Quỹ khám bệnh, chữa bệnh của học sinh, sinh viên được xác định dựa trên tổng số học sinh, sinh viên của trường tham gia BHYT (kể cả số học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo đối tượng kh[r]
(1)BỘ Y TẾ - BỘ TÀI CHÍNH
- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự - Hạnh phúc
-Số: 09/2009/TTLT-BYT-BTC Hà Nội, ngày 14 tháng năm 2009
THÔNG TƯ LIÊN TỊCH
HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ Căn Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế;
Căn Nghị định số 60/2003/NĐ-CP ngày 06 tháng năm 2003 Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật ngân sách nhà nước,
Liên Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn thực số điều Luật bảo hiểm y tế Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế (sau viết tắt Nghị định số 62/2009/NĐ-CP) sau:
Chương I
ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG VÀ TRÁCH NHIỆM ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Điều Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định Điều 12 Luật bảo hiểm y tế và Điều Nghị định số 62/2009/NĐ-CP
1 Người lao động, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức quy định khoản Điều 12 Luật bảo hiểm y tế (BHYT) bao gồm:
a) Người lao động, kể lao động người nước ngoài, làm việc quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:
- Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp, Luật đầu tư; - Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập hoạt động theo Luật hợp tác xã;
(2)- Các tổ chức khác có sử dụng lao động thành lập hoạt động theo quy định pháp luật
b) Cán bộ, công chức theo quy định pháp luật cán bộ, công chức bao gồm:
- Cán bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo nhiệm kỳ quan Đảng, Nhà nước, tổ chức trị - xã hội trung ương địa phương, biên chế hưởng lương từ ngân sách nhà nước;
- Công chức tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh quan Đảng, Nhà nước, tổ chức trị - xã hội trung ương, cấp tỉnh, cấp huyện; công chức sĩ quan, qn nhân chun nghiệp; cơng nhân quốc phịng làm việc quan, đơn vị thuộc Bộ Quốc phịng; cán bộ, cơng chức khơng phải sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên nghiệp làm việc quan, đơn vị thuộc lực lượng Công an nhân dân máy lãnh đạo, quản lý đơn vị nghiệp công lập Đảng, Nhà nước, tổ chức trị - xã hội biên chế hưởng lương từ ngân sách nhà nước;
- Cán xã, phường, thị trấn, bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ Thường trực Hội đồng nhân dân, ủy ban nhân dân, Bí thư, Phó Bí thư Đảng ủy, người đứng đầu tổ chức trị-xã hội; công chức cấp trị-xã tuyển dụng giữ chức danh chuyên môn, nghiệp vụ thuộc ủy ban nhân dân cấp xã
c) Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định pháp luật cán bộ, công chức
2 Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn lực lượng Cơng an nhân dân
3 Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng
4 Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
5 Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 Hội đồng Chính phủ (nay Chính phủ)
6 Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước tháng bao gồm đối tượng theo quy định Quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 Hội đồng Chính phủ (nay Chính phủ) Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 Hội đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ)
(3)9 Người có cơng với cách mạng theo quy định pháp luật ưu đãi người có cơng với cách mạng
10 Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở trước theo quy định khoản Điều Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Pháp lệnh Cựu chiến binh; niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 Thủ tướng Chính phủ chế độ bảo hiểm y tế trợ cấp mai táng phí niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp
11 Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước đối tượng quy định Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 Thủ tướng Chính phủ chế độ, sách số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước chưa hưởng sách Đảng Nhà nước Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 Thủ tướng Chính phủ việc bổ sung, sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 Thủ tướng Chính phủ chế độ, sách số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước chưa hưởng sách Đảng Nhà nước
12 Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm
13 Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng đối tượng quy định Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 Chính phủ hướng dẫn sách trợ giúp đối tượng bảo trợ xã hội
14 Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy định Thủ tướng Chính phủ
15 Thân nhân người có cơng với cách mạng thực theo quy định pháp luật ưu đãi người có cơng với cách mạng
16 Thân nhân đối tượng quy định điểm a, b c khoản 16 Điều 12 Luật BHYT 17 Trẻ em tuổi
18 Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác
19 Người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam
20 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định Thủ tướng Chính phủ
(4)23 Thân nhân người lao động quy định khoản Điều 12 Luật BHYT bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ chồng; bố, mẹ nuôi người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ chồng; đẻ, nuôi hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm ni dưỡng sống hộ gia đình
24 Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể
25 Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế
Điều Mức đóng, giảm mức đóng xác định số tiền hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế ngân sách nhà nước
1 Mức đóng, phương thức đóng trách nhiệm đóng BHYT đối tượng thực theo quy định Điều 13 14 Luật BHYT Điều 3, 4, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP
2 Đối với đối tượng quy định khoản 20, 21, 22, 23 24 Điều Thơng tư thực đóng BHYT tháng lần lần cho năm, Nhà nước điều chỉnh mức lương tối thiểu khơng phải đóng bổ sung phần chênh lệch mức đóng điều chỉnh mức lương tối thiểu
3 Giảm mức đóng BHYT theo quy định khoản Điều Nghị định số 62/2009/NĐ-CP: a) Đối tượng quy định khoản 20 22 Điều Thông tư giảm mức đóng BHYT tồn người có tên sổ hộ sống chung nhà tham gia BHYT b) Đối tượng quy định khoản 23 Điều Thơng tư giảm mức đóng BHYT có từ hai thân nhân trở lên tham gia BHYT
4 Quyết định mức hỗ trợ xác định số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ có giảm mức đóng BHYT:
(5)Tổng số tiền hộ gia đình Bà A phải đóng 663.390 đồng, gồm: - Số tiền đóng người thứ theo mức 4,5% lương tối thiểu: 650.000 đồng x 4,5% x 70% x 12 tháng = 245.700 đồng
- Số tiền đóng người thứ hai 90% mức đóng người thứ nhất: 245.700 đồng x 90% = 221.130 đồng
- Số tiền đóng người thứ ba 80% mức đóng người thứ nhất: 245.700 đồng x 80% = 196.560 đồng
Tổng số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT cho hộ gia đình Bà A là: 663.390 đồng x 30% : 70% = 284.310 đồng
5 Mỗi người tham gia BHYT theo đối tượng Trường hợp người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác quy định Điều Thơng tư đóng BHYT theo đối tượng mà người xác định theo thứ tự đối tượng quy định Điều Thông tư
Điều Phương thức, trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế số đối tượng Đối với đối tượng quy định khoản 14, 17 18 Điều Thông tư này:
