Đang tải... (xem toàn văn)
Do vậy, bằng đơn này, tôi kính mong Bệnh viện xem xét và giải quyết đề nghị này của tôi và sớm cung cấp cho tôi những thông tin về hồ sơ bệnh án của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
————–o0o————–
… , ngày … tháng … năm… ĐƠN XIN CUNG CẤP THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN
Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009
Kính gửi: Bệnh viện ………
Tôi là: ……… ……… Sinh ngày: ……… ……… Chứng minh nhân dân số: ……… Ngày cấp: ……… Nơi cấp: ……… Hộ thường trú: ……… ……… Chỗ tại:……… Điện thoại liên hệ: ……… Email: ……… Lý xin cung cấp hồ sơ bệnh án:
Ngày … tháng … năm … đến ngày … tháng … năm …., tơi có thực khám, chữa bệnh Bệnh viện ………., cụ thể, khám điều trị khoa ……… nằm viện điều trị phòng ……… bác sĩ ……… điều dưỡng ……… theo dõi, khám chữa Nay lý do: ……… nên muốn xem lại xin thông tin hồ sơ bệnh án
Căn vào Khoản Điều 11 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 quy định Quyền cung cấp thơng tin hồ sơ bệnh án chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định sau:
“Điều 11.Quyền cung cấp thông tin hồ sơ bệnh án chi phí khám bệnh, chữa bệnh
1.Được cung cấp thơng tin tóm tắt hồ sơ bệnh án có yêu cầu văn bản …”
Do vậy, đơn này, tơi kính mong Bệnh viện xem xét giải đề nghị sớm cung cấp cho thông tin hồ sơ bệnh án
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)
thủ tục hành biểu mẫu