c cho là nguyên nhân ph bi n c a b nh th n giai đo n cu i Australia/New Zealand nh ng nơi khác s d ng m t lư ng l n thu c gi m đau theo bình quân đ u ngư i Ung thư bi u mô t bào chuy n ti p có th ti n tri n B nh th n thu c gi m đau nên đư c nghi ng b nh nhân có đau đ u hay đau lưng m n tính v i b nh th n m n n u không gi i thích đư c Bi u hi n g m ho i t nhú th n, s i, đái m vô khu n và ch ng nitơ huy t M t d ng n ng c a b nh xơ hóa ng-k th n m n tính có liên quan đ n vi c u ng th o m c Trung Qu c, thư ng đư c dùng m t ph n c a ch đ ăn kiêng; b nh th n đ c trưng c a vùng Balkan (BEN), gi i h n b nh nhân khu v c này c a Đông Nam Âu, có nhi u m tương đ ng v i b nh th n u ng th o m c Trung Qu c Nh ng r i lo n này đư c cho là ti p xúc axit aristolochicvà/ho c th c v t khác, b nh đ a phương ( BEN), và các thu c có đ c tính (thu c h n ch s thèm ăn Fenfluramin và Diethylpropion, b nh th n th o m c Trung Qu c) Gi ng b nh th n thu c gi m đau, nh ng h i ch ng này đ u đư c đ c trưng b i m t t l cao b nh ác tính đư ng sinh d c B nh ng th n CHƯƠNG 153 983 Đi u tr v i Lithium kéo dài có th gây nên viêm ng-k th n m n tính, thư ng kèm theo b i b nh đái tháo nh t th n - t n t i sau ng ng thu c N u có th , b nh nhân u tr Lithium có b nh th n m n ti n tri n nên đ i sang thu c khác cho b nh tâm th n c a h (Axit valproic) Nguyên nhân chuy n hóa c a viêm k th n m n g m tăng canxi máu (b nh l ng đ ng canxi th n), r i lo n chuy n hóa oxalat (nguyên phát ho c th phát, ví d b nh đư ng ru t và tăng h p thu oxalat t ch đ ăn), h kali máu, tăng axit uric máu ho c tăng axit uric ni u B nh lý th n liên quan đ n h kali máu m n tính g m m t tình tr ng không bào hóa ng lư n g n, viêm k th n, và nang th n; c suy th n c p và m n tính đ u có Viêm k th n m n có th x y s k t h p v i b nh toàn thân n ng, g m b nh sarcoid, h i ch ng Sjögren, ho c u tr hóa tr ho c x tr (Ifosfamid, Cisplatin) GLOBULIN MI N D CH ĐƠN DÒNG VÀ B NH TH N Globulin mi n d ch đơn dòng có liên quan đ n m t lo t bi u hi n th n (B ng 153-4), đo b nh th n tr liên quan đ n u t y là hay g p nh t Đ c tính sinh hóa c a globulin mi n d ch đơn dòng chu i nh ho c n ng xác đ nh ki u hình lâm sàng c a t ng b nh nhân, b nh th n tr là ph bi n nh t, b nh l ng đ ng chu i nh , và b nh thoái hóa d ng b t lo i AL Trong b nh th n tr , xâm nh p chu i nh t ng h p và gây t c ngh n ng th n, phá h y ng th n, và viêm k B NG 153-4 B NH TH N LIÊN QUAN Đ N GLOBULIN MI N D CH ĐƠN DÒNG B nh B nh th n tr Ghi chú Nguyên nhân ph bi n c a CKD u t y T c ngh n ng th n các chu i nh Viêm k Suy th n c p ho c m n B nh l ng đ ng chu i nh H i ch ng th n hư, suy th n m n, ~40% liên quan đ n u t y B nh l ng đ ng chu i n ng H i ch ng th n hư, suy th n m n B nh thoái hóa d ng b t H i ch ng th n hư, có s tham gia c a b nh tim/n i ti t/th n kinh lo i AL ~10% liên quan đ n u t y R i lo n ch c ng th n (RTA, nephrogenic DI, ) Tăng canxi máu V iut y H i ch ng tăng đ nh t máu V i b nh macroglobulin máu Glucose ni u, axit amin ni u, phosphat ni u, H i ch ng Fanconi ± gi m axit uric máu, toan hóa ng lư n g n Các t vi t t t: CKD: b nh th n m n tính; RTA: toan hóa ng th n 984 M C 10 Th n - Ti t ni u B nh nhân có th có b nh th n m n ho c t n thương th n c p; y u t nh hư ng quan tr ng b nh th n c p tr g m tăng canxi máu và gi m th tích Ch n đoán b nh th n tr d a vào phát hi n th y chu i nh huy t và/ho c nư c ti u, thư ng b ng n di protein và immunofixation Phân tích que th nư c ti u tìm protein là âm tính b nh th n tr , m c dù protein chu i nh bài ti t đ n vài gam m i ngày; các chu i nh không đư c phát hi n b i xét nghi m này - ch làm cho albumin ni u Trái l i, s l ng đ ng c a chu i nh c u th n b nh l ng đ ng chu i nh ho c b nh thoái hóa d ng b t lo i AL có th d n đ n protein ni u ngư ng th n hư (B ng 153-4), v i protein dương tính m nh que th nư c ti u Đi u tr b nh th n tr bao g m hydrat hóa tích c c, u tr tăng canxi máu n u có, và hóa tr n u liên quan đ n đa u t y M t s chuyên gia ng h vi c s d ng huy t tương thay th cho b nh nhân b t n thương th n c p n ng, n ng đ cao c a chu i nh đơn dòng huy t thanh, và sinh thi t th n xác đ nh ch n đoán b nh th n tr Chu i nh xâm nh p và nhi u protein tr ng lư ng phân t th p khác nh p bào và chuy n hóa b i ng lư n g n Hi m các chu i nh t o nên các tinh th l ng đ ng t bào ng lư n g n, gây nên h i ch ng Fanconi; m t l n n a, tính ch t này xu t hi n đ c tính lý hóa liên quan đ n chu i nh H i ch ng Fanconi ho c r i lo n ch c c a ng lư n xa (nhi m toan tăng kali máu ho c đái tháo nh t th n) có th làm ph c t p b nh thoái hóa d ng b t th n B NH TH N ĐA NANG B nh th n đa nang tính tr ng tr i NST thư ng (ADPKD) là ch ng r i lo n di truy n đơn gen đe d a tính m ng ph bi n nh t, gây b i đ t bi n tr i NST thư ng gen PKD1 và PKD2; là nguyên nhân quan tr ng đáng k c a b nh th n giai đo n cu i B nh đa nang di truy n l n NST thư ng là nguyên nhân ít g p c a suy th n, thư ng th y tr em; s tham gia c a gan là d nh n Nh ng nang l n b nh ADPKD có th d n đ n b nh th n m n ti n tri n, đau m n sư n t ng h i, đái máu (thư ng là đ i th ), tăng huy t áp, và/ho c nhi m trùng ti t ni u Th n thư ng s th y đư c và đôi có kích thư c l n Nang gan và túi phình m ch não có th có; b nh nhân ADPKD và ti n s gia đình v phình m ch não nên đư c t m soát ti n tri u Nh ng đ c m khác ngoài th n hay g p g m sa van hai lá và có túi th a Bi u hi n c a ADPKD là r t khác nhau, v i đ tu i kh i phát c a b nh th n giai đo n cu i t tr em cho đ n ngư i gia Ki u hình th n nh nhi u b nh nhân có đ t bi n gen PKD1, trung bình ti n tri n đ n b nh th n giai đo n cu i x p x 15 năm s m b nh nhân có đ t bi n gen PKD2 Th t v y, m t s b nh nhân ADPKD tình c phát hi n b nh tu i đã cao, đã có tăng huy t áp nh đ n trung bình trư c đó Siêu âm giúp ch n đoán xác đ nh Cá nhân t 15 đ n 29 tu i có nguy t gia đình có ADPKD, s xu t hi n ít nh t nang th n (m t ho c hai bên) là đ đ ch n đoán Tuy nhiên, c n chú ý, siêu âm tìm th y nang th n là thư ng g p ngư i già không có ADPKD, đ c bi t là ngư i có b nh th n m n Vì v y, nh ng ngư i đ tu i 30–59 tu i, có ít nh t hai nang m i th n là c n thi t cho ch n đoán; và tăng lên nang m i th n B nh ng th n CHƯƠNG 153 985 ngư i trên 60 tu i Ngư c l i, s v ng m t c a ít nh t hai nang m i th n lo i tr ch n đoán ADPKD đ i tương nguy t 30 đ n 59 tu i Tăng huy t áp là thư ng g p ADPKD, thư ng không có s gi m m c l c c u th n rõ r t Kích ho t h th ng renin-angiotensin gi a vai trò ch đ o; thu c c ch men chuy n ho c c ch th th angiotensin là nh ng thu c ch ng tăng huy t áp, v i huy t áp đích là 120/80 mmHg Phương th c u tr đ y h a h n nhăn ch n s ti n tri n c a b nh th n m n b nh nhân ADPKD g m thu c kháng vasopressin, giúp làm gi m đáng k kích thư c nang và ti n tri n c a th n trên mô hình đ ng v t Nhi m trùng ti t ni u ph bi n b nh nhân ADPKD Đ c bi t, b nh nhân có th có nhi m trùng nang, thư ng v i c y nư c ti u âm tính và không có đái m B nh nhân b nhi m trùng nang có th có c m giác d ch u, đ i ngư c v i s khó ch u lan t a c a viêm b th n; nhiên, có khó khăn phân bi t lâm sàng gi a hai b nh này Nhi u lo i kháng sinh đư c s d ng, g m Penicillin và Aminoglycosid, không xâm nh p đư c vào nang và không hi u qu ; u tr nhi m trùng th n ADPKD nên dùng m t kháng sinh có th xâm nh p đư c vào nang (Quinolon), theo hư ng d n ban đ u c a s nh y c m kháng sinh c a t ng nơi B NH THOÁI HÓA D NG B T NG TH N B nh này mô t m t s b nh lý th c th riêng bi t c a ch c ng th n, đ c m chung là có nhi m toan chuy n hóa không có kho ng tr ng anion Tiêu ch y, b nh th n m n và b nh thoái hóa d ng b t ng th n cùng gây nên ph n l n các trư ng h p nhi m toan chuy n hóa không có kho ng tr ng anion B nh nhân giai đo n s m c a b nh th n m n (B ng 52-1) thư ng ti n đ n nhi m toan không có kho ng tr ng anion, v i s tăng ch ng kho ng tr ng anion giai đo n sau (Chương 2) Nhi m toan có th x y giai đo n s m c a b nh th n m n b nh nhân có t n thương rõ ràng ng lư n xa, ví d b nh lý trào ngư c B nh thoái hóa d ng b t ng lư n xa có h kali máu (Typ I) B nh nhân không th toan hóa nư c ti u m c dù nhi m toan h th ng; có kho ng tr ng anion, ph n ánh m t s gi m bài ti t amoni (Chương 2) B nh thoái d ng b t ng lư n xa có h kali máu có th di truy n (c l n và tr i trên NST thư ng) ho c m c ph i b nh t mi n d ch và viêm nhi m (h i ch ng Sjögren, b nh sarcoid), t c ngh n đư ng ti t ni u, ho c u tr Amphotericin B B nh thoái hóa d ng b t ng th n typ I m n tính thư ng liên quan đ n tăng canxi ni u và ch ng nhuy n xương, a consequence of the long-term buffering of acidosis by bone B nh thoái hóa d ng b t ng lư n g n (Typ II) B nh nh hư ng đ n s h p thu bicarbonat, thư ng liên quan đ n đ c m c a h i ch ng Fanconi, bao g m glycose ni u, axit amin ni u, phosphat ni u, và axit uric ni u (bi u hi n r i lo n ch c ng lư n g n) B nh thoái hóa d ng b t ng lư n g n khu trú r i lo n ch c di truy n c a đ ng v n chuy n natri bicarbonat bên H i ch ng Fanconi có th di truy n 986 M C 10 Th n - Ti t ni u ho c m c ph i u t y, viêm k th n m n (b nh th n th o m c Trung Qu c), ho c thu c (Ifosfamid, Tenofovir) Đi u tr đòi h i m t lư ng l n bicarbonat (5–15 mmol/kg/ngày), có th làm n ng thêm tình tr ng h kali máu B nh thoái hóa d ng b t ng th n Typ IV Có th suy gi m aldosteron kèm gi m n ng đ renin máu ho c kháng aldosteron c a ng lư c xa Suy gi m aldosteron kèm gi m n ng đ renin máu thư ng liên quan đ n tăng th tích và ph bi n nh t ngư i già và/ ho c b nh nhân đái tháo đư ng có b nh th n m n Tăng kali máu liên quan đ n NSAIDs và Cyclosporin ít nh t m t ph n suy gi m aldosteron kèm gi m n ng đ renin máu B nh nhân có suy gi m aldosteron kèm gi m n ng đ renin máu thư ng có tăng kali máu; có th có nhi m toan không có kho ng tr ng anion nh , v i pH nư c ti u <5.5 và có kho ng tr ng anion nư c ti u Nhi m toan thư ng đư c c i thi n b ng gi m [K+] huy t thanh; tăng kali máu x y đ ngăn ch n s t p trung amoni t y th n b i ch trào ngư c th n N u gi m [K +] huy t không c i thi n đư c tình tr ng nhi m toan b nh nhân nên đư c u tr b ng u ng bicarbonat ho c citrat Cu i cùng, m t lo t hình thái c a t n thương ng lư n xa và b nh ng-k (viêm k th n), liên quan đ n s nh y c m c a ng lư n xa v i aldosteron; pH nư c ti u >5.5, có kho ng tr ng anion nư c ti u Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Beck LH, Salant DJ: B nh ng-k th n, Chương 285, trang 2367, HPIM-18 CH Ư ƠNG 15 Nhi m trùng ti t ni u và viêm k bàng quang NHI M KHU N TI T NI U Đ nh nghĩa Thu t ng nhi m trùng ti t ni u bao g m m t lo t các th c th lâm sàng: viêm bàng quang (tri u ch ng b nh c a bàng quang), viêm b th n (tri u ch ng b nh th n), viêm n ti n li t (tri u ch ng b nh n ti n li t), và vi khu n ni u không tri u ch ng Nhi m trùng ti t ni u không bi n ch ng đ c p đ n b nh c p tính ph n không mang thai ngo i trú mà không có b t thư ng v gi i ph u ho c th thu t đư ng ti t ni u; nhi m trùng ti t ni u có bi n ch ng đ c p đ n t t c nh ng th còn l i c a nhi m trùng ti t ni u D ch t Nhi m trùng ti t ni u hay g p n nam, m c dù t c ngh n phì đ i n ti n li t làm cho nam >50 tu i có m t t l nhi m trùng ti t ni u ngang v i n cùng tu i • 50–80% n có ít nh t m t nhi m trùng ti t ni u su t cu c đ i, và Nhi m trùng ti t ni u và viêm k bàng quang CHƯƠNG 154 987 20–30% b tái phát • Y u t nguy c a viêm bàng quang c p g m s d ng màng ngăn di t tinh trùng g n đây, quan h tình d c thư ng xuyên, ti n s nhi m trùng ti t ni u, đái tháo đư ng, và đái d m; m t s nh ng y u t k trên làm tăng nguy viêm b th n Vi sinh v t h c Hoa K , E.coli chi m t i 75–90% viêm bàng quang khu trú; Staphylococcus saprophyticus chi m 5–15%; và loài Klebsiella, loài Proteus, loài Enterococcus, loài Citrobacter, và các vi sinh v t khác chi m 5–10% • Ph c a vi sinh v t gây nên viêm b th n không bi n ch ng là tương t , v i E.coli chi m ưu th • Vi khu n gram dương (Enterococci và t c u vàng) và n m men là tác nhân gây b nh quan tr ng nhi m trùng ti t ni u có bi n ch ng B nh sinh Trong đa s các nhi m trùng ti t ni u, vi khu n gây nhi m trùng b ng cách t ni u đ o vào bàng quang Ti p t c lên ni u qu n đ n th n là đư ng c a ph n l n nhi m trùng nhu mô th n • B nh sinh c a nhi m candida ni u thì khác bi t đó đư ng máu là ph bi n • S hi n di n c a candida nư c ti u c a m t b nh nhân không có s c đ kháng bình thư ng ám ch m t nhi m khu n sinh d c ho c n i t ng có kh lan r ng Bi u hi n lâm sàng Khi nghi ng nhi m trùng ti t ni u, v n đ quan tr ng nh t là phân lo i đó là vi khu n ni u không tri u ch ng; viêm bàng quang, viêm b thân, hay viêm n ti n li t không bi n ch ng; hay là nhi m trùng ti t ni u có bi n ch ng • Vi khu n ni u không tri u ch ng đư c ch n đoán c y sàng l c nư c ti u đư c th c hi n vì m t lý không liên quan đ n đư ng sinh d c tình c phát hi n có vi khu n, b nh nhân không có tri u ch ng t i ch hay toàn thân có th nghĩ đ n nhi m trùng ti t ni u • Viêm bàng quang bi u hi n đái khó, đái v i, nhi u l n; ti u đêm, đái d t, khó ch u phía trên kh p mu, và đái máu đ i th thư ng x y Đau m t bên lưng ho c m n sư n và s t là nh ng d u hi u c a nhi m khu n đư ng ti t ni u trên • Viêm b th n bi u hi n v i s t, đau lưng dư i ho c m sư n s ng, bu n nôn và nôn Nhi m khu n máu x y 20–30% trư ng h p – Ho i t nhú th n có th x y b nh nhân có t c ngh n, đái tháo đư ng, b nh h ng c u hình li m ho c b nh th n thu c gi m đau – Viêm b th n khí thũng là đ c bi t n ng, có liên quan đ n s s n xu t khí th n và mô quanh th n, ch x y b nh nhân đái tháo đư ng – Viêm b th n u h t vàng x y t c ngh n đư ng ti t ni u m n tính (thư ng s n th n), cùng v i nhi m trùng m n tính, d n đ n phá h y mô th n m • Viêm n ti n li t có th nhi m trùng ho c không; trư ng h p không nhi m trùng ph bi n Viêm n ti n li t c p vi khu n có bi u hi n đái khó, ti u thư ng xuyên, s t, n l nh, tri u ch ng c a t c ngh n đư ng bàng quang, và đau n ti n li t, vùng ch u ho c khu v c 988 M C 10 Th n - Ti t ni u đáy ch u • Nhi m trùng ti t ni u có bi n ch ng bi u hi n b nh có tri u ch ng m t ngư i đàn ông hay ph n có c u t o gi i ph u d nhi m trùng, v i m t d v t đư ng ti t ni u, ho c v i nh ng y u t nh hư ng đ n đáp ng ch m v i u tr Ch n đoán B nh s lâm sàng có m t giá tr cao ch n đoán viêm bàng quang không bi n ch ng; b nh nhân có c đái khó và đái d t không có d ch ti t âm đ o, kh b nhi m trùng ti t ni u là 96% • Que th nư c ti u dương tính v i nitrit ho c b ch c u esterase có th kh ng đ nh ch n đoán viêm bàng quang không tri u ch ng b nh nhân có xác su t cao b b nh • Phát hi n vi khu n b ng c y nư c ti u là tiêu chu n vàng cho ch n đoán nhi m trùng ti t ni u Ngư ng >102 vi khu n/ml đ nh y (95%) và đ đ c hi u (85%) cao ngư ng 10 5/ml cho ch n đoán viêm bàng quang c p ph n v i các tri u ch ng c a b nh ĐI U TR Nhi m khu n ti t ni u • Viêm bàng quang không tri u ch ng ph n xem B ng 154-1 đ có phác đ u tr hi u qu – Trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) đư c khuy n cáo là thu c đ u tay u tr viêm bàng quang c p, nên tránh dùng có t l kháng >20% – Nitrofurantoin là m t thu c đ u tay khác v i t l kháng th p – Fluoroquinolon ch nên dùng nh ng kháng sinh khác không phù h p b i vì tăng s kháng thu c ho c tăng vai trò thúc đ y bùng phát nhi m trùng b nh vi n nhi m Clostridium difficile – Ngo i tr Pivmecillinam, các thu c -lactam có liên quan v i t l th p c a s di t m m bênh và t l tái phát cao • Viêm b th n E.coli kháng TMP-SMX v i t l cao, Fluoroquinolon (Ciprofloxacin, 500 mg u ng l n/ngày x ngày) là thu c đ u tay cho u tr viêm b th n c p không bi n ch ng U ng TMP-SMX (m t viên g p đôi x l n/ngày x 14 ngày) có hi u qu ch ng l i vi sinh v t đư ng ti t ni u nh y c m • Nitrofurantoin, Ampicillin, và Cephalosporin đư c coi là tương đ i an toàn u tr nhi m trùng ti t ni u giai đo n đ u thai k • Nhi m trùng ti t ni u không bi n ch ng đàn ông, m t đ t đ n 14 ngày Fluoroquinolon ho c TMP-SMX đư c khuy n cáo – N u nghi ng viêm n ti n li t c p vi khu n, nên b t đ u dùng kháng sinh sau đã c y máu và nư c ti u – Đi u tr có th đư c thay đ i tùy vào k t qu c y nư c ti u và nên đư c ti p t c 2–4 tu n; m t đ t t đ n tu n là c n thi t cho viêm n ti n li t m n vi khu n • Vi khu n ni u không tri u ch ng ch nên đư c u tr ph n có thai, b nh nhân làm ph u thu t ti t ni u, và có th b nh nhân gi m b ch c u và đư c ghép th n; l a ch n kháng sinh d a vào k t qu c y Nhi m trùng ti t ni u và viêm k bàng quang CHƯƠNG 154 989 B NG 154-1 CHI N LƯ C ĐI U TR VIÊM BÀNG QUANG C P KHÔNG BI N CH NG Hi u qu Hi u l c vi T ác d ng lâm sàng d khu n d ph thư ng g p Thu c và li u dùng ki n (%) ki n (%) 84–95 86–92 Nitrofurantoin Bu n nôn, đau đ u 100 mg x l n/ngày × 5–7 ngày TMP-SMX viên DS x l n/ ngày × ngày Fosfomycin, gói g đơn li u Pivmecillinam 90–100 91–100 70–91 78–83 55–82 74–84 85–95 81–98 79–98 74–98 400 mg x l n/ngày × 3–7 ngày Fluoroquinolon, li u tùy thu c tác nhân; đ t ngày -Lactam, li u tùy thu c tác nhân; đ t 5-7 ngày N i ban, mày đay, bu n nôn, nôn, b t thư ng v huy t h c Tiêu ch y, bu n nôn, đau đ u Bu n nôn, nôn, tiêu ch y Bu n nôn, nôn, tiêu ch y, đâu đ u, bu n ng ,m t ng Tiêu ch y, bu n nôn, nôn, n i ban, mày đay Ghi chú: Giá tr hi u qu là s trung bình ho c ph m vi tính toán t d li u và các nghiên c u c a H i b nh truy n nhi m Hoa K /H i vi sinh lâm sàng châu Âu 2010 và Hư ng d n b nh truy n nhi m cho u tr nhi m trùng ti t ni u không bi n ch ng Các t vi t t t: DS: m nh g p đôi; TMP-SMX: Trimethoprim-sulfamethoxazol • K t qu c y nư c ti u t catheter là c n thi t cho hư ng d n u tr – Thay catheter su t quá trình u tr là c n thi t Candida ni u là m t bi n ch ng ph bi n c a vi c đ t catheter, gi m ~1/3 trư ng h p rút b catheter – Đi u tr (Fluconazol, 200–400 mg/ngày x 14 ngày) đư c khuy n cáo cho b nh nhân có tri u ch ng viêm bàng quang ho c viêm b th n và cho nh ng ngư i có nguy cao m c b nh lây lan D phòng nhi m trùng ti t ni u tái phát Ph n có tri u ch ng c a nhi m trùng ti t ni u l n/năm c n ph i đư c u tr d phòng—liên t c ho c sau giao h p—ho c có s d ng d ng c tránh thai D phòng liên t c ho c sau giao h p luôn là li u th p TMP-SMX, Fluoroquinolon, ho c Nitrofurantoin B nh nhân dùng d ng c tránh thai c n cung c p c v t d ng đ c y nư c ti u và đ t u tr v i m t đ t kháng sinh có nh ng tri u ch ng đ u tiên c a nhi m trùng Tiên lư ng InTrong trư ng h p không có b t thư ng v gi i ph u, nhi m trùng tái phát tr em và ngư i l n không d n đ n viêm b th n m n ho c suy th n 990 M C 10 Th n - Ti t ni u VIÊM BÀNG QUANG K Viêm bàng quang k là m t tình tr ng m n tính đ c trưng b i đau t bàng quang, đái v i và nhi u l n, ti u đêm D ch t Hoa K , 2–3% ph n và 1–2% đàn ông có viêm bàng quang k Trong s ph n , tu i trung bình kh i phát b nh là nh ng năm đ u 40 tu i, ph m vi m c b nh t th i thơ u đ n nh ng năm đ u 60 tu i Nguyên nhân Nguyên nhân v n chưa rõ • Theo lý thuy t g m có nhi m trùng bàng quang m n, y u t gây viêm t bào mast, t mi n d ch, tăng tính th m niêm m c bàng quang và nh y c m b t thư ng v i đau • Tuy nhiên, có ít d li u ng h b t k y u t nào k trên m t nguyên nhân kh i phát Bi u hi n lâm sàng Tri u ch ng ch y u: đau (thư ng v trí), đái v i và nhi u l n, và ti u đêm x y không theo th t Các tri u ch ng có th xu t hi n đ t ng t ho c t t • Không gi ng đau vùng ch u phát sinh t các ngu n khác, đau viêm bàng quang k càng tr m tr ng đ đ y bàng quang và gi m bàng quang r ng • 85% b nh nhân ti u >10 l n/ngày; m t s b nh nhân ti u 60 l n/ngày • Nhi u b nh nhân viêm bàng quang k có kèm theo h i ch ng soma ch c (FSS) (đau xơ cơ, h i ch ng m t m i m n tính, h i ch ng ru t kích thích, đau âm h m n tính, đau n a đ u Migraine) Ch n đoán D a vào s u hi n di n c a các tri u ch ng thích h p và lo i tr nh ng b nh có bi u hi n tương t (b nh có bi u hi n đau vùng ch u và/ho c các tri u ch ng ti t ni u, h i ch ng soma ch c v i tri u ch ng ti t ni u); thăm khám và các xét nghi m không nh y và/ho c không đ c hi u Soi bàng quang có th th y loét (10% b nh nhân) ho c các đ m xu t huy t sau bàng quang căng, không ph i đ c hi u ĐI U TR Viêm bàng quang k M c tiêu u tr là làm gi m tri u ch ng, thư ng đòi h i m t cách ti p c n đa di n (giáo d c, thay đ i ch đ ăn u ng, thu c ch ng viêm non-steroid ho c Amitriptylin, v t lý tr li u sàn ch u, và u tr h i ch c soma ch c có liên quan) Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Gupta K, Trautner BW: Nhi m trùng ti t ni u, viêm b th n và viêm n ti n li t, Chương 288, trang 2387, HPIM-18 B nh m ch th n CHƯƠNG 155 991 CH Ư ƠNG 155 B nh m ch th n T n thương thi u máu c c b th n tùy thu c vào t c đ , v trí, m c đ nghiêm tr ng và th i gian t n thương m ch máu Bi u hi n dao đ ng t đau nh i máu đ n ch n thương th n c p, gi m m c l c c u th n, đái máu ho c r i lo n ch c ng th n Thi u máu c c b th n b t k nguyên nhân nào có th gây nên tăng huy t áp qua trung gian renin T C C P Đ NG M CH TH N Có th huy t kh i ho c thuyên t c (t b nh van tim, viêm n i tâm m c, huy t kh i thành tim, ho c lo n nh p nhĩ) ho c t c ph u thu t, ví s a ch a n i m ch c a phình đ ng m ch ch b ng Thuyên t c đ ng m ch th n Nh i máu th n r ng gây đau, bu n nôn, nôn, tăng huy t áp, s t, protein ni u, đái máu, tăng lactat dehydrogenase và aspartate aminotransferase Trong t n thương th n m t bên, m t ch c th n tùy thu c vào th n còn l i Ch p x-quang b th n b ng đư ng tĩnh m ch ho c x hình cho th y gi m ch c m t bên; siêu âm là bình thư ng cho đ n s o phát tri n Ch p đ ng m ch th n xác đ nh ch n đoán V i t c đ ng m ch l n, có th ph i ph u thu t; thu c ch ng đông nên đư c dùng cho t c đ ng m ch nh B nh nhân nên đư c đánh giá m t t ng huy t kh i, ví d h i ch ng kháng phospholipid T c m t ho c t t c đ ng m ch th n có th hi m x y b nh nhân đư c u tr v i thu c c ch men chuy n, thư ng kèm v i m t h p đáng k đ ng m ch th n V a xơ t c m ch th n Thư ng x y ch p đ ng m ch ch ho c đ ng m ch vành ho c ph u thu t gây thuyên t c cholesterol c a m ch nh th n b nh nhân có xơ v a đ ng m ch lan t a Cũng có th t nhiên ho c liên quan đ n huy t kh i, ho c có th (hi m) x y sau b t đ u dùng thu c ch ng đông (warfarin) Suy th n có th ti n tri n đ t ng t, m t vài ngày ho c vài tu n sau m t can thi p, ho c t t ; t c đ có th liên t c ho c ng t quãng, v i gi m đ t qu ng m c l c c u th n Nh ng phát hi n liên quan có th g m thi u máu c c b võng m c v i thuyên t c cholesterol th y đư c soi đáy m t , viêm t y , t ri u ch ng th n kinh (đ c bi t là lú l n), viêm m ch m ng xanh tím, hi n tư ng t c m ch ngo i vi (ngón chân ho i t v i m ch đ p m nh có th s th y đư c), đau b ng thuyên t c m ch m c treo, và tăng huy t áp (đôi ác tính) Tri u ch ng toàn thân có th xu t hi n, g m s t, đau cơ, đau đ u và s t cân B ch c u máu ngo i vi, b ch c u ni u và gi m b th máu có th th y đư c, gi ng v i các hình th c khác c a t n thương th n bán c p Th t v y, b nh xơ v a t c m ch th n là “k b t chư c vĩ đ i” c a th n h c lâm sàng, xu t hi n nh ng trư ng h p hi m hoi cùng tăng huy t áp ác tính, v i h i ch ng th n hư, ho c v i viêm c u th n ti n tri n nhanh có c n nư c ti u ho t đ ng; ch n đoán d a vào b nh s , thăm khám lâm sàng và/ho c sinh thi t th n 992 M C 10 Th n - Ti t ni u Sinh thi t th n thư ng có hi u qu vi c phát hi n thuyên t c cholesterol vi m ch th n, cái mà đư c xem m t khe có hình kim sau c đ nh vào dung môi các m u sinh thi t; thuyên t c thư ng k t h p v i m t đáp ng viêm n i m ch phong phú Không có li u pháp đ c hi u nào, và b nh nhân có m t tiên lư ng t ng th nghèo nàn liên quan đ n gánh n ng c a b nh xơ v a m ch máu Tuy nhiên, thư ng có s c i thi n m t ph n ch c th n vài tháng sau kh i phát c a suy th n HUY T KH I TĨNH M CH TH N Đi u này x y m t lo t các hoàn c nh, bao g m mamg thai, dùng thu c tránh thai đư ng u ng, ch n thương, h i ch ng th n hư (đ c bi t là b nh màng th n; xem Chương152), m t nư c ( tr sơ sinh), đè ép tĩnh m ch th n t bên ngoài (h ch lympho, phình đ ng m ch ch , u), và xâm l n tĩnh m ch th n ung thư bi u mô t bào th n Ch n đoán xác đ nh b ng ch p th n ch n l c Li u pháp tiêu huy t kh i có th hi u qu Thu c ch ng đông đư ng u ng (warfarin) thư ng đư c dùng u tr kéo dài H P Đ NG M CH TH N VÀ B NH TH N THI U MÁU C C B (XEM B NG 155-1) Là nguyên nhân chính c a tăng huy t áp m ch th n Do (1) v a xơ đ ng m ch (2/3 s trư ng h p; thư ng là nam >60 tu i, b nh võng m c ti n tri n, ti n s ho c hi n có xơ v a đ ng m ch r ng (ti ng th i đ ng m ch đùi) ho c (2) lo n s n s i (1/3 s trư ng h p; thư ng ph n fda tr ng <45 tu i, ti n s tăng huy t áp) Gi m tư i máu th n h p đ ng m ch th n kích ho t h tr c renin-angiotensin-aldosterone Đ c m lâm sàng g i ý g m tu i kh i phát tăng huy t áp <30 ho c >50 tu i, ti ng th i đ ng m ch đùi ho c b ng, nhi m toan h kali máu, b nh võng m c trung bình đ n n ng, kh i phát đ t ng t tăng huy t áp ho c tăng huy t áp ác tính, tái phát các giai đo n c p, ngoài còn có phù ph i vô (thư ng v i h p đ ng m ch th n hai bên ho c h p đ ng m ch th n m t th n đơn đ c), và tăng huy t áp kháng tr Tăng huy t áp ác tính (Chương 126) có th t c m ch th n B nh nhân, đ c bi t là nh ng ngư i b xơ v a đ ng m ch hai bên, có th ti n tri n đ n b nh th n m n (b nh th n thi u máu c c b ) M c dù khó đánh giá t l , b nh th n thi u máu c c b rõ ràng là m t nguyên nhân chính c a b nh th n giai đo n cu i nh ng b nh nhân trên 50 tu i Nitroprussid, Labetalol, ho c thu c ch n kênh canxi có tác d ng sâu s c vi c làm gi m huy t áp; c ch h tr c renin-angiotensin-aldosteron (thu c c ch men chuy n, c ch th th ATII) có hi u qu nh t u tr kéo dài Tiêu chu n vàng ch n đoán h p đ ng m ch th n là ch p đ ng m ch thư ng Ch p m ch c ng hư ng t (MRA) đã đư c dùng nhi u trung tâm, gây nguy m c b nh th n thu c c n quang b nh nhân suy th n; nhiên, nguy m i đư c đánh giá cao c a xơ hóa mô th n h th ng (NSF) b nh nhân suy th n, đư c cho là thu c c n quang ch p MRI ch a gadolinium, đã h n ch cách làm này h u h t s Siêu âm Duplex là m t s thay th , ch k thu t viên có kinh nghi m b nh nhân có ch c th n bình thư ng và tăng huy t áp, ch p th n v i Captopril (ho c Enalaprilat) có th đư c dùng m t test sàng l c B nh m ch th n CHƯƠNG 155 993 B NG 155-1 K T QU LÂM SÀNG LIÊN QUAN Đ N H P Đ NG M CH TH N Tăng huy t áp Kh i phát đ t ng t tăng huy t áp trư c tu i 50 (g i ý c a lo n s n s i cơ) Kh i phát đ t ng t tăng huy t áp ho c sau tu i 50 (g i ý c a xơ v a h p đ ng m ch th n) Tăng huy t áp gia t c ho c ác tính; đôi có th liên quan đ n ch ng u ng nhi u và h natri máu Tăng huy t áp kháng tr (không đáp ng v i u tr thu c) B t thư ng th n Ch ng nitơ huy t vô (g i ý c a xơ v a h p đ ng m ch th n) Tăng nitơ huy t u tr b ng m t thu c c ch men chuy n Th n nh m t bên H kali máu vô Khác Ti ng th i b ng, c nh sư n ho c c hai B nh võng m c n ng B nh m ch c nh, m ch vành ho c m ch ngo i vi Suy tim sung huy t ho c phù ph i c p vô Ngu n: T RD Safian, SC Textor: New Engl J Med 344:431, 2001, in l i v i s cho phép L ch ch c th n m t bên [khác bi t rõ r t gi a bên b nh hư ng và không (ho c ít) b nh hư ng] g i ý có ý nghĩa b nh m ch máu K t qu test có th âm tính gi có b nh c hai bên Đi u tr n i khoa là ch trương cho h u h t b nh nhân h p đ ng m ch th n, là thăm dò nghi ng h p đ ng m ch th n nên dành cho nh ng can thi p đã đư c bi t trư c Đi u tr n i khoa c a xơ v a h p đ ng m ch th n nên g m c thay đ i l i s ng và u tr r i lo n m máu ( nh 155-1) Can thi p, ví d tái thông m ch máu, nên đư c xem xét các tình hu ng sau: (1) b nh ti n tri n, gi m m c l c c u th n không gi i thích đư c quá trình u tr tăng huy t áp h th ng; (2) ki m soát tăng huy t áp kém m c dù các thu c đã dùng đ n li u t i đa; (3) gi m nhanh ho c tái phát m c l c c u th n s k t h p v i gi m áp l c h th ng; và/ho c (4) tái phát phù ph i c p không gi i thích đư c Đáng chú ý, b nh nhân nên luôn đư c đánh giá thư ng xuyên (m i 3–6 tháng) v ti n tri n c a h p đ ng m ch th n và s phát tri n c a m t s tái thông m ch ( nh 155-1) L a ch n u tr không dùng thu c ph thu c vào lo i t n thương (xơ v a đ ng m ch v i xơ cơ), v trí t n thương ( mi ng hay không), ph u thu t t i ch và/ho c can thi p, và s có m t c a các b nh t i ch khác (phình đ ng m ch ch ho c b nh ch -ch u n ng) 994 M C 10 Th n - Ti t ni u Tăng huy t áp ± gi m m c l c c u th n Đi u tr ban đ u: thu c ch ng tăng huy t áp Đi u ch nh l i s ng, y u t nguy và r i lo n m mãu Nghi ng b nh m ch th n ? Tu i, liên quan đ n b nh m ch máu ? Gi m GFR/protein ni u ? Đ c m lâm sàng/kh i phát đ t ng t Cao Th p Hình nh không xâm l n: có RAS ? Nguy b nh kèm theo ? Ch đ nh can thi p -Sung huy t tu n hoàn -Suy gi m ch c th n c ch men chuy n Suy th n ti n tri n -RAS đ n ng hai bên -Th n ho t đ ng đơn đ c -Tăng huy t áp không ki m soát Th p Ch c th n n đ nh Huy t áp t t T i ưu hóa h huy t áp và u tr n i khoa Trung bình High: RX failure Đánh giá l i: 3–6 tháng ? Ti n tri n có ý nghĩa c a b nh ? n đ nh Ch c th n Huy t áp t t Ti n tri n n đ nh Không Can thi p th n PTRA/stent Ph u thu t can thi p C t th n (tăng huy t áp th n không ch a đư c) Có th c n l p l i li u pháp Đánh giá l i: 6–12 tu n ? Ki m soát t t huy t áp ? Ch c th n n đ nh Có T i ưu hóa h huy t áp và u tr n i khoa Không ? Ki m tra l i lòng m ch ? Tái h p ? Kĩ thu t th t b i ? Các t n thương m i/đ i bên ? Xơ v a t c ngh n HÌNH 155-1 Đi u tr cho b nh nhân h p đ ng m ch th n và/ho c b nh th n thi u máu c c b ACE: men chuy n angiotensin; GFR: m c l c c u th n; PTRA: can thi p đ ng m ch th n b ng ng thông qua da; RAS: h p đ ng m ch th n [T Textor SC: Tăng huy t áp b nh m ch th n và b nh th n thi u máu c c b , Brenner BM (b n in) Th n h c, b n th Philadelphia, Saunders 2008] Vì v y t n thương xơ cơ, thư ng xa l đ ng m ch th n, thư ng d đ nong m ch vành qua da; mi ng t n thương xơ v a đ ng m ch c n đ t stent Ph u thu t thư ng dành cho nh ng ngư i c n ph u thu t đ ng m ch ch , nh ng nó có th thích h p cho nh ng ngư i b b nh n ng c hai bên M t l n n a, đánh giá đ nh k là c n thi t đ theo dõi đáp ng v i can B nh m ch th n CHƯƠNG 155 995 thi p và n u c n thi t, ki m tra s tái h p (hình 155-1) B nh nhân n u đáp ng v i can thi p m ch thư ng s có huy t áp tâm thu 25–30 mmHg, thư ng vòng 48 gi đ u ho c sau th thu t V i nh ng b nh nhân b r i lo n ch c th n, ch ~25% đư c k v ng có s c i thi n ch c th n, v i m t ch c th n 25% khác và n đ nh ch c ~50% Th n nh (<8 cm trên siêu âm) ít có kh đáp ng thu n l i v i tái thông m ch XƠ C NG BÌ Xơ c ng bì thư ng có nh hư ng đ n th n; 52% b nh nhân xơ cúng bì lan t a có c th n B nh th n xơ c ng bì có th gây nên suy th n thi u ni u đ t ng t và tăng huy t áp n ng t c m ch máu nh b nh nhân trư c đó hoàn toàn bình thư ng Ki m soát tích c c b nh nhân dùng thu c c ch men chuy n và l c máu, n u c n thi t, c i thi n s s ng và có th khôi ph c l i ch c th n XƠ C NG Đ NG M CH TH N Tăng huy t áp liên t c gây nên xơ c ng đ ng m ch th n và m t ch c th n (xơ c ng th n) Xơ c ng th n lành tính liên quan đ n m t kh i lư ng v th n và dày ti u đ ng m ch đ n và gi m ch c th n t nh đ n trung bình Sinh thi t th n s cho th y xơ c ng c u th n và viêm k th n; b nh nhân s thư ng có protein ni u trung bình (<1 g/ngày) Xơ c ng th n ác tính đ c trưng b i huy t áp tăng nhanh và các đ c m lâm sàng c a tăng huy t áp ác tính, g m c suy th n (Chương 126) Xơ c ng th n ác tính có th th y dùng cocain, ch t làm tăng nguy ti n tri n b nh b nh nhân xơ c ng đ ng m ch th n lành tính Ki m soát tích c c huy t áp thư ng không ph i luôn luôn ngăn ch n ho c đ o ngư c đư c s suy gi m ch c th n, và m t vài b nh nhân ch c th n có th v g n bình thư ng Y u t nguy c a t n thương th n ti n tri n g m ti n s tăng huy t áp n ng, kéo dài; nhiên, ngư i M g c Phi đ c bi t có nguy cao c a t n thương th n ti n tri n (Chương 152) Nghiên c u v b nh th n và tăng huy t áp ngư i M g c Phi cho th y ưu tiên dùng thu c c ch men chuy n ch n beta giao c m ho c ch n kênh canxi, đ i v i s ti n tri n c a b nh th n B NH LÝ HUY T KH I VI M CH B nh lý huy t kh i tĩnh m ch (TMAs) đư c phân chia thành hai h i ch ng: ban xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i (TTP) và h i ch ng tan máu tăng urê máu (HUS) TMAs đ c trưng b i s hi n di n c a t n thương th n c p, thi u máu tan máu vi m ch, gi m ti u c u, và r i lo n ch c th n kinh B nh nhân b TTP có th ph i có thi u máu tan máu vi m ch, s t, gi m ti u c u, d u hi u và tri u ch ng th n kinh, và r i lo n ch c th n Ngư c l i nh ng tri u ch ng bên ngoài thì ít n i b t hay ph bi n, không ph i là chưa t ng có, HUS sau tiêu ch y Nh ng nguyên nhân chính c a TMA đư c li t kê B ng 155-2; đương gây b nh thư ng g p là ch n thương n i mô Trong TTP t phát và có tính ch t gia đình, b nh nhân có s thi u h t ADAMTS13 protease đáng k , 996 M C 10 Th n - Ti t ni u B NG 155-2 NGUYÊN NHÂN C A B NH LÝ HUY T KH I VI M CH Di truy n TTP: thi u h t ADAMTS13 (vWF protease) HUS: thi u h t các protein u hòa b th : y u t H, y u t b sung I, y u t b sung B, protein liên quan đ n y u t b sung H (CHFR1, CHFR3, CHFR5), protein đ ng y u t màng T phát TTP: kháng th m c ph i kháng ADAMTS13 (vWF protease) HUS: kháng th m c ph i kháng y u t b sung H, thư ng b nh nhân thi u h t y u t H di truy n và nh ng protein u hòa b th khác Nhi m trùng Vi khu n: Escherichia coli O157:H7 và nh ng loài khác, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Virut: HIV, CMV, EBV, Liên quan đ n thu c c ch Calcineurin: Tacrolimus và Cyclosporin Ch ng k t t p ti u c u: Ticlopidin, Clopidogrel Quinin Hóa tr : Mitomycin C, Gemcitabin, Cisplatin Kháng th đơn dòng OKT3 c ch t o m ch/VEGF: Bevacizumab, Sunitinib, Sorafenib T mi n d ch H i ch ng kháng th kháng phospholipid Lupus ban đ h th ng, viêm m ch H nh p Sau ghép t y xương B nh ác tính r i rác Mang thai Các t vi t t t: CMV: Cytomegalovirus; EBV: Epstein-Barr virus; HUS: h i ch ng tan máu tăng urê máu; TTP: ban xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i; VEGF: y u t tăng trư ng n i mô m ch máu; vWF:y ut von Willebrand d n đ n tích t r t nhi u, chưa qua trùng h p y u t von Willebrand (vWF), k t t p ti u c u, và b nh lý huy t kh i tĩnh m ch Trái l i, h i ch ng tan máu tăng urê máu sau tiêu ch y liên quan đ n s có m t c a đ c t vi khu n (đ c t Shiga ho c Verotoxin) gây t n thương n i mô; đ c bi t tr em và ngư i già d m c B nh nhân v i h i ch ng tăng urê máu tan máu không n hình ho c không tiêu ch y có th thi u h t protein u hòa liên quan đ n màng di truy n ho c m c ph i c a đư ng b sung thay th , tăng nh y c m n i mô v i b th B nh m ch th n CHƯƠNG 155 997 Giá tr xét nghi m s cho th y b ng ch ng c a thi u máu tan máu vi m ch, m c dù u này có th không có nh ng trư ng h p nh t đinh, ví d h i ch ng kháng th kháng phospholipid S lư ng h ng c u lư i tăng, cùng v i s gia tăng đ phân b h ng c u Tan máu nên tăng n ng đ LDH và gi m lưu hành haptoglobin, v i test Coomb âm tính Xét nghi m ph t t bào ngo i vi là chìa khóa, s hi n di n c a m nh v h ng c u giúp thi t l p ch n đoán Các test ch n đoán đ c hi u—ví d test HIC, sàng l c kháng th kháng phospholipid— có th h u ích ch n đoán phân bi t Đo lư ng vWF protease ho t đ ng h a h n ti n ích đáng k ch n đoán và u tr ; nhiên, m này, u này không thư ng xuyên có s n khung th i gian s d ng lâm sàng Sinh thi t th n s cho th y huy t kh i fibrin và/ho c vWF dương tính ti u đ ng m ch và ti u c u th n, t n thương n i mô, m r ng vùng dư i n i mô d n đ n xu t hi n “d u vi n đôi” c a mao m ch c u th n Đi u tr b nh lý huy t kh i vi m ch d a vào b nh lý n n Ban xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i t phát là có s hi n di n ch t c ch lưu hành kháng th c a ADAMTS13 và đó ph n ng v i s thay đ i huy t tương, k t h p huy t tương (lo i b các kháng th ) và truy n huy t tương đông l nh (đ y đ ADAMTS13/vWF protease) B nh nhân v i h i ch ng tăng urê máu tan máu thi u protein u hòa b th đáp ng v i u tr b ng Eculizumab, m t kháng th đơn dòng kháng C5 có th ngăn ch n vi c s n xu t các thành ph n b th cu i C5a và ph c h p t n công màng C5b-9 NHI M Đ C THAI NGHÉN Ti n s n gi t đ c trưng b i tăng huy t áp, protein ni u, phù, b nh lý đông máu tiêu th , gi mu i, tăng axit uric máu, tăng ph n x ; s n gi t là s ti n tri n n a c a co gi t C u th n sưng lên và/ho c thi u máu c c b gây suy th n B t thư ng đông máu và t n thương th n c p có th x y Đi u tr g m ngh ngơi t i giư ng, an th n, ki m soát các bi u hi n th n kinh b ng Magie sulfat, ki m soát huy t áp b ng thu c giãn m ch và các thu c huy t áp khác an toàn cho th i k mang thai và sinh n B NH VIÊM M CH Bi n ch ng th n là thư ng xuyên và n ng n c a viêm đa đông m ch nút, viêm m ch quá m n, b nh u h t v i viêm đa m ch (b nh Wegener), và nh ng lo i khác c a b nh viêm m ch (Chương 170) Đi u tr hư ng đ n các b nh lý n n B NH TH N T BÀO HÌNH LI M T y th n ưu trương và gi m oxy tương đ i cùng v i dòng máu ch y ch m h th ng m ch th ng t o nên t bào hình li m Ho i t nhú th n, nh i máu vùng v , b t thư ng ch c ng th n (đái tháo nh t b nh th n), b nh c u th n, h i ch ng th n hư, và b nh th n giai đo n cu i có th có (hi m) Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Textor SC, Leung N: T n thương m ch th n, Chương 286, trang 2375, HPIM-18 998 M C 10 Th n - Ti t ni u CH Ư ƠNG 156 B nh s i th n S i th n thư ng g p, nh hư ng đ n ~1% dân s , và tái phát n a s b nh nhân S i b t đ u hình thành nư c ti u tr nên bão hòa v i các thành ph n không hòa tan (1) lư ng nư c ti u th p, (2) ti t quá m c ho c không đ y đ các h p ch t c n thi t, ho c (3) các y u t khác (ví d pH nư c ti u) làm gi m tính hòa tan X p x 75% là s i canxi (ph n l n là canxi oxalat, ti p là canxi phosphat và các lo i s i h n h p khác), 15% là s i nhi m trùng (magie-ammoni-phosphat), 5% là s i axit uric, và 1% là s i cystin, ph n ánh r i lo n chuy n hóa mà t đó sinh s i D U HI U VÀ TRI U CH NG S i b th n có th không có tri u ch ng ho c gây đái máu đơn thu n, t c ngh n có th x y b t c v trí nào d c theo đư ng ti t ni u T c ngh n liên quan đ n s qua c a s i d n đ n đau n ng, thư ng lan t i háng, đôi k t h p v i các tri u ch ng n i t ng d d i (bu n nôn, nôn, toát m hôi, l o đ o), đái máu, đái m , nhi m trùng ti t ni u, và nư c th n (hi m) Ngư c l i, s i san hô, liên quan đ n nhi m trùng ti t ni u tái phát nhóm vi khu n tách urê t o amoni (Proteus, Klebsiella, Providencia, Morganella, và m t s vi khu n khác), có th hoàn toàn không có tri u ch ng, bi u hi n m t ch c th n THÀNH PH N C A S I Ph n l n s i là canxi oxalat Có th liên quan đ n s tăng canxi ni u và/ho c tăng oxalat ni u Tăng canxi ni u có th th y có ch đ ăn nhi u natri, Hypercalciuria can be seen in association with a very high-Na diet, dùng thu c l i ti u quai, nhi m toan ng lư n xa (typ I), b nh Sarcoid, h i ch ng Cushing, th a aldosteron, ho c các b nh c nh liên quan đ n tăng canxi máu (cư ng c n giáp nguyên phát, th a vitamin D, h i ch ng s a-ki m), ho c có th t phát Tăng oxalat ni u có th th y h i ch ng kém h p thu đư ng ru t (đ c bi t h i tràng), ví d b nh viêm ru t, viêm t y, gi m ti t oxalat ru t và/ ho c g n canxi ru t b ng axit béo lòng ru t, v i tăng h p thu oxalat t và tăng oxalat ni u S i canxi oxalat hình thành (1) thi u citrat nư c ti u, m t ch t c ch hình thành s i đó là không bài ti t v i nhi m toan chuy n hóa; và (2) tăng uric ni u (xem bên dư i) S i canxi phosphat ít g p nhi u và có xu hư ng x y pH nư c ti u cao (7-8), thư ng k t h p v i m t nhi m toan chuy n hóa ng lư n xa m t ph n ho c hoàn toàn S i nhi m trùng hình thành h th ng ti t ni u nhi m trùng nhóm vi khu n tách urê t o amoni xu t hi n S i nhi m trùng là thành ph n ch y u c a s i san hô và t c ngh n Y u t nguy bao g m ti n s nhi m trùng ti t ni u, b nh s i không ph i s i nhi m trùng, đ t catheter đư ng ni u, bàng quang th n kinh (v i đái tháo đư ng hay đa xơ c ng), và làm th thu t S i axit uric phát tri n nư c ti u bão hòa v i axit uric v i pH nư c ti u toan hóa; b nh nhân thư ng có b nh chuy n hóa và kháng insulin ti m B nh s i th n CHƯƠNG 156 999 n, thư ng trên lâm sàng có b nh gout, k t h p v i m t thi u sót tương đ i s t o nên amoni huy t và pH nư c ti u < 5.4 và thư ng <5.0 B nh nhân v i r i lo n tăng sinh t y xương và nh ng nguyen nhân khác c a tăng axit uric máu và tăng axit uric ni u th phát tăng sinh t ng h p purin và/ho c t ng h p urat có nguy t o s i n u lư ng nư c ti u gi m Tăng axit uric ni u không kèm tăng axit uric máu có th th y s d ng m t s thu c nh t đ nh (Probenecid, li u cao Salicylat) S i cystin là k t qu c a m t di truy n hi m g p v n chuy n m t s axit amin có hai nguyên t hydrogen có th thay th th n và đư ng tiêu hóa; bài ti t quá m c cystin (cystein disulfua), là ch t tương đ i không hòa tan, d n đ n s i th n S i b t đ u t còn nh và hi m là s i san hô; đôi d n đ n b nh th n giai đo n cu i S i cystin nhi u kh hình thành nư c ti u có pH axit XÂM L N M c dù m t s đã ng h vi c xâm l n hoàn ch nh sau l n đ u tiên b s i, m t s khác trì hoãn vi c này l i đ n có b ng ch ng tái phát ho c không có nguyên nhân rõ ràng (lư ng d ch đưa vào ít nh ng tháng mùa hè và m t nư c rõ ràng) B ng 156-1 v ch m t xâm l n h p lý cho b nh nhân ngo i trú b s i th n không bi n ch ng Th nh tho ng, m t viên s i đư c thu th p và có th đư c phân tích thành ph n, đ u m i quan tr ng c a b nh sinh và u tr Ví d , s i canxi phosphat chi m ưu th g i ý toan hóa ng lư n xa ho c cư ng c n giáp ti m n ĐI U TR B nh s i th n Đi u tr s i th n thư ng theo kinh nghi m, d a vào t l (s i canxi oxalat là ph bi n), b nh s lâm sàng, và/ho c xâm l n ch n đoán Tăng lư ng d ch đưa vào ít nh t 2.5–3 l/ngày l là s can thi p có hi u qu nh t, b t k lo i s i Khuy n ngh b o t n cho b nh nhân v i s i canxi oxalat (ít mu i, ít ch t béo, ch đ ăn v a protein) đư c cho là có l i cho s c kh e nói B NG 156-1 CH N ĐOÁN XÂM L N CHO B NH NHÂN NGO I TRÚ V I S I TH N Ch đ ăn và d ch đưa vào th H i c n th n b nh s và thăm khám, t p trung vào các b nh h th ng Ch p c t l p vi tính xo n c không c n quang, l p c t mm Xét nghi m nư c ti u thư ng quy; xu t hi n các tinh th , đái máu, đo pH nư c ti u Hóa sinh huy t tha h: BUN, Cr, axit uric, canxi, phosphat, chlorid, bicarbonat, hormon c n giáp Nư c ti u các th i m (ít nh t ngày tu n, ngày cu i tu n): Cr, Na, K, nitơ ni u, uric acid, calcium, phosphate, oxalate, citrate, pH 1000 M C 10 Th n - Ti t ni u B NG 156-2 ĐI U TR C TH B NH S I TH N Lo i s i Canxi oxalat Thay đ i ch đ ăn Tăng d ch đưa vào Ăn mu i m c đ v a Khác B sung citrat (mu i canxi ho c kali > natri) Cholestyramin ho c li u pháp khác cho kém h p thu Ăn protein m c đ v a ch t béo Thiazid n u tăng canxi ni u Ăn ch t béo m c đ v a Allopurinol n u tăng axit uric ni u Thiazid n u tăng canxi ni u Canxi phosphat Tăng d ch đưa vào Ăn mu i m c đ v a Đi u tr cư ng c n giáp n u có Ăn oxalat m c đ v a S i nhi m trùng Axit uric S i cystin Ki m cho toan hóa ng lư n xa Tăng d ch đưa vào; Methenamin và vitamin C gi ng s i canxi ox- ho c u tr kháng sinh alat n u có b ng ch ng hàng ngày (Trimethoprimđó là nhi m trùng sulfamethoxazol) Allopurinol Tăng d ch đưa vào Ăn v a ph i protein Thêm ki m (K+ citrat) đ nâng pH lên đ n 6.0–6.5 Tăng d ch đưa vào Thêm ki m Penicillamin Chú ý: S đào th i natri tương quan v i th i canxi chung và đó phù h p v i b nh nhân tình tr ng không có bi n ch ng Trái v i gi đinh, ch đ ăn có canxi không góp ph n vào nguy t o s i; th , ch đ ăn có canxi có th giúp gi m h p thu oxalat và gi m nguy t o s i B ng 156-2 ch rau u tr đ c hi u cho s i ph c t p ho c tái phát Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Asplin JR, Coe FL, Favus MJ: B nh s i th n, Chương 287, trang 2382, HPIM-18 T c ngh n đư ng ti t ni u CHƯƠNG 157 1001 CH Ư ƠNG 15 T c ngh n đư ng ti t ni u T c ngh n đư ng ti t ni u, m t nguyên nhân có kh h i ph c c a suy th n, c n đư c xem xét t t c các trư ng h p c p tính ho c đ t ng t x u c a suy th n m n H u qu ph thu c vào th i gian và m c đ nghiêm tr ng và li u t c là m t hay hai bên T c ngh n đư ng ti t ni u có th x y b t k đo n nào t ng góp cho đ n ni u đ o B nh g p nhi u ph n (các kh i u vùng ch u), nam gi i cao tu i (b nh n ti n li t), b nh nhân đái tháo đư ng (ho i t nhú th n), b nh nhân v i b nh th n kinh (t n thương t y s ng ho c đa xơ c ng, v i bàng quang th n kinh), và các cá nhân có h ch sau phúc m c ho c xơ hóa, trào ngư c bàng quang-ni u đ o, s i th n, ho c nh ng nguyên khác gây bí đái ch c (các thu c kháng cholinergic) BI U HI N LÂM SÀNG Đau có th x y m t s nơi (t c ngh n s i) không ph bi n nam gi i, thư ng xuyên có b nh s b nh n ti n li t Thăm khám có th phát hi n bàng quang to b ng gõ thành b ng dư i; đánh giá siêu âm t i giư ng (“quét bàng quang”) có th h u ích đ đánh giá th tích bàng quang sau ti u Các phát hi n khác ph thu c vào th c t lâm sàng Phì đ i n ti n li t có th đư c xác đ nh qua ki m tra tr c tràng b ng tay Ki m tra b ng hai tay ph n có th th y m t kh i vùng ch u ho c tr c tràng Ch n đoán xâm l n b nh nhân suy th n nghi ng có t c ngh n đư ng ti t ni u đư c nêu nh 157-1 Các xét nghi m có th th y tăng BUN và creatinin; n u t c ngh n đ lâu, có th có b ng ch ng c a b nh ng-k (tăng kali máu, nhi m toan chuy n hóa không có kho ng tr ng anion, tăng nh natri máu) Phân tích nư c ti u hâu lành tính ho c có m t ít các t bào; protein ni u n ng hi m có M t hòn s i gây t c có th th y trên siêu âm b ng ho c ch p c t l p vi tính xo n c v i lát c t 5mm Siêu âm có th đư c dùng đ đánh giá m c đ nư c và s toàn v n c a nhu mô th n; ch p c t l p vi tính ho c ch p đư ng ti t ni u qua đư ng tĩnh m ch có th đư c dùng đ xác đ nh v trí t c Giãn đài th n là thư ng th y; có th không th y t c t i c p, t c ph n phía trên b i u ho c xơ hóa sau phúc m c, ho c gi s i san hô Hình nh c a xơ hóa sau phúc m c v i viêm quanh đ ng m ch cho th y vùng quanh đ ng m ch, kh i b c m t sau và m t bên c a đ ng m ch ch giao Kích thư c th n có th ch th i gian t c ngh n C n lưu ý r ng t c m t bên có th kéo dài và nghiêm tr ng (cu i cùng d n đ n m t ch c th n bên th n b t c), không có d u hi u b t thư ng thăm khám và xét nghi m ĐI U TR T c ngh n đư ng ti t ni u Đi u tr suy th n c p liên quan đ n t c ngh n đư ng ti t ni u đư c quy t đ nh b i (1) v trí t c (đư ng ti t ni u trên hay dư i), và (2) tính c p tính c a t c ngh n và h u qu lâm sàng c a nó, g m r i lo n ch c th n, 1002 M C 10 Th n - Ti t ni u Suy th n không gi i thích đư c (nghi ng t c ngh n n u bàng quang ho c n ti n li t l n, b ng ch ng c a u ho c xét nghi m nư c ti u không giúp ch n đoán) Đ t sonde bàng quang Không bài ni u; làm siêu âm th n Bài ni u Th n nư c; t c ngh n phía trên c bàng quang Th n không Nghi ng lâm sàng cao Xác đ nh v trí và gi i quy t t c ngh n Ch p th n qua da T c ngh n dư i c bàng quang nư c Nghi ng lâm sàng th p c a t c ngh n Ch p th n ngư c dòng Ch n đoán nguyên nhân c th c a t c ngh n (xem xét đánh giá c a CT) Không xâm l n sâu HÌNH 157-1 Ti p c n ch n đoán t c ngh n đư ng ti t ni u suy th n không gi i thích đư c Hình tròn th hi n hư ng ch n đoán và hình vuông th hi n quy t đ nh lâm sàng d a trên d li u có s n nhi m trùng Các nguyên nhân lành tính c a t c ngh n đư ng ti t ni u, g m t c ngh n dòng ch y t bàng quang và s i th n, nên đư c lo i b và u tr b o t n , g m đ t sonde Foley và truy n d ch đư ng tĩnh m ch, thư ng s làm gi m s t c ngh n ph n l n trư ng h p Trong s b nh nhân b nh n ng hơn, t c ngh n ni u qu n u là ph bi n nh t và liên quan đ n nguyên nhân gây t c ngh n đư ng ti t ni u N u có đ kĩ thu t, t c ngh n ni u qu n u đư c u tr t t nh t b ng đ t stent ni u qu n nh soi bàng quang Ngoài ra, đ t ng m th n qua da v i các ng d n lưu ngoài th có th đư c dùng Kháng sinh đư ng tĩnh m ch nên dùng n u có d u hi u c a viêm b th n ho c nhi m khu n ni u Ngoài đ t stent ni u qu n, b nh nhân xơ hóa sau phúc m c tư phát thư ng đư c u tr v i thu c c ch mi n d ch (Prednison, Mycophenolate mofetil, và/ho c Tamoxifen) T c ngh n đư ng ti t ni u CHƯƠNG 157 1003 Tình tr ng d ch và n gi i c n đư c theo dõi c n th n sau t c ngh n đư c gi i quy t Có th là m t s th i natri/l i ni u h c liên quan đ n quá t i th tích Tuy nhiên, có th là m t s th i natri/l i ni u “không thích h p” liên quan đ n (1) tăng nitơ c a urê, d n đ n l i ti u th m th u; và (2) đái tháo nh t b nh th n m c ph i Tăng natri máu, đôi là m c n ng, có th ti n tri n Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Seifter JL: T c ngh n đư ng ti t ni u, Chương 289, trang 2396, HPIM-18 This page intentionally left blank Ph n 11 Tiêu hóa C h ươn g 158 Loét d dày tá tràng và các r i lo n liên quan LOÉT D DÀY TÁ TRÀNG (PUD) PUD x y ph bi n nh t hành tá tràng (loét tá tràng, DU) và d dày ( loét d dày, GU) Nó có th x y th c qu n, ng môn v , quai tá tràng, h ng tràng, túi th a Mackel Nguyên nhân c a PUD là y u t “t n công” ( d ch acid d dày, pepsin) l n áp y u t “ b o v ” (d ch nh y d dày, bicarbonate, vi tu n hoàn, prostaglandin, hàng rào niêm m c), và nh hư ng c a Helicobacter pylori Nguyên Nhân Và Các Y u T Nguy Cơ Tri u Ch ng Toàn Thân H pylori là xo n khu n s n xu t urease hang v 100% b nh nhân b DU và 80% b nh nhân b GU Nó còn tìm th y ngư i bình thư ng (t l tăng theo tu i) và các nư c có tình tr ng kinh t xã h i kém phát tri n H pylori có b ng ch ng mô h c là viêm d dày mãn tính ho t đ ng, nhi u năm có th d n đ n viêm teo d dày và ung thư d dày Nguyên nhân chính gây loét (không H pylori) là thu c ch ng viêm không steroid (NSAIDs) Có ít 1% u d dày (h i ch ng Zollinger -Eliioson) Các y u t nguy khác g m: di truy n ( ? tăng s lư ng t bào thành), hút thu c, tăng calci huy t, b nh t bào mast, nhóm máu O (kháng th liên k t v i H pylori) Các nguyên nhân v n chưa đư c ch ng minh : stress, cofee, rư u Loét Tá Tràng Tăng ti t nh acid d dày là k t qu c a (1) tăng gi i phóng gastrin, (a) kích thích t bào G hang v b i các cytokin đư c gi i phóng t t bào viêm và (b) gi m s n xu t somatostatin t t bào D, c hai đ u gây nhi m H pylori, và (2) đáp ng ti t acid quá m c t gastrin tăng s lư ng t bào thành t vi c kích thích gastrin Các đáp ng này đ nhanh chóng lo i b H pylori Tuy nhiên, m t s b nh nhân có tăng ti t nh acid d dày sau đã di t tr H.pylori, có th tăng ti t acid d dày, m t ph n b i nguên nhân di truy n Nhi m H.pylori có th làm tăng pepsinogen huy t Hàng rào niêm m ch tá tràng b xâm nh p b i các tác đ ng đ ng h i c a H, pylori vùng chuy n ti p d dày, nguyên nhân tăng ti t acid d ch v ho c h i ch ng d dày r ng nhanh chóng (rapid gastric emptying) Các y u t nguy khác bao g m glucocorticoid, NSAIDs, suy th n m n, ghép th n, xơ gan, b nh ph i mãn tính 1005 1006 Ph n 11 Tiêu hóa Loét D Dày Nguyên nhân chính là H pylori M c đ ti t acid d ch v bình thư ng ho c gi m, có th ph n ánh nhi m H pylori giai đo n s m DU Viêm d dày có th vai trò c a trào ngư c tá tràng (bao g m d ch m t) S d ng NSAID ho c salicylate thư ng xuyên có th chi m t i 15-30% b nh nhân GU và tăng nguy ch y máu, th ng d dày Bi u Hi n Lâm sàng Loét Tá Tràng Đau rát vùng thư ng v sau ăn t 90 phút đ n 3h, thư ng v đêm, gi m ăn Loét D Dày Thay đ i thói quen ăn u ng Đau rát vùng thư ng v có th t i t ho c liên quan đ n th c ăn, chán ăn, sút cân (chi m 40%) Các tri u ch ng tương t có th xu t hi n ngư i không có loét d dày (”khó tiêu không loét”), đáp ng kém v i u tr Bi n Ch ng Ch y máu, t c, xâm nhi m gây viêm t y c p, th ng, khó ch a Chu n Đoán Loét Tá Tràng N i soi ho c ch p X quang barit đư ng tiêu hóa trên Loét D Dày N i soi thích h p đ lo i tr các loét ác tính (bàn ch i t bào h c, kép sinh thi t thành loét 6) Các bi u hi n c a ch p X quang cho th y loét ác tính là, loét g i h n b i m t kh i, không có nh ng n p t a t thành loét, loét r ng ( >2.5 - cm) Phát Hi n H.Pylory Phát hi n kháng th huy t (r ti n, đư c ưa chu ng không yêu c u n i soi); test nhanh urea sinh thi t hang v (khi th c hi n n i soi) Test ure qua th đư c s d ng đ xác đ nh đã lo i b H pylori, n u c n thi t Tìm kháng nguyên phân là nh y c m, đ c hi u và không t n kém (B ng 158-1) Đi u Tr Loét D Dày M c tiêu : Gi m đau, ch a lành, ngăn ng a bi n ch ng, ngăn ng a tái phát Đ i v i GU, lo i tr các nguyên nhân ác tính (theo dõi trên n i soi) Ch đ ăn h n ch là không c n thi t đ i v i các lo i thu c hi n hành, ng ng NSAID, hút thu c lá có th ngăn ch n quá trình lành c a v t loét và nên d ng l i Lo i b H.pylori làm gi m đáng k t l loét tái phát và là ch đ nh t t c trư ng h p DU và GU có liên quan đ n H pylori (B ng 158-2) Kháng acid thư ng bao g m ch đ nh T l tái nhi m <1%/ năm Các thu c tiêu chu n ( kháng H2 Loét d dày tá tràng và các r i lo n liên quan Chương 158 1007 B ng 158-1 H PYLORI Xét nghi m phát hi n H Pylori Xét nghi m Đ nh y/ Đ đ c hi u, % Xâm l n (n i soi/sinh thi t) Test nhanh 80–95/95–100 urease 80–90/>95 Mô b nh h c —/— Nuôi c y Không xâm l n Xét nghi m >80/>90 máu >90/>90 Test th urea Tìm kháng th >90/>90 phân Nh n xét Đơn gi n, âm tính gi n u s d ng PPI, kháng sinh ho c h p ch t bismuth g n đây, Yêu c u quá trình x lý và nhu m b nh ph m, cung c p thông tin v mô h c M t th i gian, đ t ti n, ph thu c vào kinh nghi m, cho phép đánh giá m c đ nh y c m v i kháng sinh Không đ t, thu n ti n, không hi u qu theo dõi giai đo n đ u Nhanh, đơn gi n, hi u qu theo dõi giai đo n đ u, âm tính gi n u có áp d ng u tr g n đây (xem test nhanh urease), ti p xúc v i li u phóng x th p 14C Không đ t, th n ti n, không th c hi n n u vi khu n đã đư c lo i b Vi t t t: PPI, thu c c ch bơm proton sucralfate, kháng acid) ch a lành 80 -90% loét tá tràng và 60% loét d dày tu n, b nh ch a lành nhanh v i omeparazol (20mg/d) PH U THU T Đư c th c hi n có bi n ch ng (ch y máu liên t c ho c tái phát, th ng, t c) ho c, b t thư ng, không u tr đư c (b nh nhân ti p t c s d ng NSAID và u d dày).Trong Du, xem B ng 158-3.Trong GU, th c hi n c t m t ph n d dày BI N CH NG PH U THU T (1) T c quai ru t đ n (Billroth II), (2) Viêm d dày trào ngư c m t, (3)H i ch ng dumping (D dày r ng nhanh chóng kèm theo đau b ng + r i lo n v n m ch sau ăn) (4) a ch y sau c t th n kinh ph v , (5) d v t, (6) thi u máu (kém h p thu s t, vitamin B12, folate ), (7) kém h p thu (nghèo d ch d dày, d ch tuy, m t, phát tri n quá m c c a vi khu n;), (8) Loãng xương gi m m t đ xương (kém h p thu vitamin D và Ca), (9) Ung thư còn sót Ti p C n B nh Nhân Loét D Dày Chưa có phương pháp t i ưu Xét nghi m huy t H.pylori và u tr , n u xu t hi n, có th là phương pháp hi u qu tích ki m Các phương pháp khác bao g m, thu c kháng acid, n i soi u tr th t b i, ho c n i soi t đ u t t c các trư ng h p 1008 Ph n 11 Tiêu hóa B ng 158-2 Các phác đ khuy n cáo đ lo i tr H pylori Thu c Li u Đi u tr ba thu c Bismuth subsalicylate Metronidazole Tetracyclinea Ranitidine bismuth citrate Tetracycline Clarithromycin ho c metronidazole Omeprazole (lansoprazole) Clarithromycin Metronidazoleb ho c Amoxicillinc viên, ngày l n 250 mg ngày l n 500 mg ngày l n 400 mg ngày l n 500 mg ngày l n 500 mg ngày l n 20 mg ngày l n (30 mg) 250 or 500 mg ngày l n 500 mg ngày l n g ngày l n Đi u tr b n thu c Omeprazole (lansoprazole) Bismuth subsalicylate Metronidazole Tetracycline 20 mg (30 mg) h ng ngày viên ngày l n 250 mg ngày l n 500 mg ngày l n a Thay th : s d ng đóng gói s n c a Helidac b Thay th : s d ng đóng gói s n c a Prevpac c S d ng metronidazol ho c amoxicillin, không s d ng c hai B NH D DÀY LOÉT D DÀY Đi u tr b n thu c viêm d dày xu t huy t, loét d dày nhi u có th aspirin và các thu c NSAID khác (các thu c m i có nguy th p vd, nabumetone và etodolac chúng không c ch s n xu t phostaglandin niêm m c d dày ho c tress n ng (b ng, nhi m trùng, ch n thương, ph u thu t, shock, ho c suy gan, th n, ho c suy gan, th n, ho c hô h p) B nh nhân có th không có tri u ch ng gì ho c có khó ch u vùng thư ng v , bu n nôn, nôn máu ho c ngoài phân đen Xác đ nh chu n đoán b ng n i soi B ng 158-3 Đi u tr ph u thu t loét tá tràng T l tái Ph u thu t phát C t dây X + c t hang v (Billroth I or II)a 1% 10% C t dây X và t o hình môn v ≥10% C t dây X siêu ch n l c Billroth I, n i d dày tá tràng; Billroth II, n i d dày h ng tràng a T l bi n ch ng Cao nh t Trung bình Th p nh t Loét d dày tá tràng và các r i lo n liên quan Đi u tr CHƯƠNG 158 1009 Loét d dày Lo i b các tác nhân gây loét và trì tư i máu và oxy D phòng loét stress, u ng dung d ch kháng acid h ng gi (vd Maalox 30ml), truy n tĩnh m ch kháng H2 (vd., cimetidine, 300-mg bolus + 37.5– 50 mg/h ,IV), áp d ng c hai đ trì ph d dày >4 Ngoài có th dùng sucralfate slurry, 1g đư ng u ng, m i 6h, không làm tăng ph d dày và có th tránh nguy viêm ph i hít dung d ch kháng acid Pantoprazol có th truy n tính m ch đ gi m acid d ch v trư ng h p n ng Misoprostol, 200 g u ng ngày l n, ho c các thu c kháng acid m nh ( VD famotidine, 40 mg, u ng ngày hai l n) có th s d ng v i NSAIDs đ ngăn ng a loét NSAID VIÊM D DÀY MÃN TÍNH Hình nh mô h c thâm nhi m các t bào viêm ch y u là lympho bào và tương bào kèm b ch c u đa nhân trung tính thưa th t giai đo n s m viêm gi i h n l p dư i niêm m c ( viêm d dày b m t) Khi b nh ti n tri n, phá h y các n, gây viêm teo d dày giai đo n cu i, teo d dày, l p niêm m ch m ng và thâm nhi m thưa th t các t bào viêm Viêm d dày mãn tính đư c phân lo i ch y u d a vào vùng t n thương Viêm D Dày Type A T n thương ch y u thân d dày và là d ng ít ph bi n Thư ng không có tri u ch ng, hay g p ngư i già, ch mi n d ch có th liên quan đ n thi u acid d ch v , thi u máu ác tính và tăng nguy ung thư d dày (giá tr n i soi không ch c ch n) Kháng th kháng t bào thành xu t hi n >90% Viêm D Dày type B Ch y u hang v và H pylori Thư ng không có tri u ch ng, có th kèm theo khó tiêu Có th xu t hi n viêm teo d dày, teo d dày, nang b ch huy t d dày, u lympho t bào B d dày Nhi m H pylori còn tr ho c b nh c nh suy dinh dư ng ho c gi m ti t acid d ch v liên quan đ n viêm toàn b d dày (bao g m c thân) và tăng nguy ung thư d dày Lo i b H.pylori (B ng 158 -2) thư ng không đư c khuy n kích tr trư ng h p PUD ho c u lympho mô lympho liên quan đ n niêm m c d dày (MALT) CÁC TYPE Đ C BI T C A B NH LÝ D DÀY HO C VIÊM D DÀY B nh lý d dày rư u (xu t huy t dư i niêm m c), b nh Ménétrier (b nh lý d dày phì đ i), viêm d dày b ch c u ái toan, viêm d dày u h t, b nh Crohn, sarcoid, nhi m trùng (lao, giang mai, n m, vi rút, ký sinh trùng), u gi lympho, x tr , viêm d dày loét HH i ICH (Z-E) U T BÀO GASTRIN ) CH NG NGZOLLINGER-ELLISON OLLINGER-ELLISON (Z-E)( Cân nh c trư ng h p loét n ng, khó u tr , v trí loét không n hình, ho c kèm a ch y Kh i u thư ng t y ho c tá tràng (dư i niêm m ch và thư ng nh ), có th nhi u kh i 1010 Ph n 11 Tiêu hóa B ng 158-4 Các xét nghi m chu n đoán phân bi t B nh DU Z-E Tăng s n t bào G hang v Gastrin lúc đói N (≤150 ng/L) ↑↑↑ ↑ Đáp ng v IV Secretin NC ↑↑↑ ↑, NC i gastrin Th c ăn ↑ nh NC ↑↑↑ Ch vi t t t : DU , loét tá tràng ; N, bình thư ng; NC, không thay đ i; Z-E, H i ch ng ZollingerEllison u đa n n i ti t type (u t bào gastrin, cư ng c n giáp, u n yên), thư ng tá tràng, nh , nhi u trung tâm, ít di t i gan u d dày t y thư ng di t i các h ch b ch huy t lân c n CHU N ĐOÁN Nghi ng Lư ng acid n n ti t >15 mmol/h, t l lư ng acid n n ti t ra/t i đa >60%, n p g p niêm m c r ng trên nôi soi ho c ch p X quang Xác đ nh N ng đ gastrin máu > 1000 ng/l ho c tăng 200ng/l sau tiêm tĩnh m ch secretin và n u c n thi t, tăng 400 ng/l sau tiêm tĩnh m ch calci (B ng158-4) CHU N ĐOÁN PHÂN BI T Tăng Ti t Acid D Dày H i ch ng Z-E, tăng s n t bào G hang v ho c cư ng ch c ( ? H.pylori), sau c t d dày gi l i hang v , suy th n, c t u ru t non, t c d dày mãn tính Bình Thư ng Ho c Gi m Ti t Acid D Dày Thi u máu ác tính, viêm d dày mãn tính, ung thư d dày, c t dây X, u t bào ưa crom Đi u Tr H i Ch ng Zollinger-Ellison Omeprazole (ho c lansoprazole) b t đ u b ng li u 60 mg đư ng u ng vào bu i sáng, và tăng đ n đ n lư ng acid d ch v t i đa ti t là <10 mmol/h trư c li u ti p theo, là thu c đư c l a ch n su t quá trình đánh giá và trên b nh nhân không có ch đ nh can thi p, li u thu c thư ng có th gi m d n Ch p nh p nháy th th stomatostatin (radiobebeled octreotide scan) là xét nghi m nh y c m nh t đ phát hi n kh i u nguyên phát và di căn, có th b sung b ng siêu âm n i soi M b ng thăm dò kèm c t b kh i u nguyên phát và kh i di đơn đ c đư c th c hi n có th b nh nhân b MEN 1, kh i u thư ng là đa và không th c t b , đ u tiên u tr cư ng giáp Chương 159 Viêm ru t 1011 (tăng gastrin máu có th đư c c i thi n) Trong các trư ng h p kh i u không th c t b , c t siêu ch n l c dây X đ n các t bào thành có th giúptăng cư ng ki m soát loét b ng thu c Hóa tr đư c s d ng cho các kh i u di đ ki m soát tri u ch ng (vd streptozocin, 5-fluorouracil, doxorubicin, ho c interferon ) t l đáp ng m t ph n chi m t i 40% Hi u qu c a các thu c m i u th n kinh n i ti t t y v n chưa đư c đánh giá Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Del Valle J, Loét d dày, Chương 293, trang 2438, cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison’’ C h ươ n g 159 Viêm ru t Viêm ru t (IBD) là r i lo n viêm mãn tính đư ng tiêu hóa chưa rõ nguyên nhân Đ t đ nh đ tu i 15 đ n 30 và 60 đ n 80, có th xu t hi n m i l a tu i Đ c m d ch t đư c li t kêt B ng 159-1 B nh sinh c a IBD liên quan đ n kích thích các t bào viêm b i các nhân t chưa rõ ràng (? vi sinh v t, kh u ph n ăn, vi khu n ho c t kháng th ) làm gi i phóng các cytokin và các yêu t trung gian viêm Y u t tri truy n làm tăng nguy gây b nh Các báo cáo cho th y HLA-DR2 liên quan đ n b nh nhân Nh t b viêm loét đ i tràng và b nh Crohn (CD) còn đư c g i là CARD15 liên quan đên NST 16p B ng 159-1 D ch t h c IBD T l (B c M ) ngư i / năm Tu i kh i phát Ch ng t c Viêm loét đ i tràng B nh Crohn 2.2–14.3:100,000 3.1–14.6:100,000 15–30 và 60–80 15–30 và 60–80 Do Thái > Không ph i Do Thái tr ng > M g c phi > Tây Ba Nha > Châu Á 1:1 1.1–1.8:1 T l nam/n Hút thu c Có th phòng ng a b nh có th gây b nh Thu c tránh thai đư ng u ng không tăng nguy T l chênh l ch 1.4 C t ru t th a B ov không b o v Sinh đôi cùng tr ng 6% cùng m c 58% cùng m c Sinh đôi khác tr ng 0% cùng m c 4% cùng m c 1012 Ph n 11 Tiêu hóa Đ t bi n GARD15 có th chi m t i 10% nguy gây CD Các y u t b nh sinh khác g m kháng th kháng bào tương c a b ch c u đa nhân trung tính (ANCA) 70% b nh nhân b viêm loét đ i tràng (ch 5-10% b nh nhân CD) và kháng th kháng Saccharomyces cerevisiae (ASCA) 60 -70% b nh nhân CD (ch 10- 15% là b nh nhân viêm loét đ i tràng và 5% bình thư ng) Viêm m ch u h t (vasculitis) có th xu t hi n CD Đ t c p có th đư c thúc đ y b ng các y u t nhi m trùng, thu c ch ng viêm không steroid (NSAIDs), stress Kh i phát viêm loét đ i tràng thư ng sau ng ng hút thu c VIÊM LOÉT Đ I TRÀNG (UC) B NH SINH Viêm niêm m c đ i tràng, ph n l n thư ng kèm t n thương tr c tràng, viêm lan r ng liên t c, (không b qua khu v c nào), bi u hi n mô h c g m t n thương t bào n i mô, áp xe h c, m t t bào hình đài BI U HI N LÂM SÀNG a ch y phân máu, nh y, s t, đau b ng, mót r n, sút cân, m c đ nghiêm tr ng (đa s các trư ng h p là nh , gi i h n t i đ i tràng sigma) Trong trư ng h p n ng, m t nư c, thi u máu, gi m kali huy t, gi m albumin máu BI N CH NG Phình đ i tràng, th ng đ i tràng, nguy ung thư liên quan đ n m c đ và th i gian viêm đ i tràng, thư ng xu t hi n trư c ho c cùng v i lo n s n, phát hi n n i soi sinh thi t đ i tràng CHU N ĐOÁN N i soi đ i tràng sigma/ n i soi đ i tràng: niêm m c sung huy t, d ng h t,d v (friability), d ch ti t, xu t huy t, loét, polyp viêm (gi polyp) Th t đ i tràng : m t các n p đ i tràng, niêm m c b t thư ng, loét B nh ROHN (CD) B NH SINH Có th b t k ph n nào c a đư ng tiêu hóa, thư ng cu i h i tràng và ho c đ i tràng, viêm xuyên thành (inflammation transmural), dày thành ru t, v t loét, v t loét dài, h p, l p dư i niêm m c dày t o các mô hình g gh gi ng s i (bobblestone pattern), không liên t c (có vùng b b qua), đ c m mô h c g m viêm xuyên thành, u h t (thư ng không xu t hi n), v t n t, dò BI U HI N LÂM SÀNG S t, đau b ng, a ch y (thư ng không có máu), m t m i, sút cân, ch m phát tri n tr em, viêm h i tràng c p tính tương t viêm ru t th a,v t n t h u môn tr c tràng, dò, áp xe Ba hình thái trên lâm sàng là (1) viêm, (2) co th t, và (3) thông BI N CH NG T c ru t (phù và xơ hóa), hi m phình đ i tràng nhi m đ c (toxic megacolon) ho c th ng, thông v i ru t, bàng quang, âm đ o, da, mô m m thư ng hình thành áp xe, kém h p thu mu i m t d n đ n t o s i cholesterol và/ ho c s i oxalate th n, b nh ru t ác tính, thoái hóa tinh b t (amyloidosis) Viêm ru t Chương 159 1013 CHU N ĐOÁN N i soi đ i tràng sigma/ n i soi đ i tràng, th t barit, đư ng tiêu hóa trên và ru t non : nhi u u c c nh , c ng, loét, có th sâu ho c dài, có d ng s i (cobblestroning), không liên t c, h p, dò CT th y hình nh quai ru t dày, r i vào (matted bowel loops) ho c m t áp xe CHU N ĐOÁN PHÂN BI T VIÊM RU T NHI M KHU N Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (viêm h i tràng c p), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli serotype O157:H7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (Viêm đ i tràng gi m c), lao, amip, cytomegalovirus, AIDS KHÁC Thi u máu ru t c c b , viêm ru t th a, viêm túi th a, viêm ru t chi u x , a ch y mu i m t ( c t h i tràng), viêm đ i tràng thu c ( vd NSAIDs), t n thương ch y máu đ i tràng ( vd : kh i u), h i ch ng ru t kích thích (không ch y máu), viêm đ i tràng vi th (lympho) hay viêm đ i tràng collagen ( tiêu ch y nư c mãn tính) - n i soi d dày bình thư ng, trên sinh thi t viêm b m t bi u mô đ i tràng, viêm đ i tràng collagen, dày l p dư i bi u mô, đáp ng aminosalicylates va glucocorticoid BI U HI N NGOÀI RU T C A UC VÀ CD Kh p: Viêm kh p ngo i vi -song song v i b nh lý ru t, viêm c t s ng dính kh p và viêm kh p cùng ch u (liên quan đ n HLA - B27) - đ c l p v i b nh lý ru t Da: H ng ban nút, loét aphthous, m da h a thư, b nh Crohn da M t: Viêm k t m c, viêm thư ng c ng m c, viêm m ng m t, viêm màng b đào 4.Gan : Gan nhi m m , viêm quanh đư ng m t (viêm xơ đư ng m t gan), viêm xơ đư ng m t nguyên phát, ung thư đư ng m t, viêm gan mãn Khác: Thi u máu tan máu t mi n, viêm tĩnh m ch, thuyên t c ph i ( tình tr ng tăng đông), s i th n, b nh xương chuy n hóa Đi u Tr Viêm Ru t (Xem Hình 159-1) H tr thu c ch ng tiêu ch y (diphenoxylate và atropin, loperamid) trư ng h p b nh nh , truy n d ch và truy n máu n u b nh n ng, nuôi dư ng ngoài ru t ho c đánh giá dinh dư ng c n thi t - là phương pháp chính hi u qu CD, m c dù t l tái phát cao ăn u ng tr l i, không nên thay th cac thu c khác, đóng vai trò quan tr ng là chu n b b nh nhân suy dinh dư ng trư c m , và h tr tinh th n SULFASALAZINE VÀ AMINOSALICYLATES D ng ho t đ ng c a sulfasalazine là 5-aminosalicylic acid (5-ASA) k t h p v i ch t mang sulfapyridine; h u ích b nh lý đ i tràng làm gi m nh m c đ nghiêm tr ng c a b nh (1–1.5 g u ng ngày l n); hi u qu ch đư c ch ng minh UC (500 mg u ng ngày l n) Đ c tính (đ c tính thư ng thành ph n sulfapyridine): 1014 Viêm đ i tràng trái UC Viêm đ i tràng ph i UC IV cyclosporine or infliximab IV cyclosporine or infliximab 6-Mercaptopurine or azathioprine 6-Mercaptopurine or azathioprine Glucocorticoid IV Glucocorticoid đư ng u ng Glucocorticoid IV Glucocorticoid đư ng u ng Glucocorticoid đư ng tr c tràng Glucocorticoid đư ng tr c tràng 5-ASA đư ng tr c tràng ho c u ng 5-ASA tr c tràng ho c u ng Giai đo n viêm CD IV cyclosporine or tacrolimus natalizumab Infliximab/adalimumab/ certolizumab pegol 6-Mercaptopurine or azathioprine/methotrexate Giai đo n thông CD Nôi dư ng ngoài ru t hoàn toàn IV cyclosporine or tacrolimus natalizumab Infliximab/adalimumab/ certolizumab pegol Glucocorticoid IV Prednisone 6-Mercaptopurine or azathioprine/methotrexate Budesonide (Ileal and R colon) Sulfasalazine kháng sinh Kháng sinh Hình 159-1 Đi u tr b nh nhân viêm ru t 5-ASA, 5-aminosalicylic acid; CD, b nh Crohn; UC, viêm loét đ i tràng Viêm ru t C hương 159 1015 liên quan đ n li u - bu n nôn, đau đ u, hi m thi u máu tan máu - có th c i thi n gi m li u, tác d ng ph - s t, phát ban, gi m b ch c u h t, viêm t y, viêm gan, gi m tinh trùng Các aminosalicylates m i có hi u qu tương t sulfasalazine ít tác d ng ph hơn.Th t 4g 5-ASA (mesalamine) có th s d ng viêm đ i tràng trái (distal UC), đ qua m t đêm đ n gi m, sau đó ti p t c 2-3h m t l n Thu c viên đ n ch a 500mg 5-ASA có th đư c s d ng viêm tr c tràng GLUCOCORTICOID H u ích trư ng h p b nh n ng CD h i tràng ho c CD h i đ i tràng prednisone, 40- 60 mg, đư ng u ng ngày l n, sau đó gi m d n; hydrocortisone tĩnh m ch, 100mg ngày l n ho c tương đương b nh đã nh p vi n; truy n tĩnh m ch nh gi t adrenocorticotropic hormone ( 120 U ngày l n) có th đáp ng t t đ t c p đ u tiên c a UC Th t gi hydrocortisone qua đêm viêm tr c tràng đ i tràng sigma S d ng lâu dài gây nhi u v n đ v tác d ng ph I CH T C CH MI N D CH Azathioprine, 6-mercaptopurine— 50 mg đ n 2.0 ho c 1.5 mg/kg/ ngày Hi u qu các thu c thay th steroid (steroid -sparing agents) và trư ng h p khó u tr và CD giai đo n dò (hi u qu sau 2-6 tháng) Đ c tính - suy gi m mi n d ch, viêm t y, ? gây ung thư Không dùng mang thai METRONIDAZOLE có tác d ng CD đ i tràng (500 mg đư ng u ng ngày l n) và CD t ng sinh môn khó ch a (10-20 mg/kg/ ngày đư ng u ng) Đ c tính- b nh lý th n kinh ngo i vi, v kim lo i, ? gây ung thư Không dùng mang thai Các kháng sinh khác (VD ciprofloxacin 500mg đư ng u ng ngày l n) có th hi u qu CD quanh h u môn và cu i h i tràng, tiêm kháng sinh ph rông đư c ch đ nh viêm đ i tràng t i c p (fulminant colitis) và áp xe KHÁC 7-14 ngày trư ng h p viêm loét đ i tràng (UC) n ng và có th b nh Crohn có dò n ng); th nghi m - tacrolimus, methtrexate, chloroquine, d u cá, nicotine, các ch t khác Infliximab (kháng th đơn dòng kháng y u t ho i t u (TNF)) 5mg/kg truy n tĩnh m ch đáo ng v i 65% (đáp ng hoàn toàn là 33% ) b nh nhân CD không đáp ng v i 5-ASA, glucocorticoid, và - mercaptopurine Trong UC, có 27-49% b nh nhân đáp ng Adalimumab là kháng th đơn dòng “ ngư i hóa” (humanized version) đư c cho là ít t o kháng th trung hòa trên b nh nhân Pegylated kháng TNF có th s d ng m t tháng m t l n Natalizumab là kháng th kháng interfron ( b nh Crohn), m t vài b nh nhân gây b nh não ch t tr ng đa ti n tri n PH U THU T UC: C t đ i tràng (đ u tr ) trư ng h p không u tr đư c ( intractability), phình đ i tràng nhi m đ c ( n u không c i thi n v i u tr tích c c 24-48 h), ung thư, lo n s n Ph u thu t n i h u môn - h i tràng đư c l a ch n UC, ch ng ch đnh v i CD và ngư i già CD : c t b đo n t c ( ho c t o hình đo n h p ), áp xe, dò dai d ng, không u tr đư c Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Friedman Sm Blumberg RS : Viêm ru t Chương 295, trang 2477, cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison 1016 PH N 11 Tiêu hóa C H ƯƠ NG 160 B nh h u môn tr c tràng và đ i tràng H I CH NG RU T KÍCH THÍCH (IBS) Bi u hi n là thay đ i thói quen đ i ti n, đau b ng, và không tìm th y các t n thương t i quan Là b nh đư ng tiêu hóa ph bi n nh t th c hành lâm sàng Các type trên lâm sàng : (1) co th t đ i tràng (đau b ng mãn tính và táo bón) (2) xen k táo bón và a ch y, ho c (3) a ch y mãn tính, không đau b ng B NH SINH Ph bi n là tăng c m giác đau t ng kích thích các receptor h c Các b t thư ng g m thay đ i nhu đ ng ru t lúc ngh và đáp ng v i stress thu c cholinergic, cholecystokinin, thay đ i nhu đ ng ru t non, tăng c m giác t ng (gi m ngư ng đau đáp ng ru t căng ph ng), và s phân b th n kinh ngoài ru t b t thư ng B nh nhân kèm theo m t r i lo n tâm lý tr m c m, hysteria, r i lo n ám nh cư ng ch Không dung n p m t vài th c ăn đ c bi t và kém h p thu acid m t cu i h i tràng có th g p m t vài trư ng h p BI U HI N LÂM SÀNG Thư ng kh i phát trư c 30 tu i, n : nam = 2:1 Đau b ng và thay đ i thói quen đ i ti n Các tri u ch ng khác thư ng g m trư ng b ng, b ng gi m đau ngoài, tăng sô l n ngoài, phân l ng, nh y phân, và c m giác phân không h t Các tri u ch ng liên quan g m phân nhão B NG 160-1 TIÊU CHU N CHU N ĐOÁN H I CH NG RU T KÍCH THÍCHa Đau b ng ho c khó ch u b ng b m t tháng kéo dài tháng có hai ho c nhi u các bi u hi n sau : Gi m sau đ i ti n Thay đ i s l n đ i ti n Thay đ i hình d ng khuôn phân Tiêu chu n đ y đ kéo dài tháng và các tri u ch ng kh i phát ít nh t tháng trư c chu n đoán b Không thoái mái nghĩa là c m giác khóch u không đư c miêu t đau Trong nghiên c u b nh h c và th nghi m lâm sàng, đau/ không tho i mái kéo dài ít nh t ngày m t tu n su t thơi gian đánh giá sàng l c là đ u ki n Ngu n: A Trích t Longstreth GF et al: R i lo n ch c ru t Tiêu hóa 130:1480, 2006 a B nh h u môn tr c tràng và đ i tràng CHƯƠNG 160 1017 phân d t ho c phân m ng bút chì, chua, đ y hơi, suy c, m t m i, đánh tr ng ng c, ti u ti n thư ng xuyên CHU N ĐOÁN IBS là chu n đoán lo i tr Tiêu chu n chu n đoán Rome B ng 160-1 Cân nh c n i soi đ i tràng sigma và ch p X quang barit đ lo i tr viêm ru t ho c b nh lý ác tính, cân nh c lo i tr nhi m giardia, thi u lactase ru t, cư ng giáp Đi u Tr H i Ch ng Ru t Kích Thích (B ng 160-2) Tr n an và t o m i quan h tin c y th y thu c - b nh nhân, tránh căng th ng ho c các y u t kích thích, ch đ ăn giàu ch t xơ (tri t xu t psyllium, vd Metamucil thìa cafe m i ngày ho c hai l n m t ngày); tiêu ch y th dùng loperamide ( viên 2mg u ng vào bu i sáng sau đó viên sau m i l n phân l ng t i đa viên/ ngày, diphenoxylate (Lomotil) ( 2-mg viên u ng ngày l n ), ho c cholestyramine ( gói hòa v i nư c u ng ngày l n ); gi m đau , anticholinergic (vd., dicyclomine HCl 10–40 mg u ng ngày l n) B NG 160-2 THU C DI U TR TRI U CH NG TRONG IBS Tri u ch ng Tiêu ch y Táo bón Đau b ng Thu c Loperamide Li u 2–4 mg c n thi t/ t i da 12 g/ngày Cholestyramine resin g v i b a cơm a Alosetron 0.5–1 mg ngày l n (trong IBS nghiêm tr ng, ph n Psyllium husk 3–4 g ngày l n cùng v i b a ăn sau đó u ch nh Methylcellulose g ngày l n v i b a ăn sau đó di u ch nh Calcium polycarbophil g t 1-4 l n/ ngày Lactulose syrup 10–20 g ngày l n 70% sorbitol 15 mL ngày hai l n Polyethylene glycol 3350 17 g 250 mL nư c m i ngày Lubiprostone (Amitiza) 24 mg ngày l n Magnesium hydroxide 30–60 mL m i ngày Thu c giãn T 1-4 l n/ngày Thu c tr m c m B t đ u 25-50 mg, sau đó u ch nh vòng c ch tái h p thu B t đ u v i li u nh , tăng ch n l c seretonin c n t A Ch có M Ngu n: Trích t Longstreth GF et al: R i lo n ch c ru t Tiêu hóa 130:1480, 2006 a 1018 PH N 11 Tiêu hóa hyoscyamine Levsin 1–2 đư ng u ng m i h theo ch đ nh Amitriptyline 25–50 mg đư ng u ng m i gi ho c các thu c ch ng tr m c m khác li u th p có th gi m đau c ch tái h p thu ch n l c serotonin paroxetine đư c đánh giá b nh nhân táo bón chi m ưu th , và kháng receptor serotonin alosetron đư c đánh giá v nh nhân tiêu ch y chi m ưu th Thay đ i h vi khu n đư ng ru t v i men vi sinh (Bifidobacterium infantis 35624) ho c kháng sinh không đư c h p thu đư ng u ng (rifaximin) đư c đánh giá v i các k t qu ban đ u đ y h a h n Li u pháp tâm lý, thôi miên có th hi u q a trư ng h p h p khó ch a B NH TÚI TH A Thoát v ho c s phình d ng túi c a l p niêm m c qua l p m có đ ng m ch nuôi dư ng xuyên qua, có th tăng áp l c lòng ru t, ch đ ăn ít ch t xơ, thư ng ph bi n nh t đ i tràng sigma BI U HI N LÂM SÀNG Không có tri u ch ng gì (phát hi n th t barit ho c n i soi đ i tràng) Đau: góc ph n tư dư i trái, tái phát, gi m đau sau đ i ti n, táo bón, a ch y xen k Viêm túi th a : Đau, s t, thay đ i thói quen đ i ti n, đau n vùng đ i tràng Xác đ nh t t nh t và phân lo i b ng CT ( b nh nhân đã ph c h i sau u tr , th c hi n th t đ i tràng ho c n i soi đ i tràng sau 4-6 tu n đ lo i tr ung thư Bi n ch ng áp xe quanh đ i tràng, th ng, dò (vào bàng quang, âm đ o, da, mô m m), áp xe gan, h p Thư ng ph i yêu c u ph u thu t, đ i v i áp xe, d n lưu qua da Xu t huy t: Thư ng không xu t hi n viêm túi th a, thư ng b t ngu n t đ i tràng lên và t gi i h n N u xu t huy t v n ti p t c, ch p đ ng m ch m c treo tiêm n i đ ng m ch vasopressin ho c ph u thu t (Chương 47) DI U TR Viêm Túi Th a ĐAU ch đ ăn giàu ch t xơ psyllium tri t xu t (e.g., Metamucil thìa cafe đư ng u ng ngày ho c l n), anticholinergics (vd., dicyclomine HCl 10–40 mg đư ng u ng ngày l n) VIÊM TÚI TH A NPO, IV d ch, kháng sinh -10 ngày (vd., trimethoprim/ sulfamethoxazole ho c ciprofloxacin và metronidazole; thêm ampicillin đ di t vi khu n đư ng ru t ngư i không đáp ng) ;Đ i v i b nh nhân l i đư c, ampicillin/ clavulanate (Ch đ ăn ch t l ng không màu); Ph u thu t c t b trư ng h p khó u tr ho c thư ng xuyên tái phát, b nh nhân tr (< 50 tu i), b nh nhân suy gi m bi n d ch, ho c không không có kh u tr đ lo i tr ung thư B nh nhân có ít nh t l n ti n s đáp ng ch m v i u tr nên l a ch n ph u thu t đ lo i b các ph n ru t b b nh, ki m soát nhi m khu n, tránh t c ho c dò và ph c h i l i ru t B nh h u môn tr c tràng và đ i tràng CHƯƠNG 160 1019 GI T C RU T Đ t c p bu n, nôn, đau b ng, trư ng b ng gi ng t c h c, tái phát, có th bi n ch ng a phân m phát tri n quá m c c a vi khu n NGUYÊN NHÂN Nguyên phát: b nh lý th n kinh t ng gia đình, bênh lý t ng gia đình, t phát idiopathic Th phát: Sơ c ng bì, thoái hóa tinh b t, ti u đư ng, b nh celiac, parkinson, teo cơ, thu c, m t cân b ng n gi i, sau ph u thu t ĐI U TR Gi T c Ru t Trong các đ t c p : gi m áp ru t b ng ng thông dài Kháng sinh đư ng u ng trư ng h p vi khu n phát tri n quá m c (Vd metronidazole 250 mg u ng ngày l n, tetracycline 500 mg u ng ngày l n , ho c ciprofloxacin 500 mg ngày l n tu n m i tháng, thư ng thay đ i luân phiên ít nh t hai lo i kháng sinh) Tránh ph u thu t Trong các trư ng h p khó u tr , cân nh c nuôi dư ng qua đư ng tĩnh m ch dài h n T N THƯƠNG M CH MÁU ( RU T NON VÀ RU T GIÀ) CƠ CH THI U MÁU M C TREO (1) T c : huy t kh i (rung nhĩ, b nh van tim); huy t kh i đ ng m ch ( xơ v a đ ng m ch); huy t kh i tĩnh m ch (ch n thương, kh i u, nhi m trùng, xơ gan, thu c trành thai đư ng u ng gi m antithrombin-III thi u protein S ho c C, lupus kháng đông, đ t bi n y u t V leiden, vô căn); viêm m ch (lupus ban đ h th ng, viêm đa đ ng m ch, viêm kh p d ng th p, HenochSchönlein); (2) không t c : h huy t áp, suy tim, r i lo n nh p, digitalis (co m ch) THI U MÁU M C TREO C P n đau vùng quanh r n, bu n nôn, nôn, trư ng b ng, ch y máu đư ng tiêu hóa, thay đ i thói quen đ i ti n Ch p X quang b ng, quai ru t giãn, m c nư c hơi, d u ngón tay (phù dư i niêm m c), có th bình thư ng giai đo n s m D u hi u phúc m c ám ch có nh i máu ru t yêu c u ph u thu t c t b Ch p đ ng m ch m c treo và đ ng m ch thân t ng t t c các trư ng h p ph i h i s c huy t đ ng (tránh co m ch, digitalis).Thu c giãn m ch (Vd papaverine) truy n n i đ ng m ch có th đư c ch đ nh gi m co m ch Thu c ch ng đông sau ph u thu t ch đ nh huy t kh i tĩnh m ch m c treo, v n còn tranh cãi t c đ ng m ch SUY M CH M CH TREO MÃN “ Dau th t b ng” : đau âm , đau qu n vùng quanh r n sau ăn 15-30 phút và kéo dài h ng gi ; sút cân; đôi a ch y Đánh giá b ng ch p đ ng m ch m ch treo cho các trư ng h p có th ph u th t c y ghép 1020 PH N 11 Tiêu hóa VIÊM Đ I TRÀNG THI U MÁU C C B Thư ng các r i lo n không t c b nh nhân xơ v a đ ng m nh Đau nghiêm tr ng vùng b ng dư i, ch y máu tr c tràng, h huy t áp X quang b ng cho th y đ i tràng giãn, d u ngón tay N i soi đ i tràng sigma cho th y xu t huy t dư i niêm m c, d v , loét, tr c tràng thư ng ít Đi u tr b o t n ( NPO, truy n d ch), ph u thu t c t b n u nh i máu ho c chít h p sau thi u máu LO N S N M CH Đ I TRÀNG ngư i trên 60 tu i, giãn m ch máu, thư ng đ i tràng ph i, chi m t i 40% các trư ng h p ch y máu đư ng tiêu hóa dư i mãn tính ho c tái phát Có th liên quan t i h p đ ng m ch ch Chu n đoán b ng ch p đ ng m ch (nhóm m c máu nh , tĩnh m ch t c s m và kéo dài) ho c n i soi đ i tràng (nh n, đ tươi , t n thương gi ng N u ch y máu, u tr b ng n i soi gây đông máu b ng dao n ho c laser, th t b ng dây thun (band ligation), gây thuyên t c đ ng m ch, ho c n u c n thi t, c t b m t ph n đ i tràng ph i (Chương 47) B NH H U MÔN TR C TRÀNG B NH H U MÔN TRƯC TRÀNG TRĨ Do tăng áp l c th y tĩnh đám r i tĩnh m ch trĩ (liên quan đ n táo bón, mang thai) Có th có trĩ n i, trĩ ngo i, huy t kh i, c p tính (xa ho c ngh t trĩ), ho c ch y máu Đi u tr đau b ng thu c nhu n tràng và làm m m phân (tri t xu t psyllium, dioctyl natri sulfosuccinate 100-200 mg/d), ngâm h u môn dư i nư c (sitz baths) 1-4 l n/ ngày, witch hazel, gi m đau n u c n thi t Ch y máu có th ph i ti n hành th t trĩ b ng vòng cao su ho c tiêm xơ Ph u thu t c t b trĩ trư ng h p n ng ho c khó u tr N T K H U MÔN Đi u tr n i trĩ Bôi thu c m nitroglycerin (0.2%) vào ng h u môn ngày l n ho c s d ng botulinum đ c b ng A 20UI tiêm vào th t hai bên c a ch n t M th t trong trư ng h p khó u tr NG A H U MÔN Nguyên nhân thư ng không rõ ràng, có th v sinh kém, n m ho c kí sinh trùng Đi u tr b ng v sinh s ch s sau đ i ti n, glucocoticoid t i ch , thu c ch ng n m n u có ch đ nh S I MÀO GÀ H U MÔN (M N CÓC SINH D C) M n cóc sinh d c vi rút gây u nhú ngư i truy n qua đư ng sinh d c Đi u tr th n tr ng b ng nito l ng ho c podolhyllotoxin ho c interferon t n thương Có xu hư ng tái phát Có th đư c ngăn ng a b ng tiêm ch ng vac-xin HPV Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Owyang C, H i ch ng ru t kích thích, Chương 296, trang 2496, Gearhertsl : b nh túi th a và các r i lo n h u môn tr c tràng ph bi n, Chương 297, trang 2502; và Gearhart SL : suy m ch m ch treo, Chương 298, trang 2510: , cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison S i m t, viêm túi m t, và viêm đư ng m t CHƯƠNG 161 1021 CH ƯƠNG 161 S i m t, viêm túi m t và viêm đư ng m t S IM T Có hai lo i s i m t chính là : s i cholesterol và s i s c t (pigment stones) S i cholesterol chi m 50% là cholesterol monohydrate S i s c t ch có < 20% là cholesterol và thành ph n chính là calcium bilirubinate M , 80% là s i cholesterol và 20% là s i s c t D CH T Có kho ng m t tri u trư ng h p m i m c s i m t mõi năm M Các y u t nguy g m nhân kh u h c/ di truy n (t l tăng ngư i da đ B c M ), béo phì, gi m cân, hormone n , tu i, b nh h i tràng, mang thai, tăng lipid máu type IV, và xơ gan TRI U CH NG Ph n l n s i m t phát tri n “th m l ng” nghĩa là b nh nhân không có bi u hi n tri u ch ng gì Tri u ch ng xu t hi n s i gây viêm ho c t c ng túi m t ho c ng m t ch Tri u ch ng chính: (1) đau qu n m t đau nghiêm tr ng liên t c h sư n ph i ho c thư ng v b t đ u đ t ng t, thư ng xu t hi n 30 -90 phút sau b a ăn, kéo dài h ng gi , và đôi lan lên vai ph i ho c sau lưng, (2) nôn, bu n nôn Khám th c th có th bình thư ng ho c n đau vùng h sư n ph i ho c thư ng v XÉT NGHI M Thư ng tăng nh và thoáng qua bilirubin [<85 kèm theo đau qu n m t mol/L (<5 mg/dL)] CHU N ĐOÁN HÌNH NH Ch có 10% s i cholesterol c n quang Siêu âm là phương pháp chu n đoán t t nh t Ch p túi m t có u ng thu c c n quang đã d n đư c thay th b ng siêu âm, có th đư c s d ng đ đánh giá đ m c a ng túi m t và ch c làm r ng c a túi m t (gallbladder emptying function) (B ng 161-1) CHU N ĐOÁN PHÂN BI T Bao g m loét d dày (PUD), trào ngư c d dày th c qu n, h i ch ng ru t kích thích, và viêm gan BI N CH NG Viêm túi m t, viêm t y, viêm đư ng m t ĐI U TR S im t Trong trư ng h p không có tri u ch ng, nguy gây bi n ch ng bu c ph i ph u thu t là nh Ph u thu t c t b túi m t ch đ ng nên đư c th c hi n các trư ng h p 1022 PH N 11 Tiêu hóa B NG 161-1 ĐÁNH GIÁ CHU N ĐOÁN ĐƯ NG M T Ưu Đi m Siêu âm gan m t Nhanh Xem đ ng th i GB, gan, đư ng m t, t y Xác đ nh chính xác ng m t giãn Không b h n ch vàng da, mang thai Hư ng d n sinh thi t b ng kim nh C t l p vi tính Quan sát đ ng th i GB, gan, đư ng m t, t y Xác đ nh chính xác ng m t giãn, kh i Không b gi i h n b i vàng da, béo phì, c trư ng, khí H n Ch Khí ru t Béo phì n ng C trư ng Barit T c ng m t m t ph n Phân gi i kém xa CBD Suy mòn Nhi u nh chuy n đ ng T c ru t T c m t ph n ng m t Hình nh đ phân gi i cao Hư ng d n sinh thi t b ng kim nh CH P C NG HƯ NG T Là phương pháp h u ích đánh giá t y và đư ng m t Đ nh y hoàn h o cho trư ng h p giãn, teo, b t thư ng đư ng m t Có th phát hi n, giãn, teo h p ng t y và t y đôi N i soi m t t y ngư c dòng Đánh giá đ ng th i t y Hình nh đư ng m t xa rõ nét nh t T bào h c m t ho c t y N i soi c t th t l y s i Đo áp l c đư ng m t Ch p đư ng m t xuyên gan qua da T t nh t đư ng m t giãn Quan sát s t nh t đư ng m t g n T bào h c m t/ c y D n lưu m t xuyên gan qua da Không ph i là bi n pháp u tr can thi p Đ t T c d dày tá tràng ? N i m t ru t phương pháp Roux-en-Y không giãn ho c xơ đư ng m t Siêu âm n i soi Là phương pháp nh y c m nh t phát hi n s i bóng vater S i m t, viêm túi m t, viêm đư ng m t CHƯƠNG 161 1023 (1) b nh nhân có tri u ch ng (nghĩa là đau qu n m t dù ch đ ăn gi m ch t báo); (2) b nh nhân có bi n ch ng trư c c a s i m t (xem dư i); và (3) xu t hi n các y u t ti m n làm tăng nguy gây biên ch ng ( vôi hóa ho c s hóa túi m t) B nh nhân có s i m t >3 cm ho c túi m t b t thư ng ch a s i nên đư c cân nh c ph u thu t C t túi m t n i soi là th thu t ít xâm l n và là l a chon cho h u h t các trư ng h p c t túi m t Thu c tán s i đư ng u ng (ursodeoxycholic acid) làm phá v m t ph n ho c hoàn toàn các s i nh c n quang t i 50% b nh nhân s d ng -24 tháng Vì t l tái phát c a s i, và tính hi u qu c a ph u thu t n i soi, vai trò c a thu c tán s i đư ng u ng đư c ch đ nh r ng rãi cho b nh nhân không có ch đ nh c t túi m t VIÊM TÚI M T C P Viêm túi m t c p thư ng x y s i t c ng túi m t Ph n ng viêm đáp ng b i : (1) ch viêm tăng áp l c lòng ng, (2) gi i phóng c a lysolecithin; (3) vi khu n gây viêm, chúng đóng vai trò t 50-85% b nh nhân b viêm túi m t c p NGUYÊN NHÂN 90% s i, 10% không s i Viêm túi m t không s i có t l bi n ch ng cao và liên quan đ n các b nh c p tính (vd : b ng, ch n thương, ph u thu t l n), ch đ ăn nhi u ch t béo d n đ n m t túi m t, viêm m ch, ung thư túi m t ho c ng m t ch , nhi m trùng túi m t (Leptospira, Streptococcus, Salmonella, ho c Vibrio cholerae), có t i > 50% trư ng h p không tìm th y nguyên nhân TRI U CH NG VÀ D U HI U (1) Đau qu n gan ( h sư n ph i ho c thư ng v ) và d n d n t i t hơn; (2) nôn, bu n nôn, chán ăn; và (3) s t Ki m th y n đau vùng h sư n ph i, s th y kh i h sư n 20% b nh nhân D u hi u Murphy b nh nhân hít vào sâu ho c ho, s vào vùng h sư n ph i, b nh nhân th y đau tăng ho c ng ng hít vào XÉT NGHI M B ch c u tăng nh ; bilirubin huy t, phosphatase ki m và AST có th tăng nh CHU N ĐOÁN HÌNH NH Siêu âm là công c h u ích xác đ nh s i túi m t và đôi viêm quanh túi m t X hình (HIDA, DIDA, DISIDA, etc.) có th xác đ nh chính xác t c ng túi m t CHU N ĐOÁN PHÂN BI T Bao g m viêm t y c p, viêm ru t th a, viêm th n - b th n, loét d dày, viêm gan, và áp xe gan 1024 PH N 11 Tiêu hóa BI N CH NG Viêm ph màng ph i, phù tích d ch, ho i t , th ng, dò, s i m t t c ru t, túi m t s ĐI U TR Viêm Túi M t C p Không ăn u ng, đ t xông d dày, truy n d ch và n gi i, gi m đau (meperidine ho c NSAIDs) và kháng sinh (ureidopenicillins, ampicillin sulbactam, ciprofloxacin, cephalosporinsth h III; nên thêm kháng sinh k khí n u nghi ng viêm túi m t ho i t ho c viêm túi m t khí thũng; imipenem/ meropenem có ph bao trùm các vi khu n gây viêm đư ng m t c p (ascending cholangitis) ch lên dùng các trư ng h p nhi m trùng đe d a tính m ng kháng t t c các kháng sinh khác Các tri u ch ng c p tính đư c gi i quy t 70% b nh nhân Th i m t i ưu đ ph u thu t ph thu c vào m c đ n đ nh c a b nh nhân và nên ph u thu t s m nh t có th Ph u thu t c t có túi m t c p ph n l n b nh nhân nghi ng ho c xác đ nh có bi n ch ng Trì hoãn ph u thu t trư ng h p ph u thu t có nguy cao ho c chu n đoán nghi ng VIÊM TÚI M T MÃN NGUYÊN NHÂN Viêm túi m t mãn tính, ph n l n thư ng liên quan đ n s i m t Nguyên nhân viêm túi m t c p/bán c p l p l p l i ho c kích thích h c kéo dài vào thành túi m t TRI U CH NG Có th không có tri u ch ng nhi u năm, có th ti n tri n thành b nh túi m t ho c viêm túi m t c p, ho c xu t hi n bi n ch ng XÉT NGHI M Các xét nghi m thư ng bình thư ng HÌNH NH Siêu âm đư c ưa chu ng, thư ng cho th y s i m t túi m t teo (B ng 161-1) CHU N ĐOÁN PHÂN BI T Loét d dày, viêm th c qu n, h i ch ng ru t kích thích ĐI U TR Viêm Túi M t Mãn Ph u thu t đư c ch đ nh n u b nh nhân có tri u ch ng S I NG M T CH / VIÊM ĐƯ NG M T NGUYÊN NHÂN b nh nhân có s i m t, s i m t t i ng m t ch (CBD) xu t hi n t 10-15%, tăng theo tu i C t b túi m t, s i không đư c phát hi n b b l i chi m 1-5% S i m t, viêm túi m t, viêm đư ng m t CHƯƠNG 161 1025 TRI U CH NG S i ng m t ch có th phát hi n tình c , đau qu n m t, vàng da t c m t, viêm đư ng m t ho c viêm t y Viêm đư ng m t thư ng có bi u hi n s t, đau h sư n ph i, và vàng da (tam ch ng Charcot) XÉT NGHI M Tăng bilirubin huy t, phosphatase ki m, và aminotransferases Tăng b ch c u thư ng kèm viêm đư ng m t; c y máu thư ng dương tính Amylase tăng 15% trư ng h p CHU N ĐOÁN HÌNH NH Chu n đoán thư ng b ng ch p đư ng m t ho c n i soi đư ng m t ngư c dòng (ERCP) hay ph u thu t lúc c t túi m t Siêu âm có th g i ý, ng túi m t giãn không nh y đ phát hi n s i ng m t ch (B ng 161-1) CHU N ĐOÁN PHÂN BI T Viêm túi m t c p, đau qu n th n, viêm t y,th ng t ng r ng BI N CH NG Viêm đư ng m t, vàng da t c m t, viêm t y s i m t, và xơ gan m t th phát ĐI U TR S i ng m t ch / Viêm Đư ng M t C t túi m t n i soi và ERCP làm gi m s c n thi t c a m ng m t ch l y s i và đ t ng ch T vào đư ng m t nghi ng s i ng m t ch trư c c t túi m t n i soi, ERCP kèm c t nhú tá l n n i soi và tán s i là phương pháp đư c ưa chu ng Nghi ng b nh nhân có s i ng m t ch (1) ti n s vàng da ho c viêm t y, (2) xét nghi m ch c gan b t thư ng, và (3) siêu âm ng m t ch giãn, ho c có s i ng Đi u tr viêm đư ng m t tương t viêm túi m t c p, không ăn u ng, bù d ch, gi m đau, và kháng sinh, lo i b s i b ng ph u thu t ho c n i soi VIÊM XƠ ĐƯ NG M T NGUYÊN PHÁT (PSC) PSC là quá trình xơ, viêm, và t c đư ng m t NGUYÊN NHÂN Liên quan : viêm ru t (75% gây PSC - đ c bi t là viêm loét đ i tràng), AIDS, hi m g p xơ hóa sau phúc m c TRI U CH NG Ng a, đau h sư n ph i, vàng da, s t, sút cân, và khó ch u 44% có th không có tri u ch ng lúc chu n đoán Có th ti n tri n thành xơ gan tăng áp l c tĩnh m ch c a XÉT NGHI M Ph bi n các b ng ch ng c a m t (tăng bilirubin và phosphatase ki m 1026 PH N 11 Tiêu hóa CH P X QUANG/ N I SOI Ch p đư ng m t qua da ho c n i soi đư ng m t cho th y h p và giãn đư ng m t và ngoài gan CHU N ĐOÁN PHÂN BI T U đư ng m t, b nh Caroli (giãn đư ng m t), nhi m sán lá gan, sán dây nh và giun đũa ĐI U TR Viêm Xơ Đư ng M t Nguyên Phát Chưa có u tr th a đáng Viêm đư ng m t đã u tr trên Cholestyramine giúp ki m soát ng a B sung vitamin D và calci có th làm ch m quá trình m t xương Glucocorticods, methotrexate, và cyclosporine v n chưa đư c ch ng minh là có hi u qu Acid Ursodeoxycholic c i thi n các xét nghi m ch c gan v n chưa đư c ch ng minh c i thi n th i gian s ng thêm Ph u th t làm gi m t c m t có t l bi n ch ng cao Ghép gan đư c xem xét b nh nhân xơ gan giai đo n cu i M c s ng trung bình: 9-12 năm sau chu n đoán, cùng v i tu i, m c đ bilirubin, phân lo i mô m c, lách to tiên lư ng th i gian s ng thêm Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Greenberger NJ Paumgartner G: b nh túi m t và cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison” CH ƯƠNG 162 Viêm t y VIÊM T Y C P B nh h c viêm t y c p r t đa tr ng t viêm t y k m t d ng r i lo n nh và t gi i h n t i viêm t y ho i t , đó m c đ ho i t t y tương quan v i m c đ nghiêm tr ng c a đ t t n công và bi u hi n toàn thân NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân ph bi n nh t M là rư u và s i m t Các nguyên nhân khác đư c li t kê B ng 162-1 BI U HI N LÂM SÀNG Có th thay đ i t đau b ng nh đ n shock Các tri u ch ng ph bi n : (1) Đau liên t c, sâu vùng gi a thư ng v lan sau lưng và thư ng tăng n m ng a; (2) nôn, bu n nôn Khám th c th : (1) s t nh , nh p tim nhanh, h huy t áp; (2) n t ban đ trên da ho i t m ; (3) rales đáy ph i, tràn d ch màng ph i (thư ng bên trái); (4) n b ng đau và c ng Viêm t y CHƯƠNG 162 1027 B NG 162-1 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÊM T Y C P Nguyên nhân ph bi n S i m t (bao g m c soi nh ) Rư u (c p tính và mãn tính) Tăng triglyceride máu Bi n ch ng n i soi m t t y ngư c dòng (ERCP) đ c bi t sau đo áp l c đư ng m t (biliary manometry) Ch n thương (đ c bi t ch n thương b ng kín) Sau ph u thu t ( ph u thu t b ng và ph u thu t khác) Thu c (azathioprine, 6-mercaptopurine, sulfonamides, estrogens, tetracycline, valproic acid, anti-HIV medications) R i lo n ch c vòng oddi Nguyên nhân ít ph bi n B nh m ch máu và viêm m ch (gi m tư i máu c c b sau ph u thu t tim) B nh mô liên k t và ban xu t huy t gi m ti u c u huy t kh (TTP) Ung thư t y Tăng calci huy t Túi th a bóng vater T y đôi Viêm t y di truy n Xơ nang Suy th n Hi m g p Nhi m trùng (Quai b , coxsackievirus, cytomegalovirus, echovirus, kí sinh trùng) T mi n (e.g., Sjögren’s syndrome) Nguyên nhân cân nh c b nh nhân viêm t y c p tái phát mà chưa có nguyên nhân rõ ràng Nguyên nhân ti m n đư ng m t và ng t y, đ c bi t là bùn, và s i nh Thu c Tăng triglycerid t y T y đôi Ung thư t y R i lo n ch c c a vòng oddi Xơ nang T phát 1028 PH N 11 Tiêu hóa Nhu đ ng ru t gi m, s th y kh i trên b ng; (5) d u hi u Cullen : đ i màu da xanh quanh r n ch y máu b ng; (6) D u hi u Turner : đ i màu da hai m n sư n xanh-đ -tím ho c xanh- nâu thoái hóa hemoglobin mô XÉT NGHI M Amylase huy t : Tăng cao ( >3x bình thư ng) h u chu n đoán xác đ nh n u lo i tr các b nh n nư c b t và th ng/ nh i máu ru t Tuy nhiên amylase huy t bình thư ng không lo i tr chu n đoán viêm c p, và m c đ tăng c a nó không tương quan v i m c đ viêm t y 2.Amylase nư c ti u - t l th i creatinine : không nh y c m và đ c hi u amylase máu Lipase máu: tăng đ ng th i cùng amylase, làm c hai xét nghi m tăng giá tr chu n đoán Các xét nghi m khác : h calci huy t xu t hi n 25% b nh nhân Thư ng xu t hi n tăng b ch c u (15,000– 20,000/ L) Tăng triglycerid máu xu t hi n 15 -20% trư ng h p và có th làm n ng đ amylase bình thư ng gi t o Tăng đư ng huy t ph bi n Bilrubin, phosphatase ki m và aspartame aminotransferase có th tăng thoáng qua Gi m albumin máu và tăng đáng k lactic dehydrogenase (LDH) làm tăng t l t vong Gi m oxy máu xu t hi n 25% trư ng h p PH đ ng m ch <7.32 có th làm tăng gi amylase huy t CHU N ĐOÁN HÌNH NH Ch p X quang b ng bình thư ng 30 -50 % b nh nhân không n hình cho viêm Tri u ch ng ph bi n g m t c ru t hoàn toàn ho c m t ph n (” quai ru t canh gác”) và “ d u hi u đ i tràng c t c t”, k t qu căng ph ng c c b đ i tràng ngang H u ích chu n đoán lo i tr th ng ru t có khí Siêu âm r t khó phát hi n t y, các quai ru t trên có th phát hi n đư c s i m t, nang gi t y, các t n thương kh i, ho c phù ho c phì đ i t y CT có th xác nh n chu n đoán viêm t y c p Đánh giá m c đ nghi m tr ng c a b nh qua các ch s trên CT (CTSI—xem B ng 313-3, p 2637, HPIM-18), đánh giá tình tr ng b nh, t l t vong và các bi n ch ng c a viêm t y c p CHU N ĐOÁN PHÂN BI T Th ng ru t ( đ c bi t loét d dày), viêm túi m t, t c ru t c p, thi u máu m c treo c c b , đau qu n th n, thi u máu tim, bóc tách đ ng m ch ch , b nh mô liên k t, viêm ph i, đái tháo