HBV-AND (HepatitisB- Acid Deoxyribo Nucleic) là xét nghiệm khẳng định nhiễm vi rút VGB bằng kỹ thuật sinh học phân tử, có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị VGB, là xét [r]
(1)1
LỜI NÓI ĐẦU
(Tài liệu tập huấn phòng chống VGB cho nhân viên y tế )
Viêm gan vi rút bệnh truyền nhiễm phổ biến gây hậu nghiêm trọng sức khỏe tử vong biến chứng bệnh Trong loại vi rút viêm gan, vi rút viêm gan B C có ảnh hưởng đến sức khỏe người nhiều Mặc dù vi rút viêm gan C nguy hiểm, có thuốc điều trị đặc hiệu; viêm gan B (VGB) chưa thể điều trị khỏi VGB có vắc xin phịng bệnh, đối tượng sinh từ năm 2003 trở lại tiêm chủng miễn phí Những người sinh từ 2003 trước chưa tiêm phòng, nên chưa có miễn dịch bảo vệ Vì VGB bệnh nguy hiểm loại viêm gan vi rút
Nhiễm vi rút VGB diễn biến âm thầm, triệu chứng nghèo nàn, người bệnh khó tự nhận biết đươc không xét nghiệm Vì người bệnh biết có triệu chứng lâm sàng bệnh chuyển sang giai đoạn muộn, xơ gan ung thư gan Nhiều bệnh nhân bị nhiễm vi rút VGB, không biết đến sở y tế để tư vấn cách phịng, chống Ngun nhân thiếu kiến thức, thực hành phòng, chống VGB; khả lực tư vấn, chẩn đoán VGB y tế sở hạn chế
Theo điều tra dịch tễ nước, tỷ lệ nhiễm vi rút VGB cộng đồng khoảng 10-12%, với số mắc lớn vậy, ngành y tế chưa có mơ hình nào quản lý, nguồn truyền nhiễm nguy hiểm cho cộng đồng Mặt khác vi rút VGB có đường lây truyền tương tự HIV, lại có chương trình truyền thơng cách phịng, chống Do việc phòng, chống, quản lý người nhiễm vi rút VGB cộng đồng vấn đề thiết
Trung tâm kiểm soát bệnh tật biên soạn tài liệu dành cho cán y tế huyện, xã để ôn lại, cập nhật kiến thức viêm gan vi rút B Trong trình biên soạn, khơng tránh khỏi khiếm khuyết Nhóm biên soạn mong nhận
được ý kiến góp ý đồng nghiệp Xin chân thành cảm ơn!
(2)2 BÀI
TÁC NHÂN GÂY BỆNH, TRIỆU CHỨNG, BIẾN CHỨNG CỦA VI RÚT VIÊM GAN B
(Hepatitis vi rút)
I Mục tiêu học tập
Sau học viên có khả năng:
1 Trình bày đặc điểm chung viêm gan vi rút B Trình bày đường lây truyền bệnh viêm gan B Diễn tiến tự nhiên HBV theo các hình thức lây truyền II Nội dung
1 Khái quát chung
Có nhiều loại vi rút đặc hiệu gây viêm gan, cho đến xác định các loại vi rút đặt tên vi rút viêm gan A, B, C, D, E Trong loại viêm gan vi rút viêm gan vi rút B, C có ảnh hưởng đến sức khỏe người nhiều Viêm gan vi rút B, C nguyên nhân gây xơ gan, ung thư gan hàng đầu Ước tính, hàng năm thế giới có khoảng 57% các trường hợp xơ gan 78% trường hợp ung thư gan tiên phát nhiễm vi rút B C Việt Nam nước nằm khu vực có nguy nhiễm viêm gan vi rút B C cao quần thể dân cư chịu nhiều hậu nặng nề nhiễm viêm gan vi rút
Viêm gan B (VGB) bệnh phổ biến toàn cầu, vi rút viêm gan B (HBV) gây Bệnh lây truyền HIV, tức qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang Nếu mẹ nhiễm HBV có HBeAg (+) nguy lây cho từ 70- 90% Những trẻ sơ sinh nhiễm HBV khoảng 90% mang HBV mạn tính
HBV diễn biến cấp tính, 90% số trường hợp khỏi hồn tồn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính hậu cuối xơ gan ung thư gan
(3)3
huyết bệnh nhân bị viêm gan vi rút Ngày kháng nguyên Au xác định kháng nguyên bề măt HBV, viết tắt HBsAg
Năm 1970 Dane, J.Cameron cộng sự phân lập HBV hoàn chỉnh gọi tiểu thể Dane, từ người ta phát nhiều dấu ấn khác HBV AntiHBs, HBeAg, anti-HBe, HBcAg, anti-HBc, HBV-DNA thuộc họ Hepadaviridae
Với sự phát triển khoa học kỹ thuật giúp cho ngày hiểu rõ bệnh sinh, bệnh xơ gan HBV Hiện VGB có vắc xin dự phịng nên làm giảm rõ rệt số người nhiễm HBV
2 Khái niệm
Bệnh viêm gan vi rút thuộc nhóm B Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm; theo ICD-10 B15: Viral hepatitis
VGB bệnh truyền nhiễm gây HBV gây Bệnh tổn thương chủ yếu nhu mô gan, lúc đầu viêm gan cấp, sau chuyển thành viêm gan mạn tính, dẫn đến biến chứng nặng nề xơ gan, ung thư gan nguyên phát
3 Đặc điểm HBV 3.1 Cấu trúc HBV
- HBV thuộc họ Hepadnaviridae, ADN chuỗi kép, kích thước 27 nm
- Hạt vi rút HBV hay cịn gọi hạt Dane có đường kính khoảng 42nm, gồm lõi nucleocapside, lớp áo ngồi Lipoprotein mang kháng nguyên bề mặt HBsAg
- HBV hình cầu, vỏ bao quanh Lipoprotein chứa HBsAg, bên lớp vỏ lớp kháng nguyên hoà tan HBeAg Trong lõi vi rút chứa enzym polymerase ADN phụ thuộc ADN các hoạt tính phiên mã ngược
- Có typ huyết thanh: A- B-C-D-E-F-G-H, Việt Nam đa số typ B - HBV có loại kháng nguyên:
+ Kháng nguyên bề mặt HBV (HBsAg) có trọng lượng phân tử thay đổi từ 23.000 đến 29.000 dalton, giúp cho sự bám vi rút vào tế bào gan
(4)4
+ Kháng nguyên vỏ nhân HBV (HBeAg) có cấu trúc thay đổi các thứ typ Trọng lượng phân tử từ 16.000 đến 19.000 dalton Kháng nguyên tìm máu, huyết tương bệnh nhân
Hình Cấu tạo viêm gan vi rút B 3.2 Bộ gen HBV
- Gen S: Bao gồm vùng S, Pre – S1 Pre – S2 + Đoạn gen S tổng hợp nên Protein S (Small)
+ Đoạn gen S Pre S2 tổng hợp nên ProteinM (Medium) giúp cho vi rút bám dính để xâm nhập vào tế bào gan
+ Đoạn S, Pre – S1 Pre – S2 tổng hợp nên Protein L (Large)
- Gen C: Gồm đoạn nhân đoạn trước nhân (Pre-C), đoạn có peptit tín hiệu để tổng hợp nên HBeAg
+ Nếu chép từ đoạn trước nhân, sản phẩm Protein HBeAg