a) Căn số thẻ BHYT phát hành cho đối tượng, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau gọi tắt Bảo hiểm xã hội tỉnh) tổng hợp gửi Sở Tài để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định khoản Điều
b) Chậm đến ngày 31 tháng 12 năm, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp số thẻ BHYT có giá trị sử dụng năm kinh phí đóng BHYT gửi Sở Tài để tốn theo quy định (theo Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này)
2 Đối với đối tượng quy định khoản 20 Điều Thông tư này:
a) Định kỳ tháng năm lần, người thuộc hộ gia đình cận nghèo đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho Bảo hiểm xã hội;
b) Định kỳ tháng năm lần, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp số thẻ BHYT phát hành, số tiền thực thu số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ gửi Sở Tài để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT theo quy định khoản Điều
(6)a) Nhà trường thu tiền đóng BHYT học sinh, sinh viên tháng năm lần nộp cho Bảo hiểm xã hội;
b) Phần kinh phí hỗ trợ mức đóng BHYT từ ngân sách nhà nước thực sau:
- Đối với học sinh, sinh viên theo học trường địa phương quản lý: Bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ BHYT phát hành, số tiền thực thu từ học sinh, sinh viên số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ, gửi quan Tài cấp huyện Sở Tài (theo phân cấp ngân sách địa phương) để chuyển kinh phí hỗ trợ theo quy định khoản Điều này;
- Đối với học sinh, sinh viên theo học trường Bộ, quan Trung ương quản lý: Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp số thẻ BHYT phát hành, số tiền thực thu từ học sinh, sinh viên số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ gửi Bộ Tài để chuyển kinh phí hỗ trợ theo quy định khoản Điều
4 Đối với đối tượng quy định khoản 22 Điều Thông tư này:
a) Định kỳ tháng năm lần, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp trực tiếp đóng cho Bảo hiểm xã hội
b) Đối với người thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình:
- Định kỳ tháng năm lần, đối tượng trực tiếp đóng phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho Bảo hiểm xã hội
- Định kỳ tháng năm lần, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp số thẻ BHYT phát hành, số tiền thực thu số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng gửi Sở Tài để chuyển vào quỹ BHYT theo quy định khoản Điều
5 Đối với đối tượng quy định khoản 23 Điều Thông tư này:
a) Người lao động có trách nhiệm kê khai danh sách thân nhân gửi người sử dụng lao động để đăng ký mua thẻ BHYT;
b) Hằng tháng, danh sách thân nhân người lao động đăng ký, người sử dụng lao động có trách nhiệm trích từ tiền lương, tiền công người lao động để nộp vào quỹ BHYT với việc nộp BHYT người lao động
6 Đối với đối tượng quy định khoản 24 Điều Thông tư này:
(7)Hằng tháng, Bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho đối tượng Mỗi năm lần, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp danh sách đối tượng cấp thẻ BHYT số tiền phải đóng BHYT gửi Bộ Tài để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT
8 Đối với người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn quy định điểm c khoản Điều Thông tư này:
Hằng tháng, Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn có trách nhiệm đóng BHYT cho đối tượng trích tiền đóng BHYT từ tiền phụ cấp tháng họ để nộp lúc vào quỹ BHYT Đối với quan Tài cấp:
Vào tháng đầu quý, số tiền đóng BHYT cho đối tượng quy định khoản 14, 17, 18 25 Điều Thông tư này; số tiền hỗ trợ mức đóng BHYT cho đối tượng quy định khoản 20, 21 đối tượng quy định khoản 22 Điều Thơng tư mà có mức sống trung bình để chuyển kinh phí vào quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội cấp quản lý
10 Các đối tượng Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an Ban Cơ yếu Chính phủ quản lý quy định khoản 1, 16 Điều Thông tư thực theo văn hướng dẫn riêng
Điều Nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước để đóng hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng
1 Ngân sách trung ương bảo đảm nguồn kinh phí BHYT, hỗ trợ phần mức BHYT cho đối tượng sau đõy:
a) Đúng BHYT cho đối tượng quy định khoản Điều Thông tư (phần kinh phí thuộc trách nhiệm đơn vị sử dụng lao động ngân sách trung ương bảo đảm tồn phần kinh phí hoạt động thường xuyên) theo phân cấp ngân sách nhà nước hành;
b) Đúng BHYT cho đối tượng quy định khoản 3, Điều Thông tư (đối tượng ngân sách nhà nước bảo đảm) đối tượng quy định khoản 9, 15, 16, 19 25 Điều Thông tư này;
c) Hỗ trợ phần mức BHYT cho đối tượng quy định khoản 21 Điều Thông tư theo học trường thuộc Bộ, quan Trung ương quản lý
2 Ngân sách địa phương bảo đảm nguồn kinh phí BHYT, hỗ trợ phần mức BHYT cho đối tượng sau đõy:
(8)b) Đúng BHYT cho đối tượng quy định khoản 7, 10, 11, 12, 13, 14, 17 18 Điều Thông tư này;
c) Hỗ trợ phần mức BHYT cho đối tượng quy định khoản 20 Điều Thông tư này; đối tượng quy định khoản 21 Điều Thông tư theo học trường địa phương quản lý đối tượng quy định khoản 22 Điều Thông tư mà có mức sống trung bình
Đối với địa phương chưa tự cân đối ngân sách, ngân sách trung ương hỗ trợ đảm bảo nguồn thực sách BHYT theo quy định Mức hỗ trợ cụ thể quan có thẩm quyền định
3 Hằng năm, thời gian quy định lập dự toán ngân sách nhà nước, quan, tổ chức, đơn vị quản lý đối tượng lập dự toán ngân sách BHYT, hỗ trợ phần mức BHYT cho đối tượng theo phân cấp quản lý ngân sách nhà nước hành, cụ thể sau:
a) Ở Trung ương:
- Đơn vị sử dụng lao động ngân sách trung ương bảo đảm tồn phần kinh phí hoạt động thường xuyên lập dự toán ngân sách BHYT cho đối tượng quy định khoản Điều Thơng tư (phần kinh phí thuộc trách nhiệm BHYT đơn vị sử dụng lao động)
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập dự toán ngân sách BHYT cho đối tượng quy định khoản 3, (đối tượng ngân sách nhà nước bảo đảm) đối tượng quy định khoản 25 Điều Thông tư này; hỗ trợ mức BHYT cho đối tượng quy định khoản 21 Điều Thông tư theo học trường thuộc Bộ, quan Trung ương quản lý (bao gồm trường thuộc doanh nghiệp thuộc thành phần kinh tế)
- Bộ Lao động-Thương binh Xã hội lập dự toán ngân sách BHYT cho đối tượng quy định khoản 15 Điều Thông tư
- Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an Bộ Nội vụ lập dự toán ngân sách BHYT cho đối tượng quy định khoản 16 Điều Thông tư
- Cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng lập dự toán ngân sách BHYT cho đối tượng quy định khoản 19 Điều Thông tư
b) Ở địa phương:
(9)- Cơ quan Lao động - Thương binh Xã hội lập dự toán ngân sách BHYT cho đối tượng quy định khoản 10, 11, 13, 14, 17 Điều Thông tư này; hỗ trợ mức BHYT cho đối tượng quy định khoản 20 đối tượng quy định khoản 22 Điều Thông tư mà có mức sống trung bình
- Cơ quan Bảo hiểm xã hội lập dự toán ngân sách BHYT cho đối tượng quy định khoản 18 Điều Thông tư này; hỗ trợ mức BHYT cho đối tượng quy định khoản 21 Điều Thông tư theo học trường thuộc địa phương quản lý (bao gồm trường thuộc doanh nghiệp thuộc thành phần kinh tế)
- Hội đồng nhân dân cấp tỉnh lập dự toán ngân sách BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn Đại biểu Quốc hội địa phương Hội đồng nhân dân cấp lập dự toán ngân sách BHYT cho đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đú
- Uỷ ban nhân dân cấp xã lập dự toán ngân sách BHYT cho đối tượng quy định điểm c khoản khoản Điều Thông tư
Chương II
ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG CỦA NGƯỜI TỰ NGUYỆN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Điều Đối tượng
1 Đối tượng tự nguyện tham gia BHYT theo quy định Điều 51 Luật BHYT khoản Điều Nghị định số 62/2009/NĐ-CP bao gồm:
a) Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định pháp luật cán bộ, công chức;
b) Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày Bộ Y tế ban hành;
c) Học sinh, sinh viên theo học nhà trường trừ người tham gia BHYT theo đối tượng khác;
d) Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp;
đ) Thân nhân người lao động làm công hưởng lương theo quy định pháp luật tiền lương, tiền công; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể
(10)3 Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn cụ thể việc cấp thẻ BHYT cho đối tượng, bảo đảm tính liên tục chuyển từ hình thức tự nguyện sang thực theo quy định Luật BHYT Điều Mức đóng giảm mức đóng bảo hiểm y tế
1 Mức đóng BHYT đối tượng quy định khoản Điều Thơng tư này: a) Mức đóng tháng từ ngày 01/10/2009 đến ngày 31/12/2009:
- Đối tượng quy định điểm c khoản Điều Thông tư 30.000 đồng/người khu vực thành thị 25.000 đồng/người khu vực nông thôn miền núi;
- Đối tượng quy định điểm a, b, d đ khoản Điều Thông tư 80.000 đồng/người khu vực thành thị 60.000 đồng/người khu vực nông thôn miền núi
- Đối tượng cán dân số, gia đình trẻ em xã, phường, thị trấn: thực theo quy định Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 25/10/2006 Thủ tướng Chính phủ thực chế độ BHYT tự nguyện cán dân số, gia đình trẻ em xã, phường, thị trấn
b) Mức đóng tháng đối tượng tiếp tục tự nguyện tham gia BHYT từ ngày 01/01/2010 4,5% mức lương tối thiểu hành
2 Việc giảm mức đóng BHYT trường hợp tham gia BHYT theo hộ gia đình thực theo quy định khoản Điều Thông tư
3 Số tiền đóng BHYT đối tượng tự nguyện tham gia BHYT thống quản lý, sử dụng theo quy định quản lý, sử dụng quỹ BHYT Luật BHYT Điều 10, 11, 12 13 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP Điều 20 Thông tư
Chương III
MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ Điều Mức hưởng bảo hiểm y tế
1 Mức hưởng BHYT người tham gia BHYT thực theo quy định Điều 22 Luật BHYT Điều Nghị định số 62/2009/NĐ-CP
2 Mức chi phí lần khám bệnh, chữa bệnh thực chi trả quy định điểm c khoản Điều Nghị định số 62/2009/NĐ-CP thấp 15% mức lương tối thiểu hành Khi Nhà nước thay đổi mức lương tối thiểu mức chi phí điều chỉnh từ ngày áp dụng mức lương tối thiểu
(11)4 Quỹ BHYT tốn 50% chi phí thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép danh mục quy định Bộ Y tế phép lưu hành Việt Nam theo định sở khám bệnh, chữa bệnh (sau gọi sở y tế) theo mức hưởng quy định khoản Điều Nghị định số 62/2009/NĐ-CP Điều Thông tư trường hợp:
a) Người bệnh tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên b) Trẻ em tuổi
c) Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an, Ban yếu Chính phủ quản lý hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh miễn phí theo quy định nghỉ hưu, chuyển ngành tham gia BHYT
Điều Mức hưởng bảo hiểm y tế số trường hợp
1 Phạm vi, đối tượng hưởng, mức hưởng trường hợp khám sàng lọc chẩn đoán sớm số bệnh theo quy định điểm b khoản Điều 21 Luật BHYT thực theo hướng dẫn Bộ Y tế
2 Thanh tốn chi phí vận chuyển người bệnh từ bệnh viện tuyến huyện trở lên đối tượng quy định khoản 9, 13, 14, 17 20 Điều 12 Luật BHYT trường hợp cấp cứu điều trị nội trú vượt khả chuyên môn sở y tế thực sau:
a) Quỹ BHYT tốn chi phí vận chuyển, chiều về, cho sở y tế chuyển người bệnh theo mức 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa giới hành giá xăng thời điểm sử dụng Nếu có nhiều người bệnh vận chuyển phương tiện mức tốn tính vận chuyển người bệnh;
b) Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển sở y tế mức tốn 0,2 lít xăng/km cho chiều tính theo khoảng cách địa giới hành giá xăng thời điểm sử dụng Cơ sở y tế định chuyển viện tốn chi phí vận chuyển cho người bệnh, sau tốn với quỹ BHYT
3 Đối với trường hợp tai nạn giao thông:
a) Trường hợp xác định không vi phạm pháp luật quỹ BHYT tốn theo quy định;
(12)c) Quỹ BHYT khơng tốn trường hợp tai nạn giao thông vi phạm pháp luật giao thông trường hợp người bị tai nạn giao thông thuộc phạm vi toán theo quy định pháp luật tai nạn lao động
4 Quỹ BHYT khơng tốn chi phí điều trị trường hợp bị tai nạn lao động thuộc phạm vi toán người sử dụng lao động theo quy định Bộ luật Lao động
5 Trường hợp sở y tế tải phải tổ chức khám bệnh, chữa bệnh ngồi hành chính; khám chữa bệnh ngày nghỉ, ngày lễ người có thẻ BHYT tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi quyền lợi BHYT hưởng quy định khám bệnh, chữa bệnh ngày làm việc Bộ Y tế đạo thực sở y tế trực thuộc Bộ Y tế; Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh thống đạo thực sở y tế thuộc địa phương cho phù hợp với điều kiện thực tế đơn vị
Điều Mức toán trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh nước ngoài
1 Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật: quỹ BHYT toán theo quy định khoản Điều Nghị định số 62/2009/NĐ-CP Việc xem xét, xác định tình trạng trái tuyến, vượt tuyến chun mơn kỹ thuật phân hạng bệnh viện, kể sở y tế cơng lập ngồi cơng lập để định áp dụng mức toán, thực theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế
2 Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; khám bệnh, chữa bệnh sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đủ thủ tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Điều 28 Luật BHYT: người bệnh tự toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với sở y tế, sau mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để toán Căn dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật sở y tế chứng từ hợp lệ, Bảo hiểm xã hội toán cho người bệnh theo chi phí thực tế mức tối đa khơng vượt mức quy định điểm Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư
3 Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nước ngoài: người bệnh tự tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh, sau mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để tốn theo chi phí thực tế mức tối đa không vượt mức quy định điểm Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư
4 Thủ tục toán trường hợp quy định khoản Điều này, thực theo quy định Điều 19 Thông tư
Điều 10 Mức hưởng người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế
(13)tính trường hợp đóng BHYT liên tục kể từ lần thứ trở hưởng quyền lợi theo quy định
2 Phạm vi hưởng, mức hưởng BHYT, tổ chức khám bệnh, chữa bệnh hình thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng tự nguyện tham gia BHYT thực thống đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT
Chương IV
TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 11 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến điều trị người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế
1 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực theo quy định Điều 24 Luật BHYT Điều kiện tham gia khám bệnh, chữa bệnh BHYT sở y tế ngồi cơng lập: a) Có trụ sở tư cách pháp nhân;
b) Có giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh giấy phép đầu tư theo quy định pháp luật; c) Có giấy phép hoạt động giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề quan nhà nước có thẩm quyền y tế cấp theo quy định;
d) Có đủ điều kiện nhân lực, sở hạ tầng, trang thiết bị để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế;