đư ng toan ceton ĐI U TR Viêm T y C p H u hi t (90%) các tri u ch ng gi m nh sau kho ng 3-7 ngày Bi n pháp: (1) gi m đau, meperidine, (2) truy n dich và ch t cao phân t (colloid); (3) nh n ăn u ng L i ích c a vi c s d ng kháng sinh d phòng viêm t y c p ho i t v n còn gây tranh cãi Viêm t y CHƯƠNG 162 1029 Khuy n cáo hi n s d ng kháng sinh imipenem-cilastatin, 500 mg ngày l n tu n N u không hi u qu cimetidine (ho c các ch t liên quan), H2 blockers, kháng protease, glucocorticoids, đ t xông d dày, glucagon, r a phúc m c, va thu c kháng cholinergic Lo i b các y u t nguy h i (rư u, thu c) Viêm t y nh ho c v a, thư ng th c hi n ch đ ăn l ng sau 3-6 ngày b nh nhân viêm t y n ng s i thư ng ph c h i s m (< ngày) sau c t nhú tá l n (papillotomy) BI N CH NG Quan tr ng là nh n đ nh các b nh nhân có nguy cao Các y u t nguy và các d u hi u viêm t y c p n ng đư c li t kê B ng 162-2 Viêm t y c p t i c p (fulminant pancreatitis) yêu c u h tr d ch tích c c và theo dõi liên t c T l t vong ph n l n là nghi m trùng B NG162-2 VIÊM T Y C P N NG Các y u t nguy • Tu i >60 • Béo phì, BMI >30 • B nh kèm theo D u hi u n ng 24h • SIRS [nhi t đ >38° ho c <36°C (>100.4° ho c 96.8°F), M ch >90, Th nhanh >24, WBC >12,000] • Hemoconcentration (Hct >44%) • BISAP – (B) Ure máu (BUN) >22 mg% – (I) R i lo n tri giác – (S) SIRS: 2/4 bi u hi n – (A) Tu i >60 – (P) Tràn d ch màng ph i • Suy quan – Tinh m ch: Huy t áp tâm thu <90 mmHg, nh p tim >130 – Hô h p: Pao2 <60 mmHg – Th n : creatinine huy t >2.0 mg% Các d u hi u nghiêm tr ng th i gian n m vi n • Suy t ng kéo dài • Ho i t t y • Nhi m trùng b nh vi n Vi t t t: BISAP, Các ch s lâm sàng cho viêm t y c p n ng 1030 PH N 11 Tiêu hóa Toàn thân Shock, ch y máu tiêu hóa, t c ng m t ch , t c ru t, nh i máu ho c v lách, đông máu d i rác n i m ch, ho i t m dư i da, h i ch ng suy hô h p c p, tràn d ch màng ph i, suy th n c p, m t th giác đ t ng t T i ch Ho i t nhi m khu n ho c vô khu n - có th tr thành ho i t nhi m khu n th phát 40-60% b nh nhân, thư ng 1-2 tu n sau viêm t y Các vi khu n thư ng g p nh t: vi khu n gram âm đư ng tiêu hóa, ho c t n s nhi m Candida b ng tăng d n Ho i t có th phát hi n trên CT b ng hình nh tăng ng m thu c c n quang, u tr nhi m trùng b ng ch c hút b ng kim có hư ng d n c a siêu âm M b ng lo i b ph n t y ho i t và d n lưu nên đư c cân nh c các b nh nhân viêm t y ho i t c p vô khu n, n u b nh nhân v n ti p t c x u m c dù đã áp d ng các phương pháp thông thư ng Ho i t t y nhi m trùng yêu c u u tr tích c c ph u thu t lo i b t n thương và kháng sinh Nang gi t y ti n tri n t 1-4 tu n 15% b nh nhân B nh nhân thư ng c m th y đau b ng, xu t hi n kh i n đau trên b ng Có th phát hi n b ng siêu âm ho c CT B nh nhân n đ nh và không có bi n ch ng, u tr h tr , nang gi t y có kích thư c > 5cm và kéo dài >6 tu n nên cân nh c d n lưu b nh nhân nang gi t y ti p t c to ho c có m t bi n ch ng xu t huy t, v , ho c áp xe, nên th c hi n ph u thu t Apxe t y - d ch m ti n tri n t 4- tu n Có th u tr b ng ph u thu t ho c l a ch n d n lưu qua da C trư ng t y và tràn d ch màng ph i thư ng gián đo n c a ng t y chính Đi u tr b ng đ t xông d dày và nuôi dư ng tĩnh m ch 2-3 tu n N u u tr th t b i, nên ti n hành ch p X quang t y ( pancreatography) và ph u thu t VIÊM T Y MÃN Viêm t y mãn có th xu t hi n các đ t viêm c p tái phát trên n n t y đã b t n thương t trư c ho c các t n thương vĩnh vi n kèm đau và kém h p thu NGUYÊN NHÂN Nghi n rư u mãn tính là nguyên nhân ph bi n nh t gây suy t y ngo i ti t ngư i M trư ng thành có 25% chưa rõ nguyên nhân Các nguyên nhân khác đư c li t kê b ng B ng 162-3 TRI U CH NG Đau là tri u ch ng ch y u Sút cân, đ i ti n phân m , và các tri u ch ng kém h p thu khác Khám th c th thư ng thư ng không có gì n i b t XÉT NGHI M Xét nghi m không n hình Amylase huy t và lipase huy t thư ng bình thư ng Bilirubin và phosphatase ki m máu bình thư ng Viêm t y CHƯƠNG 162 1031 B NG 162-3 VIÊM T Y MÃN VÀ SUY T Y NGO I TI T: H TH NG PHÂN LO I TIGAR-O Đ c chuy n hóa Rư u Thu c lá Tăng calci huy t Tăng lipid máu Suy th n m n Thu c — l m d ng phenacetin Đ c— Các organotin (e.g., DBTC) T phát S m Mu n Nhi t đ i Di truy n Viêm t y di truy n Cationic trypsinogen Đ t bi n CFTR Đ t bi n SPINK1 T mi n T mi n CP đơn thu n T mi n CP liên quan đ n H i ch ng Sjögren Viêm ru t Xơ gan m t tiên phát Viêm t y c p n ng và tái phát Sau ho i t ( viêm t y c p n ng) Viêm t y c p tái phát B nh m ch máu và thi u máu c c b Sau chi u x T c T y đôi R i lo n ch c vòng oddi (tranh cãi) T c ng t y (e.g., kh i u) Nang thành tá tràng quanh bóng Valter S o ng t y sau ch n thương Vi t t t: CP, viêm t y mãn; TIGAR-O, đ c chuy n hóa, t phát, di truy n, t mi n, viêm t y c p n ng và tái phát, t c a phân m ( m phân 9.5%) cu i bãi Xét nghi m bentiromide, đơn gi n là xét nghi m hi u qu đánh giá ch c ngo i ti t c a t y, có th h u ích Xét nghi m d-Xylose bài ti t nư c ti u thư ng bình thư ng, Gi m dung n p glucose g p 50% b nh nhân Test kích thích secretin là m t test tương đ i nh y c m có gi m ch c t y ngo i ti t CHU N ĐOÁN HÌNH NH X b ng thư ng cho th y vôi hóa t y 30-60% Siêu âm và ch p CT có th th y giãn ng t y ERCP và siêu âm n i soi (EUS) cung c p thông tin v ng t y chính và ng t y ph CHU N ĐOÁN PHÂN BI T Quan tr ng c n phân bi t v i carcinoma t y; có th yêu c u sinh thi t dư i hư ng d n c a X quang 1032 PH N 11 ĐI U TR Tiêu hóa Viêm t y mãn M c tiêu là ki m soát đau và kém h p thu Đi u tr đ t c p gi ng viêm t y c p Thu c an th n (Narcotics) trư ng h p đau n ng, thư ng là các ch t gây nghi n B nh nhân tình tr ng không n đ nh, m t nư c nên đư c nh p vi n, đó nh ng b nh nhân có tri u ch ng nh có th qu n lý các s y đ a phương Ph u thu t có th ki m soát đau n u có t c ng t y C t b t y m t ph n có th gi m đau nh ng gây thi u d ch t y ngo i ti t và ti u đư ng Kém h p thu đư c qu n lý b ng ch đ ăn ít ch t béo và enzyme t y thay th Do enzym t y b b t ho t b i acid, ch t kháng acid (vd omeprazole ho c natri bicarbonate) có th giúp c i thi n hi u qu (nhưng không nên dùng viên bao tan ru t) Insulin có th c n thi t đ u ch nh n ng đ glucose BI N CH NG Kém h p thu vitamin B12 40% là rư u và t t t t c các trư ng h p b nh xơ nang gây nên B nh lý võng m ch không ti u đư ng thi u vitamin A ho c Zn Đôi x y ch y máu đư ng tiêu hóa, vàng da, tràn d ch và ho i t m dư i da Tăng nguy ung thư t y Ph bi n nghi n thu c an th n Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Greenberger NJ, Conwell DL, Banks PA : ti p c n b nh nhân b nh lý t y, Chương 312, trang 2629, Greenberger NJ, Conwell DL, Wu, Bu, Banks PA: viêm t y c p và mãn, Chương 313, trang 2634 , cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison’’ C H ƯƠNG 163 Viêm gan c p VIÊM GAN VI RÚT Viêm gan virut c p tính là m t nhi m trùng toàn thân ch y u nh hư ng đ n gan Bi u hi n lâm sàng là m t m i, bu n nôn, nôn, a ch y, s t nh , ti p theo là nư c ti u đ m màu, vàng da, gan to m m, có th nghi ng và phát hi n tăng aspartate và alanine aminotransferase (AST và ALT) Viêm gan B có th liên quan đ n ph c h p mi n d ch, bao g m viêm kh p, hi n tư ng gi ng b nh huy t thanh, viêm c u th n, viêm m ch gi ng viêm đa đ ng m ch d ng n t Viêm gan không ch virus viêm gan ( A, B,C,D,E) mà còn các virus khác (Epstein-Barr, CMV, coxsackievirus, vv), rư u, thu c, h huy t áp, và thi u máu c c b , b nh đư ng m t (B ng 163-1) B NG 163-1 VIÊM GAN VI RÚT Đ c m virus Kích thư c, nm Nucleic acid chi u dài gen, kb Phân lo i Th i gan b nh, ngày Đư ng lây Phân mi ng Qua đư ng máu Tình d c Chu sinh Bi u hi n lâm sàng M c đ nghiêm tr ng Nhi m trùng mãn tính HAV HBV HCV 27 RNA 7.5 Picornavirus 15–45 42 DNA 3.2 Hepadnavirus 30–180 ~55 RNA 9.4 Flavivirus-gi 15–160 +++ Hi m ? — — +++ ++ +++ 1033 Ngư i mang trùng Viêm gan t i c p carcinoma t bào gan Thư ng nh Trung bình 1–10%; 90% Không sơ sinh Không có 0.1% 1% Không có Phòng ng a Ig; vaccine HBIg; vaccine — +++ Không ph bi n không ph bi n tr HDV ~36 RNA 1.7 — ng 21–140 HEV ~32 RNA 7.5 Calicivirus-gi ng alpha-virus-gi ng 14–63 — +++ ++ + +++ — — — nh 80–90% Có th nghiêm tr ng ph bi n Thư ng nh Không Có Hi m Có Có 20% b i nhi m ? không 10–20% Không chưa có chưa có (vác xin HBV d m c) chưa có ph n có thai Chú ý: HAV, viêm gan virus A; HBV, viêm gan virus B; HCV, viêm gan virus C; HDV, viêm gan virus D; HEV, viêm gan virus E; Ig,globulin mi n d ch; + +, đôi ; + + +, thư ng xuyên; ?, có th 1034 PH N 11 Tiêu hóa Vàng da ALT IgG Anti-HAV IgM Anti-HAV Fecal HAV 12 16 20 Sau phơi nhi m ( tu n) HÌNH 163-1 Bi u hi n lâm sàng và xét nghi m c a HAV VIÊM GAN A (HAV) 27-nm picornavirus (hepatovirus) dài 27 nm v i s i RNA đơn Di n bi n lâm sàng Hình 163-1 K t qu Ph c h i 6-12 tháng, thư ng không đ l i di ch ng gì; m t ph n nh s có m t ho c hai bi u hi n lâm sàng và huy t (tái phát); m t vài trư ng h p, m t rõ có th xu t hi n t c m t; hi m gây t vong (viêm gan t i câp), không có tình tr ng ngư i mang trùng Chu n đoán IgM anti-HAV huy t đ t c p ho c giai đo n s m sau kh i b nh D ch t Lây truy n qua phân- mi ng; lưu hành nư c kém phát tri n; d ch truy n qua th c ph m và nư c u ng; bùng phát trung tâm chăm sóc h ng ngày, t ch c dân cư Phòng ng a Sau phơi nhi m : globulin mi n d ch 0.02 mL/kg tiêm b p vòng tu n cho h gia đình và ngư i có liên quan (không liên h thư ng xuyên nơi làm vi c) Sau phơi nhi m vacxin b t ho t HAV mL IM (li u ph thu c vào thành ph n); n a li u cho tr em; l p l i sau 6-12 tháng; du l ch đ n vùng d ch, lính m i nh p ngũ, ngư i x lý đ ng v t, nhân viên chăm sóc h ng ngày, nhân viên xét nghi m, và b nh nhân viêm gan mãn (đ c bi t viêm gan C) HVIÊM GAN B (HBV) 42-nm dài 42nm có l p áo ngoài (HBsAg), lõi nucleocapsid (HBcAg), DNA polymerase, và DNA s i kép có 3200 nucleotide D ng lưu hành c a HBcAg là HBeAg, đánh giá s nhân lên và nhi m HBV Đa type huy t và không đ ng nh t v di truy n Viêm Gan C p CHƯƠNG 163 1035 Vàng da ALT HBeAg Anti-HBe IgG Anti-HBc HBsAg Anti-HBs IgM Anti-HBc 12 16 20 24 28 32 36 Sau phơi nhi m (tu n) 52 100 HÌNH 163-2 Bi uhi nlâmsàngvàc nlâm sàng c a HBV Di n bi n lâm sàng xem Hình 163-2 K t qu Ph c h i >90%, viêm gan t i c p (<1%), viêm gan mãn ho c ngư i mang trùng (ch chi m 1-2% trư ng thành suy gi m mi n d ch; cao tr sơ sinh, ngư i già, và ngư i suy gi m mi n d ch), xơ gan, và ung thư t bào gan (ch y u viêm gan mãn t nh ho c th i thơ u) (Chương 165) Tái ho t đ ng c a virus xu t hi n s d ng các thu c c ch mi n d ch, đ c bi t là rituximab Chu n đoán HBsAg huy t (c p ho c mãn) IgM anti-HBc ( anti-HBc c p ho c nhi m trùng g n đây) Xét nghi m nh y c m nh t phát hi n HBV là DNA huy t thanh; thư ng không đư c yêu c u chu n đoán thông thư ng D ch t Lây truy n qua máu (kim tiêm), quan h tình d c ho c chu sinh B nh lưu hành khu v c c n Sahara Châu Phi và Đông Nam Á, chi m t i 20% dân s , thư ng m c s m Phòng ng a Sau phơi nhi m ngư i chưa tiêm vaccin, globulin mi n d ch viêm gan B (HBIg) 0.06 mL/kg tiêm b p l p t c sau phơi nhi m qua đư ng máu (needle stick) vòng 14 ngày sau quan tình d c không an toàn cùng v i vac xin Phơi nhi m chu sinh (HbsAg+ m ) HBIg 0.05 mL vào đùi trào đ i cùng v i vacxin 12 h đ u đ i Trư c phơi nhi m : tiêm b p vác xin viêm gan B tái t h p (li u ph thu c vào thành ph n, tu i và b nh nhân ch y th n nhân t o); vào tháng 0, 1, tháng 6, tiêm vào delta không tiêm mông Nhóm có nguy cao ( nhân viên y t 1036 PH N 11 Tiêu hóa ngư i có nhi u b n tình, ngư i tiêm chích ma túy, b nh nhân ch y th n nhân t o, b nh nhân, hemophili, gia đình có ngư i mang trùng, ngư i công tác vùng b nh lưu hành, tr em <18 tu i chưa đư c tiêm vacxin Theo khuy n cáo M hi n nay, th c hi n tiêm phòng m r ng cho t t c tr em HVIÊM GAN C (HCV) Nguyên nhân virus gi ng flavi ARN ch a 9000 nucleotid (gi ng virus s t vàng, và risus dengue); di truy n không đ ng nh t Th i gian b nh 7-8 tu n Tri u Ch ng Lâm Sàng Các tri u ch ng thư ng nh , tăng bi n đ ng aminotransferase huy t; >50% có kh mãn tính, d n đ n xơ gan >20% Chu n đoán Anti-HCV huy t Xét nghi m mi n d ch th h th g n đây k t h p protein lõi, vùng NS3, và NS5 Xét nghi m nh y c m nh t phát hi n nhi m HCV là HCV RNA (Hình 163-3) D ch t HCV chi m >90% trư ng h p viêm gan liên quan đ n truy n máu Tiêm chích ma túy chi m >50% các trư ng h p viêm gan C Có r t ít b ng ch ng v lây nhi m qua đư ng tình d c và chu sinh Lo i tr và ki m tra anti-HCV cho t t c các ch ph m máu Phát hi n anti -HCV b ng xét nghi m mi n d ch enzym kèm ALT bình thư ng, thư ng dương tính gi (30%); k t qu nên đư c xác đ nh b ng HCV RNA huy t Anti-HCV HCV RNA ALT 12 24 36 48 60 120 Sau phơi nhi m (tháng) HÌNH 163-3 Tri uch ngxétnghi m viêm gan C c p ti n tri n thành mãn HCV RNA có th phát hi n s m nh t, trư c alamine aminotransferase (ALT) tăng và anti- HCV Viêm gan c p Chương 163 1037 VIÊM GAN D (HDV, DELTA AGENT) Virut RNA dài 37nm không toàn v n yêu c u s nhân lên c a HBV, ho c nhi m đ ng th i HBV ho c b i nhi m ngư i mang HBV mãn tính Tăng m c đ nghiêm tr ng c a nhi m HBV (ti n tri n nhanh t viêm gan mãn thành xơ gan, đôi gây viêm gan c p tính t i c p) Chu n đoán Anti-HDV huy t (viêm gan D c p- thư ng hi u th p, thoáng qua; viêm gan D mãn - hi u giá cao, n đ nh) D ch t Lưu hành ngư i mang HBV vùng Đ a Trung H i, đây ch y u lây truy n không qua đư ng máu vùng b nh không lưu hành (VD B c M , Hoa Kì) HDV l y truy n ngư i HbsAg+ IV tiêm chích ma túy ho c truy n máu b nh nhân hemophilia và ít ngư i HbsAg+ có quan h đ ng gi i nam Phòng ng a Vaccine viêm gan B (ch dành cho ngư i không mang trùng) VIÊM GAN E (HEV) Do calciviruse có kích thư c 19-32 nm Lây truy n qua đư ng ru t, có th gây d ch viêm gan qua ngu n nư c n Đ , m t ph n Châu Á, và Châu Phi B nh t gi i h n t l t vong cao (10-20%) ph n mang thai ĐI U TR Viêm gan Vi rút Ho t đ ng v a s c, ch đ ăn giàu calo (thư ng dung n p t t nh t vào bu i sáng), truy n d ch trư ng nôn nhi u, cholestyramin 4g u ng l n m i ngày n u có ng a n ng, tránh các thu c chuy n hóa qua gan; glucocorticod không đóng vai trò gì Ghép gan các trư ng h p suy gan t i c p và b nh lý não đ III- IV.Trong các trư ng h p hi m hoi viêm gan B c p n ng, u tr thành công nh lamivudine H u h t các t ch c đ u khuy n cáo dùng li u pháp kháng virut HBV c p n ng (Chương 164) Trong các phân tích g p và th nghi m nh trên lâm sàng cho th y u tr HCV c p b ng interferon có th hi u qu và làm gi m t l d n đ n mãn tính D a trên d li u này, nhi u chuyên gia cho r ng nhi m HCV c p tính đư c u tr 24 tu n b ng phác đ t t nh t s n có đã đư c s d ng đ u tr HCV mãn tính (Chương 164) VIÊM GAN DO THU C VÀ NHI M Đ C PH THU C LI U (GÂY Đ C GAN TR C TI P) Kh i phát vòng 48h, có th d đoán trư c đư c, ho i t tĩnh m ch trung tâm ti u thùy (terminal hapatic venule) vd carbon tetrachloride, các d n xu t benzen, ng đ c n m, acetaminophen, ho c thoái hóa m n t nh ( Vd, ttracycline, acid valproic) 1038 PH N 11 Tiêu hóa Đ C TÍNH Li u và th i m kh i phát có th thay đ i; m t s nh b nh nhân phơi nhi m b nh hư ng, có th s t, phán ban, đau kh p, r i lo n b ch c u ưa acid Trong nhi u trư ng h p, ch có th chuy n hóa các ch t đ c, có th xác đ nh trên s di n vd isoniazid, halothane, phenytoin, methyldopa, carbam-azepine, diclofenac, oxacillin, sulfonamides DI U TR Viêm Gan Do Thu c và Ch t Đ c H tr gi ng viêm gan virut; lo i các tác nhân nghi ng , r a d dày và u ng than ho t tính ho c cholestyramin Ghép gan c n thi t Trong các trư ng h p quá li u acetaminophen, u tr đ c hi u b ng h p ch t sulfhydryl ( vd, N-acetycystein) Các ch t này có v ho t đ ng b ng cách t o m t lư ng l n sulfhydryl g n lên các ch t đ c hai và kích thích t ng h p glutathion Nên b t đ u u tr vòng 8h sau u ng ph i ch t đ c có th v n còn hi u qu giai đo n mu n sau 24 - 36h sau quá li u SUY GAN C P Ho i t gan n ng kèm theo tình tr ng suy gan xu t hi n vòng tu n kh i phát b nh NGUYÊN NHÂN Nhi m trùng [viruts, bao g m HAV, HBV, HCV (hi m), HDV, HEV; vi khu n, rickettsial, kí sinh trùng], thu c và ch t đ c, thi u máu c c b (shock), h i ch ng Budd-Chiari, viêm gan vô mãn tính ho t đ ng, b nh Wilson c p, h i ch ng thoái hóa m (h i ch ng Reye, gan nhi m m c p b nh nhân mang thai) BI U HI N LÂM SÀNG Thay đ i tr ng thái tinh th n - mê s ng, thay đ i hành vi, lơ mơ, hôn mê; Phù não - vã m hôi, huy t đ ng không n đ nh, th nhanh, khó th , s t, phù gai th , du i c ng m t não (m c dù t t c có th không xu t hi n); vàng da đ m, r i lo n đông máu, ch y máu, suy th n, r i lo n ki m toan, gi m glucose máu, viêm t y c p, suy tu n hoàn hô h p, nhi m trùng ( vi khu n, n m) Y U T TIÊN LƯ NG B T L I Tu i <10 ho c >40, m t s nguyên nhân (vd halothane, viêm gan C), vàng da kéo dài > ngày trư c có bi u hi n v não, bilirubin máu > 300 mol/ L (>18 mg/dL), hôn mê (s ng sót <20%), kích thư c gan gi m nhanh, suy hô h p, PT kéo dài rõ, y u t V <20% Trong trư ng h p quá li u acetaminophen tiên lư ng x u n u pH máu <7.30, creatinine huy t >266 mol/L (>3 mg/ dL), PT kéo dài rõ ĐI U TR Viêm Gan c p Thư ng yêu c u đ t n i khí qu n Theo dõi đư ng huy t - truy n tĩnh m ch D10 ho c D20 n u c n thi t Ngăn ch y máu đư ng tiêu hóa b ng kháng th th H2 và kháng acid (duy trì pH d dày 3.5 ) Viêm gan mãn CHƯƠNG 164 1039 nhi u trung tâm áp l c n i s đư c giám sát - nh y c m CT phát hi n phù não Giá tr c a dexamethasone v n chưa rõ ràng; truy n mannitol có th có hi u qu Ghép gan nên đư c cân nh c b nh nhân b nh lý não đ III -IV và có các y u t tiên lư ng s u khác Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Dienstag JL: Viêm gan virut c p, Chương 3.04, trang 2537, và Dienstag JL : viêm gan thu c và ch t đ c, chương 305, trang 2558, cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison’’ C H ƯƠNG Viêm gan mãn tính Là m t r i lo n đ c trưng b i tình tr ng viêm mãn tháng gan kéo dài ít nh t T NG QUAN NGUYÊN NHÂN Viêm gan virus B (HBV), viêm gan virus C (HCV), viêm gan virus D (HDV delta agent), thu c ( methyldopa, nitrofurantoin, isoniazid, dantrolene), thu c, viêm gan t mi n, b nh Wilson, hemochromatosis, thi u 1-antitrypsin PHÂN LO I MÔ H C Viêm gan mãn tính có th phân lo i theo m c đ và giai đo n M c đ đánh giá mô ho c ho t đ ng viêm và ho i t d a trên sinh thi t gan Gai đo n viêm gan mãn tính ph n ánh m c đ ti n tri n c a b nh và d a trên m c đ xơ hóa (xem B ng 306-2, p 2568, HPIM-18) BI U HI N Hình nh lâm sàng tr i r ng t không có tri u ch ng gì aminotransferase huy t tăng t i các bi u hi n c p tính, th m chí viêm gan t i c p Các tri u ch ng ph bi n g m m t m i, khó ch u, chán ăn, s t nh ; vàng da thư ng b nh n ng M t s b nh nhân có xu t hi n các bi n ch ng xơ gan : c trư ng, dãn tĩnh m ch ch y máu, b nh lý não, và lách to Trong HBV ho c HCV mãn và viêm gan t mi n, có th ch y u là các bi u hi n ngoài gan CHRONIC HEPATITIS B VIÊM GAN B MÃN TÍNH VIÊM GAN B MÃN TÍNH Ch có kho ng 1-2% trư ng h p viêm gan B c p tính ngư i có mi n d ch bình thư ng; thư ng ngư i suy gi m mi n d ch Ph b nh, không có tri u ch ng, viêm gan mãn tính, xơ gan, ung thư bi u mô t bào gan; giai đo n s m thư ng g n li n v i tri u ch ng viêm gan 1040 PH N 11 Tiêu hóa Tăng aminotransferase, xu t hi n HBeAg và HBV DNA huy t, d ng nhân lên c a HBV gan; giai đo n mu n m t s b nh nhân có th có c i thi n lâm sàng và hóa sinh, HBeAg và HBV DNA bi n m t và xu t hi n anti-HBeAg huy t, và tích h p HBV DVA vào gen t bào ch gan vùng Đ a Trung H i và các qu c gia châu Âu Châu Á, d ng bi n thư ng g p bi u hi n là d dàng phát hi n HBV DNA, không có HBeAg (anti- HBeAg- ph n ng) Ph n l n các trư ng h p đ t bi n vùng pre-C trên gen HBV làm ngăn c n t n h p HBeAg (có th xu t hi n trư ng h p nhi m HBV mãn tính type hoang d i c ch mi n d ch và có th gi i thích m t bài trư ng h p viêm gan B t i c p Viêm gan B mãn tính cu i cùng d n đ n xơ gan 25-40% trư ng h p (ch y u ngư i b i nhi m H/dv ho c đ t bi n pre-C) và ung thư bi u mô t bào gan xu t hi n nhi u các b nh nhân này (ch y u ngư i m c còn nh ) BI U HI N NGOÀI GAN ( PHÚC H P MI N D CH - TRUNG GIAN) Phát ban, n i m đay, viêm kh p, viêm m ch gi ng viêm đa đ ng m ch d ng n t, r i lo n đa th n kinh, viêm c u th n DI U TR Viêm Gan B Mãn Tính Có lo i thu c đư c phê t u tr HBV mãn :interferon (IFN- ), pegylated interferon (PEG IFN), lamivudine, adefovir dipivoxil, entecavir, telbivudine, and tenofovir ( xem B ng 164-1) S d ng IFN- d n đư c thay th b ng PEG-IFN B ng 164-2 tóm t t các khuy n cáo u tr HBV mãn tính VIÊM GAN C MÃN TÍNH 50 -70% trư ng h p liên quan đ n truy n máu và nhi m HCV l t Bi u hi n lâm sàng nh , thư ng m c đ tăng aminotransferase suy y u d n; viêm gan mãn tính nh trên sinh thi t gan Các bi u hi n ngoài gan bao g m cryoglobuline huy t, r i lo n chuy n hóa porphyria bi u hiên da mu n tri u ch ng, viêm c u th n tăng sinh màng, viêm n nư c b t lympho Chu n đoán xác đ nh b ng phát hi n anti- HCV huy t Có th d n đ n xơ gan 20% sau 20 tu i DI U TR Viêm gan C mãn tính Đi u tr nên đư c cân nh c b nh nhân phát hi n HCV RNA huy t và b ng ch ng sinh thi t gan viêm gan mãn tính m c đ trung bình( xơ vùng quanh tĩnh m ch c a) Các ch t hi n đư c s d ng u tr HCV mãn tính, li u lư ng và th i gian ph thu c vào ki u gen HCV (Xem B ng 164-3 và B ng 164-4) B nh nhân có ki u gen typ 1, PEG IFN/ ribavirin nên đư c k t h p v i c ch protease (boceprevirm tela- previr) n u có Không nên dùng đơn đ c c ch protease tăng kháng thu c Do hi n các ch t c ch protease HCV s n có chưa đư c nghiên c u trên b nh nhân nhi m HCV khác các type khác, s d ng chúng cho các type này chưa đư c khuy n cáo ( xem b ng 164-3) B ng 164-1 SO SÁNH ĐI UTR VIÊM GAN Ba PEGYLATED INTERFERON (PEG IFN), LAMIVUDINE, ADEFOVIR, ENTECAVIR, TELBIVUDINE, VÀ TENOFOVIR Đ c m Đư ng dùng PEG IFNb tiêm Lamivudine Đư ng u ng Adefovir U ng Entecavir u ng Telbivudine U ng Tenofovir U ng Th i gian m tr c Kh dung n p 48–52 tu n kém 52 tu n t t 48 tu n t t, khuy n cáo ki m soát creatinin 48 tu n t t 52 tu n t t 48 tu n t t, khuy n cáo ki m soát creatinin Chuy n đ o huy t Dùng năm >1 năm 18–20% NA 16–21% đ t 50% @ năm 12% 21% d 43% @ năm 31% @ năm 39% @ năm 22% 30% @ năm yrs 21% 27% @ năm Gi m Log10 HBV DNA (nghĩa là copies/mL) HBeAg-ph n ng HBeAg-âm tính 4.5 4.1 5.5 4.4–4.7 6.4 5.2 6.2 4.6 trung bình 3.5–5 6.9 trung bình 3.5–3.9 5.0 (còn n a) 1041 1042 B NG 164-1 SO SÁNH ĐI UTR VIÊM GAN Ba PEGYLATED INTERFERON (PEG IFN), LAMIVUDINE, ADEFOVIR, ENTECAVIR, TELBIVUDINE, VÀ TENOFOVIR (TI P) PEG IFNb Đ c m HBV DNA PCR âm tính (<300– 400 copi\s/mL; <1000 copies/ mL cho adefovir)c cu i năm 10–25% HBeAg-ph n ng Lamivudine Adefovir Entecavir Telbivudine Tenofovir 36–44% 13–21% 60% 76% 63% HBeAg-âm tính ALT bình thư ng vào cu i năm 39% HBeAg-ph n ng 34–38% HBeAg-âm tính 3–4% HBsAg bi n m t năm năm 12% năm sau yr of Rx C i thi n mô h c ( 2- gi m m HAI) vào năm HBeAg-ph n ng 38% tháng sau HBeAg-âm tính 48% tháng sau 60–73% 48–77% 67%(91%@ năm) 90% 88% 93% 41–75% 62–79% ≤1% không có d li u 48–61% 48–77% 0% 5% vào năm 68% 78% 2% 5% 77% 74% <1% không có d li u 68% 76% 3% 6% 49–62% 53–68% 72% 65% 74% 61–66% 64% 70% 67% 72% Kháng virus không có Chi phí (US $) cho năm ~$18,000 15-30% @ nămkhông @ 1năm 1% @ 1năme 70% @ năm 29% vào năm 1.2% @ năme ~$2500 ~$6500 ~$8700f 5% @ năm 22% @ năm ~$6000 0% @ năm 0% qua năm ~$6000 Nói chung, nh ng so sánh này d a trên m i th nghi m lâm sàng riêng bi t so v i các thu c gi dư c (placebo) các th nghi m lâm sàng đư c đăng ký; các trư ng h p ngo i l hi m g p, nh ng so sánh này không d a trên các th nghi m các thu c này t đ u, các ưu m và c m nên đư c gi i thích c n th n b M c dù IFN- dùng h ng ngày ho c l n m t đư c đư c phê t u tr viêm gan B, nó đã d n đư c thay th b ng PEG IFN, nó đư c dùng m t l n m t tu n và hi u qu IFN tiêu chu n không có ưu m PEG IFN c Th i gian u tr các th nghi m lâm sàng hi u qu ; s d ng th c hành lâm sàng có th thay đ i d Do l i ng u nhiên máy tính t o s phân b không đ u c a các thu c gi dư c su t năm thư hai c a u tr lâm sàng th nghi m, t n s chuy n đ i huy t HBeAg vư t xa năm đ u tiên, c tính ( phân tính (kaplan-Meier analysis) d a trên các t p nh c a adefovir đư c th c hi n chính xác e 7% su t m t năm u tr (43% vào năm 4) các b nh nhân kháng lamivudine f ~17,400 b nh nhân khó u tr lamivudine AVi t t t: ALT, alanine aminotransferase; HAI, ch s ho t đ ng mô h c; HBeAg, kháng nguyên e; HBsAg, kháng nguyên b m t; HBV, viêm gan virus B; NA, không dùng; PEG IFN, pegylated interferon; PCR, polymerase chain reaction; Rx, u tr ; yr, năm a 1043 1044 B NG 164-2 KHUY N CÁO ĐI U TR VIÊM GAN Ba RE MÃN TÍNH HBeAg Lâm sàng HBeAg-ph n ngb Viêm gan mãn tính Xơ gan còn bù Xơ gan m t bù HBeAg-âm tính b Viêm gan mãn tính Viêm gan mãn tính HBV DNA (IU/mL) >2 × 104 >2 × 104 d >2 × 103 <2 × 103 Có th phát hi n Không th phát hi n ≤2 × 103 >103 >104 ALT × ULNd Khuy n cáo không đ u tr , theo dõi b nh nhân >40, ti n s gia đình ung thư bi u mô t bào gan và ho c ALT tăng g p đôi gi i h n cao nh t bình thư ng, sinh thi t gan quy t đ nh u tr >2 × ULNd Đi u tr e < ho c > ULN Đi u tr e thu c đư ng u ng không >ULN Cân nh c u tr f < ho c > ULN Đi u tr e thu c u ngg, không PEG IFN;tham kh o ghép gan < ho c > ULN Quan sát; tham kh o ghép gan ≤ULN Ngư i mang th không ho t đ ng; u tr không c n thi t 1–>2 × ULNd Cân nh c sinh thi t gan; Đi u tr h if n u sinh thi t ch m c đ viêm trung bình ho c n ng >2 × ULNd Đi u tr h,i Xơ gan còn bù Xơ gan m t bù >2 × 103 <2 × 103 Có th phát hi n đư c Không th phát hi n đư c < ho c > ULN Đi u tr e thu c đư ng u ng không >ULN Cân nh c u tr f < ho c> ULN Đi u tr e w thu c u ngg, không PEG IFN; tham kh o ghép gan < ho c > ULN Quan sát; tham kh o ghép gan 1045 D a trên hư ng d n h i nghiên c u b nh gan c a M (AASLD) Tr ph n chú thích, các hư ng d n tương t các hư ng d n c a h i nghiên c u b nh gan Châu Âu (EASL) b B nh gan có xu hư ng nh ho c không ho t đ ng trên lâm sàng, ph n l n các b nh nhân này không c n sinh thi t gan c Mô hình ph bi n su t th p liên đ u b nh nhân Châu Á nhi m t lúc m i sinh d Theo hư ng đ n c a EASL u tr n u HBV DNA >2 × 103 IU/mL và ALT >ULN e M t các thu c đư ng u ng m ch có hàng rào đ kháng cáo (entecavir ho c fenofovir) ho c PEG IFN có th đư c s d ng m t li u pháp đ u tiên (xem văn b n) Nh ng lo i thu c u ng, không p i PEG IFN, nên đư c s d ng b nh nhân kém dung n p và suy gi m mi n d c/ IFN- khó u tr PEG IFN đư c tiêm h ng tu n b ng SC năm Các thu c u ng dùng h ng ngày ít nh t m t năm, ho c ti p t c su t đ i ho c ít nh t tháng sau chuy n đ i HBeAg Theo hư ng d n c a EASL, b nh nhân xơ gan m t bù và có th phát hi n HBV DNA b t kì m c đ n nào, thâm chí ALT bình thư ng, đ u nên u tr Ph n l n, các tác gi cho r ng nên u tr vĩnh vi n, th m trí trư ng h p HBeAg- dươg tính sau chuy n đ i huy t HBeAg g — Do kháng thu c làm m t kh ch ng virus và sơ gan m t bù tr lên x u hơn, phác đ u tr ít kháng thu c đư c khuy n cáo là entecavir ho c tenofovir đơn u tr ho c ph i h p v i các thu c d kháng thu c lamivudine (ho c telbivudine) c ng adefovir Đi u tr nên đư c ti n hành kh n trương h Do chuy n đ i huy t HBeAg không ph i là m t l a ch n, m c tiêu u tr là lo i b HBV DNA và trì ALT bình thư ng PEG IFN tiêm m i tu n m t năm, thân tr ng, tùy thu c vào sau u tr tháng đ xác nh n đáp ng b n v ng, vì ph n l n các đáp ng thư ng m t sau đó Các thu c u ng enteca-vir ho c tenofovir, dùng h ng ngày thư ng su t đ i, t n có đáp ng sinh hóa và virus r t hi m xu t hi n và kèm theo có chuy n đ i huy t B nh nhân l n tu i và xơ gan ti n tri n, cân nh c h ngư ng HBV DNA đ >2 × 103 IU/mL Vi t t t: ALT, alanine aminotransferase; AASLD : h i nghiên c u b nh gan M ; EASL, H i nghiên c u v gan Châu Âu; HBeAg, Kháng nguyên e; HBsAg, kháng nguyên b m t; HBV, virus viêm gan B; PEG IFN, pegylated interferon; ULN, gi i h n trên bình thư ng 1046 PH N 11 Tiêu hóa B NG 164-3 PEGYLATED INTERFERON -2A VÀ -2B TRONG VIÊM GAN C MI N TÍNH kích thư c PEG Th i gian bán th i Đ th i Li u B o qu n Ribavirin li u Genotype Genotype 2/3 Th i gian u tr Genotype 1c Genotype 2/3 Hi u qu u tr k t h pe Genotype 1c Genotype 2/3 PEG IFN -2b PEG IFN -2a 12 kDa th ng 40 kDa nhánh 54 h 65 h 725 mL/h 60 mL/h 1.5 g/kg (d a-cân n ng) 180 μg nhi t đ phòng T l nh 800–1400 mga 800 mg 1000–1200 mgb 800 mg 48 tu n 48 tu nd 54% 40–42% 82% 48 tu n 24 tu n 56% 41–51% 76– 78% Trong các th nghi m PEG IFN -2b v i ribavirin, phác đ t i ưu là 1.5 g PEG IFN v i 800 mg ribavirin; nhiên các phân tích sau nghiên c u ch r ng li u ribavirin cao thì t t Trong các th nghi m ti p theo PEG IFN -2b v i ribavirin b nh nhân genotype 1, li u ribavirin h ng ngày sau đã đư c ki m đ nh : 800 mg v i b nh nhân <65 kg, 1000 mg v i b nh nhân >65–85 kg, 1200 b nh nhân >85–105 kg, and 1400 mg b nh nhân >105 kg b 1000 mg b nh nhân <75 kg; 1200 mg b nh nhân 75 kg c D a trên phác đ PEG IFN/ribavirin không kháng protease d Trong các th nghi m PEG IFN -2b v i ribavirin, t t c b nh nhân đư c u tr 48 h; nghiên d li u t các th nghi m khác v IFNs tiêu chu n và PEG IFN ch ng minh r ng 34 tu n là đ cho b nh nhân genotypes và Đ i b nh nhân genotype 3, xơ gan ti n tri n/ xơ gan và/ ho c HCV RNA cao, u tr đ 48 tu n e Nh ng l l c so sánh ch ph m PEG IFN d a trên các k t qu th nghi m lâm sàng b làm sai s khác c a th nghi m v phương pháp chi ti t ( li u ribavirin khác nhau, khác v phương pháp ghi đáp ng, và các tác d ng ph ) và nghiên c u thành ph n dân s ( t l khác c u xơ (bridging fibrosis)/ xơ gan, t l Hoa kì so v i qu c t , cân n ng trung bình, t l genotype 1, và t l HCV RNA cao) Trong so sánh t đ u hai ch ph m PEG IFN th nghi m IDEAL đư c báo cáo 2009, ch ph m đư c so sánh v kh dung n p và hi u qu PEG IFN -2b dùng h ng tu n li u ph thu c cân n ng 1.0 g/kg ho c 1.5 g/ kg, và PEG IFN -2a dùng h ng tu n v i li u c đ nh 180 g Trong PEG IFN -2b, ribavirin dùng h ng ngày li u ph thu c cân n ng gi i h n t 800–1400 mg d a trên các tiêu chí cân n ng,a PEG IFN -2a, ribavirin dùng h ng ngày li u ph thu c cân n ng gi i h n t 1000 và 1200 mg.bTrong nhóm nghiên c u PEG IFN -2b , gi mli u ribavirin các trư ngh p ph n ng có h i liên quan đ n ribavirin gi m t 200- đ n 400-mg ; PEG IFN -2a, li u ribavirin gi m xu ng 600 mg vì không dung n p Đáp ng virus b n v ng xu t hi n 38.0% li u th p nhóm PEG IFN -2b; 39.8% li u chu n, li u đ y đ nhóm PEG IFN -2b; và 40.9% nhóm PEG IFN -2a Vi t t t: PEG, polyethylene glycol; PEG IFN, pegylated interferon; HCV RNA, RNA virus viêm gan C a Viêm gan mãn C hương 164 1047 B NG 164-4 CH Đ NH VÀ KHUY N CÁO TRONG ĐI U TR KHÁNG VIRUS VIÊM GAN C Đi u tr tiêu chu n Phát hi n HCV RNA (kèm ho c không ALT) Xơ gan m c đ trung bình đ n n ng trên sinh thi t gan Khuy n cáo u tr l i Genotype Tái phát, đáp ng m t ph n, ho c không đáp ng sau m t đ t u tr IFN chu n đơn tr li u ho c k t h p IFN chu n/ ribavirin ho c PEG IFN/ ribavirin M t đ t dùng PEG-IFN/ribavirin v i kháng protease và sau Genotype 2, 3, Tái phát sau đơn tr li u IFN tiêu chu n ho c k t h p IFN tiêu chu n/ ribavirin Đi u tr m t đ t IFN PEG v i ribavirin Không đáp ng v i u tr IFN tiêu chu n đơn tr li u ho c k t h p IFN tiêu chu n ribavirin M t đ t u tr PEG IFN v i ribavirin— nhi u kh đã đ t đư c đáp ng b n v ng v i virus b nh nhân da tr ng không có u tr ribavirin trư c đó, n ng đ HCV RNA n n th p, kèm gi m 2log10 HCV RNA su t u tr trư c, v i genotypes and 3, và không kèm gi m li u ribavirin Quy t đ nh u tr kháng virus trên s cá nhân Tr em (tu i <18 )—kháng protease không đư c khuy n cáo đ tu i >60 Viêm gan nh trên sinh thi t B nh nhân có suy th n n ng Khuy n cáo u tr kéo dài Viêm m ch Cryoglobulin huy t kèm viêm gan C mãn tính Đi u tr kéo dài nhóm không đáp ng không đư c khuy n cáo Đi u tr kháng virus không đư c khuy n cáo Xơ gan m t bù Mang thai (gây quái thai ribavirin) Ch ng ch đ nh v i thu c Phác đ u tr HCV genotype PEG IFN- 2a 180 g m i tu n v i ribavirin 1000 mg/d (cân n ng <75 kg) to 1200 mg/d (cân n ng 75 kg) ho c PEG IFN- 2b 1.5 g/kg m i tu n v i ribavirin 800 mg/d (Li u đư c s d ng các th nghi m lâm sàng li u ribavirin ph thu c cân n ng đư c khuy n cáo cho c type PEG IFN) (còn n a) 1048 PH N 11 Tiêu hóa B NG 164-4 CH Đ NH VÀ ĐI U TR KHÁNG VIRUS B NH NHÂN VIÊM GAN C MÃN TÍNH Phác đ u tr C ng v i m t ch t kháng protease bao g m m t hai thu c sau: Boceprevir 800 mg l n m i ngày b t đ u sau u tr tu n v i PEG IFN/ribavirin • B nh nhân không phát hi n HCV RNA vào và 24 tu n nên đư c nh n u tr k t h p thu c (PEG-IFN/ribavirin, boceprevir) 28 tu n N u phát hi n HCV RNA tu n th 4, ti p t c u tr 48 tu n (4 tu n PEG IFN/ ribavirin sau đó 44 tu n k t h p thu c) có th làm tăng t l kháng thu c • B nh nhân phát hi n HCV RNA tu n th 8, và không phát hi n tu n th 24 nên ph i h p u tr thu c (PEG-IFN/ribavirin, boceprevir) 36 tu n ( tu n PEG IFN/ ribavirin sau đó 32 tu n k t h p thu c) sau đó l p l i PEG IFN/ribavirin 12 tu n, t n th i gian u tr 48 tu n • B nh nhân xơ gan u tr m i và không phát hi n HCV RNA tu n và 24 nên k t h p thu c (PEG IFN/ribavirin, boceprevir) 48 tu n (4 tu n PEG IFN/ ribavirin sau đó 44 tu n k t h p thu c) Telaprevir 750 mg l n m i ngày b t đ u u tr không kèm PEG IFN/ ribavirin • B nh nhân không phát hi n HCV RNA vào tu n và 12 nên u tr ph i h p thu c (PEG IFN/ribavirin, telaprevir) 12 tu n sau đó PEGIFN và ribavirin 12 tu n n a, t n c ng 24 tu n • B nh nhân xơ gan m i u tr không phát hi n HCV RNA tu n và 12 nên nh n u tr ph i h p thu c 12 tu n sau đó PEG-FN, ribavirin 36 tu n n a, t ng c ng 48 tu n HCV genotype nơi không s n kháng protease ho c có ch ng ch đ nh u tr 48 tu n PEG IFN- 2a 180 g h ng tu n v i ribavirin 1000 mg/d (cân n ng <75 kg) t i 1200 mg/d ( cân n ng 75 kg) ho c PEG IFN- 2b 1.5 g/kg h ng tu n v i ribavirin 800 mg/d (li u đư c s d ng th nghi m lâm sàng, cao hơn, li u ribavirin theo cân n ng trên đư c khuy n cáo cho c type PEG IFN) HCV genotype 4— u tr 48 tu n PEG IFN- 2a 180 g h ng tu n v i ribavirin 1000 mg/d (cân n ng <75 kg) t i 1200 mg/d (cân n ng 75 kg) ho c PEG IFN- 2b 1.5 g/kg h ng tu n v i ribavirin 800 mg/d (li u đư c s d ng các th nghi m lâm sàng, cao hơn, li u ribavirin theo cân n ng trên đư c khuy n cáo cho c type PEG IFN) • Nên ng ng u tr b nh nhân không đ t đáp ng virus s m tu n th 12 Viêm gan mãn tính CHƯƠNG 164 1049 B NG164-4 CH Đ NH VÀ KHUY N CÁO DÙNG KHÁNG VIRUS B NH NHÂN VIÊM GAN C MÃN TÍNH Phác đ u tr • B nh nhân đ t đáp ng virus s m nên đư c ki m tra l i tu n 24 và nên ng ng u tr n u HCV RNA v n dương tính HCV genotypes và u tr 3–24 tu n PEG IFN- 2a 180 g m i tu n v i ribavirin 800 mg/d ho c PEG IFN- 2b 1.5 g/kg m i tu n v i ribavirin 800 mg/d ( b nh nhân genotype xơ gan ti n tri n và/ ho c m c HCV RNA cao, nên u tr đ y đ 48 tu n) Đ i v i b nh nhân nhi m đ ng th i HCV-HIV : 48 tu n, b t k ki u gen nào, u tr h ng tu n PEG IFN- 2a (180 g) và PEG IFN- 2b (1.5 g/kg) v i li u ribavirin h ng ngày ít nh t 600–800 mg, hay ph thu c vào cân n ng 1000- to 1200-mg n u dung n p đư c Kháng protease genotype I không đư c khuy n cao qu n th này hi n có kh tương tác v i các thu c kháng HIV Các đ c m liên quan đ n gi m đáp ng Single-nucleotide polymorphism (SNP) T allele (trái v i C allele) IL28B locus Genotype M c đ HCV RNA cao (>2 million copies/mL ho c >800,000 IU/mL) Xơ gan ti n tri n B nh kéo dài Tu i >40 Ch ng bi n đ i HCV cao Suy gi m mi n d ch Ngư i M g c Phi Dân t c Latino Béo phì Gan nhi m m Kháng insulin, đái tháo đương type II Không tuân th u tr (gi m li u thu c và gi m th i gian u tr ) Vi t t t: ALT, alanine aminotransferase; HCV, virus viêm gan C; IFN, interferon; PEG IFN, pegylated interferon; IU, đơn vi qu c t (1 IU/mL tương đương v i ~2.5 copies/mL) Giám sát HCV RNA huy t h u ích đánh giá đáp ng u tr M c đích u tr là lo i b HCV RNA, tiên lư ng b ng không xu t hi n HCV RNA b ng ph n ng chu i polymerase tháng sau ng ng u tr (” đáp ng virus trì”) Đi u tr th t b i gi m 2-log HCV RNA vào tu n 12 c a u tr 1050 PH N 11 Tiêu hóa không ch n ch n li u pháp khác s mang l i k t qu đáp ng virus b n v ng Do đó, khuy n cáo ki m tra HCV RNA tu n 4,12 và 24 đ đánh giá u tr và h tr th i sau u tr sau 12 tu n B nh nhân genotype I nh n boceprevir nên ki m tra HCV RNA thêm tu n 8, u này có th nh hư ng đ n th i gian u tr Các ý ki n hi n đ ng thu n r ng u tr có th ch m d t n u không đ t đư c đáp ng virus s m VIÊM GAN A M c dù viêm gan A hi m gây viêm gan t i c p, thư ng g p b nh nhân b nh gan mãn tính - đ c bi t viêm gan B ho c C Vaccine viêm gan A kích thích mi n d ch và dung n p t b nh nhân viêm gan mãn tính Do đó b nh nhân b nh gan mãn, đ c bi t viêm gan B ho c C nên tiêm vaccine phòng viêm gan A VIÊM GAN T MI N PHÂN LO I Type I: Phân lo i viêm gan t mi n,kháng th kháng t bào trơn và/ ho c kháng th kháng nhân (ANA) Type II: liên quan đ n kháng th kháng microsomal th n/gan (anti-LKM) chúng kháng tr c ti p cytochrome P450IID6 (ch y u g p mi n Nam châu Âu ) Type III b nh nhân thi u ANA và anti-LKM, ph n ng kháng th v i cytokeratin t bào gan, lâm sàng gi ng type I Tiêu chu n chu n đoán đư c đ xu t b i các t ch c qu c t BI U HI N LÂM SÀNG Phân lo i viêm gan t mi n (type I): 80% ph n , th p k th đ n th Kh i phát đ t ng t (viêm gan c p) chi m 1/3, di n bi n âm th m 2/3 : vàng da ti n tri n, chán ăn, gan to, đau b ng, ch y máu cam, s t, m t m i, m t kinh D n t i xơ gan; >50% ch t sau năm n u không đư c u tr BI U HI N NGOÀI GAN Phát ban, đau kh p, khô m t, viêm n giáp, thi u máu tan huy t, viêm th n B T THƯ NG HUY T THANH Tăng gamma globuline huy t, y u t d ng th p dương tính, kháng th kháng trơn (40–80%), ANA (20–50%), kháng th kháng ty n p th (10– 20%), anti-HCV enzym mi n d ch dương tính gi , thư ng không HCV RNA, p-ANCA không u hình Type II: Kháng th kháng -LKM Đi u tr Viêm gan t mi n Ch đ nh có tri u ch ng, sinh thi t gan viêm gan mãn tính nghiêm tr ng (ho i t c u n i), aminoftranferase tăng đáng k ( g p - 10 l n), và tăng gamma globuline huy t Prednisone ho c prednisolone 30 -60 mg/ ngày u ng gi m li u t i 10 -15 mg/ngày m t vài tu n; thư ng azathioprine 50mg/ ngày u ng đư c cho phép v i li u glucocorticoid và tránh các tác d ng ph c a steroid Xơ gan và b nh gan rư u CHƯƠNG 165 1051 Theo dõi xét nghi m ch c gan h ng tháng Các tri u ch ng có th c i thi n nhanh, c i thi n sinh hóa ó th m t vài tu n ho c vài tháng ti p theo c i thi n mô h c (t n thương viêm gan mãn tính nh , ho c sinh thi t bình thư ng) m t 18-24 tháng Nên u tr liên t c ít nh t 12 -18 tháng Tái phát xu t hi n ít nh t 50% các trư ng h p ( tái u tr ) Trong các trư ng h p tái phát, cân nh c u tr trì v i li u glucocorticoid th p ho c azathioprim (mg/kg)/ ngày Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Dienstag JL, viêm gan mãn tính, Chương 305, trang 2567, cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison” CH ƯƠ N G 165 XƠ GAN VÀ B NH GAN DO RƯ U XƠ GAN Xơ gan đư c xác đ nh trên mô h c và có nhi u nguyên nhân, tri u ch ng lâm sàng, và bi n ch ng Trong xơ gan, ti n tri n x , bi n d ng c u trúc gan cùng v i hình thành các n t tái t o, d n đ n làm gi m ch c gan NGUYÊN NHÂN ( XEM B NG 165-1) BI U HI N LÂM SÀNG Có th không có bi u hi n, phát hi n tình c ph u thu t B NG 165 -1 NGUYÊN NHÂN XƠ GAN Nghi n rư u Viêm gan virus mãn tính Viêm gan B Viêm gan C gan t mi n Viêm Viêm gan nhiêm m không rư u Xơ gan tim B nh gan chuy n hóa di truy n s t B nh Wilson thi u 1-Antitrypsin Xơ nang Xơ gan m t Xơ gan m t nguyên phát Viêm xơ đư ng m t nguyên phát B nh đư ng m t t mi n Xơ gan chưa rõ nguyên nhân 1052 PH N 11 Tiêu hóa Tri u ch ng Chán ăn, bu n nôn, nôn, a ch y, đau âm h sư n ph i, m t m i, suy c, vàng da, vô kinh, li t dương, vô sinh D u hi u Sao m ch (n t nh n), lòng bàn tay son, vàng da, c ng m c vàng, phì đ i n l và n mang tai, ngón tay dùi tr ng, co th t Dupuytren, vú to nam gi i, teo tinh hoàn, gan lách to, c trư ng, ch y máu đư ng tiêu hóa (do giãn m ch), b nh lý não gan Xét Nghi m Thi u máu (h ng c u nh m t máu, h ng c u to thi u acid folate; tan máu h i ch ng Zieve), gi m ti u c u (tăng ho t đ ng c a lách), PT kéo dài, hi m DIC rõ; gi m Natri máu, nhi m ki m h kali máu, r i lo n glucose, gi m albumin máu NGHIÊN C U CHU N ĐOÁN HBsAg Ph thu c vào b i c nh lâm sàng Huy t thanh: HBsAg,, antiHBc, anti-HBs, anti-HCV, anti-HDV, Fe, t ng d tr s t, ferritin, kháng th kháng ty n p th (AMA), kháng th kháng trơn (SMA), kháng th kháng vi n p th gan th n (anti-LKM), ANA, ceruloplasmin, antitrypsin (và ki u hình); siêu âm thư ng v i siêu âm doppler b ng, CT ho c MRI ( có th cho th y xơ gan, lách to, tu n hoàn bàng h , huy t kh i tính m ch) Xác đ nh chu n đoán thư ng d a vào sinh thi t gan (qua da, qua tính m ch c nh, ho c m b ng) CBI N CH NG (XEM B NG 165-2 VÀ CHƯƠNG 48, 49, VÀ 166) Thang m Child-pugh đư c s d ng đ tiên lư ng m c đ nghiêm tr ng c a xơ gan và nguy bi n ch ng (B NG 165-3) B NG 165-2 BI N CH NG XƠ GAN Tăng áp l c tĩnh m ch c a Dãn tĩnh m ch d dày th c qu n B nh lý d dày tăng áp l c tĩnh m ch c a Lách to, tăng ho t lách C trư ng Nhi m khu n phúc m c t phát H i ch ng gan th n Type Type B nh lý não gan H i ch ng gan ph i Tăng áp ph i c a Suy dinh dư ng R i lo n đông máu Thi u y u t H y fibrin Gi m ti u c u B nh lý xương Gi m m t đ xương Loãng xương Nhuy n xương B t thư ng huy t h c Thi u máu Tán huy t Gi m ti u c u Gi m b ch c u trung tính XƠ GAN VÀ B NH GAN DO RƯ U CHƯƠNG 165 1053 B NG 165-3 PHÂN LO I XƠ GAN THEO CHILD- PUGD Units mol/L mg/dL g/L g/dL Giây Kéo dài <34 <2.0 >35 >3.5 0–4 34–51 2.0–3.0 30–35 3.0–3.5 4–6 >51 >3.0 <30 <3.0 >6 INR C trư ng <1.7 Không B nh lý não gan Không 1.7–2.3 D ki m soát Nh >2.3 Khó ki m soát Ti n tri n Y ut bilirubin huy t albumin huy t th i gian Prothrombin Chú ý: Than m Child- Pugh đư c tính b ng t ng y u t và dao đ ng t 5-15 Phân lo i Child- pugh A ( 5-6 m), B (7-9 m) ho c C (10 ho c trên) Xơ gan m t bù m Child-Pugh t m ( phân lo i B) Xơ gan m c đ này đư c ch p nh n cho c y ghép gan B NH GAN DO RƯ U S d ng quá nhi u r u ó th gây gan nhi m mơ, viêm gan rư u, xơ gan Xơ gan rư u chi m trên 40% nguyên nhân t vong sơ gan Thư ng có ti n s s dùng rư u quá nhi u Tình tr ng nghiêm tr ng (viêm gan, xơ gan) liên quan đ n dùng 160g/ ngày 10 -20 năm; ph thư ng d m c nam gi i và ti n tri n thành b nh gan n ng dù u ng ít nam gi i Viêm gan B và C có th đ ng th i làm ti n tri n n ng Suy dinh dư ng góp ph n làm ti n tri n xơ gan GAN NHI M M Thư ng xu t hi n gan to không tri u ch ng và tăng nh test hóa sinh gan Tr v bình thư ng n u ng ng ethanol; không d n đ n xơ gan VIÊM GAN RƯ U Bi u hi n lâm sàng t không có tri u ch ng gì t i suy gan n ng kèm vàng da, c chư ng, ch y máu đư ng tiêu hóa và b nh lý não gan Đi n hình chán ăn, bu n nôn, nôn, s t, vàng da, gan to n đau Đôi hình nh m t gi ng t c m t Aspartate aminotransferase (AST) thư ng <400 U/L và g p l n so v i alanine aminotransfer-ase (ALT) Blirubin và b ch c u có th tăng Chu n đoán xác đ nh b ng sinh thi t gan: t bào gan ph ng, th rư u (th Mallory), thâm nhi m PMN, t bào gan ho i t , xơ hóa quanh tĩnh m ch trung tâm CÁC H U QU CHUY N HÓA KHÁC C A NGHI N RƯ U Tăng t l NADH/NAD d n đ n toan chuy n hóa, nhi m toan keton, tăng uric máu, h đư ng huy t, gi m magie máu, gi m phosphat máu R i lo n ch c a ty n p th , c m ng enzym vi th làm thay đ i chuy n hóa thu c 1054 PH N 11 Tiêu hóa peroxy hóa lipid làm t n thương màng, tình tr ng tăng chuy n hóa; nhi u tri u ch ng c a viêm gan rư u đư c quy cho là nh hư ng c a các ch t đ c acetaldehyde và cytokine ( interleukin và 6, và TNF, đư c gi i phóng suy gi m ch c th i ch t đ c c a gan) CÁC Y U T TIÊN LƯ NG B T L I T l t vong b nh nhân n ng 30 ngày Viêm gan n ng rư u có bi u hi n PT>5 x PT ch ng, bilirubin >137 mol/L (>8 mg/ dL), gi m albumin máu, tăng ure huy t Ch s DF (discriminant function) = 4.6 × (PT b nh - PT ch ng)+ bilirubin huy t (mg/dL) DF 32 tiên lư ng n ng C trư ng, xu t huy t gian m ch, b nh lý não gan, h i ch ng gan th n tiên lư ng x u ĐI U TR B nh Gan Do Rư u Ch đ ăn ti t ch là c n thi t; 8500- t i 12,500-kJ (2000- đ n 3000kcal) g/kg protein (ít n u có b nh lý gan) H ng ngày, ch đ ăn giàu vitamin, thiamine 100 mg, folic acid mg Kali, magie v a đ , và thi u phosphate Truy n h ng c u l ng, huy t tương n u c n thi t Theo dõi đư ng huy t (h đư ng huy t b nh gan n ng) Prednisone 40 mg/ngày ho c prednisolone 32 mg/ ngày u ng m t tháng có th h u ích trư ng h p viêm gan rư u n ng kèm b nh não gan ( tr ch y máu đư ng tiêu hóa, suy th n mãn, nhi m trùng) Pentoxifylline đư c ch ng minh c i thi n th i gian s ng và là dư c ch t thay th glucocorticoid u tr viêm gan viêm gan rư u n ng Ghép gan có th là l a ch n cho các b nh nhân xơ gan đã th c hi n ti t ch >6 tháng XƠ GAN M T NGUYÊN PHÁT (PBC) PBC là ti n tri n phá h y không m viêm đư ng m t gan N gi i kh e m nh chi m ưu th , đ tu i trung bình là 50 Bi u hi n là tăng phosphatase ki m không tri u ch ng (tiên lư ng t t hơn) ho c kèm ng a, vàng da ti n tri n, gi m bài ti t m t,và cu i cùng là xơ gan và suy gan BI U HI N LÂM SÀNG Ng a, m t m i, vàng da, u vàng mi m t(xanthelasma), u vàng (xanthomata), loãng xương, phân m , tăng s c t da, gan lách to, tăng áp l c tính m ch c a, tăng phosphatase ki m máu, bilirubin, cholesterrol và IgM B NH LIÊN QUAN H i ch ng Sjögren, b nh m ch collagen, viêm n giáp, viêm c u th n, thi u máu ác tính, toan hóa ng th n CHU N ĐOÁN Kháng th kháng ti th (AMA) 90% (tr c ti p ch ng l i ph c h p enzym pyruvate dehydrogenase và enzym 2-oxo-acid dehydrogenase ty th Sinh thi t gan là quan nh t trư ng h p AMA-âm tính PBC Sinh thi t xác đ nh giai đo n: Giai đo n 1— Phá h y đư ng m t gian thùy, u h t; Giai đo n 2— tăng sinh đư ng m t; Giai đo n 3— xơ hóa; Giai đo n 4— xơ gan CHƯƠNG 165 1055 Xơ gan và b nh gan rư u TIÊN LƯ NG Tương quan v i tu i, bilirubin huy t, albumin huy t, th i gian prothrombin, phù ĐI U TR Xơ Gan M t Nguyên Phát Ursodeoxycholic acid 13–15 mg/kg/ ngày cho th y c i thi n bi u hi n sinh hóa và mô b nh h c Đáp ng t t nh t u tr s m Cholestyramine g u ng cùng v i b a ăn n u ng a; trư ng h p khó u tr cân nh c rifampin, naltrexone, thay huy t tương Calci, vitamin D, and bisphosphonates loãng xương, Ghép gan trư ng h p b nh giai đo n cu i GHÉP GAN Cân nh c các trư ng h p không có ch ng ch đ nh, b nh gan mãn tính, không th ph c h i, ti n tri n ho c suy gan t i c p không có li u pháp thay th s n có (B ng 165-4) CH NG CH Đ NH (Xem B ng 165-5) B NG 165-4 CH Đ NH GHÉP GAN Tr em H p đư ng m t Viêm gan sơ sinh Xơ gan b m sinh H i ch ng Alagillea B nh Bylerb Thi u 1-Antitrypsin R i lo n chuy n hóa di truy n B nh Wilson B nh Tyrosin huy t B nh d tr glycogen B nh liên quan đ n lysosom Protoporphyria B nh Crigler-Najjar type I Tăng cholesterol gia đình Tăng oxalat ni u nguyên phát type I Hemophilia Ngư i l n Xơ gan m t tiên phát Xơ gan m t th phát Viêm xơ đư ng m t tiên phát Viêm gan t mi n B nh Carolic Xơ gan chưa ro nguyên nhân Viêm gan mãn có xơ gan Huy t kh i tĩnh m ch gan Viêm gan t i c p Xơ gan rư u Viêm gan virus mãn tính U ác tính t bào gan nguyên phát U n t bào gan Gan nhi m m không rư u B nh lý đa th n kinh amyloid gia đình Lo n s n đ ng m ch gan, ng m t nghèo làn và d t t b m sinh, bao g m h p m ch ph i b m t gan, suy gan ti n tri n, ch m phát tri n tinh th n và th ch t c Giãn đư ng m t gan a 1056 PH N 11 Tiêu hóa B NG 165-5 CH NG CH Đ NH GHÉP GAN Tuy t đ i Nhi m trùng đư ng m t ngoài gan chưa đư c ki m soát Nhi m trùng huy t chưa u tr D t t b m sinh không th s a đư c, L m d ng rư u ho c ho t ch t B nh tim ph i n ng U ác tính đư ng m t ngoài gan (tr ung thư da không h c t ) U ác tính di gan Ung thư bi u mô đư ng m t AIDS B nh h th ng đe d a tính m ng Tương đ i Tu i >70 Trư c ph u thu t gan m t r ng Huy t kh i tĩnh m ch c a Suy th n không gan U ác tính ngoài gan trư c đó( tr ung thư da không h c t ) Béo phì n ng Suy dinh dư ng n ng/ hao mòn Không tuân th y t HIV huy t dương tính, th t b i ki m soát virus HIV máu ho c CD4 <100/ L Nhi m trùng gan Thi u oxy máu n ng th phát shunt ph i trái ph i (Po2<50 mmHg) Tăng áp ph i nghiêm tr ng (áp l c đ ng m ch ph i >35 mmHg) R i lo n tâm th n không ki m soát L A CH N NGƯ I HI N Phù h p v i kh tương thích nhóm máu ABO và kích thư c gan (kích thư c m nh ghép nh có th đư c s d ng đ c bi t tr em) HCV, HBV, HIV nên âm tính Ngày càng ph bi n ghép thùy gan ph i t ngư i l n kh e m nh cho ngư i l n Ghép thùy gan trái chi m 1/3 trư ng h p ghép gan tr em C CH MI N D CH K t h p đa d ng các thu c tacrolimus ho c cyclosporine và glucocorticoids, sirolimus, mycophenolate mofetil, ho c OKT3 (globulin đơn dòng kháng t bào n c) BI N CH NG SAU C Y GHÉP R i lo n ch c m nh ghép ( m t ch c nguyên phát, b đào th i c p ho c mãn, thi u máu c c b , huy t kh i đ ng m ch gan, t c m t ho c dò, b nh tái phát); nhi m trùng ( virus, vi khu n, n m, h i); suy th n; r i lo n tâm th n kinh, tình tr ng tim m ch không n đ nh, t n thương ph i T L THÀNH CÔNG Hi n , t l s ng sau năm vư t quá 60%; ít các u ki n nh t đ nh ( viêm van B mãn tính, ung thư bi u mô t bào gan) Tăng áp l c tĩnh m ch c a CHƯƠNG 166 1057 Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c bacon BR, xơ gan và bi n ch ng c a nó, Chương 308, trang 2592; Mailliard ME, Sorrell MF: b nh gan rư u, Chương 307, trang 2589; Dienstag JL, Chung RT: ghép gan, Chương 310, trang 2606, cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison’ CH Ư Ơ N G 166 Tăng Áp L c Tĩnh M ch C a Tăng áp l c tĩnh m ch c a đư c đinh nghĩa là gradien áp l c tĩnh m ch gan >5mmHg, xu t hi n m t h u qu c a xơ gan (Chương 165) Nguyên nhân có th tăng s c c n dòng ch y qua gan gan và tăng lưu lư ng máu các t ng giãn tĩnh m ch m ch t ng PHÂN LO I (XEM TB NG 166-1) B NG 166-1 PHÂN LO I TĂNG ÁP L C TĨNH M CH C A Trư c gan Huy t kh i tính m ch c a Huy t kh i tính m ch lách Gan to (H i ch ng Banti ) Gan Trư c xoang Sán máng Xơ hóa gan b m sinh Xoang Xơ gan - có th gây Viêm gan rư u Sau xoang T c xoang gan (H i ch ng t c tĩnh m ch) Sau gan H i ch ng Budd-Chiari T c ph n gan c a tĩnh m ch ch dư i (Inferior vena cava weds) Nguyên nhân tim m ch B nh lý tim h n ch Viêm màng ngoài tim co th t Suy tim sung huy t n ng 1058 PH N 11 Tiêu hóa H U QU Bi n ch ng chính c a tăng áp l c tĩnh m ch c a là giãn tĩnh m ch th qu n d dày kèm xu t huy t, c trư ng (Chương 49), tăng ho t lách, b nh não gan, viêm phúc m c t phát vi khu n (Chương 49), h i ch ng gan th n (Chương 49), ung thư bi u mô t bào gan (Chương 78) GIÃN TĨNH M CH TH C QU N D DÀY Có t i 1/3 b nh nhân xơ gan có giãn tĩnh m ch và 1/3 b nh nhân có giãn tĩnh m ch ch y máu Ch y máu là m t bi n ch ng đe d a tính m ng; nguy ch y máu tương quan v i kích thư c tĩnh m ch giãn và v trí, m c đ tăng áp l c tĩnh m ch c a (áp l c tĩnh m ch c a >12mmHg), và m c đ xơ gan, vd theo phân lo i Child-pugh (xem B ng165-3) CHU N ĐOÁN N i soi th c qu n d dày: là m t công c đư c l a ch n đ đánh giá xu t huy t đư ng tiêu hóa trên tăng áp l c tĩnh m ch c a ho c nghi ng Ch p m ch m c treo và đ ng m ch thân t ng là l a ch n thay th ch y máu t n i soi không phát hi n đư c và đánh giá rõ ràng tĩnh m ch c a (cũng có th đánh giá tĩnh m ch c a b ng siêu âm Doppler và MRI) ĐI U TR Giãn Tĩnh M ch Th c Qu n D Dày Xem Chương 47 Phương pháp chung u tr ch y máu đư ng tiêu hóa KI M SOÁT CH Y MÁU C P TÍNH L a ch n ti p c n ph thu c vào b i c nh lâm sàng và các công c s n có N i soi can thi p đư c s d ng là phương pháp u tr đ u tay đ ki m soát ch y máu c p tính Th t tĩnh m ch giãn qua n i soi (EVL) đư c s a d ng đ ki m soát ch y máu c p tính >90% trư ng h p EVL ít thành công tĩnh m ch giãn m r ng t i ph n g n c a d dày Trong m t vài trư ng h p tiêm sơ (li u phát xơ hóa) là phương pháp u tr ban đ u, đ c bi t ch y máu t Thu c co m ch: somatostatin ho c octreotide (50–100 g/h truy n liên t c) Ép bóng ( ng Blakemore-Sengstaken ho c Minnesota) Có th đư c s d ng n i soi không s n có ho c b nh nhân c n n đ nh trư c n i soi Bi n ch ng — t c h ng, ng t th , s c, loét th c qu n Nói chung dùng riêng các trư ng h p ch y máu t, th t b i vasopressin và/ ho c n i soi Thông c a ch gan qua tĩnh m ch c nh (TIPS)—Thông c a ch b ng X quang can thi p, dành riêng các trư ng h p th t b i các phương pháp khác; nguy b nh lý não gan (20 -30%), t c ho c h p shunt ( 20-30%), nhi m trùng PHÒNG NG A CH Y MÁU TÁI PHÁT EVL nên đư c l p l i đ n lo i b t t c các tĩnh m ch giãn Propranolol ho c nadolol— ch n beta không ch n l c đóng vai trò ch t làm gi m áp l c tĩnh m ch c a; có th gi m nguy xu t huy t giãn tĩnh m ch và t l t vong xu t huy t Tăng áp l c tính m ch c a CHƯƠNG 166 1059 TIPS—là “c u n i” r t h u ích đ ghép gan b nh nhân u tr n i th t b i và ch ghép gan Ph u thu t n i thông c a ch đư c s a d ng ít ph bi n cùng v i s đ i c a TIPS; đư c cân nh c b nh nhân ch c t ng h p c a gan t t PHÒNG NG A CH Y MÁU L N Đ U Đ i v i b nh nhân có nguy giãn tĩnh m ch ch y máu, cân nh c d phòng EVL và/ ho c ch n beta không ch n l c B NH LÝ NÃO GAN Là tình tr ng thay đ i tr ng thái tâm th n và kh nh n th c xu t hi n suy gan; có th c p tính và ph c h i ho c mãn tính và ti n tri n BI U HI N LÂM SÀNG Lú l n, nói l p, thay đ i tính cách có th bao g m b o l c và và hành vi không phù h p, bu n ng và khó đánh th c, suy tư th v n đ ng (asterixis d u hi u flapping tremor) Có th ti n tri n đ n hôn mê; lúc đ u có đáp ng v i các kích thích, sau thì không đáp ng CƠ CH B NH SINH Các ch t đ c th n kinh có ngu n g c t ru t không đư c gan lo i b các vòng n i và gi m kh i lư ng gan, đ n não và gây các tri u ch ng c a b nh lý não gan N ng đ amoniac tăng n hình b nh lý não, tương quan gi a m c đ nghiêm tr ng c a b nh gan mà n ng đ amoniac thư ng nghèo làn Các ch t khác có th bao g m ch t d n truy n th n kinh gi và mercaptans CÁC Y U T NGUY CƠ Ch y máu đư ng tiêu hóa, tăng ure huy t, táo bón, ch đ ăn giàu protein, nhi m ki m h kali máu, thu c, thu c c ch th n kinh trung ương (vd., benzodiazepines and barbiturates), thi u oxy, tăng cacbondioxit huy t, nhi m trùng huy t ĐI U TR B nh Lý Não Gan Lo i b các y u t nguy cơ; cân b ng đ n gi i Lactulose (không dung n p disacarid) gây acid hóa đ i tràng và tiêu ch y và dư c ch t chính u tr ; m c tiêu là ngoài 2-3 l n phân m m ngày Các kháng sinh kém h p thu thư ng đư c s d ng b nh nhân kém dung n p v i lactulose, kèm dùng xen k neomycin và metronidazole đ gi m các tác d ng ph c a t ng ch t Rifaximin đư c s d ng g n đây; b sung k m đôi hi u qu Ghép gan có ch đ nh khác Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Bacon BR, xơ gan và bi n ch ng c a nó, Chương 308, trang 2592, cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison’ This page intentionally left blank M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p CH ƯƠNG 167 Các b nh quá m n t c thì (typ I) 䡵 Đ NH NGHĨA B nh này s gi i phóng các IgE ph thu c các ch t trung gian t t bào b ch c u nh y c m và t bào mast ti p xúc v i kháng nguyên (d nguyên) Các r i lo n liên quan g m ph n v , viêm mũi d ng, mày đay, hen, và viêm da d ng chàm (cơ đ a) Cơ đ a d ng ám ch s ti n tri n c a các r i lo n là đơn đ c hay có k t h p v i y u t gia đình 䡵 SINH LÝ B NH IgE g n trên b m t t bào mast và b ch c u ái ki m nh m t th th có ái l c cao Liên k t ngang c a IgE này b i kháng nguyên gây ho t hóa t bào v i s phóng thích theo sau c a các ch t trung gian hóa h c m i và có s n g m histamin, prostaglandin, leukotrien (C4, D4, và E4, nói chung đư c bi t ch t ph n ng ch m c a ph n v —SRS-A), axit hydrolase, protease trung tính, proteoglycan, và cytokin (Hình 167-1) Nh ng ch t trung Trung gian Lipid • LTB4 Cytokin • LTC4 • PAF • PGD2 Trung gian h t ti t có s n T bào mast ho t hóa Ph n ng b ch c u • Bám dính • Hóa hư ng đ ng • S n xu t IgE • Tăng sinh t baof mast • Ho t hóa b ch c u ái toan Ph n ng nguyên bào s i • Histamine • Proteoglycan • Tryptase và chymase • Carboxypeptidase A • Tăng sinh • T o không bào • S n xu t Globopentaosylceramid • S n xu t collagen • IL-3 • IL-4 • IL-5 • IL-6 • GM-CSF • IL-13 • IL-1 • INF • TNF • Ho t hóa matrix metalloprotease • Ho t hóa ph n ng đông máu Ph n ng b m t Ph n ng vi m ch • Tăng tính th m thành mao m ch • K t dính b ch c u • Co m ch • Giãn m ch HÌNH 167-1 Ho t tính trung gian sinh h c c a lo i đư c t o nên s kích ho t ph thu c IgE c a t bào mast c a chu t có th g i nh ng hi u ng t bào thư ng g p tu n t d n đ n đáp ng viêm c p tính và liên t c LT: leukotrien; PAF: y u t ho t hóa ti u c u; PGD2: prostaglandin D2; IL: interleukin; GM-CSF: y u t kích thích c m b ch c u h t và đ i th c bào; INF: interferon; TNF: y u t ho i t u 1061 1062 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p gian này đư c kéo vào nhi u s ki n sinh lý b nh có liên quan đ n quá m n t c thì, là giãn m ch, tăng tính th m thành m ch, co trơn, và hóa hư ng đ ng b ch c u trung tính và các t bào viêm khác Bi u hi n lâm sàng c a m i ph n ng d ng ph thu c ph n l n vào v trí gi i ph u và th i m gi i phóng các ch t trung gian M ĐAY VÀ PHÙ M CH 䡵 Đ NH NGHĨA Có th x y cùng ho c tách bi t M đay ch liên quan đ n b m t h bì và bi u hi n là m t n t có gi i h n v i b n i g gh và gi a thì tái nh t; gi i h n các n t có th li n v i Phù m ch liên quan đ n các l p sâu c a da và có th g m c mô dư i da Phân lo i m đay-phù m ch t p trung vào ch gây b nh và có th h u ích cho ch n đoán phân bi t (xem B ng 167-1) 䡵 SINH LÝ B NH Đ c trưng b i hình thành kh i phù l n h bì (và mô dư i da phù m ch) Có l phù n n là tăng tính th m thành m ch gây nên b i s phóng thích các ch t trung gian t t bào mast ho c các t bào khác B NG 167-1 PHÂN LO I C A M ĐAY VÀ/HO C PHÙ M CH Ph thu c IgE a Nh y c m v i kháng nguyên c th (ph n hoa, th c ăn, thu c, n m, m c, n c đ c côn trùng, giun sán) b V t lý: ch ng da v n i, l nh, ánh n ng m t tr i c T mi n d ch QuatrunggianBradykinin a Phù m ch di truy n: thi u ch t c ch C1: không có hi u l c (typ 1) và r i lo n ch c (typ 2) b Phù m ch m c ph i: thi u ch t c ch C1: c ch kháng idiotyp và kháng C1 c c ch men chuy n Angiotensin Qua trung gian b th a Viêm m ch ho i t b B nh huy t c Ph n ng v i các s n ph m c a máu Không mi n d ch a Ch t làm phóng thích tr c ti p t bào mast (thu c phi n, kháng sinh, cura, D-tubocurarin, thu c c n quang) b Ch t làm thay đ i chuy n hóa c a axit arachidonic (Aspirin và ch t ch ng viêm non-steroid, ph m nhu m azo, và benzoat) Vô Các b nh quá m n t c thì (typ I) CHƯƠNG 167 1063 䡵 CH N ĐOÁN B nh s , v i s quan tâm đ c bi t t i s ti p xúc và/ho c ăn là th i gian c a t n thương M đay liên quan đ n viêm m ch thư ng t n t i >72 gi , n i m đay thư ng thư ng kéo dài <48 gi • Test da v i kháng nguyên là th c ăn và/ho c hít vào • Kích thích v t lý, ví d th thách v i kích thích rung ho c l nh • Xét nghi m: n ng đ b th , t c đ máu l ng (không ph i tăng t c đ máu l ng hay gi m b th máu đư c th y m đay hay phù m ch qua trung gian IgE); ki m tra s c ch C1 (C1INH) cho s thi u h t c a kháng nguyên C1INH (typ 1) ho c m t protein không có ch c (typ 2) n u b nh s g i ý phù m ch di truy n; kh o sát cryoglobulin, kháng nguyên viêm gan B, và kháng th ; sàng l c t kháng th • Sinh thi t da có th c n thi t 䡵 CH N ĐOÁN PHÂN BI T Viêm da d ng, nh y c m ti p xúc, b nh t bào mast t i da (m đay s c t ), b nh t bào mast h th ng 䡵 PHÒNG B NH Xác đ nh và tránh các tác nhân gây b nh, n u có th ĐI U TR M đay và phù m ch • Kháng histamin H1 có th h u ích: u ng Chlorpheniramin đ n 24 mg hàng ngày; Diphenhydramin 25–50 mg u ng l n/ngày; Hydroxyzin 40–200 mg u ng hàng ngày; Cyproheptadin 8–32 mg u ng hàng ngày; ho c th h có li u th p ho c không có an th n, Loratidin 10 mg u ng hàng ngày; Desloratidine 5mg u ng hàng ngày; Fexofenadin đ n 180 mg u ng hàng ngày; Cetirizin 5–10 mg u ng hàng ngày; Levocetirizin mg u ng hàng ngày • Kháng histamin H2: Ranitidin 150 mg u ng l n/ngày có th làm tăng tác d ng • Thu c đ i kháng th th leukotrien có th đư c b sung vào u tr : Montelukast 10 mg hàng ngày ho c Zafirlukast 20 mg l n/ngày • Glucocorticoid t i ch không có tác d ng u tr m đay và/ ho c phù m ch Glucocorticoid toàn thân không nên dùng u tr b nh t phát, d ng ho c m đay v t lý đ c tính kéo dài c a nó VIÊM MŨI D NG 䡵 Đ NH NGHĨA M t tình tr ng viêm mũi đ c trưng b i h t hơi, ch y nư c mũi, và ngh t mũi; có th k t h p v i ng a h ng, ch y nư c m t và viêm xoang Viêm mũi d ng theo mùa thư ng ti p xúc v i ph n hoa, đ c bi t là t c , cây c i, c d i và l p l p l i Viêm mũi d ng lâu năm thư ng ti p xúc v i b i nhà (bao g m c kháng nguyên ve b i nhà) và lông thú v t 䡵 SINH LÝ B NH L ng đ ng c a ph n hoa và các ch t gây d ng khác trên niêm m c mũi c a b nh nhân nh y c m s kích ho t t bào mast ph thu c IgE v i s phóng thích ti p theo c a các y u t trung gian gây sung huy t niêm m c, 1064 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p sưng và ch y d ch Viêm b m t niêm m c mũi có th cho phép các ch t gây d ng thâm nh p vào sâu mô, nơi chúng liên k t v i các t bào mast quanh ti u tĩnh m ch S t c ngh n các xoang có th d n đ n viêm xoang th c p, có ho c không nhi m khu n 䡵 CH N ĐOÁN L ch s chính xác c a các tri u ch ng liên quan v i th i gian th ph n theo mùa c a các loài cây đ a phương; đ c bi t ph i chú ý đ n các kháng nguyên có kh nh y c m khác t v t nuôi, ví d lông • Thăm khám: niêm m c mũi có th nhi u nh y và đ ; có th có polyp mũi; k t m c có th b viêm ho c phù n ; có th có bi u hi n c a các tình tr ng d ng khác (hen, eczema) • Test da v i các kháng nguyên là th c ăn và/ho c khí th • Ph t t bào mũi th y có nhi u t bào b ch c u ái toan; n u có b ch c u trung tính g i ý nhi m trùng • IgE huy t toàn ph n và đ c hi u (theo đánh giá c a xét nghi m mi n d ch) có th tăng 䡵 CH N ĐOÁN PHÂN BI T Viêm mũi v n m ch, nhi m trùng đư ng hô h p trên, ti p xúc v i ch t kích thích, ph n có thai v i phù n niêm m c mũi, viêm mũi thu c, viêm mũi không d ng kèm tăng b ch c u ái toan, viêm mũi các tác nhân adrenergic 䡵 PHÒNG B NH Xác đ nh và tránh các kháng nguyên gây b nh ĐI U TR Viêm mũi d ng • Các kháng histamin th h (Chlorpheniramin, Diphenhydramin) có hi u qu gât bu n ng và gi m tâm th n v n đ ng g m gi m ph i h p tay-m t và suy gi m k lái xe Các kháng histamin th h m i (Fexofenadin, Loratadin, Desloratadin, Cetirizin, Levocetirizin, Olopatadin, Bilastin, và Azelastin) có tác d ng ngang b ng ít bu n ng và đ c hi u lên th th H1 • Các thu c kích thích th n kinh giao c m đư ng u ng , ví d Pseudoephedrin 30–60 mg u ng l n/ngày; có th làm n ng tính tr ng huy t áp; s k t h p thu c kháng histamin/thu c thông mũi có th cân b ng gi a tác d ng ph và đưa đ n s ti n l i cho b nh nhân • Các thu c co m ch c c b —nên đư c s d ng ít tăng t c tr l i và viêm mũi m n tính có liên quan v i s s d ng lâu dài • Glucocorticoid c c b mũi, ví d Beclomethason, x t nhát m i bên mũi l n/ngày, ho c Fluticason, x t nhát m i mũi l n/ngày dùng hàng ngày • Cromolyn sodium c c b mũi, x t 1–2 nhát m i bên l n/ngày • Montelukast 10 mg u ng hàng ngày giúp u tr viêm mũi lâu năm và theo mùa • Li u pháp gi i m n c m, n u các li u pháp khác không thành công Các b nh quá m n t c thì (typ I) CHƯƠNG 167 1065 B NH T BÀO MAST H TH NG 䡵 Đ NH NGHĨA M t r i lo n h th ng đ c trưng b i tăng s n t bào mast; thư ng bao g m t y xương, da, niêm m c đư ng tiêu hóa, gan và lách Đư c chia thành (1) vô s n, (2) k t h p đ ng th i v i r i lo n v máu, (3) ti n tri n, (4) b nh b ch c u t bào mast, và (5) ung thư bi u mô t bào mast 䡵 SINH LÝ B NH VÀ BI U HI N LÂM SÀNG Bi u hi n lâm sàng c a b nh t bào mast h th ng là s l n chi m mô c a các kh i t bào mast , ph n ng c a mô (xơ hóa), và gi i phóng các ch t sinh h c di n c t i ch (n i m đay s c t , đau qu n b ng, viêm d dày, loét d dày) và nh ng vùng khác (đau đ u, ng a, đ b ng, tr y m ch) Nh ng bi u hi n lâm sàng có th n ng thêm b i rư u, s d ng các lo i ma túy (codein), u ng NSAIDs 䡵 CH N ĐOÁN M c dù ch n đoán b nh t bào mast có th nghi ng d a vào lâm sàng và k t qu xét nghi m, nó có th xác đ nh ch b ng sinh thi t mô (thư ng là sinh thi t t y xương) Tiêu chu n ch n đoán cho b nh t bào mast h th ng đư c nêu B ng 167-2 Các xét nghi m có th ng h cho ch n đoán b nh t bào mast h th ng g m đo n ng đ máu ho c nư c ti u c a các s n ph m t bào mast histamin, ch t chuy n hóa histamin, ch t chuy n hóa prostaglandin D2 (PGD2), ho c tryptase c a t bào mast Các xét nghi m khác g m ch p x hình xương, kh o sát xương, xét nghi m tương ph n đư ng tiêu hóa có th h u ích Nh ng r i lo n gây đ b ng khác (h i ch ng carcinoid, b nh u t bào ưa crôm) nên đư c lo i tr ĐI U TR B nh t bào mast h th ng • Kháng histamin H1 và H2 • c ch bơm proton cho tăng ti t d ch d dày • Cromolyn sodium đư ng u ng n u tiêu ch y và đau b ng • NSAIDs (v i b nh nhân không nh y c m) có th giúp ngăn ch n s n xu t PGD B NG 167-2 TIÊU CHU N CH N ĐOÁN B NH T BÀO MAST H TH NGa Chính: Thâm nhi m dày đ c nhi u nơi c a t bào mast t y xương ho c các mô ngoài da khác v i xác nh n b ng ch t phát hi n mi n d ch b ng tryptase ho c metachromasia Ph : b t thư ng hình thái t bào mast v i m t nhân hình thoi và/ho c nhi u thùy ho c nhân quái Ki u hình b m t t bào mast khác thư ng v i s có m t c a CD25 và CD2 (th th IL-2) ngoài C117 (c-kit ) Phát hi n codon 816 đ t bi n t bào máu ngo i vi, t bào t y xương ho c mô t n thương Tryptase huy t toàn ph n (ch y u là alpha) >20 ng/ml Ch n đoán đòi h i ho c tiêu chu n chính và m t tiêu chu n ph ho c tiêu chu n ph a 1066 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p • Glucocorticoid toàn thân có th giúp ích, vi c s d ng thư ng xuyên có nhi u bi n ch ng • Hydroxyurea đ gi m dòng g c c a t bào mast có th có giá tr b nh t bào mast h th ng ti n tri n • Hóa tr li u cho b nh b ch c u Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Austen KF: B nh d ng, ph n ng ph n v và b nh t bào mast h th ng, Chương 317, trang 2707, HPIM-18 C H ƯƠNG 168 Các b nh suy gi m mi n d ch nguyên phát Đ NH NGHĨA Suy gi m mi n d ch nguyên phát là b nh di truy n có th liên quan đ n m i khía c nh c a đáp ng mi n d ch, t b m sinh cho đ n đáp ng, bi t hóa t bào, b ph n tác đ ng ch c năng, và u ch nh mi n d ch (B ng 168-1) H u qu c a suy gi m mi n d ch nguyên phát thay đ i r t r ng s m khuy t ch c c a các phân t và bao g m t n thương b nhi m trùng nhi m trùng h i và gây b nh, các ph n ng mi n d ch d ng, tăng sinh t bào lympho, và t mi n d ch, và tăng nguy ung thư Khu v c và v trí nhi m trùng và các vi sinh v t gây b nh thư ng giúp cho bác sĩ ch n đoán CH N ĐOÁN ( XEM B NG 168-2) PHÂN LO I (B NG 168-1) 䡵 SUY GI M C A H MI N D CH B M SINH Chi m ~10% c a t t c thi u h t mi n d ch nguyên phát (B ng 168-1) 䡵 SUY GI M C A H MI N D CH ĐÁP NG H i ch ng suy gi m t bào lympho T Nhóm suy gi m mi n d ch k t h p n ng (SCID) c a suy gi m mi n d ch nguyên phát hi m đ c trưng b i m t kh i sâu s c s phát tri n c a t bào T là h u qu c a s thi u h t n i t i H u qu lâm sàng x y vòng 3–6 tháng sau sinh Các bi u hi n lâm sàng thư ng g p nh t là tái phát n m candida mi ng, ch m phát tri n, tiêu ch y kéo dài, nhi m Pneumocystis jiroveci Sáu ch gây b nh riêng bi t đã đư c xác đ nh: Các b nh suy gi m mi n d ch nguyên phát CHƯƠNG 168 1067 B NG 168-1 PHÂN LO I CÁC B NH SUY GI M MI N D CH NGUYÊN PHÁT Suy gi m c a h mi n d ch b m sinh • T bào th c bào – Gi m s n xu t: gi m b ch c u b m sinh n ng (SCN) – Không có lách – Gi m bám dính: gi m bám d ch b ch c u (LAD) – Gi m tiêu di t: b nh u h t m n tính (CGD) • Các th th mi n d ch b m sinh và s truy n tín hi u – Gi m tín hi u th th Toll-like – Nh y c m v i b nh mycobacterium theo quy lu t Menden • Gi m b th – Con đư ng c n, thay th và lectin – Chu trình tan Suy gi m c a h mi n d ch đáp ng • T bào lympho T Suy gi m mi n d ch k t h p tr m tr ng (SCIDs) h i ch ng DiGeorge – Gi m phát tri n Suy gi m mi n d ch k t h p tr m tr ng – Gi m t n t i, di cư, H i ch ng Hyper-IgE (tính tr ng tr i trên NST ch c thư ng) Thi u ph i t CD40 H i ch ng Wiskott-Aldrich Th t u-giãn m ch và thi u sót s a ch a ADN khác • T bào lympho B Ch ng không có gamma globulin máu di truy n – Gi m phát trên NST gi i tính X và di truy n l n NST tri n thư ng – Gi m ch c H i ch ng siêu IgM Suy gi m mi n d ch thay đ i thư ng g p (CVID) thi u IgA Các suy gi m u ti t • Mi n d ch b m H i ch ng t viêm (ngoài ph m vi c a chương sinh này) Viêm đ i tràng n ng H i ch ng th c bào t bào máu (HLH) • Mi n d ch đáp ng H i ch ng tăng sinh t bào lympho t mi n (ALPS) Các b nh t mi n và b nh viêm (IPEX, APECED) Các t vi t t t: APECED: m t b nh t mi n di truy n đ c trưng b i ít nh t đ c m: suy c n giáp, nhi m n m candida, suy thư ng th n; IPEX: m t b nh hi m g p liên quan đ n s r i lo n ch c c a th th mã FOXP3, đư c coi là th th u hòa chính c a t bào u hòa dòng T 1068 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p B NG 168-2 TEST THƯ NG ĐƯ C DÙNG NH T Đ CH N ĐOÁN SUY GI M MI N D CH TIÊN PHÁT (PID) Test Đ m t bào máu và hình thái t bào X-quang ng c Suy gi m mi n d ch tiên phát Thông tin B ch c u đa nhân Gi m b ch c u b m trung tính sinh n ng, Gi m k t dính b ch c u suy gi m Đ m s lư ng b ch c u* B ch c u ái toan mi n d ch dòng t bào T WAS, h i ch ng siêu IgE Th Howell-Jolly Không có lách Bóng n c SCID, h i ch ng DiGeorge Thi u Adenosin Kh p sư n-s n deaminase X-quang xương N ng đ globulin huy t Các đ u hành xương IgG, IgA, IgM IgE Ki u hình t bào lympho Th nghi m dihydrorhodamin hu nh quang (DHR) Th nghi m Nitroblue tetrazolium (NBT) Đ m s lư ng t bào lympho Gi m mi n d ch dòng T, ch ng không gamma globulin máu T, B S n xu t oxy ph n ng B nh u h t m n tính b i các b ch c u đa nhân CH50, AP50 C on đư ng b th c n và thay th Kích thư c lách Siêu âm b ng Gi m s n s n và lông Suy gi m mi n d ch dòng B, dòng T, h i ch ng siêu IgE, WAS Thi u h t b th Không có lách *S lư ng bình thư ng thay đ i theo tu i Ví d , s lư ng t bào lympho t 3000 đ n 9000/ l máu dư i tháng và t 1500 đ n 2500/ l ngư i l n Các t vi t t t: SCID: suy gi m mi n d ch k t h p tr m tr ng; WAS: h i ch ng Wiskott-Aldrich • Thi u tín hi u cytokin: suy gi m mi n d ch k t h p tr m tr ng thư ng g p nh t chi m 40–50% các trư ng h p v i s v ng m t c a t bào T và t bào di t t nhiên Nh ng b nh nhân này có s thi u h t chu i th th gamma đư c chia s b i nhi u th th cytokin (interleukin 2, 4, 7, 9, 15, 21) Ki u hình gi ng đư c th y suy gi m mi n d ch k t h p tr m tr ng di truy n theo NST X đư c di truy n m t b nh di truy n l n trên NST thư ng đ t bi n gen JAK3 protein kinase • Thi u h t chuy n hóa purin: có kho ng 20% b nh nhân suy gi m mi n d ch k t h p tr m tr ng b thi u adenosin deaminase (ADA) đ t bi n gen ADA • Thi u h t s p x p c a th th t bào T và B: chi m kho ng ~20– 30% trư ng h p c a suy gi m mi n d ch k t h p tr m tr ng Nh ng thi u h t chính liên quan đ n kích ho t gen tái t h p ADN (RAG-1, RAG-2) Các b nh suy gi m mi n d ch nguyên phát CHƯƠNG 168 1069 ph thu c protein kinase, ADN 4, và thi u h t Cernunnos (t t đ u nh , suy dinh dư ng bào thai, ch m phát tri n nghiêm tr ng và m t gi ng chim) • Thi u (ti n) th th t bào T truy n tín hi u n c: thi u sót hi m ti u đơn v CD3 liên quan v i (ti n) TCR và CD45 • Lo n sinh lư i: c c k hi m K t qu t thi u adenylat kinase • Thi u h t đư ng c a t bào lympho: thi u h t đư ng c a t bào T t n c là k t qu c a s thi u h t coronin-1A ĐI U TR Suy gi m mi n d ch k t h p tr m tr ng Đi u tr d a trên c y ghép t bào g c t o máu (HSCT) Nh ng suy gi m mi n d ch nguyên phát liên quan đ n t bào T khác • H i ch ng DiGeorge: phát tri n không bình thư ng c a n c • H i ch ng siêu IgE • Thi u ph i t CD40 • H i ch ng Wiskott-Aldrich • Th t u-giãn m ch và các thi u h t s a ch a ADN khác ĐI U TR Nh ng suy gi m mi n d ch nguyên phát t bào T khác Đi u tr ph c t p và ph n l n đư c nghiên c u C y ghép t bào g c t o máu gi m t vai trò m t vài b nh Các v c xin s ng và truy n máu có ch a các t bào T ho t đ ng nên tránh hoàn toàn D phòng cho b nh viêm ph i Pneumocystis jiroveci nên đư c xem xét nh ng b nh nhân có thi u h t t bào T tr m tr ng H i ch ng suy gi m t bào lympho B Nh ng suy gi m nh hư ng đ n t bào B là suy gi m mi n d ch nguyên phát hay g p nh t và chi m ~60–70% các trư ng h p Suy gi m s n xu t kháng th đưa đ n nhi m khu n sinh m xâm l n tái phát nhi m trùng xoang và ph i Toàn b Suy gi m s n xu t kháng th (không có gamma globulin máu) d n đ n nhi m enterovirus lan t a gây viêm màng não, viêm gan và b nh gi ng viêm da Ch n đoán d a vào vi c xác đ nh n ng đ Ig • Không có gamma globulin máu: đ t bi n NST X c a gen Bruton’s tyrosine kinase (Btk)trong 85% trư ng h p • Siêu IgM: ph n l n b nh nhân h i ch ng này là k t qu nh hư ng c a di truy n liên k t NST X gen mã hóa ph i t CD40 B nh nhân có IgM bình thư ng ho c tăng v i n ng đ th p ho c không có IgG và IgA • Suy gi m mi n d ch thông thư ng (CVID): Nhóm h n t p c a h i ch ng đ c trưng b i n ng đ th p c a m t ho c nhi u l p Ig huy t T l c tính là 1/20.000 ngư i Bên c nh nhi m trùng, b nh nhân có th có tăng sinh t bào lympho, t n thương u h t, viêm đ i tràng, b nh t mi n d ch qua trung gian kháng th , và u lympho • Thi u IgA ch n l c: là suy gi m mi n d ch ph bi n nh t; nh hư ng đ n 1/600 ngư i Đa s các cá nhân b nh hư ng không tăng nhi m trùng; 1070 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p các kháng th kháng IgA có th gây s c ph n v quá trình truy n máu ho c huy t tương; có th ti n tri n đ n CVID • Thi u kháng th ch n l c v i các kháng nguyên polysaccharid ĐI U TR H i ch ng suy gi m t bào B/globulin mi n d ch Áp d ng globulin mi n d ch đư ng tĩnh m ch (ch dành cho nh ng b nh nhân có b nh nhi m khu n tái phát và thi u h t IgG): • B t đ u v i li u 400–500 mg/kg m i 3–4 tu n • Ch nh li u đ gi đ nh n ng đ IgG m c 800 mg/dl • Tiêm dư i da l n/tu n có th đư c xem xét m t s b nh nhân 䡵 SUY GI M ĐI U TI T Hi m ngày càng đ nh rõ tính ch t suy gi m mi n d ch nguyên phát gây r i lo n u hòa cân b ng n i môi c a h th ng mi n d ch ho c m t mình ho c k t h p v i tăng tính d b t n thương d n đ n nhi m trùng (B ng 168-1) Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Fischer A: Các b nh suy gi m mi n d ch nguyên phát, Chương 316, trang 2695, HPIM-18 C H ƯƠNG 169 Lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, và các b nh mô liên k t khác B NH MÔ LIÊN K T 䡵 Đ NH NGHĨA Nh ng r i lo n không đ ng nh t gi ng nh ng đ c m nh t đ nh, bao g m viêm c a da, các kh p và các c u trúc khác giàu mô liên k t; mô hình thay đ i c a u hòa mi n d ch, g m s n xu t t kháng th và các b t thư ng mi n d ch qua trung gian t bào Trong các th c th lâm sàng có th đư c xác đ nh, các bi u hi n có th thay đ i đáng k t b nh nhân này đ n b nh nhân kia, và ch ng chéo các bi u hi n lâm sàng gi a các b nh có th x y B NH LUPUS BAN Đ H TH NG 䡵 Đ NH NGHĨA VÀ B NH SINH B nh không rõ nguyên nhân đó các mô và t bào tr i qua t n thương trung gian b i các ph c h p mi n d ch và t kháng th g n mô Di truy n, môi trư ng, và các y u t n i ti t có vai trò quan tr ng b nh sinh Tăng ho t đ ng t bào T và B, s n xu t các t kháng th đ c hi u v i y u t quy t đ nh kháng nguyên nhân, và các b t thư ng ch c t bào T x y Lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, và các b nh mô liên k t khác CHƯƠNG 169 1071 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG 90% là ph n , thư ng đ tu i sinh đ ; g p ngư i da đen nhi u ngư i da tr ng Di n ti n c a b nh thư ng đ c trưng b i nh ng giai đo n b nh tr m tr ng và tương đ i âm th m Có liên quan đ n h u h t các quan và m t lo t các m c đ nghiêm tr ng c a b nh Các đ c m thư ng g p g m: • Th ch t—m t m i, s t, khó , s t cân • Da—n i ban (đ c bi t ban hình cánh bư m má), m n c m v i ánh n ng, viêm m ch, r ng tóc, loét mi ng • Viêm kh p—viêm, cân đ i, không bào mòn • Huy t h c—thi u máu (có th tan máu), gi m b ch c u trung tính, gi m ti u c u, b nh h ch b nh huy t, lách to, huy t kh i đ ng m ch ho c tĩnh m ch • Tim ph i—viêm màng ph i, viêm màng ngoài tim, viêm tim, viêm màng tim B nh nhân tăng nguy nh i máu có tim xơ v a đ ng m ch đư c gia t c • Viêm th n—phân lo i ch y u theo mô h c (B ng 319-2, trang 2727, HPIM-18) • Tiêu hóa—viêm phúc m c, viêm m ch • Th n kinh—h i ch ng não h u cơ, co gi t, r i lo n tâm th n, viêm não B nh lupus thu c Hình nh lâm sàng và mi n d ch tương t lupus ban đ h th ng t phát có th gây thu c; đ c bi t: Procainamid, Hydralazin, Isoniazid, Chlorpromazin, Methyldopa, Minocyclin, các thu c kháng TNF Bi u hi n ch y u th t ng, kh p, và màng tim-màng ph i; b nh c a th n và h th n kinh trung ương là hi m g p T t c b nh nhân có kháng th kháng nhân (ANA); kháng th kháng histon có th có, kháng th kháng dsDNA và gi m b th máu là không thư ng g p H u h t b nh nhân đư c c i thi n sau ng ng thu c 䡵 LƯ NG GIÁ • B nh s và thăm khám • S hi n di n c a kháng th kháng nhân là m t đ c m c t y u, n u ch (+) thì không đ c hi u cho lupus ban đ h th ng Xét nghi m đánh giá nên g m: công th c máu, t c đ máu l ng, kháng th kháng nhân và các dư i nhóm (kháng th kháng dsDNA, ssDNA, Sm, Ro, La, histon), n ng đ b th (C3, C4, CH50), các globulin mi n d ch huy t thanh, kháng th giang mai, PT, PTT, kháng th kháng cardiolipin, ch t ch ng đông lupus, phân tích nư c ti u • Ch p x-quang thích h p • Đi n tâm đ • Xem xét làm sinh thi t th n n u có b ng ch ng c a viêm c u th n 䡵 CH N ĐOÁN Khi t tiêu chu n tr lên (B ng 319-3, trang 2728, HPIM-18) ĐI U TR B nh lupus ban đ h th ng L a ch n u tr d a vào ki u và m c đ n ng c a bi u hi n b nh M c tiêu nh m ki m soát các bi u hi n c p tính, n ng c a b nh và xây d ng các chi n lư c b o t n mà đó các tri u ch ng b ngăn 1072 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p ch n m c có th ch p nh n đư c L a ch n u tr ph thu c vào (1) ho c b nh đe d a tính m ng ho c có kh gây t n thương quan; (2) ho c các bi u hi n b nh có th ph c h i; và (3) cách ti p c n t t nh t đ ngăn ng a bi n ch ng c a b nh và u tr ( nh 319-2, trang 2729, và B ng 319-5, trang 2732, HPIM-18) PHƯƠNG PHÁP ĐI U TR B O T N CHO B NH KHÔNG ĐE D A TÍNH M NG • NSAIDs (Ibuprofen 400–800 mg x 3-4 l n/ngày) Ph i xem xét bi n ch ng th n, tiêu hóa và tim m ch • Thu c ch ng s t rét (Hydroxychloroquin 400 mg/ngày)—có th c i thi n các bi u hi n v th ch t, da, kh p Đánh giá v m t trư c và dùng thu c đ lo i tr đ c tính m t • Belimumab (10 mg/kg đư ng tĩnh m ch vào các tu n 0, 2, sau đó dùng hàng tháng) Thu c c ch kích thích đ c hi u t bào lympho B không nên dùng lupus ban đ h th ng n ng viêm th n ho c b nh c a h th n kinh trung ương và h n ch v i b nh ho t đ ng nh đ n v a ĐI U TR LUPUS BAN Đ H TH NG ĐE D A TÍNH M NG • Glucocorticoid toàn thân • Các thu c gây đ c t bào/ c ch mi n d ch—cùng v i Glucocorticoid đ u tr lupus ban đ h th ng n ng Cyclophosphamid—li u 500–750 mg/m2 tĩnh m ch × tháng sau đó b o t n v i Mycophenolat mofetil ho c Azathioprin Các nghiên c u c a châu Au cho th y Cyclophosphamid 500 mg x li u m i tu n có th có hi u qu , v n chưa rõ li u nh ng d li u này có áp d ng cho Hoa K hay không Mycophenolat mofetil—2–3 g/ngày; có hi u qu h n ch viêm th n M t t l cao b nh nhân da đen đáp ng v i Myco-phenolate mofetil so sánh v i Cyclophosphamid Azathioprin—có th có hi u qu đáp ng ch m VIÊM KH P D NG TH P 䡵 Đ NH NGHĨA VÀ B NH SINH M t b nh đa quan m n tính không rõ nguyên nhân đ c trưng b i viêm màng ho t d ch dai d ng, thư ng liên quan đ n các kh p ngo i biên đ i x ng M c dù phá h y s n, mòn xương, và bi n d ng kh p là nh ng d u hi u b nh, di n bi n c a viêm kh p d ng th p có th bi n đ i M t s k t h p v i HLA-DR4 đã đư c bi t; c hai y u t di truy n và môi trư ng đ u đóng vai vi c kh i phát b nh S lan t a c a viêm kh p d ng th p qua trung gian mi n d ch đó t n thương kh p x y tăng s n màng ho t d ch; thâm nhi m t bào lympho c a màng ho t d ch; và s n xu t t i ch các cytokin và chemokin b ng các t bào lympho ho t hóa, đ i th c bào và các nguyên bào s i 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Viêm kh p d ng th p c y 0.5–1.0% dân s ; ph n g p l n nam gi i; t l tăng theo đ tu i, hay g p nh t th p k th tư và th năm Lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, và các b nh mô liên k t khác CHƯƠNG 169 1073 Nh ng bi u hi n kh p Thông thư ng m t viêm đa kh p đ i x ng các kh p ngo i biên có đau, nh y c m v i đau, và sưng; c ng kh p bu i sáng là hay g p; kh p gian đ t g n và kh p đ t bàn-ngón thư ng xuyên b ; bi n d ng kh p có th xu t hi n sau quá trình viêm dai d ng Nh ng bi u hi n ngoài kh p Da—h t th p, viêm m ch Hô h p—h t, b nh k , viêm ph i t ch c hóa (BOOP), b nh màng ph i, h i ch ng Caplan [huy t (+) v i viêm kh p d ng th p có k t h p v i b nh b i ph i] M t—viêm k t-giác m c khô, viêm thư ng c ng m c, viêm c ng m c Huy t h c — thi u máu, h i ch ng Felty (lách to và gi m b ch c u đa nhân trung tính) Tim— viêm màng ngoài tim, viêm tim Th n kinh—b nh t y s ng th phát sau b nh c t s ng c , chèn ép, viêm m ch 䡵 LƯ NG GIÁ • B nh s và thăm khám c n th n t t c các kh p • Y u t th p (RF) có >66% b nh nhân; s hi n di n c a nó tương quan v i b nh n ng, các h t, các đ c m ngoài kh p • Kháng th kháng cyclic citrullinated protein (ACCP) có cùng đ nh y đ đ c hi u cao y u t th p; có th là h u ích nh t viêm kh p d ng th p s m; ph bi n b nh nhân có b nh ti n tri n v i xu hư ng tăng mòn xương • Xét nghi m khác: công th c máu, t c đ máu l ng • Phân tích d ch kh p—h u ích đ lo i tr b nh tinh th , nhi m trùng • X-quang—gi m m t đ xương đ u kh p, h p khe kh p, mòn xương Nên ch p x-quang ng c 䡵 CH N ĐOÁN Không khó b nh đã rõ ràng Có th mơ h lúc ban đ u Tiêu chu n phân lo i đã đư c c p nh t năm 2010 (B ng 321-1, trang 2745, HPIM-18) 䡵 CH N ĐOÁN PHÂN BI T Gout, lupus ban đ h th ng, viêm kh p v y n n, viêm kh p nhi m trùng, viêm xương kh p, b nh sarcoid ĐI U TR Viêm kh p d ng th p M c tiêu: gi m đau, gi m viêm, c ng c /duy trì ch c năng, ngăn ng a t n thương kh p lâu dài, ki m soát b nh c a các quan Tăng xu hư ng u tr viêm kh p d ng th p tích c c quá trình b nh (B ng 321-2, HPIM-18, trang 2748–2749) M i phương pháp u tr viêm kh p d ng th p đ u có đ c tính, c n nhi u sàng l c và theo dõi trư c u tr • Giaso d c b nh nhân v b nh, b o v kh p • V t lý tr li u và tr li u năng—tăng cư ng quanh kh p, xem xét các v t li u h tr 1074 • • • • • • • • • • • M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p Aspirin ho c NSAIDs Glucocorticoid kh p Glucocorticoid toàn thân Thu c ch ng th p kh p làm gi m b nh (DMARDs)—Methotrexat, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Leflunomid Li u pháp sinh h c Thu c u bi n TNF (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Goli- mumab, Certolizumab)—có hi u qu ki m soát viêm kh p d ng th p nhi u b nh nhân và có th làm ch m ti n tri n c a t n thương kh p trên x-quang và làm gi m tàn t t ; mang đ n nguy nhi m trùng nghiêm tr ng và đ c tính cho b nh nhân Abatacept (CTLA4-Ig)— c ch ho t đ ng c a t bào T, có th dùng cùng ho c không cùng Methotrexat Rituximab—m t kháng th kh m hư ng t i CD20 làm suy y u các t bào B trư ng thành, đư c dùng cho u hòa viêm kh p d ng th p Tocilizumab—kháng th đơn dòng nhân b n ch ng l i các th th IL-6 Anakinra—m t ch t đ i kháng th th IL-1 đư c ch p thu n viêm kh p d ng th p hi m đư c dùng hi u qu lâm sàng th p Ph u thu t—có th đư c xem xét suy gi m ch c nghiêm tr ng bi n d ng kh p XƠ C NG TOÀN THÂN (SSC) 䡵 Đ NH NGHĨA VÀ B NH SINH Xơ c ng toàn thân (SSc) là m t r i lo n đa quan đ c trưng b i dày da (xơ c ng bì) và đ c bi t có s tham gia c a nhi u quan n i t ng (trư c h t là đư ng tiêu hóa, ph i, tim và th n) B nh sinh v n chưa rõ; liên quan đ n ch mi n d ch d n đ n t n thương n i mô m ch máu và kích ho t nguyên bào s i 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG • Da—phù n sau đó xơ hóa da (đ u tiên là t chi, m t, thân mình); dãn mao m ch; đ ng canxi; hi n tư ng Raynaud • Đau kh p và/ho c viêm kh p • Tiêu hóa—gi m nhu đ ng th c qu n; gi m ch c ru t non • Hô h p—xơ hóa, tăng áp l c đ ng m ch ph i, viêm ph nang • Tim—viêm màng ngoài tim, b nh tim, các b t thư ng d n truy n • Th n—tăng huy t áp; b nh th n/suy th n Hai nhóm có th phân bi t đư c: Xơ c ng bì toàn thân lan t a—phát tri n nhanh chóng c a dày da đ i x ng c a c c g n và c c xa, m t, và thân mình Có nguy cao phát tri n b nh n i t ng s m quá trình b nh Xơ c ng bì toàn thân gi i h n—thư ng có hi n tư ng Raynaud kéo dài trư c các bi u hi n b nh xu t hi n; gi i h n da các ngón tay (c ng bì ngón), xa nh t đ n khu u, và m t; liên quan đ n m t tiên lư ng t t hơn; m t dư i nhóm c a xơ c ng bì toàn thân gi i h n có các đ c m c a h i ch ng CREST ( đ ng canxi, hi n tư ng Raynaud, r i lo n v n đ ng th c qu n, c ng bì ngón, dãn mao m ch) Lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, và các b nh mô liên k t khác CHƯƠNG 169 1075 䡵 LƯ NG GIÁ • B nh s và thăm khám, đ c bi t chú ý đ n huy t áp (đ c m báo hi u b nh th n) • Xét nghi m: t c đ máu l ng, kháng th kháng nhân (mô hình anticentromere liên quan đ n xơ c ng toàn thân gi i h n), các kháng th đ c hi u có th có antitopoisomerase I (Scl-70), UA Tăng m t lo t kháng th có liên quan v i các đ c m lâm sàng c th đã đư c công nh n (B ng 323-3, HPIM-18, trang 2760) • X-quang: x-quang ng c, có bari n u có ch đ nh, x-quang tay cho th y xương đ t ngón xa và đ ng canxi • Khác: n tâm đ , siêu âm, ch c hô h p, xem xét sinh thi t da ĐI U TR Xơ c ng toàn thân • Giáo d c v m c m, cai thu c lá, các bi n pháp ch ng trào ngư c • Thu c ch n kênh canxi (Nifedipin) h u ích cho hi n tư ng Raynaud Các thu c khác có hi u qu Sildenafil, Losartan, Nitroglycerin paste, Fluoxetin, Bosentan, c t dây giao c m • Thu c c ch men chuy n—đ c bi t quan tr ng ki m soát huy t áp và h n ch ti n tri n b nh th n • Kháng axit, đ i kháng H2, Omeprazol, và Metoclopramid có th h u ích tráo ngư c th c qu n • d-Penicillamin—l i ích còn tranh cãi vi c gi m dày da và ngăn ng a lan đ n các quan khác; không có l i ích dùng li u >125 mg m i ngày • Glucocorticoid—không có hi u qu vi c làm ch m ti n tri n c a b nh xơ c ng toàn thân; đư c ch đ nh cho viêm hay viêm màng ngoài tim; li u cao t s m có th có liên quan v i ti n tri n c a b nh th n • Cyclophosphamid—c i thi n ch c ph i và kh s ng sót b nh nhân viêm ph nang • Epoprostenol (Prostacyclin) và Bosentan (đ i kháng th th Endothelin-1)—có th c ng c huy t đ ng tim ph i b nh nhân tăng áp l c đ ng m ch ph i B NH MÔ LIÊN K T H N H P (MCTD) 䡵 Đ NH NGHĨA H i ch ng đư c đ c trưng b i s k t h p c a các đ c m lâm sàng gi ng v i lupus ban đ h th ng, xơ c ng toàn thân, viêm đa và viêm kh p d ng th p; n ng đ cao b t thư ng c a kháng th kháng ribonucleoprotein c a nhân (RNP) lưu hành đư c tìm th y Đang gây tranh cãi r ng li u b nh mô liên k t h n h p th c s là m t b nh riêng bi t hay là m t th c a lupus ban đ h th ng ho c b nh xơ c ng toàn thân 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Hi n tư ng Raynaud, viêm đa kh p, sưng tay ho c c ng ngón tay, r i lo n ch c th c qu n, xơ ph i, b nh viêm B nh th n x y kho ng 25% trư ng h p B t thư ng xét nghi m g m n ng đ cao các kháng th kháng nhân, n ng đ r t cao kháng th kháng ribonucleoprotein, y u t th p dương tính 50% trư ng h p 1076 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p 䡵 LƯ NG GIÁ Gi ng v i lupus ban đ h th ng và xơ c ng toàn thân ĐI U TR B nh mô liên k t h n h p Có ít d li u đư c công b Đi u tr d a vào các bi u hi n v i ti p c n gi ng v i đ c m x y lupus ban đ h th ng/xơ c ng toàn thân/viêm đa cơ/viêm kh p d ng th p H I CH NG SJÖGREN 䡵 Đ NH NGHĨA M t r i lo n mi n d ch đ c trưng b i s phá h y ti n tri n t bào lympho c a các n ngo i ti t thư ng d n đ n tri u ch ng khô m t và mi ng; có th k t h p v i các bi u hi n ngo i n; ch y u nh hư ng đ n ph n trung niên; có th nguyên phát ho c th phát b nh x y s k t h p v i b nh t mi n khác 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG • Th ch t—m t m i • Các tri u ch ng khô—khô k t-giác m c m t (KCS) và khô mi ng • Khô nh ng b m t khác—mũi, âm đ o, khí qu n, da • Các bi u hi n ngoài n—đau/viêm kh p, hi n tư ng Raynaud, b nh h ch b ch huy t, viêm ph i k , viêm m ch (thư ng là da), viêm th n, u lympho 䡵 LƯ NG GIÁ • B nh s và thăm khám—đ c bi t chú ý đ n mi ng, m t, ki m tra b ch huy t và s hi n di n c a các r i lo n t mi n d ch khác • S hi n di n c a các kháng th là m t bi u hi n c a b nh (khangs th kháng nhân, y u t th p, kháng th kháng Ro, kháng La) • Các xét nghi m khác—t c đ máu l ng; công th c máu; ch c th n, gan và n giáp; n di protein huy t (SPEP) (tăng gamma globulin máu ho c b nh lý gamma đơn dòng thông thư ng); phân tích nư c ti u • Ki m tra m t—đ ch n đoán và đ nh lư ng khô k t-giác m c m t; test Schirmer, nhu m Rose bengal • Ki m tra mi ng—lưu lư ng nư c b t không kích thích, khám • Sinh thi t n nư c b t qua môi—ch ng minh s xâm nh p c a các t bào lympho và s phá h y mô n 䡵 CH N ĐOÁN Tiêu chu n phân lo i qu c t d a vào đ c m lâm sàng và c n lâm sàng đã đư c công b (B ng 324-5, HPIM-18, trang 2772) ĐI U TR H i ch ng Sjögren • Thư ng xuyên theo dõi b i nha sĩ và bác sĩ nhãn khoa • Khô m t—nư c m t nhân t o, thu c m bôi trơn m t, kích thích t i ch v i nh cyclic adenosine monophosphate ho c Cyclosporin Lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, và các b nh mô liên k t khác • • • • CHƯƠNG 169 1077 Khô mi ng—thư ng xuyên u ng nư c, ăn k o không đư ng Pilocarpin ho c Cevimelin—có th làm gi m các bi u hi n khô Hydroxychloroquin—có th làm gi m đau kh p Glucocorticoid—không có hi u qu đ i v i tri u ch ng khô có th có vai trò u tr các bi u hi n ngoài n H I CH NG KHÁNG PHOSPHOLIPID 䡵 Đ NH NGHĨA Ch ng ưa huy t kh i m c ph i qua trung gian t kháng th đ c trưng b i huy t kh i đ ng m ch ho c tĩnh m ch tái phát và/ho c m c b nh th i k thai nghén có s hi n di n c a protein huy t tương có g n t kháng th kháng phospholipid Có th là nguyên phát ho c s k t h p v i b nh t mi n d ch khác (th phát) 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG CBao g m các đ c m c a huy t kh i m ch máu và b nh lý thai k (B ng 320-2 HPIM-18, trang 2737) H i ch ng kháng phospholipid tai h a (CAPS) là b nh huy t kh i t c m ch ti n tri n nhanh có liên quan đ n ba h th ng quan ho c nhi u có th đe d a tính m ng 䡵 LƯ NG GIÁ Xét nghi m ki m tra các thông s đông máu g m th i gian thromboplastin t ng ph n, th i gian đông máu kaolin (KCT), test dilute Russell viper venom (dRVVT), kháng th kháng tr c ti p cardiolipin, glycoprotein 2, prothrombin Kháng th nên đư c ki m tra hai l n sau m i 12 tu n 䡵 CH N ĐOÁN Đư c g i ý b i s hi n di n c a ít nh t m t tri u ch ng lâm sàng và m t tri u ch ng c n lâm sàng ĐI U TR H i ch ng kháng phospholipid • Sau bi n c huy t kh i đ u tiên, Warfarin su t đ i đ đ t đư c INR 2.5–3.5 • B nh lý thai k đư c ngăn ch n b ng Heparin v i Aspirin 80mg dùng hàng ngày Globulin mi n d ch đư ng tĩnh m ch (IVIG) có th ngăn ng a s y thai Glucocorticoid không có tác d ng • V i h i ch ng kháng phospholipid lan t a, xem xét IVIG, kháng CD20 và dùng thu c ch ng huy t kh i Fondaparinux ho c Rivaroxaban Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Hahn BH: B nh lupus ban đ h th ng, Chương 319, trang 2724; Shah A, St Clair EW: Viêm kh p d ng th p, Chương 321, trang 2738; Varga J: B nh xơ c ng toàn thân (xơ c ng bì) và các r i lo n liên quan, Chương 323, trang 2757; Moutsopoulos HM, Tzioufas AG: H i ch ng Sjögren, Chương 324, trang 2770; và Moutsopoulos HM, Vlachoyiannopoulos PG: H i ch ng kháng th kháng phospholipid, Chương 320, trang 2736, HPIM-18 1078 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p C H ƯƠNG 170 B nh viêm m ch 䡵 Đ NH NGHĨA VÀ B NH SINH M t quá trình b nh h c lâm sàng đư c đ c trưng b i tình tr ng viêm và t n thương c a m ch máu, làm t n thương lòng m ch, và d n đ n thi u máu c c b Bi u hi n lâm sàng ph thu c vào v trí và kích thư c c a m ch máu b nh hư ng H u h t các h i ch ng viêm m ch xu t hi n qua trung gian ch mi n d ch Có th nguyên phát ho c là tri u ch ng nh t c a m t b nh ho c th phát sau ti n trình c a b nh khác H i ch ng viêm m ch nh t có th r t khác bi t v i các đ c m lâm sàng, m c đ nghiêm tr ng c a b nh, mô h c và u tr 䡵 NH NG H I CH NG VIÊM M CH NGUYÊN PHÁT B nh viêm u h t đa m ch (b nh u h t Wegener) Viêm m ch u h t c a đư ng hô h p trên và dư i đ u có kèm viêm c u th n; t n thương đư ng hô h p trên nh hư ng t i mũi và xoang có th gây ch y máu và m mũi, loét niêm m c, th ng vách mũi, và phá h y s n (bi n d ng gãy mũi) B nh ph i có th không có tri u ch ng ho c gây ho, ho máu, khó th ; b nh m t có th x y ra; viêm c u th n có th ti n tri n nhanh và không có tri u ch ng và có th d n đ n suy th n H i ch ng Churg-Strauss Viêm m ch u h t c a nhi u h th ng quan , đ c bi t là ph i; đ c trưng b i hen, tăng b ch c u ái toan ngo i vi, thâm nhi m b ch c u mô; viêm c u th n có th x y Viêm đa đ ng m ch nút (PAN) X y các đ ng m ch trung bình; thư ng k t h p v i phình m ch máu trên x-quang; thư ng nh hư ng đ n đ ng m ch th n, gan, đư ng tiêu hóa, th n kinh ngo i biên, da, tim; có th k t h p v i viêm gan B Viêm đa vi m ch Viêm các m ch máu nh có th nh hư ng t i c u th n và ph i; các m ch máu trung bình có th b nh hư ng Viêm đ ng m ch t bào kh ng l Viêm c a các đ ng m ch c trung bình và l n; ch y u liên quan đ n đ ng m ch thái dương viêm các m ch l n và toàn thân có th x y ra; các tri u ch ng bao g m đau đ u, đau hàm/lư i nhai, da đ u nh y c m, s t, tri u ch ng xương (đau đa th p kh p); mù đ t ng t b nh x y các m ch máu m t m t bi n ch ng đáng s B nh viêm m ch CHƯƠNG 170 1079 B nh viêm đ ng m ch Takayasu Viêm các đ ng m ch l n ch y u là cung đ ng m ch ch và các nhánh c a nó; g p nhi u nh t ph n tr ; bi u hi n v i tri u ch ng viêm và thi u máu c c b tay và c , tri u ch ng viêm toàn thân, trào ngư c đ ng m ch ch Ban xu t huy t Schönlein-Henoch Đ c trưng b i s tham gia c a da, đư ng tiêu hóa và th n; g p nhi u tr em; có th tái phát sau đã thuyên gi m Viêm m ch tăng cryoglobulin máu Đa s các trư ng h p liên quan đ n b nh viêm gan C ph n ng mi n d ch b t thư ng d n đ n hình thành cryoglobulin; đ c trưng b i viêm m ch da, viêm kh p, b nh th n kinh ngo i biên và viêm c u th n Viêm m ch da t phát Đư c đ nh nghĩa là viêm các m ch máu c a h bì; các b nh lý n n >70% các trư ng h p (xem “H i ch ng viêm m ch th phát”, bên dư i) v i 30% x y m t cách t phát H • • • • • i ch ng viêm m ch h n h p B nh Kawasaki (h i ch ng da niêm m c và h ch lympho) Viêm m ch khu trú c a h th ng th n kinh trung ương H i ch ng Behçet H i ch ng Cogan H i ch ng viêm đa m ch ch ng l p 䡵 H I CH NG VIÊM M CH TH PHÁT • Viêm m ch thu c • B nh huy t • Viêm m ch k t h p v i b nh nhi m trùng, b nh ác tính, b nh th p 䡵 LƯ NG GIÁ (XEM HÌNH 170-1) • H i b nh s và thăm khám t m —đ c bi t là các bi u hi n thi u máu c c b và d u hi u/tri u ch ng c a viêm h th ng • Xét nghi m—quan tr ng vi c đánh giá các quan: công th c máu toàn b , t c đ máu l ng, ki m tra ch c th n, phân tích nư c ti u Đ lo i tr các b nh khác: kháng th kháng nhân, y u t th p, kháng th kháng màng đáy c u th n, huy t viêm gan B/C, HIV • T kháng th kháng b ch c u đa nhân (ANCA)—k t h p v i b nh viêm u h t đa m ch (b nh u h t Wegener), viêm đa vi m ch, và m t s b nh nhân có h i ch ng Churg-Strauss; s có m t c a ANCA là b tr và không nên đư c s d ng thay th cho sinh thi t đ ch n đoán ho