+ Nếu chép từ vùng nhân, sản phẩm Protein HBcAg, khơng có peptit tín hiệu nên khơng tiết khỏi tế bào gan, nên xét nghiệm hút khơng có
- Gen P: Là gen lớn nhất, chiếm 80% chiều dài gen, Gen mã hóa cho DNA – Polymerase
(5)5
Hình Bộ gen HBV 3.3 Các thể đột biến HBV
Đột biến xảy vỏ, nhân, trước nhân, Protein X DNA Polymerase Có hai đột biến thường gặp là:
- Đột biến trước nhân (Pre – core mutation): Vùng trước nhân nơi mã hóa cho HBeAg
+ Kiểu đột biến: Nếu nucleotid vùng bị thay thể nucleotid khác HBeAg(-), quá trình nhân đơi vi rút tiếp diễn, HBV-DNA cao huyết antiHBe(+)
+ Vùng đột biến: đột biến Precore ngừng sản xuất HBeAg, đột biến Basal core promoter giảm sản xuất HBeAg
- Đột biến trốn thoát (escape mutation) + Đột biến xảy vùng vỏ HBV
+ Kiểu đột biến: axit amin thay thế axit amin khác, thường Arginine thay cho Glycine vị trí thứ 145 thành phần quyết định kháng nguyên a làm cho cấu trúc HBsAg thay đổi, khơng bị trung hịa Anti-HBs
3.4 Sức đề kháng
- Cao HAV, tồn nhiệt độ phòng vòng tháng
- Bị bất hoạt 1000C vòng 20 phút, formalin 5% vòng 12 giờ, cloramin 3% vòng Vi rút sống ngồi thể ngày
(6)6
3.5 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào HBV
- HBV nhân đôi tế bào gan sinh HBsAg virion Cả thành phần lấy tế bào trình diện kháng nguyên phân tách protein vi rút thành peptid Các peptid gắn với MHC class I II bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên (Major Histocompatibility Complex)
- Tế bào TCD4+, CD8+ nhận diện các peptid nhờ hoạt hóa Tế bào TCD8+ chuyên biệt cho vi rút (với sự giúp đỡ TCD4+) nhận kháng nguyên vi rút diện kênh MHC class I bề mặt tế bào gan bị nhiễm
- Qúa trình nhận diện dẫn đến ly giải trực tiếp tế bào gan bị nhiễm hay phóng thích Interferon gama alpha làm điều hịa chậm sự nhân đơi vi rút
3.6 Quá trình xâm nhập HBV vào tế bào gan
(1) Phần vỏ HBV bám vào màng tế bào gan, sau siêu vi hịa nhập với protein màng tế bào gan xâm nhập vào tế bào gan
(2) Sau vào tế bào chất, có phần lõi chứa DNA men DNA polymerase vào nhân tế bào gan
(3) Tại nhân tế bào gan, DNA sửa chữa để tạo thành cccDNA (covalently-close circular)
(4) cccDNA xem khuôn để chép RNA siêu vi
(5) mRNA giải mã tạo thành các protein vi rút tế bào chất (6) Protein lõi (core protein) bao bọc RNA tiền genome (RNA pregenome) men polymerase tạo thành capsid (7)
(8,9) RNA tiền genome chép ngược thành DNA
(10) Capsid chứa DNA tổng hợp phóng thích DNA vào nhân tế bào gan để tạo thành cccDNA hay (11) ghép thêm phần vỏ bọc mạng lưới nội bào (endoplasmic reticulum = ER) thể Golgi sau phóng thích khỏi tế bào gan dạng virion hoàn chỉnh
4 Đặc điểm dịch tễ học
(7)7
- Vùng lưu hành trung bình: tỷ lệ HBsAg(+) 1-5% Châu Âu, Nam Mỹ, Đông Âu
- Vùng lưu hành thấp: tỷ lệ HBsAg(+) 0,1-1% Úc, Bắc Mỹ, Tây Âu - Nhóm có nguy cao người có nguy bị nhiễm nghề nghiệp, đồng tính luyến ái, tiêm chích ma tuý, gái mại dâm, tù nhân, nhân viên y tế…
5 Nguồn truyền nhiễm - Ổ chứa: người
- Thời gian ủ bệnh: từ 1- tháng, ngắn khoảng tuần hiếm kéo dài tháng
- Thời kỳ lây truyền: có HBsAg(+) có khả truyền bệnh, giai đoạn cấp lẫn mạn, khả lây cao vi rút hoạt động nhân lên, nồng độ vi rút máu cao
6 Phương thức lây truyền
- Tiếp xúc với máu chế phẩm máu, dịch tiết thể - Lây truyền qua đường sinh dục
- Lây truyền từ mẹ sang
- Lây truyền qua các dụng cụ dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, tiêm chích ma túy, dụng cụ y tế
(8)8
Sơ đồ Diễn tiến tự nhiên HBV theo hình thức lây truyền
7 Tính cảm nhiễm miễn dịch: Mọi người có tính cảm nhiễm, sau bị viêm gan cấp tính, có lượng kháng thể bảo vệ Tuy nhiên, khả bảo vệ lâu hay ngắn cần theo dõi nồng độ kháng thể
Câu hỏi lượng giá Anh/chị mô tả sức đề kháng vi rút VGB
2 Anh/chị trình bày các loại kháng nguyên vi rút VGB
3 Anh/chị trình bày đặc điểm gen C nêu lý vi rút nhân lên HBeAg lại âm tính
4 Anh/chị trình bày Q trình xâm nhập HBV vào tế bào gan giải thích lý đến chưa tìm thuốc chữa khỏi VGB
(9)9 Bài
CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NHIỄM VI RÚT VGB MẠN
I Mục tiêu học tập
Sau học viên có khả năng:
Trình bày các giai đoạn lây truyền bệnh VGB theo chiều dọc II Nội dung
Nhiễm viêm gan B cấp tính vi rút VGB tồn thể người thời gian ngắn tháng Qua giai đoạn bệnh tự khỏi, chuyển thành mạn tính
Nhiễm VGB mạn tính vi rút VGB tồn thể người tháng Nhiễm giai đoạn khơng thể khỏi được, có người dẫn đến biến chứng xơ gan/ ung thư gan tử vong, có người sống chung với HBV suốt đời
Khi bị nhiễm HBV mạn tính người ta chia làm các kiểu lây truyền, kiểu lây truyền có các giai đoạn nhiễm khác nhau, cụ thể sau:
1. Đối với lây truyền theo chiều ngang
Nhiễm HBV mạn người lớn gồm giai đoạn : 1.1 Giai đoạn nhân đôi HBV
Gây tổn thương gan tiến triển, đặc trưng men gan HBV- DNA tăng, HBeAg (+) Giai đoạn có định điều trị
1.2.Giai đoạn HBV không nhân đôi:
Bệnh thuyên giảm, đặc trưng sự biến HBeAg HBV- DNA, men gan bình thường xuất Anti HBe Giai đoạn khơng có định điều trị
Một số bệnh nhân có giai đoạn tái kích hoạt (HBV nhân đơi trở lại) sau thời gian
2. Đối với lây truyền theo chiều dọc
(10)10
Biểu đồ Các giai đoạn nhiễm HBV mạn tính
2.1 Giai đoạn 1: Giai đoạn dung nạp miễn dịch (Immune Tolerance):
