Bài giảng luật an sinh xã hội bài 4 TS đỗ thị dung

GIỚI THIỆU MÔN HỌC LUẬT AN SINH XÃ HỘI Giảng viên: TS Đỗ Thị Dung v1.0015104216 BÀI BẢO HIỂM Y TẾ Giảng viên: TS Đỗ Thị Dung v1.0015104216 MỤC TIÊU BÀI HỌC • • Trình bày khái niệm, ý nghĩa, nguyên tắc bảo hiểm y tế Trình bày phân tích nội dung chế độ bảo hiểm y tế: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức phí đóng phương thức đóng phí, điều kiện hưởng bảo hiểm y tế, phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, mức hưởng bảo hiểm y tế, hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thủ tục khám, chữa bệnh toán bảo hiểm y tế v1.0015104216 CÁC KIẾN THỨC CẦN CĨ Để học tốt mơn học này, người học phải học xong môn học: Luật lao động v1.0015104216 HƯỚNG DẪN HỌC • Đọc văn pháp luật:  Luật Bảo hiểm y tế năm 2008;  Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế năm 2014;  Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 • Đọc tài liệu tham khảo • Thảo luận với giảng viên sinh viên khác vấn đề chưa nắm rõ • Trả lời câu hỏi ôn tập cuối v1.0015104216 CẤU TRÚC NỘI DUNG v1.0015104216 4.1 Khái quát bảo hiểm y tế 4.2 Nội dung chế độ bảo hiểm y tế 4.1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 4.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 4.1.2 Ý nghĩa bảo hiểm y tế v1.0015104216 4.1.3 Nguyên tắc bảo hiểm y tế 4.1.1 KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ • Bảo hiểm y tế: hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực • Chế độ bảo hiểm y tế: Bao gồm quy định Nhà nước về chế độ, sách bảo hiểm y tế v1.0015104216 4.1.2 Ý NGHĨA CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Ý nghĩa xã hội nhân văn sâu sắc Ý nghĩa bảo hiểm y tế Góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả, cơng chăm sóc sức khỏe Thúc đẩy phát triển chế quản lý y tế hoạt động chăm sóc sức khỏe v1.0015104216 4.1.3 NGUYÊN TẮC CỦA BẢO HIỂM Y TẾ • Bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế • Mức đóng bảo hiểm y tế xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương làm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định Luật Bảo hiểm xã hội, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương sở • Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi thời gian tham gia bảo hiểm y tế • Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế chi trả • Quỹ bảo hiểm y tế quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi Nhà nước bảo hộ v1.0015104216 10 4.2 NỘI DUNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ 4.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 4.2.2 Mức phí đóng phương thức đóng phí bảo hiểm y tế 4.2.3 Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 4.2.4 Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế 4.2.5 Mức hưởng bảo hiểm y tế 4.2.6 Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 4.2.7 Thủ tục khám, chữa bệnh toán bảo hiểm y tế v1.0015104216 11 4.2.1 ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng Quy định Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014, gồm nhóm đối tượng Nhóm bảo hiểm xã hội đóng Nhóm ngân sách nhà nước đóng Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình Lưu ý: • Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng theo thứ tự quy định Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 • Người lao động giao kết nhiều hợp đồng hợp đồng từ tháng trở lên đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao v1.0015104216 12 4.2.2 MỨC PHÍ ĐĨNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐĨNG BẢO HIỂM Y TẾ • Mức phí đóng: = % tiền lương/trợ cấp/mức lương sở Hằng tháng Phương thức đóng tháng tháng Hằng năm v1.0015104216 13 4.2.3 ĐIỀU KIỆN HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế Đóng phí bảo hiểm y tế Có thẻ bảo hiểm y tế Lưu ý: • Thẻ bảo hiểm y tế cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế làm để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế; • Mỗi người cấp thẻ bảo hiểm y tế; • Thẻ bảo hiểm y tế khơng có giá trị sử dụng hết hạn, sửa chữa, tẩy xóa, khơng tiếp tục tham gia v1.0015104216 14 4.2.4 PHẠM VI HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế (Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014) Khám, chữa bệnh; phục hồi chức năng; khám thai định kỳ, sinh Vận chuyển người bệnh chuyển tuyến trường hợp: Cấp cứu điều trị nội trú phải chuyển tuyến điều trị • Phạm vi khơng hưởng bảo hiểm y tế: Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 • Ví dụ:  Chi phí ngân sách nhà nước chi trả  Điều dưỡng, an dưỡng sở điều dưỡng, an dưỡng  Khám sức khỏe  Xét nghiệm, chẩn đốn thai khơng nhằm mục đích điều trị… v1.0015104216 15 4.2.5 MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ = 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng như: Lực lượng vũ trang, người có cơng với cách mạng, trẻ em tuổi, người thuộc diện trợ cấp bảo trợ tháng… Mức hưởng bảo hiểm y tế = 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh người hưởng lương hưu/ trợ cấp sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo… = 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng khác Lưu ý: • Trường hợp người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao • Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự khám bệnh, chữa bệnh không tuyến quỹ bảo hiểm y tế toán 40% điều trị bệnh viện tuyến trung ương, toán 60% điều trị bệnh viện tuyến tỉnh v1.0015104216 16 4.2.6 HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Khái niệm: văn thoả thuận tổ chức bảo hiểm y tế với sở khám bệnh, chữa bệnh việc cung ứng dịch vụ toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Đối tượng phục vụ yêu cầu phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu Nội dung hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Phương thức toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Quyền trách nhiệm bên Thời hạn hợp đồng Trách nhiệm vi phạm hợp đồng Điều kiện thay đổi, lý, chấm dứt hợp đồng v1.0015104216 17 4.2.7 THỦ TỤC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ Đăng ký khám bảo hiểm y tế Chuyển tuyến điều trị Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Lưu ý: Xem từ Điều 26 đến Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 v1.0015104216 18 TÓM LƯỢC CUỐI BÀI Trong học này, nghiên cứu nội dung sau: v1.0015104216 • Khái quát bảo hiểm y tế • Nội dung chế độ bảo hiểm y tế 19 ...BÀI BẢO HIỂM Y TẾ Giảng viên: TS Đỗ Thị Dung v1.00151 042 16 MỤC TIÊU BÀI HỌC • • Trình bày khái niệm, ý nghĩa, nguyên tắc bảo hiểm y tế Trình bày phân tích nội dung chế độ bảo... tập cuối v1.00151 042 16 CẤU TRÚC NỘI DUNG v1.00151 042 16 4. 1 Khái quát bảo hiểm y tế 4. 2 Nội dung chế độ bảo hiểm y tế 4. 1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 4. 1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 4. 1.2 Ý nghĩa bảo... v1.00151 042 16 10 4. 2 NỘI DUNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ 4. 2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 4. 2.2 Mức phí đóng phương thức đóng phí bảo hiểm y tế 4. 2.3 Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 4. 2 .4 Phạm vi