c hư ng d n u tr • X-quang—nên làm x-quang ng c k c không có tri u ch ng • Ch n đoán—thư ng ch có th ch n đoán b ng đ ng m ch đ ho c sinh thi t các quan b nh hư ng 䡵 CH N ĐOÁN PHÂN BI T Đư c g i ý b i các bi u hi n quan Trong nhi u trư ng h p bao g m nhi m trùng và u, ph i đư c lo i tr trư c b t đ u li u pháp c ch 1080 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p NGHI NG VIÊM M CH B nh nhân v i nghi ng viêm m ch K t qu lâm sàng Sinh thi t Thi t l p ch n đoán Đ ng m ch đ nơi thích h p Xét nghi m xâm l n Phân lo i đúng cho m t h i ch ng viêm m ch c th H i ch ng đ c trưng [viêm u h t đa m ch (u h t Wegener), viêm đa đ ng m ch nút, viêm đ ng m ch Takayasu] Xác đ nh mô hình và m c đ b nh Tìm kháng nguyên gây b nh Có Không Lo i b kháng nguyên Tìm b nh lý n n Có Không Đi u tr b nh n n Gi i quy t h i ch ng Đi u tr viêm m ch Có Không làm gì thêm Không Đi u tr viêm m ch HÌNH 170-1 Thu t toán cho vi c ti p c n v i m t b nh nhân nghi ng ch n đoán viêm m ch mi n d ch C n xem xét v i các b nh gi ng v i viêm m ch (B ng 170-1) ĐI U TR B nh viêm m ch Đi u tr d a vào h i ch ng viêm m ch c th và m c đ nghiêm tr ng c a các bi u hi n c a nó Li u pháp c ch mi n d ch nên tránh dùng b nh hi m gây r i lo n ch c h th ng quan không th ph c h i ho c không đáp ng v i các tác nhân v y (Viêm m ch da khu trú) Thu c kháng virus đóng m t vai trò quan tr ng u B nh viêm m ch CHƯƠNG 170 1081 B NG 170-1 NH NG B NH C NH GI NG VIÊM M CH Các b nh nhi m trùng Viêm n i tâm m c nhi m khu n Nhi m khu n l u lan t a S t thung lũng Giang mai B nh lyme S t phát ban vùng núi đá B nh Whipple B nh đông máu/huy t kh i vi m ch H i ch ng kháng th kháng phospholipid Ban xu t huy t gi m ti u c u huy t kh i U U nh y tâm nhĩ U lympho Ung thư Do đ c tính c a thu c Cocain Amphetamin Ergot alkalois Methysergide Arsen B nh sarcoid B nh xơ v a t c m ch B nh kháng th kháng màng đáy c u th n (h i ch ng Goodpasture) B nh thoái hóa d ng b t Migraine tr viêm m ch có kèm viêm gan B/C Glucocorticoid đơn thu n có th ki m soát viêm đ ng m ch t bào kh ng l và viêm đ ng m ch Takayasu Li u pháp k t h p Glucocorticoid v i thu c c ch mi n d ch khác là đ c bi t quan tr ng các h i ch ng v i s tham gia c a h th ng quan đe d a tính m ng, đ c bi t là viêm c u th n ho t đ ng Các thu c thư ng đư c dùng là: • Prednison ban đ u (mg/kg)/ngày, sau gi m d n • Cyclophosphamid (mg/kg)/ngày, ch nh li u đ tránh gi m n ng b ch c u U ng vào bu i sáng v i nhi u nư c là quan tr ng đ gi m 1082 • • • • • M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p thi u đ c tính v i bàng quang Cyclophosphamid tĩnh m ch (15 mg/kg li u m i tu n sau đó cho m i tu n) có th làm thuyên gi m b nh t l tái phát l i cao Đi u tr nên gi i h n t 3–6 tháng sau đó chuy n sang u tr b o t n v i Methotrexat ho c Azathioprin Rituximab 375 (mg/m2)/tu n tu n Hi u qu Cyclophosphamid đ làm thuyên gi m b nh viêm đa m ch u h t (u h t Wegener) ho c viêm đa vi m ch T l tái phát, an toàn lâu dài, t n s nh c l i li u còn chưa rõ Methotrexat dùng hàng tu n v i li u đ n 25 mg/tu n có th làm thuyên gi m b nh viêm đa m ch u h t (u h t Wegener) ho c viêm đa vi m ch b nh nhân không có b nh đe d a tính m ng t c thì ho c không th dùng đư c Cyclophosphamid Nó có th đư c dùng đ trì s thuyên gi m sau đáp ng v i Cyclo-phosphamid Không th dùng có suy th n ho c b nh gan m n Azathioprin (mg/kg)/ngày Ít hi u qu u tr b nh ho t đ ng nh ng h u ích trì s thuyên gi m sau đáp ng v i Cyclophosphamid Mycophenolat mofetil 1000 mg l n/ngày Ít tác d ng Azathioprin đ suy trì s thuyên gi m có th dùng cho b nh nhân không th dùng ho c tái phát b nh dùng Methotrexat và Azathioprin Tách huy t tương có th có vai trò b tr viêm c u th n ti n tri n nhanh Đ có th o lu n cho ti t hơn, xem Langford CA, Fauci AS: Các h i ch ng viêm m ch, Chương 326, trang 2785; HPIM-18 C H ƯƠNG 171 Viêm c t s ng dính kh p 䡵 Đ NH NGHĨA B nh viêm m n tính và ti n tri n c a các xương tr c v i viêm kh p cùngch u (thư ng c bên) là tiêu chu n b nh Các kh p ngo i vi và các c u trúc ngoài kh p có th b nh hư ng Thư ng hay x y nh t nam gi i tr tu i th p ký th hai ho c ba; có s liên quan ch t ch v i kháng nguyên phù h p mô HLA-B27 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG • Đau và c ng lưng—không gi m n m xu ng, thư ng xu t hi n vào ban đêm bu c b nh nhân ph i r i kh i giư ng, t i t vào bu i sáng, đư c c i thi n ho t đ ng, kh i phát âm th m, kéo dài >3 tháng (thư ng đư c g i là tri u ch ng c a đau lưng viêm) Viêm c t s ng dính kh p CHƯƠNG 171 1083 • Viêm kh p ngoài tr c—kh p háng và vai chi m 25–35%, các kh p ngo i vi khác chi m t i 30%, thư ng không đ i x ng • Đau ng c—do có s tham gia c a xương l ng ng c và các bám • Đau ngoài/g n kh p—do “viêm m bám gân”: viêm các m bám c a gân và dây ch ng vào xương; thư ng nh hư ng đ n m u chuy n l n, mào ch u, ng i, xương chày, gót • Các phát hi n ngoài kh p—g m viêm màng b đào trư c c p tính kho ng 20% b nh nhân, viêm đ ng m ch ch , thi u van đ ng m ch ch , viêm h tiêu hóa, r i lo n d n truy n tim, thoái hóa d ng b t, xơ hóa thùy trên bên ph i • Th ch t—s t, m t m i, s t cân có th x y • Bi n ch ng th n kinh—liên quan đ n gãy/tr t xương c t s ng (có th x y k c ch n thương nh ), kh p đ t đ i-tr c (có th d n đ n chèn ép t y), h i ch ng đuôi ng a 䡵 THĂM KHÁM • C ng các kh p liên quan • Gi m đ dãn l ng ng c • Gi m đ cong c t s ng (test Schober) 䡵 LƯ NG GIÁ • T c đ máu l ng và CRP tăng ph n l n trư ng h p • Thi u máu nh • Y u t th p và kháng th kháng nhân âm tính • HLA-B27 có th h u ích b nh nhân có tri u ch ng viêm lưng x-quang âm tính • X-quang: giai đo n s m có th bình thư ng Kh p cùng-ch u: thư ng đ i x ng; mòn xương v i “gi r ng” sau đó là xơ và c ng kh p C t s ng: đ t s ng đôi; ch i kh p; c t hóa c a vòng xơ và dây ch ng d c trư c gây nên “c t s ng tre” V trí viêm m bám gân có th c t hóa và th y trên phim x-quang MRI là l a ch n phim x-quang không chu n b không cho th y b t thư ng kh p cùng-ch u và có th cho th y viêm n i kh p s m, thay đ i s n, và phù t y xương 䡵 CH N ĐOÁN (B NG 171-1) Ch n đoán phân bi t B nh lý c t s ng liên quan đ n viêm kh p tái phát, viêm kh p v y n n, viêm kh p b nh ru t (B ng 171-2) Dày xương lan t a t phát ĐI U TR Viêm c t s ng dính kh p • T p th d c đ suy trì tư th và s di đ ng là quan tr ng • Y u t u hòa TNF (Etanercept, I nfliximab, adalimumab, Golimumab) đã đư c tìm th y đ ngăn ch n ho t đ ng c a b nh và c i thi n ch c • NSAIDs (Indomethacin 75 mg phóng thích ch m hàng ngày ho c l n/ngày) h u ích ph n l n trư ng h p 1084 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p B NG 171-1 TIÊU CHU N ASAS Đ PHÂN LO I VIÊM C T S NG (ÁP D NG CHO B NH NHÂN CÓ ĐAU LƯNG THÁNG VÀ TU I KH I PHÁT <45 TU I)a Hình nh viêm kh p cùng ch u, có ho c HLA-B27,có thêm đ c thêm đ c m viêm c t s ng m khác c a viêm c t s ng Hình nh viêm kh p cùng-ch u • Viêm c p trên MRI g i ý cao t i viêm c t s ng k t h p v i viêm kh p cùng ch ub và/ho c • Xác đ nh viêm kh p cùngch u trên phim ch p d a theo tiêu chu n New York s a đ ic Đ c m c a viêm c t s ng • Đau lưng viêmd • Viêm kh pe • Viêm m bám gân (gót)f • Viêm màng b đào trư cg • Viêm ngóne • B nh v y n ne • B nh Crohn ho c viêm loét đ i trànge • Đáp ng t t v i NSAIDsh • Ti n s gia đình có viêm c t s ngi • HLA-B27 • Tăng CRPj Đ nh y 83%, đ đ c hi u 84% Hình nh cánh tay (viêm kh p cùng-ch u) đơn đ c có đ nh y 66% và đ đ c hi u 97% b Phù t y xương và/ho c viêm xương trên chu i xung làm m t tín hi u mô m (STIR) ho c hình nh T1 tăng gadolinium c M c c a hai bên ho c m c c a m t bên là ho c d Xem ch đ bi t tiêu chu n e Quá kh ho c hi n t i, đư c ch n đoán b i bác sĩ f Quá kh ho c hi n t i có đau ho c n đau thăm khám xương gót c a gân Achilles ho c cân gan chân g Quá kh ho c hi n t i, đư c xác nh n b i m t bác sĩ chuyên khóa m t h Gi m đau lưng đáng k sau 24–48 gi dùng đ li u NSAID i M i quan h m c th nh t ho c th hai v i viêm c t s ng dính kh p (AS), b nh v y n n, viêm màng b đào, viêm kh p ph n ng (ReA), ho c b nh viêm ru t (IBD) j Sau lo i tr các nguyên nhân khác làm tăng CRP Các t vi t t t: ASAS: Đánh giá c a hi p h i qu c t v viêm c t s ng; CRP: protein C ph n ng; NSAIDs: thu c gi m đau ch ng viêm non-steroid Ngu n: T M Rudwaleit et al: Ann Rheum Dis 68:777, 2009 B n quy n 2009, v i s cho phép t BMJ Publishing Group Ltd a • Sulfasalazin 2–3 g/ngày hi u qu không đáng k , ch y u cho viêm kh p ngo i biên • Methotrexat, đư c s d ng r ng rãi hi u qu chưa đư c ch ng minh • Không có vai trò u tr nào đư c ghi chép cho Glucocorticoid toàn thân • Glucocorticoid n i kh p cho viêm m bám gân dai d ng ho c viêm màng ho t d ch ngo i vi; Glucocorticoid m t cho viêm màng b đào v i m t s trư ng h p suy gi m mi n d ch h th ng m c ph i; ph u thu t nh ng trư ng h p bi n d ng kh p n ng Viêm kh p v y n n CHƯƠNG 172 1085 B NG 171-2 TIÊU CHU N C A NHÓM NGHIÊN C U B NH C T S NG CHÂU ÂU (ESSG) V VIÊM C T S NGa ho c Đau lưng viêmb và Viêm màng ho t d ch • Không đ i x ng ho c • Ch y u chi dư i M t ho c nhi u nh ng đ c m sau: • Ti n s gia đình v viêm c t s ngb • B nh v y n nb • B nh Crohn ho c viêm loét đ i tràngc • Viêm ni u đ o không l u, viêm c t cung, ho c tiêu ch y c p vòng tháng trư c viêm kh p • Đau mông xen k d • Viêm m bám gânb • Hình nh viêm kh p cùng-ch ub Đ nh y >85%, đ đ c hi u >85% Xem đ nh nghĩa B ng 171-1 c Quá kh ho c hi n t i, đư c ch n đoán b i m t bác sĩ và đư c xác nh n b ng n i soi ho c ch p phim d Quá kh ho c hi n t i có đau xen k gi a vùng mông trái và ph i Ngu n: T M Dougados et al; J Sieper J et al B n quy n 2009, v i s cho phép c a BMJ Publishing Group Ltd a b Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Taurog JD: Viêm c t s ng, Chương 325, trang 2774, HPIM-18 CH ƯƠNG 172 Viêm kh p v y n n 䡵 Đ NH NGHĨA Viêm kh p v y n n là m t viêm kh p m n tính x y 5–30% b nh nhân b v y n n M t s b nh nhân, đ c bi t b nh nhân viêm đ t s ng, s mang kháng nguyên hòa h p t ch c HLA-B27 Kh i phát c a b nh v y nên thư ng trư c có s phát tri n c a b nh kh p; x p x 15–20% b nh nhân có b nh viêm kh p trư c kh i phát b nh da Thay đ i móng th y 90% b nh nhân viêm kh p v y n n 䡵 CÁC MÔ HÌNH B NH KH P Có mô hình b nh kh p b nh viêm kh p v y n n • Viêm m t ho c m t vài kh p không đ i x ng: thư ng có kh p gian đ t ngón xa/g n (DIP/PIP) c a tay và chân, đ u g i, c tay, c chân; ‘viêm 1086 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p ngón hình xúc xích” có th x y ra, ph n ánh viêm bao ho t d ch gân • Viêm đa kh p đ i x ng (40%): tương t viêm kh p d ng th p ngo i tr y u t th p âm tính, không có h t th p • Tham gia ch y u c a kh p gian đ t ngón xa (15%): t n s cao k t h p v i thay đ i móng b nh v y n n • “Viêm kh p bi n d ng n ng” (3–5%): hình phá h y, ti n tri n c a viêm kh p v i bi n d ng kh p n ng và tan rã xương • Viêm đ t s ng và/ho c viêm kh p cùng-ch u: s tham gia c a c t s ng xu t hi n 20–40% b nh nhân b viêm kh p v y n n; có th x y không có viêm kh p ngo i biên 䡵 LƯ NG GIÁ • • • • • • Y u t th p âm tính Thi u máu gi m sinh h ng c u, tăng t c đ máu l ng (ESR) Có th có tăng axit uric máu Nên nghi ng nhi m HIV b nh b c phát Viêm ho t d ch và sinh thi t mà không tìm th y k t qu c th Đ c m hình nh g m mòn b kh p, c ng xương kh p, c m tái h p thu c a đ t ngón xa, bi n d ng ki u “bút c m vào l ” (tăng sinh xương g c c a đ t ngón xa v i cùng v i tiêu xương đ t ngón g n), xương tr c v i viêm kh p cùng-ch u không đ i x ng, ch i kh p không ranh gi i không đ i x ng B NG 172-1 TIÊU CHU N CASPAR (TIÊU CHU N PHÂN LO I VIÊM KH P V Y N N)a Đ phân lo i theo tiêu chu n CASPAR, b nh nhân ph i có b nh viêm kh p (kh p, c t s ng, ho c bao kh p) v i kh p t b t c lo i nào năm lo i sau: B ng ch ng hi n m c b nh v y n nb, c, ti n s b n thân ho c gia đình b v y n nd Lo n dư ng móng tay n hình cho v y n ne quan sát th y đư c thăm khám Y u t th p âm tính Ho c b viêm ngónf ho c ti n s viêm ngón đư c ghi nh n b i m t bác sĩ chuyên b nh th p Hình nh có b ng ch ng c a xương m i hình thành g n kh pg tay ho c chân Đ đ c hi u 99% và đ nh y 91% Hi n m c b nh v y n n đư c cho m; t t c nh ng đ c m khác cho m c B nh v y n n da ho c da đ u th y thăm khám, đư c đánh giá b i m t bác sĩ chuyên b nh th p ho c bác sĩ da li u d Ti n s b b nh v y n n th h th nh t ho c th hai e Bong tróc móng, lõm, ho c tăng s ng hóa f Sưng c m t ngón g S c t hóa g n b kh p, g m c hình thành ch i xương Ngu n: T Taylor W et al: Tiêu chu n phân lo i viêm kh p v y n n Phát tri n c a tiêu chu n m i t m t nghiên c u l n c a qu c t Viêm kh p d ng th p, 54:2665, 2006 a b Viêm kh p ph n ng CHƯƠNG 173 1087 䡵 CH N ĐOÁN (B NG 172-1) ĐI U TR Viêm kh p v y n n • Li u pháp ph i h p u tr da và kh p • Giáo d c cho b nh nhân, v t lý tr li u và tr li u • Các thu c u hòa TNF (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab) có th c i thi n b nh da và kh p và làm ch m ti n tri n b nh trên phim ch p • Alefacept k t h p v i Methotrexat có th có hi u qu v i b nh da và kh p • NSAIDs • Tiêm Steroid n i kh p—h u ích m t s trư ng h p Glucocorticoid toàn thân nên ít dùng vì có th làm bùng phát tr l i b nh da thuy n gi m • Hi u qu c a các mu i c a vàng và thu c ch ng s t rét còn gây tranh cãi • Methotrexat 5–25 mg/tu n và Sulfasalazin 2–3 g/ngày có hi u qu lâm sàng không ngăn ch n đư c mòn kh p • Leflunomid có th có hi u qu v i b nh da và kh p Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Taurog JD: Viêm kh p c t s ng, Chương 325, trang 2774, HPIM-18 CH ƯƠNG 173 Viêm kh p ph n ng 䡵 Đ NH NGHĨA Viêm kh p ph n ng liên quan đ n viêm kh p c p tính không có m có bi n ch ng nhi m trùng nơi khác th Thu t ng này đ nói đ n viêm kh p đ t s ng sau nhi m trùng đư ng ru t ho c ti t ni u-sinh d c x y ch y u b nh nhân có HLA-B27 dương tính 䡵 B NH SINH Có đ n 85% b nh nhân có kháng nguyên HLA-B27 đ ng loài Ngư i ta cho r ng nh ng b nh nhân có n n t ng di truy n phù h p, viêm kh p ph n ng có th đư c kích ho t b i m t nhi m trùng đư ng ru t b i b t k vi khu n Shigella, Salmonella, Yersinia, và loài Campylobacter; b i nhi m trùng sinh d c Chlamydia trachomatis; và có th các nguyên nhân khác 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG T l nam/n sau nhi m trùng đư ng ru t là 1:1; nhiên, b nh viêm kh p ph n ng sau m c b nh ni u d c ch y u th y nam gi i tr tu i 1088 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p Trong ph n l n trư ng h p, b nh s s g i ý tri u ch ng c a nhi m trùng ni u d c ho c đư ng ru t 1-4 tu n trư c kh i phát các tri u ch ng khác Th ch t—m t m i, khó , s t, s t cân Viêm kh p—thư ng c p tính, không đ i x ng, viêm ít kh p (ít kh p), liên quan ch y u đ n chi dư i; viêm kh p cùng-ch u có th x y Viêm m bám gân—viêm m bám c a gân và dây ch ng vào xương; viêm ngón hay “ngón xúc xích”, viêm cân gan chân, và viêm gân Achilles là thư ng g p Tri u ch ng m t—viêm k t m c, thư ng r t nh ; viêm màng b đào, viêm giác m c, và viêm th n kinh m t hi m x y Viêm ni u đ o—ch y d ch liên t c và có th không có tri u ch ng Nh ng bi u hi n khác đư ng ni u d c—viêm n ti n li t, viêm c t cung, viêm vòi tr ng T n thương da niêm m c—nh ng t n thương không đau trên đ u dương v t (m t viêm da serpiginous hình khuyên liên quan đ n h i ch ng Reiter) và niêm m c mi ng x p x 1/3 b nh nhân; da dày s ng b nh l u: nh ng m n nư c trên da tr nên tăng dày s ng, hay g p nh t gan bàn chân và gan bàn tay Nh ng bi u hi n ít g p—viêm màng ph i-màng ngoài tim, trào ngư c đ ng m ch ch , bi u hi n th n kinh, b nh thoái hóa d ng b t th phát Viêm kh p ph n ng có liên quan đ n và có th bi u hi n d u hi u và tri u ch ng c a nhi m HIV 䡵 LƯ NG GIÁ • Theo dõi s kh i phát nhi m trùng b ng c y, xét nghi m huy t thanh, ho c phương pháp phân t g i ý lâm sàng • Y u t th p và kháng th kháng nhân âm tính • Thi u máu nh , tăng b ch c u, tăng t c đ máu l ng có th th y • HLA-B27 có th h u ích nh ng trư ng h p không n hình • Sàng l c HIV nên đư c làm m i trư ng h p • Phân tích d ch kh p—thư ng r t viêm; không có tinh th hay nhi m trùng • Hình nh—xói mòn có th th y v i hình thành màng xương m i, c t hóa m bám gân, viêm kh p cùng-ch u (thư ng m t bên) 䡵 CH N ĐOÁN PHÂN BI T ĐI U TR Viêm kh p ph n ng Includes septic arthritis (gram +/ ), gonococcal arthritis, crystalline arthritis, • Các tharthritis nghi m đã không ch ng minh đư c b t k m t l i ích nào c a psoriatic kháng sinh viêm kh p ph n ng Đi u tr kháng sinh k p th i viêm ni u đ o c p Chlamydial có th ngăn ch n viêm kh p ph n ng sau đó • NSAIDs (Indomethacin 25–50 mg u ng l n/ngày) có hi u qu h u h t b nh nhân • Glucocorticoid n i kh p • Sulfasalazin đ n g/ngày có chia li u có th giúp m t s b nh nhân viêm kh p dai d ng • Li u pháp đ c t bào, là Azathioprin [1–2 (mg/kg)/ngày] ho c Methotrexat (7.5–15 mg/tu n) có th xem xét cho suy gi m u hòa b nh v i nh ng hình th c khác; c m dùng b nh HIV Thoái hóa kh p CHƯƠNG 174 1089 • Thu c ch ng TNFcó th xem xét nh ng trư ng h p m n tính n ng • Viêm màng b đào có th dùng Glucocorticoid m t ho c toàn thân 䡵 K T QU Tiên lư ng có th thay đ i; 30–60% s có tái phát b nh ho c b nh dai d ng, 15–25% ti n tri n thành t n thương vĩnh vi n Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Taurog JD: B nh viêm kh p đ t s ng, Chương 325, trang 2774, HPIM-18 CH ƯƠNG 174 Thoái hóa kh p 䡵 Đ NH NGHĨA Thoái hóa kh p (OA) là m t r i lo n đư c đ c trưng b i s h ng d n kh p mà m i c u trúc c a kh p tr i qua quá trình thay đ i b nh lý B nh lý t đ i c n có c a thoái hóa kh p là m t hyalin s n kh p kèm v i tăng đ dày và xơ c ng c a đĩa xương dư i s n, s m c ch i xương b kh p, kéo dài nang kh p, và y u các làm c u n i kh p Có r t nhi u đư ng d n đ n thoái hóa kh p, bư c đ u tiên thư ng là t n thương kh p hoàn c nh suy gi m các ch b o v 䡵 D CH T Thoái hóa kh p là lo i hay g p nh t c a viêm kh p T l hi n hành c a thoái hóa kh p tương quan rõ r t v i tu i, và b nh ph bi n n gi i là nam gi i L h ng kh p và t i tr ng t i kh p là y u t nguy chính góp ph n làm thoái hóa kh p Đi u này b nh hư ng b i các y u t bao g m tu i, gi i n , ch ng t c, các y u t di truy n, các y u t dinh dư ng, ch n thương kh p, t n thương có t trư c, b nh ác tính, gi m kh nh n c m, và béo phì 䡵 B NH SINH Thay đ i l n nh t c a thoái hóa kh p có th b t đ u t s n Hai thành ph n chính c a s n là collagen typ 2, cái cung c p s c căng, và aggrecan, m t proteoglycan Thoái hóa s n kh p đư c đ c trưng b i s c n ki t d n aggrecan, s n y n c a lư i collagen, và m t collagen typ 2, là ch t làm tăng nh y c m 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Thoái hóa kh p có th nh hư ng đ n h u h t các kh p thư ng x y các kh p ch u l c và thư ng xuyên đư c s d ng đ u g i, hông, c t s ng và tay Các kh p tay đ c bi t b nh hư ng là kh p gian đ t ngón xa, g n ho c kh p c tay-ngón tay (ngón cái); kh p xương đ t bàn tay-ngón tay hi m th y 1090 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p Tri u ch ng • Đau ho t đ ng nh hư ng đ n m t ho c m t vài kh p (đau ngh ngơi và v đêm thì ít g p) • C ng kh p sau ngh ngơi ho c vào bu i sáng có th x y thư ng ng n (<30 phút) • M t c đ ng kh p ho c h n ch ch c • M t v ng kh p • Bi n d ng kh p • L o x o kh p Thăm khám • Viêm m t kh p m n tính ho c viêm m t vài/đa kh p không đ i x ng • R n ch c ho c sưng xương c a b kh p, ví d n t Heberden (kh p gian đ t xa) ho c n t Bouchard (kh p gian đ t g n) • Viêm màng ho t d ch nh v i ch y d ch không hay g p • Ti ng l o x o—ti ng l o x o có th nghe th y rõ ho c ti ng r c c a kh p c đ ng ch đ ng hay b đ ng • Bi n d ng, ví d thoái hóa kh p g i có th gi a, bên ho c khoang bánh chè gây v o chân vào ho c • H n ch c đ ng, ví d h n ch xoay vào c a kh p hông • Các b t thư ng v th n kinh có th th y có thoái hóa c t s ng (có th nh hư ng đ n đĩa đ m, các kh p xương, và các dây ch ng c t s ng) 䡵 LƯ NG GIÁ • Làm nh ng công vi c hàng ngày thư ng bình thư ng • T c đ máu l ng thư ng bình thư ng có th tăng viêm màng ho t d ch • Y u t th p, kháng th kháng nhân âm tính • D ch kh p có màu vàng rơm và đ nh t còn t t; b ch c u c a d ch kh p <1000/ l; có giá tr lo i tr viêm kh p tinh th , viêm kh p vô trùng ho c nhi m trùng • Hình nh ban đ u có th bình thư ng b nh ti n tri n có th th y h p khe kh p, xơ c ng xương dư i s n, nang dư i s n, và ch i xương Mòn xương khác v i viêm kh p d ng th p và viêm kh p v y n n x y dư i s n d c theo trung tâm b m t kh p 䡵 CH N ĐOÁN Thư ng đư c thi t l p trên c s kh p b nh hư ng Đ c m hình nh, các xét nghi m và ho t d ch bình thư ng có th h u ích n u các d u hi u g i ý m t viêm kh p vô trùng Ch n đoán phân bi t Ho i t xương, kh p Charcot, viêm kh p d ng th p, viêm kh p v y n n, viêm kh p tinh th Thoái hóa kh p M c tiêu u tr —làm gi m đau và h n ch m t ch c v t lý đ n m c i thi u Đi u tr không dùng thu c nh m m c đích gi m t i tr ng lên kh p b đau —g m giáo d c cho b nh nhân, gi m cân, s d ng g y phù h p và nh ng h tr khác, t p luy n v i b t đ ng kh p đ tăng s c xung quanh kh p đau, gia c /ch nh hình đ s a sai l ch Bôi kem capsaicin có th giúp làm gi m đau tay ho c đ u g i ĐI U TR • t • • B nh gout, gi gout, và các b nh liên quan CHƯƠNG 175 1091 • Acetaminophen, Salicylat, NSAID, c ch COX-2—ph i cân nh c nguy và l i ích mang l i • Tramadol—có th xem xét b nh nhân không ki m soát đư c b nh b ng NSAIDs; là m t ch t ch v n opioid t ng h p, s nh n thu c c n ph i quan tâm • Glucocorticoid n i kh p—có th làm gi m tri u ch ng hi u qu ng n • Axit hyaluronic n i kh p—có th dùng cho thoái hóa kh p g i và hông, nó gây tranh cãi dù có hi u qu cao gi dư c • Glucosamin và Chondroitin—m c dù đư c bán r ng rãi, nó v n không đư c FDA ch p thu n s d ng cho thoái hóa kh p B ng ch ng v hi u qu chưa có • Glucocorticoid toàn thân không dùng đ u tr thoái hóa kh p • M kh p và r a—có th h u ích dư i nhóm b nh nhân b thoái hóa kh p g i nó b v s n chêm gây nên các tri u ch ng h c m t v n đ ng ho c v o chân b nh nhân không có các tri u ch ng h c, phương pháp này có v không hi u qu so v i gi dư c • Ph u thu t thay kh p có th đư c xem xét b nh nhân thoái hóa kh p n ng-đau khó ch a và m t ch c năng, mà u tr t n công th t b i Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Felson DT: Thoái hóa kh p, Chương 332, trang 2828, HPIM-18 CH ƯƠNG 175 B nh gout, gi gout, và các b nh liên quan B NH GOUT 䡵 Đ NH NGHĨA Gout là m t b nh chuy n hóa thư ng nh hư ng đ n nam gi i trung niên và già và n gi i sau mãn kinh Tăng axit uric máu là d u hi u sinh h c c a b nh gout Khi có b nh, huy t tương và d ch ngo i bào tr nên bão hòa v i axit uric, các u ki n thích h p có th k t tinh và t o nên m t lo t bi u hi n lâm sàng có th x y đơn đ c ho c k t h p 䡵 B NH SINH Axit uric là s n ph m cu i cùng c a quá trình giáng hóa nucleorid nhân purin; quá trình s n xu t liên quan ch t ch v i đư ng chuy n hóa nhân purin, v i s t p trung n i bào c a 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphat (PRPP) là y u t quy t đ nh tiwr l sinh t ng h p axit uric Axit uric đư c 1092 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p bài ti t ch y u qua th n thông qua ch l c c u th n, ti t ng th n, và tái h p thu Tăng axit uric máu có th phát sinh m t lo t b nh c nh gây nên s n xu t quá m c ho c gi m bài ti t axit uric ho c k t h p c hai (B ng 359-2, trang 3183, HPIM-18) Viêm kh p gout c p Tinh th monosodium urat (MSU) xu t hi n kh p đư c th c bào b i b ch c u; phóng thích các ch t trung gian gây viêm và enzym lysosom d n đ n tăng th c bào vào kh p và viêm màng ho t d ch 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Viêm kh p c p—bi u hi n lâm sàng thư ng th y nh t c a gout Ban đ u thư ng nh hư ng đ n m t kh p, có th nhi u kh p giai đo n mu n Kh p đ t bàn-ngón chân (ngón cái) thư ng g p B nh gout c p thư ng b t đ u vào ban đêm v i đau k ch phát, sưng, nóng, và d t n thương Đ t t n công s gi m d n sau 3-10 ngày M c dù m t s b nh nhân có th có m t đ t t n công, h u h t b nh nhân có giai đo n tái phát v i kho ng cách khác không có tri u ch ng gi a các đ t t n công B nh gout c p có th b i ch đ ăn u ng dư th a, ch n thương, ph u thu t, u ng quá nhi u ethanol, u tr gi m axit uric máu, và b nh nghiêm tr ng nh i máu tim và đ t qu Viêm kh p m n—m t t l b nh nhân gout có th có viêm màng ho t d ch không đ i x ng m n tính; hi m là bi u hi n nh t Có th xu t hi n v i h t tophi xung quanh kh p (s t p trung c a các tinh th monosodium urat bao quanh b i m t ph n ng viêm t bào kh ng l ) X y b nh c nh gout kéo dài H t tophi ngoài kh p—thư ng xu t hi n bao ho t d ch khu u tay, vành tai và g đ i luân, m t tr c a c ng tay, gân Achilles Viêm bao gân B nh th n urat—l ng đ ng tinh th monosodium urat k và tháp th n Có th gây suy th n B nh th n c p axit uric—nguyên nhân có th ph c h i c a suy th n c p l ng đ ng urat ng th n; b nh nhân u tr b nh u b ng ch t đ c t bào có nguy S i th n axit uric—chi m 10% s i th n Hoa K 䡵 CH N ĐOÁN • Phân tích d ch kh p—nên làm đ xác đ nh gout k c bi u hi n lâm sàng g i ý ch c ch n; hút d ch kh p và s hi n di n c a c tinh th lư ng chi t âm tính hình kim n i bào và ngo i bào b ng kính hi n vi phân c c Nhu m gram và c y nên đư c làm đ lo i tr nhi m trùng Tinh th monosodium urat có th có g m b nh kh p m n tính ho c l ng đ ng s n • Axit uric huy t thanh—n ng đ bình thư ng không lo i tr b nh gout • Axit uric ni u—bài ti t >800 mg/ngày ch đ ăn bình thư ng và không dùng thu c g i ý s s n xu t quá m c • Sàng l c y u t nguy ho c di ch ng—phân tích nư c ti u; creatinin huy t thanh, ch c gan, glucose và lipid; công th c máu toàn ph n B nh gout, gi gout, và các b nh liên quan CHƯƠNG 175 1093 • N u nghi ng s n xu t quá m c, đo hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) h ng c u và n ng đ PRPP có th th y • X-quang kh p—có th th y thay đ i bao kh p, mòn và xơ c ng b kh p viêm kh p m n tính n ng • N u nghi ng có s i th n, ch p c t l p b ng (s i thư ng c n quang), có th là IVP • Phân tích hóa h c s i th n Ch n đoán phân bi t Viêm kh p nhi m trùng , viêm kh p ph n ng, b nh l ng đ ng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD), viêm kh p d ng th p ĐI U TR B nh Gout TĂNG AXIT URIC MÁU KHÔNG TRI U CH NG Ch ~5% b nh nhân tăng axit uric máu ti n tri n đ n gout, u tr tăng axit uric máu không tri u ch ng không đư c ch đ nh Ngo i tr b nh nhân u tr u b ng li u pháp đ c t bào VIÊM KH P C P DO GOUT Đi u tr tri u ch ng đ n các đ t t n công t gi i h n và s t kh i Đ c tính c a phương pháp u tr c n ph i xem xét m i b nh nhân • Gi m đau • NSAIDs—dùng không có ch ng ch đ nh • Colchicin—thư ng ch có tác d ng vòng 24 gi đ u c a đ t t n công; quá li u có tác d ng ph đe d a tính m ng; ch ng ch đ nh cho b nh nhân suy th n, gi m t bào máu, xét nghi m ch c gan g p l n bình thư ng, nhi m khu n huy t U ng—0.6 mg m i gi đ n b nh c i thi n, có tác d ng ph đư ng tiêu hóa, ho c đ t li u t i đa mg • Glucocorticoid n i kh p—viêm kh p nhi m trùng c n đư c lo i tr trư c tiêm • Glucocorticoid toàn thân—li u ng n có th đư c xem xét b nh nhân b gout nhi u kh p mà ch ng ch đ nh v i các phương th c khác v nhi m trùng kh p ho c toàn thân đã đư c lo i tr THU C LÀM GI M AXIT URIC Ch đ nh cho b t đ u u tr gi m axit uric g m viêm kh p c p gout, viêm đa kh p gout, b nh gout có h t tophi, s i th n, d phòng u tr gây đ c t bào Không nên b t đ u đ t c p B t đ u v y có th làm tăng tính ch t c p tính; xem xét k t h p v i u ng Colchicin 0.6 mg hàng ngày đ n axit uric <5.0 mg/d, sau đó ng ng thu c Thu c c ch xanthin oxidase (Allopurinol, Febuxostat): gi m t ng h p axit uric Allopurinol ph i gi m li u có suy th n C hai thu c đ u có tác d ng ph và tương tác thu c Thu c làm tăng axit uric ni u (Probenecid, Sulfinpyrazon): tawnng bài ti t axit uric b ng c ch tái h p thu nó ng th n; không có hi u qu suy th n; không nên dùng nh ng trư ng h p sau: tu i >60, s i th n, có h t tophi, tăng bài ti t axit uric qua nư c ti u, d phòng u tr gây đ c t bào 1094 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p Pegloticase: tái t h p uricase làm gi m axit uric b ng oxi hóa urat thành allantoin Nguy ph n ng m nh truy n thu c Ch nên dùng b nh nhân b gout m n có h t tophi kháng v i phương pháp u tr truy n th ng B NH L NG Đ NG CANXI PYROPHOSPHAT DIHYDRAT (CPPD) (B NH GI GOUT) 䡵 Đ NH NGHĨA VÀ B NH SINH B nh l ng đ ng CPPD đư c đ c trưng b i viêm kh p c p và m n, thư ng nh hư ng đ n ngư i già Kh p g i và cá kh p l n khác hay b nh hư ng nh t L ng đ ng canxi s n kh p (vôi hóa s n kh p) có th th y trên xquang; không ph i luôn luôn đôi v i các tri u ch ng B nh l ng đ ng CPPD thư ng t phát có th kèm v i nh ng b nh c nh khác (B ng 175-1) Các tinh th đư c cho r ng không hình thành t d ch kh p mà có th rơi t s n kh p vào khe kh p, nơi chúng b th c bào b i các b ch c u đa nhân trung tính và phát đ ng m t đáp ng viêm 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG • Viêm kh p c p l ng đ ng CPPD (“gi gout”)—thư ng hay g p kh p g i, đa kh p chi m 2/3 trư ng h p; các kh p viêm có bi u hi n sưng, nóng, đ , đau H u h t b nh nhân có b ng ch ng c a vôi hóa s n kh p • B nh kh p m n tính—nh ng thay đ i thoái hóa ti n tri n nhi u kh p; có th gi ng v i thoái hóa kh p (OA) S phân b kh p có th g i ý l ng đ ng CPPD v i các v trí thư ng g p g m kh p g i, c tay, kh p đ t bàn-ngón, kh p hông và kh p vai • Viêm màng ho t d ch tăng sinh đ i x ng—di truy n v i kh i phát s m; lâm sàng gi ng v i viêm kh p d ng th p B NG 175-1 CÁC B NH C NH LIÊN QUAN Đ N B NH L NG Đ NG CPPD Lão hóa B nh liên quan Cư ng c n giáp tiên phát B nh th a s t mô Gi m phosphatase Gi m magie máu Gout m n Sau c t b s n chêm Lo n s n đ u xương Di truy n: ngư i Hungary g c Slovakia, ngư i Tây Ban Nha, ngư i M g c Tây Ban Nha (ngư i Achentinaa, Colombia, và Chile), ngư i Phápa, ngư i Th y Đi n, ngư i Hà Lan, Canada, ngư i M g c Mexico, ngư i M g c Ýa, ngư i M g c Đ c, ngư i Nh t B n, ngư i Tunisia, ngư i Do Thái, ngư i Anha a Đ t bi n gen ANKH B nh gout, gi gout, và các b nh liên quan CHƯƠNG 175 1095 • Vôi hóa đĩa đ m c t s ng và dây ch ng • H p ng s ng 䡵 CH N ĐOÁN • Phân tích d ch kh p—S hi n di n c a tinh th CPPD xu t hi n nh ng cùn ng n, hình thoi, và h ình l p phương v i lư ng chi t dương y u b ng kính hi n vi phân c c • X-quang có th cho th y vôi hóa s n kh p và thay đ i thoái hóa (h p khe kh p, xơ c ng/nang dư i s n) • Nh ng nguyên nhân th phát c a b nh l ng đ ng CPPD nên đư c xem xét b nh nhân <50 tu i Ch n đoán phân bi t Thoái hóa kh p, viêm kh p d ng th p, gout, viêm kh p nhi m trùng ĐI U TR B nh gi gout • NSAIDs • Tiêm Glucocorticoid n i kh p • Colchicin (hi u qu có th thay đ i) B NH L NG Đ NG CANXI APATIT Apatit là khoáng ch t b n c a xương và S tích t b t thư ng có th x y m t lo t các th nghi m lâm sàng (B ng 175-2) B NG 175-2 CÁC B NH C NH K T H P V I B NH L NG Đ NG CANXI APATIT Lão hóa Thoái hóa kh p Tràn máu kh p vai ngư i già (Milwaukee shoulder) B nh kh p phá h y Viêm gân, viêm túi m c U canxi (nh ng trư ng h p l t ) B nh liên quan Cư ng c n giáp H i ch ng s a-ki m Suy th n/l c máu kéo dài B nh mô liên k t (xơ c ng toàn thân, viêm t phát, lupus ban đ h th ng) Vôi hóa không bình thư ng sau tai bi n th n kinh (đ t qu , t n thương c t s ng) Di truy n Viêm túi m c, viêm kh p U canxi H i ch ng ngư i hóa đá 1096 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p Apatit là y u t quan tr ng ch ng kh p vai Milwaukee, m t b nh kh p phá h y c a ngư i già x y kh p vai và kh p g i Các tinh th apatit nh ; các kh i có th có màu tím nhu m Wright và đ sáng nhu m alizarin red S Đ xác đ nh đòi h i kính hi n vi n t ho c nhi u x tia X Hình nh x-quang tương t b nh l ng đ ng CPPD Đi u tr : NSAIDs, hút thai l i, và đ kh p b nh hư ng ngh ngơi B NH L NG Đ NG CANXI OXALAT Tinh th canxi oxalat có th b l ng đ ng kh p nhi m đ c oxalat ti n phát (hi m) ho c th phát (m t bi n ch ng c a b nh th n giai đo n cu i) H i ch ng lâm sàng tương t b nh gout và b nh l ng đ ng CPPD Đi u tr : hi u qu th p Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Burns CM, Wortmann RL: R i lo n chuy n hóa purin và pyrimidin, Chương 359, trang 3181; vàSchumacher HR, Chen LX: Gout và các b nh kh p liên quan đ n tinh th , Chương 333, trang 2837, HPIM-18 C H ƯƠNG 176 Các r i lo n xương khác B NH KH P DO B NH ĐƯ NG RU T C viêm kh p ngo i vi và kh p tr c đ u có th k t h p v i b nh viêm ru t (IBD) viêm loét đ i trang ho c b nh Crohn Viêm kh p có th x y sau ho c trư c kh i phát các tri u ch ng đư ng ru t Viêm kh p ngo i vi là t ng h i và không đ i x ng; nó thư ng nh hư ng đ n kh p g i và c chân nh t Các đ t t n công thư ng gi m d n vòng vài tu n và đ c trưng đư c gi i quy t m t cách hoàn toàn mà không có t n thương kh p t n đ ng Viêm m bám gân (viêm m bám c a gân và dây ch ng vào xương) có th x y v i bi u hi n “ngón xúc xích”, viêm gân Achilles, viêm cân gan chân S tham gia c a xương tr c có th bi u hi n viêm đ t s ng và/ho c viêm kh p cùng-ch u (thư ng đ i x ng) K t qu xét nghi m không có gì đ c bi t; y u t th p (RF) âm tính; ch 30–70% có HLA-B27 dương tính; x-quang c a các kh p ngo i vi thư ng bình thư ng; bi u hi n xương tr c thư ng không phân bi t đư c v i viêm c t s ng dính kh p ĐI U TR B nh kh p b nh đư ng ru t Đi u tr b nh lý n n đư ng ru t; NSAIDs có th làm gi m các tri u ch ng kh p có th làm bùng phát b nh đư ng ru t; Sulfasalazin có th có hi u qu v i viêm kh p ngo i vi; u tr b nh Crohn v i Infliximab ho c Adalimumab giúp c i thi n viêm kh p Các r i lo n xương khác CHƯƠNG 176 1097 䡵 B NH WHIPPLE Đư c đ c trưng b i viêm kh p đ n 75% b nh nhân trư c s xu t hi n c a các tri u ch ng khác Thư ng m t ho c nhi u kh p, đ i x ng, thoáng quan có th tr thành m n tính Bi u hi n kh p đáp ng v i li u pháp kháng sinh B NH KH P DO B NH TH N KINH Cũng đư c bi t kh p Charcot, đây là m t b nh kh p phá h y nghiêm tr ng x y các kh p ít b đau và v trí có ý nghĩa; có th x y đái tháo đư ng b nh th n, b nh Tabet, b nh r ng t y s ng, b nh thoái hóa d ng b t, t n thương t y s ng ho c th n kinh ngo i biên S phân b ph thu c vào b nh lý n n kh p Tràn d ch kh p thư ng không viêm có th là xu t huy t X-quang có th cho th y ho c hình nh tiêu xương ho c hình thành xương m i v i tr t kh p xương và v t ng m nh ĐI U TR B nh kh p b nh th n kinh n đ nh kh p; ph u thu t g n xương có th c i thi n ch c VIÊM ĐA S N TÁI PHÁT Là m t r i lo n t phát đư c đ c trưng b i viêm tái phát c a các c u trúc s n Các bi u hi n ch y u bao g m tai m m và bi n d ng gãy mũi , viêm và x p khí qu n và vòng s n ph qu n, viêm đa kh p không bi n d ng t ng h i không đ i x ng Các đ c m khác có th là viêm c ng m c, viêm k t m c, viêm m ng m t, viêm giác m c, trào ngư c đ ng m ch ch , viêm c u th n, và các đ c m khác c a viêm m ch h th ng Kh i phát thư ng đ t ng t, v i s xu t hi n c a 1–2 v trí viêm s n Ch n đoán d a vào lâm sàng và đư c xác đ nh b ng sinh thi t s n t n thương ĐI U TR Viêm đa s n tái phát Glucocorticoid (Prednison 40–60 mg/ngày sau đó gi m li u) có th ngăn ch n các bi u hi n c p tính và làm gi m m c đ nghiêm tr ng/t n su t tái phát Thu c gây đ c t bào nên đư c dành cho b nh không đáp ng ho c b nh nhân c n li u cao Glucocorticoid Khi t c ngh n đư ng th nghiêm tr ng, c n ph i m khí qu n B NH PHÌ Đ I XƯƠNG KH P H i ch ng bao g m hình thành màng xương m i, ngón tay-chân dùi tr ng, và viêm kh p Thư ng g p nh t k t h p v i ung thư bi u mô ph i x y v i b nh gan, ph i m n tính; b nh tim, ph i, gan b m sinh tr em; và các th lo i vô và di truy n Các tri u ch ng bao g m đau nóng và nh c rõ r t nh t ng n chi X-quang cho th y dày màng xương v i s hình thành xương m i c a đ u xa xương dài ĐI U TR B nh phì đ i xương kh p Xác đ nh và u tr các r i lo n liên quan; Aspirin, NSAIDs, các thu c gi m đau khác, c t dây ph v , ho c phong t a th n kinh dư i da có th làm gi m tri u ch ng 1098 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p CH NG ĐAU CƠ XƠ HÓA Là m t r i lo n thư ng g p đư c đ c trưng b i đau xương m n tính lan r ng, nh c, c ng kh p, d c m, r i lo n gi c ng , và d dàng m t m i cùng v i nhi u m d t n thương G p nhi u n nhi u nam Ch n đoán d a vào lâm sàng; đánh giá cho th y các m d t n thương c a mô m m không có b t thư ng thăm khám, xét nghi m hay x-quang ĐI U TR Ch ng đau xơ hóa Pregabalin, Duloxetine, và Milnacipran cho th y tác d ng v i ch ng đau xơ hóa Benzodiazepin ho c Tricyclic cho r i lo n gi c ng , u tr t i ch (nhi t, mát xa, tiêm vào kh p d t n thương), NSAIDs ĐAU ĐA CƠ DO TH P (PMR) H i ch ng lâm sàng đư c đ c trưng b i nh c và c ng kh p bu i sáng đai vai, đai hông, ho c c >1 tháng, tăng t c đ máu l ng, và đáp ng nhanh v i li u th p Prednison (15 mg hàng ngày) Hi m x y trư c 50 tu i; hay g p n Đau đa có th p có th x y s k t h p v i viêm kh p t bào kh ng l (thái dương), b nh mà c n u tr v i li u cao Prednison Đánh giá nên g m m t b nh s t m đ đưa nh ng tri u ch ng g i ý b nh viêm kh p t bào kh ng l (Chương 170); t c đ máu l ng; các xét nghi m đ lo i tr các b nh khác g m y u t th p, khán th kháng nhân, công th c máu, men CPK, n di protein huy t thanh; ki m tra ch c gan, th n, n giáp ĐI U TR Đau đa th p B nh nhân c i thi n nhanh v i Prednison, 10–20 mg hàng ngày, có th c n u tr nhi u tháng đ n nhi u năm HO I T XƯƠNG (HO I T VÔ M CH ) Gây nên b i s ch t c a các ph n t t bào c a xương, đư c cho là suy gi m dòng máu cung c p Các k t h p thư ng xuyên g m có u tr Glucocorticoid, b nh mô liên k t, ch n thương, b nh h ng c u hình li m, thuyên t c, s dung alcohol, và b nh HIV Các v trí liên quan thư ng g p là đ u xương đùi và xương cánh tay, l i c u xương đùi, đ u g n xương chày B nh lao kh p háng c hai bên chi m >50% trư ng h p Bi u hi n lâm sàng thư ng là kh i phát dau kh p đ t ng t Nh ng thay đ i s m không th y đư c ch p x-quang không chu n b và th y rõ nh t trên MRI; giai đo n mu n th y v xương (“d u hi u lư i li m”), b m t kh p ph ng v i m t khe kh p ĐI U TR Ho i t xương H n ch tr ng lư ng chưa rõ l i ích ; u tr tri u ch ng v i NSAIDs Ph u thu t tăng cư ng dòng máu có th đư c xem xét giai đo n s m c a b nh hi u qu còn tranh cãi; thay kh p có th c n thi t giai đo n mu n c a b nh đau không đáp ng v i các phương pháp khác Các b nh xương khác CHƯƠNG 176 1099 R I LO N QUANH KH P 䡵 VIÊM TÚI THANH M C Viêm túi thành m ng xung quanh gân và trùm lên các ch i xương Túi ho t d ch m m cùng vai và m u chuy n l n thư ng g p nh t ĐI U TR Viêm túi m c Ngăn ng a tình tr ng tăng n ng, ngh ngơi, NSAIDs, và tiêm Glucocorticoid t i ch 䡵 VIÊM GÂN Có th nh hư ng đ n h u b t k gân nào thư ng nh hư ng đ n gân c a vòng đai quanh kh p vai, đ c bi t là trên m m gai Đau âm và nh c tr nên c p tính và đ t ng t gân b đè nén dư i m m cùng vai ĐI U TR Viêm gân NSAIDs, tiêm Glucocorticoid, và v t lý tr li u có th có hi u qu Các gân đai ho c gân nh đ u có th b rách m t cách sâu s c, luôn c n ph u thu t đ s a ch a 䡵 VÔI HÓA GÂN Là k t qu c a s l ng đ ng các mu i canxi vai Cơn đau có th đ t ng t và nghiêm tr ng gân, thư ng là m m cùng 䡵 VIÊM DÍNH BAO KH P VAI (“KH P VAO ĐÔNG L NH ”) K t qu c a s b t đ ng kh p vai kéo dài Vai đau và nh y c m s n n, c v n đ ng ch đ ng và th đ ng đ u b h n ch ĐI U TR Viêm dính bao kh p vai C i thi n t nhiên có th x y ra; NSAIDs, tiêm Glucocorticoid t i ch , và v t lý tr li u có th h u ích Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Taurog JD: Viêm kh p đ t s ng, Chương 325, trang 2774; Crofford LJ: Ch ng đau xơ hóa, Chương 335, trang 2849; Langford CA, Mandell BF: Viêm kh p k t h p v i b nh h th ngi, và các viêm kh p khác, Chương 336, trang 2852; Langford CA, Gilliland BC: Các r i lo n quanh kh p c a các chi, Chương 337, trang 2860; và Langford CA: Viêm đa s n tái phát, Chương 328, trang 2802, HPIM-18 1100 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng và b nh th p CH Ư ƠNG 177 B nh sarcoid 䡵 Đ NH NGHĨA M t b nh viêm đa h th ng đư c đ c trưng b i s hi n di n c a các u h t không ho i t không rõ nguyên nhân 䡵 SINH LÝ B NH Nguyên nhân c a b nh sarcoid là chưa bi t, và b ng ch ng hi n t i g i ý r ng vi c kích ho t m t đáp ng viêm b i m t kháng nguyên không xác đ nh m t v t ch nh y c m di truy n là có liên quan Các u h t là d u hi u b nh lý c a b nh sarcoid Ph n ng viêm ban đ u là m t dòng t bào T CD4+ (h tr ) và m t s tích t các t bào mono ho t hóa Đi u này d n đ n tăng phóng thích các cytokin và hình thành u h t U h t có th kh i ho c ti n tri n thành b nh m n tính, g m c xơ hóa 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Trong 10–20% trư ng h p, b nh sarcoid có th đư c phát hi n đ u tiên b i viêm h ch r n ph i không tri u ch ng Bi u hi n lâm sàng b nh sarcoid các quan nơi nó gây nh hư ng đ n ch c ho c nơi d dàng quan sát th y H i ch ng Löfgren bao g m viêm h ch r n ph i, h ng ban nút, viêm kh p c p m t ho c hai c chân lan r ng đ n các kh p khác, và viêm màng b đào Bi u hi n c a b nh sarcoid bao g m: • Ph i—cơ quan thư ng g p nh t; >90% b nh nhân sarcoid s có b t thư ng x-quang ng c đôi su t quá trình b nh Các bi u hi n bao g m viêm h ch r n ph i, viêm ph nang, viêm ph i k ; có th có bi u hi n đư ng hô h p và gây nên t c ngh n lu ng khí th ; b nh màng ph i và ho máu thì hi m g p • H ch lympho—các h ch l ng ng c to lên 75–90% b nh nhân H ch lympho ngoài l ng ng c b nh hư ng kho ng 15% • Da—25% s có bi u hi n da; t n thương bao g m h ng ban nút, m ng, phát ban d ng s n, các n t dư i da, và lupus viêm da m l nh (t n thương bì c ng màu xanh tím bóng m t, ngón tay và đ u g i) • M t—viêm màng b đào 30% trư ng h p; có th ti n tri n đ n mù • Đư ng hô h p trên—niêm m c mũi chi m đ n 20%, qu n 5% • T y xương và lách—thi u máu nh và gi m ti u c u có th x y • Gan—bi u hi n sinh thi t 60–90%; lâm sàng hi m quan tr ng • Th n—b nh nhu mô <5%, s i th n th phát b t thư ng chuy n hóa canxi • H th ng th n kinh—x y 5–10%; b nh th n kinh s /ngo i biên, viêm màng não m n tính, b nh n yên, nh ng t n thương choán ch , co gi t • Tim—r i lo n nh p và/ho c co bóp, viêm màng ngoài tim • Cơ xương—t n thương xương liên quan đ n v xương th y 3– 13%, g m các nang vùng xương m r ng ho c thay đ i gi ng tinh th ; viêm ngón; t n thương kh p x y 25–50% v i viêm m t ho c m t vài kh p đ u g i, c chân, kh p gian đ t g n • Th ch t—s t, s t cân, bi ng ăn, m t m i • Các h th ng quan khác—tuy n n i ti t/sinh d c, ngo i ti t, tiêu hóa CHƯƠNG 177 B nh sarcoid 1101 䡵 LƯ NG GIÁ • B nh s và thăm khám đ lo i tr phơi nhi m và các nguyên nhân khác c a b nh ph i k • Công th c máu, Ca2+, ch c gan, test ACE, PPD, và da • X-quang ng c và/ho c ch p c t l p ng c, n tim, ch c ph i • Sinh thi t ph i ho c quan b b nh khác • R a ph qu n và c t l p ph i b ng gallium có th giúp quy t đ nh th i m u tr và theo dõi u tr ; nhiên, u này không đư c ch p nh n 䡵 CH N ĐOÁN Đư c th c hi n d a trên s lâm sàng, x-quang, và k t qu mô h c Sinh thoeets ph i ho c các quan b b nh khác là b t bu c đ thi t l p ch n đoán trư c b t đ u u tr Sinh thi t xuyên ph qu n ph i thư ng là đ đ ch n đoán Không có k t qu v máu nào đư c ch n đoán Ch n đoán phân bi t v i u, nhi m trùng g m HIV, và các b nh sinh u h t khác ĐI U TR B nh sarcoid B nh sarcoid có th t kh i, u tr ch y u d a vào m c đ c a các tri u ch ng và ph m vi tham gia c a quan ( Hình 177-1 và 77-2) Khi li u pháp toàn thân đư c ch đ nh, Glucocorticoid là chính Các thu c u bi n mi n d ch khác đã đư c s d ng nh ng trư ng h p dai d ng ho c n ng ho c Prednison không th gi m li u 䡵 K T QU B nh sarcoid thư ng t gi i h n, là b nh không đe d a tính m ng Nhìn chung, 50% b nh nhân sarcoid có m t s r i lo n ch c quan thư ng tr c; ch t b nh x y kho ng 5% thư ng liên quan đ n ph i, tim, th n kinh, ho c gan Nh ng b t thư ng đư ng hô h p gây nên h u h t b nh và t vong liên quan đ n b nh sarcoid THU T TOÁN ĐI U TR B NH SARCOID B nh c p tính Ít/không có tri u ch ng B nh B t thư ng c a th n kinh, tim, m t, canxi Ch nh hư ng đ n: ti n phòng, c c b da, ho m t quan Tri u ch ng nhi u quan Li u pháp toàn thân : Glucocorticoid (ví d Prednison) Có: xem xét li u pháp toàn thân Có: c g ng u tr steroid t i ch Gi m đ n <10 mg ít tháng: ti p t c Prednison Không: không u tr và quan sát Không: li u pháp toàn thân Không th gi m đ n <10 mg tháng ho c nhi m đ c Glucocorticoid Xem xét dùng Methotrexat, Hydroxychloroquin, Azathioprin HÌNH 177-1 Đi u tr b nh sarcoid c p tính đư c d a trên m c đ các tri u ch ng và s tham gia c a quan b nh nhân có tri u ch ng nh , có th không c n u tr tr có các bi u hi n đ c bi t 1102 M C 12 D ng, mi n d ch lâm sàng, và b nh th p THU T TOÁN ĐI U TR B NH M N TÍNH B nh m n tính Đáp ng v i Glucocorticoid Li u <10 mg/ngày Ti p t c u tr Có Tìm ki m các bi n Không pháp thay th Không đáp ng v i Glucocorticoid Bi n pháp thay th Methotrexat Hydroxychloroquin Azathioprin Leflunomid Minocyclin Glucocorticoid không hi u qu C g ng dùng các thu c thay th N u hi u qu , gi m d n li u Glucocorticoid N u không hi u qu , xem xét: Nhi u thu c Infliximab Cyclophosphamid Thalidomid HÌNH 177-2 Ti p c n b nh m n tính d a vào li u có đáp ng v i u tr Glucocorticoid Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Baughman RP, Lower EE: B nh sarcoid, Chương 329, trang 2805, HPIM-18 C H ƯƠNG 178 B nh thoái hóa d ng b t 䡵 Đ NH NGHĨA B nh thoái hóa d ng b t là m t thu t ng ch m t nhóm b nh l ng đ ng ngo i bào các s i protein cao phân t không hòa tan các quan và mô Các bi u hi n lâm sàng ph thu c vào v trí gi i ph u và cư ng đ l ng đ ng c a amyloid protein; t l ng đ ng t i ch ít có ý nghĩa đ n có s tham gia c a h u h t các h th ng quan v i h u qu sinh lý b nh n ng 䡵 PHÂN LO I B nh thoái hóa d ng b t đư c xác đ nh b i tính ch t sinh hóa c a protein s l ng đ ng các s i và đư c phân lo i theo toàn thân hay t i ch , m c ph i hay di truy n; đư c phân lo i b ng các mô hình lâm sàng Thu t ng đư c ch p nh n là AX A ch b nh thoái hóa d ng b t và X là protein s i (B ng 112-1, trang 945, HPIM-18) • AL (chu i nh globulin mi n d ch): b nh thoái hóa d ng b t tiên phát; hình thái hay g p nh t c a b nh thoái hóa d ng b t h th ng; phát sinh t m t r i lo n t bào B vô tính, thư ng là đa u t y B nh thoái hóa d ng b t CHƯƠNG 178 1103 • AA (huy t thanhamyloid A): b nh thoái hóa d ng b t th phát; có th c y s k t h p v i h u h t b t k tình tr ng viêm m n tính nào [viêm kh p d ng th p, lupus ban đ h th ng, s t Đ a Trung H i có tính ch t gia đình (FMF), b nh Crohn] ho c các nhi m trùng m n tính • AF (b nh thoái hóa d ng b t có tính ch t gia đình): m t s lư ng c a các lo i khác đư c truy n m t cách vư t tr i s k t h p v i m t đ t bi n làm tăng protein đư c xo n không chính xác và hình thành s i; ph bi n nh t là transthyretin • A 2M: g m microglobulin 2; x y b nh th n giai đo n cu i th i gian dài • B nh thoái hóa d ng b t t i ch ho c gi i h n quan: hình thái hay g p nh t là A th y b nh Alzheimer b t ngu n t quá trình phân gi i protein b t thư ng c a protein ti n ch t amyloid 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Các đ c m lâm sàng r t đa d ng và ph thu c hoàn toàn vào b n ch t sinh hóa c a s i protein Các v trí thư ng g p g m: • Th n—th y có AA và AL; protein ni u, b nh th n hư, ch ng nitơ máu • Gan—x y AA, AL, và AF; gan to • Da—tính ch t c a AL có th th y AA; n i s n sáp • Tim—thư ng AL và AF; suy tim sung huy t, tim to, lo n nh p • Tiêu hóa—thư ng th y m i lo i; t c ho c loét đư ng tiêu hóa, xu t huy t, m t protein, tiêu ch y, lư i to, r i lo n nhu đ ng th c qu n • Kh p—thư ng là AL, hay kèm u t y; l ng đ ng amyloid xung quanh kh p, “d u hi u đ m vai”: l ng đ ng amyloid v ng ch c mô m m xung quanh vai, viêm kh p vai đ i x ng, c tay, đ u g i, bàn tay • H th ng th n kinh—đáng chú ý AF; b nh th n kinh ngo i biên, t t huy t áp tư th , sa sút trí tu H i ch ng ng c tay có th x y AL và A 2M • Hô h p—đư ng hô h p dư i có th b nh hư ng AL; b nh thoái hóa d ng b t t i ch có th gây t c ngh n kéo dài đư ng hô h p trên 䡵 CH N ĐOÁN Ch n đoán d a vào vi c xác đ nh l ng đ ng các s i nh mô và lo i c a d ng b t (Hình 178-1) Nhu m đ Conggo c a m b ng s xác đ nh l ng đ ng d ng b t >80% b nh nhân v i nhi m amyloid toàn thân 䡵 TIÊN LƯ NG K t qu có th thay đ i và d a vào lo i c a b nh thoái háo d ng b t và quan tham gia Th i gian t n t i trung bình c a thoái hóa d ng b t AL ~12 tháng; tiên lư ng x u k t h p v i u t y R i lo n ch c tim g n v i t vong 75% b nh nhân ĐI U TR B nh thoái hóa d ng b t Đi u tr hi u qu nh t cho AL là tiêm tĩnh m ch li u cao Melphalan theo sau b i c y ghép t bào g c t thân Ch 50% đ u ki n đ u tr tích c c v y, và t l t vong xung quanh cu c ghép là cao nh ng bênh máu khác b i suy gi m ch c quan nh ng b nh nhân không có ch đ nh thay t bào máu, Melphalan chu k và Glucocorticoid có th gi m gánh n ng t bào huy t tương gi m s n xu t ch 1104 M C 12 NGHI NG D ng, mi n d ch lâm sàng, và b nh th p LÂM SÀNG C A B NH THOÁI HÓA D NG B T Sinh thi t mô (nhu m đ Congo m b ng ho c mô khác) + – Sinh thi t xâm l n các quan b nh hư ng + – Không xâm l n sâu Nh n đ nh Ch n đoán Chu i nh Kappa ho c lambda Protein đơn dòng huy t ho c nư c ti u R i lo n t bào huy t tương t y xương Thoái hóa d ng b t AL (Sàng l c b nh tim, th n, gan, s tham gia t tr , và thi u h t y u t X) Protein amyloid A B nh viêm m n tính n n Thoái hóa d ng b t AA (Sàng l c s tham gia c a th n, gan) Transthyretin Đ t bi n transthyretin +/- ti n s gia đình B nh thoái hóa d ng b t liên quan đ n transthyretin có tính ch t gia đình (Sàng l c b nh th n kinh, b nh tim; sàng l c ngư i thân) Transthyretin ki u hình chu n (thư ng là nam >65, b nh tim) B nh thoái hóa d ng b t liên quan đ n tu i ho c suy y u h th ng Đ t bi n apolipoprotein AI,AII, fibrinogen, lysozyme, gelsolin B nh thoái hóa d ng b t có tính ch t gia đình lo i hi m g p (Sàng l c b nh th n, gan, tiêu hóa) Sinh thi t hóa mô mi n d ch Âm tính HÌNH 178-1 Thu t toán đ ch n đoán b nh thoái hóa d ng b t và xác đ nh lo i: Nghi ng lâm sàng: không gi i thích đư c b nh th n, b nh tim, b nh th n kinh, b nh đư ng ru t, b nh kh p, và lư i to m t vài ph n trăm b nh nhân v i c i thi n t i thi u s s ng còn (trung bình năm) Đi u tr AA hư ng đ n ki m soát tình tr ng viêm n n Colchicin (1–2 mg/ngày) có th ngăn ch n các đ t t n công c p tính s t Đ a Trung H i có tính ch t gia đình và vì v y có th ngăn ng a l ng đ ng amyloid Eprodisate làm ch m s suy gi m ch c th n AA, không có nh hư ng đáng k đ n b nh th n giai đo n cu i ho c nguy t vong Trong nh ng hình thái nh t đ nh c a AF, tư v n di truy n là quan tr ng và ghép gan là m t hình th c u tr thành công Đ có th o lu n chi ti t hơn, xem Seldin DC, Skinner M: B nh thoái hóa d ng b t, Chương 112, trang 945, HPIM-18 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa CHƯƠ NG 179 R i Lo n Thùy Trư c Tuy n Yên và Vùng Dư i Đ i Thùy trư c n yên thư ng đư c g i là “tuy n ch đ o” b i vì, cùng v i vùng dư i đ i, chúng ph i h p các ch c u ti t ph c t p c a nhi u n khác (Hình 179-1) Thùy trư c n yên s n xu t hormone chính: (1) prolactin (PRL); (2) hormone tăng trư ng (GH); (3) hormone kích thích v thư ng th n (ACTH); (4) hormone t o hoàng th (LH); (5) hormone kích thích nang tr ng (FSH); và (6) hormone kích thích n giáp (TSH) Hormone n yên ti t theo nh p sinh h c, ph n ánh s kích thích liên t c b i các ch t c th h đ i gi i phóng M i hormone n yên gây ph n ng c th các n đích ngo i vi Các s n ph m n i ti t c a các n ngo i vi, đ n lư t nó, s thông tin feedback l i vùng dư i đ i và n yên đ u ch nh ch c n yên B nh lí n yên g m có u n yên ho c t n thương khác (u h t, xu t huy t) bi u hi n hi u ng kh i và các h i ch ng lâm sàng dư th a ho c thi u h t m t ho c nhi u hormone n yên U TUY N YÊN U n yên là kh i u đơn dòng lành tính phát sinh t m t năm lo i t bào thùy trư c n yên và có th gây các tác d ng trên lâm sàng, ho c s n xu t quá m c hormone n yên ho c chèn ép/ phá h y các c u trúc xung quanh, bao g m c vùng dư i đ i, n yên, giao thoa th giác, và xoang hang Kho ng m t ph n ba các kh i u n không gây tác d ng lâm sàng và h i ch ng tăng ti t hormone không rõ r t trên lâm sàng Trong s các kh i u ti t hormone, kh i u ti t prolactin là ph bi n nh t (~ 50%); t l ph n cao nam gi i M i kh i u ti t GH và ACTH chi m kho ng 10-15% các kh i u n yên ch c U n đư c phân lo i thành kh i u nh (<10 mm) ho c kh i u l n ( 10 mm) U n yên (đ c bi t là kh i u ti t PRL và GH) có th là m t bi u hi n c a h i ch ng di truy n gia đình MEN 1, h i ch ng Carney, ho c h i ch ng đ t bi n protein c ch th th aryl hydocarbon Các u n yên khác có th là m t kh i bao g m u s h u, nang khe Rathke, u nguyên s ng n yên, u màng não, di n yên, u th n kinh đ m, và b nh u h t (ví d , b nh mô bào, sarcoidosis) Đ c Đi m Lâm Sàng Các tri u ch ng lâm sàng bao g m đau đ u; m t th giác chèn ép phía trên giao thoa th giác (đi n hình là bán manh hai bên thái dương); và nhìn đôi, s p mi, li t v n nhãn, và gi m c m giác khuôn m t t 1105 1106 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa Somatostatin TRH GHRH GnRH CRH Dopamine – – Vùng dư i đ i + + – + – – + Tuy n yên ACTH Cơ quan đích + TSH Cortisol Cân b ng n i môi t bào và ch c LH Tuy n thư ng th n + GH PRL FSH + + T4/T3 Chuy n hóa sinh nhi t Tuy n giáp Gan, các mô khác + Hormon testosterone Sinh tinh trùng Hormon estradiol Progesterone R ng tr ng Đ c tính sinh d c ph Ti t s a Tinh hoàn + S n Bu ng tr ng Tăng trư ng và dài IGF-1 HÌNH 179-1 Sơ đ tr c n yên Hormon vùng dư i đ i u ti t hormone thùy trư c n yên, r i đ n các n đích Hormon n đích ngo i vi feedback u hòa hormon vùng dư i đ i và n yên GHRH, hormon gi i phóng hormon tăng trư ng; SRIF, somatostatin, y u t c ch gi i phóng somatotropin; TRH, hormon gi i phóng thyrotropin; các ch vi t t t khác, xem text R i Lo n Thùy Trư c Tuy n Yên & Vùng Dư i Đ i CHƯƠNG 179 1107 chèn ép phía bên dây th n kinh s não Chèn ép cu ng n yên có th d n đ n tăng prolactin máu nh Các tri u ch ng c a suy n yên ho c th a n i ti t t có th xu t hi n (xem dư i đây) Đ t qu (ng p máu) n yên, thư ng xu t huy t t u n t n t i trư c đó ho c sau đ h i ch ng Sheehan, là trư ng h p c p c u n i ti t mà thư ng có các tri u ch ng bao g m nh c đ u, thay đ i th giác hai bên, li t v n nhãn, và, trư ng h p n ng, tr y tim m ch và m t ý th c Nó có th d n đ n h huy t áp, h đư ng huy t n ng, xu t huy t h th n kinh trung ương và t vong Nh ng b nh nhân không m t th giác hay gi m ý th c thư ng có th đư c theo dõi và ki m soát b ng glucocorticoid li u cao; ph u thu t gi i phóng chèn ép đư c xem xét các tri u ch ng/d u hi u th giác ho c th n kinh xu t hi n Ch n Đoán Ch p MRI thì T1W m t ph ng đ ng d c gi a và m t ph ng trán v i các m t c t n yên c th nên đư c ch p trư c và sau u ng gadolinium nh ng b nh nhân t n thương g n giao thoa th giác, k thu t đo th trư ng đ ki m tra th giác nên đư c th c hi n Đánh giá hormone ban đ u đư c li t kê B ng 179-1 Trong ng p máu n yên, CT ho c MRI n yên có th cho th y d u hi u c a xu t huy t h yên, cu ng n yên b l ch và chèn ép mô n yên ĐI U TR U Tuy n Yên Ph u thu t n yên đư c ch đ nh cho các kh i u có nh hư ng đ n các c u trúc xung quanh ho c đ cân b ng n i ti t t , ngo i tr trư ng h p u prolactin đư c u tr n i khoa thư ng có hi u qu (xem dư i đây) Ph u thu t qua xương bư m, là c t qua xương thái dương, B NG 179-1 ĐÁNH GIÁ HORMON BAN Đ U TRONG U TUY N YÊN Hormon n yên Prolactin Hormon tăng trư ng ACTH Hormon hư ng sinh d c TSH Khác Test cư ng Test thi u h t Prolactin Y u t tăng trư ng I Test kích thích IGF-I, GH gi ng insulin (IGF-I) Cortisol ni u t 24h ho c Cortisol huy t test c ch dexamethasone 8h sáng ho c test kích thích ACTH 1mg qua đêm FSH, LH Testosterone nam Ti n s kinh nguy t n TSH, T4 t TSH, T4 t -ti u đơn v 1108 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa là phương pháp ph u thu t mong mu n đ i v i h u h t các b nh nhân M c đích là c t b ch n l c kh i u mà không gây h i đ n các mô n yên bình thư ng, đ gi m kh suy n yên Đái tháo nh t thoáng qua ho c vĩnh vi n, suy n yên, ch y d ch não t y qua mũi, m t th giác, và li t v n nhãn có th x y sau ph u thu t Kh i u xâm l n bên ngoài h yên hi m u tr ngo i khoa, ph u thu t lo i b t i đa t n thương có th làm gi m hi u ng kh i và gi m ti t hormon Tia x có th đư c s d ng h tr cho ph u thu t, hi u qu không cao và > 50% b nh nhân b thi u h t n i ti t t 10 năm, thư ng là t n thương vùng dư i đ i Các kh i u ti t GH & TSH có th đư c u tr n i khoa; u tr n i khoa các kh i u ti t PRL là l a ch n u tr ban đ u H I CH NG TĂNG TI T HORMON TUY N YÊN 䡵 TĂNG PROLACTIN MÁU Prolactin là hormon nh t s các hormone n yên đư c ki m soát t p trung ch y u qua ch c ch , và dopamin trung gian c ch gi i phóng prolactin Vai trò c a prolactin là kích thích s n xu t và trì s a cho bú và làm gi m ch c sinh s n và gi m ham mu n tình d c [thông qua c ch gi i phóng hormon FSH&LH (GnRH), ch t hư ng sinh d c, và steroid sinh d c] Nguyên Nhân N ng đ prolactin cao sinh lí mang thai và cho bú N u không, u n yên ti t prolactin (u ti t prolactin) là nguyên nhân ph bi n nh t d n đ n n ng đ prolactin >100 g/L Bi u hi n tăng prolactin máu không rõ ràng thư ng thu c [risperidone, chlorpromazine, perphenazine, haloperidol, metoclopramide, thu c phi n, đ i kháng H2, amitriptyline,thu c c ch tái h p thu ch n l c serotonin (SSRIs), verapamil, estrogen], phá h y cu ng n yên (kh i u, viêm n yên t bào lympho, u h t, ch n thương, chi u x ), suy giáp nguyên phát,suy th n Kích thích núm vú có th làm tăng prolactin c p tính Đ c Đi m Lâm Sàng ph n , vô kinh, ti t s a, và vô sinh là m n i b t c a tăng prolactin máu nam gi i, tri u ch ng c a thi u sinh d c (Chương 185) ho c hi u ng kh i là nh ng tri u ch ng thư ng xu t hi n, và hi m ti t s a Ch n Đoán Nên xét nghi m n ng đ prolactin bu i sáng, đói; nghi ng trên lâm sàng nhi u, xét nghi m n ng đ vào các th i m khác có th đư c yêu c u N u xét nghi m tăng prolactin máu, nguyên nhân không u nên đư c lo i tr (ví d , có thai, suy giáp, dùng thu c) R i Lo n Thùy Trư c Tuy n Yên & Vùng Dư i Đ i ĐI U TR CHƯƠNG 179 1109 Tăng Prolactin Máu N u b nh nhân dùng các thu c làm tăng prolactin máu, nên d ng thu c, n u có th MRI n yên nên đư c th c hi n n u các nguyên nhân ti m n gây tăng prolactin là không rõ C t b t n thương vùng dư i đ i ho c t n thương kh i h yên có th làm gi m prolactin máu chèn ép cu ng n yên Đi u tr n i khoa v i thu c ch v n dopamine đư c ch đ nh các kh i u ti t prolactin nh đ ki m soát tri u ch ng ti t s a, ph c h i ch c n sinh d c, ho c mu n sinh s n Ngoài ra, thay th estrogen có th đư c ch n u không mu n sinh s n, kích thư c kh i u c n đư c theo dõi c n th n Đi u tr thu c ch v n dopamine cho kh i u ti t prolactin kích thư c l n làm gi m kích thư c kh i u và gi m n ng đ prolactin Cabergoline (li u kh i đ u 0,5mg m t tu n, li u thông thư ng 0,5-1mg 2l n/tu n) ho c bromocriptine ( li u ban đ u 0,625-1,25mg m i t i ng , li u thông thư ng u ng 2,5mg 3l n/ngày) là thu c ch v n dopamine thư ng xuyên đư c dùng nh t Cabergoline là lo i thu c hi u qu và t t hơn,dung n p t t Các lo i thu c này ban đ u nên đư c dùng trư c ng và b a ăn, ti p theo là tăng li u d n d n, đ gi m các tác d ng ph bu n nôn và h huy t áp tư th Tác d ng ph khác bao g m táo bón, ngh t mũi, khô mi ng, ác m ng, m t ng , hay chóng m t; gi m li u thư ng làm gi m các tri u ch ng này Thu c ch v n dopamine có th thúc đ y ho c làm tr m tr ng thêm b nh tâm th n ti m n Cabergoline li u cao có th gây b nh van tim li u thư ng đư c s d ng đ u tr tăng prolactin máu, nguy b nh van tim là th p Tuy nhiên, siêu âm tim nên đư c th c hi n trư c và sau 6-12 tháng u tr cabergoline Nh ng b nh nhân b kh i u nh dư c u tr thành công ( PRL bình thư ng, t t c kh i u nh l i), có th ng ng u tr sau năm, ti p t c theo dõi c n th n kh i u tái phát Các kh i u ti t prolactin nh mà lui b nh t nhiên, có l là nh i máu, x y m t s b nh nhân Ph u thu t c t b m t ph n kh i u có th đư c yêu c u cho nh ng kh i u ti t prolactin l n mà không đáp ng u tr n i khoa Ph n b u ti t prolactin l n mà mang thai nên ngưng u tr dopaminergic, vì kh i u tăng trư ng ít mang thai B nh nhân b u ti t prolactin l n, nên ki m tra th trư ng m i tháng MRI n yên nên đư c th c hi n n u b đau đ u nghiêm tr ng và/ho c thay đ i b t thư ng th giác 䡵 B NH TO Đ U CHI Nguyên Nhân Tăng ti t GH ch y u là u t bào somatotropic n yên, h u xu t hi n đơn l , có k t h p v i MEN 1, h i ch ng Carney, h i ch ng McCune-Albright, và các đ t bi n protein c ch aryl hydocarbon gia đình Nguyên nhân ngoài n yên gây b nh to đ u chi (ngu n l c ch s n xu t GnRH ) là r t hi m Đ c Đi m Lâm Sàng Tu i hay xu t hi n b nh to đ u chi là 40-45 tu i tr em, tăng ti t GH trư c li n đ u các xương dài d n đ n b nh kh ng l 1110 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa Bi u hi n c a b nh to đ u chi ngư i l n thư ng không đau, và ch n đoán thư ng b trì hoãn t i m t th p k B nh nhân có th lưu ý s thay đ i đ c m khuôn m t, tăng kho ng cách răng, tr m gi ng, ngáy, tăng kích c giày hay găng tay, vòng đeo b ch t, nhi u m hôi, da nh n, b nh kh p, h i ch ng ng c tay Bư u trán,hàm dư i to và nhô ra, lư i to, n giáp to, m n cơm có cu ng, da gót chân dày, và tăng huy t áp có th có ki m tra Các b nh có liên quan bao g m b nh tim, phì đ i th t trái, r i lo n ch c tâm trương, ngưng th ng , b t dung n p glucose, ĐTĐ, polyp đ i tràng và b nh đ i tràng ác tính T l t vong tăng lên kho ng g p ba l n Ch n Đoán Xét nghi m n ng đ y u t tăng trư ng I gi ng Insulin (IGF-I) là phương pháp sàng l c h u ích, v i giá tr g i ý cao b nh to đ u chi Do GH đư c ti t theo nh p sinh h c, nên đo n ng đ GH ng u nhiên l n là không h u ích cho sàng l c b nh Vi c ch n đoán b nh to đ u chi b ng cách ch ng minh GH không b c ch <1 g/L vòng 1-2h u ng 75g đư ng MRI n yên thư ng cho th y u n yên kích thư c l n B nh To Đ u Chi ĐI U TR Các phương pháp u tr chính b nh to đ u chi là ph u thu t qua xương bư m N ng đ GH không v bình thư ng ch áp d ng ph u thu t b nh nhân có kh i u l n; đó, u tr n i khoa k t h p v i các thu c tương t somatostatin làm c ch ti t GH v a ph i không nh hư ng đ n kích thư c kh i u Octreotide (50mg tiêm dư i da 3l n/ngày) đư c s d ng đ u tr ban đ u đ xác đ nh đáp ng thu c Khi b nh nhân đáp ng thu c và có kh ch u đư c tác d ng ph (bu n nôn, đau b ng, tiêu ch y, đ y hơi), thay đ i cách dùng thu c và dùng kéo dài (octreotide LAR 20-30mg tiêm b p m i 2-4 tu n/lanreotide autogel 90-120mg tiêm b p m i tháng) Thu c ch v n dopamin (bromocriptine, cabergoline) có th đư c dùng li u pháp b tr hi u qu không cao.Thu c kháng receptor GH Pegvisomant (10-30mg tiêm dư i da hàng ngày) có th đư c thêm vào b nh nhân không đáp ng v i các thu c tương t somatostatin Pegvisomant có hi u qu cao vi c gi m n ng đ IGF-I không làm gi m n ng đ GH ho c gi m kích thư c kh i u Tia x n yên có th đư c yêu c u là u tr h tr , b t đ u u tr ch m và t l cao b suy n yên mu n 䡵 B NH CUSHING (XEM CHƯƠNG 182) 䡵 U TUY N S N XU T HORMON HƯ NG SINH D C KHÔNG CÓ CH C NĂNG Nh ng kh i u này là ph bi n nh t c a u n yên và kh i u thư ng xu t hi n v i các tri u ch ng c a thi u h t m t hay nhi u hormon ho c hi u ng kh i Chúng thư ng s n xu t ít hormon hư ng sinh d c nguyên v n (thư ng là FSH) không k t h p v i -ti u đơn v và LH và các ti u đơn v FSH Ph u thu t đư c ch đ nh có hi u ng kh i ho c suy n yên; kh i u nh không có tri u ch ng R i Lo n Thùy Trư c Tuy n Yên & Vùng Dư i Đ i CHƯƠNG 179 1111 có th đư c theo dõi b ng MRI thư ng xuyên và ki m tra th trư ng Ch n đoán d a trên phân tích nhu m hóa mô mi n d ch kh i u b c t b Đi u tr n i khoa thư ng không có hi u qu gi m kích thư c kh i u 䡵 U TUY N TI T TSH Kh i u ti t TSH là r t hi m thư ng l n và xâm l n t i ch chúng xu t hi n Các b nh nhân có bi u hi n c a b nh bư u c và cư ng giáp, và/ho c hi u ng kh i h yên Ch n đoán d a vào n ng đ T4 t huy t cao mà n ng đ TSH cao ho c không phù h p v i bình thư ng và b ng ch ng trên MRI là kh i u n yên Ph u thu t đư c ch đ nh và thư ng dùng thu c tương t somatostatin đ u tr kh i u còn sót l i Đi u tr thu c tương t somatostatin làm n ng đ TSH và ch c n giáp v bình thư ng h u h t các b nh nhân và kh i u nh l i 50-75% b nh nhân N u c n thi t, c t b n giáp ho c thu c kháng giáp tr ng có th đư c s d ng đ làm gi m n ng đ hormone n giáp SUY TUY N YÊN Nguyên Nhân M t lo t các r i lo n có th gây s thi u h t m t ho c nhi u hormone n yên Nh ng r i lo n này có th là di truy n, b m sinh, ch n thương (ph u thu t n yên, chi u x s não, ch n thương đ u), ung thư (u n yên l n, kh i c nh h yên, u s h u, di căn, u màng não), thâm nhi m (b nh th a s t, viêm n yên t bào lympho, sarcoidosis, b nh mô bào), m ch máu (ng p máu n yên, ho i t sau sinh, b nh h ng c u hình li m), ho c nhi m trùng (lao, n m, ký sinh trùng) Nguyên nhân ph bi n nh t c a suy n yên là ung thư có nguyên (phá h y u n l n, ho c sau ph u thu t n yên ho c x tr ) Suy gi m hormone n yên quá trình chèn ép, phá h y, ho c x tr thư ng theo th t : GH> FSH> LH> TSH> ACTH Nguyên nhân di truy n c a suy n yên có th nh hư ng đ n m t s hormone (ví d , lo n s n n yên, đ t bi n PROP-1 và PIT-1) ho c ch h n ch m t ho c c tr c hormon n yên (ví d , thi u h t GH đơn thu n, h i ch ng Kallmann, thi u ACTH đơn thu n) B suy n yên sau chi u x s não 5-15 năm Thay đ i m c đ thi u h t hormon m t ph n hay hoàn toàn x y su t quá trình ti n tri n c a s phá h y n yên Đ c Đi m Lâm Sàng Thi u h t m i hormon thư ng có bi u hi n lâm sàng c th : • GH: r i lo n tăng trư ng tr em; tăng m b ng, gi m kh i n c, tăng lipid máu, gi m m t đ xương, gi m s c ch u đ ng, và tách bi t xã h i ngư i l n • FSH/LH: (Chương 186) r i lo n kinh nguy t và vô sinh ph n ; thi u sinh d c nam gi i (Chương 185) • ACTH: đ c trưng c a gi m cortisol (Chương 182.) mà không thi u h t mineralocorticoid • TSH: ch m phát tri n tr em, các đ c trưng c a suy n giáp tr em và ngư i l n (Chương 181) • PRL: không ti t s a sau sinh 1112 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa Ch n Đoán Ch n đoán sinh hóa c a suy n yên đư c th c hi n b ng cách ch ng minh n ng đ hormon n yên th p ho c không phù h p v i bình thư ng n ng đ hormone đích th p Xét nghi m ban đ u bao g m n ng đ cortisol 08:00 sáng, TSH và T4 t do, IGF-I, testosterone nam gi i, đánh giá chu k kinh nguy t ph n , và n ng đ prolactin Test kích thích đư c yêu c u đ ch n đoán xác đ nh thi u h t GH và ACTH Thi u h t GH ngư i l n đư c ch n đoán b ng cách ch ng minh đáp ng dư i m c bình thư ng c a GH v i test kích thích chu n (nghi m pháp dung n p insulin, l-arginine + GHRH) Thi u ACTH c p có th đư c ch n đoán b ng đáp ng dư i m c bình thư ng nghi m pháp dung n p insulin, nghi m pháp metyrapone, ho c test kích thích hormone kích v thư ng th n (CRH) Test kích thích ACTH chu n (b ng cosyntropin) có th bình thư ng thi u ACTH c p tính; v i teo thư ng th n, cortisol không đáp ng v i cosyntropin B NG 179-2 ĐI U TR THAY TH HORMON NGƯ I L N B SUY TUY N YÊNa Hormon b thi u h t ACTH TSH FSH/LH GH Vasopressin Hormon thay th Hydrocortisone (10–20mg sáng; 5–10 mg t i) Cortisone acetate (25 mg sáng; 12.5 mg t i) Prednisone (5 mg sáng) L-Thyroxine (0.075–0.15 mg hàng ngày) Nam Testosterone enanthate (200mg tiêm b p m i tu n) Testosterone gel (5–10g/ngày bôi da) N Estrogen liên h p (0.625–1.25 mg 1l/ngày x 25ngày) Progesterone (5–10 mg 1l/ngày) x16–25 ngày Estradiol áp da (0.5 mg, m i ngày khác) Đ i v i kh sinh s n: Mãn kinh ho c sinh t ng h p hormon hư ng sinh d c, hCG Ngư i l n: Somatotropin (0.1–1.25mg tiêm dư i da 1l/ngày) Tr em: Somatotropin [0.02–0.05 (mg/kg/ngày)] Desmopressin nh mũi (5–20 g 2l/ngày) Desmopressin u ng (300–600 g 1l/ngày) Li u u tr c th t ng b nh nhân và đư c đánh giá l i có stress, ph u thu t, ho c mang thai Ki m soát kh sinh s n nam và n đư c th o lu n Chương 185 và 186 Chú ý: Các ch vi t t t, xem text a Đái Tháo Nh t và H i Ch ng SIADH ĐI U TR CHƯƠNG 180 1113 Suy Tuy n Yên Đi u tr hormon thay th hormon đư c ti t sinh lý Ch đ nh li u hi u qu đư c trình bày B ng 179-2 Li u u tr ph thu c t ng cá nhân, đ c bi t đ i v i GH, glucocorticoid và l-thyroxine Đi u tr GH, đ c bi t là quá li u, có th b tích nư c, đau kh p, h i ch ng ng c tay Thay th glucocorticoid luôn u tr trư c dùng L-thyroxine đ tránh suy thư ng th n c p tính Các b nh nhân c n u tr thay th glucocorticoid nên đeo vòng tay y t c nh báo và c n đư c hư ng d n đ dùng li u b sung có các stress b nh c p tính, th thu t nha khoa, ch n thương và ph i nh p vi n Th o lu n chi ti t hơn, xem Melmed S, Jameson JL: Các r i lo n thùy trư c n yên và dư i đ i, Chương 339, p 2876, in HPIM-18 CHƯ ƠN G 180 Đái Tháo Nh t và H i Ch ng SIADH Thùy th n kinh n yên, ho c thùy sau n yên, s n xu t hormon: (1) arginine vasopressin (AVP), còn đư c g i là hormone ch ng bài ni u (ADH), và (2) oxytocin Ho t đ ng c a hormon AVP trên ng th n đ gi nư c, d n đ n cô đ c nư c ti u Oxytocin kích thích sau sinh giúp ti t s a Vai trò sinh lý c a nó quá trình mang thai là không có Các h i ch ng lâm sàng có th thi u ho c dư th a hormon AVP 䡵 ĐÁI THÁO NH T Nguyên Nhân Đái tháo nh t (DI) vùng dư i đ i s n xu t thi u AVP ho c suy gi m ho t đ ng hormon AVP th n Khi thi u AVP s tăng bài ti t nư c ti u làm nư c ti u loãng Trong đái tháo nh t trung tâm, thi u h t AVP đ đáp ng v i các kích thích sinh lý Nguyên nhân bao g m các r i lo n m c ph i (ch n thương đ u; u ho c viêm nh hư ng đ n vùng dư i đ i/thùy sau n yên), b m sinh, và di truy n, g n m t n a s trư ng h p là vô Trong đái tháo nh t mang thai, tăng chuy n hóa AVP huy t tương aminopeptidase (vasopressinase) đư c s n xu t b i thai d n đ n s thi u h t tương đ i AVP mang thai H i ch ng u ng nhi u tiên phát d n đ n thi u h t AVP th phát c ch ti t AVP sinh lí b i u ng quá nhi u nư c Đái tháo nh t th n là kháng hormon AVP th n; nó có th là di truy n ho c m c ph i 1114 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa ti p xúc v i thu c (lithium, demeclocycline, amphotericin B), r i lo n chuy n hóa (tăng calci máu, h kali máu), ho c t n thương th n Đ c Đi m Lâm Sàng Các tri u ch ng bao g m ti u nhi u, khát nư c quá m c, và u ng nhi u, và lư ng nư c ti u 24h >50 ml/kg/ngày và đ th m th u nư c ti u th p so v i huy t (<300 mosmol/kg; tr ng lư ng riêng <1,010) DI có th ch m t ph n hay hoàn toàn; trư ng h p này, nư c ti u loãng t i đa (<100 mosmol/kg) và nư c ti u 24h có th đ n 10-20l Có d u hi u m t nư c trên lâm sàng ho c trên xét nghi m, đó có tăng natri máu, x y ch b nh nhân đ ng th i có d t t không u ng đư c nư c (không không ph bi n nh ng b nh nhân có b nh th n kinh trung ương) ho c không có nư c u ng Nguyên nhân khác c a ch ng tăng natri huy t đư c mô t Chương Ch n Đoán Đái tháo nh t ph i ch n đoán phân bi t v i các nguyên nhân gây ti u nhi u khác (Chương.52) Tr nư c ti u loãng không thích h p v i tăng đ th m th u huy t thanh, thì dùng nghi m pháp cho nh n u ng nư c đ ch n đoán đái tháo nh t Nên xét nghi m vào bu i sáng, và cân n ng, đ th m th u huy t tương, natri huy t thanh, th tích và đ th m th u nư c ti u nên đư c đo theo gi Nên d ng xét nghi m n u gi m 5% cân n ng ho c đ th m th u huy t tương ho c natri vư t quá gi i h n trên c a giá tr bình thư ng N u đ th m th u nư c ti u <300 mosmo/ kg và tăng đ th m th u huy t thanh, desmopressin (0,03 g/kg tiêm dư i da) nên đư c dùng và đo l i đ th m th u nư c ti u sau đó 1-2h.N u tăng >50% cho th y b nh đái tháo nh t n yên n ng, n u đáp ng ít ho c không đáp ng g i ý b nh đái tháo nh t th n Đo n ng đ AVP trư c và sau nh n u ng có th đư c yêu c u đ ch n đoán đái tháo nh t m t ph n Đôi khi, truy n mu i ưu trương có th đư c yêu c u n u nghi m pháp nh n u ng không đ t đư c n ng đ c n c a m t nư c ưu trương, c n ph i theo dõi c n th n ĐI U TR Đái Tháo Nh t Đái tháo nh t n yên có th đư c u tr b ng desmopressin (DDAVP) tiêm dư i da (1-2 g 1-2 l n/ngày), qua x t mũi (10-20 g 2-3 l n/ngày), ho c u ng (100-400 g 2-3 l n/ngày), và u ng khát nư c Các tri u ch ng c a đái tháo nh t th n có th đư c c i thi n b ng cách u tr v i thu c l i ti u thiazid và/ho c amiloride k t h p v i ch đ ăn ít natri, ho c v i các thu c c ch t ng h p prostaglandin (ví d , indomethacin) 䡵 H I CH NG TĂNG TI T ADH KHÔNG PHÙ H P (SIADH) Nguyên Nhân S n xu t AVP quá m c ho c không phù h p nh hư ng đ n h natri máu, ph n ánh kh gi nư c Vi c đánh giá h natri máu đư c mô t Đái Tháo Nh t và H i Ch ng SIADH CHƯƠNG 180 1115 Chương Các nguyên nhân gây SIADH bao g m các kh i u, nhi m trùng ph i, r i lo n h th n kinh trung ương, và thu c (B ng 180-1) Đ c Đi m Lâm Sàng N u h natri máu ti n tri n d n d n, nó có th không có tri u ch ng cho đ n giai đo n n ng Tuy nhiên, n u nó ti n tri n c p tính, các tri u ch ng c a ng đ c nư c B NG 180-1 NGUYÊN NHÂN C A H I CH NG TĂNG ADH KHÔNG PHÙ H P (SIADH) Kh i u Th n kinh Ung thư bi u mô H i ch ng Guillain-Barré Ph i B nh đa xơ c ng Tá tràng Ch ng mê s ng ngư i nghi n rư u T y Xơ c t bên teo Bu ng tr ng B nh não úng th y Bàng quang, ni u qu n B nh lo n tâm th n Các kh i u khác B nh th n kinh ngo i biên D t t b m sinh Ung thư n c B t s n th chai U trung bi u mô S t môi/vòm U n ph qu n Các d t t đư ng gi a khác U carcinoid U h ch th n kinh Chuy n hóa Ung thư liên k t Ewing B nh porphyrin t ng c p tính Ch n thương đ u Ph i Nhi m trùng Hen ph qu n Viêm ph i, vi khu n/virus Tràn khí màng ph i Áp xe ph i ho c não Hô h p dư i áp l c dương B t khí (b nh n m aspergillus)Thu c Lao ph i ho c não Vasopressin ho c desmopressin Viêm màng não, vi khu n/virus Chlorpropamide V iêm não Oxytocin, li u cao AIDS Vincristine Carbamazepine M ch máu Nicotine T c/xu t huy t m ch máu não Huy t kh i xoang hang Phenothiazines Di truy n Cyclophosphamide Gen l n liên k t X Thu c ch ng tr m c m vòng (gen th th V2) Thu c c ch monoamine oxidase Thu c c ch tái h p thu serotonin 1116 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa có th bao g m đau đ u nh , lú l n, chán ăn, bu n nôn, nôn, hôn mê và co gi t Xét nghi m bao g m ure nitrogen, creatinin, acid uric, và albumin th p; Na huy t <130 mEq/L và đ th m th u huy t tương <270 mosmol/kg; nư c ti u không đư c pha loãng t i đa và thư ng huy t tương ưu trương, và Na nư c ti u thư ng > 20 mmol/L ĐI U TR SIADH Nên h n ch u ng nư c ít 500ml so v i lư ng nư c ti u B nh nhân có các tri u ch ng ho c d u hi u n ng, nư c mu i ưu trương (3%) có th đư c truy n tĩnh m ch 0.05 ml/kg/phút, và đo n ng đ natri m i gi cho đ n Na tăng 12meq/L ho c n ng đ Na là 130meq/L, b t c ch s nào đ t đư c trư c Tuy nhiên, n u các h natri máu xu t hi n >24-48h và đư c u ch nh quá nhanh, truy n mu i có nguy h y myelin c u não trung ương, bi n ch ng th n kinh nghiêm tr ng, có th t vong thay đ i th m th u ch t l ng Demeclocycline (150-300 mg u ng ho c l n/ngày) ho c fludrocortisone (0,05-0,2 mg u ng l n/ngày) có th đư c yêu c u đ ki m soát SIADH m n tính Thu c đ i kháng vasopressin (conivaptan, tolvaptan) có th dùng, kinh nghi m u tr thu c này SIADH là h n ch Chi ti t hơn, xem Robertson GL: Các r i lo n thùy sau n yên, Chương 340, p 2902, in HPIM-18 C HƯ ƠNG 181 Các R i Lo n Tuy n Giáp R i lo n n giáp ch y u quá trình t mi n, kích thích s n xu t quá nhi u hormone n giáp (nhi m đ c giáp) ho c gây phá h y các n n i ti t và không s n xu t đ hormon n giáp (suy giáp) Quá trình ung thư n giáp có th t o các n t lành tính hay ung thư n giáp S n xu t hormone thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3 ) đư c u hòa thông qua vòng feedback n i ti t (xem hình 179-1) M t lư ng T3 đư c ti t b i n giáp, h u h t đư c s n xu t b i kh iod c a T4 các mô ngo i vi C T4 và T3 đư c g n k t v i protein mang [globulin liên k t n giáp (TBG), transthyretin (ch g n T4 ), và albumin] vòng tu n hoàn Tăng n ng đ T4 và T3 toàn ph n và n ng đ t bình thư ng th y các trư ng h p tăng protein mang (trong mang thai, estrogen, xơ gan, viêm gan, và các r i lo n di truy n) Ngư c l i, gi m n ng đ T4 và T3 toàn ph n và n ng đ t bình thư ng th y b nh h th ng n ng, b nh gan mãn tính, và b nh th n CHƯƠNG 181 Các R i Lo n Tuy n Giáp 1117 ĐÁNH GIÁ SUY GIÁP N ng đ TSH Cao Bình thư ng N ng đ T4 t Nghi ng b nh n yên? Th p Không Suy giáp nguyên phát Không làm thêm test Bình thư ng Suy giáp nh TPOAb+ ho c có tri u ch ng – TPOAb , không tri u ch ng TPOAb+ Suy giáp t mi n Đi u tr T4 Theo dõi hàng năm Đi u tr T4 TPOAb– Lo i tr các nguyên nhân khác gây suy giáp Có N ng đ T4 t Th p Bình thư ng Không làm thêm test Lo i tr nh hư ng c a thu c, b t thư ng hormon giáp không n giáp, sau đó đánh giá ch c thùy trư c yên HÌNH 181-1 Đánh giá suy giáp TPOAb+, có kháng th kháng peroxidase n giáp; TPOAb–, không có kháng th kháng peroxidase n giáp; TSH, hormon kích n giáp SUY GIÁP Nguyên Nhân Thi u hormone n giáp có th là suy n giáp (suy giáp nguyên phát) ho c, ít ph bi n, b nh lí n yên ho c vùng dư i đ i (suy giáp th phát ) (B ng 181-1) Suy giáp thoáng qua có th x y âm th m ho c viêm n giáp bán c p Suy giáp dư i lâm sàng (nh ) là tình tr ng n ng đ hormone n giáp t bình thư ng và tăng nh TSH; m c dù m t s b nh nhân có th có các tri u ch ng nh V i n ng đ TSH cao và n ng đ T4 t th p, tri u ch ng suy giáp rõ ràng trên lâm sàng nh ng vùng đ i t, b nh t mi n và nguyên nhân th y thu c là nh ng nguyên nhân ph bi n nh t c a suy giáp Tu i hay x y b nh là kho ng 60 tu i, và t l tăng theo tu i Suy giáp b m sinh có t l 1/4000 tr sơ sinh; ch n đoán và u tr k p th i s phát tri n c a tr thông qua các chương trình sàng l c sơ sinh là quan tr ng Đ c Đi m Lâm Sàng Các tri u ch ng c a suy giáp bao g m th ơ, tóc và da khô, không ch u đư c l nh, r ng tóc, khó t p trung, trí nh kém, táo bón, tăng cân nh v i kém ăn, khó th , gi ng nói khàn, chu t rút b p, và rong kinh Các d u hi u chính c n ki m tra bao g m nh p tim ch m, huy t áp tâm trương th p, kéo dài giai đo n thư giãn c a ph n x gân sâu và đ u chi l nh Bư u c có th s th y, ho c n giáp có th b teo và không s đư c H i ch ng ng c tay có th xu t hi n Tim có th to vì tràn d ch màng ngoài tim 1118 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa B NG 181-1 NGUYÊN NHÂN GÂY SUY GIÁP Nguyên phát Suy giáp t mi n: viêm n giáp Hashimoto, viêm n giáp teo Do u tr : u tr 131I, c t n giáp toàn ph n ho c g n h t, chi u x bên ngoài c u lympho ho c ung thư Thu c: th a i t (bao g m c thu c c n quang ch a i t và amiodarone), lithium, thu c antithyroid, axit p-aminosalicylic, interferon và các cytokine khác, aminoglutethimide, sunitinib Suy giáp b m sinh: không có n giáp ho c n giáp l c ch , m khuy t c u t o và chuy n hóa hormon, đ t b n TSH-R Thi u iod B nh thâm nhi m: amyloidosis, sarcoidosis, b nh th a s t, xơ c ng bì, b nh nhi m cystine, viêm n giáp Riedel Quá m c enzym deiodinase type u máu tr em T m th i Viêm n giáp th m l ng, bao g m viêm n giáp sau sinh Viêm n giáp bán c p Không u tr thyroxine ngư i có n giáp còn nguyên v n Sau u tr 131I ho c c t g n h t n giáp b nh Graves Th phát Suy n yên: kh i u, ph u thu t n yên ho c b c x , b nh thâm nhi m, h i ch ng Sheehan, ch n thương, các d ng di truy n c a thi u h t hormone n yên k t h p Gi m ho c không ho t đ ng TSH đơn thu n Đi u tr bexarotene B nh vùng dư i đ i: kh i u, ch n thương,b nh thâm nhi m, vô Vi t t t: TSH, hormon kích thích n giáp; TSH-R, th th TSH H u h t các bi u hi n đ u khó nh n ra, m t vô c m, tóc thưa, b ng quanh m t, lư i to, và da l nh, nh t và nhão Tình tr ng này có th ti n tri n làm h thân nhi t, tr ng thái s ng s (hôn mê phù niêm) và suy hô h p Các y u t d n đ n hôn mê phù niêm bao g m ti p xúc l nh, ch n thương, nhi m trùng, và dùng ma tuý Trong suy giáp nh , nh ng tri u ch ng n hình c a suy giáp có th không xu t hi n, và trên lâm sàng b nh nhân có m t m i và các tri u ch ng xác đ nh b nh Ch n Đoán Gi m T4 t huy t là thư ng g p t t c các trư ng h p suy giáp N ng đ TSH huy t cao là d u hi u ch m c a suy giáp nguyên phát, không tìm th y suy giáp th phát Sơ đ tóm t t c n lâm sàng đư c s d ng đ xác đ nh s t n t i và nguyên nhân c a suy giáp đư c trình bày hình 181-1 Kháng th Thyroidperoxidase (TPO) tăng >90% Các R i Lo n Tuy n Giáp CHƯƠNG 181 1119 các b nh nhân b suy giáp t mi n qua trung gian Cholesterol cao, tăng creatine phosphokinase, và thi u máu có th xu t hi n; nh p tim ch m, ph c h p QRS biên đ th p, và sóng T ph ng ho c đ o ngư c có th có trên n tâm đ ĐI U TR Suy Giáp Nh ng b nh nhân ngư i l n < 60 tu i mà không b b nh tim có th đư c u tr kh i đ u b ng 50-100 g levothyroxin (T4) hàng ngày.B nh nhân cao tu i ho c b b nh đ ng m ch vành, li u kh i đ u c a levothyroxin là 12,5-25 g/ ngày Nên u ch nh tăng li u t 12.5 đ n 25 g m i 6-8 tu n d a trên n ng đ TSH, cho đ n n ng đ TSH tr v bình thư ng Li u u tr trung bình hàng ngày là 1,6 g/kg/ngày, li u c th ph thu c t ng b nh nhân và c n hư ng d n đo TSH Trong suy giáp th phát, n ng đ TSH không dùng đ theo dõi, và u tr c n ph i đo n ng đ T4 t Ph n u tr thay th levothyroxin nên đo n ng đ TSH đư c ch n đoán mang thai, vì li u u tr hàng ngày thư ng tăng 30-50% có thai Th t b i vi c ch n đoán và u tr suy giáp m có th nh hư ng x u đ n s phát tri n th n kinh c a thai nhi Đi u tr hôn mê phù niêm bao g m levothyroxin (500 g) bolus tĩnh m ch m t li u ti p theo dùng hàng ngày levothyroxin (50-100 g/ngày),cùng v i hydrocortisone (50mg m i gi ) đ tránh suy thư ng th n, h tr thông khí, m b ng chăn, và u tr các y u t k t h p NHI M Đ C GIÁP Nguyên Nhân Nguyên nhân th a hormone n giáp bao g m cư ng giáp nguyên phát (b nh Graves , bư u c đa nhân đ c, u n đ c, th a iod); phá h y n giáp (viêm n giáp bán c p, viêm n giáp không tri u ch ng, thu c amiodarone ch ng lo n nh p tim, b c x ); ngu n hormone n giáp ngoài n giáp (nhi m đ c giáp gi , u quái bu ng tr ng, ung thư bi u mô th nang ho t đ ng); và cư ng giáp th phát [u n yên ti t TSH, kh i u ti t hCG, nhi m đ c giáp mang thai] Trong b nh Graves, ho t hóa các kháng th đ i v i th th TSH, là nguyên nhân thư ng g p nh t c a nhi m đ c giáp và chi m 60-80% các trư ng h p T l g p ph n cao g p 10 l n so v i nam gi i; tu i hay g p nh t là t 20-50 tu i Đ c Đi m Lâm Sàng Các tri u ch ng bao g m b n ch n, khó ch u, ch u nóng kém, m hôi quá nhi u, đánh tr ng ng c, m t m i và suy c, gi m cân thèm ăn nhi u, đ i ti n thư ng xuyên, và kinh thưa B nh nhân còn lo l ng, h i h p, và ng i không yên Da thư ng m và m t, và móng tay có th tách r i kh i giư ng móng (móng tay Plummer) Co rút mí m t và nh m m t ch m ch p có th có Các d u hi u tim m ch bao g m nh p tim nhanh, tăng huy t áp tâm thu, ti ng th i tâm thu, và rung nhĩ Tay chân run, tăng ph n x , và 1120 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa y u đ u g n có th xu t hi n Nhi m đ c giáp kéo dài có th d n đ n thi u xương ngư i già, các d u hi u n hình c a nhi m đ c giáp có th không rõ ràng, các bi u hi n chính là gi m cân và m t m i ( “nhi m đ c giáp lãnh đ m”) Trong b nh Graves, n giáp thư ng to lan t a kích thư c tăng 2-3 l n so v i bình thư ng, và ti ng th i hay run có th có m t B nh thâm nhi m t i m t (v i các m c đ l i m t, sưng quanh m t, và li t v n nhãn) và b nh thâm nhi m da (phù niêm trư c xương chày) có th đư c tìm th y; đây là nh ng bi u hi n ngoài n giáp c a quá trình t mi n Trong viêm n giáp bán c p, n giáp thư ng m m và to, đau có th lan đ n hàm ho c tai, và đôi kèm theo s t và nhi m trùng đư ng hô h p trên Nhân đơn đ c hay đa nhân có th có u n đ c ho c bư u c đa nhân đ c Cơn nhi m đ c giáp c p, ho c bão giáp, là r t hi m, xu t hi n s đe d a tr m tr ng tính m ng b nh nhân cư ng giáp, và có th kèm theo s t, mê s ng, co gi t, lo n nh p tim, hôn mê,nôn, tiêu ch y,và vàng da Ch n Đoán Các xét nghi m đ xác đ nh s t n t i và nguyên nhân c a nhi m đ c giáp đư c tóm t t hình 181-2 TSH huy t là xét nghi m nh y cho nhi m đ c giáp b nh Graves, nhân giáp t tr , viêm n giáp, và u tr levothyroxin ngo i sinh Xét nghi m b t thư ng liên quan bao g m n ng đ bilirubin, men gan, và ferritin tăng cao Xét nghi m đ h p th iod phóng x c a n giáp đ phân bi t các nguyên nhân: h p th nhi u b nh Graves và nhân n giáp, h p th ít phá h y n giáp, th a i t, và ngu n ti t hormone n giáp ngoài n giáp (Lưu ý: iod phóng x là đ ng v phóng x c n thi t cho đ nh lư ng h p th c a n giáp, dùng technetium là đ đ ghi hình nh.) T c đ l ng máu cao viêm n giáp bán c p ĐI U TR Nhi m Đ c Giáp B nh Graves đư c u tr b ng thu c kháng giáp ho c iod phóng x ; ph u thu t c t g n tr n n giáp hi m đư c ch đ nh.Các lo i thu c kháng giáp chính là methimazol ho c carbimazol (li u kh i đ u 10-20mg 2-3 l n/ngày, tăng li u lên 2,5-10 mg/ngày) và propylthiouracil (li u kh i đ u 100-200mg m i 8h, tăng li u lên 50mg 1-2 l n/ngày) Methimazol đư c dùng nhi u h u h t các b nh nhân vì li u dùng d dàng Xét nghi m ch c n giáp nên đư c ki m tra sau 3-4 tu n u tr , u ch nh li u thu c đ trì n ng đ T4 t bình thư ng N ng đ TSH b c ch tr v bình thư ng ch m, nên TSH huy t không dùng đ u ch nh li u thu c vài tháng đ u tiên Tác d ng ph thư ng g p là phát ban, n i m đay, s t, và đau kh p (1-5%) Tác d ng ph chính không hay g p g m viêm gan, h i ch ng gi ng lupus ban đ h th ng, và hi m g p, b nh gi m b ch c u h t (<1%) T t c các b nh nhân c n đư c hư ng d n và bi t đư c các tri u ch ng c a b nh gi m b ch c u h t (đau h ng, s t, viêm loét mi ng) và c n ph i ng ng u tr cho đ n xét nghi m công th c máu xác đ nh Các R i Lo n Tuy n Giáp CHƯƠNG 181 1121 ĐÁNH GIÁ NHI M Đ C GIÁP Đo n ng đ TSH, T4 t TSH th p,T4 t cao TSH th p,T4 t bình thư ng Nhi m đ c giáp nguyên phát TSH bình thư ng/ tăng, T4 t cao Đo n ng đ T3 t Cao TSH và T4 t bình thư ng U n yên ti t TSH ho c h i ch ng kháng hormon n giáp Bình thư ng Nhi m đ c T3 Không làm thêm test Cư ng giáp dư i lâm sàng Đ c m b nh Graves? Theo dõi 6-12 tu n Có Không Bư u c đa nhân ho c nhân đ cb? B nh Graves Có Không Cư ng giáp nhân đ c Dùng li u th p iod phóng x ? Có Viêm n giáp phá h y, th a iod ho c th a hormon n giáp Không Lo i tr các nguyên nhân khác bao g m kích thích b i ch t hư ng sinh d c màng đ m HÌNH 181-2 Đánh giá nhi n đ c giáp aBư u c lan t a, kháng th Thyroperoxidase (TPO) dương tính , b nh m t, b nh da; bcó th đư c xác đ nh b i x hình TSH, hormon kích thích n giáp không b gi m b ch c u h t Propranolol (20-40mg m i 6h) ho c thu c ch n beta kéo dài atenolol (50 mg/ngày) có ích b t đ u u tr đ ki m soát tri u ch ng c a h adrenergic cho đ n ch c n giáp bình thư ng là đ t m c tiêu u tr Thu c ch ng đông máu warfarin c n đư c cân nh c dùng v i các b nh nhân b rung nhĩ Iod phóng x có th đư c dùng đ u tr ban đ u ho c nh ng b nh nhân không c i thi n sau 1-2năm u tr thu c kháng giáp Đi u tr thu c kháng giáp ban đ u nên cân nh c b nh nhân già và b nh nhân có v n đ v tim, ng ng thu c kháng giáp 3-5ngày trư c dùng iod phóng x Ch ng ch đ nh u tr iod phóng x có thai; đó, ki m soát tri u ch ng v i li u th p nh t có hi u qu thu c propylthiouracil (PTU) (Methimazole không khuy n cáo dùng thai k vì các báo cáo gây b t s n da thai nhi.) Khô giác m c có th đư c c i thi n b ng nư c m t nhân t o và băng mi m t l i ng Khi l i m t ti n tri n và phù n k t m c, li t v n nhãn, ho c m t th l c u tr li u cao prednisone (40-80mg/ngày) và khám chuyên khoa m t; gi m s c ép m t có th đư c yêu c u PH N 13 1122 100 40 N i Ti t và Chuy n Hóa 50 ESR TSH 20 TSH (mU/L) 50 UT4 (pmol/L) ESR (mm/h) 30 UT4 10 0.5 0.01 12 18 Th i gian (tu n) Nhi m đ c giáp Suy giáp H i ph c Các giai đo n lâm sàng HÌNH 181-3 Giai đo n lâm sàng c a viêm n giáp bán c p Gi i phóng hormone n giáp ban đ u liên quan đ n giai đo n nhi m đ c giáp và TSH b c ch Giai đo n suy giáp x y sau đó, v i n ng đ T4 và TSH mà ban đ u th p d n d n tăng lên Trong giai đo n h i ph c, m c TSH tăng k t h p v i dung gi i nang n giáp ch n thương làm ch c n giáp tr v bình thư ng, thư ng là vài tháng sau kh i phát b nh ESR, t c đ l ng máu; UT4 , T4 t Trong bão giáp, li u cao PTU (600mg) dùng đư ng u ng, đ t sonde d dày qua đư ng mũi, ho c ng thông tr c tràng, sau đó 1h dùng gi t KI bão hòa (SSKI) m i 6h Ti p t c dùng PTU (200-300mg m i 6h, cùng v i propranolol (40-60mg u ng m i 4h ho c 2mg tiêm tĩnh m ch m i gi ) và dexamethasone (2mg m i gi ) B t k nguyên nhân nào làm ti n tri n b nh c n đư c ch n đoán và u tr Iod phóng x là l a ch n u tr cho nhân đ c Viêm n giáp bán c p giai đo n nhi m đ c giáp nên đư c u tr b ng NSAID và thu c ch n beta đ ki m soát tri u ch ng, và theo dõi n ng đ TSH và T4 t m i tu n Thu c kháng giáp không có hi u qu viêm n giáp Di n bi n lâm sàng c a viêm n giáp bán c p đư c tóm t t hình 181-3 Đi u tr thay th t m th i levothyroxin (50-100 mg/ngày) có th đư c yêu c u n u giai đo n suy giáp kéo dài Viêm n giáp th m l ng (hay viêm n giáp sau sinh n u b 3-6 tháng sau đ ) nên đư c u tr b ng thu c ch n beta giai đo n nhi m đ c giáp và levothyroxine giai đo n suy giáp, và đánh giá h i ph c sau d ng thu c 6-9 tháng B T THƯ NG HORMON GIÁP KHÔNG DO TUY N GIÁP B t k b nh n ng c p tính nào có th gây nh ng b t thư ng n ng đ hormone n giáp ho c TSH máu, c trư ng h p không có b nh n giáp ti m n Do đó, vi c ki m tra đ nh k ch c n giáp nên tránh nh ng b nh nhân b b nh c p tính, tr trư ng h p nghi ng nhi u b b nh n giáp Các R i Lo n Tuy n Giáp CHƯƠNG 181 1123 Hay g p nh t h i ch ng b nh gây gi m hormon n giáp mà ch c giáp bình thư ng là gi m n ng đ T3 toàn ph n và t do, n ng đ TSH và T4 bình thư ng Đây đư c xem là m t ph n ng thích nghi v i tr ng thái d hóa Nh ng b nh nhân n ng có th gi m n ng đ T4 toàn ph n, n ng đ T4 t bình thư ng TSH có th dao đ ng t <0,1 đ n > 20 mU/L, và tr v bình thư ng sau h i ph c Sinh b nh h c c a tình tr ng này không đư c hi u đ y đ có th liên quan đ n g n T4 v i protein huy t tương TBG và nh hư ng c a n ng đ glucocorticoid và cytokine cao Tr có b ng ch ng lâm sàng rõ ràng ho c ti n s b suy giáp, hormon n giáp không nên dùng và xét nghi m ch c n giáp nên đư c làm l i sau h i ph c AMIODARONE Amiodarone là thu c ch ng lo n nh p tim type III có m t s c u trúc tương t v i hormon n giáp và có hàm lư ng i t cao Đi u tr amiodarone d n đ n quá t i i t đáng k và k t h p v i (1) c ch ch c n giáp thoáng qua, c p tính (2) suy giáp, ho c (3) nhi m đ c giáp Các nh hư ng này ch là m t ph n c a tình tr ng quá t i i t Suy giáp x y b nh nhân b b nh n giáp t trư c, mà không có kh thoát kh i tác d ng c ch c a i t dư th a B nh nhân b suy giáp có th ki m soát d dàng b ng u tr thay th levothyroxin, mà không c n ph i d ng amiodarone Có hai type ch y u c a nhi m đ c giáp amiodarone (AIT) AIT type k t h p v i b t thư ng n giáp ti m n (b nh Graves ti n lâm sàng ho c bư u n giáp th nhân) T ng h p hormone n giáp quá m c là tăng ti p xúc v i i t AIT type x y b nh nhân không có b t thư ng v n giáp n i t i và viêm n giáp phá h y Phân bi t AIT type và type có th khó khăn vì lư ng i t cao c n tr x hình n giáp Nên ng ng thu c, n u có th , m c dù u này thư ng r t khó đ đ t đư c mà không nh hư ng đ n ki m soát r i lo n nh p tim Amiodaron có th i gian bán th i sinh h c dài, và nh hư ng c a nó v n t n t i nhi u tu n sau ng ng u tr Đi u tr AIT type bao g m thu c kháng giáp li u cao, hi u qu có th h n ch Trong AIT type 2, natri ipodate (500 mg/ngày) ho c natri tyropanoate (500mg, 1-2 li u/ngày) có th đư c dùng đ n ng đ hormone n giáp gi m nhanh Kali perchlorate (200mg m i 6h) có th đư c dùng đ làm gi m iod c a n giáp, dùng lâu dài có nguy m t b ch c u h t Glucocorticoid li u cao có hi u qu m t ph n Lithium đư c dùng đ ngăn gi i phóng hormone n giáp Trong m t s trư ng h p, c t bán ph n n giáp có th c n thi t đ ki m soát nhi m đ c giáp NONTOXIC GOITER B NH BƯ U C KHÔNG Đ C B nh bư u c là phì đ i n giáp (>20-25g), có th lan to ho c th nhân Bư u c ph bi n ph n so v i nam gi i Nh ng m khuy t sinh t ng h p, thi u i t, b nh t mi n, ch đ ăn u ng giàu ch t sinh bư u goitrogen (c i b p, s n), và các b nh nhân giáp có th d n đ n b nh bư u c Trên th gi i, thi u i t là nguyên nhân ph bi n nh t c a b nh bư u c Bư u c đa nhân không đ c là ph bi n c hai trư ng h p thi u iod và đ iod, v i t l lên đ n 12% Các nguyên nhân, khác v i tình tr ng thi u i t, thư ng không đư c bi t đ n và có th là đa y u t N u ch c n giáp không b nh hư ng, thì h u h t bư u c không có tri u ch ng Bư u giáp dư i xương c có th c n tr phía trên ng c và nên đánh giá v i các phép đo lưu lư ng hô h p và CT ho c MRI 1124 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa b nh nhân có d u hi u ho c tri u ch ng t c ngh n (khó nu t, chèn ép khí qu n, ho c tình tr ng đa huy t) Xét nghi m ch c n giáp nên đư c th c hi n t t c các b nh nhân b bư u c đ lo i tr nhi m đ c giáp ho c suy giáp Siêu âm thư ng không đư c ch đ nh đ đánh giá bư u c lan t a, tr s th y nhân trên khám lâm sàng Đi u tr thay th hormon n giáp ho c iod làm thoái tri n b nh bư u c thi u i t Đi u tr thay th hormone n giáp hi m hi u qu gi m kích thư c đáng k bư u c đơn thu n mà không ph i là thi u i t ho c m khuy t sinh t ng h p Iod phóng x làm gi m kích thư c bư u c kho ng 50% ph n l n các b nh nhân Ph u thu t hi m đư c ch đ nh cho nh ng b nh bư u c lan t a có th đư c yêu c u đ làm gi m chèn ép nh ng b nh nhân b bư u c đa nhân không đ c BƯ U C ĐA NHÂN Đ C VÀ U TUY N Đ C 䡵 BƯ U C ĐA NHÂN Đ C (MNG) Ngoài các đ c m c a bư u c , bi u hi n lâm sàng c a bư u c đa nhân đ c bao g m cư ng giáp dư i lâm sàng ho c nhi m đ c giáp nh Các b nh nhân thư ng là ngư i già và có th có bi u hi n rung nhĩ ho c đánh tr ng ng c, nh p tim nhanh, h i h p, run r y, ho c gi m cân Ti p xúc g n đây v i iod, t thu c c n quang ho c các ngu n khác, có th thúc đ y ho c làm tr m tr ng thêm nhi m đ c giáp; u này có th phòng b ng cách ki m soát trư c các thu c kháng giáp N ng đ TSH th p T4 có th bình thư ng ho c tăng r t ít; T3 thư ng cao T4 X hình n giáp cho th y s h p th không đ ng nh t v i nhi u vùng tăng và gi m; h p thu iod phóng x 24h có th không tăng Nhân l nh bư u c đa nhân nên đư c đánh giá theo cùng cách nhân đơn đ c (xem dư i đây) Thu c kháng giáp, thư ng k t h p v i các thu c ch n beta, có th bình thư ng hóa ch c n giáp và c i th i n tri u ch ng nhi m đ c giáp trên lâm sàng không thuyên gi m Th nghi m iod phóng x nên đư c xem xét m i b nh nhân, nhi u ngư i s h là ngư i già, đ ph u thu t C t g n h t n giáp giúp u tr d t khoát b nh bư u c và nhi m đ c giáp Nh ng b nh nhân u tr thu c kháng giáp ch c n giáp ph i tr v bình thư ng trư c can thi p ph u thu t 䡵 U TUY N Đ C Nhân n giáp ho t đ ng t tr , đơn đ c là m t u n đ c H u h t các trư ng h p đ t bi n ho t hóa t bào soma c a th th TSH Nhi m đ c giáp thư ng nh X hình n giáp đ ch n đoán xác đ nh, cho th y s t p trung c c b nhân quá ho t đ ng và gi m t p trung ph n còn l i c a n, là ho t đ ng bình thư ng c a n giáp b c ch Dùng iod phóng x v i li u tương đ i l n (vd, 10-29,9 mCi 131I) thư ng là l a ch n u tr U TUY N GIÁP HYROID NEOPLASMS Nguyên Nhân U n giáp có th là lành tính (u n) ho c ác tính (ung thư) Ung thư bi u mô n giáp bao g m ung thư n giáp th nhú, th nang và không bi t hóa T l m c b nh ung thư n giáp là ~ 9/100.000 m i năm CHƯƠNG 181 Các R i Lo n Tuy n Giáp 1125 Ung thư n giáp th nhú là lo i ph bi n nh t c a ung thư n giáp (70-90%) Nó có xu hư ng hình thành nhi u và xâm l n t i ch Ung thư n giáp th nang là khó ch n đoán thông qua hút b ng kim nh (FNA) b i vì s phân bi t gi a u nang lành tính và ác tính ch y u d a vào b ng ch ng c a xâm l n m ch máu, dây th n kinh, ho c c u trúc lân c n Nó có xu hư ng lan tràn theo đư ng máu, di đ n