0

Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh

37 30 1
  • Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 14/01/2021, 13:19

(Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe).. (Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa) PHẦN I - THÔNG TIN C[r] (1)DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 22 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ trưởng Bộ Giáo dục Đào tạo) Phụ lục 01 Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh mẫu sổ theo dõi tổng hợp tình trạng sức khỏe học sinh Mẫu 01 Sổ theo dõi sức khỏe học sinh Sổ theo dõi sức khỏe học sinh in khổ giấy A5 (14,8cm x 21cm), trường học vào tuổi học sinh để lựa chọn mẫu sổ đây: - Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho trẻ từ tháng tuổi đến < tuổi) - Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho học sinh từ lớp đến lớp - Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho học sinh từ lớp đến lớp - Sổ theo dõi sức khỏe học sinh dành cho học sinh từ lớp 10 đến lớp 12 Mẫu 02 Sổ theo dõi tổng hợp tình trạng sức khỏe học sinh Phụ lục 02 Mẫu báo cáo công tác y tế trường học Phụ lục 03 Mẫu đánh giá công tác y tế trường học áp dụng cho sở giáo dục mầm non Phụ lục 04 Mẫu đánh giá công tác y tế trường học áp dụng cho sở giáo dục phổ thông Khổ giấy A5 (14,8cm x 21cm) Phụ lục 01 MẪU 01 SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ trưởng Bộ Giáo dục Đào tạo) (2)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH Họ tên (chữ in hoa) Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: / / Trường Xã/phường/huyện/quận Tỉnh/thành phố Dành cho học sinh sở giáo dục mầm non (3 tháng tuổi đến < tuổi) (Sổ sử dụng suốt cấp học, học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục theo dõi sức khỏe) (Trang in vào mặt sau trang bìa) PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG (Phần cha, mẹ học sinh tự điền) 1 Họ tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: / / 3 Họ tên bố người giám hộ: Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc (3)Chỗ tại: Con thứ mấy: Tổng số gia đình: Tiền sử sức khỏe thân: a) Sản khoa: - Bình thường □ - Khơng bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □ - Mẹ bị bệnh thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □ c) Tiêm chủng: STT Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin Có Khơng Khơng nhớ rõ 1 BCG 2 Bạch hầu, ho gà, uốn ván Mũi Mũi Mũi 3 Bại liệt Mũi Mũi Mũi 4 Viêm gan B Sơ sinh Mũi Mũi Mũi (4)6 Viêm não Nhật Bản B Mũi Mũi Mũi 7 … d) Hiện có điều trị bệnh khơng? Nếu có, ghi rõ tên bệnh liệt kê thuốc dùng: Thay đổi địa chỗ số điện thoại (nếu có) TRƯỜNG: HỌ TÊN HỌC SINH (Phần dành cho học sinh < 24 tháng tuổi) PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE (Do nhân viên y tế trường học thực hiện) 1 Theo dõi thể lực (mỗi tháng/lần) LỚP NĂM HỌC Tháng / Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều ca.: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên (5)Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều ca.: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều ca.: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều ca.: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều ca.: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều ca.: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều cao: m; Cân nặng: kg; Tháng / NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chiều ca.: m; Cân nặng: kg; Đánh giá tình trạng DD: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Đánh giá tình trạng DD: - Bình thường □ - Suy DD □ Đánh giá tình trạng DD: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Đánh giá tình trạng DD: - Bình thường □ - Suy DD □ TRƯỜNG: HỌ TÊN HỌC SINH (6)(Do nhân viên y tế trường học thực hiện) 1 Theo dõi thể lực (Lần I - đầu năm học, Lần II - năm học, Lần III - cuối năm học) LỚP NĂM HỌC Lần I Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên Thể lực: - Chiều cao: m; - Cân nặng: kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: - Chiều cao: m; - Cân nặng: kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Lần III NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: (7)TRƯỜNG: HỌ TÊN HỌC SINH (Phần dành cho học sinh ≥ 36 tháng tuổi đến <6 tuổi) PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE (Do nhân viên y tế trường học thực hiện) 1 Theo dõi thể lực (Lần I - đầu năm học, Lần II - năm học, Lần III - cuối năm học) LỚP NĂM HỌC Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: - Chiều cao: m; - Cân nặng: kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Huyết