Giai đoạn dung nạp miễn dịch giai đoạn mà hệ thống miễn dịch bệnh nhân không coi HBV kẻ lạ xâm nhập, nên HBV cứ tăng sinh tự nhiên; thể không sinh kháng thể để chống lại HBV
Lâm sàng: Hầu khơng có triệu chứng gì, gan bị tổn thương, nên người bệnh khơng thể biết nhiễm nếu khơng xét nghiệm Song lại giai đoạn lây lan mạnh bệnh
Xét nghiệm: HBV nhân đôi mạnh với HBeAg (+), HBV- DNA huyết cao >107 cps/ml; men gan bình thường, hiếm có chuyển đổi huyết thanh, nên HBeAg(-)
Giai đoạn kéo dài từ 20-30 năm (nghĩa từ đến 30 tuổi) Giai đoạn khơng có định điều trị
2.2 Giai đoạn 2: Giai đoạn thải trừ miễn dịch (Immune Clearance) hay viêm gan mạn có HBeAg (+)
Giai đoạn thải trừ miễn dịch giai đoạn hệ thống miễn dịch bệnh nhân bắt đầu chống lại HBV
(11)11
thương viêm hoại tử quá trình xơ hóa gan nhanh sớm dẫn đến xơ gan ung thư gan
Xét nghiệm: HBV- DNA tiếp tục nhân đơi, có giảm so với giai đoạn dung nạp miễn dịch, 105 cps/ml HBeAg (+) bắt đầu giảm gia tăng thải trừ HBeAg Giai đoạn kết thúc việc chuyển đổi huyết thanh, nghĩa bắt đầu xuất Anti HBeAg(+) Giai doạn thường hay xảy thể xuất đột biến tiền lõi (PC: Pre core ) đột biến vùng gen khởi động (BCP: basic core promoter)
Giai đoạn kéo dài từ 10-20 năm (từ 30 đến 50 tuổi) Giai đoạn có định điều trị
2.3 Giai đoạn 3: Giai đoạn vi rút không nhân đôi hay giai đoạn mang vi rút bất hoạt (Inactive carrier)
Lâm sàng: Giai đoạn HBV không hoạt động, lúc hệ thống miễn dịch kiểm soát HBV, gan khơng có tổn thương tiến triển thêm Diễn biến giai đoạn xuất theo hướng, thứ hay may mắn HBsAg (tỷ lệ thấp từ 0,5% đến 2% năm); thứ hai theo hướng xấu đi, tức vi rút tái hoạt thể viêm gan B có HBeAg (-) quay trở thể viêm gan B có HBeAg (+)
Xét nghiệm: HBeAg(-), Anti HBe (+), lượng HBV-DNA thấp từ mức không phát đến <104 cps/ml
Giai đoạn kéo dài suốt đời (từ 50 tuổi) Giai đoạn khơng có định điều trị
2.4 Giai đoạn 4: Giai đoạn tái kích hoạt (reactivation) hay giai đoạn viêm gan mạn có HBeAg (-)
(12)12
Lý HBeAg(-) mà HBV- DNA tăng cao vùng trước nhân có đoạn peptit tín hiệu để tổng hợp nên HBeAg, nên quá trình chép vùng trước nhân bị đột biến nên vi rút tổng hợp HBeAg
Những bệnh nhân rơi vào giai đoạn nặng, có nguy cao dẫn đến xơ gan ung thư gan.Vì đánh giá tình trạng vi rút tăng sinh qua xét nghiệm tìm HBV- DNA
Giai đoạn có định điều trị
Tóm tại: các giai đoạn nhiễm HBV mạn cho thấy khơng thiết tiếp diễn theo trình tự mà đan xen Nguyên nhân nhiều yếu tố nguy có hại tác động vào lá gan bệnh nhân rượu bia, hóa chất, thuốc gây tác dụng phụ gan.v.v… đột biến gen HBV Các yếu tố nguy làm xuất các đợt viêm gan kịch phát, làm rút ngắn giai đoạn Điều giải thích ngày có nhiều bệnh nhân trẻ bị tử vong xơ gan ung thư gan
Do bị nhiễm HBV cần định kỳ 3-6 tháng khám lần, làm làm xét nghiệm men gan, siêu âm gan Đồng thời phải tích cực bảo vệ lá gan khơng dùng các thuốc làm hại gan, kể thuốc nam không rõ nguồn gốc, không uống rượu, bia; đảm bảo vệ sinh an tồn thực phẩm; nói khơng với thực phẩm bị mốc, thực phẩm cịn tồn dư hóa chất
Câu hỏi lượng giá
1 Anh/chị phân biệt VGB cấp tính mạn tính
2 Anh/chị phân biệt lây truyền dọc lây truyền ngang nhiễm vi rút VGB
(13)13 Bài
CÁC MARKER CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VI RÚT B
I Mục tiêu học tập
Sau học viên có khả năng:
1 Trình bày các marker ý nghĩa lâm sàng bệnh viêm gan vi rút B Trình bày ý nghĩa lâm sàng HBV chẩn đoán nhiễm HBV Trình bày các tình chẩn đoán HBV lâm sàng
II Nội dung
Các marker các dấu ấn vi rút viêm gan huyết người nhiễm vi rút viêm gan, phát các kỹ thuật xét nghiệm test nhanh kỹ thuật ELISA kỹ thuật sinh học phân tử Các marker HBV có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán VGB
1 Các marker ý nghĩa lâm sàng Bảng 01: Các marker ý nghĩa lâm sàng
Marker Ý nghĩa lâm sàng
HBsAg
HBsAg (Hepatitis B surface Antigen) kháng nguyên bề mặt vi rút VGB, dấu ấn xuất sau nhiễm từ 1-4 tuần, nếu tồn 21-4 tuần nhiễm mạn tính
Anti-HBs
Anti-HBs (Antibody Hepatitis B surface) kháng thể hình thành để kháng lại HBsAg, xuất thời kỳ bình phục từ 2-16 tuần, HBsAg AntiHBs có tác dụng chống tái nhiễm HBV, kháng thể xuất sau tiêm vắc xin phòng vắc xin VGB tự khỏi sau nhiễm vi rút VGB
HBcAg
(14)14
Marker Ý nghĩa lâm sàng
Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgM (Antibody Hepatitis core Immunoglubulin typM) kháng thể kháng lõi vi rút VGB typ IgM, dấu ấn mới nhiễm HBV, xuất sớm tuần đầu có triệu chứng, tồn tới 32 tuần
Anti-HBc IgG
Anti-HBc IgG(AntibodyHepatitis Bcore Immunoglubulin typG) kháng thể kháng kháng nguyên lõi vi rút VGB typ IgG, dấu ấn chứng tỏ phơi nhiễm vi rút, nhiễm lâu hơn
HBeAg
HBeAg (Hepatitis B evelope Antigen)là kháng nguyên vỏ nhân vi rút VGB Xuất trước có triệu chứng lâm sàng lúc vi rút nhân lên, có nguy lây nhiễm cao HBeAg xuất hiện HBsAg bắt đầu phát hiện, tồn 4-5 tuần trước HBsAg HBeAg dương tính 6 tuần xem nhiễm HBV mạn Một số bệnh vi rút VGB nhân lên, tế bào gan bị tổn thương, HBeAg âm tính tượng đột biến gen
Anti-HBe
Anti-HBe (Antibody-Hepatitis B evelope)là kháng thể kháng HBeAg, xuất sau kháng nguyên HBeAg mất, chứng cho thấy vi rút giảm máu