xương, ph i, và th n kinh trung ương Ung thư bi u mô không bi t hoá là r t hi m, ác tính cao và t vong r t nhanh U lympho n giáp thư ng phát sinh trên n n c a viêm n giáp Hashimoto và x y kh i u n giáp to nhanh Ung thư bi u mô n giáp th tu phát sinh t các t bào c n nang (C) s n xu t calcitonin và có th xu t hi n không thư ng xuyên ho c là m t r i lo n có tính ch t gia đình, đôi k t h p v i đa u n n i ti t type Đ c Đi m Lâm Sàng Đ c m lâm sàng g i ý ung thư bi u mô bao g m th y nhân ho c kh i g n đây ho c tăng trư ng nhanh, ti n s chi u x vùng c , xu t hi n h ch b ch huy t, khàn ti ng, và c đ nh v i mô xung quanh Tăng kích thư c n n i ti t có th d n đ n chèn ép và chi m ch c a khí qu n ho c th c qu n và tri u ch ng t c ngh n Tu i <20 ho c > 45, gi i tính nam, và kích thư c nhân giáp l n thì tiên lư ng x u Ch n Đoán Hư ng ti p c n đánh giá nhân đơn đ c đư c mô t Hình 181-4 TI P C N B NH NHÂN B NHÂN TUY N GIÁP Nhân đơn đ c ho c nhân nghi ng * TSH bình thư ng TSH th p X hình T.giáp “Nhân nóng” C t b ho c u ng thu c theo đơn “Nhân l nh” ho c không xác đ nh FNA, cân nh c hư ng d n US XN t bào h c 17% 69% Không có ch n Lành đoán Sinh thi t l i không đ 10% Nghi ng ho c kh i u th nang 4% Ác tính Theo dõi b ng US Cân nh c x hình l i “Nhân l nh” ho c không xác đ nh Ph u thu t “Nhân nóng” Ph u thu t n u phát tri n nhanh/t bào h c nghi ng HÌNH 181-4 Ti p c n b nh nhân b nhân n giáp *Kho ng 1/3 nhân n giáp là nang ho c h n h p nang đ c FNA, ch c hút b ng kim nh ; TSH, hormon kích thích n giáp; US, siêu âm 1126 PH N 13 ĐI U TR N i Ti t và Chuy n Hóa U Tuy n Giáp Các nhân lành tính nên đư c theo dõi ki m tra đ nh kì c ch TSH và dùng levothyroxin thì kích thư c nhân gi m kho ng 30% b nh nhân Đi u tr c ch TSH không vư t quá 6-12 tháng n u không thành công U n th nang không phân bi t đư c v i ung thư bi u mô th nang trên phân tích t bào h c m u hút b ng kim nh C t n giáp (c t thu hay g n h t n giáp) c n đư c h i ch n trư c ph u thu t C t g n h t n giáp là c n thi t ung thư bi u mô th nhú và th nang và c n đư c th c hi n b i bác sĩ có nhi u kinh nghi m ph u thu t này N u các y u t nguy và đ c trưng b nh lí cho th y c n ph i u tr iod phóng x , b nh nhân c n đư c u tr vài tu n sau m v i liothyronine (T3, 25 g 2-3 l n/ngày), ti p theo ng ng u tr thu c thêm tu n đ phá h y các mô còn sót l i sau ph u thu t b ng sóng cao t n Li u u tr 131I đư c ki m soát đ n n ng đ TSH >50 IU/L Ngoài ra, TSH tái t h p có th đư c s d ng đ nâng cao n ng đ TSH b phá h y trư c đó Đi u này dư ng là có hi u qu tương đương v i ng ng hormone n giáp đ u tr phá h y b ng sóng cao t n Ti p theo dùng levothyroxin c ch TSH xu ng th p, có th phát hi n đư c, n ng đ (0,1-0,5 IU/L) nên c g ng nh ng b nh nhân có nguy tái phát th p, và đ n m t n ng đ b c ch hoàn toàn nh ng ngư i có nguy tái phát cao Trong trư ng h p nguy tái phát cao, T4 t nên đư c theo dõi đ tránh quá li u Theo dõi x hình và thyroglobulin huy t (ho t đ ng ch m u b nh nhân không có ho c r i lo n hoàn toàn ch c n giáp) nên đư c th c hi n đ u đ n sau ng ng u tr hormon n giáp ho c dùng TSH tái t h p c a ngư i Ph u thu t đ ki m soát ung thư bi u mô n giáp th tu , vì nh ng kh i u này không h p th iod phóng x Xét nghi m đ t bi n RET nên đư c th c hi n đ đánh giá MEN-2 kèm theo, và sàng l c gia đình n u xét nghi m dương tính Sau ph u thu t, calcitonin huy t là d u hi u c a b nh tái phát ho c còn sót mô ung thư Th o lu n chi ti t hơn, xem Jameson JL, Weetman AP: Các r i lo n n giáp, Chương 341, p 2911, in HPIM-18 C H ƯƠNG 182 R i Lo n Tuy n Thư ng Th n V thư ng th n s n xu t ba lo i steroid chính: (1) glucocorticoid, (2) mineralocorticoids, và (3) androgen thư ng th n H i ch ng lâm sàng có th là k t qu c a s thi u h t ho c quá tăng các hormon này R i Lo n Tuy n Thư ng Th n CHƯƠNG 182 1127 T y thư ng th n s n xu t catecholamines, quá m c d n đ n u t y thư ng th n (Chương 126) CƯ NG NĂNG TUY N THƯ NG TH N 䡵 H I CH NG CUSHING Nguyên Nhân Nguyên nhân thư ng g p nh t c a h i ch ng Cushing là u tr , dùng glucocorticoid đ u tr H i ch ng Cushing n i sinh s n xu t cortisol dư th a (và các hormone steroid khác) b i v thư ng th n Nguyên nhân ch y u là quá s n thư ng th n th phát hai bên làm tăng ti t hormone v thư ng th n (ACTH) n yên (b nh Cushing) ho c t các ngu n l c ch ung thư bi u mô t bào nh c a ph i; u carcinoid ph qu n, n c, ru t và bu ng tr ng, ung thư th t y c a n giáp; ho c u t y thư ng th n U n ho c ung thư bi u mô c a n thư ng th n chi m kho ng 15-20% các trư ng h p h i ch ng Cushing n i sinh Có bi u hi n tr i n h i ch ng Cushing n i sinh, ngo i tr h i ch ng ti t ACTH l c ch Đ c Đi m Lâm Sàng M t s bi u hi n thư ng g p (béo phì, tăng huy t áp, loãng xương, r i lo n tâm lý, m n tr ng cá, r m lông, vô kinh, và b nh đái tháo đư ng) tương đ i không đ c hi u Bi u hi n đ c trưng bao g m d b m tím, v t r n màu tím, y u đ u g n, l ng đ ng m vùng m t và vùng gáy (m t tròn và bư u vai), và hi m nam hóa Béo trung tâm, da m ng và m t tròn có th đư c tìm th y H kali máu và nhi m ki m chuy n hóa là n i b t, đ c bi t có ngu n ti t ACTH l c ch Ch n Đoán Ch n đoán h i ch ng Cushing ph i có b ng ch ng c a tăng s n xu t cortisol và c ch cortisol b t thư ng ph n ng v i dexamethasone Khi ki m tra ban đ u, đo cortisol ni u t 24h, sau dùng 1mg dexamethasone qua đêm [cortisol huy t tương 08:00 sáng <1,8 g/dL (50 nmol/L)], ho c đo cortisol nư c b t t i mu n là thích h p Làm l i xét nghi m ho c làm nhi u xét nghi m sàng l c có th đư c yêu c u Ch n đoán xác đ nh đư c thành l p các trư ng h p không rõ ràng s c ch cortisol ni u không tương x ng [<10 g/ngày (25 nmol/ngày)] ho c cortisol huy t tương [<5 g/dL (140 nmol/L)] sau dùng 0,5mg dexamethasone m i gi 48h Khi đã ch n đoán h i ch ng Cushing,làm thêm xét nghi m sinh hóa là c n thi t đ tìm nguyên nhân Vi c đánh giá này đư c th c hi n t t nh t b i bác sĩ n i ti t có kinh nghi m N ng đ ACTH huy t tương th p g i ý u n thư ng th n ho c ung thư bi u mô; n ng đ ACTH huy t tương cao ho c không bình thư ng g i ý nguyên nhân n yên ho c các ngu n l c ch Trong 95% các u n yên nh ti t ACTH, s n xu t cortisol b c ch b i dexamethasone li u cao (2 mg m i gi 48 gi ) MRI n yên nên đư c làm có th không th y u n nh vì nh ng kh i u này thư ng r t nh Hơn n a, lên đ n 10% ngu n l c ch ti t ACTH có th c ch sau làm nghi m pháp v i dexamethasone li u cao, l y m u xoang đá dư i đ phân bi t 1128 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa nguyên nhân n yên hay các ngu n l c ch ti t ACTH Làm test v i hormone kích v thư ng th n (CRH) có th h u ích vi c xác đ nh ngu n g c c a ACTH Dùng ch n đoán hình nh ng c và b ng là c n thi t đ tìm v trí c a ngu n l c ch ti t ACTH; u carcinoid ph qu n nh có th không th y trên CT thông thư ng Nh ng b nh nhân nghi n rư u mãn tính, tr m c m, ho c béo phì có th có k t qu dương tính gi xét nghi m h i ch ng Cushing đó là h i ch ng gi Cushing Tương t v y, b nh nhân b b nh c p tính có th có k t qu xét nghi m b t thư ng, vì b stress nghiêm tr ng làm thay đ i ch u hòa ti t ACTH bình thư ng H i Ch ng Cushing ĐI U TR Cư ng v thư ng th n không ki m soát đư c có tiên lư ng x u,nên u tr h i ch ng Cushing là c n thi t Ph u thu t qua xương bư m kh i u n yên nh ti t ACTH u tr kh i 70-80% trư ng h p bác sĩ có kinh nghi m ph u thu t, theo dõi lâu dài là c n thi t vì các kh i u có th tái phát X tr có th đư c s d ng ph u thu t không thành công (Chap.179) Đi u tr u n thư ng th n ho c ung thư bi u mô c n ph u thu t c t b ; li u glucocorticoid t n công ph i đư c đưa trư c và sau ph u thu t Ung thư bi u mô n thư ng th n không th ph u thu t và di đư c u tr b ng mitotane li u tăng d n đ n g/ngày chia 3-4 l n Ph u thu t c t t i đa t n thương ung thư ph i ho c c t b kh i u carcinoid có th làm gi m h i ch ng Cushing u ti t l c ch N u u ti t ACTH không đư c c t b , u tr n i khoa b ng ketoconazol (600-1200mg/ ngày),metyrapone(2-3g/ngày),ho c mitotane (2-3mg/ ngày) s gi m tri u ch ng c a th a cortisol M t s trư ng h p, c t toàn b n thư ng th n hai bên là c n thi t đ ki m soát cư ng v thư ng th n Nh ng b nh nhân không th c t u n yên mà đã c t toàn b n thư ng th n bên có nguy b h i ch ng Nelson (tăng th tích u n yên sau c t thư ng th n bên) 䡵 CƯ NG ALDOSTERON Nguyên Nhân Cư ng aldosteron là tăng ti t aldosterone mineralocorticoid thư ng th n Cư ng aldosteron nguyên phát đ c p đ n nguyên nhân thư ng th n và có th là u n thư ng th n ho c tăng s n thư ng th n hai bên Nguyên nhân hi m g p bao g m cư ng aldosteron có th u tr b ng glucocorticoid, m t s th c a tăng s n thư ng th n b m sinh, và các r i lo n khác c a tăng mineralocorticoid rõ ràng ho c đã đư c ch ng minh (xem B ng 342-3, HPIM-18) Các cư ng aldosteron th phát xu t hi n có các kích thích ngoài n thư ng th n gây ti t renin, h p đ ng m ch th n, xơ gan m t bù, ho c u tr l i ti u Đ c Đi m Lâm Sàng H u h t các b nh nhân b cư ng aldosteron nguyên phát ki m soát tăng huy t áp là khó khăn (đ c bi t là tăng huy t áp tâm trương) và h kali máu Đau đ u là tri u ch ng hay g p B nh nhân không b phù, tr b suy tim sung huy t ho c b nh th n R i Lo n Tuy n Thư ng Th n CHƯƠNG 182 1129 H kali máu, m t kali ni u, có th gây y u cơ, m t m i, và ti u nhi u, m c dù n ng đ kali có th bình thư ng cư ng aldosteron nguyên phát nh Nhi m ki m chuy n hóa là đ c trưng tiêu bi u Ch n Đoán Ch n đoán đư c g i ý tăng huy t áp kháng tr k t h p v i h kali máu kéo dài b nh nhân không b phù và không dùng l i ti u gây gi m kali N u b nh nhân dùng thu c l i ti u gây gi m kali, nên ng ng dùng thu c và b sung kali 1-2 tu n N u v n còn h kali máu sau b sung, làm test sàng l c aldosterone huy t và ho t đ renin huy t tương Lý tư ng nh t, thu c h huy t áp nên d ng l i trư c làm test, thư ng không th c t Thu c đ i kháng th th aldosterone, thu c ch n beta-adrenergic, thu c c ch men chuy n và ch n th th angiotensin nh hư ng đ n k t qu test và c n đư c thay th các thu c h áp khác n u có th T l aldosterone huy t (trong ng/dL)/ho t đ renin huy t tương (trong ng/mL m i gi ) >30 và n ng đ t đ i c a aldosterone >15 ng/dL g i ý tăng aldosterone nguyên phát Th t b i vi c c ch aldosterone huy t tương (< 5ng/dL sau dùng 500 ml/h nư c mu i thư ng x4h) ho c aldosterone ni u sau u ng nư c mu i ho c Natri (<10 g/ngày vào ngày th sau u ng NaCl 200 mmol/ngày + fludrocortisone 0,2mg l n/ ngày x ngày) kh ng đ nh b cư ng aldosteron nguyên phát Th n tr ng u ng NaCl nh ng b nh nhân tăng huy t áp C n xác đ nh v trí b ng CT scan đ phân gi i cao n thư ng th n N u CT scan có d u hi u b t thư ng, l y m u tĩnh m ch thư ng th n hai bên có th đư c yêu c u đ ch n đoán u n thư ng th n m t bên s n xu t aldosterone Cư ng aldosteron th phát có liên quan đ n tăng ho t đ renin huy t tương ĐI U TR Cư ng Aldosteron Ph u thu t có th u tr kh i cho nh ng b nh nhân b u n thư ng th n không có hi u qu b tăng s n thư ng th n, đư c ki m soát b ng cách h n ch natri và spironolactone (25-100mg 2l n/ngày) ho c eplerenone (25-50mg 2l n/ngày) Các thu c ch n kênh natri amiloride (5-10mg 2l n/ngày) có th đư c dùng Cư ng aldosteron th phát đư c u tr b ng h n ch mu i và u tr các nguyên nhân b n 䡵 H I CH NG TĂNG ANDROGEN THƯ NG TH N Xem Chương 186 v r m lông và nam hóa SUY TUY N THƯ NG TH N Suy thư ng th n nguyên phát là suy n thư ng th n, suy thư ng th n th phát là gi m s n xu t ho c gi i phóng ACTH 䡵 B NH ADDISON Nguyên Nhân B nh Addison x y >90% mô n thư ng th n b phá h y Nguyên nhân ph bi n nh t là t mi n (đơn thu n, ho c là m t ph n c a h i 1130 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa ch ng t mi n đa n type I ho c type II) Lao t ng là nguyên nhân hàng đ u Các b nh u h t khác (nhi m n m histoplasma, n m coccidioidomycosis, n m cryptococcus, b nh sarcoidosis), c t n thư ng th n hai bên, di kh i u hai bên, xu t huy t hai bên, CMV, HIV, b nh amyloidosis, và các b nh b m sinh (m t s type c a gi m s n thư ng th n b m sinh, gi m s n thư ng th n b m sinh, và b nh lo n dư ng ch t tr ng thư ng th n) là các nguyên nhân gây b nh khác Đ c Đi m Lâm Sàng Các bi u hi n bao g m m t m i, suy c, chán ăn, bu n nôn và nôn, s t cân, đau b ng, s c t da và niêm m c, thèm mu i, h huy t áp (đ c bi t là đ ng d y), và đôi b h đư ng huy t Các ch s xét nghi m thư ng quy có th bình thư ng, thư ng Na huy t gi m và K huy t tăng C n ki t d ch ngo i bào làm h huy t áp Trong suy thư ng th n th phát, s c t gi m b t và kali huy t là không cao Na huy t có xu hư ng th p vì th tích tu n hoàn tăng ti t nhi u vasopressin thi u h t cortisol Ch n Đoán Các xét nghi m ki m tra t t nh t là đáp ng c a cortisol sau tiêm b p ho c tiêm tĩnh m ch 250 mg ACTH (cosyntropin) 60 phút Bình thư ng,n ng đ cortisol >18 g/dL sau tiêm ACTH 30-60 phút N u đáp ng là không bình thư ng, sau đó thi u h t nguyên phát và th phát có th đư c phân bi t b ng cách đo aldosterone m u máu gi ng nhau.Trong suy thư ng th n th phát, không ph i nguyên phát, tăng aldosterone trên ngư ng s s là bình thư ng ( ng/dL) Hơn n a, suy thư ng th n nguyên phát, ACTH huy t tương tăng cao, đó suy thư ng th n th phát, giá tr ACTH huy t tương th p ho c không bình thư ng Nh ng b nh nhân kh i phát b nh g n đây ho c suy n yên m t ph n có th đáp ng bình thư ng v i test kích thích ACTH nhanh nh ng b nh nhân này, nghi m pháp thay th (test metyrapone ho c nghi m pháp dung n p insulin) có th đư c s d ng đ ch n đoán ĐI U TR B nh Addison Hydrocortisone 15-25 mg/ngày chia thành vào bu i sáng và vào bu i chi u, là thu c u tr chính thay th glucocorticoid M t s b nh nhân có l i dùng l n/ngày, và các glucocorticoid khác có th đư c dùng li u tương đương B sung mineralocorticoid thư ng là c n thi t suy thư ng th n nguyên phát, v i li u dùng 0,05-0,1mg fludrocortisone u ng l n/ngày và trì đ lư ng Na Li u dùng nên đư c u ch nh đ đưa n ng đ Na và K v bình thư ng và trì huy t áp bình thư ng mà không b h huy t áp tư th Đo n ng đ renin huy t tương có th h u ích ch nh li u Thay th mineralocorticoid không c n thi t nh ng b nh nhân suy thư ng th n th phát T t c các b nh nhân b suy thư ng th n c n đư c hư ng d n t tiêm steroid và c n ph i đăng ký v i m t h th ng c nh báo y t Trong th i gian b nh tái phát, li u hydrocortisone nên đư c tăng g p đôi Trong suy thư ng th n c p tính, R i Lo n Tuy n Thư ng Th n CHƯƠNG 182 1131 dùng li u cao hydrocortisone (tiêm tĩnh m ch 10 mg/h liên t c ho c 100 mg bolus tĩnh m ch l n/ngày) nên đư c dùng v i nư c mu i thư ng Sau đó, n u b nh nhân đư c c i thi n và không s t, li u có th gi m d n t 20-30% hàng ngày đ n li u thay th thông thư ng 䡵 THI U H T ALDOSTERON Thi u h t aldosterone đơn thu n kèm theo s n xu t cortisol bình thư ng v i gi m renin, thi u h t aldosterone synthase di truy n, sau m sau c t b u n ti t aldosterone (thoáng qua), và u tr heparin kéo dài H i ch ng gi m aldosterone máu gi m renin là thư ng th y nh t ngư i l n b b nh đái tháo đư ng và suy th n nh ; đ c trưng là tăng kali máu t nh đ n v a Và thư ng lành tính có th đư c ki m soát b ng theo dõi N u c n, fludrocortisone (u ng 0,05-0,15 mg/ngày) ph c h i cân b ng ch t n gi i n u lư ng mu i là đ Nh ng b nh nhân tăng huy t áp, suy th n nh ho c suy tim sung huy t, hư ng u tr là gi m lư ng mu i và dùng furosemide KH I THƯ NG TH N ĐƯ C PHÁT HI N NG U NHIÊN Các kh i thư ng th n thư ng đư c phát hi n qua CT/MRI b ng (t l 1-7% v i đ tu i ngày càng tăng) Ph n l n (70-80%) “bư u n thư ng th n” không có ch c lâm sàng,và xác su t ung thư bi u mô n thư ng th n là th p (<0,01%) H i ch ng di truy n MEN 1, MEN 2, h i ch ng Carney, và h i ch ng McCune-Albright đ u k t h p v i các kh i thư ng th n Bư c đ u tiên vi c đánh giá là đ xác đ nh tình tr ng ch c thư ng th n b ng cách đo n ng đ metanephrines huy t tương t đ sàng l c u t y thư ng th n (Hình 182-1) b nh nhân đã bi t b nh ác tính ngoài thư ng th n, có 30-50% bư u n thư ng th n là di Đánh giá hormon b sung nên đư c làm v i test c ch dexamethasone 1mg qua đêm t t c các b nh nhân, ch s ho t đ renin/ aldosterone huy t tương tăng huy t áp, DHEAS (m t hormon sinh d c nam) n có d u hi u th a androgen, và estradiol nam b n tính hóa Ch c hút b ng kim nh hi m đư c ch đ nh và ch ng ch đ nh t đ i n u nghi ng u t y thư ng th n Ung thư v thư ng th n đư c g i ý b i kích thư c l n (> 4-6 cm), v không đ u, kh i u không đ ng nh t, vôi hóa mô m m, và trên CT đ c n quang cao (> 10 HU) DÙNG GLUCOCORTICOIDS TRÊN LÂM SÀNG Glucocorticoid là thu c đư c s d ng r t nhi u b nh b nh hen suy n, viêm kh p d ng th p và b nh v y n n S xu t hi n g n ch c ch n các bi n ch ng (tăng cân, cao huy t áp, m t cushing, đái tháo đư ng, loãng xương, b nh cơ, tăng nhãn áp, ho i t xương thi u máu, nhi m trùng và tăng lipid máu) ph i đư c cân đ i v i l i ích u tr c a li u pháp glucocorticoid Nh ng tác d ng ph có th đư c gi m thi u b ng cách l a ch n c n th n steroid (B ng 182-1), li u t i thi u, và u tr cách ngày ho c gián đo n; s d ng các steroid t i ch , t c là, đư ng hít, t i mũi, ho c da, b t c nào có th ; s d ng đúng đ n các phương pháp u tr nonsteroid; giám sát 1132 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa BƯ U TUY N THƯ NG TH N Bư u n thư ng th n (kh i cm) Metanephrines huy t tương + – C tb ? B nh ác tính trư c đó + – Đánh giá hormon v thư ng th n∗ Ch c hút b ng kim nh + – Cân nh c c tb >6 cm C tb <6 cm, >3 cm >20 HU thì thoát thu c ch m (đ c n quang cao)¶ Kh i không đ ng nh t ; b không đ u Cân nh c c t b Đánh giá ch p hình phóng x (CT c n quang) đánh giá kích thư c; đ c m (HU)† <3 cm Các đ c m lành tính‡ Đ c m lành tính:¶ Thì thoát thu c nhanh CT scan l i tháng đ đánh giá kích thư c Không thay đ i CT scan l i sau năm HÌNH 182-1 Bư u n thư ng th n *Đánh giá hormon v thư ng th n: nghi m pháp c ch dexamethasone t t c b nh nhân; t l ho t đ renin/aldosterone huy t tương có tăng huy t áp; steroid sinh d c (DHEA sulfate, estradiol) có các d u hi u lâm sàng n và nam, tương ng †Đơn v Hounsfield (HU): đo s h p th tia X ho c t tr ng lipid c a kh i u Kh i nhi u lipid (<10 HU) đư c ch n đoán u v n thư ng th n lành tính ‡Các đ c m lành tính: kh i đ ng nh t, b đ u, HU <10 ¶U n thư ng th n lành tính có đ c m th i thu c s m vùng c n quang cao so v i các kh i u khác R i Lo n Tuy n Thư ng Th n CHƯƠNG 182 1133 B NG 182-1 L A CH N GLUCOCORTICOID Hi u l Tên chung Glucocorticoid Tác d ng ng n Hydrocortisone 1.0 Cortisone 0.8 Tác d ng trung bình Prednisone 4.0 Methylprednisolone 5.0 Triamcinolone 5.0 Tác d ng dài Dexamethasone 30.0 Betamethasone 25.0 B NG 182-2 c t ng lo i Mineralocorticoid Li u tương đương 1.0 0.8 20.0 25.0 0.25 0 5.0 4.0 4.0 0 0.75 0.8 CÁC CHÚ Ý TRƯ C KHI ĐI U TR GLUCOCORTICOIDS Đang b b nh lao và nhi m trùng mãn tính khác (ch p X-quang, test tuberculin) B ng ch ng không dung n p glucose, ti n s b nh đái tháo đư ng thai k , ho c có nguy cao v i b nh đái tháo đư ng type B ng ch ng c a b nh loãng xương có t trư c (đánh giá m t đ xương b nh nhân đư c ghép t ng ho c mãn kinh) Ti n s loét d dày, viêm d dày,viêm th c qu n (XN máu phân) B ng ch ng c a tăng huy t áp,b nh tim m ch, ho c tăng triglycerid máu Ti n s b các b nh tâm th n lư ng calo; và ti n hành các bi n pháp đ gi m thi u s m t xương Nên đánh giá nguy bi n ch ng trư c b t đ u u tr glucocorticoid (B ng 182-2) Li u cao glucocorticoid có th đư c yêu c u giai đo n t n công, vì tr c dư i đ i-tuy n yên-thư ng th n b c ch và n thư ng th n có th teo dùng glucocorticoid ngo i sinh Ngoài ra, sau s d ng lâu dài, glucocorticoids nên gi m li u d n đ tr c n yênthư ng th n ph c h i và tránh làm bùng phát b nh ti m n Th o lu n chi ti t hơn, xem Arlt W: Các r i lo n v thư ng th n, Chương 342, p 2940, in HPIM-18 1134 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa C HƯ ƠNG 183 Béo Phì Béo phì là tình tr ng quá nhi u m th a Không nên k t lu n b béo phì ch d a vào cân n ng, nh ng ngư i v m v có th b th a cân d a vào tiêu chu n b t k mà không có tình tr ng béo phì Phương pháp đư c s d ng r ng rãi nh t đ đánh giá cân n ng và nguy b b nh là ch s kh i th (BMI), tương đương v i cân n ng/(chi u cao)2 tính theo kg/m2 (B ng 183-1) Tương t BMI, ph n có lư ng m th nhi u nam gi i Hơn n a, s phân b m th có th nh hư ng đ n các nguy b b nh liên quan béo phì Béo phì [t l c a chu vi vòng eo và chu vi c a hông ( t l eo-hông) >0,9 n gi i và 1,0 nam gi i] d ng nam (ch y u là n i t ng) có liên quan v i nguy cao b h i ch ng chuy n hóa, đái tháo đư ng, ch ng tăng ti t androgen ph n , và b nh tim m ch T l béo phì đã tăng đáng k th p k qua T i Hoa K vào năm 2008, 34% ngư i trư ng thành > 20 tu i b béo phì (BMI> 30), và 34% b th a cân (BMI 25-30) Đáng báo đ ng nh t là xu hư ng béo phì tr em tăng, đó 17% đ tu i t đ n 19 b béo phì, và 18% b th a cân Đi u này d n đ n bùng phát b nh ti u đư ng type tr em, m t b nh g n không bao gi xu t hi n tr em cho đ n th i gian g n đây Xu hư ng tăng t l béo phì không đư c h n ch các xã h i phương Tây, di n trên toàn th gi i 䡵 NGUYÊN NHÂN Béo phì có th tăng lư ng n p vào, tiêu hao lư ng gi m, ho c k t h p c hai Dư th a m th là h u qu c a các y u t môi trư ng và di truy n; các y u t xã h i và u ki n kinh t có nh ng nh hư ng quan tr ng S gia tăng b nh béo phì th i gian g n đây có th là s k t h p c a th a lư ng calo n p vào và gi m ho t đ ng th ch t Chưa hi u rõ đư c nguyên nhân tăng tiêu th B NG 183-1 M C Đ Thi u cân Bình thư ng Th a cân Béo phì Béo phì Quá béo phì CÂN N NG VÀ YTNC M C B NH BMI (kg/m2) <18.5 18.5–24.9 25.0–29.9 30.0–34.9 35.0–39.9 40 Đ béo phì YTNC M C B NH I II III Tăng Cao R t cao Quá cao Ngu n: Adapted from National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute: Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults U.S Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1998 Béo Phì CHƯƠNG 183 1135 th c ăn thành ph n ch đ ăn đã đư c m c nhiên công nh n, gi ng nguyên nhân thi u ng và h vi khu n đư ng ru t không thu n l i Các y u t nh y c m v i b nh béo phì có tính ch t đa gen, và 30-50% bi n đ i m d tr đư c xác đ nh có liên quan v m t di truy n Trong s các nguyên nhân đơn gen, đ t bi n các th th melanocortin là ph bi n nh t và chi m kho ng 1% béo phì dân s nói chung và ~ 6% b quá béo phì kh i phát s m Các h i ch ng liên quan béo phì bao g m h i ch ng Prader-Willi và h i ch ng Laurence-Moon-Biedl Các nguyên nhân đơn gen ho c h i ch ng khác là c c k hi m Nguyên nhân th phát c a béo phì bao g m ch n thương vùng dư i đ i, thi u n giáp, h i ch ng Cushing, và thi u sinh d c Tăng cân thu c thư ng g p nh ng ngư i s d ng các thu c u tr ti u đư ng (insulin,sulfonylurea, thiazolidinediones), glucocorticoid, thu c tâm th n, n đ nh tâm tr ng (lithium),thu c ch ng tr m c m (tricyclics, thu c c ch monoamine oxidase,paroxetine,mirtazapine),ho c các lo i thu c ch ng đ ng kinh (valproate, gabapentin, carbamazepin) Các kh i u ti t insulin có th d n đ n ăn quá nhi u và tăng cân 䡵 Đ C ĐI M LÂM SÀNG Béo phì nh hư ng r t nhi u đ n s c kh e Tăng t l t vong b nh béo phì ch y u là b nh tim m ch, cao huy t áp, b nh túi m t, đái tháo đư ng, và m t s b nh ung thư,như ung thư th c qu n,đ i tràng,tr c tràng,tuy n t y, gan, và n ti n li t và túi m t, đư ng m t, vú, n i m c t cung, c t cung và bu ng tr ng ph n Ng ng th ng nh ng ngư i quá béo phì gây nh ng nguy nghiêm tr ng Béo phì liên quan đ n tăng t l gan nhi m m , trào ngư c d dày-th c qu n, viêm xương kh p, gút, đau lưng, nhi m trùng da, và tr m c m Thi u sinh d c nam và vô sinh c hai gi i là ph bi n b nh béo phì; n béo phì có th k t h p v i ch ng tăng ti t androgen (h i ch ng bu ng tr ng đa nang) ĐI U TR Béo Phì Béo phì là b nh mãn tính c n u tr và thay đ i l i s ng liên t c Đi u tr là quan tr ng b i các nguy s c kh e liên quan, khá khó khăn b i l a ch n phương pháp u tr hi u qu b h n ch Tăng cân l i sau gi m cân là ph bi n t t c các phương pháp u tr S c p bách và l a ch n các phương pháp u tr nên d a trên ch s BMI và đánh giá các nguy Ch đ ăn u ng, t p th d c, và thay đ i l i s ng đư c khuy n cáo cho t t c các trư ng h p có ch s BMI 25 kg/m2 Thay đ i l i s ng b ng cách tư v n nhóm, ghi nh t ký ch đ ăn u ng, và b t đ u thay đ i ch đ ăn u ng Nh ng thói quen ăn u ng ph i đư c theo dõi c n th n (tránh thói quen ăn căng tin, chia nh b a ăn và thư ng xuyên, ăn sáng) Gi m 7500 kcal lư ng n p vào s gi m tr ng lư ng kho ng kg Do đó, ăn ít 100 kcal/ngày m t năm s gi m kg, và gi m n p 1000 kcal/ngày s gi m ~ kg m i tu n Tăng ho t đ ng th ch t t i thi u là 150 phút t p v a ph i m i tu n 1136 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa K t h p u tr thu c và thay đ i l i s ng b nh nhân có ch s BMI 30 kg/m2 ho c 27 kg/m2 kèm theo các b nh liên quan béo phì Orlistat là thu c đư c lưu hành C c Qu n lý Th c ph m và Dư c ph m Hoa K ki m đ nh đ u tr b nh béo phì; m t s thu c khác đã b c m lưu hành vì có nhi u tác d ng ph Orlistat, m t ch t c ch lipase ru t, làm gi m cân m c v a ph i (9-10% sau 12 tháng cùng v i thay đ i l i s ng) vì thu c gây gi m h p thu ch t béo Metformin, exenatide và liraglutide làm gi m tr ng lư ng th cho nh ng b nh nhân b béo phì và ti u đư ng type 2, chúng không đư c ch đ nh cho nh ng b nh nhân không b ti u đư ng A B z x x y z 150 cm y 100 cm C D HÌNH 183-1 Quá trình ph u thu t gi m cân Ví d nh ng can thi p ph u thu t đư ng tiêu hóa A Ph u thu t n i soi th t băng d dày (LAGB) B Ph u thu t Roux-en-Y n i t t d dày C Chuy n dòng m t-t y qua tá tràng D Chuy n dòng m t-t y (From ML Kendrick, GF Dakin, Surgical approaches to obesity Mayo Clinic Proc 815:518, 2006; with permission.) Béo Phì CHƯƠNG 183 1137 Ph u thu t gi m béo nên đư c xem xét cho các b nh nhân quá béo phì (BMI 40kg/m2) ho c béo phì v a ph i (BMI 35kg/m2) và m c m t b nh nghiêm tr ng, v i nh ng th t b i l p l i c a phương pháp u tr khác, cân n ng thích h p >3 năm, có th ch u đ ng ph u thu t, và không nghi n ng p hay không b b nh tâm th n nghiêm tr ng Ph u thu t gi m cân ho c là h n ch (h n ch lư ng th c ăn d dày có th gi và ch m làm r ng d dày), ch ng h n ph u thu t n i soi th t băng d dày b ng silicon, ho c h n ch - gi m h p thu, ph u thu t Roux-en-Y n i t t d dày (Hình 183-1) Các phương pháp này giúp 30-35% b nh nhân gi m cân mà trì cân n ng đư c năm kho ng 40% b nh nhân Các bi n ch ng bao g m h p mi ng n i, loét mép khâu,và h i ch ng Dumping Phương pháp h n ch -gi m h p thu ph i b sung vi ch t dinh dư ng su t đ i (s t, folate, canxi, vitamin B12 và D) và có nguy tăng s n t bào đ o t y và h đư ng huy t For a more detailed discussion, see Flier JS, Maratos-Flier E: Biology of Obesity, Chap 77, p 622 and Kushner RF: Evaluation and Management of Obesity, Chap 78, p 629, in HPIM-18 CHƯƠ NG 184 Đái Tháo Đư ng 䡵 NGUYÊN NHÂN VÀ T L M C Đái tháo đư ng (DM) bao g m m t nhóm các r i lo n chuy n hóa mà có bi u hi n chung c a tăng đư ng huy t Đái tháo đư ng hi n đư c phân lo i d a trên ch b nh sinh làm tăng đư ng huy t ĐTĐ type đư c đ c trưng b i tình tr ng thi u insulin và xu hư ng s chuy n hóa theo ketosis, ĐTĐ type là nhóm các r i lo n không đ ng nh t đ c trưng b i m c đ kháng insulin, gi m ti t insulin, và s n xu t glucose gan quá m c Các th đ c bi t khác bao g m ĐTĐ m khuy t di truy n [ ĐTĐ kh i phát ngư i tr (MODY) và r i lo n đơn gen hi m g p khác], b nh v n t y ngo i ti t (viêm t y mãn, xơ nang, b nh th a s t), b nh n i ti t (b nh to đ u chi, h i ch ng Cushing , u t y glucagon, u t y thư ng th n , cư ng giáp), thu c (acid nicotinic, glucocorticoid, thiazide, thu c c ch protease), và mang thai (ĐTĐ thai k ) Bi u hi n lâm sàng c a các lo i đơn gen này và ĐTĐ th phát thư ng gi ng ĐTĐ type 2; m c đ nghiêm tr ng c a nó ph thu c vào m c đ r i lo n ch c t bào beta và kháng insulin ĐTĐ type thư ng phá h y t mi n d ch c a t bào beta n t y; nó còn đư c g i là b nh ti u đư ng kh i phát tu i v thành niên b i vì t l m c cao tr em và thi u niên T l m c ĐTĐ tăng lên nhanh chóng; riêng ĐTĐ type tăng song song v i b nh béo phì (Chương 183) 1138 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa T năm 1985 đ n năm 2010, t l m c b nh trên toàn th gi i c a ĐTĐ đã tăng g n 10 l n, t 30 tri u đ n 285 tri u trư ng h p T i Hoa K , t l ĐTĐ năm 2010 c tính là 26 tri u, hay 8,4% dân s M t ph n đáng k ngư i b ĐTĐ chưa đư c ch n đoán ĐTĐ là b nh nghiêm tr ng và có t l t vong đáng k ; nó là nguyên nhân th năm t vong hàng đ u trên toàn th gi i 䡵 CH N ĐOÁN Tiêu chu n đ ch n đoán ĐTĐ bao g m m t các tiêu chu n sau: • Đư ng huy t lúc đói 7.0 mmol/L ( 126 m/dL) • Các tri u ch ng c a b nh ti u đư ng c ng v i xét nghi m đư ng huy t ng u nhiên 11.1 mmol/L ( 200 mg/dL) • Đư ng huy t sau 2h 11.1 mmol/L ( 200 mg/dL) nghi m pháp dung n p glucose 75g b ng đư ng u ng • HbA1c > 6,5% Các tiêu chu n ph i đư c kh ng đ nh b ng xét nghi m l i vào m t ngày khác, tr hi n t i rõ ràng là tăng đư ng huy t Hai lo i r i lo n trung gian đã đư c xác đ nh: • Gi m dung n p glucose lúc đói (IFG) đư ng huy t lúc đói t 5,6-6,9 mmol/L (100-125 mg/dL) • R i lo n dung n p glucose (IGT) đư ng huy t t 7,8-11,1 mmol/ L (140-199 mg/dL) sau gi u ng 75g glucose Nh ng trư ng h p IFG ho c IGT không có ĐTĐ có nguy đáng k b ĐTĐ type và b nh tim m ch tương lai Sàng l c làm đư ng huy t lúc đói đư c khuy n khích m i năm cho nh ng ngư i trên 45 tu i, cho nh ng ngư i tr b th a cân (ch s kh i th 25 kg/m2) và có m t ho c nhi u y u t nguy khác (B ng 184-1) H i ch ng chuy n hóa (còn đư c g i là h i ch ng kháng insulin ho c h i ch ng X) là thu t ng dùng đ mô t s ph i h p hay g p c a các r i lo n chuy n hóa bao g m kháng insulin (có ho c không có b nh ti u đư ng), tăng huy t áp, r i lo n lipid máu, béo phì ki u nam ho c n i t ng, và r i lo n ch c n i mô và có liên quan v i b nh tim m ch ti n tri n (Chương 127) 䡵 Đ C ĐI M LÂM SÀNG Các tri u ch ng thư ng g p c a ĐTĐ bao g m ti u nhi u, u ng nhi u, s t cân, m t m i, suy c, m m t, thư ng b các nhi m trùng b m t, và v t thương lâu lành ĐTĐ type giai đo n s m, các tri u ch ng có th khó phát hi n và bao g m m t m i, v t thương lâu lành, và d c m Thi u các tri u ch ng là lý chính ch n đoán mu n ĐTĐ type H i ti n s b nh t m , đ y đ v i s chú ý đ c bi t v cân n ng, t p th d c, hút thu c lá, u ng rư u, ti n s gia đình b ĐTĐ, và các y u t nguy đ i v i b nh tim m ch V i m t b nh nhân b ĐTĐ, đánh giá s chăm sóc b nh ti u đư ng trư c, n ng đ HbA1c, ch s đư ng huy t t theo dõi, s l n b h đư ng huy t, và nh ng hi u bi t Đái Tháo Đư ng CHƯƠNG 184 1139 B NG 184-1 TIÊU CHU N CH N ĐOÁN TI N ĐTĐ VÀ ĐTĐ NH NG B NH NHÂN KHÔNG CÓ TRI U CH NGa Các y u t nguy • Trong gia đình có ngư i b ĐTĐ • Ho t đ ng th l c kém • Ch ng t c/s c t c (VD, African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander) • Đư c xác đ nh b IFG, IGT, ho c HbA1C t 5.7–6.4% trư c đó • Ti n s b ĐTĐ thai kì (GDM) ho c sinh >4 kg (>9 lb) • Tăng huy t áp (HA 140/90 mmHg) • Ch s HDL cholesterol 0.90 mmol/L (35 mg/dL) và/ho c ch s triglyceride 2.82 mmol/L (250 mg/dL) • H i ch ng bu ng tr ng đa nang ho c b nh gai đen • Ti n s b nh m ch máu Xem xét làm test đ i v i t t c ngư i l n 45 tu i và <45 tu i mà BMI 25 kg/ m2 avà có m t ho c nhi u y u t nguy c a b nh ĐTĐ Vi t t t: BMI, ch s kh i th ; GDM, ĐTĐ thai k ; HDL, Lipoprotein t tr ng cao; IFG, Gi m dung n p glucose lúc đói ; IGT, R i lo n dung n p glucose Ngu n: Adapted from American Diabetes Association, 2011 a c a b nh nhân v ĐTĐ Đ c bi t chú ý khám ki m tra võng m c, huy t áp tư th đ ng, ki m tra bàn chân (bao g m c c m giác rung và test s i đơn), các m ch ngo i vi, và v trí tiêm insulin Bi n ch ng c p tính c a ĐTĐ bao g m nhi m toan ceton ĐTĐ (DKA) ( ĐTĐ type 1) và tình tr ng tăng th m th u tăng đư ng huy t (ĐTĐ type 2) (Chương 24) Các bi n ch ng mãn tính c a ĐTĐ bao g m: • M t: B nh võng m c ĐTĐ tăng sinh ho c không tăng sinh, phù hoàng m, tân m ch m ng m t, tăng nhãn áp, đ c th y tinh th • Th n: protein ni u, b nh th n giai đo n cu i (ESRD), nhi m toan ng th n type • Th n kinh: b nh đa dây th n kinh ngo i biên đ i x ng, b nh đa r th n kinh, b nh m t dây th n kinh, b nh th n kinh t mi n • Tiêu hóa: li t d dày, tiêu ch y, táo bón • Ti t ni u-sinh d c: b nh v bàng quang, r i lo n ch c cương dương, r i lo n ch c sinh d c n , candida âm đ o • Tim m ch: b nh đ ng m ch vành, suy tim sung huy t, b nh m ch máu ngo i vi, đ t qu • Chân: bi n d ng bàn chân ( ngón chân hình búa, ngón chân móng vu t, bàn chân Charcot), loét, c t c t • Da li u: Nhi m trùng (viêm nang lông, nh t, viêm mô t bào), ho i t , lâu lành, loét, ho i thư • Nha khoa: B nh nha chu 1140 PH N 13 Nôi Ti t và Chuy n Hóa Đái Tháo Đư ng ĐI U TR Đi u tr t i ưu ĐTĐ đòi h i ph i ki m soát đư ng huy t ch t ch B nh nhân ti u đư ng nên đư c chăm sóc toàn di n và theo dõi các bi n ch ng c th c a ĐTĐ và thay đ i các y u t nguy c a các b nh liên quan ti u đư ng B nh nhân b ĐTĐ type ho c type nên đư c giáo d c v dinh dư ng, t p th d c, các chăm sóc su t giai đo n b nh, và thu c h đư ng huy t Nhìn chung, m c tiêu HbA1c nên < 7,0%, m c dù tùy theo m i ngư i (tu i tác, kh th c hi n phác đ u tr ph c t p, và kèm theo b nh khác) nên đư c đưa vào báo cáo Đi u tr chuyên sâu làm gi m các bi n ch ng lâu dài đư c k t h p v i ki m soát h đư ng huy t vì nó thư ng xuyên x y và nghiêm tr ng M c tiêu đư ng huy t trư c b a ăn nên t 3,9-7,2 mmol/L (70-130 mg/dL) và m c sau ăn nên <10,0 mmol/L (<180 mg/dL) 1- gi sau b a ăn Nói chung, các b nh nhân b ĐTĐ type c n 0,5-1,0U/kg insulin m i ngày chia thành nhi u li u K t h p các ch ph m insulin có th i gian b t đ u tác d ng và th i gian kéo dài tác d ng khác nên đư c s d ng (B ng 184-2) Phác đ ưu tiên bao g m tiêm glargine ng v i lispro trư c b a ăn, glulisine, ho c insulin tác d ng nhanh aspart ho c truy n insulin liên t c dư i da Pramlintide, m t thư c tương t amylin có th tiêm, có th đư c s d ng li u pháp b sung đ ki m soát đư ng huy t sau ăn Nh ng b nh nhân ĐTĐ type có th đư c theo dõi b i ch đ ăn u ng và t t p th d c ho c k t h p v i u ng thu c h đư ng huy t, insulin, ho c k t h p thu c u ng và insulin Phân lo i các thu c h đư ng huy t đư ng u ng và li u lư ng đư c li t kê B ng 184-3 Ngoài ra, exenatide và liraglutide là thu c tiêm gi ng v i glucagon-like peptide (GLP-1, m t incretin) mà có th đư c dùng k t h p v i metformin ho c sulfonylureas Phương pháp u tr ban đ u nên dùng metformin vì hi u qu c a nó (gi m HbA1c 1-2%), và có ít tác d ng ph , chi phí th p (Hình.184-1) Metformin có ưu m là làm gi m cân v a ph i, làm gi m n ng đ insulin, c i thi n r i lo n lipid máu, làm gi m nguy ung thư, và không gây h đư ng huy t dùng đơn tr li u, m c dù có ch ng ch đ nh suy th n, suy tim sung huy t, nhi m toan, b nh gan, ho c thi u oxy máu n ng, và c n ng ng u tr nh ng b nh nhân n ng ho c dùng v t li u c n quang Metformin có th đư c dùng sau thêm m t thu c u ng th hai (kích thích insulin, c ch DPP-IV, thiazolidinedione, ho c ch t c ch -glucosidase) S k t h p c a hai lo i thu c u ng có th tăng hi u qu u tr , dùng insulin trư c ng ho c m t thu c u ng th ba n u không ki m soát đư c đư ng huy t Khi s n xu t insulin n i sinh gi m, tiêm nhi u li u insulin tác d ng dài và ng n có th đư c yêu c u, ĐTĐ type M i b nh nhân ph i dùng insulin tác d ng kéo dài >1U/kg m i ngày nên đư c cân nh c u tr ph i h p v i m t thu c insulin nh y c m metformin ho c m t thiazolidinedione ĐTĐ type ph i dùng insulin có tác d ng ki m soát đư ng huy t dùng đ ng th i pramlintide Đái Tháo Đư ng CHƯƠNG 184 1141 B NG 184-2 CÁC Đ C TÍNH C A THU C INSULIN Thu c Tác d ng ng n Aspart Glulisine Lispro Regular Tác d ng dài Detemir Glargine NPH Insulin k t h p 75/25–75% protamine lispro, 25% lispro 70/30–70% protamine aspart, 30% aspart 50/50–50% protamine lispro, 50% lispro 70/30–70% NPH, 30% regular B t đ u, h Th i gian tác d ng Đ nh, h Th i gian có hi u qu ,h <0.25 <0.25 <0.25 0.5–1.0 0.5–1.5 0.5–1.5 0.5–1.5 2–3 3–4 3–4 3–4 4–6 1–4 1–4 1–4 —a —a 6–10 >24 >24 10–16 <0.25 1.5 h >10–16 <0.25 1.5 h >10–16 <0.25 1.5 h >10–16 0.5–1 th i mb 10–16 Glargine and detemir có đ nh tác d ng th p nh t th i m: đ nh—1 là sau 2–3 h, đ nh th sau đ nh th nh t vài gi Ngu n: Adapted from JS Skyler: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, VA, 2004 a b T l m c b nh và t vong c a các bi n ch ng liên quan đ n ĐTĐ có th gi m đáng k b i quá trình giám sát k p th i và phù h p (B ng 184-4) Xét ngi m phân tích nư c ti u thông thư ng có th đư c th c hi n là m t test sàng l c ban đ u đ phát hi n b nh th n ĐTĐ N u protein ni u (+), nên làm xét nghi m protein ni u 24h N u protein ni u (-), xét nghi m microalbumin ni u nên đư c th c hi n (n u xu t hi n 30-300 mg / mg creatinin hai ba l n xét nghi m th i gian t đ n tháng) Ghi ECG lúc ngh ngơi nên đư c th c hi n ngư i l n, và làm các test v tim cho b nh nhân có nguy cao M c tiêu u tr ngăn ng a các bi n ch ng c a ĐTĐ bao g m ki m soát protein ni u v i thu c c ch ACE ho c u tr thu c ch n receptor angiotensin, ki m soát huy t áp (<130/80 mmHg n u không có protein ni u, <125/75 n u có protein ni u), và ki m soát r i lo n lipid máu [LDL <2,6 mmol/L (<100mg/dL), HDL>1,1 mmol/L (> 40 mg/ dL) nam và >1,38 mmol/L (50mg/dL) n , triglycerides <1,7 mmol/L (<150mg/dL)] Ngoài ra, b t k b nh nhân nào m c b nh ĐTĐ > 40 năm nên u ng statin, b t k ch s cholesterol 1142 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa B NG 184-3 CÁC THU C H GLUCOSE MÁU ĐƯ NG U NG Thu c Biguanide Li u hàng ngày, mg Metformin 500–2500 Sulfonylureas Glimepiride 1–8 Glipizide 2.5–40 Glipizide 5–10 (ext release) Glyburide 1.25–20 Glyburide 0.75–12 (micronized) Nhóm không ph i sulfonylurea Repaglinide 0.5–16 Nateglinide 180–360 c ch Glucosidase Acarbose 25–300 Miglitol 25–300 Thiazolidinedione Pioglitazone 15–45 c ch DPP-IV Sitagliptin 100 Saxagliptin 2.5–5 Linagliptin Vildagliptin 50–100 S l n/ngày Ch ng ch đ nh Creatinine >133 mol/L (1.5 mg/dL) ( nam); >124 mol/ L (1.4 mg/dL) ( n ); suy tim sung huy t; b nh gan 1–3 B nh th n/gan 1–2 1–2 1–2 B nh th n/gan 1–4 1–3 1–3 1–3 Viêm đư ng ru t (IBD), b nh gan, ho c Cr >177 mol/L (2.0 mg/dL) B nh gan, suy tim sung huy t Gi m li u BN suy th n 1 1 LDL, và nh ng ngư i m c b nh tim m ch, m c tiêu LDL nên <1,8 mmol / L (70 mg / dL) KI M SOÁT B NH NHÂN N I TRÚ M c tiêu u tr b nh nhân ti u đư ng n i trú là ki m soát đư ng huy t g n v bình thư ng, tránh h đư ng huy t, và chuy n sang dùng phác đ u tr ngo i trú B nh nhân ĐTĐ type mà ph i gây mê và ph u thu t thư ng, ho c b b nh nghiêm tr ng, nên dùng insulin liên t c, ho c b ng cách truy n Đái Tháo Đư ng CHƯƠNG 184 1143 B nh nhân b ĐTĐ type Thay đ i ch đ ăn, tăng ho t đ ng th l c, gi m cân + metformin Đánh giá l i HbA1c Đi u tr k t h p -metformin + thu c th Đánh giá l i HbA1c Đi u tr k t h p metformin + t hu c th khác Đánh giá l i HbA1c Insulin + metformin HÌNH 184-1 Ki m soát đư ng huy t ngư i ĐTĐ type Các thu c có th đư c ph i h p v i metformin g m thu c ti t insulin, thiazolidinediones, c ch -glucosidase, c ch DPP-IV, và đ ng v n th th GLP-1 B NG 184-4 HƯ NG D N CHĂM SÓC Y T CHO BN B ĐTĐ • T theo dõi đư ng huy t t i nhà (t n su t ph thu c vào t ng b nh nhân) • Xét nghi m HbA1c ( 2-4 l n/năm) • Giáo d c b nh nhân b ĐTĐ (hàng năm) • Giáo d c thay đ i ch đ ăn và nh n th c (hàng năm) • Ki m tra m t (hàng năm) • Ki m tra bàn chân (1–2 l /năm b i bác sĩ và t ki m tra hàng ngày) • Sàng l c b nh th n ĐTĐ (hàng năm, xem hình 344-11) • Đo huy t áp (hàng quý) • XN lipid máu và Creatinin huy t (tính m c l c c u th n) (hàng năm) • Tiêm vaccin ng a cúm/ph c u • Cân nh c u tr kháng ti u c u (xem text) 1144 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa tĩnh m ch insulin ho c gi m li u tiêm dư i da c a insulin tác d ng kéo dài Ch dùng Insulin tác d ng ng n là không đ đ ngăn ch n kh i phát nhi m toan ceton đái tháo đư ng Thu c h glucose máu đư ng u ng nên ng ng b nh nhân ĐTĐ type t i th i m nh p vi n Ho c truy n thư ng xuyên insulin (0,05-0,15 U/kg m i gi ) ho c gi m li u (b ng 30- 50%) insulin tác d ng dài và insulin tác d ng ng n (duy trì li u, ho c gi m t 30-50%), v i truy n dung d ch dextrose 5%, nên đư c dùng nh ng b nh nhân ĐTĐ không th ăn ho c u ng Nên tiêm dư i da insulin tác d ng ng n và dài b a ăn cho b nh nhân ĐTĐ type M c tiêu đư ng huy t cho b nh nhân nh p vi n ph i là đư ng huy t trư c b a ăn <7,8 mmol/L (<140 mg/dL) và <10 mmol/L (<180 mg/dL) sau b a ăn Đ i v i b nh nhân n ng, đư ng huy t t 7,8-10,0 mmol/L (140-180 mg/dL) đư c khuy n khích Nh ng ngư i b ĐTĐ ph i ch p phóng x v i thu c phóng x nên u ng nhi u nư c trư c và sau dùng thu c , v à theo dõi creatinine huy t sau th thu t For a more detailed discussion, see Powers AC: Diabetes Mellitus, Chap 344, p 2968, in HPIM-18 C HƯ ƠNG 185 Các R i Lo n H Sinh S n Nam Gi i Tinh hoàn s n xu t tinh trùng và testosterone S n xu t không đ tinh trùng có th x y không có ho c có thi u h t androgen, u này làm gi m sinh tinh trùng th phát 䡵 THI U H T ANDROGEN Nguyên Nhân Thi u h t androgen có th là suy tinh hoàn (thi u sinh d c nguyên phát) ho c các m khuy t vùng dư i đ i-tuy n yên (thi u sinh d c th phát) Thi u sinh d c nguyên phát đư c ch n đoán n ng đ testosterone th p và các hormon hư ng sinh d c [hormone t o hoàng th (LH) và kích thích nang tr ng (FSH)] tăng cao H i ch ng Klinefelter là nguyên nhân ph bi n nh t (~ 1000 ca sinh trai) và xu t hi n thêm m t ho c nhi u nhi m s c th X, thư ng karyotye là 47, XXY Nguyên nhân di truy n khác c a s phát tri n tinh hoàn, sinh t ng h p androgen, ho c ho t đ ng c a androgen là không ph bi n Suy tinh hoàn m c ph i ch y u là viêm tinh hoàn virus có th là ch n thương, xo n tinh hoàn, n tinh hoàn, b c x phá h y, ho c các b nh toàn thân b nh Các R i Lo n H Sinh S n Nam Gi i CHƯƠNG 185 1145 amyloidosis, b nh Hodgkin, b nh h ng c u hình li m, b nh u h t Suy tinh hoàn có th x y là m t bi u hi n h i ch ng suy gi m t mi n nhi u n Suy dinh dư ng, AIDS, suy th n, xơ gan, b nh lo n dư ng cơ, li t hai chân, và các ch t đ c rư u, c n sa, heroin, methadone, chì, và thu c ch ng ung thư và các tác nhân hóa tr li u có th gây suy tinh hoàn Ng ng t ng h p testosterone có th ketoconazol, và ho t đ ng c a testosterone có th b ch n t i th th androgen b i spironolactone ho c cimetidine Thi u sinh d c th phát đư c ch n đoán n ng đ c a c testosterone và hormon hư ng sinh d c th p ( thi u sinh d c gi m hormon hư ng sinh d c) H i ch ng Kallmann là r i lo n phát tri n c a t bào th n kinh s n xu t hormon hư ng sinh d c (GnRH) và đư c đ c trưng b i tình tr ng thi u GnRH, n ng đ LH và FSH th p, và m t kh u giác Có m t s nguyên nhân g y thi u GnRH ho c thi u hormon hư ng sinh d c khác mà không làm m t kh u giác Nguyên nhân m c ph i gây thi u sinh d c gi m hormon hư ng sinh d c t phát bao g m b nh n ng, căng th ng quá m c, béo phì, h i ch ng Cushing, opioid và s d ng c n sa, b nh th a săt, và tăng prolactin máu (do u n yên ho c các lo i thu c phenothiazin) Phá h y n yên các kh i u, nhi m trùng, ch n thương, ho c b nh di gây gi m hormon hư ng sinh d c k t h p v i s thi u h t các hormone n yên khác (xem Chương 179) Thông thư ng tu i già s gi m s n xu t testosterone, là gi m u hòa c a toàn b tr c dư i đ i-tuy n yêntinh hoàn Đ c Đi m Lâm Sàng H i ti n s nên t p trung vào giai đo n phát tri n tu i d y thì và giai đo n tăng trư ng nhi u nh t, các bi u hi n ph thu c androgen cương c ng vào bu i sáng s m, s l n và m c đ c a các suy nghĩ v tình d c, và t n su t th dâm hay giao h p Vi c khám lâm sàng nên t p trung vào các đ c tính sinh d c ph m c râu, lông nách, lông ng c và vùng mu; vú to nam; kích thư c tinh hoàn; n ti n li t; và t l chi u cao và th T l Eunuchoidal đư c đ nh nghĩa là đ dài s i tay l n chi u cao cm và g i ý r ng s thi u h t androgen x y trư c li n đ u xương Kích thư c tinh hoàn bình thư ng dao đ ng dài t 3,5-5,5 cm, tương ng v i th tích 12-25 ml Khám phát hi n giãn tĩnh m ch th ng tinh b ng cách s n n các tĩnh m ch tinh hoàn b nh nhân đ ng B nh nhân có h i ch ng Klinefelter có tinh hoàn nh (1-2 ml), ch c N ng đ testosterone toàn ph n bu i sáng <10,4nmol/L (<300ng/dL), k t h p v i các tri u ch ng, g i ý s thi u h t testosterone V i n ng đ > 12,1nmol/L (> 350ng/dL) ch n đoán thi u h t androgen ít đư c đ t nam gi i có n ng đ testosterone gi a 6,9 và 12,1 nmol/L (200 và 350 ng/dL), n ng đ testosterone toàn ph n nên đư c xét nghi m l i và n ng đ testosterone t nên đư c đo b ng m t phương pháp đáng tin c y nam gi i l n tu i và các b nh nhân có bi u hi n lâm sàng khác có liên quan đ n s thay đ i n ng đ globulin g n hormon sinh d c,đo tr c ti p n ng đ testosterone t b ng cân b ng th m phân có th có ích vi c hi u rõ nguyên nhân và ch thi u h t testosterone Khi thi u h t androgen đã đư c kh ng đ nh b i n ng đ testosterone th p, nên làm xét nghi m LH đ phân lo i b nh nhân 1146 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa b thi u sinh d c nguyên phát (LH cao) ho c th phát (LH th p ho c LH không bình thư ng) nam gi i v i thi u sinh d c nguyên phát không rõ nguyên nhân, xét nghi m nhi m s c th nên đư c th c hi n đ lo i tr h i ch ng Klinefelter Xét nghi m n ng đ prolactin và MRI vùng h đ i-tuy n yên nên đư c xem xét nam gi i b thi u sinh d c th phát Ch ng vú to nam mà không có thi u h t androgen nên đư c đánh giá thêm (Hình.185-1) Vú To Nam Gi i Phì đ i n th c s Tăng mô m Kh i ch c, c đ nh vú Xu t hi n g n đây, phát tri n nhanh Mammography và/ho c sinh thi t ngo i tr ác tính Xu t hi n th i kì sơ sinh ho c trư c d y thì Nguyên nhân thu c B nh gan đã m c Kích thư c <4 cm Theo dõi sát lâm sàng và c n lâm sàng B ng ch ng lâm sàng c a thi u androgen Vú m m Hai tinh hoàn r t nh Đư ng kính mô n >4 cm Không có nguyên nhân thu c ho c b nh gan N ng đ T,LH, FSH, estradiol, và hCG huy t hCG tăng T th p, t l E2/T cao H i ch ng thi u h t Androgen Lo i tr các u ti t hCG Tăng E2, T bình thư ng , t l E2/T thay đ i Tăng ph n ng thơm hóa androgen thành estrogen (béo phì, u n thư ng th n n hóa, u t bào Sertoli, r i lo n u hòa men aromatase di truy n) HÌNH 185-1 Đánh giá ch ng vú to nam T, testosterone; LH, hormon t o hoàng th ; FSH, hormon kích nang tr ng, hCG , human chorionic gonadotropin ; E2, 17 -estradiol Các R i Lo n H Sinh S n Nam Gi i CHAPTER 185 1147 Thi u H t Androgen ĐI U TR Đi u tr gi m hormon sinh d c nam b ng androgen đ ph c h i các đ c tính sinh d c ph bình thư ng nam (râu, thân tóc, quan sinh d c ngoài), tình d c nam gi i, và phát tri n th nam tính (hemoglobin, kh i lư ng b p), không có sinh s n Ki m soát li u tăng d n testosterone đư c khuy n khích cho các r i lo n đó có gi m hormon hư ng sinh d c x y trư c tu i d y thì N ng đ testosterone m c bình thư ng có th đ t đư c b ng cách dùng các thu c dán testosterone th m th u qua da (5-10 mg/ngày) ho c gel (50-100 mg/ngày), tiêm m t este testosterone tác d ng kéo dài (ví d , 100-200 mg enanthate testosterone kho ng 1- tu n) ho c viên thu c testosterone u ng (30 mg/ngày) Hematocrit nên đư c theo dõi ban đ u u tr testosterone và h li u u tr n u Hct > 54% Ung thư n ti n li t, các tri u ch ng n ng c a t c đư ng ti t ni u th p, hematocrit n n > 50%, ngưng th ng nghiêm tr ng, và suy tim sung huy t đ IV là ch ng ch đ nh c a thay th n i ti t t androgen Đi u tr hormon hư ng sinh d c cho thi u sinh d c th phát đư c dùng đ trì kh sinh s n 䡵 VÔ SINH NAM Nguyên Nhân Vô sinh nam đóng m t vai trò 25% các c p v ch ng vô sinh (nh ng c p v ch ng không th thai sau năm giao h p không đư c b o v ) Nguyên nhân c a vô sinh nam bao g m thi u sinh d c nguyên phát (30-40%), r i lo n di chuy n c a tinh trùng (10-20%), và thi u sinh d c th phát (2%), v i nguyên nhân không rõ m t n a s nam gi i b nghi ng vô sinh nam ( xem hình 186-3) Gi m sinh tinh x y cùng v i thi u h t testosterone có th không có thi u h t testosterone Vi đ t bi n m t đo n và thay đo n NST Y, viêm tinh hoàn virus, lao, b nh lây nhi m qua đư ng tình d c, b c x , các ch t hóa h c tr li u, và các đ c t môi trư ng t t c liên quan đ n gi m sinh tinh Nhi t đ tinh hoàn cao kéo dài, giãn tĩnh m ch th ng tinh, n tinh hoàn, ho c sau b b nh s t c p tính, có th làm gi m s sinh tinh C n tr phóng tinh có th là nguyên nhân vô sinh nam b m sinh (b nh xơ nang, ti p xúc diethylstilbestrol m mang thai, ho c vô căn) ho c m c ph i (c t ng d n tinh, th t nh m ng d n tinh, ho c t c ngh n mào tinh hoàn) L m d ng androgen các v n đ ng viên nam có th d n đ n teo tinh hoàn và s lư ng tinh trùng th p Đ c Đi m Lâm Sàng B ng ch ng c a thi u sinh d c có th có ho c không Kích thư c và đ ch c c a tinh hoàn có th b t thư ng, và giãn tĩnh m ch th ng tinh có th th y rõ ràng s n n Khi các ng sinh tinh b phá h y trư c tu i d y thì, các tinh hoàn nh (thư ng <12 mL) và ch c, phá h y ng sinh tinh sau tu i d y thì làm tinh hoàn m m ( bao tinh hoàn, to trư c, không b teo so v i kích thư c trư c kia) Xét nghi m ch n đoán xác đ nh là phân tích tinh d ch S lư ng tinh trùng <13 tri u/ml, s di đ ng <32%, và <9% hình thái bình thư ng có liên quan đ n hi m mu n Nên xét nghi m n ng đ testosterone n u 1148 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa s lư ng tinh trùng th p xét nghi m l p l i ho c b ng ch ng trên lâm sàng b thi u sinh d c Vô Sinh Nam ĐI U TR Đàn ông b thi u sinh d c nguyên phát đôi đáp ng v i u tr n i ti t t androgen n u s phá h y các ng sinh tinh ít, nh ng ngư i thi u sinh d c th phát ph i u tr hormon hư ng sinh d c đ có kh sinh s n M t n a đàn ông b giãn tĩnh m ch th ng tinh s có kh sinh s n th c hi n ph u thu t s a ch a Th tinh ng nghi m là m t l a ch n cho nh ng ngư i đàn ông m khuy t nh đ n v a v ch t lư ng tinh trùng; tiêm tinh trùng vào bào tương (ICSI) là m t bư c ti n l n đ i v i ngư i b m khuy t nghiêm tr ng ch t lư ng tinh trùng 䡵 R I LO N CƯƠNG DƯƠNG Nguyên Nhân R i lo n cương dương (ED) là không th cương c ng, xu t tinh, ho c c hai Nó nh hư ng đ n 10-25% đàn ông tu i trung niên và ngư i già ED có th là k t qu c a ba ch b n: (1) th t b i lúc b t đ u (tâm lý, n i ti t, ho c th n kinh); (2) không có khoái c m (ch ng b t l c); ho c (3) không lưu tr đ lư ng máu m ng l khuy t (r i lo n t c ngh n tĩnh m ch) B nh ti u đư ng, xơ v a đ ng m ch, và các nguyên nhân liên quan đ n thu c chi m > 80% các trư ng h p ED đàn ông l n tu i Nguyên nhân h u ph bi n nh t c a ED là liên quan m ch máu; 35-75% nam gi i b ti u đư ng b r i lo n cương dương s k t h p c a các bi n ch ng m ch máu và th n kinh Nguyên nhân tâm lý c a ED bao g m lo âu, tr m c m, xung đ t m i quan h , s c ch tình d c, ti n s l m d ng tình d c th i thơ u, và s mang thai ho c b nh lây truy n qua đư ng tình d c Trong s các thu c h huy t áp, các thu c l i ti u thiazide và thu c ch n beta thư ng có liên quan nh t Estrogen, thu c ch v n GnRH và đ i kháng, đ i kháng H2, và s n xu t hormon hư ng sinh d c c ch spironolactone ho c ngăn ch n ho t đ ng c a androgen Thu c ch ng tr m c m và thu c ch ng lo n th n, đ c bi t là thu c an th n kinh, thu c ch ng tr m c m vòng, và các ch t c ch tái h p thu serotonin có ch n l c-có liên quan đ n cương dương, xu t tinh, khoái c m, và nh ng khó khăn v ham mu n tình d c Các thu c gi i trí, bao g m ethanol, cocaine và c n sa, có th gây ED B t k r i lo n nh hư ng đ n t y cùng ho c các dây th n kinh ho c phân b các s i th n kinh t tr dương v t có th d n đ n r i lo n cương dương Đ c Đi m Lâm Sàng Đàn ông b r i lo n ch c tình d c có th phàn nàn v s m t ham mu n tình d c, không có kh đ b t đ u ho c trì s cương c ng, không xu t tinh, xu t tinh s m, ho c không có kh đ đ t đư c c c khoái, thư ng là quá x u h nói tr th y thu c h i c th Câu h i đ u tiên nên t p trung vào các tri u ch ng, s xu t hi n và th i gian cương c ng m t ph n, ti n tri n c a r i lo n cương dương, và xu t tinh Ti n s v thay đ i tâm lý, ham mu n tình d c, các v n đ m i quan h , xu hư ng tình d c và hành vi tình d c nên đư c đánh giá trên lâm sàng Ti n s cương dương bu i sáng s m ho c đêm Các R i Lo n H Sinh S n Nam Gi i CHƯƠNG 185 1149 là h u ích cho vi c phân bi t cương dương sinh lý v i r i lo n cương dương tâm lý Y u t nguy liên quan ph i đư c xác đ nh, ch ng h n đái tháo đư ng, b nh m ch vành, r i lo n lipid máu, tăng huy t áp, b nh m ch máu ngo i biên, hút thu c lá, nghi n rư u, và r i lo n n i ti t ho c r i lo n th n kinh Nên h i ti n s ph u thu t c a b nh nhân, đ c bi t ph u thu t liên quan đư ng ru t, bàng quang, n ti n li t, ho c các can thi p m ch Đánh giá bao g m khám toàn thân chi ti t khám lâm sàng h sinh d c Lưu ý nh ng b t thư ng c a dương v t (b nh Peyronie), kích thư c tinh hoàn, và vú to nam gi i Nên b t m ch ngo i vi, và âm đ ng m ch nên đư c nghe b ng ng nghe Ki m tra th n kinh nên đánh giá vòng h u môn, c m giác đáy ch u, và ph n x hành hang N ng đ testosterone và prolactin huy t nên đư c xét nghi m Ch p đ ng m ch dương v t, ghi n đ cơ, ho c siêu âm Doppler dương v t đôi đư c th c hi n R i Lo n Cương Dương ĐI U TR M t cách ti p c n đ đánh giá và u tr ED đư c tóm t t Hình 185-2 Nên c g ng u ch nh các r i lo n ti m n ho c ngưng dùng thu c có liên quan Các thu c c ch phosphodiesterase-5 đư ng u ng (sildenafil, tadalafil, vardenafil) tăng cư ng cương c ng sau kích thích tình d c, v i th i gian b t đ u kho ng 60-120 phút Chúng đư c ch đ nh nh ng ngư i đàn ông u tr nitrat b t k hình th c nào và nên ch ng ch đ nh nh ng ngư i suy tim sung huy t ĐÁNH GIÁ B NH NHÂN VÀ ĐI U TR Ti n s : b nh lí, tình d c, thay đ i tâm lí Khám lâm sàng N ng đ Testosterone và prolactin huy t Các y u t nguy v l i s ng Các thu c đã dùng V n đ đư c gi i quy t Không đư c gi i quy t Giáo d c b nh nhân/b n tình K ho ch u tr đã đưa U ng thu c c ch PDE Đi u tr tiêm ho c ni u đ o Thi t b chân không Li u pháp tình d c Test đ c hi u Đi u tr thành công Đi u tr thành công C y/ ph u thu t m ch HÌNH 185-2 Sơ đ đánh giá và u tr b nh nhân r i lo n cương dương PDE, phosphodiesterase 1150 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa Dùng thi t b chân không ho c tiêm alprostadil vào ni u đ o ho c th hang có hi u qu L p b ph n gi dương v t cho nh ng b nh nhân b li t dương For a more detailed discussion, see Bhasin S, Jameson JL: Disorders of the Testes and Male Reproductive System, Chap 346, p 3010; Hall JE: The Female Reproductive System, Infertility, and Contraception, Chap 347, p 3028; and McVary KT: Sexual Dysfunction, Chap 48, p 374, in HPIM-18 C HƯ ƠNG 186 R i Lo n H Sinh S n N Gi i Các hormon n yên, hormone t o hoàng th (LH) và hormone kích thích nang tr ng (FSH), kích thích phát tri n nang tr ng và gây r ng tr ng vào kho ng ngày 14 c a chu k kinh nguy t 28 ngày 䡵 VÔ KINH Nguyên Nhân Vô kinh là tình tr ng không có chu k kinh nguy t Nó đư c phân lo i là t phát, n u chưa bao gi có kinh nguy t đ n 15 tu i trư ng h p không u tr n i ti t, ho c th phát, n u không có chu k kinh nguy t nào > tháng ngư i ph n đã có kinh nguy t k trư c Mang thai c n đư c lo i tr ph n đ tu i sinh đ v i vô kinh, c h i ti n s và khám th c th không g i ý đ n Kinh thưa đư c đ nh nghĩa là m t kì kinh kéo dài > 35 ngày ho c < 10 chu kì kinh nguy t m i năm C t n s và lư ng máu ch y không đ u kinh thưa Ch y máu nhi u không đ u ho c thư ng xuyên là ch y máu b t thư ng t t cung n u có t n thương t cung theo gi i ph u ho c đã lo i tr ch y máu t m t t ng khác Các nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát và th phát ch ng chéo lên nhau, nên phân lo i r i lo n kinh nguy t g m r i lo n t i t cung, đư ng sinh d c và r i lo n r ng tr ng là thích h p (Hình 186-1) Các d t t gi i ph u đư ng mà không cho máu qua âm đ o bao g m không có âm đ o ho c t cung, màng trinh không th ng, màng ngăn ngang âm đ o, và h p c t cung Ph n b vô kinh và có n ng đ FSH và LH th p là b thi u sinh d c gi m hormon hư ng sinh d c b nh lý vùng dư i đ i ho c n yên Nguyên nhân vùng dư i đ i bao g m thi u sinh d c gi m hormon hư ng sinh d c vô b m sinh, t n thương vùng dư i đ i (u s h u và các kh i u khác, lao, b nh sarcoidosis, kh i u di căn), ch n thương ho c chi u x vùng dư i đ i, bài t p m nh, r i lo n ăn u ng, căng th ng VÔ KINH/KINH THƯA T cung và đư ng sinh d c Bình thư ng Có thai + B t thư ng -hCG H i ch ng không nh y c m v i androgen – androgen testosterone, r m lông, m n tr ng cá FSH Bình thư ng/th p Tăng (x2) B nh ph khoa Liên quan có kh i u Thi u 21 hydroxylase H i ch ng bu ng tr ng đa nang B t s n ng Müllerian, h p c t cung, màng ngăn âm đ o, màng trinh không th ng Liên quan thu c, TSH MRI H i ch ng Asherman Bình thư ng Vô kinh đ 1, ti n tri n ng n ho c lâm sàng nghi ng B t thư ng gi i ph u th n kinh ho c thi u sinh d c gi m hormon hư ng sinh d c vô PRL, FSH bình thư ng.Estrogen/ progesterone âm tính Suy bu ng tr ng PRL Tăng D ng c t cung Vô kinh đ GYN referral Liên quan ch đ ăn, t p th d c,stress Vô kinh vùng dư i đ i 1151 HÌNH 186-1 Sơ đ đánh giá vô kinh -hCG, human chorionic gonadotropin; FSH, hormon kích nang tr ng; PRL, prolactin; TSH, Hormon kích thích n giáp 1152 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa và các b nh suy c mãn tính (b nh th n giai đo n cu i, b nh ác tính, kém h p thu) Hình th c ph bi n nh t c a vô kinh vùng dư i đ i là thi u h t GnRH ch c năng, có th thay đ i đư c căng th ng tâm lý ho c th ch t, đó có t p th d c quá s c và chán ăn tâm th n R i lo n c a n yên bao g m nh ng d t t hi m ti n tri n, u n yên, u h t, suy n yên sau b c x , và h i ch ng Sheehan Chúng có th d n đ n vô kinh b ng hai ch : can thi p tr c ti p vào s n xu t hormon hư ng sinh d c, ho c c ch ti t GnRH qua s n xu t th a prolactin (Chương 179) Ph n b vô kinh và n ng đ FSH cao là có suy bu ng tr ng, có th là h i ch ng Turner, lo n s n n sinh d c đơn thu n, suy bu ng tr ng s m, h i ch ng kháng bu ng tr ng, và hóa tr ho c x tr cho b nh ác tính Vi c ch n đoán suy bu ng tr ng s m đư c áp d ng cho nh ng ngư i ph n ch m d t kinh nguy t trư c 40 tu i H i ch ng bu ng tr ng đa nang (PCOS) đư c đ c trưng b i s tăng androgen trên lâm sàng hay sinh hóa (r m lông, m n tr ng cá, hói đ u ki u nam) kèm theo vô kinh ho c kinh thưa H i ch ng chuy n hóa và vô sinh thư ng xu t hi n; các tri u ch ng này tr nên t i t xu t hi n cùng béo phì R i lo n có các bi u hi n tương t bao g m s n xu t dư th a androgen t các kh i u thư ng th n ho c u bu ng tr ng và b nh tăng s n thư ng th n b m sinh kh i phát ngư i l n Cư ng giáp có th liên quan đ n kinh thưa ho c vô kinh; suy giáp thư ng liên quan v i băng huy t Ch n Đoán Các đánh giá lâm sàng ban đ u th n tr ng bao g m đánh giá tri u ch ng c a tăng androgen, xét nghi m hCG huy t ho c nư c ti u, và n ng đ FSH huy t (Hình 186.1) D t t gi i ph u thư ng đư c ch n đoán b ng khám lâm sàng, m c dù XQ vòi t cung ho c quan sát tr c ti p b ng soi bu ng t cung có th đư c yêu c u Xét nghi m karyotype nên đư c th c hi n nghi ng lo n s n n sinh d c Vi c ch n đoán bu ng tr ng đa nang đư c d a trên s cùng t n t i c a không r ng tr ng mãn tính và th a androgen, sau lo i tr nguyên nhân khác gây nh ng tình tr ng này Các đánh giá ch c n yên và tăng prolactin máu đư c mô t Chương 179 Trong trư ng h p không bi u hi n các nguyên nhân c a thi u sinh d c gi m hormon hư ng sinh d c, MRI vùng n yên-dư i đ i nên đư c th c hi n hormon hư ng sinh d c th p ho c không bình thư ng Vô Kinh ĐI U TR Các b t thư ng đư ng đư c x trí b ng ph u thu t Gi m s n xu t estrogen, cho dù t suy bu ng tr ng ho c b nh lí vùng dư i đ i/tuy n yên, nên đư c u tr b ng estrogen theo chu k , ho c các hình th c tránh thai đư ng u ng ho c estrogen liên h p (0,625-1,25 mg/ngày đư ng u ng) và medroxyprogesterone acetate (2,5 mg/ngày đư ng u ng ho c 5-10 mg ngày cu i cùng c a tháng) Bu ng tr ng đa nang có th đư c u tr b ng thu c đ kích thích rút ng n kho ng cách gi a các chu kì kinh nguy t (medroxyprogesterone acetate 5- 10 mg ho c progesterone 200 mg m i ngày 10-14 ngày m i tháng, ho c u ng các thu c tránh thai) và gi m cân, cùng v i u tr r m lông Các R i Lo n H Sinh S n N Gi i CHƯƠNG 186 1153 và n u mu n , kích r ng tr ng (xem dư i đây) Ngư i b bu ng tr ng đa nang có th có l i dùng các thu c nh y c m v i insulin, ch ng h n metformin, và c n đư c sàng l c b nh đái tháo đư ng 䡵 ĐAU VÙNG CH U Nguyên Nhân Đau vùng ch u có th liên quan v i chu k kinh nguy t bình thư ng hay b t thư ng và có th b t ngu n t xương ch u ho c bi u hi n c a m t khu v c khác c a th Khi nghi ng nhi u c n ph i xem xét các r i lo n ngoài khung ch u mà l i có các tri u ch ng t i đó, ch ng h n viêm ru t th a, viêm túi th a, viêm túi m t, t c ru t, nhi m trùng đư ng ti t ni u Khai thác ti n s t m , đ y đ bao g m ki u đau, v trí đau, hư ng lan, và y u t làm tăng ho c gi m m c đ đau có th giúp xác đ nh nguyên nhân gây đau vùng ch u c p tính Nên tìm s liên quan v i ch y máu âm đ o, ho t đ ng tình d c, đ i ti n, ti u ti n, di chuy n, ho c ăn u ng Xác đ nh li u r ng đau là c p tính hay mãn tính, liên t c hay co th t t ng đ t, và theo chu k hay không theo chu k s giúp ch đ nh thêm các xét nghi m (B ng 186-1) Đau vùng ch u c p tính B nh lí viêm nhi m vùng ch u thư ng xu t hi n cùng v i nh ng đau vùng b ng dư i nh t Đau đơn thu n g i ý b nh lý ph n ph g m v , ch y máu, ho c xo n u nang bu ng tr ng, ho c, ít ph bi n, u bu ng tr ng, ng d n tr ng, ho c các quan c nh bu ng tr ng Thai ngoài t cung có liên quan v i đau vùng b ng dư i bên ph i ho c bên trái, ch y máu âm đ o, và b t thư ng chu k kinh nguy t, có d u hi u lâm sàng xu t hi n 6-8 tu n sau k kinh nguy t bình thư ng cu i cùng Các d u hi u đ ng d y và s t có th xu t hi n B nh lý t cung bao g m viêm n i tâm m c và u m m trơn thoái hóa B NG 186-1 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU VÙNG CH U C p tính Đau theo chu kì Đau không theo chu kì M n tính Tri u ch ng trư c kì kinh Mittelschmerz(đau gi a kì kinh) Đau b ng kinh L c n i m c t cung H i ch ng t c ngh n vùng Viêm vùng ch u V ho c xu t huy t nang ch u bu ng tr ng ho c xo n T cung dính và ng sau bu ng tr ng B nh lí ác tính vùng ch u Thai ngoài t cung Đau âm h m n tính Viêm n i m c t cung U t cung phát tri n Ti n s l m d ng tình d c c p tính ho c thoái hóa 1154 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa Đau Vùng Ch u Mãn Tính Nhi u ph n c m th y khó ch u vùng b ng dư i cùng v i s r ng tr ng (mittelschmerz), đư c mô t là đau âm gi a chu kì kinh kéo dài vài phút đ n vài gi Ngoài ra, ph n r ng tr ng có th g p các tri u ch ng th vài ngày trư c hành kinh, bao g m phù n , căng vú, và đ y b ng ho c c m giác khó ch u T p h p các tri u ch ng gây khó ch u theo chu k , tr m c m, và th đư c g i là h i ch ng ti n kinh nguy t (PMS) Co th t nghiêm tr ng ho c m t kh có chu kinh nguy t r ng tr ng trư ng h p có th gi i thích đư c các r i lo n vùng ch u đư c g i là đau b ng kinh nguyên phát Đau b ng kinh th phát là b nh lý vùng ch u ti m n l c n i m c t cung, l c màng t cung, ho c h p c t cung Ch n Đoán Ch n đoán d a vào h i ti n s , khám ph khoa, xét nghi m hCG , xét nghi m vi khu n chlamydia và l u c u, và siêu âm vùng ch u Ph u thu t n i soi hay m b ng đư c ch đ nh m t s trư ng h p đau vùng ch u chưa xác đ nh đư c nguyên nhân Đau Vùng Ch u ĐI U TR Đau b ng kinh nguyên phát đư c u tr t t nh t v i NSAID ho c u ng các thu c tránh thai Đau b ng kinh th phát không đáp ng v i các thu c NSAIDs g i ý b nh lý vùng ch u, ch ng h n l c n i m c t cung Nhi m trùng c n đư c u tr v i thu c kháng sinh thích h p Các tri u ch ng ti n kinh nguy t có th c i thi n u tr thu c c ch tái h p thu serotonin ch n l c (SSRI) Ph n l n các trư ng h p mang thai ngoài t cung chưa v đư c u tr b ng methotrexate, đó t l thành công kho ng 85-95% Ph u thu t có th đư c ch đ nh b t thư ng c u trúc 䡵 R M LÔNG Nguyên Nhân R m lông, đư c đ nh nghĩa là s m c lông quá nhi u gi ng nam gi i, nh hư ng đ n ~ 10% ph n Nó có th có tính ch t gia đình ho c gây b i bu ng tr ng đa nang, u bu ng tr ng ho c u n thư ng th n, tăng s n thư ng th n b m sinh, h i ch ng Cushing, mang thai, và thu c (androgen, u ng thu c tránh thai có ch a progestin có tác d ng nam hóa) Các thu c khác, ch ng h n minoxidil, phenytoin, diazoxide, và cyclosporine, có th gây s phát tri n quá m c c a lông tơ không ph thu c androgen, d n đ n r m lông Đ c Đi m Lâm Sàng M c tiêu ch y u đánh giá trên lâm sàng là s phân b lông và s lư ng M t phương pháp thư ng đư c s d ng đ đánh giá s phát tri n lông là ch s Ferriman-Gallwey (xem hình 49-1, p 382, HPIM-18) Bi u hi n lâm sàng liên quan th a androgen g m có m n và hói đ u ki u nam gi i (r ng tóc n i ti t t nam) Nam hóa, m t khác, đ c p đ n n ng CHƯƠNG 186 Các R i Lo n H Sinh S n N Gi i 1155 đ androgen là đ cao đ gây tr m gi ng, teo vú, tăng kh i b p, âm v t to, và tăng ham mu n tình d c Khai thác ti n s bao g m ti n s chu kì kinh nguy t và tu i kh i phát, quá trình phát tri n, và s phân b phát tri n lông Xu t hi n đ t ng t c a r m lông, ti n tri n nhanh chóng, và nam hóa g i ý b nh nhân b kh i u bu ng tr ng ho c u n thư ng th n Ch n Đoán Cách ti p c n xét nghi m th a androgen đư c mô t hình 186-2 Bu ng tr ng đa nang là m t nguyên nhân tương đ i ph bi n gây r m lông Các th nghi m dexamethasone c ch androgen ( u ng 0.5 mg m i h × ngày, v i n ng đ testosterone t thu đư c trư c và sau u ng dexamethasone) có th phân bi t đư c th a androgen bu ng tr ng hay thư ng th n c ch không hoàn toàn cho th y th a androgen bu ng tr ng Tăng s n thư ng th n b m sinh thi u h t 21-hydroxylase có th đư c lo i tr b i n ng đ 17-hydroxyprogesterone <6 nmol/L (<2 g/L) xét nghi m vào bu i sáng giai đo n nang tr ng ho c gi sau u ng 250 g cosyntropin CT có th đánh giá v trí kh i u thư ng th n, và siêu âm có th xác đ nh kh i u bu ng tr ng, n u lâm sàng g i ý đ n nh ng b nh này ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG R M LÔNG Không R m lông nhi u Đánh giá l i Cách ti p c n không dùng thu c Nam hóa Ti n tri n nhanh Có Lo i tr u bu ng tr ng ho c u n thương th n Đánh giá xét nghi m • Testosterone t do, toàn ph n Bình thư ng • DHEAS Tăng Tăng cao rõ r t Total testosterone > nmol/L >2 ng/mL) DHEAS > 18.5 mol/L (> 7000 g/L) Đi u tr theo kinh nghi m ho c Cân nh c làm thêm xét nghi m • c ch dexamethasone Nguyên nhân bu ng tr ng ho c t y thư ng th n; liên quan Cushing • Kích thích ACTH Đánh giá CAH không n hình Ch n đoán cu i cùng Vô Các nguyên nhân khác xem B ng 49-1 in HPIM-18 • CAH không n hình • Tăng ti t androgen thư ng th n ch c • PCOS • Tăng ti t androgen bu ng tr ng ch c HÌNH 186-2 Sơ đ đánh giá và ch n đoán phân bi t các nguyên nhân gây r m lông ACTH, hormon v thư ng th n; CAH, Tăng s n thư ng th n b m sinh; DHEAS, d ng sulfate c a dehydroepiandrosterone; PCOS, H i ch ng bu ng tr ng đa nang 1156 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa R m Lông ĐI U TR Đi u tr nguyên nhân ti m n có kh kh c ph c (ví d , h i ch ng Cushing, u n thư ng th n ho c u bu ng tr ng) c i thi n r m lông Trong r m lông vô ho c bu ng tr ng đa nang, u tr b ng thu c ho c u tr theo tri u ch ng th đư c ch đ nh.Phương pháp u tr không dùng thu c bao g m (1) t y lông; (2) làm r ng lông b ng c o lông và u tr hóa ch t; và (3) tri t lông nh lông, t y lông b ng sáp, b ng n phân, và dùng laser Đi u tr thu c g m u ng thu c tránh thai ch a n i ti t progestin th p và spironolactone (100-200mg/ngày đư ng u ng), thư ng k t h p v i Flutamide có hi u qu thu c kháng androgen, dùng thu c này b h n ch vì gây đ c cho gan Glucocorticoid (dexamethasone, 0,25-0,5 mg lúc ng , ho c prednisone, 5-10 mg vào lúc ng ) là phương pháp u tr cho các b nh nhân b tăng s n thư ng th n b m sinh Gi m phát tri n lông u tr b ng thu c thư ng là không rõ ràng cho đ n tháng sau b t đ u u tr thu c và đó nên s d ng k t h p v i các phương pháp u tr không dùng thu c 䡵 MÃN KINH Nguyên Nhân Th i k mãn kinh đư c đ nh nghĩa là kì cu i cùng c a chu kì kinh nguy t và trung bình x y 51 tu i Đó là h u qu c a s suy gi m c a các nang bu ng tr ng ho c c t bu ng tr ng B t đ u là th i kì ti n mãn kinh, gi m kh sinh s n và kinh nguy t ngày càng không đ u, trư c k kinh nguy t cu i cùng t 2-8 năm Đ c Đi m Lâm Sàng Các tri u ch ng mãn kinh thư ng g p nh t là v n m ch không n đ nh (các nóng b ng và đ m hôi ban đêm), thay đ i tâm tr ng (căng th ng, lo l ng, khó ch u, và tr m c m), m t ng , và teo bi u mô ni u sinh d c và da N ng đ FSH 40 IU/L v i n ng đ estradiol <30 pg/ml ĐI U TR Mãn Kinh Trong th i gian mãn kinh, k t h p u ng thu c tránh thai li u th p có th có l i Vi c s d ng h p lý các li u pháp hormone sau mãn kinh đòi h i ph i cân b ng l i ích và nguy ti m n Ph i lưu ý nguy ung thư n i m c t cung, ung thư vú, b nh huy t kh i t c m ch, và b nh túi m t, có th tăng nguy đ t qu , tai bi n tim m ch và ung thư bu ng tr ng Nh ng tác d ng có l i bao g m ch m m t xương sau mãn kinh và có th gi m nguy ung thư đ i tr c tràng và b nh đái tháo đư ng Đi u tr ng n h n (<5 năm) có th có ích vi c ki m soát các tri u ch ng khó ch u c a mãn kinh, mi n là không có ch ng ch đ nh Ch ng ch đ nh bao g m máu âm đ o không rõ nguyên nhân, b nh gan, huy t kh i tĩnh m ch, ti n s ung thư n i m c t cung (tr giai đo n I mà không xâm l n sâu), ung thư vú, m c b nh tim m ch trư c đó và ti u đư ng Tăng triglyceride Các R i Lo n H Sinh S n N Gi i CHƯƠNG 186 1157 (> 400 mg/dL) và b b nh túi m t là ch ng ch đ nh tương đ i Phương pháp u tr tri u ch ng bao g m venlafaxine, fluoxetine, paroxetine, gabapentin, clonidin, vitamin E, ho c các s n ph m t đ u nành Viên estradiol đ t âm đ o có th đư c s d ng có các tri u ch ng quan sinh d c ti t ni u Đi u tr dài h n ( năm) nên đư c th c hi n ch sau xem xét c n th n, đ c bi t là quan ni m v phương pháp u tr thay th cho b nh loãng xương (bisphosphonates, raloxifene) và các nguy thuyên t c huy t kh i tĩnh m ch và ung thư vú Estrogen nên đư c dùng li u hi u qu t i thi u (estrogen liên h p, 0.625mg/ngày đư ng u ng; micronized estradiol, 1,0mg/ngày đư ng u ng, ho c estradiol th m th u qua da, 0,05-1,0mg m t l n ho c hai l n m t tu n) Ph n có t cung còn nguyên v n nên đư c dùng estrogen k t h p v i progestin (medroxyprogesterone ho c theo chu k , 5-10mg/ngày đư ng u ng cho ngày 15-25 m i tháng, ho c liên t c, 2,5mg/ngày đư ng u ng) đ tránh tăng nguy c a ung thư n i m c t cung và s d ng estrogen không m y khó khăn 䡵 BI N PHÁP TRÁNH THAI Các phương pháp đư c s d ng r ng rãi nh t đ ki m soát sinh s n bao g m: (1) phương pháp rào c n, (2) u ng thu c tránh thai, (3) d ng c t cung, (4) progestin tác d ng kéo dài, (5) kh trùng, và (6) phá thai U ng thu c tránh thai đư c s d ng r ng rãi cho c ng a mang thai và ki m soát đau b ng kinh và chu kì không phóng noãn K t h p u ng các thu c tránh thai có ch a estrogen t ng h p (ethinyl estradiol ho c mestranol) và progestin t ng h p M t s progestin ch a hormon sinh d c nam Dùng thu c norgestimate li u th p và progestin th h th ( desogestrel, Gestodene, drospirenone) có ch a ít hormon sinh d c nam hơn; levonorgestrel dư ng là thu c ch a nhi u hormon sinh d c nam nh t c a progestin và nên tránh nh ng b nh nhân có các tri u ch ng tăng androgen Ba lo i thu c chính bao g m estrogen-progestin k t h p, estrogen-progestin theo th i kì, và ch progestin M c dù v t ng th là an toàn, ngư i s d ng thu c tránh thai đư ng u ng có nguy huy t kh i tĩnh m ch, tăng huy t áp, và s i m t Nguy b nh i máu tim và đ t qu tăng lên v i vi c hút thu c và lão hóa Tác d ng ph , bao g m băng huy t, vô kinh, đau vú, và tăng cân, thư ng tác d ng ph khác v i m i lo i thu c tránh thai Ch ng ch đ nh t đ i v i vi c s d ng thu c tránh thai bao g m r i lo n huy t kh i t c m ch trư c đó, b nh m ch máu não ho c m ch vành, ung thư bi u mô vú ho c các u ph thu c estrogen khác, b nh gan, tăng triglyceride máu, hút thu c lá quá nhi u tu i trên 35, xu t huy t t cung không đư c ch n đoán, ho c đã có thai ho c nghi ng có thai Ch ng ch đ nh tương đ i bao g m tăng huy t áp và u tr b ng thu c ch ng co gi t Phương pháp m i bao g m m t mi ng dán tránh thai hàng tu ni, tiêm thu c tránh thai hàng tháng, và đ t vòng âm đ o hàng tháng Progestin dài h n có th đư c dùng dư i d ng Depo-Provera ho c c y progestin dư i da Thu c ng a thai kh n c p, ch ch a progestin ho c k t h p estrogen và progestin, có th đư c s d ng vòng 72h sau giao h p không đư c b o v đ ngăn ng a mang thai Plan B và Preven là nh ng b d ng c giúp tránh thai kh n c p đư c thi t k đ c bi t cho các bi n pháp tránh thai sau quan h tình d c Ngoài ra, m t s thu c tránh thai đư ng u ng 1158 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa có th đư c dùng vòng 72h đ tránh thai kh n c p (u ng viên, cách 12h ; u ng viên, cách 12h) Các tác d ng ph bao g m bu n nôn, nôn, và đau ng c Mifepristone (RU486) có th đư c s d ng, v i có ít tác d ng ph 䡵 VÔ SINH Nguyên Nhân Vô sinh đư c đ nh nghĩa là không có kh th thai sau 12 tháng giao h p tình d c không đư c b o v Các nguyên nhân gây vô sinh đư c nêu Hình 186-3 Vô sinh nam đư c th o lu n Chương 185 Đ c Đi m Lâm Sàng Các đánh giá ban đ u bao g m khai thác th i m giao h p thích h p, phân tích tinh d ch nam gi i, xác đ nh s r ng tr ng n , và, ph n l n các trư ng h p, d a vào ti n s thông ng d n tr ng n B t thư ng kinh nguy t là nguyên nhân ph bi n nh t c a vô sinh n (Hình 186-1) H i ti n s có kinh nguy t thư ng xuyên, theo chu k , có th d đoán, t nhiên thư ng là chu k r ng tr ng, có th đư c xác nh n b i b d ng c d đoán ngày r ng tr ng qua nư c ti u, đ th nhi t đ th , ho c xét nghi m progesterone huy t tương giai đo n hoàng Vô Sinh 14% ph n đ tu i sinh s n tri u c p v ch ng M 58% n gi i 25% nam gi i Thi u sinh d c nguyên phát( FSH) 30-40% Vô kinh/R i lo n r ng tr ng 46% Nguyên nhân vùng dư i đ i ho c n yên 51% D t t vòi t cung 38% Thi u sinh d c th phát ( FSH, LH) 2% L cn im ct cung 9% H i ch ng bu ng tr ng đa nang 30% 17% không gi i thích đư c R i lo n di chuy n tinh trùng 10-20% Không rõ 40–50% Khác 7% Suy bu ng tr ng s m 12% R i lo n t i t cung ho c đư ng sinh d c 7% HÌNH 186-3 Các nguyên nhân gây vô sinh FSH, hormon kích nang tr ng; LH, hormon t o hoàng th Các R i Lo n H Sinh S n N Gi i CHƯƠNG 186 1159 th c a chu k N ng đ FSH <10 IU/mL vào ngày th c a chu k d đoán đ y đ v d tr noãn c a bu ng tr ng B nh lí c a ng d n tr ng có th đư c đánh giá b ng cách ch p XQ t cung vòi tr ng ho c b ng n i soi b ng ch n đoán L c n i m c t cung có th đư c g i ý đ n qua h i ti n s và khám th c th , thư ng không bi u hi n trên lâm sàng và ch có th đư c lo i tr hoàn toàn b ng n i soi b ng Vô Sinh ĐI U TR Các thu c u tr vô sinh c n phù h p v i nh ng v n đ ưu tiên c a t ng c p v ch ng L a ch n u tr bao g m theo dõi, ki m soát ch đ i, dùng clomiphene citrate có ho c không có th tinh t cung (IUI), hormon hư ng sinh d c có ho c không có IUI, và th tinh ng nghi m (IVF) Trong nh ng tình hu ng c th , ph u thu t, tr li u m ch xung GnRH, tiêm tinh trùng vào bào tương (ICSI), ho c h tr sinh s n v i tr ng ho c tinh trùng hi n có th đư c yêu c u For a more detailed discussion, see Ehrmann DA: Hirsutism and Virilization, Chap 49, p 380; Hall JE: Menstrual Disorders and Pelvic Pain, Chap 50, p 384; Hall JE: The Female Reproductive System: Infertility and Contraception, Chap 347, p 3028; and Manson JE, Bassuk SS: The Menopause Transition and Postmenopausal Hormone Therapy, Chap 348, p 3040, in HPIM-18 CHƯƠ NG 187 Tăng và H Canxi máu 䡵 TĂNG CANXI MÁU Tăng calci máu b t k nguyên nhân có th d n đ n m t m i, tr m c m, r i lo n tâm th n, chán ăn, bu n nôn, táo bón, d t t ng th n, ti u nhi u,kho ng QT ng n, và lo n nh p tim Các tri u ch ng c a h th n kinh trung ương ho c h tiêu hóa có th xu t hi n n ng đ canxi huy t >2,9mmol/L (>11,5mg/dL), và b nh l ng đ ng Ca th n và suy gi m ch c th n x y canxi huy t > 3,2mmol/L (> 13mg/dL) Tăng calci huy t n ng, thư ng n ng đ > 3,7mmol/L (> 15mg/dL), có th là m t tình tr ng c p c u, d n đ n hôn mê và ng ng tim Nguyên Nhân Đi u hòa cân b ng n i môi Ca đư c mô t Hình 187-1 Các nguyên nhân gây tăng calci huy t đư c li t kê B ng 187-1 Cư ng c n giáp và b nh ác tính chi m 90% các trư ng h p 1160 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa Tuy n c n giáp 2 PTH ECF Ca2+ Xương Th n 1,25 (OH)2D Ru t HÌNH 187-1 Cơ ch Feedback giúp trì n ng đ canxi ngo i bào m t ph m vi sinh lý h p [8,9-10,1 mg/dL (2,2-2,5 mM)] Gi m Ca ion ngo i bào (ECF) (Ca2+) làm tăng ti t hormon n c n giáp (PTH) (1) thông qua ho t hóa các th th nh y canxi vào các t bào n c n giáp PTH, l n lư t, k t qu làm tăng tái h p thu Ca ng th n (2) và tái h p thu canxi t xương (2) và kích thích s n xu t 1,25 (OH)2D th n (3) 1,25 (OH)2D, l n lư t, tác đ ng ch y u trên ru t đ tăng h p thu canxi (4) Nói chung, các ch cân b ng n i môi này giúp trì n ng đ canxi huy t bình thư ng Cư ng c n giáp nguyên phát là r i lo n toàn b quá trình chuy n hóa xương tăng ti t hormon c n giáp (PTH) b i u n (81%) ho c hi m là ung thư m t n đơn đ c, ho c tăng s n n c n giáp (15%) Cư ng c n giáp có tính ch t gia đình có th là m t bi u hi n c a b nh đa u n n i ti t type (MEN 1), mà bao g m u n yên và kh i u đ o t y, ho c c a MEN 2A, đó cư ng c n giáp xu t hi n cùng v i u t y thư ng th n và ung thư t y xương c a n giáp Tăng calci huy t có liên quan v i b nh ác tính thư ng là nghiêm tr ng và khó ki m soát Cơ ch này bao g m s n xu t dư th a và gi i phóng PTH liên quan đ n protein (PTHrP) ph i, th n và ung thư bi u mô t bào v y (tăng calci huy t d ch th c a b nh ác tính); phá hu xương t i ch Tăng và H Canxi Huy t CHƯƠNG 187 1161 B NG 187-1 PHÂN LO I NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG CA HUY T I Liên quan n c n giáp A Cư ng c n giáp nguyên phát U n đơn đ c ho c hi m là ung thư Đa u n n i ti t B Đi u tr Lithium C Tăng Ca huy t gi m Ca ni u gia đình II Liên quan b nh ác tính A Kh i u ch c u tr tăng Ca máu th d ch (ung thư ph i, th n, t bào v y) B Kh i u ch c di ( vú) C B nh máu ác tính (đa u t y xương, u lympho, b nh b ch c u) III Liên quan Vitamin D A Ng đ c Vitamin D B 1,25(OH)2D; b nh sarcoidosis và các b nh u h t khác C Tăng Ca huy t vô th i thơ u IV Liên quan đ n marker chuy n xương cao A Cư ng giáp B C đ nh xương C Thiazides D Ng đ c Vitamin A V Liên quan v i suy th n A Cư ng c n giáp c p ba ho c cư ng c n giáp th phát n ng B Ng đ c nhôm C H i ch ng nhi m ki m u ng s a u t y và ung thư vú; kích ho t các t bào lympho d n đ n gi i phóng các ch t IL-1 và TNF u t y và u lympho; ho c tăng t ng h p 1,25 (OH) 2D u lympho M t s b nh khác có liên quan đ n tăng calci huy t Chúng bao g m các b nh sarcoidosis,các b nh u h t khác, d n đ n tăng t ng h p 1,25 (OH) 2D; nhi m đ c vitamin D mãn tính t đư ng tiêu hóa d n đ n n ng đ vitamin cao (g p 50-100 nhu c u bình thư ng); u tr lithium, d n đ n cư ng ch c n c n giáp; và b nh tăng Ca máu gi m Ca ni u gia đình (FHH) ch y u di truy n theo NST thư ng c a đ t bi n b t ho t receptor nh y c m Ca,d n đ n ti t PTH không bình thư ng ho c th m chí cao, m c dù tăng calci huy t và tăng cư ng tái h p thu canxi th n Cư ng c n giáp th phát n ng liên quan đ n b nh th n giai đo n cu i 1162 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa có th ti n tri n thành cư ng c n giáp c p ba, đó t ti t quá nhi u PTH, gây tăng calci máu, và không còn đáp ng v i u tr thu c Đ c Đi m Lâm Sàng H u h t các b nh nhân cư ng c n giáp nh đ n trung bình không có tri u ch ng, c b nh liên quan đ n th n và h xương Nh ng b nh nhân thư ng xuyên tăng calci ni u và ti u nhi u, và canxi có th b l ng đ ng nhu mô th n ( b nh l ng đ ng canxi th n) ho c hình thành s i canxi oxalat Các t n thương xương đ c trưng là gi m m t đ xương ho c loãng xương; hi m khi, n ng là b nh viêm xương xơ nang xu t hi n là m t bi u hi n c a cư ng c n giáp n ng, kéo dài Tăng tái h p thu xương ch y u liên quan đ n v não là vùng bè xương Tăng calci huy t có th t ng lúc ho c liên t c, và phosphate huy t thư ng là th p có th bình thư ng Ch n Đoán Cư ng c n giáp nguyên phát đư c xác đ nh không phù h p gi a n ng đ PTH cao v i m c đ tăng calci huy t Tăng calci ni u giúp phân bi t b nh tăng Ca máu gi m Ca ni u gia đình (FHH), đó n ng đ PTH thư ng m c bình thư ng và n ng đ Ca ni u th p Ch n đoán phân bi t cư ng c n giáp nguyên phát và FHH là quan tr ng vì b nh FHH không đáp ng v i ph u thu t n c n giáp N ng đ PTH th p g p tăng calci máu ác tính (B ng 187-2) N ng đ canxi huy t toàn ph n nên đư c u ch nh albumin huy t b t thư ng [thêm 0,2 mM (0,8 mg/dL) canxi gi m 1.0g/ dL albumin albumin dư i 4.1g/dL, ho c ngư c l i đ tăng albumin] Ngoài ra, canxi ion hóa có th đư c xét nghi m Xét nghi m PTH th h th ba nên đư c s d ng đ đo PTH, đ c bi t là b nh nhân suy th n B NG 187-2 CH N ĐOÁN PHÂN BI T TĂNG CANXI HUY T: TIÊU CHU N XÉT NGHI M Máua Cư ng c n giáp nguyên phát Tăng Ca huy t liên quan b nh ác tính Tăng Ca máu th d ch Phá h y t i ch (nh ng di làm tiêu xương) Ca ↑ Pi ↓ 1,25(OH)2D ↑↔ iPTH ↑(↔) ↑↑ ↑ ↓ ↔ ↓↔ ↓↔ ↓ ↓ aCác bi u tư ng ngo c ch các giá tr hi m th y b nh c th Vi t t t: Pi, phosphate vô cơ; iPTH, hormon n c n giáp đáp ng mi n d ch Ngu n: JT Potts Jr: HPIM-12, p 1911 Tăng và H Canxi Huy t CHƯƠNG 187 1163 Tăng Canxi Huy t ĐI U TR Các phương pháp u tr d a trên m c đ n ng c a tăng calci huy t và ch c a các tri u ch ng liên quan B ng 187-3 là khuy n cáo chung áp d ng cho u tr tăng calci huy t m c đ n ng [ n ng đ > 3.2 mmol/L (> 13mg/dL)] b t k nguyên nhân nào Nh ng b nh nhân b cư ng c n giáp nguyên phát n ng, ph u thu t c t n c n giáp nên đư c th c hi n k p th i Khi b nh không tri u ch ng có th không c n ph i ph u thu t; ch đ nh ph u thu t thư ng là tu i <50, b nh s i th n, đ th i creatinin <60 ml/phút, gi m kh i lư ng xương (T-score <-2.5), ho c n ng đ Ca huy t > 0.25 mmol/L (> mg/dL) quá ph m vi bình thư ng Cách ti p c n b nh nhân mà dùng các xét nghi m xâm l n t i thi u có th đư c s d ng n u ch p SPECT v i đ ng v phóng x quét (Sestamibi Scan) trư c ph u thu t ho c siêu âm c phát hi n u n đơn đ c và các xét nghi m PTH B NG 187-3 ĐI U TR TĂNG CANXI HUY T N NG B t đ u có Th i gian Đi u tr Như c m tác d ng tác d ng Ưu m Truy n nư c Sau vài Su t th i Cung c p Quá t i tu n mu i ( L/ gian nư c, tác hoàn, r i lo n gi ngày) truy n d ng nhanh n gi i L i ti u b t bu c Sau vài Trong Tác d ng nhanh Ph i theo dõi (furosemide su t tránh b m t gi cùng v i truy n u tr nư c t n công) Pamidronate 30– 1–2 ngày 10–14 Hi u qu cao; S t 20%, Ca, 90mg truy n tĩnh ngày th i gan b t phosphate, m ch h đ u tác d ng Mg, hi m ho i trung bình t xương hàm Zoledronate 4– 1–2 ngày >3 tu n Hi u l c cao; Ít: S t; hi m mg truy n tác d ng kéo Ca, phosphat tĩnh m ch dài; truy n ho i t xương 15 phút nhanh hàm Calcitonin (2–8 U/ Sau vài 1–2 ngày Kh i phát tác Hi u qu h n kg tiêm dư i da ch , quen thu c gi d ng nhanh cách 6-12h) nhanh Glucocorticoids Sau vài Vài ngày Có ích u Tác d ng h n ch (prednisone - vài tu n t y, u lympho, v i các r i lo n ngày nh t đ nh; tác u ng 10–25 ung thư vú, mg l n/ngày) sarcoid, nhi m d ng ph c a đ c vitamin D glucocorticoid L c máu Sau vài Trong Có ích Quá trình l c suy th n, có ph c t p gi –2 ngày hi u qu t c thì 1164 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa m là có s n N u không, thăm dò c là b t bu c Ph u thu t trung tâm có kinh nghi m các can thi p n c n giáp đư c khuy n khích Theo dõi sau ph u thu t đòi h i ph i giám sát ch t ch n ng đ canxi và ph t huy t, gi m calci máu thoáng qua là ph bi n B sung canxi n u gi m calci máu có tri u ch ng Tăng calci máu ác tính đư c ki m soát b ng cách u tr các kh i u ti m n U ng đ nư c và truy n bisphosphonate có th đư c s d ng đ làm gi m n ng đ canxi Ki m soát lâu dài tăng calci huy t là khó, tr các nguyên nhân có th u tr đư c Không có phương pháp u tr đư c khuy n cáo cho b nh tăng Ca máu gi m Ca ni u gia đình FHH Cư ng c n giáp th phát nên đư c u tr b ng cách h n ch phosphate, s d ng các thu c nonabsorbable kháng acid, sevelamer, và calcitriol Cư ng c n giáp c p ba đòi h i ph u thu t c t n c n giáp 䡵 H CANXI HUY T Gi m calci máu mãn tính ít ph bi n so v i tăng calci máu, thư ng có tri u ch ng và c n ph i u tr Các tri u ch ng bao g m d c m đ u chi và quanh mi ng (môi, lư i), co cơ, co rút bàn chân và bàn tay, co c ng, co th t qu n, co gi t, và ng ng th Tăng áp l c n i s và phù gai th có th x y v i gi m calci máu kéo dài, và các bi u hi n khác có th bao g m cáu g t, tr m c m, r i lo n tâm th n, co th t ru t, và kém h p thu m n tính Thư ng có d u hi u Chvostek và Trousseau, và kho ng QT kéo dài C gi m Mg máu và nhi m ki m đ u làm gi m ngư ng co c ng Nguyên Nhân Gi m calci máu thoáng qua thư ng x y nh ng b nh nhân n ng b b ng, nhi m trùng huy t và suy th n c p; sau truy n máu có mu i citrate ch ng đông máu; ho c v i các thu c protamine và heparin Gi m albumine máu có th làm gi m canxi huy t dư i m c bình thư ng, m c dù n ng đ canxi ion hóa v n bình thư ng Cơ ch hi u ch nh đư c đ c p trên (xem “tăng calci máu”) có th đư c s d ng đ đánh giá xem li u n ng đ canxi huy t là b t thư ng n ng đ protein huy t th p Nhi m ki m làm tăng canxi g n vào các protein, và trư ng h p này, các phương pháp đo tr c ti p c a n ng đ canxi ion hóa nên đư c s d ng Các nguyên nhân gây gi m calci máu có th đư c chia thành nhi u nhóm là không có PTH (suy n c n giáp di truy n ho c m c ph i, gi m Mg máu), PTH không đ (suy th n mãn tính, thi u h t vitamin D, u tr thu c ch ng co gi t, kém h p thu ru t, gi suy c n giáp), ho c PTH quá cao (tăng phosphate huy t c p tính, n ng ly gi i kh i u, suy th n c p, ho c tiêu vân; h i ch ng xương đói sau ph u thu t c t n c n giáp) Các nguyên nhân ph bi n nh t c a gi m calci máu n ng mãn tính là suy n c n giáp t mi n d ch và suy n c n giáp sau ph u thu t vùng c Suy th n mãn tính có liên quan đ n gi m calci máu nh bù l i b ng cư ng c n giáp th phát Nguyên nhân c a s gi m calci máu có liên quan v i viêm t y c p tính không rõ ràng Tăng và H Canxi Huy t ĐI U TR CHƯƠNG 187 1165 H Canxi Huy t Gi m calci máu có tri u ch ng có th đư c u tr b ng canxi gluconat (bolus 1-2g truy n tĩnh m ch trên 10-20 phút sau tiêm truy n 10 ng 10% calcium gluconate pha v i L D5W truy n 30-100 ml/h) Theo dõi gi m calci máu mãn tính c n dùng canxi u ng li u cao, thư ng k t h p b sung vitamin D (Chương 188) Suy n c n giáp c n b sung canxi (1-3 g/ngày) và calcitriol (0,25-1 mg/ngày), u ch nh theo n ng đ canxi huy t và bài ti t nư c ti u Đi u ch nh n ng đ magiê đ c i thi n tình tr ng gi m calci máu các trư ng h p gi m Mg huy t n ng 䡵 GI M PHOSPHAT MÁU Gi m phosphate máu nh thư ng không có tri u ch ng lâm sàng Trong gi m phosphate máu n ng, b nh nhân có th b y u cơ, tê bì, d c m, và lú l n Có th b tiêu vân gi m phosphate máu ti n tri n nhanh Suy hô h p y u hoành Nguyên Nhân Các nguyên nhân gây gi m phosphate máu bao g m: gi m h p th đư ng ru t (do thi u h t vitamin D, các thu c kháng acid g n P, kém h p thu); vô ni u (cư ng c n giáp, tình tr ng tăng đư ng huy t, b nh còi xương gi m P máu di truy n theo NST X, nhuy n xương gây ung thư, nghi n rư u, hay đ c t nh t đ nh); và ph t t ngo i bào vào n i bào (dùng thu c insulin nhi m toan ceton ĐTĐ ho c th a dinh dư ng ho c h i ch ng nuôi ăn l i b nh nhân suy dinh dư ng) Trong h i ch ng m t phosphate qua th n nguyên phát n ng ( b nh còi xương gi m P máu liên k t NST X, b nh còi xương gi m P máu liên k t NST thư ng, nhuy n xương gây ung thư), các hormon phosphatonin FGF23 (y u t tăng trư ng nguyên bào s i 23) có vai trò b nh sinh ch ch t ĐI U TR Gi m Phosphat máu Gi m phosphate huy t nh có th đư c u tr thay th b ng b sung s a, nư c gi i khát có ga, ho c Neutra-Phos ho c K-Phos (lên đ n g/ngày chia li u) Trong gi m phosphate huy t n ng [0,75 mmol/L; (<2,0 mg/dL)], truy n tĩnh m ch P có th đư c dùng li u ban đ u là 0,2-0,8 mmol/kg nguyên t photpho vòng 6h T ng phosphate th b gi m không th d đoán qua n ng đ phosphate huy t thanh; đó theo dõi c n th n u tr là c n thi t Gi m calci máu nên đư c u tr đ u tiên, và li u lư ng gi m 50% tăng calci huy t N ng đ Ca và phosphate huy t nên đư c ki m tra m i 6-12 h; không dùng ch ph m calci x phosphate huy t >50 䡵 TĂNG PHOSPHATE MÁU ngư i l n, tăng phosphate máu đư c đ nh nghĩa là n ng đ > 1,8 mmol/L (> 5,5 mg/dL) Các nguyên nhân ph bi n nh t là suy th n c p và mãn tính, có th 1166 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa đư c tìm th y suy n c n giáp,nhi m đ c vitamin D, b nh to đ u chi, nhi m toan, tiêu vân, và tan huy t Nh ng h u qu lâm sàng c a tăng phosphate máu n ng là gi m calci máu và canxi phosphat l ng đ ng các mô Tùy thu c vào v trí c a calci hóa mô, các bi n ch ng mãn tính ho c c p tính nghiêm tr ng có th x y sau đó (ví d , b nh l ng đ ng Ca th n, lo n nh p tim) Đi u tr bao g m u tr các b nh ti m n và h n ch lư ng ph t ch đ ăn u ng và h p thu Thu c k t dính nhôm photphate đư ng u ng ho c sevelamer có th đư c s d ng, và ch y th n nhân t o c n đư c xem xét trư ng h p n ng 䡵 H MAGIE MÁU Gi m Mg huy t thư ng ch s thi u h t đáng k magiê c a th Y u cơ, PR và kho ng QT kéo dài, và lo n nh p tim là nh ng bi u hi n thư ng g p nh t c a gi m Mg huy t Magiê là quan tr ng đ i v i s ti t PTH hi u qu kh đáp ng c a th n và xương v i PTH Do đó, gi m Mg huy t thư ng g n li n v i gi m calci máu Nguyên Nhân Gi m Mg huy t thư ng nh ng r i lo n th n ho c phân ph i Mg ru t và đư c phân lo i nguyên phát (di truy n) ho c th phát (m c ph i) Nguyên nhân di truy n bao g m c r i lo n h p thu (hi m) và nh ng b nh nh hư ng đ n th n (ví d , h i ch ng Bartter và h i ch ng Gitelman) Nguyên nhân th c p là ph bi n nhi u, và nh ng y u t nh hư ng th n là tăng th tích, tăng calci máu, l i ti u th m th u, thu c l i ti u quai, rư u, aminoglycosides, cisplatin, cyclosporine, và amphotericin B, và nh hư ng đ n tiêu hóa thư ng g p nh t nôn m a và tiêu ch y H Magie Máu ĐI U TR Đ i v i thi u h t nh , dùng theo đư ng u ng chia li u t ng c ng 20-30 mmol/ngày (40-60 mEq/ngày) là có hi u qu , m c dù có th b tiêu ch y Ki m soát magiê truy n thư ng là c n thi t n ng đ <0,5 mmol/L (<1,2 mg/dL), v i truy n tĩnh m ch liên t c magiê clorua đ cung c p 50 mmol/ngày kho ng th i gian 24 gi (li u gi m 50-75% ngư i suy th n) Đi u tr có th trì m t vài ngày đ các các mô d tr đ Mg; Mg huy t nên đư c theo dõi m i 12-24h u tr R i lo n n gi i khác c n đư c u tr cùng lúc Nh ng b nh nhân ph i h p b đ ng kinh ho c lo n nh p tim c p tính có th dùng 1-2 g magnesium sulfate truy n tĩnh m ch 5-10 phút 䡵 TĂNG MAGIE MÁU Tăng Mg máu là hi m g p có th xu t hi n ngư i suy th n h u ng thu c kháng acid có ch a magiê, thu c nhu n tràng, th t, ho c truy n, ho c tiêu vân c p tính Các d u hi u lâm sàng d dàng phát hi n h u h t các trư ng h p tăng Mg huy t là không có ph n x gân sâu, gi m calci máu, h huy t áp, li t hô h p, block tim hoàn toàn, và ng ng tim có th x y Đi u tr bao g m vi c d ng vi c dùng thu c, Loãng Xương và Nhuy n Xương CHƯƠNG 188 1167 làm s ch ru t đ lo i b các thu c kháng acid ho c nhu n tràng còn l i b ng thu c t y ho c r a ru t không ch a magnesium, l c máu n ng đ magiê th p, ho c, n u k t h p v i các bi n ch ng đe d a tính m ng, 100-200 mg nguyên t canxi truy n tĩnh m ch 1-2 h For a more detailed discussion, see Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM: Bone and Mineral Metabolism in Health and Disease, Chap 352, p 3082; Khosla S: Hypercalcemia and Hypocalcemia, Chap 46, p 360; and Potts JT Jr, Jüppner H: Disorders of the Parathyroid Gland and Calcium Homeostasis, Chap 353, p 3096, in HPIM-18 CHƯƠ NG 188 Loãng Xương và Nhuy n Xương 䡵 LOÃNG XƯƠNG Loãng xương đư c đ nh nghĩa là gi m kh i lư ng xương [ho c m t đ khoáng xương (BMD)] hay xu t hi n các vi gãy xương B loãng xương m t đ xương gi m dư i 2,5 SD giá tr trung bình bình thư ng ngư i tr (T-score <-2.5) Nh ng ngư i có T-score <1.0 ( thi u xương) có m t đ xương th p và có nguy cao b loãng xương Các v trí ph bi n nh t hay b gãy xương loãng xương là xương c t s ng, c xương đùi, và đ u xa xương quay Loãng xương là m t b nh ph bi n ngư i cao tu i; ph n có nguy đ c bi t cao T i Hoa K , tri u ph n và tri u ngư i b loãng xương; thêm 18 tri u ngư i b loãng xương T l hàng năm c a gãy xương liên quan loãng xương ít nh t là 1,5 tri u ngư i; g n m t n a s h là xương đ t s ng b gãy ‘nghi n’, ti p theo g p gãy c xương đùi và xương c tay Gãy c xương đùi có liên quan đ n t l m c b nh đáng k (huy t kh i-huy t t c) và t l t vong 5-20% vòng m t năm Nguyên Nhân M t đ xương th p có th kh i lư ng xương th p ho c tăng m t xương Y u t nguy gãy xương loãng xương đư c li t kê B ng 188-1, và các b nh liên quan v i ch ng loãng xương đư c li t kê B ng 188-2 M t s lo i thu c, ch y u là glucocorticoids, cyclosporine, thu c gây đ c t bào, thiazolidinediones, thu c ch ng co gi t, alumium, heparin, levothyroxin quá li u, các đ ng v n c a GnRH, và các ch t c ch men aromatase có nh ng nh hư ng b t l i đ n xương Đ c Đi m Lâm Sàng Nh ng b nh nhân b gãy nghi n xương c t s ng nhi u có th b gi m chi u cao, gù lưng, và đau th phát thay đ i ch sinh h c lưng 1168 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa B NG 188-1 Y U T NGUY CƠ C A GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG Không thay đ i đư c Ti n s cá nhân b gãy xương ngư i trư ng thành Ti n s gia đình có gãy xương Gi i n Tu i cao Ch ng t c da tr ng M t trí Có th thay đ i đư c Đang hút thu c lá Cân n ng th p [<58 kg (127 lb)] Thi u estrogen Mãn kinh s m (<45 tu i) ho c kèm theo c t bu ng tr ng Vô kinh ti n mãn kinh kéo dài (>1 năm) Lư ng Ca th p Nghi n rư u Th l c b suy gi m dù đã u ch nh Tránh tái phát Ho t đ ng th ch t không đ S c kh e kém/y u Gãy xương đ t s ng ng c có th liên quan v i b nh ph i h n ch , gãy xương s ng th t lưng đôi có các tri u ch ng b ng ho c chèn ép dây th n kinh d n đ n đau th n kinh t a kèm theo Đo m t đ xương b ng tia X lư ng kép (DEXA) đã tr thành tiêu chu n đ đo m t đ xương D ch v y t d phòng M khuy n cáo ph n t 65 tu i tr lên thư ng xuyên đư c sàng l c b nh loãng xương, và sàng l c nên b t đ u lúc 60 tu i cho ph n có nguy cao Các tiêu chu n đư c xác nh n b i Medicare v cách đo kh i lư ng xương đư c bù l i đư c tóm t t B ng 188-3 Các xét nghi m đánh giá nói chung bao g m công th c máu, Ca huy t và nư c ti u 24h, n ng đ 25 (OH) D, và xét nghi m ch c th n và gan Ti p t c làm thêm các test nghi ng trên lâm sàng và có th bao g m hormone kích thích n giáp (TSH), cortisol t nư c ti u, hormone n c n giáp (PTH), n di huy t và nư c ti u và n ng đ testosterone ( nam gi i) Xét nghi m t kháng th kháng transglutaminase mô có th xác đ nh b nh celiac không có tri u ch ng D u hi u c a tái h p thu xương (ví d , N-telopeptide liên k t ngang nư c ti u) có th h u ích vi c phát hi n ph n ng s m đ u tr ch ng tái h p thu n u đo trư c và sau 4-6 tháng u tr ĐI U TR Loãng Xương Đi u tr gãy xương c p tính, thay đ i các y u t nguy cơ, và u tr b t k r i lo n ti m n d n đ n gi m kh i lư ng xương Quy t đ nh u tr d a trên các y u t nguy c a m i b nh nhân, u tr tích c c thư ng đư c khuy n cáo n u T-score 2.5 Gi m y u t nguy là m t ph n quan tr ng c a u tr ; khuy n khích nên ng ng hút thu c và gi m u ng rư u; ng ng u ng ho c dùng li u t i thi u các thu c nh hư ng (ví d , glucocorticoid), l p k ho ch t p th d c, và phòng ng a b ngã U ng Ca (1-1,5 g / ngày nguyên t Ca chia làm nhi u l n) Loãng Xương và Nhuy n Xương CHAPTER 188 1169 B NG 188-2 B NH LIÊN QUAN TĂNG NGUY CƠ B LOÃNG XƯƠNG LAN T A NGƯ I L N Gi m hormon hư ng sinh d c H i ch ng Turner H i ch ng Klinefelter Chán ăn