Đánh dấu (*) đối với các phương pháp hiệu chuẩn khi thực hiện tại phòng thí nghiệm có thay đổi so với phương phâp hiệu chuẩn gốc. Đánh dấu (**) cho các phép hiệu chuẩn là phép hiệu c[r]
(1)Mẫu
Đơn đăng ký công nhận
Mẫu đơn
Application form
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
(2)-ĐƠN ĐĂNG KÝ CƠNG NHẬN APPLICATION FORM
Kính gửi: VĂN PHỊNG CƠNG NHẬN CHẤT LƯỢNG
Tổng cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng
Bureau of Accreditation
The Directorate for Standards and Quality
1. THÔNG TIN CHUNG
General information
1.1 Tên sở đăng
ký công nhận
Mã số cơng nhận (nếu có): code:
Địa thực hoạt động phạm vi đăng ký công nhận:
Address where scopes applied for accreditation are performed
Tel: E-mail:
Fax: Website:
Cơ quan chủ quản (*):
Organization Name:
(Yêu cầu ghi song ngữ Việt - Anh)
Địa chỉ:
Address:
Tel: E-mail:
Fax: Website:
1.2 Xin đánh giá
công nhận theo: chuẩn mực
Accreditation criteria
Loại hình đánh giá:
Assessment type
Đánh giá ban đầu
initial assessment
Đánh giá lại
reassessment
Đánh giá mở rộng
(3)1.3 Họ tên, chức danh người phụ trách :
Full name & position of authorized representative Tel: E-mail: Mobile:
2. PHẠM VI ĐỀ NGHỊ XIN CÔNG NHẬN:
Scope seeking accreditation:
2.1 Đối với phòng
thử nghiệm:
For the Testing Laboratory:
Xem phụ lục A
Please see appendix A
2.2 Đối với phòng
hiệu chuẩn
For the Calibration Laboratory or Testing Laboratory that have in-house calibration
Xem phụ lục B
Please see appendix B
2.3 Phịng thử
nghiệm có thực hiệu chuẩn nội
Laboratory perform in-house calibration methods
Xem phụ lục C
Please see appendix C
2.4 Đối với phòng thí
nghiệm (trường hợp sở làm đơn xin đánh giá cơng nhận lại mở rộng cần điền thêm thông tin vào phụ lục D)
For laboratories (in case Labs submit an application for reassessment or extension must fill in appendix D)
Xem phụ lục D
Please see appendix D
2.5 Đối với tổ chức
giám định
For the Inspection Bodies
Xem phụ lục E
(4)2.6 Đối với tổ chức chứng nhận
For the Certification Bodies
Xem phụ lục F
Please see appendix F
2.7 Đối với phòng xét
nghiệm
For the Medical Testing
Laboratory
Xem phụ lục G
Please see appendix G
3. NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN KÝ CHỊU TRÁCH NHIỆM KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM/HIỆU
CHUẨN/XÉT NGHIỆM
Approved signatories
TT Họ tên
Full name
Chức danh
Position
Kinh nghiệm thực tế
Practical experience
Phạm vi có thẩm quyền ký
Approved signatory scope
Chữ ký
Signature
4. Các tài liệu kèm
theo gồm
The associated documents include
Sổ tay chất lượng
Quality manual
Phiếu hỏi (cho đánh giá lần đầu)
Questionnaire (for initial assessment)
Phương pháp thử/ hiệu chuẩn/giám định nội bộ/qui trình xét nghiệm
In – house testing/ calibration/inspection methods/medical test procedure
Danh mục tài liệu kiểm soát (cho đánh giá lần đầu)
The list of controlled documents ((for initial assessment)
Hồ sơ đánh giá nội bộ, xem xét lãnh đạo lần gần (cho đánh giá lần đầu)
The nearest internal audit and management review records
Báo cáo thử nghiệm thành thạo theo mẫu AFL 01.01 (đối với PTN/tổ chức giám định/Phòng xét nghiệm)
The proficiency testing report according the form AFL 01.01 (for Lab, IB, Medical Lab)
Thống kê tiêu thử nghiệm/ hiệu chuẩn mẫu năm
Make statistics frequency of each test/calibration to be conducted less than items in one year; and
Các tài liệu liên quan khác
Other relevant documents
(5)Cơ sở xin cam kết
Decleration
Các thông tin đơn xác
Information on this form and accompanying documents is correct
Thực quy định công nhận;
Comply with all regulation, requirements on accreditation
Cung cấp cho phép quan công nhận tiếp cận với tài liệu, hồ sơ sở để quan cơng nhận đánh giá theo chuẩn mực công nhận
Provide or give access to all documents, records of organization to enable a thorough evaluation of the organization in accordance with accreditation criteria.
Trả đầy đủ chi phí phục vụ cho việc công nhận, không phụ thuộc vào kết cuối việc công nhận
Pay all fees whether or not accreditation is granded
Cơ sở sẵn sàng đánh giá kể từ ngày tháng năm
Be ready for assessment from….
,Ngày tháng năm 200
Người phụ trách
Authorized representative
Thủ trưởng quan
Head of organization
(6)PHỤ LỤC A Appendix A
PHẠM VI ĐĂNG KÝ CÔNG NHẬN Scope of testing/ calibration seeking accreditation:
Phòng thử nghiệm: Laboratory:
Lĩnh vực thử nghiệm: Field of testing:
TT Tên sản phẩm, vật liệu thử
Materials or product tested
Tên phép thử cụ thể The Name of specific
tests
Giới hạn phát (nếu có)/
Phạm vi đo
Detection limit (if any)/range of
measurement
Phương pháp thử Test method
Ghi chú:
Phụ lục phịng thí nghiệm phải ghi song ngữ Việt – Anh;
Nếu PTN có nhiều lĩnh vực thử nghiệm liệt kê danh mục lĩnh vực một
Đánh dấu (*) phương pháp thử thực phịng thí nghiệm có thay đổi so với phương pháp thử gốc;
Đánh dấu (**) cho phép thử phép thử (áp dụng cho đánh giá lại hoặc đánh giá mở rộng).
(7)(8)PHỤ LỤC B Appendix B
PHẠM VI ĐĂNG KÝ CÔNG NHẬN Scope of testing calibration seeking accreditation Phòng hiệu
chuẩn: Calibration laboratory:
Lĩnh vực hiệu chuẩn Field of calibration TT Tên đại lượng
đo phương tiện đo
hiệu chuẩn Measured quantities/ equipment calibrated
Phạm vi đo Range of measurement
Phương pháp hiệu chuẩn
Calibra tion method
Khả đo tốt nhất/ độ không đảm bảo đo nhỏ
nhất () The best of measurement capability/ the
smallest uncertainty of
measurement ()
Ghi chú:
(9) Nếu phịng thí nghiệm có nhiều lĩnh vực hiệu chuẩn liệt kê danh mục lĩnh vực một.
Đánh dấu (*) phương pháp hiệu chuẩn thực phòng thí nghiệm có thay đổi so với phương phâp hiệu chuẩn gốc.
Đánh dấu (**) cho phép hiệu chuẩn phép hiệu chuẩn (áp dụng cho đánh giá lại đánh giá mở rộng).
(10)PHỤ LỤC C Appendix C
PHẠM VI HIỆU CHUẨN NỘI BỘ Scope of in-house calibration: Phòng thử
nghiệm/hiệu chuẩn: Laboratory:
Lĩnh vực hiệu chuẩn Field of calibration TT Tên đại lượng
đo phương tiện đo
hiệu chuẩn Measured quantities/ equipment calibrated
Phạm vi đo Range of measurement
Phương pháp hiệu chuẩn Calibration
method
Khả đo tốt nhất/độ không đảm bảo đo nhỏ
nhất () The best of measurement capability/ the
smallest uncertainty of
measurement ()
Ghi chú:
Phụ lục phịng thí nghiệm phải ghi song ngữ Việt – Anh.
Nếu phịng thí nghiệm có nhiều lĩnh vực hiệu chuẩn liệt kê danh mục lĩnh vực một.
Đánh dấu (*) phương pháp hiệu chuẩn thực phịng thí nghiệm có thay đổi so với phương phâp hiệu chuẩn gốc.
(11)(12)PHỤ LỤC D Appendix D THÔNG TIN BỔ SUNG Supplementary Information
Phụ lục sử dụng cho phịng thí nghiệm đề nghị cơng nhận lại cơng nhận mở rộng
1. Tên phịng thí nghiệm:
2. Mã số VILAS : 3. Số mẫu tiến hành năm:
Trong số mẫu thực trường: Chiếm % Nguồn mẫu (tích vào trống thích hợp):
Nội Chiếm %
Khách hàng bên Chiếm %
4 Nhân
Lập danh sách nhân viên phịng thí nghiệm (có thể làm thành phụ lục):
Tên Chức vụ Trình độ Ngày bắt đầu cơng tác
5 Tiện nghi môi trường
Đề nghị cung cấp sơ đồ mặt PTN vị trí thiết bị Điều kiện mơi trường:
Nhiệt độ: 0C 0C Độ ẩm: % % Các điều kiện khác
6 Danh mục thiết bị (đề nghị ghi song ngữ lập thành phụ lục đính kèm) TT Tên thiết bị Đặc
tính kỹ thuật
Mã
hiệu Nhà sảnxuất Ngàynhận Ngàyvận hành
Tần suất
kiểm tra Tần suấthiệu chuẩn
(13)N0 Equipment/
Instrument
Code Manufacturer Received date
Use date
Checking frequence
Calibration frequence
(14)PHỤ LỤC G Appendix G
PHẠM VI ĐĂNG KÝ CÔNG NHẬN Scope of medical seeking accreditation: Phòng xét nghiệm:
Medical Testing Laboratory: Lĩnh vực xét nghiệm:
Dicipline of medical testing:
STT/ No
Loại mẫu (chất chống đơng
-nếu có) Type of sample (speciment)/ anticoaggulan
t (if any)
Lĩnh vực Disciplin
e
Tên tiêu xét nghiệm
cụ thể Scope of test
Nguyên lý kỹ
thuật xét nghiệm Principl e of test
Thiết bị sử dụng (tên, hãng sản xuất, model) Equipment / Kit (name, model) Phương pháp xét nghiệm Test method Ghi chú/Note:
Phụ lục phòng xét nghiệm (PXN) phải ghi song ngữ Việt – Anh;
(This appendix must be completed in English and Vietnamese)
Nếu PXN có nhiều lĩnh vực xét nghiệm liệt kê danh mục lĩnh vực một
Pls list separately medical testing field if the medical laboratory have a some testing field Đánh dấu (*) quy trình xét nghiệm thực PXN có thay đổi so với quy
trình xét nghiệm gốc;
To mark (*) for medical test to have modification with original medical test
Đánh dấu (**) cho tiêu xét nghiệm (áp dụng cho đánh giá lại đánh giá mở rộng).