đ) Chấp nhận mức giá toán, phương thức toán sở y tế công lập tuyến chuyên môn kỹ thuật phân hạng theo quy định Bộ Y tế
3 Giao Sở Y tế, tình hình cụ thể địa phương để quy định Trạm y tế xã, phường, thị trấn (sau gọi chung Trạm y tế xã) đủ điều kiện nhân lực, sở hạ tầng, trang thiết bị để khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời quy định phạm vi chuyên môn, danh mục thuốc, danh mục dịch vụ kỹ thuật thực cho trạm y tế xã, phận Y tế quan, trường học địa bàn để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT
4 Đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh ban đầu chuyển tuyến điều trị người bệnh BHYT thực theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế
Điều 12 Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
(14)chỉnh điều khoản cụ thể hợp đồng Hằng năm, hai bên tổ chức lý hợp đồng xem xét, điều chỉnh bổ sung điều khoản hợp đồng cho năm tới
2 Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Trạm y tế xã tương đương: a) Đối với Trạm y tế xã:
- Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với Bệnh viện huyện Bệnh viện đa khoa khu vực (nơi khơng có Bệnh viện huyện) Trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng Bệnh viện huyện để tổ chức thực khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu Trạm y tế xã
- Trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giao, Bệnh viện huyện Trung tâm y tế huyện có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho Trạm y tế xã tốn chí phí sử dụng giường bệnh (nếu có), dịch vụ kỹ thuật Trạm y tế xã thực phạm vi chuyên môn quy định; đồng thời theo dõi, giám sát tổng hợp để toán với Bảo hiểm xã hội Việc lưu người bệnh để theo dõi điều trị Trạm y tế xã thực theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế số ngày lưu theo dõi không (ba) ngày Riêng Trạm y tế xã thuộc vùng khó khăn theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 05/3/2007 Thủ tướng Chính phủ Ban hành Danh mục đơn vị hành thuộc vùng khó khăn, Giám đốc Sở Y tế quy định khoản Điều 11 Thông tư quy định việc tổ chức điều trị nội trú Trạm y tế xã số ngày điều trị không (năm) ngày Tổng quỹ để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh trạm y tế xã không thấp 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT Trạm y tế xã
- Căn hệ thống tổ chức y tế địa phương Trạm y tế xã đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Sở Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội đạo thực ký hợp đồng với Bệnh viện huyện Bệnh viện đa khoa khu vực Trung tâm y tế huyện để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT Trạm y tế xã
b) Đối với sở y tế quan, đơn vị, trường học:
Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng trực tiếp với quan, đơn vị quản lý sở y tế Cơ quan, đơn vị quản lý sở y tế có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh sở y tế
3 Đối với Phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc Bệnh viện huyện Trung tâm y tế huyện: thực khoa Bệnh viện huyện Trung tâm y tế huyện Căn quy định chuyên môn, bảng giá dịch vụ kỹ thuật cấp thẩm quyền phê duyệt áp dụng Phòng khám, Bảo hiểm xã hội Bệnh viện huyện Trung tâm y tế huyện thống Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Phòng khám đa khoa khu vực
Điều 13 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
(15)2 Trẻ em tuổi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT; trường hợp chưa có thẻ BHYT xuất trình giấy khai sinh giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị sau sinh mà chưa có giấy chứng sinh thủ trưởng sở y tế cha (hoặc mẹ) người giám hộ trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để toán với Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm việc xác nhận
3 Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT phải xuất trình giấy tờ quy định khoản khoản Điều trước viện để hưởng quyền lợi BHYT
Trường hợp cấp cứu sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội sở y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý chứng từ hợp lệ chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tốn với Bảo hiểm xã hội Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải xuất trình giấy tờ quy định khoản khoản Điều hồ sơ chuyển viện theo quy định Bộ Y tế
5 Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị sở y tế tuyến không qua sở đăng ký ban đầu, phải xuất trình giấy tờ quy định khoản khoản Điều phải có giấy hẹn khám lại sở y tế Mỗi giấy hẹn có giá trị sử dụng lần theo thời gian ghi giấy hẹn Cơ sở y tế hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị vượt khả chuyên môn sở tuyến
6 Người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh mà tình trạng cấp cứu cơng tác, làm việc lưu động đến tạm trú địa phương khác khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở y tế tương đương với sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi thẻ ngồi việc phải xuất trình giấy tờ quy định khoản khoản Điều phải xuất trình giấy cơng tác giấy đăng ký tạm trú để hưởng quyền lợi theo quy định Điều 14 Giám định bảo hiểm y tế
1 Bảo hiểm xã hội thực việc giám định BHYT chịu trách nhiệm kết giám định theo quy định pháp luật BHYT
2 Nội dung giám định BHYT gồm:
a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
- Phối hợp với sở y tế kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định; - Phối hợp với nhân viên y tế sở y tế giải vướng mắc thủ tục khám bệnh, chữa bệnh; quyền lợi, trách nhiệm người tham gia BHYT sở y tế;
(16)b) Kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh:
- Kiểm tra, đối chiếu ngày nằm viện, dịch vụ y tế, thuốc vật tư y tế thực tế sử dụng cho người bệnh;
- Kiểm tra việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh danh mục theo quy định;
- Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh khoa, phòng điều trị để giám sát, đánh giá chất lượng điều trị người bệnh có thẻ BHYT
c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
- Việc lập phiếu toán cho người bệnh bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, bảo đảm phản ánh khoản chi lập theo biểu mẫu quy định;
- Xác định kinh phí tạm ứng;
- Kiểm tra chi phí đề nghị tốn sở y tế
3 Việc giám định BHYT thực đồng thời thực sau người bệnh viện bảo đảm xác, cơng khai, minh bạch Kết giám định lập thành văn thông báo cho sở y tế
4 Cơ sở y tế có trách nhiệm chấp hành kết giám định thống Cơ sở y tế Bảo hiểm xã hội Trường hợp chưa thống phải ghi rõ ý kiến bên báo cáo quan cấp để giải
5 Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn cụ thể nội dung, quy trình giám định BHYT sở y tế
Chương V
THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ GIỮA BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ Y TẾ
Điều 15 Thanh toán theo định suất Nguyên tắc chung:
(17)b) Tổng quỹ định suất tốn số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký suất phí xác định
c) Khi thực toán theo định suất, sở y tế chủ động sử dụng nguồn kinh phí xác định hàng năm Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT không thu thêm khoản chi phí phạm vi quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT
2 Xác định quỹ định suất:
a) Quỹ định suất giao cho sở y tế tổng quỹ định suất nhóm đối tượng quy định sau:
- Nhóm 1: gồm đối tượng quy định khoản 1, 2, 12 Điều Thơng tư này;