tâm th n Vô kinh vùng dư i đ i Tăng prolactin máu Gi m hormon hư ng sinh d c nguyên phát và th phát khác R i lo n n i ti t H i ch ng Cushing Cư ng c n giáp Nhi m đ c giáp B nh ĐTĐ type tháo đư ng B nh to đ u chi Suy thư ng th n Suy dinh dư ng và r i lo n tiêu hóa Suy dinh dư ng Nuôi dư ng đư ng tĩnh m ch H i ch ng kém h p thu C t d dày B nh gan n ng, đ c bi t xơ gan m t R i lo n kh p thi u máu ác tính Viêm kh p d ng th p Viêm c t s ng dính kh p B nh huy t h c / b nh ác tính Đa u t y xương U lympho và b nh b ch c u S n xu t hormon n c n giáp liên quan ác tính (PTHrP) B nh t bào mast Hemophilia Thalassemia R i lo n di truy n ch n l c B nh xương d gãy H i ch ng Marfan B nh th a s t Gi m photphat B nh d tr glycogen B nh homocystin ni u H i ch ng Ehlers-Danlos B nh porphyrin H i ch ng Menkes R i lo n bong bi u bì b ng nư c Các r i lo n khác C đ nh xương B nh t c ngh n ph i mãn tính Có thai và cho bú V o c t s ng Xơ c ng bì h th ng B nh sarcoidosis B nh Amyloidosis và vitamin D (400-800 IU/ngày) nên đư c b t đ u t t c các b nh nhân b loãng xương Tình tr ng đ vitamin D c n đư c xác đ nh b ng cách đo n ng đ 25 (OH) D, giá tr t i thi u nên là 75 nmol/L (30 ng/mL) M t s b nh nhân c n b sung li u vitamin D cao so li u khuy n cáo trên T m n ng v a ph i giúp b sung vitamin D, m c dù t m n ng gây tranh cãi vì lo ng i v b nh ung thư da Bisphosphonates (alendronate, 70 mg u ng hàng tu n; risedronate, 35 mg u ng hàng tu n; ibandronate, 150 mg u ng hàng tháng ho c mg truy n tĩnh m ch m i tháng, axit zoledronic, mg truy n tĩnh m ch hàng năm) 1170 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa B NG 188-3 CH Đ NH ĐO BMD THEO FDAa Ph n thi u estrogen có nguy b loãng xương B t thư ng đ t s ng trên XQ g i ý loãng xương (thi u xương, gãy xương c t s ng) Đi u tr Glucocorticoid prednisone li u 7.5 mg, ho c th i gian u tr >3 tháng Cư ng c n giáp nguyên phát Theo dõi đáp ng thu c u tr loãng xương đư c ch p thu n c a FDA Đánh giá BMD l i kho ng th i gian > 23 tháng, ho c thư ng xuyên hơn, n u phù h p lâm sàng Tiêu chu n d a theo Bone Mass Measurement Act 1998 Vi t t t: BMD, m t đ khoáng xương; FDA, U.S Food and Drug Administration a c ch tái h p thu xương, tăng cư ng m t đ xương và gi m t l gãy xương Bisphosphonates đư ng u ng h p thu kém và c n u ng vào bu i sáng lúc đói, v i 0,25L (8 oz) nư c máy Đi u tr bisphosphonate dài h n có th b gãy xương đùi không n hình; nên u tr biphosphonate ch năm Ho i t xương hàm là m t bi n ch ng hi m g p c a u tr bisphosphonate ch y u th y li u cao axit zoledronic truy n tĩnh m ch ho c dùng thu c Pamidronate nh ng b nh nhân ung thư Estrogen làm gi m t l tái h p thu xương, u tr c n đư c cân nh c c n th n vì tăng nguy b nh tim m ch và ung thư vú Raloxifene (u ng 60 mg/ngày), thu c u hòa th th estrogen ch n l c (SERM), là m t thu c ch ng tái h p thu thay th có th đư c s d ng thay cho estrogen Nó làm tăng m t đ xương và gi m cholesterol toàn ph n và cholesterol LDL mà không kích thích tăng s n n i m c t cung, m c dù nó có th thúc đ y nóng b ng Thu c ch ng tái h p thu m i là denosumab, m t kháng th đơn dòng kháng RANKL, m t y u t khác t bào h y xương Nó đư c dùng cho b nh nhân có nguy cao b gãy xương và đư c tiêm hai l n m t năm (60mg tiêm dư i da m i tháng) Kinh nghi m lâm sàng v i denosumab v n còn h n ch Thu c ch có s n mà liên quan đ n hình thành xương là Teriparatide [PTH (1-34)] Nó đư c ch đ nh đ u tr loãng xương n ng và đư c ki m soát tiêm hàng ngày t i đa năm Sau u tr Teriparatide ph i u tr thu c ch ng tái h p thu đ ngăn ng a m t nhanh các xương m i đư c hình thành 䡵 NHUY N XƯƠNG Nguyên Nhân Thi u khoáng hóa các ch t h u xương d n đ n nhuy n xương Giai đo n tr em b nhuy n xương đư c g i là còi xương Nhuy n xương là ăn không đ ho c kém h p thu vitamin D Loãng Xương và Nhuy n Xương CHƯƠNG 188 1171 (suy t y mãn tính, c t d dày, kém h p thu) và các r i lo n v chuy n hoá vitamin D (đi u tr ch ng co gi t, suy th n mãn tính, r i lo n di truy n ho t hóa vitamin D ho c ho t đ ng c a vitamin D) Nhuy n xương có th gi m phosphate máu kéo dài, có th là m t phosphate qua th n (còi xương gi m phosphate máu liên k t v i X hay nhuy n xương gây ung thư) ho c s d ng quá nhi u ch t g n phosphate Đ c Đi m Lâm Sàng Các m khuy t xương có th b b qua cho đ n b gãy xương sau vi ch n thương Các tri u ch ng bao g m đau xương lan t a và m m xương và có th thoáng qua Y u phía đ u g n là đ c m c a thi u h t vitamin D và có th tương t các r i lo n nguyên phát Gi m m t đ xương thư ng đư c k t h p v i m t các bè xương và m ng v xương Đ c trưng trên XQ là các đư ng r n không c n quang (hình nh Looser zones ho c gi gãy xương) khác nhau, dài t vài mm đ n vài cm, thư ng là vuông góc v i b m t c a xương đùi, xương ch u, xương b vai Nh ng thay đ i n ng đ canxi, ph t pho, n ng đ 25 (OH) D, và 1,25 (OH) 2D huy t là khác tùy thu c vào nguyên nhân Xét nghi m đ c hi u nh t cho thi u h t vitamin D ngư i kh e m nh khác là n ng đ 25 (OH) D huy t th p Ngay c thi u vitamin D m c đ v a d n đ n cư ng c n giáp th phát đ bù tr , đ c trưng b i tăng n ng đ PTH và phosphatase ki m, tăng phosphate ni u, và phosphate huy t th p Trong nhuy n xương ti n tri n, có th b gi m calci máu huy đ ng canxi t xương chưa khoáng hóa đ y đ N ng đ 1,25-dihydroxyvitamin D m c có th đư c trì, ph n ánh s tăng u hòa ho t đ ng c a hydroxylase ĐI U TR Nhuy n Xương Trong nhuy n xương thi u h t vitamin D [n ng đ 25 (OH) D <50 nmol/L (<20 ng/mL)], u ng vitamin D2 (ergocalciferol) v i li u 50.000 IU m i tu n tu n, ti p theo là u tr trì v i 800 IU m i ngày Nhuy n xương kém h p thu ph i dùng vitamin D li u cao (u ng lên đ n 50.000 IU/ngày ho c tiêm b p 250.000 IU đ nh k sáu tháng) Nh ng b nh nhân dùng thu c ch ng co gi t ho c nh ng ngư i có r i lo n ho t hóa vitamin D b t thư ng, vitamin D nên đư c dùng v i li u trì đ n ng đ canxi huy t và 25 (OH) D m c bình thư ng Calcitriol (u ng 0,25-0,5 mg.ngày) là có hi u qu u tr gi m calci máu hay lo n dư ng xương suy th n mãn tính Trư ng h p thi u h t vitamin D nên luôn luôn đư c cung c p đ y đ vitamin D k t h p v i b sung canxi (1,5-2,0 g nguyên t canxi hàng ngày) Đo n ng đ Ca ni u và huy t là hi u qu đ theo dõi thi u h t vitamin D, v i m c tiêu Ca ni u bài ti t 24h là 100-250 mg/24 h For a more detailed discussion, see Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM: Bone and Mineral Metabolism in Health and Disease, Chap 352, p 3082; and Lindsay R, Cosman F: Osteoporosis, Chap 354, p 3120, in HPIM-18 1172 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa C HƯ ƠNG 189 Tăng Cholesterol máu & Tăng Triglycerid máu Tăng lipoprotein máu có th đư c đ c trưng b i tăng cholesterol máu, tăng triglyceride máu đơn thu n, ho c c hai B ng 189-1 Đái tháo đư ng, béo phì, u ng rư u, thu c tránh thai, glucocorticoid, b nh th n, b nh gan, và tình tr ng suy giáp có th gây tăng lipoprotein máu th phát ho c làm n ng thêm tình tr ng tăng lipoprotein máu Phân tích lipoprotein bình thư ng bao g m đánh giá cholesterol toàn ph n, cholesterol HDL, triglyceride và v i cách tính n ng đ cholesterol LDL b ng cách s d ng phương trình sau: cholesterol LDL = cholesterol toàn ph n - HDL cholesterol - (triglycerides / 5) N ng đ cholesterol LDL có th đư c c tính s d ng phương pháp này n u triglycerides <4,0 mmol/L (<350mg/dL) C n ng đ cholesterol LDL và HDL đư c gi m t m th i vài tu n sau nh i máu tim ho c tình tr ng viêm c p tính, có th đư c đo chính xác n u máu đư c l y vòng 8h.HOLESTEROL MÁU ĐƠN THU N TĂNG CHOLESTEROL MÁU ĐƠN THU N Tăng n ng đ cholesterol toàn ph n huy t lúc đói [> 5,2 mmol/L (> 200 mg/dL)] n ng đ triglyceride bình thư ng h u luôn g n li n v i tăng n ng đ cholesterol LDL huy t tương Hi m g p ngư i có hàm lư ng cholesterol HDL tăng rõ r t có th làm tăng n ng đ cholesterol toàn ph n huy t Tăng n ng đ cholesterol LDL có th m khuy t đơn gen, r i lo n đa gen, ho c h u qu th phát c a các b nh khác 䡵 TĂNG CHOLESTEROL MÁU GIA ĐÌNH (FH) FH là m t r i lo n di truy n đ ng tr i đ t bi n gen cho các th th LDL N ng đ LDL huy t tăng lên sinh và ti p t c trì su t cu c đ i ngư i l n d h p t không đư c u tr , n ng đ cholesterol kho ng 7,1-12,9 mmol/L (275-500 mg/dL) Triglycerid huy t tương thư ng bình thư ng, và n ng đ cholesterol HDL bình thư ng ho c gi m D h p t , đ c bi t là nam gi i, d b xơ v a đ ng m ch ti n tri n và b nh m ch vành s m (CAD) B nh u vàng gân (thư ng g p nh t gân Achilles và các gân du i các kh p ngón tay), b nh u vàng th c (nh hơn, các n t đau trên m t cá chân và mông), và b nh u vàng mí m t (l ng đ ng trên mí m t) là ph bi n d ng đ ng h p t c a nó, FH d n đ n xơ v a đ ng m ch nghiêm tr ng th i thơ u 䡵 KHI M KHUY T APO B-100 CÓ TÍNH CH T GIA ĐÌNH R i lo n gen tr i này trên NST thư ng làm suy y u quá trình t ng h p và / ho c ch c c a apo B-100, đó làm gi m ái l c v i th th LDL, làm LDL ch m d hóa, và có bi u hi n tương t FH B NG 189-1 Đ C ĐI M ĐI N HÌNH C A TĂNG LIPID MÁU Lipoproteins Lo i Lipid N ng đ Lipid huy t thanh, mmol/L (mg/dL) Tăng cholesterol máu đơn thu n Tăng cholesterol máu gia đình D h p: chol toàn ph n = 7– 13 (275–500) Đ ng h p: chol toàn ph n >13 (>500) Khi m khuy t apo B-100 gia đình D h p: chol toàn ph n = 7– 13 (275–500) Tăng cholesterol máu đa gen Chol toàn ph n= 6.5–9.0 (250–350) Tăng triglycerid đơn thu n Tăng triglycerid gia đình Thi u lipoprotein lipase gia đình Thi u apo CII gia đình Tăng Lo i LDL IIa LDL IIa LDL IIa LDL IIa IV TG = 2.8–8.5 (250–750) (không rõ VLDL huy t tương) TG >8.5 (>750) (huy t tương tr ng Chylomicrons I, V đ c sau b a ăn) 1173 TG >8.5 (>750) (huy t tương tr ng Chylomicrons I, V đ c sau b a ăn) Tri u ch ng lâm sàng Thư ng phát tri n b nh u vàng tu i trư ng thành và b nh m ch máu 30-50 tu i Thư ng phát tri n b nh u vàng và b nh m ch máu tr em Thư ng không có tri u ch ng cho đ n b nh m ch máu ti n tri n, không b u vàng Không có tri u ch ng, có th tăng nguy b nh m ch máu Có th không có tri u ch ng,có th liên quan đ n b nh viêm t y, đau b ng, gan lách to Như trên (ti p) 1174 B NG 189-1 Đ C ĐI M ĐI N HÌNH C A TĂNG LIPID (TI P) Lipoproteins N ng đ Lipid huy t thanh, mmol/ L (mg Tăng triglycerid máu và tăng cholesterol máu TG = 2.8–8.5 (250–750) K t h p tăng lipid máu Chol toàn ph n = 6.5–13.0 (250–500) Lo i Lipid R i lo n betalipoprotein máu TG = 2.8–5.6 (250–500) Chol toàn ph n= 6.5–13.0 (250–500) Tăng Lo i VLDL, LDL IIb VLDL, IDL; III LDL bình thư ng Tri u ch ng lâm sàng Thư ng không có tri u ch ng cho đ n b nh m ch máu phát tri n; b nh có tính ch t gia đình có th xu t hi n tăng triglycerid đơn thu n ho ctăng cholesterol LDL đơn thu n Thư ng không có tri u ch ng cho đ n b nh m ch máu phát tri n; có th có u vàng lòng bàn tay ho c phát u vàng th c Lưu ý: Chol toàn ph n, t ng cholesterol t và este hóa Lo i lipoprotein đư c phân lo i theo Fredrickson Vi t t t: IDL,lipoprotein t tr ng trung bình; LDL, lipoprotein t tr ng th p; TG, triglycerides; VLDL, lipoprotein t tr ng r t th p Ngu n: From HN Ginsberg, IJ Goldberg: HPIM-15, p 2250 Tăng cholesterol máu và Tăng triglycerid máu CHƯƠNG 189 1175 䡵 TĂNG CHOLESTEROL MÁU ĐA GEN Nh t là tăng cholesterol máu m c đ v a [<9,1 mmol/L (<350 mg/dL)] hay phát sinh t s tương tác c a các m khuy t di truy n và y u t môi trư ng ch đ ăn u ng, tu i tác, và t p th d c N ng đ HDL và triglycerid huy t là bình thư ng, và không có b nh u vàng ĐI U TR Tăng Cholesterol Máu Đơn Thu n Sơ đ đánh giá và u tr tăng cholesterol máu đư c trình bày Hình 189-1 Đi u tr chung cho t t c các r i lo n bao g m h n ch cholesterol và các ch t c ch HMG-CoA reductase (statins) Các thu c c ch h p thu cholesterol và các thu c g n acid m t ho c acid nicotinic có th đư c yêu c u (B ng 189-2) TĂNG TRIGYCERID MÁU ĐƠN THU N Vi c ch n đoán tăng triglyceride máu đư c th c hi n b ng cách đo n ng đ lipid huy t tương sau nh n ăn qua đêm ( 12 h) Tăng triglyceride máu ngư i l n đư c đ nh nghĩa là n ng đ triglyceride > 2,3 mmol/L (> 200 mg/dL) Tăng triglycerid huy t tương đơn thu n bi u th cho tăng chylomicrons và/ho c lipoprotein t tr ng r t th p (VLDL) Nhìn huy t tương thư ng rõ ràng n ng đ triglyceride là <4,5 mmol/L (<400 mg/dL) và l m n ng đ cao các h t VLDL (và / ho c chylomicron) đ l n đ tán x ánh sáng Khi chylomicrons có m t,có l p m ng phía trên huy t tương sau làm l nh vài gi B nh u vàng gân và u vàng mí m t không xu t hi n b nh tăng triglycerid máu gia đình, b nh u vàng phát ban (s n nh màu cam-màu đ ) có th xu t hi n trên thân mình và t chi và nhi m lipid võng m c (m ch máu võng m c màu vàng cam) có th nhìn th y n ng đ triglycerid > 11,3mmol/L (>1000mg/dL) Viêm t y xu t hi n n ng đ triglycerid cao 䡵 TĂNG TRIGLYCER ID MÁU GIA ĐÌNH Trong các đ t bi n tr i trên NST thư ng tương đ i ph bi n này (~ 1/500), tăng VLDL huy t tương làm tăng n ng đ triglycerid huy t tương Béo phì, tăng đư ng huy t, và tăng insulin máu là đ c trưng, và b nh đái tháo đư ng, u ng rư u, thu c tránh thai, và suy giáp có th làm n ng thêm tình tr ng này Ch n đoán bao g m tiêu chu n tăng triglycerid huy t tương [2,8-11,3 mmol/L (250-1000 mg/dL)], ch tăng nh n ng đ cholesterol ho c bình thư ng [<6,5 mmol/L (<250 mg/dL)], và gi m HDL huy t tương Tăng triglyceride máu th c p các b nh nêu trên nên đư c lo i tr trư c th c hi n vi c ch n đoán tăng triglyceride máu gia đình Vi c xác đ nh ngư i thân gia đình b tăng triglyceride máu là h u ích vi c ch n đoán R i lo n lipid máu gia đình và tăng lipid máu gia đình nên đư c lo i tr , vì chúng có liên quan đ n xơ v a đ ng m ch ti n tri n 䡵 THI U LIPOPROTEIN LIPASE Đây là đ t bi n l n NST thư ng hi m g p không có hay thi u h t c a lipoprotein lipase, đó làm gi m s chuy n hóa 1176 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa Đánh giá •Xét nghi m lipoprotein (Chol, TG, HDL, LDL) •Các y u t nguy (ti n s b n thân, gia đình) LDL 130 mg/dL Lo i tr nguyên nhân th phát •Glucose, TSH • X ét n g h i m c h c n ă n g g an t h n Đi u tr Nguy th p (0 ho c y u t ) LDL 160 → Thay đ i ch đ ăn LDL 190 →Thay đ i ch đ ăn dùng thu c A Nguy cao (có b nh tim m ch vành ho c xơ v a đ ng m ch y u t và 20% nguy 10 năm ho c ĐTĐ) LDL 100 → Thay đ i ch đ ăn + dùng thu c Nguy trung bình ( y u t và 20% nguy 10 năm) LDL 130 → DThay đ i ch đ ăn và dùng thu c 10–20% nguy 10 năm LDL 160 → Dùng thu c nguy < 10% 10 năm Đánh giá • Ti n s b nh u vàng phát ban ho c đau b ng (viêm t y) • T p th d c, tăng cân, u tr estrogen, u ng rư u, ĐTĐ • Xét nghi m n ng đ các Lipoprotein (Chol, TG, HDL, LDL) • Ki m tra đư ng huy t, TSH, ch c gan và th n • Xem xét r i lo n betalipoprotein máu n u tăng LDL và TG • Đánh giá y u t nguy (ti n s b n thân, gia đình) Đi u tr Thay đ i l i s ng •Ch đ ăn •T p th d c •H n ch u ng rư u •Ki m soát ĐTĐ, n u có >500 mg/dL 200–500 mg/dL 200–500 mg/dL không b CHD b CHD <2 y u t nguy → Theo dõi Li u cao statin, thêm Acid fibric/ d u cá y u t nguy c ch h p thu chothêm niacin n u c n h lesterol, niacin, ho c TG <500 fibrate n u c n thi t B HÌNH 189-1 Sơ đ đánh giá và u tr tăng cholesterol máu A và tăng triglycerid máu B Statin, c ch reductase HMG-CoA; Chol, cholesterol; HDL,lipoprotein t tr ng cao; LDL, lipoprotein t tr ng th p; TG, triglyceride; TSH, hormon kích n giáp; CHD, b nh tim m ch vành Tăng cholesterol máu và Tăng triglycerid máu CHƯƠNG 189 1177 B NG 189-2 CÁC THU C H LIPID MÁU Thu c và li u c ch HMGCoA reductase Lovastatin 20–80 mg/ ngày Tác đ ng đ n Tác d ng lipoprotein ph hay g p Ch ng ch đ nh LDL 18–55%Đau cơ, đau B nh gan c p kh p, tính ho c mãn transaminase, tính; nguy r i lo n tiêu hóa viêm tăng gi m ch c TG 7–30% th n và k t h p v i fibrate HDL 5–15% Pravastatin 40– 80 mg ng t i Simvastatin 20– 80 mg ng t i Fluvastatin 20–80 mg/ngày Atorvastatin10– 80 mg ng t i Rosuvastatin 10–40 mg ng t i LDL 18% Transaminases c ch h p th Cholesterol TG 8% Ezetimible 10mg hàng ngày T c m t, t c Thu c cô l p acid m t LDL 15–30%Táo bón, khó ch u d dày, ngh n lưu thông d dày bu n nôn Cholestyramine TG 10% 4–32 g/ngày Colestipol 5–40 g/ngày HDL 3–5% Colesevelam 3750– 4375 mg/ngày LDL 5–25% Đ b ng (có Viêm loét d Acid nicotinic dày, b nh gan, TG 20–50% th thuyên gi m b ng Gout HDL 15– aspirin), r i 35% lo n ch c gan, bu n nôn, tiêu ch y, không dung n p Li u trung bình 100 mg glucose, tăng l n/ ngày, tăng t t acid uric máu đ n 1g l n/ ngày Li u trì 250 mg– 1.5 g l n/ngày (ti p) 1178 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa B NG 189-2 CÁC THU C H GLUCOSE MÁU (TI P) Tác đ ng đ n Tác d ng Thu c và li u lipoprotein ph hay g p Li u kéo dài 500 mg– g ng t i D n xu t acid fibric Gemfibrozil 600 mg l n/ ngày Fenofibrate 145 mg l n/ ngày D u cá 3–6 g l n/ ngày Ch ng ch đ nh B nh gan ho c b nh đư ng m t, suy th n có liên S i m t, r i quan nguy TG 20–50% lo n tiêu hóa, c a viêm r i lo n ch c HDL 10–20% gan, đau TG 5–10% R i lo n tiêu hóa, tiêu ch y, th / LDL H p thu các thu c khác Vi t t t: HDL, lipoprotein t tr ng cao; LDL, lipoprotein t tr ng th p; LPL, lipoprotein lipase; TG, triglycerides; VLDL, lipoprotein t tr ng r t th p chylomicrons Tích lũy c a chylomicrons huy t tương gây nh ng tái phát c a viêm t y, thư ng b t đ u t th i thơ u, và xu t hi n gan lách to Xơ v a đ ng m ch ti n tri n không ph i là bi u hi n lâm sàng c a b nh 䡵 THI U H T APO CII Đ t b n gen l n trên NST thư ng hi m g p này là s v ng m t c a apo CII, m t đ ng y u t c n thi t cho lipoprotein lipase K t qu là, chylomicrons và triglycerides tích lũy và gây nh ng bi u hi n tương t thi u lipoprotein lipase ĐI U TR Tăng Triglycerid Máu Đơn Thu n Sơ đ đánh giá và u tr tăng triglyceride máu đư c trình bày hình 189-1 Nh ng b nh nhân tăng triglyceride máu n ng nên có ch đ ăn u ng không ch t béo và b sung vitamin tan d u Nh ng b nh nhân tăng triglyceride máu v a ph i nên h n ch ch t béo, carbohydrate, và u ng rư u Nh ng ngư i có tăng triglyceride máu gia đình, các thu c d n xu t c a acid fibric nên đư c dùng n u các bi n pháp ch đ ăn u ng th t b i (B ng 189-2) TĂNG CHOLESTEROL VÀ TRIGLYCERID MÁU N ng đ c triglyceride và cholesterol cao là n ng đ c VLDL và LDL cao ho c các h t VLDL còn sót l i 䡵 TĂNG LIPID MÁU H N H P CÓ TÍNH GIA ĐÌNH (FCHL) R i lo n có tính di truy n, t l m c là 1/200 ngư i, có th gây nh ng b t thư ng lipoprotein khác nh ng ngư i b nh hư ng, bao g m Tăng cholesterol máu và Tăng triglycerid máu CHƯƠNG 189 1179 tăng cholesterol máu (tăng LDL), tăng triglyceride máu (tăng triglyceride máu và VLDL), ho c c hai Kèm theo xơ v a đ ng m ch ti n tri n R i lo n lipid máu h n h p [triglycerid huy t tương 2,3-9,0 mmol/L (200-800 mg/dL), n ng đ cholesterol 5,2-10,3 mmol/L (200-400 mg/dL), và n ng đ HDL <10,3 mmol/L (<40 mg/dL) nam gi i và <12,9 mmol/L (<50 mg/dL) n ] và ti n s gia đình b tăng lipid máu và/ho c b nh tim m ch xu t hi n s m g i ý ch n đoán FCHL Nhi u ngư i s đó còn b h i ch ng chuy n hóa (Chương 127), và có th s khó khăn đ phân bi t tăng lipid máu gia đình hay nguyên nhân th phát T t c các b nh nhân nên h n ch lư ng cholesterol và ch t béo và tránh u ng rư u và thu c tránh thai; nh ng b nh nhân b b nh ti u đư ng nên đư c u tr tích c c Thu c c ch HMG-CoA reductase thư ng là c n thi t, và nhi u b nh nhân ph i c n lo i thu c th hai ( c ch h p thu cholesterol, niacin, ho c fibrat) đ ki m soát t i ưu 䡵 R I LO N BETALIPOPROTEIN MÁU R i lo n di truy n hi m g p này k t h p v i d ng đ ng h p t c a bi n th apo-protein (apoE2) làm gi m ái l c v i th th LDL Xu t hi n b nh đòi h i ph i có y u t môi trư ng b sung và/ho c y u t di truy n Cholesterol huy t tương [6,5-13,0 mmol/L (250-500 mg/dL)] và triglyceride [2,8-5,6 mmol/L (250-500 mg/dL)] tăng lên tích lũy VLDL và các h t chylomicron còn sót l i B nh thư ng xu t hi n tu i trư ng thành v i b nh u vàng và b nh m ch vành và m ch máu ngo i vi s m B nh u vàng da là đ c bi t, xu t hi n lòng bàn tay và b nh u vàng phát ban th c Triglycerides và cholesterol đ u tăng Ch n đoán d a trên n di lipoprotein (cho th y d i beta r ng) ho c t l VLDL (b ng siêu ly tâm) đ n ng đ triglyceride toàn ph n huy t tương > 0,3 Các r i lo n có liên quan đ n xơ v a đ ng m ch ti n tri n L p k ho ch thay đ i ch đ ăn u ng, và HMG-CoA reductase, fibrate, và/ho c niacin có th c n thi t B nh kèm, ch ng h n đái tháo đư ng, béo phì, ho c c giáp, c n đư c u tr và ki m soát m t cách t i ưu PHÒNG CÁC BI N CH NG XƠ V A Đ NG M CH Các hư ng d n Chương trình giáo d c v cholesterol qu c gia (Hình 189-1) d a trên n ng đ LDL huy t tương và các y u t nguy khác M c tiêu đ i v i nh ng b nh nhân có nguy cao nh t (đư c bi t b nh tim m ch vành ho c b nh xơ v a đ ng m ch khác, nghiên c u Framingham v b nh tim m ch vành vòng 10 năm > 20%, ho c đái tháo đư ng) là làm gi m LDL cholesterol <2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) Nh ng b nh nhân nguy r t cao, th nghi m lâm sàng cho th y thêm nh ng l i ích gi m cholesterol LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) M c tiêu là cholesterol LDL <3,4 mmol/L (<130 mg/dL) nh ng b nh nhân có hai ho c nhi u y u t nguy đ i v i b nh tim xơ v a đ ng m ch và nguy t đ i t 10-20% 10 năm, m c dù m c tiêu u tr <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) có th đư c cân nh c Đ m nh c a thu c u tr h LDL b nh nhân có nguy cao và v a ph i đ t đư c ít nh t là gi m 30% n ng đ LDL Y u t nguy bao g m (1)nam > 45 tu i, n > 55 ho c sau mãn kinh; (2) ti n s gia đình b b nh đ ng m ch vành s m (b m c a nam < 55 tu i hay anh ch em ru t và b m c a n < 65 tu i ho c anh ch em ru t); (3) tăng huy t áp (ngay c nó đư c ki m soát b ng thu c); (4) hút thu c lá (>10 u / ngày); 1180 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa và (5) cholesterol HDL <1,0 mmol/L(<40mg/dL) Đi u tr b t đ u v i ch đ ăn u ng ít ch t béo và thay đ i l i s ng, s can thi p b ng thu c thư ng đư c yêu c u (B ng 189-2) For a more detailed discussion, see Rader DJ, Hobbs HH: Disorders of Lipoprotein Metabolism, Chap 356, p 3145; in HPIM-18 C HƯ ƠNG 190 B nh Th a S t, B nh Porphyrin, & B nh Wilson BÊNH TH A S T B nh th a s t là m t r i lo n c a d tr s t d n đ n tăng h p thu s t ru t gây l ng đ ng s t và t n thương nhi u mô Các bi u hi n lâm sàng kinh n c a b nh th a s t là b nh nhân có làn da màu đ ng, b nh gan, ti u đư ng, b nh kh p, r i lo n d n truy n tim, và thi u sinh d c Hai nguyên nhân chính c a b nh th a s t là: di truy n (do đ t bi n gen HFE di truy n) và tình tr ng quá t i s t th c p (thư ng t o h ng c u không hi u qu , thalassemia ho c thi u máu nguyên h ng c u) Gen HFE mã hóa m t protein có liên quan t i c m bi n s t t bào và u hòa s h p th s t ru t Đ t bi n gen HFE là r t ph bi n qu n th có ngu n g c B c Âu (1/10 ngư i mang gen) D h p t không có tri u ch ng; đ ng h p t có bi u hi n lâm sàng b nh ~ 30% Có tình tr ng quá t i s t ti n tri n, v i các bi u hi n lâm sàng xu t hi n sau 30-40 tu i, thư ng xu t hi n s m nam nhi u n B nh gan rư u và h p thu Fe quá m c mãn tính có th k t h p v i tăng v a ph i s t gan và tăng d tr s t th Đ c Đi m Lâm Sàng Các tri u ch ng s m bao g m suy c, m t m i, gi m cân, da màu đ ng ho c đ m hơn, đau b ng, và m t ham mu n tình d c Gan to 95% b nh nhân, đôi các xét nghi m ch c gan (LFTs) bình thư ng N u không đư c u tr , b nh gan ti n tri n đ n xơ gan, và xa là ung thư bi u mô t bào gan ~ 30% b nh nhân b xơ gan Bi u hi n khác bao g m s c t da (màu đ ng), đái tháo đư ng (65% b nh nhân), b nh kh p (25-59%), r i lo n nh p tim và suy tim (15%), và thi u sinh d c gi m hormon hư ng sinh d c Đái tháo đư ng là ph bi n b nh nhân có ti n s gia đình b b nh ti u đư ng, và thi u sinh d c có th là bi u hi n lâm sàng s m đơn thu n D u hi u n hình c a tăng áp l c tĩnh m ch và CHƯƠNG 190 B nh Th a S t, B nh Porphyrin, và B nh Wilson 1181 xơ gan m t bù có th xu t hi n mu n trên lâm sàng Suy thư ng th n, suy giáp, suy n c n giáp hi m x y Ch n Đoán Xét nghi m s t huy t thanh, ph n trăm transferrin bão hòa, và n ng đ ferritin huy t tăng m t ngư i kh e m nh, n ng đ transferrin bão hòa huy t đói > 50% là b t thư ng và g i ý b nh th a s t đ ng h p t Nh ng b nh nhân không đư c u tr b nh th a s t, n ng đ ferritin huy t tăng lên r t nhi u N u m t hai ch s là ph n trăm transferrin bão hòa ho c n ng đ ferritin huy t là không bình thư ng, xét nghi m di truy n cho b nh th a s t nên đư c th c hi n T t c ngư i thân gia đình c a b nh nhân b b nh th a s t nên đư c ki m tra các đ t bi n C282Y và H63D HFE Sinh thi t gan có th đư c yêu c u v i m i b nh nhân b nh hư ng đ đánh giá xơ gan và đ nh lư ng s t mô Sơ đ đánh giá b nh nhân có th m c b nh th a s t đư c trình bày Hình 190-1 Nguyên nhân gây t vong nh ng b nh nhân không đư c u tr g m suy tim (30%), xơ gan (25%), và ung thư t bào gan (30%); sau này b nh có th ti n tri n m c dù đã th i đ lư ng s t Thành viên gia đình B nh nhân General population TS < 45% Transferrin bão hòa ho c n ng đ s t g n không bão hòa TS ≥ 45% Bình thư ng ho c ki u gen khác Ki u gen HFE C282Y Đ ng h p t C282Y/ H63D D h p t Ferritin <300 mg/L Ferritin huy t thanh, LFTs huy t Transferrin bão hòa LFTs bình thư ng Ferritin huy t = 300–1000 mg/L, LFTs bình thư ng Đánh giá l i, làm test l i? Tư v n và cân nh c b nh th a s t không HFE Theo dõi,làm l i test 1–2 năm Ferritin huy t >1000 mg/L và/ ho c LFTs bình thư ng Sinh thi t gan Không quá t is t Thăm dò và u tr thích h p Xác đ nh quá t is t Truy n th i s t HÌNH 190-1 Sơ đ sàng l c b nh th a s t liên quan gen HFE LFT, các xét nghi m ch c gan; TS, transferrin bão hòa (From EJ Eijkelkamp et al: Can J Gastroenterol 14:2, 2000; with permission.) 1182 PH N 13 ĐI U TR N i Ti t và Chuy n Hóa B nh Th a S t Đi u tr bao g m vi c lo i b s t dư th a kh i th , thư ng là b ng cách truy n th i s t liên t c, và u tr h tr c a các quan b phá h y Khi đơn v máu ch a ~ 250 mg Fe, và k t lên đ n 25 g Fe ph i đư c lo i b , truy n th i s t hàng tu n vòng 1-2 năm Truy n th i s t ít thư ng xuyên đ trì Fe huy t 9-18 mmol/L (50-100 mg/dL) Các ch t t o ph c deferoxamine (truy n dư i da b ng máy bơm xách tay) lo i b 10-20 mg s t m i ngày, m t ph n nh s đó đư c lo i b qua truy n th i s t hàng tu n Đi u tr b ng các ch t t o ph c đư c ch đ nh, nhiên, ch đ nh truy n không thích h p, ch ng h n thi u máu ho c gi m protein máu U ng rư u nên đư c lo i b B nh gan giai đo n cu i có th yêu c u c y ghép gan B NH PORPHYRIN B nh porphyrin là b nh di truy n r i lo n sinh t ng h p heme M i r i lo n khâu t ng h p t o m i s n ph m dư th a riêng, tích t , và bài ti t các ch t trung gian t ng h p heme Nh ng r i lo n này đư c phân lo i là thu c gan ho c thu c h ng c u, tùy thu c vào các v trí đ u tiên s n xu t dư th a và tích lũy c a ti n ch t porphyrin hay porphyrin Các bi u hi n chính b nh porphyrin thu c gan là các tri u ch ng thu c th n kinh (đau b ng th n kinh, b nh th n kinh, r i lo n tâm th n), đ c trưng c a porphyrin thu c h ng c u là da nh y c m ánh sáng Làm các xét nghi m là c n thi t đ xác nh n ho c lo i tr các th khác c a porphyrin Tuy nhiên, ch n đoán xác đ nh đòi h i ph i có b ng ch ng v thi u h t enzyme c th ho c m khuy t gen Ch có ba th porphyrin ph bi n nh t đư c th o lu n đây 䡵 B NH PORPHYRIN C P LIÊN T C Đây là m t r i lo n NST thư ng chi m ưu th v i tính bi u hi n đa d ng (50%) thi u h t m t ph n t ng h p hydroxymethylbilane Có t l là 1-3/100.000 là ph bi n nhi u m t s nư c trên th gi i (B c Th y Đi n, Vương qu c Anh) Các bi u hi n bao g m đau b ng, nôn, táo bón, nư c ti u màu rư u đ , và r i lo n th n kinh và tâm th n Các bi u hi n c p tính hi m x y trư c tu i d y thì và có th kéo dài t vài ngày đ n vài tháng Nh y c m ánh sáng không x y Bi u hi n lâm sàng và sinh hóa có th th y đư c k t t a b i barbiturate, thu c ch ng co gi t, estrogen, thu c ng a thai, giai đo n hoàng th c a chu k kinh, rư u, ho c ch đ ăn có lư ng calo th p Ch n đoán đư c b nh b ng cách đưa b ng ch ng porphobilinogen ni u cao (PBG) và acid -aminolevulinic (ALA) su t đ t c p tính ĐI U TR B nh Porphyrin C p Liên T c Càng s m càng t t sau b t đ u bi u hi n b nh c p, 3-4 mg heme, dư i d ng heme arginate, heme albumin, ho c hematin, nên đư c truy n hàng ngày ngày Heme ho t đ ng b ng cách c ch t ng h p B nh Th a S t, B nh Porphyrin, và B nh Wilson CHƯƠNG 190 1183 ALA, đó h n ch s n xu t ALA và PBG Truy n tĩnh m ch glucose v i t c đ lên đ n 20 g/h ho c nuôi dư ng tĩnh m ch, n u không th ăn u ng m t th i gian dài, có th có hi u qu các đ t c p tính Thu c gi m đau gây ng có th đư c ch đ nh các đ t c p tính cho đau b ng, và các phenothiazin giúp gi m bu n nôn, nôn, lo l ng, b n ch n Đi u tr gi a các đ t b nh liên quan đ n ch đ đ y đ dinh dư ng, tránh các thu c làm n ng thêm b nh và u tr các b nh m c khác ho c nhi m trùng 䡵 B NH PORPHYRIN BI U HI N MU N DA Đây là th porphyria ph bi n nh t (2-4/100.000) và đư c đ c trưng b i da nh y c m ánh sáng và thư ng là các b nh v gan Đó là s thi u h t m t ph n (gia đình, không thư ng xuyên, ho c m c ph i) decarboxylase uroporphyrinogen c a gan Nh y c m ánh sáng gây nám da m t, tăng m ng da, ban đ , t n thương loét và m n nư c, thư ng liên quan đ n m t, trán, và cánh tay Không th y i u hi n th n kinh Y u t góp ph n bao g m quá t i rư u , s t, và estrogen Nh ng b nh nhân b b nh gan có nguy b xơ gan và ung thư bi u mô t bào gan Xét nghi m uroporphyrin ni u và huy t tương và 7-carboxylate porphyrin thì tăng B nh Porphyrin Bi u Hi n Mu n Da ĐI U TR Tránh các y u t , bao g m rư u, estrogen, b sung ch t s t, và các lo i thu c làm b nh n ng lên khác, là nh ng chú ý đ u tiên u tr Đi u tr có th h u luôn đư c đáp ng hoàn toàn b ng cách tiêm l p l i (1-2 tu n) cho đ n s t gan gi m Chloroquine ho c hydroxychloroquine có th đư c s d ng v i li u lư ng th p (ví d , 125 mg chloroquine phosphate l n/tu n) đ thúc đ y s bài ti t porphyrin nh ng b nh nhân không th tiêm ho c không đáp ng v i tiêm 䡵 B NH PORPHYRIN THU C H NG C U B nh porphyrin thu c h ng c u là m t đ t bi n gen tr i trên NST thư ng thi u h t m t ph n ferrochelatase, enzyme cu i cùng sinh t ng h p heme T l g p là 1/100.000 Porphyrin (ch y u là protoporphyrin IX) t t bào h ng c u t y xương và huy t tương l ng đ ng da và d n đ n da nh y c m ánh sáng Da nh y c m ánh sáng thư ng b t đ u th i thơ u Các bi u hi n da là khác các th porphyrin, đó t n thương m n nư c là không ph bi n Da b đ , sưng, rát, ng a và có th xu t hi n vòng vài phút sau ti p xúc v i ánh n ng m t tr i và gi ng phù m ch Các tri u ch ng lâm sàng dư ng có th không tương x ng v i t n thương da nhìn th y Bi n đ i da m n tính có th bao g m lichen hóa, gi các m n nư c trên da, rãnh môi, và bi n đ i móng Ch c gan thư ng là bình thư ng, b nh gan và s i m t có th x y N ng đ Protoporphyrin tăng t y xương, h ng c u, huy t tương, m t, và phân; protoporphyrin t bào h ng c u là d ng t là t o ph c v i k m vì nó là các th porphyrin khác ho c các r i lo n huy t h c 1184 PH N 13 N i Ti t và Chuy n Hóa N ng đ porphyrin ni u là bình thư ng Ch n đoán xác đ nh b ng cách xác đ nh đ t bi n gen ferrochelatase ĐI U TR B nh Porphyrin Thu c H ng C u Tránh ti p xúc v i ánh n ng m t tr i là u c n thi t U ng -carotene (120-180 mg/ngày) c i thi n kh ch u đ ng ánh sáng m t tr i nhi u b nh nhân Li u lư ng có th đư c u ch nh đ trì n ng đ carotene huy t t 10 và 15 mmol/L (600-800 mg/dL) Cholestyramine ho c than ho t tính có th thúc đ y s bài ti t protoporphyrin qua phân Li u pháp truy n tĩnh m ch huy t tương tinh ch ho c heme có th có l i B NH WILSON B nh Wilson là m t r i lo n di truy n hi m g p c a chuy n hóa đ ng, d n đ n s tích t đ c t đ ng gan, não và các quan khác B nh nhân b b nh Wilson có nh ng đ t bi n gen ATP7B, mã hóa ATPase v n chuy n đ ng tích c c qua màng Thi u protein này làm gi m bài ti t đ ng vào m t và h p nh t đ ng vào ceruloplasmin, d n đ n nó b thoái hóa nhanh Đ c Đi m Lâm Sàng Bi u hi n lâm sàng thư ng xu t hi n gi a đ n cu i tu i thi u niên có th x y sau đó B nh gan có th bi u hi n viêm gan, xơ gan, ho c gan m t bù các b nh nhân khác, r i lo n th n kinh ho c tâm th n là nh ng d u hi u lâm sàng đ u tiên và luôn luôn kèm v i vòng Kayser-Fleischer (l ng đ ng đ ng giác m c) R i lo n trương l c, m t ph i h p, ho c run có th xu t hi n, và ch ng lo n c n ngôn và nu t khó là ph bi n Lo âu không lý có th xu t hi n Ti u máu vi th là ph bi n Trong kho ng 5% b nh nhân, bi u hi n đ u tiên có th vô kinh nguyên phát ho c th phát ho c hay b s y thai t nhiên Ch n Đoán N ng đ ceruloplasmin huy t thư ng th p có th bình thư ng 10% b nh nhân N ng đ đ ng nư c ti u là cao “Tiêu chu n vàng” đ ch n đoán là m c đ đ ng cao sinh thi t gan Xét nghi m di truy n thư ng không đư c làm vì r t nhi u lo i đ t bi n có th là nguyên nhân gây b nh ĐI U TR B nh Wilson Viêm gan ho c xơ gan m t bù c n ph i đư c u tr b ng k m acetate (50 mg nguyên t Zn u ng ba l n m t ngày) U ng k m có hi u qu thông qua ngăn ch n s h p thu đ ng ru t và g n v i metallothionein, làm liên k t đ ng ph c h p không gây đ c B nh nhân b gan m t bù, các thu c trientene t o ph c ch t (u ng 500 mg 2l n/ngày) c ng v i k m (cách ít nh t gi đ tránh t o ph c k m ru t) đư c khuy n cáo, m c dù ghép gan nên đư c xem xét B nh Th a S t, B nh Porphyrin, và B nh Wilson CHƯƠNG 190 1185 đ i v i gan m t bù n ng Đ i v i u tr tri u ch ng th n kinh ban đ u, trientine và k m đư c đ ngh dùng tu n, sau ch u tr k m Tetrathiomolybdate là m t l a ch n u tr thay th có s n tương lai Penicillamine không còn là phác đ u tr s n a Đi u tr k m không yêu c u giám sát đ c tính và n ng đ đ ng nư c ti u 24h có th đư c theo dõi đáp ng u tr Trientine có th gây c ch t y xương và protein ni u V i li u pháp t o ph c ch t, đo n ng đ đ ng t huy t (đi u ch nh n ng đ đ ng toàn ph n huy t cho đ ng ceruloplasmin) đ theo dõi đáp ng u tr ch không ph i là n ng đ đ ng nư c ti u Đi u tr ch ng tích lũy đ ng ph i kéo dài su t đ i For a more detailed discussion, see Powell LW: Hemochromatosis, Chap 357, p 3162; Desnick RJ, Balwani M: The Porphyrias, Chap 358, p 3167; and Brewer GJ: Wilson’s Disease, Chap 360, p 3188, in HPIM-18 This page intentionally left blank PH N 14 Th n kinh h c CHƯƠ NG 191 Khám Th n Kinh KHÁM TÂM TH N • Khám sơ b : Trong lúc h i b nh, tìm s khác bi t cách giao ti p và xác đ nh b nh nhân (BN) có nh , nh c l i s vi c g n đây và quá kh hay không Khám tâm th n đư c th c hi n BS b t đ u quan sát và nói chuy n v i BN M c đích khám tâm th n là đánh giá s t p trung, đ nh hư ng, trí nh , th u hi u, quy t đoán, n m đư c thông tin chung Ki m tra s t p trung b ng cách b nh nhân đáp ng m i m t v t c th tái xu t hi n danh sách Ki m tra đ nh hư ng b ng cách h i v ngày, tháng, v trí Đánh giá trí nh : yêu c u BN nh c l i l p t c chu i s hay đ v t th i gian xác đ nh (vd, và 15 phút) Ký c xa đư c đánh giá b ng kh cung c p b nh s hay ho t đ ng s ng cá nhân c a BN theo trình t th i gian Nh c l i s ki n l ch s hay th i gian c a s ki n hi n t i có th đư c dùng đ đánh giá ki n th c Ch c ngôn ng bao g m đánh giá nói t nhiên, đ t tên, nh c l i, đ c, vi t và hi u Nh ng ki m tra khác bao g m kh v và chép, tính toán, gi i thích câu t c ng hay v n đ logic, đ nh hư ng trái-ph i, nêu tên và ch đúng t ng ph n th , quan tr ng Khám t m soát h u ích v ch c nh n th c là dùng thang đánh giá tâm th n t i thi u (B ng 191-1) KHÁM TH N KINH S • Khám sơ b : ki m tra đáy m t, th trư ng, kích thư c đ ng t và đ ph n ng, c đ ng ngoài m t, và c đ ng trên m t TK I B t m t bên mũi và sau đó yêu c u BN hít nh nhàng và xác đ nh mùi kích thích, là xà ph ng, kem đánh răng, cà phê, hay tinh d u chanh TK II Ki m tra th l c v i m t ki ng và s d ng bi u đ Snellen hay công c tương t Th trư ng đ i ch ng đánh giá m i m t ph n tư th trư ng c a t ng m t Phương pháp t t nh t là ng i đ i di n (cách 2–3 ft) và sau đó che m t và hư ng m t còn l i vào mũi c a ngư i khám M t v t th màu tr ng nh đư c di chuy n ch m t ngo i vi vào trung tâm c a th trư ng đ n nó đư c nhìn th y Th trư ng c a BN đư c đánh d u và so sánh v i ngư i khám 1187 1188 P H N 14 Th n Kinh H c B NG 191-1 THANG ĐÁNH GIÁ TÂM TH N T I THI U Đi m Đ nh hư ng Đ nh danh: mùa/th /ngày/tháng/năm (m i tên m) Đ nh danh: b nh vi n/xã/huy n/t nh/qu c gia (m i tên m) Nh n th c Xác đ nh tên v t và yêu c u BN nh c (m i v t m) l i T p trung và tính toán Tr b t đ u t 100 (vd: 93–86–79– 72– (m i phép tr m) 65) H i tư ng Nh l i v t xu t hi n g n đây (m i v t m) Ngôn ng Nêu đúng tên vi t chì và đ ng h (m i v t m) Đ c l i “Không có n u, và, ho c gì c ” Th c hi n m nh l nh bư c (vd: L y t (m i bư c m) gi y, g p đôi, và đ t lên bàn) Vi t “nh m m t” và th c hi n u đó Yêu c u BN vi t m t câu Yêu c u BN chép thi t k (vd, phát ho l u năm g c) T NG 1 30 Đo th trư ng hai bên c n thi t đ xác đ nh và mô t nh ng m khuy t nh Đáy m t đư c khám b ng d ng c chuyên bi t, và màu, kích thư c, và đ sưng ph ng hay đánh giá đĩa th đư c ghi nh n M ch máu võng m c đư c ki m tra v kích thư c, cân đ i, b t chéo đ ng-tĩnh m ch, ch y máu, xu t ti t, phình m ch Võng m c, g m m vàng, nên đư c khám vì s c t b t thư ng và nh ng sang thương khác TK III, IV, VI Mô t kích thư c, cân đ i, hình d ng c a đ ng t ; ph n ng v i ánh sáng (tr c ti p và liên ng); và đ h i t (BN quan sát v t di chuy n l i g n) Ki m tra s p mi, h mi ch m, hay rút mi Yêu c u BN quan sát theo ngón tay b n di chuy n ngang t trái qua ph i và d c m i m t d ng và khép t i đa Ki m tra không th di chuy n hoàn toàn v m t hư ng nh t đ nh và di chuy n không đ u đ n, nh p nhàng, gi t nhãn c u Đánh giá nhanh s chuy n đ ng t ý c a m t gi ng đu i b t Khám Th n Kinh CHƯƠNG 191 1189 TK V C m giác c n và thái dương BN c n và đánh giá m hàm, hàm nhô, c đ ng hai bên ch ng l i kháng l c Khám c m giác trên toàn khuôn m t Khám ph n x giác m c đư c ch đ nh b nh s g i ý TK VII Tìm s b t đ i x ng trên m t và nh ng c đ ng t nhiên Test nâng lông mày, nhăn trán, nh m m t, cư i, nhăn m t; ki m tra th i phù, huýt sáo, bĩu môi, co c m Quan sát s khác m t trên và dư i V giác hai ph n ba trư c lư i b nh hư ng b i sang thương c a TK VII ngo i biên t i nhánh ngang qua màng nhĩ (chorda tympani) TK VIII Ki m tra kh nghe v i âm thôi, c ngón tay, ti ng tích đ ng h , và gi ng thì th m nh ng kho ng cách c th v i tai Ki m tra đ d n truy n khí v i xương chũm (Rinne) và âm nghe đ u hai bên không đ t âm thoa vào gi a trán (Weber) Đ chính xác, các test c n th c hi n c hai bên Nh khám màng nhĩ TK IX, X Đánh giá nâng đ i x ng kh u cái-lư i gà phát âm (”ahh”), là v trí lư i gà và cung kh u cái ngh C m giác a-mi-đan, sau h u, và lư i đư c ki m tra Ph n x nôn đư c đánh giá b ng cách kích thích thành sau h u m i bên b ng m t v t cùn (vd: que đè lư i) Khám tr c ti p dây âm b ng d ng c n i soi qu n thì c n thi t vài trư ng h p TK XI Ki m tra s nhún vai (cơ thang) và xoay đ u sang m i bên (cơ c-đònchũm) ch ng l i s c c n TK XII Khám kích thư c và s c c a lư i Nh n bi t thi u dư ng, l ch đư ng gi a b i hàm nhô, rung đ ng, và nh ng co gi t nh , and small flickering or twitching movements (fibrillations, fasciculations) KHÁM V N Đ NG • Khám sơ b : Tìm thi u dư ng và ki m tra trương l c chi Đánh giá s c chi trên b ng s trôi s p và l c c a ph n x c tay, ngón tay Đánh giá s c chi dư i: yêu c u BN l i bình thư ng, b ng gót chân, b ng ngón chân S c nên đư c đánh giá h th ng b ng các c đ ng l n m i kh p (B ng 191-2) S c đư c đánh giá b ng thang m (vd, = b t đ ng, = v n đ ng có th th y đư c không kh p, = c đ ng kh p đư c không th ng tr ng l c, = th ng đư c tr ng l c không th ng đư c l c c n, = th ng đư c l c c n chưa đ t đư c s c bình thư ng 1190 B NG 191-2 CƠ V N Đ NG CÁC KH P Vai Cánh tay C tay Cơ Trên gai Deltoid Nh đ u Cánh tay quay Tam đ u Du i c tay quay Du i c tay tr Du i các ngón Th n kinh Trên vai Nách Cơ bì Quay Quay Quay Ph n TK chi ph i C5,6 C5,6 C5,6 C5,6 C6,7,8 C5,6 Ch c D ng cánh tay D ng cánh tay G p c ng tay ng a G p c ng tay s p/ng a vào cánh tay Du i c ng tay Du i và d ng bàn tay c tay Gian c t sau Gian c t sau C7,8 C7,8 Du i và khép bàn tay c tay Du i ngón tay ngón bàn tay-ngón tay Ng a G pc tay quay G pc tay tr S p tròn Du i c tay tr G pc tay quay Gian c t sau Gi a C6,7 C6,7 Ng a ph n xa c ng tay G p và d ng bàn tay c tay Tr C7,8,T1 G p và d ng bàn tay Gi a Tr Gi a C6,7 C7,8,T1 C6,7 S p c ng tay Du i/khép c tay G p/d ng c tay c tay Bàn tay Giun Gian c t G p các ngón Gi a + Tr Tr Gi a + Gian c t C8,T1 C8,T1 C7,C8,T1 G p đ t du i đ t 2-3 kh p bàn ngón du i và c đ nh D ng/khép các ngón G p các ngón tay Ngón cái Đ i ngón Gi a C8,T1 Ch m n n ngón vào ngón cái C7,8 C8,T1 C8,T1 C8,T1 L1,2,3 L4,L5,S1,S2 L2,3,4 L2,3,4 L5,S1,S2 S1,S2 L4,5 L5,S1 L4,5 L5,S1 Du i ngón cái Khép ngón cái D ng ngón cái G p ngón cái G p đùi D ng, du i, xoay đùi Du i đùi kh p g i Khép đùi G p đùi kh p g i G p bàn chân Du i bàn chân L t ngoài bàn chân L t bàn chân Du i ngón cái Đùi Bàn chân 1191 Ngón chân Du i ngón Gian c t sau Khép ngón Gi a D ng ngón Tr G p ngón Tr Th t lưng-ch u Đùi Mông Mông trên + dư i T đ u đùi Đùi Khép Bt Gân kheo Ng i B ng chân Chày Chày trư c Mác sâu Mác Mác sâu Chày sau Chày Du i ngón Mác sâu cái dài 1192 PH N 14 Th n Kinh H c = bình thư ng; giá tr có th thêm d u + và đ có thêm nhi u m c đ ) T c đ c đ ng, kh dãn nhanh, m i tái di n nên đư c ghi l i t t c M t kh i lư ng và kích thư c (thi u dư ng cơ) đư c ghi l i, là xu t hi n nh ng run gi t b t thư ng không thư ng xuyên c a các bó Khi ngh , b t kì c đ ng nào không t ý đ u ph i ghi l i, trì tư th , và ho t đ ng t ý PH N X • Khám sơ b : khám ph n x gân nh đ u, xương bánh chè, và gân gót Achilles Ph n x gân quan tr ng ki m tra hàng ngày và các ph n c a tu s ng g m các cung ph n x nh đ u (C5,6); cánh tay quay (C5,6); tam đ u (C7,8); xương bánh chè (L3,4); và Achilles (S1,2) Thang m đ đánh giá: = không có ph n x , = có h n ch , = bình thư ng, = tăng đ ng, tăng đ ng ki u clonus ( nh p co th t l p l i đ trì s c căng) Ph n x bàn chân đư c th c hi n v i v t cùn đ u chìa khoá đ vu t b ngoài c a lòng bàn chân t gót đ n ngón cái Đáp ng b t thư ng (d u Babinski) là du i ngón cái kh p bàn ngón Trong vài trư ng h p, test này s d ng các ngón còn l i và m c đ g p thay đ i kh p c chân, kheo và háng Đáp ng bình thư ng là g p ngón chân Ph n x da b ng và h u môn quan tr ng m t s tình hu ng; không gi ng ph n x gân cơ, nh ng ph n x da này bi n m t có sang thương h th n kinh trung ương KHÁM C M GIÁC • Khám sơ b : H i BN có c m nh n đư c s ch m nh và nhi t đ c a v t m i ph n xa c a chi Ki m tra kích thích đ ng th i ch m nh c hai tay Vì nhi u m c đích, c n khám đ các lo i c m giác kim châm, ch m, v th , và rung c b n chi (Hình 191-1 và 191-2) Nh ng v n đ c th thư ng c n nh ng đánh giá c n th n BN v i sang thương não b có nh ng b t thư ng v “phân bi t c m giác” là kh c m nh n đư c hai kích thích đ ng th i, đ nh v chính xác kích thích, xác đ nh đư c kích thích g n tương t (phân bi t hai m), xác đ nh đư c v t th s ch m (nh n th c l p th ), hay phán đoán đư c cân n ng, đánh giá k t c u, hay xác đ nh nh ng kí t hay s đư c vi t trên b m t da (c m nh n v trên da) PH I H P V N Đ NG VÀ TƯ TH DÁNG B • Khám sơ b : Đánh giá c đ ng thay đ i nhanh c a ngón tay, ngón chân, nghi m pháp ngón tay ch m mũi Quan sát BN h trên đư ng th ng Kh di chuy n ngón tr chính xác t mũi BN đ n ngón tr c a ngư i khám và kh kéo gót m i bàn chân t đ u g i xu ng c ng chân là nh ng test ph i h p v n đ ng Nh ng test khác (v đ v t không khí, di chuy n theo ngón tay, ch m ngón tr v i ngón cái hay Khám Th n Kinh CHƯƠNG 191 1193 luân phiên ch m các ngón khác) h u ích Kh đ ng trên bàn chân v i m t nh m (Romberg test), trên đư ng th ng (th ng hàng), và xoay vai đ u đư c quan sát I II TK tai l n III TK nách (mũ) Nhánh bì cánh tay ngoài dư i (t TK quay) T2 trư c c a ng c 10 11 12 Nhá Nhá nh nh bì ngoài bì Bì c ng tay ngoài (t TK bì) TK ch u bn Nhánh đùi c a TK sinh d c đùi (TK th t lưng b n) TK bì đùi ngoài Bì đùi gi a & (t TK đùi) Nhánh bì trư c c ac TK trên đòn TK bì cánh tay & gian sư n cánh tay TK bì c ng tay TK ch u h v Nhánh sinh d c c a TK sinh d c đùi TK quay TK gi a TK tr TK lưng dương v t Nhánh bìu c a TK đáy ch u TK b t TK hi n (t TK đùi) TK mác sâu (t TK mác chung) Nhánh mu chân trong/ ngoài (t Tk chày sau) Bì b p chân ngoài (t TK mác chung) TK mác nông (t TK mác chung) Nhánh b p chân (t TK chày.) HÌNH 191-1 Vùng da chi ph i c a TK ngo i biên (Trích W Haymaker, B Woodhall: Peripheral Nerve Injuries, 2nd ed Philadelphia, Saunders, 1953.) 1194 PH N 14 Th n Kinh H c L n Bé } TK ch m TK tai l n Nhánh bì trư c c a c C5 C6 TK nách (mũ) Nhánh bì cánh tay sau (t TK quay) Nhánh bì cánh tay ngoài dư i (t TK quay) T2 10 11 12 TK trên đòn T1 Nhánh bì sau Nhá c a ng c nh bì ngoài TK bì mông dư i Nhánh bì c ng tay sau (t TK quay) L1 S1 TK ch u h v TK bì cánh tay & gian sư n cánh tay Nhánh sau c a TK th t lưng cùng c t Bì c ng tay Bì b p chân ngoài (t TK đùi chung) TK quay TK tr TK bì mông dư i ngoài TK gi a TK đùi dư i ngoài TK bì đùi sau Bì c ng tay ngoài (t TK bì) TK b t Bì đùi (t TK đùi) TK gan bàn chân ngoài TK hi n (t TK đùi) TK gan bàn chân TK mác nông TK mác nông (t TK mác chung) Nhánh b p chân (t TK chày.) TK gan bàn chân ngoài TK hi n Nhánh gót chân c a TK chày & b p chân TK b p chân Nhánh gót chân c a TK chày & b p chân HÌNH 191-1 (Ti p theo) PHƯƠNG PHÁP VÀ V TRÍ TH N KINH D li u lâm sàng có đư c t khám th n kinh c ng v i b nh s chi ti t giúp bi t đư c v trí gi i ph u mà gi i thích t t nh t nh ng d u ch ng lâm sàng (B ng 191-3) và l a ch n test ch n đoán phù h p đ xác đ nh sinh lý b nh c a sang thương gi i ph u CHƯƠNG 191 1195 Khám Th n Kinh C3 C5 C6 T1 C3 C4 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L L3 S1 S2 T2 C5 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T1 C6 L1 C7 C4 C5 T2 C6 C8 C8 S5 S4 S3 L2 S2 L3 L3 L4 L5 L4 L5 S1 S1 L5 HÌNH 191-2 Phân b c a nhánh c m giác gai s ng trên b m t da (T D Sinclair: Mechanisms of Cutaneous Sensation Oxford, UK, Oxford University Press, 1981) 1196 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 191-3 D U CH NG H U ÍCH Đ Đ NH V TRONG H TH NG KINH Đ i não Thân não Tu s ng Tri u ch ng B t thư ng tâm th n và suy gi m nh n th c Co gi t Y u m t bêna và b t thư ng c m giác đ u và chi B t thư ng th trư ng C đ ng b t thư ng (vd: r i lo n ph i h p v n đ ng lan to , rung, múa gi t) B t thư ng TK s riêng bi t (đơn l hay nhi u) Y u “chéo”a và b t thư ng c m giác đ u và chi (vd: y u m t ph i và chân tay trái) Đau lưng Y ua và b t thư ng c m giác ngo i tr vùng đ u D u ch ng b nh neuron v n đ ng chi trên và dư i M c đ c m giác R i lo n ch c vòng R TK gai s ng Đau chi di chuy n Y ub hay b t thư ng c m giác theo s phân b r TK (Hình 191-1 và 191-2) M t ph n x TK ngo i biên Đau đ u hay gi a chi Y ub hay b t thư ng c m giác theo s phân b s i TK (Hình 191-1 và 191-2) M t c m giác ki u “mang găng-mang v ” M t ph n xa Ti p h p TK Y u hai bên g m m t (sa mi m t, song th , nu t khó) và g c chi Tăng y u g ng s c Gi m c m giác Cơ Y u g c hay đ u chi hai bên Gi m c m giác Y u kèm v i nh ng b t thư ng khác có ki u “neuron v n đ ng chi trên”, vd: c ng ki u tháp, y u du i > g p chi trên và g p > du i chi dư i, tăng ph n x b Y u kèm v i nh ng b t thư ng khác có ki u “neuron v n đ ng chi dư i” vd: m m nhũn và gi m ph n x a Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Lowenstein DH, Martin JB, Hauser SL: Ti p c n BN b nh th n kinh, Chương 367, trang 3233 Phương ti n hình nh h c th n kinh CHƯƠNG 192 1197 CHƯƠNG 192 Phương ti n hình nh h c th n kinh Nhà lâm sàng chăm sóc BN v i nh ng tri u ch ng TK thì đ i m t v i nhi u l a ch n hình nh h c MRI thì nh y CT vi c phát hi n nhi u sang thương nh hư ng đ n h th n kinh, đ t bi t tu s ng, TK s , c u trúc h s sau MRI khu ch tán, chu i hình nh phát hi n s di chuy n nh c a nư c,là m t kĩ thu t nh y c m nh t đ phát hi n nh i máu c p và h u ích vi c ch n đoán viêm não, áp xe, và b nh prion CT, nhiên, có th nhanh chóng và đư c s d ng r ng rãi, là l a ch n th c t đ bư c đ u đánh giá BN nghi ng đ t qu (đ c bi t k t h p CT m ch máu đ và CT tư i máu), xu t huy t, ch n thương c t s ng hay n i s CT nh y MRI quan sát chi ti t xương nh và đư c ch đ nh đ đánh giá ban đ u c a m t thính l c d n truy n sang thương nh hư ng n n s và vòm s MRI and CT tu đ thay th tu đ quy c đánh giá b nh v tu s ng và ng s ng Xu t hi n nhi u kĩ thu t can thi p hình nh h c th n kinh bao g m t c m ch, coiling, và đ t s t e n t m c h m á u c ũ n g n h c a n thi p c t s ng ch p đĩa gian đ t s ng, tiêm ch n l c g c th n kinh, và tiêm ngoài màng c ng M ch máu đ quy c dành riêng cho BN mà đ c m m ch máu nh c n thi t cho ch n đoán hay nh ng phương pháp can thi p đư c lên k ho ch Hư ng d n l a ch n đ u tiên c a phương ti n hình nh đư c trình bày B ng 192-1 B NG 192-1 HƯ NG D N S Tình Tr ng Xu t huy t Nhu mô c p B án c p/m n Xu t huy t dư i nh n Phình m ch Thi u máu/Nh i máu Ch y máu nh i máu Nh i máu đơn thu n Bóc tách ĐM c nh/ đ t s ng Thi u máu ĐM n n H p ĐM c nh D NG CT, SIÊU ÂM, VÀ MRI K Thu t CT, MR MRI CT, CTA, ch c d ch não tu m ch máu đ M ch máu đ > CTA, MRA CT hay MRI MRI > CT, CTA, m ch máu đ MRI/MRA CTA, MRI/MRA CTA > Siêu âm Doppler, MRA 1198 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 192-1 HƯ NG D N S D NG CT, SIÊU ÂM, VÀ MRI Tình Tr ng Nghi ng sang thương kh i Ung thư, nguyên phát hay di Nhi m trùng/áp xe Suy gi m mi n d ch có tri u ch ng khu trú D d ng m ch máu R i lo n ch t tr ng B nh thoái hoá myelin Sa sút trí tu Ch n thương Ch n thương c p Ch n thương đ t r i/ch y máu m n Nh c đ u/đau n a đ u Co gi t L n đ u, không thi u h t TK khu trú C c b ph c t p/dai d ng B nh TK s B nh màng não C t s ng Đau lưng Không thi u h t TK Thi u h t TK khu trú H p c t s ng Thoái hoá c t s ng c Nhi m trùng B nh tu s ng D d ng đ ng - tĩnh m ch K Thu t MRI + c n quang MRI + c n quang MRI + c n quang MRI ± m ch máu đ MRI MRI ± c n quang MRI > CT CT (không c n quang) MRI xung t o nh nhanh CT (không c n quang)/MRI ?CT theo dõi ± c n quang MRI m t ph ng trán T2W MRI c n quang MRI c n quang MRI hay CT sau tu n MRI > CT MRI hay CT MRI hay CT tu đ MRI c n quang, CT MRI c n quang MRI, m ch máu đ Vi t t t: CT, ch p c t l p n toán; CTA, CT m ch máu đ ; MRA, MRI m ch máu đ ; MRI, c ng hư ng t ; T2W, T2 u ch nh Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Dillon WP: Hình nh nh ng r i lo n th n kinh, Chương 368, trang 3240 Co gi t và Đ ng kinh CHƯƠNG 193 1199 CHƯƠ NG 193 Co gi t và Đ ng kinh Co gi t là m t b c phát ho t đ ng b t thư ng quá m c hay đ ng b c a các neuron não b Đ ng kinh đư c ch n đoán có nh ng co gi t tái di n m n tính, dư i d ng m t quá trình Ti p c n B NH NHÂN Co gi t Phân lo i co gi t: Đi u này là c n thi t đ ch n đoán, u tr và tiên lư ng (B ng 193-1) Co gi t g m c c b và toàn th : co gi t c c b b t ngu n m ng lư i gi i h n m t bên bán c u não b , và co gi t toàn th bao g m nh ng m ng lư i đư c phân b ngang gi a hai bán c u Co gi t c c b đư c mô t có hay không nh ng đ t tính v r i lo n nh n th c ph thu c vào s xu t hi n c a vi c suy gi m nh n th c Co gi t toàn th có th x y là r i lo n nguyên phát hay th phát t co gi t c c b toàn th hoá Cơn co c ng - co gi t (cơn l n) gây m t ý th c đ t ng t, m t ki m soát tư th , và co c ng làm c n ch t và c ng du i (pha co c ng), sau đó là gi t nh p nhàng (pha co gi t) C n lư i, ti u d m có th x y lúc co gi t Ý th c ph c h i t t vài phút đ n vài gi Đau đ u và r i lo n là hi n tư ng thư ng g p sau đ t qu Cơn v ng ý th c (cơn nh ) đ t ng t, m t ý th c thoáng qua mà không m t ki m soát tư th Cơn ít kéo dài 5-10 giây x y nhi u l n ngày Tri u ch ng v n đ ng nh thư ng ph bi n, v n đ ng t đ ng ph c t p và co gi t thì không Nh ng lo i co gi t toàn th khác g m co c ng, m t trương l c, và gi t Nguyên nhân: Ki u co gi t và tu i BN cung c p nh ng thông tin quan tr ng đ xác đ nh nguyên nhân(B ng 193-2) 䡵 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG B nh s chi ti t thì c n thi t vì ch n đoán co gi t và đ ng kinh thư ng ch d a trên n n t ng lâm sàng Nh ng ch n đoán phân bi t (B ng 193-3) bao g m ng t hay co gi t tâm lý (“gi co gi t”) Khám t ng quát g m tìm ki m ch nhi m trùng, chán thương, đ c ch t, b nh h th ng, b t thư ng th n kinh da, và b nh m ch máu Nhi u thu c gi m ngư ng co gi t (B ng 193-4) B t đ i x ng khám th n kinh g i ý u não, đ t qu , ch n thương, hay nh ng sang thương khu trú khác Sơ đ ti p c n trình bày Hình 193-1 䡵 C N LÂM SÀNG Xét nghi m máu đư c ch đ nh đ nh n bi t nh ng nguyên nhân chuy n hoá thư ng g p c a co gi t b t thư ng n gi i, đư ng, calcium, magie, b nh gan hay th n.Theo dõi ch t đ c máu và nư c ti u đư c th c hi n 1200 B NG PH N 14 Th n Kinh H c 193-1 PHÂN LO I CO GI T Co gi t c c b (Có th đư c mô t có đ c tính v n đ ng, c m giác, t đ ng, nh n th c và các đ c tính khác) Co gi t toàn th a Cơn v ng Đi n hình Không n hình b Co c ng - co gi t c Co gi t d Co c ng e M t trương l c f Gi t Có th c c b , toàn th , hay không rõ Nh ng đ ng kinh không m t ch t l ng đ ng đư c tìm th y Ch c d ch não tu đư c ch đ nh n u có b t c nghi ng nhi m trùng h th n kinh trung ương viêm màng não, viêm não; u này b t bu c BN HIV, th m chí là không có m t nh ng tri u ch ng c a nhi m trùng Đi n não đ (EEG) T t c BN nên đư c th c hi n n não đ càng s m càng t t, là đo ho t đ ng n c a não b ng cách ghi l i t nh ng n c c đ t trên đ u Xu t hi n ho t đ ng n co gi t co gi t, vd: b t thư ng, l p l i, ho t đ ng nh p nhàng có kh i phát và k t thúc đ t ng t, rõ ràng thành l p ch n đoán Tuy nhiên, không có ho t đ ng n co gi t thì không th lo i tr r i lo n co gi t EEG luôn b t thư ng su t co c ng-co gi t toàn th Theo dõi liên t c th i gian dài có th đư c yêu c u đ có đư c EEG b t thư ng EEG có th cho th y b t thư ng sóng n lúc co gi t giúp h tr cho vi c ch n đoán đ ng kinh và có l i cho vi c phân lo i co gi t, l a ch n thu c ch ng co gi t và tiên lư ng Hình nh h c não b T t c BN co gi t l n đ u không gi i thích đư c nên c n th c hình ch p não b (MRI hay CT) đ tìm nh ng c u trúc b t thư ng n m bên dư i; ngo i l nh t có th là tr em có ti n rõ ràng và khám lâm sàng g i ý lành tính, r i lo n co gi t toàn th là v ng ý th c Nh ng phương ti n MRI g n đây có đ nh y cao vi c phát hi n nh ng b t thư ng c a c u trúc v , g m thi u dư ng h i h i mã xơ hoá gi a thu thái dương, và b t thư ng c a neuron v chuy n đ n Co gi t và Đ ng kinh CHƯƠNG 193 1201 B NG 193-2 NGUYÊN NHÂN CO GI T Sơ sinh (<1 tháng) Thi u máu, thi u oxy bào thai Xu t huy t n i s , ch n thương Nhi m trùng CNS c p R i lo n chuy n hoá (h đư ng huy t, h calci máu, h magie máu, thi u pyridoxine) Ngưng dùng thu c R i lo n phát tri n R i lo n di truy n Nhũ nhi và tr em (>1 tháng và <12 tu i) Co gi t s t R i lo n di truy n (chuy n hoá, thoái hoá, h i ch ng co gi t nguyên phát) Nhi m trùng CNS R i lo n phát tri n Ch n thương Vô D y thì (12–18 tu i) Ch n thương R i lo n di truy n Nhi m trùng U não Dùng thu c c m Vô Thanh nhiên (18–35 tu i) Ch n thương Cai rư u Dùng thu c c m U não Vô Trung niên, l n tu i (>35 tu i) B nh m ch máu nh U não Cai rư u R i lo n chuy n hoá (ure máu, suy gan, b t thư ng n gi i, h đư ng huy t, tăng đư ng huy t) B nh Alzheimer và b nh thoái hoá CNS khác Vô 1202 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 193-3 CH N ĐOÁN PHÂN BI T CO GI T Ng t Ph n x TK X Lo n nh p tim B nh van tim Suy tim H huy t áp tư th R i lo n tâm lý Co gi t tâm lý Tăng thông khí H t ho ng R i lo n chuy n hoá Quên rư u Ch ng cu ng s ng rư u H đư ng huy t Thi u oxy mô Ch t nghi n tác đ ng TK (vd: thu c gây o giác) Đau n a đ u Do r i lo n (”confusional”) Liên quan ĐM n n ĐI U TR Cơn thi u máu não thoáng qua (TIA) TIA ĐM n n R i lo n gi c ng Ch ng ng rũ/m t trương l c Gi t ng lành tính R i lo n v n đ ng Máy Gi t không đ ng kinh Múa gi t múa v n k ch phát Nh ng quan tâm đ c bi t tr em Cơn ng n ngưng th Đau n a đ u v i đau b ng tái di n và ói chu k Chóng m t k ch phát lành tính Ngưng th Kinh s ban đêm M ng du Co gi t và Đ ng kinh • Qu n lý co gi t c p – BN nên đư c đ t n m nghiêng m t bên đ tránh hít s c – Que đè lư i hay nh ng v t khác không nên l y si t ch t – Đ t m t n dư ng khí – H i ph c các r i lo n chuy n hoá (vd: h đư ng huy t, h natri máu, h calci máu, cai rư u và thu c) nên th c hi n nhanh chóng và chính xác – Đi u tr tình tr ng co gi t đư c th o lu n chương Chap 23 • Đi u tr lâu dài g m ch a tr nh ng tình tr ng bên dư i, tránh l ng đ các y u t , phương pháp d phòng v i thu c ch ng đ ng kinh và ph u thu t, và hư ng đ n nh ng v n đ thay đ i tâm lý và xã h i • L a ch n thu c ch ng đ ng kinh ph thu c vào nhi u y u t là lo i co gi t, li u lư ng, và tác d ng ph có th x y ra(B ng 193-5 và 193-6) Co gi t và Đ ng kinh CHƯƠNG 193 1203 B NG 193-4 NH NG CH T/THU C GÂY CO GI T Ch t alkyl hoá (vd: busulfan, chlorambucil) Thu c hư ng tâm th n Ch ng s t rét (chloroquine, mefloquine) Ch ng tr m c m Gi m r i lo n TK Kháng vi khu n/ kháng virus Lithium -Lactam và nh ng ch t cùng h Quinolones Acyclovir Theophylline Cai thu c ng an th n Isoniazid Alcohol Ganciclovir Barbiturates (tác d ng nhanh) Thu c gây mê và gi m đau Meperidine Benzodiazepines (tác d ng nhanh) Tramadol L m d ng thu c Thu c tê Amphetamine Thành ph n dinh dư ng b a ăn Cocaine Cây ma hoàng Phencyclidine Cây b ch qu Methylphenidate Thu c u bi n mi n d ch Cyclosporine Muromonab-(CD3) Tacrolimus Interferons a Ch t c n quang Flumazenila BN ph thu c Benzodiazempine • M c tiêu u tr là ch m d t co gi t hoàn toàn mà không có tác d ng ph s d ng m t thu c u tr và th i gian u ng thu c phù h p cho t ng BN – N u không hi u qu , thu c nên tăng đ n li u dung n p t i đa, ch y u d a vào đáp ng lâm sàng là lư ng thu c máu – N u v n không hi u qu , thu c th hai đư c s d ng, và kh ng ch đư c co gi t, thu c th nh t gi m li u t t M t vài BN c n li u pháp đa li u v i hai hay nhi u thu c, m c dù đơn li u là m c tiêu – BN ch c ch n đ ng kinh (vd đ ng kinh thu trán) thư ng kháng u tr n i và ph u thu t c t b vùng co gi t là có ích 1204 PH N 14 Th n Kinh H c TI P C N CO GI T NGƯ I L N Co gi t B nh s Khám lâm sàng Lo i tr Ng t TIA Đau n a đ u R i lo n tâm th n c p Nh ng nguyên nhân đ ng kinh khác Không b nh s đ ng kinh B nh s đ ng kinh; u tr thu c C n lâm sàng CBC Đi n gi i, calci, magie Đư ng huy t Ch c gan, th n T ng phân tích nư c ti u T m soát đ c ch t Đánh giá: li u thu c ch ng đ ng kinh Tác d ng ph N ng đ máu C n lâm sàng CBC Đi n gi i, calci, magie Đư ng huy t Ch c gan, th n T ng phân tích nư c ti u T m soát đ c ch t Bình thư ng N ng đ thu c dư i m c u tr Tăng li u thích h p hay b t đ ul i R i lo n chuy n hoá hay tri u ch ng g i ý r i lo n ho c nhi m trùng B t thư ng v lâm sàng và c n lâm sàng N ng đ thu c m c u tr Xét nghi m k ti p: Ch c d ch não tu C y vi sinh Ki m tra n i ti t CT/MRI n u có d u hi u c c b Đi u tr các b t thư ng chuy n hoá Đánh giá nguyên nhân thay đ i TK Tăng đ n li u dung n p t i đa; cân nh c thu c thay th Không r i lo n chuy n hoá MRI và EEG Co gi t khu trú B t thư ng khu trú trên lâm sàng ho c xét nghi m B ng ch ng r i lo n ch c TK khác Đi u tr các b t thư ng chuy n hoá Cân nh c thu c ch ng đ ng kinh Không Có Nghi ng : sang thương chi m ch ; đ t qu ; nhi m trùng CNS; ch n thương; b nh thoái hoá Đi u tr các r i lo n Co gi t vô Cân nh c thu c ch ng đ ng kinh Cân nh c thu c ch ng đ ng kinh HÌNH 193-1 Đánh giá co gi t CNS, h th n kinh trung ương ngư i l n CBC, đ m TB máu toàn b ; B NG 193-5 LI U VÀ TÁC D NG PH C A THU C CH NG Đ NG KINH THƯ NG DÙNG Tác d ng ph G c thu c Phenytoin (diphenylhydantoin) Tên thương m i Dilantin Carbamazepine Tegretolb Kho ng Nguyên t c li u s d ng Co c ng-co 300–400 mg/ ngày (3–6 mg/ gi t kg, ngư i l n; Co gi t 4–8 mg/ kg, tr c cb em); 1-2 l n/ ngày Co c ng-co 600–1800 mg/ ngày (15–35 gi t mg/ kg, tr em); 2-4 l n/ Carbatrol Co gi t ngày c cb Th i gian bán hu 24 h (thay đ i, ph thu c li u) Vùng u tr 10–20 g/mL 10–17 h 6–12 g/mL 1205 Th n kinh H th ng Tương tác thu c Choáng váng Tăng s n Tăng tác d ng b i isoniazid, sulfonamides, nư u Song th B nh h ch b ch fluoxetine huy t Gi m tác d ng Th t u R m lông thu c nh hư ng Không ph i Loãng xương đ n enzymea h p c đ ng Xương m t thô Thay đ i chuy n L nl n hoá folate Ban da Th t u Thi u máu Gi m tác d ng thu c nh hư ng thi u s n đ n enzymea Choáng váng Gi m b ch c u Song th Kích thích d Tăng tác d ng b i dày-ru t erythromycin, propoxyphene, isoniazid, Chóng m t Đ c gan cimetidine, fluoxetine H natri máu 1206 B NG 193-5 LI U VÀ TÁC D NG PH C A THU C CH NG Đ NG KINH THƯ NG DÙNG Tác d ng ph G c thu c Valproic acid Lamotrigine Tên thương Nguyên t c Kho ng m i s d ng li u Depakene Co c ng-co 750–2000 mg/ ngày (20–60 gi t Depakoteb Cơn v ng mg/kg); 2-4 l n/ngày ý th c Cơn v ng không n hình Gi t Co gi t c c b M t trương l c Lamictalb Co gi t 150–500 mg/ ngày; l n/ c cb Co c ng-co ngày gi t Cơn v ng không n hình Gi t H i ch ng LennoxGastaut Th i gian bán hu 15 h Vùng u tr Th n kinh 50–125 g/mL Th t u Gi m c m giác Rung tay 25 h 14h (v i enzyme c m ng) 59h (v i valproic acid) Không rõ H th ng Đ c gan Gi m ti u c u Tương tác thu c Gi m tác d ng thu c nh hư ng đ n enzymea Kích thích d dày-ru t Tăng cân R ng tóc thoáng qua Tăng amoniac máu Choáng váng Ban da Gi m tác d ng thu c nh hư ng đ n enzymea và Song th H i ch ng Stevens-Johnson thu c u ng tránh thai Gi m c m giác Th t u Đau đ u Tăng tác d ng b i valproic acid Ethosuximide Zarontin Cơn v ng ý th c 750–1250 mg/ ngày (20-40 mg/kg); 1-2 l n/ngày 60 h, ngư i l n 30 h, tr em 40–100 g/mL Th t u Ng l m Kích thích d dày-ru t Ban da Đau đ u Gabapentin Neurontin Co gi t c cb 900–2400 mg/ ngày ; 3-4 l n/ ngày 5–9 h Không rõ Topiramate Topamax 200–400 mg/ ngày; l n/ ngày 20–30 h Không rõ Co gi t c cb Co c ng-co gi t H i ch ng LennoxGastaut c ch tu xương Gi m c m Kích thích d dày-ru t giác Choáng váng Tăng cân Th t u Phù M tm i Ch m tâm S i th n (tránh th n-v n đ ng dùng v i ch t c ch men carbonic Gi m c m anhydrase khác) giác V nđ v l i nói và ngôn ng Cư m nư c M tm i Gi m cân D c m Gi m ti t m hôi Gi m tác d ng thu c nh hư ng đ n enzymea Tăng tác d ng b i valproic acid Không rõ Gi m tác d ng thu c nh hư ng đ n enzymea 1207 1208 B NG 193-5 LI U VÀ TÁC D NG PH C A THU C CH NG Đ NG KINH THƯ NG DÙNG Tác d ng ph G c thu c Tiagabine Phenobarbital Tên thương Nguyên t c Kho ng m i s d ng li u Gabitril 32–56 mg/ Co gi t ngày; 2-4 c cb l n/ngày Luminal Co c ng-co 60–180 mg/ ngày; qd gi t Co gi t c cb Th i gian bán hu 7–9 h 90 h Vùng u tr Không rõ 10–40 g/mL Th n kinh L nl n H th ng Kích thích d dày-ru t Gi m c m giác Tr m c m Choáng váng V nđ v l i nói và ngôn ng D c m R i lo n tâm th n Gi m c m Ban da giác Th t u L nl n Choáng váng Gi m libido Tr m c m Tương tác thu c Gi m tác d ng thu c nh hư ng đ n enzymea Tăng tác d ng b i valproic acid, phenytoin Primidone Clonazepam Felbamate Levetiracetam Mysoline Co c ng-co 750–1000 mg/ ngày; 2-3 l n/ gi t ngày Co gi t c cb Klonopin Cơn v ng ý th c Cơn v ng không n hình Gi t Felbatol Co gi t c cb H i ch ng LennoxGastaut Co c ng-co gi t 1–12 mg/ d; 1-3 l n/ ngày Keppra 1000–3000 mg/ngày; 1-2 l n/ngày b Co gi t c cb 2400–3600 mg/ngày, 3-4 l n/ngày Primidone, 8–15 h Primidone, 4–12 g/mL Gi ng phenobarbital Phenobarbital, Phenobarbital, 10–40 g/mL 90 h 24–48 h 10–70 ng/mL Th t u Tăng tác d ng b i valproic acid, phenytoin Chán ăn Gi m c m giác 16–22 h Không rõ Ng l m M t ng Thi u máu thi u s n Choáng váng Suy gan Gi m c m giác Đau đ u 6–8 h Không rõ Gi m cân Kích thích d dày-ru t Thi u máu 1209 Gi m c m giác Gi m b ch c u M tm i Không ph i h p c đ ng Thay đ i tính tình Gi m tác d ng thu c nh hư ng đ n enzymea Tawgn tác d ng phenytoin, valproic acid, ho t hoá chuy n hoá carbamazepine Không rõ 1210 B NG 193-5 LI U VÀ TÁC D NG PH C A THU C CH NG Đ NG KINH THƯ NG DÙNG Tác d ng ph G c thu c Zonisamide Tên thương Nguyên t c Kho ng m i s d ng li u Zonegran Co gi t 200–400 mg/ ngày; 1-2 l n/ c cb Co c ng-co ngày gi t Oxcarbazepine Trileptal 900–2400 mg/ ngày (30–45 mg/kg, tr em); Co c ng-co l n/ngày gi t Co gi t c cb Th i gian bán hu 50–68 h 10–17 h Vùng u tr Không rõ Không rõ Th n kinh H th ng Gi m c m Chán ăn giác Choáng váng S i th n Tương tác thu c Gi m tác d ng thu c nh hư ng đ n enzymea L nl n Gi m ti t m hôi Nh c đ u R i lo n tâm th n M tm i Xem carbaGi m tác d ng thu c nh hư ng mazepine đ n enzymea Th t u Choáng váng Có th tăng tác d ng c a phenytoin Song th Chóng m t Nh c đ u Lacosamide Vimpat Co gi t c cb 200–400 mg/ ngày; l n/ ngày Rufinamide Banzel H i ch ng 3200 mg/ngày Lennox(45 mg/kg, tr Gastaut em); l n/ngày 13 h Không rõ 6–10 h Không rõ Choáng váng Kích thích d dày-ru t Th t u D n truy n tim (kéo dài Song th kho ng PR) Chóng m t Gi m c m Kích thích d giác dày-ru t M tm i Gi m b ch c u Choáng váng D n truy n tim (kéo dài kho ng QT) Th t u Nh c đ u Song th Phenytoin, carbamazepine, phenobarbital Thu c phóng thích kéo dài có s n a b Gi m tác d ng thu c nh hư ng đ n enzymea Gi m tác d ng thu c nh hư ng đ n enzymea Tăng tác d ng b i valproic acid Có th tăng tác d ng c a phenytoin 1211 1212 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 193-6 L A CH N THU C CH NG Đ NG KINH Toàn th Co c ng-co gi t Đ u tay Valproic acid Lamotrigine Topiramate Thay th Zonisamidea Phenytoin Carbamazepine Oxcarbazepine Phenobarbital Primidone Felbamate a C cb Cơn v ng ý th c Lamotrigine Valproic acid Cơn v ng không n hình, Gi t M t trương l c Valproic acid Carbamazepine Ethosuximide Oxcarbazepine Phenytoin Levetiracetam Lamotrigine Topiramate Topiramate Zonisamidea Valproic acid Tiagabinea Gabapentina Lacosamidea Phenobarbital Primidone Felbamate Clonazepam Felbamate Lamotrigine Clonazepam Nh ng thu c ph i h p Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Lowenstein DH: Co gi t và Đ ng kinh, Chương 369, trang 3251 C H Ư ƠNG 194 Sa sút trí tu Sa sút trí tu Sa sút trí tu là kh nh n th c suy gi m m c ph i mà làm y u vi c th c hi n thành công các ho t đ ng s ng h ng ngày Kí c là kh nh n th c b m t ph bi n nh t; 10% ngư i trên 70 tu i và 20–40% ngư i trên 85 tu i b m t ký c lâm sàng rõ Nh ng kh trí tu khác b nh hư ng, ngôn ng , nhìn nh n không gian, tính toán, phán đoán, và gi i quy t v n đ Nh ng thi u h t v tâm-th n kinh và xã h i phát tri n nhi u h i ch ng sa sút trí tu , d n đ n tr m c m, cai nghi n, o giác, hoang tư ng, lo âu, m t ng , và gi i c ch Sa sút trí tu thư ng m n tính và di n ti n Sa sút trí tu CHƯƠNG 194 1213 Ch n đoán Thang đánh giá tâm th n t i thi u (MMSE) là test t m soát h u ích c a sa sút trí tu (B ng 191-1) Đi m <24 thì c n có đánh giá nh n th c và th ch t chi ti t m t vài BN r i lo n nh n th c s m, MMSE có th bình thư ng và yêu c u th c hi n test tâm lý-th n kinh chi ti t Ti p c n B NH NHÂN Sa sút trí tu Ch n đoán phân bi t: Sa sút trí tu có nhi u nguyên nhâns (B ng 194-1) C n lo i tr nh ng nguyên nhân có th u tr ; ch n đoán có kh tương đ ng ph bi n nh t là tr m c m, não úng thu , và nghi n rư u Sa sút trí tu thoái hoá l n có th phân bi t b i nh ng tri u ch ng khác và đ c trưng hình nh h c (B ng 194-2) B nh s : L n l n bán c p có th tiêu bi u b i tình tr ng mê s ng và nên ki m tra tình tr ng nhi m đ c, nhi m trùng, hay r i lo n chuy n hoá (Chương 17) ngư i già v i tình tr ng m t trí nh ti n tri n ch m trên vài năm thì gi ng m c b nh Alzheimer (AD) Thay đ i tính cách, gi i c ch , tăng cân, ăn u ng khó khăn g i ý sa sút trí tu trán-thái dương (FTD), không AD; lãnh đ m, m t ch c quy t đ nh, b t thư ng l i nói ti n tri n, gi m trí nh ho c nhìn nh n không gian tương đ i g i ý FTD Sa sút trí tu th Lewy (DLB) đư c nghĩ đ n o giác xu t hi n s m, h i ch ng Parkinson, xu hư ng mê s ng, nh y c m v i thu c hư ng th n kinh, hay r i lo n hành vi REM (RBD, xương không b li t mơ) Ti n đ t qu g i ý sa sút trí tu m ch máu, có th x y v i tăng huy t áp, rung nhĩ, b nh m ch máu ngo i bi n, và ĐTĐ Di n ti n nhanh v i gi t g i ý b nh prion là b nh Creutzfeldt-Jakob (CJD) B t thư ng dáng b n i b t sa sút trí tu m ch máu, b nh Parkison, DLB, hay não úng thu áp l c bình thư ng Nhi u b n tình hay tiêm chích ma tuý thì nên ki m tra nhi m trùng, đ c bi t là HIV và giang mai Ti n ch n thương đ u g i ý t máu dư i màng c ng m n tính, sa sút trí tu ch n thương não, não úng thu áp l c bình thư ng Nghi n rư u g i ý suy dinh dư ng và thi u thiamine Ti n ph u thu t d dày d n đ n thi u y u t n i t i và vitamin B12 Ki m tra c n th n thu c s d ng, đ c bi t là thu c an th n và thu c gi m đau, có th c nh báo v n đ ng đ c thu c Ti n gia đình có sa sút trí tu đư c tìm th y b nh Huntington và AD, FTD, DLB, hay r i lo n prion M t ng và sút cân thư ng th y suy gi m nh n th c tr m c m Khám: C n thi t ch ng minh sa sút trí tu , tìm nh ng tri u ch ng th n kinh khác, tìm nh ng g i ý c a b nh h th ng mà có th gây r i lo n nh n th c AD không nh hư ng đ n h th ng v n đ ng cho đ n giai đo n tr Ngư c l i, BN m c FTD thư ng b c ng c ng tr c, li t trên nhân, hay đ c m c a b nh xơ c ng teo m t bên(ALS) Trong DLB, nh ng tri u ch ng đ u tiên có th là kh i phát m i c a b nh Parkinson (rung ngh , d u bánh xe cưa, gi m đ ng, và dáng v i vã) 1214 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 194-1 CH N ĐOÁN PHÂN BI T C A SA SÚT TRÍ TU Nguyên nhân ph bi n nh t c a sa sút trí tu B nh Alzheimer Nghi n rư ua Sa sút trí tu m ch máu B nh Parkinson Nh i máu đa Ng đ c thu ca B nh ch t tr ng lan to (Binswanger’s) Nguyên nhân ít ph bi n c a sa sút trí tu Thi u vitamin Nhi m đ c Thiamine (B1):B nh Ng đ c thu c và ma tuýa a não Wernicke Nhi m đ c kim lo i n nga B12 (k t h p thoái hoá Sa sút trí tu th m tách bán c p)a Nhi m đ c các quan a Nicotinic acid (pellagra) B nh tâm th n N i ti t và suy các quan Tr m c m (sa sut gi d ng)a a Suy giáp Tâm th n phân li ta Suy thư ng th n và Chuy n đ i hành via h i ch ng Cushinga R i lo n thoái hoá Suy/Cư ng n c n B nh Huntington a giáp Sa sút trí tu th Lewis Suy th na Li t trên nhân ti n tri n Suy gana Teo nhi u h th ng a Suy hô h p Th t u di truy n Nhi m trùng m n tính B nh neuron v n đ ng(ALS, ) HIV a Sa sút trí tu trán-thái dương Giang mai TK Thoái hoá h ch n n v não Papovavirus (JC virus) (b nh Đa xơ c ng lý ch t tr ng đa ti n tri n) Lao, n m, đơn bàoa H i ch ng Down ngư i l n v i B nh Whipplea b nh Alzheimer Ch n thương đ u và t n ALS–Parkinson’s–sa sút trí tu thương não lan to Prion (b nh Creutzfeldt-Jakob và Sa sút trí tu ch n thương não Gerstmann-Sträussler-Scheinker) T máu dư i màng c ng m na Nh ng lo i khác Sarcoidosisa Sau thi u oxy Viêm m ch máua Sau viêm não CADASIL Não úng thu áp l c bình C p tính liên t c porphyriaa a a thư ng Đ ng kinh không co gi t tái di na Kh i u U não nguyên pháta Sa sút trí tu CHƯƠNG 194 1215 B NG 194-1 CH N ĐOÁN PHÂN BI T C A SA SÚT TRÍ TU Nguyên nhân ít ph bi n c a sa sút trí tu Nh ng nguyên khác tr em/d y thì U não di căna Viêm não h vi n c n Pantothenate kinase–liên quan đ n ung thoái hoá TK Viêm não xơ hoá bán c p ti n tri n R i lo n chuy n hoá (vd b nh Wilson và Leigh, lo n dư ng não ch t tr ng, b nh d tr lipid, đ t bi n ty th ) Sa sút trí tu có th h i ph c Vi t t t: CADASIL, B nh đ ng m ch não di truy n theo NST tr i v i nh i máu dư i v và b nh não ch t tr ng a Ngã không rõ nguyên nhân, c ng tr c, nu t khó, thi u t p trung g i ý tình tr ng li t trên nhân ti n tri n Khi m khuy t TK khu trú có th x y sa sút trí tu m ch máu hay u não Sa sút trí tu v i b nh tu s ng và b nh TK ngo i biên g i ý thi u vitamin B12 B nh TK ngo i biên có th thi u vitamin ti m n hay nhi m đ c kim lo i n ng Da khô mát, r ng tóc, tim ch m hư ng đ n suy giáp L n l n có nh ng c đ ng l p l i r p khuôn ch m t ho t đ ng co gi t di n Gi m thính l c và m t th l c thư ng t o l n l n và m t phương hư ng thì b hi u l m là sa sút trí tu M t c m giác thư ng ph bi n ngư i l n tu i L a ch n phương ti n hình nh h c: Không b sót nh ng nguyên nhân có th h i ph c hay u tr đư c, thư ng không có m t nguyên nhân đơn l ; vì th t m soát ph i s d ng nhi u test đ tìm h t các nguyên nhân B ng 194-3 li t kê các test t m soát c a sa sút trí tu Nh ng hư ng d n gi i thi u nh ng đánh giá thông thư ng ch c n giáp, n ng đ vitamin B 12 , và hình nh TK (CT or MRI) Ch c dò d ch não tu không th c hi n thư ng quy đư c ch đ nh nhi m trùng; n ng đ protein tau và amyloid 42 d ch não tu cho bi t nh ng lo i khác c a sa sút trí tu m c dù đ nh y và đ đ c hi u c a chúng thì không đ cao đ đư c s d ng thư ng quy Đi n não đ ít h u d ng ngo i tr g i ý b nh prion hay nh ng r i lo n đ ng kinh không co gi t Vai trò c a hình nh chuy n hoá ch c ch n đoán sa sút trí tu v n nghiên c u, tích t amyloid g i ý ch n đoán AD Sinh thi t não thì không đư c khuy n cáo ngo i tr ch n đoán viêm m ch máu, u thư có kh u tr , nhi m trùng không thư ng xuyên, hay nh ng r i lo n h th ng sarcoid 1216 B NG 194-2 D NG LÂM SÀNG KHÁC NHAU C A SA SÚT TRÍ TU B nh Tri u ch ng đ u tiên Tình tr ng tinh th n R i lo n tâm- th n kinh Th n kinh Hình nh AD M t trí nh M t trí nh t ng đ t Ban đ u bình thư ng Ban đ u bình thư ng Teo v não n i kh u và h i h i mã FTD Th ơ; th u hi u/phán đoán/l i nói kém; thay đ i ăn u ng Phán xét, ngôn ng ; gi m kh h i ho Th ơ, ph n khích, tr m c m, thay đ i ăn u ng, gi i c ch Li t nhìn d c, c ng tr c, lo n trương l c cơ, cánh tay ma, hay MND Teo thu trán, thu đ o, và/ho c thu thái dương DLB o giác, r i lo n gi c ng REM, mê s ng, h i ch ng Capgras, Parkinson H i ho và phán xét; gi m trí nh ; mê s ng o giác, tr m c m, r i lo n gi c ng , hoang tư ng H i ch ng Parkinson Teo thu đính sau; h i h i mã l n so v i b nh AD CJD Sa sút trí tu , lo âu, r i lo n v n đ ng Đa d ng, phán xét, vùng v não, trí nh Tr m c m, lo âu Gi t cơ, c ng cơ, h i ch ng Parkinson D i v não và h ch n n hay tăng đ m đ vùng h đ i MRI M ch máu Thư ng đ t ng t; đa d ng; th ơ; ngã; y u khu trú Phán xét, nh n th c ch m; có th gi m trí nh Th ơ, lo âu, hoang tư ng Thư ng v n đ ng ch m, s ng, cơ; có th bình thư ng Nh i máu v và/ho c dư i v , b nh ch t tr ng Vi t t t: AD, B nh Alzheimer; CBD, thoái hoái h ch n n-v não; CJD, b nh Creutzfeldt-Jakob; DLB, sa sút trí tu th Lewy; FTD, sa sút trí tu thu trán-thái dương; MND, b nh neuron v n đ ng; PSP, li t trên nhân ti n tri n CHƯƠNG 194 1217 Sa sút trí tu B NH ALZHEIMER Nguyên nhân ch y u c a sa sút trí tu ; 10% BN trên 70 tu i có tri u ch ng m t trí nh rõ ràng, và m t n a nguyên nhân s đó là AD Tiêu t n $50 t /năm B NG 194-3 ĐÁNH GIÁ B NH NHÂN SA SÚT TRÍ TU Đánh giá thư ng quy Test t p trung Test đôi có ích EEG Đánh giá tâm thân Ch c n c n giáp X quang ng c Ch c thư ng th n Ch c dò não tu Kim lo i nư c ti u Ch c gan T c đ l ng máu Ch c th n Tìm đ c t nư c ti u Ch p m ch vành Sinh thi t não HIV SPECT Apolipoprotein E PET RPR or VDRL B nh s Khám lâm sàng C n lâm sàng Ch c n giáp (TSH) Vitamin B12 Công th c máu Đi n gi i CT/MRI Phân lo i ch n đoán Có th h i ph c Thoái hoá/không th h i ph c Ví d Ví d Alzheimer Suy giáp Sa sút trí tu thu tránThi u Thiamine thái dương Thi u Vitamin B12 Huntington Não úng thu áp Sa sút trí tu th Lewy l c bình thư ng M ch máu T máu dư i màng B nh não ch t tr ng c ng Parkinson Nhi m trùng m n U não Ng đ c thu c B nh lý liên quan có th u tr Tr m c m Co gi t M t ng Lo âu Ki t s c Tác d ng ph c c a thu c R i lo n tâm lý Tr m c m Tâm th n phân li t Chuy n đ i hành vi 1218 PH N 14 Th n Kinh H c Bi u hi n lâm sàng Thay đ i nh n th c theo ki u đ c trưng b t đ u b ng suy gi m trí nh và nh ng khuy t khuy t ngôn ng cùng nh n th c không gian M t trí nh thư ng không đư c phát hi n đ u tiên, m t ph n là xã h i mãi đ n giai đo n mu n; gi m các ho t đ ng s ng h ng ngày (vi c theo dõi tài chính, các cu c h n) thu hút s chú ý c a b n bè/gia đình M t m t trí nh tr nên đáng chú ý đ i v i BN và ch ng/v và gi m 1.5 đ l ch chu n dư i m c bình thư ng trên test trí nh tiêu chu n, đư c g i là suy gi m nh n th c nh (MCI); x p x 12% m i năm s ti n tri n thành AD trên năm M t đ nh hư ng, t p trung và phán đoán kém, m t ngôn ng , và m t th c d ng thì tăng rõ ràng b nh ti n tri n Nh ng BN có th m khuy t t v ng giai đo n tr , BN c ng nh c, câm, tình d c không ki m soát, và n m li t gư ng Có th giúp đ nh ng ho t đ ng đơn gi n ăn u ng, m c đ , và v sinh Thư ng, ch t vì suy dinh dư ng, nhi m trùng th phát, thuyên t c ph i, b nh tim m ch, hay, thư ng nguy n v ng Th i gian b nh là 8–10 năm, có th kéo dài đ n 25 năm Sinh b nh h c Y u t nguy là tu i già, ti n gia đình có ngư i m c b nh B nh h c: m ng viêm th n kinh bao g m t ng ph n amyloid A , có ngu n g c t protein ti n ch t amyloid(APP); đám r i s i TK bao g m protein tau đư c phospho hoá b t thư ng Apolipoprotein E (apo E) alen làm tăng tu i kh i phát AD không thư ng x y và có liên quan v i nh ng trư ng h p gia đình kh i phát mu n Test Apo E không đư c ch đ nh m t test tiên đoán Nguyên nhân di truy n hi m g p c a AD là h i ch ng Down và đ t bi n APP, gene presenilin I, và presenilin II; t t c xu t hi n làm tăng s n ph m amyloid A Ki m tra di truy n đ phát hi n đ t bi n presenilin; c nh b o nh ng gia đình có ti n kh i phát s m ĐI U TR B nh Alzheimer • AD không th ch a, và thu c không có hi u qu cao Ch y u là s d ng th n tr ng thu c c ch cholinesterase; qu n lý tri u ch ng c a v n đ hành vi; và xây d ng quan h v i BN, ngư i thân và nh ng ngư i khác có liên quan • Donepezil, rivastigmine, galantamine, tacrine (tetrahydroaminoacridine), và memantine đư c FDA cho phép u tr AD Vì đ c gan, tacrine không đư c s d ng V i ngo i l c a memantine, ch c a nó là c ch cholinesterase, v i k t qu là tăng n ng đ acetylcholine não Memantine khoá nh ng kênh N-methyl-D-aspartate (NMDA) quá kích thích – Nh ng ch t này ch có tác d ng v a ph i và ít hay không hi u qu giai đo n tr ; chúng k t h p v i tăng ch t lư ng ngư i chăm sóc ch c BN và gi m t l rõ r t s gi m m ki m tra nh n th c th i gian năm – Donepezil (Aricept), 5–10 mg/ngày PO, có vài tác d ng ph có l i và đơn li u m i ngày – Li u memantine kh i đ u mg/ngày tăng d n (trên tháng) đ n 10 mg ngày l n Sa sút trí tu CHƯƠNG 194 1219 • Không có vai trò c a li u pháp hormone thay th đ phòng AD ph n , và estrogen không có l i vi c u tr AD • Nh ng th nghi m ng u nhiên c a Ginkgo biloba cho th y nó không có hi u qu Nh ng nghiên c u ti n c u ki m tra vai trò c a thu c NSAIDs và statin là gi m n ng đ homocyssteine huy t đ làm ch m quá trình sa sút trí tu • Nh ng th nghi m khác hư ng đ n amyloid đích thông qua làm gi m b t s n ph m c a chúng và tăng th i b ng mi n d ch th đ ng v i kháng th đơn dòng • Tr m c m, thư ng giai đo n s m, có th đáp ng v i thu c ch ng tr m c m hay c ch cholinesterase c ch tái h p thu serotonin ch c l c (SSRIs) thư ng đư c s d ng vì tác d ng kháng cholinergic c a chúng th p Qu n lý các v n đ hành vi c n thi t có s k t h p v i gia đình và ngư i chăm sóc M t c m giác nh có th giúp m t ng • Ki m soát lo âu thư ng bao g m thu c gi m r i lo n th n kinh li u th p, nh ng nghiên c u g n đây đ t d u h i v hi u qu c a cách ti p c n này; ngoài ra, t t c thu c ch ng r i lo n th n kinh đ u có h p đen c nh b o ngư i già, tăng nguy bi n ch ng tim m ch và t vong, và vì th nên đư c s d ng v i c m báo • S tay và nh ng nh c nh h ng ngày có th đóng vai trò tr giúp trí nh giai đo n đ u B p ăn, phòng t m, phòng ng c n đánh giá đ an toàn Cu i cùng BN ph i ng ng lái xe Nh ng ngư i chăm sóc thì ph bi n, u dư ng t i gia có th c n thi t Nhóm h tr qu c gia và đ a phương (Hi p h i b nh Alzheimer và nh ng r i lo n liên quan) là nh ng ngu n l c đ y giá tr NH NG NGUYÊN NHÂN SA SÚT TRÍ TU KHÁC Sa sút trí tu m ch máu Thư ng theo sau m t b nh nh ng đ t gi ng đ t qu nhi u nơi (sa sút trí tu nh i máu đa ) hay b nh ch t tr ng lan to (leukoaraiosis,b nh não xơ hoá đ ng m ch dư i v , b nh Binswanger) (Hình 194-1) Không gi ng AD, tri u ch ng th n kinh khu trú (vd m t bên bán c u não) có th rõ ràng lúc đó Đi u tr t p trung vào ch a các nguyên nhân xơ v a m ch máu bên dư i Sa sút trí tu thu trán-thái dương (FTD) Thư ng b t đ u kho ng th p niên 50-70; đ tu i này, b nh g n ph bi n AD Không gi ng AD, tri u ch ng v hành vi n i b t giai đo n s m c a FTD C c k đa d ng; bi u hi n v i s k t h p c a gi i c ch , sa sút trí tu , h i ch ng parkinson, m t th c d ng, và b nh neuron v n đ ng Có th di truy n; m t vài trư ng h p đ t bi n gene tau hay progranulin Đi u tr tri u ch ng; không có phương pháp đ làm ch m hay c i thi n tri u ch ng nh n th c Nhi u tình tr ng kèm v i FTD tr m c m, thay đ i ăn u ng, ép bu c, và d b kích thích có th gi m b t b i SSRIs 1220 PH N 14 Th n Kinh H c HÌNH 194-1 B nh ch t tr ng lan to (b nh Binswanger) Hình MRI c t ngang não th t bên cho th y nhi u vùng b t thư ng tăng đ m đ xung quanh ch t tr ng là vành tia và nhân bèo (mũi tên) Trong xem nh ng ngư i có nh n th c bình thư ng, s xu t hi n này càng kh ng đ nh BN sa sút trí tu m ch máu Sa sút trí tu th Lewy Đ c trưng b i o giác, h i ch ng parkinson, thay đ i tri giác, và ngã Sa sút trí tu có th theo sau s xu t hi n c a h i ch ng parkinson; nó x y sau thành l p ch n đoán b nh Parkinson, nhi u s d ng t sa sút trí tu b nh Parkinson (PDD) Th Lewy là th vùi bào tương t bào TK Ch t kháng cholinesterase thư ng mang l i l i ý đáng k vì đ thi u h t cholinergic tr m tr ng DLB Chương trình t p luy n v i ch c v n đ ng t i đa, thu c ch ng tr m c m đ u tr h i ch ng tr m c m, và thu c ch ng r i lo n tâm th n li u th p đ làm gi m b i tri u ch ng tâm th n có th h u ích Não úng thu áp l c bình thư ng (NPH) Không ph bi n; bi u hi n r i lo n tư th (th t u hay m t th c d ng), sa sút trí tu , và ti u không t ch Tư th có th đư c c i thi n BN đ t shunt não th t; sa sút trí tu và ti u không t ch thì không c i thi n đư c B nh Parkinson CHƯƠNG 195 1221 Khó ch n đoán, hình nh lâm sàng có th b trùng l p b i nh ng nguyên nhân gây sa sút trí tu khác bao g m AD; nhi u BN đư c u tr NPH b sa sút trí tu khác B nh Huntington Múa gi t, r i lo n hành vi, và r i lo n kh phán đoán/ quy t đ nh (Chương 59) Kh i phát n hình vào th p niên 40-50 có th g p b t k tu i nào Di truy n tr i trên NST thư ng s l p l i ba nucleotide trên gen mã hoá protein huntingtin Ch n đoán b ng ki m tra di truy n k t h p v i tham kh o di truy n Đi u tr tri u ch ng v n đ ng và hành vi; SSRIs có th gi m tr m c m B nh Creutzfeldt-Jakob (CJD) Nh ng r i lo n Prion CJD thì hi m (~1 ph n tri u) CJD là m t r i lo n di n ti n nhanh v i sa sút trí tu , tri u ch ng v não khu trú, c ng ngo i tháp, và gi t cơ; t vong <1 năm t có tri u ch ng đ u tiên Nh ng xung n b t thư ng đ nh k rõ ràng trên EEG và nh ng b t thư ng h ch n n v não trên MRI khu ch tán là đ c trưng ch n đoán nh t Không có phương pháp u tr Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Seeley WW, Miller BL: Sa sút trí tu , Chương 371, trang 3300 CH ƯƠ NG 195 B nh Parkinson 䡵 Đ C TRƯNG LÂM SÀNG H i ch ng Parkinson là m t t t ng quát đ ch nh ng bi u hi n tri u ch ng ph c t p ch m c đ ng t ý v i c ng đ và/hay rung; nó có nhi u ch n đoán phân bi t (B ng 195-1) B nh Parkinson (PD) là h i ch ng Parkinson t phát mà không có ch ng c c a t n thương th n kinh lan r ng PD nh hư ng >1 tri u ngư i M Tu i kh i phát thư ng trung bình là 60; quá trình di n ti n trên 10-25 năm Rung (bàn tay v n thu c) ngh (4-6 Hz) Rung thư ng hi n di n m t chi hay m t bên th Nh ng tri u ch ng khác: c ng đ (”bánh cưa”— tăng kháng l c v i c đ ng th đ ng), v n đ ng ch m, gương m t ít bi u c m (đeo m t n ), ít ch p m t, gi ng nói nh , nói b y, gi m thay đ i c đ ng nhanh, ch vi t nh d n, ít đong đưa cánh tay, và tư th khom đi, tư th nghiêng đ u và lưng trư c, khó b t đ u hay d ng b , khó xoay v m t bên theo ý mu n, gi t lùi (xu hư ng ngã v phía sau) Nh ng v n đ không v n đ ng khác g m tr m c m và lo âu, suy gi m nh n th c, r i lo n gi c ng , c m giác thao th c bên trong, m t v giác (anosmia) và 1222 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 195-1 CH N ĐOÁN PHÂN BI T H I CH NG PARKINSON H i ch ng B nh Parkinson không Parkinson n hình Di truy n Teo đa h th ng (MSA) H i ch ng Parkinson th phát R i lo n thoái hoá th n kinh khác Do thu c B nh Wilson T phát Lo i ti u não (MSA-c) Kh i u B nh Huntington Sa sút trí tu th Lewy Lo i Parkinson (MSA-p) Nhi m trùng Thoái hoá th n kinh tích t s t não Li t trên nhân ti n tri n M ch máu SCA (spinocerebellar ataxia) Thoái hoá h ch n n v não Não úng thu áp l c bình thư ng Fragile X– associated ataxiatremorCh n thương parkinsonism Suy gan B nh Prion Lo n trương l c Đ c ch t (vd CO, Mn, MPTP, cơ-h i ch ng cyanide, hexane, parkinson (DYT3) methanol, carbon disulfide) B nh Alzheimer v i h i ch ng Parkinson Sa sút trí tu thu trán-thái dương Abbreviation: MPTP, 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine r i lo n ch c t đ ng S c cơ, ph n x gân sâu, và khám c m giác bình thư ng Ch n đoán d trên b nh s và khám lâm sàng; hình nh, n não đ , và sinh hoá d ch não tu thông thư ng là bình thư ng 䡵 SINH LÝ B NH H u h t các trư ng h p PD là t phát và không rõ nguyên nhân S thoái hoá c a các neuron c a vùng đ c ch t đen não gi a d n đ n vi c thi u dopamin t i th vân; tích t th Lewy bào tương t bào th n kinh Nguyên nhân ch t t bào thì chưa rõ, có l là s hình thành stress oxy hoá và các g c t do; không y u t môi trư ng nào xác đ nh ch c ch n gây PD Y u t di truy n ít x y (~5% các trư ng h p); ch y u là đ t biên gene -synuclein hay parkin Tu i kh i phát s m g i ý có th B nh Parkinson CHƯƠNG 195 1223 nguyên nhân di truy n, m c dù m t d ng đ t bi n (LLRK2) gây PD kh i phát cùng đ tu i v i PD t phát và chi m kho ng 1% các trư ng h p t phát Đ t bi n gene glucocerebrosidase (GBA) là nguyên nhân làm tăng nguy c a PD vô 䡵 CH N ĐOÁN PHÂN BI T H i ch ng Parkinson không n hình xem là m t nhóm b nh lý thoái hoá th n kinh mà thư ng có liên h v i thoái hoá th n kinh lan r ng nhi u là PD, bao g m teo đa h th ng (MSA), li t trên nhân ti n tri n (PSP), thoái hoá h ch n n v não (CBGD) H i ch ng parkinson th phát có th thu c (thu c an th n thu c d dày-ru t metoclopramide, t t c đ u khoá dopamine), nhi m trùng, hay ti p xúc đ c ch t carbon monoxide hay mangan M t vài đ c trưng g i ý h i ch ng parkinson có th nguyên nhân khác là PD đư c trình bày B ng 195-2 B NG 195-2 Đ C ĐI M G I Ý NH NG CH N ĐOÁN KHÁC Tri u ch ng B nh s Nh ng ch n đoán khác Suy y u u b và l i nói s m HC Parkinson không n hình S d ng thu c an th n HC Parkinson thu c Kh i phát trư c 40 tu i PD di truy n B nh gan B nh Wilson, thoái hoá gan nhân đ u không Wilson o giác s m Song th Ít hay không đáp ng v i li u levodopa tương ng Sa sút trí tu th Lewy PSP HC Parkinson th phát/không n hình Khám Tri u ch ng đ u tiên là sa sút trí tu Sa sút trí tu th Lewy H huy t áp tư th n i b t MSA-p Tri u ch ng ti u não n i b t MSA-c Suy gi m li c nhìn xu ng PSP Rung t n s cao (8–10 Hz) đ i x ng v i thành ph n v n đ ng n i b t Rung 1224 PH N 14 ĐI U TR Th n Kinh H c B nh Parkinson (xem Hình 195-1, B ng 195-3) M c tiêu là trì và tránh bi n ch ng thu c; b t đ u u tr tri u ch ng nh hư ng t i ch t lư ng cu c s ng Ch m v n đ ng, rung cơ, và b t thư ng tư th đáp ng giai đo n đ u; tri u ch ng nh n th c, gi ng nói nh ; r i lo n ch c t đ ng, và khó gi thăng b ng đáp ng kém LEVODOPA • S d ng h ng ngày ph i h p v i thu c c ch decarboxylase đ ngăn c n chuy n hoá ngo i biên c a nó v i dopamine và v i tác d ng nôn ói M , levodopa k t h p v i carbidopa (Sinemet) • Levodopa có d ng thu c phóng thích có ki m soát và k t h p v i c ch COMT (vd Stalevo) (xem bên dư i) • Levodopa còn u tr tri u ch ng hi u qu nh t cho PD, và thi u đáp ng v i thu c m c dù đ th nghi m nên đư c đ t d u h i cho ch n đoán • Tác d ng ph g m nôn ói và h huy t áp tư th mà có th tránh b ng tăng li u t t • Bi n ch ng v n đ ng Levodopa g m dao đ ng v n đ ng và nh ng c đ ng t ý, còn g i là r i lo n v n đ ng • Khi BN b t đ u dùng thu c, hi u qu s lâu dài; ti p t c u tr , th i gian hi u qu theo li u c a t ng cá nhân s tr nên ng n d n l i Đ NG V N DOPAMINE • Nhi u nhóm thu c đa d ng tác đ ng tr c ti p lên th th dopamine Đ ng v n dopamine không ergot th h th hai đư c s d ng ph bi n (vd: pramipexole, ropinirole, rotigotine) • So v i levodopa, đ ng v n dopamine tác d ng lâu và vì th t o nhi u kích thích đ ng b trên th th dopamine; ít gây r i lo n v n đ ng so v i levodopa • Chúng có hi u qu li u pháp đơn li u và thêm vào li u pháp carbidopa/levodopa • Tác d ng ph : bu n nôn, nôn, h huy t áp tư th o giác và suy gi m nh n th c thì ph bi n so vơi levodopa, vì v y c nh báo s d ng cho ngư i trên 70 • G n đây, ngư i ta nh n th y đ ng v n dopamine có liên quan v i các r i lo n ki m soát xung đ ng là b nh c b c, cu ng dâm, và cu ng ăn u ng - mua s m THU C C CH MAO-B • Khoá chuy n hoá dopamine trung tâm và tăng n ng đ ch t d n truy n TK t i synap; nhìn chung thì an toàn và dung n p t t • Có l i ích ch ng parkinson khiêm t n s d ng đơn li u giai đo n s m c a b nh • Công trình g n đây ki m tra có hay không hi u qu làm nh b nh c a thu c; nhiên, ý nghĩa lâu dài thì không ch c CHƯƠNG 195 1225 B nh Parkinson SƠ Đ ĐI U TR B NH PARKINSON B nh Parkinson Can thi p không dùng thu c Can thi p dùng thu c B o v th n kinh —? Rasagiline M t ch c Có Không Levodopa Đ ng v n Dopamine Li u pháp k t h p Levodopa/Đ ng v n dopamine/ c ch COMT/ c ch MAO-B Ph u thu t HÌNH 195-1 L a ch n u tr PD Nh ng m quy t đ nh g m: a Gi i thi u li u pháp b o v th n kinh: không thu c nào đư c t o đ có tác d ng b o v th n kinh hay làmgi m b t b nh, có vài thu c có ti m d a trên th nghi m và nghiên c u lâm sàng sơ b (vd: rasagiline mg/ngày, coenzyme Q10 1200 mg/ngày, đ ng v n dopamine: ropinirole and pramipexole) b Khi nào u tr tri u ch ng: Có xu hư ng u tr kh i đ u lúc ch n đoán hay s m quá trình b nh vì BN có th có vài m khuy t th m chí giai đo n s m và có l r ng u tr s m có th kéo dài ch bù tr h u hi u; nhiên, m t s chuyên gia khuy n cáo ch đ i đ n có m t ch c trư c u tr đ u tiên c Li u pháp nào đ u tiên: Nhi u chuyên gia thích b t đ u v i thu c c ch MAO-B đ i v i b nh nh vì có ti m làm gi m nh b nh; đ ng v n dopamine BN tr m t ch c quan tr ng đ gi m nguy bi n ch ng v n đ ng; và levodopa cho nh ng BN có b nh ti n tri n, ngư i già, ngư i suy gi m nh n th c d Qu n lý bi n ch ng v n đ ng: bi n ch ng v n đ ng đư c ti p c n m t cách n hình b ng li u pháp k t h p đ c g ng và gi m r i lo n v n đ ng và tăng vào th i k “on” Khi u tr thu c không th ki m soát tho đáng, ph u thu t có th đư c xem xét e Ti p c n không dùng thu c: can thi p t p luy n, giáo d c, và h tr nên đư c xem xét su t quá trình b nh 1226 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 195-3 THU C PH Thu c BI N ĐI U TR PD* Li u có s n Li u chu n Carbidopa/ levodopa 10/100, 25/100, 25/250 Benserazide/ levodopa 25/100, 50/200 200–1000 mg levodopa/ngày 2–4 l n/ngày Carbidopa/ levodopa CR 25/100, 50/200 Benserazide/ levodopa MDS 25/200, 25/250 Parcopa 10/100, 25/100, 25/250 Carbidopa/ levodopa/ entacapone 12.5/50/200, 18.75/75/200, 25/100/200, 31.25/125/200, 37.5/150/200, 50/200/200 Levodopa* Đ ng v n Dopamine Pramipexole 0.125, 0.25, 0.5, 1.0, 1.5 mg 0.25–1.0 mg l n/ngày Pramipexole ER 0.375, 0.75, 1.5 3.0, 4.5 mg 1–3 mg/ngày Ropinirole 0.25, 0.5, 1.0, 3.0 mg 6–24 mg/ngày Ropinirole XL 2, 4, 6, 6–24 mg/ngày Mi ng Rotigotine Mi ng 2-, 4-, 6-mg 4–10 mg/ngày Apomorphine SC 2–8 mg c ch COMT Entacapone 200 mg 200 mg v i m i li u levodopa Tolcapone 100, 200 mg 100–200 mg l n/ngày Selegiline mg mg l n/ngày Rasagiline 0.5, 1.0 mg 1.0 mg c ch MAO-B Đi u tr cho cá nhân c th Nhìn chung, thu c nên b t đ u b ng li u th p và đ t t i li u t i ưu Ghi chú: Thu c không nên ng ng đ t ng t nên gi m li u t t thích h p Vi t t t COMT, catechol-O-methyltransferase; MAO-B, monoamine oxidase type B * R i lo n th t u CHƯƠNG 196 1227 THU C C CH COMT • Khi levodopa dùng chung v i thu c c ch decarboxylase, nó đư c chuy n hoá đ u tiên b i COMT; c ch COMT tăng th i gian bán hu c a levodopa và tăng n ng đ s n có c a nó não • K t h p levodopa v i thu c c ch COMT làm gi m th i gian kháng thu c NH NG LI U PHÁP KHÁC • Kháng cholinergic (trihexyphenidyl, benztropine) có hi u qu lâm sàng ch y u trên rung H n ch s d ng ngư i l n tu i vì xu hư ng gây r i lo n ch c h ni u, cư m nư c, và đ c bi t suy gi m nh n th c • Cơ ch tác đ ng c a amantadine chưa rõ; nó có tính ch t đ i v n NMDA; nó đư c dùng ph bi n đ ch ng r i lo n v n đ ng BN PD ti n tri n Tác d ng ph bao g m tăng cân, suy gi m nh n th c, và viêm m ch m ng xanh tím; dùng ng t quãng BN có tri u ch ng cai nghi n PH U THU T • Nh ng trư ng h p kháng thu c, ph u thu t đư c nghĩ đ n • T o sang thương (vd pallidotomy or thalamotomy) gi m đáng k t xu t hi n phương pháp kích thích não sâu (DBS) c a nhân dư i đ i (STN) hay nhân bèo nh t (GPi) • DBS ch đ nh đ u tiên cho nh ng BN m t ch c t bi n ch ng v n đ ng levodopa; th thu t có l i ích lâu dài v i nhi u BN • Ch ng ch đ nh g m PD không n hình, suy gi m nh n th c, r i lo n tâm lý n ng, b nh lý kèm, và tu i cao (y u t tương đ i) • Th thu t ngo i khoa g m li u pháp t bào g c, li u pháp gene và y u t nhi t đ i thì đư c nghiên c u Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Olanow CW, Schapira AHV:B nh Parkinson và Nh ng r i lo n c đ ng ngo i tháp khác, Chương 372, trang 3317 CHƯƠ NG 196 R i Lo n Th t Đi u 䡵 BI U HI N LÂM SÀNG Tri u ch ng bao g m dáng u không v ng, nhìn nhoè rung gi t nhãn c u, khó phát ngôn, gi m kh ph i h p chi, rung chú ý (vd c đ ng) Ch n đoán phân bi t: Dáng u không v ng chóng m t t dây th n kinh ti n đình hay b nh mê đ o có th gây tri u ch ng tương t b nh ti u não 1228 PH N 14 Th n Kinh H c kèm theo s c m nh n c a c đ ng, choáng váng, n ng đ u R i lo n phân b c m giác có th kích thích b nh ti u não; v i th t u c m giác, m t cân b ng x u đ t ng t nh m m t (d u Romberg) Y u g c chi dư i c hai bên ít có th b t chư c th t u ti u não TI P C N B NH NHÂN Th t Đi u Nguyên nhân đư c chia t t nh t b ng cách xác đ nh th t u có đ i x ng hay khu trú và th i gian xu t hi n b nh (B ng 196-1) Cũng quan tr ng đ phân bi t th t u xu t hi n đ c l p hay là m t ph n c a r i lo n th n kinh đa h th ng Th t u đ i x ng c p thư ng thu c, đ c ch t, nhi m virus, hay h i ch ng sau nhi m trùng (đ c bi t varicella) Th bán c p/m n tính có th là k t qu t suy giáp, thi u vitamin, nhi m trùng (b nh Lyme, b nh Tabes, prions), rư u, ch t đ c khác, hay di truy n (xem bên dư i) Th t u ti n tri n qua trung gian mi n d ch có liên h v i kháng th kháng gliadin; sinh thi t m u ru t non có th th y đư c b t s n nhung mao b nh lý ru t gluten Tăng n ng đ kháng th kháng acid glutamic decarboxylase (GAD) huy t có liên h v i h i ch ng th t u ti n tri n mà nh hư ng đ n l i nói và dáng u Th t u ti u não ti n tri n khoogn gia đình sau tu i 45 g i ý h i ch ng c n ung, c thoái hoá v ti u não bán c p (ung thư bu ng tr ng, vú, ph i; b nh Hodgkin’s) hay gi t m t-gi t (u nguyên bào th n kinh; ung thư vú, ph i) Th t u m t bên g i ý sang thương khu trú n a bán c u ti u não cùng bên hay đư ng d n truy n c a nó Nguyên nhân quan tr ng c a th t u m t bên c p là đ t qu Kh i ch y máu hay sưng ti u não t nh i máu ti u não có th chèn ép c u trúc thân não, làm thay đ i tri giác và tri u ch ng c u não cùng bên (co đ ng t , li t dây VI, VII); th t u chi có th không n i b t Nh ng b nh khác gây th t u m t bên g