THUỐC TRỊ BỆNH LAO ppt _ DƯỢC LÝ

THUỐC TRỊ BỆNH LAO Bài giảng pptx môn chuyên ngành Y dược hay có “tài liệu ngành dược hay nhất”; https://123doc.net/users/home/user_home.php? use_id=7046916 • Vi khuẩn lao Robert Koch tìm nên gọi Bacillus Koch (viết tắt BK), vi khuẩn thuộc họ mycobacteriaceae • Nguyên nhân gây bệnh lao người trực khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis hominis) • Vi khuẩn lao phát triển chậm, sống tiềm ẩn thời gian dài khơng hoạt động, có khuynh hướng đề kháng với thuốc phải phối hợp thuốc sử dụng thời gian dài Trực khuẩn lao kháng thuốc cao • 60% thành tế bào trực khuẩn lao lipid, chủ yếu acid mycolic gồm có acid béo hydroxy có nhánh chứa đến 76-90 nguyên tử carbon cản trở thuốc thấm qua để vào tế bào chất • Có nhiều bơm đẩy thuốc chất gây hại khỏi tế bào vi khuẩn • Trực khuẩn lao nằm tế bào bệnh nhân che chở cẩn thận hàng rào lý hóa nên thuốc khó thấm qua Phân loại thuốc chữa lao • Thuốc nhóm có hoạt tính trị liệu cao nhất, độc tính thấp nhất, mà WHO gọi thuốc thiết yếu: Isoniazid, rifampin, ethambutol pyrazinamid dùng lúc khởi đầu trị liệu streptomycin thuốc thay Các thuốc hiệu với hầu hết bệnh nhân lao Thường phối hợp thuốc nhóm Sự phối hợp isoniazid rifampin có hiệu Trong thuốc diệt khuẩn isoniazid, streptomycin, rifampin, pyrazinamid Phân loại thuốc chữa lao • Thuốc nhóm 2: Acid aminosalicylic, capreomycin, cycloserin, ethionamid, amikacin, ofloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin Nhóm dành cho ca kháng thuốc khơng dung nạp với thuốc nhóm Isoniazid (INH) • Hoạt tính kháng khuẩn: Diệt hầu hết mycobacteria nồng độ < 0,2 g/ml • Cơ chế tác động: Là chất kiềm khuẩn với khuẩn dạng nghỉ nồng độ tối thiểu 0,025-0,05 g/ml, chất diệt khuẩn với khuẩn phân chia nhanh Có lẽ ức chế tổng hợp thành tế bào ức chế tổng hợp acid mycolic Diệt khuẩn nội ngoại bào Tỉ lệ đề kháng 1/106, không đề kháng chéo với thuốc khác Kháng thuốc phần lớn đột biến catalase-peroxidase KatG enzym hoạt hóa isoniazid thành dạng hoạt động Isoniazid (INH) • Hấp thu tốt đường uống tiêm bắp Hấp thu giảm chậm thức ăn antacid Đạt nồng độ đỉnh 0,5 - sau uống • Phân phối khắp thể, kể hệ TKTƯ sữa mẹ (ít) Chuyển hóa gan acetyl hóa dehydrazin hóa, acetyl hóa chịu kiểm sốt gene Sự acetyl hóa chậm (t1/2 = giờ) làm tăng nồng độ huyết để gây độc tánh, acetyl hóa nhanh (t1/2 = 1-1,5 giờ) ảnh hưởng đến hoạt tính kháng khuẩn sử dụng liều cách quãng (1-2 iần/tuần) Isoniazid (INH) • Đào thải chủ yếu qua nước tiểu dạng chuyển hóa, suy thận khơng cần giảm liều phải giảm suy gan người acetyl hóa chậm 80 90% người Châu Á Eskimos thuộc nhóm acetyl hóa nhanh Isoniazid (INH) • Isoniazid thuốc kháng lao mạnh độc nhất, rẻ tiền nên dùng nhiều để trị tất dạng lao, ln ln có phác đồ điều trị lao khởi đầu trừ có đề kháng chống định Isoniazid tiêu diệt nhanh mạnh vi khuẩn lao phân chia đặc biệt giai đoạn khởi đầu Trị lao dạng phối hợp ngừa lao dạng riêng lẻ cho đối tượng nguy có phản ứng da dương tính khơng có triệu chứng lao khơng có hình ảnh lao X quang Isoniazid (INH) • Bệnh TKTƯ ngoại biên: Do thiếu pyridoxin (thường gặp nhất) Bệnh thần kinh ngoại biên có lẽ cạnh tranh INH pyridoxin phosphat dể tạo chất truyền thần kinh synapse INH làm tăng thải pyridoxin qua thận • Độc gan: Vàng da, tăng men gan (10-20% bệnh nhân), viêm gan hoại tử gan (1% bệnh nhân) Độc tính tăng theo tuổi (quan trọng nhất), nghiện rượu, dùng lúc rifampin Dị ứng: Sốt (1-2%), phát ban (2%) • Các tác động khác: Loạn thể tạng máu (mất bạch cầu hạt, thiếu máu tiêu huyết ) Buồn nơn, ói mửa, tiêu chảy, đau thượng vị Khơ miệng, bí tiểu, ù tai Ethionamid • Dạng tinh thể màu vàng, ổn định, không tan nước Hấp thu tốt uống, vào mô tốt kể dịch não tủy (đạt nồng độ huyết tương) chuyển hóa gan, thải trừ qua nước tiểu Cơng thức tương tự isoniazid, khơng có đề kháng chéo chất Diệt vi trùng lao ức chế tổng hợp acid mycolic Hầu hết trực khuẩn lao bị ức chế nồng độ < 2,5 g/ml Vi khuẩn kháng thuốc nhanh (tỉ lệ 1/1000) Bất lợi kích thích dày rõ, tác dụng phụ thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên, co giật) liều trị liệu (0,5-1 g/ngày, PO), khắc phục cách bổ sung vit B6 (50 - l00mg/ngày) Ngồi cịn có vú to đàn ơng, bất lực, đau kinh, hạ huyết áp đứng Acid P-Aminosalicylic (PAS) • Công thức tương tự acid p-aminobenzoic sulfonamid nên tác động giống suilfonamid tức cạnh tranh với PABA ức chế tổng hợp acid folic Ức chế hầu hết trực khuẩn lao nồng độ 1-5 g/ml • PAS hấp thu dễ qua ruột, phân phối rộng rãi mơ trừ dịch não tủy Đào thải nhanh chóng qua nước tiểu, đạt nồng độ cao nước tiểu, để tránh tinh thể niệu phải giữ kiềm nước tiểu Acid P-Aminosalicylic (PAS) • Ngày sử dụng PAS giới hạn cho dạng lao kháng đa thuốc hạn chế có nhiều dịng vi khuẩn kháng PAS, khơng dung nạp đường tiêu hố hội chứng giống lupus có nhiều thuốc trị lao dạng uống dễ dung nạp hơn, PAS phải dùng đường tiêm Tác động phụ thường (13-30%): Chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, đau thượng vị, dị ứng thuốc (5-10%) Sốt, phát ban, giảm bạch cầu hạt, đau khớp, thường xảy sau 3-8 tuần sử dụng PAS Viomycin • Được cô lập từ Streptomyces, polypeptid kiềm phức tạp, phân phối dạng sulfat trung tính tan nước Hầu hết trực khuẩn lao bị ức chế in vi tro nồng độ 1-10 g/ml Để đạt nồng độ nên dùng g X /tuần, IM Trực khuẩn lao kháng viomycin nhanh Đề kháng chéo với streptomycin, kanamycin capreomycin Tác dụng phụ quan trọng tổn thương thận dây thần kinh gây thăng điếc nặng streptomycin NGUYÊN TẮC ĐlỀU TRỊ • Do trực khuẩn lao kháng thuốc nhanh, sống tiềm ẩn tế bào thời gian dài nên không điều trị với thuốc, ln ln phơi hợp thuốc Sự phối hợp isoniazid rifampin tháng cho kết tốt với hầu hết dạng lao Phối hợp 3-4 thuốc dành cho ca có nguy kháng thuốc Thời gian điều trị tùy mức độ bệnh loại thuốc sử dụng NGUYÊN TẮC ĐlỀU TRỊ • Dùng liều để đạt nồng độ huyết tối đa tránh độc tính • Dùng thuốc đặn tức thời điểm ngày để bảo đảm nồng độ đinh Vì vậy, nên uống thuốc lần ngày lúc bụng đói (1 trước hay sau bừa ăn sáng) đạt nồng độ máu cao chế độ chia nhiều liều lúc bụng no • Điều để giữ nồng độ thuốc cửa sổ trị liệu ổn định để diệt khuẩn cổ hiệu tránh độc tính NGUN TẮC ĐlỀU TRỊ • Dùng thuốc đủ liều điều trị theo giai đoạn : • Giai đoạn cơng (khoảng tháng): Dùng thuốc • Giai đoạn trì (khoảng tháng): Gồm thuốc dùng hàng ngày hay cách quảng 2-3 lần/ tuần để diệt vi khuẩn nội bào sinh sản chậm vi khuẩn ngoại bào cịn sót lại • Điều trị có kiểm sốt: Một ngun nhân quan trọng thất bại điều trị lao bệnh nhân không tuân thủ cần áp dụng chế độ diều trị DOT (directly observed therapy) tức uống thuốc giám sát nhân viên y tế Điều trị lao phổi nhạy cảm với thuốc, không biến chứng : HRZ /4 HR • tháng đầu uống INH (H), rifampin, PZA (Z) • tháng sau ngày uống INH rifampin • Hầu hết bệnh nhân (> 90%) đáp ứng tốt sau 3-6 tháng điều trị (cấy đàm (-)) Nếu sau tháng đàm cấy (+) thường vi khuẩn khổng thuốc nên phải dùng chế độ điều trị thay Điều trị có kháng thuốc • Kháng INH (± S): RZE/6, FQ tăng cường tác dụng phác đồ cho bệnh nặng • Kháng INH rifampin (± S): FQ, ZE, IA ± thuốc thay 18 - 24 tháng • FQ: moxifloxacin levofloxacin hoạt tính mạnh ciprofloxacin • IA: injectable agent/ anti - inflammatory drugs (thuốc tiêm/ thuốc kháng viêm) Điều trị có kháng thuốc • Kháng INH, rifampin (± SM) E Z: FQ (E Z hiệu lực) IA thuốc thay 24 tháng • Thuốc thay thế: ethionamid, cycloserin, acid para aminosalicylic, clarithromycin, amox-clavulanat, linezolid • Kháng rifampin: HE; FQ 12 - 18 tháng Bổ sung Z tháng đầu (1 IA 2-3 tháng đầu cho bệnh nhân nặng) Lao ngồi phổi • HRZ (R RFB) uống lần ngày tháng Sau HR (R RFB) uống từ 4-10 tháng tùy vị trí nhiễm Tổng cộng 6-12 tháng tháng lao hạch cổ thận, 12 tháng lao màng não, lao hạt kê, lao xưong khớp Có kinh nghiệm với phác đồ - 12 tháng Lao thai kỳ • HREZ/9 tháng • Khơng dùng PZA chưa đủ kiện dị tật bào thai Không dùng SM vi nguy gây độc tai cho bào thai (16%) trừ chống định với thuốc khác Không dùng thuốc hàng thứ cho bú Lao phổi hay lao phổi cho bệnh nhân nhiễm HIV bệnh nhân AIDS • HRZ (R RFB): dùng lần/ngày tháng • Sau HR (R RFB): dùng lần/ngày tháng • Tổng cộng tháng đến tháng cho bệnh nhân đáp ứng chậm H (INH); R (Rifampin); Z (PZA); S (Streptomycin); E (Ethambutol); RFB: (Rifabutin) Phác đồ điều trị chương trình chống lao quốc gia Việt Nam Bệnh •Người lớn: SHRZ /6 HE EHRZ /6 HE •Trẻ em: HRZE /4 HR HRZ/ 4HR •Lao / HIV (+): EHRZ /6 HE Phác đồ điều trị chương trình chống lao quốc gia Việt Nam Bệnh tái trị •Chung: SHRZE /1 HRZE /5 (RHE)3 •2 tháng đầu dùng streptomycin (S), isoniazid (H), rifampin (R), pyrazinamid (Z) ethambutol (E) Tháng thứ dùng isoniazid, rifampin, pyrazinamid ethambutol tháng cuối dùng rifampin, isoniazid, ethambutol lần/ tuần •Lao / HIV (+): SHRZE /HRZE /5 RHE ... khuẩn lao nằm tế bào bệnh nhân che chở cẩn thận hàng rào lý hóa nên thuốc khó thấm qua Phân loại thuốc chữa lao • Thuốc nhóm có hoạt tính trị liệu cao nhất, độc tính thấp nhất, mà WHO gọi thuốc. .. Rifampin • Trị phòng bệnh lao: Phối hợp với thuốc kháng lao khác (đặc biệt với isoniazid), trị lao phổi lao ngồi phổi • Trị phong (phối hợp với sulfon) • Loại trừ mang mầm bệnh phịng ngừa nhiễm meningococcus... Isoniazid thuốc kháng lao mạnh độc nhất, rẻ tiền nên dùng nhiều để trị tất dạng lao, ln ln có phác đồ điều trị lao khởi đầu trừ có đề kháng chống định Isoniazid tiêu diệt nhanh mạnh vi khuẩn lao phân