- Nhóm 2: gồm đối tượng quy định khoản 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 18 25 Điều Thông tư này;
- Nhóm 3: gồm đối tượng quy định khoản 14 20 Điều Thơng tư này; - Nhóm 4: gồm đối tượng quy định khoản 17 Điều Thơng tư này;
- Nhóm 5: gồm đối tượng quy định khoản 19 21 Điều Thơng tư này;
- Nhóm 6: gồm đối tượng quy định khoản 22, 23 24 Điều Thông tư b) Quỹ định suất nhóm đối tượng xác định sau:
Quỹ định suất nhóm đối tượng =
Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhóm đối tượng năm trước địa
bàn tỉnh
x
Tổng số thẻ BHYT nhóm đối tượng
đăng ký năm x k Tổng số thẻ BHYT
nhóm đối tượng tồn tỉnh năm trước
- Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh nhóm đối tượng năm trước địa bàn tỉnh bao gồm: chi phí khám bệnh, chữa bệnh sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, chi phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến khác chi phí tốn trực tiếp nhóm đối tượng (trừ khoản chi phí quy định điểm c khoản này)
(18)c) Chi phí vận chuyển, chi phí chạy thận nhân tạo, ghép phận thể người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia phần chi phí chi trả người bệnh khơng tính vào tổng quỹ định suất
d) Tổng quỹ định suất giao cho sở y tế thực định suất tỉnh không vượt tổng quỹ khám, chữa bệnh sở Trường hợp đặc biệt Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét, điều chỉnh suất phí điều chỉnh khơng vượt q mức chi bình qn chung theo nhóm đối tượng phạm vi nước Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác định thông báo hàng năm
đ) Hệ số k tạm thời áp dụng 1,10 Liên Bộ Y tế, Bộ Tài xem xét, điều chỉnh hệ số k cho phù hợp trường hợp có biến động liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi quyền lợi BHYT Trong trường hợp đặc biệt, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ để xem xét, giải
3 Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất:
Định kỳ hàng q, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thơng báo cho sở y tế số thẻ BHYT tổng quỹ định suất sử dụng có thay đổi
4 Sử dụng quỹ định suất:
a) Quỹ định suất sử dụng để toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh sở đó, kể chi phí khám bệnh, chữa bệnh trạm y tế xã, sở y tế khác toán trực quy định Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kịp thời cho sở y tế khoản chi phí phát sinh sở y tế khác
b) Trường hợp quỹ định suất có kết dư sở y tế sử dụng nguồn thu đơn vị nghiệp tối đa khơng q 20% quỹ định suất; phần cịn lại tính vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh năm sau đơn vị Nếu quỹ định suất bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã đơn vị giao ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Trạm y tế xã có trách nhiệm trích phần kết dư cho Trạm y tế xã theo số thẻ đăng ký Trạm y tế xã
c) Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:
- Do nguyên nhân khách quan tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng kỹ thuật có chi phí lớn Bảo hiểm xã hội xem xét tốn tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ;
- Do nguyên nhân bất khả kháng dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn cao so với dự kiến ban đầu Bảo hiểm xã hội tỉnh thống với Sở Y tế xem xét, toán bổ sung cho sở y tế
(19)5 Cơ sở y tế chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh trường hợp có thẻ BHYT không đăng ký ban đầu sở đến khám, chữa bệnh; chi phí ngồi định suất quy định điểm c khoản Điều để toán với Bảo hiểm xã hội
Điều 16 Thanh toán theo giá dịch vụ
1 Thanh toán theo giá dịch vụ hình thức tốn dựa chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng cho người bệnh sở y tế
2 Thanh toán theo giá dịch vụ áp dụng trường hợp sau: a) Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức toán theo định suất;
b) Người bệnh có thẻ BHYT khơng đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở y tế đó; c) Một số bệnh, nhóm bệnh hay dịch vụ khơng tính vào quỹ định suất sở y tế áp dụng phương thức toán theo định suất quy định điểm c khoản Điều 15 Thơng tư này;
3 Cơ sở tốn: chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế tính theo bảng giá dịch vụ kỹ thuật sở y tế quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy định pháp luật thu viện phí; chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế tính theo giá mua vào sở y tế; chi phí máu, chế phẩm máu toán theo giá quy định Bộ Y tế
4 Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: a) Đối với sở y tế thực khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú nội trú sử dụng 90% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính tổng số thẻ đăng ký sở y tế để:
- Chi khám bệnh, chữa bệnh sở y tế;
- Chi khám bệnh, chữa bệnh sở khác trường hợp người bệnh chuyển tuyến, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu riêng chi phí vận chuyển có
10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh cịn lại để điều chỉnh, bổ sung theo quy định khoản Điều
b) Đối với sở y tế thực khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú sử dụng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính tổng số thẻ đăng ký sở để:
- Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú sở y tế;
(20)5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh để điều chỉnh, bổ sung cho sở theo quy định khoản Điều 50% quỹ khám bệnh, chữa bệnh lại, Bảo hiểm xã hội dùng để tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú
c) Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh người có thẻ BHYT sở y tế khác trừ vào nguồn kinh phí sử dụng sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
5 Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh sử dụng Bảo hiểm xã hội điều chỉnh sau:
a) Điều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh lại sở thực khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú nội trú;
b) Điều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh lại sở thực khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú
c) Trường hợp điều chỉnh, bổ sung mà thiếu, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm xem xét, đánh giá để toán bổ sung phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh địa phương Nếu quỹ địa phương khơng đủ để điều tiết báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải
6 Từ năm 2010, tổng mức toán cho sở y tế (từ tuyến tỉnh trở lên) trường hợp chuyển tuyến điều trị không vượt q chi phí bình qn thực tế theo phạm vi quyền lợi hưởng cho đợt điều trị nội trú lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo chuyên khoa trường hợp chuyển đến năm trước nhân với số lượt khám bệnh, chữa bệnh năm điều chỉnh theo hệ số biến động chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng năm 1,10 Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh có biến động lớn thay đổi sách viện phí, cấu bệnh tật, áp dụng dịch vụ kỹ thuật thay đổi chức năng, nhiệm vụ sở y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo liên Bộ để xem xét, điều chỉnh hệ số cho phù hợp
Điều 17 Thanh toán theo trường hợp bệnh
1 Thanh tốn theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh hình thức tốn trọn gói để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh chẩn đoán xác định
2 Cơ sở phân loại, xác định chẩn đốn cho trường hợp bệnh hay nhóm bệnh thực theo quy định Bộ Y tế thống kê, phân loại bệnh tật
3 Chi phí trọn gói trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa quy định pháp luật thu viện phí hành