m kh i u, đa xơ c ng, b nh não ch t tr ng đa ti n tri n (suy gi m mi n d ch), d t t b m sinh 䡵 TH T ĐI U DI TRUY N Có th di truy n tr i/l n trên NST thư ng hay ty th (di truy n theo dòng m ); 30 r i lo n đư c phát hi n Th t u Friedreich ph bi n nh t; di truy n l n trên NST thư ng; kh i phát trư c tu i 25; th t u v i m t ph n x , bàn chân qu p, gi m c m giác rung và v trí, b nh tim, ngón chân búa, v o c t s ng; s l p l i b ba nucleotide vùng intron c a gene mã hoá frataxin; th th phát có liên quan đ n h i ch ng thi u vitamin E di truy n Th t u di truy n ph bi n khác là th t u ti u não tu (SCA)1 (b t s n trám-c u-ti u não; gene “ataxin-1”) (Hình 196-1), SCA2 (ataxin-2; t Cuba và n Đ ) và SCA3 (b nh Machado-Joseph); t t c có th bi u hi n th t u v i tri u ch ng thân não và/ho c ngo i tháp; SCA3 có th có r i lo n trương l c và thi u dư ng cơ; gene c a m i r i lo n ch b ba nucleotide không n đ nh l p l i vùng mã hoá B NG 196-1 NGUYÊN NHÂN C A TH T ĐI U TI U NÃO Tri u ch ng đ i x ng và ti C p tính Bán c p (ngày(gi -ngày) tu n) Nhi m đ c: thu Nhi m đ c: rư u, lithium, phenytoin, ngân, dung môi, xăng barbiturates (b nh d u, ch t keo h , li u pháp hoá đ c t bào s g i ý và t m soát ch t đ c) Dinh dư ng nghi n rư u (thi u Viêm ti u não virus c p (CSF h vitamin B1 và B12) tr ch n đoán) B nh Lyme H i ch ng sau nhi m trùng n tri n Tri u ch ng khu trú và ti u não cùng bên M n tính C p tính Bán c p (ngàyM n tính (tháng-năm) (gi -ngày) tu n) (tháng-năm) Ch ng tăng th n kinh Ung thư: u th n kinh M ch máu: nh i máu ti u H i ch ng não, xu t huy t, hay t máu đ m ti u não hay ung đ m b n v ng th phát c n ung gây thương t n m ch thư di (MRI/ H i ch ng kháng dư i màng c ng máu hay m ng thoái hóa CT) th kháng gliadin Nhi m trùng: áp xe ti u myelin (sang thương b n não (sang thương trên Thoái hoá myeline : Suy giáp MRI/CT, b nh s g i ý đa xơ c ng (b nh s , v ng trên MRI/CT vài B nh di truy n tháng) sang thương) CSF, và MRI là B nh Tabes Sang thương b m thích h p) (giang mai kì ba) B nh não ch t tr ng sinh: d d ng Chiari hay Dandy-Walker Ng đ c phenytoin đa AIDS (test (d d ng th y trên HIV dương tính, Amiodarone MRI/CT) đ m t bào CD4+) 1229 1230 PH N 14 Th n Kinh H c HÌNH 196-1 MRI đ ng d c não c a b nh nhân 60 tu i, th t di u dáng u và nói khó SCA1, minh ho thi u dư ng ti u não (mũi tên) 䡵 ĐÁNH GIÁ Ti p c n ch n đoán đư c xác đ nh b i b n ch t c a th t u (b ng 196-1) V i th t u đ i x ng, t m soát thu c và đ c ch t; n ng đ vitamin B1, B12, và E; ki m tra ch c n giáp; ki m tra kháng th giang mai và nhi m trùng Lyme; kháng th kháng gliadin và kháng GAD; kháng th c n ung (Chương 84); và thư ng ch đ nh ch c d ch não tu Ki m tra di truy n thư ng th c hi n v i nhi u th t u di truy n V i th t u m t bên/không đ i xưng, MRI/CT não là l a ch n ki m tra đ u tiên; CT không nh y v i nh ng sang thương không ch y máu ti u não ĐI U TR Th t u • M c tiêu quan tr ng nh t là xác đ nh th c th có th u tr , g m suy giáp, thi u vitamin, và nguyên nhân nhi m trùng • Th t u c n nhi m trùng có th u tr b ng glucocorticoids • Th t u v i kháng th kháng gliadin và b nh ru t gluten có th c i thi n v i ch đ ăn không gluten • Nh ng r i lo n c n ung thư ng kháng tr , nh ng vài BN c i thi n sau lo i b kh i u hay li u pháp mi n d ch (Chương 84) ALS và B nh Th n Kinh V n Đ ng Khác CHƯƠNG 197 1231 • Vitamins B1, B12, và E nên đư c b sung cho BN có n ng đ th p • Các tác d ng có h i c a phenytoin và rư u trên ti u não đư c bi t đ n, và nh ng ti p xúc này b nh nhân th t u vì b t k nguyên nhân nên tránh • Không có u tr đư c ch ng minh cho b t k th t u di truy n tr i NST thư ng; tư v n di truy n và gia đình là quan tr ng • Có b ng ch ng sơ b r ng idebenone, ch t ch ng g c t do, có th c i thi n phì đ i tim th t u Friedreich; không có b ng ch ng r ng nó c i thi n ch c th n kinh • Ch y máu ti u não và nh ng sang thương kh i khác c a h s sau có th c n ph u thu t c p c u đ phòng ng a chèn ép thân não gây ch t Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Rosenberg RN: R i lo n th t u, Chương 373, trang 3335 CHƯƠ NG 197 ALS và B nh Th n Kinh V n Đ ng Khác Xơ c ng teo m t bên (ALS) là d ng ph bi n nh t c a b nh th n kinh v n đ ng ti n tri n (B ng 197-1) ALS là d ng ph bi n nh t c a b nh th n kinh v n đ ng ti n tri n (B ng 197-1) ALS là s thoái hóa c a t bào th n kinh v n đ ng t t c các c p đ c a th n kinh trung ương, bao g m s ng trư c c a t y s ng, nhân v n đ ng thân não và v não v n đ ng Gia đình ALS (FALS) chi m 5-10% t ng s và di truy n là m t r i lo n tr i NST thư ng 䡵 Đ C TRƯNG LÂM SÀNG Kh i phát thư ng tu i trung niên, v i h u h t các trư ng h p ti n tri n đ n t vong 3-5 năm Trong các xã h i t l m i m c 1-3 trên 100.000 và t l hi n m c 3-5 trên 100.000 Bi u hi n thay đ i ph thu c vào TK v n đ ng chi trên và chi dư i, ch nào n i b t Tri u ch ng ph bi n ban đ u g m y u, m i cơ, c ng cơ, chu t rút và gi t bàn tay và cánh tay, thư ng đ u tiên n i t i bàn tay Chân ít tr m tr ng tay, thư ng than phiên c ng chân, chu t rút và y u Tri u ch ng c a thân não g m khó nu t, thư ng d n đ n viêm ph i hít và kém h p thu lư ng; n i b t m t ch c lư i d n đ n khó phát âm, khó nu t Y u hô h p làm thông khí không hi u qu Nh ng đ c trưng khác tiêu bi u ALS là thi u c m giác b t thư ng, li t gi hành tu (vd cư i không ch ý, khóc) và 1232 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 197-1 B NH TH N KINH V N Đ NG ĐƠN Đ C M n TK v n đ ng chi trên và dư i TK v n đ ng chi trên TK v n đ ng chi dư i Th c th Xơ c ng teo m t bên Xơ c ng m t bên nguyên phát B nh TK v n đ ng đa v i block d n truy n B nh TK v n đ ng v i tăng protein đơn dòng máu hay ung thư B nh TK v n đ ng ngo i biên n i b t Khác Liên quan đ n nh ng r i lo n thoái hoá th n kinh khác R i lo n th n kinh v n đ ng th phát (xem B ng 197-2) C p B nh b i li t Herpes zoster Coxsackie virus m t các r i lo n ch c ru t hay bàng quang Sa sút trí tu không là thành ph n c a ALS l t ; ALS gia đình có s cùng di truy n v i sa sút trí tu thu trán thái dương đư c đ c trưng b i b t thư ng hành vi r i lo n ch c thu trán 䡵 SINH LÝ B NH D u hi u b nh lý là s ch t c a TB TK v n đ ng bên dư i (bao g m TB s ng trư c tu s ng và đ ng đ ng thân não mà phân b TK cho hành tu ) và trên, hay v tu , TK v n đ ng (b t ngu n l p năm c a v não v n đ ng và xu ng theo đư ng tháp t i synapse c a TK v n đ ng dư i M c dù lúc kh i phát ALS có liên quan đ n m t ch c có ch n l c ch TK v n đ ng trên hay dư i, cu i cùng nó gây t n thương c hai; s m t rõ ràng c hai lo i TK v n đ ng nên đư c đ t câu h i cho ch n đoán ALS 䡵 C N LÂM SÀNG EMG cung c p thông tin v s phân b th n kinh đ n c a các dây th n kinh và r th n kinh v n đ ng CSF ít b t thư ng Enzymes (vd CK) có th tăng M t vài lo i r i lo n TK v n đ ng th phát mà tương t ALS có th u tr (B ng 197-2); vì th t t c các BN nên đư c t m soát t t c các r i lo n này MRI hay CT tu đ thư ng th c hi n đ lo i tr t n thương chèn ép l ch m hay đ t s ng c Khi t n thương ch TK v n đ ng dư i, th c th quan tr ng khác là b nh TK v n đ ng đa v i block d n truy n (MMCB) ALS và B nh Th n Kinh V n Đ ng Khác CHƯƠNG 197 1233 B NG 197-2 NGUYÊN NHÂN C A R I LO N TK V N Đ NG Lo i ch n đoán T n thương c u trúc Kh i u c n đư ng d c gi a hay l ch m Thoái hoá c t s ng c D d ng Chiari D d ng đ ng tĩnh m ch tu s ng Nhi m trùng Vi trùng—u n ván, Lyme Virus—b i li t, herpes zoster Retro virus—b nh tu s ng Đ c ch t, tác nhân v t lý Ch t đ c—chì, nhôm, khác Thu c—strychnine, phenytoin Shock n, tia X Cơ ch mi n d ch Lo n t o t bào plasma Viêm nhi u r TK t mi n C n lâm sàng MRI đ u (bao g m l ch m và đ t s ng c ) CSF, c y Hi u giá Lyme Kháng th kháng virus Hi u giá HTLV-1 Nư c ti u 24h tìm kim lo i n ng N ng đ chì huy t Công th c máua T c đ l ng máua Protein toàn ph na B nh TK v n đ ng v i block d n truy n Kháng th kháng GM1a C n ung Kháng th kháng Hu Paracarcinomatous MRI, sinh thi t tu xương Đư ng huy t đóia Chuy n hoá H đư ng huy t Các ch t thông thư ng calcia PTH Cư ng c n giáp Cư ng giáp Ch c n giápa Vitamin B12, vitamin E, folatea Thi u folate, vitamin B12, vitamin E Thi u đ ng, k m N ng đ đ ng, k m máua Kém h p thu M phân 24h, carotene, th i gian prothrombin R i lo n ch c ty th Lactate đói , pyruvate, ammonia Chú ý mtDNA Tăng lipid máu Đi n di lipid N ng đ amino acid nư c ti u/máu Tăng đư ng ni u Amino acid CSF DNA WBC đ phân tích đ t bi n R i lo n di truy n 1234 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 197-2 NGUYÊN NHÂN C A R I LO N TK V N Đ NG Lo i ch n đoán Superoxide dismutase TDP43 FUS/TLS Thi u th th androgen (B nh Kennedy) Thi u Hexosaminidase Thi u -glucosidase tr sơ sinh (B nh Pompe) C n lâm sàng Bi u th các nghiên c u c n đư c th c hi n t t c các trư ng h p Vi t t t: FUS/TLS, fused in sarcoma/translocated in liposar-coma; HTLV-1, human T cell lymphotropic virus a Khu ch tán, b nh TK s i tr c v n đ ng chi dư i b t chư c ALS đôi phát tri n có liên quan đ n r i lo n t o máu lymphoma hay đa u tu ; thành ph n M huy t nên cân nh c đ n vi c sinh thi t tu xương B nh Lyme gây b nh TK s i tr c v n đ ng chi dư i, n hình v i đau g c chi mãnh li t và tăng lympho bào d ch não tu Nh ng r i lo n có th u tr khác mà thư ng b t chư c ALS là nhi m đ c chì m n tính và nhi m đ c giáp Nghiên c u ch c ph i có th giúp đ vi c qu n lý thông khí Đánh giá nu t xác đ nh nguy hít s c nh ng BN Ki m tra di truy n thì s n có cho superoxide dismutase (SOD1) (20% c a FALS) và nh ng đ t bi n hi m g p gene khác ĐI U TR Xơ c ng teo m t bên • Không có cách ch a tr cho nh ng quá trình b nh lý ti m n d n đ n ALS • Thu c riluzole kéo dài th i gian s ng v a ph i; m t th nghi m t l s ng sót sau 18 tháng v i riluzole (100 mg/ngày) tương t s d ng gi dư c 15 tháng Nó có th ho t đ ng b ng cách làm gi m phóng thích glutamate và gi m ch t TK đ c t bào Tác d ng ph g m bu n nôn, chóng m t, s t cân, và tăng men gan • Nhi u li u pháp hi n th nghi m lâm sàng đ u tr ALS g m ceftriaxone, pramipexole, và tamoxifen; can thi p antisense oligonucleotides mà gi m bi u hi n c a protein SOD1 đ t bi n th nghi m ALS qua trung gian SOD1 • Nhi u h tr ph c h i ch c có th giúp đ đáng k các BN ALS N p chân t o u ki n l i, và n p m r ng ngón tay có th giúp n m ch t R i Lo n H Th n Kinh T Ch CHƯƠNG 198 1235 • H tr hô h p có th trì s s ng Đ i v i BN không ch n m khí qu n đ thông khí lâu dài, thông khí áp l c dương b ng mi ng hay mũi đư c th c hi n thoáng quá (vài tu n) gi m nh tăng CO2 và thi u oxy Thi t b h tr hô h p có l i ích là t o ho nhân t o; giúp làm s ch đư ng d n khí và ngăn ng a viêm ph i hít • Khi b nh hành tu nh hư ng đ n vi c nhai và nu t, m d dày là h u ích vi c ph c h i dinh dư ng và n gi i bình thư ng • Khi li t tu ti n tri n có th d n t i khó phát âm • Thông tin v ALS đư c cung c p Muscular Dystrophy Association (www.mdausa.org) and the Amyotrophic Lateral Sclerosis Association (www.alsa.org) Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Brown RH Jr: Xơ C ng Teo Cơ M t Bên và B nh Th n Kinh V n Đ ng Khác, Chương 374, trang 3345 CH ƯƠ NG 198 R i Lo n H Th n Kinh T Ch H th n kinh t ch (ANS) (Hình 198-1) phân b đ n toàn b s i tr c TK và đ n t t c các h quan Nó u hòa huy t áp (bp), nh p tim, gi c ng , và bàng quang và ch c ru t Nó ho t đ ng t đ ng, đó t m quan tr ng đ y đ c a nó ch phát hi n ch c ANS b t n thương, d n đ n r i lo n t ch Đ c trưng chính c a ANS đư c tóm t t B ng 198-1 Đáp ng v i ho t đ ng giao c m hay đ i giao c m thư ng có hi u ng đ i l p; ho t đ ng t ng ph n c a c hai h này cho phép đ ng b nhi u ch c c a th Xem xét r i lo n ch c t ch các ch n đoán phân bi t c a BN v i h huy t áp tư th không gi i thích đư c, r i lo n gi c ng , li t dương, r i lo n ch c bàng quang (ti u thư ng xuyên, ng t d ng, hay không t ch ), tiêu ch y, táo bón, tri u ch ng đư ng tiêu hoá trên (đ y hơi, bu n nôn, nôn th c ăn cũ), thay đ i m hôi (tăng ti t hay gi m ti t m hôi) H huy t áp tư th (OH) có l là đ c trưng b nh lý ch y u c a r i lo n ch c t ch Ng t t h huy t áp làm suy y u tư i máu não (Chương 56) Nh ng bi u hi n khác c a suy gi m ph n x áp l c là tăng huy t á n m, nh p tim đư c gi c đ nh b t kì tư th nào, h huy t áp sau ăn, và huy t áp r t cao v đêm Nhi u BN v i OH có ch n đoán tăng huy t áp trư c đó Các nguyên nhân ph bi n nh t c a OH không b t ngu n t th n kinh; c n ph i ch n đoán phân bi t v i các nguyên nhân th n kinh 1236 PH N 14 Th n Kinh H c Giao c m Đ i giao c m A III VII B IX X C D H J E Tim F T1 10 11 12 L1 Tay Tim T ng K Tu thư ng th n (s i ti n h ch) Ru t S2 G L Chân H ch t n cùng (cùng-c t) H th ng đ i giao c m t TK s III, VII, IX, X và S2, S3 A B C D E F G H ch mi H ch chân bư m-kh u cái H ch dư i hàm H ch tai TB h ch TK V tim TB h ch TK V thành ru t H ch ch u Chu i h ch giao c m H th ng giao c m t T1-L2 S i ti n h ch S i h u h ch H H ch c trên J H ch c gi a và h ch c dư i (h ch sao) g m h ch T1 K H ch t ng và h ch b ng khác L H ch giao c m b ng dư i HÌNH 198-1 Gi n đ h th n kinh t ch (T M Moskowitz: Clin Endocrinol Metab 6:745, 1977.) R i Lo n H Th n Kinh T Ch CHƯƠNG 198 1237 B NG 198-1 CH C NĂNG BÌNH THƯ NG C A ANS Nh p tim Huy t áp Bàng quang Nhu đ ng ru t Ph i Tuy n m hôi Đ ng t Tuy n thư ng th n Ch c tình d c Tuy n l Tuy n mang tai TI P C N B NH NHÂN Giao c m Tăng Tăng Tăng trương l c vòng Gi m nhu đ ng Dãn ph qu n Ti t m hôi Dãn Ti t catecholamine Phóng tinh, khoái c m — — Đ i giao c m Gi m Gi m nh Gi m trương l c Tăng Co ph qu n — Co — Cương Rơi nư c m t Ti t nư c b t R i Lo n H Th n Kinh T Ch Bư c đ u tiên đánh giá tri u ch ng OH là lo i tr nguyên nhân có th u tr B nh s g m ki m tra các lo i thu c có th gây OH (vd l i ti u, ch ng tăng huy t áp, ch ng tr m c m, phenothiazines, ethanol, narcotics, insulin, đ ng v n dopamine, barbiturates, và khoá kênh calci); OH nhanh chóng thu c có th là tri u ch ng đ u tiên c a r i lo n t ch b n B nh s nên cho bi t nh ng nguyên nhân b n c a các tri u ch ng (vd ĐTD, b nh Parkinson) hay ch đ c bi t (vd suy bơm tim, gi m th tích n i m ch) S liên quan tri u ch ng v i b a ăn, đ ng d y t nh vào bu i sáng (gi m th tích n i m ch), môi trư ng nóng lên (dãn m ch), hay t p th d c (dãn đ ng m ch đ n cơ) nên đư c tìm ki m Khám bao g m b t m ch, đo huy t áp n m và đ ng OH đư c đ nh nghĩa là gi m huy t áp tâm thu ( 20 mmHg) hay tâm trương ( 10 mmHg) kéo dài phút đ ng Nh ng nguyên nhân không th n kinh c a OH (như gi m th tích máu), huy t áp gi m kèm v i bù tr tăng nh p tim > 15 nh p/ phút G i ý nguyên nhân th n kinh là OH tr m tr ng b i tác nhân stress t ch (như b a ăn, th d c, và t m nư c nóng) Đánh giá th n kinh bao g m ki m tra tình tr ng tinh th n (đ lo i tr r i lo n thoái hoá th n kinh), khám th n kinh s (suy gi m li t trên nhân ti n tri n), đ ng t (đ ng t Horner hay Adie), trương l c v n đ ng (Parkinson), và khám c m giác (b nh đa dây th n kinh) BN ch n đoán ban đ u không rõ, khám thư ng xuyên và đánh giá c n lâm sàng trên t i năm có th phát hi n nguyên nhân ti m n 1238 PH N 14 Th n Kinh H c Ki m tra t ch : Ki m tra ch c t ch có ích b nh s và khám lâm sàng không xác đ nh; đ phát hi n t n thương dư i lâm sàng; đ theo dõi di n ti n c a r i lo n t ch Nh p tim thay đ i v i th sâu là đánh giá ch c ph v Nghi m pháp Valsalva đo s thay đ i nh p tim và huy t áp th liên t c áp su t 40 mmHg trì 15s T s Valsalva là nh p tim l n nh t su t quá trình th c hi n nghi m pháp chia cho nh p tim nh nh t sau nghi m pháp; t s ph n ánh ch c c a ph v -tim Đo huy t áp nh p-nh p trên bàn nghiêng v tí n m ng a, nghiêng 70° và n m s p có th đư c dùng đ đánh giá suy y u u hoà huy t áp tư th BN ng t không rõ nguyên nhân H u h t BN ng t không suy t ch ; nghi m pháp bàn nghiêng có th đư c dùng đ ch n đoán ng t ph v -m ch v i đ nh y và đ đ c hi u cao Nh ng ki m tra ch c t ch khác bao g m test ph n x s i tr c ti t m hôi đ nh lư ng (QSART) và test m hôi u hoà nhi t (TST) QSART cung c p phép đo đ nh lư ng vùng ch c t ch qua trung gian ti t m hôi ACh TST cung c p phép đo đ nh lư ng m hôi đáp ng v i tăng tiêu chu n nhi t đ th Đ bàn b c đ y đ v test ch c t ch , xem Chương 375 䡵 R I LO N H TH N KINH T CH R i lo n t ch thư ng x y v i nhi u các r i lo n h th n kinh trung ương và/ho c ngo i biên (B ng 198-2) Nh ng b nh c a CNS có th gây r i lo n ch c ANS nhi u m c đ , g m h đ , thân não, hay tu s ng Teo đa h th ng (MSA) là m t r i lo n thoái hoá th n kinh ti n tri n g m suy t ch (OH và/hay bàng quang th n kinh) k t h p v i c h i ch ng parkinson (MSA-p) và tri u ch ng ti u não (MSA-c), thư ng cùng v i r i lo n ch c nh n th c ti n tri n R i lo n t ch ph bi n b nh Parkinson phát tri n và sa sút trí tu th Lewy Ch n thương tu s ng có th kèm theo tăng ph n x t ch nh hư ng đ n ch c ru t, bàng quang, tình d c, u hoà nhi t đ và tim m ch Tăng rõ r t t n thương t ch (r i lo n ph n x t ch ) có th đư c g i b ng cách kích thích bàng quang, da, hay v i sang thương tu s ng trên m c C6 Bàng quang căng t c, đ t catheter, đ t ng thông, hay nhi m trùng ti u là m t kích ho t ph bi n và chính xác c a r i lo n ph n x t ch Tăng/gi m thân nhi t tr m tr ng có th không có kh c m nh n cùng v i m t c m giác nóng/l nh bên dư i m c tu t n thương B nh TK ngo i biên nh hư ng đ n s i myelin và không myelin nh c a h giao c m và đ i giao c m là nguyên nhân ph bi n nh t c a suy t ch m n (Chương 205) T n thương t ch đái tháo đư ng n hình kh i phát ~10 năm sau b nh và di n ti n ch m B nh TK ru t ĐTĐ có th d n đ n li t d dày, bu n nôn và nôn, suy dinh dư ng, ki m d ch v r i lo n nhu đ ng ru t Li t dương, ti u không t ch , đ ng t b t thư ng và OH có th x y Kéo dài kho ng QT làm tăng nguy đ t t B nh TK R i Lo n H Th n Kinh T Ch CHƯƠNG 198 1239 B NG 198-2 PHÂN LO I LÂM SÀNG R I LO N T CH I R i lo n t ch v i t n thương não b A Liên quan đ n thoái hoá đa h th ng Thoái hoá đa h th ng: suy t ch lâm sàng n i b t a Teo đa h th ng (MSA) b B nh Parkinson v i suy t ch c B nh th Lewy lan to (vài trư ng h p) Thoái hoá đa h th ng: suy t ch v i lâm sàng không thư ng n ib t a B nh Parkinson b R i lo n ngo i tháp khác [teo ti u não - tu di truy n, li t trên nhân ti n tri n, thoái hoá h ch n n v não, b nh Machado-Joseph, h i ch ng th t u g y NST X (FXTAS)] B Không liên quan đ n thoái hoá đa h th ng R i lo n ch y u t n thương v não a Sang thương v thu trán gây m t ki m soát ti t ni u/ru t b Co gi t ph c t p m t ph n (thu thái dương hay vành trư c) c Nh i máu thu đ o R i lo n h vi n và quanh h vi n a H i ch ng Shapiro (b t s n th chai, gi m ti t m hôi, h thân nhi t) b Co gi t t ch c Viêm não h vi n R i lo n vùng h đ i a H i ch ng Wernicke-Korsakoff b H i ch ng gian não c H i ch ng ác tính thu c an th n d H i ch ng Serotonin e M t ng di truy n t vong f H i ch ng hormone ch ng bài ni u (đái tháo nh t, ti t ADH không thích h p) g R i lo n u hoà nhi t đ (tăng/h thân nhi t) h R i lo n ch c tình d c i R i lo n c m giác ngon mi ng j R i lo n BP/HR và ch c d dày k H i ch ng Horner R i lo n thân não và ti u não a U h s sau b B nh r ng hành tu và d t t Arnold-Chiari 1240 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 198-2 PHÂN LO I LÂM SÀNG R I LO N T CH c R i lo n ki m soát huy t áp (tăng/h huy t áp) d Lo n nh p tim e Ngưng th ng trung ương f Suy ph n x áp l c g H i ch ng Horner h ĐM thân n n đ t s ng và h i ch ng Wallenberg i Viêm thân não II R i lo n t ch v i t n thương tu s ng A Li t t chi ch n thương B B nh r ng tu s ng C Bán c p kèm thoái hoá D Đa xơ c ng và b nh Devic E Xơ c ng teo m t bên F U n ván G H i ch ng Stiff-man H U tu s ng III B nh th n kinh t ch A C p/bán c p B nh h ch th n kinh t ch t mi n bán c p (AAG) a B nh th n kinh t ch c n ung bán c p b H i ch ng Guillain-Barré c Botulism d Porphyria e B nh th n kinh t ch thu c —ch t kích thích, cai thu c, co m ch, dãn m ch, đ i v n th th beta, đ ng v n beta f B nh th n kinh t ch nhi m đ c g B nh th n kinh cholinergic bán c p B B nh th n kinh t ch ngo i biên m n tính B nh s i th n kinh nh phía xa Suy giao c m và đ i giao c m a Amyloid b B nh th n kinh t ch ĐTĐ c B nh h ch th n kinh t ch t mi n (c n ung hay vô d B nh th n kinh c m giác v i suy t ch e R i lo n t ch di truy n (h i ch ng Riley-Day) R i Lo n H Th n Kinh T Ch CHƯƠNG 198 1241 B NG 198-2 PHÂN LO I LÂM SÀNG R I LO N T CH f ĐTĐ, ure máu, hay thi u dinh dư ng g R i lo n t ch tu i già R i lo n gi m s b t dung n p tư th —ng t ph n x , POTS, liên quan v i kéo dài th i gian ng , liên quan v i không gian bay, m t m i lâu ngày Vi t t t: BP, huy t áp; HR, nh p tim; POTS, h i ch ng tăng nh p tim tư th x y c d ng l t và d ng gia đình amyloidosis BN n hình bi u hi n đau đa dây th n kinh xa B nh đa dây th n kinh rư u ch có nh ng tri u ch ng c a suy t ch b nh th n kinh tr m tr ng Đ t c p c a porphyria g m có nh p tim nhanh, vã m hôi, bí ti u, và tăng huy t áp; nh ng tri u ch ng n i b t khác g m lo l ng, đau b ng, bu n nôn và nôn Dao đ ng huy t áp th t thư ng và lo n nh p tim có th tr m tr ng H i ch ng Guillain-Barré B nh th n kinh t ch t mi n bi u hi n m t đ t bán c p c a suy t ch ti n tri n, đ c trưng b i OH, b nh th n kinh toàn b (li t d dày, t c ru t, táo bón/tiêu ch y), không vã m hôi, khô niêm m c, thay đ i trương l c đ ng t Kh i phát sau nhi m virus; kháng th huy t v i th th ACh h ch (A3 AChR) dùng đ ch n đoán, và vài BN xu t hi n đáp ng v i li u pháp mi n d ch Ít BN m c r i lo n t ch là m t r i lo n c n ung (Chương 84) Có năm b nh TK t ch và c m giác di truy n đư c bi t (HSAN I– V) Botulism liên quan v i m m t, khô mi ng, bu n nôn, đ ng t không ph n ng hay ph n ng ch m, bí ti u, táo báo H i ch ng nh p tim nhanh tư th (POTS) bi u hi n v i các tri u ch ng c a b t dung n p tư th đ ng (không OH), bao g m khó th , nh c đ u nh , kém dung n p v i th d c kèm v i tăng nh p tim không t t huy t áp Tăng ti t m hôi nguyên phát nh hư ng 0.6-1.0% dân s ; tri u ch ng thư ng g p là vã m hôi r t nhi u lòng bàn tay và bàn chân Kh i phát tu i d y thì, tri u ch ng gi m l n tu i M c dù không nguy hi m, tình tr ng này gây nh ng e ng i; u tr b ng cách c t h ch giao c m và tiêm đ c t botulinum vùng thư ng có hi u qu 䡵 H I CH NG ĐAU VÙNG PH C T P (LO N DƯ NG PH N X GIAO C M VÀ ĐAU TH NG ) H i ch ng đau vùng ph c t p (CRPS) lo i là h i ch ng đau vùng mà phát tri n sau ch n thương mô D c m đau (nh n th c c a m t kích thích không đau đau), tăng c m đau (đau d d i đáp ng v i kích thích đau), và đau t phát x y Tri u ch ng thì không liên quan đ n m c đ tr m tr ng c a ch n thương ban đ u và không gi i h n phân b c a các dây th n kinh đơn l CRPS lo i là h i ch ng đau vùng mà phát tri n sau ch n thương dây th n kinh ngo i biên, thư ng các thân th n kinh l n Đau t 1242 PH N 14 Th n Kinh H c phát kh i phát đ u tiên ph m vi nh hư ng c a dây th n kinh cu i cùng lan r ng ngoài ph m vi phân b • V n đ ng s m v i các li u pháp v t lý ho c s d ng glucocorticoid ng n h n thì có ích cho CRPS lo i • Nh ng u tr khác g m khoá adrenergic, NSAIDs, khoá kênh calci, phenytoin, opioids, và calcitonin • Khoá h ch là m t kĩ thu t u tr xâm l n thư ng đư c dùng đ gi m đau t m th i, hi u qu l p l p l i thì không ch c ch n ĐI U TR R i Lo n H Th n Kinh T Ch • Đ c bi t quan tr ng là vi c lo i b các thu c ho c c i thi n các u ki n b n gây ho c làm n ng thêm các tri u ch ng t ch Ví d , OH có th liên quan đ n thu c c ch angiotensin-converting enzyme, tác nhân ngăn ch n kênh canxi, thu c ch ng tr m c m ba vòng, levodopa, rư u, ho c insulin • Đi u tr không dùng thu c đư c tóm t t B ng 198-3 Đưa m t lư ng mu i và d ch thích h p vào th đ có lư ng nư c ti u t 1.5 đ n 2.5 L (ch a >170 meq Na+) 24h là c n thi t Ng v i đ u giư ng cao s làm gi m thi u tác đ ng c a tăng huy t áp ban đêm n m ng a • Tránh n m nghiêng quá lâu BN đư c khuyên ng i th l ng chân c nh giư ng vài phút trư c đ ng d y vào bu i sáng Đ bó v bó hay băng c ng b ng có th có ích n u chúng dung n p t t Đi u tr thi t máu n u c n thi t v i erythropoetin; tăng th tích n i m ch kèm theo tăng hematocrit có th làm tr m tr ng tăng huy t áp n m OH sau ăn có th đáp ng v i b a ăn ít carbohydrates, nh , và thư ng xuyên • N u các bi n pháp này không đ , u tr b ng thu c có th là c n thi t • Midodrine là đ ng v n tr c ti p mà không qua hàng rào máu não Li u 5-10 mg, u ng ba l n/ngày, vài b nh nhân đáp ng t t v i li u gi m d n (vd 15 mg th c d y, 10 mg vào bu i trưa, và mg vào bu i chi u) Midorine không nên u ng sau gi chi u Tác d ng ph g m ng a, khó ch u dương cương, và tăng huy t áp n m • Pyridostigmine c i thi n OH mà không làm tăng huy t áp n m tr m tr ng b ng cách tăng cư ng chuy n hoá t i h ch (t i đa đ ng, t i thi u n m) • Fludrocortisone (0.1–0.3 mg, u ng hai l n/ngày) s làm gi m OH, nó làm tr m tr ng tăng huy t áp n m Nh ng b nh nhân nh y c m v i thu c có th m c ph i quá t i d ch, suy tim sung huy t, tăng huy t áp n m, hay h kali máu R i Lo n Th n Kinh S CHƯƠNG 199 1243 B NG 198-3 ĐI U TR BAN Đ U H HUY T ÁP TƯ TH (OH) Giáo d c: ch và tác nhân stress c a OH Th c hi n ch đ ăn nhi u mu i (10–20 g/ngày) B sung nhi u d ch (2 L/ngày) Nâng đ u giư ng cao 10 cm (4 inch) Duy trì tư th kích thích H c h i cách phương pháp u tr v t lý M c đ bó Đi u tr thi u máu Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Low PA, Engstrom JW: R i Lo n H Th n Kinh T Ch , Chương 375, trang 3351 CHƯƠ NG 199 Đau Th n Kinh Sinh Ba, Li t Bell, và Nh ng R i Lo n Th n Kinh S Khác R i lo n th giác và v n nhãn đư c th o lu n Chương 58 và 63, choáng váng và chóng m t Chương 57, và r i lo n nghe Chương 63 䡵 ĐAU HAY TÊ M T [TH N KINH SINH BA (V)] (Xem Hình 199-1) Đau Th n Kinh Sinh Ba (Tic Douloureux) Nh ng đau thư ng xuyên môi, nư u, c m, hay má (hi m TK m t c a TK sinh ba) kéo dài vài gi y t i vài phút Bi u hi n n hình trung niên hay l n tu i Đau thư ng đư c kích thích t i m kích ho t M t c m giác có th không đư c bi u hi n C n ph i phân bi t các hình th c đau m t phát sinh t b nh hàm, răng, hay xoang Nguyên nhân ít g p g m herpes zoster hay kh i u Kh i phát tu i tr hay xu t hi n hai bên, thì nhi u kh là b nh đa xơ c ng (Chương 202) ĐI U TR Đau Th n Kinh Sinh Ba • Carbamazepine hi u qu 50–75% trư ng h p B t đ u v i li u 100 mg, m t l n/ngày, dùng chung v i th c ăn, tăng 100 mg m i 102 ngày đ n gi m đau đáng k (50%) Nhi u BN c n 200 mg b n l n/ ngày; li u >1200 mg m i ngày thư ng không có thêm l i ích 1244 PH N 14 Th n Kinh H c V1 V C2 V3 C3 C4 HÌNH 199-1 Ba nhánh c m giác l n c a TK sinh ba g m TK m t (V1), TK hàm trên (V2), TK hàm dư i (V3) • Oxcarbazepine (300-1200 mg, l n/ngày) là m t s thay th v i đ c t y xương ít và hi u qu có th tương t • N u không đáp ng, lamotrigine (400 mg m i ngày) hay phenytoin (300– 400 mg/ngày) có th đư c dùng th • Khi thu c th t b i, ph u thu t vi m ch gi i chèn ép đ làm gi m áp l c trên th n kinh sinh ba có th đư c th c hi n • L a ch n khác g m dao gamma và ph u thu t c t r th n kinh tu s ng v i t n s vô n nhi t B nh Th n Kinh Sinh Ba Thư ng bi u hi n là m t c m giác m t hay y u các c n Nguyên nhân thay đ i (B ng 199-1), g m u h s gi a hay th n kinh sinh ba, di t i đáy s , hay sang thương xoang hang ( nh hư ng đ n nhánh th nh t và hai c a th n kinh V) hay rãnh trên m t ( nh hư ng đ n nhánh th nh t c a th n kinh V) 䡵 Y U M T [TK M T (VII)] ( XEM HÌNH 199-2) Tìm m y u n a bên m t g m vùng trán và vòng mi N u t n thương ph n tai gi a, m t v giác hai ph n ba trư c và có th tăng thính l c; n u sang thương ng tai trong, có th t n thương c th n kinh thính giác và ti n đình; sang thương c u não thư ng nh hư ng th n kinh v n nhãn ngoài và bó v não-gai T n thương th n kinh ngo i biên v i ph c h i không hoàn toàn có th t o nh ng đ t co th t c a các b nh hư ng (rung m t); co th t toàn b n l c di chuy n m t nhóm (đ ng đ ng); co th t n a m t; hay khóc b t thư ng m t đư c ho t hoá ăn (nư c m t cá s u) R i Lo n Th n Kinh S CHƯƠNG 199 1245 B NG 199-1 R I LO N TH N KINH SINH BA T n thương nhân (thân não) Đa xơ c ng Đ t qu R ng hành tu U th n kinh đ m Lymphoma T n thương trư c h ch U th n kinh thính giác U màng não Di Viêm màng não m n tính Phình ĐM c nh xoang hang T n thương h ch Gasserian U th n kinh sinh ba Herpes zoster Nhi m trùng (lan t viêm tai gi a hay viêm xương chũm) T n thương th n kinh ngo i biên Carcinoma mũi h u Ch n thương H i ch ng Guillain-Barré H i ch ng Sjögren B nh collagen hoá m ch máu Sarcoidosis B nh phong Thu c (stilbamidine, trichloroethylene) B nh TK sinh ba vô Nhân nư c b t trên Nhân v n đ ng TK VII Th n kinh đá l n trên H ch g i Nhân v n đ ng TK VI TK V Tuy n l H ch sinh ba Nhân bó đơn đ c C VII n B A Bó đơn đ c H ch chân bư m- kh u cái T i n mũi và kh u cái Th ng nhĩ TK lư i H ch dư i hàm Tuy n dư i lư i Tuy n dư i hàm HÌNH 199-2 Th n kinh m t A, B, và C bi u th t n thương th n kinh m t t i l trâm chũm, xa và g n h ch g i, tương ng Đư ng màu xanh ch các s i đ i giao c m, màu đ ch các s i v n đ ng, và màu tím ch các s i đ n các t ng (v giác) 1246 PH N 14 Th n Kinh H c Li t Bell D ng ph bi n nh t c a li t m t vô căn, nh hư ng 60 ngư i Có liên quan đ n herpes simplex virus type Y u tăng d n và đ t đ nh sau 48h, đôi theo sau đau sau mi ng Tăng thính l c có th xu t hi n H i ph c hoàn toàn sau vài tu n hay vài tháng kho ng 80%; li t không hoàn toàn tu n đ u tiên là tri u ch ng tiên đoán thu n l i nh t Ch n đoán d a trên lâm sàng b nh nhân có (1) bi u hi n n hình, (2) không y u t nguy hay tri u ch ng t n t i trư c đó nguyên nhân li t m t khác gây nên, (3) không t n thương herpes zoster ng tai ngoài, (4) khám th n kinh bình thư ng ngo i tr th n kinh m t Trong trư ng h p không ch c ch n, ESR, ki m tra ĐTĐ, hi u giá Lyme, n ng đ enzyme angiotensin-converting và hình nh h c ng c cho ch n đoán sarcoidosis, ch c d ch não tu cho ch n đoán h i ch ng Guillain-Barré, hay MRI có th đư c ch đ nh ĐI U TR Li t Bell • B o v m t v i băng gi y đ ép mí m t trên ng và tránh làm khô giác m c • Massage c a b p suy y u có th giúp gi m tri u ch ng • Prednisone (60-80 mg/ngày ngày, gi m d n ngày ti p theo) rút ng n v a ph i th i gian ph c h i và c i thi n ch c • Hai th nghi m ng u nhiên l n tìm th y không có l i thêm cho valacyclovir ho c acyclovir so sánh v i ch glucocorticoid Nh ng R i Lo n Th n Kinh M t Khác H i ch ng Ramsay Hunt m c ph i nhi m herpes zoster h ch g i; phân bi t v i li t Bell b ng m n phát ban h u h ng và ng tai ngoài, và thư ng t n thương dây h n kinh VIII U th n kinh thính giác thư ng chèn ép dây th n kinh VII Nh i máu, thoái hoá myelin c a đa xơ c ng, và kh i u là nguyên nhân c u não thư ng g p Y u m t hai bên có th g p h i ch ng Guillain-Barré, sarcoidosis, b nh Lyme, và b nh phong Co gi t n a m t thư ng x y v i li t Bell, t n thương kích thích (vd u th n kinh thính giác, phình đ ng m ch n n, m ch máu l chèn ép th n kinh), hay r i lo n vô Ch ng co th t mi bao g m t n thương co th t tái di n c a hai mi m t, thư ng x y ngư i già và đôi liên quan v i co gi t m t; có th gi m m t cách t nhiên Co gi t n a m t hay co gi t mi có th u tr b ng tiêm đ c t botulinum vào vòng mi 䡵 NH NG R I LO N TH N KINH S KHÁC R i Lo n C m Giác Mùi R i lo n th n kinh kh u giác (I) là s can thi p ti p xúc c a mùi thơm v i bi u mô th n kinh kh u giác (m t ti p xúc), t n thương vùng th th (m t c m giác), hay phá hu đư ng kh u giác trung tâm (m t th n kinh) Nguyên nhân c a r i lo n kh u giác đư c tóm t t B ng 199-2; ngoài lão hoá thì nhi m trùng đư ng hô h p trên, ch n thương đ u và viêm R i Lo n Th n Kinh S CHƯƠNG 199 1247 B NG 199-2 R I LO N VÀ TÌNH TR NG LIÊN QUAN T N THƯƠNG CH C NĂNG KH U GIÁC KHI KI M TRA KH U GIÁC M t đo n NST 22q11 AIDS/HIV Phì đ i amidan Suy v thư ng th n Tu i Nghi n rư u D ng B nh Alzheimer Xơ c ng teo m t bên Bi ng ăn th n kinh H i ch ng Asperger Th t u B nh thi u chú ý/quá hi u đ ng H i ch ng Bardet-Biedl Ti p xúc hoá ch t B nh ph i t c ngh n m n tính B m sinh H i ch ng Cushing B nh xơ nang Th t u thoái hoá Đái tháo đư ng H i ch ng Down Đ ng kinh Li t m t Thoái hoá thu trán-thái dương H i ch ng Turner Guamanian ALS/PD/sa sút trí tu Ch n thương đ u Viêm não herpes simplex B nh Huntington Suy giáp Do th y thu c H i ch ng Kallmann Lo n tâm th n Korsakoff B nh phong B nh gan B nh Lubag Thu c Migraine Đa xơ c ng Sa sút trí tu đa nh i máu Ng k ch phát v i li t đ t ng t Kh i u, xương s /mũi Thi u ch t dinh dư ng Béo phì R i lo n ám nh cư ng ch B nh ph i t c ngh n Rung đ ng Cơn ho ng lo n B nh Parkinson B nh Pick Stress tâm lý sau ch n thương Mang thai Gi suy n c n giáp B nh tâm th n Tia x B nh Refsum R i lo n gi c ng REM Suy th n/b nh th n giai đo n cu i H i ch ng chân không yên Viêm xoang mũi/polyp Tâm th n phân li t Tr m c m theo mùa H i ch ng Sjögren Đ t qu Hút thu c Ti p xúc hoá ch t đ c h i Nhi m trùng đư ng hô h p trên H i ch ng Usher Thi u Vitamin B12 1248 PH N 14 Th n Kinh H c xoang mũi m n tính thư ng g p Hơn n a s ngư i t 65 đ n 80 tu i m c r i lo n ch c kh u giác là vô B nh nhân thư ng than phi n m t c m giác mùi v m c dù ngư ng mùi c a h gi i h n bình thư ng ĐI U TR R i Lo n C m Giác Mùi • Đi u tr viêm mũi d ng, viêm mũi vi khu n, viêm xoang, u, polyp, b t thư ng gi i ph u xoang mũi thư ng có hi u qu vi c ph c h i kh u giác • Không có b ng ch ng u tr m t c m giác th n kinh kh u giác, may m n, t ph c h i có th x y • Trư ng h p ti p xúc v i khói thu c lá và các hóa ch t đ c h i không khí khác có th ph c h i n u ng ng ti p xúc • M t nghiên c u báo cáo r ng b nh nhân b gi m kh u giác có th đư c hư ng l i t ng i mùi m nh trư c ng và t nh d y su t nhi u tháng Đau Th n Kinh Thi t H u Đây là hình th c c a đau dây th n kinh IX (thi t h u) và đôi m t ph n dây X (lang thang) K ch phát, đau d d i h amidan c a h ng có th gi m b ng cách nu t Không th ch ng minh m t c m giác và v n đ ng Nh ng b nh khác nh hư ng đ n th n kinh này g m herpes zoster hay b nh th n kinh chèn kh i u hay phình m ch l tĩnh m ch c nh (khi có liên quan v i li t th n kinh lang thang và th n kinh ph ) ĐI U TR Đau Th n Kinh H Thi t • Đi u tr thu c thì tương t đau th n kinh sinh ba, carbamazepine thì thư ng là l a ch n đ u tiên • N u thu c không hi u qu , ph u thu t (g m gi i chèn ép vi m ch máu, n u m ch máu b chèn ép, hay c t r th n kinh thi t h u và lang thang ph ng c nh) thì thư ng hi u qu Khó Nu t và Khó Phát Âm Có th t n thương th n kinh lang thang (X) T n thương m t bên làm r kh u cái m m, m t ph n x gag, và thay đ i hai bên thành h ng làm khàn, gi ng mũi Nguyên nhân g m ung thư, nhi m trùng màng não, kh i u và t n thương m ch máu hành não, b nh th n kinh v n đ ng (vd ALS) hay chén ép th n kinh qu t ngư c qu n b i kh i ng c Phình cung đ ng m ch ch , l n nhĩ trái, kh i u trung th t và ph qu n là nguyên nhân thư ng g p c a li t dây đơn đ c, là r i lo n n i s M t lư ng đáng k các trư ng h p li t qu n tái phát là vô R i Lo n Th n Kinh S CHƯƠNG 199 1249 V i li t qu n, đ u tiên xác đ nh v trí t n thương N u bên hành não, thư ng có tri u ch ng c a ti u não hay thân não N u ngoài hành não, dây th n kinh thi t h u (IX) và th n kinh ph (XI) thư ng b t n thương (h i ch ng l tĩnh m ch c nh) N u ngoài h p s l i não bên sau hay khoang sau n mang tai, có li t k t h p dây IX, X, XI và XII hay h i ch ng Horner N u không có m t c m giác vòm mi ng và h ng và không y u vòm mi ng hay khó nu t, t n thương n m bên dư i nhánh h u, r i kh i th n kinh lang thang vùng đ t s ng c ; sau đó v trí thông thư ng c a b nh là trung th t Y uC T n thương đơn đ c th n kinh ph (XI) có th x y b t k nơi nào d c đư ng c a nó, k t qu là li t c đòn chũm và thang Ph bi n hơn, t n thương k t h p v i m khuy t dây th n kinh IX và X t i l tĩnh m ch c nh hay sau thoát kh i h p s B nh th n kinh ph vô căn, gi ng li t Bell, đã đư c mô t ; h u h t b nh nhân h i ph nó có th tái phát m t vài trư ng h p Li t Lư i Th n kinh h thi t (XII) cho các s i đ n lư i cùng bên Nhân th n kinh hay nh ng s i li tâm có th b t n thương b i sang thương bên hành não kh i u, b i li t, hay b nh th n kinh v n đ ng thư ng g p T n thương màng não đáy s hay xương ch m (s đáy d t, nhô l i c u xương ch m, b nh Paget) có th chèn ép đư ng bên ngoài hành não hay ng th n kinh h thi t Sang thương đơn đ c không rõ nguyên nhân có th x y Teo và rung lư i phát tri n t vài tu n đ n vài tháng sau gián đo n th n kinh 䡵 LI T ĐA DÂY TH N KINH S TI P C N B NH NHÂN Li t Đa Dây Th n Kinh S Đ u tiên xác đ nh t n thương thân não hay bên ngoài T n thương b m t thân não có xu hư ng liên quan đ n dây th n kinh s c nh đó ch v i t n thương nh và tr đư ng v n đ ng và c m giác dài Đ i l p là t n thương thân não T n thương đa dây th n kinh s bên ngoài thân não có th ch n thương, nhi m trùng khu trú virus varicella zoster, viêm màng não nhi m trùng hay không nhi m trùng (đ c bi t u carcinom); b nh u h t b nh Wagener, Behçet, r i lo n m ch máu g m các r i lo n liên quan đ n đái tháo đư ng, phình m ch, hay kh i u thâm nhi m khu trú R i lo n v n đ ng hoàn toàn mà không thi u dư ng thì nghi ng b nh c Li t hai bên m t thì ph bi n h i ch ng Guillain-Barré Li t m t có th x y h i ch ng GuillainBarré hay b nh não Werrnicke 1250 PH N 14 Th n Kinh H c H i ch ng xoang hang (Hình 199-3) thì thư ng đe tính m ng Nó thư ng bi u hi n đau m t hay m t; sưng m t và phù k t m c; s t; b nh th n kinh v n nhãn; và b nh th n kinh V nh hư ng th n kinh m t (V1) và th nh tho ng th n kinh hàm trên (V2) Huy t kh i xoang hang, thư ng th phát t nhi m trùng m t, t ngu n trên da m t, hay viêm xoang, là nguyên nhân thư ng g p nh t; nh ng nguyên nhân khác g m phình đ ng m ch c nh; rò đ ng m ch c nh-xoang hang (có th nghe ti ng th i), u màng não, carcinoma mũi h u, kh i u khác, r i lo n u h t vô (h i ch ng Tolosa-Hunt) Trong trư ng h p nhi m trùng, n l c u tr kháng sinh ph r ng, d n lưu b t k áp xe khoang nào, nh n bi t vi trùng gây b nh là c n thi t Li u pháp ch ng đông có l i trư ng h p huy t kh i nguyên phát S a ch a hay t c m ch c nh có th c n thi t u tr phình hay rò m ch H i ch ng TolosaHunt thư ng đáp ng v i glucocorticoid ĐM não trư c ĐM c nh M m yên trư c Khoang dư i nh n Giao th TK v n nhãn (III) TK ròng r c (IV) Tuy n yên TK m t (V1) TK hàm trên (V2) Xoang bư m Màng m m Màng nh n Màng c ng TK v n nhãn ngoài (VI) HÌNH 199-3 Thi t đ đ ng ngang xoang hang, mô t v trí c a th n kinh s và liên quan v i xoang m ch máu, đ ng m ch c nh và các c u trúc xung quanh Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Beal MF, Hauser SL: Đau th n kinh sinh ba, li t Bell, và nh ng r i lo n th n kinh s khác, Chương 376, trang 3360; và Doty RL, Bromley SM: R i lo n Mùi và V , Chương 29, trang 241 B nh Tu S ng CHƯƠNG 200 1251 CHƯƠ NG 200 B nh Tu S ng R i lo n tu s ng có th tàn t t, nhi u ngư i có th u tr đư c n u phát hi n s m (B ng 200-1) Ki n th c có liên quan v gi i ph u c t s ng thư ng là chìa khoá đ ch n đoán chính xác (Hình 200-1) 䡵 TRI U CH NG CƠ NĂNG VÀ TH C TH Tri u ch ng c m giác thư ng g m d c m; có th b t đ u m t ho c hai bàn chân và tăng d n M c đ c m giác cùng v i c m giác rung thư ng tương quan t t v i v trí t n thương c t ngang Có th có m t c m giác nhi t đ /đau đơn đ c trên vai (r ng hành tu ) hay m t c m giác rung/ đ nh v m t bên th và m t c m giác nhi t đ /đau bên còn l i (h i ch ng Brown-Sesquard) Tri u ch ng v n đ ng t n thương bó v gai d n đ n li t t chi hay li t v i tăng trương l c cơ, tăng ho t hoá ph n x gân sâu, và ph n ng gân du i-gan bàn chân V i t n thương c p tính nghiêm tr ng, có y u ban đ u và m t ph n x (shock tu s ng) R i lo n ch c t ch g m bí ti u nguyên phát; nên nghi ng b nh tu s ng kèm theo đau lưng hay đau c , y u, và/ho c m c đ c m giác Đau có th xu t hi n Đau đư ng gi a lưng là giá tr khu trú; đau gi a xương vai có th là tri u ch ng đ u tiên c a chèn ép tu s ng gi a ng c; đau r th n kinh có th đánh d u v tr c a nhi u sang thương tu s ng hai bên; đau t n thương ph n th p c a tu s ng (nón tu ) có th xem đau lưng 䡵 TRI U CH NG Đ C HI U CHO T NG M C TU Nh ng ch m tương đ i m c đ c a sang thương g m v trí c a m c c m giác, nhóm tăng c m đau ph n trên c a các r i lo n c m giác cu i, xác đ nh teo đơn đ c hay rung bó cơ, hay m t ph n x gân nh ng ph n tu s ng đ c bi t T n Thương G n L Ch m Y u cùng bên vai và cánh tay, ti p thep b i y u cùng bên chân, sau đó là chân đ i di n, r i t i tay đ i di n, v i li t hô h p Tu C Đ nh v t t nh t b ng cách đánh d u ph n v n đ ng y u và m t ph n x ; vai (C5), nh đ u (C5-6), cánh tay quay (C6), tam đ u/c du i ngón tay-c tay (C7), g p ngón tay và c tay (C8) Tu Ng c Đ nh v b ng xác đ nh m c đ c m giác ích là núm vú (T4) và r n (T10) thân mình Nh ng d u n h u 1252 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 200-1 R I LO N TU S NG CÓ TH ĐI U TR Chèn Ép Ung thư ngoài màng c ng, màng c ng, hay hành não Áp xe ngoài màng c ng Ch y máu ngoài màng c ng Thoái hoá c t s ng c Thoát v đĩa đ m Chèn ép sau ch n thương gãy/tr t c t s ng hay ch y máu M ch Máu D d ng đ ng-tĩnh m ch H i ch ng kháng phospholipid và tình tr ng tăng đông khác Viêm Đa xơ c ng Viêm t y s ng-th n kinh th giác Viêm tu c t ngang Sarcoidosis H i ch ng Sjögren Lupus ban đ h th ng Viêm m ch máu Nhi m Trùng Virus: VZV, HSV-1 và -2, CMV, HIV, HTLV-I, khác Vi khu n và mycobacteria: Borrelia, Listeria, giang mai, khác Mycoplasma pneumoniae Ký sinh trùng: sán máng, toxoplasma Ti n Tri n B nh r ng tu s ng Thoát v màng tu -tu s ng C ng c t s ng Chuy n Hoá Thi u vitamin B12 (bán c p kèm thoái hoá) Thi u đ ng Vi t t t: CMV, cytomegalovirus; HSV, herpes simplex virus; HTLV, human T cell lympho-tropic virus; VZV, varicella-zoster virus Tu Th t Lưng T n thương tu th t lưng trên gây li t g p hông và du i g i và m t ph n x xương bánh chè, t n thương tu th t lưng dư i nh hư ng đ n c đ ng bàn chân và c chân, g p g i và du i đùi, và m t ph n x gi t gân gót CHƯƠNG 200 1253 B nh Tu S ng C t sau (đ nh v kh p, rung, áp l c) Bó chêm Bó thon S ng trư c (TK v n đ ng) R lưng Bó gai ti u não lưng C Bó gai ti u não b ng T L S Bó v gai bên (tháp) L/ S L T C L/ S S L T C P Bó gai đ i th bên F E Áp l c, s ch m (vai trò nh ) Bó đ gai Bó lư i gai bên Bó ti n đình gai C đ ng g c chi và tr c Bó lư i gai b ng Nhi t, đau Bó gai đ th b ng C đ ng ng n chi D S L T C R b ng S Bó v gai b ng (không b t chéo) Bó mái gai C đ ng ng n chi (vai trò nh ) HÌNH 200-1 Thi t đ c t ngang tu s ng, h nh nh t ng h p, mô t đư ng lên (trái) và xu ng (ph i) chính Bó gai đ th bên và b ng lên qua bên đ i di n mà nó phân b Tu Cùng (Nón Tu ) M t c m giác ki u yên ng a, r i lo n ch c bàng quang/ru t s m, li t dương; s c ph n l n đư c b o toàn Đuôi Ng a T n thương bên dư i tu t n cùng v trí đ t s ng L1 gây m m y u, m t ph n x , li t không đ i x ng v i r i lo n ch c bàng quang/ru t và m t c m giác bên dư i L2; đau thư ng ph bi n và d ki n đáy ch u hay đùi 䡵 H I CH NG N I TU VÀ NGO I TU Nh ng r i lo n tu s ng có th tu (phát tri n t nh ng ch t c a tu ) hay ngoài tu (chèn ép tu hay m ch máu cung c p cho nó) T n thương ngoài tu thư ng có đau r th n kinh, tri u ch ng v gai s m, và m t c m giác cùng c t T n thương tu ít đau rát c c b , tri u ch ng v gai ít n i b t, và thư ng m t c m giác đáy ch u/cùng c t 䡵 B NH TU S NG C P VÀ BÁN C P (XEM CHƯƠNG 21) Ung thư chèn ép tu (Chương 21): H u h t b t ngu n ngoài màng c ng, di t i xương c t s ng k c n (Hình 200-2) H u b t k kh i u có th ch u trách nhi m: vú, ph i, n ti n li t, lymphoma và lo n t o t bào 1254 PH N 14 Th n Kinh H c HÌNH 200-2 Chèn ép tu s ng ngoài màng c ng carcinoma vú M t ph ng đ ng d c T1 u ch nh A và T2 u ch nh B MRI ngang qua ch n i c ng c cho th y x p và thâm nhi m thân đ t s ng ng c th hai v i s thay th và chèn ép phía sau c a tu ng c trên Tín hi u gi m đ m đ tu xương (A) cho th y s thay th b i kh i u huy t tương là thư ng xuyên nh t Tu ng c thư ng t n thương nh t Tri u ch ng ban đ u thư ng là đau lưng, t i t n m nghiêng, v i đau c c b trư c các tri u ch ng khác nhi u tu n Chèn ép tu di là m t c p c u; nói chung, u tr không ph c h i đư c li t trên 48h Áp xe tu ngoài màng c ng: Tam ch ng g m s t, đau đư ng gi a tu s ng lưng c c b và y u chi ti n tri n, m t tri u ch ng th n kinh xu t hi n, chèn ép tu ti n tri n nhanh chóng T máu ngoài màng c ng tu s ng: Bi u hi n đau khu trú hay đau r th n kinh cùng v i nhi u tri u ch ng khác c a r i lo n tu s ng hay nón tu Thoát v đĩa đ m c p: Thoát v đĩa đ m c và ng c ít g p th t lưng Nh i máu tu s ng: Nh i máu đ ng m ch tu trư c gây li n hai chi dư i hay li t t chi, m t c m giác nh hư ng đ n đau/nhi t đ còn c m giác rung/đ nh v (c p máu b i đ ng m ch tu sau), và m t ki m soát vòng Kh i phát đ t ng t hay ti n tri n vài phút hay vài gi Tình tr ng liên quan: xơ v a đ ng m ch ch , phình bóc tách đ ng m ch ch , t c ngh n đ ng m ch đ t s ng hay bóc tách c , ph u thu t đ ng m ch ch , hay h huy t áp n ng Đi u tr tr c ti p tình tr ng nguyên nhân B nh tu s ng trung gian mi n d ch: Viêm tu c t ngang c p (ATM) x y 1% b nh nhân SLE; có liên h v i kháng th kháng phospholipid H i ch ng Sjögren’s và Behçet’s, b nh mô liên k t h n h p, và viêm m ch máu p-ANCA là nh ng nguyên nhân khác Sarcoid có th gây ATM v i sưng B nh Tu S ng CHƯƠNG 200 1255 phù tu s ng l n B nh thoái hoá myelin, c viêm tu s ng-th n kinh th giác (NMO) và đa xơ c ng, bi u hi n ATMl glucocorticoids, g m methylprednisoline IV sau đó u ng prednisone, đư c ch đ nh tri u ch ng v a t i n ng và trư ng h p kháng tr có th đáp ng v i thay th huy t tương (Chương 202) Đi u tr v i mycophenolate mofetil (250 mg ngày l n, tăng d n t i 1000 mg ngày l n) hay kháng th đơn dòng kháng CD20 có th b o v ch ng l i s tái phát NMO Trư ng h p khác c a ATM là vô B nh tu s ng nhi m trùng: Herpes zoster là m t tác nhân virus thư ng g p nh t, herpes simplex virus type và 2, EBV, CMV, và virus d i đư c mô t ; trư ng h p nghi ng viêm tu virus, kháng virus có th đư c s d ng thích h p tu thu c xác nh n c n lâm sàng Vi khu n và mycobacteria ít ph bi n Sán máng là nguyên nhân quan tr ng trên toàn th gi i 䡵 B NH TU S NG M N B nh tu thoái hoá đ t s ng: M t nh ng nguyên nhân ph bi n c a khó khăn tư th ngư i l n tu i Bi u hi n đau và c ng vai và c , đau r th n kinh cánh tay, li t hai chi dư i co c ng ti n tri n v i d c m và m t c m giác rung; trư ng h p ti n tri n, x y ti u không t ch Ph n x gân cánh tay thư ng gi m vài m c đ Ch n đoán t t nh t là b ng MRI Đi u tr b ng ph u thu t (Chương 54) D d ng m ch máu: M t nguyên nhân quan tr ng có th u tr c a b nh tu t ng đ t hay ti n tri n Có th x y b t k m c đ nào; ch n đoán thư ng đư c g i ý b ng MRI c n quang (Hình 200-3), đư c xác nh n b ng m ch máu đ tu s ng có ch n l c Đi u tr t c m ch b ng bít các m ch máu nuôi dư ng B nh tu s ng retrovirus: Nhi m HTLV-I có th gây li t hai chi dư i co c ng ti n tri n v i đau thay đ i, m t c m giác, và r i lo n bàng quang; ch n đoán b ng xác đ nh kháng th đ c hi u huy t Đi u tr tri u ch ng B nh tu s ng m ch máu ti n tri n nhi m HIV B nh r ng tu : M r ng khoang tu s ng d n đ n b nh tu ti n tri n; có th là d u ch ng đơn đ c hay có liên quan đ n s nhô c a h nh nhân ti u não vào ng tu s ng c (Chiari lo i 1) Bi u hi n n hình là m t c m giác đau/ nhi t đ c , vai, c ng tay, hay bàn tay v i m t ph n x y u chi trên và li t hai chi dư i co c ng ti n tri n; nh c đ u, tê m t, hay gù v o c t s ng ng c có th x y Ch n đoán b ng MRI; u tr ph u thu t và thư ng không đ t hi u qu Đa xơ c ng: T n thương tu s ng thư ng g p và là nguyên nhân ch y u c a khuy t t t d ng ti n tri n c a MS (Chương 202) Thoái hoá k t h p bán c p (thi u vitamin B12): D c m bàn tay và bàn chân, m t c m giác rung/đ nh v s m, co c ng ti n tri n/th t u y u, và m t ph n x b nh th n kinh ngo i biên có liên quan; thay đ i tinh th n và teo th n kinh th có th có m t cùng v i thi u máu h ng c u to Ch n đoán d a vào n ng đ B12 huy t th p, tăng n ng đ homocysteine và acid methylmalonic Đi u tr b ng b sung vitamin b t đ u v i mg vitamin B12 IM, l p l i đ u đ n ho c sau này dùng b ng đư ng u ng 1256 PH N 14 Th n Kinh H c HÌNH 200-3 D d ng đ ng tĩnh m ch MRI đ ng d c tu ng c: T2 kĩ thu t spin-echo nhanh (trái) và T1 kĩ thu t sau c n quang (ph i) Trên hình nh T2 hi u ch nh (trái), tín hi u tăng đ m đ b t thư ng đư c ghi chú hư ng trung tâm c a tu s ng (đ u mũi tên) Nhi u dòng kho ng tr ng hình cưa b ng và lưng tu s ng (mũi tên) Chúng đ i di n cho đám r i tĩnh m ch dãn n b t thư ng đư c c p máu b i l rò đ ng tĩnh m ch màng c ng Sau tiêm c n quang (ph i), nhi u, quanh co, n i b t tĩnh m ch (mũi tên) b ng và lưng c a tu ng c đư c nhìn th y, ch n đoán d d ng đ ng tĩnh m ch B nh nh n nam 54 tu i, b nh s li t hai chi dư i ti n tri n B nh tu thi u đ ng: Lâm sàng bi u hi n g n gi ng thoái hoá k t h p bán c p ( trên) N ng đ đ ng huy t th p và thư ng ceruloplasmin giúp ch n đoán M t vài trư ng h p vô căn, m t s khác là b nh lý d dày ru t là c n tr h p thu đ ng Đi u tr b sung đ ng b ng đư ng u ng B nh Tabes: Có th bi n hi u là đau nh c d d i, th t u dáng đi, r i lo n bàng quang, và đau t ng D u hi u chính là m t ph n x chân, suy y u c m giác rung/đ nh v , d u Romberg, và đ ng t Argyll Robertson, không co v i ánh sáng thích nghi Li t hai chi dư i co c ng di truy n: Co c ng ti n tri n và y u hai chân x y cùng dòng h ; có th đ t bi n tr i trên NST thư ng, l n, hay liên k t v i gi i tính X Hơn 20 locus khác đã đư c tìm th y Adrenomyeloneuropathy: R i lo n liên k t v i gi i tính X mà là m t bi n th c a adrenoleukodystrophy Thư ng nh hư ng đ n đàn ông có ti n suy thư ng th n và sau đó m c li t hai chi dư i co c ng ti n tri n D h p t n có th phát tri n b nh tu s ng ti n tri n ch m mà không có suy thư ng thân Ch n đoán b ng vi c tăng các acid béo chu i dài huy t Kh i U H Th n Kinh CHƯƠNG 201 1257 Không li u pháp nào có hi u qu rõ ràng m c dù ghép tu xương và b sung dinh dư ng đã đư c th nghi m 䡵 BI N CH NG R i lo n ch c bàng quang v i nguy nhi m trùng ti u; r i lo n nhu đ ng ru t; đau áp l c; t n thương tu s ng c cao; suy hô h p; tăng huy t áp hay h huy t áp k ch phát v i th tích thay đ i; h huy t áp tr m tr ng v i nh p ch m đáp ng v i kích thích đ c hay bàng quang/ru t căng; huy t kh i tĩnh m ch; thuyên t c ph i Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Hauser SL, Ropper AH: B nh Tu S ng , Chương 377, trang 3366 CHƯƠ NG 201 Kh i U H Th n Kinh TI P C N B NH NHÂN Kh i U H Th n Kinh Bi u hi n lâm sàng: U não b t k lo i nào có th bi u hi n tri u ch ng t ng quát/khu trú Nh ng tri u ch ng t ng quát không đ c hi u g m đau đ u, nh n th c khó khăn, thay đ i tính tình, và r i lo n dáng Nh c đ u n hình rõ ràng vào bu i sáng và c i thi n ngày, th c s nh c đ u g p m t ph n nh b nh nhân Phù gai th g i ý tăng áp l c n i s Các tri u ch ng khu trú g m li t n a nguwoif, m t ngôn ng , hay gi m th trư ng là n hình c a bán c p và ti n tri n Co gi t thư ng bi u hi n, xu t hi n kho ng 25% b nh nhân di não hay u th n kinh đ m ác tính Đánh giá: U não nguyên phát không có đ c trưng huy t b nh ác tính g m tăng ESR, kháng th kh i u đ c hi u, không gi ng di MRI não c ng quang đư c xem là test ch n đoán cho b t k b nh nhân nghi ng kh i u não; CT nên dành cho b nh nhân không th c hi n MRI đư c U não ác tính n hình tăng đ m đ v i c n quang và có th có vùng ho i t trung tâm; nó đ c trưng đư c bao quanh b i ohuf c a kh i ch t tr ng U th n kinh đ m c p th p n hình không tăng đ m đ Nh ng test khác g m m ch máu não đ , EEG, hay ch c d ch não tu ít đư c ch đ nh hay có ích 1258 PH N 14 ĐI U TR Th n Kinh H c Kh i U H Th n Kinh ĐI U TR TRI U CH NG • Glucocorticoids (dexamethasone 12–16 mg/ngày PO hay IV) đ gi m tri u ch ng phù n • Thu c ch ng co gi t (levetiracetam, topiramate, lamotrigine, valproic acid, hay lacosamide) cho b nh nhân co gi t; không có vai trò phòng co gi t • Heparin li u th p dư i da dành cho b nh nhân không di chuy n đư c ĐI U TR CU I CÙNG • D a trên các lo i kh i u c th và bao g m ph u thu t, x tr , hoá tr 䡵 U NGUYÊN PHÁT N I S U T Bào Hình Sao U thâm nhi m v i ngu n g c có th t t bào th n kinh đ m Ung thư n i so nguyên phát ph bi n nh t Ch bi t nh ng y u t nguy g m tia x ion hoá và h i ch ng di ch ng không ph bi n (u s i th n kinh, xơ c ng c ) Thâm nhi m d c đư ng ch t tr ng thư ng c n tr c t b toàn b Hình nh (Hình 201-1) không ch đư c đ l n kh i u Kh i u c p (u bào lông) là kh i u ph bi n nh t c a tu i tr , n hình ti u não; có th c u ch a n u c t b hoàn toàn U t bào hình c p thư ng bi u hi n co gi t ngư i l n tr ; n u có th nên ph u thu t c t b X tr và hoá tr temozolomide đư c s d ng nhi u và có th hi u qu C p (u bào gi m bi t hoá) và c p (u nguyên bào sao) đư c u tri u tương t v i đ i ph u c t b an toàn sau đó x tr đ ng th i v i temozolomide hay riêng r T l s ng trung bình c a u nguyên bào là 12-15 tháng U nguyên bào luôn tái d ch và l a ch n u tr g m tái ph u, c y carmustine wafer, và phát đ hoá tr g m bevacizumab Y u t tiên lư ng x u quan c a u t bào hình là l n tu i, b nh s đ c trưng c a u nguyên bào sao, tình tr ng ho t đ ng y u kém, và kh i u không th c t b U Th n Kinh Đ m Ít Nhánh Nhìn chung đáp ng u tr và có tiên lư ng t t so v i kh i u t bào hình đơn thu n Thư ng không tăng đ m đ , và vôi hoá m t ph n Ph u thu t, x tr , hoá tr n u c n thi t Th i gian s ng trung bình 10 năm Hoá tr c i thi n có đ t bi n m t đo n 1p và 19q U Màng Não Th t B t ngu n t t bào màng não tu V trí— ng tu là n i s ngư i l n N u có th c t b toàn b , thì có th c u ch a C t b m t ph n kh i u s tái phát và c n x tr Lymphoma H Th n Kinh Trung Ương Nguyên Phát T bào B ác tính; xu t hi n h u h t b nh nhân suy gi m mi n d ch (ghép t ng, AIDS) Có th bi u hi n sang thương kh i đơn đ c hay nhi u kh i hay b nh màng não Đáp ng m nh, thoáng qua v i glucocorticoid Do đó Kh i U H Th n Kinh CHƯƠNG 201 1259 HÌNH 201-1 MRI T1 sau tiêm gadolin c a u nguyên bào thu trán trái nang l n b t c nào steroids có th nên đư c gi l i đ n kh i u đư c sinh thi t B nh nhân nên đư c ki m tra HIV và m c đ b nh đánh giá b ng th c hi n PET, MRI c t s ng, phân tích CSF, và khám th giác b nh nhân mi n d ch bình thư ng, li u cao li u pháp methotrexate giúp th i gian s ng trung bình lên đ n 50 tháng, có th tăng v i x tr toàn b não đ ng th i và k t h p thêm ch t hoá tr khsca cytarabine hay rituximab V i b nh nhân suy gi m mi n d ch, tiên lư ng x u và u tr v i li u cao methotrexate, x tr toàn b não, và v i HIV, li u pháp kháng retrovirus U Nguyên Bào Tu Kh i u não ác tính ph bi n nh t c a th i thơ u M t n a h s sau; có ngu n g c t t bào ti n th n kinh Ph u thu t, x tr , hoá tr G n 70% b nh nhân có th i gian s ng lâu thư ng b suy gi m nh n th c th n kinh rõ r t 1260 PH N 14 Th n Kinh H c HÌNH 201-2 MRI T1 sau tiêm gadolin xác đ nh đa u màng não d c li m não và v thu đ nh trái U Màng Não U não nguyên phát ph bi n nh t Kh i ngoài tr c g n v i màng c ng; ch n đoán d a vào đ m đ và đ đ ng nh t (Hình 201-2) Ph u thu t c t b toàn b u màng não lành tính có tri u ch ng và l n thì có th c u ch a C t b m t ph n, x tr vùng gi m tái phát U màng não nh , không tri u ch ng có th theo dõi hình nh h c mà không ph u thu t Đi u tr u màng não ti n tri n v i c t b và x tr U T Bào Schwann U t bào schwann ti n đình bi u hi n m t thính giác m t bên không gi i thích và ti n tri n MRI cho th y đ m đ và đ ng nh t c a kh i u g c ti u não-c u não Ph u thu t c t b có th b o t n thính giác 䡵 U DI CĂN Đ N H TH N KINH Lây truy n qua đư ng m y ph bi n nh t Di s ít xâm l m h th n kinh trung ương; có th chèn ép não k c n hay th n kinh s hay t c ngh n xoang tĩnh m ch n i s Kh i u nguyên phát mà di ch y u đ n h th n kinh đư c li t kê B ng 201-1 Di não đư c phân đ nh b i MRI và Kh i U H Th n Kinh CHƯƠNG 201 1261 B NG 201-1 T N SU T DI CĂN H TH N KINH TRUNG ƯƠNG T KH I U NGUYÊN PHÁT PH BI N Ph i Vú Melanoma Tuy n ti n li t GIT Th n Lymphoma Sarcoma Khác Não % 41 19 10 <1 11 LM % 17 57 12 — 10 — ESCC % 15 22 10 10 18 Vi t t t: ESCC, chén ép ngoài màng c ng tu s ng; GIT, ng tiêu hoá; LM, di màng m m c n quang v i gadolin Vòng nh n không đ c hi u, nh ng ch n đoán phân bi t g m áp xe não, ho i t tia x , toxoplasma, granuloma, lao, sarcoidosis, sang thương thoái hoá myelin, u não nguyên phát, CNS lymphoma, đ t qu , ch y máu hay ch n thương T m soát ung thư ti m n: khám da và n giáp; CEA máu và ki m tra ch c gan; CT ng c, b ng và ch u G n 10% b nh nhân, ung thư h th ng có th bi u hi n v i di não; sinh thi t u nguyên phát hay di não có th ti p c n thì c n cho k ho ch u tr Đi u tr v i glucocorticoids, thu c ch ng co gi t, x tr , ph u thu t X tr toàn b não thư ng th c hi n vì l ng đ ng nhi u kh i u vi th kh p não; x ph u đích thì có l i v i b nh nhân di nhi u đư c xác đ nh trên MRI N u đơn di căn, có th ph u thu t c t b sau đó x tr toàn b não Hoá tr tri u ch ng có th đáp ng m nh các trư ng h p hi m c a lo i kh i u nh y hoá tr cao u t bào m m Di Căn Màng M m Bi u hi n nh c đ u, b nh đ i não, tri u ch ng th n kinh s hay đa r th n kinh Ch n đoán b ng t bào h c d ch não tu , MRI (l ng đ ng n t u màng não hay tăng đ m đ màng não lan to ), hay sinh thi t màng não Liên h v i não úng thu t c ngh n d ch não tu Đi u tr gi m nh , thư ng v i x tr hay hoá tr Chèn Ép Tu S ng T Di Căn (Xem Chương 21) Đ r ng c a di thân đ t s ng vào sau khoang ngoài màng c ng gây chèn ép tu Nh ng kh i u nguyên phát ph bi n là ph i, vú, hay n ti n li t Đau lưng (>90%) có trư c y u, m t c m giác, hay tiêu ti u không t ch C p c u n i khoa; s m phát hi n s p chèn ép tu s ng đ tránh di ch ng MRI c t s ng đ ch n đoán 1262 PH N 14 Th n Kinh H c 䡵 BI N CH NG C A X TR Ba ki u t n thương tia x sau x tr h th n kinh trung ương: C p tính—nh c đ u, bu n ng , m khuy t th n kinh su t hay lúc x tr Ít th y th th c hi n t i Có th v a phòng ng a và u tr v i glucocorticoid Xu t hi n s m—bu n ng (tr em), d u Lhermitte; vài tu n đ n vài tháng x tr Tăng tín hi u T2 và đôi tăng cư ng đ trên MRI T gi i h n và c i thi n v i glucocorticoid Xu t hi n mu n—sa sút trí tu hay m khuy t th n kinh ti n tri n khác; n hình vài tháng đ n vài năm sau x tr B t thư ng ch t tr ng trên MRI (b nh não ch t tr ng) hay kh i vòng nh n (ho i t tia x ) PET có th phân bi t ho i t ch m t kh i u tái phát Ho i t tia x ti n tri n đư c u tr gi m nh t t nh t v i ph u thu t c t b tr nó có th qu n lí b ng glucocorticoid T n thương tia x c a đ ng m ch l n tăng cư ng xơ v a đ ng m ch, tăng nguy đ t qu sau x tr R i lo n ch c n i ti t t n thương h đ i hay n yên có th hi u ng mu n c a x tr Phát tri n ung thư th phát sau x tr là nguy sau ti p xúc Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c DeAngelis LM, Wen PY: Kh i U H Th n Kinh Nguyên Phát và Di Căn, Chương 379, trang 3382 C HƯ ƠNG 202 Đa Xơ C ng (MS) Đ c trưng b i viêm m n tính và phát hu có ch n l c myelin h th n kinh trung ương; suy y u h th n kinh ngo i biên Sinh b nh h c, t n thương s o đa c a MS đư c g i là m ng Nguyên nhân đư c nghĩ là t mi n, có tính nh y c m đư c xác đ nh b i y u t di truy n và môi trư ng MS nh hư ng đ n 350,000 ngư i M ; kh i phát thư ng giai đo n đ u t i gi a tu i trư ng thành, ph n g p ba l n nam gi i 䡵 Đ C TRƯNG LÂM SÀNG Kh i phát đ t ng t hay âm Vài b nh nhân có tri u ch ng bình thư ng mà h không tìm đ n chăm sóc vài tháng đ n vài n m Ph bi n nh t là các đ t tái phát r i lo n th n kinh khu trú, n hình kéo dài nhi u tháng đ n nhi u năm, và sau đó h i ph c bi n đ i; vài b nh nhân bi u hi n ban đ u suy gi m th n kinh ti n tri n ch m Tri u ch ng tr m tr ng thoáng qua v i m t m i, stress, th l c hay nhi t Bi u hi n c a MS là hay thay đ i ch y u g m y u và/ho c tri u ch ng c m giác g m chi, khó khăn th giác, b t thư ng dáng u và ph i h p v n đ ng, b t thư ng đư ng ni u và m t m i T n thương v n đ ng có th bi u hi n n ng, c ng, y u, hay v ng v ch Ng a khu trú, “kim châm”, và c m giác “ch t” thư ng ph bi n Đa Xơ C ng (MS) CHƯƠNG 202 1263 Viêm th n kinh th có th d n đ n nhìn m , đ c bi t th trư ng trung tâm, thư ng có liên quan đau sau m t, m nh c đ ng m t T n thương thân não d n đ n song th , rung gi t nhãn c u, chóng m t, tê, y u, co gi t m t bên, hay rung c c b Th t u, rung, và lo n v n ngôn có th ph n ánh b nh đư ng ti u não D u Lhermitte, shock n nh t th i–gi ng c m giác đư c g i lên g p c , cho bi t b nh c t s ng c Đi u ki n ch n đoán đư c trình bày B ng 202-1; gi ng MS đư c tóm t t B ng 202-2 䡵 KHÁM LÂM SÀNG Tri u ch ng b t thư ng thư ng r ng mong đ i t b nh s Ki m tra b t thư ng th trư ng, m t th l c, r i lo n c m nh n màu, viêm gai th , m khuy t co dãn đ ng t , rung gi t nhãn c u, li t th n kinh m t nhân (ch m hay m t s khép m t m t v i rung gi t nhãn c u m t m li c bên), tê m t hay y u, r i lo n v n ngôn, y u và co c ng, tăng ph n x , clonus c chân, th t u, c m giác b t thư ng, co ngón chân 䡵 QUÁ TRÌNH B NH B n lo i t ng quát: • MS tái phát-thuyên gi m (RRMS) đ c trưng b i nh ng đ t tái phát c a r i lo n ch c th n kinh có/không ph c h i; gi a các đ t, không ghi nh n ti n tri n c a suy gi m th kinh Chi m kho ng 95% trư ng h p m i m c • MS ti n tri n th phát (SPMS) luôn bi u hi n ban đ u RRMS ti n tri n d n d n Đa s RRMS ti n tri n cu i cùng thành SPMS (~2% m i năm) • MS ti n tri n nguyên phát (PPMS) đ c trưng b i m t ch c ti n tri n d n d n sau kh i phát không liên quan v i các đ t c p; 15% trư ng h p m i m c • MS ti n tri n tái phát (PRMS) là th hi m g p, lành tính v i quá trình di n ti n nguyên phát, sau này t l tái phát cao MS là b nh lý m n tính; 15 năm sau ch n đoán, ch 20% b nh nhân không gi h n ch c năng; m t ph n ba t i m t n a s ti n tri n t i SPMS và c n h tr l i 䡵 C N LÂM SÀNG MRI cho th y nhi u vùng sáng trên trình t T2 u ch nh 95% b nh nhân, thư ng xung quanh não th t; gadolin ch t n thương c p v i v hàng rào máu não (Hình 202-1) MRI giúp ích lo i tr t n thương gi ng MS, m c dù d u ch ng c a MS thì không hoàn toàn đ c hi u cho r i lo n D u ch ng d ch não tu g m tăng v a lympho d ch não tu (5–75 t bào 25%), d i đơn dòng (75–90%), tăng IgG (80%), và n ng đ t ng protein bình thư ng Ki m tra th giác, thính giác, và đáp ng c m giác b n th có th xác đ nh t n thương mà im l ng trên lâm sàng; m t hay nhi u ki m tra đáp ng b t thư ng g p 80–90% b nh nhân Nh ng nghiên c u ni u đ ng h c tr giúp qu n lí các tri u ch ng bàng quang 1264 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 202-1 ĐI U KI N CH N ĐOÁN MS Bi u hi n lâm sàng hay nhi u đ t; b ng ch ng lâm sàng khách quan c a hay nhi u t n thương hay nhi u t n thương hay b ng ch ng lâm sàng khách quan c a t n thương v i ti n s c a đ t trư c hay nhi u đ t; b ng ch ng lâm sàng khách quan c a t n thương đ t; b ng ch ng lâm sàng khách quan c a hay nhi u t n thương đ t; b ng ch ng lâm sàng khách quan c a t n thương (h i ch ng lâm sàng đơn đ c) D li u khác c n cho ch n đoán MS Không Phân b không gian, xác đ nh b ng: • t n thương T2 trên MRI ít nh t trên vùng MS n hình c a CNS (quanh não th t, g n v não, dư i l u, tu s ng) hay • Đ i đ t lâm sàng khác nh hư ng v trí CNS khác Phân b th i gian, xác đ nh b ng: • Bi u hi n đ ng th i t n thương có/ không gadolin không tri u ch ng b t k th i m nào hay • T n thương T2 m i và/ho c có gadolin trên MRI theo dõi, không ph thu c th i gian v i tham chi u trên n n b n hay • Đ i đ t lâm sàng th hai Phân b không gian và th i gian, xác đ nh b ng: V i phân b không gian • t n thương T2 trên MRI ít nh t trên vùng MS n hình c a CNS (quanh não th t, g n v não, dư i l u, tu s ng) hay • Đ i đ t lâm sàng khác nh hư ng v trí CNS khác và V i phân b th i gian • Bi u hi n đ ng th i t n thương có/ không gadolin không tri u ch ng b t k th i m nào hay • T n thương T2 m i và/ho c có gadolin trên MRI theo dõi, không ph thu c th i gian v i tham chi u trên n n b n hay • Đ i đ t lâm sàng th hai Đa Xơ C ng (MS) CHƯƠNG 202 1265 B NG 202-1 ĐI U KI N CH N ĐOÁN MS Bi u hi n lâm sàng Ti n tri n th n kinh âm g i ý MS (PPMS) D li u khác c n cho ch n đoán MS Di n ti n năm (h i c u ho c ti n c u c ng tiêu chu n sau: B ng ch ng phân b không gian não d a trên t n thương T2+ vùng MS đ c trưng: quanh não th t, g n v não, dư i l u B ng ch ng phân b không gian c a tu s ng d a trên t n thương T2+ tu CSF dương (b ng ch ng đ ng n t p trung c a các d i đơn đ c và/ho c tăng ch s IgG) B NG 202-2 R I LO N GI NG MS Viêm não tu r i rác c p (ADEM) H i ch ng kháng th kháng phospholipid B nh Behçet B nh đ ng m ch di truy n tr i nhi m s c th kèm nh i máu dư i v và b nh não ch t tr ng Lo n dư ng ch t tr ng não b m sinh (vd adrenoleukodystrophy, lo n dư ng ch t tr ng c s c) Nhi m HIV B nh th n kinh th giác thi u máu (do đ ng m ch ho c không) B nh Lyme B nh não ty th v i toan chuy n hoá lactic và đ t qu (MELAS) Ung thư (vd lymphoma, u th n kinh đ m, u màng não) Sarcoid H i ch ng Sjögren Đ t qu và thi u máu não Giang mai Lupus ban đ h th ng v i r i lo n collagen m ch máu liên quan) Li t chi dư i co c ng nhi t đ i (nhi m HTLV I/II) D d ng m ch máu (đ c bi t rò AV màng c ng tu ) Viêm m ch máu (CNS nguyên phát hay khác) Thi u Vitamin B12 Vi t t t: AV, đ ng tĩnh m ch; CNS, h th n kinh trung ương; HTLV, human T cell lymphotropic virus 1266 PH N 14 Th n Kinh H c A B C D HÌNH 202-1 D u hi u MS trên MRI A Hình nh ngang echo đ u tiên t trình t T2 u ch nh th hi n nhi u tín hi u sáng b t thư ng ch t tr ng, n hình cho MS B Hình nh đ ng d c T2 u ch nh FLAIR mà tín hi u sáng c a CSF b gi m b t CSF xu t hi n t i, vùng phù não hay thoái hoá myelin xu t hi n sáng đư c th hi n th chai (mũi tên) T n thương phía trư c th chai thư ng g p MS và hi m g p b nh m ch máu C Hình nh đ t s ng ng c đ ng d c T2 u ch nh spin echo nhanh th hi n t n thương hình thoi tăng đ mđ tu s ng ng c gi a D Hình nh T1 u ch nh có đư c sau tiêm gadolin DPTA cho th y vùng v hàng rào máu não khu trú, xác đ nh vùng tăng đ m đ (mũi tên) ĐI U TR Đa Xơ C ng (Xem Hình 202-2) LI U PHÁP C I THI N B NH CHO TH MS TÁI PHÁT (RRMS, Đ T C P SPMS) • Có cách ch a tr M : interferon (IFN)- 1a (Avonex; 30 g IM l n/ tu n), IFN- 1a (Rebif; 44 g SC l n/tu n), IFN- 1b (Betaseron; 250 g SC m i ngày), glatiramer acetate (Copaxone; 12 mg/ngày dư i da), SƠ Đ X TRÍ MS TÁI PHÁT THUYÊN GI M SƠ Đ X MS tái phát-thuyên giám Đ tc p Suy y u ch c Methylprednisolone/ prednisone MS ti n tri n n đ nh Thay đ i th n kinh c p Th phát ?- Ít có nh ng đ t tái phát ?- Khám TK bình thư ng ?- B nh không n ng trên MRI Gi đ t c p Bình thư ng Không Đi u tr tri u ch ng D phòng IFN- 1a, hay IFN- 1b, hay Glatiramer acetate hay Fingolimod Xác đ nh và u tr ch n thương hay nhi m trùng Đáp ng t t Ti p t c li u pháp Không dung n p đáp ng kém Thay đ i li u pháp Có Natalizumab A 1267 HÌNH 202-2 Quy t đ nh u tr MS Tái phát Không tái phát IFN-β1a, hay IFN-β1b Đi u tr không hi u qu Khám và MRI l p l i tháng Thay đ i MRI/lâm sàng Nguyên phát Đi u tr tri u ch ng Cân nh c Không dung n p đáp ng kém Không đ i Cân nh c nh ng u tr sau: Pulse cyclophosphamide Mitoxantrone IVIg Azathioprine Pulse methylprednisolone Methotrexate Ti p t c đánh giá lâm sàng/ MRI đ nh kì B Không dung n p/đáp ng kém TRÍ MS TI N TRI N 1268 • • • • • • • PH N 14 Th n Kinh H c natalizumab (Tysabri; 300 mg IV m i tu n), fingolimod (Gilenya; 0.5 mg PO m i ngày), và mitoxantrone (Novantrone; 12 mg/m2 IV m i tháng) Th tám, cladribine (Leustatin; 3.5 mg/kg PO m i năm), không đư c ch p nh n b i FDA và quan y t Châu Âu đư c s d ng m t s vùng trên th gi i M t b n phương pháp đ u tiên gi m nh ng đ t c p hàng năm ~30% và gi m nh ng t n thương m i trên MRI Chu n b IFN đư c s d ng nhi u l n tu n (vd Rebif hay Betaseron) có hi u qu so v i thu c m i tu n m t l n (vd Avonex), có nhi u kh t o kháng th trung hoà, mà làm gi m hi u qu lâm sàng Fingolimod nhìn chung thì dung n p t t, th i gian bi u đư ng u ng r t ti n l i cho b nh nhân; nhiên, v i b t k li u pháp m i nào, an toàn lâu dài v n còn nghiên c u Block tim đ và nh p tim ch m có th x y v i fingolimod, đòi h i quan sát lâu dài (6h) v i nh ng b nh nhân s d ng li u đ u tiên Natalizumab là thu c u tr MS hi u qu nh t Nó gi m đáng k t l đ t c p và c i thi n có ý nghĩa m c đ tr m tr ng c a MS; nhiên vì b nh não ch t tr ng đa ti n tri n phát tri n 0.2% b nh nhân u tr năm, nó hi n đư c u tr cho b nh nhân mà th t b i nh ng li u pháp khác hay bi u hi n d d i G n đây, xét nghi m máu phát hi n kháng th kháng virus PML (JC) cho th y tri n v ng bi t đư c cá nhân có nguy m c b nh Đa s b nh nhân v i th tái phát MS nh n (IFN)- hay glatiramer acetate u tr đ u tiên Dù đư c ch p nh n hàng đ u, vai tro c a fingolimod tình hu ng này không đư c xác đ nh B t k thu c là l a ch n đ u tiên, u tr có th đư c thay đ i b nh nhân ti p t c có nh ng đ t tái phát thư ng xuyên (Hình 202-2) Tác d ng ph c a IFN g m tri u ch ng gi ng cúm, ph n ng t i v trí tiêm, b t thư ng nh đánh giá xét nghi m thông thư ng (vd tăng men gan hay gi m lympho bào) Hi m g p, đ c gan n ng có th x y Tác d ng ph c a IFN thư ng gi m d n theo th i gian Ph n ng t i v trí tiêm xu t hi n v i glatiramer acetate không tr m tr ng b ng IFN X p x 15% b nh nhên s d ng glatiramer acetate tr i qua m t hay nhi u đ t t c ng c, khó th , lo l ng, m t m i Vài nghiên c u g n đây g i ý nh ng thu c này có th c i thi n k t qu lâu dài c a MS Vì th , u tr s m v i thu c c i thi n b nh thì thích h p cho nhi u b nh nhân Có lý đ trì hoãn li u pháp đ u tiên b nh nhân có (1) khám th n kinh bình thư ng, (2) đ i c p đơn l hay t n s tái phát ít, và (3) b nh không n ng kèm theo đư c đánh giá b ng MRI não Nh ng b nh nhân không đư c u tr c n đư c theo dõi k b ng MRI não đ nh k ; c n u tr đư c đánh giá l i n u hình nh có b ng ch ng c a b nh ti n tri n Đa Xơ C ng (MS) CHƯƠNG 202 1269 TÁI PHÁT C P • Tái phát c p mà có suy gi m ch c có th đư c u tr th i gian ng n v i tiêm methylprednisoline (1 g IV m i sáng × 3–5 ngày) sau đó dùng prednisone đư ng u ng (60 mg m i sáng × 4; 40 mg m i sáng × 4; 20 mg m i sáng × 3) Phát đ gi m nh m c đ tr m tr ng và rút ng n th i gian đ t c p • Thay huy t tương (7 l n: 40–60 mL/kg, m i ngày 14 ngày) có th mang l i hi u qu cho b nh nhân v i đ t bùng phát thoát hoá myelin (không ch MS) mà không đáp ng v i glucocorticoid; chi phí cao và thi u b ng ch ng thuy t ph c cho hi u qu u tr TRI U CH NG TI N TRI N • Đ i v i b nh nhân MS ti n tri n th phát mà ti p t c có nh ng đ i tái phát, u tr v i m t nh ng IFN là h p lý; nhiên, IFN không hi u qu v i tri u ch ng MS ti n tri n thu n tuý • Thu c c ch mi n d ch/đi u bi n mi n d ch mitoxantrone đư c ch p nh n M đ u tr MS ti n tri n th phát; nhiên b ng ch ng hi u qu tương đ i y u, đ c tim li u là v n đ quan tr ng • Methotrexate (7.5–20 mg u ng m t l n m i tu n) hay azathioprine (2–3 mg/kg u ng m i ngày) thì đôi đư c th , hi u qu kém • Li u pháp nh p v i cyclophosphamide đư c s d ng m t s trung tâm cho niên có MS tr ng thái d d i • Nh ng nghiên c u nh khác khám nh p tiêm immunoglobulin (IVIg) h ng tháng hay tiêm methylprednisolone • V i b nh nhân PPMS, u tr tri u ch ng ch đư c khuy n cáo, m c dù phân tích th phát c a th nghi m rituximab âm tính đ y h a h n và th nghi m ti p sau v i thu c có liên quan đư c ti n hành ĐI U TR TRI U CH NG • C ng đáp ng v i v t lý tr li u, baclofen (20–120 mg/ngày), diazepam (2–40 mg/ngày), tizanidine (8–32 mg/ngày), dantrolene (25– 400 mg/ngày), và cyclobenzaprine hydrochloride (10–60 mg/ngày) • Lo n c m đáp ng v i carbamazepine (100–1000 mg/ngày chia nhi u li u), phenytoin (300–600 mg/ngày), gabapentin (300–3600 mg/ ngày), pregabalin (50–300 mg/ngày), hay amitriptyline (25–150 mg/ ngày) • Đi u tr tri u ch ng bàng quang d a vào ki m tra sinh lý b nh ti m n v i test ni u đ ng h c: tăng ph n x bàng quang đư c u tr b ng gi i h n d ch bu i t i; n u u đó th t b i, kháng cholinergics oxybutynin (5–15 mg/ngày) có th đư c dùng th ; gi m ph n x đư c u tr v i thu c cholinergic bethanechol (30– 150 mg m i ngày), và r i lo n ph i h p m t kh ph i h p c đ ng gi a thành bàng quang và vòng, đư c u tr v i kháng cholinergics và đ t ng thông liên t c • Tr m c m nên đư c u tr tích c c 1270 PH N 14 Th n Kinh H c 䡵 ĐA D NG LÂM SÀNG C A MS Viêm tu s ng-th n kinh th giác (NMO), hay h i ch ng Devic, g m nh ng đ t đơn l viêm th n kinh th c p (m t/hai bên) và viêm tu s ng Đ i l p v i MS, MRI não n hình bình thương, dù không luôn luôn Vùng tăng cư ng đ khu trú c a sưng và r ng, r ng trên ba hay nhi u khoang tu , là đ c trưng đư c th y trên MRI tu s ng T kháng th đ c hi u cao tr c ti p ch ng l i kênh nư c aquaporin-4 hi n di n huy t c a m t n a b nh nhân có ch n đoán lâm sàng NMO Đ t c p thư ng đư c u tr v i li u cao glucocorticoid đ t c p MS Thay huy t tương đư c dùng theo kinh nghi m đ t c p mà không đáp ng v i glucocorticoid D phòng tái phát có th đ t đư c v i mycophenolate mofetil, rituximab, hay k t h p glucocorticoids v i azathioprine MS c p (bi n th Marburg) là m t quá trình thoái hoá myelin t i c p mà ch t 1–2 năm Không th nghi m ki m soát u tr nào t n t i; li u cao glucocortiocid, thay huy t tương, và cyclophosphamide đư c dùng th , v i hi u qu không ch c ch n 䡵 VIÊM NÃO TU R I RÁC C P (ADEM) B nh thoái hoá myelin t i c p, thư ng tàn phá, có quá trình m t pha và có th liên quan đ n tiêm ch ng trư c đó hay nhi m trùng Tri u ch ng th c th c a b nh th n kinh r i rác bi u hi n liên t c (vd li t n a ngư i hay li t t chi, ph n ng du i-gan bàn chân, m t ho c tăng ho t hoá ph n x gân, m t c m giác, t n thương thân não S t, nh c đ u, d u kích thích màng não, ng l m di n ti n t i hôn, và co gi t có th x y Tăng lympho d ch não tu , nhìn chung 200 t bào/ L, thì ph bi n MRI có th th y tăng gadolin m r ng ch t tr ng não và tu s ng Đi u tr ban đ u là v i glucocorticoid li u cao B nh nh n không đáp ng thì có th thay huy t tương hay IVIg Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Hauser SL, Goodin DS: Đa Xơ C ng và B nh Thoái Hoá Myelin Khác, Chương 380, trang 3395 C HƯ ƠNG 203 Viêm Não và Màng Não C p Nhi m trùng c p tính h th n kinh trung ương g m viêm màng vi trùng, viêm màng não virus, viêm nào, nhi m trùng khu trú áp xe não, viêm m dư i màng c ng, và viêm - nhi m trùng tĩnh m ch thuyên t c M c đích chính: phân bi t kh n c p nh ng tình tr ng này, xác đ nh tác nhân b nh, và li u pháp kháng vi khu n thích h p đ u tiên Viêm Não và Màng Não C p TI P C N B NH NHÂN CHƯƠNG 203 1271 Nhi m Trùng H Th n Kinh C p (Hình 203-1) Đ u tiên xác đ nh có nhi m trùng n i b t khoang dư i nh n (viêm màng não) hay nhu mô não (g i viêm não vô trùng virus, viêm não hay áp xe não n u vi khu n, n m, kí sinh trùng) D u c ng c là tri u ch ng b nh đ c trưng c a kích thích màng não và bi u hi n c kháng l i ho t đ ng g p th đ ng Nguyên t c qu n lý: • Đi u tr theo kinh nghi m b t c lúc nào viêm màng não vi trùng đư c cân nh c • T t c b nh nhân ch n thương đ u, tình tr ng suy gi m mi n d ch, b nh ác tính, hay d u th n kinh khu trú (g m phù gai th hay hôn mê/ng n ngơ) nên ch p hình th n kinh trư c ch c dò tu s ng N u nghi ng viêm màng não vi trùng, u tr kháng sinh theo kinh nghi m trư c ch p hình và ch c dò tu s ng (CDTS) • Hôn mê, co gi t, hay m khuy t th n kinh khu trú không có viêm màng nào virus; b nh nhân v i nh ng tri u ch ng này nên đư c nh p vi n và u tr theo kinh nghi m viêm não-màng não vi trùng và virus • B nh nhân mi n d ch bình thư ng và t nh tào, không u tr kháng sinh, và thành ph n d ch não tu phù h p v i viêm màng não virus (tăng lympho và n ng đ glucose bình thư ng) thư ng u tr ngo i vi n B nh nhân không nghi ng viêm màng não virus, c i thi n 48h nên đánh giá l i, l p l i hình nh, c n lâm sàng, CDTS l n hai VIÊM MÀNG NÃO VI TRÙNG C P Tác nhân gây b nh ngư i mi n d ch bình thư ng ch y u là Streptococcus pneumoniae (“pneumococcus,” ~50%) và Neisseria meningitidis (“meningococcus,” ~25%) Y u t nh hư ng c a viêm màng não ph c u g m nhi m trùng (viêm ph i, viêm tai, viêm xoang), thi u lách, gi m gammaglobulin máu, thi u h t b th , nghiên rư u, ĐTĐ, và ch n thương đ u rò d ch não tu Listeria monocytogenes là quan tâm quan tr ng ph n mang thai, ngư i >60 tu i, nghi n rư u, suy gi m mi n d ch b t k đ tu i nào Tr c khu n ru t gram âm và streptococcus nhóm B là nguyên nhân ngày càng ph bi n c a viêm màng não ngư i có tình tr ng b nh lý m n tính Staphylococcus aureus và staphylococcus coagulase âm tính là nguyên nhân quan tr ng theo sau nh ng th thu t th n kinh xâm l n, đ c bi t là đ t shunt não úng thu Đ c Trưng Lâm Sàng Bi u hi n đ t b nh t i c p mà di n ti n nhanh vài gi hay nhi m trùng bán c p mà di n ti n x u trên vài ngày Tam ch ng lâm sàng c n c a viêm màng nào là s t, nh c đ u, c c ng Thay đ i tình tr ng tinh th n x y trên 75% b nh nhân và có th thay đ i t ng n ngơ đ n hôn mê Bu n nôn, nông, s ánh sáng ph bi n Co gi t g p 20–40% b nh nhân Tăng áp l c n i s (ICP) là nguyên nhân chính c a hôn mê và trơ c m giác Ban c a nhi m trùng huy t não mô c u xu t hi n 1272 PH N 14 Th n Kinh H c Nh c đ u, s t é c c ng Thay đ i tinh th n Không Có Viêm màng não Viêm não-màng não, ADEM, b nh đ i não, t n thương kh i Phù gai th và/hay m khuy t TK khu trú? Suy gi m mi n d ch? B nh s ch n thư ng đ u g n đây, ung thư đã bi t, viêm xoang? Có C y máu và b t đ u u tr kháng sinh theo kinh nghi m Không Hình nh: CT ho c MRI đ u T n thương kh i Áp xe hay u Can thi p ph u thu t và/ho c thu c thích h p Không t n thương kh i Bình thư ng/ b t thư ng ch t xám toàn b /khu trú B t thư ng ch t tr ng Viêm não Tăng lympho v i PMNs Tăng protein Gi m glucose Gram dương Vi khu n A ADEM C y máu l p t c hay ch c dò tu s ng Tăng lympho v i MNCs BT hay tăng protein protein BT hay gi m glucose Gram âm Đánh giá b c (b nh s và ti p xúc không rõ): Viral: CSF PCR cho enterovirus, HSV, VZV CSF IgM cho WNV C y virus: CSF, h ng, phân If t n thương da DFA for HSV, VZV Huy t h c HIV Huy t h c v i enteroviruses và arbovirus N m: CSF cryptococcal Ag, c y n m Vi khu n: VDRL và c y vi khu n, PCR Mycobacteria: CSF AFB và TB PCR, c y TB, CXR, PPD HÌNH 203-1 Qu n lý BN nghi ng nhi m trùng CNS ADEM, viêm não tu r i rác c p; AFB, tr c khu n kháng acid; Ag, kháng nguyên; CSF, d ch não tu ; CT, c t l p n toán; CTFV, Colorado tick fever virus; CXR, x quang ng c; DFA, kháng th hu nh quang tr c ti p; EBV, Epstein-Barr virus; HHV, human herpesvirus; HSV, herpes simplex virus; LCMV, lymphocytic choriomeningitis virus; MNCs, t bào đơn nhân; MRI, c ng hư ng t ; PCR, ph n ng chu i polymerase; PMNs, b ch c u nhân d ng; PPD, d n xu t tinh t protein; TB, lao; VDRL, test giang mai; VZV, varicella-zoster virus; WNV, West Nile virus Viêm Não và Màng Não C p CHƯƠNG 203 1273 Đánh giá b c (n u trên âm tính): EBV: huy t thanh, CSF PCR Mycoplasma: huy t thanh, CSF PCR Influenza A, B: huy t thanh, c y đàm, CSF PCR Adenovirus: huy t thanh, tăm h ng, CSF PCR N m: kháng th coccidioides CSF & huy t thanh, kháng nguyên & kháng th Histoplasma Đánh giá b c (d a vào d ch t ) Mu i ho c b B nh phát ban g n đây CTFV Arbovirus Rickettsial Borrelia Ehrlichia S i Rubella HHV-6 Ti p xúc v i raccoon Viêm gan C Rotavirus G m nh m hay hamster Baylisascaris procyonis LCMV Dơi hay b đ ng v t c n D i Viêm gan Tiêu ch y (tr em) Mèo Bartonella spp (b nh mèo cào) Ti p xúc v i chim nuôi Chlamydia psittaci (Psittacosis) B nư c h bơi không có chlor Ti p xúc gia súc hay s n ph m s a chưa ti t trùng Acanthamoeba hay Naegleria fowleri (viêm não màng não amip) Brucella spp (Brucellosis) Coxiella burnetii (s t Q) HÌNH 203-1 (ti p t c) ban dát s n lan to tương t nhi m virus xu t hi n nhanh chóng ch m xu t huy t thân và chi dư i, niêm m c và k t m c, và th nh tho ng lòng bàn tay và bàn chân C n Lâm Sàng Thành ph n d ch não tu đư c trình bày B ng 203-1 C y vi khu n d ch não tu dương tính >80% b nh nhân, và màu Gram CSF xác đ nh vi sinh >60% Gi i trình t m r ng chu i 16S rRNA b o t n có th phát hi n sinh v t s ng và không s ng d ch não tu và giúp ích cho quy t đ nh ch n đoán b nh nhân đã u tr trư c v i kháng sinh và màu Gram và c y âm tính Khi dương tính, test PCR đ c hi u cho t ng lo i sinh v t s đư c th c hi n Ngưng k t latex phát hi n kháng nguyên vi khu n S pneumoniae,N meningitidis, Haemophilus influenzae lo i b, streptococcus nhóm B, và Escherichia coli K1 d ch não tu đư c thay th xét nghi m PCR vi kh n d ch não tu Xét nghi m Limulus amebocyte lysate phát hi n nhanh n i đ c t vi khu n gram âm d ch não tu và vì th giúp ích ch n đoán viêm màng não vi khu n gram 1274 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 203-1 B T THƯ NG D CH NÃO TU TRONG VIÊM MÀNG NÃO VI TRÙNG Áp l c >180 mmH2O B ch c u 10/ L đ n 10,000/ L; neutrophils ưu th H ng c u Xu t hi n ch n thương Glucose <2.2 mmol/L (<40 mg/dL) <0.4 Glucose CSF/huy t Protein >0.45 g/L (>45 mg/dL) Gram Gram dương >60% C y Dương tính >80% Ngưng k t latex Có th dương tính viêm màng não do: S pneumoniae, N meningitidis, H influenzae lo i b, E coli, streptococci nhóm B Limulus lysate Dương tính viêm màng não gram âm PCR Phát hi n DNA vi khu n âm; dương tính gi có th x y đ nh y đ t đ n 100% Ch m t n thương da, n u xu t hi n, nên đư c sinh thi t C y máu nên luôn th c hi n Ch n Đoán Phân Bi t G m viêm não-màng não virus, đ c bi t viêm não herpes simplex virus (HSV) (xem bên dư i); b nh Rickettsia s t phát ban Rocky Mountain (nhu m mi n d ch hu nh quang t n thương da); nhi m trùng m CNS khu trú g m viêm m dư i và ngoài màng c ng và áp xe não (xem bên dư i); ch y máu dư i nh n (Chương 19); và b nh thoái hoá myelin viêm não tu r i rác c p (ADEM, Chương 202) ĐI U TR Viêm Màng Não Vi Khu n C p • Khuy n cáo u tr theo kinh nghi m đư c tóm t t B ng 203-2 Đi u tr sau đó thay đ i d a trên k t qu c y d ch não tu (B ng 203-3) • Nhìn chung, th i gian u tr meningococcus là ngày, 14 ngày v i pneumococcus, 21 ngày v i viêm màng não gram âm, và ít nh t 21 v i L monocytogenes • Đi u tr ph tr v i dexamethasone (10 mg IV), tiêm 15–20 phút trư c li u kháng sinh đ u tiên và l p l i m i 6h ngày, c i thi n k t qu viêm màng não vi khu n; l i ích n i b t nh t viêm màng não ph c u Dexamethasone có th gi m s xâm nh p c a vancomycin vào d ch não tu , và vì th l i ích ti m c a nó nên đư c cân nh c c n th n vancomycin là kháng sinh đư c l a ch n Viêm Não và Màng Não C p CHƯƠNG 203 1275 B NG 203-2 KHÁNG SINH DÙNG TRONG ĐI U TR THEO KINH NGHI M C A VIÊM MÀNG NÃO VI KHU N VÀ NHI M TRÙNG CNS KHU TRÚa Ch Đ nh Kháng Sinh Tr trư c sinh đ n <1 tháng Tr 1–3 tháng Ampicillin + cefotaxime Tr >3 tháng và ngư i l n <55 Ngư i l n >55 và ngư i nghi n rư u hay b nh suy c khác Viêm màng não b nh vi n, sau ch n thương hay ph u thu t th n kinh; b nh nhân gi m b ch c u, suy y u mi n d ch trung gian t bào Cefotaxime, ceftriaxone hay cefepime + vancomycin Ampicillin + cefotaxime, ceftriaxone hay cefepime + vancomycin Ampicillin + cefotaxime hay ceftriaxone Ampicillin + ceftazidime hay meropenem + vancomycin T ng li u m i ngày và kho ng li u Kháng Sinh Tr em (>1 tháng) Ampicillin Cefepime Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Gentamicin Meropenem Metronidazole Nafcillin Penicillin G Vancomycin 200 (mg/kg)/ngày, q4h 12 g/ngày, q4h 150 (mg/kg)/ngày, q8h g/ngày, q8h 200 (mg/kg)/ngày, q6h 12 g/ngày, q4h 100 (mg/kg)/ngày, q12h g/ngày, q12h 150 (mg/kg)/ngày, q8h g/ngày, q8h 7.5 (mg/kg)/ngàt, q8h 7.5 (mg/kg)/ngày, q8hb 120 (mg/kg)/ngày, q8h g/ngày, q8h 1500–2000 mg/ngày, q6h 30 (mg/kg)/ngày, q6h 100–200(mg/kg)/ngày, q6h 9–12 g/ngày, q4h 20–24 million U/ngày, q4h 4K(U/kg)/ngày, q4h 60 (mg/kg)/ngày, q6h g/ngày, q12hb Ngư i l n a T t c kháng sinh dùng đư ng tĩnh m ch v i li u lư ng cho ch c th n và gan bình thư ng b Li u nên u ch nh d a trên đ nh huy t và n ng đ t i thi u: v i gentamicin: đ nh: 5–8 g/mL; t i thi u: <2 g/mL; v i vancomycin: đ nh: 25–40 g/ mL; t i thi u: 5–15 g/mL • Trong viêm não mô c u, t t c các ngư i ti p xác g n nên đư c d a phòng v i rifampin [600 mg ngư i l n (10 mg/kg tr em > tu i)] m i 12h ngày; rifampin không đư c khuy n cáo ph n mang thai Thay th , ngư i l n có th dùng m t li u azithromycin (500 mg), hay tiêm b p m t li u ceftriaxone (250 mg) 1276 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 203-3 LI U PHÁP KHÁNG SINH CHO NHI M TRÙNG CNS DO VI KHU N D A TRÊN TÁC NHÂN GÂY B NHa Vi Khu n Kháng Sinh Neisseria meningitides Nh y Penicillin Kháng Penicillin Streptococcus pneumoniae Nh y Penicillin Nh y v a Penicillin Kháng Penicillin Tr c khu n gram âm (ngo i tr Pseudomonas spp.) Pseudomonas aeruginosa Staphylococci spp Nh y Methicillin Kháng Methicillin Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae Streptococcus agalactiae Bacteroides fragilis Fusobacterium spp Li u đã đư c ch đ nh a Penicillin G hay ampicillin Ceftriaxone hay cefotaxime Penicillin G Ceftriaxone hay cefotaxime hay cefepime (Ceftriaxone hay cefotaxime hay cefepime) + vancomycin Ceftriaxone hay cefotaxime Ceftazidime hay cefepime hay meropenem Nafcillin Vancomycin Ampicillin + gentamicin Ceftriaxone hay cefotaxime hay cefepime Penicillin G hay ampicillin Metronidazole Metronidazole B ng 203-2 Tiên Lư ng Di ch ng v a hay n ng g p ~25% ngư i s ng sót; h u qu thay đ i the tác nhân nhi m Di ch ng thông thư ng là gi m ch ng trí tu , suy gi m trí nh , co gi t, m t thính l c và choáng váng, và r i lo n dáng u.aaa VIÊM MÀNG NÃO VIRUS Bi u hi n s t, nh c đ u, kích thích màng não có liên quan đ n tăng lympho bào d ch não tu S t có th kèm v i m t m i, đau cơ, chán ăn, bu n nôn và nôn, đau b ng, và/hay tiêu ch y Ng n ngơ m c đ v a hay bu n ng có th xu t hi n; nhiên, thay đ i sâu s c ý th c nên nghĩ đ n các ch n đoán khác, bao g m viêm não virus Nguyên Nhân Dùng nhi u các phương ti n ch n đoán, g m PCR, c y, và huy t h c d ch não tu , virus c th có th th y 75–90% trư ng h p Nh ng nhân t quan tr ng là enteroviruses, HSV type 2, HIV, và arboviruses (B ng 203-4) T l m i m c các b nh nhi m enterovirus và arbovirus thì tăng m nh mùa hè Viêm Não và Màng Não C p CHƯƠNG 203 1277 B NG 203-4 VIRUS GÂY VIÊM MÀNG NÃO VÀ VIÊM NÃO C P B CM Viêm Màng Não C p a Ph Bi n Enteroviruses (coxsackieviruses, echoviruses, và human enteroviruses 68–71) Herpes simplex virus Arthropod-borne viruses HIV Viêm Não C p Ít G p Varicella zoster virus Epstein-Barr virus Lymphocytic choriomeningitis virus Ph Bi n Herpesviruses Herpes simplex virus Varicella zoster virus Epstein-Barr virus Arthropod-borne viruses La Crosse virus West Nile virus Virus viêm não St Louis Ít G p D i Virus viêm não ng a mi n Đông Virus viêm não ng a mi n Tây Powassan virus Cytomegalovirusa Enterovirusesa Colorado tick fever Quai b Ngư i suy gi m mi n d ch Ch n Đoán Test quan tr ng nh t là ki m tra d ch não tu Đi n hình là tăng lympho bào (25–500 t bào/ L), bình thư ng ho c tăng nh n ng đ protein [0.2–0.8 g/ L (20–80 mg/dL)], n ng đ glucose bình thư ng, và áp l c bình thư ng hay tăng nh (100–350 mmH2O) Sinh v t không th y màu nhu m gram hay nhu m kháng acid Hi m khi, b ch c u đa nhân (PMN) n i b t 48h đ u, đ c bi t v i echovirus 9, West Nile virus (WNV), virus viêm não ng a mi n đông, hay quai b Đ m t ng t bào d ch não tu viêm màng não vi trùng n hình có 25–500/ L Theo nguyên t c chung, tăng lympho bào v i n ng đ glucose th p g i ý n m, listeria, hay viêm màng não lao hay nh ng r i lo n không nhi m trùng (vd sarcoid, viêm màng não ung thư) PCR là phương ti n nhanh, nh y và nh n bi t đ c hi u enteroviruses, HSV, EBV, varicella zoster virus (VZV), human herpes virus (HHV-6), và CMV Nh ng n l c đ c y virus t d ch não tu và v trí khác và d ch th g m máu, ph t h ng, phân, và nư c ti u, m c dù đ nh y c a c y nhìn chung là th p Huy t h c, g m chúng s d ng c p m u d ch não tu và huy t thanh, có th giúp ích cho ch n đoán h i c u; chúng đ c bi t quan tr ng cho ch n đoán WNV và nh ng arbovirrus khác 1278 PH N 14 Th n Kinh H c Ch n Đoán Phân Bi t Chú ý vi khu n, n m, lao, xo n khu n, và nh ng nguyên nhân nhi m trùng khác c a viêm màng não; nhi m trùng quanh màng não; viêm màng não vi khu n u tr t ng ph n; viêm màng não ung thư; b nh viêm không nhi m trùng g m sarcoid và b nh Behçet ĐI U TR Viêm Màng Não Virus • Đi u tr h tr hay tri u ch ng thì thư ng hi u qu , và không c n nh p vi n • B nh nhân già và suy gi m mi n d ch nên nh p vi n, c th hoá nh ng ngư i có ch n đoán không ch c ch c hay có thay đ i quan tr ng ý th c, co gi t, hay tri u ch ng th n kinh khu trú • Nh ng trư ng h p viêm màng não n ng HSV, EBV, và VZV có th u tr b ng tiêm tĩnh m nh acyclovir (5–10 mg/kg m i h), sau đó u ng thu c (acyclovir (800 mg, l n m i ngày; famciclovir 500 mg l n/ngày; hay valacyclovir 1000 mg l n/ngày) su t th i gian 7–14 ngày; v i b nh nhân b nh nh , u ng thu c kháng virus 7–14 ngày thì có th thích h p • Đi u tr h tr hay tri u ch ng thêm có th g m thu c gi m đau và thu c h s t • Tiên lư ng h i ph c hoàn toàn thì r t cao • Tiêm vaccine là m t phương pháp có hi u qu đ phòng ng a s phát tri n c a viêm màng não và các bi n ch ng th n kinh khác có liên quan đ n nhi m b i li t, quai b , s i, và VZV VIÊM NÃO VIRUS Nhi m trùng nhu mô não thư ng liên quan v i viêm màng não (”viêm não màng não) Đ c trưng lâm sàng c a chúng là viêm màng não kèm b ng ch ng t n thương mô não, thư ng g m thay đ i ý th c thay đ i hành vi và o giác; co giaajtl d u th n kinh khu trú m t ngôn ng , li t n a ngư i, c đ ng vô th c, và m khuy t th n kinh s Nguyên Nhân Nh ng sinh v t ch u trách nhi m cho viêm màng não vô trùng ch u trách nhi m cho viêm não virus, m c dù t n su t tương đ i khác Nguyên nhân ph bi n nh t c a viêm não đơn l ngư i mi n d ch bình thư ng là herpes-viruses (HSV, VZV, EBV) (B ng 203-4) Viêm não HSV nên đư c xem xét xu t hi n d u khu trú và t n thương vùng dư i gi a thu trán thái dương c a não là có kh ( o giác v mùi, m t ng , hành vi k l , r i lo n trí nh ) D ch t h c c a viêm não thư ng arboviruses WNV ch u trách nhi m cho ph n l n các trư ng h p viêm màng não và viêm não arbovirus t i M T 2002, bi u hi n v n đ ng n i b t, bao g m li t gi ng b i li t c p, có th x y v i WNV Viêm Não và Màng Não C p CHƯƠNG 203 1279 Ch n Đoán Xét nghi m d ch não tu là c n thi t ; thành ph n d ch não tu n hình tương t viêm màng não virus PCR cho phép ch n đoán nhanh và chính xác các nguyên nhân HSV, EBV, VZV, CMV, HHV-6, và enteroviruses C y virus d ch não tu thư ng âm tính Huy t h c có vai trò cho m t vài virus Xác đ nh kháng th IgM WNV là ch n đoán c a viêm não WNV MRI là l a ch n hình nh và xác đ nh vùng tăng tín hi u T2 Tăng tín hi u vùng trán m t và hai thái dương đư c nhìn th y viêm não HSV, không là ch n đoán (Hình 203-2) EEG có th g i ý co gi t hay cho th y đ t sóng gai nh n n i b t thoáng qua, n n biên đ th p g i ý viêm não HSV Sinh thi t hi n đư c dùng PCR không xác đ nh đư c nguyên nhân, xu t hi n b t thư ng khu trú trên MRI, lâm sàng di n ti n x u m c dù u tr v i acyclovir và li u pháp h tr HÌNH 203-2 MRI FLAIR đ ng ngang c a b nh nhân viêm não herpes simplex Đánh d u vùng tăng tín hi u thu thái dương ph i (bên trái hình) ch gi i h n ch y u vùng ch t xám B nh nhân này có t n thương m t bên n i b t; t n thương hai bên thư ng ph bi n, có th khá b t đ i x ng v m c đ 1280 PH N 14 Th n Kinh H c Ch n Đoán Phân Bi t Bao g m c nguyên nhân nhi m trùng và không nhi m trùng c a viêm não; g m b nh m ch máu; áp xe và viêm m ; n m (Cryptococcus và Mucor), xo n khu n (Leptospira), rickettsia, vi khu n (Listeria), lao, và nhi m mycoplasma; kh i u; b nh não nhi m đ c; SLE; và viêm não tu r i rác c p ĐI U TR Viêm Não Virus • T t c b nh nhân nghi ng viêm não HSV nên đư c u tr v i acyclovir IV (10 mg/kg m i 8h) đ i các d ki n ch n đoán khác • Khi PCR xác nh n ch n đoán viêm não HSV, b nh nhân nên u tr t 14- đ n 21-ngày Cân nh c l p l i PCR sau u tr xong acyclovir; n u PCR ti p t c dương tính v i HSV sau li u u tr acyclovir tiêu chu n, b nh nhân nên có u tr khác, sau đó l p l i PCR • Acyclovir có th có l i viêm não nghiêm tr ng EBV và VZV Hi n không có s n u tr cho viêm não entervirus, quai b , hay s i • Ribavirin IV (15–25 mg/kg chia li u m i ngày) có th mang l i l i ích cho viêm não virus California (LaCrosse) • Viêm não CMV nên đư c u tr v i ganciclovir (5 mg/kg m i 12h IV trên 1h, sau đó trì mg/kg m i ngày), foscarnet (60 mg/ kg m i 8h IV trên 1h, sau đó trì (60–120 mg/kg m i ngày), hay k t h p hai thu c; cidofovir (5 mg/kg IV m t l n m i tu n tu n, sau đó hay nhi u li u khác m i tu n, ph thu c đáp ng; truy n d ch v i nư c mu i sinh lý và tái u tr v i probenecid) có th là u tr thay th cho ngư i không đáp ng • Không có li u pháp nào đư c ch ng minh là có s n cho viêm não WNV; nh ng nhóm nh b nh nhân đư c u tr v i interferon, ribavirin, antisense oligonucleotides đ c trưng c a WNV, IV immunoglobulin ngu n g c t Israeli ch hi u giá kháng th kháng WNV cao, và kháng th đơn dòng nhân b n kháng tr c ti p l p v glycoprotein c a virus Tiên Lư ng Viêm não HSV u tr acyclovir, 81% s ng sau đ t u tr đ u; di ch ng th n kinh nh hay không có 46%, v a 12%, và n ng 42% ÁP XE NÃO Nhi m trùng m , khu trú nhu mô não, thư ng đư c bao xung quanh b i các bao m ch máu T viêm não m đư c dùng đ mô t áp xe não không kén nang Nh ng tình tr ng nh hư ng g m viêm tai gi a và viêm xương chũm, viêm xoang c nh mũi, nhi m trùng mũ ng c và v trí khác trên th , ch n thương đ u, th thu t th n kinh, và nhi m trùng Nhi u áp xe não x y ngư i suy gi m mi n d ch và ít gây b i vi Viêm Não và Màng Não C p CHƯƠNG 203 1281 khu n là n m và kí sinh trùng g m Toxoplasma gondii, Aspergillus spp., Nocardia spp., Candida spp., và Cryptococcus neoformans M Latin và dân nh p c M Latin, nguyên nhân ch y u c a áp xe não là Taenia solium ( u trùng sán l n não) n Đ và Vi n Đông, nhi m mycoplasma (lao) chi m ph n l n các t n thương kh i khu trú CNS Đ c Trưng Lâm Sàng Áp xe não bi u hi n n hình là t n thương kh i lan r ng n i s , là m t quá trình nhi m trùng Tam ch ng c n là nh c đ u, s t, và m khuy t th n kinh bi u hi n <50% các trư ng h p Ch n Đoán MRI thì t t CT xác đ nh các áp xe giai đo n s m (viêm não m ) và x p trên CT xác đ nh áp xe h s sau M t áp xe não trư ng thành xu t hi n trên CT m t vùng gi m đ m đ khu trú bao xung quanh b i vòng nh n đ m đ cao Xu t hi n trên CT hay MRI, đ c bi t là bao nang, có th đư c thay đ i b i u tr v i glucocorticoid S khác bi t gi a áp xe não và t n thương khu trú khác kh i u có th d dàng v i chu i hình nh lan to u ch nh (DWI) mà áp xe th y n hình tăng tín hi u gi i h n lan to Ch n đoán vi sinh xác đ nh t t nh t b i màu gram và c y ch t li u áp xe có đư c b ng kim hút Lên t i 10% b nh nhân có c y máu dương tính Phân tích d ch não tu không góp ph n vào ch n đoán hay u tr , và ch c d ch não tu tăng nguy thoát v ĐI U TR Áp Xe Não • Li u pháp t i ưu là k t h p kháng sinh ngoài đư ng tiêu hoá li u cao và th thu t d n lưu th n kinh • Đi u tr theo kinh nghi m áp xe não m c ph i c ng đ ng ngư i mi n d ch bình thư ng n hình g m cephalosporin th h hay (vd cefotaxime, ceftriaxone, hay cefepime) và metronidazole (xem B ng 203-2 đ bi t li u) • b nh nhân ch n thương đ u h hay ph u thu t th n kinh g n đây, u tr nên g m ceftazidime là cephalosporin th h đ tăng cư ng đ bao ph Pseudomonas spp và vancomycin đ gi m kháng staphylococci Meropenem c ng vancomycin cung c p đ bao ph t t thi t l p này • Hút và d n lưu c n thi t h u h t các trư ng h p Kháng sinh theo kinh nghi m thay đ i d a trên k t qu gram và c y ch t áp xe • Đơn li u pháp đư c dành cho b nh nhân mà áp xe c a h không th ti p c n ph u thu t đư c và cho b nh nhân có áp xe nh (<2–3 cm) hay không kén nang • T t c b nh nhân nên u tr kháng sinh ngoài đư ng u ng t i thi u 6–8 tu n • B nh nhân nên đư c d phòng co gi t • Glucocorticoids không nên dùng thư ng xuyên 1282 PH N 14 Th n Kinh H c Tiên Lư ng T l t vong hi n n hình <15% Di ch ng đáng k g m, co gi t, y u kinh niên, m t ngôn ng , hay suy gi m tinh th n xu t hi n 20% ngư i s ng sót B NH NÃO CH T TR NG ĐA TI N TRI N (PML) Đ c Trưng Lâm Sàng R i lo n di n ti n nhi m virus JC, virus sinh u ngư i; đ c trưng b nh lý b i thoái hoá myelin đa nhi u kích thư c phân b kh p CNS ít tu s ng và th n kinh th giác Ngoài ra, có thay đ i t bào h c đ c trưng c t bào hình và t bào ít nhánh B nh nhân thư ng bi u hi n m khuy t th giác (45%), n hình bán manh đ ng bên, và suy gi m tinh th n (38%) (sa sút trí tu , lú l n, thay đ i tính tình), y u, và th t u H u h t b nh nhân có suy gi m mi n d ch ti m n Hơn 80% trư ng h p PML đư c ch n đoán hi n là b nh nhân có AIDS; c tính g n 5% b nh nhân AIDS s có PML Thu c c ché mi n d ch natalizumab có liên quan đ n PML Phương Ti n Ch n Đoán MRI cho th y t n thương đa b t đ i x ng, t n thương ch t tr ng m t kh i xung quanh não th t, trung tâm bán b u d c, vùng đínhch m, và ti u não Nh ng t n thương này có tăng tín hi u T2 và gi m tín hi u T1, nhìn chung không c n quang (hi m đư ng vi n đ m), và không liên quan v i hi u ng phù hay khói CT, ít nh y so v i MRI ch n đoán PML, thư ng có t n thương gi m đ m đ vùng ch t tr ng D ch não tu n hình bình thư ng , m c dù có th th y tăng nh protein và/hay IgG Tăng lympho bào xu t hi n <25% trư ng h p, n i b t là t bào đơn nhân, và hi m quá 25 t bào/ L PCR khu ch đ i DNA virus JC t d ch não tu là công c ch n đoán quan tr ng PCR dương tính v i AND virus JC k t h p t n thương n hình trên MRI u ki n lâm sàng thích h p là ch n đoán B nh nhân có PCR âm tính c n th c hi n sinh thi t não đ ch n đoán xác đ nh vì đ nh y c a test này r t thay đ i; kháng nguyên virus JC và acid nucleic có th phát hi n b ng hoá mi n d ch t bào, lai hoá t i ch , hay PCR khu ch đ i m u mô Phát hi n kháng nguyên virus JC và ch t li u di truy n nên đư c xem xét ch n đoán PML n u ch kèm theo nh ng thay đ i b nh h c đ c trưng, vì c kháng nguyên và ch t li u di truy n có th đư c tìm th y não c a b nh nhân bình thư ng Xét nghi m huy t không giúp ích ĐI U TR B nh Não Ch t Tr ng Đa Ti n Tri n • Không có li u pháp u tr hi u qu • Vài b nh nhân PML liên quan v i HIV cho th y l i ích lâm sàng đáng k k t h p v i c i thi n tình tr ng mi n d ch sau u tr li u pháp kháng retrovirus ho t hoá cao (HAART) Viêm Màng Não M n CHƯƠNG 204 1283 Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Roos KL, Tyler KL: Viêm màng não, Viêm não, Áp xe não, và viêm m , Chương 381, trang 3410, HPIM-18 CHƯƠ NG 204 Viêm Màng Não M n Viêm m n tính c a màng não (màng m m, màng nh n, màng c ng) có th t o nh ng m khuy t th n kinh sâu s c và d n đ n t vong n u không đư c u tr hoàn toàn Nguyên nhân thay đ i Năm lo i b nh chi m h u h t các trư ng h p viêm màng não m n: • • • • • Nhi m trùng màng não B nh ác tính R i lo n viêm không nhi m trùng Viêm màng não hoá ch t Nhi m trùng c nh màng não 䡵 Đ C TRƯNG LÂM SÀNG Bi u hi n th n kinh g m đau đ u liên t c v i có/không c ng c và não úng thu ; b nh th n kinh s ; b nh r th n kinh; và/ho c thay đ i nh n th c hay tính tình (B ng 204-1) Ch n đoán thư ng có bi u hi n lâm sàng hư ng bác sĩ đ n ki m tra d ch não tu vì nh ng d u hi u c a viêm; B NG 204-1 TRI U CH NG CƠ NĂNG VÀ TH C TH C A VIÊM MÀNG NÃO M N Tri u ch ng Đau đ u m n Đau c hay lưng Thay đ i tính tình Y um t Nhìn đôi M t th l c M t thính l c Y u tay hay chân Tê tay hay chân R i lo n ch c vòng V ng v Vi t t t: CN, th n kinh s Tri u ch ng th c th +/ Phù gai th D u Brudzinski hay Kernig c a kích thích màng não Tinh th n thay đ i—bu n ng , m t t p trung, m t phương hư ng, m t trí nh , d u gi i phóng thu trán (n m, hút) Li t CN VII ngo i biên Li t CN III, IV, VI Phù gai th , teo dây th n kinh th Li t CN VIII B nh tu s ng hay b nh r th n kinh B nh tu s ng hay b nh r th n kinh B nh tu s ng hay b nh r th n kinh; r i lo n ch c thu trán (não úng thu ) Th t u 1284 PH N 14 Th n Kinh H c ch n đoán thư ng đư c thi t l p hình nh h c cho th y tăng c n quang c a màng não Có hai d ng lâm sàng c a viêm màng não m n Đ u tiên, tri u ch ng m n tính và liên t c, lo i th hai có các đ t tái phát và có gi i h n v i s h i ph c hoàn toàn c a viêm màng não gi a các đ t mà không có u tr đ c hi u nhóm sau, nguyên nhân nhi u kh là herpes simplex virus lo i 2, viêm màng não hoá ch t rò r t kh i ú, tình tr ng viêm nguyên phát, hay quá nh y c m v i thu c TI P C N B NH NHÂN Viêm Màng Não M n M t ch n đoán viêm màng não b ng xét nghi m CSF, m i n l c t p trung xác đ nh nguyên nhân (B ng 204-2 và 204-3) b ng (1) phân tích sâu CSF, (2) ch n đoán nhi m trùng h th ng ti m n hay tình tr ng viêm không nhi m trùng, hay (3) sinh thi t nhu mô màng não Phân tích đúng đ n CSF là u c n thi t; n u có xu t hi n tăng p l c áp n i s , hình nh não b nên th c hi n trư c ch c dò tu s ng b nh nhân có não úng thu suy gi m kh tái h p thu CSF, ch c d ch não tu thì an toàn và có th c i thi n thoáng qua Tuy nhiên, á l c n i s tăng t n thương kh i, sưng phù não, hay khoá đư ng thoát d ch não tu não th t (não úng thu t c ngh n), ch c d ch não tu kèm theo nguy ti m c a thoát v não Não úng thu t c ngh n thư ng đòi h i d n lưu tr c ti p d ch não tu t não th t CT hay MRI c n quang não và tu s ng có th th y tăng đ m đ màng não, nhi m trùng quanh màng não (bao g m áp xe não) , đ bao ph c a tu s ng (ác tính hay viêm hay nhi m trùng), hay n t l ng t trên màng não hay r th n kinh (ác tính hay sarcoidosis) Hình nh giúp ích đ khu trú vùng b nh màng não trư c sinh thi t màng não M ch máu não đ có th xác đ nh viêm đ ng m ch Sinh thi t màng não nên đư c xem xét nh ng b nh nhân tàn t t, ngư i c n gi i áp não th t m n tính, hay b nh c a h di n ti n nhanh chóng S lư ng sinh thi t màng não đ ch n đoán có th tăng lên b i nh ng vùng đ nh d ng mà tăng c n quang trên phim MRI hay CT; m t lo t, sinh thi t ch n đoán thư ng xác đ nh sarcoid (31%) hay adenocarcinoma di (25%) Lao là tình tr ng ph bi n nh t đư c xác đ nh nhi u báo cáo bên ngoài nư c M Kho ng m t ph n ba trư ng h p, ch n đoán không bi t m c dù đánh giá c n th n Nhi u vi sinh v t gây viêm màng não m n c n vài tu n đ c y đ nh danh Đó là lý ch đ i đ n c y hoàn thành n u tri u ch ng nh và không ti n tri n Tuy nhiên, nhi u trư ng h p suy thoái th n kinh ti n tri n, và u tr nhanh là c n thi t Đi u tr theo kinh nghi m M bao g m thu c kháng mycobacteria, amphotericin v i nhi m n m, hay glucocorticoids v i nh ng nguyên nhân viêm không nhi m trùng (ph bi n nh t) Đi u quan tr ng là tr c ti p u tr theo kinh nghi m viêm màng não lympho lao B NG 204-2 NGUYÊN NHÂN NHI M TRÙNG C A VIÊM MÀNG NÃO M N Nguyên Nhân Công Th c CSF Test Ch n Đoán H u Ích Y u T Nguy Cơ và Bi u Hi n H Th ng Vi khu n ph bi n Viêm màng não m u tr t ng ph n Nhi m trùng quanh màng não TB đơn nhân hay h n h p đơn-đa nhân TB đơn nhân hay h n h p đơn-đa nhân C y CSF và nhu m Gram B nh s phù h p v i viêm màng não vi khu n c p và u tr không hoàn toàn Viêm tai gi a, nhi m trùng ph i-màng ph i, shunt tim ph i ph i-trái v i áp xe não; d u th n kinh khu trú; đau c , lưng, tai, hay xoang B nh s ti p xúc; ti n lao; suy gi m mi n d ch hay AIDS; tr nh ; s t, kích thích màng não, đ m hôi đêm, h t kê lao trên x quang hay sinh thi t gan; đ t qujy viêm m ch máu Mycobacterium tuberculosis TB đơn nhân ngo i tr đa nhân nhi m trùng s m (thư ng <500 b ch c u/ L);glucose CSF th p, protein cao B nh Lyme (h i ch ng Bannwarth) Borrelia burgdorferi T bào đơn nhân; tăng protein Giang mai (giai đo n hai, ba) Treponema pallidum T bào đơn nhân; tăng protein 1285 CT hay MRI c n quang đ phát hi n nhi m trùng nhu mô, dư i/ngoài màng c ng, hay xoang Test da tuberculin có th âm tính; c y AFB CSF (đàm, nư c ti u, ch t ch a d dày n u ch đ nh); phát hi n acid tuberculostearic CSF; xác đ nh tr c khu n d a vào AFB; PCR Hi u giá kháng th Lyme; Western blot; (b nh nhân giang mai có th hi u giá Lyme âm gi ) CSF VDRL; VDRL huy t (hay RPR); FTA hay MHA-TP; VDRL huy t có th âm tính giang mai giai đo n B nh s b c n và ti p xúc thích h p; ban đ m n tính di chuy n; viêm kh p, b nh r th n kinh, li t Bell, h i ch ng gi ng viêm não-màng não đa xơ c ng B nh s ti p xúc; HIV huy t dương tính tăng nguy nhi m trùng n ng; “sa sút trí tu ”; nh i máu não viêm n i m c đ ng m ch 1286 B NG 204-2 NGUYÊN NHÂN NHI M TRÙNG C A VIÊM MÀNG NÃO M N Nguyên Nhân Công Th c CSF Test Ch n Đoán H u Ích Y u T Nguy Cơ và Bi u Hi n H Th ng Vi khu n không ph bi n Actinomyces T bào đa nhân C y k khí TB đa nhân; th nh tho ng đơn nhân; glucose thư ng th p Đơn nhân (hi m đa nhân); tăng protein; glucose thư ng th p TB đơn nhân Cách ly có th c n vài tu n; nhu m kháng acid y u Áp xe c nh màng não hay xoang (t p trung răng, mi ng); viêm ph i Có th liên quan áp xe não Nocardia Brucella B nh Whipple Tropheryma whipplei Phát hi n kháng th CSF và huy t Sinh thi t ru t non hay h ch lympho; PCR CSF cho T whipplei; sinh thi t não và màng não (nhu m PAS) U ng s a chưa ti t trùng m i ngày; ti p xúc dê, c u, bò; s t, đau kh p, đau cơ, viêm tu xương đ t s ng Tiêu ch y, s t cân, đau kh p, s t; sa sút trí tu , th t u, li t, li t m t, gi t nhai Vi khu n hi m Leptospira (đôi n u không đư c u tr có th kéo dài 3–4 weeks) N m Cryptococcus neoformans TB đơn nhân; đ m không tăng b nh nhân AIDS N m t d ch não tu ; c y máu và nư c ti u; phát hi n kháng th d ch não tu AIDS và suy gi m mi n d ch; ti p xúc chim b câu; t n thương da và các quan khác nhi m trùng lan to Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum TB đơn nhân (đôi 10– 20% eosinophils); glucose thư ng th p TB đa nhân ho c đơn nhân TB đơn nhân; glucose th p Blastomyces dermatitidis TB đơn nhân Aspergillus sp TB đơn nhân ho c đa nhân Sporothrix schenckii TB đơn nhân Candida sp Phát hi n kháng th CSF và huy t B nh s ti p xúc—tây nam M ; tăng đ c l c v i ch ng t c da màu Nhu m n m và c y CSF L m d ng ma tuý; sau ph u thu t; tiêm tĩnh m ch kéo dài; nhi m Candida lan to B nh s ti p xúc—Ohio và trung tâm Mississippi, sông Valley; AIDS; t n thương niêm m c Nhu m n m và c y th tích l n CSF; phát hi n kháng nguyên CSF, huy t thanh, nư c ti u; kháng th CSF Nhu m n m và c y CSF; sinh thi t t n thương da, ph i; phát hi n kháng th huy t C y CSF Kháng th CSF và huy t thanh; c y CSF Mi n trung tây và đông nam M ; thư ng nhi m trùng h th ng; áp xe, loét, viêm xoang Viêm xoang; gi m b ch c u h t hay suy gi m mi n d ch Chân thương tiêm truy n; s d ng ma tuý; t n thương da không loét N m hi m g p Xylohypha (trư c đây là Cladosporium) trichoides và n m đen tư ng khác (dematiaceous) Curvularia, Drechslera; Mucor, và, sau hút nư c, Pseudallescheria boydii Đơn bào Toxoplasma gondii TB đơn nhân 1287 Sinh thi t hay đáp ng v i u tr theo kinh nghi m hoàn c nh lâm sàng thích h p(kháng th huy t Thông thư ng áp xe não; ph bi n b nh nhân HIV huy t dương tính 1288 B NG 204-2 NGUYÊN NHÂN NHI M TRÙNG C A VIÊM MÀNG NÃO M N Nguyên Nhân Công Th c CSF Đơn bào Trypanosoma Trypanosoma TB đơn nhân, tăng gambiense, T rhodesiense protein Test Ch n Đoán H u Ích Tăng IgM CSF; xác đ nh trypanosome CSF và v t máu Y u T Nguy Cơ và Bi u Hi n H Th ng Đ c h u châu Phi; săng, b nh h ch b ch huy t; r i lo n gi c ng n i b t Đơn bào hi m Acanthamoeba sp gây viêm não u h t amip và viêm não-màng não ngư i suy gi m mi n d ch và suy c Balamuthia mandrillaris gây viêm não-màng não m n ngư i mi n d ch bình thư ng Giun sán u trùng sán l n (nhi m trùng v i nang c a Taenia solium) Gnathostoma spinigerum TB đơn nhân; có th có eosinophils; glucose có th th p Eosinophils, TB đơn nhân Angiostrongylus cantonensis Eosinophils, TB đơn nhân Baylisascaris procyonis (g u m ) Eosinophils, TB đơn nhân Ngưng k t h ng c u gián ti p CSF; ELISA Thư ng đa nang n n màng não và não úng thu ; nang não, calci hoá Eosinophil ngo i biên B nh s ăn cá s ng; ph bi n Thái Lan và Nh t; ch y máu dư i nh n; đau r th n kinh B nh s ăn cá s ng; ph bi n vùng nhi t đ i Thái Bình Dương; thư ng lành tính Nhi m trùng sau tình ăn ph i tr ng B procyonis t phân g u M ; viêm não màng não t vong Phát hi n giun CSF Giun sán hi m Trichinella spiralis (b nh giun xo n); Fasciola hepatica (b nh sán lá gan), nang Echinococcus; Schistosoma sp Giun trư c có th t o tăng lympho d ch não tu hai giun sau có theero t o đáp ng eosinophil d ch não tu cùng nang não (Echinococcus) hay t n thương u h t c a não hay tu s ng Viral causes Quai b Viêm đám r i m ch m c lympho bào Echovirus HIV (h i ch ng retrovirus c p) Herpes simplex (HSV) TB đơn nhân Kháng th huy t TB đơn nhân Kháng th huy t TB đơn nhân, có th glucose th p TB đơn nhân Phân l p virus t CSF TB đơn nhân PCR v i HSV, CMV DNA; kháng th CSF v i HSV, EBV Kháng nguyên p24 huy t và CSF; n ng đ virus HIV cao Không quai b hay tiêm ch ng trư c; có th viêm não màng não; có th liên t c 3–4 tu n Ti p xúc v i đ ng v t g m nh m và loài cùng h ; có th kéo dài 3–4 tu n Gi m gammaglobulin máu b m sinh; b nh s viêm màng não tái di n Y u t nguy HIV; ban, s t, b nh h ch lympho; gi m lympho máu ngo i biên; h i ch ng kéo đ dài đ xem là “viêm màng não m n”; hay viêm màng não m n giai đo n cu i AIDS HIV Viêm màng não tái di n HSV-2 (hi m HSV-1) thư ng g n li n v i tình d c; EBV liên quan v i b nh r th n kinh tu s ng, CMV v i b nh đa r th n kinh 1289 1290 B NG 204-3 NGUYÊN NHÂN KHÔNG NHI M TRÙNG C A VIÊM MÀNG NÃO M N Nguyên Nhân B nh ác tính Test Ch n Đoán H u Ích L p l i xét nghi m TB h c lư ng l n CSF; xét nghi m CSF b ng kính hi n vi phân c c; d u n dòng lymphocyte; l ng t trên r TK hay màng não th y trên tu đ hay MRI c n quang; sinh thi t màng não CT hay MRI c n quang TB đơn/đa nhân, glucose M ch máu não đ đ phát hi n th p, tăng protein; xanthochromia t ch y máu phình m ch dư i nh n tu n trư c bi u hi n “viêm màng não” Y u T Nguy Cơ và Bi u Hi n H Th ng Ung thư di c a vú, ng c, d dày, tu ; melanoma, lymphoma, b nh b ch c u; tăng sinh TK đ m màng não; sarcoma máng não; U lo n phát TB m m não;melanoma màng não hay lymphoma TB B CNS sarcoidosis TB đơn nhân, tăng protein, glucose thư ng th p H i ch ngVogtKoyanagi-Harada (viêm màng não tái di n) T bào đơn nhân Li t CN, đ c bi t CN VII; r i lo n ch c h đ i, đ c bi t đái tháo nh t; b t thư ng x quang ng c; b nh th n kinh ngo i biên hay b nh Viêm màng não tái di n v i viêm màng b đào, bong võng m c, r ng tóc, rung lông mày-lông mi, lo n thính l c, đ c thu tinh th , tăng nhãn áp Ch t hoá h c (có th gây viêm màng não tái di n) Công Th c CSF TB đơn nhân, tăng protein, glucose th p B nh s tiêm vào khoang dư i nh n g n đây; b nh s nh c đ u đ t ng t; c t u th n kinh thính giác hay u s h u g n đây; u bi u bì não hay c t s ng, th nh tho ng v i u bì xoang; ng p máu n yên Viêm Nguyên Phát N ng đ men chuy n huy t và CSF; sinh thi t t n thương mô hay não t n thương ngoài TK/sinh thi t màng não Viêm m ch u h t riêng bi t c a h th n kinh Lupus ban đ h th ng H i ch ng Behçet’s (viêm màng não tái di n) Viêm màng não lympho lành-m n tính Viêm màng não Mollaret (tái di n) TB đơn nhân, tăng protein M ch máu đ hay sinh thi t màng não Sa sút trí tu bán c p; nh i máu não đa ; zoster th n kinh m t g n đây TB đơn/đa nhân Kháng th kháng DNA, kháng th kháng nhân B nh não b ; co gi t; đ t qu ; b nh tu c t ngang; ban; viêm đ ng m ch Loét aphthous mi ng và b phân sinh d c; viêm m ng m t-th mi; ch y máu võng m c; t n thương d ng t i ch loét H i ph c 2–6 tháng, ch n đoán lo i tr TB đơn/đa nhân, tăng protein T bào đơn nhân TB n i mô l n và TB đa nhân gi đ u, sau đó là TB đơn nhân TB đa nhân; th nh thoáng TB đơn nhân hay eosinophils Viêm màng não tái di n; lo i tr HSV-2; hi m HSV-1; trư ng h p thông thư ng liên quan v i nang màng c ng Quá nh y c m thu c Ti p xúc v i NSAIDs, sulfonamides, isoniazid, tolmetin, ciprofloxacin, penicillin, carbamazepine, lamotrigine, IV immunoglobulin, kháng th OKT3, phenazopyridine; c i thi n sau ngưng thu c; tái phát s d ng l i U h t v i viêm đa T bào đơn nhân Ch p ng c và xoang; phân tích nư c Liên quan t n thương xoang, ph i, th n; li t m ch (Wegener’s) ti u; ANCA huy t CN; t n thương da; b nh th n kinh ngo i biên Khác: đa xơ c ng, h i ch ng Sjögren, b nh viêm đa h th ng kh i phát sơ sinh (NOMID), và nh ng th hi m c a viêm m ch máu (vd h i ch ng Cogan) 1291 Vi t t t: ANCA, kháng th kháng neutrophil bào tương PCR cho herpes; MRI/CT đ lo i tr u bi u bì hay nang màng c ng Công th c máu(eosinophilia) 1292 PH N 14 Th n Kinh H c đ c bi t n u tình tr ng có liên quan đ n gi m glucose d ch não tu và li t dây VI và nh ng dây th n kinh s khác, vì b nh không u tr có th ch t 4–8 tu n Viêm màng não ung thư hay b nh lympho bào có th khó ch n đoán ban đ u, ch n đoán tr nên rõ ràng theo th i gian Trư ng h p quan tr ng c a viêm màng não m n b nh nhân AIDS g m nhi m Toxoplasma (thư ng bi u hi n áp xe n i s ), Crytococcus, Nocardia, Candida, hay nh ng lo i n m khác; giang mai; b nh lymphoma Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Koroshetz WJ, Swartz MN: Viêm màng não m n và tái di n, Chương 382, trang 3435 C HƯƠNG 205 B nh Th n Kinh Ngo i Biên g m H i Ch ng Guillain-Barré (GBS) TI P C N B NH NHÂN B nh Th n Kinh Ngo i Biên B nh th n kinh ngo i biên (PN) xem là nh ng r i lo n th n kinh ngo i b nh b t k nguyên nhân nào T n thương th n kinh có th đơn đ c (đơn dây th n kinh) hay nhi u (đa dây th n kinh); b nh h c có th là tr c hay thoái hoá myelin Ti p caajnh b nh nhân nghi ng b nh th n kinh đ c p Hình 205-1 Gi i quy t câu h i đ u tiên sau: H th ng nào b t n thương? Đi u đó r t quan tr ng đ xác đ nh n u tri u ch ng c a b nh nhân là v n đ ng, c m giác, t ch , hay k t h p chúng N u ch có y u mà không có b t k b ng ch ng nào c a r i lo n ch c c m giác hay t ch , nghĩ đ n b nh th n kinh v n đ ng, r i lo n liên k t th n kinh cơ, hay b nh cơ; b nh thư ng y u g c chi và đ i x ng S phân b c a các ch y u? B nh đa r th n kinh g m r i lo n ch c lan r ng và đ i x ng c a th n kinh ngo i biên mà thư ng xu t hi n ng n chi hơn; b nh đơn dây th n kinh g m dây th n kinh đơn l thư ng ch n thương hay chèn ép; b nh nhi u dây th n kinh có th là k t qu c a viêm m ch máu hay thâm nhi m B n ch t c a t n thương c m giác là gì? M t c m giác nhi t hay b ng/ đâm g i ý t n thương s i nh M t rung hay c m giác b n th ám ch s i l n B nh nhân than phi n: ? B nh th n kinh B nh s và khám tương thích v i b nh th n kinh? Không Có Đơn dây th n kinh EDx EDx T n thương tr c hay hu myelin? Bi u hi n t i ch hay chèn ép? Có bi u hi n b nh h th ng góp ph n không? Quy t đ nh c n ph u thu t (s a TK, chuy n v , hay gi i áp) Đa dây th n kinh Nhi u dây th n kinh Tr c Nghi ng viêm m ch máu hay ti n tri n đa khác Có th sinh thi t th n kinh Đi u tr thích h p cho t ng trư ng h p EDx Thoái hoá myelin v i block d n truy n khu trú Nghi ng th đa c a CIDP Ki m tra paraprotein, HIV, b nh Lyme N u ki m tra âm tính, cân nh c u tr CIDP Đánh giác các r i lo n khác và theo dõi Tr c Bán c p (vài tháng) Thoái hoá myelin M n (nhi u năm) Ti p xúc hoá ch t trư c đó; test b nh h th ng liên quan hay đ c ch t Đi u tr thích h p cho t ng trư ng h p Ch m không đ ng b , block d n truy n Ch m đ ng b , m n Ki m tra paraprotein, n u âm tính Ti n gia đình, khám h hàng, ki m tra gene N u m n hay bán c p: CIDP Đi u tr CIDP N u c p: GBS IVIg hay l c huy t tương; chăm sóc h tr g m h tr hô h p Tư v n di truy n n u thích h p 1293 HÌNH 205-1 Ti p c n đánh giá b nh th n kinh ngo i biên CIDP, viêm đa r và dây th n kinh hu myelin m n tính; EDX, ch n đoán n; GBS, h i ch ng Guillain-Barré; IVIg, tiêm immunoglobulin 1294 PH N 14 Th n Kinh H c Có b ng ch ng t n thương TK v n đ ng trên? Nguyên nhân ph bi n nh t là thoái hoá TK k t h p v i thi u B12, có th thi u đ ng, nhi m HIV, b nh gan n ng, và adrenomyeloneuropathy Ti n tri n theo th i gian không? Nhi u b nh TK thì di n ti n âm , ch m B nh TK di n ti n nhanh thư ng nguyên nhân viêm, g m Viêm đa dây TK hu myelin c p (AIDP) hay h i ch ng GuillainBarré (GBS); ti n tri n bán c p g i ý nguyên nhân viêm, nhi m đ c, hay dinh dư ng; b nh TK m n lâu năm có th di truy n Có b ng ch ng c a b nh TK di truy n không? Xem xét b nh nhân y u ng n chi ti n tri n ch m trên nhi u năm v i vài tri u ch ng c m giác m khuy t c m giác đáng k khám lâm sàng Ch y u là b nh Charcot-Marie-Tooth (CMT; tìm b t thư ng bàn chân vòm chân cao hay ph ng, ngón chân hình búa) B nh nhân có b t k b nh nào khác không? H i thăm v tình tr ng y t có liên quan (vd đái tháo đư ng, lupus ban đ h th ng); nhi m trùng trư c đó hay đ ng th i (vd tiêu ch y trư c GBS); ph u thu t (vd b c c u d dày hay b nh th n kinh dinh dư ng); thu c (vd b nh th n kinh nhi m đ c); u ng vitamin ngoài toa thu c (B6); rư u, ch đ ăn u ng; và s d ng gi (vì thu c ch ng k m có th d n đ n thi u đ ng) D a vào câu tr l i c a b y câu h i chính này, nh ng r i lo n b nh th n kinh có th đư c phân lo i thành m t vài ki u d a trên s phân b hay ki u t n thương c m giác, v n đ ng, và t ch (B ng 205-1) 䡵 B NH ĐA DÂY TH N KINH Ch n Đoán T m soát c n lâm sàng s m, b nh đa dây th n kinh đ i x ng có th g m công th c máu, sinh hoá b n n gi i, ch c gan-th n, đư ng huy t đói, HbA1c, t ng phân tích nư c ti u, ch c n giáp, B12, folate, ESR, y u t , ASA, SPEP, và nư c ti u tìm protein Bence Jones Test dung n p đư ng u ng đư c ch đ nh b nh nhân có b nh th n kinh c m giác đau th m chí n u t m soát đái tháo đư ng là âm tính Test ch n đoán đ mô t n a b nh th n kinh g m nghiên c u d n truy n TK (NCS), n (EMG), sinh thi t th n kinh hi n, sinh thi t cơ, ki m tra s lư ng c m giác Test ch n đoán có kh mang l i nhi u thông tin b nh nhân b nh th n kinh không đ i x ng, tri u ch ng v n đ ng n i b t, kh i phát nhanh, hay thoái hoá myelin Ch n Đoán Đi n NCS đư c th c hi n b ng kích thích n th n kinh v n đ ng hay c m giác Thoái hoá myelin đư c đ c trưng b i v n t c d n truy n th n kinh (NCV) ch m, lan truy n c a ch t g i ý n ho t đ ng, block d n truy n (gi m biên đ c a ch t n ho t đ ng g n, so v i xa, kích thích th n kinh), và kéo dài th i gian ti m mu n Ngư c l i, b nh th n kinh tr c bi u hi n gi m biên đ c a ch t g i ý n ho t đ ng v i b o t n tương đ i NCV EMG ghi n th ho t đ ng t các n c c cơ, lúc ngh và su t quá trình co t ý; B nh Th n Kinh Ngo i Biên CHƯƠNG 205 1295 B NG 205-1 NH NG KI U R I LO N B NH TH N KINH Ki u 1: Y u đ i x ng g c và ng n chi v i m t c m giác Nghĩ đ n: Viêm đa dây th n kinh hu myelin (GBS và CIDP) Ki u 2: M t c m giác ng n chi đ i x ng có/không y u ng n chi Nghĩ đ n: b nh đa th n kinh c m giác vô (CSPN), đái tháo đư ng và các r i lo n chuy n hoá khác, thu c, đ c ch t, di truy n (CharcotMarie-Tooth, amyloidosis, khác) Ki u 3: Y u ng n chi không đ i x ng v i m t c m giác T n thương nhi u th n kinh Nghĩ đ n: CIDP đa , viêm m ch máu, cryoglobulin máu, amyloidosis, sarcoid, nhi m trùng (phong, Lyme, viêm gan B hay C, HIV, CMV), b nh TK di truy n v i nguy li t áp l c (HNPP), kh i u xâm nh p T n thương đơn th n kinh/vùng Nghĩ đ n: có th b t k ki u nào trên có th là b nh đơn dây th n kinh chèn ép, b nh lý đám r i, hay b nh r th n kinh Ki u 4: Y u ng n-g c chi không đ i x ng v i m t c m giác Nghĩ đ n: b nh đa r th n kinh hay đám r i đái tháo đư ng, carcinoma màng não hay lymphoma, b nh đám r i di truy n (HNPP, HNA), vô Ki u 5: Y u ng n chi không đ i x ng không m t c m giác Có d u th n kinh v n đ ng trên Nghĩ đ n: b nh th n kinh v n đ ng Không d u th n kinh v n đ ng trên Nghĩ đ n: teo ti n tri n, teo m t chi th non (b nh Hirayama), b nh th n kinh v n đ ng đa , b nh tr c th n kinh v n đ ng đa m c ph i Ki u 6: M t c m giác đ i x ng và m t ph n x ng n chi v i d u th n kinh v n đ ng trên Nghĩ: Thi u vitamin B12, vitamin E, và đ ng v i k t h p thoái hoá h th ng v i b nh th n kinh ngo i biên, lo n dư ng ch t tr ng não di truy n (vd adrenomyeloneuropathy) Ki u 7: Y u đ i x ng không m t c m giác Y u g c-ng n chi Nghĩ: teo tu Y u ng n chi Nghĩ: b nh TK v n đ ng di truy n (SMA ”xa”) hay CMT không n hình Ki u 8: M t c m giác b n th không đ i x ng không y u Nghĩ nguyên nhân c a b nh TK c m giác (b nh h ch TK): Ung thư (C n ung) H i ch ng Sjögren B nh th n kinh c m giác vô (có th GBS bi n th ) 1296 PH N 14 Th n Kinh H c B NG 205-1 NH NG KI U R I LO N B NH TH N KINH Ki u 8: M t c m giác b n th không đ i x ng không y u Cisplatin và ch t hoá tr khác Đ c vitamin B6 B nh TK c m giác liên quan HIV Ki u 9: Tri u ch ng t ch Nghĩ b nh TK liên quan v i r i lo n ch c t ch n i b t: B nh TK c m giác hay t ch di truy n Amyloidosis (di truy n hay m c ph i) Đái tháo đư ng B nh TK t ch vô (có th là bi n th c a GBS) Porphyria B nh TK t ch liên quan HIV Vincristine và ch t hoá tr khác Vi t t t: CIDP, viêm đa th n kinh hu myelin m n; CMT, b nh Charcot-MarieTooth; CMV, cytomegalovirus; GBS, h i ch ng Guillain-Barré; HIV, human immunodeficiency virus; HNA, teo đau th n kinh di truy n; SMA, teo tu nó h u ích nh t đ phân bi t b nh v i các r i lo n th n kinh R i lo n đư c đánh d u b ng n th ho t đ ng nh , th i gian ng n, nhi u giai đo n; ngư c l i, r i lo n th n kinh đư c đ c trưng b i gi m phân b th n kinh-cơ S gi m phân b gi m s lư ng đơn v v n đ ng (vd TB s ng trư c, tr c c a nó, t m v n đ ng và s i TK phân b ) Khi gi m phân b th n kinh lâu dài, các đơn v v n đ ng ti m tr nên l n và đa giai đo n tái phân b cùng bên t i các s i b ng m c s i tr c t các s i tr c còn s ng Đ c tính khác c a EMG gi m phân b là rung (ng u nhiên, gi t không ki m soát c a t ng s i cơ) và rung gi t bó (ng u nhiên, gi t t ý đơn v v n đ ng) ĐI U TR B nh Đa Dây Th n Kinh • Đi u tr r i lo n ti m n, qu n lý đau, và chăm sóc h tr đ b o v và ph c h i các mô b t n thương, t t c c n đư c nghĩ đ n • Ví d phương pháp u tr c th g m ki m soát ch t đư ng huy t b nh th n kinh đái tháo đư ng, b sung vitamin B12, tiêm tĩnh m ch immuneglobulin (IVIg) hay l c huy t tương v i GBS, và c ch mi n d ch v i viêm m ch máu • B nh th n kinh c m giác đau có th khó u tr Qu n lý đau thư ng b t đ u v i thu c ch ng tr m c m tricyclic (TCAs), duloxetine hydrochloride, mi ng dán lidocaine, hay thu c ch ng co gi t gabapentin (B ng 205-2) Thu c gi m đau t i ch EMLA (lidocaine/prilocaine) và kem capsaicin có th làm gi m đau thêm B nh Th n Kinh Ngo i Biên CHƯƠNG 205 1297 B NG 205-2 ĐI U TR B NH TH N KINH C M GIÁC ĐAU Thu c Hàng đ u Mi ng lidocaine 5% Ch ng tr m c m (vd: amitriptyline, nortriptyline) Gabapentin Cách dùng Li u Tác d ng ph Dán vùng đau U ng Lên t i mi ng, qd 10–100 mg qhs Kích thích da U ng 300–1200 mg tid 50–100 mg tid 30–60 mg qd Thay đ i nh n th c, tê, phù ngo i biên Thay đ i nh n th c, tê, phù ngo i biên Thay đ i nh n th c, tê, khô m t, bu n nôn, tiêu ch y, táo bón, ti t m hôi 200–400 mg q 6–8h 200–400 mg qhs 37.5–150 mg/ngày Thay đ i nh n th c, choáng váng, gi m b ch c u, lo n ch c gan Pregabalin U ng Duloxetine U ng Hàng hai Carbamazepine U ng Thay đ i nh n th c, tê, khô m t và mi ng, bí ti u, táo bón Thay đ i nh n th c, choáng váng, lo n ch c gan Phenytoin U ng Venlafaxine U ng Tramadol U ng 50 mg qid Thay đ i nh n th c Hàng ba Mexiletine U ng 200–300 mg tid Lo n nh p tim qid M nđ qid Đau, nóng da Thu c khác Kem EMLA Da 2.5% lidocaine 2.5% prilocaine Kem capsaicin Da 0.025%– 0.075% Suy c, đ m hôi, bu n nôn, nôn, táo bón, chán ăn, ng gà, khô mi ng, choáng váng, rung, lo âu, nhìn m , b t thư ng dương cương và b t l c 1298 PH N 14 Th n Kinh H c • V t lý tr li u và u ch nh ngh nghi p thì quan tr ng Chăm sóc thích h p vùng gi m phân b TK ngăn ng a loét da, mà có th d n đ n v t thương lâu lành, tái h p thu mô, b nh kh p, và cu i cùng c t b B nh Đa Dây Th n Kinh C Th AIDP hay GBS: tăng d n, thư ng hu myelin, b nh th n kinh v n đ ng>c m giác kèm theo m t ph n x , li t v n đ ng, và tăng protein toàn ph n d ch não tu và không tăng lympho bào Trên hai ph n ba b nh nhân trư c đó b nhi m trùng hô h p hay d dày-ru t c p Y u đ nh m thư ng đ t tu n; hu myelin b ng EMG H u h t b nh nhân nh p vi n, m t ph n ba c n h tr thông khí 85% h i ph c hoàn toàn hay g n hoàn toàn v i chăm sóc h tr Bi n th c a GBS g m h i ch ng Fisher (li t nh m t, li t hai bên m t, th t u, m t ph n x ; liên quan đ n kháng th huy t ganglioside GQ1b) và b nh tr c th n kinh v n đ ng c p (quá trình n ng là hu myelin GBS; kháng th GM1 vài trư ng h p) • IVIg (2 g/kg trên ngày) hay l c huy t tương (40–50 mL/kg m i ngày 4–5 ngày) rút ng n đáng k quá trình b nh • Glucocorticoids không hi u qu Viêm đa dây th n kinh hu myelin m n tính (CIDP): b nh đa dây th n kinh di n ti n ch m ho c tái phát đ c tr ng b i gi m hay m t ph n x lan toà, y u lan to , tăng protein CSF mà không tăng lympho, và hu myelin b i EMG • B t đ u u tr di n ti n nhanh hay l i khó khăn • Đi u tr ban đ u thư ng là IVIg; nhi u b nh nhân yêu c u đ t tái u tr 4-6 tu n • L a ch n u tr hàng đ u khác g m l c huy t tương và glucocorticoids • c ch mi n d ch (azathioprine, methotrexate, cyclosporine, cyclophosphamide) đư c dùng trư ng h p kháng tr B nh th n kinh đái tháo đư ng: b nh đa dây th n kinh tr c, đ i x ng ng n chi, c m giác-v n đ ng Thư ng hu myelin và m t s i tr c Nh ng bi n th khác g : li t đơn đ c dây th n kinh VI ho c III, b nh th n kinh v n đ ng g c chi b t đ i x ng chân, b nh th n kinh thân mình, b nh th n kinh t ch , và tăng t n s b nh th n kinh t i ch (xem bên dư i) B nh nhi u dây th n kinh (MM): đư c đ nh nghĩa là t n thương nhi u s i th n kinh ngo i biên Khi nguyên nhân là viêm, thu t ng đư c dùng là viêm nhi u dây th n kinh C viêm m ch máu h th ng (67%) và không h th ng (33%) có th bi u hi n MM Đi u tr c ch mi n d ch các b nh ti m n (thư ng v i glucocorticoids và cyclophosphamide) đư c ch đ nh Ch n đoán mô c a viêm m ch máu nên có trư c u tr ban đ u; sinh thi t dương tính giúp đánh giá u tr c n thi t lâu dài v i thu c c ch mi n d ch, và xác đ nh b nh h c thì khó kh n sau u tr b t đ u 䡵 B NH ĐƠN DÂY TH N KINH Đ c Trưng Lâm Sàng B nh đơn dây th n kinh thì thư ng ch n thương, chèn ép, hay b k t Tri u ch ng c m giác và v n đ ng thì đư c phân b m t dây th n kinh đơn l - ph bi n nh t là dây th n kinh tr và gi a cánh tay hay dây th n B NG 205-3 B NH ĐƠN DÂY TH N KINH H i ch ng ng c tay Tri u Ch ng Tê, đau và d c m ngón tay Ho t Đ ng H p T p Ng ho c ho t đ ng tay l p l p l i Khám M t c m giác ngón 1, 2, Y u mô cái; m t kh xoay vòng ngón và Ch n Đoán Ch n Đoán Đi n Phân Bi t D n truy n c m B nh r TK C6 giác và v n đ ng ch m qua ng c tay Đi u Tr N p Ph u thu t D u Tinel, nghi m pháp Phalen TK tr k t Tê, d c m (UNE) khu u bên tr bàn tay TK tr k t c tay 1299 Tê hay y u ph n phân b TK tr bàn tay G p khu u ng ; đ t khu u trên bàn Ho t đ ng không bình thư ng c a bàn tay v i các công c , xe đ p M t c m giác ngón út và bên tr ngón nh n Y u gian c t và khép ngón cái; móng tay Gi ng UNE khám c m giác kém lưng bàn tay, và bàn tay b nh hư ng Ch m t c đ d n truy n TK ch y u khu u Kéo dài th i gian ti m v n đ ng đ u ngón tay H i ch ng l thoát ng c B nh r TK C8T1 T m lót khu u tay UNE Tránh ho t đ ng h pt p Tránh t n thương Ph u thu t u tr b o t n th t b i 1300 B NG 205-3 B NH ĐƠN DÂY TH N KINH Tri u Ch ng B nh TK quay Rơi c tay t i rãnh TK quay Ho t Đ ng H p T p Ng trên cánh tay sau say rư u —“Li t đêm th b y” Khám Ch n Đoán Đi n S m—block d n Rơi c tay v i du i truy n d c rãnh khu u kém (y u tam đ u); li t du i TK quay ngón cái và các Mu n—gi m ngón; m t c m giác phân b TK vùng quay c tay quay cơ; gi m SNAP quay M t c m giác M t đáp ng gi ng dây tr c m giác tr và th n kinh và m t gi m đáp ng v n đ ng tương t v n đ ng gi a dây th n kinh gi a M i và y u t EMG c a t đ u; m t ph n x đ u, th t lưng gi t g i; m t c m ch u, c nh c t giác gi a đùi và dư i s ng, khép c ng chân Y u khép háng; EMG—gi m m t c m giác phía phân b gi i h n trên gi a đùi t i khép m t ít t đ u H i ch ng l thoát ng c Tê, d c m gi a cánh tay, c ng tay, bàn tay và ngón tay Nâng v t n ng b ng bàn tay B nh TK đùi O n đ u g i, tê ho c ng a ran đùi/gi a c ng chân C t t cung, t máu, đái tháo đư ng, m bàng quang B nh TK bt Y u c ng chân và tê đùi Căng su t ph u thu t háng; gãy xương ch u; sinh Ch n Đoán Phân Bi t T n thương tu sau; deltoid y u TK gian c t sau (PIN); Rơi ngón tay đơn đ c B nh r TK C7 UNE Đi u Tr N p T ph c h i không có ch n thương Ph u thu t n u có chính xác t n thương B nh r TK L2-4 B nh đám r i th t lưng V t lý tr li u đ căng t đ u và di đ ng kh p háng Ph u thu t n u c n B nh r TK L3-4 B nh đám r i th t lưng Đi u tr th n tr ng Ph u thu t n u c n Đau đùi d c m Đau hay tê phía trư c bên đùi Đ ng hay b Tăng cân g n đây 1301 M t c m vùng túi qu n Đôi ch m đáp ng c m giác có th bi u th qua dây ch ng b n B nh r TK L2 Thư ng t h t Ch m d n truy n qua đ u xương mác Gi m phân b TK t i chày trư c và mác dài NCS—b t thư ng biên đ TK hi n, mác, chày EMG—gi m phân b TK to t i mông và c nh s ng B nh r TK L5 Lo i b chén ép t bên ngoài B nh r TK L5S1 B nh TK mác chung (t n thương m t ph n TK ng i) B nh đám r i th t lưng-cùng B nh đa dây th n kinh, d t t bàn chân, thi u tu n hoàn Theo dõi b o t n ch n thương TK to m t ph n Nâng đ và v t lý tr li u Ph u thu t thăm dò n uc n TK mác b k t Rơi bàn chân đ u xương mác Thư ng m t đ t chèn ép c p có th nh n bi t; s t cân G p mu bàn chân y u, l t bàn chân M t c m giác m t trư c bên c ng chân và lưng bàn chân B nh TK to Chân m t ki m soát và tê ch n thương tiêm; gãy xương/tr t kh p háng; áp l c kéo dài trên háng (b nh nhân hôn mê) Y u gân khoeo, g p du i bàn chân; m t c m giác vùng TK chày và mác phân b H i ch ng ng c chân Đau và d c m lòng bàn chân không gót chân Vào cu i ngày, sau đ ng ho c b ; ho t đ ng v đêm M t c m giác lòng bàn chân D u Tinel ng c chân Gi m biên đ thành ph n v n đ ng và c m giác c a TK gi a và gan bàn tay Ph u thu t n u không có nguyên nhân bên ngoài 1302 PH N 14 Th n Kinh H c kinh mác c ng chân Y u t n i t i làm b nh nhân nghi ng b k t g m viêm kh p, d ch (mang thai), amyloid, kh i u, ĐTĐ Đ c trưng lâm sàng ưu tiên u tr b o t n b nh TK gi a c tay (h i ch ng ng c tay) hay b nh TK tr khu u bao g m kh i phát đ t ng t, không m khuy t v n đ ng, ít hay không d u ch ng c m giác (đau hay d c m có th có), và không b ng ch ng t n thương tr c b i EMG Ph u thu t gi i chèn ép đư c nghĩ đ n v i b nh đơn dây th n kinh m n mà không đáp ng v i u tr b o t n, n u v tr k t đư c đ nh v rõ ràng Các b nh đơn dây th n kinh thư ng g p nh t đư c tóm t t B ng 205-3 Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Amato AA, Barohn RJ: B nh Th n Kinh Ngo i Biên, Chương 384, trang 3448; và Hauser SL, Amato AA: H i Ch ng Guillain-Barré và B nh Th n Kinh Qua Trung Gian Mi n D ch Khác, Chương 385, trang 3473 C HƯƠNG 206 B nh Như c Cơ (MG) R i lo n th n kinh t mi n d n đ n y u và s m i c a h xương, t kháng th tr c ti p kháng th th acetylcholine (AChRs) t i ch n i th n kinh (NMJs) 䡵 Đ C TRƯNG LÂM SÀNG Có th bi u hi n b t k đ tu i Tri u ch ng thay đ i su t ngày và n i b t g ng s c Đ c trưng : s (mi m t, h c m t, y u m t, “mũi” hay nói l p, nu t khó); 85%, chi (thư ng ng n và b t đ i x ng) b t n thương Ph n x và c m giác bình thư ng Có th ch b gi i h n h c m t Bi n ch ng: viêm ph i hít (y u hành tu ), đ t c p c dùng thu c v i tác d ng khoá ch n i th n kinh (quinolones, macrolides, aminoglycosides, procainamide, propranolol, dãn không kh c c) 䡵 SINH B NH H C Kháng th kháng AChR gi m s lư ng AChRs có s n t i NMJ N p sau synap ph ng hay “đơn gi n hoá”, v i k t qu d n truy n th n kinh không hi u qu Trong su t quá trình co l p l i hay trì, gi m s lư ng ACh đư c ti t trên m t xung th n kinh (“thu nh ti n synap,” s ki n bình thư ng), k t h p v i gi m b nh c th AChR sau synap, d n đ n m t m i b nh lý Tuy n c b t thư ng 75% b nh nhân (65% tăng s n, 10% u n c) Nh ng b nh t mi n khác có th t n t i: viêm giáp Hashimoto, b nh Graves, viêm kh p d ng th p, lupus ban đ h th ng B nh Như c Cơ (MG) CHƯƠNG 206 1303 䡵 CH N ĐOÁN PHÂN BI T H i ch ng Lambert-Eaton (t kháng th v i kênh calci đ u t n cùng th n kinh v n đ ng trư c synap)—gi m gi i phóng ACh; có th liên quan đ n b nh ác tính Suy c th n kinh—y u/m t m i mà không có r i lo n quan ti m n Như c thu c—penicillamine có th gây MG; kh i b nh sau vài tu n đ n vài tháng không dùng thu c Botulism—ch t đ c c ch ti t ACh ti n synap; d ng ph bi n nh t là nhi m đ c th c ph m Song th t n thương kh i n i s —chèn ép th n kinh h c m t hay t n thương thân não nh hư ng đ n nhân th n kinh s Hyperthyroidism Li t v n nhãn ti n tri n—g p r i lo n ty th hi m mà có th phát hi n b ng sinh thi t 䡵 C N LÂM SÀNG • Kháng th AChR—n ng đ không tương quan v i đ n ng c a b nh; 85% b nh nhân c dương tính; ch 50% c khu trú m t dương tính; ch n đoán là kháng th dương tính Kháng th kháng kinasse đ c trưng (MuSK) hi n di n 40% b nh nhân c toàn thân có kháng th AChR âm tính • Tensilon (edrophonium) test—kháng cholinesterase tác d ng ng n—c i thi n s c nhanh và thoáng qua; dương tính gi (đáp ng gi dư c, b nh th n kinh v n đ ng) và âm tính gi x y Atropine IV nên chu n b s n trên tay n u tri u ch ng nh p tim châm x y • EMG—kích thích t n s t th p (2–4 Hz) l p l i th y gi m biên đ nhanh chóng (>10–15%) c a nh ng đáp ng kích thích v n đ ng • CT/MRI ng c—tìm u n c • Xét nghi m n giáp và các ch c khác (vd ANA) đ tìm b nh t mi n có liên quan • Đo ch c hô h p thì r t c n thiét ĐI U TR B nh Như c Cơ (Xem Hình 206-1) • Thu c kháng cholinesterase pyridostigmine (Mestinon) giúp h tr b nh nhân v i các ho t đ ng ch c (nhai, nu t, căng v n đ ng); li u kh i đ u thương là 30–60 mg 3–4 l n/ngày; viên tácd ng lâu h tr ban đêm s h p th thay đ i vì th không đáng tin c y s d ng ban ngày Tác d ng ph muscarinic (tiêu ch y, đau b ng âm , bu n nôn) b khoá v i atropine/ diphenoxylate hay loperamide n u c n • L c huy t tương hay IVIg (IVIg; 400 mg/kg/ngày ngày) làm h i ph c t m th i cho nh ng ngư i b nh n ng; đư c dùng đ c i thi n tình tr ng trư c ph u thu t hay su t đ t c p c • C t n c c i thi n kh thuyên gi m lâu dài b nh nhân l n tu i (~85% c i thi n; s đó, ~35% thuyên gi m không thu c); l i ích thư ng tr vài tháng t i vài năm; li u nó có giúp ngư i b nh m t, tr em, >55 tu i v n chưa rõ 1304 PH N 14 Th n Kinh H c QU N LÝ NHƯ C CƠ Thi t l p ch n đoán rõ ràng Tìm nh ng tình tr ng có liên quan m t Toàn thân MRI não (n u dương tính, đánh giá l i) Đ tc p Anticholinesterase (pyridostigmine) Chăm sóc tích c c (nhi m trùng hô h p, bù d ch, ) Anticholinesterase (pyridostigmine) Cân nh c c t n c (ch đ nh: u n c hay MG toàn th n); đánh giá nguy ph u thu t, FVC Nguy t t (FVC t t) Nguy x u (FVC th p) L c huy t tương hay IVIg sau đó If unsatisfactory C t n c C i thi n Không c i thi n Đánh giá tình tr ng lâm sàng; n u đư c ch đ nh, dùng c ch mi n d ch c ch mi n d ch Đi u tr ng n h n, dài h n Hình 206-1 Sơ đ qu n lý nh c FVC, dung tích s ng g ng s c B nh Như c Cơ (MG) CHƯƠNG 206 1305 • Glucocorticoids là thu c u tr chính c a c ch mi n d ch m n tính; kh i đ u prednisone li u th p (15–25 mg/ngày), tăng mg/ngày m i 2–3 ngày đ n c i thi n lâm sàng rõ hay đ t t i li u 50–60 mg/ngày Duy trì li u cao 1–3 tháng, sau đó gi m t i ch đ luân phiên ngày Thu c c ch mi n d ch (mycophenolate mofetil, azathioprine, cyclosporine, tacrolimus, cyclophosphamide) có th gi m li u prednisone c n u tr lâu dài đ ki m soát tri u ch ng • Đ t c p đư c đ nh nghĩa là y u đ t ng t, thư ng kèm suy hô h p, đe tính m ng đáng k ; chăm sóc tích c c đ c bi t là u tr k p th i v i IVIg hay l c huy t tương đ thúc đ y ph c h i • Nhi u thu c có th làm tr m tr ng MG, có ti m d n đ n đ t c p, và vì th nên đư c tránh s d ng (B ng 206-1) B NG 206-1 TƯƠNG TÁC THU C TRONG B NH NHƯ C CƠ Thu c có th làm tr m tr ng MG Kháng sinh Aminoglycosides: vd streptomycin, tobramycin, kanamycin Quinolones: vd ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, gatifloxacin Macrolides: vd erythromycin, azithromycin Thu c dãn không kh c c cho ph u thu t D-Tubocurarine (curare), pancuronium, vecuronium, atracurium Thu c ch n beta Propranolol, atenolol, metoprolol Thu c tê Procaine, lidocaine li u cao Procainamide (dùng cho lo n nh p) Đ c t botulinum Đ c t botulinum tr m tr ng y u D n xu t Quinine Quinine, quinidine, chloroquine, mefloquine (Lariam) Magnesium Gi m ti t ACh Penicillamine Có th gây MG Tương tác thu c quan tr ng MG Cyclosporine Tương tác thu c ph r ng, mà có th tăng hay gi m n ng đ cyclosporine Azathioprine Tránh allopurinol—k t h p có th d n t i c ch tu 1306 PH N 14 Th n Kinh H c Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Drachman DB: Như c Cơ và b nh Ch N i Th n Kinh-Cơ khác, Chương 386, trang 3480 C HƯ ƠNG 207 B nh Cơ TI P C N B NH NHÂN B nh Cơ B nh (myopathies) có th t ng đ t hay liên t c và thư ng y u đ i x ng g c chi mà ph n x và c m giác b o t n M t c m giác liên quan g i ý t n thương h th n kinh trung ương hay ngo i biên là b nh cơ; thư ng, r i lo n nh hư ng s ng trư c tu s ng, ch ti p h p th n kinh cơ, hay b nh th n kinh ngo i biên b t chư c b nh B t k r i lo n nào gây y u có th kèm v i m i cơ, xem là không có kh trì s c cơ; u này ph i phân bi t v i suy c, m t lo i m t m i gây ho t đ ng quá m c hay thi u lư ng M i mà không có b t thư ng lâm sàng và c n lâm sàng nào thì h u không ph i b nh R i lo n thư ng không đau; nhiên, đau có th x y Đau ph i phân bi t v i chu t rút, đau, co không t ý, thư ng nh ng r i lo n th n kinh Co không có kh dãn sau ho t đ ng co tích c c thư ng liên quan đ n thi u lư ng r i lo n ly gi i đư ng Tăng trương l c là tình tr ng co kéo dài sau đó dãn ch m Test gi i h n lư ng có th đư c dùng đ đánh giá nghi ng b nh CK là enzyme ưa thích đ đo đánh giá v b nh Ch n đoán n (nghiên c u d n truy n th n kinh và n đ , NCSEMG) thư ng c n thi t đ phân bi t b nh v i b nh th n kinh hay r i lo n ch n i th n kinh Ti p c n b nh nhân y u đư c trình bày Hình 207-1 và 207-2 LO N DƯ NG CƠ Nhóm di truy n đa d ng, thoái hoá ti n tri n, m i nhóm v i t ng đ c trưng đ c đáo 䡵 LO N DƯ NG CƠ DUCHENNE Đ t bi n l n liên k t v i NST X c a gene dystrophin mà nh hư ng h u ch nam giơi Y u ti n tri n hông và vùng vai b t đ u lúc tu i, 12 tu i, ph n l n là không l i đư c S ng s t dư i 25 tu i hi m V n đ liên quan bao g m co c ng và gân, gù v o c t s ng ti n tri n, suy ch c ĐÁNH GIÁ CH N ĐOÁN Y U T NG Đ T Y u T ng Đ t Myoglobin ni u Có Không Y u thay đ i g m EOMs, sa mi m t, hành tu và chi Gi m sút kích thích th n kinh l p l i Không AChR AB hay Musk AB dương tính MG m c ph i Có AChR AB và Musk AB âm tính MG b m hay hay m c ph i H i ch ng c Lambert-Eaton Khám bình thư ng gi a các đ t Y u g c > ng n chi đ t c p Khám bình thư ng gi a các đ t Y u g c > ng n chi đ t c p Khám trương l c Không Có N ng đ kali th p N ng đ kali bình thư ng hay tăng PP h kali máu PP tăng kali máu Gi t b m sinh Test DNA xác nh n ch n đoán Bài t p c ng tay Gi m tăng acid lactic Nghĩ m khuy t đư ng phân Tăng lactic bình thư ng Nghĩ : thi u CPT hay r i lo n chuy n hoá acid béo khác Sinh thi t xác nh n m khuy t c th 1307 HÌNH 207-1 Đánh giá ch n đoán y u t ng đ t AChR AB, kháng th kháng th th acetylcholine; CPT, carnitine palmityl transferase; EOMs, h c m t; MG, b nh c cơ; PP, li t chu k 1308 ĐÁNH GIÁ CH N ĐOÁN Y U LIÊN T C Y u Liên T c Ki u y u khám th n kinh G c > ng n chi PM; DM; lo n dư ng cơ; b nh ty th và chuy n hoá; b nh đ c ch t, n i ti t Sa mi, EOMs OPMD; b nh ty th ; b nh trung tâm s i M t và vai nhô lên (FSHD) M t, ng n chi, t đ u; trương l c n m tay Lo n dư ng trương l c Ng n&g c chi (n m tay), & t đ u IBM Ng n chi B nh ng n chi G cđ u MG; PM; ALS; cư ng n c n giáp EMG xác nh n b nh và lo i tr ALS Kích thích th n kinh l p l i ch MG Tăng CK h tr ch n đoán b nh Có th c n test DNA đ ch n đoán phân bi t các b nh di truy n Sinh thi t giúp phân bi t nhi u r i lo n HÌNH 207-2 Đánh giác ch n đoán y u liên t c ALS, xơ c ng teo m t bên; CK, creatinine kinase; DM, viêm bì; EOM, h c m t; FSHD, Lo n dư ng th m t-vai-cánh tay; IBM, b nh viêm th vùi; MG, c cơ; OPMD, lo n dư ng th m t h u; PM, viêm đa B nh Lý Cơ CHƯƠNG 207 1309 ph i, b nh tim, và suy gi m trí tu S th y phì đ i và c ng ch c c a m t s Lo n dương Becker là m t th ít nghiêm tr ng, v i quá trình ch m và tu i kh i phát mu n (5-15 năm) lâm sàng, xét nghi m, và đ c tính gene tương t C n lâm sàng bao g m đánh giá toàn b (20–100 × normal) CK huy t thanh, ki u b nh trên test EMG, và b ng ch ng c a nhóm ho i t s i tái t o, th c bào, và thay th ch t béo trên qua sinh thi t Ch n đoán đư c thành l p b ng vi c xác đ nh thi u h t dystropin mô hay phân tích đ t bi n trên t bào b ch c u ngo i biên Test thì có s n đ phát hi n ngư i mang gen và ch n đoán trư c sinh ĐI U TR Lo n Dư ng Cơ Duchenne • Đi u tr v i glucocorticoids [prednisone (0.75 mg/kg)/ngày] B nh ti n tri n ch m năm; m t vài b nh nhân không th dung n p v i li u pháp này vì tăng cân và tăng nguy gãy xương 䡵 LO N DƯ NG CƠ G C CHI Nh ng b nh n i b t v i y u g c chi g m các vùng ch u và vai Tu i kh i phát, t l ti n tri n, bi u hi n tr m tr ng, ki u di truy n (tr i/l n trên NST thư ng), và các bi n ch ng có liên quan (vd tim, ph i) thay đ i theo t ng th th đ c trưng 䡵 LO N DƯ NG CƠ B P TH T Lo i là đ t bi n tr i trên NST thư ng v i d đoán di truy n Y u n hình tr nên rõ ràng th p niên hai t i ba mươi và ban đ u g m m t, c , và ng n chi Đi u này d n đ n s xu t hi n đ c bi t trên gương m t (”m t rìu”) đ c trưng b i s p mi, h môi dư i và ch y x hàm Tăng trương l c bi u hi n là không có kh đ c bi t đ thư giãn nhanh sau g ng s c m nh (vd n m ch t tay) thư ng sau tu i, trì co sau gõ (vd mô lư i hay mô cái) V n đ có liên quan có th g m hói trán, đ c thu tinh th sau bao sau., teo n sinh d c, v n đ hô h p và tim m ch, b t thư ng n i ti t, suy gi m trí tu , và ng l m R i lo n tim m ch, g m block tim hoàn toàn, có th đe tính m ng Ch c hô h p nên đư c theo dõi kĩ, là thi u oxy mô m n có th d n t i b nh tâm ph C n lâm sàng cho th y bình thư ng hay tăng nh CK, tăng trương l c đ c trưng và đ c tính b nh trên EMG, và ki u n hình c a t n thương s i trên sinh thi t, bao g m teo s i lo i I l a ch n 50% trư ng h p B nh nhân r i lo n trương l c b p th t có vùng DNA không n đ nh v i tăng s trinucleotide CTG l p l i trên NST 19q13.3 Ki m tra di truy n đ phát hi n s m và có kh ch n đoán trư c sinh 1310 PH N 14 ĐI U TR Th n Kinh H c Lo n Dư ng Cơ B p Th t • Phenytoin hay mexiletine có th giúp gi m b t trương l c cơ, m c dù b nh nhân hi m làm phi n b i tri u ch ng này • Đ t máy t o nh p c n ng t hay block tim • D ng c có th h tr bàn chân, n đ nh c chân, và gi m té ngã • Ban ngày quá bu n ng có hay không ngưng th ng thì không ph bi n; nghiên c u gi c ng , h tr hô h p không xâm l n (BiPAP), và u tr v i modafinil có th có l i 䡵 LO N DƯ NG CƠ TH M T-VAI-CÁNH TAY Đ t bi n tr i trên NST thư ng, r i lo n di n ti n ch m mà kh i phát th i thơ u hay niên Y u m t (thư ng bi u hi n đ u tiên), đai vai, và g c cánh tay và có th d n t i teo nh đ u, tam đ u và vai nhô Y u m t làm m t kh cư i, huýt sáo, hay nh m m t hoàn toàn v i m t bi u c m gương m t Rơi bàn chân và y u c ng chân có th gây ngã và l i khó khăn C n lâm sàng cho th y bình thư ng hay tăng nh CK và thư ng có đ c tính b nh trên EMG và sinh thi t B nh nhân m t đo n NST 4q35 Ki m tra di truy n có th phát hi n đư c ngư i b nh mang gen và ch n đoán trư c sinh ĐI U TR Lo n Dư ng Cơ Th M t-Vai-Cánh Tay • D ng c h tr chân giúp ích chân y u • Th thu t n đ nh xương vai có th h tr vai nhô không c i thi n ch c 䡵 LO N DƯ NG CƠ TH M T-H U S p mi kh i phát t th p niên b n mươi t i sáu mươi, gi i h n c đ ng co h c m t, và y u m t và nh n h u M t vài r i lo n đư c đ c trưng b i li t m t ngoài ti n tri n Nu t khó có th đe tính m ng H u h t b nh nhân là ngư i g c Pháp-Canada hay Tây Ban Nha-M Đ t bi t protein g n k t v i polyRNA ch u trách nhi m B NH VIÊM CƠ Nhóm ph bi n nh t c a nh ng r i lo n xương m c ph i và có ti m u tr Ba nhóm l n: viêm đa (PM), viêm bì (DM), và viêm th vùi (IBM) Thư ng bi u hi n y u đ i x ng và ti n trieernl h c m t ít nh hư ng y u h u (nu t khó) và nghiêng đ u y u c thì ph bi n Cơ hô h p có th b nh hư ng trư ng h p ti n tri n IBM đư c đ c trưng b i t n thương t đ u s m (ngã) và ng n B nh Lý Cơ CHƯƠNG 207 1311 B NG 207-1 Đ C TRƯNG CÓ LIÊN QUAN B NH VIÊM CƠ Viêm Cơ Viêm Đa Cơ Viêm Cơ Bì Th Vùi Tu i trư ng thành >50 tu i >18 tu i và th i thơ u Liên quan gia đình Không Không Có, vài trư ng h p Bi u hi n Có Có Có ngoài Tình tr ng liên quan Xơ c ng bì và Có, lên đ n 20% B nh mô liên Cóa b nh mô liên k t trư ng h pa k t h n h p (h i ch ng trùng l p) Đ c Tính Tu i kh i phát B nh t mi n h th ngb B nh ác tính Thư ng ít x y ít x y Không Không Viruses Thu cd Ký sinh trùng và vi khu ne Cóc Có Có Có, lên đ n 15% trư ng h p Không ch ng minh Có, hi m Không Cóc Không Không Lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, h i ch ng Sjögren, đa xơ c ng, b nh mô liên k t h n h p b B nh Crohn, viêm m ch máu, sarcoidosis, xơ túi m t nguyên phát, b nh Celiac ngư i l n, b nh ghép ch ng ch m n tính, lupus d ng đĩa, viêm dính c t s ng, h i ch ng Behçet, c cơ, m n tr ng cá đ t ng t, viêm da d ng herpes, b nh v y n n, b nh Hashimoto, u h t, thi u gammaglobulin máu, b nh gamma đơn dòng, h i ch ng tăng eosinophil, b nh Lyme, b nh Kawasaki, gi m ti u c u t mi n, ban xu t huy t tăng gammaglobulin, thi u b th di truy n, thi u IgA c HIV and HTLV-I (human T cell lymphotropic virus type I) d Thu c g m penicillamine (viêm bì và viêm đa cơ), zidovudine (viêm đa cơ), và nhi m đ c trytophan (b nh gi ng viêm bì) Thu c đ c khác có th gây b nh không viêm e Kí sinh trùng (đơn bào, sán dây, giun tròn), viêm nhi t đ i và vi khu n (viêm m ) a chi; IBM có th có ki u b t đ i x ng Ti n tri n trên vài tu n hay tháng PM và DM, n hình trên vài năm IBM T n thương da DM có th g m ban đ tím (đ i màu tím-xanh) mí m t trên v i phù, ban đ ph ng m t và thân mình trên, hay ban đ trên đ t ngón tay (d u Gottron) Nhi u lo i ung thư liên quan v i DM Đ c trưng c a m i r i lo n đư c tóm t t B ng 207-1 1312 PH N 14 ĐI U TR Th n Kinh H c Viêm Cơ Thư ng hi u qu v i PM và DM không v i IBM • Bư c 1: Glucocorticoids (prednisone, mg/kg/ngày 3–4 tu n, sau đó gi m r t t t ) • Bư c 2: x p x 75% b nh nhân yêu c u li u pháp thay th v i thu c c ch mi n d ch khác Azathioprine (lên đ n mg/kg/ngày), mycophenolate mofetil (lên đ n 2.5–3 g/day chia thành li u), hay methotrexate (7.5 mg/tu n tăng d n đ n 25 mg/tu n), đư c s d ng ph bi n • Bư c 3: tiêm immunoglobulin (2 g/kg trên 2–5 ngày) • Bư c 4: Th nghi m m t s các thu c sau: rituximab, cyclosporine, cyclophosphamide, hay tacrolimus R I LO N CHUY N HOÁ NĂNG LƯ NG CƠ Có hai ngu n lư ng chính cho xương: acid béo và glucose B t thư ng c s d ng glucose và acid béo có th liên quan đ n bi u hi n lâm sàng riêng bi t mà có th x p t h i ch ng đau, c p tính mà b t chư c viêm đa t i y u ti n tri n m n tính kích thích lo n dư ng Ch n đoán xác đ nh thư ng yêu c u k t qu enzyme sinh hoá t sinh thi t Tuy nhiên, enzyme cơ, EMG, và sinh thi t t t c có th b t thư ng và g i ý nh ng r i lo n c th Y u ti n tri n thư ng b t đ u vào th p niên ba mươi hay b n mươi có th thi u acid maltase ngư i l n (b nh Pompe) Suy hô h p thư ng là bi u hi n đ u tiên; u tri u enzyme thay th có th có l i Y u ti n tri n b t đ u sau tu i d y thì x y v i thi u enzyme kh phân nhánh Khi m khuy t đư ng phân, bao g m thi u phosphorylase (b nh McArdle) hay thi u phosphofructokinase, bi u hi n b t dung n p g ng s c và đau R i lo n chuy n hoá acid béo bi u hi n tương t ngư i l n, nguyên nhân ph bi n nh t là thi u carnitine palmitoyltransferase Chu t rút v n đ ng và myoglobin ni u thì ph bi n; s c bình thư ng gi a các đ t c p Ti p c n ch đ ăn (thư ng b a ăn và ch đ ít m nhi u carbohydrate, hay ch đ nhi u triglycerides chu i trung bình) thì giá tr không ch c ch n.aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaasdfjbkdv ákdnvnsdn B NH CƠ TY TH Chính xác đư c xem là b nh ty th t bào vì nhi u mô b nh hư ng, nh ng r i lo n này k t qu t m khuy t DNA ty th Bi u hi n lâm sàng thay đ i r t nhi u: tri u ch ng g m y u, li t nh m t, đau, hay c ng cơ, hay th m chí là không có tri u ch ng; tu i kh i phát t nhũ nhi t i tu i trư ng thành; nh ng bi u hi n lâm sàng có liên quan g m th t u, b nh đ i não, co gi t, đ t gi ng đ t qu , và nôn tái di n Ba nhóm : li t m t ngoài ti n tri n m n tính (CPEO), h i ch ng th n kinh trung ương-cơ xương kích thích lo n dư ng Phát hi n đ c trưng trên sinh thi t là “s i đ t tơi”, mà là s i tích t nh ng ti th b t B nh Lý Cơ CHƯƠNG 207 1313 thư ng Thư ng là di truy n theo dòng m vì gene c a ti th đư c di truy n đ c quy n t các t bào tr ng LI T CHU K Kích thích màng t bào b nh hư ng b i nhóm các r i lo n đư c xem là b nh lý kênh ion Kh i phát thư ng tu i nh hay d y thì M i đ t n hình x y sau ngh ngơi hay ng , thư ng sau v n đ ng trư c đó Có th r i lo n di truy n B NG 207-2 B NH CƠ DO THU C Thu c Ph n ng đ c chính Thu c h m máu Ba nhóm thu c l n c a thu c h m máu có th t o ph đ c: tăng creatine kinase huy t tương không tri u ch ng, đau cơ, đau v n đ ng, tiêu vân, và myoglobin ni u D n xu t acid fibric c ch HMGCoA reductase Niacin (nicotinic acid) Glucocorticoids Đi u tr glucocorticoid li u cao c p tính có th gây viêm li t t chi c p Li u cao steroid thư ng k t h p v i khoá th n kinh không kh c c y u có th x y mà không s d ng Dùng steroid m n gây y u g c chi n i b t Thu c khoá th n kinh không kh c c Li t t chi c p có th x y có hay không dùng glucocorticoid đ ng th i Zidovudine B nh ty th v i s i đ t tơi L m d ng T t c thu c nhóm này có th d n đ n hu di n r ng, tiêu vân, và myglobulin Alcohol ni u Amphetamines Cocaine Tiêm khu trú gây ho t t cơ, xơ c ng da, và co c ng chi Heroin Phencyclidine Meperidine B nh nhi m đ c t mi n Tác d ng c a thu c này có th gây viêm đa và c D-Penicillamine Thu c ion dương, tan T t c thu c lo i này có ti m d u và nư c không gây đau, y u g c chi liên h v i không bào t tiêu sinh thi t Amiodarone Chloroquine Hydroxychloroquine Thu c kháng vi ng Thu c này không gây đau, y u g c chi đ c bi t tình tr ng suy th n Sinh Colchicine thi t cho th y nh ng không bào t tiêu 1314 PH N 14 Th n Kinh H c kênh calci [li t chu k h kali máu], natri (li t chu k tăng kali máu), chloride, hay kali • Đ t c p h kali máu đư c u tr v i kali clorua (thư ng u ng), và d phòng v i acetazolamide (125–1000 mg/ngày chia thành các li u) thư ng có hi u qu v i h kali máu lo i • Đ t c p c a li t chu k nhi m đ c giáp (thư ng đàn ông châu Á) g n gi ng li t h kali máu; đ t c p gi m b t v i u tr tình tr ng b nh lý n giáp ti m n.n nguaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaasdsadadgavdsvafâsdadasfdkaj B NH CƠ CHUY N HOÁ VÀ N I TI T Nh ng b t thư ng ch c n giáp có th gây nh ng r i lo n di n r ng Suy giáp gây chu t rút, đau, c ng cơ, và y u g c chi x y m t ph n ba trư ng h p b nh nhân; giai đo n thư giãn c a ph n x căng thì kéo dài đ c trưng, CK huy t tương thư ng tăng (trên 10 l n bình thư ng) Cư ng giáp có th gây y u g c chi và teo cơ; hành tu , hô h p, và th m chí th c qu n đôi b t n thương, gây nu t khó, khó phát âm, và hít s c Nh ng r i lo n th n kinh khác có liên quan v i h i ch ng cư ng giáp g m li t chu k h kali máu, b nh c cơ, và b nh m t ngoài ti n tri n có liên h v i l i m t (b nh l i m t cư ng giáp) Nh ng tình tr ng n i ti t khác, bao g m r i lo n n c n giáp, n thư ng th n, n yên, là b nh đái tháo đư ng, có th gây b nh Thi u vitamin D và E là nh ng nguyên nhân khác làm y u as well as diabetes mellitus, can also produce myopathy Deficiencies of vitamins D and E are additional causes of muscle weakness B NH CƠ DO THU C Thu c (g m glucocorticoids và thu c h m máu) và ch t đ c (vd alcohol) có liên quan v i b nh (B ng 207-2) Trong h u h t các trư ng h p, y u thì đ i x ng và nh hư ng vùng g c chi Y u, đau cơ, chu t rút là tri u ch ng ph bi n Tăng CK thư ng là m t ch m quan c a đ c ch t Ch n đoán thư ng ph thu c vào u tr tri u ch ng ng ng thu c gây b nh Đ th o lu n chi ti t hơn, đ c Amato AA, Brown RH Jr.,: Lo n Dư ng Cơ và B nh Cơ khác, Chương 387, trang 3487; Dalakas MC: Viêm Đa Cơ, Viêm Cơ Bì, và Viêm Cơ Th Vùi, Chương 388, trang 3509 PH N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e CHƯƠNG 213 Sàng L c Các B nh Thông Thư ng M c tiêu chính c a d ch v chăm sóc s c kh e là phòng b nh ho c phát hi n s m b nh đ u tr có hi u qu Nói chung, sàng l c hi u qu nh t áp d ng v i các b nh ph bi n, nh hư ng đ n nhi u ngư i và có th i gian u b nh dài Phát hi n b nh s m có kh làm gi m t l tàn t t và t vong; nhiên, sàng l c nh ng ngư i không có tri u ch ng s có m t s nguy Các k t qu dương tính gi có th d n đ n ch đ nh các xét nghi m không c n thi t và các th thu t xâm l n, làm b nh nhân lo l ng M t vài ch s đư c đưa dùng đ đánh giá hi u qu c a phương pháp sàng l c và phòng b nh: • S ca c n đư c sàng l c đ thay đ i đư c k t qu u tr b nh nhân • Hi u qu t đ i c a phương pháp sàng l c b nh (vd, s ca đư c c u s ng/1000 ca sàng l c) • Hi u qu tương đ i c a phương pháp sàng l c b nh (vd, % t l t vong gi m) • Chi phí/1 năm c a ca đư c c u s ng • M c tăng tu i th trung bình Theo các khuy n cáo g n đây, nên khám s c kh e đ nh kì 1-3 năm/1 l n v i ngư i dư i 50 tu i và năm/1 l n v i ngư i trên 50 tu i Nên khai thác ti n s : s d ng các thu c, di ng, tiêm ch ng, ch đ ăn, u ng rư u, hút thu c, sinh ho t tình d c và ti n s gia đình Nên đo các ch s : cân n ng, chi u cao, BMI, huy t áp B o l c gia đình, stress nên đư c cân nh c sàng l c Tư v n chuyên gia nên đư c th c hi n các s y t Hút thu c, u ng rư u, ch đ ăn, t p th d c là nh ng y u t chính gây t vong mà có th thay đ i đư c Thay đ i hành vi là vi c r t khó c n nh n m nh r ng các nghiên c u cho th y nh ng cu c tư v n c a bác sĩ (th m chí ng n phút) đem l i k t qu đáng k quá trình cai thu c lâu dài Trong khám, nên hư ng d n b nh nhân cách t khám (vd, khám vú, tinh hoàn, ) Nh ng nguyên nhân ph bi n gây t vong theo nhóm tu i và cách phòng tránh đư c li t kê B ng 213-1 Các khuy n cáo chính th c c a Hoa Kì đư c trình bày B ng 213-2 Ngoài các khuy n cáo chung áp d ng cho m i ngư i dân, sàng l c và phòng ch ng các b nh c th nên đư c cá th hóa d a trên ti n s gia đình, ngh nghi p 1345 1346 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e B NG 213-1 NGUYÊN NHÂN GÂY T CÁCH PHÒNG TRÁNH Nhóm Tu i 15–24 Nguyên Nhân Gây T Vong Ph Bi n Tai n n B sát h i T sát Ung thư B nh tim VONG THEO TU I VÀ Sàng L c và Cách Phòng Tránh • Tư v n s d ng đai an toàn, mũ b o hi m (1) • Tư v n v ch đ ăn, t p th d c (5) • Nói v s nguy hi m c a u ng rư u lái xe (1) • H i ti n s tiêm ch ng (b ch h u, ho gà, u n ván, viêm gan B, MMR, th y đ u, viêm màng não, HPV) • H i v vi c tàng tr , s d ng súng (2,3) • Đánh giá tình tr ng l m d ng ch t đó có rư u (2,3) • Sàng l c b o l c gia đình (2,3) • Sàng l c stress, ý tư ng, hành vi t sát (2,3) • Sàng l c UT c t cung b ng PAP test, phòng b nh lây truy n qua đư ng tình d c (4) • Khuy n cáo nên t khám vú, tinh hoàn, da (4) • Khuy n cáo nên tránh tia UV, s d ng kem ch ng n ng thư ng xuyên (4) • Đo huy t áp, chi u cao, cân n ng, BMI (5) • Th o lu n v tác h i c a hút thu c, nh n m nh v m t th m m , lãng phí đ tăng t l b thu c ngư i tr (4,5) • Sàng l c nhi m Chlamydia và tư v n bi n pháp tránh thai cho gái m i dâm • Xét nghi m HIV, viêm gan B, và giang mai n u có hành vi nguy ho c m c b nh lây qua đư ng tình d c trư c đó Sàng L c Các B nh Thông Thư ng CHƯƠNG 213 1347 B NG 213-1 NGUYÊN NHÂN GÂY T VONG THEO TU I VÀ CÁCH PHÒNG TRÁNH (Ti p) Nhóm tu i Nguyên Nhân Gây T Vong Ph Bi n Sàng L c và Cách Phòng Tránh Các bi n pháp trên và b sung thêm: • Xác đ nh l i m c đ hút thu c, khuyên b thu c m i l n khám (2,3) • Khai thác ti n s gia đình m c b nh ung thư và tri n khai chương trình sàng l c/phòng b nh n u BN có nguy cao (2) • Đánh giá t t c các y u t nguy tim m ch (g m đái tháo đư ng, tăng lipid máu) và xem xét chi n lư c phòng b nh c p b ng aspirin cho b nh nhân >3% nguy m c b nh m ch máu năm t i (3) • Đánh giá m c đ uoosg rư u, nguy viêm gan virus ho c các y u t nguy khác gây b nh gan m n • Tri n khai sàng l c ung thư vú b ng ch p xquang vú tu i 40 (2) 25–44 Tai n n Ung thư B nh tim T sát B sát h i HIV 45–64 Ung thư • Xem xét sàng l c ung thư n ti n li t b ng xét B nh tim nghi m PSA h ng năm và Tai n n thăm tr c tràng tu i 50 Đái tháo đư ng (ho c s m ngư i M g c phi ho c có TS Tai bi n m ch gia đình) (1) não • Sàng l c ung thư ĐTT tu i B nh hô h p 50 b ng xét nghi m máu m n tính phân ho c n i soi đ i B nh gan m n tính tràng (1) và xơ gan • Đánh giá l i tình tr ng tiêm T sát ch ng tu i 50 và cân nh c tiêm vaccine ph c u, cúm, u n ván, viêm gan virus • Cân nh c sàng l c b nh m ch vành ngư i có nguy cao (2,5) (ti p) 1348 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e B NG 213-1 NGUYÊN NHÂN GÂY T VONG THEO TU I VÀ CÁCH PHÒNG TRÁNH (Ti p) Nhóm tu i 65 Nguyên Nhân Gây T Vong Ph Bi n Sàng L c và Cách Phòng Tránh B nh tim Ung thư Tai bi n m ch não B nh hô h p m n tính B nh Alzheimer Cúm và viêm ph i Đái tháo đư ng B nh th n Tai n n 10 Nhi m khu n huy t Các bi n pháp trên và b sung thêm: • Xác đ nh l i m c đ hút thu c, khuyên b thu c m i l n khám (1,2,3) • Siêu âm phát hi n ph ng ĐMC b ng nam gi i 65–75 tu i hút thu c lá • Thăm dò ch c thông khí cho t t c BN hút thu c lá lâu dài đ phát hi n b nh COPD (4,6) • Tiêm vaccine cúm, ph c u tu i 50 (6) • Sàng l c cho t t c ph n sau mãn kinh (và năm gi i có nguy cơ) phát hi n loãng xương • Đánh giá l i tình tr ng tiêm ch ng tu i 65, t p trung vào vaccine cúm, ph c u (4,6) • Sàng l c phát hi n suy gi m trí nh (5) • Sàng l c phát hi n v n đ th l c, thính l c, an toàn nhà (9) Lưu Ý: Các s ngo c ch các nguyên nhân tương ng v i các bi n pháp can thi p c t Nguyên Nhân Ví d , có ti n s gia đình có ngư i m c ung thư vú, đ i tràng, n ti n li t, c n sàng l c đ tu i trư c 10 năm so v i thành viên tr nh t gia đình m c ung thư Các khuy n cáo c th cho phòng b nh xem các chương sau “Tiêm ch ng và khuy n cáo cho ngư i du l ch” (Chương 214), “Phòng b nh tim m ch” (Chương 215), “Phòng và phát hi n s m b nh ung thư” (Chương 216), “Cai thu c lá” (Chương 217), và “S c kh e ph n ” (Chương 218) Sàng L c Các B nh Thông Thư ng CHƯƠNG 213 1349 B NG 213-2 PHÒNG B NH NGƯ I L N KH E M NH THEO KHUY N CAO C A HOA KÌ XN ho c B nh Đo HA, cân n ng, chi u cao XN Cholesterol Đ i Tư ng,a Năm >18 T nS Đ nh kì Nam >35 năm /1 l n N >45 >18 Stress Đ nh kìb Đái tháo đư ng >45 ho c tr n u năm /1 l n có y u t nguy Pap testc Trong vòng năm sau 1-3 năm /1 l n quan h ho c 21–65 tu i Chlamydia N 18–25 1-2 năm /1 l n Xquang vúa N > 50 tu id 1-2 năm /1 l n a >50 UT đ i tr c tràng XN máu phân và/ho c năm /1 l n Soi ĐT sigma ho c năm /1 l n Soi đ i tràng 10 năm /1 l n Loãng xương N >65; >60 có nguy Đ nh kì Ph ng ĐMC b ng nam 65–75 hút l n nh t (siêu âm) thu c >18 U ng rư u Đ nh kì >65 Th l c, thính l c Đ nh kì Tiêm ch ng ngư i l n U n ván - b ch h u >18 10 năm /1 l n >18 Th y đ u (VZV) li u Zoster >60 li u S i, quai b , Ph n tu i sinh đ li u rubella (MMR) >65 Ph c u li u >50 Cúm Hàng năm HPV T i đa 26 N u chưa tiêm trư c đó Sàng l c s m hơn, nhi u l n n u có ti n s gia đình n ng n Các th nghi m lâm sàng có đ i ch ng, ng u nhiên cho th y XN máu phân gi m 15–30% t l t vong ung thư đ i tràng M c dù các nghiên c u này không đư c làm v i soi đ i tràng có nghiên c u ca lâm sàng g i ý hi u qu tương t , th m chí l n so v i XN máu phân b N u có nhân viên y t h tr c Trong tương lai, t n s làm Pap test có th thay đ i test HPV và vaccine HPV a 1350 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e M t s tác gi ng h sàng l c b ng xquang vú tu i 40 Lưu Ý: Xét nghi m kháng nguyên đ c hi u n ti n li t (PSA) có th phát hi n ung thư giai đo n s m chưa có b ng ch ng cho th y c i thi n hi u qu u tr Xét nghi m PSA đư c khuy n cáo b i m t s t ch c và đư c dùng r ng rãi trên lâm sàng không đư c Cơ Quan D Phòng Hoa Kì khuy n cáo Ngu n: Trích t Hư ng d n c a Cơ Quan D Phòng Hoa Kì, 2010–2011 www.ahrq.gov/clinic/pocketgd.htm d Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Chương 4, p 29: Sàng l c và phòng b nh cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison 18th’’ C HƯƠNG 214 Tiêm Ch ng và Khuy n Cáo Ngư i Đi Du L ch TIÊM CH NG R t ít các can thi p y h c các th k trư c có th sánh v i hi u qu c a vaccine nâng cao tu i th , hiêu qu kinh t và nâng cao ch t lư ng cu c s ng 䡵 NH HƯ NG C A VACCINE • Vaccine v a có tác d ng tr c ti p ( b o v ngư i tiêm tránh nhi m trùng) và gián ti p (gi m lây truy n vi trùng t ngư i tiêm sang ngư i khác) • Chương trình tiêm ch ng nh m ki m soát, lo i b ho c tiêu di t hoàn toàn b nh: – Chương trình ki m soát b nh: h n ch tác h i d ch b nh t i m t khu v c đ a lí nh t đ nh – Chương trình lo i b b nh: Nh m ngăn ch n kh lây truy n b nh khu v c n i đ a, có th có các ca b nh l t các khu v c khác c n ti p t c chương trình tiêm ch ng – Chương trình ‘’tiêu di t’’ b nh: Lo i b đư c hoàn toàn b nh và không c n ti p t c chương trình tiêm ch ng B nh đ u mùa là b nh nh t đã b lo i b hoàn toàn trên toàn c u; các n l c đư c ti n hành đ lo i b hoàn toàn b i li t 䡵 CÁC TIÊU CHU N TH C HÀNH TIÊM CH NG • Hình 214-1 tóm t t l ch tiêm ch ng cho ngư i l n năm 2011 • Trư c tiêm ch ng, b nh nhân ph i đư c sàng l c phát hi n các ch ng ch đ nh (b nh lí làm tăng nguy g p tác d ng ph nghiêm tr ng c a thu c) và th n tr ng (b nh lí làm tăng nguy g p tác d ng v ho c gi m tác d ng c a vaccine) Tiêm Ch ng và Khuy n Cáo Ngư i Du L ch CHƯƠNG 214 1351 B ng 214-1 tóm t t các ch ng ch đ nh và th n tr ng c a các vaccine thư ng dùng ngư i l n • Thông tin v vaccine ph i đư c cung c p đ y đ t i t t c nh ng ngư i tiêm, nh ng thông tin đó có s n trên trang web www.cdc.gov/vaccines và www.immunize.org/vis/ (trang sau có phiên d ch) • B t kì tác d ng ph nào x y sau tiêm có th vaccine ho c không vaccine nên báo cho Cơ Quan Báo Báo Tác D ng Ph C a Vaccine (www.vaers.hhs.gov) KHUY N CÁO NGƯ I DU L CH Nh ng ngư i du l ch nên nh n th c đư c các y u t nguy nh hư ng t i s c kh e nơi mình đ n thăm Thông tin v các y u t nguy c a t ng qu c gia có th l y t Trung Tâm Ki m Soát B nh Qu c T t i trang web www.cdc.gov/travel H nên đ n g p bác sĩ chuyên v lĩnh v c này trư c kh i hành M c dù nhi m trùng góp ph n đáng k vào t l t vong nh ng ngư i du l ch, nó ch chi m 1%; đó, ch n thương (vd, tai n n xe máy, ch t đu i, tai n n hàng không) chi m t i 22% 䡵 TIÊM CH NG CHO NGƯ I DU L CH Có nhóm vaccine dành cho ngư i du l ch: • Các vaccine thư ng quy (xem Hình 214-1) là vaccine c n tiêm dù du l ch hay không Tuy nhiên, nh ng ngư i M du l ch nên ch c ch n r ng các vaccine này nên tiêm nh c l i vì m t s b nh (vd b ch h u, u n ván, b i li t, s i) d m c nư c ngoài M • Các vaccine c n thi t (vd, vaccine ch ng s t vàng) là vaccine b t bu c theo lu t qu c t đ nh p c nh vào m t qu c gia • Các vaccine đư c khuy n cáo (vd, viêm gan A, thương hàn) giúp ngư i tiêm tránh m c các b nh có nguy cao b lây nhi m B ng 214-2 li t kê các vaccine c n thi t và vaccine đư c khuy n cáo 䡵 PHÒNG B NH S T RÉT VÀ CÁC B NH DO CÔN TRÙNG Đ T KHÁC • Hóa d phòng s t rét và các phương pháp d phòng khác đư c khuy n cáo cho ngư i du l ch đ n các vùng có s t rét lưu hành, đ c bi t t ch có dư i 50% ngư i du l ch tuân th các khuy n cáo b n đ phòng s t rét • Các thu c d phòng s t rét g m chloroquine, doxycycline, atovaquone-proguanil, ho c mefloquine • T i M , 90% trư ng h p nhi m Plasmodium falciparum g p nh ng ngư i tr v ho c nh p cư t châu Phi và châu Đ i Dương • Đ a m t i thăm, ti n s dùng thu c, l a ch n c a b nh nhân giúp xác đ nh lo i thu c (vd, nơi đó có KST kháng chloroquine hay không) • S d ng các bi n pháp cá nhân ch ng mu i đ t [vd, dùng DEET- ch a ch t xua đu i mu i (25–50%), màn t m permethrin và nơi ng đư c che kín], đ c bi t là lúc chi u t i và sáng s m, có th phòng s t sét và các b nh côn trùng đ t (vd, s t dengue) 1352 HÌNH 214-1 L ch tiêm ch ng ngư i l n, M , 2011 Xem đ y đ t i www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm L ch Tiêm Ch ng Ngư i L n Hoa Kì - 2011 Chú Ý: Ph i đ c cùng v i chú thích bên dư i: li u dùng, kho ng cách gi a các li u, và các thông tin quan tr ng khác L ch Tiêm Ch ng VACCINE Cúm Ngư i L n, Theo lo i vaccine, nhóm tu i 27–49 years 19–26 years Nhóm Tu i 50–59 years 1,* B ch h u, ho gà, u n ván (DPT/DT) HPV Nh c l i DT 10 năm/1 l n Thay li u DPT cho DT; sau đó tiêm nh c l i DT 10 năm/1 l n 3,* doses 4,* Zoster ≥65 years năm/1 l n 2,* Th y đ u 60–64 years doses (females) dose S i, quai b , rubella (MMR) Ph c u (polysaccharide) 7,8 6,* or doses dose dose or doses Màng não c u9,* or more doses Viêm gan A10,* doses Viêm gan B11,* doses Tiêm cho t t c BN đ tu i phù h p và nh ng ngư i chưa có b ng ch ng mi n d ch (vd, không nh đã tiêm ho c chưa nhi m trư c đó.) Khuy n cáo cho ngư i có y u t nguy (vd, d a trên ngh nghi p, l i s ng và các ch đ nh khác) Không khuy n cáo Các vaccine có th ch đ nh cho trư ng h p đ c bi t ho c ngư i có b nh lí CH Đ NH Mang thai HIV3,6,12,13 B nh lí suy gi m MD tr nhi m HIV CD4 [HIV])3,5,6,13 <200 ≥200 cells/μL cells/μL VACCINE Cúm1,* M t lách12 (g m BN c t lách) và ngư i gi m b th kéo dài B nh gan m n Suy th n, b nh th n giai đo n cu i, BN l c máu Th y đ u3,* DT Nhân viên yt năm/1 l n vaccine b t ho t, ho c s ng năm/1 l n vaccine b t ho t B ch h u, ho gà, u n vá (DPT/DT)2,* Thay li u DPT cho DT; sau đó tiêm nh c l i DT 10 năm/1 l n Ch ng ch đ nh doses HPV4,* Zoster ĐTĐ, b nh tim, b nh ph i m n, nghi n rư u li u đ n 26 tu i Ch ng ch đ nh S i, quai b , rubella (MMR)6,* dose Ch ng ch đ nh or doses Ph c u (polysaccharide)7,8 Màng não c u9,* Viêm gan A 10,* or doses or more doses doses 11,* Viêm gan B doses Khuy n cáo tiêm cho t t c nh ng ngư i nhóm tu i, chưa có mi n d ch (như, chưa tiêm ho c chưa m c b nh trư c đó) Khuy n cáo n u có y u t nguy (vd, ti n s b nh lí, ngh ngh p, l i s ng ) Không khuy n cáo 1353 U.S DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 1354 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e Chú Thích L ch Tiêm Ch ng Ngư i L n M - 2011 Xem đ y đ t i www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm Vaccine Cúm Vaccine cúm đư c khuy n cáo tiêm hàng năm cho t t c tr trên tháng tu i, và ngư i l n Ngư i l n kh e m nh, không mang thai dư i 50 tu i không có b nh lí nguy cao có th tiêm vaccine s ng, gi m đ c l c (FluMist), ho c vaccine b t ho t Các đ i tư ng khác nên tiêm vaccine b t ho t Ngư i trên 65 tu i có th tiêm vaccine cúm chu n ho c vaccine cúm li u cao (Fluzone) Các thông tin khác xem t i http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/flu/default.htm Vaccine B ch H u, Ho Gà, U n Ván (DPT/DT) Tiêm li u DPT cho ngư i l n dư i 65 tu i, trư c đó chưa tiêm ho c không nh đ thay cho mũi tiêm DT nh c l i và tiêm s m cho các đ i tư ng 1) ph n sau sinh, 2) ti p xúc v i tr dư i 12 tháng tu i (vd, ông bà, ngư i chăm sóc tr ) 3) nhân viên y t ti p xúc tr c ti p v i b nh nhân Ngư i l n t 65 tu i tr lên, chưa tiêm DPT trư c đó, và ti p xúc v i tr dư i 12 tháng tu i nên đư c tiêm vaccine Nh ng ngư i khác t 65 tu i tr lên có th tiêm DPT Vaccine DPT có th tiêm mà không c n tính kho ng cách gi a các li u vì h u h t các vaccine đ u ch a u n ván ho c b ch h u V i ngư i l n không rõ ti n s tiêm ch ng ho c chưa hoàn thành mũi vaccine DT nên tiêm đ y đ mũi đó V i ngư i chưa tiêm vaccine, tiêm mũi đ u cách ít nh t tu n và mũi tiêm th sau đó 6-12 tu n V i ngư i tiêm chưa đ (vd, tiêm ít mũi), tiêm các mũi còn l i Thay th li u DPT cho li u DT, ho c mũi tiêm b n ho c l n tiêm nh c l i N u ph n mang thai và l n tiêm vaccine DT g n nh t cách t 10 năm tr lên, tiêm vaccine DT quý th ho c c a thai kì N u m i tiêm cách đây dư i 10 năm, tiêm vaccine DPT sau sinh Bác sĩ có th cân nh c, Vaccine DT có th hoãn tiêm mang thai và thay th b ng DPT sau sinh, ho c tiêm DPT thay th cho DT v i ph n mang thai sau tham kh o ý ki n c a b nh nhân Tiêm vaccine DT d phòng trư ng h p ch n thương, xem t i http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm Vaccine Th y Đ u T t c ngư i trư ng thành chưa có mi n d ch v i th y đ u nên tiêm mũi vaccine th y đ u n u chưa tiêm trư c đó ho c mũi th n u trư c đó m i tiêm mũi, tr có ch ng ch đ nh C n đ c bi t chú ý đ n các đ i tư ng 1) ti p xúc g n v i nh ng ngư i có nguy cao m c b nh n ng (vd nhân viên y t , ngư i thân ti p xúc v i ngư i suy gi m mi n d ch ho c 2) nguy ti p xúc, lây truy n cao (vd, giáo viên, ngư i chăm sóc tr , sinh viên, quân đ i, ngư i v thành niên và ngư i l n s ng c nh tr em, ph n đ tu i sinh đ không mang thai, ngư i du l ch) B ng ch ng mi n d ch v i th y đ u g m: 1) tiêm đ mũi vaccine th y đ u cách ít nh t tu n; 2) sinh t i M trư c năm 1980 ( v i nhân viên y t , ph n có thai không nên cho là đã có mi n d ch); 3) ti n s th y đ u đã đư c ch n đoán, xác nh n b i bác sĩ ( v i nh ng b nh nhân nói ti n s có các tri u ch ng không n h nh ho c tri u ch ng nh , bác sĩ nên tìm m i liên quan v i d ch t , v i các ca b nh đã đư c ch n đoán xác đ nh, ho c b ng ch ng c a xét nghi m, n u xét nghi m làm giai đo n c p tính c a b nh; 4) ti n s nhi m herpes zoster đã đư c ch n đoán b i bác sĩ; or 5) b ng ch ng xét nghi m có mi n d ch ho c m c b nh Ph n có thai nên đư c đánh giá mi n d ch v i th y đ u Nh ng ngư i chưa có mi n d ch nên tiêm li u đ u hoàn thành ho c đình ch thai nghén và trư c viên Li u th nên tiêm sau li u đ u 4-8 tu n Vaccine HPV Vaccine HPV (lo i ch ng ch ng - HPV4) ho c (lo i ch ng ch ng - HPV2) đư c khuy n cáo cho ph n tu i 11,12 và có th tiêm tu i 13-26 n u chưa tiêm Lí tư ng, nên tiêm vaccine trư c ti p xúc v i HPV qua quan h tình d c, nhiên, ph n đã quan h v n nên tiêm d a trên khuy n cáo nhóm tu i đó Nh ng ph n đã quan h tình d c chưa nhi m b t kì typ HPV nào typ (typ 6,11,16,18, phòng đư c b i HPV4) ho c b t kì typ nào typ (typ 16,18, đ u đư c phòng b i HPV2) có hi u qu đ y đ c a vaccine Hi u qu gi m nh ng ph n nhi m t typ HPV tr lên Có th tiêm HPV4 ho c HPV2 ph n có m n cóc b ph n sinh d c, test Pap b t thư ng, XN gen HPV dương tính, vì nó không ph i là b ng ch ng cho th y đã nhi m t t c các typ HPV vaccine HPV4 có th tiêm nam tu i 9-26 đ gi m kh m n cóc sinh d c HPV4 có hi u qu nh t tiêm trư c ti p xúc v i HPV qua quan h tình d c Tiêm vaccine HPV4 ho c HPV2 đ y đ g m mũi Mũi tiêm th nên cách mũi t 1-2 tháng; và mũi nên tiêm sau mũi đ u tháng M c dù HPV không đư c khuy n cáo cho các trư ng h p đ c bi t Hình 2, “Các vaccine có th ch đ nh cho trư ng h p đ c bi t ho c b nh lí”, có th tiêm cho nh ng đ i tư ng này vì HPV không ph i là vaccine s ng Tuy nhiên, đáp ng mi n d ch và hi u qu c a vaccine có th gi m so v i ngư i bình thư ng Vaccine Herpes zoster M t li u vaccine zoster đư c khuy n cáo cho ngư i l n t 60 tu i tr lên dù trư c đo đã nhi m herpes zoster hay chưa Nh ng ngư i có b nh mãn tính có th tiêm tr b nh đó là ch ng ch đ nh Vaccine S i, Quai B , Rubella (MMR) Nh ng ngư i sinh trư c năm 1957 thư ng đư c coi là đã có mi n d ch v i s i và quai b V i t t c nh ng ngư i sinh t năm 1957 tr l i đây c n có thông tin đã tiêm t li u vaccine MMR tr lên tr có ch ng ch đ nh, b ng ch ng v xét nghi m có mi n d ch v i b nh đó ho c đã m c s i, quai b đư c ch n đoán V i rubella, thông tin đã m c b nh không đư c ch p nh n là đã có mi n d ch V i Vaccine s i: Li u MMR th 2, tiêm cách mũi ít nh t 28 ngày, đư c khuy n cáo cho ngư i l n mà 1) g n đây ti p xúc v i s i ho c s ng vùng có d ch; 2) h c sinh t i các trư ng ph thông tr lên; 3) làm vi c t i các s y t ; 4) d đ nh du l ch qu c t Nh ng ngư i đã tiêm vaccine s i b t ho t ho c vaccine không rõ lo i t 1963-1967 nên tiêm l i v i li u vaccine MMR V i Vaccine quai b : Li u MMR th 2, tiêm cách mũi ít nh t 28 ngày, đư c khuy n cáo cho ngư i l n mà 1) s ng c ng đ ng có d ch quai b và n m nhóm tu i ch u nh hư ng; 2) h c sinh t i các trư ng ph thông tr lên; 3) làm vi c t i các s y t ; 4) d đ nh du l ch qu c t Nh ng ngư i đã tiêm vaccine s i b t ho t ho c vaccine không rõ lo i t trư c năm 1979 mà có nguy cao nhi m virus quai b (vd, nhân viên làm vi c t i các s y t ) nên tiêm l i v i li u MMR V i Vaccine Rubella: V i ph n đ tu i sinh đ , b t kì tu i nào, nên xác đ nh mi n d ch v i rubella N u không có mi n d ch, nên tiêm vaccine cho ph n không mang thai V i ph n mang thai chưa có mi n d ch thì nên tiêm MMR sau hoàn thành ho c đình ch thai nghén và trư c vi n Tiêm Ch ng và Khuy n Cáo Ngư i Du L ch CHƯƠNG 214 1355 Nhân viên y t sinh trư c năm 1957: V i ngư i chưa tiêm vaccine sinh trư c 1957 mà không có b ng ch ng xét nghi m mi n d ch v i s i, quai b và/ho c rubella, ho c đã m c b nh, các s y t nên 1) xem xét tiêm vaccine cho nhân viên v i li u MMR (cho s i và quai b ) và li u MMR (cho rubella) và 2) khuy n cáo tiêm li u MMR có d ch s i ho c quai b và li u MMR có d ch rubella Thông tin đ y đ v b ng ch ng có mi n d ch xem t i http://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/ default.htm Vaccine Ph C u Lo i polysaccaride (PPSV) Tiêm vaccine cho t t c các đ i tư ng sau: B nh lí: B nh ph i m n tính (g m hen ph qu n); b nh tim m ch m n tính; đái tháo đư ng; b nh gan m n; xơ gan; u ng rư u kéo dài; m t lách gi i ph u ho c ch c (vd, b nh h ng c u hình li m ho c c t lách [n u c t lách theo chương trình, tiêm vaccine trư c ph u thu t t i thi u tu n]); tình tr ng suy gi m mi n d ch (g m suy th n m n ho c h i ch ng th n hư); c y c tai và d n lưu d ch não t y Tiêm vaccine cho ngư i nhi m HIV Khác: Ngư i s ng t i các nhà u dư ng ho c các s chăm sóc và nh ng ngư i hút thu c Tiêm vaccine ph c u không đư c ch đ nh thư ng qui cho ngư i n g c M ho c ngư i dư i 65 tu i tr h có b nh lí là ch đình c n tiêm vaccine Tuy nhiên, có th cân nh c tiêm vaccine cho ngư i n g c M và ngư i tu i 50-64 s ng vùng có nguy nhi m ph c u cao Tiêm Nh c L i Vaccine Ph C u Tiêm nh c l i l n sau năm đư c khuy n cáo cho ngư i tu i 10-64 có h i th n hư ho c suy th n m n; m t lách gi i ph u ho c ch c (vd, b nh h ng c u hình li m ho c c t lách); và ngư i suy gi m mi n d ch V i nh ng ngư i t 65 tu i tr lên, tiêm nh c l i l n đã tiêm vaccine trư c đó t năm tr lên và tu i dư i 65 Vaccine Màng Não C u Nên tiêm vaccine màng não c u cho các đ i tư ng sau: B nh lí: Khuy n cáo tiêm li u vaccine liên h p màng não c u cho ngư i trư ng thành m t lách gi i ph u ho c ch c năng, ho c gi m thành ph n b th kéo dài Ngư i nhi m HIV đã đư c tiêm trư c đó nên tiêm li u cách tháng Khác: Khuy n cáo tiêm li u vaccine màng não c u cho sinh viên năm chưa tiêm vaccine s ng kí túc; các nhà vi sinh hàng ngày ti p xúc v i não mô c u; các tân binh sĩ; và nh ng ngư i du l ch t i, s ng vùng có d ch (vd, ‘’vùng viêm màng não’’ Châu Phi vào mùa khô [Tháng 12 - 6]), đ c bi t ti p xúc v i dân b n đ a lâu dài Chính ph Arabia yêu c u tiêm vaccine cho t t c khách du l ch t i Mecca Vaccine màng não c u liên h p, ch ng (MCV4) thư ng ưu tiên cho ngư i dư i 55 tu i; Vaccine màng não c u polysaccharide (MPSV4) thư ng ưu tiên cho ngư i t 56 tu i tr lên Khuy n cáo tiêm nh c l i vaccine MCV4 năm/1 l n cho ngư i đã tiêm MCV4 ho c MPSV4 v n còn nguy cao nhi m khu n (vd, ngư i m t lách gi i ph u ho c ch c năng, ho c suy gi m b th kéo dài) 10 Vaccine Viêm Gan A Tiêm vaccine cho t t c nh ng ngư i mu n phòng viêm gan A và nh ng đ i tư ng sau: Hành vi: Nam gi i quan h đ ng tính, ngư i dùng thu c đư ng tiêm Ngh nghi p: Ngư i ti p xúc v i đ ng v t nhi m HAV ho c HAV phòng thí nghi m B nh lí: B nh gan m n tính, b nh nhân truy n y u t đông máu Khác: Nh ng ngư i du l ch t i ho c làm vi c t i các qu c gia có t l nhi m HAV trung bình, cao (danh sách các nư c xem t i http://wwwn.cdc.gov/travel/contentdiseases.aspx) Nh ng ngư i chưa tiêm vaccine mà có ti p xúc g n (vd, cùng nhà, trông gi tr ) v i nh ng ngư i nư c ngoài 60 ngày đ u đ n M t các nư c t l nhi m HAV trung bình, cao nên đư c tiêm vaccine Li u đ u li u vaccine nên đư c tiêm s m nh t có th bi t c n ti p xúc, t t nh t trư c đó tu n Vaccine đơn kháng nguyên nên tiêm li u vào tháng và tháng 6-12 (Havrix), ho c tháng và tháng 6–18 (Vaqta) N u tiêm vaccine k t h p HAV và HBV (Twinrix) nên tiêm li u vào tháng 0, 1, và 6; ho c, li u vào ngày 0, 7, và 21–30,sau đó tiêm nh c l i vào tháng th 12 11 Vaccine Viêm Gan B Tiêm vaccine cho t t c nh ng ngư i mu n phòng viêm gan B và nh ng đ i tư ng sau: Hành vi: Nh ng ngư i quan h tình d c không ph i m i quan h m t v m t ch ng (vd, m t ngư i quan h v nhi u b n tình tháng trư c đó); nh ng ngư i khám và u tr b nh lây truy n qua đư ng tình d c; hi n t i ho c g n đây s d ng thu c đư ng tiêm; và nam gi i quan h đ ng tính Ngh nghi p: Nhân viên y t ho c ngành ngh có ti p xúc v i máu ho c các d ch th khác có nguy nhi m HBV B nh lí: B nh nhân có b nh th n giai đo n cu i, g m c nh ng b nh nhân l c máu; nhi m HIV; b nh gan m n Khác: S ng cùng ho c quan h tình d c v i ngư i nhi m HBV m n; b nh nhân ho c nhân viên c a các vi n cho ngư i ch m phát tri n; ngư i du l ch t i các nư c có t l nhi m HBV m n m c trung bình, cao (danh sách các nư c xem t i http:// wwwn.cdc.gov/travel/contentdiseases.aspx) Vaccine viêm gan B đư c khuy n cáo cho t t c ngư i trư ng thành các s sau: s u tr b nh lây truy n qua đư ng tình d c; xét nghi m và u tr HIV; u tr và phòng nghi n ch t; h th ng chăm sóc s c kh e có s d ng thu c đư ng tiêm; u tr b nh th n giai đo n cu i và s l c máu; Tiêm các li u còn thi u đ đ li u vaccine viêm gan B cho ngư i chưa tiêm ho c tiêm chưa đ li u th nên tiêm sau li u đ u tháng, li u th tiêm sau li u ít nh t tháng (cách li u ít nh t tháng) N u tiêm vaccine ph i h p viêm gan A/B (Twinrix), tiêm li u vào tháng 0,1 và 6; ho c li u vào ngày 0, 7, 21 - 30 và tiêm nh c l i vào tháng th 12 Ngư i l c máu ho c có suy gi m mi n d ch nên tiêm li u 40 g/mL (Recombivax HB) theo l ch li u ho c li u 20 g/mL (Engerix-B) theo l ch li u vào tháng 0, 1, 2, và 12 Các b nh lí c n tiêm Vaccine Hib li u vaccine Hib nên tiêm cho các đ i tư ng: b nh h ng c u hình li m, lơ xê mi, nhi m HIV, ho c c t lách, n u h chưa tiêm vaccine Hib trư c đó 13 B nh lí suy gi m mi n d ch ngư i suy gi m mi n d ch, thư ng tiêm vaccine b t ho t (vd, ph c u, màng não c u, cúm) và nên tránh vaccine s ng xem thêm t i http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm 1356 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e B NG 214-1 CH NG CH Đ NH VÀ TH N TR NG C A VACCINE THƯ NG DÙNG NGƯ I L N Vaccine T t c các vaccine DT DPT Ch ng Ch Đ nh và Th n Tr ng Ch ng ch đ nh D ng thu c n ng (vd, s c ph n v ) sau tiêm vaccine ho c v i thành ph n vaccine Th n tr ng B nh c p tính trung bình ho c n ng có s t ho c không; hoãn tiêm đ n kh i Th n tr ng H i ch ng Guillain-Barré tu n sau tiêm vaccine ch a gi i đ c đ u n ván Ph n ng quá m n sau tiêm vaccine ch a gi i đ c đ u n ván; hoãn tiêm ít nh t 10 năm t li u cu i Ch ng ch đ nh B nh th n kinh TƯ (vd, hôn mê, co gi t) không nguy n nhân xác đ nh khác vòng ngày sau tiêm vaccine ch a thành ph n ho gà Th n tr ng H i ch ng Guillain-Barré tu n sau tiêm vaccine ch a gi i đ c đ u n ván B nh lí th n kinh không n đ nh (vd, tai bi n m ch não, b nh não c p tính) Ph n ng quá m n sau tiêm vaccine ch a gi i đ c đ u n ván và/ho c ch a gi i đ c t b ch h u, g m MCV4; hoãn tiêm ít nh t 10 năm t li u cu i Ph n mang thai HPV Ch ng ch đ nh Ti n s có ph n ng quá m n t c kh c v i men rư u (Gardasil) Th n tr ng Ph n mang thai n u phát hi n có thai đã tiêm vaccine, các mũi còn l i mũi nên hoãn đ n sau sinh N u đã tiêm li u thì không c n x trí gì Bác sĩ và b nh nhân nên báo các trư ng h p đã tiêm vaccine HPV ch ng mang thai t i s 800-986-8999 MMR Ch ng ch đ nh Ti n s có quá m n t c kh c v i gelatina ho c neomycin Tiêm Ch ng và Khuy n Cáo Ngư i Du L ch CHƯƠNG 214 1357 B NG 214-1 CH NG CH Đ NH VÀ TH N TR NG C A VACCINE THƯ NG DÙNG NGƯ I L N Vaccine MMR (ti p) Ch ng Ch Đ nh và Th n Tr ng Ph n mang thai Suy gi m mi n d ch n ng (vd, u máu, u t ng, hóa tr ;suy gi m mi n d ch b m sinh; u tr UCMD kéo dài; nhi m HIV) Th n tr ng Truy n các ch ph m t máu ch a kháng th g n đây (trong vòng 11 tháng) Th y đ u Ch ng ch đ nh Ph n mang thai Suy gi m mi n d ch n ng Ti n s có quá m n t c kh c v i gelatina ho c neomycin Th n tr ng Truy n các ch ph m t máu ch a kháng th g n đây (trong vòng 11 tháng) Cúm,tiêm, ch ng Ch ng ch đ nh Ti n s quá m n t c kh c v i tr ngb Th n tr ng Ti n s m c h i ch ng Guillain-Barré tu n sau tiêm vaccine cúm Ph n mang thai không ph i CCĐ và th n tr ng, vaccine cúm khuy n cáo cho ph n mang thai mùa có d ch Ch ng ch đ nh Ti n s quá m n t c kh c v i tr ngb Tu i 50 Ph n mang thai c ch mi n d ch thu c ho c HIV; suy gi m MD n ng (vd, u máu, u t ng, hóa tr ;suy gi m mi n d ch b m sinh; u tr UCMD kéo dài; nhi m HIV) Cúm, vaccine s ng Các b nh m n tính, ĐTĐ; b nh ph i m n tính (vd, hen); b nh tim m ch m n (tr THA); b nh th n, gan, th n kinh, máu và r i lo n chuy n hóa Ti p xúc g n v i nh ng ngư i b c ch mi n d ch, đó c n đư c b o v kh i môi trư ng xung quanh (vd, cách li các đơn v ghép t y) 1358 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e B NG 214-1 CH NG CH Đ NH VÀ TH N TR NG C A VACCINE THƯ NG DÙNG NGƯ I L N Vaccine Ch ng Ch Đ nh và Th n Tr ng Cúm, vaccine s ng Ti p xúc v i ngư i c ch MD m c nh (vd, hóa tr , x tr không chăm sóc phòng cách li; ngư i nhi m HIV) không là CCĐ và th n tr ng Th n tr ng Ti n s m c h i ch ng Guillain-Barré tu n sau tiêm vaccine cúm Ph c u Không polysaccharide Viêm gan A Th n tr ng Ph n mang thai Viêm gan B Ch ng ch đ nh Ti n s quá m n t c kh c v i men rư u Ch ng ch đ nh Màng não c u, vaccine Tu i >55 (ch đư c phép tiêm cho ngư i 2-55 tu i) ph i h p Ti n s d ng n ng v i m cao su ho c vaccine ch a gi i đ c t b ch h u Th n tr ng Ti n s m c h i ch ng Guillain-Barré Màng não c u, Ch ng ch đ nh polysaccharide Ti n s d ng n ng v i m cao su Zoster Ch ng ch đ nh Tu i <60 Ph n mang thai Suy gi m mi n d ch n ng Ti n s có quá m n t c kh c v i gelatina ho c neomycin Đ c bi t th n tr ng tiêm vaccine MMR, th y đ u ho c, zoster vaccine cho ngư i có ti n s ph n ng ph n v v i gelatin ho c ch ph m ch a gelatin Trư c tiêm, cân nh c làm ph n ng test da Tuy nhiên, chưa có hư ng d n th c hành nào v test này b Đã có hư ng d n th c hành tiêm vaccine cúm cho ngư i d ng tr ng Tham kh o 222–224 in Fiore AE et al: MMWR Recomm Rep 57:1, 2008 a Tiêm Ch ng và Khuy n Cáo Ngư i Du L ch CHƯƠNG 214 1359 B NG 214-2 VACCINE THƯ NG DÙNG CHO NGƯ I DU L CH Vaccine T ,vaccine u ng (CVD 103 HgR) Viêm gan A (Havrix), 1440 U/ mL VG A (VAQTA, Tiêm đ t đ u li u Tiêm nh c l i tháng li u, cách 6– 12 tháng, tiêm b p Không yêu c u li u, cách 6– 12 tháng, tiêm b p Viêm gan A/B ph i li u tháng 0, 1, và 6– h p (Twinrix) 12 ho c li u vào ngày 0, 7, và 21 và nh c l i sau năm, tiêm b p Viêm gan B li u tháng 0, 1, và (Engerix B): C p t c ho c li u vào ngày 0, 7, và 21 và nh c l i sau năm, tiêm b p Viêm gan B (Engerix li u, vào tháng B ho c 0,1,6, tiêm b p Recombivax):chu n Globulin (phòng li u, tiêm b p viêm gan A) Không yêu c u AVAXIM, EPAXAL) Không yêu c u tr lúc 12 tháng 12 tháng, ch l n Không yêu c u 3–5 tháng, tùy thu c và li u đ u Viêm não Nh t B n (JE-VAX) Viêm não Nh t B n (Ixiaro) Màng não c u li u, cách tu n, tiêm dư i da li u, cách tháng, tiêm dư i da li u, tiêm dư i da 12–18 tháng (l n 1), l n sau năm chưa rõ l ch tiêm nh c l i t i ưu >3 năm (chưa xác đ nh đư c l ch tiêm nh c l i t i ưu) Vaccine d i, (RVA), ho c (PCEC) li u vào ngày 0, 7, và 21 ho c 28, tiêm b p Không yêu c u tr có ti p xúc Thương hàn Ty21a, u ng, vaccine s ng (Vivotif) Thương hàn (Typhim Vi) li u năm li u, tiêm b p năm li u, tiêm dư i da 10 năm S t vàng 1360 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e 䡵 PHÒNG B NH TIÊU HÓA • Tiêu ch y, b nh r t hay g p ngư i du l ch, thư ng t kh i th i gian ng n, 20% b nh nhân ph i ’’ph thu c giư ng’’ • T l m i m c trong2 tu n là 55% t i Châu Phi, trung và nam M , Đông Nam Á • Ngư i du l ch ch nên ăn th c ă n u chín, nóng; rau qu bóc v , n u chín, nư c sôi, đóng chai • Nguyên nhân ph bi n nh t gây tiêu ch y là Ecoli sinh đ c t (ETEC), Campylobacter và tác nhân không ph i virus thư ng g p nh ng hoàn c nh nh t đ nh • Ngư i du l ch nên mang theo m t s thu c: – Tiêu ch y nh - trung bình có th u tr b ng fluoroquinolone ngày ho c ngày li u g p đôi • T l cao Campylobacter kháng quinolone g p t i Thailand nên azithromycin là l a ch n thay th t t • N u h t s t và ch y máu tr c tràng, nên ph i h p loperamide v i kháng sinh • Đi u tr d phòng b ngbismuth subsalicylate hi u qu ~60%; v i m t s b nh nhân (v n đ ng viên, tiêu ch y tái phát, b nh m n tính) dùng hàng ngày thu c quinolone, azithromycin, ho c rifaximin vòng dư i tháng đ t hi u qu 75–90% 䡵 D PHÒNG CÁC V N Đ KHÁC • Phòng b nh lây truy n qua đư ng tình d c b ng bao cao su ngư i du l ch có nguy cao • B nh sán máng có th phòng đư c b ng cách tránh bơi, t m các h nư c ng t, su i, sông t i Nam M , Caribbean, Châu Phi, Đông Nam Á • Phòng các ch n thương liên quan đ n du l ch: không đ p xe nơi đông dúc, không đư ng vao tr i t i các nư c phát tri n, không u ng nhi u rư u • Không chân đ t đ tránh nhi m giun móc, hay b r n c n 䡵 DU L CH TRONG KHI MANG THAI • Th i m an tòa nh t cho ph n mang thai đ du l ch là kho ng t tu n 18-24, lúc này t l x y thai và đ non th p nh t • Ch ng ch đ nh tương đ i du l ch nư c ngoài mang thai g m: ti n s x y thai, đ non; h c t cung, ho c ti n s n gi t, ho c các b nh lí khác (vd, suy tim, thi u máu n ng) • Nh ng khu v c nguy cao (vd, nơi yêu c u tiêm vaccine s ng cho ngư i du l ch ho c có s t rét kháng thu c lưu hành) nên tránh su t th i gian mang tha • S t rét mang thai là m t y u t nguy cao gây tàn t t và t vong cho c m và thai Phòng B nh Tim M ch CHƯƠNG 215 1361 䡵 NGƯ I DU L CH NHI M HIV • Ngư i nhi m HIV có gi m t bào TCD4 nên t i g p bác sĩ tư v n trư c kh i hành, đ c bi t là t i các nư c phát tri n • M t vài nư c c m nh ng ngư i nhi m HIV nh p c nh đ đ nh cư, nó không làm gi m t l lây truy n virus HIV • Xác đ nh tình tr ng mi n d ch c a ngư i nhi m HIV r t quan tr ng, vì phòng b nh b ng vaccine nhóm ngư i này là c c kì quan tr ng • S t rét đ c bi t n ng b nh nhân AIDS; t i lư ng virus HIV tăng g p đôi b s t rét, và gi m sau 8–9 tu n 䡵 CÁC V N Đ SAU KHI DU L CH V • Tiêu ch y: Các tri u ch ng c a tiêu ch y có th kéo dài vì v n còn tác nhân gây b nh (vd, Giardia lamblia) ho c, hay g p hơn, h u qu sau nhi m trùng gi m dung n p lactose, h i ch ng ru t kích thích M t nghiên c u dùng metronidazole u tr nhi m Giardia, ch đ ăn không có lactose, ho c m t nghiên c u dùng thu c nhu n tràng li u cao (ph i h p v i nhu n tràng th m th u lactulose ho c PEG 3350) có th gi m tri u ch ng • S t: S t rét nên nghĩ t i đ u tiên ngư i du l ch tr v t vùng có s t rét v i tri u ch ng s t S t rét thư ng g p Châu Phi, s t dengue Đông Nam Á và Caribbean, s t thương hàn Nam Á, nhi m Rickettsial vùng Nam Phi • B nh da: Viêm da m , cháy n ng, côn trùng đ t, loét da, u trùng di chuy n ngoài da là nh ng b nh hay g p nh t; n u kéo dài, nên nghĩ t i b nh leishmaniasis th da, nhi m Mycobacteria, ho c n m da Th o lu n chi ti t hơn, xem Ph n: Nguyên T c Tiêm Ch ng và S D ng Vaccine, Chương 122, p 1031; và Ph n: Các Khuy n Cáo V S c Kh e Cho Ngư i Du L ch, Chương 123, p 1042, Cu n Harrison C HƯƠNG 215 Phòng B nh Tim M ch B nh tim m ch là nguyên nhân hàng đ u gây t vong các nư c phát tri n; phòng b nh nh m gi m các y u t nguy có th thay đ i đư c gây xơ v a m ch (B ng 215-1) Phát hi n và ki m soát các y u t này góp ph n làm gi m t l các bi n c tim m ch 1362 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e B NG 215-1 CÁC Y U T NGUY CƠ GÂY XƠ V A M CH Các Y u T Có Th Thay Đ i Đư c H út thu c R i lo n lipid máu ( LDL ho c HDL) Tăng huy t áp Đái tháo đư ng B éo phì L i s ng ít v n đ ng Các Y u T Không Thay Đ i Đư c B nh tim m ch trư c tu i trư ng thành ngư i quan h h hàng thân thi t (Nam <55 tu i, N <65 tu i) Tu i (nam 45; n 55) Nam gi i 䡵 CÁC Y U T NGUY CƠ Hút Thu c Hút thu c làm tăng t l m c và t vong liên quan t i b nh m ch vành Các nghiên c u quan sát ch r ng b thu c gi m nguy g p các bi n c liên quan đ n m ch vành sau vài tháng; và sau 3-5 năm, nguy gi m xu ng b ng v i ngư i không hút thu c B nh nhân nên thư ng xuyên đư c h i, tư v n v vi c hút thu c lá, n u c n thi t, dùng thu c đ h tr cai thu c lá R i Lo n Lipid (Xem Chương 189) Tăng LDL và gi m HDL cholesterol đ u liên quan t i các bi n c tim m ch Tăng mg/dl LDL máu làm tăng 2–3% nguy m c b nh tim m ch; còn gi m mg/dl HDL tăng 3–4% nguy ATP III khuy n cáo xét nghi m lipid máu lúc đói [cholesterol toàn ph n, triglyceride, HDL, LDL (tính toán ho c đo tr c ti p)] t t c ngư i trư ng thành năm/1 l n Khuy n cáo v thay đ i ch đ ăn và/ ho c dùng thu c ph thu c vào nguy m c b nh m ch vành và m c LDL (B ng 215-2); u tr tích c c nh ng bênh nhân đã m c b nh m ch vành ho c nh ng BN có ‘’nguy tương đương’’(vd, b nh đ ng m ch ngo i vi ho c đái tháo đư ng) Dùng thu c LDL l n m c tiêu b ng 215-2 t 30 mg/dL (0.8 mmol/L) N u triglyceride tăng [>200 mg/dL (> 2.6 mmol/L)] dai d ng sau đã ki m soát đư c LDL, m c tiêu u tr là m c non-HDL (b ng cholesterol toàn ph n tr HDL) không vư t quá 30 mg/dL (0.8 mmol/L) so v i giá tr đích B ng 215-2 Nh ng b nh nhân gi m HDL đơn đ c, khuy n khích thay đ i l i s ng: b thu c, gi m cân, tăng ho t đ ng th ch t Cân nh c dùng thêm thu c g cfibric acid ho c niacin đ tăng HDL b nh nhân đã có b nh m ch vành (xem Chương 189) Phòng B nh Tim M ch CHƯƠNG 215 1363 B NG 215-2 M C LDL M C TIÊU VÀ GI I H N B T Đ U THAY Đ I L I S NG VÀ DÙNG THU C CÁC Đ I TƯ NG CÓ NGUY CƠ KHÁC NHAU Phân T ng Nguy Cơ R t cao N ng đ LDL, mmol/L (mg/dL) Thay đ i l i Dùng thu c M c tiêu s ng <1.8 (<70) 1.8 ( 70) 1.8 ( 70) HC vành c p, b nh tim kèm ĐTĐ ho c nhi u nguy Cao <2.6 (<100) 2.6 ( 100) 2.6 ( 100) <2.6 (<100) 3.4 ( 130) 3.4 ( 130) <3.4 (<130) 3.4 ( 130) 4.1 ( 160) <4.1 (<160) 4.1 ( 160) 4.9 ( 190) B nh tim ho c nguy [t i ưu: <1.8 tương đương (> (<70)] 20% 10 năm) LDL < 2.6 (<100) TB cao <1.8 (<70) 2+ y u t nguy (nguy cơ10–20% 10 năm) Trung bình 2+ y u t (nguy < 10%) Th p 0–1 y u t Tăng Huy t Áp (Xem Chương 126) Huy t áp tâm thu/tâm trương trên m c huy t áp t i ưu 115/75 mmHg tăng nguy m c b nh tim m ch; tăng huy t áp tâm thu thêm 20 mmHg ho c tâm trương thêm 10 mmHg thì nguy tăng g p đôi Đi u tr tăng huy t áp làm gi m t l đ t qu , suy tim và bi n c m ch vành, v i HA m c tiêu <140/85 mmHg ho c <130/80 b nh nhân đái tháo đư ng ho c b nh th n m n T l bi n c tim m ch ngư i già có tăng huy t áp tâm thu đơn đ c (HA tâm thu 140, HA tâm trương <90) gi m đư c u tr b ng thu c h áp Các khuy n cáo u tr tăng huy t áp xem Chương 126 Nh ng b nh nhân ti n tăng huy t áp (HA tâm thu 120–139 mmHg ho c HA tâm trương 80–89 mmHg) nên đư c tư v n v thay đ i l i s ng(vd, ch đ ăn ít ch t béo v i rau, hoa qu , gi m cân n u th a cân, tăng ho t đ ng th l c, u ng ít rư u) 1364 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e Đái Tháo Đư ng/Kháng Insuline/H i Ch ng Chuy n Hóa (Xem Chương 127 và 184) H u h t b nh nhân đái tháo đư ng thư ng t vong b nh tim m ch LDL thư ng giá tr trung bình b nh nhân đái tháo đư ng, các phân t LDL nh hơn, và có nhi u y u t gây xơ v a hơn; thư ng kèm theo gi m HDL và tăng triglyceride Ki m soát ch t ch đư ng máu b nh nhân ĐTĐ typ làm gi m các bi n ch ng vi m ch đái tháo đư ng (b nh võng m c, b nh th n), chưa cho th y gi m các bi n ch ng m ch máu l n (b nh m ch vành, đ t qu ) Ngư c l i, ki m soát đư c các y u nguy b nh nhân đái tháo đư ng (vd, r i lo n lipid máu và tăng huy t áp) lám gi m các bi n c tim m ch và nên đư c th c hi n tích c c Đi u tr r i lo n lipid máu (vd, statin) nh m gi m LDL <100 mg/dL b nh nhân đái tháo đư ng k c chưa có tri u ch ng c a b nh m ch vành Nh ng b nh nhân chưa b ĐTĐ có ‘’h i ch ng chuy n hóa’’ (g m tình tr ng kháng insulin, béo trung tâm, tăng huy t áp, tăng triglycerid máu, gi m HDL, xem Chương 127) có nguy cao xu t hi n bi n c tim m ch Thay đ i ch đ ăn, gi m cân, tăng ho t đ ng th l c có vai trò quan tr ng làm gi m t l m c h i ch ng này Nam Gi i/Ph N Sau Mãn Kinh Nguy m c b nh m ch vành nam gi i cao ph n chưa mãn kinh cùng l a tu i, ph n sau mãn kinh thì nguy tăng lên Li u pháp b sung estrogen làm gi m LDL, tăng HDL ph n sau mãn kinh cho th y gi m các bi n c m ch vành qua các nghiên c u quan sát Tuy nhiên, các th nghi m lâm sàng ti n c u không cho th y li u pháp này có hi u qu và li u pháp này không đư c ch đ nh đ làm gi m nguy tim m ch, đ c bi t n gi i l n tu i 䡵 CÁC Y U T NGUY CƠ KHÁC Có th đánh giá nh ng b nh nhân không có các y u t nguy ‘’truy n th ng’’ đã nêu trên có b nh m ch máu trư c tu i trư ng thành ho c ti n s gia đình có ngư i m c b nh m ch máu trư c tu i trư ng thành Homocysteine Có m i liên quan tương ng gi a n ng đ homocysteine máu và nguy m c b nh tim m ch và đ t qu B sung acid folic và các vitamin B khác làm gi m n ng đ homocystein máu các th nghi m lâm sàng chưa cho th y hi u qu làm gi m các bi n c tim m ch Tình Tr ng Viêm N ng đ các marker viêm, hs-CRP, liên quan t i nguy m c b nh m ch vành correlate with the risk of coronary events CRP d đoán nguy NMCT tương lai và k t qu u tr sau h i ch ng vành c p; Nó đư c coi là m t y u t nguy đ c l p có vai trò vi c phòng b nh L i ích c a vi c đánh giá các y u t nguy khác [như, lipoprotein(a), fibrinogen] v n còn tranh cãi Phòng và Phát Hi n S m B nh Ung Thư CHƯƠNG 216 1365 䡵 PHÒNG B NH Li u Pháp Kháng Đông Trong D Phòng C p Hình thành huy t kh i t i v trí m ng xơ v a v là nguyên nhân ph bi n nh t gây h i ch ng vành c p Theo các th nghi m lâm sàng v d phòng c p 1, dùng aspirin li u th p kéo dài làm gi m nguy NMCT l n đ u nam và nguy đ t qu n Hi p h i Tim M ch Hoa Kì khuy n cáo dùng aspirin li u 75–160 mg hàng ngày cho b nh nhân có nguy cao (vd, theo tiêu chu n c a nghiên c u Framingham, nam gi i nguy 10% và n gi i 20% 10 năm) Thay Đ i L i S ng Khuy n khích hình thành thói quen t p th d c (>30 phút m i ngày v i cư ng đ trung bình) và ch đ ăn h p lí (lư ng ch t béo bão hòa th p; 2– kh u ph n cá/tu n đ đ m b o đ lư ng omega-3; cân b ng gi a lư ng ăn vào và lư ng tiêu th ) U ng rư u u đ (không nhi u 1-2 c c/ngày) Th o lu n chi ti t hơn, xem Ph n: B nh h c, phòng và u tr xơ v a đ ng m ch Chương 241, trang 1983; Ph n: D ch t h c b nh tim m ch Chương 225, p 1811; Ph n: Sàng l c và phòng b nh Chương 4, p 29; Cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison 18th’’ C HƯƠNG 216 Phòng B nh và Phát Hi n S m B nh Ung Thư M t nh ng vai trò quan tr ng c a chăm sóc s c kh e là phòng b nh và phát hi n s m đ u tr có hi u qu Chưa xác đ nh đư c t t c các y u t nguy gây ung thư Tuy nhiên, m t s lư ng đánh k các y u t nguy gây ung thư đã đư c ki m soát M t vài s chúng đư c li t kê B ng 216-1 M i l n khám b nh là d p đ tư v n v các thói quen đ có l i s ng kh e m nh Sàng l c ung thư b nh nhân không có tri u ch ng m c nguy trung bình là m t v n đ ph c t p Đ đ t đư c hi u qu , sàng l c ph i phát hi n b nh giai đo n b nh có kh ch a kh i cao so v i b nh đã bi u hi n tri u ch ng V i ung thư c t cung, ung thư đ i tràng, sàng l c đã cho th y có hi u qu V i các lo i ung thư khác, l i ích c a sàng l c chưa rõ ràng Sàng l c có th có h i; tác h i có th test sàng l c ho c test đư c làm đ ch n đoán xác đ nh ho c u tr Hơn n a, ch t lư ng cu c s ng có th x u k t qu dương tính gi Đánh giá các phương pháp sàng l c có th b sai s và ph i d a trên các nghiên c u ng u nhiên, ti n c u 1366 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e B NG 216-1 THAY Đ I L I S NG GI M NGUY CƠ UNG THƯ Không hút thu c lá Duy trì cân n ng v a ph i; ch đ ăn h p líta; trì cân b ng lư ng T p th d c ít nh t l n/1 tu n Tránh ti p xúc tr c ti p v i ánh sáng m t tr i Không u ng rư u quá nhi u Tình d c an toàn, dùng bao cao su Chưa đư c xác đ nh chính xác, các khuy n cao g n đây khuyên nên ăn lo i rau, qu /1 ngày, 25g ch t xơ và <30% lư ng t ch t béo a Sai s v th i gian (Lead-time bias) x y di n bi n t nhiên c a b nh không thay đ i đư c ch n đoán b nh nhân đư c ch n đoán giai đo n s m hơn; vì v y h có kho ng th i gian bi t ch n đoán b nh dài vòng đ i c a h Sai s v đ dài (Length bias) x y các b nh ung thư ti n tri n ch m có th không bao gi đư c phát hi n l i đư c phát hi n qua sàng l c Ch n đoán quá m c là m t d ng c a sai s đ dài đó ung thư đư c phát hi n b nh không ti n tri n và không nh hư ng đ n tu i th Sai s l a ch n là thu t ng dùng cho trư ng h p nh ng ngư i tình nguy n tham gia nghiên c u có th khác so v i c ng đ ng Nh ng ngư i tình nguy n có th có ti n s gia đình có nguy cao ho c h có ý th c quan tâm đ n s c kh e hơn, đ u nh hư ng đ n k t qu Các t ch c khác dùng các tiêu chu n khác đ đưa khuy n cáo c a h (B ng 216-2) Trong đó, có khuy n cáo đáng chú ý Ung thư n ti n li t: Kháng nguyên đ c hi u n ti n li t (PSA) tăng b nh nhân ung thư, m t s lư ng đáng k b nh nhân ung thư đư c phát hi n dư ng không nguy hi m đ n tính m ng Sàng l c b ng PSA chưa cho th y c i thi n t l s ng Nh ng n l c đư c th c hi n đ phát tri n test sàng l c t t đ phân bi t các ung thư có hay không nguy hi m đ n tính m ng Ung thư vú: Phương pháp ch p Xquang n vú cho th y có hi u qu ph n >50 tu i Tuy nhiên, l i ích c a nó ph n 40–49 tu i còn ít M t nghiên c u chi m t vài l i ích sàng l c tu i 40 xu t hi n sau 15 năm; nhiên, không ch c r ng nh ng l i ích này s không có n u sàng l c tu i 50 Ph n 40-49 tu i có t l m c ung thư vú th p nhi u và t l dương tính gi cao G n 1/2 ph n sàng l c tu i 40-49 có k t qu dương tính gi Ung thư đ i tràng: Xét nghi m tìm máu ph n năm/1 l n t sau 50 tu i cho th y có hi u qu Soi đ i tràng là tiêu chu n vàng đ phát hi n ung thư đ i tr c tràng, giá thành cao và không có l i ích v m t kinh t sàng l c ngư i không có tri u ch ng Phòng và Phát Hi n S m B nh Ung Thư CHƯƠNG 216 1367 B NG 216-2 KHUY N CÁO V SÀNG L C CÓ TRI U CH NGa Test sàng l c Soi đ i tràng Sigma XN máu phân (FOBT) NGƯ I KHÔNG Cơ Quan D Phòng M Hi p H i Ung Thư M Tu i 50–75: năm/1 l n (“A”)b Tu i 76–85: “C” Tu i 85 : “D” Tu i 50–75: năm/1 l n (“A”) Tu i 76–85: “C” Tu i 85 : “D” Tu i trên 50: năm/1 l n Tu i trên 50: năm/1 l n Soi đ i tràng Tu i 50–75: 10 năm/1 l n (“A”) Tu i 76–85: “C” Tu i 85 : “D” Tu i trên 50: 10 năm/1 l n XN DNA phân XN hóa mi n d ch phân (FIT) CT colonography Thăm tr c tràng “I” Tu i 50: không rõ t n su t Tu i trên 50: năm/1 l n “I” “I” Không có khuy n cáo Tu i trên 50: năm/1 l n Nam 50 tu i, s ng thêm 10 năm; nam 45 tu i, n u là ngư i M g c Phi, ho c nam có ho hàng b c ung thư n ti n li t tu i < 65; 40, n u có vài ngư i ho hàng b c ung thư n ti n li t tu i < 65: năm / l n (kèm XN PSA) XN kháng nguyên PSA Nam <75 : “I” Nam 75 : “D” Tương t thăm tr c tràng Pap test N <65: Làm sau sau quan h l n đ u ho c lúc 21 tu i, t i thi u năm/1 l n (“A”) N 65, v i ngư i có XN Pap g n nh t bình thư ng: “D” N <30: Làm sau sau quan h l n đ u ho c lúc 21 tu i năm/1 l n v i test chu n; năm/1 l n v i liquid test N 30–70: 2–3 năm/1 l n n u XN cu i bình thư ng 1368 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e B NG 216-2 KHUY N CÁO V SÀNG L C KHÔNG CÓ TRI U CH NGa Test sàng l c Cơ Quan D Phòng M Ph n sau c t t cung hoàn toàn không ung thư: “D” “D” T khám vú Khám vú lâm N 40: “I” (không sàng ch p xquang n vú) NGƯ I Hi p H i Ung Thư M N 70: Có th ng ng sàng l c n u XN Pap 10 năm trư c bình thư ng Ph n sau c t t cung hoàn toàn không ung thư: không sàng l c N 20: Nên t khám vú N 20–40: năm/1 l n N 40: năm/1 l n 40: năm/ l n Xquang n vú N 40–49: Tùy vào t ng b nh nhân, tham kh o ý ki n BN (“C”) N 50–74: năm/1 l n N 75: (“I”) N Ch p MRI “I” N >20% nguy ung thư vú su t đ i: MRI+ Xquang hàng năm N 15-20% nguy ung thư vú su t đ i: cân nh c MRI+ Xquang hàng năm N <15% nguy ung thư vú su t đ i: không sàng l c b ng MRI hàng năm Khám da toàn thân “I” T khám hàng tháng;khám lâm sàng sàng l c ung thư Tóm t t các test sàng l c khuy n cáo cho nh ng ngư i nguy bình thư ng b i Cơ Quan D Phòng M và Hi p H i Ung Thư M Các khuy n cáo này dùng cho nh ng ngư i không có tri u ch ng, không có y u t nguy ngoài tu i và gi i b Ý nghĩa c a các kí t : “A”: ‘’ch c ch n’’ khuy n cáo ch đ nh cho b nh nhân; “B”: khuy n cáo ch đ nh cho b nh nhân; “C”: không đưa khuy n cáo ch đ nh hay ch ng ch đ nh; “D”: khuy n cáo ch ng ch đ nh cho b nh nhân không có tri u ch ng; “I”: chưa có đ b ng ch ng đ đưa khuy n cáo a Phòng và Phát Hi n S m B nh Ung Thư CHƯƠNG 216 1369 Ung thư ph i: Xquang ng c và xét nghi m đ m ngư i hút thu c giúp ch n đoán ung thư giai đo n s m hơn, các b nh nhân đư c sàng l c không c i thi n th i gian s ng thêm Ch p CT Scan li u th p năm/1 l n vòng năm gi m t l t vong ung thư ph i ngư i hút thu c l n tu i 20% so v i xquang ng c Tuy nhiên, 96% k t qu dương tính là dương tính gi và t l s ng thêm ch tăng 6.7% D PHÒNG UNG THƯ NGƯ I NGUY CƠ CAO 䡵 UNG THƯ VÚ Các y u t nguy g m tu i, có kinh s m, không sinh ho c so mu n, BMI cao, ti p xúc ch t phóng x lúc dư i 30 tu i, s d ng các hormone, u ng rư u, ti n s gia đình, có gene BRCA1 ho cBRCA2, và ti n s m c ung thư vú Phương pháp đánh giá các y u t nguy đ tiên lư ng kh ngư i m c ung thư vú đã đư c xây d ng (xem www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ treatment/breast/ healthprofessional#Section_627) Ch n Đoán MRI là phương pháp ch n đoán hi u qu so v i xquang n vú X Trí Dùng tamoxifen ho c raloxifene nh ng ph n có nguy năm l n 1.66% giúp gi m 50% m c ung thư vú Các ch t c ch Aromatase thư ng đư c ch đ nh tamoxifen u tr h tr nh ng ung thư nh y c m v i hormone, và m t s đó (exemestane) gi m 65% nguy m c ung thư vú nh ng ph n sau mãn kinh có nguy cao Nh ng ngư i có ti n s gia đình n ng n nên làm test phát hi n gene BRCA1 và BRCA2 Các đ t bi n các gene này có nguy m c ung thư vú >80% su t cu c đ i C t n vú bên d phòng làm gi m ít nh t 90% phát tri n ung thư đó Ngoài ra, c t bu ng tr ng và vòi tr ng bên gi m 96% nguy ung thư bu ng tr ng, vòi tr ng ngư i mang gene BRCA1 ho c BRCA2 䡵 UNG THƯ Đ I TR C TRÀNG Các y u t nguy g m ch đ ăn giàu ch t béo bão hòa, ít rau, qu , hút thu c, u ng rư u Các y u t có nguy ít g p là các b nh viêm đ i tràng, các r i lo n di truy n đa polyp có tính ch t gia đình (đ t bi n gene tr i trên NST thư ng c a dòng t bào m m APC) và ung thư đ i tr c tràng không polyp di truy n (đ t bi n các gene s a ch a hMSH2 và hMLH1) X Trí C t đ i tràng tòa b b nh nhân viêm đ i tràng ch y máu và b nh đa polyp có tính ch t gia đình Trong b nh đa polyp có tính ch t gia đình, 1370 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e Thu c NSAIDs làm gi m s lư ng và kích thư c các polyp Celecoxib, sulindac, và aspirin có hi u qu , và tác d ng c a celecoxib đã đư c ch ng minh b i FDA B sung Calci có th làm gi m tái phát các adenoma, chưa rõ gi m nguy ung thư đ i tr c tràng, và tăng th i gian s ng hay không Các nghiên c u c a h i Women’s Health cho th y gi m đáng k nguy ung thư đ i tr c tràng ph n dùng li u pháp thay th hormone làm tăng nguy huy t kh i và ung thư vú Các nghiên c u ti n hành đ đánh giá tác d ng c a NSAIDs kèm và không kèm ch t c ch phát tri n bi u mô trên các nhóm khác 䡵 UNG THƯ PH I Các y u t nguy g m hút thu c, ti p xúc phóng x , amiang, radon X Trí Cai thu c lá là phương pháp d phòng nh t có hi u qu (Chương 217) Tác d ng c a NSAIDs và ch t c ch phát tri n bi u mô đư c đánh giá Carotenoids, selenium, retinoids, và -tocopherol không có hi u qu 䡵 UNG THƯ TUY N TI N LI T Các y u t nguy g m tu i, ti n s gia đình, và có th c ch đ ăn nhi u ch t béo Ngư i M g c Phi có nguy cao Đây là b nh r t ph bi n, các nghiên c u m t thi cho th y 70–80% nam gi i trên 70% m c b nh X Trí V i nam gi i 55, thăm tr c tràng bình thư ng và PSA <3 ng/mL, dùng finasteride hàng ngày gi m 25% t l m c ung thư n ti n li t Finasteride ngăn ch n ti n tri n c a quá s n lành tính n ti n li t Tuy nhiên, m t vài trư ng h p g p tác d ng ph là gi m ham mu n tình d c Đi m Gleason c a kh i U c a nhóm b nh nhân dùng finasteride cao so v i nhóm ch ng; nhiên, tình tr ng gi m androgen làm thay đ i hình thái t bào và m Gleason chưa h n là chí s đáng tin c y đ đánh giá ti n tri n c a U trư ng h p gi m androgen Dutasteride, là ch t c ch -reductase khác, có tác d ng tương t Theo FDA thì gi m nguy ung thư ch y u nhóm b nh nhân có kh i U có đ mô h c th p chưa ti n tri n thành ung thư C n ph i theo dõi dài đ bi t li u các kh i U có đ mô h c cao u tr d phóng có ti n tri n không u tr d phòng 䡵 UNG THƯ C T CUNG Các y u t nguy g m quan h l n đ u s m, nhi u b n tình, hút thu c, nhi m HPV typ 16,18, 45, 56 Phòng và Phát Hi n S m B nh Ung Thư CHƯƠNG 216 1371 X Trí Test Pap có th phát hi n t t c các t n thương ti n ung thư (ung thư n i bi u mô c t cung) N u không u tr , các t n thương này có th ti n tri n thành ung thư t i ch và ung thư xâm l n Ph u thu t, áp l nh, laze đư c dùng đ u tr và có hi u qu 80% trư ng h p Nguy tái phát cao nh t ph n trên 30 tu i, nhi m HPV trư c đó, và nh ng ngư i có t n thương tương t đã đư c u tr Vaccine (Gardasil) ch a kháng nguyên typ 6, 11, 16, và 18 có hi u qu phòng 100% v i các HPV typ tương ng Vaccine đư c khuy n cáo cho t t c ph n t 9-16 tu i và có th phong 70% ung thư c t cung Vaccine không có hi u qu v i nh ng trư ng h p đã nhi m HPV 䡵 UNG THƯ VÙNG Đ U C Các y u t nguy g m hút thu c, u ng rư u, và có th c nhi m HPV X Trí B ch s n mi ng, t n thương màu tr ng niêm m c mi ng, g p 1-2/1000 ngư i, và 2–3% s đó ti n tri n thành ung thư vùng đ u c 30-40 % b nh nhân có b ch s n mi ng thoái tri n t nhiên Retinoid (13-cis retinoid acid) có th làm tăng t l thoái tri n Vitamin A u tr kh i hoàn toàn 50% b nh nhân Dùng retinoid b nh nhân ung thư vùng đ u c và đã u tr t i ch không có hi u qu Các nghiên c u ban đ u cho th y retinoid có tác d ng d phòng ung thư th 2, là đ c m hay g p các ung thư vùng đ u c Tuy nhiên, các nghiên c u l n, ng u nhiên, thì không cho th y hi u qu này Các nghiên c u ti n hành ph i h p retinoid v i NSAIDs có và không có ch t c ch phát tri n bi u mô GIÁO D C B NH NHÂN Đ CH N ĐOÁN S M UNG THƯ B nh nhân nên đư c giáo d c đ nh n bi t các d u hi u ‘’c nh báo’’ s m Hi p H i Ung Thư đã đưa d u hi u ‘’c nh báo’’ sau : • • • • • • • Thay đ i thói quen đ i ti n, ti u ti n Viêm u tr không kh i Ch y máu, ch y d ch b t thư ng Các kh i vú ho c v trí khác trên th Ch ng ch m tiêu kéo dài, khó nu t H t cơm, n t ru i đ t nhiên thay đ i Ho kéo dài, khàn ti ng Đ thao lu n chi ti t hơn, xem Ph n: Phòng và Phát Hi n S m Ung Thư Chương 82, p 655, Cu n ‘’Nguyên Lí N i Khoa Harrison 18th’’ 1372 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e C HƯƠNG 217 Cai Thu c M i năm, T i Hoa Kì, có 400.000 ngư i ch t hút thu c: c ngư i hút thu c l i có ngư i ch t Ư c tính kho ng 40% ngư i hút thu c ch t trư c tu i trư ng thành n u không b thu c; Các b nh chính thu c lá đư c li t kê t i B ng 217-1 TI P C N B NH NHÂN Nghi n Thu c Lá Khai thác các thông tin v : b nh nhân có hút thu c hay không? nh ng l n cai cai thu c trư c đó và hi n t i h có mu n b thu c không; Nên khuy n khích, đ ng viên nh ng b nh nhân chưa có ý đ nh b thu c thì hãy b thu c Nh n m nh r ng thu c lá là m t y u t quan tr ng gây h i s c kh e Nên đàm phán v ngày b thu c vài tu n thăm khám và liên l c v i b nh nhân g n đ n ngày đó Quá trình đưa d ch v h tr cai thu c vào th c hành yêu c u m t vài thay đ i chăm sóc s c kh e, g m: • B sung các câu h i v hút thu c, ý đ nh cai thu c h i b nh • Bác sĩ c n h i b nh nhân có hút thu c hay không thư ng xuyên là đo các d u hi u sinh t n • Đưa m c ‘’hút thu c’’ vào b nh án là b nh • Nh c nh b nh nhân đ n ngày h d đ nh b thu c ĐI U TR Nghi n Thu c Lá • Các hư ng d n th c hành lâm sàng đưa nhi u can thi p dùng thu c và không dùng thu c đ h tr cai thu c lá (B ng 217-2) • Có nhi u s n ph m thay th cho thu c lá, g m các thu c không c n kê đơn mi ng dán nicotine, k o cao su, k o ng m thu c qua kê đơn nicotine d ng hít; các thu c này dùng kho ng 3-6 tháng v i li u gi m d n, và tăng kho ng cách gi a các li u • Các thu c qua kê đơn cho th y có hi u qu g m thu c ch ng tr m c m bupropion (300 mg/ngày tháng) và varenicline, là ch t đ ng v n v i receptor c a nicotinic (li u kh i đ u 0.5 mg/ngày, tăng t i 1mg x l n/ngày vào ngày th 8; dùng tháng) Các thu c ch ng tr m c m hi u qu b nh nhân có tri u ch ng tr m c m Cai Thu c CHƯƠNG 217 1373 B NG 217-1 NGUY CƠ TƯƠNG Đ I C A HÚT THU C B nh B nh m ch vành Tu i 35–64 Tu i 65 Tai bi n m ch máu não Tu i 35–64 Tu i 65 Phình ĐMC b ng COPD Ung thư Ph i Thanh qu n Môi, khoang mi ng, h ng Th c qu n Bàng quang, quan ti t ni u khác Th n T y D dày C t cung Lơ xê mi c p dòng t y HC ch t đ t ng t tr sơ sinh SHH tr sơ sinh Nh cân sinh Ngư i hút thu c Nam (l n) N (l n) 2.8 1.5 3.1 1.6 3.3 1.6 6.2 10.6 1.5 7.1 13.1 23.3 14.6 10.9 6.8 3.3 2.7 2.3 12.7 13 5.1 7.8 2.2 1.3 2.3 1.4 1.6 1.4 2.3 1.3 1.8 1.4 • Clonidine và nortriptyline có th hi u qu v i b nh nhân th t b i v i li u pháp trên • Các khuy n cáo g n đây đưa các phác đ dùng thu c v i li u pháp thay th nicotine ho c varenicline cho t t c các b nh nhân đ ng ý u tr , kèm theo tư v n, các h tr khác đ cai thu c 䡵 PHÒNG B NH Kho ng 90% nh ng ngư i hút thu c lá b t đ u hút thu c t tu i v thành niên (12-18 tu i) ; d phòng ph i ti n hành t giai đo n s m, t t nh t t nh ng năm h c ti u h c Bác sĩ u tr nh ng b nh nhân đ tu i này nên ý th c đư c v n đ này và ti n hành sàng l c, gi i thích r ng t t c các lo i thu c lá đ u gây nghi n và có h i cho s c kh e 1374 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e B NG 217-2 HƯ NG D N TH C HÀNH LÂM SÀNG Các Vi c Làm C a Bác Sĩ H i: Xác đ nh t t c nh ng ngư i hút thu c thăm khám Khuyên: Thuy t ph c t t c nh ng ngư i hút thu c ph i b thu c Xác đ nh ngư i hút đã s n sàng b thu c H tr b nh nhân quá trình cai thu c S p x p theo dõi b nh nhân Dùng Thu ca Đi u tr ưu tiên Cao su Nicotine (1.5) Mi ng dán Nicotine (1.9) Nicotine d ng hít qua mũi (2.7) Nicotine d ng hít qua mi ng (2.5) K o ng m Nicotine (2.0) Bupropion (2.1) Varenicline (2.7) Đi u tr thay th Clonidine (2.1) Nortriptyline (3.2) Các Can Thi p Kháca Bác sĩ ho c nhân viên y t tư v n (10 phút) (1.3) Chương trình cai thu c tích c c (ít nh t 4–7 bu i kéo dài 20- 30 phút t i thi u tu n, t t nh t là tu n) (2.3) H th ng phát hi n hút thu c t i phòng khám (3.1) Tư v n, đ ng viên t gia đình, b n bè Tư v n qua n tho i (1.2) Các ch s sau m i can thi p tương ng là t l cai thu c thành công so v i không can thi p a Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Ph n: Nghi n Thu c Lá, Chương 395, p 3560,Cu n ‘’Harrison’’ S c Kh e Ph N CHƯƠNG 218 1375 C HƯƠNG 218 S c Kh e Ph N Nguyên nhân ph bi n nh t gây t vong c nam và n là b nh tim m ch và ung thư, đó ung thư ph i là nguyên nhân hàng đ u nhóm b nh ung thư, thư ng nh m r ng ung thư vú là nguyên nhân hàng đ u gây t vong n gi i Nh n th c sai đó d n đ n thái đ x trí không đúng m c v i các y u t nguy ph n r i lo n lipid máu, tăng huy t áp, hút thu c Hơn n a, t t i Hoa Kì, n gi i thư ng s ng lâu nam trung bình trên 5,1 năm thì các b nh liên quan đ n tu i già tăng huy t áp, b nh Alzheimer’s xu t hi n nhi u ph n Đ tìm hi u v th i kì mãn kinh và li u pháp hormone thì xem Chương 186 S KHÁC NHAU V B NH T T GI I 䡵 B NH ALZHEIMER (XEM CHƯƠNG 194) B nh Alzheimer g p n gi i v i tí l g p đôi nam gi i, tu i th ph n cao nam gi i và s khác v kích thư c não, c u trúc và ch c c a các quan Li u pháp hormone giai đo n sau mãn kinh có th nh hư ng x u đ n kh nh n th c và làm kh i phát b nh Alzheimer 䡵 B NH M CH VÀNH (XEM CHƯƠNG 128–130) B nh m ch vành bi u hi n n khác nam gi i (thư ng s ng lâu t 10-15 năm) và thư ng có b nh lí kèm theo tăng huy t áp, suy tim m n, đái tháo đư ng Ph n thư ng có tri u ch ng không n hình bu n nôn, nôn, ch m tiêu, đau lưng trên Bác sĩ thư ng ít nghĩ đ n b nh tim ph n đau ng c d n t i ít làm các th thu t đ ch n đoán và u tr Các y u t nguy kinh n gây b nh m ch vành gi ng c nam và n ph n thư ng ít đư c can thi p đ làm gi m nguy nam Nguy m c b nh m ch vành tăng đáng k sau mãn kinh ho c c t bu ng tr ng g i ý estrogen n i sinh là m t y u t b o v tim m ch Tuy nhiên, li u pháp thay th hormone ph n sau mãn kinh chưa cho th y hi u qu gi m nguy b nh tim m ch các nghiên c u lâm sàng ng u nhiên, có đ i ch ng (vd nghiên c u Women’s Health Initiative) Đi u tr ph i h p estrogen và progestin làm tăng các bi n c tim m ch S khác v tác d ng c a estrogen n i sinh so v i ngo i sinh chưa rõ ch , có th tác d ng gây đ c tái ti p xúc v i estrogen sau m t kho ng th i gian thi u h t 䡵 ĐÁI THÁO ĐƯ NG (XEM CHƯƠNG 184) T l m c ĐTĐ typ b ng nam và n H i ch ng bu ng tr ng đa nang và đái tháo đư ng thai nghén là b nh hay g p ph n ti n mãn kinh làm tăng nguy m c ĐTĐ typ T l m c b nh m ch vành ph n ti n mãn kinh m c ĐTĐ b ng v i nam gi i 1376 P H N 16 Phòng B nh và Nâng Cao S c Kh e 䡵 TĂNG HUY T ÁP (XEM CHƯƠNG 126) Tăng huy t áp, là b nh liên quan đ n tu i, thư ng g p ph n nam gi i trên 60 tu i Đi u tr tăng huy t áp b ng thu c có hi u qu tương đương gi i; nhiên, ph n thư ng có nhi u tác d ng ph 䡵 CÁC B NH T MI N (XEM CHƯƠNG 169) H u h t các b nh t mi n thư ng hay g p n nam; g m b nh c a n giáp, gan, lupus, viêm kh p d ng th p, xơ c ng bì, đa xơ c ng, xu t huy t gi m ti u c u t mi n Cơ ch c a s khác bi t này v n còn chưa rõ 䡵 NHI M HIV (XEM CHƯƠNG 114) Quan h tình d c v i ngư i có nguy là nguyên nhân lây nhi m HIV nhanh nh t, và ph n d nhi m HIV nam gi i Ph n nhi m HIV thì t c đ gi m t bào CD4 nhanh nam gi i Các b nh lây truy n qua đư ng tình d c khác nhi m chlamydial, b nh l u là nguyên nhân quan tr ng gây vô sinh n , nhi m HPV có nguy gây ung thư c t cung 䡵 BÉO PHÌ (XEM CHƯƠNG 183) T l béo phì n cao nam, m t ph n các y u t nguy mang thai và mãn kinh Ngoài ra, s phân b m khác gi i, n t p trung mông và đùi, nam t p trung b ng và ph n trên th Các ch t m phân b theo ki u nam gi i có nguy cao m c h i ch ng chuy n hóa, đái tháo đư ng, b nh tim m ch Béo phì làm tăng nguy ung thư vú và ung thư n i m c t cung sau mãn kinh m t ph n mô m ti t enzym chuy n androgen thành estrogen 䡵 LOÃNG XƯƠNG (XEM CHƯƠNG 188) T l loãng xương n gi i sau mãn kinh cao nhi u so v i nam gi i cùng tu i, nam gi i tích tr nhi u ch t xương tr tu i và quá trình tiêu xương x y ch m so v i n gi i, đ c bi t là sau 50 tu i, đó quá trình tiêu xương n gi i sau mãn kinh x y r t nhanh Ngoài ra, s khác v n ng đ vitamin D, calci, estrogen góp ph n t o s khác bi t v quá trình t o xương và h y xương Thi u Vitamin D g p đa s nh ng ph n l n tu i s ng vùng c c B c Gãy kh p háng loãng xương là nguyên nhân ch y u gây tàn t t và t vong n gi i, l n tu i 䡵 DƯ C H C Tính trung bình, n gi i có cân n ng th p hơn, các quan nh hơn, t l m th cao hơn, t ng lư ng nư c th cao so v i nam gi i Các hormone steroid sinh d c, chu kì kinh nguy t, thai nghén có th nh hư ng t i chuy n hóa, tác d ng c a t t c các thu c Ph n thư ng dùng nhi u thu c nam gi i, g m các thu c không qua kê đơn, các th c ph m b sung Vi c dùng nhi u thu c cùng v i s khác v đ c tính sinh h c có th gi i thích cho tình tr ng hay g p tác d ng ph c a thu c n gi i S c Kh e Ph N CHƯƠNG 218 1377 䡵 R I LO N TÂM TH N (XEM CHƯƠNG 208 VÀ 210) Tr m c m, lo âu, r i lo n ăn (ăn vô đ , chán ăn tâm căn) hay g p ph n nam gi i Tr m c m x y 10% ph n mang thai và 10-15 % ph n sau sinh 䡵 R I LO N GI C NG (XEM CHƯƠNG 62) Trong ng , ph n thư ng tăng s lư ng các sóng ch m, tăng s lư n các sóng não T l có r i lo n ng ng th ng n th p nam, có th liên quan đ n lư ng androgen th p 䡵 NGHI N CH T và HÚT THU C Nghi n ch t thư ng hay g p nam n Tuy nhiên, ph n nghi n rư u thư ng ít đư c ch n đoán và u tr Khi mu n khám, h thư ng tìm đ n bác sĩ riêng là các s y t Ph n nghi n rư u thư ng u ng ít rư u so v i nam gi i bi u hi n tác h i là ngang Nghi n rư u có nguy nh hư ng đ n kh sinh đ , s c kh e c a đ a tr ( h i ch ng ng đ c rư u thai nhi) Th m ch u ng rư u m c trung bình tăng nguy ung thư vú, tăng huy t áp, đ t qu S đàn ông hút thu c nhi u ph n , t l nam gi i hút thu c gi m nhanh Tác h i c a thu c lá trên ph i (COPD, ung thư) rõ ràng nam gi i 䡵 B O HÀNH PH N B o l c gia đình là nguyên nhân ph bi n nh t gây ch n thương h c ph n Ph n có th có các tri u ch ng đau b ng kéo dài, đau đ u, nghi n ch t, r i lo n ăn u ng, ngoài có th bi u hi n rõ ràng là ch n thương B o hành tình d c là m t d ng ph m t i ph bi n nh t ph n (theo báo cáo 1/5 ph n t i M ) và thư ng ch ng, ch ng cũ ho c ngư i quen là ngư i l Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Ph n: S c Kh e Ph N Chương 6, p 50, Cu n Harrison This page intentionally left blank PH N 17 Tác D ng Ph C a Thu c C HƯƠNG 219 Tác D ng Ph C a Thu c Tác d ng ph c a thu c là m t nh ng v n đ hay g p ph i nh t th c hành lâm sàng và là m t nh ng nguyên nhân n ngư i b nh ph i nh p vi n Chúng hay x y nh t nh ng b nh nhân ph i dùng nhi u thu c và gây nên b i: • Các sai l m dùng thu c kê theo đơn (hay g p ngư i già); • Có y u t kh i phát tác d ng ph c a thu c (ví d : h huy t áp b nh nhân dùng thu c ch ng tăng huy t áp).; • Dùng đ ng th i nhi u thu c có tác d ng đ ng v n (ví d : aspirin và warfarin); • Ph n ng gây đ c t bào (ví d : h y ho i t bào gan acetaminophen); • Cơ ch mi n d ch (ví d : gi m ti u c u quinidine, lupus ban đ h th ng hydralazine); • Thi u h t enzym di truy n (thi u máu tan máu primaquine thi u h t G6PD) • Ph n ng đ c ng (ví d : suy t y xương chloramphenicol) Phát Hi n Ti n s là y u t quan tr ng Cân nh c các y u t sau: • Dùng thu c không có ch đ nh và các thu c t i ch là các tác nhân ti m tàng • Ph n ng v i các thu c xác đ nh trư c đó • M i liên h theo th i gian gi a vi c dùng thu c và ti n tri n c a các bi u hi n lâm sàng • Suy gi m các tri u ch ng tác nhân đư c dùng không liên t c ho c gi m li u • Tái phát các tri u ch ng n tái nh p vi n (v i các tri u ch ng ít nguy hi m hơn) • Hi m g p: (1) b t thư ng v sinh hóa, ví d : thi u h t G6PD h ng c u gây nên thi u máu tan máu thu c ; (2) kháng th huy t b t thư ng nh ng b nh nhân m c ch ng m t b ch c u h t, gi m ti u c u ho c thi u máu tan máu clinical manifestations adverse BTable NG219-1 219-1lists BI aUnumber HI N of LÂM SÀNG TÁC D NGofPH C Aeffects THU C of drugs It is not designed to be complete or exhaustive Bi u hi n đa quan Quá m n Phù m ch Cephalosporins c ch men chuy n SLE thu c Dextran Insulin Cephalosporins (còn n a) 1379 1380 P H N 17 Tác D ng Ph C a Thu c B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n đa quan Iod c n quang ho c ch t c n quang Hydralazine Lidocaine Iodides Penicillins Isoniazid Procaine Methyldopa S t cao Phenytoin Procainamide Ch ng lo n th n B nh huy t Quinidine Sulfonamides Aspirin Thiouracil Penicillins S t Propylthiouracil Aminosalicylic acid Sulfonamides Amphotericin B Thu c kháng histamin Penicillins Bi u hi n n i ti t H i ch ng gi ng Addison Busulfan Ketoconazole Hi n tư ng ch y s a (có th gây m t s a) Methyldopa Phenothiazines Ch ng tr m c m ba vòng Ch ng vú to nam gi i Ch n kênh canxi Digitalis Estrogens Griseofulvin Isoniazid Methyldopa Phenytoin Spironolactone Testosterone R i lo n gi i tính Ch n beta Clonidine L i ti u Guanethidine Lithium An th n m nh Methyldopa Tránh thai đư ng u ng Gi m đau R i lo n ch c n giáp Acetazolamide Amiodarone Chlorpropamide Clofibrate Colestipol và nicotinic Acid mu i vàng Iodides Lithium Tránh thai đư ng u ng Phenothiazines Phenylbutazone Phenytoin Sulfonamides Tolbutamide Tác D ng Ph C a Thu c CH ƯƠNG 219 1381 B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n chuy n hóa Tăng bilirubin máu Tránh thai đư ng u ng Rifampin Thiazides Tăng canxi máu H đư ng huy t Antacids with absorbable alkali Insulin Thiazides H đư ng huy t đư ng u ng Vitamin D Quinine Tăng đư ng huy t Tăng kali máu Chlorthalidone c ch men chuy n Diazoxide Amiloride Encainide Gây đ c t bào Ethacrynic acid Quá li u digitalis Furosemide Heparin Glucocorticoids Lithium Ethacrynic acid Hormon tăng trư ng Furosemide Bù kali bao g m mu i thay th B sung quá nhi u t th c ăn Thiazides Thu c ch a mu i kali H natri máu Spironolactone Succinylcholine o giác Triamterene Carbamazepine H kali máu Chlorpropamide Cyclophosphamide H kali máu ki m chuy n hóa Amphotericin B L i ti u Vincristine L i ti u Gentamicin Th i tr mu i Insulin L i ti u L m d ng nhu n tràng Th t tháo Mannitol Mineralocorticoid, m t s glucocorticoid Toan chuy n hóa Acetazolamide L i ti u th m th u Paraldehyde Thu c gi ng giao c m Tetracycline Salicylates Theophylline Spironolactone Vitamin B12 Tăng ure máu Aspirin Thu c gây đ c t bào (còn n a) 1382 P H N 17 Tác D ng Ph C a Thu c B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n trên da M n tr ng cá Salicylates Sulfonamides Anabolic và androgenic steroid Bromides Sulfones Glucocorticoids Tetracyclines Iodides Thiazides H ng ban d ng nút Isoniazid Thu c tránh thai đư ng u ng Thu c tránh thai đư ng u ng Hói, r ng tóc Penicillins Sulfonamides Thu c gây đ c t nào Viêm da bong v y Ethionamide Heparin Barbiturates Thu c tránh thai đư ng u ng Mu i vàng Eczema Penicillins Captopril Phenylbutazone Phenytoin Kem và ch t b o qu n Lanolin Quinidine Sulfonamides Kháng histamin t i ch H ng ban s c t c đ nh tái phát Kháng sinh t i ch Barbiturates Gây tê t i ch c c b Ban đ đa hình d ng ho c h i Captopril ch ng Steven Johnson Phenylbutazone Barbiturates Quinine Chlorpropamide Salicylates Codeine Sulfonamides Tăng s c t da Penicillins Phenylbutazone Bleomycin Phenytoin Busulfan Chloroquine,thu c ch ng s t rét khác Aspirin Corticotropin Glucocorticoids Ban dư i da (không đ c hi u) Cyclophosphamide Allopurinol Mu i vàng Ampicillin Ng đ c vitamin A Barbiturates Thu c tránh thai đư ng u ng Phenothiazines Indapamide Ban d ng lichen Methyldopa Aminosalicylic acid Phenytoin Tác D ng Ph C a Thu c CH ƯƠNG 219 1383 B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n trên da Thu c ch ng s t rét Chlorpropamide Mu i vàng Methyldopa Phenothiazines Viêm da ánh sáng Captopril Chlordiazepoxide Furosemide Griseofulvin Nalidixic acid Thu c tránh thai đư ng u ng Phenothiazines Sulfonamides Sulfonylureas Tetracyclines, đ c bi t là demeclocycline Thiazides Ban xu t huy t (xem Xu t huy t gi m ti u c u) Allopurinol Ampicillin Bi u hi n gan M t b ch c u h t (xem Gi m ba dòng) Captopril Carbimazole Chloramphenicol Thu c gây đ c t bào Mu i vàng Indomethacin Methimazole Oxyphenbutazone Phenothiazines Phenylbutazone Propylthiouracil Ho i t da Warfarin Ho i t nhi m đ c thư ng bì Allopurinol Barbiturates Bromides Iodides Nalidixic acid Penicillins Phenylbutazone Phenytoin Sulfonamides Mày đay Aspirin Barbiturates Captopril Enalapril Penicillins Sulfonamides H i ch ng tăng đông máu/ gi m thrombin máu Cefamandole Cefoperazone Moxalactam Tăng b ch c u ái toan Aminosalicylic acid Chlorpropamide Erythromycin estolate Imipramine L-Tryptophan Methotrexate (còn n a) 1384 P H N 17 Tác D ng Ph C a Thu c B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n v huy t h c Sulfonamides Nitrofurantoin Tolbutamide Procarbazine Sulfonamides Thu c ch ng tr m c m ba vòng Thi u máu tan máu Thu c gây đ c t bào Aminosalicylic acid mu i vàng Cephalosporins Mephenytoin Chlorpromazine Phenylbutazone Dapsone Phenytoin Insulin Quinacrine Isoniazid Sulfonamides Levodopa Trimethadione Mefenamic acid Zidovudine (AZT) Ch ng b t s n h ng c u đơn thu n Melphalan Methyldopa Azathioprine Penicillins Chlorpropamide Phenacetin Isoniazid Procainamide Phenytoin Quinidine Gi m ti u c u (xem Gi m ba dòng) Rifampin Sulfonamides Acetazolamine Thi u máu tan máu Aspirin suy gi m G6PD Carbamazepine Xem B ng 68-3 Carbenicillin Tăng b ch c u Chlorpropamide Glucocorticoids Chlorthalidone Lithium Furosemide B nh h ch b ch huy t Gold salts Phenytoin Heparin Primidone Indomethacin Thi u máu h ng c u kh ng l Isoniazid Thu c đ i v n folate Methyldopa Nitrous oxide Moxalactam Megaloblastic anemia Phenylbutazone Phenobarbital Phenytoin và hydantoin Phenytoin Quinidine Primidone Tác D ng Ph C a Thu c CHAPTER 219 1385 B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n huy t h c Triamterene Quinine Trimethroprim Thiazides Gi m ba dòng (thi u máu b t s n) Ticarcillin Carbamazepine Chloramphenicol Bi u hi n tim m ch Cơn đau ng c c p Lo n nh p tim Adriamycin Ch n alpha Ng ng thu c ch n beta Thu c ch ng lo n nh p Ergotamine Atropine Quá li u thyroxine Kháng cholinergic Hydralazine Ch n beta Methysergide Digitalis Minoxidil Emetine Nifedipine Lithium Oxytocin Phenothiazines Vasopressin Thu c gi ng giao c m Hormon n giáp L i ti u Levodopa Thu c ch ng tr m c m ba vòng Verapamil Morphine Ch n nút AV Nitroglycerin Clonidine Phenothiazines Methyldopa Protamine Verapamil Quinidine B nh tim Tăng huy t áp Adriamycin Ng ng thu c Clonidine Daunorubicin Corticotropin Emetine Cyclosporine Lithium Glucocorticoids Phenothiazines Thu c gi ng giao c m ph i h p thu c c ch monoamine oxidase Sulfonamides NSAIDs Thu c gi ng giao c m d ch ho c suy tim sung Thu c tránh thai đư ng u ng huy t Thu c gi ng giao c m Ch n beta Thu c ch ng tr m c m ba vòng ph i h p thu c gi ng giao c m Đ i v n canxi (còn n a) 1386 P H N 17 Tác D ng Ph C a Thu c B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n tim m ch Estrogens Viêm màng ngoài tim Indomethacin Emetine Mannitol Hydralazine Minoxidil Methysergide Phenylbutazone Steroids H huy t áp Procainamide C c máu đông thuyên t c Thu c tránh thai đư ng u ng Thu c đ i v n canxi Citrat máu Bi u hi n hô h p T c ngh n đư ng th Thâm nhi m ph i Ch n beta Acyclovir Cephalosporins Amiodarone Thu c cholinergic Azathioprine NSAIDs Bleomycin Penicillins Busulfan Pentazocine Carmustine (BCNU) Streptomycin Chlorambucil Tartrazine (thu c nhu m đ ) Ho Cyclophosphamide Melphalan c ch men chuy n Phù ph i Methotrexate Methysergide Thu c c n quang Mitomycin C Heroin Nitrofurantoin Methadone Procarbazine Propoxyphene Sulfonamides Bi u hi n d dày ru t Vàng da t c m t Sodium valproate Anabolic steroids Sulfonamides Androgens Tetracyclines Chlorpropamide Verapamil Erythromycin estolate Mu i vàng Methimazole Zidovudine (AZT) Loét đư ng ru t KCl d ng viên Tác D ng Ph C a Thu c CHAPTER 219 1387 B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n d dày ru t Kém h p thu Nitrofurantoin Aminosalicylic acid Thu c tránh thai đư ng u ng Phenothiazines Kháng sinh (ph r ng) Táo bón ho c t c ru t Cholestyramine Aluminum hydroxide Colchicine Barium sulfate Colestipol Calcium carbonate Cytotoxics Ferrous sulfate Neomycin Phenobarbital Nh a resin trao đ i ion Opiates Phenytoin Bu n nôn ho c nôn Phenothiazines Digitalis Thu c ch ng tr m c m ba vòng Verapamil Estrogens Tiêu ch y ho c viêm đ i tràng Ferrous sulfate Levodopa Kháng sinh (ph r ng) Colchicine Opiates Digitalis Potassium chloride Tetracyclines Thu c kháng acid Magnesium Methyldopa Theophylline Phá h y t bào gan lan r ng B nh đư ng mi ng Acetaminophen (paracetamol) Quá s n l i Allopurinol Thu c đ i v n canxi Aminosalicylic acid Cyclosporine Dapsone Phenytoin Erythromycin estolate Sưng n nư c b t Ethionamide Bretylium Glyburide Clonidine Halothane Guanethidine Isoniazid Iodides Ketoconazole Phenylbutazone Methimazole M t v giác Methotrexate Biguanides Methoxyflurane Captopril Methyldopa Griseofulvin Lithium c ch monoamine oxidase (còn n a) 1388 P H N 17 Tác D ng Ph C a Thu c B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n d dày ru t Niacin Nifedipine Nitrofurantoin Phenytoin Propoxyphene Propylthiouracil Pyridium Rifampin Salicylates Viêm t y Azathioprine Ethacrynic acid Furosemide Glucocorticoids Opiates Thu c tránh thai đư ng u ng Bi u hi n th n/ti t ni u R i lo n ch c bàng quang Kháng cholinergic Disopyramide c ch monoamine oxidase Thu c ch ng tr m c m ba vòng S i th n Acetazolamide Vitamin D Gi m cô đ c nư c ti u gây đa ni u (ho c đái tháo nh t t i th n) Demeclocycline Lithium Methoxyflurane Vitamin D Viêm bàng quang xu t huy t Cyclophosphamide Viêm th n k Allopurinol Furosemide Penicillins, esp methicillin Metronidazole Penicillamine Rifampin Loét Aspirin Thu c gây đ c t bào Gentian violet Isoproterenol (dư i lư i) Pancreatin Sulfonamides Thiazides Loét đư ng tiêu hóa ho c xu t huy t Aspirin Ethacrynic acid Glucocorticoids NSAIDs H i ch ng th n hư Captopril Mu i vàng Penicillamine Phenindione Probenecid B nh lý t c ngh n đư ng ti t ni u Ngoài th n: methysergide T i th n: thu c gây đ c t bào R i lo n ch c th n Cyclosporine NSAIDS Triamterene Toan hóa ng th n Acetazolamide Amphotericin B Tetracycline Ho i t ng th n Aminoglycosides Amphotericin B Tác D ng Ph C a Thu c CHAPTER 219 1389 B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n th n/ti t ni u Phenindione Sulfonamides Thiazides B nh c u th n Do thu c gi m đau (ví d : phenacetin) Colistin Cyclosporine Methoxyflurane Polymyxins Dùng thu c c n quang Sulfonamides Tetracyclines Bi u hi n th n kinh Như c c p Đau đ u Aminoglycosides Ergotamine (cai) Polymyxins Glyceryl trinitrate Tác d ng ngo i tháp Hydralazine Butyrophenones, ví d : haloperidol Indomethacin B nh th n kinh ngo i vi Disopyramide Ethambutol Amiodarone Ethionamide Chloramphenicol Glutethimide Chloroquine Hydralazine Chlorpropamide Isoniazid Clofibrate Levodopa Demeclocycline Methyldopa Ng đ vitamin A Methysergide Thu c tránh thai đư ng u ng Metoclopramide Tetracyclines Đ ng kinh Metronidazole Nalidixic acid Amphetamines Nitrofurantoin Analeptics Isoniazid Thu c tránh thai đư ng u ng Phenothiazines Lidocaine Phenytoin Lithium Polymyxin, colistin Nalidixic acid Procarbazine Penicillins Streptomycin Phenothiazines Tolbutamide Physostigmine Theophylline Thu c ch ng tr m c m ba vòng Thu c ch ng tr m c m ba vòng Thu c ch ng tr m c m ba vòng Vincristine Vincristine (còn n a) 1390 P H N 17 Tác D ng Ph C a Thu c B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n th n kinh Gi u não (ho c tăng áp l c S c n is ) Thu c tránh thai đư ng u ng Amiodarone Glucocorticoids, mineralocorticoids Bi u hi n th giác Đ c th th y tinh Busulfan Chlorambucil Glucocorticoids Phenothiazines R i lo n s c giác Barbiturates Digitalis Methaqualone Streptomycin Thiazides Phù gai th Thu c tránh thai đư ng u ng M giác m c Chloroquine Indomethacin Vitamin D Glaucoma Thu c làm giãn đ ng t Thu c gi ng giao c m Viêm th n kinh th Aminosalicylic acid Chloramphenicol Ethambutol Isoniazid Penicillamine Phenothiazines Phenylbutazone Quinine Streptomycin B nh võng m c Chloroquine Phenothiazines Bi u hi n thính giác Đi c Aminoglycosides Aspirin Bleomycin Chloroquine Erythromycin Ethacrynic acid Furosemide Nortriptyline Quinine B nh ti n đình Aminoglycosides Quinine Bi u hi n xương kh p Các b nh xương Loãng xương Glucocorticoids Heparin Chloroquine Clofibrate Glucocorticoids Thu c tránh thai đư ng u ng Tác D ng Ph C a Thu c CHAPTER 219 1391 B NG 219-1 BI U HI N LÂM SÀNG TÁC D NG PH C A THU C Bi u hi n xương Nhuy n xương Aluminum hydroxide Anticonvulsants Glutethimide B nh ho c đau Amphotericin B Bi u hi n tâm th n Tình tr ng mê s ng, lơ mơ Amantadine Aminophylline Anticholinergics Antidepressants Cimetidine Digitalis Glucocorticoids Isoniazid Levodopa Methyldopa Penicillins Phenothiazines Gi m đau và thu c ng B nh tr m c m Cai amphetamine Ch n beta Thu c h áp tác đ ng vào trung ương (reserpine, methyldopa, clonidine) Glucocorticoids Levodopa Ng gà Kháng histamin Thu c gi m lo l ng Clonidine An th n m nh Methyldopa Thu c ch ng tr m c m ba vòng Viêm Gemfibrozil Lovastatin Tình tr ng o giác Amantadine Ch n beta Levodopa Meperidine Narcotics Pentazocine Ch ng tr m c m ba vòng Hưng c m nh , điên cu ng ho c tr ng thái hưng ph n Glucocorticoids Levodopa c ch monoamine oxidase Thu c gi ng giao c m Ch ng tr m c m ba vòng Tác d ng gi ng tâm th n phân li t ho c paranoid Amphetamines Bromides Glucocorticoids Levodopa Lysergic acid c ch monoamine oxidase Ch ng tr m c m ba vòng R i lo n gi c ng Thu c gi m lo âu Levodopa c ch monoamine oxidase Thu c gi ng giao c m Source: Adapted from AJJ Wood: HPIM-15, pp 432–436 For a more detailed discussion, see Roden DM: Principles of Clinical Pharmacology, Chap 5, p 33, in HPIM-18; Wood AJJ: Adverse Reactions to Drugs, Chap 71, p 430, in HPIM-15 This page intentionally left blank M C 18 Giá tr xét nghi m CH ƯƠNG 220 Các giá tr xét nghi m có ý nghĩa lâm sàng L I NÓI Đ U Đ chu n b cho ph n ph l c, các tác gi đã đưa thêm vào h th ng đơn v qu c t (đơn v SI) đư c s d ng h u h t các nư c và m t s t p chí y khoa Tuy nhiên, các thí nghi m lâm sàng có th ti p t c báo cáo các k t qu v i đơn v thông thư ng Vì v y, c hai h th ng đ u đư c cung c p ph n ph l c V i nhi u phân tích, kho ng tham kh o đư c đưa có ý nghĩa là hư ng d n chung là kho ng quy chu n t đ i Do s khác bi t phương pháp, thu c th nghi m, và phương pháp thu th p, các giá tr tham chi u có th khác v i các thí nghi m lâm sàng Vì v y, v i m c đích ch n đoán cho b nh nhân, kho ng tham kh o đư c cung c p b i phòng thí nghi m th c hi n th nghi m nên đư c s d ng đ gi i thích các k t qu CÁC GIÁ TR THAM KH O CHO CÁC XÉT NGHI M (B ng 220-1 đ n 220-5) 1393 1394 B NG 220-1 HUY T H C VÀ ĐÔNG MÁU Phân tích Th i gian đông máu ho t hóa Kháng protein C ho t hóa (y u t V Leiden) ADAMTS13 ho t đ ng ADAMTS13 c ch ho t đ ng Kháng th ADAMTS13 Alpha2 antiplasmin B ng kháng th kháng phospholipid PTT-LA (sàng l c ch ng đông lupus) Phương pháp bão hòa ti u c u Sàng l c n c r n h l c pha loãng Kháng th kháng cardiolipin IgG IgM Antithrombin III Kháng nguyên Ch c M u WB P P P P P Đơn v SI 70–180 s Không áp d ng 0.67 Không áp d ng Không áp d ng 0.87–1.55 Đơn v thông thư ng 70–180 s T l >2.1 67% 0.4 U 18 U 87–155% P P P S Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính 0–15 đơn v tùy ý 0–15 đơn v tùy ý 0–15 GPL 0–15 MPL 220–390 mg/L 0.7–1.30 U/L 22–39 mg/dL 70–130 % P Anti-Xa assay (n ng đ heparin máu) Heparin chưa phân đo n Heparin tr ng lư ng phân t th p Danaparoid (Orgaran) Test tiêu huy t Test tiêu huy t v i glucose Th i gian ch y máu (ngư i l n) T y xương: Xem B ng 220-8 Co c c máu đông Cryofibrinogen D-dimer Công th c máu có phân bi t 1395 Công th c tương đ i B ch c u đa nhân trung tính B ch c u non B ch c u lympho B ch c u mono B ch c u ái toan B ch c u ái ki m P WB WB WB P P WB 0.3–0.7 kIU/L 0.5–1.0 kIU/L 0.5–0.8 kIU/L 0.004–0.045 0.003–0.007 <7.1 phút 0.3–0.7 IU/mL 0.5–1.0 IU/mL 0.5–0.8 IU/mL 0.4–4.50% 0.3–0.7% <7.1 phút 0.50–1.00/2 gi Âm tính 220–740 ng/mL FEU 50–100%/2 gi Âm tính 220–740 ng/mL FEU 0.40–0.70 0.0–0.05 0.20–0.50 0.04–0.08 0.0–0.6 0.0–0.02 40–70% 0–5% 20–50% 4–8% 0–6% 0–2% (còn ti p) 1396 B NG 220-1 HUY T H C VÀ ĐÔNG MÁU (TI P) Phân tích Công th c t đ i B ch c u đa nhân trung tính B ch c u non B ch c u lympho B ch c u mono B ch c u ái toan B ch c u ái ki m S lư ng h ng c u Nam trư ng thành N trư ng thành Tu i th h ng c u Bình thư ng G n crôm, th i gian bán th i (t1/2) T c đ máu l ng N Nam Th i gian th y phân fibrin Y u t II, prothrombin M u Đơn v SI Đơn v thông thư ng 1.42–6.34 × 109/l 0–0.45 × 109/l 0.71–4.53 × 109/l 0.14–0.72 × 109/l 0–0.54 × 109/l 0–0.18 × 109/l 1420–6340/mm3 0–450/mm3 710–4530/mm3 140–720/mm3 0–540/mm3 0–180/mm3 4.30–5.60 × 1012/l 4.00–5.20 × 1012/l 4.30–5.60 × 106/mm3 4.00–5.20 × 106/mm3 120 ngày 25–35 ngày 120 ngày 25–35 ngày 0–20 mm/h 0–15 mm/h 7200–14,400 s 0.50–1.50 0–20 mm/h 0–15 mm/h 120–240 phút 50–150% WB WB WB P P 1397 Y ut V Y u t VII Y u t VIII Y u t IX Y ut X Y u t XI Y u t XII Sàng l c y u t XIII Y u t c ch S n ph m giáng hóa Fibrin(ogen) Fibrinogen Glucose-6-phosphate dehydrogenase (h ng c u) Test Ham (acid huy t thanh) Hematocrit Nam trư ng thành N trư ng thành Hemoglobin Huy t tương Máu toàn ph n Nam trư ng thành N trư ng thành P P P P P P P P P P P WB WB WB P 0.50–1.50 0.50–1.50 0.50–1.50 0.50–1.50 0.50–1.50 0.50–1.50 0.50–1.50 Không áp d ng <0.5 đơn v Bethesda 0–1 mg/l 2.33–4.96 g/l <2400 s Âm tính 50–150% 50–150% 50–150% 50–150% 50–150% 50–150% 50–150% Hi n có <0.5 đơn v Bethesda 0–1 g/ml 233–496 mg/dl <40 phút Âm tính 0.388–0.464 0.354–0.444 38.8–46.4 35.4–44.4 6–50 mg/l 0.6–5.0 mg/dl 133–162 g/l 120–158 g/l 13.3–16.2 g/dl 12.0–15.8 g/dl (còn ti p) 1398 B NG 220-1 HUY T H C VÀ ĐÔNG MÁU (TI P) Phân tích Đi n di hemoglobin Hemoglobin A Hemoglobin A2 Hemoglobin F Các hemoglobin khác ngoài A, A2, ho c F Kháng th gi m ti u c u heparin Ti u c u lư i (IPF) Tinh th d ch kh p Nh y d ch kh p B ch c u Phosphatase ki m (LAP) Công th c (WBC) Lư ng Hb trung bình h ng c u (MCH) N ng đ Hb trung bình h ng c u (MCHC) Lư ng Hb trung bình h ng c u lư i (CH) Th tích trung bình h ng c u (MCV) Th tích trung bình ti u c u (MPV) M u WB Đơn v SI Đơn v thông thư ng P WB JF JF 0.95–0.98 0.015–0.031 0–0.02 Không có Âm tính 0.011–0.061 Không áp d ng Không áp d ng 95–98% 1.5–3.1% 0–2.0% Không có Âm tính 1.1–6.1% Không th y tinh th Ch th y nh y typ I WB WB WB WB WB WB WB 0.2–1.6 kat/l 3.54–9.06 × 109/l 26.7–31.9 pg/t bào 323–359 g/l 24–36 pg 79–93.3 fl 9.00–12.95 fl 13–100 /l 3.54–9.06 × 103/mm3 26.7–31.9 pg/t bào 32.3–35.9 g/dl 24–36 pg 79–93.3 m3 9.00–12.95 fl S c b n h ng c u Tr c ti p Gián ti p Th i gian thromboplastin t ng ph n, ho t hóa Plasminogen Kháng nguyên Ch c Ch t c ch ho t hóa plasminogen S c k t t p ti u c u S lư ng ti u c u Ti u c u, th tích trung bình Th nghi m Prekallikrein Sàng l c Prekallikrein Protein C T ng s kháng nguyên Ch c WB P P P PRP WB WB P P P 0.0035–0.0045 0.0030–0.0065 26.3–39.4 s 0.35–0.45% 0.30–0.65% 26.3–39.4 s 84–140 mg/l 0.70–1.30 4–43 g/l Không áp d ng 8.4–14.0 mg/dl 70–130% 4–43 ng/ml >65% k t t p s đáp ng v i adenosin diphosphat, epinephrin, collagen, ristocetin, và axit arachidonic 165–415 × 103/mm3 6.4–11.0 m3 50–150% Không phát hi n thi u h t 165–415 × 109/l 6.4–11 fl 0.50–1.5 0.70–1.40 0.70–1.30 70–140% 70–130% 1399 (còn ti p) 1400 B NG 220-1 HUY T H C VÀ ĐÔNG MÁU (TI P) Phân tích Protein S T ng s kháng nguyên Ch c Kháng nguyên t Đ t bi n gen prothrombin G20210A Th i gian prothrombin Protoporphyrin, h ng c u t M u P Phân b hình thái kích thư c h ng c u Th i gian reptilase S lư ng h ng c u lư i Nam trư ng thành N trư ng thành Hàm lư ng Hb h ng c u lư i Đ ng y u t ristocetin (ch c y u t WIII) Nhóm máu O Nhóm máu A Nhóm máu B Nhóm máu AB WB P WB WB P WB WB P Đơn v SI Đơn v thông thư ng 0.70–1.40 0.65–1.40 0.70–1.40 Không áp d ng 12.7–15.4 s 0.28–0.64 mol/l c a t bào h ng c u <0.145 16–23.6 s 70–140% 65–140% 70–140% Không xu t hi n 12.7–15.4 s 16–36 g/dl c a t bào h ng c u <14.5% 16–23.6 s 0.008–0.023 h ng c u 0.008–0.020 h ng c u >26 pg/t bào 0.8–2.3% h ng c u 0.8–2.0% h ng c u >26 pg/t bào 0.75 trung bình c 1.05 trung bình c 1.15 trung bình c 1.25 trung bình c a bình thư a bình thư a bình thư a bình thư ng 75% trung bình c a bình thư ng ng 105% trung bình c a bình thư ng ng 115% trung bình c a bình thư ng ng 125% trung bình c a bình thư ng Th nghi m gi i phóng serotonin Test h ng c u hình li m Sucrose huy t tán Th i gian thrombin T ng s b ch c u ái toan Th th transferrin Đ nh t Huy t tương Huy t Kháng nguyên y u t von Willebrand (vWF) (y u t VIII:R kháng nguyên) Nhóm máu O Nhóm máu A Nhóm máu B Nhóm máu AB Y u t von Willebrand multimer T bào máu tr ng: xem “B ch c u” S WB WB P WB S, P <0.2 gi i phóng Âm tính <0.1 15.3–18.5 s 150–300 × 106/l 9.6–29.6 nmol/l <20% gi i phóng Âm tính <10% tan máu 15.3–18.5 s 150–300/mm3 9.6–29.6 nmol/l P S P 1.7–2.1 1.4–1.8 1.7–2.1 1.4–1.8 P 0.75 trung bình c a bình thư 1.05 trung bình c a bình thư 1.15 trung bình c a bình thư 1.25 trung bình c a bình thư Phân ph i chu n Các t vi t t t: JF: d ch kh p; P: huy t tương; PRP: huy t tương giàu ti u c u; S: huy t thanh; WB: máu toàn ph n ng 75% trung bình c a bình thư ng ng 105% trung bình c a bình thư ng ng 115% trung bình c a bình thư ng ng 125% trung bình c a bình thư ng Phân ph i chu n 1401 1402 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG Phân tích Acetoacetat M u P Adrenocorticotropin (ACTH) Alanin aminotransferase (ALT, SGPT ) Albumin Aldolase Aldosterone (trư ng thành) N m ng a, ch đ ăn natri bình thư ng Th ng đ ng, ăn bình thư ng Alpha fetoprotein (trư ng thành) Alpha1 antitrypsin Ammoniac, NH3 Amylase (tùy thu c vào phương pháp) Androstenedione (trư ng thành) Nam N Ti n mãn kinh Sau mãn kinh Men chuy n angiotensin (ACE) P Đơn v SI 49–294 mol/l 1.3–16.7 pmol/l Đơn v thông thư ng 0.5–3.0 mg/dl 6.0–76.0 pg/ml S S S 0.12–0.70 kat/l 40–50 g/l 26–138 nkat/l 7–41 U/l 4.0–5.0 mg/dl 1.5–8.1 U/l S, P S, P S S P S S <443 pmol/l 111–858 pmol/l 0–8.5 g/l 1.0–2.0 g/l 11–35 mol/l 0.34–1.6 kat/l <16 ng/dl 4–31 ng/dl 0–8.5 ng/ml 100–200 mg/dl 19–60 g/dl 20–96 U/l 0.81–3.1 nmol/l 23–89 ng/dl 0.91–7.5 nmol/l 0.46–2.9 nmol/l 0.15–1.1 kat/l 26–214 ng/dl 13–82 ng/dl 9–67 U/l S Kho ng tr ng anion Apolipoprotein A-1 Nam N Apolipoprotein B Nam N Khí máu đ ng m ch [HCO3–] S S 7–16 mmol/l 7–16 mmol/l 0.94–1.78 g/l 94–178 mg/dl 1.01–1.99 g/l 101–199 mg/dl 0.55–1.40 g/l 0.55–1.25 g/l 55–140 mg/dl 55–125 mg/dl S WB 1403 22–30 mmol/l 22–30 mEq/l PCO2 4.3–6.0 kPa 32–45 mmHg pH PO2 7.35–7.45 9.6–13.8 kPa 7.35–7.45 72–104 mmHg 0.20–0.65 kat/l 12–38 U/l 29 AU/ml <25 IU/l 29 AU/ml <25 IU/l Âm tính 19 AU/ml <1.0 U Âm tính 19 AU/ml <1.0 U Aspartat aminotransferase (AST, SGOT) T kháng th Kháng th kháng centromere IgG Kháng chu i kép ADN (t nhiên) Kháng th kháng màng đáy c u th n Ch t lư ng IgG, IgA S lư ng kháng th IgG Kháng th kháng histone S S (continued ) 1404 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG (TI P) Phân tích M u Kháng th kháng Jo-1 Kháng th kháng ty th Kháng th kháng bào tương b ch c u đa nhân Kháng th serine proteinase Kháng th myeloperoxidase Kháng th kháng nhân Kháng th kháng t bào vách d dày Kháng th kháng RNP Kháng th kháng Scl 70 Kháng th anti-Smith Kháng th kháng trơn Kháng th anti-SSA Kháng th anti-SSB Kháng th kháng thyroglobulin Kháng th kháng thyroid peroxidase BNP P S Protein Bence Jones, ch t lư ng huy t Đơn v SI 29 AU/ml Không áp d ng Không áp d ng 19 AU/ml 19 AU/ml Không áp d ng Không áp d ng Không áp d ng Không áp d ng Không áp d ng Không áp d ng Không áp d ng Không áp d ng <40 KIU/ml <35 KIU/l Tu i và gi i đ c bi t: <100 ng/l Không áp d ng Đơn v thông thư ng 29 AU/ml <20 đơn v <1:20 19 AU/ml 19 AU/ml Âm tính 1:40 Không phát hi n <1.0 U <1.0 U <1.0 U <1.0 U <1.0 U Âm tính <40 IU/ml <35 IU/l Tu i và gi i đ c bi t: <100 pg/ml Không phát hi n Protein Bence Jones, ch t lư ng huy t Kappa t Lambda t T l K/L Beta-2-microglobulin S Bilirubin Toàn ph n Tr c ti p Gián ti p C peptide Protein c ch C1-esterase CA 125 CA 19-9 CA 15-3 CA 27-29 Calcitonin Nam N Canxi S S S S S S S S S S 3.3–19.4 mg/l 5.7–26.3 mg/l 0.26–1.65 1.1–2.4 mg/l 0.33–1.94 mg/dl 0.57–2.63 mg/dl 0.26–1.65 1.1–2.4 mg/l 5.1–22 mol/l 1.7–6.8 mol/l 3.4–15.2 mol/l 0.27–1.19 nmol/l 210–390 mg/l <35 kU/l <37 kU/l <33 kU/l 0–40 kU/l 0.3–1.3 mg/dl 0.1–0.4 mg/dl 0.2–0.9 mg/dl 0.8–3.5 ng/ml 21–39 mg/dl <35 U/ml <37 U/ml <33 U/ml 0–40 U/ml 0–7.5 ng/l 0–5.1 ng/l 2.2–2.6 mmol/l 0–7.5 pg/ml 0–5.1 pg/ml 8.7–10.2 mg/dl 1405 (continued ) 1406 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG (TI P) Phân tích M u WB Canxi ion hóa Hàm lư ng carbon dioxid (TCO2) P (m c nư c bi n) Carboxyhemoglobin (hàm lư ng carbon monoxid) WB Ngư i không hút thu c Ngư i hút thu c M t ý th c và ch t S Kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) Ngư i không hút thu c Ngư i hút thu c Ceruloplasmin S Chloride S Cholesterol: xem B ng 220-5 Cholinesterase Chromogranin A B th C3 C4 B th toàn ph n S S S Đơn v SI 1.12–1.32 mmol/l 22–30 mmol/l Đơn v thông thư ng 4.5–5.3 mg/dl 22–30 meq/l 0.0–0.015 0.04–0.09 >0.50 0–1.5% 4–9% >50% 0.0–3.0 g/l 0.0–5.0 g/l 250–630 mg/l 102–109 mmol/l 0.0–3.0 ng/ml 0.0–5.0 ng/ml 25–63 mg/dl 102–109 mEq/l 5–12 kU/l 0–50 g/l 5–12 U/ml 0–50 ng/ml 0.83–1.77 g/l 83–177 mg/dl 0.16–0.47 g/l 60–144 đơn v CAE 16–47 mg/dl 60–144 đơn v CAE Cortisol Nhanh, gi sáng–12 gi trưa 12 gi trưa–8 gi t i gi t i–8 gi sáng Protein C ph n ng (CRP) Protein C ph n ng nh y c m cao (CRP-hs) Creatine kinase (toàn ph n) S S S 1407 138–690 nmol/l 5–25 g/dl 138–414 nmol/l 0–276 nmol/l <10 mg/l Nguy b nh tim Th p: <1.0 mg/l Trung bình: 1.0–3.0 mg/l Cao: >3.0 mg/l 5–15 g/dl 0–10 g/dl <10 mg/l Nguy b nh tim Th p: <1.0 mg/l Trung bình: 1.0–3.0 mg/l Cao: >3.0 mg/l 0.66–4.0 kat/l 0.87 5.0 kat/l 39–238 U/l 51–294 U/l 0.0–5.5 g/l 0–0.04 0.0–5.5 ng/ml 0–4.0% 44–80 mol/l 53–106 mol/l Không áp d ng 0.5–0.9 mg/dl 0.6–1.2 mg/dl Không phát hi n đư c S N Nam Creatine kinase-MB S C kh i Ph n nh c a t ng s ho t đ ng (b i n di) Creatinin S N Nam Cryoglobulin S (còn ti p) 1408 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG (TI P) Phân tích M u Cystatin C S Dehydroepiandrosterone (DHEA) (trư ng thành) S Nam N Dehydroepiandrosterone (DHEA) sulfat S Nam (trư ng thành) N (trư ng thành, ti n mãn kinh) N (trư ng thành, sau mãn kinh) S 11-Deoxycortisol (trư ng thành)(ph c h p S) Dihydrotestosterone S, P Nam N Dopamin P Epinephrin P N m ng a (30 phút) Ng i Đ ng (30 phút) Erythropoietin S Đơn v SI 0.5–1.0 mg/l Đơn v thông thư ng 0.5–1.0 mg/l 6.2–43.4 nmol/l 4.5–34.0 nmol/l 180–1250 ng/dl 130–980 ng/dl 100–6190 g/l 120–5350 g/l 300–2600 g/l 0.34–4.56 nmol/l 10–619 g/dl 12–535 g/dl 30–260 g/dl 12–158 ng/dl 1.03–2.92 nmol/l 0.14–0.76 nmol/l 0–130 pmol/l 30–85 ng/dl 4–22 ng/dl 0–20 pg/ml <273 pmol/l <328 pmol/l <491pmol/l 4–27 U/l <50 pg/ml <60 pg/ml <90 pg/ml 4–27 U/l Estradiol N Kinh nguy t Pha nang tr ng Đ nh gi a c a chu k Pha hoàng th Sau mãn kinh Nam Estrone N Kinh nguy t Pha nang tr ng Pha hoàng th Sau mãn kinh Nam Axit béo t (không este hóa) Ferritin N Nam S, P 74–532 pmol/l 411–1626 pmol/l 74–885 pmol/l 217 pmol/l 74 pmol/l <20–145 pg/ml 112–443 pg/ml <20–241 pg/ml <59 pg/ml <20 pg/ml <555 pmol/l <740 pmol/l 11–118 pmol/l 33–133 pmol/l 0.1–0.6 mmol/l <150 pg/ml <200 pg/ml 3–32 pg/ml 9–36 pg/ml 2.8–16.8 mg/dl 10–150 g/l 29 248 g/l 10–150 ng/ml 29–248 ng/ml S, P P S 1409 (continued ) 1410 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG (TI P) Phân tích Hormon kích thích nang tr ng (FSH) N Kinh nguy t Pha nang tr ng M u S, P Đơn v SI Đơn v thông thư ng 3.0–20.0 IU/l 3.0–20.0 mIU/ml Pha r ng tr ng 9.0–26.0 IU/l 9.0–26.0 mIU/ml Pha hoàng th 1.0–12.0 IU/l 1.0–12.0 mIU/ml 18.0–153.0 IU/l 1.0–12.0 IU/l <285 umol/l 0.15–0.99 kat/l <100 ng/l 40–130 ng/l 3.6–5.3 mmol/l 18.0–153.0 mIU/ml 1.0–12.0 mIU/ml <285 umol/l 9–58 U/l <100 pg/ml 40–130 pg/ml 65–95 mg/dl 4.2–5.6 mmol/l 5.6–6.9 mmol/l 75–100 mg/dl 100–125 mg/dl Sau mãn kinh Nam Fructosamin Gamma glutamyltransferase Gastrin Glucagon Glucose Glucose (nhanh) Bình thư ng Tăng nguy đái tháo đư ng S S S P WB P Đái tháo đư ng Hormon tăng trư ng Hemoglobin Alc S WB Ti n đái tháo đư ng Đái tháo đư ng WB Hemoglobin A1c v i glucose c tính trung bình (eAg) Lipoprotein t tr ng cao (HDL) (xem B ng 220-5) Homocystein P HCG S N không mang thai 1–2 tu n sau th thai 2–3 tu n sau th thai Nhanh 7.0 mmol/l Đư ng máu sau gi làm nghi m pháp dung n p đư ng huy t 11.1 mmol/l Đư ng máu b t k 11.1 mmol/l v i các tri u ch ng c a tăng đư ng máu 0–5 g/l 0.04–0.06 ph n nh Hgb Nhanh 126 mg/dl Đư ng máu sau gi làm nghi m pháp dung n p đư ng huy t 200 mg/ dl Đư ng máu b t k ≥200 mg/dl v i các tri u ch ng c a tăng đư ng máu 0–5 ng/ml 4.0–5.6% 5.7–6.4% 0.057–0.064 ph n nh Hgb N ng đ HbA1c 0.065 ph n nh N ng đ HbA1c 6,5% ph n nh Hgb đư c g i ý b i T ch c đái Hgb đư c g i ý b i T ch c đái tháo đư ng Hoa K tháo đư ng Hoa K eAg mmol/l = 1.59 × HbA1c 2.59 eAg (mg/dl) = 28.7 × HbA1c 46.7 4.4–10.8 mol/l 4.4–10.8 mol/l <5 IU/l 9–130 IU/l <5 mIU/ml 9–130 mIU/ml 75–2600 IU/l 75–2600 mIU/ml 1411 (còn ti p) 1412 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG (TI P) Phân tích 3–4 tu n sau th thai 4–5 tu n sau th thai 5–10 tu n sau th thai 10–14 tu n sau th thai Tam cá nguy t th hai Tam cá nguy t th ba Hydroxybutyrat 17-Hydroxyprogesteron (trư ng thành) Nam N Pha nang tr ng Pha hoàng th Xét nghi m Immunofixation S lư ng globulin mi n d ch (trư ng thành) IgA IgD IgE M u Đơn v SI 850–20,800 IU/l 4000–100,200 IU/l Đơn v thông thư ng 850–20,800 mIU/ml 4000–100,200 mIU/ml 11,500–289,000 IU/l 18,300–137,000 IU/l 1400–53,000 IU/l 940–60,000 IU/l 60–170 mol/l 11,500–289,000 mIU/ml 18,300–137,000 mIU/ml 1400–53,000 mIU/ml 940–60,000 mIU/ml 0.6–1.8 mg/dl <4.17 nmol/l <139 ng/dl S 0.45–2.1 nmol/l 1.05–8.7 nmol/l Không áp d ng 15–70 ng/dl 35–290 ng/dl Không d i nào đư c tìm th y S S S 0.70–3.50 g/l 0–140 mg/l 1–87 KIU/l 70–350 mg/dl 0–14 mg/dl 1–87 IU/ml P S IgG IgG1 S S 7.0–17.0 g/l 2.7–17.4 g/l 700–1700 mg/dl 270–1740 mg/dl IgG2 S 0.3–6.3 g/l 30–630 mg/dl IgG3 S 0.13–3.2 g/l 13–320 mg/dl IgG4 S 0.11–6.2 g/l 11–620 mg/dl S S, P S S S S JF JF S P, đ ng m ch P, tĩnh m ch S S 0.50–3.0 g/l 14.35–143.5 pmol/l 7–25 mol/l 45–73 mol/l 0.16–0.35 <85 KU/l Không áp d ng Không áp d ng Âm tính 0.5–1.6 mmol/l 0.5–2.2 mmol/l 2.0–3.8 kat/l 0.51–0.73 kat/l 50–300 mg/dl 2–20 U/ml 41–141 g/dl 251–406 g/dl 16–35% <85 U/ml Không th y tinh th Ch có nh y typ I Âm tính 4.5–14.4 mg/dl 4.5–19.8 mg/dl 115–221 U/l 3–43 U/l IgM Insulin S t S t k t h p toàn ph n S t k t h p toàn ph n bão hòa Albumin b bi n đ i thi u máu c c b Tinh th d ch kh p Nh y d ch kh p Keton (aceton) Lactat Lactat dehydrogenase Lipase 1413 (còn ti p) 1414 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG (TI P) Phân tích M u Lipid: xem B ng 220-5 Lipoprotein (a) S Lipoprotein t tr ng th p (LDL) (xem B ng 220-5) S, P Hormon luteinizing (LH) N Kinh nguy t Pha nang tr ng Pha r ng tr ng Pha hoàng th Sau mãn kinh Nam S Magie Metanephrin P Methemoglobin WB Myoglobin S Nam N Đơn v SI Đơn v thông thư ng 0–300 mg/l 0–30 mg/dl 2.0–15.0 U/l 22.0–105.0 U/l 0.6–19.0 U/l 16.0–64.0 U/l 2.0–12.0 U/l 0.62–0.95 mmol/l <0.5 nmol/l 0.0–0.01 2.0–15.0 mIU/ml 22.0–105.0 mIU/ml 0.6–19.0 mIU/ml 16.0–64.0 mIU/ml 2.0–12.0 mIU/ml 1.5–2.3 mg/dl <100 pg/ml 0–1% 20–71 g/l 25–58 g/l 20–71 g/l 25–58 g/l Norepinephrin N m ng a (30 phút) Ng i Đ ng (30 phút) N-telopeptide (liên k t ngang), NTx N , ti n mãn kinh Nam BCE = tương đương collagen xương NT-Pro BNP P Nucleotidase Đ th m th u Osteocalcin Hàm lư ng oxy S P S WB 1415 Đ ng m ch (m c nư c bi n) Tĩnh m ch (m c nư c bi n) Đ bão hòa oxy (m c nư c bi n) Đ ng m ch Tĩnh m ch, tay Hormon n c n giáp (nguyên v n) 650–2423 pmol/l 709–4019 pmol/l 739–4137 pmol/l 110–410 pg/ml 120–680 pg/ml 125–700 pg/ml 6.2–19.0 nmol BCE 5.4–24.2 nmol BCE 6.2–19.0 nmol BCE 5.4–24.2 nmol BCE S S, P WB S <125 ng/l đ n 75 tu i <450 ng/l >75 tu i 0.00–0.19 kat/l 275–295 mosmol/kg nư c huy t 11–50 g/l 17–21 10–16 Ph n nh : 0.94–1.0 0.60–0.85 8–51 ng/l <125 pg/ml đ n 75 tu i <450 pg/ml >75 tu i 0–11 U/l 275–295 kg/kg nư c huy t 11–50 ng/ml 17–21 vol% 10–16 vol% Ph n trăm: 94–100% 60–85% 8–51 pg/ml (còn ti p) 1416 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG (TI P) Phân tích Phosphatase ki m Phospho vô Kali Prealbumin Procalcitonin Progesteron N : có nang tr ng Gi a pha hoàng th Nam Prolactin Nam N Kháng nguyên đ c hi u n ti n li t (PSA) M u S S S S S S, P Kháng nguyên đ c hi u n ti n li t t S Đơn v SI 0.56–1.63 kat/l 0.81–1.4 mmol/l 3.5–5.0 mmol/l 170–340 mg/l <0.1 g/l Đơn v thông thư ng 33–96 U/l 2.5–4.3 mg/dl 3.5–5.0 meq/l 17–34 mg/dl <0.1 ng/ml <3.18 nmol/l 9.54–63.6 nmol/l <3.18 nmol/l <1.0 ng/ml 3–20 ng/ml <1.0 ng/ml 53–360 g/l 40–530 g/l 0.0–4.0 g/l 2.5–17 ng/ml 1.9–25 ng/ml 0.0–4.0 ng/ml V i PSA toàn ph n t đ n 10 g/l và PSA t là: >0.25 gi m nguy ung thư n ti n li t <0.10 tăng nguy ung thư n ti n li t V i PSA toàn ph n t đ n 10 ng/ml và PSA t là: >25% gi m nguy ung thư n ti n li t <10% tăng nguy ung thư n ti n li t S S Phân đo n protein: Albumin Globulin Alpha1 Alpha2 Beta Gamma Protein toàn ph n Pyruvat S S P S Y u t th p Serotonin WB S Đi n di protein huy t Globulin g n v i n i ti t t sinh d c (trư ng thành)S Nam N S Natri S Somatomedin-C (IGF-1)(trư ng thành) 16 tu i 1417 17 tu i 35–55 g/l 20–35 g/l 2–4 g/l 5–9 g/l 6–11 g/l 7–17 g/l 67–86 g/l 40–130 mol/l 3.5–5.5 g/dl (50–60%) 2.0–3.5 g/dl (40–50%) 0.2–0.4 g/dl (4.2–7.2%) 0.5–0.9 g/dl (6.8–12%) 0.6–1.1 g/dl (9.3–15%) 0.7–1.7 g/dl (13–23%) 6.7–8.6 g/dl 0.35–1.14 mg/dl <15 kIU/l 0.28–1.14 umol/l Không áp d ng <15 IU/ml 50–200 ng/ml Mô hình bình thư ng 11–80 nmol/l 30–135 nmol/l 136–146 mmol/l 11–80 nmol/l 30–135 nmol/l 136–146 mEq/l 226–903 g/l 226–903 ng/ml 193–731 g/l 193–731 ng/ml (còn ti p) 1418 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG (TI P) Phân tích 18 tu i 19 tu i 20 tu i 21–25 tu 26–30 tu 31–35 tu 36–40 tu 41–45 tu 46–50 tu 51–55 tu 56–60 tu 61–65 tu 66–70 tu 71–75 tu 76–80 tu 81–85 tu M u i i i i i i i i i i i i i Đơn v SI 163–584 g/l 141–483 g/l 127–424 g/l 116–358 g/l 117–329 g/l 115–307 g/l 119–204 g/l 101–267 g/l 94–252 g/l 87–238 g/l 81–225 g/l 75–212 g/l 69–200 g/l 64–188 g/l 59–177 g/l 55–166 g/l Đơn v thông thư ng 163–584 ng/ml 141–483 ng/ml 127–424 ng/ml 116–358 ng/ml 117–329 ng/ml 115–307 ng/ml 119–204 ng/ml 101–267 ng/ml 94–252 ng/ml 87–238 ng/ml 81–225 ng/ml 75–212 ng/ml 69–200 ng/ml 64–188 ng/ml 59–177 ng/ml 55–166 ng/ml Somatostatin Testosteron t N trư ng thành Nam trư ng thành Testosteron toàn ph n N Nam Thyroglobulin Globulin mang thyroxin Hormon kích thích n giáp Thyroxin t (fT4) Thyroxin toàn ph n (T4) Ch s thyroxin (t do) Transferrin Triglycerid (xem B ng 220-5) Triiodothyronin t (fT3) Triiodothyronin toàn ph n (T3) P <25 ng/l <25 pg/ml S 10.4–65.9 pmol/l 312–1041 pmol/l 3–19 pg/ml 90–300 pg/ml 0.21–2.98 nmol/l 9.36–37.10 nmol/l 13–318 g/l 13–30 mg/l 0.34–4.25 mIU/l 9.0–16 pmol/l 70–151 nmol/l 6.7–10.9 2.0–4.0 g/l 0.34–2.26 mmol/l 3.7–6.5 pmol/l 1.2–2.1 nmol/l 6–86 ng/dl 270–1070 ng/dl 1.3–31.8 ng/ml 1.3–3.0 mg/dl 0.34–4.25 IU/ml 0.7–1.24 ng/dl 5.4–11.7 g/dl 6.7–10.9 200–400 mg/dl 30–200 mg/dl 2.4–4.2 pg/ml 77–135 ng/dl S S S S S S S S S S S (còn ti p) 1419 1420 B NG 220-2 HÓA H C VÀ MI N D CH LÂM SÀNG (TI P) Phân tích Troponin I (ph thu c phương pháp) Phân v th 99 c a m t dân s kh e m nh Troponin T Phân v th 99 c a m t dân s kh e m nh Urea nitrogen Axit uric N Nam Polypeptid ru t v n m ch Protoporphyrin k m T l protoporphyrin k m (ZPP)/nhân hem M u S,P Đơn v SI Đơn v thông thư ng 0–0.04 g/l 0–0.04 ng/ml 0–0.01 g/l 2.5–7.1 mmol/l 0–0.01 ng/ml 7–20 mg/dl 0.15–0.33 mmol/l 0.18–0.41 mmol/l 0–60 ng/l 0–400 g/l 0–69 mol ZPP/mol hem 2.5–5.6 mg/dl 3.1–7.0 mg/dl 0–60 pg/ml 0–40 g/dl 0–69 mol ZPP/mol hem S,P S S P WB WB Các t vi t t t: P: huy t tương; S: huy t thanh; WB: máu toàn ph n B NG 220-3 KI M SOÁT Đ C CH T VÀ THU C ĐI U TR Kho ng u tr Đơn v thông thư ng Thu c Đơn v SI Acetaminophen 66–199 mol/l Đơn v SI Li u đ c Đơn v thông thư ng 10–30 g/ml >1320 mol/l >200 g/ml 20–30 g/ml 0–10 g/ml 120–250 ng/ml 20–30 ng/ml >60 mol/l >17 mol/l >1800 nmol/l >1500 nmol/l >35 g/ml >10 g/ml >500 ng/ml >200 ng/ml >150 mg/dl 51–150 mg/dl >150 mg/dl >300 mg/dl >40 g/ml Amikacin 34–51 mol/l Đ nh Đáy 0–17 mol/l Amitriptylin/nortriptylin (t ng s thu c) 430–900 nmol/l Amphetamin 150–220 nmol/l 1421 Bromid Đ c tính nh Đ c tính m nh Gây ch t Caffein 9.4–18.7 mmol/l 75–150 mg/dl 25.8–103 mol/l 5–20 g/ml >18.8 mmol/l 6.4–18.8 mmol/l >18.8 mmol/l >37.5 mmol/l >206 mol/l Carbamazepin Chloramphenicol Đ nh Đáy 17–42 mol/l 4–10 g/ml >85 mol/l >20 g/ml 31–62 mol/l 15–31 mol/l 10–20 g/ml 5–10 g/ml >77 mol/l >46 mol/l >25 g/ml >15 g/ml (còn ti p) 1422 B NG 220-3 KI M SOÁT Đ C CH T VÀ THU C ĐI U TR (TI P) Thu c Chlordiazepoxid Clonazepam Clozapin Cocain Codein Cyclosporin Ghép th n 0–6 tháng 6–12 tháng sau ghép >12 tháng Ghép tim 0–6 tháng 6–12 tháng sau ghép >12 tháng Ghép ph i 0–6 tháng Kho ng u tr Đơn v SI Đơn v thông thư ng 1.7–10 mol/l 0.5–3.0 g/ml 32–240 nmol/l 10–75 ng/ml 0.6–2.1 mol/l 200–700 ng/ml 43–110 nmol/ml 13–33 ng/ml Li u đ c Đơn v SI Đơn v thông thư ng >17 mol/l >5.0 g/ml >320 nmol/l >100 ng/ml >3.7 mol/l >1200 ng/ml >3.3 mol/l >1.0 g/ml >3700 nmol/ml >1100 ng/ml (gây ch t) 208–312 nmol/l 166–250 nmol/l 83–125 nmol/l 250–375 ng/ml 200–300 ng/ml 100–150 ng/ml >312 nmol/l >250 nmol/l >125 nmol/l >375 ng/ml >300 ng/ml >150 ng/ml 208–291 nmol/l 125–208 nmol/l 83–125 nmol/l 250–350 ng/ml 150–250 ng/ml 100–150 ng/ml >291 nmol/l >208 nmol/l >125 nmol/l >350 ng/ml >250 ng/ml 150 ng/ml 250–374 nmol/l 300–450 ng/ml >374 nmol/l >450 ng/ml Ghép gan B tđ u Duy trì Desipramin Diazepam (và ch t chuy n hóa) Diazepam Nordiazepam Digoxin Disopyramid Doxepin và nordoxepin Doxepin Nordoxepin Ethanol Thay đ i hành vi Trong gi i h n cho phép T i h n v i phơi nhi m c p tính Ethylen glycol Đc Gây ch t 208–291 nmol/l 83–166 nmol/l 375–1130 nmol/l 250–350 ng/ml 100–200 ng/ml 100–300 ng/ml >291 nmol/l >166 nmol/l >1880 nmol/l >350 ng/ml >200 ng/ml >500 ng/ml 0.7 –3.5 mol/l 0.4– 6.6 mol/l 0.64–2.6 nmol/l 5.3–14.7 mol/l 0.2–1.0 g/ml 0.1–1.8 g/ml 0.5–2.0 ng/ml 2–5 g/ml >7.0 mol/l >9.2 mol/l >5.0 nmol/l >20.6 mol/l >2.0 g/ml >2.5 g/ml >3.9 ng/ml >7 g/ml 0.36–0.98 mol/l 0.38–1.04 mol/l 101–274 ng/ml 106–291 ng/ml >1.8 mol/l >1.9 mol/l >503 ng/ml >531 ng/ml >4.3 mmol/l 17 mmol/l >54 mmol/l >20 mg/dl 80 mg/dl >250 mg/dl >2 mmol/l >20 mmol/l >12 mg/dl >120 mg/dl 1423 (còn ti p) 1424 B NG 220-3 KI M SOÁT Đ C CH T VÀ THU C ĐI U TR (TI P) Thu c Ethosuximid Everolimus Flecainid Gentamicin Đ nh Đáy Heroin (diacetyl morphin) Ibuprofen Imipramin (và ch t chuy n hóa) Desimipramin Ph i h p imipramin + desimipramin Lamotrigin Lidocain Lithium Methadon Kho ng u tr Đơn v SI Đơn v thông thư ng 280–700 mol/l 40–100 g/ml 3.13–8.35 nmol/l 3–8 ng/ml 0.5–2.4 mol/l 0.2–1.0 g/ml Đơn v SI >700 mol/l >12.5 nmol/l >3.6 mol/l 10–21 mol/ml 0–4.2 mol/ml 5–10 g/ml 0–2 g/ml 49–243 mol/l 10–50 g/ml >25 >42 >700 >970 mol/ml mol/ml mol/l mol/l 375–1130 nmol/l 563–1130 nmol/l 11.7–54.7 mol/l 5.1–21.3 mol/l 0.5–1.3 mmol/l 1.0–3.2 mol/l 100–300 ng/ml 150–300 ng/ml 3–14 g/ml 1.2–5.0 g/ml 0.5–1.3 mEq/l 0.3–1.0 g/ml >1880 nmol/l >1880 nmol/l >58.7 mol/l >38.4 mol/l >2 mmol/l >6.5 mol/l Li u đ c Đơn v thông thư ng >100 g/ml >12 ng/ml >1.5 g/ml >12 g/ml >2 g/ml >200 ng/ml (như morphin) >200 g/ml >500 ng/ml >500 ng/ml >15 g/ml >9.0 g/ml >2 mEq/l >2 g/ml Methamphetamin Methanol Methotrexat Li u th p Li u cao (24h) Li u cao (48h) Li u cao (72h) Morphin Axit mycophenolic Nitroprussid (như thiocyanat) Nortriptylin Phenobarbital Phenytoin Phenytoin t % t Primidon và ch t chuy n hóa Primidon Phenobarbital 0.07–0.34 mol/l 0.01–0.05 g/ml >3.35 mol/l >6 mmol/l >0.5 g/ml >20 mg/dl 0.01–0.1 mol/l <5.0 mol/l <0.50 mol/l <0.10 mol/l 232–286 mol/l 3.1–10.9 mol/l 103–499 mol/l 190–569 nmol/l 65–172 mol/l 40–79 mol/l 4.0–7.9 g/ml 0.08–0.14 0.01–0.1 mol/l <5.0 mol/l <0.50 mol/l <0.10 mol/l 65–80 ng/ml 1.0–3.5 ng/ml 6–29 g/ml 50–150 ng/ml 15–40 g/ml 10–20 g/ml 1–2 g/ml 8–14% >0.1 mmol/l >5.0 mol/l >0.5 mol/l >0.1 mol/l >720 mol/l >37 mol/l 860 mol/l >1900 nmol/l >258 mol/l >158 mol/l >13.9 g/ml >0.1 mmol/l >5.0 mol/l >0.5 mol/l >0.1 mol/l >200 ng/ml >12 ng/ml >50 g/ml >500 ng/ml >60 g/ml >40 g/ml >3.5 g/ml 23–55 mol/l 65–172 mol/l 5–12 g/ml 15–40 g/ml >69 mol/l >215 mol/l >15 g/ml >50 g/ml 1425 (còn ti p) 1426 B NG 220-3 KI M SOÁT Đ C CH T VÀ THU C ĐI U TR (TI P) Thu c Procainamid Procainamid NAPA (N-acetylprocainamid) Quinidin Salicylat Sirolimus (li u th p nh t) Ghép th n Tacrolimus (FK506) (đáy) Th n và gan B tđ u Duy trì Tim B tđ u Duy trì Đơn v SI Kho ng u tr Đơn v thông thư ng Đơn v SI Li u đ c Đơn v thông thư ng 17–42 mol/l 22–72 mol/l 6.2–15.4 mol/l 145–2100 mol/l 4–10 g/ml 6–20 g/ml 2.0–5.0 g/ml 2–29 mg/dl >43 mol/l >126 mol/l >19 mol/l >2900 mol/l >10 g/ml >35 g/ml >6 g/ml >40 mg/dl 4.4–15.4 nmol/l 4–14 ng/ml >16 nmol/l >15 ng/ml 12–19 nmol/l 6–12 nmol/l 10–15 ng/ml 5–10 ng/ml >25 nmol/l >25 nmol/l >20 ng/ml >20 ng/ml 19–25 nmol/l 6–12 nmol/l 15–20 ng/ml 5–10 ng/ml Theophyllin Thiocyanat 56–111 g/ml 10–20 g/ml >168 g/ml >30 g/ml Sau truy n Nitroprussid Không nghi n thu c lá Nghi n thu c lá Tobramycin Đ nh Đáy Axit valproic Vancomycin Đ nh Đáy 103–499 mol/l 17–69 mol/l 52–206 mol/l 6–29 g/ml 1–4 g/ml 3–12 g/ml 860 mol/l >50 g/ml 11–22 g/l 0–4.3 g/l 346–693 mol/l 5–10 g/ml 0–2 g/ml 50–100 g/ml >26 g/l >4.3 g/l >693 mol/l >12 g/ml >2 g/ml >100 g/ml 14–28 mol/l 3.5–10.4 mol/l 20–40 g/ml 5–15 g/ml >55 mol/l >14 mol/l >80 g/ml >20 g/ml 1427 1428 M C 18 Giá tr xét nghi m B NG 220-4 VITAMIN VÀ CÁC KHOÁNG CH T VI LƯ NG M u Nhôm Arsen Cadimi Coenzyme Q10 (ubiquinon) -Caroten Đ ng Axit folic Phân tích S WB WB P Kho ng tham kh o Đơn v SI Đơn v thông thư ng <0.2 mol/l <5.41 g/l 0.03–0.31 mol/l 2–23 g/l <44.5 nmol/l <5.0 g/l 433–1532 g/l 433–1532 g/l S S RC 0.07–1.43 mol/l 11–22 mol/l 340–1020 nmol/ l t bào 4–77 g/dl 70–140 g/dl 150–450 ng/ml t bào S S WB S S S 12.2–40.8 nmol/l <0.5 mol/l 3.0–294 nmol/l 0.8–2.0 umol/l 0.7–3.5 mol/l 0–75 nmol/l 5.4–18.0 ng/ml <10 g/dl 0.6–59 g/l 63–160 g/l 20–100 g/dl 0–2 g/dl Vitamin B2 (riboflavin) S 106–638 nmol/l 4–24 g/dl Vitamin B6 P 20–121 nmol/l 5–30 ng/ml Vitamin B12 S 206–735 pmol/l 279–996 pg/ml 23–57 mol/l 36–180 pmol/l 0.4–1.0 mg/dl 15–75 pg/ml 75–250 nmol/l 30–100 ng/ml Axit folic Chì (trư ng thành) Th y ngân Selen Vitamin A Vitamin B1 (thiamin) Vitamin C (axit ascorbic) S Vitamin D3,1,25S, P dihydroxy, toàn ph n Vitamin D3,25P hydroxy, toàn ph n Vitamin E S Vitamin K S S K m 12–42 mol/l 5–18 g/ml 0.29–2.64 nmol/l 0.13–1.19 ng/ml 11.5–18.4 mol/l 75–120 g/dl Các t vi t t t: P: huy t tương; RC: h ng c u; S: huy t thanh; WB: máu toàn ph n Các giá tr xét nghi m có ý nghĩa lâm sàng CHƯƠNG 220 1429 B NG 220-5 PHÂN LO I CHOLESTEROL TOÀN PH N, LDH VÀ HDL LDL Cholesterol <70 mg/dl L a ch n u tr cho b nh nhân có nguy r t cao T i ưu <100 mg/dl 100–129 mg/dl G n t i ưu/trên m c t i ưu 130–159 mg/dl Gi i h n cao 160–189 mg/dl Cao 190 mg/dl R t cao Cholesterol toàn ph n <200 mg/dl Đáng mong đ i Gi i h n cao 200–239 mg/dl 240 mg/dl Cao HDL Cholesterol <40 mg/dl Th p Cao 60 mg/dl Các t vi t t t: LDL: lipoprotein t tr ng th p; HDL: lipoprotein t tr ng cao Ngu n: Tóm t t các báo cáo th ba c a Chương trình qu c gia v giáo d c cholesterol (NCEP) vi c phát hi n, giá tr , và u tr cholesterol máu cao ngư i l n (b ng u tr ngư i l n III) JAMA 2001; 285:2486– 97 H qu c a nh ng th nghi m lâm sàng g n đây c a B ng hư ng d n u tr cho ngư i l n III c a Chương trình qu c gia v giáo d c cholesterol SM Grundy et al y ban u ph i c a Chương trình qu c gia v giáo d c cholesterol: Tu n hoàn 110:227, 2004 NH NG GIÁ TR THAM KH O CHO NH NG PHÂN TÍCH Đ C BI T (B ng 220-6 đ n 220-9) 1430 M C 18 Giá tr xét nghi m B NG 220-6 D CH NÃO T Ya Thành ph n Đ th m th u Kho ng tham kh o Đơn v SI Đơn v thông thư ng 292–297 mmol/kg nư c 292–297 mosmol/l Đi n gi i Natri Kali Canxi Magie Clo N ng đ CO2 PCO2 137–145 mmol/l 2.7–3.9 mmol/l 1.0–1.5 mmol/l 1.0–1.2 mmol/l 116–122 mmol/l 20–24 mmol/l 6–7 kPa pH 7.31–7.34 Glucose 2.22–3.89 mmol/l Lactat 1–2 mmol/l Protein toàn ph n: Ngang lưng 0.15–0.5 g/l B 0.15–0.25 g/l Bu ng th t 0.06–0.15 g/l Albumin 0.066–0.442 g/l IgG 0.009–0.057 g/l 0.29–0.59 Ch s IgGb D i đơn dòng <2 d i không xu t hi n (OGB) m u huy t phù h p Amoniac 15–47 mol/l Creatinin 44–168 mol/l Protein g c myelin <4 g/l Áp l c d ch não t y Th tích DNT (ngư i l n) ~150 ml H ng c u B ch c u Toàn ph n 0–5 t bào đơn nhân/ l Phân bi t Lympho 60–70% Mono 30–50% Đa nhân trung tính Không 137–145 mEq/l 2.7–3.9 mEq/l 2.1–3.0 mEq/l 2.0–2.5 mEq/l 116–122 mEq/l 20–24 mEq/l 45–49 mmHg 40–70 mg/dl 10–20 mg/dl 15–50 mg/dl 15–25 mg/dl 6–15 mg/dl 6.6–44.2 mg/dl 0.9–5.7 mg/dl 25–80 g/dl 0.5–1.9 mg/dl 50–180 mmH2O Khi n ng đ d ch não t y là nh ng giá tr cân b ng, đo các thông s tương t huy t tương đ t đư c cùng lúc Tuy nhiên, có m t kho ng th i gian đ t đư c tr ng thái cân b ng, và n ng đ não t y c a các thành ph n huy t tương có th dao đ ng nhanh (như đư ng huy t tương) có th không đ t đư c giá tr n đ nh cho đ n m t giai đo n mu n đáng k b Ch s IgG = IgG d ch não t y (mg/dL) × albumin huy t (g/dL)/IgG huy t (g/dL) × albumin d ch não t y (mg/dL) a Các giá tr xét nghi m có ý nghĩa lâm sàng CHƯƠNG 220 1431 B NG 220-7 PHÂN TÍCH NƯ C TI U VÀ CÁC TEST CH C NĂNG TH N Kho ng tham chi u Đơn v SI Đơn v thông thư ng 20–40 mmol/ngày 20–40 mEq/ngày Chu n đ axit Aldosteron Ăn bình thư ng: 6–25 g/ngày Ăn bình thư ng: 6–25 g/ngày Ăn ít mu i: 17–44 g/ngày Ăn ít mu i: 17–44 g/ngày Ăn nhi u mu i: 0–6 g/ngày Ăn nhi u mu i: 0–6 g/ngày Nhôm Amoniac Amylase Amylase/t l th i creatinin [(Clam/ Clcr) × 100] Arsen Ch t lư ng protein Bence Jones ni u S lư ng protein Bence Jones ni u Kappa t Lambda t T l K/L 0.19–1.11 mol/l 30–50 mmol/ngày 1–5 5–30 g/l 30–50 mEq/ngày 4–400 U/l 1–5 0.07–0.67 mol/ngày Không áp d ng 5–50 g/ngày Không đư c phát hi n 1.4–24.2 mg/l 0.2–6.7 mg/l 2.04–10.37 0.14–2.42 mg/dl 0.02–0.67 mg/dl 2.04–10.37 Canxi (10 mEq/ngày ho c 200 mg/ngày ch đ ăn giàu canxi) Clo Citrat Đ ng Coproporphyrin (typ I và III) Cortisol t Creatin, creatinin N Nam Creatinin Dopamin B ch c u ái toan Epinephrin M c l c c u th n <7.5 mmol/ngày <300 mg/ngày 140–250 mmol/ngày 320–1240 mg/ngày <0.95 mol/ngày 0–20 mol/mol creatinin 140–250 mmol/ngày 320–1240 mg/ngày <60 g/ngày 0–20 mol/mol creatinin 55–193 nmol/ngày 20–70 g/ngày <760 mol/ngày <380 mol/ngày 8.8–14 mmol/ngày 392–2876 nmol/ngày <100 b ch c u/ml 0–109 nmol/ngày >60 ml/phút/1.73 m2 V i ngư i M g c phi nhân k t qu v i 1.21 Glucose (phương pháp 0.3–1.7 mmol/ngày glucose oxidase) <100 mg/ngày <50 mg/ngày 1.0–1.6 g/ngày 60–440 g/ngày <100 b ch c u/ml 0–20 g/ngày >60 ml/phút/1.73 m2 V i ngư i M g c phi nhân k t qu v i 1.21 50–300 mg/ngày (còn ti p) 1432 M C 18 Giá tr xét nghi m B NG 220-7 PHÂN TÍCH NƯ C TI U VÀ CÁC TEST CH C NĂNG TH N (TI P) Kho ng tham kh o Đơn v SI Đơn v thông thư ng Axit 5-Hydroindoleacetic 0–78.8 mol/ngày 0–15 mg/ngày [5-HIAA] Hydroxyprolin 53–328 mol/ngày 53–328 mol/ngày Iot, nư c ti u b t k Phân lo i c a WHO v thi u h t Iot: Không >100 g/l >100 g/l thi u Iot Thi u Iot 50–100 g/l 50–100 g/l nh Thi u Iot 20–49 g/l 20–49 g/l trung bình Thi u Iot n ng <20 g/l <20 g/l Keton (aceton) Âm tính 17 Ketosteroid 3–12 mg/ngày Metanephrin Metanephrin 30–350 g/ngày Normetanephrin 50–650 g/ngày Microalbumin Bình thư ng 0.0–0.03 g/ngày Microalbumin ni u 0.03–0.30 g/ngày Albumin ni u lâm sàng >0.3 g/ngày T l microalbumin/ creatinin 0–3.4 g/mol creatinin Bình thư ng Microalbumin ni u 3.4–34 g/mol creatinin Albumin ni u lâm sàng >34 g/mol creatinin -Microglobulin 0–160 g/l Norepinephrin 89–473 nmol/ngày N-telopeptid (liên k t ngang), NTx 17–94 nmol BCE/ N , ti n mãn mmol creatinin kinh 26–124 nmol BCE/ N , sau mãn mmol creatinin kinh Nam 21–83 nmol BCE/ mmol creatinin Âm tính 3–12 mg/ngày 30–350 g/ngày 50–650 g/ngày 0–30 mg/ngày 30–300 mg/ngày >300 mg/ngày 0–30 g/mg creatinin 30–300 g/mg creatinin >300 g/mg creatinin 0–160 g/l 15–80 g/ngày 17–94 nmol BCE/ mmol creatinin 26–124 nmol BCE/ mmol creatinin 21–83 nmol BCE/ mmol creatinin Các giá tr xét nghi m có ý nghĩa lâm sàng CHƯƠNG 220 1433 B NG 220-7 PHÂN TÍCH NƯ C TI U VÀ CÁC TEST CH C NĂNG TH N (TI P) Đơn v SI BCE = tương đương collagen xương Đ th m th u Oxalat Nam N pH Phosphat (phospho) (thay đ i theo lư ng đưa vào) Porphobilinogen Kali (thay đ i theo lư ng đưa vào) Protein T l protein/creatinin C n l ng H ng c u B ch c u Vi khu n Tinh th T bào bàng quang T bào v y T bào ng Tr r ng Tr t bào bi u mô Tr h t Tr hyalin Tr h ng c u Tr sáp Tr b ch c u Natri (thay đ i theo lư ng đưa vào) Tr ng lư ng riêng Sau h n ch d ch 12 gi Sau u ng nư c có ch ý 12 gi Kho ng tham kh o Đơn v thông thư ng 500–800 kg/kg nư c 500–800 kg/kg nư c 80–500 mol/ngày 45–350 mol/ngày 5.0–9.0 12.9–42.0 mmol/ngày 7–44 mg/ngày 4–31 mg/ngày 5.0–9.0 400–1300 mg/ngày Không 25–100 mmol/ngày Không 25–100 mEq/ngày <0.15 g/ngày Nam: 15–68 mg/g N : 10–107 mg/g <150 mg/ngày Nam: 15–68 mg/g N : 10–107 mg/g 0–2/lĩnh v c n cao 0–2/lĩnh v c n cao Không Không Không Không Không Không Không Không 0–5/lĩnh v c n th p Không Không Không 100–260 mmol/ngày 100–260 mEq/ngày >1.025 >1.025 1.003 1.003 (còn ti p) 1434 M C 18 Giá tr xét nghi m B NG 220-7 PHÂN TÍCH NƯ C TI U VÀ CÁC TEST CH C NĂNG TH N (TI P) Kho ng tham kh o Đơn v SI Đơn v thông thư ng 0.79–0.94 c a m c l c 79–94% c a m c l c Tái h p thu phospho ng th n Urea nitrogen 214–607 mmol/ngày 6–17 g/ngày Axit uric (ăn bình thư ng) 1.49–4.76 mmol/ngày 250–800 mg/ngày Axit vanillylmandelic <30 mol/ngày <6 mg/ngày (VMA) B NG 220-8A PHÂN BI T S LƯ NG T BÀO CÓ NHÂN C A T Y XƯƠNGa (XEM HPIM-18 CHƯƠNG 57, E17) Kho ng quan sát (%) 0–3.2 T bào blast 3.6–13.2 Ti n t y bào T y bào b ch c u trung tính 4–21.4 T y bào b ch c u ái toan 0–5.0 1–7.0 H u t y bào B ch c u trung tính 21.0–45.6 Nam 29.6–46.6 N 0.4–4.2 B ch c u ái toan B ch c u ái toan và t y 0.9–7.4 bào c a nó 0–0.8 B ch c u ái ki m Nguyên h ng c u 18.0–39.4 Nam 14.0–31.8 N 4.6–22.6 T bào lympho 0–1.4 T bào plasma 0–3.2 T bào mono 0–1.8 Đ i th c bào T l M:E 1.1–4.0 Nam 1.6–5.4 N Kho ng 95% (%) Trung bình (%) 0–3.0 3.2–12.4 3.7–10.0 0–2.8 2.3–5.9 1.4 7.8 7.6 1.3 4.1 21.9–42.3 28.8–45.9 0.3–4.2 0.7–6.3 32.1 37.4 2.2 3.5 0–0.4 0.1 16.2–40.1 13.0–32.0 6.0–20.0 0–1.2 0–2.6 0–1.3 28.1 22.5 13.1 0.6 1.3 0.4 1.1–4.1 1.6–5.2 2.1 2.8 D a vào l y t y xương t 50 tình nguy n viên kh e m nh (30 nam, 20 n ) Các t vi t t t: M:E: t l dòng t y/dòng h ng c u Ngu n: BJ Bain: Br J Haematol 94:206, 1996 a Các giá tr xét nghi m có ý nghĩa lâm sàng CHƯƠNG 220 1435 B NG 220-8B T BÀO T Y XƯƠNG Tu i Dư i 10 tu i 10–19 tu i 20–29 tu i 30–39 tu i 40–49 tu i 50–59 tu i 60–69 tu i 70–79 tu i Kho ng quan sát 59.0–95.1% 41.5–86.6% 32.0–83.7% 30.3–81.3% 16.3–75.1% 19.7–73.6% 16.3–65.7% 11.3–47.1% Kho ng 95% 72.9–84.7% 59.2–69.4% 54.1–61.9% 41.1–54.1% 43.5–52.9% 41.2–51.4% 40.8–50.6% 22.6–35.2% Trung bình 78.8% 64.3% 58.0% 47.6% 48.2% 46.3% 45.7% 28.9% Ngu n: T RJ Hartsock et al: Am J Clin Pathol 1965; 43:326, 1965 B NG 220-9 PHÂN TÍCH PHÂN Kho ng tham kh o Đơn v thông thư ng 54 mg/dl Alpha-1-antitrypsin Đơn v SI 540 mg/l S lư ng 0.1–0.2 kg/ngày Coproporphyrin 611–1832 nmol/ngày Ch t béo Ngư i l n Ngư i l n v i ch đ ăn không ch t béo Các axit béo 0–21 mmol/ngày B ch c u Không Nitơ <178 mmol/ngày pH 7.0–7.5 Kali 14–102 mmol/l Máu n phân Âm tính 280–325 mosmol/kg Đ th m th u Natri 7–72 mmol/l Trypsin Urobilinogen 85–510 mol/ngày Uroporphyrin 12–48 nmol/ngày <0.75 Nư c 100–200 g/24 h 400–1200 g/24 h <7 g/ngày <4 g/ngày 0–6 g/24 h Không <2.5 g/24 h 14–102 mmol/l Âm tính 280–325 mosmol/kg 7–72 mmol/l 20–95 U/g 50–300 mg/24 h 10–40 g/24 h <75% Ngu n: Ch nh s a t : FT Fishbach, MB Dunning III: S tay các xét nghi m và ch n đoán, tái b n l n th Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004 1436 M C 18 Giá tr xét nghi m 䡵 CÁC XÉT NGHI M CH C NĂNG Đ C BI T (B NG 220-10 Đ N 220-14) B NG 220-10 PHÂN TÍCH NƯ C TI U VÀ TEST CH C NĂNG TH N Chu n đ axit Aldosteron Kho ng tham kh o Đơn v SI Đơn v thông thư ng 20–40 mmol/ngày 20–40 mEq/ngày Ăn bình thư ng: 6–25 g/ngày Ăn bình thư ng: 6–25 g/ngày Ăn ít mu i: 17–44 g/ngày Ăn ít mu i: 17–44 g/ngày Ăn nhi u mu i: 0–6 Ăn nhi u mu i: g/ngày 0–6 g/ngày Nhôm 0.19–1.11 mol/l 5–30 g/l Amoniac 30–50 mmol/ngày 30–50 mEq/ngày Amylase 4–400 U/l 1–5 T l th i amylase/ 1–5 creatinin [(Clam/Clcr) × 100] Arsen 0.07–0.67 mol/ngày 5–50 g/ngày Ch t lư ng protein Không áp d ng Không đư c phát hi n Bence Jones ni u S lư ng protein Bence Jones ni u Kappa t 1.4–24.2 mg/l 0.14–2.42 mg/dl Lambda t 0.2–6.7 mg/l 0.02–0.67 mg/dl 2.04–10.37 2.04–10.37 T l K/L Canxi (10 mEq/ngày ho c <7.5 mmol/ngày <300 mg/ngày 200 mg/ngày ch đ ăn giàu canxi Clo 140–250 mmol/ngày 140–250 mmol/ngày Citrat 320–1240 mg/ngày 320–1240 mg/ngày Đ ng <0.95 mol/ngày <60 g/ngày Coproporphyrin (typ 0–20 mol/mol 0–20 mol/mol I và III) creatinin creatinin Cortisol t 55–193 nmol/ngày 20–70 g/ngày Creatin creatinin N <760 mol/ngày <100 mg/ngày Nam <380 mol/ngày <50 mg/ngày Creatinin 8.8–14 mmol/ngày 1.0–1.6 g/ngày Dopamin 392–2876 nmol/ngày 60–440 g/ngày B ch c u ái toan <100 b ch c u/ml <100 b ch c u/ml Các giá tr xét nghi m có ý nghĩa lâm sàng CHƯƠNG 220 1437 B NG 220-10 PHÂN TÍCH NƯ C TI U VÀ TEST CH C NĂNG TH N (TI P) Epinephrin M c l c c u th n Glucose (phương pháp glucose oxidase) Axit 5-Hydroindoleacetic [5-HIAA] Hydroxyprolin Iot, nư c ti u b t k Phân lo i c a WHO v thi u Iot: Không thi u Iot Thi u Iot nh Thi u Iot trung bình Thi u Iot n ng Keton (aceton) 17 Ketosteroid Metanephrin Metanephrin Normetanephrin Microalbumin Bình thư ng Microalbumin ni u Albumin ni u lâm sàng T l microalbumin/ creatinin Bình thư ng Microalbumin ni u Kho ng tham kh o Đơn v SI Đơn v thông thư ng 0–109 nmol/ngày 0–20 g/ngày >60 ml/phút/1.73 m >60 ml/phút/1.73 m2 V i ngư i M g c V i ngư i M g c Phi nhân k t qu v i Phi nhân k t qu v i 1.21 1.21 0.3–1.7 mmol/ngày 50–300 mg/ngày 0–78.8 mol/ngày 0–15 mg/ngày 53–328 mol/ngày 53–328 mol/ngày >100 g/l 50–100 g/l 20–49 g/l >100 g/l 50–100 g/l 20–49 g/l <20 g/l <20 g/l Âm tính 3–12 mg/ngày Âm tính 3–12 mg/ngày 30–350 g/ngày 50–650 g/ngày 30–350 g/ngày 50–650 g/ngày 0.0–0.03 g/ngày 0.03–0.30 g/ngày >0.3 g/ngày 0–30 mg/ngày 30–300 mg/ngày >300 mg/ngày 0–3.4 g/mol creatinin 3.4–34 g/mol creatinin Albumin ni u lâm sàng >34 g/mol creatinin -Microglobulin Norepinephrin 0–160 g/l 89–473 nmol/ngày 0–30 g/mg creatinin 30–300 g/mg creatinin >300 g/mg creatinin 0–160 g/l 15–80 g/ngày (còn ti p) 1438 M C 18 Giá tr xét nghi m B NG 220-10 PHÂN TÍCH NƯ C TI U VÀ TEST CH C NĂNG TH N (TI P) Đơn v SI N-telopeptide (liên k t ngang), NTx N , ti n mãn kinh N , sau mãn kinh Nam BCE = tương đương collagen xương Đ th m th u Oxalat Nam N pH Phosphate (phospho) (thay đ i theo lư ng đưa vào) Porphobilinogen Kali (thay đ i theo lư ng đưa vào) Protein T l protein/creatinin Máu l ng H ng c u B ch c u Vi khu n Tinh th T bào bàng quang T bào v y T bào ng th n Tr r ng Tr t bào bi u mô Tr h t Tr hyalin Tr h ng c u Tr sáp Kho ng tham kh o Đơn v thông thư ng 17–94 nmol BCE/ mmol creatinin 26–124 nmol BCE/ mmol creatinin 21–83 nmol BCE/ mmol creatinin 17–94 nmol BCE/ mmol creatinin 26–124 nmol BCE/ mmol creatinin 21–83 nmol BCE/ mmol creatinin 100-800 mosm/kg 100-800 mosm/kg 80–500 mol/ngày 45–350 mol/ngày 5.0–9.0 12.9–42.0 mmol/ngày 7–44 mg/ngày 4–31 mg/ngày 5.0–9.0 400–1300 mg/ngày Không 25–100 mmol/ngày Không 25–100 mEq/ngày <0.15 g/ngày Nam: 15–68 mg/g N : 10–107 mg/g <150 mg/ngày Nam: 15–68 mg/g N : 10–107 mg/g 0–2/lĩnh v c n cao 0–2/lĩnh v c n cao Không Không Không Không Không Không Không Không 0–5/lĩnh v c n th p Không Không Các giá tr xét nghi m có ý nghĩa lâm sàng CHƯƠNG 220 1439 B NG 220-10 PHÂN TÍCH NƯ C TI U VÀ TEST CH C NĂNG TH N (TI P) Kho ng tham kh o Đơn v SI Đơn v thông thư ng Tr b ch c u Không Natri (thay đ i theo lư ng đưa vào) 100–260 mmol/ngày 100–260 mEq/ngày Tr ng lư ng riêng >1.025 >1.025 Sau h n ch d ch 12h 1.003 Sau 12h u ng nư c có ch ý Tái h p thu 0.79–0.94 c a phospho ng th n lư ng l c Urea nitrogen 214–607 mmol/ngày Axit uric (ăn bình thư ng) 1.49–4.76 mmol/ngày Axit vanillylmandelic (VMA) <30 mol/ngày 1.003 79–94% c a lư ng l c 6–17 g/ngày 250–800 mg/ngày <6 mg/ngày 1440 M C 18 Giá tr xét nghi m B NG 220-11 CÁC TEST CH C NĂNG TU N HOÀN K t qu : Kho ng tham kh o Đơn v thông Test Đơn v SI (kho ng) thư ng (kho ng) Chênh l ch O2 đ ng-tĩnh m ch 30–50 ml/l 30–50 ml/l 2.5–3.6 l/m2 di n tích 2.5–3.6 l/m2 di n tích Cung lư ng tim (Fick) b m t th /phút b m t th /phút Các ch s co 220 kPa/s (176– 1650 mmHg/s (1320– Th t trái l n nh t dp/dt 250 kPa/s) 1880 mmHg/s) (dp/dt ) (37.6 ± 12.2)/s (37.6 ± 12.2)/s DP DP = 5.3 kPa (40 mmHg) (DP, tăng áp 3.32 ± 0.84 th tích 3.32 ± 0.84 th tích l c bu ng th t trái) cu i tâm trương/giây cu i tâm trương/giây Phân su t t ng máu tâm thu trung bình bình thư ng (ch p m ch) T c đ co ng n s i trung bình (ch p m ch) Phân su t t ng máu: th tích nhát bóp/th tích cu i tâm trương (SV/EDV) Th tích cu i tâm trương Th tích cu i tâm thu Công th t trái Ch s công t ng máu Ch s công t ng máu theo phút Ch s tiêu th oxy H p th oxy t i đa S c c n m ch ph i S c c n m ch h th ng 1.83 ± 0.56 chu vi/ 1.83 ± 0.56 chu vi/ giây giây 0.67 ± 0.08 (0.55–0.78) 0.67 ± 0.08 (0.55–0.78) 70 ± 20.0 ml/m2 (60–88 ml/m2) 25 ± 5.0 ml/m2 (20–33 ml/m2) 70 ± 20.0 ml/m2 (60–88 ml/m2) 25 ± 5.0 ml/m2 (20–33 ml/m2) 50 ± 20.0 (g*m)/ m2 (30–110) 1.8–6.6 [(kg*m)/ m2]/phút 110–150 ml 35 ml/phút (20– 60 ml/phút) 2–12 (kPa*s)/l 77–150 (kPa*s)/l 50 ± 20.0 (g*m)/ m2 (30–110) 1.8–6.6 [(kg*m)/ m2]/phút 110–150 ml 35 ml/phút (20– 60 ml/phút) 20–130 (dyn*s)/cm5 770–1600 (dyn*s)/cm5 Ngu n: E Braunwald et al: B nh v tim, tái b n l n th Philadelphia, W.B Saunders Co., 2001 Các giá tr xét nghi m có ý nghĩa lâm sàng CHƯƠNG 220 1441 B NG 220-12 CÁC TEST ĐƯ NG TIÊU HÓA K t qu Test Đơn v SI Đơn v thông thư ng Test h p thu D-Xylose: nhanh chóng sau m t đêm, 25 g xylose đư c có dung d ch nư c u ng Nư c ti u, m i 5h 25% lư ng ăn vào 25% lư ng ăn vào Huy t thanh, 2h sau li u Vitamin A: m u máu lúc đói thu đư c và 200,000 đơn v vitamin A d u đư c đưa vào đư ng mi ng Huy t tương 2.0–3.5 mmol/l N ng đ huy t nên tăng g p l n n ng đ lúc đói 3–5 h 30–52 mg/dl N ng đ huy t nên tăng g p l n n ng đ lúc đói 3–5 h >3.6 (±1.1) g/ml 90 phút >50% h i ph c h >50% h i ph c h Nư c ti u D ch v Th tích 24 h 2–3 l Ban đêm 600–700 ml 30–70 ml/h Cơ b n lúc đói Ph n ng pH 1.6–1.8 4–9 mol/s Chu n đ axit c a d ch v lúc đói Lư ng axit ti t Bình thư ng N (trung bình ± SD) 0.6 ± 0.5 mol/s Nam (trung bình ± SD) 0.8 ± 0.6 mol/s T i đa (sau tiêm dư i da histamin acid phosphat, 0.004 mg/kg tr ng lư ng th , và dùng trư c đó 50 mg Promethazin, ho c sau Betazole, 1.7 mg/kg tr ng lư ng th , ho c Pentagastrin, g/kg tr ng lư ng th ) N (trung bình ± SD) 4.4 ± 1.4 mol/s Nam (trung bình ± SD) 6.4 ± 1.4 mol/s 2–3 l 600–700 ml 30–70 ml/h 1.6–1.8 15–35 mEq/h 2.0 ± 1.8 mEq/h 3.0 ± 2.0 mEq/h 16 ± mEq/h 23 ± mEq/h (còn ti p) 1442 M C 18 Giá tr xét nghi m B NG 220-12 CÁC TEST ĐƯ NG TIÊU HÓA (TI P) K t qu Test T l s n xu t axit bình thư ng/t i đa Đơn v SI 0.6 Đơn b thông thư ng 0.6 Gastrin huy t Test secretin (ch c t y ngo i ti t): đơn v /kg cân n ng, đư ng tĩnh m ch Th tích (d ch t y) 80 phút N ng đ bicarbonate S n xu t bicarbonate 30 phút 0–200 g/l 0–200 pg/ml >2.0 ml/kg >2.0 ml/kg >80 mmol/l >80 mEq/l >10 mmol >10 mEq B NG 220-13 GI I H N BÌNH THƯ NG C A SIÊU ÂM TIM VÀ GIÁ TR RIÊNG CHO NGƯ I L N Kho ng tham chi u cho n Kích thư c th t trái Đ dày vách (cm) Đ dày thành sau (cm) Đư ng kính tâm trương (cm) Đư ng kính th t trái/BSA, cm/m2 1443 0.6–0.9 0.6–0.9 3.9–5.3 2.4–3.2 Đư ng kính th t trái/chi u cao, cm/m 2.5–3.2 Th tích th t trái 56–104 Tâm trương, ml 35–75 Tâm trương/BSA, ml/m 19–49 Tâm thu, ml 12–30 Tâm thu/BSA, ml/m2 Kh i th t trái, siêu âm 2D 66–150 Kh i, g 44–88 Kh i/BSA, g/m2 Ch c th t trái 27–45 Co ng n s i màng tim (%) Hơi b t thư ng B t thư ng R t b t v a ph i thư ng Kho ng tham Hơi b t chi u cho nam thư ng B t thư ng R t b t v a ph i thư ng 1.0–1.2 1.0–1.2 5.4–5.7 3.3–3.4 3.3–3.4 1.3–1.5 1.3–1.5 5.8–6.1 3.5–3.7 3.5–3.6 1.6 1.6 6.2 3.8 3.7 0.6–1.0 0.6–1.0 4.2–5.9 2.2–3.1 2.4–3.3 1.1–1.3 1.1–1.3 6.0–6.3 3.2–3.4 3.4–3.5 1.4–1.6 1.4–1.6 6.4–6.8 3.5–3.6 3.6–3.7 1.7 1.7 6.9 3.7 3.8 105–117 76–86 50–59 31–36 118–130 87–96 60–69 37–42 131 97 70 43 67–155 35–75 22–58 12–30 156–178 76–86 59–70 31–36 179–201 87–96 71–82 37–42 202 97 83 43 151–171 89–100 172–182 101–112 183 113 96–200 50–102 201–227 228–254 103–116 117–130 255 131 22–26 17–21 16 25–43 20–24 14 15–19 (còn ti p) 1444 B NG 220-13 GI I H N BÌNH THƯ NG C A SIÊU ÂM TIM VÀ GIÁ TR RIÊNG CHO NGƯ I L N (TI P) Kho ng tham chi u cho n 15–23 Co gi a (%) Phân su t t ng máu, siêu âm 2D (%) 55 Kích thư c th t ph i (cm) Đư ng kính th t ph i bình thư ng 2.0–2.8 2.7–3.3 Đư ng kính gi a th t ph i 7.1–7.9 Chi u dài đáy-đ nh Đư ng kính bu ng t ng máu th t ph i 2.5–2.9 trên van đ ng m ch ch 1.7–2.3 Đư ng kính bu ng t ng máu th t ph i Hơi b t thư ng 13–14 45–54 B t thư ng R t b t v a ph i thư ng 11–12 10 30–44 29 Kho ng tham chi u cho nam 14–22 55 Hơi b t thư ng 12–13 45–54 B t thư ng R t b t v a ph i thư ng 10–11 30–44 29 2.9–3.3 3.4–3.7 8.0–8.5 3.0–3.2 2.4–2.7 3.4–3.8 3.8–4.1 8.6–9.1 3.3–3.5 2.8–3.1 3.9 4.2 9.2 3.6 3.2 2.0–2.8 2.7–3.3 7.1–7.9 2.5–2.9 1.7–2.3 2.9–3.3 3.4–3.7 8.0–8.5 3.0–3.2 2.4–2.7 3.4–3.8 3.8–4.1 8.6–9.1 3.3–3.5 2.8–3.1 3.9 4.2 9.2 3.6 3.2 1.5–2.1 2.2–2.5 2.6–2.9 3.0 1.5–2.1 2.2–2.5 2.6–2.9 3.0 11–28 7.5–16 32–60 29–32 17–19 25–31 33–37 20–22 18–24 38 23 17 11–28 7.5–16 32–60 29–32 17–19 25–31 33–37 20–22 18–24 trên van đ ng m ch ph i Đư ng kính đ ng m ch ph i dư i van Kích thư c và ch c th t ph i góc nhìn bu ng tim Di n tích tâm trương, cm2 Di n tích tâm thu, cm2 Thay đ i di n tích t ng đo n, % 38 ≥23 17 1445 Kích thư c tâm nhĩ 2.7–3.8 Đư ng kính nhĩ trái, cm Đư ng kính nhĩ trái/BSA, cm/m2 1.5–2.3 2.9–4.5 Tr c bé nhĩ ph i, cm 1.7–2.5 Tr c bé nhĩ ph i/BSA, cm/m <20 Di n tích nhĩ trái, cm2 22–52 Th tích nhĩ trái, ml 16–28 Th tích nhĩ trái/BSA, ml/m2 Phân lo i m c đ n ng h p đ ng m ch ch V n t c máu ph t đ ng m ch ch , m/s M c chênh l ch trung bình, mmHg Di n tích van, cm2 Di n tích van h s , cm2/m2 T s v nt c Phân lo i m c đ n ng h p van hai lá Di n tích van, cm2 M c chênh l ch trung bình, mmHg Áp l c đ ng m ch ph i, mmHg 3.9–4.2 2.4–2.6 4.6–4.9 2.6–2.8 20–30 53–62 29–33 4.3–4.6 2.7–2.9 5.0–5.4 2.9–3.1 30–40 63–72 34–39 2.6–2.9 <20 >1.5 >0.85 >0.50 3.0–4.0 20–40 1.0–1.5 0.60–0.85 0.25–0.50 >1.5 <5 <30 1.0–1.5 5–10 30–50 4.7 3.0 5.5 3.2 41 73 40 3.0–4.0 1.5–2.3 2.9–4.5 1.7–2.5 <20 18–58 16–28 4.1–4.6 2.4–2.6 4.6–4.9 2.6–2.8 20–30 59–68 29–33 4.7–5.2 2.7–2.9 5.0–5.4 2.9–3.1 30–40 69–78 34–39 5.3 3.0 5.5 3.2 41 79 40 >4.0 >40 <1.0 <0.6 <0.25 2.6–2.9 <20 >1.5 >0.85 >0.50 3.0–4.0 20–40 1.0–1.5 0.60–0.85 0.25–0.50 >4.0 >40 <1.0 <0.6 <0.25 <1.0 >10 >50 >1.5 <5 <30 1.0–1.5 5–10 30–50 <1.0 >10 >50 (còn ti p) 1446 B NG 220-13 GI I H N BÌNH THƯ NG C A SIÊU ÂM TIM VÀ GIÁ TR RIÊNG CHO NGƯ I L N (TI P) Kho ng tham chi u cho n Các ch s v m c đ nghiêm tr ng c a trào ngư c đ ng m ch ch Đ r ng dòng máu qua l h , cm Đ r ng dòng ph t/đ r ng LVOT, % CSA dòng ph t/LVOT CSA, % Th tích trào ngư c, ml/nh p Ch s h , % Di n tích l h hi u d ng, cm2 Hơi b t thư ng B t thư ng R t b t v a ph i thư ng Kho ng tham Hơi b t chi u cho nam thư ng B t thư ng R t b t v a ph i thư ng <0.30 <25 <5 <30 <30 <0.10 0.30–0.60 25–64 5–59 30–59 30–49 0.10–0.29 0.60 65 60 60 50 0.30 <0.30 <25 <5 <30 <30 <0.10 0.30–0.60 25–64 5–59 30–59 30–49 0.10–0.29 0.60 65 60 60 50 0.30 0.30–0.69 30–59 30–49 0.20–0.39 0.70 60 50 0.40 <0.30 <30 <30 <0.20 0.30–0.69 30–59 30–49 0.20–0.39 0.70 60 50 0.40 Các ch s v m c đ nghiêm tr ng c a trào ngư c van hai lá Đ r ng dòng máu qua l h , cm Th tích trào ngư c, ml/nh p Ch s h , % Di n tích l h hi u d ng, cm2 <0.30 <30 <30 <0.20 Các t vi t t t: BSA: di n tích b m t th ; CSA: di n tích m t c t ngang; LVOT: dòng ch y th t trái; RVOT: dòng ch y th t ph i; 2D: chi u Ngu n: Các giá tr l y t : Hi p h i siêu âm tim Hoa K , hư ng d n và các tiêu chu n www.asecho.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3317 Truy c p 23 tháng 2, 2010 B NG 220-14 CÁC GIÁ TR H U ÍCH TRONG SINH LÝ PH I Ký hi u Cơ ch hô h p Phép đo dung tích ph i—đư ng cong kh i lư ng-th i gian FVC Th tích khí th t i đa g ng s c Th tích khí th t i đa g ng s c giây đ u tiên FEV FEV1/FVC FEV1% MMEF (FEF 25–75) T c đ gi a dòng th l n nh t MEFR (FEF 200–1200) T c đ dòng th t i đa Phép đo dung tích ph i—đư ng cong lưu lư ng-kh i lư ng Vmax 50 (FEF 50%) Dòng th l n nh t 50% c a dung tích s ng h t hi u l c Vmax 75 (FEF 75%) Dòng th l n nh t 75% c a dung tích s ng h t hi u l c S c c n đư ng hô h p RL (RL) S c c n ph i Raw S c c n đư ng th SGaw Đ d n riêng Nh ng giá tr đ c bi t Nam 40 tu i, 75 kg, cao 175 cm N 40 tu i, 60 kg, cao 160 cm 5.0 l 4.0 l 80% 3.4 l 2.8 l 78% 4.1 l/s 9.0 l/s 3.2 l/s 6.1 l/s 5.0 l/s 4.0 l/s 2.1 l/s 2.0 l/s <3.0 (cmH2O/s)/l <2.5 (cmH2O/s)/l >0.13 cmH2O/s 1447 (còn ti p) 1448 B NG 220-14 CÁC GIÁ TR H U ÍCH TRONG SINH LÝ PH I (TI P) Ký hi u Các giá tr đ c bi t Nam 40 tu i, 75 kg, cao 175 cm N 40 tu i, 60 kg, cao 160 cm Đ giãn n ph i Áp l c co nh tĩnh c a dung tích ph i toàn ph n Pst TLC Đ dãn n Đ dãn n Đ dãn n Áp l c hô h Áp l c th Áp l c th CL c a ph i (tĩnh) C(L + T) c a ph i và l ng ng c căng đ ng c a 20 nh p th /phút C dyn 20 p tĩnh t i đa MIP vào l n nh t MEP l n nh t Th tích ph i Dung tích ph i toàn b Dung tích c n ch c Th tích khí c n Dung tích hít vào Th tích d tr th Dung tích s ng TLC FRC RV IC ERV VC 25 ± cmH2O 0.2 l cmH2O 0.1 l cmH2O 0.25 ± 0.05 l/cmH2O >110 cmH2O >200 cmH2O >70 cmH2O >140 cmH2O 6.9 l 3.3 l 1.9 l 3.7 l 1.4 l 5.0 l 4.9 l 2.6 l 1.5 l 2.3 l 1.1 l 3.4 l Bi n đ i khí máu Phân áp O2 đ ng m ch Phân áp CO2 đ ng m ch PaO2 PaCO2 12.7 ± 0.7 kPa (95 ± mmHg) 5.3 ± 0.3 kPa (40 ± mmHg) Đ bão hò O2 đ ng m ch SaO2 0.97 ± 0.02 (97 ± 2%) pH máu đ ng m ch Bicarbonate đ ng m ch Ki m dư Dung tích khu ch tán CO (m t nh p th ) pH HCO3– BE DLCO 7.40 ± 0.02 24 + mEq/L ± mEq/L 37 ml CO/phút/mmHg 27 ml CO/phút/mmHg Th tích kho ng ch t Kho ng ch t sinh lý; t l kho ng ch t/th tích lưu thông Ngh ngơi Ho t đ ng Chênh l ch O2 ph nang-đ ng m ch VD ml/kg tr ng lư ng th VD/VT P(A – a)AO2 35% VT 20% VT 2.7 kPa 20 kPa ( 24 mmHg) Ngu n: D a vào: AH Morris et al: Ki m tra ch c lâm sàng hô h p C m nang Uniform Laboratory Procedures, tái b n l n th Thành ph Salt Lake, Utah, Intermountain Thoracic Society, 1984 1449 1450 M C 18 Giá tr xét nghi m 䡵 H N H P (B NG 220-15) B NG 220-15 D CH CƠ TH VÀ CH S KH I KHÁC Kho ng tham kh o Đơn v thông thư ng Đơn v SI D ch c trư ng: Xem Chương 49 D ch th T ng kh i lư ng 50% (ngư i béo) to 70% (không tính m ) th N i bào 30–40% tr ng lư ng th Ngo i bào 20–30% tr ng lư ng th Máu Th tích toàn ph n Nam 69 ml/kg tr ng lư ng th N 65 ml/kg tr ng lư ng th Th tích huy t tương Nam 39 ml/kg tr ng lư ng th N 40 ml/kg tr ng lư ng th Th tích t bào h ng c u 1.15–1.21 l/m2 di n Nam 30 ml/kg tr ng tích b m t th lư ng th 0.95–1.00 l/m2 di n N 25 ml/kg tr ng tích b m t th lư ng th 18.5–24.9 kg/m2 18.5–24.9 kg/m2 Ch s kh i th