HBV- AND
(15)15
Biểu đồ 02: Marker HBV giai đoạn cấp
(16)16
Biểu đồ 04: Nhiễm HBV giai đoạn hồi phục với AntiHBs thấp
(17)17
2 Các tình chẩn đoán HBV lâm sàng
Bảng 02: Các dấu ấn để giúp chẩn đoán HBV lâm sàng HBsAg AntiHBs AntiHBc
IgM
AntiHBc IgG
HBeAg AntiHBe HBV DNA
Tình
Nhiễm HBV cấp
- - + - - - + Giai đoạn cửa sổ
+ - + - + - +++ Giai đoạn sớm
- - - + - + ± Giai đoạn phục hồi
+ + - - - - +
AntiHBs xuất khơng
đủ trung hịa HBsAg
+ - + + + - +
Đợt kịch phát nhiễm HBV
mạn Nhiễm HBV mạn
+ - - + + - +++ Giai đoạn nhân đôi
+ - - + - + ± Giai đoạn ngừng nhân đôi
+ - + + ± - +
Đợt kich phát nhiễm HBV
mạn
+ - - + - + ++ HBV thể đột biến
Khỏi bệnh
(18)18
Bảng 03: Phân tích dựa vào xét nghiệm HBsAg, Anti HBs, Anti HBc
Xét nghiệm Kết Tình
HBsAg -
Chưa nhiễm HBV, chưa chủng ngừa
Anti HBs -
Anti HBc -
HBsAg -
Đã miễn nhiễm sau nhiễm HBV tự nhiên
Anti HBs +
Anti HBc +
HBsAg -
Miễn nhiễm sau chích ngừa HBV
Anti HBs +
Anti HBc -
HBsAg +
Nhiễm cấp hay đợt kịch phát nhiễm mạn nếu IgG +
Anti HBs -
Anti HBc IgM +
HBsAg +
Nhiễm mạn
Anti HBs +
Anti HBc +
Anti HBc IgM -
HBsAg -
Anti HBc (+) đơn độc: Nhiễm cấp
Anti HBs -
Anti HBc +
Câu hỏi lượng giá
1 Anh/chị giải thích vai trò HBeAg HBV-DNA chẩn đoán viêm gan vi rút B?
(19)19 Bài
CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHỊNG BỆNH VIÊM GAN B
I Mục tiêu học tập
Sau học viên có khả năng:
1 Trình bày chẩn đoán điều trị VGB cấp mạn tính Trình bày các biến chứng VGB
II Nội dung
1. Chẩn đoán điều trị VGB cấp a) Chẩn đoán
- Tiền sử: người bệnh có truyền máu hay các chế phẩm máu, tiêm chích, quan hệ tình dục khơng an tồn khoảng 4-24 tuần trước khởi bệnh
- Lâm sàng:
+ Đa số khơng có biểu lâm sàng rõ ràng
+ Trong thể điển hình, xuất các triệu chứng như: sốt (khi chưa vàng da), mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, vàng mắt, tiểu sẫm màu, đau tức vùng gan
+ HBV cấp diễn tiến nặng sang suy gan cấp dẫn đến bệnh não gan, tỷ lệ tử vong cao
- Cận lâm sàng:
+ AST, ALT tăng, thường lần giới hạn mức bình thường (ULN, ULN: 35 U/L nam, 25 U/L nữ)
+ Bilirubin tăng
+ Anti-HBc IgM dương tính, HBsAg dương tính (hoặc âm tính giai đoạn cửa sổ)
b) Chẩn đoán phân biệt
- Viêm gan cấp vi rút khác (HAV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue, )
(20)20 - Đợt bùng phát viêm gan vi rút B mạn - Một số bệnh có biểu vàng da
+ Các bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh nhiễm Leptospira, sốt rét + Tắc mật sau gan: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật
c) Điều trị: Hơn 95% người lớn bị HBV cấp hồi phục cách tự nhiên mà không cần điều trị thuốc kháng vi rút Điều trị HBV cấp chủ yếu điều trị hỗ trợ
- Điều trị hỗ trợ
+ Nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng gắng sức thời kỳ có triệu chứng lâm sàng
+ Chế độ ăn: giảm bớt chất béo, kiêng rượu bia, nuôi dưỡng tạm thời đường tĩnh mạch bị nôn nhiều không ăn uống
+ Tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan
+ Đảm bảo trì hơ hấp, tuần hồn ổn định: Vitamin K1, điều chỉnh các rối loạn đông máu, chống phù não, lọc huyết tương dựa việc đánh giá các bất thường cụ thể lâm sàng
+ Điều trị hồi sức nội khoa tích cực các trường hợp diễn tiến nặng - Chỉ định dùng thuốc kháng vi rút
Entecavir Tenofovir (TDF: Tenofovir disoproxil fumarate, TAF: Tenofovir alafenamide) cho đến HBsAg các trường hợp sau:
+ HBV thể tối cấp
+ HBV cấp kèm theo tiêu chí sau: Bệnh não gan, Bilirubin tồn phần hút >3mg/dL hay >51 µmol/L (hoặc Bilirubin trực tiếp >1,5 mg/dL hay >25 µmol/L), INR >1,5
+ Bệnh kéo dài >4 tuần với Bilirubin có xu hướng tăng d) Theo dõi
- Lâm sàng
(21)21 - Cận lâm sàng
+ AST ALT - tuần cho đến ALT < lần ULN, sau định kỳ - 12 tuần, 24 tuần
+ INR (International normalized ratio), bilirubin toàn phần trực tiếp - tuần cho đến trị số bình thường
+ Xét nghiệm HBsAg, anti-HBs thời điểm tuần thứ 12 tuần thứ 24 + VGVR B cấp hồi phục nếu HBsAg sau tháng, tư vấn người bệnh tiêm phòng nếu anti-HBs < 10 IU/L
+ Nếu HBsAg dương tính sau tháng, bệnh chuyển sang giai đoạn mạn
2 Chẩn doán điều trị VGB mạn a) Chẩn đoán xác định
- HBsAg và/ HBV DNA dương tính ≥ tháng, - HBsAg dương tính Anti-HBc IgM âm tính
b) Chẩn đoán giai đoạn - Viêm gan vi rút B mạn
- Nhiễm HBV mạn giai đoạn dung nạp miễn dịch
- Viêm gan vi rút B mạn giai đoạn hoạt động (giai đoạn thải miễn dịch) - Viêm gan vi rút B mạn giai đoạn không hoạt động
c Điều trị
c1) Mục tiêu điều trị:
- Ức chế lâu dài sự chép HBV
- Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC
- Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ
- Dự phòng đợt bùng phát viêm gan vi rút B c2) Nguyên tắc điều trị
(22)22
- Điều trị viêm gan vi rút B mạn với NAs điều trị lâu dài, kéo dài suốt đời
c3) Tuân thủ điều trị - Chuẩn bị điều trị:
+ Tư vấn cho người bệnh các vấn đề sau:
• Sự cần thiết, mục tiêu hiệu điều trị với thuốc kháng vi rút
• Tầm quan trọng tuân thủ điều trị (cách uống thuốc, uống thuốc giờ, tái khám hẹn )
• Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi đánh giá điều trị • Thời gian điều trị lâu dài, suốt đời (đối với NAs)
• Tác dụng khơng mong muốn thuốc
• Biến chứng HCC xảy ra, kể quá trình điều trị kháng vi rút, đặc biệt các trường hợp có xơ hóa gan ≥ F3
+ Các xét nghiệm cần làm trước điều trị: • Tổng phân tích tế bào máu (Cơng thức máu) • AST, ALT, creatinine huyết
• Các xét nghiệm đánh giá chức gan cần thiết Bilirubin, Albumin, tỷ lệ Prothrombin, INR,
• Siêu âm bụng, AFP,
• HBeAg, tải lượng HBV- DNA • Anti - HCV
• Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan số APRI các kỹ thuật: FibroScan, ARFI, sinh thiết gan,
• Nếu người bệnh điều trị Peg-IFN cần làm thêm các xét nghiệm đánh giá chức tuyến giáp (TSH, FT3, FT4), điện tâm đồ,
• Các xét nghiệm khác theo định lâm sàng
c4) Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút: Dựa vào sự kết hợp yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA mức độ xơ hóa gan
(23)23
+ Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết đánh giá xơ hóa gan F4 các phương pháp không xâm lấn sinh thiết
+ Điều trị tải lượng HBV- DNA ngưỡng nồng độ ALT tình trạng HBeAg
- Đối với trường hợp không xơ gan
+ Điều trị viêm gan vi rút B mạn cho người bệnh đáp ứng tiêu chuẩn:
(1) Tổn thương tế bào gan: AST, ALT > lần ULN và/hoặc xơ hóa gan ≥F2 (2) Vi rút tăng sinh
HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL (≥ 105 copies/mL) nếu HBeAg dương tính HBV DNA > 2.000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) nếu HBeAg âm tính
+ Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, định điều trị có các tiêu chuẩn sau:
• Trên 30 tuổi với mức ALT cao ULN kéo dài (ghi nhận lần khoảng 24-48 tuần) HBV DNA>20.000 IU/ml, tình trạng HBeAg
• Tiền sử gia đình có HCC xơ gan
• Có các biểu gan viêm cầu thận, viêm đa khớp, Cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch
• Tái phát sau ngưng điều trị thuốc kháng HBV
C5) Về thuốc điều trị, thời gian điều trị, điều trị cho số trường hợp đặc biệt (xem chi tiết Quyết định 3310/2019/QĐ-BYT)
C6) Theo dõi điều trị (xem chi tiết Quyết định 3310/2019/QĐ-BYT)
C7) Các trường hợp thất bại điều trị với thuốc kháng virút (xem chi tiết Quyết định 3310/2019/QĐ-BYT)
3 Biến chứng VGB mạn a Xơ gan
(24)24
mô xơ làm xơ hóa gan Các sẹo mơ xơ làm suy giảm chức gan dẫn đến người bị mệt mỏi, dễ bị nhiễm khuẩn
Hình 04 Gan lành gan xơ Hình 05 Đo đo cứng gan máy Fibroscan
Để chẩn đoán xác xơ gan, người ta dùng kỹ thuật đo độ xơ hóa (hay độ cứng) gan máy Fbroscan Mức độ xơ hóa gan đo Fibroscan, sự xơ hóa gan chia thành mức độ, là:
F0: Khơng xơ hóa F1: Xơ hóa nhẹ (mild)
F2: Xơ hóa có ý nghĩa: xơ lan tỏa đến các vùng gan quanh mạch máu
F3: Xơ hóa nặng (severe): xơ trải rộng có sự nối các vùng gan bị xơ với
(25)25
Bảng 1.2: So sánh mức độ xơ hóa gan theo bảng điểm Metavir Fibroscan
Bảng điểm Metavir FibroScan
F0: Khơng xơ hóa F0: 1-5 kPa
F1: Xơ hóa khoảng cửa khơng có vách ngăn F1: 5-7 kPa F2: Xơ hóa khoảng cửa với vài vách ngăn F2: 7,1-9,5 kPa F3: Nhiều vách ngăn chưa có xơ gan F3: 9,6-12,5 kPa
F4: Xơ gan F4: >12,5 kPa
Từ F1-F3 xơ hóa gan, từ F4 xơ gan
b Ung thư gan
Người bị VGB mạn tính có nguy ung thư gan cao gấp 20 lần so với người thường Các triệu chứng thường gặp bệnh ung thư gan đau bụng, phù, cường lách, sốt sụt cân, sờ thấy khối u v.v Ung thư gan bệnh nguy hiểm, khó điều trị điều trị tốn kém, tỷ lệ tử vong cao Vì thế, mắc bệnh VGB cấp hay mạn nên cần làm các xét nghiệm chẩn đoán điều trị ngay; tránh bệnh diễn biến trầm trọng thành các biến chứng nặng xơ gan ung thư gan
Hình 06 Hình ảnh bệnh nhân khối u ung thư gan c Suy gan cấp
(26)26 d Viêm gan D
Bất cứ nhiễm VGB nhiễm chủng vi rút viêm gan vi rút khác, có nhiễm viêm gan D (HDV) HDV nhiễm vào thể mà thể nhiễm VGB, HDV có vỏ bọc HBsAg HBV HDV nhân lên với sự kết hợp với HBV, tức HDV vi rút cộng sinh Những bệnh nhân nhiễm VGB HDV nặng vi rút hủy hoại tế bào gan
Hình 07 Gen vi rút viêm gan D bao bọc vỏ vi rút VGB đ Bệnh não gan
Biến chứng thường gặp mức độ nguy hiểm cao, cần phải đề phòng, biến chứng nguy hiểm bệnh VGB mạn tính Ban đầu bệnh nhân thấy bứt rứt, khó chịu, nằm khơng n, khó ngủ, sau trạng thái tâm thần khơng ổn định, dễ kích thích, định hướng thời gian khơng gian Tiếp đó, người bệnh rơi vào trạng thái rối loạn tâm thần cấp tính, mê sảng vào hôn mê
e Viêm cầu thận
(27)27
dịch lắng đọng cầu thận Phức hợp hoạt hóa hệ thống enzym oxy hóa, protease cơng màng tế bào, giải phóng các cytokin gây tổn thương cầu thận
Ở giai đoạn đầu, chưa có triệu chứng gì, người bệnh làm việc, sinh hoạt bình thường, chí khơng biết bị phù Khi bệnh nặng, tượng phù rõ phù mặt, da quanh mắt cá trước xương chày, vùng cụt, da đầu nặng dẫn đến viêm cầu thận, suy thận
f Tăng áp suất mạch môn
Một chức quan trọng gan lọc máu, nhiên vi rút VGB công lá gan, tạo nên các mô xơ Nếu mô xơ mọc xung quanh tĩnh mạch gan khiến các mạch máu bị xiết lại làm tăng áp xuất mạch mơn Từ đó, gây hàng loạt biến chứng nguy hiểm khác giãn tĩnh mạch thực quản, tích tụ dịch xoang phúc mạc gây tử vong
4 So sánh HBV HCV 4.1 Giống
- Cùng phương thức lây truyền: + Truyền máu
+ Sử dụng chung bơm kim tiêm/dụng cụ cá nhân có dính máu người bệnh + Từ mẹ sang
+ Quan hệ tình dục khơng an tồn
- HBV HCV xảy nhiễm chéo đồng nhiễm, có đồng nhiễm làm gia tăng mức độ tổn thương gan, tỉ lệ xơ gan, ung thư gan tử vong cao
-Triệu chứng lâm sàng:
Đa phần triệu chứng rõ ràng, số bệnh nhân có biểu mệt mỏi, chán ăn, vàng da, cảm thấy giống bị cúm
- Sự tiến triển bệnh:
(28)28 4.2 Khác
ND so sánh HBV HCV
Đặc điểm vi rút
Phương thức lây truyền
Lây truyền cao lây từ mẹ sang Lây truyền cao lây qua đường
máu, tiêm chích Triệu chứng
/biến chứng
Điển hình HCV
Tỉ lệ biến chứng HBV thấp so với HCV; 10% các trường hợp HBV tiến triển thành mạn tính
Thầm lặng HBV
Tỉ lệ biến chứng HCV cao so với HBV; 85% các trường hợp HCV tiến triển thành mạn tính
Vắc-xin Có vắc xin phịng bệnh Chưa có vắc xin phịng bệnh
Điều trị bệnh Chưa có thuốc chữa khỏi hồn toàn, HBV mạn phải điều trị suốt đời Nguyên nhân không điều trị khỏi bệnh HBV ngủ tế bào gan dạng cccDNA
Hiện có thuốc chữa khỏi hồn tồn, thời gian điều trị kéo dài từ 3-6 tháng, tùy thể vi rút
Chi phí điều trị
Chi phí điều trị HBV khoảng 30-50 triệu đồng/năm, nếu chuyển sang xơ gan, ung thư gan chi phí tốn nhiều
(29)29 5 Ý nghĩa đo tải lượng vi rút VGB 5.1 Xác định số lượng vi rút máu 5.2 Xác định giai đoạn bệnh
5.3 Tiên lượng đáp ứng điều trị: Theo dõi quá trình điều trị, dùng thuốc ngừng
5.4 Đánh giá kháng thuốc vi rút
Hình Đo tải lượng HBV CDC Bắc Kạn
II Phòng bệnh VGB 1. Vai trò gan
- Lá gan đóng vai trị ́u việc biến đổi thức ăn thành chất thiết yếu cho sống Tất lượng máu từ dày ruột phải qua gan trước tới phần lại thể Lá gan nằm vị trí chiến lược để chuyển đổi thực phẩm thuốc hấp thụ từ đuờng tiêu hoá thành các dạng mà thể sử dụng cách dễ dàng Như nói lá gan đóng vai trị nhà máy lọc tinh chế
- Hơn thế lá gan đóng vai trị ́u việc loại bỏ khỏi máu sản phẩm độc hại sinh từ ruột hay nội sinh (do thể tạo ra) Gan chuyển đổi chúng thành chất mà thể loại bỏ dễ dàng
- Gan tạo mật, chất dịch màu nâu xanh lục cần thiết cho sự tiêu hóa, mật dự trữ túi mật Túi mật cô đặc tiết mật vào ruột, giúp cho sự tiêu hóa Chính thế tế bào gan bị tổn thương, các chức gan khơng hoạt động bình thường tác động nguy hại đến sức khoẻ như:
+ Chán ăn, ăn không tiêu các thức ăn có mỡ, mệt mỏi, gầy sút, đau hạ sườn phải Gan không chuyển hoá bilirubin gây nên vàng da, vàng mắt
+ Đặc biệt các chất độc khơng đào thải ngồi kịp thời tích tụ lại khiến thể bị ngộ độc, hay có dấu hiệu buồn nôn, nôn mửa
(30)30 - Sản phụ trước sinh
- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi nhiễm viêm gan vi rút 2.2. Sàng lọc, chẩn đoán viêm gan vi rút trường hợp khác - Đối tượng hiến máu
- Khám tuyển nghĩa vụ quân sự
- Khám định kỳ, tuyển dụng người lao động - Đối tượng các trại tạm giam
- Bệnh nhân điều trị Methadone - Phụ nữ khám thai
- Gia đình có người mắc xơ gan, ung thư gan 2.3. Tại cộng đồng (TYT)
Phải đủ các điều kiện theo qui định Luật khám chữa bệnh Nghị định 109/2016/NĐ-CP
2.4. Phòng lây truyền dọc
Tiêm vắc xin VGB cho trẻ sơ sinh 24h các đối tượng nguy cao+ HBIG Tiêm tiếp mũi vắc xin phòng VGB vắc xin in cho trẻ 2-3-4 tháng tuổi Nếu mẹ mang thai có HBV DNA > 106 copies/ml dùng thuốc kháng vi rút (Lamivudine Tenofovir) từ tháng cuối thai kỳ; dừng sau sinh vòng tháng Theo dõi sát mẹ để phát viêm gan bùng phát
2.5. Phòng lây truyền ngang - Thực an toàn truyền máu
- Thực an tồn sinh hoạt tình dục - Thực an toàn các dịch vụ y tế 3. Các biện pháp phòng bệnh
(31)31
3.1. Phịng khơng để mắc VGB tiêm vắc xin (phòng cho lây truyền dọc và lây truyền ngang
Tiêm phòng VGB chương trình tiêm chủng mở rộng (tiêm miễn phí): Tiêm cho trẻ sơ sinh vòng 24 đầu sau sinh, sau tiêm tiếp các mũi trẻ 2, tháng tuổi theo lịch tiêm chương trình tiêm chủng mở rộng
Tiêm phịng VGB ngồi chương trình tiêm chủng mở rộng (tiêm dịch vụ) cho người chưa tiêm lịch tiêm chủng mở rộng, lịch tiêm cụ thể sau:
Mũi mũi tiêm đầu tiên; Mũi cách mũi 1: tháng; Mũi cách mũi 1: tháng;
Có thể tiêm nhắc lại mũi sau năm 3.2. Khám sức khỏe định kỳ
Khám sức khỏe định kỳ để phát bệnh VGB, nếu chẩn đoán VGB cần làm các xét nghiệm tiếp để chẩn đoán VGB cấp hay mạn Nếu chẩn đoán VGB mạn tính 3-6 tháng phải khám định kỳ làm các xét nghiệm: Siêu âm gan, chức gan, HBeAg, đo tải lượng vi rút Nếu có định dùng thuốc điều trị kháng vi rút VGB
3.3. Bảo vệ gan
- Cân nhắc, thận trọng dùng các loại thuốc tân dược có hại cho gan như: Paracetamol, Clorpheniramine, thuốc điều trị đái tháo đường đường uống (nên thay tiêm Insulin).v.v Cân nhắc, thận trọng dùng các loại thuốc đông y, nếu dùng phải biết nguồn gốc rõ ràng thuốc; biết các thảo dược khơng hại cho gan Đảm bảo các thuốc đơng y có lợi cho gan không bị mốc
(32)32
- Cần tránh rượu, thuốc lá, các chất phụ gia độc hại, phẩm màu tổng hợp, các chất bảo quản thực phẩm Để tránh điều nên tạo thói quen ăn uống nhà, tự nấu ăn, hạn chế đồ ăn nhanh, đồ ăn bày bán sẵn
4.4 Chế độ ăn uống
- Ăn uống đầy đủ các chất dinh dưỡng, vi ta thiết yếu bữa ăn hàng ngày để chống lại vi rút VGB
- Trong quá trình chế biến ăn, cần cân nhắc chế biến kết hợp các bữa ăn kho, nấu, luộc, hấp Bổ sung chất xơ Vitamin từ rau xanh, chín, uống đủ nước từ 1,5 lít- lít
- Chia phần ăn ngày làm nhiều bữa nhỏ, tránh ăn quá nhiều lúc khiến gan phải hoạt động quá tải
- Nên ăn luộc, hạn chế dùng các thức ăn nướng cháy, các loại chiên xào nhiều dầu mỡ, tăng cường đạm Hạn chế thức ăn chứa nhiều dầu mỡ khiến lá gan bị bệnh phải làm việc vất vả hơn, làm cho gan trở nên mệt mỏi, suy yếu
- Bổ sung lượng Carbohydrate cách đầy đủ từ các loại gạo, ngũ cốc để cung cấp lượng đường cần thiết cho gan
- Các bữa ăn ngày nên giờ, không ăn tối quá muộn không ăn đêm để lá gan làm việc vất vả
- Ngoài việc tuân thủ chế độ ăn uống hợp lý cần kết hợp thuốc điều trị VGB theo định Bác sỹ Bố trí chế độ làm việc ghỉ ngơi hợp lý, thư giãn tinh thần, luyện tập thể dục thể thao như: bộ, dưỡng sinh, yoga…
Đa số bệnh nhân VGB cấp, nếu tuân thủ chế độ ăn uống, điều trị khỏi bệnh, không chuyển thành VGB mạn
(33)33 Biểu đồ 06 Nguy diễn tiến thành Viêm gan siêu vi B mạn tính theo lứa tuổi lúc bắt đầu nhiễm bệnh
Hình Tiêm vắc xin VGB sơ sinh khoa sản
Bảng 2.Tỷ lệ lây nhiễm HBV từ mẹ sang theo các biện pháp phòng ngừa
Câu hỏi lượng giá
1 Anh (chị) giải thích VGB lại nguy hiểm VGC Anh (chị) nêu ý nghĩa sàng lọc VGB bệnh viện Trạm y tế Anh (chị) nêu ý nghĩa việc đo độ cứng gan
4 Anh (chị) nêu ý nghĩa tiêm vắc xin VGB sơ sinh với tiêm HBIg để phòng nhiễm VGB sơ sinh bà mẹ có HbsAg
(34)34 Bài
QUẢN LÝ NGƯỜI NHIỄM VGB TẠI CỘNG ĐỒNG
I Mục tiêu học tập
Sau học viên có khả năng:
1 Trình bày công việc quản lý người nhiễm VGB cộng đồng Nêu các xét nghiệm cần làm để theo dõi sức khỏe người nhiễm VGB cộng đồng
3 Đánh giá kết xét nghiệm định kỳ cho bệnh nhân VGB mạn tính II Nội dung
1 Những công việc quản lý người nhiễm VGB cộng đồng 1.1 Tư vấn và giải thích cho người nhiễm VGB tình trạng nhiễm - Giải thích kết quả, ý nghĩa các xét nghiệm tình trạng nhiễm - Cung cấp cho bệnh nhân tờ rơi tài liệu truyền thông
1.2 Khám theo dõi và đánh giá định kỳ mức độ tổn thương gan
- Người nhiễm VGB sống khỏe mạnh hồn tồn bình thường nếu khám theo dõi đánh giá thường xuyên mức độ tổn thương gan ung thư gan
- Phát chẩn đoán SỚM các tổn thương gan giúp việc điều trị hiệu
1.3 Tiêm phòng vắc xin viêm gan A
- Viêm gan A tình trạng nhiễm trùng gan vi rút viêm gan A (HAV) gây nên HAV lây nhiễm qua đường ăn uống thức ăn, nước uống nhiễm vi rút
- Người nhiễm VGB cần tiêm vắc xin phòng viêm gan A để giảm nguy gây tổn hại thêm cho gan
1.4 Tư vấn cho bệnh nhân hạn chế uống rượu bia và chất hại gan - Uống rượu gây độc cho gan, làm bệnh nhanh tiến triển sang đoạn xơ gan suy gan
(35)35
- Hãy trao đổi với Bác sĩ các thuốc bạn sử dụng số thuốc gây hại gan
1.5 Tư vấn cho người nhà bệnh nhân xét nghiệm và sàng lọc VGB
- Người nhà, vợ, chồng bạn tình người nhiễm VGB cần xét nghiệm HBsAg anti-HBs
- Các xét nghiệm để kiểm tra:
+ Người có mắc VGB mạn tính cần theo dõi điều trị khơng? + Người có miễn dịch bảo vệ chưa có cần tiêm vắc xin khơng? 1.6 Tư vấn cho người bệnh cách dự phòng lây truyền sang người khác - Băng bó vết thương hở cách, sử dụng bao cao su quan hệ tình dục, khơng dùng chung các vật dụng cá nhân dính máu dao cạo bàn chải đánh
- Nếu bệnh nhân bị tiểu đường, không dùng chung các thiết bị theo dõi đường huyết dính máu
- Tư vấn cho người bệnh không tham gia hiến máu, tạng, mô tinh trùng 1.7 Tư vấn định điều trị
- Không phải mắc VGB mạn điều trị thuốc
- Chỉ định điều trị VGB phụ thuộc vào kết xét nghiệm men gan, tải lượng vi rút, tình trạng xơ gan bệnh nhân có điều trị ung thư hóa trị liệu
1.8. Những người gia đìnhcó người mắc ung thư gan bệnh nhân có xơ gan
Nên làm siêu âm chụp cắt lớp gan tháng lần cho bệnh nhân lứa tuổi nếu có xơ gan gia đình có người mắc ung thư gan
1.9. Chẩn đoán ung thư gan
- Chẩn đoán phát sớm điểm mấu chốt để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân ung thư gan
(36)36
- Chẩn đoán muộn lý khiến thời gian sống sót sau phát ung thư gan ngắn (trung bình 6-12 tháng) Tuy nhiên, sàng lọc thường xuyên để phát ung thư gan giai đoạn sớm tăng hội bệnh nhân điều trị thuốc phẫu thuật kịp thời kéo dài tuổi thọ
2 Theo dõi tổn thương gan
Thường xuyên theo dõi mức độ tổn thương gan đa số người mắc VGB mạn khơng có triệu chứng cảm thấy hồn tồn bình thường, có xơ gan ung thư gan giai đoạn đầu Vì vậy, theo dõi người bệnh VGB mạn cần lưu ý kiểm tra các dấu hiệu viêm gan, tổn thương gan xơ gan; cần tiến hành sàng lọc ung thư gan định kỳ Vậy cần định kỳ làm các xét nghiệm sau đây:
2.1. Xét nghiệm men gan (ALT) 3- tháng lần
- Xét nghiệm men gan các xét nghiệm cần thiết tốn để đánh giá bệnh nhân có cần dùng thuốc điều trị hay khơng?
- ALT tăng cao dấu hiệu điểm tổn thương gan
- Nếu men gan bình thường khơng cần làm thêm các xét nghiệm khác để quyết định điều trị, trừ có biểu xơ gan dùng hóa chất điều trị ung thư
2.2. Xét nghiệm tải lượng vi rút Reatime-PCR (còn gọi là xét nghiệm HBV DNA định lượng HBV-DNA)
- Là xét nghiệm đo tải lượng vi rút máu, nếu bệnh nhân có men gan cao, xét nghiệm tải lượng vi rút giúp khẳng định tổn thương gan có phải men gan tăng vi rút VGB gây hay không củng cố chứng cho định điều trị Nếu tải lượng vi rút giảm giảm xuống ngưỡng phát chứng tỏ bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt
(37)37
- Hiện có khá nhiều thuốc kháng vi rút điều trị VGB mạn tính hiệu quả, HBV bị ngăn chặn khơng cho nhân lên, HBV-DNA biến khỏi máu sớm HBeAg Chính HBV-DNA dấu ấn tốt để theo dõi đáp ứng khá sớm điều trị các nhà y học thống sử dụng HBV-DNA làm số theo dõi đáp ứng điều trị HBeAg
- Ngoài xét nghiệm phải định cứ tháng quá trình điều trị để đánh giá hiệu điều trị nguy kháng thuốc vi rút bệnh nhân Bất cứ kết định lượng HBV-DNA cho thấy có sự xuất trở lại HBV-DNA ngưỡng phát bác sĩ điều trị phải lưu ý nguy cho thấy vi rút kháng thuốc điều trị hay bệnh nhân không tuân thủ liệu pháp điều trị mà bác sĩ định
Xét nghiệm phát đột biến kháng thuốc
- Trong thời gian điều trị, xét nghiệm theo dõi vi rút HBV-DNA nhiên bị trở lại dương tính lượng HBV-DNA bị tăng lên dần dấu hiệu cho biết vi rút có khả kháng lại thuốc điều trị Lúc cần phải xét nghiệm kỹ thuật giải trình tự gen để phát xem thuốc có bị vi rút đề kháng không?
- Nếu máu bệnh nhân có sự xuất HBeAg có nghĩa có sự nhân vi rút thể Nếu bệnh nhân điều trị thuốc kháng vi rút vi rút bị chặn lại không nhân Xảy sự đột biến kháng thuốc nếu kết xét nghiệm cho thấy HBeAg âm tính, AntiHBeAg dương tính, HBV-DNA lại xuất dương tính, đồng thời men gan trồi sụt thất thường
2.3. Xét nghiệm HBeAg anti-HBe
- Nên xét nghiệm HBeAg sau có kết khẳng định VGB mạn
(38)38
- Nếu HBeAg(+), nên xét nghiệm lại hàng năm để theo dõi mức độ hoạt động vi rút Nếu có chuyển đổi huyết (HBeAg chuyển từ + sang - xuất anti-HBe) dấu hiệu đáp ứng điều trị tốt
- Có thể phải điều trị nhiều năm có chuyển đổi huyết Tuy nhiên cần lưu ý xuất Anti-HBe khơng có nghĩa khỏi bệnh hồn tồn khơng cần tiếp tục điều trị HBeAg anti-HBe đánh giá đáp ứng điều trị
- Một số bệnh nhân mang vi rút VGB thể đột biến không tạo HBeAg, xét nghiệm tải lượng vi rút cho kết đánh giá mức hoạt động vi rút xác
2.4. Xét nghiệm Tiểu cầu và Albumin
Số lượng tiểu cầu thấp (dưới 150,000 tế bào/mm3) kết hợp với mức Albumin thấp (<=3.5 gm/dl), kèm theo thời gian đông máu giảm khơng, các dấu hiệu gợi ý bệnh nhân có xơ gan suy giảm chức gan
2.5. Sinh thiết gan đo độ cứng gan
- Sinh thiết gan thủ thuật xâm lấn không nên định rộng rãi Trong số trường hợp định, nên làm sinh thiết gan để quyết định điều trị bệnh nhân có men gan tăng nhẹ không liên tục Không làm sinh thiết gan nếu có đủ chứng để định điều trị dựa các tiêu chí khác Ung thư tế bào gan nguyên nhân gây tử vong người mắc VGB
- Đo độ cứng gan thủ thuật không xâm lấn:Mức độ xơ hóa gan đo Fibroscan thơng qua độ cứng gan (đã nêu 4) Ngày người ta có xu hướng làm kỹ thuật khơng xâm lẫn nhiều
2.6. Sàng lọc ung thư gan thường xuyên xét nghiệm AFP (Alpha-fetoprotein) siêu âm gan
(39)39
nhất người bệnh béo phì có mơ gan đồng gan nhiễm mỡ xơ gan Vì vậy, nên kết hợp làm xét nghiệm thường xuyên
- Xét nghiệm AFP: Là xét nghiệm sử dụng phổ biến để sàng lọc ung thư gan Kết xét nghiệm AFP tăng liên tục AFP >500 ng/ml thường có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư gan (bình thường AFP <10ng/ml)
- Siêu âm gan:
+ Là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để phát khối u gan
+ Siêu âm phát khoảng 80% trường hợp ung thư gan, nên kết hợp với xét nghiệm AFP
+ Nếu kết siêu âm không rõ ràng (ví dụ bệnh nhân có gan nhiễm mỡ xơ gan) bệnh nhân có AFP tăng cao, định chụp cộng hưởng từ chụp cắt lớp vi tính gan, giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa gan mật để đánh giá thêm
+ Tổn thương đậm gần động mạch gan, mờ dần phần nhu mơ cịn lại phần tĩnh mạch biểu điển hình ung thư tế bào gan
+ Khi siêu âm gan hay chụp cắt lớp nếu có hình ảnh tổn thương gan mới, xét nghiệm AFP tăng cao cần giới thiệu bệnh nhận đến chuyên khoa gan mật để đánh giá điều trị kịp thời
- Sàng lọc ung thư gan quan trọng vì:
+ Theo ước tính tổ chức y tế thế giới, khoảng 70% các trường hợp tử vong VGB ung thư tế bào gan
+ Hầu hết bệnh nhân ung thư gan khơng có biểu cảm thấy hồn tồn khỏe mạnh cho đến bệnh giai đoạn muộn
+ Các khối u nhỏ gan không sờ cảm nhận vị trí gan nằm sâu sau xương sườn
(40)40
Bảng 03 Chỉ số số xét nghiệm sinh hóa bình thường khám sức khỏe định kỳ cho bệnh nhân VGB mạn
Tên xét nghiệm Đơn vị Chỉ số bình thường
Bilirubin tồn phần umol/L < 21
Gamma GT (GGT) U/L < 35
ALT U/L < 40
AST U/L < 40
Protein toàn phần G/L 60 - 80
Albumin G/L 35 - 50
Globulin G/L 23 - 35
AFP ng/ml 10
HBsAg Âm tính/dương tính Âm tính
AntiHBs Âm tính/dương tính Âm tính
HBeAg Âm tính/dương tính Âm tính
AntiHBe Âm tính/dương tính Âm tính
Anti-HBc IgG Âm tính/dương tính Âm tính
HBV-DNA Số copy/l Âm tính
Tên xét nghiệm Đơn vị Nồng độ bình thường
Bilirubin toàn phần umol/L < 21
Gamma GT (GGT) U/L < 35
ALT U/L < 40
AST U/L < 40
Protein toàn phần g/L 60 - 80
Albumin g/L 35 - 50
(41)41
Sơ đồ quản lý bệnh nhân VGB Mạn
ALT tăng gián đoạn
6 tháng/lần SÀNG LỌC UNG THƯ GAN
(Có xơ gan có tiền sử GĐ có người ung thư)
HBsAg(+) Xơ gan
Có Khơng
>30 tuổi <30 tuổi
ALT Tăng liên tục
ALT bình thường ALT bình thường HBV DNA >20.000UI/ml HBV DNA 2000- >20.000UI/ml HBV DNA <2.000UI/ml
ĐIỀU TRÌ KHÁNG VI RÚT VÀ THEO DÕI (Tenoforvir Entecavir)
TRÌ HỖN ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI ĐỊNH KỲ
12 tháng/lần
Trước điều trị 12 tháng/lần
TIẾN TRIỂN BỆNH VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Tuân thủ điều trị vào lần tái khám
ALT, HBV DNA HbeAg
Đánh giá lâm sàng siêu âm Fbro scan
THEO DÕI TÁC DỤNG PHỤ Ở BN ĐANG ĐIỀU TRỊ Đánh giá chức thận các YTNC RLCN thận
CÓ XƠ GAN Điều trị suốt đời
KHÔNG XƠ GAN
Mất HBeAg, chuyển đổi HBeAg, trì điều trị sau 01 năm
Men gan bình thường liên tục
HBV DNA ngưỡng phát liên tục
(42)42
Sơ đồ khám bệnh nhân viêm gan vi rút tại trung tâm kiểm soát bệnh tật Bắc Kạn
Câu hỏi lượng giá
1 Anh (chị) nêu tầm quan việc quản lý bệnh nhân VGB mạn Anh (chị) nêu ý nghĩa loại xét nghiệm để quản lý bệnh nhân VGB mạn PHÒNG KHÁM
NỘI KHOA Chỉ định xét nghiệm:
HBV-DNA
ALT
HBeAg, AntiHBe
AFP
Siêu âm
BÀN ĐÓN TIẾP
PHÒNG KHÁM NỘI KHOA
Khám lâm sàng
Chỉ định xét nghiệm
HBV-DNA ≥ 105 , ALT tăng gấp lần trở lên,
HBeAg (+) Chỉ định điều trị,
Xét nghiệm lại HBV-DNA sau tháng
HBV-DNA ≥ 104
ALT tăng gấp lần trở lên
HBeAg (-)
Tư vấn tự theo dõi chăm sóc, khám sức khỏe làm xét nghiệm định kỳ để can thiệp kịp thời
UNG THƯ GAN
HBsAg (-)
HBsAg (+)
Tiêm vắc xin VGB VGA BỆNH NHÂN
CHUYỂN TUYẾN TRÊN HBV-DNA < 104
(43)43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cục Y tế dự phòng (2009) Cẩm nang phòng chống bệnh truyền nhiễm Bộ Y tế (2019) Quyết định số 3310/QĐ-BYT việc ban hành “Hướng
dẫn chẩn đoán điều trị bệnh viêm gan vi rút B”
3 Bộ Y tế (2015) Quyết định số 739/QĐ-BYT việc ban hành “Kế hoạch phòng chống bệnh viêm gan vi rút giai đoạn 2015-2019”
4 Hội gan mật Việt Nam (2013) Bản đồng thuận xử lý viêm gan vi rút B Trung tâm gan châu -Đại học Tranford (2016) Cẩm nang cho cán y tế
về viêm gan B