áp: Tâm trương /mgHg Tâm thu /mgHg Nhịp tim: lần/phút Thị lực: Khơng kính: Mắt phải: /10 Mắt trái: /10 Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: (8)- Thừa cân béo phì □ Lần III NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: - Chiều cao: ……….m; - Cân nặng: ……… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ LỚP NĂM HỌC Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: - Chiều cao: ……….m; - Cân nặng: ……… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Huyết áp: Tâm trương ……./mgHg Tâm thu ……/mgHg Nhịp tim: ……….lần/phút Thị lực: Khơng kính: Mắt phải: /10 Mắt trái: /10 Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: (9)- Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Lần III NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: - Chiều cao: ……….m; - Cân nặng: ……… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ LỚP NĂM HỌC Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: - Chiều cao: ……….m; - Cân nặng: ……… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Huyết áp: Tâm trương ……./mgHg Tâm thu ……/mgHg Nhịp tim: ……….lần/phút Thị lực: Khơng kính: Mắt phải: /10 Mắt trái: /10 Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ……/10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: (10)- Cân nặng: ……… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ Lần III NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: - Chiều cao: ……….m; - Cân nặng: ……… kg; Tình trạng dinh dưỡng: - Bình thường □ - Suy DD □ - Thừa cân béo phì □ 2 Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Thời gian Chẩn đốnban đầu Xử trí Ghi chú Xử trí tại trường (ghi nội dung xử trí) Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) / / (11) / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / PHẦN - KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA (Do y, bác sĩ ghi chép khám chuyên khoa) Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Nhi khoa (12)……… đ) Thần kinh-Tâm thần ……… ……… e) Khám lâm sàng khác ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Mắt a) Kết khám thị lực: - Không kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: ………./10 - Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 b) Các bệnh mắt (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Tai-Mũi- Họng a) Kết khám thính lực: - Tai trái: Nói thường: …… m; Nói thầm: …….m - Tai phải: Nói thường: …… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ Răng - Hàm - Mặt a) Kết khám: (13)tên) b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Cơ xương khớp a) Kết khám - Bình thường □ - Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ - Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ b) Các bệnh xương khớp khác (nếu có) ……… ……… ……… Khổ giấy A5 (14,8cm x 21cm) Phụ lục 01 MẪU 01 SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ trưởng Bộ Giáo dục Đào tạo) Bìa sổ CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -SỔ (14)Họ tên (chữ in hoa) Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: / / Trường ……… Xã/phường/huyện/quận ……… Tỉnh/thành phố ……… Dành cho học sinh từ lớp đến lớp 5 (Sổ sử dụng suốt cấp học, học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục theo dõi sức khỏe) (Trang in vào mặt sau trang bìa) PHẦN I - THƠNG TIN CHUNG (Phần cha, mẹ học sinh tự điền) 1 Họ tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: / / (15)a) Sản khoa: - Bình thường □ - Khơng bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □ - Mẹ bị bệnh thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □ c) Tiêm chủng: STT Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin Có Khơng Khơng nhớ rõ 1 BCG 2 Bạch hầu, ho gà, uốn ván Mũi Mũi Mũi 3 Bại liệt Mũi Mũi Mũi 4 Viêm gan B Sơ sinh Mũi Mũi Mũi 5 Sởi 6 Viêm não Nhật Bản B Mũi (16)Mũi 7 … d) Hiện có điều trị bệnh khơng? Nếu có, ghi rõ tên bệnh liệt kê thuốc dùng: Thay đổi địa chỗ số điện thoại (nếu có) TRƯỜNG: HỌ TÊN HỌC SINH PHẦN 2- THEO DÕI SỨC KHỎE (Do nhân viên y tế trường học thực hiện) 1 Theo dõi thể lực, huyết áp, nhịp tim, thị lực (Lần - đầu năm học, Lần - đầu học kỳ II) LỚP NĂM HỌC Lần I Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) LỚP NĂM HỌC Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên (17)Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) LỚP 3……… NĂM HỌC ………. Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: … m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: …… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) LỚP 4……… NĂM HỌC ………. Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ (18)họ tên LỚP 5……… NĂM HỌC ………. Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) 2 Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Thời gian Chẩn đốnban đầu Xử trí Ghi chú Xử trí tại trường (ghi nội dung xử trí) Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / (19)……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / (20)……/… / ……… ……/… / ……… PHẦN - KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA (Do y, bác sĩ ghi chép khám chuyên khoa) Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Nhi khoa a) Tuần hoàn ……… ……… b) Hơ hấp: ……….……… ……… c) Tiêu hóa ……… ……… ……… d) Thận-Tiết niệu ……… ……… đ) Thần kinh-Tâm thần ……… ……… e) Khám lâm sàng khác ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Mắt a) Kết khám thị lực: - Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: ………./10 - Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 (21)Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Tai-Mũi- Họng a) Kết khám thính lực: - Tai trái: Nói thường: …… m; Nói thầm: …….m - Tai phải: Nói thường: …… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Răng - Hàm - Mặt a) Kết khám: - Hàm ……… ……… - Hàm ……… ……… b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Cơ xương khớp a) Kết khám - Bình thường □ - Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ - Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ (22)Khổ giấy A5 (14,8cm x 21cm) Phụ lục 01 MẪU 01 SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ trưởng Bộ Giáo dục Đào tạo) Bìa sổ CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH Họ tên (chữ in hoa) ……… ………… Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/……… … Trường ……… … Xã/phường/huyện/quận ……… Tỉnh/thành phố ……… Dành cho học sinh từ lớp đến lớp 9 (23)(Trang in vào mặt sau trang bìa) PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG (Phần cha, mẹ học sinh tự điền) 1 Họ tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □ 2 Ngày tháng năm sinh: / / 3 Họ tên bố người giám hộ: Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc Chỗ tại: Họ tên mẹ người giám hộ: Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc Chỗ tại: Con thứ mấy: Tổng số gia đình: Tiền sử sức khỏe thân: a) Sản khoa: - Bình thường □ - Khơng bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □ - Mẹ bị bệnh thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □ c) Tiêm chủng: STT Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin (24)1 BCG 2 Bạch hầu, ho gà, uốn ván Mũi Mũi Mũi 3 Bại liệt Mũi Mũi Mũi 4 Viêm gan B Sơ sinh Mũi Mũi Mũi 5 Sởi 6 Viêm não Nhật Bản B Mũi Mũi Mũi 7 … d) Hiện có điều trị bệnh khơng? Nếu có, ghi rõ tên bệnh liệt kê thuốc dùng: 7 Thay đổi địa chỗ số điện thoại (nếu có) (25)PHẦN - THEO DÕI SỨC KHỎE (Do nhân viên y tế trường học thực hiện) 1 Theo dõi thể lực, huyết áp, nhịp tim, thị lực (Lần - đầu năm học, Lần - đầu học kỳ II) LỚP NĂM HỌC Lần I Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) LỚP 7……… NĂM HỌC ………. Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng:………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) LỚP NĂM HỌC (26)NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Không kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) LỚP NĂM HỌC Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) 2 Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Thời gian Chẩn đoánban đầu Xử trí Ghi chú Xử trí tại trường (ghi nội dung xử trí) Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / (27)……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / (28)……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… PHẦN - KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA (Do y, bác sĩ ghi chép khám chuyên khoa) Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Nhi khoa (29)gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) a) Kết khám thị lực: - Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: ………./10 - Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 b) Các bệnh mắt (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Tai-Mũi- Họng a) Kết khám thính lực: - Tai trái: Nói thường: …… m; Nói thầm: …….m - Tai phải: Nói thường: …… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Răng - Hàm - Mặt a) Kết khám: - Hàm ……… ……… - Hàm ……… ……… b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ (30)…./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) - Bình thường □ - Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ - Vẹo cột sống: Hình chữ S □ Hình chữ C □ b) Các bệnh xương khớp khác (nếu có) ……… ……… ……… Khổ giấy A5 (14,8cm x 21cm) Phụ lục 01 MẪU 01 SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ trưởng Bộ Giáo dục Đào tạo) Bìa sổ CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -SỔ THEO DÕI SỨC KHỎE HỌC SINH (31)Xã/phường/huyện/quận ……… Tỉnh/thành phố ……… Dành cho học sinh từ lớp 10 đến lớp 12 (Sổ sử dụng suốt cấp học, học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục theo dõi sức khỏe) (Trang in vào mặt sau trang bìa) PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG (Phần cha, mẹ học sinh tự điền) 1 Họ tên học sinh (chữ in hoa) Ngày tháng năm sinh: / / 3 Họ tên bố người giám hộ: Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc Chỗ tại: Họ tên mẹ người giám hộ: Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc Chỗ tại: Con thứ mấy: Tổng số gia đình: Tiền sử sức khỏe thân: a) Sản khoa: - Bình thường □ (32)- Mẹ bị bệnh thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □ c) Tiêm chủng: STT Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin Có Khơng Khơng nhớ rõ 1 BCG 2 Bạch hầu, ho gà, uốn ván Mũi Mũi Mũi 3 Bại liệt Mũi Mũi Mũi 4 Viêm gan B Sơ sinh Mũi Mũi Mũi 5 Sởi 6 Viêm não Nhật Bản B Mũi Mũi Mũi 7 … (33) 7 Thay đổi địa chỗ số điện thoại (nếu có) TRƯỜNG: HỌ TÊN HỌC SINH PHẦN - THEO DÕI SỨC KHỎE (Do nhân viên y tế trường học thực hiện) 1 Theo dõi thể lực, huyết áp, nhịp tim, thị lực (Lần - đầu năm học, Lần - đầu học kỳ II) LỚP 10 NĂM HỌC Lần I Nhân viên y tế trường học (NVYTTH) ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) LỚP 11……… NĂM HỌC ………. Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) (34)Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) LỚP 12……… NĂM HỌC ………. Lần I NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ………… m; Cân nặng: ……….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) Huyết áp: Tâm trương …… /mgHg Tâm thu ………./mgHg Nhịp tim: ………lần/phút Thị Iực: Khơng kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Có kính: Mắt phải: …… /10 Mắt trái: …… /10 Lần II NVYTTH ký, ghi rõ họ tên Thể lực: Chiều cao: ……… m; Cân nặng: ………….kg; Chỉ số BMI: ……… (kg/m2) 2 Theo dõi diễn biến bất thường sức khỏe Thời gian Chẩn đoán ban đầu Xử trí Ghi chú Xử trí tại trường (ghi nội dung xử trí) Chuyển đến (ghi nơi chuyển đến) ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / (35)……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / (36)……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… ……/… / ……… PHẦN - KHÁM SỨC KHỎE THEO CHUYÊN KHOA (Do y, bác sĩ ghi chép khám chuyên khoa) Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Nhi khoa a) Tuần hoàn ……… ……… b) Hơ hấp: ……….……… ……… c) Tiêu hóa ……… ……… ……… d) Thận-Tiết niệu ……… ……… đ) Thần kinh-Tâm thần ……… ……… e) Khám lâm sàng khác ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Mắt a) Kết khám thị lực: (37)Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) - Có kính: Mắt phải: ……./10 Mắt trái: ………./10 b) Các bệnh mắt (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Tai-Mũi- Họng a) Kết khám thính lực: - Tai trái: Nói thường: …… m; Nói thầm: …….m - Tai phải: Nói thường: …… m; Nói thầm: ……m b) Các bệnh Tai-Mũi-Họng (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký ghi rõ họ tên) Răng - Hàm - Mặt a) Kết khám: - Hàm ……… ……… - Hàm ……… ……… b) Các bệnh Răng-Hàm-Mặt (nếu có) ……… ……… ……… Thời gian khám: …./ …./ …… Y, bác sĩ khám (ký Cơ xương khớp a) Kết khám - Bình thường □ - Cong cột sống: Gù □ ưỡn □ (38)ghi rõ họ tên) b) Các bệnh xương khớp khác (nếu có) ……… ……… ……… giáo dục đào tạo t biểu mẫu nhé
- Xem thêm -

Xem thêm: Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh, Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh

Hình ảnh liên quan

khám |- Vẹo cột sống: Hình chữS_ n Hình chữ n (ký  và  - Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh

kh.

ám |- Vẹo cột sống: Hình chữS_ n Hình chữ n (ký và Xem tại trang 13 của tài liệu.
khám |- Vẹo cột sống: Hình chữS_ n Hình chữ n (ký  và  - Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh

kh.

ám |- Vẹo cột sống: Hình chữS_ n Hình chữ n (ký và Xem tại trang 21 của tài liệu.
khám |- Vẹo cột sống: Hình chữ S_ n Hình chữ n - Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh

kh.

ám |- Vẹo cột sống: Hình chữ S_ n Hình chữ n Xem tại trang 30 của tài liệu.
Khổ giấy A5 (14.8em x 2lem) - Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh

h.

ổ giấy A5 (14.8em x 2lem) Xem tại trang 30 của tài liệu.
- Vẹeo cột sống: Hình chữ SŠ n Hình chữ n - Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh

eo.

cột sống: Hình chữ SŠ n Hình chữ n Xem tại trang 37 của tài liệu.

Từ khóa liên quan