(21)Bảo hiểm xã hội thực tạm ứng, toán, toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho sở y tế theo quy định khoản khoản Điều 32 Luật BHYT ghi rõ hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức toán áp dụng Chương VI
THANH TỐN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ NGƯỜI THAM GIA BHYT
Điều 19 Thủ tục toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế quy định khoản Điều 31 Luật bảo hiểm y tế
1 Hồ sơ đề nghị toán:
a) Giấy đề nghị tốn người bệnh có thẻ BHYT (lập theo mẫu Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành);
b) Thẻ BHYT (bản sao);
c) Giấy viện hồ sơ bệnh án (bản sao);
d) Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí chứng từ có liên quan khác);
đ) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nước ngoài, giấy tờ quy điểm a, b, c, d khoản Điều này, phải có ý kiến sở y tế tuyến tỉnh tuyến trung ương xác nhận tình trạng bệnh hướng điều trị;
e) Trường hợp cử cơng tác học tập nước ngồi, ngồi giấy tờ quy điểm a, b, c, d khoản Điều này, phải có định cấp có thẩm quyền cử cơng tác học tập nước ngoài;
Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết ngơn ngữ nước ngồi, phải dịch sang ngơn ngữ Việt Nam có cơng chứng
2 Thời hạn toán:
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh sở y tế địa bàn tỉnh, thành phố; thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh sở y tế tỉnh khác khám bệnh, chữa bệnh nước ngoài, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định toán cho người bệnh
Chương VII
(22)Điều 20 Quản lý, sử dụng khoản kinh phí quy định điểm b khoản Điều 11 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP
1 Quỹ khám bệnh, chữa bệnh học sinh, sinh viên xác định dựa tổng số học sinh, sinh viên trường tham gia BHYT (kể số học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo đối tượng khác) mức đóng BHYT quy định điểm đ khoản Điều điểm a khoản Điều Nghị định số 62/2009/NĐ-CP
2 Căn quỹ khám bệnh, chữa bệnh xác định khoản Điều này, Bảo hiểm xã hội trích 12% chuyển cho nhà trường để thực chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên trường tổng hợp số kinh phí vào tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tỉnh
3 Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí để thực chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên theo quy định Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 Bộ Tài hướng dẫn sử dụng kinh phí thực cơng tác y tế trường học
Điều 21 Quản lý, sử dụng khoản kinh phí quy định điểm a khoản Điều 11 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP
1 Nội dung sử dụng:
a) Mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế cần thiết cho sở y tế địa phương; tập trung ưu tiên cho Trạm y tế xã sở y tế thuộc địa bàn kinh tế - xã hội khó khăn
b) Tập huấn nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán y tế cán ngành liên quan đến thực sách BHYT địa phương;
c) Hỗ trợ công tác tra, kiểm tra liên ngành, khen thưởng cho tập thể, cá nhân thực tốt sách khám bệnh, chữa bệnh BHYT địa phương
2 Căn số kinh phí kết dư năm sử dụng địa phương Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tài Bảo hiểm xã hội tỉnh xây dựng kế hoạch sử dụng trình Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố phê duyệt
3 Căn định phê duyệt Uỷ ban nhân dân tỉnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh chuyển kinh phí cho đơn vị Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm kiểm tra, giám sát việc sử dụng kinh phí đơn vị, bảo đảm mục đích, cơng khai, minh bạch
4 Các đơn vị phân bổ kinh phí có trách nhiệm quản lý, sử dụng theo quy định hành toán với Bảo hiểm xã hội tỉnh để tổng hợp vào toán chi quỹ BHYT tỉnh Chậm đến ngày 30 tháng năm sau, không sử dụng hết chuyển vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tỉnh năm sau
(23)ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 22 Thực giai đoạn chuyển quy định khoản Điều 50 Luật bảo hiểm y tế
1 Đối với trường hợp tham gia BHYT, kể BHYT bắt buộc tự nguyện trước Luật BHYT có hiệu lực:
a) Thẻ BHYT phát hành trước ngày 01/10/2009 có thời hạn sử dụng đến hết ngày 31/12/2009 phạm vi quyền lợi thực theo quy định Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Thông tư hướng dẫn liên quan
b) Thẻ BHYT phát hành trước ngày 01/10/2009 có thời hạn sử dụng đến sau ngày 31/12/2009 phạm vi quyền lợi tiếp tục thực theo quy định Nghị định số 63/2005/NĐ-CP Thông tư hướng dẫn liên quan đến hết ngày 31/12/2009; từ ngày 01/01/2010 thực theo quy định Luật BHYT văn hướng dẫn Trường hợp người tham gia BHYT tự nguyện đóng BHYT cho năm (trong có thời gian sau ngày 01/01/2010) theo mức cũ không truy thu thực việc phân bổ, sử dụng quỹ quy định Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Thông tư hướng dẫn liên quan; trường hợp chưa đóng đủ mức phí BHYT đóng BHYT cho thời gian cịn lại theo mức đóng quy định từ ngày 01/01/2010
2 Đối với trẻ em tuổi:
a) Đến hết ngày 30/9/2009, sở y tế chấm dứt việc toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em tuổi theo quy định Thông tư liên tịch số 15/2008/TTLT-BTC-BYT ngày 05/02/2008 Bộ Tài chính-Bộ Y tế hướng dẫn thực khám, chữa bệnh, quản lý sử dụng tốn kinh phí khám, chữa bệnh cho trẻ em sáu tuổi trả tiền sở y tế công lập để chuyển sang thực tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định Luật BHYT văn hướng dẫn
b) Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tạm ứng, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em tuổi phát sinh từ ngày 01/10/2009 (kể chi phí trường hợp trẻ vào viện trước ngày 01/10/2009 nằm viện, chưa sở y tế toán) theo quy định tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
(24)đ) Quỹ BHYT tốn chi phí thuốc có danh mục Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, kể thuốc có dạng dùng thuận tiện, phù hợp với trẻ em si-rô, bột thơm, cốm
Điều 23 Hiệu lực thi hành
1 Thông tư có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 10 năm 2009
2 Các văn sau hết hiệu lực thi hành hết thời hạn áp dụng trường hợp giai đoạn chuyển quy định khoản Điều 50 Luật BHYT khoản Điều 16 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP:
a) Thông tư liên tịch số 14/2002/TTLT-BYT-BTC ngày 16/12/2002 Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn tổ chức khám, chữa bệnh lập, quản lý, sử dụng, toán quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 Thủ tướng Chính phủ;
b) Thơng tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc;
c) Thông tư liên tịch số 16/2006/TTLT-BYT-BTC ngày 6/12/2006 Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn sửa đổi, bổ sung số điểm Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 Bộ Y tế-Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc;
d) Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế tự nguyện;
đ) Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/12/2007 Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 Bộ Y tế-Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế tự nguyện;
e) Thông tư liên tịch số 15/2008/TTLT-BTC-BYT ngày 05/02/2008 Bộ Tài - Bộ Y tế hướng dẫn thực khám, chữa bệnh; quản lý, sử dụng tốn kinh phí khám, chữa bệnh cho trẻ em sáu tuổi trả tiền sở y tế công lập;
g) Thông tư liên tịch số 10/2008/TTLT-BYT-BTC ngày 24/9/2008 Bộ Y tế - Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế người thuộc hộ gia đình cận nghèo
