Tài liệu tập huấn về phối hợp y tế công tư trong phòng chống lao

Bệnh lao là một bệnh có từ rất lâu đời với những bằng chứng lao xương trong các xác ướp Ai Cập cổ đại cách đây hàng ngàn năm. Thời kỳ Hypocrate, từ thế kỷ thứ V trước công nguyên (600 – 372 TrCN) người ta đã đề cập đến bệnh lao. Tuy nhiên, hiểu biết về bệnh lúc đó còn chưa rõ ràng, chưa khẳng định được là bệnh lây truyền hay bệnh di truyền. Lúc bấy giời lao được gọi là “dịch hạch trắng” với tỷ lệ tử vong rất cao, cứ 7 người chết có 1 người chết do lao. Năm 1882 (ngày 243) Robert Koch (người Đức) đã tìm được nguyên nhân gây bệnh lao là một loại trực khuẩn bằng một phương pháp nhuộm đặc biệt (nhuộm Ziehl Neelsen) và gọi là trực khuẩn lao, viết tắt là BK (Bacillus de Koch), thuộc nhóm trực khuẩn kháng cồn kháng toan. Lao là một bệnh lây truyền chứ không phải là bệnh di truyền, có thể gây tổn thương cho tất cả các cơ quan trong cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. Để kiểm soát bệnh lao hàng đầu chúng ta cần phát hiện sớm và điều trị khỏi cho tất cả những người mắc lao, do đó nguồn lây sẽ ngày cảng giảm đi và bệnh lao sẽ được thanh toán.

SỞ Y TẾ

TP HỒ CHÍ MINH

Dự án “Quỹ toàn cầu vòng 9 phòng chống Lao tại Việt Nam”

TẬP HUẤN VỀ PHỐI HỢP Y TẾ CÔNG – TƯ TRONG PHÒNG CHỐNG LAO

Tài liệu dành cho học viên

2014

Nội dung và thiết kế tài liệu này có tham khảo theo những nguồn tài liệu sau:

Tài liệu tập huấn về phối hợp công tư trong phòng chống lao - Dự án TB/USAID – PATH Chiến lược phối hợp công – tư trong phòng chống lao giai đoạn 2008 – 2015 – Chương trình chống lao quốc gia – 2007

Hướng dẫn phối hợp công – tư trong phòng chống lao – Chương trình chống lao quốc gia –

2007

Chuẩn quốc tế chăm sóc bệnh lao

www.nationaltbcenter.edu/ international /ISTC_Report_2ndEd.pdf

Tài liệu giảng dạy về truyền thông – giáo dục sức khỏe về phòng chống bệnh lao trong cộng

đồng – Chương trình chống lao quốc gia.

MỤC LỤC

Bài 1: TÌNH HÌNH BỆNH LAO VÀ HỆ THỐNG CHỐNG LAO VIỆT NAM 4

Bài 2: CÁC DẤU HIỆU PHÁT HIỆN NGƯỜI NGHI LAO VÀ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ BỆNH LAO 12

Tài liệu tham khảo: CHUẨN QUỐC TẾ VỀ CHĂM SÓC LAO (ISTC) 26

Bài 3: CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP CÔNG - TƯ TRONG PHÒNG CHỐNG LAO TẠI VIỆT NAM 32

Bài 4: HƯỚNG DẪN PHỐI HỢP CHUYỂN NGƯỜI NGHI LAO 45

Bài 5: THÔNG TIN CƠ BẢN CẦN CUNG CẤP VÀ TƯ VẤN VỀ BỆNH LAO 53

Bài 6: TƯ VẤN CHUYỂN NGƯỜI NGHI MẮC LAO 56

Bài 1: TÌNH HÌNH BỆNH LAO VÀ HỆ THỐNG CHỐNG LAO

CỦA VIỆT NAM VÀ TP HỒ CHÍ MINH

Mục tiêu : Kết thúc phần này học viên có khả năng:

■ Nêu lên được tình hình bệnh lao của Việt Nam và tỉnh

■ Mô tả được hệ thống chống lao Việt Nam và hệ thống chống lao của tỉnh

■ Nêu lên được tinh thần của đường lối chống lao toàn quốc và chi tiết về đường lối mở rộngphối hợp y tế công tư phòng chống lao (tính cần thiết, lợi ích, triển vọng, …)

Nội dung:

1 Mở đầu

Bệnh lao là một bệnh có từ rất lâu đời với những bằng chứng lao xương trong các xácướp Ai Cập cổ đại cách đây hàng ngàn năm

Thời kỳ Hypocrate, từ thế kỷ thứ V trước công nguyên (600 – 372 TrCN) người ta đã

đề cập đến bệnh lao Tuy nhiên, hiểu biết về bệnh lúc đó còn chưa rõ ràng, chưa khẳng địnhđược là bệnh lây truyền hay bệnh di truyền Lúc bấy giời lao được gọi là “dịch hạch trắng” với

tỷ lệ tử vong rất cao, cứ 7 người chết có 1 người chết do lao

Năm 1882 (ngày 24/3) Robert Koch (người Đức) đã tìm được nguyên nhân gây bệnhlao là một loại trực khuẩn bằng một phương pháp nhuộm đặc biệt (nhuộm Ziehl Neelsen) vàgọi là trực khuẩn lao, viết tắt là BK (Bacillus de Koch), thuộc nhóm trực khuẩn kháng cồnkháng toan

Lao là một bệnh lây truyền chứ không phải là bệnh di truyền, có thể gây tổn thươngcho tất cả các cơ quan trong cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 –85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh

Để kiểm soát bệnh lao hàng đầu chúng ta cần phát hiện sớm và điều trị khỏi cho tất cảnhững người mắc lao, do đó nguồn lây sẽ ngày cảng giảm đi và bệnh lao sẽ được thanh toán

2 Tình hình dịch tễ bệnh lao

2.1 Dịch tễ bệnh lao trên thế giới

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỷ người) đã nhiễm lao và con số đó

sẽ tăng 1% hàng năm (tương đương khoảng 65 triệu người) Theo số liệu công bố hàng nămcủa Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), ước tính có thêm khoảng trên 9 triệu người mắc lao mới

và 2 triệu người chết do lao hàng năm Khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết

do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi laođộng Trong đó, có khoảng 80% số bệnh nhân lao toàn cầu thuộc 22 nước có gánh nặng bệnhlao cao Hơn 33 % số bệnh nhân lao toàn cầu tập trung tại khu vực Đông Nam Á

Tại các nước phát triển, người ta tưởng đã khống chế được bệnh lao từ thập kỉ 70nhưng thực tế cho thấy, từ những năm cuối của thập kỷ 80, bệnh lao lại có chiều hướng giatăng ở nhiều nước, chẳng hạn ở Mỹ, mặc dù bệnh lao đã giảm khoảng 5% hàng năm kể từnhững năm 1950 và 6 - 7% trong những năm 1981 - 1984 nhưng từ 1991 - 1994 số bệnh nhânlao tăng 18%, đặc biệt, tại New York, số bệnh nhân còn tăng gấp đôi Tại Thuỵ Điển, trong 4năm (1986-1990) số bệnh nhân lao tăng 33% Tại Anh, cho đến năm 1980, số người mắc lao

giảm đều hàng năm, trong năm 1980, số bệnh nhân là 6000, sau đó không thấy giảm nữa vàđến năm 1992 số bệnh nhân đã tăng lên 7000

Năm 1993, TCYTTG đã ra thông báo cho biết bệnh lao đang quay trở lại với qui môtoàn cầu cùng với nạn dịch HIV/AIDS đang lan tràn với tốc độ rất nhanh chóng và trở thànhvấn đề y tế đáng chú ý cho toàn thế giới kể cả những nước đang phát triển cũng như các nước

- Gia tăng lao đa kháng thuốc do việc điều trị không đúng, tiếp theo là tích lũy nguồn lây từcác trường hợp lao đa kháng thuốc sẽ lan truyền sang các trường hợp chưa mắc lao bao giờ(kháng thuốc tiên phát do lây phải chủng lao đa kháng thuốc)

- Sự di dân từ các nước có độ lưu hành bệnh lao cao tới các quốc gia có độ lưu hành bệnhlao thấp (ở Mỹ 1/4 bệnh nhân lao là người nhập cư từ nơi khác đến)

- Tình hình bùng nổ dân số thế giới làm cho tỉ lệ tính trên 100 ngàn dân có thể thuyên giảmnhưng số bệnh nhân tuyệt đối lại tăng lên

- Tiếp đó là do một số nước cho rằng mình đã khống chế được bệnh lao nên đã sao nhãngcông tác phòng chống bệnh lao (đặc biệt là các nước đã phát triển) và vì một số Chươngtrình Chống lao (CTCL) không hiệu quả cũng góp phần làm bệnh lao lan tràn nhanh chóngtrên thế giới

- Hệ thống y tế xuống cấp ở nhiều nơi, thiếu cán bộ, thiếu trang thiết bị, thiếu điều phối làmcho khả năng tiếp cận của người dân đối với dịch vụ y tế nói chung và dich vụ y tế phòngchống lao nói riêng kém cũng là một vấn đề rất cần được quan tâm

Bệnh lao và HIV/AIDS

Nhiễm HIV sẽ làm huỷ hoại sức đề kháng miễn dịch của cơ thể, do vậy, làm tăng nguy

cơ phát triển thành bệnh lao từ những người đồng nhiễm lao/HIV, nguy cơ đó cao gấp 30 lần

so với người chỉ nhiễm lao mà không nhiễm HIV Bệnh lao là bệnh cơ hội chủ yếu và lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho người nhiễm HIV Đại dịch HIV/AIDS đã làm tăng ítnhất 30% số bệnh nhân lao trên toàn cầu, và ảnh hưởng mạnh mẽ tới tỷ lệ điều trị khỏi củachương trình chống lao vì có tới 1/3 số người HIV tử vong do lao Như vậy, đại dịch HIVđang làm tăng thêm gánh nặng đồng thời làm giảm hiệu quả của chương trình chống lao

Bệnh lao kháng thuốc

Theo TCYTTG, hiện nay bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề toàn cầu, đặc biệtnghiêm trọng là bệnh lao đa kháng thuốc Kết quả điều trị với bệnh nhân kháng thuốc thườngkhông cao, nhất là đối với bệnh nhân lao đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant TB - MDRTB) Chi phí điều trị bệnh nhân lao đa kháng thuốc tăng lên hàng 100 lần so với bệnh nhân laokhông kháng thuốc và thậm chí rất khó có thể điều trị được ở một số trường hợp đã trở thànhlao siêu kháng thuốc (Extension Drug Resistant TB – XDR TB)

Nguyên nhân của bệnh lao kháng thuốc chủ yếu do điều trị không đúng, phần nhiều ởkhu vực y tế tư nhân và y tế đa khoa không thực hiện theo hướng dẫn của chương trình chốnglao.

Hiện nay, theo báo cáo của TCYTTG năm 2009, trên thế giới ước tính có khoảng 500

000 người mắc lao đa kháng thuốc, tập trung nhiều nhất vào 27 nước, hàng đầu là Ấn Độ,Trung Quốc, Nga, Nam Phi và Bangladesh Việt Nam đứng hàng thứ 14 trong 27 nước cógánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao Cuối năm 2008, đã có 55 nước báo cáo có ít nhất 1trường hợp lao siêu kháng thuốc, trong đó có Việt Nam

2.2 Dịch tễ bệnh lao ở Việt Nam

Bệnh lao ở nước ta có thể xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái BìnhDương, là khu vực có độ lưu hành bệnh lao trung bình trên thế giới

Dựa trên điều tra mắc lao và COPD toàn quốc năm 2006-2007 (VINCOTB-06), báocáo của TCYTTG năm 2009 ước tính số hiện mắc lao của Việt Nam là 192 000 người, trong

đó có khoảng 6000 người mắc lao/HIV, khoảng 6000 mắc lao đa kháng thuốc và khoảng

21000 chết mỗi năm vì lao Trên cơ sở đó, Việt Nam xếp hàng thứ 12 trong 22 quốc gia có sốlượng người bệnh lao nhiều nhất trên thế giới

Thể lao hiện mắc Tỷ lệ hiện mắc trên100.000 dân

Ước tính số bệnh nhân Tối thiểu Tối đa

Lao phổi AFB(+) : tính trên

100.000 dân tuổi ≥15, theo 3 miền Bắc: 163 / Trung: 152 / Nam: 256 Cả nước 197

Về tình hình bệnh lao đa kháng thuốc, theo điều tra kháng thuốc toàn quốc gần đây, tỷ

lệ lao đa kháng ở những bệnh nhân mới phát hiện là 2,7% và trong số bệnh nhân đã từng điềutrị thuốc lao 1 tháng trở lên là 19 % Ước tính có khoảng 6.000 bệnh nhân lao đa kháng hàngnăm và trong số bệnh nhân được chẩn đoán hiện nay có khoảng 3.000-3.500 bệnh nhân lao đakháng Việt Nam xếp hàng thứ 14 trong 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc trêntoàn cầu

So sánh với tổng số bệnh nhân đăng ký điều trị hàng năm, chúng ta thấy rằng còn cách

xa với số bệnh nhân ước tính Điều đó nói lên còn một số đáng kể các bệnh nhân lao chưađược phát hiện trong cộng đồng, tiếp tục là nguồn lây và còn một số bệnh nhân lao được chẩnđoán và điều trị ở khu vực đa khoa hoặc tư nhân nhưng chưa được đáng ký báo cáo vớichương trình chống lao, chất lượng điều trị chưa kiểm soát được, có thể là nguồn tiềm năngdẫn đến bệnh lao đa kháng thuốc

2.3 Tình hình bệnh lao tại TP.Hồ Chí Minh năm 2013:

 Thử đàm phát hiện: Toàn Tp 69.683 người (0,93%DS), (+1,7%), 117 AFB(+) pháthiện/105 dân (-1,1%) Thử đàm từ PPM chiếm 21% (+10%)

 10/24 QH có tỷ lệ thử đàm /DS tăng so với 2012 hoặc trên 1%: Quận 4, Quận 6,Quận 8, Quận 9, Quận 12, Gò Vấp, Tân Bình, Tân Phú, Cần Giờ và Củ Chi

 Tổng số thu nhận điều trị: 15.394 bệnh nhân

 Kết quả điều trị cho lao phổi AFB(+) mới: Âm hóa đạt 87,3%, chết 3,1%, bỏ trị3,3%, thất bại 3,6% và chuyển 2,5%

 Kết quả điều trị cho lao các thể: Lành đạt 87,3%; trong khi kết quả điều trị bệnhnhân lao các thể nhóm PPM là: lành 72,3% (+ 6,2% cùng kỳ) chưa đạt yêu cầuCTCL.QG, chết 1,3%, bỏ trị 4,5%, Thất bại 2,4% và chuyển 19,5%

 Tỷ lệ đồng nhiễm lao/HIV 8,9%

3 Mạng lưới phòng chống lao

3.1 Mạng lưới phòng chống lao Việt Nam

CTCLQG bao gồm 4 tuyến: Trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã Càng xuốngtuyến cơ sở (tuyến huyện và xã) mạng lưới chống lao càng lồng ghép vào hệ thống y tế chung

và các Chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu nhằm tạo những điều kiện thuận lợi nhất đểngười dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ phòng chống bệnh lao có chất lượng cao Tại cáctuyến sẽ có sự phối hợp lồng ghép với hệ thống y tế tư, y tế công, các đối tác, tổ chức xã hộicùng tham gia phòng, chống bệnh lao

Tuyến trung ương:

+ Bệnh viện Phổi Trung ương là bệnh viện đầu ngành chịu trách nhiệm khám bệnh,chữa bệnh lao và bệnh phổi và chỉ đạo công tác phòng, chống lao và bệnh phổi trong phạm vitoàn quốc.

+ Bệnh viện 74 Trung ương, Bệnh viện 71 Trung ương là Bệnh viện trực thuộc Bộ Y

tế chịu trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh lao và bệnh phổi và chỉ đạo công tác phòng, chốnglao và bệnh phổi các tỉnh theo sự phân công của Bộ Y tế

+ Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh chịu tráchnhiệm khám bệnh, chữa bệnh lao và bệnh phổi và chỉ đạo công tác phòng, chống lao và bệnhphổi tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh theo sự phân công của Bộ Y tế

+ Các Trung tâm, khoa hô hấp hoặc lao và bệnh phổi của các Bệnh viện Bạch Mai,Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhi Trung ương chịutrách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh lao và bệnh phổi và tham gia chỉ đạo công tác phòng,chống lao và bệnh phổi theo sự phân công của Bộ Y tế

Tuyến tỉnh:

Các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tuỳ theo điều kiện thành lập Bệnh viện hoặcTrung tâm phòng, chống lao và bệnh phổi trực thuộc Sở Y tế; là đơn vị đầu mối thực hiệnnhiệm vụ khám phát hiện, điều trị bệnh lao, các bệnh phổi và quản lý triển khai công tácphòng, chống lao và bệnh phổi trong toàn tỉnh, thành phố

Tuyến huyện:

Các quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi tắt là huyện) tùy theo điều kiệnthành lập Tổ chống lao hoặc Phòng khám lao và bệnh phổi có biên chế ít nhất 03 cán bộ, cụthể:

+ Tại các huyện đã có Bệnh viện đa khoa huyện: thành lập phòng khám hoặc tổ chốnglao và bệnh phổi thuộc bệnh viện thực hiện khám phát hiện, điều trị bệnh lao, các bệnh phổi vàtriển khai công tác phòng, chống lao trong địa bàn

+ Tại các huyện mà Trung tâm y tế huyện thực hiện cả chức năng khám, chữa bệnh(chưa có Bệnh viện huyện): thành lập Tổ chống lao thực hiện khám phát hiện, điều trị bệnh lao

và triển khai công tác phòng, chống lao trong địa bàn

Tuyến xã:

Mỗi xã (hoặc tương đương) có ít nhất 01 cán bộ y tế được đào tạo kiến thức về quản lýbệnh lao, giám sát điều trị cho người bệnh đã được chẩn đoán lao, truyền thông giáo dục sứckhỏe, giới thiệu người nghi mắc bệnh lao đi khám phát hiện

Bên cạnh đó, chúng ta có mạng lưới các phòng xét nghiệm, từ trung ương đến các huyệnthị Trung ương chúng ta có 2 phòng xét nghiệm có đầy đủ khả năng kỹ thuật xét nghiệm vikhuẩn lao, các tỉnh đều có phòng xét nghiệm đảm bảo chất lượng cho các huyện đều có ít nhất

1 phòng xét nghiệm có khả năng phát hiện vi khuẩn lao bằng phương pháp soi kính trực tiếp

4 Đường lối chống lao Việt Nam

4.1 Mục tiêu:

Đến năm 2015, giảm 50% tỷ lệ mắc và tử vong do lao so với năm 2000 Giảm tối đa nguy

cơ phát sinh vi khuẩn lao đa kháng thuốc, tiến đến thanh toán bệnh lao

Bằng cách:

- Phát hiện, chẩn đoán sớm và nhiều nhất số người mắc bệnh lao, kể cả lao phổi AFB(+),AFB(-) , lao ngoài phổi, lao/HIV, lao ở trẻ em và lao đa kháng thuốc

- Điều trị khỏi cho ít nhất 85% số người bệnh lao được phát hiện bằng hóa trị liệu ngắn hạn

có kiểm soát trực tiếp (DOTS)

4.2 Đường lối chiến lược.

- Ưu tiên phát hiện bệnh nhân lao phổi AFB(+) bằng xét nghiệm soi đờm trực tiếp kết hợpvới các kỹ thuật khác (như chụp X quang phổi, nuôi cấy vi khuẩn lao, kỹ thuật sinh họcphân tử, …), đồng thời áp dụng các thành tựu nghiên cứu trong nước và quốc tế để pháthiện sớm và nhiều nhất các trường hợp lao phổi AFB(-), lao ngoài phổi và lao/HIV và lao

- Triển khai điều trị có kiểm soát trực tiếp với phác đồ chuẩn trong toàn quốc đồng thời thựchiện quản lý điều trị lao kháng đa thuốc, phòng chống lao siêu kháng thuốc

- Tiêm phòng vắc xin BCG cho 100% trẻ sơ sinh thông qua Chương trình tiêm chủng mởrộng

4.3 Các giải pháp chính

4.3.1 Tiếp tục duy trì và nâng cao chất lượng của chiến lược DOTS :

- Đảm bảo hiệu quả các cam kết của Chính phủ và của các cấp chính quyền địa phương vềduy trì và tăng cường nguồn lực cho công tác chống lao

- Tăng cường chất lượng phát hiện lao bằng phương pháp soi đờm trực tiếp, lấy hệ thốngxét nghiệm tuyến huyện làm cơ sở cho thực hiện chiến lược DOTS

- Chuẩn hóa công tác điều trị, kết hợp giám sát chặt chẽ sự tuân thủ điều trị của người bệnh

- Cung cấp đầy đủ thuốc chống lao đảm bảo chất lượng và quản lý hiệu quả

- Đảm bảo hệ thống ghi nhận và báo cáo tốt

4.3.2 Giải quyết có hiệu quả tình hình lao/HIV, lao kháng thuốc và những thách thức khác

- Phối hợp các hoạt động phòng chống lao/HIV

- Dự phòng và kiểm soát lao đa kháng thuốc

- Triển khai công tác chống lao trong trại giam, trại tạm giam, trung tâm chữa bệnh, giáodục, lao động xã hội

4.3.3 Lồng ghép công tác chống lao trong hệ thống y tế chung, thực hành xử trí tốt bệnh hôhấp từ tuyến cơ sở - PAL

4.3.4 Huy động tất cả các cơ sở y tế cùng tham gia công tác chống lao (phối hợp y tế công tư)

- Tăng cường phối hợp các cơ sở y tế trong tất cả các hoạt động phòng chống lao: phát hiện,

chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao trong các cơ sở y tế đa khoa thuộc hệ thốngcông lập, hoặc với các cơ sở y tế ngoài công lập tùy khả năng

4.3.5 Phát huy tính chủ động của cộng đồng và người bệnh lao: Huy động sự tham gia củatoàn xã hội, các tổ chức đoàn thể, của người bệnh và cộng đồng cho công tác chống lao

4.3.6 Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học: Tằng cường áp dụng các kỹ thuật mới, thuốcmới và vắc xin mới (nếu có) vào nước ta

5 Đường lối mở rộng phối hợp y tế công tư trong phòng chống lao

Các cơ sở y tế tư và y tế công ngoài Chương trình chống lao vừa là thách thức vừa là cơ hộicho Chương trình:

- Thách thức: Khi các cơ sở này thực hành không theo hướng dẫn của Bộ y tế về phát hiện

chẩn đoán và điều trị bệnh lao sẽ tạo nguy cơ phát hiện muộn, bệnh nhân phải trải qua thời

kỳ điều trị bao vây, gây tốn kém và tăng thời gian lây truyền bệnh lao cho cộng đồng Đặcbiệt, khu vực này không thực hành đúng chuẩn về điều trị có giám sát trực tiếp, bệnh nhân

có thể bỏ trị nhiều, điều trị không đúng phác đồ dẫn đến tình trang rất nguy hiểm là gây racác thể lao đa kháng và lao siêu kháng

- Cơ hội: Khi các cơ sở này tham gia phối hợp với chương trình chống lao, thực hành theo

chuẩn, sẽ làm tăng nguồn nhân lực phát hiện được nhiều hơn và sớm hơn bệnh nhân laolàm sớm cắt đứt nguồn lây trong cộng đồng

Chương trình chống lao Việt Nam đã ban hành tài liệu hướng dẫn y tế tư nhân tham gia côngtác chống lao Các cơ sở y tế có thể lựa chọn một trong bốn hình thức phối hợp để cùng thamgia

Chương trình chống lao cũng đã thực thí điểm hiện phối hợp với các bệnh viện đa khoa nhưBạch mai, Chợ Rẫy, Trung ương Huế, BV nội tiết trung ương có kết quả tốt

Việc phối hợp thành công sẽ mang lại lợi ích cho các cơ sở y tế và cho cộng đồng

Để phối hợp thành công, Chương trình chống lao sẽ có hướng dẫn cụ thể và chủ động trongcác bước thiết lập sự phối hợp Trong đó các bên tham gia đều được hiểu rõ về quyền lợi vàtrách nhiệm Việc phối hợp y tế công tư đã cho thấy rõ sự đóng góp của hệ thống y tế tư và y

tế công ngoài chương trình chống lao ở các địa phương làm thí điểm Mô hình này cần đượcnhân rộng trên phạm vi toàn quốc

6 Kết luận

- Bệnh lao đang là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng trên thế giới và Việt Nam, cần phải

có những chương trình can thiệp hiệu quả làm sao có thể phát hiện được sớm tất cả cácbệnh nhân lao, các thể lao ở tất cả mọi cơ sở y tế và điều trị khỏi cho những bệnh nhân laođược phát hiện

- Để làm được việc đó chúng ta cần có một chương trình chống lao quốc gia mạnh, đồngthời cần có sự phối hợp rộng rãi với tất cả các cơ sở y tế công và y tế tư để các chuẩn vềphát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh lao được thực hiện cho tất cả những bệnhnhân lao và người nghi lao cho dù họ có đến khám ở cơ sở chuyên khoa hay đa khoa, cônghay tư Các trường hợp được chẩn đoán và điều trị đều cần được ghi nhận và báo cáo

- Chương trình chống lao các tuyến cần chủ động thực hiện các hoạt động phối hợp y tếcông tư, kết hợp với thực hành xử trí tốt các bệnh hô hấp PAL nhằm tăng số người nghilao được xét nghiệm chẩn đoán lao và tăng số bệnh nhân lao được điều trị khỏi, giảm lệ bỏtrị và ngăn ngừa bệnh lao đa kháng và siêu kháng

BÀI 2: PHÁT HIỆN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

VÀ CÁC CHUẨN QUỐC TẾ CHĂM SÓC BỆNH LAO

Mục tiêu: Kết thúc phần này học viên có khả năng:

■ Nêu lên các dấu hiệu xác định người nghi lao phổi

■ Xác đ nh đ c các tiêu chu n ch n đoán xác đ nh lao ph i, ch n đoán phân bi t và ch n ị ượ ẩ ẩ ị ổ ẩ ệ ẩđoán lao ngoài ph i ổ

■ Gi i thích các nguyên t c và phác đ đi u tr b nh laoả ắ ồ ề ị ệ

Nội dung:

Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên.

Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất(chiếm 80 – 85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh

1 Xác định người nghi lao phổi

1.1 Người nghi lao phổi có thể được xác định qua các triệu chứng thường gặp như:

- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quantrọng nhất

Có thể kèm theo:

- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi

- Sốt nhẹ về chiều

- Ra mồ hôi “trộm” ban đêm

- Đau ngực, đôi khi khó thở

1.2 Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:

- Người nhiễm HIV/AIDS

- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em

- Người mắc các bệnh mạn tính: Loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường,

- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào

- Người sử dụng các thuốc giảm miễn dịch kéo dài như Corticoid, hoá chất điều trị ungthư …

2 Chẩn đoán lao phổi

2.1 Lâm sàng:

- Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.

- Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.

- Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ).

2.2 Cận lâm sàng:

- Soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét

nghiệm đờm ít nhất 2 mẫu, tốt nhất là 3 mẫu: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sángsớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần Nuôi cấy

trong môi trường lỏng (MGIT, BATEC) cho kết quả khoảng 10 ngày

- Xquang phổi chuẩn: Hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt,

xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV,

hình ảnh Xquang phổi ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùngthấp của phổi

- Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán,

nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phảnứng với Tuberculin PPD)

2.3 Chẩn đoán xác định

- Lao phổi AFB(+):

Thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau

+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X quang phổi

+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính

Riêng đối với người bệnh HIV (+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi

là lao phổi AFB (+).

- Lao phổi AFB (-):

Thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờmcách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi vàđược hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính

Riêng đối với người bệnh HIV (+) chỉ cần ≥ 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ

rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sĩ chuyên khoa quyết định

là lao phổi AFB (-).

(Sơ đồ chẩn đoán lao phổi AFB (-) xem Phụ lục 1)

2.4 Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh: Giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe

phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ở người có HIV cần phân biệt chủ yếu với viêm phổi,

nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).

3 Chẩn đoán lao ngoài phổi

Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng, dấu hiệu tổn thương lao ở cơ quan ngoài phổi, kèm theoxét nghiệm soi đờm trực tiếp, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ tổnthương của cơ quan tương ứng, hoặc chẩn đoán mô bệnh tế bào thuộc các cơ quan tương ứng

và được các thầy thuốc chuyên khoa lao chẩn đoán

3.1 Lao hạch:

Lâm sàng: Vị trí thường gặp nhất là hạch cổ, điển hình là dọc cơ ức đòn chũm, nhưng cũng có

thể ở các vị trí khác Hạch sưng to, lúc đầu hạch chắc, riêng rẽ, di động tự do, sau đó các hạchnhuyễn hóa, dính vào nhau và tổ chức dưới da, kém di động, chuyển thành áp xe, rò mủ mạntính, có thể khỏi và để lại sẹo xấu

Chẩn đoán xác định: Tiêu bản xác định thấy chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao,

nhuộm soi tìm thấy AFB, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao

3.2 Lao kê:

Là thể lao khó chẩn đoán, thường nhầm với một số bệnh khác.

Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ với triệu chứng toàn thân nhiều hơn là triệu

chứng hô hấp, sốt cao liên tục, kéo dài không rõ nguyên nhân Có thể gặp bệnh cảnh lâm sàngkhông rầm rộ

Chẩn đoán xác định: Thể điển hình có bệnh cảnh lâm sàng nặng, cấp tính, Xquang phổi có

nhiều nốt mờ kích thước nhỏ, đậm độ đều và lan toả phân bố khắp 2 phổi Xét nghiệm vikhuẩn lao tại các mẫu bệnh phẩm (đờm, nước tiểu, máu) có thể dương tính

3.3 Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao:

Lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội chứng 3 giảm.

Cận lâm sàng: Xquang phổi thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn hoành Siêu âm

màng phổi có dịch

Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi

dịch màu hồng, là dịch tiết, protein > 30g/l, nhiều tế bào lymphô, có thể tìm thấy AFB trongdịch màng phổi Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học thấy nang lao hoặc nhuộm soithấy AFB, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao

3.4 Tràn dịch màng tim (TDMT) do lao:

Lâm sàng: Đau ngực, khó thở, phù chi dưới Khám có tim nhịp nhanh, huyết áp thấp, mạch

đảo ngược, nghe tiếng cọ màng tim hoặc tiếng tim mờ

Cận lâm sàng: Xquang ngực thấy bóng tim to, hình giọt nước, hình đôi bờ Điện tim có điện

thế thấp ở các chuyển đạo, sóng T âm và ST chênh Siêu âm màng tim có dịch

Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng tim là dịch tiết, protein>30g/l, tế bào lympho chiếm

ưu thế Có thể tìm thấy vi khuẩn lao (nhuộm soi, nuôi cấy)

3.5 Tràn dịch màng bụng (TDMB) do lao:

Lâm sàng: Có các dấu hiệu tràn dịch màng bụng (gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế, “sóng

vỗ”, dấu hiệu gõ đục “ô bàn cờ” giai đoạn muộn, …) Có thể sờ thấy các u cục, đám cứngtrong ổ bụng Có thể có dấu hiệu tắc hoặc bán tắc ruột do các hạch dính vào ruột

Cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng có các hình ảnh gợi ý lao màng bụng: hạch mạc treo to, hạch

sau màng bụng, dịch khu trú giữa các đám dính, nội soi ổ bụng thấy các hạt lao Dịch màngbụng là dịch tiết: protein > 30g/l, tế bào lympho chiếm ưu thế Có thể tìm thấy vi khuẩn lao(nhuộm soi, nuôi cấy)

Chẩn đoán xác định: Chọc hút dịch màng bụng màu vàng chanh, đôi khi đục, tế bào trong

dịch màng bụng do lao chủ yếu là bạch cầu lymphô Soi ổ bụng và sinh thiết là kỹ thuật rất cógiá trị cho chẩn đoán hầu hết trong các trường hợp Trên tiêu bản sinh thiết thấy hoại tử bãđậu, nang lao

3.6 Lao màng não:

Lâm sàng: Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác.

Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig(+) Có thể có dấu hiệu tổn thươngdây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khư trú Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt

2 chi dưới (liệt cứng hoặc liệt mềm).

Cận lâm sàng: Xét nghiệm sinh hoá, tế bào và vi khuẩn dịch não tuỷ Dịch não tuỷ áp lực

tăng, dịch có thể trong, vàng chanh, có khi vẩn đục Bạch cầu trong dịch não tuỷ tăng vàlympho chiếm ưu thế Xét nghiệm sinh hoá thấy protein tăng và đường giảm Xét nghiệm soitrực tiếp tìm AFB có thể dương tính trong một số ít trường hợp

Chẩn đoán xác định: Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm dịch não tuỷ, loại trừ các căn

nguyên khác

3.7 Lao cột sống:

Lâm sàng: Đau lưng, hạn chế vận động, đau tại chỗ tương ứng với đốt sống bị tổn thương, giai

đoạn muộn gây biến dạng gù cột sống hoặc có dấu hiệu chèn ép tuỷ, liệt

Cận lâm sàng: Chụp Xquang cột sống thấy hẹp khe đốt, có thể thấy mảnh xương chết và hình

áp xe lạnh cạnh cột sống

Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn thương trên Xquang cột sống.

Nếu có áp xe lạnh, xét nghiệm mủ áp xe tìm AFB cho tỷ lệ dương tính cao Sinh thiết tổ chứccho phép chẩn đoán mô bệnh tế bào

3.8 Các thể lao khác: Lao sinh dục-tiết niệu, lao da, lao lách, lao gan, v.v…

4 Chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc

Lâm sàng: Khi đang điều trị lao nhưng các triệu sốt, ho, khạc đờm không thuyên

giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên.

Cận lâm sàng: Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc

xuất hiện thêm tổn thương mới Xét nghiệm AFB dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính dương tính xen kẽ

Chẩn đoán xác định:

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, kháng sinh đồ với các thuốc chống lao hàng 1 và hàng 2

- Phương pháp sinh học phân tử (lập trình chuỗi - sequencing): Có thể chẩn đoán nhanh bằngcách xác định các đoạn gen kháng thuốc

Phân loại bệnh lao kháng thuốc:

- Kháng thuốc tiên phát: Là kháng thuốc ở người bệnh chưa từng điều trị thuốc lao, nay mắc

bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc

- Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc ở người bệnh đã điều trị lao, nhưng do điều trị không

đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc

- Kháng thuốc ban đầu: Là kháng thuốc ở người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao bao giờ

(nhưng không xác định được chắc chắn) Như vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát vàmắc phải

- Kháng đa thuốc (MDR TB – Multi drug Resistant TB): Là kháng thuốc ở người bệnh có vi

khuẩn lao kháng với cả 2 loại Isoniazid và Rifampicin

- Siêu kháng thuốc (XDR TB – Extensively drug Resistant TB): Là những trường hợp lao

kháng đa thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào trong nhóm Quinolon và kháng với ít nhấtmột loại thuốc chống lao hàng 2 dạng tiêm (Amikacin, Capreomycin hoặc Kanamycin)

5 Phân loại bệnh lao phổi

5.1 Theo kết quả xét nghiệm soi trực tiếp:

- Lao phổi AFB(+)

- Lao phổi AFB (-)

(Xem phần chẩn đoán)

5.2 Theo tiền sử điều trị lao

- Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.

- Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay

hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+)

- Lao điều trị thất bại: Người bệnh mới điều trị lần đầu, còn AFB(+) trong đờm từ tháng điều

trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị

- Lao điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc trên 2 tháng liên tục trong quá trình

điều trị, sau đó quay trở lại điều trị từ đầu với AFB (+) trong đờm

- Chuyển đến: Người bệnh được chuyển từ đơn vị khác đến để tiếp tục điều trị.

- Lao mạn tính: Người bệnh vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm sau khi đã dùng công thức tái trị

có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc

6 Chẩn đoán đồng nhiễm Lao - HIV

6.1 Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao: Tất cả những người bệnh lao cần được tư vấn

và xét nghiệm HIV Thực hiện xét nghiệm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế

6.2 Chẩn đoán lao ở người có HIV: Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ở người

có HIV thường không điển hình và tiến triển nhanh dẫn tới tử vong Tại các cơ sở y tế, đặcbiệt phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV cần luôn xác định triệu chứng nghi lao (có ítnhất 1 trong 4 triệu chứng sau: Ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm trên 2 tuần) cho người bệnhmỗi lần đến khám vì bất kỳ lý do nào

Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người có HIV xem Phụ lục 2 và Phụ lục 3.

7 Điều trị bệnh lao

7.1 Nguyên tắc điều trị

a Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi

khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao tronggiai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

b Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một

nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vikhuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến

c Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian

nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa

d Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: Giai đoạn tấn

công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổnthương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằmtiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát

7.2 Nguyên tắc quản lý

a Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo

hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định

b Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc

c Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán

d Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị củangười bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các

biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc

đ Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnhthực hiện tốt liệu trình theo quy định

e Chương trình Chống lao Quốc gia đảm bảo cung cấp thuốc chống lao miễn phí, đầy đủ vàđều đặn.

7.3 Chỉ định và phác đồ điều trị

a Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1):

Chương trình Chống lao Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H),Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E) Thuốc cần phải bảoquản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ,

liên tục thuốc chống lao có chất lượng

b Chỉ định và phác đồ điều trị: Các phác đồ sau đây được áp dụng tại TP HCM từ tháng

5/2013

Phác đồ IA: 2RHEZ/4RHE

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày

- Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từngđiều trị lao nhưng dưới 1 tháng)

Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trongtháng đầu tiên

Phác đồ IB: 2RHEZ/4RH

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày

- Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từngđiều trị lao nhưng dưới 1 tháng)

Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trongtháng đầu tiên

Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chốnglao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàngngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày

- Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, lao điều trị lại và các trường hợp bệnh laođược phân loại là “khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa khángnhanh

Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng gồm 3 loại thuốc là RHE dùng hàng ngày

- Chỉ định: Cho lao màng não và lao xương khớp người lớn

Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trongtháng đầu tiên và dùng streptomycin trong giai đoạn tấn công

Phác đồ III B: 2RHZE/10RH

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng gồm 2 loại thuốc là RH dùng hàng ngày.

- Chỉ định: Cho lao màng não và lao xương khớp trẻ em

Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trongtháng đầu tiên và dùng streptomycin trong giai đoạn tấn công

Phác đồ IV: Theo hướng dẫn quản lý lao kháng thuốc

Phác đồ IV A : Z E Km Lfx Pto Cs (PAS) / ZE Lfx Pto Cs (PAS)

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng (4 tháng sau nuôi cấy âm tính), gồm 6loại thuốc ZE Km Lfx Pto Cs (PAS), PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dungnạp Cs, dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày Tổng thời gian điềutrị ít nhất là 20 tháng

- Chỉ định: lao đa kháng thuốc thất bại phác đồ I, II hoặc III

Phác đồ IV B : Z E Cm Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS)

- Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài ít nhất 6 tháng (4 tháng sau nuôi cấy âm tính), gồm 6loại thuốc ZE Cm Lfx Pto Cs (PAS), PAS được sử dụng thay thế cho trường hợp không dungnạp Cs, dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì dùng 5 loại thuốc hàng ngày Tổng thời gian điềutrị ít nhất là 20 tháng

- Chỉ định: lao đa kháng thuốc có nguy cơ kháng với Km (đã dùng hơn 2 phác đồ điều trị lao hoặc đã từng dùng Km)

c Liều lượng thuốc: Thực hiện theo Phụ lục 4.

7.4 Điều trị lao cho những trường hợp đặc biệt

a Các trường hợp lao nặng: Lao màng não, lao kê, lao màng tim, màng bụng, màng phổi 2

bên, cột sống, lao ruột và lao sinh dục-tiết niệu cần hội chẩn với chuyên khoa lao để quyếtđịnh điều trị ngay bằng phác đồ II Thời gian dùng thuốc có thể kéo dài, tùy thuộc vào tiếntriển và mức độ bệnh

b Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú: Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RH,

không dùng Streptomycin vì thuốc này có thể gây điếc cho trẻ

c Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng

của thuốc tránh thai Vì vậy nên khuyên phụ nữ khi đang sử dụng Rifampicin hãy chọnphương pháp tránh thai khác

d Người bệnh có rối loạn chức năng gan:

- Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước:

+ Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quátrình điều trị

+ Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp của ngườibệnh

+ Sau khi người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng,

có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát

- Những trường hợp tổn thương gan do thuốc chống lao:

+ Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bìnhthường, hết vàng da Cần theo dõi lâm sàng và men gan.

+ Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyênkhoa để điều trị

- Trường hợp người bệnh lao nặng có tổn thương gan có thể tử vong nên dùng 02 loại thuốc ítđộc với gan là S, E hoặc kết hợp với Ofloxacin Khi hết các biểu hiện của tổn thương gan thìtrở lại điều trị bằng các thuốc đã dùng

đ Người bệnh có suy thận:

Phác đồ 2RHZ/4RH tốt nhất điều trị lao cho người bệnh suy thận Thuốc H, R, Z có thể dùng

liều bình thường ở người bệnh suy thận

e Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS:

Các thuốc chống lao có tác dụng tốt với bệnh lao ở người bệnh lao/HIV Điều trị lao chongười bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS.Khi điều trị cần lưu ý một số điểm sau:

- Tiến hành điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao

- Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằngCotrimoxazol và ARV (theo hướng dẫn hiện hành)

- Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữaRifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chếmen Protease

g Bệnh lao kháng thuốc chống lao (Theo Hướng dẫn quản lý điều trị lao kháng thuốc của

Chương trình Chống lao Quốc gia)

7.5 Quản lý điều trị

- Thực hiện theo đúng chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment, Short – Course): Trực

tiếp giám sát việc dùng từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng đúng loại

thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian

- Sau khi có chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký điều trị ngay, càng sớm càng

tốt Mỗi người bệnh có một số đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị

- Thầy thuốc chỉ định điều trị, người theo dõi cần hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người

- Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hồ sơ ngườibệnh theo quy định Nơi nhận người bệnh phải:

+ Đăng ký điều trị tiếp cho người bệnh

+ Phản hồi cho nơi chuyển sau khi nhận người bệnh

+ Phản hồi kết quả điều trị sau khi kết thúc điều trị cho nơi chuyển

7.6 Theo dõi điều trị

Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tác dụng phụ của thuốc (nếu có), ngườibệnh điều trị lao cần phải được xét nghiệm đờm theo dõi:

- Đối với thể lao phổi AFB(+): Cần phải xét nghiệm đờm 3 lần

+ Phác đồ I: 2RHZE/4RHE: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6

+ Phác đồ II: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5 và 7 (hoặc 8)

+ Phác đồ III: Xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 12

- Đối với thể lao phổi AFB(-): Xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng thứ 2 và 5

Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi:

- Đối với Phác đồ I: Nếu sau hai tháng tấn công xét nghiệm đờm AFB vẫn dương tính thì điềutrị tấn công thêm một tháng bằng HRZ sau đó chuyển điều trị duy trì Nếu từ tháng thứ nămtrở đi xét nghiệm đờm AFB âm tính thì tiếp tục điều trị duy trì, nếu dương tính coi là thất bạiphải chuyển Phác đồ II

- Đối với Phác đồ II: Nếu sau ba tháng tấn công xét nghiệm đờm vẫn dương tính thì điều trịtấn công thêm một tháng bằng RHZE sau đó chuyển điều trị duy trì Nếu xét nghiệm AFB(+)

trong đờm từ tháng thứ năm trở đi, chuyển người bệnh đến cơ sở điều trị lao kháng thuốc

- Đối với phác đồ III: Như Phác đồ I

7.7 Đánh giá kết quả điều trị

a Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính ít nhất hai lần

kể từ tháng điều trị thứ năm trở đi

b Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét nghiệm đờm hoặc

chỉ có xét nghiệm đờm một lần từ tháng thứ năm, kết quả âm tính

c Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thử năm

trở đi

d Bỏ điều trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên hai tháng trong quá trình điều trị.

đ Chuyển đi: Người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị và có phiếu phản hồi Nếu không

có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị

e Chết: Người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao.

g Không đánh giá: Những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào đó không

tiếp tục điều trị cho đến khi kết thúc phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác)

Lưu ý: Đối với người bệnh lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi chỉ đánh giá là hoàn thành

điều trị khi điều trị hết phác đồ

PHỤ LỤC 1

Sơ đồ quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) (WHO, 2006)

Lưu ý: Điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng khi các triệu chứng nghi lao (ho khạc đờm kéo dài, sốt

thất thường…) còn tồn tại Không sử dụng nhóm Quinolon vì nhóm thuốc này có tác dụng với vi khuẩn lao do vậy không phân biệt được giữa viêm do lao hay vi khuẩn khác Nếu đã quyết định điều trị lao cần điều trị hết công thức và đủ thời gian tuân thủ nguyên tắc có kiểm soát trực tiếp.

Lao phổi AFB(+)

Xquang phổi và Hội chẩn BS Chuyên khoa, các XN hỗ trợ

Tất cả các người bệnh nghi lao Xét nghiệm đờm tìm AFB

Kết quả âm tính cả 3 mẫu đờm, chụp Xquang phổi

Có triệu chứng nghi lao  điều trị kháng sinh phổ rộng,

(không dùng thuốc chống lao và nhóm Quinolon)

tính Cả 3 mẫu đều vẫn âm tính

Lao phổi AFB(-) Bệnh hô hấp không lao

NGƯỜI NHIỄM HIV NGHI LAO và KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NGUY HIẺM a

Xét nghiệm đờm tìm AFB Chụp Xquang phổi

AFB dương tính b

AFB âm tính c

Điều trị lao, CPT d

Đánh giá lâm sàng, phim

Xquang

Có khả năng mắc lao

Sơ đồ quy trình chẩn đoán lao phổi ở người HIV(+) không có dấu hiệu nặng

(dựa trên hướng dẫn của WHO 2006, WPRO 2008)

Chú thích:

a Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt cao, mạch dưới 120/phút).

b Lao phổi AFB(+) khi có ít nhất một lần dương tính,

c AFB âm tính khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB(-).

d CPT: Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol

e Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều trị HIV/AIDS (bao gồm cả ART).

f Chỉ một số nơi có điều kiện nuôi cấy Phim chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám đầu tiên, nếu

có phim chụp các lần trước đây để so sánh càng tốt Người bệnh được đánh giá kỹ về lâm sàng

và X-quang phổi để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ

g PCP: Viêm phổi do Pneumocystis carinii còn gọi là Pneumocystis jiroveci

h Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolon)

i Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện.

a Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút, sốt

>39 o C, mạch >120/phút và không tự đi lại được.

b Kháng sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolon

c Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để tăng tốc độ chẩn đoán.

d AFB dương tính được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB âm tính - khi có

2 hay nhiều hơn các mẫu AFB âm tính.

e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng.

PHỤ LỤC 4 Liều lượng thuốc chống lao

Bảng 1 Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng

Loại

thuốc

Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng

Liều lượng (khoảng cách liều) tính theo mg/kg cân nặng

Bảng 2 Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng

Cân nặng của người bệnh (kg)

Bảng 3 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng

Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân nặng (kg)

3 3

4 4

5 5 Giai đoạn duy trì hàng ngày

HR (75mg+150mg), viên

HE (150mg + 400mg), viên

2 1,5

3 2

4 3

5 3 Giai đoạn duy trì - tuần 3 lần

PHỤ LỤC 5

Xử trí một số tác dụng phụ thường gặp

Loại nhẹ:

Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng R Sau bữa ăn buổi tối

Đau khớp Z Aspirin hoặc thuốc kháng viêm không Steroid

Cảm giác nóng bỏng ở chân. H Pyridoxin 50 – 70 mg/ngày

Nước tiểu đỏ hoặc da cam R Tiếp tục dùng

Ngứa, phát ban ngoài da S, H, R, Z Ngưng thuốc, giải mẫn cảm và thử dùng lại

Loại nặng:

Sốc phản vệ S Ngưng S, thay bằng E, không dùng lại

U tai, chóng mặt, điếc S Ngưng S, thay bằng E

Xuất huyết da, thiếu máu tán

huyết, suy thận cấp R Ngưng R, Không bao giờ dùng lại

Giảm thị lực (trừ căn nguyên

Vàng da, viêm gan (trừ căn

nguyên khác) Z, H, R Ngưng thuốc chờ hết viêm gan,

thử dùng lại H, R Sốc và purpura(viêm trợt da) R Ngừng Rifampicin

PHỤ LỤC 6

Sơ đồ buồng khám bệnh lao

Yêu cầu: (1) Diện tích tối thiểu 12m 2

(2) Đảm bảo thông khí tối thiểu 12 chu kỳ trao đổi khí/giờ.

(3) Thầy thuốc ngồi cách người bệnh tối thiểu 1m.

Ghi chú: BS/ĐD: Bác sĩ/Điều dưỡng

Liên quan đến chuẩn chẩn đoán:

Bệnh lao do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra Bệnh lây truyền qua đường hô hấp Vì vậy tổn thương đầu tiên thường gặp ở phổi Sau đó vi khuẩn sẽ lan toả đến các cơ quan, bộ phận khác và nếu thuận lợi sẽ sinh sôi phát triển gây bệnh ở các cơ quan, bộ phận đó Khi nhuộm với dung dịch Fuchsin kiềm, trực khuẩn lao giử màu khá bền dù bị tẩy bởi dung dịch hổn hợp cồn-acid, nên còn gọi là trực khuẩn kháng toan (và cồn); Acid Fast Bacilli (AFB).

Chuẩn 1: Tất cả những người có dấu hiệu ho khạc đờm kéo dài từ 2 đến 3 tuần hoặc lâu hơn

cần được khám phát hiện bệnh lao

Chuẩn 2: Người nghi mắc lao phổi (người lớn, thanh thiếu niên, trẻ em có khả năng khạc

đờm) cần được lấy ít nhất 2 mẫu đờm trong đó có ít nhất một mẫu lấy lúc sáng sớm để soi trựctiếp tìm AFB tại phòng xét nghiệm được đảm bảo về chất lượng

Chuẩn 3: Ở người nghi mắc lao ngoài phổi, các mẫu bệnh phẩm thích hợp cần được lấy từ

vùng bị bệnh để soi trực, nuôi cấy tiếp tìm AFB, và đánh giá về mô bệnh học

Chuẩn 4: Tất cả những người chụp X quang lồng ngực có kết quả gợi ý bệnh lao nên được

lấy đờm để tìm vi khuẩn lao

Chuẩn 5: Chẩn đoán lao phổi thể “không soi thấy vi khuẩn lao” dựa trên:

- Có ít nhất 2 mẫu đờm không tìm thấy vi khuẩn lao (trong đó có một mẫu lấy vào sáng

sớm)

- Hình ảnh X quang lồng ngực luôn gợi ý tổn thương lao.

- Các triệu chứng không cải thiện sau khi dùng kháng sinh phổ rộng (lưu ý: không sử

dụng nhóm flouroquinolon vì nhóm này có tác dụng với vi khuẩn lao)

Nên tiến hành nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao cho các người có các dấu hiệu nêu trên Đối với người bệnh ở tình trạng nặng, hoặc biết đã nhiễm HIV hoặc nghi nhiễm HIV, cầnđược tiến hành chẩn đoán lao; nếu các dấu hiệu lầm sàng gợi ý nhiều là mắc lao cần được sớmđiều trị thuốc kháng lao

Chuẩn 6: Ở trẻ em mắc lao liên quan đến lồng ngực (nhu mô phổi, màng phổi, hạch vùng ức

hoặc ở rốn phổi), cần xác định bằng chứng vi khuẩn qua xét nghiệm đờm (khạc đờm, nước rửa

dạ dày) bằng soi trực tiếp và nuôi cấy

Trong trường hợp không tìm được vi khuẩn lao, chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em cần dựatrên:

- Hình ảnh trên X quang lồng ngực luôn có tổn thương nghi lao.

- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao.

- Có bằng chứng nhiễm lao (phản ứng da với lao tố cho kết quả dương tính, gamma dương tính)

interferon Triệu chứng lâm sàng gợi ý mắc lao

Ở trẻ nghi mắc lao ngoài phổi, các mẫu bệnh phẩm thích hợp cần được lấy từ vùng bịbệnh để soi trực, nuôi cấy tiếp tìm AFB, và đánh giá về mô bệnh học

B CÁC CHUẨN VỀ ĐIỀU TRỊ

Liên quan đến chuẩn điều trị:

Có nhiều kháng sinh dùng để điều trị lao, tuy nhiên cần phải phối hợp thuốc điều trị để ngăn ngừa chủng vi khuẩn kháng thuốc phát triển Chính vì vậy có rất nhiều kiểu phối hợp thuốc (phác đồ điều trị).

Cho đến nay, thời gian tối thiểu cần thiết để điều trị lao kéo dài 6 tháng Trường hợp

bị mắc bệnh với vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR), thời gian điều trị kéo dài trên 18 tháng.

Vì thời gian điều trị kéo dài, sau khi các triệu chứng được cải thiện, một số người bệnh thường chủ quan bê trễ trong dùng thuốc, thậm chí bỏ điều trị dẫn đến tình trạng vi khuẩn lao kháng thuốc về sau.

Ở các nước thu nhập thấp, thuốc điều trị lao được miễn phí theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới Điều này làm nãy sinh thái độ ban ơn của một vài nhân viên y tế khiến

người bệnh và gia đình cảm thấy bị xúc phạm, một trong những lý do khiến họ bỏ điều trị Chuẩn 7: Bất kỳ một thầy thuốc nào đang điều trị cho bệnh nhân lao có nghĩa vụ (trách

nhiệm) quan trọng đối với sức khoẻ cộng đồng trong việc ngăn ngừa sự lây truyền của bệnh vàngăn ngừa phát triển kháng thuốc Để hoàn thành trách nhiệm này, người thầy thuốc không chỉđưa ra được một phác đồ điều trị thích hợp mà còn sử dụng dịch vụ y tế công cộng địa phươnghoặc các cơ sở khác nếu cần thiết để đánh giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh và có biệnpháp xử lý khi người bệnh không tuân thủ điều trị

Chuẩn 8: Tất cả người mới mắc lao (bao gồm người có đồng nhiễm HIV) cần được điều trị

phác đồ quốc tế công nhận với các thuốc hàng thứ nhất, bao gồm:

- Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng với các thuốc: izoniazid (H), rifampicin (R),pyrazinamid (Z) và ethambutol (E)

- Giai đoạn duy trì: kéo dài 4 tháng với izoniazid (H), rifampicin (R)

Liều lượng thuốc theo hướng dẫn của quốc tế Viên phối hợp thuốc (FDCs) với 2 (RH)hoặc 3 (RHZ) hoặc 4 thuốc (RHZE) rất cần thiết đưa vào sử dụng để giảm nguy cơkháng thuốc

Tại Việt Nam: giai đoạn củng cố 6 tháng với izoniazid và ethambutol nếu không giám sát được điều trị Phác đồ này được ghi nhận có tỷ lệ tái phát cao đặc biệt ở người bệnh lao đồng nhiễm HIV.

Chuẩn 9: Để tăng cường và đánh giá sự tuân thủ của người bệnh, cần phát triển cho tất cả người bệnh tư tưởng “người bệnh là trung tâm” trong việc quản lý điều trị dựa trên nhu cầu của người bệnh và sự tôn trọng lẫn nhau giữa người bệnh và thầy thuốc.

Việc giám sát và hỗ trợ người bệnh phải dựa trên sự nhạy cảm về giới tính, đặc điểm của độtuổi và dựa vào tất cả các biện pháp can thiệp và các dịch vụ hỗ trợ bao gồm cả tư vấn và giáo

dục sức khoẻ Các thành tố trong chiến lược “người bệnh là trung tâm” cần phù hợp với

hoàn cảnh của từng người bệnh, được cả người bệnh và thầy thuốc chấp nhận bao gồm cả việcgiám sát trực tiếp việc uống thuốc, xác định và huấn luyện cho người chấp nhận hỗ trợ điều trịcho người bệnh (lao, và nếu được cho cả người nhiễm HIV), cho hệ thống y tế Hỗ trợ tàichính phù hợp bao gồm chi phí đi lại nhằm cải thiện mức độ tuân thủ của người bệnh

Chuẩn 10: Ở người bệnh lao phổi, cần được đánh giá đáp ứng điều trị qua theo dõi 2 mẫu

đờm soi trực tiếp sau giai đoạn tấn công Nếu kết quả dương tính, cần soi đờm lại sau thángthứ 3, và nếu vẫn còn dương tính cần tiến hành cấy và làm kháng sinh đồ Ở trẻ nhỏ và ởngười mắc lao ngoài phổi, đáp ứng điều trị tốt nhất là dựa vào lâm sàng

Chuẩn 11: Cần đánh giá xem người bệnh có bị nhiễm vi kháng thuốc hay không, dựa trên:

- Tiền sữ điều trị lao,

- Có tiếp xúc với nguồn lây kháng thuốc

- Cư ngụ - phơi nhiễm ở cộng đồng có tỷ lệ lao kháng thuốc cao

Những bệnh có tiền sử điều trị lao cần được làm kháng sinh đồ khi bắt đầu điều trị lại.Người bệnh tái trị sau 3 tháng tấn công vẫn còn soi đờm dương tính, người được đánh giá thấtbại điều trị, bỏ trị trở lại điều trị, tài phát sau 1 hoặc 2 lần điều trị cần được đánh giá xem tìnhhình kháng thuốc

Ở người bệnh có khả năng kháng thuốc cao, cần đánh giá sớm xem họ có kháng ít nhấtvới với R và H hay không Người bệnh cần được tư vấn và giáo dục sức khoẻ ngay để hạn chếnguy cơ lây nhiễm (kháng thuốc) cho người khác Triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn phù hợp

ở những nơi cần thiết

Chuẩn 12: Bệnh nhân mắc lao kháng thuốc hoặc có khả năng mắc lao kháng thuốc, đặc biệt là

đa kháng (MDR) hoặc siêu kháng thuốc (XDR) phải được điều trị với các phác đồ đặc biệt baogồm các loại thuốc hàng 2 Phác đồ điều trị phải được chuẩn hoá hoặc dựa trên tình trạngkháng thuốc của vi khuẩn ở từng người bệnh Sử dụng ít nhất 4 loại thuốc được biết hoặc đượccho là có tác dụng với vi khuẩn lao bao gồm một loại thuốc tiêm Thời gian điều trị từ 18 – 24tháng sau khi cấy âm tính Cần có các phương pháp lấy người bệnh là trung tâm, bao gồmgiám sát điều trị để đảm bảo sự tuân thủ điều trị của họ Nên tham khảo ý kiến các chuyên gia

có kinh nghiệm trong điều trị bệnh lao đa kháng thuốc

Chuẩn 13: Ghi chép cẩn thận các loại thuốc đã sử dụng, kết quả xét nghiệm và các phản ứng

phụ (trong bệnh án, sổ hoặc phiếu) là rất cần thiết

C CÁC CHUẨN LIÊN QUAN HIV-LAO VÀ CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP KHÁC.

Chuẩn 14: Việc tư vấn và xét nghiệm HIV được chỉ định cho tất cả người mắc lao hoặc kể cả

người nghi mắc lao Xét nghiệm HIV là phần quan trọng trong quy trình quản lý người bệnh ởnơi có lưu hành độ HIV cao trong cộng đồng, ở người bệnh có các dấu hiệu nghi ngờ nhiễmHIV và ở người có tiền sử nguy cơ phơi nhiễm cao với HIV Do mối liên quan mật thiết giữalao và HIV, ở vùng có lưu hành độ HIV cao, điều trị và điều trị dự phòng cho cả 2 bệnh cầnđược áp dụng

Chuẩn 15: Bệnh nhân lao nhiễm HIV cần được xem xét có điều trị thuốc kháng vi rút HIV

hay không Cần tạo đủ điều kiện thuận lợi cho người bệnh lao - HIV/AIDS để điều trị vớithuốc kháng vi rút HIV (ARV) khi họ có đủ tiêu chuẩn điều trị, cần lưu ý không nên đễ chậmtrễ điều trị Bệnh nhân lao - HIV cần được sử dụng cotrimoxazol để phòng các bệnh nhiễmtrùng cơ hội khác

Chuẩn 16: Người bị nhiễm HIV được kết luận là không mắc lao tiến triển sau khi đánh giá

cẩn thận sẽ được điều trị dự phòng lao với Isoniazid từ 6 – 9 tháng

Chuẩn 17: Tất cả thầy thuốc cần hướng dẫn và tiến hành đánh giá các bệnh lý đi kèm có thể

có ảnh hưởng không tốt đến việc đáp ứng, kết quả điều trị lao Ngay thời điểm bắt đầu điều trịlao, thầy thuốc nên xác định các chăm sóc sức khoẻ phụ trợ cần thiết để gia tăng khả năngthành công cho từng người bệnh cũng như đưa các dịch vụ chăm sóc phụ trợ đó vào kế hoạchđiều trị cho người bệnh Kế hoạch điều trị cần bao gồm các xét nghiệm theo dõi – dánh giá cácbệnh lý được biết là có khả năng ảnh hưởng bất lợi đến kết quả điều trị, ví dụ như: điều trị tiểuđường, điều trị nghiện ma tuý, điều trị nghiện rượu, cai nghiện thuốc lá, và các chương trình

hỗ trợ tâm lý khác kể cả các dịch vụ khám thai hoặc chăm sóc trẻ sơ sinh

D CÁC CHUẨN CHO CHĂM SÓC SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG

Chuẩn 18: Các thầy thuốc điều trị người bệnh lao nên bảo đảm những người thường xuyên

tiếp xúc với người bệnh là nguồn lây, được khám quản lý với những tiêu chuẩn quốc tế Xácđịnh ưu tiên khám bệnh cho người tiếp xúc được dựa trên khả năng của những người tiếp xúc:1) chưa chẩn đoán mắc lao; 2) có nguy cơ cao phát triển thành bệnh lao; 3) có nguy cơ caothành bệnh nặng nếu bị mắc lao; 4) có nguy cơ cao bị nhiễm bởi nguồn lây ban đầu Ưu tiênkhám phát hiện sớm cho:

- Người đang có dấu hiệu nghi mắc lao;

- Trẻ em dưới 5 tuổi;

- Người bị suy giảm miễn dịch hoặc nghi có suy giảm miễn dịch, đặc biệt người nhiễmHIV

- Người tiếp xúc với nguồn lây là lao kháng thuốc, siêu kháng thuốc

Các đối tượng khác thuộc nhóm có mức độ ưu tiên thấp hơn

Chuẩn 19: Trẻ em dưới 5 tuổi và người nhiễm HIV tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây, sau

khi được khám cẩn thận và có kết luận chưa mắc lao tiến triển; được xem là đã nhiễm lao do

đó cần được điều trị dự phòng bệnh lao

Chuẩn 20: Cần thiết triển khai kết hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn ở tất cả nơi cung cấp dịch vụ

y tế cho người bệnh lao, nguồn lây lao hoặc người nghi mắc lao

Chuẩn 21: Tất cả các thầy thuốc phải báo cáo tình hình thu nhận bệnh nhân lao mới và điều

trị lại cũng như kết quả điều trị cho những người chịu trách nhiệm ở y tế địa phương phù hợpvới các chính sách và luật pháp

Tài liệu bản tiếng Anh:

www.nationaltbcenter.edu/ international /ISTC_Report_2ndEd.pdf

CHUẨN QUỐC TẾ VỀ CHĂM SÓC LAO (ISTC)

Phụ lục 1: Minh hoạ phương pháp chẩn đoán bệnh lao AFB (–)

CHUẨN QUỐC TẾ VỀ CHĂM SÓC LAO (ISTC)

Phụ lục 2: Gợi ý chẩn đoán lao ở trẻ em