Kết luận: Kỹ thuật JO-IMRT tạo được si/.phân bố liều iập trung cao và đồng đều tại thể tích khối u và giảm đảng kể liều cho thể tích lành quanh khối u so với kỹ thuật 3D-CRT.. Từ khóa; [r]
(1)liquid-based cytology for diagnosis of oral squamous cel! carcinoma", Biotech Hisiochem, 87(1), pp.59-65
15 Poate T.W., Buchanan J.A., Hodgson T.A., Speight P.M., Barrett A.W., Moles D.R., Scully c Porter S.R (2004), "An audit of the efficacy of the oral brush biopsy technique in a specialist Oral Medicine unit", Oral Oncol, 40(8), pp.829-834
16 Rahman F Tippu S.R., Khandelwal s., Girish K.L., Manjunath B.C., Bhargava A (2012), "A study to evaluate the efficacy of toluidine blue and cytology in detecting oral cancer and dysplastic lesions", Quintessence Int, 43(1), pp.51-59
17 Remmerbach T.W., Hemprich A., Boecking A
(2007), "Effectiveness of liquid based cytology (LBC) in minimal invasive oral brush biopsies: a comparison of conventional cytopreparation techniques", Oral Oncology Supplement 2(1), pp.119
18 Sato K., Tanaka Y.t Yamauchi T (2009), “The evaiuation of liquid based cytology in oral squamous cell carcinoma", International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 38 (5), pp.565-566
19 Sciubba J J (1999), "improving detection of precancerous and cancerous oral lesions Computer- assisted analysis of the oral brush biopsy U.S Coilaborative OralCDx study Group", J Am Dent Assoc, 130 (10), pp.1445-1457
NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIẺU - IMRT BẰNG HỆ COLLIMATOR JAW ONLY CHO BỆNH NHÂN MẮC UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 - 2015
Chủ nhiệm đề tài: Ths Cao Văn Chính (Bộ m ơn Hình ảnh Y học, Cao đẳng Y tế Hà Nội) Cán hướng dẫn: PGS.TS Tạ Văn Bình (Hiêu n g Trường Cao đẳng Ỷ tế Hà Nơi) TĨM TẤT
1 Đặt vấn đề: Các cơng trình nghiên cứu tính ưu việt cùa IMRT Việt Nam tập trung vào loại bệnh phổ biến là: ung thư đầu cổ, ung thư tuyến tiền liệt ung thư cổ tử cung.
2 Mục tiêu nghiên cứu
- Đánh giá phân bố liều Ịượng hấp thụ thể tích khối u số thể tích lành quanh u. - Nhận xét sổ tác dụng phụ sớm cua phương pháp điều trị JO-IMRT.
3 Đồi tượng nghiên cứu: Cấc bệnh nhân mắc ung thừ trực trẩng thấp, trung bình. Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang.
4 Kết qua nghiên cứu
- Đã tiến hành đo kiểm tra cho thấy sai số lập kế hoạch mây phát tia 0,45% - 3%. - Kỹ thuật JO-IMRT tạo kể hoạch hoàn hảo 3D-CRT:
+ Đường đồng liều bao sát vào thể tích khối u hơn, thể tích khối u nhận liều tổng liệu khối u lớn hơn. + Liều có h ĩch o mơ lành giảm: Trung bình, tủy sống liều giảm 18,44%, bàng quang giảm 38,44%, tử cung giảm 20,95%, đặc biệt tuyến tiến liệt giàm 40,12% khớp đùi chậu giảm 55%.
+ Thể tích mơ lành phải nhận liều giảm: Tning bình, tủy sống giảm 66,52%, bàng quang giảm 40,18%, tuyến tiền liệt giảm 78,7%, khớp đùi chậu giam 91,46% tử cung giảm 79,02%.
- Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu, toi thấy biển chứng hay gặp nhắt sạm da (chiếm 42%), viêm bàng quang (chiếm 16%), rối loạn tiêu hóa (chiếm 14%) Các biển chứng điều trị nhận thấy tẩt cà các bệnh nhàn chấp nhận được, không bệnh nhân bị ảnh hưởng đến trình điều trị.
5 Kết luận: Kỹ thuật JO-IMRT tạo si/.phân bố liều iập trung cao đồng thể tích khối u giảm đảng kể liều cho thể tích lành quanh khối u so với kỹ thuật 3D-CRT.
Từ khóa; JO-IMRT, ung thư trực tràng. SUMMARY
SCIENCE TECHNICAL APPLICATIONS INTENSITY MODULATED RADIATION THERAPY-IMRT WITH JAW ONLY FOR PATIENTS WITH RECTAL CANCER HOSPITAL IN THE NATIONAL CANCER HOSPITAL K HOSPITAL FROM 2014 TO 2015
Author Chinh Cao Van, Hanoi Medical College 1 Brackground
In Vietnam, there has been only the research about the superiority o f IMRT on three common cancers: head and neck cancer; prostate cancer,; cervical cancer.
2 Purposes
- Evaluate absorbed dose in the volume tumor and fresh-round tumor. - Comments on some early unexpected side effects ofJO-IMRT. 3 Materials and Method
- Patients with low and average rectal cancer.
- Desciptive cross-sectional patients assigned with IMRT before surgery during the time from 1/2014 to 6/2015.
4 Results
- The deviations between IMRT treatment plan and actual dose delivery from machine were only 0.45% - 3%. - JO-IMRT technique is more superior than 3D-CRT technique:
(2)+ The same Isodose curve surrounded tumor compare to 3D-CRT technique still ensure enough dose specialize.
+ Reduced harmful dose for healthy tissues around the tumor: In average, spinal cord dose reduced 18.44%, bladder dose reduced 38.44%, uterus dose reduced 20.95%, especially prostate dose reduced 12% and joint femoral dose reduced 55%.
+ Reduced volume that must receive harmful dose: In average, the volume o f received radiation dose o f spinal cord reduced 65,62%, blader reduced 40.18%, prostate reduced 78.7%, joint femoral reduced 91.46%, and uterus reduced 79.02%.
- Among 50 patients in this experiment, the most common complications found on them were tanned skin, cystitis (urinary discomfort, texture), sore perineum That is because the patients in the studied group were at advanced stage, tumor has invaded into the surrounding tissues, so the radiation dose to high-dose focused on areas o f invasive tumor We found the complications froth the patients were acceptable, no patients were affected during treatment.
5 Conclusion
JO-IMRT has made the plan with more reasonable dose distribution in the tumor and reduced harmful dose for healthy tissues around the tumor compare to 3D-CRT.
Keyw ords: JO-IMRT, rectal cancer. ĐẬT VẢN ĐÈ
Tại Việt Nam, có 30 máy gia tốc xạ trị có đến 20 máy thực ky thuật xạ trị thường quy 3D, 3D CRT Cơ sở đầu ngành BV k Trung ương áp dụng kỹ thuật xạ trị biến liều - IMRT với số lượng BN hạn chề Các cơng trình nghiên cứu tính ưu việt IMRT tập trung vao loại bệnh phổ biến là: ung thư đầu cổ, ung thư tuyến tiền liệt ung thư cổ tử cung, nghiên cứu đánh giá tính ưu viẹt IMRT bệnh nhân ung ìhư trực tràng vài bệnh nhân Trong trực tràng tạng nằm tiếu khung có liên quan rriậỉ thiết với quan bên cạnh bàng quang, cổ xương đùi (ờ hai giới); âm đạo, tử cung nữ; tuyến tiền Hệt, tỉnh hoàn nám, xạ trị vào trực tràng kỹ thuật thường quy nhiều quan lân cận se bị ảnh hương chí có số trường hợp bị biển chứng nặhg viêm bàng quang nặng, hoại tử ruột, hoại tử xương đùi sau điều trị, loeỉ da vùng xạ trị Nhằm khẳng định tính khả cua IMRT jaws-only hợp lý phân bố liều lượng thể tích bia (TV) nhứ liều lượng tồ'chức lành liền kề (OAR) điều trị ung thư trực tràng, thực đề tài nắy với hai mục tiêu:
(1) Đánh giá phẫn bố liều lượng hấp thụ thể tích khoi u mọt sổ thể tích lành quanh khối u kỹ thuật xạ trị điều biển liều (IMRT) kỹ thuật xạ tộ theo hình dạng khối u (3D-CRT).
(2) Nhận xét số tác dụng phụ sớm phương pháp điều trị JO-IMRT.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN u Đốỉ tượng nghiên cứu
1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân ung íhư irực tràng thấp, trung bình (u cách rỉa hậu mơn 4-7cm) mà:
+ Có chẩn đốn giải phẫu bệnh carcỉnome (ung thư biểu mô trực tràng)
+ Bệnh nhân chưa có di xa + Có định xạ trị IMRT tiền phẫu - Bệnh nhân điều trị lần đầu - Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
1.2 Tiêu chuẩn lo i tr ừ - Thể trạng chung kém.
- Chức gan thận, tủy xương có tổn thương - Bệnh nhân mắc bệnh cấp mạn tính trầm trọng
- Bệnh nhân có thai, cho bú - Bệnh nhân bỏ dở điều trị - Hổ sơ lưu trữ không đầy đủ Phương pháp nghiên cứu
2.1 Thiết kế nghiên u : Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2 C ỡ m ẫu nghiên u : Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2015
2.3 Các b c tiến hành
Những bệnh nhân cỏ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu chọn vào nghiên cứu Bệnh nhân làm bệnh an theo mẫu thống Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn
2.3.1 Đánh giá đặc điềm lâm sàng
- Tuổi, giới, tiền sử thân, tiền sử gia đinh. - Các triệu chứng
- Tinh trạng toàn thân - Thăm trực tràng 2.3.2 Tiến hành điều trị
- Sau bệnh nhân chẩn đốn UTTT thấp, trung bình có đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trị xạ trị với kỹ ỉhuật IMRT, sử dụng máy gia íốc tũyến tính (LỈNAC: Linear Accelerator)
- Quy trình xạ trị điều biến liều: gồm bước cớ Bước 1: Xác định thông tin giải phẫu khối u
Bước 2: Xác định vùng thể tích liên quan, ỉập kế hoạch ảo
Bước 3: Đo liều kiểm tra trước điều trị-QA Bước 4: Thực hành điều trị
2.3.3 Đánh già hiệu quà nghiên cứu
- Đánh giá mức độ bao thề tích khối u tổ chức lành qua đồ thị DVH:
+ Đánh giá liều lượng hấp thụ cực đại khối u tổ chức lành xung quanh so với liều định: Theo khuyến cáo giới khối u liều cực đại phải nhỏ 10% so với liều định, íổ chức lành liều hấp thụ phải nằm ỉrong giới hạn cho phép
+ Phan trăm thể tích khối u mo iành hấp thụ liều lượng cực đại: Theo khuyến cáo giới mộí kế hoạch coi hoan hảo đường đồng liều
(3)phải bao từ 95% đến 120% thể tích khối u thể tích mơ lành phải nhận liều nhỏ tốt
- Một số tác dụng phụ (độc tính) trước mắí xạ trị tiền phẫu có: Dính ruột, thủng ruột, viêm bàng quang (đái buốt, đái dắí), ií-sạm da diện tia, nóng- đau rát vùng íầng sinh mơn, hội chứng bàn chân bàn tay, rối loạn thần kinh cảm giác
2.3.4 X trí tình gặp q trình điều trị
Trong sau trình trị ghi nhận tác dụng khong mong muốn:
Hàng tuần bệnh nhân xét nghiệm công thức máu sinh hoá máu số lượng bạch cầu < 4G/I số ỉượng bạch cầu đa nhân trung tính < 1.5G/I, bệnh nhân sử dụng íhuốc kích thích tăng bạch cầu chờ bạch cầu > 4G/I bạch cầu đa nhân trung tính > 1,5G/Ĩ tiếp tục điều trị Nếu tì lệ huyếí sắc tố < 80g/ỉ, truyền khối hồng cầu lên > 80g/l tiếp tục điều trị Nếu số lượng tiểu cầu < 80G/I, bệnh nhân truyền khối tiểu cầu nghỉ tiểu cầu > 80G/I tiếp tục điểu trị Nếu xét nghiệm chức gan, thận > 2,5 mức bình thường, điều trị nội khoa xuống < 2,5 mưc binh thường tiếp tục điều trị Mọi can thiệp khoảng thời gian chậm trễ ghi nhận
Trong g trình điều trị có sử dụng thêm ỉhuốc hỗ trợ nham hạn chế tối đa tác dụng phụ thuốc chống nôn, chống tiêu chảy, chống cháy da, yếu tố kích thích tạo bạch cầu hạt, mau san phẩm từ máu
2.4 Cắc s a i số biện pháp kh ố n g chế
- Sai số khai thác bệnh án tính liều TPS: Khống chế cách dùng mẫu bệnh án thống nhất, ghi chép đầy đủ thông tin, íoại bỏ bệnh án khơng đủ thơng tin Người thu thập thơng tin bác sĩ có chuyên môn sâu ung thư kỹ sư vật lý có chun mơn sâu Vật lý xạ trị
- Sai số bệnh nhân: Yêu cầu bệnh nhân giữ nguyên tư nằm yên suốt trình điều trị chụp CT-Sim Người kỹ íhuật viên vận hành máy ià người có nhiều kinh nghiệm
- Sai số đo liều kiểm chuẩn: Dùng máy đo liều Dosimeter - DOSE-1 kết hợp với đầu đo buồng ion hóa Farmer chamber FC65-P hẫng WELLHOFER chuẩn qua Phòng chuẩn cấp II (Viện Năng lượng Nguyên tử Việt Nam), kỹ sư vật lý có kinh nghiệm, thành thạo thao tác, đảm bảo kỹ thuậí
- Sai số máy gia tốc (suất liều, Cơ khí, đường truyền liệu): Khống chể cách thường xuyên bảo dưỡng máy kỹ sư vật lý có nhiêu kinh nghiệm hãng sản xuẩt máy gia tốc
2.5 X lý so liệu
- Số liệu xử lý phần mềm Exce! 2010, Matiab 7.0
- Số liệu biểu thị dạng giá trị lớn nhất, giá trị trung bình, tỷ lệ %
- So sánh ty íẹ, so sằnh trung bình
2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu
- Bảo mật thông tin bệnh nhân.
- Đối tượng nghiên cứu giải thfch kỹ phương pháp điều tiị tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Mức lượng chùm tia tỗng liều điều trị áp dụng sở nhiều nghiên cứu nước
- Những tác dụna phụ sau điều trị theo dõi sát xử tri kịp thời
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến 6/2015 tiến hành nghiên cứu kỹ thuật IMRT 50 bệnh nhân ung ìhư trực tràng íhu kết quả:
1 M ột sơ đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Độ tuổi mắc bệnh >60 tuổi chiếm tỷ lệ cao Tỷ lệ mắc nam iớn nữ
2 M ột vài thông số kỹ th u ậ t kỹ thuật IMRT 3D-CRT
- Cùng mức lượng photon MV, kỹ thuật JO-IMRT can sử dụng nhiều chùm tia với nhiều góc chiểu, nhiều segment nhiều thời gian lập kế hoạch 3D-CRT (một kế hoạch IMRT mat từ 3-5 ngày, với 3D-CRT ngày)
- Khi điều trị cho bệnh nhân thi máy hoàn toàn tự động điều chỉnh thông số mà không cần hỗ trợ nêm, khn che chì hay bù mô
3 Đánh giá ổáp ứng
- Qua đồ đường đồng liều đồ thị DVH cho thấy:
+ Kỹ thuật IMRT cho đường đồng liều bao sát khối u, phần trăm íhề tích khối u nhận liều định tồng iiều vào khối u íớn so với kỹ íhuật 3D-CRT
+ Tránh tối đa tổ chức nguy cấp OAR - Kỹ thuật IMRT giảm đáng kể liều có hại, đặc biệt tuyến tiền liệt (giảm 40,12%) khớp đùi chậu (giảm 55%) so với kỹ thuật 3D-CRT Liều lượng tổ chức lành nằm giới hạn cho phép
- Kỹ thuật IMRT tạo kế hoạch giúp độ lớn thể tích iành phải chịu liều xạ có hại giảm nhiều so với kỹ thuật 3D-CRT đặc biệt khớp đùi chậu giảm 91,46%
- Kết tính liều kiểm íra có độ sai khác 3% (trong giới han cho phép quốc tế ± 5%)
4~M ột so tác dụng phụ sởm ỉro n g sau điều trị
Sạm da nhẹ, rối loạn tiêu hóa, vièm bàng quang, nóng, đau rát tầng sinh môn biến chứng hay gặp
BÀN LUÂN
1 Một sô đặc điểm cúa nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nam nhiều nữ, >60 tuổi chiếm tỷ lệ cao Có thể chế độ ăn uống, sinh hoạt thời gian tiếp xúc với cốc tác nhân gây bệnh dài
2 Một vải thông số kỹ th u ậ t cùa kỹ thuật IMRT 3Đ-CRT
- Kỹ thuật IMRT sử dụng chùm tia với hướng chiếu tối ưu, khơng cần sử dụng chì che chắn, nêm giảm đựợc chi phí cho bệnh nhân Hơn vi nắp chl che chắn, nêm góc
(4)chiếu kỹ thuật 3D-CRT nên bệnh nhân nằm chờ nhân viên nắp thiết bị ỉrinh điều trị, điều giúp giảm cử động íàm ảnh hưởng tới kết điều trĩ cua bệnh nhân giảm thời gian phải vào phòng điều trị cho KTV xạ trị Từ điều làm tăng chất lượng điều trị cho bệnh nhân tăng an toàn xạ cho nhân viên
- Kỹ thuật IMRT cho phép tạo thay đổi liều lượng cách tuỳ ý cách tạo hàng loạt trường chiếu nhỏ, chữ nhật đưực hình ìhành từ hướng chùm tia dựa xếp jaw Trung bình íạo 70±9,75 phân đoạn trường chiếu tuỳ íheo mức độ phức hợp vùng liều Ịượng làm tối ưu hoa Sự tối ưu hóa IMRT giúp phân bố liều đồna khối u nhiên làm tăng thời gian tính lieu so với kỹ thuật 3D-CRT
3 Bàn luận tình trạng đáp ứng
Từ bảng số liệu thu tập cho thấy ky thuật 1MRT tạo được:
- Kế hoạch hoàn hảo với đường đồng liều bao sát khối u hơn, thể tích khối u nhận liều định tăng, thể tích mơ lành phải nhận !iều có hại giảm tránh tối đa tồ chức nguy cấp so với kỹ thuật 3D- CRT đảm bảo đủ lieu ảnh
- Tông liều vào khối u lớn so với kỹ ìhuật 3D- CRT liều OAR nhỏ
- Liều có hại cho mô lành quanh khối u giảm nhiều đặc biệt tuyến tiền liệt (giảm 40,12%) khớp đùi chậu (giảm 55%) so với kế hoạch 3D-CRT
- Thể tích mơ lành phải nhận liều có hại giảm đáng kể, điều cho thấy lựa chọn hướng chiếu hợp lý
Các kết có ịà nhờ chuyển động độc lập Jaw tạo trường chiếu nguyên tố chùm tia, từ tạo phan bố liều Tượng hẫp ỉhụ đong thể tích khối u Các kết nêu írên giảm tác dụng phụ không mong muốn cho bệnh nhân sau qua trình điều trị
- Việc đảm bảo chất lượng kỹ thuật xạ trị nào, ỉrong bấí kỳ hồn canh phải bao gồm mộỉ chương trình thử nghiệm, kiểm íra dự kiến kế hoạch nhằm đảm bảo sản phẩm cuối với chất lượng cao, đáng tin cậv Trong điều trị tỉa xạ, “sản phẩm cuối cùng” !à việc điếu trị bệnh nhân xạ ion hóa trinh đảm bảo chất lượng đề ra, để đảm bảo liều lượng tia xạ định tới khối u bệnh nhân với độ sai số nhỏ tốt, theo quy định thường nhỏ ± 5% giảm thiểu liều hấp thụ cho mô lành liên quan
Tại khoa Vật lý Xạ trị tiến hành đo kiềm tra cách sử dụng máy đo FARMER buồng ion hoá loại FC 65-P TNT/309 đo phantom chuyên đụng RD/QTM2 Chúng iựa chọn điểm đồng tâm đề tiến hành đo kiểm tra Kết cho thấy liều lượng tính tốn đo sai khác giới hạn ± 3%, Sai số suất liều máy chưa ổn định hệ thống khí chuyển động chưa xác
4 Bàn luận tác dụng phụ sớ m
sau xạ trị
Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu thấy bĩến chứng hay gặp nhấỉ sạm da, viêm bàng quang (đái buốt, đái rat), đau rát tầng sinh mơn Điều bệnh nhân nhóm nghiên cứu giai đoạn muộn, u xâm lấn tổ chức xung quanh nên liều xạ phải tập trung liều cao vào diện u xâm iấn Các biến chứng điều trị nhận thấy tất bệnh nhân chấp nhận được, không bệnh nhân nao bị ảnh hường đến qua trình điếu tri
KẾT LUẬN
Dựa kếí thực nghiệm cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội kỹ thuật JO-IMRT so với quỹ thuật 3D-CRT:
(1) Đã tiến hành đo kiềm tra QA hệ íhống phantom chuyên dụng RD/QTM2 Sai số liều lượng lập kế hoạch máy phái tia giới hạn cho phép 0,45% - 3%
(2) Liếu lượng phân bố tập trung cao đồng tích khối u
(3) Liều lượng có hại cho mô lành quanh khối u giảm nhiều so vơi kỹ thuật 3D-CRT, đặc biệt ỉà tử cung (trung bình liều giam 20,95%), tuyến tiền liệt (trung bình liều giám 40,12%), khớp đùi chậu (trung binh iiều giảm 55%j
(4) Thế tích mơ lành phải nhận liều giảm nhiều so với kỹ thuật 3D-CRT
(5) Trong sau điều trị bệnh nhân ổều sinh hoạt binh thường, số bẹnh nhân có biểu biến chứng nhẹ tác dụng phụ không mong muốn cùa xạ ion hóa như: sạm da (chiếm 42%), rối loạn tiêu hóa (chiếm 14%), viêm bàng quang (chiếm 16%)
KIẾN NGHỊ
Xạ trị Việt Nam írong giai đoạn phát triển Nhiều máy moc, thiết bị công nghệ cao, kỹ thuật đại JO-IMRT cung đa ỉriển khai ứng dụng !âm sàng số sờ tuyến trụng ương, nhiên bệnh nhân điều trị kỹ thuật JO-IMRT mức độ khiêm tốn
Để nâng cao chất lượng xạ trị cho bệnh nhân ung thư, giảm tải cho bệnh viẹn tuyến trung ương chung ta nên sớm triển khai rộng rai kỹ thuật JO- IMRT theo quy trinh mà đề tài thực
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Xuân Kử-Mai Trọng Khoa (2012) “Một sổ tiến kỹ thuật xạ trị ung thư ứng dụng lam sang” Nhà xuấỉ Y học
2 Nguyễn Xuân Kử cộng (2000) “Quy trinh đảm bảo chất lượng xạ trị ug thư” Hội thảo Quốc tế Điều trị phóng xạ ion hóa ứng đụng y học
3 Ngơ Chí Hùng (1999), “Trực tràng ống hậu môn”, Giải phẫu người, Nhà xuất Đại học Quoc gia Hà Nọi, 204-206
4 Nguyễn Văn Hiếu, Võ Văn Xuân (2000), “Ung thư đại trực trang ống hạu mơn”, Chẩn đốn đieu trị bệnh ung thư, Nhà xuất Y học
5 Transition from 2-D Radiotherapy to 3-D Conformal and Intensity Modulated radiotherapy IAEA-TECDOC - 1588
7 Ervin B Podgorsak (2002), Review of Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students, International Atomic Energy Gency Vienna, Austria