Điều 24 Tổ chức thực hiện
(25)2 Chi phí thực công tác thu BHYT số đối tượng thực theo quy định Thủ tướng Chính phủ quản lý tài Bảo hiểm xã hội Việt Nam
3 Tiêu chí xác định người thuộc hộ gia đình nghèo, hộ gia đình cận nghèo, hộ gia đình nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp có mức sống trung bình thực theo định Thủ tướng Chính phủ hướng dẫn Bộ Lao động-Thương binh Xã hội
4 Sở Y tế có trách nhiệm:
a) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh phổ biến, đạo sở y tế tổ chức thực khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT địa phương theo quy định Thông tư b) Chỉ đạo, thực việc xây dựng bảng giá dịch vụ kỹ thuật, tổ chức cung ứng thuốc, vật tư y tế quản lý giá thuốc, giá vật tư y tế theo quy định Đối với dịch vụ kỹ thuật mới, dịch vụ kỹ thuật chưa có khung giá dịch vụ y tế liên Bộ Y tế- Bộ Tài ban hành, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với ngành liên quan xây dựng giá trình UBND tỉnh phê duyệt kịp thời, làm toán BHYT
5 Cơ sở y tế có trách nhiệm:
a) Tổ chức đón tiếp thực thủ tục hành theo quy định người bệnh có thẻ BHYT;
b) Cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT; c) Chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật an toàn, hợp lý theo quy định chun mơn kỹ thuật Bộ Y tế có biện pháp để chống lạm dụng dịch vụ, thuốc, dịch truyền hay định dịch vụ không cần thiết, khơng phù hợp với tình trạng bệnh;
d) Tích cực chủ động ứng dụng công nghệ thông tin quản lý khám bệnh, chữa bệnh BHYT Những sở y tế có xây dựng phần mềm quản lý phối hợp với Bảo hiểm xã hội để thống số thống kê theo yêu cầu quản lý khám bệnh, chữa bệnh BHYT; sở chưa có phần mềm quản lý nghiên cứu, ứng dụng phần mềm thống kê Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai áp dụng, tiến tới thống chương trình phần mềm quản lý chung; đ) Có trách nhiệm xây dựng trình cấp có thẩm quyền phê duyệt bảng giá dịch vụ kỹ thuật áp dụng sở Đối với dịch vụ kỹ thuật mới, dịch vụ kỹ thuật chưa có khung giá dịch vụ y tế liên Bộ Y tế- Bộ Tài ban hành, sở y tế phải giải trình cấu giá trình cấp có thẩm quyền phê duyệt
e) Chủ trì, phối hợp với quan Bảo hiểm xã hội xây dựng, áp dụng chương trình quản lý khám bệnh, chữa bệnh, kiểm sốt chi phí
(26)a) Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh đạo áp dụng toán theo định suất theo lộ trình phù hợp, đến năm 2011 có 30%; đến năm 2013 có 60% đến năm 2015, tất sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu địa phương thực phương thức
b) Các sở y tế áp dụng thí điểm tốn theo định suất phương thức toán khác theo đề án phê duyệt tiếp tục thực theo kế hoạch đề án Khi kết thúc đề án, thấy phù hợp, Sở Y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh thống đạo tiếp tục thực nguyên tắc có điều chỉnh cho phù hợp với phạm vi quyền lợi hưởng theo quy định, đồng thời báo cáo liên Bộ Y tế, Bộ Tài Bảo hiểm xã hội Việt Nam để đạo
7 Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh, sở y tế thực chế độ báo cáo theo quy định Bộ Y tế Bảo hiểm xã hội Việt Nam
8 Trường hợp trẻ em tuổi điều trị sở y tế thẻ BHYT hết hạn sử dụng quỹ BHYT tốn tồn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trẻ viện
9 Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an Ban Cơ yếu Chính phủ chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Tài hướng dẫn thực BHYT đối tượng Bộ Quốc phòng, Bộ Cơng an Ban Cơ yếu Chính phủ quản lý quy định khoản 1, 16 Điều Thơng tư
Trong q trình thực có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời Bộ Y tế Bộ Tài để nghiên cứu giải quyết./
KT BỘ TRƯỞNG BỘ TÀI CHÍNH THỨ TRƯỞNG
Phạm Sỹ Danh
KT BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
Nơi nhận:
- Thủ tướng, Phó Thủ tướng Chính phủ; - Văn phịng Chính phủ;
- Văn phòng Chủ tịch nước; - Văn phòng Quốc hội;
- Văn phòng Trung ương Ban Đảng; - Hội đồng Dân tộc ủy ban Quốc hội; - Các Bộ, quan ngang Bộ, CQ thuộc Chính phủ; - Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
- Toà án nhân dân tối cao; - Viện kiểm sát nhân dân tối cao; - Kiểm toán Nhà nước;
- Cục kiểm tra văn QPPL Bộ Tư pháp; - HĐND, UBND tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Cơ quan trung ương tổ chức đồn thể; - Cơng báo, website Chính phủ;
(27)- Sở Y tế, Sở Tài tỉnh thành phố trực thuộc TW; - Cục Quân y-Bộ QP, Cục Y tế-Bộ CA, Y tế ngành; - Các Vụ, Cục, Thanh tra, Bệnh viện, Viện có giường bệnh thuộc Bộ Y tế;
- Các đơn vị thuộc Bộ Tài chính; - Lưu VT: Bộ Y tế, Bộ Tài
PHỤ LỤC 01
MẪU TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo TTLT số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng năm 2009 liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính)
BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ
……… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự - Hạnh phúc
-BẢNG TỔNG HỢP
ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐĨNG, HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI (ghi cụ thể nhóm đối tượng)
Năm 20… Số
TT
Quận huyện
Số thẻ BHYT phát hành số người
tham gia BHYT năm Số tiền đóng BHYT tính theo mức quy định (đồng)
Số tiền người tham
gia BHYT đóng (đồng)
Tổng số tiền ngân sách
nhà nước đóng, hỗ trợ
(đồng)
Số tiền ngân sách chuyển (đồng)
Số tiền ngân sách chưa
chuyển (đồng)
A B (1) (2) (3) (4=2-3) (5) (6=4-5)
1
2
…
(28)tỉnh
Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên)
Phụ trách kế toán (Ký, ghi rõ họ tên)
ngày tháng….năm Giám đốc
(Ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu)
PHỤ LỤC 02
MỨC CHI PHÍ BÌNH QUÂN TẠI CÁC TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT ÁP DỤNG THANH TỐN TRỰC TIẾP CHO NGƯỜI BỆNH CĨ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng năm 2009
của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính) Loại hình
khám, chữa bệnh
Tuyến chuyên môn kỹ thuật Chi phí bình qn (đồng) 1 Khám, chữa bệnh sở khơng ký hợp đồng khơng xuất trình thẻ BHYT
a) Ngoại trú (một đợt điều trị)
Bệnh viện từ Hạng III trở xuống 55.000
Bệnh viện Hạng II 120.000
Bệnh viện Hạng I, Hạng Đặc biệt 340.000
b) Nội trú (một đợt điều trị)
Bệnh viện từ Hạng III trở xuống 450.000
Bệnh viện Hạng II 1.200.000
Bệnh viện Hạng I, Hạng Đặc biệt 3.600.000
2 Khám chữa bệnh nước ngoài 4.500.000
(29)MẪU HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng năm 2009 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính)
CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
-HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ (Số: /HĐ KCB - BHYT) [1]
Căn Luật bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng năm 2009 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT;
Căn Thông tư liên tịch số /2009/TTLT-BYT-BTC ngày tháng năm 2009 liên Bộ Y tế- Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế;
Căn Quyết định số ngày Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam việc hướng dẫn thực hiện [2]
Căn Quyết định số ngày tháng năm việc quy định chức năng, nhiệm vụ sở khám bệnh, chữa bệnh [3]
Căn Quyết định số ngày tháng năm việc quy định chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện [4]
Căn Quyết định số ngày việc ban hành bảng giá thu phần viện phí (tên sở khám, chữa bệnh)
Hôm nay, ngày…tháng…năm 20… Chúng gồm:
(30)Đại diện ông (bà): Chức vụ: Giấy ủy quyền số : Ngày tháng năm [5]
Bên B: (Tên sở KCB/cơ quan ký hợp đồng khám chữa bệnh): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: Tài khoản số : Tại Ngân hàng Đại diện ông (bà): Chức vụ: Giấy ủy quyền số : Ngày tháng năm [6]
Sau thỏa thuận, Hai bên thống ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh cho người có BHYT theo điều khoản cụ thể sau:
Điều Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh
Bên B cam kết bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cung cấp đầy đủ thuốc, dịch, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật phạm vi chuyên môn kỹ thuật bệnh viện phạm vi quyền lợi người bệnh bảo hiểm y tế cho tổng số …… người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định hành khám bệnh, chữa bệnh BHYT Bệnh viện Trạm y tế xã huyện/quận theo Phụ lục kèm theo (theo Mẫu 01)/ cho người bệnh bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến
Điều Thời hạn hợp đồng
Thời hạn hợp đồng tháng kể từ ngày 01 tháng 01 năm 20 đến hết ngày 31/12/20 [7]
Điều Phương thức toán, tạm ứng toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
(Hai bên thống hình thức tốn áp dụng bệnh viện để hoàn chỉnh theo nguyên tắc nội dung sau):
1 Phương thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
a) Thanh toán theo định suất áp dụng đối tượng có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
(31)2 Tạm ứng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
Căn vào hình thức tốn sở, hai bên thống cụ thể:
- Hằng quý, bên A có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho bên B tối thiểu 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực tế quan bảo hiểm xã hội toán (Đối với sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT mức tạm ứng lần đầu tối thiểu 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT quý theo hợp đồng ký)
3 Thanh tốn, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
a) Trong tháng đầu quý, bên B có trách nhiệm gửi báo cáo tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT quý trước cho bên A
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận báo cáo tốn chi phí khám chữa bệnh bên B, bên A có trách nhiệm xem xét thơng báo kết tốn chi phí Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thơng báo kết tốn, bên A có trách nhiệm hồn thành việc tốn với bên B
c) Thanh tốn chi phí vận chuyển trường hợp khơng sử dụng phương tiện vân chuyển sở KCB
4 Tạm ứng toán với Trạm y tế xã Ghi cụ thể:
- Mức tốn
- Hình thức chuyển kinh phí cho Trạm y tế xã - Đảm bảo cung ứng thuốc, vật tư y tế với Trạm y tế Điều Quyền trách nhiệm bên A
1 Quyền bên A:
a) Yêu cầu bên B cung cấp hồ sơ bệnh án tài liệu liên quan khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh BHYT để phục vụ công tác giám định BHYT;
b) Từ chối tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không quy định không với nội dung hợp đồng
(32)a) Cung cấp cho bên B danh sách người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu (bằng file điện tử có ký tên đóng dấu) thơng báo kinh phí để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT;
b) Tạm ứng kinh phí tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh quý cho bên B theo quy định chung quy định Điều Hợp đồng này;
c) Tổ chức công tác giám định khám bệnh, chữa bệnh BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh; bảo đảm tuân thủ quy chế hồ sơ bệnh án theo quy định Bộ Y tế xem xét hồ sơ bệnh án
d) Phối hợp với bên B việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục hành người bệnh BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh Thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT xử lý theo thẩm quyền trường hợp vi phạm;
đ) Phối hợp với bên B giải thích, phổ biến, tuyên truyền chế độ, sách BHYT;
e) Tiếp nhận ý kiến phản ánh từ người có thẻ BHYT sơ khám bệnh, chữa bệnh liên quan đến quyền lợi người tham gia BHYT để giải theo thẩm quyền;
g) Thông báo kịp thời với bên B trường hợp có thay đổi sách BHYT Điều Quyền trách nhiệm bên B
1 Quyền bên B:
a) Yêu cầu bên A cung cấp danh sách, số người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bệnh viện/tại Trạm y tế xã; thơng báo số kinh phí khám chữa bệnh sử dụng bệnh viện/ Trạm y tế xã;
b) Được bên A tạm ứng kinh phí tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định
2 Trách nhiệm bên B:
a) Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh phạm vi chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo chất lượng và quy chế chuyên môn với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người bệnh có thẻ BHYT; quản lý thẻ BHYT thời gian điều trị nội trú bệnh viện;
b) Đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, máu, dịch truyền, hoá chất xét nghiệm, phim X-quang, vật tư y tế sử dụng khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục Bộ Y tế ban hành Chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật hợp lý, an tồn, chống lãng phí hay lạm dụng;
(33)d) Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh người tham gia BHYT theo yêu cầu bên A quan nhà nước có thẩm quyền;
đ) Bảo đảm điều kiện cần thiết cho bên A thực công tác giám định BHYT; phối hợp với bên A việc tuyên truyền, giải thích chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế; e) Kiểm tra, phát thông báo cho bên A trường hợp vi phạm sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với bên A thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT xử lý theo thẩm quyền trường hợp vi phạm theo quy định;
g) Quản lý sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế bên A tạm ứng, toán theo quy định pháp luật;
h) Thống kê đầy đủ, kịp thời, xác chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để toán với bên A;
i) Theo dõi, giám sát KCB tốn chi phí KCB Trạm y tế xã
k) Thông báo kịp thời với bên A trường hợp có thay đổi liên quan đến KCB cho người bệnh BHYT
Điều Giải tranh chấp
1 Khi có tranh chấp, hai bên thống giải nguyên tắc bình đẳng, hợp tác, hịa giải. Trong thời gian tranh chấp, hai Bên phải bảo đảm điều kiện để khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế
2 Trường hợp hai Bên không hịa giải báo cáo quan có thẩm quyền giải
Điều Cam kết chung
1 Hai bên cam kết thực quy định pháp luật khám chữa bệnh BHYT điều khoản ký Hợp đồng; hợp tác giúp đỡ lẫn hoàn thành nhiệm vụ đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT
2 Trong trường hợp có thay đổi chấm dứt hợp đồng trước thời hạn, hai Bên phải thông báo
cho trước ba (3) tháng để đảm bảo quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế quyền lợi
của bên
3 Hai bên thống phối hợp, ứng dụng công nghệ thông tin quản lý bảo hiểm y tế, tạo
thuận lợi thanh, tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT
(34)ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A
Ghi chú:
- [1]: số hợp đồng đánh theo số thứ tự hợp đồng năm, số 01 vào ngày đầu năm kết thúc vào ngày 31 tháng 12 hàng năm.
- [2]: ghi theo Quyết định hướng dẫn BHXH Việt Nam
- [3]:ghi theo Quyết định thành lập đơn vị Quyết định phê duyệt phạm vi chuyên môn đơn vị.
- [4]: ghi theo Quyết định thành lập đơn vị.
- [5, 6]: ghi trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng. - [7]: ghi theo thời hạn hai bên thống không ba (3) năm.
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/HUYỆN
Mẫu 01
DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU TẠI (tên sở khám chữa bệnh)
TT Họ tên Tuổi nam Tuổi nữ Địa chỉ Ghi chú
1
2
3
4
5
(35)
Ngày tháng năm (Ký tên đóng dấu